Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 

EDITORIAL 

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI 

2007 

ARTICOLE ORIGINALE 

REFERATE GENERALE 

LUCRĂRI PREZENTATE LA 

SFÂRŞITUL REZIDENŢIATULUI 

PREZENTĂRI DE CAZURI 

ACTUALITĂŢI 

ÎN CARDIOLOGIE 

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 

GHIDUL SOCIETĂŢII 

EUROPENE DE CARDIOLOGIE 

INSTRUCŢIUNI PENTRU 

AUTORI 

Sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. 

Ghidul 2007 al Societăţii Europene de Cardiologie 1 

Eduard Apetrei 

Referenţi ştiinţifici 2007 3 

Valoarea ecografiei transesofagiene în alegerea opţiunii terapeutice în 

disfuncţia protezelor valvulare cardiace prin tromboză 4 

Adela Şerban, Daniela Bedeleanu, Lelia Strâmbu, Carmen Arina, Paula Raica 

Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă 9 

Ioana Adriana Ghiorghiu, Oana Rică, Marinela Şerban, Carmen Ginghină 

Aspecte actuale ale diagnosticului şi tratamentului hipercolesterolemiei 

familiale 16 

Ioan Mircea Coman, Rami-Mihail Chreih, Carmen Ginghină, Ligia Bărbării, Anca Coman, Dan Mircea Cheţa 

Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului 22 

Oana Andrei, Ileana Crăciunescu, Alexandra Gherghina, Andreea Teodorescu, Ivona Ilie 

Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular – forma tipică 

“slow-fast” şi atipică “fast-slow” la acelaşi pacient – studiu 

electrofiziologic şi ablaţie cu radiofrecvenţă 26 

Radu Ciudin, Marian Albu, Carmen Ginghină 

Stunning atrial disociat după conversia spontană a unui episod 

de flutter atrial la ritm sinusal 29 

Bogdan A. Popescu, Denisa Muraru, Carmen Ginghină 

Actualităţi în cardiologie 33 

Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardiomiopatie 

dilatativă 39 

Costel Matei, Eduard Apetrei 

Ghid european de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST 41 

Instrucţiuni pentru autori 116


Vol. XXII, Nr. 1, 2007 

EDITORIAL 

REVIEWERS 2007 

Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. 

European Society of Cardiology Guidelines 2007 1 


Reviewers 2007 3 

ORIGINAL ARTICLES 

REVIEWS 

PAPERS AT THE END OF 

CARDIOLOGY TRAINING 

CASE REPORTS 

UPDATES IN CARDIOLOGY 

Value of transesophageal echocardiography in the choice of treatment 

for valvular prosthesis dysfunction by thrombosis 4 


Cardiovascular morbidity after the aortic coartaction correction 9 


Actual diagnosis and treatment in familial hypercholesterolemia 16 

Ioan Mircea Coman, Rami-Mihail Chreih, Carmen Ginghină, Ligia Bărbării, Anca Coman, Dan Mircea Cheţa 

Papers presented at the end of cardiology training 22 

Oana Andrei, Ileana Crăciunescu, Alexandra Gherghina, Andreea Teodorescu, Ivona Ilie 

Atrio-ventricular node reentrant tachycardia – tipical “slow-fast” form 

and atipical “fast-slow” form in the same patient – electrophysiological 

study and radiofrequency ablation 26 


Dissociated atrial stunning after spontaneous conversion to sinus 

rhythm of an atrial flutter episode 29 

Bogdan Alexandru Popescu, Denisa Muraru, Carmen Ginghină 

Updates in cardiology 33 

IMAGES IN CARDIOLOGY 

EUROPEAN SOCIETY OF 

CARDIOLOGY GUIDELINES 

INSTRUCTIONS FOR 

AUTHORS 

Severe tricuspid regurgitation in a patient with dilated cardiomyopathy 39 


ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment 

Elevation Acute Coronary Syndromes 41 

Instruction for authors 116

CONSILIUL DE CONDUCERE AL 

SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 

Preşedinte: 

Preşedinte ales: 

Preşedinte anterior: 

Vicepreşedinţi: 

Secretar: 

Trezorier: 

Radu Căpâlneanu 

Dan Deleanu 

Carmen Ginghină 

Marius Vintilă 

Ioan Mircea Coman 

Doina Dimulescu 

Radu Ciudin 

Membri: 


Şerban Bălănescu 

Carmen Bedeleanu 

Ovidiu Chioncel 

Mircea Cinteză 

Radu Cristodorescu 

Gheorghe Andrei Dan 

Maria Dorobanţu 

Dan Gaiţă 

Tiberiu Nanea 

Florin Orţan 

Mariana Rădoi 

Anca Sglimbea 

Gabriel Tatu-Chiţoiu 

Dragoş Vinereanu 

Figura de pe coperta 1 

Figura 1 - Ecocardiografie transtoracică, secţiune apical 4 camere, Doppler color (pagina 40) 

Figura 2 - Ecocardiografie transtoracică, Doppler pulsat mitral (sus) şi tricuspidian (jos) (pagina 31) 

ISSN: 1583-2996

Colectivul de redacţie 

Redactor şef 


Redactor şef adjunct 

Carmen Ginghină 

Redactori asociaţi 

Mihaela Rugină 

Ruxandra Jurcuţ 

Bogdan A. Popescu 

Costel Matei 

Redactori 

Radu Căpâlneanu 

Cezar Macarie 

Redactor fondator 

Costin Carp 

Colegiul de redacţie 

Alexandru Câmpeanu - Bucureşti 

Mircea Cinteză - Bucureşti 

Radu Ciudin - Bucureşti 

Radu Cristodorescu - Timişoara 

D. V. Cokkinos - Grecia 

G. Andrei Dan - Bucureşti 

Dan Deleanu - Bucureşti 

Genevieve Derumeaux - Franţa 

Doina Dimulescu - Bucureşti 

Maria Dorobanţu - Bucureşti 

Ştefan Iosif Drăgulescu - 

Timişoara 

Guy Fontaine - Franţa 

Bradu Fotiade - Bucureşti 

Alan Fraser - Anglia 

Mihai Gheorghiade - USA 

Leonida Gherasim - Bucureşti 

E. Grosu - Chişinău, R. Moldova 

Assen R. Goudev - Bulgaria 

Alexandru Ioan - Bucureşti 

Dan Dominic Ionescu - 

Craiova 

Matei Iliescu - Bucureşti 

Andre Keren - Israel 

Ioan Maniţiu - Sibiu 

Gerald A. Maurer - Austria 

Şerban Mihăileanu - Franţa 

Nour Olinic - Cluj-Napoca 

Fausto Pinto - Portugalia 

Gian Luigi Nicolosi - Italia 

Mariana Rădoi - Braşov 

Willem J. Remme - Olanda 

Doina Rogozea - Bucureşti 

Michal Tendera - Polonia 

Ion Ţintoiu - Bucureşti 

Panagiotis Vardas - Grecia 

Dragoş Vinereanu - Bucureşti 

Marius Vintilă - Bucureşti 

Dumitru Zdrenghea - 

Cluj-Napoca 

Redactor de număr 

Bogdan A. Popescu 

Secretar de redacţie 

Ioana Pop 

Caseta tehnică 

Editura: Media Med Publicis 

Publicitate: office@mediamed.ro 

Distribuţie: Revista Română de 

Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii 

Române de Cardiologie 

Abonamente: office@mediamed.ro 

Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile, 

ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale 

autorilor şi nu reflectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a 

acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic, 

mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului. 

© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie. 

Contact: 

Societatea Română de Cardiologie 

Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti 

Tel./Fax: +40.21.318 35 91; e-mail: rscardio@rscardio.ro

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, Nr. 1, 2008 

EDITORIAL 

Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST. 

Ghidul 2007 al Societăţii Europene de Cardiologie. 


Societatea Europeană de Cardiologie şi-a propus cu ani 

în urmă elaborarea de recomandări – ghiduri – în diferite 

domenii ale cardiolologiei. 

Revista Română de Cardiologie a publicat în ultimii 

ani, cu avizul Societăţii Europene de Cardiologie ghidurile 

traduse în limba română. În acest număr al Revistei 

Române de Cardiologie publicăm “Ghidul de diag nostic 

şi tratament al sindromului coronarian acut fără supradenivelare 

de segment ST” (NSTE-ACS) 1 . Un ghid trebuie 

să conţină un bogat material educaţional, să fie simplu 

şi uşor de aplicat, criterii îndeplinte de acest ghid. 

Ghidul actual aduce la zi recomandările privind 

NSTE-ACS, publicate în anul 2000 şi actualizate în anul 

2002 2 , incluzând dovezile ştiinţifice publicate până la 

redactare – aprilie 2007. 

Bolnavii cu dureri toracice de tip angină pectorală 

şi suspiciunea clinică de sindrom coronarian acut pot 

fi împărţiţi pe criteriul electrocardiografic în două categorii: 

1) bolnavi cu durere anginoasă şi supradeni velare 

persistentă de segment ST >20 minute şi 2) bolnavi cu 

dureri anginoase fără supradenivelare persistentă de 

segment ST. Această ultimă categorie are subdenivelare 

de segment ST sau unde T negative. 

Strategia de diagnostic şi tratament al celor două 

forme de sindrom coronarian acut are multe aspecte 

comu ne dar şi unele diferite ce ţin mai ales de deciziile 

privind etapele de tratament, motiv pentru care atât 

Societatea Europeană de Cardiologie, cât şi Societăţile 

Americane de Cardiologie, prezintă cele două entităţi 

în două ghiduri diferite. 

Deosebirile dintre cele două forme de SCA ţin în 

primul rând de mecanismele de producere. Mecanismul 

principal al SCA este ruptura sau fisura plăcii de ate rom 

şi tromboza asociată.Tromboza coronariană se pro du ce 

aşadar la nivelul unei plăci vulnerabile şi poate pro duce 

ocluzie totală sau subtotală a vasului. Studiile anato mo- 

Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureşti. 

Adresă de contact: 

Prof. Dr. Eduard Apetrei, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, 022328, Bucureşti, 

România. Tel.: 021.318.07.00 

patologice ca şi detectarea plăcii prin angiografie, ecogra 

fie endovasculară, angioscopie, rezonanţă mag netică 

au arătat faptul că trombusul este bogat în fibrină 

şi complet ocluziv în SCA cu supradenivelare de ST şi 

bogat în plachete şi este parţial sau intermitent ocluziv 

în SCA fără ST supradenivelat 1 . Ocluzia intermitentă 

se poate explica prin fibrinoliza spontană. Trombul plachetar 

se poate fărâmiţa în particule mici şi va emboliza 

în teritorii vasculare mai mici producând ische mia 

şi necroza zonei de miocard respective. Se pot adău ga 

şi alte mecanisme cum ar fi spasmul arterial sau mecanisme 

secundare, ce cresc consumul de oxigen al miocardului: 

febra, tahicardia, anemia tireotoxicoza, stresul 

emoţional, stenoza aortică. 

Alte deosebiri dintre cele două forme de SCA ţin şi 

de profilul oarecum diferit al bolnavilor. Cei cu NSTE- 

ACS sunt mai vârstnici, cu mai multe comorbidităţi 

(diabet zaharat, insuficienţă renală), iar complicaţiile şi 

morta li tatea tardivă, la 6 luni, este mai mare. 

Numărul bolnavilor cu NSTE-ACS este mai mare 

decât al celor cu SCA cu supradenivelare 1 . 

În privinţa clasificării reamintim clasificarea Braunwald 

3,4 ce ţinea cont de cauzele primare, de cauzele secundare 

şi dacă angina apare după un infarct miocardic 

(interval de 2 săptămâni), de asemenea se aprecia 

seve ritatea anginei (3 clase) şi tipul de tratament urmat 

de bolnav. Clasificarea Braunwald mi se pare încă utilă 

pentru stratificarea rapidă a riscului, pentru evaluarea 

prog nos ticului şi mai ales pentru aplicarea strategiilor 

terapeu tice adecvate. Clasificarea Braunwald este inclusă 

în con ti nuare în ghidul american. 

În ghidul actual nu se foloseşte termenul de “clasi ficare”, 

ci se preferă sintagma “forme de prezentare” proba 

bil şi datorită heterogenităţii grupului de pacienţi. 

Astfel, se menţionează 4 forme de prezentare a bolnavilor 

cu NSTE-ACS: 

1. Durere prelungită de repaus >20 minute 

2. Angina de novo severă – clasa III canadiană 

3. Angina stabilă recent destabilizată – cel puţin 

clasa III canadiană (angina crescendo) 

4. Angina post infarct miocardic.

E. Apetrei 

Editorial - Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST 

Revista Română de Cardiologie 


La categoria 4 nu se precizează la cât timp după 

infarct miocardic. 

Privind evaluarea mă opresc asupra testelor bioumorale, 

care de fapt au contribuit şi la schimbarea clasificărilor 

SCA. Dintre acestea troponina crescută este 

markerul cel mai folosit astăzi, dar trebuie reţinut că 

tro ponina nu este crescută numai în necroza miocitului. 

În ghid se recomandă căutarea şi a altor cauze 

non coronariene care se însoţesc de creşterea troponinelor 

(TABELUL 3). Alţi markeri, superiori tro poninei, 

cum ar fi mieloperoxidaza, ligandul solubil CD40 

(marker al trombozei şi inflamaţiei) nu sunt dis ponibili 

pentru practica zilnică, se mai poate folosi CRP 

(proteina C reactivă) ca marker al inflamaţiei. În afara 

cTNT şi cTNI ca markeri ai necrozei miocardice se 

recomandă abordarea multimarkeri: markeri de disfuncţie 

renală (clerance creatinină), activare neuro umorală 

(măsurători ale nivelului plasmatic al pepti de lor 

natriuretice – BNP sau NT-proBNP) utili mai ales în 

stra tificarea riscului în zilele următoare. 

În Ghid notăm includerea de capitole noi dintre care 

menţionăm: tratamentul pacienţilor în vârstă, a celor 

cu insuficienţă renală, anemie; capitole privind complicaţiile, 

sângerările, transfuzii aspecte foarte utile in activitatea 

practică. 

Tratamentul antiischemic, anticoagulant şi antiagregant 

plachetar este prezentat amănunţit în ghid cu argumentele 

publicaţiilor stiinţifice din ultimii ani, unele 

inter pretate subiectiv (mă refer la heparinele cu greutate 

moleculara mică). Cu toate că noi antitrombotice, cum 

ar fi fondaparinux şi bivalirudin şi-au găsit loc în ghid, 

enoxaparina rămâne cea mai des folosită heparină cu 

greutate moleculară mică în practica zilnică. 

Referiror la tratamentul cu anticoagulante sunt reco 

man date 6 scheme de tratament anticoagulant, dar 

fără precizări clare privind drogul de ales. În acest 

sens Bertrand, Collet şi Montalescot recomandă, întro 

scri soa re către editor 5 , un anumit algoritm. Astfel, 

auto rii cita ţi propun ca acest algoritm să ţină seama de 

două crite rii în alegerea anticoagulantului şi anume de 

evalua rea ris cului ischemic - folosind scorul GRACE - 

şi a ris cu lui he moragic. Ca primă alegere se recomandă 

Enoxa parina la pacienţii cu risc ischemic (crescut sau 

scă zut) şi cu risc hemoragic mic, iar la cei cu risc hemoragic 

cres cut se recomandă Fondaparinux. În replică, 

JP Basand, au torul principal al Ghidului constată că, 

în Ghid, reco mandarea Fonda parinx-ului ca prima 

alegere s-a făcut ţinând seama de profilul eficacitatesiguran 

ţă (în acest sens citează studiul OASIS-5) 6 

În partea finală (capitolul 8) sunt recomandate strategiile 

de tratament şi acestea sunt prezentate în 4 etape. 

Prima etapă este etapa evaluării iniţiale în care, în 

aproximativ 10 minute, bolnavul trebuie încadrat în 

cele două forme de sindrom coronarian acut (cu sau 

fără supradenivelare de segment ST). A doua etapă este 

confirmarea diagnosticului şi evaluarea riscului. Tratamentul 

se începe din primele momente şi se ajustează în 

funcţie de riscul evaluat. În acest moment se decide dacă 

se administrează fibrinolitic (STEMI) sau nu (NSTE- 

ACS). Mă refer la centrele unde investigaţia inva zivă 

nu este disponibilă. Dacă este disponibilă angioplastia, 

acesta se preferă la bolnavii cu ST supradenivelat. Etapa 

a treia este etapa strate giei invazive, strategie care poate 

fi de urgenţă (la cei cu risc crescut), poate fi precoce 

în interval



E. Apetrei 

Editorial - Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST 

BIBLIOGRAFIE 

1 Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute 

fără supradenivelare de segment ST. Bassand J.P. et al. Rev Rom 

Cardiol 2008; 23: 41-115. 

2 Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC et alss. Management 

of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent 

ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840. 

3. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80: 

410-414. 

4. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. 

Circulation 2000;102:118-122. 

5. Bertrand ME, Collet JP, Montalescot G. Non ST elevation ACS: an 

algoritm for decision. Letter to the editor. Euro Heart J 2008,29,279- 

280 

6. Bassand JP, HammCW.Non ST elevation ACS-an algoritm for 

decision. Replay. Euro Heatr J. 2008,29.280-281. Lee C.H. et al. Use of 

cardiac catheterization for non-ST elevation 

7. ACS according to initial risk evaluation. Arch. of Internal Medicine. 

2008;168,291-296 

Referenţi în anul 2007 

Mulţumim referenţilor Revistei Române de Cardiologie 

Eduard Apetrei (5) 

Şerban Bălănescu (1) 

Adrian Bucşa (1) 

Radu Căpâlneanu (1) 

Radu Ciudin (1) 

Georgeta Datcu (1) 

Dan Deleanu (2) 

Cătălina Arsenescu Georgescu (1) 

Cristian Gheorghe (1) 

Carmen Ginghină (2) 

Ioana Lupescu (1) 

Cezar Macarie (2) 

Tiberiu Nanea (1) 

Horaţiu Moldovan (1) 

Bogdan A. Popescu (1) 

Mariana Rădoi (1) 

Mihaela Rugină (1) 

Ioana Stoian (1)



Valoarea ecografiei transesofagiene în alegerea opţiunii terapeutice 

în disfuncţia protezelor valvulare cardiace prin tromboză 


Rezumat: Ecografia transesofagiană reprezintă o metodă esenţială în diagnosticul disfuncţiei de proteză prin tromboză, 

complicaţie gravă ce interesează în special protezele mecanice. Scopul acestui studiu a fost de a evalua prin ecografie 

transesofagiană riscul embolic al pacienţilor cu disfuncţie de proteză prin tromboză, prin cuantificarea ariei trombului şi 

stabilirea factorilor de risc trombembolic. Lotul de studiu a inclus 41 de pacienţi cu suspiciune de tromboză de proteză, la 

care s-au analizat caracteristici demografice, tipul de proteză, clasa funcţională NYHA, statusul anticoagulant şi prezenţa 

fibrilaţiei atriale. La toţi pacienţii s-a efectuat ecografie bidimensională, Doppler şi ecografie transesofagiană. S-a constatat 

o prevalenţă a disfuncţiei prin tromboză de patru ori mai mare la protezele mitrale comparativ cu cele aortice. Indiferent de 

tipul tratamentului ales, rata de complicaţii a fost mai crescută la pacienţii cu antecedente de accident vascular cerebral şi 

aria trombului peste 0,8 cm 2 . La majoritatea pacienţilor cu aria trombului peste 1 cm 2 anticoagularea a fost ineficientă. Rata 

complicaţiilor post tromboliză s-a corelat cu aria trombului peste 0,8 cm 2 , iar independent de aceasta cu clasa NYHA avansată 

la prezentare. În concluzie ecografia transesofagiană este indispensabilă pentru stratificarea riscului embolic la pacienţii cu 

disfuncţie de proteză prin tromboză şi în consecinţă în stabillirea atitudinii terapeutice optime. 

Cuvinte cheie: tromboza protezei valvulare, ecocardiografie transesofagiană, arie tromb, risc embolic, accident vascular 

cerebral. 

Abstract: Transesophageal echocardiography (TEE) represents an essential method in the diagnosis of prosthetic heart valves 

thrombosis, a severe complication, especially for mechanical valves. The aim of this study was to evaluate by TEE the embolic 

risk of the patient with proshetic thrombosis by quantifying the area of the thrombus and establishing the risk factors for 

embolism. We included 41 patients with prosthetic dysfuction, and we analized the demographic characteristics, the type of 

prosthesis, NYHA clinical class, the anticoagulant status, and the presence of atrial fibrilation. All patients had bidimensional 

and Doppler transthoracic ecocardiography and TEE. Results: The prevalence of prosthetic thrombosis was four times more 

frequent for mitral valves compared to aortic valves. Regardless of the type of the treatment, the complications rate was higher 

in patients with previous stroke and thrombus area more than 0,8 cm 2 . Almost all patients with thrombus area over 1 cm 2 

were poorly anticoagulated. The rate of complications after thrombolytic therapy was corelated with thrombus area over 0,8 

cm 2 , and independently of this, with NYHA class more than III at admission. In conclusion, TEE is absolutely necessary in 

prosthetic valve thrombosis diagnosis, for embolic risk assesment and finally in guiding optimal therapeutic strategy. 

Key words: prosthetic valves thrombosis, transesophageal echocardiography, thrombus area, embolic risk, stroke. 

INTRODUCERE 

Tromboza protezelor valvelor cardiace este o complicaţie 

gravă care interesează în special protezele mecanice; 

diagnosticul este dificil datorită tabloului clinic variabil 

în funcţie de gradul obstrucţiei şi a modului de instalare 

a simptomatologiei: acut, subacut şi cronic. 

Diagnosticul se impune de urgenţă, ecografia transtoracică 

şi transesofagiană fiind esenţiale în alegerea 

tipului de tratament chirurgical sau conservativ, respectiv 

tromboliză, anticoagulant. 

Clinica de Cardiologie, Institutul Inimii “Niculae Stăncioiu”, Cluj-Napoca 


Dr. Adela Şerban, Clinica de Cardiologie, Institutul Inimii 

“Niculae Stăncioiu”, Calea Moţilor nr. 19-21, Cluj-Napoca 

În prezent se preferă tratamentul chirurgical în cazurile 

de colmatare de proteză a valvelor inimii stân gi 

(aortă, mitrală), însă există şi alte modalităţi de tratament: 

fibrinoliză, heparinoterapie, alese în funcţie de 

statusul clinic al pacientului, de existenţa obstrucţiei 

protezei şi de localizarea acesteia. Datorită mortalităţii 

şi morbidităţii crescute a reintervenţiei chirurgicale, 

alternativa tratamentului trombolitic a fost studiată în 

special la pacienţii cu simptomatologie gravă. Acesta are 

însă indicaţii limitate, datorită riscului trombembolic 

cerebral. 

Ecografia transesofagiană (ETE) este metoda optimă 

de diagnostic a protezelor disfuncţionale prin tromboză, 

descrie mecanismul obstrucţiei, caracterizează trombul 

ca şi localizare, dimensiune, vechime şi în funcţie de 

aceasta stratifică riscul embolic al pacientului, util în 

alegerea tratamentului.



SCOPUL LUCRĂRII 

Obiectivul studiului de faţă a fost evaluarea prin ETE a 

riscului embolic al pacienţilor cu disfuncţie de proteză 

prin tromboză, prin cuantificarea ariei trombului şi 

stabilirea factorilor de risc trombembolic, clinici şi 

paraclinici. 

METODA 

S-au studiat retrospectiv 41 de pacienţi cu proteze 

valvulare cardiace disfuncţionale internaţi în Secţia de 

Cardiologie şi Chirurgie Cardiovasculară a Institutului 

Inimii “N. Stăncioiu” între anii 1996-2006. 

La toţi pacienţii cu suspiciune de tromboză de proteză 

s-a efectuat ecografie bidimensională, Doppler şi 

transesofagiană. S-au inclus pacienţi cu suspiciunea 

de tromboză de proteză prin prezenţa disfuncţiei diagnosticată 

la ecoDoppler transtoracic, cu suspiciune 

cli nică (accident ischemic tranzitor - AIT, accident vascular 

cerebral - AVC) şi cu tromb obstructiv sau nonobstructiv 

descris la ETE. 

Din foile de observaţie s-au analizat caracteristicile 

demografice, vârsta, sexul, data implantării protezei, 

tipul de proteză mecanică sau biologică şi patologia 

pentru care s-a implantat valva (reumatismală, degenerativă, 

congenitala, endocardită). De asemenea, s-au 

luat în considerare simptomele clinice la internare, 

clasa funcţională NYHA, accidentele embolice, statusul 

anticoagulant, prezenţa fibrilaţiei atriale. 

S-au analizat rapoartele ecografice bidimensional, 

Doppler transtoracic şi transesofagian şi complicaţiile 

postoperatorii, respectiv post terapie trombolitică: 

deces, AIT, AVC. 

Evaluarea ecocardiografică s-a efectuat în laboratorul 

de ecocardiografie al Institutului Inimii, pe un aparat 

Sonos 5500, atât examinarea transtoracică, cât şi cea 

transesofagiană. S-au măsurat gradientul maxim, mediu 

(mmHg), velocitatea maximă (m/s), integrala velo - 

citate timp (cm), de asemenea aria orificiului pro tetic 

(cm 2 ) (prin PHT pentru protezele mitrale), gradul hipertensiunii 

pulmonare (mmHg). ETE a comple tat examinarea 

transtoracică prin cuantificarea dimensiu nilor 

trombului (arie), a extinderii acestuia pe faţa discului/ 

hemidiscurilor, pe inel şi pe peretele atriului, a gradului 

de obstrucţie a protezei; ETE a deosebit pannusul de 

tromb şi a descris factorii de risc emboli geni: contrastul 

spontan în atriul stâng, trom boza urechiuşei stângi. 

REZULTATE 

Caracteristicile clinice reies din următoarele diagrame: 

au fost 26 femei, 15 bărbaţi cu vârsta medie de 52,17± 

7,8 (limite 32-70 ani); coagulograma la internare a 

A. Şerban şi col. 


arătat că 53,66%, respectiv 22 pacienţi erau ineficient 

anti coagulaţi AP >30%; etiologia valvulopatiilor operate 

a fost în proporţie de 70,73% reumatismală şi în ordine 

descrescătoare congenitală (bicuspidia aortică), dege 

nerativă şi infecţioasă (post endocardită) (FIGURA 1). 

Protezele disfuncţionale au fost în majoritate mecanice 

(95,12%) faţă de doar 4,8% biologice (FIGURA 2), iar 

localizarea trombozei la mitrală de 4 ori mai frecventă 

decât la nivelul protezei aortice (FIGURA 3). 

Din punct de vedere al simptomelor clinice şi a 

riscului embolic, 43,9% dintre pacienţi erau în fibrilaţie 

atrială, cu complicaţii embolice 34,15%; 24,39 % erau 

în clasa NYHA III, 21,9% NYHA II şi cu edem pulmonar 

acut (EPA) şi NYHA IV 7,32% şi respectiv 9,76% 

(FIGURA 4). 

Caracteristicile ecocardiografice sunt analizate în 

TABELUL 1: la protezele aortice aria medie a trombului 

a fost de 0,78±0,61 cm 2 , mai mică decât la protezele 

mitrale 0,94±0,75 cm 2 ; gradientul mediu la protezele aorti 

ce a fost în medie de 28±10 mmHg, iar la cele mitrale 

10,6±5,7 mmHg. S-au descris leak-uri paraprotetice la 

Figura 1. Etiologia valvulopatiilor pentru care s-a efectuat protezare valvulară 

Figura 2. Proporţia de proteze mecanice, respective biologice disfuncţionale 

studiate





Figura 3. Tipul protezelor disfuncţionale în lotul studiat 

protezele mitrale 1, respectiv intraprotetice 26, iar la 

cele aortice doar intraprotetice 7. 

De asemenea, s-au descris caracteristicile ecotransesofagiene 

ale formaţiunilor diagnosticate ca şi cauză 

a disfuncţei de proteză, şi anume: la protezele aortice 

s-au obiectivat 4 trombi din care 2 obstructivi, 1 neobstructiv, 

1 intermitent obstructiv şi 4 proteze cu pannus: 

2 cu obstrucţia protezei şi 2 neobstructive (TABELUL 2). 

La protezele mitrale s-au obiectivat 22 trombi: 8 

obstructivi, 6 nonobstructivi, 8 intermitent obstructivi; 

la 7 proteze s-a descris pannus: 3 cu obstrucţie, 4 fără 

obstrucţie şi combinaţie de tromb şi pannus la 4 proteze 

mitrale: 3 obstructive, 1 neobstructiv (TABELUL 2) 

(FIGURILE 5, 6). 

Procentul de complicaţii cerebrale AVC, indiferent de 

tratamentul chirurgical, fibrinolitic sau anticoagulant, 

a fost de 50% la cei cu antecedente de AVC (14p), de 

41,67% (12p) la cei cu aria trombului peste 0,8 cm 2 şi 

de 33,3% (6p) la cei cu aria peste 0,8 cm 2 şi istoric de 

AVC (FIGURA 7). 

În funcţie doar de aria trombului, procentul de 

compli caţii (AVC, deces, embolii periferice) a crescut 

progresiv în paralel cu dimensiunea trombului, în 

aşa fel încât numărul acestora s-a dublat în grupul de 

pacienţi cu aria peste 1 cm 2 , comparativ cu cei la care 

aria trombului era sub 0,5 cm 2 indiferent de tratamentul 

urmat (FIGURA 8). 

Mai mult, la majoritatea pacienţilor cu aria trombului 

peste 1 cm 2 nivelul de anticoagulare a fost ineficient 

(indi cele de protrombina >30%) (FIGURA 9). 

Figura 4. Prezenţa FIA şi clasa funcţională NYHA ca şi factori de risc embolic 

Figura 5. Pannus şi tromb vechi ataşat de proteză mecanică mitrală 

Figura 6. Tromb recent obstructiv ataşat de proteza mecanică mitrală 

În lotul studiat opţiunile terapeutice au fost: pentru 

protezele aortice la 25% s-a reintervenit chirurgical, 

practicându-se în proportii egale detrombozare 

Tabelul 1. Parametrii ecografici evaluaţi 

Parametrii ecografici Proteza aortică 8 Proteza mitrală 33 

Aria medie tromb 0,78±0,61 0,94±0,79 

Leak intra (Eco TT) 7 25 

Leak para (Eco TT) 0 1 

Leak intra (Eco TE) 7 26 

Leak para (Eco TE) 0 1 

Gradient maxim 45,37±16,78 19,54±7,2 

Gradient mediu 28±10,7 10,6±5,7





Tabelul 2. Tipul formaţiunilor decelate ecografic 

Formaţiune Proteza aortică 8 Proteza mitrală 33 

Tromb 4 22 

Tromb obstructiv 1 8 

Tromb nonobstructiv 2 6 

Tromb intermitent obstructiv 1 8 

Pannus 4 7 

Pannus obstructiv 2 3 

Pannus nonobstructiv 2 4 

Tromb+Pannus 0 4 

Tromb+pannus obstructiv 0 3 

Tromb+pannus nonobstructiv 0 1 

(12,5%), respectiv înlocuire valvulară; la 12,5% s-a efectuat 

tromboliză şi la 62,5% la internarea respectivă s-a 

consi derat oportun tratamentul conservator (FIGURA 

10). 

La protezele mitrale la 39,39% din cazuri s-a efectuat 

tromboliză, la 15,15% s-a efectuat înlocuire valvulară, 

la 3,03% detrombozare şi la 42,42% s-a optat pentru 

tratament conservator (FIGURA 11). 

Complicaţiile posttromboliză la protezele mitrale 

au fost 12,12% AIT, 6% AVC, 3% deces. Tratamentul 

trombolitic a fost evident influenţat de dimensiunea 

trombului, procentul de complicaţii (35%) asociinduse 

cu o arie de peste 0,8 cm 2 (FIGURA 12). 

De asemenea, incidenţa complicaţiilor s-a asociat cu 

clasa funcţională NYHA avansată (III şi IV) la internare, 

cu EPA şi cu fenomene de insuficienţă cardiacă acută 

ajungând la o rată de 42,86% (FIGURA 13). 

DISCUŢII 

Studiul de faţă, concordant cu datele din literatură, subliniază 

utilitatea ETE în cuantificarea riscului embolic 

din cursul trombolizei, permiţând o stratificare a riscului 

pacienţilor. Dimensiunea trombului măsurată 

transesofagian împreună cu antecedentele de accident 

vascular cerebral, au fost asociate cu risc crescut de 

complicaţii embolice 5,9,10 . 

Figura 7. Apariţia complicaţiilor indiferent de atitudinea terapeutică, în 

funcţie de aria trombului şi APP de AVC 

Figura 9. Eficienţa anticoagulării în relaţie cu aria trombului (cm 2 ) 

Figura 8. Apariţia complicaţiilor în funcţie de aria trombului (cm 2 ) 

Figura 10. Opţiunile terapeutice în cazul protezelor aortice





Figura 11. Opţiunile terapeutice în cazul protezelor mitrale 

Figura 12. Rata de complicaţii posttromboliză în funcţie de aria trombului la 

pacienţii cu proteze mitrale disfuncţionale 

Astfel, la o dimensiune a trombului peste 1 cm 2 ris cul 

embolic s-a dublat, faţă de o arie a trombului cu prin să 

între 0,5 şi 1 cm 2 , când procentul celor cu şi fără complicaţii 

a fost similar, indiferent de tratamentul ales. 

Pacienţii cu o clasă funcţională NYHA II cu trombi cu 

aria



Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă 


Rezumat: Obiectiv: Investigarea morbidităţii cardiovasculare post corecţia coarctaţiei de aortă. Pacienţi: 53 pacienţi cu coarctaţie 

de aortă corectată care au fost internaţi în Clinica de Cardiologie în perioada 2001-2007. Vârsta medie a lotului a fost de 

31 ani, iar vârsta medie la care s-a efectuat corecţia a fost de 19 ani. S-a efectuat un examen clinic, ECG, ecocardiografic şi s-au 

do zat factorii biologici de risc cardiovascular (glicemie à jeune, profil lipidic). Rezultate: HTA a fost prezentă la 38 pacienţi 

(71,7%), restenoză la 15 pacienţi (26,4%), anevrisme de aortă ascendentă la 2 pacienţi (3,8%), anevrisme de aortă descendentă 

la 2 pa cienţi (3,8%), patologia valvei aortice la 17 pacienţi (32,7%). Vârsta de corecţie şi gradientul restant la nivelul zonei de 

coarc taţie s-au corelat statistic cu riscul de a dezvolta HTA postcorecţie. Gradientul la nivelul zonei de corecţie şi indicele 

gleznă-braţ au fost factori predictivi pentru dezvoltarea complicaţiilor. Concluzii: Spectrul complicaţiilor cardiovasculare 

post corecţia coarctaţiei de aortă este larg necesitând o dispensarizare cardiologică atentă pe toată durata vieţii. O serie de 

date ale anamnezei, examenului clinic şi ale examenului ecocardiografic pot constitui factori predictivi pentru dezvoltarea 

complicaţiilor pe termen lung. 

Cuvinte-cheie: coarctaţie de aortă corectată, HTA persistentă, complicaţii tardive 

Abstract: Aim: Although aortic coarctation is considered a curable disease by surgery or by angioplasty in the late years 

a large number of complications were described after the treatment of this disease. In this study we have investigated the 

cardiovascular morbidity after the correction of the aortic coarctation. Method: A number of 53 patients with corrected aortic 

coarctation hospitalized in the Clinic of Cardiology between 2001-2007 were examined. Mean age was 31 years, mean age 

when the correction was made 19 years. Clinical exam, ECG, echocardiography were made and cardiovascular risk factors 

(cholesterol, HDL, LDL, tryglicerides, serum glucose, serum creatinine) were measured. Results: 38 patients (71,7%) had 

arterial hypertension, restenosis 15 patients (26,4%), ascending aorta aneurysm 2 patients (3,8%), descending aorta aneurysm 

2 patients (3,8%), aortic valve pathology was present in 17 patients (32,7%). The age at the moment of the correction and the 

gradient remained at the level of the descending aorta were statistical significant for the persistence of arterial hypertension 

after the correction. The gradient restant after correction and the ankle – arm index were predictive factors for developing 

complications. Conclusion: The long term cardiovascular problems after the correction of the aortic coarctation are a 

lot and is mandatory a lifelong follow up. Some data obtained from the history of the patient, from clinical exam or from 

echocardiography may be predictive factors for the developing of late complications. 

Key words: corrected aortic coarctation, persistent arterial hypertension, late complications 

INTRODUCERE 

Coarctaţia de aortă este una din cele mai frecvente 

mal formaţii congenitale de cord, incidenţa acesteia 

fiind de 5-8% din totalul acestora 1 . Este considerată a 

fi o malformaţie care poate beneficia de corecţie comple 

tă fără sechele anatomice semnificative atât pe cale 

chirurgicală dar şi pe cale intervenţională. Dispen sarizarea 

pe termen lung a acestor bolnavi a demonstrat 

existenţa unui spectru larg de complicaţii: anevrisme 

postcorecţie, restenoză, afectarea valvei aortice cu stenoză 

sau insuficienţă, hipertensiune arterială restantă 

de repaus sau la efort, boală coronariană ischemică precoce, 

endarterită la nivelul zonei de corecţie 2 . 

Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. C. C. 

Iliescu”, Bucureşti 


Dr. Ioana Ghiorghiu, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti. Tel.: 021 317 52 27 

OBIECTIV 

Studiul prezent îşi propune să evalueze complicaţiile 

post corecţie la un lot de pacienţi la care s-a efectuat 

diag nosticul şi corecţia coarctaţiei de aortă în Institutul 

de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. C. C. Iliescu” 

Bucureşti, fiind internaţi în intervalul 2001-2007. 

MATERIAL 

Studiul a fost retrospectiv, de cohortă. S-a luat în studiu 

un număr de 53 de pacienţi internaţi în Institutul de 

Boli Cardiovasculare în perioada 2001-2007, la care s-a 

efectuat corecţia chirurgicală a coarctaţiei (47 pacienţi, 

88,7%) şi intervenţională (6 pacienţi, 11,3%). Pacienţii 

au fost identificaţi din baza de date a Institutului şi au 

fost invitaţi să participe la o evaluare clinică, ECG, 

ecocardiografică şi o evaluare a profilului lipidic, a funcţiei 

renale şi a glicemiei. 

Examenul clinic a inclus ascultaţia regiunii precordiale, 

măsurarea tensiunii arteriale la nivelul membrelor

I. A. Ghiorghiu şi col. 


superioare şi inferioare, determinarea greutăţii corporale 

şi a înălţimii, calcularea indicelui de masă corporală. 

Principala dată furnizată de examenul clinic a 

fost valoarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice 

la membrele superioare şi a tensiunii arteriale sistolice 

la membrele inferioare, ceea ce a permis şi calcularea 

gradientului presional între membrul superior-inferior. 

Am ales calculul gradientului presional deoarece intră 

în criteriile de diagnostic ale restenozei. Măsurarea tensiunii 

arteriale s-a efectuat cu un tensiometru cu capsulă 

aneroidă, prin metoda ascultatorie la nivelul membrelor 

superioare şi palpatorie la nivelul membrelor inferioare 

(în 1/3 distală a gambei). S-au efectuat două măsurători 

la interval de 10 minute în repaus, în clinostatism. S-au 

utilizat tensiometre cu manşetă adecvată dimensiunii 

braţului bolnavului (lăţimea manşetei trebuie să fie 

cel puţin 40% din circumferinţa braţului măsurată la 

jumătatea distanţei între olecran şi acromion) (vezi www. 

americanheart.org/presenter.jhtmlidentifier=576). 

Electrocardiograma s-a efectuat cu un aparat tip 

Siemens – Megacarat- R 9657578 E 285 E, în 12 derivaţii 

standard. 

Examinarea ecocardiografică s-a efectuat cu un aparat 

HP SONOS 4500 în mod M (pentru măsurarea 

dimensiunilor VS), mod 2D, Doppler pulsat, continuu 

şi color. S-a evaluat masa ventriculului stâng (VS) pe 

baza măsurătorilor efectuate în mod M (SIV, PP, diametru 

intern VS-end diastolic; după formula: 0,80 

x1,05x [(ST+PP+LVID)3-LVID3]. 

Atenţie deosebită s-a acordat vizualizării şi măsurării 

zonei de coarctaţie şi arcului aortic (în incidenţa suprasternală 

s-a măsurat aorta la inel, ascendentă, porţiunea 

transversă a arcului aortic, porţiunea descendentă a 

arcu lui aortic pentru a identifica hipoplaziile de arc 

aortic). S-a măsurat originea vaselor mari care pornesc 

din artera aortă, respectiv artera subclavie stângă şi ori - 

gi nea arterei carotide comune stângi. S-a măsurat aorta 

abdominală (din incidenţa substernală) şi s-a cuan ti ficat 

velocitatea maximă a fluxului la acest nivel. S-a consi 

derat restenoză semnificativă când velocitatea fluxu - 

lui la acest nivel a fost sub 0,35 m/sec, cu persistenţa 

fluxu lui în diastolă. 

Pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular 

s-au efectuat investigaţii biologice care au inclus: gli cemie 

à jeune, colesterol seric şi fracţiunile HDL şi LDL, 

uree şi creatinină serică. 

Prelucrarea statistică a datelor 

Datele sunt prezentate ca valoare medie ± deviaţie 

standard (SD) pentru variabilele continue. Pentru compararea 

mediilor am folosit testul Mann-Whitney U, 



iar pentru compararea frecvenţelor am utilizat testul χ 2 

în varianta textul exact al lui Fisher, datorită loturilor 

de dimensiuni mici. Pentru comparaţiile multiple valoarea 

p a fost automat ajustată de program prin testul 

Bonferroni. Testele au fost utilizate cu dublu sens şi au 

fost considerate semnificative statistic pentru p





Tabelul 1. Caracteristici generale ale lotului luat în studiu 

B/F 30/23 

Vârsta 

31 ani (min 6 ani – max 68 ani) 

Vârsta de corecţie 

19 ani (min 2 ani – max 54 ani) 

Intervalul corecţie – control 

11,6 ani (min 2 ani – max 41 ani) 

Interval corecţie – diagnostic al complicaţiei 10,3 ani (min 1 an – max 27 ani) 

Bicuspidie aortică (da/nu) 25/28 

TA sistolică membrul superior 

139,19 ± 25,13 mm hg 

TA diferenţială gleznă-braţ 

22,7 ± 29,66 mm hg 

Gradient la nivelul zonei de corecţie 

29,20 ± 14,08 mm hg 

BMI (kg/m 2 ) 24,9 ± 4,19 kg/m 2 

Cl creatinină ml/min/m 2 181,03 ± 37,91 ml/min/m 2 

LDL (mg/dl) 

114,07 ± 31,5 mg/dl 

HDL (mg/dl) 

59,48 ± 13,3 mg/dl 

Trigliceride (mg/dl) 

110,27 ± 55,53 mg/dl 

modificarea reactivităţii vasculare în acest teritoriu. 

Aceasta este corelat în studiile de specialitate cu o 

regresie mai lentă şi incompletă a valorilor tensionale 

după corecţia coarctaţiei 2 . 

Intervalul de timp între momentul corecţiei şi 

studiul efectuat este de 10 ani şi 3 luni, un interval 

sufi cient de lung pentru a permite o evaluare la distanţă 

de momentul operator şi pentru a se evalua un 

spectru larg de complicaţii postoperatorii. Studiile 

efec tuate au evidenţiat un interval liber de simptome 

şi cu normalizarea valorilor tensionale imediat post 

operator, urmat de apariţia complicaţiilor la distanţă, 

ceea ce impune dispensarizarea cardiologică pe durata 

întregii vieţi a acestor pacienţi, aşa cum recomandă 

Ghidul european pentru bolnavi congenitali adulţi 4 . 

Tipul de corecţie al leziunii a fost chirurgical la 

un număr de 47 pacienţi şi angioplastie cu balon per 

primam la un număr de 6 pacienţi. Actualmente ghidurile 

europene dar şi cele americane sunt unanime în a 

recomanda corecţia chirurgicală ca indicaţie per primam, 

angioplastia percutană cu balon cu implantare 

de stent fiind recomandată pentru restenoză 4 . 

Figura 1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de vârsta la care s-a efectuat 

corecţia coarctaţiei de aortă 

Tipul de corecţie chirurgicală a fost reprezentat de: 

- rezecţie şi sutura cap la cap – 3 pacienţi; 

- rezecţie şi interpoziţie de tub graft – 17 pacienţi; 

- aortoplastie cu petec de pericard sau de Dacron 

– 27 pacienţi. 

Tehnica chirurgicală realizată depinde de vârsta 

pacien tului, de morfologia leziunii si a arcului aortic 

dar şi de experienţa chirurgului. Tehnica ce implică 

re zec ţia şi sutura cap la cap este posibilă în special la 

copiii cu vârs te mici care prezintă o formă localizată 

(zona scur tă de coarctaţie) când se poate realiza o 

anasto moză termino-terminală fără ca sutura să fie sub 

tensiune 5 . La copiii cu vârste mai mari şi la adulţi se 

pre feră rezecţia zonei de coarctaţie cu interpoziţia unei 

proteze 5 . 

COMPLICAŢII 

Principalele complicaţii anatomice la nivelul aortei au 

fost: 

- 26,4% restenoză 

- 3,8% anevrism de aortă descendentă 

- 5,7% anevrism de aortă descendentă şi restenoză 

- 3,8% anevrism aortă ascendentă 

Este remarcabil şi trebuie menţionat procentul relativ 

mare de pacienţi fără complicaţii anatomice, 60,4% (32 

pacienţi). 

Am detaliat şi tipurile de complicaţii care au fost 

carac teristice fiecărui tip de corecţie pentru a parti culariza 

mai bine complicaţiile specifice fiecărei tehnici opera 

torii (FIGURA 2). 

Pacienţii la care s-a efectuat angioplastie percutană 

per primam cu balon au fost în număr de 6, repre zentând 

11,3% din totalul pacienţilor. Menţionăm ca angioplastiile 

menţionate nu au beneficiat de implan tare de 

stent care să prevină fenomenul de recoil. Com pli caţia





Tabelul 2. Factori luaţi în studiu pentru pentru apariţia 

complicaţiilor post corecţia coarctaţiei de aortă 

Figura 2. Complicaţiile metodelor de corecţie a coarctaţiei de aortă 

cea mai frecventă a fost restenoza în pro cent de 66,7%. 

Aceasta susţine încă odată necesitatea pla sării unui stent 

în cazul utilizării acestei metode 6 şi indicaţia utilizării 

metodei ca primă opţiune în caz de restenoză, dar ca 

cea de a doua metodă de corecţie în cazul intervenţiei 

per primam în special la vârstele copilăriei. 

Aortoplastia cu petec presupune o incizie longitudinală 

la nivelul aortei, rezecţia pintenului de coarctaţie 

şi inserţia unui petec eliptic de Dacron cu extensie spre 

originea arterei subclavii stângi 5 . 

La pacienţii la care s-a efectuat corecţie chirurgicală 

folosind această metodă cea mai frecventă complicaţie 

a fost restenoza la 22,2% pacienţi, urmată de anevrism 

+ restenoză la 11,1% pacienţi şi la 11,1% anevrism 

izo lat. După cum se observă anevrismele izolate cumu 

late cu anevrismele asociate şi cu un grad de restenoză 

reprezintă 22,2%, un procent relativ mare pentru 

o complicaţie cu un potenţial mare de a dezvolta 

compli caţii ameninţătoare de viaţă. Rezultatele menţionate 

confimă datele din literatură care descriu anevrismele 

ca principală complicaţie a acestei metode, 

care se utilizează mult mai rar în prezent. Nu s-au 

înre gistrat complicaţii la pacienţii la care s-a efectuat 

anastomoza termino-terminală. La pacienţii la care 

s-a efectuat interpoziţie de tub graft s-a înregistrat un 

procent de restenoze de 25%. Această metodă nu este 

indicată a se efectua la vârstele mici (sub 5 ani) datorită 

imposibilităţii materialului protetic de a se dezvolta 

odată cu pacientul 6 . 

În cadrul acestui studiu s-a încercat identificarea unui 

element din datele examenului clinic, ale anamnezei 

sau al examenului ecografic care să se coreleze statistic 

cu apariţia mai frecventă a complicaţiilor. S-au luat în 

studiu vârsta la care s-a efectuat controlul, vârsta la care 

s-a efectuat corecţia coarctaţiei, valoarea TA sisto lice, 

valoarea TA diastolice, raportul TA membrul superior/ 

membrul inferior (indicele gleznă-braţ), gradientul la 

Complicaţii Val. medie p 

Vârsta da 27,59 ± 11,92 0,139 

nu 33,35 ± 16,01 

Vârsta de corecţie da 15,05 ± 10,18 0,056 

nu 21,52 ± 13,94 

Vechime intervenţie da 11,95 ± 8,4 0,852 

nu 11,45 ± 11,14 

TAS membrul superior da 141,33 ± 24,52 0,653 

nu 137,19 ± 26,33 

TAD membrul inferior da 75,33 ± 11,82 0,516 

nu 77,81 ± 8,75 

Diferenţa tensională da 37,66 ± 36,14 0,01 CI 26,79-47,3 

membrul superior-inferior nu 10,62 ± 8,34 

Gradient restant da 35,47 ± 17,47 0,006 CI 3,24-18,39 

nu 24,65 ± 8,83 

Velocitate maximă la da 2,65 ± 0,72 0,66 CI -0,03-0,94 

nivelul zonei de corecţie nu 2,20 ± 0,56 

nivelul zonei de coarctaţie, velocitatea maximă la acest 

nivel (TABELUL 2). Am găsit un gradient presional între 

membrul superior şi membrul inferior şi un gradient 

la nivelul zonei de coarctaţie semnificativ statistic mai 

mare la pacienţii care au dezvoltat com plicaţii la nivelul 

aortei. De remarcat că valorile tensiunii arteriale nu au 

fost semnificativ statistic diferite între cele două grupuri 

(cu şi fără complicaţii). 

Bicuspidia aortică este cea mai frecventă mal formaţie 

cardiacă asociată coarctaţiei de aortă. Stu diile 

actuale au arătat că aceşti pacienţi prezintă o struc tură 

parti culară de perete aortic ce predispune la dila taţia 

aortei la inel şi a aortei ascendente, chiar şi la dezvoltarea 

de anevrisme 7 . În acest studiu un număr de 25 

pacien ţi au prezentat bicuspidie aortică (47% din lotul 

stu diat). Restenoza a fost prezentă în procent mai mic 

la pacienţii cu bicuspidie, dar diferenţa nu a fost semnifica 

tivă statistic (25 vs. 38.9%, p >0,05) (FIGURA 3). În 

ceea ce priveşte dezvoltarea de anevrism nu a existat o 

dife renţă semnificativă statistic a prevalenţei, dar este de 

subli niat că anevrism distal de nivelul corecţiei (aortă 

ascen dentă) au dezvoltat numai pacienţii cu bicus pi die 

(2 pacienţi, 12,5%) 9 . Evaluarea comparativă a diame trului 

aortei la diferite niveluri între pacienţii cu şi fără 

bi cus pidie a evidenţiat un diametru semnificativ statistic 

mai mare al aortei ascendente şi al inelului aortic la 

pa cien ţii cu bicuspidie, ceea ce coincide cu rezultatele 

altor studii de specialitate (20,85 ± 1,96 vs. 14,49 ± 

2,67mm, p=0,01, CI 2,8-9,9 pentru aorta ascendentă 

şi 12,6 ± 1,96 vs. 11,41 ± 1,14, p=0,044, CI 0,033-2,41 

pentru inelul aortic) 2 . Nu am găsit o diferenţă semnificati 

vă statistic în ceea ce priveşte diametrul aortei descendente 

şi arcului aortic. De notat că am exclus din





Figura 3. Complicaţiile anatomice post corecţie la nivelul arcului aortic în 

funcţie de prezenţa/absenţa bicuspidiei aortice 

această prelucrare pacienţii care au prezentat anevrism 

sau regurgitare aortică severă. 

Evaluarea funcţiei valvulare aortice a evidenţiat prezenţa 

unei valvulopatii semnificative hemodinamic 

(re gurgitare aortică severă) la un singur pacient, restul 

regur gitărilor nu au depăşit gr. II (9,6% gr. II, 19,2% gr. I). 

Pacienţii cu bicuspidie au prezentat în procent mai mare 

afectare valvulară, dar diferenţa nu a fost semnificativă 

statistic. Este de subliniat prezenţa în procent mai mic 

a stenozei aortice la pacienţii cu bicuspidie (3,8%) faţă 

de regurgitarea aortică (28,9%). Conform datelor din 

literatură, stenoza aortică este principala valvulopatie 

dezvoltată de pacienţii cu bicuspidie (59-81% stenoză, 

13-22% regurgitare) 1 . 

Hipertensiunea arterială a fost diagnosticată la un 

număr de 38 pacienţi (71,7%). Au fost definiţi ca hipertensivi 

pacienţii: care urmau tratament antihiper tensiv 

medicamentos, care aveau valori tensionale sis tolice 

la membrele superioare >140 mmHg fără trata ment 

medicamentos şi pacienţii copii care aveau valori peste 

percentila 95 a vârstei. Numărul de pacienţi cu valori 

tensionale crescute este mai mare decât datele din alte 

studii. Studiul Ross-Hesselink J W şi col raportează 24% 

pacienţi hipertensivi la un lot la care vârsta medie de 

corecţie a fost de 9 ani 2 , studiul Vriend W J Joris şi 

col au o proporţie mai mare de pacienţi hipertensivi, 

45% în condiţiile unor gradiente relativ mici la nivelul 

zonei de corecţie (gradiente





mare de restenoze în cazul angioplastiilor percutane 

la pacienţii la care nu s-a implantat stent. Incidenţa 

ane vris melor s-a corelat cu un anumit tip de corecţie 

chirur gicală, respectiv, aortoplastia cu petec şi nu s-a 

corelat cu asocierea cu bicuspidia aortică. 

Figura 4. Corelaţia dintre valorile TA sistolice şi vârsta de corecţie a 

coarctaţiei de aortă 

încă o dată importanţa diagnosticului în timp util a 

coarc taţiei de aortă şi a corecţiei la vârste mici. 

Mecanismul de producere al HTA după corecţia 

leziu nii anatomice este intricat datorându-se structurii 

anatomice particulare a aortei ascendente şi a arcului 

aortic (perete arterial mai bogat în fibre de colagen şi 

mai sarac în fibre musculare netede ceea ce determină 

o complianţă arterială scăzuta şi o rigiditate arterială 

crescută), sensibilităţii scăzute a baroreceptorilor din 

sinu sul carotidian şi persistenţei unor gradienţi presionali 

la nivelul zonei de corecţie (aceştia chiar la valori 

minime par să influenţeze valorile tensionale pe termen 

lung) 8 . Subliniem că în lotul luat în studiu valorile medii 

ale gradientului restant au fost de 29,20±14,08 mmHg, 

valori relativ mari comparate cu gradientul maxim 

admis de ghiduri de 20 mmHg. Aceasta subliniază 

încă o dată importanţa gradienţilor din intervalul 20- 

30 mmHg anterior consideraţi nesemnificativi, dar 

care s-au dovedit a fi factori de reapariţie a valorilor 

tensionale crescute 8 . Totuşi majoritatea pacienţilor 

urmau trata ment antihipertensiv, iar masa ventriculului 

stâng se încadra în limite normale ceea ce arată un 

control relativ bun al valorilor tensionale. S-au luat 

în studiu mai mulţi factori care s-ar corela cu valori 

tensionale crescute, dar dintre aceştia numai indicele 

gleznă-braţ şi vârsta de corecţie s-au dovedit a avea 

semnificaţie statistică. Vârsta de corecţie s-a dovedit 

a fi un factor predictiv şi pentru persistenţa de valori 

tensionale crescute precoce, la 6 luni după momentul 

operator, într-un studiu precedent efectuat în clinică 11 . 

Hipoplazia aortică nu s-a asociat mai frecvent cu hipertensiunea 

arterială. 

Complicaţiile la nivelul arcului aortic au fost într-un 

procent asemănător celor din alte studii şi nu au fost 

în număr mai mare în sublotul cu bicuspidie aortică 12 . 

Restenoza a fost într-un procent asemănător cu datele 

din literatură. Trebuie subliniat încă odată numărul 

CONCLUZII 

Studiul prezentat arată o gamă extrem de largă a complicaţiilor 

anatomice şi funcţionale cardiovasculare la pacienţii 

la care s-a efectuat corecţia unei coarctaţii de 

aortă. Un algoritm care cuprinde examene clinic, EKG, 

ecocardiografic şi determinarea factorilor biolo gici 

de risc cardiovascular permite identificarea şi caracterizarea 

acestor complicaţii. O serie de date obţinute 

în urma acestor examene se pot constituti în factori 

predictivi pentru apariţia complicaţiilor. Astfel, vârsta 

pacientului la momentul corecţiei precum şi diferenţa 

de tensiune între membrul superior şi membrul inferior 

postcorecţie se corelează cu apariţia compli caţiilor. 

Vârsta de corecţie este şi un factor predictiv pentru 

persis tenţa valorilor tensionale după corecţia leziunii. 

Datele obţinute subliniază încă o dată necesitatea unei 

dispen sărizari cardiologice pe toata durata vieţii la 

aceşti pacienţi de către medici cardiologi cu competenţă 

în do meniul malformaţiilor congenitale de cord. 

Se consideră că ar fi util în viitor completarea algo ritmului 

utilizat cu investigaţii care să evidenţieze disfuncţia 

endotelială (raportul grosimii intimă-medie la nivelul 

arterelor carotide şi vasodilataţia mediată prin flux 

la nivelul arterei radiale) deoarece studiile actuale consi 

deră că afectarea sistemului cardiovascular în coarctaţia 

de aortă nu este strict localizată în regiunea istmică, 

fiind o arteriopatie generalizată la nivelul arcu lui 

aortic. 

BIBLIOGRAFIE 

1. Gatzoulis A Michael,Webb D Garry, Daubeny Piers. Diagnosis and 

Management of Adult Congenital Heart Disease Ed Churchill Livingstone, 

2003,253-265 

2. J W Roos-Hesselink, B E Schölzel, R J Heijdra, S E C Spitaels, F J 

Meijboom, E Boersma, A J J C Bogers and M L Simoons Aortic valve 

and aortic arch pathology after coarctation repair Heart 2003;89:1074- 

1077 

3. Rosenthal Eric Coarctation of the aorta from fetus to adult: curable 

condition or a life long disease process. Heart. 2005;91:1495-1502 

4. The Task Force of the Management of Grown Up Congenital Heart 

Disease of the European Society of Cardiology. Management of grown 

up congenital heart disease. European Heart Journal 2003;24:1035- 

1084 

5. Garson Arthur jr, Bricker Timothy J, Fisher David J, Neish Steven R. 

The Science and Practice of Pediatric Cardiology, second edition,1996, 

Williams & Wilkins, 1333-1334 

6. C Zabal, F Attie, M Rosas, A Buendía-Hernández and J A García- 

Montes The adult patient with native coarctation of the aorta: balloon 

angioplasty or primary stenting Heart 2003;89;77-83





7. C A Warnes Bicuspid aortic valve and coarctation: two villains part of 

a diffuse problem. Heart 2003;89:965-966 

8. Joris W.J. Vriend1, Aeiko H. Zwinderman, Eric de Groot, John J.P. 

Kastelein, Berto J. Bouma1 and Barbara J.M. Mulder Predictive value 

of mild, residual descending aortic narrowing for blood pressure and 

vascular damage in patients after repair of aortic coarctation. European 

Heart Journal (2005) 26, 84-90 

9. IA. Ghiorghiu, O. Rică, M. Iancu, P. Platon, A. Iosifescu, M. Şerban, 

C. Ginghină, Is the presence of the bicuspid aortic valve a prognostic 

factor after the correction of the aortic coarctation The eleventh 

Annual Meeting of the European Association of the European Society 

of Echocardiography, 6-9 December 2007, Lisbon, Portugal 

10. Rothman A. Coarctation of the aorta. Current Problem Pediatrics, 

1998;28:37-60 

11. C. Ginghină, I. Ghiorghiu, M. Iancu, O. Rică, M. Şerban, P. Platon, I. 

Lupescu. Predictive factors for the Systemic Hypertension Evolution 

after Repair of Coarctation of the Aorta. 17 th European Meeting on 

Hypertension, Milan, June 15 – 19, 2007 

12. A.A. Meyer, M.S. Joharchi, G. Kundt, P. Schuff-Werner, G. Steinhoff, 

and W. Kienast. Predicting the risk of early atherosclerotic disease 

development in children after repair of aortic coarctation. European 

Heart Journal 2005;26:617-622


REFERATE GENERALE 

Aspecte actuale ale diagnosticului şi tratamentului 

hipercolesterolemiei familiale 

Ioan Mircea Coman 1 , Rami-Mihail Chreih 1 , Carmen Ginghină 1 , Ligia Bărbării 2 , Anca Coman 3 , 

Dan Mircea Cheţa 3 

Rezumat: Hipercolesterolemia familială reprezintă o afecţiune genetică, manifestată prin creşteri marcate ale colesterolemiei 

şi exprimată clinic prin complicaţii ale hipercolesterolemiei în special în domeniul cardiovascular. Pe plan mondial nu există 

date epidemiologice complete în această afecţiune, dar este cunoscut faptul că există o variabilitate regională atât a incidenţei 

şi prevalenţei colesterolemiei familiale, cât şi a manifestărilor clinice. În acest moment nu există date despre prevalenţa 

hipercolesterolemiei familiale în România. În aceste condiţii a fost început în România studiul „HIFAGEN – Strategii noi în 

conduita diagnostică şi terapeutică a hipercolesterolemiei familiale prin screeningul molecular al mutaţiilor genei receptorului 

LDL” cu scopul de a aduce date despre epidemiologia acestei afecţiuni în România, date care vor avea ecou în practica medicală 

curentă prin detectarea şi tratamentul precoce a pacienţilor afectaţi de hipercolesterolemie familială. 

Cuvinte-cheie: dislipidemie, genetică 

Abstract: Familial Hypercholesterolemia is a genetic transmitted disease, that manifests itself through marked blood cholesterol 

raisings, and that is clinically expressed through hypercholesterolemia complications especially in the cardiovascular area. 

