Handbuch zum Leistungs- und Gesundheitsmanagement - WMD ...

Handbuch zum LeistungsundGesundheitsmanagementEin Unternehmen der

Auf einen BlickNotizen „für den Fall des Falles“.Service-Telefon: 01801.11 22 88(Ortstarif) erreichbar Mo.-Fr. 8-20 UhrGesundheits-Telefon: 01803.357 357(0,09 EUR/Min.) erreichbar 24 Std./7 TageAuslands-24h-Notruf: 0 89.67 85-12 34erreichbar 24 Std./7 TagePflegehotline: 01803.99 88 21(0,09 EUR/Min.) erreichbar 24 Std./7 TageE-Mailadresse:service.apkv@allianz.deInternetadresse: www.gesundheit.allianz.deDie Anschrift Ihrer zuständigen Niederlassung finden Sieim Versicherungsschein.Bitte denken Sie daran, uns Änderungen Ihrer Anschrift oderBankverbindung stets gleich mitzuteilen.Bei dieser Broschüre handelt es sich um einenLeitfaden, der Ihnen einen Überblick verschaffen soll.Für den konkreten Umfang Ihres Versicherungsschutzesbleibt Ihr Versicherungsvertrag einschließlichder Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)und der Tarifbedingungen maßgeblich.

Gesundheit ist derAnfang von morgen.Gesundheit ist die Basis und die Voraussetzungfür vieles. Wir möchten dafür sorgen, dieseswertvolle Gut mit Ihnen zu bewahren. Um auchin Zukunft stark zu sein, tun wir mehr für Sie.Damit es Ihnen gut geht. Heute und morgen.Ein Teil unserer Bemühungen spiegelt sich inunserem Leistungs- und Gesundheitsmanagementwider, das wir Ihnen in diesem HandbuchEINBLICKE gerne inseinen wesentlichenGrundzügen vorstellenmöchten.Für Fragen zu diesemThema steht Ihnen selbstverständlichauch unserKunden-Service-Centerunter der Telefonnummer01801.11 22 88 zurVerfügung.3

InhaltVorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62. Leistungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93. Gesundheitsmanagement . . . . . . . . . . . . . . 134. Gebührenordnung für Ärzteund Zahnärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145. Zahnbehandlung undZahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206. Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 237. Untersuchungs- undBehandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . 358. Arznei-, Hilfs- und Heilmittel . . . . . . . . . 409. Krankentagegeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4310. Ausland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4711. Pflegepflichtversicherung . . . . . . . . . . . . . . 5112. Gesundheitsmanagement –Gesundheitslotse ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Acht Punkte-Programmzum aktiven Leistungs- undGesundheitsmanagement . . . . . . . . . . . . . 625

1. Einleitung.1Veränderte RahmenbedingungenerfordernLösungen.Medizinische Versorgung wirdimmer besser, fordert aber auchihren PreisKostensteigerungen im Gesundheitswesenbedeuten ein zunehmendernstes Problem: Zum einen sind dieMenschen gesundheitsbewusstergeworden – ein durchaus positiverAspekt, der sich wiederum in häufigererInanspruchnahme medizinischerLeistungen ausdrückt. Zum anderenhat der medizinische Fortschritt seinenPreis: Gerätemedizin, aufwändigereBehandlungsmethoden, bessereMedikamente usw.Unser Gesundheitswesen steht vorzahlreichen Herausforderungen, diees in Zukunft zu meistern gilt. Wirwollen als Ihr Partner in SachenGesundheit diesen Weg mit Ihnengemeinsam gehen.6

Unser Ziel erfordert HandelnUnser oberstes Ziel ist die Sicherungeiner medizinisch hochwertigen Versorgungunserer Kunden zu langfristigbezahlbaren Beiträgen. Wir wollen,dass Gesundheit auch in Zukunftbezahlbar bleibt.Die Möglichkeiten der privatenKrankenversicherungDie Allianz Private Krankenversicherunghat Ihnen ein vertragliches Leistungsversprechengegeben. DiesesVersprechen werden wir auch halten.Die gesetzliche Krankenversicherunghat im Gegensatz zu uns die Möglichkeit,ihren Leistungskatalog zu reduzieren,und hat davon in den letztenJahren auch mehrfach Gebrauch gemacht.Um unser Ziel – eine hochwertigemedizinische Versorgung zu langfristigbezahlbaren Beiträgen – trotz der Gegebenheitendes deutschen Gesundheitssystemsverwirklichen zu können,müssen wir mit den uns anvertrautenVersicherungsbeiträgen verantwortungsvollund wirtschaftlich umgehen.Dies geschieht nicht zuletzt durch einaktives Leistungs- und Gesundheitsmanagement.7

