Спецвыпуск № 2 2010 - Медицина и Просвещение

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИРЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛОснован в 2002 годуГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРА.Я. ЕВТУШЕНКОИздатель:НП «Издательский ДомМедицина и Просвещение»Адрес:г. Кемерово, 650066,пр. Октябрьский, 22Тел./факс: 8 (3842) 39-64-85E-mail: m-i-d@mail.ruwww.medpressa.kuzdrav.ruДиректор:А.А. КоваленкоНаучный редактор:Н.С. ЧерныхМакетирование:А.А. ЧерныхИ.А. КоваленкоИздание зарегистрированов Сибирском окружном межрегиональномтерриториальном управленииМинистерства РФ по делам печати,телерадиовещания и средств массовыхкоммуникаций.Свидетельство о регистрации№ ПИ 12-1626 от 29.01.2003 г.Отпечатано:ООО «Азия-принт», 650004,г. Кемерово, ул. Сибирская, 35АТираж: 500 экз.Розничная цена договорнаяРЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯАгаджанян В.В., Барбараш Л.С., Ивойлов В.М.,Колбаско А.В., Калентьева С.В. - ответственный секретарь,Михайлуц А.П., Подолужный В.И. - зам. главного редактора,Чурляев Ю.А.РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТАрдашев И.П. (Кемерово), Барбараш О.Л. (Кемерово),Баттакова Ж.Е. (Караганда, Казахстан), Брюханов В.М. (Барнаул),Бураго Ю.И. (Кемерово), Глушков А.Н. (Кемерово),Громов К.Г. (Кемерово), Ефремов А.В. (Новосибирск), ЗахаренковВ.В. (Новокузнецк), Золоев Г.К. (Новокузнецк), КопыловаИ.Ф. (Кемерово), Криковцов А.С. (Кемерово), НовиковА.И. (Омск), Новицкий В.В. (Томск), Селедцов А.М.(Кемерово), Сергеев А.С. (Кемерово), Тё Е.А. (Кемерово), УстьянцеваИ.М. (Ленинск-Кузнецкий), Царик Г.Н. (Кемерово), ЧеченинГ.И. (Новокузнецк), Шраер Т.И. (Кемерово), Elgudin Y.(Эльгудин Я.) (Кливленд, США), Vaks V.V. (Вакс В.В.) (Лондон,Великобритания)Решением Президиума Высшей аттестационной комиссииМинистерства образования и науки России от 19 февраля 2010 года № 6/6 журнал включенв Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертацийна соискание ученых степеней доктора и кандидата наукЖурнал входит в Российский Индекс Научного ЦитированияОбязательные экземпляры журнала находятся в Российской Книжной Палате,в Федеральных библиотеках России и в Централизованной Библиотечной Системе КузбассаМатериалы журнала включены в Реферативный Журнал и Базы данных ВИНИТИ РАНСпецвыпуск № 2 - 2010

ISSN: 1819-0901Medicina v KuzbasseMed. KuzbasseМедицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 2 – 2010: КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КУЗБАССОВЦЕВ – ПРОБ-ЛЕМА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ. СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАС-ТИ, КАК СИСТЕМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ. – Кемерово:ИД «Медицина и просвещение», 2010. – 192 с.Спецвыпуск содержит материалы, посвященные качеству жизни кузбассовцев, как медикосоциальнойпроблеме, социальному страхованию и социальной защите работающего населения вКемеровской области.Редакционная коллегия выпуска:Е.В. КосяненкоВ.М. ИвойловВ.И. ПодолужныйЛ.Д. БабичукМ.П. МочаловаВ.А. Черно© НП Издательский Дом «Медицина и Просвещение», 2010 г.Воспроизведение полностью или частями на русском и других языках разрешается по согласованию с редакцией.Электронную версию журнала Вы можете найти на интернет-сайте www.medpressa.kuzdrav.ru

Внастоящее время в России происходят активныепроцессы реформирования системысоциальной защиты населения, в томчисле обязательного социального страхования.Фонд социального страхования Российской Федерациикак одна из важнейших государственныхструктур в сфере социальной защиты населенияоперативно реагирует и на должномуровне обеспечивает выполнение всех государственныхзадач. Тенденция последних лет – постоянноерасширение функций и полномочий,включая заботу о льготных категориях граждани участие в национальном проекте «Здоровье»и т.д.С 1 января этого года на Фонд возложенаеще одна важная задача - это администрированиестраховых взносов на обязательное социальноестрахование на случай временной нетрудоспособностии в связи с материнством. Точностьи своевременность исполнения всех направленийработы должны обеспечить безусловное выполнениесоциальных обязательств перед застрахованнымигражданами, которые вправе рассчитыватьна гарантированные государством социальныевыплаты.За последние годы в Кемеровской области отмечаются позитивные тенденции в решении экономическихи экологических проблем, что в свою очередь требует и серьезных комплексных решенийв вопросах охраны и укрепления здоровья населения, в том числе работающего (застрахованных).Вопросы социальной защиты застрахованных, в том числе лиц пострадавших от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний в условиях реформирования экономикигосударства должны быть приоритетными в ходе совершенствования совместной деятельностиГосударственного учреждения – Кузбасского регионального отделения Фонда социальногострахования Российской Федерации, лечебно-профилактических учреждений, учреждений медико-социальнойэкспертизы, центров реабилитации и санаторно-курортных учреждений Кемеровскойобласти не зависимо от их ведомственной принадлежности.Считаю, что проблемы эффективности и качества медико-социальной помощи населению могутбыть успешно решены только при объединении усилий клиницистов, ученых, организаторовздравоохранения, экономистов, юристов и работодателей.Заместитель ГубернатораКемеровской областипо вопросам социальной политикиА.С. СергеевÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß3

ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ –ÏÐÎÁËÅÌÀÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀßÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß5

КОСЯНЕНКО Е.В., МОЧАЛОВА М.П., ЛОГАЧЕВА М.С.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхованияРоссийской Федерации,г. КемеровоОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕНА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИИ В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ КАК ЧАСТЬ ГОСУДАРСТВЕННОЙСИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯВнашей стране, как и во всем мире, социальныефункции исполняет огромное количествоведомств. В социальной сфере деятельностьФонда социального страхования РоссийскойФедерации является мощным механизмом,реализующим государственные гарантии в рамкахсоциального страхования. В эпоху постоянного совершенствованиявынуждена улучшаться и системагосударственного социального страхования.01.01.2010 вступили в действие Федеральныезаконы от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховыхвзносах в Пенсионный фонд РоссийскойФедерации, Фонд социального страхования РоссийскойФедерации, Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и территориальныефонды обязательного медицинского страхования»и от 24 июля 2009 года № 213-Ф3 «Овнесении изменений в отдельные законодательныеакты Российской Федерации и признании утратившимисилу отдельных законодательных актов (положенийзаконодательных актов) Российской Федерациив связи с принятием Федерального закона«О страховых взносах в Пенсионный фонд РоссийскойФедерации, Фонд социального страхованияРоссийской Федерации, Федеральный фондобязательного медицинского страхования и территориальныефонды обязательного медицинскогострахования».С принятыми законами система обязательногосоциального страхования по-настоящему перешлана страховые принципы. Особое значение этоприобретает в сложившихся экономических условиях,так как позволяет более четко и адресно проводитьв жизнь социальную политику государства.Для работающих граждан это важно тем, чтосоздает прямую зависимость величины заработка,с которого уплачиваются страховые взносы, и размераполучаемых пособий; для работодателей –тем, что устанавливаются единые правила уплатыстраховых взносов; для Фонда социального страхованияРФ (далее Фонд) – тем, что упорядочиваетсистему выплат, четко определяя виды пособий,подлежащих оплате за счет средств Фонда.Теперь, с принятием новых законов, четко определеныстраховые случаи, по которым будет осуществлятьсявозмещение работнику утраченногозаработка в виде государственных пособий, а размервыплаты пособий зависит от суммы страхуемогозаработка работника.Рассмотрим подробно те изменения, которыебыли внесены принятыми законами.Переход на уплату страховых взносов в Фондне повлек какой-либо дополнительной нагрузки дляработодателей, т.к. сохранился тариф страховыхвзносов в Фонд в размере 2,9 %.Таблица 1Тарифы страховых взносов в ФСС РФ на переходный периодПоказателиПо основной категории налогоплательщиков и в организациях,имеющих статус организаций, осуществляющих деятельностьв области информационных технологий (%)Для сельхозтоваропроизводителей (%)В организациях, имеющих статус резидента техниковнедренческойособой экономической зоны (%)В организациях, использующих труд инвалидов (%)В организациях, применяющих специальные налоговыережимы*, в т.ч.:- единый налог, взимаемый в связи с применениемупрощенной системы налогообложения (%)- единый налог на вмененный доход для отдельных видовдеятельности (%)- единый сельскохозяйственный налог (%)20102,91,9-----20112,91,91,91,92,92,91,920122,91,91,91,92,92,91,920132,92,42,42,42,92,92,420142,92,42,42,42,92,92,420152,92,92,92,92,92,92,9ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß7

Рисунок 1Условия и продолжительность выплаты пособияпо временной нетрудоспособности (ст. 6)Рисунок 2Условия и продолжительность выплаты пособияпо уходу за больным ребенком или членом семьиПри страховом стаже до 5 лет (60 % среднегозаработка) – (415000 руб. : 12 месяцев) ×60%= 20750 руб.По беременности и родам (100 % среднего заработка)– 415000 руб. : 12 месяцев = 34583 руб.Указанные размеры пособий не являются максимальнымиразмерами, установленными федеральнымизаконами, а определены расчетным путем каксредняя величина. Таким образом, пособие за полныйкалендарный месяц может быть больше илименьше указанной величины и зависит от числакалендарных дней в месяце.В 2010 году в страховой стаж застрахованноголица для исчисления пособия по временной нетрудоспособности,беременности и родам будут засчитыватьсянестраховые периоды: прохождение во-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß9

енной службы, службы в ОВД, гос. противопожарнойслужбе, служба в учреждениях уголовно-исполнительнойсистемы и иных подобных служб.Расчет пособия по временной нетрудоспособности,по беременности и родам (рис. 3):1 шаг: определение среднего заработка в расчетномпериоде – последние 12 календарных месяцевперед месяцем наступления страхового случая(включаются все виды выплат и иных вознаграждений,на которые начисляются страховые взносы);2 шаг: определение среднего дневного заработка– фактический средний заработок разделитьна число календарных дней, за которые учитываетсязаработок;3 шаг: определение среднего дневного заработка,исходя из предельной величины базы, на которуюначисляются страховые взносы (415000 : 365);4 шаг: сравнить размеры среднего дневногозаработка, полученные при действиях 2 и 3 шага;5 шаг: из меньшей величины среднего дневногозаработка определить размер дневного пособияв зависимости от продолжительности страховогостажа;6 шаг: определение суммы пособия – размердневного пособия умножить на число календарныхдней временной нетрудоспособности, по беременностии родам;В 2010 году выплата пособий по временной нетрудоспособности,по беременности и родам застрахованнымлицам, занятым у нескольких работодателей,как и ранее, осуществляется по всем местамработы. При этом средний заработок, из которогоисчисляется пособие, не может превышатьсредний заработок, определяемый исходя из предельнойвеличины, при исчислении пособия каждымиз страхователей.Ежемесячное пособие по уходу за ребенкомвыплачивается только по одному месту работы:либо по основному, либо по совместительству, повыбору самой сотрудницы.Основанием для назначения пособия являютсязаявление работника и приказ работодателя опредоставлении отпуска по уходу за ребенком.Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до1,5 лет, как и прежде, равно 40 % среднего заработкаработницы. При этом, как и прежде, пособиене может быть ниже установленного закономминимума, который ежегодно индексируется. Авот максимального размера пособия по уходу заребенком в законе больше нет.Расчет ежемесячного пособия по уходу за ребенком(рис. 4):1 шаг: определение среднего заработка в расчетномпериоде – последние 12 календарных месяцевперед месяцем наступления страхового случая(включаются все виды выплат и иных вознаграждений,на которые начисляются страховые взносы);2 шаг: определение среднего дневного заработка– фактический средний заработок разделить начисло календарных дней, за которые учитываетсязаработок;3 шаг: определение среднего месячного заработкадля расчета ежемесячного пособия по уходуза ребенком (средний дневной заработок умножаетсяна коэффициент 30,4);4 шаг: определение среднего заработка, исходяиз предельной величины базы, на которуюначисляются страховые взносы (415000 : 12 =34583,33 руб.);5 шаг: сравнение величин, полученных в 3 и4 шагах – определение размера пособия (40 % среднегозаработка), исходя из меньшей величины.Рисунок 3Пример расчета пособия по временной нетрудоспособностиПериод нетрудоспособности с 1 июля 2010 по 31 июля 2010 годаСтраховой стаж – 4 года (60 %)Фактический заработок за расчетный период с 1 июля 2009 по 30 июня 2010 года –600 тыс. руб.Количество календарных дней, за которые получен заработок, 365 дней.Расчет:Средний дневной заработок равен 1643,84 руб. (600000 : 365).Средний дневной заработок, исчисленный из предельной величины базы,на которую начисляются страховые взносы, равен 1136,99 руб. (415000 : 365).Определяем размер дневного пособия из меньшей величины среднегодневного заработка (1136,99 < 1643,84): 1136,99 × 60 % = 682,19 руб.Сумма пособия составит: 682,19 × 31 = 21147.89 руб.10

Рисунок 4Пример расчета ежемесячного пособия по уходу за ребенкомОтпуск по уходу за ребенком предоставлен с 1 февраля 2010 года (расчетный период –с 1 февраля 2009 – 31 января 2010 года)Фактический заработок за расчетный период составил 550000 рублей, числокалендарных дней, за которые получен указанный заработок, составляет 225 дней.Произведем расчет пособия:Определим средний дневной заработок: 550000 : 225 = 2444,44 руб.Определяем средний месячный заработок с применением коэффициента30,4: 2444,44 × 30,4 = 74311 руб.Определяем средний заработок, исходя из предельной величины:415000 руб. : 12 = 34583,33 руб.Определяем сумму пособия из меньшей величины (34583.33 < 74311):34583,33 руб. × 40 % = 13833,33 руб.ПРЕДЕЛЬНЫЙ РАЗМЕР ЕЖЕМЕСЯЧНО-ГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ ЗАПОЛНЫЙ КАЛЕНДАРНЫЙ МЕСЯЦ СОСТА-ВИТ 13833,33 руб. (34583,33 × 40 : 100)Введен новый порядок исчисления пособий повременной нетрудоспособности, беременности иродам, а также ежемесячного пособия по уходуза ребенком в случаях, когда застрахованное лицоне имело периода работы непосредственно переднаступлением страхового случая (табл. 2).Еще одно нововведение касается ситуаций, когдавыплата работодателем пособий своим работникамбудет невозможна из-за недостатка денежныхсредств, работники смогут получить пособияв территориальных отделениях Фонда. Ранее этобыло предусмотрено только в исключительных случаях,например, ликвидации предприятия.В заключение хотелось бы сказать, что на сегодняшниймомент начатая модернизация обязательногосоциального страхования требует дальнейшегопродолжения, чтобы в полной мере реализоватьзадачи обязательного социального страхования,которые обусловлены, прежде всего, повышениемсоциальной защищенности граждан посредствомполучения ими полноценных государственныхпособий.Общий порядокПри отсутствии в расчетном периодеработы и заработка, из которогоисчисляется пособиеПри отсутствии заработка в расчетномпериоде и в месяце наступлениястрахового случаяПри отсутствии начисленной заработнойплаты в расчетном периоде, в месяценетрудоспособности и перед наступлениемпредыдущего страхового случаяЕсли не установлена тарифная ставка,должностной оклад, денежноесодержание (вознаграждение)Таблица 2Порядок исчисления пособий по временной нетрудоспособности,беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенкомИз среднего заработка за последние 12 календарных месяцев,предшествующих месяцу наступления временной нетрудоспособности,отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенкомИз суммы заработка, полученного в месяце временнойнетрудоспособности либо беременности и родам,отпуска по уходу за ребенкомИз среднего заработка за последние 12 календарных месяцев,предшествующих месяцу наступления предыдущего страхового случаяу данного работодателяИз тарифной ставки установленного работнику разряда, должностногооклада, денежного содержания (вознаграждения)Из минимального размера оплаты трудаÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß11

ВОЙТЕНКОВ С.Д.Департамент труда и занятости населения Кемеровской области, г. КемеровоДЕМОГРАФИЯ, ЭКОНОМИКА, ОХРАНА ТРУДАДемографическое благополучие и экономическое процветание общества и государства во многом зависят от социальногои экономического благополучия трудоспособного населения страны. В свою очередь, здоровье, продолжительностьжизни, уровень жизни и социального благополучия работника зависят от условий труда, в которыхон трудится. Аварии, несчастные случаи, травматизм и профессиональные заболевания приносят не тольконепоправимый вред здоровью и угрозу жизни человека, но и значительные экономические потери, как государству,так и бизнесу. Совместные усилия государства и работодателя (собственника) по улучшению условий и охранытруда в состоянии сделать труд безопасным и более эффективным, а это, в свою очередь, улучшит здоровьенаселения, сделает более высоким уровень его жизни, положительно повлияет на воспроизводство населения.Ключевые слова: демография; экономика; охрана труда.The Demographic wellfare and economic prosperity society and state to a great extent depends on social and economicwellfare of the able-bodied population of the country. In turn health, life expectancy, level of living and social wellfareof the workman depends on conditions of the labour, in which he toils. The Damages, accident, traumatizm andprofessional diseases bring not only irreparable harm health and threat to lifes of the person, but also significant economiclosses, both state, and business. The Common efforts state and employer (the owner) on improvement of theconditions and guard of the labour able to do the labour safe and more efficient, but this in turn perfect health of thepopulation, will do more high level to its lifes, will positively influence the population upon reproducing.ВБюджетном послании Президента РоссийскойФедерации Д.А. Медведева ФедеральномуСобранию Российской Федерации от23.06.2008 г. отмечалось, что, с точки зрения созданияоснов долгосрочного роста экономики и устойчивостибюджета, важно преодоление отрицательныхдемографических тенденций. Согласнопрогнозам, численность занятого населения будетпостепенно сокращаться при одновременном ростеколичества пенсионеров.Успех экономических и социальных преобразований,в конечном счете, зависит от людей, отих возможностей, способностей и подготовленностик труду или, иными словами, от количественныхи качественных характеристик той части населения,которая объединяется под емким названием– трудовые ресурсы. В свою очередь, на формированиетрудовых ресурсов и рынка труда влияютразличные группы факторов, которые можнообъединить следующим образом:- демографические;- природно-климатические, экологические, техногенные;- социально-экономические, включая производственные;- политические.В данной статье хотелось бы кратко остановитьсяна рассмотрении некоторых аспектов взаимосвязидемографических процессов, экономикии охраны труда и их влиянии на последующую выработкусоциальной политики.Главной проблемой демографического развитияКемеровской области, как и всей страны, с позицииобеспечения экономической безопасности,является депопуляция – систематическое уменьшениеабсолютной численности населения.После 2002 года отмечалось ежегодное снижениечисленности населения нашей области в среднемна 0,5 %. Сокращение численности населенияв 2008 году (на 1,7 тыс. человек или 0,06 %) былонаименьшим за последние 12 лет.Причина сокращения численности – естественнаяубыль (превышение числа умерших над числомродившихся), которая снизилась с 21,0 тыс.человек в 2004 году до 9,5 тыс. человек в 2008 годуи составила -3,3 человека на 1000 населения(по России 2008 г. – -2,5 человека, по СибирскомуФедеральному округу – -0,7).В 2008 году превышение числа умерших надчислом родившихся составило 1,3 раза (по России– 1,2 раза, по Сибирскому Федеральному округу– 1,1 раза).Естественная убыль населения, как главнаяпричина депопуляции в Кемеровской области, приводитк существенному изменению возрастного составанаселения и определяет его дальнейшее старение.С 2005 года началось постепенное снижениечисленности населения трудоспособного возраста,наиболее экономически активной части населения.За 2005-2008 гг. численность населения трудоспособноговозраста уменьшилась на 17,9 тыс. человек.В ближайшей перспективе этот процесс будетнарастать, что может вызвать дефицит рабочейсилы на рынке труда.Показатель демографической нагрузки к началу2008 года составил 570 человек на 1000 лицтрудоспособного возраста (на начало 2007 года –565), в т.ч. нагрузка детьми – 255, людьми пенсионноговозраста – 315.Снижение численности населения Кемеровскойобласти и его старение связано с высокой смертностьюнаселения, которая в Кемеровской области отличаетсяболее высокими значениями по отношениюк среднероссийским показателям: в 2008 годукоэффициент смертности составлял 16,3 на12

1000 населения против 14,6 – по России, 14,4 –по Сибирскому Федеральному округу.Наиболее актуальна для Кемеровской областипроблема смертности населения рабочего возраста.В 2008 году среди всех умерших 35 % приходитсяна лиц трудоспособного возраста (16,2 тыс.человек в год), из них 78,8 % – мужчины.Ежегодно население Кемеровской области несетощутимые потери в результате гибели от несчастныхслучаев, отравлений и травм. В 2008 годуот неестественных причин умерли 7,7 тыс. человек(17 %). Среди причин смерти трудоспособногонаселения смертность от несчастных случаевстоит на первом месте.Высокий уровень смертности, а также состояниездоровья населения, отражаются на показателеожидаемой продолжительности жизни. Ожидаемаяпродолжительность жизни жителей Кемеровскойобласти в 2008 году составляла 64,6 года (вРоссии – 67,9 лет, в Сибирском Федеральном округе– 66,2 лет). Продолжительность жизни мужчинне превышает порог пенсионного возраста –58,2 лет, у женщин она составляет 71,7 год (в России,соответственно, 61,8 год и 74,2 года, в СибирскомФедеральном округе – 60,1 лет и 72,7 года).Современный уровень рождаемости в Кемеровскойобласти не обеспечивает расширенноговоспроизводства населения и является недостаточнымдаже для простого замещения поколений.Показатель среднего числа рожденных одной женщинойдетей (суммарный коэффициент рождаемости)более чем вдвое ниже черты простого воспроизводстванаселения: 1,44 (2007 год) противнеобходимых 2,15 (по России – 1,50, по Сибирскомуфедеральному округу – 1,48). С 2000 годав Кемеровской области наблюдается устойчивыйрост числа родившихся, обусловленный, главнымобразом, временным увеличением численностинаселения репродуктивных возрастов. Коэффициентрождаемости увеличился с 8,9 в 2000 годудо 13,0 в 2008 году (по России – 12,1, по СибирскомуФедеральному округу – 13,7).Сокращение численности населения Кемеровскойобласти вследствие его естественной убыличастично компенсируют миграционные процессы.Кузбасс на протяжении ряда лет сохраняет положительноесальдо миграции. В 2008 году общиймиграционный прирост составил 7,8 тыс. человеки на 82 % компенсировал численные потери всегонаселения, сельского населения – полностью.Основную долю миграционного прироста составилиграждане, прибывшие из стран СНГ.Для своевременного принятия соответствующихмер, направленных на улучшение состояниядел в развитии народонаселения, стабилизациюдемографических процессов в регионе и территорияхв 2009 году скорректирована и утвержденапостановлением Коллегии Администрации Кемеровскойобласти комплексная региональная программа«Улучшение демографической ситуации вКемеровской области» на период до 2015 года, сучетом изменений объемов финансирования и сроковреализации входящих в её состав действующихдолгосрочных региональных целевых программ,влияющих на достижение целей демографическойполитики Кемеровской области и принятие дополнительныхпрограммных мероприятий.Для активизации действий органов местногосамоуправления по стабилизации демографическойситуации в 2009 году проведен мониторингреализации муниципальных программ улучшениядемографической ситуации. Анализ достигнутыхцелевых демографических показателей позволилдостаточно объективно оценить эффективность мер,принимаемых органами местного самоуправления.С целью оценки демографической ситуации вКемеровской области и разработки рекомендацийпо её улучшению, в соответствии с приказом МинздравсоцразвитияРоссии, проведен анализ и мониторингреализации комплексной региональнойпрограммы «Улучшение демографической ситуациив Кемеровской области» на период до 2015 года,по оценке результатов реализации Программысоставлена экспертная анкета. Подведены итогивыполнения Плана основных мероприятий Программыза 2009 год.Для решения задач снижения уровня смертностинаселения, прежде всего в трудоспособном возрасте,в течение года особое внимание было уделеноповышению доступности и улучшению качествамедицинской помощи. Продолжена реализациякомплекса мер, направленных на совершенствованиемедицинской помощи больным с сосудистымизаболеваниями. Повысился уровень обеспеченностикузбассовцев дорогостоящими, высокотехнологичнымивидами лечения. Продолженареализация мероприятий по предупреждению заболеваемостии снижению смертности от социально-значимыхзаболеваний.Должное внимание уделено укреплению репродуктивногоздоровья населения, детей и подростков.Продолжена реализация мероприятий повитаминизации детского питания в образовательныхучреждениях Кемеровской области, реализацияэкспериментального проекта «Совершенствованиесистемы питания обучающихся общеобразовательныхучреждений».Для решения задач по повышению уровня рождаемостии укреплению института семьи в Кузбассепродолжена модернизация материально-техническойбазы родовспомогательных и педиатрическихучреждений. Особое внимание уделялось решениюжилищных проблем молодого поколения.Проведены массовые торжественные и праздничныемероприятия, направленные на формированиепозитивного образа семьи.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß13

В Кузбассе действует мощная система мер социальнойподдержки населения, направленная наукрепление института семьи и стимулированиерождения второго и третьего ребенка. Наряду скомплексными мерами по улучшению демографическойполитики, принятыми на государственномуровне, на областном уровне приняты дополнительныемеры поддержки семей с детьми, беременныхи семей, планирующих рождение детей.Сохранены все льготы для граждан и ежегодновводятся новые рычаги поддержки кузбассовцев.Комплексное решение демографических задачна федеральном, региональном и муниципальномуровнях, продуманная социальная политика и поддержказдравоохранения повлияли на улучшениедемографической ситуации. В 2009 году (по предварительнойоценке), по сравнению с прошлым годом,в Кемеровской области:- число умерших уменьшилось на 1,5 тыс. человек(на 3,2 %);- число родившихся увеличилось на 1,1 тыс. человек(на 3 %);- естественная убыль населения (разница междучислом родившихся и умерших) уменьшиласьна 2,6 тыс. человек и составила 6,9 тыс.человек;- показатель младенческой смертности снизилсяна 2,3 % и составил 8,5 на 1000 родившихсяживыми;- общий миграционный прирост за год составил6,6 тыс. человек.Во второй половине 2009 года в демографическихпроцессах России произошло знаковое событие.12 ноября 2009 года в Послании ПрезидентаРоссийской Федерации Д.А. Медведева ФедеральномуСобранию Российской Федерации отмечалось,что в августе 2009 года впервые за последние15 лет в России зафиксирован естественныйприрост населения. Он пока незначительный –всего на тысячу человек, но все-таки это уже прирост.Результат был достигнут, прежде всего, за счетнационального проекта «Здоровье» и новой демографическойполитики, которой мы все занимаемся.Работа по этим направлениям будет продолжена. Унас есть все возможности сделать так, чтобы населениенашей страны не уменьшалось, а росло.Снижение смертности населения, прежде всего,в активном трудоспособном возрасте должностать ключевым мероприятием стабилизации демографическойситуации в стране в рамках второгоэтапа реализации Концепции демографическойполитики Российской Федерации.В настоящее время профессиональные заболеванияи травматизм, являясь причинами сниженияуровня трудоспособности работников, повышенияуровня временной и постоянной нетрудоспособности,сокращения ожидаемой трудовой жизниработников, преждевременного выхода на пенсиюи смерти, негативно влияют не только на производственнуюи экономическую деятельность организаций,но и на экономику страны в целом, атакже увеличивают бюджетные расходы национальнойсистемы здравоохранения и увеличиваютчисло выплачиваемых пенсий по нетрудоспособностии компенсаций из фондов социальногострахования.Поэтому участие государства в улучшении условийтруда работников должно быть более активными последовательным.Предусмотренные статьей 226 Трудового кодексаРоссийской Федерации мероприятия по улучшениюусловий и охраны труда, финансируемыеза счет средств федерального бюджета, бюджетовсубъектов Российской Федерации, местных бюджетов,должны стать важной составной частью Концепциидемографической политики Российской Федерацийи соответствующих концепций субъектовРоссийской Федерации. Для этого в Федеральномзаконе от 31.07.1998 года № 145-ФЗ «Бюджетныйкодекс Российской Федерации» предусмотренырасходы на финансирование мероприятийпо улучшению условий и охраны труда за счетсредств федерального бюджета, бюджетов субъектовРоссийской Федерации, местных бюджетов,с внесением в статью 21 «Классификация расходовбюджетов» расходов на охрану труда.Реализация вышеназванного предложения будетспособствовать решению проблемы финансированияфедеральной, региональных, местных программулучшения условий и охраны труда, снижениюпроизводственного травматизма и профессиональнойзаболеваемости, снижению смертноститрудоспособного населения, стабилизации (улучшению)демографической ситуации в РоссийскойФедерации.В Указе Президента РФ от 09.10.2007 № 1351«Об утверждении Концепции демографическойполитики Российской Федерации на период до2025 года» в качестве одного из важных направленийрешения задачи по сокращению уровня смертностинаселения, прежде всего граждан трудоспособноговозраста, выделено сокращение уровнясмертности и травматизма от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний.С этой точки зрения весьма важной являетсяразработка теоретических основ и методологии повышенияэффективности управления профессиональнымирисками на базе механизмов обязательногосоциального страхования от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний.Обязательное социальное страхование приэтом рассматривается не только с точки зрениявозмещения причиненного вреда на производстве,но и как средство мотивации профилактическихмер по охране труда на предприятиях.14

Принятие в 1998 г. Закона Российской Федерации«Об обязательном социальном страхованииот несчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний» призвано служить весьмаважной цели совершенствования экономическихстимулов улучшения системы охраны труда,снижения травматизма и сохранения здоровья трудящихся.Система классификации видов экономическойдеятельности и организаций по уровню профессиональногориска для установления страховыхтарифов с момента ее создания имела тенденциюк более углубленной дифференциации видов экономическойдеятельности. Изначально их было14, затем – 22, в настоящее время существуют32 класса профессионального риска и тенденцияк дальнейшей дифференциации сохраняется, таккак существует реальность того, что на двух аналогичныхпредприятиях с одинаковым видом экономическойдеятельности, условия труда, состояниепроизводственного травматизма и профессиональнойзаболеваемости могут существенно разниться,а страховые тарифы из года в год в обеихорганизациях оставаться неизменными. То есть,существует необходимость дифференциации страховыхтарифов, в том числе и для организаций одноговида экономической деятельности. Достичьэтого можно не путем увеличения количества классовпрофессионального риска по видам экономическойдеятельности, а путем предоставления возможностиорганизации перемещаться из одногокласса профессионального риска не по основномувиду экономической деятельности, а по фактическомусостоянию условий и охраны труда ворганизации. Тем более что ныне существующиеПравила установления скидок и надбавок и Методикарасчета скидок и надбавок к страховымтарифам формально позволяют это сделать.Рассмотрим для примера организацию, отнесеннуюпо сегодняшней классификации к 20 классупрофессионального риска, которая имеет страховойтариф, равный 2,8. Если соблюдены требованияПравил и Методики, то организация можетполучить максимальную скидку до 40 процентов(на 1,32 пункта) и страховой тариф составит1,48, что примерно будет соответствовать 14 классуриска. В случае с максимальной надбавкойстраховой тариф увеличится до 4,12, что соответствует24 классу риска. Таким образом, существующиеПравила и Методика расчета скидок инадбавок к страховому тарифу по результатам хозяйственнойдеятельности организации в предыдущемгоду формально позволяют устанавливатьдля рассматриваемой организации страховой тариф,соответствующий диапазону от 14 до 24 классариска. Для такого подхода более характернаслучайность, нежели целенаправленность и управляемость.Можно предложить схему, которая позволиторганизации (работодателю) вести целенаправленнуюработу по снижению класса профессиональногориска и, соответственно, снижению страховоготарифа, вплоть до минимального.Для обеспечения безболезненного перехода отустановления страховых тарифов на основе сегодняшнейклассификации организаций по ОКВЭДк индивидуальным страховым тарифам организаций,за основу необходимо взять сегодняшнююсложившуюся классификацию профессиональныхрисков и установленные на ее основе страховыетарифы. В качестве критерия для перевода организациииз одного класса риска в другой необходимоиспользовать коэффициент «а» – отношениесуммы обеспечения по обязательному социальномустрахованию от несчастного случая напроизводстве и профессионального заболевания кначисленной сумме страховых взносов, которыйв настоящее время используется в действующейМетодике расчета скидок и надбавок. В случаеблагоприятной динамики данного показателя, классриска организации должен понижаться, и за 5 летцеленаправленной работы по улучшению условийтруда и снижению производственного травматизмаи профзаболеваемости организация из 20 классариска может переместиться в класс 15 с соответствующимразмером страхового тарифа, в противномслучае класс риска может измениться с 20до 25 и, соответственно, тариф. Это почти то жесамое, что и по существующим Правилам и Методике,только не за один раз, а постепенно и целенаправленнов течение 5 лет.Таким образом, будет заложен механизм нетолько экономического стимулирования работодателей,улучшающих условия труда и стремящихсядостичь минимального класса риска и минимальногоразмера страхового тарифа, но и экономическиймеханизм вытеснения организаций,не обеспечивающих безопасные условия труда работников.В формировании экономики, которая не причиняетвреда жизни и здоровью работника, заключаетсяинтерес и задача нашего государства пообеспечению конституционного право работникана труд в условиях, отвечающих требованиям безопасностии гигиены.Подводя итог сказанному, можно сделать следующиевыводы:1. Меры, осуществляемые по улучшению условийи охраны труда, позволяют снижать производственныйтравматизм, профессиональную заболеваемостьработников, сохранять здоровье ижизнь трудоспособного населения, в том числеи ее репродуктивной части.2. Снижение производственного травматизма, профессиональнойзаболеваемости, связанных с ниминесчастных случаев и аварий повышает про-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß15

изводительность труда, эффективность производства,уменьшает экономические потери, какот самих негативных явлений, так и потери напреодоление их последствий.3. Целенаправленное участие государства и органовместного самоуправления в финансированиимероприятий по улучшению условий иохраны труда на всех уровнях и разработка ивнедрение механизмов экономической заинтересованностиработодателей в финансированииохраны труда создаст основу для улучшенияусловий труда населения, уменьшения долиопасных и вредных производств, последовательногосокращения всей совокупности экономическихпотерь государства, общества, организаций,связанных с авариями, несчастнымислучаями, травматизмом, профессиональнымизаболеваниями, утратой здоровья и трудоспособности,разрушением зданий, сооружений,оборудования и т.д.4. Улучшение условий труда положительно влияетна здоровье трудоспособного населения,делает жизнь более продолжительной, а снижениепотерь из-за травм и профзаболеваний,аварий и несчастных случаев делает производствои труд работника экономически более эффективным,что ведет к повышению уровняобеспеченности и благополучию.ДАНИЛОВ И.П., ЗАХАРЕНКОВ В.В., БУРДЕЙН А.В.,ОЛЕЩЕНКО А.М., КОРСАКОВА Т.Г., КИСЛИЦЫНА В.В.,СУРЖИКОВ Д.В., ПАНАИОТТИ Е.А., ШАВЛОВА О.П.НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,г. НовокузнецкРОЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИВ СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯВ статье представлено обоснование и описание новой медицинской технологии «Автоматизированная информационнаясистема оценки профессионального риска для здоровья работников промышленных предприятий».Она разработана для мониторинга оценки профессионального риска для здоровья работников, занятых во вредныхусловиях труда, с целью решения задач профилактики профессиональной заболеваемости и охраны труда.Медицинская технология предназначена для применения службами охраны труда, врачами-профпатологами,специалистами в области гигиены труда и медицины труда. Применение медицинской технологии в системе социальногострахования позволит выделить наиболее приоритетные задачи в профилактике профессиональныхзаболеваний.Ключевые слова: профессиональный риск; производство алюминия; медицинская технология;социальное страхование.Danilov I.P., Zakharenkov V.V., Burdein A.V., Oleshchenko A.M., Korsakova T.G.,Kislitsyna V.V., Surzhikov D.V., Panaiotti E.A., Shavlova O.P.Research institute for complex problems of hygiene and occupational diseases of the Siberian branchof the Russian Academy of medicine, NovokuznetskROLE OF PROFESSIONAL RISKS MANAGEMENT IN SOCIAL INSURANCE SYSTEMThe paper deals with the substantiation and the description of new medical technology «The Automated InformationSystem for the Estimation of Professional Risk for Workers’ Health of the Industrial Enterprises». It is developed for monitoringof professional risk estimation for health of the workers engaged in adverse working conditions in order to solvethe problems of occupational disease prevention and labour protection. The medical technology is intended for applicationby labour protection services, occupational physicians, experts in the fields of occupational health and labourmedicine. Application of medical technology in social insurance system will allow to determine the most priority problemsin occupational diseases prevention.Key words: professional risk; aluminium production; medical technology; social insurance.Приоритетным направлением государственнойполитики является обеспечение праваработника на труд без риска потериздоровья, что необходимо для сохранения трудовогопотенциала страны и ее устойчивого экономическогоразвития [4]. Одним из наиболее значимыхусловий для реализации этого права являетсяразвитая система социального страхованияработников.Десятилетие формирования в России системыобязательного социального страхования от несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний свидетельствует о том, чтона данном этапе ее становления выполнены функциикомпенсации пострадавшим на производствеи их реабилитации. Функция профилактики профессиональныхзаболеваний к настоящему временине реализована [7].16

Гигиенические нормативы пока остаются в Россииосновным инструментом оценки влияния вредныхпроизводственных факторов на здоровье работников.Их превышение рассматривается как нарушениесанитарного законодательства и учитываетсяпри установлении защищающих работниковмер социального и экономического характера:сокращенные рабочий день и неделя, досрочный(на 5, 10 и более лет) выход на пенсию, увеличеннаяпродолжительность ежегодного отпуска,доплаты за вредные условия труда, предоставлениелечебно-профилактического питания и др. Приэтом акцент делается не на профилактику сниженияуровней риска, а на компенсационные меры.Такая политика способствует расширению масштабовпредоставления так называемых льгот и компенсацийза работу в неблагоприятных условияхтруда, право на которые имеют около 40 % занятыхв сфере материального производства.Межгосударственный стандарт ГОСТ Р12.0.230-2007 «Система стандартов безопасности труда. Системыуправления охраной труда. Общие требования»,основывается на разработанное МОТ «Руководствопо системам управления безопасностьюи охраной труда». В межгосударственном стандартеи Руководстве основное внимание уделяетсяуправлению безопасностью, важнейшими элементамикоторого являются определение и устранениевредных и опасных факторов производственнойсреды, рисков повреждения здоровья работников[5].Профессиональный риск является вероятностьюполучить профессиональное заболевание различнойстепени тяжести вследствие влияния факторовпроизводственной среды и трудового процесса[5, 10]. Этот подход к применению «профессиональногориска» заложен в нормативном актеР2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессиональногориска для здоровья работников. Организационно-методическиеосновы, принципы и критерииоценок», который разработан в НИИ медицинытруда.В системе управления профессиональными рискамиможно выделить три группы подсистем:- мониторинг (наблюдение и контроль за источникамипрофессионального риска – состояниемпроизводственной сферы, техникой и технологией);- профилактика (конкретные меры по снижениюуровней риска);Корреспонденцию адресовать:ЗАХАРЕНКОВ В.В.,654041, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23.Учреждение РАМН «НИИ комплексных проблем гигиеныи профессиональных заболеваний СО РАМН».Тел. 8 (3843) 796-549.E-mail: ecologia_nie@mail.ru- социальная защита потерпевших на производствес помощью социального страхования.Разработка системы мониторинга оценки профессиональногориска для здоровья работников,занятых во вредных условиях труда, при решениизадач профилактики профессиональной заболеваемостии охраны труда является актуальнойзадачей. Нормативной основой настоящей разработкиявлялись «Руководство по оценке профессиональногориска для здоровья работников. Организационно-методическиеосновы, принципы икритерии оценки» Р2.2.1766-03 [9], «Руководствопо гигиенической оценке факторов рабочей средыи трудового процесса. Критерии и классификацияусловий труда» Р2.2.2006-05 [8], «Автоматизированнаяинформационная система оценки профессиональногориска для здоровья работниковпромышленных предприятий» (медицинская технология),разрешение Федеральной службы понадзору в сфере здравоохранения и социальногоразвития ФС № 2009/097 от 19.05.2009 г. [3].Цель медицинской технологии (МТ) – мониторингпрофессионального риска для здоровья работниковпромышленных предприятий, занятыхво вредных и опасных условиях труда, основанныйна автоматизированной информационной системе,для разработки медико-профилактическихи реабилитационных мероприятий, направленныхна снижение профессиональной заболеваемости.МТ включает идентификацию профессиональнойопасности от воздействия неблагоприятныхпроизводственных факторов с учетом экспозициивоздействия (стажа работы в данной профессии),средней концентрации токсичных веществ и аэрозолейв воздухе рабочей зоны, уровней воздействияфизических производственных факторов (микроклимата,шума, вибрации), характера трудовогопроцесса.На основе МТ разработана компьютерная программа,которая позволяет на индивидуальном уровнеопределить группу профессионального рискаработника, его безопасный стаж, дать индивидуальныерекомендации по медико-профилактическими реабилитационно-коррекционным мероприятиям[1, 2].МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯС целью оценки эффективности медицинскойтехнологии на базе клиники НИИ КПГПЗ СОРАМН проведено обследование 316 работниковосновных профессий (электролизники, анодчики,крановщики) алюминиевого завода в возрасте от25 до 60 лет (средний возраст – 44,8 ± 0,4 лет),имеющих стаж работы во вредных условиях от 5до 36 лет (средний стаж – 19,6 ± 0,5 лет).Все работники распределены на 4 группы рискапо отношению значений фактического риска кприемлемому, где приемлемый риск – допустимаяÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß17

вероятность частоты профессиональных заболеванийпри воздействии фактора (фтористые соединения),которая принята как 1 случай на 1000 работающих(10-3) в диапазонах: 1 – менее 0,05(незначительный риск); 2 – 0,05-0,08 (слабыйриск); 3 – 0,08-0,10 (умеренный риск); 4 – более0,10 (высокий риск) [6].Минеральная плотность костной ткани определяласьметодом однофотонной денситометрии костейпредплечья денситометром ДТХ-200.Уровень болевого суставного синдрома и функциональныеизменения суставов оценивались полуколичественнымметодом.Результаты денситометрического исследованияанализировались по Т-критерию Стьюдента. Поданному критерию обследованные работники былиразделены на следующие группы: норма – величинастандартного отклонения (SD) от -1 до +1;остеопения – SD от -1 до -2,5; остеопороз – SD-2,5 и ниже; повышенная минерализация костнойткани (остеосклероз) – SD +1 и выше.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯРаспространенность болевого суставного синдромау работников с различными уровнями рисковпредставлена на рисунке. В группе с коэффициентомриска менее 0,08 у 82,8 % обследованныхболи в суставах отсутствуют. В группе с коэффициентомриска более 0,08 отмечается увеличениеколичества лиц, которых беспокоят боли всуставах.При риске более 0,10 имеется нарастание числаработников, у которых умеренно выраженныйи выраженный болевой суставной синдром. Приуровнях риска от 0,08 до 0,12 происходит кумуляцияфторидов в организме, достаточная для появленияпризнаков воздействия соединений фторана организм.В группе работников с уровнем риска 0,08 именее у подавляющего большинства работающихфункциональные изменения суставов отсутствуют.С увеличением риска более 0,12 количествоработающих с функциональными изменениями суставовувеличивается до 50 %. Различия в обследованныхгруппах статистически достоверны.При исследовании минеральной плотности костнойткани нормальные показатели минерализации(SD от -1 до +1) выявлены у 53,9 % работающихс уровнем риска, равным и менее 0,10, иу 48,1 % работающих – с риском более 0,10.Гиперминерализация костной ткани (остеосклероз)является классическим признаком воздействиясоединений фтора на костную ткань. При исследованииминеральной плотности костной тканигиперминерализация (SD более 1) выявлена у 8,8 %работающих с риском менее 0,10 и у 18,9 % работающихс уровнем риска более 0,10 (Р < 0,005).С увеличением уровня риска более 0,10 происходитдостоверное увеличение работающих с признакамисклероза костной ткани. Выраженная гиперминерализация(SD более +2) двукратно нарастаетпри риске более 0,10.Обследование работников основных профессийалюминиевого производства показало: при уровнериска 0,10 и более происходит нарастание болевогосуставного синдрома и увеличение количествапациентов с денситометрическими признакамигиперминерализации костной ткани, что можнооценивать как проявление патологических признаковвоздействия фтора на организм. Результатыклинического исследования показали достоверностьрисков, полученных расчетным путем.ВЫВОДЫ:МТ «Автоматизированная информационная системаоценки профессионального риска для здоровьяработников промышленных предприятий» являетсяэффективным инструментом охраны здоровьяработающих во вредных условиях труда.Данная МТ может быть адаптирована к любомупромышленному предприятию, имеющему вредныеусловия труда, независимо от ведомственнойпринадлежности.МТ предназначена для врачей-профпатологов,специалистов в области гигиены труда и медицинытруда, служб охраны труда предприятий.Сведения об авторах:ДАНИЛОВ И.П., канд. мед. наук, ст. науч. сотр., руководитель лаборатории общей и профессиональной патологии, НИИ КПГПЗ СО РАМН,г. Новокузнецк, Россия.ЗАХАРЕНКОВ В.В., доктор мед. наук, профессор, директор, НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк, Россия.БУРДЕЙН А.В., канд. мед. наук, ст. науч. сотр., НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк, Россия.ОЛЕЩЕНКО А.М., доктор мед. наук, руководитель отдела экологии человека, вед. науч. сотр., НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк, Россия.КОРСАКОВА Т.Г., канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаборатории прикладных гигиенических исследований, НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк,Россия.КИСЛИЦЫНА В.В., канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории экологии и гигиены окружающей среды, НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк,Россия.СУРЖИКОВ Д.В., доктор биол. наук, вед. науч. сотр., руководитель лаборатории прикладных гигиенических исследований, НИИ КПГПЗСО РАМН, г. Новокузнецк, Россия.ПАНАИОТТИ Е.А., канд. мед. наук, ст. науч. сотр., руководитель лаборатории экологии и гигиены окружающей среды, НИИ КПГПЗ СОРАМН, г. Новокузнецк, Россия.18

МТ рекомендуется использовать на уровне лечебно-профилактическихучреждений и промышленныхпредприятий.Применение МТ в системе социального страхованияпозволит выделить наиболее приоритетныезадачи в профилактике профессиональных заболеваний,выявить контингенты работников, которыенуждаются в проведении комплекса профилактическихмероприятий.ЛИТЕРАТУРА:1. Автоматизированная информационная система оценки профессиональногориска для здоровья работников промышленныхпредприятий (медицинская технология) /Захаренков В.В.и др. //Безопасность жизнедеятельности предприятий в промышленноразвитых регионах: Матер. VIII Междунар. науч.-практ. конф. – Кемерово, 2009. – Т. 2. – С. 277-279.2. Медицинская технология «Автоматизированная информационнаясистема оценки профессионального риска для здоровьяработников промышленных предприятий» /Захаренков В.В. идр. //Вестник Кузбасского научного центра. – 2010. – Вып. 11.«Актуальные вопросы здравоохранения». – С. 65-66.3. Автоматизированная информационная система оценки профессиональногориска для здоровья работников промышленныхпредприятий (медицинская технология): метод. реком./Захаренков В.В., Олещенко А.М., Данилов И.П. и др. – Новокузнецк,2010. – 25 с.4. Методология оценки профессионального риска в медицинетруда /Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина Н.Н., РадионоваГ.К. //Медицина труда и промышленная экология. –2001. – № 12. – С. 1-7.5. Кульбовская, Н. Профессиональный риск /Кульбовская Н.,Бедерова А. //Охрана труда и социальное страхование. –2008. – № 11. – С. 34-386. Профессиональный риск для здоровья работников: руков./под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. – М.: Тровант, 2003. –448 с.7. Роик, В. Профессиональный риск: проблемы анализа и управления/Роик В. //Охрана труда и социальное страхование. –2005. – № 4. – С.74-78.8. Руководство по гигиенической оценке риска факторов рабочейсреды и трудового процесса. Критерии и классификация условийтруда. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологииРоспотребнадзора, 2005. – 142 с.9. Руководство по оценке профессионального риска для здоровьяработников. Организационно-методические основы, принципыи критерии оценки: руков. – М.: Федеральный центр ГоссанэпиднадзораМЗ РФ, 2004. – 24 с.10. Федин, В. Комплексный подход /Федин В. //Охрана труда исоциальное страхование. – 2008. – № 8. – С. 40-44.КОСЯНЕНКО Е.В., БАБИЧУК Л.Д., СОШНИКОВ О.С.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоРАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ. ЭКОНОМИКАИ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА В КУЗБАССЕВлюбом обществе, независимо от его экономическогои политического устройства, всегдаесть люди, которые в определенные периодысвоей жизни и по не зависящим от них причинамне могут собственными силами обеспечитьсвоё существование. Каждый человек, повредившийздоровье в результате заболевания, в том числепрофессионального, травмы в быту или на производстве,может оказаться нетрудоспособным временнолибо постоянно.Федеральный страховщик – Фонд социальногострахования РФ, создан Правительством РФ всоответствии с федеральными законами о конкретныхвидах обязательного социального страхования.Его представитель на территории Кемеровской области– Государственное учреждение – Кузбасскоерегиональное отделение Фонда социального страхованияРоссийской Федерации (далее – страховщик),сегодня осуществляет два вида обязательногосоциального страхования, в основе которых лежатнормативные акты, практически постоянно редактируемыезаконодателем, такие как:- Федеральный закон от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ«Об основах обязательного социального страхования»,- Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страхованииот несчастных случаев на производстве ипрофессиональных заболеваний».К числу наиболее существенных изменений,принятых законодателем в последнее время, следуетотнести:1. Федеральный закон от 29 декабря 2006 года№ 255-ФЗ «Об обязательном социальном страхованиина случай временной нетрудоспособностии в связи с материнством» (с изменениями от9 февраля, 24 июля 2009 года).С момента вступления закона в силу 1 января2007 года:- размер пособия по временной нетрудоспособностиперестал зависеть от трудового стажа иопределяется согласно страховому стажу лица,подлежащего обязательному социальномустрахованию;ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß19

- выплата пособия по временной нетрудоспособностипроизводится как по основному месту работы,так и по работе на условиях внешнегосовместительства;- пособие по временной нетрудоспособности выплачиваетсяпри её наступлении у застрахованноголица в течение 30 календарных дней содня расторжения трудового договора и прекращенияработы в размере 60 % от среднего заработка;- ограничивается продолжительность выплаты иразмера пособия по временной нетрудоспособности,в том числе в связи с необходимостьюухода за больным членом семьи, а также определеныусловия и основания снижения размерапособия либо отказа в назначении и выплате;- пособие по временной нетрудоспособности выплачиваетсяза календарные дни (кроме праздничных),в течение которых работник был нетрудоспособен;- действует новый порядок расчета размера пособийпо временной нетрудоспособности, беременностии родам в зависимости от среднегозаработка работника, который при этом такжеопределяется по новым правилам;- увеличен до шести месяцев со дня восстановлениятрудоспособности либо окончания отпускапо беременности и родам соответственносрок обращения за выплатой пособия по временнойнетрудоспособности, пособия по беременностии родам.2. Федеральный закон от 24 июля 2009 года№ 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионныйфонд Российской Федерации, Фонд социальногострахования Российской Федерации, Федеральныйфонд обязательного медицинского страхованияи территориальные фонды обязательного медицинскогострахования», вступивший в силу с1 января 2010 года.С этого момента Федеральным законом регулируютсяотношения, которые ранее были предусмотреныглавой 24 «Единый социальный налог»части второй НК Российской Федерации. С 1 января2010 года уплата страховых взносов производитсяв каждый из Государственных внебюджетныхфондов:- Пенсионный Фонд РФ – на обязательное пенсионноестрахование;- Фонд социального страхования РФ – на обязательноесоциальное страхование на случайвременной нетрудоспособности и в связи с материнством;- Федеральный и Территориальный Фонды ОМСРФ – на обязательное медицинское страхование.При этом сохранился действовавший ранее порядокуплаты страховых взносов на обязательноесоциальное страхование от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний ина обязательное медицинское страхование неработающегонаселения.Одновременно Государственные внебюджетныеФонды получили право контроля уплаты указанныхстраховых взносов и привлечения к ответственностиза нарушение порядка их уплаты.3. Федеральный закон от 19 мая 2010 года№ 90-ФЗ «О внесении изменений в статью 12 Федеральногозакона «Об обязательном социальномстраховании от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний», вступившийв силу с 21 мая 2010 года.Внесенными поправками восстановлен отмененныйс 01.01.2007 года порядок «осовременивания»заработка за прошлое время, установленныйранее постановлением Верховного Совета РФот 24.12.1992 № 4214-1, которое определило коэффициентыповышения заработка работников дляцелей возмещения работодателями вреда, причиненногоздоровью работника в ходе исполнениятрудовых обязанностей.Указанное постановление ВС РФ утратило силус момента вступления в действие (01.01.2007)Федерального закона от 30.06.2006 г. № 90-ФЗ«О внесении изменений в Трудовой кодекс РоссийскойФедерации, признании не действующимина территории Российской Федерации некоторыхнормативных правовых актов СССР и утратившимисилу некоторых законодательных актов (положенийзаконодательных актов) Российской Федерации».То обстоятельство, что страхование профессиональныхрисков является частью трудового законодательстваРоссийской Федерации и государственнойсистемы социальной защиты населения,делает бесспорными гарантии страховой защиты,установленные в соответствии с Конституцией РФ.Недавняя трагедия в ЗАО «Распадская» подтвердилане только государственный характер обязательногосоциального страхования профессиональныхрисков, но и настоятельную потребностьсерьезного реформирования трудового законодательстваРоссии.В частности, началу финансирования страховщикомработ по ранней медицинской реабилитациизастрахованных, получивших тяжелые поврежденияздоровья, препятствует законодательноустановленная необходимость ожидания результатоврасследования несчастного случая на производствеи его оформление актом (Н-1). Решениеэтих вопросов в случае с пострадавшими наЗАО «Распадская» свидетельствует о необязательностисохранения этой нормы в дальнейшем, посколькурешение об оплате услуг медицинской организациибыло принято в течение 10 дней с моментапроисшествия. В «обычных» ситуациях та-20

кое решение принималось (в среднем): в 2008 годуне ранее 140 дней; в 2009 году – 90 дней.Особенности построения социальной страховойзащиты работающих граждан на территорииКемеровской области определяются, прежде всего,структурой экономики региона, представленной,главным образом, тяжелыми добывающимии перерабатывающими видами производства.Именно эти особенности обеспечивают Кузбассуведущее место в Сибирском Федеральном округепо всем основным показателям деятельностистраховщика (табл.).Приведенные характеристики без всяких натяжекмогут быть отнесены на любой из предыдущихи последующих временных финансовыхпериодов и ставят перед страховщиком, в первуюочередь, вопросы:- адекватности всего перечня превентивных мероприятий,формируемых на федеральном уровне,алгоритмам (причинам, характеру) формированияпроизводственного травматизма и профессиональнойзаболеваемости работающего населенияКемеровской области;- необходимости определения такого перечня актуальныхдля Кузбасса превентивных мероприятий(из числа федеральных) с авторитетнымирекомендациями в адрес страхователейоб их первоочередном финансировании;- партнерского (активного) участия страховщикав работе по формированию страхователемпланов финансирования мероприятий по профилактикестраховых случаев (травматизма ипрофессиональной заболеваемости);- оценки эффективности работы по предупреждениюстраховых случаев с участием страхователяи территориального органа исполнительнойвласти по труду, и учетом использованиястрахователем всех возможных источников финансирования.Успешность решения этих вопросов и построенияэффективной страховой защиты работниковво многом определяется ясностью понимания целейи задач страховщика его партнерами – государственнымиорганами, в том числе надзорными,медицинскими организациями и общественнымиструктурами.ТаблицаОсновные показатели деятельности страховщика за 2009 годНаименование показателяЧисло лиц, получателей страхового обеспеченияОбщее количество страховых случаев, в т.ч. случаев:- обусловленных несчастными случаями на производстве- обусловленных профзаболеваниямиОбщая сумма страховых выплат (тыс. руб.), в т.ч.:- сумма ежемесячных страховых выплат (тыс. руб.)Средний размер ежемесячной страховой выплаты на 1 получателя (руб.)Расходы на предупреждение страховых случаев (тыс. руб.)СФО86297139081171721917895930,46548339,46323,0735900,5Кузбасс354503892273711553842158,63178114,37471,0330805,9%41,228,023,452,748,748,5118,245,0ПОСТОЛЬНИКОВА И.А., АГЕЕВА Л.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 12,г. ПрокопьевскЕЩЁ РАЗ О БЕЗОПАСНОМ ТРУДЕНа своём рабочем месте мы проводим едвали не большую часть жизни, о перипетияхтрудовых будней рассказываем своимродным и друзьям. Одним из важных компонентовсвоей трудовой деятельности мы считаем комфортностьи безопасность труда. Забота об этомцеликом ложится на плечи работодателей и закрепленав основном законе нашей страны. В 37 статьеКонституции РФ россиянину гарантируетсяправо на труд в условиях, отвечающих требованиямбезопасности. Дело охраны нашего труда, несомненно,имеет огромное социальное значение.В 2009 году в Филиале № 12 Государственногоучреждения – Кузбасского регионального отделенияфонда социального страхования зарегистрировано627 страховых несчастных случаев на производстве,в том числе 15 – со смертельным исходом,32 – с тяжёлым исходом, 580 – с лёгкимисходом.В нашей стране статус официального страховщиказаконодательно закреплён за Фондом социальногострахования. Именно он занимается возмещениемвреда пострадавшим от несчастных случаевна производстве и профессиональных забо-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß21

леваний. Все права застрахованных граждан изложеныв ст. 16 Федерального закона «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний»№ 125-ФЗ от 24.07.1998 г. И, в первуюочередь, каждый работник, пострадавший оттрудового увечья или профессионального заболевания,имеет право на пособие по временной нетрудоспособности,которое выплачивается ему встопроцентном размере от заработка, независимоот непрерывного стажа и без ограничения максимальнымразмером пособия по нетрудоспособности.Расходы на выплату такого пособия в филиалеежегодно растут. В 2009 году на его выплатубыло истрачено 19790,6 тыс. рублей. Однако здесьнам отрадно заметить, что общее количество несчастныхслучаев на производстве имеет тенденциюк снижению. В 2001 году на предприятияхг. Прокопьевска было зарегистрировано 926 несчастныхслучаев. В прошлом году общее количествотаких случаев, как уже отмечалось выше, составило627. Замечательно и то, что снижается количествонесчастных случаев с тяжелым исходом:125 в 2001 году против 32 в 2009 году. Эта положительнаядинамика, безусловно, говорит о том,что предприятия нашего города стали внимательнееотносится к вопросам охраны труда своих работников.Одним из немаловажных направлений в обеспечениибезопасного и здорового труда, сохранениядлительной работоспособности является финансированиеза счет средств социального страхованияпредупредительных мер по снижению производственноготравматизма и профессиональныхзаболеваний. С каждым годом всё больше предприятийгорода принимают участие в этой программе.В прошлом году 17 организаций воспользовалисьсредствами социального страхования дляфинансирования предупредительных мероприятийпо снижению производственного травматизма ипрофессиональной заболеваемости. Общий объёмфинансирования превысил 1084,5 тыс. рублей.Однако вернёмся к работнику. В 2009 году вфилиале ежемесячные страховые выплаты получали6302 человек. Более половины из них (69,6 %)являются пострадавшими от несчастного случаяна производстве, 45,9 % – пострадавшими от профессиональногозаболевания, а 7,9 % составляютлица, имеющие в соответствии с законом право наполучение страховых выплат в связи со смертьюкормильца. Все назначенные ежемесячные страховыевыплаты пострадавшим либо лицам, имеющимправо на их получение (иждивенцам), индексируютсяпо мере принятия ПравительствомРоссийской Федерации соответствующих постановлений.В период 2008 года ежемесячные страховыевыплаты были проиндексированы даже двараза. В 2010 году такая индексация прошла в февралетекущего года. Средний размер ежемесячнойстраховой выплаты пострадавшему в 2009 годусоставил 8185 рублей.Согласно современному законодательству, послеполучения травмы на производстве при установлениистепени утраты профессиональной трудоспособностиработник имеет право на различныевиды страхового обеспечения, включающиев себя, помимо единовременного и ежемесячногопособий, также меры медицинской, социальной ипрофессиональной реабилитации, санаторно-курортноелечение. Весь этот комплекс мер в нашейобласти осуществляется через региональное отделениеФонда социального страхования РоссийскойФедерации. Понятно, что прямой зависимости междуколичеством произошедших несчастных случаевв календарном году и количеством обратившихсяза пособием граждан нет. Пострадавшие отнесчастного случая на производстве могут выздороветьи какое-то количество лет ощущать себяздоровыми. Отдаленные последствия перенесеннойтравмы могут проявиться спустя годы. И лишьпри установлении степени утраты профессиональнойтрудоспособности вследствие перенесеннойтравмы застрахованный приобретает право на получениестрахового обеспечения.Дополнительные виды помощи, обеспечения,ухода в 2009 году получили 6258 человек, имеющихстойкую утрату профессиональной трудоспособности.В это направление работы входят приобретениелекарств, изделий медицинского назначенияи индивидуального ухода (свыше 7 млн.рублей было потрачено на это в 2009 году); специальныймедицинский и бытовой уход за пострадавшим;санаторно-курортное лечение, котороепредоставляется согласно профилю заболевания(в 2009 году израсходовано свыше 65 млн.рублей); изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедическихизделий и ортезов (в 2009 годуизрасходовано свыше 3 млн. рублей); обеспечениетехническими средствами реабилитации, ихремонт, и еще многое другое, включая обеспечениетранспортными средствами и их ремонт. В 2009 годуавтомобилями обеспечены 26 пострадавших.Предоставление дополнительных видов помощиосуществляется при наличии личного заявленияпострадавшего и в случае, если учреждением медико-социальнойэкспертизы установлено, что застрахованныйнуждается, в соответствии с программойреабилитации пострадавшего, в указанныхвидах помощи, обеспечения или ухода.Для реализации прав застрахованных, получившихпрофессиональные заболевания или повреждениездоровья в результате несчастного случаяна производстве, филиал тесно взаимодействуетс Государственной инспекцией труда города, органамиместного самоуправления и работодателя-22

ми, лечебно-профилактическими учреждениями, организациямимедико-социальной экспертизы г. Прокопьевскаи другими.Чтобы усилить мотивацию работодателей к проведениюпрофилактической работы по снижениюпрофессиональных рисков, Фонд социального страхованияРФ ежегодно устанавливает скидки и надбавкик страховым тарифам. Их смысл заключаетсяв дополнительном дифференцировании ежемесячныхвзносов, размер которых напрямую зависитот деятельности самих предприятий. Так, налоговаянагрузка увеличивается на 40 % для страхователейс высоким уровнем производственного травматизма.И, наоборот, ровно на столько же снижаетсядля тех, кто соблюдает законодательство по охранетруда: регулярно проводит аттестацию рабочихмест, следит за техникой безопасности, приобретаетработникам средства индивидуальной защитыи направляет их на медицинские осмотры.Главные условия предоставления скидки – этохорошие показатели по охране труда в предыдущемгоду, своевременная уплата и отсутствие задолженностипо страховым взносам. Также для получениягосударственной поддержки необходимо,чтобы в компании была проведена аттестация неменее 30 % рабочих мест, а 90 % работников прошлимедицинские осмотры. Сами же предприятиядолжны вести хозяйственную деятельность не менее3 лет с момента государственной регистрации.В сфере безопасности труда немало проблем,решать которые нужно сообща и объединив усилия.От результативности такого взаимодействиязависит здоровье, а порою и жизнь человека.ЛИТЕРАТУРА:1. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний. – Федеральныйзакон от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ.2. Постановление Правительства РФ от 15.05.2006г. № 286 «Обутверждении Положения об оплате дополнительных расходовна медицинскую, социальную и профессиональную реабилитациюзастрахованных лиц, получивших повреждение здоровьявследствие несчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний».3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияРФ от 30.01.2008 г. № 43н «Об утверждении Правил финансированияв 2008 году и в плановый период 2009-2010 годовпредупредительных мер по сокращению производственноготравматизма и профессиональных заболеваний работников исанаторно-курортного лечения работников, занятых на работахс вредными и (или) опасными производственными факторами».4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развитияРФ от 05.02.2010 г. № 64н «Об утверждении Правил финансированияв 2010 году предупредительных мер по сокращениюпроизводственного травматизма и профессиональных заболеванийработников и санаторно-курортного лечения работников,занятых на работах с вредными и (или) опасными производственнымифакторами».5. Финансовые отчеты филиала № 12 Государственного учреждения– Кузбасского регионального отделения Фонда социальногострахования РФ по форме 6-ФСС за 2008-2009 гг.ДОРОФЕЕВА Т.А., КОЧКАЕВА И.И.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 5,г. КиселевскСОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК СИСТЕМАСОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯКорреспонденцию адресовать:ДОРОФЕЕВА Т.А.,Кемеровская обл., г. Киселевск, ул. Ленина, 33,ГУ Кузбасское региональное отделение ФСС РФ, Филиал № 5.Тел. 8 (3846) 42-14-75.E-mail: f05@ro42.fss.ruСистема социальной защиты – это сферажизненно важных интересов населения, котораяявляется необходимым элементом социально-экономическойсистемы общества, а социальнаяполитика является одним из основныхнаправлений политики государства. Её качественныеи количественные характеристики свидетельствуютоб уровне социального, экономического, правовогои культурного развития государства и общества,призваны обеспечивать политическую игражданскую стабильность в обществе и государстве.Вопрос устройства национальной системы социальнойзащиты во многом определяет порядокв стране, степень согласия в обществе, устойчивостьи динамику экономического и социальногоразвития. А социальное страхование определяетсякак часть государственной системы социальнойзащиты граждан.В последние 18 лет в стране была в основномразработана законодательная база социального страхования,регламентирующая деятельность основныхсубъектов правоотношений в данной сфере,и созданы государственные внебюджетные социальныефонды: Пенсионный фонд Российской Федерации(ПФР), Фонд обязательного медицинско-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß23

го страхования (ФОМС), Фонд социального страхованияРоссийской Федерации (ФСС) и Фондзанятости (ФЗ). То есть, социальное страхованиесуществует в различных видах и формах, существуюти разные способы организации – обязательное,добровольное, а также ряд переходных форм,которые можно определить как «условно обязательноестрахование».Пенсионный фонд России обеспечивает страхованиеи выплату пенсий по старости, инвалидностии потере кормильца.Фонд обязательного медицинского страхованиявыполняет функции по финансированию медицинскихуслуг, предоставляемых региональнымии муниципальными органами здравоохранения– госпитализация, оказание неотложной помощи,а также лекарственной терапии при стационарномлечении.Фонд социального страхования Российской Федерацииответственен за финансирование пособий(по временной нетрудоспособности, по материнству,по рождению и уходу за ребенком), компенсацийутраты трудоспособности в связи с несчастнымслучаем на производстве и профессиональнойзаболеваемостью, а также осуществляет выплатына реабилитацию и профилактическое лечениев санаторно-курортных учреждениях, пособийна погребение и ряд других.Но, несмотря на наличие разнообразных форм,сохраняются некие общие принципы социальногострахования. В частности, в Декларации правчеловека социальное страхование определено какформа социальной защиты при наступлении случаясоциального риска и потери средств к существованиюпо независящим от человека причинам.Отсюда следует, что цель социального страхования— обеспечить трудящимся, прежде всего, экономическуюзащиту при наступлении разных случаев,которые приводят к потере дохода и утратевозможности заработка. К такого рода страховымслучаям относятся: временная нетрудоспособность,инвалидность, старость, рождение ребенкаи уход за ним, смерть и др.Рассмотрим некоторые аспекты социальногострахования на примере работы филиала № 5 Государственногоучреждения – Кузбасского региональногоотделения Фонда страхования РоссийскойФедерации, исключив в данной статье обязательноесоциальное страхование от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний.Это тема для отдельного разговора.Наиболее значимые из них проиллюстрируемграфиками.Одним из основных направлений деятельностиФонда социального страхования РоссийскойФедерации в современных экономических условияхявляется:А) Выплата пособий:- по временной нетрудоспособности (рисунок 1);- по беременности и родам женщинам (рисунок 2);- единовременное пособие женщинам, вставшимна учет в женской консультации в ранние срокибеременности (до 12 недель);- при рождении ребенка;- ежемесячное пособие по уходу за ребенком додостижения им возраста полутора лет (рисунок3);- социальное пособие на погребение или возмещениестоимости гарантированного перечня ритуальныхуслуг;- оплата дополнительных выходных дней одномуиз родителей для ухода за детьми-инвалидамиили инвалидами с детства до достиженияими возраста 18 лет;В) Оплата услуг медицинской помощи женщинамв период беременности, родов и послеродовомпериоде, оказываемых государственными имуниципальными учреждениями здравоохраненияза счет средств федерального бюджета. На Фондсоциального страхования задача эта возложена совсемнедавно – 2005 год стал «отправной точкой».В рамках реализации национального проекта «Здоровье»,с целью развития ряда сегментов здравоохраненияв части медицинской помощи женщинамв период беременности и родов, 25 октябряиздан приказ министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации «Ородовом сертификате», 30.12.2005 выходит ПостановлениеПравительства РФ № 852 «О порядкефинансирования в 2006 году расходов, связанныхс оплатой государственным и муниципальнымучреждениям здравоохранения по медицинской помощи,оказанной женщинам в период беременности,в период родов и(или) родов, 14.12.2005 годаФондом издан Приказ от № 259 «Об организацииработы по подготовке к осуществлению в2006 году фондом социального страхования РоссийскойФедерации функций по оплате услуг государственными муниципальным учреждениямздравоохранения по медицинской помощи, оказаннойженщинам в период беременности и родов,на основании родового сертификата».Динамика расходов на выплату пособий по обязательномусоциальному страхования отражена нарисунках 1, 2, 3.Повышение сумм пособий связано с повышениемуровня заработной платы и увеличением количестваполучателей пособий.С 1 января 2006 года начала действовать программа«Родовые сертификаты», реализация которойсчитается одной из приоритетных задач Фонда,начиная с 2006 года.А уже через год предусмотрена и оплата государственными муниципальным учреждениям здравоохраненияуслуг по диспансерному наблюдениюребенка в течение первого года жизни.24

Рисунок 1Суммы пособий по временной нетрудоспособностипо обязательному социальному страхованию (в тыс. руб.)Рисунок 2Суммы пособий по беременности и родам (в тыс. руб.)Динамику расходов можно проследить по рисунку4. Как видим, налицо устойчивая тенденцияк росту всех показателей. Рост показателей обусловленповышением уровня рождаемости.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß25

Рисунок 3Суммы ежемесячных пособий по уходу за ребенкомдо достижения ими возраста полутора лет (в тыс. руб.)Рисунок 4Оплата услуг медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периодеДругим важным направлением в работе ФССРФ и, конечно же, его филиалов является работас самой незащищенной группой населения –инвалидами, «гражданами льготной категории».26

На основании Постановления ПравительстваРоссийской Федерации от 12.12.2004 года № 771и Приказа Фонда от 17.01.2005 года № 6 в исполнительныхорганах Фонда организована работа пообеспечению инвалидов техническими средствамиреабилитации и отдельных категорий граждан изчисла ветеранов протезами (кроме зубных), протезно-ортопедическимиизделиями за счет средствфедерального бюджета. Обеспечение осуществляетсяв соответствии с индивидуальными программамиреабилитации, разрабатываемыми федеральнымигосударственными учреждениями медикосоциальнойэкспертизы и по заявлению инвалида,ветерана. Для проезда к месту лечения, протезированияинвалиду, ветерану выдается талон на правобесплатного получения проездных документов.Динамика расходов за последние три года представленана рисунке.С момента вступления в силу Федеральногозакона от 22.08.2004 года № 122-ФЗ, т.е. с 1 января2005 года, Фонд приступил к его реализациив части обеспечения граждан, получателей социальныхуслуг, путевками на санаторно-курортноелечение, а также бесплатным проездом к местулечения и обратно за счет средств федеральногобюджета.Право на данное обеспечение имеют следующиекатегории граждан:а) инвалиды войны;б) участники Великой Отечественной войны;в) ветераны боевых действий:г) военнослужащие, проходившие в период с22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года военнуюслужбу в воинских частях, учреждениях,военно-учебных заведениях, не входившихв состав действующей армии, не менее шестимесяцев, военнослужащие, награжденные орденамиили медалями СССР за службу в указанныйпериод;д) лица, награжденные знаком Жителю блокадногоЛенинграда;е) лица, работавшие в период Великой Отечественнойвойны на объектах противовоздушнойобороны, местной противовоздушной обороны,на строительстве оборонительных сооружений,военно-морских баз, аэродромов и других военныхобъектов в пределах тыловых границдействующих фронтов, операционных зон действующихфлотов, на прифронтовых участкахжелезных и автомобильных дорог, а также членыэкипажей судов транспортного флота, интернированныхв начале Великой Отечественнойвойны в портах других государств;ж) члены семей погибших (умерших) инвалидоввойны, участников Великой Отечественной войныи ветеранов боевых действий;з) инвалиды, в том числе в зависимости от степениограничения к трудовой деятельности, аРисунок 5Суммы на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитациии отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезно-ортопедическими изделиями (в тыс. руб.)ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß27

Рисунок 6Обеспечение граждан, получателей социальных услуг, путевками на санаторно-курортное лечение (в тыс. руб.)именно: инвалиды, имеющие I, II и III степениограничения способности к трудовой деятельности;инвалиды, не имеющие степени ограниченияспособности к трудовой деятельности;и) дети-инвалиды;к) лица, подвергшиеся воздействию радиациивследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинскомполигоне, и приравненные кним категории граждан.Путевка на санаторно-курортное лечение предоставляетсяпри наличии медицинских показаний.При этом нуждающийся в лечении гражданиндолжен быть внесен в Федеральный регистри ему должны быть назначены ежемесячные денежныевыплаты.В филиале № 5 по состоянию на 01.04.2010число людей, относящихся к указанной группе –11360. Конечно же, приоритет отдается инвалидами участникам ВОВ, детям-инвалидам. Показателиработы филиала в этом направлении отраженына рисунке, который наглядно отражает,что расходы неуклонно повышаются. Связано этокак с удорожанием услуг, так и с ростом количестваграждан льготной категории.Но следует отметить, зачастую происходит подменапонятий и расходование страховых средств нанестраховые цели, а работа с льготной категориейграждан не отражает основного принципа страхования,когда доходы Фонда формируются из страховыхвзносов как трудящихся по найму, так ипредпринимателей, и лишь в некоторых случаяхмогут привлекаться средства госбюджета. На нашвзгляд, это, скорее социальная помощь, институтсобеса, с которой успешно справляется Фонд.В заключение можно сказать: социальное страхование– это, по сути, институт социального партнерства,солидарности и соглашения, уровень егоразвития определяется социальной зрелостью основныхсубъектов – работников, предпринимателейи государства, балансом сил и согласованностьюих интересов, а система социального страхованиясопровождает человека от первого крика допоследнего вздоха, от пособия по рождению допособия по погребению.ЛИТЕРАТУРА:1. Бугаев, Ю.С. О некоторых проблемах и перспективах социальногострахования в России /Бугаев Ю.С. //Финансы. – 2000. – № 3.2. Бабич, А.М. Экономика социального страхования: учеб. пособие/Бабич А.М., Егоров Е.В., Жильцов Е.Н. – М.: МГТУ, 1999.3. Ветрова, Н.С. Система социального страхования и государственнойпомощи /Ветрова Н.С. – М., 1999.4. Строев, Е. Практическое пособие /Е. Строев. – М., 1998.5. Роик, В. Национальная модель социального страхования /РоикВ., Чернышев С. – ЧиТ, 1997. – № 9.6. Социальная политика: реформа социального страхования.//Общество и экономика. – 2000. – № 10-11.7. Социальное страхование. Тугой узел проблем. //Человек итруд. – 2000. – № 1.28

8. Фильев, В.И. Социальное страхование в России и зарубежныхстранах /Фильев В.И.9. Юрский, В.С. Концептуальные модели государственного социальногострахования /Юрский В.С. – М.: РГИУ, 2001.ЦИТКО А.А., МАЛИНОВСКИЙ С.В., МУХИН Е.М., СПИРИН М.Е.ГУЗ Кемеровский областной центр медицины катастроф,Западно-Сибирский филиал НИЦ БДД МВД России,г. КемеровоРОЛЬ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯКемеровская область является наиболее урбанизированнойобластью Западной Сибири,где на сравнительно небольшой площади(95,7 тыс. км 2 ) проживает 2823,5 тыс. чел.(2300,0 тыс. чел. – городское и 523,5 тыс. чел. –сельское).Кемеровским областным центром медицины катастрофсовместно с Западно-Сибирским филиаломНИЦ БДД МВД России проведено исследованиераспространенности дорожно-транспортныхпроисшествий (ДТП), связанных с гибелью илитравмами у участников дорожного движения.За 1997-2009 годы зарегистрировано 45351ДТП, в которых погибли 7235 чел. и травмированы55955 чел.Распределение пострадавших в ДТП по днямнедели носит неравномерный характер с минимумомв среду и четверг и максимумом в воскресенье.В то же время, максимум числа ДТП приходитсяна субботу, затем отмечается снижение в воскресеньеи примерно равные значения в остальныедни недели.Распределение числа ДТП по месяцам года такженосит неравномерный характер, с минимумомв феврале и максимумом в августе.В населенных пунктах Кемеровской областипроисходит в среднем 80 % всех ДТП, связанныхс гибелью и травмами людей. В последние годынаметилась тенденция повышения доли ДТП, произошедшихвне населенных пунктов, что связанос изменениями в структуре автопарка, развитиемдорожной сети, вовлечением в дорожное движениелиц молодого возраста, как наиболее мобильнойчасти населения.Условия дорожного движения на городскихтерриториях постоянно усложняются. Ежегодноприрост интенсивности движения составляет 10-Корреспонденцию адресовать:ЦИТКО А.А.,650099, г.Кемерово, ул. Н.Островского, 24Тел. 8 (3842) 36-25-32, +7-905-962-73-53.E-mail: 368319@mail.ru20 %. Улично-дорожная сеть таких крупных и среднихгородов, как Кемерово, Новокузнецк, Ленинск-Кузнецкий,Прокопьевск, уже исчерпаларезервы пропускной способности и находится вусловиях постоянного образования заторов, созданияаварийных ситуаций при пропуске транспортныхи пешеходных потоков.В настоящее время более 2 млн. человек городскогонаселения подвержены повышенному рискувовлечения в ДТП, и этот риск в 8-10 раз превышаетаналогичный показатель для городов промышленноразвитых стран Европы.В последние годы наметилась тенденция увеличениячисла ДТП на трассах областного значения,при стабильной ситуации на федеральнойтрассе М-53 «Байкал» и иных дорогах и снижениичисла ДТП в населенных пунктах.На многих дорогах отсутствует освещение, врезультате в темное время суток, несмотря на значительноеснижение интенсивности движения, иззанеработающего или отсутствующего наружногоосвещения на участках городских дорог, совершаетсядо трети всех происшествий, тяжесть последствийкоторых значительно выше, чем в дневноевремя. Следует отметить, что за рассматриваемыйпериод практически до единичных случаевснизилось число ДТП, произошедших при имеющемсяна дорогах, но не включенном освещении.Свыше половины численности грузового автопаркаКемеровской области составляют модели автомобилей,разработанные более 25 лет назад, в результатечего в их конструкции не предусмотреныновые решения по активной и пассивной безопасности.Для ДТП с участием таких автомобилейхарактерна очень высокая тяжесть последствий.МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕБЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯДорожно-транспортный травматизм занимаетпервое место в мире по числу погибших и второепо числу травмируемых. Общая летальность приÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß29

Рисунок 1Число погибших и раненых на дорогах Кемеровской области (1997-2009 гг.)Рисунок 2Распределение пострадавших от ДТП по дням недели (1997-2009 гг.)ДТП в 12 раз выше, чем при других видах травм,инвалидность – в 6 раз выше. Пострадавшиенуждаются в госпитализации в 7 раз чаще. Больничнаялетальность таких больных в 4,5 раза превышаетлетальность пострадавших от других причин.Основными травмами при ДТП являются переломыкостей (30,3 %), множественные и сочетанныеповреждения (30 %), травмы головного мозга(25,6 %), множественные ушибы (12 %) и раны(2,1 %). Следует особо отметить высокую частотутравм головы, которые отмечены более чему половины пострадавших.Децентрализация, распределенность в пространствеДТП оказывает существенное влияние на своевременностьоказания медицинской помощи пострадавшим.На месте происшествия оказание первоймедицинской помощи осуществляется лицами,оказавшимися на месте происшествия: участникидорожного движения, сотрудники ГИБДД,работники дорожных служб.30

Рисунок 3Структура ДТП (1997-2009 гг.)Рисунок 4Число ДТП в зависимости от освещенияВ городах на догоспитальном этапе первую медицинскуюпомощь получают 78,9 % пострадавшихпри ДТП, а на федеральных автомобильныхдорогах – только 37,9 %. На месте происшествияпогибают свыше 20 % из-за неоказания медицинскойпомощи.Примерно в 15 % случаев пострадавшие, зажатыедеформированными конструкциями транспортныхсредств, нуждаются в оказании медицинскойпомощи до того, как спасатели начнут извлекатьих из поврежденных автомобилей, а значитвремя, затрачиваемое на выполнение спасательныхработ, может иметь трагические последствиядля пострадавших.Для реализации положений Федеральной целевойпрограммы «Повышение безопасности дорожногодвижения в 2006-2012 гг.» и в соответствиис Постановлением Коллегии АдминистрацииКемеровской области от 26.10.2007 г. № 296 «Обутверждении среднесрочной региональной целевойпрограммы «Совершенствование службы медициныкатастроф Кемеровской области на 2008-2010 гг.» основные усилия были сосредоточенына решении следующих проблем:ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß31

- подготовка специалистов спасательных службприемам и методам оказания первой помощипри ДТП;- оптимизация работы службы скорой медицинскойпомощи для сокращения времени началаоказания первой помощи пострадавшим приДТП;- совершенствование оказания помощи пострадавшимс политравмой на госпитальном этапе;УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТРМЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФНа базе Государственного образовательного учреждениясреднего профессионального образования«Кемеровский областной медицинский колледж»,одним из первых в Российской Федерации,создан учебно-методический центр медицины катастроф.Учредителями учебно-методического центра«Медицина катастроф» являются Департамент охраныздоровья населения Кемеровской области иГУЗ «Кемеровский областной центр медицины катастроф».Оснащение учебно-методического центраосуществлено за счет Федеральной программы«Безопасность дорожного движения на 2007-2012 гг.», выделено 2,0 млн. рублей. На оплату преподавателейучебно-методического центра из областногобюджета на 2008-2010 гг. выделено 6,0 млн.рублей.Основной задачей Центра является подготовкасотрудников спасательных служб, участвующихв ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций,приемам оказания первой помощи пострадавшим.Обучение осуществляется преподавательскимсоставом из штата колледжа и привлекаемыхспециалистов практического здравоохранения. Кемеровскийобластной центр медицины катастрофоказывает учебному центру организационно-методическую,материально-техническую и научно-консультативнуюпомощь.За 2008-2009 учебный год проведено 40 циклов,на которых прошли подготовку 446 слушателей,в том числе сотрудники МЧС, МВД, фельдшерыскорой медицинской помощи, сотрудникипрочих ведомств.СКОРАЯ ПОМОЩЬОсновной причиной смерти пострадавших вДТП является длительность периода изоляции (временис момента травмы до момента контакта с врачом).В 20 % дорожно-транспортных происшествийсообщение на «скорую помощь» поступаетнесвоевременно. Важно оказать первую медицинскуюпомощь в течение «золотого часа».Выявлено, что 73,3 % погибших при дорожнотранспортныхпроисшествиях погибли до прибытияскорой медицинской помощи, 26,7 % – в стационарах.Департаментом охраны здоровья населения иОбластным центром медицины катастроф распределенызоны ответственности станций скорой медицинскойпомощи за конкретными участками дорогс целью скорейшего оказания помощи пострадавшимпри возникновении ДТП, поскольку в такихслучаях счет идет на минуты, и информацияо случившемся должна попадать сразу по предназначению,минуя посредников. Скорая и неотложнаямедицинская помощь жителям Кемеровскойобласти на догоспитальном этапе оказывается228 бригадами станций и отделений скорой помощи,расположенными в 26 муниципальных образованиях.Из них, 20 бригад интенсивной терапии,66 – врачебных и 122 – фельдшерские.ПОЛИТРАВМАБольшинство погибших в ДТП (70 %) составляютлица с политравмой, осложнений при ней80 %, инвалидизация – 33 %.В Кузбассе оказание помощи пострадавшим сполитравмой проводится как в крупных многопрофильныхклиниках (летальность 20-22 %), таки в городских и районных больницах, где летальностьдо 60 % обусловлена отсутствием возможностипровести диагностические и лечебные мероприятияв полном объеме. Ошибки в диагностикеи лечении отмечаются в 30-70 % случаев.Наиболее оптимальная схема оказания помощипострадавшим с политравмой разработана ивнедрена в ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкогои заключается в максимально быстрой доставкепострадавших в специализированные стационарыс оказанием помощи во время транспортировки.Благодаря комплексу интенсивной терапии и проведениюпрофилактических мероприятий, в ходетранспортировки не отмечалось ухудшения состоянияпострадавших, а в 20 % случаев отмеченатенденция к улучшению.При крайней тяжести состояния, продолжающемсякровотечении необходима транспортировкав ближайшее лечебное учреждение, откуда, послестабилизации состояния и остановки кровотечения,пострадавший в кратчайшие сроки транспортируетсяв стационар.Организация центра политравмы позволила в90 % случаев достигнуть положительных функциональныхрезультатов, на 18-26 дней сократитьсроки стационарного лечения, почти в 2 раза (с28 % до 15,4 %, средний по РФ – 35,7 %) снизитьлетальность от политравм.Сохранены жизни более 300 пострадавших стяжелейшими травмами, восстановлена трудоспособностьболее чем 200 больным.ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯНесмотря на наметившуюся в последние годытенденцию сокращения количества ДТП и числа32

пострадавших, уровень аварийности на автомобильномтранспорте остается недопустимо высоким.Несвоевременность оказания первой медицинскойпомощи пострадавшим в ДТП, отсутствиесредств экстренной связи и эвакуации способствуютвысокому уровню дорожно-транспортного травматизма.В целях совершенствования деятельности в областимедицинского обеспечения безопасности дорожногодвижения, предупреждения дорожно-транспортноготравматизма необходимо:1. Усилить организующую роль органов местногосамоуправления по профилактике аварийностина автотранспорте, повысить уровень организационно-методическогоруководства в областиобеспечения безопасности дорожного движениявсей системой служб предприятий и организаций,независимо от формы собственности.2. Внедрение программно-целевого подхода, концентрациисил и средств на приоритетных направленияхпрофилактики аварийности, в первуюочередь, связанных с превышением установленныхпределов скорости движения и нарушенийправил обгона, особенно на опасныхучастках, управлением транспортом в состоянииалкогольного и наркотического опьянения,повсеместным применением ремней безопасностии мотошлемов.3. Мероприятия, ориентирование на обеспечениебезопасности наиболее уязвимых участниковдорожного движения (детей, пожилых людей,инвалидов), должны быть приоритетными.4. Создание ситуационных центров, координирующихи обеспечивающих взаимодействие органовуправления, сил и средств различных ведомств,участвующих в ликвидации последствийдорожно-транспортных происшествий, эвакуациии спасении пострадавших.5. Значительно расширить сеть дежурно-диспетчерскихслужб на автомобильных дорогах, обеспечивающихоперативное информирование о фактахДТП, медицинских учреждений, подразделенийГИБДД, МЧС, дорожных и коммунальныхслужб с целью обеспечения максимально быстрогоих прибытия на место происшествия, оказанияпомощи пострадавшим, обеспечения бесперебойногодвижения транспорта и пешеходов.6. Разработать систему специальной подготовкимедицинского персонала, персонала спасательныхслужб, внедрение соответствующих техническихсредств в целях повышения результативностипри срочном оказании медицинскойпомощи пострадавшим с тяжелыми травмамипри дорожно-транспортных происшествиях.МИНГАТИНА Е.Н., ПЕРИНА Г.В., КРАВЧЕНКО С.Н.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, Филиал № 2,г. Белово,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоФИНАНСИРОВАНИЕ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРНА ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГОТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИСогласно ст. 8 Федерального закона № 292-ФЗ от 28 ноября 2009 г. «О бюджетеФонда социального страхования РоссийскойФедерации на 2010 год и на плановый период2011 и 2012 годов», Фонд вправе приниматьрешения о направлении страхователям до 20 %сумм страховых взносов на обязательное социальноестрахование от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний, начисленныхза предшествующий год, за вычетом расходовна выплату обеспечения по указанному видустрахования в предшествующем году, на финансированиепредупредительных мер по сокращениюпроизводственного травматизма и профессиональныхзаболеваний работников и санаторнокурортноелечение работников, занятых на работахс вредными и/или опасными производственнымифакторами.Министерством здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации, по согласованиюс Фондом социального страхования РоссийскойФедерации, ежегодно утверждаются Правилафинансирования предупредительных мер посокращению производственного травматизма и профессиональныхзаболеваний работников и санаторно-курортноголечения работников, занятых наработах с вредными и/или опасными производственнымифакторами.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß33

