Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Tillgängliga data visar att kirurgi ensamt endast i ett fåtal fall förmår avlägsna all tumörvävnad. För detta talar en lokal recidivfrekvens mellan 55 och 85 %. Utvidgad resektion har inte tillämpats i någon större utsträckning i vårt land. En rimlig strategi kan vara subtotal pankreatektomi enligt ovan kombinerad med exstirpation av lymfkörtlar framför och mellan aorta och v. cava, vid v. porta/v. mesenterica superior, gallgången, a. coeliaca, a. hepatica och a. mesenterica superior. Utöver detta krävs för locoregional kontroll sannolikt adjuvant behandling. Om denna ska ges i form av IORT + kemoterapi, regional kemoterapi, pre- och/eller postoperativ radioterapi kan icke avgöras för närvarande. Dock pågår ett antal multicenterstudier som kan komma att ge viktig information härom (34, 42, 43, 44). 5.3 Peroperativ resektabilitetsbedömning Bukhålan inspekteras och palperas noggrant i sin helhet. Förekomst av ascites, levermetastaser, peritoneala metastaser, peritonealt tumörgenombrott, ”primärtumör i öppen dager”, överväxt på angränsande organ och dilaterade portagrenar noteras. Tumöröverväxt på v. porta/v. mesenterica superior kan studeras peroperativt med sedvanligt abdominellt ultraljud eller dess vidareutveckling med intravaskulär teknik (28). Ingen av metoderna är dock ännu ej helt utprövade och de finns tillgängliga endast på ett fåtal ställen. Verifikation av diagnosen pankreascancer kan utföras peroperativt med finnålsaspiration för cytologi eller tru cut-punktion för histologi. Den senare kan med fördel göras transduodenalt. Knivbiopsi bör undvikas om inte tumören växer i öppen dager. Smärre misstänkta levermetastaser och lymfkörtelmetastaser bör verifieras mikroskopiskt. Någon gång händer det att cancerdiagnosen ej verifieras med histologi/cytologi. Om den kliniska misstanken och den peroperativa bedömningen talar för malignitet kan resektion ändå utföras. Icke minst i denna situation är kirurgens erfarenhet av pankreasresektioner väsentlig. Resektion är indicerad då tumörspridning utanför pankreas ej föreligger, dock med undantag av inväxt i duodenum och distala choledochus samt metastaser i ”kapselnära” lymfkörtlar. Resektion rekommenderas således inte vid överväxt på de stora kärlen eftersom detta i så fall, för att uppnå radikalitet, innebär samtidig kärlresektion med åtföljande anastomos. Sådan utvidgning av ingreppet har hittills ej visat sig förlänga överlevnaden (45, 46). 5.4 Metoder för resektion Pankreatikoduodenektomi enligt Whipple inleds med att en rejäl Kocher-manöver görs. Med diatermi incideras peritoneum strax lateralt om duodenums yttre begränsningar. Det avaskulära området bakom duodenum och pankreashuvudet dissekeras trubbigt så att såväl v. cava som aorta friläggs. Det är viktigt att peritoneum incideras också längs ytterbegränsningen av den horisontella delen av duodenum för att mobilisera duodenum fram till ligamentum Treitz. Hela pankeashuvudet kan nu palperas noggrant bidigitalt. Ibland kan det vara en fördel att mobilisera höger colonflexur varvid duodenum och pankreashuvudet friläggs helt. Härefter delas ligamentum gastrocolicum liksom de luckra stråk i bursa omentalis som finns framför pankreas ventrala yta. Ligamentum hepatoduodenale dissekeras innefattande ductus choledochus och a. hepatica. A. gastroduodenalis identiferas och 14
