Kolorektal cancer - Regionalt cancercentrum syd

9. Adjuvant behandling
9.1 Strålbehandling vid rectalcancer
Sedan decennier har primär rektalcancer kliniskt kategoriserats som antingen extirpabel,
dvs. primär operation har varit möjlig och lokalt inextirpabel, dvs. någon form av
förbehandling har varit nödvändig för att senare ev. radikalt kunna exstirpera all tumör.
Gränsen mellan vad som varit exstirpabelt respektive inexstirpabelt var inte skarp och i
hög grad beroende av kirurgens kompetens. Denna indelning i två grupper är inte längre
tillfyllest. Vidare krävs att den kliniska stadieindelningen radiologiskt karakteriseras. I detta
sammanhang har MRT givit den praktiskt viktigaste informationen inför beslut om
förbehandling även om endoskopiskt ultraljud också ger viss information, men kräver stor
erfarenhet för reproducerbarhet. Idag bör/skall dessa patienter efter genomförd klinisk
stadieindelning diskuteras på multidisciplinär rond utifrån följande tre huvudgrupper som
efter originalpublikationen kommit att benämnas ”good”, ” bad” respektive ”ugly”.
Tidig cancer (good) där bedömningen är att preoperativ (neo-adjuvant) strålbehandling
inte är nödvändig då risken för lokalrecidiv är så liten att strålbehandlingen innebär en
onödig överbehandling. I termer av TNM klassifikationen är detta tumörer upp till T3aN0
med god marginal till sfinktermuskulaturen och ohotad cirkumferentiell marginal. En
särskild undergrupp är de där ett lokalt ingrepp är tillfyllest (se kapitel 8.4). Av alla nya fall
av rektalcancer utgör denna grupp 30 – 40 %.
Intermediärt avancerad cancer (bad) där bedömningen är att preoperativ
strålbehandling är önskvärd då risken för lokaltrecidiv utan denna är oacceptabelt hög,
vilket motiverar förväntade biverkningar och seneffekter av strålbehandling. Internationellt
inkluderas denna grupp oftast i begreppet ”locally advanced rectal cancer”. Detta är T3b-c
tumörer men där cirkumferentiella marginalen är ohotad (minst 1 mm till mesorektala
fascian), alla N+, tecken till kärlinvasion (extramural vascular invasion, EMVI) liksom alla
tumörer i sfinkterplanet. Av alla nya fall av rektalcancer utgör denna grupp 40 – 60 %.
Lokalt avancerad cancer (ugly) där risken att kirurgen inte kan åstadkomma en radikal
(R0) resektion bedöms så hög att en längre förbehandling behövs för att uppnå
tumördödande effekt i infiltrationszonen. Det är flertalet T4 tumörer och T3 tumörer/N+
växande inom 1 mm från mesorektala fascian. En tumör som klassificeras som T4b pga
engagemang av peritoneum har sämre prognos än om detta engagemang inte finns, men
kan vara tekniskt lätt att operera bort och kräver av den anledningen inte en längre
förbehandling. De tidigare ”inexstirpabla” cancrarna ingår i denna grupp. Av alla nya fall av
rektalcancer är denna grupp minst 10 – 20 %.
Nedan redovisas bakgrunden till samt de aktuella behandlingsrekommendationerna i
relation till denna indelning.
37