Yoğun Bakım Ünitesinde Vankomisin Dirençli Enterokok ... - TARD

Türk Anest Der Dergisi 2009; 37(4):249-253
Olgu Sunumu
Yoğun Bakım Ünitesinde Vankomisin Dirençli Enterokok
Kolonizasyonu ve Alınan Önlemler
Kaan Katırcıoğlu*, Murat Y. Özkalkanlı*, Süreyya Yurtsever**, Deniz Şanlı*, Hülya Erten*,
Serdar Savacı*
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği*, İzmir Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı**
TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ
ÖZET
Vankomisine dirençli enterokok (VRE) kritik hastalarda epidemiye yol açan mikroorganizmalardır. Yazıda, yoğun bakım
ünitemizde (YBÜ) gelişen VRE kolonizasyonu sunulmaktadır.
Yıllık izinler nedeniyle hemşire yetersizliğinin yaşandığı dönemde bir travma olgusundan alınan iki hemokültürün
birinde VRE üredi. Tüm olgulardan ve personelden rektal sürüntü örnekleri alındı. 10 olgudan alınan rektal sürüntü
örneklerinin 6’sında vankomisine dirençli Enterococcus Casseliflavus üredi. Üremeler tanımlandığı anda tüm olgularda
sıkı temas izolasyonu sağlandı ve bariyer önlemleri alındı. Üreme olmayan 4 olgu ayrı bir YBÜ’ne nakledildi. Olguların
5’inde VRE a bağlı infeksiyon bulgusu olmaması nedeniyle üremeler kolonizasyon olarak değerlendirildi. Yoğun bakımda
çalışan personelin sürüntü örneklerinde VRE saptanmadı. VRE(+) olan olgulardan 2’si primer patolojileri nedeniyle
kaybedildi. VRE(+) olan 4 olgunun YBÜ tedavisi 14 gün devam etti. Bu sürede YBÜ’ne hasta kabul edilmedi. İnfeksiyon
kontrol programının sürekli uygulanması ile salgın kontrol altına alındı.
Uzun YBÜ’de yatış süresi, hemodiyaliz, hemşire sayısında yetersizlik VRE gelişimi için risk faktörleridir. VRE geçisi
çalışanların elleri ile gerçekleşmektedir. Bu salgının yaz aylarında hemşire sayısındaki azlığa bağlı olabileceğini düşünüyoruz.
J Turk Anaesth Int Care 2009; 37(4):249-253
Anahtar kelimeler: Vankomisin dirençli enterokok, yoğun bakım ünitesi, infeksiyon kontrolü
SUMMARY
Vancomycin Resistant Enterococci Colonization in the Intensive Care Unit, and Measures Taken
Vancomycin resistant enterococci (VRE) have been recognised as microorganisms capable of causing epidemics in
critically ill patients. The present report describes an outbreak of VRE colonisation in our intensive care unit (ICU).
After a period of severe nursing shortage because of annual leaves, VRE were isolated from one of the two blood
cultures of a trauma patient. Rectal swabs were obtained frrom all of the patients and ICU staff. Vancomycine resistant
Enterococcus Casseliflavus spp. were isolated from the rectal swabs of six of ten patients Once the causative
microorganisms were identified, all patients were placed under strict contact isolation and barrier precautions were
instituted. Four patients who had negative rectal swab results were transferred to another ICU. Since five cases did not
demonstrate signs of infection, bacterial growths were accepted as mere colonisations. ICU staff had negative rectal
swabs. Four patients who were VRE(+) had been treated for 14 days ın ICU. During this period no more patients were
admitted to ICU. The outbrake was controlled by continuous implementation of the infection control programme.
Prolonged ICU stay, hemodialysis, nursing shortage are risk factors for VRE development. Transmission of VRE is
facilitated by contaminated hands of the staff. We conclude that this outbrake may be due to shortage of nursing staff
during summer.
J Turk Anaesth Int Care 2009; 37(4):249-253
Key words: Vancomycin resistant enterococci, intensive care unit, infection control
Alındığı Tarih: 16.02.2009
Kabul Tarihi: 29.03.2009
Yazışma adresi: Dr. Murat Yaşar Özkalkanlı, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği, İzmir
e-posta: ozkalkan@yahoo.com
249

Türk Anest Der Dergisi 2009; 37(4):249-253
GİRİŞ
Vankomisine dirençli enterokok (VRE) infeksiyonları
ve kolonizasyonu hastanede
yatmakta olan immün suprese olgularda
ciddi sonuçlar doğurabilir. VRE infeksiyonları
artmış mortalite, morbidite, hastanede
kalış süresi ve artmış maliyete neden
olur. Bunun yanında VRE infeksiyonları
yaygınlaştığında, vankomisine dirençli
Stafilokokus Aureus (VRSA) gelişme tehdidi
bulunmaktadır.
Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez
1986 yılında gösterilmiştir. (1) Ülkemizde
ilk kez Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi’nde 1999 yılında izole edilmiş,
hastanemizde ise ilk kez 2005 yılında hematoloji
kliniğinde infeksiyona neden
olmuştur. (2,3) Ülkemizde yapılan bir çalışmada
hastanede yatan riskli olgularda
vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonu
insidansı % 1,9 olarak bulunmuştur.
(4) Bu yazıda, yoğun bakım ünitesinde
(YBÜ) kısa süre içinde olgularda kolonizasyon
ile sonuçlanan VRE yaygınlığını ve
alınan önlemleri vurgulamayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Yıllık izinler nedeniyle personel yetersizliğinin
yaşandığı bir dönemde 10 yataklı
YBÜ’de 34 gündür yatmakta olan bir olgudan
alınan iki hemokültürün birinde
Enterococcus Casseliflavus üredi. Olgu
derhal izole bir odaya alındı. Yatmakta
olan diğer 9 olgudan ve personelden rektal
sürüntü örnekleri alındı. Kalan 9 olgunun
5’inin rektal sürüntü örneklerinden
Enterococcus Casseliflavus üredi. YBÜ’de
çalışmakta olan, nöbet ekibinde bulunan
tüm doktor, hemşire ve diğer yardımcı
personelden alınan rektal sürüntü örneklerinde
üreme saptanmadı. VRE üremeyen
4 olgunun izlem ve tedavilerine,
altyapısı benzer olan başka bir birimde
devam edildi. VRE üremesi olan olguların
tedavisi ise YBÜ’de sürdürüldü. Gün içi ve
nöbetlerde her iki gruptaki olgular farklı
ekiplerce izlendi ve tedavi edildiler. Bu
süre içinde YBÜ’ne hasta kabul edilmedi
ve sıkı temas izolasyonu sağlandı. Olguların
bireysel özellikleri ile ilgili verileri Tablo
I’de verilmiştir.
Olgu 1. Darp nedeni ile acil servis ünitesine
112 cankurtaranı ile getirilen 39 yaşındaki
erkek olguda geliş tanısı pulmoner
kontüzyon, sağ hemotoraks, akut böbrek
yetmezliği (ABY) ve koma idi. Herhangi
bir operasyon geçirmeyen olguda sağ
tarafa kapalı su altı drenajı uygulandı ve
mekanik ventilatörde izlendi. Geliş APAC-
HE II skoru 21 olan olguya, yatışının 4. gününden
başlayarak gün aşırı hemodiyaliz
uygulandı. Olgu, 12 gün içinde 6 kez hemodiyalize
girdi. Onaltıncı günde idrar çıkışı
başlayan olguda böbrek fonksiyonları
Tablo I. Olgular ve bireysel özellikleri.
Olgular
Yaş ve
Cinsiyet
Geliş APACHE II
skoru
Primer Tanı
Yatış süresi
(gün)
Sonuç
Olgu 1
Olgu 2
Olgu 3
Olgu 4
Olgu 5
Olgu 6
39/E
71/E
69/E
75/K
39/E
79/E
21
40
32
36
20
26
Politravma+ ALI
Lenfoma+ARDS
Akut koroner sendrom+Post CPR
Hipoksik ansefalopati
Aspirasyon pnömonisi+ARDS
Nekrotizan fasiit+Sepsis
SVO+Aspirasyon pnömonisi
50
33
12
18
15
125
Taburcu
Servise nakil
Excitus
Excitus
Servise nakil
Servise nakil
250

K. Katırcıoğlu ve ark., Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu
normale döndü. Yatışının 34. gününde
39 °C ateş sonrası alınan iki hemokültürün
bir tanesinde VRE üreyen olgu derhal ayrı
bir odada izole edildi ve sıkı temas izolasyonu
sağlandı. İki hemokültürün bir tanesinde
üreme olmasına karşın, ateş olması
nedeniyle infeksiyon dışlanamadığı için
intravenöz Linezolid (2x600 mg) tedavisi
başlandı. Toplam 50 gün yatan olgu rektal
sürüntü örneklerinin de 3 kez ardarda negatif
gelmesi sonucu evine şifa ile taburcu
edildi.
Olgu 2. Başka bir hastanede lenfoma tanısı
ile izlenen 71 yaşındaki erkek olgu,
solunum sıkıntısı ve ateş gelişmesi üzerine
hastanemiz YBÜ’ne lenfoma, akut
solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve
pnömoni tanıları ile kabul edildi. Yatış
APACHE II skoru 40 olan olgu YBÜ’nde 23
gün boyunca izlendi. Yatışının 11. gününde
rektal sürüntüsünde VRE üreyen olgu,
üremeden 12 gün sonra rektal sürüntü örnekleri
3 kez ardarda negatif bulunması
üzerine servise taburcu edildi.
