Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
Nr. 1, 2008 - Romanian Journal of Cardiology
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
EDITORIAL<br />
REFERENŢI ŞTIINŢIFICI<br />
2007<br />
ARTICOLE ORIGINALE<br />
REFERATE GENERALE<br />
LUCRĂRI PREZENTATE LA<br />
SFÂRŞITUL REZIDENŢIATULUI<br />
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
ACTUALITĂŢI<br />
ÎN CARDIOLOGIE<br />
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE<br />
GHIDUL SOCIETĂŢII<br />
EUROPENE DE CARDIOLOGIE<br />
INSTRUCŢIUNI PENTRU<br />
AUTORI<br />
Sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST.<br />
Ghidul 2007 al Societăţii Europene de Cardiologie 1<br />
Eduard Apetrei<br />
Referenţi ştiinţifici 2007 3<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice în<br />
disfuncţia protezelor valvulare cardiace prin tromboză 4<br />
Adela Şerban, Daniela Bedeleanu, Lelia Strâmbu, Carmen Arina, Paula Raica<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă 9<br />
Ioana Adriana Ghiorghiu, Oana Rică, Marinela Şerban, Carmen Ginghină<br />
Aspecte actuale ale diagnosticului şi tratamentului hipercolesterolemiei<br />
familiale 16<br />
Ioan Mircea Coman, Rami-Mihail Chreih, Carmen Ginghină, Ligia Bărbării, Anca Coman, Dan Mircea Cheţa<br />
Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului 22<br />
Oana Andrei, Ileana Crăciunescu, Alexandra Gherghina, Andreea Teodorescu, Ivona Ilie<br />
Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular – forma tipică<br />
“slow-fast” şi atipică “fast-slow” la acelaşi pacient – studiu<br />
electr<strong>of</strong>iziologic şi ablaţie cu radi<strong>of</strong>recvenţă 26<br />
Radu Ciudin, Marian Albu, Carmen Ginghină<br />
Stunning atrial disociat după conversia spontană a unui episod<br />
de flutter atrial la ritm sinusal 29<br />
Bogdan A. Popescu, Denisa Muraru, Carmen Ginghină<br />
Actualităţi în cardiologie 33<br />
Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardiomiopatie<br />
dilatativă 39<br />
Costel Matei, Eduard Apetrei<br />
Ghid european de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST 41<br />
Instrucţiuni pentru autori 116
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Vol. XXII, <strong>Nr</strong>. 1, 2007<br />
EDITORIAL<br />
REVIEWERS 2007<br />
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes.<br />
European Society <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong> Guidelines 2007 1<br />
Eduard Apetrei<br />
Reviewers 2007 3<br />
ORIGINAL ARTICLES<br />
REVIEWS<br />
PAPERS AT THE END OF<br />
CARDIOLOGY TRAINING<br />
CASE REPORTS<br />
UPDATES IN CARDIOLOGY<br />
Value <strong>of</strong> transesophageal echocardiography in the choice <strong>of</strong> treatment<br />
for valvular prosthesis dysfunction by thrombosis 4<br />
Adela Şerban, Daniela Bedeleanu, Lelia Strâmbu, Carmen Arina, Paula Raica<br />
Cardiovascular morbidity after the aortic coartaction correction 9<br />
Ioana Adriana Ghiorghiu, Oana Rică, Marinela Şerban, Carmen Ginghină<br />
Actual diagnosis and treatment in familial hypercholesterolemia 16<br />
Ioan Mircea Coman, Rami-Mihail Chreih, Carmen Ginghină, Ligia Bărbării, Anca Coman, Dan Mircea Cheţa<br />
Papers presented at the end <strong>of</strong> cardiology training 22<br />
Oana Andrei, Ileana Crăciunescu, Alexandra Gherghina, Andreea Teodorescu, Ivona Ilie<br />
Atrio-ventricular node reentrant tachycardia – tipical “slow-fast” form<br />
and atipical “fast-slow” form in the same patient – electrophysiological<br />
study and radi<strong>of</strong>requency ablation 26<br />
Radu Ciudin, Marian Albu, Carmen Ginghină<br />
Dissociated atrial stunning after spontaneous conversion to sinus<br />
rhythm <strong>of</strong> an atrial flutter episode 29<br />
Bogdan Alexandru Popescu, Denisa Muraru, Carmen Ginghină<br />
Updates in cardiology 33<br />
IMAGES IN CARDIOLOGY<br />
EUROPEAN SOCIETY OF<br />
CARDIOLOGY GUIDELINES<br />
INSTRUCTIONS FOR<br />
AUTHORS<br />
Severe tricuspid regurgitation in a patient with dilated cardiomyopathy 39<br />
Costel Matei, Eduard Apetrei<br />
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment <strong>of</strong> Non-ST-Segment<br />
Elevation Acute Coronary Syndromes 41<br />
Instruction for authors 116
CONSILIUL DE CONDUCERE AL<br />
SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE<br />
Preşedinte:<br />
Preşedinte ales:<br />
Preşedinte anterior:<br />
Vicepreşedinţi:<br />
Secretar:<br />
Trezorier:<br />
Radu Căpâlneanu<br />
Dan Deleanu<br />
Carmen Ginghină<br />
Marius Vintilă<br />
Ioan Mircea Coman<br />
Doina Dimulescu<br />
Radu Ciudin<br />
Membri:<br />
Eduard Apetrei<br />
Şerban Bălănescu<br />
Carmen Bedeleanu<br />
Ovidiu Chioncel<br />
Mircea Cinteză<br />
Radu Cristodorescu<br />
Gheorghe Andrei Dan<br />
Maria Dorobanţu<br />
Dan Gaiţă<br />
Tiberiu Nanea<br />
Florin Orţan<br />
Mariana Rădoi<br />
Anca Sglimbea<br />
Gabriel Tatu-Chiţoiu<br />
Dragoş Vinereanu<br />
Figura de pe coperta 1<br />
Figura 1 - Ecocardiografie transtoracică, secţiune apical 4 camere, Doppler color (pagina 40)<br />
Figura 2 - Ecocardiografie transtoracică, Doppler pulsat mitral (sus) şi tricuspidian (jos) (pagina 31)<br />
ISSN: 1583-2996
Colectivul de redacţie<br />
Redactor şef<br />
Eduard Apetrei<br />
Redactor şef adjunct<br />
Carmen Ginghină<br />
Redactori asociaţi<br />
Mihaela Rugină<br />
Ruxandra Jurcuţ<br />
Bogdan A. Popescu<br />
Costel Matei<br />
Redactori<br />
Radu Căpâlneanu<br />
Cezar Macarie<br />
Redactor fondator<br />
Costin Carp<br />
Colegiul de redacţie<br />
Alexandru Câmpeanu - Bucureşti<br />
Mircea Cinteză - Bucureşti<br />
Radu Ciudin - Bucureşti<br />
Radu Cristodorescu - Timişoara<br />
D. V. Cokkinos - Grecia<br />
G. Andrei Dan - Bucureşti<br />
Dan Deleanu - Bucureşti<br />
Genevieve Derumeaux - Franţa<br />
Doina Dimulescu - Bucureşti<br />
Maria Dorobanţu - Bucureşti<br />
Ştefan Iosif Drăgulescu -<br />
Timişoara<br />
Guy Fontaine - Franţa<br />
Bradu Fotiade - Bucureşti<br />
Alan Fraser - Anglia<br />
Mihai Gheorghiade - USA<br />
Leonida Gherasim - Bucureşti<br />
E. Grosu - Chişinău, R. Moldova<br />
Assen R. Goudev - Bulgaria<br />
Alexandru Ioan - Bucureşti<br />
Dan Dominic Ionescu -<br />
Craiova<br />
Matei Iliescu - Bucureşti<br />
Andre Keren - Israel<br />
Ioan Maniţiu - Sibiu<br />
Gerald A. Maurer - Austria<br />
Şerban Mihăileanu - Franţa<br />
Nour Olinic - Cluj-Napoca<br />
Fausto Pinto - Portugalia<br />
Gian Luigi Nicolosi - Italia<br />
Mariana Rădoi - Braşov<br />
Willem J. Remme - Olanda<br />
Doina Rogozea - Bucureşti<br />
Michal Tendera - Polonia<br />
Ion Ţintoiu - Bucureşti<br />
Panagiotis Vardas - Grecia<br />
Dragoş Vinereanu - Bucureşti<br />
Marius Vintilă - Bucureşti<br />
Dumitru Zdrenghea -<br />
Cluj-Napoca<br />
Redactor de număr<br />
Bogdan A. Popescu<br />
Secretar de redacţie<br />
Ioana Pop<br />
Caseta tehnică<br />
Editura: Media Med Publicis<br />
Publicitate: <strong>of</strong>fice@mediamed.ro<br />
Distribuţie: Revista Română de<br />
Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii<br />
Române de Cardiologie<br />
Abonamente: <strong>of</strong>fice@mediamed.ro<br />
Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile,<br />
ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale<br />
autorilor şi nu reflectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a<br />
acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic,<br />
mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului.<br />
© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.<br />
Contact:<br />
Societatea Română de Cardiologie<br />
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti<br />
Tel./Fax: +40.21.318 35 91; e-mail: rscardio@rscardio.ro
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
EDITORIAL<br />
Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST.<br />
Ghidul 2007 al Societăţii Europene de Cardiologie.<br />
Eduard Apetrei<br />
Societatea Europeană de Cardiologie şi-a propus cu ani<br />
în urmă elaborarea de recomandări – ghiduri – în diferite<br />
domenii ale cardiolologiei.<br />
Revista Română de Cardiologie a publicat în ultimii<br />
ani, cu avizul Societăţii Europene de Cardiologie ghidurile<br />
traduse în limba română. În acest număr al Revistei<br />
Române de Cardiologie publicăm “Ghidul de diag nostic<br />
şi tratament al sindromului coronarian acut fără supradenivelare<br />
de segment ST” (NSTE-ACS) 1 . Un ghid trebuie<br />
să conţină un bogat material educaţional, să fie simplu<br />
şi uşor de aplicat, criterii îndeplinte de acest ghid.<br />
Ghidul actual aduce la zi recomandările privind<br />
NSTE-ACS, publicate în anul 2000 şi actualizate în anul<br />
2002 2 , incluzând dovezile ştiinţifice publicate până la<br />
redactare – aprilie 2007.<br />
Bolnavii cu dureri toracice de tip angină pectorală<br />
şi suspiciunea clinică de sindrom coronarian acut pot<br />
fi împărţiţi pe criteriul electrocardiografic în două categorii:<br />
1) bolnavi cu durere anginoasă şi supradeni velare<br />
persistentă de segment ST >20 minute şi 2) bolnavi cu<br />
dureri anginoase fără supradenivelare persistentă de<br />
segment ST. Această ultimă categorie are subdenivelare<br />
de segment ST sau unde T negative.<br />
Strategia de diagnostic şi tratament al celor două<br />
forme de sindrom coronarian acut are multe aspecte<br />
comu ne dar şi unele diferite ce ţin mai ales de deciziile<br />
privind etapele de tratament, motiv pentru care atât<br />
Societatea Europeană de Cardiologie, cât şi Societăţile<br />
Americane de Cardiologie, prezintă cele două entităţi<br />
în două ghiduri diferite.<br />
Deosebirile dintre cele două forme de SCA ţin în<br />
primul rând de mecanismele de producere. Mecanismul<br />
principal al SCA este ruptura sau fisura plăcii de ate rom<br />
şi tromboza asociată.Tromboza coronariană se pro du ce<br />
aşadar la nivelul unei plăci vulnerabile şi poate pro duce<br />
ocluzie totală sau subtotală a vasului. Studiile anato mo-<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare “Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureşti.<br />
Adresă de contact:<br />
Pr<strong>of</strong>. Dr. Eduard Apetrei, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare<br />
„Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, 022328, Bucureşti,<br />
România. Tel.: 021.318.07.00<br />
patologice ca şi detectarea plăcii prin angiografie, ecogra<br />
fie endovasculară, angioscopie, rezonanţă mag netică<br />
au arătat faptul că trombusul este bogat în fibrină<br />
şi complet ocluziv în SCA cu supradenivelare de ST şi<br />
bogat în plachete şi este parţial sau intermitent ocluziv<br />
în SCA fără ST supradenivelat 1 . Ocluzia intermitentă<br />
se poate explica prin fibrinoliza spontană. Trombul plachetar<br />
se poate fărâmiţa în particule mici şi va emboliza<br />
în teritorii vasculare mai mici producând ische mia<br />
şi necroza zonei de miocard respective. Se pot adău ga<br />
şi alte mecanisme cum ar fi spasmul arterial sau mecanisme<br />
secundare, ce cresc consumul de oxigen al miocardului:<br />
febra, tahicardia, anemia tireotoxicoza, stresul<br />
emoţional, stenoza aortică.<br />
Alte deosebiri dintre cele două forme de SCA ţin şi<br />
de pr<strong>of</strong>ilul oarecum diferit al bolnavilor. Cei cu NSTE-<br />
ACS sunt mai vârstnici, cu mai multe comorbidităţi<br />
(diabet zaharat, insuficienţă renală), iar complicaţiile şi<br />
morta li tatea tardivă, la 6 luni, este mai mare.<br />
Numărul bolnavilor cu NSTE-ACS este mai mare<br />
decât al celor cu SCA cu supradenivelare 1 .<br />
În privinţa clasificării reamintim clasificarea Braunwald<br />
3,4 ce ţinea cont de cauzele primare, de cauzele secundare<br />
şi dacă angina apare după un infarct miocardic<br />
(interval de 2 săptămâni), de asemenea se aprecia<br />
seve ritatea anginei (3 clase) şi tipul de tratament urmat<br />
de bolnav. Clasificarea Braunwald mi se pare încă utilă<br />
pentru stratificarea rapidă a riscului, pentru evaluarea<br />
prog nos ticului şi mai ales pentru aplicarea strategiilor<br />
terapeu tice adecvate. Clasificarea Braunwald este inclusă<br />
în con ti nuare în ghidul american.<br />
În ghidul actual nu se foloseşte termenul de “clasi ficare”,<br />
ci se preferă sintagma “forme de prezentare” proba<br />
bil şi datorită heterogenităţii grupului de pacienţi.<br />
Astfel, se menţionează 4 forme de prezentare a bolnavilor<br />
cu NSTE-ACS:<br />
1. Durere prelungită de repaus >20 minute<br />
2. Angina de novo severă – clasa III canadiană<br />
3. Angina stabilă recent destabilizată – cel puţin<br />
clasa III canadiană (angina crescendo)<br />
4. Angina post infarct miocardic.
E. Apetrei<br />
Editorial - Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
La categoria 4 nu se precizează la cât timp după<br />
infarct miocardic.<br />
Privind evaluarea mă opresc asupra testelor bioumorale,<br />
care de fapt au contribuit şi la schimbarea clasificărilor<br />
SCA. Dintre acestea troponina crescută este<br />
markerul cel mai folosit astăzi, dar trebuie reţinut că<br />
tro ponina nu este crescută numai în necroza miocitului.<br />
În ghid se recomandă căutarea şi a altor cauze<br />
non coronariene care se însoţesc de creşterea troponinelor<br />
(TABELUL 3). Alţi markeri, superiori tro poninei,<br />
cum ar fi mieloperoxidaza, ligandul solubil CD40<br />
(marker al trombozei şi inflamaţiei) nu sunt dis ponibili<br />
pentru practica zilnică, se mai poate folosi CRP<br />
(proteina C reactivă) ca marker al inflamaţiei. În afara<br />
cTNT şi cTNI ca markeri ai necrozei miocardice se<br />
recomandă abordarea multimarkeri: markeri de disfuncţie<br />
renală (clerance creatinină), activare neuro umorală<br />
(măsurători ale nivelului plasmatic al pepti de lor<br />
natriuretice – BNP sau NT-proBNP) utili mai ales în<br />
stra tificarea riscului în zilele următoare.<br />
În Ghid notăm includerea de capitole noi dintre care<br />
menţionăm: tratamentul pacienţilor în vârstă, a celor<br />
cu insuficienţă renală, anemie; capitole privind complicaţiile,<br />
sângerările, transfuzii aspecte foarte utile in activitatea<br />
practică.<br />
Tratamentul antiischemic, anticoagulant şi antiagregant<br />
plachetar este prezentat amănunţit în ghid cu argumentele<br />
publicaţiilor stiinţifice din ultimii ani, unele<br />
inter pretate subiectiv (mă refer la heparinele cu greutate<br />
moleculara mică). Cu toate că noi antitrombotice, cum<br />
ar fi fondaparinux şi bivalirudin şi-au găsit loc în ghid,<br />
enoxaparina rămâne cea mai des folosită heparină cu<br />
greutate moleculară mică în practica zilnică.<br />
Referiror la tratamentul cu anticoagulante sunt reco<br />
man date 6 scheme de tratament anticoagulant, dar<br />
fără precizări clare privind drogul de ales. În acest<br />
sens Bertrand, Collet şi Montalescot recomandă, întro<br />
scri soa re către editor 5 , un anumit algoritm. Astfel,<br />
auto rii cita ţi propun ca acest algoritm să ţină seama de<br />
două crite rii în alegerea anticoagulantului şi anume de<br />
evalua rea ris cului ischemic - folosind scorul GRACE -<br />
şi a ris cu lui he moragic. Ca primă alegere se recomandă<br />
Enoxa parina la pacienţii cu risc ischemic (crescut sau<br />
scă zut) şi cu risc hemoragic mic, iar la cei cu risc hemoragic<br />
cres cut se recomandă Fondaparinux. În replică,<br />
JP Basand, au torul principal al Ghidului constată că,<br />
în Ghid, reco mandarea Fonda parinx-ului ca prima<br />
alegere s-a făcut ţinând seama de pr<strong>of</strong>ilul eficacitatesiguran<br />
ţă (în acest sens citează studiul OASIS-5) 6<br />
În partea finală (capitolul 8) sunt recomandate strategiile<br />
de tratament şi acestea sunt prezentate în 4 etape.<br />
Prima etapă este etapa evaluării iniţiale în care, în<br />
aproximativ 10 minute, bolnavul trebuie încadrat în<br />
cele două forme de sindrom coronarian acut (cu sau<br />
fără supradenivelare de segment ST). A doua etapă este<br />
confirmarea diagnosticului şi evaluarea riscului. Tratamentul<br />
se începe din primele momente şi se ajustează în<br />
funcţie de riscul evaluat. În acest moment se decide dacă<br />
se administrează fibrinolitic (STEMI) sau nu (NSTE-<br />
ACS). Mă refer la centrele unde investigaţia inva zivă<br />
nu este disponibilă. Dacă este disponibilă angioplastia,<br />
acesta se preferă la bolnavii cu ST supradenivelat. Etapa<br />
a treia este etapa strate giei invazive, strategie care poate<br />
fi de urgenţă (la cei cu risc crescut), poate fi precoce<br />
în interval
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
E. Apetrei<br />
Editorial - Sindromul coronarian acut fără supradenivelare ST<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1 Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST. Bassand J.P. et al. Rev Rom<br />
Cardiol <strong>2008</strong>; 23: 41-115.<br />
2 Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC et alss. Management<br />
<strong>of</strong> acute coronary syndromes in patients presenting without persistent<br />
ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.<br />
3. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:<br />
410-414.<br />
4. Hamm CW, Braunwald E. A classification <strong>of</strong> unstable angina revisited.<br />
Circulation 2000;102:118-122.<br />
5. Bertrand ME, Collet JP, Montalescot G. Non ST elevation ACS: an<br />
algoritm for decision. Letter to the editor. Euro Heart J <strong>2008</strong>,29,279-<br />
280<br />
6. Bassand JP, HammCW.Non ST elevation ACS-an algoritm for<br />
decision. Replay. Euro Heatr J. <strong>2008</strong>,29.280-281. Lee C.H. et al. Use <strong>of</strong><br />
cardiac catheterization for non-ST elevation<br />
7. ACS according to initial risk evaluation. Arch. <strong>of</strong> Internal Medicine.<br />
<strong>2008</strong>;168,291-296<br />
Referenţi în anul 2007<br />
Mulţumim referenţilor Revistei Române de Cardiologie<br />
Eduard Apetrei (5)<br />
Şerban Bălănescu (1)<br />
Adrian Bucşa (1)<br />
Radu Căpâlneanu (1)<br />
Radu Ciudin (1)<br />
Georgeta Datcu (1)<br />
Dan Deleanu (2)<br />
Cătălina Arsenescu Georgescu (1)<br />
Cristian Gheorghe (1)<br />
Carmen Ginghină (2)<br />
Ioana Lupescu (1)<br />
Cezar Macarie (2)<br />
Tiberiu Nanea (1)<br />
Horaţiu Moldovan (1)<br />
Bogdan A. Popescu (1)<br />
Mariana Rădoi (1)<br />
Mihaela Rugină (1)<br />
Ioana Stoian (1)
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
ARTICOLE ORIGINALE<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice<br />
în disfuncţia protezelor valvulare cardiace prin tromboză<br />
Adela Şerban, Daniela Bedeleanu, Lelia Strâmbu, Carmen Arina, Paula Raica<br />
Rezumat: Ecografia transes<strong>of</strong>agiană reprezintă o metodă esenţială în diagnosticul disfuncţiei de proteză prin tromboză,<br />
complicaţie gravă ce interesează în special protezele mecanice. Scopul acestui studiu a fost de a evalua prin ecografie<br />
transes<strong>of</strong>agiană riscul embolic al pacienţilor cu disfuncţie de proteză prin tromboză, prin cuantificarea ariei trombului şi<br />
stabilirea factorilor de risc trombembolic. Lotul de studiu a inclus 41 de pacienţi cu suspiciune de tromboză de proteză, la<br />
care s-au analizat caracteristici demografice, tipul de proteză, clasa funcţională NYHA, statusul anticoagulant şi prezenţa<br />
fibrilaţiei atriale. La toţi pacienţii s-a efectuat ecografie bidimensională, Doppler şi ecografie transes<strong>of</strong>agiană. S-a constatat<br />
o prevalenţă a disfuncţiei prin tromboză de patru ori mai mare la protezele mitrale comparativ cu cele aortice. Indiferent de<br />
tipul tratamentului ales, rata de complicaţii a fost mai crescută la pacienţii cu antecedente de accident vascular cerebral şi<br />
aria trombului peste 0,8 cm 2 . La majoritatea pacienţilor cu aria trombului peste 1 cm 2 anticoagularea a fost ineficientă. Rata<br />
complicaţiilor post tromboliză s-a corelat cu aria trombului peste 0,8 cm 2 , iar independent de aceasta cu clasa NYHA avansată<br />
la prezentare. În concluzie ecografia transes<strong>of</strong>agiană este indispensabilă pentru stratificarea riscului embolic la pacienţii cu<br />
disfuncţie de proteză prin tromboză şi în consecinţă în stabillirea atitudinii terapeutice optime.<br />
Cuvinte cheie: tromboza protezei valvulare, ecocardiografie transes<strong>of</strong>agiană, arie tromb, risc embolic, accident vascular<br />
cerebral.<br />
Abstract: Transesophageal echocardiography (TEE) represents an essential method in the diagnosis <strong>of</strong> prosthetic heart valves<br />
thrombosis, a severe complication, especially for mechanical valves. The aim <strong>of</strong> this study was to evaluate by TEE the embolic<br />
risk <strong>of</strong> the patient with proshetic thrombosis by quantifying the area <strong>of</strong> the thrombus and establishing the risk factors for<br />
embolism. We included 41 patients with prosthetic dysfuction, and we analized the demographic characteristics, the type <strong>of</strong><br />
prosthesis, NYHA clinical class, the anticoagulant status, and the presence <strong>of</strong> atrial fibrilation. All patients had bidimensional<br />
and Doppler transthoracic ecocardiography and TEE. Results: The prevalence <strong>of</strong> prosthetic thrombosis was four times more<br />
frequent for mitral valves compared to aortic valves. Regardless <strong>of</strong> the type <strong>of</strong> the treatment, the complications rate was higher<br />
in patients with previous stroke and thrombus area more than 0,8 cm 2 . Almost all patients with thrombus area over 1 cm 2<br />
were poorly anticoagulated. The rate <strong>of</strong> complications after thrombolytic therapy was corelated with thrombus area over 0,8<br />
cm 2 , and independently <strong>of</strong> this, with NYHA class more than III at admission. In conclusion, TEE is absolutely necessary in<br />
prosthetic valve thrombosis diagnosis, for embolic risk assesment and finally in guiding optimal therapeutic strategy.<br />
Key words: prosthetic valves thrombosis, transesophageal echocardiography, thrombus area, embolic risk, stroke.<br />
INTRODUCERE<br />
Tromboza protezelor valvelor cardiace este o complicaţie<br />
gravă care interesează în special protezele mecanice;<br />
diagnosticul este dificil datorită tabloului clinic variabil<br />
în funcţie de gradul obstrucţiei şi a modului de instalare<br />
a simptomatologiei: acut, subacut şi cronic.<br />
Diagnosticul se impune de urgenţă, ecografia transtoracică<br />
şi transes<strong>of</strong>agiană fiind esenţiale în alegerea<br />
tipului de tratament chirurgical sau conservativ, respectiv<br />
tromboliză, anticoagulant.<br />
Clinica de Cardiologie, Institutul Inimii “Niculae Stăncioiu”, Cluj-Napoca<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Adela Şerban, Clinica de Cardiologie, Institutul Inimii<br />
“Niculae Stăncioiu”, Calea Moţilor nr. 19-21, Cluj-Napoca<br />
În prezent se preferă tratamentul chirurgical în cazurile<br />
de colmatare de proteză a valvelor inimii stân gi<br />
(aortă, mitrală), însă există şi alte modalităţi de tratament:<br />
fibrinoliză, heparinoterapie, alese în funcţie de<br />
statusul clinic al pacientului, de existenţa obstrucţiei<br />
protezei şi de localizarea acesteia. Datorită mortalităţii<br />
şi morbidităţii crescute a reintervenţiei chirurgicale,<br />
alternativa tratamentului trombolitic a fost studiată în<br />
special la pacienţii cu simptomatologie gravă. Acesta are<br />
însă indicaţii limitate, datorită riscului trombembolic<br />
cerebral.<br />
Ecografia transes<strong>of</strong>agiană (ETE) este metoda optimă<br />
de diagnostic a protezelor disfuncţionale prin tromboză,<br />
descrie mecanismul obstrucţiei, caracterizează trombul<br />
ca şi localizare, dimensiune, vechime şi în funcţie de<br />
aceasta stratifică riscul embolic al pacientului, util în<br />
alegerea tratamentului.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
SCOPUL LUCRĂRII<br />
Obiectivul studiului de faţă a fost evaluarea prin ETE a<br />
riscului embolic al pacienţilor cu disfuncţie de proteză<br />
prin tromboză, prin cuantificarea ariei trombului şi<br />
stabilirea factorilor de risc trombembolic, clinici şi<br />
paraclinici.<br />
METODA<br />
S-au studiat retrospectiv 41 de pacienţi cu proteze<br />
valvulare cardiace disfuncţionale internaţi în Secţia de<br />
Cardiologie şi Chirurgie Cardiovasculară a Institutului<br />
Inimii “N. Stăncioiu” între anii 1996-2006.<br />
La toţi pacienţii cu suspiciune de tromboză de proteză<br />
s-a efectuat ecografie bidimensională, Doppler şi<br />
transes<strong>of</strong>agiană. S-au inclus pacienţi cu suspiciunea<br />
de tromboză de proteză prin prezenţa disfuncţiei diagnosticată<br />
la ecoDoppler transtoracic, cu suspiciune<br />
cli nică (accident ischemic tranzitor - AIT, accident vascular<br />
cerebral - AVC) şi cu tromb obstructiv sau nonobstructiv<br />
descris la ETE.<br />
Din foile de observaţie s-au analizat caracteristicile<br />
demografice, vârsta, sexul, data implantării protezei,<br />
tipul de proteză mecanică sau biologică şi patologia<br />
pentru care s-a implantat valva (reumatismală, degenerativă,<br />
congenitala, endocardită). De asemenea, s-au<br />
luat în considerare simptomele clinice la internare,<br />
clasa funcţională NYHA, accidentele embolice, statusul<br />
anticoagulant, prezenţa fibrilaţiei atriale.<br />
S-au analizat rapoartele ecografice bidimensional,<br />
Doppler transtoracic şi transes<strong>of</strong>agian şi complicaţiile<br />
postoperatorii, respectiv post terapie trombolitică:<br />
deces, AIT, AVC.<br />
Evaluarea ecocardiografică s-a efectuat în laboratorul<br />
de ecocardiografie al Institutului Inimii, pe un aparat<br />
Sonos 5500, atât examinarea transtoracică, cât şi cea<br />
transes<strong>of</strong>agiană. S-au măsurat gradientul maxim, mediu<br />
(mmHg), velocitatea maximă (m/s), integrala velo -<br />
citate timp (cm), de asemenea aria orificiului pro tetic<br />
(cm 2 ) (prin PHT pentru protezele mitrale), gradul hipertensiunii<br />
pulmonare (mmHg). ETE a comple tat examinarea<br />
transtoracică prin cuantificarea dimensiu nilor<br />
trombului (arie), a extinderii acestuia pe faţa discului/<br />
hemidiscurilor, pe inel şi pe peretele atriului, a gradului<br />
de obstrucţie a protezei; ETE a deosebit pannusul de<br />
tromb şi a descris factorii de risc emboli geni: contrastul<br />
spontan în atriul stâng, trom boza urechiuşei stângi.<br />
REZULTATE<br />
Caracteristicile clinice reies din următoarele diagrame:<br />
au fost 26 femei, 15 bărbaţi cu vârsta medie de 52,17±<br />
7,8 (limite 32-70 ani); coagulograma la internare a<br />
A. Şerban şi col.<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice<br />
arătat că 53,66%, respectiv 22 pacienţi erau ineficient<br />
anti coagulaţi AP >30%; etiologia valvulopatiilor operate<br />
a fost în proporţie de 70,73% reumatismală şi în ordine<br />
descrescătoare congenitală (bicuspidia aortică), dege<br />
nerativă şi infecţioasă (post endocardită) (FIGURA 1).<br />
Protezele disfuncţionale au fost în majoritate mecanice<br />
(95,12%) faţă de doar 4,8% biologice (FIGURA 2), iar<br />
localizarea trombozei la mitrală de 4 ori mai frecventă<br />
decât la nivelul protezei aortice (FIGURA 3).<br />
Din punct de vedere al simptomelor clinice şi a<br />
riscului embolic, 43,9% dintre pacienţi erau în fibrilaţie<br />
atrială, cu complicaţii embolice 34,15%; 24,39 % erau<br />
în clasa NYHA III, 21,9% NYHA II şi cu edem pulmonar<br />
acut (EPA) şi NYHA IV 7,32% şi respectiv 9,76%<br />
(FIGURA 4).<br />
Caracteristicile ecocardiografice sunt analizate în<br />
TABELUL 1: la protezele aortice aria medie a trombului<br />
a fost de 0,78±0,61 cm 2 , mai mică decât la protezele<br />
mitrale 0,94±0,75 cm 2 ; gradientul mediu la protezele aorti<br />
ce a fost în medie de 28±10 mmHg, iar la cele mitrale<br />
10,6±5,7 mmHg. S-au descris leak-uri paraprotetice la<br />
Figura 1. Etiologia valvulopatiilor pentru care s-a efectuat protezare valvulară<br />
Figura 2. Proporţia de proteze mecanice, respective biologice disfuncţionale<br />
studiate
A. Şerban şi col.<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 3. Tipul protezelor disfuncţionale în lotul studiat<br />
protezele mitrale 1, respectiv intraprotetice 26, iar la<br />
cele aortice doar intraprotetice 7.<br />
De asemenea, s-au descris caracteristicile ecotranses<strong>of</strong>agiene<br />
ale formaţiunilor diagnosticate ca şi cauză<br />
a disfuncţei de proteză, şi anume: la protezele aortice<br />
s-au obiectivat 4 trombi din care 2 obstructivi, 1 neobstructiv,<br />
1 intermitent obstructiv şi 4 proteze cu pannus:<br />
2 cu obstrucţia protezei şi 2 neobstructive (TABELUL 2).<br />
La protezele mitrale s-au obiectivat 22 trombi: 8<br />
obstructivi, 6 nonobstructivi, 8 intermitent obstructivi;<br />
la 7 proteze s-a descris pannus: 3 cu obstrucţie, 4 fără<br />
obstrucţie şi combinaţie de tromb şi pannus la 4 proteze<br />
mitrale: 3 obstructive, 1 neobstructiv (TABELUL 2)<br />
(FIGURILE 5, 6).<br />
Procentul de complicaţii cerebrale AVC, indiferent de<br />
tratamentul chirurgical, fibrinolitic sau anticoagulant,<br />
a fost de 50% la cei cu antecedente de AVC (14p), de<br />
41,67% (12p) la cei cu aria trombului peste 0,8 cm 2 şi<br />
de 33,3% (6p) la cei cu aria peste 0,8 cm 2 şi istoric de<br />
AVC (FIGURA 7).<br />
În funcţie doar de aria trombului, procentul de<br />
compli caţii (AVC, deces, embolii periferice) a crescut<br />
progresiv în paralel cu dimensiunea trombului, în<br />
aşa fel încât numărul acestora s-a dublat în grupul de<br />
pacienţi cu aria peste 1 cm 2 , comparativ cu cei la care<br />
aria trombului era sub 0,5 cm 2 indiferent de tratamentul<br />
urmat (FIGURA 8).<br />
Mai mult, la majoritatea pacienţilor cu aria trombului<br />
peste 1 cm 2 nivelul de anticoagulare a fost ineficient<br />
(indi cele de protrombina >30%) (FIGURA 9).<br />
Figura 4. Prezenţa FIA şi clasa funcţională NYHA ca şi factori de risc embolic<br />
Figura 5. Pannus şi tromb vechi ataşat de proteză mecanică mitrală<br />
Figura 6. Tromb recent obstructiv ataşat de proteza mecanică mitrală<br />
În lotul studiat opţiunile terapeutice au fost: pentru<br />
protezele aortice la 25% s-a reintervenit chirurgical,<br />
practicându-se în proportii egale detrombozare<br />
Tabelul 1. Parametrii ecografici evaluaţi<br />
Parametrii ecografici Proteza aortică 8 Proteza mitrală 33<br />
Aria medie tromb 0,78±0,61 0,94±0,79<br />
Leak intra (Eco TT) 7 25<br />
Leak para (Eco TT) 0 1<br />
Leak intra (Eco TE) 7 26<br />
Leak para (Eco TE) 0 1<br />
Gradient maxim 45,37±16,78 19,54±7,2<br />
Gradient mediu 28±10,7 10,6±5,7
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
A. Şerban şi col.<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice<br />
Tabelul 2. Tipul formaţiunilor decelate ecografic<br />
Formaţiune Proteza aortică 8 Proteza mitrală 33<br />
Tromb 4 22<br />
Tromb obstructiv 1 8<br />
Tromb nonobstructiv 2 6<br />
Tromb intermitent obstructiv 1 8<br />
Pannus 4 7<br />
Pannus obstructiv 2 3<br />
Pannus nonobstructiv 2 4<br />
Tromb+Pannus 0 4<br />
Tromb+pannus obstructiv 0 3<br />
Tromb+pannus nonobstructiv 0 1<br />
(12,5%), respectiv înlocuire valvulară; la 12,5% s-a efectuat<br />
tromboliză şi la 62,5% la internarea respectivă s-a<br />
consi derat oportun tratamentul conservator (FIGURA<br />
10).<br />
La protezele mitrale la 39,39% din cazuri s-a efectuat<br />
tromboliză, la 15,15% s-a efectuat înlocuire valvulară,<br />
la 3,03% detrombozare şi la 42,42% s-a optat pentru<br />
tratament conservator (FIGURA 11).<br />
Complicaţiile posttromboliză la protezele mitrale<br />
au fost 12,12% AIT, 6% AVC, 3% deces. Tratamentul<br />
trombolitic a fost evident influenţat de dimensiunea<br />
trombului, procentul de complicaţii (35%) asociinduse<br />
cu o arie de peste 0,8 cm 2 (FIGURA 12).<br />
De asemenea, incidenţa complicaţiilor s-a asociat cu<br />
clasa funcţională NYHA avansată (III şi IV) la internare,<br />
cu EPA şi cu fenomene de insuficienţă cardiacă acută<br />
ajungând la o rată de 42,86% (FIGURA 13).<br />
DISCUŢII<br />
Studiul de faţă, concordant cu datele din literatură, subliniază<br />
utilitatea ETE în cuantificarea riscului embolic<br />
din cursul trombolizei, permiţând o stratificare a riscului<br />
pacienţilor. Dimensiunea trombului măsurată<br />
transes<strong>of</strong>agian împreună cu antecedentele de accident<br />
vascular cerebral, au fost asociate cu risc crescut de<br />
complicaţii embolice 5,9,10 .<br />
Figura 7. Apariţia complicaţiilor indiferent de atitudinea terapeutică, în<br />
funcţie de aria trombului şi APP de AVC<br />
Figura 9. Eficienţa anticoagulării în relaţie cu aria trombului (cm 2 )<br />
Figura 8. Apariţia complicaţiilor în funcţie de aria trombului (cm 2 )<br />
Figura 10. Opţiunile terapeutice în cazul protezelor aortice
A. Şerban şi col.<br />
Valoarea ecografiei transes<strong>of</strong>agiene în alegerea opţiunii terapeutice<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 11. Opţiunile terapeutice în cazul protezelor mitrale<br />
Figura 12. Rata de complicaţii posttromboliză în funcţie de aria trombului la<br />
pacienţii cu proteze mitrale disfuncţionale<br />
Astfel, la o dimensiune a trombului peste 1 cm 2 ris cul<br />
embolic s-a dublat, faţă de o arie a trombului cu prin să<br />
între 0,5 şi 1 cm 2 , când procentul celor cu şi fără complicaţii<br />
a fost similar, indiferent de tratamentul ales.<br />
Pacienţii cu o clasă funcţională NYHA II cu trombi cu<br />
aria
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
ARTICOLE ORIGINALE<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Ioana Adriana Ghiorghiu, Oana Rică, Marinela Şerban, Carmen Ginghină<br />
Rezumat: Obiectiv: Investigarea morbidităţii cardiovasculare post corecţia coarctaţiei de aortă. Pacienţi: 53 pacienţi cu coarctaţie<br />
de aortă corectată care au fost internaţi în Clinica de Cardiologie în perioada 2001-2007. Vârsta medie a lotului a fost de<br />
31 ani, iar vârsta medie la care s-a efectuat corecţia a fost de 19 ani. S-a efectuat un examen clinic, ECG, ecocardiografic şi s-au<br />
do zat factorii biologici de risc cardiovascular (glicemie à jeune, pr<strong>of</strong>il lipidic). Rezultate: HTA a fost prezentă la 38 pacienţi<br />
(71,7%), restenoză la 15 pacienţi (26,4%), anevrisme de aortă ascendentă la 2 pacienţi (3,8%), anevrisme de aortă descendentă<br />
la 2 pa cienţi (3,8%), patologia valvei aortice la 17 pacienţi (32,7%). Vârsta de corecţie şi gradientul restant la nivelul zonei de<br />
coarc taţie s-au corelat statistic cu riscul de a dezvolta HTA postcorecţie. Gradientul la nivelul zonei de corecţie şi indicele<br />
gleznă-braţ au fost factori predictivi pentru dezvoltarea complicaţiilor. Concluzii: Spectrul complicaţiilor cardiovasculare<br />
post corecţia coarctaţiei de aortă este larg necesitând o dispensarizare cardiologică atentă pe toată durata vieţii. O serie de<br />
date ale anamnezei, examenului clinic şi ale examenului ecocardiografic pot constitui factori predictivi pentru dezvoltarea<br />
complicaţiilor pe termen lung.<br />
Cuvinte-cheie: coarctaţie de aortă corectată, HTA persistentă, complicaţii tardive<br />
Abstract: Aim: Although aortic coarctation is considered a curable disease by surgery or by angioplasty in the late years<br />
a large number <strong>of</strong> complications were described after the treatment <strong>of</strong> this disease. In this study we have investigated the<br />
cardiovascular morbidity after the correction <strong>of</strong> the aortic coarctation. Method: A number <strong>of</strong> 53 patients with corrected aortic<br />
coarctation hospitalized in the Clinic <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong> between 2001-2007 were examined. Mean age was 31 years, mean age<br />
when the correction was made 19 years. Clinical exam, ECG, echocardiography were made and cardiovascular risk factors<br />
(cholesterol, HDL, LDL, tryglicerides, serum glucose, serum creatinine) were measured. Results: 38 patients (71,7%) had<br />
arterial hypertension, restenosis 15 patients (26,4%), ascending aorta aneurysm 2 patients (3,8%), descending aorta aneurysm<br />
2 patients (3,8%), aortic valve pathology was present in 17 patients (32,7%). The age at the moment <strong>of</strong> the correction and the<br />
gradient remained at the level <strong>of</strong> the descending aorta were statistical significant for the persistence <strong>of</strong> arterial hypertension<br />
after the correction. The gradient restant after correction and the ankle – arm index were predictive factors for developing<br />
complications. Conclusion: The long term cardiovascular problems after the correction <strong>of</strong> the aortic coarctation are a<br />
lot and is mandatory a lifelong follow up. Some data obtained from the history <strong>of</strong> the patient, from clinical exam or from<br />
echocardiography may be predictive factors for the developing <strong>of</strong> late complications.<br />
Key words: corrected aortic coarctation, persistent arterial hypertension, late complications<br />
INTRODUCERE<br />
Coarctaţia de aortă este una din cele mai frecvente<br />
mal formaţii congenitale de cord, incidenţa acesteia<br />
fiind de 5-8% din totalul acestora 1 . Este considerată a<br />
fi o malformaţie care poate beneficia de corecţie comple<br />
tă fără sechele anatomice semnificative atât pe cale<br />
chirurgicală dar şi pe cale intervenţională. Dispen sarizarea<br />
pe termen lung a acestor bolnavi a demonstrat<br />
existenţa unui spectru larg de complicaţii: anevrisme<br />
postcorecţie, restenoză, afectarea valvei aortice cu stenoză<br />
sau insuficienţă, hipertensiune arterială restantă<br />
de repaus sau la efort, boală coronariană ischemică precoce,<br />
endarterită la nivelul zonei de corecţie 2 .<br />
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare ,,Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C.<br />
Iliescu”, Bucureşti<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Ioana Ghiorghiu, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare<br />
„Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti. Tel.: 021 317 52 27<br />
OBIECTIV<br />
Studiul prezent îşi propune să evalueze complicaţiile<br />
post corecţie la un lot de pacienţi la care s-a efectuat<br />
diag nosticul şi corecţia coarctaţiei de aortă în Institutul<br />
de Boli Cardiovasculare ,,Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu”<br />
Bucureşti, fiind internaţi în intervalul 2001-2007.<br />
MATERIAL<br />
Studiul a fost retrospectiv, de cohortă. S-a luat în studiu<br />
un număr de 53 de pacienţi internaţi în Institutul de<br />
Boli Cardiovasculare în perioada 2001-2007, la care s-a<br />
efectuat corecţia chirurgicală a coarctaţiei (47 pacienţi,<br />
88,7%) şi intervenţională (6 pacienţi, 11,3%). Pacienţii<br />
au fost identificaţi din baza de date a Institutului şi au<br />
fost invitaţi să participe la o evaluare clinică, ECG,<br />
ecocardiografică şi o evaluare a pr<strong>of</strong>ilului lipidic, a funcţiei<br />
renale şi a glicemiei.<br />
Examenul clinic a inclus ascultaţia regiunii precordiale,<br />
măsurarea tensiunii arteriale la nivelul membrelor
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
superioare şi inferioare, determinarea greutăţii corporale<br />
şi a înălţimii, calcularea indicelui de masă corporală.<br />
Principala dată furnizată de examenul clinic a<br />
fost valoarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice<br />
la membrele superioare şi a tensiunii arteriale sistolice<br />
la membrele inferioare, ceea ce a permis şi calcularea<br />
gradientului presional între membrul superior-inferior.<br />
Am ales calculul gradientului presional deoarece intră<br />
în criteriile de diagnostic ale restenozei. Măsurarea tensiunii<br />
arteriale s-a efectuat cu un tensiometru cu capsulă<br />
aneroidă, prin metoda ascultatorie la nivelul membrelor<br />
superioare şi palpatorie la nivelul membrelor inferioare<br />
(în 1/3 distală a gambei). S-au efectuat două măsurători<br />
la interval de 10 minute în repaus, în clinostatism. S-au<br />
utilizat tensiometre cu manşetă adecvată dimensiunii<br />
braţului bolnavului (lăţimea manşetei trebuie să fie<br />
cel puţin 40% din circumferinţa braţului măsurată la<br />
jumătatea distanţei între olecran şi acromion) (vezi www.<br />
americanheart.org/presenter.jhtmlidentifier=576).<br />
Electrocardiograma s-a efectuat cu un aparat tip<br />
Siemens – Megacarat- R 9657578 E 285 E, în 12 derivaţii<br />
standard.<br />
Examinarea ecocardiografică s-a efectuat cu un aparat<br />
HP SONOS 4500 în mod M (pentru măsurarea<br />
dimensiunilor VS), mod 2D, Doppler pulsat, continuu<br />
şi color. S-a evaluat masa ventriculului stâng (VS) pe<br />
baza măsurătorilor efectuate în mod M (SIV, PP, diametru<br />
intern VS-end diastolic; după formula: 0,80<br />
x1,05x [(ST+PP+LVID)3-LVID3].<br />
Atenţie deosebită s-a acordat vizualizării şi măsurării<br />
zonei de coarctaţie şi arcului aortic (în incidenţa suprasternală<br />
s-a măsurat aorta la inel, ascendentă, porţiunea<br />
transversă a arcului aortic, porţiunea descendentă a<br />
arcu lui aortic pentru a identifica hipoplaziile de arc<br />
aortic). S-a măsurat originea vaselor mari care pornesc<br />
din artera aortă, respectiv artera subclavie stângă şi ori -<br />
gi nea arterei carotide comune stângi. S-a măsurat aorta<br />
abdominală (din incidenţa substernală) şi s-a cuan ti ficat<br />
velocitatea maximă a fluxului la acest nivel. S-a consi<br />
derat restenoză semnificativă când velocitatea fluxu -<br />
lui la acest nivel a fost sub 0,35 m/sec, cu persistenţa<br />
fluxu lui în diastolă.<br />
Pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular<br />
s-au efectuat investigaţii biologice care au inclus: gli cemie<br />
à jeune, colesterol seric şi fracţiunile HDL şi LDL,<br />
uree şi creatinină serică.<br />
Prelucrarea statistică a datelor<br />
Datele sunt prezentate ca valoare medie ± deviaţie<br />
standard (SD) pentru variabilele continue. Pentru compararea<br />
mediilor am folosit testul Mann-Whitney U,<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
iar pentru compararea frecvenţelor am utilizat testul χ 2<br />
în varianta textul exact al lui Fisher, datorită loturilor<br />
de dimensiuni mici. Pentru comparaţiile multiple valoarea<br />
p a fost automat ajustată de program prin testul<br />
Bonferroni. Testele au fost utilizate cu dublu sens şi au<br />
fost considerate semnificative statistic pentru p
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Tabelul 1. Caracteristici generale ale lotului luat în studiu<br />
B/F 30/23<br />
Vârsta<br />
31 ani (min 6 ani – max 68 ani)<br />
Vârsta de corecţie<br />
19 ani (min 2 ani – max 54 ani)<br />
Intervalul corecţie – control<br />
11,6 ani (min 2 ani – max 41 ani)<br />
Interval corecţie – diagnostic al complicaţiei 10,3 ani (min 1 an – max 27 ani)<br />
Bicuspidie aortică (da/nu) 25/28<br />
TA sistolică membrul superior<br />
139,19 ± 25,13 mm hg<br />
TA diferenţială gleznă-braţ<br />
22,7 ± 29,66 mm hg<br />
Gradient la nivelul zonei de corecţie<br />
29,20 ± 14,08 mm hg<br />
BMI (kg/m 2 ) 24,9 ± 4,19 kg/m 2<br />
Cl creatinină ml/min/m 2 181,03 ± 37,91 ml/min/m 2<br />
LDL (mg/dl)<br />
114,07 ± 31,5 mg/dl<br />
HDL (mg/dl)<br />
59,48 ± 13,3 mg/dl<br />
Trigliceride (mg/dl)<br />
110,27 ± 55,53 mg/dl<br />
modificarea reactivităţii vasculare în acest teritoriu.<br />
Aceasta este corelat în studiile de specialitate cu o<br />
regresie mai lentă şi incompletă a valorilor tensionale<br />
după corecţia coarctaţiei 2 .<br />
Intervalul de timp între momentul corecţiei şi<br />
studiul efectuat este de 10 ani şi 3 luni, un interval<br />
sufi cient de lung pentru a permite o evaluare la distanţă<br />
de momentul operator şi pentru a se evalua un<br />
spectru larg de complicaţii postoperatorii. Studiile<br />
efec tuate au evidenţiat un interval liber de simptome<br />
şi cu normalizarea valorilor tensionale imediat post<br />
operator, urmat de apariţia complicaţiilor la distanţă,<br />
ceea ce impune dispensarizarea cardiologică pe durata<br />
întregii vieţi a acestor pacienţi, aşa cum recomandă<br />
Ghidul european pentru bolnavi congenitali adulţi 4 .<br />
Tipul de corecţie al leziunii a fost chirurgical la<br />
un număr de 47 pacienţi şi angioplastie cu balon per<br />
primam la un număr de 6 pacienţi. Actualmente ghidurile<br />
europene dar şi cele americane sunt unanime în a<br />
recomanda corecţia chirurgicală ca indicaţie per primam,<br />
angioplastia percutană cu balon cu implantare<br />
de stent fiind recomandată pentru restenoză 4 .<br />
Figura 1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de vârsta la care s-a efectuat<br />
corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Tipul de corecţie chirurgicală a fost reprezentat de:<br />
- rezecţie şi sutura cap la cap – 3 pacienţi;<br />
- rezecţie şi interpoziţie de tub graft – 17 pacienţi;<br />
- aortoplastie cu petec de pericard sau de Dacron<br />
– 27 pacienţi.<br />
Tehnica chirurgicală realizată depinde de vârsta<br />