2. Leistungsmanagement.Leistungsmanagement.2Was ist Leistungsmanagement?Durch gezieltes Leistungsmanagementvermeiden wir Ausgaben, die durcheine Erstattung von überhöhten oderunberechtigten Forderungen entstehenwürden. Dies geschieht durch einegenaue Prüfung der Rechnungen.Dabei halten wir uns selbstverständlichan das Leistungsversprechen, das wirIhnen gegeben haben und das in IhremVersicherungsvertrag festgelegt ist.Darüber hinaus sind gesetzliche Vorschriftensowie die geltende Rechtsprechungmaßgeblich für die Erstattungvon Leistungen.Für Fragen zu diesemThema steht Ihnenselbstverständlich auchunser Kunden-Service-Center unter derTelefonnummer01801.11 22 88 zurVerfügung.Indem wir die von Ihnen eingereichtenRechnungen prüfen und Ihnen bei Unstimmigkeitenauch mit Rat und Tatzur Seite stehen, verfolgen wir unserZiel: Wir wollen erreichen, dass IhreVersicherungsbeiträge, trotz steigenderAusgaben im Gesundheitswesen, langfristigbezahlbar bleiben.9

2. Leistungsmanagement.Warum betreiben wirLeistungsmanagement?Leistungsmanagement hilft Ausgabenzu kontrollieren. Die Ausgaben für Versicherungsleistungensind maßgeblichfür zukünftige Erhöhungen von Versicherungsbeiträgen.Doch Beitragserhöhungengeschehen nicht willkürlich:Die Allianz Private Krankenversicherungist gesetzlich dazu verpflichtet,jährlich die tatsächlich erbrachten mitden zuvor kalkulierten Leistungsausgabenfür ihre Kunden zu vergleichen.Bei einer Abweichung von mehr alsfünf Prozent können die Beiträge angepasstwerden; beträgt die Abweichungmehr als zehn Prozent, ist eine Beitragsanpassungzwingend vorgeschrieben.Dies gilt natürlich auch für denFall, dass die erbrachten Leistungenniedriger sind als die kalkulierten – dieBeiträge würden in diesem Fall sinken.Das Leistungsmanagement gewährleistetauch, dass alle Versicherten dieIhnen vertraglich zugesicherten Leistungenerhalten und dass dies auch inZukunft zu bezahlbaren Versicherungsbeiträgengeschieht. Wenn eine Beitragsanpassungnötig ist, hilft das Leistungsmanagementim Vorfeld, diese entsprechendabzumildern.10

33. Gesundheitsmanagement.Gesundheitsmanagement.Falls Sie Fragen zuunserem Gesundheitsmanagement-Angebothaben, hilft Ihnen auchhier unser Kunden-Service-Center unter01801.11 22 88 gerneweiter.Was ist Gesundheitsmanagement?Es ist nicht einfach, sich im immerkomplizierter werdenden Gesundheitssystemzurechtzufinden. Mit verschiedenenKonzepten begleiten wir Sie imFalle bestimmter Krankheiten, um einequalitativ hochwertige und wirtschaftlichemedizinische Versorgung sicherzustellen.Unser Gesundheitsmanagementanalysiert qualitative Mängel in dermedizinischen Versorgung,schafft Konzepte zu deren Beseitigungund steigert durch eine optimierteVersorgung die Lebensqualität undZufriedenheit unserer Kunden.Dabei erfolgt eine enge Abstimmungmit den jeweiligen behandelnden Ärzten,wobei die Therapiefreiheit selbstverständlichnicht eingeschränkt wird.•••Während das Leistungsmanagement generell zwischen dem Kunden und seinerKrankenversicherung stattfindet, werden im Gesundheitsmanagement auch dieBehandler mit einbezogen.GesundheitsmanagementLeistungsmanagementVersicherungsnehmer/PatientKrankenversichererBehandler13

