2 Affektiva sjukdomar - Landstinget SÃ¶rmland

Behandling av affektiva sjukdomar 

hos vuxna 

2006 

Vårdprogram för 

Landstinget Sörmland 

1

Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12 

Innehållsförteckning 

Sammanfattning ................................................................................... 2 

Rapportansvariga författare och Tillkännagivanden ....................... 4 

1 Inledning .......................................................................................... 5 

1.1 Bakgrund ................................................................................................ 5 

1.2 Syfte ....................................................................................................... 5 

1.3 Vårdprogrammets utformning ................................................................ 5 

2 Affektiva sjukdomar – bakgrund .................................................. 6 

2.1 Förekomst ............................................................................................... 6 

2.2 Förlopp ................................................................................................... 6 

2.3 Orsaker ................................................................................................... 7 

3 Affektiva sjukdomar – diagnostik ................................................. 8 

3.1 Kriteriebaserad diagnostik av affektiva sjukdomar ................................ 8 

3.2 Kliniskt betydelsefulla förstämningssyndrom ...................................... 13 

3.3 Differentialdiagnostiska överväganden .................................................. 17 

4 Affektiva sjukdomar - behandlingsalternativ .............................. 18 

4.1 Egenvård vid affektiv sjukdom ............................................................. 18 

4.2 Psykoterapi, stödsamtal och utbildning ................................................. 19 

4.3 Läkemedelsbehandling – preparatöversikt ............................................. 22 

4.4 Praktiska riktlinjer för läkemedelsbehandling ....................................... 28 

4.5 Elektrokonvulsiv behandling (ECT) och ljusbehandling ....................... 32 

4.6 Kombinationsbehandlingar .................................................................... 36 

4.7 Behandling vid samsjuklighet ................................................................ 36 

4.8 Anhöriga/närstående, sociala och kulturella faktorer ............................. 37 

5 Vårdnivåer och praktisk handläggning ........................................ 38 

5.1 Allmänt omhändertagande inom primärvården .................................... 38 

5.2 Specialistpsykiatrisk vård ....................................................................... 39 

5.3 Privatpraktiserande psykiater och psykolog/psykoterapeut ................... 39 

6 Specialområden ............................................................................... 40 

6.1 Läkemedelsbehandling under graviditet och amning ............................ 40 

6.2 Affektiva sjukdomar hos barn och ungdomar ........................................ 41 

6.3 Utmattningssyndrom .............................................................................. 42 

6.4 Affektiva sjukdomar hos äldre ............................................................... 44 

6.5 Terapirefraktära depressioner ................................................................. 47 

6.6 Suicid och suicidriskbedömning ............................................................ 48 

7 Patient- och anhöriginformation .................................................... 52 

7.1 Patienträttigheter .................................................................................... 52 

7.2 Informationsskyldighet, valfrihet och sekretess ..................................... 52 

7.3 Patient- och anhörigföreningar ............................................................... 53 

7.4 Kunskap på internet ................................................................................ 53 

8 Kvalitetsindikatorer och –uppföljning........................................... 54 

9 Referenser .......................................................................................... 56 

10 Bilagor .............................................................................................. 58


Sammanfattning 

Förstämningssyndrom, eller affektiva sjukdomar, är vanliga sjukdomar som drabbar en stor 

andel av befolkningen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen 

kriterier för egentlig depression. Depression har även blivit vanligare på senare år och 

debuten sker i allt lägre åldrar. 

Grunden för all vård av affektiv sjukdom är att symtom upptäcks och att korrekt diagnos 

ställs. Studier har visat att inom vården diagnostiseras ibland bara hälften av alla patienter 

som har depression, framför allt missas lindriga depressioner. Att förbättra diagnostiken ställer 

höga krav på den personal som patienten först kommer i kontakt med och dold affektiv 

sjukdom kan lättare upptäckas om riktade frågor ställs till patienten. Misstänker man affektiv 

sjukdom leder noggrann anamnes och användandet av skattningsformulär till att rätt diagnos 

kan ställas. 

Vanliga symtom vid depression är nedstämdhet och/eller intresseförlust samt aptitförändringar. 

Dessutom är sömnstörning, hämning, energilöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter 

och/eller självmordstankar vanliga. Vanliga symtom vid mani/hypomani är förhöjd självkänsla 

eller grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, ökad målinriktad aktivitet 

eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Den allvarligaste 

följden av affektiv sjukdom är suicid, men både för individ och samhälle medför den 

nedsatta arbets- och funktionsförmågan stora förluster. 

Målsättningen med behandlingen är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symptom 

utan också återvunnen livsglädje, arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan 

uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. 

Både farmakologisk och psykologisk behandling skall kunna erbjudas. Behandlingen 

kan bestå av enstaka insatser eller en kombination av flera. Egenvård (motion, sömn, regelbundna 

vanor mm) skall finnas med som bas vid all behandling. Anhörig- och patientutbildning 

har också en viktig roll. 

Läkemedelsbehandling vid egentlig depression bör pågå i minst fyra veckor innan utvärdering 

görs. I genomsnitt leder den först påbörjade antidepressiva läkemedelsbehandlingen till otillfredsställande 

resultat för var tredje patient. Efter uppnådd symptomfrihet bör behandlingen 

pågå i minst sex månader. Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner är psykoterapi 

en lika effektiv behandling som läkemedel. Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar 

av den antidepressiva medicineringen blir för svåra och vid graviditet eller amning. 

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling vid svåra depressioner. 

Vid bipolär affektiv sjukdom skall patienten remitteras till specialistpsykiatrin för insättning 

av behandling. 

Teamsamverkan leder till bättre behandlingsresultat. Det mest grundläggande vid all depressionsbehandling 

är mänsklig kontakt. Uppföljning och tillgänglighet är därför viktigt för att 

stötta patienten och för att kunna värdera behandlingsresultat och en eventuell suicidrisk. Risken 

för återinsjuknande är stor men minskar efter en väl genomförd behandling och uppföljning. 

Anhörigas situation, särskilt barnen till deprimerade patienter, bör beaktas. 

Depression hos äldre kan ofta förknippas med deras livssituation, såsom ensamhet, sorg, so- 

2


matiska sjukdomar mm. Psykologiska och sociala stödinsatser är därför särskilt viktiga för 

denna patientgrupp. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas SSRI-preparat i första hand 

(serotoninåterupptagshämmare), men det tar längre tid att uppnå effekt hos äldre. 

Primärvården har ansvar för diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med lindriga 

och måttliga depressioner samt för patienter med utmattningssyndrom utan psykiatriska komplikationer. 

Specialistpsykiatrin ansvarar för patienter med svårare depressioner, depressioner 

med hög suicidalitet och/eller psykotiska inslag och terapirefraktära depressioner, samt för 

alla patienter med bipolär sjukdom. 

3


Rapportansvariga författare: 

Lagerstedt, Iren; kurator, leg. psykoterapeut, Malmköpings vårdcentral 

Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping 

(sammankallande) 

Lööf, Ruth; apotekare, Sjukhusapoteket, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 

Marmér-Norlin, Christina; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 

Ohlsson, Monica; psykolog, leg. psykoterapeut, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, 

Eskilstuna 

Tillkännagivanden: 

Förutom de personer som skrivit själva vårdprogrammet har flera andra personer, i olika 

stadier av arbetet, läst manuskript, kommit med värdefulla kommentarer och/eller deltagit i 

diskussionen runt innehållet i vårdprogrammet. Allmänläkarna Dag Hassler, Flens vårdcentral 

och Leif Stavåker, Skiftinge vårdcentral, tackas för deras medverkan i arbetets tidiga stadier 

där innehållet i vårdprogrammet utformades. Psykiater Håkan Odeberg tackas för sin utbildningsinsats 

om bipolär sjukdom vid uppstarten av arbetet med vårdprogrammet. Psykiater och 

allmänläkare Eje Lövdahl, Vingåkers vårdcentral AB, tackas för sin medverkan och kritiska 

genomläsning av vårdprogrammet i dess nästan färdiga form. Prof Ingvar Karlsson tackas för 

sina kommentarer på avsnittet om affektiva sjukdomar hos äldre. De kollegor inom landstinget 

som läst igenom utkastet till vårdprogrammet och kommit med värdefulla kommentarer tackas 

också. 

Verksamhetschefer inom psykiatri och primärvård har informerats om och godkänt innehållet 

i vårdprogrammet och divisionschefen för divisionen närvård har fastställt att vårdprogrammets 

rekommendationer för behandling av affektiva sjukdomar ska följas inom länet. 

4

1.1 Bakgrund 


1 Inledning 

Utifrån det då nyligen publicerade arbetet från SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) 

om ”Behandling av depressionssjukdomar” arrangerade Medicinska rådet i Sörmland 

en temadag kring detta ämne i februari 2004. Medicinska rådet rekommenderade efter detta 

att ett länsövergripande vårdprogram för depressionssjukdomar utarbetas. Läkemedelskommittén 

delegerade arbetet till kommitténs expertgrupp i psykiatri. En arbetsgrupp bestående 

av läkare, psykolog, kurator och apotekare tillsattes. Arbetet påbörjades under hösten 2004. 

Då utvecklingen inom diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar för närvarande går 

mycket fort, framför allt vad gäller sjukdomar inom det s.k. bipolära spektrat, ansåg arbetsgruppen 

att även detta måste finnas med i vårdprogrammet. Med läkemedelskommitténs godkännande 

utökades uppdraget, vilket förde med sig att vårdprogrammet blev klart först under 

hösten 2005. 

Vårdprogrammet har tagits fram genom ett samarbete mellan specialistpsykiatrin och primärvården 

och både medicinska och psykologiska behandlingsmetoder har inkluderats. Vårdprogrammet 

har gått på remiss till verksamhetscheferna vid länets tre psykiatriska kliniker samt 

till verksamhetscheferna inom primärvården. 

1.2 Syfte 

Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att 

få en samsyn på affektiva sjukdomar så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett 

gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av affektiva sjukdomar och möjliggöra 

adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument 

och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för 

den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed 

förhoppningsvis öka följsamheten i behandlingen. En annan målsättning är att samarbetet 

mellan olika vårdinstanser, t.ex. primärvård och psykiatri, skall förbättras för denna patientgrupp. 

Genom att införa kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. 

Arbetsgruppens intention är också att vårdprogrammet skall bidra till att skapa en ökad medvetenhet 

om de stora brister i följsamhet till givna läkemedelsordinationer som förekommer 

och verka för ett större engagemang för att förbättra denna situation. 

1.3 Vårdprogrammets utformning 

Fokus i vårdprogrammet ligger på handläggning och behandling. Även avsnitt om orsaker, 

förekomst och förlopp har inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de behandlingsmöjligheter 

som för närvarande finns. Detta för att ge ökad kunskap om och en bättre helhetsbild 

av sjukdomarna inom hela det affektiva spektrat. Målsättningen har varit att vårdprogrammet 

skall vara så detaljerat i praktiska avseenden att det kan användas som en grund för 

att ge likvärdig vård av affektiva sjukdomar i hela länet. Vårdprogrammet följer slutsatserna 

och rekommendationerna i SBU´s rapport och där finns originalreferenser att hämta. 

5


För att underlätta det kliniska arbetet finns vårdprogrammet, tillsammans med bilagor (t.ex. 

skattningsformulär), enkelt tillgängligt på landstingets hemsida under rubrikerna ”Läkemedelskommittén 

– vårdprogram”. Vårdprogrammet uppdateras allt eftersom och den version av 

vårdprogrammet som finns tillgänglig från hemsidan är den senaste. 

2.1 Förekomst 

2 Affektiva sjukdomar - bakgrund 

Mycket förenklat delas affektiva sjukdomar in i unipolära depressiva tillstånd, där endast 

depressiva skov förekommer, och bipolära tillstånd, där mani eller hypomani förekommer 

tillsammans med depressiva perioder. Utvecklingen av diagnostik och behandling av affektiva 

sjukdomar har gått mycket snabbt under de senaste åren. Det finns sjukdomar som forskningen 

idag anser innefattas i det affektiva spektrat som inte finns upptagna i ICD-10 (WHO) eller 

DSM-IV (APA). Båda dessa diagnostiska instrument anses därför vara lite för grova. Av detta 

skäl har ett speciellt avsnitt som tar upp diagnostik inkluderats (se avsnitt 3; Affektiva sjukdomar 

- diagnostik). 

Depressiva besvär är en av vår tids stora folksjukdomar. En internationell kartläggning som 

gjordes av Världsbanken och WHO och som publicerades 1997 visade att depression hamnade 

på fjärde plats i världen av orsaker till ohälsa. En sammanställning gjord i Sverige 1997 

visade att depressionssjukdomar sammantaget kostade samhället 12 miljarder kronor detta år. 

Lundby-studien i Sverige har rapporterat att upp emot varannan kvinna och var fjärde man 

någon gång i livet drabbas av en depression. Livstidsförekomsten i denna studie av att drabbas 

av svårare depression var ungefär 20% för kvinnor och 11% för män, vilket stämmer överens 

med studier från andra länder. Vid en viss tidpunkt anges mellan 4-10% av den vuxna befolkningen 

uppfylla kriterierna för egentlig depression, diagnostiserat enligt DSM-IV. Depressioner 

har blivit vanligare på senare tid och debuten förefaller även ske i lägre åldrar. 

Viktigt är också att beakta att 5-10% av alla patienter som söker primärvården har inslag av 

depressiva symtom och att varannan av dessa patienter inte får adekvat diagnos och behandling. 

Det finns studier som visar att närmare varannan person med depression överhuvudtaget 

inte söker vård för detta. En person med dåligt identifierad och ofullständigt behandlad 

depression löper mångdubbelt förhöjd risk att begå självmord jämfört med en person som 

inte är deprimerad. Depression förekommer ofta tillsammans med flera typer av kroppsliga 

sjukdomar, som t.ex. hjärtkärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, parkinsonism och andra 

neurologiska sjukdomar samt diabetes. Prognosen för dessa sjukdomar är försämrad vid samtidig 

depression. En obehandlad depression leder till minskat infektionsförsvar. Hos äldre med 

depression föreligger minst en fördubblad risk att dö i förtid. 

Förebyggande insatser, tidig upptäckt, korrekt diagnostik och adekvat insatt behandling är således 

av stor vikt både ur ett individ- och samhällsperspektiv. 

2.2 Förlopp 

Empiriska data talar för att durationen av en depressionsepisod kan variera mycket kraftigt, 

med en medelduration på 3-12 månader. De flesta som drabbas av depression får ytterligare 

minst en sjukdomsepisod senare i livet. Kortare depressionsperioder ser man oftare tidigt i 

6


förloppet. För varje ny depression ökar sannolikheten att drabbas av ytterligare en depression 

samt att de friska intervallen mellan depressionsepisoderna tenderar att bli allt kortare. De 

depressiva skoven utlöses allt mer utan att iakttagbara yttre stressförhållanden finns. Vissa studier 

anger att mellan 10-30% av patienterna utvecklar en kronisk depression med depressiva 

symtom som sträcker sig över 2 år. Viktigt i behandlingsarbetet är därför att: 

1) tidigt upptäcka och behandla depressioner 

2) läkemedelsbehandling pågår tillräckligt länge och med optimala doser 

3) behandlingsmålet är symtomfrihet 

4) återinsjuknanden förebyggs så att inte depressionen progredierar och förvärras 

I enlighet med ovanstående forskningsresultat är psykoterapeutisk behandling särskilt viktigt 

vid de tidigare depressionsepisoderna medan depressioner som uppträder senare i förloppet, 

efter upprepade tidigare depressiva skov, oftare ter sig mer endogena till sin natur och därför 

krävs läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling har även visat sig vara fördelaktigt 

för att förebygga återinsjuknande. 

Patienter med bipolär sjukdom har oftast ett flertal maniska eller hypomana episoder, oftast 

förekommer också depressiva skov, och liksom för egentliga depressioner, blir de friska intervallen 

allt kortare ju fler episoder patienten drabbas av. Depressiva skov är vanligare än manier 

för de flesta patienter. Prognosen vad gäller social funktion och arbetsförmåga är sämre 

och risken för tidig död är högre än vid egentlig depression. Liksom vid depressionsbehandling 

är tidig upptäckt och behandling viktigt för att förebygga ett progressivt förlopp. 

2.3 Orsaker 

Orsakerna till depression beskrivs vara polygenetiska och multifaktoriella. Med detta menas 

att man funnit att både genetiska och andra faktorer (t.ex. psykosociala, personliga) förefaller 

predisponera för insjuknande i depression. Genetiska förhållanden är betydelsefulla. Förekomsten 

av depression är högre bland nära släktingar, liksom hos enäggstvillingar jämfört 

med tvåäggstvillingar. Under de senaste åren har man funnit att viss genetiskt orsakad variation 

i serotoninåterupptagsmekanismen i nervcellerna är relaterad till risken att insjukna i depression. 

Troligtvis är det flera gener som tillsammans är betydelsefulla – därav benämningen 

polygenetiskt arv. Man ser det idag som att individens genetiska förutsättningar leder till en 

biologiskt betingad ökad sårbarhet för att insjukna i depression, förutsatt att vissa yttre orsaksförhållanden 

också har funnits och/eller finns. Ärftligheten förefaller vara av större betydelse 

vid bipolära sjukdomar. 

Vad gäller yttre förhållanden har man visat att psykosociala påfrestningar under uppväxten, 

såsom t.ex. separation från föräldrarna, vissa mönster av anknytning och samspel med föräldrarna, 

emotionell vanvård och övergrepp av olika slag är förenat med ökad risk att senare 

insjukna i depression. Utlösande faktorer anses vara traumatiska livshändelser såsom exempelvis 

dödsfall hos nära anhörig, arbetsrelaterad stress, missbruk av alkohol eller cannabis 

samt socioekonomisk påfrestning. Risken för depression ökar ytterligare om de negativa livshändelserna 

också innebär en förödmjukelse eller en upplevelse av att vara låst och inte kunna 

agera. Studier har visat att upp mot 90% av depressiva episoder hade föregåtts av en negativ 

livshändelse i någon form. 

7


Depressioner förekommer i ökad frekvens vid många kroniska kroppsliga sjukdomar. Särskilt 

gäller detta vid cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärlsjukdom (framför allt hjärtinfarkt), cerebrovaskulära 

sjukdomar (framför allt stroke), smärttillstånd i rygg och nacke, reumatoid artrit, 

fibromyalgi och vissa neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, parkinsonism och epilepsi. 

Depression utgör en riskfaktor för försämring i det somatiska sjukdomsförloppet och 

kan medföra ökad dödlighet. 

Det finns många beskrivningar av att depressioner sannolikt utlösts av läkemedel som givits 

som behandling mot andra sjukdomar. Ett klassiskt exempel är behandling med det blodtryckssänkande 

läkemedlet reserpin, som dosberoende kunde ge upphov till djupa depressioner. 

Andra läkemedel som förknippats med depression är betablockeraren propranolol och 

aknemedicinen isotretinoin (Roaccutan). Även antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider 

har visats kunna ge depression som biverkan. 

Orsakerna till bipolär sjukdom är betydligt mindre väl kända. Även här diskuterar man på 

motsvarande sätt som vid depression om en kombination av genetiska faktorer, tidiga trauman 

och utlösande orsaker. Bidraget från genetiska faktorer förefaller dock vara betydligt starkare, 

framför allt vid bipolär sjukdom med tidig debutålder. 

Sammanfattningsvis är en noggrann anamnestisk penetration för att belysa ärftlighet, uppväxtmiljö 

och tidigare psykosocial påfrestning, förekomst av utlösande faktorer samt kroppslig 

samsjuklighet och samtidigt användande av läkemedel av största vikt för att förstå insjuknandet 

i affektiv sjukdom hos den enskilda patienten. 

3 Affektiva sjukdomar - diagnostik 

3.1 Kriteriebaserad diagnostik av affektiv sjukdom 

3.1.1 Inledning 

Att ställa korrekt diagnos vid affektiv sjukdom kan vara både svårt och tidskrävande. Studier 

har visat att mindre än hälften av de patienter som besökte primärvården och som hade en depression 

också diagnostiserades som deprimerade vid besöket. Patienten söker ofta istället för 

andra symtom, t.ex. sömnbesvär, trötthet, ryggvärk eller magproblem. 

Vi uppfattar det i regel också som adekvat att ett visst psykiskt lidande är kopplat till somatiska 

besvär eller sjukdomar. Detta kan dock medföra en risk att förbise att patienten – bortsett 

från den somatiska problematiken – även lider av en depression. För att minimera denna risk 

krävs att man har tid avsatt för ordentlig anamnes och för att ge patienten möjlighet att beskriva 

sina upplevelser och sin situation. Det är också viktigt med riktade frågor för att belysa patientens 

stämningsläge. En deprimerad person har en tendens att se allt i svart. Han/hon har en 

negativ syn på sig själv och upplever sig vara ”annorlunda än normalt”. ”Jag brukar vara glad 

och pigg och ha lust till en massa saker men nu har jag ingen lust till något - allt känns meningslöst.” 

För att få en korrekt uppfattning av patientens hela livssituation och för att kunna 

ställa korrekt diagnos är det många gånger nödvändigt att ta med en anhörig i samtalet. 

Misstanke om affektiv sjukdom kan styrkas genom användandet av riktade screeningfrågor. 

Om patienten svarar ja på endera av frågorna; ”Har du känt dig nedstämd, ledsen eller tom 

8


så gott som dagligen?” eller ”Har du känt dig mindre intresserad och road av sådant som du 

vanligtvis brukar tycka om?” kan depression misstänkas. Man bör då gå vidare och be patienten 

fylla i ett självskattningsformulär för depression och vår rekommendation är att använda 

MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale; se Bilaga 2 för formulär och tolkning). 

Som screeningfrågor för mani/hypomani kan användas; ”Har du någon gång upplevt dagar då 

du haft ökad energi jämfört med vanliga fall, att dina tankar gått snabbare, liksom rusat, att du 

varit mer pratsam, haft mer idéer eller behövt mindre sömn än vanligt och att detta skett på ett 

sätt som omgivningen lagt märke till och reagerat på?”. Om patienten besvarar något av dessa 

påståenden med ja är vår rekommendation att man går vidare med självskattningsinstrumentet 

MDQ (Mood Disorder Questionnarie; se Bilaga 3 för formulär och tolkning). 

Tyder någon av dessa skattningar på att förstämning föreligger bör en mer fullständig utredning 

göras, diagnos ställas och behandling planeras. 

