VÃ¥rdprogram Stroke â medicinskt omhÃ¤ndertagande

Division Medicin 

Med 1 

Upprättare: 

Strokeprojektet, delprojektgrupp sjukhusvård gn Hans 

Präntare Överläkare 

Granskare: 

Miriam Nahum, Projektledare Stroke 

Fastställare: 

Verksamhetschef Reidunn Wettermark 

Revisionsnr 

1 

Fastställandedatum 

2010-03-10 

Giltigt t.o.m. 

2012-03-10 

Diarienr. 

Vp-006 

Sida 

1 (19) 

Vårdprogram Stroke – medicinskt omhändertagande 

1 Introduktion 

Definition av stroke enl. WHO: stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med 

plötslig debut och med en duration på mer än 24 timmar, eller ledande till döden 

dessförinnan, och med förmodad vaskulär genes. 

Definition av TIA enl. WHO: temporärt fokalt funktionsbortfall, cerebralt eller retinalt, av 

vaskulär (icke-traumatisk) genes med fullständig restitution inom 24 timmar. 

Grundregeln är att alla patienter med TIA, misstänkt eller konstaterad stroke skall 

vårdas vid strokeenheten. Om detta pga. platsbrist eller andra omständigheter inte är möjligt 

skall patienten ändå rapporteras till strokeenheten för etablering av kontakt med stroketeamet 

och inrapportering i riksstroke. 

Orsaker till stroke: 

1. Cerebral infarkt 85 %: kardiell emboli 30 %, storkärlssjukdom 25 %, 

småkärlsjukdom (lakunära infarkter) 20 %. I 25 % av fallen annan/okänd orsak. 

2. Intracerebral blödning 10 %: hypertoni, kärlmissbildning, tumör, 

koagulationsrubbning, Waranbehandling. 

3. Subarachnoidalblödning 5 %: orsakas i 85 % av fallen av aneurysm. 

De viktigaste påverkningsbara faktorer för insjuknande i stroke är hypertoni, rökning, 

diabetes, förmaksflimmer och andra arytmier, hyperlipidemi, koagulationsrubbning samt svår 

carotisstenos. 

2 Omhändertagande på akutmottagningen vid misstänkt 

stroke 

2.1 Allmänt 

1. Säkerställ vitala funktioner, uteslut hypoglykemi 

B-glukos 

Saturation 

Temp 

Blodtryck 

Puls 

Andningsfrekvens 

2. Om symtomdebuten vid ankomst till akutmott är inom uppsatta gränser (under 3 timmar) 

utlöses ”rädda hjärnan” larm. 

3. Noggrann anamnes:

Dokumentnamn 

Vårdprogram stroke – sjukhusvård medicinskt omhändertagande 

Dokument ID Revisionsnr: 1 Diarienr: Vp-006 

Sida 

2 (19) 

 

 

 

 

 

Debut, datum, klockslag 

Symtom och förlopp 

Funktionsnivå före insjuknandet 

Tidigare, nuvarande sjukdomar, tidigare stroke eller TIA 

Riskfaktorer (rökning, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer) 

4. Status: 

Hjärta inkl carotider 

Lungor 

Blodtryck 

NIHSS (komplett NIH på alla patienter med misstänkt stroke) 

Neurologstatus inkl medvetandegrad (RLS), nackstyvhet, nystagmus 

5. Lab: PK, HB, LPK, TPK, Na, K, Krea, B-glukos, CRP, TroponinI, urinsticka 

Kompletteras med t.ex. myoglobin om patienten har legat länge. 

6. EKG 

7. Datortomografi (DT) hjärna: 

Dagtid: så snart som möjligt, helst inom 6 timmar 

Nattetid: stabil patient morgonen efter 

Undantag urakut undersökning oavsett tid på dygnet för patienter med: ”Rädda hjärnan”- 

larm, medvetandepåverkning, Waranbehandling, aktuellt skalltrauma, snabbt 

progredierande symtom, misstanke om lillhjärnsaffektion (risk för inklämning) och 

misstänkt subarachnoidalblödning. 

8. Bedömning: det skall framgå på vilka grunder man misstänker stroke/tia, med beaktande 

av differentialdiagnoser. 

9. Kontakta alltid neurokirurgen vid: 

Subarachnoidalblödning (fråga om man skall börja behandla med nimotop i 

tablettform, men det får inte fördröja övrig handläggning) 

Vissa intrakraniella blödningar med inklämningsrisk 

Malign media infarkt 

Lillhjärnsinfarkt/blödning 

10. Vid traumatisk hjärnskada och subduralhematom: kontakta kirurgjouren. 

11. Alla patienter med misstänkt stroke skall läggas in på strokeenhet för snar funktions- och 

nutritionsbedömning samt fortsatt utredning, behandling och mobilisering. 

2.2 Differentialdiagnoser 

Epileptiska anfall (t ex postiktal Todds pares). Inte ovanligt med epilepsianfall 

sekundärt till tidigare eller ny stroke. 

Hjärntumör. 

Feber, infektion och metabola rubbningar hos patienter med restsymtom efter tidigare 

stroke kan öka restsymtomen (liknar ofta påspädning).

Dokumentnamn 



Sida 

3 (19) 

 

 

 

 

 

 

 

 

Encefalit (HSV1 är vanligast) - misstänks ff. vid samtidig feber och allmänpåverkan. 

Subduralhematom – ff. äldre och alkoholister med oklar anamnes. 

Hypo-/hyperglykemi kan ge mycket strokeliknande symtom, särskild hos redan 

strokedrabbade. 

