Vårdprogram för ovarialcancer

Vårdprogram för 

ovarialcancer 

2005 

Vårdprogrammets giltighetstid: 2005 05 - 2007 05 

www.ocsyd.lu.se

ISBN 91-85738-72-7 

Onkologiskt centrum, Lund 2005 

Vårdprogram för ovarialcancer, 2005 

2


Detta vårdprogram omfatttar maligna epiteliala och maligna ickeepiteliala 

ovarialtumörer, peritonealcancer och tubarcancer. 

Introduktion 

Det övergripande ansvaret för vårdplanering av ovarialcancer ligger hos Onkologiska kliniken, 

Sektionen för Gynekologisk Onkologi i Lund. Forskning och utveckling ska bedrivas i 

samarbete med Lunds Universitet. Kirurgi och primär diagnostik sker där det finns kompetent 

gynekologisk tumörkirurg. Vissa delar av cytostatikabehandlingen av ovarialcancer är decentraliserad 

till kvinnoklinikerna i regionen. Behandlingen av ovarialcancerpatienten skall ske 

konsekvent i enlighet med vårdprogram och studieprotokoll för att ge patienten största möjlighet 

till bot. Den initiala bedömningen av patienten för beslut om behandlingsplan görs av 

specialist på Gyn Onkologen och i samråd med inremitterande gynekologisk tumörkirurg. I 

samband med detta screenas patienten för eventuellt deltagande i klinisk studie. 

Vårdprogrammets syfte 

Detta vårdprogram har utarbetats av nedanstående personer i samarbete med Onkologiskt 

Centrum i Lund. Vårdprogrammet skall vara ett arbetsredskap för gynekologerna på respektive 

kvinnoklinik i regionen, i synnerhet de onkologiansvariga läkarna. Vårdprogrammet är 

också ett arbetsredskap för läkarna vid Gyn Onkologen i Lund. Det är arbetsgruppens målsättning 

att vårdprogrammet regelbundet skall revideras och uppdateras. 

Arbetsgruppen 

Mona Ridderheim överläkare Gyn Onkologen, Lund 

Susanne Malander specialistläkare Gyn Onkologen, Lund 

Cecilia Morin onkologisjuksköterska Gyn Onkologen, Lund 

Christer Borgfeldt överläkare Kvinnokliniken, Lund 

Anna Måsbäck överläkare Patologkliniken, Lund 

Peter Ottenståhl överläkare Kvinnokliniken, Helsingborg 

Mats Jernertz specialistläkare Kvinnokliniken, Malmö 

Ingrid Laike överläkare Kvinnokliniken, Kristianstad 

Eva Rundqvist överläkare Kvinnokliniken, Karlskrona 

Vasiliki Tsaknakis överläkare Kvinnokliniken, Halmstad 

Detta vårdprogram presenterades, diskuterades och antogs för Södra Sjukvårdsregionen 

vid regionmöte i Halmstad den 29 april 2005. 

Andra vårdprogram 

Vårdprogram för övriga tumörsjukdomar samt för Palliativ Vård och för Omvårdnad vid 

Gynekologiska Tumörsjukdomar finns tillgängliga via Onkologiskt centrums hemsida, 

www.ocsyd.lu.se 

3

Innehållsförteckning 


1. Incidens/Epidemiologi ....................................................................................................5 

2. Etiologi ............................................................................................................................5 

3. Hereditet ..........................................................................................................................6 

4. Screening .........................................................................................................................9 

5. Prognostiska faktorer .......................................................................................................9 

6. Symtom .........................................................................................................................10 

7. Diagnostik/Preoperativ utredning .................................................................................10 

8. Kirurgi ...........................................................................................................................12 

9. Postoperativ handläggning ............................................................................................18 

10. Cytostatikabehandling ...................................................................................................18 

11. Borderlinetumörer .........................................................................................................22 

12. Peritonealcancer ............................................................................................................22 

13. Tubarcancer ...................................................................................................................22 

14. Radioterapi ....................................................................................................................23 

15. Patologi – Epiteliala tumörer .........................................................................................24 

16. Icke epiteliala ovarialtumörer ........................................................................................28 

17. Patologi – Icke epiteliala tumörer .................................................................................31 

18. Uppföljning efter behandling av malign ovarialtumör ..................................................35 

19. Biverkningar av cytostatikabehandling .........................................................................36 

20. Hormonell substitutionsbehandling (HRT) ...................................................................36 

21. Referenser ......................................................................................................................37 

APPENDIX I RECIST – Kriterier ...............................................................................45 

APPENDIX II Behandling av akuta allergiska reaktioner .............................................47 

APPENDIX III Antiemetika vid cytostatikabehandling..................................................51 

APPENDIX IV Premedicinering vid Taxanbehandling (Docetaxel och Paclitaxel) ......53 

APPENDIX V Gradering av toxicitet (CTCAE 3.0) .....................................................54 

4

1. Incidens/Epidemiologi 


Ovarialcancer är den nionde vanligaste tumörformen bland kvinnor i Sverige och utgör 3.9% 

av all kvinnlig cancer. Den högsta incidensen av ovarialcancer ser vi i dag i Nordeuropa samt 

Nordamerika. Livstidsrisken att drabbas av sjukdomen är i högriskområden 1-2%. Under 

2003 diagnostiserades i Sverige 838 nya fall (1). I Södra Sjukvårdsregionen, inkluderande 

Skåne, Blekinge, Kronobergs län samt hela Hallands län, diagnostiserades 154 fall under 

2003 (1). Incidensen är sedan 1975 sjunkande och en anledning till detta kan vara p-pillrens 

skyddande effekt (2). Den åldersspecifika incidensen visar, att ovarialcancer ökar med ökande 

ålder. Sjukdomen upptäcks ofta i sent skede och majoriteten av fallen diagnostiseras i stadium 

III. År 2002 avled 641 kvinnor i Sverige av sjukdomen (3) och av dessa var 65% över 

65 år. 

Ovarialcancer har högst mortalitet bland de gynekologiska tumörerna. Dock har en betydande 

förbättring av den relativa överlevnaden för epiteliala maligna ovarialtumörer noterats mellan 

1960-tal och 1980-tal. Den relativa fem-års-överlevnaden förbättrades från 30% till 38% under 

perioden, och detta gäller framför allt yngre kvinnor. Nya kombinationer av moderna cytostatika 

samt förbättrad tumörreducerande kirurgi är sannolika orsaker till överlevnadsförbättringen 

(4). 

2. Etiologi 

Av de maligna ovarialtumörerna utgör epitelial ovarialcancer cirka 80-90% och av dessa är 

cirka 15% borderlinetumörer. De biologiska mekanismerna för utveckling av epitelial ovarialcancer 

är till stora delar okända och etiologin är troligtvis multifaktoriell. Reproduktionsfaktorer 

har betydelse. Multiparitet liksom bruk av kombinations-p-piller reducerar risken och 

detta skulle kunna förklaras av reduktion av antalet ovulationer. Enligt denna teori sker vid 

ovulation en epitelskada, som vid defekt reparation kan ge upphov till precancerösa förändringar. 

Enligt en annan teori kan höga gonadotropinnivåer, vilket föreligger i tidig menopaus, 

leda till en ogynnsam stimulering av ovariets ytepitel (1). Under graviditet och p-pilleranvändning 

är gonadotropinnivåerna låga. Riskreduktionen efter p-piller-användning kvarstår 

i minst tio år efter avslutad medicinering. Ligering av äggledarna och hysterectomi har i vissa 

epidemiologiska studier visats ha en skyddande effekt. Skydd emot retrograd transport av 

carcinogen agens, respektive försämring av blodflödet och därmed ändrad hormonproduktion 

har anförts som förklaringsmodeller (1). Hormonell substitutionsbehandling, HRT, och ovarialcancerrisk 

har studerats i ett flertal epidemiologiska studier med motstridiga resultat. Bristfällig 

redovisning av behandlingstidens längd, typ av estrogen samt eventuellt gestagentillägg, 

dess typ och administration (kontinuerlig versus sekvensiell) gör resultaten svårtolkade (2). 

I Womens Health Initiative (WHI), en randomiserad placebokontrollerad studie av 17000 

amerikanska kvinnor, fann man 20 ovarialcancerfall i HRT-gruppen jämfört med 12 i placebogruppen 

och denna skillnad var ej statistiskt signifikant (3). För andra gynekologiska tillstånd 

såsom infertilitetsbehandling och endometrios finns epidemiologiska data tydande på en 

ökad risk för ovarialcancer (4, 5, 6). 

5

3. Hereditet 


Ovarialcancer hos familjemedlemmar är en stark riskfaktor för sjukdomen, och 5-10% av epitelial 

ovarialcancer beräknas uppkomma på grund av autosomalt dominant ärftlighet (1, 2). 

De ärftliga tumörerna uppträder generellt i lägre ålder; endast cirka 15% uppträder efter 70 års 

ålder (2, 3). Ärftlig ovarialcancer kan, med den genetiska kunskap som finns idag, indelas i 

tre huvudgrupper: 

Hereditär bröst-ovarialcancer (HBOC) 

HBOC är den största ärftliga undergruppen och orsakas av mutationer i endera av generna 

BRCA1 och BRCA2. Medan risken för bröstcancer (70-80% livstidsrisk) inte skiljer sig mellan 

bärare av mutationer i BRCA1 och BRCA2 finns skillnader avseende risken för ovarialcancer; 

40-60% risk vid mutation i BRCA1 och 10-20% vid mutation i BRCA2. Fall av ovarialcancer 

i en familj med misstänkt ärftlig bröstcancer är ett tecken på att BRCA-mutation kan 

föreligga (4). Risken för ovarialcancer i en familj med BRCA1-mutation har också associerats 

med mutationer inom den s k ovarial cluster regionen (OCCR) i exon 11 (5). Histopatologiskt 

liknar de BRCA-associerade tumörerna de sporadiska (v g se Patologikapitlet); serösa cystadenocarcinom 

är den största undergruppen (cirka hälften), följt av endometrioid carcinom 

(cirka 1/5), medan klarcelliga cancrar och mucinösa cystadenocarcinom är mindre vanliga (2). 

Inte heller överlevnaden vid ärftlig ovarialcancer är säkert skild från den vid sporadiska tumörer 

(6). 

Individer som tillhör en familj med HBOC eller som bär sjukdomsassocierade mutationer i 

BRCA1 eller BRCA2 rekommenderas årliga kontrollprogram med bröstpalpation, klinisk 

mammografi och gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud och analys av CA- 

125. Det finns dock inga studier som visar att dessa kontrollprogram reducerar sjukligheten i 

ovarialcancer. Profylaktisk oophorektomi har däremot utvärderats och visats minska risken för 

utveckling av ovarialcancer till cirka 3%, beroende på en liten kvarstående risk för peritoneal 

cancer (7). Hos individer med HBOC finns ökad risk för cancerutveckling även i tuban, varför 

denna bör tas med vid profylaktiska operationer. Oophorektomi tycks också sänka risken för 

bröstcancer något. P-pillerbruk i relation till cancerrisken hos kvinnor med BRCA-associerad 

mutation har visat varierande resultat i olika studier, men sannolikt kan p-pillerbruk reducera 

risken att drabbas av ovarialcancer något, men kan öka risken för bröstcancer (8). Dock är påverkan 

på risken relativt liten jämfört med de höga livstidsrisker dessa kvinnor har, varför 

praktiska rekommendationer avseende p-piller är svåra att ge. 

Ovarialcancer vid hereditär nonpolyposis colorektal cancer (HNPCC) 

HNPCC är ett autosomalt ärftligt cancersyndrom som orsakas av mutationer i s k Mismatch 

repair (MMR) gener, vanligast i generna MLH1, MSH2 och MSH6. HNPCC medför också 

ökade risker för flera tumörsjukdomar med de högsta riskerna för colorektal cancer (70-90% 

livstidsrisk), endometriecancer (40-60%) och ovarialcancer (10-15%). Dessutom har dessa 

individer ökade risker för flera andra tumörsjukdomar som t ex ventrikelcancer, tunntarmscancer 

och urotelial cancer. HNPCC-associerad ovarialcancer är epitelial och uppkommer i 

yngre ålder (median 42 år) (9, 10). Synkron endometriecancer förekommer i cirka 1/5 av fallen 

(10). De HNPCC-associerade tumörerna karakteriseras av s k Mikrosatellitinstabilitet 

(MSI) och av immunhistokemisk förlust av uttrycket av det defekta MMR-proteinet i tumörvävnaden. 

Analys av MSI och immunhistokemisk färgning för MMR-proteiner används därför 

som första genetiska analysmetod vid misstänkt HNPCC. 

Kvinnor som bär HNPCC-associerad mutation eller bedöms vara riskindivider i en HNPCCfamilj 

rekommenderas regelbundna (två års intervall) coloskopier samt årliga gynekologiska 

6


undersökningar, inkluderande vaginalt ultraljud, analys av CA-125 och endometriebiopsi. 

Coloskopierna har visats vara kostnadseffektiva och öka den förväntade överlevnaden, medan 

evidens för de gynekologiska kontrollerna saknas. 

Lägesspecifik hereditär ovarialcancer 

Denna form av ärftlig ovarialcancer karakteriseras av familjer med en ansamling av ovarialcancer, 

men utan kända kopplingar till andra tumörsjukdomar. Den bakomliggande genetiska 

orsaken är okänd och de kliniska karakteristika dåligt kända. Denna patientgrupp kan vara 

heterogen och tumöruppkomst kan ha varierande orsaker; några av dessa familjer kan representera 

HBOC- eller HNPCC-associerade tumörer, där man inte lyckats identifiera den sjukdomsorsakande 

mutationen. Riskbedömningen för familjemedlemmar får i dessa fall baseras 

på familjeträdet liksom bedömningarna av rimligt kontrollprogram. 

Genetisk utredning 

Utredning av patienter med misstänkt ärftlig cancer, som då i första hand baseras på familjeanamnesen, 

bör ske på Onkogenetiska mottagningen i Lund. Mutationsanalys föregås alltid av 

rådgivning. De patienter, som baserat på informationen från släktträdet, har ökad risk eller 

som har en påvisad HNPCC-associerad mutation rekommenderas kontrollprogram som inkluderar 

coloskopier vartannat år samt årliga gynekologiska undersökningar, som med tanke på 

den höga risken för endometriecancer även bör inkludera endometriebiopsi. 

Frågor kring den genetiska utredningen och/eller remiss skickas till: 

Onkogenetiska mottagningen 

Genetiska kliniken 

Universitetssjukhuset i Lund 

221 85 Lund 

Tfn 046-17 33 62 

Frågor kring kontrollprogram och uppföljning: 

Onkologiska klinikens Gyn-sektion 

Universitetssjukhuset i Lund 

221 85 Lund 

Tfn 046-17 75 40 

susanne.malander@med.lu.se 

7

Bröst Br st 

42 


Släktträd 

Ovarial 

45 

Bröst Br st 

38 

Ovarial 

49 

Ovarial 

48 

Bröst Br st 

35 

8 

Bröst Br st 

36 

Bröst Br st 

45 

25 

BRCA1 

Proband 

Figur 1; Exempel på ett typiskt familjeträd avseende mutation i BRCA1 

Figur 2; Patientinformationsbroschyrer avseende ärftlig bröst- och äggstockscancer, 

tjocktarms- och livmodercancer . Kan rekvireras från Onkogenetiska mottagningen, Universitetssjukhuset 

i Lund, och finns att elektroniskt hämta från Svensk Förening för Medicinsk 

Genetik, www.svls.se

4. Screening 


Screening för ovarialcancer är endast aktuell för högriskpatienter, vilket innefattar kvinnor 

med hereditet för ovarial-, bröst- och coloncancer, samt kända mutationsbärare av BRCA1, 

BRCA2 och generna som ingår i HNPCC-syndromet, se ovan. Screeningmetoderna som erbjuds 

är CA-125-kontroller samt ultraljud av lilla bäckenet (1). 

Preliminära, men mycket lovande resultat från screeningstudier där man analyserat proteinmönster 

i serum, s.k. proteomik, har nyligen publicerats från flera oberoende forskargrupper. 

