978-605-335-657-8 Sağlık Tanılaması ve Fiziksel Muayene 4. baskı JEN

SAĞLIK TANILAMASI

VE FİZİKSEL MUAYENE

4. BASKI

Editör

Prof. Dr. Nuray Enç

Editör Yardımcısı

Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal

Yazarlar



Doç. Dr. Zeliha Tülek

Dr. Öğr. Üyesi Havva Öz Alkan

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Önsöz

Sağlığın değerlendirilmesi hemşirelik sürecinin ilk ve en önemli basamağıdır.

Değerlendirme eksiksiz bir biçimde yapıldığında, bu alanda elde edilen bilgiler

hemşireler tarafından süreci uygulama aşamasında kullanılarak hasta bakım

sonuçları üzerine en iyi şekilde yansıyacaktır. Eksiksiz değerlendirme, hastanın

semptomlarının tanılanmasını sağlar ve semptomların nasıl geliştiği konusunda

veya herhangi bir fiziksel bulguyu belirlemede hemşireye yardımcı olur. Değerlendirmede

hem subjektif hem de objektif veriler kullanılır. Subjektif değerlendirme

hasta tarafından rapor edilenlerdir. Objektif değerlendirme gözlenebilir ya

da ölçülebilir olan verileri içerir.

Bu kitapta subjektif değerlendirme, vücut sistemlerine göre Gordon’un

“Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri” doğrultusunda önemli sağlık bilgisi ve sağlık

hikayesinin alınmasıyla, objektif değerlendirme ise fiziksel muayene ile yapılmaktadır.

Ayrıca sistemlere ilişkin anormal fiziksel muayene bulguları ve iç hastalıkları

hemşireliği klinik uygulama beceri kontrol listeleri de yer almaktadır.

Bu kitabın amacı: hemşirelik öğrencilerinin sağlık hikayesi verilerini toplayıp,

fiziksel muayene yaparak ve toplanan bu verileri analiz ederek değerlendirme

yapması için bilişsel ve psikomotor becerilerini geliştirmesidir.

Sağlığın değerlendirilmesi hemşirelik bakım ve uygulamalarında kalite için

temel oluşturan bir hemşirelik uygulamasıdır. Bu sadece hemşirelik öğrencileri

için değil, aynı zamanda çalışan hemşireler için de klinik uygulamalarında gerekli

bilgileri güncellemeleri için önemli bir kitaptır.

Faydalı olması dileğiyle sevgi ve saygılarımı sunarım.


Editör

İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa

Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi

İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

III

İçindekiler

BÖLÜM 1

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN TANILAMASI

VE FİZİKSEL MUAYENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal

1.1. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL

SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI. . . . . . . . . . . . 1

1.1.1. Önemli Sağlık Bilgisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . 7

1.2.1. İnspeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2.1.1. Boyun Ven Dolgunluğunun Değerlendirilmesi ve

İnternal Jugular Venöz Basınç Ölçümü. . . . . . . . . . . . . . 7

1.2.1.2. Beden Kitle İndeksinin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . 9

1.2.1.3. Bel/Kalça Oranının Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . 10

1.2.2. Palpasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.2.2.1. Nabız Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.2.2.1.1. Karotis nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2.1.2. Brakiyal nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2.1.3. Radiyal nabız değerlendirmesi. . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.2.1.4. Femoral nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.2.1.5. Popliteal nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.2.1.6. Dorsalis pedis nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . 14

1.2.2.1.7. Posteriyor tibial nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . 14

1.2.2.1.8. Defisid nabız değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.2.2. Kapiller Geri Dolum Zamanının Değerlendirilmesi . . . . . . 16

1.2.3. Oskültasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2.3.1. Kan Basıncı Ölçümü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.3.2. Kalp Seslerinin Oskültasyon İle Değerlendirilmesi . . . . . . . 21

V

VI

İçindekiler

1.3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL

MUAYENE BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

BÖLÜM 2

SOLUNUM SİSTEMİNİN TANILAMASI VE

FİZİKSEL MUAYENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29


2.1. SOLUNUM SİSTEMİNİN GORDON’UN FONKSİYONEL

SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI . . . . . . . . . . 29

2.1.1. Önemli Sağlık Bilgisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.2. SOLUNUM SİSTEMİNİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . 38

2.2.1. İnspeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.2.2. Oskültasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.3. SOLUNUM SİSTEMİNİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.4. DERİN SOLUNUM ÖKSÜRME EGZERSİZLERİ . . . . . . . . . . 47

2.4.1. Diyafragmatik Solunum Egzersizi . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.4.2. Büzük Dudak Solunumu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.4.3. Segmental Solunum Egzersizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.3.1. Lateral kostal genişleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.3.2. Posteriyor bazal genişleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.4.4. Öksürme Egzersizi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.5. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

BÖLÜM 3

HEMATOLOJİK SİSTEMİN TANILAMASI

VE FİZİKSEL MUAYENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal, Dr. Öğr. Üyesi Havva Öz Alkan

3.1. HEMATOLOJİK SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL



3.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

İçindekiler

VII

3.2. HEMATOLOJİK SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . 60

3.2.1. Derinin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.2.2. Baş ve Boyun Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.2.3. Solunum Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.2.4. Kardiyovasküler Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.2.5. Renal ve Üriner Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.2.6. Kas-İskelet Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.2.7. Karın Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.2.8. Santral Sinir Sistemi Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . 63

3.3. HEMATOLOJİK SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

3.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

BÖLÜM 4

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN TANILAMASI

VE FİZİKSEL MUAYENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal

4.1. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL



4.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4.2. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . 78

