1. Manuál pre prácu primárneho pediatra v.2019

Manuál
pre prácu
primárneho
pediatra
MUDr. Elena Prokopová
JUDr. Ivan Humenik, PhD.
I. Odborná medicínska časť
II. Odborná právna časť
www.primarnapediatria.sk
www.amedi.sk
ISBN 978-80-89797-46-2

Editorial
Vážené kolegyne a kolegovia,
Vítam vás na 4. dňoch primárnej pediatrie. Veľmi sa teším, a verím, že aj vy, že
z tohto pokračovania konferencií všeobecných lekárov pre deti a dorast sa tiež stáva
tradičné podujatie. Stretávame sa tu lekári z detských ambulancií s odborníkmi
z kliník a vedeckých ústavov, aby sme spolu hovorili o problémoch, ktoré denne
v ambulancii riešime a dozvedeli sme sa nové názory a poznatky, ktoré môžeme pri
liečení a starostlivosti o našich pacientov uplatniť. Veď ako nám starší kolegovia už
pri promócii povedali: medicína - celoživotné štúdium. Niekedy nás aj hnevá, prečo
musíme už rokmi overené a zažité postupy meniť, ale medicína, okrem toho, že
je čiastočne aj umenie a využívanie skúseností, je v prvom rade exaktná veda. Ak
chceme pracovať na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, objektívne vyhodnotiť
každý prípad v ambulancii, musíme vedieť prijímať aj nové vedecké poznatky , ktoré sú základom nových
postupov pri vyšetrovaní a liečbe. Táto publikácia, vydaná pri príležitosti konania 4. dní primárnej pediatrie, prináša
niekoľko noviniek do našej práce. Vieme, že o štandardnom hodnotení psychomotorického vývinu ste už počuli
a vieme aj to, že mnohým sa nepáči, odmietajú ho prijať a jeho tvorcov považujú za nepriateľov primárnych pediatrov.
Chcem vás uistiť, že štandardy v podobe, v akej ste ich dostali, sú oproti tým, ktoré boli pôvodne pripravené ministerstvom
zdravotníctva , výrazne zjednodušené. Je to hlavne zásluha pani doktorky Prokopovej, že boli upravené tak, aby
prácu lekára v ambulancii čo najmenej komplikovali. Pani doktorka Prokopová je jednou z nás, má jeden z najväčších
obvodov, a bola by sama proti sebe, keby súhlasila so štandardom, ktorý by našu prácu neprimerane zaťažoval. Som
presvedčená, že keď si na ne zvykneme, budú prínosom pre našu prácu.
Aj ostatné praktické články uverejnené v tejto publikácii vychádzajú z potrieb každodennej praxe.
Naša práca nie je len medicína, je to aj nemedicínska stránka vedenia ambulancie ako firmy. Aj v tejto náročnej činnosti
vám informácie uverejnené v útlej knižke, ktorú držíte v ruke, majú pomôcť.
Príprava akcie akou sú 4.dni primárnej pediatrie, ale aj činnosť zameraná na pripomienkovanie prijímaných zákonov
a vyjednávanie s poisťovňami o spolupráci a financovaní našej činnosti, vyžadujú každodennú mravenčiu prácu pri
štúdiu zákonov a zmlúv a časové aj psychické a intelektuálne zaťaženie ľudí, ktorí to robia. Nie sú to profesionáli, sú
to lekári ako vy všetci, majú svoje ambulancie, svoje rodiny a popritom veľkú časť svojho voľného času venujú tejto
činnosti pre nás všetkých. Musím zdôrazniť, že je to činnosť bezplatná! Vždy sa s problémami obracajú aj na vás prostredníctvom
krajských odborníkov pre primárnu starostlivosť. Práve z informácií z regiónov chcú čerpať podklady
na jednania s predstaviteľmi poisťovní, ministerstiev aj parlamentu. Sú vďační aj za kritické ohlasy a prijímajú ich,
rozmýšľajú nad nimi a zapracujú ich do svojich argumentov. Chcem vás však vyzvať, že keď idete kritizovať, frfľať, ba
až nadávať, aby ste sa zamysleli nad tým, čo ste vy každý sám spravili v záujme všetkých, či ste reagovali aspoň na jeden
mail, ktorý vás vyzval pomenovať problém, ktorý neviete vyriešiť, zadať otázku, na ktorú hľadáte odpoveď. Odpovedzte
si na otázku, či by ste chceli svoj voľný čas venovať práci pre celok, či by ste vedeli formulovať problémy, pripomienkovať
zákony, nájsť si zástup do ambulancie (aj ho zaplatiť), aby ste mohli ísť na jednanie do parlamentu, poisťovní, na
ministerstvá, kde musíte argumentovať a jednať často aj s protivníkmi. Viem, nemôže, ani nechce, ani nevie to robiť
každý. Od každého sa to ani nevyžaduje. Ale tí, čo to robia, potrebujú podporu tých, pre ktorých to robia. Slovenská
spoločnosť primárnej pediatrickej starostlivosti, organizačná zložka Slovenskej lekárskej spoločnosti je jediná organizácia,
ktorá zastupuje primárnych pediatrov. Ak chcete podporiť jej činnosť pre vás, staňte sa jej členmi!
Priateľsky
Marta Špániková
3

Obsah
Editoriál 3
Obsah 4
I. Odborná medicínska časť
Manuál – Očkovacie postupy vykonávané v inom veku a inom intervale ako
v rámci schémy pravidelného povinného očkovania osôb v Slovenskej republike 5
MANUÁL S-PMV – Hodnotenie PMV štandardizovaným spôsobom
pri 2. – 11. preventívnej prehliadke 9
Praktický postup pri zachytení zvýšeného cholesterolu pri skríningu v 11 a 17 rokoch 13
Praktický postup u detí s obezitou 15
Rastové grafy 17
Primárna nočná enuréza v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast 19
II. Odborná právna časť
Úvod 23
Falšovanie a pozmeňovanie zdravotnej dokumentácie ako trestný čin 24
Povinnosť evidovať tržby v systémE eKASA 26
Doplnkové ordinačné hodiny 30
Telefonický a e-mailový kontakt ako súčasť zdravotnej dokumentácie 33
Oznamovacia povinnosť v súvislosti s pracovnou zdravotnou službou 35
Zápis údajov o konečnom užívateľovi výhod do obchodného registra 37
Vedenie zdravotnej dokumentácie prešlo výraznými zmenami 40
4

Manuál – Očkovacie postupy vykonávané
v inom veku a inom intervale ako v rámci
schémy pravidelného povinného očkovania
osôb v Slovenskej republike
(výpis z Odborného usmernenia MZ SR)
Prokopová, E., Urbančíková, I.
Všeobecné zásady
1. Označenie DTaP sa používa pre vakcíny s vyšším obsahom diftériového a pertusového
toxoidu (Infanrix hexa, Hexacima, Infanrix polio, Tetraxim).
Označenie Tdap sa používa pre vakcíny s nižším obsahom diftériového a pertusového
toxoidu (Boostrix, Boostrix polio, Adacel, Imovax D.T. adult, Vacdite)
2. Pri nedostupnosti vakcíny používanej v národnom imunizačnom programe sa použije
iná vakcína rovnakého antigénneho zloženia – zameniteľnosť vakcín.
3. Ak sa očkuje dieťa, ktoré sa začalo očkovať inou schémou ako schémou pravidelného
povinného očkovania platného v SR, očkovanie sa dokončí začatou schémou.
4. Ak sa dávka vakcíny nepodá v časovom intervale podľa schémy, nezačína sa celá schéma
odznova, ale zmeškaná dávka sa podá čo najskôr (každá dávka sa počíta).
Schéma očkovania pri začatí (okračovaní) očkovania v neskoršom
veku ako je určený vek - ako sa orientovať v tabuľke (čítať tabuľku)
1. V prvom rade si treba určiť vek dieťaťa, ktoré ideme očkovať.
Nájdite si podľa veku príslušný riadok v tabuľke.
2. Potom si určte čo treba očkovať (ktorú vakcínu, proti ktorým chorobám). To si nájdete
v príslušnom stĺpci.
3. Určte si, či idete dieťa začať očkovať (ešte nemá podanú ani jednu dávku danej vakcíny)
alebo podávate niektorú z následných dávok.
4. Zaočkujeme podľa návodu v tabuľke.
5. Pri podaní nasledujúcej dávky celý tento postup vždy opakujeme.
6. Ak sa počas očkovania jednotlivými dávkami dieťa dostane do vyššej vekovej kategórie,
zaočkujeme ho očkovacou látkou zodpovedajúcou príslušnej dávke a vyššiemu veku.
5