De närmaste åren får utvisa om denna teknik kan vara av värde som screening-instrument (2). 

5. Prognostiska faktorer 

Tumörstadium vid initial diagnos är den viktigaste prognostiska faktorn för ovarialcancer, 

omkring 20% rapporteras som diagnostiserade i stadium I (1). Den kirurgiska stadieindelningen 

enligt FIGO har dock stora begränsningar som prognostikum i tidiga stadier, vilket 

visar sig i att överlevnaden för stadium I kan variera från 70% till över 90% (2, 3). Om tumörsjukdomen 

verkligen vore begränsad till ett ovarium i stadium I, så skulle recidiv ej uppstå. 

När så ändå sker, har ockult metastasering förelegat vid den initiala stadieindelningen. Dessa 

maligna celler måste vara biologiskt kapabla att invadera och dessutom undkomma värdkroppens 

försvar. Det föreligger ett uttalat behov att identifiera molekylära prognostiska faktorer 

för att bättre selektera patienter för adjuvant behandling. Eftersom viktiga prognostiska faktorer 

samvarierar, är multivariata analyser nödvändiga. Vad avser patolog-anatomisk bedömning 

av histologisk subtyp och av differentieringsgrad föreligger en avsevärd variation mellan 

olika patologers bedömning (4). En stor internationell retrospektiv multivariatanalys av 1545 

patienter från sex länder identifierade grad och peroperativ ruptur som de starkaste prognostiska 

faktorerna i stadium I (3). I de fyra publicerade randomiserade studierna (6, 7, 8, 9) av 

platinumbaserad kemoterapi versus observation för ”högrisk” stadium I har olika definitioner 

av högriskgruppen använts: differentieringsgrad i tre studier, klarcellig tumör i två och aneuploidi 

i en studie (9), se även kapitlet Kemoterapi respektive Patologi. De nya molekylära 

prognostiska faktorer som studeras är t ex DNA ploidi, EGFR, Her2/neu, CA-125 och p53. 

Fler studier som kritiskt och systematiskt värderar dessa markörer behövs. Av särskilt intresse 

är de nya teknikerna inom proteomik och DNA/RNA expressions-analyser (11). 

”Klassiska” prognostiska faktorer (ref 3, 9, 10): 

• Stadium 

• Differentieringsgrad 

• Histologisk typ 

• Resttumör efter primär tumörreducerande kirurgi 

• Kirurgens erfarenhet och subspecialisering 

• Fasta adherenser 

• Stor volym-ascites 

• Pre- och peroperativ ruptur 

• Extrakapsulär tumörväxt 

• Ålder 

• DNA ploidi (i stadium I) 

9

6. Symtom 


Ovarialcancer är i tidigt stadium symtomfri. Senare uppträder diffusa, okarakteristiska besvär, 

vilka lätt kan misstolkas som klimakteriesymtom, mag-tarmbesvär eller blåskatarr. Detta gör att 

patienten söker relativt sent för sina besvär. Även läkaren kan initialt misstolka symtomen, varför 

tumören vid diagnostillfället i regel hunnit nå avancerade stadier. 

Vanliga debutsymtom som patienten söker sjukvården för: 

• Ökat bukomfång 

• Diffusa bukbesvär, t ex illamående, fyllnadskänsla, gasbildning, förstoppning/diarré, defekationsträngningar 

• Täta trängningar till miktion 

• Smärta 

• Ovarialcancer kan också debutera med vaginal blödning, andningsbesvär eller bäcken/ben- 

trombos 

7. Diagnostik – Preoperativ utredning 

Då ovarialcancer ofta presenterar sig med diffusa och okarakteristiska symtom är det viktigt att 

alltid ha denna diagnos i åtanke och vara liberal med remiss till gynekolog. Vanliga kliniska fynd 

(isolerat eller i kombination) är bäckenresistens, ascites eller pleuraexsudat. Syftet med den preoperativa 

utredningen är att få en klinisk uppfattning om sjukdomsutbredning och operabiliteten. 

Klinisk undersökning 

Denna inkluderar buk- och bimanuell gynekologisk palpation samt noggrann undersökning av 

ytliga lymfkörtelstationer och bröstpalpation. Patologiska körtlar kan finnålsaspireras för cytologisk 

diagnostik. Undersökningen skall ge information om eventuella patologiska förändringar, 

deras utbredning och mobilitet (resektabilitet) inför kirurgiskt ingrepp. 

Vaginal och abdominal ultraljudsundersökning 

Vaginal och eventuell abdominell ultraljudsundersökning kompletterar den gynekologiska undersökningen. 

Ultraljudsundersökningen ger en uppfattning om tumörens storlek och utseende. Multicystisk 

förändring med varierande ekotäthet och solida partier samt ökad mängd fri vätska i fossa 

Douglasii talar starkt för malignitet. En enkel, eko-fattig cysta är däremot vanligen benign, se 

nedan, under RMI. Med tillägg av färgdopplerteknik kan ökad förekomst av lågresistenskärl påvisas, 

vilket stärker misstanken om malignitet. Punktion av ovarialcystor anses kontraindicerad på 

grund av risken för implantationsmetastasering och att en stadium IA eller IB tumör blir ändrad 

till stadium IC. 

CA-125 

Prov för denna markör bör alltid tas före operation av misstänkt ovarialcancer. Hos friska kvinnor 

är referensnivån i serum för CA-125 = 35 enh/ml. Speciellt gäller detta kvinnor i postmenopaus. 

För kvinnor i premenopaus är provet mer ospecifikt med fler felkällor. CA-125 skall därför inte 

bedömas isolerat, men kan vara till hjälp för att styrka diagnosen vid misstänkt ultraljudsfynd. 

Förhöjda värden av detta antigen kan påvisas i tumörceller eller serum vid mer än 80% av alla 

typer av ovarialcancer med undantag av mucinös och endometrioid cancer. Markören kan användas 

för att spegla tumörbörda, utbredning och förlopp av sjukdomen samt terapieffekt. Förhöjda 

värden ses även vid inflammation och adherenser i peritoneum, pleura och perikardium samt vid 

endometrios. Det finns olika analysmetoder som skiljer sig inbördes och variationer i analysresultaten 

kan uppgå till 15% av mätvärden. Dessa begränsningar måste man vara medveten om och ett 

enstaka förhöjt värde bör föranleda nytt prov. Eftersom metodfel kan uppgå till 15–20% av mät- 

10


värdet så krävs 50% förändring av CA-125-värdet vid upprepade provtagningar under pågående 

cytostatikabehandling för att tolkas som relevant. Små förändringar av värden för CA-125 måste 

tolkas försiktigt. Hos kvinnor 96% (2). RMI-beräkningen är enkel att utföra och kräver endast gynekologisk 

standardutrustning vid ultraljudsundersökningen och ingen särskild expertkunskap. 

RMI = M x U x CA-125 

Menopausstatus M=1 om premenopausal eller 50 år vid tidigare hysterectomi 

Ultraljudsfynd U=1 om 0-1 poäng 

U=3 om 2-5 poäng 

1 poäng för vardera: 

1. multicystisk 2. solida områden 3. ascites 4. bilaterala tumörer 5. intraabdominala metastaser 

Lungröntgen 

Lungröntgen eller CT thorax skall utföras för att utesluta pleuraexsudat och/eller lungmetastaser. 

Eventuell ökad mängd pleuravätska skall tappas ut och skickas för cytologi, eftersom en pleuracarcinos 

påverkar stadieindelningen 

Datortomografi och magnetresonanstomografi (CT och MR) 

Dessa undersökningar kan användas för att skärpa diagnostiken i oklara fall eller för kartläggning 

av tumörutbredningen inför operation samt tumörens påverkan på andra organ, t ex uretärer. Valet 

mellan dessa två metoder styrs av tillgången till lokal kompetens och tekniska resurser. Utredning 

med CT eller MR får dock inte fördröja operationsdatum. 

Laboriatorieundersökningar 

Hb, S-Kalium, S-Natrium, S-Kreatinin, S-ALAT, S-GT, S-ALP, S-Bil, CA-125 och fryst serum 

enligt ovan, Blodgruppering (Ovarialbanksprover i Lund och Ystad). 

Palpation i Narkos (PIN) och Abrasio 

Palpation i narkos kan i svårbedömda fall möjliggöra noggrannare kartläggning av tumörens 

utbredning och speciellt dess rörlighet. Vid eventuell PIN bör även abrasio av uterus utföras. 

Om preoperativ abrasio inte utförts och man av tekniska eller andra skäl inte kan genomföra 

uterusexstirpationen måste uterus abraderas peroperativt, eftersom PAD kan påverka den fortsatta 

behandlingsplaneringen. 

Colonröntgen eller coloskopi bör göras om coloncancer eller överväxt på tarmen misstänks. 

Urografi görs om ultraljuds- eller CT-undersökning ej utförts eller om ultraljudsundersökningen 

ger anledning misstänka urinvägsstas. 

11


Remitteringsvägar 

Eftersom ovarialcancer ofta ger symtom som är ospecifika och leder tankarna till gastrointestinala 

sjukdomar, söker många av patienterna först allmänläkare. Om utredning inger misstanke på ovarialtumör, 

skall patienten omgående remitteras till kvinnoklinik för fortsatt utredning. Patienten 

skall uppmanas att själv kontakta remitterande enhet om kallelse till undersökning/inläggning ej 

kommer inom två veckor. Remissen skall åtföljas av journalkopior, där det tydligt framgår om 

kompletterande undersökningar är beställda, kopior av röntgenutlåtanden, PAD, cytologi etc. I 

remissen skall det framgå att patienten är informerad om sin sjukdom och att hon kommer att bli 

kallad till kvinnokliniken. Remissen bör skickas omgående, tag gärna telefonkontakt med tillhörande 

kvinnoklinik. Komplettera gärna med ett faxmeddelande. 

CHECKLISTA; Minimiutredning inför operation av bäckenresistens/ 

misstänkt ovarialtumör: 

1. RMI (Menopausstatus x Ultraljudsfynd x CA-125) 

2. Lungröntgen eller CT thorax 

3. Lab: Hb, Na, K, Kreatinin, ALAT, GT, ALP, Bil, CA-125, fryst serumrör 

8. Kirurgisk behandling 

Primär kirurgi 

Laparotomins mål 

• Ställa diagnos 

• Korrekt kirurgisk/histopatologisk stadieindelning (staging) 

• Kirurgiskt radikalt ingrepp/maximal tumörreduktion (debulking, cytoreduktion) 

Detta är standard vid stadium II och III och målet är ingen eller minimal kvarvarande 

tumör (största enstaka kvarlämnad tumörlesion ≤1 cm). 

Fryssnitt kan vara av värde för att fastställa diagnosen. En optimal stadieindelning är av avgörande 

betydelse för det postoperativa handläggandet och för prognosen. I synnerhet är detta 

viktigt vid tidig ovarialcancer, då en del av patienterna i stadium I inte får någon behandling 

utöver kirurgi. 

Intervallkirurgi 

Tumörreducerande kirurgi efter några få cykler kemoterapi (2-3 cykler). 

Second look 

Verifiering av en kliniskt komplett respons. Används endast inom kliniska studier. 

Sekundär cytoreduktiv kirurgi 

Oftast för lokaliserade recidiv. Prediktiva faktorer för att definiera optimala operationskandidater 

har ej definierats i prospektiva studier. Sådana pågår inom EORTC:s och GOG:s 

regi. I avvaktan på dessa data kan följande kriterier rekommenderas: 

Lokaliserat recidiv hos tidigare kemoterapiresponders, recidiv >6 mån efter primärbehandling, 

gott allmäntillstånd, avsaknad av stor mängd ascites och möjlighet till komplett resektion 

(1, 2). 

12


Palliativ sekundär kirurgi 

Görs för manifesta symtom vid progressiv sjukdom och gastrointestinal obstruktion där utredning 

talar för att ett isolerat tarmsegment är engagerat. För patienter med dåligt allmäntillstånd, 

dåligt nutritionsstatus, hög ålder, stora mängder ascites, tidigare radioterapi mot buken 

och för de med palpabel intraabdominell tumörmassa är värdet av kirurgi tveksamt och konservativ 

handläggning oftast att föredra. 

Övergripande riktlinjer 

Operationsberättelsen bör följa ett standardiserat mönster. Tumörstatus före och efter tumörreduktion 

skall noggrant dokumenteras. En sammanfattande bedömning skall göras med angivande 

av lokalisation och en skattning av kvarvarande tumörvolym angivet som under/ 

överstigande 1 cm stora tumörer. Skriv tydligt om ingreppet betraktas som makroskopiskt 

radikalt. Checklista skall fyllas i (se nedan). Observera, att checklistan bara utgör ett komplement 

till operationsberättelsen. 

• Paramedian- eller medellinjesnitt för god tillgång till bukhålan 

• Ascites/sköljvätska för cytologi 

• Noggrann inspektion och palpation av alla peritoneala ytor och organ i bukhålan samt alla 

körtelstationer (para-aortalt, v cava inf inkl området mellan a mesenterica inf och v renalis, 

aa och vv iliaca communis, ext, int och obturatorius) 

• Laparoskopi på öppen buk för bedömning av diafragmavalven och leverytan 

• Px från blåsperitoneum, fossa Douglasii, vänster och höger paracoliska rum, px från båda 

diafragmavalven 

• Px eller resektion av alla adherenser till primärtumören 

• Px eller resektion av alla metastassuspekta förändringar inkl patologiska körtlar 

• Bilateral salpingo-oophorectomi samt total uterusexstirpation med extraperitoneal teknik (3) 

• Omentresektion ev inkl mobilisering av colonflexurerna 

• Lymfkörtelsampling – lymfkörtelutrymning para-aortalt och på bäckenväggarna (indikationer 

för detta; v g se nedan). Vid unilateral ovarialcancer görs lymfkörtelutrymning 

para-aortalt samt på ipsilaterala bäckenväggen. Debulking av stora körtelkonglomerat 

skall bara göras om man därmed kan uppnå makroskopisk radikalitet eller maximal tumörreduktion 

(4) 

• Tarmresektion (helst pre-op tarmrensning) och splenectomi om det leder till radikal eller 

optimal kirurgi 

• Peritoneal stripping vid makroskopisk tumör på diafragma om man uppnår makroskopisk 

radikalitet eller maximal tumörreduktion (4) 

• Appendectomi skall göras vid klinisk misstanke på mucinproducerande tumör, eftersom 

appendix mycket väl kan innehålla primärtumören. Vid pseudomyxoma peritonei är appendix 

den mest sannolika ursprungslokalen, tätt följd av ventrikel, pancreas och colon. 

Kirurgi vid borderlinetumörer 

Den primära behandlingen är kirurgisk. Hos kvinnor i fertil ålder med önskemål om bevarad 

ovarialfunktion görs enbart en unilateral salpingo-oophorectomi samt en staging. Observera 

att samma krav på noggrann genomgång av buken gäller, som vid maligna tumörer, dvs en 

fullständig kirurgisk stadieindelning skall göras enligt ovan, inklusive omentresektion och 

buksköljvätska. Lymfkörtelsampling behöver ej göras om diagnosen borderlinetumör är säkerställd. 

I enstaka fall kan en resektion av det tumörbärande ovariet accepteras men kräver 

noggrann postoperativ uppföljning. Tiden till ev recidiv är lång, 5-10 år. Efter fullbordat barnafödande 

eller menopaus bör man överväga att avlägsna kvarvarande ovarium/ovarier (5). 

13

Kirurgi i stadium I 


Huvudregel för kirurgi vid stadium I är buksköljvätska för cytologi, SOEB, total uterusexstirpation, 

omentresektion, lymfkörtelsampling para-aortalt och unilateralt (om stadium IA) i lilla 

bäckenet. 

I selekterade fall kan man överväga fertilitetsbevarande kirurgi med bevarande av uterus och 

ett makroskopiskt fullständigt normalt kontralateralt ovarium (6, 7). Detta kräver en fullständig 

staging och måste givetvis noggrant diskuteras med patienten, som måste vara beredd på 

reoperation. Om man valt fertilitetsbevarande kirurgi, bör man överväga att avlägsna det 

kvarvarande ovariet efter fullbordat barnafödande eller uppnådd menopaus. 

