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| Nerven/Les nerfs | Komplikationen/Complications | referat FM 27: Schwere N.-radialis-Verletzung durch ellbogenübergreifenden Fixateur externe. Bericht über 3 Fälle Hintergrund: Der ellbogenübergreifende Fixateur externe zur Behandlung einer komplexen Ellbogeninstabilität ist ein erfolgversprechendes Prozedere, jedoch technisch anspruchsvoll. Vor allem eine Radialisparese wird gefürchtet. In der Literatur sind keine persistierenden Paresen beschrieben. Fall: Behandlung einer Patientin (55-jährig) mit einer persistierenden posterioren Ellbogenluxation mittels offener Reposition, Radiusköpfchenprothese, medialer und lateraler Bandrekonstruktion und Anlage eines gelenkübergreifenden beweglichen Fixateur externe (perkutanes Setzen der Pins). Postoperativ zeigte sich eine vollständige Radialisparese. Die Revision des N. radialis zeigte eine komplette Dehiszenz des Nervs auf Höhe des distalen Humerus-Pins über 7cm. Aktuell behandeln wir zwei weitere (auswärts operierte) Patienten (komplexe Ellbogenluxation resp. ligamentäre Rekonstruktion) mit einer kompletten Durchtrennung des N. radialis durch den Ellbogenfixateur. Zusammenfassung: Es besteht ein erhebliches Risiko einer substanziellen Schädigung des N. radialis beim Anbringen eines gelenkübergreifenden Fixateur externe am Ellbogen. Auf ein perkutanes Anbringen der humeralen Pins soll unbedingt verzichtet werden. Baumann G., Jost B., Nagy L. (Zürich) FM 28: Die lange Geschichte eines malignen peripheren Nervenscheidentumors (PNST) Fall: 53-jährige Frau mit einer 18-jährigen Anamnese einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik infolge multipler Knoten im Verlauf des N. radialis superficialis (NRS) des rechten Vorderarms. Die erste Operation 1991 erfolgte aufgrund eines solitären Neurofibroms des NRS. Postoperativ lernte die Patientin mit permanenten Schmerzen in der Narbe umzugehen. 2006 zeigte die MRT multiple perlenschnurartige Veränderungen im Verlauf des NRS auf einer Länge von 10cm. Neben der Schmerzzunahme vergrösserte sich der Hauptbefund 2008 auf 3x2x2cm, sodass sich eine Exzision aufdrängte. Intraoperativ zeigte sich das Bild eines malignen Prozesses. Die Histologie ergab ein monophasisches Synovialsarkom des NRS. Nach onkologischer Abklärung wurde eine weite Nachresektion unter Opferung des NRS, M. brachioradialis, ECRB und A. radialis durchgeführt. Intraoperativ wurden Applikatoren zur Brachytherapie eingelegt, gefolgt von einer perkutanen Strahlentherapie. Die Schwierigkeit der Diagnostik und der Verlauf solcher seltener maligner peripherer Nervenscheidentumore werden anhand der Literatur diskutiert. Klimsa C., Jürgensen K., Vögelin E. (Bern) FM 29: Resorption osseuse après replantation digitale: une fausse complication Cas : 3 patients avec amputation digitale (4 doigts: 3 doigts longs + pouce). Replantation selon technique microchirurgicale habituelle, sans complication et évolution favorable. Trois semaines après replantation apparition soudaine et rapide d‘ostéopenie juxtaarticulaire et metaphysaire suivie de résorption osseuse importante. Aucune thérapie spécifique ni orthèse n‘est proposée, poursuite de l‘ergothérapie selon protocole. A la radiographie de contrôle après 12 semaines, résolution complete de l‘ostéopenie et consolidation osseuse. La résorption osseuse, même si radiologiquement importante, est une « fausse » complication de la replantation digitale à caractère transitoire et progression centrale. Nous analysons dans les détails les hypothèses