Migrän med hemiplegi eller hjärnstamssymtom. 

MS, ALS, myastenia gravis, m.fl. 

Sinustrombos: huvudvärk, ofta fluktuerande symtom och ibland krampanfall, skall 

utredas akut med DT (med iv kontrast och sinustrombosfrågeställning) alt MR. 

Jättecellsarterit. 

Hjärnabcess. 

2.3 Liquoranalys 

Akut utredning med lumbalpunktion (LP) skall göras vid encefalit och meningit. Vid 

misstanke om subarachnoidalblödning, och DT hjärna ej visar blödning, görs LP 12 timmar 

efter insjuknandet. Om jourläkare ej kan göra LP ansvarar denna för att rapportera personligt 

till annan läkare som gör LP inom tidsgränsen. 

Kontraindikation för LP 

1. Misstanke om intrakraniell tryckstegring. Blank DT hjärna ger ”klartecken”. 

2. Pågående behandling med Waran, högdos heparinoider, trombyl+clopidogrel eller 

svår koagulopati (ex B-trombocyter

Dokumentnamn 



Sida 

4 (19) 

På sikt kommer också bilirubinet att försvinna från likvor och i likvor är det då bara s.k. 

siderofager 1 som kan avslöja att det funnits en intrakraniell blödning. 

I mer avkapslat blod, som i hematom, sker en anaerob omvandling av oxy-Hb till methemoglobin. 

Absorbansen mäts relativt ”bakgrundsabsorbansen” som varierar mellan individer. 

Met-Hb 

Oxy-Hb 

Bilirubin 

Våglängd 

406 nm 

415 nm 

455 nm 

 

 

 

Isolerad oxy-Hb-topp talar för en färsk blödning till likvor. 

Kombination av oxy-Hb- & bilirubinskuldra talar för blödning: 

oxy-Hb/bilirubin 2,5 talar för >1 dygn gammal blödning; 

övervägande bilirubinskuldra talar för >2-3 dygn gammal blödning (obs eventuell 

hyperbilirubinemi som kan ge bilirubinläckage till likvor!). 

Dominerande met-Hb-topp talar för avkapslat hematom (t.ex. subakut/kroniskt 

subduralhematom). 

Övrigt 

Intracerebrala blödningar och hjärninfarkter kan ge upphov till en viss poly-stegring i likvor, 

ofta med maximum efter 2-3 dygn. 

Sp-Albumin/S-P-Albumin-(totaläggvita) stiger normalt med ökad ålder och är även något 

högre hos diabetiker, som uttryck för försämrad blod-hjärnbarriär (BBB). Vid stroke kan 

stegringar ses dels pga blodtillblandning vid blödningar, dels pga. BBB-skada vid en 

hjärninfarkt (tycks till viss del korrelera till ödemvolymen). BBB-skador förekommer vid 

många andra CNS-skador och kan vara uttalad vid t.ex. hypertensiv encefalopati. 

För komplettering v.g. se Labmedicins PM på intranätet! 

3 Handläggning av ischemisk stroke 

3.1 Handläggning av ”Rädda hjärnan”-patienter 

Vid Rädda hjärnan-larm meddelas akuten, röntgen, IVA/HIA, strokeenheten och lab enl. 

lokala rutiner. 

1. Akutmottagningen 

primärjouren meddelar bakjour 

primärjouren tar upp kort anamnes och fullständig NIHSS 

om klinisk stroke fylla i förtryckt röntgenremiss 

börjar fylla i exklusionskriterierna 

provtagning inklusive blodgruppering, BT, temp, saturation, EKG 

2. Röntgen 

jouren följer patienten till röntgen 

jouren inväntar röntgensvar 

1 Järninnehållande makrofager; kan identifieras efter anrikning och järnfärgning (Sp-siderofager).

Dokumentnamn 



Sida 

5 (19) 

 

 

 

om inga kontraindikationer: ring bakjouren för beslut om trombolys 

om trombolys (ring narkosjour i Bollnäs resp. Hudiksvall): följ patienten till 

IVA/HIA 

om ej trombolys: rapportera patienten till strokeenheten 

3. IVA/HIA 

Fyll i de sista exklusionskriterierna 

Kontrollera provsvar på trombocyter 

Ny fullständig NIHSS skall utföras för att utesluta att symtomen gått i regress 

(förslagsvis medicinjour och narkosläkare tillsammans) 

När alla exklusionskriterier är ifyllda, och saknas, ordineras Actilys (tPa) 

Ingen Heparinbehandling efter tPa 

Ny fullständig NIHSS 1 timme efter avslutad trombolys (narkosläkare alternativt 

medicinjour) 

Kontrollröntgen efter 24-36 timmar 

Patienten flyttas till strokeenhet efter 12-24 tim 

Övervakning enl. PM 

4. Strokeenhet 

Ingen Trombyl första 24 timmarna efter trombolysbehandlingen; avvakta gärna 

kontroll DT hjärna 

BT < 180/85 

Ny fullständig NIHSS efter 24 timmar 

För övrigt samma handläggning som för alla cerebrala infarkter 

3.1.1 Rekommendationer vid högt blodtryck 

Om blodtrycket är mycket förhöjt: överväg att avstå från trombolysbehandling. 

Om blodtryck > 180/110 vid 2 mätningar med 5 minuters intervall: ge Trandate 10 

mg iv under 1-2 minuter, eller Furosemid 10-40 mg iv, kan upprepas. 