Om det kvarvarande ovariet bedömts som normalt av erfaren operatör och preoperativt vaginalt 

ultraljud visat helt normala förhållanden bör kilresektion undvikas när målet är bibehållen 

fertilitet. 

En bibehållen uterus kan också i frånvaro av ovarier användas för in vitro fertilisering. 

Observera att även vid tubarcancer stadium I bör utrymning av bäckenlymfkörtlar göras, eftersom 

tubarcancer har större tendens till spridning via lymfsystemet än ovarialcancer (8, 9). 

Vad gäller icke-epiteliala maligna ovarialtumörer i stadium I är inställningen till fertilitetsbevarande 

kirurgi densamma som för epitelial ovarialcancer. Dessa typer drabbar ofta barn och 

unga kvinnor och diagnostiseras ofta i tidigt stadium. Lymfkörtelsampling para-aortalt och i 

lilla bäckenet ska göras. 

Sammanfattning lymfkörtelsampling 

Lymfkörtelsampling skall göras i stadium I av epitelial ovarialcancer , tubarcancer och vid 

maligna germinalcellstumörer. Detta kan ske vid en reoperation efter det att PAD svaret föreligger 

och patienten förberetts. 

Kirurgi i stadium II-IV 

Målsättningen skall vara makroskopisk tumörfrihet. I andra hand optimal tumörreduktion, 

dvs kvarvarande tumör ≤1 cm. Ingreppet inleds med noggrann inspektion och palpation sedan 

bukvätska tagits för cytologi. Därefter anpassas tillämpliga delar av de övergripande riktlinjerna 

beroende på tumörutbredningen. I bäckenet skall man i avancerade fall i mesta görliga 

mån arbeta extraperitonealt. 

Så gott som alla studier av avancerad ovarialcancer visar, att mängden kvarlämnad tumörmassa 

efter primär kirurgi (”residual tumor”) är en stark prognostisk faktor för överlevnad. Internationellt 

har det intensivt debatterats huruvida överlevnadsvinsten är ett uttryck för kirurgisk 

skicklighet eller tumörens biologi (10, 11). Neoadjuvant kemoterapi (= induktionskemoterapi) 

innebär, att om man preoperativt bedömer det ej möjligt att uppnå optimal tumörreduktion, 

kan 3-4 cykler kemoterapi ges först för att sedan göra kirurgisk tumörreduktion om tumören 

svarat på cytostatikabehandlingen (12). 

Södra regionen deltar i en europeisk studie, EORTC-OV 13, vars syfte är att studera för stadium 

IIIC-IV, huruvida neoadjuvant kemoterapi följt av intervallkirurgi ger samma överlevnad 

som när patienterna opereras primärt, och om detta innebär mindre postoperativa komplikationer 

och bättre livskvalitet. I väntan på resultaten av denna och andra studier rekommende- 

14


ras att alla patienter som inte genomgått maximal tumörreduktion av en erfaren tumörkirurg 

får genomgå intervallkirurgi. 

För stadium IV diskuteras internationellt en uppdelning mellan patienter med pleuracarcinos 

respektive parenkymmetastasering. Parenkymmetastasering innebär en sämre prognos och 

värdet av cytoreduktiv kirurgi för denna grupp har ifrågasatts (13). 

Laparoskopisk kirurgi 

Vid förmodat benigna ovarialcystor görs idag ingreppet oftast laparoskopiskt. För att undvika 

spill skall då alltid påse användas. Cystorna skall klippas upp och inspekteras noga efter uttagandet. 

Om PAD visar malignitet, bör reoperation utföras inom 1-2 veckor. Denna skall omfatta 

en noggrann beskrivning av tumörutbredningen i buken, provtagning för staging och 

adekvat kirurgi. 

Laparoskopi kan även användas för att i tveksamma fall bedöma om det är meningsfullt att gå 

vidare med ett större ingrepp och i annat fall ta biopsier via laparoskopet. Också möjligheten 

till sekundär tumörreducerande kirurgi eller ställningstagande till neo-adjuvant behandling vid 

avancerad ovarialcancer kan bedömas via laparoskopi. 

Följande kriterier för malignitetsmisstanke vid postmenopausala ovarialtumörer kan vara 

vägledande: 

• Helt eller delvis solid tumör 

• Excrescenser i tumören 

• Multicystisk tumör som schweizerost 

• Ekogenisitet i cystisk ovarialtumör 

• Bilaterala ovarialtumörer 

• Vätska i fossa Douglasii 

• Förhöjning av CA-125 

• RMI >200 

Vid premenopausala ovarialresistenser kan laparoskopisk kirurgi utnyttjas i stor utsträckning, 

följande gäller: 

• Hänsyn till fertilitetsfaktorn 

• Ju högre ålder, desto liberalare med oophorectomi istället för resektion 

• Gängse ultraljudskriterier för malignitetsmisstanke hos postmenopausala ovarier har ej 

• samma valör 

• CA-125 ger dålig vägledning vid differentiering benigna/maligna ovarialtumörer 

• (falskt positivt svar vanliga innan menopaus) 

• RMI


Konvertera vid: 

• Malignitetsmisstanke 

• Tumören adherent och inte säkert kan frias med lätthet 

• Förväntad lång operationstid 

Laparoskopisk kirurgi vid restaging 

Om PAD efter uni- eller bilateral salpingo-oophorektomi överraskande visar ovarialcancer i 

stadium IA eller IB, skall reoperation genomföras snarast. Ingreppet skall genomföras med 

beaktande av principerna i kapitlet Övergripande riktlinjer. Laparoskopisk teknik kan användas 

vid restaging, speciellt i fall där fertilitetsbevarande kirurgi eftersträvas. Skall endast utföras 

av kirurger med stor vana av både tumörkirurgi och laparoskopisk kirurgi. 

16

Stadieindelning 


Tabell 1. Stadieindelning av ovarialcancer enligt FIGO 

Stadium 1 Växt enbart i ovarierna. 

Stadium IA Ena ovariet, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel. 

Stadium IB Båda ovarierna, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakta kapslar. 

Stadium IC a Stadium IA eller B samt tumör på ovarialytan och/eller kapselruptur 

och/eller ascites innehållande tumörceller och/eller positiv sköljvätska 

Stadium II Växt i ena eller båda ovarierna med utbredning i bäckenet. 

Stadium IIA Överväxt/metastaser till uterus och/eller tuba. 

Stadium IIB Överväxt/metastaser till andra vävnader i lilla bäckenet. 

Stadium IIC a Stadium IIA eller B samt tumör på ovarialytan och/eller kapselruptur 

och/eller ascites innehållande tumörceller och/eller positiv sköljvätska. 

Stadium III Tumörspridning till buken utanför lilla bäckenet och/eller retroperitoneala 

lymfkörtlar och/eller inguinala lymfkörtlar och/eller ytmetastaser 

på levern. Histologisk verifierad spridning till tunntarm eller oment. 

Stadium IIIA Mikroskopisk carcinomatos på peritonealytorna. 

Stadium IIIB Carcinomatos 2 cm och/eller positiva retroperitoneala och/eller inguinala 

lymfkörtlar. 

Stadium IV b Fjärrmetastaser och/eller pleuravätska med positiv cytologi. Parenkymmetastaser 

i levern. 

aVid 

stadium IC eller IIC skall orsaken specificeras närmare: 

1. Växt på ytan 

2. Spontanruptur 

3. Ruptur orsakad av kirurgen 

4. Maligna celler i buksköljvätska 

5. Maligna celler i ascites 

bStadium IV specificeras med tillägg: 

1. Positiv pleuravätska 

2. Levermetastasering 

3. Annan fjärrmetastasering 

Om uppgifter saknas som gör att stadieindelning ej kan göras sättes stadium X. 

17


9. Postoperativ handläggning 

Postoperativt skall samtliga patienter remitteras till Gyn Onkologen i Lund för primär bedömning 

och fastställande av en behandlingsplan. Samtliga patienter screenas för inklusion i pågående 

kliniska studier. Kopior av följande handlingar skall alltid bifogas remissen: 

• Inläggningsanteckning 

• Operationsberättelse 

• Operationsprotokoll 

• Fullständiga PAD-utlåtanden 

• Samtliga röntgenundersökningar 

• EKG-remsa 

• Iohexolclearence 

• CA-125 

• Patientgodkännande för ovarialbanksinklusion (gäller patienter opererade i Lund) 

10. Postoperativ cytostatikabehandling 

Stadium I 

Cirka 20% av ovarialcancer diagnostiseras i stadium I. Vilka av dessa behöver adjuvant cytostatikabehandling? 

Två randomiserade studier, ACTION och ICON-3 (1), jämförde postoperativ 

adjuvant platinumbaserad kemoterapi med enbart observation hos totalt 925 patienter. 

Såväl recidivfri överlevnad som total överlevnad förbättrades i gruppen som erhållit adjuvant 

cytostatikabehandling och den positiva effekten var mest uttalad i gruppen som var suboptimalt 

kirurgiskt stadieindelade. Endast 1/6 av patienterna var optimalt stadieindelade och det 

har diskuterats huruvida cytostatika är av värde endast hos patienter med occult kvarvarande 

cancer, dvs att kemoterapin kan korrigera för dålig kirurgi. 

Följande negativa prognostiska faktorer i ovarialcancer stadium I har identifierats: stadium 

IC, grad II-III, klarcellig cancer och non-diploidi (1, 2). I den största studien, en multivariatanalys 

av 1545 retrospektivt bedömda fall från sex länder, utfaller differentieringsgrad och 

peroperativ cystruptur som oberoende variabler (2), se även kapitlet Prognostiska faktorer. 

Behandlingsrekommendation stadium I: 

Adekvat stadieindelade (se ovan, Kirurgikapitlet) patienter med högt och medelhögt differentierade, 

diploida tumörer i stadium IA och IB behöver ej adjuvant kemoterapi. Lågt differentierade 

eller aneuploida tumörer i stadium IA eller IB, samtliga tumörer i stadium IC eller klarcellig 

cancer rekommenderas adjuvant kemoterapi i form av fyra cykler Karboplatin (AUC 6). 

Observera att DNA-analys skall begäras på PAD-remissen vid stadium I! 

Stadium II–IV 

Mer än 80% av ovarialcancer diagnostiseras i stadium >I. Postoperativ kemoterapi rekommenderas. 

Platinumpreparaten utgör den viktigaste komponenten i cytostatikabehandlingen av 

avancerad ovarialcancer, visat bl a i en metaanalys (AOCTG) inkluderande 1704 patienter (3). 

Två stora randomiserade studier, GOG-111 och OV-10, har etablerat paklitaxel i first line behandlingen 

genom att visa överlevnadsvinst för paklitaxel-cisplatin-kombination jämfört med 

cyklofosfamid-cisplatin (4, 5). Cisplatinbehandlingen innebär potentiellt allvarliga biverkningar 

såsom neurotoxicitet, nefrotoxicitet, ototoxicitet och illamående. Metaanalysen 1998 

visade, att cisplatin och karboplatin är effektmässigt likvärdiga som singelpreparat eller i 

18


icke-platinum-kombinationer. Tre randomiserade studier (6, 7, 8) har visat, att karboplatinpaklitaxel 

är bättre tolererat och ej har sämre effekt än cisplatin-paklitaxel. 

Behandlingsrekommendation stadium II-IV 

Paklitaxel och karboplatin är ”Golden Standard” i first-line. Singel karboplatin är ett alternativ 

till patienter som bedöms ej tolerera kombinationsbehandling (9, 10). 

Optimala doser? 

Adekvata doser i kombinationsbehandling av avancerad ovarialcancer är karboplatin AUC 5 

respektive cisplatin 75 mg/m 2 . Det saknas evidens för högre doser av paklitaxel än 175 mg/m 2 

givet var tredje vecka. Veckodos paklitaxel har i prekliniska studier associerats till en antiangiogenetisk 

effekt. Baserat på resultaten i recidivbehandling kan vecko-paklitaxel vara intressant att 

studera i first line. 

Antal cykler? 

Det saknas evidens för mer än sex cykler primär kemoterapi (11, 12, 13). 

Docetaxel istället för paklitaxel? 

I SCOTROC-studien randomiserades 1077 patienter med ovarialcancer i stadium IC-III till 

paklitaxel eller docetaxel i kombination med karboplatin. Effektparametrarna progressionsfri 

överlevnad, tumörrespons och livskvalitet var ej sämre i docetaxel-armen men en längre uppföljningstid 

behövs. Biverkningspanoramat skilde sig åt med signifikant lägre frekvens neuropati 

hos docetaxel-behandlade (14). Docetaxel kan ersätta paklitaxel hos patienter med perifer 

neuropati eller paklitaxel-överkänslighet. 

Obesvarade frågor i primärbehandlingen av avancerad ovarialcancer 

Är underhållsbehandling efter uppnådd komplett respons av värde (”Maintenance therapy”)? 

I en studie av SWOG jämfördes underhållsbehandling med 12 månaders versus 3 månaders 

paklitaxel (15). Olyckligtvis stängdes studien i förtid (n=222), då en planerad interimsanalys 

visat signifikant förlängd progressionsfri överlevnad i 12-månaders-gruppen. Studien kommer 

sannolikt inte ha power att påvisa en skillnad i OS i synnerhet som det var många ”crossover” 

till 12 månaders behandling. På grund av toxicitet fick man dosreducera från 175mg/m 2 

till 135mg/m 2 . 

Resultat föreligger från två studier, där topotecan fyra cykler använts som maintenance therapy 

(16, 17). Man fann ingen signifikant skillnad i progressionsfri överlevnad. Betydelsen av main- 

tenance therapy måste bli föremål för fler randomiserade studier. 

Utvärdering av behandlingseffekt, RECIST 

Vid kurativt syftande behandling liksom inom ramen för kliniska studier bör behandlingseffekten 

(”respons”) värderas med så objektiva och reproducerbara mått som möjligt. I kliniska 

studier används de internationellt etablerade riktlinjerna RECIST= Response Evaluation Criteria 

in Solid Tumors (18). Dessa finns beskrivna i appendix I. Det är viktigt att notera, att 

enligt RECIST kan palpabla resistenser endast anses mätbara om de är subcutant belägna. 

Kan CA-125 användas i responsbedömning? CA-125-antigen är en serummarkör för ovarialcancer. 

90% av patienter med avancerad ovarialcancer har förhöjda serumnivåer. Emellertid 

uttrycks CA-125 även vid andra tumörtyper samt vid många benigna tillstånd som engagerar 

pleura, peritoneum eller pericard. CA-125 är minst tillförlitligt i ovarialcancer-diagnostiken 

hos premenopausal kvinna. 

19


Den internationella studieorganisationen Gynecologic Cancer Intergroup GCIG rekommenderar 

följande definition för respons: 

CA-125 kan användas i responsvärderingen om utgångsvärdet (= max två veckor före behandlingsstart) 

är minst dubbla övre normalvärdet, dvs minst 70 IU. En respons har inträffat om 

det föreligger en 50% reduktion av CA-125 utgångsvärde och om denna reduktion kan bekräftas 

efter tidigast 28 dagar (19). 

Beträffande definition för progress inom studier är denna fortfarande under diskussion och 

värderas i en pågående MRC/EORTC studie (OVO5): Serologisk progress = 2 x ULN eller 

2 x nadirvärdet. Måste konfirmeras efter tidigast 28 dagar 

Recidivbehandling 

Cirka 70% av patienterna med avancerad ovarialcancer svarar på den primära cytostatikabehandlingen, 

men majoriteten kommer ändå att recidivera inom två år. Fortsatt behandling ges 

i palliativt syfte för att lindra symtom, förbättra livskvaliteten, förlänga tiden till sjukdomsprogress. 

En förlängd överlevnad måste bedömas utifrån patientens livskvalitet. Det saknas 

evidens för att rutinmässig monitorering av CA-125 under uppföljningen är av värde. Likaså 

finns ingen etablerad roll för att starta recidivbehandling utanför klinisk studie baserad på 

CA-125-stegring hos en symtomfri patient utan kliniskt eller röntgenologiskt tecken på recidiv/progress. 

