Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd
Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd
Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Vårdprogram</strong> <strong>för</strong><br />
<strong>pankreascancer</strong><br />
1999<br />
Version <strong>för</strong> internet 99 06 28
Förord till ”<strong>Vårdprogram</strong> pancreascancer”<br />
Årligen drabbas cirka 1300 svenskar av pancreascancer. Sjukdomen är således inte helt<br />
ovanlig och patienter med pancreascancer eller med symtom som kan vara associerade<br />
med pancreascancer är vanligt <strong>för</strong>ekommande såväl inom primärvården som inom den<br />
slutna vården. Sjukdomen diagnosticeras oftast i ett skede där kurativ behandling ej är<br />
möjlig. Prognosen är över lag där<strong>för</strong> fortfarande nedslående.<br />
Under senare år har möjligheter till tidig diagnostik avsevärt <strong>för</strong>bättrats liksom möjligheter<br />
till skonsam, palliativ behandling. Därtill har betydelsefulla framsteg gjorts inom grundforskning<br />
rörande pancreascancer. På eget initiativ och med stöd av Onkologiska Rådet har<br />
en arbetsgrupp under två år arbetat med <strong>för</strong>eliggande vårdprogram, vilket är det <strong>för</strong>sta i<br />
regionen rörande pancreascancer. <strong>Vårdprogram</strong>met, som sanktionerats av Rådet, kommer<br />
<strong>för</strong>hoppningsvis att kunna vara ett stöd vid diagnostik och handläggning av<br />
pancreascancer samt innebära en lättillgänglig aktuell kunskapskälla.<br />
Rådet vill fram<strong>för</strong>a sitt tack till den arbetsgrupp som under professor Ingemar Ihses ledning<br />
sammanställt vårdprogrammet.<br />
Lund den 27 april 1999<br />
Stefan Rydén<br />
Docent<br />
Ordf <strong>Regionalt</strong> Onkologiskt Råd<br />
ISBN 91-85738-48-4<br />
© Onkologiskt centrum, Lund 1999<br />
2
INNEHÅLL<br />
1. Inledning<br />
1.1 Bakgrund ......................................................................................... 5<br />
1.2 Arbetssätt ........................................................................................ 5<br />
1.3 Omfattning ...................................................................................... 5<br />
2. Incidens, riskfaktorer och klinik<br />
2.1 Incidens och riskfaktorer ................................................................. 6<br />
2.2 Symtombild ..................................................................................... 6<br />
2.3 Prognos ........................................................................................... 6<br />
3. Diagnostik<br />
3.1 Bilddiagnostik ................................................................................. 7<br />
3.2 Endoskopi ....................................................................................... 7<br />
3.3 Histologi/cytologi............................................................................ 8<br />
3.4 Kemisk och molekylärbiologisk diagnostik, tumörmarkörer.......... 8<br />
3.5 Differentialdiagnoser ...................................................................... 8<br />
3.6 Diagnosschema ............................................................................... 9<br />
3.7 Diagnosbeskedet ............................................................................. 9<br />
Fig 1. Diagnostik- och utredningsschema vid pancreascancer ..... 10<br />
4. Preoperativ utredning och behandling<br />
4.1 Målsättning ....................................................................................11<br />
4.2 Ikterus.............................................................................................11<br />
4.3 Malnutrition ...................................................................................11<br />
4.4 Operabilitet och resektabilitet ........................................................11<br />
4.5 Preoperativ radio- och kemoterapi ................................................ 12<br />
4.6 Skall <strong>pankreascancer</strong> opereras? .................................................... 12<br />
4.7 Sammanfattning ............................................................................ 13<br />
5. Kurativt syftande kirurgi<br />
5.1 Målsättning ................................................................................... 13<br />
5.2 Val av operationsmetod ................................................................. 13<br />
5.3 Peroperativ resektabilitetsbedömning ........................................... 14<br />
5.4 Metoder <strong>för</strong> resektion .................................................................... 14<br />
5.5 Metoder <strong>för</strong> rekonstruktion ........................................................... 15<br />
5.6 Postoperativa komplikationer; profylax ........................................ 16<br />
5.7 Klassificering ................................................................................ 17<br />
5.8 Uppföljning ................................................................................... 17<br />
5.9 Sammanfattning ............................................................................ 17<br />
6. Adjuvant behandling<br />
6.1 Målsättning ................................................................................... 18<br />
6.2 Radio- och/eller kemoterapi .......................................................... 18<br />
6.3 Uppföljning ................................................................................... 19<br />
6.4 Sammanfattning ............................................................................ 19<br />
3
7. Palliativ behandling<br />
7.1 Målsättning ................................................................................... 19<br />
7.2 Smärta ........................................................................................... 19<br />
7.2.1 Farmakologisk behandling ................................................... 20<br />
7.2.2 Celiakusblockad ................................................................... 20<br />
7.2.3 Splanknikektomi .................................................................. 20<br />
7.2.4 Radioterapi ........................................................................... 20<br />
7.3 Ikterus............................................................................................ 21<br />
7.3.1 Kirurgiskt dränage................................................................ 21<br />
7.3.2 Endoskopiskt dränage .......................................................... 21<br />
7.3.3 Perkutant dränage................................................................. 21<br />
7.3.4 Medicinsk behandling .......................................................... 21<br />
7.4 Malnutrition .................................................................................. 21<br />
7.5 Tumörinriktad palliation ............................................................... 22<br />
7.5.1 Kirurgi .................................................................................. 22<br />
7.5.2 Kemoterapi, hormonell behandling...................................... 22<br />
7.6 Uppföljning ................................................................................... 23<br />
7.7 Livskvalitet ................................................................................... 23<br />
7.8 Sammanfattning ............................................................................ 24<br />
8. Cancer i corpus/cauda pancreatis ..........................................................24<br />
9. Primärvårdens roll<br />
9.1 Diagnostik ..................................................................................... 25<br />
9.2 Behandling .................................................................................... 25<br />
9.3 Uppföljning ................................................................................... 25<br />
10. Dokumentation<br />
10.1 Målsättning ................................................................................... 26<br />
10.2 Registrering ................................................................................... 26<br />
11. Ekonomi ....................................................................................................26<br />
12. Litteratur<br />
12.1 Rekommenderad litteratur ............................................................ 27<br />
12.2 Referenser ..................................................................................... 27<br />
4
1 INLEDNING<br />
1.1 Bakgrund<br />
Cancer i exokrina pankreas är en av de mest svårbehandlade tumörformerna och långtidsresultaten<br />
fortsätter att vara nedslående. Under de senaste två dekaderna har dock flera<br />
betydelse-fulla framsteg gjorts, främst inom basvetenskaper som cell- och molekylärbiologi<br />
och molekylär-genetik. Även inom det kliniska området har en gynnsam utveckling skett<br />
såväl av diagnostiken som terapin. Detta har med<strong>för</strong>t att allt fler alternativa diagnostiska och<br />
terapeutiska metoder presenterats och finns tillgängliga inom den svenska sjukvården. Ej<br />
sällan lanseras metoderna emellertid innan de utprövats och anpassats till svenska <strong>för</strong>hållanden.<br />
Det är mot denna bakgrund tillkomsten av vårdprogrammet ska ses. En enhetlig handläggning<br />
av patientgruppen inom regionen är önskvärd och ger dessutom bättre möjligheter<br />
till utvärdering och uppföljning av behandlingsinsatserna.<br />
1.2 Arbetssätt<br />
Arbetsgruppen har bestått av<br />
professor Ingemar Ihse, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund, ord<strong>för</strong>ande<br />
docent Jan Axelson, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund, sekreterare<br />
överläkare Anders Ask, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund<br />
docent Bengt Börjesson, kirurgiska kliniken, Länslasarettet, Halmstad<br />
docent Anders Thulin, kirurgiska kliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad<br />
Programmet har utarbetats i samråd med specialistgruppen <strong>för</strong> kirurgi inom lever-, gallvägsoch<br />
pankreassjukdomar i södra sjukvårdsregionen och remissbehandlats av verksamhetscheferna<br />
inom kirurgi, onkologi, diagnostisk radiologi och patologi.<br />
1.3 Omfattning<br />
Tumörer kan uppstå i samtliga vävnader inom pankreas, men vanligast inom de exokrina<br />
och endokrina delarna. Detta program är helt inriktat på adenocarcinom av duktal fenotyp<br />
utgående från exokrina pankreas,dvs den vanligaste formen av <strong>pankreascancer</strong>. Cystiska<br />
och mucinösa tumörer, som har annorlunda klinik, behandling och prognos, ingår således<br />
inte.<br />
5
2 INCIDENS, RISKFAKTORER OCH KLINIK<br />
2.1 Incidens och riskfaktorer<br />
Från mitten av 1900-talet skedde en ökning av inträffade <strong>pankreascancer</strong>fall i hela den industrialiserade<br />
delen av världen. Den uppåtgående kurvan har emellertid planat ut de<br />
senaste 10-15 åren (1). I Sverige är <strong>för</strong> närvarande incidensen 14 per 100 000 män och<br />
12 per 100 000 kvinnor men med stigande ålder ställs diagnosen allt oftare så att 1 per<br />
1 000 invånare efter 70 års ålder utvecklar sjukdomen (2).<br />
Rökning är den enda allmänt accepterade riskfaktorn medan nyare undersökningar ej kunnat<br />
styrka något kausalt samband mellan <strong>pankreascancer</strong>, alkoholkonsumtion och <strong>för</strong>ekomst<br />
