Cancer med okänd primaritet - Regionalt cancercentrum syd

18
Liksom man vid bedömningen av olika bildgivande metoders resultat i litteraturen måste ta
hänsyn till den tekniska standarden på den använda utrustningen, ska också patientens
undersökningar före CUP-diagnosen granskas så att de har adekvat kvalitet. Således är i dag
undersökning med multidetektor-DT starkt önskvärd för att ge tillräckligt god spatiell och
temporal upplösning och för att kunna utnyttja intravenösa kontrastmedel optimalt, bland
annat för att framställa väl kärlförsörjda leverlesioner i sen artärfas (= portavensinflödesfas)
och försäkra sig om att tillräcklig mängd kontrastmedel tillförts och hunnit laddas upp i
normal lever för att optimera framställningen av kärlfattiga levermetastaser.
Bild- och funktionsmedicinsk undersökning bör omfatta DT thorax och buk (som i Sverige
också omfattar bäckenet). DT hals bör tilläggas om det finns patologiska lymfkörtlar på
halsen eller vid fynd av skivepitelcancer ovanför diafragma.
Kompletterande utredningar bör göras vid vissa situationer:
- Mammografi, eventuellt ultraljudsundersökning och MRT, vid adenocarcinom, axillkörtel
eller lågt differentierat carcinom hos kvinna
– Endoskopi av övre luftvägar vid halslymfkörtel
– Gastroskopi övervägs vid supraklavikulär körtel (”Virchowkörtel”, som dock kan komma
från ett stort antal maligniteter i buk och thorax)
– Rekto-/proktoskopi och undersökning av manliga / kvinnliga genitalia vid ilioinguinal
körtelmetastasering
- Gynekologisk undersökning inkluderande vaginal ultraljudsundersökning om PAD eller
metastasmönster inger misstanke om gynekologisk cancer.
Under det senaste decenniet har positron-emissionstomografi (PET) med spårsubstansen 18 Fmärkt
deoxyglukos (FDG) införts i klinisk rutin för onkologiska utredningar. Vidare
utveckling genom att kombinera PET och DT i samma utrustning (PET DT) har rapporterats
ytterligare förbättra stadieindelning vid maligna sjukdomar med betydelse för efterföljande
behandlingsstrategi (Antoch 2003, Gutzeit 2005).
Flera rapporter har beskrivit att FDG-PET i 35–60 procent av fall med CUP kan lokalisera
primärtumörer som inte kunnat fastställas med konventionella tekniker (Alberini 2003,
Jungehulsing 2000). Ett par metaanalyser av metoden har gjorts (Kwee 2008a, Dong 2008).
Av stor betydelse är att multipelt engagemang kan upptäckas hos cirka 40 procent av
patienterna där konventionella tekniker anger lokaliserad sjukdom. Vi föreslår att FDG-PET
DT utförs på patienter som har liten tumörutbredning och är i gott allmäntillstånd om man
överväger kurativt syftande behandling, till exempel av begränsad lever- eller
lymfkörtelmetastasering. FDG-PET DT bör då komma in tidigt i utredningen för att undvika
andra kostsamma och besvärande undersökningar.
Helkropps-MRT har visat sig vara snabbare och möjligen bättre för screening av metastaser
än DT (Schlemmer 2005, Lauenstein 2004, Hylton 2005, Kwee 2008b, Schorn 1999).
Preliminära resultat är lovande men tekniken är ännu inte allmänt tillgänglig, under
utveckling, och diagnostiska för- och nackdelar är ännu tämligen lite belysta (översikt:
Blomqvist 2009). Däremot kompletterar MRT av brösten mammografi och ultraljud av
brösten om dessa undersökningar utfaller negativt hos en kvinna med metastaser av
adenocarcinom i axillen (Schelfout 2003, Orel 2008).