Кардиология - Новая Медицина Тысячелетия

КАРДИОЛОГИЯ
Артериальная гипертензия степени
1 (ESH-ESC) / стадии 1 (JNC-7)
При неосложненной и нерезистентной АГ
предпочтительна начальная монотерапия
(этап 1, см. рисунок). В свете изложенного
выше в отношении особенностей РАС,
агенты групп А и В, вызывающие снижение
величины АД отчасти путем супрессии указанной
системы, более (приблизительно
вдвое) эффективны в качестве средств гипотензивной
старт-терапии у непожилых
европейцев (Dickerson J.E. et al., 1999; Deary
A. et al., 2002). БКК же и диуретические
средства, напротив, менее эффективны у
таких пациентов и предпочтительны в качестве
агентов первого ряда в терапии АГ у
пожилых европейцев и чернокожего населения
любого возраста (Materson B.J. et al.,
1995; He F.J. et al., 1998; Gibbs C.R. et al.,
1999; Sagnella G.A., 2001; The ALLHAT Officers
and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group, 2002). Опыт практического
применения и результаты клинических
исследований показывают, в лучшем
случае, умеренный, или даже малый
прирост эффективности в снижении АД
при замене препаратов в пределах пар
групп (А–В или C–D), в то время как смена
между парами (А–С, А–D, B–C, B–D и наоборот),
в особенности – при неэффективности
первоначальной схемы, может оказаться
ситуативным решением. Тем не менее,
замена в пределах пар групп имеет
смысл при эффективности, но непереносимости
определенного агента – очевидно,
что назначение родственного по групповой
принадлежности средства будет оптимальным
решением.
Артериальная гипертензия степени
2–3 (ESH-ESC) / стадии 2 (JNC-7)
При неэффективности монотерапии или же
при уровне АД, соответствующем степени
2–3 по ESH-ESC (стадия 2 по JNC-7), комбинированная
гипотензивная терапия – типично
единственное решение (этап 2, см.
рисунок). Рекомендуется комбинировать
один из препаратов групп А или В с любым
из C или D (Laragh J.H., 1998; Tsutamoto T. et
al., 2003). В разных странах одобрены в качестве
комбинированных лекарственных
форм все четыре возможных сочетания
групп медикаментозных агентов – А/С,
А/D, B/C и B/D. Наиболее распространены
уже несомненно рациональные по эффективности,
исходя из результатов исследований,
сочетания блокаторов β-адренорецепторов
и тиазидовых/тиазидоподобных
диуретиков (нерационально при факторах
риска СД II типа – см. выше), АПФ-И или
АРБ и тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков,
блокаторов β-адренорецепторов
и БКК. Кроме того, исходя из нашего опыта,
рационально сочетание препаратов АПФ-И
(группа А) с таковыми БКК (группа С). БКК –
мощный вазодилататоры, вызывающие активацию
симпатической нервной системы и
РАС, сочетание же их с АПФ-И позволяет
смягчить такого рода нейроэндокринный
эффект, а обусловленное БКК неблагоприятное
изменение баланса натрия создает
условия для более выраженного гипотензивного
действия, опять-таки, АПФ-И.
Кроме того, АПФ-И обеспечивают снижение
выраженности периферических отеков
на фоне приема препаратов БКК (Sica D.A.,
1994). В пользу рациональности назначения
описываемой комбинации агентов
двух классов свидетельствуют данные Гипотензивной
ветви Англо-скандинавского
исследования кардиологических последствий
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Blood Pressure Lowering Arm – ASCOT-
BPLA): амлодипин совместно с периндоприлом
превосходил атенолол с бендрофлуметиазидом
по гипотензивной активности,
кардиоваскулярным последствиям и побочным
эффектам терапии (Dahlof B. et al.,
2005). При условии соответствия комбинированной
лекарственной формы выбранной
схеме терапии АГ у конкретного пациента,
именно ее применение указано как
целесообразное в BHS IV (Williams B. et al.,
2004). Тем самым, благодаря уменьшению
количества принимаемых ежесуточно лекарственных
форм, во многих случаях достигается
лучшая приверженность больных и,
соответственно, результативность терапии.
Резистентные и особо тяжелые
формы артериальной гипертензии
Недостаточная эффективность комбинированной
терапии двумя гипотензивными
агентами есть основание для добавления в
схему лечения третьего и даже четвертого
средства (этапы 3–4, см. рисунок). Опятьтаки,
комбинированные лекарственные
формы могут быть предпочтительны здесь
ввиду лучшей приверженности больных.
Первоначально рекомендуют сочетать
агенты групп А (или В) с таковыми из C и D
(схемы А + С + D, B + C + D), далее возможна
комбинация из представителей всех
четырех классов. Вместо этого допустимо
дополнительное (к двум или трем уже принимаемым
агентам) назначение препаратов
блокаторов α-адренорецепторов или
же антагониста альдестерона – спиронолактона
(Lim P.O. et al., 1999; Hood S. et al.,
2002; Taler S.J. et al., 2002).
Дозы и сроки
Предпочтителен выбор схемы терапии с
однократным в сутки приемом лекарственных
форм. Подбор доз тиазидовых/тиазидоподобных
диуретических средств не требуется
(назначают рекомендуемую производителем
дозу), для агентов же прочих
классов необходима “титрация”, опять-таки,
в соответствии с рекомендациями производителя
(Thijs L. et al., 1992). Ожидать
достижение целевых значений АД следует
на протяжении 4 недель. При персистировании
и далее повышенного АД необходимы
более интенсивные медикаментозные
вмешательства. При этом неосложненная
АГ степени 1 / стадии 1 допускает замену
препарата монтерапии, в то время как при
большей тяжести патологии требуется добавление
второго средства. В ходе комбинированной
терапии предпочтительна замена
(при необходимости) одномоментно
только одного из агентов с оценкой эффекта
на протяжении не менее чем 1 недели.
Заключение
Задача лечения пациентов с повышенным
артериальным давлением лежит, безусловно,
в плоскости кардиологии, однако по
масштабу выходит далеко за пределы данной
специальности. Гипотензивные вмешательства
необходимы если не у подавляющего
большинства, то у значительного числа
хронических пациентов различного профиля,
и нормализация артериального давления
типично остается при этом пожизненной
задачей. В свою очередь, диагностика
АГ, нередко в уже поздних стадиях, и
все более распространенная резистентность
к терапии, ввиду спектра сопутствующей
патологии, требуют интенсивного подхода
путем быстрого принятия решений и,
чаще всего, назначения комбинированной
гипотензивной терапии.
1/2009 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 17