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man sich diesen Unterschied dadurch zunutze, dass man mit Hilfe
einer chemischen Modifikation (z.B. durch Zusatz von Formaldehyd
oder Glutaraldehyd) die räumliche Konfirmation und damit
die B-Zell-Epitope verändert und somit hofft, die Allergenität des
Präparates, das heißt die allergischen Nebenwirkungen zu senken.
Die T-Zell-Epitope, die die Toleranzreaktion induzieren, bleiben
hingegen unverändert. Allergoide sollten also theoretisch sicherer
sein und noch dazu besser wirksam, weil damit höher und schneller
dosierbar. Die Datenlage dazu ist allerdings durchwachsen: In
einer Metaanalyse von Claus Bachert aus dem Jahre 2009 wurden
lediglich 31 von 92 zwischen 1990 und 2007 erschienene Studien
aufgrund ihrer Qualität überhaupt evaluiert. Sogar nur 4 Studien an
insgesamt 367 Erwachsenen waren nach WAO-Kriterien durchgeführt
worden. Dabei zeigte sich eine nachgewiesene Wirksamkeit
für die Gräserpräparate Allergovit ® und Pollinex Quattro ® sowie für
das bei uns nicht erhältliche Depigoid ® . Für Hausstaubmilben
konnte lediglich eine doppelblinde placebo kontrollierte Studie
mit positivem Ergebnis für Acaroid ® identifiziert werden. Für
Baumpollenallergoide existieren nach dieser Metaanalyse überhaupt
keine WAO-konformen doppelblinden placebokontrollierten
Studien, mit Einschränkungen brachte eine Studie ein positives
Ergebnis für Pollinex Quattro ® . Abgesehen von dieser bescheidenen
Datenlage zeigen experimentelle Studien, dass Allergoide im
Vergleich zu intakten Allergenen durchaus eine unerwünschte und
vergleichbare Allergenität und sogar eine Verminderung der
erwünschten Immunogenität aufweisen können (zum Beispiel
Henmar Clinical Experimental Immunology 2008). Statistische
Auswertungen der gemeldeten Nebenwirkungen an das Paul-Ehrlich-Institut
in Deutschland erbrachten vergleichbare Zahlen pro
Injektion für native Allergene und Allergoide. Wohlwollend könnte
man unterstellen, dass viele Therapieregime mit Allergoiden
weniger Injektionen vorschreiben als die nativer Allergene und
daher Allergoide eventuell etwas sicherer sind. Wesentlich ist dieser
(theoretische) Unterschied aber sicher nicht.
Zusammenfassend ist also die Datenlage für Allergoide produktabhängig
und insgesamt wesentlich schlechter als für native Allergene.
Ein häufiges gemeinsames Merkmal aller Präparate ist, dass
sie als präsaisonale oder Kurzzeitimmuntherapien eingesetzt werden
und daher für bestimmte Indikationen („Zuspätkommer“,
Zeitmangel etc.) durchaus sinnvoll sein können.
ADJUVANTIEN
Adjuvantien werden bereits seit vielen Jahrzehnten bei Impfungen,
aber auch der spezifischen Immuntherapie eingesetzt. Zahlreiche
Studien konnten zeigen, dass beispielsweise der Zusatz von
Aluminiumhydroxid (v.a. eingesetzt, um einen Semidepot-Effekt
zu erreichen) die Immunogenität von Allergenen verstärken und
die Produktion von proinflammatorischen TH2-assoziierten Zytokinen
blockieren kann.
Ebenfalls schon seit Jahrzehnten bei Impfungen und neuerdings
auch in der Immuntherapie als Pollinex Quattro ® eingesetzt, wird
Monophosphoryl-Lipid A (MPL). Es handelt sich dabei um ein
Lipopolysaccharid aus der Zellwand von Salmonellen, das antigenpräsentierende
Zellen aktivieren und die TH1-Immunantwort
potent verstärken kann.
Eine sehr rezente Entwicklung auf dem Gebiet der Adjuvantien
stellen immunstimulatorische DNA-Sequenzen mit CpG-Motiven
aus bakterieller DNA dar. Leider konnten die anfänglich viel versprechenden
Ergebnisse in nachfolgenden größeren Phase-3-Studien
nicht bestätigt werden. Zugelassene Präparate gibt es noch
nicht. Auch Mikrosphären und sog. ISCOM (Immunestimulating
Complexes) stellen wenigstens theoretisch interessante Ansätze dar.
Zusammenfassend existieren keine Studien, die Immuntherapiepräparate
lediglich auf Basis unterschiedlicher Adjuvantien untersucht
haben. Zweifellos stehen sie aber mit im Vordergrund der
Diskussion, weil mit ihrer Hilfe die erwünschte Immunogenität
der Präparate bei gleichzeitig möglicher Verringerung der Allergenkonzentration
und damit eine bessere Verträglichkeit und/oder
einer selteneren Applikation erzielt werden könnte.
PERENNIALE VERSUS PRÄSAISONALE UND KURZZEITTHERAPIE
Unter präsaisonaler Immuntherapie wird eine Behandlungsform
verstanden, die erst relativ kurz vor der Saison begonnen wird,
optional aber perennial fortgesetzt werden kann. Eine echte Kurzzeitimmuntherapie
besteht hingegen aus einer definierten Zahl
von Injektionen ausschließlich präsaisonal. Als bei uns einzige
Kurzzeittherapie steht Pollinex Quattro ® zur Verfügung. Hier
konnte in einer nach FTA-Kriterien durchgeführten Studie an über
1000 erwachsenen Patienten nach einer Behandlungssaison mit 4
Injektionen das primäre Behandlungsziel eines verbesserten kombinierten
Symptome-Medikationsscores erzielt werden. Direkte
Vergleichsstudien zwischen perennialen und präsaisonalen bzw.
Kurzzeittherapieformen fehlen jedoch. Ebenso sind Fragen der
Langzeitwirkung, der präventiven Wirkung auf Asthma und Allergenspektrum
sowie Wirksamkeit bei Asthma für die meisten Präparate
unbeantwortet.
ZUSAMMENFASSUNG
Es muss nochmals betont werden, dass die unterschiedlichen
Konzepte in der spezifischen Immuntherapie kaum seriös vergleichbar
sind, weil zum einen direkte Head-to-Head-Studien fast
vollständig fehlen und zum anderen der Effekt einzelner Parameter
(zum Beispiel Allergoid oder Kurzzeittherapie oder Adjuvans)
kaum isoliert herausrechenbar ist.
Auch sind die Erwartungen an eine erfolgreiche Therapie keinesfalls
auf die positive Wirkung auf die Symptome einer Rhinokonjunktivitis
allergica beschränkt. Wichtige Fragen wie anhaltende Wirkung
nach Beendigung der Behandlung, präventive Wirkung auf Asthma,
verringerte Ausweitung des Allergenspektrums und kurative
Wirkung bei Asthma sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung.
Insgesamt ist diesbezüglich die Datenlage für native, speziell für
perennial applizierte native Semi-Depot-Präparate am besten.
Grundsätzlich stellen sie daher bis auf Weiteres die Therapie der
ersten Wahl dar.
Prim. Dr. PETER OSTERTAG
Leiter der Abteilung für HNO, BKH Kufstein
E-Mail: peter.ostertag@bkh-kufstein.at
Univ.-Prof. Dr. NORBERT REIDER
Medizinische Universität Innsbruck,
Universitätsklinik für Dermatologie
und Venerologie
E-Mail: norbert.reider@i-med.ac.at
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