3.1.2 Klassifikation av affektiva sjukdomar 

Klassifikation och diagnostik av affektiva sjukdomar, eller förstämningssyndrom som det ibland 

kallas, är inte alldeles enkel. Två olika system används parallellt; ICD-10 (International 

Classification of Diseases and Related Health Problems) och DSM-IV (Diagnostic and Statistical 

Manual of Mental Disorders). ICD-10, av vilken det även finns en primärvårdsversion, är 

det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som också används 

inom landstingets datoriserade journalsystem. DSM-systemet är emellertid det som mest används 

inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem 

som ligger till grund för kliniska riktlinjer för evidensbaserad vård. 

Ytterligare ett problem är att DSM-systemet är i ständig utveckling och den fjärde versionen 

som används idag kom redan 1994. Sedan dess har mycket hänt och därför har DSM-diagnostiken 

kompletterats med tillägg, dels som tillägg i själva DSM-systemet, dels som än så länge 

externa tillägg, som dock troligen kommer att tas med i DSM-systemet vid dess nästa revision. 

Vår rekommendation är att följa DSM-systemets kriteriebaserade diagnostiska manual för diagnossättning, 

kompletterad med några av de viktigaste nyheterna. Det är också så som man 

gjort i SBU-rapporten. En kortfattad introduktion till DSM-IV-manualens diagnossättning ges 

nedan. Vår rekommendation är att DSM-manualens ”pocket-version” (MINI- D IV; finns i referenslistan) 

även skall finnas tillgänglig på alla vårdcentraler förutom som nu på psykiatriska 

öppenvårdsteam och kliniker. Så gott det har varit möjligt har man i MINI-D givit motsvarande 

ICD-10-diagnos för varje DSM-diagnos, vilket underlättar journalföringen i BMS. 

En korrekt diagnos är grunden för all behandling av affektiv sjukdom och en förutsättning för 

en lyckad behandling. 

3.1.3 DSM-systemets uppbyggnad 

I DSM-systemet kallas affektiva sjukdomar för ”förstämningssyndrom”. DSM-systemet bygger 

på att man särskiljer ”förstämningsepisoder” från ”förstämningssyndrom”. Enkelt beskrivet 

är förstämningsepisoder perioder i livet där stämningsläget är avvikande från det normala. 

I princip skulle detta istället kunna benämnas för ett skov av affektiv sjukdom. Arten och 

svårighetsgraden av sådana skov av affektiv avvikelse kodas med hjälp av DSM-manualens 

skattningskriterier. 

9


Beroende på hur sådana skov av affektiv avvikelse uppträder över tiden, vilket man får en 

uppfattning om genom en noggrant genomförd anamnesupptagning, ges diagnos för olika 

”förstämningssyndrom”. Lite annorlunda uttryck kan man alltså säga att de olika förstämningssyndromen, 

eller de olika affektiva sjukdomarna, ges diagnos efter hur skov av affektiv 

avvikelse (förstämningsepisoder) uppträder över tiden. 

3.1.4 Förstämningsepisoder 

Förstämningsepisoder kan bestå antingen av sänkt stämningsläge (depression) eller av förhöjt 

stämningsläge (mani eller hypomani). Mani och depression kan även uppträda tillsammans 

och benämns då för blandepisod mani/depression (s.k. mixed state). Idag är mest vanligt att 

ange två svårighetsgrader av såväl maniska som depressiva episoder (skov). 

Egentlig depression (även kallat Major depression) enligt DSM-IV 

I DSM-IV specificeras 9 kriterier som kännetecknande för egentlig depression. I dessa kriterier 

ingår som en grund upplevelse av nedstämdhet och/eller minskat intresse och glädje 

(av vilket minst ett måste vara uppfyllt). Kriterierna som används och hur diagnos egentlig 

depression ställs visas nedan i faktaruta 1. Minst 5 av de angivna kriterierna måste vara uppfyllda 

och ha förekommit under samma tvåveckorsperiod. Symtomen skall orsaka betydande 

nedsättning i socialt och psykiskt fungerande och inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska 

eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hypothyreoidism). 

10


Faktaruta 1. Diagnoskriterier enligt DSM-IV 

Egentlig depressionsepisod 

A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har 

inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller 

(2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart 

beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller 

hallucinationer. 

• 1) Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen 

av personen själv (t.ex. känner sig ledsen eller tom) eller av andra (t.ex. ser ut att vilja 

gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 

• 2) Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under 

större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller 

av andra). 

• 3) Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. mer än 

femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad 

aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn 

uteblivit. 

• 4) Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). 

• 5) Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för 

omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 

• 6) Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 

• 7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha 

vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor 

över att vara sjuk). 

• 8) Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen 

(vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 

• 9) Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande 

självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för 

självmord. 

B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. 

C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller 

i andra viktiga avseenden. 

D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. 

missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyroidism). 

E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgereaktion, dvs. den depressiva symtomatologin har 

varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig 

funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, 

psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning. 

11


Egentlig depression enligt ICD-10 

Hur diagnosen egentlig depression ställs enligt ICD-10 redovisas i faktaruta 2. Depressionens 

djup delas in i tre svårighetsgrader – lindrig, måttlig och svår egentlig depression. 

Faktaruta 2. Diagnoskriterier enligt ICD-10 

För diagnosen lindrig egentlig depression enligt ICD-10 krävs 

A. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat 

under minst de senaste två veckorna 

B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning 

C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A 

och C: 

• 1. förlust av självförtroende och självuppskattning 

• 2. överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv 

• 3. återkommande tankar på död eller självmord, och all slags självskadande beteende 

• 4. upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet och koncentration, med vankelmod 

och beslutsångest 

• 5. förändrad psykomotorisk aktivitet med antingen minskad rörlighet eller agitation 

• 6. all slags sömnproblem 

• 7. ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten 

Vid lindrig depression är patienten i obalans, men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter. 

För att måttlig egentlig depression skall föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst 

sex symtom från A och C. Vid måttlig egentlig depression är patienten oftast så påverkad att även 

vardagliga sysslor är svåra att genomföra. 

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtom från A och minst fem symtom från 

C föreligger. 

Vid svår egentlig depression är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och 

självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C. 

Lindrig depression (även kallat Minor depression) enligt DSM-IV 

I forskning har man visat att även mindre allvarlig depression än egentlig depression medför 

en avsevärd sjukdomsbörda, social dysfunktion och lidande. För att få en term för de depressionstillstånd 

som inte är fullt så djupa och allvarliga har man infört termen ”lindrig depression” 

(Minor depression) i DSM-IV. Man använder samma 9 kriterier som för att ställa diagnosen 

egentlig depression, men för diagnosen lindrig depression krävs bara att minst 3 kriterier 

är uppfyllda. Samma kriterium för duration (dvs. minst 2 veckor) används. 

Lindrig depression finns än så länge inte med i den ”vanliga” DSM-manualen under avsnittet 

förstämningsepisoder. Diagnosen används i forskningssammanhang och återfinns under diagnosen 

Depression UNS. Diagnosen lindrig depression används även i ICD-10 (se faktaruta 2). 

Manisk episod 

En manisk episod kännetecknas av en ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel 

sinnestämning under en begränsad period av minst en vecka. Sju diagnoskriterier anges såsom 

förhöjd självkänsla eller grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, lättdistraherad, 

ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande 

åt lustbetonade aktiviteter. Minst tre av diagnoskriterierna skall vara uppfyllda. Störningen 

skall också allvarligt påverka personens sociala liv eller mellanmänskliga relationer. Tillstån- 

12


det skall dessutom vara så allvarlig att sjukhusvård krävs eller att psykotiska drag finns med 

i bilden. Den maniska episoden skall inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller 

medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hyperthyreoidism). 

Hypoman episod 

Samma diagnoskriterier som för manisk episod används och minst tre diagnoskriterier skall 

vara uppfyllda. Skillnaden mot manisk episod är att durationen kan vara kortare (minst 4 dagar) 

och att störningen inte är så allvarlig att den orsakar påtaglig social funktionsförsämring 

eller motiverar sjukhusvård. Några psykotiska symtom får inte heller finnas. 

Blandepisod mani/ depression (mixed state) 

I detta fall skall både kriterierna för egentlig depression och manisk episod vara uppfyllda, 

med undantag för varaktigheten. Symtomen skall istället ha förekommit så gott som dagligen 

under minst en vecka. 

3.1.5 Lindrig, måttlig och svår depression 

I enlighet med DSM-systemet delas depressiva episoder in i två svårighetsgrader; egentlig 

depression (Major depression) och lindrig depression (Minor depression). I SBU-rapporten 

redovisas resultat utifrån tre svårighetsgrader; lindrig, måttlig och svår depression. Handläggning 

och behandling diskuteras utifrån denna indelning. En indelning av depression i tre svårighetsgrader 

återfinns i ICD-10 (se faktaruta 2). En lindrig depression beskrivs där som ett 

tillstånd där patienten är i obalans, men i allmänhet kan genomföra normala aktiviteter. Vid en 

måttlig depression anses patienten oftast vara så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra 

att genomföra. 

I de flesta forskningsstudier har dock inte ICD-10-manualens definitioner använts. Istället har 

man använt sig av en indelning i svårighetsgrad efter hur många poäng patienten erhållit när 

en skattning med ett skattningsinstrument gjorts. 

För det praktiska kliniska arbetet i Landstinget Sörmland föreslår vi att en indelning av en 

depressiv episods djup görs utifrån en klinisk bedömning, där testning med MADRS eller 

MADRS-S är hjälpmedel. Poängen som erhållits vid skattningen med respektive instrument 

föreslås tolkas enligt följande (enligt information från Läkemedelsverket 5: 2005): 

MADRS 

MADRS-S 

ingen depression 0-11 poäng 0-10 poäng 

lindrig depression 12-20 poäng 11-18 poäng 

måttlig depression 20-30 poäng 19-27 poäng 

svår depression >30 poäng >28 poäng 

Som svår depression räknas också en depressiv episod som uppträder tillsammans med psykotiska 

symtom eller melankoli. 

3.2 Kliniskt betydelsefulla förstämningssyndrom 


Förstämningssyndrom delas in i tre huvudgrupper; a) depressiva syndrom (ofta kallade unipolära 

syndrom), där bara depressiva skov har förekommit, b) bipolära syndrom, där antingen 

bara maniska episoder har förekommit eller där både maniska och depressiva episoder har 

13


förekommit, och c) andra förstämningssyndrom. De olika förstämningssyndromen/affektiva 

sjukdomarna är inte åtskiljda från varandra med klara gränser utan övergår i stället gradvis 

från ett tillstånd till ett annat. Det är detta som är bakgrunden till att man idag alltmer pratar 

om sjukdomar inom det ”affektiva spektrat”. En översikt över de vanligaste och viktigaste diagnoserna 

inom det affektiva spektrat ges nedan (se även tabell 1 och figur 1). 

Ett fenomen som har uppmärksammats mycket under senare tid är att den tidigare mer strikta 

uppdelningen mellan unipolära och bipolära affektiva sjukdomar kanske inte är helt korrekt. 

Tidigare angavs oftast prevalensen för unipolär depression till mellan 5-10% och för bipolär 

sjukdom till 1%. I en mycket uppmärksammad artikel från 2003 visas att om de ”strikta” kriterierna 

för unipolär respektive bipolär sjukdom i DSM-IV används var livstidsprevalensen för 

egentlig depression c:a 20% och för bipolär sjukdom c:a 1% i den population som följts under 

många år i Schweiz. Om mindre strikta kriterier för mani/hypomani användes visade det sig 

att många av dem som initialt fått diagnosen unipolär depression också hade uppvisat perioder 

med mani/hypomani, och således skulle ha diagnosticerats som bipolär sjukdom. Med de 

minst strikta kriterierna som användes i studien skulle c:a hälften av de personer som initialt 

fått diagnosen unipolär depression istället fått en bipolär diagnos. I detta fall skulle således 

livstidsprevalenserna för uni- respektive bipolär affektiv sjukdom vara ungefär lika stora (c:a 

10% vardera; Angst et al., 2003). 

Ovanstående resonemang kan tyckas vara en akademisk fråga av enbart teoretiskt intresse 

men frågan har visat sig ha en mycket stor klinisk relevans därför att depressiva episoder som 

uppträder som en del av en bipolär sjukdom kan behöva behandlas annorlunda än depression 

som uppträder som unipolär affektiv sjukdom. Många fall av s.k. terapirefraktära och svårbehandlade 

depressioner har visat sig vara depressiva episoder inom ett bipolärt syndrom och 

när behandling riktat mot bipolär affektiv sjukdom satts in har patienten blivit hjälpt. 

Det är detta som är bakgrunden till att det är så viktigt vid mötet med en deprimerad patient 

att bedöma om depressionen är unipolär eller ingår som en del i ett bipolärt syndrom. 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Depressiva syndrom Bipolära syndrom Andra syndrom 

Egentlig depression, enstaka Cyklotymi Somatisk orsak 

Egentlig depression, återkommande Bipolär I Substansbetingat 

Lindrig depression 

Bipolär II 

Dystymi 

Bipolär III 

Återkommande kortvarig depression Bipolär IV 

Depression UNS 

”Rapid cycling” 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Tabell 1: Översikt över de vanligast förekommande förstämningssyndromen. 

14


3.2.2 Depressiva syndrom 

Egentlig depression - enstaka episod eller återkommande episoder 

Diagnos på egentlig depression enligt ovan (3.1.4), har uppträtt endast en gång eller alternativt 

två eller flera gånger. 

Lindrig depression 

Diagnos enligt ovan (3.1.4). Kodas för närvarande enligt DSM-IV under Depression UNS. 

Dystymi 

Med dystymi avses ett lättare men mer kroniskt tillstånd av depression som inte uppfyller kriterierna 

för egentlig depression. Nedstämdheten skall ha funnits större delen av dagen flertalet 

dagar under minst två år. Ofta utvecklar patienterna någon gång under sjukdomens förlopp 

depression av sådan grad att kriterierna för egentlig depression uppfylls. 

Återkommande kortvarig depression (recurrent brief depression) 

Forskning har visat att speciellt hos yngre människor kan depressioner lika djupa som vid 

egentlig depression förekomma, men de uppfyller inte durationskriteriet (minst två veckor). 

Diagnosen förutsätter att tillståndet har pågått under kortare tid än två veckor men återkommit 

oregelbundet under åtminstone ett års tid. Diagnosen finns med som provisorisk diagnos för 

forskningsändamål i DSM-IV (kodas också under Depression UNS). 

Depression UNS 

Denna diagnos innefattar störningar med depressiv förstämning som inte uppfyller kriterierna 

för andra i DSM-systemet definierade tillstånd. Här innefattas, förutom lindrig depression och 

återkommande kortvarig depression, även t.ex. premenstruellt dysforiskt syndrom och postpsykotisk 

depression vid schizofreni. 

Specifikationer som beskriver senaste episoden 

Förutom diagnos på typ av depressivt syndrom enligt ovan används även ytterligare specifikationer 

inom DSM-systemet för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken 

och/eller förekomst av komplikationer. De två viktigaste tilläggsspecifikationerna är om psykotiska 

symtom såsom vanföreställningar eller hallucinationer finns med och om depressionen 

är av melankolisk grad. En depression definieras som melankolisk om förmågan att känna lust 

eller glädje i stort sett helt har försvunnit eller om patienten inte reagerar på vanligtvis positiva 

stimuli. Dessutom skall tre tilläggskriterier vara uppfyllda, t.ex. att nedstämdheten är värst på 

morgonen, att stark psykomotorisk hämning finns, att aptitlöshet och/eller överdrivna eller 

obefogade skuldkänslor finns. 

Om en episod med egentlig depression debuterar inom fyra veckor efter förlossningen kodas 

det som en tilläggsspecifikation till egentlig depression och benämnes då postpartum-depression. 

Om episoder med egentlig depression uppträder på ett årstidsrelaterat sätt, t.ex. under flera 

år vid viss tid på hösten, kodas även detta som en tilläggsspecifikation till egentlig depression 

och benämnes då årstidsrelaterad depression (Seasonal Affective Disorder; SAD). 

15


3.2.3 Bipolära syndrom 

Cyklotymi 

Med cyklotymi menas recidiverande hypomana och depressiva episoder, där de depressiva 

episoderna inte når djupet av egentlig depression (men uppfyller kriterierna för lindrig depression). 

De hypomana episoderna är inte så kraftiga att diagnos manisk episod kan ställas. 

Bipolär I 

Bipolär I förutsätter minst en episod som uppfyller kriterierna för manisk episod. Bipolär I 

utgörs i sig av flera diagnoser, beroende på om endast en manisk episod förekommit eller om 

flera episoder förekommit och då beror diagnosen på om senaste episoden var hypoman, manisk, 

blandad eller depressiv. 

Bipolär II 

Bipolär II innebär att en eller flera episoder med egentlig depression förekommit tillsammans 

med minst en hypoman episod. 

Bipolär III 

I normala fall skall insättandet av antidepressiv medicinering inte leda till maniska/hypomana 

symtom. Detta förekommer dock ibland och definieras då som Bipolär sjukdom typ III. Symtomen 

försvinner när antidepressiva läkemedel satts ut. Om en patient med bipolär III måste 

behandlas med antidepressiva läkemedel i framtiden skall detta ske i kombination med stämningsstabiliserande 

behandling. Bipolär III kan än så länge inte direkt kodas enligt DSM-systemet 

(hur det idag görs - se nedan under kategorin andra förstämningssyndrom 3.2.4). 

Bipolär IV 

Bipolär IV har beskrivits i termen ”hypertym depression”. Med detta menas att egentlig depression 

uppträder hos en person med hypertyma personlighetsdrag i formen av att vara gladlynt, 

översvallande och optimistisk. Personen beskrivs också som varm, kontaktsökande och 

extrovert och har hög energinivå och många planer. De depressiva symtomen ser delvis annorlunda 

ut och kan innehålla inslag av trötthet, hypersomni och hyperfagi. Kopplingen till det 

bipolära sjukdomsspektrat finns på flera olika sätt, bland annat genom gemensamma heriditära 

faktorer. Inte heller bipolär 4 kan idag direkt kodas i DSM-systemet utan är en forskningsdiagnos. 

”Rapid cycling” 

Ett bipolärt syndrom med fler än fyra sjukdomsperioder per år brukar kallas för ”rapid cycling” 

(svensk översättning har ibland angetts till ”bipolärt syndrom med korta svängningsperioder”). 

Antalet perioder kan vara högre än så och sällsynta fall finns beskrivna där maniska 

och depressiva episoder växlar med 24-48 timmars varsel. Rapid cycling kodas i DSM-systemet 

som bipolärt förstämningssyndrom 1 alternativt 2, med tilläggsspecifikation avseende kort 

svängningsperiod. 

Specifikationer som beskriver senaste episoden 

På motsvarande sätt som vid depressiva episoder används även ytterligare specifikationer 

inom DSM-systemet för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken och/eller 

förekomst av komplikationer vid maniska episoder. Förekomst av psykotiska symtom är ett 

sådant viktigt tillägg. 

16


Figur 1. En översiktlig presentation av de vanligast förekommande diagnoserna inom det s.k. 

affektiva spektrat. 

3.2.4 Andra förstämningssyndrom 

Till kategorin andra förstämningssyndrom räknas förändringar i stämningsläget där anamnes, 

status eller laboratorieundersökning ger belägg för att störningen är en direkt fysiologisk följd 

av antingen somatisk sjukdom/skada eller alternativt orsakats av substansintoxikation eller 

-abstinens. Det som ovan beskrivits som bipolär III skulle i nuvarande DSM-manual således 

kodas som substansbetingat förstämningssyndrom. 

3.3 Differentialdiagnostiska överväganden 

3.3.1 Kris- och sorgereaktion 

Differentialdiagnostiskt är kris- och sorgreaktion viktig. Om depressiva symtom varat mer än 

2 månader efter en närståendes bortgång, om nedstämdheten kännetecknas av påtagliga funktionsnedsättningar 

eller om allvarliga depressiva symtom finns bör diagnosen egentlig depression 

misstänkas. Om screeningfrågor besvaras positivit bör MADRS-S utföras. 

3.3.2 Kroppslig sjukdom som orsak till depression 

Depression förekommer ofta tillsammans med somatisk sjukdom. Noggrann somatisk undersökning 

är därför alltid viktig när diagnosen depression ställs och inför att behandling planeras. 

Det finns inga specifika laboratorie- eller andra objektiva undersökningar som praktiskt 

kan användas för att ställa korrekt diagnos. Följande bör dock alltid kontrolleras för att utesluta 

behandlingsbar somatisk orsak till depressionen: 

• Elektrolytstatus samt Ca 

• B12/folsyra 

• TSH 

Begynnande demens skall beaktas och den kognitiva funktionen bedömas. Detta är bland annat 

av betydelse för om psykoterapeutisk eller elektrokonvulsiv behandling (ECT) övervägs. 

17


3.3.3 Alkohol- och drogmissbruk som orsak till depression 

En allmän social bedömning bör alltid göras av den deprimerade patienten. Anamnes på missbruk 

av alkohol och droger skall tas upp och läkemedelsbiverkningar övervägas. Skattningsformuläret 

AUDIT är här till en stor hjälp (se Bilaga 4). Leverenzymer och CDT (kolhydratfattigt 

transferrin – en markör på hög alkoholkonsumtion) kontrolleras samt även drogmetaboliter 

i urin i särskilda fall. 

3.3.4 Läkemedel som orsak till depression 

Depressioner kan sannolikt utlösas av läkemedel som givits som behandling mot andra sjukdomar. 

Reserpin kan dosberoende ge upphov till djupa depressioner och även betablockeraren 

propranolol och aknemedicinen isotretinoin (Roaccutan) har förknippats med depression. 

Även antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider har visats kunna ge depression som biverkan. 

De läkemedel patienten använder bör alltid gås igenom för att utesluta att detta kan 

utgöra en bidragande orsak till patientens symtom. 

4 Affektiva sjukdomar - behandlingsalternativ 

4.1 Egenvård vid affektiv sjukdom 

En viktig del i all behandling är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling 

som vid annan behandling. Det finns en hel del saker patienten kan göra 

själv för att vårda sin hälsa. I den vardagliga egenvården bör ingå vardagliga aktiviteter som är 

bra att göra. Det bör bl.a. innefatta: 

Hälsofrämjande livsstil 

• Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha dagliga rutiner. 

• Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: 

varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, avstå från att äta sent, inte 

ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum mm. 

• Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, 

mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. 

• Motion. Motion är positivt genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet 

vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämningen och leder 

till avslappning. Studier har visat att motion motsvarande rask promenad i 30-45 

minuter minst 3 gånger per vecka, höjer humöret både hos friska och hos personer 

med lindrig depression. 

• Alkohol. Ge råd om att minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt. Det är 

viktigt att patienten helt undviker alla former av beroendeframkallande droger. 

• Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus påverkar serotoninnivåerna 

och serotoninfunktionen i hjärnan. 

• Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår 

och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att 

skriva dagbok. 

• Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage 

och varma bad kan minska spänning och ångest. 

• Muntorrhet. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid medicinering. 

18


4.2 Psykoterapi, stödsamtal och utbildning 


Vid all behandling måste patientens preferenser beaktas. En öppen diskussion bör föras med 

patienten rörande önskemål om gällande behandling. Patienten skall ges så mycket information 

att han/hon har möjlighet att ta ställning till de behandlingsformer som kan erbjudas. 

Patientens svårigheter att välja måste dock beaktas. I alla avseenden är det inte möjligt - och 

kanske inte heller lämpligt - att fullt tillgodose patientens önskemål. I de fall patientens önskemål 

står i strid med forskning och beprövad erfarenhet måste behandlarens behandlingsutbud 

gälla. 

Enbart psykologiska behandlingsmetoder lämpar sig bäst vid lindriga till måttliga depressioner. 

Men en deprimerad patient behöver alltid, oberoende av eventuell medicinsk behandling, 

någon form av psykologiskt omhändertagande. Syftet med samtalsbehandling är att försöka 

förstå vilka omständigheter som bidragit till problematiken samt arbeta med olika strategier 

för att nå förändring. 

Psykoterapi kan vara ett alternativ eller ett komplement till medicinsk behandling. Kombinationsbehandling 

med antidepressiva och psykoterapi har visat sig överlägset gällande återfallsprevention. 

Vid djupa depressioner rekommenderas dock alltid att läkemedel eller ECT ingår i 

behandlingen. 

4.2.2 Psykoterapi 

En sjukdomsförklaringsmodell kan utformas enligt medicinska, psykologiska, sociala eller 

andra teorier och synsätt. Teorin anger orsaker till sjukdomen liksom vilken expertis som skall 

stå för behandlingen. Det mest grundläggande i all depressionsbehandling är regelbunden 

mänsklig kontakt. Utan den ger ingen behandling god effekt. 

Den dominerande teoribildningen inom vården är naturvetenskaplig. Psykoterapi bygger i 

stället på en humanvetenskaplig grundsyn. Den kan definieras som systematisk psykologisk 

behandling, som är förankrad i psykologisk teori och bedrivs med beprövade psykologiska 

metoder. Behandlingen sker efter en i förväg formulerad plan baserad på ömsesidig överenskommelse 

mellan psykoterapeut och patient avseende t.ex. tid, rum, arbetssätt och mål. Psykoterapi 

används när patienten vill nå en inre, långsiktig förändring av sin problematik och 

sina förhållningssätt. Det är ett förändringsarbete som utöver motivation kräver vissa förutsättningar 

avseende möjligheter och förmåga till samarbete. 

Det finns flera olika former av psykoterapi. Flest studier för att dokumentera effekt vid depressionsbehandling 

finns enligt SBU-rapporten för kognitiv beteendeterapi, kognitiv psykoterapi 

och interpersonell terapi. Den generella slutsatsen i SBU-rapporten är dock att olika psykoterapimodeller 

har likvärdig effekt, vilket troligen förklaras med att de trots sina olikheter har 

gemensamma faktorer vid depressionsbehandling. En fokusering på de mer direkt depressionsrelaterade 

problemen är nödvändig för framgång oavsett terapimodell. Utvecklingen har 

inneburit att de olika psykoterapeutiska inriktningarna tagit allt mera intryck av varandra och 

börjat konvergera. 

Psykoterapi är ett alternativ till farmakologisk behandling vid lindriga till måttliga depressioner. 

De flesta människor vill förstå varför de mår som de gör. De vill förstå hur en bakomliggande 

problematik kan skapa problem i nuet och de vill ha hjälp med att försöka nå en förändring 

som innebär att kunna hantera sina problem på ett funktionellt sätt. 

19


Beteendeterapi (BT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) 

Grunden för beteendeterapi är en tillämpning av inlärningspsykologiska principer för att modifiera 

ett beteende. I kognitiv beteendeterapi har även kognitiva moment infogats. Fokuseringen 

ligger på beteendesidan. Depression ses som ett resultat av en process där en utåtriktad 

beteenderepertoar tunnats ut eller där aktivt adaptivt beteende utsläckts som en följd av att 

adekvat förstärkning saknas. Terapins målsättning är att få patienten att bete sig på sådant sätt 

att han/hon återfår kontrollen över sin situation och sin störning. 

Kognitiv psykoterapi (KPT) 

I den kognitiva modellen utgår man från att grundläggande uppfattningar (scheman) styr hur 

vi uppfattar och tolkar de situationer vi befinner oss i. Vid en depression präglas individens 

hela tankemönster av negativ syn på sig själv, omgivningen och framtiden. Individen ser sig 

själv som oduglig, oönskad och värdelös. Omvärlden upplevs ofta som avståndstagande, krävande 

och full av oöverstigliga hinder medan framtiden är full av besvikelser och misslyckanden. 

I den kognitiva terapin får patienten lära sig att identifiera, ifrågasätta och ersätta eller 

modifiera negativa automatiska tankar, dysfunktionella scheman och kognitiva förvrängningar. 

Patienten får lära sig att bli mer flexibel i sitt tankesätt och i sina tolkningar. Målet är att med 

hjälp av olika terapeutiska strategier få insikt i sitt dysfunktionella tänkande och förändra detta 

till att bli mer funktionellt. 

Psykodynamisk terapi (PDT) 

Psykoanalys och på psykoanalytisk teori baserade psykodynamiska terapiformer dominerade 

helt psykoterapiområdet fram till 1960-talet. I denna tradition fanns ursprungligen ett fokus på 

långsiktiga personlighetsförändringar snarare än på specifik symtomlindring. Målsättningen 

är att nå ökad förståelse om den egna livshistorien, nuvarande förhållanden och underliggande 

konflikter tillsammans med insikt om möjliga alternativa förhållningssätt. Utifrån denna bakgrund 

förväntas hinder för långsiktig förändring och utveckling kunna undanröjas. Genomgående 

för de psykodynamiska korttidsterapier som hittills erhållit stöd i forskning är en mer 

aktiv terapeut än vad som varit vanligt inom traditionell psykodynamisk terapi samt ett fokus 

på de känslor och relationer som är mest aktuella i den depressiva episoden. 

Interpersonell terapi (IPT) 

Denna terapiform utvecklades som en korttidspsykoterapi anpassad till depressionernas 

konsekvenser för relationer och viktiga livsförändringar. Man koncentrerar sig på de mellanmänskliga 

relationerna, som alltid ses som centrala i depressiva tillstånd. Fokuseringen ligger 

på patientens kommunikationsmönster och patienten får hjälp att förändra det. Det finns endast 

ett fåtal utbildade IPT-terapeuter i Sverige men metoden bör utan större svårigheter kunna 

användas av psykodynamiskt utbildade psykoterapeuter. 

4.2.3 Psykoterapeutisk behandling i praktiken 

Vid lindriga till måttliga depressioner har psykoterapeutisk behandling visat sig vara lika effektivt 

som läkemedelsbehandling för att häva det depressiva skovet. Psykoterapeutisk behandling 

har också den fördelen att återfallsfrekvensen förefaller vara mindre än efter avslutad 

läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling av lindriga och måttliga depressioner är 

därför att föredra när patienten så också önskar och kan med fördel ske inom primärvården. 

Utvärdering av psykoterapier har inte gett klara hållpunkter för att olika former av psykoterapeutisk 

behandling skulle vara olika effektiva. Bäst dokumenterad effektiv vid antidepressiv 

behandling finns dock för KBT, KPT och IPT. Den form av psykoterapi som kan erbjudas den 

enskilda patienten avgörs i Landstingen Sörmland till en stor del av vilken psykoterapeutisk 

20


behandlingsform som finns tillgänglig vid just den vårdcentral eller psykiatriska öppenvårdsmottagning 

där patienten behandlas. Målsättningen från landstingets sida är att en bredd i 

utbudet av psykoterapier skall kunna erbjudas patienter, så att individens önskan om viss psykoterapeutisk 

hjälp kan tillgodoses. Generellt sett prioriteras dock problemlösande och tidsbegränsade 

terapier. 

Vid svåra depressioner med eller utan melankoli, är regelrätt psykoterapi inte att föredra. Patienten 

har inte tillgång till sina normala kognitiva, viljemässiga och affektiva funktioner, och 

kan inte på ett rimligt sätt formulera en adekvat psykologisk problemställning att arbeta terapeutiskt 

med. Behandlarens hållning måste här i första hand vara stödjande och edukativ och 

inge patienten mod och hopp att leva vidare och fullfölja den biologiska behandlingen, vanligen 

farmakoterapi. I ett senare skede kan sedan en kompletterande psykoterapeutisk behandling 

ha ett särskilt värde som återfallsprevention i kombination med farmakologisk behandling 

4.2.4 Stödsamtal/Krisbearbetning/Arbetsplatsåtgärder 

Det är vanligt att patienter under en depressionsepisod upplever olika livsproblem som närmast 

oöverstigliga för att sedan, när symtomen avklingar, visa sig kunna hantera dessa problem 

utan eller med endast litet, professionellt psykologiskt stöd. Många depressioner triggas 

av olika typer av psykosociala påfrestningar. Särskilt förluster av viktiga personer/relationer 

och kränkningar av självkänslan tycks ha en depressiogen verkan. Om patienten har multipla 

yttre belastningar kan man oftast inte på kort sikt förvänta sig samma goda behandlingsresultat 

som i de fall där sådana belastningar saknas. Antidepressiv behandling kan då ge patienten 

kraft att – med hjälp av socialt stöd som kan ges inom och/eller utanför sjukvården - börja 

bryta sitt negativa mönster. Det kan vara kurativa insatser, rehabilitering, arbetsträning, utbildning, 

stresshantering och liknande. 

Har depressionen sina orsaker på arbetsplatsen bör patienten få hjälp med arbetsplatsåtgärder 

för att förhindra att problemen kommer tillbaka då patienten återvänder till arbetet. 

4.2.5 Utbildning - Psykoedukativa insatser 

Psykoedukativa insatser är av stor vikt för patientens kognitiva och viljemässiga nedsättningar 

vid egentlig depression. Detta är därför något som borde finnas överallt där man bedriver 

depressionsbehandling. I psykoedukativa grupper får patienten också lära sig att ta hand om 

sig själva på ett sätt som befrämjar hälsa och minskar risken för återfall. De får lära sig om 

sin sjukdom och diskutera sina erfarenheter med andra i liknande situation vilket ger viktiga 

bidrag till behandlingen. Patienten bör dessutom få både muntlig och skriftlig information om 

sitt tillstånd och om behandling och behandlingsalternativ. 

Inom Primärvård och Företagshälsovård 

Deprimerade patienter inom Primärvården har oftare symtom som sömnstörningar, oro och 

trötthet än ren nedstämdhet. De har också fler somatiska besvär och lider av olika psykosociala 

belastningar. Här är det därför viktigt att man satsar på ett strukturerat omhändertagande 

innefattande utbildningsinsatser och grupper för stöd och undervisning. 

Då modern evidensbaserad vård har visat på vikten av psykoedukativa gruppverksamheter är 

detta ett område som måste utvecklas inom både primärvård och företagshälsovård. Under 

uppbyggnad av sådan verksamhet kan utveckling av lämpliga manualstyrda grupprogram ske i 

samråd med specialister som sedan även kan fungera som grupphandledare. 

21


Inom Specialistvård 

Djupt deprimerade patienter bör vänta med fördjupade kunskaps- och informationsinsatser 

tills att symtomen minskat så mycket att patienten kan följa med i ett psykoedukativt program 

utan alltför stor kognitiv belastning. Därefter är det viktigt att patienten tillförs kunskaper 

både om sjukdomen i sig och om hur han/hon på bästa sätt kan hantera sin livssituation och 

sina symtom för att förhindra återinsjuknande. 

4.3 Läkemedelsbehandling - preparatöversikt 


En förutsättning för att ett förstämningstillstånd skall upptäckas och bedömas är att läkaren 

förmår att skapa en bra kontakt med patienten och har ett förhållningssätt som möjliggör en 

behandlingsallians med patienten. Patient-läkarrelationen kan sägas omfatta tre komponenter: 

målen för behandlingen, medlen för att uppnå målen och den känslomässiga bindningen, 

dvs. den personliga kemin. En god patient-läkarrelation har avgörande betydelse för behandlingsframgång. 

Läkaren bör vara uppmärksam på spontana uttryck från patienten som visar 

på samarbetets kvalitet samt vara beredd att ”reparera” alliansen om den inte tycks fungera. 

Mot bakgrund av ovanstående läggs grunden för att patienten skall ta sin del av ansvaret för 

att behandlingen skall bli framgångsrik när det gäller såväl läkemedelsbehandling som annan 

behandling. 

Diagnos, depressionens kliniska bild, suicidrisk, ålder, biverkningsbenägenhet, eventuell tidigare 

antidepressiv behandling, liksom interaktionsrisk med samtidigt använda läkemedel styr 

valet av läkemedel. Att vara förtrogen med ett fåtal preparat, från olika farmakologiska grupper, 

underlättar framför allt för den läkare som inte är psykiater. Preparat som rekommenderas 

i Läkemedelskommitténs REKLISTA bör användas i första hand. 

Speciella förhållanden gäller vid läkemedelsbehandling hos gravida, nyförlösta och ammande 

kvinnor samt hos äldre. Dessa områden behandlas speciellt i egna avsnitt i vårdprogrammet 

(se avsnitt 6.1 och 6.4) 

4.3.2 Antidepressiva läkemedel 

Antidepressiva läkemedel är en kemiskt heterogen grupp, som har det gemensamt att de påverkar 

den monoaminerga transmissionen i CNS. Sänkt neurotransmission av serotonin och 

noradrenalin, och i viss mån dopamin, har föreslagits förekomma vid depressioner. Utvecklingen 

av de nuvarande antidepressiva läkemedlen bygger på denna s.k. monoaminhypotes 

och följaktligen på att dessa läkemedel skall motverka låga nivåer av noradrenalin och/eller 

serotonin i synapsklyfterna i respektive system. I stort har utvecklingen resulterat i preparat 

med färre biverkningar och lägre toxicitet. Antidepressiva läkemedel är förutom stämningshöjande 

även hämningslösande samt ibland även sederande. Vissa antidepressiva läkemedel 

används även för att behandla generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi och tvångssyndrom. 

Flera olika klasser av antidepressiva läkemedel finns (se tabell 2). 

Icke selektiva monoaminåterupptagshämmare 

Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA), och det närbesläktade tetracykliska medlet maprotilin, 

hämmar återupptaget av noradrenalin (NA) och/eller serotonin (5-HT) i synapserna, 

vilket indirekt leder till en förstärkt transmission. Sinsemellan skiljer sig olika TCA åt, bland 

annat i grad av noradrenerg respektive serotonerg återupptagshämmande effekt. Klomipramin 

intar en särställning i detta avseende med sin starka serotonerga effekt. Amitryptilin och 

nortryptilin har aktiva metaboliter som kan ha en annan NA/5-HT profil än modersubstansen. 

22


De trioch tetracykliska antidepressiva läkemedlen påverkar även andra transmittorsystem än 

NA och 5-HT, vilket förklarar vissa biverkningar som dessa medel också har: 

• blockad av muskarinreceptorer (antikolinerga bieffekter) 

• blockad av histaminreceptorer (sedation) 

• blockad av alfareceptorer (kardiovaskulära bieffekter) 

De antikolinerga biverkningarna kan vara mycket besvärande för patienten. Vid t.ex. muntorrhet 

kan redan inom en månad plaquebildning och kariesangrepp visa sig och mycket noggrann 

munhygien och användning av salivstimulerande medel och saliversättningsmedel är av stor 

vikt för att förebygga långsiktiga problem. Andra antikolinerga biverkningar är obstipation, 

urinretention, ackomodationsstörningar (hos yngre) och förvirring och hallucinationer (särskilt 

hos äldre). Vid behandling med flera olika antikolinergt verkande medel adderas effekten, 

vilket alltid skall beaktas. Äldre patienter är extra känsliga för antikolinerga biverkningar och 

man bör undvika denna preparatgrupp. 

Kardiovaskulära biverkningar (vid lägre doser: takykardi, hypotension och arytmier; vid överdosering 

kan de vara toxiska) är besvärliga biverkningar. Övriga biverkningar som kan förekomma 

är viktuppgång, illamående, förändrad smakuppfattning och sexuella funktionsstörningar. 

TCA och maprotilin sänker kramptröskeln. Alkohol förstärker den sederande effekten 

hos TCA och samtidig alkoholförtäring skall därför avrådas ifrån. 

En fördel med TCA är att kinetiken är väl känd och att serumkoncentrationsbestämningar därför 

kan vara till stor hjälp för att bestämma adekvat dygnsdos och bekräfta misstanke om dålig 

följsamhet eller avvikande enzymkapacitet. Klomipramin har också visats vara ett mer kraftfullt 

antidepressivt medel än SSRI-preparat (se nedan) och det används därför fortfarande vid 

bland annat terapirefraktära depressioner. 

Tri- och Tetracykliska (*) SSRI Övriga 

Antidepressiva läkemedel 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Amitryptilin (Saroten, Tryptizol) Citalopram(Cipramil, m fl) Reboxetin (Edronax – SNRI) 

Klomipramin (Anafranil, m fl) Escitalopram (Cipralex) Venlafaxin (Efexor Depot– SNRI) 

Nortryptilin (Sensaval) Fluoxetin (Fontex, m fl) Duloxetin (Cymbalta – SNRI) 

Trimipramin (Surmontil) Fluvoxamin (Fevarin) Mirtazepin (Remeron, m fl – alfa2-ant) 

Maprotilin* (Ludiomil, m fl) Paroxetin (Seroxat, m fl) Mianserin (Tolvon, m fl – alfa2-ant) 

Sertralin (Zoloft, m fl) Moklobemid (Aurorix, m fl – MAO-A) 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Tabell 2. De olika antidepressiva läkemedel som idag finns tillgängliga. 

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) 

SSRI hämmar selektivt återupptagsmekanismen för serotonin och deras påverkan på andra 

transmittorsystem är avsevärt mindre än hos TCA. Biverkningarna är därför också betydligt 

lindrigare än hos TCA. Biverkningar kan dock hos vissa patienter upplevas som nog så besvärande. 

Typiska biverkningar för SSRI är illamående (beror på stimulering av serotoninreceptorn 

5HT-3), sömnstörning, huvudvärk, tremor, allmän nervositet, (ibland stegrad till ångest 

och agitation - beror på stimulering av serotoninreceptorn 5HT-2) samt sexuella funktionsstörningar. 

Biverkningsprofilen skiljer sig något åt mellan olika SSRI och olika patienter kan vara 

olika känsliga för respektive biverkan. Upplever den enskilda patienten besvär av en viss typ 

av biverkan kan det därför löna sig att byta preparat till ett annat SSRI. På senare tid har även 

ökad blödningsbenägenhet och miktionsstörningar uppmärksammats. 

23


SSRI är generellt sett mindre interaktionsbenägna än TCA men fl uvoxamin, fl uoxetin och 

paroxetin uppvisar i vissa fall kliniskt betydelsefull enzymhämning inom cytokrom P450-systemt. 

SSRI påverkar även eliminationen av noradrenalin och adrenalin (i t.ex. lokalanestetika), 

vilket kan ge kraftig blodtrycksstegring och skall uppmärksammas särskilt vid tandläkarbesök 

och smärre kirurgiska ingrepp. SSRI kan även interagera med warfarin, NSAID och ASA och 

har kliniskt visat sig kunna resultera i ökad blödningsrisk. SSRI är säkrare vid alkoholintag 

och i de flesta kliniska fall kan mindre alkoholförtäring till maten accepteras. 

Serotonergt syndrom är en sällsynt men allvarlig biverkan som beror på för höga halter av 

serotonin i CNS. I de flesta fall utlöses detta syndrom när en kombination av flera serotonergt 

aktiva läkemedel används samtidigt, t ex TCA, SSRI, johannesört, migränläkemedel, bupropion 

(Zyban), L-Tryptofan eller Mao-hämmare. Även serotonerga analgetika som petidin och 

tramadol kan vara betydelsefulla. Vid samtidig behandling med flera olika läkemedel som kan 

öka den serotonerga transmission gäller det att beakta denna möjliga biverkan. 

Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (NRI) 

NRI hämmar återupptagsmekanismen av noradrenalin i synapsen, vilket leder till att den 

noradrenerga transmissionen ökar. NRI är per definition selektiva i sin effekt och uppvisar 

endast en svag effekt på 5-HT-återupptaget och påverkar inte upptaget av dopamin. Reboxetin 

(Edronax) är det första NRI-preparatet som inte är ett tricykliskt antidepressivt medel. 

Edronax uppvisar typiska antikolinerga biverkningar (se ovan) och rekommenderas inte till 

äldre (placebokontrollerade studier saknas). Med hänsyn till den korta halveringstiden (12 

tim) doseras Edronax morgon och kväll. 

Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) 

SNRI hämmar återupptag av både serotonin och noradrenalin, och uppvisar obetydlig påverkan 

på andra transmittorer. De skiljer sig kemiskt från TCA och har en annan biverkningsprofil. 

Två SNRI finns idag registrerade; venlafaxin (Efexor Depot) och duloxetin (Cymbalta). 

Typiska biverkningar av SNRI är illamående, ångest-oro, svettningar, huvudvärk, muntorrhet 

och sexuell dysfunktion. Venlafaxin kan även ge blodtryckshöjning. Venlafaxin har i flera studier 

visat sig vara mer kraftfullt antidepressivt än SSRI och används därför som andrahandsmedel 

när terapeutiskt svar inte erhållits på SSRI. Det är viktigt att blodtrycket kontrolleras 

innan insättningen och sedan följs under hela behandlingen. 

Alfa-2-antagonister 

Frisättning av monoaminerga transmittorer regleras även av autoreceptorer belägna på den 

presynaptiska delen av synapsen. Frisättning av transmittorn leder till en stimulering av autoreceptorn, 

som i sin tur ”stryper” vidare utsöndring av transmittorn. En stimulering av den 

presynaptiska receptorn kan således sägas fungera som en lokal hämning av transmissionen. 

Två antidepressiva läkemedel finns registrerade (mianserin; Tolvon, Mianserin och mirtazapin; 

Mirtazepin, Remeron, Remeron S) som blockerar den hämmande noradrenerga alfa-2-autoreceptorn. 

