Cancer med okänd primaritet - Regionalt cancercentrum syd

22
Esofago-gastro-duodenoskopier, prokto/rekto/sigmoideo/koloskopier, cystouretro-/ureteroskopier och
bronkoskopier är välkända och utnyttjas av de specialister som kan samverka vid utredning av misstänkt CUP.
För fullständighetens skull omnämns här de högspecialiserade möjligheterna till ”mother and baby”kolangioskopi
då man via arbetskanalen i ett endoskop inför ett kolangioskop i gallvägarna, och intraduktal
ultraljudsundersökning av gallvägarna. Vidare finns möjlighet till kapselendoskopi av hela tunntarmen.
Undersökning med gastrointestinalt endoskopiskt ultraljud (EUS) kan ofta initieras av en ”allmän” utredare, och
metoden beskrivs i bilaga i slutet av detta program. Endobronkiell ultraljudsundersökning - EBUS (bronkoskop
kombinerat med ultraljud) ger möjlighet att punktera misstänkta tumörer via trachea – bronker, och kan
användas vid lungtumördiagnostik och -staging.
En diagnostisk möjlighet är laparoskopi, som ofta görs i dagvård, ibland i lokalbedövning
med sedering. Ingreppet ger mindre postoperativ smärta än laparotomi.
Beroende på operatörs- och patientfaktorer kan man inspektera intraperitoneala organ och bukvägg, göra riktade
biopsier och lavage för cytologi, och provta små ascitesmängder. En tämligen stor andel av levermetastaser
anges vara synliga på leverytan. Möjligheterna att palpera är dock begränsade. Palliativt och någon gång också
kurativt syftande åtgärder kan göras laparoskopiskt.
Laparoskopisk ultraljudsundersökning medger undersökning av leverns inre, når leverkupolen utan hinder av
revben - lungor och undviker störande tarmgas vid undersökning av retroperitoneum. Det korta avståndet medger
högfrekvent ultraljud som ger god upplösningsförmåga.
Laparoskopi har hög specificitet vid utredning av oklar ascites (Yoon 2007) och anges
karakterisera misstänkta mesenteriella tumörer bättre än perkutana punktioner. Metoden
upptäcker begränsad peritoneal metastasering utan ascites bättre än radiologi. Incidensen av
porthålsmetastaser ligger runt en procent (Zivanovic 2008). Tämligen avancerad cancer i
buken stadieindelas ofta laparoskopiskt utan påtagliga nackdelar, och laparoskopiska
resektioner av koloncancer ger lika god överlevnad som öppna resektioner (Kuhry 2008).
Laparoskopi i tumörutredningar förefaller därför inte vara till nackdel ens vid möjlighet till
bot.
Thorakoskopi kan inspektera pleura men också (”VATS”, video-assisted thoracoscopy)
användas för kilexcisioner av djupare liggande, perkutant svårbiopserade tumörer i
lungparenkym eller i nedre mediastinum som inte nås via mediastinoskopi eller endoskopisk
ultraljudsledd punktion (Krasna 2008).
Yoon YJ et al. What is the role of diagnostic laparoscopy in a gastroenterology unit? J Gastroenterol
2007;42:881-6. Epub 2007 Nov 22
Zivanovic O et al. The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying
malignant disease. Gynecol Oncol 2008;111:431-7. Epub 2008 Oct 16
Kuhry E et al. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev
2008;(2):CD003432
Krasna MJ. The role of thoracoscopy in the management of cancer patients. Semin Oncol 2008;35:129-33
När ska utredningen avslutas
Åke Berglund
All utredning vid CUP ska alltid ställas i relation till möjlig patientnytta. Således ska basal
utredning alltid utföras men är exempelvis patientens allmäntillstånd påverkat till den grad att
optimal kirurgisk eller onkologisk behandling inte är möjligt bör man ha en mer pragmatisk