Worldwide there is no complete epidemiological data regarding this disease, but it is well known that there is a regional 

variability regarding the incidence and prevalence of familial hypercholesterolemia, as well as the clinical manifestations of 

the disease. There is no data on the prevalence of familial hypercholesterolemia in Romania, at this time. “HIFAGEN – New 

strategies in the diagnostic and therapeutic conduct in familial hypercholesterolemia through molecular screening of genetic 

mutations of the LDL-receptor gene” was started in Romania, aiming to bring forward data on the epidemiology of this disease 

in Romania, data which will echo in the current medical practice by early detection and treatment of patients affected by 

familial hypercholesterolemia. 

Key words: dyslipidemia, genetic 

Hipercolesterolemia familială (HF) este definită ca fiind 

o afecţiune autozomal dominantă care produce creşteri 

severe atât ale colesterolemiei totale (Ct) cât şi ale LDLcolesterolemiei 

(LDLc). 

Prevalenţa acestei afecţiuni este estimată la aproximativ 

0,2% în populaţia generală, cu rezerva existen 

ţei unor date incomplete şi insuficiente pe plan 

mondial, până în acest moment. Deşi nu există dovezi 

concrete ale unei prevalenţe crescute a afecţiunii în 

rândul indivizilor unei anumite rase, s-a identificat 

predispoziţia crescută pentru această boală în rândul 

anumitor populaţii (finlandezi, canadieni-francezi, 

evrei-ashkenazi, libanezi şi anumite populaţii din 

Grecia). Afectarea este aparent egală la pacienţii de sex 

masculin şi cei de sex feminin. 

1 

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureşti 

2 

Institutul de Medicină Legală „Mina Minovici”, Bucureşti 

3 

Institutul de Nutriţie, Diabet şi Boli Metabolice „N. Paulescu”, Bucureşti 


Dr. I. M. Coman, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, 

Bucureşti. Tel.: 021 318 04 00 

Din punct de vedere istoric, în 1973, Brown şi 

Goldstein au descoperit receptorul pentru LDL-colesterol 

în ficat şi au demonstrat că lipsa acestui receptor 

poate conduce la acumulare de colesterol în organism. 

Purificând proteinele din compoziţia LDLr, echipa lor 

de cercetare a reuşit să izoleze în 1984 gena responsabilă 

pentru sinteza LDLr şi a arătat cum defectele genei 

LDLR conduc la apariţia hipercolesterolemiei fami liale 

(HF). Elucidarea mecanismului prin care gena receptorului 

LDL şi proteinele cooperează în menţinerea 

homeostaziei colesterolului în organism a fost premiată 

cu Premiul Nobel în 1985. 

Clasic este incriminată afectarea complexului ligand 

– receptor LDL-colesterol, definiţia şi etiologia con ferind 

acestei afecţiuni o oarecare heterogenicitate gene - 

tică. Astfel, interesarea complexul ligand – recep tor 

LDL-colesterol poate fi realizată prin afecta rea mai multor 

gene cum sunt: gena receptorului LDL-coles terol 

(LDLR) 1 , gena apolipoproteinei B100 (APOB) 2 , gena 

pro pro tein con vertazei subtilisin-kexin tip 9 (PCSK9) 3-5 . 

Totuşi, în sens restrâns, se consideră că se poate defini 

diag nos ticul de hiper colesterolemie familială numai



în pre zenţa afec tării genei receptorului LDL colesterol 

(LDLR), afec tările celorlalte gene fiind responsabile de 

alte tipuri de hipercolesterolemii (Hipercolesterolemia 

Auto zomal Recesivă) 1,4-8 . 

Receptorul pentru LDL-colesterol (LDLr) este o 

glicoproteină aflată la suprafaţa membranei celulare, 

în special a hepatocitelor. LDLr captează la suprafaţa 

celulei particulele LDL, activând un proces de transformări 

în cascadă. Când particula de LDL se leagă 

de receptor, receptorul se internalizează şi formează 

o veziculă. Veziculele fuzionează cu lizozomii pentru 

degra darea LDL în colesterol şi amino-acizi. Receptorii 

LDL sunt apoi reciclaţi către suprafaţa membranei 

celulare unde sunt din nou capabili să încorporeze noi 

particule LDL. 

LDLR are o structură proteică, conţinând 860 amino-acizi 

şi este localizată la nivelul braţului scurt al 

cromozomului 19 (19p13.1-13.3); ea include 18 exoni. 

În prezent au fost raportate în literatura de specialitate 

peste 900 de tipuri de mutaţii ale genei LDLR (exonii cei 

mai afectaţi fiind 3, 4, 10 şi 14) funcţia restantă a genei 

fiind situată (în funcţie de mutaţie) între 0% şi 25%. 

Dintre toate tipurile de mutaţii ale LDLR raportate, 

aproximativ 10% sunt din categoria mutaţiilor majore 

– deleţii sau inserţii – secvenţele mutante având dimensiuni 

mari cuprinse între 25-37bp5. 

Studiile populaţionale au demonstrat că aproximativ 

1 din 500 persoane este purtătoare a unei alele mutante 

pentru hipercolesterolemia familială (HF) – profil 

mutant heterozigot – prezentând, astfel, un risc crescut 

pentru boli cardiace 9 . De asemenea, 1 persoană la 

1.000.000 poate prezenta două alele mutante pentru 

HF (profil mutant homozigot) 10 . Persoanele prezentând 

profile mutante pentru HF sunt diagnosticate precoce 

cu boli cardiovasculare grave cauzatoare de deces în 

decada 2-3 de viaţă. 

Efectul mutaţiilor se reflectă direct în funcţionarea 

celulei hepatice, respectiv în nivelul colesterolului sangvin: 

fie că numărul receptorilor este mai mic, fie că ei 

sunt nefuncţionali, particulele de LDL, respectiv cele de 

colesterol sunt mai greu îndepartate din sânge, blocând 

în final vasele sangvine. Mutaţiile LDLR care au efect 

cunoscut asupra funcţionării deficitare a receptorului 

sunt în prezent clasificate în 5 categorii funcţionale, 

cinci clase principale, existând şi o corespondenţă cu 

nivelul la care este afectată activitatea celulară 2 . 

Astfel, clasele HF în funcţie de mutaţia LDLR sunt: 

Clasa 1 mutaţii care afectează sinteza receptorului 

în reticulul endoplasmic (absenţa totală a 

LDLr) 

I. M. Coman şi col. 

Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială 

Clasa 2 mutaţii care afectează transportul receptorului 

LDLr (fie normal, fie mutant – LDLr 

poate fi normal structural, dar cu funcţie şi 

exprimare deficitară la nivel membranar) 

la complexul Golgi, şi care descriu la rândul 

lor două subclase: 

Clasa 2A în care transportul receptorului reticul 

endoplasmic-aparat Golgi este blocat în 

totalitate (LDLr se produce, însă nu poate 

fi transportat mai departe) 

Clasa 2B în care transportul receptorului reticul 

endo plasmic-aparat Golgi este blocat 

par ţial realizându-se într-un ritm foarte 

lent (LDLr se produce şi se transportă cu 

foarte mare greutate mai departe) 

Clasa 3 mutaţii care afectează captarea şi legarea 

particulelor de lipide LDL de receptorul 

LDL-colesterol (la nivelul membranei celulare) 

Clasa 4 mutaţii care afectează etapa de internalizare 

a veziculei lipidice formată la nivelul re- 

Clasa 5 

cep torului LDL 

mutaţii care afectează disocierea veziculei 

de LDLr la nivelul endozomului (diso- 

cierea lizozomală a receptorului de ligand), 

proces absolut necesar pentru reciclarea 

receptorului 

Deşi diagnosticul acestei afecţiuni este unul genetic, 

suspiciunea diagnostică se face pe baza unor criterii 

clinice. În acest moment există mai multe scoruri clinice 

principalele fiind: Criteriile de diagnostic pentru HF 

din registrul Simon Broome (TABELUL 1) 11,12 , Criteriile 

US MedPed Program (TABELUL 2) 13 şi Criteriile Dutch 

Lipid Clinic Network (TABELUL 3) 14 . Dintre aceste seturi, 

cele mai utilizate par să fie cele din Dutch Lipid Clinic 

Network, aceste criterii de diagnostic fiind suţinute şi 

de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). 

Criteriile Simon Broome sunt, ca ordine cronologică, 

primele criterii de diagnostic pentru HF (1991), dar 

tocmai din acestă cauză pot preta la confuzii; la data 

apariţiei acestor criterii se considera că mutaţia genei 

APOB este una din etiologiile HF, nefiind încă făcută 

diferenţa între hipercolesterolemiile cu transmitere 

genetică – Hipercolesterolemia Familială cuprinzând 

ini ţial toate hipercolesterolemiile cu trasmitere genetică. 

Criteriile US MedPed Program se bazează exclusiv pe 

valorile colesterolemiei, fiind făcute corelaţii cu gradele 

antecedentele heredo-colaterale de hipercolesterolemie. 

Deşi aceste criterii aduc argumente importante pentru



Tabelul 1. Criteriile Simon Broome de diagnostic al HF (Scientific 

Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register 

Group) 11,12 

Criterii 

A 

B 

C 

D 

E 

Diagnostic 

HF „certă” 

HF „probabilă” 

Descriere 

Colesterol total peste 7,5 mmol/litru la adulţi sau 

colesterol total peste 6,7 mmol/litru la copii sub 16 ani, 

sau LDL-colesterol peste 4,9 mmol/litru la adulţi sau 

peste 4,0 mmol/ litru la copii 

Xantoame tendinoase prezentate de paceint sau de o 

rudă de gradul I 

Dovadă ADN a mutaţiei genei LDLR sau a APOB 

Antecedente heredo-colaterale de Infarct Miocardic 

apărut la o vârstă mai mică de 50 ani la rudă de gradul 

II sau la o vârstă mai mică de 60 ani la rudă de 

gradul I 

Antecedente heredo-colaterale de colesterolemie totală 

peste 7,5 mmol/litru la rude de gradul I sau II 

Fie criteriile A şi B, fie criteriul C 

Fie criteriile A şi D, fie criteriile A şi E 

agregarea familială a afecţiunii, ignoră complet dovada 

genetică sau tabloul clinic al pacientului. 

Criteriile Dutch Lipid Clinic Network sunt cele mai 

nou apărute şi cele mai complexe, luând în calcul antecedentele 

heredo-colaterale, examenul clinic, colesterolemia 

şi examenul genetic. Aceste criterii au fost adoptate 

şi de OMS ca metodă de depistare a HF, fiind cele 

cu validarea genetică cea mai bună. 

Gradul de afectare al genei LDLR se corelează direct 

cu fenotipul bolii şi cu răspunsul la tratament. Se 

descriu astfel, din punct de vedere fenotipic, o formă 

homozigotă de HF (produsă prin alterarea ambelor 

alele ale genei LDLR) şi o formă heterozigotă (produsă 

prin alterarea unei singure alele genice). 

Forma homozigotă, foarte rară, se caracterizează 

prin răspuns foarte scăzut la tratamenul hipolipemiant 

şi afectare aterosclerotică severă şi difuză (la nivel coronarian, 

carotidian, renal, iliac, femural). Copiii cu HF 

homozigotă prezintă risc de evenimente coro na riene/ 

infarct miocardic acut şi de moarte subită la vârstă 

foarte mică (1-2 ani). De asemenea, această formă se 



Tabelul 3. Criteriile Dutch Lipid Clinic Network de diagnostic al HF 

(World Health Organization) 14 

Criterii 

Puncte 

Antecedente heredo-colaterale 

Rudă grad I cu afectare coronariană şi vasculară prematură 1 

(bărbat:



genetice având ca expresie fenotipică o creştere masivă 

a colesterolului seric: deficienţa familială de ligand 

apoB100 (boala produsă prin mutaţii ale genei 

APOB), hipercolesterolemia autozomal recesivă, hipercolesterolemia 

poligenică, hipertrigliceridemia severă; 

intră, de asemenea, în discuţie dislipidemiile secundare 

din hipotiroidie şi din sindromul nefrotic. 

Diagnosticul precoce este esenţial căci permite începerea 

terapiei în primele decade de viaţă; se poate face, 

în acest fel, prevenirea şi combaterea complicaţiilor, în 

primul rând a celor de ordin cardiovascular, complicaţii 

care apar mult mai precoce decât la pacienţii cu alte 

tipuri de dislipidemii. 

În momentul de faţă, nu este clarificat dacă anumite 

mutaţii genetice din HF reprezintă un factor de 

risc cardiovascular suplimentar per se sau dacă ris cul 

purtătorilor este doar egal cu cel pe care îl pre zintă 

pacienţii fără HF şi cu valori similare ale hiper colesterolemiei. 

Este demonstrat că în anumite tipuri de 

mutaţii ale HF apare un risc trombofilic mai mare asociat 

16 . 

Din punct de vedere al clinicianului implicat în practica 

curentă, primul pas constă în determinarea riscului 

cardiovascular global al pacientului care prezintă această 

afecţiune şi stabilirea momentului, tipului şi agresivităţii 

măsurilor terapeutice. 

Regimul igieno-dietetic recomandat constă într-o 

dietă săracă în colesterol şi în lipide de tip trans, controlul 

greutăţii, efort aerob (cel puţin 30 minute/zi, 4 

zile/săptămână). Acest regim are eficacitate discutabilă 

în cazul formei homozigote, dar poate totuşi duce la 

o scădere de aproximativ 15% a LDLc iniţial la heterozigoţi 

17-19 . 

Tratamentul medicamentos se bazează, în principal, 

pe statine, care reprezintă medicaţia de primă intenţie, 

doza iniţială ţintind o scădere cu 30-40% a LDLc la 

heterozigoţi 20,21 . O altă opţiune o reprezintă inhibitorii 

absorbţiei de colesterol, studii recente demonstrând 

că aceştia au un rezultat mai bun în combinaţie cu 

statinele faţă de rezultatele obţinute prin tratament 

separat cu unul din cele două tipuri de hipolipemiante 22 . 

Fibraţii sunt recomandaţi numai în cazul asocierii de 

hipertrigliceridemie, efectul pe colesterolemie al acestei 

clase de medicamente fiind neglijabil în acestă afecţiune. 

Răşinile (sechestranţi de acizi biliari) au o oarecare eficacitate 

în HF, dar prezintă marele dezavantaj de a reduce 

absorbţia altor medicamente si au o fereastră de acţiune 

variabilă – între 1 şi 4 ore. 

Nu sunt publicate, până în acest moment, date care 

să clarifice dacă răspunsul (mai bun sau mai slab) la 



statine al unui anume pacient este dependent de tipul 

mutaţiei pe care acesta o prezintă; teoretic vorbind, upregularea 

reactivă a receptorilor (mecanism principal 

al acţiunii inhibitorilor HMG-coA reductazei) poate fi 

net diferită în funcţie de prezenţa unor clase diferite (1- 

5) de mutaţii genice implicate. 

La pacienţii cu formă homozigotă, dar şi la heterozigoţi 

cu răspuns scăzut la terapia medicamentoasă şi 

forme precoce, avansate, de boală, se poate tenta o abordare 

chirurgicală fie prin transplant hepatic, fie prin 

anastomoze porto-cave 23 . 

O altă soluţie terapeutică este reprezentată de afereză. 

Aceasta se realizează fie cu precipitat de heparină, fie cu 

coloane de imuno-adsorbţie, fie cu coloane de dextranceluloză. 

Prin această metodă se realizează o scădere 

LDLc de 50%. Metoda este recomandată pacienţilor 

cu afectare coronariană şi LDLc ≥200 mg/ml şi pacienţilor 

fără afectare coronariană şi LDLc ≥300 mg/ml 

neresponsivi la terapia clasica. Marele dezavantaj al 

acestei metode este reprezentat de costul ridicat, o 

şedinţă fiind evaluată la 3000 $, fiind necesară o şedinţă 

la 2 săptămâni pe viaţă 24,25 . 

Se aşteaptă, în viitorul îndepărtat, rezolvarea prin 

terapia genică. 

Până atunci, însă, pasul terapeutic primar este realizat 

de diagnosticul precoce adecvat, urmat de educarea 

pacientului în sensul evitării factorilor adiţionali de risc 

cardiovascular, respectării regimului igieno-dietetic 

recomandat, efectuării în mod regulat a controalelor 

medicale şi recunoaşterii precoce a afectării vasculare 

a pacienţilor. 

În România nu există date referitoare la spectrul 

genetic al hipercolesterolemiei familiale (HF). De 

aceea, considerând că studierea HF este importantă 

atât din punct de vedere medical cât şi social şi economic, 

Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu”, 

Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina 

Minovici” şi Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice 

„N. Paulescu” realizează studiul „HIFAGEN 

– Strategii noi în conduita diagnostică şi terapeutică a 

hipercolesterolemiei familiale prin screeningul molecular 

al mutaţiilor genei receptorului LDL”, având proiectat 

anul de finalizare 2008. 

Studiul HIFAGEN îşi propune stabilirea unor noi 

strategii de diagnostic al hipercolesterolemiei familiale, 

care să permită identificarea într-o etapă preclinică, la 

vârstă tânară, a persoanelor afectate de această maladie. 

Aceste persoane asimptomatice, diagnosticate precoce, 

pot beneficia de profilaxie primară, eficientă. Spre 

deosebire de multe alte boli genetice, HF are disponibil,





pentru forma heterozigotă (cea mai frecventă), mijloace 

terapeutice dovedite a fi eficiente (modificarea stilului 

de viaţă şi tratamentul cu hipolipemiante). 

Studiul nostru are o componentă clinică şi de diagnostic 

imagistic şi o componentă genetică. Scopul cerce 

tării genetice este studierea bazei moleculare a HF 

prin detectarea şi caracterizarea mutaţiilor apărute la 

nivelul genei LDLR. Considerăm esenţial diagnosticul 

genetic al HF, deoarece există studii comparative 

ADN versus nivelele serice de colesterol care arată că 

aproximativ o treime din membrii unei familii cu HF 

scapă diagnosticului clinic. Nici anamneza (istoricul 

familial şi/sau de boli cardiovasculare premature), nici 

nivelurile serice ale colesterolului şi LDL-colesterolului, 

nici examenul clinic (prezenţa xantoamelor, arcului 

cornean, bolilor cardiovasculare) nu sunt exacte în 

diagnosticul precoce al hipercolesterolemiei familiale. 

Loturile sunt alcătuite în Institutul de Boli Cardiovasculare 

„C. C. Iliescu” şi în Institutul de Diabet, Nutriţie 

şi Boli Metabolice „N. Paulescu” prin selectarea pacienţilor 

pe baza criteriilor clinice diagnostice proba bile de 

HF conform Dutch Lipid Clinic Network. Pacien ţilor 

selectaţi li se efectuează ultrasonografie caro ti diană 

pentru evaluarea aterosclerozei sistemice prin măsurarea 

„Indicelui Intimă-Medie”. Pacienţilor selectaţi, li 

se recoltează probe de sânge integral pentru analizele 

uzuale şi pentru testări genetice la nivelul Laboratorului 

de Genetică al Institutului Naţional de Medicină Legală 

„Mina Minovici”, unde probele sunt supuse investigării 

genetice moleculare în mai multe etape. Într-o primă 

etapă se realizează screeningul mutaţiilor majore prin 

tehnica MLPA (multiplex ligation probe amplification) - 

o metoda PCR nouă, relativ rapidă, care are capacitatea 

de a detecta într-o singură reacţie alterările majore ale 

exonilor genei LDLR. Probele unde nu se detectează 

alterări majore sunt supuse unei analize aprofundate 

prin tehnici de secvenţiere. Atât investigaţiile moleculare 

de tip screeening, cât şi cele complexe (prin secvenţiere), 

permit formularea diagnosticului genetic al HF la 

pacienţii testaţi, dar şi identificarea rudelor probanzilor 

cu predispoziţie la HF - indivizi înrudiţi prezentând 

mutaţii ale genei receptorului LDL, dar fără exprimare 

clinică. Screeningul rudelor probanzilor se va realiza 

prin rechemarea la vizită medicală a pacienţilor cu 

HF confirmată genetic împreună cu rudele acestora. 

Persoanele identificate cu HF în baza testării genetice 

vor putea astfel începe prevenţia primară. Investigaţiile 

genetice pentru gena majoră de susceptibilitate LDLR 

vor fi în final utile pentru stabilirea unui spectru 

genetic al HF în România, ştiut fiind că există o anumită 

predominanţă a unor mutaţii în anumite zone geografice. 

Această cercetare integrată, efectuată pentru prima 

dată în ţara noastră cu metode moderne, clinice şi de 

genetică moleculară, se va realiza pe un lot de studiu 

ce va include în final circa 200 persoane şi va conduce 

la o mai bună caracterizare a HF de către cardiologi 

şi geneticieni, la o mai clară înţelegere a prevalenţei 

acestei patologii. 

BIBLIOGRAFIE 

1. Goldstein JL, Hobbs HH, Brown, MS. Familial Hypercholesterolemia 

în: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and 

Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw- 

Hill; 2001:2863-2913. 

2. Kane JP, Havel RJ. Disorders of the biogenesis and secretion of 

lipoproteins containing the B apolipoproteins în: Scriver CR, Beaudet 

AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of 

Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:2717- 

2752. 

3. Marks D, Thorogood M, Neil HA, Humphries SE. A review on the 

diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterola 

emia. Atherosclerosis. May 2003;168(1):1-14. 

4. Sibley C, Stone NJ. Familial hypercholesterolemia: a challenge of diagnosis 

and therapy. Cleve Clin J Med. Jan 2006;73(1):57-64. 

5. Varret M., Rabès J-P, Collod-Béroud G, Junien C, Boileau C, Béroud 

C, Software and database for the analysis of mutations in the human 

LDL receptor gene -1997 Oxford University Press 172–180 Nucleic 

Acids Research, 1997, Vol. 25, No. 1. 

6. Garcia CK, Wilund K, Arca M, et al. Autosomal recessive hyper cholesterolemia 

caused by mutations in a putative LDL receptor adaptor 

protein. Science. May 18 2001;292(5520):1394-8. 

7. Illingworth DR, Duell PB, Connor WE. Disorders of lipid meta bolism. 

In: Felig P, Baxter JD, Frohmin LA, eds. Endocrinology and 

Metabolism. 1315-1403. 

8. Pisciotta L, Oliva CP, Pes GM, Di Scala L, Bellocchio A, Fresa R, et 

al. Autosomal recessive hypercholesterolemia (ARH) and homozygous 

familial hypercholesterolemia (FH): A phenotypic comparison. Ather 

osclerosis. October 2006;188 (2):398-405. 

9. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic Causes 

of Monogenic Heterozygous Familial Hypercholesterolemia: A HuGE 

Prevalence Review. Am J Epidemiol. 2004 160(5):407-420. 

10. Khachadurian AK, Uthman SM. Experiences with the homozygous 

cases of familial hypercholesterolemia. A report of 52 patients. Nutr 

Metab. 1973;15(1):132-40. 

11. Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register 

Group. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolaemia: 

Implications for clinical management. Atherosclerosis. 

1999;142(14):105-12. 

12. Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register 

Group. Risk of fatal coronary heart disease in familial hyper cholesterolaemia. 

BMJ. 1991;303(13):893-6. 

13. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC, et al. Diagnosing heterozygous 

familial hypercholesterolemia using new practical criteria validated 

by molecular genetics. Am J Cardiol. Jul 15 1993;72(8):171-6. 

14. World Health Organization. Familial hypercholesterolemia – a report 

of a second WHO consultation Geneva, Switzerland World 

Health Organization 1999. WHO publication no. WHO/HGN/FH/ 

CONS/99.2. 

15. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Familial hypercholesterolemia 

and coronary heart disease: a HuGE association review. 

Am J Epidemiol. Sep 1 2004;160(5):421-9. 

16. Sandset PM, Lund H, Norseth J, Abildgaard U, Ose L, Treatment 

With Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A Reductase Inhibitors in 

Hypercholesterolemia Induces Changes in the Components of the





Extrinsic Coagulation System Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1991; 

11;138-145. 

17. Connor WE, Connor SL. Dietary treatment of familial hypercholeste 

rolemia. Arteriosclerosis. Jan-Feb 1989;9(1 Suppl):I91-105. 

18. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 

Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of 

The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel 

on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Choles terol 

In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. May 16 2001; 285(19): 

2486-97. 

19. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, 

Hunninghake DB. Implications of recent clinical trials for the National 

Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guideli 

nes. Circulation. Jul 13 2004;110(2):227-39. 

20. Jones PH, Davidson MH, Stein EA. Comparison of the efficacy and sa fety 

of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin acro ss 

doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol. Jul 15 2003;92(2):152-60. 

21. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR, National 

Lipid Association Statin Safety Task Force Liver Expert Panel. Final 

conclusions and recommendations of the National Lipid Associa tion 

Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. Apr 17 2006; 

97(8A):89C-94C. 

22. Ose L, Reyes R, Johnson-Levonas AO, Sapre A, Tribble DL, Musliner 

T. Effects of ezetimibe/simvastatin on lipoprotein subfractions in 

patients with primary hypercholesterolemia: An exploratory analysis 

of archived samples using two commercially available techniques. 

Clinical Therapeutics. 2007; 29(11):2419-32. 

23. Buchwald H, Matts JP, Fitch LL, et al. Changes in sequential coronary 

arteriograms and subsequent coronary events. Surgical Control of the 

Hyperlipidemias (POSCH) Group. JAMA. Sep 16 1992;268(11):1429- 

33. 

24. Richter WO, Donner MG, Hofling B, Schwandt P. Long-term effect 

of low-density lipoprotein apheresis on plasma lipoproteins and coronary 

heart disease in native vessels and coronary bypass in severe heterozygous 

familial hypercholesterolemia. Metabolism. 47(7):863-8. 

25. Thompsen J, Thompson PD. A systematic review of LDL apheresis 

in the treatment of cardiovascular disease. Atherosclerosis. Mar 

16 2006.


LUCRĂRI PREZENTATE LA SFÂRŞITUL REZIDENŢIATULUI 

Clinica de Cardiologie. Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ - Bucureşti 

Registrul Român de 

Cardiopatii Congenitale la 

Adult: analiză de etapă 

Alexandra Gherghina 

În România nu există datele statistice care să reflecte 

dimensiunea reală a bolilor cardiace congenitale. 

Extra polând datele europene, estimăm că în România 

există cca 60000 de adulţi cu cardiopatii congenitale, 

neluând însă în considerare particularităţile biologice, 

de mediu, structura socio-economică şi a sistemului 

nostru medical. 

Scopul registrului 

Identificarea pacienţilor cu cardiopatii congenitale, 

ana li zarea atitudinii terapeutice, urmărirea evoluţiei şi 

iden tificarea complicaţiilor. 

Material şi metodă 

Au fost evaluaţi 1076 pacienţi din 20 centre de cardiologie 

din ţară incluşi în perioada ianuarie 2000- decembrie 

2007. Includerea s-a realizat pe baza unui formular 

tip. Au fost analizate: datele demografice, caracteristicile 

clinice, atitudinea terapeutică, evoluţia şi complicaţiile. 

Rezultate 

În ceea ce priveşte distribuţia cardiopatiilor congenitale 

în funcţie de vârstă am identificat 2 peak-uri la 25 

ani şi 50 ani, explicabile pe de o parte prin preluarea 

deficitară din reţeaua pediatrică, cât şi prin deficitul 

de dispensarizare şi diagnosticul tardiv. Distribuţia pe 

sexe identificată a fost de 1,2:1 (F:B). Distribuţia defectelor 

a fost următoarea: pe primul loc DSA urmat de 

DSV, stenoză pulmonară, Fallot. Statusul clinic: deşi 

peste 70% dintre pacienţi prezintă un status clinic 

bun (clasa I, II NYHA), doar 41% sunt activi profe sional. 

Explicaţiile potenţiale ar putea consta în: defi cit 

educaţional, orientare profesională inadecvată, proble 

me psihologice, de socializare. Atitudinea terapeutică: 

doar 35% dintre defecte sunt corectate. Moti vele 

tratamentului conservator (61% cazuri) sunt reprezentate 

de refuzul bolnavului pentru o terapie invazivă 

(30%), diagnosticul tardiv (5%), 36% dintre pacienţi 

fiind programaţi pentru intervenţie. În cazul DSA 

abordarea este similară în România şi în ţările europene 

(60% necorectate în România, 57% în Europa, închidere 

percutană în 1% din cazuri). Evoluţia nefavorabilă este 

mai frecventă la pacienţii la care nu s-a facut corecţia 

(65%) 

Concluzii 

Identificarea deficienţelor existente în prezent în managementul 

acestor pacienţi reprezintă o etapă importantă 

în realizarea unei abordări coerente. Diagnosticul preco 

ce şi intervenţia în timp util, colaborarea interdisci 

plinară cu preluarea încă de la vârsta de 16 ani a 

pa cienţilor din secţiile de pediatrie, consilierea psiholo 

gică, socio-profesională şi educaţia medicală a pacientului 

şi a societăţii reprezintă elemente esenţiale pentru 

ame liorarea situaţiei existente. 

Coordonator: Ioan Mircea Coman 

Trombozele venoase profunde 

şi anomaliile sistemului cav 

inferior 

Ivona Ilie 

Vena cavă inferioară (VCI) normală este compusă 

din patru segmente – hepatic, suprarenal, renal şi 

infrarenal. Ea are o embriologie complexă care presupune 

fuziunea şi regresia a trei perechi de vene longitudinale 

cu formarea în final a unui sistem unilateral 

situat pe partea dreaptă. Anomaliile apar atunci când 

aceste structuri pereche nu se unesc. Cele mai frecvente 

anomalii sunt: întreruperea VCI (absenţa unor 

segmente) şi continuarea prin colaterale cu venele azygos 

şi hemiazygos, duplicaţia VCI şi inele venoase în 

jurul aortei. Prevalenţa anomaliilor VCI în populaţia 

ge ne rală este de aproximativ 0,3% şi în general sunt 

asimptomatice 1 . 

S-a descris asocierea trombozelor venoase profunde 

(TVP) înalte cu anomaliile VCI – posibil factor de risc 

“nou”pentru TVP la tineri . Prevalenţa anomaliilor VCI 

la pacienţii tineri cu TVP este de 5,3% 2 -9,5% 3,4 . 

Obiectiv 

Identificarea şi descrierea anomaliilor VCI la pacienţii 

cu TVP.



Metodă 

Au fost analizate retrospectiv datele clinice şi ecografice 

ale pacienţilor cu TVP evaluaţi în laboratorul de ecografie 

vasculară în perioada martie 2005 - martie 2007. 

Rezultate 

Lotul de studiu a inclus 290 de pacienţi cu TVP cu vârste 

cuprinse între 13 şi 91 de ani (vârsta medie 47±4 ani). 

Aproximativ jumătate din pacienţii de studiu (46%, 136 

pacienţi) au prezentat vârste

Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului 

Rezultate 

Valorile PAPS şi PAPM estimate ecocardiografic şi măsurate 

invaziv s-au corelat semnificativ statistic (r=0,71 

şi respectiv r=0,63). DTSAD s-a corelat seminificativ 

statistic cu IC şi RVS (r=-0,71, r=0,63). DTSAD ≥53 

mm prezice IC



2,59% (IC -1,80 – +1,56 1/sec) pentru strain rate radial 

şi 19,8% (IC -0,64 – +1,12) pentru strain rate circumferenţial. 

Concordanţa în ceea ce priveşte definirea postsistolic 

strain a fost de 80%. Time-to peak strain a înregistrat 

cea mai mică variabilitate intra- şi interobservator (diferenţa 

medie 0,67 msec, interval de confidenţă -68,04 

- +66,72 msec). 

Variabilitatea intraobservator a avut variaţii similare, 

cea mai mare variabilitate înregistrându-se în măsurarea 

strain rate longitudinal, radial şi circumferenţial (19 ± 

17,3 %, 12 ± 24,3 %, 17 ± 21,1 %). 

Concluzii 

1. Există un grad înalt de variabilitate inter- şi intraobservator 

atât în ceea ce priveşte evaluarea parametrilor 

clasici de funcţie sistolică VS, cât şi în 

privinţa evaluării deformabilităţii cardiace prin 

2D strain. 

2. Există variabilitate mai mare în aprecierea strain/ 

strain rate radial şi circumferenţial în segmentele 

apicale versus segmente bazale. 

3. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative de varia 

bilitate în aprecierea segmentelor normokinetice 

versus segmente cu tulburare de kinetică. 

Coordonator: Carmen Ginghină 

Modificări ale rotaţiei şi 

torsiunii ventriculului stâng 

la pacienţii cu stenoză aortică. 

Studiu ecocardiografic prin 

speckle tracking 

Andreea Teodorescu 

În evoluţia pacienţilor cu stenoză aortică (SA) funcţia 

sistolică globală a ventriculului stâng (VS) exprimată 

prin fracţia de ejecţie ramâne normală pentru o lungă 

perioadă de timp, deşi încă din stadiile precoce există 

elemente de disfuncţie sistolică şi diastolică care ar putea 

explica apariţia simptomatologiei. Un rol important în 

apariţia disfuncţiei VS l-ar putea juca alterarea torsiunii 

– mecanism care face legătura între sistolă şi diastolă, 

rezultat al contracţiei fibrelor miocardice dispuse helicoidal. 

La pacienţii cu suprasarcină de presiune în cadrul 

stenozei aortice au fost descrise modificări ale rotaţiei 

şi torsiunii VS doar în studii pe un număr restrâns de 

Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului 

pacienţi, folosind rezonanţa magnetică (tehnica MRI 

tagging), puţin accesibilă în practica clinică. 

Ecocardiografia prin speckle tracking, validată recent 

pentru măsurarea torsiunii VS, are faţă de alte metode 

ecocardiografice de măsurare a rotaţiei (Doppler-ul tisular) 

avantajul independenţei de unghiul de inso naţie. 

Obiectiv 

Evaluarea rotaţiei şi torsiunii VS prin ecocardiografie 

speckle tracking la pacienţi cu SA, în comparaţie cu 

subiecţi normali. 

Metodă 

Au fost înrolaţi prospectiv, consecutiv, 22 pacienţi cu SA 

şi fracţie de ejecţie VS normală (67±8 ani, 16 bărbaţi) 

şi 30 de subiecţi normali (35±10 ani, 12 bărbaţi). Toţi 

subiecţii din studiu au fost evaluaţi ecocardiografic 

complet. Examinarea a inclus şi achiziţionarea secţiunilor 

parasternale de ax scurt la baza şi apexul VS, 

folosite ulterior pentru analiza off-line a rotaţiei bazale 

şi apicale, cu ajutorul unui software dedicat, de analiză 

prin speckle tracking (2D strain, EchoPAC BT06). Torsiunea 

VS a fost calculată ca diferenţa netă dintre rotaţia 

apicală şi rotaţia bazală (în momentul închiderii valvei 

aortice). Acest parametru a fost raportat la axul lung 

al VS măsurat în telediastolă pentru calculul torsiunii 

normalizate a VS. 

Rezultate 

Între cele două loturi a existat o diferenţă semnificativă 

de vârstă (p



Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular – forma tipică 

“slow-fast” şi atipică “fast-slow” la acelaşi pacient – studiu electrofiziologic 

şi ablaţie cu radiofrecvenţă 


Rezumat: Tahicardia prin reintrare în nodul atrioventricular (TRNAV) este cea mai frecvent întâlnită tahicardie supraventriculară. 

Forma clasică “lent-rapidă” este de departe cea mai frecventă, în peste 94% din cazuri. Formele atipice: “rapid-lentă” 

sau “lent-lentă” nu apar în mai mult de 2-6% din cazuri. Prezenţa a două tipuri de TRNAV la acelaşi pacient este o raritate. 

Prezentăm cazul unui tânăr în vârstă de 21 de ani cu TRNAV la care studiul electrofiziologic anterior ablaţiei cu radiofrecvenţă 

a căii lente a pus în evidenţă inducerea a două tipuri de TRNAV: forma clasică “lent-rapidă” şi o formă atipică “rapid-lentă”. 

De remarcat posibila aglomerare familială (), mama pacientului, în vârstă de 59 de ani necesitând ablaţia căii lente pentru 

TRNAV forma clasică. Studiu electrofiziologic intracardiac a permis iniţierea TRNAV în ambele forme, precum şi un episod 

de conducere cu aspect de BRD major, pacientul având BRD minor de repaus. Ablaţia cu radiofrecvenţa a căii lente a dus 

la suprimarea inducerii ambelor forme de TRNAV post ablaţie cu evoluţie bună fără tahiaritmii spontane simptomatice 

postprocedural. 

Cuvinte cheie: tahicardie, reintrare, nod AV, ablaţie, radiofrecvenţă 

Abstract: Atrio-Ventricular Reentrant Tachycardia – tipical “slow-fast” and “atipical fast-slow” forms in the same patient 

– electrophysiological study and radiofrecquency ablation. Atrio-Ventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) is the 

most frequent seen paroxismal supreventricular tachycardia. Clasical form of AVNRT slow-fast is been seen in over 94%. 

Atipical forms as fast-slow or slow-slow are seen in no more than 2-6% of cases. A patient having 2 different forms of AVNRT 

is rarely seen. We present the case of a 21 years old patient beeing diagnosed on 12 lead ECG as having AVNRT and having 

during electrofiziological study a clasical and atipical form of AVNRT and also a RBBB morphology except his usual narow 

QRS tachycardias. His mother also had AVNRT and at 59 years old she underwent succesful slow pathway ablation. Our 

patient underwent slow patway radiofrequency ablation with an unremarcable postprocedural evolution and no more spells 

of tachycardia. 

Key words: tachycardia, reentry, AV node, ablation, radiofrequency 

Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular 

(TRNAV) este cea mai întâlnită formă de tahicardie 

paroxistică supraventriculară (TPSV), reprezentând 

circa 50-55% din toate TPSV cu complex QRS subţire 

care se prezintă în serviciile de urgenţă/camera de gardă 

cu profil cardiovascular. Restul TPSV sunt tahicardii 

prin reintrare atrio-ventriculară (TRAV) 40-45% şi 2- 

8% tahicardii atriale (TA) prin automatism 1 . 

TRNAV se prezintă cel mai adesea sub forma sa clasică, 

aşa numită “lent-rapidă” – “slow-fast” din litera tura 

de limbă engleză, până la 94% dintre TRNAV restul fiind 

formele atipice “rapid-lentă” sau “lent-lentă”, referirea 

de rapidă şi lentă fiind aşa cum s-a descris anterior la 

Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. C. C. 

Iliescu“, Fundeni 


Radu Ciudin, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. C. C. Iliescu“, 

Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti, Sector 2 

e-mail: radu_ciudin@yahoo.com 

cele 2 căi “intra” nodale recunoscute ca reprezentând 

suportul funcţional/anatomic al reintrării acestei tahicardii. 

Electrocardiograma (ECG) din timpul TRNAV se 

pre zintă tipic cu un complex QRS subţire şi în mod 

normal în forma tipică unda P (retrogradă) va fi imediat 

după complexul ventricular sau cel mai adesea aproape 

în acelaşi timp cu acesta şi deci practic “invizibilă” pe 

ECG de suprafaţă. Pentru forma atipică ”rapid-lentă” 

unda P (retrogradă) va fi la distanţă de complexul QRS 

precedent, dar totuşi în categoria TPSV cu RP



cunoscute de circa 7 ani, cu frecvenţă de 3-5/an şi durată 

variabilă. 

De remarcat din antecedentele heredo-colaterale că 

mama pacientului a fost diagnosticată clinic, ECG şi 

electrofiziologic cu TRNAV forma clasică pentru care 

a fost supusă cu succes ablaţiei de cale lentă. 

ECG de suprafaţă prezentat în FIGURA 1 evidenţiază 

tahi cardia pacientului în timpul uneia din crizele clinice. 

Se poate observa tahicardie cu complex QRS subţire 

cu aspect de BRD incomplet intermitent. 

Având în vedere diagnosticul şi simptomatologia s-a 

indicat efectuarea studiului electrofiziologic în vederea 

ablaţiei cu radiofrecvenţă. 

Studiul electrofiziologic intracardiac efectuat a presupus 

utilizarea a 3 catetere introduse pe vena femurală 

dreaptă, pentru pacing, sensing şi mapping în atriul 

drept, ventriculul drept şi zona His. Pentru momentul 

ablaţiei cateterul ventricular a fost înlocuit cu cateterul 

de mapping şi ablaţie. 

În FIGURA 2 este prezentat şi aspectul de BRD major 

în timpul tahicardiei. Pacientul prezenta BRD minor pe 

ECG de suprafaţă în repaus, ceea ce poate explica în 

timpul tahicardiei stoparea conducerii pe calea ramurii 

drepte. 

În FIGURA 3 se poate observa iniţierea TRNAV cu un 

tren de stimulare atrială (S1) de 8 bătăi şi un extra stimul 

(S2), precum şi conducerea retrogradă VA mai alungită 

ceea ce ridică întrebarea privind tipul TRNAV. 

În FIGURA 4 este prezentat aspectul tipic slow-fast al 

TRNAV; se poate observa cvasiconcomitenţa semnalelor 

atrial – prin activare retrogradă pe calea rapidă şi 

ven tricular prin activare anterogradă, iar FIGURA 5 prezintă 

aspectul atipic al TRNAV în care se poate observa 

decalajul între activarea ventriculară şi cea atrială 

retro grada pe calea lentă de data aceasta cu conducere 

retrogradă VA mult alungită. 

Figura 2. ECG cu aspectul de BRD al tahicardiei 

R. Ciudin şi col. 

Tahicardia prin reintrare în nod 

FIGURA 7 prezintă aspecte din timpul procedurii de 

abla ţie – ritm joncţional în cursul aplicării de radiofrecvenţă 

– un bun indicator şi predictor al succesului procedurii 

şi respectiv aspectul potenţialului căii lente la 

vârful cate terului de ablaţie înaintea aplicării energiei 

de radio frecvenţă. 

DISCUŢII 

TRNAV clasică, ca model uzual pentru mecanismul 

de reintrare al aritmiilor este un rezultat al diferenţelor 

de perioade refractare ale căilor lentă şi rapidă, de fapt 

ale celor 2 “input”-uri în nodul A-V aflat la inter faţa 

cu ţesutul perinodal atrial de la nivelul zonei dintre 

ostiumul sinusului coronar pentru calea lentă şi respectiv 

“vârful“ triunghiului Koch pentru calea rapi dă. 

Blocarea impulsului pe calea rapidă – cea uzuală 

de conducere la pacienţii cu fiziologie duală, permite 

trecerea conducerii pe calea lentă – secvenţa de iniţiere 

Figura 1. ECG de suprafaţă 12 conduceri în timpul tahicardiei 

Figura 3. ECG intracardiac iniţierea TRNAV, tahicardia clasică slow-fast

R. Ciudin şi col. 

Tahicardia prin reintrare în nod 



Figura 4. ECG intracardiac TRNAV, tahicardia clasică 

prezen tată în FIGURA 2 – şi prin conducerea retrogradă 

pe calea rapidă încheierea circuitului de reintrare care 

se conti nuă repetitiv. Faptul că, în acest caz reintrarea 

are loc în ambele sensuri pe cele două căi, ar putea fi 

explicat oare prin variabilitatea în timp a perioadelor 

refractare a celor două căi 

Oricum diagnosticul diferenţial trebuie făcut în 

primul rând cu o cale accesorie cu conducere ascunsă 

care ar putea fi prezentă la un pacient cu TRNAV şi 

deci acesta ar avea şi o tahicardie prin reintrare atrioventriculară 

(TRAV). Acest diagnostic a fost exclus prin 

administrarea de adenozină (fosfobion) i.v. în timpul 

pacingului ven tri cular şi care arată (FIGURA 6) blocul 

retrograd ven triculo-atrial, deci elimină suspiciunea 

existenţei unei căi accesorii cu conducere ascunsă care, 

dacă ar fi existat ar fi permis continuarea conducerii 

retrograde în ciuda administrării de adenozină 3 . 

Un alt diagnostic diferenţial ar putea fi făcut cu 

forma atipică “slow-slow” sau o formă “intermediară” 

de conducere cu perioadă refractară intermediară între 

Figura 6. Bloc A-V retrograd în timpul pacingului ventricular la administrarea 

de adenozină, pentru demonstrarea inexistenţei unei căi accesorii cu 

conducere ascunsă 

cea rapidă şi lentă având în vedere posibila multitudine 

de conexiuni din zona perinodală. 

CONCLUZII 

Pacienţii cu tahicardii supraventriculare paroxistice 

pot avea mai mult decât o singură formă sau un tip de 

tahi cardie ceea ce impune o abordare electrofiziologică 

intra cardiacă în vederea diagnosticului de meca nism şi 

pentru aprecierea posibilităţii de trata ment inter ven ţional 

ablativ corect şi de a evita reinter venţiile. 

BIBLIOGRAFIE 

1. R.W.F. Campbell. What happens to people with “supra” ventricular 

tachycardia. European Heart Journal (1994), Supplement A, 27-30 

2. Ciudin R., I.Ghiorghiu., C. Ginghină. Aritmiile cardiace la copil şi 

adultul tânăr, Ed. Infomedica 2003 

3. S. Levy – Differentiating SVT from VT. a personal viewpoint. European 

heart Jornal, 15, (1994) 31-38 

Figura 5. ECG intracardiac TRNAV, tahicardia atipică fast-slow 

Figura 7. Electrograma intracardiacă de la vârful cateterului de ablaţie - mapping 

în triunghul Koch; aspectul potenţialului căii lente la vârful cateterului 

de ablaţie la momentul aplicării RF



Stunning atrial disociat după conversia spontană 

a unui episod de flutter atrial la ritm sinusal 

Bogdan A. Popescu 1,2 , Denisa Muraru 1 , Carmen Ginghină 1,2 

Rezumat: Disfuncţia contractilă atrială tranzitorie după cardioversia fibrilaţiei sau flutterului atrial la ritm sinusal, denumită 

‘stunning atrial’, reprezintă un fenomen binecunoscut. Asocierea între stunning şi riscul crescut de trombembolism sau de 

recurenţă a aritmiei impune continuarea tratamentului anticoagulant şi după restabilirea ritmului sinusal normal. Prezentăm 

cazul unui pacient cu conversie spontană a unui episod de flutter atrial la ritm sinusal şi la care examenul ecocardiografic 

Doppler ilustrează fenomenul de stunning atrial disociat: o recuperare mai lentă a contractilităţii atriului stâng comparativ cu 

cea a atriului drept. 

Cuvinte cheie: stunning atrial, flutter atrial, ecocardiografie Doppler 

Abstract: Transient impairment of atrial contractility after cardioversion of atrial fibrillation or atrial flutter to sinus rhythm, 

named ‘atrial stunning’, is a well-known phenomenon. Its correlation with an increased risk of thromboembolic complications 

and arrhythmic relapse warrants the maintainance of full anticoagulation well beyond the moment of restoration of normal 

sinus rhythm. We present the case of a patient with spontaneous cardioversion of atrial flutter to sinus rhythm, in whom 

Doppler echocardiography revealed a dissociated pattern of atrial stunning, meaning a slower recovery of left atrial mechanical 

function when compared to right atrial function. 

INTRODUCERE 

Conversia fibrilaţiei sau flutterului atrial la ritm sinusal 

determină o deprimare tranzitorie a funcţiei contractile 

atriale, cunoscută sub numele de „stunning 

atrial“. Acest fenomen nu este legat de modalitatea 

de conversie, fie ea spontană sau indusă prin metode 

farma cologice, electrice, prin overdrive, pacing sau 

ablaţie prin radiofrecvenţă. Mecanismele posibil implicate 

în apariţia fenomenului de stunning atrial sunt 

acumularea citosolică de calciu şi radicali liberi de 

oxigen, cardiomiopatia atrială tahiaritmică şi hiberna 

rea atrială. Gradul disfuncţiei contractile atriale şi 

auri culare este maxim imediat după conversie şi se 

ameliorează progresiv după un interval de timp variabil, 

cuprins între câteva minute şi 4-6 săptămâni, în funcţie 

de durata aritmiei, dimensiunea atriului şi afectarea 

structurală cardiacă subiacentă 1 . 

Consecinţele fenomenului sunt pe de o parte absenţa 

ameliorării debitului cardiac şi a statusului funcţional 

în pofida restabilirii ritmului sinusal normal, iar pe 

1 

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti 

2 

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti 


Dr. Bogdan A. Popescu, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. 

Iliescu“, Şos. Fundeni 258, sector 2, 022328, Bucureşti. 

Tel./Fax: 021 317 52 27, e-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com 

de altă parte riscul tromboembolic dovedit în lipsa 

reluării activităţii mecanice atriale, ceea ce impune 

continuarea anticoagulării orale. Acest risc crescut este 

parţial influenţat şi de o incidenţă crescută a recidivelor 

aritmice precoce. Funcţia contractilă a atriului drept 

după cardioversie a fost însă insuficient studiată şi 

caracterizată până în prezent 2 , probabil şi pentru că 

existenţa unui comportament diferit al celor două atrii 

după cardioversie nu a fost suspicionată. 

Prezentăm cazul unui pacient cu antecedente de fibrilaţie 

atrială la care s-a decelat conversia spontană a unui 

episod de flutter atrial după aproximativ 6 săptămâni de 

aritmie şi la care examinarea ecocardiografică Doppler 

în dinamică a obiectivat stunning-ul atrial, cu parti cularitatea 

evidenţierii unei diferenţe între atriul stâng şi 

atriul drept în privinţa recuperării progresive a funcţiei 

contractile. 

CAZ CLINIC 

Pacientul O. F. în vârstă de 55 ani, hipertensiv, dislipidemic, 

obez, cu insuficienţă renală cronică stadiul II 

prin nefroangioscleroză, cu repetate episoade de fibrilaţie 

atrială paroxistică în ultimii 16 ani, se prezintă 

iniţial pentru un episod de flutter atrial cu bloc varia bil 

debutat de 2 săptămâni (FIGURA 1), bine tole rat hemodinamic, 

apărut în contextul tratamentului profilactic 

cronic cu amiodaronă. Ecocardiografia evidenţiază

B. A. Popescu şi col. 

Stunning atrial disociat 



Figura 1. Flutter atrial tipic cu unde F cu frecvenţa de 220/min în contextul 

tratamentului cu amiodaronă, conduse cu bloc variabil (2:1, 3:1, 4:1), cu AV 

medie aprox. 70/min, ax QRS +60 grade, fără modificări de repolarizare 

hiper trofie ventriculară stângă concentrică uşoară, 

func ţie sistolică globală păstrată a ventriculului stâng şi 

dila tare moderată de atriu stâng (FIGURA 2). Se decide 

tempo rizarea conversiei atriale până la anticoagulare 

eficientă timp de 4 săptămâni, urmând ca pacientul să 

fie convertit electiv ulterior. Pacientul se reinternează 

conform programării după o lună, relatând însă dispariţia 

palpitaţiilor şi a neregularităţii pulsului de 3 zile, 

electrocardiograma la internare confirmând conversia 

spontană la ritm sinusal (FIGURA 3). 

Ecocardiografia transtoracică a obiectivat prezenţa 

„stunning-ului“ atrial sub aspectul undei A absente la 

nive lul fluxului diastolic transmitral şi al unor unde 

A’ la Doppler tisular septal şi Ar la nivelul venelor 

pul monare de foarte mică amplitudine (FIGURILE 4A, 

6A, 7A). În schimb, aspectul fluxului Doppler trans tricuspidian 

a evidenţiat prezenţa net conturată a undei 

A, semn al recuperării precoce a contractilităţii atriului 

Figura 2. Ecografie transtoracică, secţiune apical 4 camere, evidenţiind dilatarea 

atriului stâng (arie de 40 cm 2 , volum de 165 ml) 

Figura 3. Ritm sinusal normal, 75/min, ax QRS +45 grade, fără modificări 

de repolarizare 

drept (FIGURA 5A). Reevaluarea Doppler în 4-a zi după 

internare confirmă reluarea funcţiei contractile şi la 

nivelul atriului stâng prin apariţia undei A mitrale şi 

creşterea amplitudinii undelor A’ şi Ar (FIGURILE 4B, 

6B, 7B). Aspectul fluxului transtricuspidian nu a înre - 

gistrat însă modificări notabile (FIGURA 5B). La externare 

s-a recomandat continuarea tratamentului anti coagulant 

oral, având în vedere aspectul ecografic (dimensiunea 

atriului stâng, reversibilitatea parţială a func ţiei contrac 

tile atriale stângi obiectivată Doppler) şi reci divele 

frec vente ale episoadelor tahiaritmice atri ale. 

DISCUŢII 

Conversia electrică sau farmacologică la ritm sinusal 

se practică de obicei în scopul restabilirii contribuţiei 

atriale la umplerea ventriculară şi al diminuării stazei 

sangvine la nivelul atriilor pentru reducerea riscului 

cardioembolic. Cazul prezentat ilustrează lipsa contractilităţii 

atriale stângi eficiente la interval de 3 zile după 

restabilirea activităţii electrice atriale normale, confirmând 

deopotrivă prezenţa stunning-ului în cazul 

flutter-ului atrial (mult timp considerat ca având risc 

cardio embolic scăzut 3 ), cât şi absenţa unei legături 

cauzale cu modalitatea de conversie (în cazul nostru 

aceasta fiind spontană). 

Studiile efectuate până în prezent au avut rezultate 

contradictorii în privinţa existenţei unei relaţii directe 

între durata episodului aritmic şi probabilitatea apariţiei 

stunning-ului atrial. Ghidul recent actualizat de 

management al fibrilaţiei atriale recomandă menţi nerea 

anticoagulării orale postconversie timp de cel puţin 4 

săptămâni 4 , însă în literatură există cazuri raportate de 

‘stunning’ atrial persistent timp de 9 luni 5 . Recuperarea 

mult mai precoce a contractilităţii atriale drepte comparativ 

cu cea stângă 6 ar putea explica frecvenţa mult mai





Figura 4A. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transmitral: aspectul 

iniţial, ilustrativ pentru fenomenul de stunning atrial, prin absenţa undei 

A asociate undei P de depolarizare atrială net conturate pe înregistrarea 

electrocardiografică (săgeată) 

Figura 4B. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transmitral: după 

3 zile se remarcă apariţia unei unde A de mică amplitudine după unda P 

(săgeată) de pe traseul ECG 

Figura 5A. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transtricuspidian: 

aspectul iniţial cu o undă A evidentă, bine conturată 

Figura 5B. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transtricuspidian: 

aspectul înregistrat după 3 zile, fără modificări semnificative ale amplitudinii 

undei A 

Figura 6A. Înregistrarea Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal: unda 

A’ de mică amplitudine, corespunzând unor velocităţi miocardice reduse, în 

contextul stunning-ului atrial 

Figura 6B. Înregistrarea Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal: reevaluare 

după 3 zile, înregistrându-se creşterea amplitudinii undei A’ odată 

cu recuperarea progresivă a funcţiei contractile a atriului stâng





Figura 7A. Evoluţie similară a aspectului undei Ar pe înregistrarea din secţiunea 

apical 4 camere a fluxului venos pulmonar: aspectul iniţial, evidenţiind 

unda Ar de amplitudine redusă 

Figura 7B. Evoluţie similară a aspectului undei Ar pe înregistrarea din secţiunea 

apical 4 camere a fluxului venos pulmonar: reevaluare după 3 zile, marcând 

o creştere a amplitudinii undei Ar faţă de înregistrarea iniţială 

scăzută a trombembolismului pulmonar după cardioversie 

comparativ cu cel sistemic, precum şi raportarea 

unor cazuri rare de edem pulmonar acut indus de restabilirea 

ritmului sinusal 7 . 

Prezenţa şi durata stunning-ului atrial ar trebui evaluate 

după conversia fibrilaţiei şi flutterului atrial la 

ritm sinusal la toţi pacienţii, mai ales la cei la care se are 

în vedere (sau se impune) întreruperea tratamentului 

anticoagulant. Ecografia Doppler transtoracică este o 

metodă simplă şi uşor de repetat, care ar trebui utilizată 

în practică pentru urmărirea seriată a acestor pacienţi. 

Durata stunning-ului apreciată pe criterii ecografice 

(obţinute transtoracic sau transesofagian) ar putea avea 

implicaţii terapeutice legate de durata anticoagulării 

postconversie şi de necesitatea profilaxiei antiaritmice, 

însă pentru confirmarea acestor ipoteze sunt necesare 

studii prospective suplimentare. 

BIBLIOGRAFIE 

1. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations. Int J 

Cardiol 2003 Dec;92(2-3):113-28. 

2. Mustafa Y, Buchbinder NA, Peter CT, Naqvi TZ. Differential atrial 

stunning after electrical cardioversion: an echo tissue Doppler case 

study. J Am Soc Echocardiogr 2001 Aug;14(8):834-7. 

3. Grimm RA, Stewart WJ, Arheart K, Thomas JD, Klein AL. Left atrial 

appendage “stunning” after electrical cardioversion of atrial flutter: 

an attenuated response compared with atrial fibrillation as the 

mechanism for lower susceptibility to thromboembolic events. J Am 

Coll Cardiol 1997 Mar 1;29(3):582-9. 

4. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management 

of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:149–246. 

5. Fukuoka Y, Tanaka Y, Tokiwa F, et al. Delayed recovery of blood flow 

in the left atrium after radio-frequency catheter ablation of persistent 

atrial flutter: a case study. Journal of Medical Ultrasonics 2001;28(4): 

J699-J703. 

6. Matana A, Zaputović L, Žarko M, et al. Permanent left atrial electromechanical 

dissociation after conversion of atrial fibrillation in a 

patient with interatrial block. PACE 2004;27:1158-60. 

7. Fung KC, Tan HC, Kritharides L. Acute reductions in ventricular 

myocardial tissue velocities after direct current cardioversion of atrial 

fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2003 Jun;16(6):656-63.


ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE 

Actualităţi în cardiologie 

Efectele inhibitorului enzimei de conversie a 

angio tensinei la pacienţii cu risc scăzut precoce 

după chirurgia de by-pass aorto-coronarian (studiul 

IMAGINE) 

Scopul studiului “Ischemia Management with Accupril 

post– bypass Graft via Inhibition of angiotensin converting 

Enzyme (IMAGINE)” a fost testarea ipotezei conform 

căreia administrarea de inhibitor de enzimă de 

conversie (IECA) în faza de spital (primele 7 zile) după 

chirurgia de bypass aorto-coronarian (CABG) reduce 

rata de evenimente coronariene ischemice, accident 

vascular cerebral şi insuficienţă cardiacă congestivă 

la pacienţii cu funcţie ventriculară stângă păstrată şi 

fără indicaţie fermă de IECA, care primesc tratament 

convenţional. Premizele care au stat la baza acestui 

studiu au fost pe de o parte faptul că, precoce după 

CABG apare o activare a sistemelor neurohormonale şi 

vasodilatatoare care ar putea fi influenţată favorabil de 

administrarea de IECA, dar, pe de altă parte şi de faptul 

că, administrarea de IECA în faza precoce, fragilă după 

CABG ar putea produce hipotensiune, disfuncţie renală 

şi ocluzia grafturilor. 

Studiul a fost dublu-orb, controlat placebo pe un 

lot de 2553 pacienţi (vârsta medie 61±10 ani), care au 

primit quinapril, cu doza ţintă de 40 mg/zi sau placebo 

şi care au fost urmăriţi pe o perioadă de maxim 43 luni. 

Au fost incluşi în studiu pacienţi cu vârsta ≥18 ani, 

stabili în primele 7 zile postoperator, aflaţi încă în spital 

şi care aveau FEVS ≥40% determinată în interval de 

maxim 6 luni înainte de intervenţie, fără contraindicaţii 

pentru administrarea de IECA, fără diabet zaharat 

insulinonecesitant sau tip II cu microalbuminurie, care 

nu au avut şi înlocuire valvulară în timpul CABG şi fără 

stenoze valvulare semnificative sau cardiomiopatie. 

End point-ul primar a fost stabilit ca timpul până la 

apariţia unuia dintre următoarele evenimente – deces 

cardiovascular, stop cardiac resuscitat, infarct miocardic 

nonfatal, revascularizare coronariană, angină instabilă 

sau insuficienţă cardiacă necesitând spitalizare, angină 

documentată, accident vascular cerebral –, şi a avut o 

incidenţă de 13,7% în grupul care a primit quinapril şi 

12% în grupul care a primit placebo (risc relativ 1,15, 

interval de confidenţă 95% între 0,92 şi 1,42, P=0,212), 

pe o perioadă de urmărire medie de 2,95 ani. Luând în 

considerare doar primele 3 luni după CABG, incidenţa 

end-point-ului primar a crescut semnificativ în grupul 

care a primit quinapril la 4,8% comparativ cu 3,2% în 

grupul placebo (RR 1,52, 95% CI între 1,03 şi 2,26, 

P=0,0356). Luând în considerare evenimentele de după 

primele 3 luni post CABG, incidenţa end-point-ului 

primar a fost de 10,7% în grupul care aprimit quinapril 

şi de 10% în grupul placebo (RR 1,08, 95% CI între 0,85 

şi 1,39, P=0,522). De asemenea, evenimentele adverse 

(cel mai frecvent hipotensiunea şi tusea) au fost mai 

frecvente în grupul care a primit quinapril, în special în 

primele 3 luni după CABG. 

În concluzie la pacienţii cu risc scăzut de evenimente 

cardiovasculare după CABG, iniţierea precoce, de rutină 

a terapiei cu IECA nu pare să amelioreze prognosticul 

clinic la 3 ani după CABG, dar creşte incidenţa efectelor 

adverse în special precoce post CABG. Rezultatele 

acestui studiu nu încearcă să modifice recomandările 

de tratament cu IECA, aceştia rămân în continuare 

indicaţi la pacienţi post CABG la care au dovedit că 

au un beneficiu clar (pacienţi cu risc uşor-moderat sau 

înalt de boală coronariană sau cu alte indicaţii ferme 

de tratament cu IECA), ci doar să atragă atenţia asupra 

faptului că indicaţiile de iniţiere a tratamentului cu 

inhibitor de enzimă de conversie la pacienţii cu CABG 

trebuie analizate individual şi reevaluate periodic în 

funcţie de risc. (Rouleau JL, Warnica WJ, Baillot R et al. 

Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in 

Low-Risk Patients Early After Coronary Artery Bypass 

Surgery, Circulation, 2008; 117:24-31) (IP) 

Noi direcţii terapeutice în cardiopatia ischemică 

– Studiul MAGIC 

Având în vedere că studiile clinice de fază I au demonstrat 

fezabilitatea implantului autolog de mioblaşti scheletali 

în ţesutul cicatriceal post-infarct, fără a furniza informaţii 

legate de eficacitatea şi riscurile acestei proceduri, 

s-a considerat că au fost realizate premisele efectuării 

unui studiu clinic care să se adreseze acestor probleme. 

Studiul MAGIC (The Myoblast Autologus Grafting in 

Ische mic Cardiomyopathy Trial) este primul studiu rando 

mizat, dublu-orb, controlat placebo, adre sat transplantului 

mioblastic. 

