akut romatizmal ateŠtanısı alan hastaların klinik, epidemiyolojik ve ...
akut romatizmal ateŠtanısı alan hastaların klinik, epidemiyolojik ve ...
akut romatizmal ateŠtanısı alan hastaların klinik, epidemiyolojik ve ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
Zeynep Kamil Kadın <strong>ve</strong> Çocuk Hastalıkları<br />
Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi<br />
Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları Kliniği<br />
Şef: Uzm. Dr. Feyza Yıldız<br />
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANISI ALAN<br />
HASTALARIN KLİNİK, EPİDEMİYOLOJİK VE<br />
LABORATUVAR YÖNÜNDEN<br />
DEĞERLENDİRİLMESİ<br />
(Uzmanlık Tezi)<br />
Dr. Deniz ÇAĞATAY<br />
İSTANBUL - 2009
2<br />
TEŞEKKÜR<br />
Bizlere sunmuş olduğu eğitim <strong>ve</strong> çalışma ortamı nedeniyle hastanemiz<br />
Başhekimi Sayın Doç. Dr. Ayşenur Celayir’e,<br />
Uzmanlık eğitimim süresince <strong>klinik</strong> bilgi <strong>ve</strong> deneyimlerini paylaşarak, iyi<br />
bir hekim olmam için gayret sarfeden, her konuda yardım <strong>ve</strong> hoşgörüsünü<br />
esirgemeyen kıymetli hocam Sayın Şef Uzm. Dr. Feyza M. Yıldız’a,<br />
Uzmanlık eğitimime değerli katkılarından dolayı; Sayın Şef Doç. Dr. Aysu<br />
Say’a, Sayın Şef Doç. Dr. Abdulkadir Bozaykut’a, Sayın Şef Prof. Dr. Fahri Ovalı’<br />
ya, eğitimimin ilk yıllarındaki unutamadığım katkılarından dolayı emekli şefimiz<br />
Sayın Uzm. Dr. Savaş İnan’a,<br />
Her zaman ilgi <strong>ve</strong> desteklerini gördüğüm, bilgi <strong>ve</strong> tecrübelerinden<br />
fayd<strong>alan</strong>dığım değerli hocalarım şef yardımcılarımız Sayın Uzm. Dr. Meral<br />
İnalhan’a, Sayın Uzm. Dr. Feray Gü<strong>ve</strong>n’e <strong>ve</strong> kliniğimizdeki tüm uzman<br />
doktorlara,<br />
Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım, dostluk <strong>ve</strong> arkadaşlıklarını<br />
hissettiğim tüm asistan doktor arkadaşlarıma,<br />
Kliniğimizin öz<strong>ve</strong>riyle çalışan, yardımlarını esigemeyen tüm hemşire <strong>ve</strong><br />
personeline,<br />
Sonsuz saygı <strong>ve</strong> teşekkürlerimi sunarım.<br />
Eğitimimin her aşamasında bana sevgi, gü<strong>ve</strong>n <strong>ve</strong> sabırla destek olan<br />
annem, babam <strong>ve</strong> biricik kardeşime teşekkürü borç bilirim.<br />
Dr. Deniz Çağatay
3<br />
İÇİNDEKİLER<br />
1. KISALTMALAR................................................................................4<br />
2. GİRİŞ VE AMAÇ ...............................................................................5<br />
3. GENEL BİLGİLER.............................................................................6<br />
3.1. Tanım......................................................................................6<br />
3.2. Tarihçe ....................................................................................6<br />
3.3. Epidemiyoloji...........................................................................8<br />
3.4. Etiyoloji....................................................................................9<br />
3.5. Patogenez...............................................................................11<br />
3.6. Patoloji ....................................................................................13<br />
3.7. Klinik bulgular <strong>ve</strong> Modifiye Jones Kriterleri..............................15<br />
3.8. Ayırıcı tanı...............................................................................24<br />
3.9. Klinik seyir ...............................................................................27<br />
3.10. Komplikasyonlar....................................................................28<br />
3.11. Tedavi ...................................................................................28<br />
4. GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................33<br />
5. BULGULAR.......................................................................................35<br />
6. TARTIŞMA .......................................................................................53<br />
7. ÖZET .................................................................................................61<br />
8. KAYNAKLAR ....................................................................................63
4<br />
1. KISALTMALAR<br />
ARA: Akut Romatizmal Ateş<br />
GAS: Grup A Streptokok<br />
HLA: Human Leucocyte Antigen<br />
TSTT: Toxic Shock Syndrome Toxin<br />
ASO: Antistreptolizin O<br />
RF: Romatoid Faktör<br />
ANA: Antinükleer Antikor<br />
PCR: Polymerase Chain Reaction<br />
AV nod: Atriyo<strong>ve</strong>ntriküler nod<br />
ESR: Eritrocyte Sedimentation Rate<br />
CRP: C- Reaktif Protein<br />
EKG: Elektrokardiyografi<br />
EKO: Ekokardiyografi<br />
PSRA: Poststreptokoksik Reaktif Artrit<br />
JİA: Jü<strong>ve</strong>nil İdiyopatik Artrit<br />
WHO: World Health Organisation<br />
EM: Eritema marjinatum<br />
MY: Mitral Yetmezlik<br />
AY: Aort yetmezliği<br />
ASD: Atrioseptal Defekt<br />
PDA: Patent Ductus Arteriosus
5<br />
2. GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş; duyarlı kişilerde, A grubu beta hemolitik<br />
streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu infeksiyonundan 1-5 hafta sonra ortaya<br />
çıkan, kalp, eklemler, beyin, kan damarları, deri <strong>ve</strong> deri altı bağ dokusunu tutan<br />
sistemik bir hastalıktır (1). Dünyanın her yerinde görülmekte olup, özellikle<br />
gelişmekte olan ülkelerde edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir (1,2).<br />
Dünya genelinde her yıl 500 000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte,<br />
300 000 yeni <strong>romatizmal</strong> kalp hastası ortaya çıkmaktadır (2, 3). Gelişmiş<br />
ülkelerde yaşam koşullarının giderek iyileşmesi, hastalığın erken dönemde<br />
tanınması, penisilin tedavisinin <strong>ve</strong> profilaksisinin yeterli düzeyde yapılması,<br />
hastaların iyi takip edilmesi, ekokardiyografi gibi gelişmiş tanı yöntemlerinin<br />
kullanılabilmesi hastalığın insidansında son 20 yılda düşüşlere sebep olmuştur.<br />
Ancak az gelişmiş <strong>ve</strong> gelişmekte olan ülkelerde hastalık güncelliğini<br />
korumaktadır.<br />
Ülkemizde de kesin rakamlar olmamakla beraber <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş<br />
önemli bir sağlık sorunudur. ARA insidansını belirlemek amacıyla gü<strong>ve</strong>nilir<br />
istatistiksel <strong>ve</strong>riler elde etmek için ülke genelinde çok merkezli çalışmalara ihtiyaç<br />
vardır.<br />
Çalışmamızda; insan sağlığını halen bu derece tehdit eden hastalığı<br />
<strong>epidemiyolojik</strong>, <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuar bulguları yönünden incelemek istedik. Bu<br />
amaçla 2000 -2008 yılları arasında Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları Kliniğimizde<br />
ARA tanısı <strong>alan</strong> 45 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Amacımız; bu<br />
hastalığa yaklaşımda klinisyene ışık tutmaktır.
6<br />
3. GENEL BİLGİLER<br />
3.1 TANIM<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş, A grubu beta hemolitik streptokok<br />
enfeksiyonunun geç dönem sekeli olarak sıklıkla eklemleri <strong>ve</strong> kalbi, daha az<br />
sıklıkla merkezi sinir sistemi, deri <strong>ve</strong> derialtı dokusunu tutan inflamatuar bir<br />
reaksiyon olarak kabul edilmektedir (1, 4). ARA’ nın diğer <strong>romatizmal</strong><br />
hastalıklardan farkı, grup A streptokoklar ile gelişen farinks infeksiyonunun<br />
gecikmiş nonsupuratif bir sekeli olmasıdır.<br />
‘Rheumatism’, ‘rheuma’, ‘Bouillaud’s Disease’, ‘Poliarthritis Subacuta<br />
Rheumatism’, ‘Poliarthritis Acuta’, ‘Poliarthritis Rheumatica Acuta’,<br />
‘Rheumatismus İnfectiosus’, ‘ Rheumatismus Cerus’, ‘Morbus Rheumaticus<br />
Specificus’ gibi birçok isimle anılmıştır(1).<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş, gelişmiş ülkelerde sıklığı <strong>ve</strong> önemi giderek<br />
azalmakla birlikte, az gelişmiş <strong>ve</strong> gelişmekte olan ülkelerde hala edinilmiş kalp<br />
hastalıklarının en önemli nedenini oluşturmaktadır (2). Gelişmiş ülkelerde<br />
insidansının azalmasının nedeni, yaşam koşullarının iyileşmesi, infeksiyon<br />
geçirme sıklığında azalma, streptokok farenjit <strong>ve</strong> tonsillitinin tedavisinde<br />
zamanında <strong>ve</strong> etkin antibiyotik kullanılması olarak gösterilmektedir.<br />
3.2 TARİHÇE<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş milattan önce 5. yüzyıldan beri bilinen bir<br />
hastalıktır. Hipokrat ‘ Hastalıklar Hakkında Dört Kitap ‘ adlı eserinde şöyle<br />
yazmıştır: ‘ Artrit varlığında halsizlik meydana geliyor, şiddetli bir ağrı vücudun<br />
tüm eklemlerini tutabilir, <strong>ve</strong> bu ağrılar bazen çok şiddetli, bazen de hafiftir, fakat<br />
bir eklemden diğerine sıçrayabilir’.<br />
Artriti ilk kez tanımlayan Guillaume de Baillou ( 1538 -1616) dur. 18.<br />
yüzyılın sonlarında <strong>romatizmal</strong> ateş, ‘romatizma’ olarak tarif edilen ateş, eklem
7<br />
ağrıları ile giden hastalık gruplarının içinde yer almaktadır. Thomas Sydenham<br />
(1624-1668) 1686 yılında Sydenham koresini tarif etmiş, ancak artrit ile koreyi<br />
ilişkilendirememiştir. Charles Wells 1812 ’ de artrit ile kore arasındaki ilşikiyi<br />
tanımlamış <strong>ve</strong> ilk olarak subkutan nodüllerden bahsetmiştir. 18. yüzyıl ortalarına<br />
doğru Gerard van Swieten ‘ bazen eklemlerdeki ağrı biter, göğüste ağrı başlar,<br />
çarpıntı olur’ diyerek romatizma ile kalp hastalıkları arasında ilişki kurmaya<br />
çalışmıştır. William Cullen 1760 larda bazı romatizma hastalarında ‘hızlı, dolgun<br />
<strong>ve</strong> sert nabız’ bulgusuna dikkat çekmişse de romatizma ile kalp hastalığı<br />
arasındaki ilişkiyi ilk kez tanımayan Wells olmuştur <strong>ve</strong> David Pitcairn ile birlikte<br />
1778 ‘de bunu yayınlamıştır. 1809 yılında David Dundas kalp hastalığından ölen<br />
9 romatizma hastasından 6 tanesine otopsi yapmış, hemen hepsinde kalbin<br />
genişlediğini, bir tanesinde perikardiyal sıvı artışı olduğunu <strong>ve</strong> bazılarında da<br />
perikardın kalp yüzeyine yapışık olduğunu yayınlamıştır. 1816 yılında Laennec<br />
tarafından stetoskobun kullanılmaya başlanmasıyla, 1830 larda kalpten gelen<br />
anormal sesler hekimlerce ayırt edilmekteydi. Kalp hastalığı düşündürecek<br />
bulgusu olmayan romatizma hastalarında, ilk kez Jean Baptiste Bouillaud<br />
stetoskobu kullanarak endokardit <strong>ve</strong>ya perikardit olabileceğini bildirmiştir.<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş terimi ilk kez 1888 yılında Haygart tarafından<br />
ortaya atılmıştır. 1889 senesinde ise ilk kez Cheadle, ARA’nın bulgularını ‘<br />
endokardit <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya perikardit, plörezi, tonsillit, eksudatif eritema, kore, <strong>ve</strong><br />
subkutan nodüller’ olarak tanımlamıştır. Bu belirtiler ‘ Cheadle’s Cycle’ <strong>ve</strong>ya ‘<br />
Cheadle’s Scheme’ adı altında toplanmıştır. Cheadle’ ın bu anlayışı, daha<br />
sonraki Jones kriterlerine zemin hazırlamıştır.<br />
1904 yılında Ludwig Aschoff kendi adını <strong>ve</strong>rdiği kalpteki nodülleri<br />
keşfetmiş, daha sonraki yıllarda Thelhimer <strong>ve</strong> Rothschild Aschoff nodüllerinin<br />
ARA tanısı için karakteristik olduğunu belirtmişlerdir.<br />
Streptokokların ARA’ nın etiyolojisinde rol oynadığı ilk kez 1930 larda<br />
Sick tarafından öne sürülmüştür. Bu tarihlerde yatılı okul, askeri kışla gibi<br />
kalabalık ortamlarda yaşayan kişilerde, boğaz enfeksiyonu ya da kızıl sonrası<br />
pek çok olguda ARA geliştiği görülmüştür.
8<br />
Jones kriterleri ilk kez T. Ducket Jones tarafından 1944 yılında<br />
tanımlanmıştır. 1955’ te Amerikan Kalp Derneği tarafından modifiye edilmiş,<br />
1966’ da <strong>ve</strong> 1992’ de WHO tarafından düzenlenmiş, son olarak da 2003’ de<br />
güncelleştirilmiştir.<br />
3.3 EPİDEMİYOLOJİ<br />
ARA sıklığı, ülkelere göre farklılık gösterir. Ancak dünya genelinde<br />
düşünüldüğünde ARA hala önemli bir hastalık <strong>ve</strong> ölüm nedenidir. Bugün dünya<br />
üzerinde 15600 000 <strong>romatizmal</strong> kalp hastası bulunmakta, her yıl 500 000 kadar<br />
yeni ARA olgusu görülmekte, 300 000 yeni <strong>romatizmal</strong> kalp hastası ortaya<br />
çıkmakta <strong>ve</strong> 233 000 kişi ARA ya da <strong>romatizmal</strong> kalp hastalığı nedeniyle<br />
kaybedilmektedir (2, 3).<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateşin en sık görüldüğü bölgeler Sahra çölünün<br />
güneyinde yer <strong>alan</strong> Afrika ülkeleri, Brezilya, Orta- Güney Asya’dır. Ülkemiz,<br />
hastalığın orta sıklıkta görüldüğü (100 000’da 25-100 arasında) Akdeniz <strong>ve</strong> Orta<br />
Doğu ülkeleri arasında yer almaktadır (2, 5). Gelişmiş ülkelerde insidans 0,5/100<br />
000’e kadar inmiştir(1).<br />
ARA, GAS farenjitinin en sık gözlendiği yaş grubu olan 5-15 yaşları<br />
arasında zir<strong>ve</strong> yapar (6). Hastalık bazı kişilerde daha sık görülmektedir. Konu ile<br />
ilgili yapılan çalışmalar, bazı HLA antijenleri (HLA DR-27, HLA DR- W 53) <strong>ve</strong><br />
spesifik bir B hücre alloantijeni (D8/17) varlığında ARA’ ya yatkınlık olduğunu<br />
düşündürmüştür (1, 6-8). Ayrıca ikizler ile yapılan çalışmalarda; hastalığın,<br />
monozigotik ikizlerde, dizigotik ikizlere oranla daha sık görüdüğünün<br />
gösterilmesi genetik predispozisyonun da söz konusu olabileceğini akla<br />
getirmektedir (6).<br />
ARA, streptokok infeksiyonlarının daha çok olduğu kış <strong>ve</strong> ilkbahar<br />
aylarında en sık görülür (6). İnsidansda cinsiyet, ırk <strong>ve</strong> etnik köken açısından fark<br />
saptanmamıştır (9).
