Cancer in situ

Cancer in situ
Sydsvenska bröstcancergruppen
Riktlinjer för bröstcancerbehandling
Giltighetstid t o m 2008 04 30
Riskgrupp Tis (lobulär)
Kirurgi Lokal excision, BCO
mastektomi vid utbredd sjukdom.
Radioterapi Ingen
Medicinsk Ingen
terapi
Riskgrupp Tis (duktal)
Kirurgi BCO / mastektomi vid utbredning >2 cm kan SN övervägas. Vid
mastektomi kan omedelbar rekonstruktion erbjudas.
Radioterapi Efter BCO (mot kvarvarande bröstparenchym (50 Gy/25 fr)
om storlek >15 mm
eller nukleär grad 3
eller nekroser
eller marginal

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Lågrisk N0 oberoende av receptorstatus
Riskgrupp pT1 (

N0 receptorpositiva
Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Stadium pT1 (11-20 mm) pN0M0 Grad 2
Typ Receptorpositiva
Kirurgi BCO/mastektomi + axillundersökning.
Radioterapi Kvarvarande bröstparenchym (50 Gy/25 fr) upp till 75 år. Boost mot
opererad kvadrant till 66 Gy hos kvinnor under 40 år.
Ingen rutinmässig RT över 75 år.
Medicinsk Tam x 5 år
terapi
Studier 65 år och äldre och icke-lobulär histologi: SweBCGs KohoRTstudie
vid bröstbevarande kirurgi – ingen RT.
Stadium pT1 (11-20 mm) pN0M0 Grad 3
Typ Receptorpositiva
Kirurgi BCO/mastektomi + axillundersökning.
Radioterapi Samma som pT1 (11-20 mm) pN0M0 Grad 2.
Medicinsk 50 år Tam x 5 år
Studier
*OS som alternativ till EC i första hand fall
som är ER+ och PgR+ och HER2-negativa.
SOFT
Stadium pT2 pN0 M0 Grad 1-3
Typ Receptorpositiva
Kirurgi BCO (om möjligt vid tumörer

N0 receptornegativa
Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Stadium pT1 (11-20 mm) pN0M0 Grad 2-3, pT2N0M0 Grad 1-3
Typ Receptornegativa
Kirurgi BCO (om möjligt vid tumörer

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
N+ receptorpositiva, 1–3 positiva körtlar
Stadium pT1-2pN+ (1-3positiva körtlar) M0 Grad 1-3,
även fall som postoperativt befinns vara i stadium III med
1-3 positiva körtlar
Typ Receptorpositiva, icke HER2-amplifierade
Kirurgi BCO (om möjligt vid tumörer

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
N+ receptorpositiva, >4 positiva körtlar
Stadium pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3 även fall som
postoperativt befinns vara i stadium III med > 4 positiva körtlar
Typ Receptorpositiva, HER-2-icke amplifierade
Kirurgi BCO (om möjligt vid tumörer 4 positiva axillkörtlar: RT mot thoraxvägg,
axill och fossa scl. (50 Gy/25 fr).
Över 75 år: ingen rutinmässig RT
Medicinsk
terapi
70 år AI 5 år
Studier SBG 2004-1, FACE, SOFT
Stadium pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3 även fall som
postoperativt befinns vara i stadium III med > 4 positiva körtlar
Typ Receptorpositiva, HER-2-amplifierade
Kirurgi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Radioterapi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Medicinsk 70 år AI 5 år
Studier SBG 2004-1, FACE, SOFT
6
070412

N+ receptornegativa
Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Stadium pT1-2pN+ Grad 1-3, även fall som postoperativt befinns vara i
stadium III (N+)
Typ Receptornegativa, HER-2-icke amplifierade
Kirurgi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Radioterapi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Medicinsk
terapi
Studier SBG 2004-1
70 år Ingen rutinmässig kemo
Stadium pT1-2pN+ Grad 1-3, även fall som postoperativt befinns vara i
stadium III (N+)
Typ Receptornegativa, HER-2-amplifierade
Kirurgi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Radioterapi Samma som pT1-2pN+ (>4 positiva körtlar) M0 Grad 1-3
Medicinsk 70 år Ingen rutinmässig kemo
Studier SBG 2004-1
7
070412

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
”Lokalt avancerad bröstcancer”
Stadium
Typ
Kliniskt stadium IIIA-B samt IIIC med ipsilateral körtel i fossa scl,
liksom vid T3-tumör
HER2 icke-amplifierade
Kirurgi MRM efter induktionskemoterapi, ev BCO och axillutrymning efter
mycket god respons.
Radioterapi Postoperativ RT mot thoraxvägg/kvarvarande bröstparenchym,
fossa scl och axill även om lymfkörtelmetastas ej påvisats.
I selekterade fall kan bestrålning av parasternalkörtlar i
denna situation övervägas. Boost (16 Gy/8 fr) vid kvarvarande tumör.
Vid icke operabel tumör eller utebliven respons på systembehandling:
överväg RT som led i primär behandling.
Medicinsk
terapi
Stadium
Typ
Neoadjuvant EC x 3 → D x 3 följt av endokrin terapi postoperativt
(Tam till premenopausala och AI till postmenopausala)
Äldre patienter eller patienter med receptorpositiv tumör som av annat
skäl ej är aktuella för neoadjuvant kemoterapi: neoadjuvant AI.
Kliniskt stadium IIIA-B samt IIIC med ipsilateral körtel i fossa scl,
liksom vid T3-tumör
HER2-amplifierade
Kirurgi Samma som HER2 icke-amplifierade.
Radioterapi Samma som HER2 icke-amplifierade.
Medicinsk Neoadjuvant EC x 3 → D x 3 Trastuzumab qw3 ges under ett år med
terapi start samtidigt med D. Endokrin terapi postoperativt (Tam till
premenopausala och AI till postmenopausala).
Äldre patienter eller patienter med receptorpositiv tumör som av annat
skäl ej är aktuella för neoadjuvant kemoterapi: primärt AI.
8
070412