В частности, Приказом МинздравсоцразвитияРФ № 43н от 30 января 2008 г. утверждены Правилафинансирования в 2008 году и в плановыйпериод 2009-2010 годов предупредительных мерпо сокращению производственного травматизма ипрофессиональных заболеваний работников и санаторно-курортноголечения работников, занятыхна работах с вредными и/или опасными производственнымифакторами. Настоящие Правила определяютпорядок и условия финансирования предупредительныхмер по сокращению производственноготравматизма и профессиональных заболеванийработников и санаторно-курортного леченияработников, занятых на работах с вреднымии/или опасными производственными факторами(далее – предупредительные меры).Финансированию подлежат расходы на:а) санаторно-курортное лечение работников, занятыхна работах с вредными и/или опаснымипроизводственными факторами;б) приобретение работникам, занятым на работахс вредными и/или опасными условиями труда,а также на работах, выполняемых в особыхтемпературных условиях или связанных сзагрязнением, сертифицированных специальнойодежды, специальной обуви и других средств,в соответствии с типовыми нормами;в) проведение аккредитованным органом (организацией)аттестации рабочих мест по условиямтруда;г) проведение запланированных по результатаматтестации рабочих мест по условиям труда работпо приведению уровней запыленности и загазованностивоздуха на рабочих местах в соответствиис нормативными требованиями охранытруда.Приказом Минздравсоцразвития России № 573нот 06 августа 2009 г. «О внесении изменений вправила финансирования в 2008 году и в плановыйпериод 2009-2010 годов предупредительныхмер по сокращению производственного травматизмаи профессиональных заболеваний работникови санаторно-курортного лечения работников, занятыхна работах с вредными и/или опаснымипроизводственными факторами» добавилось ещеодно мероприятие:д) обеспечение работников лечебно-профилактическимпитанием (далее ЛПП), для которыхуказанное питание предусмотрено Перечнемпроизводств, профессий и должностей, работав которых дает право на бесплатное получениелечебно-профилактического питания всвязи с особо вредными условиями труда, утвержденнымиприказом МинздравсоцразвитияРоссии от 16 февраля 2009 года № 46н.Страхователь направляет средства на финансированиепредупредительных мер с учетом рекомендаций,содержащихся в акте о результатахпроверки государственной инспекцией труда в субъектеРоссийской Федерации соблюдения трудовогозаконодательства и иных нормативных правовыхактов, содержащих нормы трудового права.Основной задачей данных мероприятий являетсяулучшение условий и охраны труда, снижениепроизводственного травматизма и профессиональныхзаболеваний работников.В этом направлении Фонд социального страхованияРоссийской Федерации ведет работу напротяжении восьми лет.За последние три года Филиалом № 2 Государственногоучреждения –Кузбасского региональногоотделения Фонда социального страхованияРоссийской Федерации направлено на финансированиепредупредительных мер более 112584,2 тыс.руб.За счет средств социального страхования, направленныхна финансирование предупредительныхмер, были оздоровлены в санаторно-курортных учреждениях:- в 2007 году – 792 работника на сумму10379,5 тыс. руб. (средняя стоимость путевкисоставила 13,1 тыс. руб.);- в 2008 году – 547 работников на сумму11012,5 тыс. руб. (средняя стоимость путевкисоставила 20,1 тыс. руб.);- в 2009 году – 421 работник на сумму11012,9 тыс. руб. (средняя стоимость путевкисоставила 26,1 тыс. руб.).Обеспечены средствами индивидуальной защиты:- в 2007 году – 8419 работников на сумму18146,0 тыс. руб.;- в 2008 году – 8959 работников на сумму26233,3 тыс. руб.;- в 2009 году – 13878 работников- на сумму33689,7 тыс. руб.Проведена аттестация рабочих мест:- в 2007 году – 130 рабочих мест на сумму279,9 тыс. руб.;- в 2008 году – 380 рабочих мест на сумму666,9 тыс. руб.;- в 2009 году – 1246 рабочих мест на сумму1163,6 тыс. руб.При анализе показателей использования средствна финансирование предупредительных мер посокращению производственного травматизма и профессиональныхзаболеваний за последние три годавыявлено, что количество работников, прошедшихсанаторно-курортное лечение, с каждым годомуменьшается. При этом средняя стоимость путевкив санаторно-курортное учреждение возрастает.Количество работников, обеспеченных средствамииндивидуальной защиты, количество аттестованныхрабочих мест, наоборот, с каждым годомувеличивается.34

Анализируя данные расчетной ведомости посредствам Фонда социального страхования РоссийскойФедерации (форма 4ФСС РФ) по некоторымстрахователям разных отраслей экономическойдеятельности наблюдается следующая динамика.Как видно из приведенных данных, количествонесчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, количество случаеввыявленных профессиональных заболеваний существенноне уменьшаются, несмотря на то, что нафинансирование предупредительных мер с каж-Страхователь Филиал "Бачатский угольный разрез" ОАО УК Кузбассразрезуголь".Добыча угля открытым способомГод200720082009Год200720082009Среднесписочнаячисленность421039923353Количествоработников,прошедшихсан.-кур. лечение197134134Численностьпострадавших постраховым случаям(несчастные случаи)345Сумма,направленная наоплату путевок(тыс. руб.)3114,23052,73620,9Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с несчастнымслучаем (тыс. руб.)284,582,8179,8Количествоработников,обеспеченныхСИЗ4062172731Сумма,направленнаяна оплату СИЗ(тыс. руб.)2326,14176,04103,7Численностьпострадавших постраховым случаям(проф. заболевания)18610Количествоаттестованныхрабочих мест00940Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с проф.заболеванием (тыс. руб.)6,800Сумма, направленнаяна оплату проведенияаттестации рабочихмест (тыс. руб.)00799,0Страхователь ООО "Шахта Чертинская-Коксовая".Добыча угля закрытым способомГод200720082009Год200720082009Среднесписочнаячисленность195218481745Количествоработников,прошедшихсан.-кур. лечение171828Численностьпострадавших постраховым случаям(несчастные случаи)181114Сумма,направленная наоплату путевок(тыс. руб.)261,8306,0688,7Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с несчастнымслучаем (тыс. руб.)666,7475,3109,4Количествоработников,обеспеченныхСИЗ98214311417Сумма,направленнаяна оплату СИЗ(тыс. руб.)2665,24196,02578,1Численностьпострадавших постраховым случаям(проф. заболевания)41415Количествоаттестованныхрабочих мест000Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с проф.заболеванием (тыс. руб.)94,3213,1247,6Сумма, направленнаяна оплату проведенияаттестации рабочихмест (тыс. руб.)000Страхователь Локомотивное ремонтное депо Белово - структурное подразделение дирекциипо ремонту и техническому обслуживанию локомотивов - структурное подразделение ЗСЖД ОАО "РЖД"Год200720082009Год200720082009Среднесписочнаячисленность689664612Количествоработников,прошедшихсан.-кур. лечение000Численностьпострадавших постраховым случаям(несчастные случаи)101Сумма,направленная наоплату путевок(тыс. руб.)000Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с несчастнымслучаем (тыс. руб.)044,417,8Количествоработников,обеспеченныхСИЗ120379591Сумма,направленнаяна оплату СИЗ(тыс. руб.)601,11061,11281,9Численностьпострадавших постраховым случаям(проф. заболевания)000Количествоаттестованныхрабочих мест000Пособия по временнойнетрудоспособностив связи с проф.заболеванием (тыс. руб.)000Сумма, направленнаяна оплату проведенияаттестации рабочихмест (тыс. руб.)000ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß35

дым годом направляются средства все в большемобъеме.Перед страхователями стоит задача по наиболеерациональному и эффективному использованиюсредств социального страхования на финансированиепредупредительных мер на цели профилактикипроизводственного травматизма и профессиональнойзаболеваемости данного контингентаработников, для организации которого необходимообеспечить выбор медицинской организации,оказывающей всестороннее и качественноесанаторно-курортное лечение.СЕМЕНИХИН В.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., МАКЛЮЧЕНКО Ю.А.,РИХТЕР Т.Н., ГАНОВИЧ Е.А.Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение«Центр охраны здоровья шахтеров»,г. Ленинск-Кузнецкий,Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей,г. Новокузнецк,Федеральное государственное учреждение Центр реабилитацииФонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»,г. МыскиСРАВНИТЕЛЬНЫЙ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ,КАЧЕСТВЕННАЯ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВС ВЕРИФИЦИРОВАННЫМ ДИАГНОЗОМ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИНА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССАНа современном этапе технического прогрессаборьба с неблагоприятными последствиямивоздействия вибрации приобретаетвсе большую социальную значимость. Вибрациякак фактор производственной среды встречаетсяв металлообрабатывающей, горнодобывающей,металлургической, машиностроительной, строительной,авиа- и судостроительной промышленностях.Совершенствование технико-экономических показателеймашин и оборудования осуществляется путемувеличения мощности и рабочей скорости приодновременном уменьшении массы, что ведет квозрастанию виброактивности машин [2].Сохранение и укрепление здоровья работающегонаселения, составляющего основу социально-экономическогоблагополучия общества, признаноприоритетным направлением отечественногоздравоохранения [1, 6, 7, 15, 17].Согласно разработанной в нашей стране концепции,признанной в ряде стран Восточной Европыи Японии, вибрационная болезнь считаетсяпрофессиональным заболеванием всего организма[8, 9, 14].В Западной Европе и США в качестве профессиональногозаболевания, вызванного воздействиемлокальной вибрации, рассматривают главнымобразом синдром, связанный с побелениемпальцев рук. Однако клиническая симптоматикавибрационных нарушений не исчерпывается сосудистымипоражениями, она включает и невротическиерасстройства, что постепенно начинаютпризнавать и за рубежом [10].В основе вибрационной болезни лежит сложныймеханизм нервных и рефлекторных нарушений,которые могут привести к развитию очаговзастойного возбуждения и стойким последующимизменениям, как в рецепторном аппарате, так ив различных отделах ЦНС (головной и спинноймозг, симпатические ганглии). При вибрационнойболезни могут нарушаться обычные соотношенияво взаимодействии адрено- и холинореактивныхструктур головного мозга, приводящие к значительномуповышению тонуса всей неспецифическойвосходящей активирующей ретикулярной формации.Одним из следствий нарушения физиологичногофункционирования лимбической системыявляется когнитивно-мнестическая дисфункция. Какправило, повышается функциональная активностьсимпатико-адреналовой системы, что выражаетсявыделением значительного количества симпатическихмедиаторов. Так, наряду с повышением экскрецииадреналина и норадреналина, у больныхвибрационной болезнью отмечается повышенноесодержание в суточной моче их биологическихпредшественников – ДОФА и дофамина. Предпосылкойже к развитию повышенного уровня тревожностислужат вышеописанные изменения в структуресимпато-адреналовой системы, а также пребываниев условиях хронического производственногостресса, признанного в настоящее время как36

следствие связанных с работой сильных и продолжительныхвоздействий ряда факторов – длительныеумственные и эмоциональные перенапряжения,повышенные опасности, высокие нагрузкина анализаторы, монотония, гипокинезия и др.[11, 16, 18].Анализ литературы свидетельствует о недостаточномизучении когнитивно-мнестического аспектав структуре данного профессионального заболевания,а также взаимосвязи с аффективнотревожнойсферой у лиц, работающих в условияхвоздействия вибрации и шума. В диссертационнойработе Картопольцевой В.В. «Оценка клинико-функциональныхизменений нервной системыпри воздействии локальной вибрации и шумана работающих» были выявлены общие изменениябиоэлектрической активности в группах больныхс вибрационной болезнью и профессиональнойнейросенсорной тугоухостью характеризуютсянизкоамплитудной ЭЭГ, на фоне которой определяютсядиффузные изменения с формированиемпатологического функционального очага преимущественнов правых височных отделах, дисфункциейверхнестволовых структур головного мозга,удлинение латентности пиков V-волны, что подтверждаетналичие нарушений вегетативной и центральнойрегуляции у больных с профессиональнымизаболеваниями от воздействия на организмфизических факторов производственной среды, вотличие от больных с общесоматической патологией[12]. В продолжение данной работы хотелосьвыявить клинический аспект нарушения высшихпсихических функций у данного контингентапациентов в соответствии с доказанными вышеописанныминейрофизиологическими изменениями.Развитие когнитивного дефицита проявляетсяпрогрессирующим ухудшением памяти, мышления,внимания, ориентировки и социальных навыков[4, 13, 21-23]. Когнитивные расстройства, нарядус двигательными, сенситивными и вегетативныминарушениями, являются важным неврологическимсимптомом для синдромальной, топическойи нозологической диагностики заболеванийнервной системы [19]. Деменция – результат длительногопрогрессирования дегенеративных илисосудистых заболеваний головного мозга. В соответствиис тем, что лечение деменции, а также проведениереабилитационных мероприятий, крайнеограничено, потребность в ранней диагностике ипроведении профилактических мероприятий додементныхформ является залогом сохранения иподдержания когнитивных функций, уровень которыхконтролирует процессы социальной адаптациив повседневной жизни, а также аспектовбезопасности и эффективности профессиональнойдеятельности, обеспечивающей оптимальную последовательностьфаз процесса работоспособности[5, 20]. Фаза высокой устойчивости работоспособностипредусматривает точность реакции в соответствиис ритмом, устойчивую мобилизацию внимания,памяти, а процессы восприятия и переработкиинформации должны находиться в точномсоответствии с требуемым алгоритмом действий,необходимым для обеспечения максимальной производительноститруда, его эффективности, а такжеосновополагающей концепции охраны труда –безопасности на рабочем месте.Цель исследования – разработка дополнительныхдиагностических критериев качественнойоценки нарушения высших психических функцийу лиц виброопасных профессий на различных стадияхпатологического процесса путем оценки результатовнейропсихологического исследования.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИВ исследовании приняли участие 141 пациент,в соответствии с нозологией было выделено 5 групп.К первой группе были отнесены стажированныепациенты (32 человека), не имеющие данные завибрационную болезнь – группа риска (ГР), среднийвозраст составил 49,2 ± 12,8 лет. Вторую группусоставили 25 пациентов с верифицированнымдиагнозом «Отдельные признаки воздействия производственнойвибрации (ОПВВ)», средний возрастсоставил 49,4 ± 8,6 лет. Третью группу составили29 пациентов с верифицированным диагнозом«Вибрационная болезнь 1 ст. (ВБ 1)», среднийвозраст составил 50,9±21,1 лет. В четвертуюгруппу были внесены 25 пациентов с диагнозом«Вибрационная болезнь 2 ст. (ВБ 2)», среднийвозраст составил 54,2 ± 13,8 лет. Пятая группабыла сформирована из 30 пациентов клиническиздоровых, не работающих с профессиональнымивредностями – группа контроля (ГК), средний возраст– 56,3 ± 8,7 лет.Основу метода исследования составили: протокол,заполняемый пациентом – Hospital Anxietyand Depression Scale (по Zigmond A.S., SnaithR.P., 1983; Wade D., 1993; Бевз И.А.), Удовлетворенностьжизнью-11 (Life Satisfaction-11 илиLiSat-11 по A.R. Fulg-Meyer и соавт., 2002), Когнитивныенеудачи (Cognitive Failures Questionnaireпо D.E. Broadbent и соавт., 1983), методикаСАН, Методика Айзенка «EPI»; протокол, заполняемыйврачом – Минитест оценки когнитивныхфункций (Mini-Mental State Examination (MMSE),Folstein M.F. et al., 1975), батарея лобной дисфункции(Frontal Assessment Battery (FAB), Dubois В.,1999), Digital span (Повотрение цифр по D. Wechsler,1945; D. Wade, 2000), Таблицы «Шульте»,тест «Воспроизведение 10 слов» (Лурия А.Р., 1965),корректурная проба «Бурдона», модифицированнаяшкала Хачински (Modified Hachinski ischemiascale – MIS, Hachinski V.C., 1978); картаобследования неврологического статуса.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß37

РЕЗУЛЬТАТЫВ ходе проведения нейропсихологического исследованияу пациентов основной группы отмечалисьлатенция включения, общая истощаемость,колебание продуктивности, трудность переключенияна определенных этапах выполнения заданий,дезавтоматизация деятельности.Разница показателей результатов теста MMSEосновной и контрольной группы составила 22,41 ±3,29 балла против 27,78 ± 2,91 балла (р < 0,05),внутригрупповые же различия коррелируют состепенью выраженности патологического процесса.Так, значения по субшкалам «Внимание и счет»в ГР составили 2,8 ± 1,3 балла, в группе с диагнозомОПВВ – 3,1 ± 0,9 балла, в группе с диагнозомВБ 1 – 2,7 ± 1,4 балла, в группе с диагнозомВБ 1-2 – 1,7 ± 0,8 балла, в то время какв ГК данный показатель составил 5 баллов, отмечаетсязначительная разница показателей в вышеописанныхгруппах по субшкале «Память»: в ГРданный показатель составил 1,3 ± 1,0 балла, в группеОПВВ – 0,6 ± 0,3 балла, в группе ВБ 1 – 0,63 ±0,3 балла, в группе ВБ 1-2 – 0,17 ± 0,3 балла; вГК показатель составил 3 балла. Корреляция данныхпараметров свидетельствует о повышеннойтормозности следа памяти инрефирирующими воздействиями,что выражается в значительной разницеобъемов непосредственного и отложенноговоспроизведения.При исследовании кратковременной памяти вракурсе зрительной модальности использоваласьметодика с картинками слуховой модальности –повторение цифр, заучивание 10 слов. Очевиднасущественная разница приведенных данных основнойи контрольной групп, однородных по возрастномуи половым признакам. В ходе исследованияв основной группе отмечалось проявление недостаточностифункции контроля произвольной деятельностив виде нарушения избирательности воспроизведения,зачастую вместо предъявляемого стимулапациентом выбирался близкий по смыслу. Нарушениепроцессов семантического кодированияили консолидации следа проявляется трудностямиусвоения новых стимулов. Хранение заученногоматериала обычно не нарушается, но часто возникаютсложности пpи осознаваемой попытке отыскатьи воспроизвести нужный след. Тpудности поискаусиливаются пpи большом объеме близкой посодеpжанию инфоpмации (когнитивная гипотезаКиященко Н.К. и соавт. [18]). О наpушении отысканияследа говоpит быстpая забывчивость пациента,что выpажается в значительной pазнице объемовнепосpедственного и отложенного воспpоизведения.В нейpопсихологии этот симптом обозначаетсятеpмином «повышенная тоpмозность следа памятиинтеpфеpиpующими воздействиями».Согласно результатам проведения методики таблиц«Шульте», в основной группе отмечается увеличениевремени работы с одной таблицей, причемв ходе предъявления последующего стимульногоматериала это время увеличивается, также растетчисло совершаемых ошибок, что свидетельствует обыстрой истощаемости внимания; в КГ отмечаетсяуменьшение времени работы с одной таблицей.ВЫВОДЫ:1. У лиц виброопасных профессий выявлен дефициткогнитивно-мнестической сферы, соответствующийпограничному состоянию умеренногокогнитивного расстройства и деменции легкойстепени.2. Степень выраженности данного дефицита находитсяв прямой зависимости со стадией патологическогопроцесса вибрационной болезни.3. Выявлена очень низкая продуктивность внимания,эпизоды застревания на определенныхэтапах выполнения задания.4. Повышена тормозность следа памяти интерферирующимивоздействиями, что выражается взначительной разнице объемов непосредственногои отложенного воспроизведения.ТаблицаПоказатели нейропсихологического исследования (M ± m)ГРПоказательn = 32MMSE23,59 ± 9,48ШЛД10,22 ± 0,63Digital spane прямой балл 18,27 ± 1,65Digi spane обратный балл 16,04 ± 1,17Таблицы "Шульте" № 1 59,31 ±3,87Таблицы "Шульте" № 2 62,82 ± 3,36Таблицы "Шульте" № 3 66,41 ± 3,23Таблицы "Шульте" № 4 73,18 ± 3,27Таблицы "Шульте" № 5 74,5 ± 3,13Память на образы4,86 ± 0,42Примечание: r = 0,85, p ≤ 0,05.ОПВВn = 2523,52 ± 4,429,94 ± 0,5813,93 ± 1,2619,2 ± 1,3261,67 ± 3,3666,07 ± 3,3070,13 ± 2,9770,53 ± 3,2074,13 ± 3,994,13 ± 0,36ВБ 1ст.n = 2922,4 ± 4,429,47 ± 0,4714,42 ± 1,7414,95 ± 0,8473,36 ± 3,1376,16 ± 3,6375,52 ± 2,6879,11 ± 2,8683,63 ± 2,873,36 ± 0,38ВБ 2 ст.n = 2519,83 ± 5,167,61 ± 0,4211,0 ± 1,210,17 ± 0,7579,28 ± 2,4483,11 ± 2,4585,28 ± 2,6288,11 ± 2,2292,94 ± 2,812,72 ± 0,19КГn = 3027,78 ± 2,9116,69 ± 1,6142,47 ± 0,9738,56 ± 0,7343,56 ± 1,2343,45 ± 1,4542,15 ± 1,1238,76 ± 0,9734,35 ± 1,086,78 ± 1,5638

5. Модально-неспецифические нарушения памяти(кодирования, консолидации следа, воспроизведения),которые участвуют при запоминанииинформации любой модальности, однакократковременная память слуховой модальностистрадала в большей мере, чем зрительная.6. В соответствии с тем, что лечение деменции, атакже проведение реабилитационных мероприятий,крайне ограничены, потребность в раннейдиагностике и проведении профилактическихмероприятий додементных форм являетсязалогом сохранения и поддержания когнитивныхфункций, уровень которых контролируетпроцессы социальной адаптации в повседневнойжизни, а также аспектов безопасностии эффективности профессиональной деятельности,обеспечивающей оптимальную последовательностьфаз процесса работоспособности.ЛИТЕРАТУРА:1. Беляев Е.Н. //Медицина труда. – 2003. – № 6. – С. 1-5.2. Гигиена труда: учебник /под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 321-329.3. Дамулин, И.В. Патогенетические, диагностические и терапевтическиеаспекты сосудистых когнитивных нарушений /ДамулинИ.В. //Consilium medicum. – 2006. – Т. 8, № 8.4. Захаров, В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства придисциркуляторной энцефалопатии /В.В. Захаров, А.Б. Локшина//Неврологический журнал. – 2006. – Приложение 1. – С. 57-64.5. Захаров, В.В. Нарушение памяти /Захаров В.В., Яхно Н.Н. – М., 2003.6. Измеров Н.Ф. //Здравоохранение РФ. – 2008. – № 1. – С. 7-8.7. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность:пособие для последипл. подготовки врачей. – М.:Медицина, 2002. – С. 15-20.8. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А //Физические факторы производственнойи природной среды. Гигиеническая оценка и контроль.– М.: Медицина, 2003. – С. 378-459.9. Измеров Н.Ф. //Медицина труда. – 2005. – № 11. – С. 3-9.11. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность:пособие для последипл. подготовки врачей. – М.:Медицина, 2002. – С. 179-182.12. Картапольцева, Н.В. Оценка клинико-функциональных измененийнервной системы при воздействии локальной вибрациии шума на работающих /Н.В. Картапольцева: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Иркутск, 2008. – 22 с.13. Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии /Лурия А.Р. – М., 2006. –384 с.14. Онищенко Г.Г. //Медицина труда. – 2004. – № 2. – С. 1-2.15. Потапов А.И. //Здравоохранение РФ. – 2008. – № 1. – С. 5-6.16. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей средыи трудового процесса. Критерии и классификация условийтруда. Р2.2.2006-05. – Роспотребнадзор, 2005. – С. 122-136.17. Стародубов В.И. //Медицина труда. – 2005. – № 1. – С. 1-8.18. Физиологическое обследование норм напряжения организмапри различных видах трудовой деятельности //Актуальныепроблемы медицины труда: Сб. трудов НИИ медицины трудаРАМН. – М., 2001. – С. 170-193.19. Яхно, Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике/Яхно Н.Н. //Неврологический журнал. Приложение. –2006. – Т. 11, № 1. – С. 539-542.20. Яхно Н.Н., Захаров В.В. //Неврологический журнал. – 2004. –Т. 9, № 1. – С. 4-8.21. DeCarli, C. Mild cognitive impairment, prevalence, prognosis, aetiologyand treatment /DeCarli C. //Lancet Neurol. – 2003. – Vol. 2. – P. 15-21.22. Mild cognitive impairment /Gauthier R.S., Reisberg B., Zaudig M.et al. //Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 1262-1270.23. Ritchie, K. Mild cognitive impairment: an epidemiological perspective/Ritchie K. //Dialog. Clin. Neurosci. – 2004. – Vol. 6. – P. 401-408.БРАТЧИКОВА В.А., ЧИСТЯКОВА В.Н.,КОЗЕНКОВА О.В., ИВАНОВА Л.В., ВЕРНЕР С.В.ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области»Федерального медико-биологического агентства РФ,г. КемеровоСТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯФИЛИАЛА № 13 ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ Г. КИСЕЛЕВСКАФГУ «ГБ МСЭ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ» ЗА 2006-2008 ГГ.Приведены статистические сведения, отражающие динамику первичной инвалидности вследствие болезней эндокриннойсистемы и сахарного диабета за три года (2006-2008 гг.).Ключевые слова: эндокринные заболевания; осложнения; ограничения жизнедеятельности;инвалидность.Bratchikova V.A., Chistyakova V.N., Kozenkova O.V., Ivanova L.V., Verner S.V.The Bureau of medical social experts of Kemerovo region Federal medical-biological agency, KemerovoTHE STRUCTURE OF THE PRIMARY DISABILITY BECAUSE OF DIABETES ACCORDING TO THE RESULTSTESTIFYING BY MEDICAL DIVISION OF COMMON PROFILE NUMBER 13, KISELEVSK, THE BUREAUOF MEDICAL SOCIAL EXPERTS OF KEMEROVO REGION, FROM 2006 - 2008 TIME PERIODÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß39

The article gives statistic data on dynamics of the primary disability because of endocrine system disease and diabetesfor three years (from 2006-2008).Key words: endocrine diseases; complications; life activity limitations; disability.Сахарный диабет – синдром хроническойгипергликемии, развивающийся в результатевоздействия различных генетическихи средовых факторов, часто дополняющих другдруга, главным последствием которой являетсягенерализованное поражение капиллярного русла– микроангиопатия и раннее поражение магистральныхсосудов макроангиопатия (ВОЗ, 1999).Большая распространенность сахарного диабета,в отличие от других эндокринных заболеваний,частота развития и тяжесть течения осложнений,приводящих к потере трудоспособности,ранней инвалидизации и смертности пациентов,определяют актуальность данной проблемы.В статье представляется анализ первичной инвалидностипо сахарному диабету по результатамосвидетельствований филиала № 13 ФГУ «ГБМСЭ по Кемеровской области» за 2006-2008 гг.Филиал-бюро № 13 ФГУ «ГБ МСЭ по Кемеровскойобласти» обслуживает население г. Киселевскаи Прокопьевского района. Средняя численностьприкрепленного населения за 2006-2008 гг.составляет 132530 человек. Из них, 75,3 % составляетгородское население, 24,7 % – сельскоенаселение.Анализ результатов освидетельствования показал,что прослеживается уменьшение общей численностивпервые признанных инвалидами, какпо зоне обслуживания г. Киселевска, так и по Кемеровскойобласти в целом (табл. 1). Это объясняетсяпостепенным снижением социального напряжения,возникшего в тот период среди населенияКемеровской области, обусловленного пенсионнымиреформами, а также уменьшением количестванаправленных на освидетельствование учреждениямиздравоохранения. Абсолютные цифрыисследуемой патологии на протяжении трех летзначительно не изменились, носят волнообразныйхарактер, и среди заболеваний, обусловленных нарушениемфункций желез внутренней секреции,сахарный диабет является наиболее распространенными составляет более 80 %.По результатам анализа распространенностисахарного диабета среди городского и сельскогонаселения прослеживается уменьшение данной патологиисреди городских жителей и увеличениесреди сельских (табл. 2).Корреспонденцию адресовать:ЧИСТЯКОВА В.Н.,650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 23а.ФГУ «Главное бюро МСЭ по Кемеровской области».Тел. 8 (3842) 54-19-17.E-mail: mse42.sostav4@mail.ruСреди впервые признанных инвалидами филиалом№ 13 ФГУ «ГБ МСЭ по Кемеровской области»в среднем за три года преобладают лицапенсионного возраста – 83,4 %. На долю лиц трудоспособноговозраста приходится всего 16,6 %. Показателираспределения впервые признанных инвалидамипо возрастным группам за 2006-2008 гг. находятсяприблизительно на одном уровне (табл. 3),колебание их незначительное и составляет 0,3 %.Подавляющее большинство (82,8 % или 125 человек)составляют женщины. На мужской контингентприходится только 17,2 % (26 чел.). Уровеньобразования исследуемых пациентов низкий.Высшее образование имеют только 9,3 % (14 человек),средне-специальное – 20,5 % (41 человек),остальные 63,6 % не имеют профессиональногообразования, из них среднее образование у20,5 % (31 чел.), неполное среднее – у 26,5 %(40 чел.), начальное – у 16,6 % (25 чел.).Удельный вес инвалидов III группы составил55,6 % (84 человека) от числа впервые признанныхинвалидами. Среди инвалидов III группы преобладаютлица пенсионного возраста – 73,8 % (62 человека).Удельный вес инвалидов II группы –43,1 %, при этом ограничение способности к трудовойдеятельности второй степени определено72,3 % инвалидов (47 человек), ограничение способностик трудовой деятельности третьей степени– 27,7 % (18 человек). Первая группа инвалидностиопределена в 1,3 % случаев (2 человека).Сахарный диабет 2 типа среди взрослого населениясоставляет 96 % случаев, на долю сахарногодиабета 1 типа приходится лишь 4 %. Этосвязано с множеством факторов: погрешностямив питании, малоподвижным образом жизни, избыточноймассой тела, что приводит к инсулинорезистентностии прогрессированию дисфункцииβ-клеток поджелудочной железы.При проведении медико-социальной экспертизыдля установления группы инвалидности в строгомсоответствии с действующими нормативно-правовымидокументами, учитываются ограничения основныхкатегорий жизнедеятельности (полная или частичнаяутрата гражданином способности или возможностиосуществлять самообслуживание, самостоятельнопередвигаться, ориентироваться, общаться,контролировать свое поведение, обучаться илизаниматься трудовой деятельностью), имеющиеся угражданина. Поэтому для вынесения экспертногозаключения решающее значение имеет степень выраженностифункциональных нарушений, возникающихв организме в результате заболевания. Таккак сахарный диабет является системным заболеваниемс микро- и макрососудистыми осложнения-40

Таблица 1Показатели первичной инвалидности среди взрослого населения Кемеровской областив сравнении с показателями по территории обслуживания филиала № 13по результатам освидетельствований за 2006-2008 гг.Абсолютное числопризнанныхинвалидамиНа 10 тыс. населенияУдельный весв структуреБолезни эндокриннойсистемы, расстройствапитания и нарушенияобмена веществИз них сахарный диабетВсего:КемеровскаяобластьФилиал№ 13КемеровскаяобластьФилиал№ 13КемеровскаяобластьФилиал№ 132006 г.2024631693534121710972007 г.146368130357342359862008 г.143957128753319189412006 г.8,94,57,43,818177,82007 г.6,44,85,74150,1702008 г.6,34,95,64,6139,181,32006 г.4,95,783,684,11001002007 г.4,36,989,183,81001002008 г.4,56,189,492,9100100Таблица 2Показатели распространенностисахарного диабета среди городскогои сельского населения за 2006-2008 гг.среди впервые признанных инвалидами (в %)Городское населениеСельское население2006 г.10002007 г.96,53,52008 г.86,713,2Таблица 3Показатели распределениявпервые признанных инвалидамипо возрастным группам за 2006-2008 гг. (в %)Женщины < 54 лет,Мужчины < 59 летЖенщины > 55 лет,Мужчины > 60 лет2006 г.18,881,12007 г.17,682,42008 г.19,180,8ми, при котором происходит одновременное поражениеразличных органов-мишений, то при анализеосложнений сахарного диабета, приведших к ограничениюосновных категорий жизнедеятельности,выявлено. Диабетическая ретинопатия встречаетсяв 67,5 % случаев. Диабетическая ретинопатия 1 стадии(непролиферативная) составляет 28,4 %, ретинопатия2 стадии (препролиферативная) – 65,7 %,ретинопатия 3 стадии (пролиферативная) – 5,9 %.Диабетическая нефропатия прослеживалась в 65,5 %изученных случаев. Диабетическая периферическаяполинейропатия выявлена у 90,7 % больных. ПолинейропатияI стадии (по классификации P. Dyck иP. Thomas) отмечена в 50,4 % случаев, II стадии –в 46 %, III стадии – в 3,6 % случаев. Поражениесосудистого русла в исследуемых случаях сахарногодиабета в виде макроангиопатий отмечено в33,1 % от общего числа освидетельствованных сданной патологией за 3 года, с развитием таких заболеваний,как ОНМК (24 %), ИБС (66 %), хроническаяартериальная недостаточность нижних конечностей(10 %).Сочетание сахарного диабета и ожирения выявленов 10 случаях, а сочетание сахарного диабетас артериальной гипертензией – в 125 случаях. Достовернооценить зависимость осложнений сахарногодиабета и степень их выраженности от стажа заболеванияне представляется возможным, так каксреди освидетельствованных преобладающее большинстволица пенсионного возраста, кроме того,большую роль в развитии осложнений играют мероприятияпо достижению компенсации сахарногодиабета, что, с учетом уровня образования и менталитетабольных, достаточно сложно. Поэтому дажепри непродолжительном анамнезе (менее 5 лет)с учетом всего вышеизложенного выявляются случаис наличием осложнений выраженной степени.Из всех освидетельствованных лечение таблетированнымисахароснижающими препаратами по-Сведения об авторах:БРАТЧИКОВА В.А., зам. руков. по экспертной работе, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.ЧИСТЯКОВА В.Н., руководитель экспертного состава № 4, терапевт, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.КОЗЕНКОВА О.В., врач-терапевт экспертного состава № 4, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.ИВАНОВА Л.В., руководитель филиала-бюро № 13 общего профиля, г. Киселевск, Россия.ВЕРНЕР С.В., врач-терапевт филиала-бюро № 13 общего профиля, г. Киселевск, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß41

лучали 91 человек, комбинированную терапию –33 человека, препараты инсулина – 27 человек.Однако следует помнить, что вид лечения сахарногодиабета не приводит к ограничению ни в однойиз основных категорий жизнедеятельности.Таким образом, показатели первичной инвалидностипри болезнях эндокринной системы, расстройствахпитания и нарушения обмена веществколеблются незначительно, и выше, чем областныепоказатели. В структуре первичной инвалидностипервое место занимает сахарный диабет второго типа,преобладают лица пенсионного возраста, в основномженщины. Отмечается незначительный ростчисла лиц трудоспособного возраста. В большинствеслучаев определяется инвалидность третьейгруппы. Среди осложнений сахарного диабета первоеместо занимает диабетическая полинейропатия,второе место – диабетическая ретинопатия,третье – нефропатия. Несмотря на низкий образовательныйуровень больных, возраст, образ и уровеньжизни пациентов, для предотвращения прогрессированияосложнений сахарного диабета, уменьшениястепени ограничений в основных категорияхжизнедеятельности необходимо проведениеразнонаправленной информационной работы средиданного контингента больных на всех возможныхуровнях оказания лечебно-профилактическойпомощи, так как от отношения пациента к своемузаболеванию в 95 % случаев зависят успех в лечениии увеличение продолжительности жизни.БРАТЧИКОВА В.А., СИМЧИНА Я.В., САСС Е.А.ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области»Федерального медико-биологического агентства РФ,г. КемеровоАНАЛИЗ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИИзложен анализ первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в Кузбассе в динамикеза 5 лет с учётом возраста, тяжести инвалидности. Рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели в различномвозрасте и с учётом тяжести инвалидности.Ключевые слова: злокачественные новообразования; возраст; инвалидность; темп роста и убыли.Bratchikova V.A., Simchina Y.B., Sass E.A.ANALYSIS OF PRIMARY DISABILITY RATES DUE TO MALIGNANT GROWTHS IN KEMEROVO REGIONAnalysis of primary disability rates due to malignant growths in Kuzbass within the span of 5 years, accounted for ageand gravity of disability. Intensive and extensive indices have been calculated in patients of various age and with variousgravity of disability.Key words: disability; malignant growths; age; growth rate; decline rate.Корреспонденцию адресовать:СИМЧИНА Я.В.,650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 23а.ФГУ «Главное бюро МСЭ по Кемеровской области».Тел. 8 (3842) 54-15-53.E-mail: mse42.sostav4@mail.ruВРоссийской Федерации, как и в развитыхстранах Европы и Америки, отмечается ростзаболеваемости злокачественными новообразованиями.В России ежегодно выявляется более400 тыс. новых случаев злокачественных новообразований.Показатель первичной инвалидностивследствие изучаемой патологии в течение многихлет занимает 2-е место после болезней системыкровообращения и с середины 90-х годов медленно,но неуклонно, возрастает.Кемеровская область, как регион с неблагоприятнымифизико-химическими факторами окружающейсреды, относится к числу субъектов свысокими показателями первичной инвалидностивследствие злокачественных новообразований. ВСибирском округе она занимает 1-е ранговое местопо уровню инвалидности – 17,4 на 10 тыс. взрослогонаселения в 2007 г. (российский показатель –14,9).По статистическим сведениям о деятельностиГлавного бюро по Кемеровской области, инвалидностьвследствие злокачественных новообразованийсреди взрослого населения занимает 3-е местов структуре первичной инвалидности.В настоящей работе представлен анализ первичнойинвалидности вследствие злокачественныхновообразований в Кемеровской области за периодс 2004 по 2008 гг. Использованы сведения одеятельности ФГУ «Главное бюро медико-социальнойэкспертизы по Кемеровской области» поформе 7-собес за эти годы в сравнении с анало-42

гичными показателями по Российской Федерацииза 2007 год.Всего за 5 лет впервые признаны инвалидами19,2 тыс. человек, в среднем около 4 тыс. человекежегодно. В России в среднем за анализируемыйпериод признавались инвалидами вследствиезлокачественных новообразований ежегодно более130 тыс. человек.Число впервые признанных инвалидами вследствиезлокачественных новообразований в Кемеровскойобласти составило 3,2 тыс. в 2004 г., а вдальнейшем увеличивалось до 4,6-4,3 тыс. в 2005-2006 гг. и в 2007-2008 гг. составляло 4,0-3,9 тыс.человек.Уровень инвалидности вследствие злокачественныхновообразований составлял 14,0 ‰ в 2004 г.,увеличился до 20,0 ‰ в 2005 г. и последовательноснижался – 18,8-17,4-12,1 на 10 тыс. в 2006-2007-2008 гг. Российский показатель в 2007 г.составил 14,9 на 10 тыс. взрослого населения.Удельный вес инвалидов вследствие злокачественныхновообразований в структуре всей первичнойинвалидности составил 13,7 % в 2004 г. иявлялся максимальным за исследуемый срок, незначительноснизился до 12,2-10,4 % в 2005-2006 гг.,и вновь увеличился до 11,6-12,1 в 2007-2008 гг. ПоРоссии этот показатель в 2007 г. составлял 15,5 %от общего числа инвалидов и был выше Кузбасского.Анализ инвалидности с учётом возраста показал,что удельный вес инвалидов молодого возраста(18-44 года) был максимальным в 2004 г.(17,6 %), затем снижался в течение последующихтрёх лет 12,0-11,8-10 %, соответственно, и увеличилсядо 11,9 % в 2008 г. Российский показательв 2007 г. составил 11,2 %. Инвалидов вследствиезлокачественных новообразований среднего возраста(женщины 45-54 лет, мужчины 45-59 лет)больше, удельный вес их был 29,5 % в 2004 г.,снизился до 26,6 % в 2005 г., увеличился до 29,4-31,7 % в 2006-2007 гг., и вновь снизился до 30,2 %в 2008 г. По России в 2007 г. данный показательсоставлял 33,5 %, и был выше Кузбасского. Преобладаютинвалиды пенсионного возраста (женщиныот 55 лет и старше, мужчины от 60 лет истарше), удельный вес которых был равен 52,9 %в 2004 г., с ощутимым повышением до 61,4 % в2005 г., и последовательным ежегодным снижениемдо 58,8-58,3-57,9 % в 2006-2007-2008 гг. (диагр.1). Российский показатель в 2007 г. составил55,3 %, и был ниже показателей по Кемеровскойобласти за все анализируемые годы.Таким образом, выявлено закономерное преобладаниелиц пенсионного возраста среди инвалидоввследствие злокачественных новообразований,что объясняется наличием сопутствующихзаболеваний, усугубляющих течение и прогноз,ухудшающих переносимость специального лечения.Уровень инвалидности в различных возрастныхгруппах за период наблюдения рассчитан и представленв таблице 1.Уровень инвалидности в молодом возрасте (18-44 года) составлял 4,8-4,7 в 2004-2005 гг., последовательноснижался до 4,3-3,4 в 2006-2007 гг.,затем повышался до 4,0 в 2008 г. И во все исследуемыегоды был выше среднего по стране (Российскийпоказатель в 2007 г. – 3,0 на 10 тыс. взрос-Диаграмма 1Структура первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразованийпо возрастным группам за 2004-2008 гг.Сведения об авторах:БРАТЧИКОВА В.А., зам. руков. по экспертной работе, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.СИМЧИНА Я.В., руководитель экспертного состава № 2, невролог, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.САСС Е.А., врач-терапевт экспертного состава № 2, ФГУ «Главное бюро МСЭ по КО», г. Кемерово, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß43

Таблица 1Уровень инвалидности вследствие злокачественных новообразованийс учётом возраста за 2004-2008 гг. (на 10 тыс. населения)Год20042005200620072008Уровень4,84,74,33,44,018-44 годаТемп ростаили убыли,%--0,2-8,5-20,9+17,6ВозрастЖенщины 45-54 лет,Мужчины 45-59 летУровень17,022,023,322,820,9Темп ростаили убыли,%-+29,4+5,9-2,1-8,3Женщины 55 лет и старше,Мужчины 60 лет и старшеУровень29,049,945,141,739,9Темп ростаили убыли,%-+72,1-9,6-7,5-4,3Уровень13,720,018,817,416,9ВсегоТемп ростаили убыли,%-+42,9-1,0-3,2-2,9лого населения). Уровень инвалидности в среднемвозрасте (женщины от 45 до 54 лет, мужчины от45 до 59 лет) выше, чем в молодом, и составил17,0 в 2004 г., увеличивался до 22,0-23,3 в 2005-2006 гг., вновь снизился до 22,8-20,9 в 2007-2008 гг.и был ниже аналогичного Российского показателяв 2007 г. (27,3 на 10 тыс. взрослого населения).Наиболее высок уровень инвалидности по изучаемойпатологии в пенсионном возрасте (женщиныот 55 лет и старше, мужчины от 60 лет и старше)и составил 29,9 в 2004,г., значительно вырос до49,9 в 2005 г., и последовательно снижался до 45-41,7-39,9 в 2006-2007-2008 гг. и почти на четвертьпревышает Российский показатель уровня инвалидностив пенсионном возрасте по России (32,3на 10 тыс. взрослого населения).Изучение структуры инвалидности по тяжестипоказало, что удельный вес инвалидов 1 группысоставил 32,9-30,5 % в 2004-2005 гг., с последующимснижением до 27,6 % в 2006 г. и ростомдо 29,8-34,8 в 2007-2008 гг. Во все анализируемыегоды данный показатель превышал аналогичныйРоссийский показатель, составляющий 23,7 %.Инвалиды II группы составляли большинство, аименно, их удельный вес колебался от 60,3-58,9 %в 2004-2005 гг. до 62,4 % в 2006 г. и снижением до60,7-56,1 % в 2007-2008 гг., что во все годы былониже показателя по России (2007 г. – 64,1 %).Удельный вес инвалидов III группы наименьший,и составлял 6,8 % в 2004 г., вырос до 9,6-10,1 % в2005-2006 гг., с последующим снижением до 9,5-9,1 % в 2007-2008 гг., что на треть ниже аналогичногопоказателя по России (12,2 %) (диагр. 2).Уровень инвалидности вследствие злокачественныхновообразований с учётом групп инвалидностипредставлен в таблице 2.Для I группы он составил 4,5 в 2004 г., увеличилсядо 6,1 в 2005 г., стабилизировался на 5,5в 2006-2007 гг., и вновь вырос до 5,9 в 2008 г.Во все анализируемые годы уровень инвалидностиI группы превышал уровень инвалидности вследствиезлокачественных новообразований по Россиив этой группе (2007 г. – 3,5 на 10 тыс. взрослогонаселения). Высокий уровень инвалидности от-Диаграмма №2Структура первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразованийпо Кемеровской области по группам инвалидности в 2004-2008 г.г.44

Таблица 2Уровень инвалидности вследствие злокачественных новообразованийс учётом группы инвалидности за 2004-2008 гг. (на 10 тыс. населения)Год20042005200620072008Уровень4,56,15,25,25,9IТемп ростаили убыли,%-+13,3-14,8-+13,5Группа инвалидностиУровень8,311,811,710,59,5IIТемп ростаили убыли,%-+42,2-0,8-10,3-9,5Уровень0,92,11,91,71,5IIIТемп ростаили убыли,%-+22,2-9,5-10,5-11,8Уровень13,920,018,817,416,9ВсегоТемп ростаили убыли,%-+43,9-6,0-1,74+2,9мечен у инвалидов II группы. Он был наименьшимза исследуемый период (8,3 в 2004 г.), увеличилсядо 11,8 в 2005 г., последовательно снижалсядо 11,7-10,5-9,5 в 2006-2007-2008 гг. Аналогичныйпоказатель по России в 2007 г. – 9,5 на 10 тыс.взрослого населения. Уровень инвалидности третьейгруппы составил 0,9 в 2004 г., повысился до2,1 в 2005 г. и снижался до 1,9-1,7-1,5 в 2006-2007-2008 гг. За годы исследования этот показатель соответствовалРоссийскому показателю (2007 г. –1,8 на 10 тыс. взрослого населения).Можно отметить, что при анализе экстенсивногои интенсивных показателей структуры первичнойинвалидности по возрасту и тяжести вследствиезлокачественных новообразований обращаютна себя внимание значительное их увеличениев 2005 г. и более высокие показатели в последующиеанализируемые годы. Объяснение этому визменившейся в 2004 г. нормативной базе: с вступлениемв силу в ноябре 2004 г. Федерального закона№ 122, согласно которому льготы инвалидамбыли заменены на денежные пособия, увеличилсярост числа инвалидов практически во всехсубъектах РФ в 2005-2006 гг.Таким образом:- показатель первичного выхода на инвалидностьимеет тенденцию к росту;- первичная инвалидность вследствие злокачественныхновообразований характеризуется тяжестью,до 90 % больных при освидетельствованиив учреждениях медико-социальной экспертизыпризнаются инвалидами первой ивторой групп;- среди инвалидов вследствие злокачественныхновообразований преобладают лица пенсионноговозраста.ЛЕВИНА И.Л.НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,г. НовокузнецкПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВПО ДАННЫМ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГАВ статье описывается опыт внедрения в образовательные учреждения системы мониторинга психического здоровьяшкольников, его результаты и проблемы оказания психолого-психиатрической помощи нуждающимсяшкольникам.Ключевые слова: психическое здоровье обучающихся; мониторинг психического здоровья;потребность в психолого-психиатрической помощи.In article introduction experience in educational institutions of system of monitoring of mental health of schoolboys,its results and problems of rendering of the psihologo-psychiatric help to requiring schoolboys is described.Key words: mental health trained; monitoring of mental health; requirement for the psihologo-psychiatrichelp.Уровень психического здоровья (ПЗ) детско-подростковогонаселения имеет устойчивуютенденцию к снижению [1, 2]. Вмногочисленных исследованиях представлены данные,свидетельствующие об этом. Так, каждый пятыйребенок рождается больным или заболеваетсразу после родов; уже в возрасте до 3 лет 9,6 %детей имеют явную психическую патологию; издошкольников лишь у 45 % отсутствуют признакиболезненных отклонений в психике; частотаÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß45

Корреспонденцию адресовать:ЛЕВИНА И.Л.,654041, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23.Учреждение РАМН «НИИ КПГПЗ СО РАМН».Тел. 8 (3843) 79-65-49.E-mail: levina_i@mail.ruпограничных психических расстройств учащихсяразличных образовательных учреждений колеблется(по разным регионам) от 22,5 % до 71 %;у 80,9 % маленьких пациентов соматических стационаровобнаруживают разного рода нервно-психическиерасстройства.Вместе с тем, анализ статистических данныхсвидетельствует о том, что современная психиатрическаяслужба не может обеспечить оказаниенеобходимой психолого-психиатрической помощибольным детям и подросткам, что связано с особенностямиорганизации структуры психиатрическойпомощи и ее функционирования в виде «замкнутойтрадиционной матрицы» специализированнойслужбы, а также распространенной у населениястратегии избегания встреч с врачом-психиатром[3].Помимо учреждений здравоохранения, психолого-психиатрическаяи психотерапевтическая помощьдетям и подросткам оказывается и в учрежденияхсистемы образования. Речь идет о Центрахпсихолого-медико-педагогического сопровождения,в составе которых работают психологи, логопеды,педагоги, занимающиеся формированием здоровогообраза жизни и здорового поведения. Крометого, некоторые школы имеют в штатном расписаниидолжность психолога, а в отдельных случаяхрасполагают и своей психологической службой.Взаимодействие учреждений здравоохраненческойдетской психиатрической службы и учрежденийсистемы образования, занимающихся здоровьемдетей, практически отсутствует или носит эпизодическийхарактер. Специалисты системы образования,занимающиеся проблемой психическогоздоровья детско-подросткового населения, используютв своей работе психолого-педагогические средстваи методы, что затрудняет возможность получениястатистически однородных данных, позволяющихвыносить суждение о состоянии проблемы.Нам представляется, что путем разрешения данногопротиворечия является организация мониторингапсихического здоровья обучающихся посредствомсистематического и динамического контроляза рядом психологических показателей.Мониторинг психического здоровья школьниковмы рассматриваем как систему оценки и прогнозапсихического здоровья обучающихся в образовательныхучреждениях разного типа и вида,обеспечивающую выявление тенденций в их психологическомсостоянии и психическом развитии,определение психологических проблем конкретногошкольника, класса, школы, района городадля оказания необходимой психокоррекционнойили дидактической помощи, способствующей успешностиобучающихся в образовательном процессе[2].Основные задачи мониторинга психическогоздоровья школьников: 1) многокомпонентная оценкасостояния психического развития и психологическогосостояния обучающихся; 2) оценка деятельностипсихологической службы системы образования;3) доведение информации до родителейобучающихся, администрации образовательногоучреждения и вышестоящих структур.Мониторинг психического здоровья детей вобразовательном пространстве обеспечивает созданиеинформационного банка данных о социально-психологическойситуации в каждом образовательномучреждении, муниципальном районе, округе,городе, и в целом в стране. Данные о психическомздоровье детей или угрозах их психическомуи социальному благополучию дают возможностьсоздания условий для адресного осуществленияпсихологической помощи и возможностиустранения конкретных угроз.Система «Мониторинг психического здоровья»представлена двумя программными обеспечениями,функционирующими как во взаимосвязи, таки автономно друг от друга (по желанию и возможностямпользователя), и формирующими на«выходе» оценку психического здоровья обучающихсяпо двум уровням: индивидуальному и популяционному(рис. 1).Система обеспечивает компьютерную обработку36 показателей психологического состояния ипсихического развития обучающихся с целью полученияинтегрального показателя индивидуальногоПЗ обучающихся. В качестве такого показателявыступает группа психического здоровья.Группа ПЗ, как интегрированная оценка фактическогосостояния, устанавливается на основанииследующих пяти критериев:- психологический;- эффективности учебной деятельности;- социально-психологический;- биологической предрасположенности;- клинический.Каждый критерий ПЗ состоит из набора показателей,для которых определены уровневыеоценки. Уровни – оптимальный, необходимый инежелательный – оцениваются, соответственно, в0-1-2 балла. Критерий считается «работающим»,если средневзвешенный балл по нему выше 1,0.Для получения показателей используются соответствующиедиагностические методы и приемы[5]. При необходимости, в случаях затрудненийи для уточнения степени влияния того или46

Рисунок 1Структура системы "Мониторинг психического здоровья"иного критерия, могут быть использованы дополнительныеметодики диагностики.На основании критериев каждый обследованныйотносится к одной из четырех групп психическогоздоровья:I – совершенно здоровые и оптимально адаптированные;II – здоровые с напряжением адаптационныхпроцессов и легкими функциональными нарушениями(психоадаптационные состояния), характеризующиеся«нормальными ситуационными» реакциями;«микросимптомами» и «моносимптомами»,а также здоровые с отягощенным анамнезоми риском развития нервно-психических расстройств;III – со значительным напряжением адаптационныхпроцессов (психодезадаптационные состояния),характеризующиеся относительно стабильнымсимптомокомплексом и сопровождающиеся относительностойкими (от полугода и более) нарушениямив состоянии здоровья доклинического уровня;IV – со срывом адаптационных механизмов –психодезадаптационные состояния клиническогоуровня в виде невротического, неврозоподобного,патохарактерологического и других вариантов [4].Группой экспертов разработана нормативнаямодель ПЗ [6], которая предполагает, что доля здоровыхи оптимально адаптированных детей (I группыПЗ) в детско-подростковой популяции составляетоколо 15 %; здоровых детей с напряжениемадаптационных процессов и легкими функциональныминарушениями (II группы ПЗ) – 45 %; детейсо значительным напряжением адаптационных процессови нарушениями в состоянии здоровья доклиническогоуровня (III группы ПЗ) – не более30 %; детей с психодезадаптационными состояниямиклинического уровня (IV группы ПЗ) – неболее 10 % (табл.).Уровень психического здоровья обследованныхна популяционном уровне оценивается в виде интегрированногопоказателя – индекса психическогоздоровья (I). Нами принята единая шкалаоценки показателей, согласно которой уровень психическогоздоровья школьников считается приемлемым,если индекс (I) здоровья 0,95 ≤ I ≤ 1,00;Сведения об авторах:ЛЕВИНА И.Л., доктор мед. наук, доцент, руководитель лаборатории проблем психического здоровья, НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Новокузнецк,Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß47

ТаблицаНормативная модель психического здоровья обучающихсяНаименование показателяПроцент обучающихся, относящихся к I группе ПЗПроцент обучающихся, относящихся к II группе ПЗПроцент обучающихся, относящихся к III группе ПЗПроцент обучающихся, относящихся к IV группе ПЗОптимальное (целевое)значение показателяшкола15453010лицей25353010гимназия25353010Ранг2345Тенденция++--удовлетворительным, если 0,90 ≤ I < 0,95; пониженным,если 0,85 ≤ I < 0,90; низким, если 0,80 ≤I < 0,85; очень низким, если 0,75 ≤ I < 0,80.Система «Мониторинг психического здоровья»работает в г. Новокузнецке в 75 % образовательныхучреждений. Внедрение системы в образовательныеучреждения началось в 2006-2007 учебномгоду. По единой технологии сбора и обработкиданных за 4 года обследованы более 22000 учащихсяпервых, пятых и девятых классов (рис. 2).Результаты мониторинга свидетельствуют о низкомуровне психического здоровья детско-подростковогонаселения (I менее 0,85) и несоответствииреальных данных модельным значениям (рис. 3).Анализ показателей уровня ПЗ обучающихсяначальной, средней и старшей ступеней школы указываетна преобладание низких значений у младшихшкольников (рис. 4).Таким образом, результаты мониторинга в течениеряда лет свидетельствуют о низком уровнепсихического здоровья обучающихся – более 60 %детей и подростков нуждаются в психологическомсопровождении, а каждый четвертый школьник безпомощи психолога не может освоить школьнуюпрограмму.По психологическому критерию чаще другихопределяются высокие показатели тревожности,признаки неблагоприятного психоэмоциональногосостояния (неуверенности, угнетенности, подавленности,напряжения), реже – низкие показателиумственной работоспособности, еще реже – низкогоинтеллектуального развития.Критерий биологической предрасположенностипозволяет выявить индивидуально-психологическиеособенности, обусловленные конституционально-биологическими,экзогенно-органическими, соматическимии социально-психологическими факторамии/или их сочетаниями. Среди последних распространеннымиявляются осложнения беременностии родов, недоношенность, особенности развитияпсихомоторной сферы, неблагополучие в семье.Клинический критерий свидетельствует о распространенностисреди обучающихся астеническогосиндрома в виде выраженного чувства усталостипосле занятий, частых головных болей, слабости,головокружений. Нередко диагностируетсясиндром дефицита внимания с гиперактивностьюв виде ослабления произвольного внимания,импульсивности, двигательной расторможенности.Если выявляются специфические нарушения учеб-Рисунок 2Динамика числа обследованных школьников,классов и образовательных учреждений в системемониторинга психического здоровья за ряд лет48

Рисунок 3Соотношение модельного и реального значений показателей психического здоровьяРисунок 4Распределение обследованных школьников по группам психического здоровьяных навыков (дислексия, дизграфия, дизкалькулия),то, как правило, они сопровождаются снижениемэффективности учебной деятельности.По результатам мониторинга была разработанапрограмма коррекции выявленных нарушенийв виде системы мероприятий первичной, вторичнойи третичной профилактики, цель которой –целенаправленное и комплексное воздействие дляповышения адаптационных возможностей, улучшенияпсихологического состояния и укрепленияÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß49

психического здоровья обучающихся. Большинствомероприятий этой программы рассчитано нареализацию усилиями специалистов системы образования.Однако около четверти детей и подростковтребуют квалифицированной помощи врачейпсихиатров.Это касается назначения психотерапиии психофармакологических средств, постановкина диспансерный учет, в отдельных случаях– госпитализации.Опыт работы показал, что родители таких детей,как правило, отказываются идти на прием к психиатру.Во многих Центрах психолого-медико-педагогическогосопровождения нет ставок врачей-психиатров.Поэтому большая категория больных детейи подростков оказывается практически без помощи.Таким образом, использование единой технологиисбора и обработки информации по психологическомусостоянию и психическому развитиюобучающихся в виде системы «Мониторинг психическогоздоровья» обеспечивает оценку индивидуальногои популяционного психического здоровьядетей и подростков, на основании чего можностроить универсальные технологии его коррекции.Однако реализация программ коррекции нарушенийпсихического здоровья требует совместногоучастия специалистов учреждений образованияи здравоохранения. Организацию такогомежведомственного взаимодействия может возглавитьКузбасское региональное отделение Фондасоциального страхования РФ.Кроме того, полученные в ходе мониторингарезультаты и проблемы его внедрения необходимовыносить на широкое обсуждение специалистов,депутатского корпуса и общественности дляпривлечения внимания и осуществления повсеместнойпомощи детям и подросткам.ЛИТЕРАТУРА:1. Проблемы профилактики нарушений психического здоровьяшкольников /Т.Г. Хамаганова, Д.Н. Крылов, О.В. Даниленко идр. //Гигиена и санитария. – 2000. – № 1. – С. 71-73.2. Левина, И.Л. Распространенность, типология, клиническая динамикаи профилактика школьной дезадаптации /И.Л. Левина:Автореф. дис. … доктора мед. наук. – Томск, 2003. – 44 с.3. Левина, И.Л. О возможностях службы психиатрического сервисав решении проблемы психического здоровья детско-подростковогонаселения //Психическое здоровье населения –межведомственный подход: Тез. докл. межрегион. науч.-практ.конф. /И.Л. Левина. – Томск, 2009. – С. 117-121.4. Левина, И.Л. Мониторинг психического здоровья детей и подростков/И.Л. Левина //Мониторинг психического здоровья:Матер. межрег. науч.-практ. конф. – Томск, Новокузнецк, 2006. –С. 111-114.5. Комплексная оценка состояния здоровья и развития детей: метод.пособие /Р.И. Айзман, И.Л. Левина, Н.Г. Коновалова и др. –М., 2006. – 166 с6. Захаренков, В.В. Общие положения и индивидуальные особенностиинформационного обеспечения программы «Здоровье иобразование» /В.В. Захаренков, И.В. Виблая //Вестн. Рос. акад.естественных наук. – Кемерово, 2007. – вып.. 9. – С. 81-85.ШПАГИНА Л.Н.НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,г. НовокузнецкЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙИзучены частота полипатий у работников горнодобывающей и угольной промышленности и их взаимосвязь с профессиональнойпатологией и качеством жизни. Хронические полипатии способствуют более раннему развитиюразличных форм профзаболеваний (вибрационной болезни, радикулопатии), отягощают их течение и содействуютпрогредиентности, что должно учитываться при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.Ключевые слова: профессиональное заболевание; полипатия; индекс полиморбидности;эндотелиальная дисфункция; патология.Diseases incidence in workers of the mining and coal industry and their interrelation with occupational pathology andlife quality were studied Chronic polypathias promote earlier development of various forms of occupational diseases(vibration disease, radiculopathies), aggravate their courses and facilitate progradience that should be considered whencarrying out of medical and rehabilitation measures.Key words: occupational disease; polypathia; polymorbidity index; endothelium dysfunction; pathology.Здоровье работающего населения меняется нетолько под влиянием условий труда, но и условийи образа жизни, за счет генетических,климатических и экологических показателей, доступностии качества медицинского обслуживания.Большой вклад в развитие общесоматической и профессиональнойпатологии вносят вредные привычки– злоупотребление алкоголем, курением и др.Цель работы – изучение частоты полипатийу промышленных рабочих, их взаимосвязь с профессиональнойпатологией и обусловленным здоровьемкачеством жизни. Одновременно выявлялисьособенности биохимических и иммунологическихпоказателей, характеризующих окислительныйметаболизм, эндотелиальную дисфункцию ииммунологический гомеостаз.50

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНа основе случайной выборки проведен анализисторий болезни больных, обследованных вклинике института, из них 160 с подозрением напрофзаболевание, 1940 – с наличием профпатологии(вибрационная болезнь, пояснично-крестцоваярадикулопатия, вегето-сенсорная полинейропатия,нейро-сенсорная тугоухость и пневмокониозы),а также 1800 амбулаторных карт из лечебныхучреждений шахтеров угольной и горноруднойпромышленности без профзаболеваний. В зависимостиот количества нозологий больные былиразделены на три группы: лица с одним заболеванием,с двумя, тремя и более. Определялсяиндекс полиморбидности у лиц с подозрением напрофзаболевание, при отдельных формах и безпризнаков профпатологии в различных возрастныхгруппах. Проведена характеристика качестважизни с использованием анкет опросника SF36у 200 шахтеров (90 человек с поянично-крестцовойрадикулопатией, 110 человек с вибрационнойболезнью) и у 160 горнорабочих аналогичной возрастнойгруппы без признаков профпатологии. Проведеносопоставление и оценка клинических данныхи показателей биохимического и иммунологическогоспектров.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕОдним из основных показателей здоровья населенияявляются показатели распространенностихронических неинфекционных заболеваний исмертности. За последние годы наметился негативныйрост показателей хронической заболеваемостии смертности у населения Сибирского федеральногоокруга (ФО), особенно среди лиц трудоспособноговозраста [1, 2]. Так, стандартизированныепоказатели смертности у мужчин в трудоспособномвозрасте в Сибирском ФО возросли с1084,2 в 1998 г. до 1521,5 в 2005 г., тогда как вцелом по РФ их уровень значительно ниже и возрослиони менее заметно (с 843,1 до 937,8) [1].За последние годы отмечается рост общей ипрофессиональной заболеваемости среди промышленныхрабочих горнорудной и угольной промышленности[3, 4]. Одним из важных показателейздоровья населения является распространенностьхронических неинфекционных заболеваний. Формируетсяона преимущественно за счет заболеванийсистемы кровообращения, органов дыхания,органов пищеварения, костно-мышечной и нервнойсистем. Одной из основных особенностей состоянияздоровья рабочих является увеличение числа«параллельно текущих» или множественныххронических заболеваний (полипатий). Как известно,проблема полипатий имеет большое значениедля решения вопросов по комплексной оценке состоянияздоровья населения, организации первичноймедико-социальной помощи, определению объемадиагностических и лечебно-профилактическихмероприятий в первичном звене здравоохранения[1, 3]. Полипатии при этом значительно снижаюттрудоспособность больных, увеличивая как числослучаев, так и количество дней временной нетрудоспособности.Наряду со снижением трудоспособности,полипатии снижают обусловленное здоровьемкачество жизни – интегральную характеристику физического,психологического, эмоционального и социальногофункционирования больного [4].Считается, что качество жизни является главнойцелью лечения пациентов при заболеваниях,не ограничивающих продолжительность жизни;дополнительной целью при заболеваниях, ограничивающихпродолжительность жизни, и единственнойцелью лечения пациентов в инкурабельнойстадии (тетрапарез, слепота, выраженные формырака с множественными метастазами и др.).Оценка обусловленного здоровьем качестважизни по анкете SF-36 или NJ-29 стала широкоиспользоваться в медицине для контроля над эффективностьюлечебно-профилактических мероприятий,при оценке неблагоприятного влияния производственныхфакторов, особенно при изучениипрогноза утомляемости и для определения узловыхточек стресса и воздействия на них, а такжедля оценки профилактических мероприятий и результатовдолговременных эффектов реабилитационныхпрограмм [4]. Авторы утверждают, чтостепень опасности работы и вредные производственныефакторы негативно ассоциируются со всемидоменами анкет.Проведен анализ на основе случайной выборки,состоящей из историй болезни больных, обследованныхв клинике института, из них 160 больныхс подозрением на профессиональное заболеваниеи 1940 больных с профессиональной патологией(вибрационной болезнью, пояснично-крестцовойрадикулопатией, вегетативно-сенсорной полиневропатией,нейро-сенсорной тугоухостью ипневмокониозом), с учетом характера течения профессиональногозаболевания (прогредиентное илирегредиентное), а также 1800 амбулаторных картиз лечебных учреждений горнорабочих угольнойи горнорудной промышленности без признаковпрофзаболеваний. Анализировалась частота диагнозов,установленных в соответствии с кодами Международнойстатистической классификации болезней(МКБ-10). В зависимости от количества диагностированныхзаболеваний, обследованные больныебыли разделены на три группы: лица с однимзаболеванием (мононозология), с двумя заболеваниями(бинозология), с тремя и более заболеваниями(мультинозология). Кроме того, определялсяиндекс полиморбидности (среднее количество заболеванийна 1 обследованного) у лиц с подозрениемна профзаболевание, с отдельной формой проф-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß51

патологии и у горнорабочих без признаков профпатологиив различных возрастных группах. Одновременнооценивалось обусловленное здоровьемкачество жизни у 200 больных с профпатологией(в группу входило 90 шахтеров с пояснично-крестцовойрадикулопатией и 110 больных с вибрационнойболезнью) и у 160 шахтеров аналогичноговозраста без признаков профессиональной патологии.Характеристика качества жизни оцениваласьпри использовании и обработке результатов анкеты-опросникаSF-36 (русскоязычный вариант).Из 2100 проанализированных амбулаторныхкарт и выписок из историй болезни больных спрофзаболеваниями, обследованных в клинике института,сопутствующие хронические неинфекционныезаболевания выявлены у 1999 (95,2 %). Приэтом у больных с подозрением на профзаболеванияони выявлены в 61,9 % случаев, а больныхс установленным профессиональным заболеванием– в 97,9 % случаев. Частота сопутствующиххронических заболеваний нарастала у больных привыраженных формах профессиональных заболеваний,особенно с прогредиентным течением. Средибольных с различными формами профпатологиичастота сопутствующих хронических заболеванийв возрастных группах была почти одинакововысокой и преобладала мультинозология, представленнаясочетанием трех и более заболеванийпо классам МКБ или полипатии (82 %), тогда каксопутствующая мононозология отмечалась лишь в5 %, бинозология – в 13 % случаев. Из 1591 больныхс профессиональными заболеваниями и сопутствующимиполипатиями наибольшей была долялиц с тремя сопутствующими заболеваниями(42 %), на втором месте находились лица с четырьмясопутствующими заболеваниями (33 %). Долялиц с числом сопутствующих заболеваний свыше5 составила 25 %.Сопоставление лабораторных биохимическихи иммунологических показателей у больных с полиморбидностьюпоказало, что если у лиц с сопутствующеймоно- или бинозологией наблюдалсяпреимущественно синдром эндотелиальной дисфункции,то у лиц с полипатиями наблюдалосьсочетание метаболического синдрома с синдромомэндотелиальной дисфункции, особенно у лиц спрогредиентным течением профессиональных заболеваний.Установлено, что хронические полипатииспособствуют более раннему развитию различныхформ профзаболеваний, отягощают их течениеи способствуют прогредиентному течению,что должно учитываться при проведении рациональныхлечебно-реабилитационных мероприятий.Установлено, что степень выраженности хроническихполипатий негативно ассоциируется со всемиструктурными разделами (доменами) анкет пооценке качества жизни, что свидетельствует о том,что хронические полипатии (особенно случаи смультинозологией) значительно ухудшают качествожизни пациентов.Анализ частоты хронических неспецифическихзаболеваний у 1800 горнорабочих угольных и горнорудныхшахт без признаков профессиональнойпатологии показал более низкую частоту хроническихзаболеваний (с преобладанием моно- и бинозологий).Полипатии наблюдались лишь в возрастнойгруппе 46-55 лет, и их уровень был в2,5 раза ниже, чем у лиц с профессиональнымизаболеваниями. Анализ частоты полипатий у шахтеровугольных и горнорудных шахт показал, чтоее нарастание связано с недостаточно эффективнымлечением острых заболеваний, с низкой долей(ниже 20 %) профилактических посещений пациентовв общем объеме поликлинической помощи,с отсутствием определения возбудителя приострых заболеваниях воспалительного характера,что обуславливает недостаточный эффект антибиотикотерапиии хронизацию патологического процесса.Обращает на себя внимание рост за последние10 лет гипохромных анемий, йододефицитныхсостояний, заболеваний пищеварительнойсистемы, что, видимо, обусловлено дисбалансомв составе пищевого рациона. Отмечен рост посттравматическихзаболеваний опорно-двигательногоаппарата и функциональных расстройств центральнойнервной системы в виде астено-невротическихсостояний, депрессий, психосоматическихрасстройств. Анализ обращаемости у шахтеровсвидетельствует о преобладании заболеванийорганов дыхания, пищеварения и костно-мышечнойсистемы. При этом можно отметить низкуюнацеленность цеховых терапевтов и невропатологовна выявление ранних форм профессиональнойпатологии, о чем свидетельствует большой удельныйвес больных с хроническими бронхитами, фарингитами,пояснично-крестцовыми радикулопатиями,заболеваниями опорно-двигательного аппарата,которые в течение многих лет лечатся амбулаторнои не направляются для обследования впрофцентры.Для утверждения приоритета здоровья и рациональнойпрофилактики хронических заболеванийсчитаем целесообразным ввести материальноестимулирование врачей за рост удельного веса здоровыхлиц на предприятии, рост случаев полноговыздоровления после острых заболеваний, ликвидациювредных привычек у пациентов, выявляемостьхронических общих и профессиональныхзаболеваний на ранних стадиях болезни и снижениеуровня полипатий.ВЫВОДЫ:1. Хронические неинфекционные заболевания выявляютсяу 95,2 % больных с профессиональнымизаболеваниями. При этом у больных сподозрением на профзаболевание они встреча-52

ются у 61,9 %, при установленном диагнозепрофзаболевание в 97,9 % с преобладаниеммультинозологии особенно у лиц с прогридиентнымтечением профессиональной болезни.2. Из 1591 больного с профессиональным заболеванием42 % составили лица с тремя, 33 % –с четырьмя и 25 % имели более пяти сопутствующихзаболевания.3. Хронические полипатии способствуют раннемуразвитию различных форм профзаболеваний,отягощают их течение и способствуют прогридиентномутечению, что значительно ухудшаеткачество жизни пациентов.4. Нарастание частоты полипатий у шахтеровугольных и горнорудных шахт связано с недостаточнойэффективностью лечения острыхнеспецифических заболеваний, с низкой долей(ниже 20 %) профилактических посещений.5. По обращаемости у шахтеров преобладают заболеванияорганов дыхания, пищеварения икостно-мышечной системы, связанные с низкойнацеленностью цеховых терапевтов и неврологовна выявление ранних форм заболеванийи не использованием обследования, для указанныхцелей, в профцентре.ЛИТЕРАТУРА:1. Медико-демографические особенности в регионах России /БеловВ.Б., Роговина А.Г., Антонова О.И., Козеева Г.М. //Пробл.соц. гиг., здравоохр. и истории мед. – 2008. – № 3. – С. 18-21.2. Кладов, С.Ю. Демографическая ситуация на среднеурбанизированнойтерритории Западной Сибири /Кладов С.Ю., НовоселовВ.П. //Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. –2008. – № 4. – С. 12-15.3. Огрызко, Е.В. Факторы, влияющие на состояние здоровья населенияи обращения в учреждения здравоохранения /ОгрызкоЕ.В., Леонов С.А., Секриеру Е.М. //Пробл. соц. гиг., здравоохр.и истории мед. – 2008. – № 4. – С. 17-20.4. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни вмедицине /Новик А.А., Ионова Т.И. – М., 2007.ЗАРИПОВА Т.Н., АНТИПОВА И.И., СМИРНОВА И.Н.,БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А.ФГУ Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапииФедерального медико-биологического агентства России,г. Томск,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоОБОСНОВАНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦС БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГОГЕНЕЗА В ЗДРАВНИЦАХ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИВ работе приведены современные взгляды на механизм формирования патологии органов дыхания под влияниемдействия неблагоприятных производственных факторов. С этих позиций рассмотрены основные задачи,стоящие перед врачом санатория при лечении больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания.Обоснована возможность полноценного и эффективного их лечения в санаториях Кузбасса, в том числе с использованиемместных природных ресурсов.Ключевые слова: профессиональные болезни органов дыхания; задачи лечения; санатории Кузбасса.Многолетний анализ показывает, что профессиональныеболезни органов дыханиязанимают по частоте лечения в санаторияхтретье место после профессиональныхзаболеваний нервной системы и опорно-двигательногоаппарата. При этом первые две группычаще связаны с производственными травмами, атретья (пульмонологическая) – с заболеваниями[1].Поверхность легких обладает огромной площадьюи находится в постоянном контакте с различнымиксенобиотиками, содержащимися во вдыхаемомвоздухе многих производств. Если концентрацияих достаточно велика, то органы дыханияподвергаются различному воздействию: отраздражения до пневмотоксичности. Чаще это газы,пыль, пары, аэрозоли. Перечень веществ, действующихна организм ингаляционно, велик и включаетв себя загрязнение атмосферного воздуха, воздухарабочей зоны, гербициды, пестициды, сильнодействующиевещества, различную пыль.Каким бы образом ни формировалось токсическоевоздействие производственных факторов,развивающиеся клинические процессы группируютсявокруг достаточно ограниченного числа патологическихсостояний. Это: поражение верхнихи нижних дыхательных путей, поражение ацинусовв форме воспаления и пролиферативных процессови нарушения альвеолярно-капилярного барьера,новообразования.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß53

Для грамотного подхода к лечению таких пациентовнеобходимо понимание тех механизмов,которые нарушаются при действии тех либо иныхпроизводственных вредностей. Прежде всего, этонарушения барьерной функции дыхательных путей(верхних и нижних), нарушение очистительнойфункции мукоцилиарного механизма, что приводитк нарушению клиренса вредных агентов ивыведению их из организма.На уровне альвеол клиренс вредных веществосуществляется, прежде всего, макрофагами. Еслимакрофаг не способен разрушить фагоцитированнуючастицу, то он гибнет, а это уже приводитк формированию хронического окислительногостресса, энергетическому дефициту клеток, развитиювоспаления с последующим формированиемгранулематоза, фиброза или эмфиземы. В зависимостиот того, какие клетки принимают в воспалениинаибольшее участие, в дальнейшем формируетсяхронический процесс по типу бронхита,диффузного фиброза, облитерирующего бронхиолитаи альвеолита или бронхиальной астмы[2-5].Помимо указанного выше, при действии промышленныхаэрозолей поражается сурфактантнаясистема [6], имеет место эндотелиальная дисфункция[7], выраженные нарушения со стороны иммунитета[8] и целый ряд других патологическихсдвигов. Клинической особенностью профессиональнойпатологии, будь то диффузный пневмофиброз,обструктивная болезнь легких или астма,является быстрое усиление одышки, прогрессированиедыхательной недостаточности и раннееприсоединение легочно-сердечной недостаточности[9] с гипертрофией и дилатацией правых отделовсердца.Какая бы клиническая форма легочной патологиине развивалась под действием производственныхфакторов, все они требуют постоянной базиснойтерапии, которая назначается в соответствиис требованиями таких общепринятых на сегоднядокументов, как GINA (2006) и GOLD (2006).Поэтому, если речь идет о лечении таких больныхв санатории, то все они должны поступать в здравницуи лечиться в ней на фоне базисной медикаментознойтерапии.Учитывая особенности патогенеза профессиональныхпоражений органов дыхания, в лечебныйкомплекс таких пациентов, в том числе на этапахреабилитации и санаторного лечения, вводятся антиоксиданты(вит. Е, В 15 , С, глутатион, селен,рутин и др.), антигипоксанты (типа милдроната,мексидола), при клинических признаках повышенногодавления в малом круге кровообращенияназначается коринфар, а в период межсезонья –иммуномодуляторы.Противопоказания к назначению физическихфакторов и санаторно-курортному лечению пациентовс профессиональной патологией органов дыханияне имеют принципиальных отличий от таковыху больных с патологией легких непрофессиональногогенеза и касаются, в основном, наличиявыраженного обострения легочного процесса,требующего стационарного лечения, наличия выраженныхосложнений в виде легочного кровотечения,легочно-сердечной недостаточности 2-3 степени,легочного сердца в стадии суб- и декомпенсации,тяжести основного процесса (например,4 стадия ХОБЛ, тяжелое течение астмы или альвеолитас выраженной гормонозависимостью), атакже наличие общих противопоказаний со стороныдругих органов и систем.Какие же задачи должны стоять перед врачом,назначающим лечение физическими факторами,в том числе в условиях санатория, лицам спрофессиональной патологией органов дыхания.Рассмотрим эти задачи с позиции возможности еерешения в здравницах Кемеровской области, обосновываятем самым (либо отвергая), целесообразностьлечения в них таких пациентов.Задача 1. Повышение общей резистентностии иммунологической реактивности пациентов.Для решения этой задачи назначаются такиевоздействия, как контрастный душ, сауна, плаваниев бассейне, которые в основном показаныпациентам с нетяжелой стадией болезни. Целесообразнымявляется назначение общего УФО, особеннолицам, работающим под землей. В теплоевремя года эта задача должна решаться за счет организациии использования климатолечения (солнечныеи воздушные ванны, назначенные по щадящимметодикам).Многие здравницы Кемеровской области имеюти сауны, и бассейны, а исследования, выполненныев разные годы климатологами ТомскогоНИИ курортологии и физиотерапии, свидетельствуютоб их пригодности и готовности, причем прималых финансовых затратах, к организации и проведениюклиматолечения. Методическое обеспечениедля этого также имеется [10]. Таким образом,относительно первой задачи – здравницы Кемеровскойобласти имеют все возможности для еерешения.Относительно воздействия на иммунологическуюреактивность дополнительно в лечебный комплексможно включить назначение преформированныхфакторов на зону проекции вилочковойжелезы, печени, селезенки (ДМВ, СМВ, магнитныеполя), а также воздействия на голову (переменноемагнитное поле, транскраниальная электростимуляция,электросон), аромотерапию, аэроионотерапию.Наше многолетнее сотрудничество с организаторамии специалистами санаторно-курортной отраслиКемеровской области свидетельствует о хо-54

рошей оснащенности здравниц физиотерапевтическойаппаратурой, так что включение их в лечебныйпроцесс больных с профпатологией органовдыхания крайне необходим и не представляеттрудностей.Задача 2. Воздействие на воспаление в планеснижения его активности.Говоря о воспалении в дыхательных путях илегочной ткани, следует отталкиваться от двух моментов:а) активность воспаления при патологииорганов дыхания есть всегда, но она может носитьсубклинический характер в период ремиссии и проявлятьсебя лишь в момент обострения; б) воспалительныйпроцесс в органах дыхания может иметьразные клетки эффекторы, либо это преимущественноевоспаление лейкоцитарное, либо эозинофильноеи т.д.Как показывает наш многолетний опыт [11],воздействие на воспалительный процесс в условияхсанатория пульмонологическим больным целесообразноосуществлять с помощью пеллоидотерапии,особенно с использованием органосодержащихгрязей (сапропели, торфа), залежи которыхимеются в Кемеровской области и с которымиработают многие здравницы. Доказано, что этотфизический фактор оказывает выраженное противовоспалительноедействие, в том числе относительновоспаления в дыхательных путях, повышаетиммунологическую защиту. Эти лечебные эффектыособенно выраженно проявляются при процессах,где клетками-эффекторами являются лейкоцитыи макрофаги: бронхиты, в том числе токсические,обструктивная болезнь легких, пневмофиброзы.Пациентам, у которых патологическийпроцесс формируется в основном с участием эозинофилови клинически проявляется приступамиудушья, для усиления лечебного эффекта пеллоидоврекомендуется перед их назначением короткийкурс лечебного голодания (3-5 дней), а такжеварьирование зоны наложения пеллоида с учетомналичия сопутствующей патологии. Противопоказаниядля грязелечения больным с профпатологическимипроцессами органов дыхания такиеже, как и у больных без профпатологии.В случаях, если в здравнице нет возможностиорганизовать грязелечение, либо если у больногоесть к нему противопоказания типа фибромиомы,мастопатии, узловых процессов в щитовиднойжелезе, вполне возможно с целью противовоспалительногодействия использовать преформированныефизические факторы (магнитные поля,лазерное излучение и т.д.)Задача 3. Улучшение функции внешнего дыхания,в том числе за счет улучшения эвакуаторнойспособности бронхов.Решение этой задачи напрямую связано с использованиемингаляционной терапии. Среди большогоспектра средств, используемых для этого лечения,не заслуженно (на наш взгляд) мало используютсяминеральные воды. Не совсем понятна причинатого, что в сознании врачей этот вид ингаляцийассоциируется лишь с эффектом разжижениямокроты и лучшим ее отхаркиванием. Этолишь один эпизод из большого спектра лечебногодействия минеральных вод. Проведенные намимногочисленные экспериментальные и клиническиеисследования, выполненные по очень большомуперечню минеральных вод Сибири и ДальнегоВостока, показали [12], что в механизме лечебногодействия любой минеральной воды естьместное и резорбтивное действие, примерно равнозначноепо своей выраженности.Местное действие связано, прежде всего, с восстановлениемструктуры и функции мерцательногоэпителия дыхательных путей. В этом планеочень важна минерализация, Рh воды, ее химическийсостав и т.д. Исследования, проведенныеотносительно двух вод Кемеровской области («Терсинка»и «Борисовская»), показали их благоприятноевлияние на состояние покровного эпителиядыхательных путей. Кроме того, как и многие другиеминеральные воды, они улучшают местныезащитные свойства слизистой дыхательных путейза счет повышения содержания в бронхиальномсекрете лизоцима, SJgA и других важных компонентов.Ингаляции минеральных вод разжижаютбронхиальный секрет, снижают местное воспаление.Резорбтивное действие ингаляций минеральныхвод складывается из воздействия на воспалениена уровне целостного организма, регуляциисоотношения системы «ПОЛ-антиоксиданты», улучшенииадаптационных возможностей и реактивностипациентов, улучшении вентиляционной функциилегких. Как видно из перечисленного, возможностиминеральных вод при ингаляционномпути поступления в организм весьма широки вплане их лечебного действия, поэтому изученныеминеральные воды («Терсинка», «Борисовская»)и воды, близкие к ним по составу и свойствам,должны широко использоваться в лечении пульмонологическихзаболеваний, в т.ч. профессиональнойэтиологии.Из лекарственных препаратов лицам с профессиональнойпатологией весьма целесообразновключать в лечебный комплекс ингаляции ацетилцистеинаи его препаратов из-за его способностине только разжижать мокроту, способствуя ее выведению,но и за счет выраженного противовоспалительногои антиоксидантного действия. Лицамс выраженными нарушениями со стороны иммунитетацелесообразно включать в комплекс леченияингаляции иммуномодуляторов.Задача 4. Предотвращение появления и прогрессированиялегочно-сердечной недостаточности,как основной причины стойкой утраты трудоспособности.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß55

Для решения этой задачи в лечебный комплексбольного с профессиональной патологией органовдыхания обязательно включаются лечебная физкультура,тренировки дыхательных и скелетныхмышц. При этом следует учитывать, что физическиетренировки таких пациентов не равнозначнытаковым при сердечной патологии (по объему нагрузки,технологии выполнения). Больным с выраженнымпневмофиброзом, эмфиземой легких показаныпроцедуры нормобарической гипокситерапиикак метода тренировки к гипоксии. С цельюулучшения работы дыхательной мускулатуры проводятлибо стимуляцию диафрагмы (при достаточныхрезервах механики дыхания), либо создаютусловия для релаксации мускулатуры (Detensorметод). Для решения четвертой задачи в лечебныйкомплекс включают водные процедуры (йодо-бромные,кислородные, углекислые, азотные и др. ванны),а для более тяжелых больных используютсуховоздушные ванны (углекислые, радоновые).Все перечисленные выше процедуры вполне осуществимыв здравницах Кузбасса, имеющих водолечебницы,спортивные залы и хорошо оснащенныефизиотерапевтические отделения.Таким образом, учитывая распространенностьпрофессиональных заболеваний органов дыханияв индустриально развитом Кузбассе, механизмыформирования профессиональной патологии, мыпопытались объяснить и обосновать значимость лечебныхмероприятий для пациентов этого профиля.Однако самой главной задачей данной публикациибыло показать руководителям органов здравоохранения,лечебно-профилактических и санаторно-курортныхучреждений, предприятий и организаций(страхователей), в также широкого кругаграждан, что санатории Кемеровской областидолжны и могут более широко использоватьсядля лечения и вторичной профилактики больныхс профессиональными заболеваниями органов дыхания,так как они имеют все возможности для организацииграмотного оздоровления таких пациентов.ЛИТЕРАТУРА:1. О специфике структуры центра санаторной реабилитации больныхс профессиональными заболеваниями и лиц, пострадавшихвследствие несчастных случаев на производстве /И.А. Аносов,Т.М. Большакова, Б.Н. Семенов, Л.А. Ершова //ВКФТ. –2004. – № 6. – С. 45-47.2. Величковский, Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологическойпульмонологии /Величковский Б.Т. //Пульмонология.– 2000. – № 3. – С. 10-18.3. Лощилов, Ю.А. Патологическая анатомия пневмокониоза/Ю.А. Лощилов //Пульмонология. – 2000. – № 2. – С. 117-119.4. Лощилов, Ю.А. Особенности формирования гипертензии в маломкруге кровообращения при пневмокониозах /Лощилов Ю.А.//Пульмонология. – 2008. – № 4. – С. 111-112.5. Зинченко, В.А. Профессиональная обструктивная болезнь легких– пропущенное звено в классификации профессиональныхзаболеваний легких (критический обзор) /В.А. Зинченко,В.В. Разумов, Е.Б. Гуревич //Клинические аспекты профессиональнойпатологии. – Томск, 2002. – С. 15-18.6. Лощилов, Ю.А. Липопротеиноз при действии промышленныхаэрозолей как отражение повреждения сурфактантнойсистемы /Лощилов Ю.А. //Пульмонология. – 2007. – № 5. –С. 111-113.7. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе пылевой бронхолегочнойпатологии /И.Ю. Костюк, В.П. Брыкалкин, А.А. Калмыков,Е.П. Нагорная //Матер. XIX Нац. конгр. по болезням органовдыхания. – М., 2009. – С. 209.8. Состояние иммунной системы при заболеваниях органов дыханияпылевой этиологии у шахтеров юга Кузбасса /Н.И. Панеев,Л.Я. Ройзен, Г.М. Шавцова и др. //Клинические аспектыпрофессиональной патологии. – Томск, 2002. – С. 29-32.9. Лотков, В.С. Клинико-функциональные особенности профессиональнойбронхиальной астмы /В.С. Лотков, С.А. Бабанов,М.И. Малкина //Матер. XIX Нац. конгр. по болезням органовдыхания. – М., 2009. – С. 207.10. Зарипова, Т.Н. Климатотерапия в реабилитации больныххроническим бронхитом в условиях Сибири: метод. реком./Т.Н. Зарипова, Н.Н. Петрова, Г.Г. Решетова. – Томск,1994. –11 с.11. Зарипова, Т.Н. Использование ингаляций минеральной водыместорождения «Борисовское» в лечении больных хроническимбронхитом /Т.Н. Зарипова, В.А. Черно. – Барнаул,1995.12. Зарипова, Т.Н. Пеллоиды в терапии воспалительных заболеванийлегких /Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, И.Н. Смирнова. –Томск: STT, 2001. – 128 с.13. Зарипова, Т.Н. Немедикаментозная аэрозольтерапия в пульмонологии/Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова –Томск: STT, 2002. – 196 с.ШТЕРНИС Т.А., КОЗЕЛЬСКАЯ И.А.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоКАЧЕСТВО ЖИЗНИ РАБОТАЮЩИХНА УГОЛЬНЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ КУЗБАССАИсследование качества (КЖ) жизни надежный и эффективный метод оценки общего благополучия человека. Цельисследования – изучение особенностей формирования оценки качества жизни шахтеров Кузбасса. С использо-56

РЕЗУЛЬТАТЫМетод оценки КЖ с использованием опросникаSF-36 позволяет дать количественную оценкумногокомпонентных характеристик жизнедеятельноститрудящихся угледобывающей отрасли, ихфизического и психологического функционирования.Так, средний уровень КЖ шахтеров составваниемопросника SF36 обследовано 329 шахтеров. Средний уровень КЖ шахтеров составил 69,8 ± 0,7 баллов.На физический компонент здоровья приходится 75,9 ± 5,0 баллов, на психологический – 63,6 ± 7,1 баллов.Ключевые слова: качество жизни; работающие угольных предприятий; состояние здоровья.Shternis T.A., Kozelskaya I.V.Kemerovo State Medical Academy, KemerovoTHE QUALITY OF LIFE OF KUZBASS WORKERS OF THE COAL INDUSTRYInvestigation of quality of life is a reliable and effective method of person’s general welfare estimation. The aim of theinvestigation is to study formation peculiarities of Kuzbass miners’ life quality. 329 miners were investigated with theusage of questionnaire SF-36. Average level of miners’ life quality composed 69,8 ± 0,7 points. Physical component ofhealth comprises 75,9 ± 5,0 points, psychical component of health comprises 63,6 ± 7,1 points.Key words: life quality workers in the coal industry state of health.Угольная промышленность Кузбасса являетсяосновной топливно-энергетической базойРоссии. На долю Кузбасса приходитсяболее 37 % общей добычи угля, а по маркамкоксующегося угля этот показатель составляет около67 %. Кроме того, она является ведущей градообразующейотраслью, в которой занята большаячасть трудоспособного населения Кузбасса.Изучение качества жизни, как показателя общегоблагополучия работающих в этой отрасли, представляетсявесьма актуальным.Качество жизни представляет собой интегральнуюхарактеристику физического, психологического,эмоционального и социального функционирования,основанную на субъективном восприятиииндивидуума. Параметры качества жизни включаютфизическое функционирование (ФФ), ролевоефизическое функционирование (РФФ), боль(Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж),социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональноефункционирование (РЭФ), психическоездоровье (ПЗ). Результаты исследований качестважизни различных групп населения, в томчисле и профессиональных, представлены в литературедостаточно широко за исключением трудящихсяв угольной промышленности. Исследователиотмечают, что с возрастом происходит снижениекачества жизни населения [1, 5-7].Качество жизни, связанное со здоровьем, позволяетдать глубокий многоаспектный анализ важныхсоставляющих здоровья человека в соответствиис критериями ВОЗ.Цель исследования – изучение особенностейформирования оценки качества жизни шахтеровКузбасса и разработка рекомендаций, направленныхна оздоровление.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯНаиболее часто при изучении КЖ различныхпрофессиональных, социальных групп населенияКорреспонденцию адресовать:ШТЕРНИС Т.А.,650024, г. Кемерово, ул. Дружбы, 3а-22.Тел. 8-904-374-04-36.E-mail: tatyana-shternis@yandex.ruв странах с высоким уровнем развития медициныиспользуется опросник SF-36 (оценка качества жизни).Данный опросник рекомендован Межнациональнымцентром исследования качества жизни(1998). Эксперты Межнационального центра исследованияКЖ показали, что российская версияопросника SF-36 обладает необходимыми психометрическимисвойствами и приемлема для проведенияпопуляционных исследований КЖ населенияв целом и отдельных его групп в РФ. ОпросникSF-36 может использоваться при разработкеи оценке эффективности медико-социальныхпрограмм [1, 3, 7].Опросник состоит из 36 вопросов и включает8 шкал, характеризующих физический суммарныйкомпонент (ФФ, РФФ, Б, ОЗ) и психическийсуммарный компонент (Ж, СФ, РЭФ, ПЗ). Ответыреспондентов оцениваются в баллах от 0 до100.В исследовании КЖ трудящихся угледобывающейпромышленности суммарно выборка составила329 шахтеров угольных шахт Кузбасса в возрасте20-69 лет. Сбор данных осуществлялся методоманкетирования-интервьюирования. Передначалом опроса шахтерам разъяснялись цели изадачи исследования. Каждый респондент подписывалинформированное согласие на добровольноеучастие в научном эксперименте.Материал обработан на ПК с использованиемпакета прикладных программ STATISTICA 6.0.Для оценки достоверности различий показателейКЖ использовался метод дисперсионного анализа.Различия средних величин и дисперсий в сравниваемыхгруппах считались статистически значимымипри р < 0,05. Взаимозависимость междупсихологическим и физическим компонентами КЖустанавливалась с помощью коэффициента линейнойкорреляции Пирсона (r ху ).ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß57