9<br />
3.4 ETYOLOJİ<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateşin, grup A beta hemolitik streptokokların<br />
romatolojik suşlarının oluşturduğu üst solunum yolu infeksiyonundan sonra<br />
geliştiği bilinmektedir (1,6). Her ne kadar grup C <strong>ve</strong> G streptokoklar da farenjite<br />
neden olsalar da, sadece grup A streptokokların sebep olduğu üst solunum yolu<br />
infeksiyonlarından sonra gelişen immun cevap ARA’ya yol açar. A grubu beta<br />
hemolitik streptokokların M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24 serotipleri sorumlu tutulmuştur<br />
(10). Bunlardan en yaygını M 5 tir.<br />
Streptokoklar doğada yaygın olarak bulunan gram (+), katalaz negatif,<br />
genellikle zincir oluşturmuş, bazen çiftler halinde gözlenen kok morfolojisinde,<br />
çoğu fakültatif anaerob, hareketsiz bakterilerdir. Streptokokların çoğu, birçok<br />
vücut bölgesinde normal flora üyesidir (11). Hücre duvarının dış bölümünde<br />
hiyaluronik asit yapısında kapsülleri vardır. Bu yapı, insan bağ dokusunda<br />
bulunan hiyaluronik asit ile aynı özellikte olduğu için A grubu streptokokların<br />
kapsülleri immunojenik değildir. Kapsül antifagositer etki ile bakteriyi vücut<br />
savunmasından korur (11). Duvar yapısında bulunan glikoprotein yapısındaki<br />
grup karbonhidratının antijenik özelliklerine göre A, B, C, D, G grupları tanımlanır<br />
(Lancefield sınıflaması). Kanlı agar besiyerine ekildiklerinde hemoliz yapma<br />
özelliklerine göre alfa, beta, gamma olarak sınıflandırılır. Alfa hemoliz, tam<br />
olmayan hemolizi gösterir, <strong>ve</strong> kolonilerin çevresinde sınırları belirgin olmayan<br />
yeşilimsi bir halo görülür (12). Beta hemolitik streptokoklar ise hemolizin adı<br />
<strong>ve</strong>rilen enzimleri sayesinde (streptolizin O <strong>ve</strong> streptolizin S) kanlı agarda tam<br />
hemoliz yaparak sınırları belirgin koloniler oluşturur. Bu koloniler diğer hemolitik<br />
türlerden Gram boyaması ile ayırt edilir. Gamma streptokoklar hemoliz<br />
yapmazlar.<br />
Hücre zarında bulunan <strong>ve</strong> lipoteikoik asit içeren M proteini,<br />
streptokokların antifagositik özelliğinden sorumlu olup, en önemli virülans<br />
faktörüdür. Grup A beta hemolitik streptokokların tipini belirler. Grup A<br />
streptokokların M antijenlerine göre 80’den fazla serotipi belirlenmiştir (11, 12). M
10<br />
antijenliğinin fazlalığından dolayı, günümüze kadar streptokoklara yönelik etkili<br />
bir aşı geliştirilememiştir. Ayrıca M proteini memelilerdeki tropomyozine<br />
fizikokimyasal olarak benzerlik göstermektedir (7). Bununla ilgili bir çalışmada ,<br />
rekombinant olarak üretilen streptokokkal M proteini farelere <strong>ve</strong>rildiğinde,<br />
yarısının valvulit <strong>ve</strong> myokardit geliştirdikleri görülmüştür. Bu bulgular da M<br />
proteininin kalp kapakçıkları ile çapraz reaksiyon <strong>ve</strong>rerek hasara sebep olduğuna<br />
delil olarak gösterilmiştir (13, 14).<br />
Streptokokların lipoprotein yapısındaki stoplazmik membran, birçok<br />
memeli türünün bazı dokuları ile çapraz reaksiyon gösterir (örneğin glomerul<br />
bazal membranı <strong>ve</strong> sarkolemmal antijen). Hücre duvarının yapısındaki<br />
peptidoglikanın artrit gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir (10). Akut<br />
<strong>romatizmal</strong> ateşli hastaların serumlarında kalp, iskelet <strong>ve</strong> düz kaslara, bazal<br />
gangliondaki nöronlara, fibroblastlara, timus <strong>ve</strong> lenfositlere karşı otoantikorlar<br />
saptanmıştır (15).<br />
Streptokoklar, inflamasyon yaparak, eksotoksin üreterek, <strong>ve</strong><br />
immunolojik mekanizma olmak üzere başlıca 3 mekanizma ile hastalık<br />
yapabilirler (12). İnflamasyona sebep olan enzimler; streptokinaz (fibrinolizin),<br />
DNAase (streptodornaz) , <strong>ve</strong> hyaluronidazdır. Streptokinaz plasminojeni<br />
plasmine akti<strong>ve</strong> eder, <strong>ve</strong> fibrini yıkar. DNAase eksuda <strong>ve</strong>ya nekrotik dokudaki<br />
DNA yı depolimerize eder, DNAase’a karşı antikor oluşumu tanı amaçlı<br />
kullanılabilir. Hyaluronidaz, bağ dokusunun temel yapı maddelerinden olan<br />
hyaluronik asidi parçalar, S. Pyojenes’in sellülit gibi deri infeksiyonlarında hızla<br />
yayılmasını sağlayan enzimdir. Streptokokların ürettiği eksotoksin <strong>ve</strong><br />
hemolizinler ise şunlardır: eritrojenik toksin, streptolizin O, streptolizin S, pirojenik<br />
eksotoksin A, eksotoksin B. Eritrojenik toksin, S. Aureus’un toksik şok sendrom<br />
toksinine (TSST) benzer, superantijen gibi hareket eder, kızılın döküntüsünden<br />
sorumlu toksindir. Streptolizin O, oksidasyon ile inakti<strong>ve</strong> olan (oxygen-labile) bir<br />
hemolizindir, kanlı agar besiyerindeki beta hemolizden sorumludur. Antijenik<br />
özelliği vardır, streptolizin O’ ya karşı gelişen antikor titresi (ASO) ARA tanısında<br />
önemlidir. Streptolizin S, oksijen ile inakti<strong>ve</strong> olmayan (oxygen-stable) bir<br />
hemolizindir, kanlı agarda beta hemoliz nedenidir, antijenik özelliği yoktur.<br />
Pirojenik eksotoksin A, stafilokokkal TSST ye benzer, süperantijendir, fazla
11<br />
miktarda sitokin salınımına yol açar. Eksotoksin B, hızlı hücre yıkımına sebep<br />
olan bir proteazdır, nekrotizan fasciitis yapan S. Pyogenes suşları tarafından<br />
salgılanır.<br />
3.5 PATOGENEZ<br />
A grubu streptokoklar, insan için patojendir, hayvanda nadiren<br />
infeksiyon yaparlar. Bu nedenle hayvan deneylerinin yapılması sıkıntılıdır <strong>ve</strong><br />
ARA patogenezini araştırmada sorun teşkil etmektedir. Ancak çeşitli tekniklerle<br />
hayvanlara dışarıdan <strong>ve</strong>rilen streptokok antijenleriyle ARA’ dakine benzer<br />
lezyonların oluşturulduğu çalışmalar mevcuttur (13).<br />
Hastalığın patogenezi bugüne kadar tam olarak aydınlatılamamıştır.<br />
Ancak şu faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir:<br />
Duyarlı konak: Bazı HLA antijenine sahip bireylerde ( HLA DR-2, 4,<br />
3,7,10, HLA DR-W 53) ARA daha yüksek oranlarda görülmüştür.<br />
Etken: A grubu beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının (<br />
M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24) oluşturduğu üst solunum yolu infeksiyonundan sonra<br />
görüldüğü bildirilmiştir.<br />
Doku/organ hasarı: En çok üzerinde durulan teori otoimmunite yani<br />
çapraz reaksiyon kuramıdır. Bazı streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile<br />
benzerlik göstermesi (antigenic mimicry) sonucu hücresel <strong>ve</strong> humoral immun<br />
sistemin uyarılmasıyla <strong>klinik</strong> bulguların ortaya çıktığı düşünülmektedir (16, 17).<br />
Bu immunolojik görüşü destekleyen kanıtlar şunlardır:<br />
-A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonu ile ARA’nın <strong>klinik</strong><br />
bulgularının ortaya çıkışı arasında latent bir dönem olması<br />
-ARA’lı hastaların serumlarında artmış sitokin seviyeleri, nitrit <strong>ve</strong><br />
adrenomedüllin düzeylerinde artış (18)
12<br />
-Kalp dokularında lenfosit birikimi, adezyon moleküllerinin aşırı<br />
ekspresyonu <strong>ve</strong> kompleman birikimi (19)<br />
-Antikor yapımı zayıf olan infantlarda ARA’ nın gözlenmemesi.<br />
ARA’lı bazı hastaların serumlarında kalp dokusuna karşı oluşan<br />
otoantikorlar olduğu bilinmektedir. Bu otoantikorların kalp dokusuna bağlanması<br />
büyük miktarlarda C3 birikimi ile birlikte olmaktadır. Ancak immun kompleks<br />
hastalıklarında görülen otoantikorların (RF, anti DNA) yüksekliği ARA’da<br />
görülmez. Serum IG A <strong>ve</strong> IG G düzeyleri artmıştır, bu da humoral immunitenin<br />
akti<strong>ve</strong> olduğunu göstermektedir (20). Kalp dokusu dışında streptokokların hücre<br />
membranı ile subtalamik <strong>ve</strong> kaudat nukleuslar arasında da moleküler benzerlik<br />
vardır. ARA’nın sistemik organ tutulumu bu immunolojik benzerlikler ile<br />
açıklanmaktadır (1). Streptokokların hücre bieşenleri <strong>ve</strong> dokular arasındaki<br />
antijenik benzerlik Şekil 1 ‘ de gösterilmiştir.<br />
Şekil 1: Antijenik benzerlik teorisi<br />
ARA patogenezinde rol oynayan faktörler Şekil 2 ‘ de şematize<br />
edilmiştir.
13<br />
Şekil 2: ARA patogenezi<br />
ARA patogenezinde virüslerin de rol oynadığı zaman zaman öne<br />
sürülmüştür. Li <strong>ve</strong> ark.’ları (21) ameliyat edilen hastaların myokard dokularında<br />
PCR ile Herpes simplex virüs DNA’sını elde etmişlerdir. Ancak bunun önemi<br />
bilinmemektedir.<br />
3.6 PATOLOJİ<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş seyri sırasında, bağ dokusunda <strong>ve</strong> özellikle küçük<br />
kan damarlarının çevresinde iki temel lezyon oluşur. Erken dönemde gelişen<br />
lezyon; eksudatif, dejeneratif <strong>ve</strong> inflamatuardır. T lenfositler, B lenfositler,<br />
makrofajlar <strong>ve</strong> mast hücreleri tarafından oluşturulan infiltrasyon ile bağ<br />
dokusunda parç<strong>alan</strong>ma <strong>ve</strong> ödem söz konusudur. Erken dönem lezyonları<br />
ARA’nın geçici bulgularına yol açar, anti-inflamatuar tedaviye iyi cevap <strong>ve</strong>rir, <strong>ve</strong><br />
iyileşme döneminde tamamen kaybolur. Bu erken eksudatif-dejeneratif faz, 2-3<br />
hafta sürer.<br />
Geç dönemde oluşan karakteristik lezyon Aschoff nodulleridir. Bu<br />
proliferatif lezyonlar aylar, hatta yıllarca sürebilir. Anti-inflamatuar tedaviye cevap<br />
<strong>ve</strong>rmez. Aschoff nodülleri ortada fibrinoid dejenerasyon, etrafında lenfosit,
14<br />
plasma hücreleri <strong>ve</strong> Anittschkow hücreleri adı <strong>ve</strong>rilen büyük lenfositlerden oluşur<br />
(22). Aschoff nodülü 1904’te tanımlanmasına rağmen myokard hasarı yaptığı<br />
1960 larda anlaşılabilmiştir. Bu tarihe kadar bağ dokusundan kaynaklandığı<br />
düşünülmekteydi. İlk kez Murphy, Aschoff nodülünün bağ dokusundan <strong>ve</strong> kalp<br />
kasından kaynaklanmadığını ileri sürdü (23). Daha sonra Aschoff nodüllerinin<br />
sinir hücrelerinden kaynaklanabileceği <strong>ve</strong> kardiak sinir liflerinin terminasyonunda<br />
bulunabileceği yayınlandı (24). Uzun yılar tartışmalı kaldıktan sonra, 1992 yılında<br />
yayınlanan bir çalışmada, Aschoff nodüllerinin makrofaj/histiyositlerden<br />
kaynaklanan granulomatöz oluşumlar olduğu gösterilmiştir (25).<br />
Tutulan bölgelere göre patolojiler şunlardır:<br />
KARDİYAK LEZYONLAR: Kalbin 3 tabakası da – perikardiyum,<br />
myokardiyum <strong>ve</strong> endokardiyum- tutulabilir, buna pankardit denir.<br />
Perikardit: Perikardın her iki yaprağı tutulur. Fibrinöz ya da<br />
serofibrinöz perikardiyal eksuda ile beraberdir, kalıcı hasar bırakmadan iyileşir.<br />
Miyokardit: Miyokardiyal lezyonlar; fokal interstisyel myokardit, diffüz<br />
interstisyel myokardit, kas liflerinin direkt zedelenmesi, ileti sistemini tutan<br />
lezyonlar şeklindedir. Kardiyak disfonksiyon çoğunlukla myokard lezyonuna<br />
bağlıdır. Miyokardit bulguları; ateş ile ilişkisiz taşikardi, kardiyomegali <strong>ve</strong> kalp<br />
yetersizliğidir. Konjestif kalp yetmezliği ARA’ nın ciddi bir komplikasyonu olup<br />
miyokardit göstergesidir.<br />
Endokardit: Endokard tutulumuyla valvuler lezyonlar meydana gelir.<br />
En sık mitral <strong>ve</strong> aort kapağı, nadiren de triküspit <strong>ve</strong> pulmoner kapak etkilenir.<br />
Aktif fazda kapakçıklar ödemlidir <strong>ve</strong> makrofaj fibroblastlar ile infiltredir.<br />
Endokardiyal yüzeyler kapakçıkların serbest kenarından 2-3 cm boyunca<br />
hasarlanmıştır. Kapakların kapanma hattında <strong>ve</strong>jetasyon –<strong>ve</strong>rrucae- adı <strong>ve</strong>rilen<br />
1-2 mm lik küçük trombüsler oluşur. Bu inflamatuar olay, fibrosis ile iyileşirken<br />
kapakçıkları, korda tendineaları <strong>ve</strong> anulusu daraltır. En büyük hasar kapakların<br />
kapanırkenki temas bölgelerindedir. Mitral kapak yüksek basınçla kapandığı için<br />
en fazla etkilenen kapaktır. İnflamasyon ne kadar şiddetliyse, hasar o kadar fazla<br />
olur <strong>ve</strong> kapak yetmezliği gelişir.
15<br />
ARA’ da PR mesafesinin uzaması fonksiyonel bir lezyondur; atropin<br />
tedavisi ile düzelmesi de bunu desteklemektedir. AV nodu <strong>ve</strong>ya His demetindeki<br />
patolojik değişiklikleri yansıtmaz.<br />
EKSTRAKARDİYAK LEZYONLAR:<br />
Eklem tutulumu: Patolojik açıdan eklem tutulumu sinoviyada<br />
hiperemi, ödem, intra-artiküler sıvıda artış ile karakterize eksudatif lezyonlardan<br />
ibarettir. Kalıcı hasar meydana gelmez, rezolusyon ile tamamen iyileşir.<br />
Subkutan nodüller: Aschoff nodüllerine benzeyen, ortada fibrinoid<br />
nekroz <strong>alan</strong>ı, etrafında lenfositler, fibroblastlar <strong>ve</strong> histiositlerden oluşan<br />
yapılardır. Hızlı <strong>ve</strong> sekel bırakmadan iyileşirler.<br />
Plörezi <strong>ve</strong> pnömoni: Şiddetli karditlerde pnömoni <strong>ve</strong> plörezi de<br />
gelişebilmektedir.<br />
Santral sinir sistemi tutulumu: Korteks, serebellum <strong>ve</strong> bazal<br />
ganglionlarda arterit, hücresel dejenerasyon, perivasküler infiltrasyon <strong>ve</strong> peteşial<br />
kanamalar gözlenebilmektedir. Lezyonlar tamamen iyileşir.<br />
3.7 KLİNİK BULGULAR VE MODİFİYE JONES KRİTERLERİ<br />
ARA’nın kesin tanı koyduran <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuvar bulgusu yoktur. Klinik<br />
bulgular, A grubu beta hemolitik streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu<br />
infeksiyonundan yaklaşık 3 hafta sonra ortaya çıkar. Bu latent dönem kardit <strong>ve</strong><br />
korede 3 ay kadar sürebilir.<br />
ARA tanısında modifiye Jones kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterler ilk<br />
kez 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından tanımlanmış, en son 1992 <strong>ve</strong><br />
2003’de Amerikan Kalp Birliği tarafından gözden geçirilmiş <strong>ve</strong> modifiye Jones<br />
kriterleri ortaya çıkmıştır. Tanıdaki önemlerine göre <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuvar bulguları<br />
majör <strong>ve</strong> minör kriterler olarak sınıflanır.
16<br />
Majör kriterler: 1- Poliartrit<br />
2- Kardit<br />
3- Korea<br />
4- Subkutan nodüller<br />
5- Eritema marjinatum<br />
Minör kriterler: 1- Ateş<br />
2- Artralji ( Artrit varsa minör kriter sayılmaz )<br />
3- EKG’ de PR aralığının uzaması ( kardit varsa minör<br />
kriter olarak değerlendirilmez)<br />
4- Akut faz reaktanlarında yükselme ( ESR, C-reaktif<br />
protein )<br />
Destekleyici bulgular: 1- pozitif boğaz kültürü <strong>ve</strong>ya hızlı streptokok<br />
antijen testi pozitifliği<br />
2- ASO titrelerinde yükselme<br />
ARA tanısı için iki majör <strong>ve</strong>ya bir majör <strong>ve</strong> iki minör kriterin bulunmasına<br />
ek olarak geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyonu kanıtı varlığı gerekmektedir.<br />
Sydenham koresi ise tek başına ARA tanısı için yeterlidir, ayrıca sıklıkla ARA’<br />
nın tek semptomu olarak görülür.<br />
MAJÖR BULGULAR<br />
KARDİT<br />
Kardit, %50-60 oranında görülen <strong>ve</strong> hastalığın en önemli majör<br />
bulgusudur (6). Endokard, myokard <strong>ve</strong> perikard değişik derecelerde tutulabilir.<br />
Klinikte kardit varlığı; üfürüm duyulması, kardiyomegali, konjestif kalp yetersizliği,<br />
perikardiyal effüzyon <strong>ve</strong>ya frotman saptanması ile anlaşılır.
17<br />
Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile kendini gösterir. Akut<br />
hastalık sırasında yetersizlik görülürken ilerleyen yıllarda fibrozis nedeniyle<br />
stenozlar ortaya çıkar. En sık mitral kapak tutulur. Fizik muayenede mitral<br />
kapağın tutulmasına bağlı olarak apekste, aksillaya yayılan, pansistolik mitral<br />
yetersizlik üfürümü <strong>ve</strong> mitral kapak yaprakçıklarının ödemli olmasına bağlı olarak<br />
<strong>ve</strong> mitral kapak ağzını daraltması nedeniyle mid-diyastolik ‘Carey Coombs<br />
üfürümü’ duyulur.<br />
Mitral kapaktan sonra en sık tutulan kapak aort kapağıdır. Sıklıkla mitral<br />
kapak tutulumuyla beraberdir. İkinci kalp sesiyle başlayan, aort odağından<br />
sternumun sol yanına yayılan diyastolik dekreşando tarzında yetmezlik üfürümü<br />
duyulur. Aortik yetmezlik akımının etkisiyle mitral kapak ön yaprakçık açılımının<br />
kısıtlanmasına bağlı olarak, geç diyastolik üfürüm duyulur (Austin Flint üfürümü).<br />
Organik mitral darlığından farklı olarak mitral açılma sesi duyulmaz ( 26).<br />
Triküspit <strong>ve</strong> pulmoner kapaklar ise nadiren etkilenirler (26).<br />
Myokardit varlığını gösteren esas bulgu; ateşten bağımsız, dinlenme<br />
sırasında gözlenen sinüs taşikardisidir. Bunun dışında kardiyomegali, kalp<br />
yetmezliği, ritm <strong>ve</strong> ileti bozuklukları görülebilir. Romatizmal karditte sol <strong>ve</strong>ntrikül<br />
sistolik işlevlerinin korunması <strong>ve</strong> kreatin fosfokinaz <strong>ve</strong> MB fraksiyonu gibi<br />
enzimlerde, Troponin T gibi proteinlerde artış olmaması nedeniyle bunun gerçek<br />
bir miyokardit olmadığı öne sürülmüştür (27-29). Ancak biyopsi örneklerinde<br />
enflamasyon varlığının gösterilmiş olması <strong>ve</strong> bir çalışmada da QT<br />
dispersiyonunun arttığının gösterilmesi miyokard tutulumunun kanıtları olarak<br />
düşünülebilir (30). Romatizmal karditte viral miyokarditteki gibi, hücre nekrozu <strong>ve</strong><br />
kalıcı işlev bozukluğu gözlenmez (27, 29). İleti sistemi tutulduğunda, AV bloklar<br />
<strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntriküler aritmiler görülür. En sık 1. Derece AV blok görülür, kardit olmayan<br />
vakalarda minör kriter kabul edilir. 2. <strong>ve</strong> 3. derece AV bloklar nadirdir (31, 32).<br />
Perikardın tutulmasına bağlı olarak <strong>klinik</strong>te göğüs ağrısı, kalp seslerinin<br />
derinden gelmesi, frotman duyulması, telekardiyogramda kardiyomegali <strong>ve</strong> çadır<br />
kalp görülmesi söz konusudur. Genel olarak perikard tutulumu sekel bırakmaz,<br />
konstriktif perikardit <strong>ve</strong> tamponada yol açmaz, ancak nadir de olsa tamponad<br />
gelişen olgular bildirilmiştir (33). EKG de tipik perikardit bulgusu; düşük voltajdır,<br />
ek olarak ST değişiklikleri de görülebilir.
