Рецензируемый научно практический медицинский журнал

АГАРКОВА Т.А., ФАДЕЕВА Н.И., МОМОТ А.П., СЕРДЮК Г.В.Алтайский государственный медицинский университет,Алтайский филиал Гематологического научного центра РАМН,г. БарнаулФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГОПОРАЖЕНИЯ ЦНС НОВОРОЖДЕННЫХ У БЕРЕМЕННЫХС ГЕМАТОГЕННЫМИ ТРОМБОФИЛИЯМИС целью выявления факторов риска формирования поражений ЦНС новорожденныхпроведен сравнительный анализ течения беременности у 199 пациенток с гематогеннымитромбофилиями. Выявлено, что применение препаратов гепарина упациенток с гематогенными тромбофилиями, начиная с ранних сроков беременности,приводит к снижению формирования первичной плацентарной недостаточности,что ведет к уменьшению частоты клинической манифестации гестозов ипреждевременных родов у матери, а также перинатальных поражений ЦНС у их новорожденных.Ключевые слова: перинатальное поражение ЦНС; беременность;гематогенные тромбофилии; гепаринопрофилактика.AGARKOVA T.A., FADEEVA N.I., MOMOT A.P., SERDUK G.V.The Altai State Medical University,Atlai affiliated branch of the Hematologic Scientific Centre of the Russian Academyof Medical Sciences,BarnaulTHE RISK FACTORS OF THE DEVELOPMENT OF NEWBORNS CNS PERINATAL LESIONSIN PREGNANT WOMEN WITH HEMATOGENIC THROMBOPHILIAThe comparative analysis of pregnancy period was made in 199 pregnant women withhematogenic thrombophilia to detect the risk factors of the development of newborns’CNS lesions. As it has turned out, the using of heparin drugs by the patients with hematogenicthrombophilia from the early stage of pregnancy leads to the reduction of the initialplacental insufficiency development. It decreases the frequency of clinical manifestationof gestosis and premature babies in mothers and CNS perinatal lesions in foetus.Key words: CNS perinatal lesions; pregnancy; hematogenic thrombophilia;heparin prophylaxis.Проблема перинатальных поражений центральнойнервной системы (ЦНС) у новорожденныхсохраняет свою актуальностьпо причине высокой частоты и большой значимостидля дальнейшей жизни человека. Основнойпричиной этих поражений считается внутриутробнаягипоксия плода, как следствие несостоятельностиплаценты [1, 2]. К развитию хроническойи/или острой плацентарной недостаточности черезнарушение маточно-плацентарного кровотокамогут приводить тромбофилические состояния матери[3, 4]. Повышенный риск тромбообразованияпри гематогенных тромбофилиях нарушаетКорреспонденцию адресовать:Агаркова Татьяна Анатольевна,656004, Алтайский край, г. Барнаул,ул. Воровского, 111-56.Тел.: раб. 8 (3852) 36-85-87; сот. +7-913-361-35-01.E-mail: tagark@mail.ruпроцесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшегофункционирования плаценты, что клиническипроявляется невынашиванием беременности,гестозом второй половины, синдромом внутриутробнойзадержки развития и гипоксией плода[3].В центре внимания акушеров и неонатологовпо-прежнему остаются такие вопросы, как выявлениенеблагоприятных факторов, играющих ведущуюроль в формировании перинатальных пораженийЦНС.Цель работы – выявление факторов рискаформирования перинатального поражения ЦНСноворожденных у беременных с гематогеннымитромбофилиями.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПод нашим наблюдением находилось 272 беременные,из них 199 были отнесены к группеумеренного и высокого тромбогенного риска, вÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ3

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÅÐÈÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÖÍÑÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Ñ ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÛÌÈ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈßÌÈсоответствии с рекомендациями Samama C.M. etal. [5]. Все пациентки были разделены на тригруппы. Основную группу составили 68 пациентокс гематогенными тромбофилиями, родившихдетей с поражением ЦНС. В группу сравнениявошли 131 пациентка с гематогенными тромбофилиями,родившие здоровых детей. Контрольнаягруппа сформирована методом случайной выборки73 беременными, относящимися к группе низкоготромбогенного риска.Все пациентки основной и группы сравненияимели тот или иной вариант простой или комбинированнойгематогенной тромбофилии: метаболические(сахарный диабет и ожирение) и наследственныеформы, полиглобулия у беременных, гиперфибриногенемия.Наследственные вариантывключали в себя носительство как отдельных мутаций,так и комбинацию их. Достоверной разницыпо формам гематогенных тромбофилий междуэтими группами сравнения не выявлено.Всем женщинам проводился анализ данныхстандартных индивидуальных карт беременных,историй родов и развития новорожденных. Беременныенаблюдались с ранних сроков в женскихконсультациях г. Барнаула Алтайского края и обследованыв соответствии с действующими нормативнымидокументами [6]. При поступлении в отделениепатологии беременности проводилось общеклиническоеи специальное акушерское обследование,по показаниям пациентки осматривалисьузкими специалистами. Состояние фетоплацентарногокомплекса оценивалось методами функциональнойдиагностики – выполнялись ультразвуковоеисследование с доплерометрией, кардиотахографияи оценивался биофизический профильплода. За роженицами велось динамическое наблюдениес помощью партограммы. Обследованиеноворожденных проводилось по стандартным методиками включало оценку при рождении по шкалеАпгар, антропометрическое обследование, лабораторноеисследование крови и мочи, по показаниямвыполнялись нейросоноскопия, эхокардиография,рентгенография органов грудной клетки.Анализ основных показателей системы гемостазау всех пациенток проводился в динамике всоответствии с отечественными руководствами полабораторной диагностике нарушений свертываемостикрови [7]. Он включал в себя измерениеактивированного парциального тромбопластиновоговремени (АПТВ), протромбинового времени(ПТВ) с тромбопластином, стандартизированнымпо международному индексу чувствительности,тромбинового времени (ТВ) и концентрации фибриногена(ФГ) в плазме. Антикоагулянтное звеногемостаза оценивалось по активности антитромбинаIII (АТ III). Выявление маркеров тромбинемиивключало в себя оценку уровня растворимыхфибрин-мономерных комплексов (РФМК)в плазме крови на основе орто-фенантролиновоготеста по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту [10].Для выявления наследственных форм гематогенныхтромбофилий у пациенток с синдромом потериплода и/или отягощенным семейным анамнезомпо тромбофилическим состояниям дополнительнопроводилось тестирование полимеразнойцепной реакцией (ПЦР) на носительство фактор VЛейден [Arg506Gln], мутацию протромбина [20210G/A], полиморфизм генов, кодирующих метилентетрагидрофолатредуктазу– МТГФР [Ala222Val]и ингибитора активатора плазминогена I типа(PAI-I) [-675 5G/4G].Все обследуемые женщины подписывали информированноесогласие на участие в исследовании.Научно-исследовательская работа была одобренаЛЭК АГМУ (протокол № 30 от 01.10.2008 г.)Статистическая обработка результатов проведенас использованием программ Microsoft Offis«Statistica» v 6.1, Exel-6.0. Полученные величиныоценивались с вычислением средних величини ошибки средней (М ± m). Достоверность различиймежду средними величинами параметров определялис помощью критерия Стьюдента.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВозраст пациенток группы сравнения был достоверно(p > 0,01) больше, по сравнению с беременнымиосновной и группы контроля (соответственно,29,5 ± 5,3, 27,3 ± 4,8 и 27,1 ± 5,5 лет).Частота выявления экстрагенитальных заболеванийу беременных всех групп сравнения достоверныхразличий не имела. И только варикозная болезньвен нижних конечностей диагностировалась в контрольнойгруппе достоверно реже (р < 0,01), посравнению с пациентками основной и группы сравнения– в 6,8 %, 26,5 %, и 26 % случаев, соответственно.Репродуктивный анамнез пациентокСведения об авторах:Агаркова Татьяна Анатольевна, врач акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства и гинекологии№ 1 ГОУ ВПО «АГМУ», г. Барнаул, Россия.Фадеева Наталья Ильинична, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1ГОУ ВПО «АГМУ», г. Барнаул, Россия.Момот Андрей Павлович, доктор мед. наук, профессор, директор Алтайского филиала ГНЦ РАМН, г. Барнаул,Россия.Сердюк Галина Валентиновна, доктор мед. наук, ст. науч. сотр. консультативного отдела Алтайского филиалаГНЦ РАМН, г. Барнаул, Россия.4

группы сравнения достоверно (p > 0,01) чащебыл осложнен замершими беременностями,по сравнению с беременными группсравнения и контроля – 26 %, 19,1 % и2,7 %, соответственно.У большинства беременных основной игруппы сравнения проводилась гепаринопрофилактикатромбоэмболических осложнений.При этом пациентки группы сравнениядостоверно (p > 0,01) чаще получалипрофилактические дозы препаратов гепарина,начиная с ранних сроков беременности,по сравнению с беременными основнойгруппы – 36,6 % и 17,7 % случаев, соответственно.Пациенткам контрольной группы гепаринопрофилактикане проводилась. С целью профилактикииспользовались препараты гепарина с различнымиспособами введения – инъекционный(НМГ), оральный («Сулодексид») и трансдермальный(«Лиотон 1000», «Тромблесс» и «Гепатромбин»).Течение беременности у пациенток контрольнойгруппы достоверно (р < 0,01) чаще, по сравнениюс основной и группой сравнения, осложнялосьанемией легкой степени – соответственно,в 24,7 %, 8,8 % и 11,5 % случаев. А в основнойгруппе достоверно (р < 0,01) чаще выявлялся гестационныйсахарный диабет, по сравнению с группамисравнения и контроля (соответственно, в20,6 %, 6,1 % и 11 % случаев).При исследовании в динамике основных показателейгемостаза у беременных в группах сравнениядостоверных различий не получено. Исключениесоставил лишь показатель РФМК. В контрольнойгруппе уровень РФМК в начале третьеготриместра и накануне родов был достоверно (р 0,01), и преждевременнымиродами (соответственно, 8,8 % и 0,8 %, p > 0,05).В контрольной группе эти осложнения не встречались.У беременных основной группы при третьем(33-34 недели) скрининге эхоскопически выявлялисьмаркеры субкомпенсированной плацентарнойнедостаточности (в 13,2 %) и синдром задержкивнутриутробного развития плода I степени(в 5,9 %). У женщин контрольной и группы сравненияони не выявлены.Пациентки основной группы достоверно (p >0,05) чаще были родоразрешены оперативным путемв экстренном порядке по сочетанным показаниямв интересах плода, по сравнению с пациенткамигрупп сравнения и контроля – 29,4 %,13,7 % и 12,3 %.ПоказателиНормативные показателиРФМК, мг/100 млОсновная группаГруппа сравненияКонтрольная группаТаблицаДинамика уровня РФМК у беременныхс гематогенными тромбофилиямиНачало третьеготриместраДо 12,0 мг/100 мл13,6 ± 4,1*13,5 ± 4,0*8,8 ± 1,7Примечание: * достоверность различийпо сравнению с контрольной группой (р < 0,01).Качество плаценты, формирующейся в первомтриместре, является главным фактором, определяющимисходы беременности для матери и плода.Гематогенные тромбофилии, посредством измененияреологических свойств крови, нарушаютполноценную инвазию трофобласта и способствуютформированию первичной плацентарной недостаточности,проявляющейся невынашиванием,гестозом второй половины, синдромом внутриутробнойзадержки развития, гипоксией плода и рождениемдетей с перинатальным поражением ЦНС.Пациентки группы сравнения достоверно чащеполучали профилактические дозы препаратовгепарина, по сравнению с беременными основнойгруппы. Очевидно, что в ранних сроках гепаринопрофилактикау пациенток с гематогеннымитромбофилиями способствовала формированиюболее полноценной плаценты и, как следствие,менее осложненному течению беременности.ВЫВОДЫ:Таким образом, фактором риска формированияперинатального поражения ЦНС у беременныхс гематогенными тромбофилиями являетсяпервичная плацентарная недостаточность, котораяклинически проявляется преждевременнымиродами и гестозом второй половины беременности.Проведение гепаринопрофилактики таким пациенткам,начиная с ранних сроков беременности,предупреждает формирование первичной плацентарнойнедостаточности, что клинически манифестируетне только достоверным снижениемосложнений беременности гестозами второй половиныи преждевременными родами, но и улучшаетсостояние новорожденных за счет уменьшениячастоты перинатальных поражений ЦНС.ЛИТЕРАТУРА:Накануне родовДо 12,5 мг/100 мл13,3 ± 3,8*12,5 ± 3,3*8,8 ± 1,71. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология /Барашнев Ю.И.М.: Триада-Х, 2001. – 639 с.2. Кулаков, В.И. Снижение перинатальной заболеваемости исмертности при невынашивании беременности /Кулаков В.И.//Акушерство и гинекология. – 1991. – № 2. – С. 5-8.3. Серов, В.Н. Плацентарная недостаточность /Серов В.Н. //Трудныйпациент. – 2005. – Т. 3, № 2. – С. 18-19.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ5

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÅÐÈÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÖÍÑÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Ñ ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÛÌÈ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈßÌÈ4. Пюрбеева, Е.Н. Некоторые вопросы тромбофилии при плацентарнойнедостаточности в практике семейного врача /ПюрбееваЕ.Н., Зайнулина М.С. //Новые Санкт-Петербургские ВрачебныеВедомости. – 2007. – № 1. – С. 51-53.5. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinicalpractice guidelines /Samama C.M., Albaladejo P., Benhamou D.et al. //Eur. J. of Anaesthesiology. – 2006. – N 23. – Р. 95-116.6. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлиническихучреждениях. Приказ МЗ РФ № 50 от10.02.2003 [Электронный ресурс]. URL.: http://www.kodeks.ru/noframe/aids?d&nd=901853153&nh=1(дата обращения 25.01.2010).7. Момот, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторнойдиагностики /Момот А.П. – СПб.: ФормаТ,2006. – 208 с.6

×ÀÑÒÎÒÀ, ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ È ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÏÎÑËÅÐÎÄÎÂÛÕ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÉ ÀÊÓØÅÐÑÊÎÌ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÅ ÊÐÓÏÍÎÉ ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛременности и в родах, адекватное ведение родови послеродового периода, внедрение протоколовлечения акушерских кровотечений.Государственное учреждение здравоохранения«Кемеровская областная клиническая больница»(ГУЗ КОКБ) – крупное многопрофильное медицинскоеучреждение и центр организационно-методическойработы в ЛПУ области. Родильный дом,входящий в состав ГУЗ КОКБ, специализируетсяна оказании высококвалифицированной помощиженщинам как с акушерской, так и с экстрагенитальнойпатологией. Подавляющее число пациентокакушерской клиники – жительницы городов исел Кемеровской области (в среднем 77,7 %), каждаяпятая (21,4 %) – жительница областного центра.Наличие у беременных и рожениц серьезныхгестационных осложнений и соматических заболеванийопределяет достаточно высокий показательчастоты оперативного абдоминального родоразрешения– 32,1 % от общего числа родов (за 2009 г.).C 2008 года родильный дом ГУЗ КОКБ являетсяведущим пилотным учреждением проекта«Мать и дитя», целью которого является улучшениекачества оказываемой медицинской помощиза счет внедрения практик, основанных на доказательноймедицине. Одним из основных направленийработы проекта является внедрение принциповродовспоможения, ориентированного на участиесемьи (РОУС). Преимущественной тактикойведения последового периода является активная.Цель исследования – определить частоту, структуруи факторы риска послеродовых кровотеченийпри естественных и абдоминальных родах в акушерскомстационаре высокого риска.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведен анализ данных ежегодных отчетовработы родильного дома за 2007-2009 гг.Проведен ретроспективный анализ 324 историйродов пациенток, родоразрешенных в родильномдоме ГУЗ КОКБ в 2007-2009 гг. Отбор историйосуществлялся методом случайной выборки.Статистическая обработка полученных результатовпроведена с использованием ППП «Statisticafor Windows 6,0».Принимая во внимание особенность нашего исследования(внутрибольничное по типу случай-контроль),для оценки значимости факторов, влияющихна возникновение послеродового кровотечения,был избран подсчет отношения шансов (ОШ).Величина ОШ > 1 означает, что вероятность послеродовогокровотечения у пациентки, имеющейданный фактор, будет выше.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ последние три года отмечена стойкая тенденцияк увеличению числа родов: в 2007 г. – 1304;в 2008 г. – 1502; в 2009 г. – 1721. За исследуемыйпериод зарегистрировано 174 эпизода послеродовыхкровотечений, что составило 3,8 % от общегочисла родов (в 2007 г. – 3,8 %; в 2008 г. –4,4 %; в 2009 г. – 3,3 %).С внедрением практик РОУС, в том числе активноговедения III периода родов, мы связываемснижение частоты гипотонических кровотечений.Количество ранних гипотонических кровотеченийснизилось вдвое – с 27,6 на 1000 родов в 2007 г.до 13,9 на 1000 родов в 2009 г. Аналогичная тенденцияотмечена и в отношении поздних гипотоническихкровотечений – 13,9 на 1000 родов в 2007 г.и 6,1 на 1000 родов в 2009 г. Значительно реже мынаблюдаем нарушения процессов отделения плацентыи выделения последа – 67,4 на 1000 родов в2007 г. и 25,5 на 1000 родов в 2009 году.Среди зарегистрированных за 3 года 174 случаевранних послеродовых кровотечений 102 отмеченыпосле абдоминального родоразрешения, 72 –после родов через естественные родовые пути. Вструктуре причин данного осложнения при оперативномродоразрешении доминировала гипотонияматки (72,6 %), 27,5 % случаев были обусловленыПОНРП. Послеродовые кровотечения при родоразрешениичерез естественные родовые пути в большинствеслучаев были связаны с гипотонией матки(73,6 %), в 26,4 % – с задержкой частей последа.Для выявления факторов, влияющих на возникновениепослеродового кровотечения, мы ретроспективноизучили 324 истории пациенток, родоразрешенныхв родильном доме ГУЗ КОКБ. Исследуемыепациентки были распределены на 2 группы.В I группу были включены 174 женщин, укоторых имело место послеродовое кровотечение.II контрольную группу составили 150 женщин сдопустимой послеродовой кровопотерей. В зависимостиот метода родоразрешения пациентки былиразделены на подгруппы. Подгруппу IА сос-Сведения об авторах:Артымук Наталья Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии№ 2 ГОУ ВПО "КемГМА Росздрава", г. Кемерово, Россия.Марочко Татьяна Юрьевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО"КемГМА Росздрава", г. Кемерово, Россия.Паличев Василий Николаевич, зав. отделением реанимации родильного дома ГУЗ "КОКБ", г. Кемерово,Россия.Сурина Мария Николаевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО"КемГМА Росздрава", г. Кемерово, Россия.8

тавили 72 пациентки с кровотечением после родовчерез естественные родовые пути, подгруппуIБ – 102 родильницы с кровотечением после кесаревасечения. Подгруппу IIА – 69 пациенток,родоразрешенных через естественные родовые пути,IIБ – 81 родильница после кесарева сечения.Подгруппы были сопоставимы по основным характеристикам.Женщины, родоразрешенные черезестественные родовые пути, не имели достоверныхразличий в возрасте – 26,4 ± 4,8 лет и 26,3 ±5,0 лет (p > 0,05) в IА и IIА подгруппах, соответственно.Большинство пациенток указанных подгруппбыли первородящими (62,5 % и 53,3 %),имевшими в анамнезе аборты (51,4 % и 50,7 %)(p > 0,05). У большинства женщин произошлисрочные роды – 91,6 % и 92,8 % (p > 0,05) в IАи IIА подгруппах, соответственно. Сходная тенденцияпрослеживалась и среди пациенток, родоразрешенныхпутем кесарева сечения. Женщины неимели достоверных различий в возрасте – 29,0 ±5,9 лет и 27,6 ± 6,1 лет (p > 0,05) в IБ и IIБ подгруппах,соответственно. Большинство пациентокуказанных подгрупп были первородящими (40,6 %и 49,4 %), имевшими в анамнезе аборты (60,8 %и 55,6 %) (p > 0,05). У большинства женщин произошлисрочные роды – 81,2 % и 79 % (p > 0,05)в IБ и IIБ подгруппах, соответственно.Оценка течения беременности показала, что уженщин, роды через естественные родовые пути укоторых осложнились кровотечением, достоверночаще регистрировался гестоз (45,8 % против 11,6 %,р < 0,001), анемия (62,5 % против 44,9 %, р < 0,01)и многоводие (25 % против 10,1 %, р < 0,01). Пациенткис послеродовым кровотечением достоверночаще, чем в контрольной подгруппе, получалитоколитическую (47,2 % и 24,6 %, р < 0,001), дезагрегантную(87,5 % и 13,9 %, р < 0,001) и спазмолитическую(76,4 % и 52,2 %, р < 0,01) терапию.Послеродовым кровотечениям достоверно чаще предшествовалидлительный безводный период (9,7 %против 1,5 %, р < 0,01), дискоординированная родоваядеятельность (13,9 % против 8,7 %, р < 0,05)и применение спазмолитических препаратов в родах(41,7 % против 23,2 %, р < 0,01).Аналогичная тенденция прослеживалась и средипациенток, родоразрешенных путем кесаревасечения. Оценка течения беременности показала,что у женщин, оперативные роды у которых осложнилиськровотечением, достоверно чаще регистрировалисьгестоз (66,7 % против 37 %, р

АХМЕТОВА Е.С., БЕЛОКРИНИЦКАЯ Т.Е.,ФРОЛОВА Н.И., МИХАЙЛИЧЕНКО С.А.Читинская государственная медицинская академия,г. ЧитаФАКТОРЫ РИСКА РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯСТУДЕНТОК ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯВ статье представлены результаты интервьюирования девушек, обучающихся в средне-специальныхи высших учебных заведениях города Читы. Основная часть сексуальноактивных студенток имеют низкий образовательный уровень по вопросам репродуктивногоздоровья. По сравнению со студентками вузов, учащиеся колледжа имелиболее ранний возраст сексуального дебюта, большее число абортов, чаще использовалинизкоэффективные методы контрацепции. От 16 до 30 % всех девушек планировалидеторождение после 25 лет. Завершились абортами 66 % первых беременностейу учащихся колледжа и 33,3-42,8 % – у студенток вузов. 3 % девушек самостоятельнопроизводили прерывание беременности с помощью несертифицированных препаратовпростагландинов. В целях сохранения репродуктивного здоровья студенток необходимовнедрение в учебный план репродуктивных образовательных программ, чтопозволит получить правильную информацию из достоверного источника.Ключевые слова: гендерное поведение; девушки-студентки;беременность; аборт; контрацепция.АHMETOVA E.S., BELOKRINITSKAYA T.YE., FROLOVA N.I., MIHAILICHENKO S.A.Chita State Medical Academy,ChitaFACTORS ASSOCIATED WITH THE REPRODUCTIVE HEALTH RISK BEHAVIOR OF FEMALESTUDENTS IN ZABAIKALSKY REGIONIn this article we present the results of anonymous interviewing of female students, livingin Zabaikalsky Region. It was shown, that most of sexually active female studentshave a low level of reproductive and contraceptive knowledges. Сollege students characterizedby the early age at 1st sexual debut, high rate of the abortions, low frequencyof regular use of modern reliable contraceptive methods. About 16-30 % of women intendedto have children after age 25 years. 66 % of college students and 33,3-42,8 % ofuniversity students voluntary terminated of fist pregnancy by abortion. 3 % of female studentshad an unsafe abortion in anamnesis. Reproductive-health education should bepromoted among student youths. There is a need to include reproductive health educationin the curriculum of colleges and universitis. This should help the students to obtainthe correct information from the right source.Key words: gender behavior; female students; pregnancy; abortion;contraception.Из 210 миллионов ежегодно возникающихбеременностей около 46 млн. (22 %) заканчиваютсяискусственными абортами, аво всем мире подавляющее большинство женщин,как правило, имеют в своем анамнезе хотя быодин аборт к тому времени, когда им исполняется45 лет (New York and Washington DC, TheAlan Guttmacher Institute, 1999). Проблема абортовактуальна как для России в целом, так и дляКорреспонденцию адресовать:Белокриницкая Татьяна Евгеньевна,Тел. +7-924-476-32-25; факс 8 (302-2) 35-54-00.E-mail: tanbell@rambler.ruЗабайкальского края, поскольку их количествоостается на высоком уровне (в 2008 г. – 38,9 вРФ и 39,7 в Забайкальском крае на 1000 женщинфертильного возраста). Вопрос об аборте – эточасть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивномвыборе и репродуктивных правахчеловека. Озабоченность вызывают медицинскиепоследствия абортов – материнская заболеваемость,нередко приводящая к бесплодию, и смертность.По данным ВОЗ, ежегодно в мире от осложненийабортов гибнут около 70 тыс. женщин(2008).Целью исследования явилось выявление особенностейсексуального, репродуктивного поведе-10

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈßÑÒÓÄÅÍÒÎÊ ÇÀÁÀÉÊÀËÜÑÊÎÃÎ ÊÐÀßния и отношение к проблеме небезопасного абортастуденток различных учебных заведений г. Читы.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведено анкетирование девушек-студентокстарших курсов Забайкальского горного колледжа(ЗГК), Читинской государственной медицинскойакадемии (ЧГМА), Забайкальского институтапредпринимательства (ЗИП), Читинского государственногоуниверситета (ЧГУ), Забайкальскогогосударственного гуманитарно-педагогическогоуниверситета (ЗабГГПУ), Читинского институтаБайкальского государственного университетаэкономики и права (ЧИБГУЭП). Опрос проводилсяанонимно, методом самозаполнения анкет,состоящих из 27 вопросов. Статистической обработкеподвергнуто по 50 анкет от каждого учебногозаведения. Общее число респондентов составило300 человек.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри анализе результатов анонимного анкетированиявыявлено, что во всех высших учебныхзаведениях сексуальные отношения в возрасте 20-23 лет имеют 80 % девушек-студенток, а в средне-специальномучебном заведении живут половойжизнью 70 % респонденток 16-18 лет.Среди студенток широко распространены вредныепривычки. Так, максимальное число курящихвыявлено в горном колледже – 46 %, в институтепредпринимательства – 51 % и в гуманитарно-педагогическомуниверситете – 36 %. В другихучебных заведениях данный показатель былзначительно ниже: 26 % в государственном университете,24 % в университете экономики и праваи 10 % в медицинской академии (рχ 2 < 0,05)(рис. 1).Основная часть студенток ВУЗов начали житьполовой жизнью в 17-19 лет (17,5 ± 0,3 лет, M ±sd), в горном колледже отмечено более раннее началополовой жизни – в 15-16 лет (15,4 ± 0,2 лет,M ± sd; р < 0,05). Наибольшее число девушек(70 %) имеют моногамный тип сексуальных отношений.В средне-специальном учебном заведении 66 %первых беременностей у учащихся закончилисьРисунок 1Удельный вес курящих студенток в сравниваемых учебных заведенияхПримечание: ЗГК - Забайкальский горный колледж; ЧГМА - Читинская государственная медицинская академия;ЗИП - Забайкальский институт предпринимательства; ЧГУ - Читинский государственный университет;ЗабГГПУ - Забайкальский государственный гуманитарно-педагогический университет;ЧИБГУЭП - Читинский институт Байкальского государственного университета экономики и праваСведения об авторах:Ахметова Е.С., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологическогофакультетов ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава», г. Чита, Россия.Белокриницкая Т.Е., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного истоматологического факультетов ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава», г. Чита, Россия.Фролова Н.И., врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологическогофакультетов ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава», г. Чита, Россия.Михайличенко С.А., студент ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава», г. Чита, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ11

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÏÎÂÅÄÅÍÈßÑÒÓÄÅÍÒÎÊ ÇÀÁÀÉÊÀËÜÑÊÎÃÎ ÊÐÀßабортами. В ВУЗах аналогичные показатели былиотносительно ниже, но в целом оставались надостаточно высоком уровне: 42,8 % в университетеэкономики и права, 41,6 % в институте предпринимательства,36,6 % в медицинской академии,по 33,3 % в государственном и гуманитарно-педагогическомуниверситетах (рχ 2 < 0,05) (рис. 2).При анализе мотивов прерывания первой беременностиу студенток ВУЗов выявлено, что в100 % случаев причиной медицинского аборта являласьучеба. В этой когорте все студентки прервалинежеланные беременности в сроки до 12 недель.Студентки горного колледжа среди причинаборта в 20 % случаев указали на недостаток денежныхсредств, в 30 % – на нежелание иметьдетей; при этом у 6 % девушек прерывание беременностипроизведено после 12 недель.Наибольшее число респондентов во всех учебныхзаведениях с целью контрацепции использовалипрезерватив – 60 %, комбинированные оральныеконтрацептивы – 26 % студенток ВУЗов и8 % учащихся колледжа (рχ 2 < 0,05). Не использоваликонтрацепцию 24 % девушек ВУЗов и 32 %горного колледжа. На вопрос, почему не пользовалисьметодами контрацепции, 20 % ответили,что нет материальных возможностей, 6 % – незнают о методах контрацепции, 74 % – затруднилисьс ответом.Вопрос планирования деторождения являетсяособо актуальным для всей учащейся молодежи.В каждом учебном заведении остается высокимчисло девушек, категорически не желающих иметьдетей в период обучения: 30 % – в государственномуниверситете, 22 % – в горном колледже,20 % – в университете экономики и права, 18 % –в гуманитарно-педагогическом университете, 17 % –в институте предпринимательства и 16 % – в медицинскойакадемии. Основная часть опрошенныхпланируют иметь ребенка не ранее 25 лет. Не знают,что будут делать в случае наступления нежеланнойбеременности, 44 % студенток горного колледжа,14 % – в медицинской академии, 51 % –в институте предпринимательства, 32 % – в государственномуниверситете, 24 % – в гуманитарно-педагогическомуниверситете и 18 % в университетеэкономики и права. Тревожным являетсяфакт, что ряд опрошенных с целью прерываниянежеланной беременности принимали не сертифицированныепрепараты производства КНР. Небезопасныеаборты в анамнезе имели 2 % учащихсягорного колледжа, 4 % студенток медицинскойакадемии, 4 % – в институте предпринимательства,6 % – в гуманитарно-педагогическом университетеи 2 % – в университете экономики и права.Данный способ прерывания беременности 98 %девушкам посоветовали применить подруги и знакомые,в 2 % случаев – половой партнер. Следуетотметить, что 80 % девушек были осведомленыо негативных последствиях небезопасного абортадля репродуктивного здоровья. Однако достаточнобольшое число их них затруднились ответить,будут ли принимать не сертифицированныепрепараты в будущем: 18 % – в горном колледже,15 % – в институте предпринимательства,14 % – в университете экономики и права, 12 % –в гуманитарно-педагогическом университете, 8 % –в государственном университете и 6 % – в медицинскойакадемии.ВЫВОДЫ:1. Учащиеся средне-специальных учебных заведенийи студентки вузов г. Читы имеют низ-Рисунок 2Частота беременностей, закончившихся абортами, у девушек различных учебных заведений12

кий образовательный уровень по вопросам безопасностигендерных отношений.2. От 16 до 30 % сексуально активных студентоксредне-специальных учебных заведений и вузовг. Читы не планируют деторождение в периодобучения.3. У 66 % учащихся Забайкальского горного колледжаи у 33,3-42,8 % студенток ВУЗов перваябеременность закончилась абортом.4. С целью прерывания беременности 3 % девушекиспользовали не сертифицированные препаратыпростагландинов, ввезенные нелегальноиз КНР, что создает реальную угрозу ихрепродуктивному здоровью.5. В целях сохранения репродуктивного здоровьястуденток необходимо внедрение репродуктивныхобразовательных программ для молодежи.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ13

БАТУРОВА О.Г., РУДАКОВА Е.Б.Омская государственная медицинская академия,г. ОмскОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОСВЯЗИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙИНФЕКЦИИ И ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИВ данной статье отражены особенности взаимосвязи между ПВИ и предшествующимсостоянием эпителия шейки матки, в частности, эктопии, в процессе существованиякоторой появляется зона трансформации, наиболее чувствительная к поражениюВПЧ. Приведены результаты клинико-морфологических исследований напримере 120 женщин, инфицированных ВПЧ. Оценена частота встречаемости эктопиишейки матки и отражены особенности её течения при ПВИ.Ключевые слова: шейка матки; папилломавирусная инфекция.BATUROVA O.G., RUDAKOVA E.B.Omsk State Medical Academy,OmskTHE PACULIARITIES OF INTERCONNECTION BETWEEN PAPILLOMAVIRUSINFECTION (HPV) AND ECTOPY OF UTERINE NECKThe peculiarities of interaction between PVI and any prior condition of uterine neck epithelium,particularly between PVI and ectopy in the course of which existence the mostPVI affection sensitive area of transformation is developed have been reflected. The resultsof clinic-morphologic results of 120 virus-affected women investigation have beenprovided. The frequency of uterine neck ectopy occurence has been assessed and the paculiaritiesof its couse at HPV have been reviewed.Key words: uterine neck; papillomavirus infection.Корреспонденцию адресовать:Батурова Ольга Геннадьевна,г. Омск, ул. Ленина, 12,ГОУ ВПО «Омская государственнаямедицинская академия»,Тел.: раб. 8 (3812) 70-30-02; сот. +7-913-155-34-30.E-mail: baturova7676@mail.ruРак шейки матки (РШМ) занимает второеместо по распространенности среди онкологическихзаболеваний в мире и первоеместо среди причин женской смертности от ракав развивающихся странах [1-4]. В Российской Федерацииот РШМ ежегодно умирают более 6 тыс.женщин (4,7 % больных злокачественными опухолями)[5, 6]. Установлено, что важнейшим факторомканцерогенеза шейки матки является инфицированиеженщин вирусом папилломы человека(ВПЧ) [5-11].Поскольку шейка матки наиболее уязвима дляВПЧ, особое внимание следует уделять клиникоэпидемиологическими морфологическим исследованиямданного органа [10]. Мишенью для воздействияонкогенных типов ВПЧ является зонатрансформации шейки матки – область соприкосновениямногослойного плоского эпителия, покрывающегоэкзоцервикс, и высокого цилиндрическогоэпителия, выстилающего эндоцервикс, где и развиваютсяпредраковые изменения шейки матки [5,12]. Гистогенетически ВПЧ может поражать ростковыеклетки зоны трансформации – резервныеи базальные, которые ответственны за обновлениеэпителия. В связи с этим, эта зона представляетсобой область повышенного интереса, так каксогласно проведенным исследованиям, предрасполагающиммоментом, обуславливающим риск заражения,в большинстве случаев является предшествующеесостояние эпителия шейки матки –эктопия (что довольно часто встречается у женщинмолодого возраста).Цель исследования состояла в изучении особенностейвзаимосвязи ПВИ и эктопии цилиндрическогоэпителия шейки матки, в процессе существованиякоторой появляется зона трансформации,наиболее чувствительная к поражению ВПЧ.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбследовано 283 пациентки в возрасте от 17до 49 лет, из которых у 120 женщин (42,4 %),были обнаружены признаки папилломавируснойинфекции. Все женщины дали информированноесогласие на участие в исследовании.Клиническое обследование включало сбор анамнеза,общегинекологический осмотр, проведениеинструментальных методов исследования (кольпоскопия);проведение лабораторных исследова-14

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÈ ÏÀÏÈËËÎÌÀÂÈÐÓÑÍÎÉÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÝÊÒÎÏÈÈ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈний (бактериоскопическое и бактериологическоеисследование; метод полимеразной цепной реакции;цитологический и гистологический методы).Для выявления инфекций, передающихся половымпутем (в том числе для выявления типовПВИ), использовался метод полимеразной цепнойреакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией«АмплиСенс®», в режиме реального времени(Real-time PCR), FRT – Fluorescence Real –Time detection. Все женщины были обследованы наналичие основных генитальных инфекций, включаясифилис, СПИД и гонорею. Для оценки состояниявлагалищной флоры применяли бактериоскопическоеисследование. У всех женщин проводилицитологическое исследование мазков-отпечатковс влагалищной порции шейки матки ииз нижней трети цервикального канала. При необходимостипроводилось гистологическое исследованиебиоптированного участка поражения.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯС помощью визуального осмотра шейки маткии влагалища (клинико-визуальный метод диагностики)с добавлением теста с 3 % растворомуксусной кислоты и раствором Люголя, у 80 пациенток(66,7 %) были выявлены изменения состороны слизистой оболочки шейки матки в видейоднегативных участков и в виде ацетобелыхпятен, что послужило основанием для направленияданной группы пациенток на дальнейшее обследование– кольпоскопическое исследование.При проведении кольпоскопии у данной группыженщин, у 75 пациенток (62,5 %) были выявленыпредшествующие изменения эпителия шейкиматки в виде эктопии. При этом у 39 пациенток,что составило 48,8 %, наблюдалась эктопияцилиндрического эпителия шейки матки с типичнойзоной трансформации и без признаков ПВИ;у 36 пациенток (45 %) была выявлена эктопия всочетании со специфическими признаками ПВИ:ацетобелый эпителий (АцБЭ) – у 18 пациенток(15 %), атипическая зона трансформации (АтЗт) –у 12 женщин (10 %), атипичные сосуды (АтСос),йодпозитивная мозаика («М») и пунктация («П») –у 31 пациентки (25,8 %). У остальных 5 пациенток(4,2 %) кольпоскопическая картина была представленаналичием ацетобелого эпителия, атипичныхсосудов, йодпозитивной мозаики.При визуальном осмотре, после проведенияпроб, у 40 женщин (33,3 %) аномальных измененийсо стороны слизистой влагалища и шейки маткине отмечалось, в связи с чем в данной ситуациидостаточно ограничиться мазком на цитологию,что и было проведено в нашем исследовании.ВЫВОДЫ:Таким образом, нами было выделено 2 группыпациенток, из которых в I группу были включеныженщины с наличием эктопии цилиндрическогоэпителия шейки матки (что являлось обязательнымусловием включения). Сюда входило 75 пациенток(62,5 %).Во II группу были включены женщины без предшествующихизменений эпителия шейки матки ввиде эктопии. В данную группу входило 45 женщин(37,5 %), из которых у 40 пациенток изменениясо стороны слизистой шейки матки при проведенииклинико-визуального метода диагностикине были выявлены (см. выше) и 5 пациентокс кольпоскопическими проявлениями в виде ацетобелогоэпителия, атипичных сосудов, йодпозитивноймозаики, но без наличия предшествующихизменений со стороны эпителия шейки матки ввиде эктопии.При цитологическом исследовании (согласнотерминологической системе Бетесда) у пациентокI группы были выявлены следующие изменения:у 51 пациентки (68 %) негативный результат вотношении интраэпителиального поражения и у24 пациенток (32 %) были выявлены атипии плоскихклеток: ASC-US – в 9 случаях (12 %); LSIL –у 12 женщин (16 %); HSIL – у 6 пациенток (8 %).Проявления ПВИ в виде клеток с койлоцитозому 41 пациентки (54,7 %).Результаты цитологического исследования упациенток II группы: у 35 женщин (77,8 %) признакиинтраэпителиального поражения отсутствовали,атипия плоских клеток выявлена у 8 пациенток(17,7 %): ASC-US – у 3 пациенток (6,7 %);LSIL – у 3 женщин (6,7 %); HSIL – у 2 пациенток(4,4 %). Проявления ПВИ в виде клеток скойлоцитозом у 8 пациенток (17,7 %).При проведении гистологического исследованиябиоптированного участка поражения шейкиматки у пациенток I группы выявлялись следующиеизменения: CIN I – у 15 женщин (20 %);СIN I-II – у 5 пациенток (6,7 %); CIN II – у2 пациенток (2,7 %); CIN III – в 1 случае (1,3 %).В биоптате у многих пациенток выявлялись признакиПВИ – койлоциты и проявления сопутствующеговоспалительного процесса.На основании проведенных исследований упациенток этих двух групп нами была проведенасравнительная оценка выявленных изменений.Сведения об авторах:Батурова Ольга Геннадьевна, врач акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «ОмГМА», г. Омск, Россия.Рудакова Елена Борисовна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2ГОУ ВПО «ОмГМА», г. Омск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ15

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÈ ÏÀÏÈËËÎÌÀÂÈÐÓÑÍÎÉÈÍÔÅÊÖÈÈ È ÝÊÒÎÏÈÈ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈИз таблицы видно, что при отсутствии предшествующихизменений со стороны слизистойшейки матки латентные формы ПВИ встречалисьчаще (в 66,7 % случаев), что является впрогностическом аспекте наиболее благоприятнойформой течения инфекции. При наличииже эктопии шейки матки у пациенток I группыпреобладали субклинические, клиническиеформы ПВИ, а также проявления CIN, что составило60 % (45 женщин). Во II группе данныеформы течения ПВИ наблюдались лишьу 17 женщин (37,7 %).Признаки вирусного поражения шейки матки,визуализируемые при проведении кольпоскопии,наблюдались преимущественно у пациентокI группы, что составило 48 %. У пациентокже II группы вышеперечисленные кольпоскопическиепризнаки ПВИ наблюдались лишьв 5 случаях, что составило 11,1 %. Проявлениявирусной инфекции при цитологическом исследованиив виде койлоцитов, гипер-, паракератоза,гиперплазии базальных слоев, ASC-US,LSIL, HSIL наблюдались, в основном, у пациентокс наличием эктопии шейки матки – у41 женщины (54,7 %), во II группе данные проявлениявстречались намного реже – в 6,7 %случаев (у 8 женщин). Признаки цервикальногоинтраэпителиального поражения преобладалиу пациенток I группы – 23 женщины с гистологическиподтверженной CIN (30,7 %). У пациентокII группы признаки CIN наблюдалисьлишь в 5 случаях (11,1 %).Таким образом, в результате проведенных намиисследований выявлено, что проявления вирусногопоражения слизистой шейки матки по рядупризнаков значительно выше у пациенток сналичием эктопии, нежели у пациенток с неизмененнойслизистой. Это в очередной раз свидетельствуето том, что наиболее активно вирус проявляетсебя в условиях наличия предшествующихизменений со стороны эпителия шейки матки –эктопии.ЛИТЕРАТУРА:1. Кононов, А.В. Эволюция инфекционного цервицита: взглядпатолога на проблему /А.В. Кононов //Генитальные инфекциии патология шейки матки: матер. Рос. конгр. – Омск,2004. – С. 69-78.2. Киселев, Ф.Л. Генетические и эпигенетические факторы прогрессииопухолей шейки матки /Ф.Л. Киселев //Вестник РАМН. –2007. – № 11. – С. 25-32.3. Михайлова, Н.А. Этиологические и патогенетические аспектыпредраковой патологии и рака шейки матки /Н.А. Михайлова,В.Т. Долгих, Е.А. Бутова //Омский научный вестник. – 2003. –№ 4(25). – С. 162-163.ТаблицаСравнительная оценка клинико-морфологических особенностейПВИ у пациенток с наличиемэктопии шейки матки и без нееКлинико-морфологические особенностиЧисло женщинФормы:- латентная- субклиническая- клиническая- CIN (I-III)Кольпоскопические проявленияПВИ (АцБЭ, АтЗт, АтСос, "М", "П")Цитологическое исследование:- отсутствие признаковинтраэпителиального поражения- ASCUS- L SIL- H SIL- наличие койлоцитовГистологическое исследование:-CIN I- CIN I-II- CIN II- CIN IIIПациентыс эктопиейшейки матки75 (62,5%)40 (53,3 %)15 (20 %)7 (9,3 %)23 (30,7 %)36 (48 %)51 (68 %) 35 (87,5 %)9 (12 %) 3 (6,7 %)12 (16 %) 3 (6,7 %)6 (8 %) 2 (4,4 %)41 (54,7 %) 8 (17,7 %)15 (20 %)5 (6,7 %)2 (2,7 %)1 (1,3 %)Пациентыбез эктопиишейки матки45 (37,5%)30 (66,7 %)7 (15,6 %)5 (11,1 %)5 (11,1 %)5 (11,1 %)3 (6,7 %)1 (2,2 %)-1 (2,2 %)4. Прилепская, В.Н. Значение вируса папилломы человека в развитиидиспластических процессов шейки матки /В.Н. Прилепская,Н.И. Кондриков, Т.Н. Бебнева //Гинекология. – 2000. –Т. 2, № 3. – С. 76-80.5. Прилепская, В.Н. Роль инфекций, передающихся половым путем,в канцерогенезе шейки матки /В.Н. Прилепская //Генитальныеинфекции и патология шейки матки: матер. Рос. конгр. –Омск, 2004. – С. 22-29.6. Профилактика рака шейки матки: руков. для врачей. – М.,2007. – 56 с.7. Роговская, С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированнойс вирусом папилломы человека /С.И. Роговская//Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 3. – С. 71-75.8. Роговская, С.И. Дифференцированная терапия папилломавируснойинфекции гениталий /С.И. Роговская, В.Н. Прилепская//Генитальные инфекции и патология шейки матки: матер. Рос.конгр. – Омск, 2004. – С. 58-68.9. Роговская, С.И. Новые технологии в профилактике рака шейкиматки /С.И. Роговская, В.Н. Прилепская / Гинекология. –2008. – Т. 10, № 1. – С. 4-7.10. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделовгениталий: клиника, диагностика, лечение /С.И. Роговская:Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2003. – 35 с.11. Human papillomaviruses, cervical cancer and cell polarity /M. Thomas[et al.] /Oncogene. – 2008. – V. 27, N 55. – P. 7018-7030.12. HPV infection in Europe /H. De Vuyst [et al.] //Eur. J. Cancer. –2009. – Aug 24. [Epub ahead of print].16

БЕЛЕНЬКАЯ Л.В., КОЛЕСНИКОВА Л.И., СУТУРИНА Л.В., ШОЛОХОВ Л.Ф.Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центрпроблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН,г. ИркутскФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕГИПОФИЗАРНО-ТЕСТИКУЛЯРНОГО,ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОГО И НАДПОЧЕЧНИКОВОГОЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ НЕЙРО-ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИУ МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПАВ работе проведена оценка гормонального статуса у мужчин, больных СД 1 типа. Установлендисбаланс в функционировании гипофизарно-тестикулярного, гипофизарно-тиреоидногои надпочечникого звеньев регуляции репродуктивной функции.Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип; гормональный статус.BELENKAYA L.V., KOLESNIKOVA L.I., SUTURINA L.V., SHOLOKHOV L.F.Scientific Center of Family Health Problems and Human ReproductionSiberian Branch Russian Academy of Medical Sciences,IrkutskFUNCTIONAL STATUS OF PITUITARY-THYROID AND PITUITARY-TESTICULAR SYSTEMSOF NEUROENDOCRINE REGULATION IN MEN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1In this study we investigated pituitary-thyroid, pituitary-testicular and adrenal systemhormones in patients with diabetes mellitus type 1. The disbalance of pituitary-thyroidand pituitary-testicular system hormones in this patients was determined.Key words: diabetes mellitus; hormonal status.Корреспонденцию адресовать:Беленькая Лилия Васильевна,Тел. +7-914-870-79-00.E-mail: Drblv@mail.ruБольшая социальная значимость сахарногодиабета, особенно 1 типа обусловлена раннейинвалидизацией и смертностью этихбольных. В связи с этим, в настоящее время остаетсяактуальным не только улучшение гликемическогопрофиля пациентов, но и изучение факторов,влияющих на течение заболевания. Однойиз систем, наиболее быстро реагирующих на измененияуглеводного обмена является система нейро-эндокриннойрегуляции [1, 2]. При декомпенсациисахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) развиваетсяметаболический стресс, способствующий компенсаторномуизменению активности желез внутреннейсекреции. Важное место в инициации нарушенийметаболизма отводится не только гормонам,непосредственно влияющим на углеводныйобмен, но и гипофизарно-гонадальной, гипофизарно-тиреоиднойи надпочечниковой системам [3].В то же время, нет убедительных данных, свидетельствующихо характере изменений этих систему больных сахарном диабетом 1 типа [2, 4].Цель исследования – установить особенностисостояния гипофизарно-гонадального, гипофизарно-тиреоидногои надпочечникового звеньев системынейро-эндокринной регуляции у мужчин, больныхсахарным диабетом 1 типа.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри обследовании 30 мужчин фертильного возраста(27 ± 4,6 лет), больных сахарным диабетом1 типа, проходивших стационарное лечение вэндокринологическом отделении Городской клиническойбольницы № 8 г. Иркутска была сформированаосновная группа (группа 2). ДиагнозСД 1 тип верифицировался в результате комплексногоклинико-анамнестического и лабораторногоисследований в соответствии с диагностическималгоритмом, рекомендованным ВОЗ [5].Контрольную группу (группа 1) составили30 практически здоровых мужчин с реализованнойрепродуктивной функцией и сравнимых повозрасту (28 ± 4,3 лет) с клинической группой(Р > 0,05).Концентрацию пролактина, лютеинизирующего(ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного(ТТГ) гормонов, трийодтиронина (Т3),тироксина (Т4) в плазме крови определяли радиоиммунологическимметодом, Т3 свободного (Т3св.) и Т4 свободного (Т4 св.) – иммуноферментнымметодом с помощью коммерческих диагностическихнаборов. В качестве материала для исс-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ17

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÃÈÏÎÔÈÇÀÐÍÎ-ÒÅÑÒÈÊÓËßÐÍÎÃÎ, ÃÈÏÎÔÈÇÀÐÍÎ-ÒÈÐÅÎÈÄÍÎÃÎ È ÍÀÄÏÎ×Å×ÍÈÊÎÂÎÃÎÇÂÅÍÜÅ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÅÉÐÎ-ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÎÉ ÐÅÃÓËßÖÈÈ Ó ÌÓÆ×ÈÍ, ÁÎËÜÍÛÕ ÑÀÕÀÐÍÛÌ ÄÈÀÁÅÒÎÌ 1 ÒÈÏÀледования гормонального профиля использоваласьсыворотка крови. Кровь забирали из локтевойвены, натощак, с 8 до 9 часов утра.В работе с обследуемыми соблюдались этическиепринципы, предъявляемые ХельсинскойДекларацией Всемирной медицинской ассоциации(World Medical Association Declaration ofHelsinki 1964, 2000 ред.) Анализ полученныхданных осуществлялся с помощью методов математическойстатистики, реализованных в пакетеприкладных программ STATISTICA 6.1Stat Soft (правообладатель лицензии – НЦПЗСРЧ СО РАМН). Для представления данныхиспользовали М ± d. Выбранный критическийуровень значимости равнялся 5 %(Р < 0,05). Для сравнительного анализа использовалипараметрический анализ (t-критерийСтьюдента для независимых и зависимыхвыборок).ВозрастТ3 (нМ/л)Т3 св (пМ/л)Т4 (нМ/л)Т4 св (пМ/л)ТТГ (мЕд/мл)Пролактин (мЕд/мл)ЛГ (мЕд/мл)ФСГ (мЕд/мл)Кортизол (нМ/л)Тестостерон (пМ/л)ДГЭА (мкмоль/л)РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ17 ОН прогестерон (нмоль/л)Проведен анализ уровня гормонов в кровиу мужчин, больных сахарным диабетом 1 типа.Как представлено в таблице, в группе больныхСД 1 типа, по сравнению с контрольной группой,отмечается достоверное увеличение уровня тестостеронаи ФСГ при нормальном уровне ЛГ висследуемой группе. Увеличение ФСГ у даннойкатегории больных по сравнению с контрольнойгруппой, возможно, является компенсаторной реакцией,направленной на стимуляцию процессовсперматогенеза. Увеличение тестостерона можнорасценивать как адаптивную реакцию гипофизарно-тестикулярногозвена, направленную на поддержаниесостояния системы гормональной регуляции,обеспечивающей репродуктивный статус пациентов.Установлено также достоверное снижениеуровня 17-ОН прогестерона в группе больных сахарнымдиабетом 1 типа, что, вероятно, обусловленоего повышенным расходом на мобилизациюсинтеза кортизола, обеспечивающего сдерживаниестресс-реакции как гормона, ответственного за данныйпроцесс.ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Состояние гипофизарно-тиреоидного звена нейро-эндокриннойрегуляции у больных СД 1 типахарактеризуется увеличением концентрации общихТаблицаПоказатели гормонального статуса у мужчин,больных сахарным диабетом 1 типа,и мужчин контрольной группыГруппа 1n = 3028,4 ± 4,31,7 ± 0,4*4,9 ± 0,7*99,7 ± 2.6*15,2 ± 2,971,9 ± 0,84275,7 ± 124,64,1 ± 2,62,0 ± 1,6*494,8 ± 32,117,6 ± 4,98*6,3 ± 4,54,1 ± 1,6*Группа 2n = 3027,5 ± 7,362,2 ± 0,82*3,5 ± 1,4*122,7 ± 2,41*15,1 ± 2,841,7 ± 1,1261,5 ± 158,423,3 ± 2,254,9 ± 3,5*498,9 ± 67,727,9 ± 1,6*5,1 ± 3,452,7 ± 1,15*тиреоидных гормонов (Т3, Т4) при снижении свободнойфракции трийодтиронина и неизменныхуровнях свободного тироксина и тиреотропногогормона. Увеличение уровня общих тиреоидныхгормонов является компенсаторной реакцией наснижение наиболее активного гормона – свободноготрийодтиронина, направленной на поддержаниеобщего обмена веществ организма на оптимальномуровне. Все эти изменения обусловленыадаптационными реакциями гипофизарно-тиреоиднойсистемы, влиянием метаболических нарушенийуглеводного обмена у больных СД 1 типа[6]. По нашему мнению, в генезе нарушений функциональногосостояния щитовидной железы убольных сахарным диабетом также значительнуюроль играют механизмы полигландулярных расстройств,которые отражаются в изменении функцийразличных гормональных систем.Таким образом, результаты, полученные присравнительном анализе показателей, оценивающихсостояние гормональной системы у мужчин, больныхСД 1 типа, позволяют сделать вывод, что на-Сведения об авторах:Беленькая Лилия Васильевна, мл. науч. сотрудник лаборатории эндокринологии «УРАМН Научный центрпроблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН», г. Иркутск, Россия.Колесникова Любовь Ильинична, доктор мед. наук, член-корр. РАМН, директор «УРАМН Научный центрпроблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН», г. Иркутск, Россия.Сутурина Лариса Викторовна, доктор мед. наук, профессор, руководитель лаборатории гинекологическойэндокринологии «УРАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН,г. Иркутск, Россия.Шолохов Леонид Федорович, доктор мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии эндокриннойсистемы «УРАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН», г. Иркутск,Россия.18

рушение углеводного обмена у больных сахарнымдиабетом 1 типа сопровождается дизрегуляциейв гипофизарно-тестикулярном, гипофизарно-тиреоидноми надпочечниковом звеньях в системе нейро-эндокриннойрегуляции. В связи с этим, патогенетическиобоснованным является коррекция данныхнарушений эндокринной системы, что будетспособствовать восстановлению репродуктивногопотенциала у мужчин, больных сахарным диабетом1 типа.ЛИТЕРАТУРА:1. Герасимов, Г.А. Мифы отечественной тиреодологии и аутоиммунныйтиреоидит: Клиническое эссе /Г.А. Герасимов, Г.А Мельниченко,В.В. Фадеев //Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, № 11. –С. 525-530.2. Нишлаг, Э. Андрология. Мужское здоровье и дисфункциярепродуктивной системы /Э. Нишлаг, Г.М. Бере. – М., 2005. –554 с.3. Pasquali R., Casimirri F., De Lasio R. et al. //Clin. Endocrinol. – 2002. –V. 80. – P.197-204.4. Дедов, И.И. Болезни эндокринной системы: руководство дляврачей /И.И. Дедов. – М., 2000. – 255 с.5. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом /И.И. Дедов, М.В. Шестакова.– М., 2009. – 103 с.6. Заболевания щитовидной железы /Е. Трошина, Н.М. Платонова,П.В. Юшков, Т.В. Солдатова. – М., 2008. – 132 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ19

БЕЛОКРИНИЦКАЯ Т.Е., ЛИГА В.Ф., ТРУБИЦИНА А.Ю.,АХМЕТОВА Е.С., НЕКРАСОВА Н.Е.Читинская государственная медицинская академия,Министерство Здравоохранения Забайкальского края,г. ЧитаБЕРЕМЕННОСТЬ И ПАНДЕМИЯ ГРИППА А /H1N1 И СЕЗОННОГОГРИППА В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ)В октябре-декабре 2009 года в Забайкальском крае произошла эпидемия гриппа А(H1N1) и сезонного гриппа. Беременные женщины оказались более подверженнымизаболеваемости пандемическим гриппом, чем другие группы населения: показательзаболеваемости беременных составил 28 %, в общей популяции жителей Забайкалья– 11,5 %. Основная часть заболевших беременных были в III триместрегестации (51,9 %). Преморбидными факторами риска гриппа у беременных были:курение, высокий инфекционный индекс, дефицит массы тела или ожирение, фоновыезаболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Пандемическийгрипп у беременных сопровождался большим числом осложнений и неблагоприятныхисходов, таких как спонтанные аборты, преждевременные роды, гестозы,холестазы, респираторный дистресс-синдром плода. Комплексная профилактикагриппа (ношение масок, назальный спрей гриппферон, арбидол) снижают частотузаболеваемости гриппом в 3-4 раза.Ключевые слова: пандемия; грипп A/H1N109; сезонный грипп;беременность; заболеваемость.BELOKRINITSKAYA T.YE., LIGA V.F., АHMETOVA E.S.,TRUBITSINA A.YU., NEKRASOVA N.YE.Chita State Medical Academy, Chita, RussiaHealth Department of Zabaikalsky Region Government,ChitaPREGNANCY AND FLU A (H1N1) AND SEASON FLU PANDEMIAIN ZABAIKALSKY REGION (PRELIMINARY ANALYSIS)Flu A (H1N1) and season flu pandemia was happened in Zabaikalsky Region in octoberdecember2009. Pregnant women were more likely to ill with influenza A pandemic (H1N1)2009: rate of morbidity in pregnant women has made 28 %, in other group of the population– 11,5 %. The majority of pregnant women were ill in the third trimester of pregnancy(51,9 %). Co-morbidities factors of flu A (H1N1) and season flue in pregnancy were:smoking, a high infections index, deficiency of a body weight or obesity, backgrounddiseases of respiratory organs and cardiovascular system. Influenza in pregnancy was associatedwith increased risk of complications and adverse pregnancy outcomes such asspontaneous abortion, preterm birth, gestoses, cholestasis and fetal distress. Complexpreventive maintenance of a flu (carrying of masks, a nasal spray of Grippferon, Arbidoldrugs) reduce frequency of disease of a flu in 3-4 times.Key words: pandemia; flu A (H1N1); season flu; pregnancy; morbidity.Впервой декаде октября 2009 г. в Забайкальскомкрае, одном из первых на территорииРоссийской Федерации, было зарегистрированопревышение порогового уровня заболеваемостинаселения гриппом A/H1N1-09 иКорреспонденцию адресовать:Белокриницкая Татьяна Евгеньевна,Тел. +7-924-476-32-25; факс 8 (302-2) 35-54-00.E-mail: tanbell@rambler.ruсезонным гриппом, что явилось свидетельствомначала эпидемического подъема заболеваемости.В течение последующих 4 недель число заболевшихгриппом A/H1N1-09 и сезонным гриппомстремительно возрастало и превысило эпидемическийпорог в 11 раз, появились осложнения ввиде тяжелых вирусно-бактериальных пневмонийи летальные исходы.С первых дней эпидемии стало очевидно, чтогруппой высокого риска по тяжести течения грип-20

ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ È ÏÀÍÄÅÌÈß ÃÐÈÏÏÀ À /H1N1 È ÑÅÇÎÍÍÎÃÎÃÐÈÏÏÀ Â ÇÀÁÀÉÊÀËÜÑÊÎÌ ÊÐÀÅ (ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ)па и развитию осложнений являются беременныеи женщины, находящиеся в послеродовом периоде.В разгар эпидемии в Забайкальском крае максимальныйпоказатель ежедневного темпа приростазаболеваемости среди взрослых составил 67 %,а среди беременных достиг 111,4 %. В целом в периодпандемии заболели 28 % от всех состоящихна диспансерном учете беременных Забайкалья и24 % беременных, проживающих в столице Забайкальскогокрая – г. Чите. Эти величины существеннопревысили аналогичные показатели в другихгруппах населения (дети, подростки, взрослые)и в общей популяции жителей Забайкальскогокрая – 11,5 %.Цель исследования – провести предварительныйанализ течения беременности и родов у женщин,перенесших грипп А/H1N1 и сезонный гриппв период пандемии 2009 г. в г. Чите и оценитьэффективность проводимых профилактических мероприятий.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроанализировано 682 статистические картыбеременных, состоявших на диспансерном учетев женских консультациях г. Читы и перенесшихгрипп в период пандемии осенью 2009 г. У 95 человекгрипп А(H1N1) был подтвержден вирусологически,у 587 женщин вирусологические исследованияне проводились. При этом все заболевшиеимели сходные симптомы и клинические проявленияи за пределы Забайкальского края в доэпидемическийпериод и в период эпидемии не выезжали,что, согласно рекомендациям главного санитарноговрача России Г.Г. Онищенко во времявизита в г. Читу, послужило основанием для постановкиим всем диагноза «Пандемический грипп».Контрольную группу составили 400 беременных,сопоставимых по паритету и возрасту, не болевшихпандемическим гриппом и отобранных сплошнымметодом.Оценка межгрупповых различий по количественным,нормально распределенным показателямпроводилась с помощью параметрического критерияСтьюдента. Для сравнения групп по качественнымбинарным признакам использовались критерийχ 2 , двусторонний точный метод Фишера и t-критерий. Критический уровень значимости припроверке статистических гипотез оценивали с помощьюt-test, считая статистически достовернымизначения «р» менее или равные 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕВозраст заболевших гриппом беременных колебалсяот 18 до 37 лет, средний возраст составил25,5 ± 3,4 года (в контрольной группе 25,4 ±4,8 лет, M + m). В I триместре заболели 7,3 %беременных (50/682), во II триместре – 40,8 %(278/682), в III триместре – 51,9 % (354/682).Первородящие составили 61,8 % (422/682), повторнородящие– 38,2 % (260/682). Треть пациенток(33,2 % или 226/682) имели в анамнезе аборты,выкидыши – 15,9 % опрошенных (108/682).Предпринята попытка выявить факторы рисказаболеваемости беременных гриппом. Установлено,что ежегодно простудные заболевания имели69,9 % заболевших (472/682; в контроле –6 %, p < 0,001). Из экстрагенитальной патологииу заболевших гриппом в 19,9 % (136/682) регистрировалисьзаболевания органов дыхания и в19,9 % (136/682) – болезни сердечно-сосудистойсистемы (136/682), в контрольной группе – по3 % (12/400, p < 0,05). ИППП в анамнезе былиу 12,6 % заболевших гриппом (86/682) и у 4 %(16/400) в группе контроля (p < 0,05). Курили32,9 % (325/682) женщин основной группы и 6 %(24/400) – контрольной (p < 0,05).Нормальный индекс массы тела до беременностиимели 42,9 % (292/682) заболевших женщин(в контроле 78 %, p < 0,05), низкий ИМТ(< 18) – 32,9 % женщин (225/682) (в контроле14 %, p < 0,05), повышенный ИМТ (> 25) – 24,2 %(165/682) (в контроле 8 %, p

ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ È ÏÀÍÄÅÌÈß ÃÐÈÏÏÀ À /H1N1 È ÑÅÇÎÍÍÎÃÎÃÐÈÏÏÀ Â ÇÀÁÀÉÊÀËÜÑÊÎÌ ÊÐÀÅ (ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ)период пандемии 2009 г. в г. Чите, ни одна из беременныхс целью профилактики гриппа не применялатамифлу.Информацию о мерах профилактики гриппа вусловиях пандемии 68,5 % беременных (467/682)получили от врачей амбулаторного звена, 28,5 %(194/682) – из Интернета и средств массовой информации,3 % (21/682) – от родственников идрузей.Все опрошенные беременные были осведомленыо симптомах гриппа А и необходимости своевременногообращения за медицинской помощью.До 12 часов с момента начала заболевания за медицинскойпомощью обратились 44,4 % женщин(303/682), от 12 до 24 часов – 31,7 % (216/682),от 24 до 48 часов – 3 % (21/682), от 48 до 72 часов– 16,1 % (110/682), позднее 72 часов – 4,8 %опрошенных (32/682). Вызвали бригаду СМП половиназаболевших – 50 % (341/682), участковоготерапевта – 42,2 % (288/682), остальные обратилисьв женские консультации по месту жительства– 7,8 % (53/682).При оценке источников инфицирования беременныхустановлено, что у большинства заболевшихзаражение произошло в общественных местах –47,1 % (321/682), на работе – 23,1 % (158/682),от членов семьи – 7,8 % (53/682), остальные респонденткизатруднились с ответом.Из числа заболевших в городе Чите пандемическийгрипп-2009 легкой степени перенесли50,9 % (347/682), средней степени тяжести –39,1 % (267/682) беременных, тяжелой степени –10 % (68/682). Летальных исходов в период пандемиигриппа у беременных, проживающих на территориигорода Читы, не было (по сведениям официальнойстатистики, в Забайкальском крае летальностьбеременных от гриппа составила 0,1 %,в общей популяции населения – 0,05 %).После перенесенного гриппа в I триместре гестации0,4 % женщин (3/682) прервали беременностьартифициальным абортом, у 1,3 % (9/682)в острый период заболевания произошли самопроизвольныевыкидыши в сроки до 12 недель (вконтроле – 0 %), у 0,3 % (2/682) – беременностьпрервана на 21-22 неделях в связи с диагностированнымиВАР плода (аномалии черепа, конечностей,гидроцефалия, spina bifida) (в контроле –0 %). В настоящее время (данные на 25.02.2010 г.)родили 41,9 % женщин (286/682), продолжают вынашиватьбеременность 56 % женщин (382/682).Из числа родивших женщин: роды в срок былиу 89,9 % (257/286; в контроле 100 %), преждевременными– у 10,1 % беременных (29/286;контроле 0 %, p = 0,00). Беременность осложниласьПОНРП в 1,8 % случаев (5/286; в контроле1 %), преждевременным излитием околоплодныхвод – в 38,4 % (в контроле 26 %, p < 0,05),частота кесаревых сечений составила 17,8 % (вконтроле 4 %, p < 0,05). Обращает внимание факт,что в послеродовом периоде у 21,3 % (61/286)сформировались гематомы малого таза (после кесаревасечения) и мягких тканей родовых путей(при родах per vias naturals) (в контроле 0 %, p =0,00). По состоянию на 25 февраля 2010 года извсех прогрессирующих и завершенных беременностейнаиболее распространенными осложнениямибыла фетоплацентарная недостаточность –98,5 % (в контроле 41 %, p < 0,05), подтвержденнаяаппаратными методами, которая в 64,5 %(431/682) проявлялась хронической внутриутробнойгипоксией плода (в контроле 22 %, p < 0,05),в 10,8 % (72/682) – СЗРП 1-2 степени (в контроле8 %, p > 0,05). После перенесенного гриппау 12 % (80/682) развились гестозы (в контроле5 %, p < 0,05), у 8,1 % (54/682) – маловодие(в контроле 2 %, p < 0,05), у 3 % (20) – многоводие(в контроле 1 %, p < 0,05), у 5,1 % (34) –гестационные пиелонефриты (в контроле 3%, p >0,05), у 1,8 % (12) – холестаз беременных (в контроле0 %, p = 0,00).Установлено, что роды в разгар заболеванияявляются серьезным фактором перинатального риска.Так, у детей от матерей с гриппом в 84 % былинарушения адаптации в раннем неонатальномпериоде (в контроле 6 %, p < 0,001), у 15 % –врожденная пневмония (в контроле 0 %, p = 0,00),у 79 % – церебральная ишемия (в контроле 2 %,p < 0,001), у 15 % – гипербилирубинемия (в контроле1 %, p < 0,001), у 30 % – вегетовисцеральныйсиндром (в контроле 0 %, p = 0,000), по 7 %новорожденных имели РДС, геморрагический синдроми судорожный синдром (в контроле 0 %, p =0,000).ВЫВОДЫ:1. В условиях пандемии факторами риска высокойвосприимчивости беременных к гриппу быликурение, избыток или дефицит массы тела,высокий инфекционный индекс, фоновые заболеванияорганов дыхания и сердечно-сосудистойсистемы.2. Заражение беременных пандемическим гриппомв большинстве случаев произошло в общественныхместах и на работе, что требуетстрогого соблюдения системы мер ограниченийдля беременных в условиях эпидемии.3. Комплексная профилактика гриппа арбидолом,гриппфероном и ношением масок снижает вероятностьзаболевания гриппом беременных в3-4 раза.4. Основная часть беременных г. Читы (76,1 %)обратились за медицинской помощью в течение24 часов от начала заболевания, что обеспечилоблагоприятные исходы для беременности,инфекционного процесса, отсутствие летальности.22

5. Течение беременности и родов у женщин, перенесшихгрипп А и сезонный грипп в период пандемииосенью 2009 года, в 1,8-10 раз чаще сопровождалосьосложнениями, наиболее распространеннымииз которых были невынашиваниебеременности, гестозы, патология амниона, плацентарнаянедостаточность, холестаз беременных.У новорожденных от матерей, родивших вострый период заболевания, перинатальные осложненияразвивались более чем в 10 раз чаще.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ23

БОВА О.С.МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,г. КемеровоОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ,ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХУ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИПроведен анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периодаи состояния здоровья новорожденных у женщин с пиелонефритом во время беременности.Выявлено, что у данной группы женщин беременность чаще осложняласьанемией, гестозом, угрожающим прерыванием беременности на различныхсроках, неоднократным рецидивом воспалительного процесса в почках. Частовстречалась бессимптомная бактериурия с ранних сроков беременности. Наиболеечастыми возбудителями воспалительного процесса являлись кишечная палочка, энтеробактер,протей, кандида. Течение родов чаще осложнялось дородовым и раннимизлитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, ухудшениемсостояния плода в процессе родов. Состояние здоровья детей при рождениихарактеризовалось более низкой оценкой по Апгар, увеличением доли детей со сниженноймассой тела при рождении, патологией мочевыделительной системы.Ключевые слова: пиелонефрит; беременность; роды;послеродовый период.BOVA O.S.City hospital N 3 of M.A. Podgorbunskij,KemerovoCURRENT OF PREGNANCY, LABOR, THE POSTNATAL PERIOD, STATE OF NEWBORNSAT A PYELONEPHRITIS DURING PREGNANCYIn article the analysis of features of a current of pregnancy, labor, the postnatal periodand a state of health of the newborn at women with a pyelonephritis is carried out duringpregnancy. At the comparative characteristic of clinical features of a current of pregnancyit is revealed that at the given group of women pregnancy became complicated ananemia, gestosis, menacing interruption of pregnancy on various terms, numerous inflammatoryprocess in kidneys is more often. Often met asymptomatic bacteriuria fromearly terms of pregnancy. The most frequent activators of inflammatory process were: acoli bacillus, Proteus, Candida. The current of labor became complicated development antenataland early pouring out amniotic fluid, anomaly patrimonial activity, deteriorationof a condition of a fruit in the course of labor is more often. The State of health of childrenat a birth was characterized by lower estimation on Apgar, increase in percent ofchildren with the lowered weight of a body at a birth, pathology renal systems.Key words: pyelonephritis; pregnancy; labor; newborn.Корреспонденцию адресовать:Бова Ольга Сергеевна,Тел. 8 (3842) 36-65-07; +7-960-912-6143.E-mail: oxana777_07@mail.ruБольшое значение в возникновении осложненийбеременности имеют экстрагенитальныезаболевания, среди которых наиболеечастым является пиелонефрит [1]. В настоящеевремя известно, что беременность на фоне пиелонефритапротекает с развитием плацентарнойнедостаточности. Существует взаимосвязь инфекционно-воспалительногопроцесса мочевыводящихпутей в материнском организме с возникновениемвоспалительного процесса в фетоплацентарномкомплексе [2, 3] и мочевыделительной системеплода [4].По мнению большинства исследователей, инфекциимочевыводящих путей вносят значительныйвклад в развитие осложнений, как у матери,так и у новорожденного. Фармакотерапия пиелонефритаво время беременности имеет высокийриск осложнений, связанный с эффектом нефротоксичности,снижения функциональных возможностейпочек и возможным отрицательным воздействиемпрепаратов на плод [5, 6]. Проблемаакушерских и перинатальных осложнений у беременныхс пиелонефритом остается актуальной.24

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ, ÐÎÄÎÂ, ÏÎÑËÅÐÎÄÎÂÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀÈ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÎÌ ÂÎ ÂÐÅÌß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈЦель исследования – изучение особенностейтечения беременности, родов, послеродового периода,состояния новорожденных у женщин с пиелонефритомво время беременности.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе родильногодома № 1 ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунскогов течение 2007-2009 годов. Под наблюдением находились164 пациентки, из них у 64 беременностьосложнилась пиелонефритом (основная группа),у 100 женщин при обследовании не было выявленоинфекции мочевыводящих путей в течениевсей беременности (группа сравнения). Критериямивключения в основную группу было наличиево время беременности клинических признаков пиелонефрита.Критериями исключения были наличиепатологии сердечно-сосудистой и эндокриннойсистем, резус-конфликтной беременности, многоплодия,бессимптомной бактериурии.С целью диагностики инфекции мочевыводящихпутей использовались следующие методы диагностики:общий анализ мочи, общий анализ крови,анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи нафлору, УЗИ почек, проба Реберга [7].Были проведены общеклинические, специальные(УЗИ матки, плода, УЗ-допплерометрия кровотокав сосудах системы мать-послед-плод) и статистическиеметоды исследования [8].РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯУ большинства женщин основной группы ванамнезе до наступления беременности отмечаласьвысокая частота заболеваний и осложнений,связанных с инфекционной патологией. У 59 пациентокосновной группы (92,2 %) были инфекции,передаваемые половым путем, в группе сравнения– у 46 (46 %), p < 0,05. Гинекологическиезаболевания воспалительного генеза в анамнезеотмечены у 12 (18,8 %) и 11 женщин (11 %), соответственно,p < 0,05.У 52 обследуемых беременных (81,3 %) пиелонефритбыл впервые выявлен во время настоящейбеременности, у 12 (18,8 %) в анамнезе отмечалсяэпизод острого пиелонефрита, чаще всегов детском или подростковом возрасте. Однократныеизменения в мочевыделительной системево время настоящей беременности отмечались у44 пациенток (68,8 %) основной группы, двукратные– у 16 (25 %), три и более раз – у 4 (6,3 %).При этом наиболее частыми клиническими симптомамибыли боли в поясничной области, ониимели место у 44 женщин (68,8 %). Повышениетемпературы тела и общую слабость отмечали 18 пациенток(28,1 %), у 28 (43,8 %) имелись дизурическиерасстройства, у 16 (25 %) – отеки, 14 женщин(21,9 %) отмечали видимые изменения мочи.Наиболее часто наблюдалось сочетание трехи более симптомов. Поводом для назначения дополнительныхметодов обследования в большинствеслучаев были патологические изменения в общиханализах мочи и крови – 62 (96,9 %).У 11 женщин (17,2 %) зарегистрированы заболеванияили пороки развития органов мочевыделительнойсистемы, которые явились неблагоприятнымфоном для развития пиелонефрита.В основной группе выявлена высокая частотаинфицирования хроническими инфекциями. Наиболеечасто встречались цитомегаловирусная –у 62 женщин (96,9 %) и герпетическая инфекция –у 59 (92,2 %). Инфицирование микоплазмами быловыявлено у каждой второй – 38 (59,4 %), уреаплазмыу каждой третьей – 22 (34,4 %), хламидии– у 18 (28,1 %).В связи с тем, что в ряде случаев антибактериальнаятерапия начиналась до взятия бактериологическогопосева, результаты посевов мочина микрофлору и чувствительность к антибиотикамимелись только у 33 пациенток (51,6 %). Наиболеечасто выделялись следующие культуры:E. coli – 29 (45,3 %), Staphylococcus aureus – 10(15,6 %), Enterococcus faecalis – 10 (15,6 %), режевстречались Staphylococcus epidermalis – 5(7,8 %), споровая палочка – 5 (7,8 %).Выявлено, что у половины беременных (51,6 %)терапия начата в амбулаторных условиях. Из нихтолько 10 человек (15,6 %) получали терапию пиелонефритав полном объеме. Наиболее частымиошибками при выборе антибиотиков для терапиипиелонефрита у беременных являлись назначениепрепаратов с недоказанной эффективностью и наличиемпротивопоказаний; назначение препаратовс высоким уровнем резистентности у основных возбудителей,использование недостаточных доз и короткихкурсов препаратов.При анализе течения беременности выявлено,что у 21 пациентки (32,8 %) основной группы беременностьосложнилась угрожающим прерываниембеременности, в группе сравнения – у 14(14 %, p < 0,05). Инфекции, передаваемые половымпутем, выявлены во время беременности у41 женщины (64,1 %) основной группы и 26 женщин(26 %, p < 0,05) группы сравнения. Обострениехронического воспалительного процесса имеломесто у 14 женщин (21,9 %) и 8 (8 %, p < 0,05),перенесенные ОРВИ во время беременности – у26 (40,6 %) и 13 (13 %, p < 0,05). В основнойгруппе в 2 раза чаще встречалась патология ам-Сведения об авторах:Бова Ольга Сергеевна, зав. акушерским обсервационным отделением, МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского»,г. Кемерово, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ25

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ, ÐÎÄÎÂ, ÏÎÑËÅÐÎÄÎÂÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀÈ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÎÌ ÂÎ ÂÐÅÌß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈниона – у 7 женщин (10,9 %), в группе сравнения– у 4 (4 %, p < 0,05); отмечен высокий процентанемии – у 28 (43,8 %) и 14 (14 %, p < 0,05),соответственно. У 16 женщин (25 %) во время беременностидиагностирована преэклампсия, вгруппе сравнения – у 7 (7 %, p < 0,05). Случаевтяжелой преэклампсии в группах не было.По данным ультразвукового исследования вовремя беременности синдром задержки внутриутробногоразвития плода диагностирован у 9 пациентокосновной группы (14,1 %) и у 3 беременныхгруппы сравнения (3 %, p < 0,05). У 41 плода(64,1 %) основной группы были зафиксированыизменения со стороны почек. Наиболее частымиизменениями со стороны почек и верхних мочевыхпутей явились пиелоэктазии – 18 (43,9 %),гидронефроз – 9 (22 %), мегауретер – 8 (19,5 %),другие – 6 (14,6 %).Преждевременные роды в группе женщин спиелонефритом были у 9,4 %, в группе сравнения– у 4 (4 %, p < 0,05). Операцией кесаревосечения родоразрешены 13 пациенток основнойгруппы (20,3 %) и 21 женщины группы сравнения(21 %). Показания к операции не были связаныс инфекционной патологией почек. Дородовоеизлитие околоплодных вод было у 11 женщин(20,8 %) основной группы и 17 (17 %, р > 0,05)группы сравнения. Ручное отделение плаценты ивыделение последа по поводу частичного плотногоприкрепления плаценты проведено у 7 пациенток(10,9 %) основной группы, в группе сравнения– у 3 (3 %, p < 0,05). Среди пациенток,перенесших пиелонефрит во время беременности,а также в группе сравнения, случаев хориоамнионитав родах, гнойно-септических осложненийпослеродового периода не выявлено. Следует отметить,что при контрольном анализе мочи в послеродовомпериоде изменения отмечены у 5 пациенток(7,8 %) основной группы, что потребовалоназначения терапии.Средняя масса новорожденных при рождениив основной группе составила 3135 ± 850 г, в группесравнения – 3443 ± 735 г, p < 0,05. У 15 новорожденных(23,4 %) основной группы выявленыпатологические изменения со стороны мочи,которые выражались в кристаллурии, лейкоцитурии,умеренной протеинурии, микрогематурии, бактериурии.Нормальное течение адаптационного периодабыло у 49 новорожденных основной группы(76,6 %) и 96 новорожденных (96 %) группысравнения. На второй этап выхаживания в отделениепатологии новорожденных были переведены7 детей основной группы (10,9 %). Показаниямидля перевода служили перинатальное поражениеЦНС, внутриутробная инфекция, недоношенностьи их сочетания.ЗАКЛЮЧЕНИЕНаиболее частыми возбудителями пиелонефритабыли кишечная палочка, энтеробактер, протей,кандида. У женщин, перенесших пиелонефритво время беременности, течение беременностичаще осложнялось анемией, гестозом, угрозойпрерывания беременности, рецидивами воспалительногопроцесса в почках. Течение родов чащеосложнялось дородовым излитием вод, дискоординациейродовой деятельности, оперативным родоразрешением.Состояние здоровья детей характеризовалосьболее низкой оценкой по Апгар прирождении, увеличением доли детей со сниженноймассой тела при рождении, патологией мочевыделительнойсистемы.Комплексное исследование анамнеза, особенностейтечения беременности с учетом информационнойзначимости инфекционного фона и пренатальновыявленных нарушений со стороны мочевыхпутей плода по данным эхографии можетбыть использовано в качестве прогностическогокритерия развития инфекции мочевой системы уноворожденного.ЛИТЕРАТУРА:1. Никонов, А.П. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности(обзор литературы) /А.П. Никонов, В.А. Каптильный//Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. – 2008. – № 6. – С. 60-67.2. Афанасьева, Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарнойнедостаточности различной степени тяжести /Н.В.Афанасьева, А.Н. Стрижаков //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол.– 2004. – Т. 3, № 2. – С. 7-13.3. Стрижаков, А.Н. Пиелонефрит во время беременности /А.Н. Стрижаков,О.Р. Баев //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. – 2007. –№ 6. – С. 76-88.4. Антенатальные факторы риска развития инфекции мочевойсистемы у новорожденных /М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко,Л.К. Василевич и др. //Матер. IX Всерос. науч. форума «Матьи дитя». – М., 2007 – С. 296-297.5. Каптильный, В. Современные подходы к диагностике и лечениюинфекции мочевыводящих путей у беременных /В. Каптильный//Врач. – 2007. – № 11. – С. 74-75.6. Орджоникидзе, Н.В. Современные технологии в диагностике,профилактике и лечении у беременных с пиелонефритом ианомалиями развития почек //Матер. IX Всерос. науч. форума«Мать и дитя». – М., 2007. – С. 182-183.7. Кишкун, А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики/Кишкун А.А. – М., 2007. – 800 с.8. Журавлев, В.Н. Объективизация диагностики острого гестационногопиелонефрита /В.Н. Журавлев, М.А. Франк, Д.В. Петров//Казан. мед. журн. – 2008. – № 3. – С. 257-2617.26

БОЛГОВА Т.А., ЛИПАТОВА О.А.Алтайский государственный медицинский университет,г. БарнаулПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО ФИТОКОМПЛЕКСА«ОРТИЛИДА» В ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОКС НАРУШЕНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИПроведенное на базе Алтайского государственного медицинского университета исследованиепоказало, что использование курсового последовательного приема витаминно-минеральногофитокомплекса «Ортилида» (формула 1 + формула 2)» в качествевспомогательного средства в комплексной терапии пациенток с нарушениемрепродуктивной функции, обусловленным хроническими эндометритами и аденомиозом,приводило к устранению симптомов предменструального синдрома в100 % случаев, исчезновению эхоскопических маркёров хронического эндометритав 76,5 % случаев, восстановлению овуляторных циклов у пациенток с ановуляциейи синдромом неовулировавшего фолликула в 70 % случаев и наступлению беременностив 55 % случаев.Ключевые слова: фитотерапия; нарушение репродуктивной функции;хронический эндометрит; ановуляция.BOLGOVA T.A., LYPATOVA О.А.Altai state medical university,BarnaulADMINISTRATION OF VITAMINO-MINERAL PHYTOCOMPLEX «ORTYLID»DURING PREPARATION PERIOD BEFORE GRAVIDITY OF THE PATIENTSWITH REPRODUCTIVE FUNCTION DISORDERSThe study carried out on the basis of Altai state medical university showed that successiveadministration cours of phytocomplex «Ortylida» (formule 1 + formule 2) as auxiliaryremedy for the complex therapy of the patients with reproductive function disorder,caused by chronic endometritis and adenomyosis led 10: elimination of the premenstrualsyndrom symptoms (100 % of cases), disappearance of the echoscopic markers of chronicendometritis (76,5 % of cases), recovery of ovulatory cycles in patients with anovulationand nonovulated follicle syndrom (70 % of cases) and pregnancy (55 % of cases).Key words: phytotherapy; reproductive function disorder; chronic endometritis;anovulation.Корреспонденцию адресовать:Болгова Татьяна Александровна,Тел. 8 (3852) 36-85-87; 8 (3852) 66-97-42.E-mail: rector@agmu.ruСохранение репродуктивного здоровья женщиныявляется одной из актуальных проблемздравоохранения. Увеличивающееся скаждым годом количество гинекологических заболеванийу женщин репродуктивного возраста становитсясерьёзной медицинской и социальной проблемойсовременного общества [1]. Среди гинекологическойпатологии наиболее часто встречаютсявоспалительные, гормональнозависимые заболевания,нарушения менструальной функции [2]. Многообразиефакторов, вызывающих эти заболевания,сложность их развития, вовлечение в патологическийпроцесс других органов и систем организмаженщины, побочные эффекты от лекарственной терапии,аллергические реакции, ослабление иммунитетапри использовании сильнодействующих средствтребуют от практической медицины нестандартныхподходов к решению этой проблемы [3].Перспективным является направление, связанноес включением в комплекс профилактическихи оздоровительных мероприятий по укреплению,сохранению и восстановлению женского здоровьянатуральных фитопрепаратов на основе природныхкомпонентов. Их характерными особенностямиявляются многофакторность и мягкость действияна организм, отсутствие побочных реакций,хорошая переносимость, что особенно важно приналичии одновременно нескольких заболеваний.При этом реализуется механизм немедикаментозногобезопасного пути регулирования и поддержкифункций отдельных органов и систем организма,что обеспечивает повышение уровня здоровьяи снижения заболеваемости.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ27

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÂÈÒÀÌÈÍÍÎ-ÌÈÍÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÔÈÒÎÊÎÌÏËÅÊÑÀ «ÎÐÒÈËÈÄÀ»Â ÏÐÅÄÃÐÀÂÈÄÀÐÍÎÉ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÅ ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÉ ÔÓÍÊÖÈÈДля коррекции патологических состояний в гинекологиишироко используются лекарственныерастения, особенно в комплексной терапии воспалительныхзаболеваний, при нарушениях менструальногоцикла.Одним из перспективных растений Сибири являетсяортилия однобокая семейства грушанковых(боровая матка). В ортилии однобокой найденомного дубильных веществ, фенолы (арбутин,гидрохинон), флавоноиды, смолы, кумарины, сапонины,горькие вещества, винная и лимонная кислоты.В народной медицине боровая матка известнадавно, используется для лечения гинекологическихзаболеваний воспалительного характера, еёприменяют при бесплодии, кровотечениях, при нарушенияхменструального цикла, миомах маткис гиперполименорреей [4].Основываясь на принятой практике лечениягинекологических заболеваний, с учетом особенностейфизиологии менструального цикла и длядостижения большей эффективности воздействия,специалистами ЗАО «Бальзам» разработан натуральныйнелекарственный препарат нового поколения– витаминизированный фитокомплекс – «Ортилида»(формула 1 + формула 2)» для профилактикизаболеваний и восстановления деятельностиженской половой сферы.В состав «Ортилида» (формула 1)» входят ортилияоднобокая, красный корень, сабельник, девясил,тысячелистник. «Ортилида» (формула 1)»применяется в первую фазу менструального цикла,в своём воздействии на организм усиливаетэстрогенные эффекты и готовит организм женщинык овуляции и оплодотворению: активирует реакциицентральной нервной системы на внешниераздражители, вызывает симпатикотонические эффектына периферии, стимулирует онтогенез и клеточноезвено иммунитета.«Ортилида» (формула 2)» содержит ортилиюоднобокую, корень лопуха, цветы календулы, душицу,горец птичий, зверобой, аскорбиновую кислотуи витамин Е. «Ортилида» (формула 2)» применяетсяво вторую фазу менструального цикла.Комплексное воздействие препарата на организмусиливает гестагенные эффекты и готовит организмженщины к имплантации плодного яйца ивынашиванию беременности: снижает реакции центральнойнервной системы на внешние раздражители,вызывает парасимпатические эффекты на периферии,усиливает анаболические эффекты и оказываетсупрессорное действие на иммунную систему.Всё перечисленное значительно повышаетвозможность полноценной овуляции и при наличииоплодотворения на 13-15 день создаёт условиядля имплантации плодного яйца на 21-23 деньцикла.Проведенные на базе Алтайского государственногомедицинского университета клинические испытанияпозволили рекомендовать фитокомплекс«Ортилида» (формула 1 + формула 2)» в качествевспомогательного средства при лечении хроническихвоспалительных заболеваний, гормональныхнарушений, сопровождающихся репродуктивнойдисфункцией.Цель исследования – оценка эффективностипоследовательного применения витаминного фитокомплекса«Ортилида» (формула 1) + (формула2)» в комплексном лечении пациенток с нарушениемрепродуктивной функции, обусловленнымхроническим эндометритом и аденомиозом.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ исследовании принимали участие 40 пациентокв возрасте от 25 до 42 лет с бесплодием илипривычным невынашиванием ранних сроков. Среднийвозраст пациенток составил 31,1 год. До началаисследования всем пациенткам проводилиськлиническое обследование, оценка гормональногостатуса на основе гормонограммы и измерениябазальной температуры в нескольких циклах, УЗИгениталий, гистероскопия и лапароскопия по показаниям.На основании клинических данных и результатовпараклинического обследования у 34 пациенток(85 %) были выявлены хронические эндометриты,которые у четырех больных (10 %)сочетались с хроническим сальпингоофоритом иу четырех (10 %) – с миомой матки небольшихразмеров. Аденомиоз I ст. выявлен у 16 пациенток(40 %), который у 10 женщин (25 %) сочеталсяс хроническим эндометритом. Все пациенткиотмечали симптомы предменструального синдромаразличной степени тяжести.Из соматических заболеваний наиболее частовстречалась патология щитовидной железы – у16 пациенток (40 %), ЛОР-органов – у 14 (35 %),ЖКТ – у 10 (25 %) и МВС – у 8 (20 %). Отягощенныйакушерский анамнез (искусственные исамопроизвольные аборты) был у 20 пациенток(50 %), патология шейки матки – у 16 женщин(40 %). Гиперпролактинемия была выявлена у5 пациенток (12,5%), гиперандрогения – у одной(2,5 %). Показатели гормонограммы у остальныхпациенток находились в пределах репрезентативныхзначений. На основании оценки базальной температурыи УЗИ во вторую фазу цикла у 24 пациенток(60 %) выявлен синдром неовулировав-Сведения об авторах:Болгова Татьяна Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.Липатова Ольга Алексеевна, врач-интерн ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.28

