2 Affektiva sjukdomar - Landstinget Sörmland

Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12
ECT bör övervägas vid allvarliga och/eller terapirefraktära depressioner även hos äldre. ECT
hos äldre kan innebära en viss risk för övergående förvirringstillstånd vilket dock inte är en
kontraindikation för behandlingen. Efter ECT måste en tillräckligt kraftfull läkemedelsbehandling
sättas in för att förhindra återfall.
Enligt Socialstyrelsens ”Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi”
anses det som irrationell behandling att ordinera lugnande medel och/eller sömnmedel utan att
patienten först ordinerats antidepressiv behandling. Lugnande medel bör också undvikas vid
äldredepression på grund av risk för beroende. Ångesten viker på rätt antidepressiv behandling.
För att undvika utsättningssymtom bör alla antidepressiva medel trappas ut under tillräckligt
lång tid.
6.4.4 Behandling av bipolär sjukdom hos äldre
Litium är förstahandsmedel vid manodepressiv sjukdom hos äldre. Lämpligt terapeutiskt
intervall hos äldre är 0,5-0,6 mmol/l. Vid behandling med Litium, valproat, lamotrigin, risperidon
och olanzapin måste hänsyn tas till den äldres ev. nedsatta förmåga att eliminera läkemedel
(främst pga nedsatt njurfunktion; obs Litium) och att vissa äldre patienter kan kräva en
särskilt noggrann dostitrering. Samsjuklighet och medföljande användning av flera läkemedel
ökar risken för interaktioner, vilket bör beaktas framför allt vid användning av Litium och
antiepileptika. De äldre har även en ökad känslighet för biverkningar av samtliga läkemedel
ovan.
Kreatinin-clearance bör beräknas utifrån plasmakreatinin, vikt, ålder och kön. Länk till kalkylator
finns på Läkemedelskommitténs hemsida under ”Äldre och läkemedel”.
6.5 Terapirefraktära depressioner
6.5.1 Inledning
Som terapirefraktär depression räknas egentlig depression som behandlats med minst två olika
antidepressiva läkemedel, eventuellt i kombination, med adekvata doser men där remission
inte erhållits. Terapirefraktär depression remitteras till specialistpsykiatrin för bedömning och
insättning av behandling och behöver ofta en inledande behandling inom slutenvården. Patienter
med terapirefraktär depression uppvisar inte sällan en djup depression, komplicerande
comorbiditet, sviktande socialt nätverk och/eller hög suicidrisk.
Depressioner som tidigare bedömdes som ”terapirefraktära” har under senare år framgångsrikt
kunnat behandlas utifrån synsättet att depressionen har ingått i en bipolär sjukdomsbild.
Behandlingsalternativ är då t.ex. Litium, stämningstabiliserare och/eller atypiska neuroleptika
i kombination med antidepressivt läkemedel (se avsnitt 4.3 och 4.4). Sådana kombinationsbehandlingar
ingår idag som accepterade behandlingar inom specialistpsykiatrin vid svårbehandlade
depressioner och/eller bipolär depression.
Ett annat alternativ som är tillgängligt inom psykiatrin är att använda de äldre, tricykliska antidepressiva
läkemedlen. Preparat som klomipramin och amitryptilin är kraftfulla antidepressiva
läkemedel som i många fall kan uppvisa antidepressiva effekter även hos patienter som inte
svarat adekvat på SSRI. Nyare SNRI, såsom venlafaxin och duloxetin, är också alternativ om
en patient inte svarat på SSRI.
47