18<br />
Kardit; ateş, kilo kaybı, halsizlik gibi bulgular göstererek uzun süre sinsi<br />
bir şekilde seyredebilir. Bu sırada hastada <strong>akut</strong> faz reaktanlarında <strong>ve</strong> ASO<br />
düzeylerinde artış gibi bulgular saptanmayabilir. Hastaya tanı konduğunda<br />
genellikle hastalık ilerlemiş <strong>ve</strong> ciddi kapak tutulumu ortaya çıkmıştır. Bu tabloya<br />
‘sinsi kardit’ adı <strong>ve</strong>rilir, tek başına tanı koydurucudur (34, 35).<br />
Bazı hastalarda, <strong>klinik</strong> olarak kardit düşündüren bulgu olmamasına <strong>ve</strong><br />
üfürüm duyulmamasına rağmen ekokardiyografi yapıldığında kapak yetersizlikleri<br />
saptanabilmektedir. Bu durum ‘sessiz kardit’ olarak adlandırılır. Yapılan<br />
çalışmalarda sıklığı %12-21 olarak bildirilmiştir (36, 37). Sessiz kapak<br />
yetersizliklerinin uzun dönem izlem sonuçları bilinmemektedir. Ayrıca bu hastalar<br />
ikincil koruyucu tedavi <strong>alan</strong> hastalar olduğundan sessiz karditin doğal seyrinin<br />
nasıl olduğu <strong>ve</strong> ilerde ne kadarının <strong>romatizmal</strong> kapak hastası olacağı da<br />
bilinmemektedir (36, 37).<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş seyri sırasında kalp tutulumu hafif, orta <strong>ve</strong> ağır<br />
düzeyde kardit olmak üzere derecelendirilmektedir (38):<br />
-Hafif kardit: Teleradyografi, EKG, ekokardiyografi <strong>ve</strong> fizik muayenede<br />
kardiyomegali <strong>ve</strong> kalp yetmezliği bulgusu olmaksızın, hafif mitral <strong>ve</strong> aort<br />
yetmezliği varlığı hafif kardit olarak değerlendirilir.<br />
-Orta kardit: . Klinik olarak orta derecede kapak lezyonu ( örneğin orta<br />
derecede kardiyomegaliye sebep olmuş) <strong>ve</strong>ya<br />
. Eko’ da kardiak boşluklarda genişleme olması ya da orta<br />
derecede kapak lezyonu bulgusu ( orta derecede mitral yetmezlik; yüksek<br />
yoğunlukta proksimal jet akımının sol atriumun yarısını <strong>ve</strong>ya daha azını<br />
doldurduğunda söz konusudur. Orta derecede aort yetmezliğinin EKO bulgusu<br />
ise; regurjitan akım çapının, sol <strong>ve</strong>ntrikül çıkış çapının %15-30’ u olmasıdır.)<br />
-Ağır kardit: . Daha önce ARA nedeniyle kalp ameliyatı geçirilmiş<br />
olması, <strong>ve</strong>ya
19<br />
. Klinik olaraka ağır kapak yetmezliği bulguları( ağır<br />
kardiyomegali <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kalp yetmezliği) <strong>ve</strong>ya<br />
. EKO ‘ da ağır kapak lezyonu bulguları ( mitral<br />
yetersizlik için pulmoner <strong>ve</strong>nlerde anormal regurjitan akım bulgusu, aort kapak<br />
yetmezliği için desendan aortada doppler akımı bulguları)<br />
Romatizmal karditte erken dönemde kapak yetersizlikleri görülürken,<br />
uzun dönemde fibrosis nedeniyle kapak darlıkları görülür. En sık mitral kapak<br />
darlığı görülmektedir. Mitral kapak darlığı teşhisinde; birinci kalp sesinin<br />
şiddetlenmesi, mitral açılma sesi, middiastolik <strong>ve</strong> presistolik üfürüm belirmesi, sol<br />
atrial <strong>ve</strong> sağ <strong>ve</strong>ntrikül hipertrofisi bulgularının saptanması değerlidir ( 26, 39).<br />
İlk ARA atağı sırasında kalp tutulumu varsa, tekrarlayan ataklar<br />
sırasında kardit geçirme olasılığı daha yüksektir. Ataklar en sık ilk 5 yıl içinde<br />
ortaya çıkar.<br />
ARTRİT<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateşin en sık görülen bulgusudur. %75-80 oranında<br />
görülür, <strong>ve</strong> genellikle diz, dirsek, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemler tutulur<br />
(6). Büyük çocuklarda daha sık, 5 yaş altında azdır (1). Birden fazla eklem<br />
tutulumu mevcuttur, tutulum simetrik değildir <strong>ve</strong> artrit gezici karakterdedir. Ancak<br />
ARA’nın %3,5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de seyredebileceği bildirilmiştir<br />
(40). Bazı hastalarda eklem bulguları çok kısa süreli ya da hafif olabilir, hastalar<br />
artrit anamnezi <strong>ve</strong>rmeyebilir (41). Son yıllarda küçük eklem <strong>ve</strong> sakroiliyak eklem<br />
tutulumu gibi sıra dışı olgular da bildirilmiştir (42).<br />
Artrit tanısı için, tipik artrit bulguları gereklidir. Bunlar; ağrı, ısı artışı,<br />
kızarıklık, ödem <strong>ve</strong> fonksiyon kaybı gibi enflamasyon bulgularıdır. ARA artriti son<br />
derece ağrılıdır <strong>ve</strong> artritin diğer bulgularının şiddetiyle doğru orantılı değildir (6).<br />
Her eklemdeki artrit bir haftadan kısa sürer. Salisilat <strong>ve</strong> benzeri anti-enflamatuar<br />
tedaviye kısa sürede yanıt alınır, 24-48 saatte artrit bulguları geriler. Uygun
20<br />
dozda salisilat tedavisine rağmen 48 saatten uzun süren artritlerde başka bir<br />
tanıya yönelmek gerekir (1,4).<br />
ARA’da artrit 2-4 haftada kendiliğinden düzelir, genelde 4 haftadan<br />
uzun sürmez. Kalıcı sekel bırakmadan tamamen iyileşir.<br />
Son yıllarda streptokok infeksiyonundan sonra görülen <strong>ve</strong> ARA<br />
kriterlerini tam olarak karşılamayan yeni bir <strong>klinik</strong> tablo tanımlanmıştır. ARA<br />
artritinden ayrı bir hastalık olarak düşünülmesine yol açan daha kısa latent<br />
dönem, uzamış artrit süresi, aspirine zayıf yanıt <strong>ve</strong> atipik eklem tutulumu gibi<br />
bulgular mevcuttur. Bu <strong>klinik</strong> tablo poststreptokoksik reaktif artrit olarak<br />
adlandırılmaktadır (43).<br />
SYDENHAM KOREA<br />
St. Vitus dansı, korea minör gibi isimleri de vardır. ARA’da %10-15<br />
oranında görülür (6). Adolesanlarda <strong>ve</strong> kızlarda daha sık görülür. Bazal<br />
ganglionların, özellikle de kaudat çekirdeğin inflamasyonu nedeniyle meydana<br />
geldiği düşünülmektedir. Latent periyodu uzundur (1-6 ay). Klinik olarak<br />
emosyonel instabilite, okulda başarısızlık, gövde <strong>ve</strong> ekstremitelerde –özellikle üst<br />
ekstremitelerde- genellikle tek taraflı, istemsiz, hızlı, düzensiz, amaçsız, <strong>ve</strong><br />
sürekli koreatetoik hareketler <strong>ve</strong> kaslarda koordinasyon bozukluğu ile<br />
karakterizedir (1, 10). Yüz kasları da tutulabilir. Dilde kasılmalar görülebilir. Süt<br />
sağma hareketi <strong>ve</strong> hipotoni gözlenebilir. İstemdışı hareketlerin stres altında<br />
artması <strong>ve</strong> uyku esnasında kaybolması tipiktir. Genelde 2-3 ay içinde<br />
kendiliğinden geçer.<br />
Kore bulguları gösteren hastaların uzun dönem izleminde %27<br />
oranında <strong>romatizmal</strong> kalp hastalığı geliştiği gözlenmiştir. Bunun nedeni kore ile<br />
birlikte sessiz kardit vakalarının fazlalığı olduğunun düşünülmesidir (3, 10, 14,<br />
44). Bu nedenle koreli hastaların kardiyak açıdan takip edilmesi önemlidir. Dikkat
21<br />
çekici bir diğer nokta da kore geçiren çocuklarda, dikkat eksikliği <strong>ve</strong> obsesif<br />
kompulsif bozukluğun daha sık gözlenmesidir (45, 46).<br />
ERİTEMA MARJİNATUM<br />
Hastaların %3’ünden daha azında görülür ancak <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateşin<br />
karakteristik döküntüsüdür (6). Gövde <strong>ve</strong> ekstremitelerin proksimalinde <strong>ve</strong> iç<br />
yüzünde görülen kaşıntısız, kenarları dantel ya da harita şeklinde girintili çıkıntılı,<br />
koyu pembe renkte, ortası soluk, basmakla solmayan maküler lezyonlardır (2,6).<br />
Eritem, artrit gibi gezicidir, hastalığın erken dönemlerinde görülür.<br />
SUBKUTAN NODÜLLER<br />
Hastaların %1’inden azında görülür (6). Genelde tendonların ekstansör<br />
yüzeylerinde kemik çıkıntılarına yakın bölgelerde (dirsek, diz, bilek, oksiput,<br />
<strong>ve</strong>rtebraların spinoz çıkıntıları üzerinde) yerleşirler. Yaklaşık 1 cm çapında, sert,<br />
ağrısız, hareketli, serbest nodüllerdir. ARA için patognomonik değildirler, bazı<br />
romatolojik hastalıklarda da bulunabilir.<br />
MİNÖR KRİTERLER<br />
ATEŞ<br />
37,8-40 derece arasında değişir, karakteristik özelliği yoktur. Erken<br />
dönemde görülür.1 hafta sürer <strong>ve</strong> genellikle 1-2 haftada geçer.
22<br />
ARTRALJİ<br />
Eklemde şişlik, kızarıklık gibi bulgular olmadan sadece ağrı<br />
hissedilmesidir. Artritli hastalarda minör kriter olarak kabul edilmez.<br />
EKG’DE PR ARALIĞININ UZAMASI<br />
Birinci derece AV blok nedeniyle görülmektedir. Yaşa göre <strong>ve</strong> kalp<br />
hızına bağlı olarak değişmektedir. Kardit olan vakalarda minör kriter olarak kabul<br />
edilmez. Nonspesifik bir bulgudur, başka enfeksiyon hastalıklarında da<br />
görülebilir.<br />
AKUT FAZ REAKTANLARINDA ARTIŞ<br />
Enflamasyonun nonspesifik göstergesidir. Eritrosit sedimentasyon hızı<br />
(ESR) , C-reaktif protein (CRP), lökosit sayısı gibi parametreler kullanılır.<br />
ESR; tedavisiz hastalarda 6-12 hafta yüksek kalabilir. Anti-inflamatuar<br />
ilaçlarla düşer. Anemi, eritrositlerdeki rulo formasyonu, kalp yetersizliği <strong>ve</strong> kan<br />
proteinlerindeki değişiklikler ESR’yi artırır. Tedavinin erken kesilmesi halinde<br />
<strong>romatizmal</strong> hastalık halen aktifse ESR düzeyi tekrar yükselebilir, bu nedenle<br />
ARA’nın gidişatını izlemekte yararlı olabilir. Akut dönemde normale dönene<br />
kadar haftada bir sedimentasyon hızı kontrol edilmelidir (39).<br />
CRP; normalde kanda bulunmayan, inflamasyon durumlarında<br />
karaciğerde sentezlenen <strong>ve</strong> hızla yükselen bir proteindir. Pozitif olması hastalığın<br />
aktif olduğuna işaret eder.<br />
Lökositoz <strong>ve</strong> sola kayma; hastalığın <strong>akut</strong> safhasında görülebilir,<br />
ancak gü<strong>ve</strong>nilir değildir.
23<br />
DESTEKLEYİCİ BULGULAR<br />
Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu kanıtlayan <strong>ve</strong>riler, destekleyici<br />
bulguları oluşturur. Bunlardan en az bir tanesi ARA tanısı için gerekmektedir.<br />
Boğaz kültüründe A grubu streptokokların üretilmesi <strong>ve</strong><br />
antistreptokokkal antikor pozitifliği Jones kriterlerine göre geçirilmiş streptokok<br />
infeksiyonu kanıtı olarak kabul edilir. Dünya Sağlık Örgütü ise geçirilmiş kızıl<br />
öyküsünü de kanıt olarak kabul etmektedir (3).<br />
Boğaz kültürü; streptokok infeksiyonunu kanıtlamada altın standarttır.<br />
Ancak hastalığın uzun latent döneminden dolayı, mikroorganizmanın<br />
eliminasyonu nedeniyle vakaların çoğunda boğaz kültüründe üreme<br />
olmamaktadır.<br />
ASO; antiDNAse, antihyaluronidaz gibi antistreptokokkal antikorlar<br />
arasında en yaygın kullanılanıdır. ARA’da ASO titresi %80-85 oranında yüksek<br />
bulunur. 3 antikordan en az birinin yüksek bulunma yüzdesi ise %95-100 dür (6).<br />
ASO, streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 3-5 hafta<br />
sonra zir<strong>ve</strong> yapar, 6 ay-1 yıl kadar yüksek kalır. Bu nedenle ASO titresinin<br />
sağlıklı çocuklarda da yüksek saptanabilmektedir (47).<br />
JONES KRİTERLERİ DIŞINDAKİ BULGULAR<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş seyri sırasında tanı kriteri kabul edilmese de<br />
şiddetli karın ağrısı, burun kanaması <strong>ve</strong> <strong>romatizmal</strong> pnömoni adı <strong>ve</strong>rilen akciğer<br />
bulguları görülebilmektedir (26).
24<br />
3.8 AYIRICI TANI<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş birden fazla organ <strong>ve</strong> dokuyu tutabilmesi<br />
nedeniyle birçok hastalıkla karışabilmektedir. Ayırıcı tanıda şu hastalıklar<br />
önemlidir:<br />
Poststreptokoksik reaktif artrit; grup A streptokok infeksiyonunu<br />
takiben ortaya çıkan <strong>ve</strong> Jones kriterlerini tam olarak karşılamayan bir <strong>klinik</strong><br />
tablodur. Latent dönem ARA’dan daha kısadır (3-10 gün). Eklem tutulumu<br />
ARA’daki gibi gezici değildir. ARA’da küçük eklem tutulumu çok nadirken,<br />
poststreptokoksik reaktif artritte küçük eklem tutulumu daha sıktır. Vaskülit <strong>ve</strong><br />
glomerulonefrit gibi ekstra-artiküler bulgular eşlik edebilir. Aspirin <strong>ve</strong> diğer<br />
nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlara iyi cevap <strong>ve</strong>rmezler. Oysa ARA’da aspirine<br />
<strong>klinik</strong> yanıt oldukça önemli bir özelliktir. PSRA’da artrit kronik, uzun bir seyir<br />
gösterebilir. 1 hafta ya da 8 ay gibi uzun bir süre devam edebilir. Ortalama 2 ay<br />
sürer. Oysa ARA’da artrit 4-6 hafta, en fazla 8 hafta sürer (48).<br />
Ju<strong>ve</strong>nil idiopatik artrit; remittan <strong>ve</strong>ya intermittan karakterde uzun<br />
süren yüksek ateş <strong>ve</strong> döküntü, hepatosplenomegali, lenfadenopati gibi sistemik<br />
bulgularla karakterize bir hastalıktır. Hastalığın ana tanısal ölçütleri; 16 yaşından<br />
önce başlayan, 6 haftadan uzun süren, bir <strong>ve</strong>ya daha fazla eklemi tutan artritin<br />
varlığı ile eklem iltihabna neden olabilecek diğer nedenlerin dışlanmasıdır.<br />
Durban ölçütlerine göre JİA sınıflaması şu şekildedir (49):<br />
1- Sistemik JİA: En az 2 hafta süren <strong>ve</strong> günde 1-2 kez zir<strong>ve</strong> yapan ateş,<br />
döküntü, lenfadenopati <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hepatosplenomegali vardır. Etkilenen çocuklar<br />
genellikle 4 yaşından küçüktür.<br />
2- Poliartiküler JİA: Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklemin<br />
tutulumu vardır. Hastaların %75’ i kızdır. RF negatif <strong>ve</strong> RF pozitif olmak üzere 2<br />
alt gruba ayrılır. RF pozitif olanda subkutan nodüller görülür. ANA çoğunlukla<br />
pozitiftir<br />
3-Oligoartiküler JİA: Hastalığın ilk 6 ayında 1-4 eklemin tutulduğu<br />
artrittir. Kızlar çoğunluktadır. Genelde 1-4 yaşları arasında başlar. Hastaların ¼<br />
inde kronik ön ü<strong>ve</strong>it ortaya çıkmaktadır. ANA çoğunlukla pozitiftir.
25<br />
4- Yayılan (extended) oligoartiküler seyir: Başlangıçta oligoartiküler<br />
tipte eklem tutulumu olan fakat ANA negatif, ü<strong>ve</strong>it yokluğu <strong>ve</strong> hastaların çoğu da<br />
erkek olan hasta grubunu kapsar. Bu hastaların eklem tutulum tipi bir süre sonra<br />
poliartiküler tipe dönmektedir.<br />
5- Entezitle ilişkili artrit: Çoğunlukla erkek <strong>ve</strong> 10 yaşından büyük<br />
çocuklarda ortaya çıkar. Bu çocuklar doğrudan ankilozan spondilit ya da iltihaplı<br />
barsak hastalığına bağlı spondilartrit tablosu ile başlamayan ancak zaman içinde<br />
spondilartritlerden birine dönüşme olalığı taşıyan olgulardır. RF <strong>ve</strong> ANA<br />
negatiftir.<br />
6- Psoriatik artrit: 9-12 yaşları arasında başlayan <strong>ve</strong> kız çocuklarında<br />
daha sık görülen sınıftır. Artrit <strong>ve</strong> tipik sedef plakları majör tanı kriterleridir.<br />
Daktilit, yüksük tırnak, sedefe benzer döküntü, ailede sedef hastalığı öyküsü<br />
minör kriterlerdir. 2 majör <strong>ve</strong>ya 1 majör+ 2 minör kriter tanı koydurur.<br />
JİA’ da artrit antienflamatuar ilaçlara iyi yanıt <strong>ve</strong>rmez, tedavide<br />
nonsteroid antienflamatuar ilaçların yanında, sulfasalazin, metotreksat, altın<br />
tuzları gibi daha güçlü <strong>ve</strong> uzun etkili ilaçlar kullanılır. Ayrıca ARA’ da artrit<br />
sekelsiz iyileşirken, JİA’ da artrit kalıcı deformasyonlara neden olur.<br />
Septik artrit; sıklıkla bakterilerin, nadiren de mantarların neden olduğu,<br />
eklemin süpüratif inflamasyonudur. Tedavide geç kalındığında eklemde <strong>ve</strong><br />
kemikte hasara yol açar. Genelde tek eklem tutulumu söz konusudur. Hasta<br />
toksik görünümdedir; yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi bulgular<br />
vardır. Eklem sıvısında patojen ajan saptanabilir, beyaz küre sayısı yüksektir.<br />
Ailevi Akdeniz ateşi; ateş, eklem bulguları, perikardit, karın ağrısı,<br />
infeksiyon markerlarında yükseklik gibi bulgular nedeniyle ayırıcı tanıda yer<br />
almayı hak eder. Ancak hastalığın ataklar halinde seyretmesi <strong>ve</strong> bu atakların<br />
genelde 2-3 gün sürmesi ile ARA’dan kolaylıkla ayrılmaktadır.<br />
Serum hastalığı; ateş, artrit <strong>ve</strong> ürtiker yapabildiğinden ARA ile<br />
karışabilir. Heterolog serum (başka bir canlı türünden elde edilmiş serum) <strong>ve</strong>ya<br />
bazı ilaçların injeksiyonu sonrasında ortaya çıkar. Kan tablosunda eosinofili olur.