Detta anses leda till en förstärkt transmission inom såväl det noradrenerga som det 

serotonerga systemet. Även en postsynaptisk serotoninblockad (5-HT 2) anses finnas. 

Typiska biverkningar för dessa två medel är sedering och trötthet, vilket förklaras av deras 

påtagliga antihistaminerga effekter. För att utnyttja denna sederande effekt ges båda preparat 

företrädelsevis till kvällen. Dessa preparat kan även ge muntorrhet och viktsuppgång. De kan 

potentiera den sederande effekten av alkohol och därför avrådes från samtidigt bruk av alko- 

24


hol. Mianserin och mirtazapin ger mindre upphov till sexuell dysfunktion än SSRI. En mindre 

vanlig biverkning hos båda preparat är en reversibel benmärgsdepression med nedgång av de 

vita blodkropparna. 

Selektiva monoaminooxidas (MAO)-A-hämmare 

Moklobemid (Aurorix) är en reversibel och kortverkande, kompetitiv hämmare av enzymet 

monoaminooxidas-A (MAO-A). Detta enzym hämmar nedbrytningen av noradrenalin och serotonin 

i nervsystemet, vilket leder till att depåerna av noradrenalin och serotonin ökar. Detta i 

sin tur leder indirekt till en förstärkt transmission för dessa två transmittorer. Moklobemid har 

mycket kort halveringstid (3 tim) och doseras därför 2-3 ggr dagligen. Typiska biverkningar 

för moklobemid är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär. Det visar mindre sexuella 

biverkningar än SSRI. 

Samtidig användning av moklobemid och selegilin (Selegelin, Eldepryl) är kontraindicerat. 

Detta beroende på att Selegelin är en hämmare av monoaminooxidas-B och denna kombination 

leder således till en komplett hämning av monoaminooxidas (hämning av både A+B). En 

viktig funktion som monoaminooxidaset har i kroppen är att bryta ner dietärt tyramin, som 

bland annat finns i lagrade ostar. Tyramin är i sig farmakologiskt aktivt, det påverkar blodtrycket 

och ett överskott av tyramin kan leda till hypertensiva kriser, med dödsfall som följd. 

Detta kallas ofta för den s.k. ”osteffekten”, en biverkan som kan inträffa när icke-selektiva 

MAO-hämmmare används (se nedan). Genom att använda selektiva MAO-hämmare som t.ex. 

moklobemid, undvikes denna biverkan. 

Icke-reversibla och icke-selektiva monoaminooxidas (MAO)-hämmare 

De klassiska MAO-hämmarna fenelzin (Nardil) och tranylcypromin (Parnate) skiljer sig effektmässigt, 

angående biverkningar och vad gäller interaktioner från moklobemid. Både Nardil 

och Parnate är irreversibla och icke-selektiva MAO-hämmare och är i Sverige endast tillgängliga 

som licenspreparat. De icke-reversibla MAO-hämmarna kan i enstaka fall användas med 

god effekt vid terapiresistenta depressioner, men sådana fall är alltid en specialistangelägenhet. 

De icke-reversibla och icke-selektiva MAO-hämmarna kan orsaka allvarliga biverkningar, 

vilket måste noga beaktas (se ovan). 

4.3.3 Stämningsstabiliserande läkemedel 

Litium (Lithionit) 

Litium är det bäst dokumenterade medlet vid bipolär sjukdom och mani, men verkningsmekanismen 

är inte helt klarlagd. Litiumbehandling tillhör psykiatrins uppdrag. Litium har ett 

smalt terapeutisk spektrum och dosen måste därför trappas upp successivt (se FASS) och 

sedan styras via regelbundna kontroller av serumkoncentrationen (redovisas nedan). Terapeutisk 

serumkoncentration vid profylaktisk behandling rekommenderas vara 0,5-0,8 mmol/l. 

Behandlingen måste dock individualiseras och i vissa fall kan högre koncentration behövas. 

Man skall dock alltid sträva efter lägsta möjliga dos. Vid behandling av akut mani kan högre 

serumkoncentration behövas (1-1,2 mmol/l). Litiumkoncentrationer över 1,2 mmol/l innebär 

risk för litiumintoxikation, ett tillstånd som kan ge irreversibla njurskador. 

Vanliga biverkningar är ökad törst, tremor (som enkelt kan behandlas med låga doser propranolol) 

och njurpåverkan som ger reducerad urinkoncentrationsförmåga (ökad diures). Litium 

25


elimineras helt via njurarna och eftersom litium vid långtidsbehandling kan ge njurpåverkan 

skall njurfunktionen regelbundet kontrolleras under behandlingen. Genom sin påverkan på 

njurfunktionen kan Litium interagera med andra läkemedel som utsöndras/verkar renalt, t.ex. 

NSAID (samtidig behandling med NSAID kan höja Li-koncentrationen med 30%!) och diuretika. 

Litium kan även ge en påverkan på sköldkörteln (hypothyreos) och därför skall även thyreoideafunktionen 

regelbundet följas under behandlingen. Om hypothyreos uppkommer behöver 

detta inte leda till att behandlingen avbryts. Levaxin skall i så fall ges som tillägg vid fortsatt 

Litiumbehandling och detta sköts företrädesvis i samarbete med primärvården. Hyperkalcemi 

kan även förekomma vid litiumbehandling. Det kan ibland hanteras med en försiktig sänkning 

av Litiumdosen. I andra fall kan det vara uttryck för en hyperparathyreodism och kräva en endokrinologisk 

utredning. 

Även akne, illamående, magsmärtor och diarrée är vanliga biverkningar. Diarréerna kan vara 

mycket besvärliga och en möjlighet att komma till rätta med problemet är att ersätta Lithionit 

(litiumsulfat) med Litiumkarbonat, som kan erhållas på licens (300 mg Litiumkarbonat motsvarar 

56 mg litium = 8,1 mmol). 

Vid behandling med Litium hos äldre kan ibland behovet uppstå av att finjustera dosen eller 

behovet av att använda mycket låga doser Litium. Litarex (licenspreparat) kan då vara ett 

alternativ. Litarex är en depottablett (litiumcitrat, motsv 6 mmol Li) med brytskåra, vilket gör 

att den kan delas. Licenshandlingar kan fås via läkemedelsverkets hemsida (www.mpa.se) och 

en licens tar någon dag att få. 

Rutinmässig provtagning vid Litiumbehandling sköts företrädesvis av sjuksköterska inom 

ramen för en litiumdispensär eller motsvarande. Förslag på kontroller före och under Litiumbehandling 

är följande: 

Utredning före insättning av Litium: 

• Somatiskt status inkl. blodtryck och vikt 

• Njurfunktionsundersökning med kreatinin och beräknat kreatininclearance. I speciella 

fall kan även minirintest och iohexolclearance behövas. 

• Elektrolyter med Na, K och joniserat Ca i plasma. 

• Thyreoideastatus med TSH och fritt T4. 

• P-glukos. 

• Urinprovstagning med U-glukos, U-protein och nitritsticka (U-testremsa) 

• EKG 

Under pågående Litiumbehandling 

• Var 3:e månad: Litium (frikostigt med tätare kontroller vid behov) och kreatinin. 

• Var 6:e månad: Litium, thyreoideastatus och joniserat Ca i plasma samt kreatinin. 

När stabilitet i Litiumbehandlingen uppnåtts och patienten behandlats i mer än 1 år 

kan intervallen för provtagning för kreatinin utökas. Vid stabil behandling i mer än 2 

år kan kreatinin undersökas årligen. 

• Var 12:e månad: som vid 6 månader samt alltid kreatinin, P-glukos, blodtryck, EKG, 

vikt och U-testremsa. Utöver detta kan i vissa fall Hba1c övervägas som komplement 

till P-glukos. 

26


Antiepileptika 

För flera olika antiepileptiska läkemedel har även en stämningsstabiliserande effekt kunnat 

dokumenteras. De används därför alltmer som alternativ eller komplement till litiumbehandling. 

Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil) var det antiepileptika som först börjat 

användas och doserna anges motsvara de som används vid epilepsibehandling (serumkoncentrationsbestämning 

är viktigt som behandlingskontroll). Dokumentationen är dock inte fullgod 

och läkemedlen som innehåller karbamazepin har inte indikationen stämningsstabilisering. 

Oxkarbazepin (Trileptal) är en vidareutveckling av karbamazepin och anses ha mindre biverkningar 

än karbamazepin. Inte heller detta medel har indikationen stämningsstabilisering. 

Båda medlen används dock kliniskt, men numer kanske främst som tredjehandsmedel när inte 

litium/valproat (se nedan) fungerat. 

Under senare år har valproinsyra alltmer börjat användas som stämningsstabiliserare (Ergenyl 

Retard, Absenor, Orfiril Long) och det finns idag en god dokumentation som visar medlets 

stämningsstabiliserande effekter. Valproat har även färre biverkningar än karbamazepin och 

rekommenderas idag som förstahandsmedel när Litiumbehandling inte är tillräckligt. Doserna 

motsvarar de som används vid epilepsibehandling och serumkoncentrationen följs som behandlingskontroll 

Under de allra senaste åren har även lamotrigin (Lamictal, m fl) visats ha god effekt som förebyggande 

behandling vid bipolär sjukdom, huvudsakligen genom att förhindra depressiva 

episoder. Lamotrigin kan ge hudöverkänslighetsreaktion (Stevens-Johnssons syndrom) som en 

ovanlig men mycket svår biverkan och det är viktigt att tillverkarens rekommendationer följs 

vid behandlingen. Vid behandling med lamotrigin behövs serumkoncentrationen inte följas, 

vilket underlättar. 

Karbamazepin har en kraftigt enzyminducerande effekt och doserna av interagerande läkemedel 

måste justeras uppåt. När karbamazepin kombineras med andra läkemedel skall därför 

alltid försiktighet iakttas. Lamotrigin påverkas av både karbamazepin ( kräver dosjustering 

uppåt) och av valproat (kräver dosjustering neråt). 

4.3.4 Atypiska neuroleptika 

Tidigt märktes att neuroleptika (antipsykosläkemedel) kunde användas vid behandling av akut 

mani. Användningen kom dock att minska när litium/valproat istället började att användas 

och man blev alltmer varse de biverkningar som de klassiska neuroleptika gav upphov till. 

Tack vare att en ny generation av neuroleptika utvecklats, de s.k. atypiska neuroleptika – som 

uppvisar färre biverkningar – har man under de senaste åren åter börjat använda neuroleptika 

vid behandling av bipolär sjukdom, framför allt vid maniska skov. Läkemedel som idag är 

godkända för denna indikation är olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal), ziprasidon 

(Zeldox) och quetiapin (Seroquel). Olanzapin (Zyprexa) har dessutom som godkänd indikation 

förebyggande behandling vid bipolär sjukdom hos patient som svarat på behandlingen vid 

maniskt skov. Utifrån kliniska erfarenheter används även atypiska neuroleptika som tillägg till 

antidepressiv behandling, dels vid djupare depressioner med psykotiskt innehåll, dels vid antidepressiv 

behandling vid bipolär sjukdom. Syftet är att minska risken för hypomani/mani som 

biverkan till den antidepressiva behandlingen. 

Risken för att utveckla extrapyramidala biverkningar, såsom akut dystoni och akatisi, är lägre 

vid behandling med atypiska neuroleptika jämfört med klassiska neuroleptika. Risk för denna 

typ av biverkan ska dock alltid beaktas. Under senare år har man mycket uppmärksammat de 

risker som är förenade med den viktsuppgång som man inte alltför sällan ser vid behandling 

27


med neuroleptika, även atypiska sådana. Förutom viktsuppgång har man funnit påverkan på 

såväl lipid- som glukosmetabolism och ökad risk för att utveckla metabola syndromet och typ- 

II diabetes. En vetenskaplig diskussion förs för närvarande om huruvida detta gäller generellt 

för alla neuroleptika i lika hög grad eller om risken är större för vissa. De två neuroleptika 

som oftast nämns vad gäller ökad risk för viktsuppgång och metabol påverkan är klozapin och 

olanzapin. Det gäller att vara uppmärksam om en patient går upp påtagligt i vikt efter insättande 

av neuroleptika. Man bär då antingen överväga att byta preparat eller att följa metabola 

parametrar för att tidigt upptäcka om en utveckling mot metabola syndromet och/eller typ-II 

diabetes håller på att ske. 

4.3.5 Naturläkemedel 

Johannesörtextrakt (Movina, m fl) har en återupptagshämmande effekt på serotonin, noradrenalin 

och dopamin, vilket tyder på att verkningsmekanismen är likartad den hos antidepressiva 

läkemedel. Den aktiv substansen är hyperforin (minst 5%). Det är dock oklart om fler substanser 

i extraktet bidrar till de terapeutiska effekterna och vilka andra mekanismer i hjärnan 

som påverkas av extraktet. Effekterna av johannesörtextrakt är väl studerade och i samtliga 

studier anges biverkningarna som låga. Det finns dock ett påtagligt kliniskt problem med detta 

medel och det är dess inducerande effekt på CYP P450-systemet i levern. Det förekommer exempel 

på att såväl P-piller, medel mot HIV, samt cyklosporin kan förlora sina kliniska effekter. 

Även effekten av statiner och warfarin samt antidepressiva kan påverkas. Medlet är välanvänt 

och det är således viktigt att man frågar en patient med depressionsproblem huruvida patienten 

använder detta medel eller ej. 

4.4 Praktiska riktlinjer för läkemedelsbehandling 

4.4.1 Behandling av egentlig, unipolär depression 

Vid läkemedelsbehandling av en förstagångsdepression utan komplikationer är rekommendationen 

att man startar med ett SSRI-preparat (REKLISTAN; citalopram eller sertralin) i 

enlighet med doser angivna i FASS. För att minska initiala biverkningar kan läkemedlet ges 

med halva dosen under de första 5-7 dagarna. Ingen säkerställd skillnad i effekt finns dokumenterad 

mellan olika SSRI och de ger samma andel förbättrade patienter på kort sikt (c:a 60- 

70%) vid lindriga och måttliga depressioner i öppenvård. För alla SSRI gäller att biverkningar 

kommer omgående men att den stämningshöjande effekten dröjer. Effekten kan börja visa sig 

först efter 1-2 veckors behandling, men preparaten måste tas under 4-6 veckors tid i adekvata 

doser för att full antidepressiv effekt skall uppnås (vissa patienter, t.ex. äldre, kräver upp till 

12 veckors behandling). Kombinationen hämningslösande effekt, biverkningar och utebliven 

stämningshöjning ökar initialt risken för suicid. 

Vid utebliven eller otillräcklig antidepressiv effekt prövas som första alternativ en doshöjning. 

Som regel bör man först ha ökat till maxdos enligt FASS innan man bestämmer sig för att 

ett visst preparat visar otillräcklig effekt. Som andra alternativ, eller som första alternativ om 

patientens besväras av påtaglig biverkan, bör annat SSRI enligt REKLISTAN prövas. Kliniska 

erfarenheter visar att även om terapisvar inte fås på ett visst SSRI kan patienten mycket väl 

bli hjälpt av ett annat SSRI. Biverkningarna skiljer sig också åt mellan olika preparat. Om 

patienten får alltför besvärliga biverkningar av ett visst SSRI kan biverkningsprofilen vara 

annorlunda hos ett annat preparat. Vid otillräcklig effekt av SSRI enligt REKLISTAN kan 

även escitalopram (Cipralex) prövas som ett alternativ. 

28


Om patienten har besvärande biverkningar såsom sömnbesvär, ångest/agitation, illamående 

eller sexuell dysfunktion kan byte till mirtazapin övervägas. Alternativt kan som tillägg till 

SSRI en mindre dos mirtazapin eller mianserin ges till kvällen. Dessa läkemedel kan även 

läggas till en behandling med SSRI för att förstärka effekten vid otillräcklig effekt av enbart 

SSRI. 

Svår ångest och/eller sömnsvårigheter kan under den inledande fasen av behandlingen mildras 

med tillägg av ångestdämpande medel (oxazepam) eller sömnmedel (zopiklone, zolpidem). 

Vid kortvarig/tidsbegränsat användning av bensodiazepiner eller liknande preparat som komplement 

till antidepressiv behandling i det inledande skedet är risken för beroende liten. 

När patienten svarar på insatt behandling bör denna fortgå under minst 6 månader med bibehållen 

dos för att minska risken för återinsjuknande. Antidepressiva läkemedel är inte vanebildande, 

men de kan ge utsättningsbesvär vid allt för snabbt avslutande av behandlingen. 

Nedtrappning under minst 6-8 veckor minskar risken för utsättningssymtom (FAS-UT). Vid 

oplanerade avbrott i medicineringen kan utsättningssymtom tolkas som biverkningar. Om depressiva 

symtom återkommer vid utsättningsförsök, återinsätts medlet med samma dos som 

tidigare under ytterligare 6 månader, varefter nytt utsättningsförsök görs. Om upprepade återfall 

vid utsättande inträffar, bör långtidsbehandling övervägas. 

SNRI har sin plats vid djupare depressioner, depressioner med svår ångest eller när behandling 

med SSRI i adekvata doser inte haft effekt. Vid dessa tillstånd är venlafaxin (Efexor Depot; 

REKLISTAN) rekommenderat förstahandsmedel. Nyligen registrerades ytterligare ett 

SNRI –preparat (duloxetin, Cymbalta). Dess roll vid depressionsbehandling inom Landstinget 

Sörmland är ännu för tidigt att uttala sig om. 

Depressioner som inte kan behandlas adekvat utifrån ovanstående riktlinjer är att betrakta som 

”terapirefraktära” och behandlingen bör ske i samverkan med specialistpsykiatrin– antingen 

genom personlig kontakt mellan vårdgivare inom primärvården och psykiater eller via remiss 

till psykiatrin. Behandlingsförslag för terapirefraktära depressioner ges under avsnitt 6.5. 

Sammanfattning av praktisk handläggning vid läkemedelsbehandling av egentlig 

depression inom primärvården: 

• SSRI enligt REKLISTAN är förstahandsval, dosering enligt FASS 

• Första uppföljningen efter 7-14 dagar; bedöma biverkningar och om patienten tolererar 

SSRI, suicidriskbedömning 

• Andra uppföljningen efter c:a 4 veckor; bedöma behandlingseffekt 

- vid helt utebliven effekt – överväg preparatbyte till annat SSRI eller SNRI 

- vid partiell effekt – dosökning i steg till maxdos enl FASS. 

- i vissa fall som alternativ tillägg av alfa-2-antagonist 

- vid god effekt – fortsätt med inledd behandling 

• Tredje uppföljningen efter 6-8 veckor; bedöma behandlingseffekt 

- vid otillräcklig effekt - ytterligare doshöjning till maxdos enl FASS. 

- i andra hand byte till SNRI eller ge som tillägg mianserin eller 

mirtazepin om detta ej tidigare gjorts 

• Om god antidepressiv effekt ej erhållits trots att två preparat i tillräcklig dosering 

använts (två olika SSRIs eller SSRI följt av SNRI eller att SSRI kombinerats med en 

alfa-2-antagonist) etableras kontakt med psykiatrin 

• Alla patienter med bipolär affektiv sjukdom bör som regel remitteras till 

specialistpsykiatrin även om enskilda patienter kan behandlas i primärvården efter 

konsultation med psykiatrin 

29


Som uppföljning rekommenderas i första hand återbesök med personligt möte med patienten, 

framför allt vid uppföljningen efter c:a 1 månads behandling. Om personligt återbesök inte 

går att ordna sker uppföljningen via telefonkontakt. 

4.4.2 Att också tänka på vid behandling av unipolära depressioner 

Hypomana överslag eller maniska symtom kan förekomma vid behandling med antidepressiva 

läkemedel. I enlighet med ett modernt synsätt är detta inte längre att betrakta som en biverkan 

utan istället som ett tecken på disposition för bipolär sjukdom och skall ges diagnos som detta 

(bipolär typ III). Uppträder hypomani/mani skall detta föranleda dosminskning, ibland även 

utsättning, och vid behov akut tillägg av antimanisk medicinering (valproat eller atypiskt neuroleptikum). 

Då bipolär sjukdom som regel behandlas inom specialistpsykiatrin, tas kontakt 

med psykiatrin för att avgöra hur uppföljning och behandlingskontroll skall ske i det enskilda 

fallet. Långtidsbehandling får sedan ske genom en kombination av t.ex. antidepressiv medicinering 

tillsammans med stämningsstabiliserare eller atypiskt neuroleptikum, som skydd mot 

överslag i mani/hypomani. 

Halveringstiden för de flesta antidepressiva läkemedel tillåter dosering en till två gånger per 

dygn och jämviktskoncentration uppnås i regel efter en till två veckor (5 x halveringstiden). 

Två preparat avviker dock från detta generella mönster. Fluoxetin har en halveringstid på nära 

en månad medan moklobemid har en halveringstid på endast 1-3 timmar. Detta har betydelse 

vid byte av preparat. 

Påtaglig risk för akut toxicitet vid överdosering finns för alla TCA samt för maprotilin. Nyare 

preparat (SSRI, NRI, SNRI) har en mer gynnsam biverkningsprofil och är säkrare vid överdosering. 

Antidepressiva läkemedel har en hämningslösande effekt, som är speciellt påtaglig vid depression 

med samtidig psykomotorisk hämning. I vissa fall ses en sådan hämningslösande effekt 

före den stämningshöjande effekten. I dessa lägen är risken för suicidhandlingar ökad. Viktigt 

är därför att under inledningen av en antidepressiv medicinering noga följa och bedöma 

suicidrisken och detta skall ingå som ett självklart moment vid återbesök och uppföljning (se 

vidare avsnitt 6.3). 

Utsättningsreaktioner 

Utsättningsreaktioner har sedan tidigare varit kända för tricykliska antidepressiva (TCA). 

Det står nu klart att även SSRI (samt även övriga nyare antidepressiva) associeras med en 

risk för utsättningsreaktioner som dock tycks variera från preparat till preparat. Det krävs 

vanligtvis att SSRI-behandlingen pågått i minst 4 veckor innan utsättandet leder till ett eventuellt 

utsättningssymtom. Studier har visat att utsättningsreaktioner är betydligt vanligare med 

läkemedel som har relativ kort halveringstid och saknar aktiva metaboliter (t.ex. paroxetin) 

jämfört med ett som har lång halveringstid och aktiva metaboliter (t.ex. fl uoxetin). Även för 

venlafaxin har utsättningsreaktioner rapporterats. 

Typiska utsättningssymtom är yrsel, trötthet, parestesier (som kan förvärras av rörelse), illamående, 

sömnrubbningar, irritabilitet och nedstämdhet. Reaktionerna kan även uppkomma 

trots den rekommenderade långsamma nedtrappningen. Det karaktäristiska för utsättningsreaktioner 

är att symtomen snabbt går över när tidigare dos återupptas. Vissa patienter kan kräva 

extremt långsam nertrappning. 

