Etik i Landstinget Sörmland - värdegrund, val och bemötande (pdf ...

i Landstinget Sörmland
värdegrund, val
och bemötande
apple

i Landstinget Sörmland
värdegrund, val
och bemötande
apple

© Landstinget Sörmland
text Karin Lund, Priorita ab och
Göran Gustavsson, Landstinget Sörmland
grafisk form Magdalena Lindelöw
tryck Multitryck 2006
Andra upplagan

nnehåll
7 förord
9 värdegrund
12 vad är etik
21 varför är etiken viktig
27 etiska dilemman
38 mötet och dialogen
48 roller och ansvar
51 så hålls etiken levande

Etik är att genom reflektion och samtal försöka förstå och ge svar
på frågorna: Vad är rätt? Vad bör jag göra? Vad är gott och vad är
ont?
Hela 1990-talet har präglats av stora förändringar i hälso- och
sjukvården. En betydande del av det som tidigare var landstingens
ansvar för de äldres vård har flyttats över till kommunerna genom
Ädel-reformen. Sjukhusvården har fått ett nytt innehåll, allt färre
patienter ligger kvar länge för vård, allt fler patienter vårdas med
allt kortare vårdtider. Den öppna vården har blivit mer betydelsefull.
Gapet mellan det som är medicinskt möjligt och det landstinget
har råd med har vuxit. En diskussion om hur hälso- och sjukvården
ska kunna prioritera mellan allt detta medicinskt möjliga och vad
människor önskar av vården å ena sidan och vad den anses ha råd
med å andra sidan, har kommit igång. Många svåra etiska frågor
har följt i spåren av förändringarna.
Också i vårdens vardag uppstår många etiska dilemman. Bristen
på tid tycks vara det svåraste. Patienterna och de anhöriga får inte
alltid den uppmärksamhet och den tid som de borde. Bemötandet
av arbetskamrater sker inte på ett bra sätt. Det finns inte heller tid
för att samtala om och reflektera över svåra frågor och varför man
beter sig som man gör.
De etiska frågorna måste lyftas fram och göras tydliga. Som
underlag för det fortsatta samtalet har vi tagit fram skriften »Etik
i Landstinget Sörmland – värdegrund, val och bemötande«.
Programmet har arbetats fram i en särskild projektorganisation, se
sidan 55. Programmet vänder sig både till personal och förtroendevalda
inom hälso- och sjukvården i Sörmland. Detta nya program
ersätter det gamla programmet som togs fram i slutet av 80-talet.
Skriften har arbetats fram bl.a. i samtal med vårdpersonal av
olika kategorier, med förtroendevalda inom hälso- och sjukvården
och med vårdpersonal tillsammans med förtroendevalda. Syftet
7

med att arbeta i en sådan form har dels varit att få fram underlag
till programmet och dels att väcka intresse för frågorna i den
vardag där man är verksam. Vi har försökt uppnå en »ringar på
vattnet-effekt«. Runt 25 samtal har genomförts, vilket betyder att
runt 200 personer har varit involverade i processen.
Genom det nya programmet vill vi ange en ton som vi önskar
ska genomsyra hela vår verksamhet och vara en gemensam värdegrund.
Programmet tar sikte på vardagsetiken med tonvikt på
bemötandefrågor och förhållningssätt.
Vi har däremot inte fördjupat oss i de svåra medicinskt etiska
eller de forskningsetiska frågorna. Dessa har inte varit vår uppgift,
varken att diskutera eller att ge svar på.
Genom programmets uppläggning vill vi engagera och locka till
debatt omkring de etiska frågorna. Skriften bör kunna fungera som
underlag till samtal på alla våra arbetsplatser. Vår förhoppning är
därför att programmet skall bli ett startskott för en levande etisk
debatt och inspirera alla i landstingets olika verksamheter att sätta
av tid för reflektion och samtal om etik.
För att göra detta möjligt vill vi ge de etiska frågorna en ökad
legitimitet. Detta vill vi åstadkomma genom att skapa formellt
utrymme för samtal och reflektion, tydliggöra de etiska frågorna i
utbildningarna, utse ansvariga i verksamheterna, samt stärka det
Centrala etiska rådets roll.
landstinget sörmland
Centrala etiska gruppen
Rigmor Breidemalm
Ordförande
Margareta Flood
Gunilla Drotz
Anna Hanborg
Birgitta Carlheim Gyllensköld
Per Blomberg
Göran Gustavsson
Sekreterare
8

I alla samhällen finns normer och regler för vad som är rätt och fel,
hur man ska bete sig mot varandra och mot dem som är gamla,
sjuka och svaga. De här förhållningssätten har förändrats över
tiden. Också för vården måste vissa riktlinjer gälla. Dessa är inte
unika för just vårdsektorn, de handlar ofta om mer grundläggande
värderingar, förankrade i vår kultur och vår syn på varandra.
»Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla
människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att
få dem respekterade och att ingen människa i detta avseende är
förmer än någon annan.« (Ingemar Hedenius)
Det allra mest grundläggande för vår hälso- och sjukvård är principen
om alla människors lika värde. All behandling, all vård och
omsorg, prioriteringar av patienter och vårdinsatser, bemötandet av
patienter, anhöriga och medarbetare i vården bygger på en syn på
människan och hennes värde. Denna människosyn som svensk
hälso- och sjukvård vilar på är sprungen ur den västerländska
humanistiska idétraditionen. Den utgår ifrån att alla människor
har lika värde och lika rätt. Detta innebär att varje människa har
ett värde i sig, oberoende av det värde som han eller hon åsätts av
omgivningen. Av denna syn på människan följer att hennes värde
inte kan vara knutet till personliga egenskaper eller funktioner i
samhället, såsom ursprung, hudfärg, begåvning, social ställning,
ålder eller hälsotillstånd, utan till själva existensen.
Konsekvensen av människovärdesprincipen är att alla har rätt
till vård och behandling oberoende av bakgrund, ålder eller samhällsställning,
ingen patient får särbehandlas, ingen får ges sämre eller
bättre vård och omsorg beroende på vem hon är eller varifrån hon
kommer.
9

»Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni
också göra för dem«.
Matteusevangeliet 7:12
Denna princip, den gyllene regeln, i vår kristna religion, har sin
motsvarighet i de allra flesta religioner i världen. Den talar om för
oss hur vi ska förhålla oss till varandra. På det sätt vi vill att andra
människor ska behandla oss, så ska vi också behandla dem. I sin
förlängning talar den också om hur vi ska bemöta andra – hur vi
ska visa empati. På det sätt som vi själva vill bli behandlade och
bemötta av andra, så ska vi också bemöta andra människor.
Den gyllene regeln och principen om alla människors lika värde
ska sålunda vara riktmärken för hur vi ska behandla och bemöta
varandra. De ska påverka hur vi uppträder mot patienterna och de
anhöriga, och hur vi behandlar varandra som medarbetare. Att
visa empati och att respektera människovärdet är också att erkänna
att varje människa har integritet och att värna och understödja
hennes självbestämmande (autonomi).
En tredje princip som är viktig i hälso- och sjukvården är respekten
för varandra och varandras kunskaper och arbetsuppgifter. I första
hand gäller detta i vardagsarbetet, mellan patienter och vårdanställda
och mellan medarbetare på samma arbetsplats. Respekten för patienterna
utgår från principen om alla människors lika värde. Vi har
en skyldighet att behandla alla som uppsöker vården med respekt.
På samma sätt har vi en skyldighet att behandla varandra, såsom
anställda och arbetskamrater, med respekt. Inom vården, på en
akutmottagning, en sjukhusavdelning, en vårdcentral eller inom
administrationen finns en mängd anställda med olika utbildningar,
bakgrundskunskaper och arbetsuppgifter. Allas kunskaper och
arbete är lika viktiga för att åstadkomma en god vård, allas arbetsuppgifter
och erfarenheter måste respekteras.
10

Också beslutsprocessen och de beslut som fattas måste respekteras.
Svensk hälso- och sjukvårdsorganisation bygger på att många
fattar beslut, på olika nivåer, alltifrån de politiska besluten om
målen för verksamheten, verksamhetsinriktning och resurstilldelning,
till besluten om vilka vårdinsatser och hur omvårdnaden till
den enskilda patienten ska ges. Hälso- och sjukvårdsorganisationen
präglas av en uppbyggnad med uttalad ansvarsfördelning mellan
de olika nivåerna. Förtroendevalda, administratörer, vårdpersonal
med olika utbildning och olika uppgifter deltar aktivt i beslutsfattandet.
Många är inblandade och många har synpunkter. Ett
sådant arbetssätt förutsätter ett respektfullt förhållningssätt till
varandras kunskaper, erfarenheter och ställningstaganden. Detta
behöver inte betyda att man i alla delar behöver instämma i andras
beslut och synpunkter, men det måste innebära att man respekterar
dem och följer dem när de är färdigdiskuterade och beslut en gång
är fattade.
11

»Varje människa måste ta eget ansvar och skärskåda sina
värderingar«.
Etik definieras som läran om det rätta handlandet eller läran om
vad som är rätt och fel. Etik är att genom en tankeprocess försöka
förstå och ge svar på frågorna: Vad är rätt? Vad bör jag göra? Vad
är gott och vad är ont? Begreppet myntades redan av de gamla
grekiska filosoferna på 400- och 300-talen f. Kr. Man brukar säga
att etiken är en teoretisk reflektion över människans handlingar
och en kritisk prövning av de värderingar, riktlinjer och regler som
påverkar henne. En allmänt omfattad och godtagen etik är de
normer, regler och värden som är accepterade i den kultur som vi
tillhör.
Olika kulturer har olika etiska grundsatser. Synen på människovärdet
och vad som är rätt och fel i en del av världen behöver inte
vara samma i andra delar. Historiskt kan man också se att värderingarna
har förändrats över tid.
Etik handlar om ett mer systematiskt tänkande kring vilka
värden som är goda och eftersträvansvärda eller dåliga och vilka
handlingar som är rätta och vilka som är fel. Med systematiskt
tänkande menas en människas mer konsekventa sökande efter ett
sammanhängande sätt att se på vad som är rätt och fel. Denna
process är etik och etiskt förhållningssätt.
Etik och moral kopplas ofta samman. Man brukar säga att
etiken är den mer teoretiska och systematiska reflektionen över vad
som är rätt och fel och moralen är den praktiska handlingen, dvs.
vad den enskilda människan faktiskt gör. Man brukar säga att etik
är moralens teori, medan moral är etikens praxis.
Etisk kunskap får man genom att nå ett beslut eller ett ställningstagande
steg för steg i dialog med andra människor. Det finns inga
12