26<br />
Sistemik lupus eritematosus; daha çok 13-40 yaşları arasında <strong>ve</strong><br />
kızlarda görülen immun kompleks oluşumunun dokulara <strong>ve</strong>rdiği zararın<br />
yönlendirdiği multisistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Yüzde tipik kelebek<br />
şeklinde döküntüsü, el <strong>ve</strong> ayakların küçük eklemlerinin tutulması, böbrek<br />
tutulumu, antinükleer antikor (ANA) pozitifliği ile ARA’dan ayırt edilir.<br />
Henoch Schönlein purpurası; trombositopeni <strong>ve</strong> koagulasyon<br />
testlerinde bozukluk olmaksızın özellikle alt ekstremite <strong>ve</strong> kalçada belirgin peteşi<br />
<strong>ve</strong> purpurayla karakterize nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Artrit yapabildiğinden<br />
ARA ile karışabilir, ancak döküntülerin tipik olması, böbrek tutulumu yapabilmesi<br />
<strong>ve</strong> kardit görülmemesi nedeniyle ARA’ dan ayrılır.<br />
Akut lösemiler; bazen kemik ağrıları, artralji <strong>ve</strong> artrit bulguları <strong>ve</strong><br />
eritrosit sedimentasyon hızında yükseklik ile başvurabildiklerinden ARA ayırıcı<br />
tanısına girer. Anemi, hepatosplenomegali <strong>ve</strong> periferik yayma <strong>ve</strong>ya kemik<br />
iliğindeki tipik bulgularıyla ayırt edilir.<br />
Konjenital kalp anomalileri; Konjenital mitral yetersizlik, endokardiyal<br />
yastık defektlerinde mitral regurjitasyondan kaynaklanan koltuk altına yayılan<br />
apikal pansistolik üfürüm duyulabilir, EKG’ de PR uzaması görülebilir. Bu<br />
bulgular nedeniyle mitral yetersizlik ile giden ARA karditiyle karışabilir. Ancak bu<br />
konjenital anaomalilerde ARA’ dan farklı olarak; pulmoner arter basıncı genellikle<br />
artmıştır, teleradyografide akciğer dolaşımının arttığını gösteren vasküler imaj<br />
değişiklikleri bulunur, EKG ‘de patolojik sol aks deviasyonu vardır <strong>ve</strong> eritrosit<br />
sedimentasyon hızı gibi <strong>akut</strong> faz reaktanları normaldir.<br />
İnfektif endokardit; ateş <strong>ve</strong> üfürüm nedeniyle ARA’nın ayırıcı<br />
tanısında yer alır. Peteşiler, splenomegali, emboliye ait bulgular <strong>ve</strong> bakteriyemi<br />
mevcuttur.
27<br />
3.9 KLİNİK SEYİR<br />
Hastalığın <strong>klinik</strong> bulguları oldukça değişkendir <strong>ve</strong> tanı koyduracak tek<br />
bir yakınma, bulgu <strong>ve</strong> tetkik bulunmamaktadır (49). Tanı kriterlerinde yapılan<br />
düzeltmeler, özgüllüğü artırsa da duyarlılığı azaltmıştır. Bu durum özellikle<br />
ARA’nın endemik <strong>ve</strong> epidemik olduğu bölgelerde önem kazanır. Bu bölgelerde<br />
ARA vakalarına tanı konulamayıp sekonder profilaksi başlanmaması <strong>romatizmal</strong><br />
kalp hastalığının kötü seyretmesine yol açmaktadır. 2002-2003 WHO kriterleri,<br />
<strong>romatizmal</strong> kalp hastalığı olanlarda tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için gerekli<br />
şartları hafifletmiştir (49).<br />
WHO Kriterleri (2002-2003):<br />
İlk Atak:<br />
-Jones kriterleri<br />
Tekrarlayan Atak:<br />
-Romatizmal kalp hastalığı tanısı daha önce koyulmamış ise ilk atak kriterleri<br />
kullanılır.<br />
-Romatizmal kalp hastalığı bilinen hastada: iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş<br />
streptokok infeksiyonu bulgusu olmalı (Jones kriterlerindeki geçirilmiş streptokok<br />
infeksiyonu bulguları <strong>ve</strong>ya kızıl)<br />
ARA’nın sekel bırakan tek bulgusu olması nedeniyle, ayrıca <strong>akut</strong> kalp<br />
yetersizliğine yol açabildiği için prognozu belirlemede en önemli bulgu kalp<br />
tutulumunun olup olmadığıdır. Artritin aksine küçük yaşlarda daha sık görülür.<br />
Hastanın yaşı küçüldükçe kardit sıklığı <strong>ve</strong> karditin ağırlığı artar. Bir çalışmada 3<br />
yaşın altındaki ARA vakalarında kardit oranının %90 olarak bulunması da bunu<br />
desteklemektedir (50). Prognoz, ARA’ nın ilk atağında <strong>ve</strong> karditi olmayanlarda<br />
ise mükemmeldir. İlk atakta karditi olmayanlarda yıllar sonra bile <strong>romatizmal</strong> kalp<br />
hastalığı görülmezken, karditli olguların % 56,5 kadarında kalıcı kalp hasarı<br />
bulunmuştur (51). Bunun nedeni ilk atakta kardit geçirenlerde tekrarlayan atakta<br />
kardit olma olasılığının yüksek olmasıdır.
28<br />
ARA tedavi edilmediği takdirde bile 3 ay içinde kendiliğinden düzelebilse<br />
de, nadiren kronik aktif kardit halini alıp aylarca sürebilir (1). Akut dönemde<br />
gelişen kapak yetersizlikleri, tedavi ile erken dönemde <strong>ve</strong>ya zaman içinde<br />
gerileyebilir, hatta tamamen düzelebilir. Hastanın tedavisiz kalması ya da<br />
profilaksi almaması nedeniyle tekrarlayan ataklar sonucu <strong>romatizmal</strong> kalp<br />
hastalığı gelişebilir. Bu nedenle ARA riskinin yüksek olduğu ülkelerde hekimler,<br />
olasılıkla ARA düşündükleri hastalarda kendi insiyatiflerini kullanmak<br />
zorundadırlar. Unutulmamalıdır ki; ARA tanısını koyduracak kesin bir test<br />
bulunmamaktadır <strong>ve</strong> ARA tanısı için daha duyarlı kriterlere ihtiyaç vardır.<br />
3.9 KOMPLİKASYONLAR<br />
Romatizmal kapak hastalığı ARA’ nın esas <strong>ve</strong> en önemli<br />
komplikasyonudur. Ağır vakalarda konjestif kalp yetersizliği gelişebilir, ölüm ile<br />
sonuçlanabilir. Aritmiler, perikardit, romatik pnömoni, pulmoner emboli, pulmoner<br />
enfarkt diğer komplikasyonlardır. Ayrıca kapak değişimine gitmiş hastalarda,<br />
antikoagulan kullanımıyla ilgili problemler, tromboembolik olaylar, endokardit<br />
riski, gebelikte karşılaşılan sorunlar ileri yaşlarda ortaya çıkabilmektedir. Bütün<br />
bu komplikasyonların önlenmesi için elimizdeki en önemli silah sekonder<br />
profilaksidir.<br />
3.10 TEDAVİ<br />
ARA’nın kendine özgü bir tedavisi yoktur. Tedavinin amacı; streptokok<br />
infeksiyonunu ortadan kaldırmak, yakınmaları düzeltmek <strong>ve</strong> kalp hasarını<br />
azaltmaktır. Tedavi 3 bölümden oluşur:<br />
1- Antimikrobiyal tedavi<br />
2- Antienflamatuar tedavi<br />
3- Destekleyici tedaviler
29<br />
A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYONUNUN TEDAVİSİ:<br />
Antibiyotik tedavisi 2 amaçla uygulanır:<br />
Primer profilaksi: Amaç; streptokoklara bağlı üst solunum yolu<br />
infeksiyonunun tedavisi <strong>ve</strong> boğazda halen var olabilecek streptokokların<br />
temizlenmesidir. Boğaz kültürü negatif saptansa da bu tedavinin uygulanması<br />
gerekir. Hatta boğaz kültürü alındıktan hemen sonra tedavi başlanmalıdır. Bunun<br />
için aşağıdaki tedavi şemalarından biri kullanılır ( 49, 51).<br />
1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın altında)<br />
1.200.000 Ü. (27 kg’ın üstünde) tek doz i.m.<br />
2- Prokain penisilin : 800.000 Ü./gün, intramusküler, 10 gün<br />
3- Penisilin V : 250 mg (çocuklarda)<br />
500 mg (adolesan <strong>ve</strong> erişkinde) 2-3 doz po. 10 gün<br />
4- Eritromisin: : 25 mg/kg/gün, 2 dozda oral, 10 gün (penisilin alerjisi<br />
olanlarda)<br />
Sekonder profilaksi: Amaç streptokokların yeniden kolonize olmasını<br />
engelleyerek ARA’nın tekrarlamasını önlemektir. Bu amaçla şu protokollerden<br />
biri kullanılır (49, 51, 52):<br />
1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın altında)<br />
1.200.000 Ü. (27 kg’ın üstünde) tek doz im. 21 günde bir<br />
2- Penisilin V : 250 mg <strong>ve</strong>ya 500 mg, oral, günde 2 doz<br />
3- Sulfadiazin :500 mg tek doz po.( 27 kg’ın altında)<br />
1 gr ( 27 kg’ın üzerinde)<br />
4- Eritromisin : 250 mg, oral, günde 2 doz (penisilin alerjisi varsa)<br />
Sekonder profilaksi; kardit geçirenlerde hayat boyu, diğer olgularda 21<br />
yaşına kadar <strong>ve</strong>ya son ataktan 5 yıl sonrasına kadar (hangisi uzun ise) 21 günde<br />
bir yapılır. Benzatin penisilin ile profilaksi en etkin korumayı sağlar. Oral<br />
uygulamaların etkinliği düşük <strong>ve</strong> hasta uyumu da kötüdür.
30<br />
Amerikan Kalp Birliği’ nin sekonder profilaksinin süresi ile ilgili en son<br />
düzenlemesi şu şekildedir (6):<br />
Kategori<br />
Karditsiz ARA<br />
Kardit var, ama kalıcı kapak hasarı yok<br />
Kardit var, kalıcı kapak hasarı var<br />
Profilaksi süresi<br />
5 yıl <strong>ve</strong>ya 21 yaşına kadar( hangisi<br />
daha uzunsa)<br />
10 yıl <strong>ve</strong>ya erişkin döneme kadar(<br />
hangisi daha uzunsa)<br />
Son ataktan sonra en az 10 yıl <strong>ve</strong> en<br />
az 40 yaşına kadar; bazen hayat boyu<br />
Hastaya prostetik kapak takıldığı durumlarda, profilaksiden vazgeçilmesi<br />
söz konusu değildir.<br />
Romatizmal kapak hastaları aynı zamanda infektif endokardit profilaksisi<br />
de almalıdır. Böyle durumlarda penisilin grubu dışındaki antibiyotikler tercih edilir.<br />
Korunmada daha etkili bir yöntem; streptokok aşısı olabilir. İnsanlarda<br />
uygulanabilecek bir streptokok aşısı henüz yoktur. Farelerde yapılan bir<br />
çalışmada, streptokok yüzey protein C5a peptidazı <strong>ve</strong>rilmesi ile grup A<br />
streptokok kolonizasyonunun önüne geçildiği gösterilmiştir (53). Ancak<br />
streptokokların 80 den fazla serotipi olduğu <strong>ve</strong> her bir suşun farklı immünolojik<br />
yanıta yol açtığı düşünülecek olursa, bu kadar çok antijenik epitopun bir aşıda<br />
toplanması riskli olabilir (54).<br />
ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ :<br />
Tanı kesinleşinceye kadar antienflamatuar tedavi kullanımı<br />
geciktirilebilir. Çünkü artrit bulgularını maskeleyebildiğinden, bu ilaçların erken
31<br />
başlanması tanıda karışıklığa yol açabilmektedir. Çok ağrısı olan hastalarda<br />
parasetamol <strong>ve</strong>ya kodein kullanılabilir, bu ilaçlar hastalığın seyrini değiştirmez<br />
(6).<br />
En sık kullanılan antienflamatuar ilaçlar; salisilatlar <strong>ve</strong><br />
kortikosteroidlerdir. Semptomların kontrol edilmesi <strong>ve</strong> destek için kullanılır.<br />
Tedavi edici değildir.<br />
Aspirin; poliartritte kullanılır. Kan seviyesi 15-30 mg/dl olacak şekilde<br />
<strong>ve</strong>rilmelidir. 12-24 saat içinde artrit bulgularında dramatik düzelme sağlanır.<br />
Aspirin 75-100 mg/kg/gün (en fazla 3,5 gr/gün) 4 dozda başlanır. 2-3 hafta sonra<br />
doz 60-70 mg/kg/gün dozuna inilir <strong>ve</strong> tedavi 3-6 haftada kesilir (6). Serum<br />
salisilat düzeyi 25 mg/dl’ de tutulmalı, 30 mg/dl’ yi aşmamalıdır (55). Salisilatların<br />
kulak çınlaması, hepatotoksisite, bulantı, kusma, trombosit fonksiyon<br />
bozukluğuna bağlı kanamalar, metabolik asidoz, hiper<strong>ve</strong>ntilasyon, respiratuar<br />
alkaloz, hipoglisemi gibi yan etkileri ortaya çıkabilir. Bu belirtiler ortaya çıkarsa<br />
aspirin 1-2 gün kesildikten sonra daha düşük dozda yeniden başlanır.<br />
Kalp yetmezliği bulguları olmayan hafif kardit vakalarında da aspirin<br />
kullanılır. Konjestif kalp yetersizliği bulguları olan orta <strong>ve</strong> ağır karditli hastalarda<br />
ise kortikosteroid kullanımı gerekir. Akut dönemde bu ilaçların kullanımı mortalite<br />
<strong>ve</strong> morbiditeyi azaltır, ancak sonraki kapak hastalığının gelişmesini önlediği<br />
gösterilememiştir (56). Prednison 2 mg/kg/gün 4 dozda başlanır (maksimum doz:<br />
60 mg/gün), 2-3 hafta kullanılır, 2-3 haftada azaltılarak kesilir. Steroid dozu<br />
azaltılırken tedavinin son haftasında, steroid kesilmesine bağlı ortaya çıkabilecek<br />
<strong>klinik</strong> rebound önlemek için aspirin eklenir. Aspirin 75 mg/kg/gün 4 dozda<br />
başlanır, <strong>ve</strong> 6 hafta devam edilir (6). Kalp yetersizliği var ise bu tedaviye tuzsuz<br />
diyet <strong>ve</strong> kalp yetersizliğinde kullanılan digoksin, diüretikler, anjiotensin<br />
dönüştürücü enzim inhibitörleri ilaçlar da eklenir. Digoksin kullanımında dikkatli<br />
olunmalıdır, çünkü aktif miyokarditte toksisite gelişebileceği için digoksin<br />
dozunun düşürülmesi gerekir, ayrıca digoksin kalp bloklarına sebep<br />
olabilmektedir (55).<br />
Ağır kapak yetersizliği gelişen hastalarda valvuloplasti <strong>ve</strong>ya kapak<br />
replasmanı gerekebilmektedir.
32<br />
FİZİK AKTİVİTENİN DÜZENLENMESİ:<br />
ARA’lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Sadece artriti olan<br />
hastalarda, artrit bulguları <strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz reaktanları normale dönene kadar istirahat<br />
yeterlidir. Hastalar bu dönemde kardit açısından da yakından takip edilmelidir.<br />
Mitral kapak yetersizliğinin ilerlemesinde sol <strong>ve</strong>ntrikül basıncı <strong>ve</strong> hacminin rol<br />
oynadığı düşünüldüğünden kardit bulgusu olan her hastada en az 4 hafta yatak<br />
istirahati gerekir (2,5). Eğer kalp yetmezliği bulguları varsa bu bulgular düzelene<br />
kadar istirahat zorunludur, sonraki 4 hafta da aşırı aktivite kısıtlanmalıdır.<br />
KORE TEDAVİSİ:<br />
Kore bulgusuyla gelen hastada, öncelikle streptokok infeksiyonu varsa<br />
eradikasyon için penisilin tedavisi <strong>ve</strong>rilmelidir. Korenin geçici bir durum olduğu<br />
çocuğun kendisine <strong>ve</strong> ailesine anlatılmalıdır. Çocuklar stresten uzak tutulmalıdır.<br />
Hafif olgularda diazepam <strong>ve</strong>ya fenobarbital, ağır olgularda klorpromazin <strong>ve</strong>ya<br />
haloperidol kullanılabilir. Bunların içinde en etkili ilaç haloperidoldur. Ancak<br />
ekstrapiramidal yan etkiler <strong>ve</strong> açısından dikkatli olunmalıdır. Haloperidol<br />
tedavisine 0,5mg/gün dozunda başlanır, <strong>klinik</strong> yanıta göre doz ayarlanır. Ağır<br />
vakalarda 5 mg/gün dozuna çıkılabilir. En çok tercih edilen diğer ilaç olan<br />
fenobarbital ise 15-30 mg, her 6-8 saatte bir uyguanır (55). Kore tedavisinde, 15-<br />
30 mg/kg/gün dozunda valproik asitin de etkili olduğu gösterilmiştir (57, 58).<br />
Tedavi genellikle 2-3 hafta sürmektedir. Sonuç olarak; tedavi seçeneği <strong>ve</strong> ilaç<br />
dozları hastaya göre farklılık gösterebilmektedir.