av diabetes (3). Likaså är meningarna delade när det gäller sambandet mellan sjukdomen<br />
och kronisk pankreatit (4, 5), tidigare ventrikelresektion (5, 6) och perniciös anemi<br />
(5, 7). En minskning av incidensen av <strong>pankreascancer</strong> hos män rapporteras från USA<br />
medan samtidigt sjukdomen blir allt vanligare bland kvinnor. Detta har satts i samband<br />
med att mönstret <strong>för</strong> tobaksrökning <strong>för</strong>ändrats olika hos män och kvinnor (3).<br />
2.2 Symtombild<br />
När diagnosen pankeascancer ställs är sjukdomen i de allra flesta fall redan systemisk.<br />
Även kliniskt tidiga tumörer är dessvärre sena såväl biologiskt som genetiskt (8).<br />
Det vanligaste symtom som <strong>för</strong> patienten till läkare är smärta (50-80 %) och det <strong>för</strong>blir det<br />
största problemet under den återstående levnaden. Smärta anges vara vanligare om tumören<br />
är belägen i corpus och/eller cauda pancreatis. Ikterus är <strong>för</strong>sta symtom hos mindre än hälften<br />
av patienterna med caputcancer men uppträder efter hand hos cirka 85 %. Det är ovanligt<br />
vid cancer i andra delar av körteln än caput. Ofrivillig viktnedgång bör, särskilt om det<br />
<strong>för</strong>ekommer tillsammans med trötthet, <strong>för</strong>a tankarna till <strong>pankreascancer</strong>. Likaså bör<br />
diabetesdebut utan hereditet <strong>för</strong> sjukdomen vara en varningssignal i synnerhet om samtidig<br />
ofrivillig viktminskning och/eller smärta <strong>för</strong>eligger. Ryggsmärta är ett vanligt debutsymtom<br />
vid corpus/caudacancer liksom ibland akuta buksmärtor och amylasstegring. Där<strong>för</strong> bör<br />
diagnosen övervägas hos patienter som får diagnosen akut pankreatit utan samtidig <strong>för</strong>ekomst<br />
av kända predisponerande faktorer (9).<br />
2.3 Prognos<br />
Mortaliteten vid <strong>pankreascancer</strong> är nästan lika hög som incidensen. I Sverige och i västvärlden<br />
är den totala femårsöverlevnaden under 1 % (10). Efter att diagnosen ställts är<br />
medianöverlevnaden cirka fyra månader men kortare vid samtidig <strong>för</strong>ekomst av levermetastaser.<br />
Kurativt syftande kirurgi har under 1900-talet från några centra rapporterats med<strong>för</strong>a en<br />
femårsöverlevnad kring 20 % (11-13) trots att cirka hälften av patienterna hade tumörer<br />
över 2 cm i diameter och spridning till omgivande lymfkörtlar. Det bör påpekas att det icke<br />
rör sig om faktisk överlevnad utan prognostiserad sådan baserad på beräkningar med den så<br />
6
kallade Kaplan-Meier-metoden vilken anses ge <strong>för</strong> höga siffror. Andra rapporter, bland<br />
annat från Mayo-kliniken (14) har ifrågasatt de gynnsamma resultaten. I en prospektiv treårsuppföljning<br />
av resecerade pankreascancrar vid de svenska regionsjukhusen redovisas en<br />
långtidsöverlevnad (fem år) på 1 % (15).<br />
I Sverige är resektabilitetsfrekvensen vid <strong>pankreascancer</strong> 10-15 %. Detta innebär att majoriteten<br />
av patienterna aldrig kommer i åtnjutande av radikalt syftande behandling. Ett stort<br />
utrymme har där<strong>för</strong> givits i vårdprogrammet åt den palliativa vården.<br />
3 DIAGNOSTIK<br />
3.1 Bilddiagnostik<br />
Transabdominellt ultraljud är en relativt billig, snabb och träffsäker metod att diagnostisera<br />
pankeascancer och finns dessutom att tillgå på alla svenska sjukhus och flera läkarmottagningar.<br />
Även ”computerized tomography” (CT) har hög till<strong>för</strong>litlighet <strong>för</strong> diagnosen<br />
<strong>pankreascancer</strong> och har utvecklats allt mer. Den bör idag göras som så kallad spiral-CT<br />
med intravenös kontrast. För båda undersökningarna sjunker träffsäkerheten betydligt <strong>för</strong><br />
tumörer under 1 cm i diameter. Båda har en given plats i diagnostiken av sjukdomen med<br />
ultraljud som <strong>för</strong>stahandsundersökning. Förutom att ha diagnostiskt värde ger undersökningarna<br />
också viktig information om tumör-stadium, t.ex. genom påvisande av<br />
fjärrmetastaser.<br />
Bildtekniken utvecklas kontinuerligt och magnetröntgen med speciell mjukvara (magnetisk<br />
resonans-cholangio-pancreaticografi (MRCP) ) kan idag ge sådan morfologisk information<br />
att den successivt sannolikt kommer att ersätta diagnostisk endoskopisk retrograd<br />
cholangiografi (ERCP). MR har hittills ej visat sig vara överlägset spiral-CT. Utveckling av<br />
positron-emission tomografi (PET) pågår baserat på ändrad glukosmetabolism i <strong>pankreascancer</strong>vävnad.<br />
Initiala erfarenheter är positiva men behöver konfirmeras i större patientserier<br />
(16).<br />
3.2 Endoskopi<br />
Periampullära tumörer som växer in i duodenum kan diagnostiseras och biopseras med<br />
hjälp av esofagogastroduodenoskopi (OEGD). ERCP har hög sensitivitet <strong>för</strong> diagnosen<br />
duktal <strong>pankreascancer</strong> men är på grund av sin invasiva natur inget <strong>för</strong>stahandsalternativ.<br />
För diagnostiska ändamål ligger värdet av ERCP främst i att ge ytterligare information i de<br />
fall ultraljud- och CT-fynden är osäkra och där tumörerna är relativt små (
3.3 Histologi/cytologi<br />
Som nämnts ovan är tumörer som växer in i duodenum åtkomliga <strong>för</strong> biopsi via gastroduodenoskopet.<br />
Med ledning av ultraljud eller CT finns utprövade perkutana metoder <strong>för</strong> cytologisk<br />
och på senare tid också histologisk diagnostik. En liten risk finns att undersökningen<br />
<strong>för</strong>orsakar intraabdominell spridning av tumörceller och bukväggsmetastaser. Trots att<br />
sensitiviteten <strong>för</strong> diagnosen cancer är hög utnyttjas tekniken numera på de flesta ställen ej<br />
om patienten bedöms vara kandidat <strong>för</strong> resektion utan användningsområdet är begränsat till<br />
patienter som på grund av avancerad cancer eller andra komplicerande sjukdomar planeras<br />
<strong>för</strong> icke-kirurgisk palliation. I dessa fall är en cytologisk/histologisk konfirmering av<br />
cancerdiagnosen av stor betydelse <strong>för</strong> bedömning av prognos, eventuell ytterligare behandling<br />
och <strong>för</strong>troendefulla samtal med patienten och hans/hennes anhöriga (17, 18).<br />
3.4 Kemisk och molekylärbiologisk diagnostik, tumörmarkörer<br />
Patienter med <strong>pankreascancer</strong> har oftast patologiskt leverstatus. Alkalisk fosfatas och<br />
gamma-GT är <strong>för</strong>höjda relativt tidigt i <strong>för</strong>loppet, dvs även innan ikterus är kliniskt påvisbar.<br />
Det finns emellertid inget kemiskt laboratorietest med tillräcklig specificitet <strong>för</strong><br />
diagnosen.<br />
Med molekylärbiologiska metoder har man beskrivit kromosomala skador och mutationer i<br />
onkogener t.ex. Ki-ras och suppressorgener som p16 och p53 vilka kodar nyckelproteiner i<br />
den intracellulära cellsignaleringen. Denna typ av test torde ha en stor diagnostisk och<br />
prognostisk potential men är ännu ej tillräckligt utvecklade och utprovade <strong>för</strong> kliniskt rutinbruk.<br />
Olika metoder <strong>för</strong> bestämning av tumörmarkörer (tumörantigen) finns tillgängliga på marknaden<br />
trots att de på grund av bristande specificitet och sensitivitet <strong>för</strong> tidiga stadier av<br />
sjukdomen inte bidragit till <strong>för</strong>bättrad diagnostik. Det finns där<strong>för</strong> ingen anledning till<br />
rutinmässigt bruk av testen men en möjlig användning är uppföljning av patienter som<br />
genomgått tumörresektion. För detta ändamål har CA19-9 visat sig bäst men denna typ av<br />
uppföljning kan endast anses vara motiverad om den leder till ytterligare behandling av<br />
påvisat recidiv (19).<br />
3.5 Differentialdiagnoser<br />
Ampullär cancer, duodenalcancer och distal choledochuscancer har en klinisk bild som,<br />
möjligen bortsett från viktminskning, är snarlik den som ses vid duktal <strong>pankreascancer</strong>. Att<br />
skilja dessa olika tumörformer i den periampullära regionen är ofta svårt, icke bara<br />
preoperativt utan även under operation. Dilemmat underlättas dock av att den kirurgiska<br />
behandlingen är densamma oavsett ursprung <strong>för</strong> tumören.<br />
Det är viktigt att bekräfta eller utesluta endokrina tumörer, speciellt vid stora <strong>för</strong>ändringar<br />
hos patienter som saknar symtom, oavsett om levermetastaser <strong>för</strong>eligger eller ej. Dessa<br />
tumörer kan ofta ges specifik behandling. Vid cystiska inslag i tumören bör kystadenocarcinom<br />
eller mucinös <strong>pankreascancer</strong> övervägas. Övergång i cancer i dessa tumörer kan<br />
endast verifieras med ordentlig kirurgisk biopsi eller resektion var<strong>för</strong> beredskapen <strong>för</strong><br />
8
esektion måste vara stor vid laparotomi, i synnerhet som dessa maligniteter ej sällan är<br />
botbara.<br />
Metastaser från andra tumörer till det retroperitoneala rummet bakom caput pancreatis kan<br />
ibland vara svåra att skilja från tumörer utgångna från pankreas. Det kan t.ex. röra sig om<br />
metastaser utgångna från tumörer i colon, ventrikel och njurar (20).<br />
3.6 Diagnosschema<br />
En algoritm omfattande både diagnostik, resektabilitetsbedömning och behandlingsalternativ<br />
finns redovisad i figur 1.<br />
Transabdominellt ultraljud är <strong>för</strong>stahandsmetoden hos patienter där den kliniska bilden ger<br />
misstanke om <strong>pankreascancer</strong>. Metoden har hög säkerhet <strong>för</strong> tumörer >1 cm diameter och<br />
dessutom kan information erhållas om tumörstadium, t.ex. genom <strong>för</strong>ekomst av lever- och/<br />
eller lymfkörtelmetastaser och påverkan på stora kärl i tumörens närhet.<br />
Spiral-CT med intravenös kontrast har också hög sensitivitet <strong>för</strong> diagnosen <strong>pankreascancer</strong><br />
men är mest värdefullt i resektabilitetsbedömningen.<br />
Hos patienter som inte är kandidater <strong>för</strong> resektion eller annan specifik terapi på grund av<br />
hög ålder och/eller påverkat allmäntillstånd är ultraljudundersökning ofta tillräcklig <strong>för</strong><br />
diagnos. Om ultraljudfyndet är oklart görs dessutom CT. MR har ännu ej någon plats i den<br />
rutinmässiga diagnostiken vid misstänkt <strong>pankreascancer</strong>.<br />
ERCP bör ut<strong>för</strong>as hos patienter med ikterus, i <strong>för</strong>sta hand <strong>för</strong> möjligheten att avlasta gallvägarna<br />
med endoproteser men också <strong>för</strong> att viktig diagnostisk information kan ges.<br />
MRCP håller på att bli ett alternativ till diagnostisk ERCP men ingår, likt MR, ännu ej i<br />
rutindiagnostiken (figur 1).<br />
3.7 Diagnosbeskedet<br />
Det mest dramatiska ögonblicket under utredningen av misstänkt <strong>pankreascancer</strong> är då<br />
beskedet om cancerdiagnosen lämnas till patienten. En öppen och ärlig attityd från behandlande<br />
läkare är en självklarhet och samtalet måste ges tillräcklig tid och äga rum i en avskild<br />
miljö. Patienterna och deras anhöriga är idag oftast välinformerade om såväl olika<br />
behandlingsalternativ som prognos. Det är där<strong>för</strong> viktigt att eventuella behandlingsplaner<br />
delges och diskuteras med patienten. Läkarens uppgift är att råda och inte enbart besluta<br />
om t.ex. operation eller cellgiftsbehandling, vilket ställer ytterligare krav på korrekt och<br />
