Kolorektal cancer - Regionalt cancercentrum syd

Kolorektal cancer 

Nationellt vårdprogram 

2008

Beställningsadress 

Onkologiskt centrum 

Norrlands Universitetssjukhus 

901 85 UMEÅ 

Tfn 090 – 785 19 90 

www.oc.umu.se 

Tryckt på Onkologiskt centrum,, Umeå november 2008

INNEHÅLL 

1. INLEDNING ............................................................................................................................................1 

1.1 VÅRDPROGRAMGRUPP .........................................................................................................................1 

1.2 DEFINITIONER ......................................................................................................................................2 

1.3 LOKALISATION......................................................................................................................................2 

1.4 VANLIGA FÖRKORTNINGAR....................................................................................................................2 

2. EPIDEMIOLOGI......................................................................................................................................4 

3. ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER – HEREDITET – PREVENTION.....................................................7 

3.1 ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER..............................................................................................................7 

3.2 HEREDITÄR KOLOREKTAL CANCER.........................................................................................................7 

3.3 PREVENTION AV KOLOREKTAL CANCER..................................................................................................9 

4. SYMTOM ..............................................................................................................................................10 

5. UTREDNING.........................................................................................................................................11 

5.1 DIAGNOSTIK VID SYMTOMGIVANDE SJUKDOM .......................................................................................11 

5.2 PREOPERATIV UTREDNING..................................................................................................................13 

6. PATOLOGI............................................................................................................................................14 

6.1 PRIMÄRDIAGNOSTIK ...........................................................................................................................14 

6.2 HANDHAVANDE AV PREPARAT .............................................................................................................19 

6.3 HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING...........................................................................................................22 

6.3 TRANSLATIONELL FORSKNING .............................................................................................................25 

7. TUMÖRMARKÖRER I BLOD...............................................................................................................28 

8. KIRURGISK BEHANDLING..................................................................................................................29 

8.1 PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER........................................................................................................29 

8.2 PRINCIPER VID RADIKAL RESEKTION ....................................................................................................30 

8.3 KOLONOPERATIONER .........................................................................................................................31 

8.4 REKTUMOPERATIONER .......................................................................................................................33 

8.5 OPERATIONSJOURNAL........................................................................................................................35 

8.6 KOMPLIKATIONER OCH FUNKTIONSSTÖRNINGAR .................................................................................36 

9. ADJUVANT BEHANDLING ..................................................................................................................37 

9.1 STRÅLBEHANDLING VID RECTALCANCER ..............................................................................................37 

9.2 STRÅLBEHANDLING VID COLONCANCER ...............................................................................................42 

9.3 STRÅLBEHANDLINGENS GENOMFÖRANDE ............................................................................................43 

9.4 BIVERKNINGAR TILL ADJUVANT STRÅLBEHANDLING...............................................................................48 

9.5 CYTOSTATIKA ....................................................................................................................................49 

9.6 INTRAVENÖS POSTOPERATIV CYTOSTATIKA..........................................................................................49 

10. BEHANDLING AV AVANCERAD SJUKDOM OCH RECIDIV............................................................52 

10.1 LOKALT AVANCERAD KOLOREKTAL CANCER .......................................................................................52 

10.2 GENERALISERAD SJUKDOM...............................................................................................................54 

11. UPPFÖLJNING...................................................................................................................................62 

12. NUTRITIONSBEHANDLING VID KOLOREKTAL CANCER..............................................................64 

12.1 BEHANDLING AV UNDERNÄRING VID KEMOTERAPI ELLER STRÅLBEHANDLING ........................................64 

12.2 BEHANDLING AV UNDERNÄRING I SAMBAND MED OPERATION...............................................................65 

12.3 RIKTLINJER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING..........................................................................................66 

13. POSTOPERATIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR EFTER REKTALCANCERBEHANDLING......70 

13.1 ANOREKTAL DYSFUNKTION ...............................................................................................................70 

13.2 ORSAKER TILL POSTOPERATIVA KONTINENSSTÖRNINGAR ...................................................................70

13.3 SEXUELL DYSFUNKTION.................................................................................................................... 71 

13.4 URINVÄGSBESVÄR ........................................................................................................................... 71 

13.5 PREOPERATIV BEDÖMNING AV KONTINENSFUNKTIONEN...................................................................... 71 

14. OMVÅRDNADSASPEKTER .............................................................................................................. 72 

14.1 OMVÅRDNADSSYNPUNKTER.............................................................................................................. 72 

14.2 PREOPERATIV OMVÅRDNAD .............................................................................................................. 72 

14.3 POSTOPERATIV OMVÅRDNAD ............................................................................................................ 73 

14.4 STOMIOPERATIONER ........................................................................................................................ 73 

15. PSYKOSOCIALA ASPEKTER ........................................................................................................... 74 

16. REGISTRERING OCH RAPPORTERING ......................................................................................... 75 

17. REFERENSER ................................................................................................................................... 76 

BILAGA 

OMVÅRDNAD VID KOLOREKTALCANCER I UPPSALA/ÖREBROREGIONEN................................... 87

VÅRDPROGRAM FÖR KOLOREKTAL CANCER 

1. Inledning 

Cancervården i Sverige är decentraliserad. Cancerpatienter utreds, behandlas och följs vid 

många olika vårdenheter i varje region. En god cancervård bygger på ett nära samarbete 

mellan dessa enheter. Syftet med de regionala vårdprogram, som funnits sen flera år i 

respektive sjukvårdsregioner, är att samordna vårdinsatserna så att alla patienter i 

regionen erhåller en likvärdig vård som är den bästa med hänsyn till tillgängliga resurser 

(Socialstyrelsen allmänna råd 1991:6). Det finns också starka skäl att skapa en samsyn på 

canceromhändertagandet för hela landet. Främst för att skapa en harmonisering och 

därigenom en trygghet för patienterna, att de får samma goda vård oavsett i vilken 

sjukvårdsregion de råkar bo. Initiativ har därför tagits från professionen att utarbeta detta 

första nationella vårdprogram för kolorektal cancer. Programmet har utarbetats av olika 

grupper bestående av personer från alla sjukvårdsregioner, med stor erfarenhet av och 

aktiva i vården av de aktuella patienterna och som i flertalet fall tidigare deltagit i 

utformandet av de regionala vårdprogrammen. 

Textmassan i detta vårdprogram har granskats och diskuterats av samtliga medarbetare 

och har utarbetats i samråd med representanter från olika berörda enheter och 

personalgrupper. Det har även presenterats för och accepterats av styrelsen för Svensk 

Kolorektal Kirurgisk Förening. Onkologiskt Centrum ansvarar för att arbete initieras i syfte 

att programmen kontinuerligt hålls aktuella. 

Cancerregistret innehåller ingen information om behandling eller sjukdomsrecidiv. Därför 

finns förutom vårdprogrammet en registrering av kliniska data som komplement till 

cancerregisterdata. Beträffande rektal cancer har ett nationellt kvalitetsregister funnits i 10 

år och beträffande kolon cancer startade detta 2008-01-01. Dessa kvalitetsregister medför 

ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, behandlingsresultat, komplikationer av 

behandlingen osv. Registreringen utgör dessutom grunden för utvärdering av vårdens 

innehåll och resultat samt klinisk forskning. 

Detta vårdprogram skall ge riktlinjer för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning 

av patienter med kolorektal cancer. 

1.1 Vårdprogramgrupp 

Lars Påhlman Uppsala/Örebro 

Björn Cedermark Stockholm/Gotland 

Måns Bohe Södra regionen 

Michael Dahlberg Norra regionen 

Björn Öjerskog Västra regionen 

Olof Hallböök Sydöstra regionen 

1

Ansvariga för färdigställandet av nationella vårdprogrammet 

Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid kolorektal cancer 

Björn Öjerskog (författare), Björn Cedermark, Michael Dahlberg, Lars Påhlman, Rune 

Sjödahl, Ingvar Syk 

Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid lokalt avancerad och metastaserande 

kolorektal cancer 

Torbjörn Holm (författare), Anna Martling, Lars Påhlman, Ingvar Syk, Björn Öjerskog 

Arbetsgruppen för onkologi 

Bengt Glimelius (författare), Jan Henry Svensson (västra regionen), Hans Starkhammar 

(sydöstraregionen), Mef Nilbert och Anders Johnsson (södra regionen), Birgitta Lind (norra 

regionen), Peter Nygren och Calin Radu (Uppsala/Örebroregionen), Jan-Erik Frödin 

(Stockhollm/Gotlandregionen). 

Arbetsgruppen för patologi 

Britta Halvarsson (sammankallande), Måns Bohe, Gudrun Lindmark, Ester Lörinc, Mef 

Nilbert, Ingvar Syk 

Arbetsgruppen för uppföljning av kolorektal cancer 

Michael Dahlberg (sammankallande), Annika Sjövall, Birger Sandzén, Ingvar Syk, Jonas 

Bengtsson, Kenneth Smed, Michael Goldinger, PO Nyström 

1.2 Definitioner 

• Cancer recti: Adenokarcinom belägna med någon del inom 15 cm från anus (mätt 

med rektoscop under utdragande). 

• Cancer coli: Adenokarcinom mellan valvula Bauhini och rektum. 

1.3 Lokalisation 

• Proximala kolon: Caekum C18.0, ascendens C18.2, höger flexur C18.3, 

transversum C18.4, vänster flexur C18.5. 

• Distala kolon: Descendens C18.6, sigmoideum C18.7. 

• Rektum C20.9 

• Ospecificerat C18.9 

Denna indelning av kolorektal cancer är den vi kan använda för närvarande då 

cancerregistret använder ICD-0. Analcancer (av skivepiteltyp) ingår inte i detta 

vårdprogram. 

1.4 Vanliga förkortningar 

F-Hb: Test av förekomst av blod i avföringen 

TRUL: Ultraljudsundersökning via ändtarmen 

Gy: Gray, mått på strålbehandlingsdos 

2

DT: Datortomografi 

MRT: Magnetresonanstomografi 

CEA: Carcinoembryonalt antigen, tumörmarkör som kan mätas i blod 

EKG: Elektrokardiogram 

TME: Operationsteknik som inkluderar total excision av mesorektum 

5-FU: Fluorouracil, cytostaticum 

IRA: Operationsmetod där kolon avlägsnas och tunntarm 

sammanfogas med rektum 

PAD: Patologisk anatomisk diagnos 

PTC: Percutan transhepatisk choloangiografi, undersökningsmetod 

avseende gallvägar via levern 

ERC: Endoskopisk retrograd choloangiografi, undersökningsmetod 

avseende gallvägar via tolvfingertarmen 

SR: Sänkningsreaktion 

3

2. Epidemiologi 

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i världen med cirka 1 miljon nya 

fall per år. Incidensen av kolorektal cancer i världen varierar mycket, och de högsta 

incidenserna av denna välfärdssjukdom ses i USA, Europa, Australien samt Nya Zeeland. 

De lägsta incidenserna ses i utvecklingsländerna. I Sverige är incidensen högst i den 

södra delen av landet, och lägst i den norra delen av landet. 

I Sverige diagnosticerades år 2005 drygt 2000 rektalcancerfall och drygt 3500 

koloncancerfall. Motsvarande antal fall år 1980 var ca 1200 respektive 2300. Korrigerat för 

ökad folkmängd och ökande livslängd hos befolkningen ses bara en svag ökning (figur 1 

och 2). 

Den åldersstandardiserade dödligheten i kolorektalcancer i Sverige har stadigt minskat 

sedan 1980 (figur 1 och 2), och överlevnaden blivit bättre. I dödsorsaksregistret finns för år 

2002, 1770 personer registrerade som avlidna av koloncancer och 779 av rektalcancer. 

Den åldersstandardiserade mortaliteten har stadigt sjunkit sedan slutet av 1970-talet, men 

har för koloncancer legat konstant sedan 1995. 

Den relativa 5-årsöverlevnaden för rektalcancerpatienter diagnosticerade under åren 

1993-1995 var 54% för män och 60% för kvinnor (Källa: Socialstyrelsen/EpC: Cancer i 

siffror). Motsvarande siffror för koloncancer var 57% för män och 59% för kvinnor. 

Figur 3 visar hur den åldersspecifika incidensen ser ut för den senaste 10-årsperioden, 

och att rektalcancer är relativt ovanligt bland unga. 75% av fallen inträffar efter 65 års 

ålder. 

4

Figur 1. Koloncancer i Sverige 1970-2006. Åldersstandardardiserad incidens och 

mortalitet per 100 000 män respektive kvinnor 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

1975 1985 1995 2005 

År 

Incidens, män 

Incidens, kvinnor 

Mortalitet, män 

Mortalitet, kvinnor 

Figur 2. Rektalcancer i Sverige 1970-2006. Åldersstandardiserad incidens och 

mortalitet per 100 000 män respektive kvinnor 

30 Incidens, män 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

1975 1985 1995 2005 

År 

5 

Incidens, kvinnor 

Mortalitet, män 

Mortalitet, kvinnor

Figur 3. Åldersspecifik incidens av kolorektal cancer i Sverige under åren 1994-2003 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

Colon, män 

Rektal, män 

Colon, kvinnor 

Rektal, kvinnor 

0-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 >= 85 

Ålder 

Figur 4. Relativ femårsöverlevnad för rektalcancerfall i norra regionen 1970-2005. De 

tre sista årens femårsöverlevnad är skattad. 

1 . 0 

0 . 8 

0 . 6 

0 . 4 

0 . 2 

0 . 0 

1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 

Å r 

6

3. Etiologi och riskfaktorer – hereditet – prevention 

3.1 Etiologi och Riskfaktorer 

Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för 

kolorektal cancer. Med säkerhet vet man att omgivningsfaktorer spelar stor roll. Det är en 

tjugofaldig variation mellan incidens i länder som Indien och Italien. Man misstänker 

carcinogener i faeces och känner till att mutagener finns i avföringen hos många 

människor med västerländsk diet, men vilken roll dessa spelar är fortfarande okänt. Doll & 

Peto har visat att dietskillnader svarar för cirka 90% av variationerna i incidens mellan 

olika länder. Kostens sammansättning är den faktor som speciellt uppmärksammats. 

Ekologiska studier har visat ett starkt samband mellan dietära faktorer på nationell nivå 

såsom intag av fett och rött kött, men kohortstudier på individnivå har ej visat konsistenta 

samband. Folkgrupper med hög konsumtion av fett har ökad gallsekretion och ökad 

frekvens av speciellt vänstersidig koloncancer. Gallsyror som påverkas av tarmfloran 

skulle kunna vara tumörframkallande och därigenom öka incidensen av kolorektal cancer. 

Flera studier, de flesta retrospektiva, av sambandet mellan gallsten, cholecystektomi och 

kolorektal cancer har publicerats men resultaten är motsägelsefulla. Kolit innebär ökad risk 

att utveckla kolorektal cancer. Cirka 20% av patienter med långvarig kolit drabbas av 

kolorektal cancer. Risken ökar efter 10 år och incidensen av kolorektal cancer hos 

patienter med ulcerös kolit är 5-6 gånger större än den förväntade. Risken minskar dock 

om patienten får behandling för ulcerös kolit. Individer som fått Crohns sjukdom före 30 års 

ålder har ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Nya studier har visat att förekomsten av 

kolit och samtidigt släktingar med kolorektal cancer, ökar risken avsevärt. Flera andra 

etiologiska faktorer som hormonella faktorer, vikt, fysisk aktivitet, alkohol mm har studerats 

men konklusiva resultat saknas. 

3.2 Hereditär kolorektal cancer 

Det finns klara belägg för att genetiska faktorer predisponerar för kolorektal cancer i 10- 

20% av alla fall. Ett flertal kända ärftliga syndrom medför en ökad risk för kolorektal 

cancer. De flesta nu kända ärftliga syndrom med ökad risk för kolorektal cancer nedärvs 

enligt en autosomalt dominant ärftlighetsgång. Det innebär att risken för barn till en 

drabbad individ att ha ärvt sjukdomsanlaget är 50%. I många av dessa syndrom är också 

de sjukdomsorsakande generna kända och presymptomatisk diagnostik möjlig. 

Familjär adenomatös polypos (FAP) 

Det finns cirka 250 kända familjer med detta syndrom i Sverige och det upptäcks årligen 

nya fall. I detta syndrom orsakas symptomen oftast av en medfödd förändring i APC 

genen. Enstaka fall utan släktingar med polypos kan antingen bero på en nymutation i 

APC genen eller att den individen ärvt två olika mutationer, en från vardera föräldern, i 

genen MYH. I det senare fallet rör det sig om en recessiv nedärvning och ökad risk finns 

endast bland syskon. Syndromet karakteriseras av adenomatösa polyper i kolon vilka 

vanligen uppträder i hundratal till tusental under tonåren. Vissa mutationer i APC genen 

och även MYH genen kan vara förenade med ett fåtal polyper, s.k. attenuated APC, men 

även här föreligger en mycket hög risk för tarmcancer. Förblir tillståndet obehandlat 

utvecklas alltid kolorektal cancer, oftast före 40 års ålder. Extrakoliska manifestationer 

såsom desmoider, osteom och 

7

epidermoidcystor förekommer hos enstaka individer medan duodenala adenom är vanliga 

och uppträder hos cirka 70% av anlagsbärarna. Ett nationellt register över FAP familjer 

administreras vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. 

Hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC) 

Detta syndrom är ungefär lika vanligt som FAP. Detta syndrom orsakas av tre kända gener 

vars normala funktion är DNA mismatch-reparation; hMLH1, hMSH2 och hMSH6. Vid 

HNPCC förekommer adenomatösa polyper i en betydligt mindre omfattning än vid FAP. 

Dock har dessa individer fler polyper än normalbefolkningen. Polyperna vid detta tillstånd 

har en många gånger högre risk för canceromvandling och omvandling från adenom till 

cancer går mycket fortare än vid FAP och vid sporadisk kolorektal cancer. En cancer kan 

uppstå på mindre än ett år. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk (70%) för 

kolorektal cancer och kvinnor en lika hög risk för endometriecancer. Incidensen för 

synkrona och metakrona tumörer är ökad. Det finns också en ökad risk för andra tumörer 

såsom ovarial-, ventrikel-, tunntarms-, urotelcancer. Debutåldern är mycket lägre än för 

motsvarande sporadiska tumörer, med ett medel vid drygt 40 års ålder. Tumörerna är 

oftare högersidiga och karaktäriseras av så kallad ¨mikrosatellitinstabilitet¨. Detta kan 

påvisas med en s.k. MSI-test på tumören. Prognosen är bättre än för motsvarande 

sporadiska form. För HNPCC familjer finns inget nationellt register men familjerna 

registreras vid de olika onkogenetiska mottagningarna på respektive universitetssjukhus. 

Hereditär kolorektal cancer (HCRC) – non-FAP – non-HNPCC 

Detta syndrom är minst lika vanligt som de två övriga men de sjukdomsorsakande 

generna är ännu inte kända. Syndromet kännetecknas av hög livstids risk (samma som vid 

HNPCC) för kolorektal cancer, oftast vid en ålder högre än 50 år. Det finns ingen uppenbar 

ökad risk för andra tumörer. Tumörerna är i vissa familjer framför allt lokaliserade till 

rektum, medan i andra familjer tumörerna framför allt ses i högerkolon. Tumörerna kan i 

dagsläget ej genetiskt skiljas från sporadiska. Riskpersoner har fler adenom och också 

metaplastiska polyper än normalbefolkningen och individer med HNPCC. Detta betyder 

att både adenom och metaplastiska polyper kan markera en anlagsbärare. Adenomen 

finns framför allt i högerkolon medan cancrarna uppträder i distala kolon. Detta talar för att 

cancerrisken är störst i distala adenom. 

Lågpenetranta gener 

Individer som har två nära släktingar med kolorektal cancer har en förhöjd risk (10-20%). 

Detta beror sannolikt på en genetisk predisposition i okända gener med något lägre 

sjukdomsrisk än vid syndromen ovan. Livstidsrisken för släktingarna uppskattas till mindre 

än hälften jämfört med syndromen ovan. Även hos dessa riskindivider ser man en mycket 

högre förekomst av adenom och metaplastiska polyper som kan utgöra markörer för 

riskpersonerna. Samma förskjutning som ovan med proximala adenom och distala cancrar 

ses också vid detta syndrom. 

8

3.3 Prevention av kolorektal cancer 

Primär prevention av sporadisk kolorektal cancer. 

Primär prevention innebär identifikation och avlägsnande av etiologiska faktorer. Trots att 

någon definitiv dietfaktor inte påvisats rekommenderas ibland en diet rik på fibrer och med 

låg andel fett. Mekanismen bakom fibrers effekt att modifiera den carcinogena processen i 

kolon och rektum anses bero dels på den fysiologiska kapaciteten att binda gallsyror och 

dels på den utspädande effekten i avföringen. Kunskapsläget är på ett likartat sätt osäkert 

vad gäller specifika vitaminpreparat och folacin och kalcium. För tobak och alkohol 

föreligger motsägande data, medan kaffe och fysisk aktivitet har visats ha en skyddande 

effekt. Hormonsubstitution hos kvinnor efter menopaus anses ha en skyddande effekt. 

Incidensen av kolorektal cancer är 40-50% lägre hos individer med reumatoid artrit, som 

regelbundet behandlats med NSAID preparat (acetylsalicylsyra, indometacin, fenybutazon, 

piroxicam) jämfört med normalbefolkningen. Riskreduktionen är relaterad till dos och 

behandlingstid men verkningsmekanismen oklar. NSAID och ASA minskar polyper till antal 

och storlek hos dem som haft polyper. 

Sekundär prevention av sporadisk kolorektal cancer 

Sekundär prevention syftar till att identifiera och eliminera premaligna polyper. Prevention 

av sporadisk kolorektal cancer genom att screena befolkningen över en viss ålder med t 

ex F-Hb, kolo- eller rektoskopi diskuteras. Genomförda populationsbaserade studier av 

screening visar en statistiskt signifikant reduktion av dödligheten i kolorektal cancer. Det 

kan dock inte uteslutas att icke analyserade felkällor bidragit till resultatet. Negativa 

effekter av screeningundersökningarna är bristfälligt undersökta. 

Prevention av ärftlig kolorektal cancer 

Vid FAP rekommenderas kirurgisk intervention när polyperna uppträder. Det förhindrar helt 

risken för kolorektal cancer. Dock finns vid detta syndrom risk för andra tumörer. Studier 

har visat att antal polyper och storleken på polyperna minskar av behandling med NSAID 

men det har ej ersatt kirurgi som förstavalsbehandling vid detta syndrom. Det finns mycket 

gott vetenskapligt underlag för att kirurgi minskar insjuknande och död vid FAP. 

Sammantaget finns ett gott vetenskapligt underlag för effekten av screening vid FAP. 

Vid HNPCC rekommenderas koloskopi med polypektomi vart annat år (på grund av att 

tumörer kan uppstå på mycket kort tid) från 25 års ålder. Kontrollprogram finns också för 

en del av de andra tumörerna som ingår i syndromet. Om inte koloskopi kan tolereras bör 

kirurgi övervägas. Individer med HNPCC har uppskattningsvis 80% livstidsrisk att insjukna 

i kolorektal cancer och medelinsjuknandeåldern är låg (40år). Det finns en studie med högt 

bevisvärde som visar en statistisk signifikant reduktion (med 62%) av insjuknande och 

dödlighet i kolorektal cancer efter koloskopiscreening och polypektomi. Sammantaget finns 

ett visst vetenskapligt underlag för effekten av screening vid HNPCC. 

9

I familjer med hög risk för kolorektal cancer, d v s med två nära släktingar med denna 

sjukdom, där det sannolikt föreligger en ärftlig form rekommenderas koloskopi med 

polypektomi vart tredje till vart femte år från en ålder som motsvarar 10 år före första 

insjuknandet i familjen. Risken för individer i familjer med ärftlig non-FAP/non-HNPCC 

tarmcancer är jämförbar med de övriga syndromen och värdet av screening motiveras 

med ett analogitänkande då det är allmänt accepterat att all kolorektal cancer startar som 

en polyp. 

Vid de båda sista syndromen skall man överväga att upphöra med kontrollerna när 

tillräckligt med data finns som talar för att patienten ej är anlagsbärare – dvs. ej har haft 

vare sig adenom eller metaplastiska polyper. Man kan också överväga andra 

individualiserade program med glesare intervall eller andra metoder. Beträffande individer 

med måttligt förhöjd risk som följs med regelbundna undersökningar eller erbjuds enstaka 

undersökningar är det på samma grunder sannolikt att man reducerar sjuklighet och 

mortalitet. Det saknas dock ett vetenskapligt underlag för att screening har effekt även i 

denna patientgrupp, evidensen bygger på ett analogitänkande. 

För genetiskt ökad risk när det inte gäller FAP eller HNPCC finns det problem när det 

gäller att avgränsa vilka man skall screena, eftersom insjuknandeåldrarna oftast är mycket 

högre än vid FAP/HNPCC. Det är oklart vid vilka åldrar screening har effekt på mortalitet 

och morbiditet vid dessa tillstånd. 

Vid misstanke på FAP, HNPCC eller annan ärftlig cancer rekommenderas genetisk 

vägledning hos vägledare inom respektive region. Denna process innebär utredning av 

familjehistorien, eventuell molekylärgenetisk utredning och genetiska tester. Framför allt 

innebär det alltid ett omhändertagande av hela familjen som därmed kommer i åtnjutande 

av eventuella möjliga preventiva program. 

4. Symtom 

I tidigt skede är kolorektala tumörer ofta asymtomatiska. Det finns ingen korrelation mellan 

symtomduration och patologiskt stadium. Huvudsymtomen är ändrade avföringsvanor med 

förstoppning omväxlande med diarré och ofta blod och slem i avföringen. Ibland ökade 

tarmljud och utspänd buk. Tarmsymtomen varierar beroende på tumörlokalisation och 

tumörutbredning. Vid tumör i högerkolon kan patienten sakna tarmsymtom men har ofta 

järnbristanemi, viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd. Vid tumör i vänsterkolon däremot 

dominerar tarmsymtomen med förändrade avföringsvanor och ofta blod och slem i 

avföringen. Dessa symtom ökar ju längre distalt i tarmen tumören är belägen. Vid 

rektalcancer är trängningar till avföring med blod och slem typiska symtom. Om tumören 

tillväxer så att tarmen stenoseras uppträder obstruktionsymtom med förstoppning, 

gasutspänning, smärtor och ibland kolonileus. Smärtor förekommer vid distalt belägna 

tumörer och kan vara tecken på avancerad sjukdom med nervengagemang. Nedsatt 

allmäntillstånd, kräkningar, avmagring, ascites och anemi är vanliga tecken på avancerad 

sjukdom. Akut kolonileus på grund av tarmobstruktion är första symtom hos cirka 20% av 

patienterna och beror vanligen på vänstersidiga tumörer. Kolonperforation beroende på 

tumörgenomväxt av tarmen eller genom utveckling av ett sår i tarmväggen proximalt om 

tumören förekommer. 

10

Vanliga symtom vid kolorektal cancer 

• Ändrade avföringsvanor. 

• Blod/slem i avföringen. 

• Trängningar till avföring 

• Smärtor 

5. Utredning 

5.1 Diagnostik vid symtomgivande sjukdom 

Patienter med misstänkt eller säkerställd kolorektal cancer skall remitteras till kirurgisk 

klinik för eventuell kompletterande utredning. Denna bör ske i samarbete med onkolog, 

patolog och radiolog. 

Transrektalt (endoskopsiskt/endoluminalt) ultraljud (TRUL) 

Denna undersökning används för att lokalt stadieindela rektalcancer preoperativt. Med 

relativt hög specificitet kan tumörens djupväxt i tarmväggen avgöras. Däremot är 

bedömningen om huruvida lymfkörtlarna har cancerväxt eller icke mindre tillförlitlig. 

Kvaliteten på transrektalt ultraljud är undersökarberoende, varför det är fördelaktigt om en 

eller maximalt två doktorer per sjukhus skaffar sig så stor erfarenhet av metoden som 

möjligt. Ur praktisk synpunkt kan det vara av värde att diagnostisera T1-tumörer med 

denna metod, eftersom dessa kan komma i fråga för lokal excision. 

Ultraljud av levern 

På grund av sin tillgänglighet och för patienten okomplicerade procedur är ultraljudsundersökningar 

av levern är den mest använda bilddiagnostiska metoden för screening av 

levermetastaser. Ultraljud av levern kan utföras såväl preoperativt, peroperativt som 

postoperativt. Preoperativ undersökning är att föredra, då påvisande av eventuell 

metastasering (sk synchrona metastaser) påverkar operationsstrategin och kan påvisas i 

ca 10 – 15% av fallen vid kolorektal cancer. Om synchrona levermetastaser påvisas kan 

man välja att helt avstå från operation om tumörbördan är stor, ge neoadjuvant behandling 

i down-staging syfte eller att planera för senare leverkirurgi med eller utan kemoterapi. 

Även hos patienter med kolorektal cancer är mer än hälften av alla fokala förändringar 

som detekteras i levern av benign natur. Konventionellt ultraljud har begränsad sensitivitet 

och specificitet när det gäller detektion och karakterisering av fokala leverförändringar. Det 

finns idag alltmer vetenskapligt underlag för att kontrastmedelsförstärkt ultraljud förbättrar 

både sensitivitet och specificitet när det gäller att upptäcka och karakterisera fokala 

leverförändringar. Om ultraljud av levern utförs på patienter som utreds för kolorektal 

cancer är det rimligt att kontrastmedelsförstärkning alltid används om lokala resurser finns. 

11

Datortomografi av buken 

Datortomografi är ett alternativ till ultraljud för att undersöka levern. Med kontrastmedel ger 

datortomografi högre diagnostisk säkerhet än ultraljud utan intravenös kontrastmedel. 

Värdet av att rutinmässigt utföra datortomografi i det perioperativa skedet är dock inte helt 

grundlagt. Det finns ännu inte evidens att utnyttja denna resurs som screening inför kirurgi. 

Datortomografi är dock en effektiv metod för att upptäcka och kartlägga förekomst av 

metastaser eller recidiv efter genomgången kirurgi. Utvecklingen av datortomografi är för 

närvarande mycket kraftig när det gäller precision, spatiell upplösning och undersökningshastighet. 

Även kombinerade positron-kameror med moderna datortomografiutrustningar 

börjar nu bli tillgängliga för kliniskt bruk och indikationer för metoden kan komma att 

snabbt förändras under kommande år. 

Magnetresonanstomografi (MRT) av lilla bäckenet 

Vid rektalcancer kan MRT användas för att preoperativt utvärdera om tumören växer nära 

eller engagerar den mesorektala fascian eller växer över på angränsande organ i lilla 

bäckenet. 

Mesorektala lymfkörtlar kan påvisas men metoden har dock fortfarande begränsningar 

som vid annan bilddiagnostik när det gäller att bedöma om dessa innehåller tumörväxt 

eller inte. 

Vid utredning av lokalt avancerade och stora bäckentumörer är MRT av stort värde för 

behandlingsplaneringen. 

Lungröntgen 

Lungröntgen utförs i allmänt före operation men värdet kan ur tumörbiologisk synvinkel 

ifrågasättas. Principiellt finns inget skäl att lungröntga inför kirurgi annat än av samma skäl 

som att undersöka levern, d v s om man skall erbjuda patienten adjuvant cytostatika, 

immunterapi eller lungresektion på grund av metastaser. Även rutinmässig lungröntgen på 

alla patienter preoperativt i den anestesiologiska bedömningen kan ifrågasättas. Vid oklara 

fall kan lungröntgen kompletteras med spiraldatortomografi av thorax som är en känsligare 

metod att upptäcka små lungmetastaser och mediastinala expansiviteter. 

Urografi 

Preoperativ urografi påverkar inte den kirurgiska strategin och uretärerna går alltid att 

frilägga under operation. Någon enstaka gång (t ex vid höga kreatininvärden) kan det vara 

av värde att vid stora bäckentumörer utreda patienterna med urografi som komplement till 

magnetresonanstomografi. 

Skelettscintigrafi 

Skelettscintigrafi är förstahandsmetod för att påvisa och kartlägga utbredning av skelettmetastaser. 

Då metastaser i skelettet inte är vanligt utförs i allmänhet inte detta om 

patienten är asymptomatisk. 

12

5.2 Preoperativ utredning 

Patienter med symtom från kolon och rektum söker initialt ofta läkare inom primärvården. 

Samtliga patienter med symptom från kolon eller rektum bör utredas med frågeställningen 

cancer tills motsatsen bevisats. I primärutredningen ingår anamnes, status, rektoskopi – 

om möjligt med px från misstänkta förändringar – och F-Hb x 3. Anamnesen är en viktig 

del i utredningen. Familjeanamnesen skall penetreras med avseende på förekomst av 

kolorektal cancer i släkten, vilket kan påverka uppföljningen av patient och släktingar. Vid 

den kliniska undersökningen skall buken palperas för att utesluta eventuell palpabel 

metastasering, palpabel tumör eller möjligen ascites. Lungor skall auskulteras och 

lymfkörtelstationer palperas. Rektalpalpation rätt utförd innebär att de flesta tumörer i 

rektum kan upptäckas. Med patienten i gynläge kan bimanuell palpation utföras. Vid 

rektalcancer skall tumörens storlek, utbredning och rörlighet bedömas. Små och mjuka 

tumörer som sitter högt upp i rektum kan dock lätt missas liksom tumörer som är 

lokaliserade distalt och dorsalt. Tillgång till rektalundersökning med ett stelt rektoskop bör 

därmed finnas på alla mottagningar. På många kirurgkliniker används idag ett flexibelt 

sigmoidoskop, vilket ytterligare förbättrar undersökningen. Rektoskopi kan dock inte 

ersättas av sigmoideoskopi som alltid skall göras för att få en exakt nivåbestämning av 

tumören. 