33<br />
. 4. GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Bu çalışmada Zeynep Kamil Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Çocuk<br />
Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000-Aralık 2008 tarihleri arasında <strong>akut</strong><br />
<strong>romatizmal</strong> ateş tanısı <strong>alan</strong> 45 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi.<br />
Tekrarlayan ARA vakaları <strong>ve</strong> tanısı kesin olmayan olgular çalışmaya alınmadı.<br />
Çalışmaya alınan hastalara ARA tanısı, 1992 yılında Amerikan Kalp<br />
Birliği tarafından modifiye edilmiş Jones kriterlerine göre konulmuştu.<br />
Kardit tanısı fizik muayene, oskültasyon <strong>ve</strong> ekokardiyografi bulgularına<br />
dayandırıldı. Karditin derecesi, çocuk kardiyoloji uzmanları tarafından yapılan<br />
ekokardiyografi bulgularına göre belirlenerek hafif, orta <strong>ve</strong> ağır dereceli olmak<br />
üzere 3 grupta değerlendirildi. Teleradyografi, EKG, ekokardiyografi <strong>ve</strong> fizik<br />
muayenede kardiyomegali <strong>ve</strong> kalp yetmezliği bulgusu olmaksızın, hafif mitral <strong>ve</strong><br />
aort yetmezliği varlığı hafif kardit olarak değerlendirildi. Klinik olarak orta<br />
derecede kapak lezyonu ( örneğin orta derecede kardiyomegaliye sebep olmuş)<br />
<strong>ve</strong>ya EKO’ da kardiak boşluklarda genişleme olması ya da orta derecede kapak<br />
lezyonu bulgusu varlığı orta kardit olarak değerlendirildi. Daha önce ARA<br />
nedeniyle kalp ameliyatı geçirilmiş olması, <strong>ve</strong>ya <strong>klinik</strong> olarak ağır kapak<br />
yetmezliği bulguları ( ağır kardiyomegali <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kalp yetmezliği) <strong>ve</strong>ya EKO ‘ da<br />
ağır kapak lezyonu bulguları varlığı ağır kardit olarak değerlendirildi.<br />
Tüm hastalarda CRP, ESR <strong>ve</strong> ASO bakılmıştı. CRP değerleri 1 mg/dl<br />
nin, ASO değerleri 200 todd ünitenin üzerinde olduğunda pozitif kabul edildi.<br />
ESR için referans aralığı 0-20 mm/saat olarak belirlendi. Tüm hastalara 12<br />
derivasyonlu EKG çekilmişti <strong>ve</strong> PR mesafesi yaşa uygun olacak şekilde<br />
değerlendirilmişti.<br />
Çalışma esnasında olgular şu bulgularla değerlendirilmiştir:<br />
1- Hastaların yaş <strong>ve</strong> cinsiyetlerine göre dağılımı<br />
2- Hastaların yıllara göre dağılımı<br />
3- Hastalığın görüldüğü ay <strong>ve</strong> mevsimlere göre olguların dağılımı<br />
4- Hastaların majör kriterlere göre dağılımı<br />
5- Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı
34<br />
6- Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı<br />
7- Olguların minör kriterlere göre dağılımı<br />
8- Olgulardaki ESR <strong>ve</strong> CRP yüksekliğinin dağılımı<br />
9- Olguların destekleyici bulgulara göre dağılımı<br />
10- Artritli olgularda tutulan eklemler<br />
11- Karditli olgularda, karditin <strong>klinik</strong> derecesi<br />
12-Karditli olgularda, kapak lezyonlarının dağılımı<br />
13-Kapak tutulumlarının <strong>klinik</strong> derecelerine göre dağılımı<br />
14-Kapak tutulumu dışındaki EKO bulguları<br />
15- ARA’ da uygulanan tedavinin değerlendirilmesi<br />
16- ARA dışı ek semptomlar<br />
İstatistiksel incelemeler:<br />
Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde; istatistiksel<br />
analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0<br />
programı kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tamamlayıcı istatistiksel metodların<br />
(ortalama, standart sapma, frekans ) yanında, niteliksel <strong>ve</strong>rilerin<br />
karşılaştırılmasında Ki-Kare testi <strong>ve</strong> Fisher-Exact Ki-Kare testi kullanıldı.<br />
Sonuçlar %95 gü<strong>ve</strong>n aralığında <strong>ve</strong> p
35<br />
5. BULGULAR<br />
Çalışma Ocak 2000 ile Aralık 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil<br />
Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları Kliniğinde yaşları 4<br />
ile 15 arasında değişmekte olan 45 olgu üzerinde yapılmıştır.<br />
Olguların % 4.4’ ü 4 yaşında, % 4.4’ ü 5 yaşında, % 15.5’ i 6 yaşında,<br />
% 6.6’ sı 7 yaşında, % 13.3’ ü 8 yaşında, % 4.4’ ü 9 yaşında, % 6.6’sı 10<br />
yaşında, % 15.5’ i 11 yaşında, %15.5’ i 12 yaşında, % 6,6’ sı 13 yaşında, % 4,4’<br />
ü 14 yaşında, % 2,2’ si 15 yaşındadır (Tablo 1).<br />
5 yaş altındaki olgu oranı % 4.4, 5-9 yaş arası olgu oranı % 44.4, 10-14<br />
yaş arası olgu oranı % 48.8 <strong>ve</strong> 15 yaş üstü olgu oranı % 2.2 dir (Tablo 1, Grafik<br />
1).<br />
Tablo 1: Olguların yaşa <strong>ve</strong> yaş gruplarına göre dağılımı<br />
Yaş<br />
n %<br />
4 yaş 2 4,4<br />
5 yaş 2 4,4<br />
6 yaş 7 15,5<br />
7 yaş 3 6,6<br />
8 yaş 6 13,3<br />
9 yaş 2 4,4<br />
10 yaş 3 6,6<br />
11 yaş 7 15,5<br />
12 yaş 7 15,5<br />
13 yaş 3 6,6<br />
14 yaş 2 4,4<br />
15 yaş 1 2,2<br />
Yaş<br />
grupları<br />
5 yaş altı 2 4,4<br />
5-9 yaş arası 20 44,4<br />
10-14 yaş arası 22 48,8<br />
15 yaş üstü 1 2,2
36<br />
Grafik 1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı<br />
2,2<br />
4,4<br />
48,8<br />
44,4<br />
5 yaş altı<br />
5‐9 yaş<br />
10‐14 yaş<br />
15 yaş üstü<br />
Olguların % 48,8’ i kız, % 51,1’ i erkektir (Tablo 2, Grafik 2).<br />
Tablo 2: Cinsiyete göre dağılım<br />
n %<br />
kız 22 48,8<br />
erkek 23 51,1<br />
Grafik 2: Cinsiyet dağılımı<br />
48,8<br />
51,1<br />
erkek<br />
kız
37<br />
Tablo 3: Hastalığın görüldüğü ay <strong>ve</strong> mevsimlere göre olguların dağılımı<br />
Ay<br />
Mevsim<br />
n %<br />
Ocak 4 8,8<br />
Şubat 4 8,8<br />
Mart 7 15,5<br />
Nisan 4 8,8<br />
Mayıs 8 17,7<br />
Haziran 2 4,4<br />
Temmuz 2 4,4<br />
Ağustos 0 0<br />
Eylül 5 11,1<br />
Ekim 1 2,2<br />
Kasım 2 4,4<br />
Aralık 6 13,3<br />
Kış 14 31,1<br />
İlkbahar 19 42,2<br />
Yaz 4 8,8<br />
Sonbahar 8 17,7<br />
Hastalığın ocak ayında görülme oranı % 8,8, şubat ayında görülme<br />
oranı % 8,8, mart ayında görülme oranı % 15,5, nisan ayında görülme oranı %<br />
8,8, mayıs ayında görülme oranı % 17,7, haziran ayında görülme oranı % 4,4,<br />
temmuz ayında görülme oranı % 4,4, ağustos ayında görülme oranı % 0, eylül<br />
ayında görülme oranı % 11,1, ekim ayında görülme oranı % 2,2, kasım ayında<br />
görülme oranı % 4,4, aralık ayında görülme oranı %13,3 dür. (Tablo 3).<br />
Hastalığın kış mevsiminde görülme oranı 31,1, ilkbaharda görülme oranı<br />
%42,2, yaz mevsiminde görülme oranı % 8,8, sonbaharda görülme oranı<br />
%17,7dir. (Tablo 3, Grafik 3).
38<br />
Grafik 3: Hastalığın görüldüğü mevsim dağılımı<br />
8,8<br />
17,7<br />
31,1<br />
kış<br />
ilkbahar<br />
yaz<br />
sonbahar<br />
42,2<br />
Tablo 4: Majör kriterlerin tek tek <strong>ve</strong> birlikte görülme yüzdeleri<br />
n %<br />
Majör kriterlerin<br />
görülme yüzdesi<br />
Kardit 20 44,4<br />
Artrit 40 88,8<br />
Kore 1 2,2<br />
Eritema marjinatum<br />
1 2,2<br />
Majör kriterlerin tek<br />
tek <strong>ve</strong> birlikte<br />
görülme yüzdeleri<br />
Kardit 1 6,6<br />
Artrit 22 48,8<br />
Kore 1 2,2<br />
Kardit+Artrit 17 37,7<br />
Artrit+Eritema marjinatum 1 2,2
39<br />
Olgularımızda, majör kriterlerden kardit % 44,4, artrit % 88,8, kore %<br />
2,2, eritema marjinatum %2,2 oranında görülmüş olup, subkutan nodül hiçbir<br />
saptanmamıştır (Tablo 4).<br />
Olguların % 6,6’ sında yalnızca kardit, % 48,8’ inde yalnızca artrit, % 2,2<br />
sinde ise sadece kore mevcuttur. Kardit <strong>ve</strong> artrit birlikteliği % 37,7 oranında,<br />
artrit <strong>ve</strong> eritema marjinatum birlikteliği % 2,2 oranında bulunmuştur. (Tablo 4,<br />
Grafik 4, Grafik 5).<br />
Grafik 4: Majör kriterlerin dağılımı<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
44<br />
88,8<br />
2,2 2,2<br />
kardit artrit kore E.M<br />
kardit % 44,4<br />
artrit % 88,8<br />
kore % 2,2<br />
E.m % 2,2<br />
Grafik 5: Majör kriterlerin tek tek <strong>ve</strong> birlikte dağılımı<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
6,6<br />
48,8<br />
2,2<br />
37,7<br />
2,2<br />
kardit kore poliartrit+eritema<br />
marjinatum<br />
kardit % 6,6<br />
artrit % 48,8<br />
kore % 2,2<br />
kardit+ artrit % 37,7<br />
artrit+eritema<br />
marjinatum % 2,2
40<br />
Erkek olgularda kardit görülme oranı %52,1, kız olgularda kardit<br />
görülme oranı % 36,3 tür. İstatistiksel olarak cinsiyetler arasında anlamlı fark<br />
yoktur (p>0,05).<br />
Erkek olgularda artrit görülme oranı %95,6, kız olgularda artrit görülme<br />
oranı %86,3 tür. İstatistiksel olarak cinsiyetler arasında anlamlı fark yoktur (p><br />
0,05).<br />
Erkek olgularda kore görülme oranı % 4,3 tür. Kız olguların hiçbirinde<br />
kore saptanmamıştır. Kore görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında<br />
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.<br />
Erkek olguların hiç birinde eritema marjinatum saptanmamışken, kız<br />
olgularda eritema marjinatum görülme oranı % 4,5 tir. Eritema marjinatum<br />
görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark<br />
bulunmamıştır (Tablo 5, Grafik 6).<br />
Tablo 5: Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı:<br />
Erkek<br />
Kız<br />
Test ist;<br />
N % n %<br />
p<br />
Kardit 12 52,1 8 36,3 *<br />
Artrit 22 95,6 19 86,3 -<br />
Kore 1 4,3 0 0 -<br />
Eritema<br />
marjinatum<br />
0 0 1 4,5 -<br />
*Kikare = 0.22 p=0.63
41<br />
Grafik 6: Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
52,1<br />
36,3<br />
95,6<br />
86,3<br />
erkek<br />
kız<br />
20<br />
0<br />
4,3<br />
0 0<br />
4,5<br />
kardit artrit kore E.M<br />
5 yaş altı 2 olgudan 1 tanesinde kardit görülmüştür,15 yaş üstü tek<br />
olguda ise kardit görülmemiştir. 5-9 yaş grubunda kardit görülme oranı % 50, 10-<br />
14 yaş arası olgularda kardit görülme oranı % 40,9 dur. Kardit görülme<br />
oranlarına göre tüm yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark<br />
bulunmamıştır (p> 0,05).<br />
5 yaş altı olgularda artrit görülmezken,15 yaş üstü tek olguda artrit<br />
mevcuttu. 5 -9 yaş grubunda artrit görülme oranı % 100, 10-14 yaş grubunda<br />
artrit görülme oranı ise % 90,9 dur. İstatistiksel olarak olgularda, artrit görülme<br />
oranları yaşa göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p> 0,05).<br />
Kore sadece 5 yaş altı 2 olgudan birinde görülmüştür. İstatistiksel<br />
olarak olgularda, kore görülme oranları yaşa göre anlamlı farklılık<br />
göstermemektedir (p>0,05).<br />
Eritema marjinatum 5-9 yaş grubunda % 5 oranında görülmüştür.<br />
İstatistiksel olarak olgularda eritema marjinatum görülme oranları yaşa göre<br />
anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05) (Tablo 6, Grafik 7).
42<br />
Tablo 6: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı:<br />
5<br />
yaş<br />
altı<br />
5-9<br />
yaş<br />
10-<br />
14<br />
yaş<br />
15<br />
yaş<br />
üstü<br />
n % n % n % n % p<br />
Kardit 1 50 10 50 9 40,9 0 0 *<br />
Artrit 0 0 20 100 20 90,9 1 100 -<br />
Kore 1 50 0 0 0 0 0 0 -<br />
Eritema<br />
marjinatum<br />
0 0 1 5 0 0 0 0 -<br />
Test<br />
ist;<br />
*Kikare= 0.21 p=0.64<br />
Grafik 7: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı:<br />
100<br />
100<br />
90,9<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
50 50 50<br />
40,9<br />
0 0 0 5 0 0 0 0 0<br />
15 yaş<br />
kardit<br />
artrit<br />
kore<br />
eritema marjinatum<br />
Çalışmamızda bir majör bulgusu olan olgu oranı % 60, iki majör<br />
bulgusu olan olgu oranı %40 dır. Hiç bir olguda ikiden fazla majör bulgu<br />
saptanmamıştır (Tablo 7).
43<br />
Tablo 7: Olgulardaki majör kriter sayısının dağılımı:<br />
Majör kriter sayısı<br />
n %<br />
Bir majörü olanlar 25 55,5<br />
İki majörü olanlar 20 44,5<br />
İkiden fazla majörü<br />
- -<br />
olanlar<br />
Minör kriterlerin dağılımına bakıldığında; olguların % 4,4’ ünde artralji, %<br />
55,5’ inde ateş, % 17,7’sinde EKG de PR uzaması, % 86,6’sında <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında yükseklik bulunmuştur (Tablo 8, Grafik 8).<br />
Olguların % 8,8’inde sadece ateş, % 26,6’sında sadece <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında yükseklik görülmüş olup, hiçbir olguda minör kriterlerden artralji<br />
<strong>ve</strong> EKG’ de PR uzaması tek başına saptanmamıştır. Olguların % 40’ında ateş <strong>ve</strong><br />
<strong>akut</strong> faz reaktanlarında yükseklik beraber, % 13,3’ünde EKG’ de PR uzaması <strong>ve</strong><br />
<strong>akut</strong> faz reaktanlarında yükseklik beraber görülmüştür. Beraber görülen minör<br />
kriterlerden; artralji + ateş + <strong>akut</strong> faz reaktanlarında yükseklik, artralji + <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında yükseklik, ateş + EKG’ de PR uzaması +<strong>akut</strong> faz reaktanlarında<br />
yükseklik, ateş +EKG’ de PR uzamasının her biri birer olguda görülmüştür <strong>ve</strong><br />
oranları % 2,2 dir (Tablo 8, Grafik 9 ).
44<br />
Tablo 8: Minör kriterlerin tek tek <strong>ve</strong> birlikte görülme yüzdeleri<br />
n %<br />
Minör<br />
kriterlerin<br />
görülme<br />
yüzdeleri<br />
Artralji 2 4,4<br />
Ateş 25 55,5<br />
PR uzaması 8 17,7<br />
Yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 39 86,6<br />
Minör<br />
kriterlerin<br />
tek tek <strong>ve</strong><br />
birlikte<br />
görülme<br />
yüzdeleri<br />
Ateş 4 8,8<br />
Yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 12 26,6<br />
Ateş + yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 18 40<br />
PR uzaması+ yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 6 13,3<br />
Ateş+ PR uzaması 1 2,2<br />
Artralji+ yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 1 2,2<br />
Artralji +ateş+yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları 1 2,2<br />
Ateş+ PR uzaması+yüksek <strong>akut</strong> faz<br />
1 2,2<br />
reaktanları<br />
Grafik 8: Minör kriterlerin görülme yüzdeleri<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
4,4<br />
artralji<br />
55,5<br />
17,7<br />
PR uzaması<br />
86,6<br />
artralji % 4,4<br />
ateş % 55,5<br />
PR uzaması % 17,7<br />
yüksek <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanları % 86,6
45<br />
Grafik 9: Minör kriterlerin tek <strong>ve</strong> birlikte dağılımı<br />
13,3<br />
2,2<br />
2,2<br />
2,2 2,2<br />
8,8<br />
ateş<br />
yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları<br />
ateş+yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanları<br />
40<br />
26,6<br />
PR uzaması+yüksek <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanları<br />
ateş+PR uzaması<br />
artralji+yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanı<br />
artralji+ateş+yüksek <strong>akut</strong> faz reaktanı<br />
ateş+PR uzaması+yüksek <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanı<br />
Bir minör bulgusu olan olgu oranı % 35,5, iki minör bulgusu olan olgu<br />
oranı % 57,7, üç minör bulgusu olan olgu oranı % 4,4 dür. Hiçbir olguda üçten<br />
fazla minör bulgu saptanmamıştır ( Tablo 9 ).<br />
Tablo 9: Olgulardaki minör kriter sayısının dağılımı<br />
Minör kriter<br />
sayısı<br />
n %<br />
Bir minörü<br />
16 35,5<br />
olanlar<br />
İki minörü olanlar 26 57,7<br />
Üç minörü olanlar 2 4,4<br />
Dört minörü<br />
olanlar - -
46<br />
Olgularda ESR yüksekliği görülme oranı % 88,8, CRP yüksekliği<br />
görülme oranı % 82,2 dir (Tablo 10).<br />
Tablo 10: Olgulardaki ESR <strong>ve</strong> CRP yüksekliğinin dağılımı<br />
ESR yüksekliği<br />
CRP yüksekliği<br />
E<strong>ve</strong>t<br />
Hayır<br />
E<strong>ve</strong>t<br />
Hayır<br />
n %<br />
40<br />
88,8<br />
5<br />
11,1<br />
37<br />
82,2<br />
8<br />
17,7<br />
Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu destekleyici bulguların dağılımına<br />
bakıldığında; olguların % 93,3’ ünde ASO yüksekliği saptanmış olup, %4,4<br />
olguda boğaz kültüründe streptokok üremesi görülmüştür ( Tablo 11 ).<br />
Tablo 11: Olgulardaki destekleyici bulguların dağılımı<br />
n %<br />
ASO yüksekliği 42 93,3<br />
Pozitif boğaz kültürü 2 4,4<br />
Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımına bakıldığında; en çok diz<br />
eklemi tutulmuş olup, oranı % 64,4 dür. Diğer eklemlerin tutulma oranları<br />
sırasıyla şöyledir: ayak bileği % 62,2, el bileği % 33,3, dirsek % 13, 3, kalça %<br />
6,6, omuz % 2,2, interf<strong>alan</strong>geal eklem % 2,2 ( Tablo 12, Grafik 10 ).
47<br />
Tablo 12: Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımı<br />
Tutulan<br />
eklemler<br />
n %<br />
Diz 29 64,4<br />
Ayak bileği 28 62,2<br />
El bileği 15 33,3<br />
Dirsek 6 13,3<br />
Kalça 3 6,6<br />
Omuz 1 2,2<br />
interf<strong>alan</strong>geal 1 2,2<br />
Grafik 10: Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımı<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
64,4 62,2<br />
diz<br />
ayak bileği<br />
33,3<br />
el bileği<br />
dirsek<br />
13,3<br />
kalça<br />
6,6<br />
omuz<br />
2,2 2,2<br />
interf<strong>alan</strong>geal<br />
diz<br />
ayak bileği<br />
el bileği<br />
dirsek<br />
kalça<br />
omuz<br />
interf<strong>alan</strong>geal<br />
Artritli olgularda tutulan eklem sayısının dağılımına bakıldığında;<br />
olguların % 11,1’inde eklem tutulumu yokken, %7,5 olguda bir eklem, % 50<br />
olguda iki eklem, % 15 olguda üç eklem, % 20 olguda dört eklem, % 5 olguda<br />
beş eklem, % 2,5 olguda ise altı eklem tutulumu saptanmıştır ( Tablo 13).