pacien tului, de morfologia leziunii si a arcului aortic<br />
dar şi de experienţa chirurgului. Tehnica ce implică<br />
re zec ţia şi sutura cap la cap este posibilă în special la<br />
copiii cu vârs te mici care prezintă o formă localizată<br />
(zona scur tă de coarctaţie) când se poate realiza o<br />
anasto moză termino-terminală fără ca sutura să fie sub<br />
tensiune 5 . La copiii cu vârste mai mari şi la adulţi se<br />
pre feră rezecţia zonei de coarctaţie cu interpoziţia unei<br />
proteze 5 .<br />
COMPLICAŢII<br />
Principalele complicaţii anatomice la nivelul aortei au<br />
fost:<br />
- 26,4% restenoză<br />
- 3,8% anevrism de aortă descendentă<br />
- 5,7% anevrism de aortă descendentă şi restenoză<br />
- 3,8% anevrism aortă ascendentă<br />
Este remarcabil şi trebuie menţionat procentul relativ<br />
mare de pacienţi fără complicaţii anatomice, 60,4% (32<br />
pacienţi).<br />
Am detaliat şi tipurile de complicaţii care au fost<br />
carac teristice fiecărui tip de corecţie pentru a parti culariza<br />
mai bine complicaţiile specifice fiecărei tehnici opera<br />
torii (FIGURA 2).<br />
Pacienţii la care s-a efectuat angioplastie percutană<br />
per primam cu balon au fost în număr de 6, repre zentând<br />
11,3% din totalul pacienţilor. Menţionăm ca angioplastiile<br />
menţionate nu au beneficiat de implan tare de<br />
stent care să prevină fenomenul de recoil. Com pli caţia
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Tabelul 2. Factori luaţi în studiu pentru pentru apariţia<br />
complicaţiilor post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Figura 2. Complicaţiile metodelor de corecţie a coarctaţiei de aortă<br />
cea mai frecventă a fost restenoza în pro cent de 66,7%.<br />
Aceasta susţine încă odată necesitatea pla sării unui stent<br />
în cazul utilizării acestei metode 6 şi indicaţia utilizării<br />
metodei ca primă opţiune în caz de restenoză, dar ca<br />
cea de a doua metodă de corecţie în cazul intervenţiei<br />
per primam în special la vârstele copilăriei.<br />
Aortoplastia cu petec presupune o incizie longitudinală<br />
la nivelul aortei, rezecţia pintenului de coarctaţie<br />
şi inserţia unui petec eliptic de Dacron cu extensie spre<br />
originea arterei subclavii stângi 5 .<br />
La pacienţii la care s-a efectuat corecţie chirurgicală<br />
folosind această metodă cea mai frecventă complicaţie<br />
a fost restenoza la 22,2% pacienţi, urmată de anevrism<br />
+ restenoză la 11,1% pacienţi şi la 11,1% anevrism<br />
izo lat. După cum se observă anevrismele izolate cumu<br />
late cu anevrismele asociate şi cu un grad de restenoză<br />
reprezintă 22,2%, un procent relativ mare pentru<br />
o complicaţie cu un potenţial mare de a dezvolta<br />
compli caţii ameninţătoare de viaţă. Rezultatele menţionate<br />
confimă datele din literatură care descriu anevrismele<br />
ca principală complicaţie a acestei metode,<br />
care se utilizează mult mai rar în prezent. Nu s-au<br />
înre gistrat complicaţii la pacienţii la care s-a efectuat<br />
anastomoza termino-terminală. La pacienţii la care<br />
s-a efectuat interpoziţie de tub graft s-a înregistrat un<br />
procent de restenoze de 25%. Această metodă nu este<br />
indicată a se efectua la vârstele mici (sub 5 ani) datorită<br />
imposibilităţii materialului protetic de a se dezvolta<br />
odată cu pacientul 6 .<br />
În cadrul acestui studiu s-a încercat identificarea unui<br />
element din datele examenului clinic, ale anamnezei<br />
sau al examenului ecografic care să se coreleze statistic<br />
cu apariţia mai frecventă a complicaţiilor. S-au luat în<br />
studiu vârsta la care s-a efectuat controlul, vârsta la care<br />
s-a efectuat corecţia coarctaţiei, valoarea TA sisto lice,<br />
valoarea TA diastolice, raportul TA membrul superior/<br />
membrul inferior (indicele gleznă-braţ), gradientul la<br />
Complicaţii Val. medie p<br />
Vârsta da 27,59 ± 11,92 0,139<br />
nu 33,35 ± 16,01<br />
Vârsta de corecţie da 15,05 ± 10,18 0,056<br />
nu 21,52 ± 13,94<br />
Vechime intervenţie da 11,95 ± 8,4 0,852<br />
nu 11,45 ± 11,14<br />
TAS membrul superior da 141,33 ± 24,52 0,653<br />
nu 137,19 ± 26,33<br />
TAD membrul inferior da 75,33 ± 11,82 0,516<br />
nu 77,81 ± 8,75<br />
Diferenţa tensională da 37,66 ± 36,14 0,01 CI 26,79-47,3<br />
membrul superior-inferior nu 10,62 ± 8,34<br />
Gradient restant da 35,47 ± 17,47 0,006 CI 3,24-18,39<br />
nu 24,65 ± 8,83<br />
Velocitate maximă la da 2,65 ± 0,72 0,66 CI -0,03-0,94<br />
nivelul zonei de corecţie nu 2,20 ± 0,56<br />
nivelul zonei de coarctaţie, velocitatea maximă la acest<br />
nivel (TABELUL 2). Am găsit un gradient presional între<br />
membrul superior şi membrul inferior şi un gradient<br />
la nivelul zonei de coarctaţie semnificativ statistic mai<br />
mare la pacienţii care au dezvoltat com plicaţii la nivelul<br />
aortei. De remarcat că valorile tensiunii arteriale nu au<br />
fost semnificativ statistic diferite între cele două grupuri<br />
(cu şi fără complicaţii).<br />
Bicuspidia aortică este cea mai frecventă mal formaţie<br />
cardiacă asociată coarctaţiei de aortă. Stu diile<br />
actuale au arătat că aceşti pacienţi prezintă o struc tură<br />
parti culară de perete aortic ce predispune la dila taţia<br />
aortei la inel şi a aortei ascendente, chiar şi la dezvoltarea<br />
de anevrisme 7 . În acest studiu un număr de 25<br />
pacien ţi au prezentat bicuspidie aortică (47% din lotul<br />
stu diat). Restenoza a fost prezentă în procent mai mic<br />
la pacienţii cu bicuspidie, dar diferenţa nu a fost semnifica<br />
tivă statistic (25 vs. 38.9%, p >0,05) (FIGURA 3). În<br />
ceea ce priveşte dezvoltarea de anevrism nu a existat o<br />
dife renţă semnificativă statistic a prevalenţei, dar este de<br />
subli niat că anevrism distal de nivelul corecţiei (aortă<br />
ascen dentă) au dezvoltat numai pacienţii cu bicus pi die<br />
(2 pacienţi, 12,5%) 9 . Evaluarea comparativă a diame trului<br />
aortei la diferite niveluri între pacienţii cu şi fără<br />
bi cus pidie a evidenţiat un diametru semnificativ statistic<br />
mai mare al aortei ascendente şi al inelului aortic la<br />
pa cien ţii cu bicuspidie, ceea ce coincide cu rezultatele<br />
altor studii de specialitate (20,85 ± 1,96 vs. 14,49 ±<br />
2,67mm, p=0,01, CI 2,8-9,9 pentru aorta ascendentă<br />
şi 12,6 ± 1,96 vs. 11,41 ± 1,14, p=0,044, CI 0,033-2,41<br />
pentru inelul aortic) 2 . Nu am găsit o diferenţă semnificati<br />
vă statistic în ceea ce priveşte diametrul aortei descendente<br />
şi arcului aortic. De notat că am exclus din
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Figura 3. Complicaţiile anatomice post corecţie la nivelul arcului aortic în<br />
funcţie de prezenţa/absenţa bicuspidiei aortice<br />
această prelucrare pacienţii care au prezentat anevrism<br />
sau regurgitare aortică severă.<br />
Evaluarea funcţiei valvulare aortice a evidenţiat prezenţa<br />
unei valvulopatii semnificative hemodinamic<br />
(re gurgitare aortică severă) la un singur pacient, restul<br />
regur gitărilor nu au depăşit gr. II (9,6% gr. II, 19,2% gr. I).<br />
Pacienţii cu bicuspidie au prezentat în procent mai mare<br />
afectare valvulară, dar diferenţa nu a fost semnificativă<br />
statistic. Este de subliniat prezenţa în procent mai mic<br />
a stenozei aortice la pacienţii cu bicuspidie (3,8%) faţă<br />
de regurgitarea aortică (28,9%). Conform datelor din<br />
literatură, stenoza aortică este principala valvulopatie<br />
dezvoltată de pacienţii cu bicuspidie (59-81% stenoză,<br />
13-22% regurgitare) 1 .<br />
Hipertensiunea arterială a fost diagnosticată la un<br />
număr de 38 pacienţi (71,7%). Au fost definiţi ca hipertensivi<br />
pacienţii: care urmau tratament antihiper tensiv<br />
medicamentos, care aveau valori tensionale sis tolice<br />
la membrele superioare >140 mmHg fără trata ment<br />
medicamentos şi pacienţii copii care aveau valori peste<br />
percentila 95 a vârstei. Numărul de pacienţi cu valori<br />
tensionale crescute este mai mare decât datele din alte<br />
studii. Studiul Ross-Hesselink J W şi col raportează 24%<br />
pacienţi hipertensivi la un lot la care vârsta medie de<br />
corecţie a fost de 9 ani 2 , studiul Vriend W J Joris şi<br />
col au o proporţie mai mare de pacienţi hipertensivi,<br />
45% în condiţiile unor gradiente relativ mici la nivelul<br />
zonei de corecţie (gradiente
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
mare de restenoze în cazul angioplastiilor percutane<br />
la pacienţii la care nu s-a implantat stent. Incidenţa<br />
ane vris melor s-a corelat cu un anumit tip de corecţie<br />
chirur gicală, respectiv, aortoplastia cu petec şi nu s-a<br />
corelat cu asocierea cu bicuspidia aortică.<br />
Figura 4. Corelaţia dintre valorile TA sistolice şi vârsta de corecţie a<br />
coarctaţiei de aortă<br />
încă o dată importanţa diagnosticului în timp util a<br />
coarc taţiei de aortă şi a corecţiei la vârste mici.<br />
Mecanismul de producere al HTA după corecţia<br />
leziu nii anatomice este intricat datorându-se structurii<br />
anatomice particulare a aortei ascendente şi a arcului<br />
aortic (perete arterial mai bogat în fibre de colagen şi<br />
mai sarac în fibre musculare netede ceea ce determină<br />
o complianţă arterială scăzuta şi o rigiditate arterială<br />
crescută), sensibilităţii scăzute a baroreceptorilor din<br />
sinu sul carotidian şi persistenţei unor gradienţi presionali<br />
la nivelul zonei de corecţie (aceştia chiar la valori<br />
minime par să influenţeze valorile tensionale pe termen<br />
lung) 8 . Subliniem că în lotul luat în studiu valorile medii<br />
ale gradientului restant au fost de 29,20±14,08 mmHg,<br />
valori relativ mari comparate cu gradientul maxim<br />
admis de ghiduri de 20 mmHg. Aceasta subliniază<br />
încă o dată importanţa gradienţilor din intervalul 20-<br />
30 mmHg anterior consideraţi nesemnificativi, dar<br />
care s-au dovedit a fi factori de reapariţie a valorilor<br />
tensionale crescute 8 . Totuşi majoritatea pacienţilor<br />
urmau trata ment antihipertensiv, iar masa ventriculului<br />
stâng se încadra în limite normale ceea ce arată un<br />
control relativ bun al valorilor tensionale. S-au luat<br />
în studiu mai mulţi factori care s-ar corela cu valori<br />
tensionale crescute, dar dintre aceştia numai indicele<br />
gleznă-braţ şi vârsta de corecţie s-au dovedit a avea<br />
semnificaţie statistică. Vârsta de corecţie s-a dovedit<br />
a fi un factor predictiv şi pentru persistenţa de valori<br />
tensionale crescute precoce, la 6 luni după momentul<br />
operator, într-un studiu precedent efectuat în clinică 11 .<br />
Hipoplazia aortică nu s-a asociat mai frecvent cu hipertensiunea<br />
arterială.<br />
Complicaţiile la nivelul arcului aortic au fost într-un<br />
procent asemănător celor din alte studii şi nu au fost<br />
în număr mai mare în sublotul cu bicuspidie aortică 12 .<br />
Restenoza a fost într-un procent asemănător cu datele<br />
din literatură. Trebuie subliniat încă odată numărul<br />
CONCLUZII<br />
Studiul prezentat arată o gamă extrem de largă a complicaţiilor<br />
anatomice şi funcţionale cardiovasculare la pacienţii<br />
la care s-a efectuat corecţia unei coarctaţii de<br />
aortă. Un algoritm care cuprinde examene clinic, EKG,<br />
ecocardiografic şi determinarea factorilor biolo gici<br />
de risc cardiovascular permite identificarea şi caracterizarea<br />
acestor complicaţii. O serie de date obţinute<br />
în urma acestor examene se pot constituti în factori<br />
predictivi pentru apariţia complicaţiilor. Astfel, vârsta<br />
pacientului la momentul corecţiei precum şi diferenţa<br />
de tensiune între membrul superior şi membrul inferior<br />
postcorecţie se corelează cu apariţia compli caţiilor.<br />
Vârsta de corecţie este şi un factor predictiv pentru<br />
persis tenţa valorilor tensionale după corecţia leziunii.<br />
Datele obţinute subliniază încă o dată necesitatea unei<br />
dispen sărizari cardiologice pe toata durata vieţii la<br />
aceşti pacienţi de către medici cardiologi cu competenţă<br />
în do meniul malformaţiilor congenitale de cord.<br />
Se consideră că ar fi util în viitor completarea algo ritmului<br />
utilizat cu investigaţii care să evidenţieze disfuncţia<br />
endotelială (raportul grosimii intimă-medie la nivelul<br />
arterelor carotide şi vasodilataţia mediată prin flux<br />
la nivelul arterei radiale) deoarece studiile actuale consi<br />
deră că afectarea sistemului cardiovascular în coarctaţia<br />
de aortă nu este strict localizată în regiunea istmică,<br />
fiind o arteriopatie generalizată la nivelul arcu lui<br />
aortic.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Gatzoulis A Michael,Webb D Garry, Daubeny Piers. Diagnosis and<br />
Management <strong>of</strong> Adult Congenital Heart Disease Ed Churchill Livingstone,<br />
2003,253-265<br />
2. J W Roos-Hesselink, B E Schölzel, R J Heijdra, S E C Spitaels, F J<br />
Meijboom, E Boersma, A J J C Bogers and M L Simoons Aortic valve<br />
and aortic arch pathology after coarctation repair Heart 2003;89:1074-<br />
1077<br />
3. Rosenthal Eric Coarctation <strong>of</strong> the aorta from fetus to adult: curable<br />
condition or a life long disease process. Heart. 2005;91:1495-1502<br />
4. The Task Force <strong>of</strong> the Management <strong>of</strong> Grown Up Congenital Heart<br />
Disease <strong>of</strong> the European Society <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong>. Management <strong>of</strong> grown<br />
up congenital heart disease. European Heart <strong>Journal</strong> 2003;24:1035-<br />
1084<br />
5. Garson Arthur jr, Bricker Timothy J, Fisher David J, Neish Steven R.<br />
The Science and Practice <strong>of</strong> Pediatric <strong>Cardiology</strong>, second edition,1996,<br />
Williams & Wilkins, 1333-1334<br />
6. C Zabal, F Attie, M Rosas, A Buendía-Hernández and J A García-<br />
Montes The adult patient with native coarctation <strong>of</strong> the aorta: balloon<br />
angioplasty or primary stenting Heart 2003;89;77-83
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
I. A. Ghiorghiu şi col.<br />
Morbiditatea cardiovasculară post corecţia coarctaţiei de aortă<br />
7. C A Warnes Bicuspid aortic valve and coarctation: two villains part <strong>of</strong><br />
a diffuse problem. Heart 2003;89:965-966<br />
8. Joris W.J. Vriend1, Aeiko H. Zwinderman, Eric de Groot, John J.P.<br />
Kastelein, Berto J. Bouma1 and Barbara J.M. Mulder Predictive value<br />
<strong>of</strong> mild, residual descending aortic narrowing for blood pressure and<br />
vascular damage in patients after repair <strong>of</strong> aortic coarctation. European<br />
Heart <strong>Journal</strong> (2005) 26, 84-90<br />
9. IA. Ghiorghiu, O. Rică, M. Iancu, P. Platon, A. Iosifescu, M. Şerban,<br />
C. Ginghină, Is the presence <strong>of</strong> the bicuspid aortic valve a prognostic<br />
factor after the correction <strong>of</strong> the aortic coarctation The eleventh<br />
Annual Meeting <strong>of</strong> the European Association <strong>of</strong> the European Society<br />
<strong>of</strong> Echocardiography, 6-9 December 2007, Lisbon, Portugal<br />
10. Rothman A. Coarctation <strong>of</strong> the aorta. Current Problem Pediatrics,<br />
1998;28:37-60<br />
11. C. Ginghină, I. Ghiorghiu, M. Iancu, O. Rică, M. Şerban, P. Platon, I.<br />
Lupescu. Predictive factors for the Systemic Hypertension Evolution<br />
after Repair <strong>of</strong> Coarctation <strong>of</strong> the Aorta. 17 th European Meeting on<br />
Hypertension, Milan, June 15 – 19, 2007<br />
12. A.A. Meyer, M.S. Joharchi, G. Kundt, P. Schuff-Werner, G. Steinh<strong>of</strong>f,<br />
and W. Kienast. Predicting the risk <strong>of</strong> early atherosclerotic disease<br />
development in children after repair <strong>of</strong> aortic coarctation. European<br />
Heart <strong>Journal</strong> 2005;26:617-622
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
REFERATE GENERALE<br />
Aspecte actuale ale diagnosticului şi tratamentului<br />
hipercolesterolemiei familiale<br />
Ioan Mircea Coman 1 , Rami-Mihail Chreih 1 , Carmen Ginghină 1 , Ligia Bărbării 2 , Anca Coman 3 ,<br />
Dan Mircea Cheţa 3<br />
Rezumat: Hipercolesterolemia familială reprezintă o afecţiune genetică, manifestată prin creşteri marcate ale colesterolemiei<br />
şi exprimată clinic prin complicaţii ale hipercolesterolemiei în special în domeniul cardiovascular. Pe plan mondial nu există<br />
date epidemiologice complete în această afecţiune, dar este cunoscut faptul că există o variabilitate regională atât a incidenţei<br />
şi prevalenţei colesterolemiei familiale, cât şi a manifestărilor clinice. În acest moment nu există date despre prevalenţa<br />
hipercolesterolemiei familiale în România. În aceste condiţii a fost început în România studiul „HIFAGEN – Strategii noi în<br />
conduita diagnostică şi terapeutică a hipercolesterolemiei familiale prin screeningul molecular al mutaţiilor genei receptorului<br />
LDL” cu scopul de a aduce date despre epidemiologia acestei afecţiuni în România, date care vor avea ecou în practica medicală<br />
curentă prin detectarea şi tratamentul precoce a pacienţilor afectaţi de hipercolesterolemie familială.<br />
Cuvinte-cheie: dislipidemie, genetică<br />
Abstract: Familial Hypercholesterolemia is a genetic transmitted disease, that manifests itself through marked blood cholesterol<br />
raisings, and that is clinically expressed through hypercholesterolemia complications especially in the cardiovascular area.<br />
Worldwide there is no complete epidemiological data regarding this disease, but it is well known that there is a regional<br />
variability regarding the incidence and prevalence <strong>of</strong> familial hypercholesterolemia, as well as the clinical manifestations <strong>of</strong><br />
the disease. There is no data on the prevalence <strong>of</strong> familial hypercholesterolemia in Romania, at this time. “HIFAGEN – New<br />
strategies in the diagnostic and therapeutic conduct in familial hypercholesterolemia through molecular screening <strong>of</strong> genetic<br />
mutations <strong>of</strong> the LDL-receptor gene” was started in Romania, aiming to bring forward data on the epidemiology <strong>of</strong> this disease<br />
in Romania, data which will echo in the current medical practice by early detection and treatment <strong>of</strong> patients affected by<br />
familial hypercholesterolemia.<br />
Key words: dyslipidemia, genetic<br />
Hipercolesterolemia familială (HF) este definită ca fiind<br />
o afecţiune autozomal dominantă care produce creşteri<br />
severe atât ale colesterolemiei totale (Ct) cât şi ale LDLcolesterolemiei<br />
(LDLc).<br />
Prevalenţa acestei afecţiuni este estimată la aproximativ<br />
0,2% în populaţia generală, cu rezerva existen<br />
ţei unor date incomplete şi insuficiente pe plan<br />
mondial, până în acest moment. Deşi nu există dovezi<br />
concrete ale unei prevalenţe crescute a afecţiunii în<br />
rândul indivizilor unei anumite rase, s-a identificat<br />
predispoziţia crescută pentru această boală în rândul<br />
anumitor populaţii (finlandezi, canadieni-francezi,<br />
evrei-ashkenazi, libanezi şi anumite populaţii din<br />
Grecia). Afectarea este aparent egală la pacienţii de sex<br />
masculin şi cei de sex feminin.<br />
1<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureşti<br />
2<br />
Institutul de Medicină Legală „Mina Minovici”, Bucureşti<br />
3<br />
Institutul de Nutriţie, Diabet şi Boli Metabolice „N. Paulescu”, Bucureşti<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. I. M. Coman, Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu“,<br />
Bucureşti. Tel.: 021 318 04 00<br />
Din punct de vedere istoric, în 1973, Brown şi<br />
Goldstein au descoperit receptorul pentru LDL-colesterol<br />
în ficat şi au demonstrat că lipsa acestui receptor<br />
poate conduce la acumulare de colesterol în organism.<br />
Purificând proteinele din compoziţia LDLr, echipa lor<br />
de cercetare a reuşit să izoleze în 1984 gena responsabilă<br />
pentru sinteza LDLr şi a arătat cum defectele genei<br />
LDLR conduc la apariţia hipercolesterolemiei fami liale<br />
(HF). Elucidarea mecanismului prin care gena receptorului<br />
LDL şi proteinele cooperează în menţinerea<br />
homeostaziei colesterolului în organism a fost premiată<br />
cu Premiul Nobel în 1985.<br />
Clasic este incriminată afectarea complexului ligand<br />
– receptor LDL-colesterol, definiţia şi etiologia con ferind<br />
acestei afecţiuni o oarecare heterogenicitate gene -<br />
tică. Astfel, interesarea complexul ligand – recep tor<br />
LDL-colesterol poate fi realizată prin afecta rea mai multor<br />
gene cum sunt: gena receptorului LDL-coles terol<br />
(LDLR) 1 , gena apolipoproteinei B100 (APOB) 2 , gena<br />
pro pro tein con vertazei subtilisin-kexin tip 9 (PCSK9) 3-5 .<br />
Totuşi, în sens restrâns, se consideră că se poate defini<br />
diag nos ticul de hiper colesterolemie familială numai
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
în pre zenţa afec tării genei receptorului LDL colesterol<br />
(LDLR), afec tările celorlalte gene fiind responsabile de<br />
alte tipuri de hipercolesterolemii (Hipercolesterolemia<br />
Auto zomal Recesivă) 1,4-8 .<br />
Receptorul pentru LDL-colesterol (LDLr) este o<br />
glicoproteină aflată la suprafaţa membranei celulare,<br />
în special a hepatocitelor. LDLr captează la suprafaţa<br />
celulei particulele LDL, activând un proces de transformări<br />
în cascadă. Când particula de LDL se leagă<br />
de receptor, receptorul se internalizează şi formează<br />
o veziculă. Veziculele fuzionează cu lizozomii pentru<br />
degra darea LDL în colesterol şi amino-acizi. Receptorii<br />
LDL sunt apoi reciclaţi către suprafaţa membranei<br />
celulare unde sunt din nou capabili să încorporeze noi<br />
particule LDL.<br />
LDLR are o structură proteică, conţinând 860 amino-acizi<br />
şi este localizată la nivelul braţului scurt al<br />
cromozomului 19 (19p13.1-13.3); ea include 18 exoni.<br />
În prezent au fost raportate în literatura de specialitate<br />
peste 900 de tipuri de mutaţii ale genei LDLR (exonii cei<br />
mai afectaţi fiind 3, 4, 10 şi 14) funcţia restantă a genei<br />
fiind situată (în funcţie de mutaţie) între 0% şi 25%.<br />
Dintre toate tipurile de mutaţii ale LDLR raportate,<br />
aproximativ 10% sunt din categoria mutaţiilor majore<br />
– deleţii sau inserţii – secvenţele mutante având dimensiuni<br />
mari cuprinse între 25-37bp5.<br />
Studiile populaţionale au demonstrat că aproximativ<br />
1 din 500 persoane este purtătoare a unei alele mutante<br />
pentru hipercolesterolemia familială (HF) – pr<strong>of</strong>il<br />
mutant heterozigot – prezentând, astfel, un risc crescut<br />
pentru boli cardiace 9 . De asemenea, 1 persoană la<br />
1.000.000 poate prezenta două alele mutante pentru<br />
HF (pr<strong>of</strong>il mutant homozigot) 10 . Persoanele prezentând<br />
pr<strong>of</strong>ile mutante pentru HF sunt diagnosticate precoce<br />
cu boli cardiovasculare grave cauzatoare de deces în<br />
decada 2-3 de viaţă.<br />
Efectul mutaţiilor se reflectă direct în funcţionarea<br />
celulei hepatice, respectiv în nivelul colesterolului sangvin:<br />
fie că numărul receptorilor este mai mic, fie că ei<br />
sunt nefuncţionali, particulele de LDL, respectiv cele de<br />
colesterol sunt mai greu îndepartate din sânge, blocând<br />
în final vasele sangvine. Mutaţiile LDLR care au efect<br />
cunoscut asupra funcţionării deficitare a receptorului<br />
sunt în prezent clasificate în 5 categorii funcţionale,<br />
cinci clase principale, existând şi o corespondenţă cu<br />
nivelul la care este afectată activitatea celulară 2 .<br />
Astfel, clasele HF în funcţie de mutaţia LDLR sunt:<br />
Clasa 1 mutaţii care afectează sinteza receptorului<br />
în reticulul endoplasmic (absenţa totală a<br />
LDLr)<br />
I. M. Coman şi col.<br />
Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială<br />
Clasa 2 mutaţii care afectează transportul receptorului<br />
LDLr (fie normal, fie mutant – LDLr<br />
poate fi normal structural, dar cu funcţie şi<br />
exprimare deficitară la nivel membranar)<br />
la complexul Golgi, şi care descriu la rândul<br />
lor două subclase:<br />
Clasa 2A în care transportul receptorului reticul<br />
endoplasmic-aparat Golgi este blocat în<br />
totalitate (LDLr se produce, însă nu poate<br />
fi transportat mai departe)<br />
Clasa 2B în care transportul receptorului reticul<br />
endo plasmic-aparat Golgi este blocat<br />
par ţial realizându-se într-un ritm foarte<br />
lent (LDLr se produce şi se transportă cu<br />
foarte mare greutate mai departe)<br />
Clasa 3 mutaţii care afectează captarea şi legarea<br />
particulelor de lipide LDL de receptorul<br />
LDL-colesterol (la nivelul membranei celulare)<br />
Clasa 4 mutaţii care afectează etapa de internalizare<br />
a veziculei lipidice formată la nivelul re-<br />
Clasa 5<br />
cep torului LDL<br />
mutaţii care afectează disocierea veziculei<br />
de LDLr la nivelul endozomului (diso-<br />
cierea lizozomală a receptorului de ligand),<br />
proces absolut necesar pentru reciclarea<br />
receptorului<br />
Deşi diagnosticul acestei afecţiuni este unul genetic,<br />
suspiciunea diagnostică se face pe baza unor criterii<br />
clinice. În acest moment există mai multe scoruri clinice<br />
principalele fiind: Criteriile de diagnostic pentru HF<br />
din registrul Simon Broome (TABELUL 1) 11,12 , Criteriile<br />
US MedPed Program (TABELUL 2) 13 şi Criteriile Dutch<br />
Lipid Clinic Network (TABELUL 3) 14 . Dintre aceste seturi,<br />
cele mai utilizate par să fie cele din Dutch Lipid Clinic<br />
Network, aceste criterii de diagnostic fiind suţinute şi<br />
de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).<br />
Criteriile Simon Broome sunt, ca ordine cronologică,<br />
primele criterii de diagnostic pentru HF (1991), dar<br />
tocmai din acestă cauză pot preta la confuzii; la data<br />
apariţiei acestor criterii se considera că mutaţia genei<br />
APOB este una din etiologiile HF, nefiind încă făcută<br />
diferenţa între hipercolesterolemiile cu transmitere<br />
genetică – Hipercolesterolemia Familială cuprinzând<br />
ini ţial toate hipercolesterolemiile cu trasmitere genetică.<br />
Criteriile US MedPed Program se bazează exclusiv pe<br />
valorile colesterolemiei, fiind făcute corelaţii cu gradele<br />
antecedentele heredo-colaterale de hipercolesterolemie.<br />
Deşi aceste criterii aduc argumente importante pentru
I. M. Coman şi col.<br />
Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială<br />
Tabelul 1. Criteriile Simon Broome de diagnostic al HF (Scientific<br />
Steering Committee on behalf <strong>of</strong> the Simon Broome Register<br />
Group) 11,12<br />
Criterii<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
Diagnostic<br />
HF „certă”<br />
HF „probabilă”<br />
Descriere<br />
Colesterol total peste 7,5 mmol/litru la adulţi sau<br />
colesterol total peste 6,7 mmol/litru la copii sub 16 ani,<br />
sau LDL-colesterol peste 4,9 mmol/litru la adulţi sau<br />
peste 4,0 mmol/ litru la copii<br />
Xantoame tendinoase prezentate de paceint sau de o<br />
rudă de gradul I<br />
Dovadă ADN a mutaţiei genei LDLR sau a APOB<br />
Antecedente heredo-colaterale de Infarct Miocardic<br />
apărut la o vârstă mai mică de 50 ani la rudă de gradul<br />
II sau la o vârstă mai mică de 60 ani la rudă de<br />
gradul I<br />
Antecedente heredo-colaterale de colesterolemie totală<br />
peste 7,5 mmol/litru la rude de gradul I sau II<br />
Fie criteriile A şi B, fie criteriul C<br />
Fie criteriile A şi D, fie criteriile A şi E<br />
agregarea familială a afecţiunii, ignoră complet dovada<br />
genetică sau tabloul clinic al pacientului.<br />
Criteriile Dutch Lipid Clinic Network sunt cele mai<br />
nou apărute şi cele mai complexe, luând în calcul antecedentele<br />
heredo-colaterale, examenul clinic, colesterolemia<br />
şi examenul genetic. Aceste criterii au fost adoptate<br />
şi de OMS ca metodă de depistare a HF, fiind cele<br />
cu validarea genetică cea mai bună.<br />
Gradul de afectare al genei LDLR se corelează direct<br />
cu fenotipul bolii şi cu răspunsul la tratament. Se<br />
descriu astfel, din punct de vedere fenotipic, o formă<br />
homozigotă de HF (produsă prin alterarea ambelor<br />
alele ale genei LDLR) şi o formă heterozigotă (produsă<br />
prin alterarea unei singure alele genice).<br />
Forma homozigotă, foarte rară, se caracterizează<br />
prin răspuns foarte scăzut la tratamenul hipolipemiant<br />
şi afectare aterosclerotică severă şi difuză (la nivel coronarian,<br />
carotidian, renal, iliac, femural). Copiii cu HF<br />
homozigotă prezintă risc de evenimente coro na riene/<br />
infarct miocardic acut şi de moarte subită la vârstă<br />
foarte mică (1-2 ani). De asemenea, această formă se<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Tabelul 3. Criteriile Dutch Lipid Clinic Network de diagnostic al HF<br />
(World Health Organization) 14<br />
Criterii<br />
Puncte<br />
Antecedente heredo-colaterale<br />
Rudă grad I cu afectare coronariană şi vasculară prematură 1<br />
(bărbat:
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
genetice având ca expresie fenotipică o creştere masivă<br />
a colesterolului seric: deficienţa familială de ligand<br />
apoB100 (boala produsă prin mutaţii ale genei<br />
APOB), hipercolesterolemia autozomal recesivă, hipercolesterolemia<br />
poligenică, hipertrigliceridemia severă;<br />
intră, de asemenea, în discuţie dislipidemiile secundare<br />
din hipotiroidie şi din sindromul nefrotic.<br />
Diagnosticul precoce este esenţial căci permite începerea<br />
terapiei în primele decade de viaţă; se poate face,<br />
în acest fel, prevenirea şi combaterea complicaţiilor, în<br />
primul rând a celor de ordin cardiovascular, complicaţii<br />
care apar mult mai precoce decât la pacienţii cu alte<br />
tipuri de dislipidemii.<br />
În momentul de faţă, nu este clarificat dacă anumite<br />
mutaţii genetice din HF reprezintă un factor de<br />
risc cardiovascular suplimentar per se sau dacă ris cul<br />
purtătorilor este doar egal cu cel pe care îl pre zintă<br />
pacienţii fără HF şi cu valori similare ale hiper colesterolemiei.<br />
Este demonstrat că în anumite tipuri de<br />
mutaţii ale HF apare un risc tromb<strong>of</strong>ilic mai mare asociat<br />
16 .<br />
Din punct de vedere al clinicianului implicat în practica<br />
curentă, primul pas constă în determinarea riscului<br />
cardiovascular global al pacientului care prezintă această<br />
afecţiune şi stabilirea momentului, tipului şi agresivităţii<br />
măsurilor terapeutice.<br />
Regimul igieno-dietetic recomandat constă într-o<br />
dietă săracă în colesterol şi în lipide de tip trans, controlul<br />
greutăţii, efort aerob (cel puţin 30 minute/zi, 4<br />
zile/săptămână). Acest regim are eficacitate discutabilă<br />
în cazul formei homozigote, dar poate totuşi duce la<br />
o scădere de aproximativ 15% a LDLc iniţial la heterozigoţi<br />
17-19 .<br />
Tratamentul medicamentos se bazează, în principal,<br />
pe statine, care reprezintă medicaţia de primă intenţie,<br />
doza iniţială ţintind o scădere cu 30-40% a LDLc la<br />
heterozigoţi 20,21 . O altă opţiune o reprezintă inhibitorii<br />
absorbţiei de colesterol, studii recente demonstrând<br />
că aceştia au un rezultat mai bun în combinaţie cu<br />
statinele faţă de rezultatele obţinute prin tratament<br />
separat cu unul din cele două tipuri de hipolipemiante 22 .<br />
Fibraţii sunt recomandaţi numai în cazul asocierii de<br />
hipertrigliceridemie, efectul pe colesterolemie al acestei<br />
clase de medicamente fiind neglijabil în acestă afecţiune.<br />
Răşinile (sechestranţi de acizi biliari) au o oarecare eficacitate<br />
în HF, dar prezintă marele dezavantaj de a reduce<br />
absorbţia altor medicamente si au o fereastră de acţiune<br />
variabilă – între 1 şi 4 ore.<br />
Nu sunt publicate, până în acest moment, date care<br />
să clarifice dacă răspunsul (mai bun sau mai slab) la<br />
I. M. Coman şi col.<br />
Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială<br />
statine al unui anume pacient este dependent de tipul<br />
mutaţiei pe care acesta o prezintă; teoretic vorbind, upregularea<br />
reactivă a receptorilor (mecanism principal<br />
al acţiunii inhibitorilor HMG-coA reductazei) poate fi<br />
net diferită în funcţie de prezenţa unor clase diferite (1-<br />
5) de mutaţii genice implicate.<br />
La pacienţii cu formă homozigotă, dar şi la heterozigoţi<br />
cu răspuns scăzut la terapia medicamentoasă şi<br />
forme precoce, avansate, de boală, se poate tenta o abordare<br />
chirurgicală fie prin transplant hepatic, fie prin<br />
anastomoze porto-cave 23 .<br />
O altă soluţie terapeutică este reprezentată de afereză.<br />
Aceasta se realizează fie cu precipitat de heparină, fie cu<br />
coloane de imuno-adsorbţie, fie cu coloane de dextranceluloză.<br />
Prin această metodă se realizează o scădere<br />
LDLc de 50%. Metoda este recomandată pacienţilor<br />
cu afectare coronariană şi LDLc ≥200 mg/ml şi pacienţilor<br />
fără afectare coronariană şi LDLc ≥300 mg/ml<br />
neresponsivi la terapia clasica. Marele dezavantaj al<br />
acestei metode este reprezentat de costul ridicat, o<br />
şedinţă fiind evaluată la 3000 $, fiind necesară o şedinţă<br />
la 2 săptămâni pe viaţă 24,25 .<br />
Se aşteaptă, în viitorul îndepărtat, rezolvarea prin<br />
terapia genică.<br />
Până atunci, însă, pasul terapeutic primar este realizat<br />
de diagnosticul precoce adecvat, urmat de educarea<br />
pacientului în sensul evitării factorilor adiţionali de risc<br />
cardiovascular, respectării regimului igieno-dietetic<br />
recomandat, efectuării în mod regulat a controalelor<br />
medicale şi recunoaşterii precoce a afectării vasculare<br />
a pacienţilor.<br />
În România nu există date referitoare la spectrul<br />
genetic al hipercolesterolemiei familiale (HF). De<br />
aceea, considerând că studierea HF este importantă<br />
atât din punct de vedere medical cât şi social şi economic,<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu”,<br />
Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina<br />
Minovici” şi Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice<br />
„N. Paulescu” realizează studiul „HIFAGEN<br />
– Strategii noi în conduita diagnostică şi terapeutică a<br />
hipercolesterolemiei familiale prin screeningul molecular<br />
al mutaţiilor genei receptorului LDL”, având proiectat<br />
anul de finalizare <strong>2008</strong>.<br />
Studiul HIFAGEN îşi propune stabilirea unor noi<br />
strategii de diagnostic al hipercolesterolemiei familiale,<br />
care să permită identificarea într-o etapă preclinică, la<br />
vârstă tânară, a persoanelor afectate de această maladie.<br />
Aceste persoane asimptomatice, diagnosticate precoce,<br />
pot beneficia de pr<strong>of</strong>ilaxie primară, eficientă. Spre<br />
deosebire de multe alte boli genetice, HF are disponibil,
I. M. Coman şi col.<br />
Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
pentru forma heterozigotă (cea mai frecventă), mijloace<br />
terapeutice dovedite a fi eficiente (modificarea stilului<br />
de viaţă şi tratamentul cu hipolipemiante).<br />
Studiul nostru are o componentă clinică şi de diagnostic<br />
imagistic şi o componentă genetică. Scopul cerce<br />
tării genetice este studierea bazei moleculare a HF<br />
prin detectarea şi caracterizarea mutaţiilor apărute la<br />
nivelul genei LDLR. Considerăm esenţial diagnosticul<br />
genetic al HF, deoarece există studii comparative<br />
ADN versus nivelele serice de colesterol care arată că<br />
aproximativ o treime din membrii unei familii cu HF<br />
scapă diagnosticului clinic. Nici anamneza (istoricul<br />
familial şi/sau de boli cardiovasculare premature), nici<br />
nivelurile serice ale colesterolului şi LDL-colesterolului,<br />
nici examenul clinic (prezenţa xantoamelor, arcului<br />
cornean, bolilor cardiovasculare) nu sunt exacte în<br />
diagnosticul precoce al hipercolesterolemiei familiale.<br />
Loturile sunt alcătuite în Institutul de Boli Cardiovasculare<br />
„C. C. Iliescu” şi în Institutul de Diabet, Nutriţie<br />
şi Boli Metabolice „N. Paulescu” prin selectarea pacienţilor<br />
pe baza criteriilor clinice diagnostice proba bile de<br />
HF conform Dutch Lipid Clinic Network. Pacien ţilor<br />
selectaţi li se efectuează ultrasonografie caro ti diană<br />
pentru evaluarea aterosclerozei sistemice prin măsurarea<br />
„Indicelui Intimă-Medie”. Pacienţilor selectaţi, li<br />
se recoltează probe de sânge integral pentru analizele<br />
uzuale şi pentru testări genetice la nivelul Laboratorului<br />
de Genetică al Institutului Naţional de Medicină Legală<br />
„Mina Minovici”, unde probele sunt supuse investigării<br />
genetice moleculare în mai multe etape. Într-o primă<br />
etapă se realizează screeningul mutaţiilor majore prin<br />
tehnica MLPA (multiplex ligation probe amplification) -<br />
o metoda PCR nouă, relativ rapidă, care are capacitatea<br />
de a detecta într-o singură reacţie alterările majore ale<br />
exonilor genei LDLR. Probele unde nu se detectează<br />
alterări majore sunt supuse unei analize apr<strong>of</strong>undate<br />
prin tehnici de secvenţiere. Atât investigaţiile moleculare<br />
de tip screeening, cât şi cele complexe (prin secvenţiere),<br />
permit formularea diagnosticului genetic al HF la<br />
pacienţii testaţi, dar şi identificarea rudelor probanzilor<br />
cu predispoziţie la HF - indivizi înrudiţi prezentând<br />
mutaţii ale genei receptorului LDL, dar fără exprimare<br />
clinică. Screeningul rudelor probanzilor se va realiza<br />
prin rechemarea la vizită medicală a pacienţilor cu<br />
HF confirmată genetic împreună cu rudele acestora.<br />
Persoanele identificate cu HF în baza testării genetice<br />
vor putea astfel începe prevenţia primară. Investigaţiile<br />
genetice pentru gena majoră de susceptibilitate LDLR<br />
vor fi în final utile pentru stabilirea unui spectru<br />
genetic al HF în România, ştiut fiind că există o anumită<br />
predominanţă a unor mutaţii în anumite zone geografice.<br />
Această cercetare integrată, efectuată pentru prima<br />
dată în ţara noastră cu metode moderne, clinice şi de<br />
genetică moleculară, se va realiza pe un lot de studiu<br />
ce va include în final circa 200 persoane şi va conduce<br />
la o mai bună caracterizare a HF de către cardiologi<br />
şi geneticieni, la o mai clară înţelegere a prevalenţei<br />
acestei patologii.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Goldstein JL, Hobbs HH, Brown, MS. Familial Hypercholesterolemia<br />
în: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and<br />
Molecular Bases <strong>of</strong> Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-<br />
Hill; 2001:2863-2913.<br />
2. Kane JP, Havel RJ. Disorders <strong>of</strong> the biogenesis and secretion <strong>of</strong><br />
lipoproteins containing the B apolipoproteins în: Scriver CR, Beaudet<br />
AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases <strong>of</strong><br />
Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:2717-<br />
2752.<br />
3. Marks D, Thorogood M, Neil HA, Humphries SE. A review on the<br />
diagnosis, natural history, and treatment <strong>of</strong> familial hypercholesterola<br />
emia. Atherosclerosis. May 2003;168(1):1-14.<br />
4. Sibley C, Stone NJ. Familial hypercholesterolemia: a challenge <strong>of</strong> diagnosis<br />
and therapy. Cleve Clin J Med. Jan 2006;73(1):57-64.<br />
5. Varret M., Rabès J-P, Collod-Béroud G, Junien C, Boileau C, Béroud<br />
C, S<strong>of</strong>tware and database for the analysis <strong>of</strong> mutations in the human<br />
LDL receptor gene -1997 Oxford University Press 172–180 Nucleic<br />
Acids Research, 1997, Vol. 25, No. 1.<br />
6. Garcia CK, Wilund K, Arca M, et al. Autosomal recessive hyper cholesterolemia<br />
caused by mutations in a putative LDL receptor adaptor<br />
protein. Science. May 18 2001;292(5520):1394-8.<br />
7. Illingworth DR, Duell PB, Connor WE. Disorders <strong>of</strong> lipid meta bolism.<br />
In: Felig P, Baxter JD, Frohmin LA, eds. Endocrinology and<br />
Metabolism. 1315-1403.<br />
8. Pisciotta L, Oliva CP, Pes GM, Di Scala L, Bellocchio A, Fresa R, et<br />
al. Autosomal recessive hypercholesterolemia (ARH) and homozygous<br />
familial hypercholesterolemia (FH): A phenotypic comparison. Ather<br />
osclerosis. October 2006;188 (2):398-405.<br />
9. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic Causes<br />
<strong>of</strong> Monogenic Heterozygous Familial Hypercholesterolemia: A HuGE<br />
Prevalence Review. Am J Epidemiol. 2004 160(5):407-420.<br />
10. Khachadurian AK, Uthman SM. Experiences with the homozygous<br />
cases <strong>of</strong> familial hypercholesterolemia. A report <strong>of</strong> 52 patients. Nutr<br />
Metab. 1973;15(1):132-40.<br />
11. Scientific Steering Committee on behalf <strong>of</strong> the Simon Broome Register<br />
Group. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolaemia:<br />
Implications for clinical management. Atherosclerosis.<br />
1999;142(14):105-12.<br />
12. Scientific Steering Committee on behalf <strong>of</strong> the Simon Broome Register<br />
Group. Risk <strong>of</strong> fatal coronary heart disease in familial hyper cholesterolaemia.<br />
BMJ. 1991;303(13):893-6.<br />
13. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC, et al. Diagnosing heterozygous<br />
familial hypercholesterolemia using new practical criteria validated<br />
by molecular genetics. Am J Cardiol. Jul 15 1993;72(8):171-6.<br />
14. World Health Organization. Familial hypercholesterolemia – a report<br />
<strong>of</strong> a second WHO consultation Geneva, Switzerland World<br />
Health Organization 1999. WHO publication no. WHO/HGN/FH/<br />
CONS/99.2.<br />
15. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Familial hypercholesterolemia<br />
and coronary heart disease: a HuGE association review.<br />
Am J Epidemiol. Sep 1 2004;160(5):421-9.<br />
16. Sandset PM, Lund H, Norseth J, Abildgaard U, Ose L, Treatment<br />
With Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A Reductase Inhibitors in<br />
Hypercholesterolemia Induces Changes in the Components <strong>of</strong> the
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
I. M. Coman şi col.<br />
Diagnosticşi tratament în hipercolesterolemia familială<br />
Extrinsic Coagulation System Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1991;<br />
11;138-145.<br />
17. Connor WE, Connor SL. Dietary treatment <strong>of</strong> familial hypercholeste<br />
rolemia. Arteriosclerosis. Jan-Feb 1989;9(1 Suppl):I91-105.<br />
18. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment <strong>of</strong> High Blood<br />
Cholesterol in Adults. Executive Summary <strong>of</strong> The Third Report <strong>of</strong><br />
The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel<br />
on Detection, Evaluation, And Treatment <strong>of</strong> High Blood Choles terol<br />
In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. May 16 2001; 285(19):<br />
2486-97.<br />
19. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT,<br />
Hunninghake DB. Implications <strong>of</strong> recent clinical trials for the National<br />
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guideli<br />
nes. Circulation. Jul 13 2004;110(2):227-39.<br />
20. Jones PH, Davidson MH, Stein EA. Comparison <strong>of</strong> the efficacy and sa fety<br />
<strong>of</strong> rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin acro ss<br />
doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol. Jul 15 2003;92(2):152-60.<br />
21. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR, National<br />
Lipid Association Statin Safety Task Force Liver Expert Panel. Final<br />
conclusions and recommendations <strong>of</strong> the National Lipid Associa tion<br />
Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol. Apr 17 2006;<br />
97(8A):89C-94C.<br />
22. Ose L, Reyes R, Johnson-Levonas AO, Sapre A, Tribble DL, Musliner<br />
T. Effects <strong>of</strong> ezetimibe/simvastatin on lipoprotein subfractions in<br />
patients with primary hypercholesterolemia: An exploratory analysis<br />
<strong>of</strong> archived samples using two commercially available techniques.<br />
Clinical Therapeutics. 2007; 29(11):2419-32.<br />
23. Buchwald H, Matts JP, Fitch LL, et al. Changes in sequential coronary<br />
arteriograms and subsequent coronary events. Surgical Control <strong>of</strong> the<br />
Hyperlipidemias (POSCH) Group. JAMA. Sep 16 1992;268(11):1429-<br />
33.<br />
24. Richter WO, Donner MG, H<strong>of</strong>ling B, Schwandt P. Long-term effect<br />
<strong>of</strong> low-density lipoprotein apheresis on plasma lipoproteins and coronary<br />
heart disease in native vessels and coronary bypass in severe heterozygous<br />
familial hypercholesterolemia. Metabolism. 47(7):863-8.<br />
25. Thompsen J, Thompson PD. A systematic review <strong>of</strong> LDL apheresis<br />
in the treatment <strong>of</strong> cardiovascular disease. Atherosclerosis. Mar<br />
16 2006.
