Jahresbericht der Klinik - Klinik für Kardiologie - UniversitätsSpital ...

Prof. Roberto Corti
Leiter Andreas-Grüntzig-HK-Labors
PD Dr. Oliver Gämperli
OA Interventionelle Kardiologie
Dr. Patric Biaggi
OA Echokardiographie
Interventionelle Behandlung der Mitralinsuffizienz
MitraClip – Eine Innovation auf dem Weg
zur Routine
Klappenvitien gehören zu den häufigsten Herzerkrankungen überhaupt.
Die Prävalenz und Inzidenz hat aufgrund der steigenden
Lebenserwartung deutlich zugenommen. Die Mitralinsuffizienz ist die
häufigste Klappenerkrankung in der Allgemeinbevölkerung. Die Prävalenz
einer mittelschweren bis schweren Mitralinsuffizienz [Abb. 1]
beträgt 2 % in der Normalbevölkerung, bei den über 75-jährigen fast
10 %. Als Ursachen kommen strukturelle Veränderungen der Klappe
wie Mitralklappenprolaps, kongenitaler Cleft, sowie eine Papillarmuskeldysfunktion
und -ruptur bei koronarer Herzkrankheit oder
Perforation der Klappe nach Endokarditis in Frage. Rheumatische
Veränderungen sind selten geworden. Wichtiger sind sekundär funktionelle
Veränderungen bei strukturell normaler Klappe, so vor allem
eine Dysfunktion des subvalvulären Apparates aufgrund einer Durchblutungsstörung
des Herzens und / oder einer Dilatation des linken
Ventrikels bei ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie.
Bisher wurden Patienten mit Mitralinsuffizienz entweder medikamentös
(mit Diuretika und Hemmern des Renin-Angiotensin Systems)
und bei ausgeprägten Formen mit einem Klappenersatz behandelt
oder in neuerer Zeit zunehmend einer Mitralklappenrekonstruktion
unterzogen. Bei Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer
Funktion führt allerdings sowohl der Klappenersatz wie auch
die Mitralklappenrekonstruktion nicht selten postoperativ zu einem
weiteren Abfall der linksventrikulären Auswurfsfraktion. Zusätzlich
ist das Operationsrisiko bei diesen Patienten teilweise beträchtlich.
Insbesondere bei diesen Patienten hat sich der MitraClip, eine katheterbasierte
Technologie, welche es erlaubt, transseptal über einen
steuerbaren Führungskatheter einen Clip in der Mitte des anterioren
und posterioren Mitralsegels zu platzieren, durchgesetzt. Damit
entstehen anstelle einer grossen systolischen Öffnung zwei kleinere
Öffnungen. Die freien Klappenränder werden wieder angenähert und
die Funktion der Klappe verbessert. Damit ergibt sich ein neuer Entscheidungsbaum
bei schwerer Mitralinsuffizienz [Abb. 2].
Während die meisten Patienten weiterhin der Mitralklappenrekonstruktion
zugeführt werden, bietet sich bei hohem Operationsrisiko,
insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und
grossem Ventrikel, der MitraClip als Alternative an.
Präoperativ ist eine interdisziplinäre Besprechung, wie sie am UniversitätsSpital
zusammen mit der Herz- und Gefässchirurgie eingerichtet
wurde, entscheidend. Nur eine Abwägung aller Möglichkeiten kann
für jeden individuellen Patienten die beste Option erarbeiten. Dazu
sind auch Echokardiographeure wichtig, welche nun auch mit der
dreidimensionalen transösophagealen Echokardiographie die Anatomie
vor dem Eingriff genau zu definieren vermögen um optimale
Entscheidungen zu treffen.
14
12
10
Chronische schwere Mitralinsuffizienz
Klinische Evalua.on + Echo
Symptome?
8
NEIN
JA
%
6
LV Funk.on?
LV Funk.on?
4
2
EF > 0.60
ESD < 40 mm
EF ≤ 0.60 und/oder
ESD ≥ 40 mm
EF > 0.30
ESD ≤ 55 mm
EF < 0.30
ESD > 55 mm
0
45 45 – 54 55 – 64 65 – 74 > 75
Gesamte Klappenerkrankungen Mitralklappenerkrankungen
Aortenklappenerkrankungenvalve disease
Abb. 1 Prävalenz einer mittelschweren bis schweren Mitralinsuffizienz
gemäss systematischer echokardiographischer Untersuchung in 11 911
Patienten. Eine klare Zunahme der Prävalenz mit steigenderm Alter wurde
in diesen epidemiologischen Studien publiziert (Nkomo et al. Lancet
2006;368:1005 –11).
Vorhofflimmern?
Pulmole Hypertonie?
Nein
Rekonstruk.on
möglich?
JA
Nein
Klinische Nachkontrolle
und Echo alle 6 Monate
Mitralklappen-­‐Rekonstruk7on,
allenfalls Mitralklappen-­‐Ersatz oder bei
hohem Opera.onsrisiko: MitraClip
JA
Chorda-­‐erhaltende
Opera.on?
Nein
Medikamentöse
Therapie / evtl.
MitraClip
Abb. 2 Entscheidungsbaum bei schwerer Mitralinsuffizienz
JA