48<br />
Tablo 13: Artritli olgularda tutulan eklem sayısının dağılımı<br />
Tutulan<br />
eklem sayısı<br />
n %<br />
Tutulma yok 5 11,1<br />
Bir eklem 3 7,5<br />
İki eklem 20 50<br />
Üç eklem 6 15<br />
Dört eklem 8 20<br />
Beş eklem 2 5<br />
Altı eklem 1 2,5<br />
Karditli olgularda karditin <strong>klinik</strong> derecesinin dağılımına bakıldığında;<br />
olguların % 55,5’ inde kardit görülmezken, hafif karditli olguların oranı % 24,4,<br />
orta derecede karditli olguların oranı % 8,8, ağır karditli olguların oranı %11,1 dir<br />
(Tablo 14, Grafik 11).<br />
Tablo 14: Karditli olgularda karditin <strong>klinik</strong> derecesinin dağılımı<br />
Karditin <strong>klinik</strong><br />
derecesi<br />
n %<br />
Kardit yok 25 55,5<br />
hafif kardit 11 24,4<br />
orta kardit 4 8,8<br />
ağır kardit 5 11,1
49<br />
Grafik 11: Karditin <strong>klinik</strong> derecesinin dağılımı<br />
8,8<br />
24,4<br />
11,1<br />
55,5<br />
kardit yok<br />
hafif kardit<br />
orta kardit<br />
ağır kardit<br />
Olgulardan sadece bir tanesine ekokardiyografi yapılamamıştır.<br />
Ekokardiyografi yapılan olgulardan % 53,3’ ünde kapak tutulumuna raslanmamış<br />
olup, % 20’ sinde mitral yetmezlik, % 24,4’ünde mitral <strong>ve</strong> aort kapak yetmezliği<br />
beraber saptanmıştır. Olguların hiçbirinde tek başına aort yetmezliği<br />
görülmemiştir (Tablo 15, Grafik 12 ).<br />
Tablo 15: Olgulardaki kapak tutulumunun dağılımı<br />
n %<br />
EKO yapılmamış 1 2,2<br />
Kapak tutulumu yok 24 53,3<br />
Mitral yetmezlik 9 20<br />
Aort yetmezliği - -<br />
Mitral yetmezlik+aort<br />
yetmezliği<br />
11 24,4
50<br />
Grafik 12: Olgulardaki kapak lezyonlarının dağılımı<br />
24,4<br />
2,2<br />
EKO yapılmamış<br />
kapak tutulumu yok<br />
0<br />
mitral yetmezlik<br />
53,3 aort yetmezliği<br />
20<br />
MY+AY<br />
İzole mitral yetersizliği olan 9 olgudan 7 tanesi hafif derecede ( % 35), 2<br />
tanesi ( % 10) orta derecededir. İzole aort yetersizliği hiç görülmemiştir. MY <strong>ve</strong><br />
AY birlikte görülen 11 olgudan 4 tanesinde hafif MY+ hafif AY ( % 20), 1 olguda<br />
hafif MY+ ağır AY ( % 5), ikişer olguda orta MY+ hafif AY (% 10), ağır MY+ hafif<br />
AY (% 10), ağır MY+ orta AY (% 10) saptanmıştır (Tablo 16).<br />
Tablo 16: Kapak tutulumlarının <strong>klinik</strong> derecelerine göre dağılımı<br />
n %<br />
Hafif MY 7 35<br />
Orta MY 2 10<br />
Ağır MY - -<br />
İzole AY - -<br />
Hafif MY+ hafif AY 4 20<br />
Hafif MY+ ağır AY 1 5<br />
Orta MY+ hafif AY 2 10<br />
Ağır MY+ hafif AY 2 10<br />
Ağır MY+ orta AY 2 10
51<br />
Tüm olgular içinde sadece 2 tanesinde ekokardiyografide kapak<br />
tutulumu haricinde patolojik bulgu görülmüştür. Bunlar; bir vakada ASD+PDA (%<br />
2,2) bir vakada da PDA+hafif derecede pulmoner stenoz (% 2,2) dur. (Tablo 17 ).<br />
dağılımı<br />
Tablo 17: Kapak tutulumu dışındaki ekokardiyografi bulgularının<br />
n %<br />
Kapak<br />
tutulumu dışı<br />
EKO bulguları<br />
Bulgu yok 43 95,5<br />
ASD+PDA 1 2,2<br />
PDA+pulmoner<br />
stenoz<br />
1 2,2<br />
Olgulara uygulanan tedavinin dağılımı Tablo 18 ‘ de gösterilmiştir.<br />
Hastaların tümüne benzatin penisilin yapılmıştır ( % 100). Kore ile başvuran 1<br />
hasta dışındaki tüm hastalarda aspirin kullanılmıştır <strong>ve</strong> istirahat önerilmiştir ( %<br />
97,7). Orta <strong>ve</strong> ağır derecede karditi olan hastalara kortikosteroid tedavisi<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir ( % 17,7). Konjestif kalp yetmezliği gelişen 4 hastada diüretik ( % 8) <strong>ve</strong><br />
1 tanesinde de digoksin ( % 2,2) kullanılmıştır. Kore ile başvuran 1 hastaya<br />
haloperidol tedavisi başlanmıştır ( % 2,2). Tüm hastalar sekonder profilaksiye<br />
alınmıştır ( % 100).
52<br />
Tablo 18: ARA’ da uygulanan tedavinin değerlendirilmesi<br />
n %<br />
Benzatin penisilin 45 100<br />
Aspirin 44 97,7<br />
Kortikosteroid 8 17,7<br />
Diüretik 4 8<br />
Digoksin 1 2,2<br />
İstirahat 44 97,7<br />
Haloperidol 1 2,2<br />
Sekonder profilaksi 45 100<br />
Olgularda <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş düşündürmeyen semptom <strong>ve</strong> bulguların<br />
dağılımına bakıldığında; en sık beş olguda ürtikeryal döküntü görülmüş olup,<br />
oranı % 11,1 dir. Diğer semptom <strong>ve</strong> bulgular ise sırasıyla şöyledir: karın ağrısı %<br />
8,8, diyare % 6,6, bulantı % 2,2, aritmi % 2,2, pnömoni % 2,2 ( Tablo 19 ).<br />
Tablo 19: ARA dışındaki ek semptom <strong>ve</strong> bulguların dağılımı<br />
Ek semptomlar<br />
Ürtikeryal<br />
döküntü<br />
n %<br />
5 11,1<br />
Karın ağrısı 4 8,8<br />
Diyare 3 6,6<br />
Bulantı 1 2,2<br />
Aritmi 1 2,2<br />
Pnömoni 1 2,2
53<br />
5. TARTIŞMA<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş; gelişmiş ülkelerde nadir görülen bir hastalık<br />
haline gelmiş olmakla birlikte, az gelişmiş <strong>ve</strong> gelişmekte olan ülkelerde hala<br />
edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli nedenidir (59). Önlenebilir bir hastalık<br />
olmasına karşın, bugün dünya genelinde 15.600.000 <strong>romatizmal</strong> kalp hastası<br />
bulunmakta, her yıl 500.000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte, 300.000 yeni<br />
<strong>romatizmal</strong> kalp hastası ortaya çıkmakta, 233.000 kişi <strong>romatizmal</strong> kalp hastalığı<br />
nedeniyle kaybedilmektedir (3).<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateşin dünya üzerinde görülmediği bölge yoktur.<br />
Dünya genelinde hastalığın en sık görüldüğü bölgeler; Sahra çölünün güneyinde<br />
yer <strong>alan</strong> Afrika ülkeleri, Brezilya, Orta-Güney Asya’ dır. Ayrıca Avusturalya’da<br />
Aborjinler, Yeni Zelanda <strong>ve</strong> bazı Pasifik adalarında yaşayan yerli halk gibi<br />
gelişmiş ülkelerin geri kalmış topluluklarında da hastalık sık görülmektedir (2).<br />
Sosyoekonomik koşulları iyi olan gelişmiş ülkelerde özellikle son 25-30<br />
yıl içinde hastalığı hem ilk atağında, tekrarlayan ataklarında, hem de<br />
<strong>romatizmal</strong> kalp hastalığı prev<strong>alan</strong>sında dikkat çekici düşüşler gözlenmiştir (2).<br />
Bu durum yaşam koşullarının iyileşmesi, üst solunum yolu enfeksiyonlarının etkin<br />
biçimde tedavi edilmesi, hastalığın erken dönemde tanınması, penisilin<br />
profilaksisinin tam olarak uygulanması ile tekrarlayan atakların önüne geçilmesi<br />
ile açıklanabilir. Ayrıca çocuklarda farenjit etkeni olarak; streptokokların<br />
romatojenik suşlarının yerine, artık nonromatojenik suşların daha sık görülüyor<br />
olmasının da rolü olabilir (60). Halbuki az gelişmiş <strong>ve</strong> gelişmekte olan ülkelerde;<br />
yaşam şartlarının iyi olmaması, halkın primer sağlık hizmetlerinden<br />
yararlanmaktaki sıkıntısı, yetersiz tedavi <strong>ve</strong> penisilin profilaksisinin tam<br />
uygulanmaması gibi nedenler yüzünden bu hastalık güncelliğini korumakta <strong>ve</strong><br />
halen insan sağlığını tehdit etmektedir (59, 61).<br />
Ülkemizde ARA insidansını belirlemeye yönelik çalışmalar yerel ya da<br />
bölgesel niteliktedir. 1972-1976 yılları arasında Ankara çevresinde ilkokul<br />
çocuklarında Saraçlar <strong>ve</strong> arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ARA<br />
insidansı 20/ 100 000 olarak bulunmuştur (62). 1970-1973 yılları arasında, aynı
54<br />
bölgede Beyazova <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise insidans<br />
56,5/100 000 olarak belirlenmiştir. 15 yıl sonra aynı ekip tarafından yapılan<br />
araştırmada ise bu oran 36,7/100 000 olarak hesaplanmıştır (63). 80’li yılların<br />
ortalarından itibaren ARA sıklığı tüm dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de<br />
artmıştır. Karademir <strong>ve</strong> ark. tarafından yine Ankara’da yapılan bir çalışmada ARA<br />
sıklığı 107,7/100000 olarak belirtilmiştir. Bu çalışma 1980-1984 (100 000 de<br />
28,3) <strong>ve</strong> 1985- 1989 (100 000 de 46) yıllarında saptanan oranlarla<br />
karşılaştırıldığında özellikle 1980’ li yılların ortalarından itibaren ARA’ da belirgin<br />
artış olduğu görülmüştür (64). 80’li <strong>ve</strong> 90’lı yıllarda Amerika birleşik devletlerinde<br />
<strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş salgınları görülmüştür, hastalar özellikle kırsal kesimden<br />
gelen kalabalık aile üyeleri çocuklardır (65, 66). 2000 li yıllarda ise ARA insidansı<br />
gelişmiş ülkelerde azalmıştır. Kanada, Amerika <strong>ve</strong> Batı Avrupa’da insidans 0,1-<br />
2/100 000 olarak değişmektedir (67). Bilimsel anlamda daha gü<strong>ve</strong>nilir istatistiksel<br />
değerlerin elde edilmesi için ülke genelinde çok merkezli bir <strong>epidemiyolojik</strong><br />
çalışmanın yapılması gerekmektedir.<br />
Çalışmamızda olgularımızın yaş dağılımına bakıldığında; en küçük<br />
hastanın 4, en büyük hastanın 15 yaşında olduğu görülmektedir. Çalışmamıza<br />
16 yaşında büyük olgular kabul edilmemiştir. Ortalama yaş 9,3 bulunmuştur.<br />
Literatürde ARA’ nın en çok 5-15 yaş arasında yani streptokok infeksiyonlarının<br />
en sık görüldüğü yaş grubunda gözlendiği belirtilmektedir (6). Bizim olgularımızın<br />
% 93,2’ si bu sınırların içinde <strong>ve</strong> literatür <strong>ve</strong>rileriyle uyumlu bulunmuştur.<br />
ARA’ nın erkek <strong>ve</strong> kızlarda görülme sıklığı arasında belirgin farklılık<br />
yoktur. Fakat kore kızlarda daha sık görülmektedir (49). Bizim çalışmamızda kız<br />
olgu oranı % 48,8, erkek olgu oranı % 51,1 dir, yani istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
fark görülmemiş olup, literatür bilgileriyle uyumludur. Çalışmamız boyunca<br />
sadece tek bir olguda Sydenham koresi görülmüştür, o da erkektir. Bu bulgu<br />
literatür bilgileriyle bağdaşmamaktadır. Ancak biz bu durumun hasta sayımızın<br />
yetersizliğinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Majör bulgulardan kardit <strong>ve</strong><br />
artritin görülme oranları cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde<br />
farklılık göstermediği saptanmıştır. Literatürde kardit <strong>ve</strong> artritin görülme<br />
oranlarında cinsiyet farkı olmadığını belirten yayınlar bulunmaktadır (3, 9).
55<br />
A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonları en sık kış <strong>ve</strong> ilkbaharda<br />
meydana gelmektedir. Akut <strong>romatizmal</strong> ateş de bu nedenle en sık kış <strong>ve</strong> ilkbahar<br />
mevsiminde görülmektedir (6). Bizim çalışmamızda da hastalık en sık % 42,2 ile<br />
ilkbahar, % 31,1 ile kış mevsimlerinde görülmektedir. Aylara göre incelendiğinde<br />
görülme sıklına göre Mayıs, Mart, Aralık, Eylül, Ocak, Şubat, Nisan olarak<br />
sır<strong>alan</strong>maktadır. İstisna olarak Eylül ayında sıklıkta bir artış gözlenmiş olsa da,<br />
<strong>ve</strong>rilerimizin literatür bulgularıyla uyumlu olduğunu söyleyebiliriz (7, 25).<br />
Çalışma boyunca olgularımızda majör kriterlerden en sık %88,8 oranı<br />
ile poliartrit görülmüştür. Diğer majör kriterler sırasıyla; kardit % 44,4, kore % 2,2,<br />
eritema marjinatum %2,2 oranlarında saptanmıştır. Hiçbir vakada subkutan<br />
nodül saptanmamıştır. Bu konuda yapılan çalışmalara bakıldığında; majör<br />
bulguların dağılımının farklı serilerde farklı oranlarda olduğu görülmektedir.<br />
Literatürde yer <strong>alan</strong> çalışmalardan bazıları şunlardır: ABD Utah Salt Lake City’de<br />
1985-1992 yılları arasında yapılan <strong>ve</strong> 274 vakayı kapsayan bir çalışmada, kardit<br />
% 68, poliartrit % 36, kore % 36, eritema marjinatum % 2,5, subkutan nodül % 4<br />
oranında bulunmuştur (68). Avustralya yerlileri Aborjinlerde 1988-1992 yılları<br />
arasında yapılan bir çalışmada ise poliartrit % 59, kardit % 50, kore % 22,<br />
subkutan nodül % 1 oranında saptanmıştır (69). Yunanistan’da yapılan 1980-<br />
1997 yıllarında görülen 66 vakayı içeren çalışmada kardit % 70, poliartrit % 68<br />
oranında görülmüştür (70). Suudi Arabistan’ da 1987 <strong>ve</strong> 1995 yılları arasında<br />
teşhis edilen 46 vakanın ise %84,8’ inde poliartrit, %65,2’ sinde kardit mevcuttur<br />
(71). Fiji’de yapılan <strong>ve</strong> 2009 ‘da yayınlanan yeni bir çalışmada kardit oranı %79<br />
olarak bildirilmiştir (72). Ülkemizde Bursa’da yapılan bir çalışmada 1994-2000<br />
yılları arasındaki 207 vaka incelenmiş, %22 olguda sadece artrit, % 27 olguda<br />
sadece kardit, % 37 olguda artrit <strong>ve</strong> kardit beraber görülmüştür (73). Bu<br />
çalışmalardan bazılarında artrit en sık görülen majör bulgu olurken, diğer bazı<br />
çalışmalarda ise kardit ilk sırayı almaktadır. Yine Türkiye’ den Yılmaz <strong>ve</strong> ark.,<br />
Çağlayaner <strong>ve</strong> ark. artritin en sık majör bulgu olduğunu savunmuşlardır (74, 75).<br />
Ahunbay <strong>ve</strong> Çelebi ise izole karditin çalışma gruplarında en sık görülen majör<br />
bulgu olduğunu belirtmişlerdir (76). Bizim çalışamızda ise artrit % 88,8 ile en<br />
fazla görülen bulgudur. Kalp <strong>ve</strong>ya eklem tutulumunun birinci sırada olmasının<br />
nedenleri toplumsal <strong>ve</strong> bölgesel farklılıkların yanında, başvuru merkezinin<br />
kardiyoloji bölümü olup olmamasına <strong>ve</strong> ekokardiyografinin rutin yapılıp
56<br />
yapılmamasına da bağlı olabilir. Çünkü ekokardiyografi kardit bulgusu olmayan<br />
ARA’lı olgularda kapak tutulumunu saptayabilmektedir. Biz de bu çalışmaları<br />
incelendiğimizde, ülkemizde kardiyoloji ünitesi olan merkezlerde yapılan<br />
çalışmalarda kardit görülme oranı daha yüksek, genel pediatri servislerinde<br />
yapılan çalışmalarda artrit görülme oranı daha yüksek saptandığını gözlemledik.<br />
Verilerimizi literatürle karşılaştırdığımızda; artrit oranlarımız literatüre<br />
göre daha yüksek, kardit oranlarımız ise daha düşük bulunmuştur. Bunun nedeni<br />
çalışmamızın sadece ilk atak ARA olgularını kapsaması, tekrarlayan atak geçiren<br />
olguların çalışma dışı bırakılmasıdır. Çünkü bilindiği gibi tekrarlayan ataklarda<br />
kardit görülme riski artmaktadır (1,6). Çalışmamızda kore bulgusu literatüre göre<br />
daha az görülmüştür. Eritema marjinatum oranı ise literatürle uyumludur.<br />
Subkutan nodül hiç saptanmamıştır. Subkutan nodül tespit edememe nedenimiz,<br />
hasta sayımızın azlığı <strong>ve</strong>ya subkutan nodüllerin hastalığın <strong>akut</strong> döneminde<br />
görülmesi <strong>ve</strong> kısa sürede kaybolmaları olabilir. Ancak literatürde de subkutan<br />
nodülün saptanmadığı çalışma grupları mevcuttur (73).<br />
Çalışmamızda, tanı esnasında birden fazla majör bulgunun birlikte<br />
görüldüğü olgularda; en sık gözlenen birliktelik %37,7 ile artrit <strong>ve</strong> kardit olarak<br />
saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda da en sık gözlenen birliktelik artrit <strong>ve</strong> kardittir<br />
(73, 77). Bunun nedeni ARA düşünülen hastalara EKO çektirme imkanlarının<br />
artması ile ilişkili olabilir. ABD’ de yapılan çalışmalarda kardit görülme sıklığının<br />
arttığı rapor edilmekte <strong>ve</strong> buna neden olarak da tanısal metodların geliştirilmesi<br />
gösterilmektedir (78). Çalışmamızda artrit <strong>ve</strong> kardit birlikteliği dışında 1 olguda<br />
(% 2,2) artrit <strong>ve</strong> eritema marjinatum birlikteliği görülmüştür.<br />
Majör kriterlerin yaş grupları arasında görülme dağılımına bakıldığında;<br />
kardit küçük yaşlarda daha sık, artrit ise büyük çocuklarda daha sık<br />
görülmektedir (1). Bizim çalışmamıza 16 yaşından büyük olgular dahil edilmemiş<br />
olup, 15 yaşındaki tek hastamızda kardit görülmemiştir. 5 yaş altındaki iki<br />
hastamızdan birinde (% 50) kardit, birinde kore saptanmış olup, ikisinde de artrit<br />
yoktur. Bu konuyla ilgili yapılan bir çalışmada, 5 yaş altı olgularda orta <strong>ve</strong> ağır<br />
dereceli kardit artritten daha sık görülmüştür. Kore ise oldukça az sıklıkta<br />
saptanmıştır (79).