Utvecklingen av cytostatikaresistens har sannolikt stor betydelse. Respons på primär cytostatikabehandling 

och tidsintervallet mellan avslutad first line behandling och progress/recidiv är 

viktiga faktorer i valet av cytostatika i recidivsituationen. Alla patienter screenas för inklusion 

i pågående kliniska studier 

Platinumkänslig tumör 

Tumörer, som primärt responderat på platinumbaserad kemoterapi och recidiverar >6 månader 

efter avslutad first line behandling, definieras som platinumkänsliga och dessa patienter 

har god chans till respons på förnyad platinumterapi. Sannolikheten för tumörrespons ökar 

med längden på det platinumfria intervallet. Efter >18 månader är responsraten upp mot 70% 

(20). Skall recidivbehandling ges som karboplatin singel eller i kombination? Två randomiserade 

studier har jämfört singel karboplatin med paklitaxel-karboplatin (21) respektive gemcitabin-karboplatin 

(22). Båda har demonstrerat förbättrad respons och förlängd tid till tumörprogression 

om kombinationskemoterapi ges. I ICON 4 kunde man dessutom visa förlängd 

total överlevnad hos patienter som fått kombinationsbehandling. I valet mellan singel karboplatin 

eller någon av kombinationsbehandlingarna bedöms förutom längden på det platinumfria 

intervallet, patientens allmäntillstånd, eventuell kvarvarande toxicitet (t ex neuropati) 

samt livskvalitetsaspekter (tidsåtgång på behandlingsavdelningen, alopeci etc). I ICON 4 var 

hela 55% av patienterna ej tidigare taxanbehandlade i first line. Våra patienter har i nästan 

samtliga fall fått paklitaxel i primärbehandlingen. Om dessa har kvarstående neurotoxicitet 

bör ej paklitaxel ges i recidivbehandlingen. 

20

Platinumresistent tumör 


Tumörer som ej svarar på primär platinumbaserad terapi eller recidiverar inom sex månader 

efter denna avslutats definieras som platinumresistenta. Sannolikheten för respons på platinumterapi 

i denna grupp är mindre än 10% och medianöverlevnaden endast sex till nio månader. 

Det är uppenbart att livskvalitet, symtomkontroll och biverkningsprofil är avgörande i 

terapivalet till dessa patienter. Responsrater för singel-drog-terapi med paklitaxel, topotecan, 

liposomalt doxorubicin, gemcitabin eller epirubicin till denna patientgrupp ligger sällan över 

20% (23-29). 

Det finns få publicerade fas III studier. Det är väsentligt att dessa patienter inkluderas i protokoll, 

och att man i denna grupp utvärderar nya terapier. En pågående NSGO-randomiserad fas 

III studie jämför tamoxifen med någon av cytostatikaregimerna: veckobehandling med paklitaxel 

eller liposomalt doxorubicin var fjärde vecka. Intraperitoneal behandling med cisplatin 

eller mitoxantron kan provas i palliativt syfte till patienter med terapiresistent ascitesproduktion. 

Sammanfattning av ovarialcancerbehandling 

Det rekommenderas, att alla patienter som inte genomgått maximal tumörreduktion av en 

erfaren gynekologisk tumörkirurg får genomgå intervallkirurgi. 

Alla patienter skall screenas för eventuell studieinklusion. 

Behandlingsrekommendation stadium I utanför klinisk studie: 

Adekvat stadie-indelade (se ovan, Kirurgikapitlet) patienter med högt eller medelhögt differentierade, 

diploida tumörer i stadium IA och IB behöver ej adjuvant kemoterapi. Lågt differentierade 

eller aneuploida tumörer i stadium IA eller IB, samtliga tumörer i stadium IC eller 

klarcellig cancer rekommenderas adjuvant kemoterapi i form av fyra cykler karboplatin 

(AUC 6). 

Behandlingsrekommendation stadium II-IV utanför klinisk studie: 

Paklitaxel 175 mg/m 2 och karboplatin AUC 5 givet var tredje vecka i totalt sex cykler är 

”Golden Standard” i primärbehandlingen. Singel karbo (AUC 5 eller 6) är ett alternativ till 

patienter som bedöms ej tolerera kombinationsbehandling. Docetaxel 75 mg/m 2 kan ersätta 

paklitaxel hos patienter med perifer neuropati eller paklitaxel-överkänslighet. 

RECIDIV 

A. Platinumkänslig tumör 

Behandlingsrekommendation utanför klinisk studie: 

karboplatin singel, alternativt 

kombinationsbehandling med gemcitabin + karboplatin, eller 

kombinationsbehandling med paklitaxel + karboplatin 

B. Platinumresistent tumör 

Studieinklusion, t ex i NSGO:s Tamoxifenstudie eller annat studieprotokoll. Alternativet är 

symtompallierande terapi. 

21


11. Borderlinetumörer (se även kapitel 17, Patologi) 

Dessa tumörer utgör cirka 15% av ovarialcancer, är av låg malignitetsgrad och drabbar en 

något yngre population än de invasiva tumörerna. Dessa tumörer uppvisar ett atypiskt prolifererande 

epitel utan tecken på infiltration av stroma. Behandlingen är kirurgisk med lika 

stränga krav på stadieindelning som vid invasiva tumörer. Därefter är noggrann bedömning av 

patolog nödvändig för att utesluta områden med invasiv växt. Vid spridd sjukdom skall malignitetsgraden 

hos implantaten bedömas av erfaren patolog. Det förekommer benign intraabdominell 

körtelförekomst såsom icke-invasiva serösa implantat, endometrios samt endosalpingios. 

Om det föreligger invasiva implantat rekommenderas cytostatikabehandling som till 

invasiva tumörer. 

12. Peritonealcancer (se även kapitel 17, Patologi) 

Ovariernas ytepitel och peritonealepitelet har ett gemensamt embryologiskt ursprung. Primär 

peritonealcancer kan kliniskt och patologanatomiskt vara omöjlig att skilja från en primär 

seropapillär ovarialcancer och klassificeras som ”Serous Surface Papillary Carcinoma” 

(SSPC). Begreppet ”extraovariell ovarialcancer” används ibland av patologer. Behandlingen 

är identisk med den för ovarialcancer. Många studieprotokoll för epitelial ovarialcancer inkluderar 

även SSPC. Se Patologikapitlet för differentialdiagnos, gentemot abdominellt mesoteliom. 

13. Tubarcancer 

Tubarcancer är ovanlig, endast 45 nya fall registrerades 2003. Tubarcancerns histopatologiska 

typer liknar ovarialcancer. Den största gruppen är seropapillärt adenocarcinom. I avancerade 

stadier är det svårt såväl kliniskt som patologiskt att skilja tubar- och ovarialcancer. Se Patologikapitlet 

för klassifikationskriterier! 

Tumör i lilla bäckenet, lågt sittande buksmärtor, olaga blödningar och vattentunn flytning är 

vanliga symtom. Utredning och behandling överensstämmer med de för ovarialcancer. I en 

studie från Radiumhemmet av 128 primära tubarcancrar var fem-års-överlevnaden 46%. Prognosen 

är sämre än för ovarialcancer i motsvarande stadium. Stadium I skall därför alltid erhålla 

adjuvant cytostatikabehandling. 

22

Stadieindelning 

Tabell 2. Stadieindelning av tubarcancer 


Stadium I Växt endast i tuba. 

Stadium IA Växt endast i en tuba med utbredning i submukosa och/eller muskularis men 

ej serosagenombrott, ingen ascites. 

Stadium IB Växt endast i båda tuborna med utbredning i submukosa och/eller muskularis 

men ej serosagenombrott, ingen ascites. 

Stadium IC Tumör i antingen stadium IA eller IB med tumörgenombrott genom serosa, 

eller med ascites innehållande tumörceller eller med positiv buksköljvätska. 

Stadium II Växt innefattande båda tuborna med utbredning i bäckenet. 

Stadium IIA Utbredning och/eller metastaser till uterus och/eller ovarierna. 

Stadium IIB Utbredning till andra vävnader i bäckenet. 

Stadium IIC Tumör antingen i stadium IIA eller IIB med ascites innehållande tumörceller 

eller positiv sköljvätska. 

Stadium III Tumören omfattar en eller båda tuborna med peritoneal utsådd utanför 

bäckenet och/eller positiva retroperitoneala eller inguinala lymfkörtlar. 

Ytmetastaser på levern. Mikroskopisk metastasering till tunntarm eller 

oment. 

Stadium IIIA Tumören är makroskopiskt begränsad till bäckenet men med mikroskopisk 

utbredning i buken utanför bäckenet. 

Stadium IIIB Negativa lymfkörtlar. Makroskopisk tumör 2 cm i buken utanför bäckenet och/eller positiva retroperitoneala 

eller inguinala lymfkörtlar. 

Stadium IV Fjärrmetastaser. Pleuravätska innehålla tumörceller för att berättiga 

stadium IV. 

14. Radioterapi 

Extern strålbehandling vid ovarialcancer kan ibland vara av värde i recidivsituationen. Den 

kan övervägas vid symtomgivande metastasering till enstaka lymfkörtlar, enstaka lever- eller 

mjältmetastaser (sällsynt), bäckenrecidiv som bryter igenom till vagina och ger blödning. Palliativ 

radioterapi är även aktuell vid skelett- och hjärnmetastaser. Båda dessa metastaseringslokaler 

är ovanliga vid ovarialcancer men ses ändå i ökande frekvens hos patienter som överlever 

längre tack vare multipla kemoterapier. Då behandlingen är symtompallierande måste 

livskvalitetsaspekter och begränsningen av biverkningar väga tungt och totaldos och fraktionering 

väljas med tanke på detta. 

23


15. Patologi – Epiteliala tumörer 

Epiteliala ovarialtumörer 

Epitelial ovarialtumörer utgör 95% av samtliga ovarialtumörer och klassas enligt WHO i benigna, 

borderline (inkl borderline med mikroinvasion eller intraepitelial cancer), samt maligna. 

Utifrån epitelets typ sker en indelning i olika undergrupper (Se Tabell 3.). 

Tabell 3. Epiteltyper 

(Mer specificerad lista med ICD-O koder finns i WHO-boken) 

Serösa (Seröst adenocarcinom, Ytpapilllär serös cancer, Adenocarcinofibrom) 

Mucinösa (Adenocarcinom, Adenocarcinofibrom) 

Endometrioida (Adenocarcinom, Adenocarcinomfibrom) 

Klarcelliga (Adenocarcinom, Adenocarcinomfibrom) 

Blandade 

Övergångsepitel 

Brennertumörer 

Skivepitel 

Odifferentierad 

(Malign Müllersk Blandtumör) 

(Mesoteliom) 

Utskärningsrekommendationer 

– Preparatet fixeras över natten i 4-6% buffrad formalindehyd motsvarande 8-10 ggr 

preparatvikten. Solida och blodrika områden fixeras bättre om dessa genomskäres i två cm 

tjocka skivor, observera att detta inte får inkräkta på radikalitetsbedömningen. 

– Ev växt på ovarialytan är viktig att dokumentera, tusch på ytan kan vara av värde, tag 

framför allt från knottriga områden. Kapselruptur kan bero på tumörväxt i kapseln, tag bitar 

för att kartlägga detta. 

– Gula nyanser kan betyda fettinnehåll, dvs steroidproducerande tumörer. Fettfärgning (ex 

Oil Red) kan göras på färskt eller formalinfixerat material som fryssnittas. 

– Tag minst tre bitar från tumören, om tumörmängden räcker till för detta. I stora tumörer, 

framför allt om gränsdragningsproblematik föreligger (ex mucinösa borderlinetumörer eller 

serösa borderlinetumörer med implantationer), rekommenderas 1–2 bitar per cm, mätt 

enligt den största diametern. Tumörvolymen växer exponentiellt med diametern, varför det 

högre antalet bitar rekommenderas vid stora tumörer (över 10 cm i diameter) (4). 

– Vid makroskopiskt normalt oment är det bättre att ta fler små bitar (ex 4-6 bitar i 2-3 dosor) 

än stora bitar från få lokaler. 

– DNA-ploidianalys kan vara behandlingsavgörande vid epiteliala tumörer i stadium I A-B. 

För bra ploidianalys är det en fördel om en bit med riklig tumörhalt (helst >50 %) bäddas 

och att omgivande stroma trimmas bort i möjligaste mån. 

– Buksköljvätska skickas för omhändertagande så snart som möjligt. Kylskåpsförvaring vid 

väntetid, t ex operation på helgdag m m. 

24

Histopatologi 


PAD-svar 

Preparat: Ovarier höger, vänster, oment, lymfkörtlar m m. 

Tumör: Utseende samt tredimensionellt mått, om möjligt. 

Tumörlokalisation: Höger, vänster, bilateral. 

Kapselengagemang: Genomväxt av kapseln och/eller ytväxt på ovarier eller ej. 

Histopatologisk typ: Se tabell 3. 

Differentieringsgrad: Serösa adenocarcinom, se tabell 4. Endometrioida adenocarcinom graderas 

enl. WHO som endometrietumörer (Ref Zaino 1995). Enligt WHO graderas ej mucinösa 

eller klarcelliga adenocarcinom, men i rådande behandlingsrekommendationer skall man avstå 

från behandling vid diploida, icke klarcelliga, högt differentierade tumörer. Mucinösa tumörer 

kan då graderas enligt tabell 4. 

Spridning utanför ovariet: Eventuell spridning till lymfkörtlar. Skilj på metastaser och serösa 

implantationer i peritoneum och oment. Vid simultan tumörförekomst i uterus - spridning 

eller simultana tumörer? 

Ev flödesanalys: Vid högt och medelhögt differentierad, icke klarcellig ovarialcancer utan 

spridning utanför ovarierna (Stadium 1A och B) skall 50 µm-snitt för DNA-mätning göras. 

Ibland kommer även önskemål om flödesanalys från kliniker vid borderlinetumör inför speciella 

ställningstaganden för behandling. Även ploidi av peritoneala implantat kan vara av prognostiskt 

värde. 

Avsnittet nedan utgår huvudsakligen från WHO:s rekommendationer. 

Borderlinetumörer 

Övergång mellan benign och borderlinetumör av serös respektive mucinös typ är ej definierad, 

varför detta är svårt att utvärdera. En rekommendation finns dock på att 10% av epitelet 

skall vara av borderlinetyp för att denna diagnos skall användas. 

Gränsen mellan borderline och malignt dras vid invasion vid serösa, endometrioida och mucinösa 

och klarcelliga adenofibromatösa tumörer. Som invasion räknas solida partier, små 

grupper av körtlar eller en-cellsinfiltration. I mucinösa tumörer finns även en s k ”expansile” 

typ av infiltration med tättliggande körtlar utan eller med minimalt stroma som räknas som 

invasiva om dessa är >5 mm i största diametar. 

Serösa borderlinetumörer kan även ha spridning till peritoneum, där den vanligaste typen är 

”icke-invasiva implantat” med god prognos och ”invasiva implantat” med dålig prognos. Differentieras 

mot endometrios och endosalpingios. Vid borderlinetumörer, där intraepitelial 

cancer, implantat eller mikroinvasion misstänkes, skall bäddning av ytterligare material 

övervägas (4). 

25

Adenocarcinom 

Tabell 4. 


Rekommenderad gradering av serösa ovarialtumörer, enligt Silverberg 2000(5) och WHO. 

Kan användas för mucinösa ovarialtumörer. 

Poäng Dominerande växtsätt Cytologisk atypi Mitoser/10 Hpf 

1 Körtlar Lätt 0-9 

2 Papillärt Måttlig 10-24 

3 Solitt Uttalad >25 

3-5 poäng Grad 1; 6-7 poäng Grad 2; 8-9 poäng Grad 3 

Serösa tumörer med mikropapillär växt (papiller 5 ggr så långa som breda, caput Medusaliknande) 

har misstänkts vara mer maligna, områden >5 mm skall kommenteras i svaret. Den 

sämre prognosen har bl a tillskrivits en högre frekvens med invasiva implantat. 

Primär peritoneal cancer är, liksom i ovariet, oftast serös och skiljer sig inte morfologiskt 

från ovarialcancer. 