Blodtryck första dygnet efter trombolys: målblodtryck < 180/85. Förslag på 

farmaka om patient inte kan ta tabletter per os: Trandate 10-25 mg iv, Furosemid 

10-40 mg iv. 

3.1.2 Rekommendationer för blodglukos 

 

På IVA/HIA enl. gällande allmänrutin med målvärde < 10 mmol/l. Varning för 

hypoglykemi! 

På strokeenheten gällande allmänrutin med injektion kortverkande insulin om B- 

glukos >10 mmol/l. 

3.1.3 Rekommendationer vid misstänkt blödningskomplikation

Dokumentnamn 



Sida 

6 (19) 

 

 

Ring koagulationsjouren UAS dagtid mellan 08:00-16:30, övrig tid 

koagulationsjouren på KUS 

Kontakt med neurokirurgjour vid behov 

3.1.4 Rekommendationer vid misstänkt blödningskomplikation >3 timmar efter påbörjad 

trombolysbehandling 

Akut DT hjärna vid misstanke om intracerebral blödning 

Kontakt med neurokirurgjouren vid intracerebral blödning 

Andra blödningar handläggs enl. gängse rutiner 

3.2 Behandling vid cerebral eller cerebellär infarkt 

Om cerebellär infarkt: kontakt neurokirurg för ev. dekompressiv behandling 

Tablett Trombyl 160 mg x 1 i minst en vecka, 75 mg x 1 vid utskrivning 

Alternativt Plavix 75 mg x 1 vid genuin ASA-överkänslighet 

Efter akutskedet kan man överväga insättning av Persantin 

Om kardiell embolikälla Waranbehandling (PK INR 2-3) alternativt tablett 

Trombyl 320 mg x 1 

3.3 Handläggning vid malign mediainfarkt 

Specifik behandling om: 

Patient är

Dokumentnamn 



Sida 

7 (19) 

Strokekontroller enligt rutin. 

http://www.plexus.lg.se/upload/Plexus/Division_Medicin/Divisionsledning/Rutiner/In 

ternmedicin/Stroke/Strokekontroller.pdf 

Försiktig behandling av hypertoni till ca 180/100 

Försiktig mobilisering 

Laktulos 

4.3 Vaken patient med stor lobär blödning, misstänkt aneurysm- eller AVM-blödning, 

cerebellär blödning eller blödning med ventrikelgenombrott 

 

 

Alltid kontakt med neurokirurg vid UAS 

Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma sent i 

förloppet. 

4.4 Medvetandesänkt patient 

Alltid kontakt med Neurokirurgjour UAS, ev. snabb transport till NIVA UAS 

IVA-vård fram till transport 

Om RLS > 3 ställningstagande till intubation med måttlig hyperventilation samt ev. 

Mannitol 300-500 ml iv 

4.5 Djup medvetslös patient RLS 7-8 

Palliativ behandling - sällan meningsfullt med neurokirurgisk intervention 

5 Handläggning vid TIA 

5.1 Definition 

TIA definieras som ett ”temporärt fokalt funktionsbortfall, cerebralt eller retinalt, av vaskulär 

(icke-traumatisk) genes med fullständig restitution inom 24 timmar”. Definitionen skapades 

från början 1958, och tidsramen är redan föråldrad. 75 % av TIA varar i 1 timme kommer 85 % att visa sig ha bestående symtom efter 24 timmar – 

dvs. de kommer att visa sig ha en stroke. 

TIA är, liksom instabil angina, ett akut tillstånd. Redan inom 2 dygn kommer 10 % av 

patienterna att ha drabbats av en stroke. Med snabb och korrekt handläggning kan mer än 

hälften av patienterna skyddas från att drabbas av ett bestående funktionsbortfall. 

Anamnes på genomgången TIA under de senaste två veckorna remitteras till 

akutmottagningen för bedömning och utredning. Anamnes på TIA som är äldre än två veckor 

skrivs remiss till medicinmottagningen för subakut poliklinisk utredning alternativt subakut 

inneliggande utredning. 

5.2 Differentialdiagnoser 

Subduralhematom, hjärntumör, epilepsi, migrän, kärlmissbildning, hypoglykemi m.m. (dvs. i 

stort sett samma som vid stroke). 

OBS att TIA delvis är en temporalt bestämd diagnos – en relevant hjärninfarkt på DT hjärna 

med symtom 24 timmar utan något 

synligt på DT hjärna är definitionsmässigt en ischemisk stroke (hjärninfarkt)!

Dokumentnamn 



Sida 

8 (19) 

5.3 Handläggning och utredning 

Akut utredning är närmast omöjligt att driva polikliniskt inom rimlig tidsram, varför det oftast 

är aktuellt med inläggning på strokeenheten. Kom ihåg att planera vårdtimmarna ordentligt. 

Av olika skäl kan det ibland vara svårt att lägga in patienten. Det kan då vara bra att kunna 

skatta den akuta strokerisken för den enskilda patienten. För det kan man använda ABCD2- 

score. 

5.3.1 ABCD2-score 

Poäng 

Age ≥60 år 1 poäng 

BP SBP≥140 eller DBP≥90 1 poäng 

Clinical features Afasi och/eller dysartri 1 poäng 

Unilateral svaghet 

2 poäng 

Duration 10-59 min 1 poäng 

≥60 min 

2 poäng 

Diabetes 

1 poäng 

Utifrån summa poäng kan man sedan göra en sannolikhetsbedömning för risken att utveckla 

stroke inom de närmaste 2 dygnen: 

0-3 poäng Lågrisk 1 % 

4-5 poäng Mellanrisk 4,1 % 

6-7 poäng Högrisk 8,1 % 

Risken att poliklinisera en patient med 0 poäng (

Dokumentnamn 



Sida 

9 (19) 

5.3.3 Utvidgad utredning 

Transesofageal ekokardiografi aktuellt ffa hos yngre individer ( 50 år om ingen annan 

förklaring framkommit. 

