Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der ... - Amazon S3

AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv...
Mit Hilfe dieser eindimensionalen Skalen soll die Schmerzintensität regelmäßig (mindestens alle 8 Stunden) sowohl in Ruhe als
auch bei Aktivitäten, wie tiefem Einatmen oder Husten gemessen werden. Die NRS zeigt ein hohes Maß an Übereinstimmung
[52]; [53]; [54]; [55]; [56]. Die insgesamt besten Ergebnisse bei der Schmerzerfassung liefert die NRS. Sie zeichnet sich durch eine
geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe Sensitivität aus [9]; [10]; [11] aus. Die Schmerzmessung
sollte dementsprechend bevorzugt mit Hilfe der 11- stufigen NRS mit den Endpunkten 0 = keine Schmerzen und 10 = stärkste
vorstellbare Schmerzen erfolgen [5]. Die VAS zeigt im Vergleich eine höhere Fehlerquote, besonders bei älteren Menschen [54],
[11]. Die VRS ist einfach anzuwenden und wird von den Patienten gut akzeptiert [10], [11].
Serlin et al. stuften auf einer NRS die Werte von 1 bis 4 als leichte, von 5 bis 6 als mittelstarke und von 7 bis 10 als starke
Schmerzen ein [57]. Deutliche schmerzbedingte Funktionseinschränkungen wurden bei Werten über 4 und über 6 festgestellt;
[57]; [58]. Als Interventionsgrenze kann auf einer NRS ein Wert von =4 festgelegt werden [5]. Die Interventionsgrenzen richten
sich nach dem Wunsch des Patienten und dessen individueller Schmerzakzeptanz/ -toleranz [59]. So ist die Grenze, bei der der
Patient Analgetika wünscht individuell unterschiedlich und sollte bei der analgetischen Therapie Berücksichtigung finden [59].
Behavioral Pain Scale (BPS)
Der individuellen Selbsteinschätzung durch die Patienten sind jedoch im Rahmen der Intensivmedizin aus den unterschiedlichsten
Gründen Grenzen gesetzt, da insbesondere die Kommunikationsmöglichkeiten der Patienten oft stark eingeschränkt sind. Bei
Patienten, die nicht oder nicht adäquat kommunizieren können, müssen subjektive Parameter zur Ermittlung des Schmerzniveaus
wie Bewegung und Mimik und physiologische Parameter wie Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck sowie deren Änderung
nach analgetischer Therapie herangezogen werden [13](LoE 2b), [12](1b). Der Einschätzung von Ärzten und Pflegepersonal
kommt im Bezug auf die analgetische Therapie eine entscheidende Bedeutung zu. Insbesondere den Pflegenden obliegt durch
ihre Nähe zum Patienten die Erstellung einer Schmerzdiagnose. Dies umfasst die regelmäßige und systematische Beobachtung
des Patienten auf Schmerzindikatoren, die Bewertung mittels adäquater Schmerzmessinstrumente und die Dokumentation der
Ergebnisse. Hilfestellung hierbei bietet die von Payen et al. [13] publizierte Behavioral Pain Scale (BPS), die es ermöglichen soll,
auch bei tiefer sedierten Patienten eine Quantifizierung der Schmerzintensität vorzunehmen. Diese wird bewertet an Hand der
Kriterien Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaptation an das Beatmungsgerät.
BESD
Bei Patienten mit bereits vorbestehenden kognitiven Einschränkungen konnte der BESD zur Verbesserung der erforderlichen
Analgesie auf chirurgischen Stationen beitragen [14, 57].
Apparative Messverfahren zur Beurteilung der Analgesie
Apparative Messverfahren wie z.B. Messung des Hautwiderstandes oder BIS Monitoring bei schmerzhaften Manipulationen
können Hilfestellung bei der Einschätzung des Schmerzniveaus bieten [60](2b, [61]. Diese Messverfahren unterliegen jedoch
vielen Störfaktoren (Alpha-2-Agonisten, Vasokonstriktiva, ggfl. Relaxierung) [62], so dass eine Empfehlung zur Anwendung
apparativer Messmethoden zur Beurteilung der Analgesie nicht gegeben werden kann.
B.I.3.2 Sedierungsmonitoring
Das Sedierungsziel muss für den individuellen Patienten klar definiert sein und bedarf einer regelmäßigen Adaptation an die sich
verändernde klinische Situation [16]. Zur Erreichung dieses Ziels wird der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit
spezifischen Sicherheitschecks bei kritisch kranken Patienten empfohlen [63]. Eine protokollgesteuerte Sedierung mit täglicher
Unterbrechung der sedierenden Therapie mit Aufwach- (SAT) und Spontanatmungsversuch (SBT), ist dem alleinigen täglichen
Spontanatmungsversuch hinsichtlich Beatmungsdauer, ITS- und Krankenhausverweildauer und der Mortalität überlegen [16, 63].