Psammomkroppar ses ofta vid seropapillärt växtsätt men kan förekomma vid andra epiteltyper, 

t ex endometrioida tumörer. 

Vid mucinösa tumörer med nodulärt växtsätt skall metastatisk växt övervägas. Vid pseudomyxoma 

peritoneii är extraovariellt ursprung mest sannolikt. 

Endometrioida tumörer är vanligare än man tidigare har noterat. Vid låg differentiering är 

det svårt att skilja på endometrioid och seropapillär cancer, kan benämnas ”lågt differentierad, 

serös”. Sekretorisk typ med hög differentiering, lätta kärnatypier och klar cytoplasma kan 

förväxlas med mucinösa eller klarcelliga tumörer. Simultan tumör i endometriet är vanlig. 

Klarcelliga tumörer växer i tubulocystiska, papillära och solida områden och är oftast maligna. 

Graderas ej. Differentialdiagnoser: könscellstumörer (EMA-), endometrioidt adenocarcinom 

av sekretorisk typ, steroidcellstumörer (fettinnehållande, alfa-inhibin+). Denna tumörtyp 

har enligt tidigare kliniska erfarenheter sämre prognos och behandlas intensivare. I den 

aktuella litteraturen om patologi är man inte av samma åsikt. 

Epiteliala tumörer med fler epiteltyper, där mängden överstiger 10% av tumörmängden, 

benämns och kodas som blandade tumörer. 

Vid gränsdragningsproblematik benignt vs borderline eller blandad tumörtyp skall man ta 

hänsyn till den felkälla som kan uppstå p g a mer extensiv provtagning från avvikande områden. 

Immunhistokemiska färgningar vid differentialdiagnostik 

Metastas? Den allra största delen av metastaser till ovariet har ursprung i colon, ventrikel, 

bröst, endometrium, lymfom och leukemi. Bl a CK7, CK20 och ev CEA kan vägleda. Det är 

svårare att differentiera morfologiskt i såväl rutin- som immunhistokemisk färgning vid mucinösa 

tumörer, vilka ofta kommer från appendix, pancreas och gallvägar. Gynekologiska 

tumörer är principiellt CK7-positiva och kan ibland vara även CK20-positiva, medan tumörer 

26


från nedre gastrointestinalkanalen har motsatt bild. Tumörer från övre gastrointestinalkanalen 

är svårare att identifiera då de kan visa positivt i ena eller båda färgningarna. 

Andra färgningar som är användbara: 

EMA, ev AFP och PLAP vid misstanke om könscellstumörer, framför allt hos yngre kvinnor. 

Chromogranin A vid misstanke om carcinoid. 

Thyreoglobulin vid ovariell struma. 

Från peritonealytan kan även epitelialt mesoteliom uppstå, vilket kan likna seropapillär cancer 

men är positiv i calretinin och CK5. 

Malign Müllersk Blandtumör (Malign mesodermal blandtumör, Carcinosarkom) 

Representerar enligt monoklonalitetsanalyser en lågt differentierad tumör av epitelialt ursprung. 

Innehåller, förutom adenocarcinom, metaplastisk sarkomatös växt vilken kan förekomma 

som homolog typ (fibro-, endometriestroma- och leiomyosarkom) eller som heterologa 

strukturer (främmande för uterus, t ex chondro-, rhabdomyo- eller osteosarkom). 

Primär peritoneal cancer av Müllersk typ 

Här förekommer olika typer av tumörer som är morfologiskt och immunhistokemiskt identiska 

med sina motsvarigheter i ovarier. Vanligast är seropapillär typ. 

Följande kriterier gäller: 

1. Ovarier är ej förstorade p g a malign tumör 

2. Tumör utanför ovarier är större än tumör i ovarieyta 

3. Tumörväxt i ovariestroma finns ej, eller är


16. Icke epiteliala ovarialtumörer (se även kapitel 17, Patologi) 

Indelas i: 

• Germinalcellstumörer 

• Gonadala stromacellstumörer 

• Blandformer 

• Sarkom 

• Lymfom 

Germinalcellstumörer Gonadala stromacellstumörer 

Dysgerminom 

Embryonala carcinom 

Teratom 

- Mogna 

- Omogna 

- Monodermala 

Gulsäckstumör (Yolk sac tumor) 

Choriocarcinom 

28 

Granulosacellstumör 

Tekom-Fibrom 

Sertoli-Leydigcellstumör 

Gynandroblastom 

Könscellstumörerna motsvarar 30% av samtliga ovarialtumörer, benigna och maligna. 95% av 

dessa är mogna cystiska teratom. Medianålder 18 år. Under 21 års ålder är 60% könscellstumörer 

och av dessa är 1/3 maligna. Okänd etiologi. 

De icke-epiteliala maligna ovarialtumörerna kan indelas i germinalcellstumörer och gonadala 

stromacellstumörer och det förekommer ibland blandformer av dessa. Dessutom förekommer 

sarkom eller lymfom i ovariet men dessa är sällsynta. Samtliga dessa tumörer skall eftergranskas 

och demonstreras på patologrond i Lund. Av de maligna ovarialtumörerna utgör 

germinalcellstumörerna

I. Germinalcellstumörer 


Primordial äggcell 

Dysgerminom Embryonalt carcinom 

Extra-embryonal 

differentiering 

Trofoblast Gulsäck 

För alla maligna germinalcellstumörer gäller att de är högmaligna, snabbväxande och cytostatikakänsliga. 

Dysgerminom är bilaterala i 10-15%, de övriga är bilaterala i 50% i stadium IA. 

Dessa tumörer är utomordentligt känsliga för kemoterapi och radioterapi. Flertalet recidiv 

inträffar inom fem år efter primäroperation (90% inom två år) och dessa recidiv kan oftast 

framgångsrikt behandlas. Överlevnaden i stadium IA närmar sig 100%. Totalöverlevnaden är 

70-80%. Rena dysgerminom producerar ej tumörmarkörer, men blandformer är vanligt förekommande. 

Embryonala carcinom uttrycker alfa-feto protein (AFP) och humant choriogonadotropin 

(hCG) och kan genomgå embryonal differentiering till omoget teratom eller extraembryonal 

differentiering till choriocarcinom eller gulsäckstumör (yolk sac tumour). 

Choriocarcinom innehåller trofoblaster som producerar hCG. Det är av yttersta vikt att utesluta 

graviditetsassocierat choriocarcinom (vg se Vårdprogram för Trofoblastsjukdomar), eftersom 

behandling och prognos skiljer sig åt. 

Gulsäckstumörer diagnostiseras i 70% i stadium IA. Tidigare överlevde få patienter två år. 

Adjuvant behandling är troligtvis helt nödvändig. Med konservativ kirurgi och modern kemoterapi 

är överlevnaden mycket god och fertiliteten behålls. AFP är en tillförlitlig tumörmarkör. 

Teratom indelas i mogna respektive omogna. Det förekommer också monodermala, t ex 

struma ovarii. Omogna teratom malignitetsgraderas I-III utifrån innehåll av neuroepitelial 

vävnad. Mogna teratom är benigna, men kan i 2% av fallen innehålla skivepitelcancer och är 

då att betrakta som högmaligna. 

29 

Embryonal 


Choriocarcinom Gulsäckstumör Omoget teratom


Kirurgisk behandling 

Preoperativt skall prov för bestämning av tumörmarkörer tas när unga kvinnor opereras för 

ovarialtumör. Serumprov kan frysas i avvaktan på PAD. Kirurgin innefattar avlägsnandet av 

det afficerade ovariet och en noggrann kartläggning av hela bukhålan inklusive lymfkörtelsampling 

i stadium I, för adekvat stadieindelning. Ett makroskopiskt normalt kontralateralt 

ovarium kvarlämnas även i avancerade stadier. Kilexcision i detta ovarium rekommendera 

ej. 

Vilka skall erhålla postoperativ kemoterapi? 

• Alla med tumör i stadium >1A 

• Samtliga stadier av embryonala carcinom och gulsäckstumör 

• Omogna teratom stadium IA, grad II-III 

• Dessa patienter behandlas med bleomycin, etoposid och cisplatin (BEP). I adjuvant behandling 

ges tre cykler. I stadium >I ges fyra cykler 

Vilka behöver ej postoperativ kemoterapi? 

• Adekvat opererade dysgerminom med säkerställt stadium IA 

• Adekvat opererade omogna teratom grad I, med säkerställt stadium IA 

Vilka skall rekommenderas re-operation? 

• Då primär stadieindelning, inklusive lymfkörtelsampling i stadium I, ej gjorts 

• Inkomplett resecerade omogna teratom skall genomgå second look efter kemoterapin 

Uppföljning 

Noggrann klinisk uppföljning med monitorering av aktuella tumörmarkörer är värdefull, då 

möjlighet till framgångsrik behandling finns vid recidiv. 

II. Gonadala stromacellstumörer (könssträngsstroma) 

Dessa tumörer är ofta hormonproducerande. Såväl östrogener som androgener kan produceras. 

Fibrom, Tekom och rena Sertolicellstumörer är benigna. De övriga är oftast unilaterala, 

långsamt växande med ett benignt förlopp. 

Granulosacellstumörer 

Granulosacellstumör utgör 70% i denna grupp och förekommer i en adult form (95%) och en 

juvenil form (5%). Upptill 30% av de adulta granulosacellstumörerna är maligna. Histologisk 

malignitetsgradering är utomordentligt svår och den enda tillförlitliga prognostiska faktorn är 

stadium (Fox 2003). Dessbättre diagnostiseras 80-90% i stadium IA och kirurgi är då tillräcklig 

behandling. Det saknas stöd i litteraturen för adjuvant behandling. Fem-års-överlevnaden 

totalt är 85-90%. 

Recidiv kan komma sent, upptill 30 år efter diagnos! Merparten av patienterna, som primärt 

har spridd sjukdom, kommer att recidivera. Vid disseminerad sjukdom eller recidiv rekommenderas 

platinumbaserad kombinationskemoterapi. Vid östrogenproducerande tumör ses en 

ökad risk för endometriecancer. 

30


Sertoli-Leydigcellstumörer 

Dessa tumörer innehåller androgenproducerande celler och kan ge olika grader av virilisering. 

De är unilaterala i 95% och behandlingen är kirurgisk. Vid metastaserande sjukdom ges platinumbaserad 

kemoterapi. 

Sarkom 

Sarkom och likaså MMMT (Malignant Mixed Mesodermal Tumors) förekommer primärt i 

ovariet men är mycket sällsynta. De är högmaligna. 

17. Patologi 

Icke epiteliala ovarialtumörer 

Könscellstumörer ICD-0 

Primitiva könscellstumörer 

Dysgerminom 

Gulsäckstumör 

Embryonalt carcinom 

Polyembryom 

Icke-gestationellt choriocarcinom 

Blandade könscellstumörer 

Översikt immunhistokemi 

Dysgerminom 

AFP-, hCG -, CK-, PLAP+, VIM+ 

9060/3 

9071/3 

9070/3 

9072/3 

9100/3 

9085/3 

Primordial äggcell 

Extra-embryonal 


Trofoblast Gulsäck 

Choriocarcinom 

AFP-, hCG+, hPL+, CK+ 

Gulsäckstumör 

AFP+, hCG-, CK+ 

31 

Embryonalt carcinom 

AFP+, hCG+, CD30, CK+ 

Embryonal 


Omoget teratom 

AFP-, hCG-


Dysgerminom 

Identisk med seminom i testis. IHC: Positiv för vimentin, PLAP, mer sällan för keratiner, 

desmin, GFAP, S100, CEA eller C-kit (CD117). I 5% ses foci med hCG-positiva syncytiotrofoblastlika 

celler. 

Gulsäckstumör (synonymt med endodermal sinustumör) 

Denna tumör innehåller både primitiva epiteliala och mesenkymala strukturer och har många 

olika växtsätt. Den mest karakteristiska är retikulärt växtsätt med luckert, myxoitt stroma med 

mikrocystor och labyrintlika hålrum klädda med klarcelligt eller platt epitel med varierande 

atypi och PAS-diastas-positiva globuli i cytoplasman. I 13-20% ses Schiller-Duvall-kroppar. 

Epitelet är AFP-positivitet, vilket ibland kan ses i andra ovarietumörer. Keratin-positiv till 

skillnad från dysgerminom. Endast fokalt positiv för CD30, till skillnad från embryonal cancer. 

LeuM1 är positiv i klarcellscancer till skillnad från gulsäckstumör. Negativt utfall för 

östrogen- och progesteronreceptorer till skillnad från endometrioid cancer. 

Svårt att bedöma prognos via histopatologi, generell bättre överlevnad vid mogna strukturer. 

Embryonal cancer 

Ovariets motsvarighet till embryonal cancer i testis. Sällsynta. Epiteloida celler liknande 

”embryonic disc”. Växer i ett eller flera mönster – glandulär, papillär, tubulär, solid. Oorganiserade 

förband med celler positiva i AFP och CD30. Små ansamlingar av hCG-positiva syncytiotrofoblaster. 

Ovanlig variant är polyembryom. 

Icke-gestationella choriocarcinom 

Hemorragiska tumörer. Cyto-, syncytio- och extravillösa trofoblaster. Positiva i hCG, keratiner 

och hPL. I fertil ålder måste metastas från gestationellt choriocarcinom uteslutas (paternellt 

genetiskt material i DNA-analys). Remiss till Klinisk Genetik, Laboratoriet. 

Sämre prognos än gestationellt choriocarcinom. 

Bifasiska eller trifasiska teratom 

Omogna teratom 

3% av teratomen (1% av maligna ovarialtumörer). Vanligen solida. En bit per 1-2 cm bäddas. 

Innehåller omogna strukturer. Malignitetsgraderas efter mängden omoget neuroektodermalt 

epitel, framför allt neuroektodermala rosetter och tubuli. 

Gradering enligt AFIP: 

Grad 1: Sparsamt med omoget neuroepitel,


Somatiska tumörer från teratom 

Kan uppstå från vävnad i ett teratom, den vanligaste formen är skivepitelcancer i en dermoidcysta. 

Könssträngstumörer ICD-O 

Adult granulosacellstumör 

Juvenil granulosacellstumör 

Thecom 

Luteiniserat thecom 

Fibrom UNS 

Cellulärt fibrom 

Fibrosarkom 

Stromal tumör med små könscellselement 

Skleroserande stromal tumör 

Granulosa-stroma cell tumörer 

8620/1 

8622/1 

8600/0 

8601/0 

8810/0 

8810/1 

8810/3 

8593/1 

8602/0 

Granulosacellstumörer (GCT) 

Adult GCT 95 % 

Östrogenrelaterade symtom ses, framför allt från endometriet, vanligen unilaterala. Oftast 

diffusa och kan likna thecofibrom, men har inte samma retikelmönster. Cirka 30% har specifik 

mikrofollikulär bild med Call-Exner kroppar. Liknande strukturer kan ses i carcinoider, 

(Chromogranin A-positiva). Vid luteinisering fås rundare celler utan den karakteristiska fåran 

i kärnmembranet. Sällan >2 mitoser/10 Hpf. Inte kärlmönster som i endometriestroma-sarkom 

(CD10 positiva). IHC: Positiv för alfa-inhibin, calretinin, CD99, ibland S100, SMA och 

punktformigt för keratiner. Negativa för CK7 och EMA till skillnad från epiteliala ovarialtumörer. 

Potentiellt maligna, den enda tillförlitliga prognostiska faktorn är stadium. 

Juvenil GCT 5% 

Före 30 års ålder, östrogensymptom vanligast. Karakteristisk nodulär eller diffus växt med 

makrofolliklar av varierande storlek och form. Riklig eosinofil eller vakuoliserad cytoplasma. 

Saknar kärnfåror. Rikligt med mitoser. Alfa-inhibin-positiva. Differentieras mot bl a småcellig 

cancer med hypercalcemi. 5% aggressiva, >90 % i stadium I med god prognos. Sämre prognos 

>stadium II. 

Thecofibrom/Fibrosarkom 

Benigna. Huvudsakligen hos postmenopausala kvinnor. Ofta östrogena symtom. Vanligen 

solid med gulaktig färgton. 