Transthorakal ekokardiografi bör göras om fynd av embolikälla i det enskilda fallet 

påverkar behandlingen (ffa om Waran kan vara aktuellt och patienten har blåsljud eller 

ett patologiskt vilo-EKG) t.ex. dilaterad kardiomyopati, vänsterkammaraneurysm, 

förmaksmyxom eller mitralstenos. 

Provtagning antifosfolipidantikroppar och lupus antikoagulans ffa om patient med RA 

eller SLE, liksom vid klinisk misstanke om anti-fosfolipid-antikroppssyndrom 

CRP, blodstatus och ev. riktad diagnostik om misstanke på t.ex. specifik 

vaskulit/arteritsjukdom eller bakomliggande hematologisk sjukdom. 

EEG och riktad diagnostik vid misstanke om bakomliggande neurologisk sjukdom. 

5.4 Behandling av TIA 

Starta trombocytantiaggregantia (eller Waran om kardiell embolikälla och 

kontraindikationer inte föreligger). 

Optimera riskfaktorerna (rökning, blodtryck, blodfetter, blodsocker). 

Livstilsinformation (rökning, kost, motion, alkohol). 

Om relevant karotisstenos identifieras tas kontakt med kärlkirurgen Gävle med tanke 

på eventuell subakut (inom 2 veckor efter symtomdebut) karotisendartärektomi. 

5.5 Malign TIA/hopade TIA 

Är att betrakta som ”högrisk-TIA” och ska behandlas som sådan. Någon vetenskaplig 

dokumentation för att heparin- eller heparinoidtillförsel skulle vara att föredra finns inte. 

Tillhör enligt Nationella riktlinjerna för stroke ”icke-göra-insatserna”. 

6 Handläggning vid misstänkt subarachnoidalblödning 

(SAH) 

 

 

 

 

 

Alltid akut DT hjärna vid misstanke om SAH. 

OBS! Vid misstanke om SAH skall patienten vara immobiliserad tills misstanke 

avskrivits. 

LP efter 12 timmar från symtomdebut om DT hjärna ej visat blödning. 

Om påvisad SAH alltid kontakt med neurokirurg vid UAS, i övrigt handläggning som 

vid medvetandesänkt patient. 

Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma sent i 

förloppet. 

7 Riktlinjer för fortsatt vård på strokeenhet 

Vård på strokeenhet syftar huvudsakligen till följande: 

1. Att minska skadornas omfattning genom att optimera återhämtningsförhållandena.

Dokumentnamn 



Sida 

10 (19) 

2. Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så långt det är 

medicinskt och etiskt motiverat. 

3. Att säkerhetsställa nutritionen såvida skadan till följd av stroken inte är så utbredd att 

detta inte är medicinskt och etiskt motiverat. 

4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning. 

5. Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer. 

6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling. 

7. Att tillsammans med andra vårdgivare planera för fortsatt vård och rehabilitering. 

8. Att utbilda/informera patient och anhöriga. 

ALLA STROKEPATIENTER RAPPORTERAS TILL RIKSSTROKE 

7.1 Att minska skadornas omfattning genom att optimera 

återhämtningsförhållandena 

 

Åtgärda feber > 37,5 grader: Alvedon 1 g × 4 vid behov. Utred orsaken till febern 

(UVI, pneumoni, DVT etc.). 

Undvik hypoglykemier. Blodsockerkontroller enligt rutin. Novorapid/Humalog 4-6 

enheter om B-Glc >10 de tre första dygnen. Försiktighet med glukosdropp under det 

första dygnet. 

 

Behandla krampanfall. Alla krampanfall skall hävas så fort som möjligt (Stesolid 

rektalt). Krampprofylax bör sättas in om patienten får krampanfall efter själva 

insjuknandet: karbamazepin, valproat och lamitrigin är preparatexempel. Diskutera 

gärna med neurolog vid osäkerhet. Vid krampanfall överväg andra provocerande och 

åtgärdbara faktorer. 

7.2 Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så långt 

det är medicinskt och etiskt motiverat 

Ytterligare undersökningar vid oklar diagnos (MR hjärna +/- angiografi, likvoranalys, 

EEG). 

Tidigt funktionsstatus via arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped. 

Neurologkonsult, reumatologkonsult v.b. 

Alla patienter i arbetsför ålder remiss till neuropsykolog på Rehabiliteringsmedicin, 

Sandviken för poliklinisk bedömning 4-6 veckor efter stroken. 

Patienter över 65 år remiss till neuropsykolog v.b. 

7.3 Att säkerhetsställa nutritionen 

Det är viktigt att säkerhetsställa nutritionen så tillvida att skadan till följd av stroken inte är så 

utbredd att detta inte är medicinskt och etiskt motiverat: 

http://www.plexus.lg.se/upload/Plexus/Division_Medicin/Divisionsledning/Rutiner/Internme 

dicin/Stroke/Nutritionsbehandling_allmant_och_efter_stroke.pdf 

Screening med Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA). Föreligger 

malnutrition redan när patienten får sin stroke? 

http://www.plexus.lg.se/upload/Plexus/Division_Medicin/Divisionsledning/Rutiner/Intern 

medicin/Stroke/Nutritionsstatus_bedömning_SGA.pdf

Dokumentnamn 



Sida 

11 (19) 

 

 

 

 

 

 

 

Värdering av sväljningsförmågan. Är patienten i riskzonen för att utveckla 

malnutrition p.g.a. sin stroke? Logoped skall värdera patienter med sväljsvårigheter. 

