Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der ... - Amazon S3

AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv...
beispielsweise die CAM-ICU [168] angewendet werden (siehe Kapitel Monitoring Delir).
Eine Therapie des Delirs soll zeitnah durchgeführt werden [169] (LoE 1b). Zur symptomorientierten Therapie des Delirs können die
folgenden Substanzen empfohlen werden [40] [123] [37].
Agitation: Benzodiazepine (bei akutem Delir: kurzwirksame Benzodiazpeine z.B. Midazolam; bei chronischen Krankheitsbildern
wie Alkoholkrankeit und Entzug langwirksame Benzodiazepine z.B. Lorazepam, Diazepam; ohne chronische), add-on bei
fluktuierender Symptomatik Medikamente mit kurzer kontext-sensitiveer Halbwertszeit (z.B. Propofol)
Sympathische Hyperaktivität: Clonidin, -Blocker
Produktiv-psychotische Symptome: Haloperidol, Risperidon, Olanzapin
Bei Delirformen akuter Genese ohne chronische Anamnese wie bei Alkoholkrankheit ist der Einsatz von mittellangwirksamen
Benzodiazepinen wie Lorazepam kritisch zu sehen, da sie auch eine delirogene Potenz haben [170]. Zur Therapie des hypoaktiven
Delirs gibt es keine Studien an Intensivpatienten; im Prinzip können sowohl Haloperidol, Risperidon oder Olanzapin bei hypo- und
hyperaktiven Delirformen eingesetzt werden [37].
Bei höher dosierter Anwendung, insbesondere bei älteren mit Antidepressiva vorbehandelten Patienten, ist auf das Auftreten
extrapyramidaler Nebenwirkungen und im EKG eine potentielle Verlängerung des QT-Intervalls zu achten [50].
B.II.5 Weaning: Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten bei Entwöhnung von der Beatmung und geplanter Extubation
Weaning ist eine im ITS-Team abgestimmte Maßnahme, die dann beginnt, wenn der Patient die erforderlichen Kriterien erfüllt und die von der
Einleitung des Beendens der maschinellen Beatmung bis hin zur Extubation bei suffizienter Spontanatmung mit dem dazu angepaßten Regime
der Analgosedierung reicht ("Weaning beginnt mit der Beatmung").
Um den Patienten nach Erreichen des Therapiezieles möglichst schnell zu extubieren, soll die Entwöhnung von der Beatmung so früh wie
möglich begonnen werden. Dies führt zu einer Vermeidung von Beatmungskomplikationen, einer Verkürzung des ICU-Aufenthaltes und somit
zu einer Verbesserung des Behandlungserfolges [42]; [171]
Eine invasive Beatmungstherapie setzt eine adäquate Analgesie und Sedierung des Patienten voraus. Bei Patienten, bei denen eine
Entwöhnung angestrebt wird, sollten Sedativa mit kurzer kontextsensitiver HWZ eingesetzt werden [43]. So zeigt Propofol wesentliche Vorteile
in der Phase der Entwöhnung, da aufgrund der kurzen kontexsensitiven Halbwertszeit eine gute Steuerung der Sedierungstiefe des Patienten
möglich ist. In einer Übersichtsarbeit von Ho und Mitarbeitern konnte dargelegt werden, dass Patienten, die mit Propofol sediert wurden, eine
kürzere Beatmungszeit und einen kürzeren Intensivaufenthalt hatten, als Patienten, die mit Benzodiazepinen sediert wurden [43]. Zu gleichen
Ergebnissen kam Barrientos-Vega in seiner Untersuchung bei Patienten die länger als 7 Tage sediert waren [172].
Auch zur analgetischen Therapie sollten Medikamente eingesetzt werden, die eine kurze kontexsensitive Halbwertszeit haben [44], [4]; [45]. In
einigen Arbeiten wurde dargestellt, dass bei Patienten, die mit Remifentanil sediert wurden, auch nach längerer Anwendung kürzere
Beatmungszeiten und damit ein schnelleres Weaning möglich war. So fand [44] und Mitarbeiter bei der Gruppe, die zur Analgesie Remifentanil
erhielt, kürzere Beatmungszeiten und es war ein schnelleres Weaning möglich [44]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Rozendaal und
Mitarbeiter in ihrer Arbeit [45]. Karabinis fand bei Patienten, die einer Analgesie mit Remifentanil erhielten, dass eine schnellere klinische
neurologische Beurteilung möglich war, als Patienten, die mit einem Standardregime analgetisch und sedierend behandelt wurden [4].
Die Anwendung der Sedativa in der Entwöhnungsphase sollte nach einem Sedierungsprotokoll erfolgen [173]. Zur Graduierung der
Sedierungstiefe sollten Score-Systeme verwendet werden [140].
Die eigentliche Entwöhnung soll nach standardisierten und validierten Protokollen erfolgen. Der Gebrauch von solchen "Weaningprotokollen"
führt in der Mehrzahl der Fälle zur raschen Beendigung der Beatmung [42]; [171]
In der Entwöhnungsphase sollte ein täglicher Aufwachversuch (Sedierungspause) erfolgen [14]). Falls notwendig wird dabei die Analgesie in
der erforderlichen Dosis fortgesetzt. In dieser Sedierungspause sollte der Patient durch Anruf erweckbar sein, den Tubus aber tolerieren [14].
Girard zeigte in einer Arbeit, dass die Kombination eines Sedierungsprotokolls mit einem täglichen "Wake Up" und einem Entwöhnungsprotokoll
zu kürzeren Beatmungszeiten, kürzere Intensivaufenthalt, kürzerem Krankenhausaufenthalt und zu einer geringeren Einjahresmortalität führt
[171]. In Kombination mit einem Sedierungsprotokoll und einem täglichen Aufwachversuch soll in der Beatmungsentwöhnung und geplanter
Extubation ein Extubationsprotokoll angewendet werden. Vor geplanter Extubation soll der Patienten wach, kooperativ, und schmerzfrei sein
sowie einen ausreichenden Reflexstatuts haben [174]. Nach Erreichen des erforderlichen Wachheitsgrades soll der Patient spontan oder mit
minimaler Unterstützung atmen [171].
B.III Regionale Analgesieverfahren in der Intensivmedizin
B.III.1 Schemata zur Regionalanalgesie
B.III.1.1 Allgemeines Vorgehen
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12.01.2010