När den primära undersökningen av rektum är genomförd skall övriga kolon utredas. På 

grund av olika resurstillgångar och lokala traditioner används idag i första hand antingen 

koloskopi eller colonröntgen. Koloskopi bör dock vara förstahandsmetod för undersökning 

av kolon. Fördelen med koloskopi är att det är en direkt inspektion av tarmen från insidan, 

att biopsier av tumörer kan tas samt att polyper och angiodysplasier kan åtgärdas i 

samband med undersökningen. Det finns även visst vetenskapligt stöd för att koloskopi är 

säkrare än dubbelkontraströntgen när det gäller att upptäcka kolorektal cancer. Nackdelen 

med denna metod är att nivådiagnostiken ibland är osäker. Incidensen av synkron cancer 

varierar mellan 2 och 10 % och benigna polyper mellan 10 och 60 %. Även vid normal 

kolonröntgen men med klinisk misstanke på tumör bör total koloskopi alltid övervägas. 

Väljer man kolonröntgen skall man i första hand genomföra dubbelkontraströntgen om 

patientens allmäntillstånd tillåter detta. För patienter med nedsatt allmäntillstånd är 

datortomografi av colon (DT-colografi, "virtuell coloskopi") ett skonsammare diagnostiskt 

alternativ som även med minimala förberedelser ger ett högt diagnostiskt utbyte när det 

gäller att upptäcka koloncancer. Om tillgång till datortomografi saknas är 

enkelkontraströntgen ett ytterligare alternativ. Tumörer kan dock missas vid 

röntgenundersökning av kolon, antingen på grund av oren tarm, bristande teknik eller vid 

granskning. Rektaltumörer kan även vara svåra att upptäcka med kolonröntgen. 

Ur preventivt hänseende, är det viktigt att hitta polyper och i preventivt syfte bränna bort 

dessa upp till en ålder av 75 år. Efter denna åldersgräns är den preventiva effekten av 

polyp-extirpationer inte lika stor. Äldre individer med symptom bör i första hand därför 

undersökas med colonröntgen för att diagnosticera kolorektal cancer, så att kirurgi kan 

erbjudas. 

13

6. Patologi 

God histopatologisk diagnostik är vid kolorektala tumörer av största betydelse för beslut 

om endoskopisk/kirurgisk åtgärd och för beslut om neoadjuvant/adjuvant behandling. 

Patologens uppgift är att preoperativt verifiera tumörförekomst och i operationspreparat 

klassificera tumörer samt stadie- och radikalitetsbestämma dessa. I detta kapitel 

diskuteras de olika stegen i den patologiska utredningen; primärdiagnostik, handhavande 

av preparat vid operation, histopatologisk bedömning samt slutligen möjligheterna att 

bedriva translationell forskning på tumörpreparat. 

6.1 Primärdiagnostik 

Primärdiagnostik av misstänkta kolorektala neoplasier 

Biopsier tas från olika områden av den misstänkta tumören (adenom eller cancer) för att 

erhålla material för histologisk bedömning. Tumörbiopsierna läggs omedelbart i formalin 

och transporteras till patologavdelningen. Ytliga, nekrotiska och ulcererade delar ger oftast 

inte den information som behövs för att ge svar på frågeställningen. Frågor som ska 

besvaras är: typ av adenom med dysplasigrad samt typ av carcinom. För bedömning av 

invasivitet måste delar av muskularis mucosa och submucös vävnad ingå i preparatet. 

Malignitetskriteriet för adenocarcinom i kolon och rektum är tumörinfiltration genom 

muscularis mucosa. 

Polyper/Adenom 

Med adenom menas neoplastisk epitelial förändring, varför de vanliga hyperplastiska 

polyperna inte faller inom denna kategori. Den preoperativa bedömningen av kolorektala 

adenom baseras på storlek, makroskopiskt utseende samt dysplasigrad. 

Figur 4. Histologiskt indelas adenomen i tubulära, tubulovillösa, villösa och 

sågtandade adenom. För säker klassificering måste hela adenomet bedömas då 

indelningen baseras på den totala andelen tubulära och villösa strukturer. 

Stjälkad 

St jälk ens längd > dess bredd 

Bredbasig 

14 

Flack 

Stj älkens bredd > dess längd Dysplasi mindre än två gånger 

normal mucos a höjd

Typindelning i relation till villösa strukturer: 

tubulära adenom < 20% 

tubulovillösa adenom, 20-80 % 

villösa adenom > 80 % 

Sågtandade adenom (serrated adenoma) av klassisk typ är otvetydigt adenomatöst med 

en sågtandsformad arkitektur där ytan oftast är hyperplastisk och djupare delar har 

karaktär av adenom. Till skillnad från övriga adenom behålls proliferationszonen i den 

djupare delen av kryptorna. 

Dysplasigrad anges som låggradig respektive höggradig dysplasi (den senare skall 

canceranmälas). Tidigare använd 3-gradig skala, liksom benämningarna carcinoma in situ 

och intramucös cancer, är inte längre aktuella vid kolorektala tumörer. Beträffande 

dysplasigradering av sågtandade adenom saknas distinkta kriterier, men cytologiska 

tecken som kärnförstoring och framträdande nukleoler talar för högre grad av dysplasi. 

Invasiv Cancer 

Vid polypectomi med invasiv växt bedöms invasionsdjupet (se nedan). Invasion i 

submucosan medför klassificeringen T1-tumör. För närvarande rekommenderas en 

indelning i subklasserna Sm1-3 för bredbasiga adenom, då eventuell ytterligare kirurgisk 

åtgärd bestäms av infiltrationsdjupet. För stjälkade polyper används lokalt Haggitt’s 

nivåbedömning där de två systemen är delvis överlappande. Haggitt´s nivå 1-3 motsvarar 

Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 till Sm3 (Nivatvongs S 2000). 

Figur 5. 

T1sm1 infiltration i inre tredjedelen 

T1sm2 infiltration i mellersta tredjedelen 

T1sm3 infiltration i yttre tredjedelen 

15

Histopatologiskt klassificeras kolorektal cancer enligt WHO 2002 i: 

Adenocarcinom 

Mucinöst adenocarcinom 

Signetringscellcancer 

Småcelligt cancer 

Skivepitelcancer 

Adenoskvamös cancer 

Medullär cancer 

Odifferentierad cancer 

De tre förstnämnda är de vanligaste subtyperna. I slembildande, mucinöst adenocarcinom 

ska >50 % av den histologiska ytan utgöras av slem. Signetringscellcancer diagnostiseras 

om >50 % av tumörcellerna är signetringsceller. Adenocarcinom graderas på bas av 

körtelbildning i högt, medelhögt och lågt differentierade tumörer. Högt differentierade (grad 

1) har tydliga körtelformationer i >95 % av tumören, medelhögt (grad 2) mellan 50-95 % 

körtlar och lågt differentierad (grad 3) 5-50 %. Tumörer med

pTNM –klassificering 

Primärtumör (T) 

TX Tumörens utbredning har ej kunnat bedömas 

T0 Inga tecken till primärtumör 

Tis Carcinoma in situ: intraepitelial cancer eller invasion av l.propria* 

T1 Tumören invaderar submucosan** 

T2 Tumören invaderar m. propria 

T3 Tumören invaderar genom m. propria ut i mesenterisk fettväv eller ut i icke 

peritonealiserade perikoliska/perirektala vävnaden 

***subklassifikation T3a minimal invasion,< 1mm, nedom m. proprias gräns 

T3b lätt invasion, 1 – 5 mm invasion nedom m propria 

T3c måttlig invasion, >5 mm till 15 mm nedom m propria 

T3d extensiv invasion, > 15 mm 

pT4 Tumören växer direkt över på andra organ/strukturer, T4a (omfattar även andra 

segment av kolorektum). Tumören perforerar viscerala peritoneum, T4b. **** 

*Tis omfattar cancer in situ (intraepitelial cancer eller invasion i l.propria). En diskrepans finns mellan detta 

system och användandet av ”höggradig dysplasi”. Eftersom WHO och KVAST-rekommendationen grupperar 

cancer in situ och klassisk höggradig dysplasi tillsammans skall diagnosen ”höggradig dysplasi” klassas som 

Tis. 

**Se avsnitt om polyper/adenom. 

***Djupet av infiltration i har rapporterats påverka prognos oavsett om det finns lymfkörtelmetastaser. Extramural 

utbredning mer än 5mm har visat sig vara ett kritiskt mått med sämre prognos i flera studier. Därför kan en 

enklare uppdelning vara lämplig där det anges om tumören infiltrerar mer eller mindre än 5 mm (pT3a,b alt. 

pT3c,d). 

Regionala lymfkörtlar (N) 

NX Nodalt status inte känt/regionala lymfkörtlar kan inte bedömas 

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser 

N1 Metastas i 1-3 st perikoliska/perirektala lymfkörtlar 

N2 Metastas i 4 eller fler perikoliska/perirektala lymfkörtlar 

Extramurala tumörhärdar i perikolisk eller perirektal fettväv som är runda och har 

en jämn ytterkontur klassas som lymfkörtelmetastas även om man inte kan 

identifiera lymfoid vävnad vid mikroskopisk undersökning, dvs N1 eller N2. Om 

oregelbunden ytterkontur bör den klassas i T-kategorin och också som V1 

(mikroskopisk kärlinvasion/venösinvasion) alternativt V2 om makroskopisk tydlig 

kärlinvasion. 

Fjärrmetastasering (M) 

MX Fjärrmetastasering inte utredd 

M0 Inga fjärrmetastaser 

M1 Kända fjärrmetastaser 

Kommentar: Patologen gör patologisk klassifikation, pTN(V). Klassificeringen pTNM kräver 

mikroskopisk undersökning av den metastassuspekta förändringen. 

17

R-klassificering (R) av eventuelll kvarvarande tumör (residualtumör) 

Rx Förekomst av residualtumör kan inte bedömas 

R0 Makroskopisk och mikroskopisk radikalitet (patienten potentiellt kurativt 

opererad) 

R1 Makroskopiskt radikal men icke mikroskopisk radikalitet 

R2 Makroskopiskt och mikroskopiskt icke radikal 

Kommentar: Patologen ger i sitt svar underlag för kirurgens R-klassificering 

Kirurgisk resektion är den mest effektiva behandlingen av kolorektal cancer och 

histopatologisk undersökning av operationspreparatet ger underlag för prognostik med 

hjälp av TNM systemet. Symbolen ”p” hänvisar till den patologiska klassifikationen och 

baseras på makroskopisk och mikroskopisk undersökning. Om patienten erhållit 

neoadjuvant kemoterapi eller strålbehandling bör prefixet ”y” sättas före p, dvs. ”ypTN”. 

Det prognostiska värdet ökar vid subklassificering av T3-tumörerna då dessa visat en 

sämre prognos om tumören infiltrerar djupare än 5 mm i subserosa eller i icke 

peritonealiserad perikolisk/perirektal vävnad, oavsett lymfkörtelstatus. Detta är än så länge 

en tilläggsinformation som kan ges efter överenskommelse mellan patolog och 

behandlande kliniker. 

T4-tumörer ska indelas i T4a vilket innebär att tumören växer över på angränsande organ 

och T4b att tumören bryter igenom serosaytan. Medianöverlevnaden efter kurativt 

syftande kirurgi har visat sig kortare för patienter med pT4b-tumörer jämfört med pT4a 

(med eller utan fjärrmetastaser). 

Prognostisk betydelse av pT4. 

TNM 5-års överlevnad Median överlevnad (mån) 

pT4a, M0 49% 58.2 

pT4b, M0 43% 46.2 

pT4a, M1 12% 22.7 

pT4b, M1 0% 15.5 

18

Stadieindelning 

Tumörerna har tidigare stadieindelats enligt Dukes’ och i amerikansk litteratur i enlighet 

med Astler-Coller klassifikationen. Idag har dessa system ersatts med TNM 

klassifikationen och stadieindelning. Sammanfattningsvis motsvarar tumörer tidigare 

klassificerade som Dukes’ A av T1-2N0M0; Dukes’ B av T3-4N0M0; Dukes’ C av T1-4N1- 

2M0 medan Dukes’ D motsvarar T1-4N0-2M1. 

Stadium TNM 

0 Tis N0 M0 

I T1 N0 M0 

T2 N0 M0 

IIA T3 N0 M0 

IIB T4 N0 M0 

IIIA T1, T2 N1 M0 

IIIB T3, T4 N1 M0 

IIIC Any T N2 M0 

IV Any T, Any N, M1 

6.2 Handhavande av preparat 

Polypektomi 

Vid polypektomi bör resektionskanten/stjälken markeras med sutur (löst knuten för att inte 

skada stjälken) eller tusch då den oftast skrumpnar vid fixering och då är svår att 

identifiera. Det optimala för säker orientering är att nåla upp stjälkade adenom på 

korkplatta. Korrekt orientering är en förutsättning för bedömning av radikalitet och hela 

adenomet bör exstirperas för säker klassificering. 

I remissen skall typ av ingrepp anges samt makroskopisk beskrivning avseende storlek, 

utseende, lokalisation och antalet preparatburkar. Om radikalitetsbedömning önskas skall 

detta framgå i remissen. 

På patologavdelningen skall om möjligt resektionsytan identifieras och därefter 

tuschfärgas. Preparatet skärs i skivor parallellt med stjälken så att resektionskanterna kan 

bedömas. Mindre än 1 cm stora polyper bör bäddas i sin helhet. Vid större polyper skall 

hela stjälken/resektionsytan bedömas histologiskt. Vid höggradig dysplasi skall hela 

polypen snittas i ett flertal nivåer för att utesluta genomväxt av muscularis mucosa. 

19

I svaret bör följande uppgifter besvaras: typ av polyp, dysplasigrad, invasion och 

radikalitet. 

Vid polypektomi av cancermisstänkta polyper bör tagstället markeras för att vid ev. senare 

resektion kunna identifieras vid den histopatologiska undersökningen. 

Mucosaresektion 

Mucosaresektion görs oftast på utbredda adenom i rektum. Det är viktigt att dessa 

preparat nålas upp på korkplatta innan fixering för att förhindra att det ofta tunna brämet av 

normalvävnad runt adenomet krymper och därmed kan omöjliggöra en säker 

radikalitetsbedömning. Eventuella lägesmarkeringar som görs av kirurgen ska tydligt 

framgå i remissen. Preparatet bör fixeras i 24 timmar. 

På patologavdelningen tuschfärgas resektionsytorna innan hela preparatet skivas i ca 3 

mm tunna skivor. Om marginalen är mindre än 3 mm åt något håll bör man ta en bred 

skiva som sedan skivas vinkelrätt mot föregående snitt så att radikaliteten kan bedömas 

(Figur 6). Allt material bäddas. 

Fig. 6. Princip för snittning av mucosaresektat. 

Detta sätt att omhänderta resektat gäller också lokalexicioner av tumörer med TEM (trans 

anal mikrokirurgi) teknik. TEM innebär fullväggsexicion (muskularis propria ingår i 

resektatet) till skillnad från ovan beskriven mucosa resektion (vg se 9.4). En teknik som nu 

praktiseras på flera kirurgiska enheter i Sverige för tidiga rektalcancrar. Här måste åter 

igen vikten av kommunikation mellan kirurg och patolog understrykas för optimalt 

omhändertagande och därmed optimal diagnostik. 

Tarmresektion 

Kirurgklinik och patologilaboratorium enas om formerna för omhändertagande av preparat. 

Två alternativ kan väljas. 

1. Färskt preparat sänds till patologilaboratoriet utan fördröjning för att undvika 

autolys. Viktiga strukturer skall markeras av operatören, exempelvis kärlsträngens 

proximala ”kant” och distal resektionrand. Decimeter lång sutur/kärlligatur skall 

sättas vid kärlet och lång sutur också vid distala resektionranden. Vid rektalcancer 

är färskt omhändertagande av preparatet det optimala då det för patologen är 

lättare att bedöma den mesorektala fascian och tumörens relation till denna innan 

fixering. 

20

2. Preparatet fixeras i formalin, som ska täcka preparatet och ha en volym 

motsvarande 6-10 ggr preparatets volym. Efter att operatörens suturmarkeringar är 

gjorda kan ett av följande alternativ väljas: 

a. Koloncancer 

Tarmen klipps upp i främre omfånget (antimesenteriellt) fram till tumören och 

efter denna. Därefter sköljs preparatet i vatten, spänns upp på korkplatta och 

fixeras omedelbart i 10 % buffrad formalin. Man bör undvika att skära/klippa 

igenom tumören då detta försvårar säker bedömningen av tumörens relation 

till serosaytan och ev. genomväxt av denna. Den mesenteriella kirurgiska 

resektionsytan ska tuschmarkeras för att underlätta mikroskopisk 

radikalitetsbedömning. För att förbättra fixeringen centralt i tumören kan 

exempelvis en grovt perforerad plastslang föras in genom detta område. 

Alternativt kan absorberande papper användas. 

b. Rektalcancer 

Tarmen behålls ouppklippt. Resektatet rengörs, sköljs med ljummet eller kallt 

vatten, fylls sedan med formalin, försluts i båda ändar och sänks i sin helhet 

ned i formalin. Man bör undvika att skära/klippa igenom tumören då detta 

omöjliggör en säker bedömning av den circumferentiella resektionsytan 

(CRM). 

Standardiserad patologiremiss för kolorektal cancer (Bilaga 1) 

Standardisering av patologiremiss, omhändertagande av preparat och histopatologiskt 

svar förbättrar svarens kvalitet genom att säkra att relevanta uppgifter finns och underlättar 

därmed kliniska beslut avseende t.ex. adjuvant behandling och uppföljning. 

Standardiserade patologiremisser bör därför användas i samtliga fall av kolorektal cancer. 

Hantering och fixering av färska resektat 

Om preparatet inkommer färskt till patologilaboratoriet kan det färska 

ouppklippta preparatet fotograferas. Detta gäller framförallt TME preparat för att 

dokumentera kvaliteten av den perirektala fascian. 

I de fall där tumörmaterial skall tillvaratas för biobank öppnas tarmlumen ett par 

cm proximalt om tumören, och ytliga delar av icke nekrotisk tumör tillvaratas på 

ett sätt så att radikalitetsbedömning inte äventyras. 

Vid rektumpreparat färgmarkeras resektionsytorna ventralt och dorsalt dels för 

lägesbestämning och dels för mikroskopisk radikalitetsbedömning avseende den 

circumferentiella resektionsmarginalen. Vid koloncancer kan färgmarkering av 

serosan underlätta mikroskopisk bedömningen av ev. genomväxt av denna. 

För vidare hantering var god se ”Omhändertagande av tarmresektat”. 

21

Utskärning 

Vid rektalcancer skivas tarmen i 0,5-1 cm tjocka skivor, gärna i samma 

snittvinkel som i preoperativ röntgenundersökning (MRI). Den eller de skivor där 

tumören är som störst eller växer närmast den circumferentiella 

resektionsmarginalen (icke-peritonealiserad perirektal resektionsrand) tillvaratas 

för storsnitt. I övrigt tas material i normal klotsstorlek. 

Vid koloncancer med intakt tumörområde kan man göra på samma sätt, 

alternativt snitta genom det område där tumörinfiltrationen är djupast och sedan 

”korssnitt” mot normal slemhinna. Snitt tas så att tumörens relation till 

serosaytan kan bedömas, och om tumören växer mot den mesenteriella 

resektionsranden (icke-peritonealiserad pericolisk resektionsyta) är det viktigt 

att också ta snitt från denna för radikalitetsbedömning. 

För god säkerhet i bedömning av eventuell kärlinvasion och/eller perineural växt 

anses 5 tumörbitar alternativt ett storsnitt vara optimalt. 

För att underlätta senare analyser av tumörmaterialet, inte enbart för forskning 

utan också för karakterisering inför viss behandling (se nedan om KRASmutationer) 

skall inte enbart ett storsnitt tas utan också normalstora tumörbitar 

bäddas. En tumörbit från själva tumören utan att intilliggande stroma finnsmed 

bör också tas om hand av detta skäl. 

Hela tumören bör bäddas in då tumören är ytligt växande, T1 eller T2, för att 

inte missa eventuell inväxt i eller genomväxt av muskularis propria. 

Snitt från proximal och distal resektionsrand bör tas för att utesluta eller bekräfta 

bakomliggande kronisk tarmsjukdom. 

Samtliga lymfkörtlar bäddas och man ska eftersträva att identifiera och 

undersöka minst 12 lymfkörtlar. Flertalet lymfkörtlar med metastaser är mindre 

än 0,5 cm i diameter. Oftast är lymfkörtlarna lättare att identifiera efter fixering. 

Då kan man lägga preparatet med slemhinnan nedåt och fripreparera från 

tarmväggen. Innan detta görs måste djupväxt och avstånd till circumferentiella 

marginalen säkerställas. Större körtlar skivas och hela eller representativ skiva 

bäddas. 

6.3 histopatologisk bedömning 

Standardiserat histopatologiskt utlåtande (Bilaga 2) 

Användande av en standardiserad mall för det histopatologiska utlåtandet är avsett att 

strukturera uppgifterna, säkra att relevanta uppgifter lämnas och ge tydliga svar till 

behandlande kliniker. Dessa rapporter bör också direkt kunna länkas till cancerregister och 

kvalitetsregister. 

Bedömning av lymfkörtelstatus 

Antalet undersökta lymfkörtlar är av största vikt för korrekt stadieindelning, och 

lymfkörtelstatus är det enskilt viktigaste underlaget inför beslut om adjuvant behandling. 

Fynd av mer än 12 negativa regionala lymfkörtlar är prediktivt för lymfkörtelnegativitet 

(tabell 2). För närvarande rekommenderas ej nivåer eller specialtekniker vid den 

histologiska analysen. 

22

Tabell 1. Rekommendationer avseende hur många lymfkörtlar som bör undersökas i 

kolorektala cancerpreparat 

Författare Publikationsår Studie Antal lymfkörtlar 

Hermanek 1993 Maximise ascertainment of 

Dukes´s stage C disease 

20 + 

Goldstein 1996 Maximise detection of nodal 

metastases 

17 - 20 

Maurel 1998 Optimal ascription to node 

positive or node negative 

categories 

8 

Cserni 1999 Maximise proportion of node 

positive cases 

6 - 16 

Wong 1999 Generate stage distribution 

comparable with US National 

Cancer Data Base report 

14 

Goldstein 2002 Maximise detection of nodal 

metastases 

All available 

Johnson 2002 Conformity to American Joint 

Committee on Cancer 

recommendations 

12 

Cserni 2002 Reliability of node negative 

ascription 

All available 

Bedömning av cirkumferentiell resektionsmarginal 

Den cirkumferentiella resektionsmarginalen (CRM) avser det mikroskopiska avståndet i 

mm mellan den djupast påvisade tumörinvasionsfronten eller djupare liggande 

lymfkörtelmetastas/kärl- eller nervinvasion och den icke-peritonealiserade 

resektionsranden i mesokolon eller mesorektum. För alla segment av colon, som antingen 

är inkomplett inneslutna av peritoneum viscerale (colon ascendens, colon descendens, 

och övre rektum) eller saknar peritoneum (nedre rektum), skapas CRM genom skarp 

dissektion av den retroperitoneala eller subperitoneala sidan (Figur 7). Caecum, colon 

transversum och colon sigmoideum är väsentligen komplett omslutna av peritoneum och 

CRM omfattar då endast den mesenteriella resektionsmarginalen. 

Fig. 7. Serosatäckning (----) och retroperitoneal yta ( ) på tarmens olika avsnitt. a) 

colon ascendens och descendens b) sigmoideum och c) extraperitoneala, distala 

rektum. 

Fel! 

a. b. c. 

23

Bedömning av CRM har prognostisk betydelse och ska ingå i radikalitetsbedömning. Om 

mikroskopisk tumörväxt finns i resektionsranden eller om

Thymidylatsyntas (TS) och dihydropyrimidindehydrogenas (DPD), de målenzym som 

behandling med 5-fluororuracil riktas mot, har studerats både vad gäller genuttryck och 

genvarianter i relation till tumörens svar på behandling med 5-FU. Tumörer med höga TSnivåer, 

mätt på mRNA-nivå eller med immunhistokemisk teknik, visar i flera studier sämre 

prognos, men också bättre svar på 5-FU-baserad kemoterapi. Resultaten är dock inte 

entydiga. Aktiviteten av DPD påverkar 5-FUs metabolism och farmakokinetik. Patienter 

med höga DPD-nivåer har sämre prognos då de höga DPD-nivåerna skulle kunna bryta 

ned 5-FU innan det hinner aktiveras. De data som finns idag antyder att patienter med 

höga TS nivåer och låga DPD nivåer har störst nytta av 5-FU-baserad kemoterapi, men 

med den aktuella kunskapen kan man inte välja att endast behandla dessa grupper, varför 

den kliniska prediktiva nyttan är låg. 

Tillväxtfaktorreceptorn EGFR uttrycks i ca 80% av colorektala cancrar och kan påvisas 

immunohistokemiskt. EGFR färgningen korrelerar dock inte med om patientens tumör 

reagerar på behandling med EGFR-antikroppar som cetuximab eller panitumumab. EGFR 

kan inte betraktas som en prediktiv faktor. Om mutationer ses i onkgenen KRAS i codon 

12 och 13 saknas chansen till tumörsvar, men om tumören har vild-typen av KRAS ses 

responser, fr. a. om behandlingen (cetuximab) ges med irinotecan. Däremot är som ovan 

nämnts förekomst av mutationer i KRAS prediktivt och behandlingen har ingen eller 

mycket liten sannolikthet för respons om mutation förekommer i kodon 12 och 13 (ännu 

oklar för kodon 61). 

6.3 Translationell forskning 

Trots att potentiellt botande kirurgisk behandling uppnås hos 8 av 10 patienter med 

colorektal cancer avlider 4 av 10 patienter till följd av sjukdomen. Under de senaste åren 

har en ökande användning av preoperativ strålbehandling vid rektalcancer och nya 

cytostatika (t.ex. oxaliplatin, irinotekan och capecitabin) samt målstyrda behandlingar (t.ex. 

cetuximab och bevacizumab) introducerats. Dessa preparat har hittills huvudsakligen 

använts vid metastatisk sjukdom och har där ökat responserna och förlängt 

medianöverlevnaden till över 20 mån. Vissa av dessa preparat (t.ex. oxaliplatin) har också 

visats ge tilläggsvärde även adjuvant. Behovet av förbättrade prognostiska faktorer och 

behandlingsprediktiva faktorer är stort. 

Detta arbete måste sannolikt ske genom noggrann kartläggning av tumörbiologiska 

faktorer i stora tumörserier, framför allt i de tumörer som ingår i olika former av kliniska 

prövningar. Sannolikt kommer inom ramen för många av de framtida prövningarna 

tumörbiologiska delprojekt att ingå med särskilda rekommendationer för omhändertagande 

av preparat. Dessa preparat kan utgöras av tumörvävnad, omgivande normalvävnad eller 

blodprov från patienten. Vid många patologiska institutioner byggs rutinmässigt upp s k 

Vävnadsmikroarraybanker (se nedan) för framtida bruk, medan andra institutioner 

rutinmässigt sparar fryst vävnad för framtida tumörbiologiska studier. Med idag tillgängliga 

tekniker finns följande möjligheter beroende på hur provet hanterats. 

25

Färsk vävnad 

Färsk tumörvävnad krävs för analyser som kromosomanalys eller etablering av cellinjer. 

För det senare ändamålet kan celler vitalfrysas. Från färsk vävnad kan DNA/RNA och 

proteiner utvinnas, men extraktionen bör ske direkt. Om provet skall vänta eller skickas 

kan medium som förhindrar nedbrytning av t ex RNA (s k RNA Later) användas. 

Fryst vävnad 

Vid frysning av vävnad bör denna så snabbt som möjligt frysas i -80 o . För vissa analyser 

krävs att tumörbiten direkt vid operation fryses i flytande kväve. Generellt gäller att 

kolorektal cancer är känslig för nedbrytning av RNA och proteiner, möjligen beroende på 

bakterieinnehållet och den snabba omsättningen av slemhinnan. Från optimalt frusen 

vävnad kan extraheras proteiner, RNA och DNA. Svårigheten med suboptimalt hanterad 

vävnad är att proteiner och RNA degraderas (bryts ned) och att man vid analys inte får en 

signal som normalt skulle ha funnits. På grund av dålig kvalitet på provmaterialet kan 

därför resultaten av analysen bli meningslösa. 

Vävnad i formalin eller paraffin 

Från denna vävnad kan DNA extraheras, men kvaliteten är generellt beroende av 

formalinets styrka och tiden preparatet fixerats. Det DNA som utvinns är delvis nedbrutet 

och utvinns i korta (ca. 200 baspar) fragment. Detta kan användas för vissa typer av 

molekylärgenetiska analyser, men är av begränsat värde för t ex sekvensbestämning av 

längre områden i genomet. Vävnadsmikroarray är en metod där 0.6-1 mm stora borrkärnor 

tas från den tumörinnehållande paraffinklossen. Dessa placeras i en ny paraffinkloss, den 

s k arrayklossen, som kan innehålla tumörcylindrar från flera hundra tumörer. Snitt från en 

arraykloss kan användas t ex för analys av immunhistokemisk färgning och fluorescerande 

in situ hybridisering. Metoden har framför allt fördelarna att den är tids- och 

vävnadsbesparande genom att den tillåter analys av många markörer i stora tumörserier. 

Tillvaratagande av vävnad för forskningsändamål har blivit allt vanligare för de patienter 

som ingår i kliniska studier, men etablering av vävnadsbanker vid de enskilda sjukhusen 

kommer också vara av stor vikt för framtida möjligheter till god forskning, framför allt i syfte 

att förfina prognostik och identifiera behandlingsprediktiva faktorer. I detta sammanhang är 

det viktigt att poängtera att det material som tas omhand inte bara bäddas som storsnitt då 

hanteringen av dessa för att erhålla material för forskning är betydligt mer komplicerad än 

för normalstora klotsar. Vidare är det viktigt att en bit tas från ett icke-nekrotiskt område 

centralt i tumören och inte enbart från infiltrationszonerna. All etablering av biobank 

behöver dock godkännas genom informerat samtycke från patienten, genom granskning i 

etiknämnd och genom anmälan till socialstyrelsens biobanksregister. 

26

Bilaga 1. Remiss 

• Remisshuvud med 

o personuppgifter 

o PAD-nummer 

o Klinik 

o Sjukhus 

o Datum 

o Svar till………..läkare, klinik, sjukhus 

• Tumörlokalisation 

• Typ av operation 

• Preoperativ behandling: strålbehandling: ja/nej/ej känt, neoadjuvant cytostatika 

• Hereditet: ja/nej/ej känt 

• Makroskopiskt radikalt: ja/nej/ej känt 

• Fjärrmetastasering: ja/nej/ej känt 

• Avvikelser eller speciella förhållanden som önskas undersökas märks ut i 

preparatet och beskrivs i remissen med konkret frågeställning 

• Antal preparat 

Bilaga 2. Svar 

• Remisshuvud med 

o personuppgifter 

o PAD-nummer 

o Klinik 

o Sjukhus 

o Datum 

• Makroskopisk bedömning 

o Typ av preparat 

o Anatomisk del, tumörlokalisation 

o Avstånd till resektionsränder; distalt, cirkumferentiellt (rektum), mesenteriellt 

(kolon) 

o Tumörstorlek; längd, transversellt alt. cirkulär tumörväxt och ev. tjocklek 

• Mikroskopisk bedömning 

o Typ av tumör 

o Differentieringsgrad; hög, medelhög, låg 

o Radikalitet; närmaste resektionsrand i längsled, avstånd till serosa, 

mesenteriell resektionsrand (kolon), cirkumferentiell resektionsmarginal 

(rektum) 

o pTNM kassificering 

o Antal undersökta lymfkörtlar 

o Antal lymfkörtlar med metastas 

o Periglandulär växt; påvisad/icke påvisad 

o Perineuralväxt; påvisad/icke påvisad 

o Bedömning utförd på storsnitt; ja/nej 

o Fryst material tillvarataget; ja/nej 

Från denna vävnad kan DNA extraheras, men kvaliteten är generellt beroende av 

formalinets 

27

7. Tumörmarkörer i blod 

Den mest kända och en av de först upptäckta tumörmarkörerna, CEA (karcinoembryonalt 

antigen) har använts sedan mitten av 70-talet. Senare har ett flertal andra tumörmarkörer 

börjat användas såsom CA 19-9, CA 50, CA 242, TPA (upptäcktes samtidigt som CEA) 

och TPS. Samtliga tumörmarkörer har använts såväl i diagnostik som i uppföljning av 

patienter med kolorektala tumörer. Initialt förhärskade åsikten att man med hjälp av 

tumörmarkörer skulle kunna hitta tumörer tidigare hos patienter, men värdet är betydligt 

mer begränsat. Det är möjligt att prognostisera kolorektal cancer med hjälp av 

tumörmarkörmätningar i serum, men deras kliniska värde är ännu inte av den 

storleksordningen att de bör användas i rutinbruk. 

Tumörmarkörer kan också användas i uppföljningen av patienter efter kurativ kirurgi. 

Stiger någon av ovannämnda tumörmarkörer talar detta för att det finns ett recidiv. I en 

randomiserad studie, där CEA togs rutinmässigt, har värdet av att regelbundet mäta denna 

tumörmarkör i serum utvärderats. Studien kunde inte upptäcka någon överlevnadsvinst 

med tidig diagnostik av recidiv med hjälp av tumörmarkören CEA, som troligen inte skiljer 

sig från de andra tumörmarkörerna, varför deras roll kan ifrågasättas. En Cochrane rapport 

(Jeffrey et al, 2001), har dock noterat en statistiskt signifikant överlevnadsvinst av 

regelbunden uppföljning med CEA då resultaten från flera randomiserade studier lagts 

samman. 

Tumörmarkörer kan vara ett bra komplement i det postoperativa skedet om en patient mår 

dåligt och man misstänker en generaliserad sjukdom. En stegring av någon av de kända 

tumörmarkörerna talar starkt för recidiverande sjukdom. 