Patienten skall vätske- och energiregistreras de två första dygnen, därefter frikostigt 

om svårvärderad funktion eller lågt intag av vätska och/eller energi. 

Monitorering av näringsstatus. Inkomstvikt och längd på alla patienter samt vikt två 

gånger per vecka på alla som vid screening varit måttligt eller gravt malnutrierade 

eller som till följd av stroken löper risk att utveckla malnutrition. 

Värdering av andra möjliga orsaker till sväljningssvårigheter. Munstatus. Vid 

tecken på oral svampinfektion, ge K. Flukonazol 50 mg x1x7, alternativt mixtur i sond 

vid sväljningssvårigheter, såvida patienten inte har en njurpåverkan då dosreduktion 

måste övervägas. 

Tillförsel av vätska och elektrolyter. 30 ml/kg kroppsvikt samt kompensation för 

extra förluster vid hög feber, kräkningar eller diarré. Första två dygnen lite lägre 

vätsketillförsel för att undvika högt tryck i hjärnan. Välj t.ex. Ringeracetat första 

dygnet vid parenteralt behov, då glukos om möjligt skall undvikas för att inte späda på 

ett hjärnödem. Om glukos måste ges maximera till 50 g under dygnet. 

Tillförsel av energi- och protein. Utöver vätska som ges vid inkomsten om patienten 

inte kan dricka, måste också energi introduceras senast efter 48 timmar. Beräkna 25 

kcal/kg kroppsvikt och 1-1,5 g protein/kg kroppsvikt 2 . Länk nutritionsvårdplan 


ternmedicin/Stroke/Nutritionsvårdplan_vid_stroke.pdf 

Val av nutritionsväg. Peroral tillförsel önskvärt. använd alltid fungerande magtarmkanal 

om inte kontraindikationer föreligger. Överväg konsistentanpassning utifrån 

patientens svårigheter och logopedens rekommendationer. Vid behov av artificiell 

nutrition prioriteras sondmatning enteralt framför parenteral nutrition, när så är 

möjligt. Nasogastrisk sond kan sättas frikostigt. Vid behov av enteral tillfartsväg > 2 

veckor överväg PEG inläggning (börja planera för detta efter en vecka). Dietisten är 

behjälplig vid ordination av sondnäring medan läkaren ansvarar för den parenterala 

nutritionen där tillsatser av vitaminer och spårmetaller bör initieras senast efter ett par 

dagars näringsdropp. 

Kontakt med dietist. Alltid vid grav malnutrition samt vid behov av sondnäring eller 

där peroral nutrition kan ges men näringstillskott behöver komplettera lågt eller 

bristfälligt intag av mat. Multidisciplinärt samarbete mellan läkare, sjuksköterska, 

dietist, undersköterska och logoped vid nutritionssvårigheter då nutritionsplan ska 

göras samt anhöriga och uppföljande vårdenheter ska informeras om planen och ges 

tillfälle att diskutera. 

2 Till överviktig patient skattas rimlig kroppsvikt utifrån BMI 25 och patientens längd (se 

tabell i riktlinjer för nutritionsbehandling sid. 27). Till patienter som svultit mer än två veckor 

ges reduktion av parenteral nutrition som innehåller fett och protein de första tre till fyra 

dagarna.

Dokumentnamn 



Sida 

12 (19) 

7.4 Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning 

 

Alla patienter där man uteslutit blödning kan direkt mobiliseras efter ork. Opåverkade 

patienter som väntar på DT undersökning får tillåtas försiktig mobilisering (sitta uppe, 

egna toalettbesök). Patienter med medvetandepåverkan samt patienter med blödning 

med ventrikelgenombrott skall vara sängliggande i 48 timmar. 

OBS! Patienter med misstänkt subaraknoidalblödning (SAH) skall vara 

immobiliserade tills misstanke avskrivits. 

 

 

 

Lågmolekylärt heparin (LMH) till samtliga immobiliserade patienter samt till patienter 

med benpares. Behandling pågår åtminstone under vårdtiden så länge trombosrisk 

såsom kvarstående benpares föreligger. OBS! Vid blödning intracerebralt, eller SAH, 

skall trombosprofylax med LMH undvikas de första tre dygnen. 

Stödstrumpor kan användas vid ödemtendens. 

Kontinuerlig utvärdering av symtom och status för att följa förbättring och eventuell 

försämring. NIHSS skall användas av all personal på avdelningen. 

7.5 Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer 

 

 

 

 

Ultraljud halskärl. Frågeställning: signifikanta stenoser? 

Ställningstagande till utredning av samtliga patienter som bedöms vara operabla, med 

TIA, cerebral infarkt i carotisterritoriet (inkl amaurosis fugax). Om > 70 % 

stenosgrad remiss till kärlkirurg i länet. Om 50-70% stenosgrad och ingen annan 

uppenbar orsak till stroken remiss till kärlkirurg; kan i vissa fall bli aktuell för 

operation. Om atheromatos i carotis, men ingen stenos, ställningstagande till 

statinbehandling. Asymtomatisk carotisstenos > 70 %: remiss till kärlkirurg för 

ställningstagande till operation. OBS! Bäst resultat är visade för patienter opererade 

inom två veckor efter TIA eller minor stroke. Därför är snabb utredning angelägen. 