givna svar på frågan vad som är rätt och vad som är fel. Denna
insikt nås genom en process tillsammans med andra då man prövar
olika förhållningssätt och synsätt.
Hälso- och sjukvårdens uppgift är att trösta, lindra och bota – att
så långt möjligt åstadkomma hälsa och livskvalitet. Detta kommer
till utryck i de etiska regler som fastställts för olika yrkesgrupper.
»Läkaren skall i sin gärning låta sig ledas av människokärlekens
och hederns bud och hans främsta mål skall vara patientens hälsa.«
Ur läkarregler antagna av Sveriges Läkarförbund.
Sjuksköterskorna har också sina etiska regler.
»Sjuksköterskan grundläggande ansvar är
att främja hälsa
att förebygga sjukdom
att återställa hälsa
att minska lidande.«
Ur Riktlinjer för sjuksköterskor.
Ett citat av Hippokrates – som brukar kallas läkekonstens fader –
anger omfattningen av och tyngdpunkten i hälso- och sjukvårdens
etiska ansvar.
»Alltid trösta.
Ofta lindra.
Stundom bota.«
Hälso- och sjukvården omfattar allt ifrån tröst och omvårdnad
(alltid trösta), lindring av smärta och besvär när bot inte kan ges
(ofta lindra) till massiva insatser för att bota sjukdom och återställa
hälsa (stundom bota). Alla insatser är lika viktiga. Ibland, inte
minst i massmediabevakningen, får man en känsla av att vårdens
ansvar främst handlar om de mer spektakulära insatserna, att rädda
liv med alltmer förfinade metoder, att ersätta organ eller att utveckla
metoder för att förlänga liv eller för att förhindra uppkomsten eller
13

utvecklingen av livshotande sjukdomar eller tillstånd. Vårdens
uppdrag att ge tröst och lindring – att skapa och upprätthålla livskvalitet,
i de fall där bot inte kan ges, är dock minst lika viktigt.
Grundläggande för arbetet inom hälso- och sjukvården är vikten av
ett gott bemötande som grundas på principen om alla människors
lika värde. Några begrepp som ofta används i de etiska samtalen
har sitt ursprung i denna grundsyn.
integritet
Integritet betyder helhet, samspel, sammanhang, harmoni.
Integritet betyder att människan har ett specifikt egenvärde. Detta
innebär att varje människa bör betraktas och behandlas som en
person och mål i sig, oberoende av hans/hennes funktioner,
omständigheter och egenskaper. Att upprätthålla eller bevara en
människas integritet måste gå före alla andra hänsyn.
Integriteten går inte att gradera, man kan inte minska eller öka
den. Den är absolut. Den präglar människan i egenskap av att hon
är, helt oberoende av vad hon har eller gör. Alla människor har
integritet oavsett om man är barn eller gammal, medvetslös eller på
annat sätt är ur stånd att uttrycka sin vilja. Integriteten kan bli
kränkt, men kan aldrig gå förlorad.
autonomi
Autonomi betyder självbestämmande och oberoende. Graden av
autonomi är beroende av människans förstånds-, vilje- och känslomässiga
funktioner och av hennes erfarenheter.
Autonomi är förknippat med vad en människa gör eller har.
Den beskriver människans grad av insikt, medvetenhet och handlingskraft.
Den kan variera, den kan minska eller öka, den kan helt
saknas, den kan vara helt olika hos olika personer. Ett litet barn,
en vuxen arbetande människa och en dement gammal människa
har samma integritet, men helt olika autonomi. Autonomin kan
både kränkas och gå förlorad.
14

hälsa och livskvalitet
Vården ska trösta och lindra, men också söka förhindra, förebygga
och bota sjukdom eller skada. Hälso- och sjukvården ska så långt
möjligt medverka till att de som omhändertas av vården uppnår
god hälsa. En person har hälsa när han eller hon, utifrån sina
speciella förutsättningar och de omständigheter som råder i det
enskilda fallet, uppnår så hög livskvalitet som möjligt. Hälso- och
sjukvården har därför en viktig uppgift i att bidra till att människor
kan förverkliga ett liv med så hög livskvalitet som möjligt.
helhetssyn
Hälso- och sjukvårdens uppgift är att göra gott, att erbjuda den
som söker vården ett adekvat och kompetent omhändertagande.
Det innebär, förutom att bota och lindra skada eller sjukdom, att
visa omsorg och omtanke om den som söker hjälp och dennes
anhöriga.
Inom hälso- och sjukvården finns en risk för att endast se den
kroppsdel eller det tillstånd som föranleder besöket i vården. Man
fokuserar på ett avgränsat symptom. Men varje människa måste
ses som en helhet. Allt vårdarbete måste utgå ifrån att varje patient
är en unik varelse med många olika behov; fysiska, psykologiska,
sociala och existentiella.
rättvisa
Andra paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen, den som brukar
kallas portalparagrafen säger att alla har rätt till god hälsa och
vård på lika villkor. Ingen är förmer än någon annan och ingen
ska av det skälet kunna påräkna bättre vård och omsorg. Denna
bestämmelse återspeglar människovärdesprincipen. Samtidigt
ålägger samma paragraf hälso- och sjukvården att ge företräde till
den som har det största behovet av vård- och omsorgsinsatser.
En rättvis vård på lika villkor är förutsättningen i ett sjukvårdssystem
som vårt, där alla med sin skatt bidrar till finansieringen,
och där stat, landsting och kommun förbundit sig att trygga allas
grundläggande behov av vård och omsorg.
15

Dilemmat är att göra de rätta avvägningarna mellan allas rätt
till hälso- och sjukvård och att samtidigt ge företräde till den med
de största behoven. I tider då man upplever en brist på resurser blir
det än viktigare att göra sådana rätta avvägningar. Här behövs svar
på frågan vem som ska hjälpas först när resurserna inte tycks räcka
till alla.
»Två närmar sig varandra.
En kommer inifrån, en kommer utifrån
och där de möts har man en chans att se sig själv.«
(Tomas Tranströmer)
Man kan likna etik och människosyn i vård och omsorg vid ett
isberg. Ett isberg ser man bara toppen av. Den stora ismassan
ligger under vattenytan.
Det vi säger
och det vi gör
Vår erfarenhet
och utbildning
Vår personlighet
Vår identitet
Vår bild av
oss själva
Vår uppväxt
Familjeförhållanden
och uppfostran
Våra gener
16

På samma sätt är det med våra handlingar och vårt sätt att se på,
värdera och bemöta människor. Det man ser ovanför ytan – det vi
säger och det vi gör – är bara en liten del av det som egentligen
finns där. De handlingar som vi utför och de beslut som vi fattar är
inte helt slumpmässiga, de finns förankrade i vår personlighet, i våra
kunskaper och våra erfarenheter. Det är i samspelet mellan den yttre
verkligheten och vår egen inre värld som vårt agerande formas.
Närmast under vattenlinjen på det etiska isberget finns vår erfarenhet
och vår utbildning. Dessa faktorer är viktiga för vår etiska
uppfattning. Särskilt i vårdyrken är kunskapen om människor och
människors beteende avgörande för ett etiskt förhållningssätt.
Längre ned under vattenytan finns isbergets bas. I botten finns
vårt genetiska arv. Detta formar tillsammans med fostran och uppväxtförhållanden
vår personlighet, vår identitet och vår bild på oss
själva som – förutom kunskaper och livserfarenheter – starkt formar
vår människosyn. Uppväxt, familjeförhållande, uppfostran har alltså
stor inverkan på vårt sätt att värdera andra människor, att agera
i vardagen. Inte minst tidiga erfarenheter i livet spelar en stor roll.
Att förstå att vårt sätt att agera och reagera har sin förklaring
både i utbildning och erfarenheter, men också i vår personlighet
och tidiga upplevelser är en viktig insikt i det etiska arbetet och
reflektionen.
Alltsedan antiken har det funnits huvudsakligen två etiska traditioner
utifrån vilka man arbetat fram metoder för att lösa etiska
dilemman. Den ena är pliktetiken och den andra är konsekvensetiken.
Därutöver finns regeletiken som är en tillämpning av
pliktetiken samt avsiktsetiken.
pliktetik
Pliktetiken säger att det finns vissa plikter/skyldigheter och rättigheter
som gäller oberoende vilka konsekvenser de får. Man ska
handla utifrån vad som är ens plikt. Rättesnöret kan vara Bibeln,
17

Koranen, lagboken eller andra centrala dokument, men det kan
också vara andra regler av yrkes- eller auktoritetsspecifik karaktär
som anger vad som är rätt eller fel. Man får aldrig döda en människa,
man får inte misshandla barn, man ska inte lösa konflikter med
våld. Man ska tala sanning och man ska alltid hjälpa en människa
i nöd.
regeletik
Regeletiken är en tillämpning av pliktetiken. Här finns ofta noggranna
regler för hur man ska handla i de flesta situationer. I vissa
länder är regeletiken normgivande för all vårdpersonal. Det är en
självklarhet att inom sin profession handla efter de skrivna regler
som finns. I vissa länder, t.ex. i usa finns också nedskrivna regler
för hur prioriteringar till behandling ska ske. Genom att följa dessa
slipper exempelvis en enskild läkare hamna i samvetskval även om
han/hon själv inte instämmer i det rekommenderade behandlingsalternativet.
konsekvensetik
Konsekvensetiken är en teori som står i motsats till pliktetiken.
Här finns inga skrivna regler för hur ett etiskt dilemma ska lösas.
Den säger istället att en handling är rätt eller orätt beroende på
dess konsekvenser. Människan ska handla så att konsekvensen av
handlingen leder till ett maximalt gott värde eller mål. Varje unik
situation med de för tillfället inblandade personerna kommer därför
att avgöra hur lösningen blir. Konsekvensetiken kan sägas vara
förhärskande i den svenska hälso- och sjukvården. Emellanåt kan
dock detta etiska förhållningssätt vara problematiskt i förhållande
till andra fastlagda samhällsvärderingar. Att låta varje unik situations
lösning avgöras av de för tillfället inblandade personerna kan
komma i konflikt med andra fastlagda synsätt, t.ex. de politiska
värderingarna om alla människors lika sätt, om rättvisa och solidaritet
i vården och om vård på lika villkor. Många av de dilemman
som upplevs i vården idag har med stor sannolikhet sitt ursprung i
denna konflikt.
18