4. Gebü hrenordnungen fü r Ä rzte und Zahnä rzte.4Gebührenordnungen fürÄrzte und Zahnärzte.Die Gebührenordnungen für Ärzte undZahnärzte – GOÄ und GOZ – sindRechtsverordnungen, die von der Bundesregierungmit Zustimmung des Bundesrateserlassen werden. Sie sind dieverbindliche Basis für die privatärztlicheRechnungsstellung von Ärzten undZahnärzten in Deutschland.Honorarabrechnung von Ärzten undZahnärztenJeder Leistung sind in der GebührenordnungPunkte zugeordnet. Diesewerden mit dem zurzeit gültigenGOÄ- bzw. GOZ-Punktwert multipliziert.Der auf diese Weise berechneteGebührensatz kann unter Berücksichtigungder Schwierigkeit und desZeitaufwandes der einzelnen Leistungnoch einmal mit einem Steigerungssatzmultipliziert werden.Steigerungssätze im Regelfall:• 1,0-2,3 für persönliche Leistungen(z.B. Beratung),• 1,0-1,8 für medizinisch-technischeLeistungen (z.B. Röntgen) und• 1,0-1,15 für Laboruntersuchungen.14

Der Gebührensatz multipliziert mitdem 2,3-, 1,8- bzw. 1,15-fachenSteigerungssatz ergibt den jeweiligenRegelhöchstsatz. Nur bei besondersschwierigen und zeitaufwändigenLeistungen darf dieser Regelhöchstsatzüberschritten werden.Als Höchstsätze gelten dann• der 3,5-fache Gebührensatz für persönlicheLeistungen,• der 2,5-fache Gebührensatz fürmedizin-technische Leistungen und• der 1,3-fache Gebührensatz fürLaboruntersuchungen.ZielleistungsprinzipDas Zielleistungsprinzip ist zentralerBestandteil der GOÄ und spielt insbesonderebei Operationen eine wichtigeRolle. Danach können die für die Erbringungder Zielleistung (z.B. Entfernungeines Blinddarms) notwendigenEinzelschritte (z.B. Öffnung des Bauchraumesund Verschließen des eröffnetenBauchraumes durch Naht) nichtzusätzlich berechnet werden. DieseLeistungen sind bereits in der Gebührder Haupt- bzw. Zielleistung enthalten.15

4. Gebü hrenordnungen fü r Ä rzte und Zahnä rzte.Gesonderte Honorarvereinbarungzwischen Versicherungsnehmer undbehandelndem ArztEine vom Gebührenrahmen abweichendeHonorarvereinbarung ist ausschließlichfür persönliche Leistungen (z.B.Beratung, Operation) zulässig. Hierzuist eine schriftliche Vereinbarung zwischenArzt und Patient erforderlich,für die gilt:• Die Steigerungssätze müssen vom Arztpersönlich mit dem Patienten ausgehandeltwerden.• Die Vereinbarung muss vor Leistungserbringungabgeschlossen werden.• Die Vereinbarung muss Nummer undBezeichnung der Leistung sowieSteigerungssatz und Betrag enthalten.• Die Vereinbarung muss einen Hinweisenthalten, dass die private Krankenversicherungdie vereinbarte Vergütungeventuell nicht in vollem Umfangerstattet.Voraussetzung für die Erstattung durchdie Allianz Private Krankenversicherungist ein entsprechender Versicherungsschutzund eine ausreichende medizinischeBegründung für die Überschreitungder Höchstsätze.17

KostenerstattungAls Privatpatient erhalten Sie vonIhrem Arzt/Zahnarzt eine Rechnung,die Sie bezahlen. Reichen Sie diese mitdem ausgefüllten Einreichungsformularzur Kostenerstattung ein. Im Formularhaben wir Ihren Absender, Ihre Versicherungsnummerund unsere Anschriftschon aufgedruckt. Sie brauchenkein separates Anschreiben. Anhandder eingereichten Rechnung ersetzenwir Ihnen – nach Prüfung – die Ihnenentstandenen Kosten entsprechendIhrem Versicherungsschutz.18