30


Eftersom utsättningssymtom kan uppträda redan efter ett par missade doser rekommenderas 

att man i första hand kontrollerar följsamheten till läkemedelsordination hos patienter som 

rapporterar biverkningar och/eller försämring i sitt depressionstillstånd. 

Oföljsamhet, patientinformation och patientmedverkan 

Graden av oföljsamhet får inte underskattas vid antidepressiv läkemedelsbehandling. Studier 

har visat att 30-60% av patienterna inte tar sina läkemedel i enlighet med ordination. 

Det är alltid patienten som till sist bestämmer (dag efter dag) om han/hon skall ta de läkemedel 

som ordinerats. Därför finns inget annat val för en vårdgivare än att ta hänsyn till patientens 

åsikt. Patienten måste få ta en aktiv del i de beslut som fattas kring den ordinerade läkemedelsbehandlingen 

och känna delaktighet i dessa beslut, för att sedan ta sin del i ansvaret för 

behandlingen. 

Vid utredning, ordination och uppföljning ingår därför att ta reda på patientens erfarenhet av, 

kunskap om och inställning till sin sjukdom och dess behandling. Viktigt är också att man 

försäkrar sig om att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas och att 

patientens frågor och farhågor om eventuella skadliga läkemedelseffekter bemöts adekvat. 

Viktigt att betona är att antidepressiva läkemedel inte är beroendeframkallande då flertalet 

patienter är oroliga för detta. Patienten bör informeras om att medicineringen får effekt först 

efter en tids behandling, om behandlingstidens längd och om möjliga biverkningar på ett sätt 

som ger problemet dess rätta dimensioner. Individuella metabolismmönster måste också beaktas. 

Serumkoncentrationsbestämningar kan vara till hjälp i dessa situationer. 

4.4.3 Akutbehandling av mani (bipolär I) 

Akut behandling av patienter med klassisk mani, med stark eufori, dysfori eller agitation, 

eventuellt med psykotiska inslag, skall ske inom slutenvården. Oftast krävs också tvångsvård. 

Såväl Litium, antiepileptika som atypiska neuroleptika har evidensbaserad antimanisk effekt. 

Det finns stora skillnader mellan maniska patienter och hur de svarar på olika läkemedel. Oftast 

behöver flera läkemedel kombineras. Patientens kliniska bild och svar på tidigare behandlingar 

blir avgörande för valet av läkemedel i det enskilda fallet. 

Litium eller valproat – även i kombination om inte bara det ena visar tillräcklig effekt – räknas 

som förstahandsmedel. Litium kan ges i akutdos och trappas upp snabbare än vid sedvanlig 

insättning (se FASS). Valproatdosen skall inledningsvis vara 500-2000 mg/dygn och leda 

till en serumkoncentration på mellan 300-700 mikromol/l. Som tillägg för att förstärka och/eller 

få snabbare effekt kan ett atypiskt neuroleptikum användas. Risperidon 2-4 mg per dygn 

eller olanzapin 10-15 mg per dygn är det som rekommenderas. I undantagsfall kan injektion 

Cisordinol - Acutard 50-100 mg behövas i en akutsituation om inte patienten accepterar att 

ta läkemedel per os. Bensodiazepiner behövs ofta som tillägg initialt för ångestlindring och 

för att patienten skall få sova. I enskilda fall kan även ECT, som är en effektiv behandling vid 

mani, användas. 

4.4.4 Akut behandling av bipolär depression (bipolär II) 

Bipolär depression är det vanligaste tillståndet i det bipolära spektrat och är troligen underdiagnosticerat. 

Depressionen är här oftast djup med inslag av atypiska symtom som trötthet, 

energilöshet och hypersomni. Depressionen svarar ofta sämre på SSRI än vid unipolär egentlig 

depression varför hypomana perioder är viktigt att efterfråga vid diagnossättning. Risken 

för överslag i mani/hypomani är också stor och behandlingen innebär en svår balansgång på 

grund av risken att utlösa maniska skov. 

31


Två huvudsakliga behandlingsstrategier finns; antingen lamotrogin i kombination med antidepressivt 

läkemedel (SSRI, SNRI eller eventuellt mirtazepin) eller litium i kombination med 

antidepressivt läkemedel. Antidepressivt läkemedel skall således ej ges utan skydd av stämningsstabiliserare. 

Vid hypomana perioder kan tillägg ges av låg dos risperidon eller olanzapin. 

ECT har även oftast en god effekt vid bipolär depression och risken för överslag i mani är 

mindre än vid behandling med antidepressiva läkemedel. 

4.4.5 Akut behandling av bipolär III 

Vid ett hypomant skov utlöst av antidepressivt läkemedel bör man kombinera med ett stämningsstabiliserande 

läkemedel så länge behandlingen med det antidepressiva läkemedlet pågår. 

Litium eller valproat rekommenderas. Kliniska rapporter finns om att valproatdosen i sådan 

fall kan hållas lägre (300-600 mg/dag). 

4.4.6 Akut behandling av bipolär IV 

Vid bipolär IV är ofta den depressiva fasen svår och långvarig. Litium, eventuellt lamotrigin, 

i kombination med SSRI har visat god effekt. Vid ångest och sömnstörningar kan mirtazepin 

prövas. Under litiumskydd har klomipramin, vilket även givits som infusion, givit bättre effekt 

än SSRI. 

4.4.7 Profylaktisk behandling av bipolär sjukdom 

Litium är det äldsta och mest beprövade medlet för återfallsprofylax vid bipolär sjukdom. Använt 

i enlighet med rekommendationerna (se 4.1.3) är biverkningarna i de flesta fall ringa och 

patienten fungerar väl i sin vardag. På senare år har antiepileptika kommit att användas som 

alternativ till litium eller som tillägg till litium. Valproat används framför allt vid profylaktisk 

behandling vid maniska tillstånd och blandtillstånd medan lamotrigin framför allt används vid 

bipolär depression. Karbamazepin och oxkarbazepin har sämre dokumentation men används 

fortfarande i enskilda fall och kan ha gynnsam effekt på såväl maniska som depressiva symtom. 

Även atypiska neuroleptika har alltmer etablerats vid profylaktisk behandling av bipolär 

sjukdom men än så länge har bara olanzapin (Zyprexa) profylaktisk behandling vid mani som 

godkänd indikation. Viktuppgång och insulinresistens är här biverkningar som måste nogsamt 

beaktas då behandlingen ofta är långvarig. 

Ett betydande antal patienter med bipolär sjukdom är svårbehandlade och kan behöva kombinationsbehandlingar 

med tre eller flera läkemedel för att uppnå tillfredsställande resultat. 

4.5 Elektrokonvulsiv behandling (ECT) och ljusbehandling 

4.5.1 ECT - Inledning 

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en väldokumenterad behandling vid affektiv sjukdom. 

Utförd i enlighet med modern metodologi är den säker och har få kontraindikationer. ECT ges 

under kortvarig narkos och med muskelavslappning i samarbete med anestesiklinik. Effekten 

uppträder snabbare och är kraftigare än vid läkemedelsbehandling. De två främsta problemen 

med ECT är risken för övergående minnespåverkan och den relativt höga risken för återfall/ 

återinsjuknande efter avslutad behandling. Fortsatt/uppföljande behandling med antidepressiva 

läkemedel eller litium, eventuellt i kombination, minskar återfallen. Underhållsbehandling 

med ECT kan också användas i vissa fall för att förebygga återinsjuknanden. 

ECT ges vid alla tre psykiatriska klinikerna i länet och vården är uppbyggd runt ett ECT-team 

eller –enhet vid respektive klinik. Patienter inom primärvården som bedöms vara i behov av 

ECT remitteras till respektive psykiatrisk klinik för bedömning. Patientansvarig läkare (PAL) 

inom psykiatrin ordinerar ECT och tar ställning till nödvändig somatisk utredning inför ECT. 

32


4.5.2 Indikationer för ECT 

De viktigaste indikationerna för ECT vid affektiv sjukdom är: 

• Egentliga depressioner med psykotiska komplikationer 

• Melankolisk depression och depression med apati/psykomotorisk hämning 

• Depression förenad med hög suicidrisk då snabb förbättring är essentiell 

• Mani och (svårare fall av) depression vid bipolaritet 

• Egentlig depression vid graviditet eller post-partum 

• När läkemedelsbehandling ej gett avsedd effekt 

4.5.3 Kontraindikationer för ECT 

Absolut kontraindikation är expansiv intrakraniell process med ökat intrakraniellt tryck. Även 

annan cerebral påverkan med risk för ökat intrakraniellt tryck, t.ex. nyligen genomgången stroke 

eller blödning, är en kontraindikation. Vid misstanke om något av detta skall DT-hjärna 

utföras innan ECT planeras att ges. 

Mer relativa kontraindikationer är hjärt-kärlsjukdom, astma, grav övervikt och långt gången 

graviditet. I dessa fall är det framför allt riskerna med narkos som är betydelsefulla att beakta 

och en medicin-/narkoskonsult skall därför utföras innan ECT planeras att ges. Hos äldre patienter 

med begynnande demens, eller som av annan orsak har sviktande kognitiva funktioner, 

ökar risken för konfusion och kognitiv påverkan av behandlingen, vilket i dessa fall måste 

beaktas. 

4.5.4 Somatisk utredning inför ECT 

Följande rutiner gäller som en grund för somatisk utredning inför ECT-behandling: 

• Alla patienter auskulteras cor/pulm och blodtryckkontrolleras 

• Somatiskt frisk patient < 60 år; inga prover eller ytterligare undersökningar 

• Somatiskt frisk patient > 60 år; EKG 

• Patient med hjärtsjukdom, lungsjukdom, hypertoni och/eller diuretikabehandling: 

EKG, Hb, Na, K, kreatinin 

• Patient med Diabetes mellitus: EKG, Hb, Na, K, kreatinin samt P-glukos 

• Patient med Litiumbehandling: Na, K, kreatinin taget senaste halvåret 

• Övriga: undersökning enligt respektive anestesikliniks rutiner 

4.5.5 Biverkningar av ECT 

Modern behandling med ECT har påtagligt minskat biverkningar och risker. Risken för dödsfall 

vid ECT är inte större än den minimala risk som alltid finns vid kortvarig narkos. Cirkulationen 

påverkas under krampanfallet och takykardi, blodtrycksstegring och arytmier kan 

uppkomma. De är övergående och innebär oftast inga problem för patienten. Känd hjärt-kärlsjukdom 

ger på grund av detta anledning till medicinkonsult före behandlingen. Huvudvärk, 

illamående och muskelvärk är andra biverkningar som kan förekomma. 

Påverkan på kognitiva funktioner är en vanlig biverkan. Förutom konfusion, som kan förekomma 

framför allt hos äldre med någon form av organisk störning med i bilden, kan inlärnings- 

och minnesstörningar uppträda. Dessa kan vara dels anterograda (svårigheter att lära in 

och hålla kvar nytt material), dels retrograda (svårigheter att minnas bakåt i tiden). Kognitiv 

påverkan kan både dokumenteras med objektiva metoder och subjektivt upplevas av patienten. 

I vissa fall är den subjektiva upplevelsen av minnesstörning större än vad som går att dokumentera 

objektivt. Minnesstörningar kan finnas kvar i veckor upp till flera månader. I de allra 

flesta fall är de kognitiva störningarna övergående. Fall finns dock rapporterade där subjektiva 

33


upplevelser av minnesstörningar funnits kvar många månader efter avslutad behandling. Det 

har dock inte gått att säkerställa att dessa skulle bero på den tidigare ECT-behandlingen. Det 

finns inte heller visat att ECT-behandling skulle kunna ge organisk hjärnskada. 

Kognitiv påverkan och minnesstörningar är en viktig biverkan av ECT och patienten skall 

upplysas om detta före insatt behandling. Risken ökar hos äldre och om bilateral elektroplacering 

används. Ett sätt att minska risken för kognitiv påverkan hos äldre är att ge ECT med 

längre intervaller. 

4.5.6 Praktiska förberedelser inför ECT-behandling 

Fasta 

När kontraindikationer saknas får patienten dricka klara vätskor, dvs. kaffe, te, äppeljuice, saft 

och vatten i obegränsad mängd fram till 2 timmar före ECT. Inga andra drycker och ingen fast 

föda får intas efter kl 24.00! Absolut fasta (dvs. vare sig mat eller dryck) gäller vid följande 

tillstånd: 

• Fetma 

• Graviditet (alltid konsultera narkosläkare först) 

• Diabetes mellitus 

• Sjukdomar i mag-tarmkanalen som orsakar förlångsammad ventrikeltömning, t.ex. 

gastrit, ulcus eller hiatusbråck 

Morgonmedicinering 

Enligt nuvarande rutiner tar patienten sina ordinarie morgonmediciner enligt ordination även 

på morgonen inför ECT-behandlingen. Undantaget är att bensodiazepiner undviks om möjligt 

under hela ECT-serien pga. dess kramptröskelhöjande effekt. Går inte detta att göra helt bör 

patienten hoppa över kvälls- och morgondosen inför ECT-behandlingen. Erbjud istället Lergigan 

25-50 mg vid oro. Injektion Lanexan 0,2 mg kan ges i samband med narkosen om patienten 

måste stå kvar på höga doser bensodiazepiner. Vid byte av antidepressivt läkemedel i samband 

med ECT-behandling kan nedtrappning påbörjas i samband med att ECT-serien inleds. 

Litium kan i vissa fall bidra till konfusion och i sådana fall kan dosen behöva justeras. Vid 

insulinbehandlad Diabetes mellitus ges halva morgondosen insulin s.c. samt infusion 1000 ml 

glukos 5% med början kl. 07.00. 

4.5.7 ECT-behandlingens praktiska genomförande 

Organisation 

ECT-behandling ges av speciellt utbildad personal inom s.k. ECT-team eller -enheter vid de 

tre psykiatriska klinikerna och sker i samarbete med anestesiklinikerna. Behandlingen ges 

2 eller 3 gånger per vecka, beroende på indikation, lokala rutiner och ålder (äldre patienter 

ges med fördel glesare behandlingar för att minska risken för kognitiv påverkan; tätare behandlingar 

ger snabbare effekt då sådan är eftersträvansvärd). Behandlingen kan ges både till 

patienter som är inneliggande och till patienter som kommer hemifrån, s.k. poliklinisk ECT 

(lokala rutiner finns för detta). 

Inledande behandling 

ECT kan ges med unilateral eller bilateral elektrodplacering. Unilateral placering används som 

regel som förstahandsval. En normal, inledande behandlingsomgång med ECT omfattar oftast 

6-16 behandlingar. Målet med behandlingen är full remission och behandlingen fortsätter tills 

detta mål nåtts. Strömparametrar, monitorering under behandlingen, behandling av eventuella 

biverkningar och den omedelbara eftervården regleras via lokala PM. Viktigt är att behandling 

34


med unilateral teknik optimeras vad avser strömdoser, kramptid etc så att bästa möjliga effekt 

uppnås. Bilateral elektrodplacering kan ge kraftfullare effekt än unilateral placering men 

ger samtidigt mer kognitiv påverkan. Om behandlingseffekt har uteblivit efter 4-6 optimalt 

genomförda behandlingar med unilateral elektrodplacering bytes till bilateral placering. Om 

patienten erhållit 10 behandlingar, varav 4 med bilateral teknik, och klinisk effekt uteblir är 

det sannolikt inte meningsfyllt att fortsätta. 

Vid ECT-behandling av bipolär depression kan överslag i mani ske (s.k. switch). Detta fenomen 

har tidigare hanterats olika men erfarna kliniker tolkar idag detta som ett utslag av instabilitet 

och anser att ECT i alla fall skall fortsättas fram till dess stabilitet och normalt stämningsläge 

uppnåtts. 

Avslutandet av behandlingen och eftervård 

Ett stort problem med ECT är att återfall/återinsjuknanden ofta uppträder, även relativt snabbt 

efter avslutad behandling och kanske framför allt när en ECT-serie avslutas tvärt. Återfallsprofylaktisk 

behandling skall därför ges och sådan kan bestå antingen av läkemedel eller av ECT 

i form av underhållsbehandling. 

Som läkemedelsbehandling ges i första hand antidepressiva läkemedel eller Litium, ofta även 

i kombination. Vid bipolär depression kan stämningsstabiliserare användas och vid bipolär affektiv 

sjukdom med risk för överslag i mani kan atypiska neuroleptika användas. Behandlingsrekommendationerna 

följer de som givits på annan plats i detta vårdprogram (se avsnitt 4.4). 

Ett undantag är dock att Litium har visat sig vara effektivt i flera studier i att förebygga recidiv 

efter avslutad ECT och används därför relativt sett oftare i just detta sammanhang. 

Om underhålls-ECT används glesas den inledande behandlingsomgången med ECT successivt 

ut när remission erhållits. Underhållsbehandlingen inleds med att ECT ges 1 gång per vecka 

i 2-4 veckor, därefter varannan vecka i ytterligare 4 veckor. Efter detta kan behandlingen ytterligare 

successivt glesas ut så att behandling kan ges var 3:e eller 4:e vecka under en längre 

period framöver. Om patienten uppvisar tecken på återinsjuknande kortas intervallen under en 

period. Hur länge underhållsbehandlingen skall fortsätta bestäms individuellt. Ibland används 

den inledande delen av underhållsbehandlingen med ECT för att utprova en optimal läkemedelsbehandling. 

Underhållsbehandlingen sköts företrädelsevis polikliniskt. 

Enligt SBU-rapporten är underhållsbehandling med ECT ännu inte vetenskapligt dokumenterad 

i kontrollerade studier och utgör därför inte en evidensbaserad behandlingsmetod. Man 

anger också att den dokumentation som finns inte ger något stöd för att underhållsbehandling 

med ECT fungerar bättre än uppföljande behandling med farmaka hos patienter som är medicinresistenta 

innan akut ECT-serie. Studier finns dock som visar att underhålls-ECT kan minska 

behovet av slutenvård. SBU:s slutsats är att underhållsbehandling med ECT ”kan utgöra ett 

alternativ för enstaka patienter där läkemedel inte är aktuellt”. Effekter av underhållsbehandling 

med ECT på kognitiva funktioner måste beaktas. 

4.5.8 Ljusbehandling 

Teorin bakom ljusbehandling är att årstidsbunden depression (Seasonal Affective Disorder, 

SAD) skulle kunna orsakas av ljusbetingade störningar i den biologiska klockan och 

minskad utsöndring av sömnhormonet melatonin vid årstider med minskat solljus. Ljusbehandlingen 

innebär att patienten vistas i ett ljust rum med en ljusstyrka på oftast 2500 – 10 

000 lux (till skillnad mot ljusstyrkan i vanlig inomhusbelysning som oftast är 500 lux). I de 

flesta studier har man använt sig av s.k. bright white light med en våglängd på 380 – 760 nanometer 

(motsvarande dagsljuset spektrum). 

35


Ljusterapi är en omdiskuterad fråga. Enligt SBU-rapporten saknas vetenskapligt stöd för att 

behandlingen ger effekt på depressioner. Många patienter berättar dock om positiva upplevelser 

av behandlingen. Ljusbehandling finns inte att tillgå i alla områden av landstinget och det 

är tveksamt om det skall höra till sjukvårdens ansvarsområde, framför allt när SBU-rapporten 

är tveksam till dess effekt. Ljusbehandling finns för närvarande att tillgå via de psykiatriska 

klinikerna i södra och västra länsdelarna, huvudsakligen i formen av en utrustning som kan 

lånas hem för egenvård. Om en patient är intresserad av sådan behandling tas kontakt med 

närmaste psykiatriska klinik som har sådan utrustning. 

Man bör dock beakta att det naturliga ljusets intensitet utomhus, även på vintern, kan vara 

betydligt högre än vad som används vid ljusterapi (upp till 100 000 lux en solig dag med snötäcke 

och mellan 10 000 – 50 000 lux en dag med växlande molnighet). En timmes promenad 

utomhus ger således minst lika mycket ljusstimulering som den inom sjukvården använda 

ljusbehandlingen. Inom ramen för egenvård skulle många (kanske flertalet?) patienter istället 

för att erhålla ljusbehandling kunna rekommenderas promenader utomhus (se vidare avsnitt 

4.4.2). 

4.6 Kombinationsbehandlingar 

Arv och miljö samspelar vid affektiv sjukdom vilket innebär att behandlingen måste beakta 

både genetiska, biologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga faktorer. Alla patienter 

som behandlas för affektiv sjukdom bör därför som grundregel alltid erbjudas någon form av 

samtalsstöd parallellt med läkemedelsbehandlingen. Patienten behöver få hjälp att förstå och 

bearbeta de utlösande faktorerna. Det kan handla om gamla trauman och/eller en livsproblematik 

som inte längre kan hanteras med tidigare copingstrategier. Patienten lär sig att förstå 

sin egen syn på sig själv och sin omgivning och att integrera aktuella livshändelser och upplevelser 

med tidigare erfarenheter. Resultaten förstärks och 80-85% av patienterna blir bättre. 

Den grundläggande inställningen bör vara att patienten skall kunna erbjudas både samtalsbehandling 

och antidepressiva läkemedel i lika utsträckning. Den gamla antingen-eller inställningen 

försvinner allteftersom forskningen framskrider och man inser att saker och tillstånd 

samvarierar och att det i regel inte finns enkla, raka orsakssamband. 

Patienterna skall också kunna erbjudas utbildning - psykoedukativa insatser - och betoningen 

på egenvård bör alltid understrykas. 

4.7 Behandling vid samsjuklighet 

Ibland blir patienten inte bättre trots adekvat medicinering och icke-farmakologiska insatser. 

Det är då ytterst viktigt att ompröva diagnosen eller försöka se om patienten lider av andra 

besvär som försvårar eller förhindrar ett tillfrisknande. Samsjuklighet kan innebära att en depression 

blir svårare att behandla. 

4.7.1 Psykiatrisk samsjuklighet 

Depression kan förekomma hos patienter som också lider av ångestsyndrom, psykossjukdomar, 

demenser, olika psykotiska tillstånd och personlighetstörningar. Samsjukligheten innebär 

att man har multipla psykiatriska problem som alla måste behandlas. 

Vid en personlighetsstörning har personen ett genomgående mönster av upplevelser och beteenden 

som påtagligt avviker från det ”normala” i den sociala och kulturella miljö i vilken 

patienten lever. Detta ställer till med problem för patienten och orsakar lidande och dålig 

36


funktion inom viktiga områden såsom jobb eller socialt liv. Avvikande personlighetsdrag eller 

en fullt utvecklad personlighetsstörning kan påverka depressionsbildens utseende liksom 

depressionen å andra sidan kan göra det svårare att se att det föreligger en samtidig personlighetsstörning. 