Studiul multicentric s-a desfăşurat în 21 de spitale 

universitare în Franţa, Germania, Belgia, Italia şi Marea




Britanie şi a inclus 120 de pacienţi între 18 şi 80 de ani. 

Criteriile de selecţie au constat în: indicaţia de efectuare 

a unui by-pass aorto-coronarian; insuficienţa 

ven tri culară stângă definită ca fracţie de ejecţie a ventri 

culului stâng (FEVS) între 15 şi 35% la examenul 

eco car diografic; antecedente de infarct miocardic cu 

cel puţin 4 săptămâni anterior screening-ului care să 

afecteze mai mult de 2 segmente contigue (din 16) ale 

ventriculului stâng la ecografie, segmentele fiind lipsite 

de viabilitate la stimularea cu dobutamină în doză mică; 

stabilizarea pacientului în clasă funcţională New York 

Heart Association (NYHA) între I şi III sub tratament 

medicamentos maximal modern (inclu siv medicaţie β- 

blocantă şi cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei). 

Criteriile de excludere au cuprins: nevoia de tratament 

chirurgical urgent, nevoia de proceduri chirurgicale 

adiţionale sau extinse (valvuloplastie, ventricu 

loplastie), cardiostimulare ventriculară stângă sau 

biven triculară, fereastră ecografică dificilă, prezen ţa 

contra indicaţiilor pentru administrarea de dobutamină 

în doză mică, rezultate serologice pozitive pentru 

prezenţa virusurilor hepatitice sau a virusului imunodeficienţei 

umane. 

După includerea în studiu, tuturor pacienţilor li s-a 

efectuat biopsie musculară din şold, din probele obţinute 

efectuându-se culturi celulare şi selecţionându-se 

mate rialul pentru transplantul autolog. Apoi, după plasa 

rea graft-urilor de by-pass aorto-coronarian, so lu ţia 

celu lară sau soluţia placebo a fost transferată în fiole 

de câte 1 ml şi injectată în circa 30 de locaţii, în şi lângă 

segmentele identificate ecocardiografic ca fiind akinetice, 

până la o doză totală de 6ml. Pentru a limi ta răspunsul 

infla mator declanşat de injecţii, s-au adminis trat 

3 doze a 240 mg prednisolon în momentul induc ţiei, la 

declam parea aortei şi în primele 24 ore post operator. 

Fiecărui pacient i s-a introdus un cardio verter-defibrilator 

implantabil (ICD), fie în momen tul efectuă rii 

biopsiei musculare, fie înainte de externarea după realizarea 

by-pass-ului aorto-coro narian, în funcţie de practica 

curentă din fiecare centru. În plus, s-a iniţiat terapie 

cu amiodaronă în momen tul biopsiei, terapie care a 

continuat 3 luni post operator. 

End-point-urile primare pentru eficienţă au fost: 

modificarea FEVS de la includere până în luna 6 şi 

pro centul pacienţilor cu recuperare până în luna a 6- 

a contracţiei în segmentele anterior akinetice definită 

ca cel puţin 1 segment cu 1 grad (conform sistemului 

de evaluarea a kineticii parietale în 5 grade) fără deteriorarea 

nici unui alt segment (de la akinetic la diskinetic) 

în zona transplantată, de la includere până în luna 

a 6-a. End-point-urile secundare de eficienţă au fost: 

modificarea volumelor VS, a status-ului funcţional, a 

calităţii vieţii evaluată prin clasa funcţională NYHA şi 

prin chestionarul de evaluare a sănătăţii SF-36. 

End-point-urile primare pentru siguranţă au fost: 

procentul de evenimente adverse majore cardiace la 

30 zile şi 6 luni definite ca indice compozit de moarte 

cardiovasculară şi non-cardiovasculară, infarct miocardic, 

insuficienţă cardiacă congestivă, moarte subită 

resuscitată, accident vascular cerebral; aritmiile evaluate 

prin interogarea ICD şi definite ca fibrilaţie ventriculară 

susţinută sau tahicardie ventriculară polimorfă, 

tahicardie ventriculară monomorfă cu ritm de peste 

120 bătăi pe minut, tahicardie cu complexe largi de 

origine incertă, fibrilaţie atrială susţinută, flutter atrial 

susţinut, bradiaritmie cu şoc din ICD, bradiaritmie ce a 

necesitat cardiostimulare, stimulare antitahicardie. 

Din noiembrie 2002 până în februarie 2006 au fost 

selecţionaţi 120 de pacienţi, 97 din aceştia au fost supuşi 

tratamentului chirurgical. Din cei 97 de pacienţi, 34 au 

format lotul martor, 33 lotul care a primit celule în doză 

mică şi 30 lotul care a primit celule în doză mare. 

Nu s-a constatat o diferenţă a modificării FEVS între 

loturi. Totuşi lotul care a primit doză mai mare de celule 

a prezentat o scădere a volumelor VS în comparaţie cu 

lotul martor (cei care au primit soluţie placebo). Deşi 

pacienţii cărora li s-au implantat mioblaşti au prezen tat 

un număr mai mare de evenimente aritmice, procentajul 

la 6 luni al evenimentelor adverse majore cardiace 

şi cel al aritmiilor ventriculare nu au prezentat diferenţe 

semnificative între loturi. 

În concluzie, injecţiile cu mioblaşti combinate cu 

chirurgia coronariană la pacienţii cu FEVS scăzută nu 

conduc la ameliorarea funcţiei cardiace evaluată ecocardio 

grafic. Atât numărul crescut al evenimentelor precoce 

post operatorii după transplantul mioblastic, cât şi 

capa cita tea injecţiilor cu doză crescută de a conduce 

la revers-remo delarea VS, garantează investigaţii ulterioare. 

(Philippe Menasché et al. The Myoblast Autologous 

Grafting in Ischemic Cardiomyopathy (MAGIC) 

Trial First Randomized Placebo-Controlled Study of 

Myoblast Transplantation, Circulation, 2008;117:1189- 

1200) (RC) 

Eficienţa tratamentului intervenţional de închidere 

de foramen ovale patent la pacienţii cu migrenă în 

studiul MIST 

În studiul MIST (Migraine Intervention with STARFlex 

Technology) s-a pornit de la faptul că un procent 

important din pacienţii care suferă de migrenă cu



fenomene de aură prezintă foramen ovale patent (FOP) 

şi de la observaţia că inchiderea FOP la asemenea 

pacienţi a dus frecvent la ameliorarea sau dispa riţia 

migrenei. 

Astfel, au fost investigaţi 432 pacienţi care au prezentat 

migrenă cu aură, cu crize frecvente (cel puţin 5 zile de 

migrenă/lună cu cel puţin 7 zile fără migrenă/lună) şi 

care nu au răspuns la cel puţin 2 tipuri de medicaţie 

profilactică (anticonvulsivante, β-blocante, blocante de 

canale de calciu, triciclice, antagonişti de serotonină) fie 

din cauză de ineficienţă, fie din cauză de intoleraţă. Din 

acest lot de pacienţi au fost selecţionaţi 163 pacienţi la 

care a fost demonstrat FOP prin ecocardiografie transtoracică 

cu agent de contrast. Următorul examen a constat 

în ecocardiografie transesofagiană, fiind păs traţi în 

studiu cei 143 pacienţi care au prezentat şunt dreaptastânga 

moderat sau important. Pacienţii ră maşi au fost 

introduşi în studiu, fiind randomizaţi pentru unul din 

cele două braţe ale studiului: braţul activ cu pacienţii 

cărora li s-a efectuat închidere percu tană de FOP cu 

implant STARFlex (74 pacienţi); braţul placebo cu pacienţii 

cărora li s-au efectuat toate etapele procedurii 

intervenţionale cu excepţia intro ducerii implantului 

STARFlex (73 pacienţi). De men ţionat că pacienţilor 

cu implant STARFlex li s-a admi nis trat periprocedural 

heparină intravenos (100 UI/Kg corp), pe când pacienţilor 

din braţul placebo nu li s-a administrat intravenos 

medicaţie anticoagulantă periprocedural. 

Etapa de urmărire a pacienţilor a constat în 6 vizite la 

interval de 30±7 zile, timp în care pacienţii au continuat 

medicaţia profilactică împotriva migrenei, fără a se 

permite, însă, iniţierea de noi terapii. La fiecare vizită 

pacienţii au completat chestionare privind evoluţia: 

HIT-6 (Headache Impact Test) şi SF-36v2 (Chestionar 

de calitate a vieţii, versiunea 2 a formei scurte). De 

asemenea, la începutul fazei de urmărire, la mijlocul său 

(90 zile) şi la sfârşitul acestei faze (180 zile), pacienţii 

au completat chestionarul de evaluare a calităţii vieţii 

MIDAS (Migraine Disability Assessment). 

End-point-ul primar a constat în dispariţia migrenei, 

iar end-point-urile secundare au vizat ameliorarea migre 

nei pe baza mai multor indici derivaţi din datele 

colec tate. 

Între cele două grupuri nu a fost decelată o diferenţă 

semnificativă statistic privind end-point-urile primare 

şi secundare. A fost decelată o reducere a numărului 

total de zile de migrenă la pacienţii cărora li s-a efectuat 

închiderea intervenţională a FOP, dar acelaşi grup de 

pacienţi a prezentat şi o creştere a evenimentelor adverse 

periprocedurale, cu menţiunea că toate evenimentele 

adverse înregistrate au fost tranzitorii. 


În concluzie, acest studiu a confirmat prevalenţa 

cres cută a FOP cu şunt dreapta-stânga la pacienţii cu 

migrenă cu aură. Chiar dacă nu a prezentat un efect 

semni ficativ pe end-point-urile primare şi secundare, 

trata mentul intervenţional la aceşti pacienţi necesită o 

investi gare mai amănunţită. Acest studiu serveşte drept 

model pentru numeroase studii în curs de desfăşurare 

în Europa şi în Statele Unite ale Americii. (Andrew 

Dowson et al. Migraine Intervention With STARFlex 

Techno logy (MIST) Trial A Prospective, Multicenter, Double-Blind, 

Sham-Controlled Trial to Evaluate the Effective 

ness of Patent Foramen Ovale Closure With STARFlex 

Septal Repair Implant to Resolve Refractory Migra ine 

Headache, Circulation, 2008;117:1397-1404) (RC) 

Prognosticul regurgitării mitrale prin flail de valvă 

mitrală – un studiu european multicentric 

Managementul pacienţilor cu insuficienţă mitrală 

orga nică cronică izolată, asimptomatică, reprezintă un 

subiect controversat în literatura ultimilor ani. În 2006 

Rosenhek şi colaboratorii publică rezultatele unui studiu 

care acreditează ideea că insuficienţa mitrală severă, la 

pacienţi asimptomatici, asociază un prognostic favorabil 

cu condiţia urmăririi atente pentru stabilirea 

momentului optim de intervenţie chirurgicală. Rezultatele 

acestui studiu au pus sub semnul întrebării 

nece sitatea reală a chirurgiei „profilactice” la pacienţii 

asimptomatici cu insuficienţă mitrală cronică severă. 

În replică, Grigioni şi colaboratorii publică în numărul 

2, volumul 1 din 2008 al revistei JACC: Cardiovascular 

Imaging, rezultatele unui interesant studiu ce şi-a propus 

urmărirea incidenţei evenimentelor adverse asociate 

cu tratamentul chirurgical, respectiv conservator, al 

insuficienţei mitrale în instituţiile europene. 

S-au folosit date din registrul MIDA (Mitral Regurgitation 

International Database) provenind din patru 

centre europene (două din Franţa şi două din Italia). 

Insuficienţa mitrală prin flail de valvă mitrală a fost 

considerată cel mai bun model de regurgitare mitrală 

degenerativă cronică pură, excluzându-se insuficienţa 

mitrală ischemică (inclusiv ruptura de muşchi papilar). 

Au fost înrolaţi 394 de pacienţi (vârstă medie 64±11 

ani; 67% bărbaţi; 64% în clasa funcţională NYHA I 

sau II; fracţie de ejecţie ventriculară stângă (VS) medie 

67±10%). 

Pe o perioadă medie de urmărire de 3,9 ani ratele 

eve nimentelor adverse linearizate/an sub tratament 

conservator au fost: 5,4% pentru fibrilaţie atrială, 8% 

pentru insuficienţă cardiacă şi 2,6% pentru deces. 

Chirurgia valvei mitrale a fost efectuată la 315 pacienţi 

(80%), 250 de pacienţi (80%) beneficiind de plastie


valvulară. Mortalitatea perioperatorie, definită ca deces 

în primele 30 de zile de la operaţie a fost de 0,7%. 

Tratamentul chirurgical efectuat pe parcursul perioadei 

de urmărire a fost independent asociat cu reducerea 

riscului de deces (hazard ratio (HR) 0,42; interval de 

confidenţă (IC) 95% 0,21-0,84; p=0,014). Beneficiul s-a 

datorat în mare măsură plastiei de valvă mitrală (HR 

vs. protezare 0,37; IC 95%, 0,18-0,76; p=0,007). La 102 

pacienţi strict asimptomatici şi cu funcţie ventriculară 

normală, incidenţa combinată la 5 ani de fibrilaţie 

atrială, insuficienţă cardiacă sau deces cardiovascular 

a fost de 42±8%. La aceşti pacienţi chirurgia a redus de 

asemenea rata de deces cardiovascular şi insuficienţa 

cardiacă (HR 0,26; 95%, IC=0,08-0,89; p=0,032). 

Aşadar insuficienţa mitrală datorată flail-ului de 

valvă mitrală a fost asociată cu morbiditate şi mortalitate 

crescută, afirmaţie valabilă şi pentru pacienţii 

asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă normală 

(evoluţia fără deces cardiovascular sau orice indicaţie de 

chirurgie la 5 ani a fost de doar 58% la aceşti pacienţi). 

S-a folosit ca marker al regurgitării mitrale severe 

prezenţa flail-ului de valvă mitrală, care reprezintă şi o 

indicaţie frecventă pentru chirurgie. Spre deosebire de 

registrul MIDA pacienţii din studiul austriac au avut 

în general dimensiuni ventriculare mai mici (reflectând 

consecinţe mai puţin severe ale regurgitării mitrale), 

fiind totodată mai tineri (vârstă medie 55±15 ani)), 

ceea ce explică cel puţin în parte prognosticul mai bun 

sub tratament medical. Vârsta medie a pacienţilor din 

MIDA (64±11 ani) se apropie însă mai mult de cea a 

pacienţilor întâlniţi în practica clinică curentă. 

Mortalitatea generală asociată chirurgiei a fost mai 

mică de 1%, ceea ce corespunde unei analize recente a 

Societăţii Europene de Cardiologie. De remarcat că în 

grupul pacienţilor asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS 

normală nu s-a înregistrat nici un deces perioperator. 

Plastia de valvă mitrală a fost posibilă la 80% din cazuri. 

De altfel beneficiile chirurgiei au fost evidente mai ales 

la pacienţii la care s-a reuşit plastia, probabil şi datorită 

efectelor benefice pe care prezervarea aparatului subvalvular 

le exercită pe funcţia ventriculară. Trebuie 

menţionat însă că rata de succes în general raportată 

pentru plastia de valvă mitrală este de aproximativ 

50%, spre deosebire de datele acestui studiu în care rata 

de succes se apropie de 90%. 

Momentul indicaţiei chirurgicale a pacienţilor cu 

regurgitare mitrală severă trebuie să ia în calcul aşadar 

raportul dintre beneficiile unei intervenţii precoce 

(pacienţi mai tineri, funcţie sistolică bună a VS) şi 

posibili tatea de efectuare cu succes a plastiei mitrale, 



condiţio nată de prezenţa unui centru cu experienţă 

solidă şi morta litate scăzută în efectuarea acestui tip 

de inter ven ţie (Grigioni F, Tribouilloy C, Avierinos J F 

et al. on behalf of the MIDA Investigators Outcomes in 

Mitral Regurgitation Due to Flail Leaflets A Multicenter 

European Study, J Am Coll Cardiol Img, 2008;1:133- 

141) (RT) 

Sindromul metabolic şi riscul de apariţie a fibrilaţiei 

atriale 

Sindromul metabolic (SM) reprezintă o entitate clinică 

ce asociază mai mulţi factori de risc cardiovascular 

– obezitate, hipertensiune, rezistenţă la insulină şi dislipidemie. 

Deoarece o parte dintre aceşti factori sunt 

de asemenea, factori de risc pentru apariţia fibrilaţiei 

atriale (FA), studiul de faţă şi-a propus să analizeze 

posibilitatea asocierii dintre sindromul metabolic şi 

fibrilaţia atrială nou apărută într-o populaţie japoneză. 

Acest studiu este un studiu prospectiv, observaţional 

pe o populaţie de 28449 subiecţi cu vârsta ≥20 ani. Au 

fost incluse în studiu toate persoanele dintr-o comunitate 

(Niigata, Japonia) care au avut cel puţin o deter - 

minare a glicemiei à jeune între 1996 şi 1998 şi la care 

s-a efectuat cel puţin o examinare anuală până în 2005 

constând în examen clinic, examen de sânge – hemogramă 

şi biochimie, radiografie toracică şi ECG cu 

12 derivaţii. Criteriile de excludere din studiu au fost 

istoricul de FA (sau flutter atrial), prezenţa FA sau de 

stimulator cardiac permanent la examinarea iniţială. 

De asemenea, au fost excluşi din studiu pacienţii care 

primeau tratament hipolipemiant. 

Sindromul metabolic a fost definit prin utilizarea 

criteriilor National Cholesterol Education Program Third 

Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII) şi, respectiv ale 

American Heart Association/National Heart, Lung and 

Blood Institute (AHA/NHLBI). 

Vârsta medie a lotului studiat a fost de 59±11 ani, 66% 

dintre subiecţi au fost femei, 20% primeau tratament 

antihipertensiv şi 12% erau diagnosticaţi cu diabet. 

Sindromul metabolic a fost prezent la 3716 subiecţi 

(13%) conform definiţiei NCEP-ATPIII şi, respectiv, 

la 4544 subiecţi (16%) conform AHA/NHLBI. S-a 

observat că prevalenţa sindromului metabolic a fost 

mai mare la pacienţii ≥65 ani comparativ cu cei



ani, fibrilaţia atrială a apărut la 265 subiecţi (105 femei, 

vârsta medie 67,5±7 ani, cu o incidenţă de 4,1 şi 1,3 la 

1000 persoane/an la bărbaţi şi respectiv, la femei). Rata 

incidenţei FA ajustată în funcţie de vârstă a fost mai 

mare la subiecţii cu sindrom metabolic comparativ cu 

cei fără sindrom metabolic. Numărul mediu de criterii 

de SM a fost de 1,6±1,1 şi respectiv, 1,2±1,1 la subiecţii 

cu şi fără FA (p


Din analiza multivariată au rezultat ca predictori 

independenţi de mortalitate: vârsta, tratamentul medical 

şi impedanţa valvulo-arterială >5,5 mm Hg · mL-1 

· m-2 

Rezultatele studiului confirmă faptul că stenoza 

aorti că nu trebuie privită ca o afectare valvulară izolată 

ci mai degrabă ca o manifestare a unui proces atero - 

sclerotic care afectează diferitele componente ale sistemului 

vascular. Reiese totodată necesitatea esti mării 

severităţii stenozei aortice prin cât mai multe metode, 

pe cât posibil independente de flux. 

Mortalitatea crescută la trei ani în lotul pacienţilor 

cu stenoză aortică strânsă şi flux transvalvular aortic 



scăzut trataţi medical comparativ cu cei trataţi chirurgical 

şi respectiv cu cei cu flux normal trataţi medical, 

suge rează faptul că aceşti pacienţi ar beneficia de tratament 

chirurgical chiar dacă prezintă gradient trans valvular 

aortic scăzut în condiţiile unei fracţii de ejec ţie VS 

păstrate. (Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot 

P. Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic steno 

sis despite preserved ejection fraction is associa ted 

with higher afterload and reduced survival, Circu la tion, 

2007;115(22):2856-64) (RT) 

Rubrică realizată de: Ioana Pop (IP), Rami-Mihail 

Chreih (RC), Răzvan Ticulescu (RT).


IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 

Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardiomiopatie 

dilatativă 


Cardiomiopatia dilatativă asociază frecvent prezenţa 

hipertensiunii pulmonare (HTP), produsă 

prin diferite mecanisme. Creşterea presiunii capilare 

pul mo nare, care va conduce la apariţia şi progresia 

hiper tensiunii pulmonare, poate fi secundară creşterii 

pre siunii telediastolice a VS sau insuficienţei mitrale 

– pre zenţă obişnuită în cadrul tabloului clinic al cardiomio 

patiei dilatative. Ulterior, odată cu apariţia decompen 

sării cordului drept, fenomenele trombotice (tromboze 

in situ sau microembolii pulmonare din teritoriul 

venos apărute în contextul stazei sistemice) joacă un 

rol important. Interogarea ultrasonografică a fluxului 

de regurgitare tricuspidiană este o metodă utilă pentru 

apre cierea severităţii hipertensiunii pulmonare la această 

categorie de pacienţi. Rareori, afectarea organică conco 

mitentă a valvei tricuspide poate conduce la apa riţia 

de regurgitări severe, disproporţionate faţă de hiper tensiunea 

pulmonară existentă. 

Vă prezentăm aici cazul unui pacient de 49 ani, cu 

antecedente de reumatism articular la vârsta de 14 

ani, diagnosticat la vârsta adultă (în urmă cu 5 ani) cu 

cardiomiopatie dilatativă de etiologie etanolică. Datele 

ecocardiografice de la acel moment evidenţiau dilatarea 

ambelor cavităţi ventriculare şi prezenţa unei regurgitări 

mitrale moderate, cu un grad de hipertensiune pulmonară 

moderată (40 mmHg). În prezent, deşi parametrii 

ecocardiografici (diametre cavităţi, parametri hemodinamici) 

nu sunt semnificativ diferiţi faţă de evaluarea 

anterioară, atrage atenţia creşterea severităţii regurgitării 

tricuspidiene şi reducerea valorii HTP măsurată prin 

regurgitarea tricuspidiană. 

Electrocardiograma (FIGURA 1) atrage atenţia prin 

dila tarea biatrială foarte bine exprimată. 

Ecocardiografic se pune în evidenţă o regurgitare tricus 

pidiană severă al cărui mecanism este dat nu numai 

de dilatarea inelului tricuspidian, ci şi de res tric ţionarea 

la închidere a cuspelor valvei tricuspide (FIGURA 2). 

Ca mecanisme implicate în această restricţie se pot 

discuta: 

• remanierea aparatului subvalvular tricuspidian 

secun dară unei cardite reumatismale în trecut 

(mai puţin probabilă, de obicei afectarea exclusivă 

a valvei tricuspide în reumatismul articular este 

extrem de rar întâlnită); 

• remodelarea (dilatarea) ventriculului drept ca 

urmare a progresiei hipertensiunii pulmonare şi 

ca urmare remodelarea aparatului subvalvular; 

• modificare structurală independentă a peretelui 

liber al ventriculului drept care afectează şi cordajele 

ce se inseră la acest nivel (imaginea de deta liu 

a peretelui liber al VD arată un aspect de trabeculare 

ceva mai exagerat decât îl întâlnim de obicei 

– FIGURA 3). 

Cel mai probabil la pacientul prezentat există o combinaţie 

a acestor mecanisme, cel mai important pare să 

fie afectarea morfologică a aparatului subvalvular tricuspidian 

secundară remodelării ventriculului drept. Valoarea 

hipertensiunii pulmonare evaluată pe seama regurgitării 

tricuspidiene a fost de numai 33 mmHg, ceea ce 

paradoxal ar putea reprezenta o “ameliorare” a acestui 

1 

Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. C. C. Iliescu “, Fundeni 


Costel Matei, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. C. C. Iliescu“, 

Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti, sector 2. Tel.: 021 318 07 00 

Figura 1. Electrocardiograma. Ritm sinusal, 96/min, ax QRS= -70°, dilatare 

biatrială, bloc major ram stâng, modificări secundare de repolrizare


Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardio....... 



Figura 2. Ecografie 2D şi Doppler color. Se evidenţiază regurgitare tricus pidiană severă la Doppler color, în absenţa coaptării cuspelor (imagine 2D în 

sistolă). 

Figura 3. Ecocardiografie 2D (zoom pe peretele liber VD). Peretele liber VD 

mai trabeculat sugerând o afectare structurală a miocardului în această zonă 

– posibil mecanism care să explice lipsa coaptării cuspelor tricuspidei. 

parametru; este cunoscut faptul că leziunea organică 

de tricuspidă duce la estimări greşite ale valorii HTP, 

în ciuda evidenţei unei regurgitări masive la Doppler 

color velocitatea maximă a regurgitării tricuspide, şi 

prin urmare şi valoarea HTP, nu este foarte mare. 

În ceea ce priveşte atitudinea terapeutică, s-a dis cutat 

posibilitatea corecţiei chirurgicale a acestei leziuni 

valvulare prin anuloplastie, astfel încât, reducând 

diametrul inelului să facem posibilă coap tarea cuspelor, 

dar ţinând seama de riscul chirurgical (fracţie de ejecţie 

VS redusă, disfuncţie ventricul drept – TAPSE = 12 mm) 

şi de posibilitatea existenţei altor mecanisme implicate 

în regurgitarea tricuspidă, s-a optat pentru tratamentul 

medical (sub care, după optimizare, simpto ma tologia 

s-a ameliorat semnificativ).


European Heart Journal 

doi:10.1093/eurheartj/ehm161 

ESC Guidelines 

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST* 

Grupul de Lucru pentru diagnosticul şi tratamentul sindroamelor coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST din cadrul Societăţii Europene de 

Cardiologie 

Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Jean-Pierre Bassand* (Preşedinte) (Franţa), Christian W. 

Hamm (Co-Preşedinte) (Germania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Olanda), Andrzej Budaj (Polonia), 

Francisco Fernández-Avilés (Spania), Keith A.A. Fox (Marea Britanie), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman 

(SUA), Lars Wallentin (Suedia), William Wijns (Belgia) 

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (UK), Raffaele 

De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), 

Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Petr Widimsky (Cehia), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem 

(Germania), Michal Tendera (Polonia), Irene Hallemans (Olanda), José Luis Zamorano Gomez (Spania), 

Sigmund Silber (Germania), Christian Funck-Brentano (Franţa) 

Au revizuit documentul, Steen Dalby Kristensen (Revizor coordonator CPG) (Danemarca), Felicita Andreotti (italia), Werner Benzer 

(Austria), Michel Bertrand (Franţa), Amadeo Betriu (Spania), Raffaele De Caterina (Italia), Johan DeSutter (Belgia), Wolkmar Falk 

(Germania), Antonio Fernandez Ortiz (Spania), Anselm Gitt (Germania), Yonathan Hasin (Israel), Kurt Huber (Austria), Ran Kornovski 

(Israel), Jose Lopez-Sendon (Spania), Joao Morais (Portugalia), Jan Erik Nordrehaug (Norvegia), Sigmund Silber (Germania), Philippe 

Gabriel Steg (Franţa), Kristian Thygesen (Danemarca), Marco Tubaro (Italia), Alexander G.G. Turpie (Canada), Freek Verheugt (Olanda), 

Stephan Windecker (Elveţia) 

* Autori corespondenţi. Preşedinte: Jean-Pierre Bassand, Departamentul de cardiologie, Spitalul Universitar Jean Minjoz, Bdul Fleming, 25000 Besançon, Franţa. Tel:+33 381 668 

539; fax:+33 381 668 582. Adresă email: jean-pierre.bassand@ufc-chu.univ-fcomte.fr 

Co-preşedinte: Christian W. Hamm Kerckhoff Heart Center, Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim, Germany. Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. Adresă email: 

c.hamm@kerckhoff-klinik.de 

Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie a fost publicat exclusiv pentru uz personal şi didactic. Nu este autorizată folosirea în scop comercial. Niciun fragment 

nu poate fi tradus sau reprodus fără permisiunea ESC. Permisiunea poate fi obţinută după o cerere adresată Universităţii Oxford, European Heart Journal sau părţilor acreditate 

de către ESC. 

Denunţ. Ghidurile ESC reperezintă punctul de vedere al ESCşi a fost conceput după o analiză atentă a dovezilor disponibile la momentul elaborării. Medicii sunt încurajaţi să-l 

folosească în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoperă responsabilitatea individuală a medicului în luarea deciziilor adecvate, care are şi responsabilitatea de a verifica regulile 

aplicabile substanţelor medicamentoase şi dispozitivelor la momentul prescrierii lor. 

Traducere de: Dr. Alice Nastase, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Sălăgean, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie 

Ischemică – Preşedinte: Prof. Dr. Maria Dorobanţu 

Secretar: Dr. Mihaela Rugină

Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute 

fără supradenivelare de segment ST 

CUPRINS 

Preambul ....................................................................................43 

1. Introducere şi definiţii ......................................................44 

2. Epidemiologie şi istoria naturală ....................................45 

3. Fiziopatologie ....................................................................46 

3.1 Placa vulnerabilă ........................................................46 

3.2 Tromboza coronariană ..............................................47 

3.3 Pacientul cu risc .........................................................47 

3.4 Disfuncţia endotelială ...............................................47 

3.5 Ateroscelroza accelerată ............................................47 

3.6 Mecanisme secundare ...............................................47 

3.7 Injuria miocardica .....................................................47 

4. Diagnostic şi aprecierea riscului .....................................48 

4.1 Prezentarea clinică şi anamneza ..............................48 

4.2 Mijloace diagnostice ..................................................48 

4.2.1 Examenul fizic.................................................48 

4.2.2 Electrocardiograma ........................................49 

4.2.3 Markeri biochimici.........................................50 

4.2.4 Ecocardiografia şi imagistica miocardică 

non-invazivă....................................................52 

4.2.5 Imagistica anatomiei coronariene ................53 

4.3 Diagnostic diferenţial ................................................53 

4.4 Scoruri de risc ............................................................53 

5. Tratament ...........................................................................54 

5.1 Agenţii antiischemici ................................................54 

5.1.1 Betablocantele .................................................54 

5.1.2 Nitraţii ..............................................................55 

5.1.3 Blocante ale canalelor de calciu ....................55 

5.1.4 Agenţi noi ........................................................56 

5.2 Anticoagulantele ........................................................56 

5.2.1 Heparina nefracţionată ..................................56 

5.2.2 Heparinele cu greutate moleculară mică .....57 

5.2.3 Inhibitori ai factorului Xa .............................59 

5.2.4 Inhibitori direcţi ai trombinei .......................60 

5.2.5 Antagonişti ai vitaminei K ............................62 

5.2.6 Substanţe anticoagulante utilizate în 

timpul PCI .......................................................62 

5.3 Agenţi antiplachetari .................................................64 

5.3.1 Acidul acetilsalicilic (aspirina) .....................64 

5.3.2 Tienopiridinele ...............................................64 

5.3.3 Inhibitorii receptorilor glicoproteici 

IIb/IIIa .............................................................67 

5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/ 

interacţiuni medicamentoase .......................71 

5.3.5 Întreruperea antiagregantelor .......................73 

5.4 Revascularizarea coronariană ..................................73 

5.4.1 Coronarografia ................................................73 

5.4.2 Abordarea invaziva vs conservativă .............74 

5.4.3 Procedura coronariană percutanată ............76 

5.4.4 Bypassul coronarian .......................................76 

5.4.5 Indicaţii pentru PCI sau bypassul 

coronarian .......................................................77 

5.5 Managementul pe termen lung ................................77 

5.5.1 Stilul de viaţă ...................................................77 

5.5.2 Scăderea ponderală ........................................77 



5.5.3 Controlul tensiunii arteriale .........................77 

5.5.4 Managementul diabetului .............................78 

5.5.5 Intervenţii asupra profilului lipidic ..............78 

5.5.6 Agenţi antiplachetari şi anticoagulanţi ........79 

5.5.7 Betablocantele .................................................79 

5.5.8 Inhibitorii enzimei de conversie a 

angiotensinei ...................................................79 

5.5.9 Blocanţii receptorilor de angiotensină 2 .....79 

5.5.10 Antagoniştii receptorilor aldosteronici .......80 

5.6 Reabilitarea şi întoarcerea la activitatea fizică .......80 

6. Complicaţiile şi abordarea lor .........................................81 

6.1 Sângerările ..................................................................81 

6.1.1 Predictori ai riscului de sângerare ................81 

6.1.2 Impactul prognostic al sângerărilor .............82 

6.1.3 Managementul sângerărilor ..........................82 

6.1.4 Impactul transfuziilor de sânge ....................83 

6.2 Trombocitopenia .......................................................84 

6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină ..........84 

6.2.2 Trombocitopenia indusă de inhibitorii 

glicoproteinei IIb ............................................84 

7. Grupe speciale de pacienţi ...............................................85 

7.1 Vârstnicii .....................................................................85 

7.1.1 Diagnosticul precoce la vârstnici .................85 

7.1.2 Consideraţii terapeutice ................................86 

7.2 Sexul ............................................................................86 

7.2.1 Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa la femei ..86 

7.2.2 Revascularizarea şi strategiile invazive 

precoce la femei ..............................................88 

7.3 Diabetul zaharat .........................................................88 

7.4 Boala renală cronică ..................................................90 

7.4.1 Boala renală cronică ca marker de risc al 

bolii cardiace ischemice .................................90 

7.4.2 Nefropatia indusă de substanţele de 

contrast ............................................................91 

7.4.3 Managementul bolii renale cronice 

la pacienţii cu boală aterosclerotică 

coronariană .....................................................91 

7.4.4 Markeri biologici în boala renală cronică ...91 

7.5 Anemia ........................................................................92 

7.6 Arterele coronare permeabile ..................................93 

8. Strategii de management ..................................................93 

8.1 Primul pas: evaluarea iniţială ...................................94 

8.2 Al doilea pas: validarea diagnosticului şi 

aprecierea riscului ......................................................94 

8.2.1 Validarea diagnosticului ................................94 

8.2.2 Aprecierea riscului .........................................94 

8.3 Al treilea pas: strategia invazivă ...............................95 

8.3.1 Strategia conservatoare ..................................95 

8.3.2 Strategia invazivă de urgenţă ........................95 

8.3.3 Strategia invazivă precoce .............................96 

8.4 Al patrulea pas: modalităţi de revascularizare .......96 

8.5 Al cincilea pas: externarea şi managementul 

post-spital ...................................................................96 

9. Aprecieri ale performanţei ...............................................96 

10. Abrevieri .............................................................................96 

11. Acronime ............................................................................96



PREAMBUL 

Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul 

experţilor rezumă şi evaluează toate dovezile disponibile 

actual pe o anumită temă, cu scopul de a ajuta 

medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime 

pentru pacienţii cu o patologie specifică, ţinând cont 

de impactul asupra stării de sănătate, de raportul riscbeneficiu 

al unei explorări diagnostice sau metode de 

tratament. Ghidurile nu reprezintă substitute pentru 

tratatele medicale. Implicaţiile legale ale ghidurilor 

medi cale au fost discutate anterior. 

Un număr mare de ghiduri şi documente elaborate 

prin consensul experţilor au apărut în ultimii ani, sub 

egida Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) sau a 

altor organizaţii şi societăţi. Datorită impactului ghidurilor 

aspura practicii clinice, au fost stabilite criterii de 

calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. 

Recomandările ESC pentru alcătuirea şi tematica ghidurilor 

pot fi găsite pe pagina web a ESC (www.escardio. 

org/knowledge/guidelines/rules). 

Pe scurt, ESC numeşte experţi în domeniu cu scopul 

de a cerceta literatura de specialitate, de a face o 

evaluare critică a procedurilor de diagnostic şi tratament 

şi de a aprecia raportul risc-beneficiu asupra 

terapiilor recomandate pentru managementul şi/sau 

pre ven ţia unei anumite condiţii patologice. Sunt incluse 

apre cieri asupra stării de sănătate, acolo unde există 

date în acest sens. Puterea evidenţelor în favoarea sau 

împo tri va unei pro ceduri sau atitudini terapeutice 

specifice este ju decată conform unor scale de gradare 

a recoman dă rilor şi nive luri de evidenţă, aşa cum este 

ară tat mai jos în TABELUL 1 şi 2. 

Tabelul 1. Clase de recomandare 

Clasa I Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim asupra benefi ciului şi 

efi cienţei unei proceduri diagnostice sau tratament 

Clasa II Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau există o divergenţă de opinie 

privind utilitatea/efi cacitatea tratamentului 

Clasa IIa Dovezile/opiniile pledează pentru benefi ciu/efi cienţă 

Clasa IIb Benefi ciul/efi cienţa sunt mai puţin concludente 

Clasa III Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim că tratamentul nu este 

util/efi cient, iar în unele cazuri poate fi chiar dăunator 

Tabelul 2. Niveluri de evidenţă 

Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau 

metaanalize 

Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii 

mari, nerandomizate 

Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii 

retropective, registre 



Experţilor aleşi în grupul de redactare li se cere să 

furnizeze declaraţii asupra oricăror relaţii ce pot fi privite 

ca un potenţial sau real conflict de interese. Aceste 

declaraţii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, 

sediul ESC. Orice modificări survin în timpul perioadei 

de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul 

Grupului de Lucru a fost finanţat în întregime de către 

ESC, fără nicio implicare din partea altei organizaţii. 

Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC 

supervizează şi coordonează redactarea unor noi ghiduri 

şi documente elaborate prin consensul experţi lor, 

produse de grupurile de lucru sau la întruni ri de consens. 

Comitetul este responsabil şi de aproba rea acestor ghiduri 

şi documente de consens sau declaraţii. 

În momentul în care documentul a fost finalizat şi 

aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de 

Lucru, acesta este prezentat specialiştilor din afară 

pentru recenzie. Documentul este revizuit şi în final, 

apro bat de Comitetul pentru Ghiduri Practice şi apoi 

publicat. 

După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă 

covârşitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor 

de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA sunt 

foarte utile. Totuşi, inspectorii au raportat că potenţialii 

beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaţi de 

existenţa acestora sau pur şi simplu nu le aplică în 

practică. Din acest motiv, programele de implementare 

sunt necesare şi reprezintă o componentă importantă 

în difuzarea cunoştinţelor. În acest sens sunt organizate 

întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea 

ghidurilor se pot realiza şi la nivel naţional, odată ce 

ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi 

chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de 

implementare sunt necesare deoarece s-a constatat că 

prognosticul poate fi influenţat favorabil de aplicarea 

temeinică a recomandărilor. 

De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor şi documentelor 

elaborate prin consensul experţilor nu au ca 

ţintă doar integrarea celor mai recente date, dar constituie 

şi o metodă didactică şi de implementare a recoman 

dărilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidu 

rilor şi implementarea lor în practica clinică poate 

fi integră doar dacă se raportează aplicarea ghidurilor 

în clinică. Se poate verifica, de asemenea, impactul 

imple mentării ghidurilor asupra stării de sănătate a 

pacienţilor. Ghidurile şi recomandările trebuie să ajute 

medicii în deciziile de zi cu zi; totuşi, decizia terapeutică 

finală asupra unui pacient individual trebuie luată de 

către medic.



1. INTRODUCERE ŞI DEFINIŢII 

La ora actuală, bolile cardiovasculare reprezintă principala 

cauză de mortalitate în ţările industrializate şi se 

preconizează a deveni principala cauză a mortalităţii în 

ţările în curs de dezvoltare în jurul anului 2020 1 . Printre 

bolile cardiovasculare, boala arterială coronariană 

(BAC) este manifestarea prevalentă şi este asociată cu 

o rată crescută de mortalitate şi morbiditate. Spectrul 

pre zen tării clinice a bolii cardiace ischemice include 

ischemia silenţioasă, angina pectorală stabilă, angina 

insta bilă, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă şi 

moartea subită. Pacienţii cu durere toracică reprezintă 

o proporţie semnificativă a pacienţilor spitalizaţi în 

Europa. Exceptând pacienţii cu sindroame coronariene 

acute, marea masă a pacienţilor cu durere toracică 

de cauză presupusă cardiacă reprezintă o provocare 

diagnostică, mai ales cei cu simptomatologie tipică 

sau electrocardiogramă relevantă. În ciuda mijloacelor 

moderne de tratament, ratele de mortalitate, infarct 

mio cardic şi re-spitalizare la pacienţii cu sindroame 

coro nariene acute rămân crescute. 

Este bine stabilit faptul că sindroamele coronariene 

acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintă un 

substrat fiziopatologic comun. Constatările patologice, 

angioscopice şi biologice au demonstrat că mecanismul 

principal al majorităţii sindroamelor coronariene acute 

este reprezentat de ruptura sau fisurarea plăcii de 

aterom, la care se asociază diferite grade de tromboză 

şi embolizare distală, conducând la scăderea perfuziei 

miocardice. 

Având în vedere potenţialul ameninţător de viaţă al 

afecţiunii, au fost elaborate criterii pentru stratificarea 

riscului care permit clinicienilor să ia decizii în timp 

optim asupra abordării farmacologice sau de revascularizare 

coronariană, individualizate în funcţie de 

pacient. Durerea toracică este simptomul principal care 

iniţiază cascada de diagnostic şi tratament, dar clasificarea 

pacienţilor are la bază criteriile electro car diografice. 

Astfel, pacienţii pot fi împărţiţi în două cate gorii: 

1. Pacienţi cu durere anginoasă tipică şi supradenivelare 

persistentă de segment ST (>20 min). 

Acesta este grupul pacienţilor cu sindroame coronariene 

acute cu supradenivelare de segment ST 

şi reflectă de regulă ocluzia totală acută a arterei 

coronare. Cei mai mulţi pacienţi din acest grup 

vor dezvolta în final un infarct miocardic cu supradenivelare 

de segment ST. Obiectivul terapeutic 

este acela de a obţine reperfuzia rapidă, 

completă şi susţinută prin angioplastie primară 

sau terapie fibrinolitică 2 . 



2. Pacienţi cu durere toracică acută dar fără supradenivelare 

persistentă de segment ST. Ei au 

subdenivelare de segment ST persistentă sau 

tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, 

pseudonormalizare de unda T sau nu au 

modificări ECG la prezentare. Strategia iniţială în 

cazul acestor pacienţi este amelioarea ischemiei 

şi a simptomatologiei, monitorizarea pacientului 

prin ECG-uri seriate şi măsurători repetate ale 

markerilor de necroză miocardică. La prezentare, 

diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene 

acute fără supradenivelare de segment ST, 

bazat pe măsurători ale troponinelor, va conduce 

mai departe la clasificarea în infarct miocardic 

fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) 

sau angină instabilă. (FIGURA 1). Boala arterială 

coronariană ca şi cauză a simptomatologiei va fi 

exclusă la un anumit număr de pacienţi. Abordarea 

terapeutică va fi dictată de diagnosticul 

final. 

Abordarea pacienţilor cu infarct miocardic cu supradenivelare 

de segment ST este discutată în Ghidul 

pentru managementul infarctului miocardic acut cu 

supra denivelare de segment ST al Societăţii Europene 

de Cardiologie 2 . Documentul de faţă are în vedere 

mana gementul pacienţilor cu sindroame coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST suspectate şi 

înlocu ieşte documentul publicat în 2000 şi actualizat 

în 2002 3 . El include toate dovezile ştiinţifice publicate 

înainte de 30 aprilie 2007. 

Recomandările de clasă A se bazează pe studii mari, 

randomizate, dublu-orb, ce folosesc tratament actual şi 

obiective care nu sunt expuse erorilor interobservatori. 

Aceste studii sunt considerate a furniza dovezile cele 

mai puternice. Studiile randomizate, fără a fi dubluorb 

şi/sau studiile folosind end-point-uri mai puţin 

solide (precum ischemia refractară sau necesitatea de 

revascularizare) sunt considerate a furniza dovezi mai 

puţin puternice. Dacă sunt disponibile doar studii mici, 

atunci se folosesc metaanalizele. Totuşi, chiar şi cele 

mai largi studii controlate, nu acoperă toate aspectele 

întâlnite în practică. De aceea, anumite recomandări 

derivă din subseturi de analize ale studiilor mari, în 

absenţa unor studii suficiente. În contextul evoluţiei 

rapide în domeniu, noile studii vor reprezenta provocări 

continue ale recomandărilor actuale. 

Costurile îngrijirilor pentru sănătate reprezintă 

o pro blemă în multe ţări. Deşi acestea nu trebuie să 

influen ţeze deciziile, preocuparea asupra costurilor este





Figura 1. Spectrul sindroamelor coronariene acute 

absolut necesară. De aceea, ghidurile arată numărul 

de pacienţi trataţi pentru a preveni un eveniment 

pentru cele mai multe opţiuni terapeutice. Numărul de 

pacienţi trataţi (NPT) pentru a preveni un eveniment 

pare a reprezenta cea mai transparentă modalitate de 

comparare a studiilor de mărimi diferite, cu diferite 

end-point-uri. De exemplu, un NPT de 50 pacienţi 

trataţi pentru a preveni un deces, este interpretat diferit 

faţă de un NPT de 50 pacienţi trataţi pentru a evita o 

reinternare 4 . 

2. EPIDEMIOLOGIE ŞI ISTORIA NATURALĂ 

Diagnosticul NSTE-ACS este mai dificil de realizat comparativ 

cu STEMI şi, din această cauză este mai greu de 

estimat prevalenţa NSTE-ACS. În mod suplimentar, în 

ultimii ani a fost introdusă o nouă definiţie a infarctului 

miocardic ce ţine cont de markeri biologici mai sensibili 

şi mai specifici 5 . În acest context, prevalenţa 

NSTE-ACS comparativ cu STEMI a fost determinată 

din numeroase publicaţii şi registre 6-15 . Ca urmare, 

date le obţinute sugerează că incidenţa anuală a NSTE- 

ACS este mai mare comparativ cu STEMI. Raportul 

între NSTE-ACS şi STEMI s-a modificat de-a lungul 

timpu lui, deoarece rata NSTE-ACS a crescut raportat 

la STEMI, aparent fără o explicaţie clară a acestui mod 

de evolu ţie 16 . Această schimbare în modelul NSTE- 

ACS poate fi legată de modificările în abordarea bolii 

şi eforturile mai mari de prevenire a bolii cardiace 

ischemice care au fost făcute în ultimii 20 ani 17-20 . Ca 

urmare, din aceste registre şi publicaţii a reieşit că incidenţa 

anuală a spitalizărilor pentru NSTE-ACS se ridică 

la 3/1.000 locuitori, însă nu există aprecieri clare pentru 

întreaga Europă deoarece nu există un centru comun 

pentru a centraliza statisticile. Oricum, incidenţa bolii 

variază larg în ţările europene, cu un gradient vest-est 

semnificativ, ratele cele mai ridicate de incidenţă şi 

mortalitate înregistrându-se în Europa Centrală şi de 

Est. 

Prognosticul NSTE-ACS derivă din studiile observaţionale 

desfaşurate la nivel mondial însumând mai 

mult de 100.000 pacienţi. Datele arată că ratele mortalităţii 

la 1 lună şi la 6 luni sunt mai mari în studiile 

obser vaţionale decât în studiile clinice randomizate.



Mortalitatea intraspitalicească este mai mare la pa cienţii 

cu STEMI decât la cei cu NSTE-ACS (7% vs 5%), 

dar, ratele mortalităţii la 6 luni sunt similare în ambele 

condiţii (12% vs 13%) 21,22 . Urmărirea pe termen lung a 

pacienţilor care au supravieţuit pentru a ajunge la spital, 

a arătat rate ale mortalităţii mai mari printre aceia cu 

NSTE-ACS decât cei cu STE-ACS, cu o diferenţă de 

două ori mai mare la 4 ani 23 . Aceste diferenţ e între 

evoluţia pe termen mediu şi lung se datorea ză profilului 

diferit al pacienţilor, din moment ce pacienţii cu 

NSTE-ACS tind să fie mai vârstnici, cu mai multe 

comor bidităţi, în special diabet zaharat şi insufi cien ţă 

renală. Această diferenţă se poate datora de asemenea 

afectării mai mari a arterelor coronare şi bolii vasculare 

sau triggerilor persistenţi precum inflamaţia 24,25 . 

Implicaţiile terapeutice sunt după cum urmează: 

• NSTE-ACS sunt mai frecvente decât STEMI. 

• Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor 

apar înainte sau la scurt timp după 

prezentare, în NSTE-ACS acestea pot continua 

să apară după zile sau săptămâni. 

• Mortalitatea la 6 luni în STEMI şi NSTE-ACS 

este similară. 

Acestea implică faptul că strategiile terapeutice în 

NSTE-ACS vizează atât faza acută cât şi tratamentul pe 

termen lung. 

3. FIZIOPATOLOGIE 

Ateroscleroza este o boală cronică, multifocală, imunoinflamatorie, 

fibroproliferativă care afectează arterele 

de mărime medie şi arterele mari, şi se dato rează în 

principal acumularii de lipide 26 . Boala atero sclerotică 

coronariană presupune două procese distinc te: un 

proces fix şi greu reversibil care determină în gustarea 

progresivă a lumenului arterial şi care se desfăşorară 

de-a lungul a decade (ateroscleroza) şi un alt 

proces, dinamic şi potenţial reversibil, care între ru pe 

brusc progresia lentă într-un mod brutal şi impre vizi 

bil, conducând la ocluzia rapidă, totală sau parţială 

(tromboza sau vasospasmul sau ambele). De aceea, 

leziu nile coronariene simptomatice cuprind un 

amestec variabil de ateroscleroză cronică şi tromboză 

acută. Atât timp cât participarea fiecărui proces în 

parte la pacienţi individuali rămâne necunoscută, 

ter me nul de aterotromboză este frecvent utilizat. În 

gene ral, ateroscleroza predomină la nivelul leziunilor 

res pon sabile de angină cronică stabilă, în timp ce tromboza 

reprezintă componenta critică responsabilă de 

ACS 27,28 . 

ACS reprezintă o manifestare a aterosclerozei, ameninţătoare 

de viaţă, de obicei precipitată de tromboza 



acută provocată de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice, 

cu sau fără vasocontricţie concomitentă, 

ceea ce conduce la reducerea bruscă şi critică a fluxului 

sangvin coronarian. Inflamaţia s-a dovedit a fi elementul-cheie 

fiziopatologic în procesul complex al 

distru gerii plăcii. În cazuri rare, ACS pot avea etiologie 

non-aterosclerotică, de exemplu arterită, traumatism, 

disecţie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz 

de cocaină sau complicaţii ale cateterismului cardiac. 

Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise în 

detaliu deoarece ele sunt importante în înţelegerea 

strategiilor terapeutice. 

3.1 Placa vulnerabilă 

Ateroscleroza nu este un proces continuu, liniar, ci 

mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate 

şi instabilitate. Modificările bruşte şi imprevizibile ale 

simptomatologiei sunt legate de distrugerea plăcii. 

Plăcile de aterom predispuse la instabilitate şi ruptură 

sunt acelea cu miezul lipidic bogat, densitate mică de 

celule musculare netede, concentraţie crescută de celule 

inflamatorii şi o capsulă fibroasă subţire ce inveleşte 

miezul lipidic 29 . Vulnerabilitatea plăcii depinde de 

asemenea de stressul parietal circumferenţial, de localizarea 

şi mărimea plăcii şi de impactul fluxului sangvin 

la nivelul suprafeţei luminale a plăcii. Asociat rupturii 

plăcii, eroziunea plăcii este un alt mecanism care stă 

la baza ACS. Când apare eroziunea, trombul aderă la 

suprafaţa plăcii, în timp ce în caz de ruptură trombul 

pătrunde în straturile mai profunde către miezul lipidic. 

Acest proces contribuie la creşterea şi progresiunea 

rapidă a plăcii, dacă trombul nu a suferit remodelare 

pozitivă. 

Capsula fibroasă conţine de obicei o concentraţie 

mare de colagen de tip I şi poate suporta o tensiune mare 

de întindere fără a se rupe, fiind o structură dinamică 

cu un echilibru continuu între factorii de creştere ce 

reglează sinteza de colagen şi degradarea acestuia de 

către proteazele provenite din macrofagele activate. 

Apoptoza celulelor musculare netede determină 

slăbirea capsulei fibroase şi favorizează ruptura plăcii. 

Infiltrarea cu macrofage a fost demonstrată în studiile 

patologice; proporţia macrofagelor este de şase până la 

nouă ori mai mare la nivelul plăcilor rupte comparativ 

cu cele stabile şi se caracterizează prin prezenţa la locul 

rupturii a limfocitelor T activate şi care eliberează variate 

citokine care activează macrofagele şi promovează 

proliferarea celulelor musculare 30 . Aceste celule produc 

proteaze care digeră matricea extracelulară. In vitro 

macrofagele produc distrucţia colagenului de la nivelul 

capsulei fibroa se, inhibitorii proteazelor blocând acest 

proces.



3.2 Tromboza coronariană 

Rolul central al trombozei în ACS a fost demonstrat 

din datele anatomopatologice 31,32 , precum şi din detec - 

tarea angiografică şi angioscopică a trombilor la nivelul 

leziunilor responsabile 33 . Suplimentar, demons trarea 

markerilor sintezei de trombină şi a activării plachetare 

34 , precum şi demonstrarea ameliorării sub terapie 

antitrombotică, au contribuit la înţelegerea rolului 

trombozei în ACS. 

Tromboza coronariană în ACS se dezvoltă de obicei 

la nivelul unei plăci vulnerabile. Miezul bogat in lipide, 

expus după ruptura placii are potenţial trombogen înalt 

şi are o concentraţie înaltă de factor tisular 35 . Tromboza 

apare la locul de ruptură sau eroziune a plăcii şi poate 

conduce la modificări rapide ale severităţii stenozei, 

determinând ocluzie totală sau subtotală a vasului. 

Trombul este bogat în fibrină şi complet ocluziv în 

STEMI, în timp ce în NSTE-ACS este bogat în plachete 

şi parţial sau intermitent ocluziv. 

Tromboliza spontană explică episoadele tranzitorii 

de ocluzie/subocluzie trombotică şi se asociază cu 

ischemie tranzitorie. Un tromb bogat în plachete la 

nivelul plăcii rupte se poate fragmenta în particule 

mici, care pot emboliza distal şi produc astfel ocluzia 

arteriolelor şi capilarelor. Aceşti emboli plachetari 

produc mici arii de necroză la nivelul miocardului irigat 

de aceste vase, conducând în felul acesta la eliberarea 

markerilor de necroză miocardică. 

3.3 Pacientul vulnerabil 

Există dovezi experimentale şi clinice din ce în 

ce mai numeroase în sprijinul naturii difuze a plăcii 

instabile la pacienţii cu ACS. La pacienţii cu ACS au fost 

documentate numeroase locuri de ruptură la nivelul 

plăcii cu sau fără tromboză intracoronară, împreună cu 

niveluri crescute ale diferiţilor markeri de inflamaţie şi 

tromboză, ca şi activarea sistemului coagulării 36-38 . S-a 

raportat că hipercolesterolemia, fumatul şi nivelurile 

crescute ale fibrinogenului contribuie la natura instabilă 

a acestor pacienţi, conducând la complicaţii trombotice. 

Conceptul larg răspândit de instabilitate are importante 

implicaţii terapeutice, deoarece dincolo de strategiile 

de revascularizare focală, asemenea pacienţi ar 

trebui să beneficieze de terapie sistemică în scopul stabilizării 

profilului de risc înalt care poate produce ischemie 

recurentă. 

3.4 Disfuncţia vasodilatatorie endotelială 

Modificări minore ale tonusului coronarian pot 

afecta semnificativ oferta sangvină miocardică şi pot 



determina astfel flux insuficient în repaus sau la efort. 

Cel mai frecvent, vasospasmul apare la nivelul plăcilor 

aterosclerotice unde substanţe vasocontrictoare precum 

serotonina, tromboxanul A2 şi trombina sunt eliberate 

local de către plachete şi trombii intracoronarieni. S-a 

demonstrat că endoteliul este un organ multifuncţional 

a cărui integritate este esenţială pentru modularea 

tonusului vascular normal. Disfuncţia endotelială este 

determinant al prognosticului şi este demascată de 

vasocontricţia indusă de acetilcolină şi metacolină 39,40 . 

Prototipul obstrucţiei coronariene dinamice ca şi cauză 

de ACS este reprezentat de angina variantă Prinzmetal, 

în care spasmul coronarian este principalul determinant 

al reducerii abrupte a fluxului sangvin. Acesta apare la 

nivelul stenozelor critice sau subcritice 41 . 

3.5 Ateroscleroza accelerată 

Injuria endotelială severă pare a reprezenta evenimentul 

critic declanşator al proliferării celulelor musculare 

netede în ateroscleroza accelerată. Aceasta este 

urmată de activarea plachetară intensă şi formarea trombului 

conducând la îngustarea rapidă şi progresivă a 

arterelor coronare. Un studiu angiografic al pacienţilor 

aflaţi pe lista de aşteptare pentru revascularizare coronariană 

percutanată a arătat că progresia rapidă a leziunilor 

aterosclerotice preexistente este frecvent întâlnită 

iar riscul derivat din stenozele complexe este mai mare 

comparativ cu leziunile mai uşoare 42 . 

3.6 Mecanismele secundare 

Un număr de mecanisme extracardiace pot determina 

creşterea critică a consumului miocardic de oxigen peste 

limita superioară a ofertei, ceea ce provoacă un episod 

de ACS cu sau fără stenoze coronariene preexistente. 

Mecanismele legate de creşterea consumului miocardic 

de oxigen sunt febra, tahicardia, tireotoxicoza, statusul 

hiperadrenergic, stressul emoţional brusc instalat, postsarcină 

crescută (hipertensiunea, stenoza aortică), în 

timp ce mecanismele ce determină reducerea ofertei 

mio cardice de oxigen sunt anemia, methemoglobinemia 

şi hipoxemia. Factori precipitanti precum stressul emoţional, 

exerciţiile fizice viguroase, lipsa somnului sau 

supraalimenatrea pot precipita instalarea ACS 43 . 

3.7 Injuria miocardică 

Studiile patologice ale miocardului irigat de vasele 

lezate la pacienţii cu NSTE-ACS au descoperit un 

spectru larg de modificări. Miocardul poate fi normal 

sau pot exista variate grade de necroză. La anumiţi pacienţi 

au fost puse în evidenţa arii focale de necroză 

în miocardul irigat de arterele lezate, care au fost 

atribuite episoadelor repetate de tromboembolizare 31,32 .



Necroza focală miocardică este înconjurată de arii de 

inflamaţie 44 . În practica clinică, această afectare minoră 

poate fi detectată doar prin creşteri ale troponinelor 

cardiace cTnT sau cTnI şi este încadrată ca infarct 

miocar dic în concordanţă cu Documentul Consensului 

ESC/AHA/ACC 5 , fiind importantă din punct de vedere 

clinic, din cauza implicaţiilor practice majore. 

4. DIAGNOSTIC ŞI APRECIEREA RISCULUI 

Diagnosticul şi stratificarea riscului sunt strâns legate în 

ACS. În timpul procesului de stabilire a diagnosticului 

de ACS şi a excluderii diagnosticelor diferenţiale, riscul 

este apreciat în mod repetat şi serveşte drept ghid 

pentru abordarea terapeutică. Pacienţii cu NSTE-ACS 

sunt la risc înalt pentru infarct miocardic, recurenţă de 

infarct miocardic sau deces. Riscul nu trebuie înţeles în 

mod binar, ci mai degrabă continuu de la pacienţii cu 

risc foarte înalt, la pacienţii cu risc scăzut. 

4.1 Prezentare clinică şi istoric 

Prezentarea clinică a NSTE-ACS cuprinde o largă 

varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme 

de prezentare clinică: 

• Durere prelungită de repaus (>20 min) 

• Angina severă nou instalată (de novo) [Clasa III 

după Clasificarea Societăţii Canadiene 45 (CCS)] 

• Angina anterior stabilă, recent destabilizată cu 

cel puţin caracteristicile clasei III CCS (angina 

crescendo) 

• Angina postinfarct miocardic. 

Durerea prelungită de repaus a fost observată la 80% 

din pacienţi, în timp ce angina de novo şi cea agravată, 

doar la 20% 46 . Este important de subliniat faptul că 

nu se poate face distincţie între ACS cu sau fără supradenivelare 

de ST doar pe baza simptomatologiei. 

Prezentarea clinică tipică în NSTE-ACS este reprezentată 

de presiunea sau greutatea retrosternala (“angină”) 

care iradiază în braţul stâng, gât sau mandi bulă, 

care poate fi intermitentă (de obicei cu durată de câteva 

minute) sau persistentă. Poate fi însoţită de alte 

simptome precum diaforeză, greaţă, durere abdominală, 

dispnee şi sincopă. În orice caz, prezentările atipice nu 

sunt neobişnuite. Printre acestea se numără durerea 

epigastrică, indigestia cu debut recent, durerea toracică 

cu caracter de junghi, durerea toracică cu caractere 

pleuritice, dispneea progresivă. Prezentările atipice 

apar de regulă la pacienţii tineri (25-40 ani) şi vârstnici 

(>75 ani), la femei, pacienţi diabetici, pacienţi cu insuficienţă 

renală cronică sau demenţă 47,48 . Absenţa durerii 



toracice duce la subdiagnostic şi subtratament 49 . Provocările 

diagnostice şi terapeutice apar în cazurile în 

care electrocardiograma este normală sau aproape normală 

sau, dimpotrivă, când electrocardiograma este 

anormală din cauza condiţiilor subiacente precum defec 

te de conducere intraventriculară sau hipertrofia ventri 

culară stângă 13 . 

Există anumite caracteristici ale simptomatologiei 

care susţin diagnosticul de boală aterosclerotică coronariană 

şi care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea 

simptomatologiei la efort sau ameliorarea la repaus sau 

după administrarea de nitraţi pledează pentru diagnosticul 

de ischemie. Simptomatologia de repaus are 

prognostic negativ în comparaţie cu simptomatologia 

apărută la efort. La pacienţii cu simptomatologie intermitentă, 

creşterea frecvenţei episoadelor anginoase care 

precedă evenimentul cheie poate avea impact asupra 

prognosticului. Prezenţa tahicardiei, hipotensiunii sau 

insuficienţei cardiace sunt indicatori de prognostic 

negativ şi determină diagnosticul rapid şi tratament 

de urgenţă. Este important a identifica circumstanţele 

clinice care pot exacerba sau precipita NSTE-ACS, 

precum anemia, infecţia, inflamaţia, febra şi disfuncţiile 

metabolice sau endocrinologice (în special tiroidiene). 

O clasificare a anginei instabile a fost realizată de 

Braunwald 50 , bazată pe severitatea durerii, circum stanţele 

de apariţie, factorii precipitanţi şi a fost validată 

ulterior ca metodă de prognostic 51 . Totuşi, utilitatea 

cli nică este limitată la pacienţii cu durere de repaus în 

ultimele 48 ore care sunt la risc crescut, şi în mod particular 

dacă troponinele sunt crescute 52 . 