sinnelagsetik/avsiktsetik
Tanken bakom sinnelagsetiken är att en handling är riktig om
den utförs med ett gott sinnelag, dvs. att jag vill väl. En handling
är endast rätt och god, om avsikten bakom den varit god. Det
handlar alltså om att göra det som känns moraliskt rätt. Om
detta beslut å andra sidan leder till att konsekvenserna blir ödesdigra
så har det inte med handlingen att göra. För att avgöra vad
som är rätt eller orätt bör vi göra klart för oss fakta i saken och
sedan bedöma vad som bör göras, antingen »intuitivt« eller
genom ett val. Huvudargumentet för denna modell är att varje
situation är annorlunda än andra och t.o.m. unik, så att inga
generella regler rimligen kan vara till hjälp när man skall ta itu
med situationen.
samhällsetik, yrkesetik och individuell etik
Hur man löser ett etiskt dilemma på arbetsplatsen, dvs. det
ställningstagande som en enskild anställd sist och slutligen kommer
fram till i en arbetssituation har sitt ursprung i det som är samhällsetiken,
det som arbetslivet/arbetsplatsen anger som riktlinjer, yrkesetiska
regler och det som man själv bär med sig genom kunskap,
erfarenhet och bakgrund.
Vad som på ett övergripande plan är rätt och fel talar samhället
om för oss genom Sveriges rikes lag. Också Bibeln eller andra religiösa
skrifter, rättesnören, påverkar oss alla starkt – oavsett om vi
är troende eller inte – genom traditioner och arv som byggts upp
under lång tid.
Personalen inom hälso- och sjukvården har att följa den lagstiftning
som reglerar området, i första hand hälso- och sjukvårdslagen och
sekretesslagen men också en mängd andra lagar och föreskrifter. I
dessa anges numera klart allas rätt till god vård, att den med det
största behovet ska ges företräde till vården och att patienten har
rätt till självbestämmande och integritet.
De olika professionerna inom hälso- och sjukvården har dessutom
sina egna givna etiska kodex antagna av nationella eller internationella
grupperingar. Dessa anger som sin huvudsakliga etiska
19

inriktning att göra gott, att behandla alla patienter lika och att visa
respekt för patienten.
Till dessa nivåer ska också läggas den enskildes egen kunskap
och erfarenhet, fostran och människosyn.
Inom hälso- och sjukvården sätter således utbildningen och de
olika yrkesrollerna starkt sin prägel på det etiska förhållningssättet
som tillämpas i vardagsarbetet. De beslut som fattas om en patient,
vilken medicinsk åtgärd eller vilken omvårdnad som ska ges beror
i hög grad på de kunskaper i etik som man som vårdanställd förvärvat
genom utbildningen och de regler och normer som är
knutna till yrket. Mot denna bakgrund tycks olika förhållningssätt
utvecklas till vård och omsorg i det enskilda fallet, förhållningssätt
som alltså är olika beroende på om man arbetar som läkare, sjuksköterska,
undersköterska eller har en annan utbildningsbakgrund.
20

Varje handling en människa gör i livet innebär ett val. Detta gäller
i privatlivet lika mycket som i arbetslivet. Vardagslivet innebär en
oupphörlig mängd värdemässiga val som sätter avtryck både i det
egna livet och utvecklingen och påverkar situationen för andra.
Vissa väljer t.ex. tiden med familjen och barnen framför en karriär,
andra gör ett annat val. Hushållsekonomin och de begränsningar
som den privata plånboken ger ställer oss hela tiden inför val som
många gånger har etiska konsekvenser. Kanske skulle jag t.ex. vilja
välja en dyrare, mer miljöriktig produkt, men skulle då tvingas att
försaka något annat.
Vi ställs dagligen inför etiska dilemman utan att vara medvetna
om dem. Är det riktigt att ge en missbrukare som tigger om pengar
en slant? Hur beter jag mig när jag ser en människa som ligger på
gatan? Ska jag hålla upp dörren för en gammal dam med rollator
med risk att jag då missar bussen?
Denna insikt, att man måste välja, att man måste prioritera ett
värde eller en handling framför en annan, leder till ett behov av att
kunna försvara sina värderingar, både inför sitt eget förnuft och
samvete, och inför andra. Att medvetet ta ställning till sina handlingar
och kunna motivera sina val utifrån en värdebas är ett etiskt
förhållningssätt.
Hälso- och sjukvården kräver på samma sätt en värderingsgrund, ett
etiskt förhållningssätt att använda vid val av handlingar. För hälso- och
sjukvårdspersonal med en pressad vardag, med ett flertal medicinsktekniska
möjligheter, många patienter och tidsbrist blir valen, och de
värderingar utifrån man gör sina val, än viktigare att reflektera över.
21

Inom sjukvården ställs man inför val utifrån två utgångspunkter:
" Val mellan insatser, medicinska eller andra åtgärder, där hänsyn
till patientens behov – inte i första hand kostnaden – är vägledande.
Exempel på svåra dilemman i detta sammanhang är hur mycket av
rent medicinska insatser som ska göras på en mycket sjuk eller
döende människa, ska man kanske istället förhålla sig mer passiv?
Hur omfattande åtgärder ska sättas in för att rädda ett mycket för
tidigt fött barn. Hur länge ska en patient stanna på akutsjukhuset
och hur ordnar man en bra vård och omvårdnad i hemmet?
" Val på grund av bristande resurser, ekonomiskt och personellt.
Exempel på svåra val här är hur vi ska hantera kön till operation?
Är det rimligt att sätta in omfattande undersökningar på en patient
bara för att han/hon kräver detta? Är det riktigt att begränsa
möjligheten till kejsarsnitt endast till dem som anses ha medicinska
skäl, när man vet att många också vill ha det p.g.a. förlossningsrädsla?
Är det riktigt att bara ge rådgivning på telefon på vårdcentralen
istället för att ordna en läkartid? Hur ska vi se till att en
människa aldrig dör ensam?
Dessa typer av val aktualiserar svåra etiska problem och en rad
frågor av etisk natur. Hur ska dessa val göras, med vilken rätt kan
vi välja bort medicinska insatser eller sätta vissa patienter i köer
och ge förtur till andra osv.
Medvetet eller omedvetet gör vi också val när vi möter och
bemöter människor. Vi väljer att vara välvilliga och lyssnande eller
korta och avvisande. Vi tar oss tid i kontakten eller vi försöker att
hasta över mötet. Dessa val görs både utifrån den uppfattning vi
har om den vi har framför oss, men också beroende på vilken tid
vi har till vårt förfogande och hur vi själva mår.
22

Sverige är ett av få länder som har en gemensam etisk plattform för
vården antagen av riksdagen. Sverige är också ett av få länder som
har lagt fast att hälso- och sjukvården har en skyldighet att göra
medvetna och öppna prioriteringar – att i de fall val och bortval
måste göras ska dessa vara medvetna, genomarbetade och offentliga.
Bakgrunden till riksdagens beslut var en insikt under slutet av
1980-talet och början av 90-talet om att gapet hela tiden växer
mellan vad som är möjligt att göra och som efterfrågas inom vården,
och de resurser som finns och kommer att finnas tillgängliga.
Sjukvården måste därför göra olika val. Dessa får inte vara slumpmässiga.
Det krävs etiska grundprinciper.
Riksdagens riktlinjer för prioriteringar utgår från tre grundläggande
etiska principer. Dessa är:
" Människovärdesprincipen
" Behovs- och solidaritetsprincipen
" Kostnadseffektivitetsprincipen.
Den första principen – människovärdesprincipen – har vi tidigare
beskrivit i kapitlet om värdegrunden. Denna framhåller att alla
människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få
dem respekterade. Denna princip anger att prioriteringar inte får
göras utifrån människors värde eller ställning. Om behoven av
insatser är större än tillgängliga resurser räcker denna princip inte
som urvalskriterium. Om alla har lika värde och lika rätt men
resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt
till. Ett urval utifrån behov måste då göras.
Den andra principen – behovs- eller solidaritetsprincipen – anger
att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer)
där behoven är störst. Förhållandevis mer resurser ska med denna
princip som grund ges till de mest behövande, till dem med de
svåraste sjukdomarna och med den sämsta livskvaliteten. Principen
utgår vidare ifrån att de med mindre uttalade behov av solidaritet
ska avstå resurser till dem med större behov. Dessutom anger
principen också en skyldighet att hälso- och sjukvården särskilt
23

måste beakta behoven hos de svagaste, t.ex. de som inte är medvetna
om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att få sin
stämma hörd eller utnyttja sina rättigheter, dvs. de som saknar
egen autonomi. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa,
förvirrade och gravt psykiskt störda.
De två första principerna i den etiska plattformen återspeglas
i det tillägg i hälso- och sjukvårdslagens 2§ som blev följden av
riksdagens beslut. Paragrafen har nu följande innehåll:
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på
lika villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde
och den enskilda människans värdighet. Den som har det största
behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.
Den tredje principen – kostnadseffektivitetsprincipen – som är
underordnad de båda andra, anger att hälso- och sjukvården har
ett ansvar för att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt,
utan att vårdens grundläggande uppgifter – förbättrad hälsa och/
eller höjd livskvalitet – åsidosätts. Vid val av vård eller behandling
som är likvärdiga ska den minst kostnadskrävande väljas.
Prioriteringsgrupperna är också en del av riksdagsbeslutet.
Indelningen har gjorts för att vara ett stöd för den som ska göra
prioriteringen. Enligt beslutet ska den som har behov av medicinska
insatser eller omvårdnadsbehov som faller inom prioriteringsgrupp
ı ges företräde framför den i grupp 2 osv. Avgörande för beslutet i
det enskilda fallet ska emellertid alltid vara vårdbehovet – större
behov av vård går före mindre behov.
Prioriteringsgrupp I
" Vård av livshotande akuta sjukdomar
" Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt
invalidiserande tillstånd eller till för tidig död
" Vård av svåra kroniska sjukdomar
" Palliativ vård och vård i livets slutskede
" Vård av människor med nedsatt autonomi
24

Prioriteringsgrupp II
" Prevention
" Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III
" Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Prioriteringsgrupp IV
" Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
Riksdagsbeslutet har till uppgift att vara ett stöd, en ideologisk och
etisk bottenplatta, för dem som arbetar i hälso- och sjukvården –
de vårdanställda och beslutsfattarna – i det svåra arbetet att välja
och välja bort, mellan verksamheter och mellan patienter. Det ger
däremot inga klart avgränsade regler för hur vardagsarbetet ska
klaras av. Vardagen och de val som man hela tiden tvingas till där
ställer därför krav på mer handfast reflektion och riktlinjer – kring
prioriteringar, patientmötet, tidsanvändningen, förhållningssätt till
andra i omgivningen osv. För denna reflektion behövs kunskap,
samtal och tid.
Hälso- och sjukvården är delvis en spegel på samhället i stort. I
tider när människor av olika skäl inte mår bra – de är arbetslösa,
stressade och pressade på sin arbetsplats, familjen krisar eller barnen
har problem – blir vården ofta den instans som man hoppas
kan lösa problemen. Även om besvären inte alls är medicinska och
därför inte heller kan lösas med de metoder som hälso- och
sjukvården använder blir vården den yttersta hjälpstationen i en
svår situation. Under sådana samhällsförhållanden blir trycket på
hälso- och sjukvården särskilt stort.
Aldrig tidigare har vården i vid bemärkelse botat, behandlat och
givit lindring åt så många människor som idag. Nya rön och effektivare
metoder öppnar alltfler möjligheter till bot och lindring.
25