ляет 69,8 ± 0,7 баллов, что меньше максимального(100 баллов) на 30,2 %. Диапазон значений показателейКЖ шахтеров колеблется от минимальногопо шкале «социальное функционирование»(44,6 ± 0,6 балла) до максимального по шкале «физическоефункционирование» (87,3 ± 0,8 баллов).Ниже среднего балла уровни по шкалам, характеризующим«общее здоровье» (62,5±0,9 балла),«жизнеспособность» (64,6 ± 0,9 балла), «социальноефункционирование» (44,6 ± 0,6 балла), «психическоездоровье» (66,6 ± 0,8 баллов).Трудовая деятельность работающих на угольныхпредприятиях сопряжена с высокими нервнопсихическиминагрузками, связанными с интеллектуальным,сенсорным, слуховым, нервно-эмоциональнымнапряжением, режимом и темпом работыи др. [2]. Результаты исследования показали,что среднее суммарное значение психологическогокомпонента здоровья (63,6 ± 7,1 балла) на12,3 % ниже, чем физического (75,9 ± 5,0 баллов;F > Fкр; р = 0,00001), что подтверждает высокуюпсихо-эмоциональную напряжённость трудаработающих в угледобывающей отрасли. Такжеустановлено, что психологический компонентоказывает прямое воздействие на физический компонентКЖ (r ху = 0,65; р < 0,001).По уровню образования работающие в угольнойотрасти представлены 4 группами: лица, имеющиевысшее образование (22,1 %), среднее (20,9 %),среднее специальное (55,9 %) и ниже среднего(1,1 %). Уровни КЖ в этих группах составили:73,3 ± 1,1; 66,9 ± 1,4; 70,3 ± 0,8; 60,9 ± 6,4 баллов,соответственно. Методом дисперсионного анализадоказано, что уровень образования не влияетна КЖ трудящихся в УП (F < Fкр; р = 0,29).Основная доля трудящихся в УП (82,9 %) состоятв браке, 8 % – не были женаты, на долю разведенныхприходится 7,6 % респондентов, а вдовами(вдовцами) являются 1,5 % опрошенных. Средиработающих, состоящих в браке, уровень КЖсоставил 69,2 ± 0,7 баллов, у остальной части опрошенных– 70,6 ± 4,5 баллов. Семейное положениене влияет на КЖ (F < Fкр; р = 0,18).Изучение КЖ в зависимости от уровня доходапоказало, что лица, чей уровень дохода составляетдо 10 тысяч рублей (15,4 %), имеют показательКЖ 64,7 ± 1,7 балла. У шахтеров, имеющихдоход 10-20 тысяч рублей (48,7 %), этот показатель70,1 ± 0,9 баллов. У трудящихся, получающихежемесячно более 20 тысяч рублей (35,9 %),показатель КЖ составил 71,9 ± 1,0 балл. Уровеньдохода не влияет на КЖ (F < Fкр; р = 0,52,соответственно).В исследовании определялся уровень КЖ уработающих в зависимости от наличия или отсутствиявредных привычек. Показатель КЖ у трудящихся,имеющих вредные привычки (употребляющиекрепкие алкогольные напитки раз в неделюи чаще, курящие составили 36,1 %), равен70 ± 1 баллов, у трудящихся, не имеющих вредныхпривычек (редко употребляющие алкоголь,некурящие составили 25 %) – 69,4 ± 1,4 баллов.Достоверных различий показателей КЖ в зависимостиот вредных привычек не выявлено (F Fкр;р = 0,00000004). Интегральная оценка КЖ в возрастнойгруппе 20-29 лет составила 76,5 ± 1,1 баллов;30-39 лет – 72,5 ± 1,3 балла; 40-49 лет – 67,5 ±1,7 баллов; 50 лет и старше – 64,4 ± 1,4 балла.При анализе показателя ФФ, отражающего субъективнуюоценку респондентом объема своей повседневнойфизической нагрузки, активности, не ограниченнойсостоянием здоровья, выявлено, чтоданный показатель у работающих в угледобывающейпромышленности составляет 87,3 ± 0,8 баллов.Возрастная динамика выглядит следующим образом:в 20-29 лет – 96,6 ± 0,8 баллов; в 30-39 лет –90,3 ± 1,5 баллов; в 40-49 лет – 86,0 ± 1,7 баллов;в 50 лет и старше – 78,9 ± 1,8 баллов. Достоверныхразличий показателя РФФ в зависимости отвозраста не выявлено (F < Fкр; р = 0,429).Показатель РФФ, отражающий оценку степенифизических проблем, ограничения повседневнойдеятельности, обусловленного проблемами создоровьем, равен 77,4 ± 1,8 баллов. В возрастнойгруппе 20-29 лет показатель РФФ составил 88,6 ±3,0 баллов; в 30-39 лет – 82,8 ± 2,8 балла; в 40-49 лет – 74,3 ± 4,4 балла; в 50 лет и старше –66,8 ± 3,7 баллов. Статистически значимых различийпоказателя ФФ в зависимости от возрастане установлено (F < Fкр; р = 0,989).Сведения об авторах:ШТЕРНИС Т.А., канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, ГОУ ВПО«КемГМА», г. Кемерово, Россия.КОЗЕЛЬСКАЯ И.А., студентка медико-профилактического факультета, ГОУ ВПО «КемГМА», г. Кемерово, Россия.58

Аналогичную особенность имеет и показательОЗ, отражающий субъективную оценку общегосостояния собственного здоровья. В среднем этотпоказатель составил 62,5 ± 0,9 балла. В возрасте20-29 лет – 72,3 ± 1,9 балла; в 30-39 лет –66,8 ± 1,8 баллов; в 40-49 лет – 60,1 ± 1,8 баллов;в 50 лет и старше – 53,6 ± 1,7 балла (F Fкр; р = 0,00079).Показатель СФ, характеризующий субъективнуюоценку уровня социальной активности, взаимоотношенийс друзьями, родственниками, коллегамипо работе, довольно низкий – 44,6 ± 0,6 балла,что характерно для всех возрастных групп:20-29 лет – 44,1 ± 1,2 балла; 30-39 лет – 44 ±1,1 балла; 40-49 лет – 45,7 ± 1,5 баллов; 50 лети старше – 44,4 ± 1,4 балла. При анализе показателяСФ в зависимости от возраста различия статистическине достоверны (F < Fкр; р = 0,824).При рассмотрении показателя по шкале «боль»,отражающего роль болевых ощущений в ограниченииповседневной деятельности, выявлена тенденцияк снижению данного показателя в диапазоневозрастных групп 20-29 лет и 50 лет и старше,при среднем его значении 76,6 ± 1,8 баллов.Интересен тот факт, что самый высокий показательпо шкале «боль» выявлен в возрастной группе20-29 лет, он составил 85,5 ± 2,6 баллов, самыйнизкий – в возрастной группе 50 лет и старше– 69,5 ± 2,7 баллов. Установлено, что возрастоказывает влияние на субъективный показательболевых ощущений респондента (F > Fкр; р =0,00000686).Показатель РЭФ, характеризующий роль эмоциональныхпроблем в ограничении жизнедеятельности,находится в пределах от 77,4 до 80,8 баллов(79,1 ± 1,7). Наиболее высокие показатели по даннойшкале отмечаются в возрастных группах 20-29 лет – 86,9 ± 3,1 баллов; 30-39 лет – 78,7 ±3,1 баллов; 50 лет и старше – 77,1 ± 3,4 баллов.Несколько снижен показатель по шкале РЭФ в возрастнойгруппе 40-49 лет – 75 ± 3,9 баллов. Достоверныхразличий показателя РЭФ в зависимостиот возраста не установлено (F < Fкр; р = 0,12).При анализе показателя ПЗ, отражающего субъективнуюоценку настроения (счастье, спокойствие,умиротворенность и др.), выявлено, что психическийстатус с возрастом становится ниже: 20-29 лет – 68,5 ± 1,6 баллов; 30-39 лет – 69,0 ±1,6 баллов; 40-49 лет – 64,5 ± 1,8 балла; 50 лети старше – 64,5 ± 1,4 балла, но статистическизначимых различий показателя РЭФ в зависимостиот возраста установить не удалось (F < Fкр;р = 0,080). Средний уровень показателя ПЗ –66,6 ± 0,8 баллов.ВЫВОДЫ:С возрастом происходит снижение показателяКЖ шахтеров (F > Fкр; р = 0,00000004), чтосвязано, прежде всего, со снижением общего жизненноготонуса респондентов и появлением болевыхощущений, ограничивающих повседневнуюдеятельность. Следует отметить тот факт, что пошкале «боль» самые высокие значения установленыу шахтеров молодого возраста (20-29 лет),а самые низкие – у лиц старшего трудоспособноговозраста (50 лет и старше). По всей вероятности,с возрастом, «привыкнув» к болевым ощущениям,работники уже в меньшей степени обращаютна них внимание.Данные, полученные в ходе исследования, могутбыть использованы для комплексной оценкисостояния здоровья, при планировании и разработкепрограмм по улучшению качества жизни издоровья шахтеров на региональном уровне и оценкеих эффективности.Физическое здоровье шахтеров можно улучшить,влияя на психологическую составляющую,поэтому оздоровительные мероприятия необходимонаправить на снижение невротизации, депрессивныхсостояний и восстановление душевного равновесиятрудящихся. Внутренняя корпоративнаяполитика угольных компаний должна содействоватьобеспечению социального и духовного благополучиятрудящихся.ЛИТЕРАТУРА:1. Горбач, Н.А. Перспективы использования метода оценки качестважизни в формировании здоровья студентов вузов /Н.А. Горбач,А.В. Жарова, М.А. Лисняк //Здравоохранение РФ. – 2007. –№ 2. – С. 43-46.2. Давыдова, Н.Н. Современные проблемы состояния здоровьяшахтеров Кузбасса и пути их решения /Н.Н. Давыдова, Л.А. Дятлова//Гигиенические, клинические и экспериментальные аспектымедицины труда: матер. XLII науч.-практ. конф. с междунар.участием. – Новокузнецк, 2007. – С. 145-147.3. Качество жизни жителей Крайнего Севера как один из критериевоценки здоровья /И.П. Артюхов, Н.А. Горбач, С.Л. Бакшеева,А.Б. Воробьев //Здравоохранение РФ. – 2009. – № 2. –С. 18-20.4. Куликова, Н.Г. Качество жизни населения в старших возрастныхгруппах /Куликова Н.Г. //Проблемы социальной гигие-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß59

ны, здравоохранения и история медицины. – 2005. – № 1. –С. 12-13.5. Любченко, П.Н. Качество жизни рабочих машиностроительныхзаводов Московской области /П.Н. Любченко, Е.В. Сорокина,Е.Н. Яньшина //Медицина труда и пром. экология. – 2009. –№ 2. – С. 38-41.6. Перепелица, Д.И. Социально-гигиенические аспекты охраныздоровья медицинских работников /Д.И. Перепелица: Автореф.дис. … канд. мед. наук. – Кемерово, 2007. – 24 с.7. Федина, Н.В. Проблема профессионального риска и качестважизни врачей /Н.В. Федина //Здравоохранение РФ. – 2008. –№ 6. – С. 27-31.ЯЗОВА М.А., МЫШКИН С.В., ГРАЧЕВА Т.Ю.Кемеровская государственная медицинская академия,Кемеровский областной суд,Клиническая больница № 1 ГУФСИН,г. КемеровоСУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМЗАБОЛЕВАНИЯМ И ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЯМОтказ в установлении профессионального заболевания или трудового увечья нередко вызывает споры, которыеприходится разрешать в судебном или досудебном порядке. Авторами предпринят опыт обобщениясудебной практики последних лет для разработки рекомендаций по правовому регулированию данного вопроса.Ключевые слова: страховые случаи; профессиональное заболевание; трудовое увечье.Yazova M.A., Myshkin S.V., Grachova T.Y.Kemerovo State Medical Academy,The Kemerovo regional court,Hospital N 1,KemerovoJUDICIARY PRACTICE ON OCCUPATIONAL DISEASES AND LABOUR MUTILATIONSRefusal in an establishment of occupational disease or a labour mutilation quite often causes disputes which should beresolved in a judicial or pre-judicial order. Authors undertake experience of generalisation of judiciary practice of lastyears for working out of references for practising doctors on legal adjustment of this point in question.Key words: insured events; occupational disease; a labour mutilation.Корреспонденцию адресовать:ГРАЧЕВА Т.Ю.,650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,Тел. дом.: 8 (3842) 33-15-46.E-mail: medpravo@bk.ruВозможность судебной защиты социальныхправ граждан заметно усилила гарантии ихреализации. В настоящее время обращениев суд по проблемам, касающимся вопросов установленияфакта несчастного случая на производстве,споров по поводу профессиональных заболеваний,носит массовый характер. Значительноечисло исков удовлетворяется. Так, судами Краснодарскогокрая в 2008 году было рассмотрено1560 дел, вытекающих из указанных правоотношений,а только за 6 месяцев 2009 года – ужеболее 1200. В Ульяновской области в 2008 годусудами было удовлетворено 1628 исков из 1900,в Республике Татарстан – 964 иска из 1120. Напримере конкретных судебных дел в спорах попрофессиональному заболеванию и несчастнымслучаям на производстве рассматривается зависимостьих разрешения от выбора нормативного акта,подлежащего применению, от толкования соответствующихправовых норм, а также от сбораи оценки доказательств.Среди основных задач трудового законодательства,закрепленных в ст. 1 Трудового Кодекса (ТКРФ), указано правовое регулирование отношенийпо обязательному социальному страхованию в случаях,предусмотренных федеральными законами.Право на обязательное социальное страхованиеотносится к основным правам работника (ст. ст.21, 219 ТК РФ). Одновременно ТК устанавливаеткорреспондирующую обязанность работодателяосуществлять обязательное социальное страхование(ст. 22 ТК РФ).Одним из специальных федеральных законов,посвященных этим вопросам, является Федеральныйзакон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний».В соответствии со ст. 7 этого Закона,право на получение страхового обеспечения возникаетсо дня наступления страхового случая. Страховойслучай представляет собой подтвержденный60

в установленном порядке факт повреждения здоровьязастрахованного вследствие несчастного случаяна производстве или профессионального заболевания(ст. 3).Таким образом, Закон закрепляет три квалифицирующихпризнака страхового случая:- факт повреждения здоровья, подтвержденныйв установленном порядке;- принадлежность пострадавшего к кругу застрахованныхлиц;- наличие причинной связи между фактом поврежденияздоровья и несчастным случаем напроизводстве или воздействием вредного производственногофактора.При отсутствии хотя бы одного из них теряетсяправо на обеспечение по обязательному социальномустрахованию.Несчастный случай на производстве – это событие,в результате которого застрахованный получилувечье или иное повреждение здоровья приисполнении им обязанностей по трудовому договоруи в иных установленных законом случаях,и которое повлекло необходимость перевода застрахованногона другую работу, временную илистойкую утрату им профессиональной трудоспособностилибо его смерть.Профессиональное заболевание определено вЗаконе как острое или хроническое заболеваниезастрахованного лица, являющееся результатомвоздействия на него вредного (вредных) производственного(производственных) фактора (факторов)и повлекшее временную или стойкую утратуим профессиональной трудоспособности.Основным документом, подтверждающим фактповреждения здоровья и временную утрату профессиональнойтрудоспособности, является листокнетрудоспособности, выдаваемый в Порядке,утвержденном Приказом Минздравсоцразвития от1 августа 2007 г. № 514.Наступление стойкой утраты профессиональнойтрудоспособности устанавливается бюро медико-социальнойэкспертизы при представленииакта о несчастном случае на производстве по формеН-1 или акта о профессиональном заболевании.Результаты освидетельствования оформляютсяпротоколом и актом, которые подписываютсяруководителем бюро и заверяется печатью. Инвалидувыдается справка об инвалидности с указаниемпричины инвалидности.Остановимся более подробно на круге лиц, подлежащихобязательному социальному страхованиюот несчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний. В него включаются:- физические лица, выполняющие работу на основаниитрудового договора, заключенного сработодателем (страхователем);- физические лица, осужденные к лишению свободыи привлекаемые к труду страхователем;- физические лица, выполняющие работу на основаниигражданско-правового договора, в которомсодержится условие об обязательном социальномстраховании от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний.В соответствии со ст. 20 ТК РФ, работодателемявляется физическое или юридическое лицо(организация), вступившая в трудовые отношенияс работником. Для осуществления деятельностиюридические лица должны открыть счет в банке,а, следовательно, зарегистрироваться в исполнительноморгане Фонда социального страхованияРФ (ФСС) в качестве плательщиков взносов (страхователей)в соответствии с установленным им классомпрофессионального риска. По ПостановлениюПравительства РФ от 1 декабря 2005 г. № 713 класспрофессионального риска определяется на основанииинтегрального показателя, учитывающегоуровень производственного травматизма, профессиональнойзаболеваемости и расходов на страховоеобеспечение.Класс профессионального риска определяетсяпо основному виду экономической деятельности.Для коммерческих организаций таким видом деятельностиявляется тот, который по итогам предыдущегогода имеет наибольший удельный весв общем объеме выпущенной продукции и оказанныхуслуг. Для некоммерческих организаций имявляется тот вид деятельности, в котором былозанято наибольшее количество работников.В зависимости от класса профессиональногориска исполнительный орган ФСС устанавливаетдля работодателей (страхователей) тариф страховоговзноса.Фактическое отношение расходов по страховомуобеспечению работников, пострадавших приисполнении трудовых обязанностей в истекшем году,к начисленным страховым взносам может превышатьвеличину интегрального показателя по основномувиду экономической деятельности из-завысокого уровня производственного травматизмаили быть ниже этого показателя, т.к. страховательпринял меры по улучшению охраны труда. Индивидуализациястраховых взносов с учетом уровняпроизводственного травматизма осуществляетсяисполнительным органом ФСС путем установленияскидок и надбавок к страховому тарифу.Сведения об авторах:ЯЗОВА М.А., помощник судьи, Кемеровский областной суд, г. Кемерово, Россия.МЫШКИН С.В., гл. врач клинической больницы № 1 ГУФСИН, г. Кемерово, Россия.ГРАЧЕВА Т.Ю., доктор мед. наук, зав. кафедрой медицинского права, г. Кемерово, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß61

До введения в действие Федерального закона№ 125-ФЗ от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальномстраховании от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний»(далее – Закон) выплаты пострадавшим на производствеосуществлялись в соответствии с Правиламивозмещения работодателями вреда, причиненногоработникам увечьем, профессиональнымзаболеванием либо иным повреждением здоровья,связанным с исполнением ими трудовых обязанностей,утвержденными 24 декабря 1992 года ВерховнымСоветом РФ, а также Гражданским кодексомРФ. Обязанность по возмещению вреда такимработникам возлагалась непосредственно наработодателя, виновного в его причинении. Поэтомуна протяжении многих лет складывалась такаясудебная практика по защите охраняемых закономинтересов граждан в случае полной или частичнойутраты трудоспособности, потери кормильцаи т. д., где в качестве ответчика выступал непосредственнопричинитель вреда.С принятием Закона существующая в нашейстране система регулирования правоотношений повозмещению вреда, причиненного здоровью работниковпри исполнении ими трудовых обязанностей,кардинально изменилась – был введен новыйпорядок возмещения вреда. Тем самым, государствообеспечило реальную защиту пострадавшихна производстве лиц.В итоге за последние годы существенно изменилсяхарактер исковых требований пострадавшихк Фонду социального страхования РФ. Если ранееиски в основном представляли собой требованияоб определении и перерасчете сумм, выплачиваемыхежемесячно, и погашении задолженности,образовавшейся по вине предприятия до2000 года, то на сегодняшний день это иски обустановлении факта иждивения, о предоставлениидополнительных видов помощи, а также обустановлении факта несчастного случая или профессиональногозаболевания за прошлое время.Кроме того, произошло увеличение количества судебныхразбирательств, связанных с взысканиемштрафных санкций, недоимки по страховым взносамна обязательное социальное страхование отнесчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, по капитализированнымплатежам предприятий-банкротов. Увеличилоськоличество дел, рассмотренных судами общей юрисдикциив кассационном и надзорном порядке, атакже рассмотренных арбитражными судами вапелляционном и кассационном порядке.Отдельно хотелось бы коснуться исков об установлениинесчастного случая или профессиональногозаболевания за прошлое время. Участиеотделений Фонда в судебных процессах при установлениифакта несчастного случая дает возможностьисключать из разряда страховых те случаи,которые произошли по вине работодателя, каквладельца источника повышенной опасности. Так,Егорьевским судом Московской области 20 января2003 года было вынесено решение о признаниинесчастного случая, произошедшего с пострадавшимВ.Т., нестраховым, но подлежащим возмещениюсо стороны предприятия – причинителявреда, как владельца источника повышеннойопасности.При рассмотрении судебных исков о признаниифакта нахождения на иждивении родственниковпострадавших управление областного региональногоотделения предоставляет суду сравнительныерасчеты о доходах, получаемых истцомна день смерти пострадавшего, и его доли в частивыплаты по возмещению вреда. Путем сравнительногоанализа и документов, имеющихся вделе, строится доказательство отсутствия или наличияправа истца на получение ежемесячных выплатпо потере кормильца.Так, Белокалитвинским судом Ростовской областибыло принято решение об установлении фактанахождения на иждивении матери погибшегона производстве В.Б. Однако в деле В.Б. имелисьдокументы, подтверждающие права его троихдетей на получение пособий, а в отношении материимелись сведения о ее совместном проживании(на день смерти сына) с дочерью (т.е. она находиласьна иждивении дочери). В связи с этим,ГУ МОРО была подана кассационная жалоба винтересах детей В.Б., так как доля их ежемесячногопособия существенно сокращалась. Однако,несмотря на имеющиеся в деле документы, судебноерешение оставлено без изменений.Как правило, прежде чем подать иск в суд,пострадавшие обращаются в отделение с жалобамии просьбами разобраться в ситуации. В случаях,когда ситуация требует дополнительных сведенийили документов, делаются запросы в различныеинстанции. При подтверждении обоснованностижалобы или заявления отделение стараетсярешать вопросы без судебного вмешательства.Так, в отделение ФСС с жалобой обратилсяП.Т., получивший производственную травму натерритории России в 1970 году и проживающийв настоящее время в Армении. П.Т. просил пересчитатьежемесячную сумму выплат, ссылаясьна то, что расчет произведен на основании справкио заработной плате, где размер среднего заработкане соответствует тому, что он получал в действительности,и что предприятие, ссылаясь на пожар,предоставило в Фонд искаженные сведенияо его заработке. Удалось выяснить, что в 1972 годусостоялось судебное заседание, где было вынесеносрочное решение о выплате П.Т. ежемесячныхвыплат по возмещению вреда. В судебномрешении, по заявлению пострадавшего, приводил-62

Страхование ответственности работодателя предполагаетвозможность назначения страховых выплатработнику, пострадавшему только в результатевиновного поведения работодателя (действияили бездействия), приведшего к повреждению здоровья.А если вред работнику причинен источникомповышенной опасности, то ответственность работодателянаступает независимо от наличия вины.Тот факт, что работодатель зачастую уклоняетсяот ответственности за вред, причиненныйработнику, и не указывает в актах расследованияистинные причины происшествия, не добиваетсяустранения этих причин и предупреждения подобныхслучаев, говорит только о качестве расследованияи добросовестности членов комиссии. Этообстоятельство можно считать недостатком установленногопорядка расследования, а не системыстрахования ответственности страхователя. Имеютместо случаи, когда действительно работникпострадал не по вине работодателя, например, выполняяслужебное задание и передвигаясь по городупешком, работник попал в дорожно-транспортноепроисшествие (ДТП). Практика сложиласьтак, что при отсутствии вины работодателя расходыв связи с утратой трудоспособности работникаотносятся на работодателя, мало того, не впользу работодателя решается вопрос о предоставлениискидки или установлении надбавки к страховомутарифу, уменьшается размер финансированияпредупредительных мер по сокращению производственноготравматизма (20 % страховых взносов)и пр. Если работник сам является виновникомДТП, то почему расходы по этому случаю долженнести работодатель, а, точнее, другие работникиэтого предприятия? Если виновником ДТПявляется третье лицо, то почему бы не возместитьущерб за счет самого виновника. Тем не менее,практика, в том числе и судебная, освобождаетистинного виновника происшествия от ответственностиза возмещение вреда, а расходы в конце концовложатся на работодателя. Для крупных страхователейтакие случаи возможно и пройдут безболезненно,но для мелких (а таких становитсявсе больше и больше) могут нанести непоправимыйурон. При страховании ответственности работодателяработник, пострадавший по вине третьихлиц, не получит страховых выплат по нормамФедерального закона № 125-ФЗ, но это незначит, что суммы возмещения вреда нельзя получитьс причинителя вреда. Если Федеральныйзакон № 125-ФЗ не обязывает погашать задолженностьтретьих лиц за счет страховых взносов, товправе ли Фонд социального страхования производитьвыплаты сумм возмещения вреда пострадавшемувместо фактического причинителя вреда?Кроме того, необходимо учитывать системуобязательного социального страхования, сложившуюсяв Российской Федерации, — если происшествиене признано страховым случаем по нормамФедерального закона № 125-ФЗ, то это нелишает пострадавшего выплат за счет трех другихвидов социального страхования (средств Пенсионногофонда, обязательного медицинского страхования,государственного социального страхования).В Обзоре судебной практики Верховного СудаРФ от 03.06.2009 «Обзор законодательства исудебной практики Верховного Суда РоссийскойФедерации за первый квартал 2009 года» содержитсяответ на еще один, актуальный для подобныхдел, вопрос: какая дата считается датой наступлениястрахового случая, если повреждениездоровья наступило вследствие хронического профессиональногозаболевания?В соответствии с п. 5 ст. 12 Федерального законаот 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний»,если страховой случай наступил послеокончания срока действия трудового договора(контракта), по желанию застрахованного учитываетсяего заработок до окончания срока действияуказанного договора (контракта) либо обычныйразмер вознаграждения работника его квалификациив данной местности, но не менее установленнойв соответствии с законом величины прожиточногоминимума трудоспособного населенияв целом по Российской Федерации.Основанием исчисления среднемесячного заработказастрахованного для определения размераежемесячной страховой выплаты из его заработкадо окончания срока действия трудового договораявляется наступление страхового случаяпосле окончания срока действия указанного договора(контракта). Ввиду этого юридическое значениеприобретает уяснение даты наступления страховогослучая.Из содержания приведенных выше положенийследует, что профессиональное заболевание какправовое событие – это сочетание нескольких юридическихфактов (юридический состав).Профессиональное заболевание как правовоесобытие определяется следующим юридическимсоставом: наступлением хронического заболевания(юридический факт) (1), возникшего под воздействиемвредного (вредных) производственногофактора (факторов, (юридический факт) (2),повлекшего временную (юридический факт) илистойкую утрату застрахованным лицом профессиональнойтрудоспособности (юридический факт)(3).Страховой случай – это правовое состояние(повреждение здоровья), занимающее самостоятельноеместо среди юридических фактов, котороеявляется результатом правового события (профессиональногозаболевания), характеризующее-64

ся совокупностью юридических фактов и влекущеевозникновение правоотношений по страхованию.Поэтому профессиональное заболевание не будетявляться страховым случаем (фактом поврежденияздоровья), если хотя бы один из юридическихфактов, его составляющих, не будет установлен.Профессиональные хронические заболевания устанавливаютсяспециализированными лечебно-профилактическимиучреждениями, клиниками или отделамипрофессиональных заболеваний медицинскихнаучных учреждений или их подразделений,а причинно-следственная связь этих заболеваний –с вредными условиями труда, длительностью и интенсивностьюих воздействия по месту работы заболевшегоработника (застрахованного лица) – комиссиямипо расследованию профессиональных заболеванийв порядке, установленном Положением о расследованиии учете профессиональных заболеваний,утвержденным постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 15 декабря 2000 г. № 967«Об утверждении Положения о расследовании иучете профессиональных заболеваний».Что же касается стойкой утраты застрахованнымлицом профессиональной трудоспособности(завершающий этап установления профессиональногозаболевания), то она устанавливается медико-социальнымиэкспертными комиссиями.Поэтому датой наступления страхового случаяпри повреждении здоровья вследствие хроническогопрофессионального заболевания является датаустановления стойкой утраты профессиональнойтрудоспособности.Таким образом, проведенное в настоящей статьеизучение судебной практики по спорным вопросампризнания страховыми случаями либо установленияпрофессиональных заболеваний илинесчастных случаев на производстве полезно дляспециалистов, интересующихся регламентацией этоговопроса. Но дальнейшее развитие правоприменительнойпрактики требует проведения таких анализовв систематическом порядке, используя материалыне только областного уровня, но и другихсубъектов федерации, верховных судов РФи международной судебной практики (например,решений Европейского суда по правам человека).ПЛОТНИКОВ Г.А., НОСКОВ В.П., СТАЦЕНКО О.А., РЕШЕТНИКОВ А.В.Кемеровская государственная медицинская академия,МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А.Подгорбунского,г. КемеровоУЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХС МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙВ статье представлены данные о частоте костных метастазов, клинической картине, возможностях отделения ортопедииМУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово. Представлены возможности оперативного лечениякостных метастазов различной локализации, позволяющие улучшить пациентам качество жизни.Ключевые слова: костные метастазы; качество жизни; классификация.The article presents data on frequency of bone metastasizes, clinical findings and methods of diagnostics based of materialsof orthopedic department of M.A. Podgorbunskij Kemerovo city clinical hospital N 3. Possibilities of operativetreatment of bone metastasizes of the various localization are presented, allowing to improve quality of the remainedlife for patients.Key words: bone metastasizes; quality of the life; classification.Метастатические опухоли в костной системезанимают первое место среди всехопухолевых поражений скелета. Костнаясистема, наряду с лимфатической, является темсубстратом, куда наиболее часто метастазируютопухоли различной локализации. В кости метастазируютпрактически все известные злокачественныеопухоли, независимо от их локализации и гистологическойструктуры. Наиболее часто в костискелета метастазируют злокачественные опухолимолочной железы, предстательной железы, почек,легких. Сроки появления метастазов в кости отмомента обнаружения первичной опухоли составляютот нескольких месяцев до десятков лет. Иногдапервичный очаг при жизни больного остаетсянераспознанным и даже на секции распознаетсяне всегда. В ряде случаев костные метастазы распознаютсяраньше, чем первичная опухоль. Костныеметастазы наиболее часто встречаются у лицстарше 40 лет и определяются клинически лишьпри их локализации в местах, доступных для визуальногои пальпаторного исследования. Клиническаякартина при метастатических опухолях достаточновариабельна и зависит от локализации первичногоочага (почки, легкие, молочная железа ит.д.), времени его появления, локализации и характерапоражения кости. К основным клиническимпризнакам поражения костей относится стан-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß65

дартная триада, имеющая место быть при всехзлокачественных опухолях: боль при пальпации,визуально определяемая припухлость или пальпаторновыявляемая опухоль, нарушение функциисмежных суставов. Степень выраженности данныхсимптомов различна, а по данным большинстваавторов примерно в 40 % случаев течение метастатическихопухолей бессимптомное. Каждой первичнойопухоли соответствует более или менееопределенная локализация метастазов. Так, ракпредстательной железы метастазирует чаще в коститаза и позвоночник, рак молочной железы чащедает метастазы в позвоночник, рак легкого –в позвоночник, ребра, кости таза. Распознаваниеметастатических опухолей костей в ряде случаевдостаточно трудно, особенно для врачей первичногоэтапа диагностики (хирурги, ортопеды-травматологиЦРБ, травмпунктов и городских больниц),куда первоначально обращается основнаямасса больных. Не все рентгенологи правильнооценивают имеющуюся рентгенологическую картинуметастатических опухолей. Нам встречалосьописание врачом-рентгенологом краевого метастазакак «костоеда».В доступной литературе мы не обнаружиликлассификации метастатических поражений костей.С целью устранения этого недостатка намипредложена рентгенологическая классификациякостных метастазов, где отражены все их возможныеварианты, что будет способствовать более точнойи ранней диагностике различных пораженийкостей клиницистами и врачами-рентгенологами(табл.).ТаблицаКлассификация костных метастазовПо количествуПо виду костей:По размеру:По локализации в кости:Наличие патологическогоперелома:По локализации:По характеру разрушениякости:По характеру границопухоли:Первичный очаг:единичные, множественныепозвоночник, длинные кости,плоские кости, мелкие костимелкие (до 2 см), средние(до 10 см), крупные (свыше10 см)краевые, центральные,циркулярныеимеется, не имеетсяметафизарные, диафизарныегиперпластические(остеобластические),деструктивные(остеолитические),смешанныеотносительно четкие,деструктивные, размытыеизвестен, не известенРентгенологическая картина костных метастазов,как и клиническая, чрезвычайно вариабельнаи зависит от срока появления их в кости и характерапервичного очага. Так, остеолитическаяопухоль начинается с появления локального остеопороза,остеонекроза с последующим исчезновениемчасти костных балок и в дальнейшем ихвозможным полным отсутствием. При этом опухольраспространяется по длине и ширине костии в ряде случаев достигает больших размеров. Остеолитическаяформа костных метастазов встречаетсянаиболее часто.Остеобластические метастазы встречаются редко(примерно в 5 %) и в основе имеют энергичноекостеобразование за счет примитивной костнойткани и хорошо выявляются рентгенологически.Чаще встречаются метастазы смешанного вида.При этом имеются как признаки остеолизиса,так и остеобластические проявления в различныхвариациях.ЛЕЧЕНИЕ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВПонимая, что это последняя завершающая стадиярака какой-либо локализации, мы не считаемэтих больных безнадежными, особенно имеющихединичные метастазы. Наряду с прочими методамилечения, наиболее эффективным являетсяоперативный, особенно при патологических переломахкостей нижних конечностей. Задача врачапоставить больного на ноги, чтобы он оставшиесяему месяцы жизни или годы провел максимальноактивно и в максимально возможных «комфортных»условиях. Эти операции можно назвать операциямимилосердия.Еще 30 лет назад больные с метастатическимиопухолями считались бесперспективными и им,как правило, проводилось только симптоматическоелечение, чаще на дому. Мы наблюдали несколькихбольных, которые по разным причинампри наличии патологических переломов бедра длительноевремя (до 2-3 месяцев) находились на стационарномлечении в ортопедо-травматологическомотделении Городской больницы № 3. Особеннонам запомнился один случай. Больная С., 55 лет,врач по специальности, получила патологическийперелом подвертельной области на почве метастазарака щитовидной железы. До сих пор перед намистоит картина, как эта несчастная женщинастрадала в связи с выраженным болевым синдромом,и последние дни ее прошли в мучениях. Этотслучай и еще ряд других побудили нас в свое времяпересмотреть философию отношения к этимбольным, и мы приняли активную хирургическуютактику.Под нашим наблюдением находились 62 больныхс метастатическими опухолями костей (позвоночник– 30, бедро – 18, плечевая кость – 5,ключица – 3, голень – 2, предплечье – 2, таз –1, надколенник – 1), которым проводились раз-66

личные оперативные вмешательства. Резекцияпроксимального отдела бедра и эндопротезированиес замещением дефекта эндопротезом выполнена7 больным и двум – резекция проксимальногоотдела плечевой кости, дефект при этом такжебыл замещен эндопротезом. Одному пациентув течение 10 дней выполнено две операции эндопротезированияплеча и бедра после резекцииметастазов. Поднять на ноги мы его не смогли,но проведенные операции значительно уменьшилиболевой синдром и облегчили уход за ним. Заготовкаэндопротеза проводилась до операции изметаллической основы и пластмассового (акрилоксид)полусустава. В полусустав вмонтировалисьлавсановые ленты, используемые в последующемв качестве связок. Виду значительного распространенияопухоли в ряде случаев приходилосьудалять, наряду с суставным концом, большуючасть диафиза кости. Для замещения дефекта диафизаиспользовался широкий кольцевидный трансплантат,изготовленный из пористого никелида титана,с внутренним диаметром, соответствующимразмеру ножки эндопротеза. Ножка эндопротезавнедрялась в костномозговой канал оставшейсячасти кости. С целью устранения возможных ротационныхсмещений и продольной миграции эндопротезапроводилось скрепление его с костьюс помощью металлического «крабообразного» фиксатораNiTi с памятью формы, что позволило добиватьсястабильной фиксации ножки эндопротеза.При диафизарных патологических переломахвыполнено 9 операций металлоостеосинтеза, чащезакрытого интрамедуллярного и реже открытогос использованием фиксатора-пластины. Однойбольной с множественными костными метастазамис четырехмесячным интервалом проведенодве операции – остеосинтез плечевой кости иостеосинтез бедренной кости. Болевой синдромснят. Больная стала более активной, стало возможнымсамостоятельно садиться на койке, болипрактически исчезли, появилась возможность проводитьтуалет тела.Резекция опухоли проведена у 5 больных, ау 6 – операционная биопсия с последующим симптоматическимлечением. Одному больному удаленнадколенник, а двум – проведена ампутациябедра и голени.МЕТАСТАЗЫ В ПОЗВОНОЧНИКНаиболее часто злокачественные опухоли метастазируютв позвоночник и выявляются, как правило,через 6-18 месяцев после хирургического леченияпервичного очага. Мы наблюдали 30 больныхс метастатическими поражениями позвонков,которым проведено оперативное лечение. Стольбольшое количество наблюдений связано с тем, чтоклиника целенаправленно занималась этой патологией.Основным видом оперативного вмешательствапри этом являлась резекция опухоли с последующейпередней (8 пациентов) или задней (6 пациентов)стабилизацией. Двухэтапная спондиллэктомиявыполнена в 3 случаях.АМБУЛАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАПри обращении в поликлинику пациента 40 лети старше, при наличии появившихся и постепенноусиливающихся болей в позвоночнике различнойинтенсивности, врачу необходимо тщательнособрать анамнез, обращая внимание, прежде всего,на наличие какого-либо онкологического заболевания.Если такового нет, то необходимо обратитьособое внимание на общее состояние больного.Это, прежде всего, ухудшение аппетита, появлениеобщей слабости, снижение веса и т.д. Повозможности провести догоспитальное обследование,включающее в себя проведение общих анализовкрови и мочи, которые в большей степени ненесут какой-либо достоверной информации, кромепризнаков анемии и иногда повышенной СОЭ.Необходимо провести рентгенографию груднойклетки, рентгенографию позвоночника, а по возможностии МРТ. Желательно провести ультразвуковоеисследование щитовидной железы, почеки других органов.Необходимо тщательно обследовать у женщинмолочные железы, а у мужчин особое внимание обратитьна предстательную железу и прямую кишку.При подозрении на наличие у пациента опухолевогопоражения (первичного или вторичного)необходимо направить его на консультациюк ортопеду. Своевременная диагностика злокачественныхопухолей, в том числе метастатических,оставляет больному шанс на относительно «комфортное»проживание оставшейся жизни.ВЫВОДЫ:1. Больных с метастатическими поражениями костейнельзя считать безнадежными и задача врачавсеми возможными способами, в том числеоперативными, постараться улучшить качествооставшихся дней, месяцев, лет жизни.2. Оперативное лечение показано больным с единичнымикостными метастазами.3. При множественных костных метастазах возможнопроведение оперативных вмешательствс учетом, что они не ухудшают течение основногозаболевания, а создают условия, облегчающиеуход за больным, и уменьшают болевойсиндром.4. Околосуставные метастатические поражения,особенно при наличии патологических переломов,позволяют проводить «радикальные» операциис замещением дефекта индивидуально изготовленнымэндопротезом.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß67

5. Оперативные вмешательства на позвоночникеосновной целью предполагают уменьшение болевогосиндрома, снятие или профилактику компрессииспинного мозга опухолевыми массами.ПОПОВА Г.А., ЧУРЛЯЕВА Е.В., МОРОЗОВ В.П., ГЕЛЛЕРТ Н.Э.ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области»Федерального медико-биологического агентства РФ, Бюро № 25,г. НовокузнецкНЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИПроведен анализ первичной инвалидности больных раком почки за последние три года с оценкой ее структурыв зависимости от возраста, пола, характера и условий труда, стадии злокачественного процесса, вида и характералечения, методов диагностики. Разработаны критерии к установлению групп инвалидности. Внесено предложениепо включению в программу обязательного обследования УЗИ скрининг по выявлению рака почки в группахлиц старше 45 лет.Ключевые слова: рак почки; первичная инвалидность; критерии групп инвалидности.Во всем мире растет заболеваемость злокачественныминовообразованиями мочеполовойсистемы, в частности раком почки (РП). Запоследние десять лет количество впервые выявленныхбольных РП увеличилось более чем на 100 %.Несмотря на рост заболеваемости, смертностьот рака почки снижается благодаря развитию исовершенствованию методов диагностики, которыепозволяют выявить опухоль на ранних стадияхразвития, когда почти в 70 % случаев хирургическоевмешательство дает положительный эффект.В России в 2005 году выявлено 15733 новыхслучаев больных с РП, стандартизированный показательзаболеваемости составил 7,64 на 100 тыс.населения [1].Однако сведений, касающихся структуры первичнойинвалидности по РП, возрастном, половомсоставе таких инвалидов, характере и условиях ихтруда до установления диагноза РП, критериев кустановлению той или иной группы инвалидности,в доступной нам литературе не представлено.Поэтому мы, обратив внимание на увеличение впоследние 7-10 лет количества лиц с РП, направленныхна медико-социальную экспертизу (МСЭ), решилипровести такой анализ за период 2007-2009 гг.среди взрослого населения Юга Кузбасса, территориюкоторого обслуживает наше бюро МСЭ.Корреспонденцию адресовать:ПОПОВА Г.А.,654041, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 25.ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизыпо Кемеровской области» Бюро №25.Тел. 8 (3843) 796-150.E-mail: valermo@mail.ruМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДля проведенного исследования были использованыданные следующих медицинских, экспертныхи трудовых документов: амбулаторные картыбольных, выписки из историй болезни, направленияна МСЭ, акты освидетельствования вбюро МСЭ, листки нетрудоспособности, трудовыекнижки, производственные характеристики рабочихмест и условий труда.В 2007 году количество лиц, впервые ставшихинвалидами по РП, составило 63 человека,в 2008 году – 65 человек, в 2009 году – 63 человека,всего за три года – 191 человек.Из них в 2007 году зарегистрировано 27 женщин(42,9 %), 36 мужчин (57,1 %); в 2008 году –30 женщин (46,2 %), 35 мужчин (53,9 %); в2009 году: 30 женщин (47,7 %), 33 мужчины(52,3 %). За три года доля женщин с диагнозомРП составила 46 %, мужчин – 54 %.При анализе профессионально-трудового статусалиц, признанных в 2007-2009 годах инвалидамипо РП, выяснено, что среди них преобладалилица рабочих профессий высокой квалификации– 117 человек (61,9 %), работающие или работавшиеранее во вредных и опасных условияхтруда (3 класс, 2-4 степени, 4 класс) с физическойнагрузкой тяжелой или средней степени тяжести,в неблагоприятном микроклимате (высокая влажность,высокие, низкие температуры, перепады температур,сквозняки), с воздействием пыли, токсическихвеществ, канцерогенов, вибрации [2].Это были горнорабочие очистных забоев 5 разряда,проходчики 5 разряда, слесари 5-6 разрядовпо ремонту металлургического оборудования, машинистыэкскаваторов 1 класса, водители 1-2 классов,огнеупорщики 5 разряда, газоэлектросварщики 4-5 разрядов, анодчики, электролизники 4-5 разрядов.Продолжительность работы в указанных профессияхсоставляла, как правило, 20 лет и более.Работу с легкой физической, легкой и среднейстепени тяжести психической нагрузкой, преимущественнов оптимальных и допустимых ус-68

ловиях труда (1,2 классы) выполняли 72 человека(38,1 %) [2]. Это были технички, кладовщики,швеи, канцелярские работники, бухгалтеры, преподавателишкол, СУЗов, ВУЗов, инженеры в отделах,воспитатели детских садов, медицинские работники.Опухолевый процесс в почках диагностировалсякак на основе клинических данных, так и наоснове инструментальных методов исследования:ультразвукового исследования (УЗИ) органовбрюшной полости, спиральной компьютерной томографии(СКТ) органов брюшной полости. Приэтом в 26 % рак почки был диагностической находкойпри проведении УЗИ органов брюшнойполости по другим основаниям его выполнения,приблизительно в 50 % случаев клинически выявлялисьнеспецифические признаки: боль в брюшнойполости, преходящая макро- и микрогематурия,дизурия, лихорадка. В 10 % случаев первоначальноопределялись отдаленные метастазы РПв кости, легкие, плевру, головной мозг, а последовавшиеза этим УЗИ, СКТ органов брюшнойполости позволили выявить первичную опухольв почках.Возможность морфологической верификацииРП и классификация его по системе TNM возниклалишь после оперативного вмешательства: в трехслучаях – резекции почки, в 158 случаях – нефрэктомии.Гистологически в большинстве случаевустановлен почечно-клеточный светлоклеточныйрак, в одном случае – низкодифференцированныйэпидермоидный рак, в другом случае зернистыйтемноклеточный рак.В 30 случаях диагноз РП не был морфологическиподтвержден в связи с отказом больных отоперативного вмешательства, либо противопоказаниемк хирургическому лечению при наличии первичномножественного синхронного рака обеихпочек, наличия в противоположной почке другойсущественной патологии (коралловидный камень,вторично сморщенная почка), инкурабельностипроцесса вследствие его распространенности.Распределение РП по стадиям опухолевого процессапредставлено в таблице 1.Из таблицы следует, что РП диагностировалсяпреимущественно в 3-4 стадиях опухолевогопроцесса (61,3 %), тогда как наиболее прогностическиблагоприятные 1-2 стадии составили лишь38,7 %.Характер проведенного лечения зависел от стадииРП, сопутствующих заболеваний в другой почке,ее функциональных способностей, наличия другихэкстраренальных заболеваний.В большинстве случаев проводилось радикальноехирургическое или комбинированное лечение(всего 140 человек), в 36 случаях к этому лечениюдобавлялась адъювантная иммунотерапия.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕПри первичной МСЭ пациентов с РП учитывалисьстадия опухолевого процесса, его инкурабельностьили возможность проведения специальноголечения, характер (хирургическое, комбинированное,комплексное), завершенность или необходимостьпродолжения лечения, сроки, прошедшиепосле окончания лечения, отказ от лечения,осложнения лечения, выраженность болевого,интоксикационного синдромов. Оценивалосьналичие заболеваний в единственной почке, наличиеи степень хронической почечной недостаточности(Ребров, Рябов) с определением мочевины,креатинина крови, скорости клубочковойфильтрации по Ребергу-Тарееву или по Cockcroft-Gault, наличие сопутствующих экстраренальныхТаблица 1Распределение больных раком почки, впервые признанных инвалидамив 2007-2009 гг., по стадиям опухолевого процессаГод200720082009Итого:Всегоинвалидов636563191Первая стадияабс. %16 25,4010 15,657 11,1133 17,28Вторая стадияабс. %10 15,8717 26,1514 22,2241 21,46Третья стадияабс. %21 33,3322 33,8526 41,2769 33,13Четвертая стадияабс. %16 25,4016 24,6216 25,4048 25,13Сведения об авторах:ПОПОВА Г.А., врач, руководитель экспертного бюро онкологического профиля № 25 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизыпо Кемеровской области», г. Новокузнецк, Россия.ЧУРЛЯЕВА Е.В., врач-эксперт, экспертное бюро онкологического профиля № 25 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы поКемеровской области», г. Новокузнецк, Россия.МОРОЗОВ В.П., канд. мед. наук, врач-эксперт, экспертное бюро онкологического профиля № 25 ФГУ «Главное бюро медико-социальнойэкспертизы по Кемеровской области», г. Новокузнецк, Россия.ГЕЛЛЕРТ Н.Э., врач-эксперт, экспертное бюро онкологического профиля № 25 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы поКемеровской области», г. Новокузнецк, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß69

Таблица 2Распределение больных раком почки,впервые признанных инвалидами в 2007-2009 гг.,по видам проведенного леченияВид проведенного леченияРадикальная нефрэктомияРезекция почкиРадикальная нефрэктомия +послеоперационная лучеваятерапияРадикальная нефрэктомия +адъювантная иммунотерапияРадикальная нефрэктомия +послеоперационная лучеваятерапия + адъювантнаяиммунотерапияНерадикальная нефрэктомия(одна или в сочетании случевой терапией,иммунотерапией,химиотерапией)Симптоматическое лечениеОтказ от леченияКоличествобольных693заболеваний (гипертонической болезни, сахарногодиабета), способствующих развитию нарушенияфункции единственной почки.Из сопутствующих заболеваний в изученнойгруппе пациентов отмечены: хронический пиелонефритединственной почки – 16 человек, мочекаменнаяболезнь единственной почки – 6 человек,кисты единственной почки – 13 человек, вторичносморщенная почка – один человек, гипертоническаяболезнь 2-3 стадии – 19 человек, сахарныйдиабет 2 типа с, преимущественно, среднейстепенью тяжести течения – 11 человек.При этом следует заметить, что выраженнаяхроническая почечная недостаточность не отмеченани у одного пациента. Хроническая почечная недостаточность0-1 степени наблюдалась у 8 человек,1 степени – у 6 человек, 2 степени – у 5 человек.Большое внимание уделялось анализу профессионально-трудовогофактора, наличию противопоказанныхусловий в работе, возможности правильноготрудоустройства инвалидов.При первичном освидетельствовании нами быливыделены следующие критерии к определениюгрупп инвалидности.35162018273СтадияРП1-2 стадии1-2 стадии2-3 стадии2-3 стадии2-3 стадии4 стадия4 стадия2-3 стадииКРИТЕРИИ К ОПРЕДЕЛЕНИЮПЕРВОЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИСтойкие, значительно выраженные нарушенияфункции обмена веществ и энергии, иммунитета,стато-динамической функции при неблагоприятномклиническом прогнозе у больных с инкурабельнымРП с наличием отдаленных метастазов,приводящие к стойкому, значительно выраженномуограничению жизнедеятельности: ограничениюспособности к самообслуживанию 3 степени, передвижению3 степени, либо быстрому нарастаниюограничений способности к самообслуживанию,передвижению до 3 степени с развитием социальнойнедостаточности с нуждаемостью в мерахсоциальной защиты и помощи из-за постояннойпосторонней зависимости от других лиц [3].КРИТЕРИИ К ОПРЕДЕЛЕНИЮВТОРОЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИКурабельный РП 3 стадии, 2 стадии, реже1 стадии, после окончания специального лечения,либо в процессе специального лечения с учетомналичия сопутствующих заболеваний в единственнойпочке, хронической почечной недостаточностисо стойким выраженным нарушением функцийобмена веществ и энергии, иммунитета, стойкимумеренно выраженным нарушением функции мочевыделенияпри сомнительном или относительноблагоприятном клиническом прогнозе, приводящимк стойкому выраженному ограничению жизнедеятельности:ограничению способности к трудовойдеятельности 3 степени (всякий труд противопоказан),ограничению способности к трудовойдеятельности 2 степени (возможность работыпо профессии, либо с учетом специальных знаний,навыков, умений, либо неквалифицированной работылишь в специально созданных условиях) сразвитием социальной недостаточности, требующеймер социальной защиты и помощи [3].Как следует из анализа других стойких ограниченийжизнедеятельности, их выраженных степеней,необходимых для определения второй группыинвалидности при курабельном РП, как правило,не наблюдалось.КРИТЕРИИ К ОПРЕДЕЛЕНИЮТРЕТЬЕЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИКурабельный РП 1 стадии, реже 2 стадии, сполностью законченным специальным лечением,с отсутствием либо незначительно выраженнойпатологией в единственной почке, с отсутствиемизменений в резецированной почке со стойкимумеренно выраженным нарушением функций обменавеществ и энергий, иммунитета, при благоприятномклиническом прогнозе с наличием стойкогоумеренно выраженного ограничения жизнедеятельности:ограничения способности к трудовойдеятельности 1 степени (возможность выполненияработы в обычных производственных условияхпри значительном снижении квалификации,потере основной профессии либо значительномуменьшении объема проводимой деятельности),ограничения способности к самообслуживанию1 степени с развитием социальной недостаточности,требующей мер социальной защиты и помощи[3].70

Структура первичной инвалидности по РП, решениео которой мы принимали с использованиемуказанных выше критериев, представлена в таблицах3 и 4.Таким образом, наибольшее число инвалидов,впервые признанных таковыми по РП, являютсяпредставителями 3 возрастной группы (лица пенсионноговозраста), среди лиц трудоспособноговозраста преобладают пациенты от 45 до 55-60 лет.При этом наибольший процент приходится на инвалидностьвторой группы – 68,6 %, инвалидыпервой группы составляют 23 %, инвалиды третьейгруппы – 8,4 %.ЗАКЛЮЧЕНИЕ1. Среди лиц, впервые признанных инвалидамипо РП, преобладают мужчины, имеющие длительныйстаж работы во вредных и опасныхусловиях труда.2. Основная часть инвалидов, впервые признанныхтаковыми по РП, представлена лицами зрелогои пожилого (пенсионного) возраста, на второмместе – пациенты в возрасте от 45 до 55-60 лет.3. При решении вопросов определения групп инвалидностипо РП основное значение имеют стадияопухолевого процесса, его курабельность,наличие и выраженность патологии в единственнойпочке, определяющие клинический и трудовойпрогнозы.4. На первом месте среди впервые признанных инвалидамипо РП находятся инвалиды второйгруппы, на втором месте – инвалиды первойгруппы, на третьем – инвалиды третьей группы.Т.е., сохраняется закономерность, свойственнаяМСЭ при злокачественных новообразованияхвообще.5. Отсутствие достоверной клинической картиныпри РП, диагностика его чаще в 3-4 стадиях опухолевогопроцесса с одной стороны и хорошаявыявляемость РП при УЗИ почек с другой требуютобязательного УЗИ скрининга (один разв 1-2 года) у лиц, начиная с 45 лет и старше.ЛИТЕРАТУРА:1. Русаков, И.Г. Рак почки /Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., КалпинскийА.С. //Онкология: нац. руков-во – 2008. – С. 759-777.2. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей средыи трудового процесса. Критерии и классификаторы условийтруда /Утв. Гл. гос. санит. врачом РФ 29.07.2005 г. Дата введения:01.11.2005 г. – С. 6-18.3. Приказ МЗ и социального развития РФ № 535 от 22.08.2005«Об утверждении классификаций и критериев, используемыхпри осуществлении медико-социальной экспертизы гражданФедеральными государственными учреждениями медико-социальнойэкспертизы».ГодыВсегоинвалидовИнвалидыс РПабс.%ВсегоТаблица 3Структура первичной инвалидности при раке почкипо группам инвалидности и возрасту по Югу Кузбасса в 2007-2009 гг.От 18 до 44 летГруппаинвалидности1 2 3Возраст (лет)Женщины 45-54 лет,мужчины 45-59 летГруппаВсего инвалидности1 2 3Женщины 55 лет и старше,мужчины 59 лет старшеГруппаВсего инвалидности1 2 3200720082009Итого:15571463142444476365631914,054,444,424,303471411132 (2)3 (1)6 (2)11 (15)----3471411132 (2)3 (1)6 (2)11 (15)----3471411132 (2)3 (1)6 (2)11 (15)----Примечание: В скобках указано: в том числе инвалидов второй группы, получивших трудовые рекомендации работыв специально созданных условиях.Таблица 4Структура первичной инвалидности по группам инвалидностипри раке почки по Югу Кузбасса за 2007-2009 гг.Год200720082009Итого:Всегоинвалидов636563191Первая группаабс.%1015,91523,11930,24423,0Вторая группаабс.%4571,44569,24165,113168,6Третья группаабс.%812,757,734,8168,4ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß71

ИСМАГИЛОВ Д.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 1,г. Анжеро-СудженскПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» –СКОРАЯ ПОМОЩЬ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯОгромную роль в поддержке женщин, готовящихсястать матерями, играет выдачаим родового сертификата. Это программав рамках национального проекта «Здоровье»работает пятый год, что позволяет оценить её эффективность.Полная стоимость родового сертификатасоставляет 11 тыс. рублей, из которых родильнымдомам, принявшим роженицу, за счетсредств социального страхования перечисляются6 тыс. рублей, женским консультациям, наблюдавшимженщину в период беременности – 3 тыс.рублей, детским поликлиникам за каждое полугодиедиспансерного наблюдения младенца – по1 тыс. рублей [2]. По данным Филиала № 1 Кузбасскогорегионального отделения Фонда социальногострахования РФ, за все время действияпрограммы родовыми сертификатами с 2006 г. воспользовалисьпорядка 6 тыс. женщин, а медицинскимучреждениям было перечислено почти 57 млн.рублей. В 2009 г. и в начале 2010 г. появились насвет 1 тыс. 868 младенцев, чьи мамы получали медицинскиеуслуги по родовым сертификатам. Изних, 964 мальчика и 904 девочки, причем у десятимам появились двойни. Средний возраст мамысоставляет 26 лет, рост и вес – 53,8 см и 3,3 кг,соответственно.Стоит отметить и тот факт, что в основном изродившихся малышей это первенцы, которых 864,а вот 698 ребятишек – это второй ребенок в семье,296 – это третий и последующий малыш в семье[1]. А это немаловажно в связи с трудностями,возникающими перед молодыми семьями, какпо нашему городу, так и в стране в целом.Вообще в целом такая положительная динамикарождаемости вопреки финансовому кризису ещераз подтвердила эффективность государственныхпрограмм по поддержке материнства и детства,включая программу родовых сертификатов нацпроекта«Здоровье». Во-первых, речь идет о стабильнои ежегодно увеличивающемся финансированиилечебных учреждений. Если в 2006 г. суммабыла порядка 8 млн. рублей, то в 2007 году увеличиласьпочти до 13 млн. рублей, в 2008-2009 гг. –15 млн. рублей.Новые технологии оказания профилактической,лечебно-диагностической и реабилитационнойпомощи беременным положительно сказываютсяна демографической ситуации, в МУЗ «ЦГБ» г. Анжеро-Судженсказа 2009 г. и начало 2010 г. появилисьна свет 1437 ребятишек, с момента запускапрограммы родовые сертификаты – 4379 малышей.В целом по Анжеро-Судженску за прошедший2009 г. на оплату труда медицинским работникамбыло направлено порядка 7 млн. рублей, включаяврачей и средний медицинский персонал, причастныхк рождению малышей. Свыше 2,5 млн. рублейнаправлено на покупку нового оборудования.В частности, приобретены установка для ультразвуковойобработки инструментов, комплекс дляколькоскопии, анализатор билирубина у новорожденныхс центрифугой и принтером, кроватка длялечения гипотермии у новорожденных, функциональныекроватки для новорожденных с подогревом,аппараты стимуляции и электротерапии ит.д. В 2010 г. заказан новейший дыхательно-наркозныйаппарат для экстренной медицинской помощиноворожденным. По оснащению современныммедицинским оборудованием не уступают областнымлечебным учреждениям.Порядка 2 млн. рублей направлено на приобретениемедикаментов, это препараты железа, витаминныекомплексы и все необходимые лекарства,которые получают беременные женщины совершеннобесплатно, 312 тыс. рублей направленона дополнительное питание беременных женщини рожениц.Подводя черту всему вышесказанному, хочетсяотметить, что город живет, рождаются малыши,на улицах гуляют много молодых семей с колясками.С недавних пор возникла очередь в детскиедошкольные учреждения, хотя 7-10 лет назадих закрывали за ненадобностью. Благодаряслаженному труду медиков и огромной поддержкесо стороны государства предприняты огромныеусилия для улучшения демографической ситуации.Дети – наше будущее.ЛИТЕРАТУРА:1. Поисково-мониторинговая система – портал Фонда.2. Постановление Правительства Российской Федерации от 29декабря 2007 г. № 987.72

ЖДАНКИНА Н.А., ЛОХМАНОВА Т.Г.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 6,г. Ленинск-КузнецкийРЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ»С2006 года на Фонд социального страхованиявозложены функции по реализациинационального проекта «Здоровье» в частиоплаты родовых сертификатов, дополнительнойдиспансеризации работающих граждан, финансированияуглубленных медицинских осмотровработников, занятых на работах с вреднымии(или) опасными производственными факторами.Программа «Родовой сертификат» – важнейшеенаправление Национального проекта в сферездравоохранения. Она направлена на охрануздоровья беременных женщин и детей, созданиеконкурентной среды и внедрение экономическихстимулов для повышения качества услуг, предоставляемыхженщинам в период беременности и родовгосударственными (муниципальными) учреждениямиздравоохранения. Кроме того, в ходе реализациипрограммы родового сертификата созданмеханизм заинтересованности врачей женских консультацийв регулярном и качественном наблюдениибеременных женщин. Ценным явилось и то,что женщина имеет свободу выбора медицинскогоучреждения: где она будет наблюдаться во времябеременности, где рожать, кому доверить заботу оздоровье своего ребенка. Именно в учреждения,хорошо зарекомендовавшие себя, идут пациенты,и, следовательно, направляются финансовые средствапо оплате талонов родовых сертификатов. Нои в них основным условием для оплаты являетсяоказание услуг в полном объеме на максимальновысоком уровне. Для этого определены критериикачества оказания медицинской помощи, на основекоторых проводится распределение средств.Адресатами программы «Родовые сертификаты»являются женские консультации, родильныедома, детские поликлиники. Сертификат действуетво всех государственных и муниципальных роддомах.Участниками программы являются учреждения,имеющие лицензию на осуществление медицинскойдеятельности по специальности «акушерствои гинекология» или «педиатрия» и заключившиедоговор с региональным отделением Фондасоциального страхования.Родовой сертификат – это документ, обеспечивающийоплату медицинской помощи, которуюКорреспонденцию адресовать:ЖДАНКИНА Н.А.,ГУ Кузбасское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 6.Тел. 8 (38456) 3-20-43.E-mail: f06@ro42.fss.ruполучила женщина в период беременности в женскойконсультации, в период родов в акушерскомотделении, а также с 2007 года, благодаря введениютретьего талона в состав сертификата, диспансерногонаблюдения, проводимого в детскихполиклиниках детям в возрасте до 12 месяцев.С введением родовых сертификатов лечебныеучреждения получили возможность приобретатьсовременное медицинское оборудование для оказаниякачественной медицинской помощи.Так, муниципальным учреждением здравоохранения«Городская больница № 1», в состав котороговходят женская консультация, родильное отделение,три детских поликлиники, за счет средств,поступивших от родовых сертификатов, были закупленадорогостоящая диагностическая аппаратура,лабораторное оборудование. Для женскойконсультации приобретены гинекологические креслас гидроприводом, термовидеопринтер для ультразвуковогоисследования, монитор для прослушиваниясердцебиения плода в поздние сроки беременности.Для родильного отделения приобретеныдатчики для измерения пульса новорожденным,аппарат рентгеновский диагностический переносной,кровати функциональные с электроприводомдля рожениц и многое другое.Использование современного медицинского оборудованиясущественно расширило возможностидиагностики осложненной беременности и родов,оценки состояния плода.По данным женской консультации МУЗ «ГБ№ 1», охват беременных женщин ультразвуковымскринингом в 2009 году, по сравнению с 2007 годом,увеличился на 34,5 %.Учреждения здравоохранения, оказывающие амбулаторно-поликлиническуюпомощь женщинам впериод беременности (женские консультации), могутрасходовать 20-33 % денег от родовых сертификатовна обеспечение медикаментами женщин в периодбеременности. Средства расходуются на обеспечениебеременных поливитаминами, мультиминералами,препаратами железа, фолиевой кислотой идругими в соответствии со стандартом медицинскойпомощи женщинам с нормальным течением беременности.За счет родовых сертификатов улучшилосьпитание беременных и кормящих женщин, находящихсяв родильных отделениях. Так, в родильномотделении МУЗ «ГБ № 1» расходы на питание в2009 году, по сравнению с 2007 г., увеличились в2 раза, с 222,9 тыс. руб. до 446,9 тыс. руб. Динамикарасходов представлена в таблице.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß73

ТаблицаДинамика расходования средств родового сертификата на медикаменты, медицинское оборудование,изделия медицинского назначения, питание (МУЗ Городская больница № 1, 2007-2009 гг.)Количество оплаченных родовыхсертификатовСумма (тыс. руб.)Расходы на медицинскоеоборудование (тыс. руб.)Расходы на медикаменты (тыс. руб.)Расходы на изделия медицинскогоназначения (тыс. руб.)Расходы на питание (тыс. руб.)Женская консультация (талон № 1) Акушерское отделение (талон № 2)200711643397,0809,2130,9746,9200814024206,01829,7501,0283,4200912893867,0707,5288,1517,2200711546839,7447,8498,32048,3222,9200814918735,5150,8965,91292,4285,1200913518030,01192,615,62529,1446,9Сегодня большое внимание уделяется наблюдениюдетей первого года жизни, когда закладываетсяздоровье и состояние организма меняетсяочень быстро. Малышей и раньше осматривалипедиатры и узкие специалисты. Но теперь их списокзначительно расширился: невролог, детскийхирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог,детский стоматолог. С 2007 годав детских поликлиниках детям до 6 месяцевпроводятся ЭКГ обследование, раньше оно проводилосьв год и позднее, а так же УЗИ внутреннихорганов и тазобедренных суставов на наличиеврожденного вывиха бедра. Это очень важно,ведь если изменения выявляются именно впервые месяцы жизни, их можно лечить с максимальнымэффектом. Для выявления патологиианализы крови, мочи и т.п. делают чаще, чтобыне пропустить дебют заболевания. Такая заботао детях позволила значительно снизить младенческуюсмертность (показатель младенческой смертностив 2006 году – 13,6, в 2007 году – 7,3), заболеваемостьдетей до 1 года также снизилась –с 2910,5 на 1000 детей до года в 2006 г. до 894,5в 2009 году.Думается, что главная цель проекта – дать почувствоватьбудущим матерям, что государствозаинтересовано в рождении крепких здоровых детей– достигнута.КРИВОЩЕКОВА Ю.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 18,г. КемеровоНАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ».РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫВрамках приоритетного национального проекта«Здоровье» Фонд реализует программу«Родовой сертификат». Сейчас наблюдаетсяочень важная тенденция, которую позволяетотслеживать поисково-мониторинговая системаФонда, а именно, семьи стали чаше решатьсяна рождение второго ребенка.Сегодня программа «Родовой сертификат» позволяетженщине в полной мере реализовать своеправо выбора учреждения здравоохранения, получитьквалифицированную и качественную медицинскуюпомощь в период беременности и родов,а также по диспансерному наблюдению ребенкав течение первого года жизни.Важно, чтобы женщина с первого и до последнегодня беременности была окружена вниманиемспециалистов и родила здорового малыша. Регулярныепосещения врача акушера-гинеколога помогаютженщине не только избежать многих осложненийво время беременности, но и предотвратитьряд заболеваний ребенка, получить практическиерекомендации по профилактике наиболее частовстречающихся заболеваний во время беременности(анемии, угрозы прерывания беременностии др.), правильному питанию и поведению во времяродов, грудному вскармливанию ребенка.Несмотря на то, что система родовых сертификатовдействует с 2006 года, далеко не все будущиемамы четко представляют, как их использовать.Родовой сертификат – это документ дополнительнойфинансовой поддержки медицинских учрежденийсистемы родовспоможения, который вводитматериальную заинтересованность врача в повышениикачества оказания услуг женщинам в пе-74

риод беременности, родов и в послеродовой период.Хотелось бы особо подчеркнуть следующиймомент. Для женщины вся необходимая помощьв течение беременности и во время родов была иостается бесплатной, потому что служба охраныздоровья матери и ребенка по-прежнему финансируетсяиз бюджета.Основная задача родовых сертификатов – качественное,профессиональное и своевременное обслуживаниеженщин.Радует и то, что сама программа преобразуется.Еще в 2006 году в сертификате было только дваталона: на оплату медицинских услуг, оказанныхженщине консультацией в период беременности ив родильном доме. С 2007 года в сертификате появилсяи третий талон – для оплаты учреждениямздравоохранения услуг за диспансерное наблюдениеребенка в течение первого года жизни.Родовой сертификат представляет собой документрозового цвета из четырех позиций: корешок,четыре талона и сам сертификат. Первый талон(номиналом 3 тысячи рублей) остается в женскойконсультации, второй (номиналом 6 тысяч рублей)– в родильном доме, который роженица выберетсамостоятельно. Собственно сам сертификатостается у молодой мамы как свидетельствотого, что она получила медицинскую помощь. Всертификате предусмотрены графы, в которых будутотмечены рост, вес ребенка при рождении,время и место рождения. Талоны № 3-1 и № 3-2предназначены детским поликлиникам (номиналомпо 1 тыс. рублей) для оплаты услуг по наблюдениюза ребенком в течение первого и второгополугодий диспансерного наблюдения.Кому выдается родовый сертификат?Право на получение сертификата предоставляетсяженщинам, являющимся гражданами России,а также иностранным гражданам и лицам без гражданства,проживающим на территории РоссийскойФедерации на законных основаниях (к законнопроживающим на территории РФ относятсялица, имеющие вид на жительство или разрешениена временное проживание). Лица, временнопребывающие на территории Российской Федерации(имеющие только визу), родовыми сертификатамине обеспечиваются.На каком сроке беременностивыдается родовой сертификат?Родовой сертификат выдается женщинам с30 недель беременности (при многоплодной беременности– с 28 недель) учреждениями здравоохранения,осуществляющими наблюдение женщиныв период беременности. В случае преждевременныхродов сертификат может быть выдан вболее ранние сроки при получении из роддомаинформации о состоявшихся родах.Могут ли отказать?Да, если женщина не соблюдала сроки обращенияв женскую консультацию, не прошла 12 недельнаблюдения у врача.Какие документы нужны?Родовые сертификаты выдаются при предъявлениипаспорта или иного документа, удостоверяющеголичность, страхового полиса обязательногомедицинского страхования и страхового свидетельствагосударственного пенсионного страхования.Какой документ, удостоверяющийличность, может быть предъявленженщиной в возрасте до 14 летв случае рождения ею ребенка?В случае рождения ребенка лицом, не достигшим14 лет и в этой связи не имеющим паспорта,родовой сертификат может быть выдан женскойконсультацией на основании свидетельствао рождении, как документа удостоверяющего личность.Имеются ли какие-либо особенностипредоставления услуг по медицинскойпомощи на основании родовогосертификата ВИЧ-инфицированнымженщинам?Статьями 19, 55 Конституции Российской Федерациигарантируется равенство прав и свободчеловека и гражданина, независимо от пола, расы,национальности, языка, происхождения, имущественногои должностного положения, места жительства,отношения к религии, убеждений, принадлежностик общественным объединениям, атакже других обстоятельств. Права и свободы человекаи гражданина могут быть ограничены федеральнымзаконом только в той мере, в какойэто необходимо в целях защиты основ конституционногостроя, нравственности, здоровья, прави законных интересов других лиц, обеспеченияобороны страны и безопасности государства.Ограничения на уровне федерального законодательствадля данной категории женщин в частиоказания им медицинской помощи в период беременностии родов не установлены.Таким образом, медицинская помощь ВИЧ-инфицированнымженщинам на основании родовогосертификата в период беременности и родовоказывается наравне с иными женщинами, но вотделении по профилю патологии с учетом спецификизаболевания в соответствии с ПриказамиМинздравсоцразвития России от 13.08.2004 № 77«Об утверждении стандарта медицинской помощибольным ВИЧ-инфекцией» и Минздрава Россииот 16.09.2003 № 442 «Об утверждении учет-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß75

ных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧинфицированнымиматерями».Что делать с талонами?Как известно, родовой сертификат выписываетсяв женской консультации женщине, котораянаблюдается там до родов не менее 12 недель. Беременнаяженщина должна обратиться в женскуюконсультацию и встать на учет у гинеколога. Чемраньше встанет беременная женщина на учет вженскую консультацию, тем больше вероятностьизбежать возможных осложнений в период беременностии родить здорового ребенка. Когда срокбеременности составит 30 недель, а наблюдениеу врача будет длиться не менее 12 недель, выдаетсясертификат. Верхняя часть сертификата (регистрационныйкорешок) остается в женской консультациивместе с талоном № 1, стоимость которого3 тыс. рублей, позволяет оплатить медицинскоеобслуживание беременной женщины до родов.Талон № 2 на 6 тыс. рублей получает роддом,который выбрала сама женщина. Талон № 3-1 италон № 3-2 родового сертификата сдаются женщинойв детскую поликлинику при постановке ребенкана учет для диспансерного наблюдения втечение первого года жизни согласно приказа МинздравсоцразвитияРФ от 28 апреля 2007 года № 307«О стандарте диспансерного (профилактического)наблюдения ребенка в течение первого годажизни».Может ли женщина на основании родовогосертификата выбрать врача в женскойконсультации и(или) родильном домедля оказания ей медицинской помощи?Согласно Основам законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан от22.07.93 № 5487-1, при обращении за медицинскойпомощью пациент имеет право на выбор врача,в том числе врача общей практики (семейноговрача) и лечащего врача, с учетом его согласия,а также на выбор лечебно-профилактическогоучреждения в соответствии с договорами обязательногои добровольного медицинского страхования.Помимо этого, необходимо отметить, что правовыбора лечебно-профилактического учреждениябыло и есть у женщины независимо от полученияею родового сертификата.Родовой сертификат позволяет оказать дополнительнуюфинансовую поддержку учреждениямздравоохранения, стимулируя их к оказанию болеекачественных услуг по медицинской помощи,чем способствует женщинам в большей мере реализоватьимеющиеся у них права.Вместе с тем, необходимо обратить вниманиена целесообразность соблюдения принципов территориальности,профильности учреждений здравоохраненияи преемственности врачей, закрепленныхПоложением об организации деятельностиженской консультации, утвержденным ПриказомМинздравсоцразвития РФ от 30.03.2006 № 223,Инструкцией о порядке госпитализации беременных,рожениц и родильниц в родильный дом (отделение),утвержденной Приказом МЗ СССР от09.01.86 № 55, Инструкцией о порядке организацииработы женской консультации, утвержденнойПриказом МЗ России от 10.02.2003 № 50.То есть, при наличии определенной патологиитечения беременности или иных медицинских показанийвопрос о выборе родильного дома долженрассматриваться с учетом этих факторов.Кроме того, прием на медицинское обслуживаниев федеральные специализированные медицинскиеучреждения проводится исключительнопо направлениям органов здравоохранения субъектов.И родовой сертификат не заменяет данныенаправления.Также необходимо учитывать и способностьучреждения здравоохранения принять к себе определенноеколичество женщин, а также отдаленностьот места проживания.Что касается случаев экстренной госпитализацииженщины по «скорой медицинской помощи»,то в этих случаях вопросы госпитализации женщиныв определенное медицинское учреждениебудет решать врач скорой помощи, с учетом всехфакторов, от которых зависит сохранение жизнии здоровья матери и ребенка.Может ли женщина не отдавать родовойсертификат родильному дому, если онанедовольна оказанной ей медицинскойпомощью?Родовой сертификат является финансовым документом,в соответствии с которым проводитсяоплата медицинскому учреждению службы родовспоможенияза медицинские услуги, оказанныеженщине в период беременности и родов. В связис этим, родовой сертификат должен быть представленженщиной в медицинское учреждение. Приэтом необходимо учитывать, что у женщины естьразличные механизмы для защиты своих прав вслучае их нарушения учреждением здравоохранения,начиная от подачи жалобы на указанное учреждениеи заканчивая обращением в судебные органы.Так, в соответствии с законодательством, регулирующимотношения в области защиты правпотребителей, в случае, если женщина не удовлетворенакачеством услуг, предоставленных ейучреждением здравоохранения, она может предъявитьпретензии к указанному учреждению.Кроме того, она вправе обратиться в органыуправления здравоохранением субъекта РоссийскойФедерации по месту нахождения учрежде-76

ния здравоохранения, в Федеральную службу понадзору в сфере здравоохранения и социальногоразвития, которая осуществляет контроль за соблюдениемстандартов качества медицинской помощи.Подлежит ли оплате родильному домуталон № 2 родового сертификата, еслиженщина родила вне родильного дома(дома, в машине скорой помощи,в фельдшерско-акушерском пункте,медицинском учреждении, не имеющемродильного отделения), а затемнаблюдалась в роддоме?В случае прохождения родов вне родильногодома, например, рождения ребенка дома, в машинескорой помощи, в фельдшерско-акушерскомпункте, в учреждении здравоохранения, не имеющемродильного отделения, даже при условиипоследующего наблюдения женщины и ребенка вродильном доме, талон № 2 родового сертификатане подлежит заполнению и, следовательно, оплате,так как родильным домом услуги по медицинскойпомощи в период родов оказаны не были.Передается ли родовой сертификатиз одной поликлиники в другую в случаеизменения места жительства ребенка?В случае, если за время диспансерного наблюденияребенка в течение первого года жизни женщинаизменила место жительства, то при переездеженщины с одного места жительства на другоедетская поликлиника по прежнему месту жительствавозвращает женщине родовой сертификатвместе с картой диспансеризации ребенка формы№ 030-Д/у, утвержденной приказом МинздравсоцразвитияРоссии от 9 декабря 2004 г. № 310,для продолжения диспансерного наблюдения ребенкадетской поликлинике по новому месту жительства.Как распределяются средства,полученные за родовой сертификат?Средства, перечисленные на оплату услуг вамбулаторно-поликлинических учреждениях, гдеженщина наблюдается в течение беременности,расходуются следующим образом: на оплату трудамедперсонала – 35-45 % в зависимости от качестваоказанной помощи; на обеспечение медикаментамиженщин в период беременности – 20-33 %, и остальное – на оснащение медоборудованием,инструментарием, мягким инвентарем иизделиями медицинского назначения. Кроме того,с нынешнего года по родовому сертификату в консультациикаждой женщине положены бесплатныевитамины и некоторые другие средства по назначениюврача. Кроме того, эти розовые бланки даютженщине право выбирать не только медицинскоеучреждение, но и доктора. Для главврача –это наглядный показатель, кто работает лучше.За оказанную стационарную помощь женщинамво время родов и в послеродовой период средствараспределяются так: на оплату труда медицинскогоперсонала – 40-45 %, остальная часть – наоснащение медицинским оборудованием, инструментарием,мягким инвентарем, обеспечение медикаментамии изделиями медицинского назначения,дополнительным питанием беременных и кормящих.Учреждение, где осуществлялось диспансерноенаблюдение ребенка в течение первого годажизни, направляет средства на оплату труда медицинскогоперсонала, за исключением участковыхврачей-педиатров, врачей общей практики (семейныхврачей), участковых медицинских сестер.Приказом Минздравсоцразвития России от19 января 2007 года № 50 утверждены критериикачества медицинской помощи, оказанной женщинамв период беременности, родов и послеродовойпериод, которые непосредственно влияютна размер оплаты труда медперсонала.Дает ли право родовой сертификатна бесплатные обследования во времябеременности и на какие именно:только на стандартные или на те,что назначаются дополнительно?Родовой сертификат не является документом,определяющим объем оказания медицинской помощиженщинам в период беременности и родов.Обследование беременных женщин, предусмотренноестандартом медицинской помощи в рамкахПрограммы государственных гарантий, выполняетсябесплатно.В каких случаях не подлежат оплатеталон № 3-1 и талон № 3-2?Не подлежат оплате услуги по диспансерномунаблюдению ребенка в течение первого годажизни, оказанные детской поликлиникой:- если период диспансерного наблюдения ребенкасоставляет менее 6 месяцев;- в случае смерти ребенка;- за услуги, оказанные учреждениями здравоохраненияна платной основе, в том числе в рамкахдоговоров добровольного медицинского страхования.С 19 лечебно-профилактическими учреждениямигорода Кемерово ежегодно заключаются договоры«О порядке и условиях оплаты услуг государственными муниципальным учреждениямздравоохранения по медицинской помощи, оказаннойженщинам в период беременности, родов и послеродовойпериод, а также по диспансерному наблюдениюребенка в течение первого года жизни».ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß77

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕУЧРЕЖДЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕВЫДАЧУ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВВ Г. КЕМЕРОВО В 2010 Г.- ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница- ГУЗ Областной клинический госпиталь для ветерановвойн- МСЧ ГУВД по Кемеровской области- МУЗ Больница № 15- МУЗ Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой- МУЗ Городская больница № 13- МУЗ Городская клиническая больница № 2- МУЗ Городская клиническая больница № 3им. Подгорбунского- МУЗ Городская поликлиника № 20- МУЗ ДГКБ № 5- МУЗ ДКБ № 2- МУЗ ДКБ № 1- МУЗ ДКБ № 7- МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер- МУЗ Клиническая поликлиника № 5- МУЗ МСЧ № 17 «Строитель»- МУЗ Поликлиника № 6- ФБЛПУ КБ-1 ГУФСИН России по Кемеровскойобласти- МУЗ «Центр общей врачебной практики»В рамках проекта «Здоровье» в 2006 году филиалом№ 18 ГУ Кузбасского регионального отделенияФСС РФ (далее – Филиал № 18) былоперечислено учреждениям здравоохранения г. Кемеровоза услуги по медицинской помощи, оказанныеженщинам во время беременности, во времяродов и в послеродовой период почти 44 млн.руб. В 2007 г. Филиал № 18 за услуги по медицинскойпомощи, оказанные женщинам во времябеременности, во время родов и в послеродовойпериод, а также по диспансерному наблюдению ребенкав течение первого года жизни перечислил63 млн. руб. В 2008 г. и 2009 г. – по 75 млн. руб.Полученные средства направляются на улучшениекачества медицинской помощи, закупку медикаментови оборудования, повышение заработнойплаты медицинским работникам. Ведь молодыематери останутся довольными услугами благодарявнимательному отношению медперсонала,оказанию необходимого консультирования, чтобыбыть спокойными за свое здоровье и здоровье ребенка.Минздрав предполагает совершенствование механизмародов по сертификатам. Но практикующиеврачи уже поняли, что профессионализм ивнимательное отношение дают в итоге хорошееоснащение клиники и достойную зарплату. И чемчаще из стен женской консультации и роддомауходят счастливые родители, тем больше шансов,что они придут снова и знакомым посоветуют.НОВИКОВ П.В., ЯШИНА Е.Р., ГЕНЕРАЛОВ А.В.,ЗЕЛЕНКОВА Н.П., ЛАГУНОВСКАЯ К.С.ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации,г. МоскваВОПРОСЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРТСМЕНОВ В РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФОНДАСОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФНа заседании Президиума Совета при ПрезидентеРоссийской Федерации по развитиюфизической культуры и спорта, спорта высшихдостижений, подготовке и проведению XXIIОлимпийских зимних игр и XI Паралимпийскихзимних игр 2014 года в Сочи 24 февраля 2009 г.Председателем Правительства Российской ФедерацииВ.В. Путиным был поднят вопрос о необходимостистрахования спортсменов и предпринимаемыхмерах, чтобы обеспечить интересы людей, которыезанимаются спортом высоких достижений.Необходимо отметить, что, по данным Федеральногогосударственного статистического наблюдения,по состоянию на 31 декабря 2008 годачисленность занимающихся спортом в России составляет22556958 человек, из которых 15247391 занимаютсяв секциях по видам спорта, в том числеоколо 9000 составляют члены спортивных сборныхкоманд страны по олимпийским и неолимпийскимвидам спорта.Спорт высших достижений связан с огромнымриском получения спортсменами травм и заболеваний,вплоть до летального исхода. У спортсменов– членов спортивных сборных команд РоссийскойФедерации существует постоянный рискполучения травм различной тяжести, которые могутповлиять на профессиональную квалификациюи здоровье.78

Для полного восстановления профессиональнойтрудоспособности спортсменам зачастую нужнасерьезная медицинская помощь, а сам процессвосстановления после травмы может занять продолжительноевремя.До недавнего времени в нашей стране не существовало«профессионального спорта», то естьпрофессии «спортсмен» как таковой не было, затоактивно развивался спорт любительский. В 90-егоды, с приходом рыночной экономики, спорт выделилсяв отдельное направление.Сравнительно недавно Трудовой кодекс РФ(ТК РФ) был дополнен Главой 54.1 «Особенностирегулирования труда спортсменов и тренеров»,указанная глава была введена Федеральным закономот 28.02.2008 № 13-ФЗ.Статьей 348.2 ТК РФ предусмотрено заключениесо спортсменами трудовых договоров в соответствиисо статьей 57 ТК РФ, которая содержит,в качестве обязательного для включения в трудовойдоговор, условие об обязательном социальномстраховании работника в соответствии с Трудовымкодексом и иными федеральными законами.Одним из таких законов является Федеральныйзакон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний».Согласно статье 5 названного закона, спортсменовможно отнести к категории застрахованныхлиц, которые при наступлении страхового случаяимеют право на обеспечение по данному видустрахования.Тем не менее, в области физической культурыи спорта остается много проблем. Например, отсутствиереально действующих организаций по охранетруда и предупреждению травматизма средиспортсменов. Коммерческие предприятия оказываютподдержку только отдельным видам спорта высшейлиги, а нижний уровень (любительский и непрофессиональныйспорт) остается без внимания.Анализ практики обязательного и добровольногострахования свидетельствует о наличии рядапроблем в этой области. Они проявляются воформлении документов, необходимых для своевременногополучения страховых выплат, недостаточночетко решен вопрос об обязательном социальномстраховании спортсменов, не достигшихвосемнадцатилетнего возраста. При этом некоторыевиды спорта (например, гимнастика, плавание)за последнее время сильно помолодели и вэтих соревнованиях выступают юниоры в возрастеот 14 до 18 лет.Одна из главных проблем современного спорта– отсутствие элементарной охраны труда средиспортсменов. В свое время ст. 32 «Социальнаязащита спортсменов и работников физкультурноспортивныхорганизаций» базового закона № 80-ФЗ «О физической культуре и спорте в РоссийскойФедерации» основное внимание было уделенооплате труда спортсменов. Однако в этой статьеотсутствовала регламентация вопросов страхованияспортсменов при возникновении несчастныхслучаев и заболеваний. Указанный Федеральныйзакон утратил силу 30 марта 2008 года.Спортсмены – люди, профессиональная деятельностькоторых связана с риском для здоровья.Во время учебно-тренировочных занятий или припроведении спортивных мероприятий нередко происходятнесчастные случаи (переломы, ушибы, вывихи,растяжения и разрывы связок и т.п.). Несчастныйслучай может произойти с любым спортсменом,независимо от того, профессионал он илилюбитель, учащийся детско-юношеской школы илипросто занимается спортом в группе здоровья ифизической подготовки. Все несчастные случаи,произошедшие с данными лицами, подлежат особенномуучету, а также расследованию причин ихвозникновения.Одним из основных источников формированиясредств на осуществление обязательного социальногострахования от несчастных случаев на производствеи профзаболеваний являются обязательныестраховые взносы страхователей (работодателей),которые они обязаны начислять и уплачиватьв ФСС в отношении своих работников (спортсменов),подлежащих такому страхованию (пп. 2п. 2 ст. 17 Закона № 125-ФЗ).Размер ежемесячной страховой выплаты определяетсякак доля среднего месячного заработкаспортсмена, исчисленная в соответствии со степеньюутраты им профессиональной трудоспособности.Ежемесячные страховые выплаты, как и единовременныевыплаты, производятся не работодателями,а органами Фонда социального страхованияРФ.Спортсмены, работающие на основании гражданско-правовыхдоговоров, имеют право на обеспечениепо страхованию от несчастных случаев засчет средств Фонда социального страхования РФтолько в том случае, если, в соответствии с указаннымидоговорами, работодатель обязан уплачиватьв Фонд социального страхования РФ страховыевзносы (п. 1 ст. 5 Закона № 125-ФЗ).Страховые взносы уплачиваются страхователемисходя из страхового тарифа, устанавливаемогоФедеральным законом от 22.12.2005 № 179-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальноестрахование от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний на2006 год» в зависимости от класса профессиональногориска. В свою очередь, последний напрямуюзависит от вида экономической деятельностиучреждения. Например, деятельность спортивныхобъектов (код ОКВЭД 92.61) относитсяк первому классу профессионального риска, следовательно,для учреждений с таким видом дея-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß79