”Generaliserad bröstcancer”
Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Stadium Stadium IV, och efter generalisering av tidigare kurativt
behandlad sjukdom
Typ Verifiera om möjligt recidiv, fastställ receptor- och HER2-status!
Kirurgi Vid primärt generaliserad sjukdom är resektion av primärtumör
oftast ej indicerad utan medicinsk behandling kan baseras på
PAD från mellannålsbiopsi.
Radioterapi Palliativ radioterapi och kirurgi såsom kliniskt indicerat
Medicinsk
terapi
Beslut om lämplig medicinsk terapi efter diskussion vid
bröstkonferens. Her2-amplifierad sjukdom behandlas med
konkommitant trastuzumab i första och andra linjens kemoterapi.
Studier FACT, TEX, Hernata, Gem-pac m fl.
9
070412

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Förklaringar
AI avser aromatashämmare (anastrazole, exemestane eller letrozole), ges endast till
postmenopausala patienter.
Axillundersökning: Sentinel node biopsi alt. utrymning av minst tio axillkörtlar från nivå I
och II.
BCO: bröstbevarande kirurgi.
CMF: Cyklofosfamid po, Metotrexat iv, 5-FU iv. x 6 q4w (klassisk CMF), i andra hand iv
CMF x 6 q3w.
D: Docetxel 100 mg q3w.
EC: Epirubicin 90 mg och Cyklofosfamid 600 mg q3w.
Grad avser histologisk grad, behandling som avser tumörer med histologisk grad 3 gäller även
vid S-fas >12 %.
HER-2 positiv avser påvisad amplifiering med FISH/CISH.
MRM: modifierad radikal mastektomi, d v s mastektomi och axillutrymning.
OS: Ovariell suppressionsbehandling vilket hos premenopausala kan ske genom kirurgisk
oophorectomi, radioterapi eller GnRH-behandling under 3 års tid.
Receptorpositiv avser om inget annat anges tumör som är östrogenreceptorpositiv och/eller
progesteronreceptorpositiv.
RT: Radioterapi i adjuvant situationen ges efter individuell CT-dosplanering.
SN: Sentinel nodeundersökning.
TAM: Avser 5 år av tamoxifen 20 mg per dag.
Kommentar:
*Stöd med granolucytstimulerande faktor ges ej primärt vid EC eller docetaxelbehandling, men
skall övervägas efter långdragen neutropeni och skall ges efter neutropen feber i föregående
behandlingscykel med samma regim.
10

Riktlinjer för bröstcancerbehandling, 2007
Stadieindelning av bröstcancer enligt American Joint Committee on Cancer, sjätte
utgåvan 2002 med vissa modifieringar
TX, primärtumören kan ej bedömas
T0, primärtumör kan ej påvisas
Tis, cancer in situ (duktal, lobulär eller Paget´s mamillsjukdom)
T1, 20 mm eller mindre
T2, större än 20 mm, upp till och med 50 mm
T3, större än 50 mm
T4, överväxt på närliggande organ: bröstkorgsvägg, hud eller inflammatorisk cancer
cNX, körtelstatus kan ej utvärderas (t ex p g a tidigare körtelutrymning)
cN0, ingen regional körtelmetastasering
cN1, ipsilateral rörlig körtel
cN2, ipsilateral fixerad körtel, eller mammaria interna körtel (rtg-detekterad)
cN3, ipsilateral mammaria internakörtel+ipsilateral axillkörtel, alternativt ipsilateral körtel i fossa infra-
eller supraclav.
pN1, 1-3 mikroskopiskt positiva axill-, eller mammariakörtlar, de senare får ej vara kliniskt (eller
röntgenologiskt) detekterbara
pN2, 4-9 positiva axillkörtlar eller kliniskt detekterbar mammariakörtel/ar i avsaknad av axillmetastas
pN3, minst 10 positiva axillkörtlar, både kliniskt detekterbar mammaria metastasering och minst en
axillkörtel eller mikroskopisk mammariametastasering och minst 3 axillkörtlar, eller ipsilateral
körtel i fossa supraclavicularis
Kommentar till analys av SN-lymfkörtlar: Vid protokollsenlig nivåsnittning av SN skall körtelmetastas
vara minst 0,2 mm i diameter för att betraktas som N1, ett mindre engagemang än så definieras som
submikrometastas och beaktas ej vid ställningstagande till adjuvant terapi. Vid undersökning av
axillkörtar utan nivåsnittning (ej SN) räknas även en ansamling av epiteliala celler under 0,2 mm i
största diameter som en positiv lymfkörtel (N+) eftersom man i dessa fall ej kan utesluta att
manifestationen är en del av en större metastas.
MX, ev. generalisering kan ej bedömas
M0, inga fjärrmetastaser
M1, fjärrmetastasering föreligger
Stadieindelning
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Alla T N3 M0
Stadium IV Alla T Alla N M1
11
070207