57<br />
Literatürde; 2 tane majör bulgusu olan hastalar, 1 tane majör bulgusu<br />
olanlardan ufak sayısal farklılıklarla daha fazladır (77, 78). Biz literatürden farklı<br />
olarak; çalışmamızda 1 majörü olan olguları (% 55,5), 2 majörü olanlara (% 45,5)<br />
oranla daha fazla saptadık.<br />
Çalışmamızda minör bulgulardan en sık görüleni % 86,6 ile <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında artıştır. İkinci sıklıkta % 55,5 ile ateş yer almaktadır. EKG’ de PR<br />
uzaması % 17,7, artralji ise % 4,4 oranlarında görülmüştür. Literatürde <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında artış % 50- % 90 arasında olup, genellikle en sık minör bulgu<br />
olarak bildirilmekle birlikte, bazı çalışmalarda ise artralji en sık minör bulgu olarak<br />
rapor edilmiştir (7, 62, 80-82). Ateş görülme oranı literatürlerde % 41-%61<br />
arasında olup, bizim ateş ile ilgili <strong>ve</strong>rimiz bu değerlerle uyumludur. Çalışmamızda<br />
EKG’ de PR uzaması % 17,7 oranında görülmüştür, literatür <strong>ve</strong>rileriyle<br />
uyumludur (83).<br />
Minör kriterlerin birlikte görülme oranlarına bakıldığında; bazı<br />
çalışmalar <strong>akut</strong> faz artışıyla artralji birlikteliğini ilk sıraya koyarken, bazıları ateş<br />
<strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz reaktanlarında artış beraberliğini en sık olarak bildirmişlerdir (78, 84,<br />
85). Bizim çalışmamızda en sık % 40 ile ateş <strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz reaktanlarında artış<br />
birlikteliği görülmüştür. Bunu % 13,3 ile EKG’ de PR uzaması <strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında yükseklik birlikteliği takip etmektedir.<br />
Çalışmamızda 3’ten fazla minör kriter birlikteliği saptanmamış olup, en<br />
sık 2 minör bulgu (% 57,7) tespit edilmiştir. Bu bulgu literatür <strong>ve</strong>rileriyle<br />
uyumludur (78, 85).<br />
Olgularımızın % 88,8’ inde ESR yüksekliği, % 82,2’ sinde CRP<br />
yüksekliği saptanmıştır. Literatürde ESR <strong>ve</strong> CRP yüksekliği % 75-%94 arasında<br />
bildirilmekte olup, bizim <strong>ve</strong>rilerimizle uyumludur (4, 9, 86, 87).<br />
Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu destekleyen bulgulardan ASO<br />
yüksekliği %80-%85 oranında, pozitif boğaz kültürü %10- %20 arasında<br />
bildirilmektedir (4, 6, 39). Bizim çalışmamızda ASO yüksekliği % 93,3 oranında
58<br />
saptanmış olup literatür <strong>ve</strong>rileriyle uyumludur. Hastalarımızın % 4,4’ ünde boğaz<br />
kültüründe üreme saptanmıştır.<br />
Çalışmamızda eklem tutulumu olan hastalarımız arasında en fazla<br />
tutulan eklem % 64,4 ile diz eklemidir. Daha sonra sırasıyla % 62,2 ile ayak<br />
bileği, % 33,3 ile el bileği, % 13,3 ile dirsek, % 6,6 ile kalça, % 2,2 şer oranlarla<br />
omuz <strong>ve</strong> interf<strong>alan</strong>geal eklemler gelmektedir. Akut <strong>romatizmal</strong> ateşte en sık<br />
tutulan eklemlerin diz, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemler olduğu<br />
bildirilmektedir (6, 27), bu da bizim <strong>ve</strong>rilerimizle uyumludur. Ayrıca literatürde en<br />
sık iki farklı eklem bölgesinin tutulumu belirtilmiştir (70, 88, 89). Bizim<br />
çalışmamızda da artritli olguların yarısında (% 50) iki ayrı eklem tutulumu<br />
mevcuttur. Bunu % 22,5 ile dört ayrı eklem, % 15 ile üç ayrı eklem tutulumu<br />
izlemektedir.<br />
Hastalarımızın % 55,5’ inde kardit görülmemiştir. Kalp tutulumu görülen<br />
olgularda (% 45,5), karditin <strong>klinik</strong> derecesi incelendiğinde en sık % 24,4 oranıyla<br />
hafif kardit görülmüş, bunu % 11,1 ile ağır kardit izlemiş, en az oranda da % 8,8<br />
ile orta derecede kardit saptanmıştır. Literatürde de en sık hafif kardit bildirilmiştir<br />
(6, 39, 81, 90).<br />
Çalışmamızda sadece bir hastaya EKO yapılamamıştır.<br />
Ekokardiyografik değerlendirmelerinde hastaların % 53,3’ ünde kapak lezyonu<br />
saptanmamıştır. Kapak tutulumlarından en sık mitral yetmezlik <strong>ve</strong> aort yetmezliği<br />
birlikteliği (% 24,4) görülmüştür. Tek başına aort yetmezliği hiç bulunmazken,<br />
ikinci sıklıkta izole mitral yetmezlik (% 20) saptanmıştır. Literatür <strong>ve</strong>rilerine göre<br />
en sık tutulan kapak mitral kapak olup, en sık görülen EKO bulgusu izole mitral<br />
yetmezliktir <strong>ve</strong> % 50-85 oranında bildirilmektedir. İzole AY % 13-17, MY+AY %<br />
25-40 oranlarında belirtilmektedir (6, 39, 91, 92, 93). Bizim serimizde MY+AY<br />
birlikteliğinin, izole MY’ den daha sık görülmesi literatür <strong>ve</strong>rileriyle uymamaktadır.<br />
Kapak tutumlarının <strong>klinik</strong> derecelerine bakıldığında en sık bulgu hafif<br />
mitral yetersizlik olarak saptanmıştır. Bu <strong>ve</strong>ri yapılan yayınlarla uyumludur ( 94).
59<br />
Hastalarımızın kapak tutulumu dışındaki EKO bulgularına bakıldığında;<br />
% 95,5 olguda herhangi bir bulgu saptanmazken, birer olguda ASD+PDA <strong>ve</strong><br />
PDA+pulmoner stenoz (hafif) bulunmuştur. Literatürde ASD, PDA, pulmoner<br />
stenoz hiç bildirilmemiştir.<br />
Tedavide hastaların tümüne benzatin penisilin yapılmıştır <strong>ve</strong> sekonder<br />
profilaksi önerilmiştir. Kore ile başvuran olgu hariç hepsine istirahat önerilmiştir.<br />
İstirahat süresi hastanın artrit <strong>ve</strong> kardit bulgularına göre düzenlenmiştir. Kardit<br />
olmaksızın sadece artrit bulguları olan hastalar, artrit bulguları <strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanları düzelene kadar hastanede takip edilmiştir, bu süre genelde 2-3 hafta<br />
kadardır. Karditi olan hastalardan ağır karditi olan <strong>ve</strong> kalp yetmezliği olan<br />
hastalar çocuk kardiyoloji kliniği olan merkezlere sevk edilmiş <strong>ve</strong> onların takibine<br />
girmiştir. Hastanemizde takip edilen hafif karditli olgulara 4 hafta yatak istirahati<br />
<strong>ve</strong>rilmiş, 4 hafta boyunca da aşırı aktivite kısıtlanmıştır. Artriti olan hastaların<br />
hepsine aspirin başlanmıştır, orta <strong>ve</strong> ya ağır karditi olan <strong>ve</strong> kortikosteroid<br />
kullanılan olgulara da, rebound fenomenini önlemek amacyla tedavinin azaltılma<br />
döneminde aspirin <strong>ve</strong>rilmiştir. Hafif karditi olan hastalara da aspirin tedavisi<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir. Ağır karditi olan hastalara prednisolon oral olarak 2 mg/kg/gün 4<br />
dozda başlanmıştır. Kortikosteroid <strong>ve</strong> aspirin tedavisinin romatik kalp hastalığı<br />
gelişme riski üzerine etkisini karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Sonuç olarak<br />
anlamlı fark bulunamamıştır (56). Bununla birlikte literatürde ağır karditli<br />
vakalarda, intra<strong>ve</strong>nöz metilprednisiolon ile tedavinin <strong>klinik</strong> yararına dair yayınlar<br />
da vardır (51, 95). Kortikosterodilerin <strong>akut</strong> dönemde <strong>klinik</strong> yararı olsa da, uzun<br />
dönemdeki kalp hasarına etkisi olmadığı söylenebilir. Karditli olgularda<br />
intra<strong>ve</strong>nöz immunoglobulin kullanımının yararı araştırılmış, ancak karditin <strong>klinik</strong><br />
seyrini değiştirmediği <strong>ve</strong> morbiditeyi azaltmadığı öne sürülmüştür (96). Konjestif<br />
kalp yetmezliği bulguları gelişen 4 olgu diüretik, 1 olgu da digoksin kullanımı<br />
gerektirmiştir. Bu konuda özellikle digoksin kullanımında dikkatli olunması<br />
önerilmektedir. Çünkü aktif miyokardit varlığında digoksin toksisitesi riski<br />
artmakta <strong>ve</strong> kalp blokları gibi toksisite bulguları görülebilmektedir (55). Kore<br />
görülen hastamızda haloperidol tedavisi başlanmıştır. Literatürde kore tedavisiyle<br />
ilgili çeşitli antikonvulzanlarla yapılmış çalışmalar mevcuttur. 1999 ‘ da yapılan<br />
bir çalışmada haloperidol <strong>ve</strong> valproat tedavileri karşlaştırılmış, birbirlerine anlamlı<br />
bir üstünlükleri bulunmadığı bildirilmiştir ( 97). 2000 yılında yapılan bir çalışmada
60<br />
karbamazepin kore tedavisinde ilk tercih olarak önerilirken, 2002’deki bir yayında<br />
sodyum valproatın karbamazepine üstün olduğu öne sürülmüştür (58, 98).<br />
Kortikosteroidler <strong>ve</strong> intra<strong>ve</strong>nöz immunglobulinler de kore tedavisinde kullanılmış,<br />
ancak yararı gösterilememiştir (67, 99). İnta<strong>ve</strong>nöz immunglobulin kullanımıyla<br />
ilgili 2008 ‘ de Cape Town Üni<strong>ve</strong>rsitesinde başlatılan bir çalışma halen devam<br />
etmektedir (100). Kore tedavisiyle ilgili olarak; tedavinin hastaya göre<br />
düzenlenmesinin gerektiği söylenebilir.<br />
Hastalarımızdaki <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateşin <strong>klinik</strong> bulguları dışındaki ek<br />
semptom <strong>ve</strong> bulgulara bakıldığında; % 11,1’ inde ürtikeryal döküntü, % 8,8’ inde<br />
karın ağrısı, % 6,6’ sında diyare, birer olguda da (% 2,2) bulantı-kusma, aritmi <strong>ve</strong><br />
pnömoni görülmüştür. Literatür <strong>ve</strong>rilerinde ise en sık raslanan bulgu karın<br />
ağrısıdır (25). Türkiye’den yapılan bir yayında, ARA’lı bir vakada AV blok<br />
nedeniyle senkop bildirilmiştir (101).<br />
Akut <strong>romatizmal</strong> ateş; gelişmekte olan ülkeler için halen önemli bir<br />
sağlık sorunu olup, çalışmamızda da vurgulandığı gibi farklı başvuru<br />
semptomları <strong>ve</strong> tanı koydurucu özgün laboratuar yöntemlerinin bulunamamış<br />
olması nedeniyle çocuk hekimlerini uğraştırmaya devam etmektedir. Sonuç<br />
olarak, tanı kriterleri <strong>ve</strong> tedavi yöntemlerinin gözden geçirilerek, geliştirilmesi için<br />
çok sayıda olgu içeren, yaygın çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz.
61<br />
ÖZET<br />
Hastanemiz Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000 <strong>ve</strong><br />
Aralık 2008 tarihleri arasında ARA tanısı <strong>alan</strong> 45 hasta retrospektif olarak<br />
<strong>epidemiyolojik</strong>, <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuar özellikleri açısından incelendi. Çalışmamız<br />
sonunda elde edilen sonuçlar aşağıda özetlenmiştir.<br />
1- Hastalarımızın en küçüğü 4, en büyüğü 15 yaşında olup yaş ortalaması<br />
9,3 yaştı.<br />
2- Yaş gruplarına göre dağılım incelendiğinde en az vaka 15 yaş üstü<br />
grupta, en fazla vaka 10-14 yaş grubu arasında görülmüştü.<br />
3- Cinsiyetlere göre dağlımı incelendiğinde, erkek/kız oranı 1,04 olup olgu<br />
sayısı hemen hemen birbirine eşitti.<br />
4- ARA’nın en sık görüldüğü mevsim ilkbahar, ikinci sıklıkta kış, en sık<br />
görüldüğü aylar Mayıs, Mart, Aralık <strong>ve</strong> Eylül olarak tespit edildi.<br />
5- En sık görülen majör bulgu artritti, 2. sıradaki karditten sonra, kore <strong>ve</strong><br />
eritema marjinatum aynı sıklıkta görülmekteydi. Subkutan nodüle hiç raslanmadı.<br />
6- En sık tek majör bulgu görülmekteydi. Birden fazla majör bulgu olan<br />
hastalarımızda en çok artrit <strong>ve</strong> kardit birlikteliği saptandı.<br />
7- Majör kriterlerin görülme oranları ile cinsiyetler arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı bir fark saptanmadı.<br />
8- Majör kriterlerin görülme oranları ile yaş grupları arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı bir fark saptanmadı.<br />
9- En sık raslanan minör bulgu, <strong>akut</strong> faz reaktanlarında yükseklikti. 2.<br />
sırada ateş gelmekteydi, diğerleri sırasıyla EKG’de PR uzaması <strong>ve</strong> artraljiydi.<br />
10- Birden fazla minör kriter varlığında; en sık görülen ateş <strong>ve</strong> <strong>akut</strong> faz<br />
reaktanlarında yükseklik birlikteliğiydi.<br />
11- Tanı anında en sık olarak 2 minör kriter beraberliği tespit edildi.<br />
12- Olgularda <strong>akut</strong> faz reaktanı göstergesi olarak ESR <strong>ve</strong> CRP<br />
incelenmişti, <strong>ve</strong> yüksek oranlarda pozitif saptandı.<br />
13- Destekleyici bulgulardan ASO çoğu olguda yüksek bulunurken pozitif<br />
boğaz kültürü 2 olguda saptandı.
62<br />
14- Artriti olan olgularda en sık tutulan eklem, diz eklemiydi. 2. sırada ayak<br />
bileği, sonrasında el bileği, dirsek, kalça, omuz, interf<strong>alan</strong>geal eklem tutulmuştu.<br />
15- Artritli olgularda en çok 2 eklemin birlikte tutulumu görüldü.<br />
16- Karditli olgularda karditin <strong>klinik</strong> derecesine bakıldığında, en sık hafif<br />
kardit, sonra ağır <strong>ve</strong> orta derecede kardit saptandı.<br />
17- Kapak tutulumu olan hastalarda en sık görülen mitral yetmezlik <strong>ve</strong> aort<br />
yetmezliği birlikteliğiydi. İzole mitral yetmezlik 2. sırada gelmekteydi. Literatürde<br />
ise en sık görülen izole mitral yetmezliğidir.<br />
18- Ekokardiyografide kapak tutulumu dışında, birer olguda ASD+PDA, <strong>ve</strong><br />
PDA+ hafif pulmoner stenoz saptanmıştır.<br />
19- Olgularımızın hepsine benzatin penisilin tedavisi yapılmış <strong>ve</strong> sekonder<br />
profilaksi önerilmiştir. Kore ile başvuran olgu dışındaki tüm hastalara yatak<br />
istirahati <strong>ve</strong>rilmiştir. Tüm artritli vakalara <strong>ve</strong> hafif karditi olan hastalara aspirin,<br />
orta- ağır dereceli kardit bulguları olan hastalara oral kortikosteroid tedavisi<br />
başlanmıştır. Kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda diüretik <strong>ve</strong> digoksin<br />
kullanılmış <strong>ve</strong> çocuk kardiyoloji kliniği olan merkezlere sevk edilmiştir. Kore ile<br />
başvuran tek hastada haloperidol başlanmıştır.<br />
20- Olgularımızda ARA düşündürmeyen <strong>klinik</strong> bulgulardan en sık görülen<br />
ürtikeryal döküntüdür.<br />
21- Sonuç olarak; dünyanın her yerinde, özellikle gelişmekte olan<br />
ülkelerde <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş, insan sağlığını tehdit etmeye devam etmektedir.<br />
Çalışmamızda bu hastalık; <strong>epidemiyolojik</strong>, <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuvar bulgularıyla<br />
değerlendirilmiş <strong>ve</strong> tartışılmıştır.