Tumörmarkörer har också använts under cytostatisk behandling för att följa förloppet som 

ett komplement till eller möjligen ersättning för återkommande röntgenundersökningar med 

mätning av tumörstorlek. För några år sedan rekommenderade en amerikansk 

konsensusrapport att tumörmarkörernas värde, främst CEA, var så begränsat att de 

endast borde användas i de fall tumören inte var objektivt mätbar. 

TUMÖRMARKÖRER 

Uppföljning Värdet oklart av rutinmässig användning vid uppföljning. 

Recidivdiagnostik Hos tidigare opererad patient med oklara besvär kan de 

ge klinisk vägledning. 

Behandlings- Kan användas som komplement under 

uppföljning pågående cytostatikabehandling. 

28

8. Kirurgisk behandling 

Primär behandling vid kolorektal cancer är kirurgi. Kurativ resektion är den faktor som 

starkast är associerad till patientens överlevnad. Noggrann preoperativ utredning samt 

modern anestesiologisk och kirurgisk teknik har under de senaste decennierna minskat 

operationsmortaliteten. Operationstekniska faktorer relaterade till den enskilde kirurgen 

spelar sannolikt en viktig roll när det gäller operationsmortalitet, lokalrecidiv och 

femårsöverlevnad. Särskilt gäller detta vid operation av rektalcancer. Operationen kan 

utföras öppet eller laparoskopiskt. Den senare tekniken utförs idag i begränsad 

utsträckning och vad gäller cancer recti väsentligen inom ramen för studier. 

Beslut om behandling skall föregås av preoperativ utredning av tumörutbredning och 

överväganden av individspecifika faktorer som narkosrisk. Tiden mellan diagnos och 

behandling skall minimeras och får ej överstiga fyra veckor. 

8.1 Preoperativa förberedelser 

Planering av ingreppet 

Planering av ingreppet görs utifrån kännedom om tumörens lokalisation och utbredning, 

förekomst av ytterligare tumör i colon/rektum, eventuell överväxt till intilliggande organ, 

metastasering, sfinkterfunktion samt interkurenta sjukdomar. Naturalförloppet vid 

kolorektal cancer är förenat med betydande besvär av smärtor, blödning, sekretion, 

inkontinens och ibland även obstruktion. Även om kurativt syftande operation inte kan 

utföras, till exempel på grund av metastaserande sjukdom, finns därför skäl att försöka 

avlägsna primärtumören om den förväntade överlevnaden är lång. För de äldre (>80 år) 

har detta dock visats vara behäftat med mycket hög morbiditet och mortalitet, vilket måste 

beaktas. Komplikationsrisk, risk för stomi, förväntad tid tillbringad på sjukhus och 

konvalescens måste också vägas in och palliativ kirurgi för kolorektal cancer skall 

undvikas om nackdelen förväntas överväga möjliga fördelar. Ett alternativ är att erbjuda 

patienten palliativ kemobehandling, vilken skall evalueras efter 2-3 mån. Vid god respons 

kan kirurgi åter bli aktuellt. Vid dålig respons bör terapin avbrytas eller ändras. Generella 

riktlinjer utöver dessa är omöjliga att specificera och varje fall får bedömas för sig. Vid 

varje beslut är det viktigt att involvera patient och/eller nära anhöriga om orsak till beslutet 

och accept av detsamma. 

Godkänt medgivande till operation skall om möjligt inhämtas av alla patienter. En 

noggrann preoperativ information, såväl muntlig som skriftlig, är av stor vikt för att uppnå 

bästa resultat. En välmotiverad patient är en väl förberedd patient. 

Stomiförberedelser 

Stomiförberedelser i form av information från doktor och stomiterapeut skall ges vid varje 

tillfälle då tillfällig eller permanent stomi kan komma ifråga. Stomiläge skall markeras 

preoperativt. 

29

Tarmrengöring 

Tarmrengöring preoperativt har tidigare varit praxis. Värdet av detta har emellertid 

ifrågasatts efter att en metaanalys av några mindre studier inte kunnat påvisa någon vinst 

med tarmförberedelse. En svensk randomiserad studie inkluderande 1500 patienter 

elektivt opererade med kolonresektioner har inte kunnat påvisa några skillnader i 

infektionsfrekvens eller andra kirurgiska komplikationer. Därför rekommenderas att ej 

tarmförbereda patienter som skall opereras med kolonresektion. Det är viktigt att här 

poängtera att detta inte kan överföras till rektumresektioner där andra förutsättningar 

föreligger. Majoriteten av kliniker tarmförbereder rektumresektionerna, vilket också ter sig 

logiskt när patienterna avlastas med ileostomi. En Cochrane analys av värdet av 

tarmförberedelse vid rektumresektioner är under utarbetande. 

Korstest 

Korstest för blodtransfusion utförs ej rutinmässigt, i regel räcker BAS-test. Det finns 

resultat som talar för att blodtransfusion kan öka sannolikheten för recidiv av rektalcancer, 

men resultaten är ej entydiga. Sålunda rekommenderas att blodtransfusion skall ges om 

det finns kliniska indikationer för detta. 

Trombosprofylax 

Trombosprofylax skall ges till alla patienter som genomgår kirurgi för kolorektal cancer, då 

dessa löper ökad risk för djup ventrombos och lungemboli. Lågmolekylärt Heparin 

rekommenderas, ofta i dubblerad dos för kolorektalcancer jämfört med många andra 

ingrepp. 

Antibiotikaprofylax 

Antibiotikaprofylax är i dag rutin då det entydigt visats att den postoperativa 

infektionsrisken minskar. Den bör ges som engångsdos i anslutning till operation. Lokala 

traditioner skall följas, men det är viktigt att den profylaktiska terapiregimen inte används 

vid behandling vid komplikationer till kirurgin. Cefuroxin 1,5 g x 1 + Metronidazol 1 g x 1 är 

det i dag vanligaste profylaktiska programmet. 

8.2 Principer vid radikal resektion 

Operationen för kolorektal cancer innebär resektion av det tumörbärande tarmsegmentet 

med god marginal, medtagande tarmens meso innehållande dränerande lymfkärl och 

regionala lymfkörtlar. Adekvat lymfkörtelutrymning är inte bara nödvändigt för 

stadieindelning av tumören, den kan också ha terapeutisk innebörd. Central kärlligatur av 

det tumörbärande tarmsegmentet är omdiskuterat och har inte visats minska 

recidivförekomst eller förbättra överlevnad. Ur operationsteknisk synpunkt och för adekvat 

lymfkörtelexstirpation kan det emellertid vara en fördel med central kärlligatur så snart 

anatomin är klarlagd under operation. Framgång vid det kirurgiska ingreppet bygger på 

kännedom om anatomiska dissektionsplan, tarmens kärlförsörjning och lymfdränage och 

utifrån detta kan skonsam kirurgi göras som uppfyller kraven på radikalitet. 

Vid överväxt av tumör på intilliggande organ eller bukvägg kan det vara svårt att skilja 

tumörväxt från inflammatoriska adherenser. Dissektion eller biopsi av dessa adherenser 

skall undvikas, då 

30

det signifikant ökar frekvensen av lokala recidiv vid tumöröverväxt. Även om tumören vuxit 

över på omgivande organ som tunntarm, uterus, ovarier med mera har den inte alltid satt 

fjärrmetastaser, varför en-bloc resektion kan vara kurativ. Detta kan innebära svåra 

överväganden, där grad av stympning av patienten får vägas mot eventuell radikalitet och 

förbättrad prognos. En god preoperativ planering byggande på optimal preoperativ staging 

och samarbete med övriga discipliner som urologer, gynekologer och plastikkirurger ökar 

förutsättningarna för ett bra slutresultat. 

Adekvat cirkulerade tarmändar för anastomos är av utomordentlig vikt. Detta kräver 

uppmärksamhet under operation och beredskap att utvidga resektion om det föreligger 

tveksamhet beträffande blodcirkulationen i någon av tarmändarna som ingår i 

anastomosen, då anastomosläckage är en av huvudorsakerna till morbiditet och mortalitet 

efter resektion för kolorektal cancer. 

En adekvat fri marginal vid colonresektion är sällan eller aldrig ett problem. En fri 

tumörmarginal om minst 10 cm eftersträvas. När det gäller rektalcancer opererad med 

adekvat TME är kravet på distal tumörfri marginal mindre och styrs mer av den anatomiska 

situationen i form av avståndet från sfinkterapparaten till tumören. Vid operation av högt 

differentierad tumör anses en marginal på en cm vara adekvat. Vid lågt differentierad 

tumör är en större marginal önskvärd. 

8.3 Kolonoperationer 

Vid öppnandet av buken skall denna genompalperas för uteslutande av metastaser innan 

tumören undersöks med avseende på lokalisation, storlek, fixation, invasion i mesenteriet 

och palpabla lymfkörtlar. Finner man vid exploration att tumören inte är resektabel, handla 

såsom beskrivs i Kapitel 11.1. Särskilt viktigt är det att icke försöka resecera en fixerad 

rektaltumör, utan man bör här ”backa ur”, eventuellt anlägga avlastande sigmoideostomi, 

genomföra långtids strålbehandling och därefter göra ett nytt försök till radikal resektion i 

ett senare skede. Oavsett vilken typ av tumör man preoperativt misstänker bör ingreppet 

utföras på standardiserat sätt. 

Högersidig hemikolektomi 

Högersidig hemikolektomi innebär att ileocolica kärlen och colica dextra kärlen delas och 

högercolon inklusive flexuren och den distala decimetern på ileum reseceras. Ingreppet 

utförs vid tumörer i caecum, ascendens, höger flexur och höger del av transversum. 

Ingreppet är sällan belastat med komplikationer. Bukincisionen görs med fördel som 

högersidigt tvärsnitt, vilket visat sig ge mindre postoperativa lungkomplikationer och 

smärta. Snittet bör dock inte förlängas för långt ut mot flanken, vilket medför risk för 

nervskada med åtföljande pares av bukväggen. 

Det har från Erlangen rapporterats mycket goda resultat av en mer radikal excision av 

mesot/lymfdränaget vid högersidig hemikolektomi, med 5-årsöverlevnader på 91% för 

stadium II och 77% för stadium III cancer (elektiva R0 operationer, postop mortalitet 

borträknat). 

31

Metoden innebär en strikt dissektion i det avaskulära embryonala planet utanför den 

mesocoliska fascian ända in till mesenterialroten invid pancreashuvudet, vilket kräver en 

Kocher-lösning. Kärlen delas sedan omedelbart efter avgången från arteria mesenterica 

superior efter att mesokanten lyfts upp, så att mesot exstirperas intakt - i likhet med vid 

TME resektioner. Vid flexurnära tumörer delas även colica media kärlen. Vid mer 

proximala tumörer delas endast den högra grenen av colica media. De rapporterade 

materialen är inte randomiserade utan utgörs av stora konsekutiva serier. Huruvida det är 

den utvidgade resektionen, den förfinade dissektionen, den mycket centrala kärlligaturen 

eller en kombination härav som förklarar de mycket goda resultaten är således oklart. 

Tekniken har dock börjat få spridning även i Sverige, vilket i vana händer får anses 

befogat. Den centrala dissektionen av mesenterialroten, där vena gastroduodenale 

kommer in uppifrån och måste delas, medför dock en ökad blödnings/komplikationsrisk 

som måste beaktas. 

Vid tumörer i proximala ½ – 2 /3 av transversum utförs som regel en utvidgad högersidig 

hemikolektomi vid kurativt syftande operationer. Alternativet är en transversumresektion. 

Transversumresektion 

Transversumresektion utförs som regel som en begränsad segmentresektion men kan 

också utföras med en central ligatur av colica media kärlen o komplett resektion av 

transversum. Transversumresektion utförs sällan vid kurativ kirurgi, men kan komma ifråga 

hos till exempel åldriga patienter med förväntad kort överlevnad som ett skonsamt ingrepp 

behäftat med få komplikationer. Vid kurativ kirurgi utförs i regel en utvidgad högersidig 

hemikolektomi eller en vänstersidig hemikolektomi om tumören sitter mer till vänster. 

Vänstersidig hemikolektomi 

Vänstersidig hemikolektomi innebär att mesenterica inferior kärlen delas centralt och 

vänstercolon inklusive flexuren reseceras. Ingreppet görs vid tumörer i vänstra delen av 

transversum, flexura lienalis och descendens. 

Sigmoideumresektion 

Sigmoideumresektion är standardoperation vid cancer i colon sigmoideum. Det råder inte 

full konsensus om var kärlen bör delas vid sigmoideumresektion för cancer. Vid tumörer i 

distala delen bör dock mesenterica inferior kärlen delas, vilket som regel kräver viss 

mobilisering av övre rektum och en anastomos i promotoriehöjd. Vid lågt sittande 

sigmoideumtumörer, nära rektosigmoidala gränsen, bör en hög främre resektion resektion 

göras med cylindrisk resektion av mesocolon/rektum minst 5 cm nedom tumörens nedre 

begränsning utan sträck (sub-TME/partiell TME). Vid tumörer på sigmoideumtoppen kan 

man välja att spara mesenterica inferior, särskilt om mesot är långt och patienten är åldrad 

eller sjuklig. 

Kolektomi 

Kolektomi, subtotal eller total kommer ifråga vid en synkron tumör i såväl höger- som 

vänstercolon samt FAP (familjär adenomatös polypos) och HNPCC (hereditär icke polypos 

kolorektal cancer). Ingreppet kan också komma ifråga vid tidigare kolorektal cancer eller 

massiv hereditet. Vanligast är att tarmkontinuiteten återställs med IRA 

(ileorektalanastomos), men någon gång kan ileoanalanastomos med bäckenreservoar 

vara ett alternativ. 

32

Akuta colonresektioner 

Akuta colonresektioner utförs i 20-25 % av fallen, dvs är vanligt. Indikationen utgörs oftast 

av stenoserande colontumör med colonileus som följd, men även perforation och massiv 

blödning förekommer. Är tumören belägen i högercolon är ingreppet oftast av samma 

karaktär som vid elektiv operation och primär anastomos kan utföras. Vanligast är 

emellertid att hindret ligger i vänstercolon och colon ovanför hindret är kraftigt dilaterad, 

ibland svårt cirkulatoriskt komprometterad eller till och med perforerad. Beroende på 

kvalitén på tarmen proximalt om coloncancern kan ingreppet variera från en subtotal 

colektomi medtagande tumören till enbart en segmentell resektion av de cancerbärande 

segmenten. Om en tarmresektion med en direkt anastomos planeras bör tarmen göras ren 

med peroperativt lavage i de fall där den är utfylld med faeces. I de flesta situationer går 

det att göra en direkt anastomos primärt. Operation med primäranastomos kan 

kombineras med en tillfällig avlastande loopileostomi. Detta förfarande förhindrar inte 

anastomosinsufficiens men begränsar effekterna av ett läckage, även om nyttan med 

avlastning allt mer börjar ifrågasättas. Om patienten utgör en hög operationsrisk, fram för 

allt perforation med fekal peritonit eller steroidbehandling, bör tumören reseceras och en 

stomi anläggas med förslutning av rektum, så kallad Hartmanns operation. Är å andra 

sidan caecum kraftigt dilaterad eller missfärgad med eller utan perforation är det bättre att 

göra en subtotal eller total colektomi. Tarmfunktionen blir dock sämre, framförallt med mer 

frekventa avföringar och risk för sämre funktion med avseende på kontinens efter ett 

sådant ingrepp, vilket bör beaktas, särskilt på åldriga patienter. Hos svårt sjuka patienter 

kan det vara klokt att avstå från anastomoser i det akuta skedet och istället lägga fram 

tarmen som dubbelpipig stomi. Detta ingrepp, så kallat treseansförfarande, görs i dag 

utomordentligt sällan och endast som en temporär, livräddande åtgärd. 

En metod som för närvarande utvärderas är att via koloskop placera ett kort rör (stent) 

genom det trånga ställe som tumören utgör och på så vis upphäva ileustillståndet och 

medge tarmpassage. Åtgärden utförs antingen som ”bridge to surgery”, där en resektion 

senare utförs i elektivt skede sedan patienten hämtat sig från ileustillståndet. Alternativt 

kan stentbehandling bli slutbehandling som en palliativ åtgärd om den vidare utredningen 

visar på en icke kurabel spridd sjukdom. 

8.4 Rektumoperationer 

Kirurgi för rektalcancer är det svåraste och mest avancerade ingreppet vid kolorektal 

cancerkirurgi. Det bör utföras endast av härför väl tränad och erfaren kirurg och helst bör 

ingreppet utföras som ett teamarbete av två erfarna kirurger. 

Den kurativt syftande operationen mot rektal cancer kan i princip utföras på tre sätt; 1. 

Främre resektion med anastomos, 2. Främre resektion utan anastomos (Hartmanns 

operation) och 3. Rektumamputation. Andra former av mer begränsade ingrepp kan vara 

indicerade och i vissa fall även kurativa, dit hör olika former av lokala, endoanala eller 

transsakrala operationer, främst TEM (transanal endoskopisk mikrokirurgi). 

33

Främre resektion 

Främre resektion kan utföras när tumören är belägen så högt i rektum att en acceptabel 

tumörfri distal marginal kan erhållas vid dissektion ner till bäckenbotten. Om detta villkor 

inte kan uppfyllas skall rektumamputation utföras. Tekniskt finns egentligen ingen 

begränsning för hur lågt en anastomos kan skapas, men man bör beakta att det 

funktionella resultatet blir sämre ju lägre anastomosen är belägen. Vid mycket lågt 

liggande tumörer har det lanserats en ny teknik med intersfinkterisk dissektion i övre 

analkanalen och anastomos i linea dentatahöjd. En teknik som vunnit dåligt gensvar i 

norden på grund av de suboptimala funktionella resultaten men som vunnit viss acceptans 

på kontinenten. 

Främre resektion omfattar exstirpation av rektum med tumör och en tumörfri distal 

marginal om minst en cm tillsammans med mesorektum, som ett obrutet konvolut inklusive 

arteria mesenterica inferior. Vid tumörer belägna i övre rektum (11-15 cm) utförs vanligen 

en hög främre resektion med anastomos och en distal marginal på minst fem cm. 

Delningen av mesorektum skall göras vinkelrätt mot rektums längdaxel så att sneddning in 

mot rektum undviks. Vid tumörer i mellersta och nedre rektum utförs operationen som så 

kallad TME (total mesorektal excision), vilket är en operationsteknik som innebär precis 

dissektion i ett anatomiskt väl definierat plan utanför den mesorektala fascian (bak till 

fascia rectalis, fram till fascia Denovillieres) ända ner till bäckenbotten. Härvid är det viktigt 

att identifiera de nerver (nervi hypogastrici och längre distalt nervi pelvici) som försörjer 

bäckenorganen. Arteria mesenterica inferior delas på bekvämt avstånd från aorta, ty så 

kallad hög ligatur vid avgången av arteria mesenterica inferior medför inte säkert bättre 

onkologiskt resultat, men ökad morbiditet. Således skall hela rektum med sitt omgivande 

mesenterium avlägsnas. Av tekniska skäl innebär detta att den kvarvarande rektalstumpen 

blir kort och en anastomos kommer att hamna långt ner mot anus. För att det funktionella 

resultatet skall bli acceptabelt vid denna låga anastomos krävs att den distala stumpen 

anastomoseras mot en av distala colon konstruerad reservoar. Ett alternativ som visat sig 

ge likartat resultat är en anastomos sida-till-ända. Anastomosen mellan colon och 

rektalstump kan sutureras för hand eller staplas med enkel eller dubbel staplingsteknik. I 

praktiken används i dag nästan uteslutande så kallad dubbelstaplad teknik, vilket innebär 

att rektalsegmentet delas med ett transversellt staplingsinstrument. För anastomos föres 

via anus det cirkulära staplingsinstrumentets centralaxel, i detta fall utan städ, genom den 

tvära stapelraden, varefter städet och de proximala segmenten av colon kopplas på axeln 

och anastomosen konstrueras. Rektum bör sköljas med sterilt vatten (medför hypoosmolär 

sprängning av exfolierade tumörceller) eller annan cytotoxisk substans för att minska 

risken för lokalrecidiv i anastomosen. 

Frekvensen kliniska läckage vid låg anastomos är cirka 5 - 10 % och röntgenologiska 

läckage i storleksordningen 15-20 %. En avlastande stomi (loopileostomi eller 

transversostomi) har rekommenderats vid låga anastomoser för att minska 

konsekvenserna av eventuella läckage. Problemen med läckage tycks närmast ha ökat 

efter införandet av TME-kirurgi och preoperativ strålning. Värdet av avlastande 

loopileostomi i denna situation har studerats i en svensk randomiserad studie 

(RECTODES), där 79% erhållit preoperativ strålning. Den visade att frekvensen kliniska 

läckage i gruppen som fått avlastande stomi var 10% jämfört med 28% i den grupp som 

inte fått avlastande stomi. Det kan därför slås fast att avlastande loopileostomi bör 

anläggas vid låg främre resektion (TME). Det har tidigare visats att loopileostomi är att 

föredra framför transversostomi. 

34

Hartmanns operation 

Hartmanns operation, dvs främre resektion utan anastomos kan övervägas när patienten 

inte bedöms få några fördelar av anastomos, eller när riskerna vid anastomos överväger 

fördelarna. Detta kan gälla om patientens allmäntillstånd är så dåligt att varje 

morbiditetsskapande åtgärd bör undvikas. Vidare bör anastomos undvikas om denna 

kommer nedom 5-6 cm från anus och patienten bedöms ha tveksam sfinkterkompetens. 

Skälet är att funktionen erfarenhetsmässigt då blir så dålig att en stomi blir ett bättre 

alternativ för patienten. 

Abdominoperineal rektumamputation 

Abdominoperineal rektumamputation innebär synkron resektion av hela rektum inklusive 

analkanal och sfinkterkomplex samt konstruktion av en terminal sigmoideostomi. Vid 

inledning av operationen kan det vara klokt att försluta anus med sutur för att undvika fekal 

kontamination av det perineala området. Den abdominella dissektionen utföres som vid 

främre resektion, således enligt TME-konceptet. Tekniskt är det en fördel att gå långt 

distalt vid den abdominella fasen, ända ner till musculus levator ani, men det finns en klar 

risk att här komma för tätt inpå tumören in mot levatortratten. De senare åren har detta 

problem kopplats till den höga lokalrecidivfrekvens som fortfarande ses vid tumörer i 

rektums nedersta tredjedel. Trenden är därför att istället i ett tidigare skede operera 

nerifrån medtagande en del av levatorplattan. Något som kan göras med god anatomisk 

kontroll med patienten i bukläge och fällknivsposition Vid ventrala tumörer hos kvinnor bör 

bakre vaginalväggen reseceras, vilket är lättare att utföra under den perineala fasen. 

Under den perineala fasen kringskäres anus genom hud och yttre fascia ned till det ischiirektala 

rummet. Levatorplattan genomskäres dorsalt och därefter lateralt. Hos män kan en 

kateter i uretra underlätta identifieringen av detta organ för att undvika skador. Den 

ventrala dissektionen förutsätter fullständig kontroll av blödning för att kunna genomföras 

anatomiskt och säkert. Levatorerna adapteras om möjligt. Bäckenet dräneras suprapubiskt 

och huden slutes primärt utan subkutant drän. 

8.5 Operationsjournal 

Det rekommenderas att en checklista används där operationsberättelsen skrivs för 

patienter som genomgår kirurgi för kolorektal cancer. Följande bör dokumenteras; 

Fynden vid kirurgi 

1. Primärtumörens lokalisation och storlek samt engagemang och fixation mot andra 

organ. 

2. Närvaro eller frånvaro av levermetastaser, peritonealcarcinos och 

lymfkörtelengagemang. 

3. Eventuella fynd i kvarvarande del av colon, speciellt avseende närvaro eller 

frånvaro av synkrona tumörer. 

35

Det operativa ingreppet 

1. Lokalisation av kärlligatur. 

2. Resektionens omfattning. Vid rektaltumör skall graden av mesorektal excision 

omnämnas. Likaså eventuell iatrogen tarmperforation. 

3. Anastomosmetod och nivå. 

4. Om och med vad rektumlavage utförts före anastomosering. 

5. Ett uttalande från opererande kirurg huruvida resektionen är att betrakta som 

radikal eller ej. 

6. Orsak till varför stomi anlagts samt angivande av lokalisation. 

7. Blödning och operationstid. 

8. Postoperativa ordinationer. 

Komplikationer och funktionsstörningar 

Moderna behandlingsprinciper med effektiv smärtlindring (epiduralanestesi), trombos- och 

antibiotikaprofylax, minskad preoperativ fasta, sen kolhydrattillförsel samt tidig mobilisering 

innebär minimering av riskerna med postoperativa komplikationer. Tidigt postoperativt 

födointag tillämpas i princip så snart patienten önskar. 

Tidiga komplikationer 

Operationsmortalitet efter kirurgi för kolorektalcancer varierar beroende på om den är 

elektiv eller akut och beroende på om den är kurativ eller palliativ. Siffror från nationella 

kvalitetsregistret för cancer recti visar att 30-dagarsmortaliteten uppgår till 2,5 % (2002). 

Med god kirurgisk teknik, adekvat dränage, och profylaktisk antibiotikabehandling 

minimeras sårinfektionsfrekvensen och bör inte överstiga 5-10 %. Blödningskomplikationer 

är i dag ovanliga. En vid rektalcancer fruktad komplikation är anastomosinsufficiens, som 

likaledes kan följas vid rektalcancerregistret och uppgår till 3-14 % (2002); en siffra som 

bör kunna nedbringas till under 5 %. Riklig tillförsel av intravenös vätska perioperativt har 

kunnat kopplas till ökad morbiditet, varför en noggrann kontroll av vätskebalansen och tidig 

peroral nutrition är att föredra. En rutinmässig traditionell riklig tillförsel av kristalloider 

peroperativt bör undvikas till förmån för inotropi vid sviktande tryck av narkosmedel och 

epidural anestesi. 

36

9. Adjuvant behandling 

9.1 Strålbehandling vid rectalcancer 

Sedan decennier har primär rektalcancer kliniskt kategoriserats som antingen extirpabel, 

dvs. primär operation har varit möjlig och lokalt inextirpabel, dvs. någon form av 

förbehandling har varit nödvändig för att senare ev. radikalt kunna exstirpera all tumör. 

Gränsen mellan vad som varit exstirpabelt respektive inexstirpabelt var inte skarp och i 

hög grad beroende av kirurgens kompetens. Denna indelning i två grupper är inte längre 

tillfyllest. Vidare krävs att den kliniska stadieindelningen radiologiskt karakteriseras. I detta 

sammanhang har MRT givit den praktiskt viktigaste informationen inför beslut om 

förbehandling även om endoskopiskt ultraljud också ger viss information, men kräver stor 

erfarenhet för reproducerbarhet. Idag bör/skall dessa patienter efter genomförd klinisk 

stadieindelning diskuteras på multidisciplinär rond utifrån följande tre huvudgrupper som 

efter originalpublikationen kommit att benämnas ”good”, ” bad” respektive ”ugly”. 

Tidig cancer (good) där bedömningen är att preoperativ (neo-adjuvant) strålbehandling 

inte är nödvändig då risken för lokalrecidiv är så liten att strålbehandlingen innebär en 

onödig överbehandling. I termer av TNM klassifikationen är detta tumörer upp till T3aN0 

med god marginal till sfinktermuskulaturen och ohotad cirkumferentiell marginal. En 

särskild undergrupp är de där ett lokalt ingrepp är tillfyllest (se kapitel 8.4). Av alla nya fall 

av rektalcancer utgör denna grupp 30 – 40 %. 

Intermediärt avancerad cancer (bad) där bedömningen är att preoperativ 

strålbehandling är önskvärd då risken för lokaltrecidiv utan denna är oacceptabelt hög, 

vilket motiverar förväntade biverkningar och seneffekter av strålbehandling. Internationellt 

inkluderas denna grupp oftast i begreppet ”locally advanced rectal cancer”. Detta är T3b-c 

tumörer men där cirkumferentiella marginalen är ohotad (minst 1 mm till mesorektala 

fascian), alla N+, tecken till kärlinvasion (extramural vascular invasion, EMVI) liksom alla 

tumörer i sfinkterplanet. Av alla nya fall av rektalcancer utgör denna grupp 40 – 60 %. 

Lokalt avancerad cancer (ugly) där risken att kirurgen inte kan åstadkomma en radikal 

(R0) resektion bedöms så hög att en längre förbehandling behövs för att uppnå 

tumördödande effekt i infiltrationszonen. Det är flertalet T4 tumörer och T3 tumörer/N+ 

växande inom 1 mm från mesorektala fascian. En tumör som klassificeras som T4b pga 

engagemang av peritoneum har sämre prognos än om detta engagemang inte finns, men 

kan vara tekniskt lätt att operera bort och kräver av den anledningen inte en längre 

förbehandling. De tidigare ”inexstirpabla” cancrarna ingår i denna grupp. Av alla nya fall av 

rektalcancer är denna grupp minst 10 – 20 %. 

Nedan redovisas bakgrunden till samt de aktuella behandlingsrekommendationerna i 

relation till denna indelning. 

37

Strålbehandling vid rektalcancer 

Sedan 60-talet har ett flertal randomiserade studier visat att strålbehandling given pre- 

eller postoperativt sänker risken för lokala recidiv. Den tumörcelldödande effekten vid en 

given stråldos är bäst om strålningen ges preoperativt. Resultat föreligger från tre stora 

svenska studier. Flera svenska centra deltog också i den holländska TME-studien. 

Sammanlagt visar dessa studier (Stockholm I-studien, 1980 – 1987, deltagande också från 

Malmö, Svenska Rektalcancerstudien (SRCT), 1987 – 1990 (Stockholmscentra fortsatte 

randomisera till 1993, Stockholm II), TME-studien (1995 – 1997) och Uppsala-studien, 

1980 – 1985) att preoperativt 5 x 5 Gy sänker lokalrecidivrisken med 50 – 70 % såväl i 

kombination med TME som med icke TME-kirurgi. Den relativa effekten av 

strålbehandlingen förefaller högre ju bättre kirurgin är. Bättre kirurgi eller mer gynnsamt 

tumörstadium innebär att risken för lokalrecidiv minskar och den absoluta vinsten av den 

preoperativa strålbehandlingen blir då mindre. I de svenska studierna bedrivna innan TME 

tekniken infördes var den absoluta vinsten av preoperativ strålbehandling cirka 20 % - 

enheter medan den var 6 % - enheter i TME-studien. Denna reduktion kvarstår också efter 

upptill 15 års uppföljning (SRCT). I SRCT sågs också förbättrad totalöverlevnad med cirka 

10 %. Någon överlevnadsvinst har ännu inte konstaterats i TME-studien. Sannolikt är den 

absoluta minskningen av lokalrecidivrisken för liten för att detta skall påverka 

totalöverlevnaden. Slutligen visade Uppsalastudien att preoperativt 5 x 5 Gy ger bättre 

sänkning av lokalrecidiven än postoperativt 60 Gy med 2 Gy dagligen. 

Preoperativ strålbehandling har företrädesvis använts i Europa. I USA har man däremot 

oftast använt postoperativ strålbehandling. Fördelen med postoperativ strålbehandling är 

att man känner till tumörstadiet och bara kan behandla den grupp som är i störst behov av 

behandling, tidigare stadium II och III, numer positiv circumferentiell marginal. 

Internationellt har också en konventionellt fraktionerad strålbehandling, dvs doser om 1,8 – 

2 Gy dagligen upp till en totaldos av 45 – 50,4 Gy under cirka fem veckor använts. Denna 

behandling har i regel kombinerats med cytostatika. 

Olika sätt att ge strålbehandlingen, bl a med eller utan cytostatika, har studerats i flera 

randomiserade studier. Två av dessa har gjorts i Sverige vid lokalt inexstirpabel primär 

rektalcancer. Sammanfattningsvis visar dessa studier att den lokala tumörkontrollen och 

sannolikt också överlevnaden ökar om konventionellt fraktionerad strålbehandling 

kombineras med cytostatika (Braendengen et al, JCO 2008). I studierna har denna 

cytostatika varit 5FU/kalciumfolinat. Det förefaller sannolikt att peroralt capecitabin eller 

UFT/kalciumfolinat är likvärdigt. Vidare visar studierna att preoperativ radiokemoterapi ger 

bättre lokal tumörkontroll och möjligen också bättre sjukdomsfri överlevnad än 

postoperativ radiokemoterapi (Sauer et al, NEJM 2004). En polsk studie har visat att 

preoperativt 5 x 5 Gy ger minst lika bra lokal tumörkontroll och identisk överlevnad som 

preoperativ radiokemoterapi (Bujko et al BJS 2006). Slutligen har en randomiserad 

engelsk studie visat att lokal tumörkontroll och sjukdomsfri överlevnad är bättre med 

preoperativ 5 x 5 Gy än postoperativ radiokemoterapi till patienter med positiv 

circumferentiell marginal eller andra högriskkriterier för lokalt recidiv (Sebag-Montefiore et 

al, ASCO 2006). 

38

Bieffekter av tilläggsbestrålning 

Inför beslut om strålbehandling skall rekommenderas till enskild patient eller inte är det 

nödvändigt känna till de akuta och sena risker som kan vara förknippade med 

strålbehandlingen enbart eller i kombination med cytostatika. Nedan ges en kort 

sammanfattning av nuvarande kunskap, en längre beskrivning ges i 9.4. 

I en av de tidigaste studierna (Stockholm I) sågs ökad postoperativ mortalitet i 

strålbehandlad grupp. Detta har inte noterats i senare studier där strålbehandlingen givits 

mot betydligt mindre vävnadsvolymer. Preoperativ strålbehandling påverkar den perineala 

sårläkningen så att den fördröjs något (i medeltal 1 dygns extra vårdtid efter en 

rektumamputation) men ökar inte risken för anastomosläckage. Retrospektiva analyser av 

studierna visar att risken för kirurgiska komplikationer är lägre om operationen görs inom 

10 dagar efter den första 5 Gy fraktionen än några dagar senare. 