Schéma očkovania pri začatí (pokračovaní) očkovania v neskoršom veku ako je určený vek
VEK
DTaP + IPV+VHB + Hib (Infanrix hexa /Hexacima), DTaP+Polio (Infanrix Polio/Tetraxim),
Tdap+Polio (Boostrix Polio)
PCV 10 (Synflorix)
PCV 13 (Prevenar 13)
MMR (Priorix,
MMR Vax Pro)
1. deň 10.
týždňa
do 1.
narodenín
1. d. – DTaP+IPV+VHB + Hib (Infanrix hexa / Hexacima) 1. d. - PCV10/PVC13
2. d. – o 2 mesiace DTaP+IPV+VHB+ Hib (Infanrix hexa / Hexacima)
–
Poznámky
0 ročné
3. d. – o 6 mesiacov DTaP+IPV+VHB +Hib (Infanrix hexa / Hexacima)
2. d. - o 2 mesiace
PCV10/PCV13
3. d. - o 6 mesiacov
PCV10/13
1 rok - 1 r. +
364 dní
1 - 2 ročné
2 roky – 2 r.
+ 364 dní
1. d. – DTaP+IPV+VHB +Hib (Infanrix hexa / Hexacima) 1. d. - PCV10/PCV13
2. d. – o 2 mesiace DTaP+IPV+VHB ± Hib (s/bez Hib zložky) - (Infanrix hexa / Hexacima)
2. d. - o 2 mesiace
PCV10/PCV13
3. d. – o 6 mesiacov DTaP+IPV+VHB (bez Hib zložky*) - (Infanrix hexa bez Hib) –
1. d. – DTaP+IPV+VHB+Hib (Infanrix hexa / Hexacima)
2. d. – o 2 mesiace DTaP+IPV+VHB (bez Hib zložky*) - (Infanrix hexa bez Hib)
3. d. – o 6 mesiacov DTaP+IPV+VHB (bez Hib zložky*) - (Infanrix hexa bez Hib)
1 dávka v
15. – 18. mesiaci
veku (14
mesiacov + 1
deň a viac)
1 dávka PCV10/PCV13 1 dávka
3 roky - 4 r.
+ 364 dní
1. d. – DTaP+IPV+VHB+Hib (Infanrix hexa / Hexacima)
2. d. – o 2 mesiace DTaP+IPV+VHB (bez Hib zložky*) - (Infanrix hexa bez Hib)
3. d. – DTaP+IPV (Infanrix Polio/Tetraxim) + samostatná VHB (Engerix B10µg)
1 dávka PCV10/PCV13 1 dávka
3 - 4 ročné
1. d. – DTaP+IPV (Infanrix Polio/Tetraxim) + samostatná VHB (Engerix B10µg)
5 rokov –
6 r. + 364
dní
2. d. – o 2 mesiace DTaP+IPV (InfanrixPolio/Tetraxim) + samostatná VHB (Engerix B 10µg)
3. d. – o 6 mesiacov DTaP+IPV (InfanrixPolio/Tetraxim) +samostatná VHB (Engerix B10µg)
1 dávka PCV13
(odporúčané,
nepovinné)
1 dávka
5 - 6 ročné
4. d. – o 6 až 12 mesiacov po 3. dávke preočkovanie DTaP+IPV (Infanrix Polio/Tetraxim)
od 7 rokov
veku a
vyššie
1. d. – Tdap+IPV (Boostrix Polio) + samostatná VHB (Engerix B 10µg)
2. d. – o 2 mesiace Tdap+IPV (Boostrix Polio) + samostatná VHB (Engerix B 10µg)
3. d. – o 6 mesiacov Tdap+IPV (Boostrix Polio) + samostatná VHB (Engerix B 10µg)
–
1. dávka
2. dávka v 11.
roku veku
(minimálny
odstup medzi
dávkami sú 4
týždne)
≥ 16 rokov
použiť
Engerix B 20
µg
nad 7 rokov
4. d. – o 6 až 12 mesiacov Tdap +IPV po 3. dávke alebo až v 13. roku veku (Boostrix Polio)
*hexavakcína bez Hib zložky = Infanrix hexa – nepoužiť /nenariediť Hib lyofilizovanú liekovku
6

Príklad č. 1:
Máme dieťa, ktoré má teraz 3 roky a 2 mesiace a bolo doteraz zaočkované len jednou dávkou
Infanrixu hexa v 3. mesiaci života. Nič iné zaočkované nemá. Máme ho doočkovať.
1. Dieťa si zaradím do tabuľky podľa veku – t.j. riadok 3.-4. ročné.
2. Určím si, čo treba doočkovať – teda všetky povinné očkovania - doočkovať diftériu, tetanus,
čierny kašeľ, polio, hepatitída B, hemofily, pneumokoky a MMR.
3. Jednu dávku očkovania hexavakcíny má, tá sa počíta.
4. Začíname teda očkovať od 2. dávky hexavakcíny. Dieťa zaočkujeme jednou dávkou
(DTaP+IPV+VHB bez Hib zložky) - Infanrixu hexa bez Hib zložky (nezariedime) a súčasne jednou
dávkou (PCV 10/13) - Synflorix alebo Prevenar 13.
O 6 mesiacov podáme 3. dávku (DTaP+IPV) – teda Infanrix polio alebo Tetraxim a súčasne samostatne
Engerix 10 µg. Pneumokoky už nepreočkovávame.
Medzitým podáme kedykoľvek jednu dávku MMR – Priorix alebo MMR Vax Pro.
Príklad č. 2:
Máme dieťa vo veku 11 rokov a 10 mesiacov. Doteraz bolo zaočkované dvoma dávkami Infanrixu
hexa v 3. a 5. mesiaci života. Odvtedy očkované nebolo. Máme ho doočkovať.
1. Dieťa si zaradím do tabuľky podľa veku – t.j. riadok nad 7 rokov.
2. Určím si, čo treba doočkovať – diftériu, tetanus, čierny kašeľ, polio, hepatitídu B, mumps,
osýpky, rubeolu. Hemofily už neočkujeme. Pneumokoky už neočkujeme.
3. 2 dávky očkovania hexavakcínou má, tie sa počítajú.
4. Začíname teda očkovať od 3. dávky Tdap+IPV – zaočkujeme Boostrix polio a samostatne
VHB – Engerix 10 µg. O 6.- 12. mesiacov zaočkujeme 4. dávku Tdap+IPV – Boostrix polio (táto
bude vlastne už preočkovaním podľa očkovacieho kalendára v 13. roku života – ale nemôžeme
ju podať na začiatku 13. roku, lebo od 3. dávky je nutný odstup 6.-12. mes.). Kedykoľvek
doočkujeme MMR – Priorix alebo
MMR Vax Pro. Rozostup medzi dávkami bude minimálne 4 týždne (ideálne 6 mesiacov).
Očkovanie detí HBsAg pozitívnych matiek
1. Bezprostredne po narodení (najneskôr do 24 hod.) sa podá 1. dávka proti VHB (Engerix
10 µg) a súčasne hyperimúnny globulín (HBIG).
2. O 4 týždne sa podá 2. dávka vakcíny proti VHB (Engerix 10 µg).
3. Následne sa podajú 3 dávky očkovania proti VHB ako súčasť hexavakcíny v rámci povinného
očkovania, v intervaloch podávania hexavakcíny (Infanrix hexa, Hexacima).
(Dieťa dostane celkovo 5 dávok očkovania proti VHB).
4. 4 týždne po ukončení očkovania proti VHB sa vykoná vyšetrenie antiHBs a HBsAg.
- ak je dieťa (výsledok vyšetrenia) antiHBs: pozit. + HBsAg: negat. – dieťa je imúnne (je
v poriadku).
- ak je dieťa (výsledok vyšetrenia) antiHBs: negat + HBsAg: negat. – dieťaťu je potrebné
podať nanovo 3 dávky očkovania proti VHB v základnej schéme (1. dávka Engerix
10 µg, o 1 mesiac 2. dávka Engerix 10 µg, o 5 mesiacov po 2. dávke 3. dávka Engerix
10 µg – bude mať celkovo 8 dávok očkovania proti VHB).
- ak je dieťa (výsledok vyšetrenia) HBsAg: pozit. + antiHBs: negat. alebo pozit. – dieťa
dispenzarizujeme u detského gastroenterológa a detského infektológa.
7