Detta gäller alla åldersgrupper, men speciellt märkbart är detta för
de allra äldsta. Idag behandlas allt äldre människor för hjärtinfarkt
och hjärtsvikt, de återfår synen genom starroperationer och rörligheten
genom höftledsoperationer i en omfattning som aldrig förr.
Ändå är behoven inte tillgodosedda. Tvärtom tycks de växa när
möjligheterna blir fler. Många väntar på behandling. Andra får inte
den vård de skulle behöva. Andra återigen bemöts och behandlas
illa i vården.
Bemötandet och omvårdnaden, inte i första hand den medicinska
vården, utan mer de mänskliga mötena, förefaller vara de faktorer
patienter och anhöriga är mest missnöjda med. Inte minst visar sig
detta i de anmälningar som kommer in till Patientnämnden.
Det finns emellertid ingenting som talar för att de svåra valen i
vården kommer att bli färre. Gapet mellan vårdbehov och tillgängliga
resurser kommer att förbli stort.
Sverige får en allt äldre befolkning och behoven av vård och
omsorg blir fortsatt stora för gruppen äldre. Kraven på omhändertagande
och kvalificerad omsorg vid livets slut kommer också att
växa. Medicinska och teknologiska framsteg, inte minst inom
genetiken, kommer att öppna alltfler möjligheter till mer effektiv
behandling, men samtidigt kommer med all säkerhet denna utveckling
att ställa krav på både pengar och personal. Patienten blir en
allt starkare part i vård- och omsorgsarbetet, kunskapen om sjukdomar
och behandlingsmetoder kommer att bli allt större hos både
patienter och deras anhöriga och kraven på vården blir större.
26

»Etik är en fråga om rätt och fel. Vad som är rätt och fel ändrar sig
över tiden.«
Ur tidningen Landstingsvärlden 39–40/2001
Idag framstår de etiska dilemman som de anställda och de politiskt
verksamma i vården konfronteras med väsentligt annorlunda jämfört
med för bara några år sedan. Inte minst de ekonomiska och
medicinsk-tekniska förutsättningarna har förskjutit gränserna för
vad som kan kallas ett etiskt ställningstagande – för vad som är
rätt och fel. När det gäller nya undersöknings- och behandlingsmetoder
har utvecklingen gått mycket snabbt. Vården kan idag
rädda liv och uppskjuta döden med hjälp av alltmer avancerade
hjälpmedel, instrument och läkemedel.
Ett exempel på en aktuell etisk diskussion rör frågan när en
abort senast bör genomföras. Bara för några år sedan fanns inget
etiskt dilemma när det gällde dessa fastställda tidpunkter. Alldeles
för tidigt födda barn kunde inte räddas till livet. Numera har detta
blivit ett svårt etiskt problem, därför att man kan rädda för tidigt
födda barn nästan på veckan lika gamla som de foster för vilka
man beviljar en sen abort.
Går man ytterligare en tid tillbaka fanns inga möjligheter att
rädda liv med hjälp av hjärt-lungmaskin eller respirator. Då
behövde personalen aldrig fundera på om man skulle använda
dessa hjälpmedel på en gammal, sjuk patient. Döden var ofrånkomlig.
Idag ställs vården hela tiden inför den typen av frågeställningar.
Vi kan rädda liv, men ska vi göra det? På vilken patient och med
vilken nytta ska vi sätta in våra resurser? Har ett fortsatt liv den
livskvalitet som kan försvara en massiv medicinsk insats?
Hur man sist och slutligen löser etiska problem beror på vilka
kunskaper och erfarenheter vi har (k), vilka resurser – ekonomiska
och andra – som finns tillgängliga, bland annat i form av teknisk
27

utrustning och medicinsk apparatur, behandlingsalternativ, personal
och tid (e) och slutligen vad vi anser att vi etiskt bör göra eller
inte bör göra (b). Schematiskt hänger dessa tre förhållanden samman
på följande sätt.
B
Det vi etiskt
bör göra
K
E
Det vi har
kunskaper
och metoder
att göra
Det vi har
ekonomiska
resurser att
göra
Många av de etiska svårigheterna – åtminstone när det gäller den
medicinska forskningen och utvecklingen av ny teknik finns i skärningspunkten
e–k. Det finns ekonomiska resurser att utveckla ny
kunskap, alltmer har blivit möjligt att göra, men de etiska frågetecknen
har också blivit allt fler. Hur långt ska man exempelvis gå
för att göra det möjligt för barnlösa par att få barn? Är det riktigt
att utveckla identiskt lika celler genom kloning och vad ska vi
använda den kunskapen till? Nu när kunskapen om människans
genetiska kod finns blir frågorna alltmer brännande. Är det rätt att
använda embryon – människor i ett mycket tidigt fosterstadium –
för att få fram ny kunskap som på sikt kanske kan avhjälpa svåra
sjukdomar, t.ex. neurologiska sjukdomar som Parkinson och
Alzheimer?
Frågor som gäller skärningsfältet k–b brottas vårdvardagen i
huvudsak med. Vi har både kunskaper och bra metoder för terapier
28

och behandlingar, vi vet vilken omvårdnad som ger bäst resultat,
men vi måste hela tiden fråga oss om det är ekonomiskt möjligt.
Har vi pengar, personal och tid att göra det vi kan och det vi vet är
etiskt riktigt? Detta blir ett etiskt dilemma i vårdvardagen. Etik har
alltmer kommit att handla om prioriteringar.
Flertalet av de etiska dilemman som uppkommer i samband med
att tekniska rön eller forskningsresultat bryter ny mark och förändrar
hälso- och sjukvården kan man som anställd på »vårdgolvet«
inte direkt påverka. Dessa avgörs i allmänhet av andra högre upp i
samhällsapparaten. Exempel på sådana etiska frågeställningar är
just dem som tagits upp tidigare. Regeringen och riksdagen,
Socialstyrelsen och de etiska råden vid universiteten och universitetssjukhusen
är beslutsorgan som tar ställning till vad som är etiskt
möjligt att forska kring och antar riktlinjer och förhållningssätt.
Dessa kan aldrig vara uppgifter för lokala etiska organ att ta
ställning till.
Nu finns ett förslag från regeringen (våren 2002) om en lag om
etisk prövning av forskning som avser människor och biologiskt
material från människor. Syftet med lagen är främst att skydda den
enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning.
Även sådan forskning som innebär ett fysiskt ingrepp på en
avliden människa ska etikprövas. Denna etiska prövning ska göras
av regionala nämnder för forskningsetik
Men även om frågorna inte avgörs lokalt av dem som arbetar
direkt i vården är det en fördel om man som anställd ändå följer
debatten. Förr eller senare påverkas även vardagsverksamheten,
antingen indirekt eller direkt. Indirekt genom att resurser – pengar
och personal – kanske måste omfördelas till nya former av behandling
och vård och den mer »traditionella« vården kan riskera att
bli lidande. Direkt genom att man som anställd i vården i en framtid
kan komma att ta hand om eller behandla sådana patienter som
fått del av de nya rönen och de nya behandlingsmetoderna och
29

som kanske behöver vård- och omvårdnadsinsatser av annat slag
än vad man tidigare varit van vid.
får rätt patient vård?
En av de mer grundläggande svårigheterna i vardagsvården är att
ta ställning till om rätt patient får vår hjälp och om de insatser som
görs verkligen kommer dem till del som behöver dem mest. Enligt
den etiska plattformen som riksdagen tagit ställning till och som vi
redogjort för i kapitel 3 ska, enligt behovs- och solidaritetsprincipen,
den med de största behoven ges företräde till vården. Samtidigt
är verkligheten sådan att den som kräver mest, den som är mest
stökig och bråkig oftast tas först omhand. »Megafonprincipen«
riskerar att få företräde framför varje annan etisk princip.
Exempel från en vårdcentral: Läkaren har en fastställd tid på det
lokala sjukhemmet varje vecka. Där görs vissa undersökningar och
ges sådana behandlingar som kräver läkarens medverkan.
Sjukhemmets patienter är gamla, många är förvirrade och har svårt
att både formulera sina problem och sina medicinska behov. Efter
en intensiv telefonmottagning på vårdcentralen med upprepade
krav från irriterade människor att få besökstider beslutar läkaren
att ställa in sin mottagning på sjukhemmet en vecka för att istället
försöka beta av den långa kön till mottagningen. Var det ett rätt
beslut? Fick behovsprincipen företräde. Eller fick andra principer
gå före, relativt friska människors efterfrågan på recept och läkartid
efter högljudda krav och otrevliga telefonsamtal?
Exempel från en vårdavdelning: På avdelningen behandlas bland
annat cancerpatienter. En relativt ung kvinna har efter ett operativt
ingrepp fått ett mycket avgörande besked. Hennes cancer är inte
behandlingsbar, hon har fått sin dödsdom. Hon behöver stöd för
att bearbeta denna information. Till avdelningen kommer ungefär
samtidigt en annan patient som tar mycket av personalens uppmärksamhet,
inte minst på grund av att hon är så förvirrad. Den
cancersjuka kvinnan med sitt svåra besked lämnas ensam. Är det en
30

iktig prioritering? Hade den förvirrade, högljudda patienten ett större
behov av personalens uppmärksamhet än den andra patienten?
Exempel från en vårdavdelning: Det är söndag på en vårdavdelning.
Avdelningen har överbeläggningar. Det ligger patienter
i duschrummet, i »nedre dagrummet« och i korridoren. En sjuksköterska
har blivit magsjuk under natten och kan inte komma till
sitt arbete. Det finns en hel del patienter som behöver hjälp med
både hygien, påklädning och tillsyn med frukost. En nyanländ patient
från akuten ligger i korridoren och har stort behov av en toalett
eftersom han har urinvägsinfektion. På en sal med fyra patienter
behöver tre »hjälp med allt.« Vem av dessa patienter ska prioriteras?
Vem behöver omvårdnad först? Vem behöver gå på toaletten
först?
Kan man mata två patienter på en gång ? Ska man låta patienten
knäppa sina knappar själv eller är »det lika bra att vi gör det«?
Ständigt ställs personalen inför dilemman av det här slaget. Man
känner ofta att ens arbetsinsats kanske inte används rätt, att »fel«
patienter får för omfattande insatser. Tidspressen gör att vårdpersonal
inte sällan känner »etisk stress« och att de tangerar på
gränsen till patientens autonomi och integritet.
gör vi rätt insatser?
Mycket i debatten om vården handlar om bristande resurser, för
lite personal och för liten tid till varje patient. Då måste frågan
ställas om man som personal gör rätt saker, får patienten rätt
behandling, är rätt man på rätt plats, ges både vård och livskvalitet
och används resurserna på ett effektivt sätt?
Exempel från en intensivvårdsavdelning: En mycket svårt sjuk
kvinna med en långt framskriden cancer lades in på en intensivvårdsavdelning.
Man satte in alla tillgängliga resurser för att avhjälpa
ett akut skede. Den ansvarige läkaren hade lovat de anhöriga
att göra allt. Hon placerades i respirator och dog efter några dagar.
Var detta ett rätt beslut och en rätt hantering. Skulle man istället
låtit patienten lugnt somna in och dö på ett fridfullt sätt? Den
övriga personalen kände att beslutet var fel, att de omfattande
31

