Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

sjukdomen i sig medför illamående och ej sällan kräkningar utan samtidig tarmobstruktion finner man i regel vid endoskopi och övre passageröntgen normala förhållanden. På grund av anorexin är enteral nutrition (EN) värdefullt hos utvalda patienter, t.ex. under adjuvantbehandling efter resektion (86). EN kan med fördel ges polikliniskt med stöd av primärvården. 7.5 Tumörinriktad palliation 7.5.1. Kirurgi Den påtagligt förbättrade sjukhusmortaliteten efter pankreatikoduodenektomi har startat en diskussion om ingreppet kan vara motiverat för palliation. Två jämförande studier har visat att operationen kan göras med likartad perioperativ morbiditet och mortalitet som sedvanlig kirurgisk palliation. Dessutom noterades i jämförbara stadier förlängd överlevnad efter resektion. Dessa resultat talar för att resektion bör eftersträvas hos alla patienter utan fjärrspridning där avlägsnande av tumören är tekniskt möjligt, även om full radikalitet inte kan garanteras. Denna policy bör dock endast tillämpas på enheter som kan dokumentera låga perioperativa mortalitets- och morbiditetssiffror (40, 87). IORT tillåter att en mycket hög stråldos ges mot tumörområdet utan att närbelägna strålningskänsliga organ äventyras. IORT ges i regel följt av EBRT och kemoterapi i form av 5-FU som ”radiosensitizer”. De fördelar som beskrivits med IOEBRT är, som nämnts, smärtlindring men också förbättrad lokoregional kontroll i förhållande till konventionell EBRT och kemoterapi. Någon övertygande effekt på långtidsöverlevnaden finns ännu ej rapporterad (88). Som nämnts ovan under 6.2 är det önskvärt att program som tillåter vederhäftig utvärdering av IORT/EBRT startas på regional basis. 7.5.2 Kemoterapi, hormonell behandling Pankreascancer betraktas som en kemoterapiresistent tumörform. Ett stort antal studier har emellertid presenterats, såväl sådana som testat ett läkemedel, sådana som testat kombination av flera läkemedel och sådana där kemoterapi givits i kombination med radioterapi. Även om några få studier visat signifikant men blygsam effekt på långtidsöverlevnaden (89, 90) är resultaten överlag en besvikelse. För att bedöma effekten av kemoterapi används traditionellt objektiv responsfrekvens, överlevnad och på senare tid livskvalitet som end points. Objektiv respons definieras som en 50-procentig eller större reduktion av mätbar tumörvolym. När det gäller pankreascancer är detta en mycket osäker parameter, dels därför att tumöravgränsningarna oftast är otydliga och att tumörerna i regel omges av ett bräm av pankreatitvävnad som inte har med cancern att göra. Vidare är ett kännetecken för pankreascancer att den ger upphov till en desmoplastisk reaktion. Detta betyder att merparten av vävnaden utgörs av fibros med spridda cancerceller. Dessa cancerceller skulle, om de påverkades av en behandling, knappast ge upphov till en reducering av tumörvolymen i sin helhet. Metastaser har lägre fibrosinslag och lämpar sig därför bättre för bedömning av respons. I Sverige finns numera gemcitabine (Gemzar®) registrerat för behandling av avancerad pankreascancer och är för närvarande enda läkemedel på denna indikation. Gemcitabine är förhållandevis väl dokumenterat och med hänsyn till ovan nämnda svårigheter med end 22
