Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der ... - Amazon S3

AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv...
durchgeführt werden. Neben dem analgetischen Effekt ist vor allem die Sympathikolyse und die Möglichkeit der früheren
postoperativen Ernährung von Bedeutung [80]. Der Einsatz adjuvanter Substanzen wie Clonidin, Ketamin sowie die
Anwendung von Nicht-Opioid-Analgetika sollte insbesondere unter dem Aspekt der positiven Effekte einer
Opioideinsparung Berücksichtigung finden.
Insbesondere bei den im Rahmen der Langzeittherapie eingesetzten Opioiden müssen auch therapiebedingte
Nebenwirkungen (z.B. Obstipationen) überwacht und ggf. behandelt werden [78]. Zur Senkung der Ileusinzidenz kann, falls
eine opioidsparende Therapie nicht möglich ist, gegenwärtig die enterale Applikation von Naloxon (4 x 8 mg) empfohlen
werden [79]
B.II.3.2 Sedierende Therapie im Rahmen der Intensivmedizin bei Erwachsenen
Mehr als 75 Prozent aller kontrolliert oder assistiert beatmeten Patienten erhalten eine sedierende und/oder analgetische Therapie [60].
In den meisten Fällen sollte als Sedierungsziel ein wacher, kooperativer Patient, der die intensivmedizinisch erforderlichen Maßnahmen
gut toleriert (RASS 0/-1), angestrebt sein. Eine moderate Sedierung bewirkt ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit und ein niedriges
Risiko für schwere Nebenwirkungen ([94] LoE 1a). Eine sehr tiefe Sedierung dagegen sollte nur noch wenigen speziellen Indikationen
vorbehalten sein [14], [15], (z.B. Schwierigkeiten bei der maschineller Beatmung, chirurgische Indikationen, wie freie Lappen,
Spalthauttransplantate, Zelltransplantation, oder Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung, zur Reduktion des
Sauerstoffverbrauchs bei drohender Hypoxie). Durch eine effiziente Analgesie und Sedierung werden eine Toleranz der
intensivmedizinischen Behandlung erreicht, vegetative Stressreaktionen des Patienten wie Angst- und Unruhezustände gedämpft und
deren negative Auswirkungen auf den Organismus begrenzt. Neben den medizinisch begründeten Erfordernissen einer adäquaten
Analgesie und Sedierung ergibt sich für Ärzte und Pflegepersonal die ethische Verpflichtung, dass Bewusstsein des Patienten vor
möglicherweise schädigenden und schmerzhaften diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen zu schützen.
Die Notwendigkeit einer begleitenden analgosedierenden Therapie gilt mittlerweile als unumstrittener Konsens. Im Bezug auf Ziele und
Wege der sedativen Therapie existieren noch Unterschiede. Moderne Beatmungstechniken und neue Medikamente haben in den letzten
Jahren einen grundsätzlichen konzeptionellen Wechsel ermöglicht. Eine Umfrage von Merriman HM aus dem Jahre 1981 ermittelte, dass
zum damaligen Zeitpunkt nur 9 von 34 britischen Intensivstationen als Zielvorstellung den gut orientierten Patienten angaben, der die
medizinischen Maßnahmen toleriert und Medikamente nur im Rahmen schmerzhafter Manipulationen benötigt. Weiter wurde in dieser
Untersuchung gezeigt, dass 21 verschiedene Medikamente zur Analgosedierung eingesetzt wurden. Die Zielstellung, Patienten so tief zu
sedieren, dass sie während der gesamten Beatmungszeit in einem narkoseähnlichen Zustand sind, wurde in den letzten Jahren
zunehmend verlassen [14]. Eine tiefe Sedierung oder gar begleitende neuromuskuläre Blockade sollte nur noch wenigen speziellen
Indikationen vorbehalten sein [95] [96] [97]. Moderne Analgosedierungskonzepte basieren auf einer kontrollierten Dämpfung der
Bewusstseinslage und einer effektiven Ausschaltung des Schmerzempfindens mit einem Ziel-RASS-Score von 0/-1 und stellen keine
Fortsetzung einer Allgemeinanästhesie dar. Eine tiefe Sedierung mit einem Ziel-RASS von 72
Stunden eingesetzte Medikament Midazolam ist [53], wird im Rahmen der amerikanischen Leitlinie [50] Lorazepam zur
Langzeitsedierung bevorzugt. Die bestehenden regionalen bzw. länderspezifischen Unterschiede zeigen, dass es einerseits zum
gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich ist, allgemeingültige Leitlinien zu erstellen, zum anderen keine 1:1-Übernahme der
amerikanischen Leitlinien für Europa erfolgen kann.
Generelles Ziel der Analgosedierung sollte die für den Patienten optimale Sedierung und adäquate Schmerzbehandlung sein, die ein
individuell optimiertes Beatmungsmuster, ein problemloses Weaning und eine möglichst programmierte Extubation gewährleistet sowie
keine unerwünschten kardiopulmonalen Nebenwirkungen hervorruft ([98]). Zum Erreichen dieser Zielstellung ist ein individuelles
patientenadaptiertes Sedierungskonzept erforderlich ([99]; [100]). Um das jeweils für den Patienten optimale Sedierungs- und
Analgesieniveau zu erreichen, ist eine regelmäßige Reevaluierung erforderlich. Neben der geeigneten Medikamentenauswahl
beeinflussen zahlreiche Faktoren die Sedierungspraxis. Dazu zählen die medizintechnische Ausrüstung, Motivation ([101]; [102]; [97];
[103],) und das Vorhandensein von Ressourcen, wie effektives Zeitmanagement und die personelle Besetzung der Intensivstation mit
Fachpersonal ([101]; [102] [104]; [105].