medicinska insatserna var överdrivna, men var ändå tvungna att
följa läkarens beslut.
I ett sånt här fall är det viktigt att läkarens överväganden och
etiska handlande och omvårdnadspersonalens tankar får en chans
att mötas. Detta är viktigt för att få en förståelse för varandras
handlande. I vissa situationer kan det vara bättre för en patient på
sjukhuset eller en sjuk gammal människa på ett sjukhem att aldrig
påbörja en behandling eller att avbryta den, att inte ryckas upp
från sin hemmiljö utan att få dö hemma. Mot detta anförs ibland
att den ansvarige läkaren kan bli anmäld till t.ex. Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).
Exempel från en vårdcentral: Till vårdcentralen återkommer
patienten med de diffusa symptomen igen. Han har varit där oräkneliga
gånger. Återigen skickas han på en ny undersökning, den här
gången till röntgen för nack- ryggbesvär samt får recept på en ny
omgång mediciner. Till bilden hör att mannen inom en relativt kort
tidsperiod både har blivit änkling och arbetslös. Detta har han i
och för sig talat med sin doktor om, men inte särskilt omfattande.
Är detta rätt behandling? Varför har läkaren inte brytt sig om hans
sociala situation. Kanske bottnar hans besvär i det förhållandet att
han mist både sin livskamrat och sitt arbete?
Är vården ibland alltför inriktad på behandling och bot av de
synliga besvären? Om vi istället tog oss tid att reda ut vad som
egentligen kan ligga bakom olika symptom istället för att fortsätta
utreda dem skulle kanske både tiden och resurserna räcka till mer,
samtidigt som patienterna fick mer adekvat vård och behandling.
hur bemöter vi patienten och dennes anhöriga?
Patienten har en annan ställning i vården idag, jämfört med
för 15–20 år sedan. Hon/han har i de flesta fall blivit starkare och
mer jämställd med personalen. Unga människor har helt andra krav
på service och mottagande än vad många äldre har. De är inte
fostrade att stå med mössan i hand och bocka eller niga för
doktorn, som många av de gamla patienterna är. Dagens patient
förväntas delta mer aktivt i sin egen vård, delta i de beslut som
32

krävs i behandlingen. Detta har också varit en politisk avsikt.
Många bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen har ändrats för
att ge patienterna mer inflytande.
De anhöriga har också fått en annan roll. Hälso- och sjukvården
utgår ifrån att de anhöriga på ett helt annat sätt än tidigare ska
ställa upp och vara ett komplement till den vård och omvårdnad
som ges av landstingets vårdorganisation. Också de anhöriga är
starkare idag och ställer andra krav.
Samtidigt klagar alltfler till Patientnämnden. Framförallt är man
missnöjd med det bemötande som man fått i vården.
Exempel från barnmottagningen: En ung pappa har varit med
sin dotter på barnmottagningen flera gånger under ett par månader.
Dottern, som är drygt ett år, har börjat gå på ett annorlunda sätt
och blivit slöare. Föräldrarna har märkt av förändringen under en
viss tid. Vid varje besök tycker föräldrarna att läkaren nonchalerar
symtomen – slutligen tar en annan läkare hand om barnet. Det
visar sig vara en mycket allvarlig sjukdom. Det blir den första läkarens
uppgift att nu lämna detta besked till föräldrarna, vilket han
gör med ett generat skratt. Han säger: »Jag kommer ihåg er från
mottagningen, hä, hä.« Han lämnar nervöst det svåra beskedet att
barnet är svårt sjukt och så skrattar han lite igen.
Med stor sannolikhet har läkaren stor ångest vid det här mötet.
Han ska ge ett svårt besked samtidigt som han inser att han tidigare
missbedömt det medicinska läget hos barnet. Många gånger har
vårdpersonalen svårt att möta patienter och anhöriga på ett sätt
som är värdigt och rätt i en svår situation. Hur kommer man till
rätta med sådant? Behövs mer utbildning och handledning av
personalgrupperna för att klara komplicerade och känslomässigt
ansträngande samtal?
Exempel från en vårdcentral: En drygt 90-årig kvinna kommer
tillsammans med sin dotter till läkarmottagningen. Den gamla
kvinnan har varit frisk i stort sett hela sitt liv men har blivit alltmer
förvirrad på senare tid. Dottern ställer krav på omfattande
utredningar. Hon har läst att man med hjälp av datortomografi
kan avgöra om en demens föreligger. Läkaren försöker avråda,
33

men efter en alltmer högljudd argumentation från dottern, ger
läkaren efter, och det bestäms att den gamla kvinnan ändå ska
genomgå den omfattande undersökningen.
Detta är ingen ovanlig situation. Vårdpersonalen och de anhöriga
har ibland helt olika uppfattningar om vad som kan och bör göras.
Hur hanterar man en sådan här situation? Var det rätt att läkaren
gav med sig? Vem ska egentligen bestämma vilka medicinska och
andra insatser som krävs?
hur hanteras tidsbristen?
Bristen på tid framhålls ofta av vårdpersonalen vara den faktor
som stressar dem mest. Bristen på tid ger dålig kvalitet både i
behandlingsarbetet och i omvårdnaden. Den tid som tidigare fanns
för mer djuplodande samtal med patienter och anhöriga och för
rådgivande samtal med varandra i arbetslaget har nu krympt till
nästan ingenting. Det finns ingen tid för reflektion kring problem
som dyker upp.
Frågan man kan ställa sig är om tidsbristen i alla lägen är reell,
dvs. om det är en verklig tidsbrist, eller om det ibland är en felaktig
organisation av arbetet som leder till att tiden inte räcker till.
Är kanske bristande intresse för samtal den verkliga förklaringen?
politiska löften och verklighetens begränsningar
Till skillnad från många sjukvårdssystem i andra länder »ägs« den
svenska hälso- och sjukvården av medborgarna, dels genom att vi
alla är med och finansierar den via skatter, dels genom att den styrs
av folkvalda företrädare för medborgarna.
De förtroendevalda är i första hand företrädare för befolkningen.
Medborgarna ställer stora krav på att vården ska fungera tillfredsställande,
krav som de förtroendevalda så långt möjligt försöker
tillfredsställa. I olika opinionsundersökningar framgår att befolkningen
har stort förtroende för vården, även om man kan se att
förtroendet delvis börjar naggas i kanten. Fler än tidigare är
34

missnöjda med långa väntetider, bristfälliga undersökningar och ett
dåligt bemötande.
Också från dem som arbetar i vården framförs ibland missnöje.
Organisatoriska förändringar fungerar inte, bristande resurser gör
att personalen arbetar ut sig och att patienterna far illa.
De förtroendevalda försöker på olika sätt att möta de krav som
medborgarna och personalen ställer och att dämpa deras missnöje
genom olika politiska beslut, beslut som ibland inte kan uppfyllas.
Även här kan uppstå etiska dilemman. De politiska besluten och
verklighetens förutsättningar stämmer inte alltid överens. Ett exempel
på detta är den vårdgaranti som många landsting infört och
som av vårdpersonalen ofta används som ett exempel på ett orättfärdigt
beslut. Man kan inte, framförs ofta i samtal med personal,
utlova vård inom viss tid utan att tillse att tillräckliga resurser finns
avdelade för detta. Vårdgarantin kan då inte uppfyllas. De som får
stå till svars för beslutet är inte de som fattat det, utan vårdens
personal, som möter dem, som kan känna sig lurade av beslutet.
Är detta riktigt? Vilket ansvar har det politiska systemet och de
förtroendevalda att ta beslut som går att genomföra? Och vilket
ansvar har de att informera och föra ett samtal med befolkningen
och patienterna om att resurserna inte räcker till allt? Hur ska de
förtroendevalda och personalen kunna finna former för ett samtal
kring effekter i vårdvardagen av politiska beslut?
En ytterligare faktor som försvårar för de förtroendevalda att
fatta i alla delar genomarbetade och riktiga beslut är en tidsbrist av
samma slag som personalen känner. Den politiska vardagen blir
alltmer komplicerad, informationsmängden och beslutsunderlagen
alltmer omfattande och brådskan att få fram beslut är stor. Många
känner vånda inför beslut som ska fattas och sådana som har fattats.
Är beslutet riktigt, blir effekterna och resultaten av besluten
de riktiga och avsedda?
35

Bestämmelserna i sekretesslagen om förbud mot att lämna ut
allmänna handlingar och tystnadsplikten för offentligt anställda
och förtroendevalda är en del av offentlighetsprincipen.
Offentlighetsprincipen innebär att landstingets alla handlingar i
princip är öppna för läsning av vem som helst. Den innebär
emellertid inte att alla uppgifter i dessa och vad som vi som arbetar
i landstinget i övrigt känner till får föras vidare hur som helst.
Förbudet mot att lämna ut allmänna handlingar med sekretessskyddat
innehåll och skyldigheten att hålla tyst om det man vet
regleras i sekretesslagen. Att bryta mot dessa bestämmelser är
straffbart och reglerna är grundläggande för all den verksamhet
som landstinget bedriver. De utgör också viktiga etiska regler. För
alla som arbetar inom landstinget gäller tystnadsplikten och förbudet
mot att lämna ut handlingar som innehåller känsliga uppgifter,
exempelvis patientjournaler.
Detta betyder att man varken får lämna ut patientjournaler eller
berätta för någon utomstående om det man känner till om patienter
utan att patienten har lämnat ett medgivande. I princip gäller
regeln förbud att lämna ut all information, såväl till myndigheter
som till massmedia, familjen, vänner och bekanta. Också mellan
anställda inom landstinget och mellan olika vårdgivare gäller
sekretess om inte patienten givit sitt tillstånd att informationen får
föras vidare.
Landstinget har som uppdragsgivare en skyldighet att informera
om vad sekretessen innebär.
Att inte prata om sitt arbete med andra utanför arbetet kan
tyckas vara självklart, men kan vara svårt att klara av, i synnerhet
gentemot de allra närmaste. Ofta kan det inträffa händelser under
dagen som man vill berätta om och diskutera med någon annan
och då kan det falla sig naturligt att man tar med sig det svåra som
man upplevt hem. Men enligt tystnadsplikten får man alltså inte
berätta för någon om sådana saker som kan kopplas till en viss
patient.
36