På lång sikt har man, efter preoperativ strålbehandling, noterat försämrad sfinkterfunktion, 

ökad andel patienter med sexuell dysfunktion, ökad risk för postoperativ ileus och nästan 

fördubblad risk för sekundära maligniteter. Kunskapen om sena komplikationer till 

preoperativ strålbehandling är dock fortfarande begränsad och ytterligare studier med lång 

uppföljning behövs. Postoperativ strålbehandling ger sannolikt mer problem än preoperativ 

strålbehandling. Förekomsten av vissa akuta men framför allt sena komplikationer innebär 

att denna tilläggsbestrålning måste ges selektivt, dvs enbart till de grupper av patienter där 

nyttan uppväger de förväntade riskerna och potentiella senbiverkningarna. Samtidigt kan 

strålbehandlingen idag ges på ett bättre sätt än i studierna gjorda på 1980- och 1990talen, 

varför man kan förvänta sig att riskerna är mindre än de nu rapporterade. 

Vilka patienter skall ha preoperativ strålbehandling? 

Om risken för lokalt recidiv efter enbart kirurgi bedöms som mycket liten (motsvarande 

tidig cancer, good, eller 3-8% efter 5 år) p g a tumörläge, tumörutbredning och kirurgisk 

kompetens bör man sannolikt avstå från preoperativ strålbehandling. Majoriteten tumörer 

som bedöms som kliniskt stadium T1-2 (cT1-T2) och en del tumörer i stadium cT3 som är 

högt belägna (> cirka 8 cm) och där den perirektala växten är begränsad,högst någon 

enstaka mm, dvs T3a och ev b) och den circumferentiella marginalen ohotad tillhör denna 

grupp. Tecken till lymfkörtelmetastasering får inte förekomma. Skulle det visa sig att den 

preoperativa stadieindelningen var felaktig och tumören mer avancerad, skall postoperativ 

radiokemoterapi övervägas. Dock måste den preoperativa bedömningen vara så god att 

detta endast undantagsvis inträffar (i mindre än i 5% av fallen). Observera dock att 

strålbehandling med 5x5 Gy sänker lokalrecidivrisken med (i relativa tal) 50-70% även vid 

de tidiga tumörerna (good) som vid de högt belägna. 

Om risken för ett lokalrecidiv bedöms högre, dvs mer än (6-)8-10% efter TME (intermediärt 

avancerad cancer, bad) men tumören inte växer in i circumferentiell marginal eller 

omgivande organ rekommenderas preoperativ strålbehandling (5x5 Gy) till alla patienter 

med efterföljande kirurgi 2 – 4 dagar senare. Patienterna kan också inkluderas i en 

pågående randomiserad studie på de centra som deltar i denna (se nedan). 

39

Exakta kriterier för vilka patienter som skall rekommenderas respektive ej rekommenderas 

preoperativ strålbehanding kan med nuvarande kunskap inte ges. Majoriteten låga tumörer 

där rektumamputation planeras bör strålbehandlas, dvs även en del cT2-tumörer medan 

många tumörer högre upp i rektum som inte är allt för utbredda ( cT3a, ev någon b) kan 

opereras utan föregående strålbehandling. Om tumören växer nära den circumferentiella 

marginalen, om utväxten utanför tarmen är mer än cirka 5 mm (T3c-d), om tumören växer 

över på annat organ (T4a, även om den är tekniskt exstirpabel) eller om tecken till 

lymfkörtelmetastasering (N+) finns skall preoperativ strålbehandling rekommenderas 

också vid högt (>10 cm nivå) belägen rektalcancer. 

I cirka 10-15 % av alla nyupptäckta fall är tumören inte möjlig att resektera pga fixering till 

omgivande organ (cT4a). Denna fixering kan bestå av canceröverväxt eller en markerad 

inflammatorisk reaktion med fixation. I dessa lägen måste preoperativ strålbehandling ges. 

Avsikten med en sådan behandling är att uppnå resektabilitet genom att krympa tumören. 

Därför är det inte lämpligt att i dessa fall ge strålbehandlingen under kort tid (25 Gy på en 

vecka) med operation inom 2–4 dagar då tumören inte hinner krympa på denna korta tid. 

Konventionell strålbehandling med 1,8–2 Gy fraktioner till en totaldos av 46 – 50,4 Gy är 

därför att föredra. Flera studier, däribland en nordisk (LARCS) har visat att cytostatika 

(5FU) i tillägg till strålbehandlingen förbättrar den lokala tumörkontrollen och förlänger den 

sjukdomsfria överlevnaden. Rutinmässigt kombineras därför denna strålbehandling (1,8 

Gy – 50,4 Gy) med cytostatika, capecitabin, Xeloda ® , 825 mg/m 2 x 2 under 

strålbehandlingstiden eller 900 mg/m 2 x 2 strålbehandlingsdagarna, alternativt 5FU bolus 

400 mg/m 2 (obs reducerad dos) + kalciumfolinat 60 mg/m 2 dag 1, 2, 11, 12, 21 och 25). 

Någon av dessa regimer rekommenderas vid behandling utanför klinisk studie. 

Operationen genomförs cirka 6-8 veckor senare. Alltmer avancerade protokoll med 

neoadjuvant kemoterapi följd av radiokemoterapi inkluderande nya andra cytostatika än 5- 

FU, främst oxaliplatin, irinotecan och målstyrda behandlingar utvärderas i kliniska 

prövningar vid avancerad rektalcancer, men deras roll i rutinsjukvård är inte utvärderad. 

Till gamla och sköra patienter som inte bedöms klara kombinationsbehandling med 

radiokemoterapi kan en alternativ behandling vara att ge 5 x 5 Gy och därefter vänta cirka 

6 veckor då nytt ställningstagande till operation görs. Begränsad klinisk erfarenhet visar att 

man på det sättet ofta får en påtaglig tumörminskning (radu et al, Radiother Oncol 2008). 

Någon mer fullständig utvärdering av effekt/biverknings-kvoten för detta 

behandlingsupplägg finns dock inte gjord. 

Randomiserad studie (avser ”bad”) [obs, skall endast tas med i de regioner där 

studien pågår] 

De invändningar som många har mot den svenska modellen har lett till att en ny 

randomiserad studie påbörjades 1999 (Stockholm III). Sjukhus kan ansluta sig till enbart 

två eller alla tre behandlingsarmarna. Studien startade innan införandet av stadieindelning 

med MRT vid rektalcancer varför alla patienter med tidig och lokalt avancerad tumör (good 

och bad) kan ingå, men i första hand skall enbart de med en tumör bedömd som ”bad” 

inkluderas) 

Standardbehandling: preoperativt 5 x 5 Gy med kirurgi veckan efteråt. 

Experimentella armar: preoperativt 5 x 5 Gy med kirurgi 4–6 veckor senare. 

preoperativt 25 x 2 Gy med kirurgi 4–6 veckor senare. 

Beträffande studiedesign m m, se separat protokoll. Syftet med att vänta med kirurgin är 

att 

40

möjliggöra sfinkterbevarande ingrepp genom den minskning av tumörstorlek som 

strålningen sannolikt åstadkommer på sikt. Syftet med att jämföra den högfraktionerade 

behandlingen 

(5 x 5 Gy) med en konventionell fraktionering (25 x 2 Gy) är att eventuellt minska antalet 

senbiverkningar samtidigt som den långa behandlingstiden också innebär en reduktion av 

tumörcellsmassan och därigenom möjligen fler sfinkterbevarande ingrepp. Mer information 

kan erhållas från doc Björn Cedermark eller Anna Martling, kirurgkliniken, Karolinska 

sjukhuset, eller Onkologiskt Centrum, Stockholm. 

Strålbehandling vid rektalcancer 

Patientinformation Samtliga patienter skall informeras om den aktuella kunskapen 

för att själv kunna vara med i beslutet om strålbehandlign skall 

Riskbedömning före 

behandling 

ges eller ej. 

Diskussion multidisciplinär rond. Diskutera i termer ”good”, ”bad”, 

”ugly”. I en svensk population är 30-40% ”good”, 40-60% ”bad” 

och 10-20% ”ugly”. Till gruppen ”good” hör cT1-2 (undantag 

mycket låga T2-tumörer) och höga tumörer cT3a, ev b enligt MR) 

utan tecken till lymfkörtelmetastaser. Till gruppen ”ugly” hör 

tumörer som växer i cirkumferentiell marginal (

9.2 Strålbehandling vid coloncancer 

Detta har studerats i betydligt mindre omfattning än vid rektalcancer. Preoperativ strålning 

har inget tilläggsvärde vid koloncancer som bedömts operabel. Vid lokalt avancerad 

koloncancer med överväxt på intilliggande icke resektabel vävnad kan, om fjärrmetastaser 

inte föreligger, radiokemoterapi (50,4 Gy under 6 veckor i kombination med 5- 

FU/capecitabin) övervägas. Om detta är en behandling som möjliggör senare kurativ 

resektion är inte klarlagt, men i mindre serier har behandlingen varit framgångsrik hos en 

andel av patienter (oklart hur stor). Om denna behandling skall ges med generell 

cytostatika är inte känt, men kan prövas för att kunna maximera chanserna till 

långtidsöverlevnad. 

42

9.3 Strålbehandlingens genomförande 

Targetvolym 

Targetvolymen (clinical target volume, CTV) vid primär exstirpabel (bad) rektalcancer som 

preoperativt skall behandlas med 5 x 5 Gy under 1 vecka omfattar primärtumören, de 

primära lymfkörtlarna i tarmväggen (mesorektum) och de närmast belägna sekundära 

lymfkörtelstationerna (presakrala körtlar, körtlar längs med arteria rectalis superior och de 

s k laterala körtelstationerna invid arteria obturatoria fram till dessa når canalis 

obturatorius, arteria rectalis media och iliaca interna upp till bifurkationen med iliaca 

externa). Iliaca externa lymfkörtlarna ingår normalt inte i CTV vid exstirpabel tumör men 

kan göra detta om tumören växer över på exempelvis prostata eller urinblåsan, d v s 

anteriora organ. Inte heller ingår de mediala ljumskkörtlarna såvida inte tumören växer ner 

i analkanalen nedom linea dentata eller över på nedre delen av vagina. Analkanalen, hela 

fossae ischio-rectalis och perineum inkluderas i targetvolymen endast då tumören växer in 

i levatorerna eller ner i analkanalen. I dessa fall är en rektumamputation nästan alltid 

aktuell. Se också tabell. 

För såväl targetvolymbestämning som underlag för dosberäkning (se nedan) bör 

information från DT användas. En del av strukturerna kan vara svåra att identifiera på DT 

och MRT-bilderna ger kompletterande information för att avgränsa target. Förbättrade 

kirurgiska behandlingsresultat och ökad kunskap om sena komplikationer, främst från 

tunntarmar med risk för sen ileus och påverkan på sfinkterfunktionen gör att helt andra 

krav på recision i bestrålningen kan ställas idag jämfört med för bara fem år sedan. De 

standardmässiga fält som använts i några decennier och som kort beskrivs nedan, ger god 

täckning av target utom möjligen för större tumörer som växer framåt i överdelen av 

rektum men leder i allmänhet också till att stråldosen till normalvävnad blir större, vilket för 

att minimera risken för biverkningar bör undvikas. 

Targetvolymen vid primärt lokalt avancerad (ugly) rektalcancer måste modifieras utifrån 

tumörutbredning. Gross tumour volume (GTV) omfattar primärtumören. CTV2, aktuell för 

boost-terapi vid lång strålbehandling med cytostatika utgör GTV plus 1 cm marginal. Obs., 

även runt patologiskt förstorade lymfkörtlar. 

Planning target volume (PTV) omfattar CTV 1, plus en marginal på 0,8 – 1,3 cm där den 

större marginalen behövs ventralt. Används ITV bör marginalen runt CTV vara cirka 0,5 

cm utom ventralt då den bör utökas till 0,8 – 1,0 cm. 

43

Figur 5. Target (clinical target volume) inritade på ett frontal- och ett mediansnitt genom 

bäckenet. Hos denna patient var tumören belägen 7 cm ovan anus. Streckad ljusare linje 

visar CTV på en tumör >5 cm ovan anus (anal verge) och streckad mörkare linje 

visar den del som också ingår om tumören växer över på levatorerna och/eller 

sfinktrarna och rektum-amputation planeras. 

Dosspecifikation och targetdos 

Den dagliga targetdosen är 5 Gy definierad i en central och representativ del i target 

(enligt ICRU 50). Dosimetrin skall vara baserad på rekommendationer enligt IAEA (1987). 

Totaldos är 25 Gy givet under fem på varandra följande behandlingsdagar. Behandlingen 

ges lämpligen måndag–fredag, men kan även påbörjas annan veckodag. I samband med 

stora helger får behandlingsuppläggningen individualiseras. 

Vid lokalt avancerad tumör är targetdosen 1,8 Gy dagligen upp till en totaldos på 45 Gy 

mot CTV 1 och 50,4 Gy mot CTV 2. Denna behandling ges rutinmässigt med cytostatika 

(capecitabine 825 mg/m 2 x 2) 7 dagar per vecka under strålbehandlingstiden. Kunskapen 

om när capecitabin bäst ges i förhållande till strålbehandlingen är begränsad, men 

farmakokinetiska och retrospektiva data talar för att intervallet bör vara 1 – 2 timmar (Yu et 

al, 2006). 

Strålkvalitet 

Behandlingen bör ges med lämplig fotonenergi. Den bästa dosfördelningen uppnås med 

energier i storleksordningen 8 - 15 MV. Energier under 6 MV inklusive 60 Co ger sämre 

dosfördelning samtidigt som dosrelationen mellan targetvolym och kringliggande frisk 

vävnad blir otillfredsställande. 

44

Behandlingsteknik (avser i första hand 5x5 Gy) 

Behandlingen skall genomföras med den teknik som varje avdelning är förtrogen med. För 

att täcka targetvolymen och i görligaste mån undvika bestrålning av intilliggande riskorgan 

skall en flerfältsteknik användas. I första hand bör fyrfältsteknik väljas då den ger en bra 

dosfördelning hos flertalet patienter. Om individuellt optimerad planering med andra fält än 

de som ges vid en box-teknik ger tillräckligt mycket bättre dosfördelning är inte känt. Om 

patienten planeras och behandlas med full urinblåsa kan man undvika viss bestrålning av 

tunntarmar med potentiellt mindre risk för tarmpåverkan. En fylld blåsa kan påverka läget 

av framför allt tumörer i allra översta rektum. Intensitetsmodulerad behandling (IMRT) ger 

ännu bättre dosfördelning, men har ännu ingen plats i rutinsjukvården. IMRT kan dock 

övervägas vid strålning och samtidigt cytostatika, främst för att undvika tarmdos och 

därmed minska akut toxicitet. 

Som ovan antytts bör patienterna genomgå en regelrätt DT-baserad dosplanering för att 

strålbehandlingen skall bli optimal. Emellertid ger en noggrann icke-DT planerad 

fältinläggning en behandling som till många patienter kan vara adekvat. Denna har 

traditionellt gjorts med röntgensimulator men alltmer vanligt är virtuell simulering, som 

baseras direkt på en DT-studie. Innan simuleringen påbörjas placeras en liten röntgentät 

kula precis utanför och framför anus. Beträffande strålfälten i de fall DT-planering inte 

görs, se fig 8 och 9. Observera att dessa fältgränser visar att ett större område får 

targetdosen än vad CTV indikerar (se fig 5). Snävare gränser kan dock inte 

rekommenderas utan DT-planering, då risk finns för att tumörceller missas. Detta gäller 

främst vid höga tumörer. 

45

Figur 8 och figur 9. 

Figur 8 Figur 9 

Figur 8: Frontal- och dorsalfältens begränsningar vid schablonmässigt inställd 4fältsteknik 

på ett frontalsnitt genom lilla bäckenet. Observera kulans placering 

nedom anus. Den laterala gränsen är 1,0 cm utanför bäckenets begränsning. 

Nedre gränsen är 3–4 cm ovan kulan i samtliga fall utom då tumören växer så lågt i 

rektum att en rektumamputation är nödvändig. Vid riktigt höga tumörer kan nedre 

gränsen höjas något ytterligare. Marginalen från tumörens nedre begränsning skall 

dock alltid vara minst 6 cm till fältgräns (fulldos i mesorectum minst 4 cm nedom 

tumören). 

Figur 9: Sidfältens begränsningar vid 4-fältsteknik på ett mediansnitt genom lilla 

bäckenet. Observera kulans placering nedom/framför anus. Ventrala gränsen är 2,5 

cm (3–3,5 cm vid energier under 8 MV) framför promontorium; se dock texten vid 

högt belägna tumörer växande framåt. Visad övre fältgräns cirka 1 – 1,5 cm ovan 

promontorium (oftast mitt på L5) är för en del patienter för högt upp för att adekvat 

täcka körtlarna vid iliaca interna/externa-bifurkationen. Två block har indikerats. 

Marginalen mellan sacrums främre kant och blocket bakom sacrum skall vara minst 

1,5 cm. Det nedre/främre blocket, vars dorsala gräns skall vara 2,5 cm framför 

blykulan, bör ej användas vid lågt belägna tumörer växande framåt. Görs DTplanering 

kan den vävnad detta block avser skydda oftast vara ännu större. Det får 

heller inte gå så högt upp att körtlarna vid aa obturatorius skärmas. Dessa skall 

inkluderas i alla fall utom då tumörens nedre begränsing är ovanför det peritoneala 

omslagvecket eller cirka 10 cm från anus. 

46

Lokoregionala lymfkörtlar (LGL) - följer i regel de större kärlen 

• Kraniella LGL; a rectalis superior (kommer från a. mesenterica inf) 

• Mesorektala LGL; i mesorektum. Endast lgl belägna upp till 4 cm nedom 

tumören behöver tas med, dvs för tumörer höst upp i rectum ingår inte 

hela mesorectum ner till bäckenbotten i CTV 1. 

• Posteriora LGL; presakrala, längs a. rectalis sup. Dessa tre nu nämnda 

delvis överlappande lgl-stationer är viktiga för alla tumörer i rektum. 

Eftersom lokalrecidiv visat sig vara mycket ovanliga ovan S1-2 (bl a Syk et 

al, BJS 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008), tas lgl ovan S1-2 inte 

med i CTV 1, såvida dessa körtlar inte är patologiska. 

• Laterala LGL; längs aa. iliaca int, aa. rectalis media, aa. obturatoria (de 

sistnämnda mest relevanta för tumörer nedom peritoneala omslagsvecket 

eller ungefär 10 cm upp (lite lägre ventralt än dorsalt) 

• Kaudala LGL; 

– Inferiora LGL; fossa ischiorectalis med aa. pudenda till aa. rectalis 

inf (endast relevanta för de lägsta tumörerna upp till cirka 5 cm med 

växt mot eller in i/igenom levatormuskulaturen eller in i sfinktrarna). 

– Inguinala LGL; (följer inga blodkärl) (bara relevanta för de vid eller 

nedom linea dentata) 

• Externa LGL; aa. iliaca ext (endast relevanta för T4 tumörer invaderande 

anteriora organ) 

Rutiner under pågående behandling 

Upp till 5 % av patienterna, främst kvinnor, rapporterar en akut smärta några timmar efter 

given strålbehandling. Den är belägen med början vid ryggslutet, ner över skinkorna, på 

baksidan av låren och ned i vaderna. På de patienter som rapporterat smärta och där 

fältgränsen sänkts, har smärtan antingen försvunnit eller flyttat sig nedåt så att den enbart 

omfattat nedre delen av låren och vaderna. En ytterligare sänkning av övre fältgräns leder 

oftast till att smärtorna helt försvunnit. Om patienternas smärtor blir bestående mer än 

några timmar till ett halvt dygn efter strålbehandlingen kan försöksvis Betapred 4-8 mg ges 

med snabb nedtrappning. 

För att undvika att patienter som får ont i samband med strålbehandlingen behandlas med 

onödigt många fraktioner med oförändrad fälthöjd, skall 

assistenterna/onkologsköterskorna vid behandlingsapparaten före varje ny behandling 

efterfråga om patienten mått bra och om de noterat något anmärkningsvärt, t ex smärtor i 

nedre delen av ryggen, eventuellt ut i benen. Om patienten uppger detta skall i första hand 

övre gränsen sänkas 2-3 cm nedom promonto-rium. Om patienten får ont även efter nästa 

fraktion, kan, om tumören sitter lågt ner, ytterligare en sänkning av övre fältgräns ske 

(översta lymfkörtelstationerna blir då inte adekvat bestrålade). 

47

Smärta under pågående strålbehandling 

Diagnos Innan nästa dags stråldos ges skall man 

efterhöra om smärta sista dygnet. 

Vid smärta i lår och vaden Sänk strålfältets kraniala gräns med 3 - 4 cm. 

Vid forsatt smärta Om smärta uppstår trots sänkningen av 

strålfält minska fältet ytterligare eller avbryt 

behandlingen. 

9.4 Biverkningar till adjuvant strålbehandling 

Akuta biverkningar 

Det är väsentligt att strålbehandlingstekniken optimeras för att biverkningarna skall 

minimeras. Med 3- eller 4-fältsteknik ökas inte den postoperativa mortaliteten jämfört med 

enbart operation. Däremot kan ökad risk för infektioner i perineum efter en 

rektumamputation förväntas. Dessa patienter bör sannolikt behandlas med antibiotika en 

längre tid. Någon ökad risk för anastomos-komplikationer efter en främre resektion har inte 

noterats. Den stråldos som används i Sverige idag, 25 Gy på en vecka, är emellertid 

potentiellt neurotoxisk. Det är viktigt att behandlingsvolymen skärmas så att vävnad som inte 

misstänks innehålla tumörceller förblir ostrålad. 

Den erfarenhet som hittills finns med att ge 25 Gy under en vecka och sedan vänta med 

operationen cirka 6 veckor är att behandlingen tolereras väl. Den tycks inte öka risken för 

postoperativa komplikationer. För äldre och sköra patienter kan det finnas skäl att 

reducera höjden på target för att minska bestrålad volym, främst tunntarmsvolymen. Finns 

fjärrmeta-staser finns det ingen anledning bestråla lymfkörtlar profylaktiskt, såvida inte 

fjärrmetastaserna kan opereras radikalt. 

Senbiverkningar 

Riskorganen vid rektalcancerbestrålning är främst tunntarm och analsfinktrarna men också 

urinblåsa, inre genitalia och nerver utgör riskorgan. Patienter som bestrålats för 

rektalcancer har en 50 – 100-procentig ökad risk att få försämrad analfunktion efter en 

främre resektion. Eftersom inkontinensbesvär är vanliga hos äldre människor som 

opererats för rektalcancer även utan bestrålning har denna ökade risk endast kunnat 

konstateras i långtidsuppföljning av studierna där patienterna undersökts och gett sitt svar 

i ett frågeformulär. Någon form av anala inkontinensbesvär ökar från cirka 40% utan 

strålbehandling till cirka 60% med sådan. Mer påtagliga besvär med nattlig inkontinens 

ökar från cirka 8% till 14%. Om dessa besvär beror på direkt bestrålning av sfinktrarna 

eller också påverkas av strålning av kvarvarande rektalstump eller av nerver och kärl i lilla 

bäckenet är inte känt. De flesta studierna har dock gjorts på patienter som bestrålats även 

mot sfinktrarna. Det är viktigt att sfinktrarna inte bestrålas om inte tumören är så lågt 

belägen att en rektumamputation anses nödvändig. Framför allt vid tumörer 10 cm eller 

högre upp i rektum bör en CT-planering med individuellt inritad target medföra mindre 

bestrålning av kritiska strukturer. 

48

Även vid tumörer mellan 5 – 10 cm kan CT-planeringen innebära minskad risk för 

normalvävnadsbestrålning, alternativt bätttre targettäckning. 

Mesorectums mest anala del, vilken kan innehålla metastasförande lymfkörtlar är den 

volym som oftast bestämmer nedre fältgräns för tumörer på denna nivå. 

I en studie har också påverkan på sexuell funktion hos både kvinnor och män noterats. 

Vidare kan man se påverkan även på manlig testosteronproduktion, framför allt om 

tumören är lågt belägen då dos till testiklarna kan vara svåra att undvika. Det finns stor risk 

för att spermieproduktionen upphör och ovariefunktionen upphör hos alla bestrålade 

kvinnor. Individualiserad nedre fältgräns kan påverka dosen till testiklarna. Med hänsyn till 

detta är det viktigt att inför adjuvant strålbehandling med patienter i barnalstrande åldrar 

diskutera konsekvenser för fertilitet och möjlighet till infrysning av könsceller/vävnad. 

Studierna har också visat ökad risk för sena tarmkomplikationer med ileus och diffusa 

subileusliknande buksmärtor. I studierna har denna ökning noterats först efter 6 – 8 år och 

risken efter 13 – 15 års uppföljning är ökad med mellan 50 – 100% (från cirka 7 – 8% till 

12 – 14%). Dessa riskökningar har setts i studier där bestrålad tarmvolym var betydligt 

större än den som används idag. Undvikande av bestrålning av lymfkörtlar ovanför 

bifurkationen iliaca interna – externa minskar sannolikt risken. Om det p g a exempelvis 

förekomst av patologiska lymfkörtlar i den regionen eller högt presakralt bedöms önskvärt 

att inkludera lymfkörtlar också upp mot mesenterica inferiors avgång från aorta kan detta 

sannolikt göras utan att risken för sen ileus förväntas bli större än den som studierna 

antytt. 

Ökad risk för sekundära maligniteter framför allt inom men också utanför bestrålad vävnad 

har också iakttagits i långtidsuppföljning av Uppsalastudien och SRCT. Den relativa 

riskökningen är en knapp fördubbling. Den absoluta risken är fortfarande liten efter en 

uppföljningstid upp till 15 år och klart lägre än den absoluta minskningen av 

lokalrecidivrisken i SRCT (Birgisson et al., 2005). Det är inte troligt att denna risk minskar 

av bättre targetdefinition och knappast heller med IMRT. 

9.5 Cytostatika 

Målsättningen med att ge cytostatika adjuvant är att om möjligt eradikera den 

mikrometastasering som hypotetiskt kan finnas hos varje patient med kolorektal cancer. 

De vanligaste metastaslokalerna är lever och lunga, samt paraaortala lymfkörtlar. Då 

dessa lokaler inte går att strålbehandla utan avsevärd morbiditet används cytostatika. De 

administrationssätt som idag används är intravenös eller peroral behandling. Intraportal 

och intraperitoneal behandling har studerats men rekommenderas inte pga otillräckliga 

behandlingseffekter. 

9.6 Intravenös postoperativ cytostatika 

Coloncancer 

Med syfte att minska risken för återfall efter till synes kurativ kirurgi, har denna 

behandlingsstrategi varit den mest förhärskande med 5-FU som verksam drog. Med 5-FU 

enbart har ingen överlevnadseffekt noterats. Genom att biokemiskt modulera 5-FU:s 

verkningsmekanism med Levamisol ® eller folsyra (kalciumfolinat) har en överlevnadsvinst 

hos 

49

patienter med tumörer i stadium III (Dukes stadium C) noterats. På grund av de resultat 

som först rapporterades i en stor amerikansk studie 1990 och därefter i ytterligare studier 

är det standard att ge postoperativ cytostatika till alla patienter med kolontumörer i stadium 

III. Behandling med 5FU/kalciumfolinat minskar den relativa risken för recidiv med 30%. 

Eftersom majoriteten recidiv har hög dödlighet minskar risken för död med cirka 20 – 30%, 

dvs femårsöverlevnaden höjs från ungefär 60% till knappt 70% vid coloncancer stadium III. 

Den relativa riskminskningen är sannolikt oberoende av den absoluta risken för recidiv, 

dvs också patienter i stadium II kan förvänta sig att få lägre risk för recidiv efter adjuvant 

behandling. Vid stadium II utan riskfaktorer är adjuvant behandling inte indicerad. 

Capecitabin har nyligen visats vara ett minst likvärdigt alternativ till 5FU/kalciumfolinat och 

är administrativt enklare. 

Om oxaliplatin med 5FU/leukovorin ges i stället för 5FU/leukovorin eller capecitabin enbart 

minskar den relativa risken för recidiv med ytterligare 20%. Även denna riskminskning 

förefaller oberoende av absolutrisken för recidiv. Det antal patienter som har nytta av 

adjuvant cytostatika av 5FU/kalciumfolinat med eller utan oxaliplatin framgår av tabell. Det 

finns goda skäl att tro att oxaliplatin i kombination med capecitabin (Xelox) är lika effektiv 

som i kombination med 5FU/kalciumfolinat även om data bevisande detta ännu ej 

publicerats. 

Tabell 3. Vinster av adjuvant cytostatika vid coloncancer 

Stadium Recidivrisk Absolut vinst (%-enheter) 

5FU/LV, Xeloda 5FU/Lv, Xeloda + 

oxaliplatin 

T3N0, 12+ lgll 20% 4 – 5 + 2 – 3 

II (alla), T3N1, 12+ 30% 6 – 8 + 3 – 4 

lgll 

II < 12 lgll 40% 10 – 12 + 5 – 6 

III (alla) 50% 11 – 15 + 7 – 10 

III, N2 60% 15 – 19 + 10 – 12 

TN2, < 8 lgll 70% 20 – 23 + 11 - 14 

I tabellen avser lgll det antal lymfkörtlar som patologen undersökt. Ungefärligt antal 

patienter som undviker ett recidiv vid olika recidivrisker anges. Flertalet patienter som får 

recidiv avlider i sjukdomen. Data extraherade från litteraturen av studier där ”adekvat” 

behandling givits under minst 6 månader. Även andra faktorer än antalet undersökta 

lymfkörtlar har prognostisk betydelse såsom T-stadium och kärlinväxt men konsensus om 

dessas betydelse saknas. 

Behandling med 5FU/kalciumfolinat eller capecitabin under 6 månader har relativt 

begränsat med biverkningar och har få eller inga sena komplikationer. Allvarliga 

biverkningar är också mycket ovanliga även om hjärtproblem uppkommer hos en mindre 

andel av patienterna. 

Tillägget av oxaliplatin medför ökad risk för neuropati, vilken kan bli bestående. Eventuell 

påverkan på fertilitet och sekundär malignitetsrisk är inte känd. Därför bör tillägget av 

50

oxaliplatin diskuteras individuellt med varje patient och beslut om sådan behandling tas 

först då vederbörande har förstått vinsten liksom risken med densamma. För patienter 

med hög risk för recidiv innebär dock oxaliplatintillägget en påtaglig ökad chans för ökad 

överlevnad 

och utgör mot denna bakgrund standardbehandling för många patienter. Om 

oxaliplatininnehållande adjuvant behandling ges är det viktigt att särskilt under den andra 

hälften av behandlingsperioden ge akt på neuropati som består mellan 

behandlingscyklerna. I denna situation bör oxaliplatindelen uteslutas och kvarvarande 

adjuvant behandling fortsätta med enbart 5-FU för att inte riskera funktionsnedsättande 

och långvarig neuropati. 

Randomiserade studier har visat att 6 månaders behandling är lika effektivt som 12 

månaders behandling. Vissa data antyder att 3 månaders behandling (med infusion 5FU) 

kan vara lika bra som den dubbla behandlingstiden (med bolus 5FU) men stödet för 

kortare behandlingstid än 6 månader är otillräckligt för rutinsjukvård. 

Rektalcancer 

Vid rektalcancer har man som ovan nämnts sett ökat överlevnad med en kombination av 

postoperativ strålbehandling och cytostatika under upp till ett års tid. Dessa resultat har 

uppnåtts i kombination med en kirurgi som inte längre anses optimal. Därför föreligger i 

dag stor osäkerhet om värdet av adjuvant cytostatika vid rektalcancer. Samtidigt har det 

lokoregionala problemet med god kirurgi kombinerat med strålbehandling i stort sett 

eliminerats, om än inte på alla sjukhus. Därför finns det skäl att i randomiserade studier 

undersöka om överlevnaden kan ökas av postoperativ cytostatika vid rektalcancer på 

samma sätt som visats vid koloncancer. En sådan studie initierad från Holland (SCRIPT) 

pågår på vissa centra i Sverige. Kontakta Bengt Glimelius, onkologkliniken, Akademiska 

sjukhuset, Uppsala eller Radiumhemmet, Stockholm. Ev. adjuvant cytostatikabehandling 

till vissa riskpatienter med rektalcancer är mycket kontroversiellt och några säkra 

rekommendationer kan inte ges. Socialstyrelsen har i sitt riktlinjedokument angivit att 

sådan behandling är en FoU-fråga. Patienter som har en mycket god respons på 

radiokemoterapi har i allmänhet en god prognos med liten risk för fjärr-recidiv. Dessa 

patienter tycks dock ha nytta av adjuvant cytostatika. De som inte har sådan god respons 

utan t.ex. lymfkörtelmetastaser har betydligt sämre prognos och har således potentiellt 

större behov av adjuvant behandling samtidigt som tumören troligtvis inte är känslig för 

den adjuvanta behandlingen (Collette et al, JCO 2007). 

51

Adjuvant cytostatika 

Patientinformation Samtliga patienter med en biologisk ålder under 76 år skall 

informeras om den aktuella kunskapen för att själv kunna 

vara med i beslutet om huruvida cytostatika skall ges eller ej. 

Kolon stadium II Rekommenderas inte. Högriskpatienter kan ges behandling 

som vid stadium III. 

Kolon stadium III 6 mån 5-FU-kalciumfolinat (alt peroralt capecitabin) enbart 

eller med oxaliplatin rekommenderas. Ytterligare studier 

behövs dock för att ytterligare förbättra resultaten, varför 

vårdprogramgruppen rekommenderar deltagande i nationella/ 

internationella protokoll. 

Rektum stadium II Rekommenderas inte. Studeras i en studie (SCRIPT), 

aktiverad 05/2000. 

Rektum stadium III Rekommenderas inte. Studeras (SCRIPT). Kunskapsläget är 

dock oklart vid rektalcancer. 