pathophysiologiques de ce phénomène. Lucchina S., Becker H., Fusetti C., Shin A. (Locarno; Rochester, US) FM 30: Skaphotrapeziale Arthrodese statt Sanierung einer Skaphoidpseudarthrose Hintergrund: Persistierende Pseudarthrose, Karpaltunnelsyndrom und FPL- Rupturen sind bekannte Komplikationen bei der Therapie von Skaphoidpseudarthrosen mit Knochenspan. Wir berichten von einer bisher nur einmal in der Literatur erwähnten Komplikation. Fall: Bei einem 21-jährigen Patienten wurde irrtümlicherweise anstelle der Pseudarthrose das skaphotrapeziale Gelenk fusioniert, worauf er sich bei uns mit reduzierter Beweglichkeit und Kraft vorstellte. Bei Büroarbeit war er nicht eingeschränkt, wohl aber beim Sport. Radiologisch zeigte sich ein fusioniertes skaphotrapeziales Gelenk, aber eine unveränderte Skaphoidpseudarthrose mit deutlicher DISI-Deformität. Wir führten eine Desar- throdese und FCR-Interpositionsarthroplastik des skaphotrapezialen Gelenks sowie eine Skaphoidrekonstruktion mit Beckenkammspan durch. Nach 6 Monaten war der Patient schmerzfrei. Nach 3 Jahren waren Beweglichkeit und Kraft normal bei verminderter, aber persistierender DISI-Stellung. Mit dieser möglichst anatomischen Rekonstruktion wurde wieder eine normale Handfunktion erreicht und eine partielle Handgelenksarthrodese konnte umgangen werden. Der Patient kann heute wieder schmerzfrei allen Sportarten nachgehen. Häfeli M., Nagy L. (Liestal, Zürich) FM 31: Therapeutische Eskalation durch zunehmende mediokarpale Instabilität nach CMC-1-Arthroplastik Hintergrund: Bei vorbestehender mediokarpaler Instabilität (CIND: carpal instability non-dissociative) können Eingriffe im Bereich des ersten Karpometakarpal- Gelenks (CMC1) bei Rhizarthrose zu einer weiteren Destabilisierung führen. Korrektive Eingriffe mittels Bandplastiken sind längerfristig kaum Erfolg versprechend. Fall: Eine 39-jährige Patientin wurde mittels einer Resektionsarthroplastik des CMC1-Gelenks nach Epping bei vorbestehender DISI-Deformität (dorsal intercalated segmental instability) des Handgelenks operiert. Bei persistierenden Schmerzen wurden wiederholt weitere Resektions- und Bandplastiken durch- universimed.com 31 I
43. Jahreskongress SGH | Orthopädie Freie Mitteilungen/Communications 4I 2009 libres | geführt; der trotz dieser Massnahmen zunehmende Kollaps des Carpus führte schliesslich zur partiellen Handgelenksarthrodese. Diskussion: Die operative Korrektur der mediokarpalen Instabilität ist nach wie vor kontrovers diskutiert bezüglich der Erfolgsaussichten und nur Rettungsoperationen zeigen konstante Resultate. Mathys L., Vögelin E. (Bern) FM 32: Komplizierter Verlauf nach perilunärer Luxationsfraktur – ein Case-Report Fall: Ein 30-jähriger Handwerker stellt sich über 6 Stunden nach Unfall mit einer perilunären Luxationsfraktur vor. Nach Versorgung mittels offener Reposition, Skaphoidosteosynthese, Bandnähten und temporärer Arthrodese zeigt sich initial ein problemloser Verlauf. Ein Jahr postoperativ kommt es zur symptomatischen Lunatummalazie. Ein Rekonstruktionsversuch mittels vaskularisierten Knochenspans, fixiert mit zwei 0,8mm-Spickdrähten, bringt keine Besserung der Symptomatik. Der Patient lehnt die vorgeschlagene Handgelenksarthrodese ab und verzichtet auf weitere Nachkontrollen. Konsultation verschiedener handchirurgischer Kliniken zur Zweitmeinung ohne Behandlungskontinuität. Erst knapp ein Jahr nach der Rekonstruktionsoperation wird bei seit Monaten progredienten Schmerzen und Flexionsverlust der ulnaren 3 Finger die Dislokation der Spickdrähte mit Ruptur der Beugesehnen