Att föra informationen vidare inom organisationen eller till en
annan vårdgivare, t.ex. kommunen, är i allmänhet inget problem.
Patienten medger i de flesta fall att personalen får föra informationen
vidare till andra i vårdkedjan t.ex. i form av journalanteckningar
eller dylikt. Men det kan hända att patienten inte godkänner att
sådan information lämnas ut och då kan tystnadsplikten givetvis
försvåra kommunikationen i vårdkedjan och kanske t.o.m. försvåra
vård och behandling. För dem som arbetar inom vården kan detta
vara svårt att acceptera, särskilt om man kan förutse att ett undanhållande
av information kan försvåra en behandling eller ett tillfrisknande.
Mötet med massmedia innebär alldeles särskilda problem i förhållande
till tystnadsplikten. Å ena sidan kan finnas en önskan hos
förtroendevalda eller personal att lägga till rätta, att ge korrekt
information om en fråga som man vet är felaktig och som rör en
enskild patient, å andra sidan förbjuder tystnadsplikten att man
gör detta. Ibland kanske man inte heller förstår att man lämnar ut
information som inte får lämnas ut. Till saken hör dessutom att
ingen får försöka spåra den som lämnar information till media.
37

Mötet och samtalet människor emellan är grunden till all kontakt,
till all mänsklig utveckling. I vården är ett väl fungerande möte
mellan personal och patient av avgörande betydelse för god
behandling och vård. Också samtalet och goda relationer personalen
emellan är viktiga. Fungerar inte kontakterna i en personalgrupp,
kan man inte tala med varandra och reda ut frågetecken
och problem kommer detta att märkas i mötet med patienterna.
Vårdutbildningarna ska förbereda för goda och trygga möten
både mellan anställda och mellan personal och patienter. Man
lär sig någorlunda hur man ska bemöta patienterna och varandra
på ett vänligt och korrekt sätt, men inte hur man ska hantera arga
eller frustrerade möten. Patienter å sin sida förväntar sig ett
vänligt, engagerat och korrekt bemötande. Men möter man som
patient en irriterad eller pressad personal blir kontakten inte
fruktbar.
Flera studier har visat att ett väl fungerande möte och samtal
betyder mycket för patienternas upplevelse av vården och för deras
tillfrisknande. Studierna har framförallt koncentrerats på mötet
läkare – patient, men erfarenheterna är förmodligen tillämpliga på
alla möten och kontakter i vården. Patienterna blir fortare friska
av ett bra samtal och ett bra möte med sin läkare. Om läkaren
visar empati – förståelse – för patienten och dennes hela situation
är tillfrisknandet i allmänhet mycket snabbare än om läkaren var
ointresserad och icke-patientorienterad.
I studierna har man kunnat utkristallisera två olika bemötandemönster,
dels det »försvarsdrivna«, som innebär att läkaren
räddar/tar omhand sina egna känslor och dels det »empatiskt
professionella« där läkaren räddar/tar omhand patientens känslor.
I det försvarsdrivna går man som personal lätt in i en försvarsposition
»Jag tror att du missuppfattat det här« istället för att förstå
38

och bekräfta patientens känslor »Om du uppfattat det så, förstår
jag att du är orolig, men…..«
Studierna visar också att ett gott bemötande i allmänhet inte tar
mer tid. Det handlar mer om ett förhållningssätt än om ett mer tidskrävande
samtal. Det räcker ofta med att man förstår patientens
känslor och inte bara ser själva sjukdomen.
Flera studier har också gjorts på den fysiska miljöns och inredningens
betydelse för ett gott möte mellan patient och vårdpersonal.
Både färger, möbler och textilier kan skapa trivsel och
lugn. Också möbleringen är viktig för att mötet ska bli bra. Att
som personal sitta bakom ett skrivbord med datorn så placerad
att man tvingas sitta med ryggen mot patienten för att föra
anteckningar riskerar att försämra en förtroendefull dialog med
patienten. En viktig ingrediens för att ett möte skall bli bra är t.ex.
att man sitter på samma nivå och utan att skrivbord markerar
revirgränser.
Patientrollen har förändrats. Patienterna blir alltmer kunniga
och förväntas också att vara mer delaktiga i och ta ett större
ansvar för sin egen vård. Inte minst med hjälp av Internet kan man
idag söka stora mängder information både om sjukdomar och om
behandlingar. Kraven på god service och snabba insatser växer
också. Det är framförallt yngre välutbildade människor som är
mest missnöjda med sjukvårdens förmåga att svara upp mot deras
förväntningar.
Men det kommer alltid att finnas patienter som inte har kunskaper
om eller orkar föra sin egen talan. Det är ofta sådana
människor som behöver hälso- och sjukvården mest.
den åldriga patienen
Många gamla människor ser fortfarande läkaren som en stor auktoritet
och de skulle inte drömma om att kräva vård eller andra
insatser från hälso- och sjukvården. Man är glad för den hjälp man
får och tar tacksamt emot de insatser som ges.
39

Till åldrandet hör att allting går långsammare, man behöver mer
tid att tala, att ta in den information som ges och att dra slutsatser.
Ofta är både hörsel och syn försämrad, man kan missuppfatta
viktig information.
De vårdbehov som äldre har är ofta sammansatta, många gamla
är multisjuka och det kräver en stor lyhördhet att uppfatta de
vårdbehov som finns. Många saknar av olika skäl – demens,
förvirringstillstånd, talsvårigheter – egen autonomi (se kapitel 2),
vilket gör att de har svårt att aktivt delta i och bestämma vårdens
innehåll.
Ett omfattande vårdbehov hos den äldre, kopplat med svårigheter
att kommunicera om vilken vård och vilka insatser han/hon
kräver kan resultera i en syn på en vårdbehövande gammal människa
som ett passivt »vårdpaket« där andra hela tiden har initiativet.
Man ser inte henne/honom som en självständig individ med egna
behov. Lyhördhet, tid, och så långt möjligt, delaktighet av den som
berörs är viktiga ingredienser i vården av den gamla patienten.
Vården i livets slutskede har alltmer uppmärksammats under
senare år. Stora och växande krav ställs på en god vård i livets slut.
Alltfler väljer att dö hemma. En allt större andel slutar inte sina
dagar på sjukhus utan i hemmet eller i något av kommunens
boenden.
Ett värdigt avsked från livet bör vara en av vårdens högst prioriterade
uppgifter. Detta har också bekräftats i riksdagens prioriteringsbeslut.
Människor ska inte behöva dö i ensamhet. Att arbeta med
döende och deras anhöriga kräver en personlig mognad hos personalen.
Stöd och tid för gemensamma samtal i de personalgrupper
som arbetar i vården i livets slut är viktiga hjälpmedel. Kommittén
av vård i livets slut (sou 2001:6) har särskilt pekat på behovet av
kompetens och handledning i vården av döende patienter. En
grundläggande utgångspunkt, säger man, är att vårdpersonal behöver
bli medveten om hur man själv fungerar och påverkar dem
man möter. Man måste lära sig se och förstå den enskildes behov.
Inte minst viktigt är detta i omhändertagandet av döende med
invandrarbakgrund.
40

patienten med funktionshinder
Personer med funktionsnedsättningar har ofta både stor erfarenhet
av sjukvård och kunskap om sina egna hinder. Funktionshindren
kan vara mer eller mindre märkbara, allt ifrån att inte alls synas
till att vara mycket påtagliga. För icke-funktionshindrade personer
finns ibland en tendens att betrakta alla personer med olika funktionsnedsättningar
som en enda grupp, men ingenting kan vara
mer fel. Olika sjukdomar och funktionsnedsättningar ställer helt
olika krav på insatser och stöd från hälso- och sjukvårdens sida.
Det förutsätter kunskap så att personal kan bemöta den enskilde
rätt utifrån de konsekvenser funktionsnedsättningen ger.
Funktionshindrade söker också sjukvård av andra orsaker än sitt
funktionshinder. Det är då väsentligt att de inte känner sig ifrågasatta
och särbehandlade utan får samma bemötande som andra
patienter.
Funktionsnedsättningar ger i allmänhet kroniska besvär och
kräver återkommande kontakter med specialkliniker, hjälpmedelsverksamhet,
rehabiliterings- och habiliteringsverksamhet och
primärvård. Därigenom blir man som patient den bästa experten
både på sina egna besvär och vilka insatser som behövs från de
verksamheter som har till uppgift att ge vård och stöd. Detta borde
ses som en viktig tillgång för vården, men frågan är om man som
vårdgivare inser det.
Precis som i all annan vård ställs de som arbetar med vård och
stöd till personer med funktionsnedsättningar inför svåra prioriteringar.
Både på den medicinska sidan och på hjälpmedelssidan går
utvecklingen mycket snabbt framåt. Nya tekniska hjälpmedel
utvecklas och blir alltmer förfinade, men också kostsamma.
Patienterna har ofta både kunskap om och önskemål att få del
av dessa nya stöd.
Samtidigt måste gränser ofta sättas för vilka val som kan göras
både med hänsyn till ekonomiska begränsningar och till de regler
som landstinget som huvudman anser sig kunna åta sig.
Detta kan ställa personal inför svåra dilemman. Å ena sidan
finns vetskapen om nya behandlingsmetoder, ny teknik och nya
41

hjälpmedel. Personen med funktionshindret både vill ha och skulle
bli hjälpt med dessa nya stöd, å andra sidan finns regelverk och
ekonomiska begränsningar. Vem ska få vad och vem har största
nyttan av vad? Kan man tänka sig att den enskilda personen
erbjuds det allra senaste och bästa hjälpmedlet, men får betala
mellanskillnaden själv? Vem skall då stå för servicen? Vilka konsekvenser
kan detta få för dem som inte har råd?
Samtalet kring dessa frågor måste hela tiden fortgå bland personalen.
Men också politiskt måste finnas en beredskap att diskutera
de svåra prioriteringarna, inte minst med tanke på att kunskapen
inom området växer och utvecklingen av nya hjälpmedel går mycket
snabbt. Därigenom riskerar kostnaderna att skjuta i höjden.
den nya, yngre patienten
Yngre människor har ofta helt andra förväntningar och krav på
hälso- och sjukvården än äldre generationer. Skolan uppmuntrar
till självständighet och eget agerande. Om gamla människor
fostrades till att stå med mössan i hand och tacka och ta emot är
signalerna till barn och ungdomar idag att »själv är bäste dräng«.
Studier visar att yngre patienter generellt är kunnigare, mer
krävande och har en annan inställning till vården än äldre. De har
större krav att vården ställer upp på deras villkor. De accepterar i
allmänhet inte väntetider, att få nej på begäran om ytterligare
undersökningar, att inte vara delaktiga i den vård som förmedlas.
Arbetslivet ställer allt större krav på närvaro, det är viktigt att
de anställda är friska. Sjukfrånvaro orsakar problem i arbetsorganisationen.
De anställda uppsöker många gånger vården för
mindre åkommor, för säkerhets skull, i förebyggande syfte.
Arbetslivet ställer också stora krav på småbarnsföräldrar. Inte
heller barnen får bli sjuka. Att stanna hemma för att ta hand om
sjuka barn kan också kasta grus i maskineriet på arbetsplatsen.
Den unge, aktiva patienten kan ses som ett problem, inte minst
i primärvården. Vem ska prioriteras, den unge med sin oro att bli
sjuk och kanske inte räcka till på arbetet, eller andra patienter
med större behov men som är mer tysta och som accepterar både
42

