2 Affektiva sjukdomar - Landstinget Sörmland

Vårdprogram – Affektiva sjukdomar; vs 2006-04-12
exekutiva störningar). Det är också viktigt att känna igen en normal sorgereaktion (som ej
skall behandlas med läkemedel) och att skilja den från en sjuklig reaktion som senare kan utvecklas
till depression.
6.4.3 Utredning och behandling
Somatiskt, neurologiskt och psykiatriskt status tas och utredningen kompletteras frikostigt
med provtagning enligt tidigare givna rekommendationer (se avsnitt 3.3.2). Skattningsskalor
kan vara av nytta som diagnostiskt hjälpmedel, t.ex. Geriatric Depression Scale - 20 (GDS-20;
se Bilaga 6) eller Cornells depressionsskattningsskala vid demens (Cornell; se Bilaga 7).
Dokumentationen vad gäller antidepressiv behandling av personer över 80 år är mycket begränsad,
varför kunskaperna om behandlingseffekt för denna ofta även kroppsligt sjuka grupp
är nästan obefintliga. Kunskap från depressionsbehandling av yngre kan inte utan vidare tilllämpas
på äldre.
Behandlingen bör utgå från en helhetsanalys av biologiska och psykosociala faktorer. Äldre är
inte en homogen grupp, det finns stora individuella skillnader. Behandlingen förutsätter noggrann
och systematisk uppföljning (behandlingseffekt, bieffekter, kvarstående indikation!).
Läkemedel med risk för biverkningar som äldre är särskilt känsliga för bör undvikas, t.ex. trioch
tetracykliska antidepressiva (pga antikolinerga effekter).
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder ofta senare hos äldre än hos yngre. På grund av
åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktion kan maxdoserna hos geriatriska patienter
behöva hållas lägre än hos yngre. Läkemedel med stor interaktionsrisk bör undvikas, som
t.ex. fl uoxetin, paroxetin, fl uvoxamin. I första hand rekommenderas SSRI-preparat med låg risk
för interaktion såsom citalopram och sertralin. För att minska risken för biverkningar bör i
regel halverad initialdos användas och dosökningen ske långsammare än hos yngre vuxna.
För citalopram rekommenderas att i regel inte överskrida dosen 30 mg per dygn, för sertralin
är motsvarande dos 100 mg per dygn (Socialstyrelsens ”Indikatorer för utvärdering av kvaliteten
i äldres läkemedelsterapi”). Mirtazapin kan prövas vid terapisvikt eller då sederande och/
eller aptitstimulerande effekter eftersträvas (eventuellt som tillägg till SSRI i låg dos). Också
mianserin används ibland som tillägg till SSRI och doseras då till kvällen i låg dos (10-20 mg)
på grund av kraftig förlängd halveringstid hos äldre. För både mirtazepin och mianserin har
reversibel benmärgsdepression rapporterats, som ej tycks vara dosberoende. Om en patient får
feber, halsont, stomatit eller andra tecken på infektion skall en fullständig blodbildsundersökning
göras och behandlingen tillfälligt avbrytas.
Även venlafaxin utgör ett andrahandsalternativ. Förhöjt blodtryck kan dock här vålla problem.
Erfarenheterna av duloxetin är än så länge begränsade. För alla SSRI gäller att vara observant
på negativ viktutveckling hos sköra äldre pga av den aptitreducerande effekten av SSRI.
Hyponatremi har rapporterats för flera SSRI och venlafaxin. Denna biverkan kan skapa allvarliga
komplikationer. Symtomen är vaga, men inkluderar mental påverkan och uppträder oftast
under de första två behandlingsveckorna.
Återfall efter avslutad behandling är vanligare än hos yngre och kan förhindras av långtidsbehandling.
Profylaktisk långtidsbehandling kan krävas i större omfattning/tidigare än hos yngre
vuxna. Hur länge behandlingen bör fortgå finns ingen säker kunskap om. Fortlöpande utvärdering
av behandlingens effekt måste ske, symtomskattningsskala kan vara ett användbart hjälpmedel.
46