тельности соответствует страховой тариф 0,2 %.Однако стоит отметить, что это не окончательныйразмер страхового тарифа. В соответствии со ст.22 Закона № 125-ФЗ при определении его величиныучитываются скидки и надбавки, устанавливаемыеФондом социального страхования РФ.Так, в отношении спортсменов могут применятьсянадбавки (повышающие коэффициенты) в зависимостиот вида спорта и регулярности спортивныхзанятий. К примеру, по видам спорта, несвязанным с повышенным риском, устанавливаютсяминимальные надбавки к тарифам либо тарифне повышается. По наиболее травмоопасным видамспорта надбавки могут значительно увеличиватьразмер страхового тарифа, но не более 40 %.В результате проведенного анализа применениянорм Федерального закона «Об обязательномсоциальном страховании от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеваний»обоснованно можно говорить о его неэффективностив части предоставления медицинской помощии реабилитационных услуг спортсменам. Необходимостьвнесения дополнений и изменений вдействующее законодательство не объясняет отсутствияправоприменительной практики Федеральногозакона «Об обязательном социальном страхованииот несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний» у спортсменов.Кроме официальных нормативно-правовых документовдолжна быть проведена соответствующаяработа по применению вышеуказанного Федеральногозакона среди врачей спортивной медицины,тренерского состава и руководителей спортивныхшкол, клубов, федераций.Существенным вопросом является отбор медицинскихучреждений для предоставления медицинскихи реабилитационных услуг и соответствующаяинформированность страховых компаний, работающихпо добровольному медицинскому страхованиюспортсменов.Отсутствие дифференцированных тарифов такжене является ограничением в применении данногоЗакона, поскольку на первом этапе может бытьприменена система скидок-надбавок, применяемаядля крупных промышленных предприятий, а впоследующем разработаны профильным министерствомили ведомством совместно с Фондом социальногострахования Российской Федерации дифференцированныеподходы в части страховых взносов.Изучение методологии и возможности примененияактуарных расчетов при страховании спортсменоввозможно после накопления статистическойинформации при применении современных информационныхтехнологий. При этом вопрос информатизациии учета страховых случаев, интегрированныхв последующем с персонифицированнымучетом страховых покрытий, первичен по отношениюк определению страховых тарифов в зависимостиот вида спорта и обоснован возможнымирасходами по страхованию на основе действующихнормативов в Российской Федерации по обязательномуи добровольному страхованию граждан.В настоящее время достаточной статистическойинформации для проведения подобного родаактуарных расчетов не существует.Таким образом, необходимо продолжить практическуюработу по реализации норм Федеральногозакона от 24.07.1998 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний».КАРПОВ К.А., СИДОРЕНКО Н.Н., ГРАЧЕВА Т.Ю.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУПРИ ПРОВЕРКАХ ФССВ лечебно-профилактических учреждениях проверки Фонда социального страхования могут иметь значительныепоследствия. В статье изучаются особенности организации деятельности больниц и поликлиник, позволяющиеуменьшить выявляемые при проверках претензии.Ключевые слова: организация деятельности ЛПУ; проверки Фонда социального страхования.Karpov K.A., Sidorenko N.N., Gracheva T.Y.Kemerovo state medical academy,KemerovoTHE ORGANIZATION OF ACTIVITY OF HOSPITALS AT CHECKS OF FUND OF SOCIAL INSURANCEIn treatment-and-prophylactic establishments of check of Fund of social insurance can have appreciable consequences.In article features of the organisation of activity of hospitals and the out-patient departments are studied, allowingto reduce claims taped at checks.Key words: the organisation of activity of hospitals; checks of Fund of social insurance.80

Контроль правильности расходования страхователями,в том числе учреждениямиздравоохранения, средств обязательного социальногострахования осуществляет Фонд социальногострахования (ФСС) РФ. В целях совершенствованияконтроля им разработаны «Методическиеуказания о порядке назначения, проведениядокументальных выездных проверок страхователейпо обязательному социальному страхованиюи принятия мер по их результатам», утвержденныеПостановлением от 07.04.2008 № 81 (далее– Методические указания).Проверки ФСС касаются в основном работыбухгалтерской группы и подразделяются на камеральные(проверки бухгалтерской отчетности безвыезда, по месту нахождения проверяющего органа)и документальные выездные (проверка отчетностии расходования средств с выездом на проверяемоепредприятие или учреждение). Однакоряд проверок включают истребование основанийдля расходования средств. Так, при оплате больничныхлистков сотрудниками лечебно-поликлиническихучреждений (ЛПУ) проверяется правильностьоформления, при выдаче путевок на оздоровлениедетей или санаторно-курортное лечение –оформление распределения, при проверках счетов,предъявленных ФСС за осмотры работающихво вредных и опасных условиях – первичнаямедицинская документация, подтверждающаяпроведение и полноту осмотров. Именно медицинскимаспектам организации деятельности ЛПУ поэтим разделам посвящена настоящая работа.Сначала скажем несколько слов о порядке назначенияи сроках проведения документальной выезднойпроверки страхователей (далее – проверка).В соответствии с Методическими указаниями,проверка правильности расходования страхователямисредств на обязательное социальное страхование,начисления и уплаты в добровольномпорядке страховых взносов назначается и проводитсяна основании решения руководителя отделенияФонда. Она осуществляется посредствомпроведения проверок, истребования у страхователейдокументов, получения от них объяснений,проверки данных учета и отчетности.Срок проверки конкретного страхователя устанавливаетсяруководителем отделения Фонда.Он исчисляется со дня предъявления решения оназначении проверки до дня составления справкио проведенной проверке и не может превышатьКорреспонденцию адресовать:ГРАЧЕВА Т.Ю.,650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинскаяакадемия Россздрава».Тел.: дом. 8 (3842) 33-15-46.E-mail: medpravo@bk.ruодного месяца. Однако, несмотря на последнее утверждение,в соответствии с Методическими указаниями,данный срок может быть продлен до двухмесяцев, а в исключительных случаях по мотивированномуходатайству (запросу) лица, проводящегопроверку, – до трех.Проверке подлежат три календарных года, предшествующихгоду проведения проверки, и законченныйотчетный период года, в котором проведенакамеральная проверка. Например, если проверкаосуществляется представителем отделения ФССв марте 2009 г., то он имеет право истребовать документыза период с 01.01.2006 по 31.12.2008. Вслучае если такая проверка запланирована отделениемФонда на апрель (май, июнь) текущего года,представитель отделения ФСС вправе будетпроверить правильность расходования страхователемсредств обязательного социального страхованияза период с 01.01.2006 по 31.03.2009. В связис вышесказанным, при дальнейшем рассмотрениизаявленной темы размеры пособий, выплачиваемыхстрахователями, будет целесообразноуказывать с 01.01.2006.Отделения ФСС осуществляют проверку правильностиназначения и выплаты следующих видовпособий (п. 44 Методических указаний):- пособия по временной нетрудоспособности, беременностии родам;- единовременного пособия женщинам, вставшимна учет в медицинских учреждениях в ранниесроки беременности;- единовременного пособия при рождении (усыновлении)ребенка;- ежемесячного пособия на период отпуска поуходу за ребенком до достижения им возраста1,5 лет – до 01.01.2007; с 01.01.2007 – ежемесячногопособия по уходу за ребенком;- социального пособия на погребение либо возмещениястоимости гарантированного перечняуслуг по погребению;- оплаты дополнительных выходных дней по уходуза детьми-инвалидами и инвалидами с детствадо достижения ими возраста 18 лет.Перед подробным рассмотрением порядка проведенияпроверки каждого из вышеперечисленныхпособий напомним, что, в силу положенийст. 243 НК РФ, учреждения здравоохранения,являющиеся плательщиками ЕСН, осуществляютпредусмотренные законодательством РФ расходына цели государственного социального страхованияв счет начисленного ЕСН, подлежащего зачислениюв ФСС (п. 40 Методических указаний).Для оптимизации работы в ЛПУ необходимосоздать комиссию по социальному страхованию.Такая комиссия создается приказом главного врача,в ее состав должны быть включены: врач-эксперт(если такой специалист есть в учреждении,может быть заместитель главного врача по экс-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß81

пертизе), начмед или заместитель по поликлинике,начальник или специалист отдела кадров, бухгалтер,член профкома или Совета трудового коллектива.Периодичность заседаний комиссии зависитот количества работающих в организации:если работающих менее 500 человек, достаточноодного заседания в месяц, если работающих более500 человек, возникает необходимость в болеечастых заседаниях, обычно два раза в месяц.Более часто заседания требуется проводить в периодэпидемий сезонных заболеваний гриппом ив период отпусков при выделении большого количествальготных путевок сотрудникам и детямсотрудников. Цель работы комиссии заключаетсяв проверке правильности оформления документов,предъявляемых на оплату по социальномустрахованию: листков нетрудоспособности, беременностии родам, пособий по уходу за ребенкоми женщинам, вставшим на учет в медицинскихучреждениях в ранние сроки беременности,распределению выделяемых льготных путевок. Работатакой комиссии может принести существеннуюпользу и минимизировать суммы, не принимаемыек зачету ФСС. Так, при проверках некоторыхЛПУ, в которых таких комиссий не былосоздано, за одну документальную выездную проверкуне принимались к зачету суммы порядка 1,5-3 млн. рублей. Конечно, имея врачей-специалистови медицинских экспертов, такие результатыпроверок можно предотвратить.Какие моменты оформления документов, подтверждающихправо на выплаты по социальномустрахованию, наиболее часто становятся объектомзамечаний ФСС?Наиболее пристальным вниманием проверяющихФонда социального страхования пользуютсябольничные листки, выданные по беременностии родам, а также длительные больничные. Необходимопри принятии больничных листков комиссиейпо социальному страхованию обращатьвнимание на реквизиты ЛПУ, выдавшего лист,правильное полное название учреждения, где работаетсотрудник, согласно Уставу. Исправленияв листках могут присутствовать, но должны бытьзаверены круглой печатью и подписью, исправленийдолжно быть не более двух. Даты продлениялистка должны быть оформлены в соответствиис Приказом Минздравсоцразвития РФ от01.08.2007 № 514 (ред. от 18.12.2008) «О Порядкевыдачи медицинскими организациями листковнетрудоспособности», при продлении листка с выдачейвторого и более должны быть внесены номерапредыдущих листков. К листкам по беременностии родам должна быть приложена справкаврачебной комиссии о раннем взятии на учетпо беременности (если начисляется пособие). Обращаетсявнимание на состав врачебной комиссии,соответствие врачебной специальности профилюучреждения (так, при проверках выявлялисьспециалисты-урологи в стоматологических поликлиниках).Справедливости ради стоит отметитьвысокий профессионализм сотрудников ФСС припроведении таких проверок и обязательное включениеврачей в состав комиссии проверяющих.Конечно, спецификой работающих в ЛПУ являются,мягко говоря, недостаточно обоснованныелистки нетрудоспособности, выявляемые в определенном(хотя и невысоком) проценте случаев.При распределении путевок комиссия должнарасполагать Актом по результатам осмотров работающихво вредных и(или) опасных условияхсо списком лиц, подлежащих оздоровлению в санаторияхлибо профилакториях. Для других работниковдо начала календарного года требуетсяпредоставить в профком справки формы № 070/у-04, согласно приказу МЗиСР от 22.11.2004 № 256,заверенные врачебной комиссией. Для детей сотрудниковтребование предоставления таких справокжелательно, но повсеместно нарушается. Вжурнале заседаний комиссии необходимо оформитьпоступившие путевки и указать, кому онираспределены, отмечая наличие формы № 070/у-04. Необходимо помнить, что данная форма действительнатолько 6 месяцев, поэтому для путевок,выделяемых во втором полугодии, приходится дублироватьформу.После каждого заседания в журнале указывается,сколько листков нетрудоспособности принято(количеством), возвращено для дооформления(указать по номеру или фамилии), выдачу путевок.Так же строго проверяющие контролируют документыпо производственным травмам и профессиональнойпатологии. Среди серьезных нарушенийможно указать: отсутствие документальногоподтверждения расходов, произведенных на целиобязательного социального страхования отнесчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, предоставление страховщикунедостоверных сведений, необходимых дляназначения застрахованным обеспечения по страхованию,а также предоставление недостоверныхсведений о наступлении обстоятельств, влекущихизменение обеспечения по страхованию или нес-Сведения об авторах:КАРПОВ К.А., юрист, МУЗ «ГБ № 1», соискатель кафедры медицинского права ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Юрга, Россия.СИДОРЕНКО Н.Н., врач, ОМО Областное бюро СМЭ, соискатель кафедры медицинского права, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово,Россия.ГРАЧЕВА Т.Ю., доктор мед. наук, зав. кафедрой медицинского права, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.82

воевременное предоставление (сокрытие) страховщику.В соответствии с новыми Методическими указаниями,при проверках ФСС появились еще некоторыеизменения. Добавлено еще одно основаниедля проведения повторной проверки: представлениестрахователем уточненной расчетной ведомостипо средствам ФСС, в которой указаны данныев меньшем (большем) размере, чем в ранеепредставленной расчетной ведомости.Уточнена процедура представления страхователямиистребуемых документов. В случае, еслистрахователь не имеет возможности представитьистребуемые документы в течение 10 дней (ранее –5 дней), он в течение дня, следующего за днем получениятребования о представлении документов,должен письменно уведомить проверяющих о невозможностипредставления документов с указаниемсоответствующих причин. В этом случае органыФСС РФ вправе продлить сроки представлениядокументов либо отказать в их продлении.По окончании проверки (в последний день) проверяющийдолжен составить справку о проведеннойпроверке, в которой фиксируются предмет исроки проведения проверки, и вручить ее руководителюпроверяемой организации. Кроме того, порезультатам проверки составляется акт (в двух экземплярах).Он оформляется либо в ходе проверки,либо не позднее двух месяцев после составлениясправки о проведенной проверке. Один экземпляракта остается на хранении в отделении Фонда,другой передается руководителю проверяемойорганизации (обособленного подразделения).Внесены изменения в сроки представления страхователемсвоих возражений на акт по результатампроверки, а также срок принятия решения порезультатам рассмотрения акта и других материаловпроверки. Свои возражения страхователь можетнаправить в течение 15 рабочих дней со дняполучения акта (сейчас этот срок составляет 2 недели).А срок принятия решения сокращен с 14 до10 дней со дня истечения срока, отведенного страхователямна направление своих возражений. Правда,в каких днях исчисляется данный срок (рабочихили календарных), не уточнено.Таким образом, организация работы по правильномуполному учету и своевременным проверкамуказанных разделов позволяет учреждению здравоохраненияминимизировать денежные потери,избежать наложения административных штрафови(или) незачисления сумм, а также улучшить социальноеобеспечение своих работников.ГРАЧЕВА Т.Ю.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ РАБОТНИКОВЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙИмеется проблема установления страхового случая при профессиональных заболеваниях и несчастных случаяхна производстве медицинских работников. Авторами изучается теоретический и практический аспектпроблемы. Предлагается изменение программ обучения по вопросам экспертизы и социального страхования.Ключевые слова: страховые случаи; экспертиза; сотрудники ЛПУ.Grachova T.Y.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoEXAMINATION OF INSURED EVENTS OF WORKERS OF TREATMENT-AND-PROPHYLACTICESTABLISHMENTSThere is a problem of an establishment of insured event at occupational diseases and accidents on manufacture of medicalworkers. Authors study theoretical and practical aspect of a problem. Change of programs of training concerningexamination and social insurance is offered.Key words: insured events; examination; employees of hospitals.Среди медицинских работников высок рискпрофессионального заболевания и трудовогоувечья, так как медицинская деятельностьрассматривается законодателем как источникповышенной опасности. В то же время, сотрудникилечебно-профилактических учреждений(ЛПУ) имеют возможность искажения истинныхданных в связи с доступом к медицинским документам,обследованиям и данным, что может вызыватьобоснованные сомнения при установлениифакта страхового случая. Вторым важным моментомявляется недостаточная правовая грамотностьорганизаторов здравоохранения, врачей, участвующихв проведении осмотров работающих во вред-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß83

ных и опасных условиях, а иногда и профпатологов,что приводит к обоснованным претензиямпри рассмотрении спорных случаев.Цель исследования – изучение нормативноправовыхактов (НПА) по сложному вопросу установленияпрофессионального заболевания либонесчастного случая медицинских работников, а такжефактического положения дел и перспектив организацииработы ЛПУ в этой области.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИзучена нормативно-правовая база, касающаясяудостоверения завещания (конституция, федеральныезаконы, кодексы, законы субъектов, ПостановленияПравительства, Указы Президента идругие НПА). Проведен опрос врачей циклов факультетапоследипломного обучения (ФППС) Кемеровскоймедицинской государственной академии(182 человека) по вопросам установления профессиональногозаболевания либо несчастного случаямедицинских работников. Проведен анализ программпоследипломного обучения врачей на предметпреподавания специалистам различного профиляоснов социального страхования.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВсе работники медицинских учреждений, организацийнаучно-исследовательского профиля, Роспотребнадзора,в том числе средний медицинскийперсонал, в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации по обязательному социальномустрахованию от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний застрахованына случай причинения вреда здоровью приисполнении ими трудовых обязанностей.К основным причинам возникновения профессиональныхзаболеваний среди медицинских работниковотносятся:- несоблюдение правил охраны труда и техникибезопасности, направленных на устранениефакторов риска;- несоблюдение санитарно-гигиенических и санитарно-эпидемиологическихнорм и правил;- отсутствие или неиспользование средств индивидуальнойзащиты.Ведущими профессиональными факторами, врезультате которых возникают профессиональныезаболевания, подпадающие под действие Федеральногозакона от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхКорреспонденцию адресовать:ГРАЧЕВА Т.Ю.,650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинскаяакадемия Россздрава».Тел.: дом. 8 (3842) 33-15-46.E-mail: medpravo@bk.ruслучаев на производстве и профессиональных заболеваний»(в ред. от 28.11.2009) и подлежащихобеспечению по страхованию среди медицинскихработников, являются:- биологический фактор, удельный вес которогов формировании страховых случаев медработниковсоставляет в среднем около 70 %;- применение антибиотиков и других лекарственныхпрепаратов (около 13 %);- контакт с химическими веществами (около 5 %).В процессе проведения экспертизы могут признаватьсястраховыми случаями заболевания вируснымигепатитами, туберкулезом органов дыхания,бруцеллезом, бронхиальной астмой. Пострадавшимимогут быть: врачи, средний медицинскийперсонал, лаборанты, имеющие контакт с заразнымматериалом, младший медицинский персонал.Среди ошибок в процессе проведения экспертизыличного (учетного) дела пострадавшего наиболеечасто встречаются:- несвоевременное составление или отсутствиекарты эпидемиологического расследования изаключения врача-инфекциониста;- установление диагноза профессионального заболеванияучреждением, не имеющим лицензиина право решения экспертных вопросовпо связи заболевания с профессией в соответствиис Приказом Минздравсоцразвития РФ от10.05.2007 № 323 (ред. от 23.01.2009) «Об утвержденииПорядка организации работ (услуг),выполняемых при осуществлении доврачебной,амбулаторно-поликлинической (в том числе первичноймедико-санитарной помощи, медицинскойпомощи женщинам в период беременности,во время и после родов, специализированноймедицинской помощи), стационарной (в томчисле первичной медико-санитарной помощи,медицинской помощи женщинам в период беременности,во время и после родов, специализированноймедицинской помощи), скоройи скорой специализированной (санитарно-авиационной),высокотехнологичной, санаторнокурортноймедицинской помощи» (Зарегистрированов Минюсте РФ 07.06.2007 № 9613);- отсутствие данных предварительных и периодическихмедицинских осмотров и данных обращаемостиза медицинской помощью за весьпериод наблюдения в лечебно-профилактическихучреждениях;- неправильно подготовленный профмаршрут пострадавшего(выписка из трудовой книжки);- отсутствие достоверной информации в санитарно-гигиеническойхарактеристике условий трударабочего места, составленной специалистомРоспотребнадзора;- отсутствие извещения центра профпатологииоб установлении заключительного диагноза ост-84

рого или хронического профессионального заболевания.Вся документация медицинского характера должнаоформляться в строгом соответствии с постановлениемПравительства Российской Федерацииот 15.12.2000 г. № 967 «Об утверждении положенияо расследовании и учете профессиональныхзаболеваний» и приказом Минздрава Россииот 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствованиисистемы расследования и учета профессиональныхзаболеваний в Российской Федерации».В соответствии с принятым порядком учета,регистрации и расследования инфекционных заболеваний,каждый случай внутрибольничного заражения(связь с профессиональной деятельностью)должен расследоваться врачом-эпидемиологомв строго установленные сроки, т.е. в течениесуток с момента получения экстренного извещенияиз лечебно-профилактического учреждения синформацией об источнике инфекции, путях еераспространения и причинах заболевания, а такжерезультатах лабораторного обследования лиц,находящихся в контакте с заболевшим, и объектовокружающей среды.Рассмотрим примеры экспертизы личных делпострадавших при решении вопроса о признанииповреждения здоровья страховым или нестраховымслучаем.Пример 1. В служебной командировке на автомобилебольницы пострадали два сотрудника:медицинская сестра получила перелом, а врач –гематому конечности. Учитывая, что два (и более)пострадавших – это уже групповой несчастныйслучай, администрацией больницы на медицинскуюсестру был оформлен акт формы Н-1, а врачупредложено весь период болезни табелироватькак рабочие дни. Через незначительное количествовремени в амбулаторной карте врача появилисьзаписи о потере сознания во время травмы,госпитализациях и отдаленных последствиях ушибаголовного мозга. Были предъявлены листки нетрудоспособностииз разных больничных учреждений.Оформление акта о несчастном случае Н-1было выполнено только после вмешательства суда.Случай признан страховым. Экспертиза подлинностизаписей в амбулаторной карте и выписокне проводилась.Пример 2. Обратился пенсионер А. в связи сосмертью сына С., в прошлом хирурга. Вирусныйгепатит С у С. был впервые диагностирован в1984 году. Однако в представленных документахотсутствовали материалы клинико-эпидемиологическогорасследования, характеризующие причинно-следственнуюсвязь возникновения заболеваниягепатита С, связанного с его профессиональнойдеятельностью на тот период времени (1984 год);выписка из истории болезни (выписной эпикриз)с указанием данных клинического обследованияи определения соответствующих маркеров, проведенногоспецифического лечения; данные последующегодиспансерного наблюдения.Кроме того, акт расследования профессиональногозаболевания был составлен спустя 7 лет послевозникновения заболевания у С. без участияврача-эпидемиолога, и информация, представленнаяв нем, не содержала достоверных и объективныхданных о причине заболевания и основываласьтолько на показаниях «со слов». В учреждении,где работал С., в соответствии с санитарно-эпидемиологическимитребованиями, не должныбыли находиться на лечении больные с вируснымигепатитами, как указано в акте расследования.Извещение о хроническом профзаболеваниитакже было составлено спустя 7 лет послеперенесенного заболевания. Вместо выписки из актаосвидетельствования, учреждением МСЭ былапредставлена справка о наличии у С. III группыинвалидности по общему заболеванию с установленнымсроком переосвидетельствования. Однакопациент поступил на досрочное переосвидетельствованиев учреждение МСЭ без указанияпричин досрочного переосвидетельствования в связис установлением профессионального заболевания«вирусный гепатит С». Впоследствии у больного(как было указано выше) наступил летальныйисход. Кроме того, в документах отсутствовалиданные о причине наступления смерти. Учитываявсе изложенное, а также наличие у пострадавшеготаких сопутствующих общесоматическихзаболеваний, как хронический панкреатит, токсическаяэнцефалопатия, желчно-каменная болезнь,и отсутствие объективных и достоверных данныхо контакте с кровью больных вирусным гепатитомС, случай повреждения здоровья С. не былпризнан страховым случаем.Пример 3. Лаборанту лаборатории особо опасныхинфекций центра госсанэпиднадзора был установлендиагноз «бруцеллез». При проведенииэкспертизы данного случая заболевания полностьюотсутствовали: карта эпидемиологического обследованияочага острого инфекционного заболевания,информация об источниках распространения,путях передачи и механизме заражения даннойинфекцией, записи в журнале учета аварийныхситуаций по учреждению за предшествующийпериод времени, официальные данные о несоблюдениидезинфекционного и противоэпидемическогорежимов на рабочем месте, доказательства возможностизаражения бруцеллезом в условиях лаборатории.Сведения об авторах:ГРАЧЕВА Т.Ю., доктор мед. наук, зав. кафедрой медицинского права, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß85

Представленная в составе документов выпискаиз амбулаторной карты с данными обращаемостипациентки за медицинской помощью не имелаподписи заведующего отделением и главноговрача лечебного учреждения, не была заверена печатью.Клиника одного из НИИ медицины трудаи экологии человека СО АМН не представила уведомлениелицензирующего органа субъекта федерациина право экспертизы связи заболеваний инфекционногои паразитарного характера с профессией.Заключение клиники было оформлено ненадлежащимобразом: не указаны даты поступленияи выписки, данные лабораторных, инструментальныхи клинических обследований с необходимымирекомендациями медицинского характера.Не отражена сопутствующая патология. Учитываяуказанные факторы, данный случай не былпризнан страховым.Пример 4. В.Л., медицинская сестра, больна вируснымгепатитом С. В представленных для проведенияэкспертизы документах, которые сформировалработодатель, отсутствовали данные о ееинфицировании в условиях стационарной деятельности,конкретный источник инфекции, пути передачии дата заболевания, т.е. не было проведенорасследование случая заболевания врачом-эпидемиологомцентра госсанэпиднадзора с заполнениемутвержденной карты эпидемиологическогообследования и вкладного листа. Факт пореза,прокола перчатки (микроаварии) в процессе работымедицинской сестры должен был быть зафиксированв специальном журнале, который хранитсяу главной медицинской сестры лечебногоучреждения или старшей медицинской сестры отделения.В представленных для экспертизы материалахотсутствовала информация о том, что В.Л.проводила манипуляции больным, страдающимвирусными заболеваниями, в частности, гепатитомС. Этот случай заболевания также не был отнесенк страховому случаю, подлежащему обеспечениюпо обязательному социальному страхованию.Пример 5. Пациентка Т., в прошлом работницамедрегистратуры тубдиспансера, оформила соответствующиедокументы по факту поврежденияздоровья в связи с заболеванием «туберкулез легкого».Однако при проведении экспертизы данногослучая факт повреждения здоровья документальноне был подтвержден в установленном порядке.Прежде всего, отсутствовал листок временнойнетрудоспособности, определяющий диагноззаболевания и являющийся основным документомдля выплаты пособия по временной нетрудоспособности.Заключение профпатологической клинико-экспертнойкомиссии субъекта федерации несодержало объективных данных о диагнозе заболевания(основное заболевание, сопутствующее заболевание,осложнение в соответствии с МКБ-10).При этом в состав комиссии не включены врачиклиницистыв области инфекционной патологиии фтизиатрии, что исключает возможность проведенияими экспертизы и диагностики инфекционныхзаболеваний. Кроме того, данная профпатологическаякомиссия не наделена правом устанавливатьдиагноз профессионального заболевания.В трудовой книжке указывается на прекращениетрудовой деятельности Т. в связи с «инвалидностьюв результате профессионального заболевания»,что не может соответствовать законодательствуРоссийской Федерации. Степень утратыпрофессиональной трудоспособности устанавливаетсяей в период, когда трудовые отношения былипрекращены.Согласно карте эпидемиологического обследованияочага инфекционного заболевания больнойТ. от 2 сентября 2003 г. источник заражения неустановлен, следовательно, и вина противотуберкулезногодиспансера, где она работала медрегистратором,не доказана. В этом случае составлениесанитарно-гигиенической характеристики условийтруда работника и акта о случае профессиональногозаболевания противоречит законодательству.Таким образом, в представленных материалахотсутствовали документы, подтверждающие фактповреждения здоровья, нахождения заболевшейв трудовых отношениях со страхователем как застрахованноголица, а, следовательно, доказывающиевину страхователя в возникновении туберкулезакак профессионального заболевания и необходимостьназначения и выплаты пособия по временнойнетрудоспособности в связи со страховымслучаем.Анализируя в целом приведенные примеры,специалисты исполнительного органа Фонда припроведении экспертизы формирования личного(учетного) дела и решении вопроса о назначенииобеспечения по страхованию должны четко владетьзнаниями нормативной правовой базы в целяхисключения ошибок в принятии объективногорешения. Специалисты ЛПУ при выявленииподозрения на профессиональное заболевание должныне только правильно оформлять документацию,но и надлежащим образом выявлять аггравацию,симуляцию и подлог для полного и всестороннегоизучения причин и осложнений заболеваний.Нами был проведен опрос 182 врачей-специалистов,обучающихся на циклах последипломногоусовершенствования в КемГМА в период 2009-2010 учебного года по разделу «Социальное страхование».Из опрошенных врачей 106 работают вамбулаторно-поликлинических учреждениях, 76 –в стационарных подразделениях ЛПУ. Выявлено,что основных понятий социального страхованияне знают 129 человек (70,8 %). Не ориентируютсяв нормативно-правовых актах, регламен-86

тирующих экспертизу страховых случаев 135 человек(74,2 %); среди врачей стационара этот показательдостоверно выше (94,7 % против 32 %).Ошибочное мнение о том, что несчастный случайна производстве всегда является страховым, имеютвсе опрошенные. Знания профессиональныхзаболеваний несколько выше, однако, проведениемэкспертизы вредных факторов, причинно-следственнойсвязи профессионального заболевания спрофессией, оформлением документов, подтверждающихпрофзаболевание, владеют всего 5 врачей(2,7 %) – все работают терапевтами ведомственныхполиклиник.В этой связи возникает вопрос: чтобы лицо,устанавливающее профзаболевание или последствиянесчастного случая на производстве, должнымобразом выполнило возложенные на него обязанности,оно, по крайней мере, должно знать правилаи порядок его оформления. Врач должен обладатьдостаточными юридическими знаниями длятого, чтобы правильно составить документ, соблюстипроцедуру и т.д. Практика показывает, чтослучаи правильного оформления документов врачамии должностными лицами лечебных учрежденийвстречаются крайне редко.Таким образом, при изучении данного вопросавыявлен дефицит знаний сотрудников ЛПУ постраховым случаям, оформлению и расследованиюпрофессиональных заболеваний и несчастных случаевмедицинских работников, частое внесение вмедицинскую документацию искажающих данных.Имеется серьезная необходимость в повышенииправовых знаний организаторов здравоохранения,практических врачей и юристов ЛПУ для реализациизаконных прав на страховое возмещение и снижениюнеобоснованных регрессных выплат ЛПУ.ГАЛАНИНА Т.В., ЧЕРНО В.А., БАУМГАРТЭН М.И.Кемеровское региональное отделение Российской экологической академии,Кемеровский государственный сельскохозяйственный институт,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,Кузбасский государственный технический университет,г. КемеровоБОГАТСТВА КУЗБАССА – ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КУЗБАССОВЦЕВ!Данная статья посвящена оценке природного рекреационного потенциала Кемеровской области. Показано наличиетаких компонентов, как лес, лечебные растения, лечебные грязи и минеральные воды. Делается вывод овозможности развития в области курортно-рекреационных зон для улучшения здоровья населения.Ключевые слова: здоровье населения; рекреационный потенциал; природные ресурсы.Given article is devoted an estimation of natural recreational potential of the Kemerovo region. Presence of such components,as wood, medical plants, a medical dirt and mineral waters is shown. The conclusion about possibility of developmentin the field of kurortno-recreational zones for improvement of health of the population becomes.Key words: population health; recreational potential; natural resources.Корреспонденцию адресовать:БАУМГАРТЭН М.И.,650026, г. Кемерово, ул. Весенняя, 28,ГОУ ВПО «Кузбасский государственный технический университет»,Тел.: раб. 8 (3842) 39-69-21; моб. +7-904-375-52-62.E-mail: bmi45@mail.ru; eakem@mail.ruНаличие большого количества различныхполезных ископаемых делает Кузбасс инвестиционнопривлекательным промышленнымрегионом. Однако Кузбасс имеет еще однутакую мало используемую область, столь необходимуюдля здоровья населения, содержащуюрекреационные ресурсы: лес, лечебные травы, лечебныегрязи, торф, глины, источники минеральныхвод. Разработка и широкое применение такихресурсов, исследование экологической обстановкиместности, позволит использовать эти бальнеологическиефакторы для оздоровления населенияна территории Кемеровской области. Рассмотримосновные рекреационные ресурсы Кемеровскойобласти [1-5].Кемеровская область занимает 95,5 тыс. км 2 .Расположена на стыке Западно-Сибирской равниныи гор Южной Сибири. Большая часть территориизанята Кузнецкой котловиной, расположенноймежду Кузнецким Алатау (высота до 2178 м) и Салаирскимкряжем, который характеризуется плоскимиформами рельефа и лишь отдельные его вершиныподнимаются до 600 м. Крайний юг Кемеровскойобласти – обширная территория средневысотныхгор Горной Шории. Климат континентальный.Зима продолжительная, средняя температура январяот -17 до -20°С, лето короткое, но теплое, средняятемпература июля от 17 до 20°С. Осадков 300-500 мм в год, в горной части до 900 мм.Реки Кемеровской области принадлежат бассейнуОби. Наиболее крупная река Томь. Она пе-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß87

ресекает всю территорию области с юго-востокана северо-запад на протяжении 485 км; с юга вТомь впадают реки Мрас-Су и Кондома, с востока– Уса, Верхняя, Средняя и Нижняя Терсь,Тайдон и др. В западной части области течет рекаИня, в северо-восточной – притоки реки Чулым,рек Кия и Яя, на юго-западе с Салаира беретначало река Чумыш.ЛЕСОбласть делится на северо-западный – степнойи южный и юго-восточный – горно-таежныйрайоны. По данным государственного учета лесногофонда [2], лесистость Кемеровской областисоставила 61,9 %, а в пределах административныхрайонов колеблется от 10,2 % в Ленинск-Кузнецкомрайоне до 96,2 % в Таштагольском районе.Низкой лесистостью (до 20 %) характеризуютсяЛенинск-Кузнецкий (10,2 %), Промышленновский(15,2 %) районы.Средней лесистостью (от 20,1 до 50 %) располагаютТопкинский (25,1 %), Юргинский (27,7 %),Беловский (35,4 %), Тяжинский (44,2 %), Прокопьевский(44,2 %), Яйский (48,9 %) районы.Лесистостью более 50 % характеризуются Гурьевский(58 %), Кемеровский (60,2 %), Чебулинский(61,2 %), Яшкинский (61,7 %), Ижморский (61,7 %),Мариинский (65 %), Крапивинский (68,2 %) районы,а наибольшей лесистостью – Новокузнецкий(72,6 %), Тисульский (73,4 %), Междуреченский(81,7 %) и Таштагольский (96,2 %) районы.Все леса по хозяйственному назначению и выполняемымфункциям в 2007 году были разделенына три группы: I группа (996,3 тыс. га) – леса,выполняющие преимущественно водоохранные,защитные, санитарно-гигиенические и оздоровительныефункции, а также леса особо охраняемыхприродных территорий; II группа (787,9 тыс. га) –леса в регионах с высокой плотностью населения,имеющие как защитное, так и ограниченное эксплуатационноезначение, а также леса с недостаточнымилесосырьевыми ресурсами и ограниченнымрежимом лесопользования; III группа (3629,3 тыс.га) – леса многолесных районов, имеющие преимущественноэксплуатационное значение и предназначенныедля непрерывного удовлетворенияпотребностей экономики в древесине без ущербадля защитных свойств этих лесов на региональномуровне.Преобладающими типами растительности являютсятаежная и лесостепная. Лесом покрыто 4,5 млн.га. 56 % лесов – хвойные, 44 % – лиственные. Длялесостепных районов Кузнецкой котловины залесенностьсоставляет менее 10 % и древесная растительностьпредставлена березово-осиновыми колками,переходящими в предгорных частях в лесаиз березы и хвойные леса. На северо-востокеобласти, где облесенность выше 25 %, березовоосиновыеперелески чередуются с суходольнымилугами и распаханными пространствами. В холмистыхстепных районах Кузнецкой котловиныбыли распространены ковыльно-типчаковые степи,ныне в основном распаханные. Таежная растительность(Кузнецкий Алатау, Горная Шория,частично Салаир) включает пихтово-осиновые иличерновые леса и суходольные – из ели, пихты,кедра, осины и березы. На западных склонах КузнецкогоАлатау сохранились липовые насаждения,часто с примесью пихты. Леса развиты и на равнинномсевере, где основной древесной породойявляется пихта.Леса Кемеровской области сосредоточены преимущественнов двух лесных районах – Алтае-Саянском горно-таежном и Западно-Сибирскомподтаежно-лесостепном [4]. Из общего запаса насажденийна долю наиболее ценных по потребительскимкачествам хвойных насаждений приходится52,5 %, в т.ч.: пихтовых – 38,9 %; кедровых– 8,4 %; сосновых – 2,9 %; еловых – 2,1 %;лиственничных – 0,2 %; мягколиственных 47,5 %(в том числе березовых – 23 %, осиновых – 24,2 %).Лес играет весьма положительную роль дляздоровья человека. Он имеет огромное санитарногигиеническоеи целебное значение. В воздухе природныхлесов присутствуют более 300 наименованийхимических соединений. Он выделяет летучиевещества – фитонциды, которые обладаютбактерицидными свойствами и убивают болезнетворныемикробы. В небольших количествах этилетучие вещества оказывают благоприятное воздействиена нервную систему, улучшают обмен веществи работу сердца. От фитонцидов усиливаютсядвигательная и секреторная функции желудочно-кишечноготракта. Лес очень хорошо боретсяс загрязнениями воздуха. Наибольшей активностьюобладают хвойные деревья, такие как ельи сосна, и некоторые лиственные деревья, напримерлипа и берёза. Так же лес очищает воздух отразличных промышленных выбросов – углеводородыи пыль.Важное значение лесных ресурсов для всехжителей Кемеровской области показал проведенныйсреди городских и сельских жителей соцопрос[4]. «Опрошены в разных районах области бо-Сведения об авторах:ГАЛАНИНА Т.В., канд. с.-х. наук, доцент ГОУ ВПО «КузГТУ», чл.-корр. Рос. Эколог. Академии, г. Кемерово, Россия.ЧЕРНО В.А., Заслуженный врач Российской Федерации, член Президиума Кемеровского регионального отделения Российской экологическойакадемии, г. Кемерово, Россия.БАУМГАРТЭН М.И., канд. физ.-мат. наук, доцент ГОУ ВПО «КузГТУ», чл.-корр. Рос. Эколог. Академии, г. Кемерово, Россия.88

лее 300 человек. Результаты исследования вопроса«цель посещения леса» говорят о том, что приоритетноенаправление для населения имеет потребительскоеотношение к лесу, это сбор растительнойпродукции для 40 % городского и 75 %сельского населения. Среди них, 58 % и 66 % занимаютсязаготовкой ягод и грибов, сбором кедровыхорехов 14 % и 28 % горожан и селян, соответственно.Любят поохотиться на животных17 % и 30 % горожан и селян, соответственно.Важное значение для населения составляют отдыхи туризм в лесу, где 81 % от опрошенных –горожане и 61 % – селяне. Городское населениевовлечено в эту сферу деятельности более активно,чем сельское, что связано с тем, что городскойжитель находится в урбанизированной среде и изолированот благотворного воздействия природы,поэтому свободное время стремится провести зачертой города. Сельский житель, помимо основнойработы, имеет, как правило, подсобное хозяйствои времени на отдых у него меньше. Также необходимоотметить, что для большинства опрошенныхотдых и собирательство взаимосвязаны».Для сохранения лесных богатств, а, следовательно,и ресурсного рекреационного потенциала,огромную роль играют особо охраняемые природныетерритории (ООПТ), предназначенные длясохранения типичных и уникальных природныхландшафтов, разнообразия животного и растительногомира, охраны объектов природного и культурногонаследия. Полностью или частично изъятыеиз хозяйственного использования, они имеютрежим особой охраны, а на прилегающих к нимучастках земли и водного пространства могут создаватьсяохранные зоны или округа с регулируемымрежимом хозяйственной деятельности. Особоохраняемые природные территории относятсяк объектам общенационального достояния.К особо охраняемым природным территориямКемеровской области относят государственный природныйзаповедник «Кузнецкий Алатау», Шорскийнациональный парк, памятник природы «Липовыйостров», музей-заповедник «Томская писаница»,Кузбасский ботанический сад (Отдел экологиирастительных ресурсов Института экологиичеловека СО РАН), государственные природныезаказники, зоны массового отдыха, спорта и туризма,зеленые зоны городов, зоны поселений, территориис природными лечебными факторами (Борисово,Терсинка), зоны охраны памятников историии культуры [3].Общая площадь особо охраняемых природныхтерриторий Кемеровской области составляет более15 % от всей ее территории – это один из самыхвысоких показателей по Сибири. СистемаООПТ позволяет сохранить среду обитания нетолько животных и растений, но и самого человека,способствует поддержанию экологическогобаланса биосферы в целом, обеспечивает сохранностьвсего биологического разнообразия, самовосстановлениеприродных комплексов.На территории области, по состоянию на31.12.2006, функционируют 13 зоологических заказниковобластного значения общей площадью529622 гаЛЕЧЕБНЫЕ ТРАВЫСреди используемых человеком растительныхресурсов лекарственные растения всегда занималиодно из ведущих мест [5]. В обширном арсеналелекарственных средств, применяемых в настоящеевремя в медицинской практике для профилактикии лечения, более трети составляют препараты,в состав которых входят растительные ингредиенты.Особенно велика их роль при лечениисердечно-сосудистых, нервных заболеваний, болезнейпочек, печени и некоторых других широко распространенныхзаболеваний (Минаева, Жанаева,1983; Крылов и др., 1989; Казаринова и др., 1991;Некратова и др., 1989).В последнее время наметился отчетливый поворотв сторону более широкого использования вмедицине веществ природного происхождения, втом числе растительного, так как при применениимногих синтетических препаратов наблюдается увеличениероста случаев побочного действия и аллергическихреакций, а также числа хроническихзаболеваний.Эти особенности лекарственных растений приобретаюту населения и медиков все большую популярностьи необходимость максимального использованиясредств естественного происхождения,которые по своей природе более подходят человеческомуорганизму и переносятся больными втечение длительного времени. Поэтому Всемирнойорганизацией здравоохранения в 1978 году былапринята специальная резолюция о лекарственныхрастениях, обязывающая государства мира инвентаризировать,изучать и шире использовать лекарственныерастения.С 1986 года в Кемеровской области проводитсяучет запасов сырья дикорастущих лекарственныхрастений в соответствии с региональной программой«Лекарственные растения Сибири и ДальнегоВостока».Кемеровская область – самая населенная иэкономически развитая часть Западной Сибири.Интенсивное развитие промышленности, нарушениетехнологий производств привели к экстремальнойэкологической обстановке в отдельных районахобласти и наложили определенный отпечатокне только на растительность, но и на характер заболеваемостинаселения. В Кузбассе продолжаетсяотрицательная тенденция в динамике демографическихпоказателей. Широко распространеныболезни органов дыхания, нервной системы и ор-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß89

ганов чувств, системы кровообращения и органовпищеварения, костно-мышечной и мочеполовой систем.Несмотря на сложную экологическую обстановку,Кузбасс располагает уникальными природнымиусловиями и значительными растительнымиресурсами.Флористический состав растительности Кемеровскойобласти богат и разнообразен [5]. Из3380 видов, описанных в двенадцати томах «ФлорыЗападной Сибири» П.Н. Крыловым и Л.П. Сергиевской,не менее половины произрастает на территорииКузбасса. Около 450 видов дикорастущихи культивируемых кустарников и травянистыхрастений применяются в научной и народноймедицине.Всего на территории области было выявлено52 вида лекарственных растений, разрешенных кприменению в научной медицине. Из них, 35 распространеныдостаточно широко и образуют заросли,пригодные для промысловой эксплуатации.К промысловым относили заросли, эксплуатационныйзапас которых был не менее 500 кг воздушно-сухогосырья.В зависимости от величины эксплуатационногозапаса, все виды лекарственных растений былиразделены на 7 групп: 1) запас сырья свыше1000 т; 2) от 500 до 1000 т; 3) от 100 до 500 т;4) от 50 до 100 т; 5) от 10 до 50 т; 6) от 1 до 10 т;7) менее 1 т. Сырье видов, входящих в первую,вторую, третью и четвертую группы, рекомендуетсядля промышленных заготовок всеми заготовительнымиорганизациями для удовлетворенияпотребностей России, в пятую группу – для аналогичныхзаготовок для нужд Западной Сибири,в шестую группу – для Кемеровской области, вседьмую – для нужд аптечной сети области.В первую группу вошел пион уклоняющийся;во вторую – левзея сафроловидная, чемерица Лобеля;в третью – кровохлебка лекарственная, горецзмеиный, калина обыкновенная; в четвертую –черемуха обыкновенная, черника, рябина сибирская;в пятую – боярышник кровяно-красный,тысячелистник обыкновенный, крапива двудомная,синюха голубая, смородина черная, душицаобыкновенная, пижма обыкновенная; в шестую –малина обыкновенная, багульник болотный, матьи-мачеха,полынь горькая, подорожник большой,горец птичий, брусника обыкновенная, родиоларозовая, адонис весенний, одуванчик лекарственный,пустырник пятилопастной, зверобой продырявленный,шиповник майский (коричный), хвощполевой, донник лекарственный, чабрец (тимьянползучий); в седьмую – череда трехраздельная,ромашка безъязычковая.Полученные данные о запасах сырья указывают,что за счет местных растительных ресурсовможно почти полностью удовлетворить спрос напрепараты, используемые при таких широко распространенныхзаболеваниях, как болезни органовдыхания и пищеварения, мочеполовой и нервнойсистем.ЛЕЧЕБНЫЕ ГРЯЗИК естественным лечебным грязям относятсяразличные по генезису природные образования,состоящие из воды, минеральных и органическихвеществ, представляющие собой однородную тонкодисперснуюпластичную массу с определеннымитепловыми и другими физико-химическимисвойствами. В разных странах такого рода грязеподобныевещества, издавна используемые в нагретомсостоянии для лечебных процедур, носят различныеместные названия: русское – грязи, греческое– pelos, итальянское – fango, шведское –gyttia, английское – muds, peats и т.д. С цельюединообразия в обозначении лечебных грязей Комитетоммеждународного общества медицинскойгидрологии в 1938 г. было предложено для всехвидов грязей общее название «пелоид» (от греческогоpelos – ил). Таким образом, в понятие пелоидоввходят всякого рода грязи: торфяные, сапропелевые,озерные, смешанные и др.Местом образования лечебных грязей являютсяразличные водоемы (океаны, моря, заливы, озера,пруды, старицы рек), болота, а также участкиземной коры, в которых в результате тектоническихпричин возникают зоны выноса на поверхностьизмельченных глинистых пород, подземныхвод и газов, обуславливающих образованиесопочных грязей, а также районы проявлениясовременного вулканизма, в которых образуютсягидротермальные грязи, преимущественноминерального состава с небольшим количествоморганического вещества.В начале 60-х годов была разработана новаягенетическая классификация лечебных грязей (ИвановВ.В., Малахов A.M., 1963), согласно которойлечебные грязи подразделяются по их генезисуна 3 отдельные группы (торфяные, иловые,псевдовулканические), типы и подтипы, которыеимеют различный химический состав и физическиесвойства:В соответствии со ст. 11 Федерального закона«О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительныхместностях и курортах», технология добычи,подготовки и использования лечебных грязейдолжна гарантировать защиту месторожденийот преждевременного истощения и загрязнения.Северные районы Кемеровской области, расположенныев лесной климатической зоне [1], характеризуютсяболее благоприятными условиямидля грязеобразования. Основные ресурсы сапропелевыхгрязей выявлены в озерах Тисульскогорайона. При ревизионном обследовании оз. Линевоустановлено, что озеро, из-за нарушения гидрогеологическихусловий, подвергается процессам90

интенсивного заболачивания, а сапропелевые отложенияозера отличаются высокой засоренностьюракушечником, что исключает использованиесапропелей данного озера в нативном виде (ТНИ-ИКиФ, 1983).Для бальнеологического освоения рекомендованыкремнеземистые сапропели озера Берчикуль.Озеро Большой Берчикуль находится в 16 км к югуот поселка городского типа Тисуль – районногоцентра Кемеровской области. Озеро имеет овальную,вытянутую с северо-запада на юго-восток форму.Площадь водной поверхности – 15,72 км 2 . Длинаозера составляет 5,88 км, ширина – 3,5 км.Максимальная мощность столба воды в озере достигает4,15 м, средняя – 2,5 м. Наибольшие глубиныхарактерны для центральной и юго-восточнойчасти. Вода озера Большой Берчикуль пресная,общая минерализация 0,11 г/дм 3 , при рН 7,2.Химический состав воды гидрокарбонатный и натриево-кальциевый.Донные отложения озера представляют залежисапропелей (мощностью до 3,5 м), геологическиезапасы которых составляют 23 млн. т. Наиболеемощные участки сапропелевой залежи приуроченык западной части озера. Восточная частьимеет небольшой по мощности слой сапропеля (1,0-1,5 м), местами запесоченный и засоренный растительнымиостатками. По основным нормативам(влажность, сопротивление сдвига, засоренность)сапропели озера Большой Берчикуль кондиционногокачества. По содержанию минеральных и органическихвеществ относятся к типу среднезольных(зольность 42-61 %).Донные отложения озера содержат активнуюмикрофлору, перерабатывающую азотистые вещества;кроме того, микобактерии, гумин-разрушающиеплесневые грибы. Бактерии, разлагающие неорганическиесоединения, развиты недостаточноактивно. Выявлена биологическая активность исследуемыхсапропелей, в частности, ферментативнаяпо каталазе, пероксидазе и др. Грязевой растворсапропелей содержит водорастворимые органическиевещества (по Со г – 52,0 мг/дм 3 ), которыепредставлены гуминовыми веществами (до20 мг/дм 3 ), подвижными гуминовыми кислотами(10 мг/дм 3 ), битумными кислыми и нейтральнымифракциями (до 20 мг/дм 3 ). Выявлены биологическиактивные микроэлементы (цинк, медь и др.).Следовательно, нативная жидкая фаза (НЖФ)сапропелей озера Большой Берчикуль может бытьиспользована как физиологически активный ингредиентсапропелей. Аналогом данных сапропелейявляются грязи озер Неро и Ущемерово Ярославскойобласти, озера Галическое Костромскойобласти, а также грязи озер Щучье курорта «Талая»Магаданской области.Кроме сапропелевых грязей, в области имеютсязалежи торфяных. Опыт применения торфа вкурортологической практике свидетельствует о том,что торфолечение по эффективности не уступаетдругим природным грязям. Интерес к изучениюторфа, как природного лечебного, связан с огромнымиего запасами на территории Западной Сибири.На территории Кемеровской области разведанныеторфоместорождения сосредоточены в6 районах, с суммарными запасами торфа в пределах57 млн. тонн. Этот вид грязелечения имеетсвои преимущества: торф обладает более высокимитепловыми свойствами, адсорбционной способностьюпоглощать патогенные микроорганизмы,наличие специфической микрофлоры способствуетнакоплению биологически активных веществ.Благодаря этому, является перспективным исследованиемикробиологического состава торфов, применяемыхкак в нативном, так и в преформированномвиде.МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫВ пределах Кемеровской области разведанытри месторождения [3] минеральных вод – Терсинское,Борисовское, Березовоярское, и выявленоБарзасское проявление минеральных вод. Терсинскоеместорождение разведано в 1957-1968 гг.с запасами 172 м 3 /сут, Борисовское – в 1977 г.с запасами 42 м 3 /сут, Березовоярское – в 1998-2000 гг. с запасами 138 м 3 /сут. В настоящее времяэксплуатируются все три месторождения минеральныхвод. Барзасское проявление минеральныхвод было выявлено в 2000 г., максимальнаяпроизводительность скважины, вскрывшей продуктивныйгоризонт, составляет 70 м 3 /сут. В 2004 г.на Барзасском участке завершены работы первогоэтапа, с 2005 г. финансирование работ приостановлено.Борисовское месторождениеминеральных водРасположено в центре Кемеровской области,в долине реки Митихи, при ее слиянии с рекойЮжная Уньга. Химический состав, качество и бальнеологическаяценность минеральной воды Борисовскогоместорождения изучались при проведениипоисково-разведочных работ. По результатамэтих исследований, с учетом требований ГОСТ13273-73 «Воды минеральные питьевые лечебныеи лечебно-столовые», разработаны кондиции наминеральную воду.Бальнеологическая ценность воды определяетсяминерализацией, ионно-солевым составом и характеромреакции водной среды. Минеральная водаявляется холодной маломинерализованной гидрокарбонатнойнатриевой по составу, слабощелочнойпо характеру реакции среды и относится к1 группе гидрокарбонатных натриевых минеральныхвод. Минеральная вода показана для питьевогокурсового лечения в санаторно-курортныхÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß91

учреждениях, а также для промышленного розлива.Терсинское месторождениеминеральных водТерсинское месторождение холодных углекислыхвод расположено в долине р. Терси в 75 кмот г. Новокузнецка и в 18 км от с. Осиновое Плесо.Ценность воды скв. 1011 определяется ионносолевымсоставом и комплексом биологически активныхкомпонентов. В частности, в воде в бальнеологическизначимых концентрациях присутствуютсвободная двуокись углерода, железо и метакремниеваякислота. Из других биологическиактивных компонентов в воде в небольшом количествеприсутствуют ортоборная кислота, мышьяки микрокомпоненты: барий – 5,3 мг/дм 3 , литий –2,7 мг/дм 3 и марганец – 0,7 мг/ дм 3 .Вода скважины 1011 является холодной среднеминерализованнойуглекислой железистой кремнистойгидрокарбонатной кальциево-натриевой посоставу, с реакцией водной среды от слабокислойдо нейтральной. По минерализации, основному составуи наличию в ней углекислоты она относитсяко II группе минеральных питьевых лечебностоловыхвод (Терсинский тип).Скважина 8398 находится в Кемеровской областина левом берегу ручья Калын, при его впадениив реку Б. Кийзак. Из биологически активныхкомпонентов в воде содержатся ортоборнаякислота – до 30,5 мг/дм 3 , метакремниевая кислота– 16-22 мг/дм 3 , бром – 2-15 мг/дм 3 , йод –до 2,1 мг/дм 3 . В воде присутствует широкий спектрмикроэлементов (цинк, кадмий, свинец, медь и др.)в количествах, допустимых действующим ГОСТом13273-88 для минеральных питьевых лечебно-столовыхвод.Вода скважины 8398 является холодной маломинерализованнойхлоридно-гидрокарбонатной натриевойпо составу, имеет щелочной и слабощелочнойхарактер водной среды, характеризуется повышеннымсодержанием растворенных органическихвеществ и относится к XXII группе.Проведенная системная оценка лечебных природныхфакторов и степень их освоения позволиливыделить ряд основных положений в развитиикурортно-рекреационной отрасли Кузбасса.Кемеровская область является не только крупнейшимпромышленным центром, но и обладаетлечебно-оздоровительным потенциалом. По данным[1], Кемеровская область относится к благоприятнойзоне с достаточным бальнеологическимпотенциалом.Расширение существующей лечебно-профилактическойбазы успешно может быть осуществленов регионе за счет более широкого использованияместных природных факторов. В Кемеровскойобласти есть все предпосылки для созданиясибирской курортологии.Необходимо выделить несколько экологическичистых курортно-рекреационных зон, которыеудовлетворяют основным требованиям, предъявляемымк курортно-рекреационным и лечебнымместностям, а именно: экологически благоприятныетерритории, хорошие транспортные пути, красивыеландшафты, благоприятные климатическиеособенности, наличие неограниченных запасов природныхлечебных факторов.ЛИТЕРАТУРА:1. Курортно-рекреационный потенциал Западной Сибири /под ред.Е.Ф. Левицкого, В.Б. Адилова. – Томск: ТНИИКФ, 2002. – 227 с.2. Материалы к Государственному докладу «О состоянии и охранеокружающей природной среды Кемеровской области в2007 году» [Текст] /Администрация Кемеровской обл., ГУ «Областнойкомитет природных ресурсов». – Кемерово: «ИНТ»,2008. – 352 с.3. Материалы к Государственному докладу «О состоянии и охранеокружающей природной среды Кемеровской области в2006 году» [Текст] /Администрация Кемеровской обл., ГУ «Областнойкомитет природных ресурсов». – Кемерово: ООО«АРФ», 2007. – 320 с.4. Мекуш, Г.Е. Устойчивое лесопользование: региональный аспект(на примере Кемеровской области) /Г.Е. Мекуш //ЭКОбюллетеньИнЭкА. – январь-февраль 2009 г. – № 1(132) (электроннаяверсия).5. Попов, А.И. Запасы сырья и экология дикорастущих лекарственныхрастений Кемеровской области /А.И. Попов, И.Н. Егорова//Проблемы обеспечения экологической безопасности вКузбасском регионе. Книга III. – Кемерово: «Графика», 2005. –С. 127-142.6. Сырьевой потенциал, экология и перспективы использованияприродных ресурсов Кузбасса для санаторно-курортного лечения/В.А. Черно, А.И. Попов, Д.Н. Шпанько, К.Г. Громов //Актуальныевопросы курортологии и физиотерапии; МЗ РФ, ТомскийНИИКФ. – Томск, 1997. – С. 53.92

ЧЕРНО В.А., ПОПОВ А.И., ГАЛАНИНА Т.В.,БАУМГАРТЭН М.И., МАРЦИЯШ А.А.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,Кемеровское региональное отделение Российской экологической академии,Кемеровский государственный сельскохозяйственный институт,Кузбасский государственный технический университет,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоДИСПОЗИЦИЯ КУРОРТНО-РЕКРЕАЦИОННОГОПОТЕНЦИАЛА КУЗБАССАДанная статья посвящена вопросу определения курортно-рекреационного потенциала Кузбасса, возможной базыего расширения по анализу наличия природного потенциала. Выявлены районы, обладающие таким потенциалом,в которых можно развивать курортное дело.Ключевые слова: курортно-рекреационный потенциал; природные ресурсы; курортное дело.Given article is devoted a question of definition of kurortno-recreational potential of Kuzbas, possible base of its expansionunder the analysis of presence of natural potential. The areas possessing in such potential and in which it is possibleto develop resort business are revealed.Система здравоохранения отводит особое местосанаторно-курортной помощи, котораяпозволяет высокоэффективно осуществлятьоздоровление населения и проводить реабилитациюбольных лиц. В основе санаторно-курортной помощилежат научно обоснованные принципы восстановленияи укрепления здоровья человека: профилактическаяи реабилитационная направленность,преемственность между этапами реабилитации. Значимостьсанаторно-курортной помощи населениюобусловлена крайне невысоким уровнем здоровьяи значимой ролью санаторно-курортных учрежденийв укреплении здоровья нации. Внимание к организациисанаторно-курортной помощи населениюобусловлено многообразием и богатством природныхлечебных ресурсов Кузбасса [1].Кемеровская область расположена на юго-востокеЗападной Сибири и находится почти на равномрасстоянии от западных и восточных границРоссийской Федерации. Кузбасс географическизанимает срединное положение между Москвой иВладивостоком. Кемеровская область расположенав умеренных широтах между 52°08’ и 56°54’северной широты, и 84°33’ и 89°28’ восточной долготы,что соответствует широтам Челябинской, Московской,Калининградской и Камчатской областейв России; в Западной Европе – это соответствуеттаким городам и государствам, как Варшава,Берлин, Нижняя Саксония, Дания, Гаага, Уэльси Ирландия.Корреспонденцию адресовать:БАУМГАРТЭН М.И.,650026, г. Кемерово, ул. Весенняя, 28,ГОУ ВПО «Кузбасский государственный технический университет»,Тел.: раб. 8 (3842) 39-69-21; моб. +7-904-375-52-62.E-mail: bmi45@mail.ru; eakem@mail.ruПлощадь области – 95,5 тыс. кв. км, что составляет4 % территории Западной Сибири и 0,56 %территории России. По площади Кемеровская область– самая маленькая в Западной Сибири. Вто же время, область по площади значительно больше,чем любая из республик Закавказья или Балтии.Административные границы Кемеровской областисухопутны. Протяженность Кемеровской областис севера на юг почти 500 км, с запада навосток – 300 км. Важной особенностью географическогоположения Кемеровской области являетсято, что она находится в глубине огромной частисуши, вблизи центра материка Евразия, на стыкеЗападной и Восточной Сибири, значительно удаленаот морей и океанов. Расстояние до ближайшегохолодного северного моря Карского – почти2000 км, до ближайшего теплого моря Черного –более 4500 км. Территория области расположенана стыке Западно-Сибирской равнины и гор ЮжнойСибири. Большая часть занята Кузнецкой котловиной,огромные угольные запасы которой определиливторое название области – «Кузбасс».Природные ресурсы региона велики. Природащедро наградила своими богатствами Кузнецкуюземлю. Главные ее богатства скрыты под землей.Это железные, медные, марганцевые и полиметаллическиеруды; доломиты и кварциты, фосфоритыи алюминиевое сырье, минеральные краскии минеральные воды. Это уникальный природныйресурс – цеолиты и многое другое. Главнейшимприродным богатством Кузбасса, во многомопределившим уровень развития экономики и ееструктуру, является каменный уголь. Вместе с этим,территория Кемеровской области концентрируетогромный потенциал рекреационных ресурсов. Природно-климатические,ландшафтные и культурноисторическиеособенности территории КемеровскойÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß93

области позволяют отнести ее к региону с высокимрекреационным потенциалом [2]. Под рекреациейпонимают расширенное воспроизводство физических,интеллектуальных и эмоциональных силчеловека. Рекреация необходима как для отдельновзятого человека, так и для государства в целом,которое заботится о восстановлении производительныхсил общества.Из всего многообразия форм рекреационнойдеятельности наиболее активно восстановлениемздоровья занимается санаторно-курортный комплекс,который базируется на использовании природныхлечебных гидроминеральных и ландшафтно-климатическихресурсов [3]. Климатическиеусловия благоприятны для развития зимнего и летнеготуризма. Лето теплое, с большой продолжительностьюсолнечного сияния, до 2118 часов вгод. В зимний период характерна ясная, не оченьморозная погода, устойчивый и мощный снежныйпокров, достигающий 1,5-2 метров в горных долинах.Богата земля Кузнецкая лесными ресурсами,разнообразной флорой и фауной.В настоящей работе показано наличие в Кузбассеприродных ресурсов для использования воздоровительной медицине. Обозначим эти ресурсыпо принадлежности.РЕСУРСЫ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ [4-8]ЛесЛесистость районов менее 50 %: Ленинск-Кузнецкий – 10,2 %, Промышленновский – 15 %,Топкинский – 25,1 %, Юргинский – 27,7 %, Беловский– 35,4 %, Тяжинский – 44,2 %, Прокопьевский– 44,2 %, Яйский – 48,9 %.Лесистость районов более 50 %: Гурьевский –58 %, Кемеровский – 60,2 %, Чебулинский – 61,2 %,Яшкинский – 61,7 %, Ижморский – 61,7 %, Мариинский– 65 %, Крапивинский – 68,2 %, Новокузнецкий– 72,6 %, Тисульский – 73,4 %,Междуреченский – 81,7 %, Таштагольский –96,2 %.Травы лечебныеБеловский район – шиповник майский;Гурьевский район – мать-и-мачеха, одуванчиклекарственный, пижма обыкновенная, тысячелистникобыкновенный;Ижморский район – багульник болотный, брусникаобыкновенная, зверобой продырявленный,одуванчик лекарственный;Кемеровский район – донник лекарственный,хвощ полевой, кровохлебка лекарственная, горецзмеиный, горичник Морисона, синюха голубая, чемерицаЛобеля;Ленинск-Кузнецкий район – адонис весенний;Междуреченский район – синюха голубая;Новокузнецкий район – горец змеиный, бадантолстолистный, левзея сафлоровидная, малинаобыкновенная, мать-и-мачеха, пижма обыкновенная,родиола розовая, рябина сибирская, синюхаголубая, смородина черная, чемерица Лобеля,володушка золотистая, черемша, валериана;Прокопьевский район – боярышник крововокрасный,рябина сибирская, тысячелистник обыкновенный;Промышленновский район – адонис весенний,тысячелистник обыкновенный, кровохлебкалекарственная, горец змеиный, горичник Морисона,синюха голубая, чемерица Лобеля;Таштагольский район – донник лекарственный,бадан толстолистный, левзея сафлоровидная,синюха голубая, чемерица Лобеля;Тисульский район – чабрец, володушка золотистая,черемша, валериана, бадан толстолистный,левзея сафлоровидная, родиола розовая;Топкинский район – багульник болотный, горецзмеиный, мать-и-мачеха, тысячелистник обыкновенный,хвощ полевой, кровохлебка лекарственная,горичник Морисона, чемерица Лобеля, синюхаголубая;Тяжинский район – шиповник майский;Чебулинский район – володушка золотистая,черемша, валериана, бадан толстолистный, левзеясафлоровидная, родиола розовая;Юргинский район – багульник болотный, боярышниккровово-красный, брусника обыкновенная,горец змеиный, рябина сибирская, чемерицаЛобеля;Яйский район – боярышник кровово-красный,брусника обыкновенная, тысячелистник обыкновенный;Яшкинский район – багульник болотный, тысячелистникобыкновенный.Во всех районах – душица обыкновенная, калинаобыкновенная, крапива двудомная, кровох-Сведения об авторах:ЧЕРНО В.А., Заслуженный врач Российской Федерации, член Президиума Кемеровского регионального отделения Российской экологическойакадемии, г. Кемерово, Россия.ПОПОВ Анатолий Иванович, доктор фарм. наук, профессор КемГСХИ, академик Кемеровского регион. отдел. Рос. Эколог. Акад. и Междунар.Акад. Наук Экологии и Безопасности, г. Кемерово, Россия.ГАЛАНИНА Татьяна Вадимовна, канд. с.-х. наук, доцент ГОУ ВПО «КузГТУ», чл.-корр. Рос. Эколог. Акад., г. Кемерово, Россия.БАУМГАРТЭН Михаил Ицекович, канд. физ.-мат. наук, доцент ГОУ ВПО «КузГТУ», чл.-корр. Рос. Эколог. Акад., г. Кемерово, Россия.МАРЦИЯШ Алексей Алексеевич, долктор мед. наук, зав. кафедрой восстановительной медицины, ГОУ ВПО «Кем ГМА Росздрава», г.Кемерово, Россия.94

лебка лекарственная, пион уклоняющийся, подорожникбольшой, полынь горькая, пустырник пятилопастной,черемуха обыкновенная).Примечание: указаны травы, перспективныедля промышленного освоения.Лечебные грязи, торфы и глиныГрязи лечебные – Тисульский район (озероБольшой Берчикуль – практически не разработано),Прокопьевский район (Таловское месторождение);Торф – распределение запасов по районам областинеравномерно; 75 % всех запасов (57 млн.т.) и более крупные месторождения сосредоточенына севере области, в Мариинском, Тисульском,Тяжинском и Юргинском районах. В южных районахобласти месторождения в большей степенималенькие, но бессчетные. В особенности многоих в Топкинском (37), Беловском (37) и Крапивинском(24) районах. Месторождения лечебноготорфа находятся в Прокопьевском, Крапивинскоми Беловском районах.Глины лечебные (бектониты, каолиниты) –имеются в Новокузнецком, Крапивинском, Междуреченскомрайонах. Мало исследованы.Воды минеральныеНовокузнецкий район – Терсинское и Сибиргинскоеместорождения; Крапивинский район –Борисовское и Березовоярское месторождения;Междуреченский район – вода «Югус».Анализируя выше сказанное, можно провестиранжировку районов по наличию благоприятныхусловий для проведения санаторно-курортныхмероприятий (табл. 1).Видно, что по наличию рекреационного потенциала(более двух плюсов) районы расположеныв следующей последовательности: Новокузнецкий,Прокопьевский, Междуреченский, Крапивинский,Тисульский. Можно предположить, что эти районырасполагают более широкими возможностями длясоздания санаторно-рекреационных комплексов.В Кузбассе имеется более тридцати санаторно-курортныхучреждений. Проведем их районированиепо реальному местонахождению, как действующих,так и ранее действовавших:- Беловский – Беломорье, Электрон, ЗАО МЧСЭнергетик, ш. Грамотеинская, Беломорье;- Гурьевский – Жемчужина Кузбасса, СереброСалаира, Магистраль;- Кемеровский – Кедровый бор, Меркурий, Азот,Вита, Молодежный, Энергетик, КИУУ, Юность,Кемвод, ЦР МСЧ УВД, Сосновый бор;- Крапивинский – Борисовский;- Ленинск-Кузнецкий – ш. Полысаевская;- Междуреченск – Солнечный, Романтика, Дружба;РайонТаблица 1Ранжировка районов для проведениясанаторно-курортных мероприятийЛес*Травы**[2]Грязи***Вода****Беловский+ГурьевскийИжморскийКемеровский++++++КрапивинскийЛенинск-КузнецкийМариинскийМеждуреченскийНовокузнецкийПрокопьевскийПромышленновскийТисульскийТопкинскийТяжинскийЧебулинскийЮргинскийЯйскийЯшкинский++++++++++++++++++++++++++++++Примечание: * плюс означает наличие лесов более 40 %;** плюс означает наличие большого разнообразиялекарственных трав; *** плюс означает наличиелечебной грязи, торфа или глины; **** плюсозначает наличие лечебной минеральной воды.- Новокузнецкий – Славино, Энергетик (Калтан),Томь-Усинский, Техникум, Топаз, Металлург,Железнодорожник, Нарцисс, СибГИУ, Озерный,Элигомед, Таргай, Лесная сказка, ОлимпияКедр, Шерегешский, Ромашка, Шория тур;- Прокопьевский – Шахтер, Бачатский, р-за КрасныйБрод, Прокопьевский, Мечта, Космос;- Топкинский – Кристалл;- Юргинский – Лебяжье, Бодрость;- Яйский – Анжерский;- Яшкинский – Железнодорожник.Из этого следует, что наиболее насыщеннымипредприятиями санаторно-курортного профиля являютсяБеловский, Кемеровский, Новокузнецкийи Прокопьевский районы. Сравнивая с предыдущим,видим, что имеются три района (Междуреченский,Крапивинский, Тисульский), которые посвоему рекреационному потенциалу благоприятныдля дальнейшего развития санаторно-курортногооздоровления населения.Климатолечебный потенциал Кузбасса являетсяне только фоном для организации санаторнокурортногопроцесса, но и выступает в роли самостоятельного,доступного местному населениювысокоэффективного метода лечения [9, 10]. Онпозволяет создавать оздоровительные комплексысезонного и круглогодичного действия и даже раз-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß95

вивать сеть здравниц климатолечебного профиля.Проектирование таких здравниц должно проводитьсяс учетом специфики ландшафта и другихприродных факторов, недостающих человеку, особеннопребывающему в условиях нарушенного равновесияс внешней средой.ЛИТЕРАТУРА:1. Курортно-рекреационный потенциал Западной Сибири /под ред.Е.Ф. Левицкого, В.Б. Адилова. – Томск: ТНИИКФ, 2002. – 227 с.2. Материалы к Государственному докладу «О состоянии и охранеокружающей природной среды Кемеровской области в 2007 году»[Текст] /Администрация Кемеровской обл., ГУ «Областной комитетприродных ресурсов». – Кемерово: «ИНТ», 2008. – 352 с.3. Материалы к Государственному докладу «О состоянии и охранеокружающей природной среды Кемеровской области в2006 году» [Текст] /Администрация Кемеровской обл., ГУ «Областнойкомитет природных ресурсов». – Кемерово: ООО«АРФ», 2007. – 320 с.4. Попов, А.И. Запасы сырья и экология дикорастущих лекарственныхрастений Кемеровской области /А.И. Попов, И.Н. Егорова//Проблемы обеспечения экологической безопасности в Кузбасскомрегионе. Книга III. – Кемерово: «Графика», 2005. – С. 127-142.5. Сырьевой потенциал, экология и перспективы использованияприродных ресурсов Кузбасса для санаторно-курортного лечения/В.А. Черно, А.И. Попов, Д.Н. Шпанько, К.Г. Громов //Актуальныевопросы курортологии и физиотерапии: МЗ РФ; ТомскийНИИКФ. – Томск, 1997. – С. 53.6. Черно, В.А. Элементный состав сапропелевых отложений озера«Большой Берчикуль» Кемеровской области» /В.А. Черно,А.И. Попов //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири:СО РАМН, ГУ НКЦОЗШ. – Ленинск-Кузнецкий, 1998. – 346 с.7. Галанина, Т.В. Богатства Кузбасса – для здоровья кузбассовцев!/Галанина Т.В., Черно В.А., Баумгартэн М.И. – В этом выпуске.8. Использование лекарственных растений в здравницах Кузбасса/В.А. Черно, А.И. Попов, Т.Г. Кульпина, М.Т. Логуа. – Кемерово,2006.9. Ветитнев, А.М. Курортное дело: уч. пособие /А.М. Ветитнев,Л.Б. Журавлева. – М.:КНОРУС, 2007. – 528 с.10. Марцияш, А.А. Санаторно-курортное лечение: уч. пособие/А.А. Марцияш, Л.А. Ласточкина, Ю.И. Нестеров. – Кемерово,2005. – 88 с.ЛУКОВСКАЯ И.А., ЯКОВЕНКО Э.С., ДЖАБАРОВА Н.К.,СЕВАСТЬЯНОВ В.В., ЧЕРНО В.А.ФГУ Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапииФедерального медико-биологического агентства России,Томский государственный университет,г. Томск,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПРИГОДНОСТИ БИОКЛИМАТА КЕМЕРОВСКОЙОБЛАСТИ ДЛЯ КУРОРТНО-РЕКРЕАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИОценено пространственно-временное распределение биоклиматических показателей Кемеровской области.Рассмотрены природные лечебные факторы лечебно-оздоровительных местностей и их использование в рекреационныхцелях. Проведено районирование территории Кемеровской области по степени благоприятности климатадля курортно-рекреационной деятельности.Ключевые слова: биоклимат; рекреация; здравницы; районирование.Lukovskay I.A., Yakovenko E.S., Dzhabarova N.K., Sevastynov V.V., Cherno V.A.ESTIMATION OF DEGREE OF SUITABILITY OF THE BIOCLIMATE OF THE KEMEROVO AREAFOR RESORT-RECREATIONAL ACTIVITYSpatio-temporal distribution of bioclimatic indicators of the Kemerovo area is estimated. The natural medical factors ofmedical-improving districts and their use in the recreational purposes are considered. Districting of territory of the Kemerovoarea on degree of favourability of a climate for resort-recreational activity is conducted.Key words: bioclimate; recreation; sanatorium; districting.Кемеровская область расположена на юговостокеЗападной Сибири, занимая отрогиАлтае-Саянской горной страны. Рельефобласти отличается большим разнообразием: назападе протянулся Салаирский кряж, на востоке –Кузнецкий Алатау, между ними расположена Кузнецкаякотловина, которая на севере граничит сЗападно-Сибирской равниной. На юге Салаирскийкряж и Кузнецкий Алатау, сближаясь, соединяютсяс Алтайскими горами. Этот район называетсяГорной Шорией [1].Кемеровская область располагает огромнымприродно-ресурсным потенциалом и является развивающимсяв экономическом отношении регионом.Исторически сложилось, что развитие промышленногопотенциала связано с экологически96

неблагоприятным состоянием окружающей среды,особенно в Кузнецкой котловине. Это обстоятельствообеспечило развитие курортно-рекреационнойотрасли в целях оздоровления и реабилитацииместного населения.В курортно-рекреационных целях быстрымитемпами осваиваются горные районы Салаира, КузнецкогоАлатау, Горной Шории. Всё это способствуетросту популярности Кемеровской областив туристской индустрии и привлечению большогочисла туристов и рекреантов из многих субъектовРоссийской Федерации. Доля въездного туризмасоставляет 35 %.Горные районы области позволяют развиватьтакие виды туризма, как оздоровительный, спортивный(лыжный, горный туризм, пешеходный,сплавы по рекам, спелеотуризм), экскурсионно-познавательный,конный, экологический, охотничьерыболовный.Основой развития оздоровительноготуризма являются природные лечебные факторы,в качестве которых выступают ландшафтноклиматическиеи гидроминеральные ресурсы.Эффективное использование климатическихфакторов в рекреации заключается в оздоровительномэффекте в связи с тренирующим воздействиемклимата на естественные механизмы стимуляциижизнедеятельности организма человека. Приэтом на человека действует комплекс «погодныхраздражителей». Для оценки воздействия климатана тепловое состояние человека существуют различныекомплексные показатели. В качестве основныхпоказателей биоклимата выделены классыпогоды момента, объединённые в группы погод:к благоприятным для лечебно-оздоровительныхцелей относятся оптимальные и удовлетворительныепогоды, к неблагоприятным – неудовлетворительныеи крайне неудовлетворительные [2].Важной характеристикой биоклимата является величинаклиматорекреационного потенциала, отражающегомаксимально возможный объём оздоровительныхмероприятий на открытом воздухе приданных условиях погоды. Его величина характеризуетблагоприятные свойства биоклимата и являетсяосновным показателем перспективности местностив целях курортно-рекреационного освоения[4].На территории области в течение года преобладаютблагоприятные погоды (от 50 % в горныхрайонах Кузнецкого Алатау и на севере областидо 70 % на юге области в предгорных районах Салаираи Горной Шории) (рис. 1), наибольшая повторяемостькоторых приходится на холодный период.Это связано, прежде всего, с большой повторяемостьюсуровых погод, которые характеризуютсякак удовлетворительные для рекреации ипозволяют проводить дозированную ходьбу, прогулкии непродолжительные занятия зимними видамиспорта при соответствующей экипировке.Повторяемость оптимальных для рекреации погодв зимний период изменяется от 10 % на севереобласти и в горных районах Кузнецкого Алатаудо 35 % в предгорных районах Горной Шории.Эти погоды благоприятны для всех видов зимнейклиматотерапии, включая климатолечение назимних климатоверандах.В летний период года в общем количестве днейс благоприятной погодой преобладают оптимальныедля рекреации погоды, которые по теплоощущениюхарактеризуются как солнечные тёплые,комфортные и прохладные.Рисунок 1Годовая повторяемость (%) числа дней с оптимальными (ОП),удовлетворительными (УП) и неблагоприятными погодами (НБП)ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß97

Наибольшая повторяемость благоприятных погоди наибольшие значения климаторекреационногопотенциала отмечаются в Горной Шории. Числодней с неблагоприятными погодами по территорииизменяется значительно. В подобласти Кузнецкойкотловины их число уменьшается с северана юг, и разница может составлять до 40 дней(141 в Междуреченске – 185 в Топках). Наибольшаяповторяемость таких погод отмечается в верхнемпоясе гор Кузнецкого Алатау.В годовом ходе повторяемости групп погодможно отметить следующие закономерности: максимальноечисло дней с оптимальными погодамиотмечается в летние месяцы, минимальное в зимние;удовлетворительные погоды преобладают впереходные сезоны года и в зимний период. Значительнаяповторяемость неблагоприятных погодсвязана с облачностью, а это оказывает влияниена приход солнечной радиации и тесно связано сповторяемостью дней с осадками.Среднегодовые значения климаторекреационногопотенциала находятся в пределах 50-60 баллови более, что оценивается как относительно благоприятнои благоприятно для климатолечебныхи рекреационных мероприятий. В подобласти Кузнецкойкотловины климаторекреационный потенциалувеличивается с севера на юг – от 49 баллов(Топки) до 59 (Новокузнецк). В Горной Шорииего значения больше (до 64 баллов). В подобластиКузнецкого Алатау климато-рекреационныйпотенциал уменьшается с увеличением абсолютнойвысоты местности. В течение года максимальныезначения климато-рекреационного потенциалаотмечаются в летние месяцы, минимальные –в зимние.При оценке биоклиматических условий важноучитывать абсолютную высоту местности, так какв области преобладает горный рельеф. Используярасчётные методы [5, 6], были отмечены следующиезакономерности:- зимой отмечается увеличение числа дней с благоприятнойпогодой до высоты 900-1100 м, азатем их уменьшение; летом их число уменьшаетсяс высотой;- в пространственном отношении число дней сблагоприятными погодами зимой увеличиваетсяс северо-запада на юго-восток, летом – с северо-востокана юго-запад.По результатам исследования пространственнойизменчивости основных показателей биоклимата(продолжительности солнечного сияния, обеспеченностиультрафиолетовой радиацией, числадней с благоприятными погодами, степени комфортностии биотропности погодного режима, климато-рекреационногопотенциала) выделено три рангаместностей по степени пригодности биоклиматаКемеровской области для курортно-рекреационногоосвоения (табл. 2).Положение области южнее 57° и севернее 52°с.ш. обуславливает УФ комфорт со следами УФдефицита в середине зимы – с середины декабрядо середины января. Степень благоприятностибиоклиматических показателей возрастает к юговостоку,уменьшаясь в местностях с абсолютнымивысотами более 500 м.К местностям I ранга, особо благоприятнымдля рекреации и климатолечения, относятся территориис горно-таёжными ландшафтами, расположенныев Горной Шории ниже 500 м над уровнемморя. Погоды, позволяющие проводить различныеоздоровительные мероприятия на воздухе,отмечаются более 220 дней в году. Климаторекреационныйпотенциал, учитывающий максимальновозможный объём оздоровительных мероприятийпри данных условиях погоды, составляет60-66 баллов (благоприятно). Данные местностиперспективны для курортно-рекреационногоосвоения с развитием здравниц климатического профиля.В настоящее время здесь функционируютряд здравниц («Ромашка», «Кедр» и др.).В Горной Шории природно-климатические иэкономические условия благоприятны для развитияцентров горнолыжного спорта, туризма. В Таштагольскомрайоне освоено пять горнолыжных трасс,в стадии завершения горнолыжный комплекс. Потерритории Шорского парка проходят пять эколого-туристскихмаршрутов. Развитию экскурсионнопознавательноготуризма благоприятствуют пещерыпарка (Лунная, Песчаная, Гостиная, Осиновская),а также наличие геологических памятников («Известняковаяплита», Скалы смотровой площадки,Останец «Солдат», каменная арка «Пьющий слон»,Таблица 1Среднее число дней с оптимальными (ОП), удовлетворительными (УП) и неблагоприятными погодами (НБП),степень комфортности климата (К), климато-рекреационный потенциал (КРП)ПодобластиКузнецкая котловина и северныерайоны Кемеровской областиСалаирскаяКузнецкий АлатауГорная ШорияОП72-10890-10865-116101-135УП107-116108-114108-112105-120БП180-219178-224168-261214-255НБП148-185148-160143-186110-151К1,0-1,61,3-1,40,8-2,01,4-2,3КРП49-5855-5845-6055,5-64Примечание: К > 1,7 - достаточно комфортно; К = 1,11-1,7 - умеренно комфортно; К = 0,6-1,1 - слабо комфортно;К < 0,6 - дискомфортно.98

Рисунок 2Степень комфортности погодного режима за годПримечание: На рисунке приняты обозначения: 0,6-1,10 - слабая комфортность;1,11-1,7 - умеренная комфортность; более 1,7 - достаточная комфортность.Рисунок 3Степень комфортности погодного режима за холодный период«Дерево Любви», Скалы «Бастион», «Царские ворота»),водопадов («Сага» и «Сухой»).К местностям II ранга, благоприятным для курортно-рекреационнойдеятельности, относятся подобластиСалаирская и Кузнецкой котловины. Сюдавходят также местности, распложенные выше500 м в Горной Шории. В Кузнецком Алатау назападном макросклоне такие местности выделяютсядо высоты 1000 м над уровнем моря. Указанныеместности расположены между 52-57° с.ш.с ландшафтно-климатическими условиями южнотаёжных,горно-таёжных, предгорных зон умеренныхширот, а также лесостепи.Рекреационная ценность биоклимата обусловленазначительным числом солнечных часов, котороесоставляет 1700-2000 в год. ДлительностьÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß99

Таблица 2Районирование Кемеровской области по степениблагоприятности климата для курортно-рекреационной деятельностиФизико-географическая подобластьВысота, мКузнецкий АлатауКузнецкая котловина Салаирская(западный макросклон)Предгорье, ниже 500Низкогорье, 500-1000Среднегорье, выше 1000II ранг--II ранг--II рангII рангIII рангПримечание: I ранг - местности, особо благоприятные для рекреации и климатолечения;II ранг - благоприятные местности; III ранг - относительно благоприятные местности.Горная ШорияI рангII рангII рангбезморозного периода в горных районах уменьшаетсяс увеличением высоты местности, на равниннойтерритории – с юга на север. Условия,вызывающие состояние дискомфорта у здоровыхлюдей и метеореакции у больных, чаще всего наблюдаютсяв холодное время года и переходныепериоды. Число дней с благоприятными погодамисоставляет 180-219 дней на территории Кузнецкойкотловины, 205-215 дней в Салаирской подобласти,170-260 дней в подобласти КузнецкогоАлатау. Климаторекреационный потенциал при такихбиоклиматических показателях составляет восновном 50-60 баллов (относительно благоприятно).Эти местности пригодны для развития сетикурортно-рекреационных объектов с сезонным климатолечениемв сочетании с различными видамибальнео- и пелоидотерапии [3].На севере Кемеровской области функционируетсанаторий «Анжерский», выделена лечебно-оздоровительнаяместность «Озеро Большой Берчикуль».Запасы лечебных сапропелей только эксплуатационногоучастка Берчикульского месторождениясоставляют более 20 млн. м 3 . Большойпопулярностью пользуются водные маршруты пор. Кие, пешеходные маршруты по горной тайгеКузнецкого Алатау, спелеомаршруты в районе «Белокаменногоплёса», археологические памятникиталгарской культуры (в районе сел. Шестаково,Куликово, Барандата и др.).В центральной части области разведаны Борисовскоеи Берёзовоярское месторождения маломинерализованныхвод. Воды данных месторожденийиспользуются в качестве лечебного ресурсав местных здравницах (санаторий «Борисовский»,«Кедровый бор») и для промышленногорозлива минеральных питьевых лечебно-столовыхвод. Санаторий «Кедровый бор» располагает скважинамипитьевых слабоминерализованных гидрокарбонатныхмагниево-кальциевых вод столовогоназначения. На территории Кемеровского районанаходятся санно-бобслейная трасса и лыжныйстадион, включающий пять лыжных трасс. Дляпознавательного туризма большой интерес представляетпалеоэтнографический памятник – средневековоеритуальное городище.В отрогах Салаира функционируют санатории«Серебро Салаира», «Магистраль», горнолыжныйкомплекс «Гора Золотая» с шестью трассами и горнолыжныетрассы на горе Солгор. В летнее времядействуют пешеходные и конные маршруты.Широкую известность приобрели туристско-экскурсионныеобъекты: «Гавриловская пещера», скалы«Каменные ворота», урочище «Орлиная гора», археологическиепамятники долины реки Ур, старейшиепромышленные предприятия горного Салаира.Также район Салаирского кряжа знаменитединственным в России рукотворным пещернымправославным храмом (подземные кельи, галереии лабиринты простираются на 250 м).На юго-западе области в районе Прокопьевска иНовокузнецка функционируют санатории «Прокопьевский»,«Шахтёр», «Космос», «Славино» и др.Грязевые ресурсы представлены лечебными торфамиместорождения «Калачевский лог» (лечебно-сырьеваябаза санатория «Прокопьевский») и разновидностямилечебных глин участка «Апрелевское».На востоке области, в бассейне рек Верхняя,Средняя и Нижняя Терсь разведано Терсинскоеместорождение углекислых минеральных вод дляперспективного строительства кардиологическогокурорта. Воды Терсинского месторождения рекомендованыдля наружного применения при заболеванияхсистемы кровообращения, нервной системы,а также для промышленного розлива.На юго-востоке области функционируют ФГУЦентр реабилитации ФСС РФ «Топаз», санатории«Солнечный», «Томь-Усинский», «Энергетик» и др.На территории Центра реабилитации ФСС «Топаз»имеется скважина слабоминерализованных гидрокарбонатныхмагниево-кальциевых вод, рекомендованныхпри болезнях мочевыводящих путей. Вотрогах Кузнецкого Алатау созданы горнолыжныекомплексы «Югус» и «Сыркашинская гора», имеютсяуникальные памятниками природы: живописныескалы «Алгуйские тремолиты», водопады нар. Туралыг и притоках р. Амзас, скальная гряда«Иглы Тайжесу», «Скалистые горы», горно-ледниковыеозера в верховьях р. Каратас. Здесь находитсяизвестная пещера «Памятная» с подземнымиреками, озёрами и другие достопримечательности.100

В верхнем поясе гор Кузнецкого Алатау (выше1000 м над уровнем моря) выделяются местностиIII ранга – относительно благоприятные, с сезоннымпроведением рекреационных мероприятий.Рекреационные объекты в данных местностях должныбыть повышенной комфортности. На территорииприродного заповедника «Кузнецкий Алатау»расположены эколого-туристские маршруты«Сплав по реке Уса», «Сплав по реке Кия», десяткивысокогорных озёр. Самое большое из них –озеро Рыбное.Следует отметить, что Кемеровская область нанастоящий момент имеет самую развитую сеть санаторно-курортныхучреждений среди субъектовСибирского Федерального округа благодаря стратегииКузбасского регионального отделения Фондасоциального страхования Российской Федерациии Ассоциации здравниц Сибири «Сибирскиекурорты», направленной на оздоровление и реабилитациюграждан в местных здравницах. Однимиз преимуществ курортно-рекреационной сферы вобласти относительно соседних регионов являетсяхорошая транспортная доступность, наличие воздушногои железнодорожного сообщения, строительствоновых транспортных магистралей и т.д.Развитие курортно-рекреационной деятельностив Кемеровской области должно быть направленона повышение статуса здравниц за счёт рациональногоиспользования местных природныхресурсов и обеспечения соответствующей материально-техническойбазы. Создание совокупноготуристско-рекреационного продукта федеральногоуровня увеличит приток инвестиций и обеспечитдальнейшее социально-экономическое развитиерегиона.ЛИТЕРАТУРА:1. Алтае-Саянская горная область. История развития рельефаСибири и Дальнего Востока /С.А. Стрелков [и др.]. – М.: Наука,1969. – 455 с.2. Башалханова, Л.Б. Климатические условия освоения котловинЮжной Сибири /Башалханова Л.Б., Буфал В.В., Русанов В.И. –Новосибирск, 1989. – 158 с.3. Перспективы освоения курортно-рекреационного потенциалаКемеровской области /Джабарова Н.К., Коханенко А.А., ЛуковскаяИ.А., Яковенко Э.С. //Современные клинико-организационныетехнологии оказания санаторно-курортной помощинаселению Сибирского региона: матер. межрегион. науч.-практ. конф. – Прокопьевск, 2009. – С. 18-19.4. Курортно-рекреационный потенциал Западной Сибири /подред. Е.Ф. Левицкого, В.Б. Адилова. – Томск, 2002. – 227 с.5. Луковская, И.А. Эколого-климатические ресурсы Кузнецко-Салаирской горной области /И.А. Луковская: Автореф. дис. …канд. геогр. наук. – Томск, 2010. – 21 с.6. Севастьянов, В.В. Эколого-климатические ресурсы Алтае-Саянскойгорной страны /Севастьянов В.В. – Томск, 2008. – 307 с.ГЕНЕРАЛОВ А.В., ЕРОФЕЕВ Ю.Б., БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А.Орган по сертификации услуг ООО «Центр сертификации»,г. Москва,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, г. КемеровоАссоциация здравниц Сибири «Сибирские Курорты»,г. КемеровоО СЕРТИФИКАЦИИ В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА УСЛУГПО САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮВ статье авторы кратко излагают основные принципы работы системы сертификации услуг по санаторно-курортномулечению, приводят доводы в пользу того, что сертификация или оценка соответствия услуг, предоставляемых санаторием,действующим стандартам, является важным элементом системы управления качеством оказания медицинскойпомощи населению Росздравнадзора. Авторы статьи считают, что значение сертификации в современныхусловиях возрастает, так как растут требования потребителей к качеству предоставляемых услуг в санаторно-курортныхучреждениях и сертификат соответствия должен явиться гарантом качества таких услуг. Роль сертификации возрастаети в связи с планами Минздравсоцразвития России существенно сократить обязательное лицензирование медицинскойдеятельности. Инспекционный контроль сертифицированных услуг в 2008-2009 гг. в здравницахКемеровской области показал, что проведенная ранее сертификация положительно сказалась на состоянии многихиз этих учреждений: значительно укрепилась материально-техническая база, повысилось качество лечения, питанияи обслуживания. Вместе с тем, есть значительные резервы по совершенствованию организации деятельности санаторно-курортныхи реабилитационных учреждений, как в Кемеровской области, так и в целом по стране.Внашей стране сложилась стройная системауправления качеством оказания медицинскойпомощи населению, одним из существенныхэлементов которой является оценка соответствияпредоставляемых услуг установленнымстандартам оказания медицинской помощи, включаястандарты санаторно-курортной помощи.Как известно, качество медицинской помощиоценивается субъектами ведомственного и вневедомственногоконтроля. К субъектам ведомствен-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß101

