Das akute Leberversagen

Therapiemaßnahmen
Zur Zeit gibt es noch keine Therapie des fulminanten Leberversagens.
Wichtigste Maßnahmen ist hier die Beseitigung der auslösenden Symptome, das ist in der Regeln eine
der allgemeinen Intensivmedizin entsprechenden Therapie.
Dazu gehören hier besonders die Überwachung und die Substitution von Elektrolyten, bzw. des
Wasserhaushaltes.
Ein besonderes Augenmerk ist auf eine adäquate Streß-Ulkus-Therapie zu richten, da die Gefahr
einer gastrointestinalen Blutung beim fulminanten Leberversagen sehr groß ist.
Da die enterale Streß-Ulkus-Prophylaxe beim akuten Leberversagen obsolet ist, kommt der Gabe von
Ranitidin eine besondere Bedeutung zu: H 2 -Antagonisten bewirken bekannterweise eine signifikante
Verminderung von Streß-Ulkus-Blutungen.
Eine konsequente Darmentleerung und Darmsterilisierung:
- durch Lactulose-Gabe 4 mal 10 bis 15 g p.o. und Laktulose-Einläufe Absenkung des
Stuhl-pH, auch als Abführmaßnahme,
- Paromycin (Humatin®)-Gabe 4 mal 1 g zur Suppression der ammoniakbildenden Darmflora,
- die Gabe von nichtresorbierbaren Antibiotika, z.B. Neomycin.
Eine verminderte Bakterienbesiedelung des Darmes sorgt vielleicht auch für die Bekämpfung der
hepatischen Enzephalopathie durch verminderte GABA-Bildung.
Benzodiazepin-Antagonisten (Flumazenil) wurden schon mehrfach zur Behandlung der hepatischen
Enzephalopathie im akuten Leberversagen eingesetzt.
Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie hat sich die Gabe von L-Valin 5 %ig als Infusion
gut bewährt. Eine Initialdosis von 100 mg/kg Körpergewicht/h (≈ 2 ml/kg Körpergewicht), gefolgt von
einer Erhaltungsdosis von 25 mg/kg Körpergewicht/h (≈ 0,5 ml/kg Körpergewicht) ist hier zu
empfehlen.
Zur Steigerung des Plasmaspiegels der verzweigtkettigen Aminosäuren wird zur Zeit die Gabe von 30
g/die verzweigtkettiger Aminosäuren empfohlen, die mit verschiedenen Aminosäurengemischen
infundiert werden können. Wichtig ist hier zu unterscheiden zwischen der Therapie der hepatischen
Enzephalopathie einerseits und der parenteralen Ernährung andererseits.
Bei einer Paracetamol-Vergiftung ist selbstverständlich die Gabe von Acetylcystein die Therapie der
Wahl.
Eine kontrollierte Studie von Gregory et al. zeigte schon 1976 den ungünstigen Effekt, welchen
Kortikosteroide auf den Krankheitsverlauf nehmen können.
Zur Substitution von Gerinnungsfaktoren sollte Frischplasma (FFP) eingesetzt werden, da
Frischplasma nicht einseitig in das Gerinnungssystem eingreift. Die Gabe von Frischplasma ist immer
indiziert bei Zeichen einer klinisch relevanten Blutung, einem Abfall des Fibrinogens unter 100 mg/dl
und/oder einem Abfall der Thrombozytenzahl unter 50 000/µl.
Der Versuch durch Vitamin K -Gabe die Synthese der Faktoren II, VII, IX und X zu stimulieren ist beim
akutem Leberversagen wirkungslos. Eine rasche Zufuhr von Vitamin K kann einen Abfall des
Prothrombins bewirken; von einer Vitamin K-Applikation ist daher abzuraten.
Liegt zusätzlich eine Verbrauchskoagulopathie vor, so ist der Einsatz von niedrig dosiertem Heparin -