Eftersom personlighetsstörda upplever sina varanden och göranden som ”normala” är det 

svårt att motivera en sådan patient till att jobba med sina personlighetsdrag i en psykoterapi. 

En förutsättning för att det överhuvudtaget skall vara möjligt är att patienten har information/ 

kunskap om sitt tillstånd. 

4.7.2 Samsjuklighet med alkoholmissbruk 

Alkoholberoende och missbruk är en komplicerande faktor. En depression kan maskera ett 

missbruk och ett missbruk kan maskera en depression. Det är därför viktigt att uppmärksamma 

ett eventuellt missbruk då det annars kan vara svårt att behandla en patient med depression. 

Alkohol påverkar hjärnan och interfererar med antidepressiv medicinering. Effekterna av 

medicineringen påverkas och därmed försämras patienten i sin depression. För att patienten 

skall bli frisk behöver han/hon också hjälp med missbruksproblematiken. 

För att få en uppfattning om patientens alkoholbeteende rekommenderas användningen av frågeformulär 

t.ex. AUDIT (se Bilaga 4) 

4.7.3. Samsjuklighet med somatiska sjukdomar 

Depression är relativt vanligt vid samtidig somatisk sjukdom (se avsnitt 2.1). Det kan dock 

vara svårt att upptäcka den p g a olika kroppsliga symtom. Här är samverkan mellan somatisk 

expertis och psykiatrisk sådan väsentlig för att optimal behandling skall kunna erbjudas. Affektiv 

sjukdom hos patient med samtidig somatisk sjukdom behandlas i princip på samma sätt 

som motsvarande affektiv sjukdom hos patient utan somatisk sjukdom. Skillnaden kan dock 

vara att preparat kan behöva väljas så att eventuella biverkningar inte påverkar den somatiska 

sjukdomen eller så att preparatet inte interagerar med läkemedel ordinerat för att behandla den 

somatiska sjukdomen. 

4.8 Anhöriga/närstående, sociala och kulturella faktorer 

För en anhörig/närstående kan det vara svårt att stödja en deprimerad person. Man kanske 

inte ens förstår att personen i ens närhet är sjuk. En deprimerad person kan lätt uppfattas som 

likgiltig, avvisande, oföretagsam och slö vilket gör att anhöriga/närstående också kan känna 

sig avvisade och bli irriterade eller arga. Om anhöriga/närstående involveras i behandlingen 

blir de tryggare och kan bättre stödja den deprimerade. De behöver få saklig information om 

tillståndet och dess behandling. De behöver även ofta själva stöd. Hälso- och sjukvården skall 

också kunna erbjuda anhörigstöd eller ge information om patient- och anhörigföreningar. 

Samarbetet mellan vårdpersonal och de anhöriga/närstående är viktigt. Av sekretesskäl är det 

dock alltid nödvändigt att inhämta patientens samtycke. 

Barn till deprimerade patienter far ofta illa. Barn behöver alltid kunskap om förälderns sjukdom 

för att förstå att det inte är deras fel att mamma eller pappa är deprimerad och att det inte 

är deras ansvar att göra en förälder frisk. Ett viktigt stöd för barnet är att veta vart man kan 

vända sig då man oroar sig för föräldern. Barn kan också behöva få berätta hur de själva mår, 

hur de upplever situationen att leva med en deprimerad förälder, och hur deras oro ser ut för 

egen del och för föräldern. Denna typ av stöd kan ges till barnet av den friska föräldern el- 

37


ler annan närstående, av någon annan i det privata närverket eller av någon inom vården. Det 

måste alltid vara vårdens ansvar att se till att sådana behov hos barnet uppmärksammas och 

tillgodoses. 

5 Vårdnivåer och praktisk handläggning 

5.1 Allmänt omhändertagande inom primärvården 

Primärvården har även blivit primärvårdspsykiatri. Här möter man de flesta patienterna med 

depressionssjukdomar. Ibland brukar både deprimerade och deras anhöriga dra sig för att söka 

läkare. Man vet kanske inte att man lider av en depression utan tror att det är något som ”snart 

går över”. Och om man antar att man lider av en depression kanske man inte vet vart eller till 

vem man skall vända sig. Att man vänder sig till primärvården när man har fysiska krämpor 

är allmänt bekant men vart man vänder sig om man har ”ont i själen” vet man kanske inte. Är 

den deprimerade mycket sjuk orkar han/hon inte ta reda på det. Resultatet blir att den nödvändiga 

behandlingen uteblir. 

Det allmänna omhändertagandet av patienten vid mötet med sjukvården är oerhört viktigt. 

Patienten måste bemötas med respekt både för sin person och för sitt sjukdomstillstånd som 

kan göra att han/hon har svårt att uttrycka sig så exakt och funktionellt som läkaren kanske 

önskar. Den deprimerade patienten kan ha svårt för att formulera sig och sina tankar liksom 

att ta ställning till olika alternativ. Att ta det lugnt och att försöka förstå är essentiellt. Utan rätt 

förståelse kan man lätt missa eller ställa en felaktig diagnos som innebär onödigt lidande för 

patienten. 

På vårdcentralen skall distriktsläkaren ställa diagnos. Patienten skall därefter informeras om 

olika behandlingar och ges möjlighet att i en öppen dialog ta ställning till de behandlingsformer 

som kan erbjudas. Ibland är det inte möjligt att tillgodose patientens önskemål, framför 

allt inte om de står i strid med forskning och beprövad erfarenhet. Men även då bör detta 

diskuteras med patienten så att han/hon är införstådd med varför önskemålen inte beaktas. 

Kortare sjukskrivningar kan vara nödvändiga men när symtomen avklingar är det viktigt att 

patienten kommer igång och tillbaka till ett aktivt liv. I nuläget har vårdcentralerna tillgång till 

kurator som kan ge stödjande samtal under en avgränsad tid. Distriktssköterska finns för rådgivning. 

En del vårdcentraler kan dessutom erbjuda kortare samtalsbehandling hos psykolog/ 

psykoterapeut eller steg-1 kompetent kurator. I en del fall kan man remittera vidare till socialpsykiatrin. 

Det är dock tillrådligt att vårdcentralerna har psykoterapeutiskt utbildad personal 

för att kunna erbjuda den behandling som anses lämplig och som patienten efterfrågar. 

5.1.1 Primärvården ansvarar för 

• diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med lindriga och måttliga 

depressioner 

• patienter med utmattningssyndrom utan komplikationer, t.ex. i form av svår depression 

• patienter med kroniska depressioner med somatisk sjukdom 

• underhållsbehandling efter remiss från specialistpsykiatrin 

• att påbörjad underhållsbehandling avslutas när så är möjligt 

38

5.2 Specialistpsykiatrisk vård 


5.2.1 Psykiatrisk öppenvård 

I den öppna psykiatriska vården finns tillgång till läkare/psykiater, sjuksköterska, socionom, 

psykolog samt andra vårdyrken. Man kan erbjuda psykiatrisk specialistsjukvård, specialistkonsultation 

och ett bredare behandlingsutbud. På den psykiatriska öppenvårdsmottagningen 

tas de patienter emot som lider av de djupaste depressionerna, har akuta tankar kring självmord 

och har behov av snabb hjälp eller de som inte svarar på de behandlingsförsök som 

gjorts inom primärvården. 

5.2.2 Psykiatrisk slutenvård 

Om läkare på akutmottagning eller på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen bedömer att 

det föreligger en svår depression som kräver sjukhusvård sker inläggning på en psykiatrisk 

vårdavdelning. Den psykiatriska vårdavdelningen kan också erbjuda ett skydd för och ett omhändertagande 

av den svårt deprimerade. Såväl ECT-behandling som intravenös läkemedelsbehandling 

kan ges till inneliggande patienter på vårdavdelning. 

5.2.3 Specialistpsykiatrin ansvarar för patienter med 

• svåra depressioner 

• depressioner med allvarliga och bestående självmordstankar och självmordsförsök 

• bipolär sjukdom 

• depressioner med psykotiska symtom 

• måttliga depressioner som inte reagerar på den medicinska behandlingen trots att 

två olika antidepressiva läkemedel i tillräcklig dos och med olika angreppssätt i det 

centrala nervsystemet prövats under minst fyra veckor för varje preparat 

• svåra biverkningar vid låga doser av antidepressiv medicinering 

• depressioner i samband med graviditet och förlossning som kräver medicinsk 

behandling 

• behov av specialistpsykiatrisk kompetens. 

5.3 Privatpraktiserande psykiater och psykolog/psykoterapeut 

På flera ställen i Landstinget Sörmland finns privatpraktiserande psykiater, psykolog och/eller 

psykoterapeut. Dessa kan patienten söka sig till själv. 

• Psykiatern är oftast ansluten till Försäkringskassan. Arvodet har hittills varit i nivå med 

vad man skulle ha betalt för motsvarande behandling inom den öppna psykiatriska 

vården. En del privatpraktiserande psykiater har också psykoterapeutlegitimation. 

• Psykologer och psykoterapeuter är med några få undantag inte anslutna till socia 

lförsäkringssystemet. Det gör att patienten i normalfallet själv får betala för hela 

behandlingen. En del psykoterapeuter har dock samverkansavtal med den lokala 

sjukvårdshuvudmannen. 

39


6 Specialområden 

6.1 Läkemedelsbehandling under graviditet och amning 

6.1.1 Läkemedelsbehandling under graviditet 

Kvinnor utgör en majoritet av patienter med affektiv sjukdom, många av dem är i fertil ålder. 

Under graviditeten förekommer depressiva tillstånd hos kvinnor i en frekvens av 10-20 %. 

Kvinnor som tidigare behandlats med antidepressiva läkemedel löper ökad risk att återinsjukna 

under graviditeten, särskilt om de slutat medicinera inför graviditeten. Om antidepressiva 

utsätts under graviditeten hos en kvinna som behandlas för depression återinsjuknar så många 

som 70%. Obehandlad depression hos gravida kvinnor kan påverka fostret negativt och måste 

vägas mot eventuella ogynn samma läkemedelseffekter på fostret. 

Vid lindrigare tillstånd kan stödjande hjälp och psykoterapi vara tillräckligt. Huvuddelen av 

dessa insatser görs via MVC och BVC men även kontakter i primärvården och psykiatrin förekommer. 

Vid graviditet och allvarlig depression är även ECT en effektiv behandling. Ofta 

behövs dock farmakologisk behandling. 

Användning under tidig graviditet av de antidepressiva läkemedel som återfinns i REKLIS- 

TAN är inte förenad med någon säkerställd ökad risk för fosterskador i form av missbildningar. 

Att en kvinna använt dessa läkemedel under första trimestern skall i sig aldrig behöva leda 

till en diskussion om att avbryta en graviditet. 

I en uppmärksammad studie publicerad 2005 (Chambers et al 2005) anges att behandling med 

SSRI-läkemedel under senare delen av graviditeten kan medföra ökad risk för att det nyfödda 

barnet drabbas av försämrad syresättning direkt efter födelsen. Detta på grund av att den normala 

öppningen av barnets lungblodkärl försvåras. Riskökningen är 3-6 gånger men då denna 

komplikation i sig är ovanlig uppträder den inte oftare än hos c:a 1% av alla gravida som behandlats 

med SSRI. Komplikationen är behandlingsbar i 80-90% av fallen. 

Antidepressiv medicinering strax före förlossningen ökar risken för tidig födsel och låg födelsevikt 

och ger även ökad risk för vissa kortvariga (1-2 veckor) neonatala symtom t.ex. lågt 

Apgar-score, respiratoriska problem, hypoglykemi och neonatala kramper. Dessa är troligen 

ett uttryck för övergående utsättningssymtom hos barnen. Möjligen är symtomen mindre uttalade 

efter SSRI än efter tricykliska preparat. Det finns däremot ingen visad skillnad mellan 

olika SSRI-preparat. Trots detta rekommenderas inte utsättning av läkemedlet inför förlossningen 

på grund av risk för återfall i depression hos modern. Om en gravid kvinna behöver 

anti depressiv behandling utgör inte dessa fynd någon kontraindikation mot behandling. 

Man vet otillräckligt om eventuella långtidseffekter på fostrets hjärnutveckling av antidepressiv 

behandling under senare delen av graviditeten varför försiktighet rekommenderas. 

Om en kvinna är i stort behov av denna typ av medicinering bör inte sådana farhågor göra att 

medicineringen tas bort. 

Vid val av preparat är givetvis, ur fosterskadesynpunkt, preparat med stor användning säkrare 

än preparat som ännu inte använts så mycket. Paroxetin ska under graviditet användas enbart 

då det är strikt indicerat då det finns risk för medfödda missbildningar, t.ex. kammarseptumdefekter. 

Litium bör undvikas under tidig graviditet, eftersom Litium misstänkts kunna ge 

ökad förekomst av hjärtfel. Antiepileptika ger ökad risk för medfödda missbildningar. 

40


Behandling och uppföljning av mer uttalad depression under graviditet och amning är en specialistangelägenhet. 

Depression är ett allvarligt tillstånd som obehandlat kan få mycket allvarliga 

konsekvenser för såväl mor som barn vilket måste beaktas. En omsorgsfull risk-nytta 

bedömning måste göras i det individuella fallet inför ställningstagande till läkemedelsbehandling. 

6.1.2 Läkemedelsbehandling under amning 

Den psykiska ohälsan bland gravida är lika stor som hos populationen i övrigt. Hälften av alla 

gravida kvinnorna drabbas, efter en förlossning, av nedstämdhet eller en kortvarig depressiv 

reaktion som kallas maternity blue. Efter förlossningen faller östrogen- och progesteronnivåerna 

kraftigt jämfört med de nivåer som kvinnan haft under graviditeten vilket kan orsaka den 

emotionella instabiliteten. Postpartumperioden är en högriskperiod för kvinnor att insjukna 

i egentlig depression och ungefär 8-15% får inom fyra veckor efter förlossningen en postpartumdepression. 

Tidigare depressioner ökar risken betydligt. Via BVC-sköterskan erbjuds 

alla mammor, när barnet är ca 2-2,5 mån gammalt, att fylla i självskattningsformuläret EPDS 

(Edinburgh Postnatal Depression Scale; se Bilaga 5) för att lyfta fram de mammor som är i 

behov av samtalsstöd som erbjuds via BVC hos sjuksköterska. För patienter som uppfyller 

kriterierna för egentlig depression bör antidepressiv behandling övervägas. 

Läkemedel som intas av en ammande kvinna kan passera över till bröstmjölk men behöver 

för den skull inte ge effekter på barnet. Amningens positiva effekter bedöms i allmänhet vara 

större än den ringa risken för barnet vid antidepressiv behandling av modern. 

Risken för farmakologisk effekt på barnet beror av läkemedelskoncentrationen i mjölken och 

barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. De nya antidepressiva läkemedlen utsöndras 

i varierande grad i bröstmjölk. Barndosen, den relativa dosen, av läkemedlet är ofta 

endast några få procent av moderns läkemedelsdos. 

SSRI rekommenderas i första hand, sertralin (Zoloft, m fl) utsöndras mindre i modersmjölken 

än övriga medel inom denna grupp men det är oklart om denna skillnad har någon klinisk 

relevans. För mirtazepin (Remeron, m fl) och reboxetin (Edronax) saknas dokumentation om 

övergång till bröstmjölk och eventuella effekter på barn som ammas saknas, varför amning 

avrådes tills vidare. 

TCA ger låg relativdos. Litium utsöndras i modersmjölken i sådan mängd att ogynnsamma 

effekter på barnet ej kan uteslutas. ECT är ett behandlingsalternativ vid allvarlig depression i 

postpartumperioden. 

För ytterligare information om läkemedelsbehandling under graviditet och amning hänvisas 

till Stockholms läns landstings läkemedelsenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation 

(www.janusinfo.org). 

6.2 Affektiva sjukdomar hos barn och ungdomar 

Redan för mer än 100 år sedan beskrevs fall av depressioner hos både barn och ungdomar. 

Även om sjukdomsbilden ser olika ut beroende på barnets ålder så anser man idag att från och 

med skolåldern liknar symtomen dem man ser hos vuxna. Ospecifika kroppsliga symtom, som 

t.ex. smärta, magont och huvudvärk, kan dock vara mer ofta förekommande, framför allt hos 

de yngre barnen. Epidemiologiska studier visar att förekomsten ökar kraftigt under åren kring 

41


puberteten och man finner då också den klassiska könsskillnaden med avsevärt fler flickor 

bland de deprimerade. Deprimerade pojkar blir oftare än flickor bråkiga, stökiga och normöverskridande. 

Beträffande bipolära syndrom är bilden mer otydlig men det finns en konsensus 

om att bipolära syndrom också kan uppträda hos barn och ungdomar. 

Misstänkt eller diagnostiserad depression eller annan form av affektiv sjukdom hos barn och 

ungdomar under 18 år är en specialistangelägenhet för Barn- och Ungdomspsykiatrin eller i 

vissa fall för mottagning för Unga Vuxna om sådan finns. Misstänkt eller diagnosticerad affektiv 

sjukdom hos barn och ungdomar under 18 år skall därför remitteras till Barn- och Ungdomspsykiatrin 

alternativt till Unga Vuxna för vidare handläggning och behandling. 

6.3 Utmattningssyndrom 


Arbetsrelaterad stress, arbetsrelaterad utmattning, arbetsrelaterad ohälsa och utmattningsdepression 

är exempel på begrepp som används för att beskriva det vi i dagligt tal kallar utbrändhet. 

Termen ”utbrändhet” är en svensk översättning av det amerikanska ordet ”burnout” som 

lanserades i USA på 1970-talet. På engelska kan ordet ge associationer till urladdning medan 

det på svenska kan ge associationer till något oåterkalleligt skadat, något utbränt. Benämningen 

kan därmed anses mindre lämplig. 

I oktober 2003 publicerade Socialstyrelsen ett kunskapsunderlag. ”Utmattningssyndrom 

– stressrelaterad psykisk ohälsa”. Där föreslås att termen utmattningssyndrom används för 

de tillstånd där depression inte har utvecklats. I den mån tillståndet uppfyller kriterierna för 

depression bör diagnosen egentlig depression med utmattningssyndrom användas. För lättare 

tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa, som varken uppfyller kriterierna för depression eller 

för utmattningssyndrom kan diagnosen maladaptiv stressreaktion användas. 

Diagnosen utmattningsdepression är således, enligt Socialstyrelsens kunskapsunderlag, tänkt 

att ”avgränsa ett tillstånd som utmärks av plågsamma och funktionsnedsättande symtom på 

psykisk utmattning åtföljt också av somatiska symtom. Tillståndet skall ha en koppling till 

varaktiga och identifierbara påfrestningar, och det skall inte fullt ut förklaras av någon form 

av substansbruk eller av någon somatisk sjukdom eller skada. Huvudbetoningen har lagts på 

symtom på psykisk utmattning, vilket har gjorts till ett obligatoriskt kriterium. Utmattningssyndrom 

definieras som ett tillstånd som har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara 

stressfaktorer. Varaktigheten av påfrestningarna har angivits till minst sex månader, medan 

varaktigheten av de specificerade symtomen har angivits till minst två veckor.” Utmattningssyndrom 

skall alltså ses som resultaten av en långvarig process med olika grader av stress och 

symtom på stress enligt nedanstående diagnoskriterier. 

6.3.2 Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom 

Samtliga kriterier som betecknas med stor bokstav måste vara uppfyllda för att diagnosen 

skall kunna ställas (enligt socialstyrelsens förslag, se www.sos.se); 

A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har 

utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat 

under minst sex månader. 

B Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företag 

samhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk 

belastning. 

42


C Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma 

tvåveckorsperiod: 

1. koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 

2. påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 

3. känslomässig labilitet eller irritabilitet 

4. sömnstörning 

5. påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 

6. fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär, yrsel 

eller ljudkänslighet. 

D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, 

socialt eller i andra viktiga avseenden. 

E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, 

medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, 

infektionssjukdom) 

F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsymdrom 

samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till 

den aktuella diagnosen. 

Oavsett vilken stressrelaterad diagnos, enligt ovanstående, som sätts är det viktigt att diagnostiken 

och dialogen med patienten leder fram till att de stressande faktorerna identifieras och 

förklaras för patienten så att adekvata åtgärder kan vidtas. 

Enligt de preliminära slutsatser kring behandling som framkommit, i avvaktan på randomiserade 

kontrollerade studier, finns i Socialstyrelsens rapport ”Utmattningssyndrom – stressrelaterad 

psykisk ohälsa” nedanstående behandlingsprinciper angivna; 

1. Utlösande stressfaktorer identifieras och en åtgärdsplan läggs upp tillsammans med 

patienten så fort som möjligt. 

2. Rådgivning rörande egenvård bör inkludera information om betydelsen av regelbun 

den fysisk aktivitet och regelbundna mat- och sömnvanor. 

3. Fokuserad psykoterapi är väsentlig och kan med fördel ges i grupp. 

4. Vetenskaplig evidens för positiv effekt av antidepressiv läkemedelsbehandling saknas 

visserligen vid utmattningssyndrom men sådan behandling kan ändå prövas, särskilt 

för patienter med framträdande affektiva symtom. 

5. Patienter med egentlig depression eller dystymi behandlas enligt sedvanliga principer. 

6. Avspänningsträning, sömnträning, stresshantering och fysisk träning kan vara viktiga 

delar av ett behandlingsprogram. 

7. Arbetsinriktad rehabilitering bör sättas igång så fort patienten kommit ur den mest 

akuta fasen. 

8. Sjukskrivningstidens längd måste avpassa individuellt och relateras till situationen på 

patientens arbetsplats. I vissa fall kan det te sig osannolikt att patienten på grund av 

exempelvis kroniska konflikter på arbetsplatsen skall kunna gå tillbaka till sitt ur 

sprungliga arbete. I sådana fall bör rehabilitering så snart det är möjligt inriktas på 

byte av arbetsuppgifter/arbetsplats. Om arbetssituationen är gynnsam är det sannolikt 

bättre att patienten håller kontinuerlig kontakt med arbetsplatsen, t.ex. genom en del 

tidssjukskrivning eller arbetsträning. 

43


9. Det är sannolikt inte rationellt att sjukskriva patienter med utmattningssyndrom under 

längre perioder utan att en arbetsanalys genomförs och en rehabiliteringsplan läggs upp. 