10. Behandling av avancerad sjukdom och recidiv 

10.1 Lokalt avancerad kolorektal cancer 

Med lokalt avancerad kolorektal cancer avses en tumör som är fixerad till andra organ; 

såsom bäckenväggar, sakrum, bäckenbotten, urinblåsa, prostata, bukvägg, 

retroperitoneala organ. Överväxt enbart på uterus eller vaginas bakre vägg räknas ej hit. 

Fixationen beror i cirka 2/3 av fallen på tumöröverväxt och i cirka 1/3 på inflammatorisk 

reaktion. 

Primärt inexstirpabel kolorektal cancer förekommer i cirka 10–15 % av nyupptäckta fall och 

innebär att tumören inte är resektabel med konventionell kolon- eller rektumresektion. 

Isolerade lokala recidiv efter tidigare operation inkluderas ofta i begreppet lokalt avancerad 

sjukdom då behandlingsprinciperna är likartade. 

Okontrollerad lokal tumörväxt i buk- eller bäckenhåla leder till smärtor, blödningar, fistlar, 

infektioner och illaluktande flytningar och innebär ett stort lidande för patienten. 

Tumöröverväxt på uretärer eller urinblåsa kan leda till hydronefros och uremi. 

Hos 30–50 % av patienterna med lokalt avancerad kolorektal cancer finns inga metastaser 

och därför kan många av dessa patienter botas om utredning och behandling utförs på ett 

adekvat sätt. 

52

Utredning 

(Se även vårdprogrammets avsnitt om utredning) 

Alla patienter med kolorektal cancer skall utredas med avseende på synkrona kolorektala 

tumörer och metastaser. Vid rektalcancer skall även lokal tumörutbredning utredas före 

operation med antingen MRT, DT eller ultraljud, utöver rektal palpation och rektoskopi. Vid 

koloncancer har kartläggning av lokal tumörutbredning inte varit standard men 

utvecklingen går mot en ökad användning av MRT eller DT för lokal staging även vid 

koloncancer. Om patienten har symtom eller tecken på lokalt avancerad sjukdom (smärta, 

hydronefros) skall MRT eller DT göras för att optimera planering av kirurgi och undvika 

oväntade fynd vid operation. 

Preoperativ behandling av lokalt avancerad sjukdom utan kända metastaser 

(Se även vårdprogrammets avsnitt om adjuvant behandling.) 

Om utredning visar att patienten har lokalt avancerad sjukdom utan fjärrmetastaser bör 

fortsatt behandling ske i samarbete mellan kirurgisk och onkologisk klinik då enbart 

konventionell operation av dessa tumörer innebär stor risk för lokala recidiv (50–70 %) och 

dålig prognos (5–15 % 5-årsöverlevnad). 

Patienter med lokalt avancerad rektalcancer skall rekommenderas preoperativ 

radiokemoterapi (om de inte tidigare fått strålbehandling mot bäckenregionen). 

Strålbehandlingen ges för närvarande med konventionell fraktionering (25 - 28 x 1.8 - 2 

Gy) i kombination med cytostatika. Syftet med den preoperativa adjuvanta behandlingen 

är dels att krympa tumören (downstaging-sizing) så att den blir resektabel, dels att minska 

risken för lokala recidiv efter resektion. 

För patienter med lokalt avancerad koloncancer finns ingen etablerad preoperativ 

behandling. Vissa av dessa patienter kan dock troligen ha nytta av preoperativ 

strålbehandling och/eller cytostatika, varför onkologklinik alltid skall konsulteras. 

Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom utan fjärrspridning 

Kurativt syftande kirurgi skall alltid eftersträvas. Detta innebär att omgivande vävnader 

som är adherenta till tumörområdet om möjligt skall tas med en bloc med tumören. 

Dissektion och biopsi av dessa adherenser skall undvikas då det ökar risken för lokala 

recidiv vid tumöröverväxt. Kurativt syftande kirurgi hos dessa patienter kan således 

innebära partiell eller total resektion av såväl intra- som retroperitoneala organ samt 

bäckenorgan, bukvägg, bäckenbotten eller sakrum. Denna kirurgi kräver noggrann 

preoperativ utredning och planering. Patienten måste informeras om det planerade 

ingreppets omfattning och vilka risker detta innebär. Ett nära multidisciplinärt samarbete 

mellan kirurg, gynekolog, urolog, ortoped, plastikkirurg och onkolog är nödvändigt om 

denna typ av kirurgi skall kunna utföras på ett optimalt sätt och dessa patienter bör alltid 

diskuteras på multidisciplinära behandlingskonferenser. 

53

Om patient och kirurg i samband med operation (exempelvis vid akut operation) är 

oförberedda på fyndet av en fixerad kolorektal cancer bör kirurgen avstå från resektion och 

istället avlasta tarmen med proximal stomi eller bypass-operation. Noggrann utredning kan 

då göras postoperativt och ett kurativt syftande, väl planerat ingrepp, göras senare; oftast 

efter strålbehandling enligt ovan. 

Intraoperativ strålbehandling (IORT) 

Syftet med IORT är att i samband med operationen ge en hög biologisk stråldos direkt mot 

tumörvävnad eller tumörbädd. En enstaka stråldos på upp till 15 Gy, utöver full preoperativ 

stråldos, kan härvid riktas mot en resektionsyta där makroskopisk otillfredsställande 

radikalitet uppnåtts, där samtidigt strålningen till normal, frisk vävnad minimeras. IORT 

används vid 200–300 institutioner världen över, bl a vid lokalt avancerad rektalcancer, 

såväl primärt inexstirpabel tumör, som lokala recidiv. Inga randomiserade studier om 

värdet av IORT vid kolorektal cancer har publicerats, men några rapporter visar att IORT 

som del i en multimodal behandling med adekvat kirurgi medför minskad risk lokala recidiv 

och förbättrad överlevnad jämfört med historiska kontroller. 

IORT är fortfarande en experimentell behandling. Patienter med lokalt avancerad 

kolorektal cancer bör dock informeras om och erbjudas denna behandlingsform eftersom 

den finns tillänglig i Sverige (Karolinska i Solna och Lund). 

Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom med fjärrspridning 

Om utredning visar lokalt avancerad kolorektal cancer med solitär lung- eller 

levermetastasering bör ställningstagande till resektabilitet av dessa metastaser göras 

innan behandlingen av den lokalt avancerade tumören påbörjas. Femårsöverlevnad efter 

kurativ resektion av solitära lever- och lungmetastaser är 20–30 % under förutsättning att 

primärtumören är kurativt resecerad. Om man således bedömer att behandlingen av 

patientens metastas kan vara kurativ bör även behandlingen av den primärt avancerade 

tumören vara kurativt syftande enligt ovan. 

Vid utbredd metastasering finns ingen möjlighet till botande terapi och behandlingen av 

primärtumören görs i dessa fall av palliativa skäl. 

10.2 Generaliserad sjukdom 

Kurativ behandling 

Varaktig bot kan med enstaka undantag bara uppnås om det är möjligt att ånyo göra ett 

kurativt kirurgiskt ingrepp. Även om cytostatikabehandlingen avsevärt förbättras kan sådan 

behandling ensamt inte varaktigt eradikera all sjukdom. Någon gång kan abladering eller 

stereotaktisk strålbehandling vara ett alternativ till kirurgi. Begränsad levermetastasering är 

tekniskt möjligt att operera, varför dessa patienter måste bli föremål för bedömning av om 

leverkirurgisk behandling är indicerad. Flera studier har visat att om patienterna selekteras 

rätt kan 5-årsöverlevnad på 30 % eller mer uppnås. Samma gäller unilobär 

lungmetastasering. Under de senaste åren har behandlingen av kolorektala 

levermetastaser 

54

intensifierats och många patienter tycks kunna få en lång sjukdomsfri överlevnad. Dessa 

patienter bör alltid bedömas och handläggas multidisciplinärt. Lokalrecidiv efter tidigare 

rektalcancerkirurgi kan ibland reopereras eller strålbehandlas med kurativ intention, varför 

även dessa bör bli föremål för multidisciplinär bedömning. 

Neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling har prövats i samband med kirurgi för 

levermetastaser från kolorektal cancer. Dessa studier har visat överlevnadsvinster som 

förefaller vara av samma storleksordning som den som ses vid primär sjukdom stadium III. 

En studie från EORTC (EPOC) visade att pre- och postoperativ cytostatika med en 

FOLFOX-regim påverkade antalet patienter som var fria från sjukdom efter 3 år. Den 

absoluta vinsten var 8 – 9%-enheter. Studiens resultat är nu föremål för diskussioner, men 

har redan medfört att många patienter rutinmässigt erbjuds perioperativ cytostatika även 

om levermetastaserna är tekniskt resektabla. Stora resultatsammanställningar har också 

visat att vissa patienter kan få en så god tumörremission att en tidigare inexstirpabel tumör 

kunnat bli exstirpabel. 

Varaktig bot kan bara uppnås om det är möjligt att göra ett kurativt kirurgiskt ingrepp. 

Begränsad levermetastasering är tekniskt möjligt att operera, varför dessa patienter bör bli 

föremål för leverkirurgisk behandling. Flera studier har visat att om patienterna selekteras 

rätt kan 5-årsöverlevnad på 30 - 40 % uppnås. Samma gäller unilobär lungmetastasering. 

Under de senaste åren har behandlingen av kolorektala levermetastaser intensifierats och 

många patienter tycks kunna få en lång sjukdomsfri överlevnad. I de tidiga rapporterade 

studierna finns en klar korrelation mellan resultaten och antalet levermetastaser, där 

dessutom en brytpunkt tycks föreligga vid 4 metastaser. I senare material rapporteras 

dock tillfredställande resultat, med 5-års överlevnad runt 25 % eller mer, även vid 

resektion av fler än 4 metastaser. 

Detta kräver dock att tumörerna är gynnsamt belägna tekniskt sett (i en lob eller möjliga att 

exstirpera med en utvidgad lobektomi) samt att tillräckligt med frisk levervävnad kan 

kvarlämnas. En liknande utveckling har också skett vid stora metastaser (>4 cm), vilket 

ofta varit kombinerat med någon form av ”down-staging”. 

Biopsi av metastaser bör undvikas om kurativ kirurgi bedöms aktuell, mot bakgrund av att 

implantationsmetastaser i stickkanalen har rapporterats. Vid oklarhet rekommenderas 

kombination av MR, ultraljud med kontrast och kontrastförstärkt CT. Endast vid 

kvarstående osäkerhet bör biopsi övervägas och då i första hand i form av finnålsbiopsi. 

Huvudregeln är att leverresektionen inte bör utföras samtidigt som tarmresektionen vid 

peroperativt upptäckt metastasering. Även om en komplett utredning gjorts preoperativt 

avrådes från leverresektion i samma seans, då synkron metastasering i sig är prognostiskt 

ogynnsamt och ett 1-seans förfarande blir en alltför stor belastning för patienterna, med 

hög perioperativ morbiditet och mortalitet som följd. Detta ställningstagande är dock 

föremål för omprövning. I utvalda fall kan synkron leverresektion utföras. Ett exempel på 

detta är en väl dokumenterad singelmetastas som kan avlägsnas med en enkel kilresektion 

med god marginal. 

55

Neoadjuvant eller adjuvant cytostatisk behandling har prövats i samband med kirurgi för 

levermetastaser från kolorektal cancer. Dessa studier har visat några överlevnadsvinster 

och sådan behandling är på väg att införas som rutinbehandling. Stora 

resultatsammanställningar antytt att vissa patienter kan få en så god tumörremission att en 

tidigare inexstirpabel tumör kunnat bli exstirpabel. Klart är också att klinisk respons vid 

neo-adjuvant behandling är prognostiskt gynnsamt vid efterföljande resektion. 

Patienter med levermetastaser av kolorektalcancer bör därför alltid kartläggas och 

bedömas multidisciplinärt, då kunskapsutvecklingen är snabb. 

Re-resektion för levermetastaser 

Re-resektion av recidiv i levern efter resektion av metastaser av kolorektal cancer har på 

senare år rapporterats ge tillfredställande resultat med 3 eller 5-års överlevnad på 20-25%. 

Totalt sett är dock materialen små och en betydande selection-bias torde föreligga. I 

flertalet fall har dessa patienter också fått någon form av neo-adjuvant behandling. 

Resultaten är uppmuntrande och även dessa patienter bör bli bedömda i en multimodal 

terapigrupp med ställningstagande till kemoterapi, radiofrekvensbehandling och kirurgi. 

Andra behandlingsmodaliteter för levermetastaser 

Levermetastaser av kolorektalcancer lämpar sig inte för alkoholinjektion. Cryobehandling 

respektive radiofrekvensbehandling (RF) utförs via en probe som sticks in i metastaserna, 

vanligen guidat via ultraljud. Via proben induceras frysskada med cellsprängning 

respektive värme medförande termisk skada och därigenom celldöd. RF har störst 

spridning men båda metoderna medför en god respons och palliation med förlängd 

överlevnad. RF används främst i den palliativa situationen men kan även användas i 

kurativt syfte vid kirurgiskt svåråtkomliga metastaser eller hos patienter med hög 

operationsrisk. 

Stereotaktisk bestrålning (SBRT) av levermetastaser är också en teknik under utveckling 

efter pionjärarbete vid Karolinska, Solna. Tekniken är tillgänglig på flertalet 

universitetssjukhus i Sverige. En randomiserad studie där RF jämförs med SBRT startar 

tidigt 2008. 

Avstängning av portaflödet till ena leverloben används för att åstadkomma en 

kompensatorisk volymökning av den kontralaterala leverloben. Regional behandling med 

cytostatika, via arteria hepatica eller vena portae, i olika kombinationer och med eller utan 

dearterialisering, har testats i många studier. Resultaten har dock inte inneburit att 

metoderna etablerats kliniskt. Detsamma kan sägas om regional behandling med 

cytostatika intraperitonealt, där dock mer lovande resultat har presenterats på senare tid. I 

nuläget är ingen av dessa metoder etablerade för rutinbehandling och de bör endast 

användas inom ramen för studier. 

Lungmetastaser 

Lungresektion av solitära lungmetastaser, eller metastasering begränsad till en lob, har 

visats kunna ge 5-års överlevnad runt 25%. Ett villkor är att ingen spridning till hilära 

lymfkörtlar föreligger. Däremot utgör inte synchron levermetastasering en kontraindikation, 

då kombinerad operation för lungmetastaser och levermetastaser har rapporterats ge i det 

närmaste lika goda resultat som respektive ingrepp var för sig. Detta förstås under 

förutsättning att samma strikta operationsindikationer används. 

56

Peritonelacarcinos 

Vid peritonealcarcinos utan annan metastasering har 25% 5-års överlevnad rapporterats 

efter radikalt syftande kirurgi åtföljt av intraperitoneal cytostatikabehandling med eller utan 

hypertermi. Den kirurgiska behandlingen innefattar peritonealektomi, omentresektion och 

vid behov resektion av tarm, mjälte, uterus, adnex, blåstak eller eventuellt komplett 

bäckenutrymning samt termisk destruktion av enstaka noduli. Det operativa traumat är 

således stort och en icke oväsentlig komplikationsrisk föreligger. Tekniken prövas för 

närvarande i en nationell randomiserad studie utgående från Uppsala, och bör i första 

hand utföras inom ramen för denna studie. Den alternativa armen i studien innebär 

systemisk kemoterapi med 5-Fu + Eloxatin. 

Palliativ behandling 

Vid icke resektabel lokal tumör (primär eller recidiverande) eller multipel metastasering 

återstår palliativ behandling. Palliativ vård, dvs. aktivt, multidisciplinärt omhändertagande 

av patienter med symtomgivande, progredierande, dödlig sjukdom har utvecklats till en 

avgränsbar medicinsk disciplin vars kunskapsområde kallas palliativ medicin. I denna vård 

ingår behandling av symtom, psykosocialt omhändertagande och palliativa behandlingar 

av olika slag för att förebygga, eliminera eller minimera besvärande yttringar av 

sjukdomen. Palliativ vård för patienter med avancerad kolorektal cancer, gynnas av gott 

samarbete mellan flera intresserade specialister. Kirurgiska åtgärder, strålbehandling, 

cytostatika, farmakologisk behandling och vätske-näringsbehandling ingår i den palliativa 

terapiarsenalen och således krävs ofta insatser från skilda specialiteter. 

Den palliativa vården kan kräva lika hög medicinsk aktivitet som den kurativt syftande 

behandlingen och dess målsättning är att hjälpa patienten till bästa möjliga välbefinnande 

och autonomi intill döden. 

Patienter med avancerad kolorektal cancer har ibland långdragna sjukdomsförlopp och 

vårdas på akutsjukhus, i hemsjukvård och ibland inom enheter för palliativ (hospice) vård 

under sin sjukdom. Välutvecklat samarbete mellan instanserna i vårdkedjan med hög 

ambition beträffande planering av vården samt överförande av information mellan 

vårdenheterna gynnar vårdkvaliteten för enskilda patienter. Den palliativa vårdens kvalitet 

är beroende av noggrannhet i detaljerna. 

Det är viktigt att begrunda att hos patienter med generaliserad sjukdom, där kurativ kirurgi 

inte är möjlig, skall palliativ behandling enbart sättas in om det finns något symtom att 

palliera eller om man kan förhindra eller på ett meningsfullt sätt fördröja uppkomst av 

besvärande symtom. 

Det har varit tradition att hos patienter med generaliserad sjukdom, där kurativ kirurgi inte 

är möjlig ens efter en mycket god remission, palliativ behandling enbart startades om det 

fanns något symtom att palliera eller om man kunde förhindra eller på ett meningsfullt sätt 

fördröja uppkomst av besvärande symtom. Eftersom cytostatika förbättrats påtagligt under 

det senaste decenniet har dock praxis blivit att starta behandling så snart diagnosen 

ställts. Undantag kan dock förekomma hos mycket selekterade patienter (se nedan). 

57

Palliativ kirurgi 

Palliativ kirurgi kan övervägas om det finns möjligheter att uppnå en förhöjd livskvalitet. 

Sålunda bör patienter med ileus alltid övervägas för kirurgi. Det kan vara en benign orsak 

och även om så inte är fallet kan en bypass ibland ge ytterligare många månader med god 

livskvalitet. Ett alternativ är endoskopiskt lagd stent förbi stenosen. 

Ett särskilt problem utgör de patienter som kommer primärt med en generaliserad 

kolorektalcancer. I vissa fall är det då uppenbart att patienten antingen primärt skall 

opereras för sin primärtumör alternativt att patienten primärt erbjuds cytostatisk 

behandling. Ett typexempel i det första fallet är en lite åldrad patient men utan direkta 

riskfaktorer för narkos och kirurgi med en ganska stor, symptomgivande operabel 

primärtumör och några spridda små lever- och lungmetastaser. Ett typexempel där primär 

kirurgi inte är lämpligt är en ganska begränsad primärtumör där patienten sökt för 

allmänna symtom och man funnit en utbredd levermetastasering. I många fall är dock 

avgörandet ganska svårt och en rad olika faktorer kan påverka detta. Bättre cytostatika har 

emellertid lett till att det oftare finns skäl att överväga primär systemisk tumörbehandling 

och att i ett senare skede göra eventuell kirurgi mot primärturmören. Bättre cytostatika är 

en huvudorsak till denna förändring i inställning. Finns möjlighet till kurativ kirurgi mot såväl 

primärtumör som metastaser, eventuellt först efter tumörregress, rekommenderas alltmer 

att man startar med cytostatikabehandlingen. Det blir för långt att ytterligare utveckla ett 

resonemang här. Dessa patienter ska dras på multidisciplinär tumörrond. 

Patienter med lokalt recidiverande rektalcancer har vanligen smärtor i perineum, bäcken 

eller i nedre delen av buken. Smärtan kan också radiera ned i benen som tecken på 

skelettmetastaser i ryggen med nervpåverkan och patienterna har ofta blåsbesvär och 

hematuri. Diagnosen kan vanligen ställas kliniskt. Recidivet kan ibland palperas i perineum 

eller vagina. I enstaka fall kan recidivet presenteras i form av ulceration och klåda i 

perineum. DT eller MRT är då värdefull för att kartlägga utbredningen. Finnålspunktion 

guidat av rektalt ultraljud har visats ha den högsta sensitiviteten för att påvisa lokalrecidiv. 

DT, MRT och urografi kan avslöja uretäröverväxt. Vid kolorektal cancer med inoperabla 

metastaser till t ex lever, peritoneum eller andra organ bör man överväga att resecera 

primärtumören för att minska risken för ileus och blödningar. Vid icke resektabel 

primärtumör är bypassoperation och/eller stomi det enda alternativet. Palliativ 

strålbehandling mot bäckenregionen och/eller palliativ kemoterapi bör då övervägas (se 

avsnitt om palliativ onkologisk behandling i vårdprogrammet). 

58

Palliativ strålbehandling 

Strålbehandling har en god palliativ effekt på cancersmärtor. Framför allt skelettsmärtor är 

tacksamma att behandla liksom lokalrecidiv. Ibland kan man även i smärtstillande syfte 

överväga strålbehandling mot levermetastaser. Dessa strålbehandlingar kan genomföras 

under en dag till maximalt 1–2 veckors tid och ger i allmänhet begränsade biverkningar. 

En kartläggning genomförd av SBU visar att palliativ strålbehandling underutnyttjas i 

Sverige. Det är vårdprogramgruppens mening att patienter med smärtsamma 

kolorektalcancerrecidiv skall bedömas av en onkolog så att palliativ strålbehandling kan 

ges om det bedöms vara meningsfullt. 

Även om skelettmetastaser inte är vanliga vid kolorektal cancer och därför inte ingått i de 

studier där olika fraktioneringar studerats visar erfarenheten att dessa metastaser svarar 

som de från exempelvis bröst- eller prostatakancer, dvs en engångsfraktion kan vara 

lämplig. Mjukdelsmetastaser reagerar som grupp sämre än de i skelettet men ändå 

tillräckligt ofta och bra för att strålbehandling i smärtlindrande syfte är motiverad (4-5 Gy x 

4-5 eller 3 Gy x 10). Blödningar från exempelvis ett lokalt recidiv i tarmen kan också ofta 

pallieras med strålning i samma fraktionering. Har patienten besvär från fistlar eller 

ulcerationer krävs dock oftast högre stråldoser så att en tumörregress kan ske (3 Gy x 13 

eller 2-2,5 Gy x 20). Utredd levermetastasering som inte längre svarar på cytostatika kan 

ibland reagera gynnsamt på helleverbestrålning (3,5 Gy x 7 eller 3 Gy x 9-10). 

Tumördestruerande metoder 

Under senare år har ett flertal olika metoder med möjlighet att lokalt påverka tumörcellsviabiliteten 

introducerats. Dessa har främst kommit att användas vid begränsad 

levermetastasering men kan även utnyttjas vid annan metastasering. En rad olika metoder 

finns tillgängliga. Till dessa hör radiofrekvensbehandling, intratumoral injektion av etanol, 

laserbehandling och stereotaktisk strålbehandling. Ingen av dessa behandlingsmetoder 

har adekvat värderats i konklusiva kliniska studier. Flera studier antyder att 

antitumöreffekter kan ses och relativt ofta erhålls lokal kontroll, vilket potentiellt kan vara till 

nytta för patienterna. Det råder dock för närvarande osäkerhet om dessa behandlingars 

värde och det finns stort behov av att initiera kontrollerade, kliniska prövningar. Dessa 

tekniker är än så länge begränsade till ett fåtal händer, men praktiseras i landet. Centra 

där någon av dessa tekniker är möjliga att använda bör utarbeta prospektiva studier dit 

patienter kan remitteras. 

Cytostatika 

Förlängd överlevnad, förbättrad livskvalitet: Medicinsk behandling, främst med cytostatika 

men under senare år också med antikroppar och i framtiden troligen även andra 

läkemedel, har under senaste 15 åren markant förbättrats. Detta har påverkat dessa 

patienters återstående livslängd och välbefinnande men också kostnader och 

resursåtgång främst på onkologklinikerna. Medianöverlevnaden för patienter med 

metastaser från kolorektal cancer har sedan 1980-talets slut förlängts från knappt ett halvt 

år till närmare två år. I kombination med metastaskirurgisk operation kan också bot uppnås 

hos enstaka patienter som tidigare enbart kunde behandlas palliativt. Resultaten från flera 

nordiska och andra studier visar entydigt att cytostatika bör övervägas i alla fall om inte 

patienten är alltför påverkad av tumörsjukdomen (Karnofsky

Två senare, också randomiserade studier kunde emellertid inte visa någon överlevnads- 

eller livskvalitetsvinst av tidigt startad behandling. I de studierna kontrollerades em 

patienten varje månad så att behandling kunde startas vid minsta tecken på 

tumörprogress. Om man initialt väljer att avvakta med behandlingsstart bör patienten stå 

under regelbunden och åtminstone initialt tät kontroll. Enstaka symptomfria (fysiskt och 

psykiskt) patienter med liten tumörbörda kan på detta sätt förbli utan behandling med god 

livskvalitet under en mer eller mindre lång tid. 

Utvärdering: När behandling startas måste den utvärderas första gången efter cirka 2 

månader. Svarar patienten på given behandling fortsätter man, men har patienten redan 

efter 2 månader eller vid senare utvärderingar tumörprogression skall behandlingen 

avbrytas. Behandlingen kan också avbrytas efter 4–6 månaders behandling om patienten 

svarat med respons eller sjukdomsstabilisering och återinsättas vid progress. Lämpligt 

kontrollintervall för att upptäcka progress är 2 – 3 månader. Effekten av palliativ cytostatika 

kan ibland monitoreras med tumörmarkörer (se kap 8, Tumörmarkörer). Om patienten vid 

tumörregress kan bli föremål för senare kirurgi måste utvärdering och bedömning på 

multidisciplinär rond också ske minst varannan månad. Givet de ökande tekniska 

möjligheterna att göra patienterna tumörfria rekommenderas att patienterna, om kurativ 

ansats inte är helt utesluten, diskuteras vid multidisciplinär rond före terapibeslut. 

Val av läkemedel: Avgörande för val av behandling är många faktorer, bl a 

tumörutbredning, tid från primärdiagnos, ev tidigare adjuvant behandling, symptom, 

allmäntillstånd, samtidiga andra sjukdomar, nivån på blodprover och patientens egen 

inställning, t ex beredskap acceptera vissa biverkningar. 

Cytostatika: Idag finns huvudsakligen 3 cytostatika och 2 antikroppar med effekt vid 

kolorektal cancer. Dessa kan ges ensamt eller oftast i kombinationer. De ges oftast i flera 

linjer, d v s man börjar med en kombination/enskilt medel och byter till annan 

kombination/läkemedel vid svikt på tidigare given behandling. Många patienter får 2 eller 3 

linjers behandling. Effekten av en viss behandling är bäst ju tidigare den ges men kan vara 

meningsfull även i ett senare skede. Det spelar troligtvis ingen roll för överlevnaden i vilken 

ordning behandlingarna ges i. Däremot kan detta påverka välbefinnandet på grund av 

olika biverkningar vilka skiljer sig påtagligt åt. En hörnpelare i behandlingen sedan 

decennier är 5-fluorouracil (5FU) vilket vid kolorektal cancer ges modulerat med 

kalciumfolinat. Det kan ges som korttidsinjektion (bolus), infusion (ofta under 46 – 48 

timmar) eller peroralt med vissa skillnader i biverkningar men inga större skillnader i effekt. 

Det kan löna sig att byta till annan administrationsform i nästa linje. 5FU-kalciumfolinat, 

peroralt capecitabine, Xeloda® eller peroralt UFT med kalciumfolinat kan ges ensamt men 

ger med antingen irinotecan (Campto®) eller oxaliplatin (Eloxatin ®) högre andel 

tumörremissioner och längre tid till tumörprogress. 

Om man bedömer att senare kirurgi kan bli möjlig bör en kombination väljas som 

förstalinjes behandling för att maximera chansen till tumörregress. En kombination bör 

också väljas primärt om patienten har snabb tumörprogress eller är påtagligt 

symptomatisk. I övriga fall kan man troligen utan att kompromettera överlevnaden starta 

med 5-FU/motsvarande och senare addera irinotecan eller oxaliplatin vid progress. 

60

Antikroppar: I tillägg till cytostatika finns två antikroppar, bevacizumab (Avastin®) som 

påverkar kärlnybildningen (angiogeneshämmare) och cetuximab (Erbitux®) som hämmar 

epithelial growth factor receptorn (EGFR). Dessa nya läkemedel har väldokumenterade 

effekter (för närvarande bäst för Avastin®) och har en plats i rutinsjukvården till många 

patienter någon gång i sjukdomsförloppet trots att de betingar ett högt pris. Avastin® 

fungerar enbart tillsammans med cytostatika och förefaller ge längre 

överlevnadsförlängning i första linjen än i andra. 

Studierna har hittills visat att den numeriskt längsta överlevnadsförlängningen (4-5 

månader) har noterats tillsammans med irinotecan/5FU/kalciumfolinat (kombinationen IFL, 

används inte längre) och 5-FU/kalciumfolinat enbart. I kombination med 

oxaliplatin/5FU/kalciumfolinat alt capecitabin var förlängningen i tid till progression 1,5 

månader (statistiskt signifikant). Erbitux ger vissa effekter, hittills endast studerad i 

kombination med irinotecan men ger också tumörremissioner hos enstaka patienter (cirka 

10%) ensamt. Erbitux har ännu enbart prövats i huvudsakligen tredje linjen (eller senare). 

Den är indicerad endast med irinotecan som tredje linjens behandling. Flera studier har 

genomförts i första linjen. De preliminära resultaten visar ännu så begränsade effekter att 

Erbitux inte skall användas i denna situation utanför studier. En studie med Erbitux har 

genomförts i Sverige (Nordic VII). Ytterligare en antikropp mot EGFR (panitumumab, 

Victibix ®) kommer inom kort att registreras. Retrospektiva studier har visat att patienter 

vars tumörer har vissa mutationer i KRAS inte svarar på EGFR-hämmande behandling. 

Analyser för KRAS-mutationer bör införas rutinmässigt, men kan (11/07) ännu inte 

genomföras inom rutinsjukvården. Beträffande detaljer i behandlingsresultaten och 

indikationer för användning hänvisas till Socialstyrelsens Riktlinjer och det dokument som 

utarbetats av den gastrointestinala onkologiska föreningen (GOF, 

www3.svls.se/sektioner/on/eller www.SOF.org). 

Cytostatikabehandlingen vid kolorektal cancer har under de senaste åren utvecklats på ett 

positivt sätt. Det finns därför skäl att ta direktkontakt med ”kolorektalcancerspecialister” vid 

universitetssjukhusens onkologiska kliniker i de fall man har en patient där det är indicerat 

att ge antitumoral neoadjuvant (inför ev senare kirurgi vid respons)/palliativ behandling 

61

Palliativa behandlingsalternativ 

Patientinformation Patienter skall informeras om det aktuella kunskapsläget, så att de 

själva kan vara med i beslutet om strålbehandling eller cytostatika 

skall sättas in. 

Kirurgi Ileuspatienter bör exploreras. Det kan vara en benign orsak. 

Smärtbehandling Adekvat smärtbehandling skall erbjudas. Rådfråga smärtenhet. 

Strålbehandling En utmärkt behandling för lokal smärta, och ev blödningar. 

Cytostatika Alla patienter med generaliserad sjukdom och som inte är för gamla 

(biologisk ålder under 75 år) bör informeras om och erbjudas 

möjlighet till palliativ cytostatikabehandling med eller utan antikropp. 

Stor osäkerhet råder avseende många detaljer i hur dessa 

behandlingar bäst ges. Detta avser också kostnadseffektiviteten av 

en del av behandlingarna. Ökad kunskap är önskvärd varför 

vårdprogramgruppen rekommenderar deltagande i kliniska studier. 

Observera Utvecklingen av nya diagnostiska och terapeutiska metoder har 

medfört att vissa patienter som tidigare inte var möjliga att behandla 

med kurativt syfte idag är det. Diskutera vid multidisciplinär rond. 

11. Uppföljning 

Målet för postoperativ uppföljning av kurativt opererade patienter är att upptäcka 

metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt att kurativ behandling kan erbjudas. Ett 

annat mål är att upptäcka metakrona kolontumörer. 

Ytterligare aspekter på uppföljning är klinikens egen audit, forskning, psykologiska skäl 

hos patienten samt uppföljning och behandling av funktionella besvär. 

Utskrivningsbesked 

Samtliga patienter som opereras för kolorektal cancer bör informeras om hur man enklast 

tar kontakt med behandlande enhet. Många gånger uppstår frågetecken för patienten och 

anhöriga efter det att de skrivits hem. Det är därför viktigt att patienten får ett 

utskrivningsbesked i vilket det framgår vad som är gjort, vilka doktorer som har opererat, 

vilka doktorer som ska följa upp patienten och när återbesök är planerat. Telefonnummer 

bör lämnas ut så att patienten snabbt och enkelt kan komma i kontakt med behandlande 

enhet. 

62

Uppföljningsprogram 

Värdet av regelbunden postoperativ uppföljning efter kurativ behandling av kolorektal 

cancer, i syfte att upptäcka recidiv, har varit under livlig debatt de senaste åren. Från att 

det tidigare varit allmänt vedertaget att uppföljningsprogram inte påverkar överlevnaden 

har man nu i två metaanalyser som analyserat samma 5 randomiserade studier påvisat 

signifikant förbättrad överlevnad vid mer intensiv postoperativ uppföljning (Renehan et al 

2002; Jeffrey et al 2002). Den absoluta överlevnadsvinsten har beräknats till 9-13% 

utgående ifrån de i metaanalysen ingående 4 studier som huvudsakligen varit inriktade på 

att leta recidiv utanför tarmlumen. Värdet att leta intraluminala recidiv tycks däremot ej 

vara meningsfullt. 