шего фолликула и у 16 пациенток (40 %) – ановуляция.До начала исследования 8 пациенткам(20 %) была проведена манипуляционная лапароскопияв объеме сальпингоовариолизиса, резекциияичника, консервативной миомэктомии иликоагуляции очагов эндометриоза, 16 женщинам(40 %) проводилась коррекция гормональных нарушенийи стимуляция овуляции. У одной пациентки(2,5 %) была попытка ЭКО без эффекта.Все женщины принимали витаминно-минеральныйфитокомплекс «Ортилида» (формула 1 и формула2)» в течение трёх менструальных цикловпосле проведения антибактериальной и/или иммуномодулирующейтерапии. Клинический анализкрови, исследование мазка на флору проводилисьвсем пациенткам до начала лечения и после егоокончания. Контрольное ультразвуковое исследованиегениталий проводилось через один месяц ипо окончании приёма препарата. На протяжениитрёх циклов проводилось измерение базальной температурыдля оценки наличия овуляции и полноценностилютеиновой фазы.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПо окончании комплексной терапии пациентокс использованием фитокомплекса «Ортилида»(формула 1 + формула 2)» проведена оценкаэффективности лечения выявленных у них гинекологическихзаболеваний. Все пациентки (100 %)после приема трёх стандартов отметили улучшениеобщего состояния, нормализацию сна, повышениеработоспособности, уменьшение проявленийпредменструального синдрома, таких как масталгия,раздражительность, плохое настроение. В клиническиханализах крови и анализах мазка на флорудо и после лечения отклонений от нормы не выявлено.У 22 пациенток (55 %) наступила беременность.У 10 пациенток беременность наступила нафоне первых трёх циклов приёма препарата, у остальныхпациенток беременность наступила в течение1-3 месяцев после окончания комплекснойтерапии при восстановившихся двухфазных менструальныхциклах. У одной пациентки беременностьоказалась внематочной, у другой беременностьзамерла в сроке 5 недель. У 10 женщин беременностьзавершилась срочными родами без осложнений,остальные женщины вынашивают беременностьблагополучно.У 6 пациенток (15 %) клинически исчезли симптомыхронического эндометрита и восстановилсядвухфазный менструальный цикл. По даннымУЗИ, сделанным на 21-23 день цикла, признаковхронического эндометрита не фиксировалось, толщинаэндометрия соответствовала фазе цикла, визуализировалосьфункционально полноценное желтоетело, что подтверждалось измерением базальнойтемпературы.У 4 пациенток (10 %) отмечалось исчезновениеэхоскопических признаков хронического эндометрита,но сохранялась ановуляция.У 8 пациенток (20 %) изменений в локальномстатусе отмечено не было. Ультразвуковая картинадо и после окончания лечения не отличалась:сохранялась картина сочетания хронического эндометритаи аденомиоза.ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенное исследование показало, что использованиекурсового последовательного приемавитаминно-минерального фитокомплекса «Ортилида»(формула 1 + формула 2)» в качестве вспомогательногосредства в комплексной терапии пациентокс нарушением репродуктивной функциина фоне гинекологических заболеваний способствовало:устранению симптомов предменструальногосиндрома в 100 % случаев; исчезновениюэхоскопических маркёров хронического эндометритав 76,5 % случаев; восстановлению овуляторныхциклов у пациенток с ановуляцией и синдромомнеовулировавшего фолликула в 70 % случаев;наступлению беременности в 55 % случаев.Таким образом, использование курсового последовательногоприема фитокомплекса «Ортилида»(формула 1 + формула 2)» в качестве вспомогательногосредства может быть рекомендованопациенткам с хроническими эндометритами,аденомиозом 1 степени, ановуляцией, синдромомнеовулировавшего фолликула, гиперполименорреей,предменструальным синдромом; для реабилитациипосле медицинских и самопроизвольныхабортов; при использовании внутриматочной контрацепции,как профилактика хронического эндометритаи гиперполименорреи.ЛИТЕРАТУРА.1. Гинекология: национальное руководство /под ред. В.И. Кулакова,Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. – М.: Гоэтар-Медиа,2009. – 1088 с.2. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология /Сметник В.П., ТумиловичЛ.Г. – М.: Изд-во МИА, 2005.3. Серов, В.Н. Гинекологическая эндокринология /Серов В.Н.,Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. – М.: МЕДпресс-информ,2008. – 528 с.4. Радзинский, В.Е. Лекарственные растения и биологически активныедобавки в акушерстве и гинекологии /Радзинский В.Е.,Михайленко Е.Т., Захаров К.А. – М.: Изд-во РУДН, 2000. –286 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ29

ВАЩАНОВА Ю.П., ЕГОРОВА А.Т.Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,г. КрасноярскТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – ПРИЧИНАЛЕТАЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙВ статье отражена проблема летальности после гинекологических операций. Представленырезультаты ретроспективного анализа 27 историй болезни женщин, умершихпосле гинекологических операций вследствие тромбоэмболических осложнений.Выявлены главные факторы неблагоприятного исхода, установлена неадекватностьпроведения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в предоперационныйи послеоперационный периодах. Определены резервы и пути сниженияпослеоперационной летальности.Ключевые слова: послеоперационная летальность; тромбоэмболическиеосложнения; тромбоэмболия легочной артерии;гинекологические операции.VASCHANOVA U.P., EGOROVA A.T.Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky,KrasnoyarskPULMONARY EMBOLISM – THE CAUSE OF MORTALITYAFTER GYNECOLOGICAL SURGERYThe paper presents the problem of mortality after gynecological surgery. We studied 27 caserecords(women died after gynecological surgery because of thromboembolic complications).We revealed main factors of failure and inadequate treatment in preoperative and postoperativeperiods. Reserves and methods of postoperative mortality decrease were determined.Key words: postoperative mortality; thromboembolic complications;pulmonary embolism; gynecological surgery.Корреспонденцию адресовать:Ващанова Юлия Петровна,660064, г. Красноярск, пр. им. газеты«Красноярский рабочий», 17,Тел. сот. +7-913-519-17-33.E-mail: jldim@mail.ruТромбоэмболические осложнения представляютсерьезную проблему современного здравоохранения.Более 25 % случаев тромбозаглубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочнойартерии (ТЭЛА) связаны с хирургическими вмешательствамии являются одной из главных причинпослеоперационной летальности. Более того,за последние десятилетия, в связи с постояннымувеличением числа оперативных вмешательств, отмечаетсятенденция к росту заболеваемости и смертности,связанная с развитием послеоперационноготромбоза глубоких вен и его последствий. Атромбоэмболия легочной артерии становится третьейпричиной внезапной смерти после инфарктамиокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.Тромбоэмболия легочной артерии занимаетв структуре больничной летальности 7-10 %.В 85 % случаев причиной тромбоэмболии легочнойартерии является тромбоз глубоких вен нижнихконечностей, частота которого после различныхгинекологических операций варьирует в пределах11-37% [1].Хирургическая операция значительно повышаетриск венозного тромбоза. При отсутствии профилактикитромбоз глубоких вен подколенно-бедренногои илеокавального сегментов развиваетсяу 25-28 % больных, перенесших оперативные вмешательствана органах брюшной полости; у 19 %гинекологических больных, у 25 % урологических;а после операции на тазобедренном суставе и припереломах головки бедренной кости частота этогоосложнения достигает 45-59 % [2-5].Тромбоз глубоких вен нижних конечностейможет протекать бессимптомно. Иногда первое иединственное его проявление – массивная тромбоэмболиялегочной артерии. Риск развития венозныхтромбоэмболических осложнений остаётся частонедооцененным среди клиницистов в связи с бессимптомнымтечением заболевания. Приблизительно80 % всех случаев ТГВ протекают бессимптомно.Среди венозных тромбоэмболических осложненийс фатальным исходом только в 20 % случаевсимптомы могут быть замечены до смерти [6].Цель исследования – определить место ТЭЛАв структуре послеоперационной летальности и на30

ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈß ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ – ÏÐÈ×ÈÍÀËÅÒÀËÜÍÎÑÒÈ ÏÎÑËÅ ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉосновании клинико-экспертного анализа разработатьсистему мероприятий по профилактике иуменьшению частоты ее возникновения.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНа основании первичной медицинской документациипроведен ретроспективный анализ случаевлетальности после гинекологических операцийвследствие тромбоэмболических осложнений.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЗа период с 1999 г. по 2009 г. проведен анализ75 историй болезни женщин, умерших послегинекологических операций в МУЗ (краевая клиническаябольница № 1, городская больница № 4,городская больница № 6 им. Н.С. Карповича).В проведенном исследовании из 75 летальных исходов(100 %) выявлено 27 (36 %) вследствие тромбоэмболическихосложнений.В исследуемой группе женщины распределилисьпо возрасту следующим образом: 33 и 39 лет было2 женщины (7,4 %), 40-49 лет – 9 (33,3 %), 50-59 лет – 10 (37,1 %), 60-69 лет – 6 женщин (22,2 %).Средний возраст составил 51,7 ± 8,7 года.Социально-гигиенический портрет женщин исследуемойгруппы выглядел следующим образом:сельские жительницы, с материально-бытовымиусловиями ниже среднего составили 6 (22,2 %)против городских жительниц, которых было 21(77,8 %). Работающими было 15 женщин (55,6 %),безработными – 5 (18,5 %), и 7 женщин (25,9 %)на пенсии.Анализ репродуктивного анамнеза выявил, чтоу всех женщин в исследуемой группе нарушенийменструального цикла не отмечалось. В анамнезеодни роды выявлены в 18,5 % (5 случаев), двоеродов – в 59,3 % (16) и в 18,5 % (5) имели троеродов. Только у одной женщины (3,7 %) в анамнезене было беременностей. Из 27 женщин (100 %)исследуемой группы 20 (74,1 %) имели в анамнезеаборты. Более 2 абортов было у 14 (70 %) из них.В исследуемой группе при анализе соматическогостатуса выявлено, что наиболее частой соматическойпатологией является гипертоническаяболезнь и составляет 63 % (17 случаев), ожирениеII-III ст. (средняя масса тела 107 кг) – 44,4 %(12), варикозная болезнь – 40,7 % (11), ишемическаяболезнь сердца – 14,8 % (4) и сахарныйдиабет 2 типа встречался в 7,4 % (2 случая). Всеженщины входили в группу высокого риска поразвитию тромбоэмболических осложнений, и накаждую приходилось 2,7 фактора риска.Основными показаниями для оперативного леченияв 70,4 % (19 случаев) являлись симптомныемиомы матки, из них в 15,8 % (3 случая) в сочетаниис аденомиозом, в 11,1 % (3 случая) – неполноевыпадение матки, в 3,7 % (1 случай) – тубоовариальнаяопухоль в сочетании с миомой маткии в 3,7 % (1 случай) – разрыв капсулы кистыяичника. Из 27 умерших у 3 женщин (11,1 %)верифицирована онкопатология в послеоперационномпериоде после патологогистологического исследованияоперационного материала. С установленнымдиагнозом рака тела матки в стационарпоступили 3 женщины (11,1 %).В плановом порядке проведено оперативноевмешательство в 70,4 % (19 случаев). В экстренномпорядке по витальным показаниям, в связис массивным кровотечением, произведено 8 операций(29,6 %). Предоперационный койко/деньпри плановых операциях составлял от 1 до 18 дней.Из 19 женщин от 1 до 3 предоперационных койко/днейотмечено у 9 женщин (47,4 %), 4-9 койко/дней– у 6 (31,6 %), 10-18 – у 4 (21 %).Оперативное вмешательство при симптомныхмиомах матки, неполном выпадении матки и онкопатологиив 88,9 % (24 случая) было выполненов объеме гистерэктомии, из них в 3 случаяхвлагалищным доступом, в 7,4 % (2 случая) выполненапангистерэктомия. Соответственно патологиив 3,7 % (1 случай) была проведена энуклеациякисты яичника. В исследуемой группе продолжительностьоперации 1 час встречалась в 14,8 %(4 случая), до 2 часов – в 63 % (17), до 3 часов –22,2 % (6).Объем интраоперационной кровопотери составлял200,0-350,0 мл у 15 женщин (68,2 %), 500,0-1000,0 мл – у 7 (31,8 %). У 5 женщин в историиболезни не указана кровопотеря во время операции.Соответственно этой кровопотери назначалась инфузионнаятерапия: при кровопотере 200,0-350,0 млвводилось в среднем 1017 мл растворов, при кровопотере500,0-1000,0 мл – 1805 мл. В 1 историиболезни объем инфузионной терапии не указан.В предоперационном периоде женщинам проведеныклинико-лабораторные исследования (развернутыйанализ крови, биохимический анализкрови, коагулограмма, группа крови, RW, ВИЧ,общий анализ мочи, мазок на gn, trich), УЗИ органовбрюшной полости и малого таза, ЭКГ, кольпоскопия,по показаниям выполнены фиброгастроскопия,ирригоскопия, экскреторная урография,ЭХОКГ, рентгенография органов груднойклетки, осмотрены смежными специалистами (те-Сведения об авторах:Ващанова Юлия Петровна, очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии института последипломногообразования ГОУ ВПО "КрасГМА Росздрава", г. Красноярск, Россия.Егорова Антонина Тимофеевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологииинститута последипломного образования ГОУ ВПО "КрасГМА Росздрава", г. Красноярск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ31

ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈß ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ – ÏÐÈ×ÈÍÀËÅÒÀËÜÍÎÑÒÈ ÏÎÑËÅ ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉрапевтом, анестезиологом, по показаниям – эндокринологом,урологом, кардиологом, аллергологом,сосудистым хирургом). Длительный койко/деньдо операции объясняется проведением комплекснойпредоперационной подготовки женщин с сочетаннойсоматической патологией, нуждающихсяв коррекции высоких показателей сахара крови,стабилизации цифр артериального давления,гемотрансфузии при тяжелой постгеморрагическойанемии.При анализе общеклинических параметров кровивыявлено, что женщин с анемией I степени было4 (14,8 %), с анемией II степени – 5 (18,5 %),III степени – 3 (11,1 %). С нормальными показателямигемоглобина было 15 человек (55,6 %).При анализе биохимических исследований выявлено,что измерение уровня сахара крови до операциипроводили у 23 женщин (85,2 %). Из ниху 6 (26,1 %) этот показатель был повышен и составлялв среднем 7,3 ммоль/л. Протромбиновоевремя (ПТВ) и протромбиновый индекс (ПТИ)исследовали в 70,4 % (19 случаев). Эти параметрыу исследуемых женщин оказались в пределахнормы. Время свертывания крови (ВСК) определялитолько в 37 % (10 случаев). А активированноечастичное тромбопластиновое время (АЧТВ) –в 7,4 % (2 случая). Также при анализе документациивыявлено, что исследование уровня фибриногенаперед операцией проводилось у 22 человек(81,5 %), у 5 пациенток (18,5 %) исследованиене проводилось. У 17 женщин (77,3 %) показательфибриногена был менее 4 г/л, а у 5(22,7 %) – оказался больше 4 г/л. Данные обстоятельствапривели к неадекватному объему профилактическихмероприятий у женщин с высокойстепенью риска по развитию тромбофилических осложнений.Так, в предоперационном периоде профилактикаТЭЛА проводилась у 8 женщин (29,6 %)только с помощью эластичного бинтования нижнихконечностей, у 9 (33,3 %) – использоваласьмедикаментозная профилактика в сочетании с эластическойкомпрессией нижних конечностей, а в37,1 % (10 случаев) профилактика не проводилось.Медикаментозная профилактика заключаласьв применении антикоагулянтов. Нефракционированныйгепарин вводили подкожно 4 разав сутки в дозе 10 тыс. ЕД и 2,5 тыс. ЕД в 22,2 %(2 случая), низкомолекулярный гепарин – 1 разв сутки: фраксипарин 0,3 мл, клексан 20 мг и40 мг – в 77,8 % (7 случаев).В ходе исследования установлено, что в послеоперационномпериоде анемия I степени отмечаласьу 6 женщин (22,2 %), II степени – у 3(11,1 %), III степени – у 1 (3,7 %). Без признакованемии было 9 человек (33,3 %). Измерениеуровня сахара крови после операции проводилив 44,4 % (12 случаев). Из них, в 58,3 % (7 случаев)уровень сахара был повышен и составлялв среднем 8,98 ммоль/л. Расширенную коагулограммув послеоперационном периоде назначалитолько в 3,7 % (1 случай). Исследование показателейВСК, ПТВ, ПТИ проводили в 55,6 % (15 случаев).Уровень фибриногена определяли у 10 женщин(37 %), у 17 пациенток (63 %) исследованиене проводилось. Уровень фибриногена менее 4 г/лвстречался в 60 % (6 случаев), более 4 г/л былв 40 % (4 случая). Профилактика ТЭЛА в послеоперационномпериоде у 9 женщин (43 %) проводиласьс помощью нефракционированного гепарина(гепарин в дозе 2,5 тыс. ЕД и 5 тыс. ЕДвводился подкожно 4 раза в сутки), 12 пациенток(57 %) получали низкомолекулярный гепарин впрофилактической дозе (фраксипарин в дозе 0,3 мл,клексан в дозе 20 мг и 40 мг, фрагмин 5000 МЕ1 раз в сутки подкожно), 6 женщинам (22,2 %)профилактические мероприятия не проводились.При экспертном анализе выявлено, что летальныйисход при тромбоэмболии легочной артериинаступил во время операции у 1 женщины (3,7 %),в первые сутки после операции – у 5 больных(18,5 %), на вторые сутки – у 12 (44,5 %), в болееотдаленные сроки (максимально на 10 сутки) –у 9 женщин (33,3 %). Эти данные свидетельствуюто том, что профилактику тромбоэмболическихосложнений следует начинать до операции во всехгруппах риска, так как примерно в половине случаевтромбоз глубоких вен начинает формироватьсяуже на операционном столе. Минимальная продолжительностьпрофилактики в адекватной дозировкедолжна быть не меньше 7 суток.ВЫВОДЫ:Таким образом, полученные нами данные свидетельствуюто том, что тромбоэмболия легочнойартерии занимает одно из лидирующих мест вструктуре смертности после оперативного лечения.Большинство женщин, умерших от тромбоэмболическихосложнений, находились в возрасте 50-59 лет, имели отягощенный акушерский анамнез,сочетанную экстрагенитальную патологию, низкийуровень гемоглобина, изменения показателейсистемы гемостаза, и им проводился расширенныйобъем оперативного вмешательства, как правило,гистерэктомия. Главными факторами неблагоприятногоисхода явились недооценка факторовриска, неадекватность назначаемой профилактикитромбоэмболических осложнений. Несмотряна значительное пребывание больных в стационаре,они не прошли полного клинического обследования,динамического исследования показателейсистемы гемостаза. Проведенное исследованиепоказало, что решение проблемы профилактикитромбоэмболических осложнений в значительнойстепени зависит от реализации современныхтеоретических и практических достижений вэтой области в повседневной практике.32

ЛИТЕРАТУРА:1. Тихомиров, А.Л. Профилактика тромботических осложнений впослеоперационном периоде в гинекологии /А.Л. Тихомиров,Ч.Г. Олейник //Гинекология. – 2006. – Т. 8, № 1.2. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургическихбольных в многопрофильном стационаре: метод. реком./под ред. Ю.Л. Шевченко и В.С. Савельева. – М., 2003. – 29 с.3. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологиии ортопедии: метод. реком. /под ред. Ю.Л. Шевченко. –М., 2006. – 20 с.4. The Seventh ACCP Conference on Antithrombolytic and ThrombolyticTherapy //Chest. – 2004. – V. 126. – P. 179S-187S.5. Optimizing Anticoagulation Technology in the Hospital Setting–Safeand Cost-Effective Strategies for Thrombosis Prophylaxis andTreatment //Findings and Rec-ommendations of The CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thrombopro-phylaxis). – ClinicalConsensus Panel, 2006.6. Варданян, А.В. Клинико-экономический анализ профилактикипослеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений/А.В. Варданян, Р.Б. Мумладзе, Д.Ю. Белоусов //Качественнаяклиническая практика. – 2006. – № 1. – С. 51-63.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ33

ГАБИДУЛЛИНА Р.И., ГАЛЕЕВ А.А. 1 , ГАРИПОВА Э.Р.Казанский государственный медицинский университет,МУЗ Больница № 18,г. КазаньЭФФЕКТЫ ИНСУФФЛЯЦИИ 3% КИСЛОРОДАПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХВ ГИНЕКОЛОГИИЦелью настоящего исследования явилась оценка гемодинамических показателей имикроциркуляции брюшины у пациенток при инсуффляции газовой смеси 3 % кислорода(О 2 ) и 97 % углекислого газа (СО 2 ) в сопоставлении с «чистым» карбоксиперитонеумомво время эндовидеохиругических вмешательств.Исследования проведены при лапароскопических вмешательствах у 62 гинекологическихбольных. Средний возраст пациенток составил 30 ± 0,7 лет. Оценку гемодинамикипроводили методом объемной компрессионной осциллометрии c помощьюанализатора параметров кровообращения. Микроциркуляцию брюшины изучалиметодом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярногокровотока – ЛАКК-01.В результате исследований были выявлены достоверные отличия в состоянии гемодинамикиженщин, оперированных с применением карбоксиперитонеума. Ухудшалисьпоказатели артериального давления, сердечной деятельности. Оперативныевмешательства с добавлением 3 % кислорода в карбоксиперитонеум не приводилик достоверному изменению параметров гемодинамики у женщин, за исключениемскорости пульсовой волны. Оценка микроциркуляции позволила выявитьснижение параметров микроциркуляции брюшины в обеих группах. Вместе с тем,добавление кислорода достоверно уменьшило падение показателя микроциркуляции:в сопоставлении с исходными данными применение в смеси 3 % кислородаприводило к ухудшению капиллярного кровотока на 16,3 %, а в группе с карбоксиперитонеумом– на 28,1 %. Индекс эффективности микроциркуляци в конце операциисоставил при использовании кислорода в смеси 0,56 ± 0,08 и 0,43 ± 0,06 в группес углекислым газом.Таким образом, при проведении лапароскопических операций в гинекологии с традиционнымкарбоксиперитонеумом показатели гемодинамики, сердечной деятельностипациенток и состояние локальной микроциркуляции брюшины ухудшались.Однако в группе, где применяли для инсуффляции газовую смесь 3 % кислородаи 97 % СО 2 , гемодинамика оставалась стабильной, отсутствовал спазм сосудов. Показателимикроциркуляции были достоверно выше в сопоставлении с данными, полученнымипри использовании «чистого» углекислого газа.Ключевые слова: лапароскопия; карбоксиперитонеум; гемодинамика;микроциркуляция брюшины.GABIDULLINA R.I., GALEEV A.A. 1 , GARIPOVA E.R.Kazan State Medical University,Kazan hospital N 18,KazanEFFECT OF 3% OXYGEN IN A LAPAROSCOPIC GYNECOLOGYThis study was designed to evaluate the effect of insufflation of the mixture of 3 % oxygenand 97 % carbon dioxide on the peritoneal blood microcirculation compared to theeffect of insufflation of 100 % CO 2 pneumoperitoneum. We used data obtained from62 patients, 30 ± 0,7 years old. The patients’ hemodynamic was assessed by compressionoscillomerty and peritoneal circulation was evaluated by Doppler Flowmetry.It was shown that in the group of 100 % CO 2 pneumoperitoneum patients the parametersof hemodynamics underwent significant changes. Insufflation of both oxygen andcarbon dioxide did not change these parameters (p > 0,05), although the speed of pulsewave. Both groups of patients exhibited a decrease in peritoneal capillary circulation fol-34

ÝÔÔÅÊÒÛ ÈÍÑÓÔÔËßÖÈÈ 3% ÊÈÑËÎÐÎÄÀÏÐÈ ÝÍÄÎÂÈÄÅÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀÕ Â ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈlowing insufflations of either 100 % CO 2 pneumoperitoneum or the mixture of O 2 and CO 2 ,by 28,1 % and 16,3 %, correspondingly. By the end of the surgery, the index of microcirculationefficiency was 0,43 ± 0,06 and 0,56 ± 0,08 correspondingly.These results suggest that the using of traditional CO 2 pneumoperitoneum during laparoscopicsurgical procedures impairs cardiovascular parameters and local peritoneal capillarycirculation in the gynecological patients. The addition of just 3 % of oxygen intothe gas mixture both normalized hemodynamic parameters, abolished vascular spasmsand improved blood circulation in peritoneal capillaries.Key words: laparoscopy; CO 2 pneumoperitoneum; hemodynamic parameters;peritoneal blood microcirculation.Вконце 80-х гг. ХХ века в общей хирургическойтактике появился новый подход кметодике выполнения абдоминальных операций– лапарохирургия. Впервые выполненнаяфранцузским хирургом Филиппом Муре в 1987 годулапароскопическая холецистэктомия явилась событием,названным впоследствии «второй французскойреволюцией». Результаты первых операцийпревзошли все ожидания. Они легко переносилисьбольными, отсутствовал болевой синдром,снизилось число осложнений [1].При лапароскопических вмешательствах длясоздания операционного пространства общепринятаинсуффляция газов. Среди различных апробированныхсред углекислый газ оказался наиболеебезопасным из-за его высокой растворимостив воде и обменном курсе в легких, а такжеотсутствия его взрывоопасности. Вместе с тем,последние годы накоплен отрицательный опыт применениякарбоксиперитонеума при лапароскопическихоперациях. Описаны системные нарушения[2] и локальные эффекты на брюшину [3]. В экспериментальныхисследованиях на модели мышейбыло показано, что при лапароскопии смесь 3 %кислорода в 97 % карбоксиперитонеуме устраняетлокальную гипоксию, создавая состояние нормоксиив мезотелиальных клетках за счет увеличенияпарциального давления кислорода до нормальноговнутриклеточного [4, 5].Цель исследования – оценка гемодинамическихпоказателей и микроциркуляции брюшиныу пациенток при инсуффляции газовой смеси 3 %кислорода (О 2 ) и 97 % углекислого газа (СО 2 )в сопоставлении с «чистым» карбоксиперитонеумомво время эндовидеохиругических вмешательств.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследования проведены при лапароскопическихвмешательствах у 62 гинекологических больныхв программе подготовки к ЭКО с диагнозомКорреспонденцию адресовать:Габидуллина Рушанья Исмагиловна,Тел. 8 (917) 289-93-10.E-mail: grushana@yahoo.comпервичное бесплодие трубно-перитонеального генеза.Средний возраст пациенток составил 30 ±0,7 лет. Наполняемость групп составила в группес применением карбоксиперитонеума 30 женщин,в группе с газовой смесью – 32. Анестезияво всех случаях была тотальной внутривенной сИВЛ. Проведение исследований было одобрено локальнымэтическим комитетом. Все пациентки далидобровольное информированное согласие научастие в исследовании.Оценку гемодинамики проводили методомобъемной компрессионной осциллометрии. Методпозволяет получить одновременно значения артериальногодавления, параметров работы сердца,состояния сосудистой стенки и пропускной способностисосудистого русла. Для проведения исследованийприменялся анализатор параметров кровообращения.В ходе исследования нами фиксировалисьследующие параметры гемодинамики: показателиартериального давления – диастолическоедавление (ДАД), среднее давление (СрАД),боковое давление (БАД), систолическое давление(САД), ударное давление (АДуд), пульсовое давление(АДп). Показатели, характеризующие сердечнуюдеятельность: сердечный выброс (СВ), сердечныйиндекс (СИ), ударный объем (УО), ударныйиндекс (УИ), частота сердечных сокращений(ЧСС). Сосудистые показатели: податливость плечевойартерии (Парт), линейная скорость кровотока(СК), скорость пульсовой волны (СПВ), податливостьсосудистой системы (ПСС) или системнаяподатливость, общее периферическое сопротивлениесосудов (ОПСС), удельное периферическоесопротивление фактическое (УПСС).Для определения состояния перитонеальногомикроциркуляторного русла методом лазерной доплеровскойфлоуметрии (ЛДФ) применяли лазерныйанализатор капиллярного кровотока – ЛАКК-01. Оценивали статистические параметры ЛДФсигнала:показатель микроциркуляции (ПМ), егосреднеквадратическое отклонение (СКО), коэффициентвариации (KV) и индекс эффективностимикроциркуляции (ИЭМ). Снятие данных гемодинамикии микроциркуляции с брюшины производилидо- и при окончании инсуффляции газовна фоне ИВЛ.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ35

ÝÔÔÅÊÒÛ ÈÍÑÓÔÔËßÖÈÈ 3% ÊÈÑËÎÐÎÄÀÏÐÈ ÝÍÄÎÂÈÄÅÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀÕ Â ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ результате исследования были выявлены достоверныеотличия в состоянии гемодинамики женщин,оперированных с применением карбоксиперитонеума.Ухудшались показатели артериальногодавления. Наблюдали достоверное увеличениесистолического, диастолического, пульсового АД.Значения среднего артериального давления возрасталис 96,2 ± 1,1 до 108,5 ± 1,4 мм рт. ст. кконцу операции (p < 0,01). Соответственно возрасталопериферическое сопротивление сосудов.Так, ОПСС к концу операции составляло 1449,3 ±6,1 дин.см -5 .с (p < 0,01). Также наблюдали изменениесостояния сердечной деятельности: повышениечастоты сердечных сокращений сопровождалосьдостоверным снижением ударного объемас 68,2 ± 3,8 мл до 53,8 ± 1,9 мл (p < 0,05) и ударногоиндекса – с 40,3 ± 2,9 мл/м 2 до 32,2 ±1,9 мл/м 2 (p < 0,05). Оперативные вмешательствас добавлением 3 % кислорода в карбоксиперитонеумне приводили к достоверному изменениюпараметров гемодинамики у женщин за исключениемскорости пульсовой волны. Наблюдалиснижение указанного параметра с 1268,4 ± 8,4до 1018,7 ± 5,6 см/с (p < 0,05).Оценка перитонеальной микроциркуляции показала,что воздействие инсуффлируемых газовприводит к ухудшению состояния микроциркуляциибрюшины в обеих группах. Так, показательмикроциркуляции в группе с карбоксиперитонеумомупал с 29,3 ± 0,34 перфузионых единиц (п.е.)в начале операции до 23,8 ± 0,15, а в группе сгазовой смесью – с 29 ± 0,4 до 25,8 ± 0,3 п.е.Вместе с тем, добавление кислорода достоверноуменьшило падение показателя микроциркуляции:в сопоставлении с исходными данными применениев смеси 3 % кислорода приводило к ухудшениюкапиллярного кровотока на 16,3 %, а вгруппе с карбоксиперитонеумом – на 28,1 %. Нарушениемикроциркуляции брюшины, явления застояв венулах способствовали включению компенсаторныхмеханизмов в виде увеличения амплитудыдыхательного ритма и повышения вазомоторнойактивности сосудов. Эти явления отражаютпоказатели СКО и Kv, которые были достоверновыше при использовании 100 % углекислогогаза. Индекс эффективности микроциркуляции(ИЭМ), характеризующий соотношение пассивныхи активных механизмов регуляции микроциркуляции,в конце операции составил при использованиикислорода в смеси 0,56 ± 0,08 и 0,43 ±0,06 в группе с углекислым газом.ВЫВОДЫ:Таким образом, при проведении лапароскопическихопераций в гинекологии с традиционнымкарбоксиперитонеумом показатели гемодинамики,сердечной деятельности пациенток и состояние локальноймикроциркуляции брюшины ухудшались.Однако в группе, где применяли для инсуффляциигазовую смесь 3 % кислорода и 97 % СО 2 ,гемодинамика оставалась стабильной, отсутствовалспазм сосудов. Показатели микроциркуляциибыли достоверно выше в сопоставлении с данными,полученными при использовании «чистого» углекислогогаза.ЛИТЕРАТУРА:1. Mouret, P. How I developed laparoscopic cholecystectomy /MouretP. //Ann. Acad. Med. Singapore. – 1996. – V. 25. – P. 744-747.2. The effect of intra-abdominal pressure on the generation of 8-isoprostaglandin F2a during laparoscopy in rabbits /Bentes de SouzaA.M., Wang C.C., Chu C.Y. et al. //Human Reprod. – 2003. –V. 18. – N 10. – P. 2181-2188.3. Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxidepneumoperitoneum /Volz J., Koster I.S., Spacek I.Z. et al. //Surg.Endosc. – 1999. – V. 13. – P. 611–614.4. Effect of adding more than 3 % oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneumon adhesion formation in a laparoscopic mouse model/Elkelani O.A., Binda M.M., Molinas C.R., Koninckx P.R. //Fertil.Steril. – 2004. – V. 82. – N 6. – P.1616-162.5. Peritoneal mesothelial hypoxia during рneumoperitoneum is a cofactorin adhesion formation in a laparoscopic mouse model /MolinasC.R., Mynbaev O., Pauwels A. et al. //Fertil. Steril. – 2001. –V. 76, N 3. – P. 560-567.Сведения об авторах:Габидуллина Рушанья Исмагиловна, доцент, доктор мед. наук, кафедра акушерства и гинекологии № 2ГОУ ВПО «КазГМА», г. Казань, Россия.Галеев Азат Альбертович, врач акушер-гинеколог МУЗ Больница № 18, г. Казань, Россия.Гарипова Эльмира Рунаровна, студентка ГОУ ВПО «КазГМА», г. Казань, Россия.36

ГРЕБНЕВА И.С., НОВИКОВА О.Н., УШАКОВА Г.А.МУЗ «Городская больница № 1»,г. ПрокопьевскКемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоРЕГУЛЯЦИЯ КАРДИОРИТМА МАТЕРИПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕПроведено обследование регуляции кардиоритма 29 беременных женщин с бактериальнымвагинозом. Для сравнения обследованы 103 здоровые женщины с неосложненнымтечением беременности. Выявлено, что в исходном состоянии у беременныхс бактериальным вагинозом регуляция кардиоритма характеризоваласьправильным профилем спектра. Повышение и депрессия спектральной плотностимощности волн кардиоритма значимо не отличались от группы сравнения. Функциональныепробы выявили незначительное напряжение адаптационных резервоворганизма матери. Это свидетельствует о том, что при бактериальном вагиноземожно ожидать благоприятное течение беременности.Ключевые слова: бактериальный вагиноз; беременность;регуляция кардиоритма.GREBNEVA I.S., NOVIKOVA O.N., USHAKOVA G.A.City hospital N 1,Prokopyevsk,Kemerovo State Medical Academy,KemerovoREGULATION CARDIAC RATE OF MOTHER AT NONSPECIFIC BACTERIAL VAGINITISRegulation investigation cardiac rate 29 pregnant women with nonspecific bacterial vaginitisare carried. For comparison 103 healthy women with not complicated current ofpregnancy are surveyed. It is revealed that in an initial condition at pregnant women withnonspecific bacterial vaginitis regulation cardiac rate was characterized by a correct profileof a spectrum. Increase and depression of spectral density of capacity of wave’s cardiacrate significantly did not differ from comparison group. Functional tests have revealedinsignificant pressure of adaptable reserves of an organism of mother. It testifies thatat nonspecific bacterial vaginitis it is possible to expect a favorable current of pregnancy.Key words: nonspecific bacterial vaginitis, pregnancy, regulation cardiac rateВнекоторых исследованиях показана взаимосвязьразличных акушерских осложненийне только с воспалительными заболеваниямивлагалища, но и с нарушением его биоценоза[1, 2]. Влияние бактериального вагиноза(БВ) может осуществляться через плаценту посредствомизменения ее участия в процессах регуляциикардиоритма матери и плода [3].Цель исследования – изучить регуляцию кардиоритмаматери при бактериальном вагинозе.Корреспонденцию адресовать:Новикова Оксана Николаевна,Тел. 8 (3842) 36-57-07; +7-905-960-08-58.E-mail: oxana777_07@mail.ruМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проведено на базе родильного домаМУЗ «Городская больница № 1» г. Прокопьевскав период 2007-2009 гг. Обследованы 132 беременныев сроке от 30 до 41 недели. Основнуюгруппу (1 группа) составили 29 женщин с БВ, группусравнения (2 группа) составили 103 женщиныбез клинических и лабораторных признаков бактериальноговагиноза и восходящего инфицирования.Критерии включения: беременные в сроке беременностиот 30 до 41 недели с лабораторно подтвержденнымипризнаками БВ. Критерии исключения:беременные с клинически и лабораторноподтвержденными вагинальными и гематогеннымиинфекциями, субкомпенсированными и декомпенсированнымиэкстрагенитальными заболеваниями,отягощенным акушерско-гинекологическиманамнезом, гестозом в течение настоящей беременности,курящие женщины.Всем женщинам, кроме стандартного клиническогои акушерского исследования, проведеноÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ37

ÐÅÃÓËßÖÈß ÊÀÐÄÈÎÐÈÒÌÀ ÌÀÒÅÐÈÏÐÈ ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÎÌ ÂÀÃÈÍÎÇÅУЗИ фетоплацентарного комплекса, допплерометрическоеисследование по стандартным методикам.Лабораторное исследование включало микроскопиювлагалищных мазков, посев отделяемого влагалищана флору, ПЦР-диагностику и ИФА кровис целью исключения хронических гематогенныхинфекций [4].Для исследования состояния регуляторных процессовв организме беременной женщины использовалсяспектральный и математический анализвариабельности сердечного ритма [5].РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСпектральные и математические показатели вариабельностисердечного ритма (ВСР) матери приБВ представлены в таблице.ТаблицаСпектральные и математические показатели ВСР материпри бактериальном вагинозе (исходное состояние)ПоказателиОсновная группа(n = 29), М ± σVLF, мс 2 /ГцLF, мс 2 /ГцHF, мс 2 /ГцМода (Мо), сАмплитуда моды (АМо), %Вариационный размах (ДВ), сИндекс напряжения (ИН), усл.ед.111,51 ± 24,1212,14 ± 7,6012,42 ± 2,020,60 ± 0,0120,600,18 ± 0,0195,37 ± 12,8779,67 ± 15,6212,84 ± 3,245,75 ± 2,550,64 ± 0,0119,800,19 ± 0,0182,98 ± 17,50Примечание: р – критерий достоверности между показателямиосновной группы и группы сравненияВ исходном состоянии при бактериальном вагинозев 42,2 % случаев имело место относительноеповышение активности метаболо-гуморального(VLF) и парасимпатического (НF) компонентовспектра, что объяснялось трофотропной направленностьюадаптивных процессов материнскогоорганизма, обеспечивающих поддержание оптимальногоуровня компенсаторно-приспособительныхреакций фетоплацентарной системы. При сравнительнойоценке выявлены следующие показатели:VLF в основной группе – 111,51 ± 24,12 у.е.,в группе сравнения – 79,67 ± 15,62 у.е., р =0,023; LF – 12,14 ± 7,60 у.е. и 12,84 ± 3,84 у.е.,р = 0,626; HF– 11,42 ± 2,02 и 5,75 ± 2,55, р =0,052.В записи исходного профиля вариабельностисердечного ритма у 79,4 % беременных с БВ СПМволн кардиоритма находилась в пределах условнойнормы, что не имело значимых отличий отГруппа сравнения(n = 103), М ± σпоказателей группы сравнения (77,6 %, р = 0,831);гиперадаптивное состояние регистрировалось в13,7 % случаев (14,5 %, р = 0,780); в 6,9 % случаевбыла выявлена общая депрессия спектра (гипоадаптивноесостояние), что статистически незначимоотличалось от показателей группы сравнения(7,7 %, р = 0,869).Проведение функциональных нагрузочных пробпозволило определить резервные возможности адаптационныхпроцессов организма матери.Спектрограммы вариабельности сердечного ритмав данной подгруппе при первой функциональнойпробе (умственная нагрузка) представлены нарисунке 1.Первая нагрузочная проба (умственная нагрузка)приводила к относительному снижению СПМочень низкочастотного метаболо-гуморальногокомпонентаспектра (VLF) в среднем на 15-20 %, в то время как СПМ волнвысокочастотного парасимпатическогокомпонента (HF) спектравозрастала с той же пропорциональностью.В период восстановления в90,1 % случаев выявлен высокийуровень адаптационных возможностей,что свидетельствовалоо достаточном энергетическомобеспечении и благоприятномтечении беременности.Спектрограммы кардиоритмапри проведении второй функциональной пробы(гипервентиляция) у женщин с БВ представленына рисунке 2.При проведении второй нагрузочной пробы (гипервентиляция)отмечался относительный рост величинСПМ волн кардиоритма при участии всехкомпонентов спектра. При проведении нагрузочныхпроб у женщин с БВ в 65,5 % имела местонормальная реакция всех компонентов спектра,что свидетельствовало о достаточных возможностяхадаптационной системы организма и взаимодействиимежду компонентами спектра в нагрузочныйи постнагрузочный периоды (85,4 %, р =0,041).Изменённая реактивность на нагрузки проявляласьв виде гиперадаптивных (20,6 %, р = 0,092)или гипоадаптивных (13,9 %, р = 0,047) реакций.В период восстановления у беременных с БВв 75,8 % выявлен высокий уровень адаптацион-Сведения об авторах:Гребнева Ирина Сергеевна, врач акушер-гинеколог, МУЗ «Горбольница № 1», г. Прокопьевск, Россия.Новикова Оксана Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Ушакова Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии№ 1 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.р0,0230,6260,0520,0640,1720,0670,18438

Рисунок 1Спектрограммы ВСР матери при бактериальном вагинозе при пробе с умственной нагрузкойПримечание: По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма, по оси ординат - СПМ волн кардиоритма.Обозначения спектрограммы: VLF - очень низкочастотный (20-секундный) ритм (менее 0,08 Гц);LF - низкочастотный (10-секундный) ритм (0,09-0,16 Гц);HF - высокочастотный (3,5-секундный) ритм (0,17-0,5 Гц).Рисунок 2Спектрограммы ВСР матери при бактериальном вагинозе при пробе с гипервентиляциейПримечание: Обозначения те же.ных возможностей, что свидетельствовало о достаточномэнергетическом обеспечении и благоприятномтечении беременности (91,2 %, р = 0,051).Снижение адаптационно-приспособительных возможностейорганизма имело место в 24,1 % случаев,что статистически не отличалось от показателейв группе сравнения (8,7 %, р = 0,058).Оценивая баланс регуляции кардиоритма междуцентральным и автономным контурами при БВ,отмечено незначительное уменьшение моды Мо –0,60 ± 0,01 с (0,64 ± 0,01 с, р = 0,543), увеличениеамплитуды моды АМо – 20,6 % (19,8 %, р =0,522), на фоне стабильного значения индексанапряжения ИН – 95,37 ± 12,87 усл. ед. (82,98 ±17,50 усл. ед., р = 0,109), вариационного размахаВР – 0,18 ± 0,01 (0,19 ± 0,01, р = 0,369). Данныепоказатели свидетельствуют об оптимальномуровне функционального напряжения адаптационныхсистем с наличием умеренной активациипарасимпатического звена регуляции.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ исходном состоянии у беременных с бактериальнымвагинозом регуляция кардиоритма характеризоваласьправильным профилем спектра.Повышение и депрессия спектральной плотностимощности волн кардиоритма значимо не отличалисьот группы сравнения. Функциональные пробывыявили незначительное напряжение адаптационныхрезервов организма матери. Это свидетельствуето том, что при бактериальном вагиноземожно ожидать благоприятное течение беременности.ЛИТЕРАТУРА:1. Сидельникова, В.М. Инфекция как фактор риска невынашиваниябеременности /В.М. Сидельникова //Гинекология. – 2008. –№ 5. – С. 28-30.2. Решетько, О.В. Бактериальный вагиноз при беременности: современноесостояние проблемы и значение фармакотерапииÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ39

ÐÅÃÓËßÖÈß ÊÀÐÄÈÎÐÈÒÌÀ ÌÀÒÅÐÈÏÐÈ ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÎÌ ÂÀÃÈÍÎÇÅ/О.В. Решетько, К.А. Луцевич //Клин. микробиол. и антимикр.химиотерапия. – 2007. – № 4. – С. 337-350.3. Ушакова, Г.А. Нейровегетативная регуляция кардиоритма материи плода при хронической плацентарной недостаточности/Ушакова, Г.А. //Бюлл. СО РАМН: Иммунологические аспектырепродукции человека: матер. междунар. науч.-практ. конф. –Кемерово, 2008. – С. 93-97.4. Кишкун, А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики.– М., 2007. – 800 с.5. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологическойинтерпретации и клинического использования/Подготовлены рабочей группой Европейского Кардиологическогообщества и Северо-Американского общества стимуляциии электрофизиологии. – СПб., 2000. – 63 с.40

ГРЕБНЕВА И.С.МУЗ «Городская больница № 1»,г. ПрокопьевскТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДАИ СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВОСХОДЯЩЕМИНФИЦИРОВАНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦАПроведен анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периодаи состояния новорожденных у женщин с восходящим инфицированием плодногояйца. Выявлено, что у данной группы женщин беременность чаще осложняласьвоспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, гестозом,угрожающим прерыванием беременности на различных сроках, развитием фетоплацентарнойнедостаточности. Течение родов чаще осложнялось развитием дородовогои раннего излития околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности,ухудшением состояния плода в процессе родов, чаще использовалисьоперативные методы родоразрешения. В послеродовом периоде отмечена болеевысокая частота гнойно-септических заболеваний. Состояние здоровья детей прирождении характеризовалось более низкой оценкой по Апгар, увеличением процентадетей со сниженной массой тела при рождении, проявлениями ВУИ.Ключевые слова: кольпит; внутриутробные инфекции; беременность;роды; новорожденные.GREBNEVA I.S.City hospital N 1,ProkopyevskCURRENT OF PREGNANCY, LABOR, THE POSTNATAL PERIOD, STATE OF HEALTHOF NEWBORNS AT ASCENDING INFECTED FETUSThe analysis of features of a current of pregnancy, labor, the postnatal period and stateof the newborn at women with ascending infected fetus is carried out. It is revealed thatat the given group of women pregnancy became complicated inflammatory diseases renalsystems, gestosis, menacing interruption of pregnancy on various terms, developmentfetoplacental insufficiency is more often. The current of sorts became complicated developmentantenatal and early pouring out amniotic fluid, anomaly patrimonial activity, deteriorationof a condition of a fruit in the course of labor is more often, operative methodsof labor were more often used. In the postnatal period higher frequency of ispurulent-septic complications is noted. The state of health of children at a birth was characterizedby lower estimation on Apgar, increase in percent of children with the loweredweight of a body at a birth, displays intrauterine contamination.Key words: colpitis; pre-natal infections; pregnancy; labor; newborn.Корреспонденцию адресовать:Гребнева Ирина Сергеевна,Тел. 8 (3842) 36-57-07; +7-905-960-08-58.E-mail: oxana777_07@mail.ruВосходящая инфекция играет важную рольв патогенезе многих акушерских и перинатальныхосложнений. Она является факторомриска спонтанных абортов, невынашиваниябеременности, инфицирования околоплоднойжидкости и плода [1, 2]. Это подтверждается высокойконцентрацией условно-патогенных микроорганизмову женщин с преждевременными родамипо сравнению с беременными, родившими всрок, а также выделением микроорганизмов из амниотическойжидкости при преждевременных родахи дородовом излитии околоплодных вод, увеличениемчастоты хориоамнионита [3].Влияние внутриутробной инфекции на эмбриони плод заключается в воздействии комплекса факторов:патологическом действии микроорганизмови их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксияплода, задержка развития плода); нарушениипроцесса имплантации и плацентации (низкая плацентация,предлежание плаценты); снижении метаболическихпроцессов и иммунологической защитыплода [2]. У беременных с восходящим инфицированиемплодного яйца чаще проявляются признакифетоплацентарной недостаточности, в 1,5 раза чащерождаются дети с низкой массой тела [1].ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ41

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ, ÐÎÄÎÂ, ÏÎÑËÅÐÎÄÎÂÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀÈ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÏÐÈ ÂÎÑÕÎÄßÙÅÌ ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÈÈ ÏËÎÄÍÎÃÎ ßÉÖÀВосходящие инфекции являются фактором рискаразвития послеродовых гнойно-септических заболеванийу матери. Частота послеродового эндометритау родильниц с инфекциями влагалищаувеличивается в 2,2-5,8 раза [2].Цель исследования – изучить особенности течениябеременности, родов, послеродового периода,состояние новорожденных при восходящеминфицировании плодного яйца.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе родильногодома МУЗ «Городская больница № 1» г. Прокопьевскав период 2007-2009 гг. Основную группусоставили 61 пациентка с признаками восходящегоинфицирования. Группу сравнения составили103 беременных с отсутствием признаков инфицированияплодного яйца.Критериями включения в основную группу былоналичие у беременной клинических и лабораторныхпризнаков влагалищной инфекции. Критериямиисключения были: лабораторное подтверждениегематогенных инфекций, инфекций мочевыделительнойсистемы, сердечно-сосудистые иэндокринные заболевания в стадии суб- и декомпенсации,беременность после ЭКО, многоплоднаябеременность.Лабораторное исследование включало микроскопиювлагалищных мазков, посев содержимоговлагалища на флору, ПЦР-диагностику и ИФАс целью исключения хронических гематогенныхинфекций [4].Для клинической характеристики системы матьпослед-плод,помимо общеклинического и акушерскогоисследования, проведены ультразвуковая фетометрияи плацентометрия, кардиотокография пообщепринятым методикам [5]. Для подтверждениявосходящего инфицирования проводилось гистологическоеисследование последа [6].РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯУ большинства женщин основной группы ванамнезе до наступления беременности отмечаласьвысокая частота заболеваний и осложнений,связанных с инфекционной патологией. У 61 пациентки(100 %) основной группы были инфекции,передаваемые половым путем, в группе сравнения– у 5 (4,9 %, p < 0,05). Гинекологическиезаболевания воспалительного генеза в анамнезеотмечены у 21 женщины (34,4 %) и 3 (2,9 %), p

дящей инфекции или в результате системного воспалительногоответа, в результате которых на начальныхстадиях развивается отек эпителия, а затеми склероз с облитерацией просвета сосудов.Срочными родами беременность закончиласьв 47 случаях (77 %) в основной группе и в 56(88,9 %, р = 0,461) в группе сравнения; преждевременнымиродами – в 14 (23 %) и 5 (4,9 %, р =0,054); запоздалых родов в основной группе небыло, в группе сравнения – 1 случай (1 %). Этоподтверждает мнение о том, что инфекции влагалищаспособствуют увеличению частоты преждевременныхродов за счет воспалительного процессанижнего полюса плодных оболочек и, вследствиеэтого, дородового излития околоплодных вод.При анализе частоты возникновения аномалийродовой деятельности получены следующие данные:слабость родовой деятельности в основнойгруппе диагностирована у 12 пациенток (19,7 %),в группе сравнения – у 10 (9,7 %, р = 0,152); дискоординацияродовой деятельности – у 4 (6,6 %)и 5 (4,9 %, р = 0,651); чрезмерно сильная родоваядеятельность – у 4 (6,6 %) и 7 (6,8 %, р =0,896). Роды закончились операцией кесарево сечениев основной группе в 11 случаях (18 %), вгруппе сравнения – в 5 (4,9 %, р = 0,094). Приэтом показания к операции в основной группе (интранатальныйдистресс плода, дородовое излитиевод на незрелых родовых путях и отсутствие эффектаот проводимой терапии, дискоординированнаяродовая деятельность) позволяют связать ихс отрицательным влиянием инфекции на родовыепути матери и состояние плода.Масса тела доношенных детей в исследуемыхгруппах статистически не различалась – в основнойгруппе 3162 ± 325 г, в группе сравнения3220 ± 159 г (р = 0,255). Синдром задержкивнутриутробного развития плода в основной группесоставил 6 случаев (9,8 %), в группе сравнения– 1 (1 %, р = 0,05).С оценкой по Апгар 7-10 баллов родились52 ребенка (85,3 %) основной группы и 102 ребенка(99 %, р = 0,056) группы сравнения; в умереннойасфиксии – 5 (8,2 %) и 1 (1 %, р = 0,015);в тяжелой асфиксии – 4 ребенка (6,6 %) основнойгруппы, в группе сравнения дети в тяжелойасфиксии не рождались.Течение послеродового периода осложнилосьу 15 женщин (24,6 %) основной группы и у 3(2,9 %, р = 0,054) группы сравнения. Осложнениябыли представлены субинволюцией матки илохиометрой у 7 (11,5 %), несостоятельностьюшвов во влагалище и на промежности – у 4 (4,6 %),послеродовым эндометритом – у 1 (1,6 %). Вгруппе сравнения данные осложнения не встречались.ЗАКЛЮЧЕНИЕПри восходящем инфицировании плодного яйцасреди осложнений течения беременности преобладалиугроза прерывания беременности в различныесроки, патология амниона, фетоплацентарнаянедостаточность, синдром задержки развитияплода. При анализе течения родов в 3 разачаще выявлены преждевременные роды, в 2 разаувеличена частота оперативного родоразрешения.Несмотря на преобладание доношенных детейв обеих группах, в основной группе чаще наблюдалосьрождение детей с задержкой внутриутробногоразвития, оценка новорожденных по Апгарбыла ниже, чем в группе сравнения.Течение послеродового периода в основной группетакже сопровождалось большей частотой осложненийгнойно-септического характера у матери.ЛИТЕРАТУРА:1. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарногокомплекса при много- и маловодии инфекционного генеза/О.А. Пустотина, Н.И. Бубнова, Л.С. Ежова, Т.Б. Младковская//Акуш. и гинекол. – 2008. – № 2. – С. 19-21.2. Сидельникова, В.М. Инфекция как фактор риска невынашиваниябеременности /В.М. Сидельникова //Гинекология. – 2008. –№ 5. – С. 28-30.3. Бахарева, И.В. Прогностическое значение исследования амниотическойжидкости у беременных с высоким риском развитиявнутриутробной инфекции /И. В. Бахарева //Рос. мед. журн. –2009. – № 4. – С.31-36.4. Кишкун, А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики.– М., 2007. – 800 с.5. Кривчик, Г.В. Диагностика и прогнозирование внутриутробнойинфекции: современные возможности и перспективы /Г.В. Кривчик//Акуш. и гинекол. – 2008. – № 2. – С. 10-12.6. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руков.для врачей. – М., 1999. – 447 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ43

ГРИЦАН Г.В., ЦХАЙ В.Б., ГРИЦАН А.И., ПОЛСТЯНАЯ Г.Н.,ШЕВЧЕНКО Ю.Н., ГОЛУБЕВ А.В., КОВАЛЕВА Е.А.Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого,МУЗ «Родильный дом № 1»,г. КрасноярскПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗАС ЦЕЛЬЮ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГЕСТОЗЕИзучены результаты применения лечебного плазмафереза в комплексной терапиигестоза с целью пролонгирования беременности. В исследование были включены35 беременных с гестозом. Средний срок беременности составлял 31,5 ± 0,4 недели.Курс лечебного плазмафереза включал удаление до 1,5 объема циркулирующейплазмы и состоял из 4-6 сеансов дискретного плазмафереза. У пациенток с тяжелымгестозом удалось пролонгировать беременность в среднем до 4-х суток, с легкойстепенью тяжести – от 18 до 40 суток, со средней степенью тяжести – от 12 до30 суток. Это позволило провести адекватную профилактику респираторного дистресс-синдромановорожденного и во всех случаях получить жизнеспособных детей.Ключевые слова: гестоз; консервативное лечение;пролонгированние беременности; плазмаферез.GRITSAN G.V., TSHAJ V.B., GRITSAN A.I., POLSTYANOJ G.N.,SHEVCHENKO YU.N., GOLUBEVA A.V., KOVALEVA E.A.Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voyno-Yasenetsky,Maternity Hospital N 1,KrasnoyarskTHE USE OF THERAPEUTIC PLASMAPHERESIS WITH THE PURPOSEOF PREGNANCY PROLONGATION IN GESTOSISThe paper presents the study of therapeutic plasmapheresis use in the complex therapyof gestosis with the purpose of pregnancy prolongation. 35 pregnant women with gestosiswere included in the study. Gestational age – 31,5 ± 0,42 weeks. The course of therapeuticplasmapheresis includes removal of 1,5 of circulated plasma – 4-6 sessions of discreteplasmapheresis. Pregnancy prolongation: 1) light severity level – from 18 to 40 days,mild severity level – from 12 to 30 days. Thus the prophylaxis of respiratory distresssyndrome.Key words: gestosis; conservative treatment; pregnancy prolong; plazmaferes.Корреспонденцию адресовать:Грицан Галина ВикторовнаE-mail: galina_gritsan@mail.ruГестоз является одним из ведущих осложненийбеременности и сопровождается высокойматеринской заболеваемостью и смертностью,при этом серьезные осложнения нередковозникают в послеродовом периоде женщины,а также отмечаются связанные с гестозом отдаленныеэкстрагенитальные осложнения [1-4]. Результатымногих исследований предполагают, чтопреэклампсия может быть связана с последующимразвитием сердечно-сосудистых заболеваний, почечныхосложнений и обменно-метаболических нарушений[5].В развитых странах осуществляется системадородового наблюдения, направленная на возможностьраннего выявления и профилактику преэклампсии.В то же время, по мнению J.M. Roberts(2005), эта система мало изменилась за последние100 лет, но она очень эффективна в сниженииматеринской смертности. Несмотря на это,даже в развитых странах материнская заболеваемостьостается высокой у беременных с преэклампсией,что является одной из главных причиндля приема беременных женщин в отделения интенсивнойтерапии [4].На международном семинаре в 2007 году былпринят консенсус, что преэклампсия является многофакторнымзаболеванием, патогенезом которогоявляются не только сосудистые, генетические,иммунологические или экологические факторы, нои сложное их сочетание [3, 6, 7]. Кроме того, рядсерьезных научных исследований выявили существующиев настоящее время пробелы, в том чис-44

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÏËÀÇÌÀÔÅÐÅÇÀÑ ÖÅËÜÞ ÏÐÎËÎÍÃÈÐÎÂÀÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈ ÃÅÑÒÎÇÅле в недостаточном количестве междисциплинарныхи совместных научных исследований и клиническихиспытаний [5, 6].Следует констатировать, что массивная и длительнаямедикаментозная терапия, направленнаяна улучшение фетоплацентарного комплекса, применениегипотензивных препаратов без учета патогенетическоговоздействия на клинику гестоза,не приводит к длительному пролонгированию беременностии не улучшает исходы для матери иребенка [1, 8].Тяжелые последствия гестоза и плацентарнойнедостаточности для плода (тяжелая задержка внутриутробногоразвития и гипоксии плода), а такжедля матери (утяжеление гестоза, нарушенияв системе гемостаза, появление неврологическойсимптоматики и т.д.), нередко являются важнымоснованием для досрочного родоразрешения. Поэтой же причине, а также вследствие утяжеленияклинических проявлений гестоза, существует необходимостьвключения в комплексную терапиюразличных новых методик, направленных на пролонгациюбеременности.В последние годы появились сообщения об успешномприменении лечебного плазмафереза (ПА)в лечении гестоза, что позволяет пролонгироватьбеременность и улучшает перинатальные исходы[8-11].В связи с этим, целью исследования явилосьизучение эффективности лечебного плазмаферезав комплексной терапии гестоза и оценка перинатальныхисходов при данной патологии.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫМетодом случайной выборки в исследованиебыли включены 35 беременных с гестозом в возрасте27,2 ± 1,1 лет. Средний срок гестации составлял31,5 ± 0,4 недели. Из них, 14 пациентокбыли первобеременными, 21 – повторнобеременными.Начальные клинические проявления гестоза уисследуемых больных появлялись в 29,2 ± 0,5 недельбеременности, что является характерным, восновном, для тяжелого гестоза. Более половиныпациенток (19 или 54,2 %) до поступления в родильныйдом получали лечение, направленное наулучшение фето-плацентарного комплекса: витамины,актовегин, курантил, папаверин, дибазол.В 77,1 % случаев назначался нифедипин, в 14,2 %случаев применялся клонидин, в 17,1 % случаевпроводилась магнезиальная терапия.При поступлении на стационарное лечение диагнозгестоза выставлялся на основании классификациигестозов Г.М. Савельевой, принятой внашей стране: в 25,7 % случаев гестоз легкой степенитяжести, в 60 % отмечалась средне-тяжелаяформа, в 14,2 % – тяжелая. В 65,7 % случаев беременностьпротекала на фоне экстрагенитальнойпатологии.Курс лечебного плазмафереза (ПФ) начиналсяв первый день поступления больной в родильныйдом – удаление 1-1,5 объема (3248-4872 мл)циркулирующей плазмы (ОЦП) – состоял из 4-6 сеансов дискретного плазмафереза с утилизациейза сеанс от 654 до 876 мл аутоплазмы. Гепаринизацияпроводилась нефракционированным гепариномв дозе 5000-15000 ЕД гепарина за сеансПФ; разведение эритроцитов осуществлялось физиологическимраствором натрия хлорида не более50-70 мл; Преднагрузки инфузионной терапиейперед забором крови больным не проводилось.Плазмаферез начинался с катетеризации периферическойили центральной вены и струйноговведения гепарина не менее 5000 тысяч единиц.У всех пациенток перед проведением ПФ проводиласьоценка центральной гемодинамики. Выполнялисьрасширенные исследования для определенияизменений в системе гемостаза, а такжеоценка уровня С-реактивного белка полуколичественнымметодом латекс-агглютинации, гемоглобин(Нb), общий белок, уровень альбумина, билирубин,аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза(АСТ), калий (К), натрий (Na),мочевина, креатинин, протеинурия в разовой порциимочи и суточная потеря белка.Все полученные данные обрабатывали методомвариационной статистики, определялись средняяарифметическая (M) и средняя квадратичная ошибка(m). Для определения статистически значимыхразличий использовали дисперсионный анализ иСведения об авторах:Грицан Галина Викторовна, доктор мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Цхай Виталий Борисович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерстваи гинекологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Грицан Алексей Иванович, доктор мед. наук, профессор, проректор по лечебной работе, заведующий кафедройанестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Полстяная Галина Николаевна, доктор мед. наук, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологииреаниматологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Голубев Андрей Владимирович, врач анестезиолог МУЗ «Родильный дом № 1», г. Красноярск, Россия.Ковалева Екатерина Алексеевна, аспирант кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии реаниматологииГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ45

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÏËÀÇÌÀÔÅÐÅÇÀÑ ÖÅËÜÞ ÏÐÎËÎÍÃÈÐÎÂÀÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈ ÃÅÑÒÎÇÅпарный критерий Стьюдента. Различия оцениваликак статистически значимые, начиная со значенияp < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПеред проведением курса лечебного ПФ уровеньАДс в среднем составлял 144 ± 2,5 мм рт.ст., Адд = 95,7 ± 2,4 мм рт. ст., при ЧСС =88,4 ± 2,7 уд/мин. и ЦВД = 5,9 ± 0,04 мм рт.ст. На этом фоне сердечный индекс был равен всреднем 3,6 ± 0,2 л/мин/м 2 , ОПСС = 24104 ±111,9 дин × с/(см 5 /м 2 ), ФВ = 63,8 ± 1,4 %,СдЛА = 16,3 ± 1,4 мм рт. ст. В 4-х случаях определялсягипокинетический тип гемодинамики,в 7 случаях – эукинетический, а в 24 случаях –гиперкинетический тип. Только в одном случаеОПСС соответствовало норме (1500), во всех остальныхнаблюдениях общее периферическое сосудистоесопротивление было высоким.Данные показатели гемодинамики обеспечивалисьпутем ее коррекции комплексом препаратов,обладающих антигипертензивными свойствами. В11 случаях (31,4 %) использовалось титрованиемагния сульфата 25 % в дозе 0,7 ± 0,2 г/час, котороесочеталось в 6 случаях (17,1 %) с введениемклонидина в дозе 102,5 ± 4,2 мкг/сут. или нифедипинав 50 % наблюдений в дозе 38,7 ± 0,2 мг/сут.На 3-и сутки терапии магнезиальная терапия непроводилась, так как уровень АД достигал безопасныхзначений, увеличивался диурез, уменьшалисьотеки. Терапия допегидом проводилась в 73 %случаев в дозе от 500-1000 г/сутки.На 2-3 сутки уровень АД существенно не менялсяу 40 % больных, в 60 % случаев на 3-и суткиинтенсивной терапии снижался на 15,2 % (p

У больных с тяжелым гестозом пролонгироватьбеременность удалось в среднем до 4-х суток, слегкой степенью тяжести – от 18 до 40 суток, сосредней степенью – от 12 до 30 суток. Средняяпродолжительность лечения составила 16,7 ± 1,6 суток.Средний срок беременности, при котором произошлородоразрешение, составил 35 ± 0,3 недель.При этом в 88,5 % случаев (31) родоразрешениеосуществлялось операцией кесарева сечения,в том числе в 29,1 % (9 наблюдений) – вэкстренном порядке в связи с отсутствием положительнойдинамики от лечения. У 4 беременных(11,4 %) роды были самостоятельными. Все вагинальныероды прошли без осложнений. Ни водном случае не было отмечено гипоксии плода.Всего родилось 36 новорожденных (1 двойня).Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минутесоставляла 7,4 ± 0,26 баллов, на 5-й минуте– 8,1 ± 0,5 баллов. Масса новорожденных всреднем составила 2604,2 ± 127,4 кг. Были выписаныдомой 20 % новорожденных, остальные детипереведены в специализированные отделения,в основном вследствие недоношенности без грубойорганической патологии. Пятеро новорожденныхбыли переведены на ИВЛ. В родильном домеслучаев перинатальной смертности в исследуемойгруппе не было.Таким образом, проведение комплексной терапиигестоза на основе индивидуального выбораантигипертензивных средств с включением методиклечебного плазмафереза и коррекции гемодинамикипозволило в большинстве случаев добитьсяположительного эффекта. У пролеченных пациентокудалось стабилизировать гемодинамику,на должном уровне поддерживать электролитныйбаланс и гемический компонент кислородно-транспортнойфункции крови. Все это позволило в течениедостаточно длительного времени пролонгироватьбеременность, дало возможность провестипрофилактику респираторного дистресс синдромановорожденного, и во всех случаях получить жизнеспособныхдетей.ЛИТЕРАТУРА:1. Roberts, J.M. Preeclampsia. Recent insights /Roberts J.M., GammillH.S. //Hypertension. –2005. – V. 46. – P. 1243-1249.2. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease /Vikse B.E., IrgensL.M., Leivestad T. et al. //N. Engl. J. Med. – 2008. – V. 359. –P. 800-809.3. Endothelial dysfunction: a link among preeclampsia, recurrent pregnancyloss, and future cardiovascular events? /Germain A.M., RomanikM.C., Guerra I. et al. //Hypertension. – 2007. – V. 49. – P. 90-95.4. Пястунович, К.А. Роль плазмафереза в комплексном леченииплацентарной недостаточности /Пястунович К.А., Зуев В.М.,Харчева Ж.Э. //Критические состояния в акушерстве и неонатологии:матер. II Всерос. междисципл. науч.-практ. конф. –2004. – С.142-146.5. Чиркова, И.В. Применение непрерывно-проточного плазмаферезав терапии синдрома задержки развития плода при гестозе/Чиркова И.В., Севостьянова О.Ю., Якубович О.И. //Матер.36-го ежегод. конгр. междунар. об-ва по изучению патофизиол.берем. организации гестоза. – 2004. – С.308.6. Roberts, J.M. Preeclampsia more than 1 disease: Or is it? /Roberts J.M.,Catov J.M. //Hypertension. –2008. – V. 51. – P. 989-990.7. McCoy, S. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia/McCoy S., Baldwin K. //Am. J. Health Syst. Pharm. –2009. – V. 66. – P. 337-344.8. Вьюгов, М.А. Эфферентная терапия у беременных при гестозе/Вьюгов М.А., Хохлов Е.Н., Войнов В.А. //Анестезиология и реанимацияв акушерстве и неонатологии: матер. II Всерос. конгр. –М., 2009. – С. 162-163.9. Euser, A.G. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia: Abrief review /Euser A.G., Cipolla M.J. //Stroke. – 2009. – V. 40. –P. 1169-1175.10. Hawfield, A. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiologyand markers for early detection /Hawfield A., FreedmanB.I. //Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. – 2009. – V. 3. – P. 65-73.11. Ilekis, J.V. Review Article: Preeclampsia A Pressing Problem: An executivesummary of a national institute of child health and humandevelopment workshop /Ilekis J.V., Reddy U.M., Roberts J.M.//Reprod. Sciences. – 2007. – V. 14. – P. 508-523.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ47

ГУЛЯЕВА Л.Ф.Медицинский факультет НГУ,НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН,г. НовосибирскМОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ МАТКИИсследованы генетические маркеры для миомы, саркомы матки и рака эндометрия(в сравнительном аспекте) с акцентом на ферменты метаболизма эстрогенов.Мутации в генах CYP1A1 и CYP19 оказались не значимыми для данных патологий.Для рака эндометрия мутация в гене CYP1A2 (Ala>Lys), приводящая к увеличениюактивности фермента, является фактором риска. У пациенток с доброкачественнымии злокачественными новообразованиями матки наблюдается достоверное снижениечастоты встречаемости мутантного аллеля гена сульфотрансферазы SULT1A1.Определены молекулярные маркеры данных опухолей: рецепция опухолей (экспрессияERα и ароматазы – CYP19), а также экспрессия генов и активность ферментовсульфонирования/десульфонирования эстрогенов для оценки гормональногостатуса опухолей. Во всех опухолях матки наблюдалась гетерогенная картина экспрессииданных генов. Экспрессии генов ERα и CYP19 в тканях карциномы эндометрияповышалась в 50 % и 80 % случаев, соответственно, в тканях миомы – в 30 % случаевдля обоих генов. Во многих опухолях (до 80 % случаев) регистрируется высокаяактивность стероидной сульфатазы. Полученные результаты позволяют сделать выводо том, что профилактика и лечение опухолей матки специфичны для каждоготипа опухоли.Ключевые слова: ароматаза; эстрогеновый рецептор;стероидная сульфатаза; опухоли матки.GULJAEVA L.F.Medical Department of Novosibirsk State University,Institute of Molecular Biology and Biophysics Academy of Medical Sciences, SiberianDivision,NovosibirskMOLEKULAR-GENETIC MARKERS OF TUMOURS OF THE UTERUSGenetic markers for myoma and sarcoma of uterus as well as endometrial carcinoma withfocus on estrogen-metabolizing enzymes have been studied in comparative aspects. Mutationsin CYP1A1 и CYP19 genes appear to be non-significant for the diseases studied. Amutation in CYP1A2 (Ala>Lys) causing the increase of enzyme activity is a risk factor forendometrial carcinoma. Among patients with benign and malignant tumors of uterus significantdecrease of the frequency of the SULT1A1 mutant allele is registered. Molecularmarkers for the studied tumors are determined: notable expression of ERα and aromataseas well as expression and enzyme activity of estrogen-metabolizing enzymes participatingin sulfonation/ desulfonation. In all types of uterine tumors a heterogeneouspattern of gene expression has been observed. Gene expression of ERα and CYP19 in endometrialcarcinoma increased in 50 % and 80 % cases, respectively, whereas in myomatissues – in 30 % cases only for both genes. In many tumors (about 80 %) a high activityof the steroid sulfatase was registered. Results of this study bring us to a conclusion thatprevention and treatment of uterine tumors is rather specific for every type of tumor.Key words: aromatase; estrogen receptor; steroid sulfatase; uterine tumors.Опухоли матки являются наиболее распространенныминовообразованиями женскойполовой сферы. Среди них лидирующиеКорреспонденцию адресовать:Гуляева Людмила ФедоровнаТел. 8 (383-3) 34-88-40.E-mail: gulyaeva@soramn.ruпозиции занимает доброкачественная опухоль миометрия– миома. По нашим данным, частота этогозаболевания в Новосибирской области высокаи составляет 25-30 %. Миома тела матки в некоторыхслучаях может являться фактором рискаразвития саркомы. По статистике в России саркомаматки в среднем составляет 2-6 % от всехзлокачественных опухолей матки и менее 1 % от48

ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎ-ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅÌÀÐÊÅÐÛ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÌÀÒÊÈвсех онкогинекологических опухолей. Такая редкаявстречаемость сарком создает дополнительныетрудности в их изучении и лечении. Рак эндометрияявляется наиболее распространеннымзлокачественным новообразованием матки, частотаего возникновения составляет 25 на 100000 женскогонаселения. Многочисленные исследованияпоказали, что опухоли женской репродуктивнойсферы, в том числе рак эндометрия, в большинствеслучаев являются гормонозависимыми [1]. Особоеместо в этом процессе занимают эстрогены,играющие важную роль в стимуляции клеточнойпролиферации в органах-мишенях [2]. И хотя омолекулярных механизмах действия стероидов накопленбольшой экспериментальный материал, вопросо том, как эти гормоны стимулируют пролиферациюв раковых клетках матки, пока остаетсяоткрытым. Показана роль эстрогенов в активациирецепторов, принимающих участие в регуляциитранскрипции многих генов, участвующихв клеточной пролиферации [3]. Все эти исследованияобъединяет утверждение о том, что необходимымусловием запуска процессов трансформациив клетках-мишенях является увеличение содержаниястероидов, в частности, эстрогенов.В последнее время активно развивается концепциялокального синтеза эстрогенов в отдельныхклетках, влекущего изменение содержанияэстрогенов и, как следствие, усиление процессовпролиферации, особенно у женщин в постменопаузе[4]. Синтез эстрогенов in situ может происходитьпутем конверсии андрогенов в результатесложной цепи биохимических преобразований.Ключевую роль в конечной цепи превращенийиграет фермент ароматаза – CYP19 [5]. Крометого, активные формы эстрогенов могут образовыватьсяпутем гидролиза стероидной сульфатазой(STS) биологически неактивных эстроген--сульфатов [6]. Ранее считалось, что присоединениесульфатной группы к стероидным гормонамприводит к их гидрофильности, что увеличиваетскорость выведения их из организма и, как следствие,уменьшение концентрации биологически активныхгормонов в крови и органах-мишенях. Однакоисследования, проведенные в последнее десятилетие,убедительно демонстрируют, что сульфатыстероидов, такие как эстрон-сульфат, могутявляться предшественниками для синтеза биологическиактивных гормонов [7]. В связи с вышесказанным,в настоящее время важно выявлениемолекулярных маркеров для улучшения диагностики,что расширит возможности выявления этихопухолевых заболеваний на ранних этапах, а такжепоможет внедрить новые методы лечения и профилактики.Полная расшифровка генома человека, осуществленнаяв последние годы, позволяет целенаправленнопроводить мониторинг многих заболеванийна генетическом уровне. Это, прежде всего, выделениегрупп людей – носителей специфическихмутаций, что сопряжено с высочайшим риском развитиязлокачественных опухолей.Мы провели сравнительное молекулярно-эпидемиологическоеисследование больных женщинс миомой (n = 172), саркомой тела матки (n =35) и раком эндометрия (n = 168) для выявленияносителей мутаций в генах, кодирующих ферментыметаболизма эстрогенов: цитохромы P450CYP1A1, CYP1A2, CYP19 (ароматаза) и сульфотрансферазаSULT1A1. В контрольной группе былиисследованы женщины старше 60-ти лет, неимеющие онкологических патологий (n = 218).Было показано, что мутация в гене CYP1A1, приводящаяк замене Ile>Val и вызывающая увеличениеактивности фермента, не является факторомриска для всех исследованных патологий. Статистическизначимой для рака эндометрия оказаласьмутация в гене CYP1A2 (Ala>Lys), приводящаяк увеличению активности фермента. Известно,что этот фермент печени человека катализирует,главным образом, окисление эстрогенов свыходом 2-ОН-метаболитов. Известно, что этотпуть метаболизма эстрогенов является детоксификационным,приводящим к снижению биологическойактивности эстрогенов. Тогда нарушение этогозвена метаболизма является фактором рискадля развития рака эндометрия, в меньшей степенимиомы и саркомы.Для гена СУР19, по данным проведенного анализа,достоверных различий в частоте встречаемостимутантного аллеля Т, генотипов Т/С и Т/Тв исследуемых группах, по сравнению с контролем,не выявлено. Исследуемый полиморфизм длягена СУР19 представляет собой нуклеотидную заменуC>T в 264 кодоне. Эта мутация влияет настабильность фермента, но не на активность белка.Вероятно, данная мутация в гене ароматазыне является решающим фактором для развитияопухолей данной локализации. Возможно, необходимоисследование ассоциации других мутаций,влияющих на функциональную активность CYP19.При исследовании частот встречаемости мутантногоаллеля и генотипов гена, кодирующего SULT1A1,которая осуществляет инактивацию окисленныхпродуктов эстрогенов (II-я фаза метаболизма), показано,что у пациенток с доброкачественными излокачественными заболеваниями матки наблюдаетсядостоверное снижение частоты встречаемос-Сведения об авторах:Гуляева Л.Ф., доктор биол. наук, профессор, зав. лабораторией молекулярных механизмов канцерогенезаНИИ МБиБ СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ49

ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎ-ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅÌÀÐÊÅÐÛ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÌÀÒÊÈти мутантного аллеля [ОШ = 0,59, Р = 0,00149(миома); ОШ = 0,45, Р = 0,006 (саркома); ОШ =0,68, Р = 0,019 (рак эндометрия)] и гомозигот мутантноготипа (ОШ = 0,28, Р = 0,0001 и ОШ =0,30, Р = 0,031 и ОШ = 0,49, Р = 0,021), по сравнениюс контролем. Нуклеотидная замена G638>Aв гене SULT1A1 приводит к значительному снижениюактивности (до 85 %) фермента у лиц, гомозиготныхпо мутантному His аллелю, т.е. у женщинс диким генотипом отмечается повышениеактивности фермента SULT1A1 в сравнении с мутантами.Кроме того, активация сульфотрансферазыможет быть обусловлена внешними факторамиокружающей среды. Поступление в организмксенобиотиков вызывает активацию сульфотрансферазы,которая участвуют не только в детоксикацииэстрогенов и ксенобиотиков, но и в биоактивациипотенциальных канцерогенов, такихкак ароматические и гетероциклические амины.Тогда, исходя из анализа генетического полиморфизма,можно предположить, что в возникновениезлокачественных и доброкачественных новообразованийматки вовлечен механизм химическииндуцированного канцерогенеза.Молекулярная характеристика опухолей, особенноопухолей молочной железы, нашла широкоеприменение для персонализированного лечения вомногих клиниках мира. Определение статуса рецепторовэстрогена и прогестерона в опухолях молочнойжелезы стало принятой процедурой в онкологическихклиниках России и за рубежом. Учитываяспецифику опухолей при женских онкологическихзаболеваниях, представляется необходимымрасширить спектр определяемых параметровопухоли с акцентом на экспрессию генов, кодирующихферменты метаболизма эстрогенов – ароматазаи стероидная сульфатаза (SТS). Высокая активностьданных ферментов, как показано в рядесовременных публикаций, необходима для поддержанияроста опухоли, что является основой дляиспользования лекарств-ингибиторов [8-10].Японские исследователи впервые показали повышеннуюактивность и экспрессию гена стероиднойсульфатазы в злокачественных тканях эндометрия[11]. Однако активность этого ферментав доброкачественных опухолях матки, прежде всегомиомы, остается не исследованной. В настоящейработе мы исследовали активность этого ферментаи экспрессию его гена в тканях миомы иэндометриальной карциномы. Для этой цели мыразработали HPLC метод количественной оценкистероидной сульфатазы и впервые применили егодля оценки активности фермента в тканях матки.Экспрессию генов SULT1E1, SТS, ERα и CYP19определяли с помощью мультиплексной ОТ-ПЦРили ОТ-ПЦР в реальном времени. В исследованиебыло взято 3 типа тканей: миома матки (I группа),рак тела матки (II группа) и саркома матки(III группа), полученных после хирургическойоперации в Новосибирском областном онкологическомдиспансере. Средний возраст женщин дляI группы составлял 46,1 ± 1,8 лет, для II группы– 57,6 ± 2,6 лет, для III группы – 52,6 ±1,2 лет. Результаты исследования представленыв таблице.Из полученных результатов следует, что вовсех опухолях матки наблюдается гетерогеннаякартина экспрессии исследуемых генов. Так, в50 % злокачественных опухолей эндометрия регистрируетсяповышение экспрессии эстрогеновогорецептора, что свидетельствует о гормональнойприроде опухолей (по аналогии с опухолями молочнойжелезы). Однако характерной особенностьюрака эндометрия является значительное (в80 % случаев) увеличение экспрессии ароматазы.Эта особенность говорит о том, что гормональнаяприрода опухолей эндометрия определяется механизмами,активирующими экспрессию гена ароматазыв большей степени, чем эстрогеновый рецептор.Важной особенностью рака эндометрияявляется также нарушение сульфонирования/десульфонированияэстрогенов. В большинстве случаевтакие опухоли характеризуются повышеннойактивностью стероидной сульфатазы, которая обеспечиваетнеобходимую для роста опухоли концентрациюэстрогенов. Экспрессия же инактивиру-ТаблицаЭкспрессия SULT1E1, SТS, ERα и CYP19 в опухолях маткиОпухолиРак тела матки(n = 22)Миома матки(n = 25)Саркома матки(n = 5)Экспрессия ERαУ 50 % больныхповышение уровняэкспрессии в 2-3разаУ 30 % больныхповышение уровняэкспрессии в 2-3раза (в менопаузе)Увеличение в 2-4раза в 2-х случаяхЭкспрессия CYP19У 80 % больныхповышение уровняэкспрессии в 2-3разаУ 30 % больныхповышение уровняэкспрессии в 2-3разаУвеличениена 70% в 1 случаеЭкспрессияSULT1E1В 60 % случаевне изменяется,в 30 % снижена--Экспрессия SТSПовышена в 2-3раза в 80 % случаевПовышена в 2-3раза в 80 % случаевСущественно повышенаАктивность SТS(pmol/h/mg)Повышается в 2-8 разу 90 % больныхПовышается у 14 %больных, понижаетсяу 36 %, не изменяетсяу 50 % больныхСущественно повышена50

ющей эстрогены стероидной сульфотрансферазы,напротив, снижена почти в 30 % случаев, либо неизменена. Эти результаты подтверждают данныемолекулярно-генетического анализа, показавшиеснижение частоты встречаемости мутантного аллелягена SULT1A1. Что касается миомы, то, какследует из наших результатов, гормональная природаэтой опухоли выражена не столь ярко, какв случае рака эндометрия: лишь в 30 % случаевв опухоли регистрируется увеличение экспрессиигенов ERα и ароматазы. Активность стероиднойсульфатазы также увеличена в небольшом количествеопухолей. Отсюда следует вывод о том,что в патогенез миомы матки вовлечены и другие,помимо классического гормонального механизма,сигнальные пути, приводящие к нарушениюклеточной пролиферации в миометрии. Дляподтверждения этого предположения необходимыдальнейшие исследования. Оценивая картину экспрессиигенов в тканях саркомы (несмотря на небольшоеколичество образцов), можно сделать предварительныйвывод о том, что общий профиль экспрессиив большей степени совпадает с таковымдля рака эндометрия. Т.е., метаболизм стероидоввсе же играет первостепенную роль в процессахклеточной трансформации в тканях матки.ВЫВОДЫ:Таким образом, используемый в нашей работемолекулярно-генетический подход позволил выявитьнаиболее значимые патогенетические звеньяразвития и роста опухолей матки: миома, рак эндометрияи саркома матки. На основании генетическогополиморфизма ферментов метаболизма эстрогеноввыявлена роль процессов сульфонированияэстрогенов для данных патологий. Этот выводподтвержден результатами молекулярно-биологическогоисследования опухолей: во многихопухолях регистрируется высокая активность стероиднойсульфатазы. Гормонозависимая природаопухолей матки подтверждена измерением экспрессиигенов ERα и ароматазы. Однако в этомслучае наблюдалась гетерогенная картина: в зависимостиот патологии количество опухолей с усилениемэкспрессии данных генов варьировало от30 до 80 %. Причины такой неодинаковой картиныэкспрессии генов остаются неисследованными.Тем не менее, знания генетических особенностейпозволяют выявить факторы риска развития онкогинекологическихпатологий, что важно для профилактическихмероприятий. Знания о молекулярныхособенностях опухолей позволяют проводитьперсонализированное лечение больных, что существенноулучшает прогноз. Наконец, полученныерезультаты позволяют также сделать вывод о том,что и лечение, и профилактика могут быть специфичныдля каждого типа опухолей матки.ЛИТЕРАТУРА:1. Hormonal interactions in endometrial cancer /Emons G., FleckensteinG., Hinney B. et al. //Endocrine-Related Cancer. – 2000. –V. 7. – P. 227-242.2. Sherwin, R. Large-scale gene expression studies of the endometrium:what have we learnt /Sherwin R., Catalano1 R., Sharkey A.//Reproduction. – 2006. – V. 132. – P. 1-10.3. Bjцrnstrцm, L. Mechanisms of estrogen receptor signaling: convergenceof genomic and nongenomic actions on target genes/Bjцrnstrцm L., Sjцberg M. //Mol. Endocr. – 2005. – V. 19(4). –P. 833-842.4. Simpson, E.R. Sources of estrogen and their importance /SimpsonE.R. //J. Steroid Biochem. & Mol. Biol. – 2003. – V. 86. –P. 225-230.5. History of aromatase: saga of an important biological mediator andtherapeutic target /Santen R.J., Brodie H., Simpson E.R. et al. //Endocr.Rev. – 2009. – V. 30(4). – P. 343-375.6. Sugawara, T. The potential function of steroid sulphatase activityin steroid production and steroidogenic acute regulatory proteinexpression /Sugawara T., Fujimoto S. //Biochem. J. – 2004. –V. 380(Pt 1). – P. 153-160.7. Steroid Sulfatase: Molecular Biology, Regulation, and Inhibition/Reed M.J., Purohit A., Woo L.W.L. et al. //Endocr. Rev. – 2006. –V. 26(2). – P. 171-202.8. Estrone sulfatase and its inhibitors /Aidoo-Gyamfi K., Cartledge T.,Shah K., Ahmed S. //Anticancer Agents Med. Chem. – 2009. –V. 9(6). – P. 599-612.9. Steroid Sulfatase and Estrogen Sulfotransferase in Human EndometrialCarcinoma /Utsunomiya H., Ito K., Kaneko C. et al. //Clin.Cancer Research. – 2004. – V. 10. – P. 5850-5856.10. Bedaiwy, M.A. Aromatase inhibitors: potential reproductive implications/Bedaiwy M.A., Mousa N.A., Casper R.F. //J. Min. InvasiveGynecol. – 2009. – V. 16(5). – P. 533-539.11. Steroid sulfatase and estrogen sulfotransferase in human endometrialcarcinoma /Utsunomiya H., Ito K., Suzuki T. et al. //Clin.Cancer Research. – 2004. – V. 10. – P. 5850-5856.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ51

ДИККЕ Г.Б., ЯРОЦКАЯ Е.Л., ЛАЗДАНЕ Г., ЕРОФЕЕВА Л.В.Московский государственный медико-стоматологический университет,Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии,Европейское региональное бюро ВОЗ,Российская ассоциация «Народонаселение и развитие»,г. МоскваСОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИВ ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГАЦель: дать оценку системы оказания медицинской помощи в связи с искусственнымпрерыванием беременности в России и определить возможные стратегические измененияи создание программ, направленных на улучшение качества оказания медицинскойпомощи в связи с искусственными абортами и на снижение их числа, включая небезопасныеаборты. Материалы и методы исследования: сбор данных осуществлялсягруппой исследователей при участии экспертов Всемирной организации здравоохраненияметодом интервьюирования лиц, оказывающих услуги по планированию семьии прерыванию беременности, а также потребителей услуг в трех регионах РоссийскойФедерации (Московская, Ивановская, Свердловская области), и методом наблюденийза предоставлением услуг, связанных с абортами. Результаты и их обсуждение: выявлено,что большинство женщин не получали информацию по вопросам, касающимсяпроцедуры аборта, женщинам не предоставляется возможность информированноговыбора метода аборта или типа обезболивания, прерывание беременности осуществляетсяпреимущественно устаревшими методами Выводы: существует необходимостьв разработке материалов и принятии соответствующих нормативных правовыхдокументов, регламентирующих качество проведения консультирования по вопросамрепродуктивного выбора и выполнения прерывания беременности.Ключевые слова: репродуктивный выбор; прерывание беременности;аборт; планирование семьи; контрацепция.DIKKE G.B., JAROTSKAYA E.L., LAZDANE G., EROFEEVA L.V.Moscow State Mediko-Stomatologic University,NC obstetrics, gynecology and perinatology,The European regional bureau the CART?The Russian association «The Population and development»,MoscowMODERN METHODS OF INTERRUPTION OF PREGNANCY IN PRACTICEOF THE ACCOUCHEUR-GYNECOLOGISTThe purpose: to state an estimation of system of rendering of medical aid in connection withartificial interruption of pregnancy in Russia and to define possible strategic changes and creationof the programs directed on improvement of quality of rendering of medical aid in connectionwith artificial abortions and on decrease of their number, including unsafe abortions.Materials and research methods: data gathering was carried out by group of researcherswith the assistance of experts of the World organization of public health services a methodof interviewing of the persons rendering services in planning of a family and interruption ofpregnancy, and also consumers of services in three regions of the Russian Federation (theMoscow, Ivanovo, Sverdlovsk areas), and a method of supervision over granting of the servicesconnected with abortions. Results and their discussion: it is revealed that the majorityof women abortion procedures did not receive the information on the questions, concerning,possibility of the informed choice of a method of abortion or anaesthezia type is not givento women, pregnancy interruption is carried out by mainly out-of-date methods. Conclusions:there is a necessity for working out of materials and acceptance of the correspondingstandard legal documents regulating quality of carrying out of consultation concerning a reproductivechoice and performance of interruption of pregnancy.Key words: a reproductive choice; pregnancy interruption; abortion;family planning; contraception.52

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÏÐÅÐÛÂÀÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈÂ ÏÐÀÊÒÈÊÅ ÀÊÓØÅÐÀ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÀБлагодаря активной государственной политике,направленной на стимулирование рождаемостии поддержку молодых родителей, общее количествоабортов в России снижается. Однако этапроблема продолжает оставаться для России актуальной.Негативные тенденции в состоянии репродуктивногоздоровья сохраняются и обусловленымногими причинами, в том числе не только широкимраспространением искусственного прерываниябеременности, но и несоблюдением принциповбезопасного аборта.Цель исследования – дать оценку системыоказания медицинской помощи в связи с искусственнымпрерыванием беременности в России иопределить возможные стратегические измененияи создание программ, направленных на улучшениекачества оказания медицинской помощи в связис искусственными абортами и на снижение ихчисла, включая небезопасные аборты.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМатериалом исследования являются данные,касающиеся информированности населения и применяемыхв РФ методов прерывания беременности,полученные в ходе «Стратегической оценки политики,программ и услуг в области непланируемойбеременности, контрацепции и абортов в РФ»,осуществленной группой исследователей, в которуювходили представители Министерства здравоохраненияи социального развития РоссийскойФедерации, ведущих учреждений в области репродуктивногоздоровья. При проведении исследованияиспользовались концептуальный подход иметодология стратегического планирования, известнаякак Стратегический Подход, разработанныйи внедряемый Департаментом репродуктивного здоровьяи исследований Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ).Сбор данных осуществлялся методом интервьюированияруководителей всех уровней, практическихврачей акушеров-гинекологов, других заинтересованныхлиц, потребителей услуг в трех регионахРоссийской Федерации (Московская, Ивановская,Свердловская области), а также результатынаблюдений за предоставлением услуг, связанныхс абортами (апрель 2009 г.). От всех респондентовбыло получено информированное согласиена участие в исследовании.Статистическая обработка полученных данныхосуществлялась качественным методом группой экспертов.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследовав предоставление информации и консультированиеперед абортом было выявлено, чтобольшинство женщин не получали информацию повопросам, касающимся процедуры аборта, включаято, какие методы прерывания беременностисуществуют, и каким из них женщина может воспользоватьсяв данном учреждении, каким образомпроизводится процедура, которая будет выполнятьсяженщине, какие методы обезболиванияможно использовать, и что ожидает женщину послезавершения аборта. Женщинам не предоставляетсявозможность информированного выбора методааборта или типа обезболивания, особенно этокасается услуг в государственных медицинскихучреждениях. Информация предоставляется толькопо возможным осложнениям после аборта (сакцентом на развитие бесплодия и выбор в пользусохранения беременности и деторождения) ипоследующей явке на контрольное обследование.Причем нередко сведения «о вреде аборта» имеютустрашающий характер, направленный на то,чтобы убедить женщину отказаться от прерывания.Этому же посвящены печатные материалыи стенды.Провайдеры (поставщики услуг) не обученыпринципам консультирования до аборта, лимитированыво времени по предоставлению предабортныхуслуг и не заинтересованы в их проведении.Некоторые женщины утверждают, что консультирование,по крайней мере в существующем виде,не представляет для них интереса и ценности.Во время проведения предабортного консультированияне уделяется внимание психологическомусостоянию женщины. Информация, которуюпредоставляли женщине после аборта, сводиласьтолько к назначению контрольного осмотра.Основным методом прерывания беременностив первом триместре является дилатация и кюретаж(вариант: дилатация и электрическая вакуумнаяаспирация металлическими канюлями многоразовогоиспользования и контрольный кюретажполости матки) под общей внутривенной анестезией,в сроках до 12 недель (иногда до 13-14) в гинекологическихотделениях родильных домов илимногопрофильных больниц, с использованием котороговыполняются 80-90 % абортов, что связанос существенным ограничением доступности других,разрешенных законодательством РФ, методов.Остальные 10-20 % абортов выполняются электрическойвакуумной аспирацией с использованиемодноразовых пластиковых канюль диаметром до5 мм без контрольного кюретажа матки под местнойанестезией в амбулаторных условиях в срокахдо 21 дня аменореи (мини-аборты). Такие методы,как мануальная вакуумная аспирация (МВА)и медикаментозный аборт (мифепристон в сочетаниис мизопростолом в сроках до 42 дней аменореи(МА) в амбулаторных условиях в государс-Корреспонденцию адресовать:Дикке Г.Б.Тел. 8-903-719-81-43.E-mail: galadikke@yandex.ruÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ53

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÏÐÅÐÛÂÀÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈÂ ÏÐÀÊÒÈÊÅ ÀÊÓØÅÐÀ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÀтвенных учреждениях используются редко, в основномв тех ЛПУ, где они были внедрены благодаряусилиям руководителей-новаторов, которымудалось преодолеть административные и финансовыебарьеры.Прерывание беременности во втором триместре(до 24 недель) по медицинским и социальнымпоказаниям осуществляется по заключению комиссиив условиях специализированного стационараметодами интраамнионального введения гипертоническогораствора, реже – интра- или экстраамниональноговведения простагландинов или внутривенноговведения больших доз окситоцина с последующимвыскабливанием полости матки большойкюреткой. В редких ситуациях (при наличиипоказаний) применяется малое кесарево сечение.Медикаментозное прерывание беременности во второмтриместре используется только по медицинскимпоказаниям (врожденные аномалии плода ивнутриутробная гибель) в единичных учрежденияхв рамках научно-исследовательских программ.О методе дилатации и эвакуации российские врачине осведомлены.Были выявлены такие особенности предоставленияуслуг в связи с прерыванием беременности:отсутствие знаний у провайдеров о методах подготовкишейки матки перед хирургическим абортомв первом триместре и, соответственно, их непредоставление, нарушение принципов конфиденциальности.По данным отечественной литературы, частотаранних, отсроченных и отдаленных осложненийпосле аборта колеблется в пределах 16-52 %,при этом поздние осложнения, преимущественноболее тяжелые, значительно превышают ранние[1-3]. Вместе с тем, по мнению экспертов ВОЗ,аборт «является одним из самых безопасных медицинскихвмешательств» [4, 5]. Эксперты ВОЗсчитают, что качественное консультирование женщиндо и после аборта является неотъемлемой составляющейобеспечения безопасности проведенияпрерывания беременности. Согласно их рекомендациям,предпочтительными методами выполненияаборта в первом триместре являются аспирация(мануальная или электрическая) и медикаментозный,во втором триместре – дилатация иэвакуация и медикаментозные способы.По статистическим данным МЗ и СР РФ, вРоссии аборты, выполненные методом вакуум-аспирации,составляют всего 23,4 %, а медикаментозныхабортов (самых безопасных на сегодняшнийдень) зарегистрировано в 2007 году всего22,4 тысячи (при общем числе абортов 1,3 млн.),т.е. 1,7 % [3]. По-прежнему самым распространеннымметодом в России остается дилатация икюретаж (78,9 %), который ВОЗ допускает тольков исключительных случаях, когда нет возможностиприменить более щадящие методы.Еще более тревожная ситуация складываетсяс абортами во втором триместре, поскольку именнов этой группе наблюдается максимальное числолетальных исходов, которые в 2007 г. составили18,8 % в структуре материнской смертности.Иными словами, количество смертей от осложненийаборта в 2007 г. было 5,6 случаев на 100000 вмешательств[3]. Согласно исследованиям, проведеннымв Институте Алана Гуттмахера (1998), приналичии доступа к службам выполнения безопасногоаборта вероятность наступления летальногоисхода вследствие аборта, выполненного с использованиемсовременных методов, не превышает 1на 100 тыс. вмешательств [4]. Особо следует отметить,что каждая третья женщина (31 %) умираетот осложнений аборта, выполненного в стационаре(5,6 % после искусственного аборта пожеланию, 26,2 % по медицинским показаниям,4,8 % по социальным показаниям) [2].Зарубежными исследователями было показано,что технологии мануальной и электрическойвакуумной аспирации в равной степени эффективныи могут использоваться при сроке до 12 полныхнедель в амбулаторных условиях, при этомчастота осложнений, потребовавших лечения в условияхстационара, составляет менее 0,1 % [6]. Примедикаментозном аборте, как в первом, так и вовтором триместрах, положительный эффект достигаетсяв среднем в 97 % случаев [7]. Приблизительноу 0,2-0,4 % женщин аборт происходитпосле введения исключительно мифепристона.Безопасность метода дилатации и эвакуации всравнении со стимуляцией родовой деятельностипутем интраамниотического введения физиологическогораствора или простагландина F2-альфа,как показали результаты когортных исследованийв рамках Совместной программы изучения абортовпри Совете по народонаселению и Центру контроляи профилактики заболеваемости, связана сменьшим относительным риском, который составил,соответственно, 1,9 (95 % ДИ 1,2-3,1); 2,6(95 % ДИ 1,9-3,6) и 5,7 (95 % ДИ 2,1-15,3) [8].При условии подготовки шейки матки, проводимойв течение нескольких часов до суток передСведения об авторах:Дикке Г.Б., доктор мед. наук, доцент, ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», г. Москва, Россия.Яроцкая Е.Л., доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела междунар. научн. программ ФГУ «НЦ акушерства,гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий», г. Москва, Россия.Лаздане Г., доктор мед. наук, региональный советник Европейского регион. бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания.Ерофеева Л.В., директор, Российская ассоциация «Народонаселение и развитие», г. Москва, Россия.54

вмешательством, хирургические аборты во II триместреявляются безопаснее, быстрее и экономическиэффективнее, чем использовавшиеся ранееметодики стимуляции [9]. Установлено, что в целомпоказатели осложнений при хирургическомаборте методом эвакуации и дилатации во II триместрене превышают аналогичные показатели посравнению с хирургическими методами в I триместре.Изучение показателей смертности, связаннойс абортами, на государственном уровне такжепозволяет получить представление о сравнительнойбезопасности метода. Так, сравнение показателейлетальности при стимуляции родовойдеятельности с дилатацией и эвакуацией в СШАпродемонстрировало снижение их с 7,1 до 3,7 на100 тыс. процедур, соответственно [10].Постановлением специальной сессии ГенеральнойАссамблеи Организации Объединенных наций(июнь 1995 г., п. 8.25) было принято положение:«В условиях, при которых аборт не противоречитзаконодательству, выполнение абортадолжно быть безопасным». Данное положение насовременном этапе должно рассматриваться какруководство к действию.ВЫВОДЫ:Искусственные аборты выполняются в Россиипреимущественно устаревшими методами, при недостаточномсоблюдении принципов безопасности,рекомендованных ВОЗ, что является причинойвысокой частоты осложнений и материнскойсмертности. Среди основных причин низкого качестваоказания медицинских услуг по репродуктивномувыбору является устаревшая база нормативногоправового обеспечения оказания услуг вэтой сфере, отсутствие мониторинга качества оказанияуслуг и отсутствие программ обучения специалистов,предоставляющих услуги по прерываниюбеременности и планированию семьи. Повышениекачества проведения прерывания беременности(включая информированность и доступность)следует считать одной из актуальнейших задач дляроссийской системы здравоохранения.ЛИТЕРАТУРА:1. Основные показатели деятельности службы охраны здоровьяматери и ребенка в Российской Федерации. – М., 2009. – 48 с.2. Российский статистический ежегодник. – М.: Росстат, 2006.3. Справочно-информационные материалы МЗ и СР РФ, 2007.4. Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохраненияпо вопросам политики и практики. – ВОЗ, 2004. – 138 с.5. World Health Organization (WHO). Safe Abortion: Technical andPolicy Guidance for Health Systems. Geneva: WHO, 2003.6. Similarities in women’s perceptions and acceptability of manual vacuumaspiration and electric vacuum aspiration for first trimesterabortion /Bird S.T., Harvey S.M., Beckman L.J.et al. //Contraception.– 2003. – V. 67. – P. 207-212.7. Гемзель-Даниэлссон, К. Медикаментозный аборт во второмтриместре с применением мифепристона и мизопростола итолько мизопростола: обзор методов и ведение /Гемзель-ДаниэлссонК., Блэнчард К., Лалиткумар С. //Проблемы репродуктивногоздоровья. – 2008. – № 12. – С. 88-100.8. Midtrimester abortion by dilatation and evacuation versus intra--amniotic of prostaglandin F2 alpha a randomized clinical trial /GrimesD.A. et al. //Am. J. of Obst. & Gyn. – 1980. – V. 137. – P. 7.9. Гроссман, Д. Осложнения после хирургического и медикаментозногоаборта во втором триместре беременности /Гроссман Д.,Блэнчард К., Блументаль П. //Проблемы репродуктивного здоровья.– 2008. – № 12. – С. 100-110.10. Лор, П.А. Хирургический аборт во втором триместре беременности/Лор П.А. //Проблемы репродуктивного здоровья. –2008. – № 12. – С. 76-87.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ55

ЕЛГИНА С.И., УШАКОВА Г.А.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫНОВОРОЖДЕНЫХ ДЕВОЧЕК ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙИ ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИЦелью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния (гормональныхпоказателей) репродуктивной системы у новорожденных девочек при физиологическойи осложненной гестозом беременности. Обследовано 55 новорожденныхдевочек при физиологической и 33 – при осложненной гестозом беременности, и их матерей.Исследование гормональных показателей оси гипофиз – гонады – щитовиднаяжелеза – надпочечники позволило определить функциональное состояние репродуктивнойсистемы новорожденных девочек в зависимости от течения беременности. Установленовлияние гестоза на состояние репродуктивной системы новорожденного.Ключевые слова: новорожденные девочки; репродуктивная система.YOLGINA S.I., USHAKOVA G.A.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoFUNCTIONAL STATUS OF THE REPRODUCTIVE SYSTEM IN NEWBORN GIRLSWITH PHYSIOLOGICAL AND COMPLICATED BY GESTOSIS PREGNANCYThe goal of the research was to estimate the functional status (hormonal indices) of the reproductivesystem in newborn girls with physiological and complicated by gestosis pregnancy.Fifty-five newborn girls with physiological and thirty-three ones with complicated by gestosispregnancy as well as their mothers were under observation. The investigation of the hormonalparameters in the scale: hypophysis – gonads – thyroid – suprarenal glands allowed makingassessment of the functional status of the newborn girls’ reproductive system dependingon the course of pregnancy. The effect of gestosis on the newborn’s reproductive system.Key words: newborn girls; reproductive system.Корреспонденцию адресовать:Елгина Светлана Ивановна,650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,ГОУ ВПО «Кемеровская государственнаямедицинская академия»,Тел.: раб. 8 (3842) 36-93-41; сот. +7-951-616-68-10.E-mail: elgina@kemcity.ruИзучение показателей состояния системырепродукции к моменту рождения ребенка– одна из важнейших научных и практическихпроблем клинической репродуктологии[1-3]. По аналогии с другими возрастными периодами,показателями состояния репродуктивнойсистемы новорожденных могло бы служить исследованиегормонов оси гипофиз – гонады – щитовиднаяжелеза – надпочечники [4-6].Цель исследования – определение функциональногосостояния репродуктивной системы у новорожденныхдевочек при физиологической и осложненнойгестозом беременности. Программа исследованиявключала изучение содержания гормоновгипофиза и периферических эндокринных железу новорожденных девочек в сравнении с материнскими;формирование взаимосвязей в системегипофиз – гонады – щитовидная железа.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДизайн исследования: проспективное открытое,в параллельных группах. Одобрено комитетом поэтике ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава». Объектомисследования явились доношенные новорожденныедевочек. В основную группу вошли 50 «условноздоровых» доношенных новорожденных девочекот физиологической беременности; в группу сравнения– 33 новорожденные девочки от беременности,осложненной гестозом. Критериями исключенияв обеих группах считалось наличие у матерейноворожденных девочек эндокринной патологии,оперативные роды, отказ женщины от исследования.Беременные и новорожденные обследованыпо общепринятому клиническому стандарту.Определены основные гонадотропно-гонадные,тиреотропно-тиреоидные, гормоны: ФСГ, ЛГ, эстрадиол,тестостерон, прогестерон, ТТГ, Т 3 , Т 4 и гормоннадпочечников кортизол в сыворотке материнскойи пуповинной крови методом иммуноферментногоанализа с использованием тест-систем.56

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÛÕ ÄÅÂÎ×ÅÊÏÐÈ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ È ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÉ ÃÅÑÒÎÇÎÌ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈПолученные данные обработаны с помощью пакетапрограмм «Statistica 6.0» [7]. Рассчитывалисьсреднеарифметические значения количественныхпоказателей (M ± m). Проверка гипотезы о равенствегенеральных средних в сравниваемых группахпроводилась с помощью непараметрического критерияВилкоксона-Манна-Уитни для независимыхвыборок. Исследование взаимосвязи между количественнымипоказателями гормонов новорожденногоосуществлялось при помощи непараметрическогокоэффициента ранговой корреляции Спирмана.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСодержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидныхгормонов, кортизола в сывороткекрови матерей и новорожденных девочек с учетомтечения беременности представлено в таблице.Функциональное состояние системы гипофиз– гонады у новорожденных девочек. При физиологическойбеременности выявлены статистическизначимые различия в содержании большинствагонадотропных и половых гормонов. ФСГ, ЛГноворожденных девочек значимо ниже, а тестостерони эстрадиол значимо выше материнских. Содержаниепрогестерона, предшественника биосинтезакортикостероидов и андрогенов, в пуповиннойкрови новорожденных девочек и матерей статистическизначимо не различается.У новорожденных девочек при осложненнойгестозом беременности обнаружена такая же закономерность,как при физиологической беременности– содержание ФСГ и ЛГ у новорожденныхдевочек значимо ниже, а тестостерона значимо вышематеринских. Различия содержания прогестеронаи эстрадиола в пуповинной крови новорожденныхдевочек и матерей не являются статистическизначимыми.Функциональное состояние системы гипофиз– щитовидная железа у новорожденных девочек.Содержание тиреотропного и тиреоидныхгормонов у новорожденных девочек при физиологическойбеременности статистически значимоотличается от материнских. ТТГ у новорожденныхдевочек значимо выше, а Т 3 , Т 4 – значимо нижематеринских.Содержание ТТГ и Т 3 у новорожденных девочекпри осложненной гестозом беременности значимоотличается от материнских. ТТГ у новорожденныхдевочек значимо выше, а Т 3 значимо нижематеринских. Содержание Т 4 у новорожденныхдевочек ниже, чем у матерей, но различия статистическине значимы.Функциональное состояние надпочечников уноворожденных девочек. Содержание кортизола уноворожденных девочек при физиологической беременности,как и при осложненной гестозом беременности,статистически значимо ниже, чем у матерей.Сравнительная характеристика содержаниягонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидныхгормонов, кортизола у новорожденных девочекТаблицаСодержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизолав сыворотке материнской и пуповинной крови доношенных новорожденных девочекпри физиологической и осложненной гестозом беременности (М ± m)ГормоныНоворожденные девочкиот физиологической беременностиматеринскаякровьпуповиннаякровьНоворожденные девочкиот матерей с гестозомматеринскаякровьпуповиннаякровьр 1;2р 3;4р 2;41234ФСГ, МЕ/л1,92 ± 0,210,65 ± 0,071,60 ± 0,090,24 ± 0,010,01240,00010,0122ЛГ, МЕ/л4,96 ± 0,421,37 ± 0,132,24 ± 0,180,68 ± 0,07< 0,00010,00690,1994Прогестерон, нмоль/л405,92 ± 32,37386,57 ± 31,70343,72 ± 30,95506,37 ± 47,620,88390,07520,3790Тестостерон, нмоль/л16,46 ± 1,4828,21 ± 1,938,49 ± 0,7729,40 ± 1,76< 0,0001< 0,00010,9776Эстрадиол, нмоль/л44,17 ± 4,5462,38 ± 6,2833,28 ± 3,0545,19 ± 4,260,01680,31690,0760ТТГ, мМЕ/л2,51 ± 0,305,98 ± 0,542,28 ± 0,176,94 ± 0,66< 0,0001< 0,00010,1428Т 3 , нмоль/л2,56 ± 0,201,41 ± 0,132,55 ± 0,181,20 ± 0,14< 0,0001< 0,00010,2125Т 4 , нмоль/л207,12 ± 13,65138,91 ± 9,36205,40 ± 15,21158,49 ± 12,890,00010,13190,0895Кортизол, нмоль/л1541,17 ± 149,17413,76 ± 38,241375,83 ± 121,78359,08 ± 38,49< 0,0001< 0,00010,3495Примечание: p - достигнутый уровень значимости.Сведения об авторах:Елгина Светлана Ивановна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Ушакова Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии№ 1 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ57

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÛÕ ÄÅÂÎ×ÅÊÏÐÈ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ È ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÉ ÃÅÑÒÎÇÎÌ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈпри физиологической и осложненной гестозом беременности.При сравнении содержания гормонову новорожденных девочек при физиологической иосложненной гестозом беременности различия обнаруженытолько в ФСГ. Изменение секреции ФСГ,по-видимому, отражает нарушение функции единойсистемы гипоталамус – гипофиз – гонады.Формирование взаимосвязи в системе гипофиз– гонады – щитовидная железа новорожденныхдевочек при физиологической и осложненнойгестозом беременности. При исследованиикорреляций у новорожденных девочек при физиологическойбеременности взаимосвязи междуФСГ и прогестероном, ФСГ и тестостероном, ФСГи эстрадиолом не установлено. Не выявлено взаимосвязимежду ЛГ и прогестероном, ЛГ и тестостероном,ЛГ и эстрадиолом. Не установленыкорреляции между ТТГ и Т 3 , ТТГ и Т 4 .При исследовании корреляций у новорожденныхдевочек от матерей с гестозом взаимосвязеймежду ФСГ и тестостероном, ФСГ и эстрадиоломустановлено не было, однако имела место обратнаястатистически значимая средней силы связьмежду ФСГ и прогестероном (r = -0,6289, р =0,0002). Не выявлено взаимосвязи между ЛГ итестостероном, однако имела место обратная статистическизначимая средней силы связь междуЛГ и прогестероном (r = -0,5194, р = 0,0016),прямая слабой силы взаимосвязь между ЛГ и эстрадиолом(r = 0,3855, р = 0,0267).Не установлены взаимосвязи между ТТГ и Т 3 ,между ТТГ и Т 4 имелась прямая статистически значимаяслабой силы связь (r=0,4251, р=0,0137).Базисными исследованиями функциональногосостояния репродуктивной системы новорожденныхявились данные о состоянии гонадотропно-гонадной,тиреотропно-тиреоидной систем, надпочечниковздоровых доношенных новорожденных девочекот здоровых матерей и неосложненной беременности.К моменту рождения гонадотропно-гонаднаясистема девочки функционирует в относительно самостоятельномот матери режиме – большинство гонадотропныхи половых гормонов девочек статистическизначимо отличаются от материнских. Взаимоотношениямежду гипофизом и половыми гормонамиу новорожденных не сформированы. Тиреотропно-тиреоиднаясистема к моменту рожденияфункционирует в определенной степени автономно.Об этом свидетельствуют статистически значимыеразличия между содержанием материнских иплодовых ТТГ, Т 3 , Т 4 . Взаимосвязь в системе гипофиз– щитовидная железа не установлена. Надпочечникиплода к моменту рождения функционируютв самостоятельном от матери режиме.Исследование функционального состояния репродуктивнойсистемы у новорожденных от матерейс гестозом позволило выявить некоторые особенности.Прежде всего, установлено, что гонадотропно-гонаднаясистема новорожденных к моментурождения функционирует относительно самостоятельноот материнского организма, как ипри неосложненной беременности. Установленоформирование связей между гипофизом и половымижелезами, что можно рассматривать как ускорениесозревания гонадотропно-гонадной системыдевочек от матерей с гестозом. Тиреотропно-тиреоиднаясистема новорожденных от матерейс гестозом, как и гонадотропно-гонадная, функционируетв самостоятельном от матери режиме.Установление связи между ТТГ и Т 4 можнорассматривать как ускорение созревания тиреотропно-тиреоиднойсистемы, как и гонадотропногонадной.Содержание кортизола у новорожденныхниже материнских.ВЫВОДЫ:Таким образом, репродуктивная система новорожденныхдевочек функционирует относительносамостоятельно от матерей. Однако эта независимостьменее выражена у новорожденных при осложненнойгестозом беременности. Логично предположить,что выявленные функциональные особенностирепродуктивной системы новорожденныхдевочек при осложненной гестозом беременности,окажут неблагоприятное влияние на состояние здоровьяв постнатальном периоде.ЛИТЕРАТУРА:1. Бейтуганова, А.З. Особенности течения периода полового созреванияу девочек с наличием перинатальной патологии ванамнезе /Бейтуганова А.З. //Матер. VI Росс. форума «Мать иДитя». – М., 2004. – С. 551-552.2. Уварова, Е.В. Влияние патологии беременности на становлениерепродуктивного здоровья девочек /Уварова Е.В., БейтугановаА.З., Байбарина Е.Н. //Матер. VII Росс. форума «Мать и Дитя».– М., 2005. – С. 521.3. Кузнецова, А.В. Перинатальные исходы у беременных с гестозоми плацентарной недостаточностью /Кузнецова А.В. //Матер. 1-горегион. науч. форума «Мать и Дитя». – Казань, 2007. – С. 82-83.4. Бахарев, В.А. Пренатальная диагностика /Бахарев В.А. //Матер.5-го Росс. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка».– М., 2003. – С. 353-356.5. Драгунас, Т.Н. Гормональные показатели у новорожденных детейс перинатальной патологией центральной нервной системы/Драгунас Т.Н., Пинелис В.Г., Акоев Ю.С. //Вопр. соврем.педиатрии. – 2004. – Т. 3, прилож. 1. – С. 136.6. Князев, Ю.А. Гормонально-метаболические диагностическиепараметры: справочник /Князев Ю.А., Беспалова В.А. – М.,2000. – 96 с.7. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.Применение пакета прикладных программ «STATISTICA» /РеброваО.Ю. – М., 2002. – 312 с.58

КАРАГУЛЯН О.Р., СИЛАНТЬЕВА Е.С., ДИККЕ Г.Б.Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова,Московский государственный медико-стоматологический университет,г. МоскваПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗПО ДАННЫМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ У ЖЕНЩИНС МИОМОЙ МАТКИ НА РАННИХ СТАДИЯХАктуальность исследования обусловлена высокой частотой сочетанной патологиимолочных желез и миомой матки, высоким риском малигнизации и недостаточноразработанными методами лечения. Цель исследования: изучить характер патологическихизменений в молочных железах у больных с ФКБ и миомой матки и оценитьих динамику под влиянием КВЧ-терапии. Обследовано 70 женщин с ФКБ и миомойматки с сохраненной менструальной функцией (средний возраст 44,1 ±2,1 года), которые были рандомизированы на группы, одна из которых получалаКВЧ-терапию, другая – плацебо, третья служила контролем. Методы исследованиявключали клиническое обследование и УЗИ. Результаты показали, что у женщин сФКБ и миомой матки изменения в молочных железах характеризуются утолщениемжелезистого слоя (16,0 ± 1,2 мм) с явлениями фиброзирования железистой ткании диффузного повышения ее эхогенности (35,4 ± 3,5 у.е.). Под влиянием КВЧ-терапииположительная ультразвуковая динамика у больных ФКБ и миомой маткивыражалась в уменьшении кистозных образований, незначительном или умеренномуменьшении плотности железистого и фиброзного компонентов за счет сниженияобъема гиперплазированных элементов ткани молочной железы в 41,6 % случаев.Ключевые слова: фиброзно-кистозная болезнь; миома матки;КВЧ-терапия.KARAGULIAN O.R., SILANTYEVA E.S., DIKKE G.B.SC Obstetrics, Gynecology and Perinatology named by V.I. Kulakov,Moscow State Medico-Stomatological University,MoscowPATHOLOGICAL CHANGES IN BREAST RESULTS OF BEAM DIAGNOSTIC TECHNIQUESIN WOMEN WITH MYOMA OF THE UTERY IN EARLY STAGESUrgency of research due to the high frequency of combined pathology of breast and uterinedesease, high risk of malignancy and ill-conceived treatments. Objective: to study thenature of pathological changes in the mammary glands of patients with FCD and uterinecancer and to assess their dynamics under the influence of EHF-therapy. Were examined70 women with uterine myoma and FCD with preserved menstrual function (meanage 44,1 years) who were randomized into groups, one of which received short-wavetherapy, the other – a placebo, and the third served as a control. Research methods includedclinical examination and ultrasound. The results showed that in women with uterinemyoma FXB and changes in the mammary glands are characterized by thickening ofthe glandular layer (16,0 ± 1,2 mm) with signs of fibrosis of glandular tissue and a diffuseincrease of echogenicity (35,4 ± 3,5 cu). Under the influence of EHF-therapy positivedynamics of ultrasound in patients with FCB and uterine myoma was expressed in the reductionof cystic formations, minor or moderate reduction of the density of glandular andfibrous components by reducing the amount of reactive elements of breast tissue in 41,6 %of cases.Key words: pathology of breast and uterine; uterine myoma;influence of EHF-therapy; short-wave therapy.Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) – одноиз самых распространенных заболеванийу женщин: в популяции заболеваемостьсоставляет 30-43 %, а среди женщин, страдающихразличными гинекологическими заболеваниями,достигает 73,8-85 %. У больных с ней-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ59

ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇ ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ËÓ×ÅÂÛÕÌÅÒÎÄΠÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÌÈÎÌÎÉ ÌÀÒÊÈ ÍÀ ÐÀÍÍÈÕ ÑÒÀÄÈßÕроэндокринными гинекологическими заболеваниямипатологическая перестройка молочных железвыявляется в 97,8 % случаев [1].Изучение этой патологии объясняется, в первуюочередь, необходимостью профилактики ракамолочной железы. В литературе сообщаются сведенияо трансформации дисгормональных процессовв рак в зависимости от морфологической формымастопатии. Риск заболевания раком молочныхжелез увеличивается в 4-37 раз на фоне дисгормональнойгиперплазии в них [2-5]. Проведенныев последние годы исследования показали четкуюкорреляционную зависимость особенностейформирования патологии молочных желез от уровняи характера гормональных нарушений. Наиболеетяжелые формы дисгормональных гиперплазийразвиваются у женщин, страдающих гиперпластическимизаболеваниями гениталий (эндометриоз,миома матки, стойкая гиперплазия эндометрия,полипы – в изолированных и сочетанныхвариантах). Особое место среди них занимаетмиома матки, частота которой прогрессивно увеличивается– среди женщин фертильного возрастамиомой страдают 15-17 %, в более старших возрастныхгруппах – до 40 % [6-8]. У больных именноэтой категории в 74,4 % случаев в молочныхжелезах формируются тяжелые формы диффузнойи узловой мастопатии, часто пролиферативногохарактера, сопровождающиеся гиперплазиейжелезистого компонента. Поэтому именно этотконтингент больных представляет собой группу высокогориска развития рака молочной железы, особеннопри наличии других факторов риска [9].Цель исследования – изучить характер патологическихизменений в молочных железах у больныхс ФКБ и миомой матки и оценить их динамикупод влиянием КВЧ-терапии.Корреспонденцию адресовать:Силантьева Елена Сергеевна,Тел. +7-916-060-20-00.E-mail: essdoktor@mail.ruМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯБыло обследовано 70 женщин с ФКБ и миомойматки при сохраненной менструальной функцией,средний возраст которых составил 44,1 ±2,1 года. Пациентки были распределены на 2 группырандомизированно – методом случайной выборки.Больные первой группы (n = 38) получалилечение с использованием КВЧ-терапии на рефлексогеннуюзону шейки матки с помощью полостногонаконечника по разработанной нами методикев комплексе с витаминотерапией препаратомМультитабс-интенсив. Вторая группа больных (n =32) получала процедуры КВЧ-плацебо по той жеметодике, но с изолирующим устройством на выходеизлучателя, также в комплексе с витаминотерапией(группа сравнения). Кроме того, былоотобрано 28 женщин без фиброзно-кистозной болезнии миомы матки со сходными клиническимихарактеристиками (возраст, репродуктивный анамнез,наличие экстрагенитальной и генитальной патологии)для контроля лабораторных показателей,которые вошли в третью группу (контроль).Ультразвуковое исследование (УЗИ) органовмалого таза проводилось на аппарате SSD 650 «Aloka»в реальном масштабе времени с использованиемвагинального преобразователя частотой 5 мГц.Определяли положение матки, ее структуру, величину(длина, ширина, толщина), срединные маточныеструктуры (М-эхо), положение, размерыи эхо-структуру яичников, наличие патологическихобразований. Для объективной оценки состояниямолочных желез использовали ультразвуковуюдиагностику. С помощью этого метода оценивалиструктуру ткани молочных желез, наличиедиффузных изменений, кист, узловых образований.Эхографию проводили с использованиемлинейного датчика с частотой 7,5 МГц. Выполнялиизмерение толщины слоя железистой тканив каждом секторе молочной железы вдоль воображаемыхрадиарных линий, сходящихся к соску,в месте, где его толщина наибольшая, а такжеизмерение показателей эхоплотности железистойткани в различных участках молочных желез.Для этого использовали функцию «ECHO-LEVEL»при одинаковой настройке аппарата: глубина сканирования– 5 см, усиление (Gain) – 66, динамическийдиапазон (Dynamic Range) – 72. Оценкупоказателей эхоплотности проводили в условныхединицах в соответствии с 3 группами значений(Т.Н. Трофимова и др., 1999): 26-32 – средние,33-37 – повышенные, 38-44 – значительно повышенные.Оценку динамики ФКБ проводили по показателямУЗИ молочных желез в первую фазу менструальногоцикла, перед началом и через 2 месяцапосле лечения. При наличии выделений из сосковпроводили цитологическое исследование. Дляоценки выраженности клинических проявлений заболеваниябыла использована оценочная шкала(Г.Б. Дикке, 2005), составляемая по результатамкодификатора, заполняемого на каждую пациентку.Заключение проводилось по трем категориям:результатов ультразвукового, цитологическогозаключений и данных клинического обследования.Статистическая обработка результатов исследованияпроводилась в стандартном приложенииMicrosoft Office Excel. Основные статистическиепоказатели вычислялись при помощи пакета прикладныхпрограмм Statistika. Использовали методописательной статистики с определением среднегоарифметического, дисперсии и вычисления 95 %доверительного интервала. Достоверность разницымежду двумя средними показателями оцени-60

валась по критерию Стьюдента (t). Для сравненияколичественных значений использовали доверительныйинтервал, в который попадали 95 %всех значений – выборочное среднее плюс-минустри стандартных отклонения (правило трех у).Исследование соответствовало этическим стандартам,принятым Хельсинской декларацией, иразрешено биоэтическим комитетом ФГУ «НЦ акушерства,гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова».От всех пациенток, участвовавших в исследовании,получено информированное согласие.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри обследовании больных перед началом леченияультразвуковая картина диффузной ФКБотличалась неоднородностью ткани молочной железы– чередованием участков железистой тканис многочисленными тяжистыми структурами высокойэхогенности неправильной формы, которыечередовались с кистозными изменениями в видемножественных мелких кист и расширенными протоками.Более крупные кисты отличались эхонегативностьюи четкими ровными контурами. Определялсяумеренно утолщенный железистый слой(16,0 ± 1,2 мм в I группе и 16,3 ± 0,7 мм – во IIпротив 10,3 ± 1,8 мм в контроле, р < 0,05) с явлениямифиброзирования железистой ткани в видедиффузного повышения ее эхогенности, что подтверждалосьповышением показателей эхоплотности(35,4 ± 3,5 у.е., 35,8 ± 3,2 у.е. и 10,3 ± 1,8 у.е.,соответственно, р < 0,05). Следует отметить, чтоу 15,6 % пациенток выявлена не свойственная возрастутотальная жировая трансформация ткани железлибо сочетание гиперпластических изменениймолочных желез с их жировой инфильтрацией.Оценка степени тяжести ФКБ по шкале кодификаторадо лечения составила 7,8 ± 0,3 баллов впервой группе и 7,6 ± 0,4 баллов – во второй(р > 0,001), что соответствует средне-тяжелой степенипроявлений заболевания.После проведенного лечения в первой группевыявлена положительная ультразвуковая динамика,которая выражалась уменьшением кистозныхобразований, а также незначительным или умереннымуменьшением плотности железистого и фиброзногокомпонентов (35,4 ± 3,5 у.е. до леченияи 31,3 ± 3,3 у.е. после лечения, р < 0,05) за счетснижения объема гиперплазированных элементовткани молочной железы (с 16,0 ± 1,2 мм до лечениядо 12,8 ± 1,6 мм после лечения, р < 0,05).Такие изменения наблюдались в 41,6 % случаев.Во второй группе положительные изменениябыли отмечены лишь в 6,2 % и в целом показателитолщины железистого слоя и эхоплотностиоставались без существенных изменений (16,1 ±1,1 мм и 35,7 ± 3,6 у.е., соответственно, р > 0,001).При оценке степени тяжести гиперпластическихпроцессов в молочных железах было отмечено,что сумма баллов по шкале кодификатора послелечения составила 4,7 ± 0,2 (р < 0,001), что характеризуетуменьшение степени тяжести проявленийФКБ со среднетяжелой до легкой. В то жевремя, во второй группе пациенток, получавшихКВЧ-плацебо, степень тяжести заболевания оставаласьпрежней и соответствовала 7,2 ± 0,4 (р >0,001).Эффективность лечения больных ФКБ в нашемисследовании с учетом патологии матки составила61,5 % при использовании КВЧ. Рефлекторноевлияние электромагнитных волн мм-диапазонапозволяет опосредованно, за счет рефлекторныхмеханизмов, оказать лечебное воздействиена молочные железы и добиться высоких результатов,в особенности в отношении такого тягостногосимптома, как масталгия (85,8 %), и значительноулучшить качество жизни больных.Обсуждая механизмы терапевтического действияпредложенного нами способа лечения можнопривести следующие аргументы. Проведенныеранее исследования показали эффективность электромагнитныхволн (КВЧ-терапия) в лечении миомыматки и гиперплазии эндометрия при воздействиина биологически активные точки (БАТ) кожи[10]. Вместе с тем, у человека имеются внутриполостныеи внутриорганные БАТ и БАЗ (зоны)по внутреннему ходу меридианов в ряде случаев,превышающих активность поверхностныхБАТ и БАЗ [11].С открытием и детальным изучением интерорецепциивнутренних половых органов и разработкойметодов функциональной диагностики появилисьновые, более широкие возможности установлениявлияния тех или иных раздражителейили направленных воздействий на состояние какполовой сферы, так и организма в целом. Так,учитывая богатство рецепторами шейки матки, ееможно рассматривать как мощную рефлексогеннуюзону. Возбуждение шеечно-гипофизарногорефлекса оказывает благоприятное действие навосстановление нарушенных функций репродуктивнойсистемы женщины. Сущность терапевтическоговоздействия на шейку матки определяет-Сведения об авторах:Карагулян Ольга Руслановна, соискатель, ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова», г. Москва, Россия.Силантьева Елена Сергеевна, доктор мед. наук, ст. науч. сотрудник, ФГУ «НЦ акушерства, гинекологиии перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва, Россия.Дикке Галина Борисовна, доктор мед. наук, доцент, ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», г. Москва, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ61

ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇ ÏÎ ÄÀÍÍÛÌ ËÓ×ÅÂÛÕÌÅÒÎÄΠÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÌÈÎÌÎÉ ÌÀÒÊÈ ÍÀ ÐÀÍÍÈÕ ÑÒÀÄÈßÕся эффектом переключения нервных импульсов,идущих с интерорецепторов этой зоны, в секреторныена уровне нейросекреторных субстанций гипоталамуса,и является патогенетически обоснованнымметодом лечения гинекологических больных.Кроме рефлекторного ответа организма, в механизмедействия КВЧ-терапии при гиперпластическихпроцессах в миометрии важную роль играетнормализация иммунного статуса, что былопоказано в клинических исследованиях, а так жеin vitro на клетках крови у женщин с той же патологией[10]. Прямое депрессивное действие КВЧволнв отношении любого опухолевого роста реализуетсяв полной мере при использовании разработаннойнами методики благодаря максимальноблизкому подведению излучения к патологическомуочагу с помощью специального наконечника.Учитывая «информационный» механизм действияКВЧ-волн, терапевтический эффект при ихвоздействии на человека связывают также с повышениемнеспецифической резистентности организма,мобилизацией его внутренних резервов.Можно предположить, что включение даннойметодики в комплексное лечение больных миомойматки, в том числе и с сопутствующими гиперпластическимипроцессами в молочных железах,будет способствовать повышению терапевтическогоэффекта в лечении этих больных. При этом следуеттакже учитывать возможность снижения курсовыхдоз гестагенов в целях профилактики стимуляциироста миомы матки.ВЫВОДЫ:У женщин с ФКБ и миомой матки измененияв молочных железах характеризуются утолщениемжелезистого слоя (16,0 ± 1,2 мм) с явлениямифиброзирования железистой ткани и диффузногоповышения ее эхогенности (35,4±3,5 у.е.).Под влиянием КВЧ-терапии положительная ультразвуковаядинамика у больных ФКБ и миомойматки выражалась в уменьшении кистозных образований,незначительным или умеренным уменьшениемплотности железистого и фиброзного компонентовза счет снижения объема гиперплазированныхэлементов ткани молочной железы в 41,6 %случаев. Таким образом, полученные результатыисследования являются одним из способов решенияактуальной задачи – лечения больных с ФКБи миомой матки, позволяют достичь достаточно высокогоклинического эффекта и снизить риск развитиярака молочных желез у этой категории больных.ЛИТЕРАТУРА:1. Бурдина, Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологическихизменений молочных желез: лекция /Л.М. Бурдина//Тер. архив. – 1998. – Т. 70, № 10. – С. 37-41.2. Тагиева, Т.Т. Фиброзно-кистозная мастопатия /Т.Т. Тагиева//Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 3. – С. 141-144.3. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease andatypical hyperplasia /Dupont W.D., Parl F.F., Hartmann W.H. et al.//Cancer. – 1993. – V. 71. – P. 1258-1265.4. Аvidence-based management of Mastalgia: a meta-analysis of randomisedtrials /Srivastava A., Mansel R.E., Arvind N. et al. //Breast.– 2007. – V. 16(5). – P. 503-512.5. Lower-category benign breast disease and the risk of invasive breastcancer /Wang J., Costantino J.P., Tan-Chiu E. et al. //J. Natl.Cancer Inst. – 2004. – V. 96. – P. 616-620.6. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии/Серов B.H. и др. – М., 1997. – С. 405-423.7. Тихомиров, А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики,лечения и профилактики миомы матки /А.Л. Тихомиров:Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1998. – 46 с.8. Vollenhoven, B. Introduction: the epidemiology of uterine leyomyomas/Vollenhoven B. //VBaiHiere’s Clin. Obstet Gynec. – 1998. –V. 12(2). – P. 169-176.9. Нераковые заболевания молочных желез и гинекологическиезаболевания /Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зубкин В.И. и др.//Журнал РОАГ. – 2006. – № 2. – С. 34-42.10. Запорожан, В.Н. Влияние электромагнитного излучения крайневысокой частоты на состояние эндокринной, иммунной и протеолитическойсистем у больных после хирургического удалениядоброкачественных опухолей яичников /Запорожан В.Н.,Беспоясная В.В., Соболев Р.В. //Миллиметровые волны в медицинеи биологии: матер. 11-го Рос. симп. с междунар. участием. –М., 1997. – С. 36-38.11. Стояновский, Д.Н. Рефлексотерапия: справ. /Стояновский Д.Н.;под ред. С.М. Зольникова. – Кишинев, 1987. – 384 с.62

КАЮМОВА Л.Х.Казанский государственный медицинский университет,г. КазаньНАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН,ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ, И ИХ КОРРЕКЦИЯВ исследование были включены 112 родильниц с гестозом различной степени тяжести (основнаягруппа) и 31 пациентка с беременностью, не осложненной гестозом. Обследованиепациенток включало сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование, лабораторныеметоды исследования. Для оценки состояния системы гемостаза применялиметоды и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза – тромбоцитарное,прокоагулянтное и звено ингибиторов свертывания крови. При изучении системыгемостаза гиперкоагуляция выявлялась перед родоразрешением у 35,7 % пациенток, на3-и сутки – у 64,7 %, а на 7-е сутки – у 61 %. Для коррекции патологической активациисистемы гемостаза использовали препараты низкомолекулярного гепарина с положительнымэффектом. У родильниц групп высокого риска необходим лабораторный контрольза состоянием системы гемостаза до 6 месяцев послеродового периода.Ключевые слова: гестоз; гемостаз; послеродовый период; тромбофилия;низкомолекулярный гепарин.KAYUMOVA L.H.Kazan State Medical University,KazanVIOLATIONS IN HEMOSTASIS SYSTEM OF WOMEN AFTER GESTOSISAND THEIR CORRECTIONThe study enrolled 112 women in childbirth with gestosis of different severity – the maingroup and 31 patients with pregnancy, uncomplicated by gestosis. Survey of patientsincluded history taking, clinical and laboratory examination, laboratory research methods.To estimate the state of the hemostasis system, methods and tests that characterize themain elements of the hemostasis system such as platelet, procoagulant and blood coagulationinhibitors links were used. In the hemostasis study hypercoagulation was detectedat 35,7 % of patients before childbirth, at 64,7 % on the 3-rd day, and at 61 % on the7-th day. To correct the abnormal activation of hemostasis LMWH preparations were usedwith positive effect. High-risk group women in childbirth require laboratory monitoringof hemostasis system up to 6 months after childbirth.Key words: gestosis; hemostasis; post-partum period; thrombophilia;low molecular heparin.Корреспонденцию адресовать:Каюмова Лейсан Хасанзановна,420100, г. Казань, Пр. Победы, 146-123.Тел. +7-903-343-63-10.Гестоз является одним из наиболее частых осложненийбеременности. Несмотря на большоечисло публикаций, посвященных проблемегестоза [1-3], этиология, патогенез этого осложненияостаются недостаточно изученными. Насегодняшний день большинство исследователейпришли к выводу, что патофизиологические нарушенияпри гестозе связаны с повреждением идисфункцией эндотелия сосудов [1, 4, 5]. Крометого, имеются обширные научные данные, свидетельствующиео непосредственной связи нарушенийв системе гемостаза с гестозами [1, 4, 6]. Благодаряинтенсивному развитию молекулярной медициныи генетики, в последние десятилетия появляетсявсе больше данных о роли патологии гемостаза,в том числе приобретенных и генетическихформ тромбофилии, в развитии гестоза [4].Эти вопросы хорошо изучены во время беременности[6, 7]. Небольшое количество публикацийпо изучению гемостаза в послеродовом периоде[5, 8] и противоречивость полученных данных определилипроведение настоящей работы, целью которойявляется изучение системы гемостаза у женщин,перенесших гестоз.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование были включены 143 пациентки.Основную группу составили 112 родильницс гестозом различной степени тяжести. Из них,ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ63

ÍÀÐÓØÅÍÈß Â ÑÈÑÒÅÌÅ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ Ó ÆÅÍÙÈÍ,ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÃÅÑÒÎÇ, È ÈÕ ÊÎÐÐÅÊÖÈßгестоз легкой степени был диагностирован у 20 пациенток(I основная группа), гестоз средней степени– у 54 пациенток (II основная группа), гестозтяжелой степени – у 38 пациенток (III основнаягруппа). В группу сравнения были включены31 пациентка с беременностью, не осложненнойгестозом. В работе была использована классификациягестоза, предложенная Г.М. Савельевой(2005).Обследование пациенток включало подробныйсбор анамнеза, включая сведения о перенесенныхзаболеваниях, состоянии репродуктивной функции,наличии гинекологических и экстрагенитальныхзаболеваний. Особое внимание уделялось сборутромботического анамнеза пациенток и ближайшихродственников и семейного акушерского анамнеза(наличие гестоза по материнской линии). Клинико-лабораторноеобследование включало инструментальныеметоды – ультразвуковую фетометрию,плацентографию, допплерометрию, кардиотокографиюи объемную компрессионную осциллометриюв динамике. Использовались такжелабораторные методы исследования – клиническийи биохимический анализ крови, общий анализмочи.Для оценки состояния системы гемостаза применялиметоды и тесты, характеризующие основныезвенья системы гемостаза – тромбоцитарное,прокоагулянтное и звено ингибиторов свертываниякрови: оценивали протромбиновое время (ПТВ),активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ), концентрацию фибриногена, растворимыхкомплексов мономеров фибрина (РКМФ),уровень антитромбина III (АТ-III), активность протеинаС и агрегационную активность тромбоцитов.Исследование системы гемостаза проводили передродоразрешением, на 1, 3, 7 сутки и через 1,3, 6 месяцев после родов.Средний возраст в I основной группе составил26,8 ± 5,5 лет, во II основной группе – 26,9 ±4,9 лет, в III основной группе – 28,4 ± 6,2 лет,в группе сравнения – 29,3 ± 4 лет.Во всех исследуемых группах преобладали первородящиебеременные, которые в I группе составили60 %, во II группе – 81,5 %, в III группе –71 %, в группе сравнения – 80,6 % пациенток.Анализ акушерского анамнеза выявил достаточновысокую частоту таких акушерских осложнений,как анемия во время беременности, плацентарнаянедостаточность, синдром задержки ростаплода (СЗРП), хроническая внутриутробнаягипоксия плода, преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (ПОНРП).Число беременных с фетоплацентарной недостаточностьюувеличивалось c 25 % при гестозелегкой степени до 73,7 % при гестозе тяжелой степени.Задержка роста плода была выявлена у 6 беременных(30 %) с гестозом легкой степени, у 20(37 %) с гестозом средней степени и у 24 беременных(63,2 %) при гестозе тяжелой степени. У2 беременных с гестозом тяжелой степени произошлаантенатальная гибель плода.Все беременные имели экстрагенитальные заболеванияв стадии ремиссии. Чаще всего у беременныхвстречались такие экстрагенитальные заболевания,как: артериальная гипертензия, гестационныйпиелонефрит, ожирение. Большинствобеременных имели в анамнезе сочетание несколькихэкстрагенитальных заболеваний.В группе сравнения и в I группе все беременныебыли родоразрешены на доношенном сроке,во II группе срочные роды были у 33 пациенток(61,1 %), а в III группе – лишь у 8 пациенток(21 %).В I основной группе были родоразрешены черезестественные родовые пути 10 женщин (50 %),во II основной группе – 25 (46 %), в III основнойгруппе – 7 (18 %), в группе сравнения – 26(84 %). Путем операции кесарева сечения – 10(50 %), 29 (54 %), 31 (82 %) и 5 (16 %) беременных,соответственно.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯНебольшие изменения исходных показателейплазменного и тромбоцитарного звена свертывающейсистемы крови, характерные для физиологическихмеханизмов адаптации системы гемостаза,наблюдались у всех беременных (табл. 1). Имеломесто повышение концентрации фибриногена,РКМФ, небольшое снижение АЧТВ, снижение общегоколичества тромбоцитов, что свидетельствуето гиперкоагуляции. Сбалансированность коагуляционныхи ингибиторных механизмов системыгемостаза проявлялась отсутствием патологическойактивации свертывания крови и достаточнойактивностью АТ-III (АТ-III > 85 %) в I основнойгруппе и в группе сравнения. При нарастаниитяжести гестоза наблюдалось нарастание гиперкоагуляции(II, III основные группы) – снижениеактивности антикоагуляционной системы(активность АТ-III 82,4 ± 5,5 % и 82,7 ± 6,4 %,соответственно) и укорочение ПТВ. Также отмечаетсявыраженное снижение общего количестватромбоцитов по сравнению с группой сравнения.При исследовании системы гемостаза в 1-есутки после родов в анализах крови отмечалисьзначительные изменения в плазменном и тромбо-Сведения об авторах:Каюмова Лейсан Хасанзановна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «КазГМУРосздрава», г. Казань, Россия.64

Таблица 1Показатели системы гемостазав исследуемых группах перед родоразрешениемГруппасравненияI основнаягруппаАЧТВ (сек)ПТВ (сек)Фибриноген (г/л)АТIII (%)РКМФ (мг/100мл)ПрС (но)Акт Тр (сек)Тр1024,14 ± 0,818,3 ± 0,84,7 ± 0,189,04 ± 3,311 ± 0,70,72 ± 0,0216,7 ± 0,4242 ± 3,724,4 ± 0,916,4 ± 0,44,05 ± 0,2100 ± 4,312,5 ± 0,40,85 ± 0,0717 ± 1,5249 ± 4,0Примечание: * p < 0,01, ** p < 0,05.II основнаягруппа25,2 ± 0,6**16,5 ± 0,64,6 ± 0,2*82,4 ± 5,512,2 ± 0,7*0,79 ± 0,0516,04 ± 0,4233 ± 3,2**III основнаягруппа24,5 ± 0,4516,5 ± 0,54,4 ± 0,282,7 ± 6,4**13,4 ± 0,4*0,8 ± 0,0417,2 ± 3,3215 ± 6**цитарном звене свертывающей системы крови, снижениепоказателей АЧТВ в группе сравнения иПТВ в основных группах (табл. 2). ПоказательАЧТВ, как известно, характеризует суммарнуюактивность факторов внутреннего пути, а ПТВ –суммарную активность факторов внешнего путисвертывания крови, снижение их свидетельствуето возникновении гиперкоагуляции. Во II и III основныхгруппах наблюдается снижение концентрациифибриногена, возможно, это связано с повышеннымпотреблением этого белка во время кровопотерив родах. Повышение агрегационной активноститромбоцитов во II и III основныхгруппах свидетельствует о гиперактивноститромбоцитарного звена гемостаза.Выявление гиперкоагуляции, гиперагрегациии умеренной интенсификациипроцессов внутрисосудистого свертываниякрови следует расценивать какпроявление потенциального риска тромбообразования.При исследовании системы гемостазана 3-и сутки после родов в анализахкрови гиперкоагуляция сохраняется.Наблюдается повышение активности агрегационнойактивности тромбоцитов вI основной группе. Во всех исследуемыхгруппах отмечается нарастание общегоколичества тромбоцитов, концентрациифибриногена и снижение растворимыхкомплексов мономера фибрина.При исследовании системы гемостазана 7-е сутки после родов отмечалосьснижение признаков активации внутрисосудистогосвертывания крови (РКМФ),активности прокоагулянтного и тромбоцитарногозвеньев гемостаза и повышениеантикоагуляционного потенциалакрови (табл. 3).Следует отметить, что перед родоразрешениемгиперкоагуляция выявляласьу 35,7 % пациенток, на 3-и сутки –у 64,7 %, а на 7-е сутки – у 61 %.Выявленные изменения в системегемостаза потребовали назначения корригирующейтерапии у 18 % женщин.В нашем исследовании мы применялифраксипарин по 0,3 МЕ или клексанпо 0,4 МЕ 1 раз в день в течение5 дней.При исследовании системы гемостазачерез 1 месяц после родов в группесравнения и в I основной группе анализыкрови были в пределах нормы.Во II основной группе без корригирующейтерапии гиперкоагуляция сохраняласьу 54 % родильниц, в III основнойгруппе – у 50 %. У женщин, получавших корригирующуютерапию, анализы крови были идентичныс группой сравнения. Без корригирующейтерапии нормализация показателей гемостаза наблюдаласьво II основной группе к 3 месяцу послеродов, а в III основной группе – только к 6 месяцупосле перенесенного гестоза.ВЫВОДЫ:Полученные нами данные подтверждают необходимостьлабораторного контроля системы гемостазау родильниц группы высокого риска до 7 су-Таблица 2Показатели системы гемостаза на 1-е сутки после родовГруппасравненияI основнаягруппаАЧТВ (сек)ПТВ (сек)Фибриноген (г/л)АТIII (%)РКМФ (мг/100мл)ПрС (но)Акт Тр (сек)Тр1022,2 ± 0,518,5 ± 0,74,5 ± 0,583 ± 1,49,7 ± 0,40,76 ± 0,0316,4 ± 0,5225 ± 5,124,6 ± 0,615,5 ± 0,64,09 ± 0,298 ± 5,112,05 ± 0,90,79 ± 0,0416,3 ± 1,4203 ± 2,4Примечание: * p < 0,01, ** p < 0,05.II основнаягруппа24,2 ± 1,016,6 ± 0,83,37 ± 0,2*81 ± 5,511,1 ± 0,70,9 ± 0,0918,4 ± 1,6196 ± 5,1III основнаягруппа25,8 ± 1,215,01 ± 1,063,6 ± 0,379,4 ± 13,510,8 ± 1,08*0,8 ± 0,0818,4 ± 5,3228 ± 4,7Таблица 3Показатели системы гемостаза на 7-е сутки после родовГруппасравненияI основнаягруппаАЧТВ (сек)ПТВ (сек)Фибриноген (г/л)АТIII (%)РКМФ (мг/100мл)ПрС (но)Акт Тр (сек)Тр1025,05 ± 0,818,97 ± 0,84,23 ± 0,294,28 ± 2,896,21 ± 0,50,84 ± 0,0216,6 ± 0,3376 ± 3,225,3 ± 0,416,7 ± 0,63,99 ± 0,4109 ± 4,911,54 ± 1,140,8 ± 0,0718,2 ± 2,2387 ± 3,2Примечание: * p < 0,01, ** p < 0,05.II основнаягруппа25,95 ± 0,516,6 ± 0,44,3 ± 0,2*96,07 ± 3,079,59 ± 0,6*0,9 ± 0,0416,94 ± 0,5320 ± 4,6III основнаягруппа25,05 ± 0,516,2 ± 0,44,3 ± 0,289 ± 2,59,4 ± 0,6*0,8 ± 0,0416,6 ± 1,9274 ± 7,6ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ65

ÍÀÐÓØÅÍÈß Â ÑÈÑÒÅÌÅ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ Ó ÆÅÍÙÈÍ,ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÃÅÑÒÎÇ, È ÈÕ ÊÎÐÐÅÊÖÈßток их пребывания в стационаре. У родильниц, перенесшихгестоз средней степени, необходим лабораторныйконтроль состояния системы гемостазадо 3 месяцев, у родильниц, перенесших гестозтяжелой степени – до 6 месяцев послеродовогопериода. Такие исследования позволяют своевременноназначить антикоагулянты и обезопаситьпациенток от возникновения тромботических осложнений.ЛИТЕРАТУРА:1. Гестоз как проявление иммунного эндотелиоза /Макаров И.О.,Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р., Попова О.П. /Вопр. гинекол.,акуш. и перинатол. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 17-22.2. Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women /OsmanagaogluM.A., Topguoglu K., Ozeren M., Bozkaya H. //Arch. Gynec.Obstet. – 2005. – V. 271. – P. 227-230.3. Heilmann, L. Hemostatic abnormalities in patients with severe preeclampsia/Heilmann L., Rath W., Pollow K. //Clin. and AppliedTrombosis/Hemostasis. – 2007. – N 3. – P. 285-291.4. Система гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью/Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В.и др. //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. – 2007. – Т. 6, № 3. –С. 5-12.5. Чернуха, Е.А. Нарушения в системе гемостаза в послеродовомпериоде и их коррекция /Чернуха Е.А., Кочиева С.К., БабичеваТ.В. //Акуш. и гинекол. – 2007. – № 1. – С. 16-21.6. Сидельникова, В.М. Гемостаз и беременность /СидельниковаВ.М., Кирющенков П.А. – М.: «Триада-Х», 2004.7. Воробьев, П.А. Актуальный гемостаз /Воробьев П.А. – М.:«Ньюдиамед», 2004.8. Симанов, И.В. Состояние здоровья женщин после перенесенногогестоза /Симанов И.В., Шалина Р.И. //Вопр. гинекол.,акуш. и перинатол. – 2004. – Т. 3, № 5. – С. 59-63.66

КОХ Л.И., САТЫШЕВА И.В., ДОРОШ Т.Н.Сибирский государственный медицинский университет,г. ТомскОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА КОРРЕКЦИИИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИВ данной статье представлен сравнительный анализ течения беременности и родовпри консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности(ИЦН). При наложении швов чаще производилась госпитализация в стационарпо поводу угрозы прерывания беременности (p < 0,05), родоразрешениепроводили путем кесарева сечения в 30,3 % случаев (p < 0,05). При использованииразгружающего пессария чаще требовалось санирование влагалища в связи с развитиемкольпита (26,7 %, p < 0,05), родоразрешение через естественные родовыепути – 95,3 % (p < 0,05). Однако в этом случае превалировали дородовое излитиеоколоплодных вод (27,1 %, p > 0,05), эпизиотомия (27,5 %, p < 0,001), травмы мягкихтканей (25,8 %, p < 0,05). Самопроизвольные роды после наложения швов чащехарактеризовались разрывами шейки матки (47,8 %, p < 0,001), быстрыми родами(24,2 %, p < 0,05).Ключевые слова: беременность; истмико-цервикальная недостаточность;разгружающий пессарий; швы на шейку матки.KOKH L.I., SATYSHEVA I.V., DOROSH T.N.The Siberian State Medical University,TomskFEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY AND LABOUR, DEPENDINGON THE METHOD OF CORRECTION OF CERVICAL INCOMPETENCEA comparative analysis of the course of pregnancy and labour after conservative and operativecorrection of CI has shown that, after cerclage, patients were more often hospitalizeddue to a threatened miscarriage (p < 0,05), and the delivery was caesarean in30,3 % of cases (p < 0,05). After the application of a pessary, the patients more often neededvaginal sanitation in connection with the development of colpitis 26,7 % (p < 0,05),and the delivery was vaginal in 95,3 % (p < 0,05). However, there was a prevalence ofthe following: xerotocia (27,1 %, p > 0,05), episiotomy (27,5 %, p < 0,001), soft tissue traumas(25,8 %, p < 0,05). Spontaneous deliveries after cerclage were more often markedwith laceration of cervix (47,8 %, p < 0,001) and oxytocia (24,2 %, p < 0,05).Key words: pregnancy; cervical incompetence; pessary; cervical cerclage.На долю истмико-цервикальной недостаточности(ИЦН) в структуре преждевременныхродов приходится до 40 % [1]. Дляпредотвращения последних проводят коррекциюИЦН консервативными и хирургическими методами.В литературе описаны различные методикиеё коррекции, эффективность которых достигает83-96 % [1-6]. Однако мы не встретили данныхоб особенностях течения беременности в зависимостиот использования консервативного илихирургического метода коррекции.Корреспонденцию адресовать:Сатышева Ирина Владимировна,634057, г. Томск, ул. 79 Гв. Дивизии, д. 31, кв. 124.Тел. +7-903-952-73-47.E-mail: satisheva@mail.ruЦель исследования – изучить особенности течениябеременности и родов в зависимости от методакоррекции ИЦН.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИзучено 296 случаев ИЦН, из них 196 ретроспективнои 100 проспективно. Возраст обследуемыхсоставил 18-40 лет. Общее обследование беременныхпроводилось согласно приказу № 50 МЗРФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологическойпомощи в амбулаторнополиклиническихусловиях».Диагноз ИЦН был верифицирован в 13-30 нед.гестации по данным анамнеза, влагалищного иультразвукового исследований. Влагалищное исследованиевыполнялось всем пациенткам при постановкена диспансерный учет по беременности,ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ67

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÐÎÄΠ ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈÎÒ ÌÅÒÎÄÀ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÈÑÒÌÈÊÎ-ÖÅÐÂÈÊÀËÜÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈво втором триместре при наличии отягощенногоакушерского анамнеза и при появлении признаковугрозы прерывания беременности. Для оценкишейки матки использовали балльную оценкустепени ИЦН по шкале Штембера. Всем пациенткам(296 человек) при появлении признаков угрозыпрерывания беременности проводилась сохраняющаятерапия в стационарных и амбулаторныхусловиях. С этой целью назначали седативныепрепараты (валериана, пустырник), спазмолитическиесредства (но-шпа, папаверин, платифиллин),β-миметики (гинипрал, партусистен), магнезиальную(сернокислая магнезия, магне-В6), витаминотерапию,физиолечение (электрофорез наниз живота с сернокислой магнезией). КоррекцияИЦН была проведена у 269 женщин: разгружающимпессарием у 87,7 % (1-я группа, n = 236),наложением двух П-образных швов вблизи областивнутреннего зева у 12,3 % (2-я группа, n = 33).У 27 женщин (9,1 %) коррекция не была выполненав связи с поздним диагностированием ИЦН.Противопоказаниями для коррекции явилисьналичие заболеваний и патологических состояний,являющихся противопоказанием к сохранению беременности(тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистойсистемы, печени, почек, инфекционные,психические и генетические заболевания),и воспаление гениталий (III-IV степень чистотывлагалища и наличие патогенной флоры в отделяемомканала шейки матки, повышение тонусаматки, беременность, осложненная кровотечением,значительные рубцовые деформации шейки матки).В дальнейшем для предупреждения инфекционныхосложнений проводилось исследование влагалищныхмазков с частотой 1 раз в месяц. При появлениипризнаков воспаления назначалась санациявлагалища водорастворимыми (хлоргексидин,мирамистин) и поликомпонентными антисептиками(бетадин, гексикон, тержинан). При благоприятномтечении беременности разгружающий пессарий,швы удаляли в 36-38 недель беременности.Полученные данные подверглись статистическойобработке на основе пакета статистическихпрограмм «SPSS 12.0»; SPSS inc., 1989-2003. Длясравнения данных использовался хи-квадрат, точныйтест Фишера, метод Колмогорова-Смирнова.Межгрупповое сравнение для независимых переменныхосуществлялось методами t-теста Стьюдента,Краскал-Уоллиса, Манна-Уитни. Оценкадостоверности различий осуществлялась методомt-теста Стьюдента для парных переменных, а длянеправильно распределенных данных – на основанииметода Уилкоксона.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВозраст обследуемых в 1-й группе составил всреднем 29,3 ± 0,3 лет, во 2-й – 25,6 ± 0,8 лет.Первобеременными в 1-й группе были 32,4 % пациентки,повторнобеременными – 67,6 %, во 2-йгруппе – 25,8 % и 74,2 %, соответственно.Сроки проведения коррекции ИЦН в 1-йгруппе составили в среднем 20,9 ± 0,9 нед: в 13-15 нед. – 7,5 %, в 16-20 – 41,8 %, в 21-30 – 50,7 %.Во 2-й группе сроки коррекции в среднем были17,9 ± 0,8 нед.: в 13-15 – 6,5 %, в 16-20 – 74,2 %,в 21-30 – 19,3 %. Таким образом, коррекция ИЦНпутем наложения швов на шейку матки в большинствеслучаев осуществляется до 20 нед. гестации.Длина шейки матки по данным влагалищногоисследования при проведении коррекции ИЦН былав 1-й группе: 5-10 мм – в 17,6 % случаев, 11-15 мм – в 45,6 %, 16-20 мм – в 32,4 %, 21-25 мм –в 4,4 %; во второй группе: 5-10 мм – в 30,8 %случаев, 11-15 мм – в 38,5 %, 16-20 мм – в 19,2 %,21-25 мм – в 11,5 %. Итак, коррекция швами выполняетсяпри более короткой шейки матки.Течение беременности осложнилось угрозойпрерывания у 76,4 % обследуемых. Беременныепредъявляли жалобы на боли внизу живота, в пояснице,повышение тонуса матки в 79,1 % случаев.Не были госпитализированы в стационар и получалилечение амбулаторно 20,9 % пациенток.Частота госпитализации в стационар в 1-й группебыла в среднем 1,7 ± 1,5 раза: 1 раз – 39,8 %(p = 0,001), 2 – 23,7 %, 3 – 23,3 %; во 2-й группев среднем 2,5 ± 1 раза (p < 0,05): 1 раз – 12,1 %,2 – 45,5 % (p < 0,01), 3 – 42,4 % (p < 0,05). Такимобразом, пациентки со швами на шейке маткиподлежат более частой госпитализации в стационарпо поводу угрозы прерывания.Другими осложнениями беременности на фонепроводимой коррекции ИЦН явились кольпити плацентит по данным УЗИ. В 1-й группе частотакольпита составила 26,7 %, во 2-й – 12,1 %(p < 0,05). Явления плацентита по данным УЗИ,наоборот, чаще диагностировались во 2-й группе –6,1 % случаев против 2,1 % в 1-й группе.Роды в срок (37-41 недель) наступили у 93,3 %женщин, преждевременные роды (26-36 недель) –у 4,7 %, самопроизвольный выкидыш (19-25 не-Сведения об авторах:Кох Л.И., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сиб-ГМУ Росздрава», г. Томск, Россия.Сатышева И.В., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сиб-ГМУ Росздрава», г. Томск, Россия.Дорош Т.Н., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «СибГМУРосздрава», г. Томск, Россия.68

дель) – у 2 %. В 1-й группе срочные роды составили93,6 %, преждевременные – 6,4 %, во 2-й –87,9 % и 12,1 %, соответственно.Родоразрешение per vias naturalis было выполненоу 90,9 % женщин, путем кесарева сечения –у 7,1 %. Показаниями для проведения оперативногородоразрешения явились: миопия высокой степени,рубец на матке, гестоз средней и тяжелойстепени тяжести, хроническая фетоплацентарнаянедостаточность в стадии субкомпенсации, клиническиузкий таз, дискоординация родовой деятельности,преждевременная отслойка плаценты, угрозаразрыва матки.Родоразрешение путем кесарева сечения быловыполнено у 4,7 % пациенток 1-й группы и у30,3 % женщин 2-й группы (p < 0,05). Ведущимипоказаниями к оперативному родоразрешениюв 1-й группе явились экстренные ситуации в родах– клинически узкий таз, угроза разрыва маткив 60 % случаев, в то время как для 2-й группытакими показаниями было наличие отягощенногоакушерского анамнеза в сочетании с возрастомпациенток – 54,5 %.У пациенток 1-й группы в процессе родовогоакта аномалии родовой деятельности отмечены в11,4 % случаев, во 2-й группе – в 9,1 %, дородовоеизлитие вод – 27,1 % и 15,2 %, раннее излитие околоплодныхвод – 8,1 % и 12,1 %, эпизиотомия –27,5 % и 0 % (p < 0,05), травмы мягких тканей –25,8 % и 8,7 % (p < 0,05), разрывы шейки матки –7,6 % и 48,6 % (p < 0,05), соответственно.Общая продолжительность родов в 1-й и 2-йгруппах не различалась (6,8 ± 3,2 ч. и 6,4 ± 2,4 ч.),однако для 2-й группы более характерны быстрыероды – 24,2 % (p < 0,05).ВЫВОДЫ:Таким образом, коррекция ИЦН в большинствеслучаев проводится в момент постановки диагноза,выбор метода коррекции осуществляетсяиндивидуально.При наложении швов достоверно чаще производитсягоспитализация в стационар по поводуугрозы прерывания беременности, при использованииразгружающего пессария достоверно чащетребуется санирование влагалища в связи с развитиемкольпита.Исход беременности не различается при различныхметодах коррекции ИЦН по количествусрочных и преждевременных родов. При наложениишвов на шейку матки достоверно чаще проводитсяродоразрешение путем кесарева сечения,а при использовании разгружающего пессария –через естественные родовые пути. Однако в этомслучае превалируют дородовое излитие околоплодныхвод, эпизиотомия, травмы мягких тканей. Самопроизвольныероды после наложения швов чащехарактеризуются разрывами шейки матки, быстрымиродами.ЛИТЕРАТУРА:1. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности /В.М. Сидельникова.– М.: Триада-Х, 2003. – 304 с.2. Ельцов-Стрелков, В.И. Хирургическое лечение невынашиваниябеременности при истмико-цервикальной недостаточности/В.И. Ельцов-Стрелков, Е.В. Мареев, Т.В. Смирнова //Акуш. игинекол. – 1989. – № 12. – С. 46-47.3. Любимова, А.И. Хирургические методы лечения недонашиваниябеременности /А.И. Любимова: Автореф. дис. … докт. мед.наук. – М., 1970. – 28 с.4. Опыт консервативного лечения истмико-цервикальной недостаточностипри беременности с помощью поддерживающего акушерскогопессария /Ю.В. Журавлев, В.Г. Дородейко, С.А. Дроздов,И.О. Данченко //Здравоохр. Белоруссии. – 1991. – № 2. –С. 47-50.5. Опыт лечения невынашивания беременности с помощью акушерскогопессария /Л.Н. Комарцева, А.А. Марчак, Т.А. Максимоваи соавт. //Амбулаторная хирургия. Стационарозаменяющиетехнологии. – 2004. – № 3(15). – С. 44-45.6. Further experiences with the Shirodkar operation /R.H. Barter,J.A. Dusbabe, C.M. Tyndal, R.V. Erkenbeck //Am. J. Obstet.Gynecol. – 1963. – N 85. – P. 792-805.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ69

КОХ Л.И., ДОРОШ Т.Н., САТЫШЕВА И.В.Сибирский государственный медицинский университет?г. ТомскОЦЕНКА ПАТОЛОГИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИУ БОЛЬНЫХ С ОПУЩЕНИЯМИ И ВЫПАДЕНИЯМИВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВС целью определения признаков дисплазии соединительной ткани у женщин с опущениямии выпадениями половых органов проведено обследование 115 пациентокв возрасте 31-75 лет. В работе использованы клинические, лабораторные и статистическиеметоды обследования.Ключевые слова: опущения и выпадения внутренних половых органов;дисплазия соединительной ткани; оксипролин.KOKH L.I., DOROSH T.N., SATYSHEVA I.V.Siberian State Medical University,TomskTHE STUDY SYMPTOMS OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA WOMENWITH GENITAL PROLAPSEDThe purpose of study symptoms of connective tissue dysplasia detection 115 women withgenital prolapse in age from 31 to 75 years were inspected. Clinical, laboratorial and statisticalmethods were used.Key words: genital prolapsed; connective tissue dysplasia; hydroxyproline.Фактором риска опущений и выпаденийвнутренних половых органов (ОиВВПО)считается дисплазия соединительной ткани(ДСТ). Работы Смольновой Т.Ю., БуяновойС.Н., Савельевой С.В. [1] показали, что пролапсгениталий может быть следствием ДСТ – генетическиобусловленного дефекта. Среди считающихсебя здоровыми людей до 35 % имеют ДСТ,из них 50-70 % женщины [2, 3].Пролапс гениталий – частное проявление ДСТна уровне репродуктивной системы, поскольку внутритазоваяфасция – ткань, которая реагирует намеханические воздействия, изменения обмена веществ,гормональную и неврологическую активность[4].Цель исследования – выявить наличие ДСТу женщин с ОиВВПО различной степени выраженности.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНами обследовано 115 женщин в возрасте 31-75 лет с ОиВВПО различной степени выраженности.Все пациентки были разделены на группы:с элонгацией шейки матки (ЭШМ) – 18 (среднийКорреспонденцию адресовать:Дорош Татьяна Николаевна,634050, г. Томск, Московский тракт, 2,ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава».Тел. +7-913-881-35-35.E-mail: kochli@rambler.ruвозраст 44,8 года), неполным опущением (НО) –68 (средний возраст 55,8 лет) и полным (ПО) –29 (средний возраст 64,6 года).Для диагностики ДСТ применяли классификациюклинических признаков, предложенную БуяновойС.Н. [1], определяли наличие заболеваний-маркеровДСТ, проводили антропометрическиеизмерения пациенток и исследование концентрацииоксипролина в моче [5].К заболеваниям-маркерам ДСТ относили: варикознуюболезнь, пороки сердца, нарушения проводимостии сердечного ритма, ВСД, привычныйвывих сустава, аномалию развития мочевыводящейсистемы, повышенную кровоточивость, птозвнутренних органов [1, 5].Патология конечностей при ДСТ проявляетсяарахнодактилией (длинные, тонкие, извитые пальцы),гипермобильностью суставов. Для обнаруженияэтих признаков проводили тесты: «большогопальца» – большой палец легко укладывается поперекладони и в этом положении выступает за ееульнарный край, измерение длины среднего пальца(больше 10 см), «тест запястья» – пациент легкообхватывает запястье большим пальцем и мизинцем.Для выявления долихостеномелии сантиметровойлентой измерялась длина нижней и верхнейконечностей. Для оценки массы тела использовалиросто-весовой индекс Варги (масса тела вграммах/рост см 2 ) - (возраст/100). Величина 1,5-1,7 расценивалась как умеренное, менее 1,5 – выраженноеснижение массы тела [2].70

ÎÖÅÍÊÀ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÑÎÅÄÈÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÊÀÍÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕÑ ÎÏÓÙÅÍÈßÌÈ È ÂÛÏÀÄÅÍÈßÌÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂИсследование уровня оксипролина в суточноймоче проводилось по методу H. Stegemann у 30 женщинс ОиВВПО, отобранных методом случайнойвыборки. Концентрация от 16 до 27 мг/сут – вариантнормы [5].Результаты представлены как среднее арифметическоезначение (М ± m). Статистический анализполученных данных осуществляли при помощипакета программ «Statistica for Windows 6.0».Достоверными считали различия р < 0,05. Для определениявероятности развития полного опущенияв зависимости от уровня оксипролина в мочестроили модель логит-регрессии. Построение моделивыполнялось в модуле «Нелинейное оценивание»программы Statistica.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри оценке признаков ДСТ согласно классификацииБуяновой С.Н. установлено, что преобладаютпациентки с маловыраженной (57 женщинили 49,6 %) и умеренно выраженной (43 женщиныили 37,4 %) ДСТ. С выраженной степенью ДСТвыявлено 10 женщин (8,7 %), у 5 человек (4,3 %)признаки ДСТ не выявлены. Интерес представляетсреднее количество признаков на одну пациенткупри различной степени опущения внутреннихполовых органов: при ЭШМ – 5,3 ± 1,5, приНО – 5,8 ± 1,7, при ПО – 6,6 ± 1,8. Выявленонекоторое увеличение этого показателя по мереувеличения степени ОиВВПО.Распределив пациенток в зависимости от степенивыраженности ДСТ и ОиВВПО было установлено,что в группе с ЭШМ было: с маловыраженнойДСТ – 11 (61,1 %), с умеренно выраженной– 5 (27,8 %), с тяжелой – 0, нет ДСТ –у 2 (11,1 %). У пациенток с НО: маловыраженнаяДСТ – 31 (45,6 %), умеренно выраженная – 31(45,6 %), тяжелая – 4 (5,9 %), нет ДСТ – 2 (2,9 %).У пациенток с ПО: маловыраженная ДСТ – 15(51,8 %), умеренно выраженная – 7 (24,1 %), тяжелая– 6 (20,7 %), нет ДСТ – 1 (3,4 %).Выявленные заболевания-маркеры ДСТ: хроническиезапоры – 39 (34 %), пролапс клапановсердца – 6 (5,2 %), нарушение проводимости иритма – 91 (79,1 %), заболевания мочевыделительнойсистемы – 29 (25,2 %), варикозная болезнь– 73 (63,5 %), птоз внутренних органов –18 (15,7 %), заболевания опорно-двигательного аппарата– 29 (25,2 %). Среднее количество заболеванийна одну пациентку преобладало в группес ПО – 5,8, наименьшее с ЭШМ – 5,4, в группес НО – 5,7.Антропометрическая характеристика пациентокпри различной степени выраженности ОиВ-ВПО и ДСТ достоверных различий не имела. Полученныерезультаты измерений были в пределахнормы. Индекс Варги у всех обследованных колебалсяот 2,16 ± 0,06 до 2,35 ± 0,06.Скрининг-тесты на арахнодактилию показали,что положительный тест «большого пальца» у34 % пациенток, тест запястья – у 21,7 %, длинасреднего пальца у всех обследованных быламенее 10 см. У женщин с выраженной ДСТ наблюдаетсядостоверно высокая частота положительноготеста запястья, чем у женщин без ДСТ.Исследование оксипролина в моче у 30 больныхс ОиВВПО (ЭШМ – у 10 женщин, НО –у 16, ПО – у 4) выявило его повышение у 12 женщин(40 %), снижение – у 8 (26,7 %), в пределахнормы – у 10 (33,3 %). По классификацииБуяновой С.Н. среднее количество признаков наодну пациентку: при повышенной концентрации –8,7 ± 2,0, при пониженной – 8,0 ± 1,9, при нормальной– 5,6 ± 1,8. Результаты наших исследованийпоказали, что при концентрации оксипролинав пределах нормы достоверно преобладают пациенткис маловыраженной степенью ДСТ – 7, умеренновыраженная – 3, тяжелой степени нет (ЭШМ –4, НО – 6, ПО – 0). В группе с повышенным оксипролиномпреобладает умеренно выраженнаяДСТ – 6, маловыраженная ДСТ – 2, нет ДСТ –2 и больше всех пациенток с тяжелой патологиейсоединительной ткани – 2 (ЭШМ – 3, НО – 7,ПО – 2). У женщин со сниженным оксипролиномчаще выявлялась маловыраженная ДСТ – 4,умеренная – 2, тяжелая – 1, нет – 1 (ЭШМ – 3,НО – 3, ПО – 2). При сниженной концентрацииоксипролина отмечено увеличение среднего возрастапациенток на фоне укорочения продолжительностиболезни (5,3 ± 1,2). При повышенной концентрациивыявлено увеличение длины элонгированнойшейки матки (10,5 ± 1,2 см) по сравнениюс величиной этого показателя в группе с нормальнойконцентрацией оксипролина (7,5 ± 1,5 см).ВЫВОДЫ:Таким образом, проведенное нами исследованиепоказало, что патология соединительной тканипо классификации Буяновой С.Н. имеется у95,7 % женщин с ОиВВПО. Анализ заболеваний,Сведения об авторах:Кох Л.И., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сиб-ГМУ Росздрава», г. Томск, Россия.Дорош Т.Н., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «СибГМУРосздрава», г. Томск, Россия.Сатышева И.В., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сиб-ГМУ Росздрава», г. Томск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ71

ÎÖÅÍÊÀ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÑÎÅÄÈÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÊÀÍÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕÑ ÎÏÓÙÅÍÈßÌÈ È ÂÛÏÀÄÅÍÈßÌÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂхарактерных для ДСТ, выявил преобладание сердечно-сосудистойпатологии, заболеваний дыхательнойсистемы, опорно-двигательного аппаратаи варикозной болезни. Среднее количество заболеванийна одну пациентку преобладает в группес ПО, наименьшее – с ЭШМ.Концентрация биохимического маркера ДСТ –оксипролина – была различной: нормальная – у33 %, пониженная – у 27 %, повышенная – у 40 %.При этом большее значение имела повышеннаяконцентрация оксипролина, которая чаще выявляласьу женщин с ПО внутренних половых органов.Итак, на формирование ОиВВПО влияет патологиясоединительной ткани, которая проявляетсяувеличением балльной оценки клиническихпризнаков, увеличением числа заболеваний-маркерови изменением концентрации оксипролина.ЛИТЕРАТУРА:1. Буянова, С.Н. Некоторые аспекты пролапса гениталий /С.Н. Буянова//Акушерство и гинекология. – 2001. – № 3. – С. 40-43.2. Мозес, В.Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщинв основные возрастно-биологические периоды жизни /В.Г.Мозес: Автореф. дис. … докт. мед. наук /В.Г. Мозес. – Томск,2006. – 39 с.3. Elastic fiber homeostasis requires lysyl oxidase-like 1 protein/X. Liu, Y. Zhao, J. Gao et al. //Nat. Genet. – 2004. – V. 36,N 2. – P. 178-182.4. Is the histomorphological concept of the female pelvic floor and itschanges due to age and vaginal delivery correct? /K. Jundt, M. Kiening,P. Fischer et al. //Neurourol. Urodyn. – 2005. – V. 24, N 1. –P. 44-50.5. Кадурина, Т.И. Наследственные коллагенопатии /Т.И. Кадурина.– СПб., 2000. – 251 с.72

КРАВЧЕНКО Е.Н., ЯКОВЛЕВА О.А., СИНИЦИНА С.С.Омская государственная медицинская академия,Клинический родильный дом № 1,г. ОмскАНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПЕРВОРОДЯЩИХПредставлены результаты ретроспективного и проспективного обследования 103 первородящихдо 30 лет и 54 – старше 30 лет с аномалиями родовой деятельности. Установлено,что факторами риска нарушений сократительной деятельности матки у первородящихстарше 30 лет являются воспалительные заболевания матки, ее придатков,внутриматочные вмешательства. Перинатальная заболеваемость при аномалиях родовойдеятельности достигает 757,9 на 1000 новорожденных. Усовершенствована системаподготовки и ведения родов у первородящих старше 30 лет, что снизило частотунарушений сократительной деятельности матки и улучшило перинатальные исходы.Ключевые слова: аномалии родовой деятельности; первородящие.KRAVCHENKO E.N., YAKOVLEVA O.A., SINICINA S.S.Omsk State Medical Academy,Clinical maternity hospital of N 1,OmskANOMALIES OF LABOR IN PRIMIPARISThe Presented results retrospective and prospective of the examination 103 primiparis before30 years and 54 – 30 years with labor anomalies. It was established that factors of therisk of the impared uterine contraction in primiparis over of 30 years are an inflammatorydiseases of the uterus, its adnexa, intrauterine interference. Perinatal disease at anomalyof generic activity reaches 757,9 on 1000 newborn. The Advanced system of preparation andconduct sort beside primiparis senior 30 years, allowing reduce the frequency of the breachescontraction to activity of the uterine and perfect the perinatal outcomes.Key words: labor anomalies; primiparis.Корреспонденцию адресовать:Кравченко Елена НиколаевнаE-mail: kravchenko.en@mail.ruНесмотря на совершенствование методов диагностикии лечения нарушений сократительнойдеятельности матки, эта проблемаостается одной из наиболее актуальных в современномакушерстве. Аномалии родовой деятельности(АРД) встречаются в 7-20 % случаев, и в настоящеевремя их частота не имеет тенденции к снижению,среди показаний к кесареву сечению АРД занимаютведущее место (до 20 %) [1]. В то же время, поданным В.И. Краснопольского с соавт. [2], АРДимеют тенденцию к снижению, составляя 6,9 %. Вструктуре экстренного абдоминального родоразрешенияАРД стабильно занимают 2-3 места, достигая,по данным литературы, 37 % [2, 3].По мнению А.Г. Савицкого [4], в последнеевремя на фоне общего числа родов, осложненныхАРД (10-12 %), происходит изменение структурывыявленной патологии, при некотором снижениичастоты выявления АРД достоверно возрастаетчисло аномалий, для которых характерно ускорениераскрытия шейки матки и быстрое продвижениеплода по родовому каналу. По результатамнекоторых исследователей [5], первичнаяслабость и дискоординация родовой деятельности(ДРД) у первородящих старше 30 лет встречаетсяв 1,4 раза чаще, чем у молодых женщин, стремительные– в 7,3 раза чаще. По данным С.В. Раушкиной[6], преобладают дискоординация, первичнаяслабость родовой деятельности и быстрыероды. Наиболее часто встречающимся осложнением,предшествующим развитию аномалий родовойдеятельности, является патологический прелиминарныйпериод [7].АРД являются причиной увеличения частотынеблагоприятного исхода родов для матери и плода.Исходы родов для матери у первобеременныхс АРД (в большей степени при ДРД) характеризовалисьвысокой частотой акушерского травматизмаи оперативного родоразрешения [4, 7].Цель исследования – установить факторы рисканарушений сократительной деятельности матки упервородящих, исходы родов для матери и плода.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведено ретроспективное исследование течениябеременности, родов и исходов для новорожденныху 524 женщин, из которых 353 былипервородящими до 30 лет и 171 – старше 30 лет.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ73

ÀÍÎÌÀËÈÈ ÐÎÄÎÂÎÉÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ó ÏÅÐÂÎÐÎÄßÙÈÕИз них отобраны 103 первородящих до 30 лет (перваягруппа) и 54 (вторая группа) – старше 30 летс родами, осложненными АРД. Группу проспективногоисследования составили 161 первородящаястарше 30 лет, из которых у 33 рожениц (третьягруппа) было диагностировано нарушение сократительнойдеятельности матки в родах.Средний возраст обследованных в ретроспективномисследовании в первой группе составил23,8 ± 0,3 года с колебаниями от 18 до 27 лет,во второй – 31,9 ± 1,8 года (от 30 до 37 лет); вгруппе проспективного исследования средний возрастсоставил 32,2 ± 1,7 лет (от 30 до 36 лет). Вгруппе ретроспективного исследования у первородящихс АРД беременность протекала без осложненийлишь у 16,5 % первородящих до 30 лет и у7,4 % старше 30 лет. Ранний токсикоз встречалсяу первородящих до 30 лет и после 30 лет в 7,8 %и 5,6 % наблюдений, соответственно. Железодефицитнаяанемия наблюдалась у 14,6 % женщинпервой группы, у 13 % – второй; гестоз выявленв 22,3 % и 27,8 %, соответственно. Угроза прерываниябеременности несколько чаще отмечена вовторой группе женщин (24 %, в первой – 18,4 %).Плацентарная недостаточность в 1,8 раза чащевстречалась у первородящих старше 30 лет. В группепроспективного исследования у 97 % первородящихстарше 30 лет с АРД встречались осложнениябеременности. Так, в сравнении с первородящимистарше 30 лет ретроспективной группы,отмечено увеличение частоты раннего токсикозав 2 раза, анемии – в 1,4, угрозы прерывания– в 1,9 раза. Частота гестоза у первородящихстарше 30 лет достоверно не различалась в группахретроспективного и проспективного анализа(27,8 % и 36,4 %), соответственно, плацентарнойнедостаточности – 37 % и 42,4 %. Обследованиебеременных проводили с использованием клинических,лабораторных и специальных инструментальныхметодов (УЗИ, допплерометрическая оценкаматочно-плацентарного, плодово-плацентарногокровотока, кардиотокография).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПо данным ретроспективного исследования, частотаАРД в группе первородящих до 30 лет составила29,2 %, старше 30 лет – 31,6 %. При анализеданных гинекологического анамнеза у первородящихс АРД выявлено, что воспалительныезаболевания матки и ее придатков в 1,7 раза чащевстречались у первородящих старше 30 лет(16,5 % и 27,8 %). Частота внутриматочных манипуляцийв связи с искусственным или самопроизвольнымпрерыванием беременности также былавыше у женщин старше 30 лет (25,2 % и 40,7 %).При анализе особенностей течения родовой деятельностибыло выявлено, что частота патологическогопрелиминарного периода не различаласьв обеих возрастных группах (3,9 % и 3,7 %, соответственно).Первичная слабость наблюдаласьу 43,7 % рожениц первой группы и у 53,7 % женщинвторой группы, вторичная СРД, соответственно,– у 28,1 % и 11,1 %. ДРД диагностирована в11,7 % наблюдений первой группы и в 20,3 % вовторой, т.е. в 1,7 раза чаще. Стремительные родывыявлены у 12,6 % женщин первой группы иу 11,1 % второй. Отсутствие эффекта от проводимойкоррекции АРД в 2,3 раза чаще встречалосьу первородящих старше 30 лет (3,5 % и 7,9 %).Почти у каждой третьей первородящей старше30 лет роды завершались путем операции кесаревасечения. Частота абдоминального родоразрешенияпри аномалиях сократительной деятельностиматки составила 10,7 % в группе до 30 лети 29,6 % в группе старше 30 лет. Показаниями коперации кесарева сечения у первородящих старше30 лет в 48,1 % наблюдений являлось развитиеАРД у женщин с отягощенным акушерско--гинекологическим анамнезом, в 25,9 % – отсутствиеэффекта от терапии нарушений сократительнойдеятельности матки, в 13 % – развитиепервичной слабости родовой деятельности при тазовомпредлежании плода, в 13 % – клиническиузкий таз. В первой группе кесарево сечение проведенов связи с клинически узким тазом и отсутствиемэффекта от родостимуляции. Операцияналожения акушерских щипцов и вакуум-экстракцииплода в группе до 30 лет была примененав 2,9 % наблюдений в связи с упорной слабостьюродовой деятельности, в группе старше30 лет акушерские щипцы наложены в 3 % случаевиз-за острой гипоксии плода.Анализ перинатальных исходов при АРД показал,что гипоксия новорожденных средней и тяжелойстепени в 2,7 раза чаще отмечена в группестарше 30 лет (8,2 % и 22,2 %). Гипоксически-ишемическиепоражения ЦНС чаще встречались уноворожденных от матерей старше 30 лет и составили24,2 % и 35,1 %, соответственно. Также новорожденныеот матерей старше 30 лет в 3,1 ра-Сведения об авторах:Кравченко Елена Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологииЦПК и ППС ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.Яковлева Ольга Александровна, врач первой квалификационной категории, зав. приемным отделением,Клинический родильный дом № 1, г. Омск, Россия.Синицина Софья Сергеевна, врач высшей квалификационной категории, начмед, Клинический родильныйдом № 1, г. Омск, Россия.74

за чаще нуждались в переводе на второй этап выхаживанияноворожденных (2,9 % и 9,2 %). Перинатальнаязаболеваемость при АРД у первородящихдо 30 лет составила 524,2 ‰, старше 30 лет – в1,4 раза выше – 759,9 ‰.Нами усовершенствована подготовка веденияродов у первородящих старше 30 лет. Для выработкиоптимальной тактики родоразрешения всемпервородящим старше 30 лет осуществляли дородовуюгоспитализацию; данный контингент женщинс бесплодием, привычным невынашиваниембеременности, миомой матки, тазовым предлежаниемплода, многоплодной беременностью был родоразрешенпутем операции кесарева сечения вплановом порядке, при дородовом излитии околоплодныхвод и отсутствии родовой деятельности.При недоношенной беременности также проводилоськесарево сечение. Подготовка к родамчерез естественные родовые пути включала применениеспазмолитиков с 39-й недели, седативнойтерапии; при недостаточной готовности родовыхпутей – местное введение ламинарий или гелей,содержащих простагландины (с 40-й недели). Прибактериальном вагинозе или вагините, наряду ссанацией влагалища, назначали мифепристон длясозревания шейки матки.Учитывая высокую частоту АРД и большойпроцент отсутствия эффекта от консервативноголечения данных осложнений, в родах осуществлялитщательный контроль за развитием и характеромродовой деятельности, проводили профилактикувозможных осложнений (спазмолитики,обезболивающие средства, в т.ч. эпидуральнаяанальгезия, оценка состояния плодного пузыря,амниотомия по показаниям, кардиотокография).При отклонении от нормального течения родовповторно оценивали клиническую ситуацию длярешения вопроса о возможности продолжения родовчерез естественные пути. Терапию АРД осуществлялив течение 3 часов, затем оценивали эффектот лечения и принимали решение о методеродоразрешения.Подготовка первородящих старше 30 лет к родамчерез естественные родовые пути позволиласократить частоту АРД в 1,5 раза. При анализеАРД отмечалось снижение частоты первичной слабостиродовой деятельности в 1,2 раза (с 53,7 %до 45,4 %), стремительных родов в 1,4 раза (с11,1 % до 6,1 %), дискоординации родовой деятельностив 1,7 раза (с 20,3 % до 11,7 %). Патологическийпрелиминарный период в третьей группене выявлен.При лечении СРД эффективность родостимуляцииоценивали в течение 3 часов. Средняя продолжительностьродов при АРД сократилась с 12 ч.до 7 ч. 48 мин., безводного промежутка – с 8 ч.55 мин. до 7 ч. 10 мин. При отсутствии эффектаот проводимой медикаментозной коррекции АРДосуществляли родоразрешение путем операции кесаревасечения. При этом частота оперативногородоразрешения при АРД уменьшилась почти в1,6 раза – с 29,6 % до 18,2 %; акушерские щипцыв третьей группе не применяли.При анализе перинатальных исходов при АРДбыло выявлено снижение частоты гипоксии новорожденныхв 3 раза (с 22,2 % до 12,1 %), гипоксически-ишемическогопоражения ЦНС в 10 раз(с 35,1 % до 15,5 %). Новорожденные в проспективномисследовании не нуждались в оказанииреанимационных мероприятий и переводе на второйэтап выхаживания, перинатальная заболеваемостьпри АРД сократилась более чем в 2 раза –с 759,9 ‰ до 333,3 ‰.Таким образом, с увеличением возраста первыхродов возрастает частота первичной слабости идискоординации родовой деятельности, что коррелируетс более высокой частотой перенесенныхвоспалительных процессов и внутриматочных вмешательств.Эффективность медикаментозной коррекциипри слабости родовой деятельности у первородящихстаршей возрастной группы была ниже,что сопровождалось увеличением частоты экстренногооперативного родоразрешения.Проводимая дородовая подготовка и усовершенствованныйподход к выбору метода родоразрешенияу первородящих старше 30 лет позволилиснизить частоту АРД за счет уменьшения первичнойслабости, что способствовало улучшениюперинатальных исходов.Исследование показало, что частота АРД у первородящихстарше 30 лет выше, чем у молодыхженщин. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментознойтерапии этих осложнений в 2,3 разачаще встречается в данной возрастной группе,что связано с более высокой частотой отягощенногоакушерско-гинекологического анамнеза. Кфакторам риска нарушений сократительной деятельностиматки у первородящих старше 30 летотносятся воспалительные заболевания матки и еепридатков, внутриматочные вмешательства.При аномалиях родовой деятельности родызавершались путем операции кесарева сечения у29,6 % первородящих старше 30 лет, тогда как вгруппе до 30 лет – лишь в 10,7 %наблюдений, следовательно,в группе старше 30 лет при АРД чащевозникают осложнения, требующие экстренногородоразрешения. При этом в каждом четвертомнаблюдении в группе беременных старше 30 летпоказанием к операции кесарева сечения являлосьотсутствие эффекта от терапии АРД.ВЫВОДЫ:АРД у первородящих старше 30 лет встречаютсячаще, чем у молодых женщин; при этом первичнаяслабость и дискоординация родовой деятельности,стремительные роды встречаются в 1,4 раза ча-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ75

ÀÍÎÌÀËÈÈ ÐÎÄÎÂÎÉÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ó ÏÅÐÂÎÐÎÄßÙÈÕще. К факторам риска АРД у первородящих старше30 лет относятся прерывания беременности ванамнезе, воспалительные заболевания органов малоготаза. Подготовку беременных в возрасте старше30 лет к первым родам целесообразно начинатьс 38-й недели беременности, в родах – тщательноконтролировать развитие и характер родовой деятельности.При развитии АРД коррекцию целесообразнопроводить в течение 3 ч., после чего оцениватьэффект от лечения, своевременно пересматриватьплан ведения родов в пользу кесарева сечения.ЛИТЕРАТУРА:1. Сидорова, И.С. Физиология и патология родовой деятельности/Сидорова И.С. – М.: Мед. информ. агентство, 2006. – С. 42-114.2. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовойдеятельности /Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д.и др. //Акуш. и гинек. – 2002. – № 4. – С. 19-24.3. Савельева, Г.М. Роль интранатальной охраны плода в улучшенииперинатальных исходов /Г.М. Савельева, М.А. Курцер,Р.И. Шалина //Акуш. и гинек. – 2000. – № 5. – С. 3-8.4. Савицкий, А.Г. Структура аномалий родовой деятельности всовременном акушерстве: клинико-статистические аспекты/А.Г. Савицкий //Журн. акуш. и жен. болезней. – 2005. – Т. 54,№ 2. – С. 17-22.5. Баев, О.Р. Аномалии родовой деятельности у первородящихстарше 30 лет /О.Р. Баев, В.С. Белоусова //Вопр. гинек., акуш.и перинатол. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 5-10.6. Раушкина, С.В. Аномалии родовой деятельности у первобеременных,патогенетическое обоснование профилактики и леченияна основе кардиоритмографии /С.В. Раушкина: Автореф.дис. … канд. мед. наук. – Омск, 2002. – 28 с.7. Роль экспрессии и фосфорилирования регуляторного белкакальдесмона в патогенезе аномалий родовой деятельности/Подтетенев А.Д., Филатова А.А., Братчикова Т.В. и др. /Рос.мед. журн. – 2005. – № 5. – С. 28-31.76

КРАМАРСКИЙ В.А., ДУДАКОВА В.Н., СВЕРКУНОВА Н.Л.Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,Городской перинатальный центр,г. ИркутскЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМРассмотрены основные методы прерывания беременности по показаниям во II триместре.Отмечено наиболее безопасное прерывание с помощью антигестагенов.Ключевые слова: беременность; прерывание во II триместре.KRAMARSKIJ V.A., DUDAKOVA V.N., SVERKUNOVA N.L.Ircutsk State Institute of improvement of the doctors,Perinatal center,IrcutskEFFICIENCY TECHNOLOGIES FOR INTERRUPTION OF PREGNANCYIN THE SECOND TRIMESTER UNDER MEDICAL INDICATIONSThe basic methods of interruption of pregnancy under indications in second trimester areconsidered. The most safe interruption by means of antygestagen is noted.Key words: pregnancy; interruption in II trimester.Всовременном акушерстве прерывание беременностиво втором триместре по медицинскими другим показаниям всегда представлялопроблему в силу отсутствия биологическойготовности организма к завершению беременности.Применяемые для прерывания беременноститехнологии в основном носили инвазивный характер(интраамниональное введение гипертоническогораствора, простагландинов, малое кесарево сечение),что резко увеличивало риск осложнений икомпроментации репродуктивной функции женщины.К тому же эти технологии имеют противопоказания,которые зачастую являются показанием длядосрочного прерывания беременности (заболеванияпочек, тяжелая преэклампсия, инфекционный процесс).Методы традиционного прерывания беременностис созданием глюкозо-витамино-гормональнокальциевогофона с последующим родовозбуждениемпо методике Гуртового требуют более длительногопребывания женщины в стационаре (Н.П. Сумароковаи соавт., 2001) и не увеличивают эффективностьнеосложненного родоразрешения.В последние годы с целью индуцирования родовойдеятельности в нашей стране и за рубежомс успехом используются препараты, относящиесяк группе антигестагенов.Препарат мизопростол является синтетическиманалогом простагландина Е1. Механизм действияКорреспонденцию адресовать:Крамарский Владимир Александрович,Тел. +7-964-225-75-86.E-mail: vidun@mail.ruпрепаратов этой группы до конца не изучен, но считается,что на первом этапе они блокируют прогестероновыерецепторы, а затем вызывают некроздецидуальной ткани без нарушения функциитрофобласта (Сумарокова Н.П. и соавт., 2001).Цель исследования – оценка эффективностиприменения мизопростола при прерывании беременностиво втором триместре по медицинским показаниям.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯБыло обследовано 18 беременных женщин, укоторых индукция родовой деятельности осуществляласьпутем введения в цервикальный канал ламинарийи в задний свод влагалища 1 таблетки(200 мкг) мизопростола 1 раз в сутки. Срок гестациисоставил в среднем 22,7 ± 1,5 недели. Среднийвозраст женщин составил 23,8 ± 3,1 года. Повторнобеременныхбыло 6 (33,3 %).Медицинские показания (эпилепсия, шизофрения,краснуха) для прерывания беременности имели12 женщин (66,7 %). У 6 беременных (33,3 %)показанием для прерывания беременности былиВПР плода, несовместимые с жизнью.Оценка зрелости шейки матки проводилась пошкале Хечинашвили Г.Г. При этом «незрелая»шейка матки отмечена у 12 беременных (66,7 %),а «созревающая» – у 6 (33,3 %). «Незрелая» шейкаматки выявлена в основном у женщин с медицинскимипоказаниями к прерыванию беременности.Из особенностей локализации плаценты отмечено,что расположение плаценты по передней стенкебыло у 15 женщин, а по задней – у трех.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ77

ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÌÀËÎÈÍÂÀÇÈÂÍÛÕ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÉ ÄËß ÏÐÅÐÛÂÀÍÈßÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÂÎ ÂÒÎÐÎÌ ÒÐÈÌÅÑÒÐÅ ÏÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÌ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПосле применения мизопростола у всех вышеуказанных беременных появились самостоятельныесхватки. При этом у женщин с «созревающей»шейкой матки схватки начались в среднемчерез 8 часов 30 минут ± 20 минут, а у женщинс «незрелой» шейкой матки – через 10 часов ±35 мин. И только у одной женщины, которой прерываниебеременности проводилось по поводу олигофрении,первые схватки появились через 24 часа,что, по всей видимости, было обусловлено особымфункциональным состоянием ЦНС.Продолжительность схваток составила в среднем5 часов 04 минуты ± 21 мин. Ни в одном изнаблюдений для усиления маточных сокращенийне использовались тономоторные препараты. Приэтом во всех случаях проводилось медикаментозноеобезболивание.У всех женщин произошло самостоятельное отделениеи выделение плаценты. Ни в одном наблюдениине было травмы родовых путей. В среднемна каждую женщину для индуцирования маточныхсокращений было затрачено 1,8 ± 0,2 таблеткимизопростола. При этом в 13 наблюденияхпотребовалась всего одна таблетка, а в одном –три.У всех женщин после искусственного прерываниябеременности состояние было удовлетворительным.Клинический анализ крови после прерываниябеременности во всех наблюдениях не отличалсяот нормы. Проведенное ультразвуковоеисследование на третьи сутки после прерываниябеременности указывало на физиологическую сократительнуюдеятельность матки. Средний койкоденьсоставил 2,2 ± 0,1 дня, с колебанием от двухдо трех суток.ВЫВОДЫ:Таким образом, индукция сократительной деятельностиматки при прерывании беременностипо медицинским и социальным показаниям во второмтриместре беременности с помощью мизопростолаявляется достаточно эффективной технологиейи требует дальнейшего изучения целесообразностиприменения этого препарата на большемколичестве наблюдений с позиции доказательноймедицины.ЛИТЕРАТУРА:1. Сумарокова, Н.П. Опыт применения мизопростола при индукцииродов /Сумарокова Н.П., Ростовцева И.Я., Платонова Л.Н.//В кн.: Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. –Красноярск, 2001. – С. 290-293.Сведения об авторах:Крамарский В.А., доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»,г. Иркутск, Россия.Дудакова В.Н., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»,г. Иркутск, Россия.Сверкунова Н.Л., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»,зав. отделением патологии беременности Городского перинатального центра, г. Иркутск, Россия.78

КУЛАВСКИЙ В.А., АРХИПОВ ВЛ.В., КУЛАВСКИЙ Е.В., АРХИПОВ В.В.Башкирский государственный медицинский университет,Институт последипломного образования,г. УфаПРОЦЕСС ГЕСТАЦИИ И ИСХОД РОДОВПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИИмеется отчетливая тенденция к увеличению многоплодных беременностей в популяции.Это, прежде всего, связано с широким внедрением вспомогательных репродуктивныхтехнологий. Многоплодие является одной из наиболее актуальныхпроблем акушерства, поскольку характеризуется значительно более высоким уровнемрепродуктивных потерь. В работе приведены данные о течении беременностиу 50 женщин. Причем, в 21 случае беременность была монохориальной, в 29 случаях– дихориальной. Проведена оценка осложнений гестации, родов и исхода родовпри доношенной и недоношенной многоплодной беременности. Ведущими методамиоценки состояния плодов явились ультразвуковые: фето- и плацентометрия,допплерография в системе мать-плацента-плод, кардиотокография. Комплекснаяоценка состояния плодов позволила адекватно избрать метод и сроки родоразрешения,что значительно снизило перинатальные потери.Ключевые слова: многоплодная беременность; исход родов.KULAVSKY V.A., MD, ARHHIPOV VL.V., KULAVSKY E.V., ARHIPOV V.V.Bashkir State Medical University,Postgraduate corse,UphaTHE HESTATION PROCESS AND BIRTHGIVING WHEN HAVINGMULTIFOETUS PREGNANCYThere is a definite tendency of multifoetus pregnancies increasing in the population. It ismainly connected with the widespread additional reproductive technologies. Multifoetuspregnancy is the most actual problem of obstetrics because it is characterized by afar higher level of reproductive loses. One can find in the article the data about multifoetuspregnancy of 50 women, in 21 cases the pregnancy being monochorial and in 29 casesthe pregnancy being bychorial. We have estimated the hestation complications andbirthgiving complications when having fulltime multifoetus pregnancies and prematurelyborn children. The main methods of investigation were ultrasonic pheto- and placentametrics,dopplegraphics in the system «mother-placenta-foetus», cardiotokographics.The complex estimation of fetuses let us choose an adequate method and anappropriate time of birthgiving which made perinatal loses fewer in the most degree.Key words: multifoetus pregnancy; birthgiving outcome.Корреспонденцию адресовать:Архипов Владимир Викторович,450017, г. Уфа, ул. Союзная, д. 23.Тел. +7-917-417-48-72.E-mail: drarhipov@mail.ruВпоследнее десятилетие отмечается увеличениечастоты многоплодной беременности,что обусловлено, прежде всего, широкимвнедрением вспомогательных репродуктивных технологий,при этом многоплодие по-прежнему остаетсяодной из самых актуальных проблем акушерства,поскольку характеризуется значительноболее высоким уровнем репродуктивных потерь,по сравнению с одноплодной беременностью. Частотаобщей смертности в 4-11 раз выше при многоплодии(антенатальной в 3-13 раз; неонатальнойв 6-7 раз). Монохориально-моноамниотическиебеременности сопровождаются наиболее высокимуровнем перинатальной смертности – до50 %, далее следуют монохориально-диамниотические– до 26 %, затем дихориально-диамниотические– до 9 % [1-7].Наиболее значимыми осложнениями многоплоднойбеременности являются невынашивание ирождение недоношенных детей, прогрессирующаяфетоплацентарная недостаточность, фето-фетальныйтрансфузионный синдром (ФФТС), антенатальнаягибель плода, неврологические осложненияу новорожденных [8-10].ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ79

ÏÐÎÖÅÑÑ ÃÅÑÒÀÖÈÈ È ÈÑÕÎÄ ÐÎÄÎÂÏÐÈ ÌÍÎÃÎÏËÎÄÍÎÉ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈНе более 15 % беременностей протекают безосложнений. Улучшение исходов многоплодныхбеременностей является одной из важных задачперинатальной медицины [7, 9].Снижению показателей перинатальной заболеваемостии смертности способствовало широкоеприменение ультразвукового исследования (УЗИ),которое значительно расширило диагностическиевозможности в акушерстве [3, 5, 11].Объективно оценить пренатальное развитиеблизнецов позволяют современные методы диагностики:УЗИ, допплерометрия, кардиотокография,биохимические, гормональные исследования.Точное определение зиготности и хориальностиявляются наиболее важными факторами во врачебнойпрактике. Различают несколько типов пренатальногоразвития близнецов из двойни (по сравнениюс одноплодной беременностью): физиологическоеразвитие обоих плодов, гипотрофия принедиссоциированном развитии обоих плодов, диссоциированное(неравномерное) развитие плодов,врожденная патология развития плодов-близнецов,антенатальная гибель одного плода [3, 8, 10,11].В I триместре беременности при ультразвуковомисследовании различия между величиной биометрическихпоказателей при одноплодной и многоплоднойбеременности (при любом типе развитияплодов) не выявляются. Эти различия появляютсяпозже. При недиссоциированном (равномерном)развитии плодов их ультразвуковые биометрическиепоказатели существенно не различаются.Однако у женщин, родивших своевременно,уменьшение бипариетального размера головкии диаметра грудной клетки и брюшной полостиплода, по сравнению с аналогичными показателямидля одноплодной беременности, отмеченос 36 недели, а при преждевременных родах – с29 недели гестации. При диссоциированном развитииплодов уменьшение бипариетального размераголовки, диаметра грудной клетки и брюшнойполости (по сравнению с одноплодной беременностью)отмечено с 22-23 недель. У женщин, родившихсвоевременно, выраженное различие междубиометрическими показателями большего и меньшегоплодов выявлялось с 27-28 недели, а у женщинс преждевременными родами – с 22-23 недели.Минимальное различие (диссоциация) междубипариетальными размерами головки, диаметромживота большего и меньшего плодов зарегистрированов 15 недель беременности, максимальноев 36 недель. Различия в развитии двоен в основномобусловлены особенностями типа плацентации(дихориальный, монохориальный) [3-5, 8,11].Пожилой возраст первобеременных, особенностисоматического и акушерского анамнеза, а такжепаритет имеют большое значение и создаютпредпосылки и условия для невынашивания беременности.Течение гестации при многоплодии осложняютгинекологические заболевания, хирургическиевмешательства в анамнезе, возраст, наличиесоматической патологии. гормональные нарушения.Все перечисленные факторы осложняют течениелюбой беременности, но при многоплоднойбеременности, особенно наступившей вследствиеЭКО, они имеют особое значение [3, 7, 10].Сугубо специфическим является тип хориальности.Доказано, что при многоплодии от хориальностив значительной степени зависят перинатальныеисходы. Наиболее неблагоприятным являетсямонохориальный тип плацентации, при которомперинатальные потери в 3-4 раза превышаюттаковые при дихориальном типе [5, 6, 11].Близнецовый фето-фетальный трансфузионныйсиндром (ФФТС) является особой формой нарушенияплацентарной трансфузии, присущей толькомногоплодной беременности. Хотя наличие анастомозовнаблюдается в среднем в 85-94 %, антенатальныйФФТС встречается в 30-35 % случаевмонохориальных двоен и является главной причинойнеблагоприятного исхода у этого типа двоен,составляя 15-17 % от всех перинатальных потерьдвоен [12, 13].Хронический антенатальный тип ФФТС обычновызывается сетевой трансфузией через артериовенозныеанастомозы при отсутствии компенсаторныханастомозов. У «донора» развиваются анемия,гиповолемия и, как следствие, снижение продукциимочи. Процесс глотания жидкости не нарушается,и объем амниотической жидкости уменьшается.У «реципиента» возникает гиперволемияи он стремится компенсировать данное состояниеувеличением диуреза, как следствие, возникает многоводие.В результате межплодная мембрана пос-Сведения об авторах:Кулавский Василий Агеевич, доктор мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой акушерства игинекологии ИПО БГМУ, г. Уфа, Россия.Архипов Владимир Викторович, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. Уфа, Россия.Кулавский Евгений Васильевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. Уфа, Россия.Архипов Вячеслав Владимирович, клин. ординатор кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. Уфа, Россия.80

тепенно смещается в сторону «донора» и, в концеконцов, плотно его охватывает и прижимает кстенке матки, возникает синдром «сдавленного близнеца».Это состояние опасно как для «реципиента»,так и для «донора», и завершается при отсутствиитерапевтического вмешательства смертью обоихплодов (более 80 % случаев) или смертью одногоплода и критическими расстройствами у второгоплода [14, 15].Дренирование амниотической полости плода«реципиента» с помощью последовательных амниоцентезовпозволяет уменьшить давление амниотическойжидкости на сосуды, питающие плод«донор» и улучшить его кровообращение, снизитьриск преждевременных родов, связанный с многоводием.Амниодренирование – временный паллиативныйметод. Более радикальный метод терапииФФТС – аблация коммуникативных сосудовпри помощи лазера под контролем фетоскопии[12].Гипоксия и ишемия у второго плода могут приводитьк инфарктам в таких органах, как мозг,почки, селезенка, и летальному исходу или инвалидности.При смерти одного из монозиготных двоенможет возникнуть синдром близнецовой эмболии.Он возникает вследствие тромбообразованияпод воздействием плацентарного и фетального тромбопластиновили в результате непосредственнойэмболии некротизированными фрагментами плацентыпогибшего плода сосудов живого или развитиемДВС. Эмболия затрагивает органы с богатойваскуляризацией – головной мозг, почки,но может вызвать поражение всех органов и системплода [12-15].Обратная трансфузия приводит к наиболее необычнойформе близнецовой трансфузии – акардиальнойдвойне, встречающейся приблизительнов 1 % монохориальных двоен. Аномальный плодв акардиальной двойне снабжается кровью от другогоплода, функционирующего в качестве насоса,по ретроградному типу через артериовенозныеанастомозы. 65 % таких беременностей заканчиваютсяпреждевременными родами, сопровождающимисяв 50 % случаев перинатальной смертью«плода-насоса» и в 100 % – нежизнеспособностьюперфузионного акардиального плода. Таким образом,при монохориальном варианте многоплоднойбеременности отмечается высокий риск нарушениявнутриутробной гемодинамики [2, 10, 11].Неврологические осложнения – значимая проблемапри многоплодной беременности. Наибольшееколичество неврологических осложнений наблюдаетсяу недоношенных детей и детей с гипотрофией,а так же при наличии ФФТС. Основнаяневрологическая симптоматика обычно представленапарезами и параличами, задержкой физическогои психического развития, нередко встречаетсяпоражение слуха и зрения. К наиболее частымосложнениям многоплодной беременности относитсяФПН, частота которой в 8-10 раз вышетаковой при одноплодной беременности. Основныефакторы риска развития ФПН у этого контингента– генитальная инфекция, эндокринныенарушения, а при ЭКО, кроме того, иммунныйконфликт, индукция овуляции [3, 7, 10].Касаясь течения беременности, наступившейпри наличии отягощающих факторов, в первуюочередь необходимо отметить появление симптомовугрозы прерывания беременности. При спонтаннонаступившей многоплодной беременностиэта симптоматика менее выражена, чем после ЭКОи имеет иные механизмы. Угроза невынашиваниябеременности при спонтанной двойне чаще связанас перерастяжением матки и освобождениемпростагландинов, повышающих тонус миометрия.Причем, эта симптоматика проявляется в болеепоздние гестационные сроки (26-28 недель). Примногоплодии вследствие ЭКО к основным механизмамследует отнести наличие инфекции и эндокринногодисбаланса. Это определяет особенноститерапевтического подхода [3-5].В настоящее время имеются многочисленныеданные о том, что многоплодная беременность являетсямоделью плацентарной недостаточности,сопровождается значительным числом осложнений,повышенным уровнем потерь плодов на всехсроках гестации. Однако большая часть прерыванийбеременности, в том числе после ЭКО, приходитсяна I триместр беременности [1-4, 6, 8].Данные, полученные при комплексном ультразвуковомисследовании двоен в I триместре беременности(стандартная эхография, трехмерноесканирование с определением размеров хорионаи его объемного кровотока), сравнивались с состояниемхориона при одноплодной беременности(аналогичного гестационного возраста). Оказалось,что при многоплодной беременности, особенно наступившейпосле ЭКО, рост хориона замедлен посравнению с таковым при одноплодной беременности.Объем хориона и динамика его роста примногоплодной беременности после 10 недель гестацииснижены на 7-10 % по сравнению с таковымипри одноплодной беременности. Уменьшениеобъема хориона, как правило, сопровождаетсяпризнаками угрозы прерывания беременности,и во всех наблюдениях ведет к патологическомутечению беременности в поздние гестационные сроки,в частности, к развитию ФПН [3-5, 9, 11].Аналогичные тенденции характерны и для индексаваскуляризации, который при многоплоднойбеременности прогрессивно возрастает к 10 неделегестации, но не достигает при этом значений,характерных для одноплодной беременности. Диагностическимии прогностическими критериямиразвития ФПН при многоплодной беременностиявляются:ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ81

ÏÐÎÖÅÑÑ ÃÅÑÒÀÖÈÈ È ÈÑÕÎÄ ÐÎÄÎÂÏÐÈ ÌÍÎÃÎÏËÎÄÍÎÉ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ- уменьшение индекса васкуляризации всегда сопровождаетсяформированием первичной плацентарнойнедостаточности, основной манифестациейкоторой является угроза прерываниябеременности;- снижение индекса васкуляризации до 45-50 %и более не поддается полноценной медикаментознойкоррекции и во всех случаях ведет кпатологическому течению беременности;- резкое уменьшение объема хориона и снижениепоказателей объемного кровотока до 70 %и более приводит к ранним репродуктивнымпотерям.Наиболее частым осложнением течения беременностиявляется истмико-цервикальная недостаточность(ИЦН), которая выявляется у пациентокс ЭКО в 15-48 % наблюдений. Отличительнойчертой ИЦН при этом является относительнопозднее ее проявление.При сроке беременности 16-19 недель частотаИЦН не превышает 25 %, в 20-24 недели – 40 %наблюдений. Учитывая высокий процент ИЦН примногоплодной беременности после ЭКО, ее поздниеклинические проявления и необходимостьпроведения хирургического вмешательства в болеепоздние гестационные сроки (24-26 недель),когда степень риска осложнений хирургическойкоррекции возрастает, следует решить вопрос овозможности превентивной хирургической коррекцииИЦН у этого контингента женщин, так какчастота преждевременных родов достигает 50 %,а среди недоношенных близнецов монозиготныенаблюдаются в 1,5 раза чаще, чем дизиготные [1-3, 5, 11].Роды при многоплодной беременности такжеимеют значительное число осложнений: более частоотмечаются аномалии родовой деятельности,неправильные положения плодов, родовой травматизмплодов, чаще встречается патологическаяили близкая к ней кровопотеря. При многоплодиичаще используется оперативное родоразрешение.Перинатальная смертность в случае родоразрешенияпутем кесарева сечения в 4-5 раз ниже,чем при самопроизвольных родах [4, 9, 10].При родах через естественные родовые путинеблагоприятному воздействию (по характеристикесердечной деятельности, которая начинаетсяпосле рождения первого плода) подвергается второйплод, о чем свидетельствуют прогрессирующееснижение базального ритма, амплитуды и длительностиакцелераций, увеличение амплитуды идлительности децелераций, наиболее выраженноепри монохориальном типе плацентации. Причем,наиболее существенные изменения сердечной деятельностиу второго плода из двойни отмечаютсяпри рождении его через 10 минут и более послерождения первого плода-близнеца. Уменьшениевремени между рождением первого и второгоплодов является необходимым условием дляулучшения исхода родов для второго плода. Активноеведение родов при рождении второго плодаявляется существенным резервом снижения перинатальнойзаболеваемости и смертности. [3, 7,10].В современных условиях расширение показанийк кесареву сечению при многоплодной беременностицелесообразно в следующих ситуациях:преждевременные роды; фето-фетальный трансфузионныйсиндром (ФФТС); тройня; тазовое предлежаниехотя бы одного плода; ФПН (декомпенсированная);монохориальная моноамниотическаядвойня.Следует учесть, что в акушерстве вообще, каки в этих случаях, не может быть стандартов, аклинический успех возможен только при индивидуальном,взвешенном и вдумчивом подходе акушера-гинеколога.Постнатальные потери не зависят от хориальностии обусловлены преимущественно недоношенностью.От 2/3 до 3/4 всех случаев смертисоставляют недоношенные дети. Отмечается прямаязависимость величины перинатальных потерьот массы тела при рождении.Среди монохориальных близнецов перинатальнаясмертность наиболее высока. Смертность однополыхблизнецов выше, чем разнополых близнецов,а в разнополых парах несколько выше смертностьдетей женского пола. В группе с недиссоциированнымразвитием новорожденных перинатальнаясмертность составляет до 40 ‰, в то времякак среди новорожденных с диссоциированнымразвитием достигает 300 ‰.Структура причин смерти близнецов отличаетсяот причин смерти при одноплодной беременностиболее высоким удельным весом пневмопатий,асфиксий и инфекций. Состояние детей издвойни (как первого, так и второго) оцениваетсякак более тяжелое в сравнении с детьми контрольнойгруппы [1-2, 4. 6].Нормальное морфологическое строение плацентпри многоплодной беременности наблюдалосьв 9 % случаев. При сравнительном морфометрическомисследовании плацент двоен и плацент приодноплодной беременности одинакового гестационноговозраста у первых обнаруживается уменьшениеобъема стромы ворсин и их гиповаскуляризация,неравномерное созревание отдельных котиледонов,увеличение удельных объемов материнскогои плодового фибриноида, значительноевозрастание количества афункциональных зон.Все вышеперечисленные нарушения могут формироватьсяс самых ранних сроков беременности,а именно с момента инвазии ворсин хориона.Их степень зависит от типа зиготности, локализациихориона, а так же от вида плацентации. Последнемуфакту придается ведущее значение. Мор-82

фофункциональные проявления плацентарнойнедостаточности при многоплодии выявляются наболее поздних этапах беременности во II и началеIII триместра беременности [4, 8, 9].Целью исследования явилось изучение течениябеременности, родов и перинатальных исходовпри многоплодных беременностях в случаяхпреждевременных и срочных родов.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ работе представлены данные о течении беременности,родов и их исходах у 50 женщин смногоплодием. Из них, у 23 (46 %) были преждевременныероды, они составили 1 группу; у 27(54 %) произошли срочные роды – они составили2 группу.Кроме общепринятых клинических и лабораторныхметодов, проводилось ультразвуковое исследованиес определением хориальности, фетометрияс определением типа развития плодов, плацентометрияс определением степени зрелости плаценты,определение количества околоплодных вод,пола плодов, места прикрепления пуповины. Состояниеплодовой, плодово-плацентарной, маточно-плацентарнойгемодинамики оценивалось придопплеровском исследовании. Как рутинный методисследования для диагностики состояния плодови их адаптационных возможностей проводиласьдинамическая кардиотокография или КТГмониторированиев том числе, в обязательном порядкев родах. Состояние новорожденных оценивалосьпо шкалам Апгар и Сильвермана, определяласьстепень задержки внутриутробного развития.В раннем послеродовом периоде новорожденным,кроме общепринятых методов, проводиласьнейросонография. Последы подвергались гистологическомуисследованию.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ОБСУЖДЕНИЕВ 1 группе в возрасте 21-25 лет было 7 женщин,26-30 лет – 5 женщин, 31-35 лет – 10 женщин,старше 35 лет – 1 женщина. Во 2 группе в возрастеменее 20 лет было 2 женщины, 21-25 лет –8 женщин, 26-30 лет – 3 женщины, 31-35 лет –8 женщин, старше 35 лет – 6 женщин.В 1 группе первородящих было 11 (47,8 %),повторнородящих – 12 (52,2 %); во 2 группе –10 (37 %) и 17 (63 %), соответственно.У пациенток 1 группы монохориальные (МХ)двойни были в 8 случаях (34,8 %), дихориальные(ДХ) двойни – в 15 (65,2 %); во 2 группе МХдвойни встречались у 13 женщин (48 %), ДХ-двойни– у 14 (52 %), все МХ-двойни были диамниотическими.Течение гестационного процесса в обеих группаххарактеризовалось наличием экстрагенитальнойпатологии и осложнений беременности. Экстрагенитальнаяпатология имелась у всех женщин,причем число нозологических форм на 1 пациенткусоставило 1,9. Преобладали анемии, заболеваниямочеполовой системы, эндокринные расстройства,заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистойсистемы. Наиболее ранним осложнением гестационногопроцесса в обеих группах была угроза прерываниябеременности, которая диагностироваласьс самых ранних сроков. При этом в 1 группе пациентокчастота, выраженность, продолжительностьугрозы прерывания беременности была выше, чемво 2 группе – 20 (87 %) и 21 (77,7 %) случаев,соответственно.Случаев специфических осложнений, характерныхтолько для МХ-двоен – ФФТС, было отмечено2. В 1 случае «донор» погиб при сроке беременности23 недели, в другом – 26 недель. Вобоих случаях постоянный динамический контрольза состоянием плодов, гоместазиологических параметровбеременных и проводимой терапией позволилиизбежать развития синдрома близнецовойэмболии, довести беременность до доношенногосрока и родоразрешить женщин в одном случаечерез естественные родовые пути (новорожденныймассой 2780 г, длиной 48 см, 6-8 баллов по Апгар);в другом – путем операции кесарева сечения(новорожденный 2860 г, длиной 47 см, 5-7 балловпо Апгар).Многоплодная беременность, даже без привходящихосложняющих факторов, является модельюфетоплацентарной недостаточности. ФПН при многоплодииформируется в раннем сроке, клиническимее проявлением в ранние сроки гестации можетбыть угроза прерывания, в более поздние срокина фоне ФПН формируется синдром задержкивнутриутробного развития плода (СЗВУРП).В 1 группе СЗВУРП отмечался у 5 беременных(21,7 %) с ДХ-двойней и у 5 беременных(21,7 %) с МХ-двойней, всего 43,4 %. Во 2 группеСЗВУРП диагностировался у 10 беременных(37 %) с ДХ-двойней и у 4 (14,8 %) с МХ-двойней,всего 34,8 %. СЗВУРП носил, преимущественно,диссоциированный (дискордантный) характер.Этот факт, а также высокий процент синдромазадержки у женщин с ДХ-двойней при доношеннойбеременности, вероятно, связан с латерализациейплацент, что отмечалось в наших исследованиях– плод, имевший плаценту на левойстороне матки, как правило, по своим фетометрическими массо-ростовым показателям отставалот плода, имевшего плаценту на правой сторонематки. Во время беременности наиболее информативнымии достоверными методами исследования,позволяющими диагностировать ФПН и СЗВУРП,являются УЗИ и допплеровское исследование кровотокав системе мать-плацента-плод. По мере прогрессированиябеременности отмечалось возрастаниепоказателей индексов кровотока. При доно-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ83

ÏÐÎÖÅÑÑ ÃÅÑÒÀÖÈÈ È ÈÑÕÎÄ ÐÎÄÎÂÏÐÈ ÌÍÎÃÎÏËÎÄÍÎÉ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈшенной беременности они составили: СДО (систоло-диастолическоеотношение) – 2,95 ± 0,09;ИР (индекс резистентности) – 0,74 ± 0,02; ПИ(пульсовой индекс) – 1,04 ± 0,2. Данная тенденцияпрослеживалась у всех женщин с многоплоднойбеременностью даже при ее неосложненномтечении. В случае присоединения позднего гестозав 1 группе у 4 женщин (17 %); во 2 группе у2 женщин (7,4 %) выявленные изменения носилиболее выраженный характер: СДО – 3,21 ± 0,08;ИР – 0,87 ± 0,03; ПИ – 1,22 ± 0,03. Показателикровотока мозговых сосудов плода при патологическомтечении беременности снижались, ипри доношенной беременности составили: СДО –3,25 ± 0,2; ИР – 0,68 ± 0,02; ПИ – 1,3 ± 0,02.Данный факт свидетельствует о компенсаторныхгемодинамических перестройках, способствующихлучшему кровоснабжению головного мозга.При анализе КТГ подразумевалось, что исследованиепроводилось при СЗВУРП. При этомотмечались значительные эпизоды стабильного ритма,уменьшение количества акцелераций и их амплитуды.В то же время, в значительном числеслучаев (более чем в 50 % исследований) выявлялисьдецелерации. Двигательная активность приэтом не учитывалась, так как «усиление» двигательнойактивности при многоплодии может бытьложным из-за суммации движений плодов. Особоезначение, на наш взгляд, имеет синхронная записьКТГ при МХ-двойнях для диагностики ФФТСпри отсутствии возможности провести ультразвуковоеи допплеровское исследование. При этом,чем ниже ЧСС плода при синхронной записи, тембольше вероятность, что он является «донором».Все беременные находились на стационарномлечении и получали (по показаниям) токолитическую,спазмолитическую, гипотензивную, реологическую,метаболическую, антианемическую,гипербарическую, кислородную терапию, профилактикуРДС дексаметазоном. Лечение проводилосьпод динамическим контролем клинико-лабораторных,функциональных и инструментальныхметодов. Это позволило в ряде случаев пролонгироватьбеременность и родоразрешить женщинв более благоприятных условиях, как для них,так и для плодов.В 1 группе родоразрешены путем операции кесаревосечение 14 беременных (60,8 %), через естественныеродовые пути – 9 (39,2 %), причем,из 8 МХ-двоен только 2 родились через естественныеродовые пути. Показаниями к кесареву сечениюпослужили: состояние плодов в 9 случаях(64,3 %), гестоз в 3 случаях (21,4 %), состояниерубца на матке в 2 случаях (14,3 %).Во 2 группе абдоминальным путем родоразрешены14 женщин (51,8 %), через естественныеродовые пути – 13 (48,2 %), причем 6 из 13 МХдвоинродились через естественные родовые пути.Показаниями к кесареву сечению послужили:состояние плодов в 11 случаях (78,6 %), гестоз в2 случаях (14,4 %), экстрагенитальная патологияв 1 случае (7,1 %).Аномалии родовой деятельности отмечены в1 случае при доношенной МХ-двойне, что сопровождалосьвнутриутробным страданием плодов ипотребовало абдоминального родоразрешения.Кровопотеря в родах в обеих группах составилаот 200 до 400 мл, в среднем 286 мл в 1 группеи 320 мл во 2 группе. При операции кесаревосечение кровопотеря составила от 500 до 900 мл:в 1 группе в среднем 682 мл, во 2 группе 810 мл.Во всех случаях кровопотеря купирована консервативнымимероприятиями – применением токомиметиков,препаратов крови, плазмозаменителей,ингибиторов фибринолиза.В 1 группе родились 44 живых ребенка с массой760-2550 г, длиной от 30 до 48 см. В одномслучае при ДХ-двойне плоды погибли последовательнопри сроках гестации 24 и 28 недель на фонепрогрессирующей ФПН, что подтверждено гистологическимисследованием плодов.Во 2 группе родились 52 живых ребенка с массой1640-3490 г, длиной от 41 до 55 см, с оценкойпо Апгар 5-9 баллов, в среднем 6,6 баллов.В 2 случаях при МХ-двойне 1 плод погиб присроке 23 недели (масса 320 г), второй родился всрок 2780 г, 48 см, 7-8 баллов по Апгар. Во второмслучае 1 плод погиб при сроке гестации 26 недель(975 г), второй родился доношенным 3130 г,49 см, 5-7 баллов по Апгар. В обоих случаях имелсяФФТС.На второй этап выхаживания было переведено25 новорожденных (56,8 %) из 1 группы. Показаниямиявились недоношенность и незрелость,СЗВУРП, пневмопатии, гипоксические пораженияЦНС, врожденные пороки развития. Из 2 группына 2 этап переведены 7 новорожденных (13,5 %).Показаниями для перевода послужили СЗВУРП,пневмопатии, гипоксические поражения ЦНС инепроходимость кишечника.При исследовании плацент выявлено, что массаи размеры плацент у МХ-двоен значительно превышаюттаковые у ДХ-двоен. Масса у МХ-двоенсоставила 782,2 ± 104,2 г, площадь – 390,2 ±130,3 мм 2 , толщина 29,1 ± 5,0 мм. У ДХ-двоенмасса – 410,1 ± 79,2 г, площадь 250,2 ± 80,2 мм 2 ,толщина 26,2 ± 3,8 мм. В ряде случаев обращаетна себя внимание наличие признаков незрелостиплацент, выявленных при гистологическом исследованиипри доношенной беременности и, наоборот,зрелости при недоношенной, что, видимо,является морфологическим выражением ФПН.Таким образом, течение беременности и родовпри многоплодной беременности сопровождаетсязначительным числом осложнений, а исходы –повышением репродуктивных потерь и увеличе-84

нием перинатальной заболеваемости. Весьма частымиосложнениями многоплодной беременностиявляются ФПН, СЗВУРП, преждевременные роды.Применение современных методов диагностикиплода в комплексе и при динамическом наблюдениипозволяет своевременно распознать патологическиесостояния и провести соответствующуюкоррекцию, избрать метод и сроки родоразрешения,которое должно проводиться в условияхакушерского стационара высокой степени риска.ЛИТЕРАТУРА:1. Васнецова, М.Б. Течение беременности и родов, перинатальныеисходы, при двойне /М.Б. Васнецова: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2003. – 26 с.2. Висаитова, М.Б. Течение беременности и родов, перинатальныеисходы при двойне /М.Б. Висаитова: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2003. – 24 с.3. Современные проблемы многоплодной беременности /КраснопольскийВ.И., Новикова С.В., Капустина М.В. и др. /Рос.вестн. ассоц. акуш.-гинек. – 2009. – № 2. – С. 79-82.4. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного/Макарова Е.Е., Гудимова В.В., Глиняная С.В., ЕгороваО.А. //Рос. вестн. ассоц. акуш.-гинек. – 2001. – № 1. –С. 46-49.5. Монохориальная двойня: особенности течения беременностии родов, перинатальные исходы /Сичинава Л.Г., КалашниковС.А., Панина О.Б. и др. //Акуш.и гинек. – 2003. – № 2. –С. 12-18.6. Фролова, О.Г. Многоплодные роды и их исходы для матери/Фролова О.Г., Токова З.З., Матвеенко М.Е. /Проблемы беременности.– 2001. – № 3. – С. 3-5.7. Юдаев, В.Н. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационныепроблемы /В.Н. Юдаев: Автореф. дис.… докт. мед. наук. – М., 2003. – 41 с.8. Баева, И.Ю. Анатомо-метрическая характеристика плодов и новорожденныхблизнецов при многоплодной беременности /И.Ю. Баева:Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 23 с.9. Чернуха, Е.А. Родоразрешение при многоплодной беременности/Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова Н.А. //Акуш. и гинек.– 1997. – № 6. – С. 25-28.10. Юлдашева, О.Э. Особенности ведения многоплодной беременности,оценка родов и перинатальных исходов /О.Э. Юлдашева:Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2007. – 24 с.11. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременностии родов при многоплодии /Сичинава Л.Г., Панина О.Б., КалашниковС.А. и др. //Акуш. и гинек. – 2001. – № 6. – С. 5-10.12. Chang, Y.I. Fetoskopic laser therapy for twin-twin transfusionsyndrome /Y.I. Chang //Taiwan Jobstet Gynek. – 2006. – V. 45. –P. 294-301.13. De Paepe, M.E. Vascular distribution patterns in monochorionictwin placentas /De Paepe M.E., De Koninck P., Friedman R.M.//Placenta. – 2005. – V. 26. – P. 471-475.14. Chescheir, N.C. Twin-to. twin transfusion Syndrome: a mode forthe fetal origins of aduent health /Chescheir N.C. //Ped. Perinat.Epidemiol. – 2005. – V. 19. – P. 32-36.15. Significance of donor anuria differs between monoamniotic and diamniotictwin-twin transfusion syndrome /Shaap A.H., van den WijngaardJ.P., Nikkels P.G. et al. //Placenta. – 2007. – V. 28. – P. 523-526.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ85

КУЛАВСКИЙ В.А., КУЛАВСКИЙ Е.В., БЕГЛОВ В.И.Кафедра акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. УфаАСПЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИВ статье представлены данные о значимости витаминов и микроэлементов во времябеременности и возможные аспекты медикаментозной профилактики осложненноготечения беременности.Ключевые слова: беременность; витамины.KULAVSKY B.A., KULAVSKY E.V., BEGLOV V.I.Bashkir State Medical University,UphaMEDICAL PREVENTION OF COMPLICATIONS DURING PREGNANCYThe paper presents the findings concerning the importance of vitamins and microelementsduring pregnancy and possible aspects of prevention of pregnancy course complications.Key words: pregnancy; fetal care; vitamins.Корреспонденцию адресовать:Кулавский Василий АгеевичE-mail: drarhipov@mail.ruРепродуктивная система – маркер, биологическийиндикатор влияния окружающей средына человека. Неблагоприятные профессиональныеи экологические факторы организмаженщины отвечают однотипно: невынашивание беременности,плацентарная недостаточность и гестоз.Патогенез этих процессов мультифакторныйи имеет много общих звеньев. Ведущую роль в развитиигестоза, который является одним из наиболеетяжелых осложнений беременности, играетэндотелиальная дисфункция. Нарушения гомеостаза(экстрагенитальная патология, гормональныеотклонения, инфекция), иммунная дезадаптация,повышенная продукция гомоцистеина, атакже оксидативный стресс, приводят к нарушениюинвазии трофобласта и развитию плацентарнойишемии. Поэтому основной задачей врача являетсяпроведение комплекса профилактическихмероприятий по отношению тех факторов, которыеприводят к эндотелиальной дисфункции.Несмотря на значительный прогресс, достигнутыйв антенатальной охране плода, мертворождениеостается важной, мучительной проблемойв акушерстве. Совершенствование перинатальнойслужбы привело к резкому снижению ранней неонатальнойсмертности в течение последних несколькихдесятков лет. Мертворождение или поздниеплодовые потери регистрируются в разныхгосударствах в сроки от 20-23 до 24-28 недель взависимости от государственного законодательства,характера исследования. Ежегодно погибают3,2-5 млн. плодов в сроке от 24 недель беременности.Уровень колеблется от 4 до 40 на 1000 родови прямо зависит от социально-экономическогостатуса матерей и состояния акушерской, перинатальнойслужбы.Прегравидарное состояние женщины в значительноймере определяет течение беременности иперинатальный исход, однако крайне редко женщиныприходят к врачу с целью прегравидарнойподготовки, гораздо чаще в клинической практикемы сталкиваемся с беременными женщинамиили пациентками с той или иной патологией. Динамикагинекологической заболеваемости продолжаетрасти. Еще большую тревогу вызывает ростзаболеваемости среди девочек и подростков.Несмотря на усилия, направленные на совершенствованиеи внедрение пренатальной диагностики,использование инвазивных методов исследования,в России наблюдается высокий уровеньзаболеваемости новорожденных. Рост заболеваемостиноворожденных происходит преимущественноза счет внутриутробной гипоксии и асфиксиипри рождении, а также замедленного роста и недостаточногопитания новорожденных. Частота даннойпатологии продолжает нарастать в течение последнихлет.Среди материнских причин перинатальной смертностив динамике нарастает патология плацентыи пуповины. Все это диктует необходимостьоптимальной подготовки организма женщины кнормальному течению беременности, что способствуетправильному развитию плода. Соблюдениепринципа демедикации – минимизации фармакологическойнагрузки – является крайне важнымособенно в период беременности. Данный принципприменим и к проведению витамино- и минералотерапии.Использование витаминов и минера-86

ÀÑÏÅÊÒÛ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÉ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈлов относится к разряду внешних воздействий, которыеулучшают эпигенетический ландшафт, определяянаправление развития по наиболее вероятномунормальному пути.Недостаточная обеспеченность и/или несбалансированноепотребление жизненно важных микронутриентовявляются факторами постоянногоотрицательного воздействия на здоровье, рост, развитиеи формирование органов и сперматогенезаво все возрастные периоды. Несбалансированноепитание, в частности витаминодефицитные состояния,рассматриваются сегодня ВОЗ как проблемаголодания, это оказывает прямое влияние науровень заболеваемости и смертности всего населениянашей страны [1, 2].Результаты популяционных исследований, проведенныхинститутом питания РАМН, свидетельствуюто весьма тревожной ситуации, сложившейсяв последние годы в России. Отмечаются крайненедостаточное потребление и все более нарастающийдефицит витаминов (А, группа В, С, Е).Дефицит витаминов группы В выявляется у 30-40 % (дефицит витамина В 6 у беременных приближаетсяк 90-100 %), в-каротина – более чем у40 % беременных, а витамина С – у 70-90 %. Приэтом недостаток витаминов носит сочетанный характери обнаруживается не только зимой и весной,но и в летне-осенний период. В то же время,не следует думать, что баланс минералов являетсявсегда отрицательным, дефицитным. Распространенностьизбытка химических элементовсоставляет от 1/6 до 1/10 части всех дисмикроэлементозов,а в промышленных зонах и в некоторыхрегионах этот показатель еще выше – до50 % [1].Несмотря на несомненную и очевидную пользуот приема витаминоминеральных и поливитаминныхпрепаратов, в последние годы активноизучается вопрос о взаимодействии между витаминами,макро- и/или микроэлементами. В обменныхпроцессах и метаболизме имеет значениене отдельно взятый микроэлемент, а комплекс микроэлементови их сбалансированность, так как ворганизме между самими микроэлементами существуетвзаимодействие. Так, отмечается синергизмMn, Cu, Co, J и в их действии на процессы ростаи развития. Кобальт эффективно действует накроветворение лишь при наличии достаточных количествFe и Cu, а Mn повышает усвоение Cu. Вто же время известно, что железо, кальций, магнийи цинк конкурируют друг с другом при одновременномприеме. Кроме того, кальций и железоингибируют адсорбцию марганца, а цинк –меди. При дефиците железа скорость всасыванияникеля существенно возрастает. Витамин С ухудшаетусвоение витамина В 12 из пищи или пищевыхдобавок. Не рекомендуется одновременно приемвитаминов В 1 и В 12 , так как цианокобаламинусиливает проявление аллергических реакций, вызываемыхтиамином. Даже незначительное количествоионов таких элементов, как железо, кобальт,медь, магний, никель, свинец, кадмий, оказываеткаталитическое воздействие на окислительноеразрушение многих витаминов. Чувствительнымик металлам являются следующие витамины: ретиноли рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли,пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислотаи ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол,эргокальциферол, рутин. Витамины В 1 , В 2 ,В 6 способствуют образованию ниацина из аминокислоты– триптофана. Использование для энтеральногоприменения поливитаминного комплексаприводит к уменьшению всасывания входящихв него витаминов С, В 6 по сравнению с многокомпонентнымипрепаратами. Кроме того, имеет местоотрицательное влияние меди, марганца, железана утилизацию витамина В 12 , меди – на аскорбиновуюкислоту, железа – на витамин Е [3-5].При ряде сочетаний витаминов имеет местосинергизм между собой и с макро- и/или микроэлементами.Витамин С оказывает сберегающеедействие на витамин Е и бета-каротин, защищаяих от разрушения свободными радикалами. ВитаминЕ является протектором редуктазы фолиевойкислоты, участвует в распределении и накоплениижелеза. Антиоксидантное действие витаминаЕ потенцируется при сочетании с аскорбиновойкислотой, ретинолом, флавоноидами. Метаболизмвитамина Е тесно связан с селеном. Действиеэтих антиоксидантов синергично. Витамин В 1 обладаетС-витаминосберегающей функцией и создаетболее благоприятные условия для использованиявитамина С ферментными системами организма.Рибофлавин необходим для превращениятриптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин.Биотин является синергистом витаминов В 2 ,В 6 , А, никотиновой кислоты [6, 7].Одновременное применение витаминов В 6 , В 12способствует более выраженному снижению уровнягомоцистеина в плазме крови. Широко используетсяв практической медицине совместное введениевитаминов В 12 и фолиевой кислоты с ио-Сведения об авторах:Кулавский Василий Агеевич, доктор мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой акушерства игинекологии ИПО БГМУ, г. Уфа, Россия.Кулавский Евгений Васильевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. Уфа, Россия.Беглов В.И., главный врач МУ «Салаватский родильный дом», г. Салават, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ87

ÀÑÏÅÊÒÛ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÉ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈнами железа. Результатом взаимодействия этойкомбинации является улучшение процессов кроветворения.Дестабилизация обмена эндогенныхметаллов (цинк, железо, медь, железо, кальций)усиливает процессы перекисного окисления липидови синтез оксида азота, активацию процессовадгезии, продукцию цитокинов, кальцийзависимыхпроцессов, регуляцию экспрессии и внутриклеточноготранспорта главного комплекса гистосовместимости,подавляет функцию макрофагов,проявляется системной сосудистой патологией, имеющейважное значение в развитии и течении воспалительногопроцесса, некроза клеток.Одним из эссенциальных микроэлементов, имеющихисключительно важную роль, является медь.Всасываясь из желудка и верхнего отдела кишечника(двенадцатиперстной и тонкой кишки) в кровеносноерусло, медь связывается с белками плазмыи аминокислотами крови воротной вены и поступаетв печень, включаясь в церулоплазмин (белокострой фазы воспаления), откуда высвобождаетсяв плазму крови. В печени депонируется до90 % элемента, поступившего в организм. В сывороткекрови медь находится в двух фракциях.Большая часть (92-96 %) прочно связана с белкамисыворотки крови, соединение α 2 -глобулинами(церулоплазмин). Небольшая часть плазменноймеди лабильно связана с альбуминами. Медьнеобходима для процессов гемоглобинообразованияи не может быть заменена никаким другимэлементом. Медь способствует переносу железа вкостный мозг и превращению его в органическисвязанную форму. Медь стимулирует созреваниеретикулоцитов и превращение их в эритроциты.Одним из частых последствий недостатка в организмемеди является нарушение утилизации железа(ферритина) и следующее за ним увеличениеконцентрации железа в печени. При этом развиваетсяанемия, а также нарушается синтез фосфатидови снижается активность цитохромоксидазы.При недостатке меди в организме человека нарушаютсяобмен холестерина, формирование костнойткани, образование красных кровяных телец.Дефицит меди провоцирует развитие дистресс-синдромау новорожденных (патология сурфактанта),некоторых вариантов соединительнотканнойдисплазии (Черногубова-Эллерса-Данлоса). Медьобладает выраженным противовоспалительнымсвойством и смягчает проявление аутоиммунныхзаболеваний, таких как ревматоидный артрит исистемная красная волчанка, приводит к нормализациикандидацидной и антимикробной активностимакрофагов. Уменьшение содержания медивызывает угнетение фагоцитарной активностинейтрофилов и пролиферативно-клеточного ответа,снижение концентрации интерлейкинов. Недостатокмеди является одним из патогенетическихзвеньев реакции быстрого ацетилирования, чтоприводит к избыточному синтезу коллагена эмбриональноготипа и ускоренному росту соединительнойткани. При гипертиреозе отмечается увеличениеуровня церулоплазмина и повышение концентрациимеди в сыворотке крови, при гипотриреозе,наоборот, ее снижение. У плода в периодгемопоэза концентрация меди в печени в 10 разпревышает таковую у взрослого человека.Магний необходим для реализации множествабиохимических и физиологических процессов, активируяболее чем 500 ферментов. Контролируясинтез циклической АМФ (универсального регулятораклеточного метаболизма), магний являетсянеобходимым элементом всех энергопотребляющихпроцессов. Магний участвует в синтезе ираспаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жиров,жирных кислот, фосфолипидов, поддержаниинормального липидного спектра, торможениигормона паращитовидной железы, обеспечении ответатканей на инсулин, является естественнымфизиологическим антагонистом ионов кальция навсех уровнях клеточной системы, оказывая, в частности,вазодилатирующее, мембрано- и цитопротективноевоздействие, эффект сульфата магниякак ингибитора простагландинсинтетазы. В клиническойпрактике гипомагнезиемия ассоциируетсяс повышенной агрегацией тромбоцитов, гипертензией,нефролитиазом, гиперхолестеринемией,эпилептиформной активностью, предменструальнымсиндромом, нарушением сердечного ритма,судорогами скелетных мышц. Магний являетсяучастником синтеза всех нейропептидов в головноммозге, он входит с состав 13 металлопротеинов,выступает в качестве модулятора аспарагиновой,глутаминовой кислот, глицина, снимая торможениерецепторов данных аминокислот при действииих антагониста. Входя в состав аденилатциклазы,магний повышает уровень внутриклеточнойцАМФ – универсального регулятора клеточногометаболизма и множества физиологических функций.Значение цинка для человека определяется тем,что цинкосодержащие ферменты относятся ко всемшести классам ферментов (более 90), участвующихво всех метаболических процессах, более 300 белковв организме используют цинк в качестве кофактора.Дефицит цинка ведет к расстройству фагоцитоза,нарушению продукции γ-интерферона.Дефицит цинка также играет роль в патогенезехронических болезней верхнего отдела пищеварительноготракта (в первую очередь, желудка идвенадцатиперстной кишки), сопровождает болезнипечени, почек, муковисцидоз и синдром мальабсорбции,а также такое тяжелое заболевание,как энтеропатический акродерматит. Люди с недостаточностьюцинка обычно часто и длительноболеют инфекционными и простудными заболе-88

ваниями. У детей, страдающих аллергическими поражениямикожи, бронхиальной астмой, сахарнымдиабетом, дефицит цинка встречается в 65-89 %случаев, а у часто болеющих детей – в 90 %.Цинк участвует в формировании чувствительностик различным гормонам, факторам роста ит.д. На фоне дефицита цинка может происходитьзадержка полового развития у мальчиков и потерясперматозоидами способности к оплодотворениюу мужчин. При дефиците цинка развиваютсяпризнаки гипогонадизма, нарушается течениевсех этапов полового цикла. Цинк входит в структурурецепторов для эстрогенов, регулируя такимобразом все эстрогензависимые процессы. Он также участвует в обмене алкоголя, поэтому у детейи подростков при его дефиците повышается предрасположенностьк алкоголизму. Дефицит цинкабыстрее возникает и тяжелее протекает на самыхранних стадиях развития организма. Цинк – микроэлемент,который обеспечивает контроль экспрессиигенов в процессе репликации и дифференцировки.Эмбрион и плод в отдельные периоды своегоразвития очень чувствительны к недостатку цинкав организме матери. Возникающие при этомцинкодефицитные состояния сопровождаются рождениемнезрелого плода, маловесного, а также формированиемпороков развития любого органа илисистемы, особенно легких и центральной нервнойсистемы. Цинк является эссенциальным микроэлементомдля развития мозга. Основными признакамииммунодефицита у беременной женщиныявляются бедная животным белком диета, вегетарианство,употребление продуктов, богатых фосфатами,пищевыми волокнами, рецидивирующиеинфекционные болезни в анамнезе, наличие хроническойпатологии печени, верхних отделов кишечника,поджелудочной железы, частые стрессыв повседневной жизни. В целом, при недостаточнойобеспеченности цинком осложненное течениебеременности регистрируется в 2 раза чаще.Частота осложнений родов, несвоевременногоотхождения околоплодных вод, аномалий родовойдеятельности наблюдается тем чаще, чем нижеуровень сывороточного цинка у женщины. Дефицитцинка у матери сопровождается увеличениемдоли рождения маловесных и незрелых детей,снижением их адаптационных и антропометрическихпоказателей, задержкой развития и повышеннойзаболеваемостью младенцев в раннемвозрасте. У новорожденных с иммунодефицитомчаще имеет место неблагоприятное течение раннейадаптации – более низкая оценка по шкалеАпгар на 5-й минуте после рождения, большаяпотеря массы тела, более высокая частота встречаемостипограничных состояний, высокая заболеваемостьв раннем неонатальном периоде, длительноепребывание в родильном доме.Витамины-антиоксиданты (токоферолы, каротиноиды,аскорбаты и др.) являются универсальныминастройщиками дезинтоксикационной и антиоксидантнойсистем организма и действуют попринципу синергизма. Недостаточность фолиевойкислоты, витаминов В 6 и В 12 – важнейший детерминирующийфактор в развитии ишемическойболезни сердца; дефицит фолиевой кислоты – нарастанииврожденных пороков развития, развитиядетей с болезнью Дауна и другими грубыминарушениями ЦНС; дефицит витамина Д – в развитииостеопении и остеопороза. Увеличение дозывводимого витамина С повышает потребностьорганизма в витамине В 2 . При недостатке в пищевитамина В 2 снижается уровень витаминов С и Вв тканях. В то же время, обнаружен антагонизммежду витаминами В 1 и В 6 , которые переходят вактивную форму путем фосфорилирования. Многиевитамины оказывают выраженное влияние нафункции различных звеньев репродуктивной системы:ЦНС – эндокринные железы – матка. ВитаминыВ 1 , В 2 , В 6 , Е, фолиевая кислота обладаютгонадотропным свойством, участвуя в обменеэстрогенов, формировании рецепторов мишеней,в обмене эйкозаноидов. Кроме того, дефицит витаминовВ 6 , В 12 и фолиевой кислоты сопровождаетсяповышением уровня гомоцистеина в крови,обладающего не только цито-, но и нейротоксическимдействием, а также увеличивающего убеременных угрозу выкидыша и других не менеегрозных осложнений беременности.При иммунодефицитных, инфекционных заболеванияхкишечника у больных с различнымиформами наркоманий нередко имеет место снижениеконцентрации витамина А в сыворотке крови.Недостаточность витамина В 6 у беременныхявляется одной из причин раннего токсикоза, способствуязадержке жидкости в организме.Недостаток в рационе витамина Е способствуетразвитию гиповитаминоза А. Кроме того, известноотрицательное влияние меди, железа и марганцана уровень содержания витамина В 12 , меди– на аскорбиновую кислоту, железа – на витаминЕ. Витамины С, Е, А, В 6 обладают нейропротективнымдействием, осуществляя координациюсвязей в репродуктивной системе, и обладаютантиоксидантной защитной функцией.Недостаток витаминов А, С и группы В (в первуюочередь, фолиевой кислоты и витамина В 6 )приводит к нарушению процессов инактивации эстрогеновв печени. Длительное использование пероральныхконтрацептивов приводит к снижениюуровня аскорбиновой кислоты и пиридоксина в организме.Дефицит витамина В 6 возникает при длительномприменении антибиотиков, сульфаниламидов.Витамин В 1 усиливает действие эстрадиола, непроявляя самостоятельного эстрогеноподобного эф-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ89

ÀÑÏÅÊÒÛ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÉ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈфекта. Подавляющее действие на систему гипофизаоказывает дефицит никотиновой кислоты.Недостаточность витамина Е в организме девочек-подростковотрицательно влияет на функциюгипоталамуса, способствует изменению процессовбиосинтеза простагландинов (эйкозаноидов – гормоновтканевого уровня).Витамины метаболически необходимы потому,что связаны со структурой и функцией подавляющегочисла ферментов. Целый ряд заболеванийи патологических состояний тесно связаны с дисбалансомвитаминов, макро- и макроэлементов:снижение иммунитета, болезни кожи, волос, ногтей,аллергические состояния, в том числе бронхиальнаяастма, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистойсистемы, болезни кровообращения,желудочно-кишечного тракта, бесплодие, снижениепотеции, нарушения развития и роста детей.Именно поэтому в комплекс лечебных и профилактическихмероприятий должны быть включеныэти эссенциациальные для организма вещества.ЛИТЕРАТУРА:1. Витамины и минеральные вещества: Полная энциклопедия. –СПб., 2001.2. НЦ медицинской экологии ВСНЦСО. Основные результаты исследованийнаучных организаций РАМН за 2001 г. – М., 2002.3. Кудрин, А.В. Иммунофармакология микроэлементов /КудринА.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А. – М., 2000.4. Микронутриенты в питании здорового и больного человека/Тутельян В.А., Стричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. – М.:Колос, 2002.5. Стричев, В.Б. Сколько витаминов человеку надо /Стричев В.Б. –М., 2000. – 242 с.6. Alteration of thiamine pharmacokinetics by end-stage renal disease/Frank T., Bitsch R., Maiwald J. et al. //Int. J. Clin. Pharmacol.Ther. – 1999. – V. 37(9). – P. 449-455.7. Ших, Е.В. Рациональная витаминотерапия с точки зрения взаимодействий/Ших Е.В. //Фарм. вестн. – 2004. – № 11. – С. 332.90

КУЛИНИЧ С.И., ДЕМЕНТЬЕВ К.А.Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,г. ИркутскПОПЫТКА ИЗУЧИТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ МЕТОДОМКЛИНОВИДНОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ СЫВОРОТКИ КРОВИПроведен анализ морфо-структурных особенностей фаций сыворотки крови пациентокс воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов. Врезультате исследования были выявлены специфические изменения фаций сывороткикрови, зависящие главным образом от степени интоксикации организма. Показанавозможность, с помощью метода клиновидной дегидратации, осуществлятьдифференциальную диагностику тяжести воспалительного процесса гениталий.Ключевые слова: биологическая жидкость; клиновидная дегидратация;фации сыворотки крови; структурно-оптическиесвойства.KULINICH S.I., DEMENT’EV K.A.Irkutsk State Institute of Improvement of Doctors,IrkutskATTEMPT TO STUDY A DEGREE OF WEIGHT OF INFLAMMATORY DISEASESOF A UTERUS AND APPENDAGES METHOD WEDGE-SHAPEDDEHYDRATION WHEYS OF BLOODThe analysis of morpho-structural features facies wheys of blood of patients with inflammatorydiseases of internal female genitals is lead. As a result of research specific changesfacies wheys of blood mainly intoxications of an organism dependent on a degree have beenrevealed. The opportunity with the help of a method wedge-shaped dehydration isshown to carry out differential diagnostics of weight of inflammatory process of genitals.Key words: the biological liquid; wedge-shaped dehydration;facies wheys of blood; structural-optical properties.Изучение растворенных веществ, переведенныхв твердую фазу путем дегидратации,привлекло внимание исследователей ещев 1804 году, когда Ловицем Т.Е. были предложеныметоды качественного определения химическихвеществ по их кристаллографическим признакам.С конца 80-х годов Раписом Е.Г. выполненряд исследований по механизмам формированияи особенностям структуризации высыхающейпленки белка или биологической жидкостипри дегидратации без добавления кристаллообразующеговещества. Российскими учеными В.Н. Шабалиными С.Н. Шатохиной в начале 90-х годовХХ века была разработана новая методика диагностикии прогноза патологических состояний, основаннаяна получении информации на уровне молекулярныхнарушений, при фазовом переходе биологическойжидкости в твердое состояние. Предложенныйавторами метод клиновидной дегидратацииявился методической основой исследованийКорреспонденцию адресовать:Кулинич Светлана ИвановнаE-mail: kulinich@zmail.ruморфологических структур биологических жидкостей.С помощью специального метода дегидратации(высушивания) из капли биологической жидкостиполучается сухая пленка (фация), котораяпредставляет собой фиксированный тонкий «срез»исследуемой жидкости. Структура фации биологическойжидкости является «интегрированным образомвсех имеющихся в ней многосложных молекулярныхвзаимосвязей, которые особым способомупорядочены и трансформированы на макроскопическийуровень».Шабалин В.Н. и Шатохина С.Н. выявили основныезакономерности формирования структуртвердой фазы различных биологических жидкостей,классифицировали и дали предметное описаниеих системных и локальных морфологическихособенностей. Предложенный метод исследованиябиологических жидкостей позволяет осуществлятьраннюю диагностику патологическихсостояний на уровне молекулярных нарушений исвоевременно принимать адекватные меры. Морфологическиепараметры биологических жидкостейимеют достаточно четкие отличительные особенностии могут быть использованы в качествеÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ91

ÏÎÏÛÒÊÀ ÈÇÓ×ÈÒÜ ÑÒÅÏÅÍÜ ÒßÆÅÑÒÈ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÀÒÊÈÈ ÏÐÈÄÀÒÊΠÌÅÒÎÄÎÌ ÊËÈÍÎÂÈÄÍÎÉ ÄÅÃÈÄÐÀÒÀÖÈÈ ÑÛÂÎÐÎÒÊÈ ÊÐÎÂÈиндикаторов патологических отклонений в различныхорганах и системах, степени устойчивостигомеостаза, биологического возраста, оценки эффективностипроводимой терапии, выбора оптимальныхтерапевтических режимов. Явление дегидратационнойсамоорганизации биологическихжидкостей положено в основу метода медицинскойдиагностики, запатентованного в 40 странах мира.Цель исследования – изучение процессов пространственно-временнойсамоорганизации сывороткикрови пациенток с воспалительными процессамивнутренних половых органов.Задачи исследования – изучить морфологическуюструктуру плазмы крови методом клиновиднойдегидратации у здоровых женщин; выявитьизменения морфологической структуры плазмыкрови в фациях пациенток с воспалительнымизаболеваниями матки и придатков различнойстепени тяжести.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНами были исследованы образцы сывороткикрови 61 женщины, поступившие в Городской ПеринатальныйЦентр, базу кафедры акушерства игинекологии ИГИУВа, и 20 женщин, проходившихпрофилактический осмотр в данном лечебномучреждении за период с сентября 2009 г. по февраль2010 г.Контрольная группа – 20 женщин в возрасте21-40 лет, на момент обследования практическиздоровые, не имеющие в анамнезе хроническихвоспалительных процессов половых органов, неболевшие острыми воспалительными заболеваниямидругих органов в течение полугода, не оперированныепо какому-либо заболеванию в течениевсей жизни, не принимавшие антибактериальныепрепараты в течение 3-х месяцев.Основная группа – 61 пациентка, поступившиена лечение с воспалительными процессами гениталий,не получавшие до момента поступления антибактериальнойтерапии, не имеющие воспалительныхпроцессов других органов в стадии обостренияи злокачественных опухолей. В исследованиебыли взяты пациентки с послеродовым эндометритом– 10, острым двусторонним сальпингоофоритом– 12, обострением хронического двухстороннегоаднексита – 31, гнойными тубоовариальнымиобразованиями – 8.В работе с больными соблюдались этическиепринципы, предъявляемые Хельсинской декларациейВсемирной Медицинской Ассоциации (WorldMedical Association Declaration of Helsinki, 2000).Методика клиновидной дегидратации поВ.Н. Шабалину – С.Н. Шатохиной (2001): наобезжиренное предметное стекло, расположенноестрого горизонтально, наносится капля биологическойжидкости объемом 0,01-0,02 мл. При данномобъеме создаются необходимые параметры:угол кривизны поверхности капли составляет 25-30 градусов, диаметр капли составляет 5-7 мм, средняятолщина около 1 мм. В течение 24-48 часов,при температуре 20-25 градусов и относительнойвлажности воздуха 65-75 %, в неподвижном состояниии минимальными потоками воздуха образецвысушивается и микроскопируется при увеличении×10, ×20, ×40. В процессе дегидратацииформируются фации (высушенная капля биологическойжидкости) с определенной структурой,зависящей от вида биологической жидкости.Параллельно с методом клиновидной дегидратацииу больных оценивали показатели общегоанализа крови, биохимические показатели крови,данные биохимической коагулограммы и ультразвуковогоисследования на аппарате Aloka α10,трансдьюссер 3,5-6,0 Mhz, режим TA+TV. Дляописания структурного макропортрета высохшейкапли последнюю подразделяли на три зоны: центральную,периферическую и переходную. Данныезоны оценивали по соотношению ширины друг кдругу. В каждой зоне оценивали количество, формуи размер признаков: отдельности, конкреции,кристаллы и их особенности (параллельные, штриховые,закругленные, многолучевые, а также морщины,поля Серпиньского и языки Арнольда).Исследование сыворотки крови методом клиновиднойдегидратации выполнялось трехкратно:при поступлении в стационар, спустя одну неделюпосле начала лечения, спустя три недели посленачала лечения. Оценка фаций проводилась намикроскопе Zeiss Primo Star.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕПо характеру структурного построения фацийсыворотки крови было сформировано 3 группы:в первую группу вошли 20 женщин, у которыхморфологическая картина фаций имела умеренныйуровень структуропостроения и радиальносимметричныйрисунок (контрольная группа). Во2-ю группу вошли 22 пациентки с высоким уровнемструктурообразования за счет напряжения системадаптации в организме (реактивный тип). В3-ю группу были включены 39 женщин, у которыхморфологический тип фации был с крайне низ-Сведения об авторах:Кулинич Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, зав. кафедрой акушерства игинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава», г. Иркутск, Россия.Дементьев Константин Александрович, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «ИГИ-УВ Росздрава», засл. врач РФ, г. Иркутск, Россия.92

ким уровнем структурной организации и отсутствиемрадиально-симметричного рисунка (депрессивныйтип).Средний возраст в контрольной группе составил30,3 ± 5,2 лет, в основной группе – 28,7 ±4,9 лет.В фациях первой группы преобладал упорядоченныйтип структуропостроения, радиально--симметричный рисунок, наличие отдельностей иотсутствие патологических маркеров (фото 1). Данныйтип фации наблюдался у 20 женщин (100 %)контрольной группы.Во вторую группу вошли пациентки с реактивнымтипом фаций (фото 2) – 25 (41,7 %): с послеродовымэндометритом – 2 (20 %), острымдвухсторонним сальпингоофоритом – 4 (33,3 %),обострением хронического двухстороннего сальпингоофорита– 18 (59,3 %), гнойными тубоовариальнымиобразованиями – 0. В фациях третьейгруппы – депрессивный тип фации (фото 3), являющийсяпоказателем слабых компенсаторных возможностейорганизма, определялся у 36 (58,2 %):с послеродовым эндометритом – 8 (80 %), острымдвухсторонним сальпингоофоритом – 8 (66,6 %),обострением хронического двухстороннего сальпингоофорита– 13 (40,6 %), гнойными тубоовариальнымиобразованиями – 8 (100 %)Таким образом, реактивный тип фации превалировалу пациенток с длительными вялотекущимипроцессами без распада тканей, а депрессивный– у больных с распространенным деструктивнымпроцессом с распадом тканей.Изучение морфологической картины сывороткикрови всех больных воспалительными процессамипозволило выявить ряд патологических маркеровс преобладанием токсических бляшек (фото4) – у 49 (80,3 %) и складок белковой зоны –32 (52 %) – маркеры интоксикации. При этом данныеизменения чаще регистрировались при тубоовариальныхобразованиях – 7 (90 %), остромсальпингоофорите – 9 (75 %), послеродовом эндометрите– 5 (50 %), обострении хроническогосальпингоофорита – 11 (36 %).Языковые микроструктуры (языки Арнольда)(фото 5-6) – маркеры воспаления – регистрировалисьу 41 (67,2 %). Чаще всего они обнаруживалисьу пациенток с острым сальпингоофоритом –10 (83,3 %), тубоовариальными образованиями –4 (50 %), послеродовым эндометритом – 4 (40 %).Нарушение структуропостроения сывороткикрови в виде появления двойной фации (маркернарушения метаболизма) выявилось у 8 пациенток(13 %) обеих исследуемых групп, в основномпри длительнотекущем процессе в период обострения:хронический двухсторонний сальпингоофорит– 17 (27,2 %), тубоовариальные образования –2 (25 %) Патологические элементы фации сывороткикрови в виде трех лучевых трещин (фотоФото 17-8) – маркер застойных явлений – были отмеченыу 6 (10 %).При изучении синдрома интоксикации у больныхотмечено преобладание умеренной степенивыраженности интоксикации – у 37 (60 %), у 18(30 %) слабой степени выраженности и у 6 (10 %)высокой степени выраженности – преимущественнопациенты с тубоовариальными образованиями –5 (70 %). При проведении сравнительной оценкитипов структуропостроения крови и степени выраженностиинтоксикационного синдрома отмеченазависимость упорядоченного типа со слабо иумеренно выраженным синдромом интоксикации,а депрессивного типа – с высокой степенью вы-Фото 2ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ93

ÏÎÏÛÒÊÀ ÈÇÓ×ÈÒÜ ÑÒÅÏÅÍÜ ÒßÆÅÑÒÈ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÀÒÊÈÈ ÏÐÈÄÀÒÊΠÌÅÒÎÄÎÌ ÊËÈÍÎÂÈÄÍÎÉ ÄÅÃÈÄÐÀÒÀÖÈÈ ÑÛÂÎÐÎÒÊÈ ÊÐÎÂÈФото 3 Фото 4раженности интоксикационного синдрома. Преобладаниев морфологической картине маркеров интоксикации– токсических бляшек – встречалосьу больных с деструктивными процессами – тубоовариальныеобразования – 7 (90 %). Дополнительныемаркеры в виде языковых структур приострых формах воспаления: острый сальпингоофорит– у 10 (83,3 %), тубоовариальные образования– у 4 (50 %). При длительно текущих воспалительныхпроцессах более показательной являетсядвойная фация – маркер нарушений метаболизма– обострение хронического воспалительногопроцесса придатков у 8 (27,2 %).Фото 5ВЫВОДЫ:1. Метод клиновидной дегидратации сывороткикрови может быть использован в качестве диагностическогометода оценки степени тяжестивоспалительных процессов матки и придатков,от катарального до гнойного.2. Реактивный тип фации обнаруживался у пациентокс длительными вялотекущими процессамибез распада тканей (хронический воспалительныйпроцесс), а депрессивный – у больныхс распространенным деструктивным процессомс распадом тканей (гнойные тубоовариальныеобразования).ЛИТЕРАТУРА:1. Максимов, С.А. Метод определения показателей структур фацийсыворотки крови: обоснование использования в биомедицинскихцелях /Максимов С.А. //Медицина в Кузбассе. –2007. – № 3. – С. 41-45.2. Тарасевич, Ю.Ю. Механизмы и модели дегидратационной самоорганизациибиологических жидкостей /Тарасевич Ю.Ю.//Журнал технич. физики. – 2001. – Т. 71(5). – С. 123.3. Трубникова, Л.И. Самоорганизация сыворотки крови у женщинв различные сроки нормально протекающей беременностиФото 694

Фото 7Фото 8/Трубникова Л.И., Албутова М.Л. //Матер. 4 съезда акуш.-гинек.России. – М., 2008. – С. 257-258.4. Шабалин, В.Н. Морфология биологической жидкости человека/Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. //Вестник РАМН. – 2000. –№ 3. – С. 45-49.5. Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека/Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. – М.: Хризостом, 2001. – 304 с.6. Шатохина, С.Н. Диагностическое значение кристаллических структурбиологических жидкостей в клинике внутренних болезней/С.Н. Шатохина: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 1995. – 40 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ95

КУЛИНИЧ С.И., БУРЛАКОВА О.А.Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,г. ИркутскРЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИНПроведен ретроспективный анализ историй болезни 62 больных, прооперированныхлапаротомным доступом по поводу миомы матки. Всем женщинам проведенамиомэктомия, с одновременным двухсторонним пошаговым ушиванием ложаузла. В послеоперационном периоде проводилась электроимпульсная ДЭНАС – терапияна область швов и в проекции матки. Установлено, что использование этихметодов является высокоэффективным, позволяет сохранить архитектонику матки,улучшить кровообращение, ускорить процессы репарации в тканях.Ключевые слова: миома матки; миомэктомия; ДЭНАС-терапия.KULINICH S.I., BURLAKOVA O.A.Irkutsk State Institute of Improvement of Doctors,IrkutskREHABILITATION AFTER MYOMECTOMIA AT YOUNG WOMENThe retrospective analysis of case records of 62 patients, by access concerning a myoma ofa uterus is lead {carried out}. To all women the box of unit is lead {carried out} myomectomia,with simultaneous bilaterial step-by-step restoration. In the postoperative period it wascarried out {it was spent} electropulse DENAS-therapy on area of seams and in a projectionof a uterus. It is established, that use of these methods is highly effective, allows to keep structurea uterus, to improve blood circulation, to speed up processes of a reparation in fabrics.Key words: a myoma of a uterus; myomectomia; DENAS-therapy.Корреспонденцию адресовать:Кулинич Светлана ИвановнаE-mail: kulinich@zmail.ruМиома матки – распространенное заболевание,стоит на втором месте в структурегинекологической заболеваемости(В.Н. Прилепская, 2007) и поражает, по даннымразных авторов, от 25 до 40 % женщин с сохраненнойменструальной функцией, приводя к функциональнымрасстройствам и структурным изменениямв репродуктивной системе, нередко отрицательновлияя на психоэмоциональное состояниеженщины. В последние два десятилетия отмечаетсянеуклонный рост заболеваемости у женщинв возрасте 24-32 года (А.Е. Иценко, 2008). Осложненияв родах и в течении беременности у женщинс миомой матки наблюдаются в 60-80 % случаев(С.Н. Буянова, 2007; Л.И. Кох, 2008).Методы лечения миомы матки претерпеваютзначительные изменения. В последние годы, бесспорно,увеличилось количество органосохраняющихопераций на матке, что связано с молодымвозрастом пациенток и их желанием сохранить репродуктивнуюфункцию, т.к. нередко миома маткиявляется единственной причиной бесплодия. Частов послеоперационном периоде требуются длительныереабилитационные мероприятия, что связанос высокой частотой рецидива миомы матки,который встречается после энуклеации миоматозныхузлов в 17-21 % случаев (Н.А. Литвинова,2009).Широко используются лапароскопические методы,гистерорезектоскопия, расширяются показанияк эмболизации маточных артерий, внедряетсяв практику метод ФУЗ-МРТ, чрезкожнаялазерная аблация миомы под контролем МРТ. Новсе же основным методом лечения миомы маткиу женщин, планирующих беременность и роды,остается энуклеация миоматозного узла после лапаротомногодоступа, что связано с необходимостьюсоздания полноценного рубца на матке (К.В. Лядов,И.С. Сидорова, 2008). Наиболее частыми осложнениямиконсервативной миомэктомии являетсяинтраоперационное кровотечение из ложа узла,формирование полостей и гематом в миометрии,что может свести на нет проведенную операцию(Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., БелоглазоваС.Е., 2006).Цель исследования – изучить возрастные особенности,локализацию, размеры и количество миоматозныхузлов, а также эффективность различныхметодов миомэктомии в восстановлении фертильностиу женщин репродуктивного возраста.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИсследование выполняется в Городском перинатальномцентре г. Иркутска на базе кафедры акушерстваи гинекологии Иркутского государственногоинститута усовершенствования врачей. В ра-96

ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÏÎÑËÅ ÌÈÎÌÝÊÒÎÌÈÈÓ ÌÎËÎÄÛÕ ÆÅÍÙÈÍботе с больными соблюдались этические принципы,предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирноймедицинской ассоциации (World MedicalAssociation Declaration of Helsinki, 2000). За 2006-2009 гг. нами пролечено 108 пациенток в возрастеот 23 до 40 лет, которым были произведеныорганосохраняющие операции на матке. Из них,62 операции лапаротомным доступом, 46 лапароскопическихопераций, причем лапароскопическаяэнуклеация узлов чаще производилась как дополнительнаяманипуляция при других операциях (поповоду эктопической беременности, сальпингоовариолизисе,кистах яичника и пр.). Ретроспективноеобследование проводилось в группе женщин,перенесших миомэктомию лапаротомным доступом.Все женщины планировали реализоватьрепродуктивную функцию. Лапаротомный доступиспользовался при точно установленном диагноземиомы матки различных размеров и локализации,чаще при средних и больших размерах узлов.Удалялись все узлы, вне зависимости от ихразмеров. При лапароскопическом доступе все энуклеациипроизведены без вхождения в полость матки,при лапаротомии вхождение в полость маткиотмечалось у 2 больных.При миомэктомии у 16 больных использоваласьпротивоспаечная сетка «INTERCEED», у 5 – AbsorbablAdhesion Barrier Gel –«INTERCOAT». Дляповышения эффективности миомэктомии удалениемиоматозного узла проводилось с двух краев(сторон), обращенных к боковым отделам матки,с одновременным пошаговым наложением мышечно-мышечныхшвов. Способ осуществлялся следующимобразом. После вскрытия брюшной полостинад маткой в проекции узла, расположенногов толще миометрия, производился поперечныйразрез стенки матки и миоматозного узла вместе наибольшего истончения длиной 2/3 диаметраузла. Узел тупо отделялся от окружающейткани миометрия с двух краев, обращенных к боковымотделам матки. По мере выделения миомыодновременно пошагово ушивалось ложе узлаузловатыми мышечно-мышечными швами, использовалисьсинтетические длительно рассасывающиесянити. Количество рядов зависело от величиныузла: при диаметре 3-4 см – двурядные,большей величине – трехрядные. Серозный покровматки восстанавливался непрерывным серозно-серознымшвом синтетической нитью. Переднююбрюшную стенку восстанавливали послойно.При ушивании использовался шовный материал«Vicril»-0, 00, 1.В послеоперационном периоде все женщиныполучали антибактериальную, противовоспалительнуютерапию, физиолечение (магнитотерапия наобласть шва). В последние два года применяетсяДЭНАС-терапия (электроимпульсная терапия нааппарате ДЭНАС+). Динамическая электронейростимуляцияпроводилась в стабильном и лабильно-стабильномрежиме. Электроды располагалисьв проекции матки. Второй, восстановительныйэтап терапии с первого дня послеоперационногопериода включал в себя супрессивную терапиюаналогами гонадотропин-релизинг-гормона(Дифферелин-депо) в течение трех месяцев и вдальнейшем – назначение КОК (жанин, регулон,марвелон) в непрерывном режиме 2-3 мес. в зависимостиот величины узлов и травмы мышцыматки. Состояние медикаментозной аменореи удерживалось5-6 мес. В последующем для профилактикирецидивов миомы матки назначалась стабилизирующаятерапия КОК до планирования беременности,что позволило существенно снизитьвероятность рецидива заболевания и повысить фертильность.Возраст пациенток, перенесших энуклеациюмиоматозных узлов, составил 23-40 лет (среднийвозраст).Все женщины, которым производилась энуклеацияузлов лапаротомным доступом, в предоперационномпериоде обследованы по стандарту:клинический анализ крови, мочи, биохимия крови,биохимическая коагулограмма, обследованиена ВИЧ, гепатит В, РМП, ЭКГ, кольпоскопия,УЗС органов малого таза на аппарате Aloka 5000.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕУ всех обследованных пациенток длительностьзаболевания составила в среднем 1,3 года, средняяпродолжительность клинических проявлений 6-7 месяцев,включая характерные симптомы в виде длительныхтянущих болей внизу живота (62,5 %),учащенного мочеиспускания (38,9 %), различныхформ нарушений менструального цикла, чаще меноррагии,дисменореи, альгоменореи (76,3 %). Анемияв предоперационном периоде отмечалась у12 женщин (19,4 %).По результатам проведенной предоперационнойкольпоскопии выявлено: у 28 больных эпителийшейки матки представлен многослойным плоскимбез особенностей; у 29 – различные кольпоскопическиепризнаки хронического цервицита; у5 – дискератоза.Сведения об авторах:Кулинич Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, зав. кафедрой акушерства игинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава», г. Иркутск, Россия.Бурлакова Оксана Александровна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава»,засл. врач РФ, г. Иркутск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ97

ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÏÎÑËÅ ÌÈÎÌÝÊÒÎÌÈÈÓ ÌÎËÎÄÛÕ ÆÅÍÙÈÍВ возрасте 21-25 лет миомэктомия произведенау 4 больных (6,5 %); в 26-30 лет – у 21(33,9 %); в 31-35 лет – у 16 (29 %); в 36-40 лет –у 19 больных (30,7 %).Сопутствующая гинекологическая патологиявыявлена у 51,6 % больных. У 8 женщин (12,9 %)отмечена эндометриоидная болезнь различной локализации;у 10 (16,13%) – вторичное бесплодие;у 10 (14,1 %) – первичное бесплодие; у 2 (3,2 %) –функциональные кисты яичников.Одинаково часто производились операции приналичии единичного узла и множественных миоматозныхузлов. Единичные миоматозные узлывыявлены у 30 пациенток (48,4 %), множественныеузлы – у 32 (51,6 %). Размеры узлов варьировалиот 3 до 16 см. Узлы диаметром 3-6 см былиу 6 больных (9,7 %), 7-9 см в диаметре – у13 (21 %), узлы диаметром 10-12 см – у 6 (9,7 %),узлы 13 см и более в диаметре – у 5 (8,1 %). Дегенеративныеизменения в миоматозных узлах диаметромболее 8 см были в 100 % случаев.При множественной миоме матки размеры узловбыли от 0,3 до 12,5 см, наиболее часто имелидиаметр от 3,1 до 8 см. Количество узлов диаметромдо 3 см определено у 24 больных, диаметром3,1-8 см – у 38, диаметром 8,1-12 см – у14, диаметром 12,1 см и более – у 4-х. Количествоузлов в среднем составляло от 2 до 6, наибольшееколичество вылущенных узлов – 15.По локализации узлы были расположены по переднейи задней стенкам матки, встречались примернос одинаковой частотой, но наиболее крупныеузлы чаще располагались по задней стенкематки – 25,8 %, по передней стенке матки – в27,4 %; в дне матки – в 14,5 %; перешеечные узлы– в 9,7 %; по боковым стенкам (ребрам) маткив 22,5 % случаев.Наиболее часто рост узлов имел интерстициально-субсерозныйхарактер – у 40 пациенток(64,5 %), изолированный субсерозный узел былу 9 (14,5 %); только интерстициальные узлы – у13 (21 %).Послеоперационная реабилитация на аппаратеДЭНАС проведена у 10 больных, получен положительныйэффект в восстановлении кровотокапо данным УЗС во всех случаях.Послеоперационный период протекал благоприятноу 61 пациентки, только в одном случае отмечалсярецидив миомы матки и женщине произведенаампутация матки без придатков. Из 48 женщин,прооперированных в 2006-2008 гг., беременностьнаступила у 16 пациенток (33,3 %), в двухслучаях беременность наступила в результате ЭКО.Родами беременность закончилась у 14 женщин,две пациентки в настоящее время находятся на разныхсроках беременности.ВЫВОДЫ:Способ энуклеации узлов с одновременнымпошаговым ушиванием ложа узла позволил снизитьинтраоперационную кровопотерю, отказатьсяот использования, травмирующих матку гемостатическихзажимов, избежать формирования избыткатканей, сохранить архитектонику матки иполучить состоятельный рубец на матке, что впоследующем снизило вероятность потерь беременностии нарушений репродуктивной функции.Реабилитационный период должен занимать не менеешести месяцев послеоперационного периодаи включать в себя ДЭНАС-терапию, гормональноелечение. Применение ДЭНАС-терапии в послеоперационномпериоде позволило уменьшить болевойсиндром, улучшить кровообращение и ускоритьпроцессы репарации в тканях матки.ЛИТЕРАТУРА:1. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различныхвидов хирургического лечения /Долецкая Д.В., Ботвин М.А.,Побединский Н.М., Кириллова Т.Ю. //Акуш. и гинек. – 2006. –№ 1. – С. 10-12.2. Кулаков, В.И. Миомэктомия и беременность /Кулаков В.И.,Шмаков Г.С. – М.: Мед. информ. агентство, 2001. – 412 с.3. Миома матки (Современные проблемы этиологии, патогенеза,диагностики и лечения) /под ред. Сидоровой И.С. – М.: Мед.информ. агентство, 2002. – 256 с.4. Тихомиров А.Л. Новые неинвазивные подходы к органосохраняющемулечению миомы матки /Тихомиров А.Л. //Мать идитя: Матер. 9-го науч. форума. – М., 2007.5. Современные технологии органосохраняющего оперативноголечения у женщин репродуктивного возраста с миомой матки/Цхай В.Б., Семашко Е.Н., Макаренко Т.А. //Вестн. перинат.,акуш. и гинек. – Красноярск, 2009. – С. 303-309.98

КУРБАТОВА А.В., ЕГОРОВА А.Т.Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,г. КрасноярскЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА ПОЛОВОГОСОЗРЕВАНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ТАЙМЫРАПроведена сравнительная оценка полового развития 190 девочек-подростков и девушек(12-20 лет) коренного и европеоидного населения Таймыра.Ключевые слова: половое развитие; девочки-подростки;коренные национальности Таймыра.KURBATOVA A.V., EGOROVA A.T.Krasnoyarsk state medical university named of V.F. Vojno-Yasenetskij,KrasnoyarskETHNIC SPECIALITIES OF SEXUAL MATURATION OF TAIMYRS GIRLS-ADOLESCENTSComparative assessement of sexual development of 190 girls and girls-adolescents (12-20 years old) Taimyr`s native and European nationalities was conducted.Key words: sexual development; girls-adolescents;native nationalities of Taimyr.Корреспонденцию адресовать:Курбатова Анастасия ВикторовнаТел. +7-902-916-92-21.E-mail: fetus@mail.ruПоловое созревание детей и подростков являетсяодной из сторон физического развития.По концепции В.В. Бунака (1941),оно представляет собой «комплекс морфо-функциональныхсвойств организма, который в конечномитоге определяет запас физических сил». Многимиавторами неоднократно отмечалась необходимостьизучения периода полового созревания. Материалыпо данной теме важны для повседневнойпрактической деятельности акушеров-гинекологов,педиатров и других специалистов, поэтому сборданных по различным группам детей и подростковв этническом и географическом аспектах представляеттеоретический и практический интерес [1-8].Одним из самых сложных по климатогеографическими экологическим условиям для жизнедеятельностичеловека регионов в Красноярскомкрае является полуостров Таймыр, на территориикоторого находится Таймырский муниципальныйрайон. Изучению этнических особенностей периодаполового созревания девочек-подростков Таймырапосвящена работа Б.Э. Овсянниковой (1986),в которой, наряду с оценкой физического развития,установлено более слабое развитие вторичныхполовых признаков у девочек-подростков коренныхмалочисленных народов (КМН) Таймыра(долган, нганасан) в сравнении с девочкамиевропеоидами.Средний возраст первой менструации(менархе) у девочек КМН (13 лет и 6 месяцев)достоверно выше такового у пришлого населения(13 лет и 3 месяца) и европеоидов ВосточнойСибири (12 лет и 10 месяцев) [9].В течении двадцати последних лет наблюдаетсяотсутствие новых литературных данных пополовому развитию девочек-подростков различныхэтнических групп Таймыра, что определяетактуальность исследования. Целью исследованияявилось изучение этнических особенностей периодаполового созревания девочек-подростков коренногои пришлого населения Таймыра.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫОбъектом исследования явились 190 девочекподростковКМН Таймыра (нганасаны, долганы,ненцы, энцы), проживающие в школе-интернатег. Дудинка, и пришлого населения (европеоиды:русские, украинцы, белорусы), родившиеся и проживающиена территории Таймыра, в возрасте от12 до 20 лет включительно. Этническая принадлежностьустанавливалась на основании опроса, исключаласьметисация во II и III поколениях. Группапредставительниц КМН включала 118 человек(средний возраст 17,6 ± 2,1 лет), группа европеоидов– 72 человека (средний возраст 15 ± 1,4 лет).Период обследования охватывал 2007-2008 гг.Уровень полового развития у всех обследуемыхоценивался по степени выраженности вторичныхполовых признаков (Тумилович Л.Г., СальниковаГ.П., Дзюба Г.И., 1975). После оценки составляласьполовая формула: Ма (развитие молочныхжелёз) + Р (лобковое оволосение) + Ах (аксиллярноеоволосение) + Ме (менструальная функция),и вычислялся суммарный балл полового развития.Оценка полового развития проводилась по стандартамМ.В. Максимовой [10]. Варианты заключенияÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ99

ÝÒÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÅÐÈÎÄÀ ÏÎËÎÂÎÃÎÑÎÇÐÅÂÀÍÈß ÄÅÂÎ×ÅÊ-ÏÎÄÐÎÑÒÊΠÒÀÉÌÛÐÀвключали в себя: опережение, отставание (дисгармоничныеварианты полового развития) и соответствиеуровня полового развития календарному возрасту(гармоничное половое развитие). Дополнительно,с точностью до месяца, отмечался возрастменархе (в отдельных случаях отмечалось времягода) и период установления регулярных менструальныхциклов (в течение года с менархе – с точностьюдо месяца, в дальнейшем – в сроки 1,5; 2;3; 4 и 5 лет). Разработка материала проводилась погодовым возрастным интервалам таким образом, что,например, к 12-летним относились девочки с 11 лет6 мес. до 12 лет 5 мес. 29 дней, к 13-летним – с12 лет 6 мес. до 13 лет 5 мес. 29 дней и т.д.Для статистического анализа использовалисьнепараметрические методы. Центральные тенденцииколичественных признаков описывались медианойи 95 % доверительным интервалом длямедианы, период установления регулярных менструальныхциклов – средневзвешенной величиной.Оценка межгрупповых различий проводилась сприменением метода Манна-Уитни (критерий U).Нижней границей достоверности признавался уровеньр < 0,05. Полученный материал был обработанс использованием стандартных пакетов программMicrosoft Offise, Statistica 6.0.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри сравнительной оценке развития отдельныхвторичных половых признаков выявлены достоверные(р < 0,01-0,001) различия в распределениистадий развития лобкового и аксиллярногооволосения, как между объединёнными группами,так и между наиболее подходящими для сравнениявозрастными группами (14-15, 17 лет) (рис. 1).Эти отличия подтверждают факт слабого развитиятретичного волосяного покрова у монголоиднойрасы, представителями которой являются КМН Таймыра[11]. При оценке распределения стадий развитиямолочных желёз, несмотря на имеющиеся различиямежду выделенными возрастными группами(р < 0,05), достоверных различий между объединённымигруппами не выявлено (р > 0,05) (рис. 2).Появление менструаций является кульминационнымпунктом пубертата, таким образом, возраст менархеиграет большую роль в оценке полового созревания.Медиана возраста менархе у девочек-подростковКМН составляет 13,5 лет (13,42-13,58), у девочек-европеоидов– 12,8 лет (12,58-13,5, р < 0,001).Средневзвешенный период установления регулярныхменструаций у девочек коренных национальностейсоставил 2,9 месяца, что достоверноРисунок 1Распределение стадий развития лобкового и аксиллярного оволосениядевочек-подростков КМН (n = 35) и европеоидов (n = 41) в группах 14-15, 17 летСведения об авторах:Курбатова Анастасия Викторовна, врач акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства и гинекологииГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава», г. Красноярск, Россия.Егорова Антонина Тимофеевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологииинститута последипломного образования ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава», г. Красноярск, Россия.100

Рисунок 2Распределение стадий развития молочной железы в объединённых группахдевочек-подростков КМН (n = 118) и европеоидов (n = 72)меньше такового у их сверстниц-европеоидов –4 месяца (р < 0,01), т.е., несмотря на то, что у подавляющегобольшинства девушек в обеих группахрегулярный ритм менструаций устанавливаетсяв течение первого полугода с момента менархе,у представительниц КМН этот процесс протекаетв среднем в 1,4 раза быстрее, чем у европеоидов.ВЫВОДЫ:Вышеизложенные межгрупповые различия вносятсвой «вклад» в суммарную оценку пубертатногопериода и, как следствие, во внутригрупповоераспределение гармоничного и дисгармоничноготипов полового развития.Однако окончательно судить об истинностифакта преобладания дисгармоничного развития упредставительниц КМН не представляется возможным,так как в стандартах оценки стадий развитиявторичных половых признаков не учитываетсяфакт ранее установленных этнических особенностейразвития третичного волосяного покроваи характера менструального цикла. Данная проблематребует предварительной разработки региональныхстандартов полового развития с учётомэтнической принадлежности.ЛИТЕРАТУРА:1. Баранов, А.Н. Медико-экологические аспекты физического иполового развития девочек и девушек /Баранов А.Н. //Журн.акуш. и жен. болезней. – 2005. – Т. 54, № 1. – С. 52-56.2. Бунак, В.В. Антропология /Бунак В.В., Нестурх М.В., РогинскийЯ.Я. – М., 1941. – 320 с.3. Грицинская, В.Л. Рост и развитие детей и подростков кореннойнациональности республики Тыва: Нормативы и методы оценки/Грицинская В.Л. – Кызыл, 2008. – 24 с.4. Данилкович, Н.М. Сравнительные данные по половому созреваниюкиргизских и русских девочек /Данилкович Н.М.//Вопр. антропол. – 1969. – Вып. 32. – С. 117-128.5. Сивкова, О.М. Особенности полового развития детей малочисленныхнародов Севера в регионах с зобной эндемией /О.М. Сивкова:Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 1994. –23 с.6. Соловьёва, М.И. Особенности физического и полового развитиядевочек и девочек-подростков в условиях Якутии /М.И. Соловьёва:Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Хабаровск, 2003. –21 с.7. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретическиеи клинические вопросы): руков. для врачей в 2-х томах/под ред А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. – М., 2006. – 409,460 с.8. Gonzales, G.F. Age at menarche in Peruvian girls at lever and highaltitude. Effect of ethnic background and socioeconomic statusGonzales G.F. //Anat. Rec. – 1996. – V. 246, N 2. – Р. 457-463.9. Овсянникова, Б.Э. Половое и физическое развитие девочек вусловиях Сибири и Заполярья /Б.Э. Овсянникова: Автореф.дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – 19 с.10. Гуркин, Ю.А. Ювенильная гинекология /Гуркин Ю.А. – СПб.,1993-1994. – Часть I. – С. 39; Часть II. – С. 47.11. Рогинский, Я.Я. Проблемы антропогенеза /Рогинский Я.Я. – М.,1977. – 263 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ101

КУЩ А.А., НОВИКОВА С.В., КЛИМОВА Р.Р.,АГАДЖАНОВА Е.А., ЦИБИЗОВ А.С., ЦИВЦИВАДЗЕ Е.Б.Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН,г. МоскваДЕТЕКЦИЯ МАРКЕРОВ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИУ БЕРЕМЕННЫХ С ОТЯГОЩЕННЫМАКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМВ этой статье приводятся данные по изучению маркеров герпетической инфекции у беременныхженщин. Чтобы определить маркеры ВПГ, были использованы вирусологические(метод БКМ), молекулярно-биологические (ПЦР, полимеразная цепная реакцияв реальном времени) и серологические (ИФА) методы. Пациент считался инфицированным,если вирус маркера был обнаружен, по крайней мере, в одном изученном клиническомматериале. В течение периода обследования у 18/74 беременных женщин(24,3 %) были выявлены маркеры ВПГ. Статистический анализ показал, что при RT-PCRвыявление вирусной ДНК значительно чаще, чем классический ПЦР (р = 0,04).Ключевые слова: маркеры герпетической инфекции у беременных;метод БКМ; полимеразная цепная реакция в реальномвремени; серологический (ИФА) метод.KUSCH A.A., NOVIKOVA S.V., KLIMOVA R.R.,AGADGANOVA E.A., TSIBIZOV A.S., TSIVTSIVADZE E.B.Moscow regional research institute of obstetrics and gynecology,Research institute of virology of Ivanovsky D.I.,MoscowDETECTION MARKERS OF HERPES VIRUS INFECTION IN PREGNANT WOMENWITH A HISTORY OF ADVERSE PREGNANCY OUTCOMESThis article presents data on the study of markers of herpetic infection in pregnant women.To identify markers of HSV were used virologic (fast the culture method BKM), molecularbiological (PCR, polymerase chain reaction real-time) and serological (ELISA) methods.The patient was considered infected if the virus marker was detected in at least onestudied clinical material. Throughout the survey period in 18/74 pregnant women (24,3 %)were identified markers of HSV. Statistical analysis showed that the PCR-rt Identify andviral DNA were significantly more likely than classical PCR (p = 0,04).Key words: markers of herpetic infection in pregnant women;fast the culture method BKM; polymerase chain reaction real-time;serological (ELISA) methods.Герпетическая инфекция у беременных создаетсерьезный риск внутриутробного инфицированияплода и неблагоприятного исходабеременности [1-4]. Вирус простого герпеса(ВПГ) нередко является причиной развития неврологических,соматических и эндокринных проблему новорожденных детей и детей более старшеговозраста [5]. Особенно опасна генитальнаялокализация герпеса, которая у беременных встречаетсяв 7-35 % случаев [6, 7].Целью настоящей работы явилось изучениемаркеров ВПГ-инфекции у беременных женщинКорреспонденцию адресовать:Кущ А.А.E-mail: vitallku@mail.ruс отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом(ОАГА) в динамике, начиная со второго триместрабеременности.Было обследовано 74 повторнобеременных женщины:49 первородящих и 25 повторнородящих.Возраст пациенток составил от 20 до 41 года. Всеженщины были с ОАГА. Исследование проводилосьв динамике, начиная с 16-24 недель.Для выявления маркеров ВПГ были примененывирусологический (быстрый культуральный методБКМ), молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦРreal-time) и серологические (ИФА) методы. В качествеклинического материала от беременных женщинбыли изучены кровь, моча и урогенитальныесоскобы. О вирусной нагрузке в различных клиническихматериалах судили по количеству ДНК102

ÄÅÒÅÊÖÈß ÌÀÐÊÅÐΠÃÅÐÏÅÑÂÈÐÓÑÍÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕÑ ÎÒßÃÎÙÅÍÍÛÌ ÀÊÓØÅÐÑÊÎ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌ ÀÍÀÌÍÅÇÎÌВПГ, которую определяли методом ПЦР-rt. Длякаждого образца регистрировали значение пороговогоцикла Ct (threshold cycle – точка, при которойфлюоресценция превышает фоновое значение)и вычисляли медианы. Полученные значенияпорогового цикла (Ct) сравнивали со значениямистандартных контрольных образцов с известнымсодержанием ДНК в пробе. Для оценки параметровгуморального ответа исследовали сывороткикрови тИФА на наличие специфических анти-ВПГ антител (АТ) классов IgM и IgG. Определялитакже активность антител, которую выражалив титрах, и авидность IgG-АТ, о которой судилипо индексу авидности (ИА).Среди обследованных беременных отмечаласьвысокая инфицированность: у 43 из 74 женщин(58 %) была выявлена та или иная урогенитальнаяинфекция (УГИ) вирусной и/или бактериальнойэтиологии. Метод диагностики УГИ – проведениеПЦР с качественной оценкой результата.При подробном изучении анамнеза было обнаружено,что смешанная урогенитальная инфекциябыла выявлена у 21 из 74 беременных женщин(28 %). В структуру инфицирования входил целыйспектр возбудителей УГИ: ureaplasma urealiticum,micoplasma hominis, toxoplasma gondii, gardnerellavaginalis, chlamidia trahomatis, candidaalbicans, human papillomavirus. У 22 из 74 беременныхженщин (30 %) был обнаружен единственныйвозбудитель УГИ: ureaplasma urealiticum –у 15 (20,4 %), micoplasma hominis – у 4 (5,4 %).При этом жалоб пациентки не предъявляли и клиническихпризнаков инфекции не отмечено. Gardnerellavaginalis обнаружена у 3 женщин (4,2 %).На первом этапе обследования был проведенсравнительный анализ частоты выявления прямыхмаркеров ВПГ (инфекционной активности вирусаи ДНК ВПГ). Пациентку считали инфицированной,если маркер вируса был обнаружен хотябы в одном изученном клиническом материале.В течение всего периода обследования у 18 из74 беременных (24,3 %) были выявлены маркерыВПГ. Ни у одной из этих женщин во времяобследования не было обнаружено каких-либо клиническихпроявлений генитального герпеса. Приэтом ДНК ВПГ была обнаружена у 18 из 74 беременных(24,3 %), инфекционный вирус был обнаружену 3 женщин (4 %). Различия в частотевыявления ДНК ВПГ, по сравнению с инфекционно-активнымвирусом, были статистически значимыми(p < 0,05).Была определена частота выявления ВПГ вразных клинических материалах. Были исследованы525 биологических материалов от беременныхженщин на присутствие прямых маркеровВПГ: по 175 образцов крови, мочи и урогенитальныхсоскобов. При анализе всех исследованныхобразцов суммарно всеми использованными методами(БКМ, ПЦР и ПЦР-rt) чаще всего маркерыВПГ были выявлены в урогенитальных соскобах(27/175, 15,4 %) и в образцах мочи (20/175,11,4 %), достоверно реже – в крови (4/175, 2,3 %),р < 0,05.Наряду с суммарной оценкой был проведенсравнительный анализ частоты выявления маркеровВПГ тремя методами: БКМ, ПЦР и ПЦР- rt.Методом ПЦР ДНК ВПГ была обнаружена в 16 образцах(3 %), методом ПЦР-rt – в 30 образцах(5,7%). Статистический анализ показал, что методПЦР- rt выявлял вирусную ДНК достоверночаще, чем классический метод ПЦР (p = 0,04). Инфекционно-активныйвирус в биологических материалахобнаруживался значительно реже, чемДНК ВПГ: в 5 пробах (1 %). Таким образом, чувствительностьобнаружения ВПГ методом ПЦР-rtпревышала чувствительность двух других использованныхметодов.Низкую частоту выявления ВПГ методом БКМв клинических образцах можно объяснить либо отсутствиеминфекционно-активного вируса в данныхпробах при наличии вирусной ДНК, либо меньшейчувствительностью метода БКМ по сравнениюс ПЦР.Проведенные исследования показали, что количествоДНК, обнаруженное в моче и урогенитальныхсоскобах, выше, чем количество ДНК вобразцах крови. При статистической обработке значенийпорогового цикла (Ct) различия оказалисьстатистически достоверными р = 0,04.Исследование сывороток крови показало, чтоу 64 беременных (86,5 %) при первичном обследованииприсутствовали анти-ВПГ-IgG антитела.Сведения об авторах:Кущ А.А., доктор биол. наук, заведующая лабораторией клеточной инженерии НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, г. Москва, Россия.Новикова С.В., доктор мед. наук, руководитель 2 акушерской клиники МОНИИАГ, г. Москва, Россия.Климова Р.Р., ст. науч. сотрудник лаборатории клеточной инженерии НИИ вирусологии им. Д.И. ИвановскогоРАМН, г. Москва, Россия.Агаджанова Е.А., аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,г. Москва, Россия.Цибизов А.С., аспирант лаборатории клеточной инженерии НИИ вирусологии им. Д.И. ИвановскогоРАМН, г. Москва, Россия.Цивцивадзе Е.Б., канд. мед. наук, мл. науч .сотрудник 2 акушерской клиники МОНИИАГ, г. Москва, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ103

ÄÅÒÅÊÖÈß ÌÀÐÊÅÐΠÃÅÐÏÅÑÂÈÐÓÑÍÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕÑ ÎÒßÃÎÙÅÍÍÛÌ ÀÊÓØÅÐÑÊÎ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌ ÀÍÀÌÍÅÇÎÌАнти-ВПГ-IgG антитела отсутствовали у 10 женщин(13,5 %). У двух беременных (2,7 %) припервичном обследовании, помимо IgG-АТ, былиобнаружены антитела класса IgM, которые являютсямаркерами острой фазы инфекции.При оценке авидности IgG-АТ было установлено,что у всех 64 женщин (86,5 %), у которыхбыли обнаружены IgG-АТ к ВПГ, антитела характеризовалисьвысокой авидностью (ИА > 50).Беременные были обследованы в динамике натрех сроках беременности: во втором триместре,в третьем триместре и перед родами. При первичномобследовании во втором триместре беременностиу 12 женщин (14,8 %) были выявлены маркерыВПГ методами БКМ и/или ПЦР. У 8 беременных(12,2 %) обнаружение маркеров ВПГсопровождалось выявлением высокоавидных IgG-АТ (ИА > 50) с высокими титрами (1 : 320). Изчисла обследованных беременных IgG-АТ не былиобнаружены у двоих (№ 7, 15), что указываетна первичное инфицирование.Изменение концентрации IgG-АТ или выявлениеАТ с высокими титрами в сыворотках кровипри исследовании в динамике сопровождалось выявлениемпрямых маркеров ВПГ в течение всегообследования у трех беременных (№ 4, 11, 18).У одной беременной IgG-АТ так и не были обнаружены,несмотря на выявление маркеров ВПГв течение всего исследования (№ 7).У двух женщин (3 %) (№ 8, 9) были обнаруженыпрямые маркеры ВПГ при первичном исследованиив сочетании с IgM-АТ. У одной из этихженщин беременность закончилась самопроизвольнымвыкидышем во втором триместре беременности.В третьем триместре беременности впервые маркерыВПГ были выявлены у 3 беременных из 74(№ 14, 16, 17).Серологическое исследование показало, что уодной женщины (№ 16) антитела к ВПГ отсутствовали.При дальнейшем обследовании этой женщинынаблюдалось появление низкоавидных (ИА

МОРОЗОВА О.П., АККЕР Л.В., ГОЛЬЦОВА Н.П.Алтайский государственный медицинский университет,г. БарнаулПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВЖИЗНИ ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗАВЛАГАЛИЩА И КИШЕЧНИКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИННастоящее исследование посвящено проблеме профилактики инфекционно-воспалительныхзаболеваний (ИВЗ) у детей первых трех месяцев жизни. Доказана целесообразностьпроведения мероприятий по нормализации микробиологическогостатуса беременных с целью создания условий для оптимального формированиямикрофлоры кишечника и снижения уровня ИВЗ у их новорожденных. Проведенасравнительная оценка эффективности различных способов коррекции дисбиотическихнарушений у беременных женщин в процессе подготовки к родам.Ключевые слова: беременные женщины; инфекционно-воспалительныезаболевания; новорожденные;дети первых месяцев жизни.MOROZOVA O.P., AKKER L.V., GOLTSOVA N.P.,Altai State Medical University,BarnaulPREVENTION OF INFLAMMATORY INFECTIOUS DISEASES IN NEONATES AND INFANTSTHROUGH OF VAGINAL AND INTESTINAL MICROBIOCENOSIS OF PREGNANT WOMENThe present investigation deals with the problem of prevention of inflammatory infections(IIDs) in children during the first month of the postnatal period. The expediency ofmeasures aimed at normalizing the microbiological status in pregnant women in orderto create optimal conditions for the formations of intestinal microflora and to decreasethe incidence of IIDs in their neonates has been confirmed. A comparative assessment wasmade of various methods of correcting dysbiotic disturbances in pregnant women in thecourse of their preparation for partuition.Key words: pregnant women; inflammatory infections diseases;neonates; infants through.Корреспонденцию адресовать:Морозова Ольга Петровна,Тел. раб. 8 (3852) 36-65-79.E-mail: infectopm@mail.ruОдной из основных причин перинатальнойпатологии на сегодняшний день считаютсяинфекционно-воспалительные заболевания(ИВЗ) матери [1]. С момента открытия иширокого внедрения в практику антибиотиков,мероприятия по профилактике воспалительныхзаболеваний у новорожденных сводятся, в основном,к проведению санации очагов инфекции уженщин до и во время беременности с использованиемпротивомикробных препаратов различныхпоколений, вследствие чего нарушаются взаимоотношениявнутри микробных ассоциаций, и развиваетсядисбактериоз. По нашим данным, около53 % беременных, относящихся к группе рискапо развитию ИВЗ у родильниц и новорожденных,получают системную антибактериальную терапию,и есть основания полагать, что этот процентежегодно увеличивается.Важный эпидемический аспект проблемы микроэкологическихнарушений в акушерстве связан с непосредственнойпередачей представителей материнскогомикробиоценоза новорожденному ребенку вовремя родов [2-4]. Проведенное нами ранее комплексноеклинико-бактериологическое исследованиепозволило доказать, что состояние влагалищного икишечного микробиоценоза у женщин в гестационномпериоде определяет особенности формированияи динамику становления микрофлоры кишечника ихноворожденных, а также четко коррелирует с уровнемИВЗ у детей первых месяцев жизни.Целью настоящей работы явилось снижениечастоты возникновения ИВЗ у новорожденных идетей раннего возраста путем коррекции микробиоценозавлагалища и кишечника у женщин в периодбеременности.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ105

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎ-ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ È ÄÅÒÅÉ ÏÅÐÂÛÕ ÌÅÑßÖÅÂÆÈÇÍÈ ÏÓÒÅÌ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÌÈÊÐÎÁÈÎÖÅÍÎÇÀ ÂËÀÃÀËÈÙÀ È ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ ÆÅÍÙÈÍИзучение микробиологического статуса влагалищапроводилось на основании оценки результатовбактериологического исследования кала сопределением видового и количественного составамикроорганизмов, бактериоскопии мазков вагинальногоотделяемого и дополнительных методовдиагностики (РН-метрия, аминотест).Для общей характеристики влагалищного микробиоценозаиспользовали классификацию, предложеннуюЕ.Ф. Кира и соавт. [5].Бактериологическое исследование кишечногосодержимого беременных и новорожденных проводилив соответствии с методическими рекомендациямиНИИ эпидемиологии и микробиологииим. Г.Н. Габричевского МЗ РФ (1986). Беременныеобследовались дважды: до и после лечения. Уноворожденных процесс формирования микрофлорыкишечника оценивали на 4-5 сутки жизнии в возрасте 1 и 3 месяцев.Корригирующая терапия проводилась на этапедородовой подготовки (34-40 недель беременности)у 102 женщин с наличием сочетанных дисбиотическихотклонений в составе микрофлорывлагалища и кишечника. При этом беременныеданной группы были разделены на 3 подгруппыв зависимости от метода проводимой терапии: подгруппаА (35 женщин) получала одновременнуюкоррекцию микрофлоры влагалища и кишечника;в подгруппе В (35 женщин) проводилась коррекциятолько вагинального микробиоценоза; беременныеконтрольной подгруппы С (32 женщины)не получали соответствующей терапии.Для коррекции нарушений микробиоценоза влагалищаиспользовалась комплексная 2-х этапнаясхема лечения, включающая этиотропную терапиюи восстановление эубиотического равновесия вагинальноймикрофлоры.Этиотропная противомикробная терапия 1-гоэтапа проводилась местно и назначалась строго индивидуальнос учетом клинических данных нозологическойформы вагинальной патологии (бактериальныйвагиноз; неспецифический либо микотическийвагинит; сочетание вагинального кандидозаи бактериального вагиноза), лабораторныхданных, а также с учетом характера предшествующейтерапии, проводимой пациенткам в периодбеременности. Средняя продолжительность1-го этапа составила 7-10 дней.2-й этап лечения заключался в восстановлениинормального или максимально приближенного кнорме микробиоценоза влагалища с помощью биопрепаратовэубиотиков. Препараты молочнокислыхбактерий («Лактобактерин», «Аципол», «Ацилакт»)и бифидобактерий («Бифидумбактерин»)вводились интравагинально (в свечах или на тампонах)один раз в сутки в течение 10 дней.Коррекцию биоценоза кишечника проводилипутем перорального введения эубиотиков. Длительностьприема варьировала в зависимости от степенивыраженности дисбиоза и составила в среднем14-20 дней.Проведенная 2-х этапная коррекция вагинальноймикрофлоры была клинически и микробиологическиэффективной в 68,6 % случаев. В 27,1 %случаев отмечалась положительная клиническаядинамика, но при контрольном исследовании послеокончания 1-го этапа лечения из влагалищногосекрета этих женщин продолжали выделятьсягрибы рода Candida в количестве 1-3 lgКОЕ/мл.Им был проведен второй курс терапии со сменойпротивофунгицидного препарата, после чего у всехбыл получен терапевтический эффект, а последующаякоррекция эубиотиками привела к нормализациимикроценоза. В 4,3 % случаев эффект откорригирующей терапии отсутствовал. Дополнительныемикробиологические исследования выявилиу них положительные результаты теста науреаплазму и хламидии, в связи с чем эти беременныебыли исключены из группы наблюдения.Анализ результатов исследования вагинальноймикрофлоры до и после проведения коррекции(табл. 1) показал значительное повышение количественногосодержания лактобактерий (ЛБ), бифидобактерий(ББ) и молочнокислых стрептококковна фоне достоверного снижения концентрацииусловно-патогенных микроорганизмов (УПМ) послезавершения терапевтического курса. Недостовернымоказалось лишь уменьшение количестваProteus spp.Изучение микрофлоры кишечника после проведенногокурса лечения выявило значительное улучшениекак аэробного, так и анаэробного компонентовбиоценоза (табл. 2). Нормализация кишечноймикрофлоры произошла у 22 женщин (62,8 %), у12 пациенток (34,3 %) наблюдалось значительноеулучшение бактериологических показателей. В одномслучае (2,8 %) эффект от лечения отсутствовал.При оценке состояния детей на момент рожденияустановлено, что признаки асфиксии (оценкапо Апгар ниже 7 баллов) встречались досто-Сведения об авторах:Морозова Ольга Петровна, канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии № 1 с детскими инфекциями ГОУВПО «АГМУ», г. Барнаул, Россия.Аккер Людмила Валентиновна, доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2ГОУ ВПО «АГМУ», г. Барнаул, Россия.Гольцова Наталья Петровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«АГМУ», г. Барнаул, Россия.106

Таблица 1Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища беременных женщиндо и после коррекции (IgM ± m/мл секрета), n = 70Количество микроорганизмов в 1 мл секретадо коррекциипосле коррекцииМикроорганизмыtпределы колебанинийпределы колеба-IgM ± mIgM ± mМолочнокислые стрептококки 2,64 ± 0,510 2 -10 5 3,55 ± 0,110 3 -10 5 32,5*ЛактобациллыБифидобактерииЭшерихииКлебсиеллыПротеиЦитробактерЭнтеробактерГрибы рода CandidaСтафилококки:- эпидермальный- золотистыйМикоплазмы:M. hominisU. urealiticum1,44 ± 0,12,59 ± 0,26,11 ± 0,25,45 ± 0,16,90 ± 0,36,43 ± 0,54,82 ± 0,55,90 ± 0,35,50 ± 0,55,0 ± 0,94,0 ± 0,44,83 ± 0,50-10 210 1 -10 510 3 -10 810 3 -10 810 5 -10 810 5 -10 810 2 -10 7-10 2 -10 810 2 -10 710 2 -10 610 3 -10 84,94 ± 0,13,72 ± 0,23,66 ± 0,23,0 ± 0,16,62 ± 0,3-2,67 ± 0,32,62 ± 0,11,92 ± 0,2-2,67 ± 0,310 5 -10 710 3 -10 610 3 -10 510 2 -10 310 5 -10 6-10 2 -10 310 2 -10 310 1 -10 3-10 2 -10 3250*31,4*5,5*58,3*0,4128,6*10,4*91,1*51,1*55,6*100*3,4*Примечание: * показатель достоверно отличается от такового до коррекции (t > 2,2).МикроорганизмыТаблица 2Видовой и количественный состав микрофлоры кишечника беременных женщиндо и после коррекции (IgM ± m/мл секрета), n = 70Количество микроорганизмов в 1 мл секретапосле коррекциидо коррекциипределыIgM ± mколебанийЛактобактерииБифидобактерииЭшерихииКлебсиеллыПротеиЦитробактерЭнтеробактерГрибы рода CandidaСтафилококки:- эпидермальный- золотистый5,58 ± 0,16,35 ± 0,27,22 ± 0,25,57 ± 0,15,33 ± 0,25,68 ± 0,15,65 ± 0,24,02 ± 0,15,0 ± 0,14,11 ± 0,210 -4 -10 -710 -3 -10 -810 -4 -10 -810 -5 -10 -710 -4 -10 -810 -5 -10 -710 -5 -10 -710 -3 -10 -510 -4 -10 -87,60 ± 0,28,09 ± 0,26,94 ± 0,33,54 ± 0,35,34 ± 0,44,50 ± 0,35,17 ± 0,34,12 ± 0,34,95 ± 0,22,92 ± 0,1Примечание: * показатель достоверно отличается от такового до коррекции (t > 2,2).10 -3 -10 -5 IgM ± mtпределыколебаний10 -6 -10 -967,3*10 -6 -10 -943,5*10 -5 -10 -85,6*10 -3 -10 -522,5*10 -4 -10 -80,0810 -3 -10 -511,8*10 -4 -10 -65,33*10 -3 -10 -51,42*10 -3 -10 -6110 -2 -10 -4 39,7*верно реже у новорожденных в подгруппе А – 3(8,6 %), чем в подгруппе С – 10 (32,3 %). Подобнаязакономерность прослеживается и при сравнениианалогичных показателей в подгруппах Ви С, но выявленные при этом различия не былиподтверждены статистически.Максимальная потеря первоначальной массытела зарегистрирована у новорожденных, материкоторых не получали корригирующей терапии входе предродовой подготовки (7,6 %). У новорожденныхподгруппы В отмечено незначительноеснижение данного параметра (7,4 %), а значимоеуменьшение транзиторной потери веса наблюдалосьтолько у детей подгруппы А (6,9 %).При этом подавляющее большинство этих детей(94,3 %) восстановили свою первоначальную массук концу первой недели жизни, тогда как в подгруппахВ и С это произошло только у 88,6 % и74,2 % детей, соответственно.Признаки дезадаптации выявлены в подгруппеА в 28,6 % случаев, в подгруппе В – в 40 %,в подгруппе С – в 54,8 % . То есть, адаптацион-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ107

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎ-ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ È ÄÅÒÅÉ ÏÅÐÂÛÕ ÌÅÑßÖÅÂÆÈÇÍÈ ÏÓÒÅÌ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÌÈÊÐÎÁÈÎÖÅÍÎÇÀ ÂËÀÃÀËÈÙÀ È ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ ÆÅÍÙÈÍные нарушения в подгруппе А наблюдались в 1,9(Р < 005), а в подгруппе В – в 1,4 (Р > 0,05) разареже, чем у новорожденных группы контроля.Комплексная коррекция микрофлоры влагалищаи кишечника беременных женщин привелак достоверному снижению уровня инфекционновоспалительныхзаболеваний у новорожденных.Их частота у детей подгруппы А уменьшилась в3,7 раза, по сравнению с таковой у детей подгруппыС, тогда как в подгруппе В этот показательуменьшился только в 1,6 раза.При исследовании особенностей формированиякишечного микробиоценоза (табл. 3) оптимальныйколичественный уровень ББ (10 -9 -10 -11 КОЕ/г) на5-е сутки жизни выявлен у 5 новорожденных(15,1 %) подгруппы А и у 3 (9,1 %) подгруппы В.В контрольной подгруппе С соответствующий уровеньбифидофлоры не наблюдался ни в одном случае.У 22 новорожденных (66,7 %) в подгруппеА и у 14 (42,4 %) в подгруппе В имело место незначительное(до 10 -8 КОЕ/г) снижение количественногоуровня ББ, тогда как у подавляющего большинствадетей группы сравнения (28 или 90,3 %)эти микроорганизмы обнаруживались в низких титрах(10 -7 -10 -4 КОЕ/г), а содержание ББ на уровне10 -8 КОЕ/г отмечено лишь у 3 новорожденных(9,7 %).Таблица 3Видовой и количественный состав микрофлорыкишечника новорожденных (4-5 сутки жизни) от матерей,получавших различные виды корригирующей терапии(IgM ± m КОЕ/г фекалий)ПоказателиЛактобактерииБифидобактерииЭшерихииКлебсиеллыПротеиЦитробактерЭнтеробактерГрибы рода CandidaСтафилококки:- эпидермальный- золотистыйКоличество микроорганизмов в 1 г фекалийПодгруппа А(n = 33)6,94 ± 0,1*7,91 ± 0,1*6,83 ± 0,24,0 ± 0,1*6,33 ± 0,95,0 ± 0,9*4,60 ± 0,4*4,33 ± 0,3*-*-*Подгруппа В(n = 33)6,11 ± 0,1*7,49 ± 0,2*6,83 ± 0,26,12 ± 0,26,25 ± 0,36,14 ± 0,2*5,78 ± 0,34,75 ± 0,65,33 ± 0,2*4,37 ± 0,3Примечание: * показатель достоверно отличаетсяот такового до коррекции (t > 2,2).Подгруппа С(n = 31)5,03 ± 0,16,09 ± 0,26,81 ± 0,46,14 ± 0,46,44 ± 0,46,87 ± 0,35,62 ± 0,45,25 ± 0,65,93 ± 0,34,62 ± 0,3Снижение количественного содержания ЛБ определялосьу 6 детей (18,2 %) подгруппы В и у24 ((77,4 %) подгруппы С. У 100 % новорожденныхподгруппы А ЛБ выявлялись в нормальнойконцентрации (10 -6 -10 -8 КОЕ/г).Среднее количество кишечных палочек у детейв группах сравнения не имело существенныхразличий, но индивидуальный анализ показал, чтонаиболее приближенное к нормальному содержаниеэшерихий было у новорожденных подгруппыА (10 -5 -10 -8 КОЕ/г). Кишечные палочки с измененнымисвойствами (со сниженной ферментативнойактивностью, лактозонегативные, гемолизирующие)высевались у каждого 4-го ребенка вподгруппе С, у каждого 6-го – в подгруппе В илишь у каждого 9-го – в подгруппе А. При этомгемолизирующие свойства встречались только удетей группы контроля.Частота обнаружения представителей семействаEnterobacteriacea не имела значимых различийу новорожденных исследуемых групп, тогдакак средняя концентрация всех грамотрицательныхУПМ (кроме Proteus spp.) у детей подгруппыА была достоверно ниже, чем в контрольнойгруппе. Стафилококки в подгруппе А не обнаруженыни в одном случае. Частота выявляемостипатогенных стафилококков в подгруппах В и Сбыла практически идентичной и составила 23,2 %и 25,8 %, соответственно. Выявляемость грибоврода Candida различалась незначительно и составила9,1 % в подгруппе А, 12,1 % в подгруппеВ и 12,9 % в подгруппе С, а достоверные отличияих количественного уровня отмечены толькомежду подгруппами А и С. Ассоциации различныхвидов УПМ и грибов регистрировалисьс одинаковой частотой у детей всехтрех групп.В результате проспективного наблюденияза состоянием здоровья новорожденныхустановлено, что чаще болеют дети, материкоторых не получали бактериокоррекциив процессе подготовки к родам. В течениепервого месяца жизни те или иные заболеваниянаблюдались у 20 детей (64,5 %)подгруппы С, тогда как в подгруппе А заболели11 детей (33,3 %), то есть почти в 2 разаменьше (Р < 0,05). В подгруппе В заболеваемостьсоставила 45,4 % и была в 1,4 разаниже, чем в группе сравнения (Р > 0,05).На первом месте среди патологии периодановорожденности стоят локализованныеформы ИВЗ, которые в подгруппе Анаблюдались в 2,5 раза (Р < 0,05), а в подгруппеВ – в 1,6 раза (Р > 0,05) реже, чемв подгруппе С. Диспептические расстройствадиагностированы у 5 новорожденныхв подгруппе А, у 8 – в подгруппе В и у12 – в подгруппе С, что составило 15,2 %,24,2 % и 38,7 %, соответственно. По частоте встречаемостидругих заболеваний (ОРВИ, пневмония,ЭКД) в первый месяц жизни достоверных различиймежду группами не было.При изучении микрофлоры кишечника установлено,что стабильное преобладание ББ над остальнымисоставляющими кишечного биоценоза108

к 30 дню жизни отмечалось у 28 детей (84,9 %)в подгруппе А и у 18 (54,5 %) в подгруппе В, чтов 2,7 раза (Р < 0,05) и 1,7 раза (Р > 0,05), соответственно,превышало аналогичный показательв группе контроля – 10 (31,2 %).Наблюдение за детьми от 1 до 3 месяцев показало,что уровень ИВЗ у детей контрольной подгруппы(90,3 %) превышал таковой, как в подгруппеА (43,3 %), так и в подгруппе В (63,4 %).Локализованные формы ИВЗ в подгруппе А (20 %)встречались более чем в 3 раза (Р < 0,05), а вподгруппе В (36,7 %) в 1,7 раза (Р > 0,05) реже,по сравнению с детьми контрольной группы(61,3 %). Подобной закономерности подчиняетсяи возникновение диспепсических расстройств, чтово многом объясняется результатами динамическогоисследования микрофлоры кишечника у детейв возрасте 3-х месяцев: оптимальное количественноесодержание ББ определялось у 28 детей(93,3 %) в подгруппе А, у 23 (76,7 %) в подгруппеВ и у 17 (54,8 %) в подгруппе С.Таким образом, оценивая эффективность проведеннойтерапии, можно сделать вывод, что изолированнаякоррекция вагинального биоценоза эффективновосстанавливает эубиоз влагалища, нооказывается недостаточной для предупрежденияразвития инфекционно-воспалительного процессау ребенка и не приводит к эффективному сдерживаниюколонизации кишечника новорожденныхусловно-патогенными микроорганизмами. Толькосистемный подход к микроэкологическим нарушениямс акцентом на выявление и одновременнуюкоррекцию дисбиотических состояний влагалищаи кишечника у женщин в период беременностиблагоприятно отражается на формированиинормальной микрофлоры кишечника их новорожденныхи приводит к снижению частоты инфекционно-воспалительныхзаболеваний у детей первыхмесяцев жизни.ЛИТЕРАТУРА:1. Инфекции в акушерстве и гинекологии /под ред. Макарова О.В.,Алешкина В.А., Савченко Н.Т. – М., 2007.2. Буданов П.В., Баев О.Р. //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. –2002. – Т. 1, № 2. – С. 73-76.3. Кира Е.Ф., Берлев И.В., Молчанов О.Л. //Ж. акуш. и жен. болезней.– 1999. – Т. XLYII, Вып. 2. – С. 8-11.4. Тютюнник В.Л. //Рус. Мед. Журн. – 2003. – № 11. – С. 16.5. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. //Вестн. Рос. асс. акуш.-гинек. – 1998. –№ 2. – С. 72-76.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ109

МУСТАФИН Ч.К.Российская медицинская академия последипломного образования,г. МоскваСОВРЕМЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКАЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗВ данной статье представлены современные взгляды на диагностику и лечение заболеваниймолочных желез у женщин, взаимосвязь гинекологических заболеванийи заболеваний молочных желез. Рассматриваются также результаты изучения, практическогоприменения и перспективы новых диагностических методов. Эффективнаяработа в этом направлении поможет добиться реальных успехов в снижении заболеваемостии смертности женщин от рака молочной железы.Ключевые слова: молочная железа; скрининг; рак;диагностические методы.MUSTAFIN CH.K.Russian medical academy Postgraduated formations,MoscowDIAGNOSTICS OF DISEASES OF MAMMARY GLANDS AT WOMENOF REPRODUCTIVE AGEIn given article modern views on diagnostics and treatments of diseases of mammaryglands at women, interrelation of gynecologic diseases and diseases of mammary glandsare presented. Results of studying, practical application and prospect of new diagnosticmethods are considered also. Effective work in this direction will help to achieve real successesin decrease in disease and death rate of women from a mammary gland cancer.Key words: mammary glands; cancer diseases; diagnostic methods.Рак молочной железы (РМЖ) является ведущейонкологической патологией у женщин.По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболеваютраком молочной железы свыше 1 млн.женщин, прогнозируется рост числа заболеванийк 2010 году до 1,45 млн.Следует отметить, что низкая выявляемостьданных заболеваний на ранних стадиях зачастуюобусловлена недостатком знаний в области клиническоймаммологии у врачей акушеров-гинекологов,так как именно данная категория врачейявляется наиболее часто посещаемой женщинами.При профилактическом осмотре акушером-гинекологомв схему осмотра и сбора анамнеза пациенткичасто не включается состояние молочныхжелез. Вышеперечисленное свидетельствует отом, что ранняя диагностика патологии молочнойжелезы представляется затруднительной. Важнойзадачей является организация взаимодействия врачейгинекологов и онкологов маммологов. Участиеврачей первичного звена в направлении женскогонаселения на маммологический скринингКорреспонденцию адресовать:Мустафин Чингис К.,125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., 7,Тел. +7-910-465-34-97.E-mail: chingis.x@gmail.comявляется важным инструментом снижения смертностиот рака молочной железы.Скрининг – массовое периодическое обследованиездорового населения с целью выявленияскрыто протекающего онкологического заболевания.Это, прежде всего, выявление доброкачественныхи злокачественных опухолей, предраковыхсостояний, дисгормональных и воспалительныхзаболеваний молочной железы, а также контрольи оказание своевременной медицинской помощи.Маммографический скрининг (маммография)способен снижать смертность от рака молочнойжелезы. Однако анализ результатов свидетельствует,что данный метод визуализирует структурныеизменения тканей, его эффективность снижаетсяпри наличии опухолей малых размеров на фонеплотных железисто-фиброзных структур. Среднийразмер образования, выявляемого при маммографии,составляет 13 мм, а частота обнаруженияопухолей менее 10 мм составляет около 15 %.Маммографический скрининг проводится женщинамс 40 лет 1 раз в 2 года.Для решения поставленной цели – смены приоритетовна профилактическую направленность иотбор женщин в группу риска, для выявления причиныонкологических заболеваний на диагностическойстадии, – предлагается программа, по ран-110

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇСхеманему выявлению предраковых состояний и ракамолочной железы (схема).Осмотр и пальпация – основные и доступныеметоды, выполняются врачом в вертикальном положенииженщины (с опущенными, а затем поднятымивверх руками) и горизонтальном положении.При осмотре молочной железы учитываютсяаномалии (добавочные молочные железы), изменениеформы и объема, изменение цвета кожныхпокровов (наличие и степень выраженностивенозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторнообследуют всю железу последовательно поквадрантам и область субмаммарной складки. Припальпации молочных желез определяются участкиболезненных уплотнений без четких границв виде тяжей, а также грубые железистые долькив виде «булыжной мостовой». Довольно частовстречается локальная болезненность. Указанныеизменения наиболее выражены в верхне-наружныхквадрантах, которые в функциональном отношенииявляются наиболее активными.Доступность молочных желез для обследованияи кажущаяся простота диагностики часто приводятк неправильной интерпретации результатовклинического исследования, которое зачастую проводитсямалоподготовленными в этом вопросе специалистами.Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.Поэтому мануальное обследование должно дополнятсякомплексным рентгенологическим, ультразвуковым(УЗИ) методами, РТМ-диагностикой(радиотермометрия) и другими видами инструментальныхисследований.На сегодняшний день маммография являетсяосновным методом исследования молочных желез.Во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984), начинаяс 40 лет, проводить маммографическое исследование1 раз в 2 года (при отсутствии показаний дляболее частого обследования), после 50 лет – 1 разв год. Исключением являются женщины до 35 лет,кормящие, беременные женщины и подростки, которыммаммография противопоказана.Сведения об авторах:Мустафин Чингис К., канд. мед. наук, доцент, онколог-маммолог, руководитель курса «Маммологии» ГОУДПО «РМАПО Росздрава», г. Москва, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ111

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇНа фоне жировой инволюции, характерной дляженщин позднего репродуктивного и климактерическогопериодов, по маммограммам удается выявитьновообразования величиной в 0,2-0,3 см, точностьраспознавания достигает 95-98 %.Маммография – это рентгенография молочнойжелезы без применения контрастных веществ. Методпростой, безопасный для обследуемых, отличаетсявысокой диагностической эффективностью.Маммографию проводят в двух проекциях (прямой– кранио-каудальной и боковой), на 5-10-йдень менструального цикла, когда паренхима молочнойжелезы менее отечна и болезненна, а приотсутствии менструаций – в любой день. Такжеможно использовать дополнительную боковую проекциюс медио-латеральным ходом луча (косая проекция).На боковых снимках при правильной укладкедолжны визуализироваться частично грудная мышца,ретромаммарная клетчатка, переходная складка.В прямой проекции – сосок, выведенный наконтур железы, все структурные элементы молочнойжелезы, в 20-30 % – грудная мышца.При необходимости уточнения состояния определенногоучастка молочной железы необходимопроводить прицельную рентгенографию с помощьюспециальных тубусов различной площади.Это лучше отграничивает патологический участок,а использование дозированной компрессии повышаетчеткость изображения. С помощью прицельныхрентгенограмм удается вывести опухоль в крайжелезы. При этом она выявляется более отчетливо,лучше определяется лимфатическая дорожкаи состояние кожи в прилегающих участках. Прицельныеснимки позволяют избежать ошибок, обусловленныхпроекционными эффектами суммациитеней. В ряде случаев целесообразно использоватьприцельную рентгенографию с прямым увеличениемрентгеновского изображения.Рентгеновская картина молочной железы у каждойженщины индивидуальна.При маммографии различают первичные и вторичныепризнаки злокачественности.Первичными и основными рентгенологическимипризнаками рака молочной железы являютсяналичие опухолевой тени и микрокальцинатов.Наиболее четко тень опухоли дифференцируетсяу женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивноизмененной ткани молочной железы.Тень опухоли, как правило, неправильной (звездчатойили амебовидной) формы, с неровными,нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью.Очень часто опухолевый узел сопровождается«дорожкой» к соску и втяжением последнего,утолщением кожи железы, иногда с еевтяжением. Одним из наиболее достоверных и раннихпризнаков рака является наличие микрокальцинатов,являющихся отображением отложениясолей в стенках протоков. Иногда микрокальцинатыявляются единственным рентгенологическимпроявлением раннего рака молочной железы. Обычномикрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер(размерами 1 мм и менее), напоминая песчинки.Чем их больше и чем они мельче, тем большевероятность рака. Кальцинаты могут встречатьсяи при мастопатии, и даже в норме, однако иххарактер значительно отличается от вышеописанного:их немного, они значительно крупнее (более3-5 мм), более бесформенные и глыбчатые.К вторичным (косвенным) рентгенологическимпризнакам рака молочной железы относят симптомысо стороны кожи, соска, окружающей ткани молочнойжелезы, усиленная васкуляризация и т.д.Несмотря на эффективность рентгенологическогометода, у ряда больных разрешающая способностьмаммографии резко снижается: при выраженныхдиффузных формах мастопатии, у молодыхпациенток с плотными молочными железами,при наличии имплантатов, выраженных воспалительныхизменениях, отеке железы и фоновыхзаболеваниях типа фиброаденоматоза. В этомслучае на помощь приходит УЗИ молочных желез.Основные преимущества маммографии, используемыепри диагностике заболеваний молочной железы:возможность получения позиционного изображениямолочной железы; высокая информативностьпри обследовании; возможность визуализациинепальпируемых образований; возможностьсравнительного анализа снимков в динамике.Недостатки метода, ограничивающие применение:дозовая нагрузка, хотя она и ничтожно мала;1,8-6 %, по данным литературы, имеет месторентгенонегативный рак.По данным большинства авторов, процент достоверностимаммографического исследования в диагностикерака составляет от 75 до 95 %.Достоинства новой технологии не ограничиваютсятолько клиническими аспектами. Появлениецифровых приемников изображения позволило методумаммографии развиваться в контексте фундаментальныхизменений, происходящих во всехразделах медицинской визуализации и в самойсистеме организации медицинской службы.Организация скрининговых кабинетов необходимадля профилактического обследования, диагностикизаболеваний при наличии жалоб, не прибегаяк специальным трудоемким методикам приминимальном техническом оснащении.Скрининговые кабинеты создают в составе отделенийлучевой диагностики амбулаторно-поликлинических,стационарно-поликлинических и больничныхучреждений первичного звена здравоохранения.Стационарный скрининговый кабинет позволяетэффективно использовать рабочее времяперсонала, организовать поток пациентов, посто-112

янно совершенствовать техническую оснащенность.К типу скрининговых кабинетов относят такжепередвижные маммографические кабинеты. Потребностьв них обусловлена несколькими причинами:возможность обследования городского населенияпо месту работы (время обследования неболее 30 минут); возможность обследования сельскогонаселения; возможность обследования приотсутствии стационарного маммографического кабинета.Передвижной маммографический кабинет расширяетвозможности диспансеризации населения,но имеет ряд недостатков – необходимы специальнаяподготовка персонала к работе, командировочныерасходы, сервисное обслуживание, расходына автомобиль и т.д.Специализированные медицинские центры оснащаютсякак скриниговыми, так и биопсийнымикабинетами для осуществления диагностическихлечебных методик интервенционной радиологии.В настоящее время в различных регионахРоссии наметилась тенденция к организации маммологическихцентров на базе республиканскихили областных онкологических диспансеров, чтопозволяет сконцентрировать высококвалифицированныхспециалистов в одном центре и оказыватьвысокотехнологичную и профессиональную помощь.На базе маммологических центров организуетсяконсультативно-диагностическая помощьврачам-маммологам, работающим в районах.Цифровая маммография предполагает выполнениеанализа маммограммы с экрана монитораспециализированной рабочей станции. Это предоставляетв распоряжение рентгенолога широкийарсенал средств цифровой обработки и анализаизображений. Использование функций измененияконтрастности, яркости, увеличения, инверсии, увеличенияи т.д. позволяет представить маммограммув максимально информативном виде, оптимизируядиагностический процесс.Ультразвуковая диагностика постоянно наращиваетсвой потенциал благодаря совершенствованиюуже имеющихся и разработке новых методикдиагностики. Сканирование выполняется наультразвуковых аппаратах линейным датчиком счастотой 7,5-10 МГц при коэффициенте увеличенияизображения 1,5, с использованием иммерсии– наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностяхкожи и датчика – для уменьшения содержаниямежду ними воздуха.Данный метод позволяет с высокой точностьюраспознавать узловые образования, кисты, оцениватьдиффузные изменения. Однако диагностическаяэффективность при диагностике опухолейменее 1 см составляет 58 %, не пальпируемых образований– 80 %. Кроме того, эхография имеетряд серьезных недостатков. В первую очередь, этоневозможность различать микрокальцинаты, являющиесяодним из первых признаков малигнизации,и диагностировать небольшие опухоли, низкаяинформативность при оценке диффузных изменений,трудности распознавания опухолей нафоне жировой ткани.Преимуществами ультразвуковых исследованиймолочных желез являются:- безопасность в плане дозовой нагрузки (обследованиебеременных и кормящих женщин);- высокая разрешающая способность, что важнопри плотном фоне молочной железы у молодыхженщин (возможность визуализации рентгенонегативныхопухолей, образований, расположенныхвблизи грудной стенки);- дифференциальная диагностика солидного иполостного образования – практически 100 %диагностика кист любого размера;- оценка состояния силиконовых имплантантовмолочных желез, особенно при их разрывах иутечке содержимого;- обследование молочных желез в острый периодтравмы или воспаления;- визуализация регионарных лимфатических узлов;- проведение прицельных пункционных биопсийпод объективным визуальным контролемпальпируемых и непальпируемых образованийв молочной железе, многократное динамическоеисследование в процессе леченияНедостатки УЗИ: отсутствие визуализации органав целом (только томографический срез); субъективностьинтерпретации полученного изображения.Все это позволяет использовать УЗИ лишькак дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим.Совместное их применение позволяетповысить точность диагностики заболеваниймолочных желез до 97 %. Таким образом, ультразвуковуюи рентгенологическую маммографиюцелесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющимиметодиками, которые должнышироко использоваться в диагностическом алгоритмезаболеваний молочных желез.Недостатки УЗИ молочной железы: субъективностьполучения изображения, зависящее от положениядатчика; имеют место УЗИ негативныеобразования.Новой технологией измерения температуры тканеймолочной железы и ее цифрового изображенияявляется метод микроволновой радиотермометрии(РТМ исследование) с использованием компьютеризированногодиагностического комплекса(РТМ-01-РЭС), предназначенного для измеренияинтенсивности собственного электромагнитного излучениявнутренних тканей пациента в диапазонесверхвысоких частот, которое пропорциональнотемпературе тканей.Только комплексное обследование пациенток,осуществляемое в специализированных лечебныхÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ113

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇучреждениях, где, наряду с опытными клиницистамимаммологами, имеются возможности проведенияразличных методов рентгенологического,УЗИ, РТМ, цитологического и других, может позволитьквалифицированно оказать необходимыйперечень медицинских мероприятий.По данным исследователей, до 80 % опухолеймолочной железы больные выявляют самостоятельно,в основном, это опухоли размером около 3 сми более, при этом чувствительность метода составляет26 %. Учитывая вышеперечисленное, можноубедиться в необходимости обучения женщинметодам самообследования. Причем, так как женщинычаще обращаются к гинекологам, а пациентки,имеющие гинекологическую патологию, вподавляющем большинстве также страдают и патологиеймолочных желез, онкологическая настороженностьгинекологов может спасти не однужизнь женщины. Тем более сейчас, когда гинекологивсе чаще прибегают к применению гормональныхпрепаратов, взаимодействие с маммологамионкологамив данном случае должно быть обязательным.Диффузный вариант мастопатии вовсе не опасендля жизни. Тем не менее, оставленное безвнимания и адекватного лечения, что случаетсявесьма часто, это заболевание причиняет существенныенеудобства и неприятности как страдающимэтой болезнью женщинам, так и их близким.В тех же вариантах мастопатии, когда неизбежнохирургическое вмешательство, болезненное состояниепациенток, как правило, осложняется серьезнымипсихо-эмоциональными переживаниями.Что нередко приводит к состоянию дистимии и дажедепрессии. Оставленная без врачебного вниманиямастопатия может привести к сексуальной дисгармонии,что, в свою очередь, способно утяжелитьтечение болезни молочных желез. Длительносуществующая мастопатия является ведущимфактором риска развития рака молочной железы.Продолжается внедрение в практику медицинскихучреждений различных методик скринингаженщин на рак молочной железы. В этой работеважная роль отводится смотровым кабинетам вЛПУ, которые будут способствовать отбору женщинв группу риска, что даст возможность не тольковыявлять самые ранние формы заболевания, нои проводить профилактическую работу по его предупреждению.Любые усилия по совершенствованиюранней диагностики могут быть наиболее успешны,если в качестве первого этапа будет участвоватьполиклиническая служба практическогоздравоохранения, поскольку именно здесь происходитпервое обращение человека к медицине. Имеющиесязнания по проблеме патологии молочныхжелез у терапевтов, гинекологов, эндокринологов,хирургов, врачей ультразвуковой диагностикирентгенологов и др. лечебных специальностейоказываются недостаточными для эффективногорешения организационно-диагностических задач.Подготовка и переподготовка кадров в системевысшего последипломного медицинского образованияявляется важнейшим направлением снижениясмертности от злокачественных опухолей,в том числе рака молочной железы. Одной из основныхпричин запущенности злокачественныхопухолей является субъективный подход к оценкесостояния молочных желез различными специалистами.Имеющиеся знания о заболеваниях молочнойжелезы у терапевтов, гинекологов, эндокринологов,хирургов, врачей ультразвуковой диагностики,рентгенологов и др. оказываются недостаточными.Основной целью дополнительного профессиональногообразования, ведущей к совершенствованиюмедицинской помощи при заболеваниях молочныхжелез, является приобретение и совершенствованиепрактических и теоретических навыков,необходимых для решения вопросов ранней диагностики,адекватного лечения, реабилитации, эффективногомониторинга и профилактики различныхзаболеваний молочной железы в соответствиис профилем учреждения и занимаемой врачом должностью.114

НИКОЛАЕВА Л.Б., УШАКОВА Г.А.МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоСОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИОТ ПЕРВОРОДЯЩИХ МАТЕРЕЙОбследовано 475 детей первого года жизни: 300 детей от первородящих матерей(I группа) и 175 – от второродящих матерей (II группа). Изучены особенности состоянияфизического, нервно-психического и соматического здоровья детей первогогода жизни от первородящих матерей путем выкопировки данных амбулаторныхкарт детей в детских поликлиниках г. Кемерово.Первенцы чаще рождаются переношенными, реже в возрасте до года вскармливаютсяестественным путем. Дети от первородящих к возрасту трех месяцев и полугодуимеют меньшую, а к году – большую массу тела, чем дети от вторых родов. Ростпервенцев во всех возрастных периодах до года оказался выше, тогда как окружностьголовки и грудной клетки – меньше, чем у детей от второродящих матерей.Становление всех статических функций и нервно-психическое развитие первенцевпроисходит позже, чем у детей от вторых родов, а состояние здоровья характеризуетсявысокой распространенностью заболеваний различных систем и органов,среди которых поражение центральной нервной системы находится на первом месте.Резистентность к простудным заболеваниям у первенцев значимо ниже и эти заболеваниячаще протекают с осложнениями.Проведенное исследование позволяет предположить, что особенности физическогои соматического здоровья детей первого года жизни от первородящих матерейсвязаны с особенностями течения беременности, родов, вскармливанием, уходомза ребенком на первом году жизни и требует дальнейшего изучения с целью поискапутей сохранения здоровья первенцев.Ключевые слова: первородящие; второродящие; первенцы первого годажизни; физическое, нервно-психическое и соматическоездоровье.NIKOLAEVA L.B., USHAKOVA G.A.Kemerovo Cardiology Centre,Kemerovo State Medical Academy,KemerovoSTATE OF HEALTH OF CHILDREN OF THE FIRST YEAROF FROM PRIMIPARA WOMEN475 children of the first year of a life are surveyed: 300 children from primipara women(I group) and 175 – from multipara (II group). The features of a condition of physical,psychological and somatic health of children of the first year of a life from primipara, bythe way of analyzing the given out-patient cards of children in children’s polyclinics Kemerovoare studied.The first-borns are born overmature is more often, is rarely about one year are breastfed.Children from primipara to age of three months and half a year have smaller bodyweight, and by a year – the bigger weight of a body, than children from the second deliveries.Growth of first-borns in all age periods about one year is the highest, but the headand thorax circle – is less, than at children from multipara women. Formation of all staticfunctions and psychological development of first-borns occurs later, than at childrenfrom the second deliveries, and the state of health is characterised by high prevalence ofdiseases of various systems and bodies among which defeat of the central nervous systemis on the first place. The resistance to catarrhal diseases at first-borns significantlymore low and these diseases proceed with complications is more often.The carried out research allows to assume that features of physical and somatic healthof children of the first year of a life from primipara are connected with features of a currentof pregnancy, deliveries, breast-feeding, care of the child of the first year of a lifeÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ115

ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÇÄÎÐÎÂÜß ÄÅÒÅÉ ÏÅÐÂÎÃÎ ÃÎÄÀ ÆÈÇÍÈÎÒ ÏÅÐÂÎÐÎÄßÙÈÕ ÌÀÒÅÐÅÉand requires further inquiry for the purpose search of ways, preservation of health of firstborns.Keywords: primipara; multipara; the first-borns of the first year of a life;physical, psychological and somatic health.Втечение последних десятилетий основнойуровень рождаемости в стране поддерживаетсяза счет первых и, часто, единственныхдетей [1]. По-видимому, эта тенденция сохранитсяи в ближайшем будущем. Скорее всего,мы столкнемся с ситуацией, когда не одно поколениебудет первым и единственным в очередностирождений. В сложившейся демографическойситуации и наметившимися тенденциями вопросыизучения состояния соматического и репродуктивногоздоровья первенцев приобретают не толькомедицинское, но и социальное значение.Цель исследования – изучить состояние физического,нервно-психического и соматическогоздоровья детей первого года жизни от первородящихматерей.Корреспонденцию адресовать:Николаева Любовь Борисовна,650061, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,Тел. сот. +7-905-969-97-39.E-mail: lbnikolaeva@yandex.ru; nicolb@cardio.kem.ruМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯАнализ развития детей первого года жизни проведенна основании выкопировки данных амбулаторныхкарт детей в детских поликлиниках г. Кемерово.Оценка гармоничности физического развитиядетей проводилась с использованием центильныхтаблиц. Уровень физического развитияи степень его гармоничности исследовались путемпроведения анализа основных антропометрическихпараметров физического развития: массы, роста,окружности головы и груди. Гармоничностьфизического развития определялась по соотношениюэтих показателей между собой. Различали4 оценки физического развития: нормальное, дефицитмассы тела I-II степени, избыток массы телаI-II степени, общая задержка физического развития(низкий рост) [2-6].Степень резистентности ребенка к простуднымзаболеваниям определялась по кратности острыхзаболеваний, перенесенных в течение первого годажизни. Резистентность считалась высокой приотсутствии острых простудных заболеваний в течениегода жизни, средней – редкие простудныезаболевания за год (не более двух раз), низкой –ребенок болел простудными заболеваниями часто(три и более раз за год) [7-10].Всего было обследовано 475 детей первогогода жизни: 300 детей от первородящих матерей(I группа) и 175 – от второродящих матерей(II группа).Большинство обследованных детей родилисьв срок – 85,7 % и 96 % (p < 0,001). Частотапреждевременных рождений в группах не имеларазличий (1 % и 1,1 %, р = 1000), тогда как доляпереношенных детей в I группе оказалась больше,чем во II-й – 13,3 % и 2,9 % (p < 0,001).Большинство детей в группах до трехмесячноговозраста находились исключительно на грудномвскармливании, однако в I группе их оказалосьзначимо меньше – 73,2 % и 85 % (р = 0,003).К возрасту полугода (43,3 % и 74,4 %, p < 0,001)и к году жизни кормление грудью продолжалосьу первенцев значимо реже, чем у детей от вторыхродов – 32,3 % и 53,6 % (p < 0,001).Показатели физического развития детей в возрастетрех, шести месяцев и одного года от перво-и второродящих матерей представлены в таблице1.Анализ параметров физического развития детейпервого года жизни показал, что масса телапервенцев в возрасте трех месяцев (6004,2 ± 35,4 ги 6200,7 г, р < 0,001) и шести месяцев (7629,3 ±43,4 и 8270,1 ± 76,9, р < 0,001) оказалась меньше,а к возрасту одного года больше (11127,7 ±441,2 г и 10863,1 ± 464,6 г, р < 0,001), чем у детейвторородящих женщин. Рост первенцев к трем(60,31 ± 0,14 см и 59,04 ± 0,25 см, р < 0,001),шести месяцам (66,7 ± 0,14 см и 65,1 ± 0,39 см,р < 0,001) и году (72,7 ± 0,18 см и 71,4 ± 0,22 см,р < 0,001) сохранялся выше, чем у детей II группы.Окружность головы и размеры грудной клеткиво всех возрастных периодах жизни у первенцевбыли значимо меньше, чем в группе сравнения.В связи с достаточно высокой частотой перинатальногопоражения центральной нервной системыв раннем неонатальном периоде, важнымоказался анализ статических функций и нервнопсихическогоразвития детей первого года жизни(табл. 2).Изучение возрастных характеристик становлениястатических функций у детей первого года жизнипозволило определить, что первенцы достовернопозднее начинают держать голову в вертикальномположении (1,5 ± 0,02 мес. и 1,2 ± 0,03 мес.,р < 0,001), поворачиваться со спины на живот (2,6 ±0,03 мес. и 2,7 ± 0,1 мес., р < 0,001), самостоятельносидеть (6,3 ± 0,04 мес. и 6,1 ± 0,03 мес.,р < 0,001), ползать (8,3 ± 0,1 мес. и 7,5 ± 0,1 мес.,р < 0,001) и ходить (10,6 ± 0,1 мес. и 10,3 ±0,1 мес., р < 0,001), чем дети II группы.116

ПоказательI группа(n = 300)Таблица 1Показатели физического развития детей первого года жизни3 месяца 6 месяцев12 месяцевII группа(n = 175)I группа(n = 300)Массатела (кг)Рост(см)Окружностьголовы (см)Окружностьгруди (см)6004,2 ± 35,4*60,31 ± 0,14*38,61 ± 0,09*39,42 ± 0,11*6200,7 ± 63,359,04 ± 0,2539,48 ± 0,1240,34 ± 0,127629,3 ± 43,4*66,7 ± 0,14*42,24 ± 0,09*43,72 ± 0,11*Примечание: * различия со второй группой достоверны (р < 0,001).Показатели нервно-психического развитиядетей первого года жизни представлены в таблице3.Нервно-психическое развитие детей в обеихгруппах в среднем соответствовало возрастнымстандартам. Однако первенцы позженачинали следить взглядом за игрушкой(1,2 ± 0,02 мес. и 1 ± 0,01 мес., р < 0,001),поворачивать голову на звук (1,7 ± 0,04 мес.и 1,6 ± 0,04 мес., р < 0,001), улыбаться наречь (2,9 ± 0,1 мес. и 1,5 ± 0,1 мес., р

ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÇÄÎÐÎÂÜß ÄÅÒÅÉ ÏÅÐÂÎÃÎ ÃÎÄÀ ÆÈÇÍÈÎÒ ÏÅÐÂÎÐÎÄßÙÈÕ ÌÀÒÅÐÅÉТаблица 4Распространенность заболеванийу детей в возрасте до года (на 1000 детей)Классы заболеванийПатология ЦНСЗаболевания кровиПатология органов дыханияПатология лор-органовПатология эндокринной системыПатология пищеварительной системыНарушения обменных процессовПатология органов зренияПатология СССПатология МВСВрожденные пороки развитияАллергия (пищевая, медикаментозная)Простудные заболеванияI группа(n = 300)920,0176,7156,7286,7256,7616,786,720,063,310,0120,0263,3893,3II группа(n = 175)828,580,074,3137,185,7325,780,011,428,611,4131,4234,3514,3P0,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0330,0010,0010,0070,0270,0010,001тановлен только у одного ребенка I группы и невстречался в группе сравнения (p < 0,001).Патология системы крови была представленапреимущественно железодефицитной анемией, распространенностькоторой оказалась выше у детейот первородящих матерей, чем у детей II группы –176,7 ± 68 ‰ и 80 ± 56 ‰ (p < 0,001), что вероятнеевсего связано с особенностями вскармливанияпервенцев до года.Распространенность патологии органов дыханияв возрасте до года часто была связана с перенесеннымаспирационным синдромом, синдромомдыхательных расстройств и диагностироваласьв I группе чаще, чем во II-й – 156,7 ± 54 ‰и 74,3 ± 46 ‰ (p < 0,001). В структуре патологиибронхо-легочной системы у детей до года преобладалибронхиты, пневмонии и трахеиты, причему первенцев они значимо чаще имели осложненноетечение – 37,6 ± 8,7 % и 25,3 ± 9,3 % (p

возрастных периодах оказался выше, тогда какокружность головы и грудной клетки – меньше,чем у детей от второродящих матерей. Становлениевсех статических функций и нервно-психическоеразвитие детей первого года жизни от первородящихматерей происходит позднее, чем у детейот вторых родов, а состояние здоровья характеризуетсявысокой распространенностью заболеванийразличных систем и органов. На первое местовыходит поражение центральной нервной системы,патогенетически связанное с перинатальнымпериодом, а синдромы гипервозбудимости, пирамиднойнедостаточности, гипертензионно-гидроцефальный,минимальных мозговых дисфункций,задержка психомоторного развития у них встречаютсячаще, чем у детей от второродящих матерей.По некоторым классам заболеваний (патологиясистемы крови, органов дыхания, ЛОР-органов,эндокринной системы, органов зрения, сердечно-сосудистойсистемы, пищеварения) состояниездоровья детей от первородящих матерей оказалосьхуже, чем у детей от вторых родов. Первенцыимеют низкую резистентность к простуднымзаболеваниям, причем эти заболевания чаще протекаютс осложнениями.Проведенное исследование позволяет предположить,что особенности физического и соматическогоздоровья первенцев связаны с изменениямикомпенсаторных возможностей в системе мать-плацента-плодво время беременности и родов, вскармливанием,уходом за ребенком на первом годужизни, и требуют дальнейшего изучения с цельюпоиска путей сохранения здоровья первенцев.ЛИТЕРАТУРА:1. Вишневский, А.Г. Тенденции рождаемости в РоссийскойФедерации в сравнении с другими промышленно развитымистранами /А.Г. Вишневский //Низкая рождаемость вРоссийской Федерации: вызовы и стратегические подходы:матер. межд. семинара, 14-15 сентября 2006. – М., 2006. –С. 9-26.2. Абольян, Л.В. Современные подходы к естественному вскармливаниюребенка /Л.В. Абольян, Н.З. Зубкова //Лечащийврач. – 2005. – № 1. – С. 30-33.3. Джумгазиев, А.А. Значение грудного вскармливания и психологическогоединства матери и ребенка для его нервно-психическогоразвития /А.А. Джумгазиев, О.Н. Рожкова, Т.Ф. Козина//Вопр. дет. диетологии. – 2004. – № 6. – С. 13-15.4. Доскин, В.А. Педиатрия /В.А. Доскин. – М., 2005. – 384 с.5. Конь, И.Я. Питание детей первого года жизни. Современныеподходы /И.Я. Конь, Т.В. Абрамова. – М., 2004. – 64 с.6. Макарова, З.С. Комплексная оценка состояния здоровья детейраннего возраста /З.С. Макарова, В.А. Доскин, Л.Г. Голубева//Поликлиника. – 2005. – № 1. – С. 8-13.7. Макарова, В.И. Группы «риска» детей первого года жизни: новыйвзгляд на старую проблему /В.И. Макарова, Е.А. Рябова,Е.Ю. Екимова //Поликлиника. – 2005. – № 1. – С. 37-47.8. Макарова, З.С. Часто болеющие дети и их реабилитация в условияхполиклиники /З.С. Макарова //Поликлиника. – 2005. –№ 1. – С. 14-17.9. Самсыгина, Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза,диагностики и терапии /Г.А. Самсыгина //Педиатрия. – 2005. –№1. – С. 66-73.10. Тонкова-Ямпольская, Р.В. Проблема формирования здоровьядетей раннего и дошкольного возраста /Р.В. Тонкова-Ямпольская//Поликлиника. – 2005. – № 1. – С. 6-7.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ119

НОВИКОВА О.Н., ГРЕБНЕВА И.С., УШАКОВА Г.А.Кемеровская государственная медицинская академия,г. Кемерово,МУЗ «Городская больница № 1»,г. ПрокопьевскРЕГУЛЯЦИЯ КАРДИОРИТМА ПЛОДАПРИ НАРУШЕНИИ ВЛАГАЛИЩНОГО БИОЦЕНОЗА МАТЕРИПроведено обследование регуляции кардиоритма у 29 плодов от беременных с бактериальнымвагинозом. Для сравнения обследованы 51 плод от здоровых беременных.Выявлено, что в исходном состоянии на спектрограмме плода при бактериальном вагинозерегистрируется доминирование метаболо-гуморального (VLF) компонентаи нормоадаптивное состояние. Гиперадаптивное и гипоадаптивное состояния такжеимели место, но их доля не имела статистически значимых отличий от группысравнения. При проведении функциональных стресс-нагрузок у матери выявленаактивация симпато-адреналовой системы плода, эффективность его регуляторныхмеханизмов и адаптационных реакций, достаточная антистрессовая устойчивость.Это позволяет предположить, что при бактериальном вагинозе у матери можноожидать благоприятный исход родов для плода.Ключевые слова: бактериальный вагиноз; плод; регуляция кардиоритма.NOVIKOVA O.N., GREBNEVA I.S., USHAKOVA G.A.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoCity hospital N 1,ProkopyevskREGULATION CARDIAC RATE OF THE FETUS AT DAMAGE VAGINAL BIOCENOSISOF MOTHERRegulation investigation cardiac rate at 29 fruits from pregnant women with nonspecificbacterial vaginitis is carried. For comparison 51 fetuses from healthy pregnant womenis surveyed. It is revealed that in an initial condition on the fetus spectrogram at nonspecificbacterial vaginitis domination metabolic - humoral (VLF) a component and normoadaptativea condition is registered. The hyperadaptative and hypoadaptative conditionalso took place, but their share had no statistically significant differences from comparisongroup. At carrying out of functional stresses-loadings at mother activation sympathoadrenalfetus systems, its efficiency regulatory mechanisms and adaptable reactions,sufficient antistressful stability is revealed. It allows to assume that at nonspecific bacterialvaginitis at mother it is possible to expect a favorable outcome of labor for a fetus.Key words: nonspecific bacterial vaginitis; a fetus; regulation cardiac rate.Корреспонденцию адресовать:Новикова Оксана НиколаевнаТел. 8 (3842) 36-57-07; +7-905-960-08-58.E-mail: oxana777_07@mail.ruПри восходящем инфицировании плодногояйца в процесс нарушения в системе матьпослед-плодактивно вовлекаются различныерегуляторно-метаболические механизмы с развитиемкомпенсаторно-приспособительных реакцийна разных уровнях, а в дальнейшем – с развитиемхронического страдания плода [1]. Однаконеизвестно, происходят ли эти нарушения прибактериальном вагинозе (БВ), в отсутствиt микробногофактора. О состоянии процессов регуляцииможно судить, в определенной степени, на основанииисследования вариабельности сердечногоритма плода [2].Цель исследования – изучить регуляцию кардиоритмаплода при нарушении влагалищного биоценозаматери.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проведено на базе родильногодома МУЗ «Городская больница № 1» г. Прокопьевскав период 2007-2009 гг. Обследованы 132 беременныев сроке от 30 до 41 недели. Обследованыплоды 80 беременных женщин со сроком гестации30-41 неделя. Основную группу (1 группа)составили 29 плодов у беременных с БВ. Группу120

сравнения (2 группа) составили 51 плод у беременныхбез клинических и лабораторных признаковБВ и восходящего инфицирования.Критерии включения: плоды беременных сосроком 30-41 неделя, лабораторное подтверждениеБВ. Критерии исключения: плоды беременныхс клинически и лабораторно подтвержденнымивагинальными и гематогенными инфекциями,субкомпенсированными и декомпенсированнымиэкстрагенитальными заболеваниями, отягощеннымакушерско-гинекологическим анамнезом, гестозомв течение настоящей беременности, курением.Кроме стандартного клинического и акушерскогообследования, проведены УЗИ фетоплацентарногокомплекса, допплерометрическое исследованиекровотока в системе мать-послед-плод, кардиотокографияпо стандартным методикам. Лабораторноеобследование включало микроскопию влагалищныхмазков, посев влагалищного отделяемого на флору,ПЦР-диагностика и ИФА крови с целью выявленияхронических гематогенных инфекций [3].Изучение показателей вариабельности сердечногоритма проведено по методике Рец Ю.В. иУшаковой Г.А. [4]. Анализ вариабельности сердечногоритма плода включал исследование спектральныхи математических показателей [5].РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕСпектральные и математические показатели ВСРплода при БВ представлены в таблице.ТаблицаСпектральные и математические показатели ВСР плодапри бактериальном вагинозе у матери (исходное состояние), М ± σПоказателиОсновнаягруппа(n = 29)VLF, мс 2 /ГцLF, мс 2 /ГцНF, мс 2 /ГцМода (Мо), сАмплитуда моды (АМо), %Вариационный размах (ДВ), сИндекс напряжения (ИН), усл. ед.27,17 ± 4,301,42 ± 0,580,72 ± 0,440,42 ± 0,0140,200,15 ± 0,01293,04 ± 51,7231,18 ± 5,631,48 ± 0,910,82 ± 0,380,52 ± 0,0138,100,15 ± 0,01275,84 ± 41,52Примечание: р - достоверность различий между показателямиосновной группы и группы сравнения.Группасравнения(n = 51)ÐÅÃÓËßÖÈß ÊÀÐÄÈÎÐÈÒÌÀ ÏËÎÄÀÏÐÈ ÍÀÐÓØÅÍÈÈ ÂËÀÃÀËÈÙÍÎÃÎ ÁÈÎÖÅÍÎÇÀ ÌÀÒÅÐÈВ исходном состоянии при БВ на спектрограммеплода в 79,3 % случаев отмечалось доминированиеочень низкочастотного (VLF) метаболо-гуморальногокомпонента, что не имело значимыхотличий от показателей группы сравнения(88,7 %, р = 0,727). Очень низкочастотный (VLF)компонент составил 27,1 ± 4,30 усл. ед. (31,18 ±5,63, р = 0,167), низкочастотный (LF) – 1,42 ±0,58 усл. ед. (1,48 ± 0,91, р = 0,475), высокочастотный(НF) – 0,72 ± 0,44 усл. ед. (0,82 ± 0,38,р = 0,494). Это свидетельствовало о достаточномэнергетическом обеспечении организма плода (нормоадаптивноесостояние). В 13,8 % случаев имеломесто гиперадаптивное состояние, что явилосьформой компенсаторной реакции, направленнойна стабилизацию интенсивности фетальных метаболическихпроцессов. В группе сравнения данныйпоказатель составил (7,5 %, р = 0,287). В 6,8 %случаев определялось гипоадаптивное состояние.При этом на фоне сниженного очень низкочастотного(VLF) компонента спектра отмечалось доминированиенизкочастотного (LF) пика, что свидетельствовалоо компенсаторном напряжении сердечно-сосудистойсистемы внутриутробного плода.Особенности спектрограммы плода, характеризующиенормоадаптивное, гиперадаптивное игипоадаптивное состояния вегетативной нервнойсистемы плода при БВ, представлены на рисунке1.При БВ в 93,1 % случаев основные пики осцилляциикардиоритма укладывались в частотномдиапазоне до 0,2 Гц, что не имело значимых отличийот показателей беременных группы сравнения(88,6 %, р = 0,688). Это являлосьодной из характеристик удовлетворительногосостояния плода. В6,8 % случаев определялись осцилляциив области от 0,2 до 0,5 Гц, что былоодним из показателей неблагополучногосуществования внутриутробногоорганизма, но не имело достоверныхотличий от показателей группысравнения (11,4 %, р = 0,392).Спектрограммы ВСР плода прибеременности, осложнённой БВ в исходномсостоянии, при стресс-нагрузке,проводимой у матери (гипервентиляция),и в период восстановленияпредставлены на рисунке 2.При проведении гипервентиляционнойнагрузки у матери с БВ в 75,9 % случаев уплода имелась функциональная стабильность СПМволн кардиоритма, что свидетельствовало об эф-Сведения об авторах:Новикова Оксана Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Гребнева Ирина Сергеевна, врач акушер-гинеколог, МУЗ «Горбольница № 1», г. Прокопьевск, Россия.Ушакова Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии№ 1 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.р0,1670,4750,4940,2890,7830,7260,155ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ121

ÐÅÃÓËßÖÈß ÊÀÐÄÈÎÐÈÒÌÀ ÏËÎÄÀÏÐÈ ÍÀÐÓØÅÍÈÈ ÂËÀÃÀËÈÙÍÎÃÎ ÁÈÎÖÅÍÎÇÀ ÌÀÒÅÐÈРисунок 1Спектрограммы ВСР плода при БВ, характеризующие нормо-, гипер- и гипоадаптивное состоянияПримечание: По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма, по оси ординат - СПМ волн кардиоритма.Обозначения спектрограммы: VLF - очень низкочастотный ритм (менее 0,08 Гц); LF - низкочастотный(10-секундный) ритм (0,09-0,16 Гц); HF - высокочастотный (3,5-секундный) ритм (0,17-0,5 Гц).Рисунок 2Спектрограммы ВСР плода при БВ матери в исходном состоянии,при гипервентиляции у матери и в период восстановленияПримечание: Обозначения те же.фективности активации процессов долгосрочнойадаптации внутриутробного организма. В группесравнения данный показатель составил 66 % (р =0,886). В 24,1 % случаев на спектрограмме имеломесто повышение активности симпато-адреналовойсистемы плода, напряжение его адаптационно-приспособительныхвозможностей, что не являлосьстатистически значимым (34 %, р = 0,583)и свидетельствовало о наличии выработанной устойчивостиадаптационных механизмов и умеренновыраженных компенсаторно-приспособительныхреакциях.В период восстановления в 79,3 % случаев отмеченнормальный уровень компенсаторных возможностейплода, что не имело значимых отличийот показателей группы сравнения (79,2 %, р =0,768). У 20,7 % беременных отмечалось снижениеадаптационно-приспособительных резервов организма(20,8 %, р = 0,783).При беременности, осложнённой БВ, сбалансированнаяработа метаболо-гуморальных и вегетативныхрегуляторных влияний на ритм сердцаплода в 72,4 % случаев обеспечивалась за счётумеренной активности симпато-адреналовой системы,что не отличалось от показателей группысравнения (77,4 %, р = 0,644).Математические показатели ВСР составили:среднее значение моды (Мо) – 0,42 ± 0,01 с, амплитудамоды (Амо) – 40,2 %, вариационного размаха(ВР) – 0,15 ± 0,01 с, индекса напряжения(ИН) – 293,04 ± 51,72 усл. ед., что свидетельствовалооб эффективности регуляторных механизмови адаптационных реакциях плода, и не имелозначимых отличий от показателей группы сравнения:Мо – 0,52 ± 0,01 с, р = 0,289; Амо –38,1 %, р = 0,783; ВР – 0,15 ± 0,01с, р = 0,726;ИН – 275,84 ± 41,52 усл. ед., р = 0,155.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ исходном состоянии на спектрограмме плодапри бактериальном вагинозе регистрируется доминированиеметаболо-гуморального компонентаи нормоадаптивное состояние. Гиперадаптивное игипоадаптивное состояния также зарегистрированы,но их доля не имела статистически значимыхотличий от группы сравнения. При проведении122

функциональных стресс-нагрузок у матери выявленаактивация симпато-адреналовой системы плода,эффективность его регуляторных механизмови адаптационных реакций, достаточная антистрессоваяустойчивость. Это позволяет предположить,что при бактериальном вагинозе у матери можноожидать благоприятный исход родов для плода.ЛИТЕРАТУРА:1. Карапетян, Т.Э. Беременность и вагинальный кандидоз: современноесостояние проблемы (обзор литературы) /Т.Э. Карапетян//Гинекология. – 2008. – № 2. – С. 4-8.2. Ушакова, Г.А. Нейровегетативная регуляция кардиоритма материи плода при хронической плацентарной недостаточности/Ушакова Г.А. //Матер. междунар. науч.-практ. конф. – Кемерово,2008. – С. 93-97.3. Кишкун, А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики/Кишкун А.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 800 с.4. Патент на изобретение «Способ диагностики физиологическоготечения беременности и формы хронической плацентарнойнедостаточности» /№ 2332161 Федеральной службы по интеллектуальнойсобственности, патентам и товарным знакам от27.08.2008 г., Москва. Авторы: Рец Ю.В., Ушакова Г.А.5. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологическойинтерпретации и клинического использования/Подготовлены раб. гр. Европ. Кардиол. общ-ва и Северо-Америк.общ-ва стимуляции и электрофизиологии. – СПб.,2000. – 63 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ123

НОВИКОВА С.В., ЖАРОВА А.А., КЛИМОВА И.В., ЦИВЦИВАДЗЕ Е.Б.Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,г. МоскваОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫУ БЕРЕМЕННЫХ С ДВОЙНЕЙМногоплодная беременность в большинстве случаев осложняется присоединениемфетоплацентарной недостаточности и сопровождается значительным числом осложнений,включая антенатальные потери, осложнения в послеродовом периоде,а также проблемы со здоровьем среди близнецов. В данной статье представленысобственные исследования авторов об особенностях течения и исходах у пациентоксо спонтанно наступившими многоплодными беременностями.Ключевые слова: многоплодная беременность; плацентарная недостаточность;перинатальные исходы.NOVIKOVA S.V., ZHAROVA A.A., KLIMOVA I.V., TSIVTSIVADZE E.B.Moscow regional research institute of obstetrics and gynecology,MoscowTHE COURSE AND PERINATAL OUTCOMES IN PREGNANT WOMEN WITH TWINSMultiple pregnancy is a model of placental insufficiency and is accompanied by a significantnumber of complications, a large number of antenatal losses in all periods of gestation,significant health problems among twins, as well as complications of the postpartumperiod. This article presents the authors’ research on the characteristics of the courseand outcome of pregnancies with spontaneous twins.Key words: multiple pregnancy; placental insufficiency; perinatal outocomes.Корреспонденцию адресовать:Новикова С.В.E-mail: sv_novikova@list.ruПроблема многоплодной беременности актуальнадля современного акушерства в связис существенным ростом частоты многоплодияв последние 15-20 лет. [1-3]. По даннымразличных авторов, многоплодные беременностивстречаются в 1,5-2,5 % наблюдений и чаще в семьях,где мать или отец, или оба родителя произошлииз многоплодной беременности, но наиболеезначимую роль играет генотип матери. К основнымфакторам, способствующим развитию многоплоднойбеременности, относят возраст материстарше 30-35 лет, высокий паритет, наступлениебеременности сразу после прекращения использованияоральных контрацептивов, на фоне использованиясредств для стимуляции овуляции, приприменении ЭКО [4, 5].До настоящего времени нет однозначной гипотезы,объясняющей формирование многоплоднойбеременности. По-прежнему остаются непонятнымипричины деления оплодотворенной яйцеклеткина 2 сходные структуры. Наиболее часто двойниявляются результатом оплодотворения 2 отдельныхяйцеклеток. Это двуяйцевые или дизиготныедвойни. Среди всех двоен дизиготные составляют70 %. Одна треть двоен развивается из единственнойоплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствииделится на 2 сходные структуры (однояйцевые,монозиготные двойни). Монохориальныемоноамниотические двойни, при которых отмечаетсяболее высокая частота осложнений, составляют0,06-0,07 % от числа всех беременностей и 2-4,1 % от всех беременностей двоен [1, 3, 4, 6, 7].Наиболее неблагоприятным является монохориальныйтип плацентации, при котором перинатальныепотери в 3-4 раза превышают таковыепри дихориальном [6].Одним из основных факторов риска при монохориальнойбеременности является наличие сосудистыханастомозов. Наиболее неблагоприятнымявляется сосудистое соединение артерии с веной.Данные анастомозы располагаются на хориальнойпластине и соединяют между собой кровеносныерусла обоих плодов. При нарушении равновесияв этой системе формируется такое тяжелоеосложнение многоплодной беременности, как фето-фетальныйтрансфузионный синдром. Основнымпусковым механизмом развития фето-фетальноготрансфузионного синдрома является патологияразвития плаценты одного из плодов, которыйстановится донором.На основании УЗ критериев разработаны стадиифето-фетального трансфузионного синдрома,которые используют в практике для определениятактики ведения беременности.124

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß È ÏÅÐÈÍÀÒÀËÜÍÛÅÈÑÕÎÄÛ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Ñ ÄÂÎÉÍÅÉПо данным литературы последних лет, многоплоднаябеременность является моделью плацентарнойнедостаточности и сопровождается значительнымчислом осложнений, большим количествомантенатальных потерь на всех сроках гестации,существенными проблемами здоровья близнецов,а также осложнениями послеродового периода.Фетоплацентарная недостаточность примногоплодной беременности встречается во 10 разчаще, чем при одноплодной, и составляет 34 % и23 % при монохориальной и дихориальной двойне,соответственно. На долю многоплодной беременностиприходится 11 % антенатально погибшихи 14 % всех детей, родившихся с экстремальнонизкой массой тела [5, 8-10].Многоплодная беременность является серьезнымиспытанием для материнского организма, приэтом резко увеличивается нагрузка на сердечнососудистуюсистему, легкие, печень и почки. В связис этим, материнская заболеваемость при многоплодииувеличивается в 3-7 раз по сравнениюс одноплодной беременностью [3, 11-13]. Такимобразом, у женщин с многоплодной беременностьюнарушения в системах, органах и клетках материнскогоорганизма, обусловленные хроническимизаболеваниями, уже на ранних этапах беременностиприводят к нарушению маточно-плодово-плацентарногокровотока, соответствующим изменениямв плаценте и присоединившимся осложнениямбеременности, что ведет за собой неблагоприятныеакушерские и перинатальные исходы.Перинатальная смертность при многоплоднойбеременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной,что в первую очередь связано с недонашиванием,частой антенатальной гибелью одного изплодов, доля которой в структуре общей перинатальнойсмертности при двойне приближается к40 % [1, 4, 5]. При этом первое место среди причинвнутриутробной гибели плода отводится плацентарнойнедостаточности с последующей задержкойвнутриутробного развития одного из плодов.Почти 2/3 в структуре причин перинатальнойсмертности при двойне составляют преждевременнородившиеся, и более половины из них –вторые близнецы. Неблагоприятными факторамипри этом считают недоношенность, диссоциированноеразвитие плодов, неправильное положение ипредлежание плодов. По данным литературы, перинатальныепотери при многоплодии напрямую зависятот массы детей при рождении и составляют всреднем 10 %. Однако, при монозиготной двойне перинатальнаясмертность в 2,5 раза выше, чем придизиготной, и особенно высока при монохориальноймоноамниотической двойне – редком вариантемонозиготной двойни, при которой перинатальнаясмертность достигает 50-70 % [2, 11, 12, 14].Многоплодие сопровождается большим числомтипичных осложнений беременности, а также осложнениями,встречающимися только при многоплоднойбеременности (сросшиеся близнецы, фето-фетальныйтрансфузионный синдром, патологияразвития или антенатальная гибель одного изплодов). Основными задачами при ведении пациентокс многоплодной беременностью являютсясвоевременная профилактика и коррекция возникающихосложнений, обусловленных состояниемматери и плодов, оптимальный выбор срока и методародоразрешения.Таким образом, эксклюзивность многоплоднойбеременности послужила предпосылкой к данномуисследованию.Нами было обследовано 112 пациенток со спонтаннонаступившей многоплодной беременностью.Все пациентки были разделены на 2 подгруппыв зависимости от типа хориальности: 1 подгруппусоставили 26 пациенток с монохориальной диамниотическойдвойней, 2 подгруппу – 86 пациентокс дихориальной диамниотической двойней.Всем пациенткам проводилось клинико-лабораторноеисследование, которое включало в себядинамическую оценку общего состояния, пульса,артериального давления, массы тела и других параметров,клинический анализ крови, биохимическийанализ крови (общий белок, креатинин,мочевина, билирубин, сахар крови), коагулограмму(АЧТВ, фибриноген, протромбиновый индекс),гормоны фетоплацентарного комплекса (АФП,прогестерон, плацентарный лактоген, кортизол,эстриол). Ультразвуковая диагностика во времябеременности проводилась на аппаратах «ACU-SON SEQUOIA-512» и Shumadzu SDU-1200 pro,оснащенных доплеровской приставкой, с интерваломв 14 дней. Эхографическое исследование проводилосьс целью определения положения плодовв матке (положения и предлежания), определенияосновных показателей плодов (бипариетальныйразмер головки, окружность груди и живота). ПриУЗИ масса плода рассчитывалась по формуле Hadlock,согласно которой учитывались окружностьголовы, окружность грудной клетки и живота, атак же длина бедренной кости. При ультразвуковойплацентометрии определялись толщина, ло-Сведения об авторах:Новикова С.В., доктор мед. наук, руководитель 2 акушерской клиники МОНИИАГ, г. Москва, Россия.Жарова А.А., аспирант 2 акушерской клиники МОНИИАГ, г. Москва, Россия.Климова Р.Р., канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории клеточной инженерии НИИ вирусологииим. Д.И. Ивановского РАМН, г. Москва, Россия.Цивцивадзе Е.Б., канд. мед. наук, мл. науч .сотрудник 2 акушерской клиники МОНИИАГ, г. Москва, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ125

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß È ÏÅÐÈÍÀÒÀËÜÍÛÅÈÑÕÎÄÛ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Ñ ÄÂÎÉÍÅÉкализация, структурные особенности и степеньзрелости плаценты. Так же определяли количествооколоплодных вод путем измерения их заднегостолба, нормальное значение которого составляет2-8 см. Характер околоплодных вод определялсяпо интенсивности эхогенного участка.Допплерометрическое исследование кровотокапроводилось в артерии пуповины, находящейся всвободной петле пуповины на достаточном отдаленииот места вхождения в плаценту и в брюшнуюполость плода и нисходящей части аорты.Средний возраст пациенток в 1 подгруппе составил25,5 лет (20-36 лет), при этом наибольшееколичество пациенток находились в возрастномпромежутке 20-30 лет. Во 2 подгруппе среднийвозраст составил 30 лет (18-41 лет), преимущественноеколичество женщин имели возраст 30-34 года.Обращает внимание высокая частота наследованиямногоплодной беременности у пациенток смонохориальным типом плацентации – 57,7 %,при дихориальной – 40,7 %.Различная экстрагенитальная патология выявленау 79 пациенток (70,5 %), из них у 4(3,6 %) – патология эндокринной системы, у 12(10,8 %) – патология желудочно-кишечного тракта,у 14 (12,6 %) – мочевыделительных путей, у23 (30,7 %) – сердечно-сосудистой системы, у 5(4,5 %) – патология легких и верхних дыхательныхпутей, у 15 (13,5 %) – патология зрения, у1 (0,9 %) – эпилепсия, у 42 (37,5 %) – анемия.Обращает на себя внимание высокая частота встречаемостисреди пациенток патологии сердечно-сосудистойсистемы, в том числе анемии. Однако достоверныхразличий между группами по количествуэкстрагенитальной патологии не выявлено.При анализе репродуктивной функции отмеченавысокая частота первородящих – 61 (54,9 %).Первые роды предстояли в 1 подгруппе 17 пациенткам(65,4 %), во 2-й – 44 (51,2 %). Первобеременныесоставили 50 % и 34,9 %, соответственно,в 1 и 2 подгруппах. У 26 пациенток (23, 2%)в анамнезе были самопроизвольные выкидыши.Медицинскими абортами предыдущие беременностипрерваны у 42 пациенток (37,5 %), во 2 подгруппеих частота была в 2 раза больше, чем в1-й. Кесарево сечение в анамнезе встречалось у6 пациенток (5,4 %), достоверной разницы в подгруппахне обнаружено.Осложнения беременности выявлены у всех пациентокобеих подгрупп. Ранним токсикозом осложнились62 беременности (55,8 %). Гестоз выявлену 56 беременных (50,4 %), из них легкойстепени – в 44,1 % (49), средней степени тяжести– в 3,6 % (4), тяжелой степени – в 2,7 % (3).Угрозой прерывая в 1 триместре сопровождались72 беременности (64,8 %). Угрозой преждевременныхродов во 2 триместре осложнились 82 беременности(73,9 %), в 3 триместре – 73 (65,7 %).По данным исследования, 12 пациенток (46,2 %)1 подгруппы родоразрешены через естественныеродовые пути, а 14 (63,8 %) – путем операциикесарево сечение, что соответствует данным литературныхисточников. Во 2 подгруппе у 42 пациенток(48,8 %) произошли самопроизвольныероды, у 37 пациенток (43%) произведена операциякесарево сечение, у одной (1,2 %) – кесаревосечение на 2 плоде, в связи с отслойкой нормальнорасположенной плаценты, у 2 (2,4 %) –вакуум экстракция 2-го плода в связи с острой гипоксиейи слабостью родовой деятельности, у 4(4,6 %) – экстракция 2-го плода за тазовый конецв связи с острой гипоксией.При рождении детей учитывались их пол, основныепоказатели физического развития (вес,рост, окружность головы и груди), зрелость, оценкасостояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.Доношенными в 1 подгруппе было 36 детей(69,2 %), во 2 подгруппе – 135 (78,5 %), соответственно,что свидетельствует о более высокойчастоте преждевременных родов при монохориальнойдвойне. Оценку состояния по шкале Апгар8 баллов на 1 минуте имели 33 ребенка (63,5%)1 подгруппы и 111 (64,5 %) 2 подгруппы соответственно.Реанимационные мероприятия в 1 подгруппепроводились 10 детям (38 %), во 2 – у 23 (26,7 %).В 1 подгруппе произошла антенатальная гибель2 плодов в сроке 33 недели гестации в связи с наличиемфето-фетального трансфузионного синдрома,масса детей составляла 2480 г и 1460 г. Во2 подгруппе все дети родились живыми.Таким образом, пациентки с многоплодной беременностьюсоставляют группу высокого рискав отношении развития материнских и перинатальныхосложнений. Это напрямую связано с тем,что эволюционно организм беременной женщиныприспособлен для вынашивания одного плода. И,безусловно, дальнейшее углубленное изучение этойпроблемы должно быть направлено на снижениеперинатальных потерь и сохранение репродуктивногоздоровья женщин.ЛИТЕРАТУРА:1. Кулаков, В.И. Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии/Кулаков В.И. – М., 2006.2. Стюарт Кэмпб Белла. Акушерство от 10 учителей: пер. с англ./под ред. Серова В.Н. – М., 2006.3. Фукс, М.А. Многоплодная беременность /Фукс М.А., МаркинЛ.Б. – Киев, 1990. – 128 с.4. Акушерство /под ред. Г.М. Савельевой. – М., 2000.5. Висаитов, М.Б. Течение беременности и родов, перинатальныеисходы при двойне /М.Б. Висаитов: Автореф. дис. … канд.мед. наук. – М., 2003. – 26 с.6. Gaziano, E.P. Diamnionic monochorionic twin gestation: an overview/Gaziano E.P., De Lia J.E., Kuhlmann R.S. //J. Matern. FetalMed. – 2000. – V. 9(2). – P. 89-96.126

7. Management of twin births /Juhasz A.G., Krasznai Z., Darago P.et al. //Orv. Hetil. – 2004. – V. 145(49). – P. 2485-2489.8. Баев, И.Ю. Анатомометрическая характеристика плодов и новорожденныхблизнецов при многоплодной беременности/И.Ю. Баев: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005.9. Монохориальная двойня: особенности течения беременности иродов, перинатальные исходы /Сичинава Л.Г., Калашников С.А.,Панина О.Б. и др. //Акуш. и гинек. – 2003. – № 2. – С. 8-12.10. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременностии родов при многоплодии /Сичинава Л.Г., Панина О.Б, КалашниковС.А. и др. //Акуш. и гинек. – 2001. – № 6. – С. 5-10.11. Харкевич, О.Н. Перинатальные исходы при многоплодии /ХаркевичО.Н., Семенчук В.Л. //Проблемы репродукции: IV Междунар.конгр. по репрод. медицине. – М., 2010. – С. 133.12. Chorionisity and adverse perinatal outcome /Ferreira I., LaureanoC., Branco M. et al. //Acta Med. Port. – 2005. – V. 18(3). –P. 183-188.13. Perinatal outcome of discordant twin pregnancies /Luo Y.M.,Fang Q., Zhuang G.L. et al. //Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. –2005. – V. 40(7). – P. 449-452.14. Quarello, E. Specific aspects of monochorionic pregnancies /QuarelloE., Ville Y. //Rev. Prat. – 2006. – V. 56(20). – P. 2239-2247.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ127

НОСКОВА И.Н., ТРИШКИН А.Г., АРТЫМУК Н.В., МАСЕНКО Я.Л.,КОЛЯДОВ В.А., БУРАГО А.Ю., ОНИШЕВСКАЯ Г.П.МУЗ Центральная районная больница Кемеровского района,Кемеровская государственная медицинская академия,Кемеровское областное патологоанатомическое бюро,г. КемеровоАНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ, ОСОБЕННОСТИМОРФОСТРУКТУРЫ ПЛАЦЕНТЫПроведен анализ антенатальных потерь в регионе за 1999-2008 гг. Увеличиваетсячастота антенатальной гибели доношенных плодов, ведущей причиной является асфиксия,обусловленная патологией фетоплацентарного комплекса. При антенатальныхпотерях чаще отмечаются субкомпенсированные и декомпенсированные формыфетоплацентарной недостаточности, гнойное поражение последа.Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность;антенатальная гибель плода.NOSKOVA I.N., TRISHKIN A.G., ARTYMUK N.V., MASENKO J.L.,KOLJADOV V.A., BURAGO A.J., ONISHEVSKAJA G.P.The central regional hospital of the Kemerovo district,Kemerovo State Medical Academy,Kemerovo regional pathoanatomical bureauKemerovoANTENATAL DEATH FOETUS IN KEMEROVO REGION. FREQUENCY, THE REASONS,FEATURES MORFOSTRUCTUR OF THE PLACENTAThe analysis antenatal losses in region for 1999-2008 is lead increases frequency antenataldeath mature the foetus, the leading reason is asphyxia, caused a pathology fetoplacentalcomplex. At antenatal losses are more often marked subcompensated and decompensatedforms fetoplacental insufficiency, purulent defeat placenta.Key words: fetoplacental insufficiency; antenatal death foetus.Вусловиях неблагоприятной демографическойситуации в России, когда количествоженщин, способных родить ребенка, каждые5 лет снижается на 20 %, особенно актуальностоит вопрос о сохранении и физиологическомразвитии беременности у супружеских пар, желающихиметь детей [1]. В основе многих видовтяжелой акушерской патологии, обуславливающийнеблагоприятный исход для плода, лежит хроническаяфетоплацентарная недостаточность (ФПН).ФПН обуславливает 68,8 % мертворождений, 45,6 %перинатальной смертности [2-4]. В течение последнихлет отмечается четкое закономерное снижениепоказателей перинатальной смертности (ПС),как в странах Европейского региона, так и в РоссийскойФедерации. Однако, несмотря на некотороеснижение, в течение последних лет перинатальнаясмертность в России остается высокойКорреспонденцию адресовать:Тришкин Алексей ГеннадьевичТел. +7-904-375-10-92.Е-mail: ale-trishkin@ya.ruпо сравнению с другими экономически развитымистранами, составив в 2007 г. 9,1 ‰. Анализдинамики перинатальной смертности в России выявилизменение ее структуры и, прежде всего, увеличениеудельного веса антенатальных потерь. Превалированиемертворождаемости свидетельствуето недостаточности проводимой работы по антенатальнойохране плода и наличии резерва сниженияПС в стране [5, 6].Цель исследования – провести анализ антенатальнойгибели плодов в Кемеровской областиза десятилетний период и изучить особенности морфоструктурыплаценты при мертворождении.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПредставленный анализ антенатальной смертностипроведен по отчетным данным главных акушеров-гинекологовКемеровской области за десятилетнийпериод (с 1999-2008 гг.) на случаи перинатальнойсмертности по статистической форме№ 32 «Сведения о медицинской помощи беременным,роженицам и родильницам». Исследованиеморфоструктуры плаценты проведено у128

ÀÍÒÅÍÀÒÀËÜÍÀß ÃÈÁÅËÜ ÏËÎÄÀ  ÊÅÌÅÐÎÂÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ.×ÀÑÒÎÒÀ, ÏÐÈ×ÈÍÛ, ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÌÎÐÔÎÑÒÐÓÊÒÓÐÛ ÏËÀÖÅÍÒÛ215 пациенток, родоразрешенных в родильных домахКемеровской области за период 1999-2008 гг.В I группу (основную) вошли 74 женщины с антенатальнойгибелью плода, II группу (сравнения)составили 141 пациентка с благоприятным исходомродов, отобранные методом случайной выборки.Морфологическое исследование последов проводилосьна базе Кемеровского областного патологоанатомическогобюро. Непосредственно послеродов плаценту подвергали морфологическому исследованиюпо стандартной методике формалиновойфиксации, спиртовой проводки и парафиновойзаливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилином и эозином.Минимальное количество исследованных объектовплаценты включало в себя 12 кусочков (по 4из центральной, парацентральной и периферическойзон) [5, 7]. Исследование частично проведенопри поддержке гранта Президента РФ МК-1149.2009.7. Статистический расчет показателейпроводился с помощью ППП «Microsoft Excel 2007»и (ППП) «Statistica for Windows 6.0».РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ Кемеровской области за период 1998-2008 гг.показатель ПС снизился на 49,7 %, с 14,9 ‰ в1999 г. до 7,5 ‰ в 2008 г., причем средний показательв области составил 10,9 ± 2,2 ‰, что неотличалось от показателя по РФ – 11,5 ± 1,74 ‰(р = 0,583). Снижение ПС в Кемеровской областипроисходило в большей степени за счет сниженияранней неонатальной смертности (РНС).Так, показатель РНС в 1999 году был 6,2 ‰ против2,3 ‰ в 2008 г, что составило в среднем 4,5 ±1,25 ‰. Снижение же показателя РНС в РФ происходилов меньшей степени – с 7 ‰ в 1999 г. до3,8 ‰ в 2007 г., составив в среднем 5,3 ± 1,1 ‰(р = 0,143).Снижение уровня мертворождений в регионепроизошло на 40,2 % – с 8,7 ‰ в 1999 г. до 5,2 ‰в 2008 г., в среднем составив 6,49 ± 1,07 на1000 родившихся живыми и мертвыми, что достоверноне отличалось от аналогичного показателя вРоссии (с 7,2 ‰ в 1999 г. до 5,3 ‰ в 2007 г.), –6,12 ± 0,65 (р = 0,382). В последние годы в структуреперинатальных потерь в Кемеровской областипроизошло увеличение доли мертворожденийсреди всех перинатально погибших на 16,4 % –с 65,1 % в 1999 г до 75,8 % в 2008 году.Среди причин мертворождений в Кемеровскойобласти на первом месте находится внутриутробнаягипоксия и асфиксия при родах (код по МКБ-X – P20, P21) – 61,7-80,4 %. Второе место занимаютдыхательные нарушения, характерные дляперинатального периода (код по МКБ-X – P22-P28) – 1,3-13,8 %. Третье место принадлежитврожденным аномалиям (код по МКБ-X – Q00-Q99) – 4,6-13,1 %. Четвертое место занимает внутриутробнаяинфекция (код по МКБ-X – P35-P39) – 0,9-7,1 %. За десятилетний период в структуремертворождений отмечается рост внутриутробнойгипоксии и асфиксии и дыхательных нарушенийи снижение доли ВПР и внутриутробнойинфекции.Начиная с 2004 г., в структуре ПС в Кемеровскойобласти отмечается увеличение удельного весаантенатальных потерь с 72,7 % от всех родившихсямертвыми до 83,8 % в 2008 году. За десятилетнийпериод отмечается повышение доли доношенныхдетей при антенатальной мертворождаемостина 63,8 % (в 1999 г. - 27,1 %, а в 2008 г. –44,4 %). Данный факт свидетельствует о срывекомпенсаторных возможностей фетоплацентарногокомплекса к доношенному сроку беременности,а так же возможным запоздалым родоразрешениямпри субкомпенсированных формах ФПН.Достоверным методом, который используют длядиагностики ФПН, является патоморфологическоеисследование плаценты. Нами было проведеноморфологическое исследование последов у 74 женщинс антенатальной гибелью плода (I – основнаягруппа) и 141 пациентки с благоприятным исходомбеременности (II – группа сравнения). Результатыморфологического исследования последовпредставлены в таблице.Масса плаценты в I группе колебалась от 270до 450 г, в группе сравнения – от 430 до 584 г,и составила, в среднем, 364,5 ± 123,3 г в I-й группеи 511,1 ± 128 г во II-й (р < 0,001). В I группезначимо чаще встречались аномалии плаценты(дополнительная долька, валик по краю плаценты)– 9,5 % случаев, и узлы (истинные и ложные)пуповины – 6,7 %. Во II группе – 2,1 %(р = 0,039) и 0,7 % (р = 0,036), соответственно.Сведения об авторах:Носкова Ирина Николаевна, врач акушер-гинеколог МУЗ «ЦРБ Кемеровского района», г. Кемерово, Россия.Тришкин Алексей Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Артымук Наталья Владимировна, доктор мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Масенко Я.Л., канд. мед. наук, главный врач МУЗ «ЦРБ Кемеровского района», г. Кемерово, Россия.Колядов В.А., врач-патологоанатом, зам. начальника МУЗ «КОПАБ», г. Кемерово, Россия.Бураго А.Ю., начальник МУЗ «КОПАБ», г. Кемерово, Россия.Онишевская Галина Петровна, врач-патологоанатом МУЗ «КОПАБ», г. Кемерово, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ129

ÀÍÒÅÍÀÒÀËÜÍÀß ÃÈÁÅËÜ ÏËÎÄÀ  ÊÅÌÅÐÎÂÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ.×ÀÑÒÎÒÀ, ÏÐÈ×ÈÍÛ, ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÌÎÐÔÎÑÒÐÓÊÒÓÐÛ ÏËÀÖÅÍÒÛТаблицаРезультаты морфологического исследования последа при антенатальных потеряхПоказателиМасса плацентыГиперпластическая форма ФПНГипопластическая форма ФПНГипертензионная форма ФПНИнфекционные изменения последаГематогенное инфицирование последаВосходящее инфицирование последаХориодецидуитХориодецидуит гнойныйХориоамнионитХориоамнионит гнойныйДецидуитДецидуит гнойныйВиллузитИнтервиллузитИнтервиллузит гнойныйМембранитВаскулитФунникулитСосудистые изменения последаПолнокровие сосудовМалокровие сосудовСпазм артерийАнгиопатияГиповаскуляризация ворсинСтруктурные изменения последаКальцинатыИнфарктыФибриноидный некрозДиссоциированное созревание ворсинКомпенсированная форма ФПНСубкомпенсированная форма ФПНДекомпенсированная форма ФПНУзел пуповиныАномалии плацентыI группа (n = 74) II группа (n = 141)абс364,5 ± 123,38302538202594110158172241015484201848487167144312857%10,840,533,851,32733,812,25,414,9020,310,82329,75,413,51,36,864,95,42724,35,410,864,99,521,69,518,95,441,937,86,79,5абс511,1 ± 128101114692250141182444820072116030121300813729038234013%72,17,92,949,315,735,7100,712,91,431,42,85,714,3051,47,942,921,48,69,30057,926,440,302,158,624,300,72,1p< 0,0001< 0,0001< 0,0001< 0,00010,8860,0730,8960,800< 0,00010,843< 0,0010,1160,016< 0,0010,012< 0,00010,0551,0000,9860,0040,005< 0,0010,0060,026< 0,0010,3960,0070,0250,0010,0001< 0,00010,013< 0,00010,0360,039По состоянию механизмов адаптации различаюткомпенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированнуюформы ФПН. При изученииморфоструктуры плаценты у пациенток основнойгруппы в 5,4 % случаев определялась хроническаякомпенсированная ФПН, в 41,9 % – субкомпенсированная,в 37,8 % – декомпенсированнаяФПН. У женщин II группы достоверно чаще встречаласькомпенсированная ФПН – 58,6 % (р

плаценты достоверно чаще имели место у пациентокосновной группы – 64,9 % и 42,9 % (р =0,004) и были представлены малокровием сосудов,спазмом артерий, гиповаскуляризацией ворсин.Структурные изменения плаценты, такие каккальцинаты (9,5 % и 26,4 %), инфаркты (21,6 %и 40,3 %), достоверно чаще встречались в группесравнения (р = 0,007; р = 0,025), а фибриноидныйнекроз (9,5 % и 0 %), диссоциированноесозревание ворсин (18,9 % и 2,1 %) значимо чащебыли в I группе (р < 0,001).Таким образом, за анализируемый период с1999 по 2008 годы в Кемеровской области наблюдаетсяволнообразное изменение показателейантенатальной мертворождаемости, с 2004 годанаблюдается рост детей, погибших антенатально,в том числе доношенных плодов. Основной причинойантенатальной гибели является антенатальнаяасфиксия, обусловленная патологией фетоплацентарногокомплекса. При антенатальных потеряхчаще отмечаются субкомпенсированные и декомпенсированныеформы ФПН, гнойное поражениепоследа. Разработка методов диагностики субкомпенсированнойФПН, ее профилактики позволитснизить антенатальные потери в регионе.ЛИТЕРАТУРА:1. Мухина, Т.В. Некоторые проблемы снижения детской смертности/Т.В. Мухина //Здравоохр. Рос. Федерации. – 2006. –№ 1. – С. 23-29.2. Ранние сроки беременности /под ред. В.Е. Радзинского,А.А. Оразмурадова. – М.: Status Praesens, 2009. – 480 с.3. Глуховец, Б.И. Патология последа /Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец.– СПб.: Грааль, 2002. – 448 с.4. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция:рук. для врачей /В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник.– М., 2004. – 494 с.5. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: рук.для врачей /А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – 447 с.6. Суханова, Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерскихстационарах России в 1991-2002 гг. /Л.П. Суханова //Акушерствои гинекология. – 2005. – № 4. – С. 46-48.7. Perinatal mortality – Wikipedia, the free encyclopedia. –http://en.wikipedia.org/wiki/ Perinatal mortality.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ131

ПАШОВ А.И., ЦХАЙ В.Б., СИВОВА Е.Н.Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,г. КрасноярскПЕРВЫЙ ОПЫТ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИНРЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИРАКА ЭНДОМЕТРИЯВ статье приведены результаты органосохраняющего метода лечения начальныхформ рака эндометрия у молодых женщин репродуктивного возраста. Пролечены21 пациентка. Самостоятельная гормональная терапия заключалась в сочетанномприменении агониста гонадолиберина (Бусерелин-депо) и внутриматочного средства,содержащего левоноргестрел (Мирена). В течение 6 месяцев пациентки получалиБусерелин-депо (№ 6), а затем в течение одного года с лечебной и контрацептивнойцелью было использовано внутриматочное средство (Мирена). Предложенныйметод у всех пациенток оказался эффективным и может рассматриваться как альтернативаоперативному лечению (гистерэктомии) у женщин репродуктивного возрастас начальными формами рака эндометрия.Ключевые слова: рак эндометрия; консервативное лечение;гормональная терапия.PASHOV A.I., TSHAJ V.B., SIVOVA E.N.Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voyno-Yasenetsky,KrasnoyarskTHE FIRST EXPERIENCE OF CONSERVATIVE SURGERY OF REPRODUCTIVE-AGE WOMENWITH INITIAL ENDOMETRIAL CANCERThe paper presents the study of conservative surgery of reproductive-age women withinitial endometrial cancer. 21 patients were treated. Hormonotherapy – combination ofagonist gonadoliberin (buserelin) and levonorgestrel-releasing intrauterine device (Mirena).Patients received buserelin during 6 months then levonorgestrel-releasing intrauterinedevice (Mirena) was used with therapeutic and contraceptive purposes. This methodwas effective in all patients and can be an alrtenative to hysterectomy in reproductiveagewomen with initial endometrial cancer.Key words: cancer endometrium; conservative treatment; hormony treatment.Корреспонденцию адресовать:Пашов Александр ИвановичE-mail: pachov@mail.ruВысокая распространенность и рецидивирующеетечение гиперплазии эндометрия (ГЭ),сопряженность с маточными кровотечениямии возникновением рака тела матки отражаютактуальность проблемы профилактики и повышенияэффективности лечения данного патологическогосостояния. Решение этих вопросов возможнолибо за счет расширения показаний к оперативномулечению, либо за счет совершенствованияконсервативных методов лечения, что имеетприоритетное значение, поскольку ГЭ характернадля социально активной группы женщин репродуктивноговозраста, у которых часто стоит вопросо деторождении [1-4].Не менее актуальным аспектом данной проблемыв современной онкогинекологии является то,что повсеместно отмечается неуклонный рост частотыи «омолаживание» рака органов репродуктивнойсистемы, в том числе рака эндометрия (РЭ)[1, 2, 5, 6].За последние 15 лет в Красноярском крае (КК)прирост заболеваемости РЭ составил 93,1 %. Зарегистрированызначительные темпы роста заболеваемостиРЭ в крае у женщин до 29 лет – в9 раз, до 40 лет – в 2,8 раза [6, 7]. В связи сэтим, наиболее остро стоит проблема ведения онкогинекологическихбольных молодого возраста,когда врачу трудно решится на радикальную операцию[1].Несмотря на достигнутые успехи в лечении гиперпластическихпроцессов эндометрия, некоторыевопросы, касающиеся патогенетической терапииэтих заболеваний, не решены окончательно.В частности одной из проблем являются их рецидивированиеи резистентность к гормонотерапии[2, 8, 9].Биологическое своеобразие эндометрия состоитв том, что это гормоночувствительная ткань,132

ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ ÎÐÃÀÍÎÑÎÕÐÀÍßÞÙÅÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÆÅÍÙÈÍÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Ñ ÍÀ×ÀËÜÍÛÌÈ ÔÎÐÌÀÌÈ ÐÀÊÀ ÝÍÄÎÌÅÒÐÈßочень динамичная по своей природе. Она обладаетспособностью не только циклически обновлятьпочти весь свой клеточный состав, но и чуткореагировать на все изменения гормональныхвлияний на уровне целого организма [5].У женщин молодого возраста злокачественныйпроцесс в матке развивается на фоне снижениясекреции половых стероидов всех классов –эстрогенов, прогестинов, андрогенов. У молодыхявление относительной эстрогенизации проявляетсяблагодаря наиболее выраженному, в сравнениисо всеми стероидами, снижению уровня андрогенныхгормонов, сдвигу андрогенно-эстрогенногоравновесия в сторону эстрадиола, а также внарушении эстрогенно-прогестинового баланса. Невызывает сомнения тот факт, что содержание ваденокарциноме эндометрия рецепторов прогестеронаи эстрадиола является важным прогностическимфактором [9, 10].Широкое внедрение в клиническую практикугормональных рилизинг-систем, доказанность ихлечебных эффектов при дисфункциональных маточныхкровотечениях, аденомиозе и протективноговоздействия на эндометрий при проведенииЗГТ явились основанием для проведения научныхисследований по их применению при ГЭ и дажепри аденокарциноме эндометрия [2, 11].Целью исследования являлась разработка иоценка эффективности консервативного органосохраняющегометода лечения начальных формрака эндометрия у молодых женщин репродуктивноговозраста.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫС целью определения эффективности самостоятельнойгормонотерапии [6] нами оценены результатылечения 21 пациентки репродуктивноговозраста с начальными формами РЭ. Самостоятельнаягормонотерапия заключалась в сочетанномприменении агониста гонадолиберина (Бусерелин-депо)и внутриматочного средства (ВМС),содержащего левоноргестрел (Мирена).Степень распространения опухоли оценивалипо комплексу диагностических мероприятий – УЗИв режиме ЦДК, гистероскопия (ГС) с прицельнойбиопсией эндометрия (ПБЭ), морфологическое исследованиеполученного материала [6, 7, 9].Критериями включения для проведения самостоятельнойгормонотерапии были: молодой возраст;морфологическое заключение – тяжелая атипическаягиперплазия эндометрия – 12 пациенток(57,1 %); РЭ Iа стадии с локализацией в днеили боковых стенках матки – 9 пациенток (42,9%);высокая степень дифференцировки аденокарциномы,а также информированное добровольное согласиео планируемом лечении. Средний возрастбольных составил 29,5 ± 3,4 года.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕДинамическое наблюдение осуществляли с помощьюшироко распространенных инструментальныхметодов исследования: УЗИ + ЦДК ежемесячнов течение первых 6 месяцев, затем, с интервалом2 месяца, в последующие 6 месяцев; гистероскопиюс прицельной биопсией эндометрия илиpipelle диагностику осуществляли после дозы достиженияэффекта (10,25 мг Бусерелин-депо), атакже по завершении онкологического этапа лечения.Чрезвычайно ответственным моментом леченияявилось достижение атрофии эндометрия,что можно расценивать как клинико-морфологическоеподтверждение получения желаемого эффекта.Сроки наблюдения за пациентками составилиот 1 до 4 лет. При комплексном обследовании пациентокв 100 % случаев данных за прогрессированиезаболевания за время наблюдения не получено.В одном случае наступила желанная спонтаннаябеременность. Данный случай мы приводимв качестве наглядного примера. У больной Ч. в2007 году по результатам комплексного обследования(трансвагинальная эхография, гистероскопия,гистологическое исследование соскоба эндометрия),проводимого по поводу нарушения менструальногоцикла, была выявлена высокодифференцированнаяаденокарцинама эндометрия. В течение6 месяцев пациентка получала Бусерелиндепо(№ 6), а затем в течение одного года с лечебнойи контрацептивной целью было использовановнутриматочное средство, содержащее левоноргестрел(Мирена). После проведения курса леченияБусерилином, а также после извлечения ВМС,проводились контрольные гистероскопические исследованияс прицельной биопсией эндометрия иего гистологическим исследованием. До настоящеговремени беременность протекает нормально, агестационный срок составляет 38-39 недели.Таким образом, сочетанное применение агонистовгонадолиберина и ВМС, содержащих левонор-Сведения об авторах:Пашов Александр Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломногообразования ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Цхай Виталий Борисович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологииГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Сивова Евгения Николаевна, врач ординатор кафеды перинатологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО«КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ133

ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ ÎÐÃÀÍÎÑÎÕÐÀÍßÞÙÅÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÆÅÍÙÈÍÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Ñ ÍÀ×ÀËÜÍÛÌÈ ÔÎÐÌÀÌÈ ÐÀÊÀ ÝÍÄÎÌÅÒÐÈßгестрел, является эффективным методом леченияначального РЭ у женщин репродуктивного возраста.Ввиду высокой ответственности за жизнь издоровье пациентки, органосохраняющее лечениедолжно выполняться в специализированных онкологическихучреждениях под строгим динамическимнаблюдением.ЛИТЕРАТУРА:1. Чулкова, О.В. Органосохраняющее и функционально щадящеелечение начального рака эндометрия /Чулкова О.В., НовиковаЕ.Г., Пронин С.М. //Опухоли женской репродуктивной системы.– 2007. – № 1-2. – С. 50-53.2. Шигорева, Т.В. Клинико-морфологические аспекты внутриматочноговоздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия/Т.В. Шигорева: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2008. – 24 с.3. Decision making about cancer screening: An assessment of the stateof the science and a suggested research agenda from the ASPObehavioral oncology and cancer communication special interestgroup /Kiviniemi M.T., Hay J.L., James A.S. et al. //Cancer Epidem.Biomark. Prev. – 2009. – V. 18. – P. 3133-3137.4. Fertility-conserving surgery for young women with stage IA1 cervicalcancer: Safety and access /Wright J.D., Nathavithrana R., Lewin S.N.et al. //Obstet. Gynecol. – 2010. – V. 115, N 3. – P. 585-590.5. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии /Бохман Я.В. –СПб.: Фолиант, 2002. – С. 309-381.6. Пашов, А.И. Эпидемиология рака тела матки в Красноярскомкрае /Пашов А.И., Дидук О.В. //Актуальные вопросы акушерстваи гинекологии: сб. науч. тр. – Красноярск, 2009. –С. 93-98.7. Роль допплерометрии в дифференциальной диагностике патологическихпроцессов эндометрия /Цхай В.Б., Пашов А.И.,Дыхно Ю.А. и др. //Сиб. мед. обозрение. – 2002. – № 4. –С. 18-25.8. Вдовенко, И.А. Клинико-морфологическое обоснование комплексноголечения доброкачественных гиперпластических процессовв эндометрии в пременопаузе /И.А. Вдовенко: Автореф.дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2006. – 22 с.9. Герасимов, А.В. Ферменты метаболизма эстрогенов у больныхраком тела матки. Молекулярно-эпидемиологическое исследование/А.В. Герасимов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск,2006. – 28 с.10. Long-term postmenopausal hormone therapy and endometrialcancer /Razavi P., Pike M.C., P.L. Horn-Ross et al. //Cancer Epidem.Biomarkers Prev. – 2010. – V. 19. – P. 475-483.11. Внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система: альтернативныйподход к терапии различных форм гиперплазии эндометрия/Чернуха Г.Е., Могиревская О.А., Шигорева Т.В. и др.//Сиб. онкол. журнал. – 2007. – С. 110-115.134

ПЕТРИЧ Л.Н., ВАСЮТИНСКАЯ Ю.В.Кемеровская государственная медицинская академия,МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,г. КемеровоАНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМАМАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХПроведено обследование регуляции кардиоритма 49 рожениц и их плодов при физиологическихродах. Выявлено умеренное напряжение адаптационных механизмов,как у матери, так и у плода, с относительным преобладанием симпато-адреналовогокомпонента нейровегетативной регуляции в модуляции сердечного ритма,что отражает, по-видимому, компенсаторную реакцию организма матери и плодаво время родов, эрготропную направленность нейровегетативной регуляции.Ключевые слова: физиологические роды; регуляция кардиоритма; мать;плод.PETRICH L.N., VASUTINSKAYA U.V.Kemerovo State Medical Academy,City hospital N 3,KemerovoTHE ANALYSIS OF VARIABILITY OF THE CARDIAC RATE OF MOTHERAND FETUS AT PHYSIOLOGICAL LABORRegulation investigation cardiac rate 49 pregnant women and their fetuses is carried atphysiological labor. Moderate pressure adaptative mechanisms both at mother, and at afetus, with relative prevalence sympathoadrenal a component neurovegetative regulationin modulation of a cardiac rate is revealed that, apparently, reflects reaction of anorganism of mother and a fetus at the time of delivery, energetic orientation neurovegetativeregulation.Key words: physiological labor; regulation cardiac rate; pregnant women;fetus.Корреспонденцию адресовать:Петрич Любовь Никитична,Тел. +7-908-945-55-49; +7-905-960-08-58.E-mail: oxana777_07@mail.ruПроцесс родов является сложнейшим физиологическимактом, в возникновении и течениикоторого принимают участие многочисленныеи разнообразные факторы. В основевозникновения и развития родовой деятельностилежит сложный безусловный цепной рефлекс,и центральной нервной системе при этом принадлежитведущая роль.Одной из причин роста неблагоприятного исходародов является несвоевременная, неинформативнаядиагностика угрожаемых и критических состоянийплода во время беременности и в родах [1].Возможность применения многих диагностическихметодов в акушерской практике ограничена. Универсальныминдикатором компенсаторно-приспособительныхреакций организма является сердечно-сосудистаясистема, которая тонко отражает состояниерегуляторных механизмов и адаптационные возможностиорганизма [2]. Принципиальные теоретическиеи практические положения о возможности использованияреакций сердечно-сосудистой системыдля оценки функционального состояния организмавпервые изложены в работах Парина В.В., БаевскогоР.М., Флейшмана А.Н. (1966, 1979, 1994).Оценка состояния нейровегетативной регуляциикардиоритма матери и плода, взаимоотношениймежду ними на основе анализа вариабельностиритма сердца позволяет понять механизмы физиологическогоразвития родовой деятельности,условия благоприятного исхода её для матери иплода. В то же время, сопоставление акушерскихи перинатальных осложнений с особенностями нейровегетативнойрегуляции одного из основных показателейгомеостаза матери и плода – системыкровообращения, даёт возможность прогнозироватьданные осложнения [3, 4].Цель исследования – изучение вариабельностисердечного ритма матери и плода при физиологическихродах.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ родильном доме № 1, МУЗ ГКБ № 3 им.М.А. Подгорбунского в 2008-2009 гг. проведеноÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ135

ÀÍÀËÈÇ ÂÀÐÈÀÁÅËÜÍÎÑÒÈ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÃÎ ÐÈÒÌÀÌÀÒÅÐÈ È ÏËÎÄÀ ÏÐÈ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÎÄÀÕобследование 49 рожениц и их плодов в латентнуюфазу первого периода физиологических родов.Критерии включения: соматически здоровыеженщины, срочные роды, неосложненное течениебеременности. Запись кардиоритмограммы и анализВРС произведен при помощи программы «ВНСритм»на базе ПК компании «Нейрософт». Оценивалосьзначение спектральной плотности мощности(СПМ) очень медленных (VLF), медленных(LF) и быстрых (HF) колебаний гемодинамики висходном состоянии, при функциональных нагрузках,в периоды восстановления. При оценке энергетикимедленных колебаний гемодинамики использованаклассификация энергоизмененных состоянийА.Н. Флейшмана [5-7].Из акушерско-гинекологического анамнеза выявлено,что 20 женщин – первобеременные, 29 –повторнобеременные, 17 из них – повторнородящие.Все роды произошли через естественные родовыепути. Родилось 18 мальчиков и 31 девочка,средняя масса тела при рождении составила3380 г, оценка по шкале Апгар на первой минутев среднем 7,5 (не менее 7), на пятой минуте 8,8(не менее 8). Родильницы с детьми выписаны домойв удовлетворительном состоянии на пятые сутки.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСпектральные и математические показатели вариабельностисердечного ритма (ВСР) матери иплода при физиологических родах представленыв таблице.ТаблицаСпектральные и математические показателиВСР матери и плода в латентную фазупервого периода физиологических родов(исходное состояние), М ± σПоказатели Мать (n = 49) Плод (n = 49)VLF, мс 2 /Гц122,23 ± 12,13 49,19 ± 12,85LF, мс 2 /Гц19,42 ± 8,15 8,95 ± 2,17HF, мс 2 /Гц12 ± 3,14 4,53 ± 3,12Индекс напряжения (ИН),усл. ед.101,61 ± 21,25 182 ± 32,35При регистрации исходного профиля сердечногоритма у 65 % женщин СПМ волн кардиоритманаходилась в пределах условной нормы,составляя: очень низкочастотный компонент (VLF)26-130 мс/Гц, низкочастотный (LF) и высокочастотный(HF) по 10-30 % от спектральной плотностимощности VLF. Исходно умеренно высокиевеличины СПМ волн отмечались у 35 % (превышениеусловной нормы показателей не более 5 %),что объяснялось эрготропной направленностьюадаптивных процессов материнского организма,обеспечивающих поддержание оптимального уровнякомпенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарнойсистемы в родах.Спектрограммы вариабельности сердечного ритмаматери при функциональных пробах (ментальныйтест и гипервентиляция) представлены на рисунке1.Проведение функциональных нагрузочных проб(ментальный тест и гипервентиляционная проба)позволило определить резервные возможности регуляторныхпроцессов организма. При проведениинагрузочных проб преобладали гиперадаптивныереакции в 88 % (превышение исходных показателейболее чем на 15 %), нормоадаптивнаяреакция – у 12 %. В период восстановления увсех рожениц выявлены хорошие адаптационныевозможности и достаточное энергетическое обеспечениесистемы мать – плацента – плод.Исходные показатели СПМ волн кардиоритмаплода при физиологических родах в 86 % характеризовалиськак умеренное гиперадаптивноесостояние (превышение условной нормы показателейне более 13 %). При этом очень низкочастотныйконтур (VLF) составил в среднем 49,19 ±12,85 у.е.; низкочастотный контур (LF) – 8,95 ±2,17 у.е.; высокочастотный контур (HF) – 4,53 ±3,12 у.е.Спектрограммы кардиоритма плода при функциональныхпробах (ментальный тест и гипервентиляция)представлены на рисунке 2.При проведении нагрузочных проб преобладалигиперадаптивные реакции в 96 %, нормоадаптивнаяреакция – у 4 %, что свидетельствовалоо достаточном энергетическом обеспечении, сбалансированномсоотношении компонентов регуляциикардиоритма.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ латентную фазу первого периода физиологическихродов выявлено умеренное напряжениеадаптационных механизмов, как у матери, так и уплода, с относительным преобладанием симпатоадреналовогокомпонента нейровегетативной регуляциив модуляции сердечного ритма. Это, повидимому,отражает компенсаторную реакцию организмаматери и плода во время родов, эрготропнуюнаправленность нейровегетативной регуляции.Сведения об авторах:Петрич Любовь Никитична, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава»,г. Кемерово, Россия.Васютинская Юлия Валерьевна, зам. гл. врача по акушерско-гинекологической помощи МУЗ «ГКБ № 3им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.136

Рисунок 1Спектрограммы и диаграммы ВСР матери в латентную фазупервого периода физиологических родовПримечание: По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма, по оси ординат - СПМ волн кардиоритма.Обозначения спектрограммы: VLF - очень низкочастотный (20-секундный) компонент спектра; LF - низкочастотный(10-секундный) компонент спектра; HF - высокочастотный (3,5-секундный) компонент спектра.Исходное состояние Умственная нагрузка ВосстановлениеГипервентиляцияВосстановлениеРисунок 2Спектрограммы и диаграммы ВСР плода в латентную фазупервого периода физиологических родовПримечание: По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма, по оси ординат - СПМ волн кардиоритма.Обозначения спектрограммы: VLF - очень низкочастотный (20-секундный) компонент спектра; LF - низкочастотный(10-секундный) компонент спектра; HF - высокочастотный (3,5-секундный) компонент спектра.Исходное состояние Умственная нагрузка ВосстановлениеГипервентиляцияВосстановлениеÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ137

ÀÍÀËÈÇ ÂÀÐÈÀÁÅËÜÍÎÑÒÈ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÃÎ ÐÈÒÌÀÌÀÒÅÐÈ È ÏËÎÄÀ ÏÐÈ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÎÄÀÕЛИТЕРАТУРА:1. Радзинский В.Е., Костин И.Н. //Акуш. и гинекол. – 2007. – № 5.2. Хильдебрант, Г. Хронобиология и хрономедицина: пер. с нем./Хильдебрант Г., Мозер М., Лехофер М. – М., 2006.3. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологическойинтерпретации и клинического использования /Подготовленыраб. группой Европ. Кардиол. общ-ва и Северо-Америк.общ-ва стимуляции и электрофизиологии. – СПб., 2000. – 63 с.4. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практическогоприменения метода /Михайлов В.М. – Иваново, 2000.5. Рец Ю.В., Ушакова Г.А. //Способ прогнозирования беременности.Патент № 2290861 Федер. ин-та промышл. собственности,г. Москва, 10.01.2007. Бюл. № 1.6. Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория,практическое применение в клинической медицине ипрофилактике /Флейшман А.Н. – Новосибирск, 1999.7. Ушакова, Г.А. Нейровегетативная регуляция кардиоритма материи плода при хронической плацентарной недостаточности/Ушакова Г.А. //Бюл. СО РАМН: Иммунологические аспектырепродукции человека: матер. междунар. науч.-практ. конф. –Кемерово, 2008. – С. 93-97.138

РАДУТНЫЙ В.Н., АРХИПОВ В.В., НАСЫРОВА С.Ф., ХАЙРУЛЛИНА Ф.Л.Башкирский государственный медицинский университет,Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова,г. УфаПОСЛЕРОДОВЫЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМИ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕЦель: провести анализ течения беременности в первом триместре у повторно беременныхс отягощенным акушерским анамнезом – кровотечением во время беременности,родах или послеродовом периоде. У обследуемых имело место развитиепослеродового нейроэндокринного синдрома в ближайшие 4-7 месяцев, чтовыразилось в значительной прибавке массы тела, выпадении волос на голове, былоподтверждено исследованием гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрогены, прогестерон,ТТГ) и другими данными клинико-лабораторного и объективного обследования.У всех уже при сроке беременности 7-10 недель развилась клиника угрозыпрерывания беременности, подтвержденная УЗ-исследованием. Вывод: беременностьу женщин с послеродовым нейроэндокринным синдромом уже на ранних срокахсопровождается угрозой прерывания.Ключевые слова: нейроэндокринный синдром; беременность;угроза прерывания.RADUNTY V.N., ARCHIPOV V.V., NASYROVA S.F., KHAIRULLINA F.L.Bashkirian State Medical University,Republican clinical hospital after G.G. Kuvatov,UfaPOSTNATAL NEUROENDOCRINAL SYNDROME AND PECULIARITIESOF THE FIRST PREGNANCY TRIMESTERAim: to analyze the first pregnancy trimester of the re-pregnant having burdened obstetrichistory – bleeding during the pregnancy, delivery or postnatal period. The examinedwomen had а postnatal neuroendocrinal syndrome during the last 4-7 months, it wasreflected by a considerable weight gross, loss of head hair, it was confirmed by the hormonesinvestigation (LH, FSH, prolactin, estrogens, progesterone, TSH) and other clinicallaboratoryand objective investigation data. All the women having even the 7-10 weekpregnancy had a clinical picture of the threat miscarriage supported by ultrasound examination.Conclusion: threat of early miscarriage accompanies pregnancy of women havingа postnatal neuroendocrinal syndrome.Key words: neuroendocrinal syndrome; pregnancy; threat of miscarriage.Корреспонденцию адресовать:Радутный Владимир Николаевич,Тел. +7-905-354-05-98.E-mail: radutnyj@yandex.ruЦель – провести анализ течения беременностив первом триместре у повторно беременныхс отягощенным акушерским анамнезом– кровотечением во время беременности,родах или послеродовом периоде.Нами проведен анализ 17 случаев течения беременностиу повторно беременных, имевших ванамнезе кровотечения в разные сроки беременности,родах или послеродовом периоде, с развитиемв ближайшие месяцы нейроэндокринногосиндрома. Возраст обследованных колебался от23 до 37 лет. У 11 из них при первой беременностиимела место отслойка нормально расположеннойплаценты при сроках беременности от 27до 38 недель, у 4 – гипотоническое кровотечение,ручное обследование полости матки и у 2 – позднеекровотечение на 5 и 7 сутки после родоразрешения.Им проводилось инструментальное удалениеостатков плацентарной ткани.Беременным с отслойкой нормально расположеннойплаценты делалось по месту жительствародоразрешение путем операции кесарева сеченияв экстренном порядке. В послеоперационном периоде5 находились в реанимационных палатах3-4 суток, 4 – переведены в общие палаты на 5-7 сутки и 2 – спустя 10 и 14 суток. Все обследованныеотмечали увеличение массы тела от 5-9 кги максимально до 13,5 в ближайшие месяцы (4-7)после родоразрешения. Кроме того, имело местоÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ139

ÏÎÑËÅÐÎÄÎÂÛÉ ÍÅÉÐÎÝÍÄÎÊÐÈÍÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌÈ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ Â ÏÅÐÂÎÌ ÒÐÈÌÅÑÒÐÅзначительное выпадение волос на голове. Четвероиз них обращались к дерматологам по данномуповоду. Все без исключения отмечают повышениеартериального давления до наступления даннойбеременности в пределах 140-155/90-100 ммрт. ст. От предложенного прерывания беременности4 (ввиду повышенного артериального давления)отказались, спасти им новорожденных послекесарева сечения не удалось ввиду глубокойнедоношенности, выраженной асфиксии плода, врезультате тотальной отслойки плаценты на фонеприсоединившегося позднего гестоза беременности.В послеродовом периоде менструальный циклвосстановился не сразу, через полтора-два года,у 7 из них проводилась гормональная коррекцияменструального цикла, вплоть до индукции овуляции.При обследовании в женских консультацияхна основании базальной термометрии, исследованиягормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрогены,прогестерон, ТТГ) и УЗ-исследования эндометрия,яичников констатировали им наличиегормональной дисфункции, особенно отмечали наличиенеполноценной 2-й фазы цикла, наличие ановуляторныхциклов и недостаточности секреторнойтрансформации эндометрия. Наряду с указаннымиизменениями, имело место снижение гонадотропин-рилизинггормона, уровня ФСГ и ЛГ.Все обследуемые поступили на лечение присроках беременности 7-10 недель ввиду клиникиугрозы прерывания беременности, подтвержденнойданными УЗ-исследования. У 6 имели место,наряду с гипертонусом матки, мажущие кровянистыевыделения, продолжавшиеся в течение 2-4 суток, несмотря на проводимую медикаментознуютерапию (ХГЧ, дюфастон или утрожестан),принимаемый комплекс витаминов для беременных,фолиевую кислоту, диету, рекомендуемуюпри метаболическом синдроме, и постельный режим.Дозировка препаратов и дальнейшие рекомендациикорректировались по УЗ-исследованиям,данным базальной термометрии, общему самочувствиюи объективным данным.При полном клинико-лабораторном и объективномобследовании на первый план выступаетповышенный индекс массы тела (28-30 – у 11 беременныхи свыше 30 – у 6), затем выраженнаядислипидемия за счет снижения липопротеидоввысокой плотности. В общем анализе крови анемиялегкой степени имела место у 13 беременныхи лишь у 4-х гемоглобин был в пределах 110-125 г/л. Все беременные находились на сохранениибеременности от 3 до 5 недель с учетом отягощенногоакушерского и соматического анамнезаи выписаны для дальнейшего наблюдения врачейженских консультаций.Беременность у 3 женщин прервалась при срокев 18-23 недели и у однойженщины беременностьпрервана ввиду антенатальной гибели плода(хроническая фетоплацентарная недостаточность,внутриутробная задержка развития, спинабифида).Таким образом, беременность у женщин, перенесшихв прошлом значительные кровопотери вовремя беременности, родах или послеродовом периодес развитием в последующем у них нейроэндокринногосиндрома, сопровождается осложнениямиуже на первых месяцах и проявляетсяугрозой прерывания беременности.Сведения об авторах:Радутный Владимир Николаевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПОБГМУ, г. Уфа, Россия.Архипов Владимир Викторович, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПОБГМУ, г. Уфа, Россия.Насырова Светлана Фанильевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,г. Уфа, Россия.Хайруллина Фания Лутафиевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПОБГМУ, г. Уфа, Россия.140

РУДАКОВА Е.Б., ШАКИНА И.А., ТИРСКАЯ Ю.И.Омская государственная медицинская академия,г. ОмскРОЛЬ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИВ СТРУКТУРЕ АНТЕНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬВ результате проведенных исследований установлена значимость клинико-анамнестическо-аппаратныхмаркеров для диагностики внутриутробной инфекции.Выявлены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии ВУИ. Определенароль ВУИ в структуре антенатальных потерь.Ключевые слова: внутриутробная инфекция; антенатальная гибель плода;маркеры внутриутробной инфекции.RUDAKOVA E.B., SHAKINA I.A., TIRSKAYA Y.I.Omsk State Medical AcademyOmskTHE ROLE OF INFECTIOUS DISEASES IN THE STRUCTURE OF ANTENATAL LOSSESDiagnostic value of intranatal fetus infections has been evaluated as a result of researchof group of women with combination of clinic-anamnes-apparatus marker of intranatalinfections. Diagnostics of intranatal infections during pregnancy is hardly performeddue to clinical manifestations. It’s possible only as a result of combination of clinical andlaboratory-instrumental methods with morphological research of afterbirth from groupof risk of intranatal infections.Key words: intranatal fetus; intranatal infections;marker of intranatal infections.Проблема внутриутробных инфекций обусловленане только существенными периипостнатальными потерями, но и тем, чтоу детей, перенесших тяжелые формы врожденнойинфекции, очень часто развиваются серьезные нарушенияздоровья, нередко приводящие к инвалидизациии снижению качества жизни в целом.Внутриутробные инфекции относятся к группе заболеваний,диагностика которых связана с определеннымитрудностями. В связи с этим, до настоящеговремени отсутствуют четкие данные о частотеВУИ [1, 2]. Тем не менее, по данным рядаавторов [3-6], внутриутробная инфекция развиваетсяу 27,4-36,6 % детей, рожденных живыми,а в структуре смертности новорожденных даннаяпатология занимает 1-е и 3-е места, обуславливаяот 11 до 45 % гибели детей.Учитывая частое бессимптомное течение инфекционныхпроцессов у женщин, отсутствие четкихклинических критериев диагностики внутриутробнойинфекции у новорожденных, выявлениеданной патологии становится практически невозможнымбез современных лабораторных тестов.Корреспонденцию адресовать:Рудакова Елена Борисовна,644043, г.Омск, ул. Ленина, 12.Тел. +7-913-610-60-76.E-mail: irinashakina@gmail.com; irushuny@mail.ru[4, 7, 8]. В связи с этим, возникает необходимостьрационального поэтапного исследования состояниявнутриутробного плода и использованием комплексаклинико-лабораторных методов обследованиябеременной [3, 9].Однако отсутствие до сих пор четко определенныхспецифических маркеров внутриутробныхинфекций, приводящих к гипердиагностике ВУИи, как следствие, способствующих полипрогмазиив лечении беременных, делают проблему точнойдиагностики данной патологии особенно актуальной,что и явилось целью нашего исследования.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫПод нашим наблюдением находились 301 беременнаяженщина с антенатально погибшими плодамив разные сроки беременности. Наблюдение проводилосьна базе Областного перинатального центраОмской областной клинической больницы за период2004-2008 гг. Критерий включения – антенатальнаягибель плода при настоящей беременности.Подозрение на внутриутробную инфекцию основывалисьна результатах общепринятых сегодня методов:клинико-лабораторное обследование, данныеультразвукового исследования и кардиотокографии,патоморфологическое, бактериологическое, молекулярно-биологическоеисследование плацент, выделениеинфекционного агента в слизи цервикальногоканала с использованием метода ПЦР-диагностики.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ141

ÐÎËÜ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈÂ ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÀÍÒÅÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÏÎÒÅÐÜМорфологически подтвержденная инфекция уантенатально погибших плодов была выявлена в62 случаях, что составило 20,6 % (основная группа).Группа сравнения – женщины с антенатальнопогибшими плодами и отсутствием морфологическогоподтверждения ВУИ – 239 женщин.С помощью ретроспективного анализа поперечнымсрезом произведена сравнительная характеристикаметодов исследования в аспекте диагностическойценности диагностики внутриутробнойинфекции у беременных женщин с антенатальнойгибелью плода. При анализе полученныхданных использовался однофакторный дисперсионныйанализ (ANOVA) для независимых выборок.Однако предварительно для каждого исследуемогопоказателя проверялись условия применимостиобычного дисперсионного анализа – равенстводисперсий в сравниваемых группах (тестЛевене) и нормальность распределения показателя,как в каждой группе, так и для всех групп в целом(тест Шапиро-Уилка). Определялись: 1) статистическаясила связи между значением показателяи принадлежностью к той или иной из трехсравниваемых групп или, что то же самое, насколькосильно различались средние значения показателяв указанных группах (показателем силысвязи было криволинейное корреляционное отношениеПирсона (η); 2) статистическая значимость(p) на основании F-статистики Фишера. Средниезначения выражались в виде M ± 95 % ДИ, гдеM – среднее арифметическое, а 95 % ДИ – 95-ти процентный доверительный интервал. Если жеусловия применимости ANOVA не выполнялись,использовался его непараметрический аналог – анализКраскела-Уоллиса. Сила статистической связив этом случае определялась по коэффициенту«h» (аналог криволинейного корреляционного отношенияПирсона), ее значимость – на основе χ 2 -статистики.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЖенщины были разделены на следующие возрастныегруппы: от 16 до 25 лет – 192 (64 %), от26 до 35 лет – 78 (26 %), старше 36 лет – 30 женщин(10 %). Среднее начало половой жизни у обследуемыхпациенток составило 17,4 лет. Первобеременные– 21,3 %, повторно беременные – 79,7 %.У 17 % женщин настоящая беременность протекалабез осложнений, у 45 % отмечалось обострениехронического пиелонефрита, у 58 % беременностьсопровождалась угрозой прерывания, у 17 %отмечались клинические проявления ОРВЗ. Обращаетна себя внимание значительное преобладаниев структуре осложнений беременности воспалительныхизменений слизистой влагалища –53,2 %.Морфологически подтвержденная инфекция уантенатально погибших плодов была выявлена в62 случаях, что составило 20,6 %. Морфологическимипризнаками ВУИ у этих плодов являлись:хориоамнионит (5 %); децидуит (22 %); виллузити очаговый виллузит (93 %); мембранит (34 %);фунникулит (9 %); плацентит (13 %). Внутриутробноеинфицирование возможно двумя путями:восходящим и гематогенным. При восходящем инфицированиипроисходит апирация или заглатываниеплодом инфицированных околоплодных вод,в результате чего развивается пневмония или инфекционныепоражения пищеварительного тракта,кроме того, имеют место проявления энцефаломиелитаи перикардита. При морфологическом исследованииплода в нашем исследовании выявлено:пневмония – 25 %, гепатит – 15 %, энтерит –9 %, энтероколит – 17 %; перикардит – 8 %; энцефаломиелит– 11 %. При морфологическом исследованииплацент при восходящем пути инфицированияпреобладают гнойные и некротическиепроцессы. При гематогенном инфицировании плацентыморфологические изменения имеют серозныйи продуктивный (гранулематозный) характер[10-12]. В результате проведенного исследованияв основной группе преобладали восходящееи гематогенное инфицирование (32,8 %), гематогенноеинфицирование составило 24,6 %, восходящееинфицирование и кальциномотозные процессывыявлялись в 14,8 %, восходящее инфицированиес инфарктами – 4,9 %. Выявленные показателипо результатам морфологического обследованияплаценты были не только в высшей мерестатистически значимы (p = 0,000), но и оченьсильны (ϕ = 0,89). При наличии воспалительныхморфологических изменений в последах в 100 %случаев проводилась этиологическая верификацияинфекционного агента в плаценте. Выявленныемикроорганизмы с высокой степенью достоверности(p = 0,005) соответствовали спектру выявляемыхинфекционных агентов в цервикальном каналематери.При анализе анамнестических данных выявлено,что единственным признаком, имеющим ста-Сведения об авторах:Рудакова Елена Борисовна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии№ 2 ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.Шакина Ирина Александровна, очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.Тирская Юлия Игоревна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.142

тистически значимую связь с фактом наличия морфологическиподтверждённой инфекции у антенатальнопогибших плодов (либо отсутствием такого)было наличие каких-либо инфекционно-воспалительныхзаболеваний половых путей (43,4 %).Статистическая связь была значимой (p = 0,018).Кольпит проявился в более чем половине случаевв группе с подтверждённой инфекцией – 53,2 %(40,8 ÷ 65,4), в группе сравнения – в 5,9 % случаев(3,2 ÷ 9,2). Хронический эндометрит в группес подтвержденной инфекцией выявлялся в 6 %случаев (40,8 ÷ 65,4) и отсутствовал в группе сравнения.Хронические воспалительные процессы впридатках матки определялись в 31,2 % (40,8 ÷65,4) в группе с подтвержденной ВУИ. Статистическаясвязь была средней силы, в высшей мерезначима (η = 0,53, p = 0,000).Угроза выкидыша также была более характернадля основной группы – 66,1 % (54 ÷ 77,3), чемдля группы сравнения – 15,9 % (11,6 ÷ 20,8).Различия между сравниваемыми группами по данномупоказателю были средней силы (η = 0,46)и статистически значимы (p = 0,000).Хронический пиелонефрит встретился почти уполовины лиц в группе с подтверждённой инфекцией– 46,8 % (34,6 ÷ 59,2), в то время как вгруппе сравнения это заболевание было обнаруженов 9,2 % случаев (5,9 ÷ 13,2). Связь междупризнаками была средней по силе (η = 0,41), в высшейстепени статистически значимой (p = 0,000).ОРВЗ встретился у более чем трети лиц в подтверждённойинфекцией – 35,5 % (24,1 ÷ 47,7)и только в 5,9 % случаев (3,2 ÷ 9,2) в группе сравнения.Статистическая связь между признакамибыла средней силы (η = 0,37), и высшей степенизначимой (p = 0,001).При анализе УЗ-маркеров имеют значимуюсвязь с наличием или отсутствием морфологическиподтверждённой инфекции следующие признаки.Нарушение плодово-плацентарного кровотока(ППК) IIB степени в группе с морфологическимподтверждением наблюдалось у 45,2 % лиц (33,1 ÷57,6). В группе сравнения этот процент был ниже– 13,4 % (9,4 ÷ 18). Различия между группамибыли средней силы (η = 0,32) и статистическизначимыми (p = 0,000).Маловодие наблюдалось у 38,7 % женщин(27,1 ÷ 51,1) из группы с доказанной инфекцией.В группе сравнения данный показатель составилтолько 3,8 % (1,7 ÷ 6,5). Статистическаясвязь между признаками была средней силы (η =0,45, p = 0,000). Многоводие отмечалось более чему четверти лиц в группе с морфологически подтверждённойинфекцией – 25,8 % (15,8 ÷ 37,3),и только у 3,3 % (1,5 ÷ 6) в группе сравнения.Связь между многоводием и подтверждением инфекциибыла средней силы (η = 0,34, p = 0,000).Наличие ВЗРП II слабо (η = 0,23), но значимо(p = 0,000) зависело от принадлежности к тойили иной из сравниваемых групп – наблюдалосьв 19,2 % случаев (14,5 ÷ 24,5) в группе сравненияи в 43,5 % случаев (31,5 ÷ 56) в группе с морфологическиподтверждённым диагнозом.ВЫВОДЫ:В результате нашего исследования установлено,что те маркеры, которым в диагностике ВУИуделяется наибольшее внимание (наличие взвесив околоплодных водах, пиелокаликоэктазия у плода,кальцинаты и утолщение плаценты, нарушениеППК IB), не являются статистически значимымии обладают слабой специфичностью (η = 0,14, p =0,015 и η = 0,12, p = 0,043). Этим фактом объясняетсягипердиагностика ВУИ, приводящая к полипрагмазииво время беременности. Таким образом,существует множество причин антенатальнойгибели плода. Однако, выявление инфекционно-воспалительныхизменений последов у пациентокс мертворожденными плодами в проведенномнами исследовании позволяет считать инфекционныйфактор одним из основных, которыйсоставляет 20,6 %. Значимыми анамнестическимифакторами риска являются воспалительныепроцессы женских половых органов (90,4 %), осложненияв течении беременности – угроза прерывания(54 %), обострение хронического пиелонефрита(46,8 %), ОРВЗ (35,5 %); УЗ-маркеры –ВЗРП II (43,5 %), нарушение ППК IIB (45,2 %),многоводие (25,8 %), маловодие (38,7 %).Частое бессимптомное течение инфекционногопроцесса у женщин требует наличия четких диагностическихкритериев диагностики. В результатенаших исследований доказано наличие статистическизначимых УЗ-маркеров ВУИ, на основаниикоторых можно с высокой степенью достоверностиподозревать наличие инфекции у плодаи своевременно провести этиологическую верификациювозбудителя путем исследования слизицервикального канала. Таки образом сокращаетсяобъем обследования нуждающихся в этом пациенток,и исключаются женщины с низким рискомразвития ВУИ, т.е. имеющие статистическинезначимые маркеры.ЛИТЕРАТУРА:1. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционныхпроцессов в этиологии неразвивающейся беременности/Н.М. Подзолкова [и др.] //Мать и дитя: матер. VI Рос. форума.– М., 2003. – С. 171.2. The management of reccurent genital herpes infection in pregnancy:a postal sarvey of obstetric practice /Brocklehurst P., Carney O.,Ross E., Mindel A. //Brit. J. Obstet. Gynaec. – 1995. – V. 102. –P. 791-794.3. Физиология и патология плода /Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,Белозерковцева А.Д., Игнатенко И.В. – М.: Медицина, 2004.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ143

ÐÎËÜ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈÂ ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÀÍÒÅÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÏÎÒÅÐÜ4. Суханова, Л.П. Количественные перинатальные показатели воценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков/Суханова Л.П. //Матер. IV съезда Рос. ассоц. специалистов перинат.мед. – М., 2002. – С. 63-65.5. Цхай, В.Б. Возможности ультразвуковых методов исследования(эхографии, кардиотокографии, доплерографии) в диагностикевнутриутробного инфицирования /Цхай В.Б., Волков Н.А.,Голубцов Л.С. //Ультразвуковая диагностика в акуш., гинекол.,педиатрии. – 2000. – № 2. – С. 89-93.6. Genital Chlamidial infection in female adolescents /Bardoczy Z.,Demeter A., Sembery P. et al. //7th Eur. Congress on Pediatric andAdolescent Gynec. – Vienna, Austria, 1997. – P. 75-85.7. Краснопольский, В.И. Влияние инфекций на репродуктивнуюсистему женщин /В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова //Рос.вестн. акушера-гинеколога. – 2004. – № 5. – С. 11-16.8. Тирская, Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетическойинфекции: вопросы патогенеза, диагностики и профилактики/Ю.И. Тирская: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск, 2008. – 22 с.9. Vogtmann, C. Value of perinatal characteristics for diagnosis of perinatalinfections /Vogtmann C., Ruckhaberie K.E., Handrick W.//Zentrabl. Gynacol. – 1993. – V. 115, N 2. – P. 61-67.10. Орджиникидзе, Н.В. Современные аспекты внутриутробнойинфекции /Орджиникидзе Н.В., Агаронян Н.Г. //Журн. рос.общ-ва акуш. гинекол. – 2005. – № 1. – С. 9-11.11. Шакина, И.А. Комплексный подход к диагностике внутриутробнойинфекции плода /И.А. Шакина //Вестн. перинат.,акуш. и гинекол. – 2008. – № 15. – С. 32-34.12. Hyde, S.R. Congenital herpes infection; placental and umbilical cordfindings /Hyde S.R., Giacoia G.P. //Obstet. and Gynec. – 1993/ –V. 81, N 5. – P.852-855.144

СМИРНОВА Г.Ф., КИРИЧЕНКО А.Д., ФЕТИСОВА Т.И.,ЛОПАТИН О.А., ВЕРЖБИЦКАЯ Н.Е., EГОРОВ А.А.Кемеровский областной клинический онкологический диспансер,Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛЕЙОМИОМАТОЗВ ГИНЕКОЛОГИИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Представлен редкий случай диссеминированного перитонеального лейомиоматоза.Ключевые слова: диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз;стромальная эндометриальная саркома.SMIRNOVA G.F., KIRIСHENKO A.D., FETISOVA T.I., LOPATIN O.L., VERZHBIT-SKAIA N.E., EGOROV A.A.Kemerovo State Medical Academy,Regional Clinical Oncological ClinicKemerovoTHE RARE CASE OF DISSIMINITIVE PERITONEAL LEIOMYOMATOSIS IN GYNACOLOGYThe rare case of dissiminitive peritoneal leiomyomatosis in gynacology has been presented.Key words: dissiminitive peritoneal leiomyomatosis;stromal endometrial sarcoma.Корреспонденцию адресовать:Смирнова Галина Федоровна,Тел. +7-960-909-64-93;E-mail: 736260@mail.ruНесмотря на прогресс в области диагностическихмедицинских технологий, внематочнаяформа леоймиомы до настоящеговремени остается серьезной проблемой в гинекологии.Согласно литературным данным, внематочнаялейомиома встречается крайне редко и труднадля диагностики. Может возникать в мочеполовомтракте (вульве, яичниках, уретре, мочевомпузыре). Возможен доброкачественный метастазирующийрост, диссеминированный перитонеальныйлейомиоматоз, интравенозный лейомиоматоз,паразитарная лейомиома и ретроперитонеальныйрост. Перитонеальный лейомиоматоз характеризуетсямножественными, мелкими лейомиомоподобнымиузелками-диссеминатами по париетальной ивисцеральной брюшине, имеющими строение гистологическидоброкачественной опухоли – лейомиомы.Предполагается, что они возникают в результатеметаплазии стволовых мезенхимальныхклеток в гладкомышечные клетки, фибробласты,миофибробласты и децидуальные клетки под воздействиемэстрогенов и прогестерона. Причем эстрогенызапускают процесс образования узелков изклеток мезенхимы. При этом процессе на органахбрюшной полости формируется множество лейомиоподобныхузелков различного размера (от микроскопическихдо 10 см в диаметре), которые располагаютсяна поверхности органов брюшной полостии малого таза, сальнике, брыжейке и париетальнойбрюшине.Заболевание встречается только у женщин, чащевсего в репродуктивном возрасте 30-40 лет,обычно связано с беременностью или длительнымприменением гормональных противозачаточныхсредств. Макроскопически картина напоминает диссеминатызлокачественной метастатической опухоли.По клиническому течению ДЛБ (диссеминированныйперитонеальный лейомиоматоз брюшины)сходен с распространенными формами злокачественнойопухоли яичников, что вызывает трудностив диагностике и лечении. В диагностике помогаютУЗИ, КТ и, особенно, МРТ, при микроскопическомисследовании обнаруживают обыкновеннуюлейомиому. Опухоль имеет низкую степеньзлокачественности и характеризуется хорошим благоприятнымпрогнозом. Во всех случаях рекомендуетсяотмена препаратов, содержащих эстрогены(контрацептивы, ЗГТ). Регрессия диссеминатовпроисходит в случае снижения уровня половыхгормонов в крови.Лечение хирургическое, эффективно практическиу всех больных, показана экстирпация маткис придатками, резекция б/сальника и, по возможности,удаление всех опухолевых узлов. Эффективнотакже лечение прогестагенами. Оно приводитк регрессии остаточных опухолей. Поэтомумы сочли интересным и полезным для практичес-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ145

ÄÈÑÑÅÌÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÏÅÐÈÒÎÍÅÀËÜÍÛÉËÅÉÎÌÈÎÌÀÒÎÇ Â ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ (ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ)ких врачей изложить собственное наблюдение этойпатологии. Особенностью представленного клиническогослучая является трудность клиническойи морфологической диагностики при первичномобращении пациентки с данным заболеванием. Вдальнейшем, уже при верификации ДЛБ, допущенатактическая ошибка в выборе лечения. Приведенноев статье клиническое наблюдение ДЛБможет быть использовано практическими врачамидля приобретения опыта в диагностике и леченииредко встречающейся внематочной лейомиомы.Больная Н., 50 лет. В анамнезе менструальныйцикл с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярный.Родов – 1, м/а – 1. Соматические заболевания:Сахарный диабет, 2 тип. Гипертоническаяболезнь. Ожирение II-III ст. Наблюдение гинекологане проводилось с января 2008 г. В сентябре2008 г. проведено обследование, которое выявилоасцит и высокий уровень СА-125 до 120 ЕД/мл(норма – до 20). Другой патологии брюшной полостии малого таза не выявлено. 15.10.2008 г.проведена диагностическая лапароскопия (в ЦГКБ№ 3), при которой в брюшной полости выявлено150 мл жидкости бурого цвета. Б/сальник представляетсобой опухолевый конгломерат, плотноэластическойконсистенции с отдельными опухолевымиобразованиями кистозно-солидного строениядо 5 × 6 см в Д. На париетальной брюшинемалого таза и в брюшной полости множественныеобразования белесоватого цвета, возвышающиесянад брюшиной до 0,3 см в Д. В стенке сигмовиднойкишки, брыжейке тонкой и толстой кишкиопухолевидные образования, подобные образованиямна большом сальнике. Матка несколькоувеличена, серозный покров не изменен. Праваяматочная труба визуально не изменена. Правыйяичник 1,5 × 1,5 см, белесоватого цвета, атрофичный,визуально не изменен. Левая маточнаятруба визуально не изменена. Левый яичник2 × 2,5 см, белесоватого цвета, по нижнему полюсукистозное включение до 0,5 см в Д, желтогоцвета (расценено как желтое тело).Произведена биопсия измененных тканей: биопсиятканей париетальной брюшины и б/сальника.Гистологический результат: мелкоклеточнаязлокачественная опухоль, трудно дифференцироватьмежду лимфоподобным c-r и лимфомой. ДополнительноеИГХ биопсированного материала№ 4071-4072/08: Эндометриальная стромальнаясаркома. Для дальнейшего ведения больная переведенав ОКОД.Для подтверждения первичного очага проводитсядиагностическое выскабливание полости матки(14.11.2008 г.). Гистологический результат неинформативенв плане диагностики: Эндометрий неполноценнойфазы секреции. СА-125-от 30.10.2008 г.:112,3 ЕД/мл. В связи с неясностью процесса,25.11.2008 г. проводится повторная диагностическаялапароскопия, при которой в брюшной полостиобнаружено незначительное скопление желтойпрозрачной жидкости. Б/сальник с множественнымиузлами от 0,2 до 0,5 см в Д, на париетальнойбрюшине от 0,2 × 0,2 см до 0,5 × 0,5 см. Макроскопически:матка не увеличена. Яичники обычныхразмеров, до 2 × 2,5 см, на поверхности яичниковединичные образования от 0,1 до 0,5 см,округлой формы, бордового цвета, водянистые.Проведена биопсия париетальной брюшины,б/сальника, биопсия правого яичника. Асцитическаяжидкость взята на цитологическое исследование.При ревизии в брюшной полости незначительноеколичество желтого выпота. Цитологическоеисследование жидкости из брюшной полости№ 13121-13124 от 25.11.2008 г.: Клетки, подозрительныепо принадлежности к злокачественномуновообразованию. Гистологическое исследование№ 14084-14091р от 9.12.2008 г. (ИГХ № 748-749):Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз(кусочек правого яичника, кусочек б/сальника,париетальной брюшины).Послеоперационный период протекал без осложнений.Пациентке не было предложено оперативноелечение в связи с распространенностью процесса.Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение.Через 5 месяцев диспансерного наблюденияу больной появляются жалобы на боли в животе,увеличение живота в объеме, нарастающую умереннуюслабость, потерю в весе на 6 кг. Отмечен ростпоказателей онкомаркеров: СА-125 – 333,3 ЕД/мл,РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы.В связи с нарастанием асцита и прогрессированиемпроцесса, резким ухудшением состояниятактика ведения была пересмотрена. Пациенткепроведена лапаротомия. При ревизии: печень гладкая.Л/узлы не увеличены. По брюшине – мелкиеотсевы до 0,3 см до 5 см. Макроскопическив б/сальнике многочисленные сливающиеся узлыкистозного и солидного характера от 0,5 до 5 ×Сведения об авторах:Смирнова Галина Федоровна, врач-онколог МУЗ «КОКОД», г. Кемерово, Россия.Кириченко Александр Дмитриевич, врач-онколог, зав. отделением МУЗ «КОКОД», г. Кемерово, Россия.Фетисова Татьяна Ивановна, канд. мед. наук, врач-онколог МУЗ «КОКОД», г. Кемерово, Россия.Лопатин Олег Леонидович, врач-онколог МУЗ «КОКОД», г. Кемерово, Россия.Вержбицкая Наталья Евгеньевна, канд. мед. наук, зав. патолого-анатомической лабораторией МУЗ «КО-КОД», г. Кемерово, Россия.Eгоров Анатолий Алексеевич, главный врач МУЗ «КОКОД», г. Кемерово, Россия.146

6 см в Д, на разрезе представленные волокнистойтканью серого цвета. (рис. 1). Ректосигмоидныйотдел кишечника до селезеночного угла толстогокишечника инфильтрирован, утолщен, с мелкимиотсевами до 3 мм. Придатки визуально неизменены. Тело матки не увеличено. Полость маткищелевидная. Эндометрий низкий. Яичники маленькие,бледно-серые, визуально не изменены.Трубы тонкие. Матка обычной величины. Асцит4 л соломенной жидкости.6.05.2009 г. была выполнена экстирпация маткис придатками, резекция б/сальника. Макропрепарат:интрамуральные фиброматозные узлы до2,0 см в Д. Цитологический результат асцитическойжидкости № 4666-4669 от 6.05.2009 г.: Эритроциты.Морфологическое исследование удаленныхорганов подтвердило диагноз ДЛБ. Гистологическийрезультат № 5616-5645 от 13.05.2009 г.:Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз(б/сальник) (рис. 2 и 3). Лейомиомы теламатки. Эндометриоз тела матки. Железистая гиперплазияэндометрия. Наботовы кисты шейкиматки. В яичниках – мелкие желтые тела. Трубы– без патологических изменений. В левом яичнике– фрагмент нижеописанной опухоли.Послеоперационный период протекал без осложнений.При выписке: культя влагалища мягкая,подвижная, безболезненная. Параметрии и ректовагинальнаяперегородка свободны. Результатомпроведенного хирургического лечения явилоськлиническое выздоровление пациентки. Пациенткавыписана под наблюдение онколога с рекомендациямиконтроля СА-125. СА-125 – 5,2 ЕД/мл,а также и РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормыот 26.06.2009 г. (через 1,5 месяца от операции).Контрольное УЗИ органов брюшной полостиот 8.09.2009 г. (через 4 месяца от операции):Эхогенность печени повышена. Узловых образованийпечени, поджелудочной железы, малого тазане выявлено. Свободная жидкость в брюшнойполости не выявлена. Парааортальные, паракавальные,подвздошные лимфоузлы не визуализируются.Продолжается наблюдение на сегодняшнийдень. Через 9 месяцев после операции общеесостояние удовлетворительное. Жалоб пациенткане предъявляет.Рисунок 1Диффузный перитонеальный лейомиоматоз.Макропрепарат резецированного большого сальникаРисунок 2Диффузный перитонеальный лейомиоматоз.Окраска гематоксилин-эозином, ×40Рисунок 3Диффузный перитонеальный лейомиоматоз.Рецепторы эстрогенов выявляются в большинствеклеток в виде яркого ядерного окрашивания(En Vision), ×400ВЫВОДЫ:В подобных ситуациях проведение ультразвуковогомониторинга, КТ, МРТ, исследование в динамикемаркера СА-125, использование диагностическойлапароскопии позволяют улучшить результатыдиагностики и лечения такой редко встречающейсяпатологии, как диссеминированный перитонеальныйлейомиоматоз брюшины и снизитьчастоту развития осложнений.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ147

СТЕФАНОВСКАЯ О.В., АККЕР Л.В., ГАЛЬЧЕНКО А.И.Алтайский государственный медицинский университет,г. БарнаулСРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАЭФФЕКТИВНОСТИ НИЗКОДОЗИРОВАННОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙГОРМОНАЛЬНОЙ И АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИНС КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОЖИРЕНИЕМВыполнено исследование влияния заместительной гормональной терапии и фитоэстрогеновна течение климактерического синдрома, массу тела у женщин, имеющихабдоминальный тип ожирения. Были обследованы 65 пациенток в возрасте от45 до 61 года, которые не имели значимых различий по возрасту, все находились вестественной менопаузе более 2 лет и имели абдоминальное ожирение.Ключевые слова: климактерический синдром; абдоминальное ожирение;заместительная гормональная терапия; фитоэстрогены.STEFANOVSKAJA O.V., AKKER L.V., GALCHENKO A.I.The Altay State Medical University,BarnaulTHE COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF EFFICIENCY REPLACEBLE HORMONALTHERAPY AND ALTERNATIVE THERAPY AT WOMEN WITH A CLIMACTERICSYNDROME AND ADIPOSITYResearch of influence of replaceable hormonal therapy and phytooestrogen on currentof a climacteric syndrome, weight of a body at the women having abdominal type of adiposityis executed. 65 patients in the age of from 45 up to 61 years which had no significantdistinctions on age have been surveyed, all were in natural menopause more than2 years and had abdominal adiposity.Key words: a climacteric syndrome; абдоминальное adiposity;replaceable hormonal therapy; phytooestrogen.Корреспонденцию адресовать:Стефановская Оксана Васильевна,Тел. 8 (3852) 68-96-16.E-mail: stefaniya1@mail.ruПо последним оценкам ВОЗ, более миллиардачеловек на планете имеют избыточныйвес или ожирение. В странах ЗападнойЕвропы от 10 до 20 % мужчин и от 20 до 25 %женщин имеют избыточный вес или ожирение [1].В США избыточный вес имеет 61 % населения,в России – 54 %, в Великобритании – 52 %, вГермании – 50 % [2]. В связи с этим, ожирениерассматривается как пандемия, охватившая миллионылюдей. При этом необходимо отметить, чтово всех странах мира среди женщин ожирениевстречается чаще, чем среди мужчин [3].Особенностью ожирения является то обстоятельство,что оно часто сочетается с тяжелыми заболеваниями,приводящими к сокращению продолжительностижизни пациентов, такими как сахарныйдиабет 2 типа, артериальная гипертензия,дислипидемия, атеросклероз, ИБС, апноэ во сне,некоторые виды злокачественных новообразований,нарушения репродуктивной функции, заболеванияопорно-двигательного аппарата. Наиболееважным аспектом проблемы ожирения являетсяего взаимосвязь с сахарным диабетом 2 типа[4-8].Прибавка веса после менопаузы отмечается болеечем у половины женщин (60 %) старшей возрастнойгруппы [9]. Увеличение массы тела в климактерииприводит к формированию менопаузальногометаболического синдрома, основными проявлениямикоторого являются абдоминальное ожирение,дислипидемия и нарушения углеводного обмена.Современные представления об ожирениисвидетельствуют о том, что оно возникает вследствиенеадекватного баланса между поступлениеми тратой энергии на фоне нарушений пищевого поведения,генетической предрасположенности и/илигормональных нарушений, характерных для климактерия[10]. Так, снижение основного обмена уженщин в постменопаузе способствует прибавкевеса на 3-4 кг в год. По данным Healthy Women’sStudy, в первые 3 года после менопаузы вес увеличиваетсяв среднем на 2,3 кг, а через 8 лет –на 5,5 кг [3, 11].148

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÍÈÇÊÎÄÎÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÇÀÌÅÑÒÈÒÅËÜÍÎÉÃÎÐÌÎÍÀËÜÍÎÉ È ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÊËÈÌÀÊÒÅÐÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ È ÎÆÈÐÅÍÈÅÌВ настоящее время известно, что эстрогены контролируютобмен жиров и углеводов в организме.Эстрогены ускоряют процессы расщепленияжиров и подавляют синтез липидных фракций,способствующих развитию атеросклероза. Постепенноеснижение уровня эстрогенов в перименопаузеприводит к нарушению липидного обмена,а также развитию инсулинорезистентности, что иобуславливает склонность к прибавке веса в климактерическомпериоде. Многие сердечно-сосудистыезаболевания у пациенток в климактерическомпериоде связаны с инсулинорезистентностью [12].Поэтому влияние на инсулинорезистентность являетсяважным моментом в лечении климактерическогосиндрома, с целью снижения сердечно-сосудистыхзаболеваний, которые являются причинойзначительно более высокой заболеваемости исмертности у пациентов с ожирением.Цель исследования – оценить влияние заместительнойгормональной терапии и фитопрепаратовна течение климактерического синдрома и антропометрическиеданные у женщин в постменопаузес ожирением.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование соответствует этическим стандартамбиоэтического комитета, разработанными в соответствиис Хельсинской декларацией Всемирнойассоциации «Этические принципы проведения научныхмедицинских исследований с участием человека»с поправками 2000 г. и «Правилами клиническойпрактики в Российской Федерации», утвержденнымиприказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г.№ 266. Все пациентки, участвующие в исследовании,дали информированное согласие на участие висследовании. Обследованы 65 пациенток в возрастеот 45 до 61 года, в ранней и поздней постменопаузе,с СД и абдоминальным типом ожирения.В ходе исследования женщины разделены на2 группы: первую группу составили 33 женщины(средний возраст 53 ± 0,6), не имеющие противопоказанийдля назначения заместительной гормональнойтерапии. Этой группе пациенток назначеннизкодозированный препарат Анжелик (1 мгэстрадиола и 2 мг дроспириренона) по 1 таблеткев сутки. Вторую группу составили 32 женщины(средний возраст 53,3 ± 0,7 лет), у которыхв ходе обследования выявлена гипертриглицеридемия,поэтому данной категории пациенток назначенальтернативный метод лечения – Климадинон(фитоэстроген) по 1 таблетке 2 раза в день.Проведены обучающие беседы об особенностяхпищевого поведения, необходимости уменьшенияв рационе жиров животного происхождения, обязательнойдозированной физической нагрузке.Перед началом терапии проводилось обязательноеобследование: УЗИ молочных желез, УЗИ органовмалого таза, цитологическое исследованиецервикальных мазков, исследование углеводногообмена, липидного спектра крови, гемостаза, измерениеАД. Оценка климактерического синдромапроводилась с помощью модифицированногоменопаузального индекса (Е.В. Уварова, 1983).При антропометрическом исследовании определялимассу тела, рост, индекс массы тела (ИМТ).Выраженность абдоминального ожирения определялипо величине ОТ. При величине ОТ > 80 смустанавливали абдоминальное ожирение (по классификацииIDF, 2005). Вся диагностическая программавыполнялась при первом обращении женщинпо поводу менопаузальных расстройств, черезтри и шесть месяцев терапии.Статистическая обработка полученных данныхпроводилась с использованием общепринятых методовмедицинской статистики с помощью программныхсистем «Microsoft Exel-2007» и «Biostat».Оценка статистической значимости различийосуществлялась по t-критерию Стьюдента. Длясравнения групп по качественным признакам применялиточный критерий Фишера и метод χ 2 . Различиягрупп считались достоверными при уровнезначимости (p) ниже 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПоказанием для назначения заместительной гормональнойтерапии, а при наличии противопоказаний– фитоэстрогенов, во всех случаях были климактерическиерасстройства, среди которых преобладалинейровегетативные симптомы. В первойгруппе тяжелая степень климактерических расстройствбыла выявлена у 3 пациенток, средняястепень – у 28 пациенток, легкая – у 2. Среднийбалл по шкале оценки ММИ до начала лечениясоставил 45,87 ± 1,96 баллов. Во второй группесредняя степень климактерических расстройств выявленау 20 пациенток, легкая – у 12. Среднийбалл по шкале оценки ММИ до начала лечениясоставил 40,61 ± 1,54 баллов.При первичном обследовании в первой группеизбыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м 2 ) ус-Сведения об авторах:Стефановская Оксана Васильевна, врач-эндокринолог ГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул,Россия.Аккер Людмила Валентиновна, засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерстваи гинекологии № 2 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.Гальченко Анжелла Ивановна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ149

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÍÈÇÊÎÄÎÇÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÇÀÌÅÑÒÈÒÅËÜÍÎÉÃÎÐÌÎÍÀËÜÍÎÉ È ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÊËÈÌÀÊÒÅÐÈ×ÅÑÊÈÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ È ÎÆÈÐÅÍÈÅÌтановлена у 12 женщин, ожирение I степени (ИМТ30,0-34,9 кг/м 2 ) – у 14, ожирение II степени (ИМТ35,0-39,9 кг/м 2 ) – у 7. Во второй группе избыточнаямасса тела установлена у 9 женщин, ожирениеI степени – у 11 женщин, ожирение II степени– у 7 женщин, ожирение III степени (ИМТ40 кг/м 2 ) – у 5 пациенток. Все имели показательОТ более 80 см, что свидетельствовало о наличииу них абдоминального ожирения.При сравнении показателей качества жизни выявлено,что менопаузальный индекс улучшился упациенток в обеих группах, однако на фоне примененияАнжелика® нейровегетативная симптоматикаи проявления урогенитальной атрофии (сухостьво влагалище, поллакиурия, никтурия) купироваласьбыстрее и более значимо, чем на Климадиноне.Это имеет большое значение в клиническойпрактике, так как проявления нейровегетативнойи урогенитальной симптоматики лидируютсреди жалоб пациенток этой возрастной группы(табл. 1).Эффект Климадинона проявлялся через 3-4 недели,а максимальное лечебное действие развивалосьчерез 3 месяца и выражалось в исчезновенииили уменьшении характерных для климактерическогосиндрома симптомов: «приливов» жара,гипергидроза, нарушения сна. Психоэмоциональнаясимптоматика (изменениянастроения, склонностьк депрессии) улучшалась нескольков большей степени нафоне применения Климадинона.Однако эффективность препаратаснижалась при длительносуществующей форме климактерическогосиндрома, хотясимптомы КС приобреталиболее легкое течение (табл. 2).Через 6 месяцев терапии упациенток в обеих группах произошлоснижение индекса массытела. За время наблюденияне отмечено статистическизначимого снижения индексаОТ/ОБ, но выявлено одновременноеснижение отдельнойего составляющей – окружноститалии (ОТ). Тенденция к снижению веса выявленана третьем месяце и сохранялась к шестомумесяцу (табл. 3).ВЫВОДЫНа фоне приема комбинированной непрерывнойтерапии препаратом Анжелик® и альтернативногометода лечения препаратом Климадинон уженщин в постменопаузе отмечается улучшениевсех антропометрических показателей: снижениевеса и индекса массы тела, уменьшение объемовталии и бедер.При оценке менопаузального индекса в группепациенток, принимавших Анжелик®, нейровегетативнаяи психоэмоциональная симптоматикакупировалась более значимо, чем на Климадиноне,а так же быстрее купировались проявления урогентиальнойатрофии. На фоне приема Климадинонадостоверное улучшение отмечено в основномза счет психоэмоциональной симпотоматики. Назначениеданных препаратов позволило значительноулучшить качество жизни женщин этой возрастнойгруппы.ЛИТЕРАТУРА:1. Анциферов, М.Б., Опыт применения препарата Меридиа впрактике лечения больных сахарным диабетом 2 типа с ожи-Таблица 1Динамика модифицированного менопаузального индексана фоне приема препарата АнжеликММИ (баллы)Нейровегетативные симптомыОбменно-эндокринные симптомыПсихо-эмоциональные симптомыИсходно27,47 ± 1,378,83 ± 0,4510,03 ± 0,563 мес.19,67 ± 1,3**7,77 ± 0,336,93 ± 0,52**Примечание: ** р < 0,001 по сравнению с исходным.6 мес.15,23 ± 1,18**6,3 ± 0,35**5,17 ± 0,41**Таблица 2Динамика модифицированного менопаузального индексана фоне приема КлимадинонаММИ (баллы)ИсходноНейровегетативные симптомы 23,81 ± 1,07Обменно-эндокринные симптомы 8,13 ± 0,35Психо-эмоциональные симптомы 8,74 ± 0,55Примечание: * р < 0,01 по сравнению с исходным;** р < 0,001 по сравнению с исходным.3 мес.20,26 ± 0,957,77 ± 0,316,61 ± 0,47*6 мес.17,42 ± 1,07**6,26 ± 0,29**4,45 ± 0,39**Таблица 3Динамика антропометрических показателей на фоне приема Анжелика и КлимадинонаПоказательИМТ, кг/м 2ОТ, смОБ, смОТ/ОБВес, кгКлимадинон (n = 33) Анжелик (n = 32)Исход33,45 ± 0,9599,48 ± 2,34110,39 ± 1,750,91 ± 0,0188,22 ± 2,493 мес.33,19 ± 0,8998,81 ± 2,31110 ± 1,670,9 ± 0,0187,37 ± 2,426 мес.32,61 ± 0,8797,58 ± 2,28109,84 ± 1,880,89 ± 0,0186,43 ± 2,46Исход31,4 ± 0,7196,9 ± 1,72111,27 ± 1,730,87 ± 0,0183,08 ± 2,183 мес.31,18 ± 0,6295,83 ± 1,52111,07 ± 1,60,86 ± 0,0182,78 ± 2,026 мес.30,38 ± 0,6294,13 ± 1,42110,4 ± 1,670,85 ± 0,0981,23 ± 2,04150

рением /Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г. //РМЖ. – 2002. –Т. 10, № 2. – С. 92-94.2. Бутрова, С.А. Лечение ожирения: е аспекты /Бутрова С.А.,Плохая А.А. //РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 24.3. Бутрова, С.А. Применение сибутрамина (меридиа) в терапиибольных сахарным диабетом /Бутрова, С.А. //Сахарной диабет.– 2002. – № 2. – С. 44-46.4. Балаболкин М.И., Креминскзя В.М. //Сахарный диабет. –2001. – № 1(10). – С. 41-46.5. Бобырева, Л.Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксидантыи диабетические ангиопатии /Бобырева Л.Е. //Пробл.эндокрин. – 1996. – Т. 42, № 6. – С. 14-20.6. Дедов, И.И. Основные задачи здравоохранения по выполнениюСент-Винсентской декларации, направленной на улучшениекачества лечебно-профилактической помощи больнымсахарным диабетом /Дедов И.И., Анциферов М.Б. //Пробл.эндокрин. – 1992. – № 1. – С. 4-12.7. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»:Метод. реком. /Дедов И.И., Шестаксова М.В., МаксимоваМ.А. – М., 2002. – С. 73-79.8. Майоров, А.Ю. Оценка функциональной активности инсулиновогоаппарата, периферической чувствительности и кинетикиглюкозы у больных с впервые выявленным инсулиннезависимымсахарным диабетом /А.Ю. Майоров: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 1996. – 24 с.9. Milewicz, A. Perimenopausal obesity /Milewicz A., Bedzinska B.,Sidorovich A. //Gynecol Endocrinol. – 1996. – V. 10. – P. 285-291.10. Дедов, И.И. Ожирение: руков. для врачей /Дедов И.И., МельниченкоГ.А.. – М., 2004. – С. 218.11. Венинг, А.А. Психологические и психиатрические проблемыклимакса /Венинг А.А. //Пробл. репрод. – 1996. – № 3. –С. 81-83.12. Bjorntorp, P. The regionation of adipose tissue distribution in humansBjorntorp P. //Int. J. Obes. – 1997. – V. 20. – P. 291-302.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ151

ТРИШКИН А.Г., АРТЫМУК Н.В., ЗУЕВА Г.П.,ЛИТОВЧЕНКО Е.В., ШТАНКИНА Е.С.Кемеровская государственная медицинская академия,ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,г. КемеровоОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХВ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИИзучены основные направления фармакотерапии при беременности у женщин Кемеровскойобласти. Отмечено наличие значительной полипрагмазии в практикеакушера-гинеколога, практически тотальное назначение небезопасных при беременностипрепаратов, а также средств с недоказанной эффективностью, что не снижаетчастоту фетоплацентарной недостаточности.Ключевые слова: беременность; фармакотерапия; полипрагмазия.TRISHKIN A.G., ARTYMUK N.V., ZUEVA G.P.,LYTOVCHENKO E.V., SHTANKINA E.S.Kemerovo State Medical Academy,Municipal Health Regional Maternity Hospital,KemerovoFEATURES PREGNANT PHARMACOTHERAPY IN THE KEMEROVO REGIONThe basic directions of pharmacotherapy are studied at pregnancy at women of the Kemerovoregion. Presence considerable polipragmaziya in practice of the accoucheur-gynecologist,almost total appointment of unsafe preparations is noticed at pregnancy, andalso means with not proved efficiency that does not reduce frequency fetoplacental insufficiency.Key words: pregnancy; pharmacotherapy; polipragmaziya.Всовременных условиях фармакотерапия акушерскихосложнений носит комплексный,подчас полипрагматичный характер. На сегодняшнийдень неизвестна эффективность дополнительноговведения в рацион цинка для улучшенияисходов беременности, назначение витаминаВ 6 при тошноте и рвоте беременных, пероральноеприменение сульфата магния при судорогах в ногах,назначение прогестагенов при угрозе прерываниябеременности, назначение витаминов антиоксидантовС и Е для профилактики преэклампсии, назначениеβ-миметиков, антагонистов кальция, оксигенотерапиипри синдроме задержки развития плода,назначение противовирусных препаратов пригенитальном герпесе в анамнезе. Маловероятнаэффективность рутинного назначения витаминовв поздние сроки беременности в популяциях с хорошимпитанием, диеты с высоким содержаниембелков, пищевые добавки с высоким содержаниембелка при синдроме задержки развития плода,диуретиков при гипертензии беременных, спазмолитиковпри угрозе прерывания беременности [1].Корреспонденцию адресовать:Стефановская Оксана Васильевна,Тел. 8 (3852) 68-96-16.E-mail: stefaniya1@mail.ruЦель исследования – изучить основные направленияфармакотерапии при беременности у женщинКемеровской области.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведен выборочный анализ 203 историй родовженщин, родоразрешенных в родильном домеГУЗ КОКБ в период 2007-2009 гг. Сбор информациипроводился с использованием метода выкопировкисведений из первичной медицинскойдокументации: обменной карты беременной и родильницыУФ-ШУ, медицинской карты стационарногобольного родильного дома УФ/113, историиродов УФ 096/У, данных клинико-лабораторныхи инструментальных обследований, протоколапатологоанатомического исследования плаценты.Исследование проведено при поддержке грантаПрезидента РФ МК-1149.2009.7.Средний возраст обследованных составил 25,4 ±0,4 лет, в 98,6 % случаев женщины являлись жительницамигородов и сельских районов Кемеровскойобласти. Среди обследованных большинство(56,7 %) были первородящими, а у 37,4 % настоящаябеременность была первой. Среди гестационныхосложнений ведущее место принадлежалохронической фетоплацентарной недостаточности,хронической гипоксии плода, которая диагности-152

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈÈÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Â ÊÅÌÅÐÎÂÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈровалась у 100 % пациенток; второе место принадлежалоугрозе прерывания беременности, котораявстречалась в 53 % случаев; третье местозанимала патология амниона (маловодие, многоводие)– 23,2 %; четвертое – гестоз, различной степенитяжести – 22,7 %; пятое – гестационная анемия– 17,2 %. Срочные роды произошли у 97,5 %пациенток, в 2 % наблюдались запоздалые родыи в 0,5 % – преждевременные. Среди родовых осложненийведущее место принадлежало дородовомуизлитию околоплодных вод – 29,1 %, акушерскомутравматизму – 33,4 %, аномалиям родовойдеятельности – 11,8 %. Все дети родилисьживыми, средняя масса составила 3463,1 ± 475,2 г,средний рост – 52,1 ± 3,0 см, средние окружностьголовы и груди – 34,0 ± 1,4 см и 33,4 ±1,9 см, соответственно. Средняя оценка по Апгарна первой и пятой минутах составила 6,9 ± 0,98 баллови 7,7 ± 0,7 баллов, соответственно. При этомв состоянии асфиксии находились 6,4 % новорожденных,а гипотрофию при рождении имели 13,8 %.Группа препаратовМетаболическая терапия(рибоксин, ККБ, глюкоза)ПоливитаминыПрепараты йодаСпазмолитикиСедативные препаратыПрогестиныПрепараты магнияПрепараты железаДезагрегантыПротиворвотные средстваПрепараты кальцияГипотензивные препаратыТаблица 1Группы препаратови количество беременныхженщин их получавшихв I триместре беременности (%)Количество женщин83,375,845,831,729,327,226,77,551,70,80,8РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ первом триместре беременности медикаментозноелечение получали 59,1 % пациенток, количествопрепаратов варьировало от 1 до 12 и составлялов среднем 4,7 ± 2,8. Группы препаратови количество получающих их беременных представленыв таблице 1.Ведущее «место» принадлежало метаболическойтерапии, которая назначалась в первом триместре83,3 % беременных. В 75,8 % случаев женщиныполучали поливитамины. Проведенное исследованиепоказало, что среди поливитаминных препаратовв 56 % случаев дополнительно назначалисьвитамины антиоксиданты С и Е. В современныхисследованиях доказано, что применение витаминовС и Е не приводит к улучшению материнскихи перинатальных исходов. Прием препаратов повышаетриск гипертензии у беременных женщин изгрупп риска преэклампсии и ведет к увеличениючастоты гипотрофии у новорожденных [2].Третье место занимали препараты йода – 45,8 %,что вполне оправдано, так как область являетсяйододефицитным регионом. Имеются доказательныеданные эффективности применения препарататолько у женщин, проживающих в йододефицитныхрегионах и имеющих йододефицитные состояния.Не доказана эффективность примененияпрепаратов йода у всех женщин [3].Четвертое место занимали спазмолитики, которыеназначались 31,7 % пациенток. Эффективностьназначения спазмолитических препаратовприведена в нескольких небольших исследованиях,результаты которых сомнительны из-за методологическихнеточностей, в связи с чем данныепрепараты должны назначаться по строгим показаниям[1]. Следует отметить, что препараты прогестеронаназначались 27,2 % беременных, однаков современных условиях не доказана эффективностьрутинного назначения прогестагенов приугрозе прерывания беременности в 1-2 триместрах.Доказана лишь эффективность применения этихпрепаратов у женщин, имеющих в анамнезе 3 выкидышаи более [4].Во втором триместре беременности количествоженщин, получающих медикаментозное лечение,достоверно увеличилось и составило 92,6 % (р

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈÈÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Â ÊÅÌÅÐÎÂÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈГруппа препаратовПоливитаминыМетаболическая терапия(рибоксин, ККБ, глюкоза)ДезагрегантыСпазмолитикиПрепараты йодаПрепараты магнияПрепараты железаСедативные препаратыПрепараты кальцияТоколитикиПрогестиныПероральные аминокислотыГепатопротекторыМочегонные травы и канефронАктовегинИнтерфероны, антибиотики,ноотропы, иммуномодуляторы,гемостатики, ферменты,антациды, НПВПТаблица 2Группы препаратови количество беременныхженщин их получавшихво II триместре беременности (%)Количество женщин8467,648,443,642,035,635,133,532,518,616,514,910,18,08,01,1-6,3Во II триместре беременности больше половиныженщин получают метаболическую терапию иполивитамины – 84 % и 67,6 %, соответственно.Практически каждая вторая-третья женщины получаютдезагреганты, спазмолитики, препараты йода.Четко доказано, что прием малых доз аспиринаво время беременности в группе риска развитияпреэклампсии эффективны для ее профилактики[5].В третьем триместре беременности количествоженщин, получающих медикаментозное лечение,так же достоверно увеличилось и составило 97,5 %(р = 0,033). Женщина получает от 1 до 18 препаратов,что составило в среднем 6,4 ± 3,1 препаратов.Группы препаратов и количество получающихих беременных представлены в таблице 3.В III триместре беременности больше половиныженщин получают поливитамины и метаболическуютерапию – 72,2 % и 71,7 %, соответственно.Практически каждая третья женщина получаетдезагреганты, спазмолитики, препараты железа.Рутинное применение препаратов железа у беременныхженщин приводит к гемоконцентрации,клиническое значение которой не определено. Необходимпересмотр доз железосодержащих препаратовдля приема во 2 и 3 триместрах беременности[6]. Прием кальция в дозе 1500 мг у женщинс недостаточным потреблением кальция неоказывает влияния на развитие плода [7].Группа препаратовПоливитаминыМетаболическая терапия(рибоксин, ККБ, глюкоза)Препараты железаДезагрегантыПрепараты йодаСпазмолитикиСедативные препаратыПрепараты кальцияПрепараты магнияМочегонные травы и канефронТоколитикиАктовегинПероральные аминокислотыАнтибиотикиНоотропыГепатопротекторыКислород в коктейляхИнтерфероны, прогестины,гипотензивные препараты,антациды, антикоагулянты,антагонисты кальцияТаблица 3Группы препаратови количество беременныхженщин их получавшихв III триместре беременности (%)ВЫВОДЫ:Таким образом, женщина Кемеровской областиза беременность получает от 1 до 30 препаратов,в среднем 13,5 ± 5,3. Количество пациенток,получающих медикаментозное лечение, достоверноувеличивается от триместра к триместру – от59,1 % до 97,5 %. Ведущее место принадлежитметаболической терапии, поливитаминам, дезагрегантам,назначаемым для лечения и профилактикифетоплацентарной недостаточности. Несмотряна проведение массивной терапии, фетоплацентарнаянедостаточность развилась у 62,1 % женщин,что подтверждено данными морфологическогоисследования последов. В практике акушера-гинекологаКемеровской области имеет местозначительная полипрагмазия, практически тотальноеназначение небезопасных при беременностипрепаратов, а также средств с недоказанной эффективностью,что является экономически затратными не улучшает перинатальные исходы у этойкатегории женщин.ЛИТЕРАТУРА:Количество женщин72,271,737,937,828,823,726,823,222,213,110,610,08,17,17,16,56,50,5-3,01. Энкин, М. Руководство по эффективной помощи при беременностии рождении ребенка /Энкин М. – СПб.: «Петрополис»,2003. – 480 с.154

2. A meta-analysis on the efficacy and safety of combined vitamin Cand E supplementation in preeclamptic women /Rahimi R., Nikfar S.,Rezaie A., Abdollahi M. //Hypertens. Pregnancy. – 2009. – V.28(4). – P. 417-434.3. Iodine intake and maternal thyroid function during pregnancy/Rebagliato M., Murcia M., Espada M. et al. //Epidemiology. –2010. – V. 21(1). – P. 62-69.4. Haas, D.M. Progestogen for preventing miscarriage /Haas D.M.,Ramsey P.S. //Cochrane Database Syst. Rev. 2008 Apr 16; (2):CD003511.5. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia/Knight M., Duley L., Henderson-Smart D.J., King J.F. //CochraneDatabase Syst Rev. 2007; (2): CD000492.6. Peсa-Rosas, J.P. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folicacid supplementation for women during pregnancy /Peсa-Rosas J.P.,Viteri F.E. //Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4):CD004736.7. Effects of calcium supplementation on fetal growth in motherswith deficient calcium intake: a randomised controlled trial /AbalosE., Merialdi M., Wojdyla D. et al. //Paed. Perinat. Epidemiol. –2010. – V. 24(1). – P. 53-62.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ155

ТРИШКИН А.Г., САФОНЕНКО Л.В.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоИНФОРМАТИВНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХУЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫМАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД В ДИАГНОСТИКЕХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИзучена информативность отдельных ультразвуковых параметров, характеризующихсистему мать-плацента-плод, используемых для диагностики хронической фетоплацентарнойнедостаточности у 347 беременных в III триместре. Установлено, чтопараметры, определяемые при ультразвуковой оценке состояния фетоплацентарногокомплекса, имеют большое количество как ложно положительных (от 34,9 %до 44,7 %), так и ложно отрицательных (от 41,2 % до 47,6 %) результатов. Приведеныданные специфичности и чувствительности каждого отдельно взятого параметрадля определения наиболее значимых диагностических маркеров.Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность; ультразвуковаядиагностика; чувствительность; специфичность.TRISHKIN A.G., SAFONENKO L.V.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoINFORMATIVE DEFINITIONS OF SEPARATE ULTRASONIC PARAMETERSOF SYSTEM MOTHER-PLACENTA-FRUIT IN DIAGNOSTICS CHRONICFETOPLACENTAL INSUFFICIENCYMother-placenta-fruit, used for diagnostics chronic fetoplacental insufficiency at347 pregnant women in III trimester is studied informative fetoplacental separate ultrasonicparametres characterising system. It is established that the parametres defined atan ultrasonic estimation of a condition fetoplacental of a complex, have a considerablequantity as is false positive (from 34,9 % to 44,7 %), and is false negative (from 41,2 %to 47,6 %) results. The data of specificity and sensitivity of each separately taken parametrefor definition of the most significant diagnostic markers are cited.Key words: fetoplacental insufficiency; ultrasonic diagnostics; sensitivity;specificity.Корреспонденцию адресовать:Тришкин Алексей Геннадьевич,Тел. +7-904-375-10-92.Е-mail: ale-trishkin@ya.ruАнтенатальная ультразвуковая диагностикаявляется эффективным методом исследованияв акушерской практике [1, 2]. Приэхографии проводится измерение основных фетометрическихпараметров: бипариетального размераголовки плода (БПР), окружности живота (ОЖ)и длины бедренной кости (ДБ). Важная роль приоценке состояния плода принадлежит определениюдвигательной активности плода (ДАП) и дыхательныхдвижений плода (ДДП). [3]. Тонус плода(ТП) является важным диагностическим показателемсостояния системы мать-плацента-плод всвязи с тем, что центр регуляции данной функциисозревает раньше других центров [4]. Ультразвуковаяоценка состояния плаценты и околоплодныхвод позволяет выявить косвенные маркерыплацентарной недостаточности [5, 6]. В настоящеевремя отсутствуют четкие диагностическиекритерии хронической фетоплацентарной недостаточности(ФПН), что создает трудности при еевыявлении. Каждый отдельно взятый метод диагностикине позволяет эффективно оценить степеньнарушений в системе мать-плацента-плод, что приводитк гипердиагностике ФПН и полипрагмазиипри ее терапии [7, 8].Цель исследования – изучить информативностьотдельных ультразвуковых параметров, характеризующихсистему мать-плацента-плод в диагностикехронической ФПН.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование включено 347 беременных вIII триместре. Ультразвуковое сканирование про-156

ÈÍÔÎÐÌÀÒÈÂÍÎÑÒÜ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÕ ÏÀÐÀÌÅÒÐΠÑÈÑÒÅÌÛÌÀÒÜ-ÏËÀÖÅÍÒÀ-ÏËÎÄ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÔÅÒÎÏËÀÖÅÍÒÀÐÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈводилось на аппарате «ALOKA-630» специалистамивысшей категории на базе родильного домаГУЗ «КОКБ». При этом проводилась фетометрия,при которой определяли БПР, ОЖ, ДБ, проводиласьоценка ДАП, ДДП, ТП, ООВ, определялистепень зрелости и структуру плаценты, признакиобвития шеи плода пуповиной. Степень зрелостиплаценты оценивали по классификации GrannumР.А. et al., 1979. Морфологическое исследованиепоследов проводилось по стандартной методикеформалиновой фиксации, спиртовой проводкии парафиновой заливки с изготовлением срезовтолщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилиноми эозином [9].Исследование проводилось в два этапа. Напервом этапе проведен анализ результатов морфологическогоисследования плаценты, которыйпозволил установить гистологические признаки наличияили отсутствия ФПН. На втором этапе проведенретроспективный анализ результатов сонографиис изучением основных параметров, определеначувствительность и специфичность определенияданных маркеров. Специфичность определяликак вероятность получения отрицательногорезультата диагностического теста при отсутствиизаболевания, чувствительность – как вероятностьполучения положительного результата диагностическоготеста при наличии болезни. Чувствительностьи специфичность теста определяли по формулам:чувствительность = (а / (а + с)) × 100 %;специфичность = (d / (b + d)) × 100 %, где а –истинно положительный результат, b – ложноположительныйрезультат, с – ложноотрицательныйрезультат, d – истинно отрицательный результат[10]. Исследование проведено при поддержкегранта Президента РФ МК-1149.2009.7.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПрактически у каждой пациентки отмечалосьснижение мышечного тонуса плода – 97,9 %, изменениеструктуры плаценты – 81,6 %, изменениедвигательной активности плода – 75,5 %. Плодыкаждой второй пациентки имели изменения дыхательныхдвижений – 58,5 %, признаки обвитияшеи пуповиной – 48,1 %, патологию амниона –46 %. Несоответствие фетометрических показателейрегистрировалось у каждой четвертой пациентки– 24,9 %, а нарушение сердечного ритма ипроцессов созревания плаценты обнаружено у каждойдесятой женщины – 10,9 % и 10,1 %, соответственно.На основании полученных данных всемпациенткам в 100 % случаев выставлен диагнозхронической ФПН, гипоксии плода. Для определениянаиболее значимых параметров проведеноопределение специфичности и чувствительностикаждого отдельно взятого параметра. Результатыопределения специфичности и чувствительностиотдельных параметров ультразвукового исследованияприведены в таблице.Наибольшее количество истинно положительныхрезультатов отмечалось при определении мышечноготонуса плода – 185 (53,3 %), структурыплаценты – 154 (44,4 %), определения ДДП –110 (31,7 %). Значимое количество ложно положительныхрезультатов получено при оценке мышечноготонуса плода – 155 (44,7 %), структурыплаценты – 129 (37,2 %), двигательной активностиплода – 121 (34,9 %). Истинно отрицательныерезультаты чаще регистрировались при определениистепени зрелости плаценты – 147 (42,4 %), сердечнойдеятельности плода – 144 (41,5 %), определениифетометрических показателей – 114 (32,9 %).Ложно отрицательные результаты наиболее частовстречались при определении степени зрелостиплаценты – 165 (47,6 %), определении сердечнойдеятельности плода – 165 (47,6 %), определениифетометрических показателей – 143 (41,2 %).Из всех представленных параметров наибольшуючувствительность в определении плацентарнойнедостаточности имеют: определение мышечногоТП – 98,4 %, определение структуры плаценты– 81,9 %, изучение ДАП – 71,6 %, определениеДДП – 58,5 %. Несмотря на высокуючувствительность, оценка приведенных параметров,обладает низкой специфичностью – от 2,5 %до 41,5 %. Высоко специфичными параметрами вдиагностике ФПН являются определение зрелостиплаценты – 92,5 %, оценка сердечной деятельностиплода – 90,6 %, оценка фетометрическихпоказателей – 71,7 %, признаки обвития шеи плодапуповиной – 52,8 %, определение состоянияамниона – 52,2 %. Несмотря на высокую специфичность,чувствительность определения вышеперечисленныхпараметров составляет от 12,2 % до48,9 %.ВЫВОД:Таким образом, параметры, определяемые приультразвуковой оценке состояния фетоплацентарногокомплекса, имеют большое количество какложно положительных (от 34,9 % до 44,7 %), таки ложно отрицательных (от 41,2 % до 47,6 %) результатов.Наибольшую чувствительность в диагностикеФПН имеют определение мышечного то-Сведения об авторах:Тришкин Алексей Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Сафоненко Людмила Вячеславовна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ157

ÈÍÔÎÐÌÀÒÈÂÍÎÑÒÜ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÕ ÏÀÐÀÌÅÒÐΠÑÈÑÒÅÌÛÌÀÒÜ-ÏËÀÖÅÍÒÀ-ÏËÎÄ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÔÅÒÎÏËÀÖÅÍÒÀÐÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈТаблицаРезультаты определения специфичности и чувствительностиотдельных параметров ультразвукового исследованияСердечная деятельностьплода (n = 347)Фетометрическиепоказатели (n = 347)ДАП(n = 347)ДДП(n = 347)ТП(n = 347)Степень зрелостиплаценты (n = 347)Структура плаценты(n = 347)Оценка пуповины(n = 347)ООВ(n = 347)НарушенияЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетЕстьНетФПН по результатам морфологического исследования плацентыЕстьНетИстинно положительный (А = 23) Ложно положительный (В = 15)Ложно отрицательный (С = 165) Истинно отрицательный (D = 144)Истинно положительный (А = 45) Ложно положительный (В = 45)Ложно отрицательный (С = 143) Истинно отрицательный (D = 114)Истинно положительный (А = 143) Ложно положительный (В = 121)Ложно отрицательный (С = 45) Истинно отрицательный (D = 38)Истинно положительный (А = 110) Ложно положительный (В = 93)Ложно отрицательный (С = 78) Истинно отрицательный (D = 66)Истинно положительный (А = 185) Ложно положительный (В = 155)Ложно отрицательный (С = 3) Истинно отрицательный (D = 4)Истинно положительный (А = 23) Ложно положительный (В = 12)Ложно отрицательный (С = 165) Истинно отрицательный (D = 147)Истинно положительный (А = 154) Ложно положительный (В = 129)Ложно отрицательный (С = 34) Истинно отрицательный (D = 30)Истинно положительный (А = 92) Ложно положительный (В = 75)Ложно отрицательный (С = 96) Истинно отрицательный (D = 84)Истинно положительный (А = 84) Ложно положительный (В = 76)Ложно отрицательный (С = 104) Истинно отрицательный (D = 83)нуса плода, структуры плаценты, ДАП, ДДП. Наибольшейспецифичностью обладают определениезрелости плаценты, оценка сердечной деятельностиплода, фетометрических показателей, признакиобвития шеи плода пуповиной, состояния амниона.Однако отсутствуют методы диагностики,которые одновременно имеют высокую чувствительностьи специфичность. Полученные результатыпозволяют обосновать необходимость разработкиновых методов диагностики ФПН и комплексногоподхода к этой проблеме.ЛИТЕРАТУРА:1. Демидов, В.Н. Значение одновременного использования автоматизированнойкардиотокографии и ультразвуковой допплерометриидля оценки состояния плода во время беременности/В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд, И.К. Сигизбаева//Sоnoace international. – 2001. – № 9. – С. 73-80.2. Chaoui, R. Three-dimensional ultrasound in prenatal diagnosis /R. Chaoui,K. S. Heling //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2006. – V. 18, N 2. –P. 192-202.3. Особенности поведенческих реакций плода при физиологическоми осложненном течении родов /А.Б. Эдокова, И.С. Сидорова,И.О. Макаров и др. //Акуш. и гинекол. – 2001. – № 2. –С. 23-28.4. Полякова, В.А. Современные методы оценки развития и состоянияплода: показания, оценка и тактика врача /В.А Полякова,Е.А. Винокурова, А.Г. Новоселов //Науч. вестн. Тюмен. мед.акад. – 2000. – № 2. – С. 72-79.5. Шалина, Р.И. Дыхательная активность плода как прогностическийкритерий развития мекониальной аспирации плода и синдромааспирации мекония у новорожденного /Р.И. Шалина,Е.П. Тищенко //Акуш. и гинекол. – 2003. – № 6. – C. 16-206. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinaryinter-rater agreement /F.J. Korteweg, S.J. Gordijn, A.Timmer et al. //BJOG. – 2006. – V. 113, N 4. – P. 393-401.7. Молгачева, Е.В. Современные возможности диагностики плацентарнойнедостаточности: обзор литературы /Е.В. Молгачева//Вестн. перинатол., акуш. и гинекол. – 2004. – Вып. 11. – С. 88-96.8. Vintzileos, A.M. Antenatal assessment for the detection of fetalasphyxia. An evidence-based approach using indication-specifictesting /A.M. Vintzileos //Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2000. – V. 900. –P. 137-150.9. Глуховец, Н.Г. Механизмы патогенеза и патоморфологическаядиагностика восходящего инфицирования фето-плацентарнойсистемы /Н.Г. Глуховец: Автореф. дис. … докт. мед. наук. –М., 2004. – 40 с.10. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины.Руководство к практическим занятиям: учеб. пособие /подред. В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.158

УТКИН Е.В.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоПРОГНОЗ ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГОПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИВ настоящей работе проведено обследование и лечение 284 женщин с воспалительнымизаболеваниями придатков матки неспецифической этиологии: 133 пациенткис острыми сальпингоофоритами и 151 – с обострением хронического сальпингоофорита.Установлено, что наибольшей диагностической ценностью в плане определенияобъективных лабораторных признаков трансформации воспалительного процессав хроническую форму обладают 3 показателя: повышение активности щелочнойфосфатазы нейтрофилов, кислой фосфатазы лимфоцитов и увеличение содержанияантиовариальных аутоантител. Следовательно, указанные показатели могутслужить объективными признаками трансформации сальпингоофоритов в хроническиевялотекущие формы, а также могут применяться для контроля за эффективностьюпроводимой терапии.Ключевые слова: сальпингоофорит; хронические формы.UTKIN E.V.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoTHE FORECAST OF CHRONIСITY OF INFLAMMATORY PROCESSOF APPENDAGES OF THE UTERUSIn the present work the inspection and treatment 284 women with inflammatory diseasesof appendages of a uterus of a not specific etiology is carried out: 133 patients withacute salpingo-oophoritises and 151 – with an aggravation of chronic salpingo-oophoritis.Is established, that greatest diagnostic value by way of definition of objective laboratoryattributes of transformation of inflammatory process in the chronic form have 3 parameters:increase of leucocyte alkaline phosphatase activity, acid phosphatase activityin lymphocytes and increase of the contents of antiovarian autoantibodies. Hence, thespecified parameters can serve objective attributes of transformation of salpingo-oophoritisesin chronic slow of the form, and also can be applied to the control of efficiencyof spent therapy.Key words: salpingo-oophoritis; chronic forms.Корреспонденцию адресовать:Уткин Евгений Валентинович,Тел. +7-903-993-58-62.E-mail: utkinev@mail.ruВоспалительные заболевания придатков матки(ВЗПМ) продолжают занимать ведущееместо в структуре гинекологической заболеваемостии являются наиболее частой причинойнарушения репродуктивного здоровья женщин [1-5]. Несмотря на широкое применение антибактериальныхи противовоспалительных препаратов,иммуномодуляторов, физиотерапевтических методовтерапии, сальпингоофориты в современных условияхнередко приобретают затяжное течение, переходятв хронические формы и чаще других гинекологическихзаболеваний вызывают временную,а иногда и стойкую утрату трудоспособности [6].Трансформация острого воспалительного процессав хронический осуществляется преимущественноза счет присоединения аутоиммунного компонента,который в последующем играет существеннуюроль в поддержании патологического процесса[7]. Хронические ВЗПМ рассматриваются в настоящеевремя как аутоиммунный процесс, индуцированныйинфекцией, но в дальнейшем протекающийкак самоподдерживающаяся патологическаяреакция [8, 9]. Следовательно, определениекритериев, с помощью которых можно прогнозироватьхронизацию и деструкцию ВЗПМ, являетсяактуальной задачей [10].Цель исследования – определение прогностическихпризнаков хронизации воспалительного процессапридатков матки.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля достижения поставленной цели было проведенодетальное клинико-лабораторное обследо-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ159

ÏÐÎÃÍÎÇ ÕÐÎÍÈÇÀÖÈÈ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÎÃÎÏÐÎÖÅÑÑÀ ÏÐÈÄÀÒÊÎÂ ÌÀÒÊÈвание 284 женщин с ВЗПМ неспецифической этиологии,которые были разделены на 2 клиническиегруппы. Первую группу составили 133 пациенткис ВЗПМ. Критерии включения в нее: острый, впервыевозникший воспалительный процесс придатковматки. Критерии исключения: воспалительныйпроцесс специфической или вирусной этиологии,возникновение заболевания в послеродовом периоде,повторный эпизод заболевания. Вторую группусоставили 151 пациентка с ВЗПМ. Критериивключения: обострение хронического воспалительногопроцесса придатков матки. Критерии исключения:воспалительный процесс специфической иливирусной этиологии, обострение воспалительногопроцесса в послеродовом периоде, острый сальпингоофорит.Всем пациенткам было проведено объективноеисследование, ультразвуковое исследование органовмалого таза, а также были проведены лабораторныеметоды исследования, включающие всебя определение общих анализов крови и мочи;общий белок, белковые фракции, С-реактивныйбелок; цитохимические методы – определение щелочнойфосфатазы нейтрофилов (ЩФН), кислойфосфатазы (КФЛ), гликогена (ГЛ) и сукцинатдегидрогеназы(СДГЛ) лимфоцитов; определениеантиовариальных аутоантител (АОА) и аутоантителк эндосальпинксу (ААЭ); определение содержанияиммуноглобулинов А, М, G; бактериоскопическоеи бактериологическое исследования.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри исследовании показателей общего анализакрови не было найдено статистически достовернойразницы в показателях количества лейкоцитовмежду больными 1-й и 2-й групп, которыесоставили: у представительниц 1-й группы с острымиВЗПМ (М ± д) – 9,6 ± 4,4 × 10 9 /л; а упредставительниц 2-й группы с обострением хроническихвоспалительных процессов – 9,7 ± 4,5 ×10 9 /л (р = 0,9276). Следует отметить, что у 53 представительниц(39,8 %) 1-й группы и 57 (37,7 % ) –2-й группы общее количество лейкоцитов не превышалонормальных показателей.Снижение абсолютного количества лимфоцитовнаблюдалось у представительниц обеих групп.Так, у больных 1-й группы их среднее количествосоставило (М ± m) 1674,4 ± 75,8, а у больных 2-й группы – 1630,8 ± 58,96. При этом средние показателибольных 1-й и 2-й групп статистическидостоверного различия не имели (р = 0,6476).При проведении биохимических исследованийкрови был обнаружен ряд отклонений от нормы.В частности, показатели содержания общего белкасыворотки крови больных с обострением хроническогопроцесса оказались статистически достовернониже (р = 0,0002), чем у больных с острымиВЗПМ – 75,55 ± 1,0 г/л и 69,1 ± 1,3 г/л.Помимо этого, у большинства больных 1-й (72,9 %)и 2-й (74,2 %) групп констатирована диспротеинемия,выражающаяся в уменьшении альбуминовдо (М ± m) 46,9 ± 0,9 отн.% и 48,3 ± 1,6 отн%, атакже в увеличении глобулинов до 53,2 ± 0,9 отн.%и 52,3 ± 1,6 отн.%. Соответственно этому уменьшалисьзначения альбуминно-глобулинового коэффициентадо 0,9 ± 0,03 и 0,9 ± 0,06. Указанныепоказатели не имели статистически достовернойразницы между больными 1-й и 2-й групп (р >0,05). Количество глобулинов увеличивалось преимущественноза счет α 1 -, α 2 - и γ-фракций. Реакцияна С-реактивный белок оказалась положительнойу большинства больных 1-й группы (71,4 %)и у 54,3 % больных 2-й группы.Средние геометрические показатели иммуноглобулиновА, М и G больных 1-й и 2-й групп неимели статистически достоверной разницы междусобой (р > 0,05).При проведении бактерископического и бактериологическогоисследований в подавляющем большинствеслучаев выделялись аэробно-аэробные илиаэробно-анаэробные микробные ассоциации, причемпри острых процессах в состав ассоциацийвходили от 2 до 5 возбудителей, а при обострениихронических – от 2 до 8 микроорганизмов.Следует отметить, что при острых ВЗПМ наиболеечасто (16,8 %) в составе ассоциаций обнаруживалиськоагулазоотрицательные стафилококки(S. saprophyticus, S. epidermidis, S. haemolyticus)и 4,7 % составили коагулазоположительные стафилококки(S. aureus). При обострении хроническогоВЗПМ в составе ассоциаций микроорганизмовпреобладали энтеробактерии, из которых чащевсего (в 71,8 % случаев) встречалась E. сoli.Представители семейства Streptococcaceae (Str. faecalis,Str. faecium, Str. viridans) одинаково часто(р = 0,0549) обнаруживались в составе микробныхассоциаций, как при остром (12 %), таки при обострении хронического воспалительногопроцесса (18,1 %). Только лишь при острых процессахопределись такие микроорганизмы, как Proteusrettgeri и Mobiluncus, в то же время толькопри обострении хронических воспалительных заболеванийбыли обнаружены Klebsiella pneumoniaesubsp. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae subsp.ozaenae и актиномицеты.Как острые ВЗПМ неспецифической этиологии,так и обострения хронических форм заболевания,сопровождались повышением активности гидроли-Сведения об авторах:Уткин Евгений Валентинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии№ 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.160

тических ферментов лейкоцитов (ЩФН и КФЛ),а также увеличением содержания гликогена в лимфоцитах,величина которых зависела от степени тяжестизаболевания. Активность окислительно-восстановительногофермента СДГЛ при наличии деструктивныхформ угнеталась, а при благоприятномтечении болезни, наоборот, повышалась.Содержание аутоантител к эндосальпинксу(ААЭ) у больных 2-й группы статистически значимо(р = 0,0231) превышало средние показателибольных 1-й группы. Среднее содержание ААЭу больных 1-й группы составило 3,75 ± 0,2 log 2 ,а у больных 2-й группы – 4,46 ± 0,2 log 2 .Содержание АОА у больных 2-й группы статистическизначимо (р < 0,00001) превышало средниепоказатели больных 1-й группы. В то же время,среднее содержание аутоантител к тканям яичникапревышало нормальные показатели (0-10 Е/мл)только лишь у больных с обострением хроническихВЗПМ, тогда как средние значения у больных сострыми процессами не отличались от нормальных.С целью определения объективных признаковхронизации воспалительного процесса был использованметод пошагового дискриминантного анализа,при проведении которого были проанализированыполученные клинические, анамнестическиеи лабораторные показатели пациенток с острымисальпингоофоритами и с обострением хроническихформ заболевания. Данная методика позволяетиз множества классифицирующих переменныхвыделить наиболее информативные. Для отборапеременных использовалось значение F-статистики.Исключались переменные с наименьшимзначением F-статистики исключения, если это значениебыло меньше или равно пороговому значениюдля F-статистики исключения.При проведении пошагового дискриминантногоанализа результатов обследования пациенток1-й и 2-й групп были выявлены шесть наиболеезначимых параметров и вычислены их коэффициентыдискриминантных функций (табл. 1).Во время проведения прогностического скринингас определенной степенью надежности принималирешение о принадлежности анализируемогослучая к одной из групп. Это определяли спомощью дискриминантных функций. В качествепеременной была принята переменная «ВЗПМ»,позволяющая выделить два возможных варианта:острый воспалительный процесс придатков матки;хронический воспалительный процесс придатковматки. Коэффициенты дискриминантных функцийпредставлены в таблице 2.Уравнения линейных дискриминантных функцийдля определения формы ВЗПМ могут бытьпредставлены следующим образом:у 1 = (-1,3389 × А) + (15,8415 × B) +(-2,0549 × C) + (0,6391 × D) + (0.0888 × E) +(1,1002 × F) – 51,4369;ФакторГЛЩФНААЭАОАСДГЛКФЛФакторА ГЛВ ЩФНС ААЭD АОАE СДГЛF КФЛКонстантаТаблица 1Результаты пошагового дискриминантногоанализа развития хроническоговоспалительного процесса придатков маткиF-статистика исключения17,7610,267,762,916,114,30Острые ВЗПМ-1,338915,8415-2,05490,63910,08881,1002-51,4369р0,00020,00290,00870,09690,01860,0456Таблица 2Классификационные функции дискриминантноймодели оценки формы развития ВЗПМХронические ВЗПМ-2,097524,2263-0,35651,09110,05621,7711-64,3952у 2 = (-2,0975 × A) + (24,2263 × B) +(-0,3565 × C) + (1,0911 × D) + (0,0562 × E) +(1,7711 × F) – 64,3952, где:A – гликоген лимфоцитов (ГЛ);B – щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов(ЩФН);C – содержание аутоантител к эндосальпинксу(ААЭ);D – содержание антиовариальных антител (АОА);E – сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов (СДГЛ);F – кислая фосфатаза лимфоцитов (КФЛ).При у 2 > у 1 определяется высокий риск хронизациивоспалительного процесса придатков матки,что требует раннего использования иммуномодулирующейтерапии и проведения рациональнойантибактериальной терапии.ВЫВОДЫ:Полученные данные свидетельствуют о том, чтонаибольшей информативностью в плане определенияобъективных лабораторных признаков хронизациивоспалительного процесса обладают 3 показателя:повышение активности ЩФН, КФЛ иувеличение содержания АОА. Длительное повышениеактивности ЩФН свидетельствует об удлинениистадии нейтрофильной инфильтрации ихарактерно для первично хронических форм воспаления,которые развиваются на фоне исходныхиммунодефицитных состояний, а также может являтьсякосвенным индикатором неэффективностипроводимой антибактериальной терапии и длительнойперсистенции бактериального агента в оча-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ161

ÏÐÎÃÍÎÇ ÕÐÎÍÈÇÀÖÈÈ ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÎÃÎÏÐÎÖÅÑÑÀ ÏÐÈÄÀÒÊÎÂ ÌÀÒÊÈге воспаления. Длительное повышение активностиКФЛ, свидетельствующее об увеличении функциональнойактивности лимфоцитов, наблюдалосьпосле клинического выздоровления у пациенток схроническими формами, а содержание АОА превышалонормальные показатели только у больныхс обострением хронических сальпингоофоритов иоставалось нормальным при острых формах.Следовательно, указанные показатели могутслужить объективными критериями хронизациивоспалительного процесса и его трансформации вхронические вялотекущие формы, а также могутприменяться для контроля эффективности проводимойтерапии.ЛИТЕРАТУРА:1. Буянова, С.Н. Репродуктивный прогноз у больных с гнойнымивоспалительными заболеваниями органов малого таза: проблемыи решения /С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.В. Горшилин//Рос. вестн. акуш.-гинекол. – 2009. – Т. 9, № 2. – С. 65-68.2. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез,клинико-морфологическая характеристика, лечение /Б.И. Медведев,В.Л. Коваленко, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков. – Челябинск,2001. – 280 с.3. Уткин, Е.В. Воспалительные заболевания органов малого тазау женщин: современные особенности клиники, диагностики итерапии /Е.В. Уткин //Мать и Дитя в Кузбассе. – 2009. – № 3. –С. 9-15.4. Haggerty, C.L. Epidemiology, pathogenesis and treatment of pelvicinflammatory disease /C.L. Haggerty, R.B. Ness //Expert. Rev.Anti Infect. Ther. – 2006. – V. 4, N 2. – P. 235-247.5. Pelvic Inflammatory Disease /Edited by R.L. Sweet, H.C. Wiesenfeld.– London and New York: Taylor & Francis, 2006. – 173 p.6. Уткин, Е.В. Основные причины развития и современные тенденциив клиническом течении воспалительных заболеваний органовмалого таза у женщин /Е.В. Уткин, В.А. Кулавский //Рос.вестн. акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 8, № 1. – С. 40-44.7. Вероятные причины хронизации воспалительных процессов/Ю.В. Гладышев, С.И. Колесников, А.В. Семенюк, А.В. Свиридов//Патогенез хронического воспаления /Тез. докл. Всесоюзногосимпозиума. – Новосибирск, 1991. – С. 16-17.8. Серов, В.Н. Клинико-иммунологические факторы в формированииаутоиммунной овариальной недостаточности воспалительногогенеза /В.Н. Серов, М.В. Царегородцева, А.А. Кожин//Акуш. и гин. – 2007. – № 6. – С. 28-33.9. Харламова, Е.А. Иммуно-генетические аспекты патогенеза и терапиихронических воспалительных заболеваний матки и еепридатков: Автореф. … дис. канд. мед. наук /Е.А. Харламова. –М., 2007. – 18 с.10. Predictors of tuboovarian abscess in acute pelvic inflammatory disease/R. Halperin, R. Svirsky, Z. Vaknin et al. //J. Reprod. Med. –2008. – V. 53, N 1. – P. 40-44.162

ФАНАСКОВ С.В.МУЗ «Городская больница № 1»,г. ПрокопьевскТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ИНФИЦИРОВАНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦАПроведен анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с гематогенныминфицированием плодного яйца. Полученные данные свидетельствуют онеблагоприятном исходном социально-психологическом и акушерско-гинекологическомстатусе пациенток с гематогенными инфекциями, осложненном течении беременностии родов. Выявлено, что у данной группы женщин беременность чащеосложнялась анемией, гестозом, угрожающим прерыванием беременности на различныхсроках. Течение родов чаще осложнялось развитием дородового и раннегоизлития околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, ухудшениемсостояния плода в процессе родов, чаще использовались оперативные методыродоразрешения. Состояние здоровья детей при рождении характеризовалось болеенизкой оценкой по Апгар, увеличением процента детей со сниженной массойтела при рождении, клиническими проявлениями ВУИ.Ключевые слова: внутриутробные инфекции; беременность; роды;новорожденный.FANASKOV S.V.City hospital N 1,ProkopyevskCURRENT OF PREGNANCY ET LABOR AT HEMATOGENIC INFECTED FETUSThe analysis of features of a current of pregnancy, labor at women with hematogenic infectedfetus is carried out. The obtained data testifies to the adverse initial socially-psychologicaland obstetrical, gynecologic status of patients with hematogenic infections,the complicated current of pregnancy and labor. It is revealed that at the given group ofwomen pregnancy became complicated an anemia, gestosis, menacing interruption ofpregnancy on various terms is more often. Labor became complicated development antenataland early pouring out amniotic fluid, anomaly patrimonial activity, deteriorationof a condition of a fetus in the course of childbirth is more often, operative methods oflabor were more often used. The State of health of children at a birth was characterizedby lower estimation on Apgar, increase in percent of children with the lowered weightof a body at a birth, displays intrauterine contamination.Key words: pre-natal infections; pregnancy; labor; newborn.Наличие инфекции у матери является факторомриска неблагоприятного исхода беременностии родов. В результате инфекционнойпатологии у беременных в 13 раз увеличиваетсячастота самопроизвольных выкидышей,в 6 раз – преждевременных родов, в 3 раза – хориоамнионита,в 4-5 раз – эндометрита [1]. От27 до 36 % детей, рожденных живыми, две третииз которых являются недоношенными, инфицируютсяантенатально. В структуре смертности новорожденныхинфекционная патология составляетот 11 до 45 %, мертворождаемости – 16 % [2,Корреспонденцию адресовать:Фанасков Сергей Витальевич,Тел. 8 (3846) 69-85-74; +7-904-960-31-78.E-mail: oxana777_07@mail.ru3]. Основные пути инфицирования плодного яйца– восходящий и гематогенный.Цель исследования – изучение особенностейтечения беременности и родов при гематогенноминфицировании плодного яйца.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось на базе родильногодома Городской больницы № 1 г. Прокопьевскав период 2007-2009 гг. Под наблюдением находились236 беременных женщин в сроке 32-40 недель,из них у 133 выявлено инфицирование возбудителямигематогенных инфекций, а при морфологическомисследовании последа обнаруженыразличные стадии поражения последа (основнаягруппа). У 103 женщин при обследовании не быловыявлено инфицирования, а при морфологи-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ163

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÐÎÄÎÂÏÐÈ ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÎÌ ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÈÈ ÏËÎÄÍÎÃÎ ßÉÖÀческом исследовании последа отсутствовали инфекционныепоражения (группа сравнения).Критерии включения в основную группу: наличиево время беременности клинических признаковгематогенных инфекций; наличие морфологическихэквивалентов инфекционного процессав последе. Критерии исключения: наличие тяжелойсоматической патологии, гестоза, резус-конфликтнойбеременности, многоплодия.С целью диагностики характера инфекционногопроцесса в организме матери в сравниваемыхгруппах проводились следующие лабораторныеисследования: ПЦР-диагностика (геномы ВПГ-1,ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии),иммуноферментный анализ (ИФА) – обнаружениев сыворотке специфических антител к возбудителям(IgM, IgG, IgA в диагностически значимыхтитрах) [4].Для клинической характеристики системы матьпослед-плод,помимо общеклинического и акушерскогоисследования, проведены ультразвуковая фетометрияи плацентометрия, кардиотокография пообщепринятой методике [5], гистологическое исследованиепоследа [6].РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ основной группе в большинстве случаев быловыявлено сочетание нескольких гематогенныхинфекций (цитомегаловирусной, герпетической,хламидийной, микоплазменной) в различных комбинациях,моноинфекции были обнаружены тольков 24 случаях (18 %). При анализе течения беременностине выявлено различий в частоте наиболеераспространенных осложнений: угрожающийвыкидыш в основной группе встречался в 64 случаях(48,1 %), в группе сравнения – в 53 (51,5 %,р = 0,112); угрожающие преждевременные роды –в 31 (23,3 %) и 29 (28,2 %, р = 0,125); анемия –в 27 (20,3 %) и 17 (16,5 %, р = 0,121); гестоз –в 24 (18 %) и 18 (17,5 %, р = 0,345).По результатам ультразвукового исследования,в основной группе соответствовали сроку гестации25 плодов (18,8 %), в группе сравнения – 98(95,1 %, р = 0,001). Задержка внутриутробногоразвития I степени отмечалась у 23 плодов (17,3 %)основной группы и 5 (4,9 %, р = 0,005) группысравнения; задержка внутриутробного развитияII и III степени – у 98 плодов (73,7 %) основнойгруппы, в группе сравнения данная патология незафиксирована.При проведении ультразвукового исследованияособое внимание уделялось оценке тонуса плода,его двигательной активности, количеству дыхательныхдвижений. Данные показатели оценивались какмаркер выраженности фетоплацентарной недостаточности.В основной группе достоверно чаще отмечалосьснижение двигательной активности плода –у 93 (69,9 %) и 21 (15,8 %, р < 0,005); снижениетонуса плода – у 89 (66,9 %) и 6 (5,8 %, р < 0,005);увеличение количества дыхательных движений плода– у 97 (72,9 %) и 4 (3,8 %, р = 0,001).В основной группе в 29 случаях (21,8 %) выявленомаловодие и в 41 (30,8 %) – многоводие,в группе сравнения патологических изменений невыявлено. Кроме того, в основной группе в 61 случае(45,9 %) выявлено наличие гиперэхогенныхвключений в околоплодных водах, в 3 случаях(2,3 %) обнаружены амниотические тяжи, в группесравнения подобных изменений не выявлено.Данные ультразвуковой плацентометрии, допплерометриипредставлены в таблице.Выраженные гемодинамические нарушения восновной группе и их почти полное отсутствие вгруппе сравнения позволяют предположить, что впатогенезе нарушения кровообращения в сосудахматочно-плацентарной площадки и плода большуюТаблицаДанные ультразвуковой плацентометрии и допплерометрииПризнакСоответствие сроку гестацииПреждевременное созреваниеНезрелая плацентаУвеличение толщины плацентыРасширение межворсинчатого пространстваСочетанные измененияБез нарушения гемодинамикиНарушение гемодинамики IА ст.Нарушение гемодинамики IБ ст.Нарушение гемодинамики II ст.Нарушение гемодинамики III ст.Основная группаабсна 10096,761511,27129,0253,7532,258966,92139,771712,781511,277757,89118,27Группа сравненияабсна 10096,761511,27129,0253,7532,258966,92139,771712,781511,277757,89118,27р0,634< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05< 0,05Сведения об авторах:Фанасков Сергей Витальевич, врач акушер-гинеколог, МУЗ «Горбольница № 1», г. Прокопьевск, Россия.164

роль играет степень активации и распространенностьвоспалительного процесса.В основной группе, в отличие от группы сравнения,были диагностированы инфекционные фетопатии,которые были представлены в 21 случае(15,8 %) расширением чашечно-лоханочной системы,в 67 (50,4 %) – патологическим расширениемпетель кишечника, в 5 (3,8 %) – гепатомегалией,в 1 (0,8 %) – вентрикуломегалией.При интерпретации результатов кардиотокографии,по W. Fisher, оценку 7-10 баллов в основнойгруппе имели 35 детей (26,3 %), 5-6 баллов –87 (65,4 %), 1-4 балла – 11 (8,3 %); в группе сравнения– в 98 (95,1 %), 5 (9,4 %) и 0, соответственно,р < 0,05.Беременность закончилась срочными родамиу 96 пациенток (72,2 %) основной группы и у 78(75,7 %, р = 0,138) в группе сравнения; преждевременнымиродами – у 32 (24,1 %) и 5 (4,9 %,р = 0,002); запоздалыми – у 5 (3,8 %) и 1 (1 %,р = 0,008).Дискоординация родовой деятельности в основнойгруппе наблюдалась в 27 случаях (20,3 %),в группе сравнения – в 15 (14,6 %, р = 0,009); слабостьродовой деятельности – в 31 (23,3 %) и 27(26,2 %, р = 0,009); чрезмерно сильная родоваядеятельность – в 7 (5,3 %) и 7 (6,8 %, р = 0,851).Роды завершились операцией кесарева сеченияу 41 пациентки (30,8 %) основной группе и у 25(24,3 %, р = 0,254) группы сравнения. Показаниямик операции в основной группе явились ухудшениесостояния плода, утяжеление гестоза, ягодичноепредлежание плода, аномалии родовой деятельности,дородовое излитие околоплодных водпри отсутствии биологической готовности к родам.В группе сравнения преобладали сочетанные относительныепоказания, такие как миопия высокойстепени, отягощенный акушерский анамнез,тяжелая соматическая патология.ЗАКЛЮЧЕНИЕПри гематогенном инфицировании плодногояйца выявлено, что в основной группе показателианемии, гестоза, угрожающего прерывания беременностине имели значимых отличий от группысравнения. Состояние плода характеризовалосьформированием инфекционных фетопатий, ухудшениемматочно-плацентарного и плодового кровотока,что выражалось в более низких оценкахпри кардиотокографическом исследовании, регистрациинулевого и, в некоторых случаях, реверсионногокровотока. Инфицирование явилось причинойбольшей частоты преждевременных родов,а также дородового излития околоплодных вод прине готовых родовых путях, что повысило процентаномалий родовой деятельности. Одним из основныхпоказаний к экстренному оперативному родоразрешениюявилось ухудшение состояния плодаво время родов, что связано с декомпенсациейматочно-плодового кровотока при плацентарнойнедостаточности, формирующейся на протяжениибеременности под влиянием различных инфекционныхагентов.Таким образом, проведенный анализ свидетельствуето неблагоприятном влиянии хроническихгематогенных инфекций на течение беременностии родов.ЛИТЕРАТУРА:1. Внутриутробная инфекция: мать-плацента-плод /Л.Л. Нисевич,А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск и др. //Дет. инфекции. – 2008. – № 2. –С. 9-13.2. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы/Н.М. Подзолкова, М.Ю. Скворцова, Н.И. Мельникова, И.Ф. Острейков//Акуш. и гинекол. – 2009. – № 3. – С. 27-32.3. Кривчик, Г.В. Диагностика и прогнозирование внутриутробнойинфекции: современные возможности и перспективы /Г.В. Кривчик//Акуш. и гинекол. – 2008. – № 2. – С. 10-12.4. Кишкун, А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики/Кишкун А.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 800 с.5. Тютюнник, В.Л. Морфофункциональное состояние системымать-плацента-плод при плацентарной недостаточности и инфекции/В.Л. Тютюнник, В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева //Акуш. игинекол. – 2003. – № 2. – С. 11-16.6. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руков.для врачей /Милованов, А.П. – М., 1999. – 447 с.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ165

ФЕДОРОВ Б.А., КОЛЕСНИКОВА Л.И., ШОЛОХОВ Л.Ф.,СУТУРИНА Л.В., ДИДЕНКО Е.Л.Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН,г. ИркутскФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙСИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И СВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛАПредставлены результаты изучения уровней гормонов гипофизарно-тиреоидной системыу женщин с вирусными гепатитами В и С с учетом нарушений менструального цикла.Обследовано 125 женщин репродуктивного возраста: 90 пациенток с вирусным гепатитоми 35 здоровых. Определены концентрации тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина,свободного трийодтиронина и свободного тироксина. Выявлены различия уровнейтиреоидных гормонов у пациенток с острым и с хроническим вирусным гепатитом посравнению с контролем, установлены отличия концентраций некоторых тиреоидных гормонову пациенток с вирусным гепатитом, которые имели нарушения менструального цикла,возникшие на фоне основного заболевания, и различия корреляционных связей междугормонами гипофизарно-тиреоидной системы в исследуемых группах.Ключевые слова: гормоны гипофизарно-тиреоидной системы;вирусные гепатиты В и С; менструальный цикл.FEDOROV B.A., KOLESNIKOVA L.I., SHOLOHOV L.F.,SUTURINA L.V., DIDENKO E.L.Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction,Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences,IrkutskPITUITARY-THYROID SYSTEM FEATURES IN WOMEN WITH VIRUS HEPATITIS B AND CDEPENDING ON MENSTRUAL CYCLE CHARACTERTo study pituitary-thyroid system hormones in women with viral hepatitis and menstrual disorderswe examined 125 women of reproductive age: 90 patients with viral hepatitis and 35 healthysubjects. We measured concentrations of hormones: TSH, thyroxine, triiodtironine, and itsfree fractures and revealed differences of TSH and thyroid hormones levels in patients with acuteand chronic viral hepatitis vs controls. There have been determined some differences in thyroidhormones levels in patients with viral hepatitis and menstrual disorders and group of comparison.We observed differences in pituitary- thyroid hormones correlation ratio in these groups.Key words: hormones of pituitary-thyroid system; viral hepatitis B and C;menstrual cycle.Актуальность изучения функционального состояниягипофизарно-тиреоидной системы(ГТС) у женщин репродуктивного возраста,страдающих вирусными гепатитами В и С, обусловленарядом причин. Во-первых, в настоящеевремя заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ)во многих регионах мира не только не снизилась,но и, наоборот, заметно возросла. По данным ВОЗ,ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевшихвирусным гепатитом В (ВГВ) и от 100 до200 млн. – вирусным гепатитом С (ВГС). На сегодняшнийдень в мире насчитывается 350 млн.человек, инфицированных вирусом гепатита В иКорреспонденцию адресовать:Федоров Борис Александрович,E-mail: iphr@sbamsr.irk.ruболее 200 млн. – вирусом С. В России носителейвируса гепатита В не менее 5 млн., а вирусаС – более 2 млн. человек, из которых 70-80 %являются больными ВГС. ВОЗ прогнозирует, чток 2010 году показатель заболеваемости может утроиться[1, 2]. Неблагоприятную эпидемиологическуюситуацию поддерживают латентные и малосимптомныеформы болезни. Кроме того, расширяетсякруг внепеченочных вирусных поражений,связанных в первую очередь с ВГВ и ВГС [3].Во-вторых, многие соматические заболевания,такие как ишемическая болезнь сердца, хроническаяпочечная недостаточность, травмы, психическийстресс, сепсис, заболевания печени и другие,сопровождаются изменением активности щитовиднойжелезы [4-6]. Известно, что гормоны ГТС необходимыдля нормального функционирования всех166

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÃÈÏÎÔÈÇÀÐÍÎ-ÒÈÐÅÎÈÄÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÆÅÍÙÈÍÑ ÂÈÐÓÑÍÛÌÈ ÃÅÏÀÒÈÒÀÌÈ Â È Ñ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÕÀÐÀÊÒÅÐÀ ÌÅÍÑÒÐÓÀËÜÍÎÃÎ ÖÈÊËÀорганов и систем организма, в том числе и репродуктивной,регулируя процессы их развития, созреванияи специализации. В связи с этим, дисфункциящитовидной железы может стать одной изпричин нарушений менструального цикла, ановуляции,бесплодия и др. [7, 8].Цель настоящего исследования – определитьособенности состояния ГТС у женщин с вируснымигепатитами В и С в зависимости от характераменструального цикла.МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследования проводились в лабораториях гинекологическойэндокринологии, физиологии и патологииэндокринной системы Учреждения Российскойакадемии медицинских наук. Научногоцентра проблем здоровья семьи и репродукциичеловека. Сибирского отделения РАМН и в гепататологическомотделении городской инфекционнойклинической больницы г. Иркутска. В работес больными соблюдались этические принципы,предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирноймедицинской ассоциации (World MedicalAssociation Declation of Helsinki).Всего было обследовано 125 женщин репродуктивноговозраста. Основную группу составили90 пациенток, больных вирусными гепатитамиВ и С.На первом этапе исследования все обследуемыебыли разделены на две группы в зависимостиот характера течения вирусного гепатита. 1 группа– 48 женщин (средний возраст 25,5 ± 2,5 лет),находящихся в периоде разгара острого вирусногогепатита (ОВГ), протекавшего в желтушнойформе средне-тяжелой и тяжелой степени. 2 группа– 42 пациентки (средний возраст 29,4 ± 2,4 лет)с хроническим течением вирусного гепатита (ХВГ).На втором этапе, в зависимости от течения менструальногоцикла, среди пациенток с ОВГ и ХВГбыли выделены две подгруппы. Подгруппы 1а и2а составили пациентки с ОВГ и ХВГ, соответственно,у которых при заболевании клиническихпроявлений нарушений менструального цикла небыло установлено. В подгруппы 1б и 2б вошли женщины,у которых при разных формах ВГ отмеченыклинически выраженные нарушения менструальнойфункции. Данные нарушения проявлялисьв виде задержки менструаций от нескольких днейдо 2-3 недель, аменореи, обильных или скудныхменструаций. До заболевания вирусным гепатитому обследованных женщин отклонений в менструальномцикле не отмечалось.Контрольную группу составили 35 практическиздоровых женщин соответствующего возрастабез патологии щитовидной железы и нарушенийменструального цикла.Определение концентраций тиреотропного гормона(ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4),проводилось радиоиммунологическим методом сиспользованием тест-систем на радиоиммунном анализаторе«Иммунотест». Концентрацию свободногоТ3 (св. Т3) и свободного тироксина (св. Т4) определялииммуноферментным методом с использованиемтест-систем «Алкор-био» на иммуноферментноманализаторе «Cobos ELL».В оценке результатов исследования использованаинтегрированная система для комплексногостатистического анализа и обработки данных в средеSTATISTICA 6.1 Stat-Soft® Inc. (правообладательлицензии – Учреждение Российской академиимедицинских наук. Научный центр проблемздоровья семьи и репродукции человека. Сибирскогоотделения РАМН). Статистическую значимостьсравниваемых показателей с нормальнымраспределением, которое определялось по критериюсогласия Колмогорова-Смирнова, устанавливалис использованием t-критерия Стьюдента длясредних величин и F-критерия Фишера для дисперсиии R-коэффициента корреляции Пирсона приуровне значимости α = 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕНа первом этапе работы были оценены уровнигормонов ГТС у пациенток с ОВГ и ХВГ (табл. 1).Сведения об авторах:Федоров Борис Александрович, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории гинекологической эндокринологииНаучного. центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделенияРАМН, г. Иркутск, Россия.Колесникова Любовь Ильинична, доктор мед. наук, член-корр. РАМН, Директор Научного центра проблемздоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск, Россия.Шолохов Леонид Федорович, доктор мед. наук, руководитель лаборатории физиологии и патологии эндокриннойсистемы Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции. человека Сибирского отделенияРАМН, г. Иркутск, Россия.Сутурина Лариса Викторовна, доктор мед. наук, профессор, руководитель лаборатории гинекологическойэндокринологии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделенияРАМН, г. Иркутск, Россия.Диденко Екатерина Леонидовна, мл. науч. сотрудник лаборатории физиологии и патологии эндокриннойсистемы Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделенияРАМН, г. Иркутск, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ167

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÃÈÏÎÔÈÇÀÐÍÎ-ÒÈÐÅÎÈÄÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÆÅÍÙÈÍÑ ÂÈÐÓÑÍÛÌÈ ÃÅÏÀÒÈÒÀÌÈ Â È Ñ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÕÀÐÀÊÒÅÐÀ ÌÅÍÑÒÐÓÀËÜÍÎÃÎ ÖÈÊËÀУстановлено, что у женщин с острым вируснымгепатитом выявлены статистически значимые повышенияконцентраций Т3, Т4, св. Т3 и снижениесв. Т4 по сравнению с контрольной группой.В то же время, у женщин с хроническим вируснымгепатитом выявлено статистически значимоеувеличение только уровней Т4, св. Т3 по сравнениюс контрольной группой. Следует отметить,что повышение уровня Т4 у пациенток с ХВГ, посравнению с таковыми у пациенток с ОВГ, быломенее значительным. Уровень ТТГ среди обследованныхженщин 1 и 2 групп статистически значимогоразличия не имел, как по сравнению междусобой, так и с контрольной группой.Анализируя корреляционную зависимость уровнейобщих тиреодных гормонов и их свободныхфракций было установлено, что у пациенток и сОВГ и ХВГ появляется прямая корреляционнаясвязь между Т4 и св. Т4. Коэффициенты корреляцииравны, соответственно, r = +0,33 (p < 0,02)и r = +0,52 (p < 0,001).Таким образом, изменения концентраций гормоновгипофизарно-тиреоидной системы у женщинс ВГ были более выражены при ОВГ, по сравнениюс контрольной группой, и, в меньшей степени,у пациенток с ХВГ. Обращает на себя вниманиеболее тесная корреляционная связь междусв. Т4 и Т4 у женщин с ХВГ.На втором этапе работы были оценены уровнигормонов ГТС у пациенток с ОВГ и ХВГ с учетомхарактера менструального цикла (табл. 2).Было установлено, что у женщин с ОВГ в подгруппахс неизмененным менструальным циклом(1а) и нарушенным (1б) выявлено статистическидостоверное повышение уровней Т3, Т4, св. Т3 иснижение св. Т4 по T и F критериям, по сравнениюс контрольной группой. При сравнении показателейтиреоидных гормонов среди женщин вподгруппах 1а и 1б между собой статистическизначимых различий не выявлено.Таким образом, полученные данные свидетельствуют,что у женщин с острым вирусным гепати-Таблица 1Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у женщин репродуктивного возраста,больных острым и хроническим вирусным гепатитом В и СГруппы обследованных пациентокГормоны гипофизарно-тиреоидной системы (M±m)Т3 (нМ/л) Т4 (нМ/л) Св. Т3 (пМ/л) Св. Т4 (пМ/л) ТТГ (мЕД/мл)ОВГ 1 группа, n = 48 (1)ХВГ 2 группа, n = 42 (2)Контрольная группа, n = 35 (3)Вероятность ошибкипо t-критерию Стьюдента, p < 0,05Вероятность ошибкипо F-критерию Фишера, p < 0,052,5 ± 0,112,3 ± 0,122,0 ± 0,071-31-3, 2-3164,8 ± 5,70141,0 ± 6,79105,9 ± 2,771-2, 1-3, 2-31-3, 2-36,1 ± 0,356,2 ± 0,723,8 ± 0,121-3, 2-31-2, 1-3, 2-314,0 ± 0,4415,4 ± 1,1015,9 ± 0,361-31-2, 1-3, 2-32,0 ± 0,132,0 ± 0,132,0 ± 0,13Примечание: В графе "Вероятность ошибки" приведены номера групп,которые имеют статистически значимые различия.Таблица 2Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у женщин репродуктивного возраста, больныхострым и хроническим вирусным гепатитом, в зависимости от характера течения менструального циклаГруппы обследованных пациенток1 группа ОВГ Подгруппа 1а, n = 21Подгруппа 1б, n = 272 группа ХВГ Подгруппа 2а, n = 23Подгруппа 2б, n = 193 группа контрольная, n = 35Вероятность ошибкипо t-критерию Стьюдента, p < 0,05Вероятность ошибкипо F-критерию Фишера, p < 0,05Гормоны гипофизарно-тиреоидной системы (M±m)Т3 (нМ/л)2,4 ± 0,152,6 ± 1,152,5 ± 0,172,0 ± 0,152,0 ± 0,07Т4 (нМ/л)165,7 ± 7,11164,1 ± 8,61147,8 ± 10,98134,0 ± 7,94105,9 ± 2,77Св. Т3 (пМ/л)6,4 ± 0.666,0 ± 0,396,2 ± 1,256,0 ± 0,603,8 ± 0,12Св. Т4 (пМ/л)14,4 ± 0,5913,6 ± 0,6417,2 ± 1,9113,6 ± 0,7115,9 ± 0,36ТТГ (мЕД/мл)2,1 ± 0,211,9 ± 0,162,0 ± 0,162,1 ± 0,222,0 ± 0,131а-3, 1б-3, 1а-3, 1б-3,1а-3, 1б-3,2а-3, 1б-2б, 2а-3, 2б-3,2а-3, 2б-32а-2б 1а-2а, 1б-2б1а-3, 1б-3, 2б-31а-3, 1б-3,2а-3, 1б-2б1а-3, 1б-3,2а-3, 2б-3,2а-2б1а-3, 1б-3,2а-3, 2б-3,2а-2б1б-3, 2а-3, 2б-3Примечание: В графе вероятность ошибки приведены номера групп,которые имеют статистически значимые различия; подгруппы 1а и 2а - пациентки,у которых при ВГ клинических проявлений нарушений менструального цикла не выявлено; подгруппы 1б и 2б -пациентки, у которых при ВГ появились клинические проявления нарушений менструального цикла.168

том имеются однонаправленные изменения уровнятиреоидных гормонов, независимо от состоянияменструальной функции.У женщин с ХВГ и не нарушенным менструальнымциклом (2а группа) установлено, что показателиуровней Т3, Т4, св. Т3 статистически вышепо T и F критериям, чем у пациенток контрольнойгруппы, а у женщин с ХВГ и нарушеннымменструальным циклом (2б группа) выявлено статистическидостоверное повышение концентрацийТ4, св. Т3 и снижение уровня св. Т4 по T и Fкритериям, по сравнению с контрольной группой.Особенностью изменений концентрации тиреоидныхгормонов среди женщин с ХВГ в 2а и 2бподгруппах является, что у пациенток 2а подгруппысредний показатель Т3 выше, чем у женщин2б подгруппы.У пациенток с хроническим и острым гепатитомуровень тиреоидных гормонов отличается взависимости от наличия нарушений менструальногоцикла. Так, у больных с ХВГ, имеющих нарушенияменструального цикла, уровень Т3 статистическидостоверно ниже, чем у женщин с ОВГи отклонениями менструальной функции. КонцентрацияТ4 среди пациенток с ХВГ в обеих подгруппахниже, чем у женщин в соответствующихподгруппах с ОВГ.Для оценки функционального состояния ГТСи выявления взаимосвязи между ТТГ, содержаниемтиреоидных гормонов и концентрациями ихсвободных фракций был использован корреляционныйанализ.У женщин контрольной группы устойчивыхкорреляционных связей между гормонами гипофизарно-тиреоиднойсистемы не выявлено. У пациентокс ОВГ в 1а подгруппе статистически значимаяположительная корреляционная связь выявленамежду Т3 и Т4, r = +0,54 (p < 0,04), а уженщин 1б подгруппы статистически значимая положительнаякорреляционная связь выявлена междусв. Т3 и св. Т4, r = +0,53 (p < 0,01).У женщин, больных ХВГ, в 2а и 2б подгруппахустановлена статистически значимая положительнаякорреляционная связь между Т3 и Т4, соответственно,r = +0,7 (p < 0,000) и r = +0,7 (p

ФИЛИППОВ О.С., ГУСЕВА Е.В.Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации,г. МоскваАНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПроведен анализ системы организации медицинской помощи женщинам во времябеременности и родов в субъектах Российской Федерации. Установлено, что показательматеринской смертности выше в регионах с большой долей родов (более30 %) в учреждениях родовспоможения I уровня, а также в субъектах, где отсутствуютобластные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения. Показанаважная роль акушерских дистанционных консультативных центров в оказанииэкстренной медицинской помощи женщинам с осложнениями беременностии родов. Определена необходимость совершенствования организационных мероприятийпо профилактике и снижению материнской смертности в Российской Федерации.Ключевые слова: материнская смертность;организация медицинской помощи.FILIPPOV O.S., GUSEVA E.V.Russian FederationMoscowTHE ANALYSIS OF EFFICIENCY OF THE ORGANISATION OF MEDICAL AID TO WOMENDURING PREGNANCY AND DELIVERY IN THE RUSSIAN FEDERATIONThe analysis of organizational system of medical aid for women during pregnancy anddelivery in subjects of the Russian Federation was carried out. It is established that maternalmortality rate was above in regions with higher share of deliveries (more than 30 %)in establishments of obstetric aid of 1 level, and also in subjects where are absent regionalobstetric aid establishments. There was shown the important role of obstetric resuscitation-counsellingcentres in rendering of emergency medical aid to women with complicationsof pregnancy and delivery, especially in regions with low population density.Necessity of perfection of organizational measures for preventive maintenance and decreaseof maternal mortality in the Russian Federation was proven.Key words: maternal mortality; the the organisation of medical aid.В2007 году утверждена концепция демографическойполитики Российской Федерациина период до 2025 года, в которой важнейшейзадачей является повышение доступности икачества оказания бесплатной медицинской помощиженщинам в период беременности и родов. Запериод реализации концепции сформировалась положительнаядинамика демографических показателей,снижается младенческая смертность. Средипричин материнской смерти уменьшается удельныйвес управляемых причин. В 2008 году показателиматеринской смертности среди жительницсельской местности (20,8 на 100000 родившихсяКорреспонденцию адресовать:Гусева Елена Вячеславовна,127994, г. Москва, Рахмановский пер., 3.Тел.: 8 (495) 627-29-00; +7-903-254-60-12.E-mail: gusevaev@rosminzdrav.ruживыми) и городских поселений (20,6 на 100000 родившихсяживыми) почти сравнялись, что свидетельствуето повышении доступности и качестваоказания медицинской помощи сельскому населению.С целью регулирования вопросов оказания медицинскойпомощи женщинам приказом МинздравсоцразвитияРоссии № 808н от 2 октября 2009 годаутвержден порядок оказания акушерско-гинекологическойпомощи, которым приняты положенияо структурных подразделениях учреждений,оказывающих акушерско-гинекологическую медицинскуюпомощь, их табели оснащения и штатноерасписание, а также определены виды и объемыоказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможенияразличного уровня.Цель работы – провести анализ системы организациимедицинской помощи женщинам во времябеременности и родов в субъектах Российской170

ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÆÅÍÙÈÍÀÌ ÂÎ ÂÐÅÌß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÐÎÄÎÂ Â ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈФедерации и оценить влияние организации акушерскойи реанимационной помощи женщинам напоказатель материнской смертности.Проанализированы оперативные данные об организациимедицинской помощи беременным, роженицами родильницам в 85 субъектах РФ запериод 2006-2009 гг., а также изучены особенностиорганизации акушерской помощи в регионахс различным показателем материнской смертности.Для этого все субъекты Российской Федерациибыли разделены на 4 группы в зависимостиот показателя материнской смертности за период1999-2007 гг. (по данным Росстата) на основе принципаделения совокупности территорий на квантили.В группу 1 были включены 22 субъекта РФ споказателем материнской смертности менее 22,53на 100000 родившихся живыми (первая квантиль),в группу 2 – 22 субъекта с показателем от 22,53до 30,34 (вторая квантиль), в группу 3 – 22 субъектас показателем от 30,34 до 39,72 (третьяквантиль) и в группу 4 – 22 субъекта с показателемматеринской смертности выше 39,72 (четвертаяквантиль).Оказание медицинской помощи женщинам РФобеспечивается развитой многопрофильной сетьюлечебно-профилактических учреждений. По даннымотраслевой статистической отчетности (2008 г.),структура учреждений службы родовспоможениястраны представлена родильными домами (188),перинатальными центрами (48), центрами планированиясемьи и репродукции (339), женскими консультациями(1622, из них 44 – самостоятельные),акушерско-гинекологическими кабинетами (3843),фельдшерско-акушерскими пунктами (39179).Необходимо отметить продолжающееся сокращениекоечного фонда учреждений родовспоможения.В целом, за период 2004-2008 гг. числоакушерских коек в РФ сократилось на 2,9 % (с82547 в 2004 г. до 80175 в 2008 г.). При этомуменьшение коечного фонда произошло в основномза счет коек для беременных и рожениц, количествокоторых снизилось на 6,7 % (с 45670 в2004 г. до 42604 в 2008 г.). В то же время, числокоек патологии беременности увеличилось на1,9 % (с 36877 до 37571, соответственно) и долякоек патологии беременности в общем числе акушерскихкоек возросла с 46,3 % в 2004 г. до 46,9 %в 2008 г. Показатель обеспеченности акушерскимикойками в стране уменьшился с 20,9 на 10000 женщинфертильного возраста в 2004 г. до 20,7 в 2008 г.,в том числе койками для беременных и рожениц –с 11,6 до 11,0, соответственно, обеспеченностькойками патологии беременности возросла с 9,4в 2004 г. до 9,7 в 2008 г.По оперативным данным субъектов РФ, общеечисло учреждений, оказывающих медицинскуюпомощь женщинам во время беременности,родов и в послеродовом периоде, в 2007 г. составило2219, в 2009 г. – 2191. Анализ юридическогостатуса учреждений родовспоможения показал,что подавляющее большинство (1944, т.е.88,7 %) акушерских стационаров в РФ являютсяструктурными подразделениями многопрофильныхЛПУ, в основном центральных районных больниц,и только 247 (11,3 %) являются самостоятельнымиюридическими лицами.В структуре акушерских стационаров в РФ(2009 г.) преобладают маломощные (менее 30 коек)родильные отделения, которые составляют67,2 % (1473). На долю учреждений родовспоможенияс коечной мощностью от 30 до 49 коекприходится 11,4 % (249), от 50 до 99 коек – 9,9 %(216), от 100 до 199 коек – 9,5 % (208). Необходимоотметить, что преобладание маломощных акушерскихстационаров характерно для всех федеральныхокругов. При этом максимальная их доляв структуре учреждений родовспоможения отмеченав Дальневосточном (76,6 %), Сибирском(75,2 %) и Приволжском (72,2 %) федеральныхокругах. Крупные акушерские стационары (200 коеки более) в целом по РФ составили всего 2 %.Максимальная их доля отмечена в Центральномфедеральном округе (4,7 %), минимальная – вДальневосточном (0,5 %) и Сибирском (0,7 %).В большинстве субъектов РФ создана и функционируетмногоуровневая система оказания медицинскойпомощи женщинам во время беременности,родов и в послеродовом периоде. Учрежденияродовспоможения I уровня представлены родильнымиотделениями ЦРБ, учреждения II уровня– межрайонными и городскими родильнымидомами, перинатальными центрами, родильнымиотделениями городских многопрофильных больниц,учреждения III уровня – областными, краевыми,республиканскими перинатальными центрами,родильными домами (отделениями), клиникамиВУЗов и федеральных научно-исследовательскихинститутов.По данным субъектов РФ (2007 г.), к учреждениямродовспоможения I уровня отнесено 1479 акушерскихстационаров (66,6 %), к учреждениямII уровня – 628 (28,3 %), III уровня – 112 (5,1 %).Сведения об авторах:Филиппов Олег Семенович, доктор мед. наук, профессор, зам. директора Департамента развития медицинскойпомощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия.Гусева Елена Вячеславовна, канд. мед. наук, доцент, нач. отдела акушерско-гинекологической помощиДепартамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения МинздравсоцразвитияРоссии, г. Москва, Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ171

ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÆÅÍÙÈÍÀÌ ÂÎ ÂÐÅÌß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÐÎÄÎÂ Â ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈНа акушерские стационары I уровня приходится32 % акушерского коечного фонда Российской Федерации,на учреждения родовспоможения II уровня– 50,9 % и на стационары III уровня – 17,1 %.Анализ распределения родов в зависимости от уровняЛПУ показал, что большинство родов (59,2 %)проходит в учреждениях родовспоможения II уровня,в учреждениях I и III уровня – 21 % и 19,8 %,соответственно.Необходимо отметить, что 96,5 % учрежденийродовспоможения I уровня имеют коечную мощностьменее 30 коек. При этом 904 из 1479 родильныхотделений ЦРБ (61,1 %) не обеспеченыкруглосуточным дежурством врача акушера-гинекологав стационаре и общее количество коек длябеременных и рожениц, находящихся в данныхотделениях, составляет 6686 (15,4 % от общего числакоек для беременных и рожениц в РФ).Субъекты РФ значительно отличались по числуродов, принятых в учреждениях родовспоможенияразличного уровня. В частности, удельный весродов, принятых в родильных отделениях I уровня,колебался от 2,4 % в Ханты-Мансийском автономномокруге до 69,2 % в Чувашской Республике.В связи с этим, все субъекты РФ были разделенына 2 группы. В 49 регионах (57,6 %) (группа1) доля родов в учреждениях родовспоможенияI уровня составила 20 % и более (в среднем32,7 ± 11,6 %), в 36 субъектах (42,4 %, группа 2)доля родов в учреждениях I уровня была меньше20 % (в среднем 12,7 ± 6,3 %). Показатель материнскойсмертности в группе 1 (28,01 на 100000 родившихсяживыми, 95 % ДИ 25,82 – 30,19) статистическизначимо (p < 0,05) превышал показательматеринской смертности в группе 2 (23,71,95 % ДИ 21,64 – 25,79).За период 2005-2007 гг. от предотвратимых иусловно предотвратимых причин в Российской Федерацииумерли 763 женщины (64,7 % от общегоколичества умерших), из них в ЛПУ – 702. Большинствоэтих женщин (36,8 %) погибли в учрежденияхродовспоможения I уровня, 30,6 % – в учрежденияхродовспоможения II уровня и 32,6 % –в учреждениях III уровня (табл. 1). На долю акушерскихстационаров I уровня приходится 61,6 %предотвратимых и условно предотвратимых случаевматеринской смерти от разрыва матки, 56,7 % случаевот внематочной беременности, 44,4 % вследствиеакушерских кровотечений и 44,2 % от осложненийанестезии.Наибольшая доля учреждений родовспоможенияIII уровня отмечена в Северо-Западном федеральномокруге (9,1 %), на которые приходится25,6 % акушерского коечного фонда округа.Минимальный удельный вес учреждения родовспоможенияIII уровня составляют в Сибирском(3 %) и Уральском (3,7 %) федеральных округахи койки III уровня в указанных округах составляют,соответственно, только 11,1 % и 9,1 % акушерскогокоечного фонда. Максимальный удельныйвес родов, принятых в стационарах III уровня,зарегистрирован в Дальневосточном (31,3 %)и Северо-Западном (26,8 %) федеральных округах.Учреждения родовспоможения III уровня отсутствовалив 15 субъектах Российской Федерации.В этих регионах доля родов в учрежденияхI уровня составила в среднем 28,7 % от общегочисла родов против 20,2 % в субъектах, имеющихобластные родильные дома (отделения), перинатальныецентры. Показатель материнской смертностив регионах, где отсутствуют областные ро-Таблица 1Распределение женщин, умерших в Российской Федерации в 2005-2007 гг.от предотвратимых и условно предотвратимых причин, по типам лечебно-профилактическихучреждений, где произошла смерть (% от числа женщин, умерших в стационаре)Причины материнской смертиОтеки, протеинурия, гипертензивные расстройстваАкушерские кровотеченияСепсисЭкстрагенитальные заболеванияРазрыв маткиОсложнения анестезииЭмболия околоплодными водамиТромбоэмболия легочной артерииВоздушная эмболияВнематочная беременностьПрочиеИтого:Учреждения родовспоможенияI уровня II уровня III уровняn35684724242393-178258%26,944,431,822,461,644,25027,2-56,766,736,8n31484738101784210-215%23,931,431,835,525,632,744,436,410033,3-30,6n6437544551214-34229%49,224,236,442,112,823,15,636,4-1033,332,6Всегоумерлов ЛПУ1301531481073952181123012702172

дильные дома (отделения), перинатальные центры(34,35 на 100000 родившихся живыми, 95 % ДИ28,72 – 39,78) статистически значимо (p < 0,05)превышал аналогичный показатель в субъектах,где функционируют учреждения родовспоможенияIII уровня (24,97, 95 % ДИ 23,4 – 26,53). Всубъектах РФ, не имеющих областных родильныхдомов (отделений), перинатальных центров, удельныйвес женщин, погибших в учреждениях здравоохраненияI уровня, достоверно выше, чем в субъектах,имеющих областные учреждения родовспоможения(51,9 % против 25,7 %, p < 0,05).Из 70 субъектов РФ, имеющих областные (краевые,республиканские) учреждения родовспоможения,в 31 регионе учреждения родовспоможенияIII уровня являлись самостоятельными учреждениями,а в 39 – входили в состав многопрофильныхЛПУ (областных, краевых, республиканскихбольниц). Показатель материнской смертности врегионах, где акушерские стационары III уровняизолированы от многопрофильных ЛПУ (28,92 на100000 родившихся живыми, 95 % ДИ 26,35 –31,48), статистически значимо (p

ÀÍÀËÈÇ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÆÅÍÙÈÍÀÌ ÂÎ ÂÐÅÌß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÐÎÄÎÂ Â ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈсмертности и сильная обратная зависимость междудолей родов, принятых в учреждениях родовспоможенияIII уровня (r = -0,89), наличием областногородильного дома (отделения), перинатальногоцентра (r = -0,90), АДКЦ (r = -0,89),процентом учреждений родовспоможения, имеющихотделения (палаты) реанимации и интенсивнойтерапии (r = -0,99) и показателем материнскойсмертности.Таким образом, с целью профилактики и сниженияматеринской смертности необходимо внедрениево всех субъектах Российской Федерациисовременных организационных технологий, включающихсоблюдение этапности, преемственностии непрерывности оказания медицинской помощибеременным, роженицам и родильницам на основеорганизации трехуровневой системы, ведущаяроль в которой принадлежит перинатальным центрам;дистанционный мониторинг беременных высокойстепени риска; развитие выездных форм оказанияакушерско-гинекологической помощи; внедрениетелемедицинских технологий. Реализацияприказа Минздравсоцразвития России № 808н позволитруководителям учреждений здравоохранениясовершенствовать организацию медицинскойпомощи женщинам во время беременности, родови в послеродовой период, что обеспечит населениеРоссийской Федерации доступной и качественноймедицинской помощью на всех этапах ее оказания.Таблица 2Особенности организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родовв группах субъектов Российской Федерации с различным показателем материнской смертностиПоказателиЧисло акушерских коек в учрежденияхродовспоможения I уровняЧисло родов, принятых в учрежденияхродовспоможения I уровняЧисло акушерских коек в учрежденияхродовспоможения III уровняЧисло родов, принятых в учрежденияхродовспоможения III уровняЧисло коек, не обеспеченныхкруглосуточным дежурством врачаакушера-гинеколога в стационареНаличие областного роддома (отделения),перинатального центраНаличие акушерского дистанционногоконсультативного центраКоличество учреждений родовспоможения,имеющих отделения (палаты) реанимациии интенсивной терапииГруппа 1(n = 22)n %399367740399289812120519135319,2 b,c,d16,6 d19,22210,2 c,d86,459,112,2Группа 2(n = 22)n %865799634420410006115051812713520,11720,211,781,854,511,5Группа 3(n = 22)n %820094992331073242251618127737,523,315,11822,281,854,510,8Группа 4(n = 22)n %49086792922714721814601474637,426,517,318,42063,6 a,b,c31,8 a,b,c10,2Коэфф.корреляции,r0,81*0,99**-0,53*-0,89*0,84*-0,90*-0,89*-0,99**Примечание: a - различия с показателями в группе 1 достоверны (p < 0,01); b - различия с показателями в группе 2достоверны (p < 0,01); с - различия с показателями в группе 3 достоверны (p < 0,01); d - различия с показателямив группе 4 достоверны (p < 0,01); * корреляция значима на уровне 0,05; ** корреляция значима на уровне 0,01.174

ХАРЕНКОВА Е.Л., АРТЫМУК Н.В., ГУЛЯЕВА Л.Ф.Кемеровская государственная медицинская академия,г. Кемерово,НИИ Молекулярной биологии и биофизики СО РАМН,г. НовосибирскОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВCYP1A2 И SULT1A1 НА РАЗВИТИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯИсследован генетический полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов CYP1A1,CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 у 105 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия,132 женщин с раком эндометрия и у 152 здоровых женщин. Получены результаты,свидетельствующие о возможном вовлечении ферментов CYP1A2 и SULT1A1в патогенез пролиферативных процессов эндометрия.Ключевые слова: ферменты метаболизма эстрогенов; полиморфизм генов;гиперплазия эндометрия; рак эндометрия.KHARENKOVA E.L., ARTYMUK N.V., GULYAEVA L.F.Kemerovo State Medical Academy,Kemerovo,Scientifically research institute of molecular biology and biophysicsof Siberian department IT IS RAMS,NovosibirskEVALUATION OF THE INFLUENCE OF THE POLYMORPHISM OF GENES CYP1A2AND SULT1A1 ON THE DEVELOPMENT OF HYPERPLASTIC PROCESSESAND CANCER OF THE ENDOMETRIUMGenetic polymorphism of estrogen metabolizing enzymes CYP1A1, CYP1A2, CYP19 and SULT1A1was estimated in 105 women with hyperplasia endometrial, 132 women with cancer endometrialand 152 women without any pathology. These results support the hypothesis that CYP1A2and SULT1A1 enzymes may be involved in hyperplasia and cancer endometrial pathogenesis.Key words: estrogen metabolizing enzymes; polymorphism of genes;hyperplasia endometrial; cancer endometrial.Корреспонденцию адресовать:Харенкова Екатерина Леонидовна,Тел.: +7-913-304-18-61.E-mail: cаty-20@rambler.ruИзучение процессов возникновения гиперпластическихпроцессов эндометрия (ГПЭ)и рака эндометрия (РЭ) в течение многихдесятилетий является актуальным в связи с высокимриском их малигнизации, особенно у пациентокстаршей возрастной группы [1, 2]. Возникновениеинвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующейформой гиперплазии эндометрия отмечаетсяв среднем в каждом 4-м случае [3]. Механизмырегуляции пролиферативной активностиэндометрия представляют собой сложное взаимодействиегормональных и негормональных факторов[4]. Первостепенное значение в процессе новообразованийженских половых органов отводится внастоящее время половым гормонам – эстрогенам.В большинстве случаев ферменты синтеза и метаболизмаэстрогена находятся в основе развития гиперпластическихпроцессов эндометрия (ГПЭ), атакже в процессах инициации и поддержании ростазлокачественных опухолей эндометрия. Поэтомуможно предполагать, что полиморфные вариантыгенов, кодирующие ферменты метаболизма эстрогенов,могут быть ассоциированы с риском гормонозависимыхпроцессов и опухолей женских половыхорганов. Определение таких вариантов ДНК вгруппах риска позволит дифференцированно подходитьк формированию групп риска и проводитьсвоевременные профилактические мероприятия.Цель исследования – определение аллельныхи генотипических частот генов, кодирующих ферментыметаболизма эстрогенов (CYP1A1, CYP1A2,CYP19 и SULT1A1) у женщин с ГПЭ, РЭ и здоровыхпациенток, и связи вариантных частот аллелейи генотипов с риском развития гиперпластическихпроцессов и рака эндометрия.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯI группу исследования составили 105 пациентокс гистологическими ГПЭ. II группа исследо-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ175

ÎÖÅÍÊÀ ÂËÈßÍÈß ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÀ ÃÅÍΠCYP1A2 È SULT1A1ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÃÈÏÅÐÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ È ÐÀÊÀ ÝÍÄÎÌÅÒÐÈßвания состояла из 138 пациенток с РЭ. Диагнозустанавливали на основании общепринятых методов.По гистологической структуре во всех случаяху пациенток II группы диагностирована аденокарциномаэндометрия. В III группу (контрольную)вошли 218 женщин без патологии эндометрия.В качестве объекта исследования использованыклетки буккального эпителия здоровых женщини пациенток с ГПЭ и РЭ. Все клиническиеисследования проводились с информированногосогласия больных, и протоколировались по стандартамэтического комитета Российской Федерации.Всем пациенткам проведены клиническое игинекологическое обследования, ультрасонографияорганов малого таза аппаратом «PICUS», гистероскопическоеобследование с помощью гистероскопас раздельным лечебно-диагностическим выскабливаниемцервикального канала и полостиматки.Геномную ДНК из буккальногоГенCYP1A1:ТСТ/ТТ/СС/СВсего:CYP1A2:САС/СС/АА/АВсего:CYP19:СТС/СС/ТТ/ТВсего:SULT1A1:GAG/GG/AA/AВсего:эпителия выделяли методом высокосолевогоосаждения белков (Salting-outprotein method) [5]. Амплификациюспецифических участков исследуемыхгенов проводили методомПЦР. Для этого использовали специфическиепраймеры к последовательностямгенов CYP1A1, CYP1A2,CYP19 и SULT1A1. Генотипированиепроводили методом ПДРФ-анализа(полиморфизм длины рестрикционныхфрагментов) продуктов ПЦР-специфическихучастков генома с использованиемсоответствующих ферментоврестрикции: для гена CYP1A1 –Mspl, для гена CYP1A2 – Apal, длягена CYP19 – SfaNI и для генаSULT1A1 – Hhal.Статистическую обработку результатовпроводили с помощью программыSISA. В качестве критерия, определяющего,является ли исследуемыйпризнак фактором риска заболевания,было использовано отношениешансов (odds ratio или ОШ): ОШ =(А/В) / (С/Д), где А и В – процентносителей мутантного и дикогоаллелей (генотипов) в основной группе,соответственно; С и Д – процентносителей мутантного и дикого аллелей(генотипов) в группе сравнения, соответственно.Работа частично поддержана грантом ПрезидентаРоссийской Федерации МД-3802.2007.7.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ОБСУЖДЕНИЕПри исследовании генетического полиморфизмаферментов метаболизма эстрогенов выявлено, чтоаллельные и генотипические частоты гена CYP1A1и CYP19 достоверно не отличаются у больных сГПЭ и контрольных индивидов (табл. 1). При анализеполиморфных вариантов гена CYP1A2 у больныхс ГПЭ были выявлены достоверные различияпо частоте встречаемости мутантного аллеляА (76 %) по сравнению с группой контроля (65,4 %)(ОШ = 1,68, р = 0,018). С другой стороны, в основнойгруппе наблюдалось статистически недос-Таблица 1Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфныхвариантов генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1Женщины с ГПЭ179 (85,2 %)31 (14,8 %)77 (73,3 %)25 (23,8 %)3 (2,9 %)10547 (24 %)149 (76 %)8 (7,7 %)45 (42,8 %)52 (49,5 %)105198 (94,3 %)12 (5,7 %)93 (88,6 %)12 (11,4 %)0 (0 %)105108 (51,4 %)102 (48,6 %)27 (25,7 %)54 (51,4 %)24 (22,9 %)105Здоровые лица267 (87,8 %)37 (12,2 %)115 (75,6 %)37 (24,3 %)0 (0 %)15292 (34,6 %)174 (35,4 %)9 (6,8 %)74 (55,6 %)50 (37,6 %)133266 (94,3 %)16 (5,7 %)126 (89,4 %)14 (9,9 %)1 (0,7 %)141164 (56,5 %)126 (43,5 %)64 (44,2 %)36 (24,8 %)45 (31 %)145ОШ (95% ДИ)1,25 (0,75-2,09)1,01 (0,56-1,81)1,68 (1,11-2,54)0,68 (0,24-1,90)1,17 (0,42-3,27)1,01 (0,46-2,18)1,16(0,51-2,62)1,23 (0,86-1,76)3,56 (1,92-6,59)1,26 (0,65-2,47)Р0,4710,9050,9990,0180,6410,9700,8590,8810,5770,2960,0000040,605Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.Сведения об авторах:Харенкова Екатерина Леонидовна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кем-ГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Артымук Наталья Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии№ 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Гуляева Л.Ф., доктор биол. наук, профессор, зав. лабораторией молекулярных механизмов канцерогенезаНИИ МБиБ СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.176

Таблица 2Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфныхвариантов генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1ГенCYP1A1:ТСТ/ТТ/СС/СВсего:CYP1A2:САС/СС/АА/АВсего:CYP19:СТС/СС/ТТ/ТВсего:SULT1A1:GAG/GG/AA/AВсего:I группа(n = 200)248 (89,8 %)28 (10,2 %)110 (79,7 %)28 (20,3 %)0 (0 %)13872 (26,1 %)204 (73,9 %)14 (10,1 %)44 (31,9 %)80 (58 %)138260 (94,2 %)16 (5,8 %)122 (88,4 %)16 (11,6 %)0 (0 %)138154 (55,8 %)122 (44,2 %)60 (43,5 %)34 (24,6 %)44 (31,9 %)138II группа(n = 218)346 (89,2 %)42 (10,8 %)162 (79,4 %)42 (20,6 %)0 (0 %)20492 (21,4 %)338 (78,6 %)6 (2,8 %)80 (37,2 %)129 (60 %)215413 (94,5 %)24 (5,5 %)195 (89,4 %)22 (10,1 %)1 (0,5 %)218223 (53,1 %)197 (46,9 %)77 (36,7 %)69 (32,8 %)64 (30,5 %)210ОШ (95% ДИ)0,93 (0,56-1,54)0,98 (0,57-1,67)0,77 (0,54-1,09)0,23 (0,08-0,65)0,26 (0,09-0,72)1,06 (0,55-2,03)1,16 (0,58-2,30)0,89 (0,66-1,2)0,63 (0,37-1,07)0,88 (0,53-1,47)Р0,8780,9441,0000,1770,0070,0110,9950,7971,0000,5340,1180,726Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.SULT1A1GAG/GG/AA/AВсего:РакэндометрияIа90 (56,3 %)70 (43,7 %)38 (47,5 %)14 (17,5 %)28 (35 %)80ИМТ > 30 кг/м 2Контр.группа ОШ (95% ДИ)IIа64 (58 %)46 (42 %)24 (43,7 %)16 (29 %)15 (27,3 %)551,08 (0,66-1,76)0,55 (0,22-1,33)1,17 (0,52-2,64)Р0,8490,2700,846Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.товерное снижение частоты гетерозиготного генотипаС/А (42,8 %) относительно контроля (55,6 %,р = 0,641), и увеличение частоты мутантного генотипаА/А (р = 0,970). Данный факт может свидетельствоватьо возможном участии цитохромаCYP1A2 в патогенезе ГПЭ. Для гена SULT1A1наблюдалось достоверное увеличение частоты встречаемостигетерозиготного генотипа G/A у женщинс ГПЭ (51,4 %) по сравнениюс контролем – 24,8 % (ОШ = 3,56,р < 0,0001), что предполагает возможноевовлечение SULT1A1 в процессыпролиферации.При анализе полиморфных вариантовгена CYP1A2 у больных с РЭвыявлены различия в частотах аллелейи генотипов по сравнению с группойконтроля (табл. 2.). В группебольных с РЭ наблюдалось достовернозначимое увеличение частотыдикого генотипа С/С и снижениечастоты генотипа С/А по сравнениюс группой контроля. Похожиерезультаты были получены и для мутантногогенотипа А/А. Наличие этогогенотипа также статистически достоверноснижает риск возникновенияРЭ (ОШ = 0,265; Р = 0,011).Анализ генов CYP1A1 и CYP19 непоказал достоверных отличий аллельныхи генотипических частот убольных с РЭ и здоровых. Для генаSULT1A1 не было выявлено статистическидостоверных различий почастоте встречаемости полиморфныхгенов в группе женщин, страдающихРЭ.Важные результаты получены привыявлении риска возникновения РЭ,ассоциированного с частотами аллелейи генотипов изучаемых генов вгруппах больных с РЭ, разделенныхпо значениям ИМТ (пороговое значение ИМТ =29 кг/м 2 (табл. 3).Как видно из результатов анализа, представленныхв таблице 3, аллельные и генотипическиечастоты гена SULT1A1 достоверно не отличаютсяу больных раком эндометрия и женщин из группыконтроля с ИМТ > 30 кг/м 2 . Этот факт свидетельствуетоб отсутствии влияния SULT1A1 наТаблица 3Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфных вариантов геновCYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 у пациентов с разными ИМТРакэндометрияIb20 (29,4 %)48 (70,6 %)2 (6 %)16 (47 %)16 (47 %)34ИМТ ≤ 30 кг/м 2Контр.группа ОШ (95% ДИ)IIb66 (55 %)54 (45 %)28 (46,6 %)10 (16,7 %)22 (36,7 %)602,93 (1,55-5,52)22,40 (4,35-115,2)10,18 (2,11-49,06)Р0,0010,00050,0025ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ177

ÎÖÅÍÊÀ ÂËÈßÍÈß ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌÀ ÃÅÍΠCYP1A2 È SULT1A1ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÃÈÏÅÐÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ È ÐÀÊÀ ÝÍÄÎÌÅÒÐÈßриск развития рака эндометрия у женщин с избыточноймассой тела. С другой стороны, в группебольных женщин с ИМТ < 30 кг/м 2 наблюдаетсястатистически значимое увеличение частотымутантного аллеля А (70,6 %) по сравнениюс группой контроля (45 %) (ОШ = 2,93; р = 0,001).Аналогичная картина наблюдается в случае генотиповG/A и А/А (ОШ = 22,4; р = 0,0005 иОШ = 10,18; р = 0,0025, соответственно). Следовательно,можно предположить, что ген SULT1A1вовлечен в процесс возникновения опухоли у женщинс нормальной массой тела.В результате исследования выявлена достовернаяассоциация частоты встречаемости мутантногоаллеля А и гетерозиготного генотипа G/A геновCYP1A2 и SULT1A1 с развитием ГПЭ, а такжедикого аллеля С гена CYP1A2 и мутатного аллеляА и генотипов G/А и А/А гена SULT1A1 приРЭ. Наблюдается увеличение частоты их встречаемостипо сравнению с группой контроля. Общеизвестно,что цитохром СYР1A2 и SULT1A1 участвуютв детоксикации эстрогенов. Эти ферментыувеличивают растворимость стероидов, тем самымускоряют их выведение из организма. Следовательно,изменение ферментативной активности CYP1A2и SULT1A1 приводит к нарушению концентрациибиологически активных гормонов в различных тканях.Принимая во внимание, что цитохром СУР1A2определяет в основном 2-эстрогенгидроксигеназнуюактивность, участвуя в деградации 40-50 %циркулирующих эстрогенов, можно утверждать,что снижение числа мутантного аллеля определяетболее широкую активность этого фермента, таккак эта мутация приводит к значительному увеличениюсоответствующего белка. Это, в свою очередь,способствует формированию гиперэстрогении.Таким образом, следует предположить, чтоженщины с мутантым аллелем А гена CYP1A2имеют более высокий риск развития ГПЭ, а с дикималлелем С – рака эндометрия. При исследованиичастот встречаемости аллелей и генотиповгена SULT1A1 показано, что в группе пациентокс ГПЭ достоверно чаще встречается гетерозиготныйгенотип G/A по сравнению с контролем (р A приводит к 85 %снижению активности SULT1A1. Как известно,сульфатная конъюгация, осуществляющаяся ферментомSULT1A1, оказывает протективный эффектдля клеток эндометрия от мутагенного и ДНК-повреждающегодействия эстрогенов и катехолэстрогеновыхметаболитов. Следовательно, женщины сосниженной активностью сульфотрансферазы могутиметь повышенную концентрацию катехолэстрогенов,что приводит к повышению концентрациихинонов, которые ковалентно присоединяютсяк нуклеофильным группам молекулы ДНК [5],что, в свою очередь, ведет к повышенному рискуразвития пролиферативных процессов и злокачественныхновообразований.ЗАКЛЮЧЕНИЕРезультаты нашего исследования показали, чтоженщины при наличии мутантного аллеля А генаСYР1А2 и/или гетерозиготного генотипа G/Aгена SULT1A1 имеют повышенный риск развитияГПЭ, а лица с диким аллелем С и гена СYР1А2имеют повышенный риск развития рака эндометрия.Также обнаружено, что для пациенток с ИМТменее 29 кг/м 2 мутантный аллель А и генотипыG/А и А/А гена SULT1A1 являются факторамириска развития РЭ. Таким образом, в процессахвозникновения ГПЭ и РЭ задействованы геныСYР1А2 и SULT1A1, однако полиморфизмы, азначит механизмы возникновения пролифераций,при данных заболеваниях разные. Целесообразнымявляется проведение дальнейших исследований сувеличенной выборкой для выявления дополнительныхдиагностических маркеров, что позволитболее дифференцированно подходить к формированиюгрупп риска и проводить соответствующиеэтому профилактические мероприятия.ЛИТЕРАТУРА:1. Ашрафян, Л.А. Опухоли репродуктивных органов (этиология ипатогенез) Ашрафян Л.А., Киселев В.И. – М., 2007. – 210 с.2. Сравнительный анализ генетического полиморфизма ферментовметаболизма эстрогенов у больных с новообразованиямияичников и матки /Гуляева Л.Ф., Михайлова О.Н., ПустыльнякВ.О. и др. //Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 2. –С. 123-127.3. Characterization of the oxidative metabolites of 17в-estradiol andestrone formed by 15 selectiveli expressed human cytochromeP450 isoforms /Lee A.J., Cai M.X., Thomas P.E. et al. //Endocrinology.– 2003. – V. 144, N 6. – P. 3382-3398.4. Role Fuman cytochrome P4501A1. 1A2, 1B1, and 3A4 in the 2-,4-and 16б-hydroxylation of 17в-estradiol /Badawi A.F. et al. //Metab.Clin. Exp. – 2001. – V. 50. – P. 1001-1003.5. Estrogen-metavbolizing gene polymorphisms in the assessment of femalehormonedepenent cancer risk /Mikhailova O.N., Gulyaeva L.F.,Prudnikov A.V. et al. //J. Pharmacogenomics. – 2006. – V. 6, N 2. –P.189-193.178

ХОПУЯ Ш.Х., ЦХАЙ В.Б., АВЕРЧЕНКО Е.А.Министерство Здравоохранения Республики Тыва,г. Кызыл,Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,г. КрасноярскАНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙСМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВАПриведен анализ медицинских и организационных факторов материнской смертностив Республике Тыва – регионе с высокой рождаемостью. Изучены причины иструктура материнской смертности в Республике Тыва за последние 10 лет, с 2000по 2009 гг. Первые три места в структуре причин материнской смертности занималигестозы, кровотечения и экстрагенитальные заболевания. В целом, причины материнскойсмертности носили мультифакторный характер. Установлено, что факторысоциального и медико-организационного характера в случаях материнскойсмертности наиболее актуальны для жительниц сельской местности. Смерть 72,5 %женщин была предотвратимой при своевременной диагностике, адекватном лечении,рациональной акушерской тактике.Ключевые слова: материнская смертность; заболевания у беременных;осложнения родов.HOPUYA SH.H., TSHAJ V.B., AVERCHENKO E.A.Ministry of Health to Republic Tyva,Kyzyl,Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voyno-Yasenetsky,KrasnoyarskTHE ANALYSIS OF STRUCTURE AND REASONS OF MATERNAL MORTALITYIN THE TYVA REPUBLICThe paper contains medical and organizational factors of maternal mortality in The TyvaRepublic – the region with high birth rate. We studied reasons and structure of maternalmortality in The Tyva Republic in 2000-2009. Gestosis, hemorrhage and extragenitaldiseases are the main reasons of maternal mortality. The reasons of maternal mortalityhad multifactor character. It was revealed that social and medical and organizational factorsare actual for rural women. Death of 72,5 % women was avertable by means of timelydiagnostics, adequate treatment, rational obstetric management.Key words: maternity mortality; pregnant disease; labor pathology.Корреспонденцию адресовать:Хопуя Шолбан Ховалыгович,E-mail: ministr777209@rambler.ruСреди ключевых индикаторов, характеризующихдеятельность охраны здоровья женщин,бесспорный приоритет принадлежитматеринской смертности (МС) – одному из важнейшихкритериев состояния «здоровья» общества,населения и здравоохранения [1, 2].Профилактика и снижение МС относятся к числупервоочередных региональных и глобальныхпроблем [3, 4]. В качестве задачи для решенияэтой проблемы Руководящий комитет ВОЗ предложилнациональным службам здравоохраненияизучить частоту, структуру и причины смертностибеременных, рожениц и родильниц, а также разработатьстандарты ведения беременности и родовна различных этапах оказания медицинскойпомощи [5].Существует тесная связь между уровнем и структуройпричин МС. Так, в экономически развитыхстранах ведущее место среди причин смерти матерейзанимают осложнения, связанные с нарастающейчастотой оперативных родов, широким оказаниеманестезиологического пособия, анестезии,и легочная эмболия. В развивающихся странахсреди основных причин МС остаются акушерскиекровотечения, аборты и сепсис [2, 6]. По уровнюМС Россия приближается к развитым странам, аРеспублика Тыва по-прежнему относится к числурегионов с высоким уровнем МС [7-9].Целью настоящей работы явились изучение ианализ медико-организационных аспектов причинматеринской смертности в Республике Тыва – регионес высокой рождаемостью.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ179

ÀÍÀËÈÇ ÑÒÐÓÊÒÓÐÛ È ÏÐÈ×ÈÍ ÌÀÒÅÐÈÍÑÊÎÉÑÌÅÐÒÍÎÑÒÈ Â ÐÅÑÏÓÁËÈÊÅ ÒÛÂÀМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведен анализ причин МС в Республике Тываза последние 10 лет, с 2000 по 2009 гг. Анализосуществлен на основании изучения первичной медицинскойдокументации: материнской карты амбулаторныхбольных, индивидуальной карты беременнойи роженицы, медицинской карты стационарныхбольных, истории родов, медицинскойкарты прерывания беременности, протоколов патолого-анатомическогоисследования, протоколовэкспертной оценки медицинской документации.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯДинамика показателя материнской смертностив Республике Тыва носит хаотичный, волнообразныйхарактер с пиками повышения и снижения,что свидетельствует о его малой управляемостисо стороны службы родовспоможения и системыздравоохранения в целом. Следует отметить,что динамика показателей материнской смертностив целом по РФ за последние 20 лет имеет устойчивыйхарактер снижения (рис. 1).Проводимый в 2005 году анализ МС в РеспубликеТыва показал, что преобладающее большинствоумерших женщин (83 %) составляли жительницысельской местности. Среди них домохозяйки –24,3 %; работники сельского хозяйства – 32,4 %;рабочие и служащие – 23,3 %; студентки – 20 %.Более половины (53,7 %) погибли в городских лечебныхучреждениях, 43,9 % – в центральных кожунныхбольницах, 2,4 % умерли вне лечебного учреждения.Большинство (46 женщин или 97,6 %)погибли при сроке беременности 28 недель и более;из числа всех умерших: вследствие прямых акушерскихпричин умерли 24 женщины (58,5 %), косвенных– 4 (9,8 %), прочих – 13 (31,7 %) [8].По последним данным, в 2009 г. структураумерших женщин в основном осталась прежней:преобладали жительницы села (87,5 %) над городскимижительницами (12,5 %); более чем в двараза, по сравнению с прошедшим периодом, увеличилоськоличество неработающих женщин – 62,5 %.В 87,5 % случаев смерть произошла в стационаре,в 12,5 % – вне стационара.В 2009 г. социально-гигиенические параметрысреди умерших женщин были практически аналогичными:смертность наблюдалась среди молодыхженщин в возрасте до 30 лет (62,5 % от всехумерших) и только одна женщина была из старшейвозрастной группы (42 года – 12,5 %); первобеременныесоставили 75 % от всех умерших, итолько 25 % были повторнородящими; 62,5 % женщинне работали, одна из них не имела постоянногоместа жительства.В 2009 году в республике зарегистрированы8 случаев материнской смертности, показатель составил96,2 ‰ и увеличился на 87,5 % (или в 7 раз),по сравнению с 2008 годом. Показатель материнскойсмертности в Республике Тыва в 4,6 раза большеаналогичного показателя по РФ и СФО. Ведущейпричиной материнской смертности в Рес-Рисунок 1Динамика МС в Республике Тыва и в Российской Федерации (в ‰)Сведения об авторах:Хопуя Шолбан Ховалыгович, министр здравоохранения Республики Тыва, г. Кызыл, Россия.Цхай Виталий Борисович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологииГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.Аверченко Евгения Александровна, канд. мед. наук, доцент кафедры организации здравоохранения иобщественного здоровья ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава», г. Красноярск, Россия.180

публике Тыва в 2009 году были акушерские кровотечения.Показатель материнской смертности откровотечения составил 49,4 ‰. Удельный вес кровотечений(включая кровотечения при внематочнойбеременности) в структуре причин материнскойсмертности составил 62,5 %. В двух случаяхматеринской смертности были неуправляемыепричины – эмболия околоплодными водами и тромбоэмболияветвей легочной артерии (25 %).Анализ первичной медицинской документацииза весь анализируемый период времени показал,что из общего числа умерших женщин в женскойконсультации не наблюдалась каждая четвертаяженщина. Из женщин, состоящих на учете, менееполовины беременных были взяты под наблюдениеврача на ранних сроках беременности.Анализ ведущих причин в структуре материнскойсмертности за последние 10 лет показал, чтона долю акушерских кровотечений (24,3 %) и гестоза(31,7 %) пришлось более половины от всехслучаев, что составило 56 % (рис. 2).За последние 10 лет гестозы сопутствовали беременностиу 13-ти умерших женщин (31,7 %). Впоследующем у пяти из них развилась эклампсия,что свидетельствует о неэффективности проводимойтерапии и неверной акушерской тактике.На втором месте в структуре материнской смертностив Республике Тыва были акушерские кровотечения.Всего по этой причине умерли 10 женщин,что составило 24,3 % от всех материнскихсмертей за последние 10 лет. Следует отметить,что в настоящее время смерть от акушерского кровотечениярассматривается как смерть от управляемыхпричин, то есть эта смерть является предотвратимой.Данный вид материнской смерти всовременных условиях следует связывать с низкимуровнем акушерской и анестезиологическойпомощи, несоблюдением алгоритмов, отсутствиемсовременных кровосберегающих технологий.На третьем месте в структуре материнской смертностив Республике Тыва были случаи, связанныес тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.Всего по этой причине умерли 6 женщин, чтосоставило 14,6 % от всех материнских смертей запоследние 10 лет. По результатам экспертной оценкиу каждой пятой умершей своевременно не былаустановлена имеющаяся патология. Более четвертислучаев (28,5 %) МС пришлось на возрастстарше 35 лет и много рожавших женщин, средикоторых 97,9 % были больны тяжелыми экстрагенитальнымизаболеваниями.Среди погибших женщин отмечалась высокаяраспространенность экстрагенитальных заболеваний:анемии – 62,5 % случаев, болезни органовдыхания – 37,5 %, заболевания мочевыделительнойсистемы – 25 %.Четвертое и пятое место в структуре МС занялианестезиологические осложнения и тромбоэмолиялегочной артерии – 9,7 % (4 случая) и7,3 % (3 случая), соответственно.Результаты экспертной оценки показали, чтов 72,5 % случаев смерть женщин была предотвратима.Анализ МС показал важное значение своевременнойгоспитализации беременных женщинв специализированный стационар. Так, каждая втораяумершая женщина была доставлена в стационарв тяжелом или критическом состоянии.Материнская смертность была в четыре разавыше у сельских женщин, что, как нам представляется,связано не только с медицинскими, но исоциально-бытовыми факторами (в селе проживаетосновная масса многодетных матерей, рождаемостьзначительно превышает средний республиканскийпоказатель, низкий материальный уровень,высокая доля безработных, существенно нижеиндекс здоровья).ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, несмотря на то, что в последнеедесятилетие в Российской Федерации, в томчисле в Республике Тыва, активно проводиласьнациональная программа «Безопасное материнс-Рисунок 2Структура ведущих причин материнской смертности в Республике Тыва за последние 10 лет (в %)ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ181

ÀÍÀËÈÇ ÑÒÐÓÊÒÓÐÛ È ÏÐÈ×ÈÍ ÌÀÒÅÐÈÍÑÊÎÉÑÌÅÐÒÍÎÑÒÈ Â ÐÅÑÏÓÁËÈÊÅ ÒÛÂÀтво» по снижению материнской заболеваемости исмертности, за последние 10 лет не удалось достигнутьстабильной положительной динамики показателяМС.Первые три места в структуре причин материнскойсмертности занимали гестозы, кровотеченияи экстрагенитальные заболевания. В целом,причины материнской смертности носили мультифакторныйхарактер и зависели от состояния репродуктивногоздоровья женщин, наличия гестационныхи экстрагенитальных осложнений, а такжеот организации и качества оказания специализированноймедицинской помощи. Факторы социальногои медико-организационного характера вслучаях материнской смертности наиболее актуальныдля жительниц сельской местности. Смерть72,5 % женщин была предотвратима при своевременнойдиагностике, адекватном лечении, рациональнойакушерской тактике.ЛИТЕРАТУРА:1. Радзинский, В.Е. Материнская смертность: статистика, проблемы,перспективы (доклад на декабрьском заседании АссоциацииАГПС в г. Волгограде, 2004 г.) /В.Е. Радзинский //Журналпракт. врача акушера-гинеколога. – Волгоград, 2005. – № 1. –С. 3-6.2. Poole, J.H. Maternal mortality – a review of current trends /PooleJ.H., Long J. //Crit. Care Nurs Clin. North Am. – 2004. – V. 16,N 2. – P. 227-230.3. Маринкин, И.О. Роль областного перинатального центра вулучшении показателей службы родовспоможения области/Маринкин И.О., Решетняк Ю.Г. //Мать и дитя: Матер. VII Рос.форума. – М., 2005. – С.629-630.4. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-widereview /Berg C.J., Harper M.A., Atkinson SM. et al. //Obstet.Gynecol. – 2005. – V. 106, N 6. – P. 1228-1234.5. DeAngelis, C.D. Women’s Health: A Call for Papers /C.D. DeAngelis,R.M. Glass //JAMA. – 2005. – V. 293, N 21. – P. 2662-2668.6. Panchal, S. Maternal mortality during hospital admission for delivery:a retrospective analysis using a state-maintained database/Panchal S., Arria A,M., Labhsetwar S.A. //Anesth. Analg. – 2001. –V. 93. – P. 134-141.7. Материнская смертность в республике Тыва. Пути ее снижения/Кустаров В.Н., Конычева Е.А., Маады Г.М. и др. //Мать и дитя:Матер. VII Рос. форума. – М., 2005. – С.626.8. Омзаар, Л.С. Динамика основных демографических показателейи уровня материнской смертности в Республике Тыва /ОмзаарЛ.С. //Актуальные проблемы современной клиники –Красноярск, 2005. – С.143-148.9. Численность населения Российской Федерации по полу и возрастуна 1 января 2009 года: стат. бюл. /Федер. служба гос. статистики(РОССТАТ). – М., 2009. – 388 с.182

ЦЫГАНКОВА О.Ю., РУДАКОВА Е.Б., ЦЫГАНКОВА Л.И.Омская государственная медицинская академия,БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр МЗ Омской области»,МУЗ «Женская консультация № 1»г. ОмскВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИВ работе проведено сравнение эффективности методов лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированнойпатологией шейки матки в двух группах. Полученные в ходе исследованиярезультаты показали, что лечение пациенток с папилломавирусной инфекциейшейки матки может ограничиваться санацией влагалища с учетом чувствительностик антибиотикам с последующим восстановлением микробиоценоза. Местное иммуномодулирующеелечение ускоряет процесс элиминации ПВИ с оценкой результатовчерез 6 месяцев, но не влияет на результативность лечебных мероприятий через12 месяцев. Иммуномодуляторы не являются определяющими в лечении, и должныназначаться по показаниям после соответствующего обследования.Ключевые слова: патология шейки матки, ассоциированная с вирусомпапилломы человека; иммуномодулирующее лечение.TSYGANKOVA O.YU., RUDAKOVA E.B., TSYGANKOVA L.I.Omsk state medical academy,Clinical medico-surgery centre of Omsk regional Ministry of Health,Antenatal clinic N 1,OmskQUESTIONS OF HPV-ASSOCIATED PATHOLOGY OF CERVIXOF THE UTERUS TREATMENTComparison of methods effectiveness at treatment women patients with HPV-associatedpathology of cervix of the uterus in two groups is offered in the work. The results obtainedduring the research shows that the treatment of patients with papilloma-virus infectionof cervix of the uterus can come to nothing more than sanation of the vaginataking into account antibiotic susceptibility, with posterior restoration of microbiocenosis.Topical immune-modulating treatment hastens the process of papilloma-virusinfection elimination with the evaluation after 6 months, but does not influence on theeffectiveness of the treatment activities after 12 months. Immunomodulators are not determinativein the treatment, and should be prescribed only after corresponding checkup.Key words: cervix of the uterus pathology, associated with human papillomavirus; immune-modulating treatment.Корреспонденцию адресовать:Цыганкова Ольга Юрьевна,Тел.: 8 (3812) 41-37-37; +7-913-964-9722.E-mail: vevi@bk.ruВпоследние годы появилось много данныхоб успешном использовании иммуномодулирующихпрепаратов для лечения папилломавируснойинфекции (интерферона альфа ибета, индукторов интерферона, синтетических иммуномодуляторов,иммуноглобулинов и т.д.) [1-3].Адекватная иммунотерапия способствует подавлениюактивности ВПЧ и его полной элиминации,что снижает частоту рецидивов. Многообразие иммунологическихнарушений, особенности ВПЧ вызываютбольшие сложности в диагностике, лечениии профилактике ПВИ [4-8]. Считается, чтотолько при условии изучения иммунопатологическихизменений при данном заболевании возможноразработать эффективные методы лечения, способныеповлиять на течение инфекции [9]. Однако,результаты клинических испытаний различных иммуномодулирующихсредств, противоречивы [10].Лечение иммуномодуляторами неспецифическое.Иммунотерапия имеет строгие показания (рецидивирующие,обширные и множественные поражения)и не должна назначаться всем женщинам,у которых методом ПЦР обнаружен ВПЧ. Использованиеиммунных препаратов не всегда обосновано,нередко они назначаются вслепую без соот-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ183

ÂÎÏÐÎÑÛ ËÅ×ÅÍÈß ÂÏ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÉÏÀÒÎËÎÃÈÈ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈветствующего обследования, имеют побочные эффектыи, при наличии ВПЧ-ассоциированного заболевания,в качестве монотерапии мало эффективны[11]. Кроме того, их системное применениеограничивается высокой стоимостью.Методов лечения папилломавирусной инфекциигениталий много, но частота рецидивов этогозаболевания высока, и ни один из предложенныхметодов её лечения не является достаточно эффективными безопасным [1]. Тем не менее, несмотряна то, что интерес в научных кругах к папилломавируснойинфекции гениталий возрос, насегодняшний день не имеется достаточного количестваработ, где бы отражались вопросы комплексногоподхода к лечению папилломавирусной инфекциигениталий. Вероятно, поэтому эффективностьтерапии остаётся низкой, а частота рецидивоввысокой [12].Цель исследования – изучить и сравнить клиническуюэффективность лечения пациенток с патологиейшейки матки, ассоциированной с вирусомпапилломы человека, с использованием и безприменения местного иммуномодулирующего препарата.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯБыло проведено формирование исследовательскойкогорты пациенток в возрасте от 17 до 60 летс ВПЧ-ассоциированной патологией шейки маткидля выбора оптимальной терапии (n = 75). Всвязи с тем, что ПВИ часто сочеталась с другимисексуально-трансмиссивными заболеваниями,к лечению пациенток подходили поэтапно. На первомэтапе проводилось лечение сопутствующей патологиив соответствии с клиническими рекомендациями,изложенными в национальном руководствепо гинекологии. Второй этап включал коррекциюмикробиоценоза влагалища эубиотиками споследующим проведением контроля излеченности.Третий этап включал прием поливитаминов, атакже, по показаниям, локальное воздействие напатологический очаг шейки матки. Выбор локальноговоздействия проводился с учётом возраста,результатов контроля излеченности, данных кольпоскопии,цитологии, гистологии – использовалиськриодеструкция и радиоволновая хирургия.Все пациентки (n = 75) с ВПЧ-ассоциированнойпатологией шейки матки методом случайного подборабыли разделены на две группы. Пациенткам,входящим во II группу (n = 39) дополнительнопроводилась иммуномодулирующая терапия генфероном.Введение суппозиториев генферона, содержащих500000 МЕ интерферона альфа осуществлялосьинтравагинально 2 раза в сутки в течение10 дней, с последующим назначением 3 разав неделю в течение 3 месяцев. Оценка излеченностипациенток с ПВИ гениталий проводиласьчерез 6 и 12 месяцев после окончания проведённойтерапии. Критериями оценки результатов являлись:отсутствие атипически измененного эпителияшейки матки по данным объективного осмотраи кольпоскопии, регресс изменений шейкиматки и исчезновение признаков активности ВПЧпо данным цитологического исследования, элиминацияВПЧ по результатам ВПЧ-тестирования.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯУ большинства обследуемых пациенток возрастсоставил 25-34 года, в I и II группах по 14,15 пациенток (38,9 % и 38,5 %). Возрастные интервалыв обеих группах были полностью сопоставимы(p > 0,05). Вредные привычки (курение) присутствовалиу 19 пациенток (52,8 %) и 19 (48,7 %)первой и второй групп, соответственно (р > 0,05).Число половых партнеров (более двух), котороесчитается фактором риска развития ПВИ, также неразнилось в обеих группах (р > 0,05). Имели количествополовых партнеров более двух: 21 (58,3 %)и 22 (56,4 %) пациенток.При исследовании гинекологического анамнезанаиболее часто встречались воспалительные заболевания,по поводу которых все женщины получалисоответствующую терапию. У пациенток Iи II групп чаще всего отмечались воспалительныепроцессы влагалища – 21 (58,3 %) и 24 (61,5 %,р > 0,05), придатков – 14 (38,9 %) и 13 (33,3 %),соответственно (р > 0,05). Гиперпластические процессыэндометрия и миома матки были у 7 (19,4 %)и 8 (10,5 %) пациенток обеих групп (р > 0,05).На наличие ранее патологии шейки матки указывали22 (61,1 %) и 25 (64,1 %) пациенток. Частьиз них – 17 (47,3 %) и 25 (51,2 %) – получалиразличные виды воздействий на шейку матки.Нормоценоз влагалища отмечался у 10 пациенток(27,8 %) I группы и 12 пациенток (30,8 %) II группы,в остальных случаях наблюдались изменениямикробного состава. Бактериальный вагинозу 30,6 % и 15,4 %, неспецифический вагинит у41,7 % и 43,6 % пациенток I и II групп, соответственно.При проведении ВПЧ-тестирования и определениивирусной нагрузки по 9 пациенток (25 % иСведения об авторах:Цыганкова Ольга Юрьевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения БУЗОО «КМХЦ МЗ ОО»,аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.Рудакова Елена Борисовна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», г. Омск, Россия.Цыганкова Людмила Ивановна, главный врач МУЗ «Женская консультация № 1», г. Омск, Россия.184

23,1 %) в каждой группе имели результат количестваВПЧ – «ниже линейного диапазона измеренияданной тест-системы». Количественную нагрузкуимели 17 пациенток (47,2 %) первой группыи 21 (53,8 %) – второй (p > 0,05).Папилломавирусная инфекция гениталий чащевсего сочеталась с одной и более инфекциями,передающимися половым путем. Чаще всего в анамнезеу пациенток I и II групп встречались уреаплазменнаяинфекция (22,2 % и 20,5 %) и генитальныйгерпес (11,1 % и 15,4 %).Преобладающим большинством нозологическихформ в группах были наличие специфического инеспецифического вагинита (72,2 % и 53,8 %) ипатология шейки матки (72,2% и 84,6 %) у пациентокI и II групп, соответственно.Всем пациенткам до начала лечения проводилосьморфологическое исследование. Признакиинтраэпителиального поражения (CIN) различныхстепеней тяжести обнаружены у 20 пациенток(58,4 %) I группы и 22 (56,4 %) – II группы(p > 0,05). Трем пациенткам с морфологическимзаключением CIN III было рекомендовано дальнейшеелечение и наблюдение онкологом.Первая оценка результатов кольпоскопического,цитологического (согласно классификации Бетеста)исследования, ВПЧ-тестирования у пациентокс ВПЧ-ассоциированной патологией шейкиматки осуществлялась через 6 месяцев. При проведениирасширенной кольпоскопии у 5 пациенток(13,9 %) I группы и у 7 (17,9 %) II группына шейке матки обнаружили признаки прогрессированиязаболевания (ненормальные кольпоскопическиерезультаты), которые проявлялись наличиемацетобелого эпителия и неравномерногопрокрашивания эпителия шейки раствором Люголя.Результаты кольпоскопии, учитывая недостаточнуюспецифичность этого метода (40-60 %),принимались во внимание, но не использовалисьв качестве основного критерия эффективности терапии.ВПЧ методом ПЦР обнаружился у 24 пациенток(66,7 %) I группы и 28 (71,8 %) II группы.Количественную нагрузку ВПЧ имели 3 пациентки(7,7 %) первой группы и 5 (12,8 %) второй(p > 0,05). Клинически значимую нагрузкус результатом Ig (ВПЧ на 100 тыс. клеток) более3 с риском прогрессирования CIN имели одна пациентка(2,8 %) первой группы и две пациентки(5,1 %) второй. Однако в группе пациенток с использованиемиммуномодуляторов клиническаянагрузка ВПЧ на фоне лечения снизилась быстрееи количество пациенток с результатом «нижелинейного диапазона измерения данной тестсистемы»стало больше (15,4 %) чем в первой группе(13,9 %), по сравнению с первоначальными данными.В нашем исследовании особое внимание уделялосьтерапевтической эффективности методов леченияв отношении SIL, ассоциированных с ВПЧвысокоонкогенного риска. При проведении цитологическогоисследования (Пап-теста) через 6 месяцевпосле начала лечения выявлен регресс ВПЧассоциированныхизменений шейки матки (SIL)у 20 из 22 пациенток (91 %), получавших иммуномодулирующуютерапию генфероном и у 17 из20 пациенток (85 %), не получавших генферон.Эффективность терапии с применением иммуномодулирующегопрепарата генферон с оценкой результатачерез 6 месяцев оказалась выше и составила91 %. Столь высокий процент (91 %), полученныйв наших исследованиях, может быть объяснёниспользованием у части пациенток деструктивныхметодов лечения в комбинации с местнымиммуномодулятором. Однако при проведении статистическихрасчетов разница в полученных результатахоказалась статистически не значима (p >0,05).Анализируя данные, полученные при 12-ти месячномнаблюдении пациенток обеих групп, можноотметить, что отрицательный результат ВПЧтестированиябыл достигнут у 24 пациенток (66,7 %)первой группы, и у 17 (43,6 %) второй группы.По данным количественного теста в группе пациенток,не получавших генферон, не отмечено клиническизначимых нагрузок ВПЧ. При проведенииПап-теста через 12 месяцев после начала лечениярегресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейкиматки произошёл у 32 пациенток из 36 (88,9 %),не получавших иммуномодулятор, и у 35 (89,7 %)получавших генферон. У одной женщины I группы(2,8 %) осталось интраэпителиальное поражениенизкой степени. В результате проведения кольпоскопиианомальные кольпоскопические картиныв виде участков ацетобелого эпителия и йод-негативныхзон наблюдались у 5 пациенток (13,9 %).В группе получавших генферон отмечалось улучшениекольпоскопической картины, и аномальныекольпоскопические изменения были отмечены всегоу 3 пациенток (7,7 %). Эффективность терапиис применением иммуномодулирующего препаратагенферон с оценкой результата через 12 месяцевосталась высокой и составила 90,9 %. В группепациенток, не получавших генферон интравагинальноэффективность терапии оказалась такжена высоком уровне – 88,9 %. Эти данные ещераз подтверждают способность ВПЧ к самопроизвольнойэлиминации без дополнительного примененияиммуномодулирующих средств.ВЫВОДЫ:Применение местного иммуномодулирующегопрепарата при комплексной терапии ВПЧ-ассоциированнойпатологии шейки матки, не влияет нарезультативность мероприятий у пациенток с цервикальнымиинтраэпителиальными поражениямипри наблюдении в течение года (p > 0,05), но приÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ185

ÂÎÏÐÎÑÛ ËÅ×ÅÍÈß ÂÏ×-ÀÑÑÎÖÈÈÐÎÂÀÍÍÎÉÏÀÒÎËÎÃÈÈ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈэтом обеспечивает ускорение процессов элиминациипапилломавирусной инфекции с оценкой результатав течение 6 месяцев.ЛИТЕРАТУРА:1. Аполихина, И.А. Папилломавирусная инфекция у женщин/И.А. Аполихина; под ред. В.И. Кулакова. – М., 2002. – 112 с.2. Васильева, В.В. Современные аспекты папилломавирусной инфекцииурогенитального тракта (клиника, диагностика, лечение)/В.В. Васильева //Инфекции, передаваемые половымпутем. – 1999. – № 5. – С. 20-28.3. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных пораженийшейки матки низкой степени /В.Н. Прилепская [и др.] //Акуш.и гинекол. – 2009. – № 2. – C. 48-53.4. Bornstein, J. Interferon-beta and -gamma, but not tumor necrosisfactor-alpha, demonstrate immunoregulatory effects on carcinomacell lines infected with human papillomavirus /J. Bornstein, N. Lahat,A. Kinarty //Cancer. – 1997. – V. 79, N 5. – P. 924-934.5. Epidemiology of human papillomavirus infection /J. Dillner [et al.]//Scand. J. Urol. Nephrol. – 2000. – V. 205. – P. 194-200.6. Spitzer, M. Screening and management of women and girls withhuman papillomavirus infection /M. Spitzer //Gynecol. Oncol. –2007. – V. 107, N 2. – P. 14-15.7. Syed, T.A. Human leukocyte derived interferon-alpha in a hydrophilicgel for the treatment of intravaginal warts in women: a placebo-controlled,double-blind study /T.A. Syed, O.A. Ahmadpour//Int. J. STD AIDS. – 1998. – V. 9, N 12. – P. 769-772.8. The diagnosis and therapy of HPV-associated genital lesions: therole of systemic beta-interferon treatment /G. Mojana [et al.]//Minerva Ginecol. – 1995. – V. 47, N 1-2. – P. 31-37.9. Назарова, Е.Л. Лечение больных латентной формой папилломавируснойинфекции /Е.Л. Назарова, А.В. Йовдий //Вопр. гинекол.,акуш. и перинатол. – 2008. – Т. 7, № 5. – С. 47-51.10. Особенности интерферонового статуса при генитальных инфекциях/О.Н. Щегловитова [и др.] //Вопр. вирусологии. –2001. – № 2. – С. 36-38.11. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика/В.Н. Прилепская [и др.]. – М., 2007. – 32 с.12. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболеваниягениталий /Козлова В.И. – М., 2003. – 440 с.186

ЧЕРНЯЕВА В.И., БИКМЕТОВА Е.С., ЗОТОВА О.А.Кемеровская государственная медицинская академия,ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,г. КемеровоАНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ –ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙВ статье представлены результаты ретроспективного исследования 24 случаев госпитализацииженщин с антифосфолипидным синдромом (АФС) в родильный доми гинекологическое отделение ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы.Изучены особенности репродуктивного здоровья, течение беременности, исходыродов, состояние здоровья новорожденных, результаты лечения женщин с АФС. Полученныеданные позволили сделать выводы о необходимости своевременнойдиагностики, прегравидарной подготовки и раннего начала лечения АФС.Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; рецидивирующиеспонтанные аборты; антенатальная гибель плода;низкомолекулярные гепарины (НМГ).CHERNYAEVA V.I., BIKMETOVA E.S., ZOTOVA O.A.Kemerovo State Medical Academy,Kemerovo regional clinical hospital,KemerovoANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME AS IMMUNOLOGIC ASPECTOF PREGNANCY COMPLICATIONSThe paper presents the results of retrospective analysis of 24 cases of hospitalization ofwomen with antiphospholipid syndrome (APS). We have studied course of reproductivehealth, pregnancy peculiarities, labor outcome, health state of newborns and the resultsof treatment of women with APS. The results have allowed us to make conclusions aboutnecessity of timely diagnosis, pregravidal treatment and early initiation of APS treatment.Key words: antiphospholipid syndrome (APS); recurrent miscarriages;intrauterine fetal death; low molecular weight heparin (LMWH).Корреспонденцию адресовать:Зотова Ольга Александровна,Тел. +7-923-486-92-24.E-mail: olga-tulpan@rambler.ruНевынашивание беременности до настоящеговремени остается актуальной проблемой.Причинами репродуктивных потерьявляются нарушения иммунных механизмов, обеспечивающихнормальное оплодотворение яйцеклетки,имплантацию и плацентацию, инвазию трофобластаи дальнейшее прогрессирование беременности.Примером аутоиммунных нарушений в генезеневынашивания беременности является антифосфолипидныйсиндром (АФС). АФС – этомультисистемное заболевание, характеризующеесяповышенным уровнем антифосфолипидных антител,артериальными и/или венозными тромбозами,иммунной тромбоцитопенией, синдромом потериплода и неврологическими расстройствами.Одним из наиболее характерных клинических признаковАФС является акушерская патология: рецидивирующиеспонтанные аборты, неразвивающаясябеременность, задержка внутриутробногоразвития, гибель плода, тяжелые гестозы. Согласноданным литературы, гибель эмбриона/плодабез лечения у женщин с АФС составляет 80-95 %(Макацария А.Д., 2008).МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведен ретроспективный анализ историй болезни24 женщин с АФС, из них 10 пациенток имелибеременность доношенного срока, 7 – в сроке5-10 недель, 3 – в сроке 17-20 недель и в 4 случаяхбеременность отсутствовала. Диагноз АФСустанавливался на основании наличия лабораторныхкритериев (патологическая активность тромбоцитов,гиперкоагуляция в плазменном звене, появлениемаркеров внутрисосудистого свертывания– продуктов деградации фибрина – ПДФ,растворимых фибрин-мономерных комплексов –РФМК, комплексов тромбин-антитромбин III, снижениеуровня антитромбина III и протеина С, наличиев плазме антикоагулянтов волчаночного ти-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ187

ÀÍÒÈÔÎÑÔÎËÈÏÈÄÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ –ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÑÏÅÊÒ ÀÊÓØÅÐÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉпа) и хотя бы одного клинического проявления(наличие в молодом возрасте (до 45 лет) венозныхи/или артериальных тромбозов, в частностиинфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозговогокровообращения, тромбоэмболии легочнойартерии, тромбозов сосудов сетчатки; наличие уженщины в анамнезе потерь плода в разные срокибеременности) (Баркаган З.С., 2008). Среднийвозраст пациенток составил 29 ± 1,1 лет. Сопутствующиеэкстрагенитальные заболевания установленыу 91 % женщин. В их структуре преобладалапатология эндокринной, мочевыделительнойсистем, заболевания желудочно-кишечного трактаи носительство хронических инфекций. Однаженщина в детстве перенесла геморрагический васкулит.Семейный тромботический анамнез был отягощенв 3 случаях (тромбозы и инфаркт миокардау родственников).РЕЗУЛЬТАТЫСредний возраст menarhe составил 12,6 ±0,3 лет. Нарушения менструального цикла (метроррагияи аменорея) были отмечены у 2 пациенток.Средний возраст начала половой жизни составил18,7 ± 0,6 лет. Установлено, что 50 % женщинне использовали контрацепцию, барьерныйметод и внутриматочные контрацептивы применялипо 12,5 %, применение комбинированных оральныхконтрацептивов отмечено в 25 % случаев. Акушерско-гинекологическаяпатология была представленапривычным невынашиванием, бесплодием,воспалительными заболеваниями органов малоготаза, пролиферативными процессами эндометрия(гиперплазия), эрозией шейки матки. У 2 пациентокимели место аномалии развития матки.Суммарное количество предыдущих беременностейсоставило 76. Из них, родами живыми детьмизакончились 11,9 %, медицинскими абортами –13,1 %, выкидышами на ранних и поздних сроках– 34,2 % и 13,2 %, соответственно, замершейбеременностью – 11,8 %, антенатальной гибельюплода в сроках 28-36 недель – 7,9 %, прерываниемпо медицинским показаниям (внутриутробноеинфицирование и врожденные пороки развитияплода) в сроках 20-25 недель беременности –6,6 %. Эктопическая беременность составила 1,3 %.Среди рассмотренных случаев беременность уженщин с АФС доношенного срока закончиласьродами живыми детьми в 10 случаях, при сроке17-20 недель – в 3 случаях выполнена плодоразрушающаяоперация в связи с преждевременнымразрывом плодных оболочек и внутриутробной гибельюплода, в 7 случаях беременность пролонгирована.Данные морфологического исследования плацентыи соскобов из полости матки показали наличиенекроза плацентарной ткани, диссоциированногонарушения созревания ворсин, гнойногобазального децидуита и хориоамнионита, субхориальногоинтервиллузита; в пуповине – сосудистыйфуникулит.В качестве антиагрегантной терапии пациенткиполучали: курантил, кардиомагнил, аспирин.Всем женщинам был назначен антикоагулянт прямогодействия – фраксипарин (низкомолекулярныйгепарин – НМГ). Особую актуальность имеютэфферентные методы терапии, в частности гравитационнаяхирургия крови: курсы экстракорпоральнойгемокоррекции – плазмефереза. Пациенткиполучали от 4 до 6 курсов, после которых волчаночныйантикоагулянт не выявлялся. На фонелечения АЧТВ и уровень агрегации тромбоцитовс универсальным индуктором агрегации нормализовалисьу всех женщин, количество тромбоцитовосталось повышенным только в 1 случае, фибриноген– в 2, РФМК – в 14, уровень фибринолиза– в 2.Общая кровопотеря во всех случаях не превышаладопустимую. Изучение морфологии плацентыпоказало наличие ХФПН в 40 %, воспалительногопроцесса – в 15 %, и лишь в 5 % случаев– норму. Послеродовый период осложнилсясубъинволюцией матки и лохиометрой в 25 %и 15 % случаев, соответственно.ВЫВОДЫ:Репродуктивное здоровье женщин с АФС характеризуетсяналичием в анамнезе рецидивирующихспонтанных абортов, неразвивающейся беременности,задержки внутриутробного развития,внутриутробной гибели плода. Рождение здоровогоребенка у таких пациенток возможно лишьв случае использования рациональных методовконтрацепции, своевременной диагностики, прегравидарнойподготовки и раннего начала терапииАФС.Сведения об авторах:Черняева Валентина Ивановна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Бикметова Екатерина Сергеевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Зотова Ольга Александровна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.188

ЧЕРНЯЕВА В.И, ЗОТОВА О.А., БИКМЕТОВА Е.С.Кемеровская государственная медицинская академия,г. КемеровоОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВУ ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППВ данной статье представлены результаты ретроспективного исследования 300 первородящихженщин, 100 из которых моложе 18 лет (I группа), 100 – старше 35 лет(II группа) и 100 женщин старше 18 и не достигших 35-летнего возраста (группа сравнения).Установлено, что осложнения беременности и родов у несовершеннолетнихи женщин старшего репродуктивного возраста значительно превышают аналогичныепоказатели в группе сравнения. Перинатальные исходы в группах различны: гипотрофияи детский травматизм преобладают у юных матерей, асфиксия I-II степении врожденные пороки развития – в группе сравнения. Необходимы социальныеи медицинские мероприятия по охране репродуктивного здоровья женщин разныхвозрастных групп.Ключевые слова: юные первородящие; старший репродуктивный возраст;осложнения беременности и родов.CHERNAYEVA V.I., ZOTOVA O.A., BIKMETOVA E.S.Kemerovo State Medical Academy,KemerovoCOURSE OF PREGNANCY AND LABOR OUTCOME OF WOMENOF DIFFERENT MATERNAL AGEThis article presents the results of a retrospective study of 300 primiparas women, 100of whom are under 18 years old (Group I), 100 - over 35 years old (Group II) and 100women aged over 18 and under 35 years old (Control Group). It is found that pregnancyand labor complications in minor and older women of reproductive age are muchhigher than those in the Control Group. Perinatal outcomes are different in groups:hypotrophy and child injuries predominate in young mothers, asphyxia of I-II degreeand congenial malformations - in the Control Group. It is necessary to take social andmedical measures aimed at protection of reproductive health of women of differentage groups.Key words: young primiparas; advance maternal age;complications of pregnancy and labors.Корреспонденцию адресовать:Зотова Ольга Александровна,Тел. +7-923-486-92-24.E-mail: www. olga-tulpan@rambler.ruТечение беременности и исходы родов зависятот множества факторов, среди которыхбольшое значение имеет возраст пациентки.Возраст роженицы до 18 лет и старше 35 лет рассматриваетсякак фактор риска высокой частотыосложнений, как для матери, так и для ребенка.Во второй половине ХХ столетия отчетливо проявиласьтенденция к увеличению продолжительностижизни населения. Также изменились позициижизненных приоритетов: в России увеличилосьчисло женщин, которые хотят сначала получитьдостойное образование, сделать карьеру, а толькопотом выполнить свою репродуктивную функцию.Так, удельный вес детей, рождённых матерями старше35 лет, составляет в среднем 7,0 % [1, 2]. По даннымМеждународной федерации планирования семьиежегодно в мире более чем у 15 млн. подростковбеременность заканчивается родами. По даннымМинздрава РФ, каждый десятый новорожденныйв России рождается у матери-подростка [3].Единой точки зрения относительно «возрастногобарьера», который бы указывал на повышенныйриск осложнений беременности и родов и определялвыработку оптимальной тактики ведения,до настоящего времени нет.Цель работы – изучить особенности течениябеременности, родов и состояние здоровья новорожденныхот первородящих женщин моложе 18и старше 35 лет.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫПроведен ретроспективный анализ медицинскойдокументации 100 первородящих женщин мо-ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ189

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÈÑÕÎÄÛ ÐÎÄÎÂÓ ÆÅÍÙÈÍ ÐÀÇÍÛÕ ÂÎÇÐÀÑÒÍÛÕ ÃÐÓÏÏложе 18 лет (I группа), 100 первородящих старше35 лет (II группа) и 100 женщин старше 18 ине достигших 35-летнего возраста (группа сравнения)за 2004-2009 гг.: индивидуальные картыбеременных и родильниц, истории родов, картыноворожденных детей.Применены статистические методы исследования.РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСредний возраст юных первородящих составил16,6 ± 0,1 лет, женщин старшего репродуктивноговозраста 37,4 ± 0,2 лет и в группе сравнения21,8 ± 0,3.Большинство женщин I группы социально неблагополучны:не работают 69 %, состоят в незарегистрированномбраке 47,9 % женщин, доля одинокихматерей составила 21 %. Данные показателиотличаются от таковых во II и III группах. Так,среди возрастных пациенток безработных околотрети (27 %), в группе сравнения – 50 %; состоятв незарегистрированном браке около трети пациентокII и III групп (29 % и 30 %, соответственно).Лидирующую позицию по доле одиноких матерейзанимают женщины старшего репродуктивноговозраста (28 %).Клинико-анамнестические данные показали, чточастота соматически здоровых женщин в I группе(40 %) и в группе сравнения (38 %) больше,чем во II группе (15 %). Самыми распространеннымизаболеваниями в группе юных первородящихженщин были патология сердечно-сосудистой(ССС) и мочевыделительной систем (МВС)(21 % и 12,5 %), тогда как во II группе лидируютпатология ССС (46 %), эндокринной системы(25 %) и ЖКТ (23 %). Следует заметить, что эндокринопатиив I группе встретились в 5 раз реже(4 %), чем во II группе и на 10 % чаще в группесравнения, где были преобладающими средисоматической патологии.В структуре заболеваний гениталий у юныхпациенток преобладали анатомически узкий таз(28 %), воспалительные заболевания органов малоготаза (ВЗОМТ) (16 %), носительство хроническихинфекций (16 %) и генитальный инфантилизм(15 %). На долю здоровых женщин пришлось43 %, что значительно выше, чем во II группе(12 %). В группе сравнения акушерско-гинекологическийанамнез был отягощен у 70 % пациенток.У женщин старшего репродуктивного возрастанаиболее часто встречались ВЗОМТ (48 %),пролиферативные процессы матки (30 %), носительствохронических инфекций (27 %), а такжеI бесплодие (30 %). В группе сравнения значительнобольше было ВЗОМТ (63 %) и носительствахронических инфекций (68 %).Средний возраст начала половой жизни у юныхженщин составил 14,9 ± 0,1 лет, во II группе –почти на 6 лет позже (22,2 ± 0,6 лет). Женщиныв группе сравнения имели первый сексуальныйопыт в 18,4 ± 0,2 лет.При изучении методов контрацепции полученыследующие результаты: юные пациентки (25 %),женщины старшего репродуктивного возраста (10 %)и пациентки группы сравнения (27 %) чаще используютбарьерные методы. Однако следует отметитьвысокий процент женщин всех групп, отрицающихиспользование какого-либо метода контрацепции(67 %, 75 %, 57 %). В группе женщин старшегорепродуктивного возраста и в группе сравненияданный факт объясняется желанием материнства,а у девушек-подростков – неадекватным контрацептивнымповедением. У молодых людей изменилисьстандарты репродуктивного поведения в сторонуменее безопасных, ассоциированных с высокимриском абортов и ИППП.У пациенток I группы предыдущие беременностибыли прерваны медицинскими абортами в4 раза реже (5 %), чем во II и в группе сравнения.Замершие и эктопические беременности имелиместо только у женщин старшего репродуктивноговозраста (4 %, 2 %), также самопроизвольноепрерывание беременности (12 %) встречалосьчаще, чем в I группе (2 %) и в группе сравнения(9 %).Анализ настоящей беременности показал, чтобудущие матери-подростки относятся к беременностиболее безответственно: лишь треть пациенток(31 %) встали на учет в женской консультациидо 12 недель беременности, что в 2 раза меньше,чем во II группе (60 %). В группе сравненияэтот показатель составил 50 %. Также в I группевставших на учет женщин позже 20 недель былобольше почти в 5 раз (39 %), чем во II (9 %) и вгруппе сравнения (7 %).К наиболее часто встречающимся особенностямтечения беременности у юных первородящихотносятся анемия (57 %), гестоз (53 %) и угрозаСведения об авторах:Черняева Валентина Ивановна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Зотова Ольга Александровна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО«КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.Бикметова Екатерина Сергеевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.190

прерывания (28 %). Без осложнений протекало 8 %беременностей.У всех женщин старшего репродуктивного возрастабеременность протекала с осложнениями: в75 % гестоз, в 60 % угрозa прерывания, в 42 %анемия. В группе сравнения около трети женщин(36 %) страдали гестозом, угрозой прерывания беременности(26 %) и анемией (22 %).Показатели кардиотокомониторирования (КТГ)не имели достоверных различий между группамии находились в пределах нормы.Показатели БФП в I группе были 7,14 ± 0,16,во II группе – 6,46 ± 0,23 и в группе сравнения –8,3 ± 0,4.При изучении данных допплерометрии (исследование,позволяющее оценить гемодинамику в артерияхпуповины и судить о состоянии фетоплацентарногокровотока) выявлено, что в трёх группахпоказатели СДО были в пределах допустимыхзначений, и не имели достоверных отличий.Показатели толщины плаценты свидетельствовалио её утолщении во всех изучаемых группах.Наиболее гипертрофированная плацента была вгруппе юных пациенток (35,02 ± 0,92).В изучаемых группах почти у 90 % пациентокбеременность была доношенной. В большинствеслучаев роды велись через естественные родовые пути(90 %) у юных пациенток, что почти в три разачаще, чем во II группе (34 %). В группе сравненияна долю самостоятельных родов пришлось 76 %. Болеечем в половине случаев в I группе дородовыйпериод осложнился несвоевременным излитием околоплодныхвод (54 %), что почти в 1,5 раза чаще,чем во II группе и группе сравнения (по 30 %).Патология родовой деятельности в группах распределиласьследующим образом. У юных первородящихпреобладала первичная слабость родовойдеятельности (12 %), что в 2 и в 6 раз чаще,чем во II (6 %) и в группе сравнения (2 %). Вторичнаяслабость родовой деятельности встретиласьв I группе в 3 %, во II – в 1,2 % и в группе сравнения– в 8 %. У женщин старшего репродуктивноговозраста дискоординированная родовая деятельностьимела место в 7 %, что больше, чем вI группе (3 %) и в группе сравнения (4 %).Ригидность шейки матки наиболее часто приводитк нарушению сократительной деятельностиматки в родах. Одни авторы связывают это сизбыточным содержанием фиброзной и рубцовойткани после абортов, другие – с расстройством координациисокращения различных отделов мускулатурыматки, её гипертонусом или спастическимсокращением циркулярных волокон шейкиматки вследствие нарушения нервно-мышечногоаппарата или недостаточности эстрогенов. Такжесреди причин возникновения слабости родовой деятельностивыделяют повреждения нервно-мышечногоаппарата матки в результате искусственногопрерывания беременности и перенесенных воспалительныхпроцессов [1].Патологическая кровопотеря отмечена у 2 %женщин старшего репродуктивного возраста, вгруппе сравнения – у 1 %. У юных первородящихкровопотеря не превышала допустимую.Следует отметить высокую частоту проведенныхэпизиотомий (61 %) у юных первородящихженщин, что достоверно больше, чем во II группе(13 %). В группе сравнения эпизиотомия выполненаполовине женщин.На долю материнского травматизма в I группепришлось 74 %, что значительно превышает данныйпоказатель во II и группе сравнения (13,3 %и 30 %, соответственно).Субинволюция матки у женщин юного возраста(15 %) встретилась реже, чем у женщин старшегорепродуктивного возраста (24 %). В группесравнения субинволюция матки составила 35 %.Изучение анализа крови перед выпиской из родильногодома показало, что коррекцию анемиипрепаратами железа необходимо провести 59 % пациенткамюного возраста, 22 % женщин старшегорепродуктивного возраста и 47 % женщин группысравнения.Большинство детей от матерей в изучаемыхгруппах родились с нормальными показателямифизического развития. Средний вес и средняя длинадетей I группы составила 3199,87 ± 57,82 г и50,66 ± 0,39 см, во II группе – 3294 ± 62,19 г и51,67 ± 0,4 см, в группе сравнения – 3243 ± 70,32 ги 51,63 ± 5,59 см. Средняя оценка по шкале Apgarв изучаемых группах составила 6/7 баллов.У юных матерей родилось 16 % детей с гипотрофией,что вдвое больше, чем у женщин старшегорепродуктивного возраста. В группе сравнениявнутриутробная гипотрофия отмечена у 20 % новорожденных.В состоянии асфиксии I степени родились26 %, II степени – 15 % детей I и II групп,что значительно меньше, чем в группе сравнения(I степени – 40 %, II степени – 6 %).Детский травматизм встретился в 6 % случаевв I группе, в группе сравнения – в 1 %. Врожденныепороки развития диагностированы в 6 %и 3 % у женщин I и II групп, соответственно, тогдакак в группе сравнения в 13 % (патология сердечно-сосудистойсистемы, опорно-двигательногоаппарата, нервной системы).Диагноз гипоксически-ишемического пораженияголовного мозга выставлен неврологом в 100 %случаев во всех группах, НСК на шейном уровнеимело место у 68 % детей I группы, 49 % детейII группы и 71 % детей группы сравнения.Следует отметить, что две несовершеннолетниематери отказались от своих новорожденных детей.Все дети находились на грудном вскармливании,в палатах совместного пребывания матери иребёнка.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ191

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ È ÈÑÕÎÄÛ ÐÎÄÎÂÓ ÆÅÍÙÈÍ ÐÀÇÍÛÕ ÂÎÇÐÀÑÒÍÛÕ ÃÐÓÏÏВЫВОДЫ:Проведенное исследование показало, что осложнениябеременности, родов у несовершеннолетнихи женщин старшего репродуктивного возрастазначительно превышают аналогичные показателив группе сравнения. Низкий процент использованияметодов контрацепции приводит кпрерыванию первой незапланированной беременности,а возникшие осложнения усугубляют течениепоследующих. Необходимо продолжать работув регионе по проведению социальных и медицинскихмероприятий, направленных на охранурепродуктивного здоровья у женщин разныхвозрастных групп.ЛИТЕРАТУРА:1. Гусева, Е.В. Особенности материнской смертности женщинстаршего репродуктивного возраста в Российской Федерации/Гусева Е.В., Филиппов О.С. //Проблемы репродуктологии: IIIмеждунар. конгр. – М., 2009.2. Кулаков, В.И. Руководство по климаксу: руков. для врачей/Кулаков В.И., Сметник В.П. – М., 2001. – 685 с.3. Особенности течения беременности, родов и послеродовогопериода в подростковом возрасте /Брюхина Е.В. и др. //Матьи дитя: Матер. II Рос. форума. – М., 2000. – С. 21-22.192

ЧЕЧНЕВА М.А., ТИТЧЕНКО Л.И., БУЯНОВА С.Н.Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,г. МоскваУЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКАПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИННа современном этапе эхография дает возможность определить степень выраженностианатомических нарушений при опущении и выпадении тазовых органов уженщин, сделать индивидуальный выбор метода коррекции нарушений. На основанииобследования 650 женщин с пролапсом гениталий предложены диагностическиекритерии пролапса и типов стрессовой инконтиненции.Ключевые слова: ультразвуковая диагностика; пролапс гениталий;стрессовое недержание мочи.CHECHNEVA M.A, TITCHENKO L.I., BUJANOVA S.N.Moscow Research Institut of Obstetrix and Gynekology,MoscowULTRASOUND FOR THE DIAGNOSIS OF FEMALE РELVIC ORGAN PROLAPSEContemporary stage of ultrasonography gives an opportunity to determine degree of intensityanatomical abnormalities among female patients with pelvic organ prolapse (POP),make individual choice of corrertion method. On the base 650 female patients examinationdiagnostical criteries of POP and stress incontinence were suggested.Key words: ultrasonography; pelvic organ prolapse; stress incontinence.Недостаточно высокая степень эффективностиоперативной коррекции пролапса гениталийи недержания мочи зачастую объясняетсяотсутствием индивидуального подхода к выборуметода оперативного лечения, алгоритма обследованияданной категории больных. Выбор оптимальногометода хирургического лечения возможенна основании детального изучения особенностейанатомии органов мочеполовой системы уданных больных. Большинство авторов, занимающихсяпроблемой оперативного лечения пролапса,сходятся во мнении, что цель обследования –лучшее понимание физиологии и патофизиологии,патогенеза пролапса гениталий; изучение механизмоввозможного восстановления функции; использованиебиомеханических понятий и формированияизображения для лучшего понимания отношениймежду структурой и функцией; механизмов,которые могут лежать в основе тазовых нарушений.Понимание патофизиологических механизмовведет к «специфической а не эмпирической терапиии предотвращению рецидивов заболевания».Цель исследования – улучшение диагностикипролапса гениталий у женщин для выбора оптимальногоспособа коррекции анатомических нарушенийи снижения частоты рецидивов.Корреспонденцию адресовать:Чечнева Марина Александровна,Тел. +7-926-600-39-66.E-mail: chechneva_marina@yandex.ruМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫОбследовано 650 женщин, из них контрольнуюгруппу составили 100 пациенток, не имеющихпри клиническом обследовании опущения ивыпадения тазовых органов и нарушения функциимочевыводящих путей, госпитализированные в гинекологическиеклиники по поводу бесплодия, гиперпластическихпроцессов эндометрия. В основнуюгруппу вошли 550 больных с клиническимдиагнозом опущения и выпадения внутренних половыхорганов и несостоятельности тазового днаразличного генеза. Исследования проводились наультразвуковых сканерах ACCUVIX и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальнымдатчиком. Для стандартизации результатовжелательно некоторое наполнение мочевого пузыря– 150-200 мл мочи.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯУльтразвуковой симптомокомплекс опущенияи выпадения внутренних половых органов складываетсяиз оценки состояния мышц тазового днаи промежности, положения и смещения тазовых органовотносительно костных ориентиров. Во всехслучаях наиболее практически значимым и реальнымориентиром положения гениталий может служитьлонное сочленение, хорошо визуализируемоедаже у пациенток с избыточным весом. Маркеромположения стенок влагалища, шейки и матки,подвижности внутренних гениталий в ответ наÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ193

ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀÏÐÎËÀÏÑÀ ÃÅÍÈÒÀËÈÉ Ó ÆÅÍÙÈÍповышение внутрибрюшного давления служат мочевойпузырь и прямая кишка.Для описания положения уретры и мочевогопузыря относительно лонного сочленения использовалинесколько условных признаков, а именно:1) анатомическая длина мочеиспускательного канала(от дистального визуализируемого участкадо шейки мочевого пузыря); 2) ширина уретрына уровне шейки мочевого пузыря; 3) отклонениепродольной оси уретры от вертикальной оси тела(угол α); 4) наличие или отсутствие пролабированиязадней стенки мочевого пузыря (цистоцеле);5) наличие или отсутствие пролабированияпередней стенки прямой кишки (ректоцеле). Всепараметры исследуются повторно при напряжении(проба Вальсальва). Этот тест демонстрирует смещениетазовых органов при повышении внутрибрюшногодавления. Задняя стенка мочевого пузыряи мочеиспускательный канал являются наиболеезначимым маркером положения переднейстенки влагалища и внутренних гениталий у женщин.При наличии жалоб на непроизвольное подтеканиемочи, каждой пациентке производится трехмернаяреконструкция уретро-везикального сегментадля дифференциальной диагностики типов стрессовогонедержания мочи. После оценки уретро-везикальногосегмента выполняли исследование дистальныхотделов прямой кишки и тазового дна.Ультразвуковыми признаками, свидетельствующимиоб отсутствии анатомических нарушенийв нижних отделах мочевыводящих путей у женщинявляются:1. При двухмерном сканировании: 1) длина уретрыне менее 2,7 см; 2) ширина проксимальногоотдела не более 0,98 см; 3) величина отклоненияпродольной оси уретры от вертикальнойоси тела от 9,5 до 17° в покое, вращениеданного угла не более 20° при пробе Вальсальва;4) отсутствие деформации и пролабированиязадней стенки мочевого пузыря при пробеВальсальва, отсутствие деформации переднегоконтура прямой кишки (ректоцеле).2. При трехмерной реконструкции: 1) величинадиаметра уретры не более 1,1 см в проксимальномотделе, площадь поперечного сечения –не более 0,8 см 2 ; 2) наличие недеформированногомышечного сфинктера шириной не менее0,49 см; 3) соотношение численных значенийвеличины площади сечения уретры и ширинысфинктера не более 0,74.Комплекс анатомических изменений при 1 типенедержания мочи при напряжении складываетсяиз отсутствия анатомических нарушений уретро-везикальногосегмента в покое и патологическойподвижности уретры относительно вертикальнойоси тела (гипермобильности) при пробе Вальсальвабез цистоцеле или с незначительным цистоцеле(задняя стенка мочевого пузыря – на уровненижнего края лона).При двухмерном сканировании: 1) отсутствиеанатомических изменений шейки мочевого пузыряи уретры в покое; 2) ротация угла α при нагрузкеболее 20°; 3) деформация задней стенки мочевогопузыря в виде цистоцеле.Наиболее достоверным ультразвуковым признакомцистоцеле мы считаем не численные значениязаднего уретро-везикального угла, а деформациюзадней стенки мочевого пузыря и дислокациюпоследней ниже нижнего края лона.При 2 типе инконтинеции анатомические нарушениянаблюдаются в покое в виде отклоненияуретры от вертикальной оси тела более нормальныхпределов (дислокации), при натуживании проявляетсявыраженная гипермобильность уретры собразованием существенных размеров цистоцеле.Таким образом, мы предлагаем следующий ультразвуковойсимптомокомплекс дислокации и гипермобильностиуретро-везикального сегмента пристрессовой инконтиненция у женщин:При двухмерном сканировании: 1) величинаотклонения продольной оси уретры от вертикальнойоси тела более 23° (угол α) в покое; 2) цистоцелев покое; 3) при пробе Вальсальва – гипермобильностьуретры и цистоцеле.При трехмерной реконструкции в первом и второмслучае ультразвуковая картина неспецифична,не позволяет дифференцировать тип недержания.Совершенно особенную ультразвуковую картинупредставляет из себя третий тип стрессовойинконтиненции, или сфинктерная недостаточность.Как специфична у этих больных клиническая картина,так же отличается и эхографическая. Третийтип стрессовой инконтиненции у женщин проявляетсяв виде следующего эхографического симптомокомплекса.При двухмерном сканировании: 1) расширениепроксимального и среднего отделов уретры,деформация уретры в виде «воронки»; 2) отсутствиепризнаков дислокации и гипермобильностиСведения об авторах:Чечнева Марина Александровна, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории перинатальной диагностикиМОНИИАГ, г. Москва, Россия.Титченко Лариса Ивановна, доктор мед. наук, профессор, руководитель лаборатории перинатальной диагностикиМОНИИАГ, г. Москва, Россия.Буянова Светлана Николаевна, доктор мед. наук, профессор клиники оперативной гинекологии МОНИ-ИАГ, г. Москва, Россия.194

уретро-везикального сегмента при пробе Вальсальва.При трехмерной реконструкции: 1) выраженноерасширение уретры в проксимальном отделе –диаметр уретры не менее 1,2 см, площадь сеченияне менее 0,8 см 2 ; 2) уменьшение ширины сфинктерауретры до 0,3 см и меньше; 3) соотношение численныхзначений величины площади сечения уретрыи ширины сфинктера более 0,8; 4) грубая ивыраженная деформация сфинктера уретры, частов виде «воронки».Как видно из выше изложенного, 1 и 2 клиническиегруппы не имеют принципиальных различийв ультразвуковой картине и, следует предполагать,в патогенетическом механизме формированияанатомических изменений, приводящихк недержанию мочи, являясь лишь разной степеньювыраженности патологического процесса. Тогдакак сфинктерная недостаточность представляетиз себя неудержание мочи совершенно иной природы,имеющее патогномоничные ультразвуковыекритерии. Данная точка зрения совпадает с даннымиряда исследователей, например Kuo H., чтонедержание мочи при напряжении должно бытьразделено на два основных вида: заболевание, связанноес дислокацией и ослаблением связочногоаппарата, неизмененного мочеиспускательного каналаи уретро-везикального сегмента, что относитсяк анатомическому недержанию мочи, и заболевание,связанное с изменениями в самом мочеиспускательномканале и сфинктерной системе,приводящими к нарушению функции замыкательногоаппарата.В связи с развитием новых оперативных технологий,таких как TVT, перед врачом встает вопросо необходимости дифференциальной диагностикитипов инконтиненции. Так ли необходимо исследованиес применением трехмерной реконструкциина современном этапе, когда применение слинговыхпетлевых операций значительно упрощаетподходы к выбору метода лечения? На наш взгляд,в ряде случаев применение полного ультразвуковогоисследования позволяет избежать ошибочнойоперативной тактики. Например, в случаях, когдаимеется сочетание выраженного пролапса гениталий,выраженного цистоцеле и сфинктернойнедостаточности. Клинически у таких пациентокопределяется выраженное цистоцеле, в ряде случаевс обструктивным типом мочеиспускания. Недиагностированнаясвоевременно сфинктерная недостаточностьприводит к тому, что объем оперативноголечения ограничивается базовой и антистрессовойоперацией без применения слинга, а впослеоперационном периоде при восстановлениинормальных анатомических взаимоотношений органовисчезает механизм обструкции уретры и появляетсявозможность для клинической реализациисфинктерной недостаточности. Проявление симптомовинконтиненции в данном случае расцениваетсякак рецидив и недостаточная эффективностьоперативного лечения. Второй причиной, диктующейнеобходимость тщательного предоперационногообследования, является стоимость самой операциис применением синтетических проленовыхпротезов. Отсутствие признаков сфинктерной недостаточностипозволяет ограничить объем и, соответственно,стоимость операции, что иногда немаловажнодля пациента.ВЫВОДЫ:Таким образом, ультразвуковое исследование,как неинвазивный и не требующий специальной подготовкипациенток метод, позволяющий проводитьдифференциальную диагностику стрессовой инконтиненции,может быть начальным в диагностическомалгоритме у данного континента больных. ДанныеУЗИ, по нашим наблюдениям, более чем в 70 %случаев совпадают с результатами уродинамическогоисследования, а по степени информативности позволяютисключить рентгенологические методы.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ195

ЯВОРСКАЯ С.Д., ФАДЕЕВА Н.И., ЖИЛИНА Н.С.Алтайский государственный медицинский университет,г. БарнаулОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯУ ПАЦИЕНТОК С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙПроведен сравнительный анализ структуры и частоты соматической и гинекологическойпатологии у 55 инфертильных пациенток с гиперпролактинемией (основнаягруппа) и 40 фертильных женщин (группа сравнения). Выявлено, что у пациентокосновной группы ведущее место занимает гинекологическая патология, а у пациентокгруппы сравнения – соматическая.Ключевые слова: гиперпролактинемия; репродуктивное здоровье.YAVORSKAYA S.D., FADEEVA N.I., ZHILINA N.S.Altai State Medical University,BarnaulTHE ASSESSMENT OF REPRODUCTIVE HEALTH IN PATIENTSWITH HYPERPROLACTINEMIAThe comparative analysis of the structure and the frequency of somatic and gynecologicalpathology was made in 55 patients with hyperprolactinemia (the main group) and44 fertile women (the comparative group). It was detected that gynecological pathologyis dominant in the patients of the main group and somatic one in the women from thecomparative group.Key words: hyperprolactinemia; reproductive health.Современные социально-экономические и экологическиеусловия в РФ негативно сказываютсяна репродуктивном здоровье населениястраны. Репродуктивное здоровье, возможностьрождения желанного, здорового ребенка, этов первую очередь показатель общего здоровья человека,своеобразный индикатор состояния обществаи государства [1]. Именно поэтому сохранениеи восстановление репродуктивного здоровьянаселения является сегодня не только медицинской,но и государственной задачей.Рост количества бесплодных супружеских парв России за последние десятилетия – яркий показательухудшения общего здоровья нации. В структуреженского бесплодия ведущее место занимаютэндокринные формы, среди которых в 40 % случаевимеется синдром гиперпролактинемии [2].Цель исследования – выявить особенностисоматической и гинекологической заболеваемостиу пациенток с функциональной гиперпролактинемией.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведено клинико-статистическое обследование95 женщин репродуктивного возраста (22-Корреспонденцию адресовать:Яворская Светлана Дмитриевна,Тел. 8-(3852)-36-85-87; +7-962-792-79-42.Е-mail: l2001@bk.ru36 лет). Основную группу составили 55 пациентокс гиперпролактинемией функционального генезаи бесплодием в браке. В группу сравнениявошли 40 фертильных женщин. Факт фертильностиподтвержден тем, что на момент обследованиявсе женщины находились в состоянии спонтаннонаступившей беременности (1 триместр), ванамнезе исключался факт бесплодия или привычногоневынашивания.Соматическое здоровье оценивалось ретроспективнопо данным амбулаторных карт и проспективнона основе заключений смежных специалистов:терапевта, отоларинголога, эндокринолога,уролога и др. Гинекологическое обследованиепроводилось согласно стандартной методике, включаярасширенную кольпоскопию, ультразвуковоеисследование органов малого таза и молочных желез,методов выявления генитальной инфекции.Статистическая обработка полученного материалапроведена на персональном компьютере с использованиемпрограмм Microsoft Offis «Statistica»v 6.1., Exel-6.0. Достоверность различий междусредними значениями отдельных показателейоценивали по критерию t Стьюдента.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСредний возраст женщин групп сравнения былидентичен, и составил 27,2 лет. Несмотря на одинаковыйсредний возраст менархе – 12,9-13,0 лет,среднестатистический для Алтайского края [3, 4],196

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜßÓ ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÃÈÏÅÐÏÐÎËÀÊÒÈÍÅÌÈÅÉвозраст начала половой жизни в группах сравнениясущественно отличался. Первый сексуальныйопыт у пациенток основной группы 16 лет, а у репродуктивноздоровых женщин – 18 лет.Из анамнеза женщин установлено, что у большинствафертильно здоровых пациенток (83,5 %)менструальный цикл установился в течение первогогода и менструации были умеренные, тогдакак у пациенток с гиперпролактинемией нарушенияменструальной функции с менархе, преимущественнопо типу гипоменструального синдрома,выявлены в 45 % случаев. Поводом для обращенияк гинекологу на момент настоящего обследованиябыл бесплодный брак. Средняя длительностьбесплодия в группе составила 4,3 года. Первичноебесплодие имели 35 женщин (63,6 %).При оценке акушерского анамнеза фертильныхженщин установлено, что первую беременностьвынашивают 24 женщины (60%). У 16 повторнобеременныхбыло в общем 74 беременности, изних родов – 9 (12,2%), потерь беременности – 5(6,8%), искусственных абортов – 60 (81%). Индексфертильности, т.е. количество беременностейна одну женщину, для группы в целом составил1,85. В группе инфертильных пациенток количествобеременностей в анамнезе было только 22 ивсе они закончились или медицинским (45,5%),или самопроизвольным (54,5%) абортами. Индексфертильности у женщин с гиперпролактинемиейсоставил 0,4, что в 4,5 раза ниже такового в группесравнения. И это несмотря на идентичные возрасти долю женщин, имевших беременность в анамнезе(36,4% и 40%.), а также более раннее началополовой жизни.Если считать, что уровень фертильности напрямуюзависит от уровня соматической и гинекологическойпатологии, то, что различает эти двегруппы женщин? Частота выявления экстрагенитальныхзаболеваний была достаточно высокая вобеих группах. В каждой группе на одну женщинуприходилось от 1 до 5 заболеваний. Достоверноболее отягощены соматически женщины группысравнения – фертильно здоровые женщины –по сравнения с пациентками основной группы: в270% и в 147% случаев соответственно. Индекссоматической патологии у фертильно здоровыхженщин 2,7, у пациенток с гиперпролактинемиейи бесплодием – 1,62. Имелись значительныеотличия и в структуре соматических заболеваний.Первое место у фертильных женщин занимали легкиеформы заболеваний сердечно-сосудистой системы(57,5%), а у пациенток с гиперпролактинемией– болезни эндокринной системы (45,5%). Вструктуре болезней эндокринной системы наиболеечасто встречались заболевания щитовидной железы(667%), у каждой второй пациентки – субклиническийгипотиреоз на фоне АИТ. Нейроэндокринныйсиндром в основной группе диагностированв 20% случаев. У пациенток группы контролязаболевания эндокринной системы, преимущественногиперплазии щитовидной железы безнарушения ее функции, диагностированы тольков 27,5% случаев, что достоверно реже чем в основнойгруппе. Второе место по распространенностисоматической патологии у фертильно здоровыхженщин заняли болезни ЛОР-органов (45%), уженщин с гиперпролактинемией – сердечно-сосудистойсистемы – (40%). Третье место в структуресоматической патологии у пациенток основнойгруппы были болезни органов дыхания (14,6%),а у пациенток группы контроля болезни пищеварительнойсистемы (32,5%).Гинекологические заболевания, наоборот, достоверночаще выявлялись у пациенток основнойгруппы, по сравнению с фертильными женщинами:в 149,1% и 82,5 % случаев, соответственно.На каждую пациентку основной группы в среднемприходилось 1,64 заболевания, тогда как в группесравнения только 0,8. Первое место в структурегинекологической заболеваемости у пациентокс гиперпролактинемией и бесплодием занялинарушения менструальной функции по типу гипоменструальногосиндрома (80%). Нарушенийменструальной функции у женщин группы сравненияне было. У пациенток группы сравнения наиболеечасто диагностирована патология шейкиматки (37,5%). Второе место в структуре гинекологическихзаболеваемости в обеих группах занялихронические воспалительные заболевания, недостоверночаще они выявлены у пациенток основнойгруппы (37,5% – 27,3%). Но структуравоспалительных заболеваний в группах сравненияимеет существенные различия: хронический эндометрити аденомиоз выявлены с одинаковой частотой(5,5% и 5%), хронические сальпингоофоритыимели место у каждой третьей пациентки основнойгруппы (32,5%), а в группе сравнения толькоу каждой пятой (21,8%). В 16,4% случаев упациенток основной группы при ультразвуковомисследовании обнаружены поликистозные изме-Сведения об авторах:Яворская Светлана Дмитриевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.Фадеева Наталья Ильинична, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.Жилина Надежда Сергеевна, студентка 6 курса лечебного факультета ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул,Россия.ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ197

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜßÓ ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÃÈÏÅÐÏÐÎËÀÊÒÈÍÅÌÈÅÉнения яичников, как последствие длительной хроническойановуляции [5].ВЫВОД:Таким образом, проведенное исследование показало,что инфертильные пациентки с функциональнойгиперпролактинемией, в отличии от фертильныхженщин, уже в пубертате имеют дисбалансв работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемы, клинически проявляющийся с менархегипоменструальным синдромом. В последующемэтот дисбаланс усиливается нарушениямифункции щитовидной железы, пораженной аутоиммуннымпроцессом. Несостоятельность нейроэндокринно-имммунногогомеостаза у этих пациентокманифестирует снижением защиты от инфекционнойагрессии на уровне барьерных системорганизма женщины – органов дыхания и органоврепродукции. Наличие инфекционно-воспалительныхзаболеваний органов дыхания, маткии маточных труб, в свою очередь, еще больше усугубляетэндокринные и иммунные нарушения, результатомкоторых является полиэтиологичностьженской инфертильности, при которой повышенныйуровень пролактина, зачастую не причина бесплодия,а сигнификатор общего неблагополучиярепродуктивного здоровья женщины.Полное клиническое обследование женщин сбесплодием и гиперпролактинемией, позволит найтивсе составляющие патологического процесса,а их комплексная коррекция позволит не толькоповысить частоту наступления беременности, нои значительно снизить частоту осложнений беременностии родов у данного контингента женщин.ЛИТЕРАТУРА:1. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России /КулаковВ.И. //Акуш. и гинекол. – 2002. – № 2. – С. 4-7.2. Овсянникова, Т.В. Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии/Т.В. Овсянникова.//Гинекология. – 2004. –Т. 6, № 6. – С.320-323.3. Аккер, Л.В. Состояние физического здоровья девочек-подростковАлтайского края /Аккер Л.В., Хохлова Т.Б., Кемф Н.Г.//Мать и дитя: Матер. II Рос. форума. – 2000. – С. 392-393.4. Фадеева, Н.И. Влияние на формирование репродуктивногоздоровья девочек-подростков соматического здоровья их родителейи прародителей /Н.И. Фадеева, Е.Г. Кудинова, Т.А. Болгова//Сиб. мед. журнал – 2007. – № 2. – С. 45-49.5. Манухин, И.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность /И.Б. Манухин,М.А. Геворкян, Н.Б. Чагай. – М., 2006. – 416 с.198

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅАГАРКОВА Т.А., ФАДЕЕВА Н.И., МОМОТ А.П., СЕРДЮК Г.В.ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНСНОВОРОЖДЕННЫХ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕМАТОГЕННЫМИ ТРОМБОФИЛИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3АРТЫМУК Н.В., МАРОЧКО Т.Ю., ПАЛИЧЕВ В.Н., СУРИНА М.Н.ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙВ АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ КРУПНОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7АХМЕТОВА Е.С., БЕЛОКРИНИЦКАЯ Т.Е., ФРОЛОВА Н.И., МИХАЙЛИЧЕНКО С.А.ФАКТОРЫ РИСКА РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОК ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10БАТУРОВА О.Г., РУДАКОВА Е.Б.ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОСВЯЗИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . .14БЕЛЕНЬКАЯ Л.В., КОЛЕСНИКОВА Л.И., СУТУРИНА Л.В., ШОЛОХОВ Л.Ф.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-ТЕСТИКУЛЯРНОГО,ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОГО И НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫНЕЙРО-ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17БЕЛОКРИНИЦКАЯ Т.Е., ЛИГА В.Ф., ТРУБИЦИНА А.Ю., АХМЕТОВА Е.С., НЕКРАСОВА Н.Е.БЕРЕМЕННОСТЬ И ПАНДЕМИЯ ГРИППА А /H1N1 И СЕЗОННОГОГРИППА В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20БОВА О.С.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДАИ СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . .24БОЛГОВА Т.А., ЛИПАТОВА О.А.ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО ФИТОКОМПЛЕКСА «ОРТИЛИДА»В ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОК С НАРУШЕНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ . . . . . . . . . . . . .27ВАЩАНОВА Ю.П., ЕГОРОВА А.Т.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – ПРИЧИНАЛЕТАЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30ГАБИДУЛЛИНА Р.И., ГАЛЕЕВ А.А.1, ГАРИПОВА Э.Р.ЭФФЕКТЫ ИНСУФФЛЯЦИИ 3% КИСЛОРОДАПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ГИНЕКОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34ГРЕБНЕВА И.С., НОВИКОВА О.Н., УШАКОВА Г.А.РЕГУЛЯЦИЯ КАРДИОРИТМА МАТЕРИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37ГРЕБНЕВА И.С.ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДАИ СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВОСХОДЯЩЕМ ИНФИЦИРОВАНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . .41ГРИЦАН Г.В., ЦХАЙ В.Б., ГРИЦАН А.И., ПОЛСТЯНАЯ Г.Н., ШЕВЧЕНКО Ю.Н., ГОЛУБЕВ А.В., КОВАЛЕВА Е.А.ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ЦЕЛЬЮ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГЕСТОЗЕ . . . . . . . .44ГУЛЯЕВА Л.Ф.МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48ДИККЕ Г.Б., ЯРОЦКАЯ Е.Л., ЛАЗДАНЕ Г., ЕРОФЕЕВА Л.В.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА . . . . . . . . . . . . . . . . . .52ЕЛГИНА С.И., УШАКОВА Г.А.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫНОВОРОЖДЕНЫХ ДЕВОЧЕК ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . .56КАРАГУЛЯН О.Р., СИЛАНТЬЕВА Е.С., ДИККЕ Г.Б.ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПО ДАННЫМ ЛУЧЕВЫХМЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ НА РАННИХ СТАДИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59КАЮМОВА Л.Х.НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ, И ИХ КОРРЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63КОХ Л.И., САТЫШЕВА И.В., ДОРОШ Т.Н.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В ЗАВИСИМОСТИОТ МЕТОДА КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67КОХ Л.И., ДОРОШ Т.Н., САТЫШЕВА И.В.ОЦЕНКА ПАТОЛОГИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХС ОПУЩЕНИЯМИ И ВЫПАДЕНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70КРАВЧЕНКО Е.Н., ЯКОВЛЕВА О.А., СИНИЦИНА С.С.АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПЕРВОРОДЯЩИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73КРАМАРСКИЙ В.А., ДУДАКОВА В.Н., СВЕРКУНОВА Н.Л.ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77КУЛАВСКИЙ В.А., АРХИПОВ ВЛ.В., КУЛАВСКИЙ Е.В., АРХИПОВ В.В.ПРОЦЕСС ГЕСТАЦИИ И ИСХОД РОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79КУЛАВСКИЙ В.А., КУЛАВСКИЙ Е.В., БЕГЛОВ В.И.АСПЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . .86КУЛИНИЧ С.И., ДЕМЕНТЬЕВ К.А.ПОПЫТКА ИЗУЧИТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИИ ПРИДАТКОВ МЕТОДОМ КЛИНОВИДНОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ СЫВОРОТКИ КРОВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91КУЛИНИЧ С.И., БУРЛАКОВА О.А.РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96ÐÅØÅÍÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÓÑÒÀÍÎÂËÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÛÂ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ199

КУРБАТОВА А.В., ЕГОРОВА А.Т.ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ТАЙМЫРА . . . . . . . . . . .99КУЩ А.А., НОВИКОВА С.В., КЛИМОВА Р.Р., АГАДЖАНОВА Е.А., ЦИБИЗОВ А.С., ЦИВЦИВАДЗЕ Е.Б.ДЕТЕКЦИЯ МАРКЕРОВ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХС ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102МОРОЗОВА О.П., АККЕР Л.В., ГОЛЬЦОВА Н.П.ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙНОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ПУТЕМ КОРРЕКЦИИНАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА И КИШЕЧНИКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105МУСТАФИН Ч.К.СОВРЕМЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110НИКОЛАЕВА Л.Б., УШАКОВА Г.А.СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ОТ ПЕРВОРОДЯЩИХ МАТЕРЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115НОВИКОВА О.Н., ГРЕБНЕВА И.С., УШАКОВА Г.А.РЕГУЛЯЦИЯ КАРДИОРИТМА ПЛОДА ПРИ НАРУШЕНИИ ВЛАГАЛИЩНОГО БИОЦЕНОЗА МАТЕРИ . . . . . . . . . . . . . . . .120НОВИКОВА С.В., ЖАРОВА А.А., КЛИМОВА И.В., ЦИВЦИВАДЗЕ Е.Б.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ДВОЙНЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124НОСКОВА И.Н., ТРИШКИН А.Г., АРТЫМУК Н.В., МАСЕНКО Я.Л., КОЛЯДОВ В.А., БУРАГО А.Ю., ОНИШЕВСКАЯ Г.П.АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ, ОСОБЕННОСТИ МОРФОСТРУКТУРЫ ПЛАЦЕНТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128ПАШОВ А.И., ЦХАЙ В.Б., СИВОВА Е.Н.ПЕРВЫЙ ОПЫТ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИНРЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132ПЕТРИЧ Л.Н., ВАСЮТИНСКАЯ Ю.В.АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ . . . . . . . . .135РАДУТНЫЙ В.Н., АРХИПОВ В.В., НАСЫРОВА С.Ф., ХАЙРУЛЛИНА Ф.Л.ПОСЛЕРОДОВЫЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМИ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139РУДАКОВА Е.Б., ШАКИНА И.А., ТИРСКАЯ Ю.И.РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ В СТРУКТУРЕ АНТЕНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141СМИРНОВА Г.Ф., КИРИЧЕНКО А.Д., ФЕТИСОВА Т.И., ЛОПАТИН О.А., ВЕРЖБИЦКАЯ Н.Е., EГОРОВ А.А.ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛЕЙОМИОМАТОЗ В ГИНЕКОЛОГИИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) . . . . . .145СТЕФАНОВСКАЯ О.В., АККЕР Л.В., ГАЛЬЧЕНКО А.И.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НИЗКОДОЗИРОВАННОЙЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ И АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИИУ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОЖИРЕНИЕМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148ТРИШКИН А.Г., АРТЫМУК Н.В., ЗУЕВА Г.П., ЛИТОВЧЕНКО Е.В., ШТАНКИНА Е.С.ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152ТРИШКИН А.Г., САФОНЕНКО Л.В.ИНФОРМАТИВНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫМАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . . . . . . . . . .156УТКИН Е.В.ПРОГНОЗ ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159ФАНАСКОВ С.В.ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ИНФИЦИРОВАНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА . . . . . . . . . . . . . . .163ФЕДОРОВ Б.А., КОЛЕСНИКОВА Л.И., ШОЛОХОВ Л.Ф., СУТУРИНА Л.В., ДИДЕНКО Е.Л.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИНС ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА . . . . . . . . . . . . . . .166ФИЛИППОВ О.С., ГУСЕВА Е.В.АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИЖЕНЩИНАМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170ХАРЕНКОВА Е.Л., АРТЫМУК Н.В., ГУЛЯЕВА Л.Ф.ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ CYP1A2 И SULT1A1НА РАЗВИТИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175ХОПУЯ Ш.Х., ЦХАЙ В.Б., АВЕРЧЕНКО Е.А.АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179ЦЫГАНКОВА О.Ю., РУДАКОВА Е.Б., ЦЫГАНКОВА Л.И.ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183ЧЕРНЯЕВА В.И., БИКМЕТОВА Е.С., ЗОТОВА О.А.АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ – ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ . . . . . . . . . .187ЧЕРНЯЕВА В.И, ЗОТОВА О.А., БИКМЕТОВА Е.С.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП . . . . . . . . .189ЧЕЧНЕВА М.А., ТИТЧЕНКО Л.И., БУЯНОВА С.Н.УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193ЯВОРСКАЯ С.Д., ФАДЕЕВА Н.И., ЖИЛИНА Н.С.ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ У ПАЦИЕНТОК С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196200