10. En väl fungerande företagshälsovård är av stor betydelse i rehabiliteringsarbetet. 

Inom primärvården är det väsentligt att multiprofessionella team, bestående av t.ex. läkare, 

sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator, i samarbete med till teamen knutna handläggare 

från Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, kan medverka i omhändertagandet 

och rehabiliteringen av patienter med utmattningssyndrom. Arbetet över myndighetsgränser 

utgår i dessa fall självklart utifrån medgivande från patienten och med patientens behov i fokus. 

Arbetssättet ovan är av särskild betydelse i de fall där patienten inte har tillgång till företagshälsovård. 

6.3.3 Samverkan primärvård - psykiatri 

Det primära omhändertagandet av patienter med utmattningssyndrom sker inom primärvården. 

Kontakt med psykiatrin eller remiss av patienter till specialistpsykiatrin kan bli aktuellt 

när antingen depressionen bedöms som ”svår” eller när patienten inte svarar på förväntat sätt 

vid insatt behandling (terapirefraktär depression). Även då andra komplikationer av psykiatrisk 

grad ingår, t.ex. suicidtankar, etableras kontakt med specialistpsykiatrin. 

6.4 Affektiva sjukdomar hos äldre 


Risken att drabbas av affektiv sjukdom ökar med åldern. Prevalensen för depression för personer 

över 65 år är c:a 15%. Vid somatisk sjukdom är prevalensen dubbelt så hög. Vid Alzheimers 

sjukdom/vaskulär demens förekommer depressiva symtom hos 50% av patienterna. 

Suicidrisken är avsevärd, framför allt hos män. 

Depression hos äldre visar skillnader i symtom, förlopp och förmodad bakgrund, jämfört med 

depressionssjukdom i yngre åldrar. Depressionssjukdom i hög ålder är också associerad med 

en rad olika sjukdomsfaktorer som inte ses i yngre åldrar. Kunskap om depressionsbehandling 

hos yngre kan därför inte utan vidare tillämpas till att gälla äldre. 

Flera faktorer bidrar till den höga frekvensen av depression hos äldre: 

• neurodegenerativa förändringar i normalt/patologiskt åldrande 

• brist på essentiella näringsämnen (B12, folsyra) 

• psykiska och sociala faktorer 

• somatisk sjukdom 

• läkemedelsbehandling 

Med stigande ålder ökar frekvensen deprimerade patienter som inte uppfyller alla kriterier 

för egentlig depression. Trots detta kan symtomen vara så uttalade att de kräver behandling. 

Depressioner hos äldre har ofta ett långdraget förlopp och skovvisa depressioner är mindre 

vanliga i hög ålder. 

Många, men inte alla, studier talar för att egentliga depressioner blir ovanligare i de högre åldrarna. 

Trots detta finns de också mycket djupa depressiva tillstånd. De depressionsformer som 

vanligen ses hos äldre är: 

• atypiska/maskerade depressioner som inte primärt visar sänkt stämningsläge 

• depressioner vid annan kroppslig eller neurologisk sjukdom 

• depressioner med få symtom (t.ex. minor depression och dystymi) 

44


Sambandet mellan ångest och depression är inte helt klarlagd men det finns en stor överlappning 

mellan syndromen. Överlappningen bland äldre är större än hos yngre och man talar ibland 

om en depressions-/ångestsjukdom hos äldre. En samtidig förekomst av cerebrovaskulär 

sjukdom och depression hos äldre har föreslagits som en specifik sjukdom, ”vaskulär depression”. 

En optimal behandling av äldre patienter med affektiv sjukdom kräver ett fungerande samarbete 

mellan primärvård, socialtjänst, anhöriga och patient. Sorgereaktioner och andra psykologiska 

faktorer, ekonomiska problem, rädsla för institutionalisering, nutrition och isolering 

måste kartläggas. Även äldre svarar väl på psyko- och socioterapi. Den äldre kan behöva stöd 

att genomföra behandlingen (familjen, socialtjänst, primärvård etc). 

6.4.2 Diagnos 

Svårigheten hos äldre är oftast inte att behandla de affektiva sjukdomarna hos äldre, utan att 

identifiera dem. Fortfarande förekommer underdiagnostik av affektiv sjukdom och därmed 

följande underbehandling. En viktig orsak till underdiagnostik i högre åldrar är att den kliniska 

bilden skiljer sig från den som förekommer hos yngre vuxna. Förloppet är ofta smygande 

och långdraget och det sänkta stämningsläget kan vara maskerat. Ångest och oro kan vara de 

framträdande symtomen, ofta tillsammans med somatiska symtom som kan misstolkas. Ofta 

finns en hypokondrisk prägel och sömnproblem är vanliga. 

Skattningsskalan GDS-20 är ett bra hjälpmedel att använda vid misstanke om geriatrisk depression 

(se Bilaga 6). I Stockholm används testen t.ex. av distriktssköterskor vid olika husläkarmottagningar. 

Samtidig förekomst av annan sjuklighet bidrar till den komplexa kliniska bilden. Viktigast är 

neurodegenerativa CNS-sjukdomar, framförallt vaskulära, men även metabola och endokrina 

sjukdomstillstånd samt cirkulationssjukdomar är viktiga att ta hänsyn till. Flera olika läkemedel 

som används vid ovan nämnda tillstånd misstänks kunna utlösa/förvärra depression, t.ex. 

betablockerare, levodopa, kortison och H2-blockerare. 

Symtomen hos äldre kan delas in enligt följande: 

• emotionella symtom (otillfredsställelse, förlorad intresse, irritabilitet, ängslan/oro, ångest, 

tomhetskänsla, måttligt sänkt stämningsläge) 

• somatiska symtom (hypokondriska idéer, värk/smärta, mag-tarmbesvär, sömnstörningar, 

viktnedgång, obstipation, trötthet) 

• kognitiva symtom (psykomotorisk hämning, misstänksamhet, minskad koncentrationsförmåga, 

subjektiva minnesproblem, känsla av onyttighet och hopplöshet, agitation) 

• psykotiska symtom (vanligen depressivt färgade vanföreställningar) 

• suicidalt beteende 

Då dessutom den äldre patienten gärna somatiserar sina problem är det ofta nödvändigt att 

utesluta bakomliggande kroppslig sjukdom (t.ex. cancer, neuroendokrin sjukdom, hjärt- kärlsjukdom). 

Symtomen gränsar ofta till demenssjukdom och varannan person med demens uppvisar också 

depressionstecken. Enligt SBU saknas tillräcklig dokumentation av att behandling av depression 

vid demens har effekt, men klinisk erfarenhet visar att behandlingsförsök är viktiga. Det 

är viktigt att skilja depressionssymtom (behandlingsbara) från symtom som är uttryck för en 

hjärnskada (ej direkt behandlingsbara, som exempelvis minskat initiativ och motivation eller 

45


exekutiva störningar). Det är också viktigt att känna igen en normal sorgereaktion (som ej 

skall behandlas med läkemedel) och att skilja den från en sjuklig reaktion som senare kan utvecklas 

till depression. 

6.4.3 Utredning och behandling 

Somatiskt, neurologiskt och psykiatriskt status tas och utredningen kompletteras frikostigt 

med provtagning enligt tidigare givna rekommendationer (se avsnitt 3.3.2). Skattningsskalor 

kan vara av nytta som diagnostiskt hjälpmedel, t.ex. Geriatric Depression Scale - 20 (GDS-20; 

se Bilaga 6) eller Cornells depressionsskattningsskala vid demens (Cornell; se Bilaga 7). 

Dokumentationen vad gäller antidepressiv behandling av personer över 80 år är mycket begränsad, 

varför kunskaperna om behandlingseffekt för denna ofta även kroppsligt sjuka grupp 

är nästan obefintliga. Kunskap från depressionsbehandling av yngre kan inte utan vidare tilllämpas 

på äldre. 

Behandlingen bör utgå från en helhetsanalys av biologiska och psykosociala faktorer. Äldre är 

inte en homogen grupp, det finns stora individuella skillnader. Behandlingen förutsätter noggrann 

och systematisk uppföljning (behandlingseffekt, bieffekter, kvarstående indikation!). 

Läkemedel med risk för biverkningar som äldre är särskilt känsliga för bör undvikas, t.ex. trioch 

tetracykliska antidepressiva (pga antikolinerga effekter). 

Effekten av antidepressiva läkemedel inträder ofta senare hos äldre än hos yngre. På grund av 

åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktion kan maxdoserna hos geriatriska patienter 

behöva hållas lägre än hos yngre. Läkemedel med stor interaktionsrisk bör undvikas, som 

t.ex. fl uoxetin, paroxetin, fl uvoxamin. I första hand rekommenderas SSRI-preparat med låg risk 

för interaktion såsom citalopram och sertralin. För att minska risken för biverkningar bör i 

regel halverad initialdos användas och dosökningen ske långsammare än hos yngre vuxna. 

För citalopram rekommenderas att i regel inte överskrida dosen 30 mg per dygn, för sertralin 

är motsvarande dos 100 mg per dygn (Socialstyrelsens ”Indikatorer för utvärdering av kvaliteten 

i äldres läkemedelsterapi”). Mirtazapin kan prövas vid terapisvikt eller då sederande och/ 

eller aptitstimulerande effekter eftersträvas (eventuellt som tillägg till SSRI i låg dos). Också 

mianserin används ibland som tillägg till SSRI och doseras då till kvällen i låg dos (10-20 mg) 

på grund av kraftig förlängd halveringstid hos äldre. För både mirtazepin och mianserin har 

reversibel benmärgsdepression rapporterats, som ej tycks vara dosberoende. Om en patient får 

feber, halsont, stomatit eller andra tecken på infektion skall en fullständig blodbildsundersökning 

göras och behandlingen tillfälligt avbrytas. 

Även venlafaxin utgör ett andrahandsalternativ. Förhöjt blodtryck kan dock här vålla problem. 

Erfarenheterna av duloxetin är än så länge begränsade. För alla SSRI gäller att vara observant 

på negativ viktutveckling hos sköra äldre pga av den aptitreducerande effekten av SSRI. 

Hyponatremi har rapporterats för flera SSRI och venlafaxin. Denna biverkan kan skapa allvarliga 

komplikationer. Symtomen är vaga, men inkluderar mental påverkan och uppträder oftast 

under de första två behandlingsveckorna. 

Återfall efter avslutad behandling är vanligare än hos yngre och kan förhindras av långtidsbehandling. 

Profylaktisk långtidsbehandling kan krävas i större omfattning/tidigare än hos yngre 

vuxna. Hur länge behandlingen bör fortgå finns ingen säker kunskap om. Fortlöpande utvärdering 

av behandlingens effekt måste ske, symtomskattningsskala kan vara ett användbart hjälpmedel. 

46


ECT bör övervägas vid allvarliga och/eller terapirefraktära depressioner även hos äldre. ECT 

hos äldre kan innebära en viss risk för övergående förvirringstillstånd vilket dock inte är en 

kontraindikation för behandlingen. Efter ECT måste en tillräckligt kraftfull läkemedelsbehandling 

sättas in för att förhindra återfall. 

Enligt Socialstyrelsens ”Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi” 

anses det som irrationell behandling att ordinera lugnande medel och/eller sömnmedel utan att 

patienten först ordinerats antidepressiv behandling. Lugnande medel bör också undvikas vid 

äldredepression på grund av risk för beroende. Ångesten viker på rätt antidepressiv behandling. 

För att undvika utsättningssymtom bör alla antidepressiva medel trappas ut under tillräckligt 

lång tid. 

6.4.4 Behandling av bipolär sjukdom hos äldre 

Litium är förstahandsmedel vid manodepressiv sjukdom hos äldre. Lämpligt terapeutiskt 

intervall hos äldre är 0,5-0,6 mmol/l. Vid behandling med Litium, valproat, lamotrigin, risperidon 

och olanzapin måste hänsyn tas till den äldres ev. nedsatta förmåga att eliminera läkemedel 

(främst pga nedsatt njurfunktion; obs Litium) och att vissa äldre patienter kan kräva en 

särskilt noggrann dostitrering. Samsjuklighet och medföljande användning av flera läkemedel 

ökar risken för interaktioner, vilket bör beaktas framför allt vid användning av Litium och 

antiepileptika. De äldre har även en ökad känslighet för biverkningar av samtliga läkemedel 

ovan. 

Kreatinin-clearance bör beräknas utifrån plasmakreatinin, vikt, ålder och kön. Länk till kalkylator 

finns på Läkemedelskommitténs hemsida under ”Äldre och läkemedel”. 

6.5 Terapirefraktära depressioner 


Som terapirefraktär depression räknas egentlig depression som behandlats med minst två olika 

antidepressiva läkemedel, eventuellt i kombination, med adekvata doser men där remission 

inte erhållits. Terapirefraktär depression remitteras till specialistpsykiatrin för bedömning och 

insättning av behandling och behöver ofta en inledande behandling inom slutenvården. Patienter 

med terapirefraktär depression uppvisar inte sällan en djup depression, komplicerande 

comorbiditet, sviktande socialt nätverk och/eller hög suicidrisk. 

Depressioner som tidigare bedömdes som ”terapirefraktära” har under senare år framgångsrikt 

kunnat behandlas utifrån synsättet att depressionen har ingått i en bipolär sjukdomsbild. 

Behandlingsalternativ är då t.ex. Litium, stämningstabiliserare och/eller atypiska neuroleptika 

i kombination med antidepressivt läkemedel (se avsnitt 4.3 och 4.4). Sådana kombinationsbehandlingar 

ingår idag som accepterade behandlingar inom specialistpsykiatrin vid svårbehandlade 

depressioner och/eller bipolär depression. 

Ett annat alternativ som är tillgängligt inom psykiatrin är att använda de äldre, tricykliska antidepressiva 

läkemedlen. Preparat som klomipramin och amitryptilin är kraftfulla antidepressiva 

läkemedel som i många fall kan uppvisa antidepressiva effekter även hos patienter som inte 

svarat adekvat på SSRI. Nyare SNRI, såsom venlafaxin och duloxetin, är också alternativ om 

en patient inte svarat på SSRI. 

47


6.5.2 Elektrokonvulsiv behanding (ECT) 

ECT kan i många fall ha en kraftfull effekt hos patienter som är terapirefraktära efter behandling 

med antidepressiva läkemedel, och detta är en av indikationerna för ECT. Behandlingsresultatet 

är dock sämre hos dessa patienter och risken för återinsjuknande efter avslutad behandling 

är hög. Behandling med ECT beskrivs utförligt i avsnitt 4.5. 

6.5.3 Infusionsbehandling med Anafranil (klomipramin) 

Infusionsbehandling med klomipramin har visat sig ge en snabb antidepressiv effekt samt 

även en snabb ångestlindring. Det kan i vissa fall vara ett alternativ till ECT-behandling. Behandlingen 

ges inom slutenvården. Infusionen inleds med 25 mg i 500 ml NaCl eller 5%-isoton 

glukoslösning som ges under 1,5-3 timmar. Behandlingen trappas upp med 25 mg per dag, 

vanligen till dess en slutdos om 150 mg/dygn uppnåtts. Terapeutisk effekt uppträder vanligtvis 

inom första veckan och behandlingen fortsätter 3-5 dagar efter det att en tydlig förbättring 

skett. Därefter sker en gradvis övergång till peroral medicinering. Av tradition använts oftast 

klomipramin, men även SSRI och venlafaxin kan i speciella fall användas. 

6.5.4 Icke-selektiva monoaminooxidas (MAO-) hämmare 

Sedan tidigare vet man att icke-selektiva monoaminooxidas (MAO-) hämmare med framgång 

kan användas vid behandling av depression. Behandlingen är dock förenad med biverkningar 

och speciella försiktighetsåtgärder måste vidtas. Preparaten kan bara användas på licens. De 

icke-selektiva MAO-hämmarna är icke-reversibla enzymhämmare, varför effekten sitter i lång 

tid (i princip till dess nytt enzym kunnat syntetiseras, oftast 2-3 veckor). 

Den vanligaste indikationen är terapiresistent depression med tydliga atypiska drag, oftast 

ingående i ett bipolärt syndrom. Symtombilden kännetecknas av trötthet, ökad aptit och sömnbehov, 

energilöshet och tyngdkänsla. I första hand rekommenderas tranylcypromin (Parnate) i 

doser om 10 mg x 2 till 20 mg x 3. Behandlingen kan med fördel kombineras med stämningsstabiliserare 

i form av Litium, valproat eller lamotrigin, beroende på förekomst av hypomana 

symtom. Karbamazepin bör undvikas. Även tillägg med atypiska neuroleptika är möjligt. 

De vanligaste biverkningarna är ortostatism (dostitrera!), viktökning, sexuella biverkningar, 

ödem, huvudvärk, trötthet och sömnstörning. MAO-hämmare interagerar med andra serotonergt 

aktiva läkemedel, såsom t ex vissa antidepressiva, triptaner och Petidin. Kombinationsbehandlingar 

leder till risk för utvecklande av det s.k. serotonerga syndromet (ett tillstånd beroende 

på för hög serotoninomsättning i nervsystemet). 

En icke-selektiv hämning av enzymet MAO leder också till risker vid förtäring av födoämnen 

som innehåller tyramin (se vidare avsnitt 4.3.2). Tyramin finns i jästa och lagrade proteinhaltiga 

födoämnen, och sådana måste därför undvikas. Tyraminintag leder till blodtrycksstegring 

med huvudvärk, hjärtklappning och illabefinnande som viktigaste symtom. Adalatkapslar om 

10 mg som tuggas ges som akutbehandling. 

6.6 Suicid och suicidriskbedömning 

6.6.1 Definitioner 

Suicid är en medveten, uppsåtlig, självförvållad och livshotande handling som leder till döden. 

Många suicid är dock impulsmässiga och inträffar under kaotiska förhållanden. Suicidförsök 

är en livshotande eller skenbart livshotande handling, som en person utför i avsikt att sätta sitt 

liv på spel eller göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden. 

48


Enligt WHO dör mer än 800 000 människor i världen av suicid varje år. Retrospektiva genomgångar 

(psykologiska obduktioner) som gjorts visar att 90-96 % av de suiciderade haft en 

diagnostiserbar psykisk sjukdom före döden. I de flesta fallen har denna sjukdom varit en depression. 

Merparten som tar sitt liv har varit i kontakt med sjukvården före självmordet, oftast 

med den psykiatriska vården eller med allmänläkare. Många av dem har också haft kontakt 

med socialtjänsten. Kontakterna borde utgöra en möjlighet att förebygga ett själv mord. I de 

fall där man kunnat undersöka eventuell läkemedelsförskrivning som den döde haft visar det 

sig att merparten inte behandlats för depression, eller behandlats inkonsekvent och med låga 

doser läkemedel. 

Antalet självmord har sjunkit i Sverige sedan början av 1980-talet fram till 2001 varefter en 

viss ökning skett. I absoluta tal inträffade sammantaget 1180 säkra och 314 osäkra suicid i 

Sverige år 2002 (totalt 1083 män och 411 kvinnor). Statistiken för suicidförsök är mindre 

tillförlitlig än för suicid. Det inträffar ungefär tio gånger så många suicidförsök som suicid. 

Det är vanligt med upprepade suicidförsök särskilt under första och andra året efter ett första 

försök. Risken för suicid efter föregående suicidförsök är också störst första halvåret. Ungefär 

hälften av dem som gjort ett självmordsförsök kommer i kontakt med sjukvården i anslutning 

till försöket. Eftersom självmordförsök är en av de absolut starkaste riskfaktorerna för 

ett självmord, innebär kontakten med sjukvården en möjlighet att förebygga självmord genom 

hög kvalitet på det akuta omhändertagandet. 

En person som funderar på att göra ett suicidförsök eller suicidera kommunicerar ofta detta till 

närstående i någon form. I efterhand har man funnit att 80% av de som suiciderat har meddelat 

sina avsikter. Det kan vara genom att tala om det i direkta ordalag eller indirekt genom att 

tala om andras självmord och uppgivenhet. Icke-verbal kommunikation före kommer exempelvis 

genom att förbereda praktiskt för ett självmord. Personen kan även indirekt kommunicera, 

genom att betala skulder eller ordna försäkringar etc. 

Förgiftningar dominerar bland kvinnor och bland män dominerar hängning. I storstäder är 

förgiftning och hopp från hög höjd relativt sett vanligare än i landsorten. Om man någon gång 

sjukhusvårdats p g a depression förefaller livstidsrisken för suicid vara så hög som 15%. 

6.6.2 Utlösande situationer 

Flera situationer, en del helt vanliga, sänker människans försvar och gör henne mer mottaglig 

för depressivitet och suicidtankar. Detta kan tillsammans med andra problem utlösa en suicidhandling. 

Till dessa situationer kan räknas: 

• sömnstörning 

• alkoholpåverkan eller bakrus; begynnande abstinens 

• förluster (särskilt separationer) och kränkningar (t.ex. misslyckanden i karriär eller sam 

levnad, indragning av körkort eller vapenlicens) 

• intagning eller utskrivning från psykiatrisk vård 

• arbetsrelaterade problem, t.ex. mobbning, avskedande eller förlust av yrkesidentitet 

• smärtsyndrom, allvarliga kroppsliga sjukdomar 

6.6.3 Suicidalitet och psykisk sjukdom 

Nästan alla suicid föregås av psykisk sjukdom. Depression, missbruk eller beroende - framför 

allt av alkohol -, personlighetsstörning och schizofreni är de dominerande diagnoserna. Unipolär 

affektiv sjukdom medför en 20 gånger förhöjd risk, bipolär affektiv sjukdom 15 gånger 

förhöjd risk och dystymi 12 gånger förhöjd risk för suicid jämfört med befolkningen i övrigt. I 

primärvården är patienter med psykiska störningar vanliga, även om de presenterar kroppsliga 

49


symtom. Att diagnostisera den bakomliggande psykiska störningen är en del i det suicidpreventiva 

arbetet. Det råder konsensus om att frågor till patienten om suicidalitet inte ökar risken 

för en suicidhandling. 

Depressiva syndrom 

Vissa depressionstillstånd medför en särskild risk för suicid: om depressionen är mycket djup, 

långvarig och om man får upprepade skov. Depressioner som inte går i full remission och då 

en dystymi fördjupas till en egentlig depression utgör också risker. Risken för suicid vid depression 

ökar om en sömnstörning blir uttalad och om det finns ångestinslag under första året. 

Särskilt hos kvinnor dominerar depression som bakgrund till suicid. Även hos äldre av båda 

könen är depression den vanligaste orsaken till suicid. 

Missbruk eller beroende 

Bland missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel. Ökad risk för 

suicid finns framför allt under pågående missbruk, både i den akuta alkoholförgiftningen och 

i abstinensen. Alkoholmissbruk och samtidig depression ökar risken för självmordsförsök nio 

gånger. Förekomsten av alkoholproblem underdiagnosticeras ofta vid rutinmässig undersökning 

jämfört med vid en systematiserad intervju. 