Varierande bild från kollagenproducerande fibroblaster till thecaceller. Lipidinnehållande 

(fettfärgning). Retikeltråd kring varje enskild cell till skillnad från GCT. Cellulärt fibrom har 

endast lätta atypier och upp till 3 mitoser/10 Hpf. Gräns mot fibrosarkom vid 4 mitoser/10 

Hpf, eller måttliga-uttalade atypier. IHC: Vimentinpositiva. Thecom är vanligen alfa-inhibin- 

positiva, fibrom är positiva ibland. 

33


Sertoli-stromacell tumörer ICD-O 

Sertoli-Leydigcellstumör 

Väldifferentierade 

Medeldifferentierade 

Med heterologa element 

Lågt differentierade 


Retiform 


Sertoli-cellstumör UNS 

8631/0 

8631/1 

8634/1 

8631/3 

8634/3 

8633/1 

8634/1 

8640/1 

Består av ren form eller blandning av sertoliceller, vilka liknar epitelcellerna i rete, fibroblaster 

och Leydigceller. 

Sertoli-Leydigcellstumörer 

Ses i åldrarna 2-75 år (medel 24 år). Androgena eller östrogena symtom är vanligt. Solida 

eller cystiska. 

IHC: Positivt för Vimentin, keratin, alfa-inhibin, endast i sällsynta fall för EMA. 

Steroidcellstumörer 

Består av >90 % celler som liknar steroidhormon-producerande celler. 

Steroidcellstumörer UNS 

Högt differentierade 

Maligna 

Stromalt luteom 

Leydigcellstumörer 

8670/0 

8670/0 

8670/3 

8610/0 

8650/0 

Stromalt luteom 

Vanligen östrogenproducerande, 80% postmenopausala. Liten tumör, unilateral, välavgränsad, 

solid, skall vara begränsad till ovarialstromat. Består av luteiniserade stromaceller, små 

runda kärnor med en prominent nukleol, få mitoser, >1 cm. Skall inte innehålla Reinkekristaller. 

Alfa-inhibin-positiva. Benigna. 

Leydigcellstumör 

Huvudsakligen postmenopausalt men kan även ses hos unga kvinnor. Vanligen androgena 

symtom. Skall innehålla Reinkekristaller, kallas annars steroidcellstumör UNS. IHC: Intensivt 

alfa-inhibin-positiva. 

Benigna. 

Steroidcellstumör UNS 

Vanligen androgena symtom. Stora lobulerade, välavgränsade. Gul-brun-svart yta. Solida 

aggregat med celler med granulär eller vakuoliserad cytoplasma. Vanligen inhibin-positiv, 

varierande utfall för keratin och vimentin. Differentieras bl a mot graviditetsluteom eller 

andra ovarialtumörer med oxyfil differentiering. Svår att prognostisera histologiskt, 1/3 har 

malignt beteende, ökad risk vid storlek >7 cm i diameter, blödning, nekros och >2 mitoser/10 

Hpf. 

34


Blandade könscells – könssträngstumörer 

Sex cord tumour with annular tubules 

associerad med Peutz-Jeghers syndrom 

Gynandroblastom 

Sex-cord stromal tumour, UNS 

8623/1 

8623/0 

8632/1 

8590/1 

Den vanligaste kombinationen är dysgerminon och gulsäckstumör. 

Tumörer med polyembryom och choriocarcinom är vanligen blandade. 

Gynandroblastom är en blandning av väl differentierad Sertoli-cellstumör och granulosacellstumör 

med minst 10% av den mindre utbredda tumören. 

Blandade epiteliala-stromala eller stromala tumörer 

Adenosarkom 

Benigna, möjligen atypiska körtlar, med omgivande sarkom, oftast lågmaligna av endometriestroma/fibrosarkom-typ 

med kondensering kring körtlarna. 

Endometriestromasarkom (ESS) 

Lågmaligna, histologiskt liknande endometriestroma och CD10+. Högmaligna skall ha komponent 

som kan identifieras som endometriestromasarkom (lågmaligna), i annat fall sorteras 

dessa under ”odifferentierat sarkom”. 

18. Uppföljning efter behandling av malign ovarialtumör 

Avancerad epitelial ovarialcancer 

De flesta patienter som får diagnosen avancerad ovarialcancer kommer att drabbas av recidiv 

av sin sjukdom, 50% inom två år och många av dessa patienter kommer att söka spontant 

mellan två kontroller på grund av symtom (1,2). Behandling vid recidiv är oftast palliativt 

syftande. Utanför kliniska studier finns det sällan skäl att starta behandling innan symtomgivande 

recidiv. Ur en ren överlevnadsaspekt så har därför kontrollerna ett ringa värde. CA-125 

har använts i syfte att diagnostisera recidiv, men det finns inga studier som visar att behandling 

av enbart ett förhöjt CA-125 leder till förlängd överlevnad. Patienten bör uppmanas att 

höra av sig vid symtom och tillgängligheten bör vara god. 

Syftet med uppföljningen är trefaldig: 

• Patienter som drabbats av en allvarlig sjukdom har ett behov av stöd och omhändertagande 

• Biverkningar och besvär relaterade till genomgången behandling, måste likaså följas och 

dokumenteras 

• Det är av yttersta vikt, att vi i sjukvårdsregionen dokumenterar behandlingsresultat, femårs-överlevnad 

och tid till progress 

Vi rekommenderar en första kontroll cirka två månader efter avslutad behandling. Därefter 

sker kontrollerna var tredje till var sjätte månad, beroende på patientens tillstånd, under två till 

tre år, och slutligen årliga kontroller till dess att patienten är fem-års-läkt. Kontrollerna kan 

sedan avslutas. 

35


Icke epiteliala ovarialtumörer och epitelial ovarialcancer stadium I 

För dessa maligna tumörer gäller att noggrann klinisk uppföljning med monitorering av aktuella 

tumörmarkörer (gäller germinalcellstumörer) i syfte att tidigt upptäcka recidiv är värdefull, 

då möjlighet till framgångsrik recidivbehandling finns. Vi rekommenderar en första kontroll 

cirka två månader efter avslutad kirurgi eller eventuell cytostatikabehandling. Därefter 

sker kontrollerna var tredje-fjärde månad under två år, och slutligen sex månaders kontroller 

till dess att patienten är fem-års-läkt 

19. Biverkningar av cytostatikabehandling 

Se även Vårdprogram för Omvårdnad Gynekologiska Tumörsjukdomar som behandlar 

omvårdnadsaspekter såsom håravfall, gastrointestinala biverkningar, urinvägar, munhåla/tänder, 

sexualitet och samlevnad m m. 

Överkänslighet – Anafylaxi Se appendix II (Onkologiska klinikens PM) samt IV 

Illamående, Kräkningar Se appendix III 

Gradering av toxicitet Se appendix V (CTC-NCI 3.0) 

20. Hormonell substitutionsbehandling (HRT) efter 

genomgången ovarialcancerbehandling 

Det saknas evidens för att hormonell substitutionsbehandling (HRT) till kvinnor som behandlats 

för ovarialcancer ökar risken för recidiv eller sjukdomsprogress (Guidozzi 1999, Eeles 

1991). Emellertid finns ännu ej publicerade data från aktuella stora randomiserade studier. 

HRT kan ordineras till dessa kvinnor på samma grunder och med samma kontraindikationer 

som till den friska populationen med följande undantag: Patienter med hereditär bröst/ovarial- 

cancer med eller utan verifierad BRCA1/2 mutation bör ej erbjudas HRT, utan istället alternativ 

symtomlindring (3). 

36

21. Referenser 


INCIDENS/EPIDEMIOLOGI 

1. Cancer Incidence in Sweden 2003. Socialstyrelsen (www.sos.se/epc/fs) 

2. Adami HO, Bergström R, Persson I et al. The incidence of ovarian cancer in Sweden 

1960-1984. Am J Epidemiol 1990; 132:446-452 

3. Socialstyrelsen dödsorsaksstatistik 2002 (www.sos.se/epc/fs) 

4. Högberg T and Andersson H. Bättre prognos vid epitelial ovarialcancer. Läkartidningen 

1997; 94:28-31 (www.lakartidningen.se) 

ETIOLOGI 

1. Riman T, Nilsson S, and Persson IR. Review of epidemiologic evidence for reproductive 

and hormonalfactors in relation to the risk of epithelial ovarian malignancies. Acta Obstet 

Gynecol Scand 2004; 83:783-795 

2. Sit AS, Modugno F, Weissfield JL et al. Hormone replacement therapy formulations and 

risk of epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 86:118-123 

3. Andersson GL, Judd HL, Kaunitz AM et al. Effects of estrogen plus progestin on gynaecologic 

cancers and associated diagnostic procedures. The Women´s Health Initiative 

Randomized Trial. J Am Med Assoc 2003; 290:1739-1748 

4. Rossing MA, Daling JR, Weiss NS, Moore DE, Self SG. Ovarian tumors in a cohort of 

infertile women. N Engl J Med 1994; 331(12):771-776 

5. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancer risk after a hospital 

discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (3):572-579 

HEREDITET 

1. Stratton JF, Gayther SA, Russell P et al. Contribution of BRCA1 mutations to ovarian 

cancer. N Engl J Med 1997; 336:1125-1130 

2. Malander S, Ridderheim M, Måsbäck A et al. One in 10 ovarian cancer patients carry 

germ line BRCA1 or BRCA2 mutations: results of a prospective study in Southern Sweden. 

Eur J Cancer 2004; Febr 40 (3):422-428 

3. Boyd J, Sonoda Y, Federici MG et al. Clinicopatological features of BRCA-linked and 

sporadic ovarian cancer. JAMA 2000; 283:2260-2265 

4. Einbiegi Z, Meis-Kindblom JM, Kindblom LG et al. Clustering of individuals with both 

breast and ovarian cancer- a possible indicator of BRCA founder mutations. Acta Oncol 

2002; 41(2):153-157 

5. Thomson D, Easton D. Variation in cancer risks, by mutation position, in BRCA2 mutationcarriers. 

Am Hum Genet 2001; 68:410-419 

6. Johannsson OT, Ranstam J, Borg Å, Olsson H. Survival of BRCA1 breast and ovarian 

cancer patients: a population based study from southern Sweden. J Clin Oncol 1998; 

16:397-404 

7. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women 

with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002; 346:1609-1615. Epub 2002; 

May 20 

37


8. Antoniou A, Pharaoh P, Narod S, Risch H, Eyfjord J, Hopper J, et al. Average risks of 

breast and ovarian cancer associated with mutations in BRCA1 or BRCA2 detected in 

case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Human 

Genetics 2003; 72:1117-1130 

9. Arnio M, Sankila R Pukkala E. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair 

genes. Int J Cancer. 1999; 81:214-218 

10. Watson P, Butzow R, Lynch HT et al. The clinical features of ovarian cancer in hereditary 

nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol 2001; 82:223-228 

SCREENING 

1. Modugno et al. Ovarian cancer and high risk women – implications for prevention, 

screening and early detection. Gynecol Oncol 2003; 91:15-31 

2. Ransohoff DF. Lessons from controversy: ovarian cancer screening and serum proteomics. 

J Natl Cancer Inst 2005; 97:315-319 

PROGNOSTISKA FAKTORER 

1. Annual Report on the results of treatment in gynecological cancer. J Epidem Biostat 2001; 

6(1) 

2. Swenerton KD, Hislop TG, Spinelli J et al. Ovarian carcinoma: a multivariate analysis of 

prognostic factors. Obstet Gynecol 1985; 65:264-269 

3. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A et al. Prognostic importance of degree of differentiation 

and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 

357:176-182 

4. Baak JP, Langley FA, Talerman A et al. The prognostic variability of ovarian tumor grading 

by different pathologists. Gynecol Oncol 1987; 27:166-172 

5. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S et al. Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: 

results of two randomized clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or 

chromic phosphate (32P). Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologica Oncologica. 

Ann Oncol 1995; 6:887-893 

6. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy 

in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:125- 

132 

7. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G et al. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging 

in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment 

of Cancer – Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 2003; 

95:113-125 

8. Tropé C, Kaern J, Hogberg T et al. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage 

I high-risk ovarian cancer with evaluation of DNAploidy as prognostic instrument. Ann 

Oncol 2000; 11:281-288 

9. Eisenhauer EA, Gore M, Neijt JP et al. Ovarian cancer: should we be managing patients 

with good and bad prognostic factors in the same manner ? Ann Oncol 1999; 10:9-15 

10. Carey MS, Dembo AJ, Simm JE et al. Testing the validity of a prognostic classification in 

patients with surgically optimal ovarian carcinoma: a 15 year review. Int J Gynecol Cancer 

1993; 3:24-35 

38


11. Agarwal R and Kaye SB. Prognostic factors in ovarian cancer: How close are we to a 

complete picture ? Ann Oncol 2005; 16:4-6 

SYMTOM/DIAGNOSTIK/PREOPERATIV UTREDNING 

1. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy 

index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate 

preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:922-929 

2. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-ofmalignancy 

index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 

1998; 77(5):448-452 

3. Tågsjo EB, Andreescu G, Rosenberg P. Jacobs index--enkelt sätt att avgöra om bäckentumör 

hos kvinna är malign. Läkartidningen 2003; 100(41):3231-3233 

KIRURGI 

1. Makar A et al. Controversies in surgical management of ovarian cancer (stage III-IV) 

Eur J Gynecol Oncol 2000; 5:449-459 

2. Munkarah AR and Coleman RL. Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent 

ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95:273-280 

3. ARG-rapport Nr 16, 1988 

4. Münstedt K, Folker F. Role of primary surgery in advanced ovarian cancer. World J of 

Surgical Oncology 2004; 2:32 

5. Chan J et al. Borderline ovarian tumors in reproductive-age women: fertility-sparing surgery 

and outcome. Obstetric & Gynecologic Survey March 2004:194-195 

6. Schilder J et al. Outcome of reproductive age women with stage I A or I C invasive epithelial 

ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87:1-7 

7. Zaneta G et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing 

age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1030-1035 

8. Gaducci A. Current management of Fallopian tube carcinoma. Current opinion in Obstet 

and Gynecol 2002; 4(1):27-32 

9. Deffieux X, Morice P, Thoury A, Camatte S, Duvillard P, Castaigne D. Anatomy of pelvic 

and para-aortic nodal spread in patients with primary fallopian tube carcinoma. J Am 

Coll Surg. 2005 Jan; 200(1):45-8 

10. Covens AL et al. A critique of surgical cytoreduction in advanced ovarian cancer. 

Gynecol Oncol 2000; 78:269-274 

11. Thigpen T. The if and when of surgical debulking for ovarian carcinoma. N Engl J Med 

2004; 351:2544-2546 

12. Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M et al. The effect of debulking surgery after 

induction chemotherapy on the prognosis in avanced epithelial ovarian cancer. N Engl J 

Med 1995; 332:629-634 

13. Berek JS, Bertelsen K, du Bois A et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus 

statements. Ann Oncol 1999; 10:87-92 

39


CYTOSTATIKABEHANDLING 

1. Trimbos J B, Parmar M, Vergote I et al. International Collaborate Ovarian Neoplasm Trial 

1 and adjuvant chemotherapy in ovarian neoplasm trial: two parallel randomized phase III 

trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl 

Cancer Inst 2003; 95:105-112 

2. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A et al. Prognostic importance of degree of differentiation 

and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 

357:176-182 

3. Aabo K, Adams M, Adnitt P et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: four systematic 

meta-analyses of individual patient data from 37 randomized trials. Advanced 

Ovarian Cancer Trialists´ Group. Br J Cancer 1998; 11:1479-87 

4. McGuire W P, Hoskins W J, Brady M F et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared 

with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl 

J Med 1996; 334:1-6 

5. Piccart M, Bertelsen K, James K et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-paclitaxel 

versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer: 

Three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92:699-708 

6. Ozols R F, Bundy B N, Greer B E et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared 

with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian 

cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2003; 21:3194-3200 

7. du Bois A, Luck H J, Meier W et al. A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel 

versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 

2003; 95:1320-1329 

8. Neijt J P, Engelholm S A, Tuxen M K et al. Exploratory phase III study of paclitaxel and 

cisplatin versus paclitaxel and carboplatin in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2000; 

18:3084-3092 

9. Muggia F M, Braly P S, Brady M R et al. Phase III randomized study of cisplatin versus 

paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in patients with suboptimal stage III and IV ovarian 

cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2000; 18:106-115 

10. International Collaborative Ovarian Neoplasm Group. Paclitaxel plus carboplatin versus 

standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, 

doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: The ICON3 randomised trial. 