Când avem de-a face cu un pacient simptomatic, 

există câteva indicii clinice care cresc probabilitatea 

diagnosticului bolii coronariene aterosclerotice şi, 

impli cit a NSTE-ACS. Acestea includ vârsta înaintată, 

sexul masculin, determinările aterosclerotice în teritorii 

non-coronariene precum boala arterială periferică 

sau în teritoriul carotidian. Prezenţa factorilor de risc 

precum diabetul zaharat şi insuficienţa renală, precum 

şi manifestările precedente de boală aterosclerotică 

coro nariană, de exemplu un infarct miocardic în antecedente, 

intervenţia percutanată coronariană (PCI), 

sau chirurgia coronariană prin bypass (CABG), de 

aseme nea cresc probabilitatea de NSTE-ACS. Totuşi, 

toţi aceşti factori sunt nespecifici, aşadar valoarea lor 

nu trebuie supraestimată. 

4.2 Mijloace diagnostice 

4.2.1 Examenul fizic 

Examinarea clinică este deseori normală. Semne de 

insuficienţă cardiacă sau instabilitiate hemodinamică



trebuie să determine medicul în urgentarea diagnosticului 

şi tratamentului. Un scop important pentru 

medic este de a exclude cauza noncardiacă a durerii şi 

patologia nonischemică precum embolia pulmonară, 

disecţia de aortă, pericardita, valvulopatiile sau potenţialele 

cauze extracardiace, precum patologia pulmonară 

acută (pneumotoraxul, pneumonia, pleurezia). 

În această privinţă, diferenţa de tensiune între extremităţile 

superioare şi inferioare, pulsul neregulat, suflurile 

cardiace, frecătura pericardică, durerea la palpare, masele 

solide intraabdominale sunt evidenţe clinice care 

sugerează alt diagnostic decât NSTE-ACS. Alte semne 

precum paloarea, transpiraţiile profuze sau tremorul 

pot orienta spre condiţii precipitante precum anemia 

sau tireotoxicoza. 

4.2.2 Electrocardiograma 

Electrocardiograma de repaus este prima modalitate 

de diagnostic în evaluarea pacientului suspectat de 

NSTE-ACS. Ea ar trebui să fie obţinută în 10 minute 

de la prezentarea în camera de gardă şi interpretată 

de urgenţă de un medic specialist 53 . Supradenivelare 

persis tentă de segment ST (>20 min) sugerează STEMI 

care beneficiază de tratament diferit 2 . În absenţa supradenivelării 

segmentului ST, trebuie obţinu te înregistrări 

suplimentare când pacientul este simpto matic 

şi comparate cu înregistrările în care pacientul era 

asimpto matic. Dacă sunt disponibile, înregistrările mai 

vechi, au utilitate, mai ales dacă pacientul prezintă patolo 

gie cardiacă coexistentă precum hipertrofie ventriculară 

stângă sau infarct miocardic în antecedente. 

Înregistrările ECG trebuie repetate la cel puţin la 6 ore 

şi la 24 ore, şi în caz de recurenţă a simptomatologiei. 

Este recomandată efectuarea unei electrocardiograme 

înainte de externare. 

Modificările de segment ST şi cele ale undei T sunt 

indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene insta - 

bile 21,54 . Numărul derivaţiilor şi amplitudinea subde nivelărilor 

de segment ST sunt indicatori ai severităţii şi 

extensiei ischemiei şi se corelează cu prognosticul 55 . 

Sub denivelările segmentului ST ≥0,5 mm (0,05 mV) în 

două sau mai multe derivaţii contigue într-un context 

clinic sugestiv, indică NSTE-ACS şi se corelează cu 

prog nosticul 56 . Subdenivelările minore (0,5 mm) de segment 

ST pot fi dificil de măsurat în practica clinică. Mai 

semnificative sunt subdenivelările de ST ≥1 mm (0,1 

mV) şi care se asociază cu rată a mortalităţii şi infarct 

miocardic de 11% la un an 54 . Subdenivelarea de ST ≥2 

mm creşte de şase ori riscul mortalităţii 57 . Subdenivelarea 

segmentului ST asociată cu supradenivelarea tranzitorie 

de segment ST identifică un subgrup cu risc înalt 58 . 



Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un risc 

mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare 

în comparaţie cu cei cu inversiuni ale undei T 

(>1 mm) în derivaţiile cu unde R predominante, care la 

rândul lor sunt la risc mai mare în comparaţie cu cei cu 

electrocardiograma normală la internare. Totuşi, undele 

T negative, simetrice, adânci în derivaţiile precordiale 

se corelează adesea cu stenoza semnificativă a arterei 

descendente anterioare sau a trunchiului comun 59 . 

Trebuie ştiut faptul că o electrocardiogramă normală 

nu exclude posibilitatea de NSTE-ACS. În câteva studii, 

în jur de 5% din pacienţii cu ECG normal şi care au 

fost externaţi din camera de gardă s-a dovedit în final a 

avea fie infarct miocardic acut, fie angină instabilă 60,61 . 

În mod particular, ischemia în teritoriul arterei circumflexe 

“scapă” frecvent electrocardiogramei cu 12 derivaţii, 

dar poate fi detectată în derivaţiile V4R şi V3R, ca şi 

în derivaţiile V7-V9. Episoadele tranzitorii de bloc de 

ramură apar ocazional în timpul atacurilor ischemice. 

Monitorizarea continuă a segmentului ST 

Electrocardiograma standard de repaus nu reflectă în 

mod adecvat natura dinamică a trombozei coronariene 

şi a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea 

episoadelor ischemice în faza de instabilitate sunt 

silenţioase clinic şi, deci, puţin probabil de a fi detectate 

cu ajutorul electrocardiogramei convenţionale. Monitorizarea 

continuă cu 12 derivaţii a segmentului ST este 

o metodă valoroasă de diagnostic. Câteva studii au 

arătat că 15-30% din pacienţii cu NSTE-ACS prezintă 

episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST, 

predominant subdenivelări. Aceşti pacienţi sunt la risc 

crescut pentru a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. 

Monitorizarea segmentului ST aduce informaţii 

prognostice independent de ECG de repaus, troponine 

şi alţi parametri clinici 62-65 . 

Testul de efort şi alte teste de provocare 

Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienţii care 

continuă să prezinte durere anginoasă tipică. Totuşi, 

testul de efort are valoare predictivă şi de aceea este util 

înainte de externare la pacienţii cu ECG nondiagnostic 

dacă nu au angină, semne de insuficienţă cardiacă, iar 

markerii biochimici sunt normali la testări repe tate. 

Testul de efort efectuat precoce are o înaltă valoare 

predictivă negativă. Parametrii care reflectă performanţa 

cardiacă oferă cel puţin la fel de multe informaţii 

prognostice precum cei ce reflectă ischemia, în timp 

ce combinaţia acestora oferă cele mai bune informaţii 

prognostice 66 .



4.2.3 Markerii biochimici 

În ultimii ani, mai mulţi markeri biochimici au fost 

investigaţi pentru diagnostic şi stratificarea riscului. 

Aceştia reflectă diferite aspecte fiziopatologice ale 

NSTE-ACS, precum injuria minoră a celulelor mio cardice, 

inflamaţia, activarea plachetară, activarea neuroumorală. 

Pentru prognosticul pe termen lung, indi cii 

ventriculului stâng precum şi disfuncţia renală şi diabetul 

joacă un rol important. 

Markerii injuriei miocardice 

Troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii preferaţi 

ca reflectând injuria miocardică deorece ele sunt mai 

specifice şi mai sensibile decât enzimele miocardice 

clasice precum cretinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia 

MB, (CK-MB). În acest sens, mioglobina nu este 

suficient de specifică şi sensibilă pentru a detecta injuria 

miocardică şi de aceea nu este recomandată pentru diagnosticul 

de rutină şi stratificarea riscului 67 . 

Creşterea troponinelor miocardice se crede a reflecta 

necroza ireversibilă a celulelor miocardice, rezultând 

tipic din embolizarea distală a trombilor bogaţi în plachete, 

de la locul de ruptură a plăcii. Ca atare, troponinele 

pot fi privite ca un marker de formare activă a trombilor. 

În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoasă, modi 

ficări de segment ST), creşterea troponinelor este etiche 

tată ca infarct miocardic în acord cu Documentul 

Con sen sului ESC/ACC/AHA 5 , aflat acum în revizie 68 . 

Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici 

pentru aprecierea prognosticului pe termen scurt (la 

30 zile) în ceea ce priveşte riscul de infarct miocardic 

şi deces 69-72 . Valoarea prognostică pe termen lung a 

tro poninelor a fost demonstrată, de asemenea (la 1 an 

şi peste 1 an). Creşterea riscului asociată cu niveluri 

cres cute ale troponinelor este independentă şi aditivă 

Figura 2. Exemplu de eliberare a markerilor cardiaci la un pacient cu sindrom 

coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (suprafaţa gri 

indică valori normale) 



celor lalţi factori de risc precum modificările ECG în 

repaus sau la monitorizarea continuă, sau markeri ai 

activi tăţii inflamatorii 52,71 . În plus, identificarea pacienţilor 

cu niveluri crescute al troponinelor este de ase menea 

utilă pentru selecţia terapiei adecvate la pacien ţii 

cu sindroame coronariene acute fără suprade nivelare 

de segment ST 73-75 . 

La pacienţii cu infarct miocardic, o creştere iniţială a 

troponinelor în sângele periferic apare în decurs de 3-4 

ore. Niveluri crescute pot persista până la 2 săptămâni 

datorită proteolizei aparatului contractil. La pacienţii 

cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST, creşteri minore ale troponinelor pot fi 

măsurate doar la 48-72 ore (FIGURA 2). Sensibilitatea 

înaltă a testelor la troponină permite detectarea lezării 

mio cardice nedeterminată prin CK-MB până la o 

treime din pacienţii cu sindroame coronariene acute 

fără supradenivelare de segment ST. Creşterile minore 

sau moderate ale troponinelor par să comporte cel mai 

înalt risc precoce la pacienţii cu sindroame coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST 72 . 

Un singur test negativ al troponinei în momentul 

prezentării la spital este insuficient pentru a exclude 

o creştere ulterioară, în condiţiile în care la cei mai 

mulţi pacienţi creşterea poate fi detectată în orele care 

urmează. Astfel, sunt necesare probe sangvine şi măsurători 

repetate 6-12 ore de la internare şi după episoadele 

anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude 

lezarea miocardică 76 . O a doua determinare poate fi 

necesară doar în cazul în care ultimul episod angi nos a 

fost prezent la mai mult de 12 ore anterior deter minării 

iniţiale a troponinelor. 

Este important de subliniat că şi alte condiţii patologice 

ameninţătoare de viaţă, care se prezintă clinic 

cu durere toracică, precum disecţia anevrismelor aorti 

ce sau embolismul pulmonar pot determina creşte rea 

nivelului troponinelor şi trebuie întotdeauna avute în 

vedere ca diagnostice dierenţiale. Creşteri ale tro poninelor 

cardiace apar de asemenea în cadrul leziu nilor 

miocardice non-coronariene (TABELUL 3). Acest lucru 

trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri 

pentru lezarea celulelor miocardice, şi nu vor fi etichetate 

ca rezultate fals pozitive. Adevăratele rezultate fals pozitive 

au fost documentate în miopatiile musculaturii 

sche letice şi în insuficienţa renală cronică. Creşteri ale 

tro poninelor sunt frecvent detrminate atunci când nivelul 

creatininei serice este >2,5 mg/dL (221 μmol/L) în 

absenţa sindroamelor coronariene acute dovedite, şi 

se asociază cu prognostic nefavorabil 77,78 . Creşteri inexplicabile 

ale nivelurilor troponinelor sunt rare.



Nu există diferenţe semnificative între troponina T 

şi troponina I. Diferenţele rezultate din diverse studii 

sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere, 

diferenţele între probe şi limitele de laborator diferite. 

În cazul infarctului miocardic, limita diagnostică a 

dozărilor de troponine se bazează pe percentila 99 a 

nivelului determinat la subiecţii sănătoşi, aşa cum este 

recomandat de către Consensul experţilor. Abaterea 

acceptată (coeficient de variabilitate) faţă de percentila 

99 trebuie să fie ≤10% pentru fiecare probă. Fiecare 

labo rator trebuie să reevalueze periodic nivelul de referinţă. 

Diagnosticul NSTE-ACS nu trebuie să se facă pe 

baza markerilor cardiaci exclusiv, al căror nivel trebuie 

inter pretat în contextul clinic. 

Tabelul 3. Cauze noncoronariene de creştere a troponinelor 

Insufi cienţa cardiacă severă: acută sau cronică 

Disecţia de aortă, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofi că 

Contuzia cardiacă, ablaţia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardică 

Bolile infl amatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardică a endocarditei/pericarditei 

Criza hipertensivă 

Tahi- sau bradi-aritmiile 

Embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonara severă 

Hipotiroidismul 

Sindromul de „balonizare apicală“ 

Disfuncţia renală acută sau cronică 

Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidiană 

Boli imfi ltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia 

Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fl uorouracilul, herceptine, venin de şarpe 

Arsurile afectând >30% din suprafaţa corporală 

Rabdomioliza 

Pacienţii în stare gravă, în mod particular pacienţii cu insufi cienţă respiratorie sau sepsis 

Markeri ai activităţii inflamatorii 

Printre markerii inflamatorii investigaţi în ultima 

decadă, proteina C reactivă măsurată prin determinări 

de înaltă sensibilitate (hsCRP) a fost cea mai studiată şi 

s-a corelat cu cele mai înalte rate de evenimente adverse. 

Sursa clară a creşterii de hsCRP în cadrul sindroamelor 

coronariene acute fără supradenivelare de segment 

ST rămâne neclară. Având în vedere faptul că lezarea 

miocardului este un stimul major al inflamaţiei, se 

presupune că un proces inflamator acut se suprapune 

peste un status inflamator cronic, ambele influenţând 

prognosticul pe termen lung în sindroame coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST. 

Există dovezi puternice că printre pacienţii cu 

sindroame coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST troponin-negative, nivelurile crescute 

ale hsCRP sunt predictori ai mortalităţii pe termen 

lung (>6 luni) 8,37,71,79 . Studiul FRISC a demonstrat 

că mortalitatea se asociază cu niveluri crescute ale 

hsCRP în momentul evenimentului iniţial şi continuă 



să crească de-a lungul următorilor 4 ani. Acest lucru a 

fost constatat la nivelul cohortelor largi de pacienţi care 

au efectuat PCI 81 . Totuşi, hsCRP nu are rol diagnostic 

pentru sindroamele coronariene acute. 

Markeri ai activării neuroumorale 

Activarea neuroumorală a cordului poate fi monitorizată 

prin măsurători ale nivelului plasmatic al peptidelor 

natriuretice secretate de către cord. Peptidele 

natriu retice precum tipul brain [peptidul natriuretic 

tip B (BNP)] sau prohormonul acestuia reprezentat de 

fragmen tul N-terminal (NT-proBNP), au o sensibilitate 

înaltă şi reprezintă markeri specifici pentru detectarea 

disfuncţiei ventriculare stângi. În cadrul NSTE-ACS, 

există date retrospective convingătoare care arată 

faptul că pacienţii cu niveluri crescute ale BNP sau NTproBNP 

prezintă rate ale mortalităţii de trei până la 

cinci ori mai mari comparativ cu pacienţii cu niveluri 

mai scăzute 82,83 . Nivelul se asociază semnificativ cu 

riscul de deces, chiar şi atunci când este ajustat în 

funcţie de vârstă, clasă Killip, fracţia de ejecţie a ventriculului 

stâng. Valorile constatate la câteva zile după 

debutul simptomatologiei par a avea valoare predictivă 

superioară comparativ cu măsurătorile de la internare 

84,85 . Peptidele natriuretice sunt markeri utili în 

camera de gardă în evaluarea durerii toracice sau a 

dispneei şi s-au dovedit a fi folositori în diagnosticul 

dife renţial de dispneei de cauză cardiacă sau noncardiacă. 

Totuşi, ei reprezintă markeri de prognostic 

pe termen lung, şi au valoare limitată în stratificarea 

iniţială a riscului şi, de aceea, pentru alegerea strategiei 

terapeutice iniţiale a NSTE-ACS 86 . 

Markeri ai funcţiei renale 

Alterarea funcţiei renale reprezintă un important 

predictor independent pe termen lung al mortalităţii la 

pacienţii cu ACS 71,87,88 . Nivelul creatininei serice este un 

indicator mai puţin sigur în comparaţie cu clearence-ul 

creatininei serice (ClCr) sau cu rata filtrării glomerulare 

(RFG), deoarece este influenţată de o multitudine de 

factori precum vârstă, greutate, masă musculară, rasă sau 

medicamente 89 . Variate formule au fost folosite pentru 

a îmbunătăţi acurateţea măsurătorilor creatininei serice 

care să reflecte rata filtrării glomerulare, incluzând 

formula Cockcroft-Gault 90 şi ecuaţia simplificată din 

Modi ficarea dietei în boală renală 91 . Mortalitatea pe 

termen lung este influenţată de gradul disfuncţiei renale, 

aceasta crescând exponenţial cu scăderea RFG/ClCr. 

Atunci când este comparat cu pacienţii cu funcţie renală 

normală, odds ratio de deces la 1 an a fost 1,76 pentru



disfuncţia renală uşoară, 2,72 pentru disfuncţia renală 

moderată şi 6,18 pentru disfuncţia renală severă 88 . (vezi 

secţiunea 7.4 Boala renală cronică). 

Cistatinul C este considerat un marker al funcţei renale 

superior ClCr sau RFG 93,94 . Cistatinul C este un 

inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele 

nucleate, într-un ritm constant şi excretat în sânge. 

Din cauza greutăţii moleculare mici (13 kDa), este filtrat 

la nivel glomerular, reabsorbit aproape în întregime şi 

catabolizat, dar nu secretat, la nivelul celulelor tubulare. 

Nivelul de cistatin C s-a dovedit a fi un bun marker de 

prognostic 95 , deşi încă nu este larg folosit. 

Biomarkeri noi 

Un număr considerabil de pacienţi totuşi nu poate fi 

identificat ca fiind la risc crescut cu ajutorul markerilor 

actuali. În consecinţă, în ultimii ani au fost investigaţi 

numeroşi biomarkeri, cu scopul de a stabili utilitatea 

lor ca mijloc diagnostic şi de stratificare a riscului, alături 

de markerii convenţionali. Au fost studiaţi mai 

mulţi biomarkeri noi. Printre aceştia se numără markeri 

ai stressului oxidativ (mieloperoxidaza) 96,97 , markeri 

ai trombozei şi inflamaţiei (ligandul solubil CD40) 98,99 

sau markeri ai cascadei inflamaţiei, de exemplu markeri 

specifici ai inflamaţiei vasculare. Toţi s-au dovedit a fi 

superiori troponinelor în analizele retrospective, dar nu 

au fost testaţi în studii prospective şi nu sunt disponibili 

încă pentru uzul de rutină. 

Abordarea multimarker 

Deoarece NSTE-ACS reprezintă un eveniment complex, 

mai mulţi markeri ce reflectă lanţurile fiziopatologice 

pot fi avantajoşi în stratificarea riscului. Este 

util a distinge între markerii de risc acut de IM şi cei 

de mortalitate pe termen lung. Folosirea combinată a 

markerilor de necroză miocardică, inflamaţie, disfuncţie 

miocardică şi renală, şi activare neuroumorală contribuie 

semnificativ la îmbunătaţirea identificării corecte 

a pacienţilor la risc înalt pentru evenimente cardiovasculare 

ulterioare. Mai multe studii au demonstrat 

că abordarea multimarker îmbunătăţeşte stratificarea 

ris cului 71,79,98 . 



În mod curent, pentru stratificarea riscului acut la 

internare este recomandat a folosi troponinele (cTnT 

sau cTnI). În acelaşi timp sau în zilele următoare, ClCr 

şi BNP sau NT-pro-BNP permit estimarea oricărei disfunc 

ţii renale sau miocardice, ca şi impactul inerent al 

acestora asupra tratamentului şi prognosticului pe termen 

lung. În mod curent, doar hsCRP este disponibilă 

de rutină pentru evidenţierea activităţii inflamatorii respon 

sa bilă pentru mortalitatea pe termen lung. 

Indicaţii ale testării biomarkerilor 

Diagnosticul sindroamelor coronariene acute fără 

supradenivelare de segment ST şi încadrarea în grupe 

de risc trebuie făcute cât de rapid posibil (vezi secţiu nea 

8. Strategii de management). Testările pentru marker ii 

biochimici sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. 

4.2.4 Ecocardiografia şi metodele imagistice miocardice 

noninvazive 

Funcţia sistolică a ventricului stâng este o variabilă 

importantă de prognostic la pacienţii cu boală cardiacă 

ischemică şi poate fi apreciată uşor şi cu acurateţe cu 

ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie locală 

sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stâng 

poate fi identificată în timpul ischemiei, cu revenirea la 

normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei. 

Mai mult, pot fi identificate diagnostice diferenţiale 

precum stenoza aortică, disecţia de aortă, embolismul 

pulmonar sau cardiomiopatia hipertrofică 105 . De aceea, 

ecocardiografia trebuie practicată de rutină în unităţile 

de urgenţă. 

Ecocardiografia de stress este utilă la pacienţii stabilizaţi 

pentru a obţine dovezi obiective ale ische miei şi 

are aceleaşi indicaţii ca şi celelalte metode de stress 106 . 

În mod similar, scintigrafia de stres 107,108 sau rezo nan ţa 

magnetică nucleară 109 pot fi utilizate dacă sunt dis ponibile. 

Rezonanţa magnetică este utilă pentru a aprecia 

viabilitatea miocardică. Scintigrafia miocar dică de 

repaus s-a demonstat a fi utilă în trierea iniţială a pacien 

ţilor cu durere toracică fără modificări ECG sau 

semne de infarct miocardic 110 . 

Tabelul 4. Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST 

Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice 

Miocardita 

Pericardita 

Miopericardita 

Cardiomiopatia 

Boli vasculare 

Sdr de „balonizare apicală“ 

(Tako-Tsubo) 

Embolia 

pulmonară 

Infarctul 

pulmonar 

Pneumonia 

Pleurita 

Pneumotoraxul 

Anemia cu siclemie 

Disecţia aortică 

Anevrismul aortic 

Coarctaţia de aortă 

Boli cerebrovasculare 

Spasm 

esofagian 

Esofagita 

Ulcer peptic 

Pancreatita 

Colecistita 

Discopatia cervicală 

Fracturile costale 

Injuria musculară/infl amaţia 

Costocondrita



4.2.5 Imagistica anatomiei coronarelor 

Metodele imagistice furnizează informaţii unice 

asupra prezenţei şi severităţii bolii coronariene aterosclerotice. 

Standardul de aur este reprezentat de angiografia 

coronariană. 

Pacienţii cu boală multivasculară ca şi aceia cu 

stenoze “left main” se află la risc înalt de a dezvolta 

eveni mente cardiace semnificative 111 . Aprecierea angiografică 

a carac terelor şi localizării leziunilor responsabile 

ca şi a celorlalte leziuni este esenţială dacă se are în 

vedere revascularizarea. Leziunile complexe, lun gi, calcificate, 

vasele angulate şi tortuase constituie indi catori 

de risc. Riscul cel mai înalt este asociat cu apari ţia defec 

telor de umplere care indica prezenţa trombilor 

intracoronarieni 

La momentul actual, tomografia computerizată 

cardia că nu este recomandată ca metodă imagistică 

corona riană în NSTE-ACS datorită acurateţei diagnostice 

sub opti male. În viitor, evoluţia tehnica rapidă poate 

îmbună tăţi acurateteţea diagnostică ceea ce va con du ce 

la reconsiderarea acestei metode în pro cesul diag nostic 

112 . Mai mult, datorită probabilităţii înalte de PCI, se 

pierde timp, pacientul este expus la iradiere inutilă şi 

la substanţe de contrast în cazul utilizării CT ca primă 

opţiune diagnostică. 

Rezonanţa magnetică nu este considerată ca metodă 

imagistică a arterelor coronare. Ea poate fi utilizată 

în cursul internării pentru cunatificarea injuriei miocar 

dice sau pentru excluderea miocarditei 109 . CT sau 

RMN pot fi folosite pentru diagnosticul diferenţial cu 

embolismul pulmonar sau disecţia de aortă. 



4.3 Diagnostic diferenţial 

Există câteva condiţii cardiace sau noncardiace care 

pot simula NSTE-ACS (TABELUL 4). 

Bolile cardiace cronice subiacente precum cardio miopatia 

hipertrofică şi valvulopatiile (de exemplu, stenoza 

aortică, insuficienţa aortică) se pot asocia cu simptomatologie 

tipică sindroamelor coronariene acute fără 

supradenivelare de segment ST, creşteri ale markerilor 

cardiaci şi modificări ECG 113 . În condiţiile în care 

anumiţi pacineţi cu bolile sus-menţionate prezintă şi 

boală aterosclerotică coronariană, procesul diagnostic 

poate fi îngreunat. 

Miocardita, pericardita, miopericardita de diverse 

etiologii se pot asocia cu durere toracică care seamănă 

cu angina din cadrul NSTE-ACS şi pot apărea creşteri 

ale nivelurilor markerilor cardiaci, modificări ECG şi 

tulburări de kinetică parietală. Adesea, aceste condiţii 

sunt precedate sau însoţite de un sindrom gripal, 

fe bril, cu simptomatologie atribuită tractului respira 

tor superior. Totuşi, infecţiile, în special cele ale 

trac tu lui respirator superior precedă sau însoţesc, de 

asemenea NSTE-ACS 114 . Frecvent, diagnosticul final 

de miocardită sau miopericardită este stabilit în cursul 

perioa dei de spitalizare. 

Condiţii noncardiace, ameninţătoare de viaţă, pot 

simula NSTE-ACS şi de aceea trebuie diagnosticate. 

Printre acestea, embolismul pulmonar se asociază cu 

dispnee, durere toracică, modificări ECG, precum şi 

cu creşteri ale nivelurilor markerilor cardiaci, similar 

NSTE-ACS 115 . Radiografia toracică, CT sau angiografia 

RM a arterelor pulmonare, scintigrafia perfuziei pul monare 

sau dozarea nivelurilor plasmatice ale D-dime rilor 

sunt teste diagnostice recomandate. NSTE-ACS poate 

fi o complicaţie a disecţiei aortice, atunci când disecţia 

implică arterele coronare. La un pacient cu disecţie de 

aortă nediagnosticată, terapia curentă pentru NSTE- 

ACS poate agrava starea pacientului, cu repercursiuni 

asupra prognosticului. Accidentul vascular cerebral 

poate fi însoţit de modificări ECG, tulburări de kinetică 

parietală şi creşteri ale nivelurilor markerilor cardiaci 116 . 

Dimpotrivă, în cazuri rare, simptome atipice precum 

cefaleea şi vertijul pot fi singurele acuze în cadrul ischemiei 

miocardice. 

4.4 Scoruri de risc 

Câteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost 

concepute şi validate în populaţii largi. În practica clinică 

sunt utilizate doar scorurile simple. 

Scorul de risc GRACE 8,117,118 a fost conceput pe o 

populaţie largă neselecţionată din cadrul unui regis tru 

internaţional ce cuprinde întreg spectrul ACS. Fac torii 

de risc obţinuţi s-au referit la decesele intraspitaliceşti 118 

şi decesele după externare la 6 luni 8 , pentru acestea 

având putere predictivă independentă. Variabile clinice/ECG/paraclinice 

uşor de apreciat, precum vârs ta, 

frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică, nive lul 

creatininei serice, clasa Killip de insuficienţă car diacă 

la internare, prezenţa subdenivelărilor seg men tu lui 

ST, creşterea markerilor cardiaci, precum şi stopul cardiac 

au fost luate în calcul. Modelele au fost vali date 

în cadrul studiilor GRACE şi GUSTO-2B, pre cum şi 

în populaţii Mayo, Registrul Canadian de sindroa me 

coro nariene acute şi un registru portughez. Modelele 

GRACE au avut o putere discriminativă foarte bună. 

Complexiatea lor cere, totuşi, tehnici speciale pentru 

apreciarea riscului (grafice, tabele, progra me computerizate). 

Software-uri PC sau PDA a nomo gramei 

simpli ficate sunt disponibile gratuit la http://www. 

outcomes.org/grace. Conform scorului de risc GRACE, 

au fost dezvoltate 3 categorii de risc (TABELUL 5). Pe



baza comparaţiei directe 119 , scorul de risc GRACE este 

recomandat pentru clasificare la internare şi la externare 

în practica clinică curentă. 

Scorul de risc TIMI 120 a fost obţinut pe populaţia 

studiului TIMI-11B şi a fost validat la pacienţii studiilor 

TIMI-11B şi ESSENCE, precum şi în afară în populaţia 

Mayo, în TIMI-3B şi Registrele portugheze. Scorul 

de risc TIMI a fost aplicat pentru analiza eficacităţii 

tratamentului în variate grupe de risc. Este mai puţin 

precis ca predictor al evenimentelor, dar faptul că este un 

scor simplu îl face folositor şi universal acceptat. Scorul 

FRISC se bazează pe variabile similare şi a fost obţinut 

din urmărirea la 1 an a pacienţilor studiului FRISC- 

2 121 . Acesta este singurul scor de risc care a identificat 

în mod repetat pacienţii cu beneficiu pe termen lung ai 

strategiei invazive precoce 122 . Scorul de risc PURSUIT 

are la bază populaţia studiului PURSUIT şi a fost validat 

extern în Registrul Canadian de Sindroame Coronariene 

Acute, o populaţie din Clinica Mayo şi într-un Registru 

portughez 123 . El permite aprecierea separată a riscului 

la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic fără 

supradenivelare de segment ST. Reprezintă un model 

complex, cu putere discriminativă înaltă, dar cu o 

suprapunere mică în Registrul Canadian. 



• Trebuie efectuate dozări prompte ale troponinelor (cTnT sau 

cTnI). Rezultatele trebuie să fi e disponibile în 60 min (I-C). 

Testarea trebuie repetată la 6-12 ore dacă testarea iniţială 

este negativă (I-A). 

• Trebuie implemenate scorurile de risc stabilite (precum scorul 

de risc GRACE) în vederea aprecierea riscului iniţial şi ulterior 

(I-B). 

• Ecocardiografi a este recomandată pentru excluderea diagnosticelor 

diferenţiale (I-C). 

• La pacienţii fără recurenţă a durerii şi teste negative la troponină, 

testul de efort este recomandat înainte de externare 

(I-A). 

• Următorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic 

trebuie luaţi în considerare în stratifi carea riscului (I-B): 

• Indicatori clinici: vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arte rială, 

clasa Killip, diabet, boala cardiacă ischemică sau infarct 

mio cardic în antecedente; 

• Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; 

• Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NTproBNP, 

hsCRP; 

• Dovezi imagistice: FE scăzută, leziune de trunchi, boală trivasculară; 

• Scor de risc. 

Tabelul 5. Mortalitatea intraspitalicească şi la 6 luni în categoriile de 

risc scăzut, intermediar şi înalt, conform scorului de risc GRACE 

Categorie de risc Scor de risc GRACE 

Decese intraspitaliceşti 

(%) 

Risc scăzut ≤108 140 >3 

Categorie de risc Scor de risc GRACE 

Decese la 6 luni după 

externare (%) 

Risc scăzut ≤88 118 >8 

Pentru calculare, vezi http://www.outcomes.org/grace 

Recomandări pentru diagnostic şi stratifi carea riscului 

• Diagnosticul şi stratifi carea riscului pe termen scurt în NSTE-ACS trebuie 

să se bazeze pe o combinaţie între istoricul pacientului, simpto ma - 

tologie, ECG, markeri biologici şi rezultatele scorurilor de risc (I-B). 

• Evaluarea riscului individual reprezintă un proces dinamic care trebuie 

actualizat în funcţie de evoluţia clinică. 

• O electrocardiogramă cu 12 derivaţii trebuie obţinută în 10 

minute de la primul contact medical şi interpretată de un 

specialist (I-C). Trebuie înregistrate derivaţii suplimentare 

(V3R şi V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetată în caz 

de recurenţă a simptomatologiei, la 6 şi la 24 ore precum şi la 

externare (I-C). 

5. TRATAMENT 

Opţiunile terapeutice descrise în această secţiune se 

bazează pe dovezi obţinute din numeroase studii clinice 

sau metaanalize. 

Sunt discutate patru categorii ale tratamentului acut: 

agenţi antiischemici, anticoagulante, antiagregante pla - 

che tare şi revascularizarea coronariană. În general, abor - 

darea terapeutică priveşte doar terapia medicală sau, suplimentar, 

angiografia şi revascularizarea. Multe dintre 

opţiunile terapeutice au fost evaluate de peste două 

decenii sau testate în subseturi specifice de pacienţi. 

Reco mandările ţin cont de aceste circumstanţe. 

5.1 Agenţii antiischemici 

Aceste medicamente scad consumul miocardic de 

oxigen (prin scăderea frecvenţei cardiace, scăderea tensiu 

nii arteriale sau scăzând contractilitatea VS) şi/sau 

induc vasodilataţie 

5.1.1 Beta-blocantele 

Dovezi ale efectului benefic al beta-blocantelor în 

angina instabilă se bazează pe date limitate din trialurile 

randomizate, împreună cu consideraţiile fiziopatologice 

şi extrapolările din experienţa acumulată din angina 

stabilă şi infarctul miocardic cu supradenivelare de 

segment ST. Beta-blocantele inhibă competitiv efectele



la nivel miocardic ale catecolaminelor circulante. În 

NSTE-ACS, beneficiul primar al beta-blocantelor sunt 

legate de efectele lor asupra receptorilor beta-1, rezultând 

scăderea consumului miocardic de oxigen. 

Două trialuri randomizate dublu-orb au comparat 

beta-blocantele cu placebo în angina instabilă 124,125 . O 

metaanaliză a sugerat că tratamentul cu beta-blocante 

a determinat reducerea cu 13% a riscului de evoluţie 

în STEMI 126 . Deşi în aceste trialuri relativ mici, nu a 

fost demonstrat nici un efect semnificativ asupra mortalităţii 

în NSTE-ACS, rezultatul poate fi extrapolat din 

studiile largi randomizate la pacienţii cu infarct miocardic 

nespecificat 127 . 

Beta-blocantele sunt recomandate în NSTE-ACS 

în absenţa contraindicaţiilor şi sunt de regulă bine 

tole rate. În cele mai multe cazuri, tratamentul oral 

este suficient. Frecvenţa cardiacă ţintă pentru un efect 

benefic al tratamentului trebuie să fie între 50-60/min. 

Pacienţii la care conducerea atrioventriculară este 

afectată semnificativ, cei cu istoric de astm bronşic şi 

cei cu disfuncţie acută de VS nu trebuie să primească 

beta-blocante. 

5.1.2 Nitraţii 

Utilizarea nitraţilor în angina instabilă se bazează 

pe consideraţiile fiziopatologice şi experienţa clinică. 

Beneficiile terapeutice ale nitraţilor şi claselor similare 

de medicamente precum sydnoniminele sunt legate de 

efectele lor periferice şi de la nivelul circulaţiei coronariene. 

Beneficiul terapeutic major este probabil legat de 

efec tele venodilatatoare care determină scăderea presarci 

nii şi a volumului telediastolic al VS, rezultând scăderea 

consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitra 

ţii produc dilataţie la nivelul arterelor coronare normale 

şi aterosclerotice şi cresc fluxul sangvin în va sele 

colaterale. 

Studiile asupra nitraţilor în angina instabilă sunt mici 

şi observaţionale 128-130 . Nu există trialuri randomizate 

placebo-controlate pentru a confirma beneficiile acestei 

clase de medicamente în ameliorarea simptomatologiei 

sau în reducerea evenimentelor cardiace adverse semnificative. 

Există puţine informaţii în legătură cu calea 

optimă de administrare a nitraţilor (intravenoasă, orală, 

sublinguală sau topic) şi în ceea ce priveşte doza şi 

durata tratamentului 131-132 . 

La pacienţii cu NSTE-ACS care necesită internare, 

nitraţii vor fi administraţi intravenos, dacă nu exis tă 

contraindicaţii. Doza trebuie crescută până la ame liorarea 

simptomatologiei (angină şi/sau dispnee) dacă 

nu apar efecte secundare (în special cefalee sau hipotensiune). 

O limitare a terapiei continue cu nitraţi este 



fenomenul de toleranţă, care este legat atât de doză, 

cât şi de durata tratamentului. Odată simptomatologia 

controlată, nitraţii administraţi intravenos pot fi înlocuiţi 

cu medicamente non-parenterale, păstrând intervalul 

liber adecvat. O alternativă este folosirea medicamentelor 

nitrat-like precum sydnonimine sau activatori 

ai canalelor de potasiu. Terapia cu donori de oxid nitric 

(nitraţi sau sydnonimine) este contraindicată la pacienţii 

ce primesc tratament cu inhibitori de 5-fosfodiesterază 

(sildenafil, vardenafil, tadalafil) din cauza riscului de 

vasodilataţie intensă şi prăbuşirea tensiunii arteriale în 

caz de administrare concomitentă. 

5.1.3 Blocante ale canalelor de calciu 

Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente 

vaso di la tatoare. Suplimentar, unele prezintă efecte semni 

fi ca tive directe asupra conducerii atrio-ventri cu lare 

şi a frec venţei cardiace. Există trei subclase de blo can - 

ţi ai ca nalelor de calciu, care sunt diferite din punct 

de vedere chimic şi au efecte farmacologice dife rite: 

dihi dro pi ri dinele (de exemplu nifedipina), ben zo tiazepinele 

(de exemplu, diltiazemul) şi fenilalchi laminele 

(de exemplu verapamilul). Agenţii din fiecare subclasă 

dife ră în funcţie de gradul de vasodilataţie produs, de 

gradul de scă dere al contractilităţii miocar dice, şi de 

gradul de depri mare al conducerii atrioven triculare. 

Blocu rile A-V pot fi produse de preparate non-dihidropiri 

dinice. Nifedipina şi amlodipina au cel mai marcat 

efect vaso dilatator asupra arterelor peri fe rice, în timp 

ce diltia zemul are cel mai slab efect vaso dilatator. Toate 

sub clasele produc vasodilataţie coro nariană în mod 

similar. 

Există doar puţine trialuri randomizate ce testează 

blocantele canalelor de calciu în NSTE-ACS. În general, 

eficacitatea lor în ameliorarea simptomatologiei apare 

echivalentă cu cea a beta-blocantelor 133,134 . Studiul 

HINT, cel mai mare studiu randomizat, a testat nifedipina 

şi metoprololul într-un design 2X2. Deşi nu au fost 

notate diferenţe statistice semnificative, s-a observat o 

tendinţă spre creşterea riscului de infarct miocardic 

sau angină recurentă cu nifedipină (în comparaţie cu 

placebo), în timp ce tratamentul cu metoprolol sau o 

combinaţie a celor două s-a asociat cu reducerea acestor 

evenimente. 

Efectele benefice după externare sunt oarecum contro 

versate 135,136 . O metaanaliză a efectelor blocantelor 

ca na lelor de calciu asupra decesului sau infarctului 

mio cardic non fatal în angina instabilă a sugerat că 

aceas tă clasă de medicamente nu previne dezvoltarea 

infarc tu lui mio cardic acut şi nu reduce mortalitatea 137 . 

În mod parti cular, analiza datelor colectate din studiile



obser vaţionale a sugerat că, la pacienţii cu boală aterosclerotică 

coronariană, nifedipina cu acţiune scurtă 

poate fi asociată cu efecte nefavorabile asupra mortalită 

ţii, dependente de doză 138,139 . Pe de altă parte, există 

dovezi în ceea ce priveşte rolul protector al dilita zemului 

în NSTEMI într-un singur trial 140 . 

Blocantele canalelor de calciu, şi în mod particular 

dihidropiridinele, sunt medicamente de primă intenţie 

în angina vasospastică. 

5.1.4 Medicamente noi 

Recent, au fost investigate medicamente antianginoase 

noi, cu mecanisme diferite de acţiune. Ivabradina 

inhibă selectiv curentul primar la nivelul nodului sinusal, 

şi, de aceea, poate fi folosită la pacienţii care au 

contraindicaţie de beta-blocante 141 . Trimetazidina exercită 

efecte metabolice, fără modificări hemodinamice 142 . 

Ranolazina exercită efecte antianginoase prin inhibarea 

curenţilor lenţi de sodiu 143 . A fost ineficient în reducerea 

evenimentelor majore cardiovasculare în MERLIN- 

TIMI 36 92 . Nicorandilul are proprietăţi nitrat-like. Nicorandilul 

reduce semnificativ rata de apariţie a endpointu 

lui primar compozit (deces coronarian, in farct 

mio car dic nonfatal sau spitalizare pentru durere cardia 

că) la pacienţii cu angină cronică stabilă în studiul 

IONA 144 , dar nu a fost niciodată testat la pacienţii cu 

NSTE-ACS. 

Recomadări pentru medicamentele antiischemice 

• Beta-blocantele sunt recomandate în absenţa contraindicaţiilor, în 

mod particular la pacienţii cu hipertensiune arterială sau tahicardie 

(I-B). 

• Nitraţii în administrare intravenoasă sau orală sun efi cienţi pentru 

ameliorarea simptomatologiei în managementul acut al episoadelor 

anginoase (I-C). 

• Blocantele canalelor de calciu determină ameliorarea simptomelor 

la pacienţii afl aţi deja în tratament cu nitraţi şi beta-blocante; sunt 

utili la pacienţii ce prezină contraindicaţii la betablocante şi într-un 

subgrup de pacienţi cu angină vasospastică (I-B). 

• Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate decât în 

combi naţie cu betablocante (III-B). 

5.2 Anticoagulantele 

Anticoagulantele sunt utilizate în tratamentul 

NSTE-ACS pentru inhibarea generării trombinei şi/ 

sau activităţii acesteia, în felul acesta reducând evenimentele 

trombotice. Există dovezi clare că medicaţia 

anti coa gulantă este eficientă împreună cu inhibarea 

plachetară iar combinarea celor două este mai eficientă 

decât folosirea doar a uneia dintre terapii 145,146 . Toate 



medicamentele anticoagulante cresc riscul de sângerare. 

Factorii de risc pentru sângerare sunt bine definiţi 

(vezi secţiunea 6.1 Complicaţii hemoragice). Au fost 

investigate mai multe medicamente anticoagulante care 

intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulării: 

• Heparina nefracţionată (UFH) în perfuzie intravenoasă; 

• Heparine cu greutate moleculară mică în administrare 

subcutanată; 

• Fondaparină în administrare subcutanată; 

• Inhibitori direcţi ai trombinei în perfuzie intravenoasă; 

• Antagonişti ai vitaminei K în administrare orală. 

5.2.1 Heparina nefracţionată 

Farmacologie 

Heparina nefracţionată este un amestec heterogen de 

molecule polizaharidice, cu greutate moleculară între 

2.000 şi 30.000 (majoritatea 15-18.000) Da. O treime 

din moleculele din heparina standard nefracţionată 

conţine secvenţa pentazaharidică care se leagă de antitrombină 

şi accelerează rata de inhibare a factorului Xa 

de către antitrombină. Inhibarea factorului IIa nece sită 

legarea heparinei la trombină şi antitrombină, lucru 

care poate fi realizat dacă lanţurile conţinând secvenţa 

polizaharidică conţine cel puţin 18 unităţi zaharidice 

pentru a realiza o catenă suficient de lungă pentru a lega 

factorul IIa. UHF este slab absorbită prin administrare 

subcutanată, aşa încât este preferată administrarea 

intravenoasă. Fereastra terapeutică este îngustă, necesitând 

monitorizarea frecventă a timpului parţial de 

tromboplastină activată (aPTT), cu un nivel ţintă optim 

de 50-75 sec, corespunzând unei valori de 1,5-2,5 ori 

mai mare decât limita superioară a normalului. La valori 

mari ale aPTT creşte riscul de complicaţii hemoragice, 

fără beneficii antitrombotice. La valori scăzute ale 

aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este 

limitat şi nu scade numărul evenimentelor ischemice. 

Se recomandă o doză de heparina nefracţionată ajustată 

în funcţie de greutate cu un bolus iniţial de 60-70 UI/ 

kg, maxim 5000 UI, urmată de perfuzie intravenoasă 

continuă cu 12-15 UI/kg/h, cu maximum 1000 UI/h. Cu 

acest regim se poate obţine nivelul ţintă al aPTT 145,146 . 

Menţinerea anticoagulării optime cu heparină nefrac 

ţionată în administrare intravenoasă este dificilă la 

pa cienţii cu NSTE-ACS, mai ales dacă condiţia cli ni că 

a pacientului se îmbunătăţeşte în primele 24 ore, când 

adesea pacienţii încep să se mobilizeze şi chiar sunt 

externaţi. Efectul anticoagulant al heparinei nefrac ţionate 

se pierde la câteva ore de la întrerupere. În timpul



primelor 24 ore de la întrerupere, există riscul reactivării 

procesului coagulării şi, în consecinţă un risc tranzitor 

crescut de recurenţă, în ciuda administrării concomitente 

de acid acetilsalicilic (aspirină) 147 . 

Efecte terapeutice 

O analiză extinsă a şase studii clinice ce au testat 

tratamentul pe termen scurt cu heparină nefracţionată 

versus placebo sau control a arătat o reducere semnificativă 

a riscului de deces şi infarct miocardic de 

33% (OR 0,67, 95% Cl 0,45-0,99, p=0,045). Reducerea 

riscului de infarct miocardic s-a regăsit practic în toate 

efectele benefice. Când datele din FRISC, care compară 

HGMM cu placebo, au fost integrate în această analiză, 

reducerea riscului a fost încă mai semnificativă (FIGURA 

3). În studii ce compară combinaţia heparina nefracţionată 

plus aspirină versus aspirină singură, o tendinţă 

spre beneficiu a fost observată în favoarea combinaţiei 

UHF-aspirina, dar cu preţul creşterii ris cului de sângerare. 

Recurenţa evenimentelor după între ruperea heparinei 

nefracţionate explică de ce acest bene ficiu nu 

poate fi menţinut în timp, cu excepţia cazu lui în care 

pacien tul a fost revascularizat înainte de între ruperea 

hepa rinei (FIGURA 3) 148-150 . 

5.2.2 Heparinele cu greutate moleculară mică 

Farmacologie 

Heparinele cu greutate moleculară mică reprezintă 

o clasă de compuşi derivaţi din heparină cu greutate 

moleculară între 2000 şi 10000 Da. HGMM sunt mai 

avantajoase din punct de vedere farmacologic faţă de 



heparina nefracţionată. Ele se leagă de antitrombină 

prin secvenţa pentazaharidică, aceasta fiind la baza 

activităţii factorului antiXa. Activitatea factorului antiIIa 

este mai scăzută decât în administrarea de heparina 

nefracţionată şi depinde de greutatea moleculară, cu 

creşterea activi tăţii odată cu creşterea greutăţii moleculare. 

Avan ta jele HGMM sunt absorbţia aproape 

com pletă prin admi nistrarea subcutanată, legarea mai 

scăzu tă de pro tei ne le plasmatice, activarea plachetară 

mai redusă, şi, prin aceasta, un efect predictibil dozăefect 

145,146 . Mai mult decât atât, există un risc mai mic 

de trombo citopenie indusă de heparina (HIT) cu 

HGMM compa rativ cu UFH datorită interacţiunii mai 

mici cu factorul pla chetar 4 (PF4) (vezi secţiunea 6.2 

Trombocitopenia). HGMM sunt eliminate parţial pe 

cale renală. Sunt contraindicate în insuficienţa renală 

cu ClCr



factorului antiXa şi ameliorarea clinică. Totuşi, riscul 

de sângerare creşte peste 1,0 UI/mL 145-146 . În TIMI- 

11A, unde doza de enoxaparină a fost de 1,5 mg/kg de 

2 ori pe zi, pacienţii cu sângerări majore aveau nivelul 

de activitate al factorului antiXa între 1,8-2 UI/mL. 

Sângerarea excesivă determină reducerea dozei 156 . Folosind 

dozele curente, monitorizarea activităţii antiXa nu 

este necesară, cu excepţia pacienţilor cu insuficien ţă renală 

şi obezitate. 

Tratamentul poate fi prelungit fără ca pacientul să fie 

imobilizat 153,157 , ceea ce permite ca trata mentul să poată 

fi continuat până la decizia efectuării coronarografiei 153 . 

Deoarece nu este asigurată o protecţie superioară împotriva 

recurenţelor evenimentelor ischemice şi creş te 

riscul evenimentelor hemoragice la prelungirea tratamentului, 

întreruperea tratamentului cu HGMM este 

recomandată la externare 157 . Riscul de sângerare se core - 

lează cu doza şi creşte cu vârsta, sexul feminin, greutate 

corporală mică, disfuncţie renală şi proceduri invazive 

146 . 

Efecte terapeutice 

Eficacitatea HGMM la pacienţii cu NSTE-ACS trataţi 

cu aspirină vs placebo a fost evaluată în studiul 

FRISC 157 , folosind dalteparină 120 U/kg de 2 ori pe zi şi 

într-un alt studiu de dimensiuni mai mici 158 . Rezul tatele 

au arătat reducerea substanţială a riscului de deces şi 

infarct miocardic, cu o creştere modestă a ris cului de 

sângerare. Mai multe studii au evaluat efi ca ci tatea şi 

siguranţa diferitelor heparine cu greutate mo lecu lară 

mică comparativ cu heparina nefracţionată. Dalteparina 

şi nadroparina s-au arătat la fel de eficiente ca şi 

UFH la pacienţii aflaţi în tratament cu aspirină 155,159 . 

Dalteparina a fost mai eficientă la pacienţii cu troponină 

pozitivă decât la cei cu troponină negativă. Enoxaparina 

a fost comparată cu UFH în mai multe studii clinice. 

În studiile ESSENCE şi TIMI-11B strategia invazivă a 

fost descurajată şi, ca rezultat, rata de revascularizare 

a fost mică în ambele studii când a fost comparată cu 

practicile contemporane 151,152 . 

O analiză extinsă a ambelor studii a arătat reducerea 

semnificativă a riscului de deces şi infarct miocardic 

la sfârşitul perioadei de studiu, cu preţul unei creşteri 

semnificative a riscului de complicaţii hemoragice 

mino re (nu majore). În INTERACT şi ACUTE-2, un 

regim de enoxaparină plus eptifibatidă sau tirofi ban 

a fost comparat cu heparina nefracţionată plus eptifibatidă 

sau tirofiban la pacienţii ce primesc aspirină 161- 

163 

. Aceste studii nu au fost suficient de convingătoare 

pentru a trage concluzii definitive asupra eficienţei/ 

sigu ranţei regimului cu enoxaparină comparativ cu cel 



cu heparină nefracţionată. În studiul De la A la Z, enoxaparina 

plus tirofiban s-a dovedit a fi la fel de eficientă 

ca şi regimul UFH plus tirofiban 161 . SYNERGY este 

cel mai mare studiu care a testat enoxaparina vs UFH 

într-o abordare contemporană cu proceduri invazive, 

PCI/revascularizare, implantare de stent şi antiagregare 

plachetară cu aspirină, clopidogrel, inhibitori ai receptorilor 

glicoproteinei IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Studiul a 

inrolat 10027 pacienţi cu risc crescut supuşi la evaluare 

invazivă precoce-revascularizare dintre care 76% au 

primit tratament anticoagulant înainte de randomizare. 

Nu s-a constatat nici o diferenţă semnificativă în ceea 

ce priveşte decesul şi infarctul miocardic la 30 zile (14,0 

vs 14,5%, OR 0,96; 95% CI 0,86-1,06, p=NS) pentru 

enoxaparină vs UFH 164 . Sângerările au apărut mai 

frec vent cu enoxaparină, cu o creştere statistic semnifica 

tivă a sângerărilor majore în TIMI (9,1 vs 7,6%, 

p=0,008), dar nesemnificative în ceea ce priveşte sângeră 

rile severe (2,7 vs 2,2%, p=0,08) şi transfuziile (17,0 

vs 16,0%, p=0,16) în GUSTO. 

O metaanaliză a acestor şase studii, totalizând 21.946 

pacienţi, a arătat că nu există o diferenţă semnificativă 

între cele două în ceea ce priveşte decesul la 30 zile (3,0 vs 

3,0%, OR 1,00, 95% CI 0,85-1,17, P=NS) 165 . O reducere 

semnificativă a combinaţiei celor 2 endpointuri, deces 

şi infarct miocardic, la 30 zile a fost constatată pentru 

enoxaparină vs UFH (10,1 vs 11,0%, OR 0,91, 95% CI 

0,83-0,99). Analiza unui subgrup “post hoc” a arătat o 

reducere semnificativă a decesului şi infarctului miocardic 

la 30 zile, la pacienţii trataţi cu enoxaparină care 

nu au primit UFH înainte de randomizare vs grupul 

pacienţilor ce au primit UFH (8,0 vs 9,4%, respectiv 

OR 0,81, 95% CI 0,70-0,94). Nu au existat diferenţe în 

necesitatea de transfuzii (7,2 vs 7,5%, OR 1,01, 95% CI 

0,89-1,14) sau sângerări majore (4,7 vs 4,5%, OR 1,04, 

95% CI 0,83-1,30) la 7 zile de la randomizare, la nivelul 

întregii populaţii studiate, la fel ca şi în populaţia de 

pacienţi care nu au primit anticoagulante înainte de 

randomizare (FIGURA 4). 

Enoxaparina a fost folosită în combinaţie cu aspirina 

şi thienopiridinele în multe studii clinice şi observaţionale 

recente, aparent fără a pune probleme de 

siguranţă, în mod particular în ceea ce priveşte sângerarea 

164,167 . Totuşi, deoarece creşterea riscului de sângerare 

prin combinarea diferiţilor agenţi antitrom bo tici 

nu a reprezentat obiectivul principal al acestor stu dii, 

este dificil a trage concluzii asupra siguranţei acestora. 

Totuşi, este cunoscut din datele provenite din registre 

că asocierea agenţilor antitrombotici este un predictor 

al riscului crescut de sângerare 168 (vezi secţiunea 6.1





Figura 4. Decesul, infarctul miocardic, şi sângerările majore la 30 zile în studii randomizate cu enoxaparină (benzile pline) vs. heparină nefracţionată (benzile 

goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment. 

Complicaţii hemoragice). Enoxaparina şi alte HGMM 

au fost testate în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa în 

mai multe studii clinice şi observaţionale, în majoritatea 

acestora, fără adaptarea dozei. Nu au fost raportate 

sângerări excesive, cu excepţia studiului SYNERGY, 

unde au fost raportate rate înalte de sângerare la enoxaparină 

comparativ cu heparina, posibila explicaţie fiind 

că în prerandomizare s-a administrat medicaţie anticoagulantă 

sau ca urmare a încrucişării de anticoa gulante 

161-165,16 . În INTERACT, eptifibatida şi enoxaparina la 

pacienţii trataţi cu aspirină s-a dovedit a fi mai eficientă 

decât eptifibatida şi UFH, dar lotul a fost prea mic 

pentru a trage concluzii definitive 163 . 

Datele derivate din registre au arătat că folosirea 

eno xa parinei la o cohortă neselecţionată de pacienţi 

cu NSTE-ACS conduce la reducerea semnificativă a 

ris cului de deces şi infarct miocardic în comparaţie cu 

UFH 172 . 

5.2.3 Inhibitorii de factor Xa 

Farmacologie 

Singurul inhibitor selectiv al factorului Xa disponi 

bil pentru uzul clinic este fondaparina. Este un 

pen ta zaharid de sinteză, după modelul secvenţei antitrombin-binding 

al UFH. Exercită o inhibiţie selectivă 

antitrombin-mediată a factorului Xa, o inhibiţie a sintezei 

de trombină dependentă de doză, fără inhibiţia 

per se a moleculei de trombină. Are o biodsponibilitate 

de 100% în administrare subcutanată, având un timp 

de înjumătaţire de 17 ore, de aceea putând fi administrată 

o dată pe zi. Este eliminată preponderent pe cale 

renală. Este contraindicată dacă ClCr este





ACS efectuat pe un lot de 1147 pacienţi, 2,5 mg 

fondaparină s-a dovedit la fel de eficientă/sigură când 

a fost comparată cu 4, 8 şi 12 mg de fondaparină şi 

cu 1 mg/kg enoxaparină de două ori pe zi, şi a fost 

aleasă ca doză pentru studiile subsecvente de fază trei. 

Fondaparina a fost testată de asemenea în studiile de 

fază II premergătoare PCI, în doze de 2,5 sau 5 mg vs 

doza standard de heparină nefracţionată şi s-a dovedit 

a avea eficienţă şi siguranţă comparabilă cu a UFH. În 

acest studiu au fost raportaţi trombi la cateterizare atât 

în grupul cu UFH cât şi în cel cu fondaparină, dar cu 

o frecvenţă mai mare în grupul cu fondaparină. Nu a 

fost descris nici un impact asupra ratei evenimentelor 

clinice, inclusiv infarct miocardic periprocedural, dar 

studiul a subestimat diferenţele semnificative în rata 

evenimentelor. 

În studiul OASIS, 20078 pacienţi cu NSTE-ACS 

au fost randomizaţi şi au primit 2,5 mg fondaparină 

s.c. o dată pe zi vs. enoxaparină 1 mg/kg s.c. de 2 ori 

pe zi pentru maximum 8 zile (în medie 5,2 zile vs. 

5,4 zile). Eficienţa primară în prevenirea decesului, 

infarctului miocardic sau anginei refractare la 9 zile a 

fost de 5,7 vs. 5,8% pentru enoxaparină vs. fondaparină 

(HR 1,01, 95% CI 0,90-1,13). Limita superioară a CI 

s-a situat sub limita predefinită de noninferioritate de 

1,185 (p=0,007). Sângerările majore la fondaparină au 

fost jumătate comparativ cu cele la enoxaparină, 2,2% 

respectiv 4,1% (HR 0,52, 95% CI 0,44-0,61, p





Figura 5. Decesul, infarctul miocardic si sângerările majore la 30 zile în studii randomizate ale inhibitorilor direcţi ai trombinei (barele pline) vs. heparina 

nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică (barele goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment. (În studiul 

ACUITY, ambele braţe heparina nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică şi bivalirudina au primit inhi bi tori de GP IIb/IIIa. Suplimentar, endpointul 

compozit ischemic conţine necesitatea de revascularizare neplanificată. 

hemo ragice (2,4%vs 4,1%, p



scăzută (10,1 vs. 11,7%, RR 0,86, 95% CI 0,77-0,94, 

p=0,015) cu bivalirudină singură vs. UFH/HGMM plus 

inhibitori GP IIb/IIIa. Trebuie menţionat că în studiul 

ACUITY aproximativ 41% din pacienţi nu au prezentat 

creştere de troponine. De aceea, în cele două grupuri 

unde UFH/HGMM sau bivalirudina au fost combinate 

cu inhibitori de GP IIb/IIIa, riscul de sângerare a fost 

crescut, fără nici un beneficiu antiischemic la pacienţii 

cu troponină negativă, favorizând grupul pacienţilor 

care au primit doar bivalirudină. Efectele bivalirudinei 

ca monoterapie în ceea ce priveşte net clinical outcome 

a fost considerabil în subgrupurile prespecificate, precum 

pacienţii care au avut teste pozitive pentru biomarkeri, 

cei care au beneficiat de PCI, aceia care au primit 

inhibitori de GP IIb/IIIa, cei care au beneficiat sau nu 

de coronarografie precoce. Totuşi, la pacienţii care 

nu au primit clopidogrel înainte de PCI s-a constatat 

o creştere excesivă a indicelui compozit de ischemie 

(9,1 vs. 7,1%, RR 1,29, 95% CI 1,03-1,63) pentru bivalirudină 

singură vs. UFH-HGMM plus inhibitori de 

GP IIb/IIIa, cu interacţiune semnificativă (P=0,054) cu 

pretratamentul cu clopidogrel şi efectul bivalirudinei 

în monoterapie. Lipsa de eficacitate la pacienţii fără 

pretratament cu clopidogrel sugerează că o terapie 

potentă antiplachetară este necesară pentru PCI. Aceasta 

concordă cu rezultatele studiului ISAR-REACT 2 

conform căruia inhibitorii de GP IIb/IIIa în asociere cu 

aspi rina plus clopidogrelul au beneficiu la pacienţii cu 

NSTE-ACS cu troponină pozitivă. Retrospectiv, limita 

de noninferioritate în ceea ce priveşte indicele compozit 

de ischemie este mult prea largă şi nu se identifică cu 

cea recomandată de autorităţile în domeniu. 

Reducerea riscului de sângerare în cazul terapiei 

cu bivalirudină în comparaţie cu UFH/HGMM plus 

inhibitori de GP IIb/IIIa a fost semnificativă în toate 

subgrupurile, mai puţin la pacienţii supuşi CABG. 

Reducerea riscului de sângerare prin monoterapia cu 

bivalirudină nu s-a translatat în urmărirea la 30 zile ca 

şi reducere a decesului sau evenimentelor ischemice 

aşa cum s-a arătat în studiul OASIS-5. 

5.2.5 Antagoniştii vitaminei K 

Antagoniştii vitaminei K au efect anticoagulant prin 

interferarea cu metabolismul hepatic al vitaminei K din 

care rezultă proteine parţial carboxilate şi decarboxilate 

cu activitate coagulantă diminuată. Efectele terapeutice 

apar dupa 3-5 zile de tratament, şi, de aceea, tratamentul 

nu este eficace în faza acută a NSTE-ACS. În scopul 

menţinerii unei anticoagulări eficiente şi a evitării 

ris cului de sângerare, se monitorizează timpul de protrombină 

pentru un INR (international normalized 

ratio) de 2-3. Pentru menţinerea unui nivel eficient al 



anticoagulării este necesară monitorizarea continuă 

deoarece apar interacţiuni de tip food-drug şi drugdrug. 

Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K, şi, în 

mod special, asocierea acestora cu aspirină s-a dovedit 

mai eficientă decât aspirina singură în prevenţia pe 

termen lung a decesului, reinfarctizare şi accident 

vascular cerebral, dar cu un preţ crescut al riscului de 

sângerare. Eficacitatea crescută şi siguranţa combinaţiei 

antagonişti ai vitaminei K plus aspirină sunt obţinute 

doar în cazul unei complianţe adecvate. În era actuală 

a combinaţiei aspirină-clopidogrel pentru NSTE-ACS, 

antagoniştii de vitamina K sunt utilizaţi în special în 

cazul în care există şi alte indicaţii de anticoagulare 

orală, precum fibrilaţia atrială sau după implantarea de 

proteze valvulare mecanice. 

