Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der ... - Amazon S3

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AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv... Anhang B.VI.2.5 Ältere Patienten kann beim Neugeborenen zu einer Depression der Vitalfunktionen führen. Hohe Dosen (> 6mg(kg/h) sollten vermieden werden (FI Hersteller). Auch Clonidin sollte in der Schwangerschaft nur unter sorgfältiger Überwachung von Mutter und Kind eingesetzt werden, wenn keine andere Therapie möglich ist - eine intravenöse Injektion darf laut FI des Herstellers nicht erfolgen. Tierexperimentell zeigte die orale Gabe von Clonidin zwar keine teratogenen, aber embryotoxische Effekte. Die Sedierung mit dem in Deutschland nicht zugelassenen Dexmedetomidin im Vergleich zu Midazolam führt zu einer effektiveren Blutdruckkontrolle und kürzerer ITS-Verweildauer bei Eklampsie-Patientinnen nach Sectio ([168]). Zusammenfassend ist zu bemerken, dass es aktuell keine Studien über Vor-und Nachteile einzelner Medikamente zur Sedierung in der Schwangerschaft vorhanden sind. Für alle Sedativa gilt, dass sie in die Muttermich übertreten und in der Stillzeit kontraindiziert sind. Die Definition von "Alter" ist nicht eindeutig, denn das chronologische Alter per se stellt keinen Risikofaktor dar. Das klinische Alter setzt sich aus dem biologischen Alter, Komorbidität, Komedikation und externen Einflüssen zusammen. Die altersbedingten Veränderungen im kardiovaskulären, pulmonalen, renalen und nervalen System führen zu einer anderen Pharmakodynamik und -kinetik der Medikamente. Dies bedingt veränderte Verteilungsvolumina, höhere Wirkspiegel und verlängerte Wirkungsdauer vieler Medikamente, die in ihrer Dosierung entsprechend angepasst werden müssen. Das ärztlich induzierte akzidentell mehrtägige Koma nach Midazolam/Fentanyl- Dauerinfusion ist ein nicht akzeptables, aber häufiges Phänomen. Zum Monitoring der Sedierung kann der RASS oder andere Sedierungsskalen eingesetz werden (s. Kapitel Monitoring). Die Erfassung der Schmerzintensität ist bei kognitiv eingeschränkten oder dementen Patienten erschwert. Hier können neben der Verbalen Rating Skala (VRS, s.Kapitel Monitoring) und der Faces Pain Scale (FPS, s. Kapitel Kindermonitoring) auch die deutsche Version der PAINAD- Scale, die BESD-Skala (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, s. Anhang) eingesetzt werden ([68], [69]. Bei allen Skalen sollte ab einem Punktwert > 4 analgetisch behandelt werden. Hinsichtlich der Entwicklung eines Delirs sind ältere Patienten besonders gefährdet, da sie häufig die entsprechende Prädisposition wie neurodegenerative Erkrankungen (z. B. Demenz), zerebrale Minderperfusion, chronische Hypoxie, Infektionen, Medikamentenüberdosierung, Schwerhörigkeit, Sehstörungen etc "mitbringen". In der analgetischen wie in der sedierenden Therapie sollte daher eine Titration der Medikamente in niedrigen Gesamtdosen durchgeführt werden. Gerade beim älteren Patienten sollten Regionalverfahren und Medikamente mit kurzer kontextsensitiver HWZ bevorzugt eingesetzt werde. Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften können die Auslösung eines Delirs triggern und sollten vermieden werden [71]). 10-24% der alten Patienten haben bereits bei Aufnahme ins Krankenhaus ein Delir. Ältere Patienten nach Hüft-TEP entwickeln diese Komplikation in 50% der Fälle ([169]). Diese Patienten haben kurz- und langfristig eine höhere Mortalität; > 40% der Überlebenden tragen langfristige kognitive Störungen davon und sind auf Pflege angewiesen [170]. Delirmonitoring ist essentiell; Instrumente wie die CAM-ICU können auch bei dementen Patienten unter Berücksichtigung des Ausgangszustandes orientierend eingesetzt werden. Ältere Menschen, insbesondere bei vorbestehenden kognitiven Störungen, reagieren empfindlich auf einen Umgebungswechsel. Präventive Maßnahmen wie Seh-und