Lancet 2002; 360:505-515 

11. Hakes T B, Chalas E, Hoskins WJ et al. Randomized prospective trial of 5 versus 10 cycles 

of cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in advanced ovarian carcinoma. Gynecol 

Oncol 1992; 45:284-289 

12. Bertelsen K, Jakobsen A, Stroyer J et al. A prospective randomized comparison of 6 and 

12 cycles of cyclophosphamide, adriamycin, and cisplatin in advanced epithelial ovarian 

cancer: A Danish Ovarian Study Group trial (DACOVA). Gynecol Oncol 1993; 49:30-36 

13. Lambert H E, Rustin G J, Gregory W M, Nelstrop A E. A randomized trial of five versus 

eight courses of cisplatin or carboplatin in advanced epithelial ovarian carcinoma. A North 

Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1997; 8:327-333 

14. Vasey P A, Jayson G C, Gordon A et al. Phase III randomized trial of docetaxelcarboplatin 

versus paclitaxel-carboplatin as first-line chemotherapy for ovarian carcinoma. 

J Natl Cancer Inst 2004; 96:1682-1691 

40


15. Markman M, Liu P Y, Wilczynski S et al. Phase III randomized trial of 12 versus 3 

months of single-agent paclitaxel in patients with advanced ovarian cancer who attained a 

clinical defined complete response to platinum/paclitaxel-based chemotherapy: A Southwest 

Oncology Group and Gynecologic Oncology Group trial. J Clin Oncol 2003; 

21:2460-2465 

16. De Placido S, Scambia G, Di Vagno G, Naglieri E et al. Topotecan compared with no 

therapy after response to surgery and carboplatin/paclitaxel in patients with ovarian cancer: 

Multicenter Italian trials in ovarian cancer (MITO-1) randomized study. J Clin Oncol 

2004; 22:2635-2642 

17. Pfisterer J, Lortholary A, Kimmig R et al, for the AGO and GINECO Study Groups. Paclitaxel/carboplatin 

(TC) vs paclitaxel/carboplatin followed by topotecan (TC-Top) in 

first-line treatment of ovarian cancer FIGO stages IIb-IV. Interim results of a gynecologic 

cancer intergroup phase III trial of the AGO Ovarian Cancer Study Group and GINECO. 

Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 1793 

18. Therasse P, Arbuck S G, Eisenhauer E A et al. New Guidelines to evaluate the response to 

treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000; 92:205-216 

19. Rustin G J S, Quinn M, Thigpen T et al. Re: New guidelines to evaluate the response to 

treatment in solid tumors (ovarian cancer). J Natl Cancer Inst 2004; 96:487-488 

20. Markman M, Markman J R, Zanotti K M et al. Duration of response to second-line platinum-based 

chemotherapy for ovarian cancer: Implications for patient management and 

clinical trial design. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 1795 

21. The ICON and AGO Collaborators. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus 

conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: The 

ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003; 361:2099-2106 

22. Pfisterer J, Plante M, Vergote I, Du Bois A et al; AGO OVAR, Kiel, Germany. Gemcitabine/carboplatin 

(GC) vs carboplatin (C) in platinum sensitive recurrent ovarian cancer 

(OVCA). Results of a Gynecologic Cancer Intergroup randomized phase III trial of the 

AGO OVAR, the NCIC CTG and the EORTC GCG. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 5005 

23. Gordon A N, Tonda M, Sun S, Rackoff W. Doxil Study 30-49 Investigators. Long-term 

survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared 

with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian 

cancer. Gynecol Oncol. 2004 Oct; 95(1):1-8 

24. Vermorken J B, Kobierska A, van der Burg M E et al. High-dose epirubicin in platinumpretreated 

patients with ovarian carcinoma: the EORTC-GCCG experience. Eur J Gynaecol 

Oncol 1995; 16:433-438 

25. Abu-Rustum N R, Aghajanian C, Barakat R R et al. Salvage weekly paclitaxel in recurrent 

ovarian cancer. Semin Oncol 1997; 24:S15-S15 

26. Markman M, Baker M E, Hall J, Spitz DL. Phase 2 trial of weekly single agent paclitaxel 

(P) in platinum (PLAT) and paclitaxel-refractory ovarian cancer (OC). Proc Am Soc Clin 

Oncol 2000; 1567 

27. Hatch K D, Beecham J B, Blessing J A, Creasman W T. Responsiveness of patients with 

advanced ovarian carcinoma to tamoxifen. A Gynecologic Oncology Group study of second-line 

therapy in 105 patients. Cancer 1991; 68:269-271 

28. D´Agostino G, Amant F, Berteloot P et al. Phase II study of gemcitabine in recurrent 

platinum-and paclitaxel-resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 2003; 88(3):266-269 

41


29. Rose P G, Blessing J A, Ball H G et al. A phase II study of docetaxel in paclitaxelresistant 

ovarian and peritoneal carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol 

Oncol. 2003 Feb; 88(2):130-135 

TUBARCANCER 

1. Hellström A C. Primary fallopian tube cancer: a review of the literature. Med Oncol 

1998;15:6-14. Review. No abstract available 

2. Hellström A C, Silfverswärd C, Nilsson B, Pettersson F. Carcinoma of the fallopian tube. 

A clinical and histopathologic review. Int J Gynecol Cancer 1994; 4:395-400 

PATOLOGI – EPITELIALA TUMÖRER 

1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H and Vardiman JW (eds.): WHO Classification of Tumours - 

Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC 

Press, Lyon 2003 

2. Scully RE, Young RH, Clement PB: Atlas of Tumor Pathology – Third Series Fascicle 23 

- Tumors of the Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament. Armed 

Forces Institute of Pathology, Washington D.C. 1996 

3. Kurman RJ (ed.): Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Fifth edition. 

Springer Verlag 2002 

4. Seidman JD, Soslow RA, Vang R et al. Borderline ovarian tumors: Diverse contemporary 

viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrative images. Human Pathology 

2004; 35(8):918-933 

5. Silverberg AG. Histopathologic grading of ovarian carcinoma: A review and proposal. Int 

J Gynecol Pathol, 2000; 19(1):7-15 

6. Zaino RJ, Kurtman RJ, Diana KL et al. The utility of the revised international Federation 

of Gynecology and obstetrics histologic grading of endometrial adenocarcinoma using defined 

nuclear grading system. Cancer 1995; 75(1):81-86 

Användbara internetadresser 

7. www.immunoquery.com 

8. F.I.G.O. www.figo.org/content/PDF/staging-booklet.pdf. 

9. Socialstyrelsen. SOFS 2003:13. www.sos.se/sosfs/2003_13/2003_13.pdf. 

10. TNM http://tnm.uicc.org 

ICKE EPITELIALA OVARIALTUMÖRER 

1. Williams SD. Ovarian germ cell tumors: An update. Semin Oncol 1998; 25:407-413 

2. Segal R et al. Clinical review of adult granulose cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 

1995; 56:338-344 

3. Fox H. Pathologic prognostic factors in early stage adult – type granulosa cell tumors of 

the ovary. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:1-4 

42


HRT 

1. Guidozzi F, Daponte A. Estrogen replacement therapy for ovarian carcinoma survivors: a 

randomized controlled trial. Cancer 1999; 86:1013-1018 

2. Eeles RA, Tan S, Wiltshaw E et al. Hormone replacement therapy and survival after surgery 

for ovarian cancer. BMJ 1991; 302:259-262 

3. Loprinzi CL et al. Venlafaxine in management of hot flushes in survivors of breast cancer: 

a randomized controlled trial. Lancet 2000; 356:2059-2063 

UPPFÖLJNING 

1. Olaitan A, Murdoch J, Anderson R, James J, Graham J & Barley, V. A critical evaluation 

of current protocols for the follow-up of women treated for gynecological malignancies. A 

pilot study. Int J Gynecol Cancer 2001; 11(5):349-353 

2. Rutinekontroller efter gynekologisk cancerbehandling. Salvesen HB. Tidskrift Norsk 

Laegeforen. 2001; 121:1253-1255 

43


44


RECIST 

Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 

45 

Appendix I 

År 2000 utvecklade National Cancer Institute (NCI) nya kriterier och riktlinjer för utvärderingen 

av behandlingseffekt (“respons”) vid behandling av solida tumörer. Syftet var att ersätta 

de tidigare WHO-kriterierna med tydliga, konsistenta riktlinjer, framför allt inom ramen för 

kliniska läkemedelsstudier. 

Overall tumor burden 

I ”baseline”, dvs innan den aktuella cytostatikabehandlingen startat, skall den totala tumörbördan 

beskrivas, dvs ALLA kända tumörlesioner. Dessa indelas i mätbara eller ej mätbara, 

och man avser då en objektiv metod såsom CT, MR och i vissa fall lungröntgen. De mätbara 

mäts i en dimension, dvs den längsta diametern. Bland de mätbara lesionerna väljs några ut 

som ”target lesions” och summan av target lesionernas längsta diameter adderas. Denna 

summa jämförs med föregående vid varje tillfälle då responsbedömning görs. Dessutom bedöms 

närvaro eller frånvaro av övriga lesioner som förelåg i baseline, dvs ”non-target” lesions 

enligt nedan. Nytillkomna tumörlesioner betyder alltid progress. 

Definitioner 

Overall tumor burden 

Utgörs av en beskrivning av samtliga tumörlesioner, mätbara och icke mätbara i baseline. 

Mätmetod 

Baseline-undersökningen görs max fyra veckor innan behandlingsstart. CT/MR och i vissa 

fall lungröntgen används. Samma metod som i baseline används vid bedömning av respons. 

Kliniskt palperade lesioner är mätbara endast om de är ytligt belägna, såsom hudtumörer eller 

lymfkörtlar. Fotodokumentation inklusive linjal rekommenderas i dessa fall. 

Mätbar lesion (“measurable lesion”) 

Mätbar i minst en dimension och den längsta diametern måste vara ≥ 1.0 cm med spiral CT. 

Icke mätbar lesion (“non-measurable lesion”) 

Kan ej objektivt mätas, t.ex. pleuravätska eller skelettmetastas, eller är mindre på CT än 1 cm. 

Target lesioner 

Väljs ut bland de mätbara lesionerna och dessa mått följs och summeras enligt ovan vid varje 

utvärdering. 

Target lesioner måste vara: 

• Mätbara i minst en dimension 

• Man väljer ut max fem lesioner per organ som target lesion 

• Man väljer ut totalt tio lesioner som representerar alla engagerade organ 

• Target lesioner måste kunna identifieras vid baseline 

• Mätbara lesioner väljs som target lesioner på basen av storlek och lätthet att mätas

Responsbedömning av target lesioner 


CR Complete Response: disappearance of all target lesions 

PR Partial Response: At least a 30% decrease in the sum of the longest diameters of 

target lesions, taking as reference the baseline sum of the longest diameters 

PD Progressive Disease: At least a 20% increase in the sum of the longest diameters of 

target lesions, taking as reference the smallest sum of the longest diameters recorded 

since the treatment started, or any new lesions 

SD Stable Disease: does not qualify for PR or PD 

Responsbedömning av non-target lesioner 

Dessa lesioner skall ej mätas men det skall anges om de försvunnit, finns kvar och om en uppenbar 

progress föreligger. 

CR Complete Response - complete disappearance of all non-target lesions 

SD Incomplete Response/Stable Disease - the persistence of one or more nontarget 

lesions(s) 

PD Progressive Disease - unequivocal progression of existing non-target lesions 

NL New Lesion - the appearance of one or more new lesions 

Recist Cycle Response 

Target Lesion Non-Target New Lesion(s) Overall Response 

CR CR No CT 

CR Incomplete No PR 

PR No PD No PR 

SD No PD No SD 

PD Any Yes or No PD 

Any PD Yes or No PD 

Any Any Yes PD 

46


Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 2005 03 08 

Carsten Rose, Eva Ståhl 

PM vid behandling av akuta allergiska reaktioner 

47 

Appendix II 

Definitioner 

• Akut överkänslighetsreaktion: Generell urticaria, rhino-konjunktivit och/eller Quinkeödem. 

• Anafylaktisk reaktion: Symptomdebut som ovan, men inom några minuter utvecklas 

astma, blodtrycksfall, takykardi, kallsvett, andningsbesvär, kräkning och allmänpåverkan. 

• Anafylaktisk chock: Kan debutera som ovan. Utvecklas ofta snabbt med dramatisk bild; 

medvetslöshet, svårt status asthmaticus, andningsstillestånd, cirkulationskollaps och 

ibland hjärtstopp. 

Adrenalin snabbt intravenöst är livräddande. 

Adrenalin är drogen som snabbt kan hämma förloppet och skall ges först. 

OBS! Adrenalin har kort halveringstid och dosen behöver ofta upprepas. 

Ett snabbt akut-alternativ är autoinjektor adrenalin (0,3 mg/dos) till vuxna patienter.


Tillvägagångssätt vid akut överkänslighetsreaktion: 

1. Stäng av pågående infusion. 

2. Tillkalla läkare. 

3. Avvakta läkarordination. 

Terapi – akut överkänslighetsreaktion: 

• Adrenalin förfylld spruta (0,3 mg/dos) Anapen djupt i.m. vid andningsbesvär och 

svullnad av luftvägar. 

• Steroider po/iv Betapred 4 mg. 

• Ev Inhalation Salbutamolsulfat/Ipratropiumbromid Ventolin/Atrovent vid astmabesvär. 

• Clemastin (1 mg/ml) Tavegyl 2 mg sakta iv. 

• Ranitidin (25 mg/ml) Zantac 50 mg iv. 

Tillvägagångssätt vid anafylaktisk reaktion: 


2. Tillkalla läkare. 

3. Sjuksköterska skall påbörja behandling enl nedan i avvaktan på läkare. 

Terapi – anafylaktisk reaktion: 

Startas av sjuksköterska: 

• Syrgas 5-10 l/min, noggrann övervakning. 

• Höj fotändan vid blodtrycksfall. Om enbart andningsbesvär – höj huvudändan. 

• Venväg – Koppla och påbörja infusion Ringer-acetat 1000 ml. 

• Adrenalin förfylld spruta (0,3 mg/dos) Anapen djupt i.m. vid andningsbesvär och 

svullnad av luftvägar. 

Läkarordination krävs: 

• Adrenalin (0,1 mg/ml) iv 0,1 mg-0,5 mg. 

• Steroider iv Betapred (4 mg/ml), 4-8 mg. 

• Ev Inhalation Salbutamolsulfat/Ipratropiumbromid Ventolin/Atrovent vid astmabesvär. 



48


Tillvägagångssätt vid anafylaktisk chock: 


2. Bedöm: medvetandegrad, andning och puls. Larma 7000. 

3. Tillkalla läkare 

4. Sjuksköterska skall påbörja behandling enl nedan i avvaktan på läkare. 

Terapi – anafylaktisk chock: 

Startas av sjuksköterska: 

• Fri luftväg – 100 % syrgas, 10 l/min - ventilation på mask vid behov. 

• Venkanylering: Ge 1000 ml Ringer-acetat snabbt vid blodtrycksfall. Mer behövs oftast. 

• Adrenalin förfylld spruta (0,3 mg/dos) Anapen djupt i.m. 

Läkarordintion krävs: 

• Adrenalin (0,1 mg/ml): iv 0,1-1 mg. 

• Steroider iv Betapred (4 mg/ml) 8 mg. 

• Ev Inhalation Salbutamolsulfat/Ipratropiumbromid Ventolin/Atrovent vid 

astmabesvär. 



• Glucagon (endosspruta 1 mg/ml), 1-2 mg iv – kan upprepas efter 5 min. Kan ges till 

patienter som inte svarar på Adrenalin. Gäller speciellt om patienten står på beta-receptor 

blockerande läkemedel. 