Terapia antitrombotică optimală post-PCI, de exemplu 

la pacienţii cu fibrilaţie atrială, rămâne a fi definită. 

Administrarea de aspirină şi clopidogrel la pacienţii ce 

primesc deja antagonişti ai vitaminei K creşte riscul de 

sângerare, în timp ce temporizarea administrării terapiei 

antiplachetare creşte riscul evenimentelor trombotice, 

şi, în mod particular în cazul implantării unui stent. 

Întreruperea administrării antagoniştilor de vitamina 

K creşte riscul evenimentelor tromboembolice. Nu 

exis tă date derivate din studii clince care să stabilească 

tra ta mentul optim al acestor pacienţi iar fezabilitatea 

aces tor studii este discutabilă. De aceea, deciziile terapeutice 

se iau pe baza datelor individuale şi trebuie să 

ia în calcul factori cheie, inclusiv riscurile de sângerare 

şi tromboembolice. Pe baza experienţei din practică, 

se pare că asocierea antiagregantelor plachetare şi antagoniştilor 

de vitamina K determină doar o creştere 

modestă a riscului de sângerare la pacienţii vârstnici, 

determinând un control riguros al INR (vezi secţiunea 

5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/interacţiuni 

medicamentoase pentru asocierea unui antagonist de 

vitamina K şi terapia duală antiplachetară). La pacienţii 

cu NSTE-ACS în tratament cu antagonişti de vitamina 

K, iniţierea anticoagulantelor recomandate în timpul 

fazei acute (UFH, HGMM, fondaparină, bivalirudină) 

trebuie temporizată cât timp nu se cunoaşte valoarea 

INR şi nu trebuie începută atât timp cât INR nu este



Recomandările actuale, bazate pe dovezi empirice, 

sunt de administrare a heparinei nefracţionate în 

bolus intravenos de 100 UI/kg sau 50-60 UI/kg dacă 

se administrează inhibitori de GP IIb/IIIa. Eficacitatea 

hepa rinei se monitorizează prin ACT. Totuşi, relaţia 

dintre ACT şi rata evenimentelor clinice, precum şi 

utilitatea reală a monitorizării prin ACT rămân controversate. 

Inhibarea directă a trombinei cu bivalirudină şi perfuzia 

temporară cu inhibitor de GP IIb/IIIa s-a dovedit 

cel puţin la fel de eficientă şi asociată cu un risc 

mai mic de sângerare decât heparină nefracţionată/ 

heparină cu greutate moleculară mică plus inhibitori 

de GP IIb/IIIa. În plus, bivalirudina în timpul PCI a 

fost testată în comparaţie cu heparină nefracţionată/ 

heparină cu greutate moleculară mică sau bivalirudina 

plus inhibitor de GP IIb/IIIa în studiul ACUITY. Aşa 

cum a fost menţionat anterior, s-a constatat o reducere 

semnificativă a riscului de sângerare pentru bivalirudină 

în monoterapie în comparaţie cu heparină 

nefrac ţionată/heparină cu greutate moleculară mică sau 

bivalirudina asociată cu inhibitor de GP IIb/IIIa, dar cu 

o rată semnificativ mai mare de evenimente ischemice 

la pacienţii fără tratament anterior cu clopidogrel. 

Deoarece majoritatea datelor şi dovezilor prePCI au 

fost colectate în contextul utilizării heparinei nefracţionate 

şi bivalirudinei, inclusiv în NSTE-ACS, ambele 

medicamente sunt recomandate ca primă alegere dacă 

pacientul este supus coronarografiei de urgenţă fiind la 

risc de deces sau din cauza ischemiei refractare şi sau 

anginei (vezi secţiunea 8. Strategii de management). 

Heparinele cu greutate moleculară mică au fost utilizate 

prePCI, dar majoritatea datelor sunt obţinu te cu 

enoxaparină. Până recent, din cauza lipsei studii lor 

clince, s-a recomandat adăugarea heparinei nefrac ţionate 

la pacienţii ce au primit enoxaparină şi care urmează 

a efectua PCI. Date mai recente sugerează că nu este 

nevoie de suplimentare cu UFH dacă PCI este efectuată 

în 6-8 ore de la ultima doză de enoxaparină administrată 

subcutanat. După 6-8 ore, este recomandată o doză 

supli mentară de enoxaparină în bolus i.v. 0,3 mg/kg. 

Enoxaparina (1 mg/kg de două ori pe zi) a fost comparată 

cu heparina nefracţionată ca agent antitrombotic 

prePCI la 4687 pacienţi cu sindrom coronarian 

acut fără supradenivelare de segment ST în studiul 

SYNERGY. Nu s-a constat nicio diferenţă de prognostic 

în timpul sau după PCI, indiferent de medicamentul 

uti li zat (heparina nefracţionată sau enoxaparina). 

Totuşi, s-a constatat o tendinţă la sângerare excesivă 

(sân ge rare majoră TIMI neasociată cu CABG) cu 



enoxa parina când aceasta a fost comparată cu heparina 

nefrac ţionată, posibil agravată după randomizare prin 

asociere cu terapia antitrombotică. Un studiu recent 

(STEEPLE) ce a inclus 3258 pacienţi ce au efectuatPCI 

electivă a arătat că dozele mai mici de enoxaparină pot 

fi avantajoase din punct de vedere al ratei mai mici de 

sângerare. 

Enoxaparina şi fondaparina au fost utilizate în prePCI 

la 6239 pacienţi în studiul OASIS-5. S-a constatat un 

risc semnificativ de complicaţii la locul puncţiei cu 

enoxaparină faţă de fondaparină (8,1 vs. 3,3% RR 0,41, 

95% CI 0,33-0,51, p



în momentul intervenţiei coronariane precutanate, 

în cazul în care fondaparina a fost iniţiată înainte de 

procedură. 

Recomandări pentru anticoagulare 

• Anticoagularea este recomandată tuturor pacienţilor în asociere cu 

terapia antiagregantă (I-A). 

• Alegerea terapiei anticoagulante trebuie făcută ţinând cont atât 

de evenimentele ischemice, cât şi de riscul hemoragic (I-B) (vezi de 

asemenea secţiunile 6.1. Complicaţii hemoragice, 7.4. Boala renală 

cronică şi 7.5. Anemia). 

• Sunt disponibile mai multe substanţe anticoagulante, şi anume: 

heparina nefracţionată, heparinele cu greutate moleculară mică, 

fondaparina şi bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniţială 

(vezi secţiunea 8 Strategii de management: metode invazive de 

urgenţă, precoce sau strategii conservatoare) (I-B). 

• În abordarea invazivă de urgenţă, heparina nefracţionată (I-C), 

enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniţiată imediat. 

• Într-o situaţie mai puţin urgentă, unde se discută între abordarea 

intervenţională precoce şi tratamentul conservator, se vor avea în 

vedere următoarele (vezi secţiunea 8 Strategii de management): 

• Fondaparina este recomandată pe baza profi lului favorabil 

de efi cienţă-siguranţă (I-A) (vezi secţiunile 5.2.3. Inhibitorii 

factorului Xa şi 6.1. Complicaţii hemoragice). 

• Enoxaparina cu un profi l mai puţin favorabil efi cienţă/siguranţă 

comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizată doar dacă riscul 

de sângerare este scăzut (IIa-B). 

• Deoarece profi lul efi cienţă/siguranţă al heparinelor cu greutate 

moleculară mică (altele decât enoxaparina) sau al heparinei 

nefracţionate raportat la fondaparină este necunoscut, acestea 

nu pot fi recomandate înaintea fondaparinei (IIa-B). 

• În cadrul intervenţiei coronariane percutanate, anticoagularea 

trebuie menţinută atât timp cât pacientul primeşte terapie 

anticoagulantă cu heparină nefracţionată (I-C), enoxaparină 

(IIa-B) sau bivalirudină (I-B), în timp ce doze standard 

suplimentare de heparină nefracţionată (50-100 UI/kg bolus) 

sunt recomandate dacă anticoagularea se face cu fondaparină 

(IIa-C). 

• Anticoagularea poate fi întreruptă în 24 ore după procedura 

invazivă (IIa-C). Dacă abordarea este conservativă, fonda parina, 

enoxaparina sau alte heparine cu greutate moleculară 

mică pot fi menţinute până la externare (I-B). 



5.3 Agenţii antiplachetari 

Activarea plachetară joacă un rol important în cadrul 

sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST. După prezentare, odată ce diagnosticul 

a fost confirmat, se impune tratamentul imediat cu 

medicamente antiplachetare. Activarea plachetară trebuie 

considerată nu doar în contextul acut al rupturii 

plăcii, dar şi ca un participant ulterior la evenimentele 

aterotrombotice la pacienţii cu fenomene inflamatorii la 

nivelul peretelui arterial şi la nivelul circulaţiei sistemice. 

Din acest motiv, terapia antiplachetară este necesară atât 

pentru evenimentul acut, cât şi ulterior. Trei mecanisme 

complemenatre contribuie la efectul antiplachetar: inhibiţia 

ciclooxigenazei (COX)-1 prin aspirină, inhibi ţia 

adenozin difosfatului (ADP) responsabil de agrega rea 

plachetară cu ajutorul thienopiridinelor (ti clo pidina şi 

clopidogrelul) şi inhibiţia GP IIb/IIIa (tiro fibanul, eptifibatida, 

abciximabul). 

5.3.1 Acidul acetilsalicilic (aspirina) 

Aspirina inhibă ireversibil COX-1 din trombocite, 

şi în felul acesta limitează formarea tromboxanului 

A2 şi astfel este inhibată agregarea plachetară. Trei 

studii clinice au demonstrat cu tărie că aspirina scade 

mortalitatea şi riscul de infarct miocardic la pacien ţii 

cu angină instabilă. Într-o metaanaliză a Antithrombotic 

Trialist Collaboration, s-a demonstrat o reducere 

cu 46% a riscului de evenimente vasculare. Această 

metaanaliză a arătat că 75-150 mg aspirină a fost la 

fel de eficientă precum dozele mai mari. Nu a fost 

demonstrată nicio legătură puternică între doză şi 

eficienţă. Sunt recomandate doze iniţiale de 160-325 mg 

de aspirină mestecată, non-absorbabilă, până ce apare 

inhibiţia COX-1. Într-o altă metaanaliză ce cuprinde 4 

studii, reducerea ratei de evenimente vasculare a fost 

de 53% (FIGURA 6). Aspirina intravenoasă este o altă 

modalitate de administrare a aspirinei, dar care nu a 

fost validată prin studii clinice. 

Cea mai des întâlnită reacţie adversă la aspirină 

este intoleranţa gastrointestinală, raportată la 5-40% 

din pacienţii trataţi cu spirină. Sângerarea gastrointesti 

na lă apare la utilizarea dozelor mai mari. În studiul 

CAPRIE, rata de sângerare gastrointestinală ce a deter - 

minat întreruperea terapiei cu aspirină a fost de 0,93%. 

Hipersensibilitatea (alergia) la aspirină este rară, dar 

prevalenţa ei depinde de manifestările clinice. Desensibilizarea 

poate fi o opţiune la pacienţii selecţio naţi. 

Cel mai frecvent apar manifestări ale tractului respirator 

exacerbate de aspirină. Rash-ul indus de aspi rină 

sau manifestările dermatologice apar la 0,2-0,7% din 

populaţia generală. Reacţii mai grave precum şocul 

anafilactic apar extrem de rar. 

În studiul CURE, aspirina a fost administrată în 

asociere cu clopidogrelul în doze de la 75 mg la 325 mg. 

Incidenţa sângerărilor majore a crescut proporţional 

cu doza de aspirină, atât la pacienţii trataţi cu aspirină 

în monoterapie, cât şi la cei ce au primit asociere de 

aspirină cu clopidogrel. Riscul de sângerare a fost





Figura 6. Decesul, infarctul miocardic şi sângerările majore la sfârşitul medicaţiei de studiu în patru studii randomizate cu aspirină (barele pline) vs. control 

(barele goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment. 

minim cu doze de aspirină de maxim 100 mg şi nu s-a 

demonstrat o eficienţă superioară cu doze mai mari de 

aspirină. 

5.3.2 Thienopiridinele 

Atât ticlopidina, cât şi clopidogrelul sunt antagonişti 

ai receptorilor ADP, care blochează activarea plachetelor 

mediată de ADP prin inhibarea specifică a receptorului 

P2Y12. La pacienţii cu sindrom coronarian acut fără 

supradenivelare de segment ST, ticlopidina a fost cercetată 

într-un singur studiu, unde s-a constatat o reducere 

semnificativă cu 46% a mortalităţii şi riscului de 

infarct miocardic la 6 luni. Totuşi, ticlopidina nu este 

utilizată datorită riscului potenţial de efecte adverse, 

în mod particular gastrointestinale, riscului de neutropenie 

şi trombocitopenie, precum şi de instalare lentă 

a efectului antiplachetar. Ca o consecinţă, ticlopidina a 

fost înlocuită cu clopidogrelul. 

În studiul CURE, clopidogrelul a fost administrat 

pentru 9-12 luni în asociere cu aspirină (75-325 mg) 

vs. aspirină singură la 12562 pacienţi cu sindrom 

coro narian acut fără supradenivelare de segment ST. 

Pacienţii au primit placebo sau o doză de încărcare de 

300 mg clopidogrel urmată de 75 mg zilnic, alături de 

terapia convenţională. În braţul pacienţilor trataţi, s-a 

constatat o reducere semnificativă a riscului de deces 

din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal 

sau accident vascular cerebral (9,3 vs. 11,4%, RR 0,80, 

95% CI 0,72-0,90, p



diferen ţă în ceea ce priveşte endpoint-ul primar (deces 

de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident 

vascular cerebral). În subgrupurile predefinite 

de pa cienţi, cu boală cardiovasculară documentată, 

indicele compozit a fost semnificativ redus cu terapie 

anti pla che tară dublă, în comparaţie cu aspirina (6,9 vs. 

7,9%, RR 0,88, 95% CI 0,77-0,99, P=0,046). În studiul 

GUSTO s-a constatat o creştere nesemnificativă a riscului 

de compli caţii hemo ragice majore (1,7 vs. 1,3%, 

RR 1,25, 95% CI 0,97-1,61, P=0,09). Deşi tratamentul 

cu clopidogrel nu a fost recomandat pe termen lung 

între gului spectru de pa cienţi investigaţi în cadrul studiului 

CHARISMA, anali zele subsidiare au arătat că 

bene ficiile depăşesc riscu rile printre pacienţii cu boală 

cardio vas culară docu mentată. 

Există date limitate asupra asocierii aspirinei, clopi 

dogre lului şi inhibitorilor GP IIb/IIIa în cadrul 

sindroa melor coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST. În studiul CURE, necesitatea utilizării 

inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost considerată ca un 

marker al eficienţei antiischemice a terapiei. În acest 

context, 5,9% dintre pacienţi au primit inhibitori ai GP 

IIb/IIIa în asocierea cu aspirina şi clopidogrelul faţă 

de 7,2% în grupul placebo (RR 0,82, 95% CI 0,72-0,93, 

P=0,003). Nu există date asupra siguranţei şi eficienţei 

acestei triple asocieri. Tripla terapie antiplachetară s-a 

dovedit superioară în prevenţia evenimentelor ischemice 

fără ca siguranţa să fie afectată în analize „post 

hoc“ ale studiilor PCI şi în studiul ISAR-REACT-2 (vezi 

secţiunea 5.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa). 

Inhibitorii mai noi ai receptorului P2Y12 , cu o afinitate 

superioară şi cu o instalare mai rapidă a efectului 

sunt în curs de evaluare la ora actuală (de exemplu 

prasugrel, cangrelor, AZD 6140). 

Riscul de sângerare 

În studiul CURE, s-a constatat o creştere a ratei de 

sângerări majore la pacienţii trataţi cu clopidogrel (3,7 

vs. 2,7%, RR 1,38, 95% CI 1,13-1,67, p=0,001), dar cu 

o creştere nesemnificativă a ratei sângerărilor ameninţătoare 

de viaţă şi a celor fatale. Ratele de sângerare au 

fost mai mari la pacienţi care au fost supuşi CABG, dar 

acestea au fost la limita semnificaţiei la 912 pacienţi care 

au fost supuşi intervenţiei chirurgicale la mai puţin de 

5 zile după întreruperea tratamentului cu clopidogrel 

(9,6 vs. 6,3%, RR 1,53, 95% CI 0,97-2,40, P=0,06). 

Pentru acei pacienţi la care întreruperea tratamentului 

cu clopidogrel s-a făcut la mai mult de 5 zile înaintea 

intervenţiei, nu s-a constatat o creştere a riscului de 

sângerare. Nu se cunoaşte un antidot pentru clopidogrel 



sau alţi antagonişti ai receptorilor ADP (vezi secţiunea 

6.1 Complicaţii hemoragice). 

Cu toate acestea, la nivelul întregii populaţii studiate, 

beneficiile tratamentului cu clopidogrel, inclusiv la pacienţii 

supuşi revascularizării atât prin angioplastie, cât 

şi prin CABG, au fost superioare riscului de sângerare 

şi, raportat la 1000 pacienţi, au constat în reducerea decesului, 

a infarctului miocardic şi accidentului vascular 

cerebral la 21 pacienţi, cu preţul transfuziei sangvine 

la 7 pacienţi şi a sângerărilor ameninţătoare de viaţă la 

4 pacienţi. 

În concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depăşesc 

riscurile în cazul tuturor pacienţilor cu sindrom 

coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, 

inclusiv la pacienţii supuşi CABG. Riscul de sângerare 

excesivă la pacienţii ce vor fi supuşi revascularizării 

prin CABG poate fi diminuat şi chiar eliminat prin 

întreruperea clopidogrelului cu 5 zile înaintea intervenţiei. 

Totuşi, nu s-a investigat dacă aceasta determină 

creşterea ratei complicaţiilor în timpul revascularizării. 

Doza şi perioada de administrare a clopidogrelului 

Într-o serie de studii s-au folosit doze mai mari de 

încărcare cu clopidogrel (de obicei 600 mg) şi s-a dovedit 

că aceste doze determină o inhibiţie mai rapidă a 

agregării plachetare în comparaţie cu doza de încărcare 

de 300 mg. Cu toate acestea, nici un studiu la scară largă 

nu a testat doze mari de clopidogrel în sindroamele 

coronariene acute fără supradenivelare de segment ST. 

Oricum, experienţa acumulată în alte condiţii clince 

a arătat că inhibarea mai rapidă a antiagregării plachetare 

cu doze mari de încărcare (≥600 mg) este mai eficien 

tă în reducerea end-point-urilor clinice. Dove zile 

definitive ale raportului risc-beneficiu rămân a fi stabilite 

de studiile clince pe scară largă. 

Pretratamentul cu clopidogrel la pacienţii neselecţionaţi 

înainte de angiografie determină rezultate mai 

bune ale PCI. Amânarea administrării clopidogrelului 

până la cunoaşterea anatomiei coronariene la pacienţii 

supuşi coronarografiei precoce, nu se bazează pe dovezi. 

Avantajul acestei abordări este de a evita riscul de 

sângerare la pacienţii ce vor fi supuşi ulterior revas cularizării 

chirugicale. Totuşi, această situaţie este rar 

întâlnită, şi, de obicei intervenţia chirurgicală se efectuează 

după câteva zile. De aceea, amânarea tratamentului 

cu clopidogrel până după angiografie nu este 

reco mandată, din cauza ratei crescute de evenimente 

care se produc în faza precoce la pacienţii cu sindrom 

coro narian acut fără supradenivelare de segment ST. La 

pacienţii la care nu poate fi administrat clopidogrelul



înainte de PCI, se recomandă administrarea de inhibitori 

ai GP IIb/IIIa. 

Recomandări pentru terapia antiplachetară orală 

(Tabelul 6) 

• Aspirina este recomandată tuturor pacienţilor cu sindrom coronarian 

acut fără supradenivelare de segment ST, fără contraindicaţii, într+o 

doză iniţială de încărcare de 160-325 mg (non-enterică) (I-A), cu o 

doză de întreţinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A). 

• Clopidogrelul în doză de încărcare de 300 mg, administrată imediat, 

urmată de o doză de întreţinere de 75 mg pe zi, este recomandată 

tuturor pacienţilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 

luni, cu excepţia cazurilor în care există un risc crescut de sângerare 

(I-A). 

• Pacienţilor cu contraindicaţii la tratamentul cu aspirina, trebuie să li 

se administreze clopidogrel în locul aspirinei (I-B). 

• Pacienţii care vor fi supuşi unei proceduri invazive/PCI li se va administra 

o doză de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiţie plachetară mai 

rapidă (IIa-B). 

• La pacienţii în tratment cu clopidogrel şi care vor fi supuşi revas cu lari 

zării prin CABG, intervenţia va fi amânată cu 5 zile, timp în care se 

între rupe administrarea de clopidogrel dacă clinic este posibil (IIa- 

C). 

Tabelul 6. Utilizarea clinică a tratamentului antitrombotic 

Tratamentul antiplachetar oral 

Aspirina în doza iniţială de 160-325 mg non-enterică, urmată de 75-100 mg o dată pe zi 

Clopidogrel 75 mg pe zi, după o doză de încărcare de 300 mg (600 mg când se doreşte instalarea 

rapidă a efectului) 

Anticoagulante 

Fondaparinaª 2,5 mg pe zi 

Enoxaparinaª 1 mg/kg subcutanat la 12 ore 

Dalteparinaª 120UI/kg la 12 ore 

Nadroparinaª 86UI/kg la 12 ore 

Heparina nefracţionată bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmată de perfuzie 12-15 UI/kg 

(maxim 1000 UI/h) ajustată pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul 

Bivalirudinaª bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5mg/ 

kg şi creşterea debitului perfuziei la 1,75mg/kg/h înainte de PCI 

Inhibitori GP IIb/IIIaª 

Abciximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125μg/kg/min (maxim 10μg/min) pentru 12-24 

ore 

Eptifi batida 180μg/kg bolus iv (al 2lea bolus după 10 min în caz de PCI), urmat de perfuzie 

2μg/kg/min pentru 72-96 ore 

Tirofi ban 0,4μg/kg/min iv în 30 min, urmat de perfuzie 0,10μg/kg/min pentru 48-96 ore. Un 

regim cu doze superioare (25μg/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15μg/kg/min pentru 18 ore) este 

testat în studiile clinice. 

a 

Vezi boala renală cronică pentru reguli de administrare în caz de insuficienţă renală 

5.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa 

Trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost aprobaţi pentru 

utilizare practică, şi anume abciximab, eptifibatidă şi 

tirofiban. Ei blochează calea comună finală a activării 

plachetare legându-se la fibrinogen, şi, în condiţii de 



stress parietal crescut, de factorul von Willebrand, 

inhi bând în felul acesta agregarea plachetelor activate. 

Abci xima bul este un fragment de anticorp monoclonal, 

eptifi ba tida este o peptidă ciclică, iar tirofibanul un 

inhibi tor peptido-mimetic. Studiile clinice cu inhibitori 

orali ai GP IIb/IIIa au fost oprite din cauza excesului de 

eveni men te ischemice şi hemoragice. 

Rezultatele obţinute prin utilizarea inhibitorilor GP 

IIb/IIIa diferă în funcţie de cum aceştia au fost utilizaţi 

în strategiile conservative sau invazive. 

Inhibitorii GP IIb/IIIa în strategiile conservative 

Toţi cei trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost tes taţi 

în studii clinice care nu au încurajat abordări invazive. 

O metaanaliză ce a cuprins 31402 pacienţi cu 

sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment 

ST trataţi cu inhibitori de GP IIb/IIIa a arătat 

o re ducere semnificativă cu 9% a riscului de deces şi 

infarct miocardic la 30 zile (11,8 vs. 10,8%, OR 0,91, 

95% CI 0,84-0,98, p=0,015). Reducerea riscului a fost 

apreciabilă în subgrupe multiple şi în mod particular 

în grupele situate la risc înalt (pacienţi diabetici, 

subdenivelare de segment ST, pacienţi cu troponină 

pozitivă) şi la pacienţii supuşi angioplastiei în cursul 

internării iniţiale. Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt lipsiţi 

de efect la pacienţii cu troponină negativă şi la femei. 

Totuşi, cei mai mulţi pacienţi au avut troponină negativă, 

iar femeile cu creştere de troponine au avut acelaşi 

beneficiu cu bărbaţii. Utilizarea inhibitorilor GP IIb/ 

IIIa a fost asociată cu creşterea ratei complicaţiilor 

hemoragice majore, dar nu s-a constatat creşterea ratei 

sângerărilor intracraniene (FIGURA 7). 

Rezultatele utilizării inhibitorilor GP IIb/IIIa la 

pacienţii iniţial trataţi medicamentos, supuşi apoi PCI, 

au fost obţinute dintro metaanaliză pe un lot de 29 570 

pacienţi. A fost confirmată o reducere a riscului de 9%, 

dar beneficiul a fost nesemnificativ la pacienţii trataţi 

strict medicamentos şi care au primit inhibitori GP IIb/ 

IIIa vs. placebo, cu o rată a mortalităţii şi infarctului 

miocardic la 30 zile 9,3 vs. 9,7% (OR 0,95, 95% CI 0,86- 

1,04, p=0,27). Singurul beneficiu semnificativ a fost 

constatat când inhibitorii GP IIb/IIIa au fost menţinuţi 

în timpul PCI (10,5 vs. 13,6%, OR 0,74, 95% CI 0,57- 

0,96, p=0,02). Aceste date vin să confirme rapoartele 

anterioare care au arătat o reducere a riscului de evenimente 

ischemice la pacienţii care au primit inhibitori 

GP IIb/IIIa înainte de PCI. La pacienţii diabetici, o 

metaanaliză a arătat o reducere semnificativă a ratei 

mortalităţii la 30 zile prin utilizarea inhibitorilor GP 

IIb/IIIa, şi în mod particular când aceşti pacienţi au





Figura 7. Decesul, infarctul miocardic şi sângerările majore la 30 zile în studii randomizate cu inhibitori de GP IIb/IIIa (barele pline) vs. control (barele goale) 

în strategia conservativă. NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment. 

fost supuşi PCI. Aceste date au venit să confirme datele 

preexistente. 

Abciximab. Abciximabul a fost testat în studiul 

GUSTO-4-ACS. În acest studiu au fost descurajate 

abordarea invazivă şi revascularizarea în timpul fazei 

acute. Şapte mii de pacienţi trataţi cu aspirină şi 

heparină nefracţionată au fost randomizaţi într-unul 

din următoarele trei regimuri terapeutice: placebo, 

abciximab bolus şi perfuzie 24 ore, sau abciximab bolus 

şi perfuzie 48 ore. Nu s-a constatat niciun bene ficiu 

semnificativ în cele două grupe tratate cu abci ximab, 

raportându-se un risc crescut de sângerare. Trombocitopenia 

(definită ca scăderea trombocitelor



nefracţionată şi heparină nefracţionată. La scurt timp 

de la începerea administrării, braţul cu tirofiban a fost 

întrerupt diin cauza efectelor adverse. S-a constatat 

o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct 

miocardic şi ischemie miocardică refractară la 7 zile 

(12,9 vs. 17,9%, RR 0,68, 95% CI 0,53-0,88, p=0,004) care 

s-a menţinut la 30 zile şi la 6 luni în grupul cu heparină 

nefracţionată plus tirofiban, când a fost comparat cu 

grupul cu heparină nefracţionată. Sângerările majore 

(conform criteriilor TIMI) nu au fost mai semnificative 

statistic în grupul ce a primit tirofiban, în ciuda unei 

tendinţe de creştere a riscului de sângerare (1,4 vs. 

0,8%, p=0,23). 

Inhibitorii GP IIb/IIIa în abordarea invazivă 

Rezultate consistente au fost obţinute din trei metaanalize 

care au cercetat impactul utilizării în cadrul PCI. 

Două metaanalize au arătat o reducere semnificativă 

a ratei mortalităţii şi infarctului miocardic la 30 zile 

atunci când s-au administrat inhibitori GP IIb/IIIa 

înainte de coronarografie şi în timpul PCI. Kong şi 

colab. a raportat o reducere semnificativă a mortalităţii 

la 30 zile în rândul tuturor celor 20 186 pacienţi (0,9 

vs. 1,3%, OR 0,73, 95% CI 0,55-0,96, p=0,024). Foarte 

impor tant, tienopiridinele şi stenturile nu au fost utilizate 

de rutină în aceste studii. 

Abciximabul. Abciximabul a fost testat în trei studii 

ca medicaţie adjuvantă în cadrul PCI la pacienţii 

cu sindroame coronariene acute. Aceste trei studii au 

cuprins 7290 pacienţi şi s-a demonstrat o reducere 

semnificativă a mortalităţii, infarctului miocardic sau 

necesităţii de revascularizare de urgenţă la 30 zile. Datele 

colectate din aceste trei studii au arătat un beneficiu 

semnificativ asupra mortalităţii tardive (HR 0,71, 95% 

CI 0,57-0,89, P=0,003). 

În studiul CAPTURE, abciximabul a fost testat la 

pacienţii cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST planificaţi pentru PCI, care 

au primit tratament cu abciximab cu 24 ore anterior, 

menţinut apoi în perfuzie pentru 12 ore. În acest studiu 

care nu a folosit de rutină stenturile şi clopidogrelul, 

abciximabul a determinat reducerea semnificativă a 

ratei mortalităţii, infarctului miocardic şi necesităţii 

inter venţiei de urgenţă pentru ischemie recurentă, când 

a fost comparat cu placebo la 30 zile (11,3 vs. 15,9%, 

P=0,012). Beneficiul a fost limitat la pacienţii cu niveluri 

crescute ale TnT. 

Mai recent, în studiul ISAR-REACT-2, care a cuprins 

2022 pacienţi cu sindroame coronariene acute 



fără supradenivelare de segment ST cu risc înalt, care 

au primit tratament anterior cu aspirină şi 600 mg 

clopidogrel au fost randomizaţi fie cu abciximab, fie cu 

placebo. În fiecare grup a existat o proporţie similară 

de pacienţi diabetici (în medie 26,5%); 56% pacienţi au 

avut creştere de troponine iar 24,1% au avut un infarct 

miocardic în antecedente. Indicele compozit de deces, 

infarct miocardic, sau necesitate de revascularizare de 

urgenţă la 30 zile, a fost semnificativ mai mic în grupul 

pacienţilor trataţi cu abciximab vs. placebo (8,9 vs. 

11,9%, RR 0,75, 95% CI 0,58-0,97, P=0,03). Cea mai 

mare parte a reducerii riscului datorită tratamentului 

cu abciximab s-a datorat reducerii mortalităţii şi infarctului 

miocardic. Efectul a fost mai pronunţat în anumite 

subgrupuri predefinite, şi în mod particular la 

pacien ţii cu niveluri crescute ale troponinelor (13,1 vs. 

18,3%, RR 0,71, 95% CI 0,54-0,95, p=0,02). Rezultatul 

nu a fost influenţat de durata tratamentului anterior cu 

clopidogrel şi nu s-a înregistrat niciun efect la pacienţii 

cu troponină negativă sau la pacienţii diabetici. Totuşi, 

numărul pacienţilor diabetici incluşi probabil a fost 

prea mic pentru a furniza date robuste. 

Abciximabul a fost testat în comparaţie cu tirofiba 

nul în studiul TARGET, în care o treime dintre pacienţi 

prezentau sindroame coronariene acute fără 

supradenivelare de segment ST în desfăşurare sau recente. 

Abciximabul s-a dovedit a fi superior tirofibanului 

la doze standard, în ceea ce priveşte reducerea riscului 

de mortalitate, infarct miocardic şi revascularizare 

urgentă la 30 zile, dar diferenţa a fost nesemnificativă 

la 6 luni şi 1 an. 

Eptifibatida. Eptifibatida a fost testată la pacienţii 

supuşi PCI, 38% dintre ei cu angină instabilă (IMPACT- 

2) şi nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ când a 

fost comparată cu placebo. Ulterior, eptifibatida a fost 

testată în studiul ESPRIT, în care doza a fost crescută la 

un bolus dublu de 180μg/kg urmată de o perfuzie de 2,0 

μg/kg/min pentru 18-24 h vs. placebo. În acest studiu, 

s-a constatat o reducere semnificativă a riscului de 

deces, infarct miocardic, necesitate de revascularizare 

de urgen ţă şi utilizare bail-out a inhibitorilor GP IIb/ 

IIIa la 30 zile şi la 6 luni (6,6 vs. 10,5%, RR 0,63, 95% 

CI 0,47-0,84, p=0,0015 la 48 ore pentru eptifibatidă vs. 

placebo). Indicele compozit secundar de mortalitate, 

infarct mio cardic sau revascularizare de urgenţă a fost 

de asemenea redus la acelaşi moment (6,0 vs. 9,3%, RR 

0,65, 95% CI 0,47-0,87, P=0,0045). Totuşi, în acest studiu 

a fost inclusă doar o proporţie mică (46%) de pacienţi 

cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare



de segment ST recente sau în desfăşurare, în comparaţie 

cu studiul TARGET. 

Tirofibanul. Tirofibanul a fost testat în studiul 

RESTORE, ce a inclus 2139 pacienţi cu sindroame coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST recente. 

În acest studiu, o reducere semnificativă cu 38% a 

riscului relativ a indicelui primar compozit de deces, 

infarct miocardic, revascularizare repetată sau ischemie 

recurentă la 48 ore, s-a constatat la 7 zile, dar nu la 30 

zile. Tirofibanul a fost utilizat în aceeaşi doză în cadrul 

studiilor TARGET şi RESTORE. Privind retrospectiv, 

probabil că doza utilizată a fost prea mică. 

Studiile ulterioare au testat doze superioare de tirofiban 

în diferite condiţii clinice. Într-un studiu restrâns 

pe 202 pacienţi, bolusul în doză mare (25 μg/kg), urmat 

de perfuzie (0,15 μg/kg/min pentru 24-48 ore) s-a dovedit 

a reduce incidenţa evenimentelor ischemice trombotice 

în timpul PCI la pacienţii la risc înalt vs. placebo. 

TENACITY, un studiu pe scară largă ce a testat doze 

mari de tirofiban vs. abciximab, a fost întrerupt din 

motive financiare, după includerea a 383 pacienţi. 

Utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de revascularizare 

Inhibitorii GP IIb/IIIa şi PCI. Doi inhibitori ai GP 

IIb/IIIa (tirofibanul şi eptifibatida) s-au dovedit eficienţi 

în reducerea evenimentelor ischemice la pacienţii cu 

sindroame coronariene acute fără supradenivelare 

de segment ST, în mod particular la pacienţii situaţi 

la risc înalt, precum pacienţii cu niveluri crescute ale 

trononinelor sau pacienţii diabetici, precum şi la pacienţii 

supuşi revascularizării. De aceea, ei pot fi folosiţi 

ca medicamente de primă alegere în asociere cu alţi 

agenţi antitrombotici, înainte de evaluarea invazivă. 

Această utilizare a inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de 

revascularizare s-a dovedit a reduce riscul de deces şi 

infarct miocardic la 30 zile într-o serie de metaanalize, 

dacă ei sunt utilizaţi înainte de procedură şi menţinuţi 

în timpul PCI. Aceste efecte rămân a fi cercetate în 

studii viitoare (EARLY-ACS). 

În studiul ACUITY-TIMING s-a folosit administrarea 

selectivă vs. administrarea de rutină înainte de PCI a 

inhibitorilor GP IIb/IIIa într-un model 2X2. Inhibitorii 

GP IIb/IIIa au fost administraţi la 55,7% dintre pacienţi 

pentru 13,1 ore în administrarea selectivă vs. 98,3% 

dintre pacienţi pentru 18,3% dintre pacienţi pentru 

strategia de rutină înainte de PCI. Abordarea selectivă 

vs. strategia de rutină a determinat reducerea la 30 zile 

a ratei sângerărilor majore (4,9 vs. 6,1%, RR 0,80, 95% 



CI 0,67-0,95), dar rata evenimentelor ischemice nu au 

întrunit criteriile pentru noninferioritate, cu o tendinţă 

spre o rată crescută (7,9 vs. 7,1%, RR 1,12, 95% CI 

0,97-1,29; p=0,13 pentru administrarea selectivă vs. 

administrarea de rutină). Sângerările majore conform 

criteriilor TIMI nu au diferit semnificativ în cele două 

grupuri (1,6 vs. 1,9%, p=0,20) pentru administrarea 

selectivă vs. administrarea de rutină, în timp ce rata 

sângerărilor TIMI a fost semnificativ mai mică (5,4 

vs. 7,1%, p



hemoragice majore asociate cu administrea inhibitorilor 

GP IIb/IIIa. 

Terapia adjuvantă 

Toate studiile în care s-au administrat inhibitori 

GP IIb/IIIa, au folosit heparina nefracţionată. Actual, 

heparinele cu greutate moleculară mică, şi în mod 

particular enoxaparina, sunt folosite pe scară largă. Mai 

multe studii clinice asupra sindroamelor coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST, precum şi 

studiile observaţionale în cadrul PCI, au demonstrat 

că heparinele cu greutate moleculară mică, şi, mai ales 

enoxaparina pot fi utilizate în condiţii de siguranţă 

în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa, fără afectarea 

eficienţei. În studiul OASIS-5, inhibitorii GP IIb/IIIa 

au fost utilizaţi în asociere cu aspirina, clopidogrelul şi 

fondaparina la 1308 pacienţi sau enoxaparina la 1273 

pacienţi. Rata complicaţiilor hemoragice a fost mai 

mică cu fondaparină în comparaţie cu enoxaparina 

(vezi secţiunea 5.2 Medicaţia anticoagulantă). 

Tienopiridinele nu au fost folosite în studiile de 

înce put ce au testat inhibitorii GP IIb/IIIa. De aceea, 

efica citatea şi siguranţa asocierii aspirinei, clopidogrelului 

şi inhibitorilor GP IIb/IIIa nu a fost definită cu 

certitudine. Recent, studiul ISAR-REACT a confirmat 

că rezultate mai bune pot fi obţinute cu cu abciximab în 

asociere cu aspirina şi clopidogrel în doză de încărcare 

de 600 mg, în comparaţie cu regimul cu aspirină plus 

clopidogrel la pacienţii cu sindroame coronariene acute 

fără supradenivelare de segment ST cu risc înalt, supuşi 

PCI. Această ipoteză este încă în lucru în studiul Early- 

ACS. 

Bivalirudina şi heparina nefracţionată/heparine cu 

greutate moleculară mică au demonstrat eficacitate şi 

siguranţă echivalente în comparaţie cu tripla asociere 

antiplachetară, inclusiv inhibitori GP IIb/IIIa în studiul 

ACUITY. Totuşi, bivalirudina în monoterpaie s-a 

dovedit a scădea riscul complicaţiilor hemoragice când 

a fost comparată cu orice altă combinaţie care a cuprins 

inhibitori GP IIb/IIIa. 

Recomadări pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/ 

IIIa (Tabelul 6) 

• La pacienţii situaţi la risc intermediar-crescut, şi în mod particular 

la pacienţii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment 

ST sau pacienţii diabetici, atât eptifi batida, cât şi tirofi banul 

în tratamentul precoce, sunt recomandate în asociere cu terapia 

antiplachetară orală (IIa-A). 

• Selectarea combinaţiei agenţilor antiplachetari şi anticoagulanţi trebuie 

făcută în corelaţie cu riscul de evenimente ischemice şi hemoragice 

(I-B). 



• Pacienţii care au primit tratament iniţial cu eptifi batidă sau tirofi ban 

înainte de angiografi e, trebuie menţinuţi pe aceeaşi terapie în timpul 

şi după PCI (IIa-B). 

• La pacienţii situaţi la risc înalt care nu au primit tratament cu inhibitori 

GP IIb/IIIa şi care au fost supuşi PCI, abciximabul este recomandat 

imediat după angiografi e (I-A). Utilizarea eptifi batidei sau 

tirofi banului este mai puţin clară (IIa-B). 

• Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociaţi cu medicamente anticoagulante 

(I-A). 

• Bivalirudina poate fi folosită ca o alternativă la inhibitorii GP IIb/IIIa 

plus heparina nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică 

(IIa-B). 

• Când anatomia coronariană este precizată iar pacientul are indicaţie 

de PCI în primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci când 

pacientul se afl ă în tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa. 

5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/interacţiuni 

medicamentoase 

Rezistenţa la agenţii antiplachetari este descrisă ca 

eşecul total sau parţial în obţinerea inhibiţiei funcţiilor 

plachetare, şi, din acest motiv este denumită mai 

corect hipo-responsivitate sau răspuns scăzut la terapia 

antiplachetară. Termenul se referă la variabilitatea 

intensităţii răspunsului inhibării agregării plachetare 

măsurată ex vivo într-o populaţie de pacienţi trataţi. 

Rezis tenţa la terapia antiplachetară este frecvent confundată 

cu recurenţa evenimentelor la pacienţii cu tera pie 

anti plachetară. Acest lucru nu implică neapărat faptul 

că rezi stenţa antiplachetară este fenomenul cauzal, din 

moment ce aterotromboza este un fenomen multifactorial, 

iar recurenţa evenimentelor poate fi produsă de 

alte cauze decât rezistenţa la tratament. Rezistenţa la 

tera pia antiplachetară poate fi testată printr-o serie de 

teste ce evaluează funcţia plachetelor. Intensitatea rezisten 

ţei reale la terapia antiplachetară este definită precar. 

Niciun test simplu nu a fost validat pentru evalua rea 

inhibării funcţiei plachetare. 

Rezistenţa la aspirină/interacţiuni medicamentoase 

Rezistenţa la aspirină se referă la un spectru de fenomene, 

inclusiv incapacitatea de protecţie indivi duală 

împotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de 

alungire a timpului de sângerare, incapacitatea de a reduce 

producţia de tromboxan A2 şi eşecul de a produce 

efectul anticipat într-unul sau mai multe teste in vitro ce 

explorează funcţia plahetară, inclusiv la agregometrie, 

activarea indusă şi exprimarea receptorilor de suprafaţă. 

O proporţie a pacienţilor trataţi pentru orice manifestare 

clinică a bolii aterotrombotice, boală arteria lă 

coronariană, boală cerebrovasculară sau boală arterială 

periferică poate dezvolta în timp rezistenţă la tratamentul 

antiplachetar, chiar la creşterea dozelor.



Totuşi, câteva studii au arătat că rezistenţa la aspirină 

poate induce eşec al terapiei. Un substudiu, HOPE, a 

arătat că grade diferite de inhibiţie a tromboxanului A2 

s-a asociat cu rate diferite de evenimente. Aceste diferenţe 

pot explica gradele diferite ale complianţei terapeutice. 

Există cel puţin trei mecanisme potenţiale de inducere 

a rezistenţei la aspirină, şi anume expresia tranzitorie 

a COX-2 în plachetele nou formate, formarea 

trom bo xanului A2 din alte surse decât plachetele şi interac 

ţiunea cu antiinflamatoarele nesteroidiene. Administrarea 

concomitentă de antiinflamatoare nesteroidiene, 

precum ibuprofenul, poate interfera cu inacti varea 

COX-1 datorită efectului competitiv de stoca re a aspirinei 

la nivelul canalului COX. Această interac ţiune nu 

apare prin folosirea inhibitorilor selectivi de COX-2 sau 

alte substanţe antiinflamatoare precum diclo fena cul. În 

orice caz, în câteva rapoarte s-a constatat că rata evenimentelor 

creşte la pacienţii trataţi cu această asociere. 

Recent, o analiză retrospectivă a unei cohorte largi de 

pacien ţi externaţi după infarct miocardic, a arătat că 

folo sirea inhi bitorilor selectivi de COX-2 şi a anti inflamatoarelor 

nesteroidiene neselective a determinat un 

risc crescut de deces, cu oricare dintre aceşti agen ţi. 

S-a constatat de asemenea, un risc cres cut de spitali - 

zare pentru infarct miocardic la pacienţii în tratament 

cu inhibi tori selectivi de COX-2 şi anti infla matoare 

neste roi diene. Acest studiu, alături de altele, a arătat că 

medica men tele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie 

evita te în periada postinfarct mio car dic, indiferent 

care ar fi mecanismul acestora de creş te re a mortalităţii 

şi ris cului de infarct miocardic. 

Rezistenţa la clopidogrel/interacţiuni medicamentoase 

Clopidogrel este un produs inactiv, care necesită oxidarea 

prin citocromul hepatic P450 pentru a genera 

me ta bolitul activ. CYP3A4 şi CYP3A5 sunt isoformele 

P450 responsabile pentru oxidarea clopidogrelului, 

care, printr-o degradare metabolică multistadială, deter 

mină apariţia formei active a medicamentului. Doza 

stan dard a clopidogrelului realizează, prin anta go nizarea 

receptorului ADP, P2Y12, inhibiţia a apro xi ma tiv 

30-50% din agregarea plachetară ADP- indusă 275 . 

Rezistenţa la clopidogrel nu este un termen adecvat 

pentru că se referă, de fapt, la variabilitatea inhi biţiei 

agregării plachetare indusă de clopidogrel. Agregometria 

prin transmisie de lumină este testul cel mai 

utilizat pentru a măsura inhibiţia plachetară. Totuşi, 

nu există unanimitate privind definirea valorii cut-off. 



Cu aceste reţineri, rezistenţa la clopidogrel se constată 

la 4-30% din pacienţi 258,275 . Mecanismul rezistenţei la 

clopidogrel este încă în investigaţii. În ciuda unor studii 

mici care au arătat o rată mai mare de evenimente asociate 

cu inhibiţia mai redusă a agregării plachetare, 

dove zile că rezistenţa la clopidogrel duce la eşecul tratamentului 

sunt inconsistente 276,278 . Se depun efor turi de a 

depăşi această problemă prin creşterea şi/sau ajustarea 

dozei de clopidogrel. Noi antagonişti ai recepto rilor 

ADP (e.g. prasugrel, cangrelor şi AZD6140) sunt încă 

în investigaţii. 

În anumite situaţii, a fost evidenţiată biodispo ni bilitatea 

redusă prin interacţiuni medicamentoase, în mod 

deosebit cu anumite statine, care sunt metabolizate de 

CYP3A4 şi CYP3A5. Studii in vitro au arătat că acestea 

limitează până la 90% degradarea clopidogrelului în 

forma metabolic activă 258,275 . Totuşi, acest efect nu a fost 

demonstrat în practica clinică 279 . Într-adevăr, în registrul 

GRACE, asociaţia clopidogrelului cu statine sugerează 

în efect aditiv benefic pentru prognostic 280 . 

In vitro, metaboliţii clopidogrelului pot inhiba enzima 

tic activitatea citocromului P4502C9 şi conduce la 

creş terea nivelului plasmatic al AINS, care sunt metabolizate 

de acest citocrom. Aceasta poate duce la creşte rea 

riscului de sângerări gastro-intestinale în cazul admi - 

nistrării concomitente clopidogrel şi AINS (în particular 

naproxen) 281 . 

În ultimul rând, asocierea clopidogrelului cu AVK nu 

este recomandată, pentru că potenţial creşte riscul de 

sângerare. Această combinaţie poate fi, totuşi, nece sară 

în contextul protezelor valvulare metalice sau a riscului 

crescut de evenimente tromboembolice, când AVK nu 

pot fi întrerupte, iar clopidogrelul este obligatoriu. În 

aceste situaţii, trebuie ţintite cel mai scăzut INR eficace 

şi cea mai redusă durată de tratament. Este necesar 

controlul strict al INR. 

Recomandări pentru rezistenţa la tratamentul antipla 

chetar/ interacţiuni medicamentoase 

• Nu este recomandată evaluarea de rutină a inhibiţiei agregării plachetare 

la pacienţii supuşi tratamentului cu aspirină sau clopidogrel, 

sau ambele (IIb-C). 

• AINS (selective inhibitorii de COX-2 si AINS neselective) nu trebuie 

administrate in combinaţie cu clopidogrel, aspirină, sau ambele (III- 

C). 

• Clopidogrel poate fi administrat cu toate statinele (I-B). 

• Tripla asociaţie a aspirinei, clopidogrel şi AVK nu ar trebui administrată 

decât dacă există o indicaţie strictă, caz în care se va urmări cel mai 

scăzut INR efi cace şi cea mai scurtă durată de administrare a triplei 

asociaţii (IIa-C).



5.3.5 Întreruperea tratamentului antiplachetar 

Date actuale au arătat că, la pacienţii cu BCI, întreruperea 

tratamentului antiplachetar, indiferent de 

motiv, poate duce la creşterea ratei de recurenţă a evenimentelor 

282 . Într-un studiu de cohortă multi cen tric 

prospectiv recent publicat, din 1521 de pacien ţi cu IM 

recent, 184 pacienţi au întrerupt toate cele trei medicamen 

te recomandate (aspirină, beta-blocant şi statină, 

56 două medicaţii şi 272 doar un medica ment în 

perioada de supraveghere de 12 luni. Pacienţii care au 

întrerupt toate cele trei medicamente au avut cea mai 

scăzută rată de supravieţuire la 12 luni (88,5 vs. 97,7%, 

log-rank p 50% din diametru). Incidenţa 

ste nozei de trunchi principal coronarian variază de la 

4 la 8%. Deşi severitatea stenozei este in mod obişnuit 

bine determinată de angiografie, uneori ecografia 

intra coronariană poate fi utilă 295 . Angiografia coronaria 

nă coroborată cu datele ECG şi anomaliile de 

cineti că parietală permit identificarea stenozei responsa 

bile, care este frecvent excentrică, prezintă suprafaţă 

neregulată, ulceraţii, imagine neclară, defecte de 

umplere sugestive pentru prezenţa trombusului intracoronarian 

296 . Totuşi, uneori poate fi dificil să determini 

leziunea responsabilă, fie pentru că semnele mai



sus menţionate sunt prezente la nivelul mai multor 

vase, fie pentru că lipsesc. Infiltrarea aterosclerotică 

difu ză fără stenoze semnificative apare în 14-19% din 

cazuri 253 . În prezent sunt în evaluare un număr de metode 

noi de investigaţie invazivă diagnostică capabile să 

identifice leziunile vulnerabile, să monitorizeze schimbările 

care se produc spontan sau sub tratament şi să 

coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plăcii cu prognosticul 

pacientului 297,298 . Acumularea focală a componentelor 

specifice ale plăcii cum ar fi miezul lipidic şi 

scăderea rezistenţei capişonului fibros sunt asociate cu 

instabilitatea 299,300 . În acest moment este neclar dacă 

segmentele coronariene neresponsabile, care prezin tă 

semne de vulnerabilitate necesită intervenţie meca nică 

301 . 

5.4.2 Strategia invazivă vs. conservatoare 

Alegerea strategiei 

Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai 

repede posibil (strategia invazivă de urgenţă) la pacien ţii 

cu angină severă în evoluţie, modificări ECG seve re sau 

în dinamică, aritmii majore sau instabilitate hemodinamică 

la internare sau ulterior. Aceşti pacienţi reprezintă 

2-15% din pacienţii internaţi cu NSTE-ACS 302-304 . La 

pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc 

înalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus, 

angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de 

ore) urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă 

şi indicată, sau stabilizare iniţială medicală şi efectuarea 

selectivă a coronarografiei, bazată pe evoluţia clinică au 

fost testate ca strategii alternative. La pacienţii cu risc 

scăzut, evaluarea non invazivă a ischemiei provocabile 

trebuie efectuată înainte de externare. Dacă aceasta este 

pozitivă, angiografia coronariană trebuie efectuată 305 

(vezi capitolul 8 Strategii terapeutice). 

O metaanaliză a şapte trialuri randomizate (inclusiv 

studii de început, înainte de utilizarea largă a stenturilor 

şi a terapiei adjuvante multimedicamentoase) ce compară 

angiografia de rutină (n = 4608) urmată de revascularizaţie 

cu o strategie mai conservatoare (abordare 

invazivă doar la pacienţii cu ischemie recurentă sau 

provocată, n = 4604) a arătat reducerea ratei de deces 

şi IM la sfârşitul perioadei de supraveghere (12,2 vs. 

14,4% OR 0,82, 95% CI 0,72-0,93, p = 0,001) pentru 

strategia invazivă de rutină vs. cea selectiv invazivă.306 

În acea perioadă de timp s-a constatat o tendinţă 

nesemnificativă către mai puţine decese (5,5 vs. 14,4%, 

OR 0,82, 95% CI 0,77-1,09), în timp ce incidenţa IM 

s-a redus semnificativ (7,3 vs. 9,4%, OR 0,72, 95% CI 

0,65-0,88, p



s-au menţinut şi la 3 ani de supraveghere 315 . Concordant 

cu studiile anterioare intervenţia de rutină a fost 

asociată cu un hazard precoce semnificativ. IM a fost 

semnificativ mai frecvent în grupul cu intervenţie pre coce 

(15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,10-2,04, p = 0,005). 

Majoritatea (67%) IM (definit ca CK-MB ≥1-3 ori limita 

superioară a normalului) a fost într-adevăr asociată proce 

du rilor de revascularizaţie. Discrepanţa între acest 

trial şi cele anterioare poate fi atribuită în parte diferen 

ţei mici între rata revascularizaţiei dintre cele două 

grupuri şi rata generală mare de revascularizare înaintea 

externării (76% în grupul cu strategie de rutină şi 

40% în grupul cu strategie selectivă). În plus, criteriul 

pentru diagnosticul IM (orice creştere a CK-MB peste 

limita normală, diferit de criteriul creşterii CK-MB de 

cel puţin 3 ori faţă de limita superioară a normalului) 

diferă între studii. Mai mult, selecţia pacienţilor poate 

fi supusă biasului, pentru că unele studii includ toţi 

pacienţii consecutivi internaţi, în timp ce altele nu 

includ pacienţii cu instabilitate severă. 

În toate trialurile randomizate, o proporţie mare de 

pacienţi din braţul conservator au fost supuşi ulterior 

revascularizării (crossover) astfel încât, adevăratul beneficiu 

al revascularizaţiei poate fi subestimat 316 . Când se 

compară beneficiul relativ privitor la mortalitate între 

strategiile de revascularizare de rutină şi selectivă cu 



diferenţa reală în rata revascularizaţiei între braţele 

definite, reiese o relaţie liniară: cu cât este mai mare 

rata de revascularizare, cu atât creşte beneficiul asupra 

mortalităţii. 

Alegerea momentului de investigare invazivă 

Cu excepţia indicaţiilor pentru angiografie de urgenţă 

şi revascularizare, rămâne controversată alegerea 

momentului optim între internarea în spital, iniţierea 

terapiei medicale şi evaluarea invazivă. La 410 pacienţi 

consecutivi, cu risc înalt, cu subdenivelare de segment 

ST (65%) sau TnTc crescută (67%) înrolaţi în trialul 

ISAR-COOL, amânarea intervenţiei nu a îmbunătăţit 

prog nosticul 317 . Dimpotrivă, pacienţii randomizaţi 

pentru PCI imediată (în medie 2,4 ore de la internare) 

au avut o incidenţă mai scazută de deces sau IM la 30 

zile faţă de pacienţii randomizaţi pentru intervenţie 

întâr ziată (86 de ore după internare şi tratament medical) 

(5,9 vs. 11,6%, RR 1,96, 95% CI 1,01-3,82, p = 

0,04). Similar, nu s-a observat un hazard precoce în 

TACTICS-TIMI-18 (întârzierea medie pentru PCI a 

fost de 72 ore) precedată de tratament cu inhibitori ai 

GP IIb/IIIa 73 . 

În dezacord cu aceste date, strategia invazivă precoce 

de rutină cu interval de 48 de ore de la randomizare la 

56% din pacienţi în trialul ICTUS, şi în timpul spita- 

Figura 8. Decesul sau infarctul miocardic în şase trialuri randomizate contemporane, care compară strategia precoce invazivă (coloane negre) cu cea conservatoare 

(coloane albe). NNT = număr de pacienţi care trebuie să fie trataţi pentru a evita un eveniment.



lizării iniţiale la 76% s-a asociat cu un exces de IM 

(15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,1-2,04, p = 0,005). 

Cateterismul cardiac precoce a fost asociat, de asemenea, 

cu un prognostic prost în FRISC-2 ca şi in registrul 

GRACE şi CRUSADE 318-320 . 

În consecinţă, dovezile existente în prezent nu susţin 

o abordare sistematică prin angiografie imediată la 

pacienţii cu NSTE-ACS stabilizaţi prin terapie farmacologică 

contemporană. Similar, transferul imediat de 

ruti nă al pacienţilor stabilizaţi internaţi în spitale fără 

posibi litatea de cateterism cardiac nu este obligatoriu, 

dar ar trebui organizat în 72 de ore. 

5.4.3 Intervenţia coronariană percutană 

Prognosticul după ICP în NSTE-ACS a fost substanţial 

îmbunătăţit prin stentare intracoronariană şi terapie 

contemporană antitrombotică şi antiplachetară. Riscul 

complicaţiilor hemoragice este contrabalansat de 

severitatea ischemiei şi profilul de risc al pacientului. 

Alegerea locului de abord arterial depinde de experienţa 

operatorului şi preferintele locale. Strategiile nonfarmacologice 

de reducere a complicaţiilor hemoragice 

la locul puncţiei includ utilizarea dispozitivelor de închidere 

şi abordul radial. Abordul femural este preferat la 

pacienţii compromişi hemodinamic pentru a permite 

utilizarea balonului de contrapulsaţie intra-aortică. Ca 

pentru toţi pacienţii supuşi PCI, implantarea stentului 

în această abordare ajută la reducerea ocluzionării 

abrupte şi a restenozării. Siguranţa şi eficacitatea stenturilor 

active (DES) nu a fost testată prospectiv în această 

populaţie specifică, deşi pacienţii cu NSTE-ACS 

reprezintă mai mult de 50% din pacienţii incluşi în 

majo ritatea trialurilor privind PCI. DES aprobate par 

să fie la fel de eficiente în reducerea restenozei , aşa 

cum o arată analiza trialurilor randomizate şi datele 

din afara studiilor 321 . Deşi incidenţa trombozei (sub) 

Figura 9. Capacitatea de a demonstra beneficiul relativ privind mortalitatea 

în strategia de revascularizaţie depinde de gradientul în rata revascularizaţiei 

dintre ambele braţe ale randomizării. Modificat după Cannon et al. 31 



acute în stent este mai mare la pacienţii cu NSTE-ACS, 

comparativ cu pacienţii stabili supuşi PCI, utilizarea 

DES nu pare să comporte un risc mai mare de tromboză 

(sub) acută în stent în această situaţie specifică 287 . În 

vederea evitării consecinţelor severe ale unei tromboze 

acute sau subacute în stent, este recomandabilă utilizarea 

unui stent metalic simplu (BMS) la pacienţii 

pro gramaţi pentru o intervenţie chirurgicală extra-cardiacă 

sau care necesită întreruperea clopidogrelului în 

primul an după implantarea stentului 322,323 . Această strategie 

trebuie, de asemenea, considerată la pacienţii care 

necesită tratament cu AVK de lungă durată. În plus, 

în prezent sunt neclarităţi privind riscul trombozei în 

stent şi eficacitatea pe termen lung a DES în ceea ce 

priveşte riscul de mortalitate şi IM, în mod particular 

când sunt utilizate în afara indicaţiilor din prospect, în 

situaţii complexe 324 . Date recente sugerează că terapia 

duală antiplachetară trebuie menţinută 1 an în cazul 

DES, indiferent de substanţa activă prezentă (sirolimus 

sau paclitaxel) 325,326 . Câtă vreme situaţia nu este clarificată 

complet, alegerea între BMS şi DES trebuie să se 

bazeze pe evaluarea individuală a beneficiului vs. risc 

potenţial 325,326 . 

Problema principală a PCI pentru NSTE-ACS 

ramâ ne incidenţa relativ înaltă a IM peri-procedural, 

până la 10% în trialul ICTUS 314 . Utilizarea terapiei 

anti plachetare a redus semnificativ incidenţa IM peripro 

cedural 327 . Totuşi, embolizarea resturilor şi a fragmen 

telor din placă nu poate fi în întregime preve nită 

de terapia adjuvantă actuală antitrombotică şi antiplachetară 

328 . O mare varietate de filtre şi/sau dispozitive 

distale de protecţie au fost testate, dar au eşuat în îmbunătăţirea 

prognosticului, cu excepţia unui subset de 

intervenţii la nivelul graftului venos safen 329 . 

În prezent, datele cu privire la prognostic nu susţin 

PCI de rutină în leziunile coronariene nesemnificative, 

res ponsabile sau nerespon sabile, de SCA, des cri se 

de angio grafic, chiar şi cu utilizarea DES („lipi rea plăcii“) 

301 . 

5.4.4 By-bass-ul aorto-coronarian 

Proporţia pacienţilor cu NSTE-ACS supuşi chirurgiei 

de by-pass aorto-coronarian în timpul spitalizării 

iniţiale este de circa 10% 314 . Este important de luat în 

considerare riscul complicaţiilor hemoragice la pacienţii 

cere efectuează by-pass şi care au fost iniţial trataţi 

agresiv cu antiagregante plachetare 330,331 . În ansamblu, 

pre-tra tamentul cu antiagregante plachetare în regim 

tri plu sau dual trebuie considerat o contraindicaţie 

rel a tivă la chirurgia de by-pass precoce, dar necesită 

anu mite măsuri specifice chirurgicale pentru a reduce 

sân gerarea şi transfuziile plachetare (vezi capitolele



5.3.3 inhi bitorii receptorilor Glicoproteinei IIb/IIIa şi 6.2 

Trombocitopenia). 

5.4.5 Indicaţii pentru intervenţie coronariană percu 

tană sau by-pass aorto-coronarian 

Cu excepţia unei proceduri de urgenţă, alegerea 

tehnicii de revascularizaţie în NSTE-ACS este aceiaşi ca 

şi pentru procedurile de revascularizaţie selective. Din 

trialurile randomizate controlate care compară PCI cu 

stentare multivasculară cu by-pass-ul aorto-coro narian, 

rezultă că nu există o relaţie între prezenţa NSTE-ACS, 

strategia terapeutică şi prognostic 331,332 . La pacienţii cu 

boală multivasculară, toate stenozele semnificative pot 

fi tratate în acelaşi timp. O procedură stadializată poate 

fi considerată, cu PCI imediat al leziu nii responsabile şi 

reevaluarea ulterioară a nevoii de tratament al celorlalte 

leziuni. 

