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Bitte in ein Couvert stecken und frankieren.<br />

EXIT-Deutsche Schweiz<br />

Postfach 476<br />

8047 Zürich<br />

Adressänderung<br />

nur für bestehende Mitglieder<br />

bisher<br />

Auch Spendengelder sind nötig<br />

Bitte in ein Couvert stecken und frankieren.<br />

BEITRITTSERKLÄRUNG<br />

für die Beratung von Menschen mit schwerstem Schicksal<br />

für komplizierte Rechtsfälle im Gebiet der Sterbehilfe<br />

für den politischen Weg hin zu einer liberalen Gesetzgebung<br />

für nachhaltige Forschung und langjährige Studien<br />

für das Äufnen etwa der EXIT-Stiftung palliacura<br />

Diese und weitere Anstrengungen unternimmt EXIT neben ihrem Einsatz für Patientenverfügung und<br />

Freitodbegleitung.<br />

Bitte nutzen Sie untenstehenden Einzahlungsschein auch für Ihre Spende.<br />

Herzlichen Dank.<br />

neu<br />

Frau* Herr* Korrespondenzsprache* DE FR IT EN ES<br />

Name* Vorname*<br />

Strasse*<br />

PLZ/Ort*<br />

Telefon* Natel<br />

E-Mail Beruf<br />

Geburtsdatum* Heimatort*<br />

Jahresbeitrag CHF 35.–* Lebenszeit CHF 600.–*<br />

Patientenverfügung* DE FR IT EN ES<br />

Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Mitgliedschaft erst nach Bezahlung des Beitrages<br />

rechtsgültig ist.<br />

DE: Deutsch FR: Französisch IT: Italienisch EN: Englisch ES: Spanisch<br />

* Pflichtfelder<br />

Mitglieder-Nr.<br />

gültig ab<br />

Nachname<br />

Vorname<br />

Postfach<br />

Strasse/Nr.<br />

PLZ /Ort<br />

Telefon<br />

e-Mail<br />

Bitte in frankiertem Umschlag schicken an: EXIT – Deutsche Schweiz, Postfach 476, 8047 Zürich<br />

Empfangsschein /Récépissé /Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Versamento Girata<br />

Einzahlung für /Versement pour /Versamento per Einzahlung für /Versement pour /Versamento per Zahlungszweck /Motif versement /Motivo versamento<br />

EXIT-Deutsche Schweiz<br />

Mühlezelgstrasse 45<br />

Postfach 476<br />

CH-8047 Zürich<br />

EXIT-Deutsche Schweiz<br />

Mühlezelgstrasse 45<br />

Postfach 476<br />

CH-8047 Zürich<br />

Spende<br />

Mitglieder-Beitrag<br />

Giro aus Konto<br />

Virement du compte<br />

Girata dal conto<br />

Konto/Compte/Conto 80-30480-9<br />

Konto/Compte/Conto 80-30480-9<br />

Fr. c. Fr. c.<br />

▼<br />

▼<br />

▼<br />

▼<br />

Einbezahlt von /Versé par /Versato da<br />

Einbezahlt von /Versé par /Versato da<br />

•<br />

•<br />

441.02<br />

105<br />

Die Annahmestelle<br />

L’office de dépôt<br />

L’ufficio d’accettazione<br />

800304809><br />

800304809>

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