Är inte rimligt att göra om subakut operation inte är aktuell! 

DT-angio om misstanke på carotis-/vertebralisdissektion, speciellt hos yngre 

patienter. Kan också vara aktuellt om UL karotider av praktiska skäl inte kan 

genomföras eller om det vid UL varit svårt att bedöma stenosens distala avgränsning. 

Holter-EKG med frågeställning: signifikanta arytmier? Ställningstagande till 

utredning hos samtliga med TIA och cerebrala infarkter där orsaken är okänd. 

Frikostigt till yngre patienter där ingen annan förklaring till TIA eller cerebral infarkt 

framkommit. Skall helst genomföras under vårdtiden. Kan ersättas med 

telemetriövervakning om sådan är tillgänglig. 

Ekokardiografi i första hand transesofagealt hos yngre patienter, i annat fall i första 

hand transthorakalt (frågeställning: kardiell embolikälla?). Bör göras om fynd av 

embolikälla i det enskilda fallet påverkar behandlingen. Tänkbara embolikällor: 

mekaniska klaffar, endokardit, kardiell tromb, dilaterad kardiomyopati, färsk 

hjärtinfarkt, intrakardiella shuntar. Undersökningarna bör göras under vårdtiden.

Dokumentnamn 



Sida 

13 (19) 

 

Laboratorieundersökningar med tanke på ovanliga orsaker till stroke kan bli aktuellt 

hos utvalda individer. 

Koagulationsutredning är motiverad hos yngre patient med hjärninfarkt eller TIA där 

annan orsak inte framkommit Bilaga 1: Koagulationsutredning 

http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Vardprogram_Stro 

ke_sjukhusvard_medicinskt_bilaga_1_koagulationsutredning_091116.pdf 

Vaskulitscreening är aktuell vid misstanke om vaskulit/arterit. 

Ärftliga orsaker finns – t.ex. CADASIL hos yngre patienter med småkärlssjuka 

(lakunära infarkter/vitsubstanssjuka) som inte motsvaras av patientens riskfaktorer 

(här är t.ex. Waran kontraindicerat) (Bilaga 2: CADASIL 


ke_sjukhusvard_medicinskt_bilaga_2_CADASIL_091116.pdf ; Fabry’s sjukdom med 

både små- & storkärlssjuka (stroke ses hos yngre patienter som också utvecklat 

proteinuri och akroparestesier) (Bilaga 3: Fabrys sjukdom 


ke_sjukhusvard_medicinskt_bilaga_3_Fabrys_091116.pdf . 

7.6 Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling 

Behandlingen sammanfaller ofta med kardiovaskulär sekundärprofylax. Förekomst av 

kardiovaskulär sjukdom hos en strokepatient motiverar en aggressivare behandling. 

 

 

 

 

 

Rökstopp! 

ASA: Alltid CT innan behandling påbörjas/återupptas. Grundregeln är att alla patienter 

med konstaterat ischemisk stroke eller TIA ska erhålla ASA. 

Föreslår T Trombyl 75 mg 2x1 i två veckor, därefter 1x1. 

Om ischemisk stroke ”trots ASA” kan man överväga tillägg av T Persantin Depot 200 mg 

x 2 alt byte till Plavix 75 mg x 1. 

Kombinationen ASA och Plavix ska inte ges! 

Plavix 75 mg x 1 är ett alternativ till ASA vid genuin ASA-överkänslighet. 

Waran vid kardiell embolikälla. 

Om Waranprofylax pga. kardiell embolikälla (permanent eller paroxysmalt 

förmaksflimmer vanligaste orsaken) bedöms lämpligt sätts Waran in efter akutskedet (7 

dagar) (PK-mål INR 2-3). Kontroll-DT rekommenderas före insättandet (för att utesluta 

hemorragisk omvandling – kräver uppskjutande av Waranbehandlingen). 

Det är viktigt att bedöma nyttan av Waranbehandling gentemot riskerna (falltendens, 

compliance, dåligt BT-kontroll etc.). 

Vid kontraindikationer mot Waran kan ASA ges (dos 320 mg/d), men evidensen är tunn. 

När blödningsrisken bedöms som förhöjd kan ”lågintensiv” Waranbehandling övervägas 

(INR 1,6–2,5), men jämförande studier gentemot ASA-alternativet saknas. 

Hypertonibehandling. Hos strokepatienter med hypertoni och redan påbörjad 

hypertonibehandling finns i nuläget inga indikationer för att byta preparat, men man ska 

sannolikt sträva efter att hålla blodtrycket så lågt som patienten tål (mål ≤130/80). OBS: 

se upp för ortostatiska blodtrycksfall, ffa hos äldre. 

Lipidbehandling. Hyperlipidemi bör behandlas i första hand med statiner; 

kolesterolnivåer till målvärden LDL-kolesterol < 2,0 eller

Dokumentnamn 



Sida 

14 (19) 

patientens individuella riskprofil. Hypertriglyceridemi ska i första hand betraktas som 

signal om metabol rubbning och i första hand leda till livsstilsintervention. 

 

SSRI (antidepressiv behandling). Cirka 40 % av alla strokepatienter drabbas av en 

klinisk depression inom 1 år efter insjuknandet. Vid tecken på nedstämdhet bör man 

överväga att starta depressionsbehandling inneliggande (någon säker effektskillnad mellan 

preparaten finns inte dokumenterad), och behandlingen ska följas upp – en första 

utvärdering med tanke på eventuell dosjustering kan göras efter ungefär 1 månad. 