<strong>för</strong>ståelig information. Viktigt är också att <strong>för</strong>väntningarna på insatt behandling hålls på en<br />
rimlig nivå både hos läkare, patient och anhöriga. Om man väljer att avstå från ytterligare<br />
behandling är det av särskild vikt att patienten både informeras om och verkligen <strong>för</strong>står<br />
skälen.<br />
9
Anamnes<br />
”leverstatus”<br />
US + lungröntgen ej resektabel FNAC<br />
resektabel<br />
CT ej resektabel FNAC<br />
resektabel<br />
Laparoskopi ej resektabel<br />
resektabel<br />
Laparotomi alt<br />
remiss till<br />
regionkliniken<br />
ej resektabel<br />
Palliativ<br />
behandling<br />
resektabel<br />
Resektion<br />
Figur 1. Diagnostik- och utredningsschema vid pancreascancer<br />
10<br />
CT = computerized tomography<br />
FNAC = fine needle aspiration cytology<br />
US = ultrasonography
4 PREOPERATIV UTREDNING OCH BEHANDLING<br />
4.1 Målsättning<br />
Den preoperativa utredningen skall vara ett underlag <strong>för</strong> beslut om patient och tumör är<br />
lämpade <strong>för</strong> kurativt syftande kirurgi. Målet med preoperativ behandling är att <strong>för</strong>bättra<br />
patientens chanser att överstå ingreppet utan komplikationer.<br />
4.2 Ikterus<br />
Patienter med ikterus bör genomgå ERCP och vid påvisad gallgångsstriktur i regel gallvägsavlastning.<br />
Om operation planeras inom kort (
med resektion kan laparoskopi övervägas innan patienten remitteras vidare eller planeras<br />
<strong>för</strong> laparotomi (figur 1) (25, 26). En krucial fråga är om tumören växer över på de stora<br />
kärlen, t.ex. v. porta, v. mesenterica superior och a. mesenterica superior. Värdet av<br />
preoperativt endoskopiskt ultraljud (27) och intravaskulärt ultraljud via PTC-teknik (28)<br />
undersöks <strong>för</strong> närvarande. Angiografi anses ej längre ha en plats i den rutinmässiga<br />
resektabilitetsutredningen (29).<br />
4.5 Preoperativ radio- och kemoterapi<br />
Med modern bilddiagnostik kan, som nämnts ovan, patienter med sannolikt resektabel<br />
<strong>pankreascancer</strong> identifieras med rimlig säkerhet. Dessutom kan diagnosen verifieras med<br />
perkutan biopsi. Detta är grunden <strong>för</strong> preoperativ strålbehandling. Preliminära resultat antyder<br />
en 75-procentig resektabilitetsfrekvens efter den preoperativa behandlingen och en<br />
minskning av lokala recidiv medan istället andra recidivlokalisationer synes öka. Det är<br />
<strong>för</strong> tidigt att uttala sig om effekten på långtidsöverlevnad. I de flesta studier har radioterapi<br />
kombinerats med kemoterapi. I avvaktan på mera fullständiga resultatredovisningar bör<br />
tekniken endast användas inom ramen <strong>för</strong> kontrollerade studier (30).<br />
4.6 Skall <strong>pankreascancer</strong> opereras?<br />
Det är nu mer än 60 år sedan Whipple beskrev den operationsmetod som bär hans namn<br />
(31). Fortfarande fram<strong>för</strong>s dock tveksamhet mot att överhuvud taget resecera <strong>pankreascancer</strong><br />
på grund av hög postoperativ mortalitet och morbiditet, höga kostnader och kort<br />
långtidsöverlevnad (32, 33). På senare tid har dock den postoperativa mortaliteten sjunkit<br />
markant enligt ett ökande antal rapporter från centra med specialintresse <strong>för</strong> denna typ av<br />
patienter (11, 12, 13, 34). Å andra sidan publiceras fortfarande också serier med mycket<br />
hög mortalitet och morbiditet efter pankreasresektion som t.ex. en studie som omfattade en<br />
hel region i England, där patienterna handlades på både större och mindre sjukhus (35).<br />
Från flera håll redovisas på senare tid <strong>för</strong>bättrad femårsöverlevnad, kring 20 % (11, 12, 13,<br />
36). Man kan således skönja vissa tecken på ökande möjligheter till <strong>för</strong>bättrade resultat av<br />
kirurgisk behandling av sjukdomen. Därtill uppges adjuvant behandling kunna ge <strong>för</strong>längd<br />
långtidsöverlevnad (37, 38).<br />
Som nämnts ovan (3.5) är differentialdiagnosen mellan de olika typerna av periampullär<br />
cancer svår såväl preoperativt som peroperativt. Emellertid är prognosen betydligt bättre<br />
<strong>för</strong> duodenal och ampullär cancer än <strong>för</strong> duktal <strong>pankreascancer</strong> (39). En policy som innebär<br />
en aktiv inställning till resektion av periampullära cancrar är där<strong>för</strong> en garanti <strong>för</strong> att patienter<br />
med de tumörformer som har <strong>för</strong>hållandevis god prognos ej onödigtvis undanhålls<br />
en kurativ operation.<br />
Klinisk <strong>pankreascancer</strong>forskning <strong>för</strong>utsätter att kompetens finns, åtminstone på några<br />
centra, att genom<strong>för</strong>a pankreatikoduodenektomi på ett säkert sätt. Det är ytterligare en anledning,<br />
och en viktig sådan, till att operationen ut<strong>för</strong>s.<br />
Skälen <strong>för</strong> avlägsnande av en <strong>pankreascancer</strong> är sammanfattningsvis att viss <strong>för</strong>bättring av<br />
såväl tidiga som sena resultat kan skönjas, att patienter med andra typer av periampullära<br />
tumörer med bättre prognos ej får undanhållas en operation samt nödvändigheten av fort-<br />
12
satt klinisk forskning. Härtill kan fogas att nyligen publicerade jäm<strong>för</strong>elser mellan resektion<br />
(ej radikal) och icke-resektion av tumörer som bedömdes vara av samma stadium visade<br />
signifikant längre överlevnad hos de resekerade patienterna (40, 41).<br />
4.7 Sammanfattning<br />
Enda möjligheten att bota en patient med <strong>pankreascancer</strong> är att kirurgiskt avlägsna tumören.<br />
Resektion tycks också <strong>för</strong>länga livet efter icke radikal operation. Indikation <strong>för</strong><br />
laparotomi med sikte på resektion <strong>för</strong>eligger om patienten är i gott allmäntillstånd och tumören<br />
ej växer utan<strong>för</strong> bukspottkörteln med undantag <strong>för</strong> inväxt i duodenum och distal gallgång<br />
samt växt i ”kapselnära” lymfkörtlar. Tumörer över 4 cm är sällan resekabla. Om<br />
ikterus är uttalad rekommenderas endoskopiskt gallvägsdränage i <strong>för</strong>sta hand och PTCdränage<br />
i andra hand. Endast vid uttalad malnutrition är nutritionsbehandling motiverad.<br />
Sådan behandling bör endast i undantagsfall med<strong>för</strong>a <strong>för</strong>dröjning av operation. Preoperativ<br />
strålning och kemoterapi har i initiala studier visat gynnsamma resultat men dessa måste<br />
konfirmeras innan behandlingen tillämpas rutinmässigt.<br />
5 KURATIVT SYFTANDE KIRURGI<br />
5.1 Målsättning<br />
Kurativt syftande kirurgi avser att avlägsna all malign pankreasvävnad, vilket i praktiken är<br />
liktydigt med primärtumören. Lymfkörtelutrymning får anses vara en diagnostisk åtgärd<br />
snarare än en terapeutisk.<br />
5.2 Val av operationsmetod<br />
Vid tumörer i caput pancreatis är pankreatikoduodenektomi enligt Whipple fortfarande den<br />
vanligast använda metoden. Den pylorusbevarande modifikationen introducerades i avsikt<br />
att <strong>för</strong>bättra nutritionen. Ur klinisk synpunkt har de båda metoderna dock visat sig väsentligen<br />
likvärdiga såväl ur nutritions-, komplikations- som överlevnadssynpunkt. En del rapporter<br />
talar <strong>för</strong> att <strong>för</strong>dröjd ventrikeltömning är vanligare i det postoperativa <strong>för</strong>loppet efter<br />
pylorusbevarande operation. Olika versioner av utvidgad resektion/lymfkörtelutrymning<br />
har beskrivits, fram<strong>för</strong> allt från Japan. De mest omfattande ingreppen innebär minutiöst<br />
avlägsnande av lymfkörtlar, nerver och bindväv i det retroperitoneala området bakom pankreas<br />
och duodenum samt kring celiakaroten och ligamentum hepato-duodenale. Dessa<br />
operationer har visat sig med<strong>för</strong>a extremt långa vårdtider med svåra nutritionsrubbningar, i<br />
synnerhet diarré, och har ännu inte på ett övertygande sätt visats <strong>för</strong>länga patienternas överlevnad.<br />
Total pankreatektomi som tidigare tillämpades vid flera centra har nu i praktiken<br />
övergivits som rutinmetod pga hög postoperativ mortalitet och morbiditet samt frånvaro av<br />
<strong>för</strong>bättrad långtidsöverlevnad. Subtotal pankreatektomi innebär utvidgning av en standard-<br />
Whipple-operation så till vida att pankreas icke delas över v. porta/v. mesenterica superior<br />
utan på gränsen mellan corpus och cauda vilket innebär att 5-10 cm av körteln kvarlämnas.<br />
13
Tillgängliga data visar att kirurgi ensamt endast i ett fåtal fall <strong>för</strong>mår avlägsna all tumörvävnad.<br />
För detta talar en lokal recidivfrekvens mellan 55 och 85 %. Utvidgad resektion<br />
har inte tillämpats i någon större utsträckning i vårt land. En rimlig strategi kan vara subtotal<br />
pankreatektomi enligt ovan kombinerad med exstirpation av lymfkörtlar fram<strong>för</strong> och<br />
mellan aorta och v. cava, vid v. porta/v. mesenterica superior, gallgången, a. coeliaca, a.<br />
hepatica och a. mesenterica superior. Utöver detta krävs <strong>för</strong> locoregional kontroll sannolikt<br />
adjuvant behandling. Om denna ska ges i form av IORT + kemoterapi, regional kemoterapi,<br />
pre- och/eller postoperativ radioterapi kan icke avgöras <strong>för</strong> närvarande. Dock pågår ett antal<br />
multicenterstudier som kan komma att ge viktig information härom (34, 42, 43, 44).<br />
5.3 Peroperativ resektabilitetsbedömning<br />
Bukhålan inspekteras och palperas noggrant i sin helhet. Förekomst av ascites, levermetastaser,<br />
peritoneala metastaser, peritonealt tumörgenombrott, ”primärtumör i öppen dager”,<br />
överväxt på angränsande organ och dilaterade portagrenar noteras.<br />
Tumöröverväxt på v. porta/v. mesenterica superior kan studeras peroperativt med sedvanligt<br />
abdominellt ultraljud eller dess vidareutveckling med intravaskulär teknik (28). Ingen av<br />
metoderna är dock ännu ej helt utprövade och de finns tillgängliga endast på ett fåtal ställen.<br />
Verifikation av diagnosen <strong>pankreascancer</strong> kan ut<strong>för</strong>as peroperativt med finnålsaspiration <strong>för</strong><br />
cytologi eller tru cut-punktion <strong>för</strong> histologi. Den senare kan med <strong>för</strong>del göras transduodenalt.<br />
Knivbiopsi bör undvikas om inte tumören växer i öppen dager. Smärre misstänkta<br />
levermetastaser och lymfkörtelmetastaser bör verifieras mikroskopiskt. Någon gång händer<br />
det att cancerdiagnosen ej verifieras med histologi/cytologi. Om den kliniska misstanken<br />
och den peroperativa bedömningen talar <strong>för</strong> malignitet kan resektion ändå ut<strong>för</strong>as. Icke<br />
minst i denna situation är kirurgens erfarenhet av pankreasresektioner väsentlig.<br />
Resektion är indicerad då tumörspridning utan<strong>för</strong> pankreas ej <strong>för</strong>eligger, dock med undantag<br />
av inväxt i duodenum och distala choledochus samt metastaser i ”kapselnära” lymfkörtlar.<br />
Resektion rekommenderas således inte vid överväxt på de stora kärlen eftersom detta i<br />
så fall, <strong>för</strong> att uppnå radikalitet, innebär samtidig kärlresektion med åtföljande anastomos.<br />
Sådan utvidgning av ingreppet har hittills ej visat sig <strong>för</strong>länga överlevnaden (45, 46).<br />
5.4 Metoder <strong>för</strong> resektion<br />
Pankreatikoduodenektomi enligt Whipple inleds med att en rejäl Kocher-manöver görs.<br />