väntetider och den behandling som ges.
»Megafonprincipen«, dvs. att den som skriker högst och är mest
påstridig ska ges företräde till vården finns inte med i de etiska
grundprinciper som lagts fast i riksdagens prioriteringsbeslut (se
kapitel 3). Samtidigt finns många vittnesmål om att detta ofta sker,
att den som verkligen vill komma till vården gör det, oavsett om
det medicinska behovet är påkallat eller ej.
Principer eller förhållningssätt till olika sorters patienter måste
diskuteras i den berörda personalgruppen. Det blir svårt för den
som är »grindvakt«, oavsett om denna är en sjuksköterska, läkare
eller någon annan, att göra en riktig prioritering om en sådan inte
är diskuterad och accepterad av de övriga anställda på arbetsplatsen.
den invandrade patienten
Sverige karaktäriseras idag av etnisk mångfald. Ca ıı,5 procent av
befolkningen är födda i annat land. Många som är födda i Sverige
räknar sig också till en etnisk minoritet och vill bli bemötta på det
sätt som är brukligt i den gruppen.
Gruppen äldre med invandrarbakgrund och med ett allt större
behov av vård och omsorg växer. Nästan tio procent av dem som
idag är över 65 år är födda i annat land och andelen kommer att
växa allteftersom.
Många av dem som invandrat har stora brister i det svenska
språket. De kan ha svårt att förklara sina besvär och vad de skulle
önska av vården. Även om det är angeläget att ha en tolk som stöd
har den tolkhjälp som vården ställer till förfogande begränsade
resurser. Ibland får barn och andra yngre hjälpa till att tolka vid
besök eller behandlingar.
Många äldre som tidigare kunnat tala svenska förlorar språket.
Åldrandet i sig eller åldrandets sjukdomar, t.ex. stroke, kan resultera
i att svenska språket försvinner.
Inte bara språket utan också helt olika kulturbakgrunder kan
försvåra mötet mellan invandrade och vården. Vad som kan vara
självklarheter i den svenska vårdorganisationen, t.ex. hur man, och
43

vem som, omhändertar och sköter en patient kan vara helt främmande
för en invandrare. Också synen på familjen och familjens
ansvar och åtagande skiljer sig åt, inte bara mellan den etablerade
svenska uppfattningen och andra kulturers, utan också mellan
invandrarkulturer sinsemellan.
Vi har tidigare sagt att den allra mest grundläggande principen
för all hälso- och sjukvård är principen om alla människors lika
värde. Denna är viktig att upprätthålla, inte minst i förhållande till
patienter och vårdsökande med invandrarbakgrund och från andra
kulturer. Alla som behöver hälso- och sjukvårdens insatser har rätt
till god vård och får inte särbehandlas på grund av sin etniska bakgrund.
Invandrarfientlighet och fördomar kan inte accepteras. Att vara
lyhörd för de särskilda önskemål och krav som förs fram från
invandrargrupperna i vården är viktigt. Vården måste så långt
möjligt anpassa sin verksamhet så att den passar alla befolkningsgrupper.
Lika viktigt är dock att svenska normer och förhållningssätt
kan förmedlas till invandrade patienter, inte minst för att
upprätthålla en organisation och ett arbetssätt som passar alla
patienter och vårdtagare.
Att möta patienter med olika etnisk bakgrund kräver en mångkulturell
kompetens och insikt i olika etniska gruppers särskilda
önskemål om vårdens innehåll och utformning. Särskilt nödvändigt
är detta givetvis i mer invandrartäta områden. Men också samtal
inom personalgruppen kring inställningen till invandrare och hur
man ska förhålla sig till patienter med annan hudfärg, andra värderingar
och annan kulturell bakgrund måste ges utrymme.
de anhöriga
De anhöriga har fått viktigare roll i vården och förutsätts också att
spela en alltmer aktiv roll. Merparten av detta arbete utförs av
kvinnor. Bedömningar av den framtida vården visar att anhörigansvaret
kommer att spela en allt större roll inom hälso- och
sjukvården. Sjukhusvårdens vårdtider minskar och alltmer vård
kommer att ske i hemmet.
44

Mötet mellan vårdens personal och de anhöriga är emellertid
inte alltid helt problemfritt. Ett exempel på detta kommer från
Läkartidningen nr ı–2/2002: »En 95-årig kvinna boende på ett
ålderdomshem hade sagt att hon ville dö där. Hon fick lunginflammation
och den ansvarige läkaren ville behandla henne där utan att
skicka henne till sjukhus. Men hennes dotter, en pensionerad sjuksköterska,
protesterade. Jag, sa läkaren, kunde se kvällstidningsrubrikerna.
Han gav upp och efter några dagar dog den gamla
kvinnan på sjukhuset.«
I en studie som diskuterar svårigheter i mötet mellan personal,
äldre vårdtagare och anhöriga, har man delat in de anhöriga i tre
grupper som både tar olika ansvar och reagerar på olika sätt inför
personalen:
ı) De frånvarande anhöriga som lämnar ett tomrum efter sig som
personalen får fylla upp.
2) De ständigt närvarande anhöriga som reagerar starkt när deras
egen person och insats negligeras av personalen eller patienten.
3) De tillfälligt närvarande anhöriga som försöker kontrollera
personalens arbete.
Ansvaret för vården delas av personalen och de anhöriga utan att
någon ansvarsfördelning egentligen har gjorts upp. Beroende på
vilken roll de anhöriga har i vårdarbetet krävs olika kompetens hos
personalen för att de ska klara sitt arbete tillsammans med dessa
och patienten.
Samtal kring förhållningssätt och etiska frågor rör som regel djupt
mänskliga områden. De kräver lugn och ro. Svåra samtal kräver
också respekt för varandras uppgifter, kunskaper och erfarenheter.
Inte sällan behövs också stöd och handledning för att föra en
sådan dialog. Att sticka emellan med samtal kring svåra eller principiella
frågor, kring liv och död i ett fyllt och jäktigt arbetsschema
är ingen bra förutsättning för reflektion.
I våra etiska samtal med vårdanställda i Sörmland har ofta
45

framkommit att samtalen mellan de anställda inom vården både
har blivit färre och kortare. Man har inte tid att möta varandra,
att sitta ned och diskutera svåra problem som är förknippade med
patientarbetet, eller att reda ut konflikter sinsemellan. Ibland anses
detta bero på verklig tidsbrist, ibland framförs att ovilja eller
ointresse är det verkliga skälet.
Ofta framkommer också synpunkter på att vårdens organisation
fortfarande är hierarkisk och att detta försvårar samtalet mellan de
anställda. De olika personalkategorierna har svårt att mötas och
tillsammans lösa gemensamma problem. Läkare talar med läkare,
sjuksköterskorna talar med varandra, undersköterskor och vårdbiträden
löser tillsammans sina problem.
Samtidigt måste vi konstatera att det finns ett både stort och
uppdämt behov av att diskutera etik, förhållningssätt och bemötande
i vården. Nya mötesplatser och annorlunda former för sådana
samtal i vårdens vardagsarbete behövs.
Ansvaret för hälso- och sjukvården delas huvudsakligen av det
politiska systemet och de som är anställda i vården. De förtroendevalda
beslutar om målen för verksamheten, de fastställer de ekonomiska
och personella resursramarna för vården och de anger vad
som bör prioriteras i verksamheten.
Personalen har att utifrån givna målsättningar och ekonomiska
ramar fullgöra hälso- och sjukvårdens uppdrag att ge god vård på
lika villkor för hela befolkningen, med det tillägget att den som har
det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till
vården.
Flera studier visar att fördelningen av ansvar och uppgifter
mellan dem som fattar de politiska besluten och dem som har att
utföra vardagsarbetet är oklar. Man diskuterar sällan de skillnader
i mål och värderingar som kan finnas mellan de olika grupperingarna.
Särskilt uttalat är detta i frågor som rör vad som ska
46

prioriteras i vården, vilka grupper som ska ges företräde och vilka
som ska få stå tillbaka, och hur man kan nå fram till ett konkret
resultat. I grunden är detta etiska ställningstaganden.
Ibland framförs uppfattningen, inte minst från dem som arbetar
i vården, att beslut om prioriteringar är någonting som politikerna
sysslar med och som varken berör personalen eller verksamheten.
Ibland framförs precis den motsatta uppfattningen, att de professionella
grupperna är de enda som kan prioritera och att detta är
något som de förtroendevalda varken begriper eller bör lägga sig i.
Det finns dessutom en stark tendens att skjuta över ansvaret på
andra grupper än dem man själv representerar. De förtroendevalda
önskar att personalen, och då i första hand läkaren ska ta ansvar
för vem som ska behandlas och vem som ska väljas bort, och personalen
å sin sida kräver synliga politiska riktlinjer för dessa val
och bortval.
Det gemensamma ansvaret kräver dock att dialogen mellan de
förtroendevalda och de anställda både ges tid och nya former.
Initiativet ligger dock huvudsakligen på det politiska systemet och
de förtroendevalda.
47

I uppgiften att förverkliga en gemensam värdegrund för landstinget
har alla, både anställda och förtroendevalda, ett ansvar men olika
roller. Också medborgarna och patienterna måste få sådan kunskap
och insikt om vårdens begränsningar att de kan förstå och
acceptera att alla behandlingar och all vård inte är möjliga att ge.
Var och en måste göra en aktiv handling. Det räcker inte att tro
att det är någon annan som gör det. Det är många gånger lätt att i
en stressad situation överlåta till någon annan att ta beslutet och
därigenom smita från ett eget ställningstagande. Detta beteende
brukar ibland benämnas »nånannanism«.
»Nånannanism« betyder att »nån« annan får ta ansvar. Man
överlåter gärna beslut, särskilt svåra sådana, till någon eller några
som inte finns närvarande just då. »Nånannanism« betyder också
att man anser att man själv inte har något ansvar, att man lätt
skyller på någon annan person eller någon annan instans.
Ett exempel på en vardagssituation: Du deltar i akutjouren på
natten på en akutmottagning på ett sjukhus. Det kommer in en
patient med en svår, men inte livshotande åkomma. Hur ska du
agera då? Ska du ställa diagnosen och vidta nödvändiga åtgärder
eller ska du låta patienten vänta till ordinarie dagpersonal kommer
och låta den ställa diagnosen och ta nödvändiga besluten. Vilket är
mest etiskt försvarbart?
Nedan beskrivs rollen och ansvaret för både de förtroendevalda
och de vårdverksamma samt för Patientnämnden i de etiska frågorna.
De förtroendevaldas roll i det etiska arbetet och i förverkligandet
av den gemensamma värdegrunden är att:
48