ного контроля можно отнести должностных лицлечебно-профилактических учреждений и органовуправления здравоохранением, врачебные комиссии,образованные в учреждении.К субъектам вневедомственного контроля можноотнести: лицензирующие органы и организации,осуществляющие сертификацию медицинскойдеятельности; страховщики при добровольном медицинскомстраховании; профессиональные медицинскиеассоциации.Наиболее распространенным методом оценкисоответствия услуг установленным требованиям(стандартам) является процедура добровольнойсертификации.В мировой практике, кроме государственных,признаны негосударственные формы контроля, регламентирующиедеятельность организаций, например,система ISO. При этом государственные органыполучают информацию о деятельности данныхорганизаций.Получение сертификата – это подтверждениесоответствия услуг стандартам, и, в определеннойстепени, гарантия успешной работы. Она необходимакак самому учреждению, так и сторонниморганизациям – оптовым покупателям услуг (турфирмам,крупным предприятиям, организующимоздоровление персонала), страховым компаниям,государственным органам, проводящим тендерына государственный заказ в области оздоровлениянаселения (таким, как Фонд социального страхованияРФ, органы социальной защиты и др.).Создание механизмов управления качествомсанаторно-курортного лечения, включая сертификациюуслуг, актуально в связи с тем, что значительныесредства государственного бюджета и внебюджетныхфондов направляются на оплату путевокдля некоторых социально незащищенных категорийграждан; лиц, перенесших травмы на производствеи профзаболевания, а также на долечивание(реабилитацию) больных, страдающих рядомтяжелых заболеваний или перенесших серьезныеоперации. Важно, чтобы эти средства былииспользованы с максимальной пользой для здоровьянаселения.Как уже упоминалось, система сертификациисанаторно-курортных услуг является добровольной.Но многие руководители санаториев понимают,что в условиях рынка подтверждение своейклассности – необходимое условие работы.Сертификация – независимая оценка услуг санаторияэкспертами, которые имеют необходимыеКорреспонденцию адресовать:ЕРОФЕЕВ Ю.Б.,129164, г. Москва, ул. Ярославская, д. 8, к. 5, оф. 14,Орган по сертификации услуг ООО «Центр сертификации».Тел.: раб. 8 (495) 637-68-23; сот. +7-903-972-01-46.E-mail: sertifikat-rf@mail.ruзнания по организации деятельности санаторнокурортныхи оздоровительных организаций, насоответствие их установленным требованиям (стандартам).В соответствии с Административным регламентомРосздравнадзора, утвержденным приказомМинздравсоцразвития России от 31.12.2006 № 905,контроль за соблюдением стандартов медицинскойпомощи представляет собой функцию по оценкесоответствия оказываемой медицинской помощитребованиям к проведению диагностических, лечебныхи иных исследований и мероприятий, атакже медикаментозного лечения при конкретныхзаболеваниях и состояниях, установленных стандартамимедицинской помощи. То есть, экспертамидолжна быть проведена процедура оценки соответствияуслуг действующим стандартам. Оценкасоответствия может проводиться как штатнымиработниками службы, так и привлеченными аккредитованнымиспециалистами, имеющими большойопыт экспертной деятельности. Оценка соответствияможет проводиться и негосударственнымиорганизациями, уполномоченными Росздравнадзоромна проведение этой работы.Итогом оценки соответствия медицинских услугстандартам является выдача соответствующегодокумента (сертификата).Росздравнадзором разработана и в установленномпорядке зарегистрирована Система добровольнойсертификации услуг по санаторно-курортномулечению. Вышеназванная Система ориентированана подтверждение соответствия услугпо санаторно-курортному лечению федеральнымстандартам, утвержденным приказами МинздравсоцразвитияРоссии, и иным государственным нормами требованиям.Этому предшествовала большая работа по анализуимеющейся нормативно-правовой базы деятельностипо сертификации в других отраслях промышленностии сферы обслуживания. Изучен зарубежныйопыт организации систем оценки качества,в том числе в области оказания услуг населению.Результатом этой работы стал приказ Росздравнадзораот 26.07.2005 № 1607-Пр/05 «О введениив работу системы добровольной сертификацииуслуг по санаторно-курортному лечению»,которым утвержден Временный порядок проведениясертификации услуг в системе добровольнойсертификации услуг по санаторно-курортному лечению,в том числе формы основных документов,применяемых в Системе.Указанная Система не подменяет действующиесистемы контроля и надзора федеральных органовисполнительной власти. Вместе с тем, результатыдеятельности Системы служат дополнительнымисточником информации для этих органов прилицензировании, регистрации и осуществлении государственногоконтроля и надзора.102

Одновременно сертификация дает возможностьздравнице получить исчерпывающий анализ своейработы, установить слабые звенья, определитьпути повышения эффективности и качества оказываемыхпациентам услуг и, соответственно, получитьконкурентное преимущество на рынке санаторно-курортныхуслуг.На 1 января 2010 года в Системе добровольнойсертификации услуг по санаторно-курортномулечению Росздравнадзора проведена сертификация335 санаторно-курортных организаций, втом числе в 226 санаториях проведена работа поопределению категории организации.Отмечено, что сертифицированные санаториидинамично развиваются, имеют высококвалифицированныймедицинский персонал, хорошую материально-техническуюи лечебную базы. О высокомкачестве предоставляемых услуг данными санаториями,их современном материально-техническомоснащении, высокопрофессиональном кадровомпотенциале свидетельствует тот факт, что большинствоиз них явились победителями конкурсовпо закупке путевок, объявленных Фондом социальногострахования Российской Федерации, исполнительнымиорганами власти территорий и местногосамоуправления.По итогам сертификации и инспекционногоконтроля, проведенного в 2008-2009 гг. в целомпо стране, можно констатировать, что во всех санаториях,в которых ранее проводилась первичнаясертификация, в основном выполнены рекомендациисертификационных комиссий и проведеназначительная работа по повышению уровняобслуживания и лечения больных.Большая работа по совершенствованию санаторно-курортноголечения и обслуживания осуществленав санаториях Кемеровской области.Так, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз»,являясь научно-методическим центром поразработке и реализации методик лечения больных,пострадавших вследствие несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний,ведет значительную научно-практическуюработу по изучению влияния курортных и внекурортныхфакторов на течение и исход заболеваний,явившихся следствием травм или вредных итяжелых условий труда на производстве. В Центреприменяются более 100 различных бальнеологическихи физиотерапевтических методик леченияи реабилитации профессиональных больных.В последние два года существенно расширен спектрмедицинских и сервисных услуг за счет включенияв практику работы современных технологийи методов диагностики и лечения больных (лабораторнаяэкспресс-диагностика, рентгенодиагностика,ларингоскопия, многофункциональный компьютерныйкомплекс, лечебные методики прессотерапии,лазеротерапии и др.). Укреплена материально-техническаябаза Центра: проведен ремонтжилых помещений, сдан в эксплуатацию новыйпищеблок на 450 мест.В ООО «Санаторий-профилакторий «Озерный»обновлена медицинская аппаратура и оборудованиев физиотерапевтическом отделении. Освоеныи внедрены в практику работы 12 новых методиксанаторно-курортного лечения различных заболеваний.Оформлен биоклиматический паспорт территории.Проведен текущий ремонт жилых и общественныхпомещений, обеденного зала пищеблока,что позволило повысить уровень и качествообслуживания, питания и лечения больных.В книге отзывов и предложений содержатся толькоположительные отзывы больных о качестве леченияи обслуживания в санатории.В ЗАО санаторий «Томь-Усинский» закупленомедицинское оборудование 10 наименований,включая аппараты для проведения криотерапии,групповой аэросолевой ингаляции, грязелечения,магнитотерапии, УВЧ-терапии, лечения низкочастотнымимпульсным током, поляризованным светом,теплолечением, фитотерапией. Оборудованыгалокамера, кабинет для аромотерапии, осуществленремонт зала ЛФК. Оформлен экологическийпаспорт с оценкой курортно-рекреационныхресурсов санатория. Внедрены новые методикифизиотерапевтического лечения язвенной болезни,ишемической болезни сердца, заболеваний опорно-двигательногоаппарата, нервной системы (последствийишемического инсульта) и др., всего более12 наименований. Проведена реконструкцияспального корпуса № 2 с повышением комфортностиномеров, закуплена новая мебель для корпуса№ 1, вновь построен теплый переход из корпуса№ 2 в здание столовой, проведен ремонт коридоров,лестниц, холлов, служебных помещений,закуплены комплекты постельных и банныхпринадлежностей, в номерах установлены телефоны.Сведения об авторах:ГЕНЕРАЛОВ А.В., канд. экон. наук, генеральный директор органа по сертификации услуг ООО «Центр сертификации», г. Москва, Россия.ЕРОФЕЕВ Ю.Б., засл. работник здравоохранения Российской Федерации, начальник управления органа по сертификации услуг ООО«Центр сертификации», г. Москва, Россия.БАБИЧУК Л.Д., заместитель управляющего Государственным учреждением - Кузбасским региональным отделением Фонда социальногострахования Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.ЧЕРНО В.А., начальник отдела организации реабилитации застрахованных Государственного учреждения - Кузбасского региональногоотделения Фонда социального страхования Российской Федерации, Заслуженный врач Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß103

ГАУ Кемеровской области «Санаторий «Борисовский»динамично развивает материально-техническуюбазу, расширяет спектр медицинских исервисных услуг пациентам. В 2008-2009 годахпроведена полная реконструкция санатория, на чтобыли направлены значительные средства из областногобюджета. Проведена полная реконструкциялечебных кабинетов, открыты новые кабинетыс установкой нового современного оборудования.Только за два последних года приобретеныоборудование и аппаратура 63 наименований. Санаторийактивно работает с другими санаторнокурортнымиучреждениями области по широкомуиспользованию в лечебной практике минеральнойводы Борисовского источника, с Томским НИИкурортологии и физиотерапии и Кемеровской государственноймедицинской академией по изучениюи внедрению в практику работы современныхметодов диагностики и лечения больных.В МАУ «Санаторий «Анжерский» разработаныи успешно применяются востребованные программылечения больных с сердечно-сосудистой патологией,после острого нарушения мозгового кровообращения,детей с ДЦП, беременных женщингрупп риска, больных с заболеваниями опорнодвигательногоаппарата, периферической нервнойсистемы, органов пищеварения, а также больных,страдающих профессиональными заболеваниямиверхних дыхательных путей. В практике лечебнойработы применяются самые современные медицинскиетехнологии. В указанном санатории проведентакже ремонт жилых и общественных помещений,что значительно повысило уровень комфортностипребывания пациентов.Существенные положительные изменения в материально-техническомобеспечении, уровне леченияи бытового обслуживания произошли и в другихсанаториях области: «Кедровый бор», «Шахтер»,«Энергетик» (Калтан), «Энергетик» (Белово),«Прокопьевский» и др. В указанных санаторияхотсутствуют отрицательные отзывы больныхна качество лечения и обслуживания.Наличие сертификата и категории, как правило,является основанием для поднятия статуса ипрестижности здравниц, повышает спрос на их путевки.Дополнительно привлеченные средства идутна строительство лечебных корпусов, благоустройство,организацию новых медицинских кабинетов.В сертифицированных здравницах при лечениипациентов широко использовались естественныеприродные факторы (минеральные воды питьевыеи для наружного применения, лечебныегрязи, талассотерапия, климатолечение, фитотерапия).Результаты экспертной оценки показалиэффективность санаторного лечения заболеванийосновного профиля и сопутствующей патологиипри комплексном использовании природных, преформированныхфизических факторов, лечебнойфизкультуры, методов традиционной медицины(апитерапия, гирудотерапия и др.), а также медикаментознойтерапии. При этом удельный весмедикаментозной терапии значительно выше в группепациентов, возраст которых превышает 65 лет.Одновременно с увеличением возраста пациентов,поступивших на лечение в санаторно-курортныеорганизации, существенно растет и количество сопутствующейпатологии, которая зачастую являетсяпротивопоказанием для назначения пациентамтаких методов лечения, как минеральные общиеванны, грязелечение, некоторые физиотерапевтическиепроцедуры.В среднем на одного пациента на курс леченияв проверенных санаторно-курортных учрежденияхсоставил от 86 до 120 процедур (в среднем103), а в день на одного человека – 4-5 процедур(при пребывании пациента в здравнице от18 до 21 дня). Доля природных процедур в санаторно-курортныхорганизациях, располагающихприродными факторами, составила около 50 %.Охват пациентов различными видами леченияв сертифицированных санаториях, в процентах отобщего количества пролеченных, в среднем составил:наружное применение минеральных вод от70 % и более, климатотерапия 85-100 %, гидротерапияот 20 до 30 %, подводный душ-массаж 25 %,аппаратная физиотерапия 40-45 %, лечебная физкультура60 %; грязелечение около 65 % (санаториис применением лечебной грязи), искусственныеминеральные ванны около 60 %, парафино-озокеритолечение25 %, лечебный массаж около 60 %,климатолечение более 90 %, ингаляции 35 %. Достаточношироко использовались дополнительныеметоды лечения – рефлексотерапия, фитотерапия,апитерапия, галотерапия, гирудотерапия и др.То есть, в большей части проверенных санаториевколичество отпущенных процедур и услуг,в основном, соответствовало стандартам санаторно-курортнойпомощи, утвержденным МинздравсоцразвитияРоссии. Отклонения от установленныхстандартов касались, в основном, недостаточногопривлечения к консультациям врачей-специалистовдля больных, страдающих сопутствующимизаболеваниями, несоблюдения периодичностиосмотров больных, а также неполного отраженияв историях болезни назначаемых процедур климатотерапии,режимов двигательной активности.Проведенные при выписке пациентов лабораторно-клиническиеобследования и оценка имисвоего самочувствия показывают, что 98 % выписаныс улучшением состояния здоровья после проведенногосанаторно-курортного лечения. У 2 %пациентов состояние здоровья осталось без изменений.Пациенты данной группы являлись лицамив возрасте от 70 лет и старше, имеющими ванамнезе многочисленные хронические заболевания.Данные результаты в определенной степени104

свидетельствуют об эффективности предоставленногопациентам лечения и всей деятельности сертифицированныхздравниц.Наиболее значимыми недостатками, выявленнымив ходе сертификации и инспекционного контроля,характерными для значительного числа санаториев,явились:- после получения лицензии, выдаваемой на пятьлет, через некоторое время в штате санаторияфактически отсутствовали врачи-специалисты,которые обеспечивали определенные виды работи услуг, в связи с чем была выдана лицензия;- отсутствовала организационно-методическая помощьсанаториям в их деятельности, в рядеслучаев устарела методическая база санаторно-курортноголечения и диагностики, моральноустарело оборудование, такие упущения чащевсего фиксировались в санаториях-профилакториях,- руководители здравниц несвоевременно реагировалина жалобы пациентов, в том числе относящихсяк льготным категориям граждан (вкнигах отзывов и предложений отсутствовалиотметки администрации о принятых мерах);- выявлялось несоответствие оказываемых санаторно-курортныхуслуг действующим Стандартамдля лиц из числа льготных категорий граждан.В то же время, в группе пациентов, приобретающихпутевки по рыночной стоимостиза счет собственных средств, жалоб на качестволечения, обслуживания и питания почти незафиксировано;- отмечалось отставание показателей, характеризующихусловия проживания пациентов, предоставлениясервисных услуг, от показателей,характеризующих качество оказываемых медицинскихуслуг;- в ряде СКО отсутствовали оформленные в установленномпорядке документы на землю инедвижимое имущество;- отсутствовала единая форма ведения историйболезни в санаториях. В ряде санаторно-курортныхорганизаций, в первую очередь частнойформы собственности, были заведены собственные,произвольные формы историй болезни,не содержащие необходимой информациипо ведению пациентов, предусмотренные отраслевымстандартом «Протоколы ведения больных.Общие требования», а также другими нормативнымиправовыми документами (форма№ 003/у);- в части санаториев лечащие врачи при заполненииисторий болезни использовали терминологию,не предусмотренную утвержденной международнойноменклатурой болезней (МКБ 10),допускали сокращения терминов по своему усмотрению;- в эпикризах историй болезни зачастую не указывалосьфактическое количество полученныхпроцедур и услуг, полученных пациентом в ходепроведенного лечения, что затрудняло анализпроведенного лечения, соответствия действующимстандартам и нарушало преемственностьв лечении больного;- фактически назначенные больным процедурыклиматолечения (талассотерапия и др.) не отражалисьв историях болезни, не отмечались такжефакты отмены уже назначенных процедур.Ряду санаториев, в которых были установленыотклонения от установленных стандартов санаторно-курортнойпомощи, а также условий размещенияи обслуживания, сертификационнымикомиссиями было рекомендовано привести условияразмещения больных, лечебные и сервисныеуслуги в соответствие с требованиями, предусмотреннымидействующими стандартами и «Критериямиоценки соответствия санаторно-курортной организацииустановленным требованиям для определениякатегории», утвержденными Росздравнадзором30 мая 2006 года.Системы добровольной сертификации услуг всфере здравоохранения и социального развитияв настоящее время активно развиваются, подтверждениемчему являются зарегистрированные Росздравнадзоромсистемы добровольной сертификациикосметологических услуг, лабораторных исследований,патоморфологических исследований,информационных систем и программных продуктовв здравоохранении, услуг в области народноймедицины и др.Орган по сертификации услуг ООО «Центрсертификации», наряду с сертификацией услуг посанаторно-курортному лечению в системе сертификации,зарегистрированной Росздравнадзором,аккредитован в Федеральном агентстве по техническомурегулированию и метрологии (Ростехрегулирования)для проведения работ по оценке соответствияуслуг, предоставляемых в поликлиниках(поликлинических отделениях) и в стационарныхлечебных учреждениях, в Системе добровольнойсертификации услуг ГОСТ Р. Кроме того, врамках указанной системы, Центр проводит сертификациюуслуг проживания в санаториях и услугпитания. При указанной сертификации подтверждаетсясоответствие установленным ГОСТам,другим нормативным правовым актам, заявленнымв качестве целей сертификации. В центре имеютсясоответствующие подготовленные эксперты поуказанным направлениям работы.В условиях, когда руководители МинздравсоцразвитияРоссии озвучили планы значительногосокращения медицинских работ и услуг, подлежащихобязательному лицензированию и заменелицензирования на декларирование соответствия,существенно возрастает значение доброволь-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß105

ной сертификации услуг, предоставляемых в ЛПУ,т.к. в этом случае третья сторона (независимыйэксперт органа по сертификации) подтверждаетсоответствие предоставляемых услуг установленнымтребованиям (стандартам, регламентам, условиямдоговоров). Наличие сертификата соответствияу медицинской организации позволяет потребителю(пациенту) быть уверенным в получениикачественной услуги, соответствующей установленнымтребованиям, включая стандарты медицинскойпомощи. По существу, процедура сертификацииостается чуть ли не единственным значимымметодом подтверждения соответствия услугдействующим стандартам, другим нормативнымправовым документам (за исключением проверокнадзорных органов).Подводя итог сказанному, можно заключить,что дальнейшее расширение добровольной сертификацииработ и услуг в здравоохранении, какэлемента системы управления качеством оказаниямедицинской помощи, является одним из существенныхпутей решения проблемы повышения уровняи качества обслуживания в медицинских организацияхразличных форм собственности. Процедурасертификации является новым «рыночным»способом подтверждения качества предоставляемыхуслуг медицинскими организациями, а сертификатсоответствия должен явиться его гарантом.106

ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÀßÌÅÄÈÖÈÍÀ.ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈÈ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈßÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß107

108

КОСЯНЕНКО Е.В., БАБИЧУК Л.Д., ИВАНОВ Н.В.,ЧЕРНО В.А., БОЛЬШАКОВА Е.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоМЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ – ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХНЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕТравматизм – актуальная проблема нашихдней, занимающая III место после болезнейсистемы кровообращения и злокачественныхновообразований. Тяжелые производственные травмыприводят к огромным материальным потерям,летальности, высокому уровню инвалидности, осложняятрудовой прогноз и качество жизни застрахованныхграждан. Как правило, в большей степенистрадают мужчины работоспособного возрастаот 30 до 50 лет.Одной из первостепенных задач Государственногоучреждения – Кузбасского регионального отделенияФонда социального страхования РоссийскойФедерации (далее – региональное отделение)является оплата дополнительных расходов на медицинскую,социальную и профессиональную реабилитациюпострадавших, получивших повреждениездоровья вследствие несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний, включающихв т.ч. расходы на лечение пострадавшихпосле тяжелых производственных травм и их последствийдо восстановления трудоспособности илиустановления степени утраты профессиональнойтрудоспособности, медицинскую реабилитацию ворганизациях, оказывающих санаторно-курортныеуслуги, приобретение лекарств, изделий медицинскогоназначения и индивидуального ухода.Возвращение к труду работоспособного населенияпосле тяжелых производственных травм зависитот следующих факторов:- своевременное и грамотное оказание доврачебноймедицинской помощи пострадавшему послепроизошедшего тяжелого несчастного случаяна производстве;- бережная и квалифицированная транспортировкапострадавшего с минимальными затратамивремени, связанными с доставкой до медицинскойорганизации, в которой будет оказанаврачебная помощь;- проведение качественного диагностического обследованияи оказание квалифицированной (высокотехнологичной)медицинской помощи, в т.ч.реабилитационной, при необходимости своевременноеконсультирование специалистами соответствующегопрофиля и уровня;- медицинская реабилитация пострадавшего в организациях,оказывающих санаторно-курортныеуслуги, предпочтительно в Центрах реабилитацииФонда социального страхования РФ;- обязательный контроль со стороны врачебныхкомиссий медицинских организаций за срокамивременной нетрудоспособности пострадавших.Под медицинской реабилитацией понимаетсякомплекс лечебных мероприятий, направленныйна восстановление и развитие физиологическихфункций больного человека, на выявление и активациюкомпенсаторных возможностей его организмас целью обеспечения в дальнейшем условийдля возвращения пациента к активной самостоятельнойжизни. Медицинская реабилитация включаетв себя все виды восстановительного леченияв стационарных, амбулаторных, санаторно-курортныхусловиях, диспансерное наблюдение и профилактику,реконструктивную хирургию.Исходя из этого определения понятно, что медицинскаяреабилитация начинается с момента поступленияпострадавшего в стационар и продолжаетсяна всех этапах. Но если на стационарном этапесхемы лечения разработаны достаточно хорошо,то на амбулаторном этапе реабилитация зачастуюбывает недостаточно эффективной. Это обусловленокак недостаточной подготовкой травматологов-ортопедовв этих вопросах, незнанием имивозможностей восстановительного лечения, так итем, что врачи-реабилитологи не получают конкретныхзадач. Нам представляется наиболее оптимальнойтакая схема, когда пациент после проведенияинтенсивного этапа лечения переводитсяв специализированный санаторий.Большое значение имеет преемственность стационарногоэтапа лечения и этапа медицинскойреабилитации в Центрах реабилитации непосредственноили в ранние сроки после стационарноголечения.Основными принципами реабилитации пострадавшихна производстве являются: государственныйхарактер соблюдения прав пострадавших, общедоступностьсистемы реабилитации, принципоказания индивидуальной помощи в зависимостиот конкретных потребностей каждого пострадавшего,многообразие форм и методов реабилитации,государственно-общественный характер управлениясистемой реабилитации.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß109

Таблица 1Количество застрахованных, получивших тяжелыепроизводственные травмы и прошедшихмедицинскую реабилитацию (2007-2009 гг.)Годы200720082009Всего:Количествотяжелыхнесчастныхслучаев386326260972Количествопострадавших,прошедшихмедицинскуюреабилитацию13156391Процент от общегоколичества тяжелыхнесчастных случаевза указанныйпериод3,44,624,29,4Научно обоснованная система реабилитации вранние сроки пострадавших от несчастных случаевна производстве направлена на снижение уровняих заболеваемости с временной и стойкой утратойтрудоспособности, инвалидности лиц работоспособноговозраста, возвращение пострадавшихк активной профессиональной деятельности с минимальнымипотерями для здоровья и улучшенииих трудового прогноза и качества жизни, уменьшениеэкономических потерь предприятий и государствав целом.В 2007-2009 гг. в Кемеровской области 972 застрахованныхполучили тяжелые производственныетравмы (табл. 1).Данные, представленные в таблице, свидетельствуюто том, что количество пострадавших, прошедшихреабилитацию в санаторно-курортных учрежденияхв 2009 году (24,2 %), значительно (в3 раза) превышает количество пострадавших, прошедшихв 2007-2008 гг. (8 %).Работа по ранней реабилитации пострадавшихневозможна без тесного взаимодействия с медицинскимиорганизациями, ФГУ «Главное бюромедико-социальной экспертизы по Кемеровскойобласти», страхователями.В целях координации и обеспечения непрерывнойпоэтапной реабилитации лиц с тяжелымипроизводственными травмами проведено следующее:- данный вопрос обсуждался на медицинском советеДепартамента охраны здоровья населенияКемеровской области (апрель 2009 г.) и на совместныхсовещаниях, проводимых Департаментомохраны здоровья населения Кемеровскойобласти с представителями медицинских организацийКемеровской области;- совместным приказом Департамента охраны здоровьянаселения Кемеровской области, Территориальногофонда обязательного медицинскогострахования Кемеровской области и региональногоотделения от 31.03.2009 № 452/32/144утвержден Порядок оплаты лечения лиц, застрахованныхпо обязательному социальномустрахованию, непосредственно после тяжелыхнесчастных случаев на производстве;- в июне 2009 г. региональным отделением совместнос Департаментом охраны здоровья населенияКемеровской области на базе ФГУЦентра реабилитации Фонда социального страхованияРоссийской Федерации «Топаз» проведеносовещание, в работе которого принялиучастие травматологи-ортопеды крупных медицинскихорганизаций области, специалистыНовокузнецкого государственного институтаусовершенствования врачей и Кемеровского областногоцентра медицины катастроф.Программа реабилитации пострадавших в ранниесроки представлена в виде моделей, построенныхв соответствии с видами тяжелых травматическихповреждений, и включена в Государственныйстандарт РФ «Реабилитация в ранние срокилиц, получивших повреждение здоровья вследствиенесчастного случая на производстве или профессиональногозаболевания».Государственным стандартом определен спектрлечебно-профилактических мероприятий, оказываемыхпострадавшим, классифицированным последующим состояниям: черепно-мозговые травмы,травмы опорно-двигательного аппарата, термическиеи химические ожоги, острые профессиональныеотравления.В соответствии с Государственным стандартом,в ФГУ Центре реабилитации ФСС РФ «Топаз»пострадавшим проводится комплексная терапия,включающая: бальнеотерапию (искусственныеминеральные ванны, суховоздушные, местные, вихревые,для горизонтального вытяжения, подводныйдуш-массаж), гидротерапию (души, кишечныеорошения), грязелечение, озокеритолечение,термотерапию, физиолечение, спелеотерапию, лечебнуюфизкультуру (индивидуальные и групповыезанятия, в том числе в бассейне, механотерапия),медицинский массаж, акупунктуру, фитотерапию,психотерапию, медикаментозное лечение.Таблица 2Результаты временной нетрудоспособностипострадавших (2009 год)Исход временнойнетрудоспособностиТрудВНСтепень утратыпрофессиональнойтрудоспособностив т.ч.: до 30 %40-50 %60-70 %80-90 %100 %Летальный исходВсего:Число пострадавшихабс.отн.5119,610741,180341491492226030,813,15,43,55,43,58,5100110

На наш взгляд, в сегодняшних экономическихусловиях необходимо стремиться к оказанию высококвалифицированной,в т.ч. высокотехнологичной,медицинской помощи при лечении последствийтяжелых несчастных случаев на производстве.Около 80 % застрахованных с «политравмой»и травмой опорно-двигательного аппарата нуждаютсяв ранней реабилитации в Центрах реабилитацииФонда социального страхования РФ и организациях,оказывающих санаторно-курортныеуслуги.Залогом эффективности лечения застрахованныхлиц непосредственно после тяжелых несчастныхслучаев на производстве является направлениезастрахованных со стационарного этапа, повозможности минуя амбулаторно-поликлиническийэтап лечения, на раннюю реабилитацию в Центрреабилитации Фонда социального страхования.ТОКАРЕВА В.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,Филиал № 9,г. МеждуреченскПРОБЛЕМЫ ОПЛАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕНаименование показателяВсего получено сообщенийо несчастных случаяхВ том числе тяжелыхФактическое количествотяжелых несчастных случаевТаблица 1Количество тяжелых несчастныхслучаев на производствеКоличество несчастныхслучаев по годам2007 2008 2009263Федеральным законом от 7 июля 2003 г.№ 118-ФЗ «О внесении изменений и дополненийв Федеральный закон «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний»№ 125-ФЗ в перечень дополнительныхрасходов на реабилитацию пострадавших напроизводстве включена оплата лечения застрахованногонепосредственно после произошедшеготяжелого несчастного случая на производстве довосстановления трудоспособности или установлениястойкой утраты профессиональной трудоспособности.Постановлением Правительства РФ от15.05.2006 г. № 286 определен порядок оплатылечения застрахованных лиц за счет средств Фондасоциального страхования РФ.На практике возникают сложности по оплателечения пострадавших на производстве, что влияетна результат лечения и, как следствие, установлениевысокого процента утраты профессиональнойтрудоспособности. Рассмотрим некоторыеиз проблем.По статистике в среднем по стране на 1000 работающихежегодно приходится 1-2 несчастныхслучаев на производстве. На нашей территорииданный показатель в 2009 г. превышен в 2,5 раза,несмотря на то, что количество тяжелых несчастныхслучаев на производстве за последнийгод уменьшилось (табл. 1).Фактическое количество тяжелых несчастныхслучаев определено с учетом наступивших последствийпосле проведенного лечения. Например,после «легкого» несчастного случая в Междуреченскомавтотранспортном предприятии в 2008 г.пострадавшему С. была установлена инвалидностьи определено 90 % утраты профессиональной трудоспособности.В 2008 г. в ООО «Распадская строительно-производственнаякомпания» по последствиям«легкого» несчастного случая пострадавшемуМ. была установлена инвалидность и 70 % утратыпрофессиональной трудоспособности, в 2009 годув ОАО «Междуречье» результат «легкого» несчастногослучая – инвалидность и 90 % утратыпрофессиональной трудоспособности.Существующей «Схемой определения степенитяжести повреждения здоровья при несчастныхслучаях на производстве», утвержденной приказомМинздравсоцразвития от 24.02.2005 г. № 160,не предусмотрена оценка таких критериев, какпредполагаемая степень утраты профессиональнойтрудоспособности и длительность лечения. Федеральнымзаконом «Об обязательном социальномстраховании от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний» № 125-ФЗпредусмотрена оплата лечения только после тяжелыхнесчастных случаев на производстве. Такаяоценка степени тяжести требует совершенствования.На практике часто приходится сталкиватьсясо случаями сокрытия тяжелых несчастных случаевработодателем. При их выявлении филиал325128334722131839ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß111

выясняет причины сложившейся ситуации, информируетГосударственную инспекцию труда. Принимаютсясовместные усилия по расследованиюи оформлению произошедших несчастных случаев.В филиале ОАО УК «Южный Кузбасс» –Управление по подземной добыче угля 8 января2008 г. с застрахованным С. произошел тяжелыйнесчастный случай. Страховщику стало о нем известнотолько спустя 2 месяца после произошедшего,когда возник вопрос об оплате предстоящейоперации. В марте работодатель принял решениео расследовании данного несчастного случая напроизводстве. Однако в филиал документы поступили22 апреля 2008 г. Этот случай не единичный.В приведенном примере и аналогичных случаяхзастрахованный, пострадавший в результатенесчастного случая, страдает повторно.Основная часть тяжелых несчастных случаевпроисходит на предприятиях угольной промышленности(табл. 2).Таблица 2Распределение тяжелых несчастныхслучаев на предприятиях от видаих экономической деятельностиНаименование видаэкономическойдеятельностиДобыча угля, в т.ч.:- подземным способом- открытым способомДругие виды деятельностиДоля несчастныхслучаев (%)2007655510352008544954620095750743Несмотря на некоторое снижение доли тяжелыхнесчастных случаев в угольной промышленности,в общем количестве несчастных случаев напроизводстве данный вид производства по удельномувесу продолжает оставаться наиболее рискованным.Федеральным законом № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний»дано определение страхового случая.Страховой случай – подтвержденный в установленномпорядке факт повреждения здоровья застрахованногов результате несчастного случая напроизводстве или профессионального заболевания,который влечет возникновение обязательства страховщикаосуществлять обеспечение по страхованию.С целью квалификации каждого несчастногослучая страховщиком проводится документальнаяэкспертиза наступления страхового случая.Особенную трудность вызывают случаи криминальноготравматизма и дорожно-транспортныепроисшествия, которые сегодня на производствене редкость. Заключение следственных органов впервом случае и материалы ДТП во втором необходимыкомиссии, которая осуществляет расследованиенесчастных случаев, для принятия решенияо причинах и обстоятельствах случившегося.Как показывает практика, сведения, запрашиваемыев органах внутренних дел и ГИБДД, приходитсяждать длительное время. По факту ДТП,произошедшего 18.01.2008 г. в ООО ООО «Транзит-Авто»,акт о несчастном случае был утвержден15.06.09 г., а все документы поступили вфилиал 22.12.2009 г.Представляется целесообразным разработатьи законодательно закрепить механизм обмена сведениямимежду всеми заинтересованными структурами– работодателем, Государственной инспекциейтруда, Фондом социального страхования,учреждением здравоохранения, ГИБДД, а такжеорганами внутренних дел.Понятия «несчастный случай на производстве»и «страховой случай» различаются. В 2007 г.признан не страховым 1 случай, в 2008 г. – 9, в2009 г. – 2 случая. Проводя экспертизу наступлениястрахового случая, Филиал оценивает нетолько обстоятельства произошедшего, но и правильностьоформления документов, в том числеакта по форме Н-1.При установлении процента утраты профессиональнойтрудоспособности квалификация несчастногослучая не учитывается. На практике это приводитк тому, что пострадавший обращается заназначением страхового обеспечения в исполнительныйорган Фонда социального страхования,предъявляя, зачастую, документы, оформленныес нарушениями. Например, при наличии заключенияо том, что случай относится к категории«тяжелый», работодатель, нарушая Положение орасследовании несчастных случаев, проводит расследованиеданного случая как «легкого», или расследованиепроводится комиссией, которая состоитиз двух человек – руководителя и бухгалтера.Процесс назначения страховых выплат затягивается,права застрахованного нарушаются. Требуетсязаконодательно закрепить получение пострадавшимв исполнительном органе Фонда социальногострахования заключения о признаниинесчастного случая страховым для последующегоего предъявления вместе с актом по форме Н-1 в учреждение МСЭ.Работодатель обязан сообщать в исполнительныйорган Фонда социального страхования о каждомстраховом случае.В соответствии с утвержденным порядком пооплате лечения непосредственно после тяжелогонесчастного случая на производстве, решение обоплате лечения принимается страховщиком на основаниипредставленных страхователем извещенияо тяжелом несчастном случае на производстве,акта о расследовании данного тяжелого несчастногослучая на производстве по форме Н-1 сдокументами и материалами расследования, при-112

лагаемыми к акту. Указанное решение принимаетсястраховщиком в 3-дневный срок с даты поступлениявсех необходимых документов.Информация и документы, необходимые дляпроведения работы по финансированию, поступаютв филиал несвоевременно. Так, по групповомунесчастному случаю, произошедшему в ОАО«Южный Кузбасс» 19.03.2009 г., материалы расследованияпоступили в филиал спустя 2 месяца –18.05.2009 г.Оплата расходов на лечение осуществляетсяна основании заключенного филиалом с лечебнымучреждением индивидуального договора по каждомуотдельному случаю, что также влияет на оперативностьработы по оплате расходов на лечение,так как на согласование и заключение договоратакже уходит время.До вступления в силу Федерального закона№ 118-ФЗ оплата лечения в Кузбассе производиласьпо «пилотному» проекту. У нас были хорошиенаработки, которые, к сожалению, не былиучтены в новом Законе. Одна из них: Кузбасскимрегиональным отделением были заключеныгенеральные договоры со специализированнымилечебными учреждениями. Это упрощало работу,сокращая время на согласование и подписание множестваиндивидуальных договоров на лечение.Документы на оплату лечения поступают в филиалнесвоевременно и неоднократно возвращаютсяна дооформление, так как они зачастую составляютсялечебным учреждением с нарушениемположений заключенного договора. Пример: Сроклечения пострадавшего Л. – с 12.12.2009 г. по31.12.2009 г. Акт формы Н-1 с материалами расследованиятяжелого несчастного случая на производствебыл получен филиалом 31.12.2009 г.Решение об оплате расходов на осуществление лечениябыло направлено филиалом в тот же день.Контракт на лечение застрахованного Л. был заключенс лечебным учреждением 15.02.2010 г.,спустя 47 дней после выписки пострадавшего изстационара. Из пояснений, направленныхлечебным учреждением в адрес филиала,следует, что причиной задержки подписанияконтракта является оформлениеприложений к государственному контракту,а также согласование его структурнымиподразделениями лечебного учреждения.Медицинская реабилитация включаетв себя все этапы восстановительного лечения:стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное.По объективным причинам(категория пострадавших – осужденные,наличие противопоказаний и др.)в настоящее время сумма расходов на санаторныйэтап реабилитации составляетнизкий процент. В 2008 г. из 25 пострадавших,получивших лечение за счет средств Фонда,6 человек были направлены в санаторно-курортныеучреждения, в 2009 г. санаторно-курортноелечение получили 4 человека из 15 пострадавших.В структуре расходов на лечение более80 % составляет оплата за стационарное лечение(табл. 3).По сравнению с предыдущим годом, уменьшениерасходов на оплату лечения в 2009 г. объясняетсятем, что количество пролеченных пострадавшихуменьшилось. Количество застрахованных,которые не были направлены в санаторно-курортныеучреждения, уменьшилось по той же причине.Как видно из таблицы 3, процент пострадавшихв результате тяжелых несчастных случаевна производстве, возвращенных к труду, увеличилсянезначительно. Целесообразнее было быпроизводить оплату лечения и после «легких» несчастныхслучаев, когда эффект восстановленияздоровья наиболее вероятен.По завершении лечения решение о направлениизастрахованного лица на медико-социальнуюэкспертизу должно приниматься врачебной комиссиейпо согласованию со страховщиком. В настоящеевремя механизм данного согласования неустановлен. В связи с этим, несмотря на наши неоднократныеобращения в лечебные учрежденияна предмет реализации прописанного в нормативномдокументе положения, ответа либо ответногопредложения мы не получили.В соответствии со статьей 3 Федерального закона«Об обязательном социальном страхованииот несчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний» лица, осужденные к лишениюсвободы и привлекаемые к труду страхователем,относятся к застрахованным. В силу статьи8 упомянутого выше Закона расходы по оплателечения непосредственно после тяжелых случаевподлежат оплате за счет средств страховщикана условиях, в размере и порядке, определяемомПравительством Российской Федерации. ВТаблица 3Структура расходов на лечение пострадавшихНаименованиеКоличество пострадавших, получивших лечениеза счет средств Фонда социального страхованияВсего оплачено за лечение (тыс. руб.), в т.ч.:- стационарное (тыс. руб.)- амбулаторно-поликлиническое (тыс. руб.)- санаторно-курортное (тыс. руб.)- лекарства и изделия мед. назначения (тыс. руб.)Временная нетрудоспособность:- количество дней- сумма (тыс. руб.)Исход: - восстановление- умер-установлен процент утраты2008251886,41617,7-258,89,933362804,23121200915958,8817,9-140,8-19572278,83-12ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß113

то же время, Положение об оплате дополнительныхрасходов на медицинскую, социальную и профессиональнуюреабилитацию застрахованных лиц,получивших повреждение здоровья вследствие несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний (далее – Положение), утвержденноепостановлением Правительства РоссийскойФедерации от 15.05.2006 г. № 286, какв нем указано, не распространяется на застрахованныхлиц, осужденных к лишению свободы, еслиони отбывают наказание, а вот после освобожденияПоложение на указанных лиц распространяется.Противоречие, заложенное в приведенныхнормативных документах, необходимо устранить,так как неучастие Фонда социального страхованияв оплате лечения осужденных влияет на исходлечения. Установление же высокого процентаутраты профессиональной трудоспособности приводитк значительным расходам денежных средствв дальнейшем и лишает осужденных заинтересованностив трудоустройстве.На основании вышесказанного можно сделатьвывод, что существующий порядок по оплате леченияпострадавших непосредственно после тяжелыхслучаев на производстве требует совершенствования.Прежде всего, необходимо внести измененияв действующие нормативные документы длядостижения главной задачи – наиболее полного восстановленияздоровья работающих граждан, пострадавшихот несчастных случаев на производстве.ГАВРИЛОВА О.В.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 15,г. ОсинникиОПЛАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИПОСТРАДАВШИМ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙКАК ГАРАНТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫСоциальная защита в условиях рыночныхпреобразований и кризиса экономики становитсяважной социальной гарантией длячеловека. Социальная защита – это гарантия каждомучеловеку получения установленных государствомвсесторонних видов помощи в случае наступленияразличных рисков. В социальной защитевыделяют два основных вида: социальная помощь(предназначена для избирательной и адресной поддержкинаиболее социально уязвимых групп населения)и социальное страхование (ориентированона социально активное население, занятое всфере труда). Таким образом, система социальнойзащиты ориентирована на гражданское обществов целом. Социальная защита должна оказыватьсякаждому человеку, независимо богат ли он, и онапреломляется в условиях района, выходя на нуждыконкретного человека с его характеристиками.Социальная значимость деятельности Фондаопределяется тем, что она затрагивает жизненныеинтересы практически 60 % всего населения.Одним из важнейших направлений в работеявляется организация страхования от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний.В январе 2000 года вступил в силу Федеральныйзакон от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Обобязательном социальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний». Это событие является важнойвехой в развитии системы социального страхованияв стране. Этим Законом введен новый вид социальногострахования – от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний.Такой вид социального страхования существуетв зарубежных странах, опыт которых в определеннойчасти использован в названном Законес учетом наших российских условий и экономическихвозможностей. С его принятием изменилсядействовавший более семидесяти лет механизмвозмещения вреда, причиненного работнику трудовымувечьем или профессиональным заболеванием.Закон заменил ранее действовавшие правилавозмещения вреда, которые вступили в противоречиесо складывающимися рыночными отношениямии базировались на индивидуальном методекомпенсации пострадавшим. Подобный методзависел от финансового состояния предприятия,наличия вины работодателя и поэтому не обеспечивалгарантированности и полной защиты интересовпострадавшего и его семьи, особенно в случаяхликвидации, банкротства или снижения платежеспособностипредприятия (организации).Принципиальное отличие нового порядка социальнойзащиты пострадавших на производствесостоит в том, что он полностью переведен на страховыепринципы, основу которых составляет солидарностьплательщиков страховых взносов, поз-114

воляющая в необходимых случаях перераспределятьсредства и создавать определенные резервы.Все юридические и физические лица, нанимающиеграждан, независимо от организационно-правовойформы и формы собственности, обязаны страховатьсвоих работников. Возмещение вреда осуществляетсянезависимо от виновности работодателяи причин производственного травматизма ипрофессиональной заболеваемости. Обеспечиваетсяболее высокий уровень защищенности застрахованных,включающий, наряду с компенсацией утраченногозаработка, расширенную систему медицинской,социальной и профессиональной реабилитации.Пострадавший на производстве работникне вступает в конфликт со своим работодателемпо порядку назначения и размера страховых выплат,поскольку комплексную социальную защитузастрахованных и членов их семей обеспечиваетстраховщик. В связи с этим облегчается и положениеработодателя, с которого снимается работапо назначению страхового обеспечения.Устанавливая правовые, экономические, организационныеосновы обязательного социального страхованияот несчастных случаев на производстве ипрофессиональных заболеваний, закон подробнорегламентирует условия, размеры и порядок возмещениявреда пострадавшим, определяет правовоеположение субъектов данного страхования, формированиесредств и осуществление контроля за правильностьюих расходования. Это позволяет успешнорешать предусмотренные законом задачи.Статья 8 Федерального закона № 125-ФЗприводит следующие виды обеспечения по страхованию:страховые выплаты (единовременные иежемесячные) и оплата дополнительных расходов,связанных с медицинской, социальной и профессиональнойреабилитацией застрахованного лица.Дополнительные расходы включают, в частности,расходы на: лечение застрахованного, осуществляемоена территории Российской Федерации непосредственнопосле произошедшего тяжелого несчастногослучая на производстве до восстановлениятрудоспособности или установления стойкойутраты профессиональной нетрудоспособности (втом числе и ранняя реабилитация в санаторно-курорныхучреждениях); приобретение лекарств иизделий медицинского назначения и индивидуальногоухода; посторонний (специальный медицинскийи бытовой) уход за застрахованным, в томчисле осуществляемый членами его семьи; проездзастрахованного, а в необходимых случаях и проездсопровождающего его лица, для полученияотдельных видов медицинской и социальной реабилитации;медицинскую реабилитацию в учреждениях,оказывающих санаторно-курортные услуги,включая лечение, питание и проживание застрахованного,а в необходимых случаях оплатупутевки для сопровождающего его лица; дополнительныйоплачиваемый отпуск на время леченияи проезда; изготовление и ремонт протезов,протезно-ортопедических изделий; обеспечение техническимисредствами реабилитации и их ремонт;обеспечение транспортными средствами при наличиимедицинских показаний, их текущий и капитальныйремонт и оплату расходов на горючесмазочныематериалы; профессиональное обучение(переобучение).Как видно, охвачен очень широкий круг дополнительныхвидов помощи, который позволяетпровести полную интеграцию пострадавшего в обществои достигнуть общественно приемлемого качестважизни при наступлении для него новыхусловий в связи с полученной производственнойтравмой или профессиональным заболеванием.На данный момент 89 % пострадавших пользуютсядополнительными видами помощи. На протяжениипочти десятилетнего периода работы законав него постоянно вносятся изменения, направленныена улучшение качества предоставляемыхвидов дополнительной помощи, которые продиктованыизменяющимися экономическими условиямии накопленным опытом работы.Так, до 1 апреля 2009 года действовал порядокоплаты лекарственных средств, согласно которомувозмещение расходов производилось «невыше цен, зарегистрированных в установленномпорядке». Ценами, зарегистрированными в установленномпорядке, являются цены, которые определяютсяв ходе аукционов, предусмотренныхФедеральным законом от 21.07.2005 года № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров,выполнение работ и услуг для государственныхи муниципальных нужд», и который определяетправила закупки лекарственных средств для государственныхцелей. Но в условиях рыночнойэкономики и кризиса на российском рынке фармацевтическойпромышленности розничная стоимостьлекарственных препаратов в аптеках значительноотличается от стоимости, которая подлежалавозмещению. Эти суммы различались в сотни,а иногда и тысячи рублей, что вызывало нареканиясо стороны пострадавших. Из 1254 человек,обратившихся в филиал в 2008 году за возмещениемрасходов на оплату лекарственных средств,968 человек получили меньшую сумму. Учитываяпостоянно возрастающую стоимость лекарственныхсредств и социальную напряженность в данном вопросе,региональное отделение приняло решение оизменении условий оплаты лекарственных средстви с 01.04.2009 года расходы на приобретение медикаментовоплачиваются в полном объеме.С 2003 года в Кемеровской области начал работу«пилотный» проект по оплате расходов налечение пострадавших непосредственно после тяжелыхнесчастных случаев на производстве. Егоцелью была отработка механизма взаимодействияÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß115

регионального отделения, страхователей и медицинскихорганизаций при осуществлении такоголечения. Наша область выбрана не случайно: угольнаяпромышленность, металлургия, химическоепроизводство – ведущие отрасли в регионе, ониявляются наиболее опасными в плане производственноготравматизма. За время действия проектадействительно были отработаны наиболее приемлемыеи четкие механизмы работы, направленныена эффективное взаимодействие всех заинтересованныхструктур в лечении пострадавшего,накоплен определенный и так необходимый длядругих регионов положительный опыт. А с 2006 годаоплата данных расходов осуществляется на всейтерритории Российской Федерации. Если не использоватьсовременные высокотехнологичные методылечения (оплату которых гарантирует Фонд),то по-прежнему значительная часть пострадавшихтяжелых несчастных случаев будет инвалидами,с высоким процентом утраты трудоспособности.Проблема актуальна, так как оправдана с социальнойи экономической точек зрения.Производственная травма это всегда внезапность,шоковое состояние пострадавшего и растерянностьего родственников. Тут самое главное-адекватное и вовремя начатое лечение в кратчайшиесроки. И механизм этот отработан в полномобъеме. Работа проводится в тесном контактес лечащими врачами, предприятием, родственникамипострадавшего. Кроме того, с 2006 годапроизводится оплата расходов по ранней реабилитациив санаторно-курортных учреждениях, чтоявляется наиболее эффективным механизмом в успешномвосстановлении как физического, так ипсихологического здоровья пострадавшего.Важные и положительные изменения произошлии в предоставлении специального транспортногосредства. Если на начальном этапе работы оплачивалосьлишь 60 % от стоимости автомобиля«Ока», а остальное доплачивал сам пострадавший,то в настоящее время бесплатно для пострадавшегоему предоставляется автомобиль марки LA-DA-210540, причем уже оборудованный для каждогоконкретного человека, который, несомненно,является более удобным и комфортным. Крометого, пострадавший может самостоятельно приобрестиавтомобиль любой марки, и ему будет выплаченакомпенсация, которая на сегодняшний деньсоставляет 185266 рублей (стоимость автомобиляLADA-210540). В выплате компенсации также естьпозитивные изменения: ранее компенсация выплачиваласьпри приобретении только нового автомобиля,сейчас же пострадавший может приобрестимашину и на вторичном рынке, что значительнорасширяет возможности человека в выборе.Таким образом, небольшой анализ положительныхизменений в оплате лишь некоторых видовдополнительной помощи показывает, что работаФонда направлена на постоянное улучшение качестважизни пострадавших от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний,на то, чтобы каждый из них постоянночувствовал заинтересованность регионального отделенияв его здоровье, на решение одной из важнейшихзадач Фонда – гарантии социальной защитыграждан.ЗАНИЛОВА Л.А.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 18,г. КемеровоНА ЧТО РАСХОДУЮТСЯ СРЕДСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГОСТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙКузбасс – это регион, в котором сконцентрированыотрасли экономики с вреднымипроизводственными факторами, дающимипрофессиональные заболевания и высокийуровень травматизма.На что расходуются средства на обязательноесоциальное страхование от несчастных случаев напроизводстве и профессиональных заболеванийфилиалом № 18 Государственного учреждения –Кузбасского регионального отделения Фонда социальногострахования Российской Федерации (далее– филиал), созданного в 2004 году путем слияниявсех филиалов, которые обслуживали районыгорода Кемерово.В соответствии с требованиями Федеральногозакона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Обобязательном социальном страховании от несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, за счет средств Фонда социальногострахования Российской Федерации предусмотреныследующие виды обеспечения:- пособие по временной нетрудоспособности всвязи с производственной травмой или профзаболеванием;116

- единовременная выплата застрахованному лицув случае установления стойкой утраты профессиональнойтрудоспособности либо лицам,имеющим право такой выплаты в случае смертизастрахованного;- ежемесячная страховая выплата застрахованномулицу либо лицам, имеющим право на получениетакой выплаты в случае смерти застрахованноголица;- оплата дополнительных видов обеспечения –медицинской, социальной и профессиональнойреабилитации (оплата за приобретение лекарстви изделий медицинского назначения,постороннего ухода – специального медицинскогои бытового, санаторно-курортного лечения,проезд к месту лечения и обратно, лечениезастрахованных непосредственно после тяжелыхпроизводственных травм, обеспечениетранспортным средством, изготовление и ремонтпротезно-ортопедических изделий).Необходимо заметить, что решение об оплатедополнительных расходов, за исключением оплатырасходов на лечение застрахованного лица,принимается страховщиком на основании заявлениязастрахованного лица и в соответствии с программойреабилитации пострадавшего на производстве.Положение об оплате дополнительных расходовна медицинскую, социальную и профессиональнуюреабилитацию застрахованных лиц, получившихповреждение здоровья вследствие несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, утверждено постановлениемПравительства РФ от 15.05.2006 г. № 286.За 2009 год на предприятиях города Кемеровопроизошло 606 несчастных случаев, из них тяжелых– 49, со смертельным исходом – 32.Лечение застрахованных непосредственно послетяжелых несчастных случаев на производствепроводится в лечебно-профилактических учреждениях(далее – ЛПУ), оснащенных современнымлечебно-диагностическим оборудованием, котороепозволяет использовать новые медицинские технологии,отличающиеся от стандартно применяющихсяв настоящее время в большинстве учрежденийи имеющие большую эффективность. Оплатаза счет средств Фонда социального страхованияРФ лечения застрахованных лиц, пострадавшихнепосредственно после тяжелых несчастныхслучаев на производстве, производится наосновании государственных контрактов, заключенныхс ЛПУ, с первого дня нетрудоспособностии до полного выздоровления или установлениястойкой утраты (снижения) трудоспособности. Решениеоб оплате расходов на лечение застрахованныхлиц принимается исполнительным органомФонда в течение 3-х дней с даты поступленияполного пакета документов, представляемыхстрахователем. Кроме того, производится ранняяреабилитация лиц в условиях ФГУ Центр реабилитации«Топаз» ФСС РФ.Каждый год расходы на медицинскую, социальнуюи профессиональную реабилитацию увеличиваются,все больше пострадавших обращаютсяв филиал об оплате за лекарственные средства,о предоставлении путевок на санаторно-курортноелечение, за обеспечением автомобилем, протезноортопедическимиизделиями.Всего филиалом были произведены расходына медицинскую, социальную и профессиональнуюреабилитацию:- за 2007 год более 39 млн. рублей,- за 2008 год более 43 млн. рублей,- за 2009 год более 45 млн. рублей.Постановлениями Правительства РоссийскойФедерации ежегодно утверждаются Правила финансированияна предупредительные меры по сокращениюпроизводственного травматизма и профессиональныхзаболеваний работников, занятыхна работах с вредными и(или) опасными производственнымифакторами. Этот год не исключение.Согласно приказу Минздравсоцразвития России№ 64 от 05.02.2010 года «Об утвержденииПравил финансирования в 2010 году предупредительныхмер по сокращению производственноготравматизма и профессиональных заболеванийработников и санаторно-курортного лечения работников,занятых на работах с вредными и (или)опасными производственными факторами (далееправила)». Новые правила вступили в законнуюсилу с 04.04.2010 г.1. Настоящие Правила определяют порядок, иусловия финансового обеспечения страхователемв 2010 году предупредительных мер посокращению производственного травматизма ипрофессиональных заболеваний работников исанаторно-курортного лечения работников, занятыхна работах с вредными и(или) опаснымипроизводственными факторами (далее –предупредительные меры).2. Финансовому обеспечению в 2010 году за счетсумм страховых взносов на обязательное социальноестрахование от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеванийподлежат расходы страхователя на:а) проведение аттестации рабочих мест по условиямтруда;б) реализацию мероприятий по приведению уровнейзапыленности и загазованности воздуха,уровней шума и вибрации и уровней излученийна рабочих местах в соответствие с государственныминормативными требованиями охранытруда;в) обучение по охране труда некоторых категорийработников;ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß117

г) приобретение работникам, занятым на работахс вредными и(или) опасными условиями труда,а также на работах, выполняемых в особыхтемпературных условиях или связанныхс загрязнением, специальной одежды, специальнойобуви и других средств индивидуальнойзащиты (далее – СИЗ), а также смывающихи(или) обезвреживающих средств в соответствиис типовыми нормами бесплатной выдачиспециальной одежды, специальной обуви,и других СИЗ с предложениями по улучшениюобеспеченности СИЗ, указанными впротоколе оценки обеспеченности работниковСИЗ на рабочем месте, оформленном по результатаматтестации рабочих мест по условиямтруда;д) санаторно-курортное лечение работников, занятыхна работах с вредными (или) опаснымипроизводственными факторами;е) проведение обязательных периодических медицинскихосмотров (обследований) работников,занятых на работах с вредными и (или)опасными производственными факторами;ж) обеспечение работников лечебно-профилактическимпитанием, для которых указанное питаниепредусмотрено Перечнем производств,профессий и должностей, работа в которых даетправо на бесплатное получение лечебно-профилактическогопитания в связи с особо вреднымиусловиями труда;з) приобретение страхователями, работники которыхзаняты на подземных работах, а такжена работах, связанных с движением транспорта,для проведения предсменных (предрейсовых)медицинских осмотров, приборов для определенияналичия и уровня содержания алкоголя(алкотестеры);и) приобретение страхователями, осуществляющимипассажирские и грузовые перевозки, приборовконтроля за режимом труда и отдыха водителей(тафографов);3. Финансовое обеспечение предупредительныхмер осуществляется страхователем за счет суммстраховых взносов, подлежащих перечислениюв установленном порядке страхователемв Фонд социального страхования РоссийскойФедерации в текущем календарном году. Объемсредств, направляемых страхователем на финансовоеобеспечение предупредительных мер,не может превышать 20 процентов сумм страховыхвзносов, начисленных им за предшествующийкалендарный год, за вычетом расходовна выплату обеспечения по указанному видустрахования, произведенных страхователем впредшествующем календарном году.4. Страхователь обращается с заявлением, о финансовомобеспечении предупредительных мерв исполнительный орган Фонда по месту регистрациив срок до 1 августа текущего календарногогода.Также хочется отметить, что ежегодно на этицели филиалом расходуется все больше средств,так израсходовали:- в 2007 году 13707994 рублей,- в 2008 году 19248100 рублей,- в 2009 году 23930640 рублей.Таким образом, в 2010 году организации могутзачесть в счет уплаты страховых взносов на обязательноесоциальное страхование от несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеванийбольше различных расходов, так как впредыдущих правилах № 43н от 30.01.2008 г. небыло предусмотрено пунктов в, е, з, и, которыеесть в правилах № 64н от 05.02.2010 г. на 2010 год.МАРЦИЯШ А.А., БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А., КРИКУНОВА З.П.Кемеровская государственная медицинская академия,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, г. КемеровоКемеровский кардиологический центр,г. КемеровоКАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИКОМПЛЕКСНОЙ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕКомплексная реабилитация больных, перенесших коронарное шунтирование с применением магнитолазернойтерапии, на санаторном этапе позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Одним изкритериев эффективности комплексной реабилитации может служить показатель «качество жизни», отражающиймногие стороны человеческой жизни, связанные не только с состоянием его здоровья, но и с условиями жизни,профессиональными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой.Ключевые слова: санаторный этап реабилитации; коронарное шунтирование;магнитолазерная терапия; качество жизни.118

Вкомплексе реабилитационных мероприятийпри ишемической болезни сердца (ИБС)сегодня, как в нашей стране, так и за рубежом,видное место занимают хирургические методыреваскуляризации миокарда, среди которыхширокое распространение получило аортокоронарноешунтирование (АКШ).Само по себе аортокоронарное шунтирование —паллиативная операция, так как не предупреждаетпрогрессирование атеросклеротического процесса,но, восстанавливая адекватный коронарныйкровоток в пораженных артериях, ликвидируетили уменьшает гипоксию миокарда, вызывающуюкоронарную недостаточность, предупреждает развитиеинфаркта миокарда, улучшает сократительнуюфункцию сердечной мышцы, повышает качествожизни оперированных пациентов, способствуетвосстановлению их трудоспособности.В настоящее время не только за рубежом, нои в России, накоплен большой опыт хирургическоголечения ИБС. В частности, установлены показанияи противопоказания к оперативным вмешательствам,разработаны и совершенствуются методикиоперативной техники и тактики, предоперационнойподготовки больных, решаются анестезиологическиеи реанимационные проблемы, изучаютсяотдаленные результаты. Благодаря этому,стало возможным расширение границ операбельностиза счет более тяжелого контингента больных.Однако, несмотря на совершенствование хирургическойтехники, у больных после операциисохраняются явления послеоперационной дезадаптациикардиореспираторной системы, наиболеевыраженные в ранние сроки и проявляющиесякардиалгиями, нарушениями сердечного ритма,снижением сократительной способности миокарда,коронарного, миокардиального и аэробного резервоворганизма, выраженными нарушениями биоэлектрическойактивности сердца, развитием воспалительныхи рубцовых изменений в органах итканях грудной клетки. Эти нарушения обусловленыкак тяжестью дооперационного состояниябольных, так и определенным усугублением его вовремя наркоза, оперативного вмешательства, проводимогос подключением аппарата искусственногокровообращения, внутриоперационной ишемиеймиокарда. Наступает общая дезадаптация организма,вызванная пред- и послеоперационной гиподинамией,самой операцией, которая являетсятяжелым стресс-фактором, послеоперационнымиосложнениями со стороны легких. Вследствие наличияобширной травмы грудной клетки, котораяслужит источником болевого синдрома, и послеоперационнойгипоксии головного мозга почти увсех больных после АКШ выявляются функциональныенарушения нервной системы. Эти больныебыстро устают, раздражены, часто фиксированына болевом синдроме, тревожны, плохо спят,предъявляют жалобы на головные боли и головокружения.Столь многочисленные патофизиологическиенарушения в важнейших органах и системахорганизма закономерно требуют проведениявосстановительного лечения после АКШ.При этом ближайшие и отдаленные результатыоперации в значительной степени зависят отправильного осуществления мероприятий по комплекснойреабилитации больных этой группы. Вшироком смысле реабилитация больных ИБС впослеоперационном периоде представляет собойкомплекс мероприятий, направленных на сохранениежизни больного, восстановление его здоровьяи трудоспособности. Она включает медицинский,физический, психологический и социальноэкономическийаспекты.В последние годы большинство специалистовв нашей стране в послеоперационной реабилитациибольных после АКШ, наряду с медикаментознымлечением, широко используют различныеметоды немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру(ЛФК), массаж, физические тренировки,психотерапию. Особенно перспективными являютсяметоды физиобальнеотерапии, разрабатываемыев России еще с 80-х годов прошлого столетия[1, 2]. В настоящее время точки приложенияфизиотерапевтических воздействий у больныхпосле АКШ весьма многогранны:- влияние на процессы регенерации, состояниекоронарного и коллатерального кровообращенияи метаболизм миокарда, на экстракардиальныефакторы с целью улучшения сократительнойфункции миокарда, нормализации электрическойактивности сердца;- восстановление функционального состояния центральнойнервной системы (ЦНС) путем улучшениякровообращения головного мозга (черезулучшение общей и церебральной гемодинамики),нормализации его биоэлектрическойактивности и корково-подкорковых взаимосвязей;- лечение воспалительных послеоперационныхосложнений, тромбофлебитов нижних конечностей,гипостатических пневмоний, постоперационныхплевритов.Эффективность хирургического лечения значительновозрастает, если после аортокоронарногошунтирования реабилитационные мероприятияпроводятся на трех этапах:- Первый этап: а) период клинической и гемодинамическойнеустойчивости (отделение реанимации,хирургическое отделение больницы);б) последующая клиническая стабилизация иулучшение гемодинамики, заживление хирургическойраны (кардиологическое отделениестационара).- Второй этап: постгоспитальный (реабилитационныйцентр, кардиологическое отделение мес-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß119

тного санатория) – период стабилизации состояниябольного.- Третий этап: поликлинический (проводится вусловиях поликлиники) включает и последующеесанаторно-курортное лечение.Основные принципы поэтапной системы реабилитации– раннее начало, комплексность мероприятий(медикаментозная терапия, диетотерапия,все доступные формы и виды ЛФК, массаж,физиотерапия, психологическое воздействие), непрерывностьи преемственность между этапами.В последние годы в восстановительном леченииначали использовать энергию лазера. Лазеротерапияоказывает обезболивающее, противовоспалительное,гипокоагуляционное действие, корригируетпоказатели центральной гемодинамики.Это позволяет применять лазеротерапию или сочетаннуюмагнитолазерную терапию для реабилитациибольных в ранние сроки после реваскуляризациимиокарда [3, 4].Нами проанализированы результаты комплекснойреабилитации 84 больных на санаторномэтапе, 42 из которых получали лазерную терапиюв кардиологическом санатории «Меркурий», гдеимеется клинический опыт использования магнитолазернойтерапии аппаратом «УЗОР». Методикалечения заключалась в следующем: 1 поле –область средней трети грудины; 2 поле – верхушкасердца; 3 поле – левая подлопаточная область;1-2-3 процедуры – 80 Гц, 4-5-6-7 процедуры –150 Гц, 8-9-10 процедуры – 80 Гц. Время воздействияна одно поле – 1 минута. Воздействиена биологически активные точки (схема воздействияна биологически активные точки) проводилиежедневно по 30 секунд, 80 Гц, напряженностьмагнитного поля 40-50 мТл (табл. 1).Таблица 1Схема воздействия на биологически активные точкиСеанс12345678910Точки воздействияGi-4 и E-36-симметрично, VC-12МС-6 и RP-6-симметрично, VC-12Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12МС-6 и RP-6-симметрично, VC-12Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12МС-6 и RP-6-симметрично, VC-12Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12МС-6 и RP-6-симметрично, VC-12Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12МС-6 и RP-6-симметрично, VC-12В плане оценки эффективности реабилитационныхмероприятий, кроме клинических, лабораторныхи инструментальных методов, мы оценивалипоказатель «Качество жизни».Для изучения показателей качества жизни былииспользованы методики: «Ноттингемский профильздоровья» («Hottingham Health Profile»), внаибольшей степени оценивающий влияние симптоматикизаболевания на качество жизни пациента;методика оценки качества жизни (Медико-социологическаяанкета), разработанная в лабораторииклинической психологии ВКНЦ АМН СССР(Гладков А.Г. и соавт, 1982). Данная методикапозволяет судить о снижении качества жизни вцелом (суммарный показатель КЖ), о причинахтакого снижения, и отношении пациента к даннымпричинам.Анализ отечественных и зарубежных публикацийпоказывает, что многие аспекты КЖ и психосоматическихсоотношений у больных ИБС остаютсямалоизученными. Речь идет о характеревзаимосвязи между психологическим статусом, качествомжизни и степенью тяжести заболевания.До настоящего времени практически не исследованадинамика психологического статуса и качестважизни у больных ИБС в зависимости от этаповреабилитации. Отсутствуют сведения о сопоставлениипоказателей качества жизни и клиникофункциональныхданных на постгоспитальном этапереабилитации. Включение в алгоритм исследованияметодик оценки «качества жизни» обусловленотем, что ряд исследователей отмечает существенноеснижение КЖ больных, которое не всегдаудается восстановить в процессе проведения,как медикаментозной терапии, так и ряда методовинвазивного воздействия, включая оперативноелечение. Между тем качество жизни являетсяодной из «конечных» точек для оценки эффекталечения и одним из атрибутов рандомизированногоклинического испытания лечебных физическихфакторов.С целью оценки личностной и реактивной тревожностиприменялся опросник Спилбергера (SpilbergerC.D.) в модификации Ю.Л. Ханина. Даннаяметодика позволяет исследовать уровень тревожностив данный момент (реактивная или ситуационнаятревожность), а также тревожность,как устойчивую характеристику (личностная тревожность).У больных, находящихся на долечивании вкардиологическом санатории, выявлено низкое качествожизни, обусловленное «необходимостью лечиться»,«необходимостью избегать ситуаций, ведущихк эмоциональному напряжению» и «необходимостьюограничений физических усилий». Поданным Ноттингемского профиля здоровья низкоекачество жизни отмечено по показателям: «сон»,«энергичность», «социальная изоляция», «физическаяактивность» и «болевые ощущения». Низкоекачество жизни объясняется, вероятно, тем,что большинство больных ставили на первое местозначимость социальной изоляции и физическихограничений, возникающих вследствие тяжестизаболевания. Следует отметить, что изменения120

тех или иных сторон повседневной физической активностимогут свидетельствовать и об определенномпсихологическом дискомфорте. Данное предположениеподтверждается результатами теста Спилбергера-Ханина,указывающими на исходно умереннуюреактивную и личностную тревожность.Больные, имеющие в анамнезе сопутствующуюартериальную гипертонию (АГ), имели достоверноболее низкое качество жизни, нежели пациентыбез АГ, что обусловлено более частой необходимостью«избегать ситуаций, ведущих к эмоциональномунапряжению» и ограничениями физическойактивности. В настоящем исследовании убольных с повышением тяжести ХСН выявленоболее низкое КЖ. Нами отмечены различные причиныснижения качества жизни, не всегда совпадающиесо стадиями сердечной недостаточности.Так, у больных с ранними стадиями сердечнойнедостаточности (I стадия) основными причинамиснижения качества жизни являются необходимостьлечиться, уменьшение активности в повседневнойжизни, ограничение трудовой деятельности.На более поздних стадиях болезни (IIА стадия)снижение качества жизни связано с выраженнымиограничениями практически по всем изучавшимсяаспектам.Полученные нами данные (табл. 2) свидетельствуютоб исходном отсутствии достоверных различийсуммарного показателя КЖ в наблюдаемыхгруппах (группе воздействия и контрольной).У больных под влиянием лазеротерапии показательКЖ увеличивался как после курса лечения,так и через 12 месяцев, на 23 % и 44,7 %,соответственно. Через год у больных группы воздействия,в сравнении с контрольной, суммарныйпоказатель КЖ был выше на 26,7 %.В оценке эффективности комплексного восстановительноголечения на санаторном этапе проведеноанкетирование по шкале реактивной и личностнойтревожности. Знание «внутренних условийличности», через которые преломляются нетолько психотравмирующие экзогенно-органические,но и лечебные факторы, позволяет оценитьреабилитационный процесс и определенным образомвлиять на его развитие.Больные, получавшие в комплексном лечениинеинвазивную лазеротерапию, имели положительнуюдинамику уровня реактивной тревожности,как после курса лечения, так и в отдаленный период,что свидетельствует о наступлении относительногопсихологического комфорта и достаточновысокой сохраняемости полученного эффекта.Исследовано качество жизни по данным Ноттингемскогопрофиля здоровья, согласно которымможно оценить влияние симптоматики заболеванияна некоторые показатели КЖ. Так, полученныедо лечения данные (табл. 3), свидетельствуютоб отсутствии достоверных различий показателей«энергичность», «болевые ощущения», «эмоциональныереакции», «сон», «социальная изоляция»,«физическая активность» в наблюдаемыхгруппах.Улучшение качества жизни больных группывоздействия произошло за счет уменьшения ограничений,связанных с необходимостью лечиться,физическими усилиями, необходимостью избегатьситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению,необходимостью ограничений в проведении досуга.Терапевтическая эффективность санаторногоэтапа реабилитации проявилась в улучшении общегосоматического состояния: у больных группыконтроля (первая группа) составило 78,5 %,группы воздействия (вторая группа) – 88 %. Состояниебез перемен отмечено у 14,2 % больныхпервой группы и у 9,5 % второй. Ухудшение зарегистрированоу 7,3 % пациентов первой группыи 2,5 % второй.При этом в группе пациентов, получавших нарядус медикаментозным лечением низкоинтенсивнуюлазерную терапию, показатели улучшения состояниянаступали на 2-3 дня ранее.Проанализированы данные по выходу на инвалидность,частоте повторных госпитализаций поповоду обострения ИБС, пребыванию на больничномлисте пациентов, прошедших санаторный этапреабилитации.ПоказательИсходно(n = 42)Таблица 2Динамика показателей качества жизни и уровня тревожности больных,перенесших коронарное шунтирование, на этапе долечивания (Х ± m)Контрольная группаПосле курсалечения(n = 42)Через12 месяцев(n = 38)Исходно(n = 42)Группа воздействияПосле курсалечения(n = 42)Качество жизни(у.е.)Реактивнаятревожность (у.е.)Личностнаятревожность (у.е.)-19,27 ± 4,3232,27 ± 4,0243,82 ± 9,34-16,3 ± 4,31*28,14 ± 4,16*46,27 ± 9,45-13,42 ± 2,33*26,52 ± 2,28*42,17 ± 7,18-17,8 ± 2,133,74 ± 7,2142,74 ± 11,05-13,72 ± 6,64*27,5 ± 8,93*44,15 ± 7,11Примечание: * отличия от исходных данных (Р < 0,05); ** отличия между группами (Р < 0,05).Через12 месяцев(n = 40)-9,83 ± 3,3*,**25,12 ± 3,1*40,3 ± 6,72ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß121

Показателькачества жизниИсходно(n = 42)Таблица 3Ноттингемский профиль здоровья:динамика показателей качества жизни больных, наблюдавшихсяна санаторном этапе восстановительного лечения (Х ± m)Контрольная группаГруппа воздействияПосле курса(n = 42)Через 12 мес.(n = 38)Исходно(n = 42)После курса(n = 42)Энергичность,у.е.Болевыеощущения, у.е.Эмоциональныереакции, у.е.Сон, у.е.Социальнаяизоляция, у.е.Физическаяактивность, у.е.34,11 ± 11,228,52 ± 4,5719,27 ± 7,238,22 ± 7,3935,44 ± 11,0629,3 ± 5,4230,47 ± 10,4220,69 ± 5,55*22,62 ± 7,37*40,62 ± 8,2437,35 ± 2,514,89 ± 7,27*26,76 ± 5,97*18,83 ± 6,8*18,3 ± 6,836,68 ± 5,8323,15 ± 9,8*12,6 ± 6,08*32,48 ± 5,7627,4 ± 3,619,4 ± 3,041,18 ± 5,1632,73 ± 9,3727,5 ± 6,0829,12 ± 2,13*23,12 ± 4,3*,**16,7 ± 3,5*,**37,26 ± 4,18*25,06 ± 4,53*,**13,8 ± 9,78*Примечание: * отличия от исходных данных (Р < 0,05); ** отличия между группами (Р < 0,05).Через 12 мес.(n = 40)27,3 ± 6,34*19,7 ± 5,06*14,22 ± 5,22*,**30,3 ± 8,46*,**24,4 ± 6,21*10,85 ± 8,09*Через 12 месяцев после окончания санаторногоэтапа реабилитации из больных первой (контрольной)группы к труду возвратились 76,3 %больных, в то время как во второй группе (воздействия)– 82,5 %. У 10,5 % больных первойгруппы определялись стойкие выраженные расстройствафункции кровообращения, тогда как убольных второй группы – лишь у 5 %. Через 12 месяцевнаблюдения умерли 4 больных (9,5 %) первойгруппы, после лечения магнитолазерной терапией(2-я группа) умерли 2 больных (4,7 %). Избольных первой группы 7,1 % перенесли повторныйинфаркт миокарда, тогда как во второй –4,7 %. Повторные госпитализации в связи с обострениемзаболевания зарегестированы в 14,2 %случаев в первой группе и в 9,5 % случаев во второйгруппе.Таким образом, включение магнитолазерной терапиив комплекс реабилитационных мероприятийна санаторном этапе у больных, перенесшихкоронарное шунтирование, значимо повышает эффективностьреабилитации за счет улучшения клиническихпроявлений, снижения уровня тревожности,повышения толерантности к физическойнагрузке, сократительной способности миокардаи улучшения качества жизни.ЛИТЕРАТУРА:1. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация или восстановительнаямедицина? /Боголюбов В.М. //Физиотерапия, бальнеологияи реабилитация. – 2006. – № 1. – С. 3-12.2. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация: Изд. 2-е, дополненное/Боголюбов В.М. – М., 2007.3. Клячкин, Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниямивнутренних органов: руков. для врачей /КлячкинЛ.М., Щегольков А.М. – М., 2000.4. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения: справочник/Пономаренко Г.Н. – СПб., 2002.АНДРЕЕВА В.И., МАРЦИЯШ А.АКемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, АССОЦИИРОВАННЫМС ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА,НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕНастоящая работа посвящена оптимизации реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом, течениекоторого усугубляется наличием сопутствующей ишемии миокарда. В работе представлена возможность использованиянизкоинтенсивной лазерной терапии для улучшения качества жизни пациентов.Ключевые слова: сахарный диабет; ишемическая болезнь сердца; низкоинтенсивная лазернаятерапия.122

Сахарный диабет (СД) довольно часто сочетаетсяс ишемической болезнью сердца(ИБС) и артериальной гипертонией (АГ).Проблема эффективной и безопасной реабилитациибольных ишемической болезнью сердца и,особенно, ассоциированной с сахарным диабетом,является актуальной и социально значимой, посколькуименно эти заболевания вызывают наибольшуюинвалидизацию и смертность, требуютот общества больших финансовых затрат для оплатылистков нетрудоспособности и проведениялечебных мероприятий [4-8].Основу лечения сахарного диабета у больныхишемической болезнью сердца на поликлиническомэтапе должна составлять немедикаментознаятерапия. Возможности немедикаментозной терапиидовольно широкие: контроль потребления углеводов,снижение массы тела при ожирении, ограничениепотребления поваренной соли, подборправильной диеты и режима физических нагрузок.Потребление с пищей большого количестванасыщенных жиров связано со снижением чувствительностик инсулину, поэтому количество жировдолжно быть уменьшено. Алкоголь полностьюне исключается, но его также ограничивают.Прекращение курения имеет особое значение длябольных сахарным диабетом, так как курение способствуетпрогрессированию атеросклероза, ещебольше снижает чувствительность к инсулину [10]и увеличивает альбуминурию [9].В последние годы широко изучаются и внедряютсяв практику методы немедикаментозноголечения больных, их использование значительнодополняет и расширяет возможности врача в консервативнойтерапии больных. Они могут назначатьсякак изолированно, так и в комбинации смедикаментозными средствами. Большинство изэтих методов с успехом могут применяться как вусловиях стационара, так и в амбулаторных [2,3].Цель исследования – оценка эффективностивосстановительного лечения больных сахарнымдиабетом 2 типа, ассоциированным с ишемическойболезнью сердца, с использованием низкоинтенсивнойлазерной терапии.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНа поликлиническом этапе восстановительноголечения обследованы 84 больных, перенесшихв течение прошедшего года инфаркт миокарда(ИМ), возраст больных составил 51,24 ± 8,51 лет.До заболевания 71 человек (84,5 %) работали, 4(5,6 %) имели инвалидность III группы вследствиеперенесенного ранее ИМ. Из 84 больных, 52(62 %) имели переднюю, 32 (38 %) заднюю локализациюинфаркта. Приступы стенокардии возникалидо 5 раз в сутки (4,3 ± 0,5), сохранялсяприем нитроглицерина до 6 таблеток (5,05 ± 0,1),по данным Холтеровского мониторирования возникалидо 7 эпизодов ишемии (6,03 ± 0,2), в томчисле безболевые. Наличие артериальной гипертониив анамнезе имели 21 больной (25 %). Прираспределении больных по длительности заболеваниявыяснилось, что у 63 больных (75 %) давностьИБС менее 5 лет, а у 21 (25 %) – более5 лет.В соответствии с Канадской классификацией,все больные разделены на функциональные классыстенокардии, у 58 больных (69 %) выявленII ФК, у 26 (31 %) III ФК. Клинические признакихронической сердечной недостаточности имелисьу 18 больных (21,4 %): тахикардия, одышкапри физической нагрузке, снижение ФВ по даннымЭХОКГ. В качестве объективизации функциональногокласса ХСН нами был использован тест6-ти минутной ходьбы (ТШХ). В основе методикилежит определение расстояния, которое пациентможет пройти за 6 минут.В зависимости от проводимой терапии, методомслучайного отбора, все больные были разделенына две группы: 42 больных (50 %) получали медикаментознуютерапию – 1 группа и 42 больных(50 %), кроме медикаментозной терапии, получалилазерную терапию – 2 группа. Для исключениявлияния фармакотерапии на конечную эффективностьлечения все больные получали максимальностандартизованное лечение, которое включалогипохолестериновую диету, пероральные сахароснижающиепрепараты, β-блокаторы, ингибиторыАПФ, при необходимости прием нитратов, крометого, проводилась лечебная физкультура. Достоверностьклинического испытания обеспечиваласьоднородностью групп сравнения по основным признакам,влияющим на исход заболевания, и соответствиемсовременным методологическим принципампроспективных исследований.В лечении использовался гелий-неоновый лазер«УЛФ-01». Лечение проводилось ежедневно,продолжительность курса 10 дней. Кроме того,больные принимали внутрь антиоксидант аевит (вдозе 600 мг в сутки), который позволяет профилактироватьразвитие обострения заболевания.РЕЗУЛЬТАТЫРезультаты настоящего исследования позволиливыявить у больных, находящихся на лечении,Сведения об авторах:АНДРЕЕВА Валентина Ивановна, врач-эндокринолог, Кемеровский кардиологический центр.МАРЦИЯШ Алексей Алексеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава»,г. Кемерово, Россия. Тел. +7-905-915-73-89.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß123

низкое качество жизни (КЖ), обусловленное «необходимостьюлечиться», «необходимостью избегатьситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению»и «необходимостью ограничений физическихусилий». По данным Ноттингемского профиляздоровья (НПЗ), низкое качество жизни отмеченопо показателям «сон», «энергичность», «социальнаяизоляция», «физическая активность» и«болевые ощущения». Кроме низких показателейКЖ, пациенты имели высокую реактивную тревожность(РТ) (ситуационную) и личностную (ЛТ)(как устойчивую характеристику), низкую фракциювыброса (ФВ) левого желудочка и невысокуютолерантность к физической нагрузке (ТФН).В данном исследовании у пациентов выявленатесная корреляционная зависимость: КЖ и РТ –r = 0,574, Р < 0,05; КЖ и ТФН – r = 0,711, Р 0,05.Кроме низких показателей КЖ, пациенты, поданным вариабельности ритма сердца (ВРС), находилисьв состоянии неудовлетворительной адаптации,что проявлялось не только высокими значениямиамплитуды моды (АМо) и индекса напряжениярегуляторных систем (ИНРС), но и низкимизначениями вариационного размаха (DХ) идыхательных волн (ДВ). Данное состояние свидетельствуето значительной централизации управленияритмом сердца, усилении активности подкорковыхнервных центров [1].Обращаясь в целом к результатам реабилитации,необходимо подчеркнуть, что у большинствапациентов в конце поликлинического этапа леченияотмечено улучшение общего соматическогосостояния. В первой группе у 78,5 % больныхулучшение, у 14,2 % без изменений, у 7,3 % ухудшение;во второй группе (получающие в комплексномлечении лазерную терапию) у 88 % улучшение,у 9,5 % без изменений и у 2,5 % ухудшение.При этом в группе, в которой, наряду с медикаментознымлечением, использовалась низкоинтенсивнаялазерная терапия, показатели улучшениясостояния наступали на 2-3 дня раньше, регистрировалисьдостоверно выше, и сохраняемостьэффекта была более длительной.Нами выявлено, что окончание курса леченияи контрольное обследование (через 12 месяцев)у больных, получающих как медикаментозную(1 группа), так и комплексную (2 группа) терапию,сопровождалось достоверным уменьшением:частоты приступов стенокардии в сутки, количествапринимаемого нитроглицерина и эпизодовишемии по данным Холтеровского мониторирования.Однако, у больных второй группы, какпосле курса лечения, так и в отдаленный период,регистрировалось достоверно меньшее количествоприступов стенокардии и эпизодов ишемии. Проведениекурса лечения позволило констатироватьу больных 1-й и 2-й групп повышение суммарногопоказателя качества жизни, ФВ левого желудочкаи толерантности к физической нагрузке, достоверноеснижение уровня РТ. У больных 2-й группычерез 12 месяцев суммарный показатель КЖи ТФН были достоверно выше таковых больных1-й группы, а уровень РТ ниже. Улучшение качестважизни произошло за счет уменьшения ограничений,связанных с необходимостью лечиться,физическими усилиями, необходимостью ограниченийв проведении досуга. Спектральный анализритма сердца позволил выявить у больных второйгруппы уменьшение соотношения МВ-1/ДВ,что свидетельствует о снижении симпатическихвлияний на сердце, в результате чего уменьшаетсягипердинамия миокарда, улучшается кислородныйрежим работы сердца.Следует отметить, что через 12 месяцев из группыпациентов, получающих медикаментозную терапию,к труду возвратились 76,3 % больных, у10,5 % определялись стойкие выраженные расстройствафункции кровообращения. У 13 % больныхс благоприятным клиническим прогнозом сохранялисьпризнаки временной утраты трудоспособности.Вместе с тем, 4 больных (9,5 %) умерли,7,1 % перенесли повторный инфаркт миокардаи 14,2 % больных имели повторные госпитализациив связи с обострением заболевания. Вовторой группе 33 больных (82,5 %) возвратилиськ прежней трудовой деятельности через 12 месяцев,у 5 больных (12,5 %) сохранялись признакивременной утраты трудоспособности, а у 2 (5 %)после освидетельствования в бюро МСЭ определенаII группа инвалидности. Двое больных (4,7 %)умерли, двое перенесли повторный инфаркт миокарда,4 больных (9,5 %) имели повторные госпитализациив связи с обострением заболевания.ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, включение низкоинтенсивнойлазерной терапии в комплекс реабилитационныхмероприятий на поликлиническом этапе отчетливоповышает ее эффективность за счет улучшенияклинических проявлений, снижения уровня тревожности,повышения ТФН, сократительной способностимиокарда и улучшения качества жизни.ВЫВОДЫ:1. У больных сахарным диабетом 2 типа, ассоциированнымс ишемической болезнью сердца,зарегистрировано низкое «качество жизни».2. Включение в комплекс реабилитационных мероприятийнизкоинтенсивной лазерной терапиипозволяет добиться лучших клинических124