Kritik kan dock riktas mot metaanalyserna. Få ingående studier, heterogenitet i de olika 

uppföljningsprogrammen, hög lokalrecidivfrekvens, omodern behandling av recidiven, etc. 

gör resultaten tvetydiga. Det går inte heller att värdera vilka metoder som skall användas 

eller vilka intervall mellan uppföljningsundersökningarna som bör rekommenderas. De i 

metaanalyserna ingående studierna använde CEA/s samt morfologiska undersökningar 

som CT, ultraljud och lungröntgen. Det förefaller som undersökningarna skall vara 

inriktade på att finna recidiv utanför tarmlumen, särskilt i levern, och att majoriteten av alla 

recidiv och metastaser upptäcks inom 2 år. Övriga labprover och klinisk undersökning har 

visats vara utan värde i dessa och tidigare studier. 

Slutsatsen blir att systematiserad uppföljning bör erbjudas till de patienter som är radikalt 

opererade för kolorektal cancer stadium II och III, i sådant allmäntillstånd att de kan ha 

nytta av tidig upptäckt av ett cancerrecidiv. Alltså i så gott fysiskt skick att de klarar en 

presumtiv leverresektion eller palliativ kemobehandling. Stora oklarheter föreligger dock 

vad gäller utformning av ett kostnadseffektivt uppföljningsprogram. Kostnaden av ett 

vunnet levnadsår har beräknats till mellan 45.000 och 150.000 6 SEK. En summa som de 

flesta nog anser är försvarbar, men som ytterst är ett politiskt beslut. Vi bör vi därför visa 

återhållsamhet tills mer data föreligger – från t.ex. COLOFOL-studien som startar 

innevarande år (en randomiserad multicenterstudie av uppföljning av kolorektal cancer). 

Till dess rekommenderas därför den lågintensiva armen i COLOFOL-studien som 

standard. Denna innebär, för patienter 75 år eller yngre radikalt opererade för kolorektal 

cancer stadium II eller III: 

Före operationen: 

DT lever alt U-ljud lever 

Lungröntgen alt DT thorax 

Koloskopi med px (alternativt inom 3 månader postoperativt om exempelvis striktur) 

MR lilla bäckenet om rektalcancer 

CEA/s innan eventuell neoadjuvant behandling 

1 månad postoperativt: 

Klinisk kontroll av postoperativa läkningsförloppet, blodstatus och eventuella andra 

blodprover 

CEA/s 

63

12 månader postoperativt: 



CEA/s 

36 månader postoperativt: 



CEA/s 

Koloskopi. Därefter vart 5:e år i enlighet med det nationella polypuppföljningsprogrammet 

från Svensk Gastroenterologisk Förening. 

Om symtom som inger misstanke på recidiv 

DT buk+ thorax 

CEA/s 

MR lilla bäckenet om rektalcancer 

PET-scan kan övervägas om det finns ytterligare skäl att leta efter eventuella recidiv. 

12. Nutritionsbehandling vid kolorektal cancer 

12.1 Behandling av undernäring vid kemoterapi eller strålbehandling 

Malnutrition med viktförlust är vanligt vid malign sjukdom och är relaterat till ökad 

morbiditet med påverkan på ett flertal funktioner som muskelstyrka, fysisk aktivitet och 

kognitiva funktioner Detta kan påverka ADL funktion och livskvalitet. Undernäring är också 

direkt kopplad till ökad mortalitet hos denna patientgrupp. 

Patienter med kolorektal cancer drabbas inte sällan av nutritionsrelaterade problem i 

samband med sjukdom och behandling som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, 

diarré och förstoppning. Detta leder ofta till minskat matintag med viktförlust som följd. Vid 

sjukdomsprogress ökar nutritionsproblemen och viktförlusten vilket delvis orsakas av en 

kronisk ökad inflammationsaktivitet p g a tumörsjukdomen. 

Trots en allmänt utbredd uppfattning att nutritionsbehandling är av största vikt för patienter 

med malign sjukdom, har studier av parenteral nutrition i samband med kemoterapi och 

strålbehandling i allmänhet inte givit några positiva effekter (ett 40-tal randomiserade 

kontrollerade studier). Istället har en ökad frekvens infektioner noterats i en del studier. 

Orsaken till dessa bieffekter kan vara problem med den centrala infarten och/eller 

hyperglykemi i samband med nutrition, särskilt om kaloriantalet som givits överstiger 

patientens behov. Enteral nutrition har i ett mindre antal randomiserade studier, inte 

kunnat påvisa säkra signifikanta effekter på morbiditet eller mortalitet i samband med 

kemoterapi eller strålbehandling. Nutritionsbehandling vid palliativ vård kan påverka 

funktion och livskvalitet hos patienten, men inga resultat finns från randomiserade 

kontrollerade studier. Det finns ett stort behov av att utvärdera nutritionsbehandling i 

kontrollerade studier för att ge en grund för den nutritionsbehandling som rekommenderas 

hos olika grupper av patienter med malign sjukdom. 

64

För att förebygga och förhindra ett dåligt nutritionsstatus hos patienter med kolorektal 

cancer är det av stor vikt att följa och dokumentera viktutveckling samt nutritionsrelaterade 

problem. Detta för att identifiera riskpatienter och sätta in rätt åtgärder i tid. På kliniken bör 

det finnas en handlingsplan för nutritionsomhändertagande se kap. 13.3, Riktlinjer för 

nutritionsbehandling. 

12.2 Behandling av undernäring i samband med operation 

Preoperativ nutrition 

Ett flertal studier har visat ett samband med preoperativ viktförlust och postoperativ 

mortalitet. Preoperativ parenteral nutrition till måttligt till svårt malnutrierade patienter 

under mer än 5 dagar kan minska frekvensen postoperativa komplikationer från 40 till 30 

% (hög frekvens postoperativa komplikationer) enligt en konsensusrapport baserad på 29 

randomiserade studier på 2500 patienter, utan att påverka mortalitet. Patienter utan eller 

med endast lätt malnutrition har snarast ökad komplikationsfrekvens av preoperativ 

parenteral nutrition och rekommenderas inte denna behandling. Endast två studier har 

jämfört preoperativ enteral nutrition med spontant kostintag. De visade minskad frekvens 

av postoperativa komplikationer hos svårt undernärda patienter. Antalet studier är dock 

otillräckliga för att säkra slutsatser ska kunna dras. 

Peroperativ nutrition 

Intag av kolhydratrik dryck på morgonen före operation, istället för att fasta från natten före 

operation, har visat sig halvera postoperativ insulinresistens och preliminärt reducera 

postoperativ vårdtid. Grad av postoperativ insulinresistens är signifikant relaterat till 

postoperativ vårdtid. Effekter på postoperativa komplikationer eller mortalitet från större 

kontrollerade studier finns inte publicerade. I en randomiserad kontrollerad studie på 252 

patienter visades ökat välbefinnande (minskad törst, hunger, oro) före operation hos 

patienter som erhållit kolhydrater jämfört med placebodryck utan att påverka innehållet i 

magsäcken vid start av anestesi. 

Postoperativ nutrition 

Upp till var tredje patient på en kirurgisk avdelning är undernärd, och många patienter har 

en betydande viktnedgång efter kirurgi vilket potentiellt kan öka morbiditet och mortalitet 

postoperativt. 

TPN (total parenteral nutrition) tidigt efter operation har inte påverkat postoperativ 

mortalitet, och kan om energiinnehåll kraftigt överskrider energibehovet även ge ökad 

mängd postoperativa komplikationer. 

Tidig enteral nutrition har i ett flertal kontrollerade studier visat sig vara säker och kunna 

minska antalet postoperativa infektionskomplikationer samt postoperativ vårdtid. 

Resultaten av tidig enteral nutrition är i allmänhet bäst hos patienter som genomgått s k 

låg GI-kirurgi, och optimeras av fullgod epidural anestesi, tidig mobilisering, undvikande av 

opioider, och god information till patienten före operation. Om denna typ av 

omhändertagande sätts i system bör vårdtider efter kolorektal kirurgi kraftigt kunna 

reduceras (medianvårdtid 2 dagar efter kolonresektion enligt Prof Kehlets grupp, Hvidovre, 

Danmark). 

65

Näringsdrycker som tillägg till vanlig kost efter operation har i ett flertal studier minskat 

antalet postoperativa komplikationer, ökad muskelstyrka och minskad trötthet. På detta 

sätt kan energiintaget per os ökas, och postoperativ viktnedgång minskas. 

Intensivvård 

En nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie på 1548 patienter, huvuddelen i 

postoperativ intensivvård, visade att normalisering av blodglukos (< 6 mmol) under total 

parenteral nutrition med intensiv insulinbehandling kan reducera komplikationer och även 

mortalitet. 

Rekommendationer 

På basis av ovanstående rekommenderas att nutritionsstatus bedöms hos de patienter 

som planeras för kolorektal resektion. Patienter som har måttlig till svår undernäring ges 

näringstillskott före operation under minst 5 dagar så att basalbehov av energi uppfylls (30 

kcal/kg/24h). Endast undantagsvis ska en energimängd på mer än 30 kcal/kg/24h tillföras 

patienten (vid kraftigt ökad energiomsättning). Enteral nutrition används i första hand. I de 

fall enteral nutrition inte är möjlig kan TPN komma ifråga. Dock behöver ett kirurgiskt 

ingrepp inte skjutas upp om inte vätske- och/eller elektrolytrubbningar föreligger, eller om 

patienten inte har svår undernäring av funktionell betydelse. 

Preoperativ kolhydratladdning kan vara gynnsamt, oavsett preoperativt nutritionsstatus, 

hos de patienter som uppfyller SFAI´s kriterier (Svensk Förening för Anestesi och 

Intensivvård) för minskad fastetid före operation (dvs patienter med förmodad eller bevisad 

förlängd tömning av magsäcken exkluderas från denna behandling). 

Postoperativt rekommenderas fritt intag av föda utan restriktioner, samt näringsdrycker till 

undernärda patienter, eller till de patienter som ej kan uppnå sitt kaloribehov enbart med 

sjukhuskosten. Detta görs helst i samband med sk. ”Multimodal behandling” enligt Dansk 

modell med optimal smärtlindring via epiduralkateter, återhållsamhet med opioider (ges vid 

behov endast när annan smärtlindring inte fungerar), och intensiv mobilisering. 

Näringsdrycker efter utskrivandet kan komma ifråga till undernärda patienter eller patienter 

som inte kan täcka sina energibehov med vanlig kost. 

Vid postoperativ intensivvård, särskilt hos respirator-behandlade patienter, 

rekommenderas att man uppmärksammar de patienter som har ett förhöjt blodsocker, och 

att man försöker bibehålla ett blodsocker runt 6 mmol. 

12.3 Riktlinjer för nutritionsbehandling 

Bedömning av nutritionsstatus 

• Viktanamnes: vikt 6 månader tillbaka, vikt en månad tillbaka 

• Fråga om eventuella nutritionsbesvär (t ex illamående, nedsatt aptit, förstoppning, 

passagehinder, smakförändringar, tidig mättnadskänsla) 

Dokumentera viktuppgifter och nutritionsproblem i patientjournal. 

66

Bedömning om patienten är i riskzon för undernäring 

För att fånga riskpatienter kan olika typer av bedömningsmallar användas. Ett exempel är, 

Modifierad SGA, Subjective Global Assesment, finns att beställa kostnadsfritt från 

Fresenius Kabi, Fax: 018–644920. Alternativt kan också enklare typer av bedömning 

användas där nedan nämnda kriterier finns medtagna och dokumenteras i patientjournal. 

10 % viktförlust under sex månader eller 5 % viktförlust under en månad eller om 

patienten har ett eller flera nutritionsproblem. 

Tänk på att 

Beakta patientens allmäntillstånd; är patienten intorkad, avmagrad, extremt trött? Vid 

ascites är vikten inte ett tillförlitligt mått för bedömning av riskpatient. 

Även en överviktig patient kan vara undernärd. En snabb viktminskning hos en från början 

överviktig person, ökar belastning för hjärta och andra inre organ. 

Ett annat mått som används för att finna de som riskerar undernäring är BMI. 

BMI (Body mas index) Referensvärde Risk malnutrition 

BMI (vikt/längd 2 

) (kg/m 2 

) Män 20–25 

65 år:

Rekommenderade åtgärder vid nutritionsrelaterade problem 

Nutritionsrelaterat problem Nutritionsåtgärder (nedanstående åtgärder göres 

kombinerat med medicinering 

Nedsatt aptit, 

•Energi- och proteinrik kost 

tidig mättnadskänsla 

•Extra mellanmål 

•Näringspreparat 

•Vid fortsatt viktminskning konsultera dietist för individuell 

nutritionsbehandling 

Illamående •Kost- och vätskeregistrering 

•Undvik energi- och proteinrik kost 

•Ät och drick små mängder ofta, vänta inte mer än två 

timmar mellan ät- eller dryckestillfällena 

•Välj klara drycker som läsk, saft 

•Öka saltintaget, prova salta kex, salta pinnar, rostat bröd 

med kaviar, buljong 

•Vid svårbehandlat illamående överväg stöd i form av 

parenteral nutrition 

Diarré •Kost- och vätskeregistrering 

•Öka vätske- och saltintaget 

•Provivadrycker, Dofilus 

•Reducera ev fiber-, mjölk-, fettintag 

•Vid långvariga besvär konsultera dietist för 

bedömning av åtgärder som stödnutrition 

Förstoppning •Vätskeregistrering 

•Öka vätskeintaget 

•Lösgörande effekt: ProViva saftsoppor, Dofilus, Hälsofil, 

BRA-fil, Katrinplommondryck (finns på apotek) 

Behov av parenteral stödnutrition 

Vid ett otillräckligt intag per os där ovan åtgärder är prövade utan positiva resultat bör 

stödnutrition övervägas. Vid fungerande magtarmkanal rekommenderas i första hand EN 

(enteral nutrition). Denna patientgrupp besväras dock ofta av illamående och kräkningar 

samt diarré vilket gör att EN många gånger är kontraindicerat. 

Inleda parenteral nutritionsbehandling 

1. Viktanamnes samt kost- och vätskeanamnes. 

2. Korrigera vätskebalans. 

3. Bedöm energi- och vätskebehov. Ta hänsyn till graden av undernäring och eventuella 

förluster. 

4. Välj lämplig näringslösning. 

5. Observera, utvärdera 

68

Tänk på att 

Även om patienten äter lite per os bör parenterala nutritionen alltid få tillsatser av Soluvit, 

Vitalipid, Tracel. Om patienten är kraftigt avmagrad eller haft ett minimalt energiintag sista 

veckorna, starta, närings-behandlingen långsamt och med ca 50 % av det aktuella 

behovet. Observera viktökning mer än 250 g, stigande kroppstemperatur, ödem, 

cirkulationsrubbningar de första dygnen då detta kan vara täcken på refeeding syndrom. 

När ska vi ge parenteralt nutritionsstöd till kolorektal cancerpatienter? 

Det är möjligt att nutritionsstöd till cancerpatienter i palliativt skede kan förhöja livskvalité 

och ev överlevnad. Idag finns dock otillräckliga data för att kunna ge klara kliniska riktlinjer 

för parenteral nutritionsbehandling vid cancersjukdom på grund av avsaknad av relevanta 

randomiserade kliniska prövningar (Näringsproblem i vård och omsorg, Prevention och 

behandling, Socialstyrelsen, 2000). I den kliniska vardagen ökar dock användandet av 

parenteral stödnutrition till cancerpatienter i ett palliativt skede. 

Enligt litteratur och studier menar man att det sällan är motiverat med PN till 

cancerpatienter som har en beräknad överlevnad med några dagar till någon vecka. Det är 

svårt att ge några klara riktlinjer när man ska stötta med PN, vätska eller inget alls. Dessa 

etiska frågor diskuteras hela tiden. Carl Johan Fürsts artikel i Läkartidningen, volym 96, nr 

10, 1999 belyser frågan. Han har refererat till riktlinjer framtagna av en grupp inom 

European Association for Palliative Care (EAPC) om när nutritionsstöd ska ges till 

palliativa cancerpatienter. 

Man menar att man kan dela in palliativa cancerpatienter i tre grupper 

1. De patienter som har en kort beräknad överlevnad några dagar till 1-2 veckor. 

För de flesta patienter med kort överlevnad är nutritionsbehandling med PN (parenteral 

nutrition) eller EN (enteral nutrition) sällan aktuellt. I vissa fall om patienten önskar orka 

utföra något speciellt som t ex vara med på ett dop eller dylikt kan ett energistöd vara 

motiverat. Syftet blir här inte att täcka energibehovet utan i första hand får patienten att 

orka lite mer. Oftast räcker det med glukos och vätskedropp. 

2. De patienter som har en lite längre beräknad överlevnad från några veckor till några 

månader. 

Med lite längre beräknad överlevnad är det ibland motiverat med nutritionsstöd i form 

av EN eller PN. Det är viktigt att ha en grundlig genomgång av patientens situation. Här 

kan EAPC riktlinjer vara ett hjälpmedel. Man går igenom patientens situation noga och 

försöker väga för och nackdelar mot varandra som underlag för beslutsfattande. 

Bestämmer man sig för att prova med nutritionsbehandling är det viktigt att göra detta 

under en begränsad tid på ca 10 dagar och därefter utvärdera och ev ompröva 

behandlingsplanen. 

3. De patienter som har en längre beräknad överlevnad från några månader till ibland 

år. 

Om patienter i den tredje gruppen har svårt att täcka sitt näringsintag per os är det 

oftast motiverat att starta en nutritionsbehandling. Även här är det viktigt att göra detta 

under en begränsad tid på ca 10 dagar för att då utvärdera och ev ompröva 

behandlingsplanen. 

OBS ! Patienterna kan snabbt skifta från en av grupperna till en annan. 

69

13. Postoperativa funktionsnedsättningar efter rektalcancerbehandling 

Vid en omfattande colonresektion och efter rektumresektioner med låga anastomoser kan 

ökad tarmtömningsfrekvens och lös avföring med ibland besvärande trängningar till 

avföring och ibland även inkontinens av varierande grad uppkomma. Preoperativ 

strålbehandling har visat sig förstärka dessa besvär. Påverkan av blåstömningen 

förekommer vid rektumoperationer, där inervationen till blåsan kan ha skadats. Definitiv 

skada är emellertid ovanligt med modern operationsteknik. Samma gäller sexuella 

funktionsstörningar i form av nedsatt erektionsfunktion samt retrograd ejakulation. Den 

kvinnliga sexualfunktionen kan också störas och ett specifikt kvinnligt problem kan vara 

förändrat läge av uterus och vagina, som efter rektumamputation faller tillbaka och kan ge 

upphov till smärta vid samlag och sekretstagnation. En sigmoideostomi efter 

rektumamputation kan kompliceras med stenosering. Ibland uppträder också parastomalt 

bråck som kan leda till tömnings- och/eller bandageringsbekymmer, vilket ibland kan 

behandlas konservativt med bälte/gördel, men oftast kräver reoperation. 

13.1 Anorektal dysfunktion 

Målet med sfinktersparande kirurgi är att bevara den anala funktionen utan att försämra 

det onkologiska resultatet. Trots denna målsättning drabbas vissa patienter av ett "anterior 

resection syndrome", som karakteriseras av täta och/eller fragmenterade avföringar, 

trängningar till avföring och inkontinens. 

Efter operation med främre resektion upplever cirka 50-70 % av patienterna att deras 

anorektala funktion är tillfredsställande medan cirka 30 % upplever att de har någon form 

av problem med tarmfunktionen. Trots postoperativa funktionsnedsättningar föredrar dock 

de flesta patienterna ett liv utan stomi. 

13.2 Orsaker till postoperativa kontinensstörningar 

Postoperativa funktionsnedsättningar kan vara svåra att förutsäga och de kan bero på tex. 

patientfaktorer, kirurgisk teknik, anastomoshöjd och preoperativ strålbehandling. 

Sfinkterfunktionen är viktig för en adekvat anorektal funktion. Sfinkter dysfunktion kan bero 

på tidigare förlossningsskador, tidigare anorektal kirurgi, dilatation av sfinktern eller 

nervskador vid canceroperationen. 

Täta små tarmtömningar är vanligt efter låg främre resektion, framför allt i den tidiga 

postoperativa fasen. En viktig orsak är försämrad postoperativ rektal reservoarfunktion. 

Frekvensen avföringar avtar med tiden, men flera år efter operationen har dessa patienter 

fortfarande i medelantal två avföringar per dag och cirka en femtedel av patienterna har 

fyra eller fler avföringar per dag. 

Kolonreservoar (pouch) har introducerats för att förbättra reservoarfunktionen vid låga 

anastomoser och flera studier har visat ett bättre funktionellt resultat framför allt under det 

första postoperativa året. Reservoaren bör inte vara större än 6-8 cm för att minska risken 

för tarmtömningssvårigheter. Ett alternativ till kolonreservoar är en sida-till-ända 

anastomos, som har rapporterats ge ett liknande funktionellt resultat. 

70

Bäckendissektion medför en risk för nervskador, som kan ge kontinensstörningar, sexuella 

besvär och urinvägsbesvär. Risken för nervskador har reducerats efter införandet av 

nervsparande TME-dissektion. Anastomosläckage medför en fibrosomvandling av 

anastomosen och neorektum och detta medför en försämrad rektal reservoarfunktion. 

Patienter med låga anastomoser har mer inkontinensproblem, även efter adaptation och 

uppföljning efter flera år. Hos dessa patienter kan en kolonreservoar sannolikt minska 

risken för postoperativa kontinensstörningar. Preoperativ strålbehandling ökar sannolikt 

risken för postoperativa kontinensstörningar. 

13.3 Sexuell dysfunktion 

Sexuell dysfunktion har rapporterats i hög frekvens efter rektumresektion för cancer, men 

denna risk är lägre efter noggrann bäckendissektion. Havenga och kollegor har rapporterat 

att cirka 90 % av patienterna under 60 år kunde fortsätta med sexuellt samliv efter 

nervsparande TME. 

13.4 Urinvägsbesvär 

Besvär från urinvägarna är relativt vanlig efter bäckenkirurgi. Urinvägsinfektioner kan ev. 

reduceras genom att använda suprapubiskateter istället för kateter via urethra. Dessutom 

erbjuder en sådan kateter en möjlighet att kontrollera att patienten kan tömma urinblåsan 

innan katetern avvecklas. 

Postoperativa tömningssvårigheter är vanligare hos äldre män med prostatahypertrofi. 

Peroperativa nervskador kan medföra postoperativa tömningssvårigheter och 

känselbortfall, men denna risk har reducerats efter införandet av en mer noggrann 

bäckendissektion vid nervsparande TME. 

13.5 Preoperativ bedömning av kontinensfunktionen 

Det är viktigt att preoperativt bedöma patientens kontinens- och sfinkterfunktion. Riktade 

frågor angående läckageproblematik, innan eventuella symtom från tumören uppstod, kan 

ge en god uppfattning om patientens kontinensfunktion. Man bör även bedöma 

sfinkterfunktionen genom klinisk undersökning av vilo- respektive kniptonus. 

Om patientens kontinens är tveksam inför en planerad främre resektion, kan man erhålla 

ytterligare information angående sfinkterfunktionen genom manometri och endoanalt 

ultraljud. Manometri kan ge ett objektivt mått på sfinkterfunktionen och endoanalt ultraljud 

kan visualisera eventuella sfinkterdefekter efter t ex förlossningsskador. 

71

14. Omvårdnadsaspekter 

14.1 Omvårdnadssynpunkter 

Forskning har visat att patienter med kolorektal cancer upplever varierande grad av besvär 

före och efter behandling. Man vet att patienterna brukar besväras av många diffusa 

symptom vid diagnostillfället. Ungefär hälften av patienterna upplever magbesvär och 

trötthet. Smärta förekommer hos en tredjedel av patienterna. Ca 30 % av patienterna med 

tarmcancer har minskat sitt näringsintag och minskat i vikt före operationen och 

patienternas näringsintag är ofta inte tillfredsställande under sjukhusvistelsen efter 

operationen. Magbesvär och trötthet kvarstår vanligen sex veckor efter operationen och 

nya problem såsom minskad rörlighet och sömnproblem tillkommer. Ofta ett år efter 

operationen har de flesta patienter inte återgått till normalt hälsostatus jämfört med friska 

individer i motsvarande ålder. Patienterna besväras av problem från magen och oroar sig 

för sin framtida hälsa. 

Tidigare studier där vårdgivares och patienters skattningar av patientens problem jämförs 

visar att sjuksköterskor undervärderar smärta och övervärderar oro hos patienterna. 

Resultat finns också som tyder på att kvinnor skattar mera oro än män och att yngre 

skattar sämre psykologiskt välbefinnande än äldre. 

14.2 Preoperativ omvårdnad 

Sjuksköterskans huvuduppgift är att bedöma patientens behov och planera lämpliga 

omvårdnadsåtgärder. Målet är att stödja och informera patienten inför kommande 

behandlingar, oftast den kirurgiska behandlingen. 

Ett noggrant ankomstsamtal bör göras för att få en bild av patientens situation och 

omvårdnadsbehov. Särskilt bör sjuksköterskan uppmärksamma patientens 

nutritionsstatus, se kap 13, och magfunktion. Önskvärt är att få patientens egen 

beskrivning av sina omvårdnadsbehov. Användning av standardiserade frågeformulär för 

bedömning av omvårdnadsbehov kan vara ett komplement till sjuksköterskans bedömning. 

Sjuksköterskans bedömning av patientens omvårdnadsbehov, åtgärder och uppföljning 

skall dokumenteras i patientjournalen. 

Vid inskrivningen bör information ges om avdelningens rutiner, operationsförberedelser 

och vad som kommer att ske närmaste dygnen efter operationen. De patienter som 

eventuellt kommer att få en tillfällig eller permanent stomi i samband med operation bör få 

möjlighet att träffa en stomiterapeut. Målet för informationsgivningen är att skapa trygghet 

och minska oro. Anhöriga bör uppmuntras att vara delaktiga i vården och vara med 

patienten vid olika informationstillfällen. 

72

14.3 Postoperativ omvårdnad 

Direkt efter operationen kan patienten behöva mycket hjälp med basala funktioner som 

nutrition, mobilisering och hygien. Patientens smärta bör regelbundet registreras, åtgärdas 

och följas upp med hjälp av VAS-skalan. Även patientens behov av nutrition och 

smärtlindring bör observeras och registreras. Under sjukhusvistelsen bör patienten 

erbjudas kontakt med dietisk för att få kostråd inför hemgång och eventuell utskrivning av 

näringsdrycker. Inför utskrivningen från sjukhuset skrivs eventuella hjälpmedel ut. 

Anhöriga uppmanas att vara med vid utskrivningssamtalet. Om patienten så önskar är det 

också viktigt att förmedla kontakt till distriktssköterska för fortsatt uppföljning och att 

beställa återbesök till stomiterapeut. 

Om möjligt skall patientens omvårdnadsbehov, (nutrition och magfunktion) följas upp även 

efter utskrivningen från sjukhuset. Återbesök till sjuksköterskemottagning eller 

telefonuppföljning bör övervägas för denna patientgrupp eftersom det kan ta lång tid innan 

patienten återfått normalt hälsostatus. 

14.4 Stomioperationer 

Idag finns stomiterapeut eller ansvarig stomisköterska anknuten till alla sjukhus där 

stomioperationer utförs. Där det finns stor sannolikhet att stomi skall anläggas skall 

patienten träffa stomiterapeut eller stomisköterska både före och efter operation. 

Information om stomin och dess skötsel bör ske muntligt och skriftligt. 

Stomibandagen delas in i tvådelsbandage (som består av platta och påse, sluten 

alternativt tömbar) samt i endelsbandage som klistras fast direkt på huden. Patient som 

har kolostomi använder oftast slutna påsar med kolfilter och patient med ileostomi 

använder oftast tömbara påsar. För patient med urostomi finns särskilda påsar med 

avtappningskran. Stomibandage skrivs ut på läkemedelskort av stomiterapeut eller läkare. 

Före stomioperationen bör stomin helst markeras ut av stomiterapeut eller stomisköterska. 

Det bör vara god kommunikation mellan stomiterapeut/stomisköterska och operatören. 

Stomiläget bör utprovas i sittande, stående och liggande ställning. Markeringen bör vara i 

laterala delen av rektusmuskeln och bör ej vara nära naveln, revbensbågen, ljumsken, 

hudveck eller ärr. Detta skall om möjligt ske i samråd med patienten. Markeringen skall 

göras med permanent tuschpenna. 

Stomiterapeuten kan ge råd till patienten om lämpliga bandagealternativ vid 

svårbandagerade stomier samt vara ett psykologiskt stöd för patienten. 

Den stomiopererade följs upp vid stomimottagningen efter operation och kan alltid vända 

sig dit för att få stöd och råd, samt hjälp med stomibandageanskaffning. 

Den stomiopererade skall ges möjlighet att genom patientföreningen ILCO få kontakt med 

annan stomiopererad. 

73

15. Psykosociala aspekter 

Patienten skall vara väl informerad om sin sjukdom och dess behandling. Beskedet 

innebär ibland att patienten hamnar i en krissituation och behöver psykologiskt stöd och 

kristerapi för att kunna acceptera sin situation. Via olika försvarsmekanismer borttränger 

eller förnekar patienten den information som givits. Informationen bör därför ges vid flera 

tillfällen, helst både i skriftlig och muntlig form. Även anhöriga bör informeras, om patienten 

ej motsätter sig detta. 

Speciellt när en stomi måste anläggas upplever patienten ofta operationen som ett 

stympande ingrepp. Patienten förlorar sin förmåga att kontrollera sin tarmtömning. 

Rädslan för läckage, lukt och förstört sexualliv är stor. Adekvat stöd från psykolog, 

stomiterapeut och övrig personal minskar risken för att patienten skall isolera sig. Kontakt 

med ILCO skall erbjudas och helst bör patienten träffa någon likakönad och jämngammal 

för att få höra någon annan i samma situation berätta om hur man löser vardagliga 

problem och framför allt förstå att hon/han inte är ensam. 

Det är av stor vikt att det finns god kontakt mellan sjukvård och patient genom 

patientansvarig läkare och/eller patientansvarig sjuksköterska, så att patienten vet vem 

hon/han skall vända sig till om problem uppstår. Om möjligt bör patienten följas upp på 

den avdelning/klinik som primärt utrett och behandlat. Cytostatikabehandling bör dock ges 

på onkologisk klinik. 

Vid eventuell progress av sjukdomen, vilket ökar vårdbehovet, är det lämpligt att vården 

och ansvaret för patienten övertas av en palliativ medicinsk vårdenhet, antingen på 

sjukhus eller i ett hemsjukvårdsteam. Det är av stor vikt att patienten så tidigt som möjligt 

får kontakt med sin palliativa medicinska enhet, för att teamet med sina speciella 

kunskaper skall ha möjlighet att lära känna så mycket som möjligt av det ”friska” hos 

patienten för att senare under sjukdomsförloppet bättre kunna svara mot patientens behov 

såväl fysiskt som psykiskt. 

74

16. Registrering och rapportering 

Alla nya fall av kolorektal cancer skall registreras i vårt kvalitetsregister via Onkologiskt 

Centrums nationella IT-plattform, INCA (INformationsnätverk för CAncervården; 

http://www.incanet.se/). Plattformen är gemensam för hantering av register kring 

cancerpatienter avseende vård och forskning. Registrering kan även gälla som 

canceranmälan. Samtliga fall registreras med angivande av diagnosgrund, stadium och 

behandlingsplan. Observera att även adenom med höggradig dysplasi ska 

canceranmälas, men dessa skall inte anmälas i kolorektalcancerregistret. 

Dessa kvalitetsregister medför ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, 

behandlingsresultat, komplikationer av behandlingen osv. Registreringen utgör dessutom 

grunden för utvärdering av vårdens innehåll och resultat samt klinisk forskning. 

75

17. Referenser 

EPIDEMIOLOGI 

Cancer Incidence in Sweden 1999, Socialstyrelsen. 

Demers RY et al. Incidence of colorectal adenocarcinoma by anatomic subsite. Cancer 

1997, 79:441–7. 

Dödsorsaker 1998, Socialstyrelsen. 

Thörn M, Bergström R, Kressner U, Sparén P, Zack M, Ekbom A: Trends in colorectal 

cancer incidence in Sweden 1959-93 by gender, localization, time period, and birth cohort. 

Cancer Causes Control 1998, 9:145–52. 

Troisi Rebecca J et al. Incidence of colorectal carcinoma in the US. Cancer 1999, 

85:1670–6. 

ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER 

Schoen RE, Tangen CM, Kuller LH. Increased blood glucose and insulin, body size and 

incident colorectal cancer. J. NCI 1999, 91:1147–54. 

Potter JD. Colorectal Cancer: Molecules and populations. J. NCI 1999, 91:916–32. 

Hu FB, Manson JE. Giovannucci E et al. Prospective study of adult onset diabetes mellitus 

(Type 2) and risk of colorectal cancer in women. J. NCI, 1999, 91:542–547. 

Adami HO, McLaughlin J, Ekbom A, Berne C et al. Cancer risk in patients with diabetes 

mellitus. Cancer Causes Control 1991, 2:307–14. 

PATOLOGI 

Allegra CJ, Paik S, Colangelo LH et al. Prognostic value of thymidylate synthase, Ki-67, 

and p53 in patients with Dukes’ B and C colon cancer: a National Cancer Institute-National 

Surgical sAdjuvant Breast and Bowel Project collaborative study. J Clin Oncol 

2003;21(2):241-50. 

Beattie GC, McAdam TK, Elliott S et al. Improvement in quality of colorectal cancer 

pathology reporting with a standardized proforma – a comparative study. Colorectal dis 

2003;5:558-62. 

Björk J, Börjesson L, Hertevig E, Lindmark G, Öst Å: Sporadiska kolorektala polyper. 

Uppdaterade riktlinjer för endoskopi kontroller. LT, nr 34, 2003, Vol 100, 2584-2590 

Brown HG, Luckaszvic TM, Medish DS, et al. Efficacy of manual dissection of lymph 

nodes in colon cancer resections. Mod Pathol 2004;17:402-406. 