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
LUCRĂRI PREZENTATE LA SFÂRŞITUL REZIDENŢIATULUI<br />
Clinica de Cardiologie. Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu“ - Bucureşti<br />
Registrul Român de<br />
Cardiopatii Congenitale la<br />
Adult: analiză de etapă<br />
Alexandra Gherghina<br />
În România nu există datele statistice care să reflecte<br />
dimensiunea reală a bolilor cardiace congenitale.<br />
Extra polând datele europene, estimăm că în România<br />
există cca 60000 de adulţi cu cardiopatii congenitale,<br />
neluând însă în considerare particularităţile biologice,<br />
de mediu, structura socio-economică şi a sistemului<br />
nostru medical.<br />
Scopul registrului<br />
Identificarea pacienţilor cu cardiopatii congenitale,<br />
ana li zarea atitudinii terapeutice, urmărirea evoluţiei şi<br />
iden tificarea complicaţiilor.<br />
Material şi metodă<br />
Au fost evaluaţi 1076 pacienţi din 20 centre de cardiologie<br />
din ţară incluşi în perioada ianuarie 2000- decembrie<br />
2007. Includerea s-a realizat pe baza unui formular<br />
tip. Au fost analizate: datele demografice, caracteristicile<br />
clinice, atitudinea terapeutică, evoluţia şi complicaţiile.<br />
Rezultate<br />
În ceea ce priveşte distribuţia cardiopatiilor congenitale<br />
în funcţie de vârstă am identificat 2 peak-uri la 25<br />
ani şi 50 ani, explicabile pe de o parte prin preluarea<br />
deficitară din reţeaua pediatrică, cât şi prin deficitul<br />
de dispensarizare şi diagnosticul tardiv. Distribuţia pe<br />
sexe identificată a fost de 1,2:1 (F:B). Distribuţia defectelor<br />
a fost următoarea: pe primul loc DSA urmat de<br />
DSV, stenoză pulmonară, Fallot. Statusul clinic: deşi<br />
peste 70% dintre pacienţi prezintă un status clinic<br />
bun (clasa I, II NYHA), doar 41% sunt activi pr<strong>of</strong>e sional.<br />
Explicaţiile potenţiale ar putea consta în: defi cit<br />
educaţional, orientare pr<strong>of</strong>esională inadecvată, proble<br />
me psihologice, de socializare. Atitudinea terapeutică:<br />
doar 35% dintre defecte sunt corectate. Moti vele<br />
tratamentului conservator (61% cazuri) sunt reprezentate<br />
de refuzul bolnavului pentru o terapie invazivă<br />
(30%), diagnosticul tardiv (5%), 36% dintre pacienţi<br />
fiind programaţi pentru intervenţie. În cazul DSA<br />
abordarea este similară în România şi în ţările europene<br />
(60% necorectate în România, 57% în Europa, închidere<br />
percutană în 1% din cazuri). Evoluţia nefavorabilă este<br />
mai frecventă la pacienţii la care nu s-a facut corecţia<br />
(65%)<br />
Concluzii<br />
Identificarea deficienţelor existente în prezent în managementul<br />
acestor pacienţi reprezintă o etapă importantă<br />
în realizarea unei abordări coerente. Diagnosticul preco<br />
ce şi intervenţia în timp util, colaborarea interdisci<br />
plinară cu preluarea încă de la vârsta de 16 ani a<br />
pa cienţilor din secţiile de pediatrie, consilierea psiholo<br />
gică, socio-pr<strong>of</strong>esională şi educaţia medicală a pacientului<br />
şi a societăţii reprezintă elemente esenţiale pentru<br />
ame liorarea situaţiei existente.<br />
Coordonator: Ioan Mircea Coman<br />
Trombozele venoase pr<strong>of</strong>unde<br />
şi anomaliile sistemului cav<br />
inferior<br />
Ivona Ilie<br />
Vena cavă inferioară (VCI) normală este compusă<br />
din patru segmente – hepatic, suprarenal, renal şi<br />
infrarenal. Ea are o embriologie complexă care presupune<br />
fuziunea şi regresia a trei perechi de vene longitudinale<br />
cu formarea în final a unui sistem unilateral<br />
situat pe partea dreaptă. Anomaliile apar atunci când<br />
aceste structuri pereche nu se unesc. Cele mai frecvente<br />
anomalii sunt: întreruperea VCI (absenţa unor<br />
segmente) şi continuarea prin colaterale cu venele azygos<br />
şi hemiazygos, duplicaţia VCI şi inele venoase în<br />
jurul aortei. Prevalenţa anomaliilor VCI în populaţia<br />
ge ne rală este de aproximativ 0,3% şi în general sunt<br />
asimptomatice 1 .<br />
S-a descris asocierea trombozelor venoase pr<strong>of</strong>unde<br />
(TVP) înalte cu anomaliile VCI – posibil factor de risc<br />
“nou”pentru TVP la tineri . Prevalenţa anomaliilor VCI<br />
la pacienţii tineri cu TVP este de 5,3% 2 -9,5% 3,4 .<br />
Obiectiv<br />
Identificarea şi descrierea anomaliilor VCI la pacienţii<br />
cu TVP.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Metodă<br />
Au fost analizate retrospectiv datele clinice şi ecografice<br />
ale pacienţilor cu TVP evaluaţi în laboratorul de ecografie<br />
vasculară în perioada martie 2005 - martie 2007.<br />
Rezultate<br />
Lotul de studiu a inclus 290 de pacienţi cu TVP cu vârste<br />
cuprinse între 13 şi 91 de ani (vârsta medie 47±4 ani).<br />
Aproximativ jumătate din pacienţii de studiu (46%, 136<br />
pacienţi) au prezentat vârste
Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului<br />
Rezultate<br />
Valorile PAPS şi PAPM estimate ecocardiografic şi măsurate<br />
invaziv s-au corelat semnificativ statistic (r=0,71<br />
şi respectiv r=0,63). DTSAD s-a corelat seminificativ<br />
statistic cu IC şi RVS (r=-0,71, r=0,63). DTSAD ≥53<br />
mm prezice IC
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
2,59% (IC -1,80 – +1,56 1/sec) pentru strain rate radial<br />
şi 19,8% (IC -0,64 – +1,12) pentru strain rate circumferenţial.<br />
Concordanţa în ceea ce priveşte definirea postsistolic<br />
strain a fost de 80%. Time-to peak strain a înregistrat<br />
cea mai mică variabilitate intra- şi interobservator (diferenţa<br />
medie 0,67 msec, interval de confidenţă -68,04<br />
- +66,72 msec).<br />
Variabilitatea intraobservator a avut variaţii similare,<br />
cea mai mare variabilitate înregistrându-se în măsurarea<br />
strain rate longitudinal, radial şi circumferenţial (19 ±<br />
17,3 %, 12 ± 24,3 %, 17 ± 21,1 %).<br />
Concluzii<br />
1. Există un grad înalt de variabilitate inter- şi intraobservator<br />
atât în ceea ce priveşte evaluarea parametrilor<br />
clasici de funcţie sistolică VS, cât şi în<br />
privinţa evaluării deformabilităţii cardiace prin<br />
2D strain.<br />
2. Există variabilitate mai mare în aprecierea strain/<br />
strain rate radial şi circumferenţial în segmentele<br />
apicale versus segmente bazale.<br />
3. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative de varia<br />
bilitate în aprecierea segmentelor normokinetice<br />
versus segmente cu tulburare de kinetică.<br />
Coordonator: Carmen Ginghină<br />
Modificări ale rotaţiei şi<br />
torsiunii ventriculului stâng<br />
la pacienţii cu stenoză aortică.<br />
Studiu ecocardiografic prin<br />
speckle tracking<br />
Andreea Teodorescu<br />
În evoluţia pacienţilor cu stenoză aortică (SA) funcţia<br />
sistolică globală a ventriculului stâng (VS) exprimată<br />
prin fracţia de ejecţie ramâne normală pentru o lungă<br />
perioadă de timp, deşi încă din stadiile precoce există<br />
elemente de disfuncţie sistolică şi diastolică care ar putea<br />
explica apariţia simptomatologiei. Un rol important în<br />
apariţia disfuncţiei VS l-ar putea juca alterarea torsiunii<br />
– mecanism care face legătura între sistolă şi diastolă,<br />
rezultat al contracţiei fibrelor miocardice dispuse helicoidal.<br />
La pacienţii cu suprasarcină de presiune în cadrul<br />
stenozei aortice au fost descrise modificări ale rotaţiei<br />
şi torsiunii VS doar în studii pe un număr restrâns de<br />
Lucrări prezentate la sfârşitul rezidenţiatului<br />
pacienţi, folosind rezonanţa magnetică (tehnica MRI<br />
tagging), puţin accesibilă în practica clinică.<br />
Ecocardiografia prin speckle tracking, validată recent<br />
pentru măsurarea torsiunii VS, are faţă de alte metode<br />
ecocardiografice de măsurare a rotaţiei (Doppler-ul tisular)<br />
avantajul independenţei de unghiul de inso naţie.<br />
Obiectiv<br />
Evaluarea rotaţiei şi torsiunii VS prin ecocardiografie<br />
speckle tracking la pacienţi cu SA, în comparaţie cu<br />
subiecţi normali.<br />
Metodă<br />
Au fost înrolaţi prospectiv, consecutiv, 22 pacienţi cu SA<br />
şi fracţie de ejecţie VS normală (67±8 ani, 16 bărbaţi)<br />
şi 30 de subiecţi normali (35±10 ani, 12 bărbaţi). Toţi<br />
subiecţii din studiu au fost evaluaţi ecocardiografic<br />
complet. Examinarea a inclus şi achiziţionarea secţiunilor<br />
parasternale de ax scurt la baza şi apexul VS,<br />
folosite ulterior pentru analiza <strong>of</strong>f-line a rotaţiei bazale<br />
şi apicale, cu ajutorul unui s<strong>of</strong>tware dedicat, de analiză<br />
prin speckle tracking (2D strain, EchoPAC BT06). Torsiunea<br />
VS a fost calculată ca diferenţa netă dintre rotaţia<br />
apicală şi rotaţia bazală (în momentul închiderii valvei<br />
aortice). Acest parametru a fost raportat la axul lung<br />
al VS măsurat în telediastolă pentru calculul torsiunii<br />
normalizate a VS.<br />
Rezultate<br />
Între cele două loturi a existat o diferenţă semnificativă<br />
de vârstă (p
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular – forma tipică<br />
“slow-fast” şi atipică “fast-slow” la acelaşi pacient – studiu electr<strong>of</strong>iziologic<br />
şi ablaţie cu radi<strong>of</strong>recvenţă<br />
Radu Ciudin, Marian Albu, Carmen Ginghină<br />
Rezumat: Tahicardia prin reintrare în nodul atrioventricular (TRNAV) este cea mai frecvent întâlnită tahicardie supraventriculară.<br />
Forma clasică “lent-rapidă” este de departe cea mai frecventă, în peste 94% din cazuri. Formele atipice: “rapid-lentă”<br />
sau “lent-lentă” nu apar în mai mult de 2-6% din cazuri. Prezenţa a două tipuri de TRNAV la acelaşi pacient este o raritate.<br />
Prezentăm cazul unui tânăr în vârstă de 21 de ani cu TRNAV la care studiul electr<strong>of</strong>iziologic anterior ablaţiei cu radi<strong>of</strong>recvenţă<br />
a căii lente a pus în evidenţă inducerea a două tipuri de TRNAV: forma clasică “lent-rapidă” şi o formă atipică “rapid-lentă”.<br />
De remarcat posibila aglomerare familială (), mama pacientului, în vârstă de 59 de ani necesitând ablaţia căii lente pentru<br />
TRNAV forma clasică. Studiu electr<strong>of</strong>iziologic intracardiac a permis iniţierea TRNAV în ambele forme, precum şi un episod<br />
de conducere cu aspect de BRD major, pacientul având BRD minor de repaus. Ablaţia cu radi<strong>of</strong>recvenţa a căii lente a dus<br />
la suprimarea inducerii ambelor forme de TRNAV post ablaţie cu evoluţie bună fără tahiaritmii spontane simptomatice<br />
postprocedural.<br />
Cuvinte cheie: tahicardie, reintrare, nod AV, ablaţie, radi<strong>of</strong>recvenţă<br />
Abstract: Atrio-Ventricular Reentrant Tachycardia – tipical “slow-fast” and “atipical fast-slow” forms in the same patient<br />
– electrophysiological study and radi<strong>of</strong>recquency ablation. Atrio-Ventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) is the<br />
most frequent seen paroxismal supreventricular tachycardia. Clasical form <strong>of</strong> AVNRT slow-fast is been seen in over 94%.<br />
Atipical forms as fast-slow or slow-slow are seen in no more than 2-6% <strong>of</strong> cases. A patient having 2 different forms <strong>of</strong> AVNRT<br />
is rarely seen. We present the case <strong>of</strong> a 21 years old patient beeing diagnosed on 12 lead ECG as having AVNRT and having<br />
during electr<strong>of</strong>iziological study a clasical and atipical form <strong>of</strong> AVNRT and also a RBBB morphology except his usual narow<br />
QRS tachycardias. His mother also had AVNRT and at 59 years old she underwent succesful slow pathway ablation. Our<br />
patient underwent slow patway radi<strong>of</strong>requency ablation with an unremarcable postprocedural evolution and no more spells<br />
<strong>of</strong> tachycardia.<br />
Key words: tachycardia, reentry, AV node, ablation, radi<strong>of</strong>requency<br />
Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular<br />
(TRNAV) este cea mai întâlnită formă de tahicardie<br />
paroxistică supraventriculară (TPSV), reprezentând<br />
circa 50-55% din toate TPSV cu complex QRS subţire<br />
care se prezintă în serviciile de urgenţă/camera de gardă<br />
cu pr<strong>of</strong>il cardiovascular. Restul TPSV sunt tahicardii<br />
prin reintrare atrio-ventriculară (TRAV) 40-45% şi 2-<br />
8% tahicardii atriale (TA) prin automatism 1 .<br />
TRNAV se prezintă cel mai adesea sub forma sa clasică,<br />
aşa numită “lent-rapidă” – “slow-fast” din litera tura<br />
de limbă engleză, până la 94% dintre TRNAV restul fiind<br />
formele atipice “rapid-lentă” sau “lent-lentă”, referirea<br />
de rapidă şi lentă fiind aşa cum s-a descris anterior la<br />
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. C. C.<br />
Iliescu“, Fundeni<br />
Adresă de contact:<br />
Radu Ciudin, Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. C. C. Iliescu“,<br />
Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti, Sector 2<br />
e-mail: radu_ciudin@yahoo.com<br />
cele 2 căi “intra” nodale recunoscute ca reprezentând<br />
suportul funcţional/anatomic al reintrării acestei tahicardii.<br />
Electrocardiograma (ECG) din timpul TRNAV se<br />
pre zintă tipic cu un complex QRS subţire şi în mod<br />
normal în forma tipică unda P (retrogradă) va fi imediat<br />
după complexul ventricular sau cel mai adesea aproape<br />
în acelaşi timp cu acesta şi deci practic “invizibilă” pe<br />
ECG de suprafaţă. Pentru forma atipică ”rapid-lentă”<br />
unda P (retrogradă) va fi la distanţă de complexul QRS<br />
precedent, dar totuşi în categoria TPSV cu RP
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
cunoscute de circa 7 ani, cu frecvenţă de 3-5/an şi durată<br />
variabilă.<br />
De remarcat din antecedentele heredo-colaterale că<br />
mama pacientului a fost diagnosticată clinic, ECG şi<br />
electr<strong>of</strong>iziologic cu TRNAV forma clasică pentru care<br />
a fost supusă cu succes ablaţiei de cale lentă.<br />
ECG de suprafaţă prezentat în FIGURA 1 evidenţiază<br />
tahi cardia pacientului în timpul uneia din crizele clinice.<br />
Se poate observa tahicardie cu complex QRS subţire<br />
cu aspect de BRD incomplet intermitent.<br />
Având în vedere diagnosticul şi simptomatologia s-a<br />
indicat efectuarea studiului electr<strong>of</strong>iziologic în vederea<br />
ablaţiei cu radi<strong>of</strong>recvenţă.<br />
Studiul electr<strong>of</strong>iziologic intracardiac efectuat a presupus<br />
utilizarea a 3 catetere introduse pe vena femurală<br />
dreaptă, pentru pacing, sensing şi mapping în atriul<br />
drept, ventriculul drept şi zona His. Pentru momentul<br />
ablaţiei cateterul ventricular a fost înlocuit cu cateterul<br />
de mapping şi ablaţie.<br />
În FIGURA 2 este prezentat şi aspectul de BRD major<br />
în timpul tahicardiei. Pacientul prezenta BRD minor pe<br />
ECG de suprafaţă în repaus, ceea ce poate explica în<br />
timpul tahicardiei stoparea conducerii pe calea ramurii<br />
drepte.<br />
În FIGURA 3 se poate observa iniţierea TRNAV cu un<br />
tren de stimulare atrială (S1) de 8 bătăi şi un extra stimul<br />
(S2), precum şi conducerea retrogradă VA mai alungită<br />
ceea ce ridică întrebarea privind tipul TRNAV.<br />
În FIGURA 4 este prezentat aspectul tipic slow-fast al<br />
TRNAV; se poate observa cvasiconcomitenţa semnalelor<br />
atrial – prin activare retrogradă pe calea rapidă şi<br />
ven tricular prin activare anterogradă, iar FIGURA 5 prezintă<br />
aspectul atipic al TRNAV în care se poate observa<br />
decalajul între activarea ventriculară şi cea atrială<br />
retro grada pe calea lentă de data aceasta cu conducere<br />
retrogradă VA mult alungită.<br />
Figura 2. ECG cu aspectul de BRD al tahicardiei<br />
R. Ciudin şi col.<br />
Tahicardia prin reintrare în nod<br />
FIGURA 7 prezintă aspecte din timpul procedurii de<br />
abla ţie – ritm joncţional în cursul aplicării de radi<strong>of</strong>recvenţă<br />
– un bun indicator şi predictor al succesului procedurii<br />
şi respectiv aspectul potenţialului căii lente la<br />
vârful cate terului de ablaţie înaintea aplicării energiei<br />
de radio frecvenţă.<br />
DISCUŢII<br />
TRNAV clasică, ca model uzual pentru mecanismul<br />
de reintrare al aritmiilor este un rezultat al diferenţelor<br />
de perioade refractare ale căilor lentă şi rapidă, de fapt<br />
ale celor 2 “input”-uri în nodul A-V aflat la inter faţa<br />
cu ţesutul perinodal atrial de la nivelul zonei dintre<br />
ostiumul sinusului coronar pentru calea lentă şi respectiv<br />
“vârful“ triunghiului Koch pentru calea rapi dă.<br />
Blocarea impulsului pe calea rapidă – cea uzuală<br />
de conducere la pacienţii cu fiziologie duală, permite<br />
trecerea conducerii pe calea lentă – secvenţa de iniţiere<br />
Figura 1. ECG de suprafaţă 12 conduceri în timpul tahicardiei<br />
Figura 3. ECG intracardiac iniţierea TRNAV, tahicardia clasică slow-fast
R. Ciudin şi col.<br />
Tahicardia prin reintrare în nod<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 4. ECG intracardiac TRNAV, tahicardia clasică<br />
prezen tată în FIGURA 2 – şi prin conducerea retrogradă<br />
pe calea rapidă încheierea circuitului de reintrare care<br />
se conti nuă repetitiv. Faptul că, în acest caz reintrarea<br />
are loc în ambele sensuri pe cele două căi, ar putea fi<br />
explicat oare prin variabilitatea în timp a perioadelor<br />
refractare a celor două căi<br />
Oricum diagnosticul diferenţial trebuie făcut în<br />
primul rând cu o cale accesorie cu conducere ascunsă<br />
care ar putea fi prezentă la un pacient cu TRNAV şi<br />
deci acesta ar avea şi o tahicardie prin reintrare atrioventriculară<br />
(TRAV). Acest diagnostic a fost exclus prin<br />
administrarea de adenozină (fosfobion) i.v. în timpul<br />
pacingului ven tri cular şi care arată (FIGURA 6) blocul<br />
retrograd ven triculo-atrial, deci elimină suspiciunea<br />
existenţei unei căi accesorii cu conducere ascunsă care,<br />
dacă ar fi existat ar fi permis continuarea conducerii<br />
retrograde în ciuda administrării de adenozină 3 .<br />
Un alt diagnostic diferenţial ar putea fi făcut cu<br />
forma atipică “slow-slow” sau o formă “intermediară”<br />
de conducere cu perioadă refractară intermediară între<br />
Figura 6. Bloc A-V retrograd în timpul pacingului ventricular la administrarea<br />
de adenozină, pentru demonstrarea inexistenţei unei căi accesorii cu<br />
conducere ascunsă<br />
cea rapidă şi lentă având în vedere posibila multitudine<br />
de conexiuni din zona perinodală.<br />
CONCLUZII<br />
Pacienţii cu tahicardii supraventriculare paroxistice<br />
pot avea mai mult decât o singură formă sau un tip de<br />
tahi cardie ceea ce impune o abordare electr<strong>of</strong>iziologică<br />
intra cardiacă în vederea diagnosticului de meca nism şi<br />
pentru aprecierea posibilităţii de trata ment inter ven ţional<br />
ablativ corect şi de a evita reinter venţiile.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. R.W.F. Campbell. What happens to people with “supra” ventricular<br />
tachycardia. European Heart <strong>Journal</strong> (1994), Supplement A, 27-30<br />
2. Ciudin R., I.Ghiorghiu., C. Ginghină. Aritmiile cardiace la copil şi<br />
adultul tânăr, Ed. Infomedica 2003<br />
3. S. Levy – Differentiating SVT from VT. a personal viewpoint. European<br />
heart Jornal, 15, (1994) 31-38<br />
Figura 5. ECG intracardiac TRNAV, tahicardia atipică fast-slow<br />
Figura 7. Electrograma intracardiacă de la vârful cateterului de ablaţie - mapping<br />
în triunghul Koch; aspectul potenţialului căii lente la vârful cateterului<br />
de ablaţie la momentul aplicării RF
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
PREZENTĂRI DE CAZURI<br />
Stunning atrial disociat după conversia spontană<br />
a unui episod de flutter atrial la ritm sinusal<br />
Bogdan A. Popescu 1,2 , Denisa Muraru 1 , Carmen Ginghină 1,2<br />
Rezumat: Disfuncţia contractilă atrială tranzitorie după cardioversia fibrilaţiei sau flutterului atrial la ritm sinusal, denumită<br />
‘stunning atrial’, reprezintă un fenomen binecunoscut. Asocierea între stunning şi riscul crescut de trombembolism sau de<br />
recurenţă a aritmiei impune continuarea tratamentului anticoagulant şi după restabilirea ritmului sinusal normal. Prezentăm<br />
cazul unui pacient cu conversie spontană a unui episod de flutter atrial la ritm sinusal şi la care examenul ecocardiografic<br />
Doppler ilustrează fenomenul de stunning atrial disociat: o recuperare mai lentă a contractilităţii atriului stâng comparativ cu<br />
cea a atriului drept.<br />
Cuvinte cheie: stunning atrial, flutter atrial, ecocardiografie Doppler<br />
Abstract: Transient impairment <strong>of</strong> atrial contractility after cardioversion <strong>of</strong> atrial fibrillation or atrial flutter to sinus rhythm,<br />
named ‘atrial stunning’, is a well-known phenomenon. Its correlation with an increased risk <strong>of</strong> thromboembolic complications<br />
and arrhythmic relapse warrants the maintainance <strong>of</strong> full anticoagulation well beyond the moment <strong>of</strong> restoration <strong>of</strong> normal<br />
sinus rhythm. We present the case <strong>of</strong> a patient with spontaneous cardioversion <strong>of</strong> atrial flutter to sinus rhythm, in whom<br />
Doppler echocardiography revealed a dissociated pattern <strong>of</strong> atrial stunning, meaning a slower recovery <strong>of</strong> left atrial mechanical<br />
function when compared to right atrial function.<br />
INTRODUCERE<br />
Conversia fibrilaţiei sau flutterului atrial la ritm sinusal<br />
determină o deprimare tranzitorie a funcţiei contractile<br />
atriale, cunoscută sub numele de „stunning<br />
atrial“. Acest fenomen nu este legat de modalitatea<br />
de conversie, fie ea spontană sau indusă prin metode<br />
farma cologice, electrice, prin overdrive, pacing sau<br />
ablaţie prin radi<strong>of</strong>recvenţă. Mecanismele posibil implicate<br />
în apariţia fenomenului de stunning atrial sunt<br />
acumularea citosolică de calciu şi radicali liberi de<br />
oxigen, cardiomiopatia atrială tahiaritmică şi hiberna<br />
rea atrială. Gradul disfuncţiei contractile atriale şi<br />
auri culare este maxim imediat după conversie şi se<br />
ameliorează progresiv după un interval de timp variabil,<br />
cuprins între câteva minute şi 4-6 săptămâni, în funcţie<br />
de durata aritmiei, dimensiunea atriului şi afectarea<br />
structurală cardiacă subiacentă 1 .<br />
Consecinţele fenomenului sunt pe de o parte absenţa<br />
ameliorării debitului cardiac şi a statusului funcţional<br />
în p<strong>of</strong>ida restabilirii ritmului sinusal normal, iar pe<br />
1<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti<br />
2<br />
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti<br />
Adresă de contact:<br />
Dr. Bogdan A. Popescu, Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. Dr. C. C.<br />
Iliescu“, Şos. Fundeni 258, sector 2, 022328, Bucureşti.<br />
Tel./Fax: 021 317 52 27, e-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com<br />
de altă parte riscul tromboembolic dovedit în lipsa<br />
reluării activităţii mecanice atriale, ceea ce impune<br />
continuarea anticoagulării orale. Acest risc crescut este<br />
parţial influenţat şi de o incidenţă crescută a recidivelor<br />
aritmice precoce. Funcţia contractilă a atriului drept<br />
după cardioversie a fost însă insuficient studiată şi<br />
caracterizată până în prezent 2 , probabil şi pentru că<br />
existenţa unui comportament diferit al celor două atrii<br />
după cardioversie nu a fost suspicionată.<br />
Prezentăm cazul unui pacient cu antecedente de fibrilaţie<br />
atrială la care s-a decelat conversia spontană a unui<br />
episod de flutter atrial după aproximativ 6 săptămâni de<br />
aritmie şi la care examinarea ecocardiografică Doppler<br />
în dinamică a obiectivat stunning-ul atrial, cu parti cularitatea<br />
evidenţierii unei diferenţe între atriul stâng şi<br />
atriul drept în privinţa recuperării progresive a funcţiei<br />
contractile.<br />
CAZ CLINIC<br />
Pacientul O. F. în vârstă de 55 ani, hipertensiv, dislipidemic,<br />
obez, cu insuficienţă renală cronică stadiul II<br />
prin nefroangioscleroză, cu repetate episoade de fibrilaţie<br />
atrială paroxistică în ultimii 16 ani, se prezintă<br />
iniţial pentru un episod de flutter atrial cu bloc varia bil<br />
debutat de 2 săptămâni (FIGURA 1), bine tole rat hemodinamic,<br />
apărut în contextul tratamentului pr<strong>of</strong>ilactic<br />
cronic cu amiodaronă. Ecocardiografia evidenţiază
B. A. Popescu şi col.<br />
Stunning atrial disociat<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 1. Flutter atrial tipic cu unde F cu frecvenţa de 220/min în contextul<br />
tratamentului cu amiodaronă, conduse cu bloc variabil (2:1, 3:1, 4:1), cu AV<br />
medie aprox. 70/min, ax QRS +60 grade, fără modificări de repolarizare<br />
hiper tr<strong>of</strong>ie ventriculară stângă concentrică uşoară,<br />
func ţie sistolică globală păstrată a ventriculului stâng şi<br />
dila tare moderată de atriu stâng (FIGURA 2). Se decide<br />
tempo rizarea conversiei atriale până la anticoagulare<br />
eficientă timp de 4 săptămâni, urmând ca pacientul să<br />
fie convertit electiv ulterior. Pacientul se reinternează<br />
conform programării după o lună, relatând însă dispariţia<br />
palpitaţiilor şi a neregularităţii pulsului de 3 zile,<br />
electrocardiograma la internare confirmând conversia<br />
spontană la ritm sinusal (FIGURA 3).<br />
Ecocardiografia transtoracică a obiectivat prezenţa<br />
„stunning-ului“ atrial sub aspectul undei A absente la<br />
nive lul fluxului diastolic transmitral şi al unor unde<br />
A’ la Doppler tisular septal şi Ar la nivelul venelor<br />
pul monare de foarte mică amplitudine (FIGURILE 4A,<br />
6A, 7A). În schimb, aspectul fluxului Doppler trans tricuspidian<br />
a evidenţiat prezenţa net conturată a undei<br />
A, semn al recuperării precoce a contractilităţii atriului<br />
Figura 2. Ecografie transtoracică, secţiune apical 4 camere, evidenţiind dilatarea<br />
atriului stâng (arie de 40 cm 2 , volum de 165 ml)<br />
Figura 3. Ritm sinusal normal, 75/min, ax QRS +45 grade, fără modificări<br />
de repolarizare<br />
drept (FIGURA 5A). Reevaluarea Doppler în 4-a zi după<br />
internare confirmă reluarea funcţiei contractile şi la<br />
nivelul atriului stâng prin apariţia undei A mitrale şi<br />
creşterea amplitudinii undelor A’ şi Ar (FIGURILE 4B,<br />
6B, 7B). Aspectul fluxului transtricuspidian nu a înre -<br />
gistrat însă modificări notabile (FIGURA 5B). La externare<br />
s-a recomandat continuarea tratamentului anti coagulant<br />
oral, având în vedere aspectul ecografic (dimensiunea<br />
atriului stâng, reversibilitatea parţială a func ţiei contrac<br />
tile atriale stângi obiectivată Doppler) şi reci divele<br />
frec vente ale episoadelor tahiaritmice atri ale.<br />
DISCUŢII<br />
Conversia electrică sau farmacologică la ritm sinusal<br />
se practică de obicei în scopul restabilirii contribuţiei<br />
atriale la umplerea ventriculară şi al diminuării stazei<br />
sangvine la nivelul atriilor pentru reducerea riscului<br />
cardioembolic. Cazul prezentat ilustrează lipsa contractilităţii<br />
atriale stângi eficiente la interval de 3 zile după<br />
restabilirea activităţii electrice atriale normale, confirmând<br />
deopotrivă prezenţa stunning-ului în cazul<br />
flutter-ului atrial (mult timp considerat ca având risc<br />
cardio embolic scăzut 3 ), cât şi absenţa unei legături<br />
cauzale cu modalitatea de conversie (în cazul nostru<br />
aceasta fiind spontană).<br />
Studiile efectuate până în prezent au avut rezultate<br />
contradictorii în privinţa existenţei unei relaţii directe<br />
între durata episodului aritmic şi probabilitatea apariţiei<br />
stunning-ului atrial. Ghidul recent actualizat de<br />
management al fibrilaţiei atriale recomandă menţi nerea<br />
anticoagulării orale postconversie timp de cel puţin 4<br />
săptămâni 4 , însă în literatură există cazuri raportate de<br />
‘stunning’ atrial persistent timp de 9 luni 5 . Recuperarea<br />
mult mai precoce a contractilităţii atriale drepte comparativ<br />
cu cea stângă 6 ar putea explica frecvenţa mult mai
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
B. A. Popescu şi col.<br />
Stunning atrial disociat<br />
Figura 4A. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transmitral: aspectul<br />
iniţial, ilustrativ pentru fenomenul de stunning atrial, prin absenţa undei<br />
A asociate undei P de depolarizare atrială net conturate pe înregistrarea<br />
electrocardiografică (săgeată)<br />
Figura 4B. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transmitral: după<br />
3 zile se remarcă apariţia unei unde A de mică amplitudine după unda P<br />
(săgeată) de pe traseul ECG<br />
Figura 5A. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transtricuspidian:<br />
aspectul iniţial cu o undă A evidentă, bine conturată<br />
Figura 5B. Înregistrarea Doppler PW a fluxului diastolic transtricuspidian:<br />
aspectul înregistrat după 3 zile, fără modificări semnificative ale amplitudinii<br />
undei A<br />
Figura 6A. Înregistrarea Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal: unda<br />
A’ de mică amplitudine, corespunzând unor velocităţi miocardice reduse, în<br />
contextul stunning-ului atrial<br />
Figura 6B. Înregistrarea Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal: reevaluare<br />
după 3 zile, înregistrându-se creşterea amplitudinii undei A’ odată<br />
cu recuperarea progresivă a funcţiei contractile a atriului stâng
B. A. Popescu şi col.<br />
Stunning atrial disociat<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 7A. Evoluţie similară a aspectului undei Ar pe înregistrarea din secţiunea<br />
apical 4 camere a fluxului venos pulmonar: aspectul iniţial, evidenţiind<br />
unda Ar de amplitudine redusă<br />
Figura 7B. Evoluţie similară a aspectului undei Ar pe înregistrarea din secţiunea<br />
apical 4 camere a fluxului venos pulmonar: reevaluare după 3 zile, marcând<br />
o creştere a amplitudinii undei Ar faţă de înregistrarea iniţială<br />
scăzută a trombembolismului pulmonar după cardioversie<br />
comparativ cu cel sistemic, precum şi raportarea<br />
unor cazuri rare de edem pulmonar acut indus de restabilirea<br />
ritmului sinusal 7 .<br />
Prezenţa şi durata stunning-ului atrial ar trebui evaluate<br />
după conversia fibrilaţiei şi flutterului atrial la<br />
ritm sinusal la toţi pacienţii, mai ales la cei la care se are<br />
în vedere (sau se impune) întreruperea tratamentului<br />
anticoagulant. Ecografia Doppler transtoracică este o<br />
metodă simplă şi uşor de repetat, care ar trebui utilizată<br />
în practică pentru urmărirea seriată a acestor pacienţi.<br />
Durata stunning-ului apreciată pe criterii ecografice<br />
(obţinute transtoracic sau transes<strong>of</strong>agian) ar putea avea<br />
implicaţii terapeutice legate de durata anticoagulării<br />
postconversie şi de necesitatea pr<strong>of</strong>ilaxiei antiaritmice,<br />
însă pentru confirmarea acestor ipoteze sunt necesare<br />
studii prospective suplimentare.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations. Int J<br />
Cardiol 2003 Dec;92(2-3):113-28.<br />
2. Mustafa Y, Buchbinder NA, Peter CT, Naqvi TZ. Differential atrial<br />
stunning after electrical cardioversion: an echo tissue Doppler case<br />
study. J Am Soc Echocardiogr 2001 Aug;14(8):834-7.<br />
3. Grimm RA, Stewart WJ, Arheart K, Thomas JD, Klein AL. Left atrial<br />
appendage “stunning” after electrical cardioversion <strong>of</strong> atrial flutter:<br />
an attenuated response compared with atrial fibrillation as the<br />
mechanism for lower susceptibility to thromboembolic events. J Am<br />
Coll Cardiol 1997 Mar 1;29(3):582-9.<br />
4. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management<br />
<strong>of</strong> patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:149–246.<br />
5. Fukuoka Y, Tanaka Y, Tokiwa F, et al. Delayed recovery <strong>of</strong> blood flow<br />
in the left atrium after radio-frequency catheter ablation <strong>of</strong> persistent<br />
atrial flutter: a case study. <strong>Journal</strong> <strong>of</strong> Medical Ultrasonics 2001;28(4):<br />
J699-J703.<br />
6. Matana A, Zaputović L, Žarko M, et al. Permanent left atrial electromechanical<br />
dissociation after conversion <strong>of</strong> atrial fibrillation in a<br />
patient with interatrial block. PACE 2004;27:1158-60.<br />
7. Fung KC, Tan HC, Kritharides L. Acute reductions in ventricular<br />
myocardial tissue velocities after direct current cardioversion <strong>of</strong> atrial<br />
fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2003 Jun;16(6):656-63.
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE<br />
Actualităţi în cardiologie<br />
Efectele inhibitorului enzimei de conversie a<br />
angio tensinei la pacienţii cu risc scăzut precoce<br />
după chirurgia de by-pass aorto-coronarian (studiul<br />
IMAGINE)<br />
Scopul studiului “Ischemia Management with Accupril<br />
post– bypass Graft via Inhibition <strong>of</strong> angiotensin converting<br />
Enzyme (IMAGINE)” a fost testarea ipotezei conform<br />
căreia administrarea de inhibitor de enzimă de<br />
conversie (IECA) în faza de spital (primele 7 zile) după<br />
chirurgia de bypass aorto-coronarian (CABG) reduce<br />
rata de evenimente coronariene ischemice, accident<br />
vascular cerebral şi insuficienţă cardiacă congestivă<br />
la pacienţii cu funcţie ventriculară stângă păstrată şi<br />
fără indicaţie fermă de IECA, care primesc tratament<br />
convenţional. Premizele care au stat la baza acestui<br />
studiu au fost pe de o parte faptul că, precoce după<br />
CABG apare o activare a sistemelor neurohormonale şi<br />
vasodilatatoare care ar putea fi influenţată favorabil de<br />
administrarea de IECA, dar, pe de altă parte şi de faptul<br />
că, administrarea de IECA în faza precoce, fragilă după<br />
CABG ar putea produce hipotensiune, disfuncţie renală<br />
şi ocluzia grafturilor.<br />
Studiul a fost dublu-orb, controlat placebo pe un<br />
lot de 2553 pacienţi (vârsta medie 61±10 ani), care au<br />
primit quinapril, cu doza ţintă de 40 mg/zi sau placebo<br />
şi care au fost urmăriţi pe o perioadă de maxim 43 luni.<br />
Au fost incluşi în studiu pacienţi cu vârsta ≥18 ani,<br />
stabili în primele 7 zile postoperator, aflaţi încă în spital<br />
şi care aveau FEVS ≥40% determinată în interval de<br />
maxim 6 luni înainte de intervenţie, fără contraindicaţii<br />
pentru administrarea de IECA, fără diabet zaharat<br />
insulinonecesitant sau tip II cu microalbuminurie, care<br />
nu au avut şi înlocuire valvulară în timpul CABG şi fără<br />
stenoze valvulare semnificative sau cardiomiopatie.<br />
End point-ul primar a fost stabilit ca timpul până la<br />
apariţia unuia dintre următoarele evenimente – deces<br />
cardiovascular, stop cardiac resuscitat, infarct miocardic<br />
nonfatal, revascularizare coronariană, angină instabilă<br />
sau insuficienţă cardiacă necesitând spitalizare, angină<br />
documentată, accident vascular cerebral –, şi a avut o<br />
incidenţă de 13,7% în grupul care a primit quinapril şi<br />
12% în grupul care a primit placebo (risc relativ 1,15,<br />
interval de confidenţă 95% între 0,92 şi 1,42, P=0,212),<br />
pe o perioadă de urmărire medie de 2,95 ani. Luând în<br />
considerare doar primele 3 luni după CABG, incidenţa<br />
end-point-ului primar a crescut semnificativ în grupul<br />
care a primit quinapril la 4,8% comparativ cu 3,2% în<br />
grupul placebo (RR 1,52, 95% CI între 1,03 şi 2,26,<br />
P=0,0356). Luând în considerare evenimentele de după<br />
primele 3 luni post CABG, incidenţa end-point-ului<br />
primar a fost de 10,7% în grupul care aprimit quinapril<br />
şi de 10% în grupul placebo (RR 1,08, 95% CI între 0,85<br />
şi 1,39, P=0,522). De asemenea, evenimentele adverse<br />
(cel mai frecvent hipotensiunea şi tusea) au fost mai<br />
frecvente în grupul care a primit quinapril, în special în<br />
primele 3 luni după CABG.<br />
În concluzie la pacienţii cu risc scăzut de evenimente<br />
cardiovasculare după CABG, iniţierea precoce, de rutină<br />
a terapiei cu IECA nu pare să amelioreze prognosticul<br />
clinic la 3 ani după CABG, dar creşte incidenţa efectelor<br />
adverse în special precoce post CABG. Rezultatele<br />
acestui studiu nu încearcă să modifice recomandările<br />
de tratament cu IECA, aceştia rămân în continuare<br />
indicaţi la pacienţi post CABG la care au dovedit că<br />
au un beneficiu clar (pacienţi cu risc uşor-moderat sau<br />
înalt de boală coronariană sau cu alte indicaţii ferme<br />
de tratament cu IECA), ci doar să atragă atenţia asupra<br />
faptului că indicaţiile de iniţiere a tratamentului cu<br />
inhibitor de enzimă de conversie la pacienţii cu CABG<br />
trebuie analizate individual şi reevaluate periodic în<br />
funcţie de risc. (Rouleau JL, Warnica WJ, Baillot R et al.<br />
Effects <strong>of</strong> Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in<br />
Low-Risk Patients Early After Coronary Artery Bypass<br />
Surgery, Circulation, <strong>2008</strong>; 117:24-31) (IP)<br />
Noi direcţii terapeutice în cardiopatia ischemică<br />
– Studiul MAGIC<br />
Având în vedere că studiile clinice de fază I au demonstrat<br />
fezabilitatea implantului autolog de mioblaşti scheletali<br />
în ţesutul cicatriceal post-infarct, fără a furniza informaţii<br />
legate de eficacitatea şi riscurile acestei proceduri,<br />
s-a considerat că au fost realizate premisele efectuării<br />
unui studiu clinic care să se adreseze acestor probleme.<br />
Studiul MAGIC (The Myoblast Autologus Grafting in<br />
Ische mic Cardiomyopathy Trial) este primul studiu rando<br />
mizat, dublu-orb, controlat placebo, adre sat transplantului<br />
mioblastic.<br />
Studiul multicentric s-a desfăşurat în 21 de spitale<br />
universitare în Franţa, Germania, Belgia, Italia şi Marea
Actualităţi în cardiologie<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Britanie şi a inclus 120 de pacienţi între 18 şi 80 de ani.<br />
Criteriile de selecţie au constat în: indicaţia de efectuare<br />
a unui by-pass aorto-coronarian; insuficienţa<br />
ven tri culară stângă definită ca fracţie de ejecţie a ventri<br />
culului stâng (FEVS) între 15 şi 35% la examenul<br />
eco car diografic; antecedente de infarct miocardic cu<br />
cel puţin 4 săptămâni anterior screening-ului care să<br />
afecteze mai mult de 2 segmente contigue (din 16) ale<br />
ventriculului stâng la ecografie, segmentele fiind lipsite<br />
de viabilitate la stimularea cu dobutamină în doză mică;<br />
stabilizarea pacientului în clasă funcţională New York<br />
Heart Association (NYHA) între I şi III sub tratament<br />
medicamentos maximal modern (inclu siv medicaţie β-<br />
blocantă şi cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei).<br />
Criteriile de excludere au cuprins: nevoia de tratament<br />
chirurgical urgent, nevoia de proceduri chirurgicale<br />
adiţionale sau extinse (valvuloplastie, ventricu<br />
loplastie), cardiostimulare ventriculară stângă sau<br />
biven triculară, fereastră ecografică dificilă, prezen ţa<br />
contra indicaţiilor pentru administrarea de dobutamină<br />
în doză mică, rezultate serologice pozitive pentru<br />
prezenţa virusurilor hepatitice sau a virusului imunodeficienţei<br />
umane.<br />
După includerea în studiu, tuturor pacienţilor li s-a<br />
efectuat biopsie musculară din şold, din probele obţinute<br />
efectuându-se culturi celulare şi selecţionându-se<br />
mate rialul pentru transplantul autolog. Apoi, după plasa<br />
rea graft-urilor de by-pass aorto-coronarian, so lu ţia<br />
celu lară sau soluţia placebo a fost transferată în fiole<br />
de câte 1 ml şi injectată în circa 30 de locaţii, în şi lângă<br />
segmentele identificate ecocardiografic ca fiind akinetice,<br />
până la o doză totală de 6ml. Pentru a limi ta răspunsul<br />
infla mator declanşat de injecţii, s-au adminis trat<br />
3 doze a 240 mg prednisolon în momentul induc ţiei, la<br />
declam parea aortei şi în primele 24 ore post operator.<br />
Fiecărui pacient i s-a introdus un cardio verter-defibrilator<br />
implantabil (ICD), fie în momen tul efectuă rii<br />
biopsiei musculare, fie înainte de externarea după realizarea<br />
by-pass-ului aorto-coro narian, în funcţie de practica<br />
curentă din fiecare centru. În plus, s-a iniţiat terapie<br />
cu amiodaronă în momen tul biopsiei, terapie care a<br />
continuat 3 luni post operator.<br />
End-point-urile primare pentru eficienţă au fost:<br />
modificarea FEVS de la includere până în luna 6 şi<br />
pro centul pacienţilor cu recuperare până în luna a 6-<br />
a contracţiei în segmentele anterior akinetice definită<br />
ca cel puţin 1 segment cu 1 grad (conform sistemului<br />
de evaluarea a kineticii parietale în 5 grade) fără deteriorarea<br />
nici unui alt segment (de la akinetic la diskinetic)<br />
în zona transplantată, de la includere până în luna<br />
a 6-a. End-point-urile secundare de eficienţă au fost:<br />
modificarea volumelor VS, a status-ului funcţional, a<br />
calităţii vieţii evaluată prin clasa funcţională NYHA şi<br />
prin chestionarul de evaluare a sănătăţii SF-36.<br />
End-point-urile primare pentru siguranţă au fost:<br />
procentul de evenimente adverse majore cardiace la<br />
30 zile şi 6 luni definite ca indice compozit de moarte<br />
cardiovasculară şi non-cardiovasculară, infarct miocardic,<br />
insuficienţă cardiacă congestivă, moarte subită<br />
resuscitată, accident vascular cerebral; aritmiile evaluate<br />
prin interogarea ICD şi definite ca fibrilaţie ventriculară<br />
susţinută sau tahicardie ventriculară polimorfă,<br />
tahicardie ventriculară monomorfă cu ritm de peste<br />
120 bătăi pe minut, tahicardie cu complexe largi de<br />
origine incertă, fibrilaţie atrială susţinută, flutter atrial<br />
susţinut, bradiaritmie cu şoc din ICD, bradiaritmie ce a<br />
necesitat cardiostimulare, stimulare antitahicardie.<br />
Din noiembrie 2002 până în februarie 2006 au fost<br />
selecţionaţi 120 de pacienţi, 97 din aceştia au fost supuşi<br />
tratamentului chirurgical. Din cei 97 de pacienţi, 34 au<br />
format lotul martor, 33 lotul care a primit celule în doză<br />
mică şi 30 lotul care a primit celule în doză mare.<br />
Nu s-a constatat o diferenţă a modificării FEVS între<br />
loturi. Totuşi lotul care a primit doză mai mare de celule<br />
a prezentat o scădere a volumelor VS în comparaţie cu<br />
lotul martor (cei care au primit soluţie placebo). Deşi<br />
pacienţii cărora li s-au implantat mioblaşti au prezen tat<br />
un număr mai mare de evenimente aritmice, procentajul<br />
la 6 luni al evenimentelor adverse majore cardiace<br />
şi cel al aritmiilor ventriculare nu au prezentat diferenţe<br />
semnificative între loturi.<br />
În concluzie, injecţiile cu mioblaşti combinate cu<br />
chirurgia coronariană la pacienţii cu FEVS scăzută nu<br />
conduc la ameliorarea funcţiei cardiace evaluată ecocardio<br />
grafic. Atât numărul crescut al evenimentelor precoce<br />
post operatorii după transplantul mioblastic, cât şi<br />
capa cita tea injecţiilor cu doză crescută de a conduce<br />
la revers-remo delarea VS, garantează investigaţii ulterioare.<br />
(Philippe Menasché et al. The Myoblast Autologous<br />
Grafting in Ischemic Cardiomyopathy (MAGIC)<br />
Trial First Randomized Placebo-Controlled Study <strong>of</strong><br />
Myoblast Transplantation, Circulation, <strong>2008</strong>;117:1189-<br />
1200) (RC)<br />
Eficienţa tratamentului intervenţional de închidere<br />
de foramen ovale patent la pacienţii cu migrenă în<br />
studiul MIST<br />
În studiul MIST (Migraine Intervention with STARFlex<br />
Technology) s-a pornit de la faptul că un procent<br />
important din pacienţii care suferă de migrenă cu
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
fenomene de aură prezintă foramen ovale patent (FOP)<br />
şi de la observaţia că inchiderea FOP la asemenea<br />
pacienţi a dus frecvent la ameliorarea sau dispa riţia<br />
migrenei.<br />
Astfel, au fost investigaţi 432 pacienţi care au prezentat<br />
migrenă cu aură, cu crize frecvente (cel puţin 5 zile de<br />
migrenă/lună cu cel puţin 7 zile fără migrenă/lună) şi<br />
care nu au răspuns la cel puţin 2 tipuri de medicaţie<br />
pr<strong>of</strong>ilactică (anticonvulsivante, β-blocante, blocante de<br />
canale de calciu, triciclice, antagonişti de serotonină) fie<br />
din cauză de ineficienţă, fie din cauză de intoleraţă. Din<br />
acest lot de pacienţi au fost selecţionaţi 163 pacienţi la<br />
care a fost demonstrat FOP prin ecocardiografie transtoracică<br />
cu agent de contrast. Următorul examen a constat<br />
în ecocardiografie transes<strong>of</strong>agiană, fiind păs traţi în<br />
studiu cei 143 pacienţi care au prezentat şunt dreaptastânga<br />
moderat sau important. Pacienţii ră maşi au fost<br />
introduşi în studiu, fiind randomizaţi pentru unul din<br />
cele două braţe ale studiului: braţul activ cu pacienţii<br />
cărora li s-a efectuat închidere percu tană de FOP cu<br />
implant STARFlex (74 pacienţi); braţul placebo cu pacienţii<br />
cărora li s-au efectuat toate etapele procedurii<br />
intervenţionale cu excepţia intro ducerii implantului<br />
STARFlex (73 pacienţi). De men ţionat că pacienţilor<br />
cu implant STARFlex li s-a admi nis trat periprocedural<br />
heparină intravenos (100 UI/Kg corp), pe când pacienţilor<br />
din braţul placebo nu li s-a administrat intravenos<br />
medicaţie anticoagulantă periprocedural.<br />
Etapa de urmărire a pacienţilor a constat în 6 vizite la<br />
interval de 30±7 zile, timp în care pacienţii au continuat<br />
medicaţia pr<strong>of</strong>ilactică împotriva migrenei, fără a se<br />
permite, însă, iniţierea de noi terapii. La fiecare vizită<br />
pacienţii au completat chestionare privind evoluţia:<br />
HIT-6 (Headache Impact Test) şi SF-36v2 (Chestionar<br />
de calitate a vieţii, versiunea 2 a formei scurte). De<br />
asemenea, la începutul fazei de urmărire, la mijlocul său<br />
(90 zile) şi la sfârşitul acestei faze (180 zile), pacienţii<br />
au completat chestionarul de evaluare a calităţii vieţii<br />
MIDAS (Migraine Disability Assessment).<br />
End-point-ul primar a constat în dispariţia migrenei,<br />
iar end-point-urile secundare au vizat ameliorarea migre<br />
nei pe baza mai multor indici derivaţi din datele<br />
colec tate.<br />
Între cele două grupuri nu a fost decelată o diferenţă<br />
semnificativă statistic privind end-point-urile primare<br />
şi secundare. A fost decelată o reducere a numărului<br />
total de zile de migrenă la pacienţii cărora li s-a efectuat<br />
închiderea intervenţională a FOP, dar acelaşi grup de<br />
pacienţi a prezentat şi o creştere a evenimentelor adverse<br />
periprocedurale, cu menţiunea că toate evenimentele<br />
adverse înregistrate au fost tranzitorii.<br />
Actualităţi în cardiologie<br />
În concluzie, acest studiu a confirmat prevalenţa<br />
cres cută a FOP cu şunt dreapta-stânga la pacienţii cu<br />
migrenă cu aură. Chiar dacă nu a prezentat un efect<br />
semni ficativ pe end-point-urile primare şi secundare,<br />
trata mentul intervenţional la aceşti pacienţi necesită o<br />
investi gare mai amănunţită. Acest studiu serveşte drept<br />
model pentru numeroase studii în curs de desfăşurare<br />
în Europa şi în Statele Unite ale Americii. (Andrew<br />
Dowson et al. Migraine Intervention With STARFlex<br />
Techno logy (MIST) Trial A Prospective, Multicenter, Double-Blind,<br />
Sham-Controlled Trial to Evaluate the Effective<br />
ness <strong>of</strong> Patent Foramen Ovale Closure With STARFlex<br />
Septal Repair Implant to Resolve Refractory Migra ine<br />
Headache, Circulation, <strong>2008</strong>;117:1397-1404) (RC)<br />
Prognosticul regurgitării mitrale prin flail de valvă<br />
mitrală – un studiu european multicentric<br />
Managementul pacienţilor cu insuficienţă mitrală<br />
orga nică cronică izolată, asimptomatică, reprezintă un<br />
subiect controversat în literatura ultimilor ani. În 2006<br />
Rosenhek şi colaboratorii publică rezultatele unui studiu<br />
care acreditează ideea că insuficienţa mitrală severă, la<br />
pacienţi asimptomatici, asociază un prognostic favorabil<br />
cu condiţia urmăririi atente pentru stabilirea<br />
momentului optim de intervenţie chirurgicală. Rezultatele<br />
acestui studiu au pus sub semnul întrebării<br />
nece sitatea reală a chirurgiei „pr<strong>of</strong>ilactice” la pacienţii<br />
asimptomatici cu insuficienţă mitrală cronică severă.<br />
În replică, Grigioni şi colaboratorii publică în numărul<br />
2, volumul 1 din <strong>2008</strong> al revistei JACC: Cardiovascular<br />
Imaging, rezultatele unui interesant studiu ce şi-a propus<br />
urmărirea incidenţei evenimentelor adverse asociate<br />
cu tratamentul chirurgical, respectiv conservator, al<br />
insuficienţei mitrale în instituţiile europene.<br />
S-au folosit date din registrul MIDA (Mitral Regurgitation<br />
International Database) provenind din patru<br />
centre europene (două din Franţa şi două din Italia).<br />
Insuficienţa mitrală prin flail de valvă mitrală a fost<br />
considerată cel mai bun model de regurgitare mitrală<br />
degenerativă cronică pură, excluzându-se insuficienţa<br />
mitrală ischemică (inclusiv ruptura de muşchi papilar).<br />
Au fost înrolaţi 394 de pacienţi (vârstă medie 64±11<br />
ani; 67% bărbaţi; 64% în clasa funcţională NYHA I<br />
sau II; fracţie de ejecţie ventriculară stângă (VS) medie<br />
67±10%).<br />
Pe o perioadă medie de urmărire de 3,9 ani ratele<br />
eve nimentelor adverse linearizate/an sub tratament<br />
conservator au fost: 5,4% pentru fibrilaţie atrială, 8%<br />
pentru insuficienţă cardiacă şi 2,6% pentru deces.<br />
Chirurgia valvei mitrale a fost efectuată la 315 pacienţi<br />
(80%), 250 de pacienţi (80%) beneficiind de plastie
Actualităţi în cardiologie<br />
valvulară. Mortalitatea perioperatorie, definită ca deces<br />
în primele 30 de zile de la operaţie a fost de 0,7%.<br />
Tratamentul chirurgical efectuat pe parcursul perioadei<br />
de urmărire a fost independent asociat cu reducerea<br />
riscului de deces (hazard ratio (HR) 0,42; interval de<br />
confidenţă (IC) 95% 0,21-0,84; p=0,014). Beneficiul s-a<br />
datorat în mare măsură plastiei de valvă mitrală (HR<br />
vs. protezare 0,37; IC 95%, 0,18-0,76; p=0,007). La 102<br />
pacienţi strict asimptomatici şi cu funcţie ventriculară<br />
normală, incidenţa combinată la 5 ani de fibrilaţie<br />
atrială, insuficienţă cardiacă sau deces cardiovascular<br />
a fost de 42±8%. La aceşti pacienţi chirurgia a redus de<br />
asemenea rata de deces cardiovascular şi insuficienţa<br />
cardiacă (HR 0,26; 95%, IC=0,08-0,89; p=0,032).<br />
Aşadar insuficienţa mitrală datorată flail-ului de<br />
valvă mitrală a fost asociată cu morbiditate şi mortalitate<br />
crescută, afirmaţie valabilă şi pentru pacienţii<br />
asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă normală<br />
(evoluţia fără deces cardiovascular sau orice indicaţie de<br />
chirurgie la 5 ani a fost de doar 58% la aceşti pacienţi).<br />
S-a folosit ca marker al regurgitării mitrale severe<br />
prezenţa flail-ului de valvă mitrală, care reprezintă şi o<br />
indicaţie frecventă pentru chirurgie. Spre deosebire de<br />
registrul MIDA pacienţii din studiul austriac au avut<br />
în general dimensiuni ventriculare mai mici (reflectând<br />
consecinţe mai puţin severe ale regurgitării mitrale),<br />
fiind totodată mai tineri (vârstă medie 55±15 ani)),<br />
ceea ce explică cel puţin în parte prognosticul mai bun<br />
sub tratament medical. Vârsta medie a pacienţilor din<br />
MIDA (64±11 ani) se apropie însă mai mult de cea a<br />
pacienţilor întâlniţi în practica clinică curentă.<br />
Mortalitatea generală asociată chirurgiei a fost mai<br />
mică de 1%, ceea ce corespunde unei analize recente a<br />
Societăţii Europene de Cardiologie. De remarcat că în<br />
grupul pacienţilor asimptomatici cu fracţie de ejecţie VS<br />
normală nu s-a înregistrat nici un deces perioperator.<br />
Plastia de valvă mitrală a fost posibilă la 80% din cazuri.<br />
De altfel beneficiile chirurgiei au fost evidente mai ales<br />
la pacienţii la care s-a reuşit plastia, probabil şi datorită<br />
efectelor benefice pe care prezervarea aparatului subvalvular<br />
le exercită pe funcţia ventriculară. Trebuie<br />
menţionat însă că rata de succes în general raportată<br />
pentru plastia de valvă mitrală este de aproximativ<br />
50%, spre deosebire de datele acestui studiu în care rata<br />
de succes se apropie de 90%.<br />
Momentul indicaţiei chirurgicale a pacienţilor cu<br />
regurgitare mitrală severă trebuie să ia în calcul aşadar<br />
raportul dintre beneficiile unei intervenţii precoce<br />
(pacienţi mai tineri, funcţie sistolică bună a VS) şi<br />
posibili tatea de efectuare cu succes a plastiei mitrale,<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
condiţio nată de prezenţa unui centru cu experienţă<br />
solidă şi morta litate scăzută în efectuarea acestui tip<br />
de inter ven ţie (Grigioni F, Tribouilloy C, Avierinos J F<br />
et al. on behalf <strong>of</strong> the MIDA Investigators Outcomes in<br />
Mitral Regurgitation Due to Flail Leaflets A Multicenter<br />
European Study, J Am Coll Cardiol Img, <strong>2008</strong>;1:133-<br />
141) (RT)<br />
Sindromul metabolic şi riscul de apariţie a fibrilaţiei<br />
atriale<br />
Sindromul metabolic (SM) reprezintă o entitate clinică<br />
ce asociază mai mulţi factori de risc cardiovascular<br />
– obezitate, hipertensiune, rezistenţă la insulină şi dislipidemie.<br />
Deoarece o parte dintre aceşti factori sunt<br />
de asemenea, factori de risc pentru apariţia fibrilaţiei<br />
atriale (FA), studiul de faţă şi-a propus să analizeze<br />
posibilitatea asocierii dintre sindromul metabolic şi<br />
fibrilaţia atrială nou apărută într-o populaţie japoneză.<br />
Acest studiu este un studiu prospectiv, observaţional<br />
pe o populaţie de 28449 subiecţi cu vârsta ≥20 ani. Au<br />
fost incluse în studiu toate persoanele dintr-o comunitate<br />
(Niigata, Japonia) care au avut cel puţin o deter -<br />
minare a glicemiei à jeune între 1996 şi 1998 şi la care<br />
s-a efectuat cel puţin o examinare anuală până în 2005<br />
constând în examen clinic, examen de sânge – hemogramă<br />
şi biochimie, radiografie toracică şi ECG cu<br />
12 derivaţii. Criteriile de excludere din studiu au fost<br />
istoricul de FA (sau flutter atrial), prezenţa FA sau de<br />
stimulator cardiac permanent la examinarea iniţială.<br />
De asemenea, au fost excluşi din studiu pacienţii care<br />
primeau tratament hipolipemiant.<br />
Sindromul metabolic a fost definit prin utilizarea<br />
criteriilor National Cholesterol Education Program Third<br />
Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII) şi, respectiv ale<br />
American Heart Association/National Heart, Lung and<br />
Blood Institute (AHA/NHLBI).<br />
Vârsta medie a lotului studiat a fost de 59±11 ani, 66%<br />
dintre subiecţi au fost femei, 20% primeau tratament<br />
antihipertensiv şi 12% erau diagnosticaţi cu diabet.<br />
Sindromul metabolic a fost prezent la 3716 subiecţi<br />
(13%) conform definiţiei NCEP-ATPIII şi, respectiv,<br />
la 4544 subiecţi (16%) conform AHA/NHLBI. S-a<br />
observat că prevalenţa sindromului metabolic a fost<br />
mai mare la pacienţii ≥65 ani comparativ cu cei
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
ani, fibrilaţia atrială a apărut la 265 subiecţi (105 femei,<br />
vârsta medie 67,5±7 ani, cu o incidenţă de 4,1 şi 1,3 la<br />
1000 persoane/an la bărbaţi şi respectiv, la femei). Rata<br />
incidenţei FA ajustată în funcţie de vârstă a fost mai<br />
mare la subiecţii cu sindrom metabolic comparativ cu<br />
cei fără sindrom metabolic. Numărul mediu de criterii<br />
de SM a fost de 1,6±1,1 şi respectiv, 1,2±1,1 la subiecţii<br />
cu şi fără FA (p
Actualităţi în cardiologie<br />
Din analiza multivariată au rezultat ca predictori<br />
independenţi de mortalitate: vârsta, tratamentul medical<br />
şi impedanţa valvulo-arterială >5,5 mm Hg · mL-1<br />
· m-2<br />
Rezultatele studiului confirmă faptul că stenoza<br />
aorti că nu trebuie privită ca o afectare valvulară izolată<br />
ci mai degrabă ca o manifestare a unui proces atero -<br />
sclerotic care afectează diferitele componente ale sistemului<br />
vascular. Reiese totodată necesitatea esti mării<br />
severităţii stenozei aortice prin cât mai multe metode,<br />
pe cât posibil independente de flux.<br />
Mortalitatea crescută la trei ani în lotul pacienţilor<br />
cu stenoză aortică strânsă şi flux transvalvular aortic<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
scăzut trataţi medical comparativ cu cei trataţi chirurgical<br />
şi respectiv cu cei cu flux normal trataţi medical,<br />
suge rează faptul că aceşti pacienţi ar beneficia de tratament<br />
chirurgical chiar dacă prezintă gradient trans valvular<br />
aortic scăzut în condiţiile unei fracţii de ejec ţie VS<br />
păstrate. (Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot<br />
P. Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic steno<br />
sis despite preserved ejection fraction is associa ted<br />
with higher afterload and reduced survival, Circu la tion,<br />
2007;115(22):2856-64) (RT)<br />
Rubrică realizată de: Ioana Pop (IP), Rami-Mihail<br />
Chreih (RC), Răzvan Ticulescu (RT).
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE<br />
Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardiomiopatie<br />
dilatativă<br />
Costel Matei, Eduard Apetrei<br />
Cardiomiopatia dilatativă asociază frecvent prezenţa<br />
hipertensiunii pulmonare (HTP), produsă<br />
prin diferite mecanisme. Creşterea presiunii capilare<br />
pul mo nare, care va conduce la apariţia şi progresia<br />
hiper tensiunii pulmonare, poate fi secundară creşterii<br />
pre siunii telediastolice a VS sau insuficienţei mitrale<br />
– pre zenţă obişnuită în cadrul tabloului clinic al cardiomio<br />
patiei dilatative. Ulterior, odată cu apariţia decompen<br />
sării cordului drept, fenomenele trombotice (tromboze<br />
in situ sau microembolii pulmonare din teritoriul<br />
venos apărute în contextul stazei sistemice) joacă un<br />
rol important. Interogarea ultrasonografică a fluxului<br />
de regurgitare tricuspidiană este o metodă utilă pentru<br />
apre cierea severităţii hipertensiunii pulmonare la această<br />
categorie de pacienţi. Rareori, afectarea organică conco<br />
mitentă a valvei tricuspide poate conduce la apa riţia<br />
de regurgitări severe, disproporţionate faţă de hiper tensiunea<br />
pulmonară existentă.<br />
Vă prezentăm aici cazul unui pacient de 49 ani, cu<br />
antecedente de reumatism articular la vârsta de 14<br />
ani, diagnosticat la vârsta adultă (în urmă cu 5 ani) cu<br />
cardiomiopatie dilatativă de etiologie etanolică. Datele<br />
ecocardiografice de la acel moment evidenţiau dilatarea<br />
ambelor cavităţi ventriculare şi prezenţa unei regurgitări<br />
mitrale moderate, cu un grad de hipertensiune pulmonară<br />
moderată (40 mmHg). În prezent, deşi parametrii<br />
ecocardiografici (diametre cavităţi, parametri hemodinamici)<br />
nu sunt semnificativ diferiţi faţă de evaluarea<br />
anterioară, atrage atenţia creşterea severităţii regurgitării<br />
tricuspidiene şi reducerea valorii HTP măsurată prin<br />
regurgitarea tricuspidiană.<br />
Electrocardiograma (FIGURA 1) atrage atenţia prin<br />
dila tarea biatrială foarte bine exprimată.<br />
Ecocardiografic se pune în evidenţă o regurgitare tricus<br />
pidiană severă al cărui mecanism este dat nu numai<br />
de dilatarea inelului tricuspidian, ci şi de res tric ţionarea<br />
la închidere a cuspelor valvei tricuspide (FIGURA 2).<br />
Ca mecanisme implicate în această restricţie se pot<br />
discuta:<br />
• remanierea aparatului subvalvular tricuspidian<br />
secun dară unei cardite reumatismale în trecut<br />
(mai puţin probabilă, de obicei afectarea exclusivă<br />
a valvei tricuspide în reumatismul articular este<br />
extrem de rar întâlnită);<br />
• remodelarea (dilatarea) ventriculului drept ca<br />
urmare a progresiei hipertensiunii pulmonare şi<br />
ca urmare remodelarea aparatului subvalvular;<br />
• modificare structurală independentă a peretelui<br />
liber al ventriculului drept care afectează şi cordajele<br />
ce se inseră la acest nivel (imaginea de deta liu<br />
a peretelui liber al VD arată un aspect de trabeculare<br />
ceva mai exagerat decât îl întâlnim de obicei<br />
– FIGURA 3).<br />
Cel mai probabil la pacientul prezentat există o combinaţie<br />
a acestor mecanisme, cel mai important pare să<br />
fie afectarea morfologică a aparatului subvalvular tricuspidian<br />
secundară remodelării ventriculului drept. Valoarea<br />
hipertensiunii pulmonare evaluată pe seama regurgitării<br />
tricuspidiene a fost de numai 33 mmHg, ceea ce<br />
paradoxal ar putea reprezenta o “ameliorare” a acestui<br />
1<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare “Pr<strong>of</strong>. C. C. Iliescu “, Fundeni<br />
Adresă de contact:<br />
Costel Matei, Institutul de Boli Cardiovasculare „Pr<strong>of</strong>. C. C. Iliescu“,<br />
Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti, sector 2. Tel.: 021 318 07 00<br />
Figura 1. Electrocardiograma. Ritm sinusal, 96/min, ax QRS= -70°, dilatare<br />
biatrială, bloc major ram stâng, modificări secundare de repolrizare
Costel Matei, Eduard Apetrei<br />
Insuficienţă tricuspidiană severă la un pacient cu cardio.......<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 2. Ecografie 2D şi Doppler color. Se evidenţiază regurgitare tricus pidiană severă la Doppler color, în absenţa coaptării cuspelor (imagine 2D în<br />
sistolă).<br />
Figura 3. Ecocardiografie 2D (zoom pe peretele liber VD). Peretele liber VD<br />
mai trabeculat sugerând o afectare structurală a miocardului în această zonă<br />
– posibil mecanism care să explice lipsa coaptării cuspelor tricuspidei.<br />
parametru; este cunoscut faptul că leziunea organică<br />
de tricuspidă duce la estimări greşite ale valorii HTP,<br />
în ciuda evidenţei unei regurgitări masive la Doppler<br />
color velocitatea maximă a regurgitării tricuspide, şi<br />
prin urmare şi valoarea HTP, nu este foarte mare.<br />
În ceea ce priveşte atitudinea terapeutică, s-a dis cutat<br />
posibilitatea corecţiei chirurgicale a acestei leziuni<br />
valvulare prin anuloplastie, astfel încât, reducând<br />
diametrul inelului să facem posibilă coap tarea cuspelor,<br />
dar ţinând seama de riscul chirurgical (fracţie de ejecţie<br />
VS redusă, disfuncţie ventricul drept – TAPSE = 12 mm)<br />
şi de posibilitatea existenţei altor mecanisme implicate<br />
în regurgitarea tricuspidă, s-a optat pentru tratamentul<br />
medical (sub care, după optimizare, simpto ma tologia<br />
s-a ameliorat semnificativ).
Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
European Heart <strong>Journal</strong><br />
doi:10.1093/eurheartj/ehm161<br />
ESC Guidelines<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST*<br />
Grupul de Lucru pentru diagnosticul şi tratamentul sindroamelor coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST din cadrul Societăţii Europene de<br />
Cardiologie<br />
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Jean-Pierre Bassand* (Preşedinte) (Franţa), Christian W.<br />
Hamm (Co-Preşedinte) (Germania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Olanda), Andrzej Budaj (Polonia),<br />
Francisco Fernández-Avilés (Spania), Keith A.A. Fox (Marea Britanie), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman<br />
(SUA), Lars Wallentin (Suedia), William Wijns (Belgia)<br />
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (UK), Raffaele<br />
De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia),<br />
Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Petr Widimsky (Cehia), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem<br />
(Germania), Michal Tendera (Polonia), Irene Hallemans (Olanda), José Luis Zamorano Gomez (Spania),<br />
Sigmund Silber (Germania), Christian Funck-Brentano (Franţa)<br />
Au revizuit documentul, Steen Dalby Kristensen (Revizor coordonator CPG) (Danemarca), Felicita Andreotti (italia), Werner Benzer<br />
(Austria), Michel Bertrand (Franţa), Amadeo Betriu (Spania), Raffaele De Caterina (Italia), Johan DeSutter (Belgia), Wolkmar Falk<br />
(Germania), Antonio Fernandez Ortiz (Spania), Anselm Gitt (Germania), Yonathan Hasin (Israel), Kurt Huber (Austria), Ran Kornovski<br />
(Israel), Jose Lopez-Sendon (Spania), Joao Morais (Portugalia), Jan Erik Nordrehaug (Norvegia), Sigmund Silber (Germania), Philippe<br />
Gabriel Steg (Franţa), Kristian Thygesen (Danemarca), Marco Tubaro (Italia), Alexander G.G. Turpie (Canada), Freek Verheugt (Olanda),<br />
Stephan Windecker (Elveţia)<br />
* Autori corespondenţi. Preşedinte: Jean-Pierre Bassand, Departamentul de cardiologie, Spitalul Universitar Jean Minjoz, Bdul Fleming, 25000 Besançon, Franţa. Tel:+33 381 668<br />
539; fax:+33 381 668 582. Adresă email: jean-pierre.bassand@ufc-chu.univ-fcomte.fr<br />
Co-preşedinte: Christian W. Hamm Kerckh<strong>of</strong>f Heart Center, Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim, Germany. Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. Adresă email:<br />
c.hamm@kerckh<strong>of</strong>f-klinik.de<br />
Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie a fost publicat exclusiv pentru uz personal şi didactic. Nu este autorizată folosirea în scop comercial. Niciun fragment<br />
nu poate fi tradus sau reprodus fără permisiunea ESC. Permisiunea poate fi obţinută după o cerere adresată Universităţii Oxford, European Heart <strong>Journal</strong> sau părţilor acreditate<br />
de către ESC.<br />
Denunţ. Ghidurile ESC reperezintă punctul de vedere al ESCşi a fost conceput după o analiză atentă a dovezilor disponibile la momentul elaborării. Medicii sunt încurajaţi să-l<br />
folosească în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoperă responsabilitatea individuală a medicului în luarea deciziilor adecvate, care are şi responsabilitatea de a verifica regulile<br />
aplicabile substanţelor medicamentoase şi dispozitivelor la momentul prescrierii lor.<br />
Traducere de: Dr. Alice Nastase, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Sălăgean, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie<br />
Ischemică – Preşedinte: Pr<strong>of</strong>. Dr. Maria Dorobanţu<br />
Secretar: Dr. Mihaela Rugină
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
CUPRINS<br />
Preambul ....................................................................................43<br />
1. Introducere şi definiţii ......................................................44<br />
2. Epidemiologie şi istoria naturală ....................................45<br />
3. Fiziopatologie ....................................................................46<br />
3.1 Placa vulnerabilă ........................................................46<br />
3.2 Tromboza coronariană ..............................................47<br />
3.3 Pacientul cu risc .........................................................47<br />
3.4 Disfuncţia endotelială ...............................................47<br />
3.5 Ateroscelroza accelerată ............................................47<br />
3.6 Mecanisme secundare ...............................................47<br />
3.7 Injuria miocardica .....................................................47<br />
4. Diagnostic şi aprecierea riscului .....................................48<br />
4.1 Prezentarea clinică şi anamneza ..............................48<br />
4.2 Mijloace diagnostice ..................................................48<br />
4.2.1 Examenul fizic.................................................48<br />
4.2.2 Electrocardiograma ........................................49<br />
4.2.3 Markeri biochimici.........................................50<br />
4.2.4 Ecocardiografia şi imagistica miocardică<br />
non-invazivă....................................................52<br />
4.2.5 Imagistica anatomiei coronariene ................53<br />
4.3 Diagnostic diferenţial ................................................53<br />
4.4 Scoruri de risc ............................................................53<br />
5. Tratament ...........................................................................54<br />
5.1 Agenţii antiischemici ................................................54<br />
5.1.1 Betablocantele .................................................54<br />
5.1.2 Nitraţii ..............................................................55<br />
5.1.3 Blocante ale canalelor de calciu ....................55<br />
5.1.4 Agenţi noi ........................................................56<br />
5.2 Anticoagulantele ........................................................56<br />
5.2.1 Heparina nefracţionată ..................................56<br />
5.2.2 Heparinele cu greutate moleculară mică .....57<br />
5.2.3 Inhibitori ai factorului Xa .............................59<br />
5.2.4 Inhibitori direcţi ai trombinei .......................60<br />
5.2.5 Antagonişti ai vitaminei K ............................62<br />
5.2.6 Substanţe anticoagulante utilizate în<br />
timpul PCI .......................................................62<br />
5.3 Agenţi antiplachetari .................................................64<br />
5.3.1 Acidul acetilsalicilic (aspirina) .....................64<br />
5.3.2 Tienopiridinele ...............................................64<br />
5.3.3 Inhibitorii receptorilor glicoproteici<br />
IIb/IIIa .............................................................67<br />
5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/<br />
interacţiuni medicamentoase .......................71<br />
5.3.5 Întreruperea antiagregantelor .......................73<br />
5.4 Revascularizarea coronariană ..................................73<br />
5.4.1 Coronarografia ................................................73<br />
5.4.2 Abordarea invaziva vs conservativă .............74<br />
5.4.3 Procedura coronariană percutanată ............76<br />
5.4.4 Bypassul coronarian .......................................76<br />
5.4.5 Indicaţii pentru PCI sau bypassul<br />
coronarian .......................................................77<br />
5.5 Managementul pe termen lung ................................77<br />
5.5.1 Stilul de viaţă ...................................................77<br />
5.5.2 Scăderea ponderală ........................................77<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
5.5.3 Controlul tensiunii arteriale .........................77<br />
5.5.4 Managementul diabetului .............................78<br />
5.5.5 Intervenţii asupra pr<strong>of</strong>ilului lipidic ..............78<br />
5.5.6 Agenţi antiplachetari şi anticoagulanţi ........79<br />
5.5.7 Betablocantele .................................................79<br />
5.5.8 Inhibitorii enzimei de conversie a<br />
angiotensinei ...................................................79<br />
5.5.9 Blocanţii receptorilor de angiotensină 2 .....79<br />
5.5.10 Antagoniştii receptorilor aldosteronici .......80<br />
5.6 Reabilitarea şi întoarcerea la activitatea fizică .......80<br />
6. Complicaţiile şi abordarea lor .........................................81<br />
6.1 Sângerările ..................................................................81<br />
6.1.1 Predictori ai riscului de sângerare ................81<br />
6.1.2 Impactul prognostic al sângerărilor .............82<br />
6.1.3 Managementul sângerărilor ..........................82<br />
6.1.4 Impactul transfuziilor de sânge ....................83<br />
6.2 Trombocitopenia .......................................................84<br />
6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină ..........84<br />
6.2.2 Trombocitopenia indusă de inhibitorii<br />
glicoproteinei IIb ............................................84<br />
7. Grupe speciale de pacienţi ...............................................85<br />
7.1 Vârstnicii .....................................................................85<br />
7.1.1 Diagnosticul precoce la vârstnici .................85<br />
7.1.2 Consideraţii terapeutice ................................86<br />
7.2 Sexul ............................................................................86<br />
7.2.1 Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa la femei ..86<br />
7.2.2 Revascularizarea şi strategiile invazive<br />
precoce la femei ..............................................88<br />
7.3 Diabetul zaharat .........................................................88<br />
7.4 Boala renală cronică ..................................................90<br />
7.4.1 Boala renală cronică ca marker de risc al<br />
bolii cardiace ischemice .................................90<br />
7.4.2 Nefropatia indusă de substanţele de<br />
contrast ............................................................91<br />
7.4.3 Managementul bolii renale cronice<br />
la pacienţii cu boală aterosclerotică<br />
coronariană .....................................................91<br />
7.4.4 Markeri biologici în boala renală cronică ...91<br />
7.5 Anemia ........................................................................92<br />
7.6 Arterele coronare permeabile ..................................93<br />
8. Strategii de management ..................................................93<br />
8.1 Primul pas: evaluarea iniţială ...................................94<br />
8.2 Al doilea pas: validarea diagnosticului şi<br />
aprecierea riscului ......................................................94<br />
8.2.1 Validarea diagnosticului ................................94<br />
8.2.2 Aprecierea riscului .........................................94<br />
8.3 Al treilea pas: strategia invazivă ...............................95<br />
8.3.1 Strategia conservatoare ..................................95<br />
8.3.2 Strategia invazivă de urgenţă ........................95<br />
8.3.3 Strategia invazivă precoce .............................96<br />
8.4 Al patrulea pas: modalităţi de revascularizare .......96<br />
8.5 Al cincilea pas: externarea şi managementul<br />
post-spital ...................................................................96<br />
9. Aprecieri ale performanţei ...............................................96<br />
10. Abrevieri .............................................................................96<br />
11. Acronime ............................................................................96
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
PREAMBUL<br />
Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul<br />
experţilor rezumă şi evaluează toate dovezile disponibile<br />
actual pe o anumită temă, cu scopul de a ajuta<br />
medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime<br />
pentru pacienţii cu o patologie specifică, ţinând cont<br />
de impactul asupra stării de sănătate, de raportul riscbeneficiu<br />
al unei explorări diagnostice sau metode de<br />
tratament. Ghidurile nu reprezintă substitute pentru<br />
tratatele medicale. Implicaţiile legale ale ghidurilor<br />
medi cale au fost discutate anterior.<br />
Un număr mare de ghiduri şi documente elaborate<br />
prin consensul experţilor au apărut în ultimii ani, sub<br />
egida Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) sau a<br />
altor organizaţii şi societăţi. Datorită impactului ghidurilor<br />
aspura practicii clinice, au fost stabilite criterii de<br />
calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente.<br />
Recomandările ESC pentru alcătuirea şi tematica ghidurilor<br />
pot fi găsite pe pagina web a ESC (www.escardio.<br />
org/knowledge/guidelines/rules).<br />
Pe scurt, ESC numeşte experţi în domeniu cu scopul<br />
de a cerceta literatura de specialitate, de a face o<br />
evaluare critică a procedurilor de diagnostic şi tratament<br />
şi de a aprecia raportul risc-beneficiu asupra<br />
terapiilor recomandate pentru managementul şi/sau<br />
pre ven ţia unei anumite condiţii patologice. Sunt incluse<br />
apre cieri asupra stării de sănătate, acolo unde există<br />
date în acest sens. Puterea evidenţelor în favoarea sau<br />
împo tri va unei pro ceduri sau atitudini terapeutice<br />
specifice este ju decată conform unor scale de gradare<br />
a recoman dă rilor şi nive luri de evidenţă, aşa cum este<br />
ară tat mai jos în TABELUL 1 şi 2.<br />
Tabelul 1. Clase de recomandare<br />
Clasa I Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim asupra benefi ciului şi<br />
efi cienţei unei proceduri diagnostice sau tratament<br />
Clasa II Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau există o divergenţă de opinie<br />
privind utilitatea/efi cacitatea tratamentului<br />
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledează pentru benefi ciu/efi cienţă<br />
Clasa IIb Benefi ciul/efi cienţa sunt mai puţin concludente<br />
Clasa III Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim că tratamentul nu este<br />
util/efi cient, iar în unele cazuri poate fi chiar dăunator<br />
Tabelul 2. Niveluri de evidenţă<br />
Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau<br />
metaanalize<br />
Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii<br />
mari, nerandomizate<br />
Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii<br />
retropective, registre<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Experţilor aleşi în grupul de redactare li se cere să<br />
furnizeze declaraţii asupra oricăror relaţii ce pot fi privite<br />
ca un potenţial sau real conflict de interese. Aceste<br />
declaraţii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene,<br />
sediul ESC. Orice modificări survin în timpul perioadei<br />
de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul<br />
Grupului de Lucru a fost finanţat în întregime de către<br />
ESC, fără nicio implicare din partea altei organizaţii.<br />
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC<br />
supervizează şi coordonează redactarea unor noi ghiduri<br />
şi documente elaborate prin consensul experţi lor,<br />
produse de grupurile de lucru sau la întruni ri de consens.<br />
Comitetul este responsabil şi de aproba rea acestor ghiduri<br />
şi documente de consens sau declaraţii.<br />
În momentul în care documentul a fost finalizat şi<br />
aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul de<br />
Lucru, acesta este prezentat specialiştilor din afară<br />
pentru recenzie. Documentul este revizuit şi în final,<br />
apro bat de Comitetul pentru Ghiduri Practice şi apoi<br />
publicat.<br />
După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţă<br />
covârşitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor<br />
de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA sunt<br />
foarte utile. Totuşi, inspectorii au raportat că potenţialii<br />
beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaţi de<br />
existenţa acestora sau pur şi simplu nu le aplică în<br />
practică. Din acest motiv, programele de implementare<br />
sunt necesare şi reprezintă o componentă importantă<br />
în difuzarea cunoştinţelor. În acest sens sunt organizate<br />
întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea<br />
ghidurilor se pot realiza şi la nivel naţional, odată ce<br />
ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi<br />
chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de<br />
implementare sunt necesare deoarece s-a constatat că<br />
prognosticul poate fi influenţat favorabil de aplicarea<br />
temeinică a recomandărilor.<br />
De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor şi documentelor<br />
elaborate prin consensul experţilor nu au ca<br />
ţintă doar integrarea celor mai recente date, dar constituie<br />
şi o metodă didactică şi de implementare a recoman<br />
dărilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidu<br />
rilor şi implementarea lor în practica clinică poate<br />
fi integră doar dacă se raportează aplicarea ghidurilor<br />
în clinică. Se poate verifica, de asemenea, impactul<br />
imple mentării ghidurilor asupra stării de sănătate a<br />
pacienţilor. Ghidurile şi recomandările trebuie să ajute<br />
medicii în deciziile de zi cu zi; totuşi, decizia terapeutică<br />
finală asupra unui pacient individual trebuie luată de<br />
către medic.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
1. INTRODUCERE ŞI DEFINIŢII<br />
La ora actuală, bolile cardiovasculare reprezintă principala<br />
cauză de mortalitate în ţările industrializate şi se<br />
preconizează a deveni principala cauză a mortalităţii în<br />
ţările în curs de dezvoltare în jurul anului 2020 1 . Printre<br />
bolile cardiovasculare, boala arterială coronariană<br />
(BAC) este manifestarea prevalentă şi este asociată cu<br />
o rată crescută de mortalitate şi morbiditate. Spectrul<br />
pre zen tării clinice a bolii cardiace ischemice include<br />
ischemia silenţioasă, angina pectorală stabilă, angina<br />
insta bilă, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă şi<br />
moartea subită. Pacienţii cu durere toracică reprezintă<br />
o proporţie semnificativă a pacienţilor spitalizaţi în<br />
Europa. Exceptând pacienţii cu sindroame coronariene<br />
acute, marea masă a pacienţilor cu durere toracică<br />
de cauză presupusă cardiacă reprezintă o provocare<br />
diagnostică, mai ales cei cu simptomatologie tipică<br />
sau electrocardiogramă relevantă. În ciuda mijloacelor<br />
moderne de tratament, ratele de mortalitate, infarct<br />
mio cardic şi re-spitalizare la pacienţii cu sindroame<br />
coro nariene acute rămân crescute.<br />
Este bine stabilit faptul că sindroamele coronariene<br />
acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintă un<br />
substrat fiziopatologic comun. Constatările patologice,<br />
angioscopice şi biologice au demonstrat că mecanismul<br />
principal al majorităţii sindroamelor coronariene acute<br />
este reprezentat de ruptura sau fisurarea plăcii de<br />
aterom, la care se asociază diferite grade de tromboză<br />
şi embolizare distală, conducând la scăderea perfuziei<br />
miocardice.<br />
Având în vedere potenţialul ameninţător de viaţă al<br />
afecţiunii, au fost elaborate criterii pentru stratificarea<br />
riscului care permit clinicienilor să ia decizii în timp<br />
optim asupra abordării farmacologice sau de revascularizare<br />
coronariană, individualizate în funcţie de<br />
pacient. Durerea toracică este simptomul principal care<br />
iniţiază cascada de diagnostic şi tratament, dar clasificarea<br />
pacienţilor are la bază criteriile electro car diografice.<br />
Astfel, pacienţii pot fi împărţiţi în două cate gorii:<br />
1. Pacienţi cu durere anginoasă tipică şi supradenivelare<br />
persistentă de segment ST (>20 min).<br />
Acesta este grupul pacienţilor cu sindroame coronariene<br />
acute cu supradenivelare de segment ST<br />
şi reflectă de regulă ocluzia totală acută a arterei<br />
coronare. Cei mai mulţi pacienţi din acest grup<br />
vor dezvolta în final un infarct miocardic cu supradenivelare<br />
de segment ST. Obiectivul terapeutic<br />
este acela de a obţine reperfuzia rapidă,<br />
completă şi susţinută prin angioplastie primară<br />
sau terapie fibrinolitică 2 .<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
2. Pacienţi cu durere toracică acută dar fără supradenivelare<br />
persistentă de segment ST. Ei au<br />
subdenivelare de segment ST persistentă sau<br />
tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate,<br />
pseudonormalizare de unda T sau nu au<br />
modificări ECG la prezentare. Strategia iniţială în<br />
cazul acestor pacienţi este amelioarea ischemiei<br />
şi a simptomatologiei, monitorizarea pacientului<br />
prin ECG-uri seriate şi măsurători repetate ale<br />
markerilor de necroză miocardică. La prezentare,<br />
diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST,<br />
bazat pe măsurători ale troponinelor, va conduce<br />
mai departe la clasificarea în infarct miocardic<br />
fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI)<br />
sau angină instabilă. (FIGURA 1). Boala arterială<br />
coronariană ca şi cauză a simptomatologiei va fi<br />
exclusă la un anumit număr de pacienţi. Abordarea<br />
terapeutică va fi dictată de diagnosticul<br />
final.<br />
Abordarea pacienţilor cu infarct miocardic cu supradenivelare<br />
de segment ST este discutată în Ghidul<br />
pentru managementul infarctului miocardic acut cu<br />
supra denivelare de segment ST al Societăţii Europene<br />
de Cardiologie 2 . Documentul de faţă are în vedere<br />
mana gementul pacienţilor cu sindroame coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST suspectate şi<br />
înlocu ieşte documentul publicat în 2000 şi actualizat<br />
în 2002 3 . El include toate dovezile ştiinţifice publicate<br />
înainte de 30 aprilie 2007.<br />
Recomandările de clasă A se bazează pe studii mari,<br />
randomizate, dublu-orb, ce folosesc tratament actual şi<br />
obiective care nu sunt expuse erorilor interobservatori.<br />
Aceste studii sunt considerate a furniza dovezile cele<br />
mai puternice. Studiile randomizate, fără a fi dubluorb<br />
şi/sau studiile folosind end-point-uri mai puţin<br />
solide (precum ischemia refractară sau necesitatea de<br />
revascularizare) sunt considerate a furniza dovezi mai<br />
puţin puternice. Dacă sunt disponibile doar studii mici,<br />
atunci se folosesc metaanalizele. Totuşi, chiar şi cele<br />
mai largi studii controlate, nu acoperă toate aspectele<br />
întâlnite în practică. De aceea, anumite recomandări<br />
derivă din subseturi de analize ale studiilor mari, în<br />
absenţa unor studii suficiente. În contextul evoluţiei<br />
rapide în domeniu, noile studii vor reprezenta provocări<br />
continue ale recomandărilor actuale.<br />
Costurile îngrijirilor pentru sănătate reprezintă<br />
o pro blemă în multe ţări. Deşi acestea nu trebuie să<br />
influen ţeze deciziile, preocuparea asupra costurilor este
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Figura 1. Spectrul sindroamelor coronariene acute<br />
absolut necesară. De aceea, ghidurile arată numărul<br />
de pacienţi trataţi pentru a preveni un eveniment<br />
pentru cele mai multe opţiuni terapeutice. Numărul de<br />
pacienţi trataţi (NPT) pentru a preveni un eveniment<br />
pare a reprezenta cea mai transparentă modalitate de<br />
comparare a studiilor de mărimi diferite, cu diferite<br />
end-point-uri. De exemplu, un NPT de 50 pacienţi<br />
trataţi pentru a preveni un deces, este interpretat diferit<br />
faţă de un NPT de 50 pacienţi trataţi pentru a evita o<br />
reinternare 4 .<br />
2. EPIDEMIOLOGIE ŞI ISTORIA NATURALĂ<br />
Diagnosticul NSTE-ACS este mai dificil de realizat comparativ<br />
cu STEMI şi, din această cauză este mai greu de<br />
estimat prevalenţa NSTE-ACS. În mod suplimentar, în<br />
ultimii ani a fost introdusă o nouă definiţie a infarctului<br />
miocardic ce ţine cont de markeri biologici mai sensibili<br />
şi mai specifici 5 . În acest context, prevalenţa<br />
NSTE-ACS comparativ cu STEMI a fost determinată<br />
din numeroase publicaţii şi registre 6-15 . Ca urmare,<br />
date le obţinute sugerează că incidenţa anuală a NSTE-<br />
ACS este mai mare comparativ cu STEMI. Raportul<br />
între NSTE-ACS şi STEMI s-a modificat de-a lungul<br />
timpu lui, deoarece rata NSTE-ACS a crescut raportat<br />
la STEMI, aparent fără o explicaţie clară a acestui mod<br />
de evolu ţie 16 . Această schimbare în modelul NSTE-<br />
ACS poate fi legată de modificările în abordarea bolii<br />
şi eforturile mai mari de prevenire a bolii cardiace<br />
ischemice care au fost făcute în ultimii 20 ani 17-20 . Ca<br />
urmare, din aceste registre şi publicaţii a reieşit că incidenţa<br />
anuală a spitalizărilor pentru NSTE-ACS se ridică<br />
la 3/1.000 locuitori, însă nu există aprecieri clare pentru<br />
întreaga Europă deoarece nu există un centru comun<br />
pentru a centraliza statisticile. Oricum, incidenţa bolii<br />
variază larg în ţările europene, cu un gradient vest-est<br />
semnificativ, ratele cele mai ridicate de incidenţă şi<br />
mortalitate înregistrându-se în Europa Centrală şi de<br />
Est.<br />
Prognosticul NSTE-ACS derivă din studiile observaţionale<br />
desfaşurate la nivel mondial însumând mai<br />
mult de 100.000 pacienţi. Datele arată că ratele mortalităţii<br />
la 1 lună şi la 6 luni sunt mai mari în studiile<br />
obser vaţionale decât în studiile clinice randomizate.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Mortalitatea intraspitalicească este mai mare la pa cienţii<br />
cu STEMI decât la cei cu NSTE-ACS (7% vs 5%),<br />
dar, ratele mortalităţii la 6 luni sunt similare în ambele<br />
condiţii (12% vs 13%) 21,22 . Urmărirea pe termen lung a<br />
pacienţilor care au supravieţuit pentru a ajunge la spital,<br />
a arătat rate ale mortalităţii mai mari printre aceia cu<br />
NSTE-ACS decât cei cu STE-ACS, cu o diferenţă de<br />
două ori mai mare la 4 ani 23 . Aceste diferenţ e între<br />
evoluţia pe termen mediu şi lung se datorea ză pr<strong>of</strong>ilului<br />
diferit al pacienţilor, din moment ce pacienţii cu<br />
NSTE-ACS tind să fie mai vârstnici, cu mai multe<br />
comor bidităţi, în special diabet zaharat şi insufi cien ţă<br />
renală. Această diferenţă se poate datora de asemenea<br />
afectării mai mari a arterelor coronare şi bolii vasculare<br />
sau triggerilor persistenţi precum inflamaţia 24,25 .<br />
Implicaţiile terapeutice sunt după cum urmează:<br />
• NSTE-ACS sunt mai frecvente decât STEMI.<br />
• Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor<br />
apar înainte sau la scurt timp după<br />
prezentare, în NSTE-ACS acestea pot continua<br />
să apară după zile sau săptămâni.<br />
• Mortalitatea la 6 luni în STEMI şi NSTE-ACS<br />
este similară.<br />
Acestea implică faptul că strategiile terapeutice în<br />
NSTE-ACS vizează atât faza acută cât şi tratamentul pe<br />
termen lung.<br />
3. FIZIOPATOLOGIE<br />
Ateroscleroza este o boală cronică, multifocală, imunoinflamatorie,<br />
fibroproliferativă care afectează arterele<br />
de mărime medie şi arterele mari, şi se dato rează în<br />
principal acumularii de lipide 26 . Boala atero sclerotică<br />
coronariană presupune două procese distinc te: un<br />
proces fix şi greu reversibil care determină în gustarea<br />
progresivă a lumenului arterial şi care se desfăşorară<br />
de-a lungul a decade (ateroscleroza) şi un alt<br />
proces, dinamic şi potenţial reversibil, care între ru pe<br />
brusc progresia lentă într-un mod brutal şi impre vizi<br />
bil, conducând la ocluzia rapidă, totală sau parţială<br />
(tromboza sau vasospasmul sau ambele). De aceea,<br />
leziu nile coronariene simptomatice cuprind un<br />
amestec variabil de ateroscleroză cronică şi tromboză<br />
acută. Atât timp cât participarea fiecărui proces în<br />
parte la pacienţi individuali rămâne necunoscută,<br />
ter me nul de aterotromboză este frecvent utilizat. În<br />
gene ral, ateroscleroza predomină la nivelul leziunilor<br />
res pon sabile de angină cronică stabilă, în timp ce tromboza<br />
reprezintă componenta critică responsabilă de<br />
ACS 27,28 .<br />
ACS reprezintă o manifestare a aterosclerozei, ameninţătoare<br />
de viaţă, de obicei precipitată de tromboza<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
acută provocată de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice,<br />
cu sau fără vasocontricţie concomitentă,<br />
ceea ce conduce la reducerea bruscă şi critică a fluxului<br />
sangvin coronarian. Inflamaţia s-a dovedit a fi elementul-cheie<br />
fiziopatologic în procesul complex al<br />
distru gerii plăcii. În cazuri rare, ACS pot avea etiologie<br />
non-aterosclerotică, de exemplu arterită, traumatism,<br />
disecţie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz<br />
de cocaină sau complicaţii ale cateterismului cardiac.<br />
Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise în<br />
detaliu deoarece ele sunt importante în înţelegerea<br />
strategiilor terapeutice.<br />
3.1 Placa vulnerabilă<br />
Ateroscleroza nu este un proces continuu, liniar, ci<br />
mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate<br />
şi instabilitate. Modificările bruşte şi imprevizibile ale<br />
simptomatologiei sunt legate de distrugerea plăcii.<br />
Plăcile de aterom predispuse la instabilitate şi ruptură<br />
sunt acelea cu miezul lipidic bogat, densitate mică de<br />
celule musculare netede, concentraţie crescută de celule<br />
inflamatorii şi o capsulă fibroasă subţire ce inveleşte<br />
miezul lipidic 29 . Vulnerabilitatea plăcii depinde de<br />
asemenea de stressul parietal circumferenţial, de localizarea<br />
şi mărimea plăcii şi de impactul fluxului sangvin<br />
la nivelul suprafeţei luminale a plăcii. Asociat rupturii<br />
plăcii, eroziunea plăcii este un alt mecanism care stă<br />
la baza ACS. Când apare eroziunea, trombul aderă la<br />
suprafaţa plăcii, în timp ce în caz de ruptură trombul<br />
pătrunde în straturile mai pr<strong>of</strong>unde către miezul lipidic.<br />
Acest proces contribuie la creşterea şi progresiunea<br />
rapidă a plăcii, dacă trombul nu a suferit remodelare<br />
pozitivă.<br />
Capsula fibroasă conţine de obicei o concentraţie<br />
mare de colagen de tip I şi poate suporta o tensiune mare<br />
de întindere fără a se rupe, fiind o structură dinamică<br />
cu un echilibru continuu între factorii de creştere ce<br />
reglează sinteza de colagen şi degradarea acestuia de<br />
către proteazele provenite din macr<strong>of</strong>agele activate.<br />
Apoptoza celulelor musculare netede determină<br />
slăbirea capsulei fibroase şi favorizează ruptura plăcii.<br />
Infiltrarea cu macr<strong>of</strong>age a fost demonstrată în studiile<br />
patologice; proporţia macr<strong>of</strong>agelor este de şase până la<br />
nouă ori mai mare la nivelul plăcilor rupte comparativ<br />
cu cele stabile şi se caracterizează prin prezenţa la locul<br />
rupturii a limfocitelor T activate şi care eliberează variate<br />
citokine care activează macr<strong>of</strong>agele şi promovează<br />
proliferarea celulelor musculare 30 . Aceste celule produc<br />
proteaze care digeră matricea extracelulară. In vitro<br />
macr<strong>of</strong>agele produc distrucţia colagenului de la nivelul<br />
capsulei fibroa se, inhibitorii proteazelor blocând acest<br />
proces.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
3.2 Tromboza coronariană<br />
Rolul central al trombozei în ACS a fost demonstrat<br />
din datele anatomopatologice 31,32 , precum şi din detec -<br />
tarea angiografică şi angioscopică a trombilor la nivelul<br />
leziunilor responsabile 33 . Suplimentar, demons trarea<br />
markerilor sintezei de trombină şi a activării plachetare<br />
34 , precum şi demonstrarea ameliorării sub terapie<br />
antitrombotică, au contribuit la înţelegerea rolului<br />
trombozei în ACS.<br />
Tromboza coronariană în ACS se dezvoltă de obicei<br />
la nivelul unei plăci vulnerabile. Miezul bogat in lipide,<br />
expus după ruptura placii are potenţial trombogen înalt<br />
şi are o concentraţie înaltă de factor tisular 35 . Tromboza<br />
apare la locul de ruptură sau eroziune a plăcii şi poate<br />
conduce la modificări rapide ale severităţii stenozei,<br />
determinând ocluzie totală sau subtotală a vasului.<br />
Trombul este bogat în fibrină şi complet ocluziv în<br />
STEMI, în timp ce în NSTE-ACS este bogat în plachete<br />
şi parţial sau intermitent ocluziv.<br />
Tromboliza spontană explică episoadele tranzitorii<br />
de ocluzie/subocluzie trombotică şi se asociază cu<br />
ischemie tranzitorie. Un tromb bogat în plachete la<br />
nivelul plăcii rupte se poate fragmenta în particule<br />
mici, care pot emboliza distal şi produc astfel ocluzia<br />
arteriolelor şi capilarelor. Aceşti emboli plachetari<br />
produc mici arii de necroză la nivelul miocardului irigat<br />
de aceste vase, conducând în felul acesta la eliberarea<br />
markerilor de necroză miocardică.<br />
3.3 Pacientul vulnerabil<br />
Există dovezi experimentale şi clinice din ce în<br />
ce mai numeroase în sprijinul naturii difuze a plăcii<br />
instabile la pacienţii cu ACS. La pacienţii cu ACS au fost<br />
documentate numeroase locuri de ruptură la nivelul<br />
plăcii cu sau fără tromboză intracoronară, împreună cu<br />
niveluri crescute ale diferiţilor markeri de inflamaţie şi<br />
tromboză, ca şi activarea sistemului coagulării 36-38 . S-a<br />
raportat că hipercolesterolemia, fumatul şi nivelurile<br />
crescute ale fibrinogenului contribuie la natura instabilă<br />
a acestor pacienţi, conducând la complicaţii trombotice.<br />
Conceptul larg răspândit de instabilitate are importante<br />
implicaţii terapeutice, deoarece dincolo de strategiile<br />
de revascularizare focală, asemenea pacienţi ar<br />
trebui să beneficieze de terapie sistemică în scopul stabilizării<br />
pr<strong>of</strong>ilului de risc înalt care poate produce ischemie<br />
recurentă.<br />
3.4 Disfuncţia vasodilatatorie endotelială<br />
Modificări minore ale tonusului coronarian pot<br />
afecta semnificativ <strong>of</strong>erta sangvină miocardică şi pot<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
determina astfel flux insuficient în repaus sau la efort.<br />
Cel mai frecvent, vasospasmul apare la nivelul plăcilor<br />
aterosclerotice unde substanţe vasocontrictoare precum<br />
serotonina, tromboxanul A2 şi trombina sunt eliberate<br />
local de către plachete şi trombii intracoronarieni. S-a<br />
demonstrat că endoteliul este un organ multifuncţional<br />
a cărui integritate este esenţială pentru modularea<br />
tonusului vascular normal. Disfuncţia endotelială este<br />
determinant al prognosticului şi este demascată de<br />
vasocontricţia indusă de acetilcolină şi metacolină 39,40 .<br />
Prototipul obstrucţiei coronariene dinamice ca şi cauză<br />
de ACS este reprezentat de angina variantă Prinzmetal,<br />
în care spasmul coronarian este principalul determinant<br />
al reducerii abrupte a fluxului sangvin. Acesta apare la<br />
nivelul stenozelor critice sau subcritice 41 .<br />
3.5 Ateroscleroza accelerată<br />
Injuria endotelială severă pare a reprezenta evenimentul<br />
critic declanşator al proliferării celulelor musculare<br />
netede în ateroscleroza accelerată. Aceasta este<br />
urmată de activarea plachetară intensă şi formarea trombului<br />
conducând la îngustarea rapidă şi progresivă a<br />
arterelor coronare. Un studiu angiografic al pacienţilor<br />
aflaţi pe lista de aşteptare pentru revascularizare coronariană<br />
percutanată a arătat că progresia rapidă a leziunilor<br />
aterosclerotice preexistente este frecvent întâlnită<br />
iar riscul derivat din stenozele complexe este mai mare<br />
comparativ cu leziunile mai uşoare 42 .<br />
3.6 Mecanismele secundare<br />
Un număr de mecanisme extracardiace pot determina<br />
creşterea critică a consumului miocardic de oxigen peste<br />
limita superioară a <strong>of</strong>ertei, ceea ce provoacă un episod<br />
de ACS cu sau fără stenoze coronariene preexistente.<br />
Mecanismele legate de creşterea consumului miocardic<br />
de oxigen sunt febra, tahicardia, tireotoxicoza, statusul<br />
hiperadrenergic, stressul emoţional brusc instalat, postsarcină<br />
crescută (hipertensiunea, stenoza aortică), în<br />
timp ce mecanismele ce determină reducerea <strong>of</strong>ertei<br />
mio cardice de oxigen sunt anemia, methemoglobinemia<br />
şi hipoxemia. Factori precipitanti precum stressul emoţional,<br />
exerciţiile fizice viguroase, lipsa somnului sau<br />
supraalimenatrea pot precipita instalarea ACS 43 .<br />
3.7 Injuria miocardică<br />
Studiile patologice ale miocardului irigat de vasele<br />
lezate la pacienţii cu NSTE-ACS au descoperit un<br />
spectru larg de modificări. Miocardul poate fi normal<br />
sau pot exista variate grade de necroză. La anumiţi pacienţi<br />
au fost puse în evidenţa arii focale de necroză<br />
în miocardul irigat de arterele lezate, care au fost<br />
atribuite episoadelor repetate de tromboembolizare 31,32 .
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Necroza focală miocardică este înconjurată de arii de<br />
inflamaţie 44 . În practica clinică, această afectare minoră<br />
poate fi detectată doar prin creşteri ale troponinelor<br />
cardiace cTnT sau cTnI şi este încadrată ca infarct<br />
miocar dic în concordanţă cu Documentul Consensului<br />
ESC/AHA/ACC 5 , fiind importantă din punct de vedere<br />
clinic, din cauza implicaţiilor practice majore.<br />
4. DIAGNOSTIC ŞI APRECIEREA RISCULUI<br />
Diagnosticul şi stratificarea riscului sunt strâns legate în<br />
ACS. În timpul procesului de stabilire a diagnosticului<br />
de ACS şi a excluderii diagnosticelor diferenţiale, riscul<br />
este apreciat în mod repetat şi serveşte drept ghid<br />
pentru abordarea terapeutică. Pacienţii cu NSTE-ACS<br />
sunt la risc înalt pentru infarct miocardic, recurenţă de<br />
infarct miocardic sau deces. Riscul nu trebuie înţeles în<br />
mod binar, ci mai degrabă continuu de la pacienţii cu<br />
risc foarte înalt, la pacienţii cu risc scăzut.<br />
4.1 Prezentare clinică şi istoric<br />
Prezentarea clinică a NSTE-ACS cuprinde o largă<br />
varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme<br />
de prezentare clinică:<br />
• Durere prelungită de repaus (>20 min)<br />
• Angina severă nou instalată (de novo) [Clasa III<br />
după Clasificarea Societăţii Canadiene 45 (CCS)]<br />
• Angina anterior stabilă, recent destabilizată cu<br />
cel puţin caracteristicile clasei III CCS (angina<br />
crescendo)<br />
• Angina postinfarct miocardic.<br />
Durerea prelungită de repaus a fost observată la 80%<br />
din pacienţi, în timp ce angina de novo şi cea agravată,<br />
doar la 20% 46 . Este important de subliniat faptul că<br />
nu se poate face distincţie între ACS cu sau fără supradenivelare<br />
de ST doar pe baza simptomatologiei.<br />
Prezentarea clinică tipică în NSTE-ACS este reprezentată<br />
de presiunea sau greutatea retrosternala (“angină”)<br />
care iradiază în braţul stâng, gât sau mandi bulă,<br />
care poate fi intermitentă (de obicei cu durată de câteva<br />
minute) sau persistentă. Poate fi însoţită de alte<br />
simptome precum diaforeză, greaţă, durere abdominală,<br />
dispnee şi sincopă. În orice caz, prezentările atipice nu<br />
sunt neobişnuite. Printre acestea se numără durerea<br />
epigastrică, indigestia cu debut recent, durerea toracică<br />
cu caracter de junghi, durerea toracică cu caractere<br />
pleuritice, dispneea progresivă. Prezentările atipice<br />
apar de regulă la pacienţii tineri (25-40 ani) şi vârstnici<br />
(>75 ani), la femei, pacienţi diabetici, pacienţi cu insuficienţă<br />
renală cronică sau demenţă 47,48 . Absenţa durerii<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
toracice duce la subdiagnostic şi subtratament 49 . Provocările<br />
diagnostice şi terapeutice apar în cazurile în<br />
care electrocardiograma este normală sau aproape normală<br />
sau, dimpotrivă, când electrocardiograma este<br />
anormală din cauza condiţiilor subiacente precum defec<br />
te de conducere intraventriculară sau hipertr<strong>of</strong>ia ventri<br />
culară stângă 13 .<br />
Există anumite caracteristici ale simptomatologiei<br />
care susţin diagnosticul de boală aterosclerotică coronariană<br />
şi care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea<br />
simptomatologiei la efort sau ameliorarea la repaus sau<br />
după administrarea de nitraţi pledează pentru diagnosticul<br />
de ischemie. Simptomatologia de repaus are<br />
prognostic negativ în comparaţie cu simptomatologia<br />
apărută la efort. La pacienţii cu simptomatologie intermitentă,<br />
creşterea frecvenţei episoadelor anginoase care<br />
precedă evenimentul cheie poate avea impact asupra<br />
prognosticului. Prezenţa tahicardiei, hipotensiunii sau<br />
insuficienţei cardiace sunt indicatori de prognostic<br />
negativ şi determină diagnosticul rapid şi tratament<br />
de urgenţă. Este important a identifica circumstanţele<br />
clinice care pot exacerba sau precipita NSTE-ACS,<br />
precum anemia, infecţia, inflamaţia, febra şi disfuncţiile<br />
metabolice sau endocrinologice (în special tiroidiene).<br />
O clasificare a anginei instabile a fost realizată de<br />
Braunwald 50 , bazată pe severitatea durerii, circum stanţele<br />
de apariţie, factorii precipitanţi şi a fost validată<br />
ulterior ca metodă de prognostic 51 . Totuşi, utilitatea<br />
cli nică este limitată la pacienţii cu durere de repaus în<br />
ultimele 48 ore care sunt la risc crescut, şi în mod particular<br />
dacă troponinele sunt crescute 52 .<br />
Când avem de-a face cu un pacient simptomatic,<br />
există câteva indicii clinice care cresc probabilitatea<br />
diagnosticului bolii coronariene aterosclerotice şi,<br />
impli cit a NSTE-ACS. Acestea includ vârsta înaintată,<br />
sexul masculin, determinările aterosclerotice în teritorii<br />
non-coronariene precum boala arterială periferică<br />
sau în teritoriul carotidian. Prezenţa factorilor de risc<br />
precum diabetul zaharat şi insuficienţa renală, precum<br />
şi manifestările precedente de boală aterosclerotică<br />
coro nariană, de exemplu un infarct miocardic în antecedente,<br />
intervenţia percutanată coronariană (PCI),<br />
sau chirurgia coronariană prin bypass (CABG), de<br />
aseme nea cresc probabilitatea de NSTE-ACS. Totuşi,<br />
toţi aceşti factori sunt nespecifici, aşadar valoarea lor<br />
nu trebuie supraestimată.<br />
4.2 Mijloace diagnostice<br />
4.2.1 Examenul fizic<br />
Examinarea clinică este deseori normală. Semne de<br />
insuficienţă cardiacă sau instabilitiate hemodinamică
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
trebuie să determine medicul în urgentarea diagnosticului<br />
şi tratamentului. Un scop important pentru<br />
medic este de a exclude cauza noncardiacă a durerii şi<br />
patologia nonischemică precum embolia pulmonară,<br />
disecţia de aortă, pericardita, valvulopatiile sau potenţialele<br />
cauze extracardiace, precum patologia pulmonară<br />
acută (pneumotoraxul, pneumonia, pleurezia).<br />
În această privinţă, diferenţa de tensiune între extremităţile<br />
superioare şi inferioare, pulsul neregulat, suflurile<br />
cardiace, frecătura pericardică, durerea la palpare, masele<br />
solide intraabdominale sunt evidenţe clinice care<br />
sugerează alt diagnostic decât NSTE-ACS. Alte semne<br />
precum paloarea, transpiraţiile pr<strong>of</strong>uze sau tremorul<br />
pot orienta spre condiţii precipitante precum anemia<br />
sau tireotoxicoza.<br />
4.2.2 Electrocardiograma<br />
Electrocardiograma de repaus este prima modalitate<br />
de diagnostic în evaluarea pacientului suspectat de<br />
NSTE-ACS. Ea ar trebui să fie obţinută în 10 minute<br />
de la prezentarea în camera de gardă şi interpretată<br />
de urgenţă de un medic specialist 53 . Supradenivelare<br />
persis tentă de segment ST (>20 min) sugerează STEMI<br />
care beneficiază de tratament diferit 2 . În absenţa supradenivelării<br />
segmentului ST, trebuie obţinu te înregistrări<br />
suplimentare când pacientul este simpto matic<br />
şi comparate cu înregistrările în care pacientul era<br />
asimpto matic. Dacă sunt disponibile, înregistrările mai<br />
vechi, au utilitate, mai ales dacă pacientul prezintă patolo<br />
gie cardiacă coexistentă precum hipertr<strong>of</strong>ie ventriculară<br />
stângă sau infarct miocardic în antecedente.<br />
Înregistrările ECG trebuie repetate la cel puţin la 6 ore<br />
şi la 24 ore, şi în caz de recurenţă a simptomatologiei.<br />
Este recomandată efectuarea unei electrocardiograme<br />
înainte de externare.<br />
Modificările de segment ST şi cele ale undei T sunt<br />
indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene insta -<br />
bile 21,54 . Numărul derivaţiilor şi amplitudinea subde nivelărilor<br />
de segment ST sunt indicatori ai severităţii şi<br />
extensiei ischemiei şi se corelează cu prognosticul 55 .<br />
Sub denivelările segmentului ST ≥0,5 mm (0,05 mV) în<br />
două sau mai multe derivaţii contigue într-un context<br />
clinic sugestiv, indică NSTE-ACS şi se corelează cu<br />
prog nosticul 56 . Subdenivelările minore (0,5 mm) de segment<br />
ST pot fi dificil de măsurat în practica clinică. Mai<br />
semnificative sunt subdenivelările de ST ≥1 mm (0,1<br />
mV) şi care se asociază cu rată a mortalităţii şi infarct<br />
miocardic de 11% la un an 54 . Subdenivelarea de ST ≥2<br />
mm creşte de şase ori riscul mortalităţii 57 . Subdenivelarea<br />
segmentului ST asociată cu supradenivelarea tranzitorie<br />
de segment ST identifică un subgrup cu risc înalt 58 .<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Pacienţii cu subdenivelare de segment ST au un risc<br />
mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare<br />
în comparaţie cu cei cu inversiuni ale undei T<br />
(>1 mm) în derivaţiile cu unde R predominante, care la<br />
rândul lor sunt la risc mai mare în comparaţie cu cei cu<br />
electrocardiograma normală la internare. Totuşi, undele<br />
T negative, simetrice, adânci în derivaţiile precordiale<br />
se corelează adesea cu stenoza semnificativă a arterei<br />
descendente anterioare sau a trunchiului comun 59 .<br />
Trebuie ştiut faptul că o electrocardiogramă normală<br />
nu exclude posibilitatea de NSTE-ACS. În câteva studii,<br />
în jur de 5% din pacienţii cu ECG normal şi care au<br />
fost externaţi din camera de gardă s-a dovedit în final a<br />
avea fie infarct miocardic acut, fie angină instabilă 60,61 .<br />
În mod particular, ischemia în teritoriul arterei circumflexe<br />
“scapă” frecvent electrocardiogramei cu 12 derivaţii,<br />
dar poate fi detectată în derivaţiile V4R şi V3R, ca şi<br />
în derivaţiile V7-V9. Episoadele tranzitorii de bloc de<br />
ramură apar ocazional în timpul atacurilor ischemice.<br />
Monitorizarea continuă a segmentului ST<br />
Electrocardiograma standard de repaus nu reflectă în<br />
mod adecvat natura dinamică a trombozei coronariene<br />
şi a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea<br />
episoadelor ischemice în faza de instabilitate sunt<br />
silenţioase clinic şi, deci, puţin probabil de a fi detectate<br />
cu ajutorul electrocardiogramei convenţionale. Monitorizarea<br />
continuă cu 12 derivaţii a segmentului ST este<br />
o metodă valoroasă de diagnostic. Câteva studii au<br />
arătat că 15-30% din pacienţii cu NSTE-ACS prezintă<br />
episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST,<br />
predominant subdenivelări. Aceşti pacienţi sunt la risc<br />
crescut pentru a dezvolta evenimente cardiace ulterioare.<br />
Monitorizarea segmentului ST aduce informaţii<br />
prognostice independent de ECG de repaus, troponine<br />
şi alţi parametri clinici 62-65 .<br />
Testul de efort şi alte teste de provocare<br />
Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienţii care<br />
continuă să prezinte durere anginoasă tipică. Totuşi,<br />
testul de efort are valoare predictivă şi de aceea este util<br />
înainte de externare la pacienţii cu ECG nondiagnostic<br />
dacă nu au angină, semne de insuficienţă cardiacă, iar<br />
markerii biochimici sunt normali la testări repe tate.<br />
Testul de efort efectuat precoce are o înaltă valoare<br />
predictivă negativă. Parametrii care reflectă performanţa<br />
cardiacă <strong>of</strong>eră cel puţin la fel de multe informaţii<br />
prognostice precum cei ce reflectă ischemia, în timp<br />
ce combinaţia acestora <strong>of</strong>eră cele mai bune informaţii<br />
prognostice 66 .