Recomandări pentru evaluare invazivă şi revascularizaţie 

(vezi şi capitolul 8 Strategii terapeutice) 

• Este recomandată angiografi a coronariană de urgenţă la pacienţii cu 

angină refractară sau recurentă asociată cu modifi cări în dinamică de 

ST, insufi cienţă cardiacă, aritmii cu risc vital sau instabilitate hemodinamică 

(I-C). 

• Este recomandată angiografi a coronariană precoce (



mmHg la pacienţii diabetici sau cu boală renală cronică. 

Intervenţiile asupra stilului de viaţă sunt mijloace 

importante de a obţine controlul tensiunii arteriale, în 

mod particular activitatea fizică, adăugată reducerii în 

greutate şi farmacoterapiei 333-335 . 

5.5.4 Tratamentul diabetului zaharat 

Anomaliile balanţei glicemice (glicemia bazală modi 

ficată, toleranţa alterată la glucoză) trebuie identificate 

în mod activ la pacienţii cu NSTE-ACS dovedit. 

La pacienţii cu diabet zaharat cunoscut, ţinta este 

obţi nerea unei HbA 1c 

≤6,5%. Consultul specialistului 

diabetolog este recomandabil. Intervenţiile asupra stilului 

de viaţă, adăugate reducerii greutăţii la pacienţii 

obezi şi farmacoterapia adaptată sunt extrem de importante. 

La pacienţii cu glicemia bazală modificată şi 

tole ranţa alterată la glucoză, sunt recomandate doar 

mă surile privind schimbarea stilului de viaţă, deoarece 

deo camdată nu există un tratament specific 340 . 

5.5.5 Modificarea profilului lipidic 

Intervenţiile asupra colesterolului din lipoproteinele 

cu densitate mică (LDLc) şi lipoproteinele cu densitate 

înaltă ca şi asupra trigliceridelor sunt o componentă 

importantă a tratamentului pe termen lung al NSTE- 

ACS. Majoritatea dovezilor au fost obţinute privitor la 

reducerea LDLc, care este cel mai bine obţinută cu statine 

sau combinaţia statine şi alţi agenţi hipolipemianţi. 

Alte intervenţii privind corecţia HDLc scăzut sau 

a trigliceridelor crescute pot fi necesare la anumiţi 

pacienţi, deşi impactul acestor măsuri pe termen lung 

nu este bine stabilit. 



Tratamentul cu statine 

Terapia pe termen lung cu statine îmbunătăţeşte 

prognosticul pe termen lung în toate formele BCI, 

după NSTE-ACS sau la pacienţii cu manifestări cronice 

ale BCI 341-344 . 

Acest efect benefic a fost dovedit în toate subgrupele, 

incluzând bărbaţi şi femei, vârstnici, fumători, diabetici, 

hipertensivi sau pacienţi cu boală renală cronică (BRC). 

Ghidurile recente recomandă asocierea măsurilor dietetice 

cu farmacoterapia cu statine, sau o combinaţie 

între statine cu alţi agenţi hipolipemianţi, pentru a 

redu ce LDLc



Alţi agenţi hipolipemianţi 

Datele privind beneficiul fibraţilor, acidului nicotinic 

şi ezetimibului în NSTE-ACS sunt limitate.Combinaţia 

între statină şi ezetimib a arătat o capacitate considerabilă 

de a reduce LDLc şi este testată vs. terapia 

convenţională cu statină într-un trial clinic larg la pa - 

cienţii cu SCA (IMPROVE-IT). HDLc scăzut s-a dovedit 

a fi un factor de risc pentru BCI şi deces în BCI. 

Studii epidemiologice sugerează, de asemenea, că ridicarea 

nivelului HDLc poate preveni dezvoltarea BCI. Fiecare 

creştere a nivelului de bază a HDLc cu 1mg/dL 

(0,33 mmol/L) este asociată cu o scădere cu 6% în riscul 

de deces prin BCI sau IM 355,356 . Acidul nicotinic s-a 

dovedit a ridica semnificativ nivelul HDLc. Dovezi din 

studii vechi sau mai mici sugerează că ridicarea nivelului 

HDLc poate duce la o reducere semnificativă a riscului 

de evenimente coronariene 357 . Este în desfăşurare un 

trial clinic larg care investighează această posibilitate 

terapeutică. Acesta va evalua potenţialul asociaţiei între 

statină plus acid nicotinic (niacină) de a reduce rata 

evenimentelor cardiovasculare comparativ cu sta tina 

singură la o polulaţie de pacvienţi cu boală atero sclerotică 

cunoscută şi profil lipidic aterogen (studiul AIM- 

HIGH). Alte abordări terapeutice care să determine 

creş terea HDLc au eşuat 358 . 

Efortul fizic cronic aerobic s-a dovedit a creşte HDLc 

şi trebuie recomandat ori de câte ori este posibil 359 (vezi 

capitolul 5.6 Recuperarea şi întoarcerea la activitatea 

fizică). 

Recomandări privind terapia hipolipemiantă 

• Statinele sunt recomandate pentru toţi pacienţii cu NSTE-ACS (în 

absenţa contraindicaţiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate 

precoce (în primele 1-4 zile) după internare, cu scopul de a 

obţine un nivel al LDLc



utilizarea lor ca agenţi antiaterogeni. Pentru pacienţi cu 

funcţie sistolică VS redusă, utilizarea lor trebuie iniţiată 

în prima zi a internării, în absenţa contraindicaţiilor. 

Recomandări privind administrarea blocanţilor 

recep torilor de angiotensină 

• BRA trebuie consideraţi la pacienţii care sunt intoleranţi la IECA sau/ 

şi au insufi cienţă cardiacă sau IM cu FEVS 2,5 mg/dL (221μmol/L) pentru bărbaţi şi >2 

mg/dL (177 μmol/L) pentru femei), hiperpotasemie, 

sau incapa citatea de a efectua examinări repetate pentru 

a mo nito riza potasemia serică. 

Recomandări prevind administrarea antagoniştilor 

receptorilor de aldosteron 

• Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerată la pacienţii 

post IM care sunt deja trataţi cu IECA şi beta-blocante şi care au o 

FEVS 0,40) şi fără ischemie provocabilă sau 

aritmii la un test de stres se poate reîntoarce la lucru. 

Dacă activitatea constă în muncă de birou, programul 

poate fi de 8 ore. Dacă activitatea este fizică, nu trebuie 

depăşit 50% din capacitatea maximă de efort la testul 

de stres. Ziua de muncă nu trebuie să depăşească 4 ore 

în prima lună, cu creştere ulterioară de 2 ore pe lună. 

Un pacient cu disfuncţie sistolică moderată de VS (FE 

între 0,3 şi 0,4) sau cu ischemie uşoară la testul de stres 

poate relua munca de birou, dar aceasta trebuie să fie statică. 

Un pacient cu disfuncţie sistolică severă de VS (FE 

5 METS fără simptome. Altfel, pacientul trebuie 

să se abţină de la activitatea profesională. În ceea ce 

priveşte alt tip de activitate fizică, inclusiv activitatea 

sexuală, testarea neinvazivă poate ghida recomandările 

medicului. În general, un pacient cu capacitate de efort 

>5 METS poate practica activitate sexuală de ruti nă. 

Medicul trebuie să informeze pacientul asupra momentului 

de reluare a activităţii fizice şi sexuale, ţinând cont 

de parametrii cardiaci mai sus menţionaţi, ca şi de alţi 

factori cum ar fi statusul locului de puncţie arterială la 

un pacient după cateterism cardiac. În toate cazurile, 

colaborarea apropiată între cardiolog şi medicul generalist 

este esenţială. 

Recomandări privind recuperarea şi întoarcerea la 

activitatea fi zică 

• După NSTE-ACS este recomandată evaluarea capacităţii funcţionale 

(I-C). 

• După NSTE-ACS fi ecare pacient trebuie să efectueze un test de efort 

ECG (dacă este realizabil tehnic) sau un echivalent al testării neinvazive 

pentru ischemie, în termen de 4-7 săptămâni de la externare (II 

a-C). 

• Pe baza statusului cardiovascular şi a rezultatelor la testarea capacităţii 

de efort, pacienţii trebuie informaţi privitor la planifi carea momen 

tului reluării şi a nivelului recomandat al activităţii fi zice, incluzând 

activităţile din timpul liber, muncă şi activitate sexuală (I-C).



6. COMPLICAŢII ŞI ABORDARE TERAPEUTICĂ 

6.1 Complicaţii hemoragice 

Complicaţiile hemoragice sunt cele mai frecvente 

compli caţii non-ischemice ale NSTE-ACS. Câteva definiţii, 

incluzând aspectele clinice ale sângerărilor (locali 

zare şi impact hemodinamic) şi/sau necesitatea transfuziilor 

ca şi amploarea scăderii hemoglobinei, sunt utilizate 

pentru a clasifica severitatea sângerărilor (TABELUL 

7) 377 . Sângerarea este clasificată ca fiind severă, cu risc 

vital, majoră sau minoră. Totuşi, acelaşi termen poate 

reprezenta un grad diferit de severitate, depinzând de 

definiţia utilizată. Aceasta implică faptul că diferite rate 

de complicaţii hemoragice pot fi observate în aceleaşi 

studii populaţionale depinzând de diferite definiţii ale 

se verităţii sângerării. Aceasta implică şi aspectul privind 

dificultatea comparării frecvenţei sângerării în 

diferite studii. 

Tabelul 7. Elemente ale definiţiei sângerărilor din TIMI 380 şi GUSTO 381 

Clasifi carea TIMI380 a sângerarilor 

Majoră 

Sângerare intracraniană sau sângerare evidentă clinic (sau 

imagistic) cu o scădere >5 g/dl a hemoglobinei 

Minoră 

Sângerare evidentă clinic (inclusiv imagistic) cu o scădere a 

hemoglobinei între 3 şi 5 g/dl 

Minimă 

Sângerare evidentă clinic (inclusiv imagistic) cu o scădere a 

hemoglobinei



Figura 10. Curbele Kernel ale mortalităţii intra-spitaliceşti (negru) sau sângerare 

(gri) corespunzător nivelului clearance-ului creatininei la pacienţii trataţi 

cu heparină nefracţionată (curbe pline) sau heparină cu greutate moleculară 

mică (curbe întrerupte). Reprodus cu permisiunea Collet et al. 382 

optează pentru un tratament agresiv invaziv sau/şi anticoa 

gulant/antiagregant. O atenţie particulară trebuie 

acordată selecţiei dozelor de anticoagulant la pacienţii 

cu BRC. 

Conform rapoartelor recente, nivelul de bază al hemo 

globinei/hematocritului s-a dovedit a fi, de asemenea 

un predictor independent al complicaţiilor hemo ragice 

în sângerările determinate de procedură sau independente 

de aceasta 383 . 

6.1.2 Impactul sângerărilor asupra prognosticului 

Sângerarea are un impact puternic asupra prognosticului. 

Sângerarea majoră în registrul GRACE a fost 

asociată cu creşterea riscului de mortalitate spitali cească 

(OR 1,64, 95% CI 1,18-2,28, p



întreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar 

să nu fie necesară, dacă controlul hemoragiei poate fi 

obţinut prin tratament local 386 . În practica clinică, riscul 

întreruperii agenţilor antitrombotici şi antiplachetari 

trebuie cântărit cu riscul apariţiei unui eveniment trombo 

tic, în mod particular dacă pacientul a fost supus 

revas cularizaţiei şi implantării de stent. Riscul evenimentelor 

acute trombotice după întreruperea trata mentului 

antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, 

dar persistă până la 30 de zile 378 . 

HNF poate fi inhibată de o concentraţie echimolară 

de sulfat de protamină, care neutralizeayă activitatea 

factorului II a activat. Totuşi, sulfatul de protamină are 

un impact scăzut sau absent asupra neutralizării acti vităţii 

factorului X, determinată de HGMM sau fondaparină. 

În această situaţie este recomandat factorul VII 

recombinat 387 . Totuşi, nu există dovezi ferme că acesta 

poate controla sângerarea şi date recente arată că utilizarea 

factorului VII a recombinant este asociată cu un 

risc crescut de complicaţii trombotice 387 . 

Activitatea antiplachetară este, de asemenea, dificil 

de anihilat. Aspirina şi clopidogrelul sunt inhibitori 

irever sibili ai trombocitelor. Acţiune lor este lent reversibilă 

prin continua generare de noi plachete (circa 

10-20% pe zi), astfel încât efectele antiplachetare persistă 

încă 5-10 zile de la întreruperea tratamentului. 

Nu s-a descoperit nici un compus care să se opună 

semnificativ activităţii farmacologice a clopidogrelului. 

Dacă este necesară corecţia promptă a timpului de sângerare, 

singura posibilitate de a se opune efectelor clopidogrelului/aspirinei 

este transfuzia plachetară. Doza 

minim recomandată la adulţi este de 0,5-0,7x1011 plache 

te/7 kg de greutate corporală. Aceasta nu se bazea ză 

pe dovezi ferme ci pe consensul experţilor 388 . 

Inhibitorii GP IIb/IIIa au proprietăţi farmacologice 

diferite aspect important de luat în considerare în evaluarea 

modalităţilor de contracarare. Deoarece în plasmă 

circulă puţin abciximab liber, perfuzia trombocitară 

completează numărul de receptori GP IIb/IIIa viabili, 

permiţând astfel întoarcerea la o hemostază normală. 

Totuşi, deşi administrarea plachetelor poate fi benefică 

la pacienţii cu sângerări majore după abciximab, nu 

există recomandări privind cantitatea necesară pentru 

a inhiba efectul antiplachetar. Situaţia este diferită cu 

tirofiban şi eptifibatid. Cum aceste medicamente sunt 

supuse eliminării renale semnificative, funcţia bazală a 

plachetelor la pacienţii cu funcţie renală normală poate 

reveni la normal la 4-8 ore de la întreruperea perfuziei. 

Dacă este necesară blocarea imediată a inhibiţiei plachetare, 

transfuzia plachetară izolată poate să nu fie 



sufi cientă din cauza unei cantităţi mari de molecule 

circu lante libere. Suplimentare cu plasma cu fibrinogen 

poate ajuta la refacerea agregării plachetare 254,389 . 

Agenţii antitrombotici sau/şi antiplachetari nu pot fi 

reintroduşi decât după ce s-a obţinut controlul strict al 

hemoragiei pentru cel puţin 24 de ore. În cazul ulcerului 

peptic, reintroducerea terapiei antiplachetare oricare ar 

fi combinaţia de medicamente utilizată, trebuie asociată 

inhibitorilor pompei de protoni. 

6.1.4 Impactul transfuziei de sânge 

Transfuzia de sânge poate fi necesară pentru a controla 

anemia şi compromiterea hemodinamică. Totuşi, exis tă 

în continuare o controversă privind eficacitatea reală şi 

siguranţa în NSTE-ACS. Transfuzia de sânge s-a dovedit 

a îmbunătăţi prognosticul la pacienţii vârstnici cu 

IM acut cu nivel al hematocritului



Nu este clar înţeles de ce transfuzia poate fi asociată 

cu un prognostic prost. Alterările eritrocitare, biologia 

oxidului nitric în sângele stocat şi afinitatea înaltă a 

hemoglobinei pentru oxigen datorată unei rate scăzute 

a acidului 2,3 difosfogliceric, conducând la o scădere a 

eliberării oxigenului în ţesuturi, pot fi incriminate, ca şi 

creşterea mediatorilor inflamatori 397-399 . 

În concluzie, informaţiile privind eficacitatea şi indica 

ţiile transfuziei de sânge trebuie considerate critic. În 

anemia uşoară spre moderată (hematocrit >25% sau 

hemoglobină >8 g/dL) transfuzia de sânge poate fi asociată 

cu un risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie 

evitată dacă anemia este tolerată hemodina mic bine. La 

un nivel mai scăzut decât cel menţionat al hema to critului/hemoglobinei 

transfuzia de sânge trebuie administrată 

383 . 

Recomandări privind complicaţiile hemoragice 

• Evaluarea riscului de sângerare este o componentă importantă a proce 

sului de luare a deciziilor. Riscul de sângerare este crescut de dozele 

înalte sau excesive de agenţi antitrombotici, de durata tratamentului, 

de combinaţiile diferitelor terapii antitrombotice, înlocuirea 

între diferite terapii anticoagulante, ca şi de vârsta înaintată, funcţia 

renală redusă, greutatea corporală mică, genul feminin, hemoglobina 

bazală şi procedurile invazive (I-B). 

• Riscul de sângerare trebuie luat în considerare când se decide strategia 

terapeutică. Medicamentele, combinaţiile terapeutice şi procedurile 

non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc 

scă zut de sângerare trebuie preferate la pacienţii cu risc înalt de 

sân ge rare (I-B). 

• Este de preferat ca sângerările minore să fi e tratate fără întreruperea 

tratamentului activ (I-C). 

• Sângerările majore necesită întreruperea şi/sau neutralizarea atât a 

tratamentului anticoagulant, cât şi antiplachetar, dacă hemoragia nu 

poate fi controlată prin intervenţii specifi ce hemostatice (I-C). 

• Transfuzia de sânge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului 

şi trebuie considerată individual şi nu este recomandată la 

pa cienţii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobină 

>8g/dL (I-C). 

6.2 Trombocitopenia 

Trombocitopenia este definită ca o scădere a numărului 

de trombocite sub 100000 μL sau o scăde re cu 

>50% din numărul de trombocite bazal. Trombocito 

penia este considerată moderată dacă numărul de 

trombo citeeste între 20000 şi 50000 μL şi severă dacă 

este mai mică de 10000 μL. 

6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină 

Trombocitopenia se poate produce în timpul tratamentului 

cu HNF sau HGMM, dar are semnificaţie şi 



potenţial diferit, ce poate determina complicaţii depinzând 

de mecanismul imun mediat. 

Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocitelor 

ce apare la 1-4 zile de la iniţierea terapiei este obişnuit 

şi apare la 15 % din pacienţii trataţi cu HNF. Nu este 

imun mediat şi duce rar la o reducere severă a nivelului 

plachetar. Se rezolvă spontan, în ciuda continuării terapiei 

cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un arte fact 

de laborator datorat aglutinării plachetare în epru betele 

cu EDTA şi poate fi evitat prin utilizarea citra tului în 

loc de EDTA. 

Forma imun-mediată a trombocitopeniei induse de 

heparină (TIH) este o complicaţie serioasă care duce 

frec vent la evenimente trombo-embolice severe. Nu 

este dependentă de doză, de obicei determină o scădere 

seve ră a numărului de trombocite (cu cel puţin 50%) şi 

tipic apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului cu 

HNF 400 , dar mult mai repede la pacienţii cu expu nere 

la HNF recentă (în interval de 3 luni) 401 . A fost descrisă 

şi instalarea înârziată a TIH, ce are loc la câteva zile sau 

săptămâni de la oprirea HNF 402 . Este în afara scopului 

acestui document de a discuta mecanismele şi cauzele 

TIH. Când este suspicionată TIH, confirmarea de laborator 

poate fi obţinută prin teste variate, dar trata mentul 

TIH trebuie aplicat cât mai devreme posibil, când există 

suspiciunea diagnostică, fără a aştepta confirmarea de 

laborator. 

TIH trebuie suspicionată când există o scădere a 

numă rului de plachete >50% sau o scădere a trombo citelor 



comparaţie cu placebo, abciximab prezintă o incidenţă 

dublă a trombocitopeniei severe. Riscul este mai scăzut 

cu eptifibatid (0,2% trombocitopenie în PURSUIT) 235 

sau tirofiban. În studiul Target, trombocitopenia s-a 

dez voltat la 2,4% din pacienţii trataţi cu abciximab şi 

0,5% la cei tretaţi cu tirofiban (p 75 de ani din registrele cu 

NSTE-ACS variază de la 27 la 34,1% 414, 415 . La pacienţii 

>75 de ani, rata decesului este de cel puţin două ori 

mai mare decât la cei 75 

de ani) reprezintă mai puţin de 10% din pacienţii trialurilor 

recente 416 . Mai mult, s-a arătat recent că vârs t- 

nicii înrolaţi în trialuri NSTE-ACS au subs tanţial mai 

puţine comorbidităţi, în mod particular insufi cien ţă 

re nală şi cardiacă, comparativ cu populaţia generală 

a vârstnicilor din aceleaşi instituţii 417 . Deci, aplicarea 

date lor din trialuri care înrolează predominant pacienţi 

mai tineri la o populaţie mai vârstnică şi mai bolnavă 

este îndo ielnică. Pe baza acestor observaţii, raportul 

risc/beneficiu cu oricare dintre strategiile terapeutice 

trebuie deter minat la vârstnici, cu o atenţie specială 

asupra speran ţei de viaţă, dorinţelor pacientului şi comorbi 

dită ţilor, înaintea aplicării strategiei invazive şi a 

tera piei care creşte riscul de săngerare şi/sau riscul de 

insufi cien ţă renală. 

7.1.1 Evaluarea diagnostică precoce la vârstnic 

Prezentarea clinică a NSTE-ACS la vârstnic poate fi 

uneori înşelătoare. Vârstnicul poate avea mai frecvent



simptome minore şi frecvent simptome atipice sau nu 

prezintă durere toracică. Simptomele comune la vârstnic 

sunt: dispnee (49%), diaforesis (26%), greaţă-vărsături 

(24%), sincopă (19%) 48,49 . ECG la vârstnicii cu 

IM este mai degrabă nondiagnostic, fîră supra- sau 

sub-denivelare de ST în 43% din cazuri. Prezentarea cu 

insuficienţă cardiacă este frecvent comună, cu până la 

41% din pacienţi având simptome de insuficienţă cardiacă 

la internare 418 . Deci, printre pacienţii vârstnici ce 

prezintă simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE- 

ACS trebuie menţinută la un nivel înalt chiar la pacienţii 

cu semne ECG nespecifice. 

7.1.2 Consideraţii terapeutice 

Riscul de sângerare legat de HGMM este mai mare 

la pacienţii vârstnici 379,419 . Deşi s-a sugerat un efect terapeutic 

mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta 

nu a fost susţinut după ce modelarea multivaria bilă, a 

fost ajustată după caracteristicile bazale importante la 

vârst nici vs. pacienţi mai tineri 419 . În OASIS-5, pacien ţii 

peste 65 de ani au prezentat o rată mai mare a complicaţiilor 

hemoragice faţă de cei mai tineri, dar cu un risc 

semnificativ mai mic de sângerare la fonaparinux faţă 

de enoxaparină 176 . Meta-analiza trialurilor cu inhibitorii 

GP IIb/IIIa au arătat că beneficiul terapeutic este mai 

scăzut pentru pacienţii mai vârstnici (OR 0,86 la 70 ani, valoarea P de interacţiune 0,10), în 

timp ce sângerările majore au fost în jur de sau mai mari 

de 60% 229 . Totuşi, trialul CURE a documentat un beneficiu 

mai consistent: reducere absolută a mortalităţii, 

IM şi stroke aproximativ 2% la pacienţii vârstnici (>65 

de ani) care primesc clopidogrel şi aspirină vs. aspirină 

sin gură 167 . Atenţia asupra raportului risc/ beneficiu a 

acestor terapii trebuie individualizată la pacienţii vârstnici, 

dependent de tratamentul şi comorbidităţile existen 

te. Trebiue acordată atenţie dozelor de tratament 

anti trombo tic, ţinând cont că în registrul CRUSADE, 

s-a ară tat că dozele excesive sunt frecvent observate la 

vârst nici şi duc la o rată semnificativ mai mare a sângeră 

rilor 168 . 

Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supuşi 

strategiei invazive după NSTE-ACS şi analiza observaţională 

ajustată a eşuat în a demonstra un beneficiu 

precoce privind supravieţuirea 252 comprativ cu pacienţii 

mai tineri. Totuşi, o analiză de subgrup a unuia din 

cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile 

invazive vs. cele conservatoare, utilizând strategii 

inter venţionale curente (stenturi şi inhibitori GP 

IIb/IIIa), a arătat un substanţial efect terapeutic în 

favoarea stra te giei invazive 420 (FIGURA 11). Printre 

pacienţii >75 ani s-a constatat o reducere relativă cu 



56% a mortalităţii şi IM non-fatal. Acesta a fost contrabalan 

sată de o creştere de trei ori a riscului hemo ragic 

ma jor intraspitalicesc. Deşi trialul FRISC – 2 nu a 

înrolat pacienţi peste vârsta de 75 de ani, cea mai mare 

reducere a mortalităţii şi a IM non-fatal a fost observată 

la pacienţii peste 65 de ani pe perioada de 5 ani 

de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64-0,93; 

strategie invazivă vs. non-invazivă) 122 . Luate împreu nă, 

aceste date sugerează că strategia invazivă este asociată 

cu un prognostic general pe termen lung mai bun. 

Totuşi, raportul risc-beneficiu trebuie evaluat cu grijă la 

pacienţii vârstnici consideraţi pentru strategia invazi vă 

de rutină. Devine din ce în ce mai importantă, cu creşterea 

vârstei, evaluarea pacientului în vederea selecţionării 

strategiei şi/sau a medicaţiei pentru a minima liza 

riscul sângerării şi al prognosticului prost. ClCr trebuie 

calculat întotdeauna la pacienţii vârstnici pentru a 

adapta dozele terapeutice ale medicamentelor cu eliminare 

exclusivă sau substanţial renală (vezi capitolul 7.4 

Boala renală cronică). 

Recomandări privind vârstnicii 

• Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul 

activ pentru NSTE-ACS trebuie iniţiat la un nivel mai mic de 

suspiciune decât la pacienţii mai tineri (75 ani. Diabetul a fost mai frecvent 

la femei decât la bărbaţi (26 vs. 22%). Totuşi, alţi factori 

de risc au fost disatribuiţi în mod egal la femei şi la 

bărbaţi. Într-un registru de 201114 pacienţi la primul 

IM analiza multivariată a arătat că femeile mai tinere 

au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile 

comparativ cu a bărbaţilor. Totuşi, sexul nu a fost un



predictor independent al supravieţuirii la un an. Interacţiuni 

între vârstă şi sex observate în morta litatea/caz pe 

termen scurt poate fi explicată de creşterea mortalităţii 

prespitaliceşti la bărbaţi 422 . 

Totuşi, între bărbaţii şi femeile de vârstă înaintată 

rata mortalităţii a fost similară după ajustarea pentru 

comorbidităţi. Conform analizei trialului GUSTO-2B, 

femeile cu NSTE-ACS au avut o mortalitate semnificativ 

mai mare la 30 de zile decât bărbaţii şi rate similare de 

reinfarctare. Într-un subgrup cu angină instabilă, sexul 

feminin a fost asociat cu un efect protector independent 

423 . 

Este mai puţin probabil ca femeile cu NSTE-ACS să 

primească terapie bazată pe dovezi, incluzând proceduri 

diagnostice 424 . În registrele Europene, femeile au fost 

insuficient tratate comparativ cu bărbaţii, în special în 

termeni de PCI (24,4% pentru bărbaţi vs. 22,9% pentru 

femei), prescriere de clopidogrel (49% pentru bărbaţi 

vs. 39% pentru femei) şi prescrierea inhibitorilor de GP 

IIb/IIIa (24,8% pentru bărbaţi vs. 23,8% pentru femei) 



Recomandarea revascularizaţiei, percutane sau chirurgicale, 

a fost semnificativ mai scăzută pentru femei 253,331,421- 

426 

. Pentru majoritatea terapiilor, nici pentru cele moderne, 

nu a existat nici un efect terapeutic diferit în funcţie 

de sex. Totuşi, în ceea ce priveşte inhibitorii de GP 

IIb/IIIa şi revascularizaţia precoce (fie PCI, fie BPAC), 

câteva trialuri au raportat mai multe evenimente adverse 

la femei, în special cele cu risc mai scăzut. Datele din 

registre nu sugerează că genul ar fi un factor independent 

de risc nefavorabil pentru prognostic. De aceea este 

recomandat ca femeile să fie evaluate şi tratate similar 

cu bărbaţii, cu o atenţie specială asupra factorilor de 

risc comorbizi în NSTE-ACS. 

7.2.1 Inhibitorii de GP IIb/IIIa la femei 

O meta-analiză a trialurilor majore privind inhibitorii 

de GP IIb/IIIa în NSTE-ACS a arătat o lipsă a efectului 

terapeutic la femei, cu o interacţiune semnificativă între 

sex şi tratamentul aplicat, cu un beneficiu terapeutic la 

bărbaţi. De asemenea, a existat o semnificativă interac- 

Figura 11. Prognosticul clinic al pacienţilor stratificaţi pe vârste (strategii invazive vs. non-invazive) din trialul TACTICS-TIMI-18420 Reprodus cu permisiune. 

OR pentru deces; infarct miocardic; deces sau infarct miocardic non-fatal; deces infarct miocardic sau reinternare pentru sindrom coronarian acut la 6 

luni la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic fără supradenivelare de ST. Datele sunt stratificate pe grupe de vârstă ≤55 ani (n = 716), >55-65 ani (n= 

614), >65-75 ani (n= 612) şi >75 ani (n=278). Linia întreruptă indică punctul estimat pentru endpoint-ul primar printre toţi pacienţii *P = 0,010, ‡ P= 0,05.



ţiune terapeutică în favoarea pacienţilor troponin 

po zitivi 229 . Într-o analiză centralizată a trialurilor cu 

abcixi mab, nu s-a demonstrat nici o diferenţă legată de 

sex în ceea ce priveşte riscul nevaforabil major. Femeile 

au avut o rată mai mare de sângerare 427,428 . S-a sugerat 

că femeile au mai frecvent BCI non-obstructivă, în care 

avan tajul terapeutic al agenţilor care acţionează asupra 

pro cesului aterotrombotic poate fi minim 429 . Este recoman 

dat ca utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa în 

NSTE-ACS la femei să se adreseze celor troponin pozitive 

şi cu probabilitate mare de BCI. 



7.2.2 Revascularizarea şi strategia precoce invazivă 

la femei 

În practica contemporană a PCI cu stent şi inhibitori 

de GP IIb/IIIa , o meta-analiză a trialurilor randomizate 

privind abordarea invazivă (cu revascularizare prin PCI 

sau BPAC) a arătat o reducere a riscului de mortalitate 

de 23% la 2 ani (RR 0,77, 95% CI 0,60-0,99). Totuşi, 

atunci când a fost examinat prognosticul femeilor şi 

al băr baţilor, beneficiul terapeutic a fost prezent la băr - 

baţi (RR 0,68, 95% CI 0,57-0,81), în timp ce la femei 

nu a apărut niciun beneficiu la 6 luni şi la 1 an de supraveghere 

(RR 1,07, 95% CI 0,82-1,41) 430 . Atât trialul 

RITA -3 cât şi FRISC -2 au arătat o rată mai mare de 

deces şi IM non-fatal la femei 431,432 . În trialul TACTICS- 

TIMI-18, nu s-a observat nicio diferenţă legată de sex, 

în ceea ce priveşte strategia invazivă. Revascularizaţia 

compa rată cu strategia conservatoare a îmbunătăţit 

prog nos ticul la femei (OR 0,72, 95% CI 0,47-1,11) în 

aceiaşi mă sură ca şi la bărbaţi (OR0,64, 95% CI 0,47- 

0,88; p = 0,60 pentru interacţiunea privind sexul). Benefi 

ciul terapiei invazive a fost mai mare la femei cu nivel 

crescut al troponinei T (OR 0,47, 95% CI 0,26-0,83) 433 . 

Un prognostic mai bun pe termen lung s-a demons trat 

la femei neselecţionate cu strategie inva zivă precoce, 

comparativ cu bărbaţii 434 . Totuşi, pe o perioa dă de 

supra veghere de 5 ani a tria lului FRISC-2, stra tegia 

inva zi vă nu a îmbunătăţit prog nosticul la femei (21,9 

vs. 19,6% rata decesului sau a IM, invaziv vs. conservator 

(RR 1,12, 95% CI 0,83-1,50)) în timp ce la bărbaţi 

a deter minat o îmbunătăţire semni fica tivă (19,0 vs. 

26,8% rata de cesului sau a IM, invaziv vs. con servator 

(RR 0,70, 95% CI 0,59-0,86)), cu o interacţiune semnifica 

tivă între bărbaţi şi femei (p= 0,01) 122 . În final, într-o 

meta ana liză mai recentă prin colaborarea Cochrane, 

femeile au do vedit un prognostic pe termen lung semnificativ 

mai bun decât bărbaţii în termeni de deces şi IM 

(RR 0,73, 95% CI 0,59-0,91) pantru strategia invazivă 

vs. con ser vatoa re, dar cu un hazard precoce 313 . Aceste 

rezulta te conflic tuale sugerează că sunt necesare trialuri 

randomizate adresate femeilor pentru a stabili dacă 

strategia invazivă de rutină este benefică. Între timp, 

este recomandat ca strategia invazivă precoce de ruti nă 

să fie considerată în primul rând la femeile cu crite rii 

de risc înalt cum ar fi persistenţa ischemiei şi nive lul 

ridicat al troponinelor, ţinând cont şi de comorbi dităţile 

existente. 

Recomandări pentru femei 

• Femeile trebuie evaluate şi tratate la fel ca şi bărbaţii, cu o atenţie 

deosebită adresată comorbidităţilor (I-B). 

7.3 Diabetul zaharat 

Prezenţa diabetului zaharat este un predictor indepent 

al mortalităţii înalte la pacienţii cu NSTE-ACS şi 

este asociat cu un risc de deces de două ori mai mare 

comparativ cu populaţia non-diabetică 435 , plasând pacienţii 

diabetici în categoria cu risc înalt. Pacienţii diabetici 

prezintă mai multe co-morbidităţi, inclusiv funcţie 

renală modificată, insuficienţă cardiacă, AVC şi boală 

vasculară sistemică 436 . În total ~20-30% dintre pacienţii 

cu NSTE-ACS au diabet şi marea majoritate au tipul 2 

insulino-rezistent. Datele din registre recente realizate 

în SUA şi Europa au arătat că rata diabetului zaharat 

este în creştere la pacienţii cu NSTE-ACS şi variază 

între 29 şi 35% în Europa. Diabetul este mai frecvent 

obser vat la femei decât la bărbaţi (41,6 vs. 30,7%). 

Pacien ţii diabetici sunt mai frecvent hipertensivi (81 

vs. 66% la non-diabetici) şi obezi (BMI >30 este mai 

frecvent la pacienţii diabetici decît cei non-diabetici, 

28,5 vs. 18,6%), şi au mai frecvent insuficienţă renală 

(7,2 vs. 2,4% la non-diabetici) 437,438 . Când este consi derat 

diagnosticul de diabet zaharat, glicemie bazală modi 

ficată sau toleranţă alterată la glucoză, două treimi 

din pacienţii cu BCI cronică sau acută au una din anomaliile 

de glicoreglare prezentate 439 . 

Pacienţii cu glicemie bazală modificată sau toleranţă 

alterată la glucoză au de asemenea un prognostic mai 

prost decât pacienţii fără anomalii de glicoreglare, dar 

uşor mai bun decât cei cu diabet zaharat confirmat. 

Deoarece pacienţii cu diabet au un risc mai mare de 

evenimente nefavorabile, este recomandată o abordare 

cuprinzătoare privind prevenţia primară şi secundară. 

Controlul strâns al glicemei prin administrare de 

insu lină i.v. şi glucoză a redus mortalitatea la un an 

cu 30% în studiul DIGAMI, la pacienţii cu STEMI 440 . 

Acest beneficiu s-a extins până la 39 de luni 441 . Aceste 

obser vaţii nu s-au confirmat în DIGAMI-2, care, 

totuşi a arătat că glicemia este un predictor puternic, 

indepen dent al mortalităţii pe termen lung după IM la



pacienţii cu diabet zaharat tip 2, cu o creştere cu 20% a 

mortali tăţii pe termen lung la o creştere cu 3 mmol/L a 

glicemiei plasmatice 442 . 

Cunoştinţele curente indică faptul că administrarea 

i.v. a insulinei este necesară la pacienţii diabetici cu un 

nivel crescut al glicemiei la internare, pentru a atinge 

nivelul normoglicemic cât mai devreme posibil. Creşteri 

moderate sau minore ale nivelului glicemic la inter - 

nare pot fi controlate cu agenţi hipoglicemianţi orali. 

Ulte rior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta 

adecvată, modificarea stilului de viaţă, agenţii orali şi 

insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaţii 

mai detaliate aupra acestui aspect sunt prezen tate 

în ghi duri specifice privind managementul diabetului 

şi boala cardio vasculară 340 . 

În cazul angiografiei şi/sau a angioplastiei, utilizarea 

substanţei de contrast creşte riscul nefropatiei induse de 

substanţa de contrast (NIC). Ideal metforminul trebuie 

întrerupt cu 24 de ore înaintea examinării sau cel puţin 

în ziua procedurii. Riscul de acidoză lactică este foarte 

scăzut, dar creşte în cazul insuficienţei renale. Metfor minul 

poate fi reintrodus la 48 de ore de la utilizarea subs 

tanţei de contrast, dacă nu s-a dezvoltat insuficienţă 

renală. 

Similar, strategia terapeutică invazivă şi antitrombotică 

potentă este recomandată. Atât trialul FRISC-2 

şi TACTICS- TIMI-18 a arătat o reducere cu 22-27% 

a mortalităţii şi a IM non-fatal la pacienţii diabe tici 

rando mizaţi pentru strategia invazivă precoce comparativ 

cu strategia conservatoare. Deci, strategia inva zivă 

precoce este recomandată pacienţilor diabe tici cu 

NSTE-ACS. Cum mulţi diabetici au boală multivas culară, 

BPAC este mai frecvent recomandat conform trialului 

BARI 443 . Aşteptăm trialurile curente care exa minea 

ză cea mai adecvată strategie invazivă pentru diabetici, 

eva luând DES precum şi BPAC. 

În trialul BARI (care nu a fost destinat specific NSTE- 

ACS) a existat un avantaj privind supravieţuirea pentru 

pacienţii cu BCI şi boală multivasculară randomizaţi 

BPAC faţă de cei randomizaţi pentru ICP 410,444 . Trebuie 

accen tuat că în trialul BARI a fost folosită tehnologie 

învechită şi a fost mai degrabă o comparaţie între PCI 

fără stent şi chirurgie. Utilizarea tehnologiei moderne în 

braţul cu PCI poate determina rezultate diferite. Totuşi, 

aceasta nu s-a observat în cel mai recent trial privind 

BPAC vs. PCI în populaţia diabetică cu angină instabilă 

refractară medicamentos, unde supravieţuirea la 3 

ani nu a fost statistic diferită între BPAC (72%) şi PCI 

(8,1%) 445 . Acest trial diferă de cele anterioare privind 

PCI vs. BPAC pentru că a înrolat doar pacienţi refractari 



la terapia medi camentoasă. Terapiile contemporane cu 

stentu ri intraco rona riene şi inhibitorii GP IIb/IIIa au 

fost aplicate exten siv, dar nu s-a înregistrat o diferenţă 

semnificativ statis tică. Datele din registre au arătat că 

o abordare invazivă pre coce cu terapie farmacologică 

contemporană şi utili za rea extensivă a stenturilor reduce 

semnificativ mor talita tea intra-spitalicească, comparativ 

cu abordarea conservatoare 252 . Tratamentul medical 

cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienţii diabetici a fost 

evaluat, de asemenea într-o metaanaliză 233 . La 6458 pacienţi 

diabetici înrolaţi în 6 trialuri cu inhibitori ai GP 

IIb/IIIa, s-a constatat o reducere a mortalităţii cu 26% 

la 30 de zile (6,2 vs. 4,6%, OR 0,74, 95% CI 0,59-0,92; p 

= 0,007), cum este prezentat în FIGURA 12. 

Deci, pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să 

primească intravenos inhibitori GP IIb/IIIa ca parte 

a tratamentului medical iniţial, care trebuie continuat 

până la finalizarea prin PCI. Merită menţionat că date 

mai recente obţinute în cadrul PCI nu confirmă datele 

metaanalizelor, pentru că în PCI selectivă, ca şi la 

pacienţii cu NSTE-ACS cu risc înalt, abciximab nu a 

dus la un beneficiu mai mare la pacienţii diabetici 186,446 . 

În ciuda dovezilor, rezultă că pacienţii diabetici 

încă ramîn insuficient trataţi comparativ cu cei nondiabetici. 

În registrele Europene, revascularizaţia (în 

orice formă), thienopiridinele şi inhibitorii GP IIb/IIIa 

au fost mai puţin prescrise la diabetici decât la pacienţii 

non-diabetici, cu un impact clar asupra mortalităţii 

intra-spitaliceşti şi pe termen lung (5,9 vs. 3,2% mortalitate 

la o lună şi 15,2 vs. 7,6% la un an). În plus, datele din 

registre au arătat că prezenţa diabetului nu a influenţat 

alegerea strategiei de revascularizaţie 447 . Pentru o revizui 

re completă a managementului diabetului în boala 

cardio vasculară, cititorii sunt îndrumaţi către ghidul 

care abor dează acest subiect 340 . 

Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalităţii la 30 de zile printre 

pacienţii diabetici cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de 

ST din 6 trialuri randomizate 233 . reprodus cu permisia. OR cu 95% interval 

de confidenţă şi valorile corespunzătoare P pentru efectul tratamentului 

asupra mortalităţii la 30 de zile printre pacienţii diabetici cu sindroame coronariene 

acute Valorile la stânga de 1,0 indică un beneficiu al supravieţuirii 

pentru inhibitorii GP IIb/IIIa



Recomandări privind diabetul 

• Estze recomandată obţinerea normoglicemiei cât mai rapid printr-un 

control glicemic strâns la toţi pacienţii diabetici în faza acută NSTE- 

ACS (I-C). 

• Pentru a obţine normoglicemia insulina în perfuzie poate fi necesară 

la pacienţi selecţionaţi cu NSTE-ACS şi cu un nivel înalt al glicemiei la 

internare (IIa-C). 

• Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu 

NSTE-ACS (I-A). 

• Pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să primească inhibitori ai GP 

IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniţiale, care trebuie 

continuată pînă la fi nalizarea prin ICP (IIa-B). 

7.4 Boala renală cronică 

Boala renală cronică (BRC) este clasificată în cinci 

stadii diferite (TABELUL 9) 448 . Funcţia renală este cel mai 

bine evaluată prin RFG corespunzător ecuaţiei MDRD, 

care include în calcul etnicitatea şi sexul. Aceasta trebuie 

eva luată la toţi pacienţii cu sau la risc crescut de 

BCI 449 . Totuşi, în practica zilnică, este utilizat ClCr în 

lo cul RFG. Un bun marker surogat pentru disfuncţia 

rena lă s-a dovedit a fi cystatin C 93,94 . 



7.4.1 Boala renală cronică, marker al riscului de 

boală coronariană 

Conform unui larg registru din SUA, disfuncţia 

renală s-a dovedit a fi destul de frecventă în populaţia 

gene rală şi este asociată cu un risc mai mare de mortalitate 

cardiovasculară şi de orice cauză, care creşte exponenţial 

cu scăderea progresivă a RFG, cu o creştere 

rapi dă a evenimentelor la o RFG 60 mL/ 

min/1,73 m 2 . HR ajustate pentru apariţia oricărei suferinţe 

cardiovasculare au fost de 1,4 şi, respectiv, 3,4 450 . 

Observaţii similare au fost notate şi în alte rapoarte 451 , 

unele din ele confirmând că prevalenţa BCI este înaltă 

în fiecare stadiu al bolii renale, inclusiv în stadiul I şi 

determină o rată înaltă a complicaţiilor şi o creştere de 

două ori mai mare a mortalităţii comparativ cu pacienţii 

fără disfuncţie renală 412,451-453 . Prevalenţa înaltă a BCI 

în BRC este determinată incidenţei înalte a factorilor 

de risc tradiţionali şi non-tradiţionali, cum ar fi statu sul 

intens proinflamator, hiperhomocisteinemia şi sta tu sul 

protrombotic 454 . Diabetul zaharat, care este res pon sabil 

de circa 50% din cauzele disfuncţiei renale în sta diu 

final, este un factor agravant 455 . 

Disfuncţia renală este frecvent observată în NSTE- 

ACS ca şi în alte forme de BCI. Este asociată cu un prognostic 

mai prost la pacienţii cu manifestări clinice ale 

aterosclerozei, incluzând NSTE-ACS, STE-ACS şi PCI, 

ca şi la pacienţii diabetici 11,456-461 . În plus, disfuncţia 

renală este un predictor potent independent al riscului 

de sângerare la pacienţii cu SCA; cu cât este mai seve ră 

disfuncţia renală, cu atât este mai mare riscul de sângerare 

(FIGURA 13) (vezi capitolul 6.1 Complicaţii hemoragice). 

Tabelul 9. Stadiile bolii renale cronice, corespunzător National Kidney 

Foundation 448 

Stadiu Descriere GFR (mL/min/1,73 m 2 ) 

1 Afectare renală cu RFG normală sau crescută ≥90 

2 Afectare renală cu scădere uşoară a RFG 60-89 

3 Scădere moderată a RFG 30-59 

4 Scădere severă RFG 15-29 

5 Insufi cienţă renală



con firmă că reducerea dozei de eptifibatidă poate reduce 

riscul de sângerare 462 (TABELUL 10). 

Tabelul 10. Recomandări privind utilizarea medicamentelor în boala 

renală cronică 

Medicament 

Recomandări în BRC 

Simvastatin 

Eliminare renală scăzută. La pacienţii cu insufi cienţă renală severă 

(CrCl 10mg 

Ramipril a 

Adaptarea dozei este necesară dacă CrCl



ţii. Oricum, prognosticul pacienţilor cu boală renală 

cro nică este mai prost în cazul creşterii troponinei independent 

de clasa anginei 77,78,472,474 . 

Recomandări pentru pacienţii cu boală renală cronică 

• Cl.cr şi/sau RFG ar trebui calculate pentru fi ecare pacient spitalizat 

pentru SCA fără supradenivelare de segment ST (I-B). Vârstnicii, 

femei le şi pacienţii cu indice de masă corporal scăzut merită atenţie 

spo rită căci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un 

cl.cr şi o RFG mai scăzute(I-B). 

• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să primească acelaşi tratament 

de primă linie ca orice alt pacient, în absenţa contraindicaţiilor(I- 

B). 

• La pacienţii cu Cl.cr



• Anemia bine tolerată la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de 

segment ST nu indică transfuzia de sânge sistematică, ar putea fi 

considerată doar în cazul în care este compromis statusul hemodinamic 

(I-C) (vezi secţiunea 6.1 Complicaţiile sângerării). 

7.6 Arterele coronare normale 

O mare parte dintre pacienţii cu SCA fără supradenivelare 

de segment ST au artere coronare normale 

sau minime anomalii. Fiziopatologia SCA fără supradenivelare 

de segment ST nu este omogenă şi inclu de mai 

multe mecanisme: (i) spasm coronarian (angina Prinzmetal), 

(ii) placă intramurală complicată cu trom boză 

acută şi ulterior recanalizare, (iii) emboli corona rieni, 

şi (iv) sindromul X. 

La pacienţii admişi cu suspiciune de SCA fără supradenivelare 

de segment ST, demonstrarea angiografică 

a arterelor coronare normale sau aproape normale 

schim bă diagnosticul. Oricum, modificările de segment 

ST şi prezenţa biomarkerilor la pacienţii cu durere 

retrosternală tipică şi cu artere coronare patente fără 

leziuni stenotice semnificative pot fi datorate ne cro zei 

miocardice mai mult decât rezultatelor fals-pozi tive. 

Aproape 15% dintre pacienţii cu SCA fără supra denive 

lare de segment ST au artere coronare norma le 

sau minime anomalii. Pare mai frecvent la femei. Plăcile 

aterosclerotice pot fi prezente chiar şi în absenţa 

stenozelor semnificative angiografic şi se pot datora 

remo delării peretelui arterial 490 . Prognosticul acestor 

pacien ţi este similar cu cel al pacienţilor SCA fără supradenive 

lare de segment ST şi ateroscleroză corona riană 

semnifi cativă, şi aceştia merită tratament antitrombotic 

optim şi preven ţie secundară cu agenţi antiplachetari şi 

statine 41 . 

Angina variantă Prinzmetal se referă la un sindrom 

atipic de durere cardiacă secundar ischemiei miocardice 

care nu e precipitat de efortul fizic sau stresul 

emoţional şi este asociat cu supradenivelare tranzi torie 

de segment ST 491 . Ipoteza originală care ar sus ţine vasospasmul 

coronarian a fost demonstrată angio gra fic. 

Vaso spasmul duce la o scădere marcată a diame trului 

arte relor epicardice coronare, producând ische mie miocar 

dică severă. Vasospasmul poate apărea în cadrul 

steno zelor focale severe, dar cel mai adesea la pacienţii 

cu vase apa rent normale angiografic. Pacienţii cu angină 

varian tă tind să fie mai tineri decât cei SCA fără 

supra de nive lare de segment ST convenţional şi de cele 

mai multe ori sunt mari fumători. Simptomele sunt 

adesea severe şi pot fi însoţite de sincopă. Atacurile de 

angi nă Prinz metal tind să apară între miezul nopţii şi 

ora opt dimi neaţa 491,492 . 



Spasmul arterelor epicardice coronare, datorat ischemiei 

transmurale este marca diagnostică a anginei 

Prinz metal. Spasmul poate fi spontan sau provocat de 

ace til colină sau ergonovină sau testul de hiperventilaţie. 

Tra tamen tul anginei Prinzmetal presupune administrarea 

de blocante de calciu, demonstrate a fi eficiente în 

prevenirea spasmului coronarian, singuri sau în asociere 

cu nitraţii. Aceştia ar trebui prescrişi la doza maximă 

tolerată şi pe termen lung 492 . În cazuri rare, SCA 

fără supradenivelare de segment ST cu artere coro nare 

normale sau minime anomalii angiografic poate fi datorat 

embolismului coronarian secundar fibri laţiei atriale 

sau flutterului atrial. Cum fibrilaţia atrială este deseori 

nediagnosticată clinic, frecvenţa mecanismului SCA 

fără supradenivelare de segment ST poate fi subestimat 

493 . 

Termenul de „Sindrom X” se foloseşte la descrierea 

pacienţilor cu angină precipitată de efortul fizic, subdenivelare 

de segment ST la testul de efort şi artere coronare 

non-obstructive angiografic. Durerea toracică 

poate creşte în frecvenţă sau intensitate sau poate apărea 

în repaus. Pacienţii pot prezenta caracteristici ti pice 

ale anginei instabile 494,495 . Prognosticul este de obi cei 

excelent. Cauza acestui sindrom nu este bine defi nită, 

dar cel mai frecvent este asociată cu disfunc ţie endotelială 

dependentă de vasodilataţie arteria lă, scă derea 

producţiei de oxid nitric şi scăderea sensi bilităţii la 

stimularea simpatică. Sunt tot mai multe eviden ţe care 

arată că aceşti pacienţi au un răspuns exa ge rat la durere. 

Datorită faptului că prognosticul este exce lent, cea 

mai importantă terapie este tratamentul simpto matic 

cu nitraţi, beta-blocante şi blocante de calciu care s-a 

arătat a fi eficient. 

Balonizarea apicală, recent descrisă, se poate pre zenta 

ca un SCA fără supradenivelare de segment ST şi se 

caracterizează prin artere coronare permeabile angiografic 

însoţite de akinezie apicală şi uneori medio ventriculară 

fără legătură cu distribuţia arterelor coronare. 

Tipic este reversibilă în câteva săptămâni. Mecanismul 

exact al acestui sindrom este necunoscut 496,497 . 

8. STRATEGII DE TRATAMENT 

SCA fără supradenivelare de segment ST îmbracă un 

spectru heterogen de pacienţi cu diverse nivele de 

risc: mortalitate, IM sau recurenţa IM. În următoarele 

paragrafe, o strategie în etape este bazată pe analiza 

detaliată a datelor ştiinţifice existente şi care ar putea 

fi aplicate la majoritatea pacienţilor cu SCA fără supradenivelare 

de segment ST suspectat. Este de apreciat 

că etapele specifice fiecărui pacient poate deriva din



strategia propusă. Pentru fiecare pacient, medicul 

trebuie să ia o decizie individuală, ţinând cont de anamneza 

pacientului (comorbidităţi, vârstă etc.), condiţia 

clinică, rezultatele evaluării iniţiale şi opţiunile de tratament 

farmacologic şi non-farmacologic. 

8.1 Prima etapă: evaluarea iniţială 

Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul 

care îndrumă pacientul spre consultaţie medicală sau 

spita lizare. Pacientul cu SCA fără supradenivelare de 

segment ST suspectat trebuie evaluat în spital şi examinat 

imediat de un medic calificat. Durerea toracică 

comportă o atenţie sporită 498 . 

Primul pas este evaluarea pacientului fără întârzierea 

diagnosticului pe care se va baza strategia de tratament. 

Criteriile sunt următoarele: 

• caracteristicile durerii toracice şi simptomele 

orientate în funcţie de examinarea clinică; 

• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice 

(ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, 

PCI); 

• ECG (segmentul ST sau alte anomalii). 

Pe baza acestor criterii care ar trebui realizate în 

mai puţin de 10 minute de la primul contact medical, 

pacientul trebuie încadrat în unul din cele 3 diagnostice 

majore: 

• SCA cu supradenivelare de segment ST care necesită 

reperfuzie imediată 

• SCA fără supradenivelare de segment ST 

• SCA improbabil 

Tratamentul pacienţilor cu SCA fără supradenivelare 

de segment ST este acoperit în respectivul ghid 2 . Evaluarea 

SCA improbabil trebuie făcută cu precauţie şi 

numai când o altă explicaţie este evidentă (ex. trau matism). 

Derivaţiile ECG adiţionale (V3R şi V4R, V7- 

V9) ar trebui efectuate, în special la pacienţii cu durere 

toracică persistentă. Recoltarea analizelor la sosi rea 

pa cientului şi rezultatele acestora în mai puţin de 60 

mi nu te ar fi a doua etapă în stategia de evaluare. Acestea 

includ: troponina I, CK (-MB), creatinina, he moglobina 

şi formula leucocitară. După încadrarea în cate goria 

de SCA fără supradenivelare de segment ST se va 

tre ce la a doua etapă. 

8.2 A doua etapă: confirmarea diagnosticului şi 

evaluarea riscului 

8.2.1 Confirmarea diagnosticului 

După ce pacientul este inclus în grupul SCA fără 

supradenivelare de segment ST se va începe tratamentul 

intravenos şi oral conform TABELUL 11. 

Prima linie de tratament este constituită de nitraţi, 

beta-blocante, aspirină, clopidogrel, şi anticoagulante, 



în funcţie de stategia de tratament, terapia invazivă de 

urgenţă sau conservatoare (vezi A treia etapă). 

Tabelul 11. Măsuri terapeutice primare 

Oxigen 4-8 L/min dacă saturaţia de oxigen este 90% 

Nitraţi 

Aspirina Doza iniţială de 160-325 mg formula gastrorezistentă urmată de 75-100 

mg/zi (administrarea intravenoasă este acceptată) non-enteric 

Clopidogrel 

Doza de încărcare 300 mg (sau 600 mg pentru acţiune mai rapidă) sââ, 

apoi 75 mg/zi 

Anticoagulante Diferite opţiuni dependente de strategie: 

- HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmată de infuzie 

12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare în funcţie de aPTT 1,5-2,5 

- Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat 

- Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat 

- Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat 

- Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat 

- Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmată de 0,25 mg/kg/h 

Morfi na 

3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinzând de severitatea durerii 

Beta-blocante po Dacă există tahicardie sau hipertensiune fără semne de insufi cienţă 

cardiacă 

Atropina 

0,5-1 mg intravenos dacă există bradicardie sau reacţie vagală 

Conduita va fi bazată pe următoarele informaţii/ 

date: 

• analize de rutină, în special troponina (la prezentare 

şi după 6-12 ore) şi ceilalţi markeri în acord 

cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proB- 

NP) 

• monitorizarea, de preferat continuu, a segmentului 

ST (când este posibil) 

• Ecocardiografia, IRM, CT sau imagistica nucleară 

pentru diagnosticul diferenţial (ex. Disecţie 

de aortă, embolism pulmonar) 

• Răspunsul la tratamentul antianginos 

• Evaluarea scorului de risc 

• Evaluarea riscului de sângerare 

Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi 

con firmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul 

pul monar, şi anevrismul de aortă (vezi TABELUL 4, secţiunea 

4.3 Diagnosticul diferenţial). 

8.2.2 Evaluarea riscului 

Tratamentul individualizat este ajustat în funcţie de 

riscul evaluat în cadrul examinării iniţiale şi se poate 

modifica în cazul simptomatologiei continue sau a 

infor maţiilor suplimentare rezultate din biochimie sau 

din examinările imagistice. 

Evaluarea riscului reprezintă o componentă importantă 

în luarea deciziilor şi este un subiect de continuă 

reevaluare. Se evaluază atât riscul de ischemie cât şi de 

sângerare. Factorii de risc pentru sângerare şi evenimentele 

ischemice se suprapun considerabil, astfel încât



pacienţii cu risc crescut pentru evenimentele ische mice 

au de asemenea risc crescut pentru sângerare. Astfel, 

alegerea terapiei farmacologice (dublă sau triplă antiagre 

gare, anticoagulante) poate deveni periculoasă, în 

func ţie de doza de medicament. În cazul în care este 

nece sară terapia invazivă, abordul vascular este foarte 

impor tant din moment ce abordul radial a arătat că 

reduce ris cul de sângerare comparativ cu abordul femural. 

În acest context, o atenţie deosebită trebuie acordată 

disfuncţiei renale, prezentă în rândul pacien ţilor 

vârstnici şi a pacienţilor diabetici. 

În timpul acestei etape se ia decizia dacă pacientul ar 

trebui să efectueze cateterism cardiac sau nu. 

8.3 A treia etapă: strategia invazivă 

Cateterismul cardiac este indicat în scopul prevenirii 

complicaţiilor precoce şi/sau să îmbunătăţească prognos 

ticul pe termen lung (FIGURA 14). Timpul până la 

evaluarea invazivă trebuie cântărit în funcţie de riscul 

celor trei categorii: strategia conservatoare, invazivă 

pre coce şi invazivă de urgenţă. 



8.3.1 Strategia conservatoare 

Pacienţii încadraţi în acestă categorie pot fi priviţi 

ca pacienţi cu risc scăzut şi nu trebuie îndrumaţi spre 

evaluarea invazivă precoce: 

• fără recurenţa durerii toracice 

• fără semne de insuficienţă cardiacă 

• fără modificări la ECG iniţial sau ECG ulterior 

(6-12 h) 

• fără creşterea troponinei (la admitere şi la 6-12 h) 

Riscul scăzut este asociat cu un score-risc (vezi secţiunea 

4.4 Stratificarea riscului) care suportă o terapie 

con servatoare. Managementul acestor pacienţi se suprapune 

cu evaluarea bolii cardiace stabile 499 . După externare, 

un test de stres pentru inducerea ischemiei este 

util în luarea deciziilor ulterioare. Pacienţii care nu 

înde plinesc criteriile mai sus menţionate ar trebui să 

efectueze cateterism cardiac. 

8.3.2 Strategia invazivă de urgenţă 

Strategia invazivă de urgenţă ar trebui aplicată pacien 

ţilor cu risc de dezvoltare de necroză miocardică 

Figura 14. Algoritm de management al pacienţilor cu SCA fără supradenivelare de segment ST



importantă care ar putea scăpa ECGului (ex. ocluzia 

arte rei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie 

a ocluziei vasului. Aceşti pacienţi sunt caracterizaţi de: 

• angină refractară (presupunând IM fără supradenivelare 

de ST) 

• angina recurentă în ciuda tratamentului antianginos 

asociată cu subdenivelări de segment ST 

(>2 mm) sau unde T ample negative 

• semne clinice de insuficienţă cardiacă sau instabilitate 

hemodinamică (“şoc”) 

• aritmii ameninţătoare de viaţă (fibrilaţie ventriculară 

sau tahicardie ventriculară). 

În completarea medicaţiei prezentate în TABELUL 11, 

inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifiba 

tide) ar trebui adăugaţi pacienţilor simptomatici în 

timpul cateterismului. 

8.3.3 Strategia invazivă precoce 

Mulţi pacienţi răspund iniţial la tratamentul antianginos, 

dar prezintă risc crescut şi necesită angiografie 

precoce. Timpul depinde de circumstanţele locale, dar 

ar trebui efectuată în mai puţin de 72 ore. Următoarele 

caracteristici indică pacienţii care ar trebui să efectueze 

angiografie precoce de rutină: 

• niveluri crescute ale troponinei 

• modificări în dinamică ale segmentului ST sau a 

undei T (simptomatice sau silenţioase) 

• Diabet zaharat 

• Reducerea funcţiei renale (RFG



Există variaţii mari privind procedurile de diagnostic 

şi de stratificare a riscului. De asemenea, există variaţii 

mari în aplicarea tratamentului medical şi intervenţional 

şi în selecţia pacienţilor pentru strategiile terapeutice 

specifice 10,11,252,501,503 . Aceste variaţii în aplicarea strategiilor 

bazate pe evidenţe atât în cadrul aceleaşi ţări cât 

şi între ţări sunt asociate cu diferenţe în ceea ce priveşte 

rezultatele. 

Registrele unor studii au examinat relaţia între strategiile 

de tratament bazate pe dovezi şi rata evenimentelor 

şi au considerat că îmbunătăţind aderenţa la ghiduri 

vor îmbunătăţi rezultatele pacienţilor 14,15,504,508 . 

Astfel, prioritatea o are îmbunătăţirea ghiduri lor bazate 

pe evi denţe. 

Publicarea ghidurilor poate avea un impact limitat 

asupra calităţii de îngrijire dacă revizuitorii locali şi 

na ţio nali nu adoptă măsurile de îndeplinit. Un abord 

sis tematic, multidisciplinar combină educaţia şi idetinfi 

carea problemelor logistice. Un tratament bine structurat 

asociat cu un proces de monitorizare continuă pot 

îmbu nătăţi rezultatele 7,509,514 . 

Calitatea este un concept relativ care cere compararea 

performanţelor între diverse standarde. Standardul de 

îngrijire este o consecinţă a unui număr larg de deci zii 

şi acţiuni individuale pentru fiecare pacient. Esti ma rea 

calităţii se bazează pe indicatori măsurabili şi rele vanţi 

pentru starea de sănătate şi pentru pacient. Pentru 

a per mite comparaţii între centre, indicatorii de performan 

ţă trebui bine definiţi şi standardizaţi 510 . Măsură 

tori le trebuiesc efectuate în cadrul populaţiilor similare, 

cu ajustarea riscului. Acestea cer caracteristicile 

indi vi duale ale riscului pacientului, un model adecvat 

şi compa raţii statistice. În general estimarea calităţii 

de îngri jire a pacientului cere evaluarea procesului de 

îngri jire (de ex. rata de utilizare a medicamentelor şi a 

inter ven ţiilor cu Clasă I-A de recomandare) mai mult 

decât apa riţia ocazională a evenimentelor - mortalitate 

sau IM. Esti marea ratelor de mortalitate şi IM cere un 

număr mare de pacienţi şi lungi periode de observaţie. 