" skapa legitimitet för frågorna
" ge formellt utrymme för samtal och reflektion
" leva upp till riksdagens beslut om en etisk plattform
" skapa en atmosfär som ger utrymme för reflektion och samtal
om etik
" ta med det etiska perspektivet i alla beslut.
De förtroendevaldas roll handlar således både om att skapa rättvisa
förutsättningar för att de etiska frågorna kan diskuteras,
samtidigt som de har en uppgift att själva ta med det etiska
perspektivet i sitt handlande och i sina beslut.
De vårdverksamma har å sin sida en viktig roll i att tillämpa det
etiska förhållningssättet i vardagen. Detta gäller oavsett yrkeskategori.
Alla har ett ansvar och en viktig roll. Linjecheferna har
dock ett särskilt ansvar att utveckla etikarbetet.
I förverkligandet har var och en av de olika yrkeskategorierna
med sitt professionella förhållningssätt och sin yrkesetik i bagaget.
Det etiska arbetet måste utgå från vardagens problem och diskuteras
på »vårdgolvet«. Detta förutsätter ett förhållningssätt och en
acceptans på arbetsplatsen att dessa frågor är viktiga.
Patientnämnden har en viktig roll i det etiska arbetet i landstinget.
Dit kan man vända sig som patient, anhörig eller personal med
klagomål, synpunkter, frågor eller förslag rörande både landstingets,
kommunernas och den privata hälso- och sjukvården i landstinget
samt landstingets tandvård och omsorg.
Patientnämnden arbetar främst med att utreda och lösa uppkomna
bemötande- eller behandlingsproblem, hjälper patienten
att, när så krävs, gå vidare till högre instans, samt tar initiativ till
nödvändiga förändringar för att stärka patientens ställning inom
vården. Patientnämnden har ett eget kansli till sitt förfogande.
49

Även om det inte är uttalat i reglementet bör nämnden följa
landstingets gemensamma värdegrund. Det är därför viktigt att
Patientnämnden prövar de olika frågorna ur ett etiskt riktigt förhållningssätt.
Det är inte minst viktigt eftersom huvuddelen av de
ärenden som nämnden hanterar rör frågor om bemötande.
Det är viktigt att patientnämnden tar sig tid med att följa upp
de enskilda fallen för att se om den berörda kliniken vidtagit några
åtgärder på de områden som patienten har haft klagomål eller synpunkter,
men också med att följa upp hur det blev för den berörda
patienten.
Patientnämnden kan därigenom också spela en viktig roll som
väckarklocka in mot både landstinget och kommunerna. Det vill
säga att det är viktigt att nämnden signalerar till fullmäktige och
berörd nämnd när man märker att vissa kliniker eller institutioner
brister vid upprepade tillfällen i sitt etiska bemötande.
50

Det etiska samtalet ska föras i vardagsarbetet, på de arenor som
naturligt finns på arbetsplatserna ute i vården och i de politiska
rummen.
Det är viktigt att både landstingets politiska ledning och tjänstemannaledning
enas om, och ställer sig bakom, den av riksdagen
fastställda etiska plattformen, som en gemensam värdegrund som
sedan bör genomsyra hela verksamheten och de beslut som fattas.
Genom det här programmet kan de etiska frågorna komma upp
på dagordningen både på de politiska beslutsborden, men också i
vardagen ute på golvet. Det är viktigt att det etiska perspektivet
vävs in och vägs in i de olika frågorna redan från början och »inte
åker hiss utanför«. Det ska vara legitimt och naturligt att reflektera
och samtala om etik. För att detta ska bli möjligt, och bli en del av
vardagen, krävs både stimulans och engagemang.
En viktig förutsättning för att etiken och den etiska reflektionen
skall komma till stånd är att personalen erbjuds tid för samtal,
eftertanke och reflektion. Att ge personalen denna möjlighet till
samtal och reflektion både inom respektive yrkeskategori och mellan
olika yrkeskategorier har en stor betydelse både för det egna
välbefinnandet och för hur man bemöter patienter och anhöriga.
Genom att anta skriften »Etik i Landstinget Sörmland –
värdegrund, val och bemötande« ger landstinget sanktion till att
etiken ges utrymme både i de direkta vårdarbetet och i samarbetet
mellan vården och de politiska organen. Tid måste avsättas för
reflektion och samtal om etik.
Formerna för det etiska arbetet, hur man konkret skapar tid
51

och arenor för det etiska samtalet i vardagen, på kliniker och
avdelningar och i primärvården, får respektive enhet bestämma.
Det kan t.ex. ske på avdelningsmöten, i utvecklingssamtal eller i
mindre grupper. Det viktiga är att man tar sig tid att reflektera och
samtala om etik, gärna över yrkesgränserna.
Inom hälso- och sjukvården sätter utbildningen och de olika yrkesrollerna
starkt sin prägel på det etiska förhållningssättet som
tillämpas i vardagsarbetet. De beslut som fattas om en patient,
vilken medicinsk åtgärd eller vilken omvårdnad som ska ges, beror
i hög grad på de kunskaper de anställda har och hur olika utbildningar
har byggt in etiska frågeställningar.
Mot den bakgrunden är det viktigt att etiken tydliggörs i olika
utbildningar, både när det gäller den reguljära utbildningen, i olika
uppdrags- och fortbildningar, i ledarskapsutbildningar och även
inom förtroendemannautbildningarna.
Förutom att tillskapa en lokal organisation som stimulerar till
etiska samtal ute i verksamheterna bör således landstinget tydliggöra
de etiska frågornas betydelse i de olika utbildningarna, och
därvid betona betydelsen av tid för reflektion och samtal om etik.
Förutom att få till stånd och utveckla det etiska samtalet måste
landstinget ge såväl näring som påfyllnad till personal och politiker
och erbjuda mötesplatser.
För att detta ska bli möjligt föreslås att de lokala grupperna
arbetar med att utveckla olika former av mötesplatser både i det
lilla och i ett större format. För att få den nödvändiga inspirationen
och nya tankar och idéer är det viktigt att få draghjälp från
externa föreläsare alltifrån läkare, sjuksköterskor, författare,
skådespelare, präster osv.
Ett exempel på en sådan mötesplats och andningshål kan vara
att kontinuerligt t.ex. en gång per månad bjuda in till ett etiskt
52

café, dit personalen i t.ex. ett av sjukvårdområdet är välkommen
att bara droppa in. Ett annat exempel är att bilda en etikgrupp på
arbetsplatsen där alla yrkesgrupper både kan få och ge råd i svåra
konkreta etiska frågor i den patientnära vården.
Ytterligare ett exempel kan vara att arbetsgivaren erbjuder
personalen en timme per vecka för att samtala och reflektera över
sitt bemötande av patienterna – ett andningshål för etik – mot att
arbetstagaren ställer upp med motsvarande en timme av sin fritid
för samma ändamål. Detta skulle kunna vara ett alternativ till
motionsaktiviteterna.
Vidare föreslås att det Centrala etiska rådet vart annat år står
som värd för en etisk vecka som ska omfatta hela länet. En sådan
vecka ska kunna innehålla debatter, etiska samtal, andakter för
själen, föredrag och teaterföreställningar. En vecka som bör kunna
utformas i samverkan med både sjukhuskyrkan och de olika
kommunerna m.fl.
Det räcker emellertid inte bara att ge legitimitet åt samtal och
reflektion. Det etiska samtalet startar inte av sig självt och framförallt
hålls inte samtalet vid liv automatiskt. Det krävs att någon tar
ansvar för och organiserar verksamheten och håller den levande
genom att ständigt »elda under brasan«. Denna organisation kan
komma att se olika ut från tid till annan. Ingen kommer dock undan
sin del av ansvaret för att etiken hela tiden förblir närvarande. Detta
måste delas mellan den politiska förtroendemannaorganisationen –
de förtroendevalda och de politiska nämnder som berörs – utbildningsansvariga
centralt och lokalt och de olika yrkesgrupperna ute
i vardagsarbetet.
53

För att hålla det etiska samtalet levande kommer landstinget
sammanfattningsvis att:
" ge legitimitet åt reflektion och samtal om etik
" ge formellt utrymme för samtal och reflektion
" stärka det Centrala etiska rådets roll
" tydliggöra de etiska frågorna i utbildningarna, inte minst i
ledarskapsutbildningarna och i förtroendemannautbildningarna
" skapa mötesplatser ute i vårdvardagen.
54

Ledningsgrupp
Landstingets Centrala etiska grupp har varit ledningsgrupp
för arbetet med att ta fram ett nytt etiskt program.
Rigmor Breidemalm
Anna Hanborg
Margareta Flood
Ulla-Britt Blomqvist
Birgitta Carlheim Gyllensköld
Gunilla Drotz
Per Blomberg
Göran Gustavsson
Projektledning
Göran Gustavsson, Regional Utveckling, Landstinget
Sörmland, har varit projektledare. Karin Lund, AB
Priorita, har varit processledare för samtalen och arbetat
fram programmet.
Bollplank
I arbetet med samtalen och i arbetet med att ta fram
programmet har projektledningen haft ett bollplank.
Henning Höjer
Peter Augustinsson
Eva-Lotta Göthman
Mats Henningson
Gunilla Drotz
55

litteratur
Vårdens svåra val – slutbetänkande av Prioriteringsutredningen sou 1995:5
Döden angår oss alla, värdig vård vid livets slut – slutbetänkande från kommittén om
vård i livets slutskede sou 2001:6
Prioriteringar i vården – slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen sou 2001:8
Rum för etik – om etiska grupper i sjukvården, Kerstin Göthlin och Göran Lantz,
Ersta vårdetiska institut och Förlagshuset Gothia, 1993
Etiska vägmärken 2 – Etiska deklarationer och riktlinjer för hälso- och sjukvården och
det sociala området, Statens Medicinsk-Etiska Råd, 1990
Etiska vägmärken 6 – Människosyner, Statens Medicinsk-Etiska Råd, 1994
Barnets integritet – etik i vårdens vardag, Erwin Bischofberger m.fl., Almqvist & Wiksell,
1991
Trygga och otrygga möten – vardagsetik och bemötande i arbete med människor,
Jakob Carlander (red) m. fl., Gothia, 2001
Etiska frågor inom hälso- och sjukvården – rapport från arbetsgrupp för etiska frågor
inom hälso- och sjukvården i Sörmland, 1990
Förslag till Vårdetisk plattform för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting,
2001
Tidningen Dagens Medicin nr 13/2001
Tidningen Landstingsvärlden nr 39–40/2001
Läkartidningen nr 1–2/2002
www-adresser på internet
Landstinget Sörmland, www.landstinget.sormland.se
Socialstyrelsen, www.sos.se
Landstingsförbundet, www.lf.se
Kommunförbundet, www.svekom.se
Riksdagen, www.riksdagen.se
Socialdepartementet, social.regeringen.se
Dagens Medicin, www.dagensmedicin.se
Ronden/läkarförbundet och läkartidningen, www.ronden.se
Vårdförbundet, www.vardforbundet.se
Vårdalstiftelsen, www.vardal.se
PrioriteringsCentrum, www.e.lio.se/prioriteringscentrum
56

ytterligare information
Landstingsinformation tel. 0155-24 57 57
www.landstinget.sormland