76

Burroughs SH, Williams GT. Examination of large intestine resection specimens. J Clin 

Pathol 2003;53:344-349. 

Carethers JM, Smith EJ, Behling CA et al. Use of 5-fluorouracil and survival in patients 

with microsatellite unstable colorectal cancer. Gastroenterology 2004;126(2):394-401. 

Chu P G, Keratin expression in human tissues and neoplasms. Histopathology 2002. 40. 

403-439. 

Compton CC. Updated Protocol for the Examination of Specimens From Patients With 

Carcinomas of the Colon and Rectum, Excluding Carcinoid Tumors, Lymphomas, 

Sarcomas, and Tumors of the Vermiform Appendix. arch Pathol Lab Med – Vol 124, July 

2000. 

Compton CC. Colorectal carcinoma: Diagnostic, prognostic, and molecular features. Mod 

Pathol. 2003 Vol16, No 4, 376-388. 

Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus 

irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 

2004;351(4):337-45. 

Edler D, Glimelius B, Hallström M et al. Thymidylate synthase expression in colorectal 

cancer: a prognostic and predictive marker of benefit from adjuvant fluorouracil-based 

chemotherapy. J Clin Oncol 2002;20:1721-8. 

Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S et al. Tumors of the colon and rectum. In: Pathology 

and genetics, tumors of the digestive system. WHO classification of tumors. Ed: Hamilton 

and Aaltonen. IARC press, 2000. 

Herrera-Ornelas L, Justiano J, Castillo N, et al. Metastasis in small lymph nodes from 

colon cancer. Arch Surg 1987;122:1253-1256. 

Kornmann M, Schwabe W, Sander S et al. Thymidylate synthase and dihydropyrimidine 

dehydrogenase mRNA expression levels: predictors for survival in colorectal cancer 

patients receiving adjuvant 5-fluorouracil. Clin Cancer Res 2003;9:4116-24. 

Ludeman L, Serosal involvement in gastrointestinal cancer: it´s assessment and 

significance. Histopathology 2005, 47, 123-131 

Munro AJ, Lain S, Lane DP. P53 abnormalities and outcomes in colorectal cancer: a 

systematic review. Br J Cancer 2005 Feb 14;92(3):434-44. 

Nagtegaal I D, Circumferential margin involvement is still an important predictor of local 

recurrence in rectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2002;26(3): 350-357 

Nivatvongs S, Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am. 

2002 Oct;82(5):959-66. Review. 

Nivatvong S, Surgical management of early colorectal cancer. World J.Surg.24, 1052- 

1055, 2000 

77

Petersen VC, Baxter KJ, Love SB, Shepherd NA. Identification of objective pathological 

prognostic determinants and models of prognosis in Dukes´B colon cancer. Gut 

2002;51:65-69. 

Procard M, Panis Y, Malassagne B, et al. Assessing the effectiveness of mesorectal 

excision in rectal cancer: prognostic value of the number of lymph node found in resected 

specimens. Dis Colon Rectum 1998;41:839-45. 

Pheby DFH, Levine DF, Pitcher RW, Shepherd NA. Lymph node harvests directly 

influence the staging of colorectal cancer:evidence from a regional audit. J Clin Pathol 

2004;57:43-47. 

Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor 

of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 

2003;349:247-57. 

Saltz L, Meropol NJ, Loehrer PJ et al. Singel agent IMC-C225 (Erbitux) has activity in 

CPT-11 refractory colorectal cancer (CRC) that expresses the epidermal growth factor 

receptor (EGFR). Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:127a. 

Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from 

metastatic adenocarcinoma. Eur J Cancer. 2002 Apr;38(6):758-63. 

Trillet-Lenoir V, Chapuis F, Touzet S et al. Any clinical benefit from the use of oncofetal 

markers in the management of chemotherapy for patients with metastatic colorectal 

cancer. Clin Oncol 2004;16:196-203. 

Tsuda T et al. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a 

prospective chromoendoscopic and histopathologic study. Gut 2002;51:550-555. 

Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ et al. Molecular predictors of survival after adjuvant 

chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001;344(16):1196-206. 

Wittekind C et al. TNM Supplement A Commentary on Uniform Use. UICC. Third Edition. 

John Wiley&Sons, Inc. 2003. 

KIRURGISK BEHANDLING 

Heald RS, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal 

cancer. Lancet 1986, 1:1497–82. 

Holm T, Johansson H, Cedermark B et al: Influence of hospital-and surgeon-related 

factors on outcome after treatment of rectal cancer without preoperative radiotherapy. Br J 

Surg 1997, 84:657–63. 

78

Leander-Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical training program on 

outcome of rectal cancer in the county of Stockholm. Lancet 2000, 356:93–6. 

MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993, 

341:457–68. 

Martling A, Holm T, Johansson et al. The surgeon as a prognostic factor after the 

introduction of TME surgery in the treatment of rectal cancer. Br J Surg. 2002, 89:1008– 

13. 

ADJUVANT BEHANDLING 

Strålbehandling 

Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al. Preoperative radiotherapy for resectable rectal 

cancer: A meta-analysis. JAMA 2000, 284:1008–15. 

Cedermark B, Johansson H, Rutqvist BA, Wilking N. The Stockholm I trial of preoperative 

short term radiotherapy in operable rectal carcinoma. Cancer 1995, 75:2269–75. 

Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant therapy for rectal cancer: a systematic 

overview of 22 randomised trials involving 8507 patients. Lancet 2001, 358:1291–304. 

Frykholm-Jansson G. Localized adenocarcinoma of the rectum. Diagnostic and 

therapeutic considerations. Akademisk avhandling, Uppsala Universitet, 1994. 

Glimelius B, Pahlman L. Perioperative radiotherapy in rectal cancer. Acta Oncol 1999, 

38:23–32. 

Glimelius B, Isacsson U, Jung B, Påhlman L. Radiotherapy in addition to radical surgery in 

rectal cancer: evidence for a dose-response effect favouring preoperative treatment. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 1997, 37:281–87. 

Holm T. Rectal cancer. Aspects on preoprative radiation, surgery and local recurrence. 

Akademisk avhandling. Karolinska Institutet, 1996. 

Holm T, Singnomklao T, Rutqvist L-E, Cedermark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in 

patients with rectal carcinoma. Adverse effects during long-term follow-up of two 

randomized trials. Cancer 1996, 78:968-76. 

Jansson-Frykholm G, Glimelius B, Påhlman L. Preoperative or postoperative irradiation in 

adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomized trial and an 

evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993, 36:564–72. 

Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, et al. Total mesorectal excision (TME) with or 

without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective 

randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch Colo 

Rectal Cancer Group. Eur J Surg 1999, 165:410–20. 

Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination 

with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report 

79

from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colorectal Cancer Group and other 

cooperative investigators. N Engk J Med 2001, 345:638–46. 

Martling A, Holm T, Johansson H et al for the Stockholm Colorectal Cancer Study Group: 

The Stockholm II Trial on preoperative radiotherapy in rectal cancer. Long-term follow up 

of a populationbased study. Cancer 2001, 92:896–902. 

Stockholm Colorectal Cancer Study Group: Randomized study on preoperative 

radiotherapy in rectal carcinoma. Ann Surg Oncol 1996, 3:423–30. 

Swedish Rectal Cancer Trial. Initial report from a Swedish multicentre study examining the 

role of preoperative irradiation in the treatment of patients with resectable rectal 

carcinoma. Br J Surg 1993, 80:1333–36. 

Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in 

resectable rectal carcinoma. N Engl J Med 1997, 336:980–87. 

Cytostatika 

Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers TC. Adjuvant therapy of colorectal cancer. 

Why we still don´t know. JAMA 1988, 259:3571–78. 

International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) 

Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. J Clin 

Oncol 1999, 17:1356–63. 

Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant 

chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four 

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, 

and C-04). J Clin Oncol 1999, 17:1349–55. 

Moertel CG, Flemming CG, MacDonald JS et al. Fluorouracil plus levamisole as effective 

adjuvant therapy after resection of stage III colon cancer. A final report. Ann Intern Med 

1995, 122:321–24. 

Ragnhammar P, Hafström Lo, Nygren P, et al. A systematic overview of chemotherapy 

effects in colorectal cancer. Acta Oncol 2001, 40:282–308. 

Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al. Clinical trial to assess the relative efficacy of 

fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and 

levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National 

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 1999: 17:3553–9. 

80

BEHANDLING AV AVANCERAD SJUKDOM OCH RECIDIV 

Arnér S, Bolund CH, Eckerdahl G, Hedner T, Meyerson BA. Smärtbehandling i livets 

slutskede. Socialstyrelsen mars 2001. 

Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Modulation of fluorouracil by 

leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: Evidence in terms of response 

rate. J Clin Oncol 1992, 10:896–903. 

Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Meta-analysis of randomised trials 

testing the biochemical modulation of fluorouracil by methotrexate in metatstatic colon 

cancer. J Clin Oncol 1994, 12:960–69. 

Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur, 1998. 

Cunningham D, Pyrhönen S, James RD, et al. Randomised trial of irinotecan plus 

supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with 

metastatic colorectal cancer. Lancet 1998, 352:1413–18 

de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without 

oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000, 

18:2938–47. 

Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al. Irinotecan combined with fluorouracil 

compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a 

multicentre randomised trial. Lancet 2000, 355:1041–7 

Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, et al. Long-term survival of patients with unresectable 

colorectal cancer liver metastases following infusional chemotherapy with 5-fluorouracil, 

leucovorin, oxaliplatin and surgery. Ann Oncol 1999, 10:663–9. 

Glimelius B, Hoffman K, Graf W, Påhlman L, Sjöden P-O, Wennberg A. Quality of life 

during chemotherapy in symptomatic patients with advanced colorectal cancer. Cancer 

1994, 73:556–62. 

Glimelius B, Hoffman K, Einarsson R, Påhlman L, Graf W. Monitoring palliative 

chemotherapy in advanced gastrointestinal cancer using serial tissue polypetide specific 

antigen (TPS) meaasurements. Acta Oncol 1996, 35:141–48. 

Glimelius B, Jacobsen A, Graf W, Påhlman L et al. Bolus injection vs short-term infusion of 

5-Fluorouracil in patients with advanced colorectal cancer. A prospective randomized trial. 

Eur J Cancer 1998, 34:674–78. 

Meta-Analysis Group in Cancer. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of 

non-resectable liver metastases from colorectal cancer. JNCI 1996, 88:252–58. 

Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Expectancy or primary 

chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: A randomized 

trial. J Clin Oncol 1992, 10:904–11. 

81

Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Biochemical modulation of 5- 

Fluorouracil: A randomized comparision of sequential Methotrexate, 5-Fluorouracil and 

Leucovorin versus sequential 5-Fluorouracil and Leucovorin in patients with advanced 

symptomatic carcinoma. Ann Oncol 1993, 4:235–40. 

Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical- practice recommendations for the 

management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. EAPC 2001, 9:223– 

33. 

Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic 

colorectal cancer. Irinotecan Study Group [see comments]. N Engl J Med 2000, 343:905– 

14. 

Sobrero A, Aschele C, Bertino J. Fluorouracil in colorectal cancer - a tale of two drugs: 

Implications for biochemical modulation. J Clin Oncol 1997, 15:368–81. 

UPPFÖLJNING 

Anthony et al: Postoperative colorectal cancer surveillance. J Am Coll Surg 2000, 

190:737–49. 

Beart R: Follow-up. Does it work? Can we afford it? Surgical oncology clinics of North 

America. 2000, 9. 

Berman, Cheung, Weinberg: Surveillance after colorectal cancer resection. Lancet 2000, 

355:395–99. 

Desch et al: Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American 

Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1999, 17:1312–21. 

Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic 

colorectal cancer (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002, 

Oxford: Update Software. 

Kievet J: Colorectal cancer follow-up: a reassessment of emperical evidence on 

effectiveness. Eur Surg Oncol 2000, 26:322–28. 

Stigliano et al: Endoscopic follow-up in resected colorectal cancer patients. J Exp Clin 

Cancer Res 2000, 19:145–48. 

Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic 

colorectal cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. 

Oxford: Update Software 

82

Renehan, AG, Egger M, Saunders MP, O´Dwyer ST. Impact on survival of intensive 

follow-up after curative resection for colorectal cancer: systemic review and meta-anallysis 

of randomised trials. BMJ 2002; 324(7341): 813-21 

Renehan AG, O´Dwyer ST, Whynes DK. Cost effectiveness analysis of intensive versus 

conventional follow up after curative resection for colorectal cancer. BMJ 2004 328:1-5 

Törnqvist A, Ekelund G, Leandor L. The value of intensive follow-up after resection for 

colorectal carcinoma. Br J Surg 1982; 69:725-28. 

Björk J, Börjesson L, Hertervig, E, Lindmark G, Öst Å. Uppdaterade riktlinjer för 

endoskopikontroller. Läkartidningen 2003 100(34): 2584-2590. 

Ketteniss M, Schultz G, Ulrich B. Cost and efficiency of a tumor follow-up program for the 

detection of colorectal liver mestastases. Int J Colorectal dis 2001; 16(1):28-31. 

83

NUTRITIONSBEHANDLING VID KOLOREKTAL CANCER 

Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to 

accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000, 232:51–7. 

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. 

Br J Anaesth 1997, 78:606–17. 

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" 

after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br 

Med J 2001, 323:773–6. 

Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. 

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001, 4:255–9. 

T Mossberg, Näringsproblem i vård och omsorg, SoS-rapport 2000, 11:64-203. 

Van der Berghe G, et al, Intensive insulin therapy in critically ill patients, N Engl J Med 

2000, 345:1359–67. 

POSTOPERATIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR EFTER 

REKTALCANCERBEHANDLING 

Brown SR, Seow-Choen F. Preservation of rectal function after low anterior resection with 

formation of a neorectum. Sem Surg Oncol 2000, 19:376–85. 

Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, Påhlman L. Preoperative irradiation affects functional 

results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 

1998, 41:543–9. 

Dehni N, Tiret E, Singland JD, et al. Long-term functional outcome after low anterior 

resection: comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal 

anastomosis. Dis Colon Rectum 1998, 41:817–22. 

Hallböök O, Påhlman L, Krog M, Wexner SD, Sjödahl R. Randomized comparison of 

straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996, 

224:58–65. 

Hallböök O, Sjödahl R. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Sem Surg 

Oncol 2000, 18:249–58. 

84

OMVÅRDNADSASPEKTER 

Birgegård G, Glimelius B Vård av cancersjuka. (3:e ed.) Lund: Studentlitteratur, 1999. 

Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. Om en forskningsbaserad 

modell för dokumentation i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet, 1997. FoU-rapport 

48. 

Faller H, Lang H, Schilling S. Emotional distress and hope in lungcancer patients, as 

perceived by patients, relatives, physicians, nurses and interviewers. Psycho-Oncology 

1995, 4:21–31. 

Forsberg C, Björvell H,Cedermark B. Well-being and its relation to coping ability in patients 

with colo-rectal and gastric cancer before and after surgery. Scandinavian Journal of 

Caring Science 1996, 10:35–44. 

Forsberg C, Björvell H. Living with cancer: Perceptions of well-being. Scandinavian 

Journal of Caring Science 1996, 10:109–15. 

Forsberg C, Björvell H. Swedish population norms for the GHRI, HI and STAI-state. 

Quality of Life Research 1993, 2:349–56. 

Forsberg C, Cedermark B. Well-being, general health and coping ability: 1-year follow-up 

of patients treated for colorectal and gastric cancer. European Journal of Cancer Care 

1996, 5:209–16. 

Groenwald S, ed. Cancer nursing: principles and practice. Boston: jones and Bartlett, 

1993. 

Holmes S, Eburn E. Patients' and nurses' perception of symtom distress in cancer. Journal 

of Advanced Nursing 1989, 14:840–46. 

Nordin K. Psychological responses to gastrointestinal cancer. Uppsala: Uppsala 

University, 1998. 

Ulander K. Assessments of well-being in caring of patients undergoing surgery for 

gasrintestinal cancer. Studies on nutrition, activities of daily living and health related quality 

of life. Lund: Lund University, 1997. 

von Essen L, Sjödén PO. Perceived occurrence and importance of caring behaviours 

among patients and staff in psychiatric, medical and surgical care. Journal of Advanced 

Nursing 1995, 21:266–76. 

85

OMVÅRDNAD VID 

KOLOREKTALCANCER I 

UPPSALA/ÖREBROREGIONEN

Inledning 

För att lyfta fram omvårdnadsfrågor bildades 2002 ett regionalt nätverk för 

sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala/Örebroregionen. Ansvariga 

för nätverket är Annika Lidin-Lindqvist, Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC) 

och Eva Strand, Kirurgkliniken, Centrallasarettet i Västerås. 

Syftet med nätverket är att inhämta, utveckla och sprida kunskaper, erfarenheter 

och idéer inom intresseområdet samt att verka för ett ökat samarbete 

över klinik- och sjukhusgränser för att höja kvaliteten i vården av patienter 

med kolorektalcancer. 

Kapitlet ”Omvårdnad vid kolorektalcancer” har tagits fram inom ramen för nätverket 

för sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala/Örebroregionen. 

Kapitlet Nutrition har författats under ledning av Jenny Mc Greevy dietist, 

Nyköping. 

Vårdprogrammet ska ses som ett underlag i det kliniska arbetet med patienter 

med kolorektalcancer och syftar till att individer som drabbas av kolorektalcancer 

i Uppsala/Örebroregionen ska erbjudas en likartad omvårdnad och ett 

likartat psykosocialt stöd. 

Omvårdnadsprogrammet skrevs 2004 och har nu genomgått sin andra revidering. 

För regionala nätverket för sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala- 

/Örebroregionen 

Annika Lidin-Lindqvist 

Sjuksköterska/Koordinator 

Regionalt onkologiskt centrum 

Uppsala/Örebroregionen 

Uppsala 

Lena Hansson 

Sjuksköterska 

Kirurgkliniken 

Universitetssjukhuset 

Örebro 

Eva Strand 

Sjuksköterska 

Kirurgkliniken 

Centrallasarettet 

Västerås

Medlemmar i nätverket 

Annika Lidin-Lindqvist Britt-Marie Bräck 

Regionalt Onkologiskt Centrum Onk mottagning 

Uppsala Akademiska sjukhuset, Uppsala 

Karin Foley Ulrika Lundin 

Onk dagvård Kir avd 70 B1 

Akademiska sjukhuset, Uppsala Akademiska sjukhuset, Uppsala 

Kristina Thorsén Pirkko Vaarala 

Klinisk genetik Onk dagvårdsavd 

Akademiska sjukhuset, Uppsala Centrallasarettet, Västerås 

Eva Strand Ann-Marie Iversen 

Kir mott Kir mott 

Centrallasarettet, Västerås Centrallasarettet, Västerås 

Tuula Schneider Eva Jensen 

Kir klin, avd 8 IT Kir avd 9 

Mälarsjuhuset, Eskilstuna Nyköpings lasarett, Nyköping 

Margareta Nilsson Johanna Axelsson 

Stomimott/Kirmott Onk, strålbeh avd 

Nyköpings lasarett, Nyköping Länssjukhuset, Gävle sjukhus 

Yvonne Sahlsten Lotta Short 

Kir klin Onk, strålbeh avd 

Länssjukhuset, Gävle/Sandviken Länssjukhuset, Gävle sjukhus 

Kerstin Sehlin Lena Selin 

Beh enheten, avd 4 Kir klin 

Hälsinglands sjukhus, Bollnäs Hudiksvalls sjukhus, Hudiksvall 

Christel Melin Gunn Westlund 

Kir avd 42 Kir mott 

Mora lasarett, Mora Falu lasarett, Falun

Eva Alm Marianne Frisk 

Kir avd 14 Kir mott 

Falu lasarett, Falun Universitetssjukhuset, Örebro 

Lena Hansson Beatrice Lennarthsson 

Kir mott Kir avd 29 

Universitetssjukhuset, Örebro Universitetssjukhuset, Örebro 

Inger Lennartsson Eva-Lena Danielsson 

Kir avd 4 Kir avd 5 

Lindesberg lasarett, Lindesberg Centralsjukhuset, Karlstad

Innehållsförteckning 

Omvårdnad vid kolorektalcancer .........................................................1 

Psykosocialt stöd .................................................................................1 

Kontaktsjuksköterska...........................................................................1 

Diagnosbesked ....................................................................................2 

Social situation.....................................................................................2 

Nutrition ...............................................................................................3 

Bedömning av riskpatient ....................................................................3 

Åtgärder vid risk för undernäring .........................................................4 

Åtgärder vid ätsvårigheter....................................................................4 

Strålbehandling....................................................................................6 

Omvårdnadsaspekter ..........................................................................6 

Biverkningar.........................................................................................6 

Preoperativ omvårdnad .......................................................................8 

Postoperativ omvårdnad......................................................................9 

Specifika postoperativa komplikationer .............................................. 9 

Specifika postoperativa funktionsstörningar ......................................10 

Omvårdnad vid stomi.........................................................................10 

Preoperativ omvårdnad .....................................................................11 

Postoperativ omvårdnad....................................................................11 

Komplikationer ...................................................................................11 

Hemplanering ....................................................................................12 

Uppföljning.........................................................................................12 

Cytostatikabehandling .......................................................................13 

Omvårdnadsaspekter ........................................................................13 

Administrering....................................................................................13 

Biverkningar.......................................................................................13 

Behandling med antikroppar..............................................................15 

Biverkningar.......................................................................................15 

Fatigue...............................................................................................16 

Definition............................................................................................16 

Symtom..............................................................................................16 

Trötthetsanalys/bedömning ...............................................................17 

Behandling.........................................................................................17 

Ärftlig kolorektalcancer ......................................................................17 

Onkogenetisk mottagning ..................................................................17 

Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för kolorektalcancer..................19 

Litteraturhänvisning ...........................................................................20

Omvårdnad vid kolorektalcancer 

En humanistisk människosyn och ett antagande om människors lika värde 

genomsyrar Hälso- och sjukvårdslagen. Omvårdnad ska ges på lika villkor 

utifrån den enskilda patientens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, 

ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Syftet med all omvårdnad är att stärka 

hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa samt 

minska lidande och ge möjlighet till en värdig död. 

Psykosocialt stöd 

Cancer är fortfarande ett laddat ord och berör människor på olika sätt. Att få 

diagnosen cancer innebär att patienten konfronteras med en ny situation och 

erfarenhet som skall hanteras. 

Psykosocial intervention utgår från den enskilde patientens behov och har som 

syfte att hjälpa patienten att hantera sin situation genom tillgänglighet, 

generositet med tid, information och utbildning. Patienten behöver inte enbart 

hjälp med lindring av symptom och bieffekter av behandling utan kan också 

behöva psykosocialt stöd i den nya livssituationen. Stödet innebär att hjälpa 

patienten att återupprätta den egna förmågan och tillvarata resurser för att 

skapa möjligheter att återvända till vardags-, arbets- och samhällsliv. 

Identifiera de patienter som har behov av psykologiskt stöd 

Kontaktsjuksköterska 

Tillgänglighet skapar trygghet hos cancerpatienten. En kontaktsjuksköterska 

med vidareutbildning inom områden som krisreaktioner, samtalskonst och 

informationsteknik samt med kontinuerlig utbildning på det medicinska 

området kan ge bästa möjliga helhetssyn och skapa en grundtrygghet för den 

cancersjuke. 

Kontaktsjuksköterskan ingår i det multidisciplinära teamet och bidrar med sin 

specifika kompetens i planläggningen av patientens vård. 

Kontaktsjuksköterskan har en central roll som samordnare längs hela 

vårdkedjan. 

Tillit, trygghet och bekräftelse skapas genom att tid ges för samtal, råd och information. 

Vid samtalen är det viktigt att vara lyhörd inför vad patienten 

berättar och att lyssna, uppmuntra och bekräfta det som sagts. 

Patienten är i behov av information om sin sjukdom och dess behandling, 

känslomässigt stöd, undervisning i egenvård vid biverkningar och 

komplikationer av behandlingen. Detta är viktigt för att patienten aktivt ska 

kunna delta i vård och rehabilitering. 

All information bör ges muntligt och skriftligt 

Att veta var och till vem patienten kan vända sig gör att oron minskar och 

därmed kan behovet av övriga sjukvårdkontakter minska. Målsättningen är att 

1

tillgängligheten ska vara så hög att det går att nå kontaktsjuksköterskan med 

ett direktnummer dagtid. 

2 

Tillgänglighet och kontinuitet är viktigt längs hela vårdkedjan. 

Diagnosbesked 

Diagnosbeskedet är centralt i omhändertagandet. Ett cancerbesked lämnar 

ingen oberörd och många människor hamnar vid detta tillfälle i akut kris. I 

samband med att patienten får sitt cancerbesked, vilket alltid lämnas av en 

läkare, bör en kontaktsjuksköterska vara närvarande. Bemötandet vid 

diagnostillfället har visat sig ha en stor betydelse för patientens förmåga att 

hantera sin situation under hela sjukdomsförloppet. 

Information som ges vid diagnosbeskedet ska vara individanpassat. Det är 

viktigt att inte tvinga på någon information. Ge istället utrymme för att ställa 

frågor och besvara dessa uppriktigt. Ge också patienten möjlighet att prata 

om sina känslor vid diagnostillfället och uppmärksamma psykosociala frågor. 

Tillsammans med muntlig information bör även skriftlig sådan ges. 

Ett cancerbesked bör aldrig lämnas per brev eller telefon. 

Informationen bör upprepas efter tre till fyra dagar. Då har blockeringarna 

som hör samman med chockfasen avtagit och patienten är mer mottaglig för 

information. 

Uppmuntra alltid patienten att ha någon närstående med sig i samband 

med alla läkarbesök, samtal och behandlingar. 

Under hela sjukdomsförloppet bör läkarkontinuitet eftersträvas då tillit är 

viktigt i relationen mellan läkare och patient och är något som byggs upp med 

tiden. 

Social situation 

Ofta är det närstående som utgör det naturliga stödet för patienten. Studier 

har visat vikten av att närstående erbjuds att vara delaktiga och bli 

involverade i patientens information och behandling. 

Informera om resurser som finns att tillgå för psykosocialt stöd. 

Barn behöver vara delaktiga när en förälder blir sjuk och har rätt till en öppen 

och ärlig information anpassad till sin ålder. Vår uppgift blir att vid behov ge 

stöd till föräldrarna att informera barnen. Barn kan många gånger också 

behöva prata med någon utomstående. 

All information till närstående är på patientens villkor. 

Det är viktigt att informationen till patienten och närstående är enhetlig. Det är 

också väsentligt att kontaktsjuksköterskan vet vilken information läkaren har 

lämnat och reaktionen på denna, för att kunna bemöta patientens frågor och 

funderingar kring sin sjukdom och behandling.

Frågor av ekonomisk och praktisk natur ska också ges utrymme. Information 

ges då patienten har funderingar kring sjukskrivning, högkostnadsskydd, 

eventuellt patienthotell och sjukresor. Informera om patientföreningar. 

Nutrition 

Vid cancersjukdomar är malnutrition och viktförlust mycket vanligt. 

Malnutrition påverkar ett flertal funktioner som muskelstyrka, fysisk aktivitet 

och kognitiva funktioner, vilket kan påverka ADL funktion och livskvalitet. 

Risken för komplikationer som t.ex. infektioner och trycksår ökar. Undernäring är 

också direktkopplad till minskad överlevnad hos denna patientgrupp. 

Cancerpatienten behöver tillräckligt med näring för att kunna 

• Stå emot infektioner 

• Motverka avmagring och undernäring 

• Läka sår efter kirurgiska ingrepp 

• Klara av cancerbehandlingen 

• Må så bra som möjligt 

Patienter med kolorektalcancer drabbas ofta av nutritionsproblem som 

nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i 

samband med sjukdom och behandling. Detta leder till minskat matintag och 

viktförlust. 

Bakomliggande orsaker till näringsproblem kan även vara smärtor, 

allmäntillstånd, behandlingsupplägg och psykiska faktorer vilket måste 

utredas och behandlas. 

För att förebygga och förhindra undernäring hos patienter med 

kolorektalcancer är det viktigt att identifiera riskpatienter och sätta in 

nutritionsbehandling i ett tidigt stadium. Även överviktiga kan vara 

undernärda. Viktutveckling samt nutritionsrelaterade problem måste följas och 

dokumenteras fortlöpande vid mottagningsbesök, inskrivning samt 1-2 

ggr/vecka på inneliggande patienter och på cytostatika- och 

strålbehandlingsavdelning. 

Räkna ut viktförlust i procent: Viktförlust i % = förlorad vikt i kg x 100 

tidigare vikt i kg 

Bedömning av riskpatient 

• Ofrivillig viktförslust: 10% förlust av normalvikt under 3-6 månader eller 5% 

under en månad. 

• Ätsvårigheter: aptitlöshet, illamående, smakförändring, tidig mättnadskänsla, 

förstoppning, tugg-/sväljsvårigheter. 

• Undervikt: BMI

Åtgärder vid risk för undernäring 

• Om patienten är inneliggande ska energi- och vätskeintag registreras under 2-3 

dygn. 

• Planera nutritionsbehandling utifrån energiintag och behov. Patientens 

• 

energibehov räknas som ca 30 kcal x vikt i kg. Energibehovet är individuellt och 

måste utvärderas utifrån viktutvecklingen. 

Erbjud patienten energiberikad kost, mellanmål, näringsdrycker. Undvik 

lättprodukter. 

• Viktigt att patienten och anhöriga får konkreta kostråd. Skapa dietistkontakt. 

Dietisten kan ge individuellt anpassad kostråd och skriva ut näringsdrycker för 

att optimera näringsintag i samband med behandling och operation - 

preoperativt och postoperativt. 

• Viktutveckling samt nutritionsrelaterade problem och åtgärder ska följas och 

dokumenteras i patientens journal. Det ska överrapporteras om patienten tas 

över av annan vårdgivare. 

• Vid behov ska enteral/parenteral nutrition övervägas.. 

Åtgärder vid ätsvårigheter 

Illamående 

Illamående kan orsakas av grundsjukdomen i sig samt mediciner, cytostatika 

och strålbehandling. Vid illamående är det svårt att kunna äta som vanligt. 

Det finns några tips som kan underlätta ätandet. 

4 

Råd till patienten 

• Ät och drick små mängder ofta, t ex varannan timme. 

• Är och drick sakta. 

• Välj klara drycker som läsk, saft, te, citronvatten och Ginger Ale. 

• Drick mellan måltiderna och max ett glas vätska i samband med maten för att 

inte spänna ut magsäcken. 

• Salt mat kan dämpa illamående, t ex salta kex, salta pinnar, kaviar, buljong. 

• Ät torr mat, som rostat bröd, innan man stiger upp på morgonen. 

• Stekt mat ger matos som kan förvärra besvären. Välj kokt mat eller kalla rätter. 

• Undvik alltför fet mat. 

• Vädra innan måltid. 

• Vila efter måltid, gärna i upphöjt läge. 

• Undvik favoritmat under de dagar man mår dåligt. Det finns risk för att man 

kopplar ihop viss mat med illamående. 

Ont i munnen 

Vissa cytostatikabehandlingar kan ge problem i form av sår, blåsor samt 

sköra slemhinnor i munnen. Det kan göra det svårt att äta, vilket i sin tur kan 

leda till risk för näringsbrist och viktminskning. Det är viktigt att berika maten 

och välja mat som är lättare att äta.


• Noggrann munhygien. 

• Använd mjuk tandborste. 

• Drick mycket för att fukta slemhinnorna. 

• Sug på sockerfria karameller eller tugga sockerfritt tuggummi för att stimulera 

salivproduktion. 

• Undvik lätt- och lightprodukter. Välj standardprodukter. 

• Mjuk, mosad eller passerad mat. 

• Välj kalla maträtter. 

• Servera rikligt med sås till maten. 

• En smörklick på maten kan göra den lättare att äta. 

• Undvik starka kryddor, salta och syrliga livsmedel. 

Diarré 

Diarré kan uppstå i samband med cytostatikabehandling och vid 

strålbehandling mot mag- tarmkanalen. 


• Fördela maten över dagen på flera små mål. 

• Öka vätske- och saltintag med t.ex. buljong, mineralvatten. 

• Undvik att dricka stora mängder mjölk om besvären är långvariga. Kroppen kan 

tillfälligt ha svårt att bryta ner mjölksocker. Fil och yoghurt tolereras oftast bättre. 

• Proviva, Dofilus eller liknande produkt innehåller bra bakterier. 

• Ett högt fettintag kan i vissa fall förvärra diarréerna. 

• Undvik gasbildande och fiberrika livsmedel som t.ex. kål, lök, baljväxter, grovt 

bröd, müsli och färsk frukt. Undvik hårdsmälta livsmedel som t.ex. svamp, majs, 

nötter, skaldjur. 

Trög mage 

Vissa mediciner och cytostatikabehandlingar ger besvär i form av nedsatt 

tarmfunktion. 


• Var fysiskt aktiv om möjligt. 

• Drick rikligt. 

• Juicer och söta drycker har lösande effekt. 

• Katrinplommondryck. 

• Blötlagda katrinplommon, aprikoser. 

• Proviva, Dofilus eller liknande produkt innehåller en bra bakteriekultur. 

• Kaffe kan fungera som lätt laxerande. 

5

Strålbehandling 

Strålbehandling vid rektalcancer används huvudsakligen för att minska risken 

för ett lokalt återfall och för att uppnå operabilitet vid en primärt icke operabel 

tumör. Strålbehandlingen ges som 5 Gy x 5 dagar eller 1.8 - 2 Gy x 25 – 28 

dagar. Den långa strålbehandlingen ges nästan alltid med cytostatika. 

Palliativ strålbehandling ges vid tillfällen då patienten har smärtor eller 

blödningar från tarmen. 

Vid koloncancer är strålbehandling ovanligt eftersom tarmen ibland är rörlig 

och inte går att fixera och tunntarmar ligger nära. 