эффектов и улучшения «качества жизни» всравнении с больными, не получающими таковой.3. Показатель «качество жизни» может быть использованв качестве самостоятельного независимогокритерия эффективности восстановительноголечения.ЛИТЕРАТУРА:1. Баевский, Р.М. Математический анализ изменений сердечногоритма при стрессе /Баевский Р.М., Кириллов О.И., КлецкинС.М. – М.: Наука, 1984.2. Волков, В.С. Лечение и реабилитация больных стенокардией вамбулаторных условиях /Волков В.С., Поздняков Ю.М. – М.:«Культура», 1995. – С. 176.3. Илларионов, В.Е. Техника и методики процедур лазерной терапии:Справочник /Илларионов В.Е. – М., 1994. – 178 с.4. Качество жизни у больных инфарктом миокарда /ПомеранцевВ.П., Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Васюк Ю.А. //Кардиология.– 1996. – № 3. – С. 70-73.5. Сыркин, А.Л. Определение качества жизни у больных ишемическойболезнью сердца – стабильной стенокардией напряжения/Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина С.В. //Клиническаямедицина. – 1998. – № 6. – С. 52-56.6. Тарасов, Н.И. Дифференцированный подход к реабилитациибольных инфарктом миокарда /Тарасов Н.И. //Рос. кардиологич.журнал. – 1998. – № 4. – С. 27-29.7. Тарасов, Н.И. Инфаркт миокарда. Реваскуляризация миокарда,прогноз, осложнения, перекисное окисление липидов,принципы фармакотерапии, физическая реабилитация /ТарасовН.И., Тепляков А.Т., Барбараш Л.С. – Кемерово, 2001. –327 с.8. Шевченко, Ю.Л. Концепция исследования качества жизни вздравоохранении /Шевченко Ю.Л. //Медицинская газета. –2000. – №№ 53, 54.9. Cigarette smoking increases the risk of albuminuria among subjectswith type 1 diabetes /Chase P.H., Garg S.K., Marshall G. etal. //JAMA. – 1991. – V. 265. – P. 614-617.10. Insulin resistanse and cigarette smoking /Facchini F., Hollenbeck C.,Jeppesen J. et al. //Lancet. – 1992. – V. 339. – P. 1128-1130.ПОМЕШКИНА С.А., КРИКУНОВА З.П., БОРОВИК И.В., КОВАЛЕНКО Т.В.,СИВОРОНОВА И.И., ТРУБНИКОВА О.А., КОНДРИКОВА Н.В., БАРБАРАШ О.Л.УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,Кемеровская государственная медицинская академия,Кемеровский кардиологический диспансер,г. КемеровоЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯОценена эффективность различных схем реабилитации на санаторном этапе больных ишемической болезньюсердца (ИБС), подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Обследованы 92 больных мужского пола. Оценивалиих состояние в начале санаторного этапа реабилитации и после его окончания. Пациенты были рандомизированына две сопоставимые по основным анамнестическим и исходным клинико-функциональным показателямгруппы: основную (больных, занимающихся велотренировками) и группу сравнения. К концу санаторногоэтапа реабилитации средний функциональный класс (ФК) стенокардии (по классификации функциональногосостояния) у пациентов, занимающихся велотренировками, уменьшился эффективно в обеих группах. Более значимоеизменение показателей функционального состояния системы кровообращения, проявившееся в повышениитолерантности к физической нагрузке (ТФН), регистрировалось у пациентов, занимающихся велотренировками. Упациентов основной группы более выраженно, по сравнению с контрольной группой, уменьшился показатель двойногопроизведения (ДП) в покое и увеличился при пороговой нагрузке. По данным ЭХО-КГ в основной группе,в отличие от группы сравнения, достоверно уменьшился конечный диастолический объем (КДО) левого желудочкаи повысилась фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). В основной группе в процессе реабилитациипациентов по шкалам опросника SF-36 отмечены достоверно лучшие показатели качества жизни (КЖ).Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; коронарное шунтирование; физические тренировки;велоэргометрическая проба.Pomeshkina S.A., Krikunova Z.P., Borovik I.V., Kovalenko T.V.,Sivoronova I.I., Trubnikova O.A., Kondrikova N.V., Barbarash O.L.Institution of the Russian Academy of Medical Sciences «Research Institute for Complex Issues of CardiovascularDiseases» Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences,Kemerovo State Medical Academy,Kemerovo Cardiology Dispensary, KemerovoEFFICIENCY OF EARLY PHYSICAL REHABILITATION AFTER CORONARY BYPASS SURGERYThe efficiency of different rehabilitation strategies for CAD patients undergone CABG was evaluated. 92 male patientswere examined. Their physical state was assessed at the beginning and at the end of the sanatorium treatment course.The patients were randomized into two groups with comparable medical history and clinical signs and symptoms: thebicycle treatment group (for patients who did bicycle exercise) and the control group. By the end of the sanatorium tre-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß125

atment course bicycle treatment improved an average functional class of angina pectoris which reduced from 2,62 ±0,5 to 2,02 ± 0,4 (p < 0,001) and in patients undergone traditional rehabilitation it reduced from 2,67 ± 0,5 to 2,26 ±0,4 (p < 0,001). Bicycle treatment also significantly improved exercise tolerance. Treatment group patients showed significantreduction in resting double product and increase in double product break point. Echocardiography results showedthat the treatment group end diastolic volume (EDV) of the left ventricle did decrease and left ventricular ejectionfraction (LVEF) did increase as opposed to the control group. There were reliably better SF-36 scores which means betterindices of life quality in the treatment group patients.Key words: coronary artery disease (CAD); coronary bypass surgery (CABG); physical exercise;bicycle ergometry.Смертность от болезней системы кровообращенияв Российской Федерации составляетсегодня 56 % в структуре всех причин[1, 2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) являетсяосновной причиной смертности и инвалидизациинаиболее трудоспособной части населения[3, 4]. Хирургический метод прочно занялсвое место в лечении больных ИБС: уже более30 лет коронарное шунтирование (КШ) являетсянаиболее часто выполняемой хирургической операциейво многих клиниках России и за рубежом.Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный коронарныйкровоток в пораженных артериях, ликвидируетили уменьшает гипоксию миокарда, вызывающуюкоронарную недостаточность, предупреждаетразвитие инфаркта миокарда, улучшаетсократительную функцию миокарда, повышает качествожизни оперированных больных [5, 6].В связи с быстрым развитием реконструктивнойхирургии, в настоящее время увеличилосьчисло больных трудоспособного возраста, перенесшихКШ, которым необходима подготовка кактивной жизни. Одним из эффективных методовреабилитации пациентов с ИБС являются физическиетренировки [7-9]. Большинство исследований,оценивающих эффективность физических тренировоку пациентов после КШ, относятся к периодуамбулаторного ведения пациентов. До сихпор остается открытым вопрос об эффективностии безопасности включения в реабилитационныепрограммы у больных, перенесших КШ, раннихфизических тренировок.Цель исследования – оценить эффективностьи безопасность, а также влияние на качество жизни,ранних физических тренировок, проводимыхна санаторном этапе реабилитации у пациентов,подвергшихся КШ.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбследовали 92 пациентов – мужчин с ИБС,подвергшихся КШ в Кузбасском кардиологическомцентре в 2009 г. Возраст пациентов составилКорреспонденцию адресовать:ПОМЕШКИНА Светлана Александровна,г. Кемерово, Сосновый бульвар 6,Тел.: раб. 8 (3842) 64-31-53; сот. +7-904-964-55-04.E-mail: Pomesa@cardio.kem.ruот 39 лет до 61 года (в среднем 55,8 ± 5,3 лет).Большинству больных (80 чел., 87 %) выполнялосьплановое коронарное шунтирование в условиях«on pump», остальным 12 (13 %) – «на работающемсердце». Все исследования с участиемпациентов соответствовали этическим стандартамбиоэтического комитета, разработанным в соответствиис Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации«Этические принципы проведения научныхмедицинских исследований с участием человека».Участвующими в исследовании пациентамиподписано информированное согласие на участиев исследовании.В исследование не включались больные, имевшиев послеоперационном периоде приступы стенокардии,низкую (менее 50 Вт) толерантность кфизической нагрузке, артериальную гипертензиюс уровнем диастолического артериального давлениявыше 100 мм рт. ст., сложные нарушения ритмаи проводимости (пароксизмальная тахикардия,мерцательная аритмия, политопные и групповыежелудочковые э/систолы, атрио-вентрикулярнаяблокада II-III степени), хроническую сердечнуюнедостаточность (ХСН) выше II функциональногокласса (ФК), подострое течение хроническихнеспецифических заболеваний легких, послеоперационныйтромбофлебит нижних конечностей, разнообразныеневрологические нарушения, которыемогли бы препятствовать проведению велотренировок.Гипертоническая болезнь (ГБ) диагностироваласьу 72 больных (78,3 %), ранее перенесенныеИМ выявлены у 59 пациентов (64 %). Структурасопутствующей патологии у больных представленаследующим образом: ожирение наблюдалосьу 24 пациентов (26 %), СД 2 типа – у 12 (13 %).У 4 пациентов (4,3 %) отмечалось сочетанное поражениекоронарных и гемодинамически значимыхасимптомных и у 9 (9,8 %) – гемодинамическинезначимых стенозов брахиоцефальных артерий.У 18 человек (19,6 %) выявлено гемодинамическинезначимое асимптомное поражение артерийнижних конечностей.У исследуемых пациентов проведено шунтированиеот 1 до 4 коронарных артерий, при этомшунтирование одной коронарной артерии выполненоу 14 больных (15,2 %), двух – у 28 (30,4 %),трех – у 44 (47,8 %), четырех – у 6 (6,5 %). У126

всех пациентов проведена полная реваскуляризациямиокарда.Состояние больных оценивали при поступлениина санаторный этап реабилитации (на 13-14 суткипосле КШ) и после его окончания (на 35-36 суткипосле КШ).Больные были рандомизированы на две сопоставимыепо основным анамнестическим и исходнымклинико-функциональным показателям группы– основную (n = 45) и группу сравнения (n =47) (табл. 1).Таблица 1Клиническая характеристика больныхВозраст, летПостинфарктный кардиосклерозХСН, средний ФК (по NYHA)СДГБДлительность ИБССреднее количество шунтовОсновнаягруппа(n = 45)56,5 ± 5,929 (78,7 %)2,0 ± 0,37 (14,9 %)37 (78,7 %)3,25 ± 1,012,5 ± 0,8Контрольнаягруппа(n = 47)58,0 ± 4,930 (63,8 %)2,1 ± 0,35 (13,2 %)29 (76,3 %)2,9 ± 0,92,6 ± 0,7Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность,СД - сахарный диабет, ГБ - гипертоническая болезнь,ИБС - ишемическая болезнь сердца, NYHA - Нью-Йоркскаякардиологическая ассоциация.Длительность заболевания в обеих группахбольных существенно не различалась и составилав основной группе 3,2 ± 1 года, в контрольной– 2,9 ± 0,9 года. Пациентов со стенокардиейIII ФК было 19 (42,2 %) и 18 (38,3 %), соответственно,II ФК – 11 (24,4 %) и 13 (27,7 %) ис прогрессирующей стенокардией – 15 (33,3 %)и 16 (34 %), соответственно. Инфаркт миокардадо операции перенесли 29 больных (78,7 %) и 30(63,8 %), соответственно.В начале санаторного этапа на основании проведенныхвелоэргометрических проб [10] пациентыбыли распределены по ФК: II ФК – 37,7 %пациентов в основной группе и 36,1 % в контрольной,III ФК – 62,3 % и 66 %, соответственно. Средибольных обеих групп преобладали пациентыIII ФК. Ишемия миокарда физического напряженияв условиях пробы с ФН не была спровоцированани у одного пациента, критерием прекращенияпробы была усталость.Больные группы сравнения (n = 47) проходилимедицинскую реабилитацию по обычной программе,включавшей базисную медикаментознуютерапию (антиагреганты, бета-блокаторы, статины),лечебную гимнастику, дозированную ходьбу,суховоздушные углекислые ванны, массаж,психотерапию, школу здоровья.Больным основной группы (n = 45 чел.),в дополнение к базовой реабилитационной программе,назначали ранние велотренировки.Велотренировки начинали с 14-15-го днейпосле операции. Тренировки проводили с использованиеминдивидуально контролируемогометода в положении больного сидя (Л.Ф. Николаева,Д.М. Аронов, 1988). Процедура тренировкисостояла из подготовительного, основногои заключительного периодов. В подготовительныйи заключительный периоды проводилосьпедалирование без включения нагрузкипо 5 минут. Тренирующий эффект основногопериода достигался увеличением экспозициитренирующей нагрузки. Тренирующая нагрузкаосновного периода была постоянной исоставляла 50 % от индивидуальной пороговоймощности, достигнутой при велоэргометрии доначала тренировок, с постоянной частотой педалирования60 об/мин. Велотренировки проводили5-6 раз в неделю в течение 3-х недель в утренниечасы, не ранее, чем через 2 часа после еды.Продолжительность основного периода первой процедурысоставляла 5 минут, затем увеличиваласькаждый день на 5 минут и доводилась до 30 минут.Велотренировки проводились под контролемАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). ПриростЧСС составлял 31-76 % от пороговой величины.На каждом этапе исследовали клинико-функциональныепоказатели.Инструментальные исследования включали электрокардиографию,велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию(ЭХО-КГ), тест шестиминутной ходь-Сведения об авторах:ПОМЕШКИНА Светлана Александровна, канд. мед. наук, зав. лабораторией реабилитации, УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово,Россия.КРИКУНОВА Зоя Петровна, зав. отделением плановой кардиологии, ККД, г. Кемерово, Россия.БОРОВИК Ирина Владимировна, науч. сотр. лаборатории реабилитации, УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово, Россия.КОВАЛЕНКО Татьяна Владимировна, врач-кардиолог отделения плановой кардиологии, ККД, г. Кемерово, Россия.СИВОРОНОВА Инна Ивановна, врач-кардиолог отделения плановой кардиологии, ККД, г. Кемерово, Россия.ТРУБНИКОВА Ольга Александровна, канд. мед. наук, зав. нейрососудистой лабораторией, УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово,Россия.КОНДРИКОВА Наталья Владимировна, врач-кардиолог отделения плановой кардиологии, ККД, г. Кемерово, Россия.БАРБАРАШ Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß127

бы (ТШХ). Качество жизни (КЖ) оценивали припомощи опросника SF-36.Для статистического анализа использовалипрограмму Statistica 6.0. Результаты представленыв виде M ± σ, где m – среднестатистическоезначение, σ – ошибка среднего. Для сравнениясредних величин двух групп использовались критерииМанна-Уитни и Вилкоксона. Учитывалисьзначения р < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПо результатам ВЭМ в настоящем исследованиибыло продемонстрировано уменьшение ФКстенокардии у всех пациентов, прошедших санаторныйэтап реабилитации (рис.). Вместе с тем,в группе пациентов, у которых проводились велотренировки,к завершению санаторного этапаувеличилось количество больных II ФК c 37,7 %до 82,2 % (на 44,5 %), число больных III ФКуменьшилось с 62,3 % до 8,9 % (на 53,4 %), приэтом появились пациенты I ФК – 9 %. В контрольнойгруппе к концу санаторного этапа пациентов,имеющих I ФК, не появилось, количество больныхII ФК увеличилось с 36,1 % до 74,5 % (на38,4 %), количество больных III ФК уменьшилосьс 65 % до 25,5 % (на 40,5 %). Таким образом,средний ФК у пациентов, занимавшихся велотренировками,уменьшился с 2,62 ± 0,5 до 2,02 ±0,4 (р < 0,001), в то время как у пациентов с традиционнойсхемой реабилитации – с 2,67 ± 0,5до 2,26 ± 0,4 (р < 0,001).У всех обследованных пациентов к окончаниюсанаторного этапа реабилитации повысилась толерантностьк физической нагрузке (ТФН). В основнойгруппе было отмечено достоверное увеличениев динамике показателей ТШХ на 16,4 % (с453,0 ± 9,31 до 542,0 ± 10,92 м, p < 0,01) и ТФН,определенной с помощью ВЭМ, на 15,9 % (с 90,1 ±4,62 до 107,8 ± 6,01 Вт, p < 0,05). В контрольнойгруппе также отмечалось достоверное увеличениев динамике показателей ТШХ на 12,3 % (с448,0 ± 8,7 до 511,0 ± 9,07 м, p < 0,05). Однакодостоверного увеличения ТФН, определенной спомощью ВЭМ, не произошло. Кроме того, отмечалисьдостоверные различия в значениях ТФНв конце санаторного этапа реабилитации междупациентами основной и контрольной групп. Приоценке результатов применения различных схемреабилитации установлено, что у больных обеихгрупп достигнуто улучшение функционального состояниясистемы кровообращения, проявившеесяв повышении ТФН, однако более значимые измененияизучаемых показателей регистрировались упациентов, занимавшихся велотренировками. Крометого, на реабилитационном этапе отмечена положительнаядинамика показателя двойного произведения(ДП) – косвенного маркера потреблениякислорода миокардом. Так, у пациентов основнойи контрольной групп ДП достоверно уменьшилосьв покое на 18,3 % (с 97,7 ± 9,0 до 79,8 ±7,8, p < 0,001) и на 13 % (с 95,4 ± 9,3 до 83,0 ±9,8, p < 0,01), соответственно, что свидетельствуетоб экономизации потребления кислорода миокардом.Кроме того, отмечено увеличение показателяДП на пороговую нагрузку, как в основнойгруппе, так и в контрольной – на 13 % (с 170,5 ±18,7 до 195,9 ± 16,2, p < 0,01) и на 9,5 % (с 168,9 ±13,7 до 186,6 ± 15,2, p < 0,05, соответственно).По данным ЭХО-КГ, в основной группе достоверноуменьшились объемы ЛЖ. Так, конеч-РисунокДинамика функционального класса функционального состоянияпациентов с различными схемами реабилитации128

ный диастолический объем (КДО) уменьшился с167,4 ± 9,7 до 156,0 ± 8,1 мл, (p < 0,05), при этомповысился показатель фракции выброса (ФВ) ЛЖс 52,1 ± 5,2 до 57,8 ± 5,1 %, (p < 0,05). В контрольнойгруппе отмечалась лишь тенденция к уменьшениюКДО и повышению ФВ, эти различия недостигли степени достоверности.Таким образом, настоящее исследование доказывает,что ранние физические тренировки улучшаютпоказатели внутрисердечной гемодинамикина санаторном этапе реабилитации у пациентов,перенесших коронарное шунтирование (табл. 2).К настоящему времени доказано, что параметрыКЖ больного обладают независимой прогностическойзначимостью и являются более точнымифакторами прогноза выживаемости и состояниябольного во время лечения, чем общесоматическийстатус. В конце санаторного этапа отмечены достоверныеразличия между основной и контрольнойгруппами по следующим шкалам SF-36: общегоздоровья (53,87 ± 3,1 и 47,90 ± 2,3, p < 0,05),витальности (63,01 ± 2,12 и 55,82 ± 2,17, p

dale, M. Leenders et al. //Acta Cardiol. – 2009. – V. 64(5). –P. 639-644.6. Effects of cardiac rehabilitation in patients with metabolic syndromeafter coronary artery bypass grafting /T. Onishi, K. Shimada,S. Sunayama et al. //J. Cardiol. – 2009. – V. 53(3). – P. 381-387.7. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность,гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогнозу больных ишемической болезнью сердца после острых коронарныхсобытий при комплексной реабилитации и вторичнойпрофилактике на амбулаторном этапе /Д.М. Аронов, В.Б. Красницкий,М.Г. Бубнова и др. //Кардиология. – 2009. – № 3. – С. 49-56.8. The effects of phase II cardiac rehabilitation programme on patientsundergone coronary bypass surgery /C. Ciftзi, B.S. Duman, P. Caрatayet al. //Anadolu Kardiyol Derg. – 2005. – V. 5(2). – P. 116-121.9. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистымизаболеваниями /Д.М. Аронов, В.П. Зайцев//Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 92-96.10. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезньюсердца /Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов. – М.: Медицина,1988. – 146 с.11. Long-term effect of rehabilitation in coronary artery disease patients:randomized clinical trial of the impact of exercise volume /D. Hansen,P. Dendale, A. Raskin et al. //Clin. Rehabil. – 2010. – V. 24(4). –P. 319-327.12. Is exercise training an effective therapy targeting endothelialdysfunction and vascular wall inflammation? /F. Ribeiro, A.J. Alves,J.A. Duarte et al. //Circulation. – 2010. – V. 121. – P. 736-738.13. LaMonte, M.J. Physical activity and diabetes prevention /M.J. La-Monte, S.N. Blair, T.S.J. Church //Appl. Physiol. – 2005. – V. 99. –P. 1205-1213.14. Kojda, G. Molecular mechanisms of vascular adaptations to exercise.Physical activity as an effective antioxidant therapy? /G. Kojda,R. Hambrecht //Cardiovasc. Research. – 2005. – V. 67(2). –P. 187-197.СМИРНОВА Т.Ю., ГОРБАЧЕВА А.Б.Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации, филиал № 11,г. НовокузнецкЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХГосударственная система социальной защитыстроится в двух формах: социальное обеспечениеи социальное страхование. Под этимипонятиями понимается система гарантированныхгосударством экономических, социальных иправовых мер поддержки различных категорийграждан, в том числе и обязательное социальноестрахование от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний.Одной из основных задач обязательного социальногострахования от несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний являетсяне только экономическая защита застрахованныхв результате наступления страховых случаевв виде пособий, но и реализация прав и гарантийзастрахованных на получение медицинскойпомощи, экстренного, эффективного лечения и максимальнойреабилитации.И роль исполнительных органов Фонда социальногострахования в решении этой задачи достаточнозначимая.Финансовые средства от государственного социальногострахования граждан обеспечивают им основныесоциальные гарантии. Каждый налогоплательщикучаствует в финансировании социальногострахования и, в случае необходимости, может самрассчитывать на полный объем социальных услуг.В соответствии со статьей 8 Федерального законаот 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страховании от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний»,а также Положением «Об оплате дополнительныхрасходов на медицинскую, социальнуюи профессиональную реабилитацию застрахованныхлиц, получивших повреждение здоровьявследствие несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний», утвержденнымпостановлением Правительства РФ от 15 мая2006 г. № 286 и разъяснением «О порядке оплатыдополнительных расходов на медицинскую, социальнуюи профессиональную реабилитацию застрахованныхлиц, получивших повреждение здоровьявследствие несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний», утвержденнымприказом Мнздравсоцразвития Россииот 14 декабря 2006 г. № 842, дополнительныерасходы на медицинскую реабилитацию пострадавшихвследствие тяжелых несчастных случаевна производстве включают: лечение застрахованноголица (оказание стационарной медицинскойпомощи (в том числе высокотехнологичнойспециализированной медицинской помощи) прилечении последствий тяжелых несчастных случаевна производстве; оказание амбулаторно-поликлиническойпомощи, предоставляемой после оказаниястационарной помощи либо медицинской реабилитации,как в поликлинике, так и на дому,а также в дневных стационарах); осуществлениемедицинской реабилитации в организациях, оказывающихсанаторно-курортные услуги, после оказаниястационарной либо амбулаторно-поликлиническойпомощи в период временной нетрудос-130

пособности в связи со страховым случаем до восстановлениятрудоспособности или установлениястойкой утраты трудоспособности.При этом, в соответствии с разъяснением «Опорядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую,социальную и профессиональную реабилитациюзастрахованных лиц, получивших повреждениездоровья вследствие несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний»,утвержденным приказом МнздравсоцразвитияРоссии от 14 декабря 2006 г. № 842, расчетстоимости лечения застрахованного лица, предоставляемогоему медицинской организацией иподлежащего оплате страховщиком, осуществляетсяисходя из нормативов финансовых затрат,используемых при формировании расходов на оказаниегражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи в рамках программыгосударственных гарантий, в том числе включаяиные расходы в соответствии с бюджетным законодательствомРоссийской Федерации. В случае,если медицинская помощь не предусмотрена программойгосударственных гарантий оказания гражданамбесплатной медицинской помощи, но приэтом входит в объем лечения застрахованного лица,определенного врачебной комиссией медицинскойорганизации, страховщик должен обеспечитьее оплату в полном объеме.Кузбасским региональным отделением в периодработы по «пилотному» проекту заключалисьдоговоры с несколькими ЛПУ области на оплатулечения пострадавших после тяжелых несчастныхслучаев на производстве. В связи с этим даннойгруппе больных была своевременно оказана высокотехнологичнаядорогостоящая медицинская помощь.С принятием 15 мая 2006 года постановленияПравительства РФ № 286 в этот процессвключились и другие ЛПУ и санаторные учрежденияКемеровской области.Наиболее эффективной является помощь пострадавшимот несчастных случаев на производствев ранний период их медицинской реабилитации.Организация ранней медицинской реабилитациипострадавших вследствие несчастного случаяна производстве предусматривает три этапа:стационарный, санаторно-курортный, амбулаторно-поликлинический.Целью стационарного этапа ранней медицинскойреабилитации является: стабилизация состоянияпострадавшего, восстановление нарушенныхвследствие несчастного случая на производствефункций организма до уровня возможности пострадавшимв той или иной мере себя обслуживать,передвигаться (самостоятельно или с помощью техническихсредств реабилитации). За 2007-2009 гг.по Филиалу № 11 105 пострадавшим (81,4 %) врезультате тяжелого несчастного случая была оплаченавысокотехнологичная дорогостоящая медицинскаяпомощь в стационарах области. Приэтом следует отметить, что процент оплаты за лечениеданной группы больных значительно вырос.Так, за счет средств Фонда социального страхованияРФ в 2007 году оплачено за лечение 70,6 %пострадавших, в 2008 г. – 87,2 %, в 2009 г. –96,6 %, что в денежном выражении составило2831465,72 руб., 2928943,04 руб., 3379620,46 руб.,соответственно.По заключению врачебных комиссий, частьбольных были направлены на раннюю медицинскуюреабилитацию в ФГУ «Центр реабилитацииФСС РФ «Топаз» (ЦР «Топаз»). Целью санаторно-курортногоэтапа ранней медицинской реабилитациипострадавшего является дальнейшее повышениестепени восстановления нарушенных функций,восстановление физического и психологическогостатусов пострадавшего; подготовка к возобновлениютрудовой деятельности или к той илииной степени социальной активности. Центр реабилитации«Топаз» располагает современными реабилитационнымитехнологиями и хорошей материально-техническойбазой с коечной мощностью80 коек для лечения пострадавших непосредственнопосле тяжелого несчастного случая, способенрешать большинство задач по комплексной реабилитациизастрахованных граждан. Центр обладаетрядом особенностей и возможностями по организациилечебного процесса пациентов: это сочетаниеуникальных стационарозамещающих технологий,используемых при осуществлении долечивания(реабилитации) застрахованных работающихграждан в условиях специализированногоотделения санатория после стационарного лечения.В результате их применения сроки временнойнетрудоспособности сокращаются, уменьшаетсяпроцент выхода на инвалидность. На этап раннеймедицинской реабилитации в условиях санаторияв 2007 году было затрачено 26171 руб., в2008 г. – 345129,34 руб., в 2009 г. – 367060,40 руб.Раннее восстановительное лечение в условияхсанатория способствует скорейшему выздоровлениюи минимизации последствий производственныхтравм. В результате проведенного лечения в2007 г. 36,5 % пострадавших полностью восстановилиздоровье, в 2008 г. – 54,2 %. Делать выводыпо результатам лечения в 2009 году еще рано,т.к. часть пострадавших в настоящее время находитсяна временной нетрудоспособности.Медицинская реабилитация помимо лечениязастрахованных, осуществляемого непосредственнопосле тяжелого несчастного случая на производстве,до восстановления трудоспособности илиустановления стойкой утраты трудоспособности,включает в себя также санаторно-курортное лечениеи оплату лекарственного обеспечения пострадавших,которым установлен процент утратыпрофессиональной трудоспособности.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß131

Лечение в стационаренепосредственно после ТНСДолечивание (реабилитация)в условиях санаторияОплата медикаментов и изделиймедицинского назначенияСанаторно-курортное лечениеТаблицаСуммы, затраченные на медицинскуюреабилитацию застрахованных (руб.)2007 г. 2008 г. 2009 г.2831465,72261712334714,6032327605,382928943,04345129,342 75537,8636346113,05Лекарственное обеспечение исанаторно-курортное лечение пострадавшихвследствие несчастногослучая на производстве или профессиональногозаболевания осуществляетсяв соответствии со статьей8 Федерального закона от24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательномсоциальном страхованииот несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний»,а также Положением«Об оплате дополнительных расходовна медицинскую, социальную и профессиональнуюреабилитацию застрахованных лиц, получившихповреждение здоровья вследствие несчастныхслучаев на производстве и профессиональныхзаболеваний», утвержденным постановлениемПравительства РФ от 15 мая 2006 г. № 286.Региональное отделение заключает договорыдля санаторно-курортного лечения пострадавшихс Центрами реабилитации Фонда социального страхованияи санаториями Кемеровской области. Втечение 2007-2009 гг. Филиал выделил 3866 путевокдля санаторно-курортного лечения пострадавшихна производстве. Эффективность проводимойработы очевидна. По отзывам пациентов,получивших санаторное лечение, у них отмечаетсяулучшение состояния здоровья, что позволяетработающим с более полной отдачей выполнятьсвои трудовые функции, а тем, кто прекратил трудовуюдеятельность, реже обращаться к врачам.Количество получателей, выплат и суммы полекарственному обеспечению в рамках Филиалаувеличиваются ежегодно. Застрахованные чащеобращаются за оплатой медикаментов, т.к. возросластоимость медикаментов, назначаются болеедорогие и эффективные лекарства.В таблице приведены данные Филиала № 11регионального отделения по медицинской реабилитациипострадавших на производстве.Поводя итог вышесказанному, целесообразноподчеркнуть, что медицинская реабилитация застрахованных,проведенная своевременно и в полномобъеме, имеет большое экономическое и социальноезначение. Лица, пострадавшие в результатенесчастных случаев на производстве и профессиональныхзаболеваний, относятся к особо нуждающимсяв социальной защите гражданам. Оплатадорогостоящей высокотехнологичной медицинскойпомощи застрахованным непосредственно послетяжелого несчастного случая на производстве,оплата раннего этапа реабилитации в условиях санатория,лекарственного обеспечения и санаторнокурортноголечения лицам, которым установленпроцент утраты профессиональной трудоспособности,способствуют скорейшему выздоровлению,ремиссии заболевания и возвращению к труду.ЛИТЕРАТУРА:3379620,46367060,404134784,5544135440,821. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаевна производстве и профессиональных заболеваний. – Федеральныйзакон от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ.2. Об утверждении положения об оплате дополнительных расходовна медицинскую, социальную и профессиональную реабилитациюзастрахованных лиц, получивших повреждение здоровьявследствие несчастных случаев на производстве ипрофессиональных заболеваний. – Постановление ПравительстваРФ от 15.05.2006 г. № 286.3. Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительныхрасходов на медицинскую, социальную и профессиональнуюреабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждениездоровья вследствие несчастных случаев на производствеи профессиональных заболеваний. – Приказ Министерстваздравоохранения и социального развития РФ от 14.12.2006 г.№ 842.4. Финансовые отчеты филиала № 11 Государственного учреждения– Кузбасского регионального отделения Фонда социальногострахования РФ по форме 6-ФСС РФ за 2007-2009 гг.5. Концепция комплексной многопрофильной реабилитациилиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастныхслучаев на производстве и профессиональных заболеваний/С.Н. Пузин //ФГУ «Федеральное бюро медико-социальнойэкспертизы» Федерального медико-биологического агентстваРоссии. – М., 2009.132

СОНИЧ Е.И., РИХТЕР Т.Н., ГАСНИКОВА Н.А., ЖЕСТИКОВА М.Г.,КИСЕЛЕВ Д.С., ДОНОВА Н.А., МАКЛЮЧЕНКО Ю.А.Федеральное государственное учреждение Центр реабилитацииФонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»,г. Мыски,Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,г. НовокузнецкОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «АРТРОФООН»У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМВ ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКАВ КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИОдной из наиболее частых причин развитиявертеброгенного болевого синдрома являютсяморфологические и функциональныенарушения в суставах позвоночника. Артрозы впозвоночнике являются результатом деструктивногодистрофического процесса в дугоотростчатых(спондиллоартроз), унковертебральных и позвонково-реберныхсочленениях, как правило, склерозирующегоили деформирующего типа. Патогенетическиемеханизмы артрозов приводят к раздражениюрецепторов в капсулах суставов, сужениюограничиваемых отверстий и пространств,травматизации нервных и сосудистых образований(Попелянский Я.Ю., 2002, Шмидт И.Р., 2007).Основные факторы патогенеза остеоартроза –это дегенерация и деструкция суставного хрящавследствие несоответствия механической нагрузкина суставную поверхность суставного хрящаи способности последнего оказывать сопротивлениеэтой нагрузке. Нарушения в иммунной системеявляются ведущим звеном в патогенезе остеоартроза,уже на ранней стадии заболевания определяютциркулирующие антитела к антигенамсуставного хряща, клеточные и гуморальные реакции(Bassleer C. et al., 1988; Vignon E., 2003).Иммунные реакции, в частности гиперпродукцияпровоспалительных цитокинов, принимают участиев развитии синовиита (Коваленко В.Н., БорткевичО.П., 2005; Алиханов Б.А., 2006) [4].Имунологические изменения в суставе ассоциируютсяс уровнем цитокинов, которые обнаруживаютсяв синовиальной жидкости больных остеоартрозом.Цитокины, в частности интерлейкин-1(ИЛ-1), стимулируют хондроциты, приводят к возрастаниюсинтеза металло- и сериновых протеаз,тормозя синтез ингибиторов энзимов, и блокируютсинтез основных элементов матрикса – коллагенаи протеогликанов. В результате происходитКорреспонденцию адресовать:ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна,654057, г. Новокузнецк, пр. Бардина, 28.Тел.: раб. 8 (3843) 79-63-48; сот. +7-903-942-46-17.E-mail: mgzh@yandex.ruувеличение активности протеаз, что, в сочетаниис угнетением синтеза хрящевого матрикса, ведетк дегенерации хряща и прогрессированию остеоартроза[5, 6].Цитокинам придается большое значение и вгенезе развития реактивного синовита у больныхостеоартрозом. При этом важное значение имеютпроцессы, опосредуемые фактором некроза опухоли(ФНО-α) Известно, что ФНО-α имеет рецепторна хондроцитах, является активатором воспаленияи тканевого повреждения, стимулируя такжесинтез простагландинов, фактора активациитромбоцитов, супероксидных радикалов, металлопротеиназ.Кроме того, ФНО-α индуцирует синтездругих провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ИЛ-6, ИЛ-8), стимулирует пролиферацию фибробластови ингибирует синтез коллагена и протеогликанов,что свидетельствует о его хондродеструктивномдействии [1-3, 9].Большой научный и практический интерес представляетразработка метода применения сверхмалыхдоз антител к ФНО-α. Речь идет о препарате Артрофоон,который представляет собой аффинно очищенныеантитела к человеческому ФНО-α (смесьгомеопатических разведений С12, С30 и С200) [7].В основу технологии создания препарата положенооткрытие модифицирующего влияния, котороеоказывают на эндогенные регуляторы антителав сверхмалых дозах (потенцированные антитела)[8]. В настоящее время уже накопились сведенияоб использовании сверхмалых доз биологическиактивных веществ в клинической практикезаболеваний суставов. Так, Б.А. Алиханов и соавт.при лечении больных остеоартроза выявили достоверноевлияние Артрофоона на такие показатели,как окружность коленного сустава, боль по ВАШ,индекс Лекена [6]. При этом побочных эффектовпри лечении Артрофооном не отмечено.Цель исследования – изучить эффективностьи безопасность применения перорального отечественногопрепарата «Артрофоон», созданного наоснове аффинно-очищенных антител к человеческомуФНО-α в терапии вертеброгенного болевогосиндрома в поясничном отделе позвоночника.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß133

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНами наблюдалась группа пациентов из 30 человек,которая составляет сплошную выборку, находившихсяна лечении в ФГУ ЦР ФСС РФ «Топаз»Кемеровской области, среди них 20 мужчини 10 женщин в возрасте от 39 до 59 лет. Для диагностикивертеброгенного болевого синдрома впоясничном отделе позвоночника нами использовалиськлинический-неврологический, рентгенологическийметоды. Оценка болевого синдромаосуществлялась с использованием визуально-аналоговойшкалы (ВАШ) и общепринятого в настоящеевремя показателя: индекса WOMAC (версияиндекса по шкале визуального аналога в мм).Полученные данные обрабатывались прямым методомстандартизации к Евростандарту. Основнымпатоморфологическим субстратом был диагностированспондиллоартроз суставов поясничногоотдела позвоночника. Это клинический диагноз,по международной статистической классификациейболезней 10 пересмотра (МКБ-10) в рубрикедорзалгия имеет шифр М.54. Клиническийдиагноз при включении в исследование имел рентгенологическоеподтверждение. Все пациенты набраннойнами группы ежегодно проходят санаторно-курортноелечение в ФГУ ЦР ФСС РФ «Топаз»в связи с наличием регресса по утрате трудоспособностина угольных предприятиях Кузбасса.Фармакологические препараты из группыхондропротекторов в комплекс лечебно-реабилитационныхмероприятий не входят. Поэтому, внесенныев исследование данные на первом визите,нами использовались как группа контроля. Всепациенты получали те же виды санаторно-курортноголечения, что и во время предыдущих курсов.Основную группу составили пациенты, лечениекоторых было расширено включением в программуреабилитационных мероприятий препаратаартрофоон по 2 таблетки 3 раза в день в течение21 дня под язык, далее прием препарата артрофоон2 таблетки 3 раза в день продолжался втечение 3 месяцев в амбулаторном режиме.Оценку эффективности исследуемого препаратапроводили с учетом тяжести болевого синдромапо шкале ВАШ, индексу WOMAC на 21 и 90 деньот начала лечения.РЕЗУЛЬТАТЫСравнительная оценка динамики показателейболи по ВАШ в процессе лечения Артрофоономпроведена на 21 и 90 день приема препарата. Среднеезначение при исходной выраженности боли напервом визите составила 67,9 мм, через 21 деньприема – 69,3 мм, а через 90 дней – 51,0 мм.При оценке показателей боли по ВАШ в процесселечения Артрофооном в основной группебольных отмечена выраженная положительная динамика.Средние значения при первичном осмотресоставили 67,9 мм, (p < 0,001), что может достоверносвидетельствовать об эффективности препаратау больных с вертеброгенным болевым синдромомв поясничном отделе позвоночника. Приоценке болевого синдрома через 21 и 90 дней отмеченоснижение показателей боли по ВАШ на23,6 % и на 22,9 % соответственно (p < 0,05).Нами отмечена положительная динамика сниженияпоказателей вертеброгенного болевого синдрома,оцененных по ВАШ в поясничном отделепозвоночника.При изучении динамики болевого синдрома поиндексу WOMAC под влиянием Артрофоона оказалось,что препарат значительно уменьшает показателискованности в суставах поясничного отделапозвоночника.В основной группе выраженность боли по индексуWOMAC составила 302,34 мм, на 21-й деньприема препарата – 275,29 мм, на 90-й день –246,57 мм. Среднее суммарное значение болевогоиндекса за три месяца лечения уменьшилось с302,34 мм до 243,12 мм (p < 0,001).Эффективность Артрофоона у больных с вертеброгеннымболевым синдром в поясничном отделепозвоночника подтверждается достовернымуменьшением средних показателей скованности всуставах поясничного отдела позвоночника по индексуWOMAC. Изучаемый показатель имел значимоеснижение уже ко второму визиту. Достоверноуменьшились средние показатели функциональногоиндекса WOMAC, который отражаетфизическую активность, затруднение при выполнениибытовых движений и утомляемость: до приемапрепарата – 74,75 мм, на 90 день приема Артрофоона– 59,62 мм (p < 0,001).Оценку эффективности терапии проводили и поизменению показателей состояния здоровья пациентовпо шкале HAQ. При сравнении изучаемыхпоказателей до лечения и на 90-й день приема препаратавыявлено улучшение состояния здоровья помнению как пациента, так и врача. На начало исследованиясостояние здоровья характеризовалоськак «не могу выполнить/с большими трудностями»у 100 % больных основной группы. При окончаниикурса лечения значение «без затруднений/с некоторымитрудностями» отмечено у 86,7 % больныхпо оценке пациентом и у 93,3 % по оценке врачом.Переносимость препарата, по мнению больных,была хорошая и очень хорошая у 70 %. Этотже показатель, по мнению врачей, составил 75 %.В ходе исследования нежелательные явления небыли зарегистрированы.ЗАКЛЮЧЕНИЕ:1. Отмечена достоверная положительная динамикаболи по ВАШ через 21, 90 дней лечения препаратомАртрофооном у больных с вертебро-134

генным болевым синдромом в поясничном отделепозвоночника.2. Оценка эффективности терапии к концу третьегомесяца лечения по шкале WOMAC показалазначимую положительную динамику показателейболи (p < 0,01), утренней скованности(p > 0,05) и индекса функциональнойактивности (p < 0,001).3. При лечении больных с вертеброгенным болевымсиндромом в поясничном отделе позвоночникав санаторных условиях наиболее целесообразнаследующая схема применения Артрофоона:21 день, в последующие дни дробно по2 таблетки 3 раза в сутки, не менее двух месяцевамбулаторно.4. Эффективность терапии по оценкам врача ипациента на момент окончания исследованияу 90 % больных соответствовала градациям «хорошая»и «удовлетворительная».Таким образом, отечественный препарат Артрофоон,являющийся представителем современногокласса средств, основанных на использованиисверхмалых доз антител к цитокинам (ФНО-α),обладает, по нашим данным, достоверным противовоспалительными аналгезирующим эффектомпри вертеброгенном болевом синдроме в поясничномотделе позвоночника, что делает актуальнымего использование при заболеваниях опорно-двигательногоаппарата, как в составе комплексноголечения, так и монотерапии.ЛИТЕРАТУРА:1. Насонов Е.Л. Применение моноклональных антител к факторунекроза опухоли-альфа в ревматологии: новые факты и идеи/Рус. мед. журн. – 2004. – № 20(220). – С. 1123.2. Kennet D., Brandt M.D. Diagnosis and non surgical management ofosteoarthrtis. Published by professional communications, inc2000.3. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Lowback pain iniciative. Geneve, 1999.4. Бунчук, Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленногосустава /Бунчук Н.В. //Consilium Medicum. – 2002. – № 4(8). –С. 396-399.5. Лучихина, Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическаятерапия /Лучихина Л.В. – М., 2001.6. Алиханов, Б.А. Артрофоон в лечении остеоартроза /Алиханов Б.А.//Клин. геронтол. – 2004. – № 10(12). – С. 63-66.7. Мазуров, В.И. Артрофоон в лечении ревматоидного артрита иостеоартроза: метод. реком. /Мазуров В.И. – СПб., 2005.8. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторамфункций/ Эпштейн О.И., Штарк М.Б., Дыгай А.М. и др. – М., 2005.9. Остеоартроз (остеоартрит): новые технологии лечения /ШостакН.А., Клименко А.А., Бабадаева Н.М., Павленко А.Ю. /media/consilium/07_02/24.shtml:Wednesday, 23-May-2007 12:16:12MSDЗАЙЦЕВ Н.М., БАХОВУДИНОВА О.В., КОСЯНЕНКО Е.В., ТОКАРЬ С.Е.ОАО Санаторий «Прокопьевский»,г. Прокопьевск,Государственное учреждение – Кузбасское региональное отделениеФонда социального страхования Российской Федерации,г. КемеровоПЕРСПЕКТИВЫ ПРОГРАММЫ ДОЛЕЧИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВКАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЕЙВ УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ: ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ,ЭКОНОМИЧЕСКИЙ И МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТЫНеблагоприятная ситуация заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии в России способствуетстимулированию государством мероприятий, направленных на обеспечение доступности высокотехнологических методовдиагностики и лечения. Стратегическим направлением реализации в Кемеровской области федеральной программыявилась организация регионального центра оказания медицинской помощи больным с острой сосудистойпатологией. При несомненном улучшении качества диагностики и лечения на стационарном и амбулаторно-поликлиническомэтапах, долечивание на санаторном этапе стало недоступным для подавляющего количества пациентовс данной патологией. Однако, инновационный подход к организации санаторно-курортной помощи, разработанныйи внедренный в ОАО Санаторий «Прокопьевский», дает возможность второго рождения кардионейрореабилитации.Ключевые слова: восстановительное лечение; кардионейрореабилитация; санаторное долечиваниепациентов с сердечно-сосудистой патологией.Zaytsev N., Bakhovudinova О., Kossjanenko Е., Tokar S.Open Society Sanatorium «Prokopevskij», Prokopevsk,The Kuzbass branch of Fund of social insurance of the Russian Federation, KemerovoPROSPECT OF THE PROGRAM REHABILITATION PATIENTS OF CARDIOLOGICALAND NEUROLOGIC STRUCTURES IN CONDITIONS OF SANATORIUM:ORGANIZATIONAL, ECONOMIC AND MEDICAL ASPECTSÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß135

The adverse situation of desease and death rate from a cardiovascular pathology in Russia promotes stimulation by thestate of the actions directed on maintenance of availability of highly technological methods of diagnostics and treatment.A strategic direction of realization in the Kemerovo area of the federal program was the organization of the regionalcenter of rendering of medical aid by the patient with a sharp vascular pathology. At doubtless improvement ofquality of diagnostics and treatment at stationary and out-patient – polyclinic stages, treatment at a sanatorium stagebecame inaccessible to overwhelming quantity of patients with the given pathology. However, the innovative approachto the organization of the sanatorium help, Sanatorium «Prokopevskij» developed and introduced into Open Society enablesa rebirth of cardiological neurological rehabilitation.Key words: regenerative treatment; cardiological neurological rehabilitation; sanatorium treatmentof patients by a cardiovascular pathology.Восстановление утраченной в начале 90-х годовкардиологической реабилитации, как внаучном, так и в практическом аспекте, началосьв начале 21 века. В связи с этим, в настоящеевремя рассматриваются актуальные проблемына различных этапах долечивания больныхс сердечно-сосудистой патологией.Болезням сердечно-сосудистой системы отводитсяособая роль. Демографическая тенденция,сложившаяся в последние годы в России, свидетельствуето сохранении высоких уровней заболеваемостии смертности от ишемической болезнисердца (ИБС) [4]. Так, наиболее значимый факторриска ИБС – артериальная гипертония (АГ),выявляется примерно у 50 % лиц старше 60 лет.Она вызывает осложнения в виде инфаркта миокарда(ИМ) и/или острого нарушения мозговогокровообращения (ОНМК), что становится причинойхронической сердечной недостаточности(ХСН) и цереброваскулярной недостаточности [5].Острое нарушение мозгового кровообращенияявляется важнейшей медико-социальной проблемой.Ежегодно в России инсульт развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают.Смертность от цереброваскулярных заболеванийв нашей стране занимает второе место вструктуре общей смертности. Инвалидизация послеперенесенного инсульта занимает первое местосреди всех причин первичной инвалидности. Приэтом третью часть пациентов, перенесших инсульт,составляют лица трудоспособного возраста, к трудуже возвращается лишь каждый третий больной.В стране проживает один миллион человек, перенесшихинсульт, причем 80 % из них являютсяинвалидами. Широкое распространение, высокаясмертность и инвалидизация населения вследствиецереброваскулярных заболеваний ставят профилактикуэтих болезней, лечение и реабилитациюбольных, перенесших острое нарушение мозговогокровообращения, в один из первых рядов.Внедренная в нашей стране, в соответствии срекомендациями ВОЗ, программа реабилитацииКорреспонденцию адресовать:ЗАЙЦЕВ Николай Михайлович,653021, Кемеровская область, г. Прокопьевск, ул. Парковая, 280.Тел. 8 (3846) 66-55-18.E-mail: sanprokop@list.ruбольных, перенесших острый ИМ и ОНМК, подразумеваетнаправление на санаторный этап пациентовтрудоспособного возраста, не имеющихмедицинских противопоказаний. В настоящее времяв арсенале врачей имеются и большое числоэффективных лекарственных средств, и высокотехнологичныевиды помощи, включающие хирургическиевмешательства на сосудах сердца. Однакорезультаты исследований, проведенных в СШАи ряде европейских стран, показали, что надежды,возлагавшиеся на высокотехнологичные видыпомощи как средства первого ряда для борьбы сССЗ, не оправдались. Несмотря на огромное числобаллонных ангиопластик и операций аортокоронарногошунтирования, выполняющихся в экономическиразвитых западных странах (1,6 млн.вмешательств ежегодно только в США), остановитьэпидемию ССЗ и изменить ведущий вкладэтих заболеваний в структуру смертности не удалось[7]. Как свидетельствуют результаты крупныхевропейских и американских исследований,причина заключается в недостаточности вторичнойпрофилактики ССЗ.Особенно неблагоприятная ситуация в отношенииССЗ складывается в России: сердечно-сосудистаясмертность продолжает оставаться однойиз самых высоких в Европе [6, 7]. Между тем,результаты крупных контролируемых исследованийсвидетельствуют, что лечение больных ИБСв соответствии с принципами, изложенными в международныхи отечественных рекомендациях экспертов,позволяет добиться хорошего клиническогоэффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистыхосложнений, а также инвалидностии смертности [4, 7].Разрыв между результатами контролируемыхклинических исследований и реальной клиническойпрактикой обусловлен рядом причин социально-экономическогои медицинского характера.Среди них определяющее значение имеют недостаточноевнимание людей к своему здоровью (низкаяобращаемость), несоблюдение самими врачамисовременных принципов лечения ССЗ и низкаяприверженность больных к выполнению рекомендацийврачей по применению медикаментозныхи немедикаментозных методов лечения.В современной литературе практически отсутствуютданные, отражающие особенности тактики136

санаторной реабилитации больных, перенесших ИМи ОНМК, в основном по причине несоблюденияпоэтапной системы реабилитации, разработаннойЛ.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым (1988), доказаннаяэффективность которой не подвергается сомнению[1-3]. В этой связи этапность восстановительноголечения для этой категории пациентовутратила своё значение, и основная часть пациентовиз стационара возвращается домой, продолжаялечение в амбулаторно-поликлинических условиях,минуя важный, «подготовительный» санаторныйэтап. Цели постстационарного этапа реабилитациибольных ИБС сводятся к тому, чтобы:- восстановить физическую работоспособность ипрофессиональную трудоспособность больногои поддержать её на достигнутом уровне;- предупреждать прогрессирование и обострениеИБС;- провести психологическую реадаптацию больного.Эффективное решение этих задач возможнотолько при комплексном выполнении программыфизической и психологической реабилитации, проведениипо показаниям поддерживающей медикаментознойтерапии и выполнении мероприятий повторичной профилактике ИБС.Сравнительный анализ различных подходов кэтапам реабилитации позволил сделать заключениео позитивном значении использования 3-хэтапов восстановительного лечения, включающегосанаторный этап. Очевидно, значение этого периодакак переходного от стационарного к амбулаторно-поликлиническомуэтапу необходимо нетолько для контроля медикаментозного леченияи физической активизации с использованием клиническихи инструментальных методов исследования,но и психологической адаптации. Эффективностьпсихологической адаптации заключаетсяне только в проведении психотерапии, индивидуальномконтакте с лечащим врачом, но и психологическойатмосфере в отделении санаторноготипа, постепенном расширении физической активности,которая способствовала появлению уверенностив благоприятном исходе у пациентов иих родственников. Однородный контингент пациентовпо нозологической форме и общение междупациентами, несомненно, способствовали положительномупсихологическому настрою в подготовкек последующему этапу лечения.Доказано, что санаторный этап реабилитациидля больных, перенесших ИМ и ОНМК, не толькобезопасен, но и достаточно эффективен, имеетбольшое значение в предупреждении прогрессированияболезни, наилучшей психологическойи физической адаптации, способствует более постепенномупереходу и подготовке к амбулаторнополиклиническомуэтапу, повышению КЖ и приверженностик лечению. Исключение санаторногоэтапа нецелесообразно, теоретически и практическине обосновано и обусловлено социальноэкономическимитрудностями в сфере восстановительноголечения [1-3].До 2010 года данная программа обеспечиваласьза счет средств ГУ Кузбасского отделения Фондасоциального страхования РФ. В современныхусловиях руководителям санаторно-курортных учрежденийприходится решать не только сложныемедицинские, но и организационные и вопросы.Отделение долечивания больных инфарктоммиокарда в санатории «Прокопьевский» было открытов апреле 1980 г. мощностью 30 коек. Черезгод мощность отделения увеличилась до 45 коек.В течение 14 лет в отделение направлялись больныес инфарктом миокарда со всей территорииКузбасса. Идеологом организации и постановкиработы в отделении был заведующий кафедройкардиологии доктор медицинских наук, профессор,заслуженный деятель науки РФ Гольдберг Г.А. Затреть века в отделении пролечено 13620 пациентов,перенесших ИМ, преимущественно трудоспособноговозраста (86 %). Работающие пациентыпенсионного возраста составили 14 %. Превалировалипациенты мужского пола (81 %). В отделениибольные получали медикаментозную терапию,физические тренировки, массаж, психотерапию,фитотерапию, по показаниям иглорефлексотерапию,лазеротерапию и спелеотерапию при обострениисопутствующих заболеваний.С улучшением выписаны 96 % пациентов, безперемен – 2 %, у 2 % больных наблюдалось ухудшениесостояния, потребовавшее их госпитализациив стационар. В 72 % случаев причиной реэвакуациибыл рецидив ИМ, в 18 % – нестабильнаястенокардия, в 10 % – нарушение ритма сердцас выраженной левожелудочковой недостаточностью.За 28 лет в отделении было 26 реанимаций,из них 7 успешных. Летальных исходов 19(0,14 %), половина которых пришлась на первые5 лет работы отделения. Анализ количества пациентов,имеющих полный спектр обследования настационарном этапе, выявляет тенденцию стойкогороста в последние 3 года, что вероятно связанос внедрением приоритетной программы «Здоровье»и увеличением оснащения стационаров современнойдиагностической аппаратурой. Максимальноеколичество ухудшений (летальность, реэвакуации)приходится на первые 5 лет и последние3 года, что в первом случае связано со становлениемреабилитации в кардиологии, во втором– с поступлением более тяжелого контингентапациентов с нестабильной стенокардией, требующегоболее агрессивных методов лечения.В июле 2003 года в санатории, на базе уже существующегопостинфарктного отделения, открытоотделение реабилитации больных с острым нарушениеммозгового кровообращения. ОсновнымиÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß137

задачами объединения отделений в одном корпусестали оптимизация лечебно-диагностическогопроцесса, рациональное использование медицинскихкадров и основных фондов, повышение качествасанаторного лечения. Переходу на новыеметоды работы предшествовала отработка методикреабилитации больных, расстановка и обучениеперсонала.В исследование включены пациенты, перенесшиеострый инфаркт миокарда и острое нарушениемозгового кровообращения, поступившие вотделение долечивания за период 2003-2007 годы.Всего за 5 лет в отделении пролечились 3184 пациентав возрасте от 30 до 70 лет. Распределениепациентов по нозологиям: инфаркт миокарда –34,8 %, ишемический инсульт – 41,8 %, транзиторныеишемические атаки – 22,5 %, геморрагическийинсульт – 0,9 %. С оценкой «улучшение»выписаны 98,8 % пациентов, «без перемен» – 0,7 %,«с ухудшением» – 0,5 %. Экономическая эффективностьоценивалась по динамике показателей данныхпо форме федерального государственного статистическогонаблюдения «Сведения о ЛПУ».Весь медицинский персонал прошел специализациюпо двум направлениям (кардиология и неврология,в том числе неотложная), сестринскийштат также стал объединенным. Особого вниманиязаслуживает опыт совместного ведения пациентов,перенесших ОНМК, врачами двух специальностей(неврология и кардиология), что значительноповысило эффективность санаторного этапареабилитации, снизило частоту осложнений,способствуя повышению качества жизни пациента.В связи со своевременным проведением дополнительныхметодов исследования, ранжированиемпациентов на классы тяжести и группы риска,адекватной коррекцией медикаментозной терапии,адаптационный период значительно сократился,быстрее происходило достижение целевого АД,сократилось число экстренных вызовов, снизилоськоличество реэвакуаций.Условно-годовая экономия фонда заработнойплаты по санаторию (в условиях 2003 года) составила303 тыс. рублей (6,3 %).Расширение отделения функциональной диагностикипозволило своевременно проводить дополнительныеметоды исследования. Важную рольиграет интенсификация использования медицинскогооборудования, среднее значение коэффициентаиспользования диагностического оборудованияв отделении составляет 0,95. Тем более присопоставлении затрат на приобретение дополнительногодиагностического оборудования, в случаеобособленного функционирования неврологическогоотделения, дополнительные денежные расходысанатория возросли бы на 7,1 %.В новых экономических условиях многие достиженияреабилитации в кардиологии, в том числесоциального характера, потеряли свое значение.Вместе с тем, социально экономический ущерб,наносимый ИБС, остается весьма высоким, чтодиктует необходимость разработки новых рациональныхпрограмм восстановительного лечения длябольных ИМ и ОНМК, а в связи с прекращениемфинансирования программы долечивания Фондомсоциального страхования – поиск новых источниковфинансирования. Для повышения эффективностисанаторного этапа реабилитации больныхнеобходимо проводить CM-ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМдо выписки из стационара, что даст возможностьразделить пациентов на группы в зависимости отособенностей течения коронарной и сердечной недостаточности,индивидуализировать объем и специфическиевиды лечения, физические тренировки,физическое воздействие, фармакологическиепрепараты, а также своевременно использоватьпрямую реваскуляризацию до выписки из стационара.Категория пациентов после коронарной ангиопластикии шунтирования коронарных артерийнуждается в особом подходе, с использованиемдиагностических методов контроля реабилитациидля прогнозирования исходов течения заболеванияи рекомендаций о допустимых физическихнагрузках после санаторного этапа, продолжительностивременной нетрудоспособности.Отдельного рассмотрения требует важный вопросреабилитации больных ИМ пенсионного возраста,не входящих в группу социального страхования.Таким образом, объединение отделений долечиванияпо неврологическому и кардиологическомупрофилям на единой базе значительно улучшилокачество обследования и лечения пациентов,а также способствовало получению положительногоэкономического эффекта, что, в конечномитоге, оказывает положительное влияние наздоровье пациентов.ЛИТЕРАТУРА:1. Аронов, Д.М. Постстационарная реабилитация больных основнымисердечно-сосудистыми заболеваниями на современномэтапе /Д.М. Аронов //Кардиология. – 1998. – № 8. – С. 69-80.2. Аронов, Д.М. Постстационарный этап реабилитации больныхишемической болезнью сердца /Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова,Г.В. Погосова //Сердце. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 103-107.3. Аронов, Д.М. Реабилитация больных, перенесших инфарктмиокарда, в условиях санатория /Д.М. Аронов //Современныедостижения в реабилитации больных инфарктом миокарда. –М., 1983. – С. 83-100.4. Гаврилова, Н.Е. Влияние старения населения России на течениезаболеваний /Н.Е. Гаврилова //Профилактика заболеваний иукрепление здоровья. – 2006. – № 1. – С. 18-21.5. Карпов, Р.С. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональнаядиагностика, лечение /Р.С. Карпов, В.А. Дудко. – Томск,1998. – 656 с.6. Медицинская реабилитация: в 3-х т. /под ред. В.М. Боголюбова.– М., 2007.138

7. Population Division of the Department of Economic and Social Affairsof the United Nations Secretariat, World Population Prospects:The 2002 Revision and World Urbanization Prospects: The 2001 Revision,http://esa.un.org/unppПРИЗ Т.И, ЗЮЗЬКО Е.В., КОРСУКОВА О.А.,ФАЙЗУЛИНА Д.В., КОТЕНКА И.А. , САФРОНОВА Л.Н.Федеральное государственное учреждение Центр реабилитацииФонда социального страхования Российской Федерации «Омский»,г. ОмскОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЬНЕО-ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОМ СИНДРОМЕКорреспонденцию адресовать:ПРИЗ Татьяна Ильинична,644012, г. Омск, ул. Березовая, 1.Тел. 8 (3812) 24-28-35.Головокружение и расстройства равновесия –это проблемы, с которыми сталкиваются достаточночасто врачи разных специальностей:неврологи, терапевты, ЛОР-врачи, психиатры идругие специалисты. Для постановки правильногодиагноза и выбора оптимальной тактики леченияпациента необходимо определить топику поражениявестибулярного анализатора: периферический,центральный или смешанный тип.В практике врача-невролога вестибулярные нарушениянаиболее часто встречаются как проявлениехронической вертебро-базилярной недостаточности(ВБН), которая может возникать при гипертоническойболезни, атеросклерозе сосудов головногомозга, при склерозе, стенозе, врожденнойпатологической извитости самой позвоночной артериии, чаще всего, при патологии шейного отделапозвоночника (остеохондроз, травма, нестабильностьпозвонков).Патология шейного отдела позвоночника приводитк раздражению позвоночными структурамипериартериального сплетения, а также к прямомусдавлению позвоночных артерий остеофитамиунковертебральных суставов, что и способствуетформированию вертебро-базилярной недостаточности.Кроме головокружения и расстройстваравновесия, больные с хронической ВБН предъявляютмногочисленные общесоматические и неврологическиежалобы (цервикалгия, цефалгия, онемениерук, шум в ушах, снижение памяти, изменениеостроты зрения, диплопия и др.).Для определения уровня нарушения вестибулярногоанализатора проводятся общеклиническоеи инструментальные обследования пациента,из которых наиболее информативным являетсяУЗДГ БЦС.Основные изменения кровообращения головногомозга у этой категории больных касаютсявертебро-базилярного бассейна, которые проявляютсяасимметрией кровотока по позвоночным артериям,либо диффузными изменениями тонусаартерий и вен мелкого, среднего или крупного калибра,признаками венозного застоя.Цель работы – объективизация эффективностибальнео-физиолечения у пациентов с ВБН встадии компенсации.Задачи:1. Уточнение характера нарушения мозгового кровотокау пациентов с ВБН методом УЗДГ.2. Оценка эффективности лечения при различномтипе нарушения мозгового кровотока у пациентовс ВБН.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось с участием 40 пациентовс различными проявлениями ВБН в возрасте24-70 лет. Критериями отбора пациентов явилисьналичие вертебро-базилярного синдрома в стадиикомпенсации, рентгенологически подтвержденногоостеохондроза шейного отдела позвоночника. Пациентыс выраженным неврологическим дефицитом(ОНМК в ВББ) в исследовании не участвовали.Всем пациентам проведено комплексное клиническоеобследование, включая стандартное исследованиесосудов (УЗДГ БЦС) дважды: на входе и послепроведенного курса бальнео-физиолечения. Поданным УЗДГ БЦС на входе у 60 % пациентов выявленыдиффузные изменения в позвоночных артериях,у 40 % определялась асимметрия кровотокапо позвоночным артериям от 22 до 65 %, соответственно,пациенты делились на две группы.Все пациенты получали комплекс лечебно-оздоровительныхмероприятий, включающий минеральные,радоновые, сухие углекислые ванны, различныевиды массажа, грязелечение, аппаратнуюфизиотерапию, тракционную терапию, ЛФК, плаваниеи др. Курс лечения составлял 14-21 дней.Эффективность лечения определялась с помощью:- субъективного метода: уменьшение болевогосиндрома, парестезии, головокружений;- объективного метода: уменьшение напряженияи спастичности мышц шейно-воротниковой зо-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß139

ны, увеличение амплитуды движений, уменьшениедисметрии и атаксии при выполнениикоординационных проб;- инструментального исследования: УЗДГ БЦС.Положительный эффект наблюдался в обеихгруппах. Однако, у пациентов второй группы улучшениесамочувствия отмечалось к 7-10 дню лечения,а в первой группе – к 12-19 дню. Это позволилопациентам второй группы раньше оптимизироватьзанятия ЛФК, расширить двигательныйрежим, изменить его стереотип.При сравнении результатов УЗДГ БЦС-исследованийпролеченных пациентов в динамике четкопрослеживается улучшение показателей гемодинамики,особенно у лиц 2 группы (с асимметрией кровотокапри первичном исследовании): уменьшениеасимметрии кровотока в 70 % случаев, полное восстановлениекровотока по позвоночным артериям –в 25 % случаев. В первой группе улучшение показателейУЗДГ получено только у 15 % пациентов.ВЫВОДЫ:1. УЗДГ БЦС позволяет уточнить тип изменениямозгового кровотока у пациентов с ВБН.2. УЗДГ БЦС позволяет объективизировать оценкуэффективности лечения.3. У пациентов с асимметрией кровотока по позвоночнымартериям эффективность лечения выше,в сравнении с группой пациентов с диффузнымиизменениями.ПЕТРОВ К.Б., КОРЕНЕВА С.Н.Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,МЛПУ «Городская клиническая больница № 5»,г. НовокузнецкДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕОФТАЛЬМОСТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИДЕЗАДАПТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У СПОРТСМЕНОВ(ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ ПО ДАННЫМКАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ)Эффективность однократной импульсной офтальмофотостимуляции (ОФС) светодиодами, излучающими красный,оранжевый, зелёный и синий цвет, исследована у 26 спортсменов. Показано, что ОФС зелёно-синим светомрекомендована для профилактики дезадаптивных расстройств у спортсменов с нормальным или низкимуровнем энергетических процессов организма, находящихся в состоянии реакции активации и склонных к симпатикотонии.ОФС красным светом показана спортсменам с высоким уровнем энергетики, реакцией тренировкии парасимпатическим типом реагирования.Ключевые слова: офтальмофотостимуляция; вариабельность ритма сердца; адаптивность;вегетативная нервная система.Efficiency unitary pulse oftalmophotostimulations red, orange, green and blue светодиодами is investigated at 26 sportsmen.It is shown, that oftalmophotostimulations green-blue spectra of light it is recommended for preventive maintenancedesadaptive frustration at sportsmen with a normal or low level of power processes of the organism which is taking placein a status of reaction of activation and inclined to sympatheticotonia. Oftalmophotostimulations by a red spectrum oflight it is shown sportsmen with a high level of power, reaction of training and parasympathetics type of reaction.Key words: oftalmophotostimulation; variability of a rhythm of heart; adaptability;vegetative nervous system.Проблемы поддержания высокой толерантностик физическим нагрузкам и сохраненияздоровья весьма актуальны в современномспорте высоких достижений [8, 15]. Нашепредварительное изучение влияний импульснойофтальмофотостимуляции (ОФС) на адаптивныевозможности у спортсменов высокой квалификациив период интенсивных тренировок подтвердилиеё антистрессовый эффект в психоэмоциональной,анализаторно-познавательной и координаторнойсферах [10, 11].Терапевтическая эффективность света подтвержденамногочисленными исследованиями [4, 5, 7,12]. Попадая в глаз, он воспринимается колоссальнойсетью сосудов и рецепторов, возбуждая многочисленныецентры рефлекторной и гуморальнойрегуляции мозга.Изучая неспецифические реакции организмана внешние раздражители, Гаркави Л.Х. с соавт.[6] полагают, что организм человека в каждыймомент времени может находиться в одном из четырёхфункциональных состояний, которые названыими тренировкой, спокойной активацией, повышеннойактивацией или стрессом.Согласно данным литературы, у спортсменов,хорошо переносящих нагрузки тренировочного и140

соревновательного периодов, наиболее типичны реакциятренировки (РТ) и реакция спокойной активации(РСА), а при ухудшении толерантностик ним – реакция повышенной активации (РПА)[9].В настоящее время для оценки функциональногосостояния организма широко применяютсяпоказатели вариабельности ритма сердца (ВРС)[2, 3, 16]. Энергия ВРС измеряется в единицахспектральной плотности мощности (мс 2 /Гц – 100)или баллах. Спектры кардиоритма принято подразделятьна частотные диапазоны: высокочастотныйдиапазон (high frequency – HF) со спектральнойплотностью мощности (СПМ) 30-130 баллов;низкочастотный диапазон (low frequency – LF)с СПМ – 15-20 баллов; сверхнизкочастотный диапазон(very low frequency – VLF) с СПМ – 15-30 баллов.VLF-колебания имеют преимущественное отношениек церебральным проявлениям и по своейклинико-физиологической значимости отражаютэнергетическую (биохимическую) сторону процессов.О снижении энергетики организма свидетельствуетамплитуда волн VLF ниже 30 баллов.VLF выше 150 баллов рассматривается как усиленныефункции.Сердечные ритмы HF спектра отражают состояниепериферической нервной системы и характеризуютвагоинсулярные влияния. Диапазон LFсвязан с сегментарным уровнем нервной регуляции;его преобладание наблюдается при утомлении,нарушении регуляции сосудистой системы.Отношение LF/HF считается показателем сбалансированностисимпатического и парасимпатическогоотделов вегетативной нервной системы (ВНС)и является отражением типа вегетативной реакции[1]. Индекс LF/HF, равный 0,5-2, свидетельствуетоб амфотонии, больше 2,0 – о симпатикотонии,меньше 0,5 – о парасимпатикотонии.Соотношение между центральными и периферическимимеханизмами регуляции сердечного ритмахарактеризуют индекс централизации (ИЦ) –VLF + LF) / HF, а также показатель активностиподкорковых нервных центров (ПАПНЦ) –LF / VLF [13]. Они возрастают при увеличениивлияния ЦНС; их снижение может свидетельствоватьо нормализации регуляторных процессов, осуществляемыхВНС [13, 17].Соотношение спектров ВРС также сопряженос эндокринно-метаболической регуляцией. ПреобладаниеHF наблюдается при эрготропных процессах(например, у лиц с низкой массой тела илитенденцией к её снижению). Наоборот, трофотропныепроцессы (например, быстрое накоплениежировой ткани) характерны при низких показателяхHF и значительном преобладании VLF [18].На основании данных ВРС принято вычислятьряд индексов, предложенных М.Р. Баевским [1].Индекс напряжения (ИН) отражает степеньцентрализации управления сердечным ритмом (нормаот 50 до 200).Индекс вегетативного равновесия (ИВР), определяетсоотношение вклада симпатической и парасимпатическойсистем в регуляцию сердечнойдеятельности (норма – 35-145).Вегетативный показатель ритма (ВПР), позволяетсудить о вегетативном балансе организма(норма – 3,5-5,0).Увеличение показателя адекватности процессоврегуляции (ПАПР) говорит о том, что регулирующеевлияние ВНС на сердечный ритм сталоболее адекватным, т.е. оно стало более экономичным[16].Повышение значений ИН, ИВР, ВПР и ПАПРсвидетельствует об активации симпатического отделаВНС, преобладании его над парасимпатическим,что является неспецифическим адаптационныммеханизмом при стрессе различной этиологии.Цель настоящего исследования заключаласьв изучении влияния импульсной стимуляции зрительногоанализатора светом различных спектральныххарактеристик на энергетические процессы ивегетативный баланс организма.МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯОбследованы 26 воспитанников школы олимпийскогорезерва (11 девушек и 15 юношей) ввозрасте от 15 до 20 лет (в среднем 17,5 ± 0,7 лет),занимающихся легкой атлетикой, плаванием, художественнойгимнастикой и велоспортом. Срединих мастеров и кандидатов в мастера спорта было17 (65 %), перворазрядников – 9 (35 %). Намомент исследования все они находились в подготовительном(тренировочном) периоде спортивнойформы.Ритмическое цветовое воздействие осуществлялосьустройством психоэмоциональной коррекции«АПЭК». Аппарат состоит из непрозрачных очковс помещённым светодиодом в центре оптическогополя зрения каждого глаза. Регуляция частоты(в диапазоне 9,0-9,4 Гц) и интенсивностиимпульса, а также длительность попеременной стимуляциикаждого глаза (3,5-6 с) осуществляетсяавтоматически электронной схемой устройства [5].Продолжительность сеанса ОФС составляла 8 минут.Стимуляция красным светом проводилась10 спортсменам, оранжевым – 6, зелёным – 8,синим – 2 пациентам.Общая неспецифическая реактивность организмабыла оценена у 13 спортсменов по даннымлейкограммы методом Л.Х. Гаркави с соавт. [6],основанным на способности каждой из выделенныхадаптационных реакций влиять на морфологическийсостав клеточных элементов белой крови.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß141

Регистрация кардиоритма осуществлялась тремянакожными электродами, расположенными вовтором межреберье справа, в области мечевидногоотростка и в пятом межреберье слева. В качествеаналого-цифрового преобразователя использовалсямикрокардиоанализатор «Электроника МКА-02», подключённый к персональному компьютеру.Система управляется программой «Спектр».Подсчитав длительность 256 интервалов R-R, устройствоавтоматически вычисляет мощность спектральныхдиапазонов и индексы М.Р. Баевского[16]. Время регистрации не превышает 6 минут.Исследование проводилось во вторую половинудня после вечерней тренировки и включало5 последовательных сеансов тестирования ВРС.Сначала записывалась исходная кардиоинтервалограмма,затем процедуру повторяли на фоне универсальногостресс-теста (последовательное вычитаниев уме от 500 по 7), после 15 минутного отдыхадля оценки следовых влияний функциональнойнагрузки вновь изучалась ВРС [16]. Далееследовал сеанс ОФС с синхронной кардиоинтервалографией,очередной 15 минутный отдых и заключительнаязапись ВРС в постнагрузочном периоде.Обработка материала проводилась при помощирусифицированного пакета прикладных статистическихпрограмм «STATISTICA-6». Для повышениянадёжности результатов, ввиду небольшогообъёма выборок, все испытуемые были сведеныв 2 группы. В 1-ю группу вошли спортсмены,подвергшиеся ОФС красным и оранжевымцветом, во вторую – зелёным и синим. При сравнениирезультатов использовались критерии Вилкоксона-Манна-Уитнидля парных выборок (z),парный критерий Стьюдента (t) и критерий χ 2 .Признаком достоверности различий в сравниваемыхгруппах считался уровень значимости p

Таким образом, по исходному уровню энергетическихпроцессов обследованная группа спортсменовне является однородной: в 58 % они соответствуютнорме, в остальных случаях повышены.Гиперэргический (гиперадаптивный) характерэнергетики может характеризовать включениевысших церебральных управляющих и регуляторныхструктур [16].Среди типов общего вегетативного обеспеченияу всех испытуемых преобладала нормо- и ваготония.В управлении сердечной деятельностью длябольшинства случаев отмечено усиленное влияниепарасимпатической нервной системы, однако у лицс реакцией активации прослеживаются тенденциик симпатикотонии, что может указывать на некотороенапряжение у них механизмов адаптации.После проведения стресс-теста в общей выборкенаблюдалось достоверное снижение мощностиHF-диапазона на 25,5 % с последующим восстановлениемеё до исходных значений в постнагрузочномпериоде (табл. 2).В нашем материале повышение роли центральнойрегуляции сердечного ритма после стресс-теста(по данным ИЦ) наблюдалось у 10 испытуемых(38,5 %), а периферической – у 16 (61,5 %)при p < 0,05; регулирующие влияние подкорковыхнервных центров (по ПАПНЦ) повысилось подвлиянием стресс-теста у 8 спортсменов (32 %), аснизилось – у 18 (68 %) при p = 0,0499.Под влиянием стресс-теста наблюдалось возрастаниеИН на 24,7 %, ВПР – на 35 % и ПАПР –на 13,6 %; с последующим их возвращением к исходнымзначениям в постнагрузочном состоянии(табл. 2).В общем, кратковременное повышение этихиндексов свидетельствует о наличии симпатикотонических(стрессорных) эффектов, однако наблюдаемыеколебания их средних значений практическине выходят из границ, соответствующихвегетативному равновесию.В подгруппе испытуемых, исходный уровеньэнергетики которых соответствовал норме (10 человек),в восстановительном периоде после стресстестанаблюдалось достоверное повышение мощностиVLF-диапазона с 130,1 ± 23,22 до 218,3 ±102,16 баллов (на 67,8 %), p < 0,05. Одновременноотмечалось снижение ВПР с 5,6 ± 0,64 до 4,2 ±0,56 баллов (на 25 %), однако он оставался в границахнормы, p < 0,005.В подгруппе спортсменов с исходно повышеннымуровнем энергетических процессов (табл. 3)отношение LF/HF в постнагрузочном периоде сни-Таблица 2Показатели кардиоинтервалографии у спортсменовпод влиянием стресс-теста (счёт в уме) и однократнойофтальмофотостимуляции (без учёта цвета стимуляции)по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни для парных выборокСравниваемыеСравниваемые группыпоказателиHFИсходное (фоновое) значениеСразу после стресс-тестаHFСразу после стресс-тестаЧерез 15 минут после стресс-тестаИндекс напряжения Исходное (фоновое) значениепо М.Р. Баевскому Сразу после стресс-тестаИндекс напряжения Сразу после стресс-тестапо М.Р. Баевскому Через 15 минут после стресс-тестаВегетативныйИсходное (фоновое) значениепоказатель ритма сердца Сразу после офтальмофотостимуляциипо М.Р. БаевскомуСразу после стресс-тестаЧерез 15 минут после стресс-тестаРеакция на однократную офтальмофотостимуляциюЧерез 15 минут после стресс-тестаПоказатель адекватности Исходное (фоновое) значениепроцессов регуляции Сразу после стресс-тестапо М.Р. БаевскомуСразу после стресс-тестаЧерез 15 минут после стресс-тестаИсходное (фоновое) значениеЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииПримечание: во всех случаях уровень значимость сравниваемых групп p < 0,05.Объёмсравниваемыхвыборок2626262626262626262626262626262626262626Среднееи ошибка среднегов баллах (М ± m)33,381 ± 12,8624,857 ± 16,324,857 ± 16,325,48 ± 6,0148,57 ± 7,8764,67 ± 16,3864,67 ± 16,3849,43 ± 8,784,14 ± 0,546,38 ± 2,325,19 ± 0,884,14 ± 0,556,38 ± 2,334,14 ± 0,5525,47 ± 2,3829,48 ± 4,2829,48 ± 4,2825,9 ± 3,4125,47 ± 2,3829,48 ± 2,3ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß143

Таблица 3Динамика показателей кардиоинтервалографии в группе спортсменов исходный уровень энергетикикоторых (по данным VLF) превышают норму (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни для парных выборок)VLFLFСравниваемыепоказателиОтношение LF/HFВегетативныйпоказатель ритмапо М.Р. БаевскомуПоказательадекватностипроцессоврегуляциипо М.Р. БаевскомуСравниваемые группыСразу после офтальмофотостимуляцииЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииСразу после офтальмофотостимуляцииЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииСразу после стресс-тестаЧерез 15 минут после стресс-тестаИсходное (фоновое) значениеЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииСразу после офтальмофотостимуляцииЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииИсходное (фоновое) значениеЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииСразу после стресс-тестаЧерез 15 минут после стресс-тестаСразу после офтальмофотостимуляцииЧерез 15 минут после офтальмофотостимуляцииОбъёмсравниваемыхвыборок11111111111111111111111111111111Среднееи ошибка среднегов баллах (М ± m)489,18 ± 223,51109,18 ± 602,562,45 ± 27,5168,45 ± 29,432,37 ± 0,691,43 ± 0,333,55 ± 0,554,82 ± 0,664,82 ± 0,663,82 ± 1,0423,18 ± 2,0630,00 ± 2,0525,82 ± 3,5821,36 ± 1,8422,64 ± 2,0630,00 ± 2,05Уровеньзначимости(p)< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,005< 0,05< 0,001зилось с 2,37 (симпатикотония) до 1,43 (вегетативноеравновесие) [2].У спортсменов, соответствующих реакции тренировки,в восстановительном периоде после стресстестасредний уровень VLF более чем в 2 раза превышалнорму и был на 74,6 % выше, чем у их коллегс реакцией активации (табл. 1).Таким образом, реакция на стандартный стресстест(вычисления в уме) в исследуемой группеспортсменов в большинстве случаев проявляетсяснижением регулирующего влияния ЦНС, в частности,нервных подкорковых центров, на фонеповышения вклада ВНС. При этом управляющаяроль парасимпатической нервной системы уменьшается,а симпатической – возрастает. Все описанныевегетативные сдвиги носят кратковременныйхарактер.Для спортсменов, находящихся в состоянии тренировки,характерно постнагрузочное гиперадаптивноесостояние. Аналогичные тенденции на фоненекоторой наклонности к ваготонии наблюдалисьу лиц с исходно нормальным (по данным VLF)уровнем энергетики. В случаях исходно повышенногоэнергетического уровня баланс симпатическогои парасимпатического отделов ВНС стремилсяк амфотонии.Можно утверждать, что вычисления в уме являютсякратковременным стрессором, чувствительностьк которому несколько выше в случаях реакциитренировки. По литературным данным, у здоровыхиспытуемых стресс-тест реализуется в 70 %случаев с вагоинсулярными сдвигами и в 30 % стимулируетсимпатоадреналовую систему [16].При использовании вместо стресс-теста ОФС,независимо от применяемого цвета светового раздражителя,наблюдалось повышение ВПР на 54,1 %и ПАПР – на 15,7 %. Сдвиг ВПР при ОФС былотчётливо выше, чем при стресс-тесте (табл. 2).Всё это указывает на явное смещение вегетативногобаланса в сторону симпатикотонии. Достоверныхотличий ИЦ и ПАПНЦ в ответ на ОФС,по сравнению со стресс-тестом, не отмечалось.В подгруппе с исходно повышенным уровнемэнергетики (табл. 3) в постнагрузочном периоденаблюдалось ещё большее возрастание VLF (на97,7 %), одновременно повышались значения LF (на9,6 %) и ПАПР (на 29,4 %). ВПР непосредственнопосле ОФС увеличился на 35,8 % с возвращениемк исходным цифрам в восстановительном периоде.У спортсменов с реакцией тренировки послеоднократной ОФС (табл. 1) отношение LF/HF(1,67) соответствовало амфотонии, а при реакцияхактивации оно вплотную приближалось к границамсимпатикотонии (0,6).Таким образом, однократная ОФС, независимоот применяемого цвета, в отличие от стандартногостресс-теста, вызывает отчётливую симпатическуюреакцию, то есть является более сильнымраздражителем. Эти тенденции особенно выраженыв случаях реакций активации и слабо проявляютсяпри реакции тренировки.У лиц, характеризующихся гиперадаптивнымсостоянием, цветовая стимуляция зрительного анализатораещё больше повышает уровень энергетическихпроцессов, одновременно наблюдаемыйприрост LF может быть связан с утомлением и144

снижением роли ЦНС в регуляции сердечно-сосудистойсистемы [18].У испытуемых с исходно нормальным уровнемэнергетических процессов реакции на ОФСстатистически не отличаются от реакций на стандартныйстресс-тест.При использовании в качестве источника воздействияна зрительный анализатор красного илиоранжевого света наблюдалось повышение ВПРна 47,9 % по отношению к исходным показателям(с 5,17 ± 0,73 до 8,0 ± 2,91 баллов, p < 0,05).Как и в недифференцированной выборке спортсменов,подвергнутых ОФС, сдвиг ВПР в данномслучае был выше, чем при стресс-тесте, и отчётливосвидетельствовал о смещении вегетативногобаланса в сторону симпатикотонии.При использовании для ОФС зелёного или синегосвета в восстановительном периоде было отмеченовозрастание VLF на 118,3 % (с 466 ± 218,99до 1017,44 ± 599,61 баллов, p < 0,05) и LF – на10,1 % (с 61,78 ± 26,32 до 68,0 ± 28,06 баллов,p < 0,05). По сравнению с фоновыми значениямиобщей выборки, показатели LF в результате воздействиястойко повышались на 55,1 % (с 30,52 ±6,98 до 68,0 ± 28,06 баллов, p < 0,05). Всё этосвидетельствует о развитии гипреадаптивной реакциина фоне некоторого утомления.Сопоставление группы испытуемых, подвергшейсявоздействию зелёным или синим светом,с группой, стимулированной светом с оттенкамикрасного цвета, показало (табл. 4) преобладаниеHF в 1,7 раза (на 68,3 %) в первом случае (усилениевагоинсулярных влияний). Все индексыМ.Р. Баевского были выше во второй подгруппе:ИН – на 38,9 %; ИВР – на 30,1 %; ВПР – на47,3 %, ПАПР – на 34,5 % (активация симпатическогоотдела ВНС).ВЫВОДЫ:1. Световая стимуляция зрительного анализаторапо характеру раздражающего влияния превосходитстандартный стресс-тест и являетсяэффективным средством воздействия на энергетическиепроцессы организма и баланс ВНС.2. К ОФС (независимо от применяемого цвета)особенно чувствительны спортсмены с реакциямиактивации и повышенным исходным уровнемэнергетических процессов организма. Повидимому,это состояние соответствует оптимальнойспортивной форме, когда адаптивныесистемы организма находятся в состоянии напряжения,но ещё далеки от истощения.3. ОФС зелёно-синим светом можно рекомендоватькак наиболее адекватное средство профилактикидезадаптивных расстройств у спортсменовс нормальным или низким уровнем энергетическихпроцессов организма, находящихсяв состоянии реакции активации и склонныхк симпатикотонии. Их адаптивные системы напряженыи уже начинают истощаться.4. ОФС красным светом в большей степени показанаспортсменам с высоким уровнем энергетики,реакцией тренировки и парасимпатическимтипом реагирования ВНС. Эти лица имеют высокийэнергетический потенциал, но ещё не достиглипика своих физических возможностей.ЛИТЕРАТУРА:1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использованииразличных электрокардиографических систем /P.M. Баевский,Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. //Вестник аритмологии. –2001. – № 24. – С. 65-86.2. Баевский, P.M. Ритм сердца у спортсменов /P.M. Баевский, Р.Е.Мотылянская. – М.: Физиология и спорт. 1986. – 142 с.Таблица 4Показатели кардиоинтервалографии спортсменов, подвергшихся однократнойофтальмофотостимуляции красным или оранжевым цветом с группой, стимулированнойзелёным или синим цветом (непарный критерий Стьюдента для малых выборок)HF**СравниваемыепоказателиИндекс напряженияпо М.Р. Баевскому*Индекс вегетативного равновесияпо М.Р. Баевскому*Вегетативный показатель ритмапо М.Р. Баевскому*Показатель адекватности процессоврегуляции по М.Р. Баевскому*Используемый цветкрасный или оранжевыйзелёный или синийкрасный или оранжевыйзелёный или синийкрасный или оранжевыйзелёный или синийкрасный или оранжевыйзелёный или синийкрасный или оранжевыйзелёный или синийПримечание: * сразу после сеанса офтальмофотостимуляции,** через 15 минут после сеанса офтальмофотостимуляции.Объёмсравниваемыхвыборок16101610161016101610Среднееи ошибка среднегов баллах (М ± m)28,58 ± 10,2248,11 ± 8,0866, 41 + 13,6941,00 ± 6,13107,17 ± 20,1574,89 ± 9,688,00 ± 2,914,22 ± 0,4734,25 ± 6,9422,44 ± 2,03Уровеньзначимости(p)< 0,05< 0,05< 0,05< 0,0001< 0,001ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß145

3. Вариабельность сердечного ритма в современной клинике/Н.И. Яблучанский, Б.Я. Кантор, А.В.Мартыненко и др. [Электронныйресурс]. – Режим доступа: http://www.hrvcongress.org/russian/education/books/hrvinclinic/conclusion/4. Вельховер, Е.С. Клиническая иридология /Е.С. Вельховер. – М.:Польско-Сов. изд.-полигр. о-во «Орбита» Моск. фил., 1992. –432 с.5. Волкова, Л.П. Периодичность зрительных восприятий в актебинокулярного зрения и некоторые клинические аспекты использованияэтого явления /Л.П. Волкова: Автореф. дис. …канд. мед наук. – СПб., 1991. – 20 с.6. Антистрессорные реакции и активационная терапия /Л.Х. Гаркави,Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, А.И. Шихлярова. – Екатеринбург:РИА «Филантроп». – 2002. – 196 с.7. Цветоимпульсная терапия заболеваний внутренних органов,неврозов и глазных болезней: уч. пособие /В.С. Гойденко,Н.А. Загорская, А.М. Лугова и др. – М.: Рос. мед. акад. последипл.образ. – 1996. – 45 с.8. Иорданская, Ф.А. Диагностика и дифференцированная коррекциясимптомов дезадаптации к нагрузкам современного спортаи комплексная система мер их профилактики /Ф.А. Иорданская,М.С. Юдинцева. //Теория и практика физическойкультуры. – 1999. – № 1. – С. 21-26.9. Коновалов, В. Изучение адаптационных реакций организмаспортсменов, специализирующихся в легкоатлетических видахна выносливость /Коновалов В. //Человек в мире спорта: Новыеидеи, технологии, перспективы: Тез. докл. Междунар.Конгр. – М., 1998. – Т. 1. – С. 84-85.10. Применение офтальмофотостимуляции светодиодным устройством«АПЭК» для повышения адаптивных возможностейорганизма спортсменов /К.Б. Петров, С.Н. Коренева, О.В. Кузьменко,Б.А. Наливайко [Электронный ресурс]. – Режим доступа:www.medlinks.ru/article.php?sid=24595.11. Светодиодная офтальмостимуляция как средство повышенияадаптивных возможностей организма спортсменов /К.Б. Петров,С.Н. Коренева, О.В. Кузьменко, Б.А. Наливайко – Физиотерапия,бальнеология, реабилитация. – 2006. – № 6. – С. 35-38.12. Рассошанский, А.Ю. Цветодиагностика и цветолечение в офтальмологии:Новые медицинские технологии /А.Ю. Рассошанский,В.И. Савиных. – Новокузнецк-Екатиринбург: НГИУВ, 2003. – 105 с.13. Ключевые факторы неустойчивости системы кровообращенияпри ортостатических пробах – возможности объективного анализа/Рогоза А.Н., Хейлиц Г.И., Певзнер А.В. и др. //Клиническиеи физиологические аспекты ортостатических расстройств. –М., 2000. – С. 102-122.14. Рогозин, А.Н. Методы спектрального анализа вариабельностиритма сердца /Рогозин А.Н. //Колебательные процессы гемодинамики.Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы:сб. тр. – Миасс, 2000. – С. 24-26.15. Суздальницкий Р.С. Влияние спорта на иммунную систему спортсменов/Р.С. Суздальницкий, В.А. Левандо [Электронный ресурс].– Режим доступа: http://carmolis.ru/php/content.php?group=3&param=print&id=100916. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики /ФлейшманА.Н. – Новосибирск: Наука, 1998. – 264 с.17. Флейшман, А.Н. Концептуальные модели анализа медленныхколебаний гемодинамики /А.Н. Флейшман //Медленные колебательныепроцессы в организме человека: теория, практика,применение в клинической медицине и профилактике: сб.науч. тр. II симп. – Новокузнецк, 2001. – С. 18-23.18. Флейшман, А.Н. Энергодефицитные состояния, нейровегетативнаярегуляция физиологических функций и вариабельностьритма сердца /Флейшман А.Н. //Медленные колебательныепроцессы в организме человека: теория, практика,применение в клинической медицине и профилактике: сб. науч.тр. II симп. – Новокузнецк, 2001. – С. 10-19.ПЕТРОВ К.Б., МИТИЧКИНА Т.В.Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,г. НовокузнецкКИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ БУЛЬБАРНОМ СИНДРОМЕПроведена систематизация имеющегося в литературе опыта кинезитерапевтической реабилитации при бульбарномпараличе на примере конкретного больного. Разработана дифференцированная методика лечебной гимнастикибульбарного паралича, основанная на прирождённых содружественных реакциях.Ключевые слова: бульбарный паралич; реабилитация; лечебная гимнастика; кинезитерапия.Petrov K.B., Mitichkina T.V.Novokuznetsk Institute of Advanced Training of Physicians, NovokuznetskKINESITHERAPY WITH BULBAR SYNDROMESystematization of the existing literature experience kinesitherapy rehabilitation in bulbar paralysis on the example ofa specific patient. A differential method of therapeutic exercises bulbar palsy, based on innate friendly reactions.Key words: bulbar palsy; rehabilitation; physiotherapy; kinesitherapy.Бульбарный синдром – это периферическийпаралич, развивающийся при двухстороннемпоражении ядер или стволов языкоглоточного(IX), блуждающего (X) и подъязычного(XII) черепно-мозговых нервов, иннервирующихмышцы языка, а также гортанно-глоточнуюи дыхательную мускулатуру. При осмотре выявляютсяатрофии и фибриллярные подёргиваниямышц языка, гортани и мягкого неба, угнетениеглоточных рефлексов [5].146

Отдельные симптомы бульбарного паралича(БП), в зависимости от характера патоморфологическогосубстрата, могут быть выражены неравномерно.Так, поражение XII пары характеризуетсяслабостью языка и мышц шеи, лежащих нижеподъязычной кости. Страдание IX пары лишьнезначительно ослабляет мышцы гортани, так каких двигательная иннервация осуществляется в основномблуждающим нервом. Поражение X парывызывает слабость голосовых связок, вплотьдо афонии, попёрхивание, выливание жидкой пищичерез нос и другие дисфагические расстройства[2].Мошков В.Н. [1] при реабилитации БП рекомендуетследующий комплекс упражнений лечебнойфизкультуры (ЛФК). Сначала пациенту предлагаютсяпроизводить в медленном темпе дыхательныеупражнения с включением рук и плечевогопояса, а также свободные и отягощённые движенияшеей и головой во все стороны. Затем присоединяютсяупражнения на открывание и закрываниерта, смещение нижней челюсти вправо и влевос её остановкой в крайних положениях; движенияязыка вперёд-назад, прижатие его к твёрдомунёбу, сомкнутым зубам, дёснам и т.п; повторныепопытки проглатывания мелких порцийпищи с одновременным сжатием челюстей, напряжениеммышц языка, наклонами головы в разныестороны. В заключение даются упражненияна расслабление мышц лица, шеи и спокойное дыхание.Найдин В.Л. [2] рекомендует строить ЛФКпри БП, исходя из преобладания поражения тогоили иного черепно-мозгового нерва каудальнойгруппы на основе прямых рефлекторных связеймежду мышцами шеи, гортани, языка и жевательноймускулатуры, содружественные действия которыхосуществляют глотательный акт.Основные мышцы, лежащие выше подъязычнойкости (двубрюшная, шилоподъязычная, челюстно-подъязычная)и все жевательные мышцыиннервируются тройничным (V) и лицевым (VII)черепно-мозговыми нервами, а щитоподъязычнаямышца, лежащая ниже подъязычной кости – шейнымикорешками С 1 -С 2 . Вследствие этого при БПони не поражаются. Активные напряжения этихмышц (в изотоническом и изометрическом режимах),перемещая подъязычную кость, позволяютполучать рефлекторные сокращения паретичнойгортанно-глоточной мускулатуры.Помимо упражнений, описанных выше, авторрекомендует наклоны и повороты головы с преодолениемсопротивления, оказываемого рукой методистапрямо под подбородком (выше подъязычнойкости), а также напряжение кивательных мышцс обеих сторон.Задача настоящего сообщения заключается всистематизации и оптимизации имеющегося в доступнойлитературе опыта кинезитерапевтическойреабилитации при бульбарном параличе на примереконкретного больного.Под нашим наблюдением находился больнойЯ-н, 62 лет, предъявляющий жалобы на невозможностьговорить, проглатывать твёрдую пищу,затруднения при питье и перемещении языка. Иззасильного слюнотечения вынужден всегда ходитьс платком во рту.Восемь лет назад перенёс острое нарушениемозгового кровообращения в ветвях средней мозговойартерии с правосторонним гемипарезом ичастичной моторной афазией. Парез и расстройстворечи вскоре прошли. Однако через 3 года развилсяповторный инсульт стволовой локализации.Гемипареза при этом не было, но появились бульбарныерасстройства.С тех пор существенной динамики состояниянет. Имеет инвалидность I группы, совсем не говорит,может есть только детское питание, постояннопопёрхивается слюной.При объективном осмотре: язык пальпаторноистончён, больной способен произвольно высовыватьего из полости рта только на треть, ноне может поворачивать вправо-влево; глоточныйрефлекс угнетён; прикосновение шпателя к нёбуи языку ощущает, вкусы различает; височно-нижнечелюстнойрефлекс отсутствует.Диагноз: ЦВБ. Состояние после повторныхишемических инфарктов мозга левополушарнойи стволовой локализации. Бульбарный синдром.Нарушение фонации и глотания 4 степени выраженностиклинических проявлений. Поздний восстановительныйпериод.Активной кинезитерепии предшествовал массажс использованием следующих приёмов.Кистями рук врач захватывает язык пациентаза его среднюю часть так, чтобы согнутые указательныепальцы оказались снизу, а большие пальцы– сверху. Язык пассивно вытягивается изорта насколько это возможно. Синхронными движениямисопоставленных I и II пальцев обоихрук, напоминающими «скатывание пилюль», производитсякруговое растирание мышц языка междупальцами. При этом отчётливо ощущается истончениеи тяжистость мускулатуры языка. Чтобыпальцы не соскальзывали с языка, полезно захватыватьего при помощи марлевой салфетки.Большой и указательный пальцы одной руки(например, левой) расположены, как и в предыдущемслучае, в положении сопоставления и фиксируютодноимённую половину вытянутого из полостирта языка. Большой и указательный пальцыдругой руки противопоставлены друг другу.Сгибательно-разгибательными движениями ногтевойфаланги I пальца производится продольноеразминание спинки языка путём его прижатия иперетирания между ногтевой фалангой II пальца.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß147