points använde man i en randomiserad studie begreppet ”clinical benefit”, vilket tar hänsyn till smärtintensitet, analgetikaförbrukning, ”performance status” och kroppsvikt. 23,8 % av gemcitabine-behandlade patienter upplevde en ”clinical benefit” till skillnad från 4,8 % hos de som behandlas med 5-FU. Man kunde också konstatera en signifikant men blygsam förlängning av överlevnadstiden. Det bör understrykas att dessa gynnsamma effekter sågs trots att den objektiva responsen var mycket låg (91). Gemcitabin rekommenderas således i vårt land till patienter med avancerad pankreascancer. Dosen är 1000 mg/m 2 och ges varje vecka som intravenös infusion. Första cykeln består av sju veckor med behandling följt av en veckas uppehåll. Därefter ges 4-veckors cykler med tre behandlingsveckor och en behandlingsfri vecka. Dosen justeras efter graden av benmärgssuppression men även kreatinin och levervärden bör följas. Biverkningarna består främst av illamående i upp till ett par dagar efter infusionen, vilket kan lindras med serotonin-receptor-antagonister och kortison. Hälften av patienterna får håravfall och enstaka får övergående influensaliknande symtom. Efter den första behandlingscykeln görs en CT för kontroll av behandlingseffekten. Vid tydlig tumörprogress och försämrat allmäntillstånd bör kemoterapin avbrytas, vilket patienten ska vara införstådd med före start. Vid stabil tumörsjukdom fortsättes behandlingen tills allmäntillståndet försämras. Efter cirka sex månaders behandling kan ytterligare CT utföras, om patientens tillstånd är stabilt. Bukspottkörtelns normala funktion är underordnad olika hormonella stimuli. Mot denna bakgrund har hormonella effekter på cancerceller studerats. In vitro ses hämmad proliferation efter behandling med såväl somatostatin (Octreotide) som cholecystokinin-receptorantagonister. Även hämmare av andra tillväxtfaktorer för bukspottkörteln har haft effekt och könshormoner påverkar tillväxt av pankreasceller i den experimentella situationen. Hittills har dock inte hormonbehandling lett fram till några kliniska resultat som motiverar användning av dessa substanser på patienter (92). Även om intraarteriell regional kemoterapi vid icke-operabel pankreascancer prövades redan i slutet av 1970-talet (93) har intresset för metoden först på senare tid återuppväckts. Som nämnts under 6.3 har lovande resultat visats i den adjuvanta situationen (71) och utvecklingsarbete pågår även vad gäller patienter med icke-operabel tumör (94). 7.6 Uppföljning Alla patienter med avancerad cancersjukdom behöver kontinuerlig kontakt med sjukvården för justering av analgetika, dietråd samt möjlighet till sluten vård vid behov. Det är därför viktigt att denna kontakt har god tillgänglighet och finns nära patienten. I likhet med vad som sagts ovan om andra behandlingsalternativ bör effekten av given behandling dokumenteras och utvärderas kontinuerligt. Även när det gäller kemoterapi bör detta göras enligt vedertagen forskningsmetodik. Uppföljning med t.ex. CT är endast meningsfull om den leder till specifika åtgärder som t.ex. fortsatt eller avbruten kemoterapi. 7.7 Livskvalitet Traditionellt har behandlingseffekter beskrivits i form av tidig och sen mortalitet och morbiditet. Eftersom mindre än 15 procent av patienter med pankreascancer kommer att genomgå resektion av tumören blir behandlingen hos den stora majoriteten av patienterna helt 23
Page 1 and 2: Vårdprogram för pankreascancer 19
Page 3 and 4: INNEHÅLL 1. Inledning 1.1 Bakgrund
Page 5 and 6: 1 INLEDNING 1.1 Bakgrund Cancer i e
Page 7 and 8: kallade Kaplan-Meier-metoden vilken
Page 9 and 10: esektion måste vara stor vid lapar
Page 11 and 12: 4 PREOPERATIV UTREDNING OCH BEHANDL
Page 13 and 14: satt klinisk forskning. Härtill ka
Page 15 and 16: delas varefter leverartären kan f
Page 17 and 18: Antibiotikaprofylax bör ges i samb
Page 19 and 20: epade studier visats öka den lokal
Page 21: 7.3 Ikterus 7.3.1 Kirurgiskt dräna
Page 25 and 26: 9 PRIMÄRVÅRDENS ROLL 9.1 Diagnost
Page 27 and 28: 12 LITTERATUR 12.1 Rekommenderad vi
Page 29 and 30: 27. Rösch T, Braig C, Gain T, et a
Page 31 and 32: 55. Lieberman MD, Kilburn H, Lindse
Page 33: 84. Jaschke WE, Manegold BC. Endosc

Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?