63<br />
KAYNAKLAR<br />
1- İ. Le<strong>ve</strong>nt Saltık. Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current<br />
Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1<br />
2- Figen Akalın. Akut Romatizmal Ateş <strong>ve</strong> Yenilikler. Türk Pediatri Arşivi.<br />
2007. 85-93<br />
3- Carapetis JR. Mc Donald M. Wilson N. Acute Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. Lancet<br />
2005; 366:155-66<br />
4- Dajani AS. Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r in Braunwald Heart Disease. A Textbook<br />
of Cardiovascular Medicine. 5th edition. Braunwald E. Eds. Philadelphia: WB<br />
Saunders Co, 1997: 1769-1775<br />
5- 0zer S. Halkaoğlu O. Ozkutlu S. Çeliker A. Alehan D. Karagöz T.<br />
Childhood acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r in Ankara, Turkey, Turk J. Pediatr 2005; 47 :<br />
120-4<br />
6- Anita K.M. Zaidi and Donald A. Goldman. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r in The<br />
Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton<br />
BF eds. WB Saunders Company. 18 th edition. Philadelphia 2007: 1140-1145<br />
7- Ayoup EM. Marjeed HA. Poststreptococcal reacti<strong>ve</strong> arthritis. Curr<br />
Opin Rheumatol 2000; 12(4) : 306-10<br />
8- Bryant PA. Robins- Browne R. Carapetis JR. Curtis N. Some of the<br />
people, some of the time: Succeptibility to acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Circulation<br />
2009 Feb 10; 119(5): 742-53 Review<br />
9- Braunwald E; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular<br />
Medicine. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r and the rheumatic diseases of the heart. 1992; 56:<br />
1721-1730<br />
10- Sema Özer. Hacettepe Ü. Ped. Kardiyoloji. Ders notları.<br />
www.medinfo. hacettepe edu.tr<br />
11- A. Tunger. C. Çavuşoğlu. M. Korkmaz. Streptokoklar <strong>ve</strong><br />
Enterokoklar. Mikrobiyoloji. Asya Tıp Yayıncılık. 2. Baskı. İzmir: 2002. 51-68<br />
12- Levinson W. Jawetz E. Gram poziti<strong>ve</strong> cocci in Medical Microbiology<br />
and Immunology. a Lange medical book. Simon& Schuster co. 5 th edt. Stanford<br />
Connecticut. 1998: 78-86
64<br />
13- Quinn A. Kosanke S. Fichetti VA. Factor SM. Cunningham MW.<br />
Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal<br />
M protein. Infect Immun 2001 Jun; 69 (6) : 4072-8<br />
14- El Said GM. Sanour KA. Acute Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. In The Science and<br />
Practice of Pediatric Cardiology. Garson A. Bricker JT. Mcnamara DG. eds. Lea<br />
and Febiger. Philadelphia/ London; 1990: 1485-1500<br />
15- Daie JB and Beachey FH. Multiple Heart Cross-reacti<strong>ve</strong> epitopes of<br />
streptococcal M proteins. J. Exp. Med 1985; 161: 113<br />
16- Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r and rheumatic<br />
heart disease; evasi<strong>ve</strong> after half a century of clinical, epidemiological and<br />
laboratory in<strong>ve</strong>stigation, Heart 2005; 91:3-4<br />
17- Fae KC. Oshiro SE. Toubert A. Charron D. Kalil J. Guilherme L. How<br />
on autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal<br />
M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart<br />
disease. J Autoimmune 2005; 24: 101-9<br />
18- Balat A. Kılınç M. Cekmen MB. et al. Adrenomedullin and total nitrite<br />
le<strong>ve</strong>ls in children with acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Clin Biochem 2005; 38: 526-30<br />
19- Blank M. Aron-maor A. Shoenfeld Y. From rheumatic fe<strong>ve</strong>r to Libmann<br />
Sacks endocarditis: is there any possible link? Lupus 2005; 14: 697-701<br />
20- Gene H. Stolleman: Rheumatic fe<strong>ve</strong>r in the 21th century Clinical<br />
Infectious Diseases 2001; 33: 806-814<br />
21- Li Y. Pon Z. Ji Y. Zhang H. Archard LC. Herpes simplex virus type 1<br />
infection in rheumatic valvar disease. Heart 2005; 91: 87-88<br />
22- Frederick J. Schoen. The Heart in Robbins Pathological Basis of<br />
Disease. Cotran RS. Kumar V. Collins Teds. WB. Saunders Co. 6 th century.<br />
Philadelphia 1999: 570-3<br />
23- Wedu BG. McGuire JW. Origin of the Aschoff body. Ann Rheu Dis<br />
1963; 22: 127-31<br />
24- Hutchins GM. Paige KT. Possible Origin of cardial Aschoff bodies of<br />
rheumatic fe<strong>ve</strong>r from ner<strong>ve</strong>s. John Hopkins Med J. 1973; 132: 315-19<br />
25- Chopra P. Wanniang J. Sampath Kumar A. Immunohistochemical and<br />
histochemical profile of Aschoff bodies in rheumatic carditis in excised left atrial<br />
appendiges: an immunoperoxide study in fresh and parafin embedded tissue. Int<br />
J Cardiol 1992 Feb; 3482): 199-207
65<br />
26- Galal ME. Medhat ME. Khalid AS.Howaida GE. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r and<br />
rheumatic heart disease. In The science and practice of Pediatric Cardiology.<br />
Garson A. Bricker JT. Fisher DJ. Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams<br />
and Wilkins; 1998: 1691- 1724<br />
27- Veasy LG. Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. T. Duckett Jones and the rest of the<br />
story. Cardiol Young 1995; 5: 293-391<br />
28- Akalın F. Ün<strong>ve</strong>r T. Başaran M. Cardiac troponin-T in acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r. Marmara Medical Journal 2001; 14: 84-8<br />
29- Narula J. Chopra P. Talwar KK. Et al. Does endomyocardial<br />
biopsy aid in the diagnosis of acti<strong>ve</strong> rheumatic carditis. Circulation 1993; 88:<br />
2198-205<br />
30- Polat TB. Yalçın Y. Akdeniz C. et al. QT dispersion in acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r. Cardiol Young 2006; 16:141-6<br />
31- Mohindro R. Pannu HS. Mohan B. Et al. Syncope in a middle aged<br />
male due to acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Indian Heart J 2004; 56: 668-9<br />
32- Kula S. Olguntürk R. Özdemir O. Two unusual presentations of acute<br />
rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Cardiol Young 2005 ; 15: 514-6<br />
33- Unal N. Kosecik M. Saylam S. Kır M. Paytoncu S. Kumtepe S. Cardiac<br />
tamponade in acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Int J Cardiol 2005; 103: 217-8<br />
34- Writing group of comittee on rheumatic fe<strong>ve</strong>r, endocarditis, and<br />
Kawasaki Disease of the counsil on cardiovascular disease in the young of the<br />
American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r. Jones criteria 1992 update. Jama 1992; 268: 2069-73<br />
35- Ayabakan C. Akalın F. Akut <strong>romatizmal</strong> ateşin değişen yüzü. Anadolu<br />
Kardiyoloji Dergisi 2004; 4: 359-60<br />
36- Tubridy-Clark M. Carapetis JR. Subclinical carditis in rheumatic fe<strong>ve</strong>r;<br />
A Systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8<br />
37- Özkutlu S. Hallıoğlu O. Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar<br />
disease in patients with rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Cardiol Young 2003; 13: 495-9<br />
38- www.nhf.org.nz/files/ Guide for use of echocardiography in acute<br />
rheumatic fe<strong>ve</strong>r<br />
39- Onat T. Akut <strong>romatizmal</strong> ateş <strong>ve</strong> <strong>romatizmal</strong> kardit. Romatizmal kardit.<br />
Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong> Hastalıkları kitabı. Eksen Basın Yayın. İstanbul. 1999; 558-595
66<br />
40- Harlan GA. Tani LY. Byington CL. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r presenting as<br />
monoarticular arthritis. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 743-6<br />
41- Williamson L. Bowness P. Mowat A. Östman-Smith I. Difficulties in<br />
diagnosing acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r- arthritis may be short li<strong>ve</strong>d and carditis silent.<br />
BMJ 2000; 320: 362-5<br />
42- Olguntürk R. Canter B. Tunaoğlu FS. Kula S. Review of 609 patients<br />
with rheumatic fe<strong>ve</strong>r in terms of revised and updated Jones criteria. Int J Cardiol<br />
2006; 112: 91-8<br />
43- Ercan Tutar. Akut Romatizmal Ateş <strong>ve</strong> Poststreptokoksik Reaktif artrit.<br />
Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008; 4(3): 107-113<br />
44- Vjayalakshmi IB. Mithravinda J. Deva ANP. The role of<br />
echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Cardiol<br />
Young 2005; 15: 583-86<br />
45- Mercadante MT. Busatta GF. Lombroso PJ. Prado L. Rosario-<br />
Campos MC. Dovalle R. Marques-Dias MJ. Kiss MFI. Leckman JF. Miguel EC.<br />
The psychiatric symptoms of rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Am J psychiatry 2000 Dec;<br />
157(12): 2036-8<br />
46- Maia DP. Teixieira AL. Cunningham MCQ. Cardoso F. Obsessi<strong>ve</strong><br />
compulsi<strong>ve</strong> behaviour, hyperactivity and attention deficit disorder in Sydenham<br />
chorea. Neurology 2005; 64: 1799-801<br />
47- Sethi S. Kaushik K. Mohandas K. Sengupta C. Singh S. Sharma M.<br />
Anti-streptolysin O titres in normal healthy children of 5-15 years. Indian Pediatr<br />
2003; 40: 1068-71<br />
48- Ayoub EM. Majeed HA. Poststreptococal reacti<strong>ve</strong> arthritis. Curr Opin<br />
Rheumatol 2000; 12(4): 306-310<br />
49- Ayşe Güler Eroğlu. Akut Romatizmal Ateş. Klinik Gelişim Çocuk <strong>ve</strong><br />
Ergenlik Çağı Romatizmal Hastalıklar özel sayısı 2006; cilt: 19 sayı:1<br />
50- Rosenthal A. Czaniczer G. Massel BF. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r under 3 years<br />
age: A report of cases. Pediatrics 1968; 41: 612<br />
51- Binotto MA. Guillherme L. Tanaka AC. Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. Images<br />
Pediatr Cardiol 2002; 11: 12-25<br />
52- Lue HC. Wu MH. Wang JK. Wu FF. Wu YN. Longterm outcome of<br />
patients with rheumatic fe<strong>ve</strong>r recieving benzathine peniciline G prophylaxis e<strong>ve</strong>ry<br />
three weeks <strong>ve</strong>rsus e<strong>ve</strong>ry four weeks. J Pediatr 1994; 125: 812-816
67<br />
53- Park H. Cleary PP. Acti<strong>ve</strong> and passi<strong>ve</strong> intranasal immunizations with<br />
streptococcal surface protein C5a peptidase pre<strong>ve</strong>nt infection of murine nasal<br />
mucosa-associated lymphoid tissue, a functional homologue of human tonsils.<br />
Infection and Immunity 2005; 73: 7878-86<br />
54- Brandt ER. Good MF. Vaccine strategies to pre<strong>ve</strong>nt rheumatic fe<strong>ve</strong>r.<br />
Immunol Res 1999; 19(1): 89-103<br />
55- Thatai D. Turi ZG. Current Guidelines for the Treatment of patients<br />
with Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. Drugs 1999; 57: 545-55<br />
56- Ciliers AM. Manyemba J. Saloojee HH. Anti-inflammatory treatment<br />
for carditis in acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD<br />
00 3176<br />
57- Daoud AS. Zaki M. Shakir R. AL Saleh Q. Effecti<strong>ve</strong>ness of sodium<br />
valproate in the treatment of Sydenham’s chorea. Neurology 1990; 40: 1140-1<br />
58- Genel F. Arslanoglu S. Uran N. Saylan B. Sydenham’s chorea; clinical<br />
findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and<br />
carbamazepine regimens. Brain Dev 2002; 24: 73-76<br />
59- Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in the de<strong>ve</strong>loping world:<br />
prev<strong>alan</strong>ce, pre<strong>ve</strong>ntion, and contol. European Heart Journal 1993; 14: 122-8<br />
60-ST. Shullman et al. Why acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r has virtually<br />
disappeared in the US. International Congress Series. 2006; volume 1289: 285-<br />
88<br />
61- Lee JL. Naguwa SM. Cheema GS. Gershwin ME. Acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r and consequences: A persistent threat to de<strong>ve</strong>loping nations in the 21st<br />
century. Autoimmun Rev 2009 Apr 19<br />
62- Saraçlar M. Ertuğrul A. Özme <strong>ve</strong> Ajun A (1978). Akut <strong>romatizmal</strong> ateş<br />
insidansı <strong>ve</strong> <strong>romatizmal</strong> kalp hastalıklarının prev<strong>alan</strong>sı. Türk Kardiyoloji Derneği<br />
Arşivi; 7: 50-55<br />
63- Beyazova U. Benli D. Beyazova M. Akut Romatizmal Ateş görülme<br />
sıklığı. Çocuk Sağ. Hast. Derg. 1987; 2: 76-80<br />
64- Karademir S. Demirçeken F. Atalay S. Demircin G. Sipahi T. Teziç T.<br />
Acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r in children in the Ankara area in 1980-1989. Acta Pediatr<br />
1994; 83: 862-5
68<br />
65- B Congeni. C Rizzo. J Congeni. W Sreenivasan. Outbreak of acute<br />
rheumatic fe<strong>ve</strong>r in northeast Ohio. The Journal of Pediatrics 1987; 111.22,176-<br />
179<br />
66- RM Westlake. TP Graham. KM Edwards. An outbraek of acute<br />
rheumatic fe<strong>ve</strong>r in Tenessee. The Pediatric nfectious Disease Journal 1990; 2:<br />
97-100<br />
67- Madden S. Kelly L. Update on Acute Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r; it stil exists in<br />
remote communities. Can Fam Physician 2009 May; 55 (5): 475-8<br />
68- Veasy LG. Tani LY and Hill HR. Persistence of Acute Rheumatic<br />
Fe<strong>ve</strong>r in the intermauntain area of the United States. J Pediatr 1994; 24:9-16<br />
69- Richmond P. Haris L. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r in the Kimberley region of<br />
Western Australia. J Trop Pediatr 1998 Jun; 44(3): 148-52<br />
70- Giannoulia- Karantana A. Anagnostopoulos G. Kostaridou S.<br />
Georgakapoulou T. Ipadopoulou A. Papadopoulas G. Childhood acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r in Greece: experience of the past 18 years. Acta Pediatr 2001 Jul; 90(7):<br />
809-12<br />
71- Abbag F. Benjamin B. Kardash MM. al Barki A. Acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r<br />
in southern Saudi Arabia. East Afr Med J 1998 May; 75(5): 279-81<br />
72- Ster AC. Kado J. Jenney AW. Batzloff M. Wogatakiewa L. Mulholland<br />
EK. Carapetis JR. Acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r and rheumatic heart disease in Fiji:<br />
prospecti<strong>ve</strong> sur<strong>ve</strong>illance , 2005-2007. Med J Aust 2009 Feb 2; 190(3): 133-5<br />
73- Özlem M. Bostan. Ergün Çil. Bursa ilindeki çocuklarda Akut<br />
Romatizmal ateşin değerlendirilmesi. Türkite Klinikleri Kardiyoloji Dergisi 2001;<br />
14:276-281<br />
74- Yılmaz E. Doğan Y. Yaşar F. Aygün D. Gürgöze K. Akut <strong>romatizmal</strong><br />
ateşli hastaların değerlendirilmesi. Klinik Bilimler& Doktor 1999; 5: 511-6<br />
75- Çağlayaner H. Vitrinel A. Karatoprak N. Çorbacıoğlu D. Akut<br />
Romatizmal Ateş <strong>ve</strong> JRA olgularının <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuar özelliklerinin<br />
karşılaştırılması. MN Klinik Bilimler 1995; 1: 86-94<br />
76- Ahunbay G. Çelebi A. Akut <strong>romatizmal</strong> ateş tanısında karşılaşılan<br />
zorluklar. Türk Pediatri Arşivi 1999; 34: 63-7<br />
77- Oğuz A. Gökalp A. Gültekin A. Tanzer F. İçağasıoğlu D. Sivas<br />
yöresinde saptanan <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş olgularının gözden geçirilmesi. CÜ Tıp<br />
Fak Dergisi 1989; 11(1-2): 12-17
69<br />
78- Bayoğlu M. V. İlk kez <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş tanısı <strong>alan</strong> hastaların<br />
<strong>epidemiyolojik</strong>, <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> laboratuar yönünden değerlendirilmesi (tez). İstanbul:<br />
Haydarpaşa Numune Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi; 2006<br />
79- LY Tani. LG Veasy. LL Minich. RE Shaddy. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r in<br />
children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics 2003;<br />
112(5): 1065-1068<br />
80- Özkutlu S. Romatizmal aktif kardit tanılı hastaların retrospektif<br />
incelenmesi (tez). Ankara: Hacettepe Ü. Tıp Fakültesi; 1987.<br />
81- Gibofsky A. Zabriskie JB. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r and poststreptococcal<br />
reacti<strong>ve</strong> arthritis. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 299-305<br />
82- Carapetis JR. Currie BJ. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r in a high incidence<br />
population: the importance of monoarthritis and low grade fe<strong>ve</strong>r. Arch Dis Child<br />
2001 Sep; 35(3): 223-7<br />
83- Liberman L. Hordof AJ. Alfayyadh M. Salofia CM. Pass RH. Torsade<br />
de pointes in a child with acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. J Pediatr 2001 Feb; 138(2): 280-<br />
282<br />
84- Stollerman GH. Can we eradicate rheumatic fe<strong>ve</strong>r in the 21st century.<br />
Indian Heart J 2001 Jan-Feb; 53(1): 25-34<br />
85- WHO Study Group: Rheumatic fe<strong>ve</strong>r and Rheumatic heart disease.<br />
WHO Technical Report Series No: 764. Cenova: WHO 1998. Edward E. Fisch<br />
L.M.D. Charles W. Frank MD and Marjorie T. Belows<br />
86- McAlacartey A: Pediatric Cardiology acute and chronic rheumatic<br />
heart disease.1987; 50:1179-1195<br />
87- Hosier DM. Resurgence of acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r. AJDC.1987; 141:<br />
730-732<br />
88- Imamoğlu A. Tutar HE. Atalay S. Öcal B. Altuğ N. Koçak G. Türkay S.<br />
Akut ateşli <strong>romatizmal</strong> hastaların retrospektif incelenmesi <strong>ve</strong> <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong><br />
ekokardiyografik bulgularının karşılaştırılması. Türk Kardiol Dern Arş. 1999; 27:<br />
325-333<br />
89- Saltık L. 1974-1976 <strong>ve</strong> 1984-1986 dönemi <strong>akut</strong> <strong>romatizmal</strong> ateş<br />
olgularının karşılaştırılması. HÜTF Uzmanlık tezi, 1989, Ankara<br />
90- Onwuchekura AL <strong>ve</strong> Uguawa EC. Pattern of Rheumatic heart disease<br />
in Nigeria Trop Doc 1997; 26: 67-69
70<br />
91- Agarwal BL. Rheumatic fe<strong>ve</strong>r: decline and resurgence. J Assoc<br />
Physicians (1994); 42: 175-176<br />
92- Stollerman GH. Acute Rheumatic Fe<strong>ve</strong>r. Lancet 1997; 349: 935-954<br />
93- Minch L.L. Tani L.Y. Pagotta L.T. Shaddy R.E. Veasy L.G.: Doppler<br />
echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic silent mitral<br />
regurgitation in patients with rheumatic fe<strong>ve</strong>r. Clin Cardiol 1997; 20: 924-926<br />
94- RS Vasan. S Shirivastava. M Vijayakumar. R Norang.<br />
Echocardiographic evaluation of parients with acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r and<br />
rheumatic carditis. Circulation 1996; 94: 73-82<br />
95- Herdy GV. Pinto CA. O livaes MC. Carvalho EA. Tchou H. Cosendey<br />
R et al. Rheumatic carditis treated with high doses of pulse therapy<br />
methylprednisolone. R esults in 70 children o<strong>ve</strong>r 12 years. Arq Bras Cardiol<br />
1999; 72: 601-606<br />
96- Voss LM. Wilson NJ. Neutze JM. Whitlock RM. Aeratunga RV. Cairns<br />
LM et al. Intra<strong>ve</strong>nous immunoglobulin in acute rheumatic fe<strong>ve</strong>r: a randomized<br />
controlled trial. Circulation 2001; 103: 401-406<br />
97- Ronchezel MV et al. The use of Haloperidol and Valproate in children<br />
with Sydenham’s chorea. Indian Pediatrics 1999; 36: 1215-1218<br />
98- Harel L. Zecharia A. Straussberg R. Volovitz B. Amir J. Successful<br />
treatment of rheumatic chorea with carbamazepine. Pediatr Neurol 2000; 23:<br />
147-151<br />
99- Barash J. Margalith D. Matitiau A. Corticosteroid treatment in patients<br />
with Sydenham’s chorea. Ped Neurol 1978; 35: 53-54<br />
100- Intra<strong>ve</strong>nous immunoglobulin as effecti<strong>ve</strong> teratment in Sydenham’s<br />
chorea. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00615797<br />
101- Duran NF. Sönmez K. Biteker N. Ozkan M. Acase of acute rheumatic<br />
fe<strong>ve</strong>r presenting with syncope due to complete AV block. Anadolu Kardiyol Derg<br />
2009 Feb; 9(1) 68-9
Change language