Фиксацию левой рукой можно заменить на фиксациюс помощью языкодержателя.Для возбуждения рвотного рефлекса производитсямассаж указательным пальцем корня языкаи мягкого нёба. Кроме того, проводится массажпередней поверхности горла, щитовидного иперстневидного хрящей, подъязычной кости, днадиафрагмы рта и гортани.Разрабатывая программу кинезитерапии дляданного больного, мы исходили из идеи включенияперетичной языко-гортанно-глоточной мускулатурыв различные содружественные реакции,запускаемые при помощи не поражённых агонистов[4]. При этом применялись упражнения, основанныена следующих перекрёстных синкинезиях:мимико-глотательные, жевательно-глотательные,дыхательно-глотательные, шейно-глотательные,абдомино-глотательные. Кроме того, использоваласьсинергия рука-рот [3], производиласьстимуляция рвотного рефлекса и т.п.Примеры упражнений, основанных на мимико-глотательныхсинкинезиях:1. Больной изображает на лице сардоническуюгримасу («улыбку»): прищуривает глаза, приподниметкрылья носа, крепко сжимает челюстии напрягает носогубные складки, опускаяуглы рта вниз. Одновременно он совершаетповторные глотательные движения, прижимаяспинку языка к твёрдому нёбу и пытаясь максимальнонапрягать мышцы передней поверхностишеи, как при проглатывании чего-либогорького или кислого.2. Пациент пытается пошевелить собственнымиушами, одновременно он делает повторные попыткисовершения глотательных движений.Примеры упражнений, основанных на жевательно-глотательныхсинкинезиях:1. Больной с силой сжимает челюсти с прикусомна коренные зубы, оттягивает углы рта кзадии пытается делать глотательные движения, имитируяпроглатывание слюны. Кинезитерапевтпомогает ему, пассивно смещая гортань вверхи вниз, синхронно глотательным движениям.2. Пациент смещает нижнюю челюсть латерально,пытаясь преодолеть сопротивление большогопальца методиста. Одновременно он пытаетсявысунуть язык из полости рта и повернутьего в сторону смещения челюсти. При выраженнойслабости мышц языка инструктор помогаетреабилитируемому выполнить нужноедвижение при помощи языкодержателя.3. Упражнение выполняется аналогично предыдущему,только больной пытается открыть ротпротив сопротивления внешней силы, одновременностремясь высунуть расположенный посредней линии язык.Пример упражнений, основанных на дыхательно-глотательныхсинкинезиях:В первую фазу упражнения больной совершаетвдох ртом, широко открывая челюсть как призевании. Одновременно он пытается прикоснутьсякончиком языка к твёрдому нёбу.Во вторую фазу упражнения пациент совершаетвыдох через рот, пытаясь максимально высунутьязык из полости рта.Примеры упражнений, основанных на шейноглотательныхсинкинезиях:1. Исходное положение – лёжа на спине. Больнойзапрокидывает голову назад, с силой надавливаязатылком в кушетку, и широко открываетрот, одновременно он пытается высунутьязык изо рта. Кинезитерапевт при помощиязыкодержателя помогает ему в этом.2. Это же упражнение можно выполнять в положениисидя. При этом реабилитируемый отклоняетголову назад, надавливая затылком наруку инструктора, открывает рот и пытаетсявысунуть язык. Как и в предыдущем случае,вспомогательным средством может служитьязыкодержатель.3. Исходное положение – лёжа на спине. Пациентприподнимает голову, преодолевая сопротивлениеруки врача, приложенной к областилба. Одновременно делается попытка высунутьязык.4. Аналогично это упражнение можно выполнятьв положении сидя, используя языкодержатель.Примеры упражнений, основанных на абдомино-глотательныхсинкинезиях:Стимуляция глотательных движений осуществляетсяна фоне общетонических реакций, сопровождающихсянатуживанием и задержкой дыханияна вдохе. Например, пациент пытается приподнятьтяжёлый мешок с пола, или совершитьмедленный полуприсед, удерживая на согнутыхпредплечьях груз (локти прижаты к боковым поверхностямгрудной клетки). Одновременно делаетсяпопытка совершить глотательное движение.Примеры упражнений, основанных на синергиирука-рот:Исходное положение – лёжа на спине. Предпочтительноправая рука (у правшей) полусогнутав локтевом суставе, ладонь обращена вверх исжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье,преодолевая сопротивление инструктораили родственника, и совершает повторные глотательныедвижения. Для дополнительного привлеченияшейно- и абдомино-глотательных синкинезийполезно одновременно приподнимать головуи немного отрывать от горизонтальной поверхностиплечевой пояс.При появлении минимальных произвольныхдвижений в паретичной мускулатуре подключалисьупражнения на тренировку мышечной силы.Например, под контролем языкодержателя больнойпроизводил движения языком вперед-назад,148

вверх-вниз, вправо-влево, а также пытался с усилиемпросунуть кончик языка в кольцо языкодержателя.При помощи шпателя формировались такиедифференцированные движения, как прижиманиеспинки или кончика языка к твёрдому нёбу.Надавливая шпателем на спинку языка в продольномнаправлении, просили реабилитируемого сложитьязык в виде желобка. Аналогичное поперечноенадавливание облегчало приподнимание кончикаязыка кверху.С помощью шпателя также вызывался рвотныйрефлекс, и на его фоне делались попытки произвестиглотательные движения.Кроме того, в комплекс ЛФК входили упражненияна произнесение звуков. Сначала проводиласьтренировка на гласные звуки (а, о, у, и, е),затем на более сложные согласные (м, п, д). Послеэтого делались попытки произнесения простейшихслов: «мама», «каша» и т.д.В заключение каждого сеанса реабилитациипроводилась электростимуляция мышц переднейповерхности шеи, диафрагмы рта и языка при помощиаппарата «Нейропульс». Использовались следующиепараметры импульсного тока: сила – 5-10 мА, частота – 1 Гц, длительность импульса –100-150 мс, длительность пачки импульсов регулироваласьпроизвольно кнопкой-прерывателем,расположенной на рукоятке щипцеобразных электродов.Электроды располагались продольно вдоль внутреннегокрая грудино-ключично-сосцевидной мышцыпопеременно справа и слева. Кроме того, использовалосьпоперечное расположение электродовв проекции подъязычной кости, являющейсяместом прикрепления всех мышц языка. Такжепроводилась непосредственная электростимуляцияспинки и кончика языка. Амплитуда тока при этомнесколько уменьшалась.Особое значение придавалось функциональнойэлектростимуляции, заключающейся в дополнительномвозбуждении паретичных мышц импульснымтоком в момент выполнения пациентомтех или иных синкинетических упражнений.Общая длительность сеанса реабилитации достигалачаса, из них 10 минут отводилось на массаж,30 – на кинезитерапию и 20 – на электростимуляцию.В результате проведенного лечения уменьшилосьслюнотечение, больной начал глотать жидкуюпищу, появилась возможность произнесенияпростейших двух-, трёхсложных слов.Полученный нами опыт кинезитерапии при БПможет оказаться полезным широкому кругу специалистовпо нейрореабилитации.ЛИТЕРАТУРА:1. Мошков, В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервныхболезней. 3-е изд. /В.Н. Мошков. – М., 1982. – 224 с.2. Найдин, В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательныминарушениями /В.Л. Найдин. – М., 1972. – 248 с.3. Петров, К.Б. Двигательные синергии руки: филогенетическиеи патогенетические аспекты /К.Б. Петров //Мануальная медицина.– Новокузнецк, 1996. – № 11. – С. 3-10. [Электронный ресурс]– Режим доступа: www.medlinks.ru/article.php?sid=22674. Петров, К.Б. Лечебная гимнастика при периферических нейропатияхлицевого нерва в остром периоде /К.Б. Петров, Т.В. Митичкина//ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2007. – Т. 45,№ 9. – С. 21-27.5. Сундукова, Е.И. Дисфонии, дизартрии при бульбарном и псевдобульбарномпараличах, при боковом амиотрофическомсклерозе /Е.И. Сундукова, М.Ш. Султанова, И.М. Тверская.[Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.medafarm.ru/php/content.php?group=462ПЕТРОВ К.Б., ШВЕЦ М.А.Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,г. НовокузнецкСПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ В МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И ОРТОПЕДИИМетоды объективной оценки патобиомеханическихизменений в опорно-двигательномаппарате, основанные на различныхфизических принципах, широко применяются в ортопедии,тавматологии и мануальной медицине.Как правило, они основаны либо на визуально-пальпаторныхоценках, либо на измерении линейно-угловыххарактеристик отдельных деталей скелетаin vivo (на живом) или по рентгенограммам.Например, в «Способе компьютерной оптическойтопографии тела человека и устройство дляего осуществления» испытуемый устанавливаетсяперед эталонной плоскостью, на его спину с помощьюпроектора, расположенного под углом 16-22°, проецируются вертикальные полосы. Изображениеполос деформируется пропорциональнорельефу поверхности спины. На одном расстояниис проектором, но перпендикулярно пациенту,располагается телекамера. После компьютернойобработки изображения посредством специальныхалгоритмов получается цифровая модельповерхности спины в виде топографической кар-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß149

ты с хорошо заметной асимметрией рельефа. Онапозволяет рассчитывать многочисленные количественныепараметры и оценивать деформацию позвоночникав трех плоскостях.Авторы другого изобретения предлагают проводитьна теле человека горизонтальные линии черезграницы основных регионов тела: биаурикулярную(соединяет мочки ушей), биакромиальную(соединяет акромиальные отростки обоих ключиц),бикостальную (соединяет концы последних ребер),бикристоилиакальную (соединяет гребни подвздошныхкостей), заднюю биспинальную (соединяет задневерхниеподвздошные кости), биисшиальную (соединяетбугристости седалищных костей), битуберкулярную(соединяет большие бугорки плечевыхкостей) и др. При этом исследователь мысленносопоставляет направление хода этих линий с нормой,и при нарушении их параллельности определяетнаправление угла, который они образуют.Всё это позволяет судить о патологически значимыхнарушениях статической составляющей двигательногостереотипа.Существенным недостатком первого способаявляется сложность и дороговизна оборудования,необходимого для его осуществления. К недостаткамвторой методики следует отнести её трудоёмкость,субъективно-описательный характер производимыхвизуальных оценок и отсутствие точныхданных о линейно-угловых характеристиках сравниваемыхлиний.Задача настоящей разработки заключалась всоздании методики количественной оценки статическихасимметрий скелета, отличающейся недорогимоснащением, малой трудоёмкостью и простотойалгоритма выполнения.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПредлагаемый способ диагностики основан наидее сравнения положения симметричных точекна теле человека во фронтальной и горизонтальнойплоскостях. Он также предусматривает учётуровня, глубины и отношения к болевому синдромуфронтальных деформаций позвоночника.Для его осуществления требуются лазерный измерительлинейных расстояний, водяные весы иотвес.Исследование начинают с отметки на теле испытуемогостандартных точек: акромиальных концовключиц, больших бугорков плечевых костей,нижних углов лопаток, задних и передних остейтаза, нижних ягодичных складок и т.д. Их выборпродиктован тем, что линии, проведенные черезодноимённые точки обоих сторон тела, образуютграницы основных регионов туловища (плечевогопояса, грудной клетки, таза) и отражают ихпространственное расположение. Состояние каждогорегиона характеризуют несколько точек и,соответственно, линий (рис. 1).Сначала больной располагается лицом к исследователю,по срединной линии в самой глубокойчасти яремной ямки (fossa jugularis) на кожеставится отметка цветным маркером (рис. 1 –1), затем отмечается проекция больших бугорковплечевых костей (рис. 1 – 2-2); углов рёберныхдуг – обычно они расположены чуть латеральнеесреднеключичной линии и соответствуют месту переходахрящевой части ребра в костную (рис. 1 –3-3), и передних верхних остей таза (рис. 1 – 4-4).После этого пациента поворачивают спиной кисследователю и отмечают положение ключичноакромиальныхсочленений с обеих сторон (рис. 1 –5-5); точек, расположенных между плечом и лопаткойв наивысшей части подмышечной складки(рис. 1 – 6-6); нижних углов лопаток (рис. 1 – 7-7);задних верхних подвздошных остей таза (рис. 1 –8-8), а также точек, соответствующих наиболее дистальнымотделам дуг нижних ягодичных складок(рис. 1 – 9-9).Для исследования асимметрий тела относительнофронтальной плоскости испытуемый устанавливаетсяспиной к стене в нормальной стойке[8]: туловище и голова выпрямлены, руки вытянутывдоль туловища, вес тела симметрично распределённа обе ноги, пятки вместе. Чтобы уменьшитьпогрешность измерений от непроизвольныхпокачиваний тела, лопатки и ягодицы должны касатьсяповерхности стены.На полу в проекции сагиттальной оси меломпроводят линию длинной 2,5-3,0 м. В конце этойлинии устанавливается трёхопорный фотоштативвысотой около 1,5 м. Его передняя непарная опорарасполагается на линии, а две другие отстоятот неё на равные расстояния справа и слева.К резьбовому креплению штатива присоединяетсялазерный измеритель расстояний. В нашемслучае это был цифровой лазерный дальномер«PROFESSIONAL DLE-50» с максимальной систематическойпогрешностью не более ±3 мм, обычноиспользуемый для строительных работ.Точка лазерного луча совмещается с одной източек, намеченных на теле пациента; в соответствиис приложенной к прибору инструкцией производитсяизмерение расстояния до неё от корпусадальномера в миллиметрах (рис. 2).Сначала измеряются расстояние до точек навентральной поверхности туловища (на рис. 1 онипомечены белыми кружочками и имеют следующуюнумерацию: 1; 2-2; 3-3; 4-4), затем испытуемыйповорачивается лицом к стене, касаясь еёлбом, и производится измерение расстояния до точекна дорзальной поверхности тела (рис. 1 – 5-5;6-6; 7-7; 8-8; 9-9). Полученные результаты заносятсяв специальную компьютерную базу данных.Для исследования асимметрий тела относительносагиттальной плоскости используютсяводяные весы. В нашем случае они были изготов-150

Рисунок 15-5 - биакромиальная линия; 2-2 - битрохантериальная линия; 6-6 - биаксиллярная линия;7-7 - бискапулярная линия; 3-3 - бикостальная линия, 4-4 - передняя биспинальная линия;8-8 - задняя биспинальная линия; 9-9 - биглютеальная линиялены из корпусов двух медицинских шприцев емкостьюпо 10 мл, соединённых гибкой хлорвиниловойтрубкой длиной 30-35 см. Вся система заполненаводой (рис. 3).В положении испытуемого лицом к стене исследовательприкладывает верхние срезы шприцевк одноимённым точкам правой и левой сторонытела (на рис. 1 эти точки помечены тёмными звёздочкамии имеют следующую нумерацию: 5-5; 6-6; 7-7; 8-8 и 9-9), а в положении спиной к стенеисследуется уровень точек 4-4 (рис. 1). Данные оположении уровней воды, соответственно делениямна шприцах, также заносят в базу данных.В конце исследования выявляют положениеи размеры сколиотических искривлений позвоночника(если они визуально заметны). С помощьюизвестных ориентиров определяют позвонки,Рисунок 2Исследования асимметрий телаотносительно фронтальной плоскостис помощью лазерного дальномераÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß151

Рисунок 3Исследование асимметрий тела относительнофронтальной плоскости с помощью водяных весовсоответствующие вершинам основной и компенсаторнойдуг сколиоза. Затем берут два отвеса, одиниз них совмещают с остистым отростком С 2 , другой– с вершинами основной, а затем компенсаторнойсколиотических дуг. Расстояния между нитямиотвесов каждый раз замеряют линейкой. Полученныерезультаты, а также сведения об отношениидуг сколиоза к болевому синдрому (гомоиликонтрлатерально) заносят в базу данных.Особенности обработки данных. Для описанияориентации тела в пространстве через центртяжести принято проводить три основных плоскоститела: горизонтальную, сагиттальную и фронтальную.Точки тела, расположенные спереди отфронтальной плоскости, обозначаются знаком «+»,а точки, расположенные позади от неё – знаком«-».Известно, что при нормальном типе стоянияфронтальная плоскость совпадает с линией центратяжести и проходит через козелки обоих ушей,переднюю дугу атланта, кпереди от тел шейныхгрудных и верхнепоясничных сегментов; далее онасоответствует телам третьего-пятого поясничныхпозвонков, располагается на 2 см кзади от центратазобедренных, на 1 см кпереди от центра коленныхи на 4 см кпереди от центра голеностопныхсуставов. Таким образом, для упрощения определениярасстояния до фронтальной плоскостилазерным дальномером вполне оправдано сделатьдопущение, что фронтальная плоскость проходитв непосредственной близости от дна яремнойямки (fossa jugularis).После занесения данных измерения расстоянийот лазерного дальномера до вышеописанныхточек (рис. 2) в компьютер с помощью стандартныхпроцедур программы «Microsoft Excel 2007»производятся автоматические вычисления по нижеследующемуалгоритму.Когда точки расположены на вентральной поверхноститела, то из расстояния до fossa jugularis,соответствующего положению фронтальнойплоскости, вычитается расстояние до данной точки.Когда выбранные точки расположены на дорзальнойповерхности тела, наоборот, из расстояниядо данной точки вычитается расстояние дофронтальной плоскости.В обоих случаях, если разность положительна,значит, исследуемая точка смещена вентральноот фронтальной плоскости, а если отрицательна,то дорзально.На основе полученных данных строится график.На нём одноимённые гомо- и контрлатеральныеболевому синдрому точки соединены прямымилиниями. Таким образом, график демонстрируетотношение биакромиальной (рис. 1 – 5-5),битрохантериальной (рис. 1 – 2-2), биаксиллярной(рис. 1 – 6-6), бикостальной (рис. 1 – 3-3),передней (рис. 1 – 4-4) и задней (рис. 1 – 8-8)биспинальных линий к фронтальной оси. В целом,эта графическая интерпретация даёт представлениео торсии отдельных сегментов туловища относительнодруг друга и фронтальной оси в горизонтальнойплоскости (рис. 4).На втором этапе исследования с помощью водяныхвесов фиксируют положение биакромиальной(рис. 1 – 5-5), бискапулярной (рис. 1 – 7-7),передней (рис. 1 – 4-4) и задней (рис. 1 – 8-8)биспинальных, а также биглютеальной (рис. 1 –9-9) линий. Отметки уровней жидкости в обоихшприцах, соответствующие делениям на их корпусахв миллилитрах, заносятся в компьютер. Дальнейшиевычисления производятся программой «MicrosoftExcel 2007» по следующему алгоритму.Поскольку в вышерасположенном шприце уровеньжидкости расположен ниже, то его показательв миллилитрах оказывается ниже, чем на противоположнойстороне. Для исправления этой систематическойпогрешности имеющиеся значениявычитаются из 10,0 (в случае 10-граммового шприца).Полученная разность путём умножения накоэффициент пересчёта (для каждого типа шприцаон определяется индивидуально) переводитсяв миллиметры. Затем из большего значения вычитаетсяменьшее, что позволяет определить относительнуюасимметрию одноимённых точек правойи левой сторон в миллиметрах. По преобразованнымтаким образом данным строятся графики,позволяющие судить о боковом наклоне отдельныхчастей туловища относительно друг друга игоризонтальной оси во фронтальной плоскости.На заключительном этапе исследования, с помощьюпальпации, двух отвесов и линейки (методикаподробно писана выше) определяются уровень,глубина и направление основной и компенсаторнойдуг сколиоза (если они имеются). На основеполученных данных средствами «MicrosoftExcel 2007» строится график, позволяющий судитьо девиации позвоночника относительно сагиттальнойоси во фронтальной плоскости.152

Рисунок 4Пример выявления торсии отдельных сегментов туловища относительно друг другаи фронтальной оси в горизонтальной плоскости (биометрическое исследование больного Г.)Рассмотрим пример. Больной Г-в, 25 лет, обратилсяк специалисту по мануальной терапии16.07.08 г. с жалобами на боли в области поясницыи в правой ягодице, обострение 2 недели.Лечился в поликлинике по месту работы – безэффекта. Подобное обострение было 5 лет назад,тогда успешно лечился блокадами и иглоукалываниемв частном медицинском центре.На представленных поясничных спондиллограммах:полная симметричная люмбализация S 1 ;spina bifida S 1 ; снижение высоты дисков в сегментахL 4-5 ; L 5 -S 1 ; ретролистез на этих уровнях.Объективно: Поясничный лордоз выпрямлен.Хорошо заметен рефлекторный сколиоз выпуклостьювлево, вершиной в нижнепоясничном отделепозвоночника. В грудном отделе имеется легко выраженнаякомпенсаторная дуга сколиоза противоположнойнаправленности. Коленный рефлексснижен справа, ахилловы – с обеих сторон. Чёткихчувствительных расстройств корешкового типанет. Прослеживаются признаки гипестезии вдерматоме L 5 справа. Наиболее болезнен и расширенмежостистый промежуток L 4-5 .Диагноз: Поясничный остеохондроз в аномальномпозвоночнике (люмбализация, spina bifida S 1 ).Клинически актуальный уровень поражения L 4-5 .Предположительно эластическая протрузия, остраятрещина и отёк диска на этом уровне. Признакираздражения корешков L 4-5 справа и S 1 с обеихсторон. Синдром дискогенного люмбаго IV степенивыраженности клинических проявлений.Больному произведено биометрическое обследованиепо вышеописанному алгоритму. Послекомпьютерной обработки первичного материалапрограммой «Microsoft Excel 2007» были построеныграфики.На рис. 4, прежде всего, бросается в глаза, чтобиаксиллярная линия (отражает положение плечевогопояса) и передняя биспинальная линия (отражаетположение таза) находятся под тупым угломдруг к другу, а бикостальная линия (отражает положениенижних отделов грудной клетки) образуетострые углы с двумя предыдущими линиями.Всё это говорит о том, что плечевой пояс ротированпо часовой стрелке относительно фронтальнойоси на 36°, а нижние отделы груднойÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß153

клетки, напротив, повёрнуты против часовой стрелкина 15°. Они образуют между собой угол в 25°.В то же время, таз ротирован против часовойстрелки на 38° относительно фронтальной плоскости,образуя угол в 23° с грудной клеткой и 70° –с плечевым поясом.Концы биакромиальной (рис. 1 – 5-5) и бискапулярной(рис. 1 – 7-7) линий (отражают положениеплечевого пояса) приподняты на 2,1 ммгомолатерально болевому синдрому, образуя с горизонтальнойплоскостью угол в 3°. В то же время,концы передней (рис. 1 – 4-4) и задней (рис. 1 –8-8) биспинальных линий, а также биглютеальнаялиния (отражают положение таза) приподняты на4,2-2,1 мм контрлатерально болевому синдрому,образуя с горизонтальной плоскостью углы в 3-7°.Вершина основной дуги сколиоза соответствует L 3позвонку и имеет глубину 25 мм, а вершина компенсаторнойдуги сколиоза соответствует Th 6 и имеетглубину 18 мм.Таким образом, проведенное биометрическоеисследование предлагаемым способом выявило наличиеу пациента сложной трёхплоскостной деформациитуловища: плечевой и тазовый пояс ротированыотносительно друг друга в пределах 70°.Одновременно с этим, оба пояса наклонены другк другу контрлатерально болевому синдрому и веерообразнорасходятся гомолатерально, образуямежду собой угол 30-41°. При этом позвоночникимеет S-образное сколиотическое искривление свершиной основной дуги в поясничном отделе (L 3 ),направленной гомолатерально болевому синдрому,и вершиной компенсаторной дуги в среднегрудномотделе (Th 6 ), направленной контрлатерально.ВЫВОДЫ:Таким образом, предложенный метод исследованиястатических деформаций скелета прост висполнении и не требует больших материальныхзатрат. При этом они обладают достаточной чувствительностьюи точностью, позволяя выявить иколичественно оценить наличие у пациента сложныхтрёхплоскостных деформаций туловища, незаметныхпри обычной визуально-пальпаторнойдиагностике.Разработанная нами методика может быть полезнадля диагностики статических патобиомеханическихрасстройств различного генеза.СУМИН А.Н.УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН,г. КемеровоКАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯНА РУБЕЖЕ ДЕСЯТИЛЕТИЙ (ПО МАТЕРИАЛАМ ЕВРОПЕЙСКОГОКОНГРЕССА EUROPREVENT-2010, ПРАГА, ЧЕХИЯ, 5-7 МАЯ 2010)Обзор посвящен актуальным вопросам кардиологической профилактики и реабилитации, которые обсуждалисьна заседаниях конгресса Европейского общества кардиологов. На научных заседаниях обсуждались проблемыэпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, психологические проблемы профилактических программ.Проблемам физической реабилитации были посвящены 42 % от всех заседаний, на которых обсуждались актуальныевопросы влияния физических нагрузок на организм здоровых лиц и больных кардиальной патологией,оптимальные режимы тренировок в специальных группах. Опыт участия в Европейском конгрессе позволяет определитьсовременные тенденции развития профилактики и реабилитации в кардиологии, что помогает в проведениинаучных исследований в этом направлении. Кроме того, полученная информация полезна и для практическогоздравоохранения, позволяя наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы и внедрять впрактику успешно зарекомендовавшие себя на международном уровне медицинские технологии.Вначале мая в Праге состоялся международныйконгресс EuroPrevent-2010, которыйпроводится ежегодно Европейским Обществомкардиологов. Настоящий обзор посвящен актуальнымвопросам кардиологической профилактикии реабилитации, которые обсуждались на заседанияхконгресса.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙПервое пленарное заседание было посвященорезультатам исследования HAPIEE (Health, Alcoholand Psychosocial factors In Eastern Europe)[1]. На нем отмечалось, что в последние пять десятилетийобозначилось большое различие в смертностимежду странами Западной и Восточной Европы,которое еще более возросло в 90-е годы, послесущественного роста этого показателя в странахбывшего Советского Союза. Наиболее выраженнымэтот процесс был среди групп населенияс низким социально-экономическим статусом [2],что подтверждает заметное влияние этого факторана показатели смертности в данной популяции.Однако оставались непонятными механизмы, связывающиесоциальные условия и уровень здоровьянаселения. Для изучения влияния классичес-154

ких и неконвенционных факторов риска, социальныхи психосоциальных факторов на кардиоваскулярнуюи общую смертность в странах ВосточнойЕвропы и бывшего Советского Союза былозапланировано проспективное когортное исследованиеHAPIEE. В него были включены больныеиз России, Польши, Республики Чехия и Литвы.Каждая когорта состояла из случайной выборкимужчин и женщин в возрасте 45-69 лет, с общимобъемом выборки 36500 лиц. Особенно важнымдля нас фактом было то, что российская выборкабыла представлена данными Новосибирска,расположенного в Сибирском регионе.В докладе профессора M. Bobak подчеркивалось,что, в то время как с 70-х годов прошлоговека в странах Западной Европы отмечалось снижениесмертности от сердечно-сосудистых заболеваний,в странах Восточной Европы наблюдалосьее повышение. При рассмотрении динамикиэтих показателей с 1990 года по настоящее времяв бывших странах социалистического лагеряпри этом выявлены три группы стран с различнымивариантами трендов. К первой группе (сначаламинимальное повышение, затем постоянноеснижение) относятся преимущественно страныЦентральной Европы (такие как Чехия и Польша).Ко второй группе (повышение смертности досередины 90-х годов, затем снижение) относилисьстраны Балтии и Кавказа. В третьей группе стран(существенное повышение, затем заметные колебанияв смертности) представлены страны СНГ,в том числе Россия. За счет чего сложились такиенеблагоприятные для России тенденции? Срединих можно отметить проблемы диагностики,лечения, уровень образования, потребления. Так,в исследовании HAPIEE при диагностике инфарктамиокарда хотя бы одно измерение уровня тропонинавыполнялось в Российских центрах в 22 %случаев, в Чехии – в 94 %. Существенно реже вроссийских центрах при лечении острых коронарныхсиндромов использовалась реперфузионная терапия.Во всех странах бывшего соцлагеря отмеченовлияние уровня образования на кардиоваскулярнуюсмертность – она была ниже у лиц с высшимобразованием [3]. Чем же объяснял автор докладаразличия в кардиоваскулярной смертностимежду Востоком и Западом Европы? Отличия заключалисьв распространенности традиционныхфакторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,уровне потребления [4], социально-экономическомстатусе [5], уровне потребления алкоголя.Корреспонденцию адресовать:СУМИН А.Н.,650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6,НИИ КПССЗ.Тел.: раб. 8 (3842) 64-44-61; сот. +7-903-940-86-68.E-mail: sumian@cardio.kem.ruВ последние годы в Кузбассе удалось переломитьнеблагоприятные тенденции в динамике смертностиот сердечно-сосудистых заболеваний за счетактивной работы кардиологической службы. Теминтереснее нам было ознакомиться с успешнымопытом работы европейских коллег. В своем докладеR. Cifkova отметила, что за период 1985-2008 гг. в Чехии общая смертность снизилась на38,8 % у мужчин и на 38,9 % у женщин, кардиоваскулярнаясмертность – на 48,2 % и 46,7 %,соответственно, прежде всего, за счет снижениясмертности от ИБС и инсульта. В популяционномисследовании за эти же годы отмечена следующаядинамика факторов риска: снижение систолическогои диастолического АД, снижение распространенностиартериальной гипертензии у женщин,увеличение числа больных, принимающих гипотензивныепрепараты и контролирующих уровеньАД. При этом снизились число курящих мужчин,уровни общего холестерина и холестеринаЛПНП, возросло число принимающих липидснижающиепрепараты. В то же время, возросла распространенностьповышенной массы тела у мужчин.В докладе J. Bruthans проведен анализ причин,способствовавших снижению смертности отИБС в Чехии за эти годы. Для этого использовалиIMPACT модель с включением следующихпоказателей: смертность и заболеваемость от ИБС,частота госпитализаций, употребление препаратов,потребление продуктов, кардиоваскулярные факторыриска, лечение больных инфарктом миокардаи хронической сердечной недостаточностью(ХСН), частота проведения операций коронарногошунтирования, чрескатетерных вмешательств.В 2007 году в Чехии было на 12080 смертей отИБС меньше по сравнению с 1985 годом. Усовершенствованиелечебных стратегий (особенно присердечной недостаточности и инфаркте миокарда)обуславливало снижение смертности на 41 %, профилактическиемероприятия способствовали снижениюсмертности на 58 %. При этом снижениеуровня АД в популяции способствовало снижениюсмертности на 15 %, уменьшение распространенностикурения – на 8 %, снижение уровня холестериназа счет диеты – на 41 %. В то же время,возрастание распространенности сахарного диабетапривело к возрастанию смертности на 5 %,ожирения – на 1 %. Авторы считают, что в будущемстратегия борьбы с сердечно-сосудистымизаболеваниями должна включать более агрессивнуюпропаганду здорового стиля жизни (с упоромна отказ от курения, диету и физическую активность)и использование препаратов на основедоказательной медицины (особенно при лечениисердечной недостаточности).На конференции также отмечалось, что, несмотряна известное прогностическое значение, традиционныекардиоваскулярные факторы риска неÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß155

всегда оказываются способны предсказать индивидуальныйкардиоваскулярный риск [6]. Так,примерно 50 % больных при развитии сердечнососудистыхосложнений имеют нормальный уровеньсистолического АД. Также около половиныпациентов, госпитализированных по поводу инфарктамиокарда, имеют нормальный уровень липидов.Следовательно, оценка только традиционныхфакторов риска не позволяет в значительномчисле случаев провести необходимые мероприятияпо первичной профилактике. К примеру, висследовании SHAPE [7] 75 % больных, перенесшихинфаркт миокарда, при ретроспективной оценкене были квалифицированы как нуждающиесяв терапии статинами. Сведения о дополнительныхнетрадиционных маркерах кардиоваскулярногориска также являются противоречивыми [8], прирассмотрении этой проблемы возникают следующиевопросы:- что отражают нетрадиционные маркеры риска?- имеют ли они влияние на прогноз независимоот традиционных факторов кардиоваскулярногориска?- имеют ли они особо сильное влияние в определенныхподгруппах?- могут ли они дополнять шкалу SCORE при отборебольных для первичной профилактики?- могут ли изменения в ходе лечения иметь прогностическоезначение?В докладе M.H. Olsen обсуждалась роль биомаркеровв улучшении моделей оценки риска,рассмотрены три дополнительных нетрадиционныхмаркера. Так, уровень С-реактивного белка(СРБ) отражает субклиническое воспаление, связанноес развитием атеросклероза и нестабильныхбляшек. Микроальбуминурия, оцениваемая по отношениюальбумин/креатинин в моче, отражаетсистемное повреждение микрососудов (не толькоклубочков) с повышением риска липидной инфильтрациии развитием в дальнейшем атеросклероза.Уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретическогопептида (Nt-proBNP) отражаетгемодинамическую нагрузку на миокард и кардиоваскулярнуюгипертрофию или фиброз. В общейпопуляции повышение данных маркеров приводитк повышению риска развития комбинированнойконечной точки в 1,90 раз для Nt-proBNP, в1,49 раза для СРБ и в 2,3 раза для микроальбуминурии.Высокий уровень СРБ имеет наибольшеепрогностическое значение у лиц низкого рискаи может рассматриваться как маркер на раннихстадиях атеросклеротического процесса [9].В то же время, высокий уровень Nt-proBNP предсказываеткардиоваскулярные события у больныхвысокого риска и рассматривается в качестве маркерана более поздних стадиях сердечно-сосудистогоконтинуума. Повышенный уровень микроальбуминурииимел прогностическое значение длявсех категорий обследуемых, поэтому может служитьмаркером риска как для ранних (эндотелиальнаядисфункция), так и поздних (микрососудистоеповреждение) проявлений атеросклероза.Соответственно, данные маркеры имели разноепрогностическое значение при использовании ихвместе со шкалой SCORE. Так, высокий уровеньNt-proBNP не повышал дополнительно риск кардиоваскулярныхсобытий у лиц со значениямиSCORE менее 5 %. В этой же группе лиц уровеньСРБ более 5,6 мг/л приводил к повышениюкардиоваскулярного риска более 5 %, поэтому утаких лиц уже требовалось проводить мероприятияпо первичной профилактике сердечно-сосудистыхзаболеваний. То же самое для микроальбуминурии:повышение отношения альбумин/креатининв моче более 1,6 мг/ммоль позволяет отнестилиц низкого/умеренного риска в категориюболее высокого риска [10]. Действительно, приретроспективном анализе треть больных с сердечно-сосудистымисобытиями с низким исходнымриском по шкале SCORE имели высокие значениямикроальбуминурии или СРБ. В то же время,при развитии сердечно-сосудистых осложненийсреди кардиологических больных или пациентовс сахарным диабетом в 85 % выявляли высокиеисходные значения Nt-proBNP или микроальбуминурию[9]. Также было показано, чтопрогностическое влияние наличия микроальбуминуриисохранялось в течение года. Наименьшаячастота развития комбинированной конечной точки(около 5 %) была среди лиц с низкими значениямиотношения альбумин/креатинин и в исходномсостоянии, и через год наблюдения. Максимальныйриск осложнений (13 %) был у лиц свысокими значениями этого отношения, как приисходном обследовании, так и через год. Промежуточныйриск развития осложнений (7-9 %) былпри наличии микроальбуминурии хотя бы при одномизмерении [11]. То есть, в руках кардиологовпоявляется метод не только оценки риска осложнений,но и способ оценки эффективности профилактическихвмешательств.ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИДругим следствием неудовлетворенности исследователейсуществующими шкалами оценки кардиоваскулярногориска является более тщатель-Сведения об авторах:Сумин А.Н., доктор мед. наук, зав. лабораторией патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза НИИКПССЗ, г. Кемерово,Россия.156

ное изучение психосоциальных факторов в развитиии прогрессировании кардиологических заболеваний.В последнее время большое вниманиеуделяется типу личности Д, характеризующемуся«негативным реагированием» и «социальнымподавлением». Под негативным реагированием понимаютповышенную склонность испытывать отрицательныеэмоции, беспокойство, печаль, пессимизми др. Социальное подавление ассоциируетсясо склонностью сдерживать выражение эмоций,низкой самооценкой и скрытностью. Тип личностиД у кардиологических больных являетсянезависимым предиктором таких негативных исходов,как снижение уровня здоровья, развитиеповторных инфарктов миокарда, повышенный рисксмертности [12]. Не менее важным представляетсянегативное влияние типа личности Д на состояниездоровья и в общей популяции. Среди практическиздоровых лиц наличие типа Д приводитк большей встречаемости симптомов дистресса,депрессии и тревожности, большему число жалобна соматические страдания, более низкому уровнюздоровья. Так, на конгрессе были представленыданные, что среди обследованных без признаковсердечно-сосудистых заболеваний наличиетипа Д ассоциировалось с большей распространенностьюкардиоваскулярных факторов риска посравнению с лицами без типа Д (р = 0,001). Приэтом среди лиц с типом Д чаще встречались такиефакторы риска, как курение (43 % и 21 %) и низкаяфизическая активность (57 % и 40 %) [13].У пожилых больных ИБС (старше 60 лет) в22 % случаев выявлен тип личности Д, при этому них отмечено снижение качества жизни по миннесотскомуопроснику (41 ± 22 против 21 ± 19,p < 0,01). По полу, возрасту, наличию сахарногодиабета и получаемой терапии больные с наличиеми отсутствием типа Д не различались. Другиеклинические показатели (фракция выброса левогожелудочка, толерантность к физической нагрузке)и показатели субклинического воспаленияв группах достоверно не различались. При проспективномнаблюдении выявить различия в частотекардиальных осложнений между этими группамибольных также не удалось [14]. У больныхс поражением атеросклерозом двух артериальныхбассейнов распространенность типа Д возрасталадо 23-31 %, а при поражении трех бассейнов –до 39 %. При этом высокая распространенностьтипа личности Д сочеталась со снижением качестважизни по данным опросника SF-36 и высокимуровнем депрессии [15].Связь распространенности атеросклеротическогопроцесса с наличием типа Д не случайна иявляется следствием неблагоприятного влияния такоготипа личности. Механизмы неблагоприятноговлияния личностного типа Д на прогрессированиеатеросклеротического процесса можно разделитьна 2 группы: психофизиологические и поведенческие.Среди первых можно отметить повышеннуюкардиоваскулярную реактивность, гемостатическиеизменения, активацию гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковойоси, что ведет кизбыточному освобождению стрессорных гормонови повреждению эндотелия и, в конечном итоге,развитию воспалительных реакций. К примеру,у больных острым коронарным синдромом приналичии типа Д отмечались более высокий уровенькортизола после пробуждения и более высокаявыработка кортизола в течение дня, чем убольных без типа Д. Следовательно, тип личностиД приводит к более длительному нарушениюфункции гипофизарно-гипоталамо- надпочечниковойоси. Это легко объяснимо, поскольку приощущении страха, беспокойства, беспомощностии потере контроля над ситуацией происходит избыточноевыделение кортизола. Подтверждениемвлияния типа личности Д на показатели гомеостазаявляется более частое обнаружение провоспалительныхцитокинов (фактора некроза опухолии его растворимых рецепторов) у больных ХСНс типом Д, чем у больных без него. Также былопоказано, что у больных ХСН с наличием типа Дотмечается меньшее количество циркулирующихэндотелиальных клеток-предшественников, чем убольных без типа Д [16]. Среди механизмов этогоснижения обсуждается воздействие на костныймозг провоспалительных цитокинов и повышенногоуровня кортизола.Среди поведенческих механизмов неблагоприятноговлияния типа личности Д можно выделитьнездоровый образ жизни и, особенно, низкий комплайнстаких пациентов. Например, больные ХСНс наличием типа Д не склонны сообщать о своихжалобах, что в конечном итоге приводит к неадекватнойврачебной помощи и снижению качестважизни при шестимесячном проспективном наблюдении.При обследовании здоровых студентов отмеченасвязь между наличием типа личности Д именее здоровым образом жизни и более низкимуровнем ощущаемой социальной поддержки. Индивидыс наличием типа Д меньше проводят временина свежем воздухе, менее склонны к рациональномупитанию, им не удается избежать нервирующихобстоятельств, они реже проходят регулярныемедицинские осмотры, склонны к курению.По-видимому, эти поведенческие особенностимогут дополнительно сказаться на большейпредрасположенности больных с типом Д к развитиюкардиоваскулярных осложнений [17].ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОКЦентральным звеном кардиологической реабилитацииявляются физические тренировки. Неудивительно,что на прошедшей конференции этойÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß157

теме были посвящены 16 научных сессий и симпозиумов(42 % от всех научных заседаний), накоторых обсуждались актуальные вопросы влиянияфизических нагрузок на организм здоровыхлиц и больных кардиальной патологией, оптимальныережимы тренировок в специальных группах.Рассмотрим наиболее интересные сообщения. Вдокладе L. Sidossis представлены данные о влиянииаэробных и резистивных нагрузок на липидыкрови. Отмечено, что как аэробная, так и резистивнаяоднократная физическая нагрузка снижаетуровень триглицеридов и холестерина липопротеидовнизкой плотности (ХС ЛПНП) засчет увеличения их клиренса [18]. При метаанализеисследований по аэробным физическим тренировкаму здоровых людей отмечается снижениеуровня триглицеридов в среднем на 11 % (р

упражнений на уровне 60 % от максимальногоинспираторного давления. Больные ХСН (фракциявыброса левого желудочка 28 ± 8 %) подвергалисьлибо комплексной программе реабилитации,либо изолированным аэробным тренировкам(велотренажер в течение 45 минут на уровне 70-80 % от максимальной ЧСС), в контрольной группетренировки не проводили. Только в группе комплекснойреабилитации удалось улучшить силумышц конечностей, силу и выносливость дыхательныхмышц, толерантность к аэробной нагрузкеи качество жизни пациентов. Улучшение анаэробногопорога в группе изолированных аэробныхтренировок было статистически незначимым,в контроле изменений не было.В преамбуле своего доклада Matsumoto Y. исоавт. [27] отмечали, что в настоящее время отсутствуетэффективная терапия по предотвращениюкальцифицированного стеноза аортальногоклапана. Число неблагоприятных исходов аортальногостеноза можно снизить, если будет возможнопредотвратить прогрессирование пораженияаортального клапана при выявлении его наранних стадиях. Известно, что регулярные физическиетренировки способны замедлить прогрессированиеатеросклеротического поражения, снизитьоксидативный стресс и повысить биодоступностьоксида азота. Все эти эффекты могут бытьполезны и при начальных стадиях патологии аортальногоклапана способствовать улучшению теченияпоражения аортального клапана. Поэтомуавторы решили изучить, способны ли физическиетренировки предотвратить склероз аортального клапана,и если да, то за счет каких механизмов. Приэтом ими использовалась животная модель развитиякальциноза аортального клапана. В результатеисследования было показано, что у мышейс дефицитом рецепторов ЛПНП регулярные физическиетренировки предотвращали кальцификациюаортального клапана. Механизмами такоговоздействия являлись сохранение целостности эндотелияклапана, редуцирование воспаления илиоксидативного стресса и, наконец, снижение минерализациичерез ингибирование остеогенного патологическогопути. Следовательно, регулярныефизические тренировки могут быть полезны дляпредотвращения кальцификации аортального клапана,особенно на ранних стадиях его поражения.Вполне согласуется с этими результатами другоеэкспериментальное исследование [28], в которомфизические тренировки у крыс по 60 минут в течение28 недель оказались способны предотвратитьвозрастные изменения в папиллярных мышцах.ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИИ РЕАБИЛИТАЦИЯ У ПОЖИЛЫХВ докладе профессора H. Gohlke обсуждалсявопрос актуальности профилактических вмешательствв пожилом возрасте. Ожидаемая продолжительностьжизни 65-летнего мужчины в странахЗападной Европы составляет 17-19 лет. Дажеу 80-летних мужчин этот показатель составляет8,0-8,5 лет, а у женщин достигает 9-11 лет.Докладчик считает, что это достаточное времядля получения эффекта от реабилитационных мероприятий.Неудивительно, что наблюдается возрастаниесреднего возраста больных в реабилитационныхцентрах, к примеру, в Италии он достигает69,9 лет, в американских центрах – 63,4 лет,при этом доля больных старше 75 лет возрослаза 10 лет на 59 % [29]. Какие мероприятия доказалисвою эффективность в этом возрасте? К примеру,отказ от курения в возрасте старше 60 летувеличивает продолжительность жизни на 12 %.При этом прекращение курения имеет большийэффект в снижении риска смерти, чем любое другоевмешательство или лечение. Проведение нагрузочныхтестов в старших возрастных группахтребуется для оценки функциональных возможностей,назначения тренировочных режимов, диагностикимиокардиальной ишемии, прогностическойстратификации. Однако такие тесты реже проводятсяу пожилых, чем у молодых лиц. Главныминекардиальными причинами неназначения тестовс физической нагрузкой в старших возрастныхгруппах являются ХОБЛ, заболевания периферическихартерий, дегенеративный артрит, неспособностьпациентов обращаться с оборудованиемдля нагрузочных тестов, нежелание клиницистовподвергать больных нагрузочным тестам. Данныеисследования OMEGA [30] показывают, что возрастстарше 70 лет является независимым предикторомневключения больных в программы кардиореабилитациипосле инфаркта миокарда.В докладе S. Gielen отмечена большая эффективностьфизических тренировок в старших возрастныхгруппах по сравнению с молодыми лицамипо данным мета-анализа [31]. Программыфизической реабилитации у здоровых лиц и больныхсердечно-сосудистыми заболеваниями в старшихвозрастных группах приводят к схожему относительномуповышению физической работоспособности.Также улучшается диастолическая функциялевого желудочка, систолическая функция –при наличии ХСН, возрастает эндотелий-зависимаявазодилатация (за счет повышения оксида азотав эндотелии путем активации эндогенной NOсинтетазы,повышенное выделение эндотелиальныхклеток-предшественников, путем улучшенияпереносимости оксидативного стресса и сниженияапоптоза эндотелиальных клеток). Дополнительнов этой группе возрастает парасимпатическаяактивность и улучшаются когнитивные функции[32]. Также показано, что и после кардиохирургическихопераций у больных старше 70 лет физическаяреабилитация в виде ходьбы или велот-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß159

ренировок существенно повышала физическую работоспособность[33]. Программы тренировок встарших возрастных группах в настоящее времянедостаточно используются, их эффективность недооценивается.Причем потенциальная польза наибольшаяименно в этой группе с наиболее существеннымиограничениями физической работоспособности.В докладе B. Rauch обсуждались влияние депрессии,изоляции и социальной поддержки на проведениекардиоваскулярной реабилитации в старшихвозрастных группах. Применение кардиологическойреабилитации и физических нагрузок встарших возрастных группах приводит к расширениюсоциальных связей (что помогает избежатьсоциальной изоляции), возрастанию удовлетворенияот жизни и улучшает настроение, что позволяетизбежать депрессии, приводит к более здоровомуобразу жизни. В результате удается нетолько улучшить качество жизни, но и снизитьчисло сердечно-сосудистых осложнений, несмотряна наличие кардиоваскулярных заболеваний.ВОЗМОЖНЫЕ ОПАСНОСТИ НЕАДЕКВАТНЫХФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОКПри проведении физической реабилитациибольным приходится учитывать два фактора. Содной стороны, тренировки должны быть достаточноинтенсивными, чтобы достичь желаемоготренировочного эффекта [34]. С другой стороны,более высокие тренировочные нагрузки способнывызывать нежелательные реакции в виде избыточнойсимпатической активации [35], неблагоприятногоремоделирования камер сердца [36], нарушенийритма сердца [37]. О том, что эта проблемаактуальна, свидетельствуют данные SavageP.D. и соавт. [34]. В этой работе после курсареабилитации отсутствие улучшения физическойработоспособности отмечено у 21 % больных. Этипациенты тренировались при меньшем уровненагрузки, у них была ниже исходная сила мышц,чаще отмечались сопутствующие заболевания. Авторырекомендуют таким пациентам использоватьальтернативные протоколы физических тренировок.Поэтому становятся понятными постоянныеусилия по установлению верхнего уровня безопасныхфизических нагрузок в кардиологическойреабилитации. Так, для больных ХСН верхнийлимит пролонгированной аэробной нагрузки поданным спироэргометрии составляет примерно 65 %от максимальной у больных ХСН [38]. Для больныхИБС при тренировках рекомендуется достигатьЧСС, равной 65-85 % от ЧСС при максимальнойнагрузке. В любом случае ЧСС должнабыть на 10 уд/мин меньше ишемического порога,если в ходе исходного нагрузочного теста развиласьишемия миокарда. С этой рекомендациейпопробовали не согласиться в своей работе JuneauM. и соавт. [39]. Авторы оценивали уровенькардиоспецифических ферментов (тропонин Т) убольных стабильной ИБС в течение 20 минут придвух вариантах физической нагрузки. При первомварианте ЧСС поддерживалась на 10 ударовв минуту ниже уровня ишемического порога (т.е.той ЧСС, при которой отмечалось снижение сегментаST на 1 мм и больше). При второй нагрузкеЧСС поддерживалась выше уровня ишемическогопорога. В результате ни тот, ни другой вариантфизических упражнений не приводил к повышениюуровня тропонина Т через 6 и 24 часанаблюдения. Авторы отмечают, что 20-минутныенагрузки выше уровня ишемического порога неприводят к некрозу миокарда и считают возможнымиспользовать их в реабилитации больныхИБС. Использование такого режима тренировок,тем не менее, является крайне рискованным способомповысить интенсивность тренировочной нагрузки.Так, для исследования безопасности подборатренировочной нагрузки по уровню анаэробногопорога изучали перфузию миокарда в ходе20-минутной нагрузки на этом уровне [40]. Приэтом тренировка проводилась при ЧСС на уровне55 % от максимальной ЧСС и потреблении кислородана уровне 40 % от предсказанного максимальногопотребления кислорода. Тренировочнуюгруппу составили больные со стабильной ИБС сдвухсосудистым или однососудистым поражениемкоронарных артерий не менее 70 %. В ходе такойтренировки только у 36 % больных отсутствовалипризнаки ишемии, у 38 % пациентов имелисьпризнаки умеренной, у 26 % – выраженнойишемии миокарда. Авторы считают, что при использованиидля тренировок нагрузок на уровнеанаэробного порога больным ИБС занятия надопроводить с тщательным мониторированием ЭКГи оценкой клинического состояния. Другой альтернативойможет быть назначение нагрузок нижеуровня анаэробного порога, использование интервальныхнагрузок в ходе аэробной фазы, а такжекомбинация аэробных и резистивных упражнений[40].Успешным примером интервальных тренировокможет служить исследование Ciolac E.G. исоавт. [41], в котором были сопоставлены высокоинтенсивныеинтервальные тренировки (80-90 %от максимального потребления кислорода) и аэробныетренировки с умеренной постоянной нагрузкой(50-60 % от максимального потреблениякислорода) у женщин с отягощенной наследственностьюпо артериальной гипертензии. У таких женщинотмечаются ранние гемодинамические, гормональныеи метаболические нарушения. До сихпор неясен эффект физических тренировок на такиеранние предвестники артериальной гипертензии.При исходном обследовании у женщин с отягощеннойпо АГ наследственностью выявляли по-160

вышенный уровень инсулина, норадреналина иэндтотелина-1, выше скорость пульсовой волныи чувствительность к инсулину, ниже отношениенитритов к нитратам, чем в группе контроля. Обепрограммы тренировок оказались способны улучшитьпоказатели АД, снизить уровень инсулинаи чувствительность к нему. Однако интервальныетренировки по сравнению с постоянными оказалисьболее эффективны в отношении повышенияфизической работоспособности (15 % и 8 %; p

программы физических тренировок на результатыпоследующей операции КШ. Частота пери- ипослеоперационных осложнений была ниже в группетренировок: хотя бы одно осложнение имели9 % больных этой группы по сравнению с 37 %больных в контрольной группе (p = 0,036). Долговременноевыживание (при наблюдении 7,4 ±1,1 лет) без осложнений составило 56 % в тренировочнойгруппе и 33 % в контроле (p = 0,147),летальные исходы отмечались только в контрольнойгруппе (3 случая) [50]. После операции коронарногошунтирования курс интенсивных аэробныхинтервальных тренировок (на уровне 90 %от максимальной ЧСС) оказался эффективнее аэробныхтренировок с постоянной нагрузкой науровне 70 % от максимальной ЧСС по долговременномувлиянию на уровень максимального потреблениякислорода [51].Другой интересной альтернативой обычнымреабилитационным программам являются тренировкина дому под контролем ЭКГ, передаваемойв диспетчерский центр [52]. Больные после кардиохирургическихопераций (EuroSCORE в пределах0-10 баллов) прошли месячный курс тренировокна дому (лечебная гимнастика и велотренировки).Всего было включено 47 больных, онисовершили 3050 телефонных звонков, им проведено809 занятий гимнастикой и 1039 велотренировок.В результате лечения возросла дистанцияшестиминутной ходьбы, удовлетворенность больныхтренировками составила 95 %.ПРОБЛЕМЫ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГОАТЕРОСКЛЕРОЗАМного внимания было уделено и вопросам диагностикиатеросклероза некардиальной локализации.Отмечено, что, несмотря на оптимизированныйконтроль факторов риска, при проспективномнаблюдении в течение 18 месяцев у больныхострым коронарным синдромом сочетаниеналичия периферического атеросклероза и сахарногодиабета приводило к повышению риска кардиоваскулярныхосложнений в 2,9 раза по сравнениюс больными с изолированной ИБС [53]. Приобследовании 711 больных со стабильной ИБС нарядус коронароангиографией дополнительно оценивалитолщину комплекса интима-медиа (КИМТ)в общей сонной артерии. При этом в 68,6 % случаеввыявлено утолщение КИМТ и у 62,3 % больныхимелось существенное поражение коронарныхартерий. КИМТ позитивно коррелировал с числомстенозов коронарных артерий (r = 0,2; p

ни после самостоятельных тренировок и приверженностьюк тренировкам по данным самоотчетовпациентов. Также проводилось сравнение трехрежимов тренировок у больных с периферическиматеросклерозом: программа резистивных тренировокдля верхней половины тела, обычные аэробныетренировки и просто рекомендации больным«ходить как можно больше» [59]. После курсареабилитации оказалось, что аэробные тренировкив большей степени увеличили дистанцию6-минутной ходьбы и расстояние безболевой ходьбы,чем резистивные тренировки. В группе словесныхпризывов к тренировкам улучшения физическойработоспособности не произошло, данныйвид реабилитации показал свою неэффективность.У больных перед операцией аорто-бедренногошунтирования отмечается повышенный уровеньоксидативного стресса. Назначение аторвастатинав дозе 60 мг за 10-15 дней до операциипозволяет снизить активность ферментов окислительногостресса и повысить уровень антиоксидантныхферментов. В первые сутки после операцииотмечалось повышение оксидативных ферментовкак в группе лечения, так и в контроле,однако в группе лечения выраженность повышениябыла на 35-40 % ниже. Соответственно, числокардиальных осложнений в группе предварительноголечения аторвастатином было ниже, чемв контроле [60].ЗАКЛЮЧЕНИЕВ целом, опыт участия в Европейском конгрессепозволяет определить современные тенденцииразвития профилактики и реабилитации в кардиологии,что помогает в проведении научных исследованийв этом направлении. Кроме того, полученнаяинформация полезна и для практическогоздравоохранения, позволяя наиболее эффективноиспользовать имеющиеся ресурсы и внедрять впрактику успешно зарекомендовавшие себя на международномуровне медицинские технологии.ЛИТЕРАТУРА:1. Determinants of cardiovascular disease and other non-communicablediseases in Central and Eastern Europe: rationale and designof the HAPIEE study /Peasey A., Bobak M., Kubinova R. et al.//BMC Public Health. – 2006. – V. 6. – P. 255.2. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middleand low-income countries: INTERHEART case-control study/Rosengren A., Subramanian S.V., Islam S. et al. //Heart. – 2009. –V. 95(24). – P. 2014-2022.3. Obesity and education in three countries of the Central and EasternEurope: the HAPIEE study /Pikhart H., Bobak M., Malyutina S. et al.//Cent. Eur. J. Public. Health. – 2007. – V. 15(4). – P. 140-142.4. Dietary habits in three Central and Eastern European countries: theHAPIEE study /Boylan S., Welch A., Pikhart H. et al. //BMC PublicHealth. – 2009. – V. 9. – P. 439.5. Work stress and health in Western European and post-communist countries:an East-West comparison study /Salavecz G., Chandola T., PikhartH. et al. //J. Epid. Com. Health. – 2010. – V. 64(1). – P. 57-62.6. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organdamage to SCORE /Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al.//Eur. Heart J. – 2010. – V. 31(7). – P. 883-891.7. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place:how do the National Cholesterol Education Panel III guidelinesperform? /Akosah K.O., Schaper A., Cogbill C., Schoenfeld P.//JACC. – 2003. – V. 41(9). – P. 1475-1479.8. Tzoulaki, I. Assessment of claims of improved prediction beyond theFramingham risk score /Tzoulaki I., Liberopoulos G., Ioannidis J.P.//JAMA. – 2009. – V. 302(21). – P. 2345-2352.9. Urine albumin/creatinine ratio, high sensitivity C-reactive proteinand N-terminal pro brain natriuretic peptide—three new cardiovascularrisk markers—do they improve risk prediction and influencetreatment? /Olsen M.H., Sehestedt T., Lyngbaek S. et al. //Curr.Vasc. Pharm. – 2010. – V. 8(1). – P.134-139.10. New risk markers may change the HeartScore risk classification significantlyin one-fifth of the population /Olsen M.H., Hansen T.W.,Christensen M.K. et al. //J. Hum. Hypertens. – 2009. – V. 23(2). –P. 105-112.11. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascularevents in hypertensive patients: losartan intervention for endpointreduction in hypertension study /Ibsen H., Olsen M.H., Wachtell K.et al. //Hypertension. – 2005. – V. 45(2). – P. 198-202.12. Mols, F. Type D personality and depressive symptoms are independentpredictors of impaired health status following acute myocardialinfarction /Mols F., Martens E.J., Denollet J. //Heart. – 2010. –V. 96(1). – P. 30-35.13. Type D personality and prevalence of cardiovascular risk factors insubjects without established cardiovascular disease /Einvik G.,Hrubos-Strom H., Randby A. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention& Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl.2. – S. 86.14. Prevalence, determinants and prognostic significance of type Dpersonality in elderly patients with stable CAD and normal NTproBNPlevels /De Sutter J., Van De Veire N., Philippe J., De BuyzereM. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17,Suppl. 2. – S. 85.15. Type D personality in patients with multifocal atherosclerosis: prevalenceand influence on quality of life /Sumin A.N., Raih O.I., KorokE.V. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. –V. 17, Suppl. 2. – S. 85.16. Circulating CD34+/KDR+ endothelial progenitor cells are reducedin chronic heart failure patients as a function of Type D personality/Van Craenenbroeck E.M., Denollet J., Paelinck B.P. et al.//Clin. Sci. (Lond). – 2009. – V. 117. – P. 165-172.17. Mols, F. Type D personality among noncardiovascular patient populations:a systematic review /Mols F., Denollet J. //Gen. Hosp.Psychiatry. – 2010. – V. 32(1). – P. 66-72.18. Magkos, F. Acute exercise-induced changes in basal VLDL-triglyceridekinetics leading to hypotriglyceridemia manifest more readily afterresistance than endurance exercise /Magkos F., Tsekouras Y.E.,Prentzas K.I. //J. Appl. Physiol. – 2008. – V. 105(4). – P. 1228-1236.19. Responses of blood lipids to aerobic, resistance, and combined aerobicwith resistance exercise training: a systematic review of currentevidence /Tambalis K., Panagiotakos D.B., Kavouras S.A., SidossisL.S. //Angiology. – 2009. – V. 60(5). – P. 614-632.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß163

20. Exercise of low energy expenditure along with mild energy intakerestriction acutely reduces fasting and postprandial triacylglycerolaemiain young women /Maraki M., Christodoulou N., AggelopoulouN. et al. //Br. J. Nutr. – 2009. – V. 101(3). – P. 408-416.21. Resistance exercise plus to aerobic activities is associated with betterlipids’ profile among healthy individuals: the ATTICA study/Pitsavos C., Panagiotakos D.B., Tambalis K.D. et al. //QJM. –2009. – V. 102(9). – P. 609-616.22. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the solubleFas/soluble Fas ligand system in patients with chronic heartfailure /Adamopoulos S., Parissis J., Karatzas D. et al. //JACC. –2002. – V. 39(4). – P. 653-63.23. Antioxidative effects of exercise training in patients with chronicheart failure: increase in radical scavenger enzyme activity in skeletalmuscle /Linke A., Adams V., Schulze P.C. et al. //Circulation. –2005. – V. 111(14). – P. 1763-1770.24. Exercise training reduces circulating adiponectin levels in patientswith chronic heart failure /Van Berendoncks A.M., Beckers P.,Hoymans V.Y. et al. //Clin. Sci. (Lond). – 2010. – V. 118(4). –P. 281-289.25. Lack of supervision after residential cardiac rehabilitation increasescardiovascular risk factors /Berent R., Von Duvillard S.P., Auer J. etal. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17,Suppl. 2. – S. 107.26. Combined aerobic/resistance/inspiratory muscle training in patientswith chronic heart failure. The ideal exercise program for CHF?/Laoutaris I.D., Manginas A., Adamopoulos S. et al. //Eur. J. of Cardiovasc.Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 67.27. Regular exercise prevents calcific aortic valve disease in mice /MatsumotoY., Adams V., Jacob S. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention& Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 59.28. Effect of exercise training on aging-induced changes in rat papillarymuscle /Maifrino L.B., Araъjo R.C., Faccini C.C. et al. //Arq.Bras. Cardiol. – 2009. – V. 92(5). – P. 356-360, 373-377, 387-392.29. Audelin, M.C. Changing clinical profile of patients entering cardiacrehabilitation/secondary prevention programs: 1996 to 2006/Audelin M.C., Savage P.D., Ades P.A. //J. Cardiopulm. Rehabil.Prev. – 2008. – V. 28(5). – P. 299-306.30. Highly purified omega-3 fatty acids for secondary prevention ofsudden cardiac death after myocardial infarction-aims and methodsof the OMEGA-study /Rauch B., Schiele R., Schneider S. etal. //Cardiovasc. Drugs Ther. – 2006. – V. 20(5). – P. 365-375.31. Audelin, M.C. Exercise-based cardiac rehabilitation for very old patients(> or = 75 years): focus on physical function /Audelin M.C.,Savage P.D., Ades P.A. //J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. – 2008. –V. 28(3). – P. 163-173.32. Increased heart rate variability and executive performance after aerobictraining in the elderly /Albinet C.T., Boucard G., Bouquet C.A., AudiffrenM. //Eur. J. Appl. Physiol. – 2010. Feb 26. [Epub ahead of print]33. Early 4-week cardiac rehabilitation exercise training in elderly patientsafter heart surgery /Eder B., Hofmann P., von Duvillard S.P. etal. //J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. – 2010. – V. 30(2). – P. 85-92.34. Savage, P.D. Failure to improve cardiopulmonary fitness in cardiacrehabilitation /Savage P.D., Antkowiak M., Ades P.A. //J. Cardiopulm.Rehabil. Prev. – 2009. – V.29(5). – P. 284-291.35. Exercise recommendation and catecholamines in patients with coronaryartery disease /Tegtbur U., Meyer H., Machold H., Busse M.W.//Z. Kardiol. – 2002. – N 91(11). – P. 927-936.36. Exercise at ventilatory threshold aggravates left ventricular remodelingin patients with extensive anterior acute myocardial infarction/Kubo N., Ohmura N., Nakada I. et al. //Am. Heart. J. – 2004. –V 147, N 1. – P. 113-120.37. Ventricular arrhythmias during clinical treadmill testing and prognosis/Dewey F.E., Kapoor J.R., Williams R.S. et al. //Arch. Intern.Med. – 2008. – V. 168(2). – P. 225-234.38. The upper intensity limit for prolonged aerobic exercise in chronicheart failure /Mezzani A., Corra U., Giordano A. et al. //Med. Sci.Sports Exerc. – 2009. [Epub ahead of print].39. Exercise above the ischemic threshold and serum markers of myocardialinjury /Juneau M., Roy N., Nigam A. et al. //Can. J. Cardiol.– 2009. – V. 25(10). – P. 338-341.40. Exercise may cause myocardial ischemia at the anaerobic threshold incardiac rehabilitation programs /Fuchs A.R., Meneghelo R.S., StefaniniE. et al. //Braz. J. Med. Biol. Res. – 2009. – V. 42(3). – P. 272-278.41. Effects of high intensity interval training versus moderate exerciseon hemodynamic, metabolic, and neuro-humoral abnormalitiesof young normotensive Women at high familial risk for hypertension/Ciolac E.G., Bocchi E.A., Bortolotto L.A. et al. //Eur. J. ofCardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 62.42. Optimization of high intensity interval exercise in coronary heart disease/Guiraud T., Juneau M., Nigam A. et al. //Eur. J. Appl. Physiol.– 2010. – V. 108(4). – P. 733-740.43. Сумин, А.Н. Физические тренировки с использованием электростимуляциискелетных мышц в кардиологии /Сумин А.Н.//Кардиология. – 2010. – № 3. – С. 83-90.44. Electrical stimulation of skeletal muscles in aged patients with myocardialinfarction /Sumin A.N., Bezdenezhnykh A.V., Baidina O.M.et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17,Suppl. 2. – S. 67.45. The first experince of passive physical trainings in elderly patientswith myocardial infarction /Sumin A.N., Bezdenezhnykh A.V., BaidinaO.M. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. –2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 90.46. Hemodynamic response to one session of strength exercise withand without electrostimulation in heart failure patients: A randomizedcontrolled trial /Carvalho V.O., Roque J.M., Xavier R. et al.//Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17,Suppl. 2. – S. 22.47. Neuro-muscular electrical stimulation training enhances maximalaerobic capacity in healthy physically active adults /Crognale D.,Crowe L., Devito G. et al. //Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. –2009. – V. 2009. – P. 2137-2140.48. Electromyostimulation and its influence on maximum oxygen consumtionin patients with coronary artery disease /Fruend A., FritzscheD., Cadus M. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil.– 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 24.49. Electromyostimulation (EMS) in cardiac patients. Will EMS trainingbe helpful in secondary prevention? /Fritzsche D., Fruend A.,Schenk S. et al. //Herz. – 2010. – V. 35(1). – P. 34-40.50. Preoperative exercise training is associated with less peri- and postoperativeadverse events but similar long term outcome in patientswith stable coronary artery disease /Walther C., Fiess A., Moebius-WinklerS. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. –2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 59.51. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise aftercoronary artery bypass surgery: a randomized study of cardiovas-164

cular effects and quality of life /Moholdt T.T., Amundsen B.H., RustadL.A. et al. //Am. Heart J. – 2009. – V. 158(6). – P. 1031-1037.52. Home-based exercise rehabilitation with telemedicine followingcardiac surgery /Scalvini S., Zanelli E., Comini L. et al. //J. Telemed.Telecare. - 2009. – V. 15(6). – P. 297-301.53. After Acute Coronary Syndrome, diabetic patients with PeripheralVascular Disease remain at high risk of cardiovascular events despitesecondary prevention measures Lafitte M., Barandon L., PucheuY.P. et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. –V. 17, Suppl. 2. – S. 103.54. Risk factors, subclinical carotid and coronary atherosclerosis in patientswith stable Angina /Pavlovic K., Cemerlic-Adjic N., Jovelic A.et al. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17,Suppl. 2. – S. 101.55. The physical examination is accurate for the detection of peripheralarterial disease /Parfrey B., Armstrong D., Thakrar A. et al. //Eur.J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. –S. 102.56. The features of lower extremity arterial disease in women: is it differentfrom that in men? /Aursulesei V., Cozma A., Popa R., Datcu M.D. //Eur.J. of Cardiovasc. Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 102.57. Guidon, M. Exercise-based interventions and health-related qualityof life in intermittent claudication: a 20-year (1989–2008) review/Guidon M., McGee H. //Eur. J. of Cardiovasc. Prevention &Rehabil. – 2010. – V. 17. – P. 140-154.58. Effects of low-intensity exercise on patients with peripheral arterydisease /Pena K.E., Stopka C.B., Barak S. et al. //Phys. Sportsmed. –2009. – V. 37(1). – P. 106-110.59. Parr, B.M. Peripheral arterial disease and intermittent claudication: efficacyof short-term upper body strength training, dynamic exercisetraining, and advice to exercise at home /Parr B.M., Noakes T.D.,Derman E.W. //S. Afr. Med. J. – 2009. – V. 99(11). – P. 800-804.60. Prevention of oxidative-nitrosative stress activity by atorvastatin athigh dose in patients undergoing aorta-femoral bypass operation/Shchukin Y.V., Vachev A.N., Selesnev E.I. et al. //Eur. J. of Cardiovasc.Prevention & Rehabil. – 2010. – V. 17, Suppl. 2. – S. 91.СУМИН А.Н., ЕНИНА Т.Н., ВЕРХОШАПОВА Н.Н., БЕРЕСНЕВА В.Л.,ВАЛЕЕВА В.И., КАБОВА Е.А., ШАНАУРИНА Н.В.УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН,г. Кемерово,Федеральное государственное учреждение Центр реабилитацииФонда социального страхования Российской Федерации «Тараскуль»,г. ТюменьФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ С ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙСКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ПОСТСТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕЦелью исследования было изучение возможности использования локальных физических тренировок с использованиемэлектрической стимуляции скелетных мышц в комплексной постстационарной реабилитации больныхс осложненным инфарктом миокарда. Было обследовано 127 больных мужчин (возраст 50,0 ± 7,3 лет), перенесшихинфаркта миокарда в среднем за 44,2 ± 27,4 дней до поступления в реабилитационный центр. При поступленииу всех больных были выявлены различные осложнения инфаркта миокарда: постинфарктная аневризма сердца(42 %), низкая сократительная способность миокарда (46 %), наличие приступов постинфарктной стенокардии(45 %), желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций по Лауну (21 %). Всем обследуемым до и послекурса реабилитации проводили следующие исследования: ЭХО-КГ, тест с 6-минутной ходьбой, ВЭМ, суточноемониторирование ЭКГ, исследование показателей вариабельности ритма сердца по данным суточной ЭКГ. В основнойгруппе (n = 81) больным дополнительно проводили курс ЭМС, в контроле (n = 36) ограничивались традиционнойтерапией. После курса лечения в основной группе в большей степени, чем в контроле, возросла толерантностьк физической нагрузке и максимальное двойное произведение при ВЭМ (на 27,5 % и 28,6 %), а такжедистанция 6-минутной ходьбы (на 12,8 %). Добавление локальных физических тренировок к обычной программереабилитации у таких больных не обладало неблагоприятным влиянием на постинфарктное ремоделирование миокардалевого желудочка, количество нарушений ритма сердца и вегетативный баланс организма. Полученные намиданные подчеркивают возможность использования электростимуляции скелетных мышц в постстационарнойреабилитации больных инфарктом миокарда, в том числе и в домашних условиях.Ключевые слова: электростимуляция скелетных мышц; инфаркт миокарда;постстационарная реабилитация.Sumin A.N., Enina T.N., Verhoshapova N.N., Beresneva V.L., Valeeva V.I., Kabova E.A., Shanaurina N.V.RAMS Institution «Scientific-research institute of complex issues of cardiovascular diseases Siberian branchof RAMS», Kemerovo,Center of rehabilitation «Taraskul», TyumenPHYSICAL TRAINING WITH SKELETAL MUSCLES ELECTROSTIMULATION AT PATIENTSWITH COMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION IN POSTSTATIONARY STAGEAim of the study was to investigate of skeletal muscles electric stimulation (EMS) usefulness in complex poststationaryrehabilitation of patients with complicated myocardial infarction. We surveyed 127 men (age 50,0 ± 7,3 years) after myo-ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß165

в кардиологическом отделении Центра реабилитации«Тараскуль» по поводу перенесенного инфарктамиокарда (в среднем, за 44,2 ± 27,4 днейдо поступления). При поступлении в отделение увсех больных были выявлены те или иные осложненияинфаркта миокарда: постинфарктная аневризмасердца (42 %), низкая сократительная способностьмиокарда (46 %), наличие приступов постинфарктнойстенокардии (45 %), желудочковыенарушения ритма сердца высоких градаций по Лауну(21 %). Всем обследуемым до и после курсареабилитации проводили следующие исследования:ЭХО-КГ, тест с 6-минутной ходьбой, ВЭМ,суточное мониторирование ЭКГ, исследование показателейвариабельности ритма сердца по даннымсуточной ЭКГ.Велоэргометрия проводилась по стандартномупротоколу: начальная нагрузка составила 25 Втс последующим ступенчатым ее увеличением на25 Вт каждые 3 мин. до достижения общепринятыхкритериев прекращения пробы [6]. РегистрацияЭКГ осуществлялась непрерывно в 12 отведенияхво время и спустя 10 мин. после прекращенияпробы.Тест 6-минутной ходьбы проводили по стандартномупротоколу при включении в исследованиеи в конце курса реабилитации.Эхокардиографию проводили с помощью аппаратаACUSON ASPEN. Анализировали размерыполостей, толщину стенок, конечно-систолический,конечно-диастолический объемы, фракциювыброса левого желудочка, площадь поражения(асинергии), наличие аневризмы и тромбов в полостилевого желудочка. В допплеровском режимеизучались показатели трансмитрального потока:пиковые скорости раннего диастолического потока(Е) и потока предсердной систолы (А), их отношение(Е/А), время изоволюметрического расслабления(IVRT).Суточное мониторирование ЭКГ проводили нааппарате Мedilog Optima. Анализировали следующиепоказатели: средняя, максимальная, минимальнаяЧСС за сутки; количество желудочковыхэкстрасистол; количество суправентрикулярных экстрасистол.При исследовании вариабельности ритмасердца по данным суточной записи ЭКГ оцениcardialinfarction (on the average, for 44,2 ± 27,4 days before receipt in the rehabilitation centre). All patients had complicationsof myocardial infarction: left ventricular aneurysm (42 %), low ejection fraction (46 %), presence of postinfarctionangina (45 %), high gradation of ventricular extrasystoles (21 %). All patients carried out following researchesbefore and after a rehabilitation course: echocardiography, six minute walking test, bicycle ergometry test (VEM), Holtermonitoring, heart rate variability. The control group patients (n = 36) got usual therapy alone, the patients of the EMSgroup (n = 81) got in addition a policy EMS. After course of treatment patients of the EMS group displayed greater increaseof tolerance to physical activity and the maximum double product at VEM (on 27,5 % and 28,6 %) and also a sixminutewalking distance (on 12,8 %) than in the control. Addition of local physical trainings to the usual program of rehabilitationat such patients did not make an adverse influence on the left ventricular remodeling, quantity of heart rhythminfringements and vegetative balance. Our data obtained confirmed possible use of skeletal muscles electrostimulationin poststationary rehabilitation patients with complicated myocardial infarction, including the home-based programmes.Key words: skeletal muscles electrostimulation; myocardial infarction; poststationary rehabilitation.Перенесенный инфаркт миокарда являетсяодной из ведущих причин развития хроническойсердечной недостаточности (ХСН)[1]. В предупреждении неблагоприятного постинфарктногоремоделирования миокарда имеют значениене только своевременная реперфузионнаятерапия и адекватная медикаментозная терапия,но и физические тренировки [2]. В связи с тенденциейсокращения сроков стационарного леченияакценты перемещаются на постстационарныйэтап. У больных с осложненным течением инфарктамиокарда, с одной стороны, наиболее высокриск развития в последующем ХСН, с другой стороны,имеются существенные ограничения в проведенииобычных программ физической реабилитациииз-за возможных неблагоприятных результатов[3, 4]. Возможной альтернативой физическимупражнениям в таком случае может служитьмногоканальная электрическая стимуляция скелетныхмышц (ЭМС), безопасность и благоприятноевлияние на центральную и периферическуюгемодинамику которой показана ранее в госпитальномпериоде у больных с декомпенсированной сердечнойнедостаточностью и осложненным инфарктоммиокарда [5]. Тем не менее, в постстационарнойреабилитации подобный метод физическихтренировок до настоящего времени не применялся,что и послужило основанием для проведеннойнами работы.Цель исследования – изучить возможностьиспользования локальных физических тренировокс использованием электрической стимуляциискелетных мышц в комплексной постстационарнойреабилитации больных с осложненным инфарктоммиокарда.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНами обследованы 127 мужчин (средний возраст50,0 ± 7,3 лет), проходивших реабилитациюКорреспонденцию адресовать:СУМИН А.Н.,650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6,НИИ КПССЗ.Тел.: раб. 8 (3842) 64-44-61; сот. +7-903-940-86-68.E-mail: sumian@cardio.kem.ru166

вали временные и частотные показатели: SDNN –стандартное отклонение от средней длительностивсех синусовых интервалов R-R; SDANN – стандартноеотклонение от средних длительностей синусовыхинтервалов R-R, рассчитанных на всех5-минутных участках записи ЭКГ; SDNNi – среднеедля стандартных отклонений от средних значенийпродолжительности синусовых интерваловR-R, рассчитанных на всех пятиминутных участкахзаписи ЭКГ; RMSSD – между продолжительностьюсмежных синусовых интервалов R-R;PNN50(%) – доля смежных синусовых интерваловR-R, которые отличаются более чем на 50 мс;общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц;ULF – мощность в диапазоне ультранизких частотменее 0,003 Гц; VLF – мощность в диапазонеочень низких частот от (0,003-0,04 Гц); LF –мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц);HF – мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц); относительные спектральные показатели –ULF%, VLF%, LF%, HF%.Всем больным была проведена программа реабилитации,включавшая сухие углекислые ванны,четырехкамерные минеральные ванны, лазеротерапию,аэроионофитотерапию, ЛФК, дозированнуюходьбу. Помимо этого больным основнойгруппы (n = 81) дополнительно проводили курсэлектростимуляции скелетных мышц, в контрольнойгруппе (n = 46) ограничивались вышеописаннойпрограммой реабилитации. Характеристикагрупп представлена в таблице 1, из которой видно,что по основным клиническим показателямгруппы существенно не различались.Электростимуляцию скелетных мышц проводилис использованием аппарата «Эсма», генерирующегоимпульсные токи с частотой от 1 до 3000 Гцс биполярной асимметричной формой импульсов.Суммарная составляющая импульса такой формыравна 0, что исключает образование продуктов электролизапод электродами. Использовали 12 каналовстимуляции: передние и задние мышцы плеча,дельтовидные мышцы, большие грудные мышцы,мышцы спины, прямые мышцы живота, косыемышцы живота, передние мышцы бедра, икроножныемышцы справа и слева. На теле больного электродырасполагали в области середины выбранныхПоказателиВозраст (лет)Давность инфаркта (дни)Крупноочаговый ИММелкоочаговый ИМЛокализация ИМ:- передний- нижнийПостинфарктнаястенокардияФК по NYHA:-I-II- IIIАневризмалевого желудочкаАртериальнаягипертония:-I-II- IIIЛечение:- ИАПФ- бета-блокаторы- нитраты- антагонисты кальцияТаблица 1Клиническая характеристика группОсновнаягруппа(n = 81)50,0 ± 0,644,2 ± 2,473 (90 %)8 (10 %)53 (65 %)28 (35 %)33 (41 %)44 (54 %)34 (42 %)3 (4 %)36 (44 %)1 (1 %)22 (27 %)21 (26 %)63 (78 %)64 (79 %)71 (88 %)9 (11 %)Контроль(n = 46)50,7 ± 0,843,0 ± 3,336 (78 %)10 (22 %)26 (57 %)20 (43 %)24 (52 %)25 (54 %)21 (46 %)017 (37 %)1 (2 %)14 (30 %)14 (30 %)33 (72 %)38 (83 %)35 (76 %)7 (15 %)Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; ИАПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.мышц с помощью эластичных бинтов. Процедурасостояла из 7 целевых серий, поставленных вследующем порядке: релаксация, 2 серии миостимуляции,лифтинг, миостимуляция, лимфодренаж,релаксация. Был использован мягкий вариантвоздействия, рассчитанный на пассивный тренингмышц. Максимальное время в этих программахотводится режиму миостимуляции, в меньшейстепени – режимам лифтинга и лимфодренажа.Динамика изучаемых показателей оцениваласьметодами вариационной статистики с помощью парногоt-критерия Стьюдента, достоверность различиймежду группами – с помощью непарного t-р0,450,700,0650,0650,310,310,210,990,990,990,410,400,400,400,440,620,910,50Сведения об авторах:СУМИН А.Н., доктор мед. наук, зав. лабораторией патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза НИИКПССЗ, г.Кемерово, Россия.ЕНИНА Т.Н., доктор мед. наук, зав. отделением кардиологии № 1, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень, Россия.ВЕРХОШАПОВА Н.Н., канд. мед. наук, врач-терапевт, отделение кардиологии № 1, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень,Россия.БЕРЕСНЕВА В.Л., канд. мед. наук, зав. отделением кардиологии № 2, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень, Россия.ВАЛЕЕВА В.И., врач-кардиолог, отделение кардиологии № 1, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень, Россия.КАБОВА Е.А., врач-функционалист, отделение функциональной диагностики, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень, Россия.ШАНАУРИНА Н.В., канд. мед. наук, зам. директора по организационно-методической работе, Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль»,г. Тюмень, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß167

критерия Стьюдента и критерия χ-квадрат. Длястатистических расчетов использовался стандартныйпакет «Statistica 6.0».РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВо время электростимуляции скелетных мышцни у одного больного основной и контрольнойгрупп не наблюдалось ухудшения клиническогосостояния (появления признаков коронарной недостаточности,приступов стенокардии, нарушенийритма, гипотонии, одышки, существенных реакцийАД). Субъективно больные переносили процедурухорошо. Такие особенности использованногоаппарата, как наличие режима «дрейфа» частот(от 1 до 3000 гц), изменения длительности импульсов(в диапазоне 10-2500 мкс), амплитудноймодуляции (от 1 до 100 %) и изменения форм поперечныхрежимов, препятствовали развитию адаптациик воздействию и утомлению мышц. Местныхосложнений под воздействием электрическоготока не отмечалось. Всем больным электростимуляциямышц проведена в полном объеме, отказовот проведения данной методики и осложненийне выявлено.После курса ЭМС получен прирост показателейтолерантности к физической нагрузке как наВЭМ, так и в тесте с 6-минутной ходьбой. Пороговаямощность при ВЭМ в группе ЭМС возрослана 27,5 %, в группе контроля – на 15,8 %, в обоихслучаях прирост был достоверным (р < 0,001).Двойное произведение при максимальной нагрузкена ВЭМ в группе ЭМС достоверно повысилосьна 28,6 % после курса тренировок (р < 0,05), вто время как в контроле увеличение этого показателябыло незначительным (на 8,9 %) и статистическинезначимым. Анализ 6-минутного теста упациентов группы ЭМС показал (табл. 2), чтопройденное расстояние в группе ЭМС увеличилосьна 12,7 % (р < 0,01), в контрольной группе – на10,7 % (р < 0,001). Кроме этого, в основной группеболее заметно возросло и число метаболическихединиц при нагрузке (на 25 %, р < 0,05), чемв контроле (на 16 %, р > 0,05). Данные показателикосвенно свидетельствуют о более заметномповышении максимального потребления кислородав основной группе. При этом реакция частотысердечных сокращений при нагрузочном тесте наВЭМ была сопоставимой. Так, при максимальнойнагрузке она составила 95,1 ± 2,8 до лечения и93,34 ± 3,65 уд/мин после лечения в основнойгруппе и, соответственно, 90,0 ± 3,8 и 93,5 ± 4,2в контроле. Снижения артериального давления вобеих группах не было.По данным эхокардиографии (табл. 3), в группеЭМС после лечения происходило достоверноеуменьшение размеров левого (на 2,4 %; p < 0,001)и правого (р < 0,01) предсердий, а также объемовлевого желудочка: конечно-систолический объемснижался на 17 % (р < 0,001), конечно-диастолическийобъем – на 9,5 % (р < 0,001). Аналогичнаядинамика отмечалась и в контрольной группе.Происходило достоверное улучшение систолическойфункции: в основной группе фракциявыброса левого желудочка увеличилась на 3,5 %(р < 0,001), в группе контроля – на 5,1 % (р

Таблица 3Изменение показателей внутрисердечной гемодинамикипри использовании ЭМС в санаторной реабилитациибольных инфарктом миокардаПоказателиОсновная группа (n = 81)Контроль (n = 46)до лечения после лечения до лечения после леченияЛП (мм) 45,0 ± 0,5 43,9 ± 0,5*** 45,2 ± 1,0 43,8 ± 0,8***ПП (мм) 73,9 ± 1,7 73,0 ± 1,8** 71,6 ± 1,3 69,8 ± 1,4***KСОЛЖ (мл) 82,2 ± 3,7 68,2 ± 2,9*** 77,5 ± 5,8 65,2 ± 3,9***KДОЛЖ (мл) 153,4 ± 5,0 138,8 ± 3,9*** 147,4 ± 7,5 131,4 ± 5,8***ФВЛЖ (%) 46,9 ± 0,7 50,4 ± 0,8*** 47,4 ± 1,0 52,5 ± 1,0***РА (%) 32,6 ± 1,3 31,0 ± 1,3 *** 30,8 ± 1,6 30,4 ± 1,7ИС0,69 ± 0,02 0,65 ± 0,01 0,68 ± 0,02 0,62 ± 0,03Пик Е (м/с) 0,68 ± 0,03 0,73 ± 0,05 0,67 ± 0,03 0,71 ± 0,04Пик А (м/с) 0,67 ± 0,04 0,68 ± 0,03 0,73 ± 0,03 0,77 ± 0,04Е/А1,19 ± 0,16 1,13 ± 0,08 0,95 ± 0,06 0,96 ± 0,05IVRT (сек) 0,13 ± 0,01 0,12 ± 0,005 0,12 ± 0,006 0,12 ± 0,005Примечание: ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; KСОЛЖ -конечно-систолический объем левого желудочка; КДОЛЖ - конечнодиастолическийобъем левого желудочка; ФВЛЖ - фракция выброса левогожелудочка; РА - размер асинергии; ИС - индекс сферичности; пик Е -максимальная скорость раннего трансмитрального потока; пик А -максимальная скорость позднего трансмитрального потока; Е/А -их отношение; IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ.37,6 % и 38,7 %, соответственно), в то время какв контроле эти показатели, наоборот, возросли (на60,5 % и 96,9 %). Показатели суточной вариабельностиритма сердца в обеих группах менялись мало,однако наблюдавшаяся тенденция их измененийсвидетельствовала об увеличении парасимпатическойактивности у пациентов (табл. 5). Так,в основной группе отмечалось увеличение RMSSDна 5,9 %, pNN50% – на 6,3%, показателя HF% –на 17,9 %. В контроле динамика параметров быласхожей: показатель RMSSD возрос на 1 %,pNN50% – на 17,4 % (р < 0,05), HF% – на 12,8 %.Поскольку большинство этихизменений были статистическинезначимыми, можно говоритьтолько о наметившейся тенденции.ОБСУЖДЕНИЕГлавный результат настоящегоисследования – трехнедельныйпостстационарныйкурс ЭМС привел к дополнительномуповышению толерантностик физической нагрузкеу больных после осложненногоинфаркта миокарда, что несопровождалось неблагоприятнымиизменениями показателейэхокардиографии, аритмогенногои вегетативного статуса.Возможности ЭМС в повышениифункционального состояниякардиологических больных подробнообсуждены в недавно опубликованномобзоре [5]. Показано,что курс ЭМС приводит к существенномуповышению толерантностик физической нагрузке,прирост составил от 8,1 % до31,7 %. В контроле с ложной стимуляциейтолерантность к физическойнагрузке не менялась. Уровеньмаксимального потреблениякислорода (МПК) возрастал на4,6-20,8 % во всех исследованиях,кроме одного, в котором убольных с исходно высокой толерантностьюк физической нагрузкепроводили малоинтенсивныетренировки. В контроле безтренировок уровень МПК, наоборот,снижался. Также отмеченоповышение уровня анаэробногопорога после курса ЭМС.При прямом сопоставлении курсааэробных тренировок и ЭМСдостигнуть прироста МПК удавалось в равнойстепени в обоих случаях, причем ЭМС была эффективнееаэробных тренировок у больных с исходнонизкой толерантностью к физической нагрузке.Следует отметить, что при сравнении ЭМСс традиционными методами увеличения мышечнойсилы должен учитываться исходный мышечныйстатус. Так, у больных с травмами и послеортопедических операций электрически вызванныеупражнения могут быть более эффективныдля предотвращения атрофии мышц в течение периодаиммобилизации, чем произвольные сокра-Таблица 4Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГпри использовании ЭМС в санаторной реабилитациибольных инфаркта миокардаПоказателиОсновная группа (n = 46)Контроль (n = 29)до лечения после лечения до лечения после леченияЧССср (уд/мин)НЖЭ (кол-во)НЖЭД (кол-во)НЖЭН (кол- во)ЖЭС (кол-во)ЖЭСД (кол-во)ЖЭСН (кол-во)66,3 ± 1,148,8 ± 15,4113,6 ± 5212,3 ± 3,8211,2 ± 78,9293,0 ± 147,1135,9 ± 74,566,0 ± 1,149,2 ± 13,990,1 ± 37,117,4 ± 4,8232,9 ± 79,5182,7 ± 115,183,3 ± 53,466,9 ± 1,842,6 ± 18,350,6 ± 27,925,3 ± 18,372,1 ± 26,742,6 ± 15,519,4 ± 12,164,4 ± 1,528,5 ± 7,139,0 ± 15,211,5 ± 4,3115,7 ± 38,268,0 ± 27,538,2 ± 16,6Примечание: ЧСС ср - средняя частота сердечных сокращений за сутки;НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы; НЖЭД - наджелудочковыеэкстрасистолы днем; НЖЭН - наджелудочковые экстрасистолы ночью;ЖЭС - желудочковые экстрасистолы; ЖЭСД - желудочковые экстрасистолыднем; ЖЭСН - желудочковые экстрасистолы ночью.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß169