Med diatermi incideras peritoneum strax lateralt om duodenums yttre begränsningar. Det<br />
avaskulära området bakom duodenum och pankreashuvudet dissekeras trubbigt så att såväl<br />
v. cava som aorta friläggs. Det är viktigt att peritoneum incideras också längs ytterbegränsningen<br />
av den horisontella delen av duodenum <strong>för</strong> att mobilisera duodenum fram<br />
till ligamentum Treitz. Hela pankeashuvudet kan nu palperas noggrant bidigitalt. Ibland kan<br />
det vara en <strong>för</strong>del att mobilisera höger colonflexur varvid duodenum och pankreashuvudet<br />
friläggs helt. Härefter delas ligamentum gastrocolicum liksom de luckra stråk i bursa<br />
omentalis som finns fram<strong>för</strong> pankreas ventrala yta. Ligamentum hepatoduodenale dissekeras<br />
innefattande ductus choledochus och a. hepatica. A. gastroduodenalis identiferas och<br />
14
delas varefter leverartären kan <strong>för</strong>as i kranial riktning. Efter ytterligare dissektion i detta<br />
område når man v. porta där den kommer fram under pankreashalsen. På samma sätt fridissekeras<br />
v. mesenterica superior där den nedifrån går in under pankreas. Med bidigital<br />
palpation och ”dissektion” kan i regel pankreas skiljas från v. porta/v. mesenterica superior.<br />
Här ska i princip inga grenar av venerna gå från bukspottkörteln in i huvudkärlet. När<br />
denna dissektion är avslutad, och om ingen uppenbar överväxt på de stora kärlen av tumören<br />
<strong>för</strong>eligger, delas pankreashalsen. Fyra hållsuturer sättes, två på varje sida, och delningen<br />
sker med diatermi. Härefter delas ventrikeln på gränsen mellan corpus och antrum<br />
med stapler liksom duodenum, på övergången till jejunum. Duodenum/jejunum mobiliseras<br />
vid ligamentum Treitz. Nästa steg blir att avlägsna gallblåsan uppifrån samt dela ductus<br />
choledochus ovan<strong>för</strong> inmynningsstället <strong>för</strong> ductus cysticus. Ductus choledochus mobiliseras<br />
bakåt så att pankreashuvudet inklusive duodenum är helt mobilt och preparatet hänger<br />
nu endast i de vävnader som utgör processus uncinatus vidfästning fram<strong>för</strong> allt mot<br />
vävnaderna mellan a. mesenterica superior och aorta. Med ögonlockshake <strong>för</strong>s v. porta/v.<br />
mesenterica superior till vänster varvid detta område i regel blir väl åtkomligt. De<br />
pankreatikoduodenala kärlen <strong>för</strong>sörjes <strong>för</strong>eträdesvis med suturligatur. Preparatet kan nu avlägsnas<br />
en bloc och exstirpation av lymfkörtlar enligt ovan vidtages. I detta skede av operationen<br />
ges också i <strong>för</strong>ekommande fall den intraoperativa strålbehandlingen (IORT). Om ej<br />
histologisk verifikation <strong>för</strong>eligger är det lämpligt att den tid som åtgår <strong>för</strong> lymfkörteldissektionen<br />
används av patolog <strong>för</strong> initial diagnostik av operationspreparatet. IORT bör ej<br />
startas innan cancerdiagnosen är verifierad.<br />
Vid pylorusbevarande pankreatikoduodenektomi delas a. gastroduodenalis medan<br />
a. gastrica dextra, om den finns, skall sparas. Duodenum delas cirka 2 cm nedom pylorus.<br />
Vid subtotal pankreatikoduodenektomi är principerna samma som beskrivits <strong>för</strong> Whipples<br />
operation ovan. Dock görs ytterligare resektion av pankreasresten så att i princip svansen +<br />
någon del av corpus återstår. I lundamaterialet är medianlängden på den kvarvarande<br />
pankreasresten 8 cm.<br />
Vid total pankreatektom bör mjälten mobiliseras medtagande pankreassvans, corpus fram<br />
till v. porta/v. mesenterica superior.<br />
Oavsett vilken operationsmetod som tillämpas bör lymfkörteldissektion/exstirpation, som<br />
nämnts, ut<strong>för</strong>as. Denna typ av lymfadenektomi är snarare ett staging<strong>för</strong>farande än <strong>för</strong>sök att<br />
öka kurativiteten (42, 43, 44, 47, 48).<br />
5.5 Metoder <strong>för</strong> rekonstruktion<br />
Pankreatikojejunostomi är fortfarande den anastomos som är mest använd efter en<br />
Whipple-operation. I stora sammanlagda patientserier ligger läckagefrekvensen mellan 10-<br />
15 %. Pankreatikogastrostomi har på senare tid rapporterats ge goda resultat. Till exempel<br />
visade en sammanställning av flera rapporter omfattande 333 patienter en läckagefrekvens<br />
på 4 %. Under en period var blind slutning av pankreasgången, med eller utan obliterering<br />
med ”klister” en metod som testades vid ett antal centra. På grund av hög frekvens av<br />
pankreasfistlar har den idag få <strong>för</strong>eträdare.<br />
15
Pankreatikojejunostomi sys antingen end-to-side med dukt-till-mukosa-anastomos eller<br />
end-to-end där pankreasresten invagineras i jejunum. Pankreatikogastrostomi sys <strong>för</strong>eträdesvis<br />
som en dukt-till-mukosa-anastomos där dessutom yttre enstaka suturer sätts mellan<br />
ventrikelns serosa och pankreas pseudokapsel i en bakre och en främre rad. Oavsett vilken<br />
anastomostyp som används bör externt drän användas. Huruvida internt anastomosdrän har<br />
skyddande effekt är kontroversiellt.<br />
Gastroenteroanastomosen sys mellan den mest dekliva delen av ventrikelresten, vilket ofta<br />
är resektionsranden, och jejunum i en antecolisk anastomos. Om denna metod används,<br />
anläggs också en enteroanastomos. Anastomosen kan antingen handsys eller staplas. För<br />
anläggning av GE kan också Roux-slynga användas, beroende på operatörens preferenser.<br />
Hepatikojejunostomin sys end-to-side lämpligen med två enstaka bakre suturrader och en<br />
främre. Om patienten preoperativt har ett PTC-dränage får detta ligga kvar som ett anastomosskydd.<br />
I övrigt används inre anastomosdränage endast om gallgången är mycket gracil.<br />
Då kan t.ex. en baby-feedingkateter ledas genom anastomosen och ner i och ut genom<br />
jejunumslyngan. Hepatikojejunostomin bör alltid dräneras externt.<br />
Samtliga mesenteriella slitsar <strong>för</strong>sluts (42, 43, 44, 47, 48, 49).<br />
5.6 Postoperativa komplikationer; profylax<br />
Flera större patientserier utan mortalitet efter pankreatikoduodenektomi finns numera publicerade<br />
men, fortfarande, är den postoperativa morbiditeten hög (50). En gemensam redovisning<br />
från de svenska regionsjukhusen talar också i denna riktning (51).<br />
De vanligaste postoperativa komplikationerna är <strong>för</strong>dröjd ventrikeltömning, sårinfektion<br />
och sårruptur. De mera allvarliga komplikationerna såsom t.ex. postoperativ blödning eller<br />
anastomosinsufficiens är mera sällan <strong>för</strong>ekommande. Som <strong>för</strong>klaring till den <strong>för</strong>bättrade<br />
postoperativa mortaliteten har angetts ”att färre kirurger gör fler operationer under kortare<br />
operationstid och med mindre intraoperativ blödning” (51). Andra bidragande orsaker kan<br />
vara mera noggrann preoperativ utvärdering av patienterna och därmed strängare selektion<br />
samt <strong>för</strong>bättrad kirurgisk teknik (52, 53). Pankreatikoduodenektomi är ett av de ingrepp där<br />
det numera finns belägg <strong>för</strong> ett samband mellan kirurgens operationsvolym och resultat<br />
(54, 55, 56, 57).<br />
I två prospektiva, randomiserade studier har per- och postoperativ hämning av<br />
pankreassekretionen med somatostatin visats minska morbiditeten efter<br />
pankreatikoduodenektomi (58, 59). Om körtelresten är måttligt till uttalat fibrotisk är<br />
risken <strong>för</strong> läckage betydligt mindre och då har sannolikt profylaxen, som är dyr, mindre<br />
betydelse (24). Vid normal konsistens hos körteln bör den emellertid användas (Sandostatin<br />
100 µg x 3 s.c. under fem dygn med början peroperativt).<br />
Externa drän rekommenderas, som nämnts ovan, vid de pankreatiko- och biliodigestiva<br />
anastomoserna. Tanken bakom detta är dels att dränen ”skvallrar” om läckage och dels att<br />
pankreassaft respektive galla leds ut ur bukhålan vid läckage och ger upphov till fistel-bildningar.<br />
Dessa sluter sig i regel spontant inom 1-3 veckor och vid god drän-funktion brukar<br />
fistlarna sällan med<strong>för</strong>a ytterligare morbiditet.<br />
16
Antibiotikaprofylax bör ges i samband med pankreasresektion, t.ex. i form av cefuroxin 1,<br />
5 g + metronidazole 1,5 g). Fortsatt användning av antibiotika postoperativt avgörs under<br />
operation.<br />
Parenteral nutrition bör så tidigt som möjligt i det postoperativa <strong>för</strong>loppet ersättas med<br />
enteral sådan, vilken i en studie visats minska septiska komplikationer vid större<br />
gastrointestinal kirurgi (60). Om man planerar postoperativ enteral nutrition (EN) <strong>för</strong>bereds<br />
detta lämpligen redan peroperativt med kombinerad jejunalsond eller möjligen som<br />
”feeding-jejunostomy” som noggrant tunnelerats i jejunalväggen och därefter sytts upp mot<br />
främre bukväggen vid utträdet.<br />
Tidig mobilisering och epiduralkateteranalgesi är av värde även efter denna typ av kirurgi.<br />
5.7 Klassificering<br />
I Europa och USA används en klassifikation baserad på TNM-systemet och framtagen av<br />
Union Internationale Contre Cancer (UICC) (bilaga 1). Ett annorlunda klassifikationsmodell<br />
har utvecklats av den japanska pankreas<strong>för</strong>eningen. Båda systemen har varit i bruk i<br />
över tio år och det är nu uppenbart att UICC-klassifikationen på ett otillfredsställande sätt<br />
diskriminerar mellan de olika stadierna, speciellt mellan stadium II och III. Det japanska<br />
systemet, som bättre skiljer upp de olika stadierna, är dock mycket komplicerat och bygger<br />
på att en omfattande lymfkörtelutrymning görs (61, 62). Båda systemen är där<strong>för</strong> <strong>för</strong> närvarande<br />
<strong>för</strong>emål <strong>för</strong> en översyn.<br />
5.8 Uppföljning<br />
För att utvärdera resultaten av kurativt syftande kirurgi vid <strong>pankreascancer</strong> kan patienterna<br />
t.ex. följas upp med CT var tredje månad under <strong>för</strong>sta året och därefter var sjätte månad.<br />
Uppföljning bör emellertid göras inom ramen <strong>för</strong> ett regionalt dokumentationssystem<br />
(se kap 9) eller ett program <strong>för</strong> adjuvant behandling (se kap 6). I avvaktan på sådana program<br />
är klinisk uppföljning tillräcklig i synnerhet om man inte avser behandla ev. lokalrecidiv<br />
eller metastaser.<br />
Efter resektion av pankreas finns risk <strong>för</strong> utveckling av diabetes och exokrin insufficiens.<br />
Vid kliniska tecken på malabsorption bör enzymsubstitution ordineras.<br />
5.9 Sammanfattning<br />
Bot av en patient med <strong>pankreascancer</strong> <strong>för</strong>utsätter att all tumörvävnad avlägsnas kirurgiskt<br />
(R-0 resektion). Hållpunkter finns <strong>för</strong> att resektion <strong>för</strong>länger livet, även om operationen<br />
inte är radikal (R-1 och R-2 resektion). Pankreatikoduodenektomi bör där<strong>för</strong> göras om än i<br />
selekterade fall. Ytterligare skäl härtill är att ingreppet har blivit säkrare på senare år, patienter<br />
med andra periampullära tumörformer med bättre prognos ej undanhålls möjligheten<br />
till bot och att klinisk forskning <strong>för</strong>utsätter att erfarenhet av pankreatikoduodenektomi<br />
finns inom landet. Ett samband finns redovisat mellan kirurgens operationsvolym och<br />
resultat. Alla pankreatikoduodenektomier som görs inom regionen skall ingå i ett regionalt<br />
dokumentationssystem.<br />
17
6 ADJUVANT BEHANDLING<br />
6.1 Målsättning<br />
Syftet med adjuvant behandling är att <strong>för</strong>ebygga eller <strong>för</strong>dröja recidiv.<br />
6.2 Radio- och/eller kemoterapi<br />
Adjuvant behandling kan ges såväl preoperativt (neoadjuvant behandling), intraoperativt<br />
som postoperativt men också i kombination mellan de olika alternativen. Preoperativ<br />
behandling har redan berörts i 4.5. Hittills rapporterade studier handlar nästan<br />
uteslutande om radioterapi, kemoterapi eller en kombination av de båda.<br />
Bakgrunden till <strong>för</strong>sök med adjuvant terapi efter pankreasresektion är vetskapen om den<br />
mycket höga frekvensen av återfall i form av metastaser och/eller lokala recidiv (63, 64).<br />
Vidare var andelen R-0 resektioner i tre studier 34 %, 39 % och 61 %, vilket antyder att en<br />
stor del av resektionerna inte bedöms mikroskopiskt radikala (65, 66, 67). Den stora spridningen<br />
i siffrorna kan dels <strong>för</strong>klaras av olika remitteringsmönster men också av hur extensiv<br />
retroperitoneal dissektion som tillämpats. Det är således uppenbart att enbart kirurgi är<br />
otillräckligt och att någon form av adjuvant terapi är nödvändig. Problemet är att vi ännu<br />
inte har något verksamt adjuvant program tillgängligt. Fortsatt klinisk forskning inom området<br />
är där<strong>för</strong> angelägen.<br />
Många olika regimer har prövats. Med intresse avvaktas resultaten av ESPAC-1 studien<br />
som är den största studie i sitt slag om <strong>pankreascancer</strong>. Under våren 1999 torde de <strong>för</strong>sta<br />
resultaten <strong>för</strong>eligga av denna randomiserade multicenterjäm<strong>för</strong>else av strålbehandling, kemoterapi<br />
(5-FU och folinsyra) eller en kombination av dessa båda behandlingar med enbart<br />
observation (68). Inom ramen <strong>för</strong> European Organization for Research and Treatment of<br />
Cancer (EORTC) har nyligen en studie avslutats av effekten av radioterapi och 5-FU efter<br />
Whipple-operation <strong>för</strong> <strong>pankreascancer</strong>. Hittills finns endast två prospektiva randomiserade<br />
större studier publicerade. The North American Gastrointestinal Tumor Study Group<br />
(GITSG) visade en <strong>för</strong>längning av överlevnaden om adjuvant radioterapi och 5-FU gavs<br />
(69) och en norsk studie fann längre medianöverlevnad efter enbart kemoterapi bestående<br />
av 5-FU, doxorubicin och mitomycin C (70). I en icke randomiserad studie har adjuvant<br />
postoperativ radioterapi med 5-FU som ”radiosensitizer” visat sig vara en oberoende gynnsam<br />
prognostisk faktor (Cox proportional hazards survival analysis). Styrkan i studien är<br />
att den omfattar 173 patienter varav 120 fick adjuvant terapi. De olika grupperna var jäm<strong>för</strong>bara<br />
med hänsyn till tumörstadium (37). Intressanta resultat har preliminärt presenterats<br />
från regional intraarteriell kemoterapi med användande av 5-FU, folinsyra, mitoxantrone<br />
och cis-platinum-behandling (71).<br />
Intraoperativ strålbehandling (IORT) finns tillgängligt inom regionen. Vår nuvarande vetskap<br />
om värdet av IORT bygger dessvärre inte på några prospektiva randomiserade studier.<br />
Dock talar ett ökande antal rapporter <strong>för</strong> att adjuvant IORT inte bidrar till ökning av<br />
morbiditeten (72) samtidigt som en minskning i frekvensen av lokala recidiv redovisas<br />
(73). Som regel följs IORT-behandlingen upp med postoperativ extern strålbehandling<br />
(EBRT), i kombination med 5-FU som ”radiosensitizer”. IORT och/eller EBRT har i upp-<br />
18
epade studier visats öka den lokala kontrollen i jäm<strong>för</strong>else med enbart resektion men<br />
överlevnaden har, som nämnts, inte påverkats, vilket kan sammanhänga med metastasering<br />
utan<strong>för</strong> strålområdet.<br />
Det är angeläget att adjuvant behandling inom södra sjukvårdsregionen enbart sker inom<br />
ramen <strong>för</strong> ett kliniskt forskningsprogram. Detta ger adekvat dokumentation och uppföljning<br />
av den givna behandlingen.<br />
6.3 Uppföljning<br />
Adjuvant terapi efter pankreatikoduodenektomi skall endast ges om adekvat uppföljning<br />
görs. För att uppnå en lägsta kritiska patientmassa bör ett adjuvantprogram <strong>för</strong> södra<br />
sjukvårdsregionen, som nämnts, startas. Avsikten med uppföljningen är i <strong>för</strong>sta hand<br />
utvärdering av den givna behandlingen och <strong>för</strong>st i andra hand kan uppföljningen anses vara<br />
regelrätt klinisk, då påvisande av recidiv sällan innebär att man kan erbjuda patienten<br />
ytterligare tumörinriktad behandling.<br />
6.4 Sammanfattning<br />
Eftersom kirurgi inte är tillräckligt <strong>för</strong> bot annat än <strong>för</strong> ett fåtal patienter är fortsatt sökande<br />
efter effektiva adjuvanta metoder nödvändigt. Sådan behandling bör ej ges sporadiskt utan<br />
möjlighet till adekvat uppföljning. Där<strong>för</strong> bör snarast ett adjuvantprogram gemensamt <strong>för</strong><br />
södra sjukvårdsregionen startas.<br />
7 PALLIATIV BEHANDLING<br />
7.1 Målsättning<br />
Som nämnts kan endast 10-15 % av patienter med <strong>pankreascancer</strong> erbjudas resektion. Det<br />
stora antalet patienter är således hänvisade till palliativ behandling. Målet <strong>för</strong> denna är att<br />
bibehålla högsta möjliga livskvalitet genom att häva, <strong>för</strong>hindra eller minska ikterus och<br />
smärta, samt genom att minska tumörbörda, <strong>för</strong>bättra nutrition och ge största möjliga psykologiska<br />
och allmänmänskliga stöd.<br />
7.2 Smärta<br />
Smärta är det symtom som begränsar patienternas välbefinnande mest. Smärtupplevelsen<br />
<strong>för</strong>stärks av den ångest och oro som de oftast lider av. Smärtlindring kan uppnås med olika<br />
farmaka, nervblockader och nervavskärningar, kirurgi och kemoterapi. Ett generellt problem<br />
med invasiva metoder är att effekten är övergående och ofta ej består under patientens<br />
återstående levnad. Andra alternativ till smärtbehandling måste då övervägas. Vid val av<br />
smärtstillning måste alltid hänsyn tas till risken <strong>för</strong> biverkningar och komplikationer, <strong>för</strong>väntad<br />
överlevnadstid och patientens allmäntillstånd. För vidareläsning om smärtproblemet<br />
i stort vid <strong>pankreascancer</strong> hänvisas till referenserna 74 och 75.<br />
19
7.2.1 Farmakologisk behandling<br />
De flesta patienter har, åtminstone initialt, tillfredsställande smärtlindring med perifert och<br />
centralt verkande analgetika, som t.ex. kombinationen paracetamol och dextropropoxifen/<br />
morfin. När ett kontinuerligt behov av morfin <strong>för</strong>eligger bör man välja depotpreparat<br />
(Dolcontin®) och om patienten har svårt att ta tabletter per os är plåster en alternativ<br />
adminstreringsform (Durogesic®). Man bör vara observant på att krav på höjd dos kan<br />
uppkomma och vara ett uttryck <strong>för</strong> tillvänjning men också <strong>för</strong> patientens ångest. Dosen bör<br />
dock ligga så högt att smärtgenombrott undviks eller kan kuperas med enstaka morfintabletter.<br />
Om ångest är ett påtagligt problem är Nozinan® ofta värdefull liksom Saroten®<br />
om tecken på depression <strong>för</strong>eligger. Illamående är vanligt hos patienter som morfinbehandlas.<br />
Marziné® är <strong>för</strong>stahandsalternativ och om detta ger trötthet är Haldol® ett bra<br />
val. Om patienten kräks ges supp. Stemetil®. Alla patienter med opioider skall också ha<br />
Lactulos® och Laxoberaldroppar® <strong>för</strong> att <strong>för</strong>hindra obstipation.<br />
Under patientens sista tid kan parenteral morfininfusion blir nödvändig. I sluten vård väljs<br />
lämpligen intravenös administrering men om patienten är i hemmet kan subkutan eller<br />
epidural till<strong>för</strong>sel ges i samarbete med primärvård eller kommunala vårdgivare.<br />
När smärta är ett påtagligt problem i ett tidigt skede, kan andra alternativa metoder som<br />
presenteras nedan övervägas istället <strong>för</strong> att trappa upp morfindoserna. Dessa metoder är<br />
också tillämpbara i de fall den farmakologiska behandlingen sviktar.<br />
Av intresse är att det nyligen rapporterats att en kombination av somatostatin<br />
(SandostatinÒ) och tamoxifen gav god smärtpalliation (76).<br />
7.2.2 Celiakusblockad<br />
Bilateral blockad av ganglia coeliaca med alkohol eller fenol ger god och omedelbar smärtlindring.<br />
Blockaden kan göras perkutant eller intraoperativt och effekten brukar sitta i cirka<br />
tre månader varefter den kan upprepas (perkutant). Metoden får anses vara underutnyttjad<br />
(77, 78).<br />
7.2.3 Splanknikektomi<br />
Delning av nervi splanchniki kan ut<strong>för</strong>as genom ett buksnitt via hiatus men numera också<br />
med thorakoskopisk teknik. Ingreppet bör göras bilateralt och goda initiala resultat är<br />
rapporterade (79, 80).<br />
7.2.4 Radioterapi<br />
Det är relativt väl dokumenterat att EBRT ger smärtlindring hos en stor del av behandlade<br />
patienter (74). Dessvärre inträffar inte effekten <strong>för</strong>rän efter flera veckor. Det finns också<br />
rapporter som visar att kombination av IORT och EBRT (IOEBRT) ger smärtlindring hos<br />
mellan 65 och 95 % av patienterna (81). En prospektiv utvärdering av de patienter som<br />
genomgår IOEBRT i Lund pågår.<br />
20
7.3 Ikterus<br />
7.3.1 Kirurgiskt dränage<br />
Kirurgisk biliodigestiv anastomos har högre åtgärdsrelaterad mortalitet och morbiditet än<br />
endoskopisk shunt men långtidsresultaten är bättre. Cholecystojejunostomi kan användas<br />
om ductus cysticus är rejält vidgad och mynnar så högt upp i gallgången att den är på betryggande<br />
avstånd från tumören. Om så icke är fallet görs en <strong>för</strong>bindelse mellan ductus<br />
hepaticus communis och antingen duodenum eller en jejunal Roux-slynga.<br />
Choledochoduodenostomi är enklare att ut<strong>för</strong>a och ger bra resultat om cancern inte växer<br />
<strong>för</strong> högt upp i lig. hepatodudoenale.<br />
En patient bör inte exploreras enbart <strong>för</strong> att anlägga en biliodigestiv shunt. I sådana fall bör<br />
endoskopisk eller perkutant dränage göras. Om man vid exploration finner en icke<br />
exstirpabel tumör rekommenderas däremot kirurgisk shunt som rutin (82).<br />
7.3.2 Endoskopiskt dränage<br />
Avlastning av gallvägarna med endoskopiskt anlagd stent är idag <strong>för</strong>stahandsmetoden. Jäm<strong>för</strong>t<br />
med kirurgi är den åtgärdsrelaterade mortaliteten och morbiditeten lägre (se ovan) men<br />
kolangit och återkomst av ikterus är vanligare efter endoprotes än efter kirurgisk anastomos.<br />
Plast-endoproteser bör bytas efter 3-4 månader medan expanderbara metall-endoproteser är<br />
permanenta. Om obliteration av dessa sker får nya stents läggas in i de gamla. Det har <strong>för</strong>eslagits<br />
att patienter med <strong>för</strong>väntad överlevnadstid under 6 månader är betjänta av<br />
endoskopiskt dränage medan kirurgi är ett bättre alternativ om överlevnadstiden beräknas<br />
till mer än 6 månader (83).<br />
7.3.3 Perkutant dränage<br />
Perkutant transhepatiskt dränage är reserverat <strong>för</strong> patienter där den endoskopiska tekniken<br />
inte lyckas och som har en <strong>för</strong>väntad överlevnad under 6 månader. Palliativa dränage bör<br />
alltid göras interna, helst av självexpanderande Wallstent-typ, dock under <strong>för</strong>utsättning att<br />
cancerdiagnosen är verifierad eftersom stenten inte kan bytas ut. PTC-tekniken är oftast besvärlig<br />
<strong>för</strong> patienten var<strong>för</strong> den bör ut<strong>för</strong>as i narkos. Långtidsresultaten är jäm<strong>för</strong>bara med<br />
de som ses efter endoskopiska drän (84).<br />
7.3.4 Medicinsk behandling<br />
Kvarstående ikterus ger kraftig klåda och uttalad trötthet. Om internt eller externt galldränage<br />
inte är möjligt behandlas patienten symtomatiskt med antihistaminika, t.ex.<br />
Tavegylâ, som är klådstillande. Till<strong>för</strong>sel av gallsaltsbindande medel är inte meningsfullt<br />
eftersom gallan inte når tarmen.<br />
7.4 Malnutrition<br />
Flertalet patienter med <strong>pankreascancer</strong> visar tecken på malnutrition redan vid diagnostillfället.<br />
Anorexi och viktminskning är vanligt <strong>för</strong>ekommande. De patienter som genomgår<br />
resektion får ytterligare en period då normal näringstill<strong>för</strong>sel inte är möjlig. Strikturering av<br />
duodenum <strong>för</strong>ekommer visserligen vid <strong>pankreascancer</strong> men är icke den vanligaste orsaken<br />
till <strong>för</strong>sämrad ventrikeltömning. Sannolikt finns vid <strong>pankreascancer</strong> en motorikstörning i<br />
övre delen av gastrointestinalkanalen. Gastroenteroanstomos (GE) leder där<strong>för</strong> ofta ej till<br />
önskat resultat. Profylaktisk GE rekommenderas endast i utvalda fall (85). Eftersom tumör-<br />
21
sjukdomen i sig med<strong>för</strong> illamående och ej sällan kräkningar utan samtidig tarmobstruktion<br />
finner man i regel vid endoskopi och övre passageröntgen normala <strong>för</strong>hållanden.<br />
På grund av anorexin är enteral nutrition (EN) värdefullt hos utvalda patienter, t.ex. under<br />
adjuvantbehandling efter resektion (86). EN kan med <strong>för</strong>del ges polikliniskt med stöd av<br />
primärvården.<br />
7.5 Tumörinriktad palliation<br />
7.5.1. Kirurgi<br />
Den påtagligt <strong>för</strong>bättrade sjukhusmortaliteten efter pankreatikoduodenektomi har startat en<br />
diskussion om ingreppet kan vara motiverat <strong>för</strong> palliation. Två jäm<strong>för</strong>ande studier har visat<br />
att operationen kan göras med likartad perioperativ morbiditet och mortalitet som sedvanlig<br />
kirurgisk palliation. Dessutom noterades i jäm<strong>för</strong>bara stadier <strong>för</strong>längd överlevnad efter<br />
resektion. Dessa resultat talar <strong>för</strong> att resektion bör eftersträvas hos alla patienter utan<br />
fjärrspridning där avlägsnande av tumören är tekniskt möjligt, även om full radikalitet inte<br />
kan garanteras. Denna policy bör dock endast tillämpas på enheter som kan dokumentera<br />
låga perioperativa mortalitets- och morbiditetssiffror (40, 87).<br />
IORT tillåter att en mycket hög stråldos ges mot tumörområdet utan att närbelägna<br />
strålningskänsliga organ äventyras. IORT ges i regel följt av EBRT och kemoterapi i form<br />
av 5-FU som ”radiosensitizer”. De <strong>för</strong>delar som beskrivits med IOEBRT är, som nämnts,<br />
smärtlindring men också <strong>för</strong>bättrad lokoregional kontroll i <strong>för</strong>hållande till konventionell<br />
EBRT och kemoterapi. Någon övertygande effekt på långtidsöverlevnaden finns ännu ej<br />
rapporterad (88). Som nämnts ovan under 6.2 är det önskvärt att program som tillåter<br />
vederhäftig utvärdering av IORT/EBRT startas på regional basis.<br />
7.5.2 Kemoterapi, hormonell behandling<br />
Pankreascancer betraktas som en kemoterapiresistent tumörform. Ett stort antal studier har<br />
emellertid presenterats, såväl sådana som testat ett läkemedel, sådana som testat kombination<br />
av flera läkemedel och sådana där kemoterapi givits i kombination med radioterapi.<br />
Även om några få studier visat signifikant men blygsam effekt på långtidsöverlevnaden<br />
(89, 90) är resultaten överlag en besvikelse.<br />
För att bedöma effekten av kemoterapi används traditionellt objektiv responsfrekvens,<br />
överlevnad och på senare tid livskvalitet som end points. Objektiv respons definieras som<br />
en 50-procentig eller större reduktion av mätbar tumörvolym. När det gäller <strong>pankreascancer</strong><br />
är detta en mycket osäker parameter, dels där<strong>för</strong> att tumöravgränsningarna oftast är otydliga<br />
och att tumörerna i regel omges av ett bräm av pankreatitvävnad som inte har med cancern<br />
att göra. Vidare är ett kännetecken <strong>för</strong> <strong>pankreascancer</strong> att den ger upphov till en<br />
desmoplastisk reaktion. Detta betyder att merparten av vävnaden utgörs av fibros med<br />
spridda cancerceller. Dessa cancerceller skulle, om de påverkades av en behandling, knappast<br />
ge upphov till en reducering av tumörvolymen i sin helhet. Metastaser har lägre fibrosinslag<br />
och lämpar sig där<strong>för</strong> bättre <strong>för</strong> bedömning av respons.<br />
I Sverige finns numera gemcitabine (Gemzar®) registrerat <strong>för</strong> behandling av avancerad<br />
<strong>pankreascancer</strong> och är <strong>för</strong> närvarande enda läkemedel på denna indikation. Gemcitabine är<br />
<strong>för</strong>hållandevis väl dokumenterat och med hänsyn till ovan nämnda svårigheter med end<br />
22
points använde man i en randomiserad studie begreppet ”clinical benefit”, vilket tar hänsyn<br />
till smärtintensitet, analgetika<strong>för</strong>brukning, ”performance status” och kroppsvikt. 23,8 % av<br />
gemcitabine-behandlade patienter upplevde en ”clinical benefit” till skillnad från 4,8 % hos<br />
de som behandlas med 5-FU. Man kunde också konstatera en signifikant men blygsam<br />
<strong>för</strong>längning av överlevnadstiden. Det bör understrykas att dessa gynnsamma effekter sågs<br />
trots att den objektiva responsen var mycket låg (91). Gemcitabin rekommenderas således i<br />
vårt land till patienter med avancerad <strong>pankreascancer</strong>. Dosen är 1000 mg/m 2 och ges varje<br />
vecka som intravenös infusion. Första cykeln består av sju veckor med behandling följt av<br />
en veckas uppehåll. Därefter ges 4-veckors cykler med tre behandlingsveckor och en<br />
behandlingsfri vecka. Dosen justeras efter graden av benmärgssuppression men även<br />
kreatinin och levervärden bör följas. Biverkningarna består främst av illamående i upp till<br />
ett par dagar efter infusionen, vilket kan lindras med serotonin-receptor-antagonister och<br />
kortison. Hälften av patienterna får håravfall och enstaka får övergående influensaliknande<br />
symtom. Efter den <strong>för</strong>sta behandlingscykeln görs en CT <strong>för</strong> kontroll av behandlingseffekten.<br />
Vid tydlig tumörprogress och <strong>för</strong>sämrat allmäntillstånd bör kemoterapin avbrytas,<br />
vilket patienten ska vara in<strong>för</strong>stådd med <strong>för</strong>e start. Vid stabil tumörsjukdom fortsättes<br />
behandlingen tills allmäntillståndet <strong>för</strong>sämras. Efter cirka sex månaders behandling kan<br />
ytterligare CT ut<strong>för</strong>as, om patientens tillstånd är stabilt.<br />
Bukspottkörtelns normala funktion är underordnad olika hormonella stimuli. Mot denna<br />
bakgrund har hormonella effekter på cancerceller studerats. In vitro ses hämmad proliferation<br />
efter behandling med såväl somatostatin (Octreotide) som cholecystokinin-receptorantagonister.<br />
Även hämmare av andra tillväxtfaktorer <strong>för</strong> bukspottkörteln har haft effekt<br />
och könshormoner påverkar tillväxt av pankreasceller i den experimentella situationen. Hittills<br />
har dock inte hormonbehandling lett fram till några kliniska resultat som motiverar användning<br />
av dessa substanser på patienter (92).<br />
Även om intraarteriell regional kemoterapi vid icke-operabel <strong>pankreascancer</strong> prövades redan<br />
i slutet av 1970-talet (93) har intresset <strong>för</strong> metoden <strong>för</strong>st på senare tid återuppväckts.<br />
Som nämnts under 6.3 har lovande resultat visats i den adjuvanta situationen (71) och<br />
utvecklingsarbete pågår även vad gäller patienter med icke-operabel tumör (94).<br />
7.6 Uppföljning<br />
Alla patienter med avancerad cancersjukdom behöver kontinuerlig kontakt med sjukvården<br />
<strong>för</strong> justering av analgetika, dietråd samt möjlighet till sluten vård vid behov. Det är där<strong>för</strong><br />
viktigt att denna kontakt har god tillgänglighet och finns nära patienten. I likhet med vad<br />
som sagts ovan om andra behandlingsalternativ bör effekten av given behandling dokumenteras<br />
och utvärderas kontinuerligt. Även när det gäller kemoterapi bör detta göras enligt<br />
vedertagen forskningsmetodik. Uppföljning med t.ex. CT är endast meningsfull om den<br />
leder till specifika åtgärder som t.ex. fortsatt eller avbruten kemoterapi.<br />
7.7 Livskvalitet<br />
Traditionellt har behandlingseffekter beskrivits i form av tidig och sen mortalitet och morbiditet.<br />
Eftersom mindre än 15 procent av patienter med <strong>pankreascancer</strong> kommer att genomgå<br />
resektion av tumören blir behandlingen hos den stora majoriteten av patienterna helt<br />
23
iktad mot kontroll av de olika symtomen. För utvärdering av behandlingsinsatser framstår<br />
det alltmer nödvändigt att livskvalitet tas med i bedömningen.<br />
Under 7.4 beskrivs begreppet ”clinical benefit” som ger en uppfattning, ehuru begränsad,<br />
om patienternas livskvalitet. Flera andra mer eller mindre omfattande livskvalitet (QOL)instrument<br />
finns idag tillgängliga (95). Inget av dessa är emellertid specifikt anpassat <strong>för</strong><br />
patienter med <strong>pankreascancer</strong>. Inom EORTC har <strong>för</strong> ett par år sedan en arbetsgrupp etablerats<br />
med namnet European Quality of Life in Pancreatic Cancer (EQoLiPAC) med uppgift<br />
att ta fram och testa ett pankreasspecifikt system. När det <strong>för</strong>eligger i färdigt skick bör det<br />
övervägas <strong>för</strong> användning inom södra sjukvårdsregionen.<br />
I avvaktan på detta finns nedan exempel på parametrar som bör efterfrågas vid regelbundna<br />
kontakter mellan sjukvården och patienten.<br />
allmäntillstånd - t.ex. Karnofsky-index<br />
arbets<strong>för</strong>måga - sjukskrivning<br />
smärta - visuell analog skala (VAS), analgetikabehov<br />
nutrition - vikt, kaloriintag<br />
illamående - VAS<br />
aptit - VAS<br />
7.8 Sammanfattning<br />
Eftersom cirka 80 % av patienterna inte kommer att genomgå resektion och då de flesta<br />
som reseceras får recidiv är det naturligt att palliation är en viktig och stor del av behandlingen<br />
av patienter med <strong>pankreascancer</strong>. Den riktar sig dels mot specifika symtom, såsom<br />
smärta, ikterus och malnutrition, men mera tumörinriktad palliation i avsikt att stoppa upp<br />
fortsatt progress av såväl tumörsjukdomen i sig som symtomen är ett viktigt utvecklingsområde.<br />
Palliationen kan vara kirurgisk, medicinsk och endoskopisk men av största vikt är<br />
också det psykologiska stödet till den sjuke och hans/hennes familj. Oavsett vilken eller<br />
vilka metoder som används måste de utvärderas och dokumenteras på ett vetenskapligt sätt<br />
i gemensamma program <strong>för</strong> hela sjukvårdsregionen. Detta gäller icke minst behandlingseffekterna<br />
på livskvaliteten.<br />
8 CANCER I CORPUS/CAUDA PANCREATIS<br />
Adenocarcinom i corpus och/eller cauda pancreatis ger symtom ännu senare än tumörer<br />
belägna i caput. Så sent som 1989 hade endast fem patienter rapporterats som levt i fem år<br />
efter resektion (96). Nyligen har emellertid flera <strong>för</strong>fattare beskrivit ytterligare långtidsöverlevare.<br />
I en studie omfattande 34 resektioner var den faktiska femårsöverlevnaden<br />
14 % och sjukhusmortaliteten 0 % (97). I en annan levde 8 % efter fem år och man konkluderade<br />
att överlevnaden var likartad efter resektion oavsett om tumören satt i caput eller<br />
corpus/cauda (98). Om tumören ej växer utan<strong>för</strong> bukspottkörteln bör där<strong>för</strong> resektion göras<br />
och det synes rimligt att lägga till IORT/EBRT som ett sätt att motverka lokalt recidiv.<br />
Den palliativa behandlingen är samma som beskrivits ovan <strong>för</strong> caputcancer. Dock är ikterus<br />
p.g.a. extrahepatisk gallgångsstriktur mindre vanlig och om den inträffar är den oftast en<br />
följd av kompression av lymfkörtelmetastas.<br />
24
9 PRIMÄRVÅRDENS ROLL<br />
9.1 Diagnostik<br />
Behandlingsresultaten vid <strong>pankreascancer</strong> skulle sannolikt <strong>för</strong>bättras påtagligt om sjukdomen<br />
upptäcktes tidigare. Ett speciellt problem är dock att den oftast är systemisk redan när<br />
diagnosen ställs. Screening är ej framgångsrik i brist på såväl effektiva metoder som väldefinierade<br />
riskgrupper. Vi måste således lära oss att bättre känna igen de <strong>för</strong>sta sjukdomstecknen.<br />
Här har primärvården en viktig roll.<br />
Patienter med <strong>pankreascancer</strong> anger ofta att de har lidit av en o<strong>för</strong>klarlig trötthet under flera<br />
månader innan de sökte läkare. Ofrivillig viktnedgång är ett annat tecken som bör <strong>för</strong>a<br />
tankarna till <strong>pankreascancer</strong> liksom buksmärtor, särskilt om de strålar ut i ryggen, och<br />
minskande aptit. Även om det kausala sambandet mellan diabetes och <strong>pankreascancer</strong> är<br />
osäkert bör diabetesdebut hos en vuxen patient utan hereditet på sjukdomen <strong>för</strong>a tanken till<br />
<strong>pankreascancer</strong>. När misstanken uppstått bör blodprov tagas <strong>för</strong> bestämning av Hb och<br />
leverstatus. Så kallade tumörmarkörer har <strong>för</strong> låg specificitet och sensitivitet <strong>för</strong> att vara<br />
kliniskt värdefulla och de är dessutom dyra. Transabdominellt ultraljud bör alltid ut<strong>för</strong>as av<br />
lever, gallvägar, pankreas vid misstanke om diagnosen <strong>pankreascancer</strong>.<br />
9.2 Behandling<br />
I den palliativa behandlingen har patientens distriktsläkare en självklar roll. I samråd med<br />
specialistenheten kan huvudansvaret <strong>för</strong> smärtstillning och nutrition övertas. Även i hemsjukvården<br />
kan distriktsläkaren göra betydande insatser <strong>för</strong> patienten genom ansvar <strong>för</strong> att<br />
smärtbehandling med infusionspumpar eller t.o.m. epiduralkatetrar fungerar liksom patientens<br />
näringstill<strong>för</strong>sel. En viktig funktion är givetvis den trygghetsskapande roll distriktsvården<br />
har genom sin breda kompetens och genom närheten till patienten.<br />
9.3 Uppföljning<br />
Primärvården har samma ansvar när det gäller uppföljning och utvärdering som de sjukhusbundna<br />
specialisterna och i de uppföljningsprogram som kommer att tas fram ingår primärvården<br />
som en integrerad del. I princip kan alla patienter <strong>för</strong> vilka uppföljning ej <strong>för</strong>väntas<br />
leda till tumörinriktad behandling skötas inom primärvården. Detta bör dock alltid ske i<br />
samråd med patienten och i samverkan med patientansvarig kirurg.<br />
25
10 DOKUMENTATION<br />
10.1 Målsättning<br />
Patienter med <strong>pankreascancer</strong> utgör en stor grupp med ett omfattande behov av behandlingsåtgärder.<br />
För att värdera dessa varierande och ökande insatser bör, som nämnts upprepade<br />
gånger ovan, regionala register och uppföljningsprogram skapas. En gemensam databas är<br />
också en <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong> regionala prospektiva randomiserade studier av olika behandlingar.<br />
10.2 Registrering<br />
Registrering av samtliga patienter med <strong>pankreascancer</strong> i regionen är idag datatekniskt<br />
möjligt. Programmen måste vara identiska <strong>för</strong> hela regionen och inlagda på såväl lokala som<br />
regionala nätverk. Efterhand som uppföljningsprogram och studieplaner färdigställs bör de<br />
bifogas detta vårdprogram som bilagor.<br />
11 EKONOMI<br />
Vår bedömning är att en konsekvent tillämpning av vårdprogrammet inom regionen inte skall<br />
innebära några generella kostnadsökningar. Om ett regionalt register <strong>för</strong> denna patientgrupp<br />
inrättas fordras initiala investeringar som rimligtvis uppvägs av de besparingar som blir ett<br />
resultat av en enhetlig handläggning. Vidare kan nämnas att en ökad kostnadseffektivitet har<br />
visats från sjukhus där pankreasresektionerna koncentrerats till ett centrum (54).<br />
26
12 LITTERATUR<br />
12.1 Rekommenderad vidareläsning<br />
Howard J, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R. Surgical Diseases of the Pancreas. Williams & Wilkins<br />
1998.<br />
Reber HA. Pancreatic Cancer. Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Humana Press, 1998.<br />
Trede M, Carter DC. Surgery of the Pancreas. Churchill-Livingstone, 1997.<br />
12.2 Referenser<br />
1. Gordis L, Gold EB. Epidemiology and etiology of pancreatic cancer. In The Pancreas,<br />
Biology, Pathology and Disease. Eds. Go, DiMagno, Gardner et al. Raven Press,<br />
1993, pp 837-856.<br />
2. Cancer Incidence in Sweden. The Swedish Cancer Registry, National Board of Health<br />
and Welfare 1993.<br />
3. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P. Epidemiology of pancreatic cancer. In<br />
Surgical Diseases of the Pancreas. Eds. Howard JM, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R. Williams<br />
& Wilkins, 1998, pp 433-437.<br />
4. Lowenfels AB, Maisonneuve, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of<br />
pancreatic cancer. N Eng J Med 1993;328:1433-1437.<br />
5. Karlson BM. Epidemiologic and diagnostic aspects of pancreatic cancer. Thesis,<br />
Uppsala University 1997.<br />
6. Staël von Holstein C, Eriksson S, Anderson H, Huldt B. Mortality after remote<br />
surgery for benign gastroduodenal disease. Gut 1995;37:617-622.<br />
7. Borch K, Kullman E, Hallhagen S, et al. Increased incidence of pancreatic neoplasia<br />
in pernicious anemia. World J Surg 1988;12:866-870.<br />
8. Wilentz RE, Slebos RJ, Hruban RH. Screening of pancreatic cancer using techniques<br />
to detect altered gene products. In Pancreatic cancer, pathogenesis, diagnosis, and<br />
treatment. Ed. Reber HE, Humana Press 1998, pp 113-136.<br />
9. Ihse I, Isaksson G. Pancreatic carcinoma: diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol<br />
1984;13:961-984.<br />
10. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer 1987;60:2284-<br />
2303.<br />
11. Trede M, Schwall G, Saeger H. Survival after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg<br />
1990;211:447-478.<br />
27
12. Geer RJ, Brennan MF. Prognostic indicators for survival after resection of<br />
pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg 1993;165:68-73.<br />
13. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of<br />
the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995;221:721-723.<br />
14. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, van Heerden JA. Long-term survival after resection<br />
for duodenal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg<br />
1995;221:59-66.<br />
15. Larsson J, Andrén-Sandberg Å, Blind J et al. Tidiga resultat av pankreasresektion<br />
<strong>för</strong> cancer - rapport från Cancerfondens planeringsgrupp. Läkartidningen<br />
1995;39:3571-3574,<br />
16. Tsiotos GS, Sarr MG. Diagnosis and clinical staging of pancreatic cancer.<br />
In Surgical Diseases of the Pancreas. Eds. Howard JM, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R.<br />
Williams & Wilkins 1998, pp 497-513.<br />
17. Ihse I, Hansson L, Axelson J, Dawiskiba S. Pancreatic biopsy: why, when, how?<br />
World J Surg 1999, (September), in press.<br />
18. Karlson BM, Andersson Forsman C, Wilander et al. Efficiency of pancreatic core<br />
biopsy in pancreatic tumor diagnosis. Surgery 1996;120:75-79.<br />
19. Reber HA (ed.) Pancreatic cancer; pathogenesis diagnosis and treatment. Humana<br />
Press 1998, pp 3-156.<br />
20. Howard JM, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R. (eds) Surgical Diseases of the Pancreas.<br />
Williams & Wilkins 1998, pp 496-514, 633-698.<br />
21. Nakeeb A, Pitt HA. The role of preoperative biliary decompression in obstructive<br />
jaundice. Hepatogastroenterology 1995;42:332-337.<br />
22. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Co-operative Study Group.<br />
Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med<br />
1991;325:525-532.<br />
23. von Meyenfeldt MF, Jeijerink WJ, Rouflart MT, et al. Perioperative nutritional<br />
support: a randomized clinical study. Clin Nutr 1992;11:180-186.<br />
24. Al Sharaf K, Andrén-Sandberg Å, Ihse I. Subtotal pancreatectomy for cancer can be<br />
safe in the elderly. Eur J Surg 1999, in press.<br />
25. John TG, Greig JD, Carter DC, Garden OJ. Carcinoma of the pancreatic head and<br />
periampullary region: tumor staging with laparoscopy and laparoscopic<br />
ultrasonography. Ann Surg 1995;221:156-164.<br />
26. Andrén-Sandberg Å, Lindberg C-G, Lundstedt Ch, Ihse I. Computed tomography<br />
and laparoscopy in the assessment of the patient with pancreatic cancer. J Am Coll<br />
Surg 1998;186:35-40.<br />
28
27. Rösch T, Braig C, Gain T, et al. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by<br />
endoscopic ultrasonography: comparison with conventional sonography, computed<br />
tomography and angiography. Gastroenterology 1992;102:188-199.<br />
28. Hannesson P, Stridbeck H, Lundstedt Ch, et al. Intravascular ultrasound for<br />
evaluation of portal venous involvement in pancreatic cancer. Europ Radiol<br />
1997;7:21-25.<br />
29. Murugiah M, Windsor JA, Redhead DN et al. The role of selective visceral<br />
angiography in the management of pancreatic and periampullary cancer.<br />
World J Surg 1993;17:796-800.<br />
30. Hoffman JP, O´Dwyer P, Agarwal P, et al. Preoperative chemoradiation for<br />
localized pancreatic carcinoma - a perspective. Cancer 1996;78:592-597.<br />
31. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of<br />
Vater. Ann Surg 1935;102:763-779.<br />
32. Crile G. The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy<br />
in the treatment of pancreatic cancer. Surg Gynecol Obstet 1970;130:1049-1053.<br />
33. Lea MS, Stahlgren LH. Is resection appropriate for adenocarcinoma of the<br />
pancreas? A cost-benefit analysis. Am J Surg 1987;154:651-654.<br />
34. Ihse I, Andersson H, Andrén-Sandberg Å. Total pancreatectomy for cancer of the<br />
pancreas: is it appropriate? World J Surg 1996;20:288-294.<br />
35. Bramhall SR, Allum WH, Jones AG, et al. Treatment and survival in 13 560<br />
patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands:<br />
an epidemiological study. Br J Surg 1995;82:111-115.<br />
36. Kobari M, Sunamura M, Ohashi O, et al. Usefullness of Japanese staging to predict<br />
the prognosis of surgically treated patients with adenocarcinoma of the head of the<br />
pancreas. J Am Coll Surg 1996;182:24-32.<br />
37. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic<br />
adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. Ann<br />
Surg 1997;225:621-636.<br />
38. Link KH, Formentini A, Leder G, et al. Resection and radiochemotherapy of<br />
pancreatic cancer - the future? Langenbeck´s Arch Surg 1998;383:134-144.<br />
39. Ihse I, Axelson J, Al Sharaf K, Andrén-Sandberg Å. Surgery for periampullary cancer.<br />
Dig Surg 1994;11:402-407.<br />
40. Reinders ME, Allema JH, van Gulik TM, et al. Outcome of microscopically<br />
nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple´s resection) for treatment<br />
of pancreatic head tumours. World J Surg 1995;19:410-415.<br />
29
41. Lillemoe RD, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Pancreaticoduodenectomy: does it have<br />
any role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996;23:718-728.<br />
42. Reber HA (ed) Pancreatic cancer; pathogenesis, diagnosis and treatment. Humana<br />
Press 1998, pp 181-233.<br />
43. Howard JM. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) with skeletonization of<br />
vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs. In Surgical Disease of the<br />
Pancreas. Eds. Howard, Idezuki, Ihse, Prinz. Williams & Wilkins 1998, pp 529-556.<br />
44. Ihse I, Andrén-Sandberg Å, Permert J, Larsson J. Early results of subtotal<br />
pancreatectomy for cancer; an interim report. In Beger HG, Büchler M,<br />
Malfertheiner P (eds) Standards in pancreatic surgery. Berlin, Springer 1993, pp<br />
641-645.<br />
45. Roder JD, Stein HJ, Siewert JR. Carcinoma of the periampullary region: who<br />
benefits from portal vein resection? Am J Surg 1996;171:170-175.<br />
46. Harrison LE, Klimstra DS, Brennan MF. Isolated portal vein involvement in<br />
pancraetic adenocarcinoma; a contraindication for resection? Ann Surg<br />
1996;224:342-349.<br />
47. Trede M. Technique of Whipple pancreaticoduodenectomy. In Surgery of the<br />
Pancreas. Eds. Trede M, Carter DC. Churchill Livingstone 1997, pp 487-498.<br />
48. Moossa AR, Ihse I. Total pancreatectomy. In Surgical diseases of the pancreas. Eds.<br />
Howard, Idezuki, Ihse, Prinz. Williams & Wilkins 1998, pp 571-577.<br />
49. Johnson CD. Pancreaticogastrostomy after resection of the pancreatic head.<br />
Standards in pancreatic surgery. Eds Beger HG, Büchler M, Malfertheiner M.<br />
Springer Verlag, Berlin 1993, pp 663-675.<br />
50. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ et al. One hundred and forty-five consecutive<br />
pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217:430-438.<br />
51. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al. Factors influencing survival after<br />
pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991;161:120-125.<br />
52. Wade TP, Radford DM, Virgo KS, Johnson FE. Complications and outcomes in the<br />
treatment of pancreatic adenocarcinoma in the United States veteran. J Am Coll<br />
Surg 1994;179:38-48.<br />
53. Marcus SG, Cohen C, Ranson JHC. Optimal management of the pancreatic remnant<br />
after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995;221:635-648.<br />
54. Gordon TA, Burleyson MHS, Tielsch JM, et al. The effects of regionalization on<br />
cost and outcome for one general high-risk surgical procedure. Ann Surg<br />
1995;221:43-49.<br />
30
55. Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of perioperative deaths to<br />
hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann<br />
Surg 1995;222:638-645.<br />
56. Janes RH, Niederhuber JE, Chmiel JS, et al. National patterns of care for pancreatic<br />
cancer. Results of a survey by the Commission of Cancer. Ann Surg 1996;223:261-272.<br />
57. Gordon TA, Bowman HM, Tielsch JM, et al. Statewide regionalization of<br />
pancreaticoduodenectomy and its effect on in-hospital mortality. Ann Surg 1998;1:71-78.<br />
58. Büchler M, Friess H, Klempa I, et al. Role of octreotide in the prevention of postoperative<br />
complications following pancreatic resection. Am J Surg 1992;163:125-130.<br />
59. Pederzoli P, Bassi C, Falconi M, Carboni MG. Efficacy of octreotide in the prevention of<br />
complications of elective pancreatic surgery. Br J Surg 1994;81:265-269.<br />
60. Moore FA, Feliciano DV, Adrassy RJ, et al. Early enteral feeding, compared with<br />
parenteral, reduces postoperative septic complications. Ann Surg 1992;216:172-183.<br />
61. Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y et al. Practical usefulness of lymphatic and connective<br />
tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg 1988;208:215-220.<br />
62. Hiraoka T, Uchino R, Kanemitsu K, et al. Combination of intraoperative radiation with<br />
resection of cancer of the pancreas. Int J Pancreatol 1990;7:201-207.<br />
63. Westerdahl J, Andrén-Sandberg Å. Ihse I. Recurrence of exocrine pancreatic<br />
cancer - local or hepatic? Hepato-Gastroenterology 1993:40:384-387.<br />
64. Sperti C, Pasquali C, Piccoli A, Pedrazzoli S. Recurrence after resection for ductal<br />
adenocarcinoma of the pancreas. World J Surg 1997;21:195-200.<br />
65. Miyazaki I, Nagakawa T. Extended lymphadenectomy in pancreatic resection for cancer.<br />
In Surgical diseases of the pancreas. Eds. Howard JM, Idezuki Y, Ihse I, Prinz R.<br />
Williams & Wilkins 1998, pp 557-570.<br />
66. Hermanek P. Pathology and biology of pancreatic ductal adenocarcinoma. Langenbeck´s<br />
Arch Surg 1998;383:116-120.<br />
67. Trede M, Saeger HD, Schwall G, Rumstadt B. Resection of pancreatic cancer - surgical<br />
achievements. Langenbeck´s Arch Surg 1998;383:121-127.<br />
68. Neoptolemos JP, Baker P, Beger H, et al. Progress report. A randomized multicenter<br />
European study comparing adjuvant radiotherapy, 6-Mo chemotherapy, and combined<br />
treatment vs non adjuvant therapy in resectable pancreatic cancer (ESPAC-1). Int J<br />
Pancreatol 1997;21:97-104.<br />
69. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and<br />
chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985;120:899-903.<br />
31
70. Bakkevold KE, Arnesjö B, Dahl O, Kambestad B. Adjuvant combination<br />
chemotherapy (AMF) following radical resection of carcinoma of the pancreas and<br />
papilla of Vater. Results of a controlled, prospective, randomized multicenter study.<br />
Eur J Cancer 1993;29:698-703.<br />
71. Beger HB, Gansauge F, Büchler MW, Link KH. Intraarterial adjuvant chemotherapy<br />
after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer significantly reduces the<br />
occurrence of liver metastasis. World J Surg 1991, in press.<br />
72. Evans DB, Termuhlen PM, Byrd DR, et al. Intraoperative radiation therapy<br />
following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1993;1:54-60.<br />
73. Zerbi A, Fossati V, Parolini D et al. Intraoperative radiation therapy adjuvant to<br />
resection in the treatment of pancreatic ancer. Cancer 1994;73:2930-2935.<br />
74. Lillemoe KD. Treatment of pancreatic cancer pain. In Howard JM, Idezuki Y, Ihse<br />
I, Prinz R. Surgical diseases of the pancreas. Williams & Wilkins 1998, pp 627-632.<br />
75. Ihse I (invited editor). Pancreatic Pain. Progress Symposium. Acta Chir Scand,<br />
1990;156:257-259.<br />
76. Rosenberg I, Barkun AN, Denis MH, Pollak M. Low dose octreotide and tamoxifen<br />
in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Cancer 1995;75:23-28.<br />
77. Bengtsson M, Löfström JB. Nerve block in pancreatic pain. Acta Chir Scand<br />
1990;156:285-291.<br />
78. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS et al. Chemical splanchnicectomy in<br />
patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann<br />
Surg 1993;217:447-457.<br />
79. Sastre B, Carabalona B, Crepsy B et al. Transhiatal bilateral splanchnicectomy for<br />
pain control in pancreatic cancer: basic anatomy, surgical technique, and immediate<br />
results in fifty-one cases. Surgery 1992;111:640-646.<br />
80. Andrén-Sandberg Å, Zoucas E, Lillo-Gil R, et al. Thoracoscopic splanchnicectomy<br />
for chronic, severe pancreatic pain. Seminars in Laparoscopic Surgery, 1996;1(vol<br />
3):29-33.<br />
81. Kawamura M, Kataoka M, Fugli T et al. Electrone beam intraoperative radiation<br />
therapy (EBIOPRT) for localized pancreatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol<br />
Phys 1992;23(4):751-757.<br />
82. Watanapa P, Williamson RCN. Surgical palliation for pancreatic cancer:<br />
developments during the past two decades. Br J Surg 1992;79:8-20.<br />
83. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG, et al. Guidelines for the<br />
application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice<br />
in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 1994;219:18-24.<br />
32
84. Jaschke WE, Manegold BC. Endoscopic and percutaneous stenting for pancreatic<br />
cancer. In Surgery of the Pancreas. Churchill Livingsone 1998, pp 521-531.<br />
85. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the<br />
pancreas. Surgery 1982;91:123-133.<br />
86. Daly JM, Weintraub FN, Shou J et al. Enteral nutrition during multimodality<br />
therapy in upper gastrointestinal cancer patients. Ann Surg 1995;221:327-338.<br />
87. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a<br />
role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996;223:718-728.<br />
88. Mohiuddin M, Regine WF, Stevens J, et al. Combined intraoperative radiation and<br />
perioperative chemotherapy for unresectable cancers of the pancreas. J Clin Oncol<br />
1995;13:2764-2768.<br />
89. Mallinson CN, Rake MD, Cocking JB, et al. Chemotherapy in pancreatic cancer:<br />
results of a controlled, prospective, randomised, multicenter trial. Br Med J<br />
1980;281:1589-1591.<br />
90. Palmer KR, Kerr M, Knowles G et al. Chemotherapy prolongs survival in<br />
inoperable pancreatic carcinoma. Br J Surg 1994;81:882-885.<br />
91. Burris HA, Moore MJ, Cripps MC, et al. Improvements in survival and clinical<br />
benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreatic<br />
cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997;15:2403-2413.<br />
92. Perilli D, Mansi C, Savarino V, Celle G. Hormonal therapy of pancreatic carcinoma.<br />
Rationale and perspectives. Int J Pancreatol 1993;13:159-168.<br />
93. Hafström Lo, Ihse I, Jönsson PE et al. Intraarterial 5-FU infusion with or without<br />
oral testolactone treatment in irresectable pancreatic cancer. Acta Chir Scand<br />
1980:146:445-448.<br />
94. Muchmore JH, Preslau JE, George WJ. Regional chemotherapy for inoperable<br />
pancreatic carcinoma. Cancer 1996;78:664-673.<br />
95. Fitzsimmons D, Johnson CD. Quality of life in pancreatic cancer. In Pancreatic cancer.<br />
Pathogenesis, diagnosis and treatment. Ed. Reber HA. Humana Press 1998, pp<br />
319-338.<br />
96. Jordan GL. Pancreatic resection for pancreatic cancer. Surg Clin North Am<br />
1989;69:569-598.<br />
97. Brennan MF, Moccia RD, Kimstra D. Management of adenocarcinoma of the body<br />
and tail of the pancreas. Ann Surg 1996;223:506-512.<br />
98. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, Colby Th V. Carcinoma of the body and tail<br />
of the pancreas: Is curative resection justified. Surgery 1992;111:489-494.<br />
33
Change language