Estima rea cali tăţii poate fi aplicată individual, la nivel 

de spi tale, regiuni sau naţiuni.Oricum, pentru ca indi catorii 

de perfor manţă să schimbe procesul de îngri jire, 

ei trebuie să fie aplicaţi constant, ferm şi să fie baza ţi pe 

date actuale decât pe performanţe istorice. Astfel, este 

necesară repetarea continuă a măsurilor şi răspunsul 

individual al centrelor de îngrijire 7,252,503,508,509,511,514 . 

Pentru pacienţii cu SCA, datele CARDS (disponibile 

pe http//:www.escardio.org) sunt standardizate ESC şi 

UE recomandate pentru calitatea dezvoltării 510 . Datele 

CARDS sau datele naţionale similare cu monitorizare 



continuă pentru tratamentul pacienţilor cu SCA au fost 

implementate într-un număr mare de ţări europene 7,508 . 

Aceste date prezintă variaţii în cadrul aceleaşi ţări 508 

sau între ţări diferite 11,508 . Aceste programe continue au 

contribuit la îmbunătăţirea standardelor de îngrijire şi 

a rezultatelor 14,15,504,508 . 

În prezent, cei mai folositori indicatori de performanţă 

din centrele individuale pentru monitorizrea şi îmbunătăţirea 

standardelor de îngrijire a SCA fără supra denivelare 

de segment ST includ următoarele: 

• Clasa I - recomandă antiagregarea şi anticoagularea, 

folosirea aspirinei, clopidogrelului, şi HNF/ 

HGMM (enoxaparina)/fondaparinux/bivaliru dina; 

folosirea inhibitorilor de GP IIb/IIIa înain te 

şi/sau în timpul PCI precoce. 

• Clasa I - recomandă terapia intervenţională: procedurile 

invazive precoce pentru pacienţii cu risc 

intermediar-mare 

• Stratificarea riscului: de utilizat măsurile de tratament 

la populaţia ţintă în funcţie de stratificarea 

riscului (folosind scorurile de risc), în absenţa 

contra indicaţiilor. 

• Clasa I - recomandă terapia de prevenţie secundară: 

statine, beta-blocante la pacienţi cu reducerea 

funcţiei VS, IEC, încetarea fumatului, controlul 

glicemiei, schimbarea stilului de viaţă. 

Programele regionale, naţionale şi internaţionale 

care includ mii de pacienţi pot evalua rezultatele unor 

evenimente (de ex. IM recurent şi mortalitatea) şi pot 

fi folosite în evaluarea impactului asupra aderenţei 

ghi durilor în practica clinică 14,15,504,508 . În fiecare spital, 

moni torizarea continuă a indicatorilor de performanţă 

cresc calitatea tratamentului şi minimizează variaţiile 

în îngrijirea bazată pe dovezi. Aplicarea terapiei bazate 

pe dovezi (de ex. Clasa I de recomandare) poate avea 

efec te asupra sănătăţii cardiovasculare ca şi în trialurile 

selectate, în special în combinaţie cu implementarea 

unor moda lităţi efective de tratament. Astfel de programe 

au fost implementate cu succes în câteva ţări incluzând 

Suedia (Registrul RIKS-HIA), Marea Britanie 

(Registrul MINAP), Germania, Italia, şi Israel pe date 

regionale, sau programe intermitente în multe alte ţări. 

Aceste programe sunt de asemenea propuse şi dezvoltate 

de ESC prin Registrul SCA din cadrul Programului 

Euro Heart Survey. 

Recomandări pentru indicatorii de performanţă 

• Dezvoltarea sistematică a programelor regionale şi/sau naţionale 

pentru indicatorii de performanţă şi oferirea feedbackului de la nivelul 

spitalelor este puternic încurajată (I-C).



10. ABREVIERI 

ACC 

ACE inhibitors 

ACS 

ACT 

ADP 

AHA 

aPTT 

ARB 

A-V 

BMS 

(American College of Cardiology) 

(Angiotensin-converting enzyme inhibi tors) 

(Acute coronary syndrome) 

(Activated clotting time) 

(Adenosine diphosphate) 

(American Heart Association) 

(Activated partial thromboplastin time) 

(Angiotensin receptor blocker) 

(Atrioventricular) 

(Bare metal stent) 

BNP 

(Brain natriuretic peptide) 

CABG (Coronary bypass graft surgery) 

CAD 

(Coronary artery disease) 

CARDS (Cardiology Audit and Registration Data Standards) 

CCS 

(Canadian Cardiovascular Society) 

CI 

(Confidence interval) 

CIN 

(Contrast-induced nephropathy) 

CK 

(Creatinine kinase) 

CKD 

(Chronic kidney disease) 

CK-MB (Creatinine kinase myocardial band) 

COX 

(Cyclo-oxygenase) 

CPG 

(Committee for Practice Guidelines) 

CrCl 

(Creatinine clearance) 

CT 

(Computed tomography) 

cTnTor cTnI (Cardiac troponin Tor cardiac troponin I) 

DES 

(Drug-eluting stent) 

dL 

(decilitre) 

DPG 

(Diphosphoglyceric) 

DTI 

(Direct thrombin inhibitor) 

DVT 

(Deep vein thrombosis) 

e.g. 

(for example) 

ECG 

(Electrocardiogram) 

EDTA (Ethylenediamine triacetic acid) 

EF 

(Ejection fraction) 

ESC 

(European Society of Cardiology) 

EU 

(European Union) 

Factor-Xa (Activated factor-X) 

GFR 

(Glomerular filtration rate) 

GPIIb/IIIa (Glypoprotein IIb/IIIa inhibitors) 

inhibitors 

Hct 

(Haematocrit) 

HDL 

(High-density lipoprotein) 

HIT 

(Heparin-induced thrombocytopenia) 

HR 

(Hazard ratio) 

hsCRP (High-sensitive C-reactive protein) 

i.e. 

(that is) 

INR 

(International normalized ratio) 

IU 

(International units) 

kg 

(kilogram) 

LBBB 

(Left-bundle branch block) 

LDL 

(Low-density lipoprotein) 

LMWH (Low molecular weight heparin) 

LV 

(Left ventricular) 

LVEF 

(Left ventricular ejection fraction) 

MB 

(Myocardial band) 

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 

METS (Metabolic equivalents) 

mg 

(milligram) 



MI 

(Myocardial infarction) 

mL 

(millilitre) 

mm 

(millimetre) 

MPO 

(Myeloperoxidase) 

MRI 

(Magnetic resonance imaging) 

mV 

(millivolt) 

NNT 

(Numbers needed to treat) 

NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) 

NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes) 

NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction) 

NT-proBNP (N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide) 

OR 

(Odds ratio) 

PCI 

(Percutaneous coronary intervention) 

PDA 

(Personal digital assistant) 

PF4 (Platelet factor 4) 

RR 

(Risk ratio) 

STE-ACS (ST-elevation-acute coronary syndrome) 

STEMI (ST-elevation myocardial infarction) 

t-PA 

(Tissue plasminogen activator) 

TVR 

(Target vessel revascularization) 

UFH 

(Unfractionated heparin) 

ULN 

(Upper limits of normal) 

VKA 

(Vitamin K antagonist) 

VF 

(Ventricular fibrillation) 

VT 

(Ventricular tachycardia) 

VTE 

(Venous thrombo-embolism) 

11. ACRONIME DE TRIALURI 

ACUITY 

ACUTE-2 

ASPIRE 

BARI 

CAPRIE 

CAPTURE 

CARDS 

CHARISMA 

CRUSADE 

CURE 

DIGAMI 

EARLY-ACS 

ESPRIT 

ESSENCE 

FRISC 

FRISC-2 

GRACE 

GUSTO 

GUSTO-2 

GUSTO-4 

GUSTO-4-ACS 

(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy) 

(Antithrombotic Combination Using Tirofiban and Enoxaparin) 

(Arixtra Study in Percutaneous Coronary Interventions) 

(Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation) 

(Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) 

(Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable Angina 

Refractory to Standard Treatment) 

(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) 

(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic 

Stabilization, Management and Avoidance) 

(Can Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress 

Adverse Outcomes with Early Implemen tation of the ACC/AHA 

Guidelines) 

(Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recur rent Events) 

(Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute 

Myocardial Infarction) 

(Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in patients with Non 

ST segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 

(Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with 

Integrilin Therapy) 

(Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxa parin in Non-Q 

Wave Coronary Events) 

(Fast Revascularisation during InStability in Coron ary artery 

disease) 

(Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in 

Coronary artery disease II) 

(Global Registry of Acute Coronary Events) 

(Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded 

Coronary Arteries) 

(Global Use of Strategies To open Occluded coronary arteries II) 

(Global Utilization of Strategies To open Occluded coronary 

arteries IV) 

(Global Utilization of Strategies To open Occluded coronary 

arteries trial IV in Acute Coronary Syndromes)





HINT 

HOPE 

ICTUS 

IMPACT-2 

INTERACT 

IONA 

ISAR 

ISAR-COOL 

Off) 

ISAR-REACT-2 

MATE 

MINAP 

OASIS 

OASIS-5 

OASIS-6 

PRISM 

PRISM-PLUS 

PROVE-IT 

PURSUIT 

RESTORE 

(Holland Interuniversity Nifedipine/metopropol Trial) 

(Heart Outcomes Prevention Evaluation study) 

(Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary 

Syndrome) 

(Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary 

Thrombosis II) 

(Integrilin and Enoxoparin Randomized Assessment on 

Acute Coronary Syndrome Treatment) 

(Impact of Nicorandil in Angina) 

(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen) 

(Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling- 

(Intracoronary Stenting and Antithrombo tic Regimen: Rapid 

Early Action for Coronary Treatment 2) 

(Medicine vs. Angiography in Thrombolytic Exclusion) 

(National Audit of Myocardial Infarction Project) 

(Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes 

pilot study) 

(Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes 

5) 

(Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic 

Syndromes 6) 

(Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syn drome 

Management) 

(Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome 

Management in Patients Limited by Unstable Signs and 

Symptoms) 

(Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy 

trial) 

(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina; Receptor 

Suppression Using Integrilin Therapy) 

(Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and 

Restenosis) 

RITA-3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina 3) 

STEEPLE (The Safety and Efficacy of Enoxaparin In PCI Patients In 

International Randomized Evaluation) 

SYNERGY (Superior Yield of the New strategy of Enoxa parin, 

Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors) 

TACTICS-TIMI-18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of 

Therapy with an Invasive or Conserva tive Strategy) 

TARGET 

(Tirofiban and Reopro Give Similar Efficacy Outcomes) 

TENACITY (Tirofiban Novel Dosing vs. Abciximab with Evaluation of 

Clopidogrel and Inhibition of Thrombin Study) 

TIMI 

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) 

TIMI-11A (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11A) 

TIMI-11B (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11B) 

TIMI-3B 

(Thrombolysis in Myocardial Ischaemia Phase III) 

VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) 

MULŢUMIRI 

Noi suntem recunoscători Fionei Ecarnot pentru suportul 

important şi asistenţa editorială pe tot parcursul 

elaborării acestui document. 

BIBLIOGRAFIE 

1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability 

by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 

1997;349:1498-1504. 

2. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, 

Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood 

SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W. Management of acute 

myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 

The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction 

of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28- 

66. 

3. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, 

McFadden E,De Feyter PJ, Specchia G, Ruzyllo W. Management of 

acute coronary syndromes in patients presenting without persistent 

ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840. 

4. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful 

measure of treatment effect. BMJ 1995;310:452-454. 

5. Alpert JS, Thygesen K, Antman EM, Bassand JP. Myocardial infarction 

redefined—a consensus document of The Joint European Society 

of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the 

redefini tion of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-1513. 

6. GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global 

Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry 

of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J 

2001;141:190-199. 

7. Birkhead JS, Walker L, Pearson M, Weston C, Cunningham AD, 

Rickards AF. Improving care for patients with acute coronary syndromes: 

initial results from the National Audit of Myocardial Infarction 

Project (MINAP). Heart 2004;90:1004-1009. 

8. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf 

F, Goodman SG, Granger CB, Steg PG, Gore JM, Budaj A, Ave zum 

A,Flather MD, Fox KA. A validated prediction model for all for ms 

of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge 

death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-2733. 

9. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, Avezum 

A. Management of acute coronary syndromes. Variations in prac 

tice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coro n- 

ary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23:1177-1189. 

10. Hasdai D, Behar S, Boyko V, Danchin N, Bassand JP, Battler A. Cardiac 

biomarkers and acute coronary syndromes—the Euro Heart Survey 

of Acute Coronary Syndromes Experience. Eur Heart J 2003; 24: 

1189-1194. 

11. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, 

Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the charac 

teristics, treatments and outcomes of patients with acute coro nary 

syn dromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart 

Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur 

Heart J 2002;23:1190-1201. 

12. Hoekstra JW, Pollack CV Jr, Roe MT, Peterson ED, Brindis R, 

Harrington RA, Christenson RH, Smith SC, Ohman EM, Gibler WB. 

Impro ving the care of patients with non-ST-elevation acute coronary 

syndromes in the emergency department: the CRUSADE initiative. 

Acad Emerg Med 2002;9:1146-1155. 

13. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, Hasdai D. 

Fre que ncy, characteristics, and outcome of patients hospitalized with 

acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic 

pat ter ns. Am J Cardiol 2003;91:224-227. 

14. Stenestrand U, Wallentin L. Early statin treatment following acute 

myo cardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430-436. 

15. Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularisation and 1-year survival 

in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort 

study. Lancet 2002;359:1805-1811. 

16. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Recent changes in attack 

and survival rates of acute myocardial infarction (1975 through 1981). 

The Worcester Heart Attack Study. JAMA 1986;255:2774-2779. 

17. Bata IR, Gregor RD, Eastwood BJ, Wolf HK. Trends in the incidence 

of acute myocardial infarction between 1984 and 1993—The Halifax 

County MONICA Project. Can J Cardiol 2000; 16:589-595. 

18. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. The 

ENACTstudy: a pan-European survey of acute coronary syndromes. 

European Network for Acute Coronary Treatment. Eur Heart J 2000; 

21:1440-1449. 

19. Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, 

Gore JM.Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence, 

in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and 

non-Q-wave myo cardial infarction: a multi-hospital, communitywide 

perspective. J Am Coll Cardiol 2001;37:1571-1580. 

20. van der Pal-de Bruin KM, Verkleij H, Jansen J, Bartelds A, Kromhout 

D. The incidence of suspected myocardial infarction in Dutch general 

prac tice in the period 1978-1994. Eur Heart J 1998;19:429-434.



21. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafri 

ci A,Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, Vahanian A, Ohman 

EM,Califf RM, Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value of the 

admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 

1999;281:707-713. 

22. Volmink JA, Newton JN, Hicks NR, Sleight P, Fowler GH, Neil HA. 

Coron ary event and case fatality rates in an English population: results 

of the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford 

Myocardial Infarction Incidence Study Group. Heart 1998;80:40-44. 

23. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche 

LB,Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patients with ST-eleva 

tion vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observa tions 

from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18-26. 

24. Bahit MC, Granger CB, Wallentin L. Persistence of the prothrombotic 

state after acute coronary syndromes: implications for treatment. Am 

Heart J 2002;143:205-216. 

25. Bogaty P, Poirier P, Simard S, Boyer L, Solymoss S, Dagenais GR. 

Bio lo gi cal profiles in subjects with recurrent acute coronary events 

com pa red with subjects with long-standing stable angina. Circulation 

2001;103:3062-3068. 

26. Hamm C, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute coronary syndromes: 

patho physiology, diagnosis and risk stratification. In: Camm AJ, Luescher 

TF, Serruys PW, ed. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 

Oxford: UK, Blackwell Publishing; 2006. p333-366. 

27. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 

2000;83:361-366. 

28. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary 

syndromes. Circulation 2001;104:365-372. 

29. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-874. 

30. Hansson GK, Libby P, Schonbeck U, Yan ZQ. Innate and adaptive 

immu nity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ Res 2002;91:281- 

291. 

31. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombo 

sis leading to infarction and/or sudden death. Autopsy evidence of 

recurrent mural thrombosis with peripheral embolization culminating 

in total vascular occlusion. Circulation 1985;71:699-708. 

32. Davies MJ, Thomas AC, Knapman PA, Hangartner JR. Intramyocardial 

platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden 

ischemic cardiac death. Circulation 1986; 73:418-427. 

33. Mizuno K, Satomura K, Miyamoto A, Arakawa K, Shibuya T, Arai 

T,Kurita A, Nakamura H, Ambrose JA. Angioscopic evaluation of coro 

nary-artery thrombi in acute coronary syndromes. N Engl J Med 

1992;326:287-291. 

34. Fitzgerald DJ, Roy L, Catella F, FitzGerald GA. Platelet activation in 

unstable coronary disease. N Engl J Med 1986;315:983-989. 

35. Ardissino D, Merlini PA, Ariens R, Coppola R, Bramucci E, Mannucci 

PM.Tissue-factor antigen and activity in human coronary atherosclerotic 

plaques. Lancet 1997;349:769-771. 

36. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers of myocar 

dial damage and inflammation in relation to long-term morta lity 

in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin 

during Instability in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000;343: 

1139-1147. 

37. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, Grillo RL, Rebuzzi AG, Pepys 

MB,Maseri A. The prognostic value of C-reactive protein and serum 

amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994;331: 

417-424. 

38. Rioufol G, Finet G, Ginon I, Andre-Fouet X, Rossi R, Vialle E, 

Desjoyaux E, Convert G, Huret JF, Tabib A. Multiple atherosclerotic 

plaque rupture in acute coronary syndrome: a three-vessel intravascular 

ultrasound study. Circulation 2002;106:804-808. 

39. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic 

endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: 

further evidence for the existence of the ‘vulnerable’ patient. Circulation 

2004;110:1926-1932. 

40. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary 

vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary 

heart disease. Circulation 2000;101:1899-1906. 

41. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with ‘normal’ coronary arteries: 

a changing philosophy. JAMA 2005;293:477-484. 



42. Kaski JC, Chester MR, Chen L, Katritsis D. Rapid angiographic progression 

of coronary artery disease in patients with angina pectoris. 

The role of complex stenosis morphology. Circulation 1995; 92:2058- 

2065. 

43. Tofler GH, Muller JE. Triggering of acute cardiovascular disease and 

potential preventive strategies. Circulation 2006;114:1863-1872. 

44. Skyschally A, Leineweber K, Gres P, Haude M, Erbel R, Heusch G. 

Coron ary microembolization. Basic Res Cardiol 2006;101:373-382. 

45. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54: 

522-523. 

46. van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons 

ML. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated 

early course. J Am Coll Cardiol 1998;31:1534-1539. 

47. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, Centor 

RM, Selker HP, Weissman NW. Atypical presentations among Medicare 

bene ficiaries with nstable angina pectoris. Am J Cardiol 2002;90: 

248-253. 

48. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acute 

myo cardial infarction: influence of sex, age, and risk factors. Am 

Heart J 2002;144:1012-1017. 

49. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Monta 

lescot G. Acute coronary syndromes without Chest pain, an underdiagnosed 

and undertreated high-risk group: insights from the Global 

Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004; 126:461-469. 

50. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80: 

410-414. 

51. van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM. 

Inci dence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina 

pec toris. J Am Coll Cardiol 1995;25:1286-1292. 

52. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. 

Circulation 2000;102:118-122. 

53. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr, 

Kirk JD,Smith SC Jr, Gibler WB, Ohman EM, Blomkalns AL, Newby 

LK,Hochman JS, Peterson ED, Roe MT. Frequency and consequences 

of recording an electrocardiogram . 10 min after arrival in an emergency 

room in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (from 

the CRUSADE Initiative). Am J Cardiol 2006;97:437-442. 

54. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M, 

Thompson BW, Pearce DJ, Diver DJ, Kells C, Feldman T, Williams 

M, Gibson RS, Kronenberg MW, Ganz LI, Anderson HV, Braunwald 

E. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with 

unsta ble angina and non-Qwave myocardial infarction: results of the 

TIMI III Reg istry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial 

Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-140. 

55. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, Wagner 

G, Wallentin L, Grande P. Quantitative analysis of the admission electro 

cardiogram identifies patients with unstable coronary artery 

disea se who benefit the most from early invasive treatment. J Am Coll 

Cardiol 2003;41:905-915. 

56. Hyde TA, French JK, Wong CK, Straznicky IT, Whitlock RM, White 

HD. Four-year survival of patients with acute coronary syndromes 

without ST-segment elevation and prognostic significance of 0.5-mm 

ST-segment depression. Am J Cardiol 1999;84:379-385. 

57. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, Goodman 

SG, Granger CB, Moliterno DJ, Van de Werf F, Califf RM, Topol EJ, 

Armstrong PW. Prognostic value of ST segment depression in acute 

cor onary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO- 

IIb.PARAGON-A and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism 

for the Reduction of Acute Global Organization Network. J 

Am Coll Cardiol 2001;38:64-71. 

58. Nyman I, Areskog M, Areskog NH, Swahn E, Wallentin L. Very early 

risk stratification by electrocardiogram at rest in men with suspected 

unstable coronary heart disease. The RISC Study Group. J Intern Med 

1993;234:293-301. 

59. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR, Brugada 

P,Penn OC, Wellens HJ. Angiographic and clinical characteristics of 

patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating 

cri tical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J 

1989;117:657-665.





60. McCarthy BD, Wong JB, Selker HP. Detecting acute cardiac ischemia 

in the emergency department: a review of the literature. J Gen Intern 

Med 1990;5:365-373. 

61. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. 

Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction 

in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a 

report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol 1989;64: 

1087-1092. 

62. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S, Kint 

PP,Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multilead 

ST-segment monitoring identifies patients with acute coronary syndromes 

at high risk of adverse cardiac events; meta-analysis of three 

studies involving 995 patients. Eur Heart J 2001;22:1997-2006. 

63. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Mellits ED, Gerstenblith G. 

Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients 

with unstable angina. N Engl J Med 1986;314:1214-1219. 

64. Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. The combination of a continuous 

12-lead ECG and troponin T; a valuable tool for risk stratification 

during the first 6 h in patients with Chest pain and a non-diagnostic 

ECG. Eur Heart J 2000;21:1464-1472. 

65. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, Mulcahy D, Thakrar B, Wright 

C,Sparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Sutton GC, Hendry 

G,Purcell H, Fox K. Early continuous ST segment monito ring in unstable 

angina: prognostic value additional to the clinical charac teristics 

and the admission ectrocardiogram. Heart 1996;75:222-228. 

66. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratifica 

tion by early exercise testing after an episode of unstable coronary 

artery disease. The RISC Study Group. Int J Cardiol 1993;39:131-142. 

67. Eggers KM, Oldgren J, Nordenskjold A, Lindahl B. Diagnostic value 

of serial measurement of cardiac markers in patients with Chest pain: 

limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocar 

dial infarction. Am Heart J 2004; 148:574-581. 

68. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial 

infarction. Personal Communication. Antman EM, Tanasijevic MJ, 

Thompson B, chactman M, McCabe CH, Cannon CP, Fischer GA, 

Fung AY, Thompson C, Wybenga D, Braunwald E. Cardiac-specific 

tropo nin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute 

coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-1349. 

69. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl 

L,Goldmann B, Katus HA. The prognostic value of serum troponin T 

in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-150. 

70. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong 

P, Barnathan ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N- 

terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the 

separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction 

in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization 

of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. 

Circulation 2003;108:275-281. 

71. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L. Mechanisms 

behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary 

ar tery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol 2001;38:979- 

986. 

72. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, 

Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM, 

Gibson CM, Braunwald E. Comparison of early invasive and conservative 

strategies in patients with unstable coronary syndromes treated 

with the glyco-protein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 

344:1879-1887. 

74. Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, Vahanian A, Adgey J, Miguel 

CM, Rutsch W, Berger J, Kootstra J, Simoons ML. Benefit of abciximab 

in patients with refractory unstable angina in relation to serum 

troponin T levels. c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory 

Angina (CAPTURE) Study Investigators. N Engl J Med 1999;340: 

1623-1629. 

75. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L, White 

HD.Troponin concentrations for stratification of patients with acute 

coron ary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. 

PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic 

Syndrome Management. Lancet 99;354:1757-1762. 

76. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, 

Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute Chest pain 

by means of rapid testing for cardiac troponin Tor troponin I. N Engl 

J Med 1997;337:1648-1653. 

77. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive value 

of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal 

disea se. Circulation 2002; 106:2941-2945. 

78. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, Wallentin L, Jia G, Ohman EM, 

Mahaffey KW, Newby LK, Califf RM, Simoons ML, Topol EJ, Berger 

P, Lauer MS. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, 

with or without renal dysfunction. N Engl J Med 2002;346:2047- 

2052. 

79. Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, Simoons ML. Predictive value 

of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a 

comparative analysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 Anti- 

Platelet Therapy in Unstable angina REfractory to standard treatment 

trial. J Am Coll Cardiol 2000;35:1535-1542. 

80. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, Cannon 

CP, Braunwald E. C-reactive protein is a potent predictor of morta lity 

inde pendently of and in combination with troponin T in acute coronary 

syndromes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in myo cardial 

infarc tion. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460-1465. 

81. de Winter RJ, Koch KT, van Straalen JP, Heyde G, Bax M, Schotborgh 

CE, Mulder KJ, Sanders GT, Fischer J, Tijssen JG, Piek JJ. C-reactive 

protein and coronary events following percutaneous coronary angioplasty. 

Am J Med 2003;115:85-90. 

82. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, 

McCabe CH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E. The prognostic value 

of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. 

N Engl J Med 2001;345:1014-1021. 

83. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain 

natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients 

with Chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002; 

40:437-445. 

84. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, Lantelme NH, White HD. N-terminal 

pro-B-type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification 

of patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004; 

110:3206-3212. 

85. Weber M, Kleine C, Keil E, Rau M, Berkowitsch A, Elsaesser A, 

Mitrovic V, Hamm C. Release pattern of N-terminal pro B-type natriuretic 

peptide (NT-proBNP) in acute coronary syndromes. Clin Res 

Cardiol 2006;95:270-280. 

86. Mueller C, Laule-Kilian K, Schindler C, Klima T, Frana B, Rodriguez 

D, Scholer A, Christ M, Perruchoud AP. Cost-effectiveness of B-type 

natriuretic eptide testing in patients with acute dyspnea. Arch Intern 

Med2006;166:1081-1087. 

87. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, 

Califf RM, Granger CB, Ohman EM, Holmes DR Jr. Prognostic implications 

of abnormalities in renal function in patients with acute coronary 

syn dromes. Circulation 2002; 106:974-980. 

88. Masoudi FA, Plomondon ME, Magid DJ, Sales A, Rumsfeld JS. Renal 

insufficiency and mortality from acute coronary syndromes. Am 

Heart J 2004;147:623-629. 

89. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in current methods for measure 

ments of creatinine. Clin Chem 1991;37:695-700. 

90. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from 

serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41. 

91. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more 

accu rate method to estimate glomerular filtration rate from serum 

creati nine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal 

Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461-470. 

92. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, 

Budaj A,Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, Braunwald 

E; MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects of ranolazine on recurrent 

cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute 

coro nary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA 

2007;297:1775-1783. 

93. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, Vera M, 

Piera C, Darnell A. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive





esti mation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal 

impai rment. Am J Kidney Dis 2000;36:29-34. 

94. Shlipak MG, Sarnak MJ, Katz R, Fried LF, Seliger SL, Newman AB, 

Siscovick DS, Stehman-Breen C. Cystatin C and the risk of death and 

car dio vascular events among elderly persons. N Engl J Med 2005;352: 

2049-2060. 

95. Jernberg T, Lindahl B, James S, Larsson A, Hansson LO, Wallentin L. 

Cystatin C: a novel predictor of outcome in suspected or confirmed 

non-ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation 2004;110: 

2342-2348. 

96. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, Munzel 

T, Simoons ML, Hamm CW. Myeloperoxidase serum levels predict 

risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 

1440-1445. 

97. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Aviles 

RJ, Goormastic M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE, 

Hazen SL.Prognostic value of myeloperoxidase in patients with Chest 

pain. N Engl J Med 2003;349:1595-1604. 

98. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, van den Brand MJ, Boersma 

E, Zeiher AM, Simoons ML. Soluble CD40 ligand in acute coronary 

syndromes. N Engl J Med 2003;348:1104-1111. 

99. Varo N, de Lemos JA, Libby P, Morrow DA, Murphy SA, Nuzzo R, 

Gibson CM, Cannon CP, Braunwald E, Schonbeck U. Soluble CD40L: 

risk prediction after acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 

1049-1052. 

100. Antman EM, Grudzien C, Sacks DB. Evaluation of a rapid bedside 

assay for detection of serum cardiac troponin T. JAMA 1995;273: 

1279-1282. 

101. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, Granger CB, Wilcox RG, 

Weaver WD, Gibler WB, Stebbins AL, Cianciolo C, Califf RM, Topol 

EJ. Risk stratification with a point-of-care cardiac troponin T test in 

acute myocardial infarction. GUSTOIII Investigators. Global Use of 

Strategies To Open Occluded Coronary Arteries. Am J Cardiol 1999; 

84:1281-1286. 

102. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr 

National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory 

Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary 

artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104-1121. 

103. Sylven C, Lindahl S, Hellkvist K, Nyquist O, Rasmanis G. Excellent 

reliability of nurse-based bedside diagnosis of acute myocardial infarction 

by rapid dry-strip creatine kinase MB, myoglobin, and troponin 

T. Am Heart J 1998;135:677-683. 

104. Muller-Bardorff M, Rauscher T, Kampmann M, Schoolmann S, 

Laufen berg F, Mangold D, Zerback R, Remppis A, Katus HA. Quantitative 

bedside assay for cardiac troponin T: a complementary method 

to centralized laboratory testing. Clin Chem 1999;45:1002-1008. 

105. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman 

FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul 

WG,Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman 

EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, 

Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ 

ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: 

summary article: a report of the American College of 

Car dio logy/American Heart Association Task Force on Practice Guide 

lines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guideli nes 

for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation 2003; 

108:1146-1162. 

106. Amanullah AM, Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography 

in patients with unstable angina who respond to medical treatment. 

Clin Cardiol 1992;15:417-423. 

107. Amanullah AM, Lindvall K, Bevegard S. Prognostic significance of 

exer cise thallium-201 myocardial perfusion imaging compared to 

stress echocardiography and clinical variables in patients with unstable 

angina who respond to medical treatment. Int J Cardiol 1993;39: 

71-78. 

108. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion 

imaging in patients with unstable angina who respond to medical 

treatment. J Am Coll Cardiol 1991;17:1053-1057. 

109. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis 

J,Christian TF, Balaban RS, Arai AE. Detecting acute coronary syndrome 

in the emergency department with cardiac magnetic reso nance 

imaging. Circulation 2003; 107:531-537. 

110. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler 

J Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woolard 

RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and 

triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized 

con trolled trial. JAMA 2;288:2693-2700. 

111. Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison of medical and surgical 

treatment for unstable angina pectoris. Results of a Veterans Administration 

Cooperative Study. N Engl J Med 1987; 316:977-984. 

112. Dirksen MS, Jukema JW, Bax JJ, Lamb HJ, Boersma E, Tuinenburg 

JC, Geleijns J, van der Wall EE, de Roos A. Cardiac multidetector-row 

com pu ted tomography in patients with unstable angina. Am J Cardiol 

2005; 95:457-461. 

113. Hasdai D, Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, Battler 

A. Acute coronary syndromes in patients with pre-existing moderate 

to severe valvular disease of the heart: lessons from the Euro-Heart 

Sur vey of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24:623-629. 

114. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. 

Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. 

N Engl J Med 2004;351:2611-2618 

115. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected 

pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247-1256. James P, 

Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Rela tion 

bet ween troponin T concentration and mortality in patients presenting 

with an acute stroke: observational study. BMJ 2000;320: 1502- 

1504. 

116. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, de Werf 

FV, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger 

CB. Pre diction of risk of death and myocardial infarction in the six 

months after presentation with acute coronary syndrome: prospective 

multina tional observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091. 

117. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon 

CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA. 

118. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary 

events. Arch Intern Med 2003; 163:2345-2353. 

119. de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, 

PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and 

inter ac tion with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005; 

26:865-872. 

120. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis 

G, Mautner B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIMI risk 

score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication 

and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-842 

121. Lagerqvist B, Diderholm E, Lindahl B, Husted S, Kontny F, Stahle E, 

Swahn E, Venge P, Siegbahn A, Wallentin L. FRISC score for selection 

of patients for an early invasive treatment strategy in unstable coronary 

artery disease. Heart 2005;91:1047-1052. 

122. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5- 

year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a 

non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: 

a follow-up study. Lancet 2006;368:998-1004. 

123. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee 

KL, Akkerhuis KM, Harrington RA, Deckers JW, Armstrong PW, 

Lincoff AM, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Predictors of outcome 

in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment 

elevation. Results from an international trial of 9461 patients. 

The PURSUIT Investigators. Circulation 2000;101:2557-2567. 

124. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention 

of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet 

1981;1:1225-1228. 

125. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early 

treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from 

the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am 

J Cardiol 1987;60:18A-25A. 

126. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clini 

cal trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary 

pre vention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988; 

260:2259-2263.



127. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial 

infar c tion (MIAMI). A randomised placebo-controlled international 

trial. Eur Heart J 1985;6:199-226. 

128. Kaplan K, Davison R, Parker M, Przybylek J, Teagarden JR, Lesch M. 

Intra venous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive 

to standard nitrate therapy. Am J Cardiol 1983;51:694-698. 

129. DePace NL, Herling IM, Kotler MN, Hakki AH, Spielman SR, Segal BL. 

Intravenous nitroglycerin for rest angina. Potential pathophysiologic 

mechanisms of action. Arch Intern Med 1982;142:1806-1809. 

130. Roubin GS, Harris PJ, Eckhardt I, Hensley W, Kelly DT. Intravenous 

nitro glycerine in refractory unstable angina pectoris. Aust N Z J Med 

1982; 12:598-602. 

131. Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, Fung HL. Intravenous nitroglycerin 

in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective,randomized 

trial. Circulation 1983;67:276-282. 

132. Dellborg M, Gustafsson G, Swedberg K. Buccal versus intravenous 

nitro glycerin in unstable angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol 1991; 

41:5-9. 

133. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, Waters 

DD. A randomized study comparing propranolol and diltiazem in the 

treat ment of unstable angina. J Am Coll Cardiol 1985;5:717-722. 

134. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A, L’Abbate 

A,Maseri A. Comparison of verapamil and propranolol therapy for 

angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover, controlled 

trial in the coronary care unit. Am J Cardiol 1986; 57:899-906. 

135. Smith NL, Reiber GE, Psaty BM, Heckbert SR, Siscovick DS, Ritchie 

JL, Every NR, Koepsell TD. Health outcomes associated with betabloc 

ker and diltiazem treatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol 

1998;32:1305-1311. 

136. Gibson RS, Young PM, Boden WE, Schechtman K, Roberts R. Prognostic 

significance and beneficial effect of diltiazem on the incidence 

of early recurrent ischemia after non-Q-wave myocardial infarction: 

resul ts from the Multicenter Diltiazem Reinfarction Study. Am J Cardiol 

1987;60:203-209. 

137. Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in acute 

myo cardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ 1989; 

299:1187-1192. 

138. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, 

Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN, Smith NL, Wahl PW, Wagner 

EH, Furberg CD. The risk of myocardial infarction associated with 

anti hy pertensive drug therapies. JAMA 1995;274:620-625. 

139. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists 

in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil 

Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J 

Cardiol 1991;67:1295-1297. 

140. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, Starkey IR, Carlier MF, 

Julian DG, Whitehead A, Bertrand ME, Col JJ, Pedersen OL, Lie KI, 

Santoni JP, Fox KM. Diltiazem in acute myocardial infarction treated 

with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Inco 

m plete Infarction Trial of European Research Collaborators Eva luating 

Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet 2000;355: 

1751-1756. 

141. Borer JS. Therapeutic effects of I(f) blockade: evidence and perspective. 

Pharmacol Res 2006;53:440-445. 

142. McClellan KJ, Plosker GL. Trimetazidine. A review of its use in stable 

angina pectoris and other coronary conditions. Drugs 1999;58:143- 

157. 

143. Chaitman BR. Ranolazine for the treatment of chronic angina and 

poten tial use in other cardiovascular conditions. Circulation 2006; 

113:2462-2472. 

144. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients 

with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) random 

ised trial. Lancet 2002;359:1269-1275. 

145. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, Meade TW, O’Connor CM, 

Vorchheimer DA, Guyatt GH. Antithrombotic therapy for coronary 

artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and 

Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:513S-548S. 

146. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the 

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic 

Thera py. Chest 2004;126:188S-203S. 



147. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, Pelletier 

E, Juneau M, Stasiak J, deGuise P, Pelletier GB, Rinzler D, Waters DD. 

Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 

1988;319:1105-1111. 

148. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf 

S.Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute 

cor onary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 

2000;355:1936-1942. 

149. Collins R, MacMahon S, Flather M, Baigent C, Remvig L, Mortensen 

S,Appleby P, Godwin J, Yusuf S, Peto R. Clinical effects of anticoagulant 

therapy in suspected acute myocardial infarction: systematic overview 

of randomised trials. BMJ 1996;313:652-659. 

150. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces 

the incidence of myocardial infarction and death in patients with 

unstable angina. A meta-analysis. JAMA 1996;276:811-815. 

151. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein 

D,Bayes De Luna A, Fox K, Lablanche JM, Radley D, Premmereur 

J,Braunwald E. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events 

in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the 

thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 

1999;100:1593-1601. 

152. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Good man 

S, Langer A, Califf RM, Fox KA, Premmereur J, Bigonzi F. A comparison 

of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin 

for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcu tane 

ous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N 

Engl J Med 1997;337:447-452. 

153. Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in Coronary Artery 

Disease Investigators. Long-term low-molecular-mass heparin in 

unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised 

multicentre study. Lancet 1999; 354:701-707. 

154. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) 

Study Group. Low-molecular-weight heparin during instability in coro 

nary artery disease. Lancet 1996;347:561-568. 

155. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, Monrad S, Sanz G, Turpie AG, van 

derMeer J, Olaisson E, Undeland S, Ludwig K. Comparison of lowmolecular-weight 

heparin with unfractionated heparin acutely and 

with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary 

artery disease. Fragmin in unstable coronary artery disease study 

(FRIC). Circulation 1997; 96:61-68. 

156. TIMI 11A Investigators. Dose-ranging trial of enoxaparin for unstable 

angina: results of TIMI 11 A. The Thrombolysis in Myocardial Infarction 

(TIMI) 11ATrial Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1474- 

1482. 

157. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study 

Group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary 

artery disease. Lancet 1996;347:561-568. 

158. Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, Cerda MA, Duronto EA, Garcia 

CN, Daroca AM, Mautner B. Low molecular weight heparin versus 

regu lar heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and 

silent ische mia. J Am Coll Cardiol 1995;26:313-318. 

159. FRAX.I.S. (FRAxiparine in Ischemic Syndromes) Investigators. Compari 

son of two treatment durations (6 days and 14 days) of a low molecular 

weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin in the 

initial management of unstable angina or non-Qwave myocardial infarc 

tion: FRAX.I.S. (Fraxiparine in Ischaemic Syndrome). Eur Heart J 

1999;20:1553-1562. 

160. Lindahl B, Venge P, Wallentin L. The FRISC experience with troponin 

T. Use as decision tool and comparison with other prognostic markers. 

Eur Heart J 1998;19(Suppl. N):N51-N58. 

161. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, Ardissino 

D, DiBattiste PM, Palmisano J, Bilheimer DW, Snapinn SM, Ramsey 

KE, Gardner LH, Hasselblad V, Pfeffer MA, Lewis EF, Braunwald E, 

Califf RM. Safety and efficacy of enoxaparin vs. unfractionated heparin 

in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syn dromes 

who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. 

JAMA 2004;292:55-64. 

162. Cohen M, Theroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem 

W,Senatore F, Lis J, Mukherjee R, Harris K, Bigonzi F. Randomized



doubleblind safety study of enoxaparin versus unfractionated hepa rin 

in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 

treated with tirofiban and aspirin: the ACUTE II study. The antithrombo 

tic combination using tirofiban and enoxaparin. Am Heart J 

2002;144:470-477. 

163. Goodman SG, Fitchett D, Armstrong PW, Tan M, Langer A. Randomized 

evaluation of the safety and efficacy of enoxaparin versus unfractio 

nated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation 

acute coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 

eptifibatide. Circulation 2003;107:238-244. 

164. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman 

S,Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong 

PW,Avezum A, Aylward P, Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, Frey 

MJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R, Hochman 

JS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W, 

Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H. Enoxaparin vs. 

unfrac tionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment 

elevation acute coronary syndromes managed with an intended early 

inva sive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. 

JAMA 2004;292:45-54. 

165. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M, 

Goodman SG, Langer A, Blazing MA, Le-Moigne-Amrani A, de 

Lemos JA, Nessel CC, Harrington RA, Ferguson JJ, Braunwald E,Califf 

RM. Effi cacy and bleeding complications among patients random ized 

to enoxa parin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in 

non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic 

overview. JAMA 2004;292:89-96. 

166. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Granger CB, Budaj A, 

Peters RJG, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KAA. Effects of 

Fonda parinux, a factor Xa inhibitor, on mortality and reinfarction in 

patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment 

elevation. Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes 

(OASIS)-6 Investigators. JAMA 2006;295:1519-1530. 

167. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects 

of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary 

syn dromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494- 

502. 

168. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM,Allen- 

LaPointe NM, Pollack C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED.Excess 

dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of 

non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005; 

294:3108-3116. 

169. Ferguson J, Antman EM, Bates ER, Cohen M, Every NR, Harrington 

RA, Pepine CJ, Theroux P. Combining enoxaparin and glycoprotein 

IIb/IIIa antagonists for the treatment of acute coronary syndromes: 

final results of the National Investigators Collaborating on Enoxaparin- 

3(NICE-3) study. Am Heart J 2003;146:628-634. 

170. James S, Armstrong P, Califf R, Husted S, Kontny F, Niemminen M, 

Pfisterer M, Simoons ML, Wallentin L. Safety and efficacy of abci ximab 

combined with dalteparin in treatment of acute coronary syndromes. 

Eur Heart J 2002;23:1538-1545. 

171. Mukherjee D, Mahaffey KW, Moliterno DJ, Harrington RA, Yadav 

JS, Pieper KS, Gallup D, Dyke C, Roe MT, Berdan L, Lauer MS, 

Manttari M,White HD, Califf RM, Topol EJ. Promise of combined 

low-molecular-weight heparin and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: 

results from Platelet IIb/IIIa Antagonist for the Reduction of 

Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network B 

(PARAGON B). Am Heart J 2002;144:995-1002. 

172. ZeymerU, GittA, JungerC, Koeth O, Zahn R, Wienbergen H, Gottwik 

M, Senges J. Clinical benefit of enoxaparin in patients with high-risk 

acu te coronary syndromes without ST elevations in clinical prac tice. 

Am J Cardiol 2006;98:19-22. 

173. Simoons ML, Bobbink IW, Boland J, Gardien M, Klootwijk P, Lensing 

AW, Ruzyllo W, Umans VA, Vahanian A, Van De Werf F, Zeymer U. A 

dose-finding study of fondaparinux in patients with non-ST-segment 

elevation acute coronary syndromes: the Pentasaccharide in Unstable 

Angina (PENTUA) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:2183-2190. 

174. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, Bassand JP, Faxon DP, Weitz JI, 

Afzal R,Rush B, Peters RJ, Natarajan MK, Velianou JL, Goodhart DM, 



Labinaz M,Tanguay JF, Fox KA, Yusuf S. Randomized, blinded trial 

com paring fonda parinux with unfractionated heparin in patients 

under going contempor ary percutaneous coronary ntervention: Arixtra 

Study in Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized Evalua 

tion (ASPIRE) Pilot Trial.Circulation 2005; 111:1390-1397. 

175. MICHELANGELO OASIS 5 Steering Committee; Mehta SR, Yusuf 

S, Granger CB, Wallentin L, Peters RJ, Bassand JP, Budaj A, Joyner C, 

Chrolavicus S, Fox KA. Design and rationale of the MICHELANGELO. 

Orga nization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes 

(OASIS)-5 trial program evaluating fondaparinux, a synthetic factor 

Xa inhi bitor, in patients with non-ST-segment elevation acute coronary 

syndromes. Am Heart J2005; 150:1107. 

176. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Granger CB, Budaj A, 

Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Efficacy and safety 

of fondaparinux compared to enoxaparin in 20,078 patients with 

acu te coronary syndromes without ST segment elevation. The OASIS 

(Orga ni zation to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes)-5 

Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-1476. 

177. Direct Thrombin Inhibitor Trialists’ Collaborative Group. Direct throm 

bin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of 

ame ta-analysis based on individual patients’ data. Lancet 2002;359: 

294-302. 

178. Organisation to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS-2) 

Investigators. Effects of recombinant hirudin (lepirudin) compared 

with heparin on death, myocardial infarction, refractory angina, and 

revascularisation procedures in patients with acute myocardial ischaemia 

without ST elevation: a randomised trial. Lancet 1999;353:429- 

438. 

179. Bittl JA, Chaitman BR, Feit F, Kimball W, Topol EJ. Bivalirudin versus 

heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction 

angina: final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. 

Am Heart J 2001; 142:952-959. 

180. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, Feit F, Kleiman NS, Jackman 

JD, Sarembock IJ, Cohen DJ, Spriggs D, Ebrahimi R, Keren G, Carr J, 

Cohen EA, Betriu A, Desmet W, Kereiakes DJ, Rutsch W, Wilcox RG, 

deFeyter PJ, Vahanian A, Topol EJ. Bivalirudin and provisional glycoprotein 

IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein 

IIb/ IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: 

REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2003;289:853-863. 

181. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ, Feit F, Bittl JA, Jackman JD, 

Sarembock IJ, Cohen DJ, Spriggs D, Ebrahimi R, Keren G, Carr J, 

Cohen EA, Betriu A, Desmet W, Rutsch W, Wilcox RG, de Feyter PJ, 

Vahanian A, Topol EJ. Long-term efficacy of bivalirudin and provisio 

nal glycoprotein IIb/IIIa blockade vs. heparin and planned glyco 

protein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization:REPLACE-2 

randomized trial. JAMA 2004;292:696-703. 

182. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, 

Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, 

Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The 

Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the Euro pean 

Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847. 

183. Dang CH, Durkalski VL, Nappi JM. Evaluation of treatment with 

direct thrombin inhibitors in patients with heparin-induced thrombocytopenia. 

Pharmacotherapy 2006;26:461-468. 

184. Lubenow N, Greinacher A. Drugs for the prevention and treatment of 

thrombosis in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Am 

J Cardiovasc Drugs 2001;1:429-443. 

185. Warkentin TE. Management of heparin-induced thrombocytopenia: 

a critical comparison of lepirudin and argatroban. Thromb Res 2003; 

110:73-82. 

186. Stone GW, Bertrand M, Colombo A, Dangas G, Farkouh ME, Feit 

F, Lansky AJ, Lincoff AM, Mehran R, Moses JW, Ohman M, White 

HD. Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy 

(ACUITY) trial: study design and rationale. Am Heart J 2004;148:764- 

775. 

187. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses 

JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward 

PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, 

Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM.



Bivalir udin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 

2006;355:2203-2216. 

188. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H, 

Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, 

Berger PB, Schomig A. Abciximab in patients with acute coronary syndro 

mes undergoing percutaneous coronary intervention after clopi do - 

grel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 

295:1531-1538. 

189. Brown D, Volkers P, Day S. An introductory note to the CHMP gui delines: 

choice of the non-inferiority margin and data monitoring commi 

ttees. Stat Med 2006;25:1623-1627. 

190. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline 

on the choice of the non-inferiority margin. Stat Med 2006;25: 

1628-1638. 

191. Andres AM, Tejedor IH. An approximate unconditional test of noninferiority 

between two proportions. Stat Med 2001;20:2206-2208. 

192. Brown D, Volkers P, Day S. An introductory note to CHMP guidelines: 

choice of the non-inferiority margin and data monitoring committees. 

Stat Med 2006;25:1623-1627. 

193. Chow SC, Shao J. On non-inferiority margin and statistical tests in 

active control trials. Stat Med 2006;25:1101-1113. 

194. Hung HM, Wang SJ, O’Neill R. A regulatory perspective on choice 

of margin and statistical inference issue in non-inferiority trials. Biometrical 

J 2005;47:28-36; discussion 99-107. 

195. Kang SH, Chen JJ. An approximate unconditional test of non-inferiority 

between two proportions. Stat Med 2000;19:2089-2100. 

196. Sidik K. Exact unconditional tests for testing non-inferiority in matche 

d pairs design. Stat Med 2003;22:265-278. 

197. Kaul S, Diamond GA. Making sense of noninferiority: a clinical and 

sta t is tical perspective on its application to cardiovascular clinical 

trials. Prog Cardiovasc Dis 2007;49:284-299. 

198. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology 

and management of the vitamin K antagonists: the Seventh 

ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 

Chest 2004;126:204S-233S. 

199. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, 

aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347: 

969-974. 

200. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Aspirin plus warfarin 

compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an 

up da ted and comprehensive meta-analysis of 25 307 patients. Eur 

Heart J 2006;27:519-526 

201. Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) 

Investigators. Effects of long-term, moderate-intensity oral anticoagulation 

in addition to aspirin in unstable angina. J Am Coll Cardiol 

2001;37:475-484. 

202. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Bleeding complications 

associated with combinations of aspirin, thienopyridine derivatives,and 

warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction. 

Arch Intern Med 2005; 165:784-789. 

203. Natarajan MK, Velianou JL, Turpie AG, Mehta SR, Raco D, Goodhart 

DM,Afzal R, Ginsberg JS. A randomized pilot study of dalteparin 

versus unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions. 

Am Heart J 2006;151:175. 

204. Popma JJ, Berger P, Ohman EM, Harrington RA, Grines C, Weitz 

JI.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: 

the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic 

Therapy. Chest 2004;126:576S-599S. 

205. Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, Aylward 

PE, Bode C, Chiariello M, King SB III, Harrington RA, Desmet WJ, 

Macaya C, Steinhubl SR. Enoxaparin versus unfractionated hepa rin in 

elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355: 

1006-1017. 

206. Majure DT, Aberegg SK. Fondaparinux versus enoxaparin in acute 

coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354:2829; author reply 2830. 

207. Theroux P, Waters D, Qiu S, McCans J, de Guise P, Juneau M. Aspirin 

versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute 

phase of unstable angina. Circulation 1993;88:2045-2048. 

208. Cairns JA, Singer J, Gent M, Holder DA, Rogers D, Sackett DL, 

Sealey B,Tanser P, Vandervoort M. One year mortality outcomes of 



all coronary and intensive care unit patients with acute myocardial 

infarc tion,unstable angina or other Chest pain in Hamilton, Ontario, 

a city of 375,000 people. Can J Cardiol 1989;5:239-246. 

209. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis 

of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, 

myo cardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 

324:71 -86. 

210. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel, 

versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). 

CAPRIESteering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 

211. Silberman S, Neukirch-Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure 

for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary 

stenting. Am J Cardiol 2005;95:509-510. 

212. Gollapudi RR, Teirstein PS, Stevenson DD, Simon RA. Aspirin sensitivity:implications 

for patients with coronary artery disease. JAMA 

2004; 292:3017-3023. 

213. Ramanuja S, Breall JA, Kalaria VG. Approach to ‘aspirin allergy’ in 

car diovascular patients. Circulation 2004;110:e1-e4. 

214. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, Diaz 

R,Commerford PJ, Valentin V, Yusuf S. Effects of aspirin dose when 

used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute 

coronarysyndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable 

angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation 2003; 

108:1682-1687. 

215. Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, 

Pasotti C, Rudelli G. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable 

angina. A controlled multicenter clinical trial. The Studio della 

Ticlopidina nell’Angina Instabile Group. Circulation 1990;82:17-26. 

216. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, Fox KA, Tognoni G, Zhao F, Chrolavicius 

S,Hunt D, Keltai M, Franzosi MG. Benefit of clopidogrel in patients 

with acute coronary syndromes without ST-segment elevation in 

various risk groups. Circulation 2002;106:1622-1626. 

217. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub 

P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, 

Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot 

G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, 

Fabry-Ribaudo L,Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus 

aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J 

Med 2006; 354:1706-1717. 

218. Chan AW, Moliterno DJ, Berger PB, Stone GW, DiBattiste PM, Yakubov 

SL,Sapp SK, Wolski K, Bhatt DL, Topol EJ. Triple antiplatelet therapy 

during percutaneous coronary intervention is associated with 

improved out comes including one-year survival: results from the Do 

Tirofiban and ReoProGive Similar Efficacy Outcome Trial (TARGET). 

J Am Coll Cardiol 2003;42:1188-1195. 

219. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, 

Topol EJ. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following 

percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. 

JAMA 2002;288:2411-2420. 

220. Fox KA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, Yusuf S. Benefits 

and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients 

under going surgical revascularization for non-ST-elevation acute 

coro nary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent 

Recu rrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004;110:1202- 

1208. 

221. Kandzari DE, Berger PB, Kastrati A, Steinhubl SR, Mehilli J, Dotzer 

F, TenBerg JM, Neumann FJ, Bollwein H, Dirschinger J, Schomig A. 

Influence of treat ment duration with a 600-mg dose of clopidogrel before 

percu ta neous corona ry revas cula ri za tion. J Am Coll Cardiol 2004;44: 

2133-2136. 

222. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche 

N,Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP, Henry P, Beygui F, Drouet 

L. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in 

patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: 

the ALBION(Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to 

Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. 


223. Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe LL, Montinaro A, Di Sciascio G. 

Ran domized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction 

of peri-procedural myocardial infarction in patients undergoing coro-



nary intervention: results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy 

for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study. 

Circulation 2005;111:2099-2106. 

224. von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa-Murray G, Schomig E, Kastrati 

A,Schomig A. Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 

300-, 600-, and 900-mg loading doses of clopidogrel: results of the 

ISAR-CHOICE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: 

Choose Between 3 High Oral Doses for Immediate Clopido grel 

Effect)Trial. Circulation 2005; 112:2946-2950. 

225. Hochholzer W, Trenk D, Bestehorn HP, Fischer B, Valina CM, Ferenc 

M, Gick M, Caputo A, Buttner HJ, Neumann FJ. Impact of the degree 

of peri-interventional platelet inhibition after loading with clopidogrel 

on early clinical outcome of elective coronary stent placement. J Am 

Coll Cardiol 2006;48:1742-1750. 

226. SzukT, Gyongyosi M, Homorodi N, Kristof E, Kiraly C, Edes IF, 

Facsko A, Pavo N, Sodeck G, Strehblow C, Farhan S, Maurer G, Glogar 

D, Domanovits H, Huber K, Edes I. Effect of timing of clopidogrel 

admi nis tration on 30-day clinical outcomes: 300-mg loading dose 

immediately after coronary stenting versus pretreatment 6 to 24 h 

before stenting in a large unselected patient cohort. Am Heart J 2007; 

153:289-295. 

227. SYMPHONY Investigators. Comparison of sibrafiban with aspirin for 

prevention of cardiovascular events after acute coronary syndromes: 

a randomised trial. The SYMPHONY Investigators. Sibrafiban versus 

Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events 

Post-acute Coronary Syndromes. Lancet 2000;355:337-345. 

228. Topol EJ, Easton D, Harrington RA, Amarenco P, Califf RM,Graffagnino 

C, Davis S, Diener HC, Ferguson J, Fitzgerald D,Granett J, Shuaib A, 

Koudstaal PJ, Theroux P, Van de Werf F,Sigmon K, Pieper K, Vallee 

M, Willerson JT. Randomized, double-blind,placebo-controlled, international 

trial of the oral IIb/IIIa antagonist lotrafiban in coronary and 

cerebrovascular disease. Circulation 2003;108:399-406. 

229. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van 

deWerf F, de Torbal A, Armstrong PW, Wallentin LC, Wilcox RG, 

Simes J, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Platelet glycoprotein IIb/ 

IIIa inhi bitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all 

major randomized clinical trials. Lancet 2002;359:189-198. 

230. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ, 

Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Theroux P, White 

HD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute cor o- 

nary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization 

strategy. Eur Heart J 2002;23:1441-1448. 

231. Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, Califf RM, Topol EJ, Simoons 

ML. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation 

acute coronary syndromes: early benefit during medical treatment 

only, with additional protection during percutaneous coronary 

interven tion. Circulation 1999;100:2045-2048. 

232. Kong DF, Califf RM, Miller DP, Moliterno DJ, White HD, Harrington 

RA, Tcheng JE, Lincoff AM, Hasselblad V, Topol EJ. Clinical outcomes 

of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin 

in ischemic heart disease. Circulation 1998;98:2829-2835. 

233. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen 

C, Hamm CW, Moliterno DJ, Califf RM, White HD, Kleiman NS, 

Theroux P,Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce 

mor tality in dia betic patients with non-ST-segment-elevation acute 

coronary syndromes. Circulation 2001;104:2767-2771. 

234. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab 

on outcome in patients with acute coronary syndromes without early 

coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. 

Lancet 2001;357:1915-1924. 

235. PURSUIT Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa 

with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The 

PURSUIT Trial Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable 

Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J 

Med 1998;339:436-443. 

236. PRISM Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with 

aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition 

in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. N 

Engl J Med1998;338:1498-1505. 

237. PRISM PLUS Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein 



IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave 

myocar dial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome 

Manage ment in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms 

(PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1488- 

1497. 

238. Kong DF, Hasselblad V, Harrington RA, White HD, Tcheng JE, 

Kandzari DE,Topol EJ, Califf RM. Meta-analysis of survival with 

platelet glycoproteinIIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary 

inter ventions. Am J Cardiol 2003; 92:651-655. 

239. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade 

and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. 

The EPILOG Investigators. N Engl J Med 1997;336:1689-1696. 

240. EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and ball o- 

on-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stent ing 

with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. The EPISTENT 

Inves tigators. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting. 

Lancet 1998;352:87-92. 

241. Lincoff AM, Califf RM, Anderson KM, Weisman HF, Aguirre FV, 

Kleiman NS, Harrington RA, Topol EJ. Evidence for prevention 

of death and myocardial infarction with platelet membrane glycopro 

teinIIb/IIIa receptor blockade by abciximab (c7E3 Fab) among 

patients with unstable angina undergoing percutaneous coronary 

revasculariza tion. EPIC Investigators. Evaluation of 7E3 in Preventing 

Ischemic Com plications. J Am Coll Cardiol 1997;30:149-156. 

242. Anderson KM, Califf RM, Stone GW, Neumann FJ, Montalescot 

G,Miller DP, Ferguson JJ III, Willerson JT, Weisman HF, Topol EJ. 

Long-term mortality benefit with abciximab in patients undergoing 

percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2001;37:2059- 

2065. 

243. CAPTURE Investigators. Randomised placebo-controlled trial of 

abcixi mab before and during coronary intervention in refractory 

unstable angina: the CAPTURE Study. Lancet 1997;349:1429-1435. 

244. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, Cohen 

DJ Cohen EA, Bertrand M, Neumann FJ, Stone GW, DiBattiste PM, 

Demopoulos L. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa 

inhibi tors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic 

events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 

2001;344:1888-1894. 

245. Moliterno DJ, Yakubov SJ, DiBattiste PM, Herrmann HC, Stone GW, 

Macaya C, Neumann FJ, Ardissino D, Bassand JP, Borzi L, Yeung AC, 

Harris KA, Demopoulos LA, Topol EJ. Outcomes at 6 months for the 

direct comparison of tirofiban and abciximab during percutaneous 

cor o nary revascularisation with stent placement: the TARGET followup 

study. Lancet 2002;360:355-360. 

246. IMPACT-I I Investigators. Randomised placebo-controlled trial of 

effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: 

IMPACT-I I. Integrilin to Minimise Platelet Aggregation and 

Coronary Thrombosis-II. Lancet 1997;349:1422-1428. 

247. ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned 

coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled 

trial. Lancet 2000;356:2037-2044. 

248. RESTORE Investigators. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade 

with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable 

angina or acute myocardial infarction undergoing coronary 

angio plasty. The RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study 

of Tiro fiban for Outcomes and REstenosis. Circulation 1997;96:1445- 

1453. 

249. Valgimigli M, Percoco G, Barbieri D, Ferrari F, Guardigli G, Parrinello 

G, Soukhomovskaia O, Ferrari R. The additive value of tirofiban 

adminis tered with the high-dose bolus in the prevention of ischemic 

compli cations during high-risk coronary angioplasty: the ADVANCE 

Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:14-19. 

250. Giugliano RP, Newby LK, Harrington RA, Gibson CM, Van de Werf 

F, Armstrong P, Montalescot G, Gilbert J, Strony JT, Califf RM, Braunwald 

E. The early glycoprotein IIb/IIIa inhibition in non-ST-segment 

elevation acute coronary syndrome (EARLY ACS) trial: a randomized 

placebo-controlled trial evaluating the clinical benefits of early frontloaded 

eptifibatide in the treatment of patients with non-ST-segment 

elevation acute coronary syndrome—study design and rationale. Am 

Heart J 2005;149:994-1002.





251. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, 

Ware JH, Pocock SJ, McLaurin BT, Cox DA, Jafar MZ, Chandna H, 

Hartmann F, Leisch F, trasser RH, Desaga M, Stuckey TD, Zelman 

RB, Lieber IH,Cohen DJ, Mehran R, White HD. Routine upstream 

initia tion vs. deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 

in acute coronary syn dromes: the ACUITY timing trial. JAMA 2007; 

297:591-602. 

252. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, 

Greenbaum AB, Berger PB, Cannon CP, Cohen DJ, Gibson CM, 

Saucedo JF, Kleiman NS, Hochman JS, Boden WE, Brindis RG, 

Peacock WF, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Gibler WB, Ohman EM. Utili 

z a tion of early invasive management strategies for high-risk patients 

with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: resul ts 

from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA 2004;292: 

2096-2104. 

253. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME, Maier W, Moris C, Piscione 

F,Sechtem U, Stahle E, Widimsky P, de Jaegere P, Scholte opReimer 

WJ, Mercado N, Wijns W. Management and outcome of patients with 

established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary 

revascularization. Eur Heart J 2005;26:1169-1179. 

254. Li YF, Spencer FA, Becker RC. Comparative efficacy of fibrinogen and 

platelet supplementation on the in vitro reversibility of competitive 

glycoprotein IIb/IIIa receptor-directed platelet inhibition. Am Heart 

J2002;143:725-732. 

255. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Brady WE, White HD, Fox 

KA,Palmisano J, Ramsey KE, Bilheimer DW, Lewis EF, Pfeffer M, 

Califf RM, Braunwald E. Enoxaparin versus unfractionated heparin 

in patients treated with tirofiban, aspirin and an early conservative 

initial manage ment strategy: results from the A phase of the A-to-Z 

trial. Eur Heart J 2004;25:1688-1694. 

256. Young JJ, Kereiakes DJ, Grines CL. Low-molecular-weight heparin 

therapy in percutaneous coronary intervention: the NICE 1 and NICE 

4 trials. National Investigators Collaborating on Enoxaparin Investigators. 

J Invasive Cardiol 2000;12(Suppl. E):E14-E18. 

257. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses 

JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward P, 

Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M,Rasmussen 

LH, Rupprecht HJ, Hoekstra JW, Mehran R, Ohman EM, for the 

ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary 

syndromes. N Engl J Med 2006;355:2203-2216. 

258. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active 

drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: 

the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic 

Therapy. Chest 2004;126:234S-264S. 

259. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical 

read outs. J Thromb Haemost 2003;1:1710-1713. 

260. Berglund U, Wallentin L. Persistent inhibition of platelet function during 

long-term treatment with 75 mg acetylsalicylic acid daily in men 

with unstable coronary artery disease. Eur Heart J 1991; 12:428-433. 

261. Buchanan MR, Brister SJ. Individual variation in the effects of ASA 

on platelet function: implications for the use of ASA clinically. Can J 

Cardiol 1995; 11:221-227. 

262. Helgason CM, Bolin KM, Hoff JA, Winkler SR, Mangat A, Tortorice 

KL, Brace LD. Development of aspirin resistance in persons with 

previous ischemic stroke. Stroke 1994;25:2331-2336. 

263. Helgason CM, Tortorice KL, Winkler SR, Penney DW, Schuler JJ, 

McClelland TJ, Brace LD. Aspirin response and failure in cerebral 

infarc tion. Stroke 1993;24:345-350. 

264. Helgason CM, Hoff JA, Kondos GT, Brace LD. Platelet aggregation in 

patients with atrial fibrillation taking aspirin or warfarin. Stroke 1993; 

24:1458-1461. 

265. Mueller MR, Salat A, Stangl P, Murabito M, Pulaki S, Boehm D, 

Koppensteiner R, Ergun E, Mittlboeck M, Schreiner W, Losert U, 

Wolner E. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of 

limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. 

Thromb Haemost 1997;78:1003-1007. 

266. Weksler BB, Kent JL, Rudolph D, Scherer PB, Levy DE. Effects of 

low dose aspirin on platelet function in patients with recent cerebral 

ischemia. Stroke 1985; 16:5-9. 

267. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin 

resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial 

infarction, Stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for 

cardiovascular events. Circulation 2002;105:1650-1655. 

268. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an 

angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular 

events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation 

Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153. 

269. Rocca B, Secchiero P, Ciabattoni G, Ranelletti FO, Catani L, Guidotti 

L, Melloni E, Maggiano N, Zauli G, Patrono C. Cyclooxygenase-2 

expre ssion is induced during human megakaryopoiesis and characteri 

zes newly formed platelets. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99: 7634- 

7639. 

270. Cipollone F, Ciabattoni G, Patrignani P, Pasquale M, Di Gregorio D, 

Bucciarelli T, Davi G, Cuccurullo F, Patrono C. Oxidant stress and 

aspirin-insensitive thromboxane biosynthesis in severe unstable 

angina. Circulation 2000;102:1007-1013. 

271. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, Cucchiara AJ, DeMarco 

S,Tournier B, Vyas SN, FitzGerald GA. Cyclooxygenase inhibitors and 

the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809-1817. 

272. Kurth T, Glynn RJ, Walker AM, Chan KA, Buring JE, Hennekens 

CH, Gaziano JM. Inhibition of clinical benefits of aspirin on first myocardial 

infarction by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Circulation 

2003;108:1191-1195. 

273. MacDonald TM, Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect 

of aspirin. Lancet 2003;361:573-574. 

274. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, Rasmussen S, Buch P, 

Friberg J, Schramm TK, Abildstrom SZ, Kober L, Madsen M, Torp- 

Pedersen C. Risk of death or reinfarction associated with the use of 

selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal 

anti inflam matory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 

2006;113:2906-2913. 

275. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a 

review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2005;45:1157-1164. 

276. Geisler T, Langer H, Wydymus M, Gohring K, Zurn C, Bigalke B, 

Stellos K, May AE, Gawaz M. Low response to clopidogrel is associated 

with cardi ovascular outcome after coronary stent implantation. Eur 

Heart J 2006;27:2420-2425. 

277. Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coronary 

stenting: response variability, drug resistance, and the effect of 

pre-treatment platelet reactivity. Circulation 2003;107:2908-2913. 

278. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, ShechterM, Bienart R, Goldenberg 

I,Novikov I, Pres H, Savion N, Varon D, Hod H. Clopidogrel resistance 

is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic 

events in patients with acute myocardial infarction. Circulation 2004; 

109:3171-3175. 

279. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ, Serebruany VL, 

Brennan D, Topol EJ. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical 

interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled 

clopidogrel trial. Circulation 2003;108:921-924. 

280. Lim MJ, Spencer FA, Gore JM, Dabbous OH, Agnelli G, Kline-Rogers 

EM, Dibenedetto D, Eagle KA, Mehta RH. Impact of combi ned 

pharmacologic treatment with clopidogrel and a statin on out comes 

of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syn dro mes: 

perspectives from a large multinational registry. Eur Heart J 2005;26: 

1063-1069. 

281. van Hecken A, Depre M, Wynants K, Vanbilloen H, Verbruggen A, 

Arnout J, Vanhove P, Cariou R, De Schepper PJ. Effect of clopidogrel 

on naproxen-induced gastrointestinal blood loss in healthy volunteers. 

Drug Metab Drug Interact 1998;14:193-205. 

282. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, Tanguy ML, Golmard JL, 

Choussat R, Beygui F, Payot L, Vignolles N, Metzger JP, Thomas D. 

Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on 

acute coronary syndromes. Circulation 2004; 110:2361-2367. 

283. Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, Reid KJ, Peterson ED, Magid DJ, 

Krumholz HM, Rumsfeld JS. Impact of medication therapy discontinu 

ation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 

2006;166:1842-1847. 

284. Jeremias A, Sylvia B, Bridges J, Kirtane AJ, Bigelow B, Pinto DS, Ho 

KK, Cohen DJ, Garcia LA, Cutlip DE, Carrozza JP Jr. Stent thrombosis



after successful sirolimus-eluting stent implantation. Circulation 2004; 

109:1930-1932. 

285. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic 

out comes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am 

Coll Cardiol 2000;35:1288-1294. 

286. Ong AT, Hoye A, Aoki J, van Mieghem CA, Rodriguez Granillo GA, 

Sonnenschein K, Regar E, McFadden EP, Sianos G, van der Giessen 

WJ, de Jaegere PP, de Feyter P, van Domburg RT, Serruys PW. Thirtyday 

inci dence and six-month clinical outcome of thrombotic stent 

occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. 


287. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, 

Airoldi F, Chieffo A, Montorfano M, Carlino M, Michev I, Corvaja N, 

Briguori C, Gerckens U, Grube E, Colombo A. Incidence, predic tors, 

and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting 

stents. JAMA 2005;293:2126-2130. 

288. McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird T, 

Suddath WO, Weissman NJ, Torguson R, Kent KM, Pichard AD, 

Satler LF, Waksman R, Serruys PW. Late thrombosis in drug-eluting 

coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 

2004;364:1519-1521. 

289. Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, Lennon RJ, Horlocker T, Charnoff 

NE, Melby S, Berger PB. Clinical outcome of patients undergoing 

non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J 


290. Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM. Perioperative mana ge - 

ment of antiplatelet agents in patients with coronary stents: rec ommendations 

of a French Task Force. Br J Anaesth 2006;97:580-582. 

291. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno 

DJ, O’Gara P, Whitlow P. Prevention of premature discontinu ation of 

dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A 

Scien ce Advisory from the American Heart Association, Amer ican 

Colle ge of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and 

Inter ven tions, American College of Surgeons, and American Dental 

Asso cia tion, with Representation from the American College of Physicia 

ns. Circulation 2007;115:813-818. 

292. Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, 

Carre AG, Asseman P, Berzin B, Libersa C, Laurent JM. Frequency of 

pro voked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing 

coronary arteriography. Circulation 1982;65:1299-1306. 

293. TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a 

comparison of early invasive and conservative strategies in unstable 

angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI 

IIIBTrial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation 1994;89: 

1545-1556. 

294. FRISC II Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment 

in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised 

mul-ticentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during 

InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354: 

708-715. 

295. Rioufol G, Gilard M, Finet G, Ginon I, Boschat J, Andre-Fouet X. Evol 

ution of spontaneous atherosclerotic plaque rupture with medi cal 

therapy: long-term follow-up with intravascular ultrasound. Circulation 

2004; 110:2875-2880. 

296. Avanzas P, Arroyo-Espliguero R, Cosin-Sales J, Aldama G, Pizzi C, 

Quiles J, Kaski JC. Markers of inflammation and multiple complex steno 

ses (pancoronary plaque vulnerability) in patients with non-ST segment 

elevation acute coronary syndromes. Heart 2004;90:847-852. 

297. Rodriguez-Granillo GA, Garcia-Garcia HM, Valgimigli M, Vaina S, 

vanMieghem C, van Geuns RJ, van der Ent M, Regar E, de Jaegere P, 

vander Giessen W, de Feyter P, Serruys PW. Global characterization of 

cor onary plaque rupture phenotype using three-vessel intravascular 

ultra sound radiofrequency data analysis. Eur Heart J 2006;27:1921- 

1927. 

298. Rodriguez-Granillo GA, McFadden EP, Valgimigli M, van Mieghem 

CA,Regar E, de Feyter PJ, Serruys PW. Coronary plaque composition 

of non-culprit lesions, assessed by in vivo intracoronary ultrasound 

radio fre quency data analysis, is related to clinical presentation. Am 

Heart J2006;151:1020-1024. 



299. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rumberger J, 

Badimon JJ, Stefanadis C, Moreno P, Pasterkamp G, Fayad Z, Stone 

PH, axman S, Raggi P, Madjid M, Zarrabi A, Burke A, Yuan C, 

Fitzgerald PJ, Siscovick DS, de Korte CL, Aikawa M, Juhani Airaksinen 

KE, Assmann G, Becker CR, Chesebro JH, Farb A, Galis ZS, Jackson 

C, Jang IK, Koenig W, Lodder RA, March K, Demirovic J, Navab M, 

Priori SG, Rekhter MD, Bahr R, Grundy SM, Mehran R, Colombo 

A, Boerwinkle E, Ballantyne C, Insull W Jr, Schwartz RS, Vogel R, 

Serruys PW, Hansson GK, Faxon DP, Kaul S, Drexler H,Greenland 

P, Muller JE, Virmani R, Ridker PM, Zipes DP, Shah PK,Willerson 

JT. From vulne rable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions 

and risk assessment strategies: part I. Circulation 2003;108: 

1664-1672. 

300. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rumberger J, 

Badimon JJ, Stefanadis C, Moreno P, Pasterkamp G, Fayad Z, Stone 

PH, Waxman S, Raggi P, Madjid M, Zarrabi A, Burke A, Yuan C, 

Fitzgerald PJ, Siscovick DS, de Korte CL, Aikawa M, Airaksinen KE, 

Assmann G, Becker CR, Chesebro JH, Farb A, Galis ZS, Jackson C, 

Jang IK, Koenig W, Lodder RA, March K, Demirovic J, Navab M, 

Priori SG, Rekhter MD, Bahr R, Grundy SM, Mehran R, Colombo A, 

Boerwinkle E, Ballantyne C, Insull W Jr, Schwartz RS, Vogel R, Serruys 

PW, Hansson GK, Faxon DP, Kaul S, Drexler H, Greenland P, Muller 

JE, Virmani R, Ridker PM, Zipes DP, Shah PK, Willerson JT. From 

vulne rable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and 

risk assess ment strategies: part II. Circulation 2003;108:1772-1778. 

301. Mercado N, Maier W, Boersma E, Bucher C, de Valk V, O’Neill WW, 

Gersh BJ, Meier B, Serruys PW, Wijns W. Clinical and angiographic 

out come of patients with mild coronary lesions treated with balloon 

angio plasty or coronary stenting. Implications for mechanical plaque 

sealing. Eur Heart J 2003;24:541-551. 

302. Al-Khatib SM, Granger CB, Huang Y, Lee KL, Califf RM, Simoons 

ML, Armstrong PW, Van de Werf F, White HD, Simes RJ, Moliterno 

DJ, Topol EJ, Harrington RA. Sustained ventricular arrhythmias 

among patients with acute coronary syndromes with no ST-seg ment 

elevation:incidence, predictors, and outcomes. Circulation 2002;106: 

309-312. 

303. Srichai MB, Jaber WA, Prior DL, Marso SP, Houghtaling PL, Menon 

V,Simoons ML, Harrington RA, Hochman JS. Evaluating the benefits 

of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in heart failure at baseline in acute 

coronary syndromes. Am Heart J 2004;147:84-90. 

304. Yan AT, Yan RT, Tan M, Chow CM, Fitchett DH, Georgescu AA, Hassan 

Q, Luchansky J, Langer A, Goodman SG. ST-segment depression in 

non-ST elevation acute coronary syndromes: quantitative analysis 

may not provide incremental prognostic value beyond comprehensive 

risk strati fication. Am Heart J 06;152:270-276. 

305. Bholasingh R, Cornel JH, Kamp O, van Straalen JP, Sanders GT, 

Tijssen JG, Umans VA, Visser CA, de Winter RJ. Prognostic value of 

pre discharge dobutamine stress echocardiography in Chest pain patien 

ts with a negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol 2003;41: 

596-602. 

306. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek 

R,Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine 

vs.selective invasive strategies in patients with acute coronary 

syn dromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 

2005;293:2908-2917. 

307. Diderholm E, Andren B, Frostfeldt G, Genberg M, Jernberg T, 

Lagerqvist B, Lindahl B, Venge P, Wallentin L. The prognostic and 

thera peutic implications of increased troponin T levels and ST depression 

in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive troponin 

T elec trocardiogram substudy. Am Heart J 2002;143:760-767. 

308. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Naslund U, Stahle E, Swahn E, 

Wallentin L. A long-term perspective on the protective effects of an 

early invasive strategy in unstable coronary artery disease: two-year 

follow-up of the FRISC-II invasive study. J Am Coll Cardiol 2002;40: 

1902-1914. 

309. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of 

early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of 

con temporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48: 

1319-1325.



310. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TR, 

Wheatley DJ, Knight R, Pocock SJ. 5-year outcome of an interventional 

strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the 

British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366: 

914-920. 

311. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania 

PC, Zoble RG, Wexler LF, Kleiger RE, Pepine CJ, Ferry DR, Chow BK, 

Lavori PW. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial 

infarc tion randomly assigned to an invasive as compared with a conser 

vative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction 

Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J 

Med1998;338:1785-1792. 

312. McCullough PA, O’Neill WW, Graham M, Stomel RJ, Rogers F, David 

S, Farhat A, Kazlauskaite R, Al-Zagoum M, Grines CL. A prospective 

ran domized trial of triage angiography in acute coronary syndromes 

ineligi ble for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus 

angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J Am Coll 

Cardiol 1998; 32:596-605. 

313. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versus 

con ser vative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial 

infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3: 

CD004815. 

314. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, 

Bendermacher PE, Michels HR, Sanders GT, Tijssen JG, Verheugt 

FW. Early invasive versus selectively invasive management for acute 

coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-1104. 

315. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de 

Winter RJ. Long-term outcome after an early invasive versus selective 

invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute 

cor onary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS 

trial): a follow-up study. Lancet 2007;369:827-835. 

316. Cannon CP. Revascularisation for everyone Eur Heart J 2004;25:1471- 

1472. 

317. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, 

Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. 

Evalu ation of p rolonged antithrombotic pretreatment (‘cooling-off ’ 

strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: 

a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1593-1599. 

318. Fox KA, Anderson FA, Dabbous OH, Steg PG, Lopez-Sendon JL, 

Van deWerf F, Budaj A, Gurfinkel EP, Goodman SG, Brieger D. 

Inter vention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention 

on the basis of their risk characteristics The global registry of 

acute coronary events (GRACE). Heart 2007;93:177-182. 

319. Mehta RH, Roe MT, Chen AY, Lytle BL, Pollack CV Jr, Brindis RG, 

Smith SC Jr, Harrington RA, Fintel D, Fraulo ES, Califf RM, Gibler 

WB, Ohman EM, Peterson ED. Recent trends in the care of patients 

with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: insights 

from the CRUSADE initiat ive. Arch Intern Med 2006; 166:2027-2034. 

320. Van de Werf F, Gore JM, Avezum A, Gulba DC, Goodman SG, Budaj 

A, Brieger D, White K, Fox KA, Eagle KA, Kennelly BM. Access to 

catheter-isation facilities in patients admitted with acute coronary 

syndrome: multinational registry study. BMJ 2005; 330:441. 

321. Lemos PA, Lee CH, Degertekin M, Saia F, Tanabe K, Arampatzis 

CA, Hoye A, van Duuren M, Sianos G, Smits PC, de Feyter P, van 

derGiessen WJ, van Domburg RT, Serruys PW. Early outcome after 

siro li mus-eluting stent implantation in patients with acute coronary 

syn dro mes: insights from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At 

Rotter dam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. J Am Coll 

Cardiol 2003;41:2093-2099. 

322. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, Shaw LK, Tuttle RH, Mark DB, 

Kramer JM, Harrington RA, Matchar DB, Kandzari DE, Peterson 

ED, Schulman KA, Califf RM. Clopidogrel use and long-term clinical 

outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159- 

168. 

323. Fajadet J, Wijns W, Laarman GJ, Kuck KH, Ormiston J, Munzel T, 

Popma JJ, Fitzgerald PJ, Bonan R, Kuntz RE. Randomized, doubleblind, 

multicenter study of the Endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine-encapsulated 

stent for treatment of native coronary 

artery lesions: clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II 

trial. Circulation 2006; 114:798-806. 



324. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Borek PP, Mood GR, Bhatt DL. 

Latethrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized 

clini cal trials. Am J Med 2006; 119:1056-1061. 

325. Farb A, Boam AB. Stent thrombosis redux—the FDA perspective. N 

Engl J Med 2007; 356:984-987. 

326. Maisel WH. Unanswered questions—drug-eluting stents and the risk 

of late thrombosis. N Engl J Med 2007; 356:981 -984. 

327. Pieper KS, Tsiatis AA, Davidian M, Hasselblad V, Kleiman NS, 

Boersma E, Chang WC, Griffin J, Armstrong PW, Califf RM, Harrington 

RA. Differen tial treatment benefit of platelet glycoprotein IIb/IIIa 

inhibition with percutaneous coronary intervention versus medical 

therapy for acute coronary syndromes: exploration of methods. Circulation 

2004;109:641-646. 

328. Claeys MJ, Van der Planken MG, Bosmans JM, Michiels JJ, Vertessen 

F, Van Der Goten P, Wuyts FL, Vrints CJ. Does pre-treatment with 

aspirin and loading dose clopidogrel obviate the need for glycoprotein 

IIb/IIIa antagonists during elective coronary stenting A focus on 

periprocedural myonecrosis. Eur Heart J 2005;26:567-575. 

329. Mauri L, Rogers C, Baim DS. Devices for distal protection during 

per cu ta neous coronary revascularization. Circulation 2006;113:2651- 

2656. 

330. Chu MW, Wilson SR, Novick RJ, Stitt LW, Quantz MA. Does clopidogrel 

increase blood loss following coronary artery bypass surgery 

Ann Thorac Surg 2004;78:1536-1541. 

331. Solodky A, Behar S, Boyko V, Battler A, Hasdai D. The outcome of 

coron ary artery bypass grafting surgery among patients hospitalized 

with acute coronary syndrome: the Euro Heart Survey of acute coronary 

syn drome experience. Cardiology 2005;103:44-47. 

332. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, 

O’Neill WW, Rodriguez A, Lemos PA, Hueb WA, Gersh BJ, Booth J, 

Boersma E. One-year outcomes of coronary artery bypass graft surgery 

versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for 

multisystem disease: a meta-analysis of individual patient data from 

randomized clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512- 

519. 

333. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova 

R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, 

MangerCats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, 

Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines 

on cardi ovascular disease prevention in clinical practice. Third 

Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular 

Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24:1601 - 

1610. 

334. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow 

GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, 

Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/ACC gui delines 

for secondary prevention for patients with coronary and other 

atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National 

Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006; 113:2363- 

2372. 

335. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K, 

Fuster V, Gotto A, Grundy SM, Miller NH, Jacobs A, Jones D, Krauss 

RM, Mosca L, Ockene I, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Starke 

RD, Taubert KA. AHA/ACC guidelines for preventing heart attack 

and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 

update. A statement for healthcare professionals from the American 

Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll 

Cardiol 2001;38:1581-1583. 

336. Iestra JA, Kromhout D, van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen 

HC,van Staveren WA. Effect size estimates of lifestyle and dietary 

changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: a 

systematic review. Circulation 2005; 112:924-934. 

337. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen 

M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. Effect of potentially modifiable 

risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the 

INTERHEARTstudy): case-control study. Lancet 2004;364:937-952. 

338. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J, Rosenstock J. Effect 

of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardio 

metabolic risk factors in overweight or obese patients: RIO-North 

America:a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:761-775.



339. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S. Effects of 

the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction 

and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience 

from the RIO-Europe study. Lancet 2005;365:1389-1397. 

340. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de 

Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, 

Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba- 

Badiale M, Lindgren P, Qiao Q Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm 

J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra 

M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, 

Bertrand M, Charbonnel B, Erdmann E, errannini E, Flyvbjerg A, 

Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala 

K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D. Guidelines on diabetes, 

predia betes, and cardio vascular diseases: execu tive summary: The 

Task Force on Diabe tes and Cardio vascular Diseases of the European 

Society of Cardio logy (ESC) and of the Euro pean Association for the 

Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136. 

341. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection 

Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk 

indi viduals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360: 

7-22. 

342. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, 

Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive 

lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. 

N Engl J Med 2005;352:1425-1435. 

343. Scandinavian Simvastatin Survival Study Investigators. Randomised 

trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: 

the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 

344:1383-1389. 

344. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield 

M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, 

Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention of coronary and 

Stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have 

ave rage or lower-than-average cholesterol concentrations, in the 

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm 

(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 

2003;361:1149-1158. 

345. Kayikcioglu M, Can L, Kultursay H, Payzin S, Turkoglu C. Early use of 

pravastatin in patients with acute myocardial infarction undergoing 

coron ary angioplasty. Acta Cardiol 2002;57:295-302. 

346. SoRelle R. Cardiovascular news. FLORIDA. Circulation 2000;102: 

E9050-E9051. 

347. Fonarow GC, Wright RS, Spencer FA, Fredrick PD, Dong W, Every N, 

French WJ. Effect of statin use within the first 24 h of admission for 

acute myocardial infarction on early morbidity and mortality. Am J 

Cardiol 2005;96:611-616. 

348. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, Snapinn S, Bohm M, White HD. 

With dra wal of statins increases event rates in patients with acute coronary 

syn dromes. Circulation 2002;105:1446-1452. 

349. Spencer FA, Fonarow GC, Frederick PD, Wright RS, Every N, Goldberg 

RJ, Gore JM, Dong W, Becker RC, French W. Early withdrawal of 

statin therapy in patients with non-ST-segment elevation myocardial 

infarc tion: national registry of myocardial infarction. Arch Intern Med 

2004;164:2162-2168. 

350. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters 

D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T. Effects of atorvastatin 

on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the 

MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711- 

1718. 

351. Thompson PL, Meredith I, Amerena J, Campbell TJ, Sloman JG,Harris 

PJ. Effect of pravastatin compared with placebo initiated within 24 h 

of onset of acute myocardial infarction or unstable angina: the Pravasta 

tin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial. Am Heart J 2004; 

148:e2. 

352. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White 

HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey 

KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald 

E. Early intensive vs. a delayed conservative simvastatin strategy in 

pa tien ts with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. 

JAMA 2004;292:1307-1316. 



353. Hulten E, Jackson JL, Douglas K, George S, Villines TC. The effect 

of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a 

meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 

166:1814-1821. 

354. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH, 

Pfeffer MA, Braunwald E. C-reactive protein levels and outcomes 

after statin therapy. N Engl J Med 2005;352:20-28. 

355. Gordon DJ, Knoke J, Probstfield JL, Superko R, Tyroler HA. Highdensity 

lipoprotein cholesterol and coronary heart disease in hypercholesterolemic 

men: the Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention 

Trial. Circulation 1986;74:1217-1225. 

356. Miller NE, Thelle DS, Forde OH, Mjos OD. The Tromso heart-study. 

High-density lipoprotein and coronary heart-disease: a prospective 

case-control study. Lancet 1977; 1:965-968. 

357. Chapman MJ, Assmann G, Fruchart JC, Shepherd J, Sirtori C. Raising 

high-density lipoprotein cholesterol with reduction of cardiovascular 

risk: the role of nicotinic acid—a position paper developed by the European 

Consensus Panel on HDL-C. CurrMedRes Opin 2004;20:1253- 

1268. 

358. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, Revkin JH, Shear CL, Duggan WT, 

Ruzyllo W, Bachinsky WB, Lasala GP, Tuzcu EM. Effect of torcetrapibon 

the progression of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2007; 

356:1304-1316. 

359. Kelley GA, Kelley KS, Franklin B. Aerobic exercise and lipids and lipoproteins 

in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis of 

ran domized controlled trials. J Cardiopulm Rehabil 2006;26:131-139; 

quiz 140-131, discussion 142-134. 

360. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni 

AP, Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P,Torp- 

Pedersen C. Expert consensus document on beta-adrenergic recep tor 

blockers. Eur Heart J 2004;25:1341-1362. 

361. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. 

Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute 

myo cardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 

1993; 342:821-828. 

362. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy 

TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, Lamas 

GA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, Wertheimer JH, 

Hawkins CM on behalf of the SAVE Investigators. Effect of capto pril 

on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction 

after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular 

enlar gement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327: 

669-677. 

363. Torp-Pedersen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor trandolapril on 

life expectancy of patients with reduced left-ventricular function 

after acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril 

Cardiac Evaluation. Lancet 1999;354:9-12. 

364. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia 

J, Pfeffer MA, Rice MM, Rosenberg YD, Rouleau JL. Angiotensinconverting-enzyme 

inhibition in stable coronary artery disease. N 

Engl J Med 2004;351:2058-2068. 

365. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events 

among patients with stable coronary artery disease: randomised, 

double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA 

study). Lancet 2003;362:782-788. 

366. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S.Angiotensinconverting-enzyme 

inhibitors in stable vascular disease without left 

ventricular systolic dysfunction or heart failure: a com bined analysis 

of three trials. Lancet 2006;368:581-588. 

367. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Steg PG. 

Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary 

artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic 

dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. 

Arch Intern Med 2006; 166:787-796. 

368. Yusuf S, Pogue J. ACE inhibition in stable coronary artery disease. N 

Engl J Med 2005;352:937-939; author reply 937-939. 

369. Fox K, Ferrari R, Yusuf S, Borer JS. Should angiotensin-converting 

enzy me-inhibitors be used to improve outcome in patients with coronary 

artery disease and ‘preserved’ left ventricular function Eur Heart 

J 2006; 27:2154-2157.





370. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality 

and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: 

the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarctionwith 

Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752- 

760. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, 

Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, 

Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf 

RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated 

by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J 

Med 2003;349:1893-1906. 

371. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky 

J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in 

patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation 

Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-717. 

372. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman 

R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone 

blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardia 

infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321. 

373. 20th Bethesda Conference Insurability and employability of the patient 

with ischemic heart disease. 3-4 October 1988, Bethesda, Maryland. 


374. Boudrez H, De Backer G. Recent findings on return to work after an 

acute myocardial infarction or coronary artery bypass grafting. Acta 

Cardiol 2000;55:341-349. 

376. Turkulin K, Cerovec D, Baborski F. Predictive markers of occupational 

activity in 415 post myocardial infarction patients after one-year 

fo llow-up. Eur Heart J 1988;9(Suppl. L):103-108. 

377. Rao SV, Eikelboom JW, Granger CB, Harrington RA, Califf RM, 

Bassand JP. Bleeding and blood transfu sion issues in patients with 

non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 

2007;28:1193-1204. 

378. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse 

impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syn 

dromes. Circulation 2006;114:774-782. 

379. Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J, 

Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Predictors of major bleeding 

in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary 

Events (GRACE). Eur Heart J 2003;24:1815-1823. 

380. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Jiang F, White HD, Fox KA, 

Sharma D, Chew P, Braunwald E. Enoxaparin versus unfractionated 

heparin as antithrombin therapy in patients receiving fibrinolysis 

for ST-elevation myocardial infarction. Design and rationale for the 

Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial 

Infarction Treatment-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 

25 (ExTRACT-TIMI 25). Am Heart J 2005;149:217-226. 

381. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing 

four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N 

Engl J Med1993;329:673-682. 

382. Collet JP, Montalescot G, Agnelli G, Van de Werf F, Gurfinkel EP, 

Lopez-Sendon J, Laufenberg CV, Klutman M, Gowda N, Gulba D. 

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in patients with 

renal dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or 

with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry 

of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2005;26:2285-2293. 

383. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, Armstrong 

PW, Moliterno DJ, Lindblad L, Pieper K, Topol EJ, Stamler JS, Califf RM. 

Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients 

with acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:1555-1562. 

384. Rao SV, O’Grady K, Pieper KS, Granger CB, Newby LK, Van de Werf F, 

Mahaffey KW, Califf RM, Harrington RA. Impact of bleeding severity 

on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. 

Am J Cardiol 2005;96:1200-1206. 

385. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal M, 

Budaj A, Wittlinger T, Fox KA. Early and late effects of clopidogrel 

in pa tients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;107:966- 

972. 

386. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for 

mana ging patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. 

Ann Intern Med 2003;139:843-857 

387. O’Connell KA, Wood JJ, Wise RP, Lozier JN, Braun MM. Throm boembolic 

adverse events after use of recombinant human coagulation 

factor VIIa. JAMA 2006;295:293-298. 

388. Samama CM, Djoudi R, Lecompte T, Nathan-Denizot N, Schved JF. 

Peri-operative platelet transfusion: recommendations of the Agence 

Fran-caise de Securite Sanitaire des Produits de Sante (AFSSaPS) 

2003. Can J Anaesth 2005;52:30-37. 

389. Schroeder WS, Gandhi PJ. Emergency management of hemorrhagic 

com plications in the era of glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists, 

clopi dogrel, low molecular weight heparin, and third-generation fibrinolytic 

agents. Curr Cardiol Rep 2003;5:310-317. 

390. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood 

transfu sion in elderly patients with acute myocardial infarction. N 

Engl J Med 2001;345:1230-1236. 

391. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA, 

McCabe CH, Gibson CM, Braunwald E. Association of hemoglobin 

levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 

2005; 111:2042-2049. 

392. Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClelland 

DB, Henderson KM. Transfusion thresholds and other strategies for 

guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst 

Rev 2002;CD002042. 

393. Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial 

limit ing perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. 

Am J Surg 1997;174:143-148. 

394. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello 

G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, 

con trolled clinical trial of transfusion requirements in critical care. 

Transfu sion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian 

Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409-417. 

395. Hebert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, 

Tweeddale M, Pagliarello G, Schweitzer I. Is a low transfusion threshold 

safe in critically ill patients with cardiovascular diseases Crit 

Care Med 2001;29:227-234. 

396. Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, Critchlow 

J, Weintraub RM. Comparison of two transfusion strategies after elective 

operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardio vasc 

Surg 1992; 104:307-314. 

397. Welch HG, Meehan KR, Goodnough LT. Prudent strategies for elective 

red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992; 116:393-402. 

398. McMahon TJ, Moon RE, Luschinger BP, Carraway MS, Stone AE, 

Stolp BW, Gow AJ, Pawloski JR, Watke P, Singel DJ, Piantadosi CA, 

Stamler JS. Nitric oxide in the human respiratory cycle. Nat Med 2002; 

8:711-717. 

399. Fransen E, Maessen J, Dentener M, Senden N, Buurman W. Impact 

of blood transfusions on inflammatory mediator release in patients 

under going cardiac surgery. Chest 1999;116:1233 1239. 

400. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced 

throm-bocytopenia. N Engl J Med 2001;344:1286-1292. 

401. Lubenow N, Kempf R, Eichner A, Eichler P, Carlsson LE, Greinacher 

A. Heparin-induced thrombocytopenia: temporal pattern of thrombo 

cyto-penia in relation to initial use or reexposure to heparin. Chest 

2002; 122:37-42. 

402. Rice L, Attisha WK, Drexler A, Francis JL. Delayed-onset heparininduced 

thrombocytopenia. Ann Intern Med 2002;136:210-215. 

403. Schiele F, Vuillemenot A, Kramarz P, Kieffer Y, Anguenot T, Bernard Y, 

Bassand JP. Use of recombinant hirudin as antithrombotic treatment 

in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Am J Hematol 

1995;50:20-25. 

404. Savi P, Chong BH, Greinacher A, Gruel Y, Kelton JG, Warkentin TE, 

Eichler P, Meuleman D, Petitou M, Herault JP, Cariou R, Herbert 

JM. Effect of fondaparinux on platelet activation in the presence of 

heparin-dependent antibodies: a blinded comparative multicenter 

study with unfractionated heparin. Blood 2005;105:139-144. 

405. Dasgupta H, Blankenship JC, Wood GC, Frey CM, Demko SL, Menapace 

FJ. Thrombocytopenia complicating treatment with intrave nous 

glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors: a pooled analysis. Am Heart 

J 2000; 140:206-211. 

406. Moliterno DJ, Topol EJ. A direct comparison of tirofiban and abciximab 

during percutaneous coronary revascularization and stent



place ment: rationale and design of the TARGET study. Am Heart J 

2000;140:722-726. 

407. Jubelirer SJ, Koenig BA, Bates MC. Acute profound thrombocytopenia 

following C7E3 Fab (Abciximab) therapy: case reports, review of the 

lit erature and implications for therapy. Am J Hematol 1999;61:205- 

208. 

408. Merlini PA, Rossi M, Menozzi A, Buratti S, Brennan DM, Moliterno 

DJ,Topol EJ, Ardissino D. Thrombocytopenia caused by abciximab 

or tirofi ban and its association with clinical outcome in patients 

undergoing cor onary stenting. Circulation 2004;109:2203-2206. 

409. Bennett SK, Redberg RF. Acute coronary syndromes in women: is 

treat ment different Should it be Curr Cardiol Rep 2004;6:243-252. 

410. Klein L, Gheorghiade M. Management of the patient with diabetes 

mellitus and myocardial infarction: clinical trials update. Am J Med 

2004;116(Suppl. 5A):47S-63S. 

411. Patel MR, Roe MT. Pharmacological treatment of elderly patients with 

acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. 

Drugs Aging 2002; 19:633-646. 

412. SarnakMJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm 

LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, 

Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson PW. Kidney disease as a risk factor 

for devel opment of cardiovascular disease: a statement from the 

Ameri can Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular 

Disea se, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epide 

miology and Preven tion. Circulation 2003;108:2154-2169. 

413. Kochanek KD, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. Natl 

Vital Stat Rep 2004;52:1-47. 

414. Behar S, Battler A, Porath A, Leor J, Grossman E, Hasin Y, Mittelman 

M, Feigenberg Z, Rahima-Maoz C, Green M, Caspi A, Rabinowitz B, 

Garty M. A prospective national survey of management and clinical 

out come of acute myocardial infarction in Israel, 2000. Isr Med Assoc 

J 2003;5:249-254. 

415. Wienbergen H, Gitt AK, Schiele R, Juenger C, Heer T, Vogel C, 

GottwikM, Senges J. Different treatments and outcomes of consecutive 

patients with non-ST-elevation myocardial infarction depending on 

initial electrocardiographic changes (results of the Acute Coronary 

Syn dromes [ACOS] Registry). Am J Cardiol 2004;93:1543-1546. 

416. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED. Represen 

tation of elderly persons and women in published randomized 

trials of acute coronary syndromes. JAMA 2001;286:708-713. 

417. Kandzari DE, Roe MT, Chen AY, Lytle BL, Pollack CV Jr, Harrington 

RA, Ohman EM, Gibler WB, Peterson ED. Influence of clinical trial 

enrollmenton the quality of care and outcomes for patients with 

non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 

2005;149:474-481. 

418. Alexander KP, Roe MT, Chen AY, Lytle BL, Pollack CV Jr, Foody JM,Boden 

WE, Smith SC Jr, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED. Evolution in 

cardio vascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation 

acu te co ronary syndromes: results from the CRUSADE National 

Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol 2005;46:1479- 

1487. 

419. Cohen M, Antman EM, Gurfinkel EP, Radley D. Enoxaparin in unstable 

angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction: treatment 

benefits in prespecified subgroups. J Thromb Thrombolysis 2001; 

12:199-206. 

420. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, Demopoulos 

LA, Anderson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, 

Braunwald E. The effect of routine, early invasive management on 

outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute 

coronary syndromes. Ann Intern Med 2004; 141:186-195. 

421. Hasdai D, Porter A, Rosengren A, Behar S, Boyko V, Battler A. Effect 

of gender on outcomes of acute coronary syndromes. Am J Cardiol 

2003;91:1466-1469. 

422. MacIntyre K, Stewart S, Capewell S, Chalmers JW, Pell JP, Boyd J, 

Finlayson A, Redpath A, Gilmour H, McMurray JJ. Gender and survival: 

a population-based study of 201,114 men and women following 

a first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:729- 

735. 

423. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, Weaver WD, White HD, Van 

deWerf F, Aylward P, Topol EJ, Califf RM. Sex, clinical presentation, 



and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global Use 

of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary 

Syn dromes IIb Investigators. N Engl J Med 1999;341:226-232. 

424. Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED, Trynosky K, 

Diercks DB, Brogan GX Jr, Boden WE, Roe MT, Ohman EM, Gibler 

WB, Newby LK. Gender disparities in the diagnosis and treatment 

of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale 

obser vations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable 

Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation 

of the American College of Cardiology/American Heart 

Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J 


425. Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED, Trynosky K, 

Diercks DB, Brogan GX Jr, Boden WE, Roe MT, Ohman EM, Gibler 

WB, Newby LK; CRUSADE Investigators. Gender disparities in the 

diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary 

syndromes:large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid 

Risk Stratifica tion of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes 

With Early Implementation of the American College of Cardiology/American 

Heart Association Guidelines) National Quality Improvement 

Initiative. J Am Coll Cardiol 2005;45:832-837. 

426. Rosengren A, Wallentin L, Gitt AK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Sex, 

age, and clinical presentation of acute coronary syndromes. Eur Heart 

J 2004;25:663-670. 

427. Cho L, Topol EJ, Balog C, Foody JM, Booth JE, Cabot C, Kleiman 

NS, Tcheng JE, Califf R, Lincoff AM. Clinical benefit of glycoprotein 

IIb/IIIablockade with Abciximab is independent of gender: pooled 

analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT trials. Evaluation of 7E3 

for the Pre vention of Ischemic Complications. Evaluation in Percutaneous 

Transluminal Coronary Angioplasty to Improve Long-Term 

Outcome with Abciximab GP IIb/IIIa blockade. Evaluation of Platelet 

IIb/IIIa Inhibitorfor Stent. J Am Coll Cardiol 2000;36:381-386. 

428. Newby LK, Ohman EM, Christenson RH, Moliterno DJ, Harrington 

RA, White HD, Armstrong PW, Van De Werf F, Pfisterer M, Hasselblad 

V, Califf RM, Topol EJ. Benefit of glycoprotein IIb/IIIa inhibition in patients 

with acute coronary syndromes and troponin t-positive sta tus: 

the paragon-B troponin Tsubstudy. Circulation 2001;103:2891-2896. 

429. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff 

AM, Simoons ML, Akkerhuis M, Ohman EM, Kitt MM, Vahanian A, 

Ruzyllo W, Karsch K, Califf RM, Topol EJ. Clinical and therapeutic 

profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do 

not have significant coronary artery disease. The Platelet Glycoprotein 

IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin 

The rapy (PURSUIT) Trial nvestigators. Circulation 2000;102:1101- 

1106. 

430. Bavry AA, Kumbhani DJ, Quiroz R, Ramchandani SR, Kenchaiah S, 

Antman EM. Invasive therapy along with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 

and intracoronary stents improves survival in non-ST-segment 

elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis and review of 

the literature. Am J Cardiol 2004;93:830-835. 

431. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain 

DA, Shaw TR, Wheatley DJ, Pocock SJ. Interventional versus con servative 

treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation 

myo cardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 

rando mised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. 

Lancet 2002;360:743-751. 

432. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E. 

Out come at 1 year after an invasive compared with a non-invasive 

stra t egy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive random 

ised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during 

Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9-16. 

433. Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste 

PM, Cannon CP, Braunwald E. Benefit of an early invasive mana gement 

strat egy in women with acute coronary syndromes. JAMA 2002; 

288:3124-3129. 

434. Mueller C, Neumann FJ, Roskamm H, Buser P, Hodgson JM, 

Perruchoud AP, Buettner HJ. Women do have an improved long-term 

outcome after non-ST-elevation acute coronary syndromes treat ed 

very early and predominantly with percutaneous coronary inter ven-



tion: a prospective study in 1,450 consecutive patients. J Am Coll 

Cardiol 2002;40:245-250. 

435. McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, Magnus Ohman E, 

Moliterno DJ, White HD, Ardissino D, Box JW, Califf RM, Topol EJ. 

Influ ence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum 

of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb 

study. GUSTO IIb Investigators. Eur Heart J 2000;21:1750-1758. 

436. Franklin K, Goldberg RJ, Spencer F, Klein W, Budaj A, Brieger D, 

Marre M, Steg PG, Gowda N, Gore JM. Implications of diabetes in 

patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute 

Coronary Events. Arch Intern Med 2004;164:1457-1463. 

437. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: 

epide miology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287: 

2570-2581. 

438. Dotevall A, Hasdai D, Wallentin L, Battler A, Rosengren A. Diabetes 

mel litus: clinical presentation and outcome in men and women with 

acute coronary syndromes. Data from the Euro Heart Survey ACS. 

Diabet Med 2005;22:1542-1550. 

439. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M, 

Standl E, Soler-Soler J, Ohrvik J. The prevalence of abnormal glu cose 

regulation in patients with coronary artery disease across Euro pe. The 

Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25: 

1880-1890. 

440. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, 

Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed 

by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute 

myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. 


441. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin 

treat ment on long term survival after acute myocardial infarction in 

patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin 

Glucose Infu sion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 

1997;314:1512-1515. 

442. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein 

K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P, MacLeod 

K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenstrom A. Intense metabolic 

con trol by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute 

myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and mor bidity. 

Eur Heart J 2005;26:650-661. 

443. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investiga 

tors. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a 

ran domized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel 

disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 

(BARI). Circulation 1997; 96:1761-1769. 

444. Berger PB, Velianou JL, Aslanidou Vlachos H, Feit F, Jacobs AK, Faxon 

DP, Attubato M, Keller N, Stadius ML, Weiner BH, Williams DO, 

Detre KM. Survival following coronary angioplasty versus coronary 

artery bypass surgery in anatomic subsets in which coronary artery 

bypass surgery improves survival compared with medical therapy. 

Results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 

(BARI). J Am Coll Cardiol 2001;38:1440-1449. 

445. Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD, Esposito R, Sethi G, Sacks J, 

Henderson W, Grover F, Ramanathan KB, Weiman D, Saucedo J, 

Antakli T, Paramesh V, Pett S, Vernon S, Birjiniuk V, Welt F, Krucoff 

M,Wolfe W, Lucke JC, Mediratta S, Booth D, Murphy E, Ward H, 

Miller L, Kiesz S, Barbiere C, Lewis D. Percutaneous coronary intervention 

versus coronary bypass graft surgery for diabetic patients with 

unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: 

outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized trial and 

registry. J Am Coll Cardiol 2002;40:1555-1566. 

446. Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, Dibra A, Dotzer F, von Beckerath N, 

Bollwein H, Pache J, Dirschinger J, Berger PP, Schomig A. Randomized 

clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous 

coronary interventions after treatment with a high loading 

dose of clopidogrel. Circulation 2004;110:3627-3635. 

447. Breeman A, Bertrand ME, Ottervanger JP, Hoeks S, Lenzen M,Sechtem 

U, Legrand V, de Boer MJ, Wijns W, Boersma E. Diabetes does not 

influ ence treatment decisions regarding revascularization in patients 

with stable coronary artery disease. Diabetes Care 2006;29:2003- 

2011. 



448. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for 

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. 

Am J Kidney Dis 2002;39:S1-S266. 

449. Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, Mitsnefes MM, Moe SM, 

Moore MA, Pennathur S, Smith GL, Wilson PW. Detection of chronic 

kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular 

disease: a science advisory from the American Heart Association Kidney 

and Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood 

Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiol 

ogy and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Re 

searchInterdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration 

With the National Kidney Foundation. Hypertension 2006;48:751- 

755. 

450. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney 

disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. 

N Engl J Med 2004;351:1296-1305. 

451. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin 

EJ, D’Agostino RB, Vasan RS. Low-grade albuminuria and incidence 

of cardi ovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic 

individ uals: the Framingham Heart Study. Circulation 2005;112:969- 

975. 

452. Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary 

arte ry disease: current concepts and dilemmas. J Am Coll Cardiol 

2004;44:1343-1353. 

453. Hostetter TH. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease. 

N Engl J Med 2004;351:1344-1346. 

454. Shlipak MG, Fried LF, Cushman M, Manolio TA, Peterson D,Stehman- 

Breen C, Bleyer A, Newman A, Siscovick D, Psaty B. Cardiovas cular 

mortality risk in chronic kidney disease: comparison of traditional 

and novel risk factors. JAMA 2005;293:1737-1745. 

455. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo 

JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. 

Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, 

Evalu ation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 

2003;42:1206-1252. 

456. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, 

Rouleau JL, White HD, Nordlander R, Maggioni A, Dickstein K, 

Zelenkofske S, Leimberger JD, Califf RM, Pfeffer MA. Relation between 

renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial 

infarction. N Engl J Med 2004;351:1285-1295. 

457. Gruberg L, Beyar R, Bassand JP, Seabra-Gomes R, Fioretti P, 

GottwikMG,Dawkins K, Cieslinski A, Hasdai D, Gitt AK, Group 

oBotSS. Renal insuffi ciency in patients undergoing percutaneous coronary 

intervention:results of the SHAKESPEARE Registry. J Am Coll 

Cardiol 2005;99(suppl):31A. 

458. Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, Mitchell LB, Knudtson 

ML, Ghali WA. Survival after coronary revascularization among 

patients with kidney disease. Circulation 2004;110:1890-1895. 

459. Hemmelgarn BR, Southern DA, Humphries KH, Culleton BF, 

Knudtson ML,Ghali WA. Refined characterization of the association 

between kidney function and mortality in patients undergoing cardiac 

catheterization. Eur Heart J 2006;27:1191 1197. 

460. Santopinto JJ, Fox KA, Goldberg RJ, Budaj A, Pinero G, Avezum A, 

Gulba D, Esteban J, Gore JM, Johnson J, Gurfinkel EP. Creatinine clearance 

and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary 

syndromes: findings from the global registry of acute coronary 

events(GRACE). Heart 2003;89:1003-1008. 

461. TokmakovaMP, Skali H, Kenchaiah S, Braunwald E, Rouleau JL, Packer 

M, Chertow GM, Moye LA, Pfeffer MA, Solomon SD. Chronic kidney 

disease, cardiovascular risk, and response to angiotensin-converting 

enzy me inhibition after myocardial infarction: the Survival And Ventri 

cular Enlargement (SAVE) study. Circulation 2004;110:3667-3673. 

462. Kirtane AJ, Piazza G, Murphy SA, Budiu D, Morrow DA, Cohen DJ, 

Peterson E, Lakkis N, Herrmann HC, Palabrica TM, Gibson CM. 

Correlates of bleeding events among moderate- to high-risk patients 

under going percutaneous coronary intervention and treated with eptifi 

batide: observations from the PROTECT-TIMI-30 trial. J Am Coll 

Cardiol 2006;47:2374-2379. 

463. Maeder M, Klein M, Fehr T, Rickli H. Contrast nephropathy: review 

focus ing on prevention. J Am Coll Cardiol 2004;44:1763-1771.



464. Marenzi G, Assanelli E, Marana I, Lauri G, Campodonico J, Grazi M, 

DeMetrio M, Galli S, Fabbiocchi F, Montorsi P, Veglia F, Bartorelli AL. 

N-cetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. 

N Engl J Med 2006;354:2773-2782. 

465. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophylaxis strategies for contrastinducednephropathy. 

JAMA 2006;295:2765-2779. 

466. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, 

Mintz GS,Lansky AJ, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas G. A 

simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy 

after percutaneous cor onary intervention: development and initial vali 

dation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-1399. 

467. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson 

U, Marsch S, Roskamm H. Prevention of contrast media-associated 

nephro pathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 

1620 pa tien ts undergoing coronary angioplasty. ArchIntern Med 2002; 

162:329-336. 

468. Solomon R, Werner C, Mann D, D’Elia J, Silva P. Effects of saline, 

mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function 

induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-1420. 

469. Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, Parikh CR. Underrepresentation 

of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular 

disea se. JAMA 2006;296:1377-1384. 

470. James SK, Lindback J, Tilly J, Siegbahn A, Venge P, Armstrong P, Califf 

R, Simoons ML, Wallentin L, Lindahl B. Troponin-T and N-terminal 

pro-B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary 

revascularization in acute coronary syndromes: a GUSTO-IV 

substudy. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1146-1154. 

471. Januzzi JL, Cannon CP, DiBattiste PM, Murphy S, Weintraub W, 

Braunwald E. Effects of renal insufficiency on early invasive manage 

ment in patients with acute coronary syndromes (The TACTICS- 

TIMI 18 Trial). Am J Cardiol 2002;90:1246-1249. 

472. deFilippi C, Wasserman S, Rosanio S, Tiblier E, Sperger H, Tocchi M, 

Christenson R, Uretsky B, Smiley M, Gold J, Muniz H, Badalamenti J, 

Herzog C, Henrich W. Cardiac troponin Tand C-reactive protein for 

pre dicting prognosis, coronary atherosclerosis, and cardiomyopathy 

in patients undergoing long-term hemodialysis. JAMA 2003;290:353- 

359. 

473. Gruberg L, Mehran R, Waksman R, Dangas G, Fuchs S, Wu H, Kent 

KM, Pichard AD, Satler LF, Stone GW, Leon MB. Creatine kinase- 

MB fraction elevation after percutaneous coronary intervention in 

patients with chronic renal failure. Am J Cardiol 2001;87:1356-1360. 

474. Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S, Tripepi G, Benedetto FA, Cutrupi 

S, Bonanno G, Fatuzzo P, Rapisarda F, Seminara G, Stancanelli B, 

Bellanuova I, Cataliotti A, Malatino LS. Troponin is related to left ventri 

cular mass and predicts all-cause and cardiovascular mortality in 

hemo dialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;40:68-75. 

475. Androne AS, Katz SD, Lund L, LaManca J, Hudaihed A, Hryniewicz 

K, Mancini DM. Hemodilution is common in patients with advanced 

heart failure. Circulation 2003; 107:226-229. 

476. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in 

heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort 

of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation 2003; 

107:223-225. 

477. Foley RN, Parfrey PS. Cardiac disease in chronic uremia: clinical outcome 

and risk factors. Adv Ren Replace Ther 1997;4:234-248. 

478. Hannisdal E, Kildahl-Andersen O, Grottum KA, Lamvik J. Prognostic 

factors in multiple myeloma in a population-based trial. Eur J Haematol 

1990;45:198-202. 

479. Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial 

ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing 

radical prostatectomy. Transfusion 1998;38:924-931. 

480. Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan 

WM. Association of high serum creatinine and anemia increases the 

risk of coronary events: results from the prospective community-based 

athe ro sclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol 

2003; 14:2919-2925. 

481. Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative 

anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients 

in the intensive care unit. Crit Care Med 1993;21:860-866. 



482. Al Falluji N, Lawrence-Nelson J, Kostis JB, Lacy CR, Ranjan R, Wilson 

AC.Effect of anemia on 1-year mortality in patients with acute myocardial 

infarction. Am Heart J 2002; 144:636-641. 

483. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Mehran 

R, Tcheng JE, Griffin JJ, Guagliumi G, Stuckey T, Turco M, Cohen DA, 

Negoita M, Lansky AJ, Stone GW. Impact of anemia in patients with acute 

myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary 

intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device 

Inves tigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) 

Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:547-553. 

484. World Health Organization. Nutritional anaemias: report of a 

WHOScientific Group. Report No.: Technical Report Series No. 405. 

Geneva: World Health Organization; 1968. 

485. Zakai NA, Katz R, Hirsch C, Shlipak MG, Chaves PH, Newman AB, 

Cushman M. A prospective study of anemia status, hemoglobin 

concentration, and mortality in an elderly cohort: the Cardiovascular 

Health Study. Arch Intern Med 2005; 165:2214-2220. 

486. Lee PC, Kini AS, Ahsan C, Fisher E, Sharma SK. Anemia is an independent 

predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. J Am 

Coll Cardiol 2004;44:541-546. 

487. Dauerman HL, Lessard D, Yarzebski J, Gore JM, Goldberg RJ. Bleeding 

complications in patients with anemia and acute myocardial infarction. 

Am J Cardiol 2005;96:1379-1383. 

488. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck 

H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical 

mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055-1060. 

489. Vaglio J, Safley DM, Rahman M, Kosiborod M, Jones P, Thompson R, 

Krumholz HM, Spertus JA. Relation of anemia at discharge to survival 

after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 96:496-499. 

490. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory 

enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N 

Engl J Med 1987;316:1371-1375. 

491. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. 

I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J 

Med 1959;27:375-388. 

492. Antman E, Muller J, Goldberg S, MacAlpin R, Rubenfire M, Tabatznik 

B, Liang CS, Heupler F, Achuff S, Reichek N, Geltman E, Kerin NZ, 

Neff RK, Braunwald E. Nifedipine therapy for coronary-artery spasm. 

Experience in 127 patients. N Engl J Med 1980;302:1269-1273. 

493. Prizel KR, Hutchins GM, Bulkley BH. Coronary artery embolism and 

myocardial infarction. Ann Intern Med 1978;88:155-161. 

494. Bugiardini R. Normal coronary arteries: clinical implications and 

further classification. Herz 2005;30:3-7. 

495. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for 

man agement of acute coronary syndrome: risk stratification of patients 

with minimal disease or normal findings on coronary angiogra phy. 

Arch InternMed 2006; 166:1391-1395. 

496. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, Rihal 

CS. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a 

syn drome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. 

AnnIntern Med 2004; 141:858-865. 

497. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, SumnerG, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning 

syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. 

Eur Heart J 2006;27:1523-1529. 

498. Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, Nahir 

M, Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro M, Wallentin LC, Zakke I. Rec 

ommendations for the structure, organization, and operation of intensive 

cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:1676-1682. 

499. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, 

DeBacker G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, 

Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, 

Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, 

Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL. Guidelines 

on the management of stable angina pectoris: executive summary: the 

Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the Euro - 

pean Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381. 

500. Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, Secknus MA, Hayerizadeh BF, 

Niebauer J, Schuler G. Incidence, time course, and predictors of early 

malignant ven tricular arrhythmias after non-ST-segment elevation





myocardial infar ction in patients with early invasive treatment. Eur 

Heart J 2006;27:1706-1711. 

501. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, Gore JM, Fox KA, Montalescot G, 

Eagle KA, White K, Mehta RH, Knobel E, Collet JP. Impact of age on man 

agement and outcome of acute coronary syndrome: observations from 

the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 

2005;149:67-73. 

502. Budaj A, Brieger D, Steg PG, Goodman SG, Dabbous OH, Fox KA,Avezum 

A, Cannon CP, Mazurek T, Flather MD, Van De Werf F. Global 

patterns of use of antithrombotic and antiplatelet therapies in patients 

with acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of 

Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 2003;146:999-1006. 

503. Fox KA, Goodman SG, Anderson FA Jr, Granger CB, Moscucci M,Flather 

MD, Spencer F, Budaj A, Dabbous OH, Gore JM. From guidelines 

to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics 

on temporal trends in the management of acute coronary syn 

dromes. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). 

Eur Heart J 2003;24:1414-1424. 

504. Granger CB, Steg PG, Peterson E, Lopez-Sendon J, Van de Werf F,Kline- 

Rogers E, Allegrone J, Dabbous OH, Klein W, Fox KA, Eagle KA. 

Medication performance measures and mortality following acute 

coronary syndromes. Am J Med 2005; 118:858-865. 

505. Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, Moscucci M, Kline-Rogers E, 

Eagle KA.Impact of combination evidence-based medical therapy 

on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 

2004;109:745-749. 

506. Norhammar A, Malmberg K, Ryden L, Tornvall P, Stenestrand U, 

Wallentin L. Under utilisation of evidence-based treatment partially 

explains for the unfavourable prognosis in diabetic patients with acute 

myocardial infarction. Eur Heart J 2003;24:838-844. 

507. Roe MT, Peterson ED, Pollack CV Jr, Newby LK, Li Y, Christenson RH, 

Peacock WF, Fesmire FM, Diercks D, Kirk JD, Smith SC Jr, Ohman EM, 

Gibler WB. Influence of timing of troponin elevation on clinical out - 

comes and use of evidence-based therapies for patients with non-STsegment 

elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2005; 

45:355-362. 

508. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Hospital therapy traditions 

influence long-term survival in patients with acute myocardial infarc 

tion. Am Heart J 2005; 149:82-90. 

509. EllerbeckEF, KresowikTF, Hemann RA, Mason P, Wiblin RT, 

MarciniakTA. Impact of quality improvement activities on care for 

acute myocardial infarction. Int J Qual Health Care 2000;12:305-310. 

510. Flynn MR, Barrett C, Cosio FG, Gitt AK, Wallentin L, Kearney P, 

Lonergan M, Shelley E, Simoons ML. The Cardiology Audit and Regis 

tration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical 

cardiology practice. Eur Heart J 2005;26:308-313. 

511. LaBresh KA, Ellrodt AG, Gliklich R, Liljestrand J, Peto R. Get with the 

guidelines for cardiovascular secondary prevention: pilot results. Arch 

Intern Med 2004;164:203-209. 

512. Mehta RH, Das S, Tsai TT, Nolan E, Kearly G, Eagle KA. Quality improvement 

initiative and its impact on the management of patients with 

acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2000;160:3057-3062. 

513. Mehta RH, Montoye CK, Faul J, Nagle DJ, Kure J, Raj E, Fattal P,Sharrif 

S, Amlani M, Changezi HU, Skorcz S, Bailey N, Bourque T,LaTarte 

M, McLean D, Savoy S, Werner P, Baker PL, DeFranco A, Eagle KA. 

Enhancing quality of care for acute myocardial infarction: shifting the 

focus of improvement from key indicators to process of care and tool 

use: the American College of Cardiology Acute Myocardial Infarction 

Guidelines Applied in Practice Project in Michigan: Flint and Saginaw 

Expansion. J Am Coll Cardiol 2004;43:2166-2173. 

514. Mehta RH, Montoye CK, Gallogly M, Baker P, Blount A, Faul J, Roychou 

dhury C, Borzak S, Fox S, Franklin M, Freundl M, Kline-Rogers 

E, LaLonde T, Orza M, Parrish R, Satwicz M, Smith MJ, Sobotka P, 

Winston S, Riba AA, Eagle KA. Improving quality of care for acute 

myo cardial infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initia 

tive. JAMA 2002;287:1269-1276.


INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI 

Informaţii generale 

Revista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei şi patologiei cardiovasculare sub forma 

studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii şi adevărului ştiinţific 

în realizarea studiului, obţinerea datelor şi prezentarea rezultatelor. 

Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fişierele pentru text (în format MS Word 6.0) 

şi imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere 

Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română. 

Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolul 

nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii şi nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. 

Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor. 

Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, şi fără cunoaşterea autorilor articolului, de către 2 

dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modificări sau pot fi returnate autorilor pentru a le 

reface atunci când sunt necesare unele modificări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat şi comunicat în scris autorilor. 

Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor. 

Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole ştiinţifice în limba engleză 

sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română şi engleză. 

Pregătirea manuscrisului 

Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea 

acestora, adresa de corespondenţă, precum şi un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, şi 

cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare ale 

lucrării (acolo unde este cazul). 

Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română şi engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din 

obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate şi concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau 

prescurtări. 

Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăşi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale şi 5 

pagini pentru prezentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice şi de laborator se va 

urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului şi a metodei, expunerea 

rezultatului şi a concluziilor. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale 

altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar 

va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei şi producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi 

prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la 

sfârşitul textului. 

Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate şi se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei 

în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografice reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde 

numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei 

autori urmaţi de locuţiunea şi col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui 

revistei se va face după cea folosită în Index Medicus. 

Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation, 

2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery 

disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB 

Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi] 

Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul 

textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, şi vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor 

fi trimise separat ca fişiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod 

concis, principalele date referitoare la respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea 

apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este 

cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii, şi, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilor 

articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografie. 

Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text şi vor fi însoţite de titlul concis al tabelului 

şi eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa 

bibliografică a tabelului. 

Manuscrisele şi suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin poştă la următoarea adresă: 

Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-şef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei 

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureşti, România; Tel./Fax: +40-21-318.07.00 

E-mail: cardiorev@cardioportal.ro

Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?