Таблица 5Изменение показателей вариабельности ритма сердцасуточной записи ЭКГ при использовании ЭМС в санаторнойреабилитации больных инфарктом миокардаПоказателиОсновная группа (n = 46)Контроль (n = 29)до лечения после лечения до лечения после леченияSDNN (мс) 167,1 ± 6,8 168,9 ± 8,0 146,0 ± 8,6 152,7 ± 7,9SDANNi (мс) 66,0 ± 2,9 66,5 ± 2,6 62,5 ± 3,5 68,2 ± 3,5*SDNNi (мс) 158,0 ± 7,1 156,9 ± 9,1 134,0 ± 8,9# 135,5 ± 8,4RMSSD (мс) 46,1 ± 2,0 48,8 ± 2,4 42,7 ± 3,5 43,1 ± 2,0PNN50 (%) 20,8 ± 1,3 22,1 ± 1,4 16,1 ± 2,0# 18,9 ± 1,6*LF мс2 982,8 ± 79,9 1019,5 ± 79,9 847,0 ± 115,8 980,7 ± 92,1HF мс2 499,2 ± 40,4 530,8 ± 38,7 420,6 ± 66,7# 455,7 ± 40,5LF/HF2,1 ± 0,1 4,3 ± 2,3 2,4 ± 0,2 2,3 ± 0,2ULF (%) 9,3 ± 1,0 10,4 ± 1,6 9,3 ± 0,6 8,7 ± 0,6VLF (%) 56,9 ± 1,7 55,9 ± 1,3 61,6 ± 1,5# 61,1 ± 1,9#LF (%)21,5 ± 0,9 21,8 ± 1,0 19,4 ± 1,0# 19,8 ± 1,1HF (%)11,7 ± 0,6 13,8 ± 2,2 9,4 ± 1,0# 10,6 ± 1,4#Примечание: SDNN - стандартное отклонение от средней длительностивсех синусовых интервалов R-R; SDANNi - стандартное отклонение отсредних длительностей синусовых интервалов R-R, рассчитанных на всех5-минутных участках записи ЭКГ; SDNNi - средняя для стандартныхотклонений от средних значений продолжительности синусовых интерваловR-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; RMSSD -между продолжительностью смежных синусовых интервалов R-R; PNN50 -доля смежных синусовых интервалов R-R, которые отличаются болеечем на 50 мс; ТР - общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц; ULF -мощность спектра в диапазоне ультранизких частот < 0,003 Гц; VLF -мощность спектра в диапазоне очень низких частот от 0,04-0,15 Гц; HF -мощность в диапазоне высоких частот от 0,15-0,4 Гц; ULF %, VLF %, LF %,HF%с - относительные спектральные показатели, представляющие собойпроцентный вклад каждой составляющей спектра в общую мощность спектра.щения. В то же время, у здоровых лиц ЭМС менееили одинаково эффективна по сравнению с идентичнымитренировочными программами, включающимипроизвольные сокращения. Кроме того,вызывает интерес применение ЭМС для дополнительногоповышения производительности мышц,что обычно используется в спортивной практике[7, 8]. Обоснованием последнего направления являютсяособенности индуцированного ЭМС мышечногосокращения. Так, электрическая стимуляциявовлекает в сокращение моторные единицынеселективным, пространственно фиксированными синхронным по времени способом [9]. Приэтом активизируются не только медленные, но ибыстрые мышечные волокна, которые обычно незадействованы при повседневной физической активности.При проведении магнитно-резонанснойтомографии было показано, что индуцированныеЭМС мышечные сокращения, даже на низких уровняхсилы, могут вовлекать в сокращение мышечныеволокна глубоко в толщине мышцы, даже рядомс костью. Более интенсивная стимуляция вызываетболее обширное вовлечение мышц в процесссокращения, а поперечная площадь сокращающихсямышц линейно связанас уровнем генерируемого мышцейусилия. Максимальная ЭМСвызывает большие метаболическиепотребности по сравнению спроизвольными усилиями относительнопродуцируемой силы сокращения.Это является последствиемвременного и пространственногововлечения мышечныхволокон и представляет собой аргументв пользу комбинации ЭМСс произвольными сокращениямипри реабилитации или спортивныхтренировках [10]. К примеру,добавление ЭМС к обычнымтренировкам позволило баскетболистамповысить выносливостьмышц без снижения силы мышц[7], а у футболистов приводилок повышению силы мышц и скоростиполета мяча после ударабез разбега [8]. Это вполне согласуетсяс полученными в настоящемисследовании данными о дополнительномприросте толерантностик нагрузке у больных инфарктоммиокарда после курсаЭМС.Изучение безопасности ЭМСв кардиологической реабилитацииимеет смысл, поскольку этуметодику применяют у наиболееослабленных пациентов. Неадекватныефизические тренировки могут быть опасныдля больных, поскольку сопровождаются избыточнойсимпатической активацией [11], способнойвызвать жизнеопасные нарушения ритма [12]и/или неблагоприятное постинфарктное ремоделированиелевого желудочка [3, 4]. Приходитсятакже учитывать, что одинаковые по уровню аэробныенагрузки могут вызывать различные метаболическиеи нейрогормональные реакции у больных[13]. Поэтому при разработке тренировочныхпрограмм у пациентов с низким функциональнымрезервом требуется особая осторожность.В обзорных сообщениях [5, 14] отмечено, чтопри проведении сеанса ЭМС в рамках стационарнойреабилитации больных инфарктом миокардаотмечали снижение систолического и диастолическогоАД (на 3,9 % и 2,9 %, соответственно; р

ни у одного больного не отмечалось приступовстенокардии, усиления одышки или нарушенийритма. Также показано, что ЭМС приводила кувеличению ЧСС всего на 4 ± 3 уд/мин, из побочныхявлений наблюдалась только повышеннаячувствительность мышц у некоторых пациентовпосле первых сеансов, уменьшившаяся после сниженияинтенсивности стимуляции [15].Однонаправленная динамика процессов постинфарктногоремоделирования в основной и контрольнойгруппах подчеркивает «гемодинамическую»безопасность ЭМС у больных с осложненныминфарктом миокарда, что раньше было показанои для пациентов с декомпенсированной сердечнойнедостаточностью [5]. Кроме того, отсутствиестатистических различий в группе ЭМС иконтроле по числу желудочковых экстрасистол вдневное и ночное время позволяет уверенно констатировать,что пассивные тренировки с помощьюЭМС не имели аритмогенного влияния.Вегетативный баланс организма при физическихтренировках оценивается достаточно часто.Во-первых, повышенная симпатическая активацияпри физической нагрузке имеет неблагоприятноепрогностическое значение [16]. Поэтому приоценке вегетативного статуса можно выделить группубольных с неблагоприятным прогнозом для дальнейшихцеленаправленных воздействий. С другойстороны, изучение вегетативного баланса в ходетренировок позволяет контролировать их адекватность.Ожидаемый эффект длительных физическихтренировок – повышение парасимпатическойактивности [17], что способно улучшать прогнозпосле острого инфаркта миокарда [18]. В настоящейработе дополнительного воздействия курсаЭМС на показатели ВРС выявить не удалось. Повидимому,это было обусловлено недостаточнойдлительностью тренировок. Действительно, краткосрочныетренировки имели выраженное влияниена вегетативный баланс организма только приих высокой интенсивности [19], но у больных сосложненным инфарктом миокарда интенсивныенагрузки могут оказать неблагоприятное влияниена вегетативный баланс организма за счет перегрузки[3]. Поэтому у них и применяются длительныемалоинтенсивные тренировки, но и эффектаприходится ждать долго – в работе [17] отчетливоевоздействие на показатели ВРС в покое полученотолько после 9 месяцев тренировок. Темне менее, использованные нами локальные физическиетренировки не обладали неблагоприятнымвоздействием на активность нейрогормональныхсистем (судя по данным анализа ВРС), что подчеркиваетбезопасность их применения даже у больныхс осложненным инфарктом миокарда. Согласуютсяс этим и данные авторов [20], показавших,что только активные физические упражненияприводят к возрастанию уровня норадреналинав крови, а для сокращения мышц с помощьюэлектростимуляции такого эффекта не отмечено.КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕИССЛЕДОВАНИЯПоскольку метод электростимуляции скелетныхмышц хорошо переносится больными с осложненныминфарктом миокарда, не вызывая усиленияодышки, нарушений ритма, ишемическихизменений по ЭКГ, нарушений ритма и существенныхизменений показателей гемодинамики, его применениерасширяет возможности стационарной ипостстационарной реабилитации этой категориибольных. Кроме того, имеющиеся сведения о прогностическомзначении силы и выносливости скелетныхмышц у больных после инфаркта миокарда[21] подчеркивают целесообразность целенаправленныхвоздействий на мышечный статус у этойкатегории пациентов. Особенно полезной выглядитвозможность использования ЭМС амбулаторно.Широкое распространение в последнее времяпортативных приборов электростимуляции скелетныхмышц делает их перспективными для использованияв домашних условиях, с учетом невысокойстоимости таких приборов и доступности. Имеющийсяопыт использования ЭМС в амбулаторнойреабилитации больных ХСН показал, что послекурса ЭМС максимальное потребление кислородавозросло с 9,6 ± 3,5 до 11,6 ± 2,8 мл/мин/кг(р < 0,001), в то время как в контроле снизилосьс 10,6 ± 2,8 до 9,4 ± 3,2 (р < 0,05). Также в группеЭМС возросла дистанция 6-минутной ходьбы,чего не отмечалось в контроле [22]. Возможностьсамостоятельного амбулаторного применения и отсутствиенеобходимости тщательного врачебногонаблюдения также свидетельствует о перспективностиэтого метода тренировок после перенесенногоинфаркта миокарда. Нельзя не учитывать такжепроблему приверженности пациентов физическимтренировкам. Зачастую эти больные имеют существенныетрудности в следовании рекомендациямпо физическим нагрузкам. Так, 61 % пациентовХСН считают следование предписанному режимуфизической активности наиболее труднойдля выполнения врачебной рекомендацией по сравнениюс другими (диета, прием медикаментов, отказот курения). До 80 % больных ХСН считаютфизическую нагрузку важной для поддержанияздоровья, но только 39 % действительно выполняютее. Предикторами слабой приверженностик физическим тренировкам являются указаниябольных на отсутствие мотивации, отсутствие сил,наличие симптомов (усталость, одышка) [23]. Всеэти барьеры позволяет обойти использование ЭМСв качестве способа физических тренировок у больныхпосле инфаркта миокарда, особенно на начальномэтапе.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß171

ВЫВОДЫ:Использование электростимуляции скелетныхмышц у пациентов с осложненным инфарктом миокардав комплексной реабилитации на постстационарномэтапе лечения безопасно. Добавлениепассивных физических тренировок к обычной программереабилитации у таких больных не обладалонеблагоприятным влиянием на постинфарктноеремоделирование миокарда левого желудочка, количествонарушений ритма сердца и вегетативныйбаланс организма. Курс электромиостимуляции убольных с осложненным инфарктом миокарда приводилк увеличению толерантности к физическойнагрузке (на 12,8 % при тесте с 6-минутной ходьбойи на 27,5 % при велоэргометрии) и более существенномувозрастанию аэробной производительности(возрастание двойного произведения при максимальнойнагрузке на 28,6 %), чем в контрольнойгруппе.Полученные нами данные подчеркивают возможностьиспользования электростимуляции скелетныхмышц в постстационарной реабилитациибольных инфарктом миокарда, в том числе и вдомашних условиях.ЛИТЕРАТУРА:1. GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure inacute coronary syndromes, 1999-2006 /Fox K.A., Steg P.G., EagleK.A. et al. //JAMA. – 2007. – V. 297(17). – P. 1892-1900.2. Attenuation of unfavorable remodeling by exercise training in postinfarctionpatients with left ventricular dysfunction: results of theExercise in Left Ventricular Dysfunction (ELVD) trial /Giannuzzi P.,Temporelli P.L., Corra U. et al. //Circulation. – 1997. – V. 96(6). –P. 1790-1797.3. Чумакова, Г.А. Выбор оптимальной интенсивности тренировоку больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией/Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Алешкевич В.В. //Серд. недостат.– 2002. – № 5. – С. 215-217.4. Exercise at ventilatory threshold aggravates left ventricular remodelingin patients with extensive anterior acute myocardial infarction/Kubo N., Ohmura N., Nakada I. et al. // Am Heart J.-2004.-V.147.-№1.-P.113-20.5. Сумин, А.Н. Физические тренировки с использованием электростимуляциискелетных мышц в кардиологии /Сумин А.Н.//Кардиология. – 2010. – № 3. – С. 83-90.6. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии /АроновД.М., Лупанов В.П. – М., 2002. – 296 с.7. Effects of two types of neuromuscular electrical stimulation trainingon vertical jump performance /Paillard T., Noe F., Bernard N.et al. //J. Str. Cond. Res. – 2008. – V. 22(4). – P. 1273-1278.8. Effects of an Electrostimulation Training Program on Strength, Jumping,and Kicking Capacities in Soccer Players /Billot M., Paizis C.,Martin A. et al. //J. Str. Cond. Res. – 2010. – V. 9.9. Vanerthommen, M. Electrical stimulation as a modality to improve performanceof the neuromuscular system /Vanerthommen M., DuchateauJ. //Exerc. Sport. Sci. Rev. – 2007. – V. 35(4). – P. 180-185.10. A comparison of voluntary and electrically induced contractionsby interleaved 1H- and 31P-NMRS in humans /Vanderthommen M.,Duteil S., Wary C. et al. //J. Appl. Physiol. – 2003. – V. 94. –P. 1012-1024.11. Exercise recommendation and catecholamines in patients with coronaryartery disease /Tegtbur U., Meyer H., Machold H., Busse M.W.//Z. Kardiol. – 2002. – V. 91(11). – P. 927-936.12. Ventricular arrhythmias during clinical treadmill testing and prognosis/Dewey F.E., Kapoor J.R., Williams R.S. et al. //Arch. Intern.Med. – 2008. – V. 168(2). – P. 225-234.13. Exercise at given percentages of VO2max: heterogeneous metabolicresponses between individuals /Scharhag-Rosenberger F., MeyerT., Grossler N. et al. //J. Sci. Med. Sport. – 2010. – V. 13(1). –P. 74-79.14. Effects of neuromuscular electrical stimulation of muscles of ambulationin patients with chronic heart failure or COPD: a systematicreview of the English-language literature /Sillen M.J., SpeksnijderC.M., Eterman R.M. et al. //Chest. – 2009. – V. 136(1). –P. 44-61.15. Strength improvement of knee extensor muscles in patients withchronic heart failure by neuromuscular electrical stimulation /QuittanM., Sochor A., Wiesinger G.F. et al. //Artif. Organs. – 1999. –V. 23(5). – P. 432-435.16. Rapid heart rate increase at onset of exercise predicts adverse cardiacevents in patients with coronary artery disease /Falcone C.,Buzzi M.P., Klersy C., Schwartz P.J. //Circul. – 2005. – V. 112(13). –P. 1959-1964.17. Recovery of cardiac autonomic responsiveness with low-intensityphysical training in patients with chronic heart failure /Malfatto G.,Branzi G., Riva B. et al. //Eur. J. Heart Fail. – 2002. – V. 4, N 2. –P. 159-166.18. Exercise-induced increase in baroreflex sensitivity predicts improvedprognosis after myocardial infarction /La Rovere M.T., Bersano C.,Gnemmi M. et al. //Circul. – 2002. – V. 106, N 8. – P. 945-949.19. Effects of exercise training on cardiovagal and sympathetic responsesto Valsalva’s maneuver /Cooke W.H., Reynolds B.V., Yandl M.G.et al. //Med. Sci. Sports Exerc. – 2002. – V. 34, N 6. – P. 928-935.20. Cardiovascular, metabolic and plasma catecholamine responses topassive and active exercises /Krzeminski K., Kruk B., Nazar K. et al.//J. Phys. Pharm. – 2000. – V. 51(2). – P. 267-278.21. Сумин, А.Н. Прогностическое значение показателей диастолическойфункции левого желудочка и мышечного статуса у пожилыхпациентов, перенесших инфаркт миокарда /Сумин А.Н., КобяковаО.В., Галимзянов Д.М. //Кардиология. – 2007. – № 6. –С. 45-50.22. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh musclesin patients with advanced chronic heart failure /Nuhr M.J., PetteD., Berger R. et al. //Eur. Heart. J. – 2004. – V. 25. – P. 136-143.23. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledgeand beliefs /Van der Wal M., Jaarsma T., Moser D.K. et al. //Eur.Heart. J. – 2006. – V. 27. – P. 434-440.172

СУМИН А.Н., СНИЦКАЯ Н.А., АРХИПОВ О.Г., НЕДОСЕЙКИНА Е.В.УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН,г. Кемерово,Федеральное государственное учреждение Центр реабилитацииФонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»,г. МыскиЛОКАЛЬНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В САНАТОРНОЙРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМСЕРДЦЕМ: ВЛИЯНИЕ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НАГРУЗКЕИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСЦелью исследования было изучение влияния электростимуляции скелетных мышц на психологический статус больныхс хроническим легочным сердцем. Нами обследованы 101 больной с хронической патологией дыхания и формированиемлегочного сердца (возраст 59 ± 1,1 лет), проходивших лечение в Центре реабилитации «ТОПАЗ». В начале и концелечения больным проводили обследование: ВЭМ, тест с 6-минутной ходьбой, оценка силы и выносливости мышц,психологическое тестирование (опросники САН и Спилбергера-Ханина). В основной группе (n = 54) в дополнение кобычной программе реабилитации проводили курс пассивных тренировок с помощью электростимуляции скелетныхмышц (ЭМС). В контрольной группе (n = 47) ограничивались традиционной программой лечения. Курс ЭМС приводилк повышению силы и выносливости мышц, возрастанию толерантности к нагрузке на ВЭМ и дистанции 6-минутнойходьбы. По данным опросника САН после лечения в группе ЭМС отмечался достоверный прирост по шкале «самочувствие»на 23,4 % (р = 0,000002), по шкале «активность» на 16,5 % (р = 0,0003), по шкале «настроение» на 30,8 %(р = 0,00001). Психологическое улучшение в контрольной группе было менее выраженным: прирост составил 9,8 %,1,9 % и 13,8 %, соответственно. По динамике уровня ситуационной и личностной тревожности группы существенно неразличались. На динамику психологического состояния больных в ходе реабилитации наибольшее влияние оказывалипроведение курса ЭМС, исходное психологическое состояние, выраженность сердечной недостаточности, функциональноесостояние скелетных мышц и выраженность диастолической дисфункции левого желудочка. Таким образом,электростимуляция скелетных мышц улучшает не только функциональное состояние больных, но и психологическийстатус и заслуживает дальнейшего применения в реабилитации больных с хроническим легочным сердцем.Ключевые слова: электростимуляция скелетных мышц; хроническое легочное сердце;психологический статус.Sumin A.N., Snitskaja N.A., Arhipov O.G., Nedosejkina E.V.RAMS Institution «Scientific-research institute of complex issues of cardiovascular diseases Siberian branchof RAMS», KemerovoCenter of rehabilitation «TOPAZ», MyskiLOCAL PHYSICAL TRAININGS IN SANATORIUM REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONICPULMONARY HEART: INFLUENCE ON TOLERANCE TO LOADING AND THE PSYCHOLOGICAL STATUSThe aim of the study was to investigate influence of skeletal muscles electrostimulation (EMS) on the psychological statusof patients with chronic pulmonary heart. We surveyed 101 patients with chronic pulmonary heart (age 59,0 ± 1,1 years).All patients were carried investigation: bicycle ergometer test (VEM), six-minute walking test, an estimation of forceand endurance of muscles, psychological testing (SAN and Spilberger-Hanin questionnaires) in the beginning andthe end of treatment. In the EMS group (n = 54) EMS training was added to the usual rehabilitation program. In controlgroup (n = 47) treatment was limited by the traditional program. The EMS course led to increase of muscles forceand endurance, increase of the VEM tolerance and distances of six-minute walking. Improvement was marked in theEMS group after treatment according to SAN questionnaire being 23,4 % for the «state of health» scale, 16,5 % forthe «activity» scale, and 30,8 % for the «mood» scale. Psychological improvement in control group was less expressed:the gain was 9,8 %, 1,9 % and 13,8 %, accordingly. Groups did not differ on dynamics of situational and personal anxiety.Psychological condition improvement depended mainly on carrying out of a course EMS, an initial psychologicalcondition, degree of heart failure, a functional condition of skeletal muscles and presence of left ventricular diastolicdysfunction. Thus electrostimulation of skeletal muscles improves not only a functional condition of patients, but alsothe psychological status and deserves the further application in rehabilitation of patients with chronic pulmonary heart.Key words: skeletal muscles electrostimulation; chronic pulmonary heart; psychological status.Вусловиях Кузбасса отмечается сочетаниенеблагоприятных социальных, экологическихи промышленных воздействий, способствующихкак увеличению числа больных с заболеваниямилегких, так и большей частоте развитиясердечно-сосудистых заболеваний среди этойкатегории больных [1, 2]. Соответственно, возрастаетчисло больных с сочетанной патологией. Однимиз примеров сочетанного поражения являетсяразвитие кардиальных изменений при патологиилегких с формированием хронического легочногосердца [3]. Наличие этого состояния затрудняетвосстановительное лечение, поскольку в традиционныепрограммы реабилитации таких больных[4] обычно не включают из-за опасений усугублениядекомпенсации состояния и возрастанияÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß173

степени легочной гипертензии. Недавно предложенновый метод тренировок больных хроническимлегочным сердцем – электростимуляция скелетныхмышц (ЭМС), показавший свое благоприятноевлияние на показатели эхокардиографии(ЭхоКГ), аритмогенный и вегетативный статус [5].Цель исследования – изучить влияние электростимуляциискелетных мышц на психологическийстатус больных с хроническим легочным сердцем.Корреспонденцию адресовать:СУМИН А.Н.,650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6,НИИ КПССЗ.Тел.: раб. 8 (3842) 64-44-61; сот. +7-903-940-86-68.E-mail: sumian@cardio.kem.ruМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫОбследованы 101 больной (средний возраст59,0 ± 1,1 лет, 94 мужчины и 7 женщин) с хроническойпатологией дыхательной системы и признакамихронического легочного сердца (ХЛС),проходивших реабилитацию в Центре реабилитации«Топаз». Нозологический состав больных:хронические обструктивные заболевания легких(ХОБЛ) – 17 человек, хронический пылевой бронхит– 51, антракосиликоз – 26, другие пневмокониозы– 7. Критериями включения в исследованиебыли: наличие хронического легочного сердцав стадии компенсации, подтвержденного даннымиЭхоКГ, удовлетворительная визуализацияпри проведении ЭхоКГ и информированное согласиебольного. Не включались в исследование пациентыс тяжелой сопутствующей патологией, ортопедическимии неврологическими нарушениями,гемодинамически значимыми пороками сердца, втом числе ревматическими, постоянной формойфибрилляции предсердий, сосудистыми заболеванияминижних конечностей.Все пациенты получали курс лечения по стандартнойметодике реабилитации, включающей комплекслечебной физкультуры, фитотерапию, спелеотерапию,кислородотерапию в виде кислородныхкоктейлей, ингаляции с бронхолитиками с учетомбронходилатационных проб по спирометрии,лечебный массаж, гидро- и бальнеолечение. Пациентыбыли разделены на 2 группы: основную(ЭМС, n = 54), в которой дополнительно проводилисьпассивные физические тренировки с помощьюэлектростимуляции скелетных мышц, иконтрольную (n = 47), в которой проводиласьтолько обычная программа санаторной реабилитации.Всем больным исходно при поступлении и поего окончании проводилось следующее обследование:спирометрия, велоэргометрия (ВЭМ), тестс 6-минутной ходьбой, ЭхоКГ, статико-динамическиеи статические тесты, измерение силы дыхательныхмышц и кистевая динамометрия. Припроведении спирометрии использовался аппаратSPIROVIT SP-10 с оценкой жизненной емкостилегких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкостилегких (ФЖЕЛ), объема форсированноговыдоха в первую секунду (ОФВ 1 ), теста Тиффно(ОФВ 1 /ФЖЕЛ), мгновенной объемной скоростипотока воздуха в процентах от ФЖЕЛ (МОС25,МОС50, МОС75).ВЭМ проводилась на компьютерном комплекседля проведения нагрузочных тестов, состоявшемиз электрокардиографа Cardiovit AT-104 PCи велоэргометра ERG 911S und Variоbike 500. Входе теста проводилось мониторирование ЭКГ в12 отведениях, ежеминутная регистрация АД изапись ЭКГ. Начальная нагрузка составляла 25 Вти увеличивалась на 25 Вт каждые три минуты допоявления общепринятых критериев прекращенияпробы. Эхокардиографическое исследование проводилина ультразвуковой системе Medison Sonacе8000. Исследовали структурные показатели правыхи левых отделов сердца: размеры левого иправого предсердий, правого желудочка, фракциювыброса левого и правого желудочков. Для оценкидиастолической функции правого и левого желудочковопределяли транстрикуспидальный итрансмитральный кровотоки в режиме импульснойдопплерографии. Оценивали максимальную скоростьраннего наполнения правого и левого желудочков(Е), максимальную скорость позднегонаполнения (А), их отношение (Е/А). Скоростьраспространения митрального и трикуспидальногопотоков исследовалась в комбинированном режимеодномерного сканирования и цветного картированияв полости левого и правого желудочков.Среднее давление в легочной артерии измерялосьпо методу Kitabataki: оценивалось отношениевремени ускорения (АТ) и времени изгнанияв выносящем тракте правого желудочка.Статические и статико-динамические тестыпроводились на многофункциональном тренажере«WEIDER»-8950, который позволяет дозироватьнагрузку в пределах от 2,7 до 100 кг. Применялипять упражнений на мышцы плечевого пояса,спины, разгибатели и сгибатели нижних конечностей:жим от груди, жим к груди, баттерфляй,разгибание и сгибание ног. Степень отягощенияпостепенно увеличивалась (на 5,625 кг) домаксимально переносимого. Пациенты поднималигруз с определенной заданной скоростью. Мощностьвыполненной работы рассчитывалась по формуле:А = Вес × V/101,98 (где А – мощность выполненнойработы в ваттах; вес – масса груза вкилограммах; V – подъёмная скорость в м/сек).В качестве статических тестов использовали упражненияна сопротивление разгибательных мышцнижних конечностей под тяжестью груза в поло-174

жении лежа на животе и на сопротивление сгибательныхмышц нижних конечностей под тяжестьюгруза в положении сидя. Отягощение составлялопри этом 50 % от максимального груза привыполнении соответствующих статико-динамическихтестов. Вычисляли работу (А), выполненнуюв ходе теста: А = вес × время, где вес – величинаудерживаемого груза в килограммах, время –длительность удержания груза в секундах.Психологическое тестирование до и после курсалечения проводилось с помощью опросниковСАН (Самочувствие, Активность, Настроение) иСпилбергера-Ханина.Курс пассивных физических тренировок проводилина аппарате «Миоритм-040», два сеанса вдень по 30 минут. В первый сеанс электроды дляэлектростимуляции мышц (ЭМС) размещали вследующих точках: 1 пара – паравертебрально вмежлопаточных областях; 2 пара – в поясничнокрестцовойобласти и в нижне-наружном квадрантеягодицы справа; 3 пара – аналогичное расположениеэлектродов слева; 4 пара – в областипроекции прямых мышц живота справа и слева.Повторный сеанс электромиостимуляции проводилсячерез 6-7 часов, электроды располагалисьв верхней и нижней части по передней и заднейповерхности бедра справа и слева. Длительностькурса ЭМС составила 10 дней, после его завершенияоценивали состояние скелетных мышц с помощьюповторных статико-динамических и статическихтестов.Достоверность различий между группами оценивалис помощью непарного t-критерия Стьюдентадля нормально распределенных величин, критерияМанн-Уитни для сравнения при неправильномраспределении, сравнение дискретных величинпроводилось с использованием критерия хиквадратс коррекцией на непрерывность по Йетсену.Динамику показателей в ходе лечения оценивалис помощью парного t-критерия Стьюдента.Для выявления корреляционных связей использоваликорреляционный анализ по Пирсонуи Спирмэну.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри исходном обследовании пациенты основнойи контрольной групп были сопоставимы повозрасту (р = 0,720), полу (р = 0,553), антропометрическимданным (рост, вес), основному и сопутствующимдиагнозам. В группе ЭМС дыхательнаянедостаточность I степени выявлена у 63 %больных, II степени – у 37 %, в контроле – у72 % и 28 % пациентов, соответственно. Артериальнаягипертензия несколько чаще встречаласьв основной группе (67 % пациентов), чем в контрольной(49 %). По функциональному классустенокардии и выраженности сердечной недостаточностистатистически значимых различий в группахне выявлено. Не отличались группы и по распространённостикурения. В основной группе курильщикивстречались в 65 % случаев, в контрольной– в 58 % (р = 0,526). Значимых различий вгруппах не наблюдалось и по наличию пациентовс ожирением (р = 0,682) и дефицитом веса (р =0,737). Больные обеих групп исходно не отличалисьи по выраженности кардиальных измененийпо данным ЭхоКГ, а также по данным функциональныхтестов. Толерантность к физической нагрузкена ВЭМ и дистанция 6-минутной ходьбы,показатели спирометрии в группах не различались.Исходные показатели мышечного статуса такжене выявили существенных различий между группами.Курс ЭМС хорошо переносился всеми больными,не вызывая нежелательных реакций. Отказовот назначений не было. По данным статико-динамическихтестов (табл. 1), после проведениякурса локальных физических тренировок вгруппе ЭМС произошло значительное увеличениесилы мышц верхних конечностей. При жиме отгруди прирост силы составил 13,1 %; при жиме кгруди – 10,5 %; при тесте «баттерфляй» – 15,4 %.Также следует отметить значительное возрастаниекак силы (для сгибателей – на 12,4 %; для разгибателей– на 24,1 %), так и выносливости (длясгибателей – на 67,7 %, для разгибателей – на47,6 %) мышц нижних конечностей. Кроме того,возрастала сила дыхательных мышц на 8,5 % (р =0,0003). В контроле достоверных изменений в мышечномстатусе не произошло, сила мышц при жимеот груди, для сгибателей нижних конечностей,сила дыхательных мышц даже несколько снизилась(на 0,4 %, 1,8 % и 1,8 %; р > 0,05).Прирост толерантности к физической нагрузкепри ВЭМ в контрольной группе после курсастандартной реабилитации составил 11 % (с 46 Втдо 51,3 Вт, р = 0,014), в группе ЭМС увеличениетолерантности было существенно большим –55 % (с 42,9 Вт до 66,5 Вт, р = 0,000001). Припроведении теста с 6-минутной ходьбой пройденноерасстояние возросло только в группе ЭМС –на 13,9 % (356 м – 405,6 м, р = 0,000002), в кон-Сведения об авторах:СУМИН А.Н., доктор мед. наук, зав. лабораторией патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза НИИКПССЗ, г.Кемерово, Россия.СНИЦКАЯ Н.А., врач-кардиолог, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», г. Мыски, Россия.АРХИПОВ О.Г., врач ультразвуковой диагностики, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», г. Мыски, Россия.НЕДОСЕЙКИНА Е.В., врач-терапевт, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», г. Мыски, Россия.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß175

Таблица 1Динамика показателей статических и статико-динамических тестовв ходе курса ЭМС у больных с хроническим легочным сердцемПоказатели Группа До лечения После лечения РАСДТ-1 (Вт)ЭМС 66,23 ± 3,6* 74,9 ± 3,6*** 0,000001Контроль 54,9 ± 4,4 54,7 ± 4,6 0,872АСДТ-2 (Вт)ЭМС 61,25 ± 3,9 67,7 ± 3,7** 0,000001Контроль 50,7 ± 3,8 51,2 ± 3,8 0,705АСДТ-3 (Вт)ЭМС 35,19 ± 2,5 40,5 ± 2,8 0,000001Контроль 32,4 ± 3,2 33,6 ± 3,4 0,226АСДТ-4 (Вт)ЭМС 70,1 ± 5,3** 78,8 ± 5,4*** 0,000001Контроль 48,4 ± 4,6 49,6 ± 4,3 0,566АСДТ-5 (Вт)ЭМС31,5 ± 2,4 39,1 ± 2,8 0,000001Контроль 33,4 ± 3,8 32,8 ± 3,9 0,140АСТАТ-1 (кг × сек)ЭМС 680,0 ± 81,6** 1003,5 ± 116,2*** 0,000001Контроль 358,4 ± 69,4 374,1 ± 70,2 0,638АСТАТ-2 (кг × сек)ЭМС 148,7 ± 19,9 249,3 ± 29,6** 0,000001Контроль 142,1 ± 27,3 138,8 ± 29,8 0,610Сила дыхательных ЭМС89,5 ± 3,2 97,1 ± 3,6** 0,0003мышц (мм рт. ст.) Контроль 81,9 ± 4,2 80,4 ± 4,0 0,579Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 по сравнению с контролем;ЭМС - электромиостимуляция; АСДТ - работа при статико-динамическихтестах: 1 - жим от груди; 2 - жим к груди; 3 - "баттерфляй"; 4 - разгибаниенижних конечностей; 5 - сгибание нижних конечностей; АСТАТ - работапри статических тестах: 1 - разгибание нижних конечностей; 2 - сгибаниенижних конечностей.троле изменение его было незначительным – снижениена 1,3 % (368 м – 363,3 м, р = 0,78).Улучшение мышечного статуса и общей физическойработоспособности по данным нагрузочныхтестов благоприятно сказалось и на психологическомсостоянии пациентов больных в группеЭМС (табл. 2). По данным опросника САН,после лечения в группе ЭМС отмечался достоверныйприрост по шкале «самочувствие» на 23,4 %(р = 0,000002), по шкале «активность» – на 16,5 %(р = 0,0003), по шкале «настроение» – на 30,8 %(р = 0,00001). Психологическое улучшение в контрольнойгруппе было менее выраженным:прирост составил 9,8 %, 1,9 % и13,8 %, соответственно. По динамикеуровня ситуационной и личностной тревожностигруппы существенно не различались:в группе ЭМС это снижениесоставило 24,6 % и 10,4 %, в группе контроля– 16,6 % и 7,8 %, соответственно.Также был проведен дополнительныйанализ, в котором оценили, от какихисходных показателей зависело улучшениепсихологического статуса у обследованныхбольных ХЛС. Улучшениепо шкале «Самочувствие» теста САНимело положительную корреляционнуюсвязь с проведением курса ЭМС (r =0,44, p = 0,0025), тяжестью функциональногокласса сердечной недостаточности(r = 0,32, p = 0,031)и с исходным средним давлениемв легочной артерии (r = 0,35,p = 0,020). Отрицательная связьотмечалась с силой (r = -0,35,p = 0,016) и выносливостью (r =-0,32, p = 0,032) разгибателейнижних конечностей, с исходнымизначениями по шкале «Самочувствие»(r = -0,37, p = 0,012).Улучшение по шкале «Активность»теста САН также коррелировалос проведением курса ЭМС(r = 0,48, p = 0,0007), тяжестьюфункционального класса сердечнойнедостаточности (r = 0,43,p = 0,003) и наличием артериальнойгипертензии (r = 0,43,p = 0,0027). Отрицательная корреляционнаясвязь отмечаласьмежду этим показателем и исходнымизначениями по шкале «Активность»(r = -0,57, p = 0,0001),а также выраженностью отношенияЕ/СРМП по данным ЭхоКГ(r = -0,34, p = 0,023).Корреляционные связи улучшенияпо другим шкалам былименее показательными. Так, улучшение по шкале«Настроение» опросника САН имело обратнуюзависимость от исходных значений по этой шкале(r = -0,49, p = 0,0001) и показателя МОС 25спирограммы (r = -0,34, p = 0,024). Улучшениепо шкалам «ситуационная тревожность» и «личностнаятревожность» опросника Спилбергера-Ханинакоррелировали с силой дыхательных мышц(r = 0,35, p = 0,023 и r = 0,38, p = 0,013, соответственно)и с исходными значениями по этимшкалам (r = -0,42, p = 0,003 и r = -0,75, p =0,0001, соответственно).Показатели ГруппаШкалаЭМС"Самочувствие" КонтрольШкалаЭМС"Активность" КонтрольШкалаЭМС"Настроение" КонтрольСитуационная ЭМСтревожность КонтрольЛичностная ЭМСтревожность КонтрольТаблица 2Динамика показателей психологических тестов(САН и Спилбергера-Ханина) в ходе курса ЭМСу больных с хроническим легочным сердцемДо лечения2,82 ± 0,682,96 ± 0,533,33 ± 0,913,70 ± 0,7633,15 ± 1,233,41 ± 0,8435,96 ± 5,0236,73 ± 5,8150,9 ± 9,1751,56 ± 9,08После лечения3,48 ± 0,803,25 ± 0,643,88 ± 0,963,77 ± 0,704,12 ± 1,093,88 ± 0,8727,10 ± 6,0830,56 ± 7,5845,55 ± 6,0947,61 ± 7,47Р0,0000020,00070,00030,9330,000010,0070,0000010,0160,1970,0014176

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ ходе курса локальных физических тренировокс помощью ЭМС у больных с хроническимлегочным сердцем удалось не только получить дополнительныйприрост толерантности к нагрузкеза счет повышения силы и выносливости скелетныхмышц, но и улучшить психологическое состояниебольных.Использование электростимуляции в программахкардиологической и пульмональной реабилитации.К настоящему времени накоплен достаточныйнаучный материал по применению ЭМСне только в неврологической и ортопедическойпрактике [6], но и в лечении больных с хроническойсердечной недостаточностью [8-10], а такжеу больных ХОБЛ [11, 12].Опыт использования ЭМС при сердечной недостаточностив прошлом году обобщен в двухобзорах, опубликованных как в российской печати[9], так и зарубежной [10]. Прежде всего, отмеченабезопасность такого рода тренировок дажеу тяжелых категорий пациентов, в их ходе невозникало ни серьезных осложнений, ни необходимостив экстренных госпитализациях, практическивсе пациенты заканчивали назначенный курстерапии [9, 10]. Кроме того, была показана эффективностьтренировок с ЭМС у больных с тяжелойлевожелудочковой ХСН [9]. В ходе стационарноголечения у больных с декомпенсированнойХСН не только повысились сила и выносливостьмышц нижних конечностей, но и возрасталатолерантность к физической нагрузке [9]. Такжеу больных ХСН, ожидающих пересадку сердца,амбулаторный курс ЭМС привел к увеличениюмассы стимулировавшихся мышц, улучшениюпереносимости нагрузки и качества жизни [9, 10].Нельзя не отметить, что использование электромиостимуляциипри тяжелой патологии легкихтакже являлось предметом научных исследований,которые в прошедшем году были обобщеныв систематическом обзоре [12]. Мета-анализрандомизированных клинических исследованийподтвердил существенное повышение силы мышцдистанции ходьбы в группах ЭМС по сравнениюс контролем. Показатели размеров мышц имелисхожую динамику. У больных с менее тяжелойХОБЛ улучшение мышечного статуса и толерантностик нагрузке были менее выраженными. Авторысчитают необходимыми дальнейшие исследованияпо разработке оптимальных параметровпротокола ЭМС и критериев отбора больных с наибольшимэффектом от этого вида лечения [12].Поэтому выглядит вполне логичным полученныйнами результат – высокая эффективностьЭМС при сочетании хронической патологии легкихи поражения сердца, что имеет место быть убольных с хроническим легочным сердцем. Темне менее, использование физических нагрузок приналичии легочной гипертензии до недавнего временисчиталось противопоказанным. Только работыпоследних лет показали возможность не толькопроводить их безопасно для пациентов, но иулучшать переносимость физических нагрузок икачество жизни [13]. Результаты настоящего исследованиявполне согласуются с этими даннымии позволяют распространить их и на такую формулегочной гипертензии, как хроническое легочноесердце.Влияние курса ЭМС на психологическое состояниебольных в нашей работе оказалось благоприятным.Схожие данные получены после шестинедельногокурса ЭМС у больных ХСН [8]. Вэтом исследовании среди пациентов группы ЭМС,помимо улучшения качества жизни по шкаламопросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire,отмечено снижение уровня депрессии. В нашемисследовании не удалось достигнуть уменьшенияуровня тревожности, по-видимому, за счетменьшей продолжительности курса тренировок.Улучшение психологического статуса после курсаЭМС может происходить вследствие возрастаниятолерантности к нагрузке, уменьшения выраженностисимптомов сердечной недостаточности,увеличения повседневной активности пациентов,что может снижать негативные эмоциональныереакции на тяжелое заболевание [14]. Другойпричиной улучшения настроения и самочувствияпосле курса ЭМС могут быть нейрохимическиеи морфологические адаптационные измененияв головном мозге, обладающие антидепрессивнымдействием [15]. Такие изменения были продемонстрированыв эксперименте на животных моделяхпри беговых тренировках [16]. По-видимому, электрическаястимуляция скелетных мышц являетсяальтернативным способом индуцирования благоприятныхнейрохимических и морфологических эффектовв головном мозге, но необходимы дальнейшиеисследования в этой области.Клиническое значение работы. Настоящее исследованиеимеет два важных практических следствия.Во-первых, возможность улучшить функциональноесостояние у пациентов с хроническимлегочным сердцем полезна сама по себе. Именнодистанция 6-минутной ходьбы и пороговая мощностьнагрузки после курса реабилитации у больныхс хронической патологией легких были однимииз главных предикторов выживания при последующемпроспективном наблюдении [17]. Нанаш взгляд, ценным является также то, что повышениемышечного статуса и толерантности к нагрузкесоздает предпосылки для возрастания повседневнойактивности у пациентов. У данной категориибольных это может иметь и прогностическоезначение, поскольку среди больных ХОБЛ снаименьшим уровнем повседневной активностиÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß177

был отмечен наихудший прогноз [18]. Показано,что более медленный темп ходьбы (а не толькообщее снижение времени физической активности)может сам по себе быть связан с неблагоприятнымпрогнозом [19].Улучшение психологического статуса также можетиметь прогностическое значение. В ряде исследованийпри ХСН отмечена взаимосвязь междупсихологическими параметрами и прогнозомбольных. Это относится не только к уровню депрессии,но и к самооценке больными своего здоровья[20]. К примеру, недавно было впервые показано,что существует взаимосвязь между самооценкойсвоего состояния больными ХСН и нейрогормональнойи иммунной активацией. В конечномсчете, это отражалось и на прогнозе больныхс более низким уровнем здоровья по самооценкепациентов [20]. Поэтому в последнее времяконцепция «спроси пациента, и он скажет тебеправду» легла в основу клинической оценки истратификации риска у больных с различнымиформами хронической сердечной недостаточности.Следует отметить, что методика ЭМС не требуетсознательных усилий пациентов. Другим еепреимуществом является целенаправленное повышениесилы и выносливости мышц нижних конечностей,наиболее востребованных при повседневнойфизической активности и значительно дезадаптирующихсяу больных при сердечной недостаточностиразличного генеза. Этот метод реабилитациинаиболее эффективен у больных с II-I-IV функциональным классом сердечной недостаточности,увеличивая их приверженность физическимтренировкам [21]. Поэтому уже сейчас выглядитвполне обоснованным применение ЭМС впрограммах реабилитации широкого круга пациентовс ХЛС, особенно при невозможности использованияобычных тренировочных программ, а такжев ранней стационарной реабилитации у больныхс выраженной патологией сердца и легких.ВЫВОДЫ:Электростимуляция скелетных мышц при добавлениик программе санаторной реабилитациибольных хроническим легочным сердцем приводилак повышению силы и выносливости скелетныхмышц, в том числе и дыхательных мышц, чегоне отмечалось в контроле. В основной группетакже возрастала толерантность к физической нагрузкепри ВЭМ (на 55 %) и дистанция 6-минутнойходьбы (на 13,9 %). Курс электростимуляциискелетных мышц приводил к более существенномуулучшению психологического состояния больныхпо данным опросника САН (по шкале «самочувствие»на 23,4 %, по шкале «активность» на16,5 %, по шкале «настроение» на 30,8 %), чем вконтроле (9,8 %, 1,9 % и 13,8 %). Выраженностьситуационной и личностной тревожности в изученныхгруппах менялась в одинаковой степени.На динамику психологического состояния больныхв ходе реабилитации наибольшее влияниеоказывали проведение курса ЭМС, исходное психологическоесостояние, выраженность сердечнойнедостаточности, функциональное состояние скелетныхмышц и выраженность диастолической дисфункциилевого желудочка. Электростимуляцияскелетных мышц заслуживает дальнейшего примененияв комплексной реабилитации больных спатологией органов дыхания с формированием хроническоголегочного сердца.ЛИТЕРАТУРА:1. Клинико-функциональные параллели и скрининг ХОБЛ в условияхпромышленного региона /Вострикова Е.А., Багрова Л.О.,Осипов А.Г. и др. //Атмосфера. Пульмонология и аллергология.– 2005. – № 1. – С. 44-48.2. Оценка значимости некоторых факторов риска для профилактикиИБС у шахтеров с пылевой патологией легких /С.Н. Филимонов,Я.А. Горбатовский, Н.Г. Станкевич и др. //Медицинав Кузбассе. – 2006. – № 5. – С. 115-117.3. Хроническое легочное сердце /Задионченко В.С., ПогонченковаИ.В., Гринева З.О. и др. //Рос. кард. журнал. – 2003. – № 4. –С. 6-11.4. Стандарты по диагностике и лечению больных хроническойобструктивной болезнью легких. – М., 2005. – 95 с.5. Сумин, А.Н. Электростимуляция скелетных мышц в реабилитациибольных с хроническим легочным сердцем: влияние нааритмогенный и вегетативный статус /Сумин А.Н., Сницкая Н.А.,Архипов О.Г. //Тер. Архив. – 2009. – № 9. – С. 45-51.6. Stevens, J.E. Neuromuscular electrical stimulation for quadricepsmuscle strengthening after bilateral total knee arthroplasty: a caseseries /Stevens J.E., Mizner R.L., Snyder-Mackler L. //J. Orth.Sports Phys. Ther. – 2004. – V. 34. – P. 21-29.7. Gregory, C.M. Recruitment Patterns in Human Skeletal Muscle DuringElectrical Stimulation /Gregory C.M., Bickel C.S. //Phys. Ther. –2005. – V. 85. – P. 358-364.8. Effects of functional electrical stimulation on quality of life andemotional stress in patients with chronic heart failure secondary toischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy: A randomised, placebo-controlledtrial /Karavidas A., Parissis J., Arapi S. et al. //Eur.J. of Heart Failure. – 2008. – V. 10. – P. 709-713.9. Сумин, А.Н. Локальные физические тренировки с применениемэлектростимуляции скелетных мышц у больных хроническойсердечной недостаточностью /Сумин А.Н. //Серд. недостат.– 2009. – № 1. – С. 25-31.10. Effects of neuromuscular electrical stimulation of muscles of ambulationin patients with chronic heart failure or COPD: a systematicreview of the English-language literature /Sillen M.J., SpeksnijderC.M., Eterman R.M. et al. //Chest. – 2009. – V. 136(1). –P. 44-61.11. Improvement in Quadriceps Strength and Dyspnea in Daily TasksAfter 1 Month of Electrical Stimulation in Severely Deconditionedand Malnourished COPD /Vivodtzev I., Pepin J.-L., Vottero G. et al.//Chest. – 2006. – V. 129. – P. 1540-1548.178

12. Roig, M. Electrical stimulation and peripheral muscle function inCOPD: A systematic review /Roig M., Reid W.D. //Resp. Med. –2009. – V. 103. – P. 485-495.13. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and qualityof life in patients with severe chronic pulmonary hypertension/Mereles D., Ehlken N., Kreuscher S. et al. //Circulation. – 2006. –V. 114(14). – P. 1482-1489.14. Depression and exercise in elderly men and women: findings from theSwedish national study on aging and care /Lindwall M., Rennemard M.,Halling A. et al. //J. Aging. Phys. Act. – 2007. – V. 15. – P. 41-55.15. Running is rewarding and anti-depressive /Brene S., Bjornebekk A.,Aberq E. et al. //Physiol. Behav. – 2007. – V. 92. – P. 136-140.16. Bjornebekk, A. Running has differential effects on NPY opiates andcell proliferation in an animal model of depression and controls/Bjornebekk A., Mathe A.A., Brene S. //Neuropsychopharmacol. –2006. – V. 31. – P. 256-264.17. Varela, M.V.L. Functional Status and Survival in Patients WithChronic Obstructive Pulmonary Disease Following Pulmonary RehabilitationVarela M.V.L., Anido T., Larrosa M. //Arch. Broncopneum.– 2006. – V. 42. – P. 434-439.18. Regular physical activity reduces hospital admission and mortalityin chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohortstudy /Garcia-Aymerich J., Lange P., Benet M. et al. //Thorax.– 2006. – V. 61. – P. 772-778.19. Leisure time physical activity and disease-specific mortality amongmen with chronic bronchitis: evidence from the Whitehall study/Batty G.D., Shipley M.J., Marmot M.G., Smith G.D. //Am. J. Publ.Health. – 2003. – V. 93. – P. 817-821.20. Self-assessment of health status is associated with inflammatoryactivation and predicts long-term outcomes in chronic heart failure/Parissis J.T., Nikolaou M., Farmakis D. et al. //Eur. J. Heart. Fail.– 2009. – V. 11(2). – P. 163-169.21. Functional electrical stimulation is more effective in severe symptomaticheart failure patients and improves their adherence to rehabilitationprograms /Karavidas A., Parissis J.T., Matzaraki V. et al.//J. Card. Fail. – 2010. – V. 16(3). – P. 244-249.РЕШЕТОВА Г.Г., ЗАРИПОВА Т.Н., ТИЦКАЯ Е.В.,ДОСТОВАЛОВА О.В., АЛАЙЦЕВА С.В., ШЕВЦОВА О.В.ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапииФедерального медико-биологического агентства России»,г. ТомскНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОТВЕТНЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМАБОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМБОРРЕЛИОЗОМ НА ДЕЙСТВИЕ БАЛЬНЕОТЕРАПИИИзучены неспецифические ответные реакции организма у 75 больных хроническим иксодовым клещевым боррелиозомс преимущественным поражением суставов, что позволило дать научное обоснование целесообразностиназначения бальнеотерапии на санаторном этапе реабилитации. Установлено, что больные с симпатикотоническими гиперсимпатикотоническим типами вегетативного тонуса требуют более тщательного контроля впроцессе лечения, особенно при приеме хлоридных натриевых ванн. Разработанная лечебная технология с ваннами«Тонус плюс П» позволяет, при хорошей переносимости, существенно улучшить состояние 82,4 % пациентов.Ключевые слова: Иксодовый клещевой боррелиоз; бальнеотерапия;неспецифические ответные реакции.Reshetova G.G., Zaripova T.N., Titskaya E.V., Dostovalova O.V., Alaitseva S.V., Shevsova O.V.FSI «Tomsk research institute of health resorts and physiotherapy of Federal medicobiologic agency», TomskNONSPECIFIC ANSWER REACTIONS IN ORGANISM OF PATIENTS WITH CRONIC IXODIC BORRELIOSISTO USE OF BALNEOTHERAPYThe nonspecific answer reactions in organism of 75 patient with cronic ixodic borreliosis accompanied with predominantjoints affection were investigated, that let to ground scientifically an advisability of use of balneotherapy in sanatoriumtreatment by rehabilitation. It was established, that patients with sympathicotonic and hypersympathicotonictypes of vegetative tonus require more careful control in treatment, by use of sodium-chloride baths especially. The developedtreatment technology with baths «Tonus plus P» allowed to improve significantly the state of 82,4 % of patientswith good tolerance.Key words: ixodic borreliosis; balneotherapy; nonspecific answer reactions.Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) илиболезнь Лайма относится к числу широкораспространенных природно-очаговых заболеванийи зарегистрирован более чем в 30 странахмира. В России к эндемичным районам относятсятерритории Урала, Сибири и Дальнего Востока.Мировой опыт последних десятилетий по всестороннемуизучению проблемы ИКБ значительнорасширил границы знаний об этой инфекции,однако широкий круг вопросов еще требует своегорешения. В частности, реабилитация больныхИКБ физическими и санаторно-курортными факторамиявляется вообще неизученной проблемой.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß179

Корреспонденцию адресовать:РЕШЕТОВА Г.Г.,634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.Томский НИИ курортологии и физиотерапии,Тел.: раб. 8 (3822) 51-57-83; сот. +7-913-850-25-88.Учитывая, что ранее бальнеотерапия больным хроническимИКБ не назначалась, целью настоящегоисследования явилось изучение неспецифическихответных реакций организма вышеуказанныхбольных на действие хлоридно-натриевых ванн иванн со средством «Тонус плюс».Исследования были выполнены на 75 больныххроническим ИКБ с преимущественным поражениемсуставов, из которых 45 человек, пролеченныхлечебным комплексом с ваннами «Тонус плюс»,составили основную группу (I) и 30 пациентов, получавшихлечебный комплекс с приемом хлоридно-натриевыхванн, широко применяемых при болезняхсуставов, – группу сравнения (II). Больныесравниваемых групп были сопоставимы подавности заболевания, течению болезни, возрасту.Больным I группы, поступившим на санаторныйэтап реабилитации, с первого дня пребыванияв клинике назначался энтеросорбент полифепанв течение 6-8 дней по общепринятой рецептуре,а также массаж рефлексогенных зон. Послеэтого назначались общие ванны со стандартизированнымкомпозитом биологически активныхвеществ «Тонус плюс». На ванну используется50,0 г сухого вещества. Температура воды +36-37°С, экспозиция 10-15 минут, через день, на курс12-14 ванн. Параллельно назначалось воздействиенизкочастотным переменным магнитным полем синусоидальнойформы с помощью аппарата «Полюс-1»на область суставов и рефлексогенные зоны.Режим непрерывный, величина магнитной индукцииповышалась через каждые 3 процедурыс 10 до 30 мТл, а экспозиция – с 15 до 30 минут,на курс 14-15 процедур ежедневно.Используемое в реабилитационном процессесредство для ванн «Тонус плюс П» представляетсобой композицию из экстрактов биологически активныхвеществ природного происхождения сульфидныхиловых и сапропелевых грязей, экстрактовлекарственных растений (череды, крапивы, солодки,овса, тысячелистника, петрушки), эфирныхмасел (монарда, аниса). Вышеуказанный составне обладает токсическим аллергизирующим действием,рН раствора «Тонус плюс» составляет 5,5-5,7, то есть соответствует рН здоровой кожи. Напроизводство данного средства имеются ТУ 9158-002-20680882-96, гигиенический сертификат № 70Тс 17915 Т 270499 от 08.04.1999 г.В лечебный комплекс включались также лечебнаяфизкультура, прием внутрь фитосбора иадаптогена «Адаптовит», которые назначались ежедневно,и кисломолочный биоконцентрат «Нарине».У больных II группы, кроме хлоридно-натриевыхванн, комплекс состоял из тех же факторов,что и у пациентов I группы.С целью контроля переносимости лечения былиизучены ответные реакции организма на действиеI, V-VI и X ведущих процедур лечебного комплекса.Мы понимаем, что данная оценка достаточноусловна, так как на ответные реакции оказывалвлияние весь комплекс лечения. Однако длясравнения были взяты наиболее «нагрузочные»процедуры лечебного комплекса – это ванны. Дляэтого проводилось ежедневное заполнение специальныхкарт учета переносимости лечения. Приэтом использовалась интегральная оценка действияэтих процедур, которая включала: изменениеклинического состояния, ЭКГ, значения частотыпульса, артериального давления, вегетативногоиндекса Кердо, индекса работы сердца. Выделялисьтри типа ответных реакций на изучаемуюпроцедуру:1. Благоприятная (+) реакция- клиника – отсутствие отрицательных ощущений;- ЭКГ – отсутствие динамики или улучшение отдельныхэлектрофизиологических процессов;- АД (артериальное давление) – отсутствие измененийили колебания в пределах ± 10 ммрт. ст.;- ЧП (частота пульса) – отсутствие измененийили колебания в пределах ± 10 уд. в минуту;- ВИ (вегетативный индекс) – отсутствие измененийили колебания в пределах ± 20;- ИРС (индекс работы сердца) – снижение болеечем на 10 у.е.2. Переходный тип реакции (±)- клиника – отсутствие неприятных ощущенийили легкая слабость, сонливость;- ЭКГ – появление синусовой аритмии, единичныхэкстрасистол, ускорение или замедлениепроцессов проводимости;- АД – колебания от ± 10 до ± 20 мм рт. ст.;- ЧП – колебания от ± 10 до ± 20 уд. в минуту;- ВИ – колебания более ± 20, но без переходачерез нулевое значение;- ИРС – отсутствие изменений, либо колебанияв пределах ± 10 у.е.3. Неблагоприятный тип реакции (–)- клиника – появление резкой слабости, головокружения,болей в области сердца, сердцебиения,перебоев сердечного ритма;- ЭКГ – выраженные нарушения процессов возбудимостиили проводимости, появление илиусиление нарушения процессов реполяризации,удлинение электрической систолы, снижениевольтажа зубцов;180

- АД – колебания более ± 20 мм рт. ст.;- ЧП – колебания более ± 20 уд. в минуту;- ВИ – выраженные колебания с переходом черезнулевое значение;- ИРС – повышение более чем на 10 у.е.Тип реакции выставлялся при наличии болеетрех из перечисленных признаков.Помимо ответных реакций на отдельные процедуры,выявлялись также реакции на курсовойприем процедур, так называемые, бальнеореакции.Последние считали легкими, если они проявлялисьв виде небольшого ухудшения общего состояниябольного, нарушения сна, настроения, тоесть носили, в основном, характер вегетативныхизменений. Бальнеореакция средней тяжести выставляласьтогда, когда к вышеуказанной симптоматикеприсоединялись (либо усиливались) местныесимптомы: усиливались боли в суставах (в покоеили при нагрузке), их тугоподвижность, отечность.Тяжелые бальнеореакции выявлялись в случаяхприсоединения к вышеуказанным симптомамтемпературной реакции, ухудшения анализовкрови, в том числе биохимических, серологических,негативной реакции ЭКГ.Кроме указанного выше о переносимости леченияу части больных судили по изменению данныхкардиоинтервалограммы (КИГ), которые такжеоценивали комплексно, считая их в определеннойстепени показателями состояния компенсаторно-адаптационногостатуса регуляции сердечнойдеятельности пациентов.1. Хорошее компенсаторно-адаптационное состояние:- ИВТ (исходный вегетативный тонус) – эйтония,симпатикотония или ваготония;- ВР (вегетативная реактивность) – нормотоническая,симпатотоническая;- ВОД (вегетативное обеспечение деятельности) –достаточная, тип реакции на нагрузку умеренносимпатикотонический;- ВП (восстановительный период) – нормальный.2. Напряженное компенсаторно-адаптационноесостояние:- ИВТ – эйтония, ваготония или симпатикотония;- ВР – нормо-, гипо- или гиперсимпатикотония;- ВОД – достаточная, избыточная или недостаточная,тип реакции на нагрузку симпатикотонический,симпатико-астенический или астено-симпатический;- ВП – нормальный или удлинен по типу симпатикотоническойреакции.3. Неудовлетворительное компенсаторно-адаптационноесостояние:- ИВТ – гиперсимпатикотония, эйтония;- ВР – гиперсимпатикотоническая, асимпатическая;- ВОД – избыточная при всех видах реакциина нагрузку или недостаточная при астено-симпатическом,симпато-астеническом или астеническомтипе реакции на процедуру;- ВП – удлинен по типу утомления.Для проведения статистической обработки фактическогоматериала использовали статистическийпакет SAS 8.0. Проверку на нормальность распределенияпоказателей проводили с использованиемкритерия Шапиро-Вилкса. Для определениявзаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенткорреляции R Спирмена. Анализ таблицсопряженности проводили с использованиемкритерия согласия χ 2 , точный критерий Фишераи Мак Немара, коэффициент дисперсии Кm%.Критический уровень значимости при проверкестатистических гипотез в исследовании принималсяравным 0,05.Основной процедурой лечебного комплексабольных II группы сравнения (30 пациентов) являлисьхлоридно-натриевые ванны, на действие которыхвыполнялись однократные исследования.Выявлено, что в ответ на первую ванну у 9 пациентов(30 %) была положительная (благоприятная)реакция, у 14 (46,6 %) – переходная и у7 (23,4 %) – негативная (неблагоприятная). Впроцессе лечения наблюдалась динамика в частотевыявления этих реакций. В частности, в ответна V ванну положительных реакций становилосьв 3 раза меньше (10,1 % против 30 %), а переходных– на 16,7 % больше (63,3 % против 46,6 %).Несколько возрастала и частота негативных реакций– на 3,2 % (с 23,4 % до 26,6 %). На последнююхлоридно-натриевую ванну количествоположительных реакций превышало таковые напервую процедуру на 10 % (40 % против 30 %).Переходные реакции встречались с той же частотой,что и на первую ванну (46,6 %), а негативные– на 10,1 % реже (13,3 % против 23,4 %).Такое распределение ответных реакций свидетельствовало,на наш взгляд, о некотором напряженииорганизма в середине лечения, но достаточно хорошейего адаптации к концу лечебного курса.В процессе лечения у 10 больных (33,3 %)бальнеореакция клинически не выявлялась, у 12(40 %) она была легкой, а у 8 (26,7 %) – среднейтяжести. Как показал проведенный корреляционныйанализ, бальнеореакция средней тяжестисущественно реже (r = 0,65; р < 0,01) наблюдалисьу больных, ответивших на первую ваннупозитивно, и несколько реже (r = 0,37; р < 0,05)у «давших» переходную реакцию. На V ванну связихарактера ответной реакции с выраженностьюбальнеореакции получено не было (r = 0,16 и r =0,08, соответственно). Таким образом, прогностическуюзначимость имел ответ на I процедуру: положительныереакции на первую ванну реже всеговели к бальнеореакциям средней тяжести. ВÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß181

этом плане ответ на V ванну не имел четкого прогностическогозначения.Кроме того, было выявлено, что больные с позитивнойреакцией на I ванну чаще (r = 0,60; р 0,05) отражал связь с непосредственным результатомкурсового лечения.У 20 больных данной группы была проведенакомплексная оценка адаптационно-компенсаторногосостояния регуляции сердечно-сосудистойсистемы (ССС) по данным КИГ, записаннымдо и после курса хлоридных натриевых ванн.Выявлено, что до начала лечения физическимифакторами у 9 больных (45 %) состояниеадаптации регуляторных механизмов было хорошим,у 8 пациентов (40 %) наблюдалось напряжениеи у 3 (15 %) – неудовлетворительное еесостояние.Курс хлоридных натриевых ванн не изменилчастоту регистрации позитивного состояния системырегуляции сердечной деятельности (9 больных– 45 %). Частота выявления напряжения этойсистемы снижалась в 2 раза (с 40 % до 20 %), анеудовлетворительное состояние, напротив, возрасталов 2,3 раза (с 15 % до 35 %, то есть на20 % чаще, чем до лечения). Таким образом, болеечем у 1/3 пациентов с ИКБ курс леченияхлоридными натриевыми ваннами завершался снеблагоприятным состоянием адаптации в системерегуляции сердечной деятельности (по КИГоценке).Неудовлетворительное состояние изучаемой регуляциичаще наблюдалось у пациентов, имеющихв исходном состоянии симпатотонический и гиперсимпатотоническийвегетативный тонус либогиперсимпатотоническую вегетативную реактивность(r = 0,78; р < 0,01). Несколько чаще (r =0,22; р = 0,05) неудовлетворительное состояниеадаптации было у больных, имевших переходнуюили негативную ответную реакцию на первую ванну,а также бальнеореакцию средней тяжести.Реакция напряжения адаптационных механизмоврегуляции ССС также несколько чаще диагностироваласьпосле лечения у больных с переходнымлибо негативным типом реакций на первуюванну (r = 0,36; р < 0,05). Кроме того, этоттип состояния адаптации был чаще (r = 0,44; р

типа реакций несколько отличались от таковых убольных предыдущей группы (рис. 1). Так, позитивныереакции на I ванну со средством «Тонусплюс П» наблюдались в 2 раза чаще (у 60 %обследованных против 30 % во II группе, р < 0,02).Реже диагностировались переходный (у 30,2 % против46,6 %) и негативный (у 9,3 % против 23,3 %)типы реакций.Такая же закономерность имела место и приисследовании переносимости V ванны «Тонус плюсП»: у 18,6 % была позитивная реакция, у 67,4 % –переходная, у 14 % – негативная. Следует отметить,что среди больных I группы в середине лечениянаблюдалось существенное (с 60,5 % до18,6 %, р < 0,01) уменьшение частоты позитивныхреакций и рост (с 30,2 % до 67,4 %, р < 0,02)переходных. В конце лечебного курса распределениехарактера ответных реакций на X ванну «Тонусплюс П» практически возвращалось к исходномууровню: у 51,2 % больных реакции были позитивными,у 37,2 % – переходными, у 11,6 % –негативными. Последние были несколько реже таковыху больных II группы (11,6 % против 13,3 %),а позитивные – несколько чаще (51,2 % против40 %).Таким образом, сравнивая ответные реакциибольных ИКБ на хлоридные натриевые ванны иванны со средством «Тонус плюс П», можно говоритьо несколько лучшей переносимости последнихэтими пациентами.То же самое можно сказать и о частоте бальнеореакций,формирующихся в процессе лечения:у 16 больных (35,5 %) I группы они клиническине диагностировались, у 20 (44,4 %) – были легкимии у 9 (20,1 %) – средней тяжести. Последниенаблюдались на 6,6 % реже, чем у больныхII группы (табл. 1).Бальнеореакции средней тяжести чаще формировалисьу больных I группы, имевших негативнуюреакцию на I (r = 0,56; р < 0,02) или V(r = 0,81; р < 0,01) ванны. При этом на действиеV ванны переходный тип реакции свидетельствовало возможности более частого формированиябальнеореакции средней тяжести (r = 0,45; р

ции сердечной деятельности (по данным КИГ) чащеформируется у симпатотоников и гиперсимпатотоников(r = 0,43; р < 0,02), а также у лиц с переходнымили негативным типом реакций на первуюванну (r = 0,24; р = 0,05). Неудовлетворительноесостояние регуляции также чаще было у симпатотоникови гиперсимпатотоников (r = 0,33; р

86,5 % пациентов: в группе курильщиков у 96,2 %,спылевым ХОБ у 72,5 %. Выраженность одышкидостоверно регрессировала у 91,4 % исследуемых,наиболее значимое снижение этого симптома произошлов группе курильщиков – 89,5 %, у больныхс пылевым ХОБ (стаж работы до 10 лет) –83,5 %.Показатели пикфлуометрии достоверно улучшилисьу 61,3 %, наиболее значимое увеличениеэтого показателя произошло у курильщиков –72,3 %, у больных с пылевым ХОБ (стаж работыдо 10 лет) – 68,5 %.Исследование показало эффективность приёмабронхорасширяющих средств через небулайзер.Применение их в лечении ХОБ является базисным,должно проводиться систематически идлительно, т.к. тормозит прогрессирование бронхиальнойобструкции и клинических симптомовХОБЛ.ЛИТЕРАТУРА:1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактикихронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. –М., 2003.2. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких /ЧучалинА.Г. – М., 1998.3. Дубынина, В.П. Небулайзерная терапия острых и хроническихзаболеваний дыхательных путей /Дубынина В.П. – М., 2005.4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: практ. руков. дляврачей. – М., 2004.РОМАНОВА Е.В., ПАНТЕЛЕЕВА Е.А.ООО санаторий «Здравница»,г. БелокурихаОПЫТ РАБОТЫ «АСТМА-ШКОЛЫ» В УСЛОВИЯХВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХАПо данным мировой статистики, заболеваемостьи смертность от бронхиальной астмы(БА) неуклонно растут. В мире живутоколо 300 млн. больных БА. РаспространённостьБА в разных странах мира колеблется от 1 до18 %. По оценкам ВОЗ, от БА умирают 250000 человекв год (GINA, 2006). Указанные неблагоприятныетенденции наблюдаются на фоне бурногоразвития противоастматических препаратов иновых методов лечения БА.Анализ, проведенный многими исследователями,показал, что наряду с общими причинами, такимикак ухудшение экологии, немаловажнуюроль в характере течения болезни играют несвоевременноеоказание медицинской помощи, плохойконтакт медицинского персонала с больными,низкая степень восприимчивости советов врачабольным и низкий уровень знаний о своей болезни(International Consensus Report on diagnosisand management of asthma,1992). Международнойсогласительной комиссией была разработанапрограмма, один раздел которой посвящёнобразованию больных БА.Отсутствие знаний о своём заболевании, навыковсамоконтроля, неумение пользоваться дозированнымиаэрозолями, неосведомленность офакторах, влияющих на течение болезни – серьёзныепричины, ухудшающие течение заболевания,качество жизни, приводящие к значительным трудовымпотерям, сокращению длительности жизни.Цель «Астма-школы» – создание партнерства«пациент-врач», приобретение знаний о заболевании,приобретение навыков ингалирования и самоконтроля(пикфлуометрия, ведение дневниковсамоконтроля, действия в соответствии с планомлечения, разработанным врачом), повышение удовлетворенностирезультатами лечения, повышениедоверия к лечению и уровня самоведения, котороеможет выполняться самим пациентом.За время работы «Астма-школы» обучениепрошли 430 человек, 37,2 % составили мужчины,62,8 % – женщины. Атопическая форма заболеваниясоставила 32,5 %, смешанная – 67,5 %. Постепени тяжести: интермитирующая – 22,3 %, лёгкаяперсистирующая – 25,2 %, персистирующаясредней степени тяжести – 52,5 %.Всем пациентам проводился тест по контролюнад астмой (АСТ тм), по результатам котороготолько 6 % набрали по 25 баллов, т.е. полностьюконтролировали своё состояние.Каждому выдавался для ведения дневник самоконтроляи пикфлуометр для мониторированияпиковой скорости выдоха (ПСВ) 2 раза в день(утром и вечером), по результатам которого разрабатывалсяи записывался в дневник индивидуальныйплан самоведения, включающий самостоятельнуюоценку состояния пациентом. В дневникесамоконтроля пациентами проводилось наблюдениеза симптомами: кашель, одышка, хрипы,ночные приступы удушья, пропуск процедур иззаплохого самочувствия, т.к. все пациенты получаликомплекс санаторно-курортного лечения,включающий в себя бальнеолечение, массаж груднойклетки, галотерапию, ингаляционную терапию,бассейн, климатолечение (терренкур), ЛФК (дыхательнаягимнастика).ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß185

ВЫВОДЫ:По результатам двухнедельного наблюдения илечения полное исчезновение симптомов астмы былодостигнуто у пациентов первой (интермитирующей)и второй (персистирующей лёгкой ст.) групп,в третьей группе (персистирующей ср. ст.) такогорезультата добились 72 % пациентов. При оценкеприроста ПСВ отмечено увеличение показателей вовсех группах, причём наиболее отчётливый прирост(на 20-25 %) ПСВ произошёл у пациентов с лёгкойперсистирующей БА. Также за время лечения в санаториине было обращений за экстренной помощьюв связи с ухудшением самочувствия.Получив знания о своей болезни, методах контроляза своим состоянием, пациенты становилисьболее активными помощниками врача, приобреталиуверенность, что могут самостоятельно контролироватьтечение заболевания.ЛИТЕРАТУРА:1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальнойастмы (GINA). – М., 2002. – Пересмотр 2006 г.2. Чучалин, А.Г. Бронхиальная астма. Белая книга. гл. 33 /А.С. Белеевский,Л.С. Булкина, Н.П. Княжевская. Обучение больных сбронхиальной астмой. – М., 1997.3. Территориальный стандарт. Протоколы ведения больных. –Барнаул, 2003.ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И.,КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.ЗАО Санаторий «Томь-Усинский»,г. Мыски,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоАССОЦИАЦИИ СЕАНСОВ ГАЛОТЕРАПИИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВС ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМИзвестно, что показатели здоровья и работоспособностиу больных хронической обструктивнойболезнью легких во многомопределяются функциональными возможностямикардиореспираторной системы (КРС), которая первойвключается в процесс формирования адаптивныхреакций организма и является ключевой вподдержании его гомеостаза. При этом известными информативным неинвазивным методом оценкиадаптации является математический анализ ритмасердца по P.M. Баевскому (1984).Целью исследования явилось изучение адаптационныхвозможностей сердечно-сосудистой системыу больных профессиональной ХОБЛ в процессетерапевтического воздействия сеансов галоаэрозольтерапиии их взаимосвязи с клиническойэффективностью представленного вида спелеотерапии.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование включили 13 мужчин с профессиональнойХОБЛ средней степени тяжести,степень дыхательной недостаточности I-II, возрастот 40 до 79 лет (средний возраст – 59,1 ± 4,7 лет),стаж вредного производства не менее 15 лет, находящихсяна реабилитации в санатории «Томь-Усинский». Все пациенты получали стандартнуюреабилитационную программу, включавшую гидротерапию,бальнеотерапию минеральной водой«Хан-куль», кислородотерапию, массаж, лечебнуюфизкультуру и дыхательную гимнастику. Такжеим было проведено 10 сеансов галоаэрозольтерапиис аэрозолью сухого высокодисперсного хлориданатрия, сертифицированного и примененногопо методике, разработанной Северо-Западнымцентром «Стандартизация. Образование. Медицина»(г. Санкт-Петербург). Группу сравнения составили10 больных, которым проводилась небулайзеротерапиялазолваном.Всем пациентам проводили спирографию с расчетомосновных показателей функции внешнегодыхания, ЭКГ с расчетом вариабельности ритмасердца по P.M. Баевскому, пикфлуометрию и тестс шестиминутной ходьбой до и после курса контрольнойи сравнительной терапии. Оценку диспнозпроводили по пятибалльной шкале MRC, вовремя физической нагрузки – по визуальной аналоговойшкале и шкале Борга, также измеряли ЧССи уровень АД до и после сеансов галотерапии.РЕЗУЛЬТАТЫВыяснилось, что пребывание в галокамере увсех больных ХОБЛ сопровождалось достоверным(р < 0,05) снижением ЧСС, уровня САД иДАД (на 10-14 %). Показатели вариабельности ритмасердца после курса галотерапии свидетельство-186

вали об ограничении симпатических влияний намиокард и нормализации ваго-симпатического балансав регуляции ритма сердца. При этом приранговом корреляционном анализе после 10 курсовгалотерапии была получена достоверная корреляционнаясвязь степени снижения индекса напряжениярегуляторных систем (ИНРС) с увеличениемобъема форсированного выдоха за 1 секунду(ОФВ 1 , г = 0,66, р < 0,05).ВЫВОД:Применение галоаэрозольтерапии у больныхпрофессиональной ХОБЛ способствует, кроме выраженногореспираторного эффекта, нормализацииваго-симпатического баланса в регуляции ритмасердца и достоверному повышению адаптационногопотенциала кардио-респираторной системы.ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И.,КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.ЗАО Санаторий «Томь-Усинский»,г. Мыски,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММНА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМИзвестно, что хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ) является однойиз главных причин нарушения здоровьяи смертности по всему миру, при этом санаторнаяреабилитация представляет важнейшую ступеньадаптации больного к повседневной жизнии качественной трудовой деятельности. В связи сэтим, ЗАО санаторий «Томь-Усинский» разработали предложил комплексную оздоровительнуюпрограмму для пациентов с ХОБЛ, существенноулучшающую качество их жизни.Целью исследования явилось изучение влияниятерапевтической эффективности реабилитационнойпрограммы в санатории «Томь-Усинский» на качествожизни у больных профессиональной ХОБЛ.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование включили 13 мужчин с профессиональнойХОБЛ средней степени тяжести,I-II степенью дыхательной недостаточности, в возрасте40-79 лет (средний возраст 58,3 ± 2,4 лет),стажем вредного производства не менее 15 лет,находящихся на реабилитации в санатории «Томь-Усинский». Все пациенты получали стандартнуюреабилитационную программу, включавшую гидротерапию,бальнеотерапию минеральной водой«Хан-куль», кислородотерапию, массаж, лечебнуюфизкультуру и дыхательную гимнастику. Всембольным было проведено 10 сеансов галоаэрозольтерапиис аэрозолью сухого высокодисперсногохлорида натрия, сертифицированного и примененногопо методике, разработанной Северо-Западнымцентром «Стандартизация. Образование. Медицина»,г. Санкт-Петербург.Всем пациентам проводили спирографию с расчетомосновных показателей функции внешнегодыхания. ЭКГ, пикфлуометрию и тест с шестиминутнойходьбой до и после курса контрольной исравнительной терапии. Оценку диспноэ проводилипо пятибалльной шкале MRC, во время физическойнагрузки – по визуальной аналоговойшкале и шкале Борга. Качество жизни оценивалипо шкале SF-36.РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫАнализ качества жизни (КЖ) у больных профессиональнойХОБЛ в процессе санаторной реабилитациис помощью анкеты SF-36 показал, чтопредложенная программа санаторного лечения вызваладостоверное улучшение показателей КЖ пошкалам, отражающим наличие физической болии психического здоровья. Также в процессе реабилитациибыло получено достоверное (р < 0,05)улучшение физического функционирования, восприятиясостояния здоровья и энергичности, чтоможет быть связано с повышением толерантностик физической нагрузке, подтвержденной оценкойпо шкале одышки Борга. Методом регрессионногоанализа была получена положительная ассоциацияувеличения ЖЕЛ с показателем шкалыфизического функционирования (р < 0,01),свидетельствующая об эффективности у больныхХОБЛ предложенной реабилитационной программыс включением в курс лечения галотерапии.ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß187

ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И.,КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.ЗАО Санаторий «Томь-Усинский»,г. Мыски,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоВЛИЯНИЕ СЕАНСОВ ГАЛОТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕСОСТОЯНИЕ И СПИРОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМИзвестно, что важнейшей задачей современнойпрофилактической медицины в условияхсанаторной реабилитации являетсяпоиск эффективных немедикаментозных способовкоррекции функциональных изменений физиологическихсистем. К таким методам относятся какспелеотерапия, так и ее наиболее перспективнаяформа – галотерапия (ГТ), которая в последниегоды широко используется в лечении больныхнеспецифическими заболеваниями легких, кожии нервной системы. При этом, несмотря на широкуюдоказательную базу, сведения об эффективностигалотерапии в рамках региональных реабилитационныхпрограмм ограничены.Целью исследования явилось изучение терапевтическойэффективности сеансов галотерапиив условиях стандартной санаторной реабилитацииу больных профессиональной хронической обструктивнойболезнью легких (ПХОБЛ).МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование включили 23 мужчин с профессиональнойХОБЛ средней степени тяжести,I-II степени дыхательной недостаточности, в возрасте40-79 лет (средний возраст 58,3-62,4 лет),стажем вредного производства не менее 15 лет,находящихся на реабилитации в санатории «Томь-Усинский». Все пациенты получали стандартнуюреабилитационную программу, включавшую гидротерапию,бальнеотерапию минеральной водой«Хан-куль», кислородотерапию, массаж, лечебнуюфизкультуру и дыхательную гимнастику. При этомв группе из 13 пациентов было проведено 10 сеансовгалоаэрозольтерапии с аэрозолью сухоговысокодисперсного хлорида натрия, сертифицированногои примененного по методике, разработаннойСеверо-Западным центром «Стандартизация.Образование. Медицина», г. Санкт-Петербург.Группу сравнения составили 10 больных,которым проводилась небулайзеротерапия лазолваном.Всем пациентам проводили спирографию с расчетомосновных показателей функции внешнегодыхания, ЭКГ, пикфлуометрию и тест с шестиминутнойходьбой до и после курса контрольнойи сравнительной терапии. Оценку диспноэ проводилипо пятибалльной шкале MRC, во времяфизической нагрузки – по визуальной аналоговойшкале и шкале Борга.РЕЗУЛЬТАТЫНа фоне проводимой терапии пациенты обеихгрупп демонстрировали положительную клиническуюдинамику с уменьшением количества отделяемоймокроты, уменьшением степени одышкипо шкале MRC и визуальной аналоговой шкале,увеличение показателя теста с шестиминутнойходьбой. Клиническое улучшение в обеих группахсопровождалось достоверным увеличением объемаЖЕЛ и пиковой скорости выдоха, как послекаждого сеанса терапии, так и в конце курса лечения,улучшением процессов реполяризации поданным ЭКГ. При этом больные, получавшие сеансыгалотерапии, к окончанию курса лечения отличалисьот группы сравнения достоверным (на12 %) увеличением ЖЕЛ (р < 0,05) и объемафорсированного выдоха за 1 секунду (на 9 %, р

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ – ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀßКОСЯНЕНКО Е.В., МОЧАЛОВА М.П., ЛОГАЧЕВА М.С.ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙНЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ КАК ЧАСТЬГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7ВОЙТЕНКОВ С.Д.ДЕМОГРАФИЯ, ЭКОНОМИКА, ОХРАНА ТРУДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12ДАНИЛОВ И.П., ЗАХАРЕНКОВ В.В., БУРДЕЙН А.В., ОЛЕЩЕНКО А.М., КОРСАКОВА Т.Г.,КИСЛИЦЫНА В.В., СУРЖИКОВ Д.В., ПАНАИОТТИ Е.А., ШАВЛОВА О.П.РОЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ . . . . . . .16КОСЯНЕНКО Е.В., БАБИЧУК Л.Д., СОШНИКОВ О.С.РАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ. ЭКОНОМИКАИ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА В КУЗБАССЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19ПОСТОЛЬНИКОВА И.А., АГЕЕВА Л.В.ЕЩЁ РАЗ О БЕЗОПАСНОМ ТРУДЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21ДОРОФЕЕВА Т.А., КОЧКАЕВА И.И.СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК СИСТЕМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23ЦИТКО А.А., МАЛИНОВСКИЙ С.В., МУХИН Е.М., СПИРИН М.Е.РОЛЬ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В РЕАЛИЗАЦИИПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29МИНГАТИНА Е.Н., ПЕРИНА Г.В., КРАВЧЕНКО С.Н.ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР НА ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33СЕМЕНИХИН В.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., МАКЛЮЧЕНКО Ю.А., РИХТЕР Т.Н., ГАНОВИЧ Е.А.СРАВНИТЕЛЬНЫЙ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, КАЧЕСТВЕННАЯ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕРИФИЦИРОВАННЫМДИАГНОЗОМ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА . . . . . .36БРАТЧИКОВА В.А., ЧИСТЯКОВА В.Н., КОЗЕНКОВА О.В., ИВАНОВА Л.В., ВЕРНЕР С.В.СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТАПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ФИЛИАЛА № 13 ОБЩЕГО ПРОФИЛЯГ. КИСЕЛЕВСКА ФГУ «ГБ МСЭ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ» ЗА 2006-2008 ГГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39БРАТЧИКОВА В.А., СИМЧИНА Я.В., САСС Е.А.АНАЛИЗ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХНОВООБРАЗОВАНИЙ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42ЛЕВИНА И.Л.ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВ ПО ДАННЫМ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА . .45ШПАГИНА Л.Н.ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50ЗАРИПОВА Т.Н., АНТИПОВА И.И., СМИРНОВА И.Н., БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А.ОБОСНОВАНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ЗДРАВНИЦАХ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53ШТЕРНИС Т.А., КОЗЕЛЬСКАЯ И.А.КАЧЕСТВО ЖИЗНИ РАБОТАЮЩИХ НА УГОЛЬНЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56ЯЗОВА М.А., МЫШКИН С.В., ГРАЧЕВА Т.Ю.СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ И ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЯМ . . . . . . . . . . . . .60ПЛОТНИКОВ Г.А., НОСКОВ В.П., СТАЦЕНКО О.А., РЕШЕТНИКОВ А.В.УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . .65ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß189

ПОПОВА Г.А., ЧУРЛЯЕВА Е.В., МОРОЗОВ В.П., ГЕЛЛЕРТ Н.Э.НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ . . . . . . . . . . . . . . . . .68ИСМАГИЛОВ Д.В.ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» – СКОРАЯ ПОМОЩЬ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72ЖДАНКИНА Н.А., ЛОХМАНОВА Т.Г.РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73КРИВОЩЕКОВА Ю.В.НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ». РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74НОВИКОВ П.В., ЯШИНА Е.Р., ГЕНЕРАЛОВ А.В., ЗЕЛЕНКОВА Н.П., ЛАГУНОВСКАЯ К.С.ВОПРОСЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРТСМЕНОВВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ . . . . . . . . . . . . . .78КАРПОВ К.А., СИДОРЕНКО Н.Н., ГРАЧЕВА Т.Ю.ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУ ПРИ ПРОВЕРКАХ ФСС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80ГРАЧЕВА Т.Ю.ЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ РАБОТНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ . . . . . . . .83ГАЛАНИНА Т.В., ЧЕРНО В.А., БАУМГАРТЭН М.И.БОГАТСТВА КУЗБАССА – ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КУЗБАССОВЦЕВ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87ЧЕРНО В.А., ПОПОВ А.И., ГАЛАНИНА Т.В., БАУМГАРТЭН М.И., МАРЦИЯШ А.А.ДИСПОЗИЦИЯ КУРОРТНО-РЕКРЕАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93ЛУКОВСКАЯ И.А., ЯКОВЕНКО Э.С., ДЖАБАРОВА Н.К., СЕВАСТЬЯНОВ В.В., ЧЕРНО В.А.ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПРИГОДНОСТИ БИОКЛИМАТА КЕМЕРОВСКОЙОБЛАСТИ ДЛЯ КУРОРТНО-РЕКРЕАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96ГЕНЕРАЛОВ А.В., ЕРОФЕЕВ Ю.Б., БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А.О СЕРТИФИКАЦИИ В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА УСЛУГ ПО САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ . . . .101ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ.ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÈ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈßКОСЯНЕНКО Е.В., БАБИЧУК Л.Д., ИВАНОВ Н.В., ЧЕРНО В.А., БОЛЬШАКОВА Е.В.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ – ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАНПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109ТОКАРЕВА В.В.ПРОБЛЕМЫ ОПЛАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111ГАВРИЛОВА О.В.ОПЛАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВНА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК ГАРАНТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ . . . .114ЗАНИЛОВА Л.А.НА ЧТО РАСХОДУЮТСЯ СРЕДСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . .116МАРЦИЯШ А.А., БАБИЧУК Л.Д., ЧЕРНО В.А., КРИКУНОВА З.П.КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙСАНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . .118АНДРЕЕВА В.И., МАРЦИЯШ А.АОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, АССОЦИИРОВАННЫМС ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . . . .122ПОМЕШКИНА С.А., КРИКУНОВА З.П., БОРОВИК И.В., КОВАЛЕНКО Т.В.,СИВОРОНОВА И.И., ТРУБНИКОВА О.А., КОНДРИКОВА Н.В., БАРБАРАШ О.Л.ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125190

СМИРНОВА Т.Ю., ГОРБАЧЕВА А.Б.ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130СОНИЧ Е.И., РИХТЕР Т.Н., ГАСНИКОВА Н.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., КИСЕЛЕВ Д.С., ДОНОВА Н.А., МАКЛЮЧЕНКО Ю.А.ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «АРТРОФООН» У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМСИНДРОМОМ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ . . . .133ЗАЙЦЕВ Н.М., БАХОВУДИНОВА О.В., КОСЯНЕНКО Е.В., ТОКАРЬ С.Е.ПЕРСПЕКТИВЫ ПРОГРАММЫ ДОЛЕЧИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГОИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЕЙ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ:ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ, ЭКОНОМИЧЕСКИЙ И МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135ПРИЗ Т.И, ЗЮЗЬКО Е.В., КОРСУКОВА О.А., ФАЙЗУЛИНА Д.В., КОТЕНКА И.А. , САФРОНОВА Л.Н.ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЬНЕО-ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОМ СИНДРОМЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139ПЕТРОВ К.Б., КОРЕНЕВА С.Н.ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОФТАЛЬМОСТИМУЛЯЦИИДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕЗАДАПТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У СПОРТСМЕНОВ(ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ ПО ДАННЫМ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140ПЕТРОВ К.Б., МИТИЧКИНА Т.В.КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ БУЛЬБАРНОМ СИНДРОМЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146ПЕТРОВ К.Б., ШВЕЦ М.А.СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВВ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И ОРТОПЕДИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149СУМИН А.Н.КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ НА РУБЕЖЕ ДЕСЯТИЛЕТИЙ(ПО МАТЕРИАЛАМ ЕВРОПЕЙСКОГО КОНГРЕССА EUROPREVENT-2010, ПРАГА, ЧЕХИЯ, 5-7 МАЯ 2010) . . . . . .154СУМИН А.Н., ЕНИНА Т.Н., ВЕРХОШАПОВА Н.Н., БЕРЕСНЕВА В.Л., ВАЛЕЕВА В.И., КАБОВА Е.А., ШАНАУРИНА Н.В.ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ С ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦУ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ПОСТТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . .165СУМИН А.Н., СНИЦКАЯ Н.А., АРХИПОВ О.Г., НЕДОСЕЙКИНА Е.В.ЛОКАЛЬНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ: ВЛИЯНИЕ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НАГРУЗКЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС . . . . . . .173РЕШЕТОВА Г.Г., ЗАРИПОВА Т.Н., ТИЦКАЯ Е.В., ДОСТОВАЛОВА О.В., АЛАЙЦЕВА С.В., ШЕВЦОВА О.В.НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОТВЕТНЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ НА ДЕЙСТВИЕ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179РОМАНОВА Е.В., ПАНТЕЛЕЕВА Е.А., СЁМКИНА Г.И.НЕБУЛАЙЗЕРОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИОННО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184РОМАНОВА Е.В., ПАНТЕЛЕЕВА Е.А.ОПЫТ РАБОТЫ «АСТМА-ШКОЛЫ» В УСЛОВИЯХВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И., КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.АССОЦИАЦИИ СЕАНСОВ ГАЛОТЕРАПИИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМАУ ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ . . . . . . . . . . . . . . .186ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И., КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИУ ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ . . . . . . . . . . . . . . .187ТОРОЧКИНА Е.Е., ГУЛЯЕВА Е.Н., КАРАЧЕВЦЕВ Е.И., КАРАЧЕВЦЕВА А.П., ВОРОШИЛИНА С.А.ВЛИЯНИЕ СЕАНСОВ ГАЛОТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И СПИРОГРАФИЧЕСКИЕПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ ÊÓÇÁÀÑÑÎÂÖÅ -ÏÐÎÁËÅÌÀ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß191

192ÄËß ÇÀÌÅÒÎÊ