von Dig. III–V diagnostiziert. Diskussion: Patienten mit komplexen Verletzungen und kompliziertem Verlauf bedürfen einer guten Führung durch den behandelnden Handchirurgen. Kommt es zum Vertrauensverlust durch den Patienten und dadurch zum sogenannten „Doctor Hopping“, werden vermeidbare Komplikationen oft zu spät erkannt. Barandun M., Largo R. D., Kämpfen A., Genewein U., Steiger R., Schaefer D. J. (Basel, Liestal) FM 33: Wenn Wunden nicht heilen ... oder vom Regen in die Traufe Fall: Ein 78-jähriger dialysepflichtiger Patient entwickelt posttraumatisch ein bis auf den Streckapparat reichendes Ulcus dorsal des 3. Metakarpophalangealgelenks. Bei ausbleibender Wundheilung wird schliesslich die Indikation zur Verschiebelappenplastik gestellt, um das weitere Fortschreiten des Ulcus in die Tiefe aufzuhalten. Trotz initial spannungsfreier Nahtverhältnisse kommt es zu einer erneuten Dehiszenz, begünstigt durch die Non-Compliance des dementen Patienten. Bei arrodierter Strecksehne wird schliesslich eine Foucher-Lappenplastik durchgeführt. Der Lappen heilt zwar weitgehend ein, im Bereich des Hebedefekts bleibt jedoch die Heilung vollständig aus, weder ein Einwachsen des Vollhauttransplantats noch ein spontanes Aufgranulieren der Wunde ist zu konstatieren. Schliesslich muss der Zeigefinger aufgegeben werden. Mathys L., Vögelin E. (Bern) FM 34: Odyssée chirurgicale du poignet: A propos de deux cas – où est la faute? Casuistique : L‘auteur présente deux cas de poignets traumatiques: Une évolution défavorable d‘une rupture complète du ligament scapho-lunarien et les suites compliquées d‘une fracture ouverte C3 de l‘extrémité inférieure du radius. Les deux cas ont été suivis de multiples problèmes chirurgicales, ont nécessité plusieurs interventions supplémentaires et ont finalement terminé par une arthrodèse radio-carpienne complète. Des difficultés techniques sont illustrées, l‘utilisation de vis verrouillantes pour des arthrodèses inter-carpiennes ont démontré leur limites et les différentes greffes autologues locales n‘ont pas favorisé une consolidation des arthrodèses partielles. Enfin, la vascularisation limitée des os du carpe joue probablement aussi un rôle dans l‘évolution défavorable de ces deux situations. Discussion : Décisions chirurgicales, technique et choix d‘implants ainsi que la qualité des greffes osseuses autologues locales seront discutées. Sturzenegger M. (Lausanne) FM 35: Maladie de Dupuytren: minimisation des complications cutanées par incision(s) en mini-chevrons. Description d‘une technique minimisant les complications cutanées post-opératoires. Méthodes : Etude prospective, 35 cas consécutifs opérés d’un Dupuytren Iaire (1 opérateur). 6F–29H, âge moyen 64 ans (47–94). Classification de l’atteinte selon le nombre de rayons touchés et le stade (1–4). Mesure du résultat en fonction du degré de nécrose cutanée (0–3) à J5, J12 et M1 post-op. Résultats : Stades I: 10; I: 15; III: 7; III+: 3. Nb. de rayons affectés: 1: 13; 2: 9; 3: 7; 4: 5; 5: 1. Extension IPP: 15; IPD: 5. Drainage: 3. Aucune nécrose cutanée importante; au 1er pansement: 7 nécroses superficielles limitées (Fig. ex. 2); à l’ablation des fils: 8 nécroses superf. limitées, 3 nécroses superf. touchant 2 endroits différents; cicatrisation complète à 4 sem: 35. Complications: 1 hématome. Conclusion : Technique offrant une alternative d‘apprentissage facile, versatile et efficace lors de chirurgie du Dupuytren. Figure dupuytren Papaloïzos M. (Genève) I 32 universimed.com
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