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
4.2.3 Markerii biochimici<br />
În ultimii ani, mai mulţi markeri biochimici au fost<br />
investigaţi pentru diagnostic şi stratificarea riscului.<br />
Aceştia reflectă diferite aspecte fiziopatologice ale<br />
NSTE-ACS, precum injuria minoră a celulelor mio cardice,<br />
inflamaţia, activarea plachetară, activarea neuroumorală.<br />
Pentru prognosticul pe termen lung, indi cii<br />
ventriculului stâng precum şi disfuncţia renală şi diabetul<br />
joacă un rol important.<br />
Markerii injuriei miocardice<br />
Troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii preferaţi<br />
ca reflectând injuria miocardică deorece ele sunt mai<br />
specifice şi mai sensibile decât enzimele miocardice<br />
clasice precum cretinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia<br />
MB, (CK-MB). În acest sens, mioglobina nu este<br />
suficient de specifică şi sensibilă pentru a detecta injuria<br />
miocardică şi de aceea nu este recomandată pentru diagnosticul<br />
de rutină şi stratificarea riscului 67 .<br />
Creşterea troponinelor miocardice se crede a reflecta<br />
necroza ireversibilă a celulelor miocardice, rezultând<br />
tipic din embolizarea distală a trombilor bogaţi în plachete,<br />
de la locul de ruptură a plăcii. Ca atare, troponinele<br />
pot fi privite ca un marker de formare activă a trombilor.<br />
În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoasă, modi<br />
ficări de segment ST), creşterea troponinelor este etiche<br />
tată ca infarct miocardic în acord cu Documentul<br />
Con sen sului ESC/ACC/AHA 5 , aflat acum în revizie 68 .<br />
Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici<br />
pentru aprecierea prognosticului pe termen scurt (la<br />
30 zile) în ceea ce priveşte riscul de infarct miocardic<br />
şi deces 69-72 . Valoarea prognostică pe termen lung a<br />
tro poninelor a fost demonstrată, de asemenea (la 1 an<br />
şi peste 1 an). Creşterea riscului asociată cu niveluri<br />
cres cute ale troponinelor este independentă şi aditivă<br />
Figura 2. Exemplu de eliberare a markerilor cardiaci la un pacient cu sindrom<br />
coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (suprafaţa gri<br />
indică valori normale)<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
celor lalţi factori de risc precum modificările ECG în<br />
repaus sau la monitorizarea continuă, sau markeri ai<br />
activi tăţii inflamatorii 52,71 . În plus, identificarea pacienţilor<br />
cu niveluri crescute al troponinelor este de ase menea<br />
utilă pentru selecţia terapiei adecvate la pacien ţii<br />
cu sindroame coronariene acute fără suprade nivelare<br />
de segment ST 73-75 .<br />
La pacienţii cu infarct miocardic, o creştere iniţială a<br />
troponinelor în sângele periferic apare în decurs de 3-4<br />
ore. Niveluri crescute pot persista până la 2 săptămâni<br />
datorită proteolizei aparatului contractil. La pacienţii<br />
cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST, creşteri minore ale troponinelor pot fi<br />
măsurate doar la 48-72 ore (FIGURA 2). Sensibilitatea<br />
înaltă a testelor la troponină permite detectarea lezării<br />
mio cardice nedeterminată prin CK-MB până la o<br />
treime din pacienţii cu sindroame coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST. Creşterile minore<br />
sau moderate ale troponinelor par să comporte cel mai<br />
înalt risc precoce la pacienţii cu sindroame coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST 72 .<br />
Un singur test negativ al troponinei în momentul<br />
prezentării la spital este insuficient pentru a exclude<br />
o creştere ulterioară, în condiţiile în care la cei mai<br />
mulţi pacienţi creşterea poate fi detectată în orele care<br />
urmează. Astfel, sunt necesare probe sangvine şi măsurători<br />
repetate 6-12 ore de la internare şi după episoadele<br />
anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude<br />
lezarea miocardică 76 . O a doua determinare poate fi<br />
necesară doar în cazul în care ultimul episod angi nos a<br />
fost prezent la mai mult de 12 ore anterior deter minării<br />
iniţiale a troponinelor.<br />
Este important de subliniat că şi alte condiţii patologice<br />
ameninţătoare de viaţă, care se prezintă clinic<br />
cu durere toracică, precum disecţia anevrismelor aorti<br />
ce sau embolismul pulmonar pot determina creşte rea<br />
nivelului troponinelor şi trebuie întotdeauna avute în<br />
vedere ca diagnostice dierenţiale. Creşteri ale tro poninelor<br />
cardiace apar de asemenea în cadrul leziu nilor<br />
miocardice non-coronariene (TABELUL 3). Acest lucru<br />
trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri<br />
pentru lezarea celulelor miocardice, şi nu vor fi etichetate<br />
ca rezultate fals pozitive. Adevăratele rezultate fals pozitive<br />
au fost documentate în miopatiile musculaturii<br />
sche letice şi în insuficienţa renală cronică. Creşteri ale<br />
tro poninelor sunt frecvent detrminate atunci când nivelul<br />
creatininei serice este >2,5 mg/dL (221 μmol/L) în<br />
absenţa sindroamelor coronariene acute dovedite, şi<br />
se asociază cu prognostic nefavorabil 77,78 . Creşteri inexplicabile<br />
ale nivelurilor troponinelor sunt rare.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Nu există diferenţe semnificative între troponina T<br />
şi troponina I. Diferenţele rezultate din diverse studii<br />
sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere,<br />
diferenţele între probe şi limitele de laborator diferite.<br />
În cazul infarctului miocardic, limita diagnostică a<br />
dozărilor de troponine se bazează pe percentila 99 a<br />
nivelului determinat la subiecţii sănătoşi, aşa cum este<br />
recomandat de către Consensul experţilor. Abaterea<br />
acceptată (coeficient de variabilitate) faţă de percentila<br />
99 trebuie să fie ≤10% pentru fiecare probă. Fiecare<br />
labo rator trebuie să reevalueze periodic nivelul de referinţă.<br />
Diagnosticul NSTE-ACS nu trebuie să se facă pe<br />
baza markerilor cardiaci exclusiv, al căror nivel trebuie<br />
inter pretat în contextul clinic.<br />
Tabelul 3. Cauze noncoronariene de creştere a troponinelor<br />
Insufi cienţa cardiacă severă: acută sau cronică<br />
Disecţia de aortă, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertr<strong>of</strong>i că<br />
Contuzia cardiacă, ablaţia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardică<br />
Bolile infl amatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardică a endocarditei/pericarditei<br />
Criza hipertensivă<br />
Tahi- sau bradi-aritmiile<br />
Embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonara severă<br />
Hipotiroidismul<br />
Sindromul de „balonizare apicală“<br />
Disfuncţia renală acută sau cronică<br />
Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidiană<br />
Boli imfi ltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia<br />
Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fl uorouracilul, herceptine, venin de şarpe<br />
Arsurile afectând >30% din suprafaţa corporală<br />
Rabdomioliza<br />
Pacienţii în stare gravă, în mod particular pacienţii cu insufi cienţă respiratorie sau sepsis<br />
Markeri ai activităţii inflamatorii<br />
Printre markerii inflamatorii investigaţi în ultima<br />
decadă, proteina C reactivă măsurată prin determinări<br />
de înaltă sensibilitate (hsCRP) a fost cea mai studiată şi<br />
s-a corelat cu cele mai înalte rate de evenimente adverse.<br />
Sursa clară a creşterii de hsCRP în cadrul sindroamelor<br />
coronariene acute fără supradenivelare de segment<br />
ST rămâne neclară. Având în vedere faptul că lezarea<br />
miocardului este un stimul major al inflamaţiei, se<br />
presupune că un proces inflamator acut se suprapune<br />
peste un status inflamator cronic, ambele influenţând<br />
prognosticul pe termen lung în sindroame coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST.<br />
Există dovezi puternice că printre pacienţii cu<br />
sindroame coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST troponin-negative, nivelurile crescute<br />
ale hsCRP sunt predictori ai mortalităţii pe termen<br />
lung (>6 luni) 8,37,71,79 . Studiul FRISC a demonstrat<br />
că mortalitatea se asociază cu niveluri crescute ale<br />
hsCRP în momentul evenimentului iniţial şi continuă<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
să crească de-a lungul următorilor 4 ani. Acest lucru a<br />
fost constatat la nivelul cohortelor largi de pacienţi care<br />
au efectuat PCI 81 . Totuşi, hsCRP nu are rol diagnostic<br />
pentru sindroamele coronariene acute.<br />
Markeri ai activării neuroumorale<br />
Activarea neuroumorală a cordului poate fi monitorizată<br />
prin măsurători ale nivelului plasmatic al peptidelor<br />
natriuretice secretate de către cord. Peptidele<br />
natriu retice precum tipul brain [peptidul natriuretic<br />
tip B (BNP)] sau prohormonul acestuia reprezentat de<br />
fragmen tul N-terminal (NT-proBNP), au o sensibilitate<br />
înaltă şi reprezintă markeri specifici pentru detectarea<br />
disfuncţiei ventriculare stângi. În cadrul NSTE-ACS,<br />
există date retrospective convingătoare care arată<br />
faptul că pacienţii cu niveluri crescute ale BNP sau NTproBNP<br />
prezintă rate ale mortalităţii de trei până la<br />
cinci ori mai mari comparativ cu pacienţii cu niveluri<br />
mai scăzute 82,83 . Nivelul se asociază semnificativ cu<br />
riscul de deces, chiar şi atunci când este ajustat în<br />
funcţie de vârstă, clasă Killip, fracţia de ejecţie a ventriculului<br />
stâng. Valorile constatate la câteva zile după<br />
debutul simptomatologiei par a avea valoare predictivă<br />
superioară comparativ cu măsurătorile de la internare<br />
84,85 . Peptidele natriuretice sunt markeri utili în<br />
camera de gardă în evaluarea durerii toracice sau a<br />
dispneei şi s-au dovedit a fi folositori în diagnosticul<br />
dife renţial de dispneei de cauză cardiacă sau noncardiacă.<br />
Totuşi, ei reprezintă markeri de prognostic<br />
pe termen lung, şi au valoare limitată în stratificarea<br />
iniţială a riscului şi, de aceea, pentru alegerea strategiei<br />
terapeutice iniţiale a NSTE-ACS 86 .<br />
Markeri ai funcţiei renale<br />
Alterarea funcţiei renale reprezintă un important<br />
predictor independent pe termen lung al mortalităţii la<br />
pacienţii cu ACS 71,87,88 . Nivelul creatininei serice este un<br />
indicator mai puţin sigur în comparaţie cu clearence-ul<br />
creatininei serice (ClCr) sau cu rata filtrării glomerulare<br />
(RFG), deoarece este influenţată de o multitudine de<br />
factori precum vârstă, greutate, masă musculară, rasă sau<br />
medicamente 89 . Variate formule au fost folosite pentru<br />
a îmbunătăţi acurateţea măsurătorilor creatininei serice<br />
care să reflecte rata filtrării glomerulare, incluzând<br />
formula Cockcr<strong>of</strong>t-Gault 90 şi ecuaţia simplificată din<br />
Modi ficarea dietei în boală renală 91 . Mortalitatea pe<br />
termen lung este influenţată de gradul disfuncţiei renale,<br />
aceasta crescând exponenţial cu scăderea RFG/ClCr.<br />
Atunci când este comparat cu pacienţii cu funcţie renală<br />
normală, odds ratio de deces la 1 an a fost 1,76 pentru
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
disfuncţia renală uşoară, 2,72 pentru disfuncţia renală<br />
moderată şi 6,18 pentru disfuncţia renală severă 88 . (vezi<br />
secţiunea 7.4 Boala renală cronică).<br />
Cistatinul C este considerat un marker al funcţei renale<br />
superior ClCr sau RFG 93,94 . Cistatinul C este un<br />
inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele<br />
nucleate, într-un ritm constant şi excretat în sânge.<br />
Din cauza greutăţii moleculare mici (13 kDa), este filtrat<br />
la nivel glomerular, reabsorbit aproape în întregime şi<br />
catabolizat, dar nu secretat, la nivelul celulelor tubulare.<br />
Nivelul de cistatin C s-a dovedit a fi un bun marker de<br />
prognostic 95 , deşi încă nu este larg folosit.<br />
Biomarkeri noi<br />
Un număr considerabil de pacienţi totuşi nu poate fi<br />
identificat ca fiind la risc crescut cu ajutorul markerilor<br />
actuali. În consecinţă, în ultimii ani au fost investigaţi<br />
numeroşi biomarkeri, cu scopul de a stabili utilitatea<br />
lor ca mijloc diagnostic şi de stratificare a riscului, alături<br />
de markerii convenţionali. Au fost studiaţi mai<br />
mulţi biomarkeri noi. Printre aceştia se numără markeri<br />
ai stressului oxidativ (mieloperoxidaza) 96,97 , markeri<br />
ai trombozei şi inflamaţiei (ligandul solubil CD40) 98,99<br />
sau markeri ai cascadei inflamaţiei, de exemplu markeri<br />
specifici ai inflamaţiei vasculare. Toţi s-au dovedit a fi<br />
superiori troponinelor în analizele retrospective, dar nu<br />
au fost testaţi în studii prospective şi nu sunt disponibili<br />
încă pentru uzul de rutină.<br />
Abordarea multimarker<br />
Deoarece NSTE-ACS reprezintă un eveniment complex,<br />
mai mulţi markeri ce reflectă lanţurile fiziopatologice<br />
pot fi avantajoşi în stratificarea riscului. Este<br />
util a distinge între markerii de risc acut de IM şi cei<br />
de mortalitate pe termen lung. Folosirea combinată a<br />
markerilor de necroză miocardică, inflamaţie, disfuncţie<br />
miocardică şi renală, şi activare neuroumorală contribuie<br />
semnificativ la îmbunătaţirea identificării corecte<br />
a pacienţilor la risc înalt pentru evenimente cardiovasculare<br />
ulterioare. Mai multe studii au demonstrat<br />
că abordarea multimarker îmbunătăţeşte stratificarea<br />
ris cului 71,79,98 .<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
În mod curent, pentru stratificarea riscului acut la<br />
internare este recomandat a folosi troponinele (cTnT<br />
sau cTnI). În acelaşi timp sau în zilele următoare, ClCr<br />
şi BNP sau NT-pro-BNP permit estimarea oricărei disfunc<br />
ţii renale sau miocardice, ca şi impactul inerent al<br />
acestora asupra tratamentului şi prognosticului pe termen<br />
lung. În mod curent, doar hsCRP este disponibilă<br />
de rutină pentru evidenţierea activităţii inflamatorii respon<br />
sa bilă pentru mortalitatea pe termen lung.<br />
Indicaţii ale testării biomarkerilor<br />
Diagnosticul sindroamelor coronariene acute fără<br />
supradenivelare de segment ST şi încadrarea în grupe<br />
de risc trebuie făcute cât de rapid posibil (vezi secţiu nea<br />
8. Strategii de management). Testările pentru marker ii<br />
biochimici sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.<br />
4.2.4 Ecocardiografia şi metodele imagistice miocardice<br />
noninvazive<br />
Funcţia sistolică a ventricului stâng este o variabilă<br />
importantă de prognostic la pacienţii cu boală cardiacă<br />
ischemică şi poate fi apreciată uşor şi cu acurateţe cu<br />
ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie locală<br />
sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stâng<br />
poate fi identificată în timpul ischemiei, cu revenirea la<br />
normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei.<br />
Mai mult, pot fi identificate diagnostice diferenţiale<br />
precum stenoza aortică, disecţia de aortă, embolismul<br />
pulmonar sau cardiomiopatia hipertr<strong>of</strong>ică 105 . De aceea,<br />
ecocardiografia trebuie practicată de rutină în unităţile<br />
de urgenţă.<br />
Ecocardiografia de stress este utilă la pacienţii stabilizaţi<br />
pentru a obţine dovezi obiective ale ische miei şi<br />
are aceleaşi indicaţii ca şi celelalte metode de stress 106 .<br />
În mod similar, scintigrafia de stres 107,108 sau rezo nan ţa<br />
magnetică nucleară 109 pot fi utilizate dacă sunt dis ponibile.<br />
Rezonanţa magnetică este utilă pentru a aprecia<br />
viabilitatea miocardică. Scintigrafia miocar dică de<br />
repaus s-a demonstat a fi utilă în trierea iniţială a pacien<br />
ţilor cu durere toracică fără modificări ECG sau<br />
semne de infarct miocardic 110 .<br />
Tabelul 4. Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST<br />
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice<br />
Miocardita<br />
Pericardita<br />
Miopericardita<br />
Cardiomiopatia<br />
Boli vasculare<br />
Sdr de „balonizare apicală“<br />
(Tako-Tsubo)<br />
Embolia<br />
pulmonară<br />
Infarctul<br />
pulmonar<br />
Pneumonia<br />
Pleurita<br />
Pneumotoraxul<br />
Anemia cu siclemie<br />
Disecţia aortică<br />
Anevrismul aortic<br />
Coarctaţia de aortă<br />
Boli cerebrovasculare<br />
Spasm<br />
es<strong>of</strong>agian<br />
Es<strong>of</strong>agita<br />
Ulcer peptic<br />
Pancreatita<br />
Colecistita<br />
Discopatia cervicală<br />
Fracturile costale<br />
Injuria musculară/infl amaţia<br />
Costocondrita
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
4.2.5 Imagistica anatomiei coronarelor<br />
Metodele imagistice furnizează informaţii unice<br />
asupra prezenţei şi severităţii bolii coronariene aterosclerotice.<br />
Standardul de aur este reprezentat de angiografia<br />
coronariană.<br />
Pacienţii cu boală multivasculară ca şi aceia cu<br />
stenoze “left main” se află la risc înalt de a dezvolta<br />
eveni mente cardiace semnificative 111 . Aprecierea angiografică<br />
a carac terelor şi localizării leziunilor responsabile<br />
ca şi a celorlalte leziuni este esenţială dacă se are în<br />
vedere revascularizarea. Leziunile complexe, lun gi, calcificate,<br />
vasele angulate şi tortuase constituie indi catori<br />
de risc. Riscul cel mai înalt este asociat cu apari ţia defec<br />
telor de umplere care indica prezenţa trombilor<br />
intracoronarieni<br />
La momentul actual, tomografia computerizată<br />
cardia că nu este recomandată ca metodă imagistică<br />
corona riană în NSTE-ACS datorită acurateţei diagnostice<br />
sub opti male. În viitor, evoluţia tehnica rapidă poate<br />
îmbună tăţi acurateteţea diagnostică ceea ce va con du ce<br />
la reconsiderarea acestei metode în pro cesul diag nostic<br />
112 . Mai mult, datorită probabilităţii înalte de PCI, se<br />
pierde timp, pacientul este expus la iradiere inutilă şi<br />
la substanţe de contrast în cazul utilizării CT ca primă<br />
opţiune diagnostică.<br />
Rezonanţa magnetică nu este considerată ca metodă<br />
imagistică a arterelor coronare. Ea poate fi utilizată<br />
în cursul internării pentru cunatificarea injuriei miocar<br />
dice sau pentru excluderea miocarditei 109 . CT sau<br />
RMN pot fi folosite pentru diagnosticul diferenţial cu<br />
embolismul pulmonar sau disecţia de aortă.<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
4.3 Diagnostic diferenţial<br />
Există câteva condiţii cardiace sau noncardiace care<br />
pot simula NSTE-ACS (TABELUL 4).<br />
Bolile cardiace cronice subiacente precum cardio miopatia<br />
hipertr<strong>of</strong>ică şi valvulopatiile (de exemplu, stenoza<br />
aortică, insuficienţa aortică) se pot asocia cu simptomatologie<br />
tipică sindroamelor coronariene acute fără<br />
supradenivelare de segment ST, creşteri ale markerilor<br />
cardiaci şi modificări ECG 113 . În condiţiile în care<br />
anumiţi pacineţi cu bolile sus-menţionate prezintă şi<br />
boală aterosclerotică coronariană, procesul diagnostic<br />
poate fi îngreunat.<br />
Miocardita, pericardita, miopericardita de diverse<br />
etiologii se pot asocia cu durere toracică care seamănă<br />
cu angina din cadrul NSTE-ACS şi pot apărea creşteri<br />
ale nivelurilor markerilor cardiaci, modificări ECG şi<br />
tulburări de kinetică parietală. Adesea, aceste condiţii<br />
sunt precedate sau însoţite de un sindrom gripal,<br />
fe bril, cu simptomatologie atribuită tractului respira<br />
tor superior. Totuşi, infecţiile, în special cele ale<br />
trac tu lui respirator superior precedă sau însoţesc, de<br />
asemenea NSTE-ACS 114 . Frecvent, diagnosticul final<br />
de miocardită sau miopericardită este stabilit în cursul<br />
perioa dei de spitalizare.<br />
Condiţii noncardiace, ameninţătoare de viaţă, pot<br />
simula NSTE-ACS şi de aceea trebuie diagnosticate.<br />
Printre acestea, embolismul pulmonar se asociază cu<br />
dispnee, durere toracică, modificări ECG, precum şi<br />
cu creşteri ale nivelurilor markerilor cardiaci, similar<br />
NSTE-ACS 115 . Radiografia toracică, CT sau angiografia<br />
RM a arterelor pulmonare, scintigrafia perfuziei pul monare<br />
sau dozarea nivelurilor plasmatice ale D-dime rilor<br />
sunt teste diagnostice recomandate. NSTE-ACS poate<br />
fi o complicaţie a disecţiei aortice, atunci când disecţia<br />
implică arterele coronare. La un pacient cu disecţie de<br />
aortă nediagnosticată, terapia curentă pentru NSTE-<br />
ACS poate agrava starea pacientului, cu repercursiuni<br />
asupra prognosticului. Accidentul vascular cerebral<br />
poate fi însoţit de modificări ECG, tulburări de kinetică<br />
parietală şi creşteri ale nivelurilor markerilor cardiaci 116 .<br />
Dimpotrivă, în cazuri rare, simptome atipice precum<br />
cefaleea şi vertijul pot fi singurele acuze în cadrul ischemiei<br />
miocardice.<br />
4.4 Scoruri de risc<br />
Câteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost<br />
concepute şi validate în populaţii largi. În practica clinică<br />
sunt utilizate doar scorurile simple.<br />
Scorul de risc GRACE 8,117,118 a fost conceput pe o<br />
populaţie largă neselecţionată din cadrul unui regis tru<br />
internaţional ce cuprinde întreg spectrul ACS. Fac torii<br />
de risc obţinuţi s-au referit la decesele intraspitaliceşti 118<br />
şi decesele după externare la 6 luni 8 , pentru acestea<br />
având putere predictivă independentă. Variabile clinice/ECG/paraclinice<br />
uşor de apreciat, precum vârs ta,<br />
frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică, nive lul<br />
creatininei serice, clasa Killip de insuficienţă car diacă<br />
la internare, prezenţa subdenivelărilor seg men tu lui<br />
ST, creşterea markerilor cardiaci, precum şi stopul cardiac<br />
au fost luate în calcul. Modelele au fost vali date<br />
în cadrul studiilor GRACE şi GUSTO-2B, pre cum şi<br />
în populaţii Mayo, Registrul Canadian de sindroa me<br />
coro nariene acute şi un registru portughez. Modelele<br />
GRACE au avut o putere discriminativă foarte bună.<br />
Complexiatea lor cere, totuşi, tehnici speciale pentru<br />
apreciarea riscului (grafice, tabele, progra me computerizate).<br />
S<strong>of</strong>tware-uri PC sau PDA a nomo gramei<br />
simpli ficate sunt disponibile gratuit la http://www.<br />
outcomes.org/grace. Conform scorului de risc GRACE,<br />
au fost dezvoltate 3 categorii de risc (TABELUL 5). Pe
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
baza comparaţiei directe 119 , scorul de risc GRACE este<br />
recomandat pentru clasificare la internare şi la externare<br />
în practica clinică curentă.<br />
Scorul de risc TIMI 120 a fost obţinut pe populaţia<br />
studiului TIMI-11B şi a fost validat la pacienţii studiilor<br />
TIMI-11B şi ESSENCE, precum şi în afară în populaţia<br />
Mayo, în TIMI-3B şi Registrele portugheze. Scorul<br />
de risc TIMI a fost aplicat pentru analiza eficacităţii<br />
tratamentului în variate grupe de risc. Este mai puţin<br />
precis ca predictor al evenimentelor, dar faptul că este un<br />
scor simplu îl face folositor şi universal acceptat. Scorul<br />
FRISC se bazează pe variabile similare şi a fost obţinut<br />
din urmărirea la 1 an a pacienţilor studiului FRISC-<br />
2 121 . Acesta este singurul scor de risc care a identificat<br />
în mod repetat pacienţii cu beneficiu pe termen lung ai<br />
strategiei invazive precoce 122 . Scorul de risc PURSUIT<br />
are la bază populaţia studiului PURSUIT şi a fost validat<br />
extern în Registrul Canadian de Sindroame Coronariene<br />
Acute, o populaţie din Clinica Mayo şi într-un Registru<br />
portughez 123 . El permite aprecierea separată a riscului<br />
la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic fără<br />
supradenivelare de segment ST. Reprezintă un model<br />
complex, cu putere discriminativă înaltă, dar cu o<br />
suprapunere mică în Registrul Canadian.<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
• Trebuie efectuate dozări prompte ale troponinelor (cTnT sau<br />
cTnI). Rezultatele trebuie să fi e disponibile în 60 min (I-C).<br />
Testarea trebuie repetată la 6-12 ore dacă testarea iniţială<br />
este negativă (I-A).<br />
• Trebuie implemenate scorurile de risc stabilite (precum scorul<br />
de risc GRACE) în vederea aprecierea riscului iniţial şi ulterior<br />
(I-B).<br />
• Ecocardiografi a este recomandată pentru excluderea diagnosticelor<br />
diferenţiale (I-C).<br />
• La pacienţii fără recurenţă a durerii şi teste negative la troponină,<br />
testul de efort este recomandat înainte de externare<br />
(I-A).<br />
• Următorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic<br />
trebuie luaţi în considerare în stratifi carea riscului (I-B):<br />
• Indicatori clinici: vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arte rială,<br />
clasa Killip, diabet, boala cardiacă ischemică sau infarct<br />
mio cardic în antecedente;<br />
• Markeri ECG: subdenivelare de segment ST;<br />
• Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NTproBNP,<br />
hsCRP;<br />
• Dovezi imagistice: FE scăzută, leziune de trunchi, boală trivasculară;<br />
• Scor de risc.<br />
Tabelul 5. Mortalitatea intraspitalicească şi la 6 luni în categoriile de<br />
risc scăzut, intermediar şi înalt, conform scorului de risc GRACE<br />
Categorie de risc Scor de risc GRACE<br />
Decese intraspitaliceşti<br />
(%)<br />
Risc scăzut ≤108 140 >3<br />
Categorie de risc Scor de risc GRACE<br />
Decese la 6 luni după<br />
externare (%)<br />
Risc scăzut ≤88 118 >8<br />
Pentru calculare, vezi http://www.outcomes.org/grace<br />
Recomandări pentru diagnostic şi stratifi carea riscului<br />
• Diagnosticul şi stratifi carea riscului pe termen scurt în NSTE-ACS trebuie<br />
să se bazeze pe o combinaţie între istoricul pacientului, simpto ma -<br />
tologie, ECG, markeri biologici şi rezultatele scorurilor de risc (I-B).<br />
• Evaluarea riscului individual reprezintă un proces dinamic care trebuie<br />
actualizat în funcţie de evoluţia clinică.<br />
• O electrocardiogramă cu 12 derivaţii trebuie obţinută în 10<br />
minute de la primul contact medical şi interpretată de un<br />
specialist (I-C). Trebuie înregistrate derivaţii suplimentare<br />
(V3R şi V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetată în caz<br />
de recurenţă a simptomatologiei, la 6 şi la 24 ore precum şi la<br />
externare (I-C).<br />
5. TRATAMENT<br />
Opţiunile terapeutice descrise în această secţiune se<br />
bazează pe dovezi obţinute din numeroase studii clinice<br />
sau metaanalize.<br />
Sunt discutate patru categorii ale tratamentului acut:<br />
agenţi antiischemici, anticoagulante, antiagregante pla -<br />
che tare şi revascularizarea coronariană. În general, abor -<br />
darea terapeutică priveşte doar terapia medicală sau, suplimentar,<br />
angiografia şi revascularizarea. Multe dintre<br />
opţiunile terapeutice au fost evaluate de peste două<br />
decenii sau testate în subseturi specifice de pacienţi.<br />
Reco mandările ţin cont de aceste circumstanţe.<br />
5.1 Agenţii antiischemici<br />
Aceste medicamente scad consumul miocardic de<br />
oxigen (prin scăderea frecvenţei cardiace, scăderea tensiu<br />
nii arteriale sau scăzând contractilitatea VS) şi/sau<br />
induc vasodilataţie<br />
5.1.1 Beta-blocantele<br />
Dovezi ale efectului benefic al beta-blocantelor în<br />
angina instabilă se bazează pe date limitate din trialurile<br />
randomizate, împreună cu consideraţiile fiziopatologice<br />
şi extrapolările din experienţa acumulată din angina<br />
stabilă şi infarctul miocardic cu supradenivelare de<br />
segment ST. Beta-blocantele inhibă competitiv efectele
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
la nivel miocardic ale catecolaminelor circulante. În<br />
NSTE-ACS, beneficiul primar al beta-blocantelor sunt<br />
legate de efectele lor asupra receptorilor beta-1, rezultând<br />
scăderea consumului miocardic de oxigen.<br />
Două trialuri randomizate dublu-orb au comparat<br />
beta-blocantele cu placebo în angina instabilă 124,125 . O<br />
metaanaliză a sugerat că tratamentul cu beta-blocante<br />
a determinat reducerea cu 13% a riscului de evoluţie<br />
în STEMI 126 . Deşi în aceste trialuri relativ mici, nu a<br />
fost demonstrat nici un efect semnificativ asupra mortalităţii<br />
în NSTE-ACS, rezultatul poate fi extrapolat din<br />
studiile largi randomizate la pacienţii cu infarct miocardic<br />
nespecificat 127 .<br />
Beta-blocantele sunt recomandate în NSTE-ACS<br />
în absenţa contraindicaţiilor şi sunt de regulă bine<br />
tole rate. În cele mai multe cazuri, tratamentul oral<br />
este suficient. Frecvenţa cardiacă ţintă pentru un efect<br />
benefic al tratamentului trebuie să fie între 50-60/min.<br />
Pacienţii la care conducerea atrioventriculară este<br />
afectată semnificativ, cei cu istoric de astm bronşic şi<br />
cei cu disfuncţie acută de VS nu trebuie să primească<br />
beta-blocante.<br />
5.1.2 Nitraţii<br />
Utilizarea nitraţilor în angina instabilă se bazează<br />
pe consideraţiile fiziopatologice şi experienţa clinică.<br />
Beneficiile terapeutice ale nitraţilor şi claselor similare<br />
de medicamente precum sydnoniminele sunt legate de<br />
efectele lor periferice şi de la nivelul circulaţiei coronariene.<br />
Beneficiul terapeutic major este probabil legat de<br />
efec tele venodilatatoare care determină scăderea presarci<br />
nii şi a volumului telediastolic al VS, rezultând scăderea<br />
consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitra<br />
ţii produc dilataţie la nivelul arterelor coronare normale<br />
şi aterosclerotice şi cresc fluxul sangvin în va sele<br />
colaterale.<br />
Studiile asupra nitraţilor în angina instabilă sunt mici<br />
şi observaţionale 128-130 . Nu există trialuri randomizate<br />
placebo-controlate pentru a confirma beneficiile acestei<br />
clase de medicamente în ameliorarea simptomatologiei<br />
sau în reducerea evenimentelor cardiace adverse semnificative.<br />
Există puţine informaţii în legătură cu calea<br />
optimă de administrare a nitraţilor (intravenoasă, orală,<br />
sublinguală sau topic) şi în ceea ce priveşte doza şi<br />
durata tratamentului 131-132 .<br />
La pacienţii cu NSTE-ACS care necesită internare,<br />
nitraţii vor fi administraţi intravenos, dacă nu exis tă<br />
contraindicaţii. Doza trebuie crescută până la ame liorarea<br />
simptomatologiei (angină şi/sau dispnee) dacă<br />
nu apar efecte secundare (în special cefalee sau hipotensiune).<br />
O limitare a terapiei continue cu nitraţi este<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
fenomenul de toleranţă, care este legat atât de doză,<br />
cât şi de durata tratamentului. Odată simptomatologia<br />
controlată, nitraţii administraţi intravenos pot fi înlocuiţi<br />
cu medicamente non-parenterale, păstrând intervalul<br />
liber adecvat. O alternativă este folosirea medicamentelor<br />
nitrat-like precum sydnonimine sau activatori<br />
ai canalelor de potasiu. Terapia cu donori de oxid nitric<br />
(nitraţi sau sydnonimine) este contraindicată la pacienţii<br />
ce primesc tratament cu inhibitori de 5-fosfodiesterază<br />
(sildenafil, vardenafil, tadalafil) din cauza riscului de<br />
vasodilataţie intensă şi prăbuşirea tensiunii arteriale în<br />
caz de administrare concomitentă.<br />
5.1.3 Blocante ale canalelor de calciu<br />
Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente<br />
vaso di la tatoare. Suplimentar, unele prezintă efecte semni<br />
fi ca tive directe asupra conducerii atrio-ventri cu lare<br />
şi a frec venţei cardiace. Există trei subclase de blo can -<br />
ţi ai ca nalelor de calciu, care sunt diferite din punct<br />
de vedere chimic şi au efecte farmacologice dife rite:<br />
dihi dro pi ri dinele (de exemplu nifedipina), ben zo tiazepinele<br />
(de exemplu, diltiazemul) şi fenilalchi laminele<br />
(de exemplu verapamilul). Agenţii din fiecare subclasă<br />
dife ră în funcţie de gradul de vasodilataţie produs, de<br />
gradul de scă dere al contractilităţii miocar dice, şi de<br />
gradul de depri mare al conducerii atrioven triculare.<br />
Blocu rile A-V pot fi produse de preparate non-dihidropiri<br />
dinice. Nifedipina şi amlodipina au cel mai marcat<br />
efect vaso dilatator asupra arterelor peri fe rice, în timp<br />
ce diltia zemul are cel mai slab efect vaso dilatator. Toate<br />
sub clasele produc vasodilataţie coro nariană în mod<br />
similar.<br />
Există doar puţine trialuri randomizate ce testează<br />
blocantele canalelor de calciu în NSTE-ACS. În general,<br />
eficacitatea lor în ameliorarea simptomatologiei apare<br />
echivalentă cu cea a beta-blocantelor 133,134 . Studiul<br />
HINT, cel mai mare studiu randomizat, a testat nifedipina<br />
şi metoprololul într-un design 2X2. Deşi nu au fost<br />
notate diferenţe statistice semnificative, s-a observat o<br />
tendinţă spre creşterea riscului de infarct miocardic<br />
sau angină recurentă cu nifedipină (în comparaţie cu<br />
placebo), în timp ce tratamentul cu metoprolol sau o<br />
combinaţie a celor două s-a asociat cu reducerea acestor<br />
evenimente.<br />
Efectele benefice după externare sunt oarecum contro<br />
versate 135,136 . O metaanaliză a efectelor blocantelor<br />
ca na lelor de calciu asupra decesului sau infarctului<br />
mio cardic non fatal în angina instabilă a sugerat că<br />
aceas tă clasă de medicamente nu previne dezvoltarea<br />
infarc tu lui mio cardic acut şi nu reduce mortalitatea 137 .<br />
În mod parti cular, analiza datelor colectate din studiile
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
obser vaţionale a sugerat că, la pacienţii cu boală aterosclerotică<br />
coronariană, nifedipina cu acţiune scurtă<br />
poate fi asociată cu efecte nefavorabile asupra mortalită<br />
ţii, dependente de doză 138,139 . Pe de altă parte, există<br />
dovezi în ceea ce priveşte rolul protector al dilita zemului<br />
în NSTEMI într-un singur trial 140 .<br />
Blocantele canalelor de calciu, şi în mod particular<br />
dihidropiridinele, sunt medicamente de primă intenţie<br />
în angina vasospastică.<br />
5.1.4 Medicamente noi<br />
Recent, au fost investigate medicamente antianginoase<br />
noi, cu mecanisme diferite de acţiune. Ivabradina<br />
inhibă selectiv curentul primar la nivelul nodului sinusal,<br />
şi, de aceea, poate fi folosită la pacienţii care au<br />
contraindicaţie de beta-blocante 141 . Trimetazidina exercită<br />
efecte metabolice, fără modificări hemodinamice 142 .<br />
Ranolazina exercită efecte antianginoase prin inhibarea<br />
curenţilor lenţi de sodiu 143 . A fost ineficient în reducerea<br />
evenimentelor majore cardiovasculare în MERLIN-<br />
TIMI 36 92 . Nicorandilul are proprietăţi nitrat-like. Nicorandilul<br />
reduce semnificativ rata de apariţie a endpointu<br />
lui primar compozit (deces coronarian, in farct<br />
mio car dic nonfatal sau spitalizare pentru durere cardia<br />
că) la pacienţii cu angină cronică stabilă în studiul<br />
IONA 144 , dar nu a fost niciodată testat la pacienţii cu<br />
NSTE-ACS.<br />
Recomadări pentru medicamentele antiischemice<br />
• Beta-blocantele sunt recomandate în absenţa contraindicaţiilor, în<br />
mod particular la pacienţii cu hipertensiune arterială sau tahicardie<br />
(I-B).<br />
• Nitraţii în administrare intravenoasă sau orală sun efi cienţi pentru<br />
ameliorarea simptomatologiei în managementul acut al episoadelor<br />
anginoase (I-C).<br />
• Blocantele canalelor de calciu determină ameliorarea simptomelor<br />
la pacienţii afl aţi deja în tratament cu nitraţi şi beta-blocante; sunt<br />
utili la pacienţii ce prezină contraindicaţii la betablocante şi într-un<br />
subgrup de pacienţi cu angină vasospastică (I-B).<br />
• Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate decât în<br />
combi naţie cu betablocante (III-B).<br />
5.2 Anticoagulantele<br />
Anticoagulantele sunt utilizate în tratamentul<br />
NSTE-ACS pentru inhibarea generării trombinei şi/<br />
sau activităţii acesteia, în felul acesta reducând evenimentele<br />
trombotice. Există dovezi clare că medicaţia<br />
anti coa gulantă este eficientă împreună cu inhibarea<br />
plachetară iar combinarea celor două este mai eficientă<br />
decât folosirea doar a uneia dintre terapii 145,146 . Toate<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
medicamentele anticoagulante cresc riscul de sângerare.<br />
Factorii de risc pentru sângerare sunt bine definiţi<br />
(vezi secţiunea 6.1 Complicaţii hemoragice). Au fost<br />
investigate mai multe medicamente anticoagulante care<br />
intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulării:<br />
• Heparina nefracţionată (UFH) în perfuzie intravenoasă;<br />
• Heparine cu greutate moleculară mică în administrare<br />
subcutanată;<br />
• Fondaparină în administrare subcutanată;<br />
• Inhibitori direcţi ai trombinei în perfuzie intravenoasă;<br />
• Antagonişti ai vitaminei K în administrare orală.<br />
5.2.1 Heparina nefracţionată<br />
Farmacologie<br />
Heparina nefracţionată este un amestec heterogen de<br />
molecule polizaharidice, cu greutate moleculară între<br />
2.000 şi 30.000 (majoritatea 15-18.000) Da. O treime<br />
din moleculele din heparina standard nefracţionată<br />
conţine secvenţa pentazaharidică care se leagă de antitrombină<br />
şi accelerează rata de inhibare a factorului Xa<br />
de către antitrombină. Inhibarea factorului IIa nece sită<br />
legarea heparinei la trombină şi antitrombină, lucru<br />
care poate fi realizat dacă lanţurile conţinând secvenţa<br />
polizaharidică conţine cel puţin 18 unităţi zaharidice<br />
pentru a realiza o catenă suficient de lungă pentru a lega<br />
factorul IIa. UHF este slab absorbită prin administrare<br />
subcutanată, aşa încât este preferată administrarea<br />
intravenoasă. Fereastra terapeutică este îngustă, necesitând<br />
monitorizarea frecventă a timpului parţial de<br />
tromboplastină activată (aPTT), cu un nivel ţintă optim<br />
de 50-75 sec, corespunzând unei valori de 1,5-2,5 ori<br />
mai mare decât limita superioară a normalului. La valori<br />
mari ale aPTT creşte riscul de complicaţii hemoragice,<br />
fără beneficii antitrombotice. La valori scăzute ale<br />
aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este<br />
limitat şi nu scade numărul evenimentelor ischemice.<br />
Se recomandă o doză de heparina nefracţionată ajustată<br />
în funcţie de greutate cu un bolus iniţial de 60-70 UI/<br />
kg, maxim 5000 UI, urmată de perfuzie intravenoasă<br />
continuă cu 12-15 UI/kg/h, cu maximum 1000 UI/h. Cu<br />
acest regim se poate obţine nivelul ţintă al aPTT 145,146 .<br />
Menţinerea anticoagulării optime cu heparină nefrac<br />
ţionată în administrare intravenoasă este dificilă la<br />
pa cienţii cu NSTE-ACS, mai ales dacă condiţia cli ni că<br />
a pacientului se îmbunătăţeşte în primele 24 ore, când<br />
adesea pacienţii încep să se mobilizeze şi chiar sunt<br />
externaţi. Efectul anticoagulant al heparinei nefrac ţionate<br />
se pierde la câteva ore de la întrerupere. În timpul
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
primelor 24 ore de la întrerupere, există riscul reactivării<br />
procesului coagulării şi, în consecinţă un risc tranzitor<br />
crescut de recurenţă, în ciuda administrării concomitente<br />
de acid acetilsalicilic (aspirină) 147 .<br />
Efecte terapeutice<br />
O analiză extinsă a şase studii clinice ce au testat<br />
tratamentul pe termen scurt cu heparină nefracţionată<br />
versus placebo sau control a arătat o reducere semnificativă<br />
a riscului de deces şi infarct miocardic de<br />
33% (OR 0,67, 95% Cl 0,45-0,99, p=0,045). Reducerea<br />
riscului de infarct miocardic s-a regăsit practic în toate<br />
efectele benefice. Când datele din FRISC, care compară<br />
HGMM cu placebo, au fost integrate în această analiză,<br />
reducerea riscului a fost încă mai semnificativă (FIGURA<br />
3). În studii ce compară combinaţia heparina nefracţionată<br />
plus aspirină versus aspirină singură, o tendinţă<br />
spre beneficiu a fost observată în favoarea combinaţiei<br />
UHF-aspirina, dar cu preţul creşterii ris cului de sângerare.<br />
Recurenţa evenimentelor după între ruperea heparinei<br />
nefracţionate explică de ce acest bene ficiu nu<br />
poate fi menţinut în timp, cu excepţia cazu lui în care<br />
pacien tul a fost revascularizat înainte de între ruperea<br />
hepa rinei (FIGURA 3) 148-150 .<br />
5.2.2 Heparinele cu greutate moleculară mică<br />
Farmacologie<br />
Heparinele cu greutate moleculară mică reprezintă<br />
o clasă de compuşi derivaţi din heparină cu greutate<br />
moleculară între 2000 şi 10000 Da. HGMM sunt mai<br />
avantajoase din punct de vedere farmacologic faţă de<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
heparina nefracţionată. Ele se leagă de antitrombină<br />
prin secvenţa pentazaharidică, aceasta fiind la baza<br />
activităţii factorului antiXa. Activitatea factorului antiIIa<br />
este mai scăzută decât în administrarea de heparina<br />
nefracţionată şi depinde de greutatea moleculară, cu<br />
creşterea activi tăţii odată cu creşterea greutăţii moleculare.<br />
Avan ta jele HGMM sunt absorbţia aproape<br />
com pletă prin admi nistrarea subcutanată, legarea mai<br />
scăzu tă de pro tei ne le plasmatice, activarea plachetară<br />
mai redusă, şi, prin aceasta, un efect predictibil dozăefect<br />
145,146 . Mai mult decât atât, există un risc mai mic<br />
de trombo citopenie indusă de heparina (HIT) cu<br />
HGMM compa rativ cu UFH datorită interacţiunii mai<br />
mici cu factorul pla chetar 4 (PF4) (vezi secţiunea 6.2<br />
Trombocitopenia). HGMM sunt eliminate parţial pe<br />
cale renală. Sunt contraindicate în insuficienţa renală<br />
cu ClCr
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
factorului antiXa şi ameliorarea clinică. Totuşi, riscul<br />
de sângerare creşte peste 1,0 UI/mL 145-146 . În TIMI-<br />
11A, unde doza de enoxaparină a fost de 1,5 mg/kg de<br />
2 ori pe zi, pacienţii cu sângerări majore aveau nivelul<br />
de activitate al factorului antiXa între 1,8-2 UI/mL.<br />
Sângerarea excesivă determină reducerea dozei 156 . Folosind<br />
dozele curente, monitorizarea activităţii antiXa nu<br />
este necesară, cu excepţia pacienţilor cu insuficien ţă renală<br />
şi obezitate.<br />
Tratamentul poate fi prelungit fără ca pacientul să fie<br />
imobilizat 153,157 , ceea ce permite ca trata mentul să poată<br />
fi continuat până la decizia efectuării coronarografiei 153 .<br />
Deoarece nu este asigurată o protecţie superioară împotriva<br />
recurenţelor evenimentelor ischemice şi creş te<br />
riscul evenimentelor hemoragice la prelungirea tratamentului,<br />
întreruperea tratamentului cu HGMM este<br />
recomandată la externare 157 . Riscul de sângerare se core -<br />
lează cu doza şi creşte cu vârsta, sexul feminin, greutate<br />
corporală mică, disfuncţie renală şi proceduri invazive<br />
146 .<br />
Efecte terapeutice<br />
Eficacitatea HGMM la pacienţii cu NSTE-ACS trataţi<br />
cu aspirină vs placebo a fost evaluată în studiul<br />
FRISC 157 , folosind dalteparină 120 U/kg de 2 ori pe zi şi<br />
într-un alt studiu de dimensiuni mai mici 158 . Rezul tatele<br />
au arătat reducerea substanţială a riscului de deces şi<br />
infarct miocardic, cu o creştere modestă a ris cului de<br />
sângerare. Mai multe studii au evaluat efi ca ci tatea şi<br />
siguranţa diferitelor heparine cu greutate mo lecu lară<br />
mică comparativ cu heparina nefracţionată. Dalteparina<br />
şi nadroparina s-au arătat la fel de eficiente ca şi<br />
UFH la pacienţii aflaţi în tratament cu aspirină 155,159 .<br />
Dalteparina a fost mai eficientă la pacienţii cu troponină<br />
pozitivă decât la cei cu troponină negativă. Enoxaparina<br />
a fost comparată cu UFH în mai multe studii clinice.<br />
În studiile ESSENCE şi TIMI-11B strategia invazivă a<br />
fost descurajată şi, ca rezultat, rata de revascularizare<br />
a fost mică în ambele studii când a fost comparată cu<br />
practicile contemporane 151,152 .<br />
O analiză extinsă a ambelor studii a arătat reducerea<br />
semnificativă a riscului de deces şi infarct miocardic<br />
la sfârşitul perioadei de studiu, cu preţul unei creşteri<br />
semnificative a riscului de complicaţii hemoragice<br />
mino re (nu majore). În INTERACT şi ACUTE-2, un<br />
regim de enoxaparină plus eptifibatidă sau tir<strong>of</strong>i ban<br />
a fost comparat cu heparina nefracţionată plus eptifibatidă<br />
sau tir<strong>of</strong>iban la pacienţii ce primesc aspirină 161-<br />
163<br />
. Aceste studii nu au fost suficient de convingătoare<br />
pentru a trage concluzii definitive asupra eficienţei/<br />
sigu ranţei regimului cu enoxaparină comparativ cu cel<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
cu heparină nefracţionată. În studiul De la A la Z, enoxaparina<br />
plus tir<strong>of</strong>iban s-a dovedit a fi la fel de eficientă<br />
ca şi regimul UFH plus tir<strong>of</strong>iban 161 . SYNERGY este<br />
cel mai mare studiu care a testat enoxaparina vs UFH<br />
într-o abordare contemporană cu proceduri invazive,<br />
PCI/revascularizare, implantare de stent şi antiagregare<br />
plachetară cu aspirină, clopidogrel, inhibitori ai receptorilor<br />
glicoproteinei IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Studiul a<br />
inrolat 10027 pacienţi cu risc crescut supuşi la evaluare<br />
invazivă precoce-revascularizare dintre care 76% au<br />
primit tratament anticoagulant înainte de randomizare.<br />
Nu s-a constatat nici o diferenţă semnificativă în ceea<br />
ce priveşte decesul şi infarctul miocardic la 30 zile (14,0<br />
vs 14,5%, OR 0,96; 95% CI 0,86-1,06, p=NS) pentru<br />
enoxaparină vs UFH 164 . Sângerările au apărut mai<br />
frec vent cu enoxaparină, cu o creştere statistic semnifica<br />
tivă a sângerărilor majore în TIMI (9,1 vs 7,6%,<br />
p=0,008), dar nesemnificative în ceea ce priveşte sângeră<br />
rile severe (2,7 vs 2,2%, p=0,08) şi transfuziile (17,0<br />
vs 16,0%, p=0,16) în GUSTO.<br />
O metaanaliză a acestor şase studii, totalizând 21.946<br />
pacienţi, a arătat că nu există o diferenţă semnificativă<br />
între cele două în ceea ce priveşte decesul la 30 zile (3,0 vs<br />
3,0%, OR 1,00, 95% CI 0,85-1,17, P=NS) 165 . O reducere<br />
semnificativă a combinaţiei celor 2 endpointuri, deces<br />
şi infarct miocardic, la 30 zile a fost constatată pentru<br />
enoxaparină vs UFH (10,1 vs 11,0%, OR 0,91, 95% CI<br />
0,83-0,99). Analiza unui subgrup “post hoc” a arătat o<br />
reducere semnificativă a decesului şi infarctului miocardic<br />
la 30 zile, la pacienţii trataţi cu enoxaparină care<br />
nu au primit UFH înainte de randomizare vs grupul<br />
pacienţilor ce au primit UFH (8,0 vs 9,4%, respectiv<br />
OR 0,81, 95% CI 0,70-0,94). Nu au existat diferenţe în<br />
necesitatea de transfuzii (7,2 vs 7,5%, OR 1,01, 95% CI<br />
0,89-1,14) sau sângerări majore (4,7 vs 4,5%, OR 1,04,<br />
95% CI 0,83-1,30) la 7 zile de la randomizare, la nivelul<br />
întregii populaţii studiate, la fel ca şi în populaţia de<br />
pacienţi care nu au primit anticoagulante înainte de<br />
randomizare (FIGURA 4).<br />
Enoxaparina a fost folosită în combinaţie cu aspirina<br />
şi thienopiridinele în multe studii clinice şi observaţionale<br />
recente, aparent fără a pune probleme de<br />
siguranţă, în mod particular în ceea ce priveşte sângerarea<br />
164,167 . Totuşi, deoarece creşterea riscului de sângerare<br />
prin combinarea diferiţilor agenţi antitrom bo tici<br />
nu a reprezentat obiectivul principal al acestor stu dii,<br />
este dificil a trage concluzii asupra siguranţei acestora.<br />
Totuşi, este cunoscut din datele provenite din registre<br />
că asocierea agenţilor antitrombotici este un predictor<br />
al riscului crescut de sângerare 168 (vezi secţiunea 6.1
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Figura 4. Decesul, infarctul miocardic, şi sângerările majore la 30 zile în studii randomizate cu enoxaparină (benzile pline) vs. heparină nefracţionată (benzile<br />
goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment.<br />
Complicaţii hemoragice). Enoxaparina şi alte HGMM<br />
au fost testate în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa în<br />
mai multe studii clinice şi observaţionale, în majoritatea<br />
acestora, fără adaptarea dozei. Nu au fost raportate<br />
sângerări excesive, cu excepţia studiului SYNERGY,<br />
unde au fost raportate rate înalte de sângerare la enoxaparină<br />
comparativ cu heparina, posibila explicaţie fiind<br />
că în prerandomizare s-a administrat medicaţie anticoagulantă<br />
sau ca urmare a încrucişării de anticoa gulante<br />
161-165,16 . În INTERACT, eptifibatida şi enoxaparina la<br />
pacienţii trataţi cu aspirină s-a dovedit a fi mai eficientă<br />
decât eptifibatida şi UFH, dar lotul a fost prea mic<br />
pentru a trage concluzii definitive 163 .<br />
Datele derivate din registre au arătat că folosirea<br />
eno xa parinei la o cohortă neselecţionată de pacienţi<br />
cu NSTE-ACS conduce la reducerea semnificativă a<br />
ris cului de deces şi infarct miocardic în comparaţie cu<br />
UFH 172 .<br />
5.2.3 Inhibitorii de factor Xa<br />
Farmacologie<br />
Singurul inhibitor selectiv al factorului Xa disponi<br />
bil pentru uzul clinic este fondaparina. Este un<br />
pen ta zaharid de sinteză, după modelul secvenţei antitrombin-binding<br />
al UFH. Exercită o inhibiţie selectivă<br />
antitrombin-mediată a factorului Xa, o inhibiţie a sintezei<br />
de trombină dependentă de doză, fără inhibiţia<br />
per se a moleculei de trombină. Are o biodsponibilitate<br />
de 100% în administrare subcutanată, având un timp<br />
de înjumătaţire de 17 ore, de aceea putând fi administrată<br />
o dată pe zi. Este eliminată preponderent pe cale<br />
renală. Este contraindicată dacă ClCr este
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
ACS efectuat pe un lot de 1147 pacienţi, 2,5 mg<br />
fondaparină s-a dovedit la fel de eficientă/sigură când<br />
a fost comparată cu 4, 8 şi 12 mg de fondaparină şi<br />
cu 1 mg/kg enoxaparină de două ori pe zi, şi a fost<br />
aleasă ca doză pentru studiile subsecvente de fază trei.<br />
Fondaparina a fost testată de asemenea în studiile de<br />
fază II premergătoare PCI, în doze de 2,5 sau 5 mg vs<br />
doza standard de heparină nefracţionată şi s-a dovedit<br />
a avea eficienţă şi siguranţă comparabilă cu a UFH. În<br />
acest studiu au fost raportaţi trombi la cateterizare atât<br />
în grupul cu UFH cât şi în cel cu fondaparină, dar cu<br />
o frecvenţă mai mare în grupul cu fondaparină. Nu a<br />
fost descris nici un impact asupra ratei evenimentelor<br />
clinice, inclusiv infarct miocardic periprocedural, dar<br />
studiul a subestimat diferenţele semnificative în rata<br />
evenimentelor.<br />
În studiul OASIS, 20078 pacienţi cu NSTE-ACS<br />
au fost randomizaţi şi au primit 2,5 mg fondaparină<br />
s.c. o dată pe zi vs. enoxaparină 1 mg/kg s.c. de 2 ori<br />
pe zi pentru maximum 8 zile (în medie 5,2 zile vs.<br />
5,4 zile). Eficienţa primară în prevenirea decesului,<br />
infarctului miocardic sau anginei refractare la 9 zile a<br />
fost de 5,7 vs. 5,8% pentru enoxaparină vs. fondaparină<br />
(HR 1,01, 95% CI 0,90-1,13). Limita superioară a CI<br />
s-a situat sub limita predefinită de noninferioritate de<br />
1,185 (p=0,007). Sângerările majore la fondaparină au<br />
fost jumătate comparativ cu cele la enoxaparină, 2,2%<br />
respectiv 4,1% (HR 0,52, 95% CI 0,44-0,61, p
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Figura 5. Decesul, infarctul miocardic si sângerările majore la 30 zile în studii randomizate ale inhibitorilor direcţi ai trombinei (barele pline) vs. heparina<br />
nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică (barele goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment. (În studiul<br />
ACUITY, ambele braţe heparina nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică şi bivalirudina au primit inhi bi tori de GP IIb/IIIa. Suplimentar, endpointul<br />
compozit ischemic conţine necesitatea de revascularizare neplanificată.<br />
hemo ragice (2,4%vs 4,1%, p
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
scăzută (10,1 vs. 11,7%, RR 0,86, 95% CI 0,77-0,94,<br />
p=0,015) cu bivalirudină singură vs. UFH/HGMM plus<br />
inhibitori GP IIb/IIIa. Trebuie menţionat că în studiul<br />
ACUITY aproximativ 41% din pacienţi nu au prezentat<br />
creştere de troponine. De aceea, în cele două grupuri<br />
unde UFH/HGMM sau bivalirudina au fost combinate<br />
cu inhibitori de GP IIb/IIIa, riscul de sângerare a fost<br />
crescut, fără nici un beneficiu antiischemic la pacienţii<br />
cu troponină negativă, favorizând grupul pacienţilor<br />
care au primit doar bivalirudină. Efectele bivalirudinei<br />
ca monoterapie în ceea ce priveşte net clinical outcome<br />
a fost considerabil în subgrupurile prespecificate, precum<br />
pacienţii care au avut teste pozitive pentru biomarkeri,<br />
cei care au beneficiat de PCI, aceia care au primit<br />
inhibitori de GP IIb/IIIa, cei care au beneficiat sau nu<br />
de coronarografie precoce. Totuşi, la pacienţii care<br />
nu au primit clopidogrel înainte de PCI s-a constatat<br />
o creştere excesivă a indicelui compozit de ischemie<br />
(9,1 vs. 7,1%, RR 1,29, 95% CI 1,03-1,63) pentru bivalirudină<br />
singură vs. UFH-HGMM plus inhibitori de<br />
GP IIb/IIIa, cu interacţiune semnificativă (P=0,054) cu<br />
pretratamentul cu clopidogrel şi efectul bivalirudinei<br />
în monoterapie. Lipsa de eficacitate la pacienţii fără<br />
pretratament cu clopidogrel sugerează că o terapie<br />
potentă antiplachetară este necesară pentru PCI. Aceasta<br />
concordă cu rezultatele studiului ISAR-REACT 2<br />
conform căruia inhibitorii de GP IIb/IIIa în asociere cu<br />
aspi rina plus clopidogrelul au beneficiu la pacienţii cu<br />
NSTE-ACS cu troponină pozitivă. Retrospectiv, limita<br />
de noninferioritate în ceea ce priveşte indicele compozit<br />
de ischemie este mult prea largă şi nu se identifică cu<br />
cea recomandată de autorităţile în domeniu.<br />
Reducerea riscului de sângerare în cazul terapiei<br />
cu bivalirudină în comparaţie cu UFH/HGMM plus<br />
inhibitori de GP IIb/IIIa a fost semnificativă în toate<br />
subgrupurile, mai puţin la pacienţii supuşi CABG.<br />
Reducerea riscului de sângerare prin monoterapia cu<br />
bivalirudină nu s-a translatat în urmărirea la 30 zile ca<br />
şi reducere a decesului sau evenimentelor ischemice<br />
aşa cum s-a arătat în studiul OASIS-5.<br />
5.2.5 Antagoniştii vitaminei K<br />
Antagoniştii vitaminei K au efect anticoagulant prin<br />
interferarea cu metabolismul hepatic al vitaminei K din<br />
care rezultă proteine parţial carboxilate şi decarboxilate<br />
cu activitate coagulantă diminuată. Efectele terapeutice<br />
apar dupa 3-5 zile de tratament, şi, de aceea, tratamentul<br />
nu este eficace în faza acută a NSTE-ACS. În scopul<br />
menţinerii unei anticoagulări eficiente şi a evitării<br />
ris cului de sângerare, se monitorizează timpul de protrombină<br />
pentru un INR (international normalized<br />
ratio) de 2-3. Pentru menţinerea unui nivel eficient al<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
anticoagulării este necesară monitorizarea continuă<br />
deoarece apar interacţiuni de tip food-drug şi drugdrug.<br />
Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K, şi, în<br />
mod special, asocierea acestora cu aspirină s-a dovedit<br />
mai eficientă decât aspirina singură în prevenţia pe<br />
termen lung a decesului, reinfarctizare şi accident<br />
vascular cerebral, dar cu un preţ crescut al riscului de<br />
sângerare. Eficacitatea crescută şi siguranţa combinaţiei<br />
antagonişti ai vitaminei K plus aspirină sunt obţinute<br />
doar în cazul unei complianţe adecvate. În era actuală<br />
a combinaţiei aspirină-clopidogrel pentru NSTE-ACS,<br />
antagoniştii de vitamina K sunt utilizaţi în special în<br />
cazul în care există şi alte indicaţii de anticoagulare<br />
orală, precum fibrilaţia atrială sau după implantarea de<br />
proteze valvulare mecanice.<br />
Terapia antitrombotică optimală post-PCI, de exemplu<br />
la pacienţii cu fibrilaţie atrială, rămâne a fi definită.<br />
Administrarea de aspirină şi clopidogrel la pacienţii ce<br />
primesc deja antagonişti ai vitaminei K creşte riscul de<br />
sângerare, în timp ce temporizarea administrării terapiei<br />
antiplachetare creşte riscul evenimentelor trombotice,<br />
şi, în mod particular în cazul implantării unui stent.<br />
Întreruperea administrării antagoniştilor de vitamina<br />
K creşte riscul evenimentelor tromboembolice. Nu<br />
exis tă date derivate din studii clince care să stabilească<br />
tra ta mentul optim al acestor pacienţi iar fezabilitatea<br />
aces tor studii este discutabilă. De aceea, deciziile terapeutice<br />
se iau pe baza datelor individuale şi trebuie să<br />
ia în calcul factori cheie, inclusiv riscurile de sângerare<br />
şi tromboembolice. Pe baza experienţei din practică,<br />
se pare că asocierea antiagregantelor plachetare şi antagoniştilor<br />
de vitamina K determină doar o creştere<br />
modestă a riscului de sângerare la pacienţii vârstnici,<br />
determinând un control riguros al INR (vezi secţiunea<br />
5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/interacţiuni<br />
medicamentoase pentru asocierea unui antagonist de<br />
vitamina K şi terapia duală antiplachetară). La pacienţii<br />
cu NSTE-ACS în tratament cu antagonişti de vitamina<br />
K, iniţierea anticoagulantelor recomandate în timpul<br />
fazei acute (UFH, HGMM, fondaparină, bivalirudină)<br />
trebuie temporizată cât timp nu se cunoaşte valoarea<br />
INR şi nu trebuie începută atât timp cât INR nu este
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Recomandările actuale, bazate pe dovezi empirice,<br />
sunt de administrare a heparinei nefracţionate în<br />
bolus intravenos de 100 UI/kg sau 50-60 UI/kg dacă<br />
se administrează inhibitori de GP IIb/IIIa. Eficacitatea<br />
hepa rinei se monitorizează prin ACT. Totuşi, relaţia<br />
dintre ACT şi rata evenimentelor clinice, precum şi<br />
utilitatea reală a monitorizării prin ACT rămân controversate.<br />
Inhibarea directă a trombinei cu bivalirudină şi perfuzia<br />
temporară cu inhibitor de GP IIb/IIIa s-a dovedit<br />
cel puţin la fel de eficientă şi asociată cu un risc<br />
mai mic de sângerare decât heparină nefracţionată/<br />
heparină cu greutate moleculară mică plus inhibitori<br />
de GP IIb/IIIa. În plus, bivalirudina în timpul PCI a<br />
fost testată în comparaţie cu heparină nefracţionată/<br />
heparină cu greutate moleculară mică sau bivalirudina<br />
plus inhibitor de GP IIb/IIIa în studiul ACUITY. Aşa<br />
cum a fost menţionat anterior, s-a constatat o reducere<br />
semnificativă a riscului de sângerare pentru bivalirudină<br />
în monoterapie în comparaţie cu heparină<br />
nefrac ţionată/heparină cu greutate moleculară mică sau<br />
bivalirudina asociată cu inhibitor de GP IIb/IIIa, dar cu<br />
o rată semnificativ mai mare de evenimente ischemice<br />
la pacienţii fără tratament anterior cu clopidogrel.<br />
Deoarece majoritatea datelor şi dovezilor prePCI au<br />
fost colectate în contextul utilizării heparinei nefracţionate<br />
şi bivalirudinei, inclusiv în NSTE-ACS, ambele<br />
medicamente sunt recomandate ca primă alegere dacă<br />
pacientul este supus coronarografiei de urgenţă fiind la<br />
risc de deces sau din cauza ischemiei refractare şi sau<br />
anginei (vezi secţiunea 8. Strategii de management).<br />
Heparinele cu greutate moleculară mică au fost utilizate<br />
prePCI, dar majoritatea datelor sunt obţinu te cu<br />
enoxaparină. Până recent, din cauza lipsei studii lor<br />
clince, s-a recomandat adăugarea heparinei nefrac ţionate<br />
la pacienţii ce au primit enoxaparină şi care urmează<br />
a efectua PCI. Date mai recente sugerează că nu este<br />
nevoie de suplimentare cu UFH dacă PCI este efectuată<br />
în 6-8 ore de la ultima doză de enoxaparină administrată<br />
subcutanat. După 6-8 ore, este recomandată o doză<br />
supli mentară de enoxaparină în bolus i.v. 0,3 mg/kg.<br />
Enoxaparina (1 mg/kg de două ori pe zi) a fost comparată<br />
cu heparina nefracţionată ca agent antitrombotic<br />
prePCI la 4687 pacienţi cu sindrom coronarian<br />
acut fără supradenivelare de segment ST în studiul<br />
SYNERGY. Nu s-a constat nicio diferenţă de prognostic<br />
în timpul sau după PCI, indiferent de medicamentul<br />
uti li zat (heparina nefracţionată sau enoxaparina).<br />
Totuşi, s-a constatat o tendinţă la sângerare excesivă<br />
(sân ge rare majoră TIMI neasociată cu CABG) cu<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
enoxa parina când aceasta a fost comparată cu heparina<br />
nefrac ţionată, posibil agravată după randomizare prin<br />
asociere cu terapia antitrombotică. Un studiu recent<br />
(STEEPLE) ce a inclus 3258 pacienţi ce au efectuatPCI<br />
electivă a arătat că dozele mai mici de enoxaparină pot<br />
fi avantajoase din punct de vedere al ratei mai mici de<br />
sângerare.<br />
Enoxaparina şi fondaparina au fost utilizate în prePCI<br />
la 6239 pacienţi în studiul OASIS-5. S-a constatat un<br />
risc semnificativ de complicaţii la locul puncţiei cu<br />
enoxaparină faţă de fondaparină (8,1 vs. 3,3% RR 0,41,<br />
95% CI 0,33-0,51, p
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
în momentul intervenţiei coronariane precutanate,<br />
în cazul în care fondaparina a fost iniţiată înainte de<br />
procedură.<br />
Recomandări pentru anticoagulare<br />
• Anticoagularea este recomandată tuturor pacienţilor în asociere cu<br />
terapia antiagregantă (I-A).<br />
• Alegerea terapiei anticoagulante trebuie făcută ţinând cont atât<br />
de evenimentele ischemice, cât şi de riscul hemoragic (I-B) (vezi de<br />
asemenea secţiunile 6.1. Complicaţii hemoragice, 7.4. Boala renală<br />
cronică şi 7.5. Anemia).<br />
• Sunt disponibile mai multe substanţe anticoagulante, şi anume:<br />
heparina nefracţionată, heparinele cu greutate moleculară mică,<br />
fondaparina şi bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniţială<br />
(vezi secţiunea 8 Strategii de management: metode invazive de<br />
urgenţă, precoce sau strategii conservatoare) (I-B).<br />
• În abordarea invazivă de urgenţă, heparina nefracţionată (I-C),<br />
enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniţiată imediat.<br />
• Într-o situaţie mai puţin urgentă, unde se discută între abordarea<br />
intervenţională precoce şi tratamentul conservator, se vor avea în<br />
vedere următoarele (vezi secţiunea 8 Strategii de management):<br />
• Fondaparina este recomandată pe baza pr<strong>of</strong>i lului favorabil<br />
de efi cienţă-siguranţă (I-A) (vezi secţiunile 5.2.3. Inhibitorii<br />