Hörhilfen, Reorientierung, kognitive Stimulation etc sind vor allem bei Älteren indiziert ([171]. In der Delirtherapie sollten v.a. die delirogene Potenz von langwirksamen Benzodiazepinen sowie die kardialen Nebenwirkungen der Neuroleptika beachtet werden und eine entsprechend vorsichtige Dosierung angewandt werden [172] [173] [174]. Die präoperativer Gabe von Haloperidol in niedriger Dosis (3 x 0,5 mg/d) konnte bei bei geriatrischen Patienten mit Hüft-TEP die Ausprägung eines Delirs vermindern ([175]), LoE 1b; [29], LoE 1a). B.VI.2.6 Moribunde und sterbende Patienten Die Entwicklung der modernen intensivmedizinischen Möglichkeiten führt mit der Akut- oder Dauerreanimation oft in den Grenzbereich zwischen Leben und Tod. Sterben ist als ein Prozess zu betrachten. Wenn die Grenzen intensivmedizinischer Behandlungsmethoden und zum Teil auch intensivmedizinischer Behandlungspflicht erreicht sind, ändern sich die Aufgaben des medizinischen Personals hin zur Sterbebegleitung. Die hier formulierten Leitlinien müssen im Zusammenhang mit der Leitlinie zu Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht (Anästh.Intensivmed. 40(1999) 94-96) und den von der Bundesärztekammer veröffentlichten Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung [176] betrachtet werden. Die Problematik des Umgangs mit sterbenden Patienten ist von hoher ethisch-moralischer und juristischer Relevanz. Der Respekt vor den sterbenden Menschen verbietet Studien, so dass die folgenden Empfehlungen zwar nur einen niedrigen Evidenzgrad, aber eine hohe klinische Relevanz besitzen: Sterbende Patienten sollen den gleichen Anspruch auf eine patientenorientierte ärztliche und pflegerische Behandlung und Betreuung wie alle Intensivpatienten haben. Durch ein regelmäßiges Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir bei sterbenden Patienten soll, entsprechend den allgemeinen Leitlinien, die klinische Beschwerdefreiheit überprüft und sichergestellt werden. Sterbende Patienten sollen am Ende ihres Lebens nach Bedarf anxiolytisch und analgetisch nach behandelt werden, um ihnen Schmerzen, Angst und Stress zu nehmen, auch wenn dies zu einer Verschlechterung der Gesamtsituaion oder Beschleunigung des Sterbeprozesses führt [72]. Wird ein sterbender Patient von der Intensivstation auf eine Palliativstation oder in ein Hospiz verlegt, ist auch dort die adäquate weitere Aufrechterhaltung der analgetischen und ggf. sedierenden Therapie zu sichern. Beurteilung von Schmerzen bei Demenz = BESD: 0 1 2 Score 56 Atmung (unabhängig von Lautäußerung) Normal gelegentlich angestrengtes atmen,kurze Phasen von Hyperventilation lautstark angestrengt atmen,lange Phasen von Hyperventilation,Cheyne-Stoke Atmung Negative Lautäußerung keine gelegentlich stöhnen oder ächzen,sich leise negativ oder missbilligend äußern wiederholt beunruhigt rufen,laut stöhnen oder ächzen,weinen Gesichtsausdruck lächelnd, nichtssagend traurig, ängstlich, sorgenvoller Blick grimassieren Körpersprache entspannt angespannt, nervös hin und her gehen, nesteln starr, geballte Fäuste, angezogene Kniee, sich entziehen oder wegstoßen, schlagen Trost trösten nicht notwendig ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich TOTAL Quelle:[69] 12.01.2010
AWMF online - S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv... C. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei Kindern 57 CI Monitoring CI.1 Schemata zur Anwendung von Monitoringverfahren CI.1.1 Schema für das allgemeine Monitoring bei Kindern FPS: Faces Pain Scale, NRS: Numerische Rating Skala, KUSS: Kindliche Unbehagen- u Schmerz Skala BPSN: Berner Schmerzscore für Neugeborene NPASS: Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale PAED: Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale DRS: Delirium Rating Scale CI.1.2 Schema für das Monitoring der Analgesie bei Kindern 12.01.2010
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