Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der ... - Amazon S3

AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv...
76% nutzten Fentanyl, 43% Sufentanil [51]. In einer Folgeuntersuchung [52] zeigte sich eine Zunahme der kontinuierlichen
Applikation von Fentanyl (65% auf 79%) und Ketamin (6% auf 13%), bei gleich bleibender Anwendung von Sufentanil (29%
auf 26%), Alfentanil (6% auf 6%), während die Anwendung von Morphin (59% auf 38%) deutlich rückläufig war.
Aktuelle Umfrageergebnisse aus Deutschland zeigten, dass Sufentanil inzwischen signifikant häufiger zur systemischen
Analgesie ( 72
Stunden mit 64% signifikant häufiger Sufentanil als die allgemeinen Krankenhäuser mit 42% [54]. Sufentanil kann aufgrund
seiner bei äquianalgetischer Dosierung stärker sedierenden Eigenschaften auch als Monosubstanz zur Analgesie und
Sedierung eingesetzt werden. Sowohl Fentanyl als auch Sufentanil zeichnen sich neben der analgetischen Wirkung durch
eine sehr gute kardiovaskuläre Stabilität aus [55]. Kroll W und List WF [56] konnten im Rahmen einer Studie zur Effektivität
der Analgesie mit Sufentanil bei kritisch kranken beatmeten Patienten feststellen, dass Sufentanil in einer Dosis von
1µg/kgKG/h ein adäquates Analgetikum ist. Sie verwiesen jedoch auf die Gefahr der Hypotension bei vorbestehender
Hypovolämie bzw. Dehydrierung. In einer Dosierung von 0,25 bis 0,35µg/kgKG/h war der Sufentanileinsatz auch in der
Weaningphase bei spontan atmenden Patienten problemlos ohne das Auftreten von Atemdepressionen möglich. Auch
Prause A et al. [57] konnten bestätigen, dass die kontinuierliche Sufentanilgabe den Atemantrieb bei spontan atmenden
Patienten auch bei hohen Dosierungen unter der Voraussetzung eines adäquaten Sedierungs- und Analgesieniveaus nicht
beinträchtigt, verweisen jedoch auf die Gefahr der Apnoe nach Bolusinjektionen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die
Vitalfunktionen sorgfältig zu überprüfen und bei assistierter maschineller Beatmung die Alarmgrenzen sowie die Apnoe-
Ventilationsfunktion sorgfältig einzustellen. Die rasche Verteilung und relativ kurze Eliminationshalbwertszeit führen zu einer
raschen Reversibilität der Analgesie mit Sufentanil auch nach längerer Infusion [58]. Den verbreiteten Einsatz von
Sufentanil während der Entwöhnung von der Beatmung bestätigten auch die Umfrageergebnisse von Martin J et al. [54]
[53]: Zur Analgesie im Weaning gaben 42/50 % bzw. 30/22% Prozent der deutschen Krankenhäuser an, Sufentanil bzw.
Fentanyl zu applizieren. Dabei setzten die Universitätskliniken während der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung
mit 64 Prozent signifikant häufiger Sufentanil ein als die allgemeinen Krankenhäuser (40%) [54].
Direkte Vergleiche zwischen Morphin und den neueren Opioiden gibt es nur wenige. In einer kleinen Kohorte wurden
Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen entweder mit Bolusgaben von Morphin oder einer Sufentanil-Dauerinfusion
behandelt, jeweils an einer NRS orientiert. Während der Grad der Analgesie in Ruhe in beiden Gruppen gleich war, zeigte
sich in der Sufentanilgruppe bei der Extubation, Lagerungsmanöver und bei der Physiotherapie eine reduzierte
Schmerzintensität [59] (Kardiochirurgische Patienten, kleines Kollektiv, N=26) die zwar die Berechtigung der Trends in der
tatsächlichen klinischen Praxis bestätigen, aber nicht ausreichend sind, um hier eine klare Empfehlung auszusprechen.
Bedeutsamer für die Empfehlung gegen Morphin sind eher die u.g. Gesichtspunkte.
Im Gegensatz zu den Empfehlungen der amerikanischen Leitlinien und zur dänischen Untersuchung wird Morphin aufgrund
seiner häufig auftretenden unerwünschten Nebenwirkungen wie Histaminfreisetzung, Pruritus, ausgeprägt obstipierende
Wirkung und Akkumulation sowie unvorhersehbarer Wirkdauer bei Niereninsuffizienz durch renal eliminierte Metabolite in
Deutschland kaum eingesetzt [54] [53] [60]
B.II.3.1.1.2. Alfentanil
Alfentanil wird als kurz wirksames Opioid im Rahmen der Intensivmedizin nur in Ausnahmefällen zur Langzeitanalgesie
verwendet, kann jedoch Vorteile in der Bolusapplikation zur Optimierung des Analgesieniveaus im Rahmen diagnostischer
und therapeutischer Maßnahmen bringen [61] Allerdings ist bei der kontinuierlichen (Infusions-)Dosierung von Alfentanil
aufgrund der langsamen Metabolisierung mit einer Kumulation zu rechnen [62].
B.II.3.1.1.3. Remifentanil
Zur Durchführung einer kürzer dauernden Analgesie = 72 Stunden und bei postoperativen Patienten, bei denen Weaning
angestrebt wird, kann die kontinuierliche Applikation von Remifentanil empfohlen werden [4, 63]. Auf der Grundlage seiner
pharmakologischen Besonderheiten gewinnt auch Remifentanil zunehmend an Bedeutung im intensivmedizinischen
Analgesiekonzept ([4]). Insbesondere multimorbide Patienten mit Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen profitieren von
gut steuerbaren Substanzen mit kontrollierter Wirkdauer. Dies verringert die Gefahr der Akkumulation und sich daraus
ergebenden verlängerten Beatmungszeiten mit erhöhtem Pneumonierisiko. Remifentanil wird durch unspezifische
Esterasen unabhängig von Leber- und Nierenfunktion abgebaut, wobei mit Remifentanilsäure ein Metabolit mit nur
minimaler Affinität zum Opioidrezeptor entsteht, so dass insbesondere bei der bei Intensivpatienten häufig vorkommenden
renalen Dysfunktion selbst bei längerfristiger Remifentanilanwendung keine prolongierten Wirkungen auftraten [4]) [44];
[64].
Durch den Einsatz von Remifentanil bei geplanter Kurzzeitsedierung < 72 Stunden ist eine zügigere Extubation mit
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12.01.2010