Personlighetsstörning 

Borderlinepersonlighetsstörning är den personlighetsstörning som framför allt förknippas med 

suicidalitet. ”Upprepat suicidalt beteende” ingår bland de diagnostiska kriterierna för borderlinepersonlighetsstörning 

enligt DSM-IV. Undersökningar har visat att cirka 10 % av personer 

med borderlinediagnos på sikt dör i suicid, bland dem som också haft depression närmar 

sig dödligheten 20 %. Vid undersökningar av ungas suicid fanns tecken på personlighetsstörningar 

av borderline, antisocial och narcissistisk typ. 

Schizofreni 

Prevalensen av schizofreni i befolkningen är cirka 1 %. Suicidrisken hos schizofrena är 8-9 

gånger högre jämfört med i befolkningen i övrigt. Risken är störst hos unga, hos män och i 

början av sjukdomsförloppet. 

Ångestsyndrom 

Ångestsyndrom ger en ökad risk för suicid. Vid t.ex. paniksyndrom finns en ökad frekvens 

av suicidförsök, särskilt om depression och missbruk också föreligger. Posttraumatiska stresssyndrom 

tycks också öka risken för suicidförsök och suicid. 

Akut stressreaktion 

Akuta stresstillstånd är mycket vanliga i befolkningen och risken att de skall leda till självmord 

är liten. Studier visar dock att 10-15% av dem som dör i suicid uppvisat tecken på 

kris reaktion. Utlösande stressorer är vanligare hos män än hos kvinnor. Den mest kritiska 

händelsen var separation som förekom under de sista tre månaderna före döden hos 68% av de 

suiciderade. 

6.6.4 Suicidalitet och somatisk sjukdom 

Det är vanligt att människor söker allmänläkare kort tid före en suicidhandling. Den somatiska 

sjukligheten är förhöjd hos patienter som gör självmordförsök, särskilt hos äldre män medför 

kroppslig sjuklighet en ökad risk för suicid. Somatisk sjukdom som ger sömn störning och 

smärta bör uppmärksammas då dessa symtom ökar suicidrisken. En riskgrupp i somatisk vård 

är de patienter som uppfattas som olycksfall, men som i själva verket gjort ett självmordsförsök. 

50


Flera sjukdomstillstånd i det centrala nervsystemet har visat sig medföra ökad suicidrisk. 

Vid epilepsi, särskilt vid temporallobsepilepsi, är risken 25 gånger så stor som hos normalbefolkningen. 

Även stroke, traumatiska hjärnskador, hjärntumör, MS, Huntingtons sjukdom, 

neuralgier, kroniska smärttillstånd och ryggmärgsskador är förknippade med ökad risk för 

suicid. Vid malign sjukdom är suicidrisken förhöjd 10-20 gånger, vilket innebär att 2-4 cancerpatienter 

per 1000 och år begår självmord. Det finns även samband mellan depression och 

kardiovaskulär sjukdom. Efter en hjärtinfarkt noteras egentlig depression hos ungefär 20% 

och kardiovaskulär sjukdom utgör en ökad risk för suicid. 

6.6.5 Suicidriskbedömning 

Många människor vill efter ett suicidförsök lämna sjukhuset så snabbt som möjligt, ofta för att 

de skäms över självmordsförsöket. Det är i denna situation viktigt att skapa en bärande kontakt 

och lindra den skam patienten känner för att möjliggöra förutsättningar för att den fortsatta 

behandlingen skall bli framgångsrik. 

Det finns alltid ett behov av psykiatrisk specialistbedömning när en patient bedöms suicidnära. 

Remiss skall i dessa fall skrivas akut till psykiatrisk klinik. Bedömningen bör vara grundlig 

och kan underlättas av skattningsinstrument (se nedan). De viktigaste faktorerna att belysa är 

suicidal intention, suicidal kommunikation, suicidala förebilder eller mönster och suicidalt 

tidigare beteende. För att kvantifiera ett suicidförsöks allvarlighetsgrad rekommenderar vi användningen 

av SIS (Suicidal Intent Scale; skala för självmordsavsikt; se Bilaga 8). 

En patient som gjort ett självmordsförsök läggs i normalfallet, p g a den höga dödsrisken, 

in på psykiatrisk vårdavdelning. I de fall där patienten motsätter sig psykiatrisk kontakt bör 

allmänläkare eller somatisk specialistläkare göra en så grundlig suicidriskbedömning som 

möjligt. Vid hög eller svårbedömd suicidrisk bör överföring till psykiatrin med tvång övervägas. 

Tvångsvård enligt LPT kan bli aktuell för suicidnära patienter om förutsättningarna enligt 

lagen är uppfyllda d v s att: 

• patienten lider av allvarlig psykisk störning, 

• patienten är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och inte 

går att behandla i öppenvård, 

• patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns 

grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. 

Om det första omhändertagandet är professionellt och en relation etableras med patienten blir 

tvångsvård sällan nödvändig och endast ett litet antal patienter som gjort suicidförsök vårdas 

enligt LPT. Tvångsvård innebär alltid en kränkning av en patients integritet och det är alltid 

viktigt att motivera handlingen inför patienten. 

I mer lugnt skede bör en djupare bedömning av patientens suicidbenägenhet göras. Man väger 

då in en mängd bakgrundsfaktorer, exempel på dessa är: 

• erfarenheter av suicid, i den egna familjen och bland vänner 

• erfarenheter av att ha blivit utsatt för våld eller att själv ha använt våld 

• tidiga separationer, psykisk sjukdom, missbruk, incest och andra grava problem i 

ursprungsfamiljen 

• vissa personlighetsdrag som lättkränkthet och fientlighet 

• tidigare negativa erfarenheter av vård eller negativa förväntningar på vård 

• demografiska faktorer som ålder, kön, civilstånd, ensamboende, arbetslöshet, etc 

51


Den suicidala stegen, där läkaren med sitt eget ordval ställer fortlöpande frågor om hopplöshet, 

tankar på död, längtan efter att dö, tankar på suicid, impulser till eller planer på suicid, ger 

information om hur långt en människa kommit i sin avsikt att suicidera. Det bör också göras 

en social utredning för att belysa patientens sociala nätverk, ekonomi, bostads- och arbetssituation. 

Närstående bör kontaktas i samband med den akuta bedömningen av en suicidal patient om 

inte patienten motsätter sig detta. Kontakten med anhöriga ger viktig information, samtidigt 

som de anhöriga kan erbjudas stöd och informeras om fortsatt behandling. 

6.6.6 Aktiv uppföljning och eftervård 

Att följa upp patienter som gjort ett suicidförsök är en viktig del i behandlingen. Nya suicidförsök 

är vanligt under det nästkommande året och det är särskilt viktigt att det finns uppföljning 

under denna tid. Förutsättningarna för att uppföljningen skall fungera ökar om det finns 

en kontinuitet inom vårdkedjan. Den underlättas också av att patientens närstående är delaktiga 

och att det exempelvis finns överenskommelser om vad som händer om patienten uteblir 

och vilken roll anhöriga skall ha. För patienter som har en stabil kontakt med sin allmänläkare, 

som kanske också har god kännedom om den övriga familjen, kan uppföljningen lämpligen 

ske i primärvården. 

7.1 Patienträttigheter 

7 Patient- och anhöriginformation 

Förutom Hälso- och sjukvårdslagen finns en rad lagar som skall se till att patienten får en 

trygg, säker och värdig vård. Patienten har till exempel lagstadgad rätt att tacka ja eller nej till 

vård och behandling. Detta gäller dock inte om han/hon vårdas enligt smittskyddslagen, inom 

psykiatrisk tvångsvård eller inom rättspsykatrisk vård. 

7.2 Informationsskyldighet, valfrihet och sekretess 

Numera har patienten lagstadgad rätt att få information om sitt tillstånd. Läkaren är ansvarig 

för diagnostisering och patienten har rätt till information om de diagnoser som ställs. Patienten 

bör få en god och individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och ges möjlighet 

att i en öppen dialog ta ställning till de vård- och behandlingsalternativ som kan erbjudas. 

Många patienter med personlighetsstörningsdiagnos har inte själva någon vetskap om sin diagnos, 

vilket medför att de inte ges en chans att ta tag i och försöka greppa sin situation. 

Det är kanske inte alltid möjligt att tillgodose patientens önskemål, framför allt inte om de står 

i strid med forskning och beprövad erfarenhet. Ibland finns det inte heller tillräckliga resurser. 

Men även då bör detta diskuteras med patienten så att han/hon är införstådd med varför önskemålen 

inte beaktas. 

7.2.1 Eget ansvar 

En patient har således rätt att tacka ja eller ner till vård eller behandling. Men det innebär 

också en betoning på patientens eget ansvar. Om patienten tackar nej till den vård som erbjuds 

och bedöms vara adekvat åligger det patienten själv att – genom egenvård eller annat – 

ansvara för sitt hälsotillstånd. 

52


Även om patienten tar emot vård och behandling har han/hon ett personligt ansvar. Detta ligger 

i att följa de föreskrifter som ges. Det kan gälla att ta medicin i enlighet med läkares ordination. 

Det kan också handla om att ta eget ansvar i en psykoterapeutisk behandling. 

Om patienten uppvisar bristande följsamhet innebär det ett behandlingshindrande beteende 

som medför risk att depressionen kvarstår och kanske blir kronisk. 

7.2.2 Sekretess 

Ett annat lagstadgat skydd är att sjukvårdspersonal inte får lämna ut uppgifter om patienten till 

obehöriga. Det innebär att enligt gällande sekretessregler kan inte information om patientens 

specifika tillstånd ges utan patientens eget medgivande. 

7.2.3 Anhöriga 

Det finns klara fördelar med att anhöriga involveras i patientens behandling. (V.g. se avsnitt 

4.6 Anhöriga/närstående, sociala och kulturella faktorer). Detta kan ske genom att anhöriga 

följer med patienten på dennes besök eller genom planerade anhörigträffar. 

7.3 Patient- och anhörigföreningar 

• Riksförbundet för Social och Mental Hälsa 

Instrumentvägen 10, 126 53 Hägersten, Tel: 08-772 33 60 

rsmh@rsmh.se 

• Föreningen Balans 

Vårdvägen 3, 112 35 Stockholm, Tel: 08-618 13 33 

www.foreningenbalans.nu 

• Riksföreningen SPES – Suicidprevention och efterlevandes stöd 

Box 297, 101 25 Stockholm, Tel: 08-345 873 jour varje kväll 19.00-23.00 

www.spes.nu 

7.4 Kunskap på Internet 

Det finns mycket information om depression på Internet. Där finns både opartisk kunskapsbaserad 

information och information baserad på mera subjektiva upplevelser. 

Där finns också ett antal webbsidor som är sponsrade av olika läkemedelsbolag och som innehåller 

värdefull information. Vi har dock här valt att hänvisa till några oberoende webbsidor: 

www.vårdguiden.se 

www.infomedica.se 

www.internetmedicin.se 

www.abla.se 

53


8 Kvalitetsindikatorer och -uppföljning 

Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp 

egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom andra 

delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer 

kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika över länet. 

Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot bakgrund av 

ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med ökad psykosocial 

stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt expanderande 

kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska 

behandlingar. Kvalitetsarbete inom psykiatrin kan än så länge sägas vara i sin 

linda och etablerade och väl utprövade kvalitetsindikatorer finns ännu ej utarbetade. Vårdprogrammet 

innehåller därför endast förslag på vad som bör inkluderas som kvalitetsindikatorer. 

Basdata för kvalitetsuppföljning i all psykiatrisk vård: 

• Diagnos och omfattning av sjukdomsbesvären; annan psykiatrisk sjukdom 

• Ålder, kön, eventuell samtidig somatisk sjukdom 

• Social situation, t.ex. familjeförhållande, utbildning och sysselsättning och eventuellt 

tidigare eller pågående missbruk av alkohol, narkotika eller läkemedel 

• Funktionsförmåga (skattas med GAF), eventuell sjukskrivning 

Basdata specifika för affektiva sjukdomar: 

• Tidigare antal depressiva, maniska eller hypomana episoder 

• Episoder av affektiv sjukdom senaste året 

• Förekomst av affektiv sjukdom i familjen/släkten 

• Ålder vid första insjuknandet 

Dokumentation av given behandling och dess resultat: 

• Genomförd utredning, laboratorieundersökningar 

• Antidepressiva och/eller stämningsstabiliserande läkemedel som givits 

• Psykologisk behandling 

• Kontakter med närstående; patient- och anhörigutbildning 

• Omfattning av besvären under senaste året, behov av sjukhusvård 

• Arbets-/skolfrånvaro; sjukskrivning 

• Läkemedelsbiverkningar 

Vårdgivarens kvalitetsuppföljning med hjälp av s.k. kvalitetsindikatorer: 

• Väntetid till nybesök för patienter med affektiv sjukdom 

• Finns skriftligt vårdprogram och följs det? 

• Andelen patienter med dokumenterad vårdplan som gjorts upp tillsammans med 

patienten 

• Bedrivs forskning och utveckling? 

• Andelen patienter med affektiv sjukdom som diagnosticerats med kriteriebaserat 

diagnostiskt instrument 

• Andel patienter som önskar psykoterapeutisk behandling och där detta bedöms som 

lämpligt, som också kan erbjudas detta 

• Andelen patienter med affektiv sjukdom som följs med självskattningsformulär under 

behandlingen 

• Andelen patienter med affektiv sjukdom som har samma patientansvarig läkare under 

hela behandlingen 

54


• Finns formaliserade rutiner för uppföljning av patienter som behandlas med litium 

eller antiepileptika? 

• Kan mottagningen erbjuda patient- och anhörigutbildning? 

• Deltar mottagningen i kvalitetsregisterarbete? 

• Andelen patienter som skattas med instrument för diagnostik av beroendeproblem 

(t.ex. med Audit) 

Vårdtagarens upplevelse av kvalitet i vården: 

• Var det lätt att komma i kontakt med vården och få en tid för besök tillräckligt snabbt? 

• Bedömde man de problem som presenterades på korrekt sätt? 

• Upplevde du att du fick tillräcklig information om sjukdomen och om tänkbara 

behandlingsalternativ? 

• Insattes en behandling efter samråd? 

• Motsvarade behandlingen förväntningarna? 

• Ordnades uppföljning på ett tillfredsställande sätt? 

• Ordnades patient- och anhörigutbildning på ett sätt som motsvarade förväntningarna? 

• Skrevs remiss för specialistvård om behandlingsresultat uteblev? 

För ytterligare information se: www.psykkval.nu 

55


9 Referenser 

Alexoupoulos GS et al., 1998. Biological Psychiatry 23: 271-284. 

Angst J et al., 2003. Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed 

criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affective Disorder 73: 

133-146. 

Bergman H & H Källmén, 2003. Svenska kvinnor har fått mer riskfyllda och skadliga alkoholvanor: 

undersökningar av förändringar i svenskarnas alkoholvanor under åren 1997-2001. 

Läkartidningen 12: 1028-1035. 

Björkenstam C et al., 2002. Dödsorsaker. Socialstyrelsen. 

Chambers CD et al., 2005. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary 

hypertension in woman who maintain or discontinue antidepressant treatment. New 

Engl J Med 354: 579-87. 

Cox JL et al., 1987. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh 

Postnatal Depression Scale. British J of Psychiatry 150: 782-786. 

Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition (DSM-IV). 1994. Americas 

Psychiatric Association. 

Gottfries CG, 1999. Depressioner hos äldre. Lundbeck – biblioteket, 1999 

Gottfries CG et al., 1997. A scale for identification of depression among the elderly. Läkartidningen 

94(12): 1099-1102. 

Hirschfeld RMA et al., 2000. Development and validation of a screening instrument for bipolar 

spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157: 11. 

Information från Läkemedelsverket nr 5, 2004. Farmakoterapi vid unipolär depression hos 

vuxna och äldre. 

Karlsson I, 2005. Behandling av depression hos vuxna. Medicinska riktlinjer, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, 

västra Götalandsregionen. 

Karlsson I & CG Gottfries, 2003. Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: 50- 

53. 

Lindström K et al. 2004. Vårdprogram för vuxna med depression. Landstinget i Jönköpings 

län. 

Lundgren C, 2005. FAS-UT. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. 

Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. 

Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. 2002. Pilgrim Press. 

Montgomery S & M Åsberg, 1979. A new depression scale designed to be sensitive to change. 

British J Psychiatry 134: 382-389. 

56


Niméus A, 2000. Suicide attempters, drug overdose patterns and ratings of suicidality. Avhandling, 

Lunds Universitet. 

Odeberg H, 1997. Förslag till vårdprogram för behandling av depression. Psykiatriska kliniken, 

Nyköpings lasarett. 

Ottosson J-O, 2004. Psykiatri. Liber Förlag. 

Reynolds CF et al., 2001. Chronic depression in the elderly. Drugs & Aging 18(5): 507-514. 

Runeson B, 1998. Suicidriskbedömning, rapport nr 1. Centrum för suicidforskning och prevention, 

Stockholms läns landsting. 

Runeson B et al., 2003. Vård av självmordsnära patienter - en kunskapsöversikt. Socialstyrelsen. 

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2004. Behandling av depressionssjukdomar. 

En systematisk litteraturöversikt. 

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2004. Behandling av depression. Frågor 

och svar. 

Solai LK et al., 2001, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Late-Life Depression: A 

Comparative Review. Drugs & Aging 18(5): 355-368. 

Spjut C et al., 2003. Regionalt vårdprogram – depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv 

sjukdom. Stockholms läns landsting, (www.hsn.sll.se). 

Springset O & S Hägg, 2004. Nya antidepressiva läkemedel under graviditet och amning. Läkartidningen 

13: 1176-1181. 

Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation 

(www.janusinfo.org). 

Utbildning i tidiga tecken på demens och depression hos äldre. 2005. Geropsykiatriska enheten, 

Norra Stockholms Psykiatri. 

Utmattningssyndrom – stressrelaterad psykisk ohälsa. 2003. Socialstyrelsen. 

Wickberg B & P Hwang, 2003. Postpartumdepression – nedstämdhet och depression i samband 

med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut. 

Yesavage JA et al., 1983. Geriatric Depression Scale (GDS). J of Psychiatric Research 17: 37- 

49. 

57


10 Bilagor 

Bilaga 1: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS) 

Denna skattningsskala innehåller tio frågor med för varje fråga sju alternativ och med 

poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 60 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna 

för egentlig depression enligt DSM-IV. Vid 0-11 poäng föreligger depression sannolikt ej. 

12-20 poäng ger stöd för lindrig depression. 21-30 poäng ger stöd för medelsvår/måttlig 

depression och mer än 30 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). 

Bilaga 2: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS-S) - 

självskattningsformulär 

Denna självskattningsvariant av MADRS innehåller nio frågor med för varje fråga sju alternativ 

och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 54 poäng. Frågorna motsvarar 

kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV men intervjuarens bedömning 

av individens grundstämning har exkluderats. >18 poäng ger stöd för medelsvår/måttlig 

depression och >27 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). 

Bilaga 3: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - självskattningsformulär för bipolär 

sjukdom 

Detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en 

patient med bipolär sjukdom. Om patienten svarar JA a) minst 7 gånger under fråga 1, b) 

även i fråga 2 och c) anser att problemen förorsakat ”medelsvåra” eller ”svåra problem” i 

fråga 3 är sannolikheten stor att patienten lider av en bipolär sjukdom. Patienten bör då få 

en närmare undersökning för att fastställa diagnosen (Hirschfeld et al., 2000; publicerad 

med tillstånd av Sanofi-Synthelabro). 

Bilaga 4: Audit – Självskattningsformulär för alkholvanor 

Audit är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor 

och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) 

med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. 

Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. 

Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 

13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Bergman & Källmén, 2003). 

Bilaga 5: Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) – Självkattningsformulär för 

depression hos nyförlösta (med kodningsmall) 

EDPS är ett självskattningsformulär där patienten ombeds stryka under det svar som bäst 

stämmer överens med hur hon känt sig under de sista 7 dagarna, inte bara hur hon mår 

idag. 0 poäng ger upphov till reflektion – det är normalt med några poäng - mamman kan 

vara blockerad. 1-11 poäng innebär sannolikt ingen depression. Vid 10 poäng eller flera 

behövs ett samtal med mamman för att ta ställning till hennes mående. Vid 12 eller fler 

poäng erbjuds en serie stödsamtal av BVC-sjuksköterskan och en konsultation med BHVpsykolog 

(Cox et al., 1987). 

58


Bilaga 6: Geriatric Depression Scale – 20 (GDS-20) – skala för depression hos äldre 

GDPS är avsedd att användas av skattare men kan också användas som självskattningsskala. 

Mätningen avser det tillstånd som finns i undersökningssituationen och som funnits de 

senaste två veckorna. Skalan är framtagen främst som ett diagnostiskt hjälpmedel. Svaret 

NEJ på frågorna 1, 5, 7, 11 och 13 ger ett poäng, svaret JA på övriga frågor ger ett poäng. 

Vid 6 eller fler poäng är depression sannolik (Yesavage et al., 1983; Gottfries et al., 1997). 

Bilaga 7: Cornells depressionsskattningsskala vid demens 

Cornellskalan är framtagen för att mäta depression vid demens. Frågorna kan besvaras av 

patienten eller, när så inte är möjligt, av en vårdare. Skalan är avsedd för att också mäta 

förändringar. Vid upprepade mätningar kan en förbättring följas hos enskild patient. 8 poäng 

eller högre ger misstanke om depression (Alexoupoulos et al., 1998). 

Bilaga 8: Suicide Intention Scale (SIS) - skala för självmordsavsikt 

Skala för att bedöma självmordsavsikt. Skalan består av 15 frågor som besvaras med 0, 1 

eller 2 poäng. Maxpoäng är 30. Frågorna ska belysa vad som hände strax innan patienten 

kom i kontakt med sjukhuset och patienten ska beskriva så exakt som möjligt vad han/hon 

gjorde. Beträffande frågorna 1-8 ska intervjuaren ge sin bedömning eller tolkning men 

beträffande frågorna 9-15 ska däremot svaret endast bygga på patientens direkta utsago. 

Frågorna ger kvalitativ information utifrån svaren på varje fråga. Frågorna ger också 

kvantitativ information efter summering av poängen på respektive fråga – ju högre poäng 

desto allvarligare har avsikten med självmordsförsöket ansetts vara. Brytpunkten 19 poäng 

anger hög suicidrisk för vuxna, framför allt äldre individer (Niméus, 2000). 

59

Anteckningar

Anteckningar

2 Affektiva sjukdomar - Landstinget SÃ¶rmland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?