Eine niedrigere Anzahl von pro Pflegeperson zu versorgenden Patienten begünstigt eine geringere Sedierungstiefe [102] [104]. Des
Weiteren wird das Sedierungsniveau von der Arztverfügbarkeit und der Kommunikation zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal
beeinflusst [102] [104], aber auch durch die Einflussnahme von Familienangehörigen auf das medizinische Personal [104]. Im Rahmen
ihrer fokussierten Gruppenbefragung zur Erkennung und Beschreibung von Motivation, Einfluss- und Kontrollfaktoren zur Praxis der
Analgosedierung durch das Pflegepersonal stellten Weinert CR et al. [104] das für sie unakzeptable Ergebnis fest, dass soziale Faktoren
die Sedierungspraxis auf der Intensivstation beeinflussen, und forderten die regelmäßige Diskussion der Sedierungsziele mit allen
Beteiligten, d.h. Arzt, Pflegepersonal, wenn möglich Patient bzw. dessen Angehörigen, auch im Hinblick auf die Verbesserung der
Patientensicherheit. Sie verwiesen auf die Notwendigkeit weiterer Forschungen, um den Einfluss der patientenunabhängigen Faktoren
auf die Sedierungsregime zu minimieren.
Die Sedierung kritisch kranker Patienten erfolgt zum gegenwärtigen Zeitpunkt auf unterschiedlichste Art und Weise. Ebenso wenig, wie
es ein einziges ideales Medikament zur Analgesie oder ein allumfassendes Analgesie- oder Monitoringkonzept gibt, gibt es das ideale
Sedierungskonzept. Ein ideales Sedativum müßte folgenden Anforderungen genügen:
Effektive Sedierung mit schnellem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
Keine Akkumulation oder aktive Metabolite
Einfache Anwendung und Titration möglich
Keine schwerwiegende kardiopulmonale Depression
Metabolisierung durch Organinsuffizienzen nicht beeinträchtigt
Keine Toleranz- und Suchtentwicklung [48].
Sedierungsrichtlinien mit wenigen Standardmedikamenten gewähren einen sicheren Umgang und vermeiden Polypragmasie [54].
Idealerweise sollte eine bestimmte Dosis eines Medikamentes dabei das gewünschte Sedierungsniveau ohne Toxizität oder
Überdosierung erreichen. Meist ist dies jedoch nicht mit einer einzigen Substanz erreichbar. Bei ITS-Patienten werden Metabolismus und
Elimination der Medikamente oft durch zahlreiche Zusatzfaktoren, wie Veränderungen der Leber- und Nierenfunktion und eine Vielzahl
gleichzeitig verabreichter Medikamente, reduziert ([48]). Bei jüngeren Patienten stehen pharmakodynamische Effekte im Vordergrund,
d.h. trotz steigender Plasmaspiegel treten reduzierte Wirkungen auf; bei älteren Patienten ist die Wirkdauer der einzelnen Medikamente
häufig verlängert [106]; [107], [108]. Um Über- oder Unterdosierungen der sedierenden Medikamente zu vermeiden, ist das Monitoring
der Sedierungtiefe unerlässlich (vgl. Kapitel Monitoring). Die Nachteile einer insbesondere zu tiefen Analgosedierung bestehen in der
kardiorespiratorischen Depression mit unnötiger Verlängerung der Beatmungsdauer und daraus resultierender steigender
Infektionsgefährdung sowie Immobilisierung des Patienten, dem erhöhten Risiko der Entwicklung einer venösen Thrombose und der
Störung der Darmmotilität. Hauptsächliche Probleme einer Untersedierung sind Hypertension, Tachykardieentwicklung und eine weitere
Steigerung des intrakraniellen Druckes bei bereits vorbestehender Hirndruckproblematik. Des Weiteren kann Untersedierung zur
Eigengefährdung des Patienten führen, insbesondere wenn sich Angst- und Unruhezustände entwickeln, und bedeutet einen erheblichen
Diskomfort für den Patienten [97]. Sowohl Untersuchungen von Kollef MH et al [109] als auch von Kress [14] zeigten, dass eine
bedarfsadaptierte Sedierung die Beatmungsdauer und die intensivstationäre Behandlungsdauer vermindern konnte. Basierend auf
diesen Untersuchungen, stellten Girard TD et al. 2008 ein weiterentwickeltes, protokollgesteuertes Sedierungskonzept vor, dass neben
einer täglichen Unterbrechung der sedativen Therapie einen Aufwach- (SAT) und Spontanatmungsversuch (SBT) nach spezifischen
Sicherheitschecks enthielt. Er konnte zeigen, dass sowohl die Beatmungsdauer als auch die ITS- und Krankenhausverweildauer, sowie
die Mortalität im Vergleich zur Kontrollgruppe gesenkt wurden, die ohne Aufwachversuch mit einem RASS von -4 bis -2,5 geführt wurde
[15].
Schwierig gestaltet sich die Frage nach dem geeignetsten Medikament, um ein adäquates Sedierungsniveau zu erreichen. Grundsätzlich
werden dafür langfristige, qualitativ hochwertige, randomisierte, kontrollierte Studien benötigt, um die Effektivität verschiedener
Substanzen für die Kurz- oder Langzeitsedierung zu rechtfertigen. Trotz einer Vielzahl zu einzelnen Medikamenten existierender Studien
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12.01.2010