Uppföljning via familjeläkare bör ske efter 3 och 6 månader. Vid svårare depressiva 

symtom bör psykiatrisk konsultation göras. 

Vid besvärande ”emotionell inkontinens” ger ofta SSRI mycket snabb lindring (t.ex. 

citalopram 10-20 mg/d med respons inom 2 dygn). 

7.7 Utbildning av patient och anhöriga 

Strokesjukdomen kan medföra en genomgripande förändring av patientens och anhörigas 

livssituation, varför det är särskilt viktigt att de tidigt får information om strokesjukdomen och 

dess konsekvenser. Det är önskvärt att det finns avsatt tid så att alla patienter, med sina 

anhöriga, erbjuds anhörigsamtal med läkare. 

Det ska finnas lättillgängligt informationsmaterial. 

7.8 Att tillsammans med anhöriga och andra vårdgivare planera för eventuell fortsatt 

vård och rehabilitering 

 

 

Olika nivåer av rehabiliteringsinsatser blir aktuella i olika fall. Viktigt är att tidigt 

börja planera för den fortsatta rehabiliteringen. Patient i arbetsför ålder kan bli 

aktuell för bedömning/rehabilitering på Rehabiliteringsmedicin i Sandviken. 

Vid kognitiva problem hos patienter utanför arbetsför ålder kan remiss för 

neuropsykologisk bedömning bli aktuell. 

Vid strokeenheten genomförs funktionsrond 2 ggr/vecka med läkare, sjuksköterska, 

undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped och eventuellt kurator, dietist, 

rehabassistent och vårdkoordinator (med viss variation beroende på lokala 

förutsättningar). Vid funktionsronden är fokus på rehabiliteringen och den sociala 

planeringen, vid behov även nutritionsläget, och bedömning görs av vårdplanens 

måluppfyllelse, liksom upprättandet av eventuella nya mål. Strikt medicinska frågor 

hör inte hit. 

8 Riktlinjer vid utskrivning från strokeenheten 

8.1 Planerad poliklinisk uppföljning inom slutenvården 

Om strokepatienten (gäller ej SAH) kan tillgodogöra sig information om 

sekundärprofylax: återbesök till sjuksköterskeledd strokemottagning. Därefter 

uppföljning via familjeläkare. 

 

Om patienten är i arbetsför ålder: remiss till neuropsykolog vid 

Rehabiliteringsmedicin i Sandviken.

Dokumentnamn 



Sida 

15 (19) 

 

 

 

 

 

Återbesök till läkare på medicinmottagningen för yngre patienter, liksom de med 

komplicerad sjukdomsbild. 

Kom ihåg ev. uppföljning med DT-hjärna för patienter som haft blödning med 

genombrott till ventriklarna eller SAH med tanke på risken för 

hydrocefalusutveckling. Informera patient/anhöriga om symtom som kan tala för 

hydrocefalus (gångstörning, inkontinens och kognitiv störning) och uppmana vid 

sådana till snabb sjukvårdskontakt. 

Om oklar symtombild/komplicerade neurologiska symtom: remiss till neurolog. 

Kom ihåg att det ibland behövs remiss för fortsatt rehabilitering i öppenvård. 

Om poliklinisk utredning se till att den, och remissvar, följs upp! 

8.2 Bilkörning, vapenlicens? 

En tumregel är att alla patienter med stroke, oavsett symtom, inte får köra bil 

under 3-6 månader (TIA 1 månad). Detta motiveras av risken för strokerecidiv, 

epilepsidebut (ca 10 %) samt av funktionsbortfall som inte noterats under vårdtiden 

(kognitiva och visuospatiala problem). Glöm inte att lämna blanketten om bilkörning. 


ternmedicin/Stroke/Korkortsunderlag_stroke,_TIA.pdf 

Misstänkta synfältsbortfall ska bedömas via ögonmottagningen efter ca 3 månader 

inför körkortsbedömning. Kognitiva problem kan i vissa fall kräva neuropsykologisk 

utredning (patient >65 år med kognitiva problem kan remitteras till neuropsykolog 

Gävle; patient

Dokumentnamn 



Sida 

16 (19) 

8.5 Kvalitetsregistrering 

Kontrollera att de mer läkarspecifika delarna av Riks-stroke-blanketten är ifyllda. 

Kontrollera att tiderna för ”Rädda hjärnan”-statistiken stämmer! 

8.6 Epikris och remiss till familjeläkare 

I bedömningen ska framgå genesen till patientens stroke/TIA och funktionsnivån 

vid utskrivningen. Om man gjort avsteg från rekommenderad utredning/behandling 

bör orsaken till detta kommenteras. 

 

 

Planeringen måste framgå tydligt – var och när ska patienten följas upp? Vilken 

medicinering står patienten på? 

Remiss till primärvården tillsammans med epikris för att kunna säkerställa att 

patienten kallas på återbesök. Remissen ska vara kortfattad och innehålla en 

hänvisning till epikrisen. 

8.7 Diagnoser (ICD 10) 

8.7.1 Huvuddiagnos 

Diagnoskod i64.9 (”Stroke UNS”) får bara användas om orsaken till stroke är 

okänd – dvs om DT hjärna inte hunnit utföras, och patienten avlidit och inte heller 

obducerats. 

 

 

Huvuddiagnosen kommer att vara i63.X (hjärninfarkt), i61.X (intracerebral blödning) 

eller i60.X (subaraknoidalblödning), där X-positionen definieras av detaljer i etiologin 

(t.ex. i63.5 om lakunär hjärninfarkt). 