factorului Xa şi 6.1. Complicaţii hemoragice).<br />
• Enoxaparina cu un pr<strong>of</strong>i l mai puţin favorabil efi cienţă/siguranţă<br />
comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizată doar dacă riscul<br />
de sângerare este scăzut (IIa-B).<br />
• Deoarece pr<strong>of</strong>i lul efi cienţă/siguranţă al heparinelor cu greutate<br />
moleculară mică (altele decât enoxaparina) sau al heparinei<br />
nefracţionate raportat la fondaparină este necunoscut, acestea<br />
nu pot fi recomandate înaintea fondaparinei (IIa-B).<br />
• În cadrul intervenţiei coronariane percutanate, anticoagularea<br />
trebuie menţinută atât timp cât pacientul primeşte terapie<br />
anticoagulantă cu heparină nefracţionată (I-C), enoxaparină<br />
(IIa-B) sau bivalirudină (I-B), în timp ce doze standard<br />
suplimentare de heparină nefracţionată (50-100 UI/kg bolus)<br />
sunt recomandate dacă anticoagularea se face cu fondaparină<br />
(IIa-C).<br />
• Anticoagularea poate fi întreruptă în 24 ore după procedura<br />
invazivă (IIa-C). Dacă abordarea este conservativă, fonda parina,<br />
enoxaparina sau alte heparine cu greutate moleculară<br />
mică pot fi menţinute până la externare (I-B).<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
5.3 Agenţii antiplachetari<br />
Activarea plachetară joacă un rol important în cadrul<br />
sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST. După prezentare, odată ce diagnosticul<br />
a fost confirmat, se impune tratamentul imediat cu<br />
medicamente antiplachetare. Activarea plachetară trebuie<br />
considerată nu doar în contextul acut al rupturii<br />
plăcii, dar şi ca un participant ulterior la evenimentele<br />
aterotrombotice la pacienţii cu fenomene inflamatorii la<br />
nivelul peretelui arterial şi la nivelul circulaţiei sistemice.<br />
Din acest motiv, terapia antiplachetară este necesară atât<br />
pentru evenimentul acut, cât şi ulterior. Trei mecanisme<br />
complemenatre contribuie la efectul antiplachetar: inhibiţia<br />
ciclooxigenazei (COX)-1 prin aspirină, inhibi ţia<br />
adenozin difosfatului (ADP) responsabil de agrega rea<br />
plachetară cu ajutorul thienopiridinelor (ti clo pidina şi<br />
clopidogrelul) şi inhibiţia GP IIb/IIIa (tiro fibanul, eptifibatida,<br />
abciximabul).<br />
5.3.1 Acidul acetilsalicilic (aspirina)<br />
Aspirina inhibă ireversibil COX-1 din trombocite,<br />
şi în felul acesta limitează formarea tromboxanului<br />
A2 şi astfel este inhibată agregarea plachetară. Trei<br />
studii clinice au demonstrat cu tărie că aspirina scade<br />
mortalitatea şi riscul de infarct miocardic la pacien ţii<br />
cu angină instabilă. Într-o metaanaliză a Antithrombotic<br />
Trialist Collaboration, s-a demonstrat o reducere<br />
cu 46% a riscului de evenimente vasculare. Această<br />
metaanaliză a arătat că 75-150 mg aspirină a fost la<br />
fel de eficientă precum dozele mai mari. Nu a fost<br />
demonstrată nicio legătură puternică între doză şi<br />
eficienţă. Sunt recomandate doze iniţiale de 160-325 mg<br />
de aspirină mestecată, non-absorbabilă, până ce apare<br />
inhibiţia COX-1. Într-o altă metaanaliză ce cuprinde 4<br />
studii, reducerea ratei de evenimente vasculare a fost<br />
de 53% (FIGURA 6). Aspirina intravenoasă este o altă<br />
modalitate de administrare a aspirinei, dar care nu a<br />
fost validată prin studii clinice.<br />
Cea mai des întâlnită reacţie adversă la aspirină<br />
este intoleranţa gastrointestinală, raportată la 5-40%<br />
din pacienţii trataţi cu spirină. Sângerarea gastrointesti<br />
na lă apare la utilizarea dozelor mai mari. În studiul<br />
CAPRIE, rata de sângerare gastrointestinală ce a deter -<br />
minat întreruperea terapiei cu aspirină a fost de 0,93%.<br />
Hipersensibilitatea (alergia) la aspirină este rară, dar<br />
prevalenţa ei depinde de manifestările clinice. Desensibilizarea<br />
poate fi o opţiune la pacienţii selecţio naţi.<br />
Cel mai frecvent apar manifestări ale tractului respirator<br />
exacerbate de aspirină. Rash-ul indus de aspi rină<br />
sau manifestările dermatologice apar la 0,2-0,7% din<br />
populaţia generală. Reacţii mai grave precum şocul<br />
anafilactic apar extrem de rar.<br />
În studiul CURE, aspirina a fost administrată în<br />
asociere cu clopidogrelul în doze de la 75 mg la 325 mg.<br />
Incidenţa sângerărilor majore a crescut proporţional<br />
cu doza de aspirină, atât la pacienţii trataţi cu aspirină<br />
în monoterapie, cât şi la cei ce au primit asociere de<br />
aspirină cu clopidogrel. Riscul de sângerare a fost
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Figura 6. Decesul, infarctul miocardic şi sângerările majore la sfârşitul medicaţiei de studiu în patru studii randomizate cu aspirină (barele pline) vs. control<br />
(barele goale). NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment.<br />
minim cu doze de aspirină de maxim 100 mg şi nu s-a<br />
demonstrat o eficienţă superioară cu doze mai mari de<br />
aspirină.<br />
5.3.2 Thienopiridinele<br />
Atât ticlopidina, cât şi clopidogrelul sunt antagonişti<br />
ai receptorilor ADP, care blochează activarea plachetelor<br />
mediată de ADP prin inhibarea specifică a receptorului<br />
P2Y12. La pacienţii cu sindrom coronarian acut fără<br />
supradenivelare de segment ST, ticlopidina a fost cercetată<br />
într-un singur studiu, unde s-a constatat o reducere<br />
semnificativă cu 46% a mortalităţii şi riscului de<br />
infarct miocardic la 6 luni. Totuşi, ticlopidina nu este<br />
utilizată datorită riscului potenţial de efecte adverse,<br />
în mod particular gastrointestinale, riscului de neutropenie<br />
şi trombocitopenie, precum şi de instalare lentă<br />
a efectului antiplachetar. Ca o consecinţă, ticlopidina a<br />
fost înlocuită cu clopidogrelul.<br />
În studiul CURE, clopidogrelul a fost administrat<br />
pentru 9-12 luni în asociere cu aspirină (75-325 mg)<br />
vs. aspirină singură la 12562 pacienţi cu sindrom<br />
coro narian acut fără supradenivelare de segment ST.<br />
Pacienţii au primit placebo sau o doză de încărcare de<br />
300 mg clopidogrel urmată de 75 mg zilnic, alături de<br />
terapia convenţională. În braţul pacienţilor trataţi, s-a<br />
constatat o reducere semnificativă a riscului de deces<br />
din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal<br />
sau accident vascular cerebral (9,3 vs. 11,4%, RR 0,80,<br />
95% CI 0,72-0,90, p
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
diferen ţă în ceea ce priveşte endpoint-ul primar (deces<br />
de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident<br />
vascular cerebral). În subgrupurile predefinite<br />
de pa cienţi, cu boală cardiovasculară documentată,<br />
indicele compozit a fost semnificativ redus cu terapie<br />
anti pla che tară dublă, în comparaţie cu aspirina (6,9 vs.<br />
7,9%, RR 0,88, 95% CI 0,77-0,99, P=0,046). În studiul<br />
GUSTO s-a constatat o creştere nesemnificativă a riscului<br />
de compli caţii hemo ragice majore (1,7 vs. 1,3%,<br />
RR 1,25, 95% CI 0,97-1,61, P=0,09). Deşi tratamentul<br />
cu clopidogrel nu a fost recomandat pe termen lung<br />
între gului spectru de pa cienţi investigaţi în cadrul studiului<br />
CHARISMA, anali zele subsidiare au arătat că<br />
bene ficiile depăşesc riscu rile printre pacienţii cu boală<br />
cardio vas culară docu mentată.<br />
Există date limitate asupra asocierii aspirinei, clopi<br />
dogre lului şi inhibitorilor GP IIb/IIIa în cadrul<br />
sindroa melor coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST. În studiul CURE, necesitatea utilizării<br />
inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost considerată ca un<br />
marker al eficienţei antiischemice a terapiei. În acest<br />
context, 5,9% dintre pacienţi au primit inhibitori ai GP<br />
IIb/IIIa în asocierea cu aspirina şi clopidogrelul faţă<br />
de 7,2% în grupul placebo (RR 0,82, 95% CI 0,72-0,93,<br />
P=0,003). Nu există date asupra siguranţei şi eficienţei<br />
acestei triple asocieri. Tripla terapie antiplachetară s-a<br />
dovedit superioară în prevenţia evenimentelor ischemice<br />
fără ca siguranţa să fie afectată în analize „post<br />
hoc“ ale studiilor PCI şi în studiul ISAR-REACT-2 (vezi<br />
secţiunea 5.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa).<br />
Inhibitorii mai noi ai receptorului P2Y12 , cu o afinitate<br />
superioară şi cu o instalare mai rapidă a efectului<br />
sunt în curs de evaluare la ora actuală (de exemplu<br />
prasugrel, cangrelor, AZD 6140).<br />
Riscul de sângerare<br />
În studiul CURE, s-a constatat o creştere a ratei de<br />
sângerări majore la pacienţii trataţi cu clopidogrel (3,7<br />
vs. 2,7%, RR 1,38, 95% CI 1,13-1,67, p=0,001), dar cu<br />
o creştere nesemnificativă a ratei sângerărilor ameninţătoare<br />
de viaţă şi a celor fatale. Ratele de sângerare au<br />
fost mai mari la pacienţi care au fost supuşi CABG, dar<br />
acestea au fost la limita semnificaţiei la 912 pacienţi care<br />
au fost supuşi intervenţiei chirurgicale la mai puţin de<br />
5 zile după întreruperea tratamentului cu clopidogrel<br />
(9,6 vs. 6,3%, RR 1,53, 95% CI 0,97-2,40, P=0,06).<br />
Pentru acei pacienţi la care întreruperea tratamentului<br />
cu clopidogrel s-a făcut la mai mult de 5 zile înaintea<br />
intervenţiei, nu s-a constatat o creştere a riscului de<br />
sângerare. Nu se cunoaşte un antidot pentru clopidogrel<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
sau alţi antagonişti ai receptorilor ADP (vezi secţiunea<br />
6.1 Complicaţii hemoragice).<br />
Cu toate acestea, la nivelul întregii populaţii studiate,<br />
beneficiile tratamentului cu clopidogrel, inclusiv la pacienţii<br />
supuşi revascularizării atât prin angioplastie, cât<br />
şi prin CABG, au fost superioare riscului de sângerare<br />
şi, raportat la 1000 pacienţi, au constat în reducerea decesului,<br />
a infarctului miocardic şi accidentului vascular<br />
cerebral la 21 pacienţi, cu preţul transfuziei sangvine<br />
la 7 pacienţi şi a sângerărilor ameninţătoare de viaţă la<br />
4 pacienţi.<br />
În concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depăşesc<br />
riscurile în cazul tuturor pacienţilor cu sindrom<br />
coronarian acut fără supradenivelare de segment ST,<br />
inclusiv la pacienţii supuşi CABG. Riscul de sângerare<br />
excesivă la pacienţii ce vor fi supuşi revascularizării<br />
prin CABG poate fi diminuat şi chiar eliminat prin<br />
întreruperea clopidogrelului cu 5 zile înaintea intervenţiei.<br />
Totuşi, nu s-a investigat dacă aceasta determină<br />
creşterea ratei complicaţiilor în timpul revascularizării.<br />
Doza şi perioada de administrare a clopidogrelului<br />
Într-o serie de studii s-au folosit doze mai mari de<br />
încărcare cu clopidogrel (de obicei 600 mg) şi s-a dovedit<br />
că aceste doze determină o inhibiţie mai rapidă a<br />
agregării plachetare în comparaţie cu doza de încărcare<br />
de 300 mg. Cu toate acestea, nici un studiu la scară largă<br />
nu a testat doze mari de clopidogrel în sindroamele<br />
coronariene acute fără supradenivelare de segment ST.<br />
Oricum, experienţa acumulată în alte condiţii clince<br />
a arătat că inhibarea mai rapidă a antiagregării plachetare<br />
cu doze mari de încărcare (≥600 mg) este mai eficien<br />
tă în reducerea end-point-urilor clinice. Dove zile<br />
definitive ale raportului risc-beneficiu rămân a fi stabilite<br />
de studiile clince pe scară largă.<br />
Pretratamentul cu clopidogrel la pacienţii neselecţionaţi<br />
înainte de angiografie determină rezultate mai<br />
bune ale PCI. Amânarea administrării clopidogrelului<br />
până la cunoaşterea anatomiei coronariene la pacienţii<br />
supuşi coronarografiei precoce, nu se bazează pe dovezi.<br />
Avantajul acestei abordări este de a evita riscul de<br />
sângerare la pacienţii ce vor fi supuşi ulterior revas cularizării<br />
chirugicale. Totuşi, această situaţie este rar<br />
întâlnită, şi, de obicei intervenţia chirurgicală se efectuează<br />
după câteva zile. De aceea, amânarea tratamentului<br />
cu clopidogrel până după angiografie nu este<br />
reco mandată, din cauza ratei crescute de evenimente<br />
care se produc în faza precoce la pacienţii cu sindrom<br />
coro narian acut fără supradenivelare de segment ST. La<br />
pacienţii la care nu poate fi administrat clopidogrelul
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
înainte de PCI, se recomandă administrarea de inhibitori<br />
ai GP IIb/IIIa.<br />
Recomandări pentru terapia antiplachetară orală<br />
(Tabelul 6)<br />
• Aspirina este recomandată tuturor pacienţilor cu sindrom coronarian<br />
acut fără supradenivelare de segment ST, fără contraindicaţii, într+o<br />
doză iniţială de încărcare de 160-325 mg (non-enterică) (I-A), cu o<br />
doză de întreţinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A).<br />
• Clopidogrelul în doză de încărcare de 300 mg, administrată imediat,<br />
urmată de o doză de întreţinere de 75 mg pe zi, este recomandată<br />
tuturor pacienţilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12<br />
luni, cu excepţia cazurilor în care există un risc crescut de sângerare<br />
(I-A).<br />
• Pacienţilor cu contraindicaţii la tratamentul cu aspirina, trebuie să li<br />
se administreze clopidogrel în locul aspirinei (I-B).<br />
• Pacienţii care vor fi supuşi unei proceduri invazive/PCI li se va administra<br />
o doză de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiţie plachetară mai<br />
rapidă (IIa-B).<br />
• La pacienţii în tratment cu clopidogrel şi care vor fi supuşi revas cu lari<br />
zării prin CABG, intervenţia va fi amânată cu 5 zile, timp în care se<br />
între rupe administrarea de clopidogrel dacă clinic este posibil (IIa-<br />
C).<br />
Tabelul 6. Utilizarea clinică a tratamentului antitrombotic<br />
Tratamentul antiplachetar oral<br />
Aspirina în doza iniţială de 160-325 mg non-enterică, urmată de 75-100 mg o dată pe zi<br />
Clopidogrel 75 mg pe zi, după o doză de încărcare de 300 mg (600 mg când se doreşte instalarea<br />
rapidă a efectului)<br />
Anticoagulante<br />
Fondaparinaª 2,5 mg pe zi<br />
Enoxaparinaª 1 mg/kg subcutanat la 12 ore<br />
Dalteparinaª 120UI/kg la 12 ore<br />
Nadroparinaª 86UI/kg la 12 ore<br />
Heparina nefracţionată bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmată de perfuzie 12-15 UI/kg<br />
(maxim 1000 UI/h) ajustată pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul<br />
Bivalirudinaª bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5mg/<br />
kg şi creşterea debitului perfuziei la 1,75mg/kg/h înainte de PCI<br />
Inhibitori GP IIb/IIIaª<br />
Abciximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125μg/kg/min (maxim 10μg/min) pentru 12-24<br />
ore<br />
Eptifi batida 180μg/kg bolus iv (al 2lea bolus după 10 min în caz de PCI), urmat de perfuzie<br />
2μg/kg/min pentru 72-96 ore<br />
Tir<strong>of</strong>i ban 0,4μg/kg/min iv în 30 min, urmat de perfuzie 0,10μg/kg/min pentru 48-96 ore. Un<br />
regim cu doze superioare (25μg/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15μg/kg/min pentru 18 ore) este<br />
testat în studiile clinice.<br />
a<br />
Vezi boala renală cronică pentru reguli de administrare în caz de insuficienţă renală<br />
5.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa<br />
Trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost aprobaţi pentru<br />
utilizare practică, şi anume abciximab, eptifibatidă şi<br />
tir<strong>of</strong>iban. Ei blochează calea comună finală a activării<br />
plachetare legându-se la fibrinogen, şi, în condiţii de<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
stress parietal crescut, de factorul von Willebrand,<br />
inhi bând în felul acesta agregarea plachetelor activate.<br />
Abci xima bul este un fragment de anticorp monoclonal,<br />
eptifi ba tida este o peptidă ciclică, iar tir<strong>of</strong>ibanul un<br />
inhibi tor peptido-mimetic. Studiile clinice cu inhibitori<br />
orali ai GP IIb/IIIa au fost oprite din cauza excesului de<br />
eveni men te ischemice şi hemoragice.<br />
Rezultatele obţinute prin utilizarea inhibitorilor GP<br />
IIb/IIIa diferă în funcţie de cum aceştia au fost utilizaţi<br />
în strategiile conservative sau invazive.<br />
Inhibitorii GP IIb/IIIa în strategiile conservative<br />
Toţi cei trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost tes taţi<br />
în studii clinice care nu au încurajat abordări invazive.<br />
O metaanaliză ce a cuprins 31402 pacienţi cu<br />
sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment<br />
ST trataţi cu inhibitori de GP IIb/IIIa a arătat<br />
o re ducere semnificativă cu 9% a riscului de deces şi<br />
infarct miocardic la 30 zile (11,8 vs. 10,8%, OR 0,91,<br />
95% CI 0,84-0,98, p=0,015). Reducerea riscului a fost<br />
apreciabilă în subgrupe multiple şi în mod particular<br />
în grupele situate la risc înalt (pacienţi diabetici,<br />
subdenivelare de segment ST, pacienţi cu troponină<br />
pozitivă) şi la pacienţii supuşi angioplastiei în cursul<br />
internării iniţiale. Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt lipsiţi<br />
de efect la pacienţii cu troponină negativă şi la femei.<br />
Totuşi, cei mai mulţi pacienţi au avut troponină negativă,<br />
iar femeile cu creştere de troponine au avut acelaşi<br />
beneficiu cu bărbaţii. Utilizarea inhibitorilor GP IIb/<br />
IIIa a fost asociată cu creşterea ratei complicaţiilor<br />
hemoragice majore, dar nu s-a constatat creşterea ratei<br />
sângerărilor intracraniene (FIGURA 7).<br />
Rezultatele utilizării inhibitorilor GP IIb/IIIa la<br />
pacienţii iniţial trataţi medicamentos, supuşi apoi PCI,<br />
au fost obţinute dintro metaanaliză pe un lot de 29 570<br />
pacienţi. A fost confirmată o reducere a riscului de 9%,<br />
dar beneficiul a fost nesemnificativ la pacienţii trataţi<br />
strict medicamentos şi care au primit inhibitori GP IIb/<br />
IIIa vs. placebo, cu o rată a mortalităţii şi infarctului<br />
miocardic la 30 zile 9,3 vs. 9,7% (OR 0,95, 95% CI 0,86-<br />
1,04, p=0,27). Singurul beneficiu semnificativ a fost<br />
constatat când inhibitorii GP IIb/IIIa au fost menţinuţi<br />
în timpul PCI (10,5 vs. 13,6%, OR 0,74, 95% CI 0,57-<br />
0,96, p=0,02). Aceste date vin să confirme rapoartele<br />
anterioare care au arătat o reducere a riscului de evenimente<br />
ischemice la pacienţii care au primit inhibitori<br />
GP IIb/IIIa înainte de PCI. La pacienţii diabetici, o<br />
metaanaliză a arătat o reducere semnificativă a ratei<br />
mortalităţii la 30 zile prin utilizarea inhibitorilor GP<br />
IIb/IIIa, şi în mod particular când aceşti pacienţi au
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Figura 7. Decesul, infarctul miocardic şi sângerările majore la 30 zile în studii randomizate cu inhibitori de GP IIb/IIIa (barele pline) vs. control (barele goale)<br />
în strategia conservativă. NNT=numărul de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment.<br />
fost supuşi PCI. Aceste date au venit să confirme datele<br />
preexistente.<br />
Abciximab. Abciximabul a fost testat în studiul<br />
GUSTO-4-ACS. În acest studiu au fost descurajate<br />
abordarea invazivă şi revascularizarea în timpul fazei<br />
acute. Şapte mii de pacienţi trataţi cu aspirină şi<br />
heparină nefracţionată au fost randomizaţi într-unul<br />
din următoarele trei regimuri terapeutice: placebo,<br />
abciximab bolus şi perfuzie 24 ore, sau abciximab bolus<br />
şi perfuzie 48 ore. Nu s-a constatat niciun bene ficiu<br />
semnificativ în cele două grupe tratate cu abci ximab,<br />
raportându-se un risc crescut de sângerare. Trombocitopenia<br />
(definită ca scăderea trombocitelor
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
nefracţionată şi heparină nefracţionată. La scurt timp<br />
de la începerea administrării, braţul cu tir<strong>of</strong>iban a fost<br />
întrerupt diin cauza efectelor adverse. S-a constatat<br />
o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct<br />
miocardic şi ischemie miocardică refractară la 7 zile<br />
(12,9 vs. 17,9%, RR 0,68, 95% CI 0,53-0,88, p=0,004) care<br />
s-a menţinut la 30 zile şi la 6 luni în grupul cu heparină<br />
nefracţionată plus tir<strong>of</strong>iban, când a fost comparat cu<br />
grupul cu heparină nefracţionată. Sângerările majore<br />
(conform criteriilor TIMI) nu au fost mai semnificative<br />
statistic în grupul ce a primit tir<strong>of</strong>iban, în ciuda unei<br />
tendinţe de creştere a riscului de sângerare (1,4 vs.<br />
0,8%, p=0,23).<br />
Inhibitorii GP IIb/IIIa în abordarea invazivă<br />
Rezultate consistente au fost obţinute din trei metaanalize<br />
care au cercetat impactul utilizării în cadrul PCI.<br />
Două metaanalize au arătat o reducere semnificativă<br />
a ratei mortalităţii şi infarctului miocardic la 30 zile<br />
atunci când s-au administrat inhibitori GP IIb/IIIa<br />
înainte de coronarografie şi în timpul PCI. Kong şi<br />
colab. a raportat o reducere semnificativă a mortalităţii<br />
la 30 zile în rândul tuturor celor 20 186 pacienţi (0,9<br />
vs. 1,3%, OR 0,73, 95% CI 0,55-0,96, p=0,024). Foarte<br />
impor tant, tienopiridinele şi stenturile nu au fost utilizate<br />
de rutină în aceste studii.<br />
Abciximabul. Abciximabul a fost testat în trei studii<br />
ca medicaţie adjuvantă în cadrul PCI la pacienţii<br />
cu sindroame coronariene acute. Aceste trei studii au<br />
cuprins 7290 pacienţi şi s-a demonstrat o reducere<br />
semnificativă a mortalităţii, infarctului miocardic sau<br />
necesităţii de revascularizare de urgenţă la 30 zile. Datele<br />
colectate din aceste trei studii au arătat un beneficiu<br />
semnificativ asupra mortalităţii tardive (HR 0,71, 95%<br />
CI 0,57-0,89, P=0,003).<br />
În studiul CAPTURE, abciximabul a fost testat la<br />
pacienţii cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST planificaţi pentru PCI, care<br />
au primit tratament cu abciximab cu 24 ore anterior,<br />
menţinut apoi în perfuzie pentru 12 ore. În acest studiu<br />
care nu a folosit de rutină stenturile şi clopidogrelul,<br />
abciximabul a determinat reducerea semnificativă a<br />
ratei mortalităţii, infarctului miocardic şi necesităţii<br />
inter venţiei de urgenţă pentru ischemie recurentă, când<br />
a fost comparat cu placebo la 30 zile (11,3 vs. 15,9%,<br />
P=0,012). Beneficiul a fost limitat la pacienţii cu niveluri<br />
crescute ale TnT.<br />
Mai recent, în studiul ISAR-REACT-2, care a cuprins<br />
2022 pacienţi cu sindroame coronariene acute<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
fără supradenivelare de segment ST cu risc înalt, care<br />
au primit tratament anterior cu aspirină şi 600 mg<br />
clopidogrel au fost randomizaţi fie cu abciximab, fie cu<br />
placebo. În fiecare grup a existat o proporţie similară<br />
de pacienţi diabetici (în medie 26,5%); 56% pacienţi au<br />
avut creştere de troponine iar 24,1% au avut un infarct<br />
miocardic în antecedente. Indicele compozit de deces,<br />
infarct miocardic, sau necesitate de revascularizare de<br />
urgenţă la 30 zile, a fost semnificativ mai mic în grupul<br />
pacienţilor trataţi cu abciximab vs. placebo (8,9 vs.<br />
11,9%, RR 0,75, 95% CI 0,58-0,97, P=0,03). Cea mai<br />
mare parte a reducerii riscului datorită tratamentului<br />
cu abciximab s-a datorat reducerii mortalităţii şi infarctului<br />
miocardic. Efectul a fost mai pronunţat în anumite<br />
subgrupuri predefinite, şi în mod particular la<br />
pacien ţii cu niveluri crescute ale troponinelor (13,1 vs.<br />
18,3%, RR 0,71, 95% CI 0,54-0,95, p=0,02). Rezultatul<br />
nu a fost influenţat de durata tratamentului anterior cu<br />
clopidogrel şi nu s-a înregistrat niciun efect la pacienţii<br />
cu troponină negativă sau la pacienţii diabetici. Totuşi,<br />
numărul pacienţilor diabetici incluşi probabil a fost<br />
prea mic pentru a furniza date robuste.<br />
Abciximabul a fost testat în comparaţie cu tir<strong>of</strong>iba<br />
nul în studiul TARGET, în care o treime dintre pacienţi<br />
prezentau sindroame coronariene acute fără<br />
supradenivelare de segment ST în desfăşurare sau recente.<br />
Abciximabul s-a dovedit a fi superior tir<strong>of</strong>ibanului<br />
la doze standard, în ceea ce priveşte reducerea riscului<br />
de mortalitate, infarct miocardic şi revascularizare<br />
urgentă la 30 zile, dar diferenţa a fost nesemnificativă<br />
la 6 luni şi 1 an.<br />
Eptifibatida. Eptifibatida a fost testată la pacienţii<br />
supuşi PCI, 38% dintre ei cu angină instabilă (IMPACT-<br />
2) şi nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ când a<br />
fost comparată cu placebo. Ulterior, eptifibatida a fost<br />
testată în studiul ESPRIT, în care doza a fost crescută la<br />
un bolus dublu de 180μg/kg urmată de o perfuzie de 2,0<br />
μg/kg/min pentru 18-24 h vs. placebo. În acest studiu,<br />
s-a constatat o reducere semnificativă a riscului de<br />
deces, infarct miocardic, necesitate de revascularizare<br />
de urgen ţă şi utilizare bail-out a inhibitorilor GP IIb/<br />
IIIa la 30 zile şi la 6 luni (6,6 vs. 10,5%, RR 0,63, 95%<br />
CI 0,47-0,84, p=0,0015 la 48 ore pentru eptifibatidă vs.<br />
placebo). Indicele compozit secundar de mortalitate,<br />
infarct mio cardic sau revascularizare de urgenţă a fost<br />
de asemenea redus la acelaşi moment (6,0 vs. 9,3%, RR<br />
0,65, 95% CI 0,47-0,87, P=0,0045). Totuşi, în acest studiu<br />
a fost inclusă doar o proporţie mică (46%) de pacienţi<br />
cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
de segment ST recente sau în desfăşurare, în comparaţie<br />
cu studiul TARGET.<br />
Tir<strong>of</strong>ibanul. Tir<strong>of</strong>ibanul a fost testat în studiul<br />
RESTORE, ce a inclus 2139 pacienţi cu sindroame coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST recente.<br />
În acest studiu, o reducere semnificativă cu 38% a<br />
riscului relativ a indicelui primar compozit de deces,<br />
infarct miocardic, revascularizare repetată sau ischemie<br />
recurentă la 48 ore, s-a constatat la 7 zile, dar nu la 30<br />
zile. Tir<strong>of</strong>ibanul a fost utilizat în aceeaşi doză în cadrul<br />
studiilor TARGET şi RESTORE. Privind retrospectiv,<br />
probabil că doza utilizată a fost prea mică.<br />
Studiile ulterioare au testat doze superioare de tir<strong>of</strong>iban<br />
în diferite condiţii clinice. Într-un studiu restrâns<br />
pe 202 pacienţi, bolusul în doză mare (25 μg/kg), urmat<br />
de perfuzie (0,15 μg/kg/min pentru 24-48 ore) s-a dovedit<br />
a reduce incidenţa evenimentelor ischemice trombotice<br />
în timpul PCI la pacienţii la risc înalt vs. placebo.<br />
TENACITY, un studiu pe scară largă ce a testat doze<br />
mari de tir<strong>of</strong>iban vs. abciximab, a fost întrerupt din<br />
motive financiare, după includerea a 383 pacienţi.<br />
Utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de revascularizare<br />
Inhibitorii GP IIb/IIIa şi PCI. Doi inhibitori ai GP<br />
IIb/IIIa (tir<strong>of</strong>ibanul şi eptifibatida) s-au dovedit eficienţi<br />
în reducerea evenimentelor ischemice la pacienţii cu<br />
sindroame coronariene acute fără supradenivelare<br />
de segment ST, în mod particular la pacienţii situaţi<br />
la risc înalt, precum pacienţii cu niveluri crescute ale<br />
trononinelor sau pacienţii diabetici, precum şi la pacienţii<br />
supuşi revascularizării. De aceea, ei pot fi folosiţi<br />
ca medicamente de primă alegere în asociere cu alţi<br />
agenţi antitrombotici, înainte de evaluarea invazivă.<br />
Această utilizare a inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de<br />
revascularizare s-a dovedit a reduce riscul de deces şi<br />
infarct miocardic la 30 zile într-o serie de metaanalize,<br />
dacă ei sunt utilizaţi înainte de procedură şi menţinuţi<br />
în timpul PCI. Aceste efecte rămân a fi cercetate în<br />
studii viitoare (EARLY-ACS).<br />
În studiul ACUITY-TIMING s-a folosit administrarea<br />
selectivă vs. administrarea de rutină înainte de PCI a<br />
inhibitorilor GP IIb/IIIa într-un model 2X2. Inhibitorii<br />
GP IIb/IIIa au fost administraţi la 55,7% dintre pacienţi<br />
pentru 13,1 ore în administrarea selectivă vs. 98,3%<br />
dintre pacienţi pentru 18,3% dintre pacienţi pentru<br />
strategia de rutină înainte de PCI. Abordarea selectivă<br />
vs. strategia de rutină a determinat reducerea la 30 zile<br />
a ratei sângerărilor majore (4,9 vs. 6,1%, RR 0,80, 95%<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
CI 0,67-0,95), dar rata evenimentelor ischemice nu au<br />
întrunit criteriile pentru noninferioritate, cu o tendinţă<br />
spre o rată crescută (7,9 vs. 7,1%, RR 1,12, 95% CI<br />
0,97-1,29; p=0,13 pentru administrarea selectivă vs.<br />
administrarea de rutină). Sângerările majore conform<br />
criteriilor TIMI nu au diferit semnificativ în cele două<br />
grupuri (1,6 vs. 1,9%, p=0,20) pentru administrarea<br />
selectivă vs. administrarea de rutină, în timp ce rata<br />
sângerărilor TIMI a fost semnificativ mai mică (5,4<br />
vs. 7,1%, p
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
hemoragice majore asociate cu administrea inhibitorilor<br />
GP IIb/IIIa.<br />
Terapia adjuvantă<br />
Toate studiile în care s-au administrat inhibitori<br />
GP IIb/IIIa, au folosit heparina nefracţionată. Actual,<br />
heparinele cu greutate moleculară mică, şi în mod<br />
particular enoxaparina, sunt folosite pe scară largă. Mai<br />
multe studii clinice asupra sindroamelor coronariene<br />
acute fără supradenivelare de segment ST, precum şi<br />
studiile observaţionale în cadrul PCI, au demonstrat<br />
că heparinele cu greutate moleculară mică, şi, mai ales<br />
enoxaparina pot fi utilizate în condiţii de siguranţă<br />
în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa, fără afectarea<br />
eficienţei. În studiul OASIS-5, inhibitorii GP IIb/IIIa<br />
au fost utilizaţi în asociere cu aspirina, clopidogrelul şi<br />
fondaparina la 1308 pacienţi sau enoxaparina la 1273<br />
pacienţi. Rata complicaţiilor hemoragice a fost mai<br />
mică cu fondaparină în comparaţie cu enoxaparina<br />
(vezi secţiunea 5.2 Medicaţia anticoagulantă).<br />
Tienopiridinele nu au fost folosite în studiile de<br />
înce put ce au testat inhibitorii GP IIb/IIIa. De aceea,<br />
efica citatea şi siguranţa asocierii aspirinei, clopidogrelului<br />
şi inhibitorilor GP IIb/IIIa nu a fost definită cu<br />
certitudine. Recent, studiul ISAR-REACT a confirmat<br />
că rezultate mai bune pot fi obţinute cu cu abciximab în<br />
asociere cu aspirina şi clopidogrel în doză de încărcare<br />
de 600 mg, în comparaţie cu regimul cu aspirină plus<br />
clopidogrel la pacienţii cu sindroame coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST cu risc înalt, supuşi<br />
PCI. Această ipoteză este încă în lucru în studiul Early-<br />
ACS.<br />
Bivalirudina şi heparina nefracţionată/heparine cu<br />
greutate moleculară mică au demonstrat eficacitate şi<br />
siguranţă echivalente în comparaţie cu tripla asociere<br />
antiplachetară, inclusiv inhibitori GP IIb/IIIa în studiul<br />
ACUITY. Totuşi, bivalirudina în monoterpaie s-a<br />
dovedit a scădea riscul complicaţiilor hemoragice când<br />
a fost comparată cu orice altă combinaţie care a cuprins<br />
inhibitori GP IIb/IIIa.<br />
Recomadări pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/<br />
IIIa (Tabelul 6)<br />
• La pacienţii situaţi la risc intermediar-crescut, şi în mod particular<br />
la pacienţii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment<br />
ST sau pacienţii diabetici, atât eptifi batida, cât şi tir<strong>of</strong>i banul<br />
în tratamentul precoce, sunt recomandate în asociere cu terapia<br />
antiplachetară orală (IIa-A).<br />
• Selectarea combinaţiei agenţilor antiplachetari şi anticoagulanţi trebuie<br />
făcută în corelaţie cu riscul de evenimente ischemice şi hemoragice<br />
(I-B).<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
• Pacienţii care au primit tratament iniţial cu eptifi batidă sau tir<strong>of</strong>i ban<br />
înainte de angiografi e, trebuie menţinuţi pe aceeaşi terapie în timpul<br />
şi după PCI (IIa-B).<br />
• La pacienţii situaţi la risc înalt care nu au primit tratament cu inhibitori<br />
GP IIb/IIIa şi care au fost supuşi PCI, abciximabul este recomandat<br />
imediat după angiografi e (I-A). Utilizarea eptifi batidei sau<br />
tir<strong>of</strong>i banului este mai puţin clară (IIa-B).<br />
• Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociaţi cu medicamente anticoagulante<br />
(I-A).<br />
• Bivalirudina poate fi folosită ca o alternativă la inhibitorii GP IIb/IIIa<br />
plus heparina nefracţionată/heparine cu greutate moleculară mică<br />
(IIa-B).<br />
• Când anatomia coronariană este precizată iar pacientul are indicaţie<br />
de PCI în primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci când<br />
pacientul se afl ă în tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa.<br />
5.3.4 Rezistenţa la agenţii antiplachetari/interacţiuni<br />
medicamentoase<br />
Rezistenţa la agenţii antiplachetari este descrisă ca<br />
eşecul total sau parţial în obţinerea inhibiţiei funcţiilor<br />
plachetare, şi, din acest motiv este denumită mai<br />
corect hipo-responsivitate sau răspuns scăzut la terapia<br />
antiplachetară. Termenul se referă la variabilitatea<br />
intensităţii răspunsului inhibării agregării plachetare<br />
măsurată ex vivo într-o populaţie de pacienţi trataţi.<br />
Rezis tenţa la terapia antiplachetară este frecvent confundată<br />
cu recurenţa evenimentelor la pacienţii cu tera pie<br />
anti plachetară. Acest lucru nu implică neapărat faptul<br />
că rezi stenţa antiplachetară este fenomenul cauzal, din<br />
moment ce aterotromboza este un fenomen multifactorial,<br />
iar recurenţa evenimentelor poate fi produsă de<br />
alte cauze decât rezistenţa la tratament. Rezistenţa la<br />
tera pia antiplachetară poate fi testată printr-o serie de<br />
teste ce evaluează funcţia plachetelor. Intensitatea rezisten<br />
ţei reale la terapia antiplachetară este definită precar.<br />
Niciun test simplu nu a fost validat pentru evalua rea<br />
inhibării funcţiei plachetare.<br />
Rezistenţa la aspirină/interacţiuni medicamentoase<br />
Rezistenţa la aspirină se referă la un spectru de fenomene,<br />
inclusiv incapacitatea de protecţie indivi duală<br />
împotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de<br />
alungire a timpului de sângerare, incapacitatea de a reduce<br />
producţia de tromboxan A2 şi eşecul de a produce<br />
efectul anticipat într-unul sau mai multe teste in vitro ce<br />
explorează funcţia plahetară, inclusiv la agregometrie,<br />
activarea indusă şi exprimarea receptorilor de suprafaţă.<br />
O proporţie a pacienţilor trataţi pentru orice manifestare<br />
clinică a bolii aterotrombotice, boală arteria lă<br />
coronariană, boală cerebrovasculară sau boală arterială<br />
periferică poate dezvolta în timp rezistenţă la tratamentul<br />
antiplachetar, chiar la creşterea dozelor.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Totuşi, câteva studii au arătat că rezistenţa la aspirină<br />
poate induce eşec al terapiei. Un substudiu, HOPE, a<br />
arătat că grade diferite de inhibiţie a tromboxanului A2<br />
s-a asociat cu rate diferite de evenimente. Aceste diferenţe<br />
pot explica gradele diferite ale complianţei terapeutice.<br />
Există cel puţin trei mecanisme potenţiale de inducere<br />
a rezistenţei la aspirină, şi anume expresia tranzitorie<br />
a COX-2 în plachetele nou formate, formarea<br />
trom bo xanului A2 din alte surse decât plachetele şi interac<br />
ţiunea cu antiinflamatoarele nesteroidiene. Administrarea<br />
concomitentă de antiinflamatoare nesteroidiene,<br />
precum ibupr<strong>of</strong>enul, poate interfera cu inacti varea<br />
COX-1 datorită efectului competitiv de stoca re a aspirinei<br />
la nivelul canalului COX. Această interac ţiune nu<br />
apare prin folosirea inhibitorilor selectivi de COX-2 sau<br />
alte substanţe antiinflamatoare precum diclo fena cul. În<br />
orice caz, în câteva rapoarte s-a constatat că rata evenimentelor<br />
creşte la pacienţii trataţi cu această asociere.<br />
Recent, o analiză retrospectivă a unei cohorte largi de<br />
pacien ţi externaţi după infarct miocardic, a arătat că<br />
folo sirea inhi bitorilor selectivi de COX-2 şi a anti inflamatoarelor<br />
nesteroidiene neselective a determinat un<br />
risc crescut de deces, cu oricare dintre aceşti agen ţi.<br />
S-a constatat de asemenea, un risc cres cut de spitali -<br />
zare pentru infarct miocardic la pacienţii în tratament<br />
cu inhibi tori selectivi de COX-2 şi anti infla matoare<br />
neste roi diene. Acest studiu, alături de altele, a arătat că<br />
medica men tele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie<br />
evita te în periada post- infarct mio car dic, indiferent<br />
care ar fi mecanismul acestora de creş te re a mortalităţii<br />
şi ris cului de infarct miocardic.<br />
Rezistenţa la clopidogrel/interacţiuni medicamentoase<br />
Clopidogrel este un produs inactiv, care necesită oxidarea<br />
prin citocromul hepatic P450 pentru a genera<br />
me ta bolitul activ. CYP3A4 şi CYP3A5 sunt is<strong>of</strong>ormele<br />
P450 responsabile pentru oxidarea clopidogrelului,<br />
care, printr-o degradare metabolică multistadială, deter<br />
mină apariţia formei active a medicamentului. Doza<br />
stan dard a clopidogrelului realizează, prin anta go nizarea<br />
receptorului ADP, P2Y12, inhibiţia a apro xi ma tiv<br />
30-50% din agregarea plachetară ADP- indusă 275 .<br />
Rezistenţa la clopidogrel nu este un termen adecvat<br />
pentru că se referă, de fapt, la variabilitatea inhi biţiei<br />
agregării plachetare indusă de clopidogrel. Agregometria<br />
prin transmisie de lumină este testul cel mai<br />
utilizat pentru a măsura inhibiţia plachetară. Totuşi,<br />
nu există unanimitate privind definirea valorii cut-<strong>of</strong>f.<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Cu aceste reţineri, rezistenţa la clopidogrel se constată<br />
la 4-30% din pacienţi 258,275 . Mecanismul rezistenţei la<br />
clopidogrel este încă în investigaţii. În ciuda unor studii<br />
mici care au arătat o rată mai mare de evenimente asociate<br />
cu inhibiţia mai redusă a agregării plachetare,<br />
dove zile că rezistenţa la clopidogrel duce la eşecul tratamentului<br />
sunt inconsistente 276,278 . Se depun efor turi de a<br />
depăşi această problemă prin creşterea şi/sau ajustarea<br />
dozei de clopidogrel. Noi antagonişti ai recepto rilor<br />
ADP (e.g. prasugrel, cangrelor şi AZD6140) sunt încă<br />
în investigaţii.<br />
În anumite situaţii, a fost evidenţiată biodispo ni bilitatea<br />
redusă prin interacţiuni medicamentoase, în mod<br />
deosebit cu anumite statine, care sunt metabolizate de<br />
CYP3A4 şi CYP3A5. Studii in vitro au arătat că acestea<br />
limitează până la 90% degradarea clopidogrelului în<br />
forma metabolic activă 258,275 . Totuşi, acest efect nu a fost<br />
demonstrat în practica clinică 279 . Într-adevăr, în registrul<br />
GRACE, asociaţia clopidogrelului cu statine sugerează<br />
în efect aditiv benefic pentru prognostic 280 .<br />
In vitro, metaboliţii clopidogrelului pot inhiba enzima<br />
tic activitatea citocromului P4502C9 şi conduce la<br />
creş terea nivelului plasmatic al AINS, care sunt metabolizate<br />
de acest citocrom. Aceasta poate duce la creşte rea<br />
riscului de sângerări gastro-intestinale în cazul admi -<br />
nistrării concomitente clopidogrel şi AINS (în particular<br />
naproxen) 281 .<br />
În ultimul rând, asocierea clopidogrelului cu AVK nu<br />
este recomandată, pentru că potenţial creşte riscul de<br />
sângerare. Această combinaţie poate fi, totuşi, nece sară<br />
în contextul protezelor valvulare metalice sau a riscului<br />
crescut de evenimente tromboembolice, când AVK nu<br />
pot fi întrerupte, iar clopidogrelul este obligatoriu. În<br />
aceste situaţii, trebuie ţintite cel mai scăzut INR eficace<br />
şi cea mai redusă durată de tratament. Este necesar<br />
controlul strict al INR.<br />
Recomandări pentru rezistenţa la tratamentul antipla<br />
chetar/ interacţiuni medicamentoase<br />
• Nu este recomandată evaluarea de rutină a inhibiţiei agregării plachetare<br />
la pacienţii supuşi tratamentului cu aspirină sau clopidogrel,<br />
sau ambele (IIb-C).<br />
• AINS (selective inhibitorii de COX-2 si AINS neselective) nu trebuie<br />
administrate in combinaţie cu clopidogrel, aspirină, sau ambele (III-<br />
C).<br />
• Clopidogrel poate fi administrat cu toate statinele (I-B).<br />
• Tripla asociaţie a aspirinei, clopidogrel şi AVK nu ar trebui administrată<br />
decât dacă există o indicaţie strictă, caz în care se va urmări cel mai<br />
scăzut INR efi cace şi cea mai scurtă durată de administrare a triplei<br />
asociaţii (IIa-C).
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
5.3.5 Întreruperea tratamentului antiplachetar<br />
Date actuale au arătat că, la pacienţii cu BCI, întreruperea<br />
tratamentului antiplachetar, indiferent de<br />
motiv, poate duce la creşterea ratei de recurenţă a evenimentelor<br />
282 . Într-un studiu de cohortă multi cen tric<br />
prospectiv recent publicat, din 1521 de pacien ţi cu IM<br />
recent, 184 pacienţi au întrerupt toate cele trei medicamen<br />
te recomandate (aspirină, beta-blocant şi statină,<br />
56 două medicaţii şi 272 doar un medica ment în<br />
perioada de supraveghere de 12 luni. Pacienţii care au<br />
întrerupt toate cele trei medicamente au avut cea mai<br />
scăzută rată de supravieţuire la 12 luni (88,5 vs. 97,7%,<br />
log-rank p 50% din diametru). Incidenţa<br />
ste nozei de trunchi principal coronarian variază de la<br />
4 la 8%. Deşi severitatea stenozei este in mod obişnuit<br />
bine determinată de angiografie, uneori ecografia<br />
intra coronariană poate fi utilă 295 . Angiografia coronaria<br />
nă coroborată cu datele ECG şi anomaliile de<br />
cineti că parietală permit identificarea stenozei responsa<br />
bile, care este frecvent excentrică, prezintă suprafaţă<br />
neregulată, ulceraţii, imagine neclară, defecte de<br />
umplere sugestive pentru prezenţa trombusului intracoronarian<br />
296 . Totuşi, uneori poate fi dificil să determini<br />
leziunea responsabilă, fie pentru că semnele mai
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
sus menţionate sunt prezente la nivelul mai multor<br />
vase, fie pentru că lipsesc. Infiltrarea aterosclerotică<br />
difu ză fără stenoze semnificative apare în 14-19% din<br />
cazuri 253 . În prezent sunt în evaluare un număr de metode<br />
noi de investigaţie invazivă diagnostică capabile să<br />
identifice leziunile vulnerabile, să monitorizeze schimbările<br />
care se produc spontan sau sub tratament şi să<br />
coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plăcii cu prognosticul<br />
pacientului 297,298 . Acumularea focală a componentelor<br />
specifice ale plăcii cum ar fi miezul lipidic şi<br />
scăderea rezistenţei capişonului fibros sunt asociate cu<br />
instabilitatea 299,300 . În acest moment este neclar dacă<br />
segmentele coronariene neresponsabile, care prezin tă<br />
semne de vulnerabilitate necesită intervenţie meca nică<br />
301 .<br />
5.4.2 Strategia invazivă vs. conservatoare<br />
Alegerea strategiei<br />
Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai<br />
repede posibil (strategia invazivă de urgenţă) la pacien ţii<br />
cu angină severă în evoluţie, modificări ECG seve re sau<br />
în dinamică, aritmii majore sau instabilitate hemodinamică<br />
la internare sau ulterior. Aceşti pacienţi reprezintă<br />
2-15% din pacienţii internaţi cu NSTE-ACS 302-304 . La<br />
pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc<br />
înalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus,<br />
angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de<br />
ore) urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă<br />
şi indicată, sau stabilizare iniţială medicală şi efectuarea<br />
selectivă a coronarografiei, bazată pe evoluţia clinică au<br />
fost testate ca strategii alternative. La pacienţii cu risc<br />
scăzut, evaluarea non invazivă a ischemiei provocabile<br />
trebuie efectuată înainte de externare. Dacă aceasta este<br />
pozitivă, angiografia coronariană trebuie efectuată 305<br />
(vezi capitolul 8 Strategii terapeutice).<br />
O metaanaliză a şapte trialuri randomizate (inclusiv<br />
studii de început, înainte de utilizarea largă a stenturilor<br />
şi a terapiei adjuvante multimedicamentoase) ce compară<br />
angiografia de rutină (n = 4608) urmată de revascularizaţie<br />
cu o strategie mai conservatoare (abordare<br />
invazivă doar la pacienţii cu ischemie recurentă sau<br />
provocată, n = 4604) a arătat reducerea ratei de deces<br />
şi IM la sfârşitul perioadei de supraveghere (12,2 vs.<br />
14,4% OR 0,82, 95% CI 0,72-0,93, p = 0,001) pentru<br />
strategia invazivă de rutină vs. cea selectiv invazivă.306<br />
În acea perioadă de timp s-a constatat o tendinţă<br />
nesemnificativă către mai puţine decese (5,5 vs. 14,4%,<br />
OR 0,82, 95% CI 0,77-1,09), în timp ce incidenţa IM<br />
s-a redus semnificativ (7,3 vs. 9,4%, OR 0,72, 95% CI<br />
0,65-0,88, p
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
s-au menţinut şi la 3 ani de supraveghere 315 . Concordant<br />
cu studiile anterioare intervenţia de rutină a fost<br />
asociată cu un hazard precoce semnificativ. IM a fost<br />
semnificativ mai frecvent în grupul cu intervenţie pre coce<br />
(15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,10-2,04, p = 0,005).<br />
Majoritatea (67%) IM (definit ca CK-MB ≥1-3 ori limita<br />
superioară a normalului) a fost într-adevăr asociată proce<br />
du rilor de revascularizaţie. Discrepanţa între acest<br />
trial şi cele anterioare poate fi atribuită în parte diferen<br />
ţei mici între rata revascularizaţiei dintre cele două<br />
grupuri şi rata generală mare de revascularizare înaintea<br />
externării (76% în grupul cu strategie de rutină şi<br />
40% în grupul cu strategie selectivă). În plus, criteriul<br />
pentru diagnosticul IM (orice creştere a CK-MB peste<br />
limita normală, diferit de criteriul creşterii CK-MB de<br />
cel puţin 3 ori faţă de limita superioară a normalului)<br />
diferă între studii. Mai mult, selecţia pacienţilor poate<br />
fi supusă biasului, pentru că unele studii includ toţi<br />
pacienţii consecutivi internaţi, în timp ce altele nu<br />
includ pacienţii cu instabilitate severă.<br />
În toate trialurile randomizate, o proporţie mare de<br />
pacienţi din braţul conservator au fost supuşi ulterior<br />
revascularizării (crossover) astfel încât, adevăratul beneficiu<br />
al revascularizaţiei poate fi subestimat 316 . Când se<br />
compară beneficiul relativ privitor la mortalitate între<br />
strategiile de revascularizare de rutină şi selectivă cu<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
diferenţa reală în rata revascularizaţiei între braţele<br />
definite, reiese o relaţie liniară: cu cât este mai mare<br />
rata de revascularizare, cu atât creşte beneficiul asupra<br />
mortalităţii.<br />
Alegerea momentului de investigare invazivă<br />
Cu excepţia indicaţiilor pentru angiografie de urgenţă<br />
şi revascularizare, rămâne controversată alegerea<br />
momentului optim între internarea în spital, iniţierea<br />
terapiei medicale şi evaluarea invazivă. La 410 pacienţi<br />
consecutivi, cu risc înalt, cu subdenivelare de segment<br />
ST (65%) sau TnTc crescută (67%) înrolaţi în trialul<br />
ISAR-COOL, amânarea intervenţiei nu a îmbunătăţit<br />
prog nosticul 317 . Dimpotrivă, pacienţii randomizaţi<br />
pentru PCI imediată (în medie 2,4 ore de la internare)<br />
au avut o incidenţă mai scazută de deces sau IM la 30<br />
zile faţă de pacienţii randomizaţi pentru intervenţie<br />
întâr ziată (86 de ore după internare şi tratament medical)<br />
(5,9 vs. 11,6%, RR 1,96, 95% CI 1,01-3,82, p =<br />
0,04). Similar, nu s-a observat un hazard precoce în<br />
TACTICS-TIMI-18 (întârzierea medie pentru PCI a<br />
fost de 72 ore) precedată de tratament cu inhibitori ai<br />
GP IIb/IIIa 73 .<br />
În dezacord cu aceste date, strategia invazivă precoce<br />
de rutină cu interval de 48 de ore de la randomizare la<br />
56% din pacienţi în trialul ICTUS, şi în timpul spita-<br />
Figura 8. Decesul sau infarctul miocardic în şase trialuri randomizate contemporane, care compară strategia precoce invazivă (coloane negre) cu cea conservatoare<br />
(coloane albe). NNT = număr de pacienţi care trebuie să fie trataţi pentru a evita un eveniment.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
lizării iniţiale la 76% s-a asociat cu un exces de IM<br />
(15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,1-2,04, p = 0,005).<br />
Cateterismul cardiac precoce a fost asociat, de asemenea,<br />
cu un prognostic prost în FRISC-2 ca şi in registrul<br />
GRACE şi CRUSADE 318-320 .<br />
În consecinţă, dovezile existente în prezent nu susţin<br />
o abordare sistematică prin angiografie imediată la<br />
pacienţii cu NSTE-ACS stabilizaţi prin terapie farmacologică<br />
contemporană. Similar, transferul imediat de<br />
ruti nă al pacienţilor stabilizaţi internaţi în spitale fără<br />
posibi litatea de cateterism cardiac nu este obligatoriu,<br />
dar ar trebui organizat în 72 de ore.<br />
5.4.3 Intervenţia coronariană percutană<br />
Prognosticul după ICP în NSTE-ACS a fost substanţial<br />
îmbunătăţit prin stentare intracoronariană şi terapie<br />
contemporană antitrombotică şi antiplachetară. Riscul<br />
complicaţiilor hemoragice este contrabalansat de<br />
severitatea ischemiei şi pr<strong>of</strong>ilul de risc al pacientului.<br />
Alegerea locului de abord arterial depinde de experienţa<br />
operatorului şi preferintele locale. Strategiile nonfarmacologice<br />
de reducere a complicaţiilor hemoragice<br />
la locul puncţiei includ utilizarea dispozitivelor de închidere<br />
şi abordul radial. Abordul femural este preferat la<br />
pacienţii compromişi hemodinamic pentru a permite<br />
utilizarea balonului de contrapulsaţie intra-aortică. Ca<br />
pentru toţi pacienţii supuşi PCI, implantarea stentului<br />
în această abordare ajută la reducerea ocluzionării<br />
abrupte şi a restenozării. Siguranţa şi eficacitatea stenturilor<br />
active (DES) nu a fost testată prospectiv în această<br />
populaţie specifică, deşi pacienţii cu NSTE-ACS<br />
reprezintă mai mult de 50% din pacienţii incluşi în<br />
majo ritatea trialurilor privind PCI. DES aprobate par<br />
să fie la fel de eficiente în reducerea restenozei , aşa<br />
cum o arată analiza trialurilor randomizate şi datele<br />
din afara studiilor 321 . Deşi incidenţa trombozei (sub)<br />
Figura 9. Capacitatea de a demonstra beneficiul relativ privind mortalitatea<br />
în strategia de revascularizaţie depinde de gradientul în rata revascularizaţiei<br />
dintre ambele braţe ale randomizării. Modificat după Cannon et al. 31<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
acute în stent este mai mare la pacienţii cu NSTE-ACS,<br />
comparativ cu pacienţii stabili supuşi PCI, utilizarea<br />
DES nu pare să comporte un risc mai mare de tromboză<br />
(sub) acută în stent în această situaţie specifică 287 . În<br />
vederea evitării consecinţelor severe ale unei tromboze<br />
acute sau subacute în stent, este recomandabilă utilizarea<br />
unui stent metalic simplu (BMS) la pacienţii<br />
pro gramaţi pentru o intervenţie chirurgicală extra-cardiacă<br />
sau care necesită întreruperea clopidogrelului în<br />
primul an după implantarea stentului 322,323 . Această strategie<br />
trebuie, de asemenea, considerată la pacienţii care<br />
necesită tratament cu AVK de lungă durată. În plus,<br />
în prezent sunt neclarităţi privind riscul trombozei în<br />
stent şi eficacitatea pe termen lung a DES în ceea ce<br />
priveşte riscul de mortalitate şi IM, în mod particular<br />
când sunt utilizate în afara indicaţiilor din prospect, în<br />
situaţii complexe 324 . Date recente sugerează că terapia<br />
duală antiplachetară trebuie menţinută 1 an în cazul<br />
DES, indiferent de substanţa activă prezentă (sirolimus<br />
sau paclitaxel) 325,326 . Câtă vreme situaţia nu este clarificată<br />
complet, alegerea între BMS şi DES trebuie să se<br />
bazeze pe evaluarea individuală a beneficiului vs. risc<br />
potenţial 325,326 .<br />
Problema principală a PCI pentru NSTE-ACS<br />
ramâ ne incidenţa relativ înaltă a IM peri-procedural,<br />
până la 10% în trialul ICTUS 314 . Utilizarea terapiei<br />
anti plachetare a redus semnificativ incidenţa IM peripro<br />
cedural 327 . Totuşi, embolizarea resturilor şi a fragmen<br />
telor din placă nu poate fi în întregime preve nită<br />
de terapia adjuvantă actuală antitrombotică şi antiplachetară<br />
328 . O mare varietate de filtre şi/sau dispozitive<br />
distale de protecţie au fost testate, dar au eşuat în îmbunătăţirea<br />
prognosticului, cu excepţia unui subset de<br />
intervenţii la nivelul graftului venos safen 329 .<br />
În prezent, datele cu privire la prognostic nu susţin<br />
PCI de rutină în leziunile coronariene nesemnificative,<br />
res ponsabile sau nerespon sabile, de SCA, des cri se<br />
de angio grafic, chiar şi cu utilizarea DES („lipi rea plăcii“)<br />
301 .<br />
5.4.4 By-bass-ul aorto-coronarian<br />
Proporţia pacienţilor cu NSTE-ACS supuşi chirurgiei<br />
de by-pass aorto-coronarian în timpul spitalizării<br />
iniţiale este de circa 10% 314 . Este important de luat în<br />
considerare riscul complicaţiilor hemoragice la pacienţii<br />
cere efectuează by-pass şi care au fost iniţial trataţi<br />
agresiv cu antiagregante plachetare 330,331 . În ansamblu,<br />
pre-tra tamentul cu antiagregante plachetare în regim<br />
tri plu sau dual trebuie considerat o contraindicaţie<br />
rel a tivă la chirurgia de by-pass precoce, dar necesită<br />
anu mite măsuri specifice chirurgicale pentru a reduce<br />
sân gerarea şi transfuziile plachetare (vezi capitolele
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
5.3.3 inhi bitorii receptorilor Glicoproteinei IIb/IIIa şi 6.2<br />
Trombocitopenia).<br />
5.4.5 Indicaţii pentru intervenţie coronariană percu<br />
tană sau by-pass aorto-coronarian<br />
Cu excepţia unei proceduri de urgenţă, alegerea<br />
tehnicii de revascularizaţie în NSTE-ACS este aceiaşi ca<br />
şi pentru procedurile de revascularizaţie selective. Din<br />
trialurile randomizate controlate care compară PCI cu<br />
stentare multivasculară cu by-pass-ul aorto-coro narian,<br />
rezultă că nu există o relaţie între prezenţa NSTE-ACS,<br />
strategia terapeutică şi prognostic 331,332 . La pacienţii cu<br />
boală multivasculară, toate stenozele semnificative pot<br />
fi tratate în acelaşi timp. O procedură stadializată poate<br />
fi considerată, cu PCI imediat al leziu nii responsabile şi<br />
reevaluarea ulterioară a nevoii de tratament al celorlalte<br />
leziuni.<br />
Recomandări pentru evaluare invazivă şi revascularizaţie<br />
(vezi şi capitolul 8 Strategii terapeutice)<br />
• Este recomandată angiografi a coronariană de urgenţă la pacienţii cu<br />
angină refractară sau recurentă asociată cu modifi cări în dinamică de<br />
ST, insufi cienţă cardiacă, aritmii cu risc vital sau instabilitate hemodinamică<br />
(I-C).<br />
• Este recomandată angiografi a coronariană precoce (
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
mmHg la pacienţii diabetici sau cu boală renală cronică.<br />
Intervenţiile asupra stilului de viaţă sunt mijloace<br />
importante de a obţine controlul tensiunii arteriale, în<br />
mod particular activitatea fizică, adăugată reducerii în<br />
greutate şi farmacoterapiei 333-335 .<br />
5.5.4 Tratamentul diabetului zaharat<br />
Anomaliile balanţei glicemice (glicemia bazală modi<br />
ficată, toleranţa alterată la glucoză) trebuie identificate<br />
în mod activ la pacienţii cu NSTE-ACS dovedit.<br />
La pacienţii cu diabet zaharat cunoscut, ţinta este<br />
obţi nerea unei HbA 1c<br />
≤6,5%. Consultul specialistului<br />
diabetolog este recomandabil. Intervenţiile asupra stilului<br />
de viaţă, adăugate reducerii greutăţii la pacienţii<br />
obezi şi farmacoterapia adaptată sunt extrem de importante.<br />
La pacienţii cu glicemia bazală modificată şi<br />
tole ranţa alterată la glucoză, sunt recomandate doar<br />
mă surile privind schimbarea stilului de viaţă, deoarece<br />
deo camdată nu există un tratament specific 340 .<br />
5.5.5 Modificarea pr<strong>of</strong>ilului lipidic<br />
Intervenţiile asupra colesterolului din lipoproteinele<br />
cu densitate mică (LDLc) şi lipoproteinele cu densitate<br />
înaltă ca şi asupra trigliceridelor sunt o componentă<br />
importantă a tratamentului pe termen lung al NSTE-<br />
ACS. Majoritatea dovezilor au fost obţinute privitor la<br />
reducerea LDLc, care este cel mai bine obţinută cu statine<br />
sau combinaţia statine şi alţi agenţi hipolipemianţi.<br />
Alte intervenţii privind corecţia HDLc scăzut sau<br />
a trigliceridelor crescute pot fi necesare la anumiţi<br />
pacienţi, deşi impactul acestor măsuri pe termen lung<br />
nu este bine stabilit.<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Tratamentul cu statine<br />
Terapia pe termen lung cu statine îmbunătăţeşte<br />
prognosticul pe termen lung în toate formele BCI,<br />
după NSTE-ACS sau la pacienţii cu manifestări cronice<br />
ale BCI 341-344 .<br />
Acest efect benefic a fost dovedit în toate subgrupele,<br />
incluzând bărbaţi şi femei, vârstnici, fumători, diabetici,<br />
hipertensivi sau pacienţi cu boală renală cronică (BRC).<br />
Ghidurile recente recomandă asocierea măsurilor dietetice<br />
cu farmacoterapia cu statine, sau o combinaţie<br />
între statine cu alţi agenţi hipolipemianţi, pentru a<br />
redu ce LDLc
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Alţi agenţi hipolipemianţi<br />
Datele privind beneficiul fibraţilor, acidului nicotinic<br />
şi ezetimibului în NSTE-ACS sunt limitate.Combinaţia<br />
între statină şi ezetimib a arătat o capacitate considerabilă<br />
de a reduce LDLc şi este testată vs. terapia<br />
convenţională cu statină într-un trial clinic larg la pa -<br />
cienţii cu SCA (IMPROVE-IT). HDLc scăzut s-a dovedit<br />
a fi un factor de risc pentru BCI şi deces în BCI.<br />
Studii epidemiologice sugerează, de asemenea, că ridicarea<br />
nivelului HDLc poate preveni dezvoltarea BCI. Fiecare<br />
creştere a nivelului de bază a HDLc cu 1mg/dL<br />
(0,33 mmol/L) este asociată cu o scădere cu 6% în riscul<br />
de deces prin BCI sau IM 355,356 . Acidul nicotinic s-a<br />
dovedit a ridica semnificativ nivelul HDLc. Dovezi din<br />
studii vechi sau mai mici sugerează că ridicarea nivelului<br />
HDLc poate duce la o reducere semnificativă a riscului<br />
de evenimente coronariene 357 . Este în desfăşurare un<br />
trial clinic larg care investighează această posibilitate<br />
terapeutică. Acesta va evalua potenţialul asociaţiei între<br />
statină plus acid nicotinic (niacină) de a reduce rata<br />
evenimentelor cardiovasculare comparativ cu sta tina<br />
singură la o polulaţie de pacvienţi cu boală atero sclerotică<br />
cunoscută şi pr<strong>of</strong>il lipidic aterogen (studiul AIM-<br />
HIGH). Alte abordări terapeutice care să determine<br />
creş terea HDLc au eşuat 358 .<br />
Efortul fizic cronic aerobic s-a dovedit a creşte HDLc<br />
şi trebuie recomandat ori de câte ori este posibil 359 (vezi<br />
capitolul 5.6 Recuperarea şi întoarcerea la activitatea<br />
fizică).<br />
Recomandări privind terapia hipolipemiantă<br />
• Statinele sunt recomandate pentru toţi pacienţii cu NSTE-ACS (în<br />
absenţa contraindicaţiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate<br />
precoce (în primele 1-4 zile) după internare, cu scopul de a<br />
obţine un nivel al LDLc
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
utilizarea lor ca agenţi antiaterogeni. Pentru pacienţi cu<br />
funcţie sistolică VS redusă, utilizarea lor trebuie iniţiată<br />
în prima zi a internării, în absenţa contraindicaţiilor.<br />
Recomandări privind administrarea blocanţilor<br />
recep torilor de angiotensină<br />
• BRA trebuie consideraţi la pacienţii care sunt intoleranţi la IECA sau/<br />
şi au insufi cienţă cardiacă sau IM cu FEVS 2,5 mg/dL (221μmol/L) pentru bărbaţi şi >2<br />
mg/dL (177 μmol/L) pentru femei), hiperpotasemie,<br />
sau incapa citatea de a efectua examinări repetate pentru<br />
a mo nito riza potasemia serică.<br />
Recomandări prevind administrarea antagoniştilor<br />
receptorilor de aldosteron<br />
• Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerată la pacienţii<br />
post IM care sunt deja trataţi cu IECA şi beta-blocante şi care au o<br />
FEVS 0,40) şi fără ischemie provocabilă sau<br />
aritmii la un test de stres se poate reîntoarce la lucru.<br />
Dacă activitatea constă în muncă de birou, programul<br />
poate fi de 8 ore. Dacă activitatea este fizică, nu trebuie<br />
depăşit 50% din capacitatea maximă de efort la testul<br />
de stres. Ziua de muncă nu trebuie să depăşească 4 ore<br />
în prima lună, cu creştere ulterioară de 2 ore pe lună.<br />
Un pacient cu disfuncţie sistolică moderată de VS (FE<br />
între 0,3 şi 0,4) sau cu ischemie uşoară la testul de stres<br />
poate relua munca de birou, dar aceasta trebuie să fie statică.<br />
Un pacient cu disfuncţie sistolică severă de VS (FE<br />
5 METS fără simptome. Altfel, pacientul trebuie<br />
să se abţină de la activitatea pr<strong>of</strong>esională. În ceea ce<br />
priveşte alt tip de activitate fizică, inclusiv activitatea<br />
sexuală, testarea neinvazivă poate ghida recomandările<br />
medicului. În general, un pacient cu capacitate de efort<br />
>5 METS poate practica activitate sexuală de ruti nă.<br />
Medicul trebuie să informeze pacientul asupra momentului<br />
de reluare a activităţii fizice şi sexuale, ţinând cont<br />
de parametrii cardiaci mai sus menţionaţi, ca şi de alţi<br />
factori cum ar fi statusul locului de puncţie arterială la<br />
un pacient după cateterism cardiac. În toate cazurile,<br />
colaborarea apropiată între cardiolog şi medicul generalist<br />
este esenţială.<br />
Recomandări privind recuperarea şi întoarcerea la<br />
activitatea fi zică<br />
• După NSTE-ACS este recomandată evaluarea capacităţii funcţionale<br />
(I-C).<br />
• După NSTE-ACS fi ecare pacient trebuie să efectueze un test de efort<br />
ECG (dacă este realizabil tehnic) sau un echivalent al testării neinvazive<br />
pentru ischemie, în termen de 4-7 săptămâni de la externare (II<br />
a-C).<br />
• Pe baza statusului cardiovascular şi a rezultatelor la testarea capacităţii<br />
de efort, pacienţii trebuie informaţi privitor la planifi carea momen<br />
tului reluării şi a nivelului recomandat al activităţii fi zice, incluzând<br />
activităţile din timpul liber, muncă şi activitate sexuală (I-C).
