Kolorektal cancer - Regionalt cancercentrum syd

Hartmanns operation
Hartmanns operation, dvs främre resektion utan anastomos kan övervägas när patienten
inte bedöms få några fördelar av anastomos, eller när riskerna vid anastomos överväger
fördelarna. Detta kan gälla om patientens allmäntillstånd är så dåligt att varje
morbiditetsskapande åtgärd bör undvikas. Vidare bör anastomos undvikas om denna
kommer nedom 5-6 cm från anus och patienten bedöms ha tveksam sfinkterkompetens.
Skälet är att funktionen erfarenhetsmässigt då blir så dålig att en stomi blir ett bättre
alternativ för patienten.
Abdominoperineal rektumamputation
Abdominoperineal rektumamputation innebär synkron resektion av hela rektum inklusive
analkanal och sfinkterkomplex samt konstruktion av en terminal sigmoideostomi. Vid
inledning av operationen kan det vara klokt att försluta anus med sutur för att undvika fekal
kontamination av det perineala området. Den abdominella dissektionen utföres som vid
främre resektion, således enligt TME-konceptet. Tekniskt är det en fördel att gå långt
distalt vid den abdominella fasen, ända ner till musculus levator ani, men det finns en klar
risk att här komma för tätt inpå tumören in mot levatortratten. De senare åren har detta
problem kopplats till den höga lokalrecidivfrekvens som fortfarande ses vid tumörer i
rektums nedersta tredjedel. Trenden är därför att istället i ett tidigare skede operera
nerifrån medtagande en del av levatorplattan. Något som kan göras med god anatomisk
kontroll med patienten i bukläge och fällknivsposition Vid ventrala tumörer hos kvinnor bör
bakre vaginalväggen reseceras, vilket är lättare att utföra under den perineala fasen.
Under den perineala fasen kringskäres anus genom hud och yttre fascia ned till det ischiirektala
rummet. Levatorplattan genomskäres dorsalt och därefter lateralt. Hos män kan en
kateter i uretra underlätta identifieringen av detta organ för att undvika skador. Den
ventrala dissektionen förutsätter fullständig kontroll av blödning för att kunna genomföras
anatomiskt och säkert. Levatorerna adapteras om möjligt. Bäckenet dräneras suprapubiskt
och huden slutes primärt utan subkutant drän.
8.5 Operationsjournal
Det rekommenderas att en checklista används där operationsberättelsen skrivs för
patienter som genomgår kirurgi för kolorektal cancer. Följande bör dokumenteras;
Fynden vid kirurgi
1. Primärtumörens lokalisation och storlek samt engagemang och fixation mot andra
organ.
2. Närvaro eller frånvaro av levermetastaser, peritonealcarcinos och
lymfkörtelengagemang.
3. Eventuella fynd i kvarvarande del av colon, speciellt avseende närvaro eller
frånvaro av synkrona tumörer.
35