Vid TIA G45.X där X motsvaras av ”TIA-typ” (om oklar G45.9). 

OBS att TIA är en klinisk diagnos baserad på symtomdurationen! Även om en 

cerebral infarkt ses på CT/MR klassificeras detta som TIA om symtomen gått i 

fullständig regress inom 24 timmar. 

8.7.2 Bidiagnoser och åtgärdskoder 

Dessutom ska etiologiska diagnoser (t.ex. förmaksflimmer, diabetes, hypertoni) tas 

med som bidiagnos. OBS att vid stroke pga. carotisstenos kodas detta enbart som 

i63.2, men vid TIA används carotis-TIA-koden (G45.1) kombinerat med 

carotisstenoskoden i65.2. 

Även viktiga komplikationer (aspirationspneumoni, DVT, frakturer) ska anges liksom 

viktiga ”komplicerande” diagnoser (t.ex. Alzheimer-demens, hjärtsvikt, biologisk 

hjärtklaffsprotes, KOL). 

Glöm inte bort relevanta åtgärdskoder, ffa DV094 (rehabilitering enligt rehabplan). 

Detta innebär att patienten under vårdtiden rehabiliterats med aktiv rehabplan. En 

annan viktig åtgärdskod är GBB00 alt. GBB03 då patienten trakeostomerats pga. 

långvarig respiratorbehandling 

8.7.3 Annan etiologi till hjärnskada 

Om hjärnskadan till exempel beror på bakomliggande tumör, trauma eller generell 

cerebral anoxi ska detta inte diagnossättas som stroke, inte heller registreras i Riksstroke.

Dokumentnamn 



Sida 

17 (19)

Dokumentnamn 



Sida 

18 (19) 

Litteraturlista 

Bergerson, G. och Larsson, I (2009). Äldre och matsituationen - om att äta och dricka på ett 

säkert sätt, Handikappinstitutet. 

Dennis, M. et al (2009). "Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to 

reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, 

randomised controlled trial." Lancet 2009; 373: 1958-65 

Engström, P. (2007). Riktlinjer för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls sjukhus, Hudiksvalls 

sjukhus 

Engström, B., Nilsson, R. et al. (2005). Omvårdnad vid stroke – State of the art. Stockholm, 

Gothia. 

Hartelius, L., Nettelbladt, U. et al (red). (2008). Logopedi, Studentlitteratur. 

Landstinget i Jönköpings län. (2006). "Downton Fall Risk Index." Vårdprogram för 

fallprevention 

Mätzsch, T. och Gottsäter, A. (red). (2007). Stroke och cerebrovaskulär sjukdom, 

Studentlitteratur 

Persson, C. (1997). "Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment 

(MNA) och Nutritional Risk Screening." 

Riks-Stroke. http://www.riks-stroke.org/index.php 

Sjukvårdsrådgivningen. www.sjukvardsradgivningen.se. 

SKL (2008). "Förebygg fall och fallskador i samband med vård", Sveriges Kommuner och 

Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39219_1.pdf 

SKL. (2008). "Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter", Sveriges Kommuner och 

Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39196_1.pdf. 

SKL. (2008). "Förebygg trycksår i samband med vård", Sveriges Kommuner och Landsting. 

http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39218_1.pdf. 

Socialstyrelsen (2005). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 - Medicinskt och 

hälsoekonomiskt faktadokument.

Dokumentnamn 



Sida 

19 (19) 

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard 

Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsen. 2005:27, 2005:12, 2007:10, 2008:20. 

Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård - Beslutsstöd för prioriteringar 

2009, preliminär version. 

Socialstyrelsen (2009). Strokesjukvård - Vetenskapligt underlag 2009, preliminär version. 

Socialstyrelsen (2005). Ovanliga diagnoser - Fabrys sjukdom 

http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/fabryssjukdom 

Starmark, J.-E. (1988). "The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines." Acta 

Neurochir. 91:12-20. 

STROKE-Riksförbundet (2009). "Strokekompetensutbildning." 

http://www.strokeforbundet.org/show.asp?hv=10&pl=U&si=483&la=10&un=483&tx=1&sp 

=451 

Terént, A. (2007). Stroke. Hur man förebygger och behandlar, Västerås, ICA bokförlag. 

Terént, A. och Malm, J. NIH stroke skala (NIHSS), Svenska Arbetsgruppen för Trombolys 

vid Stroke, Boehringer Ingelheim. 

http://www.acutestroke.org/modules/ContentExpress/img_repository/NIH-skalan_sv.pdf 

Westergren, A. (2006). "Instrument för undersökning av sväljningsförmåga (Standardised 

bedside Swallowing Assessment, SSA)." 

Westergren, A. (red). (2003). Svårigheter att äta. Lund, Studentlitteratur. 

Westergren, A. (2008). Näring och Ätande - Handbok för kommunal, sluten och öppen hälsooch 

sjukvård i Nordöstra Skåne, Nätverket för Ätande och Näring, Nordöstra Skåne 

(NÄVER). 

Vårdalinstitutet. (2009). "Tematiska rum - Stroke resp Näring och ätande." 

http://www.vardalinstitutet.net/PSUser/servlet/com.ausys.ps.web.user.servlet.PageServlet?nodeid=117 

7&pageversion=1. 

Öhrn, K. och Andersson, P. (2006). Munvård: inom vård och omsorg, Studentlitteratur.

VÃ¥rdprogram Stroke â medicinskt omhÃ¤ndertagande

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

VÃ¥rdprogram Stroke â medicinskt omhÃ¤ndertagande