[64] stellten fest, dass mittels protokollgestützter Sedierung das Outcome von Patienten mit akutem Lungenversagen verbessert
werden konnten und intensivmedizinisches Pflegepersonal in der Lage war, protokollgestützt sicher Sedativa zu titrieren.
Als Goldstandard zum Monitoring der Sedierungstiefe ist der Richmond Agitation-Sedation-Scale (RASS) anzusehen. Der RASS
ist valide und reliabel bei ITS-Patienten, zeigt eine hohe Interrater-Reliabilität und valide Messungen von Änderungen der
Sedierungstiefe im Verlauf [2].
Alternative Scoringsysteme zur Ermittlung des Sedierungsniveaus können sein:
RAMSAY-Sedation-Scale (RSS):
Am weitesten verbreitet; im Rahmen seiner Einführung zum Vergleich zweier Medikamente nie wissenschaftlich getestet im
Bezug auf Validität und Reliabilität; zeigt im Vergleich mit dem SAS eine akzeptable Interraterreliabilität; bietet
Schwierigkeiten in der Diskriminierung unterschiedlicher Agitations- und Unruhezustände mit für den Patienten
unterschiedlichen Gefährdungsmöglichkeiten bei RAMSAY 1 [65]; [66]; [67]; [68]
Sedation-Agitation-Scale (SAS):
Erster Score, der im Bezug auf Reliabiltität und Validität bei Intensivpatienten getestet wurde (Vergleich mit RAMSAY-
Sedation-Scale und HARRIS-Score); für die Sedierung vergleichbar dem RSS; beschreibt aber differenzierter die
Agitationsstadien [67]; [69].
Motor Activity Assessment Scale (MAAS):
Adaptiert vom SAS; valide und reliable Sedierungsskala zur Einschätzung beatmeter Patienten; Überlegenheit gegenüber
der subjektiven Visuellen Analogskala zur Schmerzeinschätzung [70]; [67]
Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS):
Reliable, valide und wiederholbar im Bezug auf die Messung der Sedierungsqualität bei erwachsenen Intensivpatienten
[47]; [67]
Apparative Messmethoden für die Sedierung
Besonders schwierig gestaltet sich die Einschätzung von Sedierungs- und Analgesiegrad bei sehr tief sedierten Patienten und
Patienten, die im Rahmen einer Analgosedierung zusätzlich neuromuskulär blockierende Substanzen erhalten haben. Wie im
Kapitel "Neuromuskuläre Blockade im Rahmen der Intensivmedizin" dargestellt, dient der Einsatz von Muskelrelaxantien
ausschließlich der Therapieeskalation, wenn auch durch sehr tiefe Analgosedierung eine Adaptation zwischen Patient und
maschineller Ventilation nicht möglich ist, bei steigendem intrakraniellen Druck und bei Muskelspasmen, wenn andere
Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Die neuromuskuläre Blockade sollte auf den kürzest möglichen Zeitraum begrenzt
werden. Patienten, die Muskelrelaxantien erhalten, müssen sowohl klinisch im Hinblick auf die Sedierungstiefe und den
Relaxationsgrad als auch obligat mittels Messung der Relaxierung durch Nervenstimulation (TOF - Blockade bei 1-2 Reaktionen
ausreichend) in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden [71]. Bei sehr tief sedierten (RASS -4 und -5) und/oder
neuromuskulär blockierten Patienten liefern zum Teil das Monitoring der Sedierungstiefe mittels Scoringsystemen und klinischer
Einschätzung nur insuffiziente Informationen. Zahlreiche Studien beschäftigen sich daher mit der besseren Objektivierbarkeit des
Monitorings [72]; [73]; [74];[75]; [76]; [77]. [74] verweist darauf, dass neurophysiologisches Monitoring zwar in neurochirurgischen
Zentren üblich ist, sich jedoch keine verbreitete Praxis der Nutzung eines kontinuierlichen neurophysiologischen Monitorings bei
sedierten oder komatösen Patienten auf allgemeinen Intensivstationen findet. Untersuchungen aus dem anästhesiologischen
Bereich haben mittlerweile elektrophysiologische Korrelationen mit allen Stadien der Narkosetiefe gezeigt. Hierfür stehen
zahlreiche kommerzielle Monitoringverfahren zur Verfügung, die aus Datenreduktionen bzw. -selektion des Verlaufs-EEGs
bestehen z.B. EEG-Medianfrequenz, pEEG, Bispektraler Index (BIS) und Akustisch Evozierte Potentiale (AEPs). Das
gegenwärtige Problem besteht in der Übertragung der Ergebnisse aus dem anästhesiologischen in den intensivmedizinischen
Bereich und in der Notwendigkeit weiterer Untersuchungen zur Validierung von Monitortechniken bei gleichzeitig bestehender
ZNS-Depression aus anderer Ursache. Grundsätzlich ist die Entwicklung eines ZNS-Monitorings für den generellen Gebrauch auf
Intensivstationen sinnvoll, um einerseits Übersedierung und andererseits Wachheitsphasen bei relaxierten Patienten zu vermeiden
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12.01.2010