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
6. COMPLICAŢII ŞI ABORDARE TERAPEUTICĂ<br />
6.1 Complicaţii hemoragice<br />
Complicaţiile hemoragice sunt cele mai frecvente<br />
compli caţii non-ischemice ale NSTE-ACS. Câteva definiţii,<br />
incluzând aspectele clinice ale sângerărilor (locali<br />
zare şi impact hemodinamic) şi/sau necesitatea transfuziilor<br />
ca şi amploarea scăderii hemoglobinei, sunt utilizate<br />
pentru a clasifica severitatea sângerărilor (TABELUL<br />
7) 377 . Sângerarea este clasificată ca fiind severă, cu risc<br />
vital, majoră sau minoră. Totuşi, acelaşi termen poate<br />
reprezenta un grad diferit de severitate, depinzând de<br />
definiţia utilizată. Aceasta implică faptul că diferite rate<br />
de complicaţii hemoragice pot fi observate în aceleaşi<br />
studii populaţionale depinzând de diferite definiţii ale<br />
se verităţii sângerării. Aceasta implică şi aspectul privind<br />
dificultatea comparării frecvenţei sângerării în<br />
diferite studii.<br />
Tabelul 7. Elemente ale definiţiei sângerărilor din TIMI 380 şi GUSTO 381<br />
Clasifi carea TIMI380 a sângerarilor<br />
Majoră<br />
Sângerare intracraniană sau sângerare evidentă clinic (sau<br />
imagistic) cu o scădere >5 g/dl a hemoglobinei<br />
Minoră<br />
Sângerare evidentă clinic (inclusiv imagistic) cu o scădere a<br />
hemoglobinei între 3 şi 5 g/dl<br />
Minimă<br />
Sângerare evidentă clinic (inclusiv imagistic) cu o scădere a<br />
hemoglobinei
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Figura 10. Curbele Kernel ale mortalităţii intra-spitaliceşti (negru) sau sângerare<br />
(gri) corespunzător nivelului clearance-ului creatininei la pacienţii trataţi<br />
cu heparină nefracţionată (curbe pline) sau heparină cu greutate moleculară<br />
mică (curbe întrerupte). Reprodus cu permisiunea Collet et al. 382<br />
optează pentru un tratament agresiv invaziv sau/şi anticoa<br />
gulant/antiagregant. O atenţie particulară trebuie<br />
acordată selecţiei dozelor de anticoagulant la pacienţii<br />
cu BRC.<br />
Conform rapoartelor recente, nivelul de bază al hemo<br />
globinei/hematocritului s-a dovedit a fi, de asemenea<br />
un predictor independent al complicaţiilor hemo ragice<br />
în sângerările determinate de procedură sau independente<br />
de aceasta 383 .<br />
6.1.2 Impactul sângerărilor asupra prognosticului<br />
Sângerarea are un impact puternic asupra prognosticului.<br />
Sângerarea majoră în registrul GRACE a fost<br />
asociată cu creşterea riscului de mortalitate spitali cească<br />
(OR 1,64, 95% CI 1,18-2,28, p
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
întreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar<br />
să nu fie necesară, dacă controlul hemoragiei poate fi<br />
obţinut prin tratament local 386 . În practica clinică, riscul<br />
întreruperii agenţilor antitrombotici şi antiplachetari<br />
trebuie cântărit cu riscul apariţiei unui eveniment trombo<br />
tic, în mod particular dacă pacientul a fost supus<br />
revas cularizaţiei şi implantării de stent. Riscul evenimentelor<br />
acute trombotice după întreruperea trata mentului<br />
antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile,<br />
dar persistă până la 30 de zile 378 .<br />
HNF poate fi inhibată de o concentraţie echimolară<br />
de sulfat de protamină, care neutralizeayă activitatea<br />
factorului II a activat. Totuşi, sulfatul de protamină are<br />
un impact scăzut sau absent asupra neutralizării acti vităţii<br />
factorului X, determinată de HGMM sau fondaparină.<br />
În această situaţie este recomandat factorul VII<br />
recombinat 387 . Totuşi, nu există dovezi ferme că acesta<br />
poate controla sângerarea şi date recente arată că utilizarea<br />
factorului VII a recombinant este asociată cu un<br />
risc crescut de complicaţii trombotice 387 .<br />
Activitatea antiplachetară este, de asemenea, dificil<br />
de anihilat. Aspirina şi clopidogrelul sunt inhibitori<br />
irever sibili ai trombocitelor. Acţiune lor este lent reversibilă<br />
prin continua generare de noi plachete (circa<br />
10-20% pe zi), astfel încât efectele antiplachetare persistă<br />
încă 5-10 zile de la întreruperea tratamentului.<br />
Nu s-a descoperit nici un compus care să se opună<br />
semnificativ activităţii farmacologice a clopidogrelului.<br />
Dacă este necesară corecţia promptă a timpului de sângerare,<br />
singura posibilitate de a se opune efectelor clopidogrelului/aspirinei<br />
este transfuzia plachetară. Doza<br />
minim recomandată la adulţi este de 0,5-0,7x1011 plache<br />
te/7 kg de greutate corporală. Aceasta nu se bazea ză<br />
pe dovezi ferme ci pe consensul experţilor 388 .<br />
Inhibitorii GP IIb/IIIa au proprietăţi farmacologice<br />
diferite aspect important de luat în considerare în evaluarea<br />
modalităţilor de contracarare. Deoarece în plasmă<br />
circulă puţin abciximab liber, perfuzia trombocitară<br />
completează numărul de receptori GP IIb/IIIa viabili,<br />
permiţând astfel întoarcerea la o hemostază normală.<br />
Totuşi, deşi administrarea plachetelor poate fi benefică<br />
la pacienţii cu sângerări majore după abciximab, nu<br />
există recomandări privind cantitatea necesară pentru<br />
a inhiba efectul antiplachetar. Situaţia este diferită cu<br />
tir<strong>of</strong>iban şi eptifibatid. Cum aceste medicamente sunt<br />
supuse eliminării renale semnificative, funcţia bazală a<br />
plachetelor la pacienţii cu funcţie renală normală poate<br />
reveni la normal la 4-8 ore de la întreruperea perfuziei.<br />
Dacă este necesară blocarea imediată a inhibiţiei plachetare,<br />
transfuzia plachetară izolată poate să nu fie<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
sufi cientă din cauza unei cantităţi mari de molecule<br />
circu lante libere. Suplimentare cu plasma cu fibrinogen<br />
poate ajuta la refacerea agregării plachetare 254,389 .<br />
Agenţii antitrombotici sau/şi antiplachetari nu pot fi<br />
reintroduşi decât după ce s-a obţinut controlul strict al<br />
hemoragiei pentru cel puţin 24 de ore. În cazul ulcerului<br />
peptic, reintroducerea terapiei antiplachetare oricare ar<br />
fi combinaţia de medicamente utilizată, trebuie asociată<br />
inhibitorilor pompei de protoni.<br />
6.1.4 Impactul transfuziei de sânge<br />
Transfuzia de sânge poate fi necesară pentru a controla<br />
anemia şi compromiterea hemodinamică. Totuşi, exis tă<br />
în continuare o controversă privind eficacitatea reală şi<br />
siguranţa în NSTE-ACS. Transfuzia de sânge s-a dovedit<br />
a îmbunătăţi prognosticul la pacienţii vârstnici cu<br />
IM acut cu nivel al hematocritului
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Nu este clar înţeles de ce transfuzia poate fi asociată<br />
cu un prognostic prost. Alterările eritrocitare, biologia<br />
oxidului nitric în sângele stocat şi afinitatea înaltă a<br />
hemoglobinei pentru oxigen datorată unei rate scăzute<br />
a acidului 2,3 difosfogliceric, conducând la o scădere a<br />
eliberării oxigenului în ţesuturi, pot fi incriminate, ca şi<br />
creşterea mediatorilor inflamatori 397-399 .<br />
În concluzie, informaţiile privind eficacitatea şi indica<br />
ţiile transfuziei de sânge trebuie considerate critic. În<br />
anemia uşoară spre moderată (hematocrit >25% sau<br />
hemoglobină >8 g/dL) transfuzia de sânge poate fi asociată<br />
cu un risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie<br />
evitată dacă anemia este tolerată hemodina mic bine. La<br />
un nivel mai scăzut decât cel menţionat al hema to critului/hemoglobinei<br />
transfuzia de sânge trebuie administrată<br />
383 .<br />
Recomandări privind complicaţiile hemoragice<br />
• Evaluarea riscului de sângerare este o componentă importantă a proce<br />
sului de luare a deciziilor. Riscul de sângerare este crescut de dozele<br />
înalte sau excesive de agenţi antitrombotici, de durata tratamentului,<br />
de combinaţiile diferitelor terapii antitrombotice, înlocuirea<br />
între diferite terapii anticoagulante, ca şi de vârsta înaintată, funcţia<br />
renală redusă, greutatea corporală mică, genul feminin, hemoglobina<br />
bazală şi procedurile invazive (I-B).<br />
• Riscul de sângerare trebuie luat în considerare când se decide strategia<br />
terapeutică. Medicamentele, combinaţiile terapeutice şi procedurile<br />
non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc<br />
scă zut de sângerare trebuie preferate la pacienţii cu risc înalt de<br />
sân ge rare (I-B).<br />
• Este de preferat ca sângerările minore să fi e tratate fără întreruperea<br />
tratamentului activ (I-C).<br />
• Sângerările majore necesită întreruperea şi/sau neutralizarea atât a<br />
tratamentului anticoagulant, cât şi antiplachetar, dacă hemoragia nu<br />
poate fi controlată prin intervenţii specifi ce hemostatice (I-C).<br />
• Transfuzia de sânge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului<br />
şi trebuie considerată individual şi nu este recomandată la<br />
pa cienţii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobină<br />
>8g/dL (I-C).<br />
6.2 Trombocitopenia<br />
Trombocitopenia este definită ca o scădere a numărului<br />
de trombocite sub 100000 μL sau o scăde re cu<br />
>50% din numărul de trombocite bazal. Trombocito<br />
penia este considerată moderată dacă numărul de<br />
trombo citeeste între 20000 şi 50000 μL şi severă dacă<br />
este mai mică de 10000 μL.<br />
6.2.1 Trombocitopenia indusă de heparină<br />
Trombocitopenia se poate produce în timpul tratamentului<br />
cu HNF sau HGMM, dar are semnificaţie şi<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
potenţial diferit, ce poate determina complicaţii depinzând<br />
de mecanismul imun mediat.<br />
Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocitelor<br />
ce apare la 1-4 zile de la iniţierea terapiei este obişnuit<br />
şi apare la 15 % din pacienţii trataţi cu HNF. Nu este<br />
imun mediat şi duce rar la o reducere severă a nivelului<br />
plachetar. Se rezolvă spontan, în ciuda continuării terapiei<br />
cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un arte fact<br />
de laborator datorat aglutinării plachetare în epru betele<br />
cu EDTA şi poate fi evitat prin utilizarea citra tului în<br />
loc de EDTA.<br />
Forma imun-mediată a trombocitopeniei induse de<br />
heparină (TIH) este o complicaţie serioasă care duce<br />
frec vent la evenimente trombo-embolice severe. Nu<br />
este dependentă de doză, de obicei determină o scădere<br />
seve ră a numărului de trombocite (cu cel puţin 50%) şi<br />
tipic apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului cu<br />
HNF 400 , dar mult mai repede la pacienţii cu expu nere<br />
la HNF recentă (în interval de 3 luni) 401 . A fost descrisă<br />
şi instalarea înârziată a TIH, ce are loc la câteva zile sau<br />
săptămâni de la oprirea HNF 402 . Este în afara scopului<br />
acestui document de a discuta mecanismele şi cauzele<br />
TIH. Când este suspicionată TIH, confirmarea de laborator<br />
poate fi obţinută prin teste variate, dar trata mentul<br />
TIH trebuie aplicat cât mai devreme posibil, când există<br />
suspiciunea diagnostică, fără a aştepta confirmarea de<br />
laborator.<br />
TIH trebuie suspicionată când există o scădere a<br />
numă rului de plachete >50% sau o scădere a trombo citelor<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
comparaţie cu placebo, abciximab prezintă o incidenţă<br />
dublă a trombocitopeniei severe. Riscul este mai scăzut<br />
cu eptifibatid (0,2% trombocitopenie în PURSUIT) 235<br />
sau tir<strong>of</strong>iban. În studiul Target, trombocitopenia s-a<br />
dez voltat la 2,4% din pacienţii trataţi cu abciximab şi<br />
0,5% la cei tretaţi cu tir<strong>of</strong>iban (p 75 de ani din registrele cu<br />
NSTE-ACS variază de la 27 la 34,1% 414, 415 . La pacienţii<br />
>75 de ani, rata decesului este de cel puţin două ori<br />
mai mare decât la cei 75<br />
de ani) reprezintă mai puţin de 10% din pacienţii trialurilor<br />
recente 416 . Mai mult, s-a arătat recent că vârs t-<br />
nicii înrolaţi în trialuri NSTE-ACS au subs tanţial mai<br />
puţine comorbidităţi, în mod particular insufi cien ţă<br />
re nală şi cardiacă, comparativ cu populaţia generală<br />
a vârstnicilor din aceleaşi instituţii 417 . Deci, aplicarea<br />
date lor din trialuri care înrolează predominant pacienţi<br />
mai tineri la o populaţie mai vârstnică şi mai bolnavă<br />
este îndo ielnică. Pe baza acestor observaţii, raportul<br />
risc/beneficiu cu oricare dintre strategiile terapeutice<br />
trebuie deter minat la vârstnici, cu o atenţie specială<br />
asupra speran ţei de viaţă, dorinţelor pacientului şi comorbi<br />
dită ţilor, înaintea aplicării strategiei invazive şi a<br />
tera piei care creşte riscul de săngerare şi/sau riscul de<br />
insufi cien ţă renală.<br />
7.1.1 Evaluarea diagnostică precoce la vârstnic<br />
Prezentarea clinică a NSTE-ACS la vârstnic poate fi<br />
uneori înşelătoare. Vârstnicul poate avea mai frecvent
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
simptome minore şi frecvent simptome atipice sau nu<br />
prezintă durere toracică. Simptomele comune la vârstnic<br />
sunt: dispnee (49%), diaforesis (26%), greaţă-vărsături<br />
(24%), sincopă (19%) 48,49 . ECG la vârstnicii cu<br />
IM este mai degrabă non- diagnostic, fîră supra- sau<br />
sub-denivelare de ST în 43% din cazuri. Prezentarea cu<br />
insuficienţă cardiacă este frecvent comună, cu până la<br />
41% din pacienţi având simptome de insuficienţă cardiacă<br />
la internare 418 . Deci, printre pacienţii vârstnici ce<br />
prezintă simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE-<br />
ACS trebuie menţinută la un nivel înalt chiar la pacienţii<br />
cu semne ECG nespecifice.<br />
7.1.2 Consideraţii terapeutice<br />
Riscul de sângerare legat de HGMM este mai mare<br />
la pacienţii vârstnici 379,419 . Deşi s-a sugerat un efect terapeutic<br />
mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta<br />
nu a fost susţinut după ce modelarea multivaria bilă, a<br />
fost ajustată după caracteristicile bazale importante la<br />
vârst nici vs. pacienţi mai tineri 419 . În OASIS-5, pacien ţii<br />
peste 65 de ani au prezentat o rată mai mare a complicaţiilor<br />
hemoragice faţă de cei mai tineri, dar cu un risc<br />
semnificativ mai mic de sângerare la fonaparinux faţă<br />
de enoxaparină 176 . Meta-analiza trialurilor cu inhibitorii<br />
GP IIb/IIIa au arătat că beneficiul terapeutic este mai<br />
scăzut pentru pacienţii mai vârstnici (OR 0,86 la 70 ani, valoarea P de interacţiune 0,10), în<br />
timp ce sângerările majore au fost în jur de sau mai mari<br />
de 60% 229 . Totuşi, trialul CURE a documentat un beneficiu<br />
mai consistent: reducere absolută a mortalităţii,<br />
IM şi stroke aproximativ 2% la pacienţii vârstnici (>65<br />
de ani) care primesc clopidogrel şi aspirină vs. aspirină<br />
sin gură 167 . Atenţia asupra raportului risc/ beneficiu a<br />
acestor terapii trebuie individualizată la pacienţii vârstnici,<br />
dependent de tratamentul şi comorbidităţile existen<br />
te. Trebiue acordată atenţie dozelor de tratament<br />
anti trombo tic, ţinând cont că în registrul CRUSADE,<br />
s-a ară tat că dozele excesive sunt frecvent observate la<br />
vârst nici şi duc la o rată semnificativ mai mare a sângeră<br />
rilor 168 .<br />
Pacienţii vârstnici sunt mai puţin probabil supuşi<br />
strategiei invazive după NSTE-ACS şi analiza observaţională<br />
ajustată a eşuat în a demonstra un beneficiu<br />
precoce privind supravieţuirea 252 comprativ cu pacienţii<br />
mai tineri. Totuşi, o analiză de subgrup a unuia din<br />
cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile<br />
invazive vs. cele conservatoare, utilizând strategii<br />
inter venţionale curente (stenturi şi inhibitori GP<br />
IIb/IIIa), a arătat un substanţial efect terapeutic în<br />
favoarea stra te giei invazive 420 (FIGURA 11). Printre<br />
pacienţii >75 ani s-a constatat o reducere relativă cu<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
56% a mortalităţii şi IM non-fatal. Acesta a fost contrabalan<br />
sată de o creştere de trei ori a riscului hemo ragic<br />
ma jor intraspitalicesc. Deşi trialul FRISC – 2 nu a<br />
înrolat pacienţi peste vârsta de 75 de ani, cea mai mare<br />
reducere a mortalităţii şi a IM non-fatal a fost observată<br />
la pacienţii peste 65 de ani pe perioada de 5 ani<br />
de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64-0,93;<br />
strategie invazivă vs. non-invazivă) 122 . Luate împreu nă,<br />
aceste date sugerează că strategia invazivă este asociată<br />
cu un prognostic general pe termen lung mai bun.<br />
Totuşi, raportul risc-beneficiu trebuie evaluat cu grijă la<br />
pacienţii vârstnici consideraţi pentru strategia invazi vă<br />
de rutină. Devine din ce în ce mai importantă, cu creşterea<br />
vârstei, evaluarea pacientului în vederea selecţionării<br />
strategiei şi/sau a medicaţiei pentru a minima liza<br />
riscul sângerării şi al prognosticului prost. ClCr trebuie<br />
calculat întotdeauna la pacienţii vârstnici pentru a<br />
adapta dozele terapeutice ale medicamentelor cu eliminare<br />
exclusivă sau substanţial renală (vezi capitolul 7.4<br />
Boala renală cronică).<br />
Recomandări privind vârstnicii<br />
• Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul<br />
activ pentru NSTE-ACS trebuie iniţiat la un nivel mai mic de<br />
suspiciune decât la pacienţii mai tineri (75 ani. Diabetul a fost mai frecvent<br />
la femei decât la bărbaţi (26 vs. 22%). Totuşi, alţi factori<br />
de risc au fost disatribuiţi în mod egal la femei şi la<br />
bărbaţi. Într-un registru de 201114 pacienţi la primul<br />
IM analiza multivariată a arătat că femeile mai tinere<br />
au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile<br />
comparativ cu a bărbaţilor. Totuşi, sexul nu a fost un
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
predictor independent al supravieţuirii la un an. Interacţiuni<br />
între vârstă şi sex observate în morta litatea/caz pe<br />
termen scurt poate fi explicată de creşterea mortalităţii<br />
prespitaliceşti la bărbaţi 422 .<br />
Totuşi, între bărbaţii şi femeile de vârstă înaintată<br />
rata mortalităţii a fost similară după ajustarea pentru<br />
comorbidităţi. Conform analizei trialului GUSTO-2B,<br />
femeile cu NSTE-ACS au avut o mortalitate semnificativ<br />
mai mare la 30 de zile decât bărbaţii şi rate similare de<br />
reinfarctare. Într-un subgrup cu angină instabilă, sexul<br />
feminin a fost asociat cu un efect protector independent<br />
423 .<br />
Este mai puţin probabil ca femeile cu NSTE-ACS să<br />
primească terapie bazată pe dovezi, incluzând proceduri<br />
diagnostice 424 . În registrele Europene, femeile au fost<br />
insuficient tratate comparativ cu bărbaţii, în special în<br />
termeni de PCI (24,4% pentru bărbaţi vs. 22,9% pentru<br />
femei), prescriere de clopidogrel (49% pentru bărbaţi<br />
vs. 39% pentru femei) şi prescrierea inhibitorilor de GP<br />
IIb/IIIa (24,8% pentru bărbaţi vs. 23,8% pentru femei)<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Recomandarea revascularizaţiei, percutane sau chirurgicale,<br />
a fost semnificativ mai scăzută pentru femei 253,331,421-<br />
426<br />
. Pentru majoritatea terapiilor, nici pentru cele moderne,<br />
nu a existat nici un efect terapeutic diferit în funcţie<br />
de sex. Totuşi, în ceea ce priveşte inhibitorii de GP<br />
IIb/IIIa şi revascularizaţia precoce (fie PCI, fie BPAC),<br />
câteva trialuri au raportat mai multe evenimente adverse<br />
la femei, în special cele cu risc mai scăzut. Datele din<br />
registre nu sugerează că genul ar fi un factor independent<br />
de risc nefavorabil pentru prognostic. De aceea este<br />
recomandat ca femeile să fie evaluate şi tratate similar<br />
cu bărbaţii, cu o atenţie specială asupra factorilor de<br />
risc comorbizi în NSTE-ACS.<br />
7.2.1 Inhibitorii de GP IIb/IIIa la femei<br />
O meta-analiză a trialurilor majore privind inhibitorii<br />
de GP IIb/IIIa în NSTE-ACS a arătat o lipsă a efectului<br />
terapeutic la femei, cu o interacţiune semnificativă între<br />
sex şi tratamentul aplicat, cu un beneficiu terapeutic la<br />
bărbaţi. De asemenea, a existat o semnificativă interac-<br />
Figura 11. Prognosticul clinic al pacienţilor stratificaţi pe vârste (strategii invazive vs. non-invazive) din trialul TACTICS-TIMI-18420 Reprodus cu permisiune.<br />
OR pentru deces; infarct miocardic; deces sau infarct miocardic non-fatal; deces infarct miocardic sau reinternare pentru sindrom coronarian acut la 6<br />
luni la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic fără supradenivelare de ST. Datele sunt stratificate pe grupe de vârstă ≤55 ani (n = 716), >55-65 ani (n=<br />
614), >65-75 ani (n= 612) şi >75 ani (n=278). Linia întreruptă indică punctul estimat pentru endpoint-ul primar printre toţi pacienţii *P = 0,010, ‡ P= 0,05.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
ţiune terapeutică în favoarea pacienţilor troponin<br />
po zitivi 229 . Într-o analiză centralizată a trialurilor cu<br />
abcixi mab, nu s-a demonstrat nici o diferenţă legată de<br />
sex în ceea ce priveşte riscul nevaforabil major. Femeile<br />
au avut o rată mai mare de sângerare 427,428 . S-a sugerat<br />
că femeile au mai frecvent BCI non-obstructivă, în care<br />
avan tajul terapeutic al agenţilor care acţionează asupra<br />
pro cesului aterotrombotic poate fi minim 429 . Este recoman<br />
dat ca utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa în<br />
NSTE-ACS la femei să se adreseze celor troponin pozitive<br />
şi cu probabilitate mare de BCI.<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
7.2.2 Revascularizarea şi strategia precoce invazivă<br />
la femei<br />
În practica contemporană a PCI cu stent şi inhibitori<br />
de GP IIb/IIIa , o meta-analiză a trialurilor randomizate<br />
privind abordarea invazivă (cu revascularizare prin PCI<br />
sau BPAC) a arătat o reducere a riscului de mortalitate<br />
de 23% la 2 ani (RR 0,77, 95% CI 0,60-0,99). Totuşi,<br />
atunci când a fost examinat prognosticul femeilor şi<br />
al băr baţilor, beneficiul terapeutic a fost prezent la băr -<br />
baţi (RR 0,68, 95% CI 0,57-0,81), în timp ce la femei<br />
nu a apărut niciun beneficiu la 6 luni şi la 1 an de supraveghere<br />
(RR 1,07, 95% CI 0,82-1,41) 430 . Atât trialul<br />
RITA -3 cât şi FRISC -2 au arătat o rată mai mare de<br />
deces şi IM non-fatal la femei 431,432 . În trialul TACTICS-<br />
TIMI-18, nu s-a observat nicio diferenţă legată de sex,<br />
în ceea ce priveşte strategia invazivă. Revascularizaţia<br />
compa rată cu strategia conservatoare a îmbunătăţit<br />
prog nos ticul la femei (OR 0,72, 95% CI 0,47-1,11) în<br />
aceiaşi mă sură ca şi la bărbaţi (OR0,64, 95% CI 0,47-<br />
0,88; p = 0,60 pentru interacţiunea privind sexul). Benefi<br />
ciul terapiei invazive a fost mai mare la femei cu nivel<br />
crescut al troponinei T (OR 0,47, 95% CI 0,26-0,83) 433 .<br />
Un prognostic mai bun pe termen lung s-a demons trat<br />
la femei neselecţionate cu strategie inva zivă precoce,<br />
comparativ cu bărbaţii 434 . Totuşi, pe o perioa dă de<br />
supra veghere de 5 ani a tria lului FRISC-2, stra tegia<br />
inva zi vă nu a îmbunătăţit prog nosticul la femei (21,9<br />
vs. 19,6% rata decesului sau a IM, invaziv vs. conservator<br />
(RR 1,12, 95% CI 0,83-1,50)) în timp ce la bărbaţi<br />
a deter minat o îmbunătăţire semni fica tivă (19,0 vs.<br />
26,8% rata de cesului sau a IM, invaziv vs. con servator<br />
(RR 0,70, 95% CI 0,59-0,86)), cu o interacţiune semnifica<br />
tivă între bărbaţi şi femei (p= 0,01) 122 . În final, într-o<br />
meta ana liză mai recentă prin colaborarea Cochrane,<br />
femeile au do vedit un prognostic pe termen lung semnificativ<br />
mai bun decât bărbaţii în termeni de deces şi IM<br />
(RR 0,73, 95% CI 0,59-0,91) pantru strategia invazivă<br />
vs. con ser vatoa re, dar cu un hazard precoce 313 . Aceste<br />
rezulta te conflic tuale sugerează că sunt necesare trialuri<br />
randomizate adresate femeilor pentru a stabili dacă<br />
strategia invazivă de rutină este benefică. Între timp,<br />
este recomandat ca strategia invazivă precoce de ruti nă<br />
să fie considerată în primul rând la femeile cu crite rii<br />
de risc înalt cum ar fi persistenţa ischemiei şi nive lul<br />
ridicat al troponinelor, ţinând cont şi de comorbi dităţile<br />
existente.<br />
Recomandări pentru femei<br />
• Femeile trebuie evaluate şi tratate la fel ca şi bărbaţii, cu o atenţie<br />
deosebită adresată comorbidităţilor (I-B).<br />
7.3 Diabetul zaharat<br />
Prezenţa diabetului zaharat este un predictor indepent<br />
al mortalităţii înalte la pacienţii cu NSTE-ACS şi<br />
este asociat cu un risc de deces de două ori mai mare<br />
comparativ cu populaţia non-diabetică 435 , plasând pacienţii<br />
diabetici în categoria cu risc înalt. Pacienţii diabetici<br />
prezintă mai multe co-morbidităţi, inclusiv funcţie<br />
renală modificată, insuficienţă cardiacă, AVC şi boală<br />
vasculară sistemică 436 . În total ~20-30% dintre pacienţii<br />
cu NSTE-ACS au diabet şi marea majoritate au tipul 2<br />
insulino-rezistent. Datele din registre recente realizate<br />
în SUA şi Europa au arătat că rata diabetului zaharat<br />
este în creştere la pacienţii cu NSTE-ACS şi variază<br />
între 29 şi 35% în Europa. Diabetul este mai frecvent<br />
obser vat la femei decât la bărbaţi (41,6 vs. 30,7%).<br />
Pacien ţii diabetici sunt mai frecvent hipertensivi (81<br />
vs. 66% la non-diabetici) şi obezi (BMI >30 este mai<br />
frecvent la pacienţii diabetici decît cei non-diabetici,<br />
28,5 vs. 18,6%), şi au mai frecvent insuficienţă renală<br />
(7,2 vs. 2,4% la non-diabetici) 437,438 . Când este consi derat<br />
diagnosticul de diabet zaharat, glicemie bazală modi<br />
ficată sau toleranţă alterată la glucoză, două treimi<br />
din pacienţii cu BCI cronică sau acută au una din anomaliile<br />
de glicoreglare prezentate 439 .<br />
Pacienţii cu glicemie bazală modificată sau toleranţă<br />
alterată la glucoză au de asemenea un prognostic mai<br />
prost decât pacienţii fără anomalii de glicoreglare, dar<br />
uşor mai bun decât cei cu diabet zaharat confirmat.<br />
Deoarece pacienţii cu diabet au un risc mai mare de<br />
evenimente nefavorabile, este recomandată o abordare<br />
cuprinzătoare privind prevenţia primară şi secundară.<br />
Controlul strâns al glicemei prin administrare de<br />
insu lină i.v. şi glucoză a redus mortalitatea la un an<br />
cu 30% în studiul DIGAMI, la pacienţii cu STEMI 440 .<br />
Acest beneficiu s-a extins până la 39 de luni 441 . Aceste<br />
obser vaţii nu s-au confirmat în DIGAMI-2, care,<br />
totuşi a arătat că glicemia este un predictor puternic,<br />
indepen dent al mortalităţii pe termen lung după IM la
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
pacienţii cu diabet zaharat tip 2, cu o creştere cu 20% a<br />
mortali tăţii pe termen lung la o creştere cu 3 mmol/L a<br />
glicemiei plasmatice 442 .<br />
Cunoştinţele curente indică faptul că administrarea<br />
i.v. a insulinei este necesară la pacienţii diabetici cu un<br />
nivel crescut al glicemiei la internare, pentru a atinge<br />
nivelul normoglicemic cât mai devreme posibil. Creşteri<br />
moderate sau minore ale nivelului glicemic la inter -<br />
nare pot fi controlate cu agenţi hipoglicemianţi orali.<br />
Ulte rior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta<br />
adecvată, modificarea stilului de viaţă, agenţii orali şi<br />
insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaţii<br />
mai detaliate aupra acestui aspect sunt prezen tate<br />
în ghi duri specifice privind managementul diabetului<br />
şi boala cardio vasculară 340 .<br />
În cazul angiografiei şi/sau a angioplastiei, utilizarea<br />
substanţei de contrast creşte riscul nefropatiei induse de<br />
substanţa de contrast (NIC). Ideal metforminul trebuie<br />
întrerupt cu 24 de ore înaintea examinării sau cel puţin<br />
în ziua procedurii. Riscul de acidoză lactică este foarte<br />
scăzut, dar creşte în cazul insuficienţei renale. Metfor minul<br />
poate fi reintrodus la 48 de ore de la utilizarea subs<br />
tanţei de contrast, dacă nu s-a dezvoltat insuficienţă<br />
renală.<br />
Similar, strategia terapeutică invazivă şi antitrombotică<br />
potentă este recomandată. Atât trialul FRISC-2<br />
şi TACTICS- TIMI-18 a arătat o reducere cu 22-27%<br />
a mortalităţii şi a IM non-fatal la pacienţii diabe tici<br />
rando mizaţi pentru strategia invazivă precoce comparativ<br />
cu strategia conservatoare. Deci, strategia inva zivă<br />
precoce este recomandată pacienţilor diabe tici cu<br />
NSTE-ACS. Cum mulţi diabetici au boală multivas culară,<br />
BPAC este mai frecvent recomandat conform trialului<br />
BARI 443 . Aşteptăm trialurile curente care exa minea<br />
ză cea mai adecvată strategie invazivă pentru diabetici,<br />
eva luând DES precum şi BPAC.<br />
În trialul BARI (care nu a fost destinat specific NSTE-<br />
ACS) a existat un avantaj privind supravieţuirea pentru<br />
pacienţii cu BCI şi boală multivasculară randomizaţi<br />
BPAC faţă de cei randomizaţi pentru ICP 410,444 . Trebuie<br />
accen tuat că în trialul BARI a fost folosită tehnologie<br />
învechită şi a fost mai degrabă o comparaţie între PCI<br />
fără stent şi chirurgie. Utilizarea tehnologiei moderne în<br />
braţul cu PCI poate determina rezultate diferite. Totuşi,<br />
aceasta nu s-a observat în cel mai recent trial privind<br />
BPAC vs. PCI în populaţia diabetică cu angină instabilă<br />
refractară medicamentos, unde supravieţuirea la 3<br />
ani nu a fost statistic diferită între BPAC (72%) şi PCI<br />
(8,1%) 445 . Acest trial diferă de cele anterioare privind<br />
PCI vs. BPAC pentru că a înrolat doar pacienţi refractari<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
la terapia medi camentoasă. Terapiile contemporane cu<br />
stentu ri intraco rona riene şi inhibitorii GP IIb/IIIa au<br />
fost aplicate exten siv, dar nu s-a înregistrat o diferenţă<br />
semnificativ statis tică. Datele din registre au arătat că<br />
o abordare invazivă pre coce cu terapie farmacologică<br />
contemporană şi utili za rea extensivă a stenturilor reduce<br />
semnificativ mor talita tea intra-spitalicească, comparativ<br />
cu abordarea conservatoare 252 . Tratamentul medical<br />
cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienţii diabetici a fost<br />
evaluat, de asemenea într-o metaanaliză 233 . La 6458 pacienţi<br />
diabetici înrolaţi în 6 trialuri cu inhibitori ai GP<br />
IIb/IIIa, s-a constatat o reducere a mortalităţii cu 26%<br />
la 30 de zile (6,2 vs. 4,6%, OR 0,74, 95% CI 0,59-0,92; p<br />
= 0,007), cum este prezentat în FIGURA 12.<br />
Deci, pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să<br />
primească intravenos inhibitori GP IIb/IIIa ca parte<br />
a tratamentului medical iniţial, care trebuie continuat<br />
până la finalizarea prin PCI. Merită menţionat că date<br />
mai recente obţinute în cadrul PCI nu confirmă datele<br />
metaanalizelor, pentru că în PCI selectivă, ca şi la<br />
pacienţii cu NSTE-ACS cu risc înalt, abciximab nu a<br />
dus la un beneficiu mai mare la pacienţii diabetici 186,446 .<br />
În ciuda dovezilor, rezultă că pacienţii diabetici<br />
încă ramîn insuficient trataţi comparativ cu cei nondiabetici.<br />
În registrele Europene, revascularizaţia (în<br />
orice formă), thienopiridinele şi inhibitorii GP IIb/IIIa<br />
au fost mai puţin prescrise la diabetici decât la pacienţii<br />
non-diabetici, cu un impact clar asupra mortalităţii<br />
intra-spitaliceşti şi pe termen lung (5,9 vs. 3,2% mortalitate<br />
la o lună şi 15,2 vs. 7,6% la un an). În plus, datele din<br />
registre au arătat că prezenţa diabetului nu a influenţat<br />
alegerea strategiei de revascularizaţie 447 . Pentru o revizui<br />
re completă a managementului diabetului în boala<br />
cardio vasculară, cititorii sunt îndrumaţi către ghidul<br />
care abor dează acest subiect 340 .<br />
Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalităţii la 30 de zile printre<br />
pacienţii diabetici cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de<br />
ST din 6 trialuri randomizate 233 . reprodus cu permisia. OR cu 95% interval<br />
de confidenţă şi valorile corespunzătoare P pentru efectul tratamentului<br />
asupra mortalităţii la 30 de zile printre pacienţii diabetici cu sindroame coronariene<br />
acute Valorile la stânga de 1,0 indică un beneficiu al supravieţuirii<br />
pentru inhibitorii GP IIb/IIIa
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Recomandări privind diabetul<br />
• Estze recomandată obţinerea normoglicemiei cât mai rapid printr-un<br />
control glicemic strâns la toţi pacienţii diabetici în faza acută NSTE-<br />
ACS (I-C).<br />
• Pentru a obţine normoglicemia insulina în perfuzie poate fi necesară<br />
la pacienţi selecţionaţi cu NSTE-ACS şi cu un nivel înalt al glicemiei la<br />
internare (IIa-C).<br />
• Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu<br />
NSTE-ACS (I-A).<br />
• Pacienţii diabetici cu NSTE-ACS trebuie să primească inhibitori ai GP<br />
IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniţiale, care trebuie<br />
continuată pînă la fi nalizarea prin ICP (IIa-B).<br />
7.4 Boala renală cronică<br />
Boala renală cronică (BRC) este clasificată în cinci<br />
stadii diferite (TABELUL 9) 448 . Funcţia renală este cel mai<br />
bine evaluată prin RFG corespunzător ecuaţiei MDRD,<br />
care include în calcul etnicitatea şi sexul. Aceasta trebuie<br />
eva luată la toţi pacienţii cu sau la risc crescut de<br />
BCI 449 . Totuşi, în practica zilnică, este utilizat ClCr în<br />
lo cul RFG. Un bun marker surogat pentru disfuncţia<br />
rena lă s-a dovedit a fi cystatin C 93,94 .<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
7.4.1 Boala renală cronică, marker al riscului de<br />
boală coronariană<br />
Conform unui larg registru din SUA, disfuncţia<br />
renală s-a dovedit a fi destul de frecventă în populaţia<br />
gene rală şi este asociată cu un risc mai mare de mortalitate<br />
cardiovasculară şi de orice cauză, care creşte exponenţial<br />
cu scăderea progresivă a RFG, cu o creştere<br />
rapi dă a evenimentelor la o RFG 60 mL/<br />
min/1,73 m 2 . HR ajustate pentru apariţia oricărei suferinţe<br />
cardiovasculare au fost de 1,4 şi, respectiv, 3,4 450 .<br />
Observaţii similare au fost notate şi în alte rapoarte 451 ,<br />
unele din ele confirmând că prevalenţa BCI este înaltă<br />
în fiecare stadiu al bolii renale, inclusiv în stadiul I şi<br />
determină o rată înaltă a complicaţiilor şi o creştere de<br />
două ori mai mare a mortalităţii comparativ cu pacienţii<br />
fără disfuncţie renală 412,451-453 . Prevalenţa înaltă a BCI<br />
în BRC este determinată incidenţei înalte a factorilor<br />
de risc tradiţionali şi non-tradiţionali, cum ar fi statu sul<br />
intens proinflamator, hiperhomocisteinemia şi sta tu sul<br />
protrombotic 454 . Diabetul zaharat, care este res pon sabil<br />
de circa 50% din cauzele disfuncţiei renale în sta diu<br />
final, este un factor agravant 455 .<br />
Disfuncţia renală este frecvent observată în NSTE-<br />
ACS ca şi în alte forme de BCI. Este asociată cu un prognostic<br />
mai prost la pacienţii cu manifestări clinice ale<br />
aterosclerozei, incluzând NSTE-ACS, STE-ACS şi PCI,<br />
ca şi la pacienţii diabetici 11,456-461 . În plus, disfuncţia<br />
renală este un predictor potent independent al riscului<br />
de sângerare la pacienţii cu SCA; cu cât este mai seve ră<br />
disfuncţia renală, cu atât este mai mare riscul de sângerare<br />
(FIGURA 13) (vezi capitolul 6.1 Complicaţii hemoragice).<br />
Tabelul 9. Stadiile bolii renale cronice, corespunzător National Kidney<br />
Foundation 448<br />
Stadiu Descriere GFR (mL/min/1,73 m 2 )<br />
1 Afectare renală cu RFG normală sau crescută ≥90<br />
2 Afectare renală cu scădere uşoară a RFG 60-89<br />
3 Scădere moderată a RFG 30-59<br />
4 Scădere severă RFG 15-29<br />
5 Insufi cienţă renală
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
con firmă că reducerea dozei de eptifibatidă poate reduce<br />
riscul de sângerare 462 (TABELUL 10).<br />
Tabelul 10. Recomandări privind utilizarea medicamentelor în boala<br />
renală cronică<br />
Medicament<br />
Recomandări în BRC<br />
Simvastatin<br />
Eliminare renală scăzută. La pacienţii cu insufi cienţă renală severă<br />
(CrCl 10mg<br />
Ramipril a<br />
Adaptarea dozei este necesară dacă CrCl
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
ţii. Oricum, prognosticul pacienţilor cu boală renală<br />
cro nică este mai prost în cazul creşterii troponinei independent<br />
de clasa anginei 77,78,472,474 .<br />
Recomandări pentru pacienţii cu boală renală cronică<br />
• Cl.cr şi/sau RFG ar trebui calculate pentru fi ecare pacient spitalizat<br />
pentru SCA fără supradenivelare de segment ST (I-B). Vârstnicii,<br />
femei le şi pacienţii cu indice de masă corporal scăzut merită atenţie<br />
spo rită căci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un<br />
cl.cr şi o RFG mai scăzute(I-B).<br />
• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să primească acelaşi tratament<br />
de primă linie ca orice alt pacient, în absenţa contraindicaţiilor(I-<br />
B).<br />
• La pacienţii cu Cl.cr
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
• Anemia bine tolerată la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de<br />
segment ST nu indică transfuzia de sânge sistematică, ar putea fi<br />
considerată doar în cazul în care este compromis statusul hemodinamic<br />
(I-C) (vezi secţiunea 6.1 Complicaţiile sângerării).<br />
7.6 Arterele coronare normale<br />
O mare parte dintre pacienţii cu SCA fără supradenivelare<br />
de segment ST au artere coronare normale<br />
sau minime anomalii. Fiziopatologia SCA fără supradenivelare<br />
de segment ST nu este omogenă şi inclu de mai<br />
multe mecanisme: (i) spasm coronarian (angina Prinzmetal),<br />
(ii) placă intramurală complicată cu trom boză<br />
acută şi ulterior recanalizare, (iii) emboli corona rieni,<br />
şi (iv) sindromul X.<br />
La pacienţii admişi cu suspiciune de SCA fără supradenivelare<br />
de segment ST, demonstrarea angiografică<br />
a arterelor coronare normale sau aproape normale<br />
schim bă diagnosticul. Oricum, modificările de segment<br />
ST şi prezenţa biomarkerilor la pacienţii cu durere<br />
retrosternală tipică şi cu artere coronare patente fără<br />
leziuni stenotice semnificative pot fi datorate ne cro zei<br />
miocardice mai mult decât rezultatelor fals-pozi tive.<br />
Aproape 15% dintre pacienţii cu SCA fără supra denive<br />
lare de segment ST au artere coronare norma le<br />
sau minime anomalii. Pare mai frecvent la femei. Plăcile<br />
aterosclerotice pot fi prezente chiar şi în absenţa<br />
stenozelor semnificative angiografic şi se pot datora<br />
remo delării peretelui arterial 490 . Prognosticul acestor<br />
pacien ţi este similar cu cel al pacienţilor SCA fără supradenive<br />
lare de segment ST şi ateroscleroză corona riană<br />
semnifi cativă, şi aceştia merită tratament antitrombotic<br />
optim şi preven ţie secundară cu agenţi antiplachetari şi<br />
statine 41 .<br />
Angina variantă Prinzmetal se referă la un sindrom<br />
atipic de durere cardiacă secundar ischemiei miocardice<br />
care nu e precipitat de efortul fizic sau stresul<br />
emoţional şi este asociat cu supradenivelare tranzi torie<br />
de segment ST 491 . Ipoteza originală care ar sus ţine vasospasmul<br />
coronarian a fost demonstrată angio gra fic.<br />
Vaso spasmul duce la o scădere marcată a diame trului<br />
arte relor epicardice coronare, producând ische mie miocar<br />
dică severă. Vasospasmul poate apărea în cadrul<br />
steno zelor focale severe, dar cel mai adesea la pacienţii<br />
cu vase apa rent normale angiografic. Pacienţii cu angină<br />
varian tă tind să fie mai tineri decât cei SCA fără<br />
supra de nive lare de segment ST convenţional şi de cele<br />
mai multe ori sunt mari fumători. Simptomele sunt<br />
adesea severe şi pot fi însoţite de sincopă. Atacurile de<br />
angi nă Prinz metal tind să apară între miezul nopţii şi<br />
ora opt dimi neaţa 491,492 .<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Spasmul arterelor epicardice coronare, datorat ischemiei<br />
transmurale este marca diagnostică a anginei<br />
Prinz metal. Spasmul poate fi spontan sau provocat de<br />
ace til colină sau ergonovină sau testul de hiperventilaţie.<br />
Tra tamen tul anginei Prinzmetal presupune administrarea<br />
de blocante de calciu, demonstrate a fi eficiente în<br />
prevenirea spasmului coronarian, singuri sau în asociere<br />
cu nitraţii. Aceştia ar trebui prescrişi la doza maximă<br />
tolerată şi pe termen lung 492 . În cazuri rare, SCA<br />
fără supradenivelare de segment ST cu artere coro nare<br />
normale sau minime anomalii angiografic poate fi datorat<br />
embolismului coronarian secundar fibri laţiei atriale<br />
sau flutterului atrial. Cum fibrilaţia atrială este deseori<br />
nediagnosticată clinic, frecvenţa mecanismului SCA<br />
fără supradenivelare de segment ST poate fi subestimat<br />
493 .<br />
Termenul de „Sindrom X” se foloseşte la descrierea<br />
pacienţilor cu angină precipitată de efortul fizic, subdenivelare<br />
de segment ST la testul de efort şi artere coronare<br />
non-obstructive angiografic. Durerea toracică<br />
poate creşte în frecvenţă sau intensitate sau poate apărea<br />
în repaus. Pacienţii pot prezenta caracteristici ti pice<br />
ale anginei instabile 494,495 . Prognosticul este de obi cei<br />
excelent. Cauza acestui sindrom nu este bine defi nită,<br />
dar cel mai frecvent este asociată cu disfunc ţie endotelială<br />
dependentă de vasodilataţie arteria lă, scă derea<br />
producţiei de oxid nitric şi scăderea sensi bilităţii la<br />
stimularea simpatică. Sunt tot mai multe eviden ţe care<br />
arată că aceşti pacienţi au un răspuns exa ge rat la durere.<br />
Datorită faptului că prognosticul este exce lent, cea<br />
mai importantă terapie este tratamentul simpto matic<br />
cu nitraţi, beta-blocante şi blocante de calciu care s-a<br />
arătat a fi eficient.<br />
Balonizarea apicală, recent descrisă, se poate pre zenta<br />
ca un SCA fără supradenivelare de segment ST şi se<br />
caracterizează prin artere coronare permeabile angiografic<br />
însoţite de akinezie apicală şi uneori medio ventriculară<br />
fără legătură cu distribuţia arterelor coronare.<br />
Tipic este reversibilă în câteva săptămâni. Mecanismul<br />
exact al acestui sindrom este necunoscut 496,497 .<br />
8. STRATEGII DE TRATAMENT<br />
SCA fără supradenivelare de segment ST îmbracă un<br />
spectru heterogen de pacienţi cu diverse nivele de<br />
risc: mortalitate, IM sau recurenţa IM. În următoarele<br />
paragrafe, o strategie în etape este bazată pe analiza<br />
detaliată a datelor ştiinţifice existente şi care ar putea<br />
fi aplicate la majoritatea pacienţilor cu SCA fără supradenivelare<br />
de segment ST suspectat. Este de apreciat<br />
că etapele specifice fiecărui pacient poate deriva din
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
strategia propusă. Pentru fiecare pacient, medicul<br />
trebuie să ia o decizie individuală, ţinând cont de anamneza<br />
pacientului (comorbidităţi, vârstă etc.), condiţia<br />
clinică, rezultatele evaluării iniţiale şi opţiunile de tratament<br />
farmacologic şi non-farmacologic.<br />
8.1 Prima etapă: evaluarea iniţială<br />
Durerea toracică sau disconfortul va fi simptomul<br />
care îndrumă pacientul spre consultaţie medicală sau<br />
spita lizare. Pacientul cu SCA fără supradenivelare de<br />
segment ST suspectat trebuie evaluat în spital şi examinat<br />
imediat de un medic calificat. Durerea toracică<br />
comportă o atenţie sporită 498 .<br />
Primul pas este evaluarea pacientului fără întârzierea<br />
diagnosticului pe care se va baza strategia de tratament.<br />
Criteriile sunt următoarele:<br />
• caracteristicile durerii toracice şi simptomele<br />
orientate în funcţie de examinarea clinică;<br />
• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice<br />
(ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB,<br />
PCI);<br />
• ECG (segmentul ST sau alte anomalii).<br />
Pe baza acestor criterii care ar trebui realizate în<br />
mai puţin de 10 minute de la primul contact medical,<br />
pacientul trebuie încadrat în unul din cele 3 diagnostice<br />
majore:<br />
• SCA cu supradenivelare de segment ST care necesită<br />
reperfuzie imediată<br />
• SCA fără supradenivelare de segment ST<br />
• SCA improbabil<br />
Tratamentul pacienţilor cu SCA fără supradenivelare<br />
de segment ST este acoperit în respectivul ghid 2 . Evaluarea<br />
SCA improbabil trebuie făcută cu precauţie şi<br />
numai când o altă explicaţie este evidentă (ex. trau matism).<br />
Derivaţiile ECG adiţionale (V3R şi V4R, V7-<br />
V9) ar trebui efectuate, în special la pacienţii cu durere<br />
toracică persistentă. Recoltarea analizelor la sosi rea<br />
pa cientului şi rezultatele acestora în mai puţin de 60<br />
mi nu te ar fi a doua etapă în stategia de evaluare. Acestea<br />
includ: troponina I, CK (-MB), creatinina, he moglobina<br />
şi formula leucocitară. După încadrarea în cate goria<br />
de SCA fără supradenivelare de segment ST se va<br />
tre ce la a doua etapă.<br />
8.2 A doua etapă: confirmarea diagnosticului şi<br />
evaluarea riscului<br />
8.2.1 Confirmarea diagnosticului<br />
După ce pacientul este inclus în grupul SCA fără<br />
supradenivelare de segment ST se va începe tratamentul<br />
intravenos şi oral conform TABELUL 11.<br />
Prima linie de tratament este constituită de nitraţi,<br />
beta-blocante, aspirină, clopidogrel, şi anticoagulante,<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
în funcţie de stategia de tratament, terapia invazivă de<br />
urgenţă sau conservatoare (vezi A treia etapă).<br />
Tabelul 11. Măsuri terapeutice primare<br />
Oxigen 4-8 L/min dacă saturaţia de oxigen este 90%<br />
Nitraţi<br />
Aspirina Doza iniţială de 160-325 mg formula gastrorezistentă urmată de 75-100<br />
mg/zi (administrarea intravenoasă este acceptată) non-enteric<br />
Clopidogrel<br />
Doza de încărcare 300 mg (sau 600 mg pentru acţiune mai rapidă) sââ,<br />
apoi 75 mg/zi<br />
Anticoagulante Diferite opţiuni dependente de strategie:<br />
- HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmată de infuzie<br />
12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare în funcţie de aPTT 1,5-2,5<br />
- Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat<br />
- Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat<br />
- Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat<br />
- Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat<br />
- Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmată de 0,25 mg/kg/h<br />
Morfi na<br />
3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinzând de severitatea durerii<br />
Beta-blocante po Dacă există tahicardie sau hipertensiune fără semne de insufi cienţă<br />
cardiacă<br />
Atropina<br />
0,5-1 mg intravenos dacă există bradicardie sau reacţie vagală<br />
Conduita va fi bazată pe următoarele informaţii/<br />
date:<br />
• analize de rutină, în special troponina (la prezentare<br />
şi după 6-12 ore) şi ceilalţi markeri în acord<br />
cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proB-<br />
NP)<br />
• monitorizarea, de preferat continuu, a segmentului<br />
ST (când este posibil)<br />
• Ecocardiografia, IRM, CT sau imagistica nucleară<br />
pentru diagnosticul diferenţial (ex. Disecţie<br />
de aortă, embolism pulmonar)<br />
• Răspunsul la tratamentul antianginos<br />
• Evaluarea scorului de risc<br />
• Evaluarea riscului de sângerare<br />
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi<br />
con firmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul<br />
pul monar, şi anevrismul de aortă (vezi TABELUL 4, secţiunea<br />
4.3 Diagnosticul diferenţial).<br />
8.2.2 Evaluarea riscului<br />
Tratamentul individualizat este ajustat în funcţie de<br />
riscul evaluat în cadrul examinării iniţiale şi se poate<br />
modifica în cazul simptomatologiei continue sau a<br />
infor maţiilor suplimentare rezultate din biochimie sau<br />
din examinările imagistice.<br />
Evaluarea riscului reprezintă o componentă importantă<br />
în luarea deciziilor şi este un subiect de continuă<br />
reevaluare. Se evaluază atât riscul de ischemie cât şi de<br />
sângerare. Factorii de risc pentru sângerare şi evenimentele<br />
ischemice se suprapun considerabil, astfel încât
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
pacienţii cu risc crescut pentru evenimentele ische mice<br />
au de asemenea risc crescut pentru sângerare. Astfel,<br />
alegerea terapiei farmacologice (dublă sau triplă antiagre<br />
gare, anticoagulante) poate deveni periculoasă, în<br />
func ţie de doza de medicament. În cazul în care este<br />
nece sară terapia invazivă, abordul vascular este foarte<br />
impor tant din moment ce abordul radial a arătat că<br />
reduce ris cul de sângerare comparativ cu abordul femural.<br />
În acest context, o atenţie deosebită trebuie acordată<br />
disfuncţiei renale, prezentă în rândul pacien ţilor<br />
vârstnici şi a pacienţilor diabetici.<br />
În timpul acestei etape se ia decizia dacă pacientul ar<br />
trebui să efectueze cateterism cardiac sau nu.<br />
8.3 A treia etapă: strategia invazivă<br />
Cateterismul cardiac este indicat în scopul prevenirii<br />
complicaţiilor precoce şi/sau să îmbunătăţească prognos<br />
ticul pe termen lung (FIGURA 14). Timpul până la<br />
evaluarea invazivă trebuie cântărit în funcţie de riscul<br />
celor trei categorii: strategia conservatoare, invazivă<br />
pre coce şi invazivă de urgenţă.<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
8.3.1 Strategia conservatoare<br />
Pacienţii încadraţi în acestă categorie pot fi priviţi<br />
ca pacienţi cu risc scăzut şi nu trebuie îndrumaţi spre<br />
evaluarea invazivă precoce:<br />
• fără recurenţa durerii toracice<br />
• fără semne de insuficienţă cardiacă<br />
• fără modificări la ECG iniţial sau ECG ulterior<br />
(6-12 h)<br />
• fără creşterea troponinei (la admitere şi la 6-12 h)<br />
Riscul scăzut este asociat cu un score-risc (vezi secţiunea<br />
4.4 Stratificarea riscului) care suportă o terapie<br />
con servatoare. Managementul acestor pacienţi se suprapune<br />
cu evaluarea bolii cardiace stabile 499 . După externare,<br />
un test de stres pentru inducerea ischemiei este<br />
util în luarea deciziilor ulterioare. Pacienţii care nu<br />
înde plinesc criteriile mai sus menţionate ar trebui să<br />
efectueze cateterism cardiac.<br />
8.3.2 Strategia invazivă de urgenţă<br />
Strategia invazivă de urgenţă ar trebui aplicată pacien<br />
ţilor cu risc de dezvoltare de necroză miocardică<br />
Figura 14. Algoritm de management al pacienţilor cu SCA fără supradenivelare de segment ST
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
importantă care ar putea scăpa ECGului (ex. ocluzia<br />
arte rei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie<br />
a ocluziei vasului. Aceşti pacienţi sunt caracterizaţi de:<br />
• angină refractară (presupunând IM fără supradenivelare<br />
de ST)<br />
• angina recurentă în ciuda tratamentului antianginos<br />
asociată cu subdenivelări de segment ST<br />
(>2 mm) sau unde T ample negative<br />
• semne clinice de insuficienţă cardiacă sau instabilitate<br />
hemodinamică (“şoc”)<br />
• aritmii ameninţătoare de viaţă (fibrilaţie ventriculară<br />