Zur Erstattung benötigen wir IhreRechnung im Original, die folgendeAngaben enthalten muss:• Name der behandelten Person,• Bezeichnung der Krankheit,• Art der Leistung und• jeweiliges Behandlungsdatum.Ein Zahlungsnachweis ist nicht erforderlich,da Sie auch unbezahlte Rechnungenzur Erstattung einreichen können.Grundsätzlich ratenwir, hohe Rechnungenunbezahlt bei uns einzureichen.Ihre Zahnarztrechnungen reichen Siebitte ggf. zusätzlich mit der MaterialundLaborkostenaufstellung ein.19

5. Zahnbehandlung und Zahnersatz.5Abrechnung von PraxiskostenZahnbehandlung undZahnersatz.Praxiskosten (z.B. Füllungsmaterial,Befestigungszemente, Bohrer) dürfennicht abgerechnet werden. Nach denVorschriften der Gebührenordnung fürZahnärzte sind diese Kosten mit denjeweiligen Gebühren abgegolten, soweitim Gebührenverzeichnis nichtetwas anderes bestimmt ist.Ausweisung von Material- undLaborkostenLaut der Gebührenordnung für Zahnärztemüssen Material- und Laborkostendetailliert ausgewiesen werden.Wir können diese Kosten nur dannerstatten, wenn uns entsprechendeBelege vorgelegt werden.Heil- und KostenplanWir empfehlen grundsätzlich,vor aufwändigenzahnärztlichen Maßnahmeneinen Heil- undKostenplan bei Ihrer Niederlassungeinzureichen.20Viele unserer Tarife sehen bei aufwändigenzahnärztlichen Maßnahmen alsVoraussetzung für eine Kostenerstattungvor, dass der Versicherte vorBeginn der Behandlung durch seinenZahnarzt einen Heil- und Kostenplanerstellen lässt und uns diesen zurVorabprüfung einreicht.

5. Zahnbehandlung und Zahnersatz.Wissenschaftlich nicht anerkanntezahnärztliche MethodenFür wissenschaftlich nicht anerkannte*zahnärztliche Behandlungs- undDiagnostikmethoden (z.B. Elektroakupunkturnach Voll) besteht nachden Allgemeinen Versicherungsbedingungengrundsätzlich keine Leistungspflicht.Ästhetisch-kosmetischeZahnbehandlungenSollte eine stationäreZahnbehandlung notwendigwerden, nehmenSie bitte gleich Kontaktmit uns auf, um die nötigenSchritte mit unsabzustimmen.Für medizinisch nicht notwendige ästhetisch-kosmetischeMaßnahmen (z.B.Bleichen der Zähne, Zahnschmuck,Keramikstufe) besteht nach denAllgemeinen Versicherungsbedingungenkeine Leistungspflicht.Stationäre zahnärztlicheBehandlungWerden zahnärztliche Maßnahmenstationär durchgeführt, obwohl dieBehandlung auch ambulant möglichgewesen wäre, werden nur die Kostenerstattet, die bei einer ambulantenBehandlung angefallen wären.* Siehe analog Kapitel 7 „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden– Schulmedizinisch nicht anerkannte Diagnostik- undBehandlungsmethoden“.22

6. Stationä re Behandlung.6Stationäre Behandlung.Bitten legen Sie bei Einweisungin ein KrankenhausIhre Allianz Card fürPrivatversicherte vor.Kostenerstattung -UnterbringungskostenDer Verband der privaten Krankenversicherer(PKV-Verband) hat mit denmeisten Krankenhäusern in Deutschland(ca. 2.140) eine Vereinbarung zur Leistungsabrechnunganhand einer Klinik-Card getroffen. Bei medizinisch notwendigenKrankenhausaufenthaltenkönnen durch Vorlage der Allianz Cardfür Privatversicherte* die entstandenenUnterbringungskosten unmittelbar mitder Allianz Privaten Krankenversicherungabgerechnet werden. Dabei werdenje nach Versicherungsschutz auchdie Kosten für Ein- bzw. Zweibettzimmerübernommen.Auch wenn kein Klinik-Card-Vertragmit der Klinik abgeschlossen wurde, istein direktes Abrechnungsverfahrenzwischen der Krankenhausverwaltungund uns möglich. In diesem Fall brauchenSie die Unterbringungskostennormalerweise nicht vorzustrecken.Damit das Krankenhaus eine Erstattungszusageanfordern kann, geben Siebitte bei der Aufnahme Ihre Versicherungsnummerbekannt.* Die Allianz Card für Privatