Cancer med okänd primaritet - Regionalt cancercentrum syd

1 

Cancer med okänd primaritet – utredning och behandling 

Nationellt vårdprogram 

Sida 

SAMMANFATTNING 2 

BAKGRUND 3 

DEFINITION AV OKÄND PRIMÄRTUMÖR (CUP) 4 

ETIOLOGI 4 

EPIDEMIOLOGI 4 

SYMTOM 6 

BIOLOGI, PATOGENES, PATOFYSIOLOGI 7 

UTREDNING 11 

Histopatologisk - cytologisk undersökning 11 

Genetisk och molekylärbiologisk diagnostik 16 

Bild- och funktionsmedicinsk utredning 17 

Kemiska laboratorieundersökningar 20 

Utredningar via andra specialiteter än onkologi, 

inklusive endoskopi 21 

När ska utredningen avslutas 22 

BEHANDLING 23 

Kemoterapi och målsökande behandling 23 

Strålbehandling 25 

Kirurgi 28 

VÅRDKEDJA 34 

PSYKOSOCIAL ONKOLOGI OCH ONKOLOGISK REHABILITERING 35 

OMVÅRDNAD 38 

NUTRITION 38 

PROGNOS 39 

BILAGOR Vårdprogramgruppens medlemmar och adjungerade 42 

Landets enheter med speciell inriktning på utredningar/CUP 

Exempel på cytostatikaregim (cisplatin-docetaxel) vid CUP 

Distress-termometer 

Endoskopisk ultraljudsundersökning 

Antaget 2009, revision planerad 2011.

SAMMANFATTNING 

2 

Diagnosen cancer med okänd primärtumör (Cancer of unknown primary, ”CUP”) kräver att 

den sjuke ska ha genomgått noggrant anamnestagande och fullständigt status, DT eller 

motsvarande av thorax - buk och eventuellt hals samt morfologisk undersökning med 

immunfärgningar av tumörvävnad. Därtill kommer vid behov ytterligare symtom- och 

sannolikhetsstyrda undersökningar, exempelvis endoskopier, mammografi, gynekologisk 

undersökning, serumtumörmarkörer med mera. När detta inte klargjort sannolikt ursprung för 

en cancer eller odifferentierad malignitet föreligger äkta CUP. Melanom, sarkom, lymfom och 

vissa neuroendokrina tumörer räknas ibland inte in i sjukdomsgruppen även om uppenbar 

primärtumör saknas, eftersom histogenesen styr behandlingen. 

Påfrestningar respektive möjlig nytta för den sjuke ska bedömas när utredning övervägs och 

genomförs. På medtagna sjuka efterforskas i första hand tumörformer som lätt kan påverkas 

med hormon- eller cytostatikamedicinering, såsom vissa hematologiska maligniteter, tumörer 

i bröst, prostata, gonader, sköldkörtel, och eventuellt kolorektum. Anatomiskt begränsade och 

möjligen primära tumörer som ibland kan åtgärdas i botande syfte med lokala 

behandlingsmetoder ska beaktas. 

För alla sjuka betonas vikten av lindring av alla kroppsliga och psykiska symtom samt av 

förebyggande och behandling av näringsbrist. 

Totalt har gruppen patienter med CUP dyster prognos med median överlevnadstid i 

storleksordningen ½ år. Dock finns undergrupper av CUP med förhållandevis god prognos 

efter antitumoral behandling. Hit hör: 

- Isolerad axillär metastasering hos kvinnor, behandlas som bröstcancer 

- Peritoneal carcinos med drag av ovariell cancer hos kvinnor, behandlas som 

ovariecancer 

- Skivepitelcancermetastaser i halslymfkörtlar, behandlas som H&N-cancer med 

metastasering 

- Extragonadala germinalcellstumörer (lågt differentierade, ofta i medellinjen hos män 

< 50 års ålder), behandlas som germinalcellstumör 

- Tydligt neuroendokrint differentierade tumörer, behandlas enligt riktlinjer för sådana 

- Metastaser som är solitära eller som har begränsat antal och utbredning, kan eventuellt 

behandlas i botande syfte 

- Män med sklerotiska skelettmetastaser eller förhöjt s-PSA eller med PSA-färgning i 

tumörceller kan ges hormonell behandling som vid prostatacancer 

- Vid möjlighet för lymfom beaktas möjligheten att prova lymfomregim 

- Vid inguinal - ilioinguinal lymfkörtelmetastasering kan en betydande minoritet av 

patienterna uppnå femårsöverlevnad efter lokal behandling. 

Vid äkta CUP som inte hör till ovan nämnda grupper kan till sjuka i gott allmäntillstånd ges 

cytostatikaregimer som i första hand styrs efter sannolik primaritet. Saknas sådan vägledning 

rekommenderas i första hand kombinationsbehandling med taxan och platinaförening om 

tillståndet tillåter. Vida spridd sjukdom, levermetastaser, dåligt allmäntillstånd samt abnorma 

nivåer av albumin och LD medför vanligen dålig prognos.

BAKGRUND 

3 

En nationell multidisciplinär och multiprofessionell grupp för cancerutredningar och 

behandling av cancer med okänt ursprung hos vuxna (cancer, unknown primary - CUP) 

bildades 2007. Medlemmarna är förtecknade i Bilaga 1. Gruppen beslutade att samla aktuellt 

vetande i ett nationellt vårdprogram för att söka förbättra handläggningen av patienter med 

misstänkt eller klarlagd CUP-diagnos. Vårdprogrammet antogs av gruppen 090508. 

Riktlinjerna behandlar utredningsförlopp från det att CUP är ett möjligt alternativ tills en 

diagnos, CUP eller mer specifik, ställts samt diskuterar behandling av äkta CUP (definition 

nedan). Utredning av onormala blodprover, möjligen cancerorsakade symptom eller 

morfologiskt overifierade abnorma röntgenfynd faller utanför programmets ämnesområde. 

Vid dessa frågeställningar kan dock avsnitten om diagnostiska metoder förhoppningsvis ge 

viss ledning. 

Den heterogena sjukdomsgruppen CUP har sällan studerats med randomiserade kontrollerade 

studier och råd om dess handläggning saknar oftast höggradig evidens. En fransk arbetsgrupp 

fann inte någon situation som belystes av en högkvalitativ metaanalys eller av flera 

högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier med samstämmiga resultat, utan graderade 

sina riktlinjer efter graden av enighet i gruppen (Bugat 2003). Med hänsyn till det stora 

kunskapsområdet har vår grupp låtit kapitelförfattarnas analys av kunskapsläget väga tungt 

och avstått från gradering. På grund av bristen på hög evidens beskriver programmet ofta en 

handläggning, som inte är den enda tänkbara men har använts och saknar ett säkerställt bättre 

alternativ. Nedanstående översikter över ämnet kompletterar vårdprogrammets text. 

Bugat R et al. för FNCLCC. Summary of the Standards, Options and Recommendations for the management of 

patients with carcinoma of unknown primary site (2002). Br J Cancer 2003;89 Suppl 1:S59-66 

Berglund Å et al. Begränsa utredningen vid cancer utan känd primärtumör. Läkartidningen. 2005;102:2946-8, 

2950-2, http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/2/2228/LKT0541s2946_2952.pdf 

Briasoulis E et al. ESMO Guidelines Working Group. Cancers of unknown primary site: ESMO clinical 

recommendation for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2008;19 Suppl 2:ii106-7. 

http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/19/suppl_2/ii106 

Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. Kapitel 56 i Cancer, principles and practice of 

oncology, 8 uppl. (DeVita, Lawrence och Rosenberg, red.). Wolters Kluwer Lippincott William & Wilkins, 2008 

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unknownprimary/healthprofessional/ (USA:s National Cancer 

Institute) 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer. 

2003;39:1990-2005 

Pavlidis N, Fizazi K. Carcinoma of unknown primary (CUP). Crit Rev Oncol Hematol. 2009;69:271-8. Epub 

2008 Nov 1 

Pavlidis N. Forty years experience of treating cancer of unknown primary. Acta Oncol. 2007;46:592-601 

Ghosh L et al. Management of patients with metastatic cancer of unknown primary. Curr Probl Surg 2005;42:12- 

66 

Fizazi K (red). Cancer of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – London 2006.

http://www.startoncology.net/site/index.php?option=com_content&view=article&id=83%3Acarcinoma-ofunknown-primary-cup&catid=41%3Acarcinoma-of-unknown-primary-cat&Itemid=53&lang=en 

DEFINITION AV CANCER MED OKÄND PRIMÄRTUMÖR (CUP) 

Åke Berglund 

4 

CUP är en heterogen sjukdom med morfologiskt bekräftad metastatisk cancer där 

primärtumören är okänd trots adekvat utredning: utförlig anamnes och dito status, DT av 

thorax-buk-bäcken och vid behov också av halsen, adekvat tumörmaterial för histologisk 

typning, samt symtom- och sannolikhetsstyrda övriga undersökningar. 


ETIOLOGI 

Margareta Randén 

Det finns många antaganden om varför denna form av malignitet uppstår (Maiche 1993, van 

der Wouw 2003, Abbruzzese 1993, Bell 1989), men inga säkra etiologiska faktorer har 

identifierats. Sjukdomen förefaller dock vara vanligare hos rökare. Det finns ingen familjär 

anhopning, även om en anekdotisk rapport beskrev ett tvillingpar med immundefekt där båda 

utvecklat CUP (Wood 1998). 

Maiche, AG. Cancer of unknown primary. Am J Clin Oncol 1993;16:26-29 

van der Wouw AJ etal. The unknown biology of the unknown primary tumour: a literature review. Ann Oncol 

2003;14:191-196 

Abbruzzese JL et al. The biology of unknown primary tumors. Semin Oncol 1993;20:238 

Bell C et al. Unknown primary tumours: Establishment of cell lines, identification of unique chromosomal 

abnormalities and implications for a second type of tumour progression. Cancer Res 1989;49:4311 

Wood L et al. Monozygotic twin brothers with primary immunodeficiency presenting with metastatic 

adenocarcinoma of unknown primary. Acta Oncol 1998;37:771 

EPIDEMIOLOGI 


Cancer utan känt ursprung uppges utgöra 3 - 5 procent av all cancer (Levi 2002, Jemal 2003, 

Parker 1992, Daugaard 1994). Den ålderstandardiserade årliga incidensen i USA är 7 - 12 / 

100 000 (Silverberg 1987) och i Australien 18-19 / 100 000 (Coates 1995). Skillnader länder 

emellan beror troligen delvis på olika rutiner för definition, utredning, obduktionsfrekvens 

och växlande säkerhet i statistiken. 

I Sverige insjuknar årligen drygt 1500 individer. Historiskt har två tredjedelar varit mellan 50 

och 79 år och en fjärdedel äldre än 79 år. CUP ligger nu på sjunde plats för kvinnor och 

tionde plats för män bland cancerdiagnoserna, och är något vanligare hos kvinnor än hos män 

(Cancerregistret 2007). Möjligen underrapporteras diagnosen, om osäkra diagnoser ibland

5 

räknas in bland andra cancersjukdomar. Under de senaste årtiondena har antalet fall i Sverige 

ökat, mest bland äldre personer, men den ökande andelen äldre i befolkningen förklarar inte 

helt ökningen av CUP. De senaste åren har dock ökningen stannat av och incidensen sjunkit 

(Randén 2009). Minskningen ses också för andra rökningsrelaterade cancrar som lungcancer 

hos män och pankreascancer (Cancerregistret 2007). Utvecklingen av könsspecifik incidens 

av CUP per 100 000 invånare över tiden visas nedan (Randén m fl, Acta Oncologica 2009, 

med tidskriftens tillstånd): 

20,0 

18,0 

16,0 

14,0 

12,0 

10,0 

8,0 

6,0 

4,0 

2,0 

0,0 

Incidensutvecklingen för histologiska underformer av CUP (Randén m fl, Acta Oncologica 

2009, med tidskriftens tillstånd): 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

1960 

1960 

1965 

1965 

1970 

1970 

1975 

1975 

1980 

1985 

1980 

1990 

1985 

1995 

Främst ökar adenocarcinomen i förekomst. Ingen större skillnad i incidens noteras mellan de 

olika regionerna i Sverige (Randén 2009). Denna ökning har inte setts i övriga delar av 

1990 

2000 

1995 

2005 

2000 

2005 

Males 

Females 

Adenocarcinoma 

Squamous cell 

carcinoma 

Undifferentiated 

malignancy 

Biopsy not proven 

Other morphologic 

types

6 

världen, tvärtemot finns en tendens till minskning av antalet fall i USA (Jemal 2006). Då 

prognosen är dyster finns CUP på fjärde plats som orsak till cancerdöd i USA (Jemal 2006). I 

många institutionsmaterial överväger adenocarcinom NUD, med ovanligare lågt 

differentierade adenocarcinom eller dito carcinom, skivepitelcancer, lågt differentierad inte 

typningsbar malignitet och neuroendokrina tumörer. Eftersom melanom och sarkom får 

behandling styrd av histologin räknas metastaserande sådan sjukdom utan primärtumör ibland 

inte till CUP (Greco 2008). 

Lokalisationen av CUP vid diagnos är i 75 procent under diafragma. Om primärtumören 

senare upptäcks, vilken oftast inte sker, är primärtumören oftast belägen i lunga eller pankreas 

(Lembersky 1996). 

Levi F et al. Epidemiology of unknown primary tumours. Eur J Cancer 2002;38:1810-2 

Jemal A et al. Cancer statistics 2003, CA Cancer J Clin 2003;53:5-26 

Parker D, Muir C, Whelan S. Cancer incidence in five continents. IARC Sci Publ Lyon: IARC, 1992, pp 45-173 

Daugaard G. Unknown primary tumours. Cancer Treat Rev 1994;20:119-147 

Silverberg E, Lubera J. Cancer statistics, 1987. CA, Cancer J Clin 1987;37:2-19 

Coates M, Armstrong B. NSW Central Cancer Registry. Cancer in New South Wales, incidence and mortality. 

NSW Cancer Council NSW, 1995 

Randén M et al. Cancer patients without a known primary:incidence and survival trends in Sweden 1960-2007. 

Acta Oncol 2009;10:1-6 

Cancerregistret. Cancer incidence in Sweden 2007. www. Socialstyrelsen.se 

Jemal A et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:106-30 


oncology, 8 upplagan (DeVita, Lawrence och Rosenberg, red.). Wolters Kluwer Lippincott William & 

Wilkins, 2008 

Lembersky BC, Thomas LC. Metastases of unknown primary site. Med Clin North Am 1996;80:153-171 

SYMTOM 


Att insjukna i cancer innebär för många ett större hot än att insjukna i andra, möjligen 

allvarligare, sjukdomar (Mishel 1984). Känslor som oro, nedstämdhet, vanmakt och 

hjälplöshet är vanliga hos patienter med cancer (Zabora 2001). Att inte veta var 

primärtumören är belägen är påfrestande för såväl vårdpersonal som patient och skapar stor 

oro för framtiden. Då primärtumören är okänd kan man inte förutse möjliga kommande 

komplikationer som ileus eller hormonella och paramaligna symtom. Därtill kommer ängslan 

över att veta att det finns en primärtumör någonstans som man inte lyckats lokalisera. 

Mycket litet är känt om livskvaliteten och sjukdomsupplevelsen hos patienter med CUP. 

Kännetecknade är dock en kort sjukhistoria med symtom från metastaserna (Blaszyk 2003). 

Trötthet, viktnedgång och smärta samt patologiska frakturer verkar vara vanliga, men detta 

har inte studerats på ett vetenskapligt sätt. De flesta patienter har spridd sjukdom och dåligt

7 

allmäntillstånd vid diagnos. Över hälften har multipla metastaslokaler, i cirka 30 procent till 

minst tre organ (van der Wouw 2002, Abbruzzese 1994, Culine 2002). 

Paramaligna symtom kan förekomma. Vanligast tycks hyperkalcemi vara. 

Mishel M et al. Predictors of psychosocial adjustment in patients with newly diagnosed gynaecological cancer. 

Cancer Nurs 1984;7:291-299 

Zabora J et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psycho-Oncol 2001;10:19-28 

Blaszyk H et al. Cancer of unknown primary: clinicopathologic correlations. APMIS 2003;111:1089-94 

van der Wouw A et al. Epidemiology of unknown primary tumours; incidence and population-based survival of 

1285 patients in Southeast Netherlands, 1984-1992. Eur J Cancer 2002;38:409-13 

Abbruzzese JL et al. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive 

patients. J Clin Oncol 1994;12:1272-80 

Culine S et al. Development and validation of a prognostic model to predict the length of survival in patients 

with carcinomas of an unknown primary site. J Clin Oncol 2002;20:4679-83 

BIOLOGI, PATOGENES, PATOFYSIOLOGI 

Peter Gunvén, Margareta Randén 

Sammanfattning 

CUP omfattar många olika malignitetstyper utan gemensamma genetiska eller molekylära 

särdrag. Metastaser av subkliniska primärtumörer, bortopererad malignitet feltolkad som 

benign, ovanlig primärtumör feltolkad som CUP, tumörer utgångna från aberrant vävnad och 

förändrad histologisk bild efter tumörprogression kan tänkas förklara verklig eller skenbar 

CUP. Metastaseringen har ofta atypisk utbredning vid tumörer som debuterat som CUP men 

senare får en specifik diagnos. Den får tänkas som ett spektrum mellan å ena sidan lagbunden 

stegvis spridning som ibland leder till botbara oligometastatiska tillstånd, å andra sidan en 

från början generaliserad sjukdom som är obotlig med lokala behandlingsmetoder. Vid CUP 

torde sjukdomen oftast ligga nära det senare alternativet men möjligheten av botbar 

oligometastasering eller feltolkad, botbar primärtumör får inte glömmas. 

Primärtumören 

Den heterogena naturen hos CUP medför att man inte har funnit cytogenetiska eller 

molekylärbiologiska särdrag. Cytogenetisk analys kan tvärtom vid enstaka tumörformer tyda på 

specifik histogenes. Molekylärbiologisk karakterisering har också inriktats på att hitta likheter 

med kända tumörer för att få en sannolik diagnos (Horlings 2008). 

Flera skäl kan förklara att ett sannolikt ursprung för en malignitet inte kan fastställas. 

Skenbar avsaknad av primärtumör kan bero på att en förmodad metastas är primär på platsen. 

Ursprunget kan vara normal vävnad på platsen, t ex vid kolangiokarcinom, lågt differentierade 

tumörer, eller småcelliga tumörer som förekommer primärt i de flesta organ (Frazier 2007). 

Fetala organanlagsrester såsom mjölklist eller kvarstående Müllersk gång hos män kan ge 

upphov till på platsen oväntade tumörer, och gemensamt embryologiskt ursprung förklarar

8 

ovarialcancerliknande primära peritoneala carcinom. Andra vävnader som är avvikande på 

platsen är teratom, struma ovarii, extragonadala germinalceller, pankreasvävnad i ventrikeln och 

malignifierat skivepitel i urinblåsan. Tumöromvandlade aberranta epitelceller i lymfkörtlar har 

antagits förklara några skenbara lymfkörtelmetastaser utan primärtumör. Tumörprogression 

omvandlar troligen någon gång tumörer i bröst, tarm och urinblåsa med sedvanlig histologi till 

småcellig cancer (Frazier 2007), och småcellig extrapulmonell cancer som recidiverar efter 

kemoterapi har ofta en stor icke-småcellig komponent (Lee 2007). Kvalitativ skillnad avseende 

östrogen- och progesteronreceptoruttryck mellan primär bröstcancer och dess metastaser är inte 

ovanlig (Simmons 2009). 

Vid äkta metastatisk CUP kan en avlägsnad primärtumör med förbisedd malignitet ha orsakat 

metastaseringen, men borde upptäckas vid noggrann anamnes och eftergranskning av eventuella 

preparat. Oftast saknas en sådan sjukhistoria och då antas en subklinisk primärtumör växa 

långsamt, inte alls eller ha gått i spontan regress medan metastaserna växer snabbare. 

Vid bröstcancer kan vissa molekylära mönster gynna både metastasering och lokal tumörtillväxt 

(Minn 2007). En stor tumör skulle då inte metastasera på grund av sin storlek, utan snabb lokal 

tillväxt och tidig metastasering har en gemensam orsak. Foulds (1958) klassiska teori om 

tumörers ”unit characteristics” postulerar dock att de, exempelvis förmåga till okontrollerad växt, 

invasion och metastasering, varierar oberoende av varandra. Metastasering utan påvisbar 

primärtumör skulle då förklaras av att metastaseringsförmågan överstigit primärtumörens 

tendens till lokal växt, som ökat hos metastaserna. 

Spontan regress förbinds ibland tidsmässigt med operationstrauma eller infektion, och 

hypotetiskt med ändrad miljö avseende hormoner, immunsvar, tillväxtfaktorer eller carcinogener 

men mekanismerna är okända. Rapporterna är ofta ålderstigna och rör de stora tumörer som 

upptäcktes med dåtida radiologi, vilket kanske förklarar fenomenets ovanlighet. Spontan regress 

av subkliniska tumörer som upptäcks med modern radiologi har antagits vara tämligen vanlig vid 

bröstcancer, eftersom kvinnor som tidigare inte mammograferats men till sist genomgått en 

prevalensundersökning hade drygt 20 procent färre invasiva bröstcancrar än jämnåriga som 

undersökts regelbundet (Zahl 2008). Huruvida fenomenet är verkligt och gäller CUP är okänt. 

Enstaka fall har också beskrivits av ”burned-out primary”, cancerrest invid ärr i testikel vid 

retroperitoneal metastasering av germinalcellstumör (Fabre 2004). 

En översikt citerade arbeten som beräknat vanligheten av spontan regress till 1 på 80 - 100 000 

cancerfall och fann 741 troliga fall under ett knappt sekel. Njurcancer, melanom, neuroblastom 

och lymfom-leukemi dominerade (Challis 1990). Vid melanom är metastasering utan påvisad 

primärtumör relativt vanlig. Spontanregress i cirka 5 procent har angetts (Papac 1996) och 

dermatoskopi har ibland avslöjat misstänkta primärtumörer i regress. Vid kolorektal cancer 

rapporterades bara tjugoen fall under 1900-talet. Dessa cancrar skilde sig från andra 

spontanregredierande maligniteter genom att remissionen ofta blev bestående (Abdelrazeq 2007). 

Horlings HM et al. Gene expression profiling to identify the histogenetic origin of metastatic adenocarcinomas 

of unknown primary. J Clin Oncol 2008;26:4435-41 

Frazier SR et al. The pathology of extrapulmonary small cell carcinoma. Semin Oncol 2007;34:30-8 

Lee SS. Extrapulmonary small cell carcinoma: single center experience with 61 patients. Acta Oncol 

2007;46:846-51

9 

Simmons C et al. Does confirmatory tumor biopsy alter the management of breast cancer patients with distant 

metastases? Ann Oncol. 2009 Mar 18. [Epub ahead of print] 

Minn AJ et al. Lung metastasis genes couple breast tumor size and metastatic spread. Proc Natl Acad Sci U S A 

2007;104:6740-5. Epub 2007 Apr 9 

Foulds L. The natural history of cancer. J Chron Dis 1958;8:2-37 

Zahl PH et al. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern 

Med 2008;168:2311-6 

Fabre E et al. 'Burned-out' primary testicular cancer. BJU Int 2004;94:74-8 

Challis GB, Stam HJ. The spontaneous regression of cancer. A review of cases from 1900 to 1987. Acta Oncol 

1990;29:545-50 

Papac R. Spontaneous regression of cancer. Cancer Treat Rev 1996;22:395-423 

Abdelrazeq AS. Spontaneous regression of colorectal cancer: a review of cases from 1900 to 2005. Int J 

Colorectal Dis 2007;22:727-36. Epub 2006 Dec 5 

Metastasering 

Tumörer som debuterar med spridning innan primärtumören upptäcks har ett annat mönster för 

metastasering än det vanliga vid deras histogenes (Le Chevalier 1988). Prostatacancrar som 

debuterar som CUP har ofta lung- och / eller levermetastaser och i bara 25 procent 

skelettmetastaser. På samma sätt har CUP med senare funnen primärtumör i pankreas 

skelettmetastaser i 30 procent, vilket är oftare än vid pankreascancer i övrigt (Nystrom 1977). 

Någon gång kan förändrade egenskaper hos metastaser jämfört med en känd tidigare tumör 

medföra tveksamhet om sambandet. Således har primär bröstcancer och dess metastaser 

rapporterats ha olika uttryck av hormonreceptorer i 40 procent av fallen (Simmons 2009). 

Skillnader vid molekylär analys kan därför inte alltid bevisa skild histogenes. 

Metastasering har ansetts utgöra ett spektrum mellan två extrema modeller. Den ena, ”Halsteadmodellen”, 

antar en lagbunden stegvis metastasering. I obduktionsserier fann man således att 

lungmetastaser från gastrointestinal cancer uppkom via levermetastasering. I avsaknad av 

leverspridning kunde dock lungmetastaser komma direkt från primärtumören, via metastaser i 

bäckenet eller möjligen via ductus thoracicus. Metastaser i andra lokaler såsom binjurar, njurar, 

skelett med flera antogs uppkomma via lungmetastasering (Viadana 1978). 

Vid magcancer gick lymfatisk spridning längs regionala artärer, och tumörens läge i ventrikeln 

påverkade vilka vägar som företrädesvis angreps. Incidensen av metastasering i olika anatomiska 

körtelgrupper minskade ju längre de låg från tumören. ”Skip metastases” som hade hoppat över 

en körtelgrupp och slagit sig ned i en avlägsnare sådan sågs i enstaka procent (Maruyama 1989). 

Atypisk, till och med retrograd, lymfatisk spridning torde kunna ske om de regionala 

körtelstationerna blockerats av metastaser. 

Halstead-modellen förklarar att metastasering till lymfkörtlar, lunga eller lever kan vara 

begränsad och botas med lokala behandlingsmetoder vid vissa cancerformer. Risken för en 

befintlig subklinisk generalisering måste dock vägas mot påfrestningar och risker med 

behandling i botande syfte. Prognosfaktorer som skattar denna risk diskuteras i kapitlet 

Behandling.

10 

Den kontrasterande ”Fisher-modellen” anser att körtelspridning påvisar stor risk för allmän 

spridning som kräver systemisk behandling. Tankegången är fruktbar vid bröstcancer och stöds 

av att man immunkemiskt inte sällan finner tumörceller i benmärg och perifert blod (Riethdorf 

2008). Liksom mikrometastaser 0,2 - 2 mm i storlek är dock de cirkulerande cellerna inte alltid 

kliniskt betydelsefulla under vanliga uppföljningstider. 

Halsteadmodellens lagbundenhet kan förklaras av anatomisk närhet till blod- och lymfkärl och 

dräneringsmönster med filtrerande lymfkörtlar, lever och lunga. En tumörberoende biologisk 

affinitet för vissa metastaslokalisationer, ”seed and soil”, finns dessutom. Den illustreras av den 

sällsynta lymfatiska spridningen vid sarkom och av att njurcancer och melanom förhållandevis 

ofta metastaserar till hjärnan. Metastaseringen kan som nämnts vara atypisk vid CUP som senare 

klarläggs. Otvivelaktigt antyder dock metastaseringsmönstret ibland en möjlig primärtumör: till 

hjärna, skelett, lever och binjurar vid lungcancer (Quint 1996), eller till regionala lymfkörtlar 

från en primärtumör som sannolikt ligger nära den största metastasen. Vissa isolerade 

metastaslokalisationer har statistiskt förknippats med speciella primärtumörer: axill i 97 procent 

från bröst, mesenteriella lymfkörtlar i 84 procent från kolon, mediastinala lymfkörtlar respektive 

hjärna i cirka 2/3 vardera från lunga, och binjure i hälften av fallen från lunga (Hess 2006). 

Le Chevalier T et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation. A clinical study of 302 

consecutive autopsied patients. Arch Intern Med 1988; 148: 2035-9 

Nystrom JS et al. Metastatic and histologic presentations in unknown primary cancer. Semin Oncol 1977; 4:53-8 

Simmons C et al. Does confirmatory tumor biopsy alter the management of breast cancer patients with distant 

metastases? Ann Oncol. 2009 Mar 18. [Epub ahead of print] 

Viadana E, Bross ID, Pickren JW. The metastatic spread of cancers of the digestive system in man. Oncology 

1978;35:114-26 

Maruyama K et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 

1989;210:596-602 

Fong Y et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: 

analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-18 

Long term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The international registry of 

lung metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49 (författare ej angivna; alt. referens Friedel G et al. 

Zentralbl Chir 1999;124:96-103 om samma material) 

Riethdorf S, Wikman H, Pantel K. Biological relevance of disseminated tumor cells in cancer patients. Int J 

Cancer 2008;123:1991-2006 

Nystrom JS et al. Metastatic and histologic presentations in unknown primary cancer. Semin Oncol 1977;4:53-8 

Quint LE et al. Distribution of distant metastases from newly diagnosed non-small cell lung cancer. Ann Thor 

Surgery 1996;62:246-50 

Hess KR, et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma. Cancer 2006;106:1624-33

UTREDNING 

11 

Allmänt 

Vikten av pedantisk anamnes och detaljerat fysikaliskt status kan inte nog understrykas. 

Anamnestiskt kan framkomma en inte uppmärksammad tidigare tumörsjukdom, och vid 

undersökning kan någon gång palperas en primärtumör i exempelvis bröst eller prostata eller 

lättbiopserade tumörförändringar, såsom en ytlig lymfkörtel eller perirektala implantationsmetastaser. 

Även om sannolikheten för sådana fynd är liten är utfrågning och undersökning 

snabba, komplikationsfria och ger ringa kostnad. Deras utelämnande är inte försvarligt. 

Beträffande överväganden inför utredningsstart och i fortsättningen hänvisas till summeringen 

av vårdprogrammet. 

Histopatologisk och cytologisk undersökning 

Tibor Tot 


Goda remissuppgifter är väsentliga för patologens arbete. En lämplig algoritm för patologens 

diagnostiserande är beskrivningen av följande egenskaper hos det undersökta materialet: 

1. Benignt / malignt? 

2. Carcinom, sarkom, melanom, lymfom? 

3. Närmare typning av carcinom (skivepitelcancer, urotelcellscancer, neuroendokrin 

cancer, germinalcellstumör, körtelbildande / inte körtelbildande adenocarcinom) 

4. Närmare typning av adenocarcinom avseende möjliga ursprungsorgan. 

5. Identifikation av speciella tumörformer. 

6. Särdrag som gör riktad behandling möjlig eller upplyser om prognos (receptorer, 

specifika mutationer, proliferationsmarkörer). 

Känslighet och specificitet för vanliga immunhistokemiska markörer beskrivs. Det 

understryks att immunfärgningar inte är hundraprocentigt specifika, så att en sammanvägning 

av epidemiologiska, kliniska och morfologiska data ska användas vid diagnostiken. 

Allmänt 

Definitionen av CUP kräver morfologiskt bekräftad malignitet. Histologisk och immunhistologisk 

undersökning av mellan- / grovnålsbiopsier, endoskopiska eller kirurgiska biopsier 

har fördelar gentemot cytologisk undersökning av finnålsaspirat, kroppsvätskor med flera 

material, men moderna cytologiska metoder kan också ge jämförbara resultat. Risken för 

tumörspridning är liten vid finnålsbiopsi (Smith 1991) men ökar vid större nåldiameter, flera 

stick och tumör omedelbart under bukhinnan (Stigliano 2007). Vid provtagningen ska 

atraumatisk teknik eftersträvas och koagulationsaspekter beaktas. 

Ett gott samspel mellan remittent och patolog utgör grunden för framgångsrik 

primärtumörsökning. Fullödiga remissuppgifter om bakgrund, provtagningsställe, kliniska 

och radiologiska fynd ska finnas. Patologens utlåtande ska beskriva morfologiska och 

immunhistokemiska fynd och deras tolkning gällande sannolikheten för möjlig 

primärtumörlokalisation. Sammanvägning av kliniska, radiologiska och histologiska / 

immunhistokemiska fynd kan väntas ge det bästa resultatet.

12 

Patologlaboratorierna ska använda kvalitetssäkrade metoder som oftast är knutna till 

automatisering och deltagande i externa kvalitetssäkringsmoduler. Användning av 

immunmarkörer bör begränsas till ett antal välbeprövade markörer med känd sensitivitet och 

specificitet. Med ökat antal använda markörer minskar sannolikheten att de kombinerade 

resultaten ger diagnos. I dagens läge ger ingen markör och ingen kombination av markörer 

helt säkra resultat, men vissa markörer är högspecifika och bör vägleda i utredning och 

behandling. 

Tolkning av immunresultat och deras betydelse för sannolikheten av primärlokalisationen 

kräver speciell kompetens. Det finns ett stort antal studier i ämnet, som dock är svåra att 

jämföra med varandra (Tot 2002). Vid sannolikhetsbedömningen måste man väga in den 

cancerepidemiologiska situationen, ålder och kön, sjukhistoria, kliniska och radiologiska 

fynd, vanligaste ursprung av metastaser i biopserade organ samt fenotyp av organets egna 

tumörer, specificitet och sensitivitet av använda markörer, intensitet av infärgningen och 

andelen färgade tumörceller, den cellulära lokalisationen av infärgningen och så vidare. 

Individuella variationer finns bland patologer gällande tolkning av immunpositivitet. Som 

vägledning kan man konstatera att en stark positivitet i > 50 procent av tumörcellerna 

regelbundet tolkas som positivt utfall i olika studier och att 10 procent är vanligast som 

gränsvärde för positivitet. 

Föreslagen algoritm 

Morfologisk och immunmorfologisk primärtumörsökning bör grundas på ett systematiskt, 

algoritmiskt närmande. Följande algoritm modifierad efter Oien 2009 är ett lämpligt 

alternativ. 

1. Påvisa malignitet i biopsin: bevisa att biopsin är representativ för tumören, innehåller 

tillräcklig viabel tumörvävnad för specialfärgningar och att tumören är malign. 

Rutinhistologisk undersökning räcker oftast. Hög diagnostisk säkerhet. 

2. Klassa tumören som melanom, lymfom, sarkom eller carcinom: rutinhistologisk 

undersökning kan upptäcka keratinisering eller körtelformationer, melanin i tumörceller och 

så vidare. En rad rutinmässigt använda tumörmarkörer kan stödja och bekräfta bedömningen. 

Markörer med brett spektrum skall användas, se nedan. Lymfom, sarkom och melanom utreds 

och behandlas enligt motsvarande vårdprogram, och det finns i dag inga morfologiska 

metoder för att spåra primärlokalisationen av dessa tumörformer. Hög diagnostisk säkerhet. 

Melanommarkörer: S-100 har 97 % sensitivitet för melanom och 75-87 % specificitet (färgar nervtumörer, 

fettceller, bröst och spottkörteltumörer, Langerhans cell histiocytos, med flera). Melan-A har 75-92 % 

sensitivitet, 95 % specificitet för melanom (färgar också binjurecancer). HMB45 har 75-90 % sensitivitet, 95 % 

specificitet för melanom, reagerar inte med lymfom och carcinom. Tyrosynase är ny markör med hög 

specificitet, 97-100 %. Kombination av dessa markörer verifierar de allra flesta melanom, men sarcomatoida 

melanom kan vara negativa. 

Lymfoida markörer: LCA är ett utmärkt lymfoid markör med brett spektrum och ytterst hög sensitivitet och 

specificitet, som reagerar med de allra flesta låggradiga och höggradiga non-Hodgkin´s lymfom och inte färgar 

carcinom, sarkom och melanom. Anaplastiskt storcelligt lymfom är dock negativt för LCA (färgas med ALK1 

och CD30) liksom granulocytiskt sarkom (CD15, CD43, CD68, myeloperoxidase). Hodgkins lymfom har ofta 

typisk morfologi som är lätt att skilja från vanlig CUP. 

Sarkom: Sarkomens primärtumörer blir uppenbara i de flesta fall innan de sprider sig, och metastaser av sarkom 

i ett CUP-scenario är ytterst sällsynta. Oftare är en sarkomliknande metastas sarkomatoitt carcinom eller 

melanom. Metastatiskt sarkom är sällan positivt för pan-cytokeratin, ofta fokalt och enbart i sin epiteloida 

komponent. S-100 är positiv i vissa sarkom. Vimentin, som ofta används som mesenkymal markör, uttrycks av

13 

de flesta melanom och ofta av carcinom. En tumör som är negativ för LCA, pan-cytokeratin, melanommarkörer 

men är positiv för vimentin, representerar dock med all sannolikhet sarkom. 

Epiteliala markörer: De flesta CUP är epiteliala tumörer, carcinom. Bredspektrum cytokeratinblandningar, så 

kallade pan-cytokeratinmarkörer, (innehållande både typ I, acidic, low molecular weight och typ II, basiska, high 

molecular weight cytokeratiner), till exempel AE1/3 eller MNF116, reagerar diffust och starkt med de allra flesta 

carcinom med sensitivitet och specificitet nära 100%. Sarkom, lymfom och melanom reagerar bara undantagsvis 

med dessa markörer, oftast fokalt och svagare. 

3. Om carcinom, klassa tumören som germinalcellstumör, skivepitelcancer, urotelial 

cancer, neuroendokrin tumör, körtelbildande / inte körtelbildande adenocarcinom. De 

flesta metastatiska germinalcellstumörer hittas hos män och har sitt ursprung i testis. Cirka 40 

% av primära testistumörer är seminom, 20 % är embryonal cancer, resten är till största delen 

blandtumörer. Dessa tumörer är terapikänsliga och ofta möjliga att bota, vilket gör rätt 

diagnos av största vikt. Följer man den föreslagna algoritmen och medtar 

germinalcellstumörer i den, är differentialdiagnosen relativt lätt. Skivepitelcancer utgör 5-10 

% av CUP och drabbar oftast regionala lymfkörtlar. De högst differentierade varianterna 

känns vanligen igen vid rutinhistologisk undersökning. Lågdifferentierade, spolcelliga och 

basaloida skivepitelcancrar är svårare att diagnostisera. Neuroendokrina tumörer utgör cirka 5 

% av CUP, har olika differentieringsgrad och kan identifieras genom diffus positivitet för 

chromogranin A och / eller synaptophysin. Solida adenocarcinom liknar neuroendokrina 

tumörer men saknar diffus positivitet för dessa markörer och ofta för vanliga 

adenocarcinommarkörer. Primära sådana tumörer i lever och binjure kan vara svåra att 

histologiskt skilja från metastas. Måttlig till hög diagnostisk träffsäkerhet. 

Germinalcellstumörer: Markören OCT4 markerar seminom och embryonalt carcinom med nära 100 % 

sensitivitet och specificitet. Icke seminomatösa tumörer reagerar med pan-cytokeratin. Alla germinalcellstumörer 

med undantag av vissa yolk sac tumör reagerar med PLAP. Yolk sac tumör reagerar i stället med AFP, 

tumörernas koriocarcinomatösa komponent med HCG. CD30 är överuttryckt i embryonal cancer, men också i 

vissa lymfom. 

Skivepitelcancer och urotelial cancer: Cytokeratin 5/6 och p63 är inga högspecifika skivepitelmarkörer. De 

färgar 80-90 % av skivepitelcancrar, men också 90 % av mesoteliom, 20 – 60 % av spottkörteltumörer, 

urotelcellscancrar, bröst- (”basal-like” bröstcancer), ovarie-, pankreas- och lungadenocarcinom. Co-expression 

av CK5/6 och p63 identifierar skivepitelcancer med 77 % sensitivitet och 96 % specificitet. Skivepitelcarcinom 

är oftast negativa för adenocarcinommarkörer. Det finns inga pålitliga immunmarkörer för primärlokalisation av 

skivepitelcarcinom. Möjlighet av primär cervixcancer finns om HPV kan påvisas. Urotelcellscancer är vanligen 

CK20+/CK7+. 

Neuroendokrina tumörer: Chromogranin A och synaptophysin är högspecifika markörer, särskilt i 

kombination, men är mindre sensitiva då reaktionen saknas i en del lågdifferentierade neuroendokrina tumörer. 

CD56 och PGP9.5 är nyare bredspektrum neuroendokrina markörer. Carcinom kan uttrycka fokal positivitet för 

dessa markörer, men sannolikheten att tumören är äkta neuroendokrin ökar med ökad andel färgade celler. 

Endokrina tumörer kan vidare karakteriseras genom deras specifika produkter såsom insulin, glukagon med 

flera, eller andra specifika reaktioner, som CK20-uttryck i Merkelcellstumör. Primärlokalisation av högt 

differentierade neuroendokrina tumörer, carcinoider, kan ibland spåras med hjälp av TTF1 som finns i 43 % av 

lungcarcinoider och CDX2 som finns i 86 % av appendix- och coloncarcinoider, mycket sällsyntare i ventrikel- 

eller rektumcarcinoider. Situationen är annorlunda gällande lågt differentierade neuroendokrina tumörer: TTF1 

färgar 90 % av småcelliga lungcancrar, men även 50 % av småcelliga cancrar av annat ursprung. 

Solida adenocarcinom: Hepatocellulär levercancer kan innehålla gallpigment, cytoplasmatiska fettvakuoler 

eller Mallory hyalin; Hepar-1 (hepatocytantigen) markerar dessa tumörer med 55-95 % sensitivitet och måttlig 

specificitet men kan hittas i ventrikelcancer med flera tumörer. AFP (alfafetoprotein) färgar bara 20-32 % av 

hepatocellulära carcinom. Den typiska kanalikulära positiviteten i hepatocellulär cancer för polyklonal CEA (70- 

80 % av fallen), CD10 (40-60 %) och CD13 (96 %) är nära hundraprocentigt specifik. Binjurebarkcancer färgas 

av inhibin (70-100 %), Melan-A (50-100 %) och Calretinin (90 %) med hög specificitet. Inhibin färgar dock 

också ovariella stromatumörer, Melan-A också melanom och angiomyolipom, samt calretinin också mesoteliom.

14 

4. De allra flesta CUP-tumörer är lumenbildande adenocarcinom. De uttrycker ”glandulära” 

cytokeratiner CK 8, 18, 19 och 7 till skillnad från skivepitelcancrar. Vissa adenocarcinom har 

typisk morfologi i rutinfärgning så att erfarna patologer kan gissa sig fram till deras 

primärlokalisation utan stöd av immunmarkörer i upp till cirka hälften av fallen (Sheehan 

1993). Immunfenotypning ökar träffsäkerheten och bör börja med kombination av CK20 och 

CK7 kompletterat med ”organspecifika” markörer (Tabell 1). Primärlokalisation i kolorektum 

och prostata kan bestämmas med hög träffsäkerhet men tumörer i pankreas eller gallgångar är 

svårast att identifiera; tyvärr är de bland de vanligaste CUP-tumörerna. Ventrikelcancrar har 

mycket varierande immunfenotyp. Varierande diagnostisk träffsäkerhet. 

Prostatacancer är i de allra flesta fall CK20-/CK7-. 95-100 % av primära prostatacancrar uttrycker PSA, vilket 

är högspecifikt (upp till 99 %) men i sällsynta fall uttrycks av bröst-, spottkörtel- och hudadnextumörer. 

Lågdifferentierade prostatacancrar kan förlora sin PSA-positivitet. I dessa fall kan PAP eller p501s användas. 

Lungadenocarcinom är oftast CK20-/CK7+. TTF1 är en sensitiv och specifik markör som uttrycks i 70-90 % 

av icke slemproducerande lungadenocarcinom och i 40-50 % av storcelliga lungcancrar. Bronkioloalveolära 

carcinom är ofta CK20+/CK7+ och TTF1+. Mucinösa lungcancrar är ofta CK20+/CK7+ och TTF1-. Den så 

kallade ”enteric type tumor” är mycket ovanlig och kan inte skiljas från kolorektal metastasering. TTF1 uttrycks 

av småcelliga lungcancrar och lungcarcinoider men inte av skivepitelcancer. TTF1 uttrycks i mer än 50 % av 

thyreoideatumörer, och förekommer fokalt i en mindre andel extrapulmonella adenocarcinom så att fokal 

infärgning i ventrikel-, kolon- och prostatumörer har rapporterats. 

Kolorektala cancrar är CK20+/CK7- i cirka 90 % av fallen. De visar stark och diffus positivitet för CDX2 i 

mer än 90 %. Lika stark och diffus CDX2 infärgning ses i 64 % av mucinösa ovariala tumörer, i 20-30 % av 

gastroesofageala adenocarcinom och i sällsynta adenocarcinom i urinblåsa. Ytterst sällan finns CDX2- positivitet 

i icke gastrointestinala tumörer. 

Bröstcancrar är oftast CK20-/CK7+. Cirka 70 % av dem är ER-positiva. Gynekologiska adenocarcinom 

(ovarium, corpus) är ofta ER-positiva, men uttrycker också Ca125 eller WT1. En liten andel adenocarcinom 

utanför bröst- och gynsfären är också ER positiva (lunga, kolon, prostata, ventrikel). GCDFP uttrycks av 54-75 

% av bröstcancrar med specificitet över 90 %, men hittas även i en del spottkörteltumörer, hudadnextumörer, 

prostata och lungtumörer. Mammoglobin färgar in mindre än hälften av bröstcancrarna och hittas också i ER- 

negativa tumörer. Spottkörteltumörer och corpuscancrar kan dock också uttrycka mammoglobin. 

Thyreoidea: Follikulära och papillära cancrar i thyreoidea uttrycker thyreoglobulin och TTF1 (i 50% av fallen). 

Medullär cancer hör till de neuroendokrina tumörerna och uttrycker calcitonin, chromogranin A, synaptophysin 

och ofta TTF1. Anaplastiska thyreoideacancrar visar sällan thyreoglobulin och TTF1-positivitet. 

Mucinösa ovariala adenocarcinom är oftast CK20+/CK7+ och uttrycker ER i 40-50 %, CDX2 i 64 %, Ca125 i 

20 %, mesothelin i 30 %. Icke-mucinösa ovariella adenocarcinom är vanligen CK20-/CK7+, uttrycker ER i 50- 

83 %, Ca125 i 90 %, mesothelin i nästan 100 % och WT1. Ca125 hittas också i endocervikala adenocarcinom i 

62 %, adenocarcinom från pankreas och gallvägar i 60 % och lungadenocarcinom i 25-40 %. Mesothelin ses 

också i pancreascancer och gallgångscancer i 80 %, gastroesofageal cancer i 10-20 %, lungadenocarcinom i 20- 

40 % och i hälften av maligna mesoteliom. Ovariella serösa och endometrioida tumörer uttrycker WT1, en 

specifik markör som också hittas i leukemier, melanom och mesoteliom, men inte i pankreas/gallgångstumörer, 

gastrointestinala eller brösttumörer. 

Adenocarcinom i pankreas, gallblåsa och gallvägar inklusive primära kolangiocarcinom i lever har nästan 

identisk immunfenotyp. De är oftast CK20+/CK7+ och är regelbundet CEA-positiva. Uttrycker de CDX2 är 

infärgningen vanligen fokal och svag till skillnad från vid kolorektala tumörer. För mesothelin, Ca125 och WT1 

se ovan. En rad kandidatmarkörer har testats för denna tumörlokalisation: lysosym, Ca19-9, DPC4, MUC5AC 

med flera, men var inte tillräckligt specifika. 

5. Specialfall. Morfologiska egenskaper hos tumörer kan möjliggöra användning av mer 

riktade immunhistokemiska algoritmer. Ett exempel är signetringsellscancrar, som har sitt 

ursprung i bröst, ventrikel och kolorectum, och sällan i andra organ. ER-positivitet och CK20-

15 

negativitet talar för ursprung i bröst, ER-/CK20+ fenotyp för gastrointestinalt ursprung (Tot 

2000). Vid metastaser i pleura, peritoneum och perikard skall möjligheten av mesoteliom 

alltid beaktas: lämpliga mesotelmarkörer är Calretinin, CK5/6, mesothelin, WT1 och D2-40 

och lämpliga epiteliala markörer är EP4, CEA, MOC31 med flera. (Ordonez 2003). 

Varierande diagnostisk träffsäkerhet. 

6. Parallellt med primärtumörsökningen bör man immunhistokemiskt bestämma relevanta 

prediktiva markörer som ER, HER-2 och vid sarkom CD117, liksom 

proliferationsmarkörer, främst Ki67, för terapibeslut. Vid detta skall laboratorierna följa 

KVAST-dokumentens rekommendationer. Hög diagnostisk träffsäkerhet. 

De vanligast använda immunmarkörerna vid adenocarcinom: 

CK20 CK7 CDX2 TTF1 ER Mammoglobin Ca125 WT1 PSA 

Kolon +++ + +++ - - - - - - 

Ventrikel + ++ + - - - - - - 

Pankreas + +++ + - - - ++ - - 

Ovarium, 

mucinöst 

+ ++ ++ - + - + - - 

Ovarium, - +++ - - ++ - +++ +++ - 

seröst 

Bröst - +++ - - ++ + + - + 

Lunga - +++ - +++* - - + - - 

Prostata - - - - - - - - +++ 

+++ : positivitet i > 90 % av fallen 

++ : positivitet i 50 – 90 % av fallen 

+ : positivitet i 10 – 50 % av fallen 

- : positivitet i < 10 % av fallen 

*För positivitet i andra organ än lunga, se texten 

Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Review. Radiology, 1991;178:253-8 

Stigliano R et al. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular 

carcinoma. What is the risk and outcome? Seeding risk for percutaneous approach in HCC. Cancer Treat Rev 

2007;33:437-47 

Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from metastatic 

adenocarcinoma. Eur J Cancer 2002;38:758-63 

Oien KA. Pathologic evaluation of unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:8-37 

Sheehan K et al. Metastatic adenocarcinoma of unknown primary site. A comparison of the relative contributions 

of morphology, minimal essential clonical data and CEA immunostaining status. Am J Clin Pathol 1993;99:729- 

35 

Tot T. The role of cytokeratins 20 and 7 and estrogen receptor analysis in separation of metastatic lobular 

carcinoma of the breast and metastatic signet ring cell carcinoma of the gastrointestinal tract. APMIS 

2000;08:467-72

16 

Ordonez NG. The immunohistochemical diagnosis of mesothelioma: a comparative study of epithelioid 

mesothelioma and lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27:1031-51 

Genetisk och molekylärbiologisk diagnostik 

Genetisk diagnostik 

Gisela Barbany Bustinza 

Solida tumörer uppvisar ofta cytogenetiska avvikelser, som kan vara mycket komplexa med 

multipla kloner och subkloner. Kunskapen om avvikelserna är dock begränsad, eftersom 

tumörceller är svårodlade. För att kringgå problemet kan man försöka påvisa specifika 

förändringar med FISH- (fluorescence in situ hybridization) analys. FISH kan göras på 

imprintpreparat, cytospinpreparat från fin- och mellannålsbiopsier och på paraffinsnitt. 

Till skillnad från vid hematopoetiska maligniteter har man hittills inte kunnat identifiera 

återkommande diagnos-specifika cytogenetiska förändringar, som kan vägleda vid tumörer 

med okänd primär lokalisation. Det går emellertid ofta att undersöka tumörer för deletioner 

som är överrepresenterade vid vissa tumörer. Exempelvis saknas det material från 

kromosomarm 3p i över 90 % av lungcancrar, och 50 % av medulloblastom har en 

isokromosom 17q. Isokromosom 12p ses ofta i germinalcellstumörer och en sådan eller en 

deletion i 12p anges förekomma också i en fjärdedel av lågt differentierade huvudsakligen 

körtelmetastaserande maligniteter med okänd primaritet (Pavlidis 2009). För aktuell 

information om analyser och materialbehov hänvisas till enheterna för klinisk genetik, 

alternativt molekylär patologi, i respektive region. 

En nytillkommen metod för att påvisa gendosvariationer i tumörceller, deletioner eller 

duplikationer, är SNP- (single-nucleotide polymorphism) baserad array-CGH (comparative 

genomic hybridization) som också kan identifiera regioner med ”copy-neutral loss of 

heterozygosity”. Fördelen med metoden är att den är en ”screening” som ger information om 

hela genomet till skillnad från FISH som är en riktad analys. Metoden är väletablerad för 

konstitutionella tillstånd, men får betraktas som experimentell för tumördiagnostik. 

Pavlidis N, Fizazi K. Carcinoma of unknown primary (CUP). Crit Rev Oncol Hematol. 2009;69:271-8. Epub 

2008 Nov 1 

Molekylärbiologisk diagnostik 

Peter Gunvén 

Förutom att analysera immunhistokemiskt och cytogenetiskt kan man undersöka tumörers 

genuttryck. En kommersiell test, CupPrint, utnyttjar formalinfixerade paraffinbäddade snitt 

vars RNA-mönster jämförs med motsvarande uttryck från cirka 600 kända tumörer av ett 

femtiotal typer. De fem närmast liggande alternativen anges, varvid samma tumörform kan 

förekomma upp till fem gånger. I retrospektiva analyser har man hävdat en träffsäkerhet över 

80 procent, och en prospektiv studie värderar nu metoden (Bridgewater 2008, Horlings 2008). 

Liknande analyser görs också av andra (Varadhachary 2008). Tills vidare ingår inte 

metoderna i rutinutredning.

17 

Bridgewater J et al. Gene expression profiling may improve diagnosis in patients with carcinoma of unknown 

primary. Br J Cancer. 2008;98:1425-30. Epub 2008 Apr 15 

Horlings HM et al. Gene expression profiling to identify the histogenetic origin of metastatic adenocarcinomas 

of unknown primary. J Clin Oncol. 2008;26:4435-41 

Varadhachary GR et al. Molecular profiling of carcinoma of unknown primary and correlation with clinical 

evaluation. J Clin Oncol. 2008;26:4442-8 

Bild- och funktionsmedicinsk utredning 

Lennart Blomqvist, Anders Sundin, Åke Berglund 


Som krav för diagnosen CUP ställs genomgången DT-undersökning av thorax och buk. Som 

rutin rekommenderas tillägg av DT av halsen vid tumörer på halsen eller skivepitelcancer 

ovan diafragma. MR-mammografi är aktuell som komplettering när mammografi och 

ultraljudsundersökning av brösten är negativa vid axillära adenocarcinommetastaser hos 

kvinnor. PET DT med fluorodeoxyglukos rekommenderas tidigt i utredningen av patienter i 

gott allmäntillstånd när möjlighet till behandling i botande syfte finns, exempelvis vid 

begränsad spridning till lymfkörtlar, lunga eller lever. Metoden kan avslöja primärtumörer i 

upp till hälften av CUP-patienter. 

Kriterier för CUP innefattar en biopsibekräftad cancer som anatomiskt skiljer sig från 

biopsilokalen, förenad med frånvaro av en klar ursprungstumör / primärtumör trots noggrann 

kroppsundersökning, laboratorieutredning och datortomografi (DT) av buk - thorax 

(Briasoulis 2008). 

Ofta har CUP-patienterna genomgått flera avbildande undersökningar innan de fått denna 

diagnos. Innan ytterligare utredning påbörjas bör man beakta prognosen för patienter med 

CUP. Ytterligare extensiv utredning kan gagna patienter som klarar av kirurgi och onkologisk 

behandling men i regel inte patienter med dåligt allmäntillstånd. 

När man planerar utredningsgången för CUP-patienten är det viktigt att känna till att även 

efter omfattande radiologi lyckas man lokalisera primärtumören i bara 11 - 27 procent 

(Nystrom 1977, Stewart 1979, Le Chevalier 1988, Abbruzzese 1995). Till och med vid 

obduktion finner man den bara i 30-67 procent (Didolkar 1977, Maiche 1993, Blaszyk 2003, 

Al-Brahim 2005). Variationen i rapporterade data är dock stor och i en nyare översiktsartikel 

var motsvarande siffror 0 - 48 respektive 0 - 85 procent (Pavlidis 2003). Ytterligare översikt 

har getts (Sundin 2008). 

Man måste också ta hänsyn till den tekniska standarden för de radiologiska metoderna som 

användes då studierna genomfördes. Man kan således vänta sig större framgång i 

primärtumörupptäckandet i studier som gjorts efter införandet av DT. I tidiga studier 

genomförda innan DT fanns tillgängligt rapporteras således upptäckande i 11 - 26 procent av 

fallen men i senare rapporter, där DT thorax - buk ingått i utredningsrutinen, upptäcks 

primärtumören i upp till 33 procent (Karsell 1982, McMillan 1982). På samma sätt torde 

införandet av multidetektor-DT leda till högre detektionssiffror. Multidetektor-DT-teknikens 

höga spatiella upplösning medger inte bara möjlighet till reformateringar av bildvolymerna i 

olika plan och tredimensionellt, utan minst lika viktigt är den höga tidsmässiga upplösningen 

som bland annat gör att intravenösa kontrastmedel kan utnyttjas mycket bättre än tidigare.

18 

Liksom man vid bedömningen av olika bildgivande metoders resultat i litteraturen måste ta 

hänsyn till den tekniska standarden på den använda utrustningen, ska också patientens 

undersökningar före CUP-diagnosen granskas så att de har adekvat kvalitet. Således är i dag 

undersökning med multidetektor-DT starkt önskvärd för att ge tillräckligt god spatiell och 

temporal upplösning och för att kunna utnyttja intravenösa kontrastmedel optimalt, bland 

annat för att framställa väl kärlförsörjda leverlesioner i sen artärfas (= portavensinflödesfas) 

och försäkra sig om att tillräcklig mängd kontrastmedel tillförts och hunnit laddas upp i 

normal lever för att optimera framställningen av kärlfattiga levermetastaser. 

Bild- och funktionsmedicinsk undersökning bör omfatta DT thorax och buk (som i Sverige 

också omfattar bäckenet). DT hals bör tilläggas om det finns patologiska lymfkörtlar på 

halsen eller vid fynd av skivepitelcancer ovanför diafragma. 

Kompletterande utredningar bör göras vid vissa situationer: 

- Mammografi, eventuellt ultraljudsundersökning och MRT, vid adenocarcinom, axillkörtel 

eller lågt differentierat carcinom hos kvinna 

– Endoskopi av övre luftvägar vid halslymfkörtel 

– Gastroskopi övervägs vid supraklavikulär körtel (”Virchowkörtel”, som dock kan komma 

från ett stort antal maligniteter i buk och thorax) 

– Rekto-/proktoskopi och undersökning av manliga / kvinnliga genitalia vid ilioinguinal 

körtelmetastasering 

- Gynekologisk undersökning inkluderande vaginal ultraljudsundersökning om PAD eller 

metastasmönster inger misstanke om gynekologisk cancer. 

Under det senaste decenniet har positron-emissionstomografi (PET) med spårsubstansen 18 Fmärkt 

deoxyglukos (FDG) införts i klinisk rutin för onkologiska utredningar. Vidare 

utveckling genom att kombinera PET och DT i samma utrustning (PET DT) har rapporterats 

ytterligare förbättra stadieindelning vid maligna sjukdomar med betydelse för efterföljande 

behandlingsstrategi (Antoch 2003, Gutzeit 2005). 

Flera rapporter har beskrivit att FDG-PET i 35–60 procent av fall med CUP kan lokalisera 

primärtumörer som inte kunnat fastställas med konventionella tekniker (Alberini 2003, 

Jungehulsing 2000). Ett par metaanalyser av metoden har gjorts (Kwee 2008a, Dong 2008). 

Av stor betydelse är att multipelt engagemang kan upptäckas hos cirka 40 procent av 

patienterna där konventionella tekniker anger lokaliserad sjukdom. Vi föreslår att FDG-PET 

DT utförs på patienter som har liten tumörutbredning och är i gott allmäntillstånd om man 

överväger kurativt syftande behandling, till exempel av begränsad lever- eller 

lymfkörtelmetastasering. FDG-PET DT bör då komma in tidigt i utredningen för att undvika 

andra kostsamma och besvärande undersökningar. 

Helkropps-MRT har visat sig vara snabbare och möjligen bättre för screening av metastaser 

än DT (Schlemmer 2005, Lauenstein 2004, Hylton 2005, Kwee 2008b, Schorn 1999). 

Preliminära resultat är lovande men tekniken är ännu inte allmänt tillgänglig, under 

utveckling, och diagnostiska för- och nackdelar är ännu tämligen lite belysta (översikt: 

Blomqvist 2009). Däremot kompletterar MRT av brösten mammografi och ultraljud av 

brösten om dessa undersökningar utfaller negativt hos en kvinna med metastaser av 

adenocarcinom i axillen (Schelfout 2003, Orel 2008).

19 

Briasoulis E et al. ESMO Guidelines Working Group. Cancers of unknown primary site: ESMO clinical 

recommendation for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19 Suppl 2:ii106-7. 

Nystrom JS, et al. Metastatic and histologic presentations in unknown primary cancer. Semin Oncol 1977; 4:53- 

83. 

Stewart JF et al. Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med 

J 1979;1:1530–3 

Le Chevalier T et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation. A clinical study of 302 

consecutive autopsied patients. Arch Intern Med 1988;148:2035–9 

Abbruzzese JL et al. Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumors of unknown origin. J 

Clin Oncol 1995;13:2094–10 

Didolkar MS et al. Metastatic carcinomas from occult primary tumors. A study of 254 patients. Ann Surg 1977; 

186:625–30 

Maiche AG. Cancer of unknown primary. A retrospective study based on 109 patients. Am J Clin Oncol 1993; 

16:26–9 

Blaszyk H et al. Cancer of unknown primary: clinicopathologic correlations. APMIS 2003;111:1089–94 

Al-Brahim N et al. The value of postmortem examination in cases of metastasis of unknown origin-20-year 

retrospective data from a tertiary care center. Ann Diagn Pathol 2005;9:77–80 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 2003; 

39:1990–2005 

Sundin A, Berglund Å. Radiological assessment. I Metastatic Carcinomas of Unknown Origin. (Wick, red.). 

Demos Medical Publishing, USA, 2008 

Karsell PR et al. Computed tomography in search of cancer of unknown origin. JAMA 1982;248:340–3 

McMillan JH et al. Computed tomography in the evaluation of metastatic adenocarcinoma from an unknown 

primary site. A retrospective study. Radiology 1982;143:143–6 

Antoch G et al. Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology. JAMA 

2003;290:3199-206 

Gutzeit A et al. Unknown primary tumors: detection with dual-modality PET/CT--initial experience. Radiology 

2005;234:227-34 

Alberini JL et al. Whole-body positron emission tomography using fluorodeoxyglucose in patients with 

metastases of unknown primary tumours (CUP syndrome). Nucl Med Commun 2003;24:1081-6 

Jungehulsing M, et al. 2(F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a sensitive tool for the 

detection of occult primary cancer (carcinoma of unknown primary syndrome) with head and neck lymph node 

manifestation. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:294-301 

Kwee TC, Kwee RM. Combined FDG-PET/CT for the detection of unknown primary tumors: systematic review 

and meta-analysis. Eur Radiol. 2008(a) Oct 17 (Epub ahead of print) 

Dong MJ, et al. Role of fluorodeoxyglucose-PET versus fluorodeoxyglucose-PET/computed tomography in 

detection of unknown primary tumor: a meta-analysis of the literature. Nucl Med Commun. 2008;29:791-802 

Schlemmer HP et al. Fast whole-body assessment of metastatic disease using a novel magnetic resonance 

imaging system: initial experiences. Invest Radiol 2005;40:64-71 

Lauenstein TC et al. Whole-body MR imaging: evaluation of patients for metastases. Radiology 2004;233:139- 

48

20 

Hylton N. Magnetic resonance imaging of the breast: opportunities to improve breast cancer management. J Clin 

Oncol 2005;23:1678-84 

Kwee TC et al. Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS): 

features and potential applications in oncology. Eur Radiol. 2008 (b);18:1937-52. Epub 2008 Apr 30 

Blomqvist L. Magnetresonanstomografi inom onkologi. Onkologi i Sverige 2009;1:37-43. 

Schorn C et al. MRI of the breast in patients with metastatic disease of unknown primary.Eur Radiol. 

1999;9:470-3 

Schelfout K et al. Breast MR imaging in a patient with unilateral axillary lymphadenopathy and unknown 

primary malignancy. Eur Radiol. 2003;13:2128-32. Epub 2002 Nov 19 

Orel S. Who should have breast magnetic resonance imaging evaluation? J Clin Oncol. 2008;26:703-11 

Kemiska laboratorieundersökningar 

Peter Gunvén 

En tumörmarkör artbestämmer i idealfallet en tumörsjukdom och upplyser genom sin nivå om 

prognos och terapisvar. Sådana förhållanden är dock sällsynta för markörer i serum eller 

andra kroppsvätskor (Pavlidis 1994, 2007, Hayes 2008). 

Markörerna kan innehålla kolhydrater, lipider och proteiner. Vissa bildas normalt i 

tumörernas ursprungsvävnad och är alltså vävnads- men inte tumörspecifika, exempelvis 

hormoner, PSA eller thyreoglobulin. Andra är tumörspecifika, såsom monoklonalt 

immunoglobulin vid plasmacellsproliferation. Många vanliga markörer saknar dock vävnads- 

och tumörspecificitet och är dåliga för både diagnostik och terapiuppföljning. Nivåer över 3 – 

4 gånger övre normalgränsen är mer betydelsefulla än lägre förhöjningar (Shahangian 1989). 

PSA bör analyseras hos män med skelettmetastaser eller vid annan misstanke på prostatacancer. Som nämns i 

avsnittet om behandling har det föreslagits att män med metastatisk CUP och förhöjda PSA-nivåer ska kunna 

provbehandlas med regimer för prostatacancer. En överlappning finns, så att många (lokaliserade) cancrar har 

normalt PSA-värde medan benign hyperplasi liksom instrumentering, men knappast prostatapalpation, kan ge 

måttligt förhöjda värden. 

Alfafetoprotein (AFP) är fosterlivets albuminersättning som är förhöjt under graviditet och hos nyfödda. Hos 

vuxna kan höga nivåer tyda på hepatocellulär cancer, även om många sådana har normala markörnivåer, eller 

germinalcellscancer och besläktad lymfadenopati i medellinjen. Måttligt förhöjda nivåer kan ses exempelvis vid 

kronisk leversjukdom utan malignitet eller andra tumörformer. 

Beta-HCG (den för HCG specifika betakedjan i humant koriongonadotropin) kan vid förhöjning tyda på 

germinalcellstumörer / besläktad medellinjes körtelmetastasering eller mola – koriocarcinom, men också på 

graviditet. 

Monoklonalt immunglobulin kan ha oklar betydelse (monoklonal gammopathy of undetermined / unknown 

significance, MGUS) eller tyda på plasmacellsmalignitet. Ibland fångas en plasmacellsmalignitet inte av 

serumelektrofores utan enbart genom analys av lätta kedjor i urinen. Undersökningarna är av värde vid 

skelettförändringar. 

Hormoner som vanligen bildas i ursprungsvävnaden har ibland förhöjda nivåer vid maligniteter i 

hormonbildande organ. Exempel är polypeptidhormoner (insulin, glukagon, gastrin med flera), prehormonet 

kromogranin A och U-5-HIAA vid gastrointestinala neuroendokrina tumörer, calcitonin vid medullär 

thyreoideacancer, parathormon vid parathyreoideacancer, steroider eller katekolaminer vid binjuretumörer. Falsk

21 

negativitet ses om tumören förlorat ursprungsvävnadens förmåga att bilda hormon, och falsk positivitet vid 

ektopisk hormonbildning såsom vid ADH- eller ACTH-bildande småcellig lungcancer. 

Indirekta markörer som tyder på ökad risk för cancerutveckling är positiv hepatit B- och C-serologi samt fynd 

tydande på porfyri eller hemokromatos (hepatocellulär cancer), HIV-positivitet (Kaposisarkom, non- 

Hodgkinlymfom, cervixcancer med flera maligniteter), och fynd av helicobacter pylori (överrisk för 

ventrikelcancer och –lymfom). Markörerna är dock mycket vanligare än motsvarande maligniteter. 

CA125, CEA, CA19-9, CA15-3, CA72-4 och neuronspecifikt enolas (NSE) har för låg noggrannhet för att 

vägleda vid utredning och behandling av CUP. 

Pavlidis N et al. Evaluation of six tumor markers in patients with carcinoma of unknown primary. Med Pediatr 

Oncol. 1994;22:162-7 

Pavlidis N. Forty years experience of treating cancer of unknown primary. Acta Oncologica 2007;46:592-601 

Hayes D. Biomarkers. Kapitel 34 sektion 8 i Cancer, principles and practice of oncology, 8 uppl. (DeVita, 

Lawrence, Rosenberg, red.). Wolters Kluwer Lippincott William & Wilkins, 2008 

Shahangian S, Fritsche HA Jr. Serum tumor markers as diagnostic aids in patients with unknown primary 

tumors. Cancer Bull 1989;41:152-6 

Utredningar via andra specialiteter än onkologi 

Peter Gunvén 


Lokala förhållanden påverkar vilka specialister som utnyttjas vid utredning av misstänkt 

CUP. De diagnostiska specialiteterna behandlas på annat ställe i texten. Kliniska 

specialiteter som kommer i fråga är exempelvis onkologer, invärtesmedicinare, gynekologer, 

kirurger, öronläkare, urologer, ortopeder, lungläkare och neurokirurger. Laparo- och 

thoracoskopi ger ibland diagnostiska möjligheter vid CUP. 

Lokala förhållanden påverkar vilka andra specialiteter än onkologi som primärt utreder möjlig 

eller misstänkt CUP. De diagnostiska specialiteterna radiologi, endoskopi, patologi – cytologi 

och klinisk kemi behandlas på annat ställe i vårdprogrammet. Av specialiteter som medverkar 

i utredningen är gynekologi ofta anlitad, eftersom sådan undersökning ofta är motiverad vid 

misstänkt okänd primärtumör hos kvinnor. Metastaser på halsen kräver ofta otorhinologisk 

undersökning. Urologer kan cystoskopera vid bäcken- och ljumsklymfadenopatier, biopsera 

prostata, och primärutreder ibland misstänkta njurtumörer även i närvaro av spridning. Vid 

större sjukhus kan lungmedicinare - thoraxradiologer och neurokirurger – neuroradiologer 

bedöma radiologi och möjlighet till biopsi av tumörer inom respektive områden. Ofta 

primärutreder hematologer lymfkörtelförstoringar och vid skelettmetastasering ger ibland 

deras rutinmässiga benmärgsprovtagning enklare och snabbare en malign diagnos än 

radiologiskt ledd skelettpunktion, till nytta vid t ex myelom eller om palliativ strålbehandling 

anses kräva morfologiskt bevisad malignitet. 

I grundutredningen rekommenderas symtomstyrda endoskopier, med låg tröskel för att utföra 

koloskopi. Beroende på organsystem och lokala förhållanden görs de av varierande aktörer.

22 

Esofago-gastro-duodenoskopier, prokto/rekto/sigmoideo/koloskopier, cystouretro-/ureteroskopier och 

bronkoskopier är välkända och utnyttjas av de specialister som kan samverka vid utredning av misstänkt CUP. 

För fullständighetens skull omnämns här de högspecialiserade möjligheterna till ”mother and baby”kolangioskopi 

då man via arbetskanalen i ett endoskop inför ett kolangioskop i gallvägarna, och intraduktal 

ultraljudsundersökning av gallvägarna. Vidare finns möjlighet till kapselendoskopi av hela tunntarmen. 

Undersökning med gastrointestinalt endoskopiskt ultraljud (EUS) kan ofta initieras av en ”allmän” utredare, och 

metoden beskrivs i bilaga i slutet av detta program. Endobronkiell ultraljudsundersökning - EBUS (bronkoskop 

kombinerat med ultraljud) ger möjlighet att punktera misstänkta tumörer via trachea – bronker, och kan 

användas vid lungtumördiagnostik och -staging. 

En diagnostisk möjlighet är laparoskopi, som ofta görs i dagvård, ibland i lokalbedövning 

med sedering. Ingreppet ger mindre postoperativ smärta än laparotomi. 

Beroende på operatörs- och patientfaktorer kan man inspektera intraperitoneala organ och bukvägg, göra riktade 

biopsier och lavage för cytologi, och provta små ascitesmängder. En tämligen stor andel av levermetastaser 

anges vara synliga på leverytan. Möjligheterna att palpera är dock begränsade. Palliativt och någon gång också 

kurativt syftande åtgärder kan göras laparoskopiskt. 

Laparoskopisk ultraljudsundersökning medger undersökning av leverns inre, når leverkupolen utan hinder av 

revben - lungor och undviker störande tarmgas vid undersökning av retroperitoneum. Det korta avståndet medger 

högfrekvent ultraljud som ger god upplösningsförmåga. 

Laparoskopi har hög specificitet vid utredning av oklar ascites (Yoon 2007) och anges 

karakterisera misstänkta mesenteriella tumörer bättre än perkutana punktioner. Metoden 

upptäcker begränsad peritoneal metastasering utan ascites bättre än radiologi. Incidensen av 

porthålsmetastaser ligger runt en procent (Zivanovic 2008). Tämligen avancerad cancer i 

buken stadieindelas ofta laparoskopiskt utan påtagliga nackdelar, och laparoskopiska 

resektioner av koloncancer ger lika god överlevnad som öppna resektioner (Kuhry 2008). 

Laparoskopi i tumörutredningar förefaller därför inte vara till nackdel ens vid möjlighet till 

bot. 

Thorakoskopi kan inspektera pleura men också (”VATS”, video-assisted thoracoscopy) 

användas för kilexcisioner av djupare liggande, perkutant svårbiopserade tumörer i 

lungparenkym eller i nedre mediastinum som inte nås via mediastinoskopi eller endoskopisk 

ultraljudsledd punktion (Krasna 2008). 

Yoon YJ et al. What is the role of diagnostic laparoscopy in a gastroenterology unit? J Gastroenterol 

2007;42:881-6. Epub 2007 Nov 22 

Zivanovic O et al. The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying 

malignant disease. Gynecol Oncol 2008;111:431-7. Epub 2008 Oct 16 

Kuhry E et al. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev 

2008;(2):CD003432 

Krasna MJ. The role of thoracoscopy in the management of cancer patients. Semin Oncol 2008;35:129-33 

När ska utredningen avslutas 

Åke Berglund 

All utredning vid CUP ska alltid ställas i relation till möjlig patientnytta. Således ska basal 

utredning alltid utföras men är exempelvis patientens allmäntillstånd påverkat till den grad att 

optimal kirurgisk eller onkologisk behandling inte är möjligt bör man ha en mer pragmatisk

23 

inställning till ytterligare utredning. Även om en patient inte kan ges kirurgisk eller 

onkologisk antitumoral behandling kan det finnas fördelar med att bekräfta en 

misstänkt cancersjukdom. Ovisshet bland patienter och anhöriga kan vara frustrerande och vid 

bekräftad malign sjukdom kan fokus inriktas på adekvat symtomlindring, exempelvis opiod- 

eller steroidbehandling och kontakt med palliativ vårdenhet. 

BEHANDLING 

Kemoterapi 

Margareta Randén, Peter Gunvén, Maria Helde Frankling 


Evidensgrunden för regimval är svag. Singeldrogbehandling ger låg svarsfrekvens varför 

kombinationer föredras. Vårdprogramgruppen anser att sannolik histogenes ska styra 

regimvalet. Vid CUP utan särskilda särdrag kan man överväga kombinationsbehandling med 

taxan – platinaförening. Andralinjesbehandling har ännu sämre evidensgrund. 

Tämligen få fas III-studier finns. Oftast ger kemoterapi en måttlig effekt utom i de speciella 

situationer som beskrivs nedan, och god andra linjes behandling saknas (översikter: Pavlidis 

2007, Greco, Culine 2006). Många studier omfattar få patienter och ofta uppvisar dessa de 

bästa resultaten. Dessutom samvarierar surrogatmåttet tumörregress ofta dåligt med 

överlevnaden. Problemet att överföra denna information till den sjuke är stort. En 

undersökning anger att många patienter är villiga att underkasta sig experimentella regimer 

med 10 procents dödlighet och en okänd men ringa utsikt till nytta, att en tredjedel av 

patienter borttränger given information att behandlingen inte kan bota, att onkologer tenderar 

att överskatta återstående livslängd, att optimistiska sjuka inte lever längre än realister, och att 

över 40 procent av patienter ansåg att just de får nytta av en behandling som hjälper hälften så 

många (Harrington 2008). 

Gruppens åsikt är att i görligaste mån styra kemoterapeutisk behandling mot sannolik 

histogenes. Strategin styrks av rapporter om att CUP med kolorektala molekylära egenskaper 

tycks ha större nytta av regimer för kolorektal cancer än av taxan-platinabaserade CUPkombinationer 

(Varadhachary 2008a + b). 

Singeldroger används sällan eftersom fluorouracil- (F), cisplatin, methotrexate, doxorubicin 

(dox), mitomycin C och vincristin var för sig gav under 20 procents svarsfrekvens (RR) 

(Greco, Culine 2006). I kombinationer användes tidigare F- och / eller dox-baserade regimer. 

I tämligen små patientgrupper låg då RR runt 20 procent med median överlevnadstid (MST) 

ett drygt halvår, utan klart samband mellan RR och MST. Andelen kompletta remissioner var 

låg. Av väl kända regimer gav F-dox-mitomycin, FAM, en RR på 10 - 30 procent och en 

MST om 3,5 - 11 månader (Pavlidis 2003, 2007). 

Efter införandet av platinaföreningar under 1980-talet identifierades flera känsliga 

undergrupper av CUP: papillär carcinos, neuroendokrina tumörer och lågt differentierade 

medellinjestumörer (se nedan). Vid dessa ökade andelen komplett remission, RR och MST 

och viss långtidsöverlevnad förekom. Gynnsamma cytostatikasvar i några tidiga rapporter kan 

ha berott på att dessa grupper inte uteslutits.

24 

Under det senaste decenniet har platinaföreningarna kombinerats med taxanerna docetaxel 

eller paclitaxel. Exempelvis gav docetaxel enbart 7 procents RR och MST 6 månader, men 

ihop med gemcitabine 40 procent och 10 månader. Kombinationen taxan – platinaförening har 

ansetts sannolikt förbättra resultaten också vid CUP som inte ingår i de gynnsamma 

undergrupperna (Pavlidis 2003). I en randomiserad studie påvisades således bättre överlevnad 

och god tolerabilitet efter taxan-platinabaserad behandling än efter gemcitabin-vinorelbin 

(Huebner 2009). För hela CUP-panoramat har således RR ökat upp mot 40 – 50 procent med 

några få månaders förlängning av MST. 

CUP utanför nedanstående kategorier har dålig prognos. Multivariata analyser anger framför 

allt att dåligt allmäntillstånd, levermetastasering och höga serumnivåer av LDH är negativa 

faktorer (Lenzi, Culine 2006). Andra tillstånd som förbundits med dålig prognos är metastaser 

i mediastinala lymfkörtlar eller skelett, icke-papillär malign ascites och multipla 

hjärnmetastaser (Pavlidis 2003). 

För gynnsamma undergrupper finns rekommendationer (Pavlidis 2003, Hainsworth 2006): 

1. Kvinnor med lymfkörtelmetastasering till axillen av adenocarcinom utan annan spridning 

behandlas i botande syfte som bröstcancer i stadium II - III (Ellerbroek 1990, Jackson 

1995). 

2. Peritoneal carcinomatos hos kvinnor, speciellt vid seropapillärt adenocarcinom där 

primärtumören inte hittats i gyn-området, bröst eller GI-kanalen, behandlas som stadium 

III ovarialcancer (Chen 1986, Ransom 1990). Rapporter finns också om tillståndet hos 

män (Pavlidis 2003). Också papillär cancer i lymfkörtlar har svarat på platinabaserad 

kemoterapi med långtidsremission. 

3. Lokaliserad cervical lymfkörtelmetastasering av skivepitelcancancer behandlas enligt 

vårdprogram för ÖNH-cancer med neck-dissection och fraktionerad strålbehandling som 

omfattar också lokalisation för möjliga primärtumörer (Grau 2000). 

4. Lågt differentierad cancer med mediastinal och / eller paraaortal lymfkörtelmetastasering 

behandlas som extragonadal germinalcellscancer med platinabaserad cytostatikaregim 

(Van der Gaast 1990). 

5. Metastaser med tydlig neuroendokrin differentiering, exempelvis carcinoider, behandlas 

av läkare med erfarenhet av neuroendokrina tumörer 

6. Vid vissa fall av solitär metastas eller oligometastasering övervägs efter analys av 

lesionernas lokalisation, antal och storlek behandling i botande syfte med kirurgi, 

stereotaktisk strålbehandling eller annan lokaldestruktiv metod. Vid metastasering till 

lymfkörtlar eller hud bör kirurgin följas av lokoregional strålbehandling (Pavlidis 2003). 

Möjligheten av feltolkad botbar primärtumör utan eller med begränsad spridning ska 

kommas ihåg, se avsnitten om strålbehandling respektive kirurgi. 

7. Män med förhöjt serum-PSA, PSA-färgning i tumörceller eller osteoblastiska 

skelettmetastaser har föreslagits få hormonbehandling som vid prostatacancer (Greco 

2008). 

8. Odifferentierad malignitet som inte kan klassas immunhistokemiskt kan eventuellt 

behandlas som lymfom. 

9. Vid inguinal / ilioinguinal lymfkörtelmetastasering av CUP med varierande histologi har 

ett arbete påvisat att över en tredjedel av fallen uppnådde femårsöverlevnad efter 

behandling, oftast med strålbehandling i första linjen (Guarischi 1987).

25 

Andra linjens behandling har mestadels inte varit framgångsrik, men kombinationen docetaxel 

– gemcitabine efter cisplatinbaserad förstalinjes behandling gav en RR på 28 procent och en 

överlevnad på 8 månader från dess insättande (översikt Pavlidis 2007). Andra testade farmaka 

var irinotekan och fluorouracil-leukovorin. 

Hainsworth J. Treatment of patients with favorable subsets of unknown primary carcinoma. Kapitel 7 i Fizazi K 

(redaktör): Cancer of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – Lodon 2006. 

Ellerbroek N et al. Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from an occult primary 

carcinoma consistent with breast origin. Cancer 1990;66:1461-7 

Jackson B et al. Axillary metastasis from occult breast carcinoma: diagnosis and management. Am Surg 1995; 

61:431-4 

Chen KT, Flam MS. Peritoneal papillary serous carcinoma with long-term survival. Cancer 1986; 58:1371-3 

Ransom DT et al. Papillary serous carcinoma of the peritoneum. A review of 33 cases treated with platin-based 

chemotherapy. Cancer 1990;66:1091-4 

Grau C et al. Cervial lymph node metastases from unknown primary tumors. Results from a national survey by 

the Danish society for head and neck oncology. Radiother Oncol 2000;55:121-9 

Van der Gaast A et al. Carcinoma of unknown primary: identification of a treatable subset. Ann Oncol 1990; 

1:119-22 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 2003; 

39:1990-2005 


oncology, 8 upplagan (DeVita, Lawrence och Rosenberg, red.). Wolters Kluwer Lippincott William & Wilkins, 

2008 

Guarischi A et al. Metastatic inguinal nodes from an unknown primary neoplasm. A review of 56 cases. Cancer 

1987;59:572-7 

Huebner G et al. (German CUP Study Group). Paclitaxel and carboplatin vs gemcitabine and vinorelbine in 

patients with adeno- or undifferentiated carcinoma of unknown primary: a randomised prospective phase II trial. 

Br J Cancer. 2009;100:44-9. Epub 2008 Dec 9. 

Lenzi R, Culine S. Prognostic considerations in patients with unknown primary carcinoma. Kapitel 6 i Cancer of 

an unknown primary site (Fizazi K, red). Taylor &Francis, New York – London 2006. 


Greco F, Culine S. Chemotherapy for patients with metastatic carcinoma of unknown primary site. Kapitel 8 i 

Cancer of an unknown primary site (Fizazi K, red). Taylor &Francis, New York – Lodon 2006. 

Harrington S, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of life: ”When is enough, enough?”. JAMA 

2008;299:2667-78 

Varadhachary GR et al. (a) Molecular profiling of carcinoma of unknown primary and correlation with clinical 

evaluation. J Clin Oncol. 2008;26:4442-8 

Varadhachary GR et al. (b) Carcinoma of unknown primary with a colon-cancer profile-changing paradigm and 

emerging definitions. Lancet Oncol. 2008;9:596-9 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer. 

2003;39:1990-2005

26 

Hainsworth J. Treatment of patients with favourable subsets of uknown primary carcinoma. Kapitel 7 i Cancer of 

an unknown primary site (Fizazi K, red). Taylor &Francis, New York – London 2006 

Målsökande behandling (”targeted drugs”, antikroppar med flera) 

Ett fåtal rapporter finns utan klara påvisade fördelar, och gruppen rekommenderar för 

närvarande inte användandet av dessa mediciner utanför studier. 

Pentheroudakis G, Pavlidis N. Perspectives for targeted therapies in cancer of unknown primary site. Cancer 

Treat Rev. 2006 Dec;32(8):637-44 

Strålbehandling 

Peter Gunvén 


Beträffande strålningspalliationen hänvisas till översikter och vårdprogram, exempelvis för 

hjärn- och skelettmetastaser. Vid hjärnmetastaser av CUP har korta behandlingar, 

exempelvis 4 Gy x 5, föreslagits men vid förväntad mycket kort överlevnad rekommenderas 

enbart steroidbehandling. I vissa fall av oligometastatisk intra- och extrakraniell sjukdom kan 

precisions- eller protonbestrålning ge en gynnsam balans mellan å ena sidan påfrestningar 

och resursåtgång och å andra sidan den begränsade utsikten till palliation eller bot. Möjliga 

indikationer för sådan lokal behandling i botande syfte diskuteras i följande avsnitt om 

kirurgi, där också adjuvant strålbehandling efter potentiellt botande resektioner behandlas. I 

internationell jämförelse förefaller strålbehandling underutnyttjad vid CUP i Sverige. 

Palliativ strålbehandling vid CUP används som vid annan malignitet, men dosval efter 

förmodad strålkänslighet är omöjligt. För översikter hänvisas till temanummer av Acta 

Oncologica 2003 och SBU:s översikt samma år. En internationell bedömning av indikationer 

vid CUP, exklusive skivepitelcancermetastaser på halsen, uppskattade att drygt en fjärdedel 

av CUP-patienter per indikation behövde strålbehandling för skelett- eller lymfkörtelmetastaser 

och 6 procent för hjärnmetastaser. Man ansåg också strålbehandling av vissa 

symtomatiska metastaser till hud, lever och lunga motiverad, men de indikationerna föreföll 

ovanligare. Varierande incidens av skelettmetastaser i olika patientgrupper försvårade 

skattningen så att 53 - 70 procent av CUP-patienter ansågs vara i behov av strålbehandling 

under någon fas av sjukdomen enligt heltäckande institutionella databaser (Delaney 2006). 

Från Sverige rapporterades användande i bara 29 procent (Möller 2003). 

Intrakraniella metastaser behandlas i vårdprogram (Lund 2005 respektive västra regionen 

2008). Det senare påpekar den begränsade nytta de sjuka enligt nyare prospektiva serier har 

av strålbehandling, med ett ofta kvarstående behov av steroider för symtomlindring.. 

Fem -10 procent av svenska fall med hjärnmetastaser kommer från CUP men långt fler från 

cancer i lunga, bröst, urinvägar och melanom. Vid begränsad metastasering står terapivalet 

mellan kirurgi eller precisionsbestrålning med stereotaktisk teknik (SRT) eller protoner, vid 

många eller stora tumörer helhjärnebestrålning, och i ogynnsamma fall enbart kortikosterioder 

(se nedan). 

SRT / protonstrålning brukar begränsas till ett tumörantal upp mot ett dussin och en 

tumörstorlek upp till 3 cm, med modifikationer beroende på anatomisk distribution där

27 

supratentoriell lokalisation i regel ger mindre risk för biverkningar. Även mindre strålkänsliga 

tumörformer kan kontrolleras (Brown 2008). 

Adjuvant helhjärnebestrålning efter SRT / resektion är omdiskuterad, eftersom den inte ökar 

överlevnaden och dess minskning av recidivfrekvensen ibland inte anses uppväga dess 

neuropsykiatriska biverkningar (Brown 2008). Efter kirurgi / SRT saknas därför gott underlag 

för valet mellan adjuvant helhjärnebestrålning och alternativet senarelagd sådan, först vid 

recidiv som inte kan behandlas med kirurgi / SRT. Strategin kan alltså individualiseras. 

Helhjärnebestrålning utan föregående kirurgi / SRT vid hjärnmetastaser enligt 

RadioTherapyOncologyGroup beskrivs i ovan nämnda vårdprogram. Recursive partitioning 

analysis (RPA)-klass I har median överlevnadstid 7 månader och omfattar patienter under 65 

års ålder med kontrollerad primärtumör och Karnofsky PS > 70 (klarar minst ADL). 

Kontrollerad primärtumör föreslås vara 3 månaders stabilt tumörläge i extrakraniella tumörer, 

svar på kemoterapi eller förväntad överlevnad minst 3 - 4 månader, vilket inte utesluter all 

CUP. KPS < 70 definierar klass III med överlevnadstid drygt 2 månader, och all övriga tillhör 

klass II med överlevnadstid 4 månader. I grupp III väntas patienter över 65 års ålder med 

multipla hjärnmetastaser och okontrollerad primärtumör leva drygt 1 månad, yngre med 

kontrollerad primärtumör och en enda hjärnmetastas drygt 3 månader, och övriga knappt 2 

månader. 

I västra regionen gav helhjärnebestrålning av metastaser de sämsta resultaten vid CUP och 

lungcancer med ungefärlig median överlevnadstid 2 månader och ettårsöverlevnad 5 procent, 

mot > 3 månader resp. > 10 procent vid cancer i bröst, prostata, urinvägar och vid melanom. 

Andra har dock gynnsammare resultat, med en median överlevnadstid 4,8 månader vid 

hjärnmetastaser från CUP mot 3,4 månader vid känd primärtumör. Vid CUP i RPA-klass II 

var tiden 6 månader och i klass III 3 månader (Bartelt 2003). Vid den vid CUP förväntade 

korta överlevnaden, då demensutveckling blir mindre sannolik, har fraktioneringen 4 Gy x 5 

rekommenderats (Rades 2007). 

Vid mycket kort förväntad överlevnad på grund av faktorer som inte ingår i klassindelningen 

och i den prognostiskt sämsta undergruppen i klass III, > 65 år med multipla hjärnmetastaser, 

okontrollerad övrig sjukdom och Karnofsky PS < 70, rekommenderar RTOG och vårdprogrammen 

enbart steroidbehandling. 

En översikt finns (Ewend 2008). Efter kirurgi eller precisionsbestrålning av 1-3 lesioner talar 

diffus multifokal sjukdom, genes i bröst eller lunga, kort intervall från primärdiagnos till 

hjärnmetastasernas upptäckt och leptomeningeal utsådd för konsoliderande 

helhjärnebestrålning. Mot detta tillägg talar strålresistent tumörtyp, behov av omedelbar 

systemisk kemoterapi, långt sjukdomsfritt intervall, ålder > 65 år, pågående kemoterapi, 

kognitiv nedsättning och avsaknad av PAD. 

Acta Oncologica 2003;42(5-6) temanummer om strålbehandling 

SBU-rapport nr 162. Strålbehandling vid cancer. En systematisk litteraturöversikt. 

http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/stralbehandling_2003/stralfull.html 

Delaney G. Estimating the optimal radiotherapy utilization for carcinoma of the central nervous system, thyroid 

carcinoma, and carcinoma of unknown primary origin from evidence-based clinical guidelines. Cancer 2006 

15;106:453-65

28 

Möller TR, et al; SBU Survey Group. A prospective survey of radiotherapy practice 2001 in Sweden. Acta 

Oncol 2003;42(5-6):387-410 

Vårdprogram för hjärnmetastaser 2005. 

www.ocsyd.se/VP-verksamhet/Palliativ%20vard/Hjarnmetastaser2005.pdf 

Regionalt vårdprogram för hjärnmetastaser 2008. www.oc.gu.se/pdf/hjarnmetslut.pdf 

Brown PD et al. Adjuvant whole brain radiotherapy: strong emotions decide but rational studies are needed. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:1305-9. Epub 2008 Jan 30 

Brown PD et al. Stereotactic radiosurgery for patients with "radioresistant" brain metastases. Neurosurgery 

2008;62 Suppl 2:790-801 

Bartelt S, Lutterbach J. Brain metastases in patients with cancer of unknown primary. J Neurooncol 

2003;64:249-53 

Rades D et al. Whole-brain radiotherapy with 20 Gy in 5 fractions for brain metastases in patients with cancer of 

unknown origin. Strahlenther Onkol 2007;183:631-6 

Ewend MG et al. Guidelines for the initial management of metastatic brain tumors: role of surgery, radiosurgery, 

and radiation therapy. J Natl Compreh Cancer Network 2008;6:505-14 http://cme.medscape.com/viewprogram/ 

12682_pnt 

Vid extrakraniella metastaser kan SBRT (stereotactic body radiotherapy) eller 

protonstrålning ibland användas i botande syfte vid så kallad oligometastatisk sjukdom, se 

nedan under kirurgi. Närhet till ihåliga gastrointestinala organ med risk för blödning och 

perforation kan hindra användandet nära oesofagus eller i buken, om inte operativa 

distanseringar kan göras, och strålningens påverkan på organfunktion måste beaktas men 

tillåter ofta behandling vid targets i lever (Dawson 2005), lunga (Baumann 2008) och njure 

(Svedman 2008). Levermetastaser med kontrollerad primärtumör har botats (Gunvén 2008), 

tumörer i lungor (Baumann 2008, Norihisa 2008) och njurar (Svedman 2008) har kontrollerats 

lokalt under hittills begränsad observationstid. Spinala tumörer har pallierats med SBRT 

(Swift 2009). Metastaser från hepato-pankreato-biliära och kolorektala primärtumörer och 

stora targets var svårare att kontrollera lokalt (Milano 2008). Metoden är poliklinisk och har 

använts upp till 90 års ålder i närvaro av operationshindrande komplicerande kroniska 

sjukdomar. Metoden har ägnats ett temanummer av Acta Oncologica (2006;45[7]). 

Vid konventionell strålbehandling för medullakompression av CUP fann man ingen skillnad 

mellan kort (8 Gy x 1- 4 Gy x 5) och lång behandling (3 Gy x 10 – 2 Gy x 20) på grund av 

kort median överlevnad om 4 månader, men den längre behandlingen tycks ge bättre lokal 

kontroll vid begränsad sjukdom hos ambulatoriska sjuka med långsam symtomutveckling som 

förmodas leva längre (Rades 2007). Vårdprogramgruppen föredrar därför 

flerfraktionsregimer. 

Dawson LA, Ten Haken RK. Partial volume tolerance of the liver to radiation. Semin Radiat Oncol 

2005;15:279-83 

Baumann P et al. Stereotactic body radiotherapy for medically inoperable patients with stage I non-small cell 

lung cancer - a first report of toxicity related to COPD/CVD in a non-randomized prospective phase II study. 

Radiother Oncol 2008;88:359-67. Epub 2008 Sep 1 

Svedman C et al. Stereotactic body radiotherapy of primary and metastatic renal lesions for patients with only 

one functioning kidney. Acta Oncol 2008;47:1578-83

29 

Gunvén P et al. Curative stereotactic body radiotherapy for liver malignancy. Med Oncol 2008. (Epub ahead of 

print) 

Norihisa Y et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastatic lung tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

2008;72:398-403 

Swift PS et al. Radiation for spinal metastatic tumors. Orthop Clin North Am 2009;40:133-44 

Milano MT et al. Descriptive analysis of oligometastatic lesions treated with curative-intent stereotactic body 

radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:1516-22. Epub 2008 May 19 

Rades D. Functional outcome and survival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression in patients 

with cancer of unknown primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;1:67:532-7. Epub 2006 Nov 2 

Kirurgi 

Peter Gunvén 


Diagnostiska ingrepp bör täckas av kunskapen hos cancerintresserad erfaren allmänkirurg 

eller gynekolog. Den mångfacetterade palliativa kirurgin vid den heterogena 

sjukdomsgruppen CUP kan kräva speciella kunskaper, exempelvis vid neuro- och viss 

skelettkirurgi eller vid anläggande av pleuroperitoneala / peritoneovenösa shuntar. Behovet 

av komplikationsfri palliativ kirurgi hos cancersjuka med kort återstående livslängd är 

imperativt och ställer krav på operatören. Möjligheterna att påverka sjukdomsförloppet med 

resektion i kurativt syfte av oligometastatisk sjukdom är diskutabla men möjligen reella bland 

hårt sållade patienter. 

Kirurgi vid CUP kan ha många syften: diagnostik, potentiellt botande tumörresektion, 

palliativ tumörresektion eller palliation genom återställande av funktion av hålorgan, 

kärlaccess, frakturingrepp, dekompressionskirurgi i ryggraden, dränering av ascites/pleura- 

/pericardvätska med flera åtgärder. Här begränsas framställningen till diagnostik och 

potentiellt botande situationer. Ett temanummer av Seminars in Oncology 2008 diskuterar 

palliativ och potentiellt botande metastaskirurgi vid olika lokalisationer. 

Beträffande diagnostik vid laparotomi hänvisas till laparoskopiavsnittet. Laparoskopisk 

ultraljudsundersökning ersätts då av intraoperativ sådan, det tillkommer möjlighet att palpera 

bland annat pankreas, ett vanligt ursprung för CUP, och ultraljudsledda punktioner förenklas. 

Faktorerna förbättrar möjligheten till diagnostik, men efter undersökningar med nutida bild- 

och funktionsmedicinska metoder sannolikt inte så mycket att laparotomi föredras framför 

laparoskopi. 

Potentiell bot kräver en biologiskt gynnsam oligometastatisk sjukdom. Begreppet har 

definierats som < 4 lesioner i ett organ eller < 5 tumörer i hela kroppen (Hellman 1995); 

specialfallet solitära metastaser har diskuterats ingående (Rubin 2006) liksom CUP med en 

enda lokalisation (Lesimple, Balana 2006). Terminologiskt skiljer man ibland mellan 

singelmetastas (en i hela kroppen) respektive solitär metastas (avser ett organ). 

Oligometastatiska tillstånd varierar starkt i botbarhet beroende på cancerform, synkronicitet 

samt antal och lokalisation av metastaserna. CUP är föga karakteriserad i dessa avseenden och 

i det följande beskrivs i huvudsak definierade tumörformer, rimligen med bättre prognos än

30 

CUP bland annat på grund av de kontrollerade primärtumörerna. Avsaknad av behandlingsbar 

primärtumör behöver dock inte alltid ge sämre utsikt till bot: vid lymfkörtelmetastasering från 

okända melanom var resultaten samma som vid känd primärlesion (Pavlidis 2003). Inför 

behandling i botande syfte tillråds PET-DT, se avsnittet om detta. Undersökningen ändrade 

terapivalet i två tredjedelar av ett material med till synes lokaliserad CUP, oftast genom fynd 

av obotlig spridning. Ett observandum var att primärtumörer som inte upptäcktes genom PET- 

DT inte progredierade och upptäcktes senare (Lesimple, Balana 2006). 

Levermetastaser har resecerats eller behandlats med lokal destruktion. Det finns inga 

randomiserade kontrollerade studier av resektion gentemot medicinsk behandling, men vid 

jämförelse med icke resecerade metastaser av kolorektal cancer är femårsöverlevnaden efter 

resektion så god, vid solitära metastaser runt 50 procent (Rubin 2006), att kirurgi anses 

evidensbaserad. Tumörantal, -storlek, CEA-nivå, synkronicitet och primärtumörens 

körtelmetastasering påverkar prognosen men även om alla faktorer var ogynnsamma sågs 10 

procent femårsöverlevnad för de, fortfarande utvalda, patienter som resecerades (Fong 1999). 

Resektioner av andra typer av levermetastaser gav nära 40 procent femårsöverlevnad vid 

urogenitala eller mjukdelstumörer och vid mycket hårt sållade fall av icke kolorektal gicancer, 

medan kategorin ”diverse” inte hade en enda femårsöverlevare (O´Rourke 07). Det 

har därför avråtts från resektion av andra tumörer än dem med kolorektalt och neuroendokrint 

ursprung annat än vid solitära lesioner (Lindell 1998). Median överlevnadstid efter 

radikaloperation av ett stort antal levermetastaserande cancerformer i närvaro av extrahepatisk 

tumör, såsom vid CUP, var 24 månader (Lang 1999). Dessa två år för utvalda sjuka med 

begränsad tumörbörda från kända primärtumörer kan jämföras med den mediana 

överlevnaden 7 månader vid oselekterad och inte resecerad levermetastasering av CUP utan 

neuroendokrina drag (Hess 1999) och är inte övertygande överlägsna med hänsyn till urvalet. 

Också andra studier påvisar dålig prognos vid levermetastasering som led i CUP (översikt 

iCuline 2002), som oftast förenas med annan spridning och svarar dåligt på kemoterapi 

(Lazaridis 2008, Poussel 2005; översikt Lesimple 2006). Förhållandena minskar utsikten till 

bot med lokala behandlingsmetoder och sannolikheten att adjuvantbehandling förbättrar 

resultaten. 

Av sju C(adeno-)UP-patienter med 9 leverlesioner med medeldiameter 5,4 cm (1,3 – 15) 

behandlades fyra med RFA och 3 resecerades. Resultaten var nedslående efter en kort median 

uppföljning om 9 månader, med median tumörfri tid 6,5 månader, bara en tumörfri patient och 

två avlidna (Hawksworth 2004). Resultaten är inte säkert bättre än utan resektion och 

leverresektion för CUP tillråds därför inte. Man dock möjligen försvara lokal behandling av 

lågproliferativa levermetastaser med neuroendokrin differentiering, eller om ursprung i 

kolorektum eller urogenitalsfären misstänks. Vid oligometastatisk leversjukdom och måttlig 

tumörstorlek kan stereotaktisk / protonstrålning ibland ge samma utsikt till lokal 

tumörkontroll med betydligt mindre påfrestning på den sjuke och sjukvårdsresurserna (se 

ovan), och vid lesioner upp mot 3 cm storlek kan RFA ge utsikt till lokal kontroll. 

Role of surgery in the diagnosis and management of metastatic cancer. Temanummer, Seminars in Oncology 

2008;35(2) 

Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13:8-10 

Rubin P et al. Solitary metastases: illusion versus reality. Semin Radiat Oncol 2006;16:120-30 

Lesimple T, Balana C. Carcinoma of unknown primary in a single site. Kapitel 12 I Fizazi K (redaktör): Cancer 

of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – Lodon 2006.

31 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 

2003;39:1990-2005 

Fong Y et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: 

analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-18 

O'Rourke TR et al. Long-term results of liver resection for non-colorectal, non-neuroendocrine metastases. 

Ann Surg Oncol 2008;15:207-18. Epub 2007 Oct 26 

Hemming AW et al. Hepatic resection of noncolorectal nonneuroendocrine metastases. Liver Transpl 2000;6:97- 

101 

Lang H, (Liver resection for non-colorectal, non-neuroendocrine hepatic metastases) Chirurg 1999;70:439-46 

Hess KR et al. Classification and regression tree analysis of 1000 consecutive patients with unknown primary 

carcinoma. Clin Cancer Res 1999;5:3403-10 



Lazaridis G et al. Liver metastases from cancer of unknown primary (CUPL): a retrospective analysis of 

presentation, management and prognosis in 49 patients and systematic review of the literature. Cancer Treat Rev 

2008;34:693-700. Epub 2008 Jun 26 

Pouessel D et al. Hepatic metastases from carcinomas of unknown primary site. Gastroenterol Clin Biol 

2005;29:1224-32 

Hawksworth J et al. Surgical and ablative treatment for metastatic adenocarcinoma to the liver from unknown 

primary tumor. Am Surg 2004;70:512-7 

Lungmetastaser kan reseceras med låg dödlighet och femårsöverlevnad runt 40 procent vid 

blandade tumörtyper (The Int. Registry of Lung Metastases 1997, Friedel 1999). Urvalet 

gynnade solitära tumörer, sarkom och lesioner upptäckta minst tre år efter primär diagnos. 

Femårsöverlevnad varierade mellan 0 (önh-cancer) och 40-50 procent (bröstcancer, ett fåtal 

uteruscancrar och andra carcinom) (Koong 1999). Metastaser från lungcancer och melanom 

hade dålig prognos. Betydelsen av mediastinala körtelmetastaser var oklar. Efter uteslutande 

av de gynnsamma germinalcellstumörerna och Wilmstumörer kunde man stratifiera efter 

minst tre års tumörfritt intervall och singelmetastas (drygt 50 procent femårsöverlevnad), 

singelmetastas med kortare intervall eller multipla lesioner med långt intervall (nära 40 

procent), och gruppen med multipla snabbt upptäckta metastaser (knappt 25 procent). 

Resektioner av metastaser som uppträtt efter tre år gav en överlevnadsfördel under de första 

sju åren som försvann efter tio år; andelen slutligt botade var inte högre vilket kan tolkas som 

urvals- och inte terapiförbunden högre överlevnad på kort och intermediär sikt (The Int. 

Registry of Lung Metastases 1997). Det har därför hävdats att man efter detta strikta urval 

inte får tolka höga överlevnadssiffror efter resektion som bevis för att ingreppet påverkat 

sjukdomens förlopp (Treasure 2007, Åberg 1997). 

Således har nyttan av resektioner av de mest gynnsamma tumörformerna ifrågasatts, och 

ingreppen bör användas restriktivt vid CUP. En stor majoritet av europeiska thoraxkirurger 

anser att en oåtgärdad primärtumör är en absolut kontraindikation mot metastasektomi 

(Internullo 2008). Precisions- / protonbestrålning kan dock i utvalda fall med föga påfrestning 

ge till synes lika god utsikt till lokal tumörkontroll (se ovan).

32 

Long term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The international registry of 

lung metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49 (författare ej angivna) 

Friedel G et al. Zentralbl Chir 1999;124:96-103 

Koong HN et al. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? International Registry of Lung 

Metastases. Ann Thorac Surg. 1999;68:2039-43 

Internullo E för ESTS Pulmonary Metastasectomy Working Group. Pulmonary metastasectomy: a survey of 

current practice amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol. 2008;3:1257- 

66 

Treasure T. Pulmonary metastasectomy: a common practice based on weak evidence. Ann R Coll Surg Engl. 

2007;89:744-8 

Åberg T. Selection mechanisms as major determinants of survival after pulmonary metastasectomy. Ann Thor 

Surgery 1997;63:611-2 

Oligometastaser i andra lokalisationer har varierande utsikt att påverkas av lokala 

behandlingar i botande syfte. 

Lymfkörtelmetastaser utan känd primärtumör kan i vissa fall medföra samma prognos efter 

kurativt syftande behandling som den sannolika lymfkörtelmetastaserande cancerformen har, 

se kapitlet Behandling. Detta gäller skivepitelcancermetastaser på halsen, adenocarcinom i 

axillen hos kvinnor, och inguinala / ilioinguinala körtelmetastaser samt vid spontanregress av 

melanom, där prognosen efter behandling av metastaser från oupptäckt primärtumör kan vara 

likvärdig med den vid känt primärt melanom med liknande körtelspridning (översikter 

Pavlidis 2003, Lesimple 2006). Mediastinala körtelmetastaser som inte är led i extragonadal 

germinalcellscancer liksom supraklavikulära metastaser har sämre prognos (Lesimple 2006). 

Inguinala lymfkörtlar räknas i TNM-systemet som regionala vid cancer i anus, vulva-vaginas 

nedre tredjedel, penis, ovarium-tuba och uretra samt vid hudcancer. Vid flera av dessa 

primärlokalisationer rapporteras runt 50 procent femårsöverlevnad, lägre vid melanom, högre 

vid peniscancer och högst vid den sällsynta ljumskmetastaseringen från testiscancer. I en 

grupp patienter med ilioinguinala körtelmetastaser från CUP var knappt hälften begränsade 

till ljumsken, en dryg tredjedel hade också iliacal spridning och lika många systemisk 

spridning. Femårsöverlevnad i hela gruppen var 27 procent och vid ilioinguinal spridning 38 

procent. Behandlingen var oftast strålbehandling (Guarischi 1987). 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 

2003;39:1990-2005 

Lesimple T, Balana C. Carcinoma of unknown primary in a single site. Kapitel 12 I Fizazi K (redaktör): Cancer 

of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – Lodon 2006. 

Guarischi A et al. Metastatic inguinal nodes from an unknown primary neoplasm. A review of 56 cases. Cancer 

1987;59:572-7 

Skelettmetastaser kommer vanligen från cancer i prostata, bröst och lunga och bara ett par 

procent anses vara solitära, i så fall vanligen i kotor, och med bara enstaka långtidsöverlevare 

efter kirurgi av njurcancermetastaser (Rubin 2006) eller lungcancermetastas (Agarwala 2005). 

Rubin P et al. Solitary metastases: illusion versus reality. Semin Radiat Oncol. 2006;16:120-30

33 

Agarwala AK, Hanna NH. Long-term survival in a patient with stage IV non-small-cell lung carcinoma after 

bone metastasectomy. Clin Lung Cancer. 2005;6:367-8 

Av 1639 cancerfall under utredning hade 6 procent initialt binjureengagemang men ytterst 

sällan var tumören begränsad till binjuren, då ofta med bilaterala stora tumörer (Lee 1998). 

Möjligheten av feokromoctyom måste beaktas. Oftast är cancer i lunga och bröst primär, men 

räknat per tumörtyp är melanom, lever- och njurcancer ofta förenade med binjuremetastaser 

(Gittens 2008). Vid isolerade binjuremetastaser anses kirurgi medföra längre överlevnad än 

icke-kirurgisk behandling även om urvalsbias är möjlig, och laparoskopiska ingrepp minskar 

påfrestningarna (Strong 2007). I en resektionsserie, med en majoritet av metastaser från 

cancer i lunga, njure eller kolon men bara i 3 procent CUP, lokalrecidiverade 17 procent och 

total / sjukdomsfri femårsöverlevnad var 31 / 24 procent. Framgång sågs oberoende av 

ursprungstumörens typ eller syn-/metakronicitet, men ogynnsamma prognosfaktorer var 

binjurestorlek > 4,5 cm och R1-resektion. Långtidsöverlevarna inkluderade patienter med 

cancer i lunga, njure, sarkom och melanom och några efter R1-resektion (Strong 2007). Andra 

har dock haft nedslående resultat, vid känd primärtumör med synkron binjuremetastas 

medelöverlevnad bara 8 månader trots resektioner (Kapella 2008). 

Mjältmetastaser är ytterst sällan isolerade. Solitära sådana har i nära två tredjedelar ursprung i 

gynekologisk cancer, därnäst kolorektal cancer i motsats till multipla lesioner som kan 

komma från många tumörformer (Showalter 2008). Resektion botar sällan men kan förebygga 

mjältruptur, smärtande splenomegali och mjältvenstrombos (Showalter 2008, Agha- 

Mohammadi 2001). Det har beskrivits en långtidsöverlevare efter precisionsbestrålning av en 

lever- och en mjältmetastas från ovarialcancer (Gunvén 2008). 

Lee JE et al. Unknown primary cancer presenting as an adrenal mass: frequency and implications for diagnostic 

evaluation of adrenal incidentalomas. Surgery. 1998;124:1115-22 

Gittens PR Jr et al. Surgical management of metastatic disease to the adrenal gland. Semin Oncol. 2008;35:172-6 

Strong VE et al. Laparoscopic adrenalectomy for isolated adrenal metastasis. Ann Surg Oncol. 2007;14:3392- 

400. Epub 2007 Jul 31 

Kapella M et al. Adrenal metastasis: survival following surgical resection (på franska). J Chir (Paris) 

2008;145:346-9 

Showalter SL et al. Metastatic disease to the pancreas and spleen. Semin Oncol. 2008;35:160-71 

Agha-Mohammadi S, Calne RY. Solitary splenic metastasis: case report and review of the literature. Am J Clin 

Oncol. 2001;24:306-10 

Gunvén P et al. Curative stereotactic body radiotherapy for liver malignancy. Med Oncol. 2008 Nov 14. (Epub 

ahead of print) 

Hudmetastaser kommer vanligen från cancer i bröst och lunga samt från melanom. De var 

förenade med en median överlevnadstid av 6 månader, men drygt ett år vid melanom och 

bröstcancer, 3 månader vid lungcancer. Cancer i kolorektum, pankreas, oesofagus, samt 

skivepitelcancer i hud respektive H&N gav mediana överlevnadstider mellan 3 och 8 

månader, cancer i ventrikel, lever och gallblåsa bara cirka en månad. Metastasutbredningen 

angavs dock inte (Schoenlaub 01). Botbarheten är således ringa. 

Schoenlaub P et al, Survival after cutaneous metastasis: a study of 200 cases (på franska). Ann Dermatol 

Venereol 2001;128:1310-5

34 

Peritoneala metastaser (Åke Berglund, Peter Gunvén). Metastaser i ovarier 

(”Krukenbergtumörer”) kommer vanligen från gi-cancer, därnäst bröst och i ett material i 10 

procent från CUP. Av 16 fall med CUP hade en tredjedel ascites och två tredjedelar 

lymfkörtelmetastaser, bara en genomgick ”minimal surgery” och 19 procent 

femårsöverlevnad resulterade (Ayhan 2005). I ett annat material gav R0-resektion av ovariella 

metastaser med olika primariteter följd av cytostatikabehandling femårsöverlevnad vid 

metastaser från cancer i bröst och kolorektum men inte vid ventrikelcancer. Vid spridning 

begränsad till ovarierna blev median överlevnadstid 31 månader jämfört med 10 månader vid 

samtidig annan spridning (Jiang 08). 

Peritoneal metastasering är vanlig vid gastrointestinal- och ovarialcancer. Biopsering för 

patologisk bedömning är väsentlig. Immunhistokemisk undersökning kan ofta med relativt 

god säkerhet särskilja kolorektalcancer från ovarialcancer (se kapitlet om patologi). 

Peritoneal metastasering är ogynnsam vid gastrointestinal cancer och en negativ prediktiv 

faktor vid kemoterapi. Det senare förklaras troligen av bristande genomblödning av 

peritoneum. Vid ovarialcancer i stadium 4 har det länge varit standard att göra kirurgisk 

minskning av tumörbördan med efterföljande systemisk platinumbaserad kemoterapi. På 

senare år har man prövat extensiv kirurgisk behandling med peritonektomi och efterföljande 

intraperitoneal kemoterapi också vid peritonealmetastaserande kolorektalcancer (Chu 1989, 

Jayne 2002, Matheme 2004). Behandlingen ger betydande morbiditet men i starkt selekterade 

patientmaterial har uppemot 45 procent femårsöverlevnad rapporterats. Det finns ännu inga 

randomiserade fas III studier men resultaten är betydligt bättre än för historiska kontroller. 

Liknande resultat har setts efter kirurgi och intraperitoneal kemoterapi vid ovarialcancer. 

Ayhan A et al. The role of cytoreductive surgery in nongenital cancers metastatic to the ovaries. Gynecol Oncol 

2005;98:235-41 

Jiang R et al. Surgical treatment for patients with different origins of Krukenberg tumors: outcomes and 

prognostic factors. Eur J Surg Oncol. 2009;35:92-7. Epub 2008 Jul 16 

Chu DZ et al. Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic malignancies. A prospective study of 

prognostic factors. Cancer 1989; 63:364-367 

Jayne et al. Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg 2202; 89:1545-1550 

Matheme et al. Improved survival with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Cancer. 

2004;90: 403-7 

Speciella tumörformer 

Vid extrapulmonell småcellig cancer med begränsad utbredning har resektion ibland gett 

flerårig median överlevnad, som mest nära 8 år. Också strålbehandling har lett till enstaka fall 

av lång överlevnad. Stor risk för generalisering har medfört förslag om adjuvant systemisk 

behandling och till och med hjärnbestrålning (översikt: Lobins, Floyd 2007). Andra fann dock 

nedslående resultat av adjuvantbehandling och att småcellig cancer i gi-kanalen hade sämre 

prognos än övriga småcelliga cancrar på grund av vanlig extensive disease; tumör i cervix 

hade däremot ofta limited disease med bättre prognos (Lee 2007). Papillär cancer i 

peritoneum har beskrivits i kapitlet om kemoterapi. Sådan cancer i lymfkörtlar paraaortalt och

35 

på halsen hos en man gick i komplett remission under över tio år efter platinabaserad 

radiokemoterapi och kan vara en tumörtyp som vid begränsad utbredning kan ha nytta av 

lokal behandling (Jentsch-Ullrich 2006). 

Lobins R, Floyd J. Small cell carcinoma of unknown primary. Semin Oncol. 2007;34:39-42. Review 

Lee SS et al. Extrapulmonary small cell carcinoma: single center experience with 61 patients. Acta Oncol. 

2007;46:846-51 

Jentsch-Ullrich K et al. Long-term remission in a patient with carcinoma of unknown primary site. 

Chemotherapy. 2006;52:12-5. Epub 2005 Dec 9 

VÅRDKEDJA 

Peter Gunvén 

Vårdkedjor påverkas av lokala förhållanden. För exempelvis ett tumörmisstänkt röntgenfynd 

som tyder på möjlighet av CUP varierar alltså utredande specialitet med hänsyn till fyndets 

lokalisation, den egna kompetensen och möjligheten att remittera vidare. Vissa kliniker 

snabbutreder i sluten vård för att påskynda diagnos och behandling, andra utreder i öppen 

vård eller stöder allmänläkare eller motsvarande att göra mer eller mindre av den utredning 

som behövs innan diagnosen äkta CUP ställs. 

Givet den heterogena karaktären av CUP krävs för bästa vård möjlig samverkan mellan flera 

medicinska specialiteter och yrkesgrupper. I kapitlet Diagnostik berörs samverkan med 

diagnostiska och kliniska specialiteter och för behandling utnyttjas oftast onkolog, kirurg, 

radiolog, geriatriker, algolog / anestesiolog, företrädare för palliativ och psykosocial medicin 

och psykiater. Tidiga insatser av paramedicinare: dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut, och 

kurator är ofta nödvändiga. Sköterskans omvårdnadsinsatser, ofta som kontakt- och 

stödperson och samordnare i vårdkedjan, behandlas i separat kapitel. 

PSYKOSOCIAL ONKOLOGI OCH ONKOLOGISK REHABILITERING 

Pia Dellson 

Tjugofem - 30 procent av alla cancerpatienter behöver någon gång under sjukdomsförloppet 

professionellt stöd enbart på grund av emotionella problem i samband med sjukdomen. Till 

detta kommer de som behöver rehabilitering för att förebygga fysiska men, åtgärder för att 

följa upp och behandla kroniska problem, eller rådgivning och samordning av 

socioekonomiskt stöd. Gruppen cancerpatienter med rehabiliteringsbehov är således stor och 

eftersom patienter med en primärt spridd cancersjukdom kan leva länge ökar behovet av 

rehabilitering till en välfungerande vardag med god livskvalitet. 

Nordic Cancer Union (NCU, de nordiska cancerfondernas gemensamma organisation där 

Cancerfonden är den svenska representanten; www.ncu.nu) har tagit fram följande definition 

av cancerrehabilitering:

36 

Cancerrehabilitering är en tidsbegränsad process med syfte att förebygga och reducera 

de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av cancersjukdomen och dess 

behandling. Rehabiliteringsåtgärderna ska ha tydliga mål och utfall, samt ge den 

enskilda patienten stöd och inspiration att ha ett så bra liv som möjligt. Den individuella 

behandlingsplanen ska upprättas i nära dialog mellan patient och behandlare. 

Screening och bedömning av psykosociala problem och rehabiliteringsbehov 

Psykosociala problem vid cancersjukdom är heterogena och kan vara psykiska, som 

depression, krisreaktion eller ångest, men också ekonomiska, sexuella eller existentiella 

problem samt praktiska sociala problem och relationsproblem räknas hit. Det bör finnas 

rutiner för att fånga upp psykosociala problem och rehabiliteringsbehov hos alla patienter och 

deras närstående. Man kan använda ett enkelt skattningsformulär, som exempelvis 

”problemtermometern”, se bilaga. Den är enkel och snabb för patienten att fylla i på egen 

hand och man får en god överblick över vilka problem patienten har och hur svåra de är. Ofta 

bedömer man att gränsen för när man behöver remittera patienten vidare ligger vid 5 - 7 

poäng på den 10-gradiga skalan. 

Remittering till rätt vårdnivå 

Psykosociala problem och rehabiliteringsbehov kan finnas i olika svårighetsgrad och det är 

viktigt att problemen tas om hand på rätt vårdnivå. Alla patienter behöver inte träffa en 

kurator utan ofta räcker det medicinska teamets insatser långt i form av god information, 

planering, kommunikation och psykologiskt stöd. Men andra patienter kan behöva större och 

mer specialiserade insatser av en kurator eller ett psykoonkologiskt team. 

Modeller för att organisera psykosocial onkologi och rehabilitering 

Psykosocial onkologi och rehabilitering kan bedrivas med olika grad av specialisering, och 

det finns flera modeller för att beskriva de olika nivåerna. Här visas den ”distress ladder” som 

tagits fram av International Psycho-Oncology Society (IPOS), men omgjord till en pyramid i 

stället för en trappa för att poängtera att behovet av de mest specialiserade nivåerna är 

betydligt mindre än behovet av de basala nivåerna. 

Måttlig: Psykoonkologiskt team 

Lätt: Medicinskt team, 

konsultation av psykoonkologiskt team 

Normal: Medicinskt team 

Svår: Psykiatrisk resurs, 

psykoonkologiskt 

team 

Distress pyramid, efter IPOS (International Psycho-Oncology Society) modell.

37 

Normal problemnivå: det medicinska teamet klarar att tillgodose behovet av psykosocialt 

stöd och rehabilitering med hjälp av god information, kunskaper om behov av fysisk 

rehabilitering och om normala psykologiska reaktioner på cancer. 

Lätt: behovet av stöd är större och det medicinska teamet behöver kompletteras med insatser 

från exempelvis kurator, sjukgymnast eller dietist. Insatser kan ske i form av konsultation, 

handledning och rådgivning. 

Måttlig: de psykosociala behoven är mer komplexa och direkta insatser från det 

psykoonkologiska teamet krävs. Det kan handla om bedömning och behandling av 

exempelvis kurator, läkare, sexolog och lymfterapeut. 

Svår: behoven är mycket stora och kräver insats också av psykiater eller samarbete med 

psykiatrisk klinik och/eller omfattande fysisk rehabilitering vid bestående fysiska men av 

sjukdom och behandling, i samarbete med såväl specialistvård som kommunal service 

och/eller myndigheter. 

Psykosocial vård, yrkeskategorier och insatser 

Cancerpatienter är en heterogen grupp med många olika typer av behov och 

psykoonkologiska team är därför multiprofessionella. Det kan ingå sjuksköterska, kurator, 

läkare, sjukgymnast, psykolog, sexolog, dietist, arbetsterapeut. Många har vidareutbildning 

inom olika former av psykoterapi. Samarbete finns ofta med sjukhuskyrka, präst eller annan 

själasörjare. 

De insatser som kan göras är exempelvis samtalsstöd och krisbearbetning, ekonomisk 

rådgivning och hjälp med myndighetskontakter, behandlingar med psykoterapi, psykofarmaka 

eller sjukgymnastik, sexologisk rådgivning och existentiella samtal. Patientutbildningar i olika 

former ger patienterna utbildning om cancersjukdomars orsaker, utredning, behandling och 

uppföljning, psykiska reaktioner på cancer, råd om fysisk aktivitet och kost samt orientering 

om samhällets resurser vid sjukdom. 

Närstående till cancerpatienter 

Cancer är en sjukdom som påverkar hela familjen. Närstående väntas idag inte bara närvara 

vid patientens sida under vårdprocessen, utan också på olika nivåer vara aktiva och delaktiga i 

själva vården. Yngre cancerpatienter med barn boende hemma är erfarenhetsmässigt en 

mycket utsatt grupp, och inte minst möjligheten till stöd till barn som närstående upplevs ofta 

som eftersatt inom vuxenonkologin av patienter och personal. Barn och tonåringar med svårt 

sjuka föräldrar löper större risk än andra barn att inte få sina behov tillgodosedda. Alla 

anställda i sjukvården har anmälningsskyldighet till socialnämnden om man får kännedom om 

något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd 

(Socialtjänstlagen, 14 kap, 1§). Närstående i alla åldrar är således också en grupp som är i 

behov av omhändertagande och stöd – att stödja familjen kan många gånger vara det bästa 

sättet att stödja patienten i rehabiliteringen då cancersjukdom drabbar. 

Basutbud av rehabiliteringsåtgärder 

Utifrån NCU:s definition bör cancerpatienter ha tillgång till ett ”basutbud” av 

rehabiliteringsåtgärder. Dessa innebär konkret att 

• Bedömning av rehabiliteringsbehov rutinmässigt och återkommande ska ingå i alla 

cancerpatienters vård, från det att de får sin cancerdiagnos och framåt i förloppet av 

sjukdom och behandling.

38 

• Patientens rehabiliteringsbehov och insatta rehabiliteringsåtgärder kontinuerligt ska 

dokumenteras i patientens journal. 

• Alla cancerpatienter och deras närstående ska erbjudas att delta i befintliga 

informations- och stödprogram som ett led i rehabiliteringen. 

• Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade rehabiliteringsinsatser ska 

hänvisas till specialistteam för vidare utredning och åtgärder. 

• Patienter med cancersjukdom ska erbjudas bedömning och rehabiliteringsåtgärder 

utifrån sina individuella behov, utan särbehandling på grund av kön, ålder, etnicitet 

och sexuell läggning. 

OMVÅRDNAD 

Katja Grönros 

Vid utredning och behandling av de ofta symtomgivande okända primärtumörerna utsätts den 

sjuke först för en ofta påfrestande väntan på utredningsresultat och får sedan besked, som i 

sämsta fall tolkas som att sjukvården inte fått klarhet nog för att ge den bästa behandlingen av 

en livshotande eller dödlig sjukdom. Samtidigt startar skiftande behandlingsåtgärder och 

förloppet ställer därför krav på mångsidiga omvårdnadsinsatser, som kan utformas olika 

beroende på patientens situation och de lokala resurserna. För omvårdnadsåtgärder till 

exempel vid strålbehandling och cytostatikaterapi hänvisas till metodböcker och vårdprogram. 

Här redogörs för hur omvårdnadsverksamheten utformats vid en större enhet för CUP med 

många års erfarenhet. Två sjuksköterskor ansvarar för mottagningen och är lätt tillgängliga på 

telefon dagtid. 

Efter nybesök hos läkare träffar sjuksköterskan patienten med eventuellt medföljande anhörig 

för samtal; informerar om mottagningen för okända primärtumörer och om kommande 

behandlingar och undersökningar. Tidsåtgången varierar kraftigt och kan ibland ta upp emot 

en timme om patienten mår dåligt och har många funderingar. 

Vid nybesök lämnas en dagbok till patienten, målet med denna är att underlätta information 

och kommunikation mellan patient och olika vårdinstanser. I dagboken kan patienten bland 

annat notera symptom, planerade undersökningar och följa sin vikt. Sjuksköterskan 

informerar om nutrition och erbjuder alltid kontakt med dietist då patienten ofta förlorat i vikt 

och risken för ytterligare viktnedgång är stor. Sjuksköterskan erbjuder alltid kontakt med 

kurator, också där är behovet stort. 

Efter varje återbesök träffar sköterskan patienten och förklarar planerade åtgärder, inklusive 

eventuell symtomkontroll via sköterskan, och kommer överens om behov av uppföljande 

telefonsamtal. 

På mottagningen går en stor del av tiden åt för telefonsamtal med patienter och anhöriga, ofta 

med inriktning mot samtalsstöd men även i rent praktiska frågor såsom tidsbokning, kontroll 

av effekten hos palliativa åtgärder och information. Även logistiken kring patienten tar stor 

del av arbetstiden. 

Omvårdnadsjournal förs enligt sjukhusets riktlinjer med uppgift om uppgiftslämnare, 

kontaktsjuksköterska och patientansvarig läkare och rubrikerna omvårdnadsanamnes, 

omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärd.

NUTRITION 

Christina Pettersson 

39 

För den undernärda, malnutrierade cancerpatienten är det primära att försöka hindra, bromsa 

en fortsatt viktnedgång. Vid bedömning av nutritionsstatus är det lämpligt att använda 

variablerna viktutveckling, Body Mass Index (BMI) och förekomst av nutritionsproblem. 

En ofrivillig viktnedgång på 5 procent eller mer den senaste månaden eller minst 10 procent 

de senaste sex månaderna är en klar indikation på att det är frågan om en riskpatient. BMI, 

kg/m 2 , bör för en patient under 70 år vara minst 20, för en äldre patient och/eller med kronisk 

sjukdom minst 22. Nutritionsproblem kan identifieras med frågan ”har du problem med att äta 

och dricka? ”. Den ofrivilliga viktnedgången väger tyngst vid bedömningen, så att en patient 

kan ha ett BMI inom normalintervallet men ändå vara en riskpatient. 

En patient som enligt ovan bedöms vara malnutrierad bör snarast remitteras till dietist för 

noggrann kostgenomgång och kostråd 

För att om möjligt förebygga fortsatt viktnedgång bör patienten rådas att äta många små 

måltider med energirik mat. Detta innebär val av fetare livsmedel som standardmjölk, matfett 

med 80 procent fett, flytande margarin, helfeta ostar, vispgrädde, creme fraiche, gräddglass 

och att maten gärna berikas med fett eller socker. 

Det finns ett stort antal näringsdrycker som kan behövas som komplement till maten. I första 

hand bör man välja de kompletta dryckerna som innehåller protein, fett, kolhydrater, 

vitaminer och mineraler. I många landsting kan dietisten förskriva näringsdrycker med 

kostnadsnedsättning. De kan också köpas utan förskrivning, men de flesta apotek har bara ett 

begränsat utbud. 

En patient som mår illa kan rådas att prova salt mat till exempel kaviar, ansjovis, sill, buljong, 

chips, salta pinnar och oliver. 

PROGNOS 


Sjukdomen är i regel mycket aggressiv med kort överlevnad, median 9-12 månader i utvalda 

rapporter till exempel av studier men kortare i populationsbaserade register (van der Wouw 

2002). Enstaka patienter har dock en till och med potentiellt botbar sjukdom som det är av 

största vikt att identifiera och behandla rätt (se specialfall under behandlingsavsnittet). Upp 

till 10-20 procent av patienterna blir långtidsöverlevare (Greco 2000, Pavlidis 2003, Randén 

2008, Daugaard 1994). Utredningen ska därför ske snabbt och inriktas på behandlingsbara 

cancerdiagnoser. I vissa studier har man funnit att prognosen förbättras om man hittar 

primärtumören (Abruzzese 1995). Detta kan möjligen bero på att tumörer som kan upptäckas 

har en annan biologi, eller av att utredningen blir ofullständig hos sjuka i dåligt 

allmäntillstånd eller med ogynnsamma prognosfaktorer. Överlevnadskurvor för kohorter med 

svenska CUP-patienter behandlade sedan 1960-talet visas i nedanstående figur (Randén m fl, 

Acta Oncologica 2009, med tidskriftens tillstånd).

1,0 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

Åldersspecifika överlevnadskurvor visar stor åldersförknippad skillnad: 

1,0 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

40 

0 1 2 3 4 5 

0 1 2 3 4 5 

(Randén m fl, Acta Oncologica 2009, med tidskriftens tillstånd). 

Younger than 30 

years 

30-49 years 

50-79 years 

1960-69 

1970-79 

1980-89 

1990-99 

2000-2007 

80 years and older 

I kapitlet om Behandling beskrivs undergrupper med förväntade över- respektive 

undergenomsnittliga prognoser. Till de senare hör levermetastaser, carcinos med ickepapillärt 

adenocarcinom, multipla hjärn-, lung- eller skelettmetastaser (Pavlidis 2003). I en 

studie av drygt 600 patienter fann Abbruzzese (1994) att de med enstaka 

lymfkörtelmetastaser, peritoneal metastasering och de med neuroendokrina tumörer hade bäst 

prognos. Andra studier har funnit att ålder, antalet metastaslokaler, värdet av 

laktatdehydrogenas och albumin, performance status samt förekomst av levermetastaser är

41 

viktiga prognostiska faktorer enligt uni- eller multivariat analys (van der Wouw 2002, Culine 

2002, Ayoub 1998). Ett instrument har publicerats som på gruppnivå anger prognoser efter 

binära val (ja/nej) avseende olika metastaslokalisationer, antal sådana lokalisationer, ålder och 

med hänsyn till olika histologiska tumörtyper. De extrema mediana gruppöverlevnaderna för 

de tio karakteriserade grupperna var 5 respektive 40 månader (Hess 1999). Svenska 

överlevnadsdata med hänsyn till histologi illustreras nedan (Randén m fl, Acta Oncologica 

2009, med tidskriftens tillstånd): 

1,0 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

0 1 2 3 4 5 

van der Wouw AJ et al. Epidemiology of unknown primary tumours; incidence and population-based survival of 

1285 patients in Southeast Netherlands, 1984-1992. Eur J Cancer 2002;38:409-413 

Greco FA et al. Carcinoma of unknown primary site. Cancer 2000; 89:2655-60 

Pavlidis N et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Review. Eur J 

Cancer 2003;39:1990-2005 

Randén M, Lewin F, Helde Frankling M, et al. Cancer without known primary (CUP). One year experience of 

implementation of clinical practice guidelines. Clin Oncol 2008;20:564. 

Daugaard G. Unknown primary tumours. Tumour review. Cancer Treat Rev 1994:20:119-147 

Abruzzese JL et al. Latent primary malignancies: Diagnostic evaluation, common primaries, and survival 

patterns of patients presenting with unknown primary tumours. In Proceedings of the American Society of 

Clinical Oncology, Los Angeles, 1995, p 435 

Abruzzese JL et al. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive 

patients. J. Clin Oncol 1994;12:1272-1280 



Ayoub JP et al. Unknown primary tumours metastatic to liver. J Clin Oncol 1998;16:2105-12 

adenocarcinoma 

squamous cell 

carcinoma 

undifferentiated 

malignancy 

not biopsy proven 

other morphologic 

type 

Hess KR et al. Classification and regression tree analysis of 1000 consecutive patients with unknown primary 

carcinoma. Clin Cancer Res 1999;5:3403-10

BILAGOR 

42 

Vårdprogramgruppens medlemmar 

Regionala enheter med speciell inriktning på utredningar / CUP 

Administrationsschema för cytostatikakombinationen cisplatin – docetaxel 

Problemtermometer för psykosocial värdering 

Gastrointestinala endoskopiska ultraljudsundersökningar 

VÅRDPROGRAMGRUPPENS MEDLEMMAR 

Amptoulach, Sousana, Läkare. Jubileumskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, 

Göteborg 

Berglund, Åke. Överläkare. Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

Blomqvist, Lennart. Överläkare, adjungerad professor. Röntgenkliniken, Karolinska 

universitetssjukhuset / Solna 

Bozoky, Béla. Överläkare. Kliniken för patologi - cytologi, Karolinska universitetssjukhuset / 

Solna 

Carlstedt, Göran. Överläkare. Onkologiska kliniken, Centrallasarettet, Växjö 

Eberhard, Jakob. Avdelningsläkare. Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund 

Elmberger, Göran. Överläkare, medicinskt ansvarig FINC speciallaboratorium och sektions- 

chef läkare, Avdelning för patologi, Karolinska universitetssjukhuset / Solna 

Grönros, Katja. Onkologsjuksköterska. Onkologkliniken, Karolinska universitetssjukhusets 

mottagning på Södersjukhuset, Stockholm 

Gunvén, Peter (programredaktör). Överläkare. Onkologiska kliniken, Karolinska 

universitetssjukhuset / Solna 

Hallsten, Lennart. Överläkare. Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö 

Helde-Frankling, Maria. Specialistläkare. Onkologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset / 

Solna 

Lengstrand, Gunnar. Specialistläkare. Avdelningen för onkologi, Sahlgrenska 

universitetssjukhuset, Göteborg 

Nielsen, Nielshilmer. Överläkare. Onkologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Randén, Margareta. Överläkare. Onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset / 

Solna 

Sundin, Anders. Överläkare, professor. Röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset / 

Solna 

Tot, Tibor. Överläkare, docent. Verksamhetschef. Laboratoriemedicin Dalarna, Avdelningen 

för klinisk patologi och cytologi, Falu lasarett 

Wall, Najme. Överläkare. Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 

ADJUNGERADE FÖR SÄRSKILDA AVSNITT 

Gisela Barbany Bustinza. Chef. Enheten för förvärvade kromosomavvikelser, Klinisk genetik, 

Karolinska universitetslaboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset / Solna 

(Genetisk diagnostik) 

Pia Dellson. Specialistläkare. Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund (Psykosocial 

onkologi och onkologisk rehabilitering) 

Christina Pettersson. Dietist, Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

(Nutrition) 

Karin von Sivers, Överläkare. Röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset / Solna 

(Gastrointestinala endoskopiska ultraljudsundersökningar)

REGIONALA ENHETER MED SPECIELL INRIKTNING PÅ UTREDNINGAR / CUP 

Avdelningen för onkologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg 

Mottagningen, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping 

43 

Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 221 85 Lund 

Mottagningen, Onkologiska kliniken, UMAS, 205 02 Malmö 

Mottagningen för okända primärtumörer, Stockholms onkologiska klinik, Södersjukhuset, 

118 83 Stockholm 

Mottagningen, Onkologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå 

Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 

BEHANDLINGSSCHEMA, CISPLATIN - DOCETAXEL 

Indikation 

Cancer med okänt ursprung (Greco et al, Cancer J 7 203 2001 och Ann Oncol 11 211 2000) 

Regimbeskrivning 

Dag 

Substans 

Dos (mg/m 2 ) Dosering Administrering 

Max engångsdos 

(högre enl ök sekt-chef) 

1 Docetaxel 75 1x1 iv 150 mg 

1 Cisplatin 60 1x1 iv 120 mg 

Dag 1 22 

Doc Ny cykel 

Cis 

Behandlingsintervall 

Behandling ges dag 1 med start av nästa cykel dag 21. 

Administrering 

Dag Timme Preparat Blandning och volym Infusionstid 

-1ff Profylax (se nedan) 

1 0 Natriumklorid 9mg/ml 250 ml 

1 0 Antiemetika (se nedan) 

1 0 Docetaxel 250-500ml ml NaCl 

0,9% 

60 min

1 1 

1 2:30 

Natriumklorid 0,9 % 

+20 mmol K 


+20 mmol K + 5 mmol Mg 

44 

1000 ml 1,5 tim 

1000 ml 

1,5 tim 

< 400 ml diures / tim: 

ges Furix 20mg iv 

1 4 Cisplatinum 1000 ml 60 min 

1 5 


+20 mmol K+ 5 mmol Mg 

1000 ml 

60 min 

< 400 ml diures / tim: 

ges Furix 20mg iv 

1 6 Natriumklorid 9mg/ml 1000 ml 60 min 

1 Kl 16.00 Antiemetika (se nedan) 

21 Omstart från dag -1 

Premedicinering och profylax 

Mot vätskeretention och överkänslighetsreaktioner 

Dagen före behandling: T betametason 0,5 mg 16x1 kl 08.00 och 16.00. På KS ges 

rutinmässigt två doser före docetaxelbehandling men vårdprogramgruppen har diskuterat 

nödvändigheten av den första. 

Behandlingsdagen: T betametason 0,5mg 16x1 kl 08.00 alternativt Inj betametason 8mg iv 30 

min före docetaxel samt T betametason 0,5mg 16x1 kl 16.00. Förslag i vårdprogramgruppen 

att minska doserna men KS saknar erfarenhet av detta. 

Dagen efter behandling: T betametason 0,5mg 16x1 kl 08.00 och eventuellt kl 16.00. Dessa 

dosnivåer är rutin vid cisplatinbehandling av högriskpatienter på KS men ifrågasattes vid 

diskussion i vårdprogramgruppen. 

Mot akut illamående 

Serotonin (5 HT3)- receptorantagonist (iv x2 dag 1, po dag 2 och ev 3) samt steroider dag 1 

och 2. Preparatval enligt rutin. Vid svårt illamående inj. betametason 8mg x2 i.v. 

Metoklopramid v.b. 

Mot fördröjt illamående 

Om sådant hotar uppstå, metoklopramid 10 mg 1-2 x 3 p.o. dag 6-10 samt betametason 

(Betapred) 0,5 mg 8x1 p.o. dag 3-7, betametason 0,5 mg 4x1 dag 8-9 och betametason 0,5 mg 

2x1 dag 10. Förslag sänka dessa kortisondoser i gruppen; KS-alternativ palonosetron iv dag 1 

eller i andra hand aprepritant dag 1-3 med sänkt betametasondos. 

Tillväxtfaktorer 

GCS-F ges inte i normalfall. 

Övervakning under behandling 

Akutbricka ska finnas tillgänglig! 

Docetaxel kan ge allergiska reaktioner, oftast snabbt efter infusionstart. Initialt oro, 

myrkrypningar, illamående, blodvallning, hudutslag, tryck i bröstet, ryggsmärta, dyspné, i 

svåra fall hypotension, bronkospasm, generellt hudutslag. Se FASS. Vid hypotension,

45 

bronkospasm eller generellt hudutslag avbryts infusionen omedelbart och ges adrenalin spätt 

1:10 till 0,1 mg/ml, 3-5 ml sakta i.v. varefter betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 (-4-8) ml i.v. 

I.v. adrenalin kan upprepas efter 5 min men arytmiövervakning då önskvärd. Senare kan ges 

inj klemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml sakta i.v. eller i.m. Vid chock: höjd fotända, syrgas 5- 

10 l/min, i.v. Ringeracetat / NaCl, anestesijour. 

Vid lindrig reaktion steroider peroralt, tbl. betametason 0,5mg 6-8x1 alternativt tbl. prednison 

25 mg 1x1. Ev. inj. betametason 4 mg/ml, 2 ml i.v. och inj. adrenalin 1 mg/ml i.m. (lateralt i 

lårmuskeln) 0,3 – 0,5 ml = 0,3-0,5 mg. Därefter tbl. klemastin 1 mg 2 st p.o. 

Vid rodnad eller lokal hudreaktion inom de första minuterna efter start av Taxotereinfusion 

behöver inte behandlingen avbrytas (FDA safety labeling revision 070928). 

Cisplatin ges med forcerad diures! 

• Dryck och urin mäts var 4:e timme från timme 0. Vätskelista förs. 

• Diuresen ska överstiga 400ml / 4tim under behandlingsdygnet. 

• Vb Furix iv 10 mg/ml, 2 ml åt gången. 

• Daglig vikt, vid osäkerhet om ödem 2 ggr dagligen. 

Biverkningar och interaktioner 

Docetaxel: Allergisk reaktion. Påverkan av benmärg, gi-kanal och hud/hår, asteni, mindre 

ofta neuropati, vätskeretention, myalgi. Interaktioner: föga kända, se FASS. Försiktighet vid 

medicinering med ketoconazol, erytromycin. 

Cisplatin: Högemetogent. Påverkan av benmärg och njurar, hörsel (riskökning vid 

hjärnbestrålning före eller efter), neuropatier (kumulerad risk), alopeci. Anafylaktoid reaktion. 

Interaktioner: med oto- / nefrotoxiska mediciner ökas biverkningsrisken, aminoglykosid skall 

ej ges under och en månad efter cisplatinbehandling. Sänker plasmakoncentration av 

antikonvulsiva mediciner och ev. litium. 

Dosmodifiering 

(se i övrigt FASS) 

Faktor Dos Övrig åtgärd 

Benmärgstoxicitet 

Neutrofila < 2 x 10 9 /L (LPK < 

4) 

eller TPK < 100 x 10 9 /L 

Njurfunktion 

Iohexolclearance 40-60 

ml/min, 

s-kreatininökning under 

behandling 

> 25 % - nytt clearance 

Docetaxel Cisplatin 

0 0 Uppskjuten behandling 

50 % 50 % Överväg annan regim

Leverfunktion 

Transaminaser 2,5-5 x öngr 

OCH 

ALP < 2,5 x öngr 

Transaminaser 1,5 – 5 x öngr 

OCH 

ALP 2,5 – 5 x öngr 

Transaminaser o/e ALP > 5 x 

öngr eller bilirubin > öngr 

Geriatriska synpunkter 

Högre risk för anemi, 

infektion, anorexi, ödem, 

mukosit 

Kriterier för start av cykel 

80 % 

0 

46 

100% 

Prover enligt nedan och symtomvärdering före varje cykel. 

Provtagning före, under och efter behandling 

Före första beh : Blodstatus inkl diff/neutrofila, elstatus inkl Mg, leverstatus inkl. LD, 

S-cystatin och om gränsvärde/patologiskt: iohexolclearance. Audiometri. 

Efter varje behandling: 

Dag 7, 15 och 20: Blodstatus inkl B-celler, elektrolyt- och leverstatus. Tumörmarkörer efter 

ordination. 

Leverprover inför varje cykel. 

Utvärdering 

Symtom före varje cykel. CT efter 3 - 4 cykler. Ev. positiva markörer också var tredje – fjärde 

cykel. Terapikonferens vid tveksam balans mellan biverkningar och svar. 

Avslutning av behandling 

Patientönskan, biverkningar, tumörprogress. 

Information till patienten 

Förebered på håravfall, rekvirera peruk. Ordinera riklig dryck i hemmet dagarna efter cykeln.

Administreringsschema 

47 

Dag Timme Klockan Ordination Utfört, sign 

Dag 1 timme 0 ………. T Betapred 0,5 mg 8 st …………… 

timme 0 ………. Koppla inf NaCl 9mg/ml, 250 ml ………….. 

timme 0 ……. Ge antiemetika enl ord …………… 

timme 0 ……… Koppla inf. Taxotere 

infusionshastighet 1 tim …………… 

timme 1 ………. Koppla inf NaCl 9mg/ml, 1000 ml + 

20 mmol K. Infusionshastighet 1.5 tim …………… 

timme 2:30 ………. Om diures < 400 ml/ 4 tim ge inj. 

Furix 20 mg …………… 

timme 2:30 Koppla inf NaCl 9mg/ml, 1000 ml + 

20 mmol K + 5mmol Mg 

infusionshastighet 1.5 tim …………… 

timme 4 ………. Koppla inf Cisplatin, 


timme 5 ………. Om diures < 400 ml 

ge inj. Furix 20 mg …………… 

timme 5 ……… Koppla inf NaCl 9mg/ml, 1000 ml + 

20 mmol K + 5 mmol Mg 


timme 6 ………. Koppla inf NaCl 9mg/ml, 1000 ml 


16:00 Ge antiemetika enligt ordination ……………

DISTRESS-TERMOMETER 

48

GASTROINTESTINALA ENDOSKOPISKA ULTRALJUDS (EUS) - UNDERSÖKNINGAR 

Karin von Sivers, KS Solna 

För endoskopiskt ultraljudsundersökning har man kombinerat ett endoskop med videooptik 

med en högfrekvent ultraljudsgivare. Undersökningen görs polikliniskt på fastande patient. 

Lokal svalganestesi och intravenös sedering ges. Undersökningen tar ca 30-60 min. 

49 

Det största användningsområdet är inom gastrointestinal(GI)-kanalen, transesofagealt eller 

transrektalt med undersökning av esofagus, ventrikel och duodenum respektive analkanal, 

rectum och colon. 

Intilliggande organ som mediastinum, närliggande lunga, hjärta, pancreas, gallvägarna, delar 

av levern, binjurar, mjälte, lymfkörtlar och lilla bäckenet är väl lämpade för EUS- 

undersökning, då man kommer nära målorganet. 

Högfrekvent ultraljud nära målorganet ger hög upplösning så att ultraljudsbilden av GIkanalens 

vägglager liknar den histologiska bilden. ”Ultraljudsvägglager” kan urskiljas som 

motsvarar de histologiska lagren. Det går att upptäcka mycket små tumörer och små mängder 

ascites som inte kan urskiljas med andra avbildande metoder. 

Metoden används vid TNM-klassifiering av GI-cancer och vid bedömning av subepiteliala 

tumörer, till exempel metastaser, carcinoid och GIST (gastrointestinal stromacellstumör). 

Den skirrösa ventrikelcancern kan vara svår att diagnosticera vid vanlig endoskopi då 

slemhinnan oftast är normal och biopsier inte sällan är negativa. EUS vid skirrös cancer ger 

en typisk bild med kraftigt förtjockade djupare vägglager och infiltrativ tumörväxt. 

Alla förändringar synliga med EUS, i eller via GI –kanalen, är tillgängliga för endoskopisk 

ultraljudsledd finnålspunktion med 0,5-0,9 millimeters nålar Det finns också möjlighet till 

ultraljudsledd endoskopisk biopsi med 1,2 mm nål för histologisk bedömning. Nålen kan 

föras ut 8 cm. En förutsättning för punktion är att förändringen ses med ultraljud från GIkanalen 

utan mellanliggande luft, tarmgas, ben eller stora kärl. 

EUS ökar tillgängligheten för punktion av tumörer som är svåråtkomliga med andra metoder 

och ökar de diagnostiska möjligheterna för tumörer i och i anslutning till GI-kanalen.

Cancer med okänd primaritet - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?