sau tahicardie ventriculară).<br />
În completarea medicaţiei prezentate în TABELUL 11,<br />
inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tir<strong>of</strong>iban, eptifiba<br />
tide) ar trebui adăugaţi pacienţilor simptomatici în<br />
timpul cateterismului.<br />
8.3.3 Strategia invazivă precoce<br />
Mulţi pacienţi răspund iniţial la tratamentul antianginos,<br />
dar prezintă risc crescut şi necesită angiografie<br />
precoce. Timpul depinde de circumstanţele locale, dar<br />
ar trebui efectuată în mai puţin de 72 ore. Următoarele<br />
caracteristici indică pacienţii care ar trebui să efectueze<br />
angiografie precoce de rutină:<br />
• niveluri crescute ale troponinei<br />
• modificări în dinamică ale segmentului ST sau a<br />
undei T (simptomatice sau silenţioase)<br />
• Diabet zaharat<br />
• Reducerea funcţiei renale (RFG
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Există variaţii mari privind procedurile de diagnostic<br />
şi de stratificare a riscului. De asemenea, există variaţii<br />
mari în aplicarea tratamentului medical şi intervenţional<br />
şi în selecţia pacienţilor pentru strategiile terapeutice<br />
specifice 10,11,252,501,503 . Aceste variaţii în aplicarea strategiilor<br />
bazate pe evidenţe atât în cadrul aceleaşi ţări cât<br />
şi între ţări sunt asociate cu diferenţe în ceea ce priveşte<br />
rezultatele.<br />
Registrele unor studii au examinat relaţia între strategiile<br />
de tratament bazate pe dovezi şi rata evenimentelor<br />
şi au considerat că îmbunătăţind aderenţa la ghiduri<br />
vor îmbunătăţi rezultatele pacienţilor 14,15,504,508 .<br />
Astfel, prioritatea o are îmbunătăţirea ghiduri lor bazate<br />
pe evi denţe.<br />
Publicarea ghidurilor poate avea un impact limitat<br />
asupra calităţii de îngrijire dacă revizuitorii locali şi<br />
na ţio nali nu adoptă măsurile de îndeplinit. Un abord<br />
sis tematic, multidisciplinar combină educaţia şi idetinfi<br />
carea problemelor logistice. Un tratament bine structurat<br />
asociat cu un proces de monitorizare continuă pot<br />
îmbu nătăţi rezultatele 7,509,514 .<br />
Calitatea este un concept relativ care cere compararea<br />
performanţelor între diverse standarde. Standardul de<br />
îngrijire este o consecinţă a unui număr larg de deci zii<br />
şi acţiuni individuale pentru fiecare pacient. Esti ma rea<br />
calităţii se bazează pe indicatori măsurabili şi rele vanţi<br />
pentru starea de sănătate şi pentru pacient. Pentru<br />
a per mite comparaţii între centre, indicatorii de performan<br />
ţă trebui bine definiţi şi standardizaţi 510 . Măsură<br />
tori le trebuiesc efectuate în cadrul populaţiilor similare,<br />
cu ajustarea riscului. Acestea cer caracteristicile<br />
indi vi duale ale riscului pacientului, un model adecvat<br />
şi compa raţii statistice. În general estimarea calităţii<br />
de îngri jire a pacientului cere evaluarea procesului de<br />
îngri jire (de ex. rata de utilizare a medicamentelor şi a<br />
inter ven ţiilor cu Clasă I-A de recomandare) mai mult<br />
decât apa riţia ocazională a evenimentelor - mortalitate<br />
sau IM. Esti marea ratelor de mortalitate şi IM cere un<br />
număr mare de pacienţi şi lungi periode de observaţie.<br />
Estima rea cali tăţii poate fi aplicată individual, la nivel<br />
de spi tale, regiuni sau naţiuni.Oricum, pentru ca indi catorii<br />
de perfor manţă să schimbe procesul de îngri jire,<br />
ei trebuie să fie aplicaţi constant, ferm şi să fie baza ţi pe<br />
date actuale decât pe performanţe istorice. Astfel, este<br />
necesară repetarea continuă a măsurilor şi răspunsul<br />
individual al centrelor de îngrijire 7,252,503,508,509,511,514 .<br />
Pentru pacienţii cu SCA, datele CARDS (disponibile<br />
pe http//:www.escardio.org) sunt standardizate ESC şi<br />
UE recomandate pentru calitatea dezvoltării 510 . Datele<br />
CARDS sau datele naţionale similare cu monitorizare<br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
continuă pentru tratamentul pacienţilor cu SCA au fost<br />
implementate într-un număr mare de ţări europene 7,508 .<br />
Aceste date prezintă variaţii în cadrul aceleaşi ţări 508<br />
sau între ţări diferite 11,508 . Aceste programe continue au<br />
contribuit la îmbunătăţirea standardelor de îngrijire şi<br />
a rezultatelor 14,15,504,508 .<br />
În prezent, cei mai folositori indicatori de performanţă<br />
din centrele individuale pentru monitorizrea şi îmbunătăţirea<br />
standardelor de îngrijire a SCA fără supra denivelare<br />
de segment ST includ următoarele:<br />
• Clasa I - recomandă antiagregarea şi anticoagularea,<br />
folosirea aspirinei, clopidogrelului, şi HNF/<br />
HGMM (enoxaparina)/fondaparinux/bivaliru dina;<br />
folosirea inhibitorilor de GP IIb/IIIa înain te<br />
şi/sau în timpul PCI precoce.<br />
• Clasa I - recomandă terapia intervenţională: procedurile<br />
invazive precoce pentru pacienţii cu risc<br />
intermediar-mare<br />
• Stratificarea riscului: de utilizat măsurile de tratament<br />
la populaţia ţintă în funcţie de stratificarea<br />
riscului (folosind scorurile de risc), în absenţa<br />
contra indicaţiilor.<br />
• Clasa I - recomandă terapia de prevenţie secundară:<br />
statine, beta-blocante la pacienţi cu reducerea<br />
funcţiei VS, IEC, încetarea fumatului, controlul<br />
glicemiei, schimbarea stilului de viaţă.<br />
Programele regionale, naţionale şi internaţionale<br />
care includ mii de pacienţi pot evalua rezultatele unor<br />
evenimente (de ex. IM recurent şi mortalitatea) şi pot<br />
fi folosite în evaluarea impactului asupra aderenţei<br />
ghi durilor în practica clinică 14,15,504,508 . În fiecare spital,<br />
moni torizarea continuă a indicatorilor de performanţă<br />
cresc calitatea tratamentului şi minimizează variaţiile<br />
în îngrijirea bazată pe dovezi. Aplicarea terapiei bazate<br />
pe dovezi (de ex. Clasa I de recomandare) poate avea<br />
efec te asupra sănătăţii cardiovasculare ca şi în trialurile<br />
selectate, în special în combinaţie cu implementarea<br />
unor moda lităţi efective de tratament. Astfel de programe<br />
au fost implementate cu succes în câteva ţări incluzând<br />
Suedia (Registrul RIKS-HIA), Marea Britanie<br />
(Registrul MINAP), Germania, Italia, şi Israel pe date<br />
regionale, sau programe intermitente în multe alte ţări.<br />
Aceste programe sunt de asemenea propuse şi dezvoltate<br />
de ESC prin Registrul SCA din cadrul Programului<br />
Euro Heart Survey.<br />
Recomandări pentru indicatorii de performanţă<br />
• Dezvoltarea sistematică a programelor regionale şi/sau naţionale<br />
pentru indicatorii de performanţă şi <strong>of</strong>erirea feedbackului de la nivelul<br />
spitalelor este puternic încurajată (I-C).
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
10. ABREVIERI<br />
ACC<br />
ACE inhibitors<br />
ACS<br />
ACT<br />
ADP<br />
AHA<br />
aPTT<br />
ARB<br />
A-V<br />
BMS<br />
(American College <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong>)<br />
(Angiotensin-converting enzyme inhibi tors)<br />
(Acute coronary syndrome)<br />
(Activated clotting time)<br />
(Adenosine diphosphate)<br />
(American Heart Association)<br />
(Activated partial thromboplastin time)<br />
(Angiotensin receptor blocker)<br />
(Atrioventricular)<br />
(Bare metal stent)<br />
BNP<br />
(Brain natriuretic peptide)<br />
CABG (Coronary bypass graft surgery)<br />
CAD<br />
(Coronary artery disease)<br />
CARDS (<strong>Cardiology</strong> Audit and Registration Data Standards)<br />
CCS<br />
(Canadian Cardiovascular Society)<br />
CI<br />
(Confidence interval)<br />
CIN<br />
(Contrast-induced nephropathy)<br />
CK<br />
(Creatinine kinase)<br />
CKD<br />
(Chronic kidney disease)<br />
CK-MB (Creatinine kinase myocardial band)<br />
COX<br />
(Cyclo-oxygenase)<br />
CPG<br />
(Committee for Practice Guidelines)<br />
CrCl<br />
(Creatinine clearance)<br />
CT<br />
(Computed tomography)<br />
cTnTor cTnI (Cardiac troponin Tor cardiac troponin I)<br />
DES<br />
(Drug-eluting stent)<br />
dL<br />
(decilitre)<br />
DPG<br />
(Diphosphoglyceric)<br />
DTI<br />
(Direct thrombin inhibitor)<br />
DVT<br />
(Deep vein thrombosis)<br />
e.g.<br />
(for example)<br />
ECG<br />
(Electrocardiogram)<br />
EDTA (Ethylenediamine triacetic acid)<br />
EF<br />
(Ejection fraction)<br />
ESC<br />
(European Society <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong>)<br />
EU<br />
(European Union)<br />
Factor-Xa (Activated factor-X)<br />
GFR<br />
(Glomerular filtration rate)<br />
GPIIb/IIIa (Glypoprotein IIb/IIIa inhibitors)<br />
inhibitors<br />
Hct<br />
(Haematocrit)<br />
HDL<br />
(High-density lipoprotein)<br />
HIT<br />
(Heparin-induced thrombocytopenia)<br />
HR<br />
(Hazard ratio)<br />
hsCRP (High-sensitive C-reactive protein)<br />
i.e.<br />
(that is)<br />
INR<br />
(International normalized ratio)<br />
IU<br />
(International units)<br />
kg<br />
(kilogram)<br />
LBBB<br />
(Left-bundle branch block)<br />
LDL<br />
(Low-density lipoprotein)<br />
LMWH (Low molecular weight heparin)<br />
LV<br />
(Left ventricular)<br />
LVEF<br />
(Left ventricular ejection fraction)<br />
MB<br />
(Myocardial band)<br />
MDRD (Modification <strong>of</strong> Diet in Renal Disease)<br />
METS (Metabolic equivalents)<br />
mg<br />
(milligram)<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
MI<br />
(Myocardial infarction)<br />
mL<br />
(millilitre)<br />
mm<br />
(millimetre)<br />
MPO<br />
(Myeloperoxidase)<br />
MRI<br />
(Magnetic resonance imaging)<br />
mV<br />
(millivolt)<br />
NNT<br />
(Numbers needed to treat)<br />
NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug)<br />
NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes)<br />
NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction)<br />
NT-proBNP (N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide)<br />
OR<br />
(Odds ratio)<br />
PCI<br />
(Percutaneous coronary intervention)<br />
PDA<br />
(Personal digital assistant)<br />
PF4 (Platelet factor 4)<br />
RR<br />
(Risk ratio)<br />
STE-ACS (ST-elevation-acute coronary syndrome)<br />
STEMI (ST-elevation myocardial infarction)<br />
t-PA<br />
(Tissue plasminogen activator)<br />
TVR<br />
(Target vessel revascularization)<br />
UFH<br />
(Unfractionated heparin)<br />
ULN<br />
(Upper limits <strong>of</strong> normal)<br />
VKA<br />
(Vitamin K antagonist)<br />
VF<br />
(Ventricular fibrillation)<br />
VT<br />
(Ventricular tachycardia)<br />
VTE<br />
(Venous thrombo-embolism)<br />
11. ACRONIME DE TRIALURI<br />
ACUITY<br />
ACUTE-2<br />
ASPIRE<br />
BARI<br />
CAPRIE<br />
CAPTURE<br />
CARDS<br />
CHARISMA<br />
CRUSADE<br />
CURE<br />
DIGAMI<br />
EARLY-ACS<br />
ESPRIT<br />
ESSENCE<br />
FRISC<br />
FRISC-2<br />
GRACE<br />
GUSTO<br />
GUSTO-2<br />
GUSTO-4<br />
GUSTO-4-ACS<br />
(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)<br />
(Antithrombotic Combination Using Tir<strong>of</strong>iban and Enoxaparin)<br />
(Arixtra Study in Percutaneous Coronary Interventions)<br />
(Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation)<br />
(Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk <strong>of</strong> Ischaemic Events)<br />
(Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable Angina<br />
Refractory to Standard Treatment)<br />
(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)<br />
(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic<br />
Stabilization, Management and Avoidance)<br />
(Can Risk Stratification <strong>of</strong> Unstable Angina Patients Suppress<br />
Adverse Outcomes with Early Implemen tation <strong>of</strong> the ACC/AHA<br />
Guidelines)<br />
(Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recur rent Events)<br />
(Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute<br />
Myocardial Infarction)<br />
(Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in patients with Non<br />
ST segment Elevation Acute Coronary Syndromes)<br />
(Enhanced Suppression <strong>of</strong> the Platelet IIb/IIIa Receptor with<br />
Integrilin Therapy)<br />
(Efficacy and Safety <strong>of</strong> Subcutaneous Enoxa parin in Non-Q<br />
Wave Coronary Events)<br />
(Fast Revascularisation during InStability in Coron ary artery<br />
disease)<br />
(Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in<br />
Coronary artery disease II)<br />
(Global Registry <strong>of</strong> Acute Coronary Events)<br />
(Global Utilization <strong>of</strong> Streptokinase and t-PA for Occluded<br />
Coronary Arteries)<br />
(Global Use <strong>of</strong> Strategies To open Occluded coronary arteries II)<br />
(Global Utilization <strong>of</strong> Strategies To open Occluded coronary<br />
arteries IV)<br />
(Global Utilization <strong>of</strong> Strategies To open Occluded coronary<br />
arteries trial IV in Acute Coronary Syndromes)
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
HINT<br />
HOPE<br />
ICTUS<br />
IMPACT-2<br />
INTERACT<br />
IONA<br />
ISAR<br />
ISAR-COOL<br />
Off)<br />
ISAR-REACT-2<br />
MATE<br />
MINAP<br />
OASIS<br />
OASIS-5<br />
OASIS-6<br />
PRISM<br />
PRISM-PLUS<br />
PROVE-IT<br />
PURSUIT<br />
RESTORE<br />
(Holland Interuniversity Nifedipine/metopropol Trial)<br />
(Heart Outcomes Prevention Evaluation study)<br />
(Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary<br />
Syndrome)<br />
(Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary<br />
Thrombosis II)<br />
(Integrilin and Enoxoparin Randomized Assessment on<br />
Acute Coronary Syndrome Treatment)<br />
(Impact <strong>of</strong> Nicorandil in Angina)<br />
(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen)<br />
(Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling-<br />
(Intracoronary Stenting and Antithrombo tic Regimen: Rapid<br />
Early Action for Coronary Treatment 2)<br />
(Medicine vs. Angiography in Thrombolytic Exclusion)<br />
(National Audit <strong>of</strong> Myocardial Infarction Project)<br />
(Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes<br />
pilot study)<br />
(Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes<br />
5)<br />
(Organization for the Assessment <strong>of</strong> Strategies for Ischemic<br />
Syndromes 6)<br />
(Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syn drome<br />
Management)<br />
(Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome<br />
Management in Patients Limited by Unstable Signs and<br />
Symptoms)<br />
(Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy<br />
trial)<br />
(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina; Receptor<br />
Suppression Using Integrilin Therapy)<br />
(Randomized Efficacy Study <strong>of</strong> Tir<strong>of</strong>iban for Outcomes and<br />
Restenosis)<br />
RITA-3 (Randomized Intervention Trial <strong>of</strong> unstable Angina 3)<br />
STEEPLE (The Safety and Efficacy <strong>of</strong> Enoxaparin In PCI Patients In<br />
International Randomized Evaluation)<br />
SYNERGY (Superior Yield <strong>of</strong> the New strategy <strong>of</strong> Enoxa parin,<br />
Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)<br />
TACTICS-TIMI-18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost <strong>of</strong><br />
Therapy with an Invasive or Conserva tive Strategy)<br />
TARGET<br />
(Tir<strong>of</strong>iban and Reopro Give Similar Efficacy Outcomes)<br />
TENACITY (Tir<strong>of</strong>iban Novel Dosing vs. Abciximab with Evaluation <strong>of</strong><br />
Clopidogrel and Inhibition <strong>of</strong> Thrombin Study)<br />
TIMI<br />
(Thrombolysis in Myocardial Infarction)<br />
TIMI-11A (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11A)<br />
TIMI-11B (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11B)<br />
TIMI-3B<br />
(Thrombolysis in Myocardial Ischaemia Phase III)<br />
VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital)<br />
MULŢUMIRI<br />
Noi suntem recunoscători Fionei Ecarnot pentru suportul<br />
important şi asistenţa editorială pe tot parcursul<br />
elaborării acestui document.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections <strong>of</strong> mortality and disability<br />
by cause 1990-2020: Global Burden <strong>of</strong> Disease Study. Lancet<br />
1997;349:1498-1504.<br />
2. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA,<br />
Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood<br />
SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W. Management <strong>of</strong> acute<br />
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.<br />
The Task Force on the Management <strong>of</strong> Acute Myocardial Infarction<br />
<strong>of</strong> the European Society <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong>. Eur Heart J 2003;24:28-<br />
66.<br />
3. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW,<br />
McFadden E,De Feyter PJ, Specchia G, Ruzyllo W. Management <strong>of</strong><br />
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent<br />
ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.<br />
4. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful<br />
measure <strong>of</strong> treatment effect. BMJ 1995;310:452-454.<br />
5. Alpert JS, Thygesen K, Antman EM, Bassand JP. Myocardial infarction<br />
redefined—a consensus document <strong>of</strong> The Joint European Society<br />
<strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong>/American College <strong>of</strong> <strong>Cardiology</strong> Committee for the<br />
redefini tion <strong>of</strong> myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-1513.<br />
6. GRACE Investigators. Rationale and design <strong>of</strong> the GRACE (Global<br />
Registry <strong>of</strong> Acute Coronary Events) project: a multinational registry<br />
<strong>of</strong> patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J<br />
2001;141:190-199.<br />
7. Birkhead JS, Walker L, Pearson M, Weston C, Cunningham AD,<br />
Rickards AF. Improving care for patients with acute coronary syndromes:<br />
initial results from the National Audit <strong>of</strong> Myocardial Infarction<br />
Project (MINAP). Heart 2004;90:1004-1009.<br />
8. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf<br />
F, Goodman SG, Granger CB, Steg PG, Gore JM, Budaj A, Ave zum<br />
A,Flather MD, Fox KA. A validated prediction model for all for ms<br />
<strong>of</strong> acute coronary syndrome: estimating the risk <strong>of</strong> 6-month postdischarge<br />
death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-2733.<br />
9. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, Avezum<br />
A. Management <strong>of</strong> acute coronary syndromes. Variations in prac<br />
tice and outcome; findings from the Global Registry <strong>of</strong> Acute Coro n-<br />
ary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23:1177-1189.<br />
10. Hasdai D, Behar S, Boyko V, Danchin N, Bassand JP, Battler A. Cardiac<br />
biomarkers and acute coronary syndromes—the Euro Heart Survey<br />
<strong>of</strong> Acute Coronary Syndromes Experience. Eur Heart J 2003; 24:<br />
1189-1194.<br />
11. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E,<br />
Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey <strong>of</strong> the charac<br />
teristics, treatments and outcomes <strong>of</strong> patients with acute coro nary<br />
syn dromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart<br />
Survey <strong>of</strong> Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur<br />
Heart J 2002;23:1190-1201.<br />
12. Hoekstra JW, Pollack CV Jr, Roe MT, Peterson ED, Brindis R,<br />
Harrington RA, Christenson RH, Smith SC, Ohman EM, Gibler WB.<br />
Impro ving the care <strong>of</strong> patients with non-ST-elevation acute coronary<br />
syndromes in the emergency department: the CRUSADE initiative.<br />
Acad Emerg Med 2002;9:1146-1155.<br />
13. Lev EI, Battler A, Behar S, Porter A, Haim M, Boyko V, Hasdai D.<br />
Fre que ncy, characteristics, and outcome <strong>of</strong> patients hospitalized with<br />
acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic<br />
pat ter ns. Am J Cardiol 2003;91:224-227.<br />
14. Stenestrand U, Wallentin L. Early statin treatment following acute<br />
myo cardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430-436.<br />
15. Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularisation and 1-year survival<br />
in 14-day survivors <strong>of</strong> acute myocardial infarction: a prospective cohort<br />
study. Lancet 2002;359:1805-1811.<br />
16. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Recent changes in attack<br />
and survival rates <strong>of</strong> acute myocardial infarction (1975 through 1981).<br />
The Worcester Heart Attack Study. JAMA 1986;255:2774-2779.<br />
17. Bata IR, Gregor RD, Eastwood BJ, Wolf HK. Trends in the incidence<br />
<strong>of</strong> acute myocardial infarction between 1984 and 1993—The Halifax<br />
County MONICA Project. Can J Cardiol 2000; 16:589-595.<br />
18. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. The<br />
ENACTstudy: a pan-European survey <strong>of</strong> acute coronary syndromes.<br />
European Network for Acute Coronary Treatment. Eur Heart J 2000;<br />
21:1440-1449.<br />
19. Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D,<br />
Gore JM.Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence,<br />
in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and<br />
non-Q-wave myo cardial infarction: a multi-hospital, communitywide<br />
perspective. J Am Coll Cardiol 2001;37:1571-1580.<br />
20. van der Pal-de Bruin KM, Verkleij H, Jansen J, Bartelds A, Kromhout<br />
D. The incidence <strong>of</strong> suspected myocardial infarction in Dutch general<br />
prac tice in the period 1978-1994. Eur Heart J 1998;19:429-434.
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
21. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafri<br />
ci A,Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, Vahanian A, Ohman<br />
EM,Califf RM, Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value <strong>of</strong> the<br />
admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA<br />
1999;281:707-713.<br />
22. Volmink JA, Newton JN, Hicks NR, Sleight P, Fowler GH, Neil HA.<br />
Coron ary event and case fatality rates in an English population: results<br />
<strong>of</strong> the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford<br />
Myocardial Infarction Incidence Study Group. Heart 1998;80:40-44.<br />
23. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche<br />
LB,Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patients with ST-eleva<br />
tion vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observa tions<br />
from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18-26.<br />
24. Bahit MC, Granger CB, Wallentin L. Persistence <strong>of</strong> the prothrombotic<br />
state after acute coronary syndromes: implications for treatment. Am<br />
Heart J 2002;143:205-216.<br />
25. Bogaty P, Poirier P, Simard S, Boyer L, Solymoss S, Dagenais GR.<br />
Bio lo gi cal pr<strong>of</strong>iles in subjects with recurrent acute coronary events<br />
com pa red with subjects with long-standing stable angina. Circulation<br />
2001;103:3062-3068.<br />
26. Hamm C, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute coronary syndromes:<br />
patho physiology, diagnosis and risk stratification. In: Camm AJ, Luescher<br />
TF, Serruys PW, ed. The ESC Textbook <strong>of</strong> Cardiovascular Medicine.<br />
Oxford: UK, Blackwell Publishing; 2006. p333-366.<br />
27. Davies MJ. The pathophysiology <strong>of</strong> acute coronary syndromes. Heart<br />
2000;83:361-366.<br />
28. Libby P. Current concepts <strong>of</strong> the pathogenesis <strong>of</strong> the acute coronary<br />
syndromes. Circulation 2001;104:365-372.<br />
29. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-874.<br />
30. Hansson GK, Libby P, Schonbeck U, Yan ZQ. Innate and adaptive<br />
immu nity in the pathogenesis <strong>of</strong> atherosclerosis. Circ Res 2002;91:281-<br />
291.<br />
31. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombo<br />
sis leading to infarction and/or sudden death. Autopsy evidence <strong>of</strong><br />
recurrent mural thrombosis with peripheral embolization culminating<br />
in total vascular occlusion. Circulation 1985;71:699-708.<br />
32. Davies MJ, Thomas AC, Knapman PA, Hangartner JR. Intramyocardial<br />
platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden<br />
ischemic cardiac death. Circulation 1986; 73:418-427.<br />
33. Mizuno K, Satomura K, Miyamoto A, Arakawa K, Shibuya T, Arai<br />
T,Kurita A, Nakamura H, Ambrose JA. Angioscopic evaluation <strong>of</strong> coro<br />
nary-artery thrombi in acute coronary syndromes. N Engl J Med<br />
1992;326:287-291.<br />
34. Fitzgerald DJ, Roy L, Catella F, FitzGerald GA. Platelet activation in<br />
unstable coronary disease. N Engl J Med 1986;315:983-989.<br />
35. Ardissino D, Merlini PA, Ariens R, Coppola R, Bramucci E, Mannucci<br />
PM.Tissue-factor antigen and activity in human coronary atherosclerotic<br />
plaques. Lancet 1997;349:769-771.<br />
36. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers <strong>of</strong> myocar<br />
dial damage and inflammation in relation to long-term morta lity<br />
in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin<br />
during Instability in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000;343:<br />
1139-1147.<br />
37. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, Grillo RL, Rebuzzi AG, Pepys<br />
MB,Maseri A. The prognostic value <strong>of</strong> C-reactive protein and serum<br />
amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994;331:<br />
417-424.<br />
38. Rioufol G, Finet G, Ginon I, Andre-Fouet X, Rossi R, Vialle E,<br />
Desjoyaux E, Convert G, Huret JF, Tabib A. Multiple atherosclerotic<br />
plaque rupture in acute coronary syndrome: a three-vessel intravascular<br />
ultrasound study. Circulation 2002;106:804-808.<br />
39. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value <strong>of</strong> systemic<br />
endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes:<br />
further evidence for the existence <strong>of</strong> the ‘vulnerable’ patient. Circulation<br />
2004;110:1926-1932.<br />
40. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact <strong>of</strong> coronary<br />
vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome <strong>of</strong> coronary<br />
heart disease. Circulation 2000;101:1899-1906.<br />
41. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with ‘normal’ coronary arteries:<br />
a changing philosophy. JAMA 2005;293:477-484.<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
42. Kaski JC, Chester MR, Chen L, Katritsis D. Rapid angiographic progression<br />
<strong>of</strong> coronary artery disease in patients with angina pectoris.<br />
The role <strong>of</strong> complex stenosis morphology. Circulation 1995; 92:2058-<br />
2065.<br />
43. T<strong>of</strong>ler GH, Muller JE. Triggering <strong>of</strong> acute cardiovascular disease and<br />
potential preventive strategies. Circulation 2006;114:1863-1872.<br />
44. Skyschally A, Leineweber K, Gres P, Haude M, Erbel R, Heusch G.<br />
Coron ary microembolization. Basic Res Cardiol 2006;101:373-382.<br />
45. Campeau L. Letter: Grading <strong>of</strong> angina pectoris. Circulation 1976;54:<br />
522-523.<br />
46. van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons<br />
ML. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated<br />
early course. J Am Coll Cardiol 1998;31:1534-1539.<br />
47. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, Centor<br />
RM, Selker HP, Weissman NW. Atypical presentations among Medicare<br />
bene ficiaries with nstable angina pectoris. Am J Cardiol 2002;90:<br />
248-253.<br />
48. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation <strong>of</strong> acute<br />
myo cardial infarction: influence <strong>of</strong> sex, age, and risk factors. Am<br />
Heart J 2002;144:1012-1017.<br />
49. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Monta<br />
lescot G. Acute coronary syndromes without Chest pain, an underdiagnosed<br />
and undertreated high-risk group: insights from the Global<br />
Registry <strong>of</strong> Acute Coronary Events. Chest 2004; 126:461-469.<br />
50. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:<br />
410-414.<br />
51. van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM.<br />
Inci dence and follow-up <strong>of</strong> Braunwald subgroups in unstable angina<br />
pec toris. J Am Coll Cardiol 1995;25:1286-1292.<br />
52. Hamm CW, Braunwald E. A classification <strong>of</strong> unstable angina revisited.<br />
Circulation 2000;102:118-122.<br />
53. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr,<br />
Kirk JD,Smith SC Jr, Gibler WB, Ohman EM, Blomkalns AL, Newby<br />
LK,Hochman JS, Peterson ED, Roe MT. Frequency and consequences<br />
<strong>of</strong> recording an electrocardiogram . 10 min after arrival in an emergency<br />
room in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (from<br />
the CRUSADE Initiative). Am J Cardiol 2006;97:437-442.<br />
54. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M,<br />
Thompson BW, Pearce DJ, Diver DJ, Kells C, Feldman T, Williams<br />
M, Gibson RS, Kronenberg MW, Ganz LI, Anderson HV, Braunwald<br />
E. The electrocardiogram predicts one-year outcome <strong>of</strong> patients with<br />
unsta ble angina and non-Qwave myocardial infarction: results <strong>of</strong> the<br />
TIMI III Reg istry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial<br />
Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-140.<br />
55. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, Wagner<br />
G, Wallentin L, Grande P. Quantitative analysis <strong>of</strong> the admission electro<br />
cardiogram identifies patients with unstable coronary artery<br />
disea se who benefit the most from early invasive treatment. J Am Coll<br />
Cardiol 2003;41:905-915.<br />
56. Hyde TA, French JK, Wong CK, Straznicky IT, Whitlock RM, White<br />
HD. Four-year survival <strong>of</strong> patients with acute coronary syndromes<br />
without ST-segment elevation and prognostic significance <strong>of</strong> 0.5-mm<br />
ST-segment depression. Am J Cardiol 1999;84:379-385.<br />
57. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, Goodman<br />
SG, Granger CB, Moliterno DJ, Van de Werf F, Califf RM, Topol EJ,<br />
Armstrong PW. Prognostic value <strong>of</strong> ST segment depression in acute<br />
cor onary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-<br />
IIb.PARAGON-A and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism<br />
for the Reduction <strong>of</strong> Acute Global Organization Network. J<br />
Am Coll Cardiol 2001;38:64-71.<br />
58. Nyman I, Areskog M, Areskog NH, Swahn E, Wallentin L. Very early<br />
risk stratification by electrocardiogram at rest in men with suspected<br />
unstable coronary heart disease. The RISC Study Group. J Intern Med<br />
1993;234:293-301.<br />
59. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR, Brugada<br />
P,Penn OC, Wellens HJ. Angiographic and clinical characteristics <strong>of</strong><br />
patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating<br />
cri tical narrowing <strong>of</strong> the proximal LAD coronary artery. Am Heart J<br />
1989;117:657-665.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
60. McCarthy BD, Wong JB, Selker HP. Detecting acute cardiac ischemia<br />
in the emergency department: a review <strong>of</strong> the literature. J Gen Intern<br />
Med 1990;5:365-373.<br />
61. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L.<br />
Clinical characteristics and outcome <strong>of</strong> acute myocardial infarction<br />
in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a<br />
report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol 1989;64:<br />
1087-1092.<br />
62. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S, Kint<br />
PP,Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multilead<br />
ST-segment monitoring identifies patients with acute coronary syndromes<br />
at high risk <strong>of</strong> adverse cardiac events; meta-analysis <strong>of</strong> three<br />
studies involving 995 patients. Eur Heart J 2001;22:1997-2006.<br />
63. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Mellits ED, Gerstenblith G.<br />
Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients<br />
with unstable angina. N Engl J Med 1986;314:1214-1219.<br />
64. Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. The combination <strong>of</strong> a continuous<br />
12-lead ECG and troponin T; a valuable tool for risk stratification<br />
during the first 6 h in patients with Chest pain and a non-diagnostic<br />
ECG. Eur Heart J 2000;21:1464-1472.<br />
65. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, Mulcahy D, Thakrar B, Wright<br />
C,Sparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Sutton GC, Hendry<br />
G,Purcell H, Fox K. Early continuous ST segment monito ring in unstable<br />
angina: prognostic value additional to the clinical charac teristics<br />
and the admission ectrocardiogram. Heart 1996;75:222-228.<br />
66. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratifica<br />
tion by early exercise testing after an episode <strong>of</strong> unstable coronary<br />
artery disease. The RISC Study Group. Int J Cardiol 1993;39:131-142.<br />
67. Eggers KM, Oldgren J, Nordenskjold A, Lindahl B. Diagnostic value<br />
<strong>of</strong> serial measurement <strong>of</strong> cardiac markers in patients with Chest pain:<br />
limited value <strong>of</strong> adding myoglobin to troponin I for exclusion <strong>of</strong> myocar<br />
dial infarction. Am Heart J 2004; 148:574-581.<br />
68. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition <strong>of</strong> myocardial<br />
infarction. Personal Communication. Antman EM, Tanasijevic MJ,<br />
Thompson B, chactman M, McCabe CH, Cannon CP, Fischer GA,<br />
Fung AY, Thompson C, Wybenga D, Braunwald E. Cardiac-specific<br />
tropo nin I levels to predict the risk <strong>of</strong> mortality in patients with acute<br />
coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-1349.<br />
69. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl<br />
L,Goldmann B, Katus HA. The prognostic value <strong>of</strong> serum troponin T<br />
in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-150.<br />
70. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong<br />
P, Barnathan ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-<br />
terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the<br />
separate prediction <strong>of</strong> mortality and subsequent myocardial infarction<br />
in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization<br />
<strong>of</strong> Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy.<br />
Circulation 2003;108:275-281.<br />
71. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L. Mechanisms<br />
behind the prognostic value <strong>of</strong> troponin T in unstable coronary<br />
ar tery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol 2001;38:979-<br />
986.<br />
72. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ,<br />
Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM,<br />
Gibson CM, Braunwald E. Comparison <strong>of</strong> early invasive and conservative<br />
strategies in patients with unstable coronary syndromes treated<br />
with the glyco-protein IIb/IIIa inhibitor tir<strong>of</strong>iban. N Engl J Med 2001;<br />
344:1879-1887.<br />
74. Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, Vahanian A, Adgey J, Miguel<br />
CM, Rutsch W, Berger J, Kootstra J, Simoons ML. Benefit <strong>of</strong> abciximab<br />
in patients with refractory unstable angina in relation to serum<br />
troponin T levels. c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory<br />
Angina (CAPTURE) Study Investigators. N Engl J Med 1999;340:<br />
1623-1629.<br />
75. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L, White<br />
HD.Troponin concentrations for stratification <strong>of</strong> patients with acute<br />
coron ary syndromes in relation to therapeutic efficacy <strong>of</strong> tir<strong>of</strong>iban.<br />
PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic<br />
Syndrome Management. Lancet 99;354:1757-1762.<br />
76. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J,<br />
Meinertz T. Emergency room triage <strong>of</strong> patients with acute Chest pain<br />
by means <strong>of</strong> rapid testing for cardiac troponin Tor troponin I. N Engl<br />
J Med 1997;337:1648-1653.<br />
77. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive value<br />
<strong>of</strong> cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal<br />
disea se. Circulation 2002; 106:2941-2945.<br />
78. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, Wallentin L, Jia G, Ohman EM,<br />
Mahaffey KW, Newby LK, Califf RM, Simoons ML, Topol EJ, Berger<br />
P, Lauer MS. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes,<br />
with or without renal dysfunction. N Engl J Med 2002;346:2047-<br />
2052.<br />
79. Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, Simoons ML. Predictive value<br />
<strong>of</strong> C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a<br />
comparative analysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 Anti-<br />
Platelet Therapy in Unstable angina REfractory to standard treatment<br />
trial. J Am Coll Cardiol 2000;35:1535-1542.<br />
80. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, Cannon<br />
CP, Braunwald E. C-reactive protein is a potent predictor <strong>of</strong> morta lity<br />
inde pendently <strong>of</strong> and in combination with troponin T in acute coronary<br />
syndromes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in myo cardial<br />
infarc tion. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460-1465.<br />
81. de Winter RJ, Koch KT, van Straalen JP, Heyde G, Bax M, Schotborgh<br />
CE, Mulder KJ, Sanders GT, Fischer J, Tijssen JG, Piek JJ. C-reactive<br />
protein and coronary events following percutaneous coronary angioplasty.<br />
Am J Med 2003;115:85-90.<br />
82. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS,<br />
McCabe CH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E. The prognostic value<br />
<strong>of</strong> B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes.<br />
N Engl J Med 2001;345:1014-1021.<br />
83. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain<br />
natriuretic peptide on admission for early risk stratification <strong>of</strong> patients<br />
with Chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002;<br />
40:437-445.<br />
84. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, Lantelme NH, White HD. N-terminal<br />
pro-B-type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification<br />
<strong>of</strong> patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004;<br />
110:3206-3212.<br />
85. Weber M, Kleine C, Keil E, Rau M, Berkowitsch A, Elsaesser A,<br />
Mitrovic V, Hamm C. Release pattern <strong>of</strong> N-terminal pro B-type natriuretic<br />
peptide (NT-proBNP) in acute coronary syndromes. Clin Res<br />
Cardiol 2006;95:270-280.<br />
86. Mueller C, Laule-Kilian K, Schindler C, Klima T, Frana B, Rodriguez<br />
D, Scholer A, Christ M, Perruchoud AP. Cost-effectiveness <strong>of</strong> B-type<br />
natriuretic eptide testing in patients with acute dyspnea. Arch Intern<br />
Med2006;166:1081-1087.<br />
87. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA,<br />
Califf RM, Granger CB, Ohman EM, Holmes DR Jr. Prognostic implications<br />
<strong>of</strong> abnormalities in renal function in patients with acute coronary<br />
syn dromes. Circulation 2002; 106:974-980.<br />
88. Masoudi FA, Plomondon ME, Magid DJ, Sales A, Rumsfeld JS. Renal<br />
insufficiency and mortality from acute coronary syndromes. Am<br />
Heart J 2004;147:623-629.<br />
89. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in current methods for measure<br />
ments <strong>of</strong> creatinine. Clin Chem 1991;37:695-700.<br />
90. Cockcr<strong>of</strong>t DW, Gault MH. Prediction <strong>of</strong> creatinine clearance from<br />
serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41.<br />
91. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more<br />
accu rate method to estimate glomerular filtration rate from serum<br />
creati nine: a new prediction equation. Modification <strong>of</strong> Diet in Renal<br />
Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461-470.<br />
92. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA,<br />
Budaj A,Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, Braunwald<br />
E; MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects <strong>of</strong> ranolazine on recurrent<br />
cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute<br />
coro nary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA<br />
2007;297:1775-1783.<br />
93. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, Vera M,<br />
Piera C, Darnell A. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive
Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute<br />
fără supradenivelare de segment ST<br />
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
esti mation <strong>of</strong> glomerular filtration rate and as a marker for early renal<br />
impai rment. Am J Kidney Dis 2000;36:29-34.<br />
94. Shlipak MG, Sarnak MJ, Katz R, Fried LF, Seliger SL, Newman AB,<br />
Siscovick DS, Stehman-Breen C. Cystatin C and the risk <strong>of</strong> death and<br />
car dio vascular events among elderly persons. N Engl J Med 2005;352:<br />
2049-2060.<br />
95. Jernberg T, Lindahl B, James S, Larsson A, Hansson LO, Wallentin L.<br />
Cystatin C: a novel predictor <strong>of</strong> outcome in suspected or confirmed<br />
non-ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation 2004;110:<br />
2342-2348.<br />
96. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, Munzel<br />
T, Simoons ML, Hamm CW. Myeloperoxidase serum levels predict<br />
risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108:<br />
1440-1445.<br />
97. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Aviles<br />
RJ, Goormastic M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE,<br />
Hazen SL.Prognostic value <strong>of</strong> myeloperoxidase in patients with Chest<br />
pain. N Engl J Med 2003;349:1595-1604.<br />
98. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, van den Brand MJ, Boersma<br />
E, Zeiher AM, Simoons ML. Soluble CD40 ligand in acute coronary<br />
syndromes. N Engl J Med 2003;348:1104-1111.<br />
99. Varo N, de Lemos JA, Libby P, Morrow DA, Murphy SA, Nuzzo R,<br />
Gibson CM, Cannon CP, Braunwald E, Schonbeck U. Soluble CD40L:<br />
risk prediction after acute coronary syndromes. Circulation 2003;108:<br />
1049-1052.<br />
100. Antman EM, Grudzien C, Sacks DB. Evaluation <strong>of</strong> a rapid bedside<br />
assay for detection <strong>of</strong> serum cardiac troponin T. JAMA 1995;273:<br />
1279-1282.<br />
101. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, Granger CB, Wilcox RG,<br />
Weaver WD, Gibler WB, Stebbins AL, Cianciolo C, Califf RM, Topol<br />
EJ. Risk stratification with a point-<strong>of</strong>-care cardiac troponin T test in<br />
acute myocardial infarction. GUSTOIII Investigators. Global Use <strong>of</strong><br />
Strategies To Open Occluded Coronary Arteries. Am J Cardiol 1999;<br />
84:1281-1286.<br />
102. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr<br />
National Academy <strong>of</strong> Clinical Biochemistry Standards <strong>of</strong> Laboratory<br />
Practice: recommendations for the use <strong>of</strong> cardiac markers in coronary<br />
artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104-1121.<br />
103. Sylven C, Lindahl S, Hellkvist K, Nyquist O, Rasmanis G. Excellent<br />
reliability <strong>of</strong> nurse-based bedside diagnosis <strong>of</strong> acute myocardial infarction<br />
by rapid dry-strip creatine kinase MB, myoglobin, and troponin<br />
T. Am Heart J 1998;135:677-683.<br />
104. Muller-Bardorff M, Rauscher T, Kampmann M, Schoolmann S,<br />
Laufen berg F, Mangold D, Zerback R, Remppis A, Katus HA. Quantitative<br />
bedside assay for cardiac troponin T: a complementary method<br />
to centralized laboratory testing. Clin Chem 1999;45:1002-1008.<br />
105. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman<br />
FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul<br />
WG,Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman<br />
EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF,<br />
Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/<br />
ASE 2003 guideline update for the clinical application <strong>of</strong> echocardiography:<br />
summary article: a report <strong>of</strong> the American College <strong>of</strong><br />
Car dio logy/American Heart Association Task Force on Practice Guide<br />
lines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guideli nes<br />
for the Clinical Application <strong>of</strong> Echocardiography). Circulation 2003;<br />
108:1146-1162.<br />
106. Amanullah AM, Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography<br />
in patients with unstable angina who respond to medical treatment.<br />
Clin Cardiol 1992;15:417-423.<br />
107. Amanullah AM, Lindvall K, Bevegard S. Prognostic significance <strong>of</strong><br />
exer cise thallium-201 myocardial perfusion imaging compared to<br />
stress echocardiography and clinical variables in patients with unstable<br />
angina who respond to medical treatment. Int J Cardiol 1993;39:<br />
71-78.<br />
108. Brown KA. Prognostic value <strong>of</strong> thallium-201 myocardial perfusion<br />
imaging in patients with unstable angina who respond to medical<br />
treatment. J Am Coll Cardiol 1991;17:1053-1057.<br />
109. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis<br />
J,Christian TF, Balaban RS, Arai AE. Detecting acute coronary syndrome<br />
in the emergency department with cardiac magnetic reso nance<br />
imaging. Circulation 2003; 107:531-537.<br />
110. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler<br />
J Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woolard<br />
RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and<br />
triage <strong>of</strong> patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized<br />
con trolled trial. JAMA 2;288:2693-2700.<br />
111. Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison <strong>of</strong> medical and surgical<br />
treatment for unstable angina pectoris. Results <strong>of</strong> a Veterans Administration<br />
Cooperative Study. N Engl J Med 1987; 316:977-984.<br />
112. Dirksen MS, Jukema JW, Bax JJ, Lamb HJ, Boersma E, Tuinenburg<br />
JC, Geleijns J, van der Wall EE, de Roos A. Cardiac multidetector-row<br />
com pu ted tomography in patients with unstable angina. Am J Cardiol<br />
2005; 95:457-461.<br />
113. Hasdai D, Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, Battler<br />
A. Acute coronary syndromes in patients with pre-existing moderate<br />
to severe valvular disease <strong>of</strong> the heart: lessons from the Euro-Heart<br />
Sur vey <strong>of</strong> acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24:623-629.<br />
114. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P.<br />
Risk <strong>of</strong> myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination.<br />
N Engl J Med 2004;351:2611-2618<br />
115. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation <strong>of</strong> suspected<br />
pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247-1256. James P,<br />
Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Rela tion<br />
bet ween troponin T concentration and mortality in patients presenting<br />
with an acute stroke: observational study. BMJ 2000;320: 1502-<br />
1504.<br />
116. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, de Werf<br />
FV, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger<br />
CB. Pre diction <strong>of</strong> risk <strong>of</strong> death and myocardial infarction in the six<br />
months after presentation with acute coronary syndrome: prospective<br />
multina tional observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091.<br />
117. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon<br />
CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA.<br />
118. Predictors <strong>of</strong> hospital mortality in the global registry <strong>of</strong> acute coronary<br />
events. Arch Intern Med 2003; 163:2345-2353.<br />
119. de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI,<br />
PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and<br />
inter ac tion with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;<br />
26:865-872.<br />
120. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis<br />
G, Mautner B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIMI risk<br />
score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication<br />
and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-842<br />
121. Lagerqvist B, Diderholm E, Lindahl B, Husted S, Kontny F, Stahle E,<br />
Swahn E, Venge P, Siegbahn A, Wallentin L. FRISC score for selection<br />
<strong>of</strong> patients for an early invasive treatment strategy in unstable coronary<br />
artery disease. Heart 2005;91:1047-1052.<br />
122. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5-<br />
year outcomes in the FRISC-II randomised trial <strong>of</strong> an invasive versus a<br />
non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome:<br />
a follow-up study. Lancet 2006;368:998-1004.<br />
123. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee<br />
KL, Akkerhuis KM, Harrington RA, Deckers JW, Armstrong PW,<br />
Linc<strong>of</strong>f AM, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Predictors <strong>of</strong> outcome<br />
in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment<br />
elevation. Results from an international trial <strong>of</strong> 9461 patients.<br />
The PURSUIT Investigators. Circulation 2000;101:2557-2567.<br />
124. Telford AM, Wilson C. Trial <strong>of</strong> heparin versus atenolol in prevention<br />
<strong>of</strong> myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet<br />
1981;1:1225-1228.<br />
125. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy <strong>of</strong> nifedipine and metoprolol in the early<br />
treatment <strong>of</strong> unstable angina in the coronary care unit: findings from<br />
the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am<br />
J Cardiol 1987;60:18A-25A.<br />
126. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview <strong>of</strong> results <strong>of</strong> randomized clini<br />
cal trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary<br />
pre vention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988;<br />
260:2259-2263.
Revista Română de Cardiologie<br />
Vol. XXIII, <strong>Nr</strong>. 1, <strong>2008</strong><br />
127. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial<br />
infar c tion (MIAMI). A randomised placebo-controlled international<br />
trial. Eur Heart J 1985;6:199-226.<br />
128. Kaplan K, Davison R, Parker M, Przybylek J, Teagarden JR, Lesch M.<br />