Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd

Pankreatikojejunostomi sys antingen end-to-side med dukt-till-mukosa-anastomos eller
end-to-end där pankreasresten invagineras i jejunum. Pankreatikogastrostomi sys företrädesvis
som en dukt-till-mukosa-anastomos där dessutom yttre enstaka suturer sätts mellan
ventrikelns serosa och pankreas pseudokapsel i en bakre och en främre rad. Oavsett vilken
anastomostyp som används bör externt drän användas. Huruvida internt anastomosdrän har
skyddande effekt är kontroversiellt.
Gastroenteroanastomosen sys mellan den mest dekliva delen av ventrikelresten, vilket ofta
är resektionsranden, och jejunum i en antecolisk anastomos. Om denna metod används,
anläggs också en enteroanastomos. Anastomosen kan antingen handsys eller staplas. För
anläggning av GE kan också Roux-slynga användas, beroende på operatörens preferenser.
Hepatikojejunostomin sys end-to-side lämpligen med två enstaka bakre suturrader och en
främre. Om patienten preoperativt har ett PTC-dränage får detta ligga kvar som ett anastomosskydd.
I övrigt används inre anastomosdränage endast om gallgången är mycket gracil.
Då kan t.ex. en baby-feedingkateter ledas genom anastomosen och ner i och ut genom
jejunumslyngan. Hepatikojejunostomin bör alltid dräneras externt.
Samtliga mesenteriella slitsar försluts (42, 43, 44, 47, 48, 49).
5.6 Postoperativa komplikationer; profylax
Flera större patientserier utan mortalitet efter pankreatikoduodenektomi finns numera publicerade
men, fortfarande, är den postoperativa morbiditeten hög (50). En gemensam redovisning
från de svenska regionsjukhusen talar också i denna riktning (51).
De vanligaste postoperativa komplikationerna är fördröjd ventrikeltömning, sårinfektion
och sårruptur. De mera allvarliga komplikationerna såsom t.ex. postoperativ blödning eller
anastomosinsufficiens är mera sällan förekommande. Som förklaring till den förbättrade
postoperativa mortaliteten har angetts ”att färre kirurger gör fler operationer under kortare
operationstid och med mindre intraoperativ blödning” (51). Andra bidragande orsaker kan
vara mera noggrann preoperativ utvärdering av patienterna och därmed strängare selektion
samt förbättrad kirurgisk teknik (52, 53). Pankreatikoduodenektomi är ett av de ingrepp där
det numera finns belägg för ett samband mellan kirurgens operationsvolym och resultat
(54, 55, 56, 57).
I två prospektiva, randomiserade studier har per- och postoperativ hämning av
pankreassekretionen med somatostatin visats minska morbiditeten efter
pankreatikoduodenektomi (58, 59). Om körtelresten är måttligt till uttalat fibrotisk är
risken för läckage betydligt mindre och då har sannolikt profylaxen, som är dyr, mindre
betydelse (24). Vid normal konsistens hos körteln bör den emellertid användas (Sandostatin
100 µg x 3 s.c. under fem dygn med början peroperativt).
Externa drän rekommenderas, som nämnts ovan, vid de pankreatiko- och biliodigestiva
anastomoserna. Tanken bakom detta är dels att dränen ”skvallrar” om läckage och dels att
pankreassaft respektive galla leds ut ur bukhålan vid läckage och ger upphov till fistel-bildningar.
Dessa sluter sig i regel spontant inom 1-3 veckor och vid god drän-funktion brukar
fistlarna sällan medföra ytterligare morbiditet.
16