MANUÁL S-PMV – Hodnotenie PMV
štandardizovaným spôsobom
pri 2. – 11. preventívnej prehliadke
Prokopová, E.
Od 1. 2. 2019 máme povinnosť v rámci 2. - 11. preventívnej prehliadky posudzovať
PMV dieťaťa štandardizovaným spôsobom.
Preventívna prehliadka prebieha presne tak, ako doteraz.
1. Dieťa odvážime, odmeriame, vrátane obvodu hlavy, obvodu hrudníka.
2. Vykonáme klasické pediatrické vyšetrenie ako doteraz.
3. Zmena: Zhodnotíme dotazník S-PMV dieťaťa štandardizovanou metódou.
4. Pozorujeme správanie dieťaťa a vzájomný vzťah rodičov a dieťaťa.
5. Uskutočníme rozhovor s rodičom a opýtame sa ho na prípadné pochybnosti a obavy
z vývoja dieťaťa.
6. Poprípade doplníme a prehodnotíme anamnézu dieťaťa.
Dotazníky S-PMV sa používajú na hodnotenie PMV dieťaťa.
Dotazníky vypĺňajú rodičia.
Na každú preventívnu prehliadku je pripravený jeden konkrétny dotazník (podľa veku dieťaťa). Ak má dieťa menej
ako 24 mesiacov a narodilo sa skôr ako v 36.gt., treba mu vypočítať korigovaný vek. Odporúčame použiť Kalkulátor na
www.zdraviedietata.sk a podľa vypočítaného korigovaného veku zvoliť vhodný dotazník.
Rodič má možnosť:
1. Vyplniť elektronický dotazník na www.zdraviedietata.sk a odoslať ho na Vašu mailovú
adresu (automaticky so súčtom bodov a slovným hodnotením).
Ak máte záujem používať tento spôsob vypĺňania dotazníkov, napíšte na adresu spmv.
skrining@gmail.com, uveďte Vašu mailovú adresu a zaradia Vás automaticky do zoznamu
pediatrov, ktorým je možné dotazníky zasielať elektronicky.
2. Vyplniť elektronický dotazník, vytlačiť ho (automaticky so súčtom bodov, bez slovného
vyhodnotenia) a Vám ho priniesť už vytlačený.
3. Vytlačiť pdf. z https://www.zdraviedietata.sk/kontakt/, vypísať ručne a priniesť Vám ho
osobne.
4. Rodičovi pošlete dotazník v pdf. na email, rodič si ho stiahne, vyplní, oskenuje/odfotí
a následne odošle na Vašu emailovú adresu.
5. Rodičovi pošlete dotazník v pdf. na email, vytlačí si ho, vypíše a prinesie na preventívnu
prehliadku (PP).
6. Budete mať vytlačené dotazníky v ambulancii (buď ich Vy sami vytlačíte alebo objednáte
na emailovej adrese – spmv.skrining@gmail.com) a rodič vypíše v čakárni pred PP.
7. Budete mať vytlačené dotazníky v ambulancii, na konci preventívnej prehliadky odovzdáte
rodičovi dotazník, ktorý Vám prinesie vyplnený na nasledujúcu preventívnu prehliadku.
9

V prípade záujmu o vytlačené dotazníky, odporúčame postup:
1. Napíšte na mailovú adresu spmv.skrining@gmail.com a požiadajte o zaslanie
„Tabuľky Objednávky dotazníkov, záznamových hárkov, prípadne ďalších pomôcok
na prácu pri používaní S-PMV“. Vydavateľstvo Vám Tabuľku Objednávky zašle na mail.
Odporúčame stiahnuť si ju, doplniť počty objednávaných formulárov a ako prílohu ju
vložiť do emailu na adresu spmv.skrining@gmail.com
2. Ceny za distribúciu sú uvedené v tabuľke tak, ako ich máme z tlačiarne.
3. Po obdržaní Objednávky Vám vystavia faktúru za objednané formuláre + distribúciu.
Po pripísaní platby na účet bude objednávka doručená do 10.pracovných dní na Vami
zadanú adresu.
Vyhodnotenie dotazníka:
Skríningové skóre je súčtom odpovedí ÁNO na 1.strane dotazníka (Vývinová funkčnosť).
Upozorňujeme na vyhodnotenie dotazníka pre 11. preventívnu prehliadku, kde je postup čiastočne odlišný a je nutné
si tento prečítať v príručke Administrácia (príloha štandardného postupu na www.standardnepostupy.sk)
Pokiaľ rodič vypĺňal dotazník elektronicky, tento Vám príde na Vami zadaný email.
V každom prípade výsledky (skríningové skóre) z dotazníka vpíšete vy, alebo zdravotná sestra do záznamového hárku.
Odpovede rodiča, ktoré označil ÁNO, odporúčame zakrúžkovať v Záznamovom hárku.
(Vľavo od stĺpca vývinové skóre). Počet zakrúžkovaných odpovedí vyjadruje vývinové skóre.
10

Samotné dotazníky nie je potrebné uchovávať v dokumentácii dieťaťa. Ak Vám ich rodič posiela elektronicky, v žiadnom
prípade ich nie je potrebné vytláčať. Ak Vám ich donesie vyplnené v papierovej podobe, nemusíte ich uchovávať. Prepíšte
si len vývinové skóre do záznamového hárku. (Odporúčame to však, len do 11. preventívnej prehliadky, a najmä u detí
ktoré skórujú v rizikovom pásme, aby ste ich mohli v prípade potreby ďalších vyšetrení poskytnúť špecialistom).
V dokumentácii dieťaťa uchovávame iba Záznamový hárok. Jeden slúži na zaznamenanie výsledkov daného dieťaťa zo
všetkých dotazníkov (pri všetkých preventívnych prehliadkach).
Ak je konečný súčet bodov – spočítaných na základe súhlasných odpovedí rodičov – v zelenej časti, skríningové skóre
je v norme a dieťa zavoláme až na nasledujúcu preventívnu prehliadku (kedy rodičia opäť vypĺňajú dotazník zodpovedajúci
ďalšej preventívnej prehliadke).
Rizikové skríningové skóre je v žltom aj červenom pásme. Pri skóre v rizikovom pásme je odporúčané kontrolné vyšetrenie.
Ak je konečný súčet bodov v žltej časti – dieťa je potrebné zavolať na kontrolne vyšetrenie PMV o mesiac. Rodič v tomto
prípade na kontrolne vyšetrenie prinesie vyplnený dotazník, ktorý už raz vyplnil (na základe ktorého bolo dieťa
pozvané na kontrolne vyšetrenie) a doplní, (odporúčame inou farbou), ak sa zmenilo správanie dieťaťa.
Opäť vyhodnotíme dotazník rovnakým spôsobom – spočítame súhlasné odpovede rodiča na prvej strane dotazníka
(Vývinová funkčnosť).
Ak je konečný súčet bodov v červenej časti a súčasne máme podozrenie my a/alebo rodičia – dieťa odosielame na špecializované
vyšetrenie – neurológ, psychológ, ORL, logopéd.
Neodosielame dieťa len na základe dotazníka S-PMV. Vždy musia byť pozitívne dve zložky preventívnej prehliadky –
S-PMV a naše podozrenie na poruchu vývoja, S-PMV a obavy rodičov, S-PMV a riziková anamnéza a pod. (viď www.
standardnepostupy.sk)
Na vyšetrenie špecialistovi odosielame aj dieťa, ktoré má dotazník S-PMV v norme (konečný súčet bodov je v zelenej
časti), pokiaľ máme podozrenie na prípadnú poruchu vývoja my (na základe anamnézy, nášho vyšetrenia), a/alebo
majú obavy rodičia.
Kompletný postup ŠDTP - Hodnotenia PMV štandardizovaným spôsobom nájdete na stránke: www.standardnepostupy.sk
- v časti Štandardy primárnej pediatrie.
11

Odporúčaný postup administrácie S-PMV
PRED VSTUPOM DO AMBULANCIE:
• Lekár informuje rodiča o potrebe vyplniť vyvinový dotazník S-PMV vopred, pred preventívnou prehliadkou.
Lekár podľa vlastného zváženia odporučí rodičovi formu písomnú alebo elektronickú. Dotazníky pre jednotlivé
preventívne prehliadky sú vekovo špecifické. Do veku 2. rokov sa fyzický vek dieťaťa koriguje, ak sa narodilo
predčasne v 36. gestačnom týždni a skôr. Na uľahčenie počítania korigovaného veku odporúčame používať Kalkulátor,
tu: https://www.zdraviedietata.sk/vyvinove-dotazniky/
Ak lekár zvolí elektronickú formu, ešte pred preventívnou prehliadkou informuje rodiča o prístupe k elektronickej
verzii dotazníka S-PMV: https://www.zdraviedietata.sk. Rodič ho po vyplnení odošle na emailovú adresu
lekára, alebo si ho vytlačí.
Ak lekár zvolí papierovú formu, sú dve možnosti: 1/ ešte pred preventívnou prehliadkou informuje rodiča
o prístupe k pdf. na: https://www.zdraviedietata.sk.V tomto prípade treba rodiča informovať, aby použil na tejto
stránke dostupný kalkulátora vypočítal vek svojho dieťaťa kvôli určeniu, ktorý Dotazník je vhodný vzhľadom
k veku dieťaťa. Rodič si formulár Dotazníka pre rodiča vytlačí vo forme pdf., môže ho vypísať ručne a priniesť
osobne do ambulancie lekára, 2/ pred preventívnou prehliadkou rodič obdrží v ambulancii formulár Dotazníka
pre rodiča a po vyplnení ho prinesie na preventívnu prehliadku.
PO VSTUPE DO AMBULANCIE:
• Ak rodič použil elektronickú verziu dotazníka a odoslal vyplnený dotazník na mail lekára, došlo automaticky
k jeho vyhodnoteniu. V tomto prípade sa nemusí dotazník manuálne vyhodnocovať.
• Ak rodič vyplnil papierovú formu dotazníka, lekár skontroluje vyplnenie položiek.
• Ak nie sú všetky odpovede v dotazníku vyplnené, pretože rodič položkám nerozumel alebo nedokázal sám
dotazník vyplniť, môže lekár obsah položiek vysvetliť, avšak nemal by sa vzďaľovať od opisu správania, ktoré je
uvedené v položke. Aj to, že rodič nevie svoje dieťa posúdiť v položkách opísané správanie alebo si také prejavy
na svojom dieťati nevšimol, alebo z nejakého iného dôvodu nevie dotazník vyplniť, je to pre lekára dôležitá informácia
týkajúca sa psychosociálnych podmienok vývinu dieťaťa.
• Ak lekár vysvetlí položku a napriek tomu rodič nevie odpovedať, odporúčame, aby radšej lekár pracoval s odpoveďou,
že dieťa dané správanie „ešte nerobí“. V II. časti Špecifické správanie a III. Časti Obavy, je nerozhodnosť
rodiča lepšie brať ako varovný znak a počítať to ako symptomatickú odpoveď.
• Podľa dosiahnutého skóre v S-PMV2 – S-PMV10 sa vyplní Záznamový hárok S-PMV2-11 a podľa dosiahnutého
skóre v S-PMV11 podľa uváženia lekára aj Záznamový hárok k S-PMV11: Riziká vyvinových ťažkostí.
12

Praktický postup pri zachytení zvýšeného
cholesterolu pri skríningu v 11 a 17 rokoch
Černianska, A.
Ak má pacient zvýšené kardiovaskulárne riziko (obezita, diabetes mellitus,
hypertenzia, fajčenie, predčasné úmrtie na kardiovaskulárne ochorenie v rodine),
je potrebné odoslanie k špecialistovi aj pri hodnote nad 4,85 mmol/l.
2,85 mmol/l ≤ cholesterol ≥ 4,85 mmol/l
6 mesiacov správnej životosprávy
opakovaný odber: cholesterol, triacylglycerol, glykémia
cholesterol 4,85 – 5,4 mmol/l
dispenzarizácia VLDD
edukácia pacienta, rodiny
cholesterol > 5,4 – odoslanie
endokrinologia,
metabolická ambulancia
Použitá literatúra:
1. Fábryová, Ľ., Hlavatá, A., Čižmárová, E.: Odporúčania pre diagnostiku a liečbu dyslipidémií u detí a adolescentov: Pediatr.
prax. Supl. 2011; 12 (Supl. 1): 3–9: Odporúčania pri diagnostike a liečbe dyslipidémie u detí a adolescentov.
2. Vyhlášk č. 57/ 2004 Vestníka MZ SR
3. Šimurka, P., Debreová, M., Ďateľová, M.A. kol. 2006.: Primárna prevencia srdcovo-cievnych ochorení v detskom veku. Publikácia
vydaná v rámci Preventívneho programu proti civilizačným ochoreniam „4,85 - Game Over“. Realizátor GlaxoSmith-
Kline Slovensko a Stredoeurópska nadácia (CEF), Bratislava 2006; s. 116.
13

Praktický postup u detí s obezitou
Černianska, A.
Pri preventívnej prehliadke zaznačíme váhu a výšku do grafu body mass index
(BMI) podľa pohlavia. Grafy sa dajú stiahnuť a vytlačiť: http://www.szu.cz/
publikace/data/seznam-rustovych-grafu-ke-stazeni.
90 – 97. percentil ≤ BMI ≤
99.percentil
BMI ≥ 99. percentil
vyšetriť tlak krvi, prítomnosť strumy
odobrať AST, ALT, ALP, urea,
kreatinin, TSH, cholesterol, HDL,
LDL, triacylglycerol
endokrinológ
patologický nález
fyziologický nález
sledovanie u VLDD
Sledovanie v ambulancii VLDD:
1. ak je poistenec VZPP – vyplniť tlačivo: ZS poskytovaná deťom s obezitou u VLDD, https://
www.vszp.sk/poskytovatelia/tlaciva/
2. zostaviť plán poklesu hmotnosti, úprava stravy, zvýšenie kalorického výdaja (pohyb)
3. prvých 6 mesiacov kontrola 1x mesačne, druhých 6 mesiacov á 3 mesiace
4. počas 12 mesiacov nedošlo k stabilizácii hmotnosti – odoslať k detskému endokrinológovi
Použitá literatúra:
1. Národný akčný plán v prevencii obezity na roky 2015 – 2025, Uznesením vlády číslo 19/2011
2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o diagnostike a liečbe obezity u detí, Vestnik ministerstva
Zdravotníctva Slovenskej republiky, Čiastka 6-15, Dňa 31. marca 2012
3. Olafsdottir S, Berg C, Eiben G, Lanfer A, Reisch L, Ahrens W, Kourides Y, Molnar D, Moreno LA, Siani A, Veidebaum T, Lissner
L. Young children’s screen activities, sweet drink consumption and athropometry: results from a prospective European
study. Eur J Clin Nutr. 2013 Nov doi: 10.1038/ejcn.2013.234.
4. World Health Organisation. Global strategy on diet, physical activity and health. Physical Activity and Young People. http://
www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/en
15

Rastové grafy
Košťálová, Z.
Súčasťou každej prevencie je meranie a váženie dieťaťa. Zaznamenávanie údajov
do rastových grafov pomáha primárnemu pediatrovi sledovať možné odchýlky
celkového rastu, hmotnosti a rastu hlavy dieťaťa.
Vzhľadom na fakt, že medzi primarnymi pediatrami sa
používaju rôzne rastové grafy, bolo potrebné ich použitie
zjednotiť.
Posledné realizované prieskumy telesného vývoja detí a
mládeže sa uskutočnili v SR v VII. Celoštátnom prieskume
v roku 2011, avšak v tomto prieskume sa nepodarilo
zabezpečiť jeho realizáciu v plnom rozsahu. Rastové grafy
sú súčasťou aj Odborného usmernenia MZ SR o diagnostike
a liečbe obezity u detí z roku 2012. Bohužial v rastových
grafoch (dĺžka) chlapcov a dievčat vo veku 0-2 roky sú rôzne
údaje pôrodnej dĺžky chlapcov 50 percentil je od 53 do
55 cm, u dievčat 52-54 cm, čo sú chybné údaje.
Po stretnutí našich zástupcov s hygienikmi na Úrade verejného
zdravotníctva v septembri 2018, sa tento fakt
prehodnotil a až do ďaľšieho plánovaného antropologického
prieskumu v roku 2021 sa majú jednotne používať
grafy zo VI. celoštátneho antropologického prieskumu
publikované BLÁHA, P.; HUŠKOVÁ, M.; KEJČOVSKÝ,
L; KBZOVÁ, J; REDLOVÁ, J.;VIGNEROVÁ, J. Růst a vývoj
českých dětí ve věku od narození do šesti let. Antropologický
výzkum 2001 - 2003. UK v Praze, Přírodovědecká
fakulta, Praha, 2010. ISBN 978-80-86561-38-7.
Tieto rastové grafy používajú aj slovenské antropometrické
ambulancie.
A kde si stiahnuť tieto grafy? Na webovej stránke SZU
ČR je možnosť stiahnutia jednotlivých grafov podľa
pohlavia: dlžka, hmotnostno-výškový pomer, obvod
hlavy, http://www.szu.cz/publikace/data/seznam-rustovych-grafu-ke-stazeni
Existuje aj možnosť použitia programu elektronického
záznamu rastu priamo do krivek (RustCZ) http://www.
szu.cz/publikace/data/program-rustcz-ke-stazeni
17

Skrátená informácia o lieku MINIRIN® Melt.
Zloženie: 60 μg /120 μg /240 μg dezmopresínu vo forme dezmopresín acetátu. Lieková forma: Perorálny lyolizát (tablety podávané sublingválne bez potreby zapíjania vodou).
Terapeutické indikácie: MINIRIN Melt je indikovaný na liečbu centrálneho diabetu insidipus, na liečbu primárnej nočnej enurézy pacientom (od 5 rokov) s normálnou schopnosťou
koncentrovať moč a na symptomatickú liečbu noktúrie dospelým spojenú s nočnou polyúriou, t. j. nočnou tvorbou moču, ktorá presahuje kapacitu močového mechúra. Dávkovanie
a spôsob podávania: MINIRIN Melt sa podáva pod jazyk, kde sa nechá rozpustiť bez potreby zapíjania vodou. Príjem potravy môže znížiť intenzitu a trvanie antidiuretického účinku nízkych
dávok dezmopresínu. V prípade výskytu znakov alebo príznakov retencie vody a/alebo hyponatriémie (bolesť hlavy, nevoľnosť/vracanie a v závažných prípadoch kŕče) sa musí liečba
prerušiť, až kým sa pacient celkom nezotaví. Keď sa liečba obnoví, pacient musí striktne dodržať obmedzenie príjmu tekutín ak sa do 4 týždňov po odpovedajúcej titrácii dávky nedosiahne
primeraný klinický účinok, liečbu treba ukončiť. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok; habituálna alebo psychogénna polydipsia; anamnéza
známej srdcovej insuciencie alebo podozrenie na ňu a iné stavy vyžadujúce liečbu diuretikami; stredne závažná a závažná renálna insuciencia (klírens kreatinínu pod 50 ml/min);
opakovaná hyponatriémia; SIADH. Osobitné upozornenia: Ak sa liek užíva kvôli primárnej nočnej enuréze a noktúrii, príjem tekutín musí byť obmedzený na minimum, a to 1 hodinu pred
podaním dezmopresínu a najmenej 8 hodín po jeho podaní. Liekové a iné interakcie: Látky, o ktorých je známe, že indukujú SIADH, napr. tricyklické antidepresíva, selektívne inhibítory
reabsorpcie serotonínu, chlórpromazín a karbamazepín a tiež niektoré antidiabetiká zo skupiny sulfonylurey, najmä chlórpropamid, môžu spôsobiť doplnkový antidiuretický účinok, ktorý
vedie k zvýšenému riziku retencie vody alebo hyponatriémie. Gravidita a laktácia: Pri predpisovaní lieku gravidným ženám sa vyžaduje
opatrnosť. Časté nežiaduce účinky: Hyponatriémia. Lieková závislosť: Liek neobsahuje omamné alebo psychotropné látky. Výdaj lieku:
Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Balenie: 30 × 60 μg /120 μg /240 μg a 100 × 60 μg /120 μg. Ostatná aktualizácia: 01/2016.
Pred podaním sa oboznámte s úplným znením súhrnu charakteristických vlastností tohto lieku (SPC).
Referencie: 1. Hjälmås K et al. The Journal of Urology. 2004; 171:2545–2561.
FERRING Slovakia s.r.o., Galvaniho 7/D, 821 04 Bratislava
Tel.: 02/5441 6010
www.ferring.sk
MIN 001_01/2019 v.1

Primárna nočná enuréza v ambulancii
všeobecného lekára pre deti a dorast
Černianska A.
Najťažšie pri liečbe nočnej enurézy je zistiť, že dieťa uvedeným problémom trpí.
Hlavne preto, že rodičia nie sú ochotní o tomto nepríjemnom probléme rozprávať.
Dotazník, ktorí v prípade podozrenia môžete dať rodičovi, vám pomôže odhaliť, že
dieťa trpí nočným pomočovaním.
Doplňujúci dotazník k preventívnej lekárskej prehliadke
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Vypije Vaše dieťa počas dňa menej ako 1,5 l ?
Pije Vaše dieťa večer (približne hodinu pred spaním)?
Pije Vaše dieťa počas noci alebo po uložení do postele?
Pomočuje sa Vaše dieťa v noci (aspoň 2-krát mesačne), prípadne ho
musíte v noci budiť, aby ostalo suché?
Všimli ste si u Vášho dieťaťa problém s únikom moču počas dňa
(kvapky moču na spodnom prádle, vlhké spodné prádlo)?
Chodí Vaše dieťa močiť menej ako 3-krát za deň?
Chodí Vaše dieťa močiť častejšie ako 8-krát za deň?
Máva Vaše dieťa náhly a nutný pocit na močenie?
Pozorujete u Vášho dieťaťa, že pri močení musí tlačiť
(používa brušný sval)?
Všimli ste si u Vášho dieťaťa prerušované močenie?
Prekonalo Vaše dieťa zápal močových ciest ?
Má Vaše dieťa stolicu menej ako 4-krát za týždeň?
Pozorujete u Vášho dieťaťa samovoľný únik stolice?
Má Vaše dieťa problém so zaspávaním?
Všimli ste si u Vášho dieťaťa nespokojnosť byť v kolektíve?
Vyhýba sa mu?
Vyhýba sa Vaše dieťa výletom, kde by malo prenocovať?
Býva Vaše dieťa nepozorné?
áno
nie
Schválila a odporúča
FERRING Slovakia s.r.o., Galvaniho 7/D, 821 04 Bratislava
Tel.: 02/5441 6010
E-mail: SK0-Recepcia@ferring.com
MIN_006_03/2019 v.1
19

Legislatívny monitor mediPRÁVNIK
OFFLINE – 02/2019

Materiál je vypracovaný v súlade s právnym stavom ku dňu 30. 03. 2019 a súčasne v ňom upozorňujeme
na zmeny vo vybraných právnych predpisoch. Účelom materiálu nie je poskytnúť cielené právne
poradenstvo. Aplikáciu právnych predpisov v praxi poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je vhodné
konzultovať s advokátskou kanceláriou.

ÚVOD
Vážení poskytovatelia zdravotnej starostlivosti,
prinášame vám sumarizáciu najvýznamnejších povinností vyhlásených v zbierke zákonov ku dňu
30. 03. 2019, z ktorých niektoré nadobudli účinnosť tohto roku. Tento materiál neobsahuje súhrn
všetkých povinností, ktoré sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pri výkone svojej činnosti
povinní dodržiavať. Účel tohto materiálu je upozorniť na najvýznamnejšie povinnosti, na ktoré sa
majú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti pripraviť.
Zároveň upozorňujeme na dôležitosť toho, aby právne predpisy boli čítané a aplikované komplexne
a v kontexte konkrétnej situácie, v ktorej sa poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nachádza.
Zjednodušený postup spočívajúci v len v automatickom uplatnení všeobecných informácií môže viesť
k nesprávnym záverom.
V rámci noviniek sa zameriame na:
• Falšovanie a pozmeňovanie zdravotnej dokumentácie ako trestný čin
• Povinnosť evidovať tržby v systéme eKasa
• Doplnkové ordinačné hodiny
• Telefonický a e-mailový kontakt ako súčasť zdravotnej dokumentácie
• Oznamovacia povinnosť v súvislosti s pracovnou zdravotnou službou
4
AMBULANCIA
23

FALŠOVANIE A POZMEŇOVANIE ZDRAVOTNEJ
DOKUMENTÁCIE AKO TRESTNÝ ČIN
AMBULANCIA 5

FALŠOVANIE A POZMEŇOVANIE ZDRAVOTNEJ
DOKUMENTÁCIE AKO TRESTNÝ ČIN
Zákon:
zákon č. 300/2005 Z. z. Trestný zákon
Účinnosť:
novela zákona sa nachádza vo fáze vyhodnotenia medzirezortného pripomienkovania
Zmeny:
Falšovanie a pozmeňovanie zdravotnej dokumentácie by sa malo stať trestným činom. Hovorí
o tom novela Trestného zákona, ktorú do medzirezortného pripomienkového konania predložilo
ministerstvo spravodlivosti. Aktuálne sa táto novela nachádza vo fáze vyhodnotenia medzi-rezortného
pripomienkového konania.
Subjekt:
Všeobecný (akákoľvek osoba), Špeciálny (zdravotnícky pracovník)
Falšovanie a pozmeňovanie zdravotnej dokumentácie
Novela prichádza s tým, že za falšovanie zdravotnej dokumentácie sa bude považovať úplné
vyhotovenie, ktoré má vyvolať dojem, že bola predpísaným spôsobom vydaná príslušným
zdravotníckym pracovníkom.
Za pozmeňovanie dokumentácie sa má považovať vykonanie podstatnej zmeny jej obsahu, či
odstránenie určitých údajov. Nebude podstatné, akým spôsobom sa zmena vykoná, či prepísaním,
doplnením, odstránením alebo vymazaním údajov.
Zo znenia návrhu vyplýva, že trestný čin falšovania a pozmeňovania zdravotnej dokumentácie
bude dokonaný vyhotovením nepravej, respektíve nepravdivej zdravotnej dokumentácie, alebo
podstatným pozmenením jej obsahu. Časť znenia skutkovej podstaty tohto trestného činu konkrétne
„v úmysle, aby sa použili ako pravé“ vyjadruje pohnútku páchateľa (ktorý falšuje alebo mení obsah).
Pre dokonanie činu nebude podstatné, či došlo k použitiu takejto zdravotnej dokumentácie alebo nie.
Nebude dôležité ani to, či sfalšovanú alebo pozmenenú zdravotnú dokumentáciu má použiť páchateľ
alebo iná osoba. Páchateľom tohto trestného činu teda môže byť akákoľvek osoba.
Trestný čin v prípade zdravotníckych pracovníkov
Návrh novely navrhuje zdravotníckych pracovníkov sankcionovať prísnejšie v súvislosti so zneužitím
svojho postavenia. Dôvodom má byť záujem na riadnom vedení zdravotnej dokumentácie, na dôvere
v pravosť a pravdivosť všetkých údajov v zdravotnej dokumentácii.
Trestný čin v prípade zdravotníckych pracovníkov má byť dokonaný vyhotovením nepravdivej alebo
hrubo skresľujúcej zdravotnej dokumentácie, alebo vyhotovením zdravotnej dokumentácie so
zamlčaním podstatných skutočností o svojom zdravotnom stave alebo zdravotnom stave iného. Z
pohľadu trestného práva to znamená, že prísnejší postih bude hroziť špeciálnemu subjektu, teda nie
akejkoľvek osobe, ale len lekárovi alebo inému zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý zneužije svoje
postavenie.
6
AMBULANCIA
25

POVINNOSŤ EVIDOVAŤ TRŽBY V SYSTÉME eKASA
AMBULANCIA 7

POVINNOSŤ EVIDOVAŤ TRŽBY V SYSTÉME EKASA
Zákon:
Zákon č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice a o zmene a doplnení
zákona Slovenskej národnej rady č. 511/1992 Zb. o správe daní a poplatkov a o zmenách v sústave
územných finančných orgánov v znení neskorších predpisov
Účinnosť:
1. ambulancie, ktoré vznikli pred 1. aprílom 2019:
• možnosť evidovať tržby v systéme eKasa od 1. apríla 2019
• povinnosť evidovať tržby v systéme eKasa od 1. júla 2019
2. ambulancie, ktoré vzniknú po 1. apríli 2019:
• povinnosť evidovať tržby v systéme eKasa od svojho vzniku
Zmeny:
Cieľom zavádzaných zmien je zamedziť kráteniu tržieb podnikateľmi a zamedziť tak daňovým
podvodom. Tento cieľ sa má dosiahnuť online napojením všetkých pokladníc na portál finančnej
správy. Zjednodušene povedané, zavedenie systému eKasa má byť zavŕšenie už začatého procesu
evidencie tržieb, a to tým, že štát získa prehľad o vydávaných účtovných dokladoch v reálnom čase.
Povinnosť evidovať tržby pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
Povinnosti evidovať tržby sa týka poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú nasledovné
služby:
• činnosti všeobecnej lekárskej praxe,
• činnosti špeciálnej lekárskej praxe,
• zubnú lekársku prax,
• veterinárnu činnosť,
• činnosti nemocníc,
• ostatnú zdravotnú starostlivosť (sem patria lekárne)
Povinnosť evidovať tržby tak vzniká poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú služby
spomenuté vyššie, pričom za poskytované služby, alebo predaj tovaru prijímajú platby v hotovosti,
alebo platby kartou.
Povinnosť používať registračnú pokladnicu už od roku 2015
Poskytovateľom zdravotnej starostlivosti je povinnosť evidovať tržby dobre známou už od roku 2015.
Zákon im vtedy udelil povinnosť používať v súvislosti s evidenciou tržieb registračnú pokladnicu.
Ambulancie tak mali na výber či za registračnú pokladnicu si zvolia:
• elektronickú registračnú pokladnicu alebo
• virtuálnu registračnú pokladnicu.
Ambulancií, ktoré si za registračnú pokladnicu zvolili virtuálnu registračnú pokladnicu sa zavádzané
8
AMBULANCIA
27

zmeny netýkajú. Zmeny sa týkajú tých ambulancií, ktoré sa rozhodli svoje tržby evidovať
prostredníctvom elektronickej registračnej pokladnice.
Elektronická registračná pokladnica
Rozdiel je v tom, že pojem elektronická registračná pokladnica zahŕňal:
1. elektronické registračné zariadenie vybavené prevádzkovou pamäťou, vstavaným registračným
programom, fiškálnou pamäťou, zobrazovacím zariadením pre zákazníka, hodinami, klávesnicou
a tlačiarňou, ktoré tvoria jeden funkčný celok,
2. počítač s vlastným registračným programom a so samostatnou fiškálnou tlačiarňou.
Ambulancie a lekárne, ktoré si za registračnú pokladnicu zvolili práve elektronickú registračnú
pokladnicu sa musia pripraviť na zmeny so zavádzaním eKasy.
Virtuálna registračná pokladnica
Virtuálnou registračnou pokladnicou je služba zriadená Finančným riaditeľstvom Slovenskej
republiky, ktorá komunikuje prostredníctvom koncového zariadenia (napríklad počítač, tablet)
a ktorá je poskytovaná výlučne prostredníctvom:
1. mobilných aplikácií, ktorých vlastníkom je finančné riaditeľstvo a
2. klientskeho prostredia zriadeného finančným riaditeľstvom na svojom webovom sídle.
Rozdiel medzi elektronickou registračnou pokladnicou a virtuálnou registračnou pokladnicou
Rozdiel bol aj v tom, že virtuálna registračná pokladnica je bezplatnou alternatívou. Ak sa pre jej
používanie rozhodla ambulancia, musela sa len vysporiadať so vstupnými nákladmi v podobe
zaobstarania zariadenia (počítač, tablet, telefón), zaobstarania tlačiarne pre tlač pokladničných
dokladov a pripojenia na internet. Dokonca k výhode bezplatnosti, sa pridali ďalšie, v podobe
jednoduchej registrácie, neexistencie servisných poplatkov a absencie povinnosti viesť knihu
registračnej pokladnice. Nevýhodou je, že virtuálna registračná pokladnica nedisponuje takými
funkciami ako elektronická registračná pokladnica.
Čo sa mení systémom eKasa?
Ambulancie budú musieť svoje tržby evidovať prostredníctvom e-kasy klient a to buď:
1. on-line registračnou pokladnicou
2. virtuálnou registračnou pokladnicou (túto alternatívu sme si vysvetlili vyššie)
On – line registračná pokladnica
Ambulancie, ktoré neevidovali svoje tržby prostredníctvom služby virtuálnej registračnej pokladnice,
ale využívajú elektronické registračné pokladnice, ich budú musieť nahradiť on-line registračnými
pokladnicami.
On-line registračnou pokladnicou je súbor pokladničného programu, chráneného dátového úložiska,
hardvérových prostriedkov, ktoré zabezpečujú pripojenie do systému eKasa prostred-níctvom
internetu.
Zákon tak spustením systému eKasa umožňuje podnikateľom, že online registračnou pokladnicou
už nemusia byť len samotné elektronické registračné pokladnice, ale aj tablet, mobil alebo počítač,
ktoré spĺňajú vyššie uvedené požiadavky.
28 AMBULANCIA 9

Elektronickými registračné pokladnice, ktorými disponujú ambulancie, s veľkou pravdepo-dobnosťou
sú pripojiteľné k internetu (povinnosť od roku 2015). Z tohto dôvodu prechod na eKasu by mal
byť možný prostredníctvom upgradu ich súčasných pokladníc (súčasťou upgradu je aj nahradenie
fiskálnej pamäte chráneným dátovým úložiskom). Samozrejmosťou je teda mať zabezpečené
pripojenie k internetu, čo väčšina lekárni a ambulancií spĺňa, aj v súvislosti s používaním eZdravia.
Pripojením elektronických registračných pokladníc prostredníctvom internetu na systémy finančnej
správy (ak to hardwarové vybavenie lekárni dovoľuje), prostredníctvom upgrade balíčku od
dodávateľa ich pokladnice, sa z nich stanú online registračné pokladnice čím sa pripoja do systému
Ekasa.
Základné povinnosti ambulancií v súvislosti s eKasou
• Kontaktovať dodávateľa registračných pokladníc, ktoré súčasne používajú (ak ste s rozhodli naďalej
používať vaše elektronické registračné pokladnice)
• Vyžiadať si kód pokladnice e-kasa klient – elektronický formulár
Kód e-kasa klient
Za účelom uvedenia pokladnice e-kasa klient do prevádzky bude ambulancia povinná požiadať
daňový úrad o pridelenie tohto kódu. Žiadosť sa bude podávať prostredníctvom elektronického
formulára zverejnenom na webovom sídle finančného riaditeľstva. Žiadosť by mala byť dostupná od
polovice marca.
Po overení údajov vo formulári, daňový úrad bez zbytočného odkladu pridelí ambulancii kód
pokladnice e-kasa klient.
Výhodou je, že pri podaní tejto žiadosti v elektronickej forme bude možné odhlásiť predchádzajúcu
elektronickú registračnú pokladnicu, ktorú ambulancie používali doteraz. Tento proces musia
absolvovať aj tie ambulancie, ktoré si ponechajú svoju elektronickú registračnú pokladnicu, upravenú
na pokladnicu e-kasa klient (konkrétne online registračnú pokladnicu).
10
AMBULANCIA
29

DOPLNKOVÉ ORDINAČNÉ HODINY
AMBULANCIA 11

DOPLNKOVÉ ORDINAČNÉ HODINY
Zákon:
Zákon č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej
starostlivosti (§ 2a)
Účinnosť: 1. januára 2019
ZMENY:
Zavedenie definície:
Doplnkové ordinačné hodiny sú nepretržitý časový úsek, ktorý si môže určiť nad rámec ordinačných
hodín za podmienok podľa § 2a poskytovateľ, ktorý má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej
starostlivosti so zdravotnou poisťovňou, a v ktorom poskytuje ambulantnú starostlivosť za podmienok
podľa § 2a osobám, ktoré sú poistencami tejto zdravotnej poisťovne a sú objednané na vyšetrenie
prostredníctvom informačného systému na objednávanie osôb (§ 2 ods. 33 zákona č. 576/2004 Z.z.
o zdravotnej starostlivosti).
Subjekt:
Všeobecný lekári a špecialisti (ambulancie).
Rozsah a jeho obmedzenie:
Ich rozsah nemôže presiahnuť 30 % schválených „klasických“ ordinačných hodín za týždeň. Počet
pacientov vyšetrených počas doplnkových ordinačných hodín nemôže presiahnuť v kalendárnom
mesiaci 30 % z celkového počtu pacientov vyšetrených v predchádzajúcom kalendárnom mesiaci.
Povinnosti:
Ak si lekár zavedie doplnkové ordinačné hodiny, má povinnosť umožniť pacientom, aby sa objednali
na vyšetrenie počas doplnkových ordinačných hodín prostredníctvom národného informačného
systému na objednávanie osôb (prevádzkuje NCZI – Národné centrum zdravotníckych informácií),
alebo informačného systému na objednávanie osôb.
Ak si lekár zavedie doplnkové ordinačné hodiny, je povinný poskytnúť pacientovi zdravotnú
starostlivosť počas doplnkových ordinačných hodín najneskôr do 20 dní od objednania sa pacienta.
Podmienky:
Doplnkové ordinačné hodiny budú môcť byť poskytované počas pracovného dňa s tým, že:
• lekár najskôr môže doplnkovo ordinovať od 13:00 hod. nepretržite až do konca pracovnej doby,
alebo
• doplnkové ordinačné hodiny môžu začínať kedykoľvek, ale len za podmienky, ak v daný deň nie
sú určené ordinačné hodiny – to neplatí pre poskytovateľa všeobecnej ambulantnej starostlivosti.
12
AMBULANCIA
31

Úhrada:
Zdravotnú starostlivosť poskytovanú počas doplnkových ordinačných hodín, uhrádza osoba podľa
cenníka všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytuje poskytovateľ. Úhrada osoby za poskytnutú
zdravotnú starostlivosť počas doplnkových ordinačných hodín za jednu návštevu nemôže presiahnuť
30 EUR.
Systém na objednávanie by už mal byť pripravený
Prakticky viac ako mesiac trvalo, kým legislatívnu úpravu dobehla aj technická realizácia. Podstatou
problému bolo to, že zaviesť doplnkové ordinačné hodiny (po splnení ostatných podmienok) je možné
len cez špeciálny elektronicky certifikovaný software. A práve daný software nebol pre ambulancie
dostupný. Dodávatelia sa vyhovárali na NCZI (Národné centrum zdravotníckych informácií) a to zase
na dodávateľov softwaru, že mali byť na novú úpravu pripravení. Hlavným zlomom bolo, aby NCZI
certifikoval software od dodávateľov na objednávanie pacientov cez e-zdravie, cez Národný portál
zdravia.
NCZI oznámilo, že prvé dva software prešli certifikáciou a teda si ich môžu lekári zabezpečiť a následne
spustiť doplnkové ordinačné hodiny.
32 AMBULANCIA 13

TELEFONICKÝ A E-MAILOVÝ KONTAKT AKO SÚČASŤ
ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE
14
AMBULANCIA

TELEFONICKÝ A E-MAILOVÝ KONTAKT AKO SÚČASŤ
ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE
Zákon:
Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov – § 8 ods. 2
Účinnosť: 1. január 2019
Zmeny:
Súčasťou zdravotnej dokumentácie od 1. januára 2019 okrem osobných údajov pacienta, ktorému sa
poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa
bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy, pribudli k zákonom vymedzeným údajom
aj telefónne číslo a adresa elektronickej pošty pacienta.
Pre ambulancie to znamená, že pred 1. januárom 2019, museli od pacientov získať súhlas so
spracovaním osobných údajov, ak chceli disponovať e-mailom alebo telefónnym číslom pacienta.
Zavedením tejto zmeny, tak už súhlas so spracovaním osobných údajov v rozsahu e-mailovej adresy
a telefónneho čísla už nie je potrebný. Je tomu tak, že právny základ spracúvania osobných údajov
v rozsahu e-mailovej a adresy a telefónneho čísla sa zmenil zo súhlasu dotknutej osoby (pacienta) na
právny základ plnenia zákonnej povinnosti
Komunikácia s pacientom
Napriek tejto novele zákona č. 576/2004 Z.z. odovzdávanie údajov o zdravotnom stave telefonicky
alebo zasielanie akýchkoľvek informácií prostredníctvom emailu neodporúčame.
Ak si to však pacient výslovne písomne vyžiada, odporúčame dohodnúť si s pacientom spôsob
komunikácie, vysvetliť mu aké riziká takáto komunikácia so sebou nesie a požiadať o súhlas na takýto
spôsob komunikácie. Ak budete vedieť preukázať, že ste splnili všetky svoje povinnosti, môžete
pokojne so svojimi pacientmi komunikovať aj týmto spôsobom a efektívnejšie využívať čas váš aj
vašich pacientov.
Na základe vyššie spomenutého, tak odporúčame dať pacientom podpísať žiadosť o poskytnutie
údajov týkajúcich sa zdravia emailom alebo telefonicky.
34 AMBULANCIA 15

OZNAMOVACIA POVINNOSŤ V SÚVISLOSTI S POVINNOU
ZDRAVOTNOU SLUŽBOU
16
AMBULANCIA

OZNAMOVACIA POVINNOSŤ V SÚVISLOSTI
S PRACOVNOU ZDRAVOTNOU SLUŽBOU
Zákon:
Zákon č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení
niektorých zákonov
ZMENY:
Predĺženie lehoty na vykonanie oznamovacej povinnosti
Ambulancia je povinná si splniť oznamovaciu povinnosť voči Úradu verejného zdravotníctva SR,
každoročne do 15. januára, a to v elektronickej podobe. Teda to znamená, že ak pracovná zdravotná
služba zaradila prácu v v ambulancii do druhej kategórie, ambulancia je podľa zákona povinná si túto
oznamovaciu povinnosť splniť do 15. 1. 2019.
Úrad verejného zdravotníctva SR bude považovať oznamovaciu povinnosť za splnenú, ak bude
elektronické oznámenie odoslané najneskôr do 30.06.2019. Svoje oznámenie o tejto skutočnosti
uverejnil na stránke Úradu verejného zdravotníctva SR v sekcii s názvom „Pracovná zdravotná služba“.
Zároveň je však potrebné si uvedomiť, že oznámenie úradu nie je všeobecné záväzné ako zákon, takže
preto odporúčame lehotu, ktorá je uvedená v zákone dodržať. Ak ste ju nedodržali, tak vzhľadom na
oznámenie úradu vám v prípade kontroly pokuta pravdepodobne uložená nebude, no netreba sa na
to 100 % spoliehať.
Povinnosť zabezpečiť pracovnú zdravotnú službu
Ak ešte stále Vaša ambulancia nemá zabezpečenú pracovnú zdravotnú službu, tak v prvom rade
je potrebné, aby ste si ju zabezpečili. Následne je potrebné, aby vám posúdila zdravotné riziko,
teda inak povedané, vykonala na pracovisku audit, vyhotovila na základe posúdenia rizika posudok
o riziku a zaradila vás do príslušnej kategórie. Ak prácu v ambulancii zaradí do druhej kategórie, až
vtedy máte oznamovaciu povinnosť voči príslušnému úradu verejného zdravotníctva.
36 AMBULANCIA 17

ZÁPIS ÚDAJOV O KONEČNOM UŽÍVATEĽOVI VÝHOD
DO OBCHODNÉHO REGISTRA
18
AMBULANCIA

ZÁPIS ÚDAJOV O KONEČNOM UŽÍVATEĽOVI VÝHOD
DO OBCHODNÉHO REGISTRA
Zákon:
• zákon č. 297/2008 Z. z. o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane pred
financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov
• zákon č. 530/2003 Z. z. o obchodnom registri a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Účinnosť: 1. november 2018
ZMENY:
Subjekt:
Povinnosť vykonať zápis údajov o konečnom užívateľovi výhod do obchodného registra sa týka
každej ambulancie, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť formou právnickej osoby a je zapísaná
v obchodnom registri.
Definícia konečného užívateľa výhod:
Pri definícii konečného užívateľa výhod na účely zápisu do obchodného registra je potrebné
vychádzať z ustanovení zákona o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane
pred financovaním terorizmu, konkrétne ustanovenia § 6a. Zjednodušene povedané, konečným
užívateľom výhod konkrétnej právnickej osoby je fyzická osoba, ktorá má stanovený podiel na
základnom imaní, zisku alebo hlasovacích právach u tohto subjektu, prípadne ktorá tento subjekt
iným spôsobom ovláda.
Ambulancie poskytujúcu zdravotnú starostlivosť formou právnickej osoby môže mať viac ako jedného
konečného užívateľa výhod. Konečným užívateľom výhod v prípade takýchto ambulancií bude každá
fyzická osoba, ktorá splní kritéria uvedené vyššie.
DÔLEŽITÉ!!!:
Mnohé ambulancie túto novo vzniknutú povinnosť ignorujú z dôvodu, že si ju zamieňajú
s povinnosťou zápisu údajov o konečnom užívateľovi výhod do registra partnerov verejného
sektora. Z tohto dôvodu sa ambulancie mylne domnievajú, že túto povinnosť majú dávno splnenú.
Avšak, tieto dve povinnosti treba od seba striktne odlíšiť.
Povinnosť zapísať konečného užívateľa výhod do registra partnerov verejného sektora, v žiadnom
prípade nenahrádza splnenie povinnosti pre ambulancie, vykonať zápis údajov o konečnom
užívateľovi výhod do obchodného registra. To, či ambulancia je partnerom verejného sektora,
alebo nie je, v prípade novo vzniknutej povinnosti nezohráva žiadnu úlohu. Z tohto dôvodu, každá
ambulancia poskytujúca zdravotnú starostlivosť formou právnickej osoby, musí vykonať zápis údajov
o konečnom užívateľovi výhod do obchodného registra.
38 AMBULANCIA 19

Rozsah zapisovaných údajov:
Do obchodného registra sa zapisujú údaje o konečných užívateľoch výhod v rozsahu meno, priezvisko,
rodné číslo, alebo ak rodné číslo nebolo pridelené dátum narodenia, adresa trvalého pobytu alebo
iného pobytu, štátna príslušnosť, druh a číslo dokladu totožnosti a údaje, ktoré zakladajú postavenie
konečného užívateľa výhod podľa zákona o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti
a ochrane pred financovaním terorizmu.
Lehoty na vykonanie zápisu:
Zákon definoval prechodné obdobie, podľa ktorého právnické osoby, ktoré boli zapísané do
obchodného registra, pred účinnosťou niektorých ustanovení novely, teda 1. novembra 2018, musia
splniť povinnosť zápisu konečného užívateľa výhod do 31. 12. 2019. Právnické osoby, ktoré budú
zapísané do obchodného registra po dátume účinnosti novely, budú musieť zapísať údaje o konečnom
užívateľovi výhod už pri svojom prvozápise do obchodného registra.
Sankcie:
Ambulanciám, ktorých sa táto povinnosť týka a ktoré si riadne nesplnia povinnosť vykonania zápisu
údajov o konečnom užívateľovi výhod do obchodného registra, môže registrový súd uložiť pokutu až
do výšky 3.310 Eur.
20
AMBULANCIA
39

VEDENIE ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE PREŠLO
VIACERÝMI ZMENAMI
AMBULANCIA 21

Téma mediPRÁVNIK OFFLINE 02/2019
VEDENIE ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE PREŠLO
VÝRAZNÝMI ZMENAMI
Začiatok roka so sebou priniesol zmeny vo forme vedenia zdravotnej dokumentácie, ktorá tvorí
neoddeliteľnú súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti
majú povinnosť viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej zdravotnej knižke v národnom
zdravotníckom systéme (NCZI). To však neznamená, že zdravotná dokumentácia v papierovej podobe
prestáva existovať.
Zdravotná dokumentácia je zákonom definovaná, ako súbor údajov o zdravotnom stave osoby
o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto
osobe.
V prípade vedenia zdravotnej dokumentácie došlo k podstatným zmenám. Zdravotná dokumentácia
sa po novom v rámci zavedenia tzv. eZDRAVIA, vedie v elektronickej zdravotnej knižke v národnom
zdravotníckom informačnom systéme so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho
pracovníka. To však neznamená, že klasická forma zdravotnej dokumentácie (papierová) prestáva
existovať.
Z uvedeného vyplýva, že primárne poskytovateľ je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu
v elektronickej forme v elektronickej zdravotnej knižke pacienta. V listinnej podobe je povinný viesť
zdravotnú dokumentáciu len v prípadoch, ak to zákon vyžaduje.
Vedenie zdravotnej dokumentácie v písomnej forme
Zdravotnú dokumentáciu v písomnej forme bude potrebné viesť v prípadoch, kedy to zákon vyžaduje.
Zákon stanovuje, že zdravotnú dokumentáciu v písomne forme bude potrebné viesť v troch prípadoch:
1) Prvým prípadom, kedy bude potrebné viesť zdravotnú dokumentáciu v písomnej forme, budú
prípady, ak to zákon výslovne vyžaduje.
Patrí sem podpisovanie informovaných súhlasov a dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
ktorá sa uzatvára najmenej na šesť mesiacov.
Ošetrujúci zdravotnícky pracovník v týchto prípadoch, kedy zákon vyžaduje písomnú formu
informovaného súhlasu, bude musieť zaznamenať informáciu v príslušnom elektronickom
zdravotnom zázname v elektronickej zdravotnej knižke o tom, že:
a) pacientovi bolo poskytnuté poučenie,
b) pacient odmietol poučenie,
c) pacient udelil informovaný súhlas,
d) pacient odmietol udeliť informovaný súhlas,
e) pacient informovaný súhlas odmietol.
22
AMBULANCIA
41

2) Druhým prípadom bude ak informačný systém poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo
národný zdravotnícky informačný systém bude nefunkčný.
3) Tretí prípad, kedy je možné zdravotnú dokumentáciu viesť v písomnej forme je, ak ide o záznamy,
ktoré sú nad rámec elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke.
Zdravotná dokumentácia v písomnej forme z existencie dôvodu hodného osobitného zreteľa
Zákon možnosť viesť zdravotnú dokumentáciu v písomnej forme namiesto vedenie v elektronickej
zdravotnej knižke, dovoľuje v prípade existencie určitých dôvodov. Takýto konkrétny dôvod bude
musieť patriť do kategórie dôvodov hodných osobitného zreteľa, kedy zdravotnú dokumentáciu
nie je možné viesť elektronickej zdravotnej knižke. Zákon neuvádza čo sa má na mysli pod pojmom
„dôvod hodný osobitného zreteľa“.
V prípade tohto ustanovenia treba mať na pamäti, že aj keď zákon presne dôvody nešpecifikuje,
nevytvára to priestor pre lekárov, aby sa novo zavedenej povinnosti vedenia zdravotnej dokumentácie
vyhli. To či danú situáciu môžeme kvalifikovať, ako dôvod hodný osobitného zreteľa sa bude
posudzovať od prípadu k prípadu.
Dôvodom hodným osobitného zreteľa môže byť napríklad umiestnenie ambulancie na takom mieste,
kde z objektívnych príčin nie je možné internetové spojenie. Dôvodom hodným osobitného zreteľa,
ale určite nebudú situácie kedy sa napríklad lekár rozhodne neinvestovať do potrebného technického
vybavenia, alebo nesúhlasí s odosielaním údajov o pacientoch do NCZI.
Zdravotná dokumentácia v elektronickej zdravotnej knižke
Pri vedení zdravotnej dokumentácie v elektronickej forme je potrebné aby poskytovateľ splnil
podmienky, ktoré mu ukladá zákon:
• zálohovanie najmenej jedenkrát za každý pracovný deň (vytvorenie bezpečnostnej kópie),
• vytvorených bezpečnostných kópiách sa vedie presná evidencia, ktorá je uložená na mieste
prístupnom len osobám, ktoré sú oprávnené tieto kópie vytvárať,
• pred uplynutím doby životnosti zápisu na archívnom médiu sa z neho vytvorí kópia,
• pri vyhotovovaní kópií musí byť znemožnené v nich vytvárať dodatočné zásahy.
V prípade, že poskytovateľ vedie zdravotnú dokumentáciu v elektronickej zdravotnej knižke pacienta
v národnom zdravotníckom informačnom systéme, je oslobodený od povinnosti viesť a uchovávať
zdravotnú dokumentáciu v elektronickej podobe vo svojom vlastnom informačnom systéme ako
aj v listinnej podobe. Ak ju však poskytovateľ dobrovoľne vedie, je povinný ju uchovávať naďalej
v súlade s týmto zákonom.
Zápis do elektronickej zdravotnej knižky
Zápis do elektronickej zdravotnej knižky je vykonávaný vytvorením príslušného elektronického
zdravotného záznamu. V prípade, ak technické zariadenie prostredníctvom, ktorého je tento záznam
vykonávaný nie je funkčné, ošetrujúci lekár má povinnosť bezodkladne po jeho sfunkčnení tento
záznam vytvoriť v elektronickej zdravotnej knižke. To samozrejme neplatí, ak zdravotná dokumentácia
je vedená v papierovej podobe z dôvodov, ktoré predpokladá zákon.
Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka v prípade zdravotnej dokumentácie vedenej
v elektronickej podobe je zabezpečená elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho
pracovníka.
42 AMBULANCIA 23

KONEČNÝ UŽÍVATEĽ VÝHOD
Kliknite na www.medipravnik.sk,
zadajte promo kód VYHODA
a získajte dokument
Zápis konečného užívateľa výhod do
obchodného registra
v 50% zľave - LEN ZA 48 €.
Konečného užívateľa výhod musí do ORSR zapísať každá
s.r.o. do 31.12. 2019.
V prípade porušenia tejto povinnosti, hrozí pokuta až do
výšky 3 310 eur.
podpora@medipravnik.sk
+421 948 075 965

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.
Mäsiarska 6, 040 01 Košice
Záhradnícka 46, 821 08 Bratislava
www.hhpartners.eu
office@hhpartners.eu
+421 55 694 39 91

Kvalitné
kvapky
a sirupy
pre našich
najmenších
bez
konzervačných
látok
bez
umelých
sladidiel
bez
pridaných
farbív
Najpredávanejší
ochutený kalciový
sirup v SR.*
*MAT/03/2019 IQVIA
OD NARODENIA
OD 1. ROKA
1+
3+
O
OD 3. ROKOV
D NARODENIA
OD 3. ROKOV
3+
OD 3. ROKOV
3+
OD1.MESIACA
Výživové doplnky.
Pestrá, vyvážená strava a zdravý životný
štýl sú dôležité faktory Vášho zdravia.

Imunita + Dýchacie cesty
tekutý výživový doplnok pre deti a dospelých
pre krátkodobé použitie a intenzívnu podporu
imunitného systému a dýchacích ciest
prispieva k zníženiu vyčerpania a únavy
obsahuje prírodný Imunoglukan ® , kombináciu
piatich rastlinných výťažkov a vitamín C
www.imunoglukan.com