Olgu 3. Akut koroner sendrom, kardiyopulmoner
resüsitasyon sonrası gelişen
hipoksik ensefalopati tanılı 69 yaşındaki
erkek olgunun APACHE II skoru 32 idi.
Yatışının 12. gününde akut koroner sendrom
nedeni ile kaybedildi.
Olgu 4. Aspirasyon pnömonisi ve ARDS
nedeni ile yoğun bakımda yatmakta olan
75 yaşındaki kadın olgunun geliş APACHE
II skoru 36 idi. Yoğun bakımda 18 gün yatan
olgu ARDS nedeni ile kaybedildi.
Olgu 5. Diyabetes mellitus (DM), nekrotizan
fasiit, sepsis tanıları ile YBÜ’e alınan
39 yaşındaki erkek olguda geliş APACHE
II skoru 20 idi. YBÜ’de 15 gün yatan olgu
servise sıkı temas izolasyonu önerileri ile
gönderildi.
Olgu 6. Geçirilmiş serebrovasküler hastalık
ve aspirasyon pnömonisi tanısı ile YBÜ’ne
kabul edilen 79 yaşındaki erkek olgunun
ilk 24 saatteki APACHE II skoru 26 idi. İki
olgunun eksitus olması, 1 olgunun evine
taburcu olması, iki olgunun servislerine
gönderilmesi sonucu yoğun bakımda tek
kalan bu olgu ayrı bir odaya alınarak sıkı
temas izolasyonu uygulandı. Boşalan yoğun
bakım dezenfekte edildi ve ard arda
alınan iki ortam kültürü negatif gelmesi
üzerine yeniden hasta kabulüne başlandı.
Ayrı bir odada tutulan 6. olgu da, rektal
sürüntü örnekleri üç kez VRE yönünden
negatif çıkması sonrasında yoğun bakıma
yeniden alındı ve tedavisine devam edildi.
YBÜ’nde 125 gün yatan bu olgu solunum
parametreleri düzeldikten sonra bakım
hastası olarak geldiği nörolojik skor ile
servisine gönderildi. Servise nakil sonrası
7. günde, yineleyen mide içeriği aspirasyonu
sonrası gelişen hipoksemik atak sonrası
kaybedildi.
TARTIŞMA
Enterokoklar normal gastrointestinal sistem
florasında bulunan mikroorganizmalardır.
Önceden, infeksiyon oluşturma
potansiyelleri düşük kabul edilen enterokoklar,
günümüzde önemli hastane infeksiyonları
etkenleri arasında yer almaktadır.
(5) Bunun yanında, enterokoklar ile
ilgili en önemli sorunlardan birisi, artan
glikopeptid direncidir. VRE’a bağlı infeksiyon
gelişmesi artmış mortalite, morbidite,
hastanede kalış süresi ve maliyete neden
olur. Bunun yanında, VRE infeksiyonu ve
taşıyıcılığı bu bakteride yer alan vankomisin
direnç geninin metisiline dirençli
Staphylococcus Aureus’a geçişine neden
olabilir. (6,7)
Yapılan çalışmalarda Enterococcus Casseliflavus’un
hastalarda en sık kolonize
251

Türk Anest Der Dergisi 2009; 37(4):249-253
olan enterokok olmadığı bildirilmiştir. (8,9)
Vankomisine dirençli suşlar içinde en sık
olarak, Enterococcus Faecium ve Enterococcus
Faecalis izole edilmiştir. (10,11) Bunlar
sıklıkla Van A geni ile direnç göstermektedirler.
YBÜ’nde ortaya çıkan bu endeminin
etkeninin E. Casseliflavus olması
ve çalışanların hiçbirisinde kolonizasyon
saptanmaması kaynağın o dönem içinde
YBÜ’nde yatmakta olan olgulardan birisi
olduğunu göstermektedir. Ancak, etkenin
dirence neden olan genotipi belirlenememiştir.
VRE kaynakları hastane içi veya hastaneler
arası salgınlar, kolonize veya infekte
hastalar, hastalar arası klonal yayılım,
kontamine yüzeyler ve cihazlardır. Ayrıca,
sağlık çalışanlarının elleri temas sonrası
60 dk.’ya kadar VRE yönünden pozitif olabilir.
(12,13) Hastane dışı kolonizasyonda ise
hayvan yemlerinde antibiyotik kullanımı
rol oynar. (14) Maligniteli hastalar, nötropeni,
hemodiyaliz, transplantasyon alıcısı,
ileri yaş, intraabdominal cerrahi, bası yaralarının
varlığı, uzun süreli yatış, kolonize/
infekte hasta ile yakınlık, hastane içinde
transfer VRE yönünden risk faktörleridir.
Antibiyotik kullanımı (vankomisin, geniş
spektrumlu sefalosporinler, antianaerobik
ajanlar) VRE gelişimi için risk faktörüdür.