4.2.1. Ağız ve Farenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4.2.1.1. İnspeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4.2.1.2. Palpasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

4.2.2. Gözlerin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

4.2.3. Ellerin Muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

4.2.4. Karın Bölgesi Muayenesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.2.4.1. İnspeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4.2.4.2. Oskültasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.2.4.3. Karında Asit Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

4.2.4. Rektum ve Anüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4.4. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.5. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

VIII

İçindekiler

BÖLÜM 5

ÜRİNER SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE . . .91

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal, Dr. Öğr. Üyesi Havva Öz Alkan

5.1. ÜRİNER SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL



5.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5.2. ÜRİNER SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . . . 97

5.2.1. Genel Görünümün Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . 97

5.2.1.1. Deri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

5.2.1.1.1. Deri turgorunun değerlendirilmesi. . . . . . . . . . . . . . 97

5.2.1.2. Tırnaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.2.1.3. Ağız . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.2.1.4. Yüz ve Ekstremiteler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.2.1.4.1. Ödem değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.2.1.5. Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

5.2.1.6. Kilo Takibi ve Sıvı Dengesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

5.2.1.6.1. Aldığı-çıkardığı izlemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

5.2.1.7. Genel Sağlık Durumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.2.2. Böbrekler, Üreterler ve Mesanenin Fiziksel Muayenesi . . . . . 101

5.2.2.1. İnspeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.2.2.2. Oskültasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.3. ÜRİNER SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI. . 102

5.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

BÖLÜM 6

ENDOKRİN SİSTEMİN TANILAMASI VE

FİZİKSEL MUAYENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Havva Öz Alkan

6.1. ENDOKRİN SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL



6.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

İçindekiler

IX

6.2. ENDOKRİN SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . 111

6.2.1. Yaşam Bulguları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

6.2.2. Deri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

6.2.3. Baş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.2.4. Boyun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.2.5. Göğüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.2.6. Karın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

6.2.7. Genital Bölge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

6.2.8. Ekstremiteler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Diyabetik ayak muayenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

6.2.9. Boy Uzunluğu ve Vücut Ağırlığı . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.2.10. Mental-Duygusal Durum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.3. ENDOKRİN SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

BÖLÜM 7

NÖROLOJİK SİSTEM TANILAMASI VE


Doç. Dr. Zeliha Tülek

7.1. NÖROLOJİK SİSTEMİN GORDON’UN FONKSİYONEL



7.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

7.2. NÖROLOJİK SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . 129

7.2.1. Hastanın Muayeneye Hazırlanması: Hastanın ve

Ortamın Hazırlığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

7.2.2. Mental Durum Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

7.2.2.1. Genel görünüm ve davranışların değerlendirilmesi . . . . . . 129

7.2.2.2. Bilinç/ uyanıklık düzeyinin değerlendirilmesi . . . . . . . . . 130

7.2.2.3. Oryantasyon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2.2.4. Entellektüel kapasite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

7.2.2.5. Bilişsel İşlevler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

X

İçindekiler

7.2.2.6. Düşünce içeriği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

7.2.2.7. Duygudurum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

7.2.2.8. Mini mental durum değerlendirmesi. . . . . . . . . . . . . . 136

7.2.3. Duyu Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.2.4. Motor Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

7.2.5. Kranial Sinir Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

7.2.6. Reflekslerin Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

7.2.6.1. Derin tendon reflekslerin değerlendirilmesi . . . . . . . . . . 148

7.2.6.2. Yüzeyel reflekslerin değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . 149

7.2.6.3. Viseral reflekslerin değerlendirilmesi. . . . . . . . . . . . . . 149

7.2.6.4. Meningeal iritasyonun değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . 150

7.3. NÖROLOJİK SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

7.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

BÖLÜM 8

KAS-İSKELET SİSTEMİNİN TANILAMASI VE



8.1. KAS-İSKELET SİSTEMİNİN GORDON’UN FONKSİYONEL



8.1.2. Sağlık Hikayesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

8.2. KAS-İSKELET SİSTEMİNİN FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . 160

8.2.1. İskelet, Ekstremite ve Kasların İnspeksiyonu . . . . . . . . . . . 160

8.2.2. Majör Eklem ve Komşu Kasların İnspeksiyonu . . . . . . . . . . 163

8.2.3. Palpasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8.2.4. Eklem Açıklığının Değerlendirilmesi. . . . . . . . . . . . . . . 168

8.2.5. Kas Gerginliği Testi ve Uygulaması . . . . . . . . . . . . . . . 171

8.3. KAS-İSKELET SİSTEMİNİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE

BULGULARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

8.4. KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

İçindekiler

XI

BÖLÜM 9

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ KLİNİK UYGULAMA

BECERİ KONTROL LİSTELERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Öğr. Üyesi Hilal Uysal,

Dr. Öğr. Üyesi Havva Öz Alkan, Doç. Dr. Zeliha Tülek

9.1. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . 190

9.2. SOLUNUM SİSTEMİ FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . . 201

9.3. HEMATOLOJİK SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . 207

9.4. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . 210

9.5. ÜRİNER SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . . . . 214

9.6. ENDOKRİN SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . . 217

9.7. NÖROLOJİK SİSTEM FİZİKSEL MUAYENESİ . . . . . . . . . . . . 221

9.8. KAS-İSKELET SİSTEMİ FİZİKSEL MUAYENESİ. . . . . . . . . . . . 231

DİZİN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

978-605-335-657-8 Sağlık Tanılaması ve Fiziksel Muayene 4. baskı JEN

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?