delas varefter leverartären kan föras i kranial riktning. Efter ytterligare dissektion i detta område når man v. porta där den kommer fram under pankreashalsen. På samma sätt fridissekeras v. mesenterica superior där den nedifrån går in under pankreas. Med bidigital palpation och ”dissektion” kan i regel pankreas skiljas från v. porta/v. mesenterica superior. Här ska i princip inga grenar av venerna gå från bukspottkörteln in i huvudkärlet. När denna dissektion är avslutad, och om ingen uppenbar överväxt på de stora kärlen av tumören föreligger, delas pankreashalsen. Fyra hållsuturer sättes, två på varje sida, och delningen sker med diatermi. Härefter delas ventrikeln på gränsen mellan corpus och antrum med stapler liksom duodenum, på övergången till jejunum. Duodenum/jejunum mobiliseras vid ligamentum Treitz. Nästa steg blir att avlägsna gallblåsan uppifrån samt dela ductus choledochus ovanför inmynningsstället för ductus cysticus. Ductus choledochus mobiliseras bakåt så att pankreashuvudet inklusive duodenum är helt mobilt och preparatet hänger nu endast i de vävnader som utgör processus uncinatus vidfästning framför allt mot vävnaderna mellan a. mesenterica superior och aorta. Med ögonlockshake förs v. porta/v. mesenterica superior till vänster varvid detta område i regel blir väl åtkomligt. De pankreatikoduodenala kärlen försörjes företrädesvis med suturligatur. Preparatet kan nu avlägsnas en bloc och exstirpation av lymfkörtlar enligt ovan vidtages. I detta skede av operationen ges också i förekommande fall den intraoperativa strålbehandlingen (IORT). Om ej histologisk verifikation föreligger är det lämpligt att den tid som åtgår för lymfkörteldissektionen används av patolog för initial diagnostik av operationspreparatet. IORT bör ej startas innan cancerdiagnosen är verifierad. Vid pylorusbevarande pankreatikoduodenektomi delas a. gastroduodenalis medan a. gastrica dextra, om den finns, skall sparas. Duodenum delas cirka 2 cm nedom pylorus. Vid subtotal pankreatikoduodenektomi är principerna samma som beskrivits för Whipples operation ovan. Dock görs ytterligare resektion av pankreasresten så att i princip svansen + någon del av corpus återstår. I lundamaterialet är medianlängden på den kvarvarande pankreasresten 8 cm. Vid total pankreatektom bör mjälten mobiliseras medtagande pankreassvans, corpus fram till v. porta/v. mesenterica superior. Oavsett vilken operationsmetod som tillämpas bör lymfkörteldissektion/exstirpation, som nämnts, utföras. Denna typ av lymfadenektomi är snarare ett stagingförfarande än försök att öka kurativiteten (42, 43, 44, 47, 48). 5.5 Metoder för rekonstruktion Pankreatikojejunostomi är fortfarande den anastomos som är mest använd efter en Whipple-operation. I stora sammanlagda patientserier ligger läckagefrekvensen mellan 10- 15 %. Pankreatikogastrostomi har på senare tid rapporterats ge goda resultat. Till exempel visade en sammanställning av flera rapporter omfattande 333 patienter en läckagefrekvens på 4 %. Under en period var blind slutning av pankreasgången, med eller utan obliterering med ”klister” en metod som testades vid ett antal centra. På grund av hög frekvens av pankreasfistlar har den idag få företrädare. 15
Page 1 and 2: Vårdprogram för pankreascancer 19
Page 3 and 4: INNEHÅLL 1. Inledning 1.1 Bakgrund
Page 5 and 6: 1 INLEDNING 1.1 Bakgrund Cancer i e
Page 7 and 8: kallade Kaplan-Meier-metoden vilken
Page 9 and 10: esektion måste vara stor vid lapar
Page 11 and 12: 4 PREOPERATIV UTREDNING OCH BEHANDL
Page 13: satt klinisk forskning. Härtill ka
Page 17 and 18: Antibiotikaprofylax bör ges i samb
Page 19 and 20: epade studier visats öka den lokal
Page 21 and 22: 7.3 Ikterus 7.3.1 Kirurgiskt dräna
Page 23 and 24: points använde man i en randomiser
Page 25 and 26: 9 PRIMÄRVÅRDENS ROLL 9.1 Diagnost
Page 27 and 28: 12 LITTERATUR 12.1 Rekommenderad vi
Page 29 and 30: 27. Rösch T, Braig C, Gain T, et a
Page 31 and 32: 55. Lieberman MD, Kilburn H, Lindse
Page 33: 84. Jaschke WE, Manegold BC. Endosc

Vårdprogram för pankreascancer - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?