• Vid behov – hjärt-lungräddning. 

49


Följande läkemedel skall finnas på akutbrickan. 

Adrenalin 0,1 mg/ml - i.v. 

Adrenalin förfylld spruta 0,3 mg/dos – i.m. 

Glucagon 1 mg/ml (endosspruta) – i.v. 

Steroider - Betametason 

Betapred 0,5 mg p.o 

Betapred 4 mg/ml i.v. 

Clemastin 

Tavegyl 1 mg/ml i.v. 

Salbutamolsulfat/Ipratropiumbromid – inhalation 

Ventoline 1 mg/ml el 2 mg/ml 

Atrovent 0,25 mg/ml 

Ranitidin 

Zantac 25 mg/ml i.v. 

Ringer-acetat 1000 ml 

Syrgas skall vara uppkopplad och sug skall finnas tillgänglig. 

50


PM angående antiemetika vid cytostatikabehandling 

51 

Appendix III 

1. Patienter, som behandlas med cisplatininnehållande kemoterapiregimer och inte ingår i 

antiemetikastudie, får som rutin 5 mg tropisetron (Navoban ® ) per os eller iv och 16 mg betametason 

(Betapred ® ) iv före start av cytostatikabehandling. Patienterna får också dexametason 

per os 3 mg x 2 i 5 dagar efter behandlingen i form av Tabl Dexacortal ® 1.5 mg 

eller Tabl Betapred ® 0.5 mg. Recept på Tabl Dexacortal ® 1.5 mg, 30 st, eller Tabl Betapred 

® 0.5 mg, 100 st. 

2. Patienter, som behandlas med karboplatin eller annan måttligt emetogen cytostatika, får 

tropisetron (Navoban ® ) 5 mg per os eller iv och 8 mg betametason (Betapred ® ) iv före start 

av behandlingen. Vid utskrivningen erhålles recept på Tabl Dexacortal ® 1.5 mg, 30 st, 2 x 

1-2 vb, eller Tabl Betapred ® 0.5 mg, 6 x 1-2 vb, 100 st. 

Jämförbara doser av glukokortikoider 

Substans Preparat 

Kortison 1.0 Cortal, Cortone 

Betametason 0.60 Betapred, Celeston 

Dexametason 0.75 Decadron, Dexacortal 

Triamcinolon 4 Kenacort, Lederspan 

Prednisolon 5 Precortalon, Prednisolon, Sintisone 

Hydrokortison 20 Solu-Cortef 

Prednison ≈ Prednisolon 5 Deltison 

Exempel:. Dexametason 20 mg är ekvivalent med 1 x 0.60 x 20 = 16 mg betametason 

0.75


PM angående antiemetika - sviktbehandling 

Vid akut, behandlingsrelaterad svikt på antiemetikaterapi hos patient som fått behandling med 

tropisetron-betametason i adekvat dos. Förslag till åtgärder (gäller ej fördröjt illamående): 

1. Sök andra orsaker till illamående än kemoterapin. Obstipation, muncandida, ventrikelretention, 

dehydrering och elektrolyt-balansrubbningar såsom hypercalcemi och uremi 

kan aggravera illamåendet. Vad äter patienten behandlingsdagen? Ingen mat respektive 

tung måltid kan förvärra illamåendet. 

2. Behandla oro och ångest; ge Iorazepam (Temesta ® ), munlösligt 1–2 mg per os 30 min 

före behandlingsstart. Kan upprepas under behandlingen. 

3. Byte av 5-HT3 blockerare kan provas, t ex ondasetron (Zofran ® ) i 2–3 doser till en 

dygnsmaxdos på 32 mg eller Kytril, 3 mg x 1. 

4. Ökad dos dexametason före nästa behandling. 

5. Dixyrazin (Esucos ® ) injektion 10 mg iv. Har kort halveringstid. Kan upprepas med 

2-3 tim intervall. Sederande. Lågdos = 10-20 mg x 3-4. Högdos = 20–25 mg x 3–4. 

6. Metoklopramid (Primperan ® ). Förbättrar motiliteten i mag- tarmkanalen. Kan ges som 

iv injektion 10 mg, suppositorium 20 mg eller kontinuerlig iv infusion. 

Dos = 10–20 mg x 3–4. 

Var aktiv! Acceptera inte ett lätt eller måttligt illamående efter första behandlingen. Illamåendet 

har en tendens att förvärras efter varje kur. 

Utvärdera effekten och dokumentera (jmf med smärtbehandling)! 

Undvik polyfarmaci. 

52


PM angående Premedicinering vid Taxanbehandling 

(Docetaxel och Paclitaxel) 

53 

Appendix IV 

Docetaxel 

Dosering var tredje vecka: 

Premedicinering: Dagen före behandling gives Tabl betametason, 6 mg x 2, dag 1 och 2 gives 

Tabl betametason, 6 mg x 1. 

Kontroll av puls och blodtryck före och 15 min efter start av infusion under cykel 1 och 2. 

Akutbricka + PM för åtgärder vid akuta allergiska reaktioner skall vara tillgängliga. Läkare 

skall finnas nåbar på personsökare. 

Veckodos: 

Premedicinering: 30 min före start av infusion gives betametason, 6 mg iv. 



skall finnas nåbar på personsökare. 

Paclitaxel 

Dosering var tredje vecka: 

Premedicinering: 30 min före start av infusion gives betametason, 12 mg iv, clemastin, 2 mg 

iv, ranitidin, 50 mg iv. 

Kontroll av puls och blodtryck före och 15 min efter start av infusion. 


skall finnas nåbar på personsökare. Se även ”Handläggning av lindrig reaktion vid Taxolinfusion”. 

Veckodos: 

Premedicinering: 30 min före infusion gives betametason, 6 mg iv. Gives endast de två första 

behandlingscyklerna om inga oönskade reaktioner inträffat. Clemastin, 2 mg iv, och ranitidin, 

50 mg iv gives i samtliga cykler. 



skall finnas nåbar på personsökare. Se även ”Handläggning av lindrig reaktion vid Taxolinfusion”.


54 

Appendix V 

Kort utdrag ur: 

Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 

(CTCAE) 

Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse 

Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS 

March 31, 2003 (http://ctep.cancer.gov). Publish Date: December 12, 2003 

Grades 

Grade 1 

Grade 2 

Grade 3 

Grade 4 

Grade 5 

Mild AE 

Moderate AE 

Severe AE 

Life-threatening or disabling AE 

Death related to AE


ALLERGY/IMMUNOLOGY 

Short name 1 2 3 4 

Allergic reaction Transient flushing or 

rash; drug fever 38 o C 

55 

Symptomatic bronchospasm, 

with or without 

urticaria; parenteral 

medication(s) indicated; 

allergy-related 

edema/angioedema; 

hypotension 

Anaphylaxis 

BLOOD/BONE MARROW 


Hemoglobin


GASTROINTESTINAL 


Anorexia Loss of appetite without 

alteration in eating 

habits 

Oral intake altered 

without significant 

weight loss or malnutrition; 

oral nutritional 

supplements indicated 

Ascites Asymptomatic Symptomatic, medical 

intervention indicated 

Colitis Asymptomatic, pathologic 

or radiographic 

findings only 

Constipation Occasional or intermittent 

symptoms; 

occasional use of 

stool softeners, laxatives, 

dietary modification, 

or enema 

Dehydration Increased oral fluids 

indicated; dry mucous 

membranes; diminished 

skin turgor 

Abdominal pain; mucus 

or blood in stool 

Persistent symptoms 

with regular use of 

laxatives or enemas 

indicated 

IV fluids indicated 24 hrs 

Confluent ulcerations or 

pseudomembranes; 

bleeding with minor 

trauma 

Life-threatening 

consequences 


consequences 


consequences (e.g., 

perforation, bleeding, 

ischemia, 

necrosis, toxic 

megacolon) 



obstruction, toxic 

megacolon) 



hemodynamic 

collapse) 

- 


consequences 


consequences 

Tissue necrosis; 

significant spontaneous 

bleeding; 

life-threatening 

consequences


Forts, GASTROINTESTINAL 


Mucositis (functional/symptomatic) 

Upper aerodigestive 

tract sites: Minimal 

symptoms, normal 

diet; minimal respiratory 

symptoms but not 

interfering with function 

Lower GI sites: 

Minimal discomfort, 

intervention not indicated 

Nausea Loss of appetite without 

alteration in eating 

habits 

Obstruction, GI Asymptomatic radiographic 

findings only 

Upper aerodigestive 

tract sites: Symptomatic 

but can eat and swallow 

modified diet; respiratory 

symptoms interfering 

with function but 

not interfering with 

ADL 

Lower GI sites: 

Symptomatic, medical 


but not interfering with 

ADL 

Oral intake decreased 

without significant 

weight loss, dehydration 

or malnutrition; IV 

fluids indicated 6 episodes in 24 hrs; 

IV fluids, or TPN indicated 

>24 hrs 

Symptoms associated 

with lifethreateningconsequences 


consequences 


consequences; 

operative intervention 

requiring 

complete organ 

resection (e.g., 

total colectomy) 


consequences 

Short name 1 

INFECTION 

2 3 4 

Febrile neutropenia - - Present Life-threatening 


septic shock, hypotension,acidosis, 

necrosis) 

Infection with normal 

ANC 

- 

Localized, local intervention 

indicated 

IV antibiotic, antifungal, 

or intiviral intervention 

indicated; 

interventional radiology 

or operative intervention 

indicated 



septic shock, hypotension,acidosis, 

necrosis)


LYMPHATICS 


Edema: limb 5-10% inter-limb 

discrepancy in volume 

or circumference 

at point of greatest 

visible difference; 

swelling or obscuration 

of anatomic 

architecture on close 

inspection; pitting 

edema 

Edema; trunk/genital Swelling or obscuration 

of anatomic 

architecture on close 

inspection; pitting 

edema 

>10-30% inter-limb 

discrepancy in volume 

or circumference at 

point of greatest visible 

difference; readily 

apparent obscuration of 

anatomic architecture; 

obliteration of skin 

folds; readily apparent 

deviation from normal 

anatomic contour 

Readily apparent obscuration 

of anatomic 

architecture; obliteration 

of skin folds; readily 

apparent deviation from 

normal anatomic contour 

58 

>30% inter-limb discrepancy 

in volume; 

lymphorrhea; gross 


anatomic contour; 

interfering with ADL 

Lymphorrhea; interfering 

with ADL; gross 


anatomic contour 

Progression to 

malignancy (i.e., 

lymphangiosarcoma); 

amputation 

indicated; disabling 

Progression to 

malignancy (i.e., 

lymphangiosarcoma); 

disabling 

Short name 1 

METABOLIC/LABORATORY 

2 3 4 

Hypoalbuminemia 5.0 – 20.0 x ULN >20.0 x ULN 

AST >ULN – 2.5 x ULN >2.5 – 5.0 x ULN >5.0 – 20.0 x ULN >20.0 x ULN 

Bilirubin >ULN – 1.5 x ULN >1.5 – 3.0 x ULN >3.0 – 10.0 x ULN >10.0 x ULN 

Hypocalcemia ULN – 1.5 mmol/L 

1.5 – 1.6 mmol/L 

1.6 – 1.8 mmol/L 

1.8 mmol/L 

Creatinine >ULN – 1.5 x ULN >1.5 – 3.0 x ULN >3.0 – 6.0 x ULN >6.0 x ULN 

Hyperglycemia >ULN – 8.9 mmol/L >8.9 – 13.9 mmol/L >13.9 – 27.8 mmol/L >27.8 mmol/L or 

acidosis 

Hyperkalemia >ULN – 5.5 mmol/L >5.5 – 6.0 mmol/L >6.0 – 7.0 mmol/L >7.0 mmol/L 

Hypokalemia 155 – 160 mmol/L >160 mmol/L 

Hyponatremia


MUSCULOSKELETAL/SOFT TISSUE 


Arthritis Mild pain with inflammation,erythema, 

or joint swelling, 

but not interfering 

with function 

Muscle weakness Asymptomatic, weakness 

on physical exam 

Moderate pain with 

inflammation, erythema, 

or joint swelling 

interfering with 

function, but not 


Symptomatic and 

interfering with function, 


with ADL 

59 

Severe pain with 

inflammation, erythema, 

or joint swelling 

and interfering 

with ADL 



Disabling 

Life-threatening; disabling 

NEUROLOGY 


Confusion Transient confusion, 

disorientation, or 

attention deficit 

Dizziness With head movements 

or nystagmus only; 

not interfering with 

function 

Neuropathy-motor Asymptomatic, weakness 

on exam/testing 

only 

Neuropathy-sensory Asymptomatic; loss 

of deep tendon reflexes 

or paresthesia 

(including tingling) 


with function 

Confusion, disorientation, 

or attention 

deficit interfering 

with function, but not 


Interfering with function, 


with ADL 

Symptomatic weakness 

interfering with 

function, but not 


Sensory alteration or 

paresthesia (including 

tingling), interfering 

with function, but not 


Confusion or delirium 


Interfering with ADL Disabling 

Weakness interfering 

with ADL; bracing or 

assistance to walk 

(e.g., cane or walker) 

indicated 

Sensory alteration or 

paresthesia interfering 

with ADL 

Harmful to others or 

self; hospitalization 

indicated 

Life-threatening; disabling 

(e.g., paralysis) 

Disabling 

PULMONARY/UPPER RESPIRATORY 


Dyspnea Dyspnea on exertion, 

but can walk 1 flight 

of stairs without 

stopping 

Dyspnea on exertion 

but unable to walk 1 

flight of stairs or 1 

city block (0.1 km) 

without stopping 

Pleural effusion Asymptomatic Symptomatic, intervention 

such as diuretics 

or up to 2 therapeutic 

thoracenteses 

indicated 

Dyspnea with ADL Dyspnea at rest; intubation/ventilatorindicated 


supplemental oxygen, 

>2 therapeutic thoracenteses, 

tube drainage, 

or pleurodesis 

indicated 

Life-threatening (e.g., 

causing hemodynamic 

instability or ventilatory 

support indicated)


RENAL/GENITOURINARY 


Bladder spasms Symptomatic, intervention 

not indicated 

Symptomatic, antispasmodics 

indicated 

Cystitis Asymptomatic Frequency with dysuria; 

macroscopic 

hematuria 

Fistula, GU Asymptomatic, radiographic 

findings only 

Incontinence, urinary Occasional (e.g., with 

coughing, sneezing, 

etc.), pads not indicated 

Urinary frequency Increase in frequency 

or nocturia up to 2 x 

normal; enuresis 

Symptomatic; noninvasive 

intervention 

indicated 

Spontaneous, pads 

indicated 

Increase >2 x normal 

but 1 x/hr; urgency; 

catheter indicated 

Catastrophic bleeding; 

major non-elective 


Life-threatening consequences; 

operative 

intervention requiring 

partial or full organ 

resection; permanent 

urinary diversion 

Operative intervention 

indicated (e.g., cystectomy 

or permanent 

urinary diversion) 

SEXUAL/REPRODUCTIVE FUNCTION 


Libido Decrease in interest 

but not affecting 

relationship; intervention 

not indicated 

Decrease in interest 

and adversely affecting 

relationship; 


Vaginal discharge Mild Moderate to heavy; 

pad use indicated 

Vaginal dryness Mild Interfering with sexual 

function; dyspareunia; 

intervention 

indicated 

Vaginal stenosis Vaginal narrowing 

and/or shortening not 


Vaginal narrowing 

and/or shortening 


- - 

- - 

- - 

Complete obliteration; 

not surgically correctable 

Short name 1 

VASCULAR 

2 3 4 

Phlebitis - Present - - 

Thrombosis/thrombus/embolism - Deep vein thrombosis 

or cardiac 

thrombosis; intervention 

(e.g., anticoagulation, 

lysis, 

filter, invasive 

procedure) not 

indicated 

Deep vein thrombosis 

or cardiac 

thrombosis; intervention 

(e.g., anticoagulation, 

lysis, 

filter, invasive 

procedure) indicated 

- 

- 

Embolic event including 

pulmonary 

embolism or lifethreatening 

thrombus

Vårdprogram för ovarialcancer

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?