Omvårdnadsaspekter 

Informationssamtal 

6 

Informera om 

• Tidsplan för behandlingen och antal behandlingar. 

• Vad som kommer att hända vid besöken på strålbehandlingsavdelningen. 

• Vikten av att patienten ska ha en tömd urinblåsa samt ligga stilla och 

avslappnad under behandlingen. 

• Kostens betydelse. Uppmärksamma patientens nutritionsstatus och erbjud vid 

behov dietistkontakt. 

• Biverkningar och dess behandlingsmöjligheter. 

• Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning). 

Biverkningar 

Akuta biverkningar av strålbehandling vid rektalcancer är beroende av 

behandlad volym, totaldos, fraktionsdos och behandlingstid. 

5 Gy x 5 behandlingar 

Denna korta behandling ger sällan biverkningar. Biverkningar som kan 

uppkomma är bullrig och körig mage och illamående. Smärta, domningar eller 

stickningar i benen några timmar efter given strålbehandling (ischiasbesvär) 

kan betingas av en påverkan på sakrala nervplexa. Symtomen är övergående 

men kan vara obehagliga och kan oftast minskas genom en sänkning av den 

övre gränsen för strålningen. Diskutera detta med en läkare innan nästa 

behandling ges. Eventuellt kan behandlingen behöva avbrytas efter 3-4 

behandlingar. 

Fråga inför varje behandling om patienten har smärta i nedre delen av 

ryggen och eventuellt ut i benen.

1.8 - 2 Gy x 25 - 28 behandlingar 

Ges numer nästan alltid med cytostatika, då detta ökar effekten men också 

biverkningarna. 

Hud 

Huden vid analöppningen är tunn och påverkas lätt av strålbehandlingen. Den 

kan fort bli sårig, även diarré gör att huden blir skörare. 


• Ät allsidig och näringsriktig kost för läkningsprocessen. 

• Använd luftiga kläder (gärna utan underkläder). 

• Håll huden ren och torr. 

• Avsvalnat kamomillte lindrar lokala besvär (att sitta i eller badda med). 

Använd smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm vid smärtor, klåda och 

• 

irritationer. 

• Använd oparfymerad tvål. 

• Använd sittring. 

Illamående 

När delar av tarmen är med i strålbehandlingsområdet finns risk för illamående. 

Detta kan uppkomma redan efter ett par dagar. 

Se även kapitlet om Nutrition sid 3. 

Diarré 

Vid fraktionering 1.8 - 2 Gy x 25 - 28 behandlingar är det stor risk för diarré 

efter ca två veckor. Det händer (sällsynt) att patienten måste göra ett uppehåll 

i sin långa behandling p g a stora besvär med diarré och efterföljande 

utmattning. 

Vid svårare diarré används antidiarroika. Blir biverkningarna för besvärliga bör 

det finnas möjlighet till inläggning på vårdavdelning. 

Se även kapitlet om Nutrition sid 3. 

Sexualitet 

Vid strålbehandling av rektalcancer blir alla fertila män sterila om inte 

testiklarna skyddas. Fertila kvinnor går in i menopaus. 

Kvinnor kan drabbas av torra och sköra slemhinnor. Detta kan behandlas 

med speciella salvor/vagitorier. 

Sena biverkningar 

Som seneffekt efter preoperativ strålbehandling till 25 Gy har noterats från 

ändtarmsöppningsområdet såsom urgency och inkontinens, sannolikt betingat 

av fibros i de anala sfinktrarna. Som en konsekvens av dessa resultat 

bestrålas numera sfinkterplanet endast i de fall där rektumamputation är 

planerad. 

En ökad frekvens sendebuterande ileus ses efter preoperativ strålbehandling 

med 3- eller 4-fältsteknik. . Den kommer inte förrän efter cirka 8 år. Risken är 

troligen mindre med den behandling som ges idag än de som gavs för 10 – 

7

20 år sedan. Preoperativ strålning ökar risken för postoperativa sårinfektioner 

men inte frekvensen anastomosläckage. Det finns också efter lång tid ökad 

risk för en andra, strålorsakad cancer. Absolut är denna och andra risker 

begränsade, men kunskapen om dessa pekar på behovet av en ordentlig 

multidisciplinär bedömning av varje patient före beslut om behandling. 

Preoperativ omvårdnad 

Det är viktigt att patienten är medicinskt, fysiskt och psykiskt väl förberedd inför 

operation. 

8 

Inför operation 

• Kalla per brev för inskrivning och operation. Bifoga hälsodeklaration som 

patienten fyller i före besöket på inskrivningsmottagning. 

• Informera om preoperativt samtal med kirurg, anestesiolog, sjuksköterska, 

sjukgymnast och i förekommande fall stomiterapeut. 

• Informera patienten om 

- Preoperativa förberedelser och undersökningar. 

- Smärtlindring och hur visuell analogskala (VAS) används. 

- Eventuell KAD, cystofix, dränage och sond. 

- Ev. studier i samband med operation. 

- Vikten av rökstopp. 

- Kontrollera att patienten är införstådd med kommande operation. 

• Ta längd, vikt och nutritionsstatus. 

Aktivitet 

Betona vikten av att, om möjligt, patienten ska röra på sig och vara aktiv för 

att vara i så god kondition som möjligt inför operationen. 

Nutrition 

se separat kapitel sid 3. 

Elimination 

Vid rektalcancer besväras patienten ofta av trängningar med många 

toalettbesök som följd. Diarréer, slem och blod förekommer också liksom 

svårigheter att hålla tätt. Patienten kan behöva hjälp med blöjor och 

smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm vid smärtor, klåda och irritationer. 

Smärta 

Kontrollera om patienten har smärtproblem. Många gånger kan tumören medföra 

en tyngdkänsla eller tryck vilket kan behöva stävjas med smärtstillande 

medicin. Frekventa diarréer kan också bli smärtsamt.

Postoperativ omvårdnad 

Nyopererade patienter måste ha kontinuerlig tillsyn och förflyttas från 

uppvakningsavdelningen till vårdavdelningen när hon/han är utskrivningsklar 

enligt gällande lokala direktiv. 

Tidigt intag av mat och dryck, att snabbt komma upp och röra på sig leder till 

snabbare återhämtning efter operationen och ökat välbefinnande för 

patienten. Samarbete i teamet är nödvändigt för att vården kring patienten 

ska bli så bra som möjligt. 

Postoperativ omvårdnad syftar till att förebygga, tidigt upptäcka och behandla 

postoperativa komplikationer som är förknippade med stor bukkirurgi. 

För att få in frisk muskelvävnad, förbättra läkningen och för att stärka upp 

bäckenbotten opereras en del patienter som rektumamputeras med en 

speciell operationsteknik, s.k. lambå,. För dessa patienter gäller särskild 

mobiliseringsteknik enligt lokala föreskrifter. 

Pga det perineala såret har patienterna svårigheter att sitta en tid efter operationen. 

Det kan underlätta för patienten att få en sittkudde. 

Med hjälp av en standardiserad vårdplan kan komplikationer i stor 

utsträckning förebyggas och vårdtiderna minskas. 

Specifika postoperativa komplikationer 

Uppspänd buk och gassmärtor 

Efter ingrepp i buken kan det gå 2-3 dagar innan tarmperistaltiken normaliseras. 

Peristaltiken i ventrikeln och tunntarmen kommer oftast igång snabbare 

än tjocktarmen. Patientens gassmärtor beror ofta på uppspänd kolon. 

Luftsmärtor kan vara besvärliga och kan hos en del patienter vara värre än 

sårsmärtorna. Det är viktigt att ge patienten smärtstillande behandling så att 

patienten kan vara aktiv. 

Paralytisk ileus 

Observera tecken på paralytisk ileus. Känner sig patienten uppsvälld i magen 

och vill kräkas? Finns tarmljud eller gasavgång? Palpera buken. 

Observera och rapportera tecken till förändring av bukstatus. 

Operationssåret 

Observera och rapportera tecken till bristfällig sårläkning. Iakttag tecken till 

rodnad, svullnad, ömhet, feber eller lokal smärta i buksåret och i det perineala 

såret. Glöm inte att observera stomin. 

Det perineala såret fuktar ofta. Det är därför viktigt att det hålls torrt och rent. 

Rekommendera patienten att duscha dagligen. 

Abscess 

Intraabdominell abscess är vanligare om ingreppet gjorts i kontaminerad 

bukhåla. Iakttag tecken på feber, djup buksmärta och nedsatt allmäntillstånd. 

9

Anastomosinsufficiens 

Den mest fruktade komplikationen vid operation av rektalcancer är anastomosinsufficiens 

d v s läckage från tarmanastomos eller perforation som sprider 

bakterier i bukhålan och bildar en peritonit. Iakttag tecken på feber, 

buksmärtor. Kontakta genast läkare om symptom på peritonit uppstår. 

10 

Ofta kommer denna komplikation inte direkt postoperativt, men det är 

viktigt att alltid tänka på den först om patienten inte mår bra. 

Specifika postoperativa funktionsstörningar 

Informera om: 

Sexualfunktion 

Efter kirurgi för koloncancer bör det inte bli några sexuella störningar. Efter 

kirurgi för rektalcancer och strålbehandling är risken betydligt större. 

Rektalcancerkirurgi kan ge retrograd ejakulation hos mannen, eller att 

erektionen går förlorad. 

Vid rektumamputation hos kvinnan kan vagina falla bakåt vilket medför att 

sekret inte dräneras normalt. Detta påverkar hygienen och sexualfunktionen. 

Även cancerdiagnosen i sig kan ge upphov till kroppsliga och känslomässiga 

förändringar. 

Tarmfunktion 

Det är inte ovanligt med störd tarmfunktion efter tarmkirurgi vilket kan leda till 

inskränkningar i det sociala livet. Avföringen kan bli oregelbunden och ganska 

lös men brukar förbättras med tiden. 

Vid främre resektion blir tarmfunktionen mer eller mindre påverkad beroende 

på anastomosens höjd. Med en kolonreservoir har de mest påtagliga funktionstörningarna, 

d v s trängningar och inkontinens förbättrats. Kolonresektion 

kan leda till ökad tarmtömningsfrekvens. 

Se även kapitlet om Nutrition sid. 3. 

Blåsfunktion 

Blåsfunktionen kan ibland bli rubbad p g a nervskador under operationen. 

Ibland får patienten gå hem med KAD. Lämna skriftlig och muntlig information 

om skötsel av KAD. 

Omvårdnad vid stomi 

Det är av allra största vikt att de patienter som får någon typ av stomi är 

välinformerade och väl förberedda. Att få en stomi är för många ett stort 

trauma, och vårdpersonalen kan underlätta för dem genom att informera och 

vara till stöd och hjälp. Var också uppmärksam på att kulturella bakgrunder 

kan påverka upplevelsen av att ha stomi.

Nordiska standard för stomivård finns för: 

• Preoperativa standarder inklusive stomimarkering 

• Postoperativa standarder 

• Sexualiteten och den stomiopererade patienten 

Information om dessa kan fås från Stomisektionen via www.stomanet.se 

Preoperativ omvårdnad 

Stomiterapeut eller vårdpersonal med erfarenhet inom stomivård ger 

patienten muntlig och skriftlig information om stomin. 

Informationen består av vad en stomi är, skötsel och visning av stomimaterial. 

Om patienten erhåller adekvat och individuellt planerad information 

underlättas rehabiliteringsprocessen. 

Stomiterapeut, operatör eller annan utbildad personal markerar läget för stomin. 

Postoperativ omvårdnad 

Det är viktigt att stomiträningen startar så snart som möjligt efter operationen. 

Till en början får patienten endast information, efterhand även praktisk 

träning. 

Stomins utseende och cirkulation inspekteras dagligen. Stomibandaget 

kontrolleras. De första postoperativa dygnen används särskild bandagering, 

oftast tömbar genomskinlig stomipåse. 

Stomibandaget byts efter något dygn eller vid läckage. Vid bytet börjar den 

praktiska stomiträningen för patienten. Stomimaterial väljs ut och information 

ges om vad som görs och varför. Informationsbroschyrer ges till patienten. 

Stomiträning fortgår under hela vårdtiden. 

Suturerna runt stomin tas bort enligt läkarordination. Bygel eller stav vid 

loopileo/transversostomi tas enligt läkarordination. 

Komplikationer 

Informera patienten om komplikationer som kan förekomma, vissa kan 

komma ganska snart efter operationen, andra förekommer i ett senare skede. 

Ansvarig kirurg informeras om komplikationer uppkommer. 

Separation 

Stomin kan lossna från den omgivande huden, både med suturer eller när 

dessa är borttagna. Separationen kan bli allt från endast delvis och grunt, till 

totalt och djupt. Små och ytliga separationer läks ofta från botten, i annat fall 

kan en resuturering eller rekonstruktion av stomin vara aktuell. 

Stominekros 

Normalt är slemhinnan blekt skär eller rosafärgad. Under de första dagarna 

efter operationen kan stomin bli ödematös. Tillkommer en cyanotisk missfärgning, 

eller gradvis avblekning kan detta vara ett tecken på cirkulationsrubbning. 

11

Stomiretraktion/Stomiprolaps 

En brist i förankringen till bukväggen gör att stomin antingen ”glider in” och 

hamnar i eller under hudplan vilket kan leda till bandageringsproblem. Om 

stomin ”glider ut” (vanligast vid dubbelpipiga transversostomier) kan förutom 

ett bandageringsproblem även ett estetiskt problem uppstå, då 

stomiprolapsen kan bli mycket stora. Om ödem uppstår kan det bli 

cirkulationsrubbningar. 

Stomistenos/striktur 

Stomin blir för trång, så att avföringen inte kommer ut och kan behöva 

revideras kirurgiskt. 

Parastomalt bråck 

Det är inte helt ovanligt med ett bråck som beror på en försvagning i 

bukväggen där stomin lagts fram. En bråckgördel kan hjälpa men vissa fall 

kräver operation. 

Övriga problem 

Något som ej kan räknas till komplikationer, men som ändå skapar problem är 

avföringsläckage. Andra olägenheter för patienten är hudproblem runt stomin, 

allt från rodnad, till ulcererad hud samt granulom. Dessa problem beror oftast 

på bristande bandageringsteknik, eller felaktigt utprovat bandage, i sällsynta 

fall kan det bero på allergi eller infektioner. 

Hemplanering 

Vid hemgång är målet att patienten utifrån sina förutsättningar, ska ha sådana 

kunskaper om sin stomi och dess skötsel att han/hon känner sig trygg i sin 

nya situation. Han/hon ska även ha fått information om vart han/hon kan 

vända sig vid olika situationer som kan uppstå. Vid behov ska kontakter även 

vara etablerade med andra vårdgivare för stöd och hjälp. 

Till patienter som är i behov av stöd med stomiskötsel skrivs omvårdnadsepikris 

till ansvarig vårdpersonal. När patienten lämnar avdelningen ska han/ 

hon få med sig stomimaterial för några dagar och hjälpmedelskort. Det är 

viktigt att patienten känner sig välkommen att ringa vid frågor. 

Uppföljning 

Alla patienter ska följas upp av stomiterapeuten/sjuksköterskan efter hemgång 

på mottagningen, per telefon, eller i samband med återbesök hos läkare. 

Fortsatta kontakter planeras utifrån patientens behov. 

Vid återbesöket informerar stomiterapeuten om patientföreningar och stomibandage. 

12

Cytostatikabehandling 

Under de senaste åren har lovande resultat presenterats från olika 

undersökningar med s k adjuvant behandling. Cytostatika kan även ges 

palliativt, för att bromsa sjukdomen och lindra symtomen. 

Nya behandlingsmetoder riktade mot specifika mål i cellen har också börjat 

komma i klinisk rutinverksamhet. Dessa monoklonala antikroppar kombineras 

nästan alltid med cytostatika. 

Arbete med cytostatika finns reglerat i Arbetarskyddsstyrelsen AFS 1999:11. 

Enligt socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1995:19 ska lokala föreskrifter med 

skriftliga rutiner för de arbetsmoment som förekommer på avdelningen finnas. 

Omvårdnadsaspekter 

Informationssamtal 

Informera om 

• Vad som händer behandlingsdagen (PVK, SVP, CVK, PICC-line, 

infusioner, injektioner, tabletter, tidsåtgång) 

• Tidsplan för behandlingar. Hur många kurer är planerade. 

• Biverkningar och behandlingsmöjligheter av dessa. 

• Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning). 

Administrering 

Följ lokala anvisningar. 

Extravasering 

Smärta och sveda vid injektionsstället är de tidigaste symtomen på 

extravasering av cytostatika. Senare uppträder inflammationssymtom som 

rodnad, svullnad och ömhet. Beroende på vilket preparat som används kan 

allt från lindriga symtom utan bestående förändringar till blåsbildning, sår och 

nekroser uppstå. 

Följ lokala anvisningar. 

Biverkningar 

Cytostatika kan ge många, obehagliga och ibland livshotande biverkningar. 

Det är viktigt för patienten att veta var man ska vända sig för att få hjälp såväl 

dagtid, kvällstid och helg. 

Benmärgspåverkan 

De flesta cytostatika påverkar benmärgens alla celler och utgör en stor risk för 

patientens hälsa på grund av trombocytopeni, leukocytopeni och anemi. 

13

14 


• God hygien. 

• Undvik infekterade personer. 

Om tecken på infektion med feber över 38 °C uppstår ska patienten genast 

kontakta sin behandlande läkare/sjuksköterska. 

Illamående och kräkningar 

Benägenheten att må illa och kräkas har visat sig vara individuell. För en del 

patienter är detta den besvärligaste biverkningen under behandlingsperioden. 

Det är därför viktigt att förebygga och behandla dessa besvär. Alternativa 

behandlingar till antiemetika kan vara massage, avslappning, akupressur/akupunktur. 

Se även kapitel om Nutrition sid 3. 

Hårförlust 

All cytostatika orsakar inte håravfall och dessutom är människor olika 

känsliga. Många gånger blir håret bara lite tunnare. Det vanligaste är håravfall 

på huvudet men även övrig kroppsbehåring kan påverkas. Det är viktigt att 

informera om att håravfallet är reversibelt. 

Om risken för håravfall är stor ska patienten bli erbjuden att prova ut en peruk 

så fort som möjligt innan håret faller av för att få den lik patientens egna frisyr. 

Slemhinnor 

Patienterna kan bli torra i munnen (vilket ökar risken för karies) och få rodnande 

slemhinnor, små sår och inflammationer i munhåla och svalg. Även 

ögonen kan påverkas med till exempel irritation och/eller ökat tårflöde. 

Nedkylning av munslemhinnan i totalt 30 min med start före 

cytostatikabehandlingen har visat sig ge en minskning av svårighetsgrad och 

duration av mukosit för patienter som erhåller 5-FU-baserad 

cytostatikabehandling i bolusdoser. 


• Noggrann munhygien. 

• Använd mjuk tandborste. 

• Drick mycket. 

• Om ögonen känns grusiga kan besvären lindras med kalla koksaltkompresser 

eller receptfria ögondroppar. 

Vid uttalade besvär ska behandlande läkare konsulteras och eventuellt 

tandhygienist kopplas in. Vid rodnad slemhinna, sår och smärta från mun och 

svalg kan patienten skölja med isoton koksaltlösning eller 0,1% 

klorhexidinlösning. Vid svampinfektion finns ett flertal läkemedel i form av 

mixtur, kapslar och pulver att använda. Vid smärta finns bedövande 

gurgelvatten och gel. 

Även slemhinnorna i underlivet kan bli sköra och lättblödande och göra ont 

vid samlag.

Mag- och tarmkanalen 

Det är inte ovanligt att patienten får problem med mag- och tarmkanalen i 

form av diarré eller förstoppning. Orsaken kan vara cancersjukdomen i sig, 

ändrade kostvanor, läkemedel och inaktivitet. 

Diarré 

Läkemedel ges vid svårare besvär. Vid irinotecanbehandling ges 

propulsionsdämpande medel även vid lindrigare besvär (dock inte 

förebyggande). 


Obstipation 

Läkemedel ges vid svårare besvär. 


Hud (torr hud och hudutslag) 


• Använd mjukgörande salvor. 

• Smörj in dig ofta. 

• Sola varsamt och använd solskyddskräm. 

Neurologiska symtom 

En del cytostatika kan ge påverkan på nervsystemet som yttrar sig i 

stickningar och domningar i händer och fötter. 

Vid oxaliplatinbehandling kan besvären utlösas av eller förvärras vid kyla. 

Några bra metoder att minska risken för sena neurologiska biverkningar av 

oxaliplatin finns inte. Det är viktigt att vara observant på dessa så att 

behandlingen avbryts innan besvären blivit för stora. Ett problem är dock att 

besvären inte sällan tilltar efter det behandlingen avslutats. 


• Undvik kontakt med kalla saker från kylskåp och frys, kallt vatten, kyld mat eller 

kalla drycker. Berätta för doktorn om besvären tilltar och blir kvar under hela 

uppehållet fram tills nästa behandling. 

Behandling med antikroppar 

Biverkningar 

Erbitux 

Aknéliknande utslag kan uppträda på stora delar av kroppen men främst i 

ansiktet, skalp, nacke samt på bål och armar. I vissa fall kan också inflammation 

kring nageln uppstå. 

15

16 


• Rekommendera fuktgivande krämer vid torr hud. 

• Kontakta läkare eller sjuksköterska vid svårare hud- och nagelbesvär. 

Avastin 

Biverkningar kan vara mindre subjektiva men det är viktigt att känna till den 

ökade risken för tromboser, blödningar och hypertoni (detta skall kontrolleras 

regelbundet liksom risken för albuminuri). Enstaka patienter får tarmperforation 

med akut buk. 


• Näsblod: Näsblodet slutar normalt av sig själv, ofta inom 5 minuter och kräver 

ingen medicinsk behandling. Kontakta läkare eller sjuksköterska om näsblodet 

inte slutar efter 10-15 minuter. 

• Buksmärtor: Kontakta läkare eller sjuksköterska. 

Fatigue 

Definition 

Fatigue är en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi och 

livslust eller en känsla av snabb uttröttning. Fatigue kan vara övergående eller 

av kronisk art. Upplevelserna leder till en social begränsning, en känsla av 

värdelöshet och nedsatt livskvalitet. 

I litteraturen beskrivs en rad mekanismer som kan leda till fatigue i samband 

med cancersjukdom. Faktorer som nämns är bland annat cancersjukdomen i 

sig, den onkologiska behandlingen, andra parallellt förekommande symtom, 

psykologiska faktorer och/eller personliga egenskaper. 

Fatigue anses i dag som det mest frekvent rapporterade symtomet i samband 

med cancersjukdom och dess behandling, i många fall också som det mest 

besvärande. 

Symtom 

Exempel på symtom 

• Extrem trötthet, brist på energi, ökat behov av vila. 

• Generell svaghet och/eller tyngdkänsla. 

• Dålig koncentration och glömska. 

• Dålig motivation och minskad livsglädje. 

• Sömnighet eller för tung sömn. 

• Känslan av att inte bli utvilad efter sömn. 

• Frustration, nedstämdhet och/eller irritabilitet.

Trötthetsanalys/bedömning 

Graden av fatigue förändras över tid. 

Trötthetsanalysen/bedömningen kan ske med hjälp av 

• Tre enkla frågor före, under och efter behandling: 

- Är du trött? 

- Hur svår har tröttheten varit den senaste veckan? 

- Hur påverkar tröttheten ditt dagliga liv? 

• Mätinstrument, exempelvis VAS-skalan: 

0-3 Mild trötthet 

4-6 Moderat trötthet 

7-10 Svår trötthet 

Behandling 

Vid vård av patienter med trötthetssymtom är helhetssynen en nödvändig grund. 

Åtgärda bakomliggande orsaker om det är möjligt (t ex anemi, illamående, 

malnutrition, depression, oro och smärta). 

Viktiga åtgärder mot tröttheten är olika former av aktiviteter, såväl fysiska som 

psykiska. 


• Vila ofta men i korta stunder. 

• Planera aktiviteter, använd krafterna till sådant som är roligt. 

• Promenera. 

• Försök få en god nattsömn. 

• Ät hälsosamt och drick mycket. 

• Upprätthåll ditt sociala liv. 

• Tillåt din familj och dina vänner att hjälpa dig. 

• Använd naturen som energikälla. 

Ärftlig kolorektalcancer 

Onkogenetisk mottagning 

Vid misstanke om ärftlig kolorektalcancer kan patienten om han/hon så 

önskar remitteras till onkogenetisk mottagningen för utredning. 

Mottagningsteamet består av läkare och en sjuksköterska utbildad i genetisk 

vägledning. Samarbete sker mellan kirurg-, onkolog-, kvinno-, och plastikkirurgiska 

klinikerna, samt den psykosociala mottagningen på Akademiska 

sjukhuset. 

17

Sjuksköterskan kontaktar patienten för att informera hur utredningen går till 

och kontrollera att patienten önskar göra utredningen. 

Ett släktträd (pedigree) ritas upp där cancerfall i släkten, ålder för diagnos 

eller annan relevant information markeras. Cancerdiagnoser verifieras via 

bland annat cancerregistret. 

Mottagningsbesöket sker när mottagningsteamet har gjort en bedömning av 

patientens familjehistoria. Patienten uppmanas att ha någon närstående med 

sig vid besöket. Vid besöket går man igenom släktträdet. 

Informerar om skillnaden mellan 

18 

• sporadisk och ärftlig cancer 

• nedärvningsmönster 

• riskbedömning 

• möjlighet till genetisk utredning 

• eventuella uppföljningsprogram 

All information ges muntligt och skriftligt. 

Det finns olika former av ärftlig kolorektalcancer Familjär adematös kolonpolypos 

(FAP), Ärftlig icke polypös kolorektalcancer (HNPCC). 

Vid misstanke om HNPCC sker utredningen i fyra steg: 

• Genomgång av släktträdet och familjehistorien. 

• Sparad tumörvävnad och blod från en sjuk individ i släkten undersöks 

för att se om det finns tecken på felaktig DNA-reparation, 

s.k.mikrosatellitinstabilitet. Tumörvävnaden undersöks även för att se 

om de proteiner som utför DNA-reparationen finns eller saknas. För 

detta krävs också tillstånd från den sjuke, om det gäller en avliden 

person kan tillstånd ges av nära anhörig. Om provsvaren tyder på 

HNPCC, erbjuds familjen vidare utredning med mutationsanalys för att 

försöka finna orsaken till HNPCC. 

• Mutationsanalys. Den förändrig man letar efter finns i kroppens alla 

celler. Undersökningen kan därför utföras på ett vanligt blodprov. Man 

letar efter avvikelser, mutationer, i någon av de DNA-reperationsgener 

som kan orsaka HNPCC. Generna kallas MLH1, MSH2, och MSH6. 

Mutationsanalysen är ett omfattande arbete som vanligtvis tar flera 

månader. 

• Om man påvisat ett förändrat anlag hos en familjemedlem finns det 

möjlighet för genetisk testning av övriga släktingar som så önskar. 

Testningen visar om man har ärvt eller inte ärvt det förändrade 

anlaget. De som ärvt det förändrade anlaget löper hög risk att drabbas 

av de tumörsjukdomar som kan uppkomma vid HNPCC bland annat 

kolorektalcancer, livmodercancer och ovarialcancer. Kontrollprogram 

erbjuds för att tidigt upptäcka tumörer och därmed förhindra cancer 

utveckling. 

De som inte ärvt det förändrade anlaget har ingen större risk än vem som 

helst att utveckla tumörsjukdom och behöver inga kontroller. Genetisk test-

ning föregås alltid av ett mottagningsbesök och information. Omyndiga testas 

inte. (Undantag FAP familjer). 

Det är mycket viktigt att personer som skall genomgå testning får tid att 

fundera över vilka konsekvenser vetskapen om att man kan vara mutationsbärare 

kan få både för egen del och för närstående. Provtagning sker aldrig 

utan att noggrann släktutredning är genomförd. 

Varje släkt kan ha en unik mutation och det är ett tidskrävande arbete för 

laboratoriet att leta igenom generna. Det kan ta upp till ett år att få svar. 

Analyssvaret lämnas ut vid ett återbesök aldrig per telefon. Patienten uppmanas 

att ha någon närstående med sig vid återbesöket. 

Mottagningen informerar inte övriga familjemedlemmar och släktingar, även 

om det finns information och resultat som skulle kunna vara till nytta för dem. 

Informationsplikten läggs på den sökande (probanden). 

Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för kolorektalcancer 

Efter riskbedömningen återremitteras patienten till inremitterande med förslag 

på kontrollprogram. 

Kontrollprogrammet för individer i misstänkta eller verifierade HNPCCfamiljer 

innefattar tarmundersökning med koloskopi vartannat år från 25 års 

ålder samt gynekologiska undersökningar inklusive ultraljud årligen hos 

kvinnor. Om någon av övriga associerade tumörformer ses i familjen, bör man 

kontrollera även för denna hos släktingarna. 

Hos en patient med HNPCC som drabbas av cancer kan det i vissa fall bli 

aktuellt med förebyggande operationer. Det gäller framförallt vid cancer i 

tjocktarmen hos kvinnor som inte önskar fler barn. I samband med tarmoperationen 

erbjuder man samtidigt borttagande av livmoder och äggstockar 

för att förhindra framtida gynekologisk cancer. 

Mutationsbärare kontaktas via telefon efter ett par månader, då sjuksköterskan 

hör efter hur patienten mår, hur det har gått att sprida informationen 

vidare i släkten och om det finns några oklarheter som kan redas ut. 

I familjer där man inte hittat någon mutation, men där man bedömer att det 

ändå finns viss anledning till att misstänka ärftlig predisposition, modifierar 

man intervallen mellan koloskopi kontrollerna och startåldern. Man brukar 

börja kontrollerna cirka tio år innan yngsta insjuknandeålder i familjen. 

Det är inte ovanligt att personer som får besked om att de är mutationsbärare 

eller har kraftigt förhöjd risk för cancer hamnar i en krissituation. Det är då bra 

att kunna tala med någon närstående man har förtroende för. Vid krisbearbetning 

kan det vara till stor hjälp att få en professionell samtalspartner. 

Ett samarbete sker kontinuerligt mellan de sex cancergenetiska mottagningarna 

i Sverige. Vårdprogram finns och kan hämtas på 

http:/www3.svls.se/sektioner/mg/index.htm (under Arbetsgruppen för cancergenetiska 

mottagningar” på startsidan men även under Klinisk genetik/- 

Arbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar). 

19

Litteraturhänvisning 

Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment and management of 

cancer-related fatigue in adults. Review. Lancet 2003; 362(9384): 640-50. 

Basse L, et al. Colon surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis 

Colon Rectum 2004; 47: 271-278. 

Basse L, et al. Accelerated postoperative recoverly programme after colonic resection 

improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 

2002; 89(4): 446-53. 

Basse L, Jakobsen DH, Billesbolle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelerated 

rehailitation after colon resection. Ugeskrift for Laeger 2001; 163: 913-7. 

Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancer sjuka. Studentlitteratur, Lund 1999. 

Borly L, Wille-Jorgensen P, Rasmussen MS. Systematic review of thromboprophylaxis 

in colorectal surgery – an update. Colorectal Dis 2005; 7(2): 122-7. 

Cancerfonden. Att vara närstående till cancersjuk. Stockholm 2006. 

Cancerfonden. Om cytostatikabehandling. Stockholm 2006. 

Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2005 

Cancerfonden. Strålbehandling. Stockholm 2005 

Cancerfonden. Om tjock- och ändtarmscancer. Stockholm 2006. 

Cytostatikabehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2001; 

volym I, rapport nr 155 (2). www.sbu.se 

Degerfält J. Strålbehandling, historia – fysik – omvårdnad. Studentlitteratur, Lund 

1998. 

Hulten L, Palselius I, Berndtsson I, Stomivårdsteori och praktik. Conva Tec 2000. 

Hulter B. Sexualitet och hälsa. Studentlitteratur 2004. 

Internationella Ostomy Forum. Observations index. Dansac Sverige, 2002. 

Kaas W, Wist E, Höst H. Palliativ strålbehandling. Studentlitteratur, Lund 1996. 

Lundh, C. Palliativ vård och fatigue. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen 

för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med Janssen- 

Cilag AB,Lund 17 oktober 1997. 

Magnusson K. Fatigue. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen för 

sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med Janssen-Cilag AB. Lund 

17 oktober 1997. 

Norgren L (red). Vensjukdomar. Studentlitteratur, Lund 2004. 

Orrevall Granberg Y. Den viktiga maten. Praktisk nutritionsbehandling vid cancersjukdom. 

Cancerfonden 1995. 

Oxford Textbook of Oncology, Second Edition. Volyme 2. Edited by Souhami R L, 

Tannock I, Hohenberger P, and Horiot J-C. Oxford University Press, 2002. 

Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Patient – problem – åtgärd. Liber, 

Stockholm 2003. 

Scoop M, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition 

om metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery 

protocol. Br J Surg 2004; 91: 1138-45. 

Socialstyrelsen. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården: 

SOSFS 1993:17 (M + S). 

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård 

2006. Beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. www.socialstyrelsen.se 

20

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för kolorektalcancersjukvård 2006. Medicinskt och 

hälsoekonomiskt faktadokument. Preliminär version. www.socialstyrelsen.se 

StomaNet. www.stomanet.se 

Stomiakademin Coloplast. 2002. 

Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; 

Rapport Nr: 162, Volym 1. www.sbu.se. 

Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; 

Rapport Nr: 162, Volym 2. www.sbu.se. 

Svensson C. Kolorektal cancer. www.internetmedicin.se, mars 2005. 

Thorby U. Sjuksköterskans roll. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen 

för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med Janssen- 

Cilag AB. Lund, 17 oktober 1997. 

Watson J. En teori för omvårdnad. Omvårdnad och humanvetenskap. Lund, Studentlitteratur 

1997. 

Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D et al. Self-reported exercise tolerance and the risk 

of serious perioperative complications. Arch Intern Med 1999; 159(18): 2185-92. 

21

Kolorektal cancer - Regionalt cancercentrum syd

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?