Etkenin ilk saptandığı olgu, yatışından
sonra yoğun antibiyotik kullanılması ve
hemodiyalize girmesi nedeniyle risk altında
idi. Diğer olgulardaki risk faktörleri ise
ileri yaş ve antibiyotik kullanımı idi.
Olgulardan birinin kan kültüründe VRE
saptandıktan sonra, yoğun bakıma hasta
alımı durdurulmuş, sıkı temas izolasyonu
sağlanmış, çalışanlardan ve yatmakta
olan olgulardan rektal sürüntü örnekleri
İnfeksiyon Kontrol Komitesi’nin önerileri
ile elde edilmiş, ortam kültürleri alınmıştır.
Bunların sağlanması ile endeminin
yayılması engellenmiştir. YBÜ’deki hastaların
taburculuklarından sonra, YBÜ’ye
hasta alımı ve gelen her hastadan rektal
sürüntü örnekleri alınmaya başlanmıştır.
Bu andan sonra, herhangi bir hastada VRE
saptanmamıştır.
Sıkı temas izolasyonu, dirençli bakterilerle
infeksiyon veya kolonizasyon (VRE, MRSA)
olan durumlarda doğrudan temas ile kolayca
bulaşabilecek hastalığı olan veya
kuşkulanılan durumlarda uygulanır. (15)
Sonuç olarak, YBÜ’de gerçekleşen bu endeminin
yıllık izin dönemine rastlayan
hemşire ve personel sayısındaki azlığa
bağlı olabileceğini düşünüyoruz. Erken ve
etkili izolasyon stratejileri ile VRE yayılımı
önlenebilir.
KAYNAKLAR
1. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid
mediated resistance to vancomycinand teicoplanin
in Enteroccus faecium. N Engl J Med
1988;319:157-61,
2. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D ve ark. Vankomisine
dirençli Enterococcus faecium suşu.
Ankem Dergisi 1999;13:1-4.
3. Yurtsever GS, Şener AG, Pehlivan M, Afşar İ, Çeken
N, Türker M. İzmir Atatürk Eitim ve Araştırma
Hastanesinde Vankomisine dirençli enterokok
infeksiyonu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi
2006;10:178-81.
4. Aygün H, Memikoğlu O, Tekeli A, Azap A, Yörük
F. Hastanede Yatan Riskli Hasta Gruplarında
Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonunun
Sürveyansı TARD Dergisi 2008;36:168-
73.
5. Eliopoulus GM. Vancomycin resistant enterococci:
Mechanism and clinical relevance. Infect
Dis Clin N Amer 1997;11:851-65.
6. Centers for Disease Control and prevention
(CDC). Vancomycin-resistant Staphylacoccus
aureus-NewYork, 2004. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2004;53:322-3.
7. Tenover FC, Weigel LM, Appelbaum PC, et al.
Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus
isolate from a patient in Pennsylvania. Antimicrob
Agents Chemother 2004;48:275-80.
8. Menteş O, Balcı İ. Enterococcus spp. colonized in
the gastrointestinal tract of patients in hematooncology
and intensive care units and their resistance
profiles to vancomycin. Mikrobiyol Bul
2007;41:585-9.
252

K. Katırcıoğlu ve ark., Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu
9. Yıldırım M, Şencan İ, Özdemir D, Öksüz S, Yılmaz
Z, Şahin İ. Vancomycin and high-level aminoglycoside
resistant Enterococcus carriage and
the risk factors related to resistance in hospitalized
patients. Mikrobiyol Bul 2007;41:271-7.
10. Goossens H, Jabes D, Rossi R, Lammens C, Privitera
G, Courvalin P. European survey of vancomycin-resistant
enterococci in at-risk hospital
wards and in vitro susceptibility testing of ramoplanin
against these isolates. J Antimicrob
Chemother 2003;51:5-12.
11. Fontana R, Ligozzi M, Mazzariol A, Veneri G,
Cornaglia G. Resistance of enterococci to ampicillin
and glycopeptide antibiotics in Italy. The
Italian Surveillance Group for antimicrobial Resistance.
Clin Infect Dis 1998;27:84-6.
12. Hayden MK. Insights into the epidemiology and
control of infection with vancomycin-resistant
enterococci. Clin Infect Dis 2000;31:1058-65.
13. Noskin GA, Stosor V, Cooper I, Peterson LR. Recovery
of vancomycin-resistant enterococci on
fingertips and environmental surfaces. Infect
Control Hosp Epidemiol. 1995;16:577-81.
14. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant
enterococci: why are they
here, and where do they come from? Lancet
Infect Dis 2001;1:314-25.
15. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği
İzolasyon Önlemleri Çalışma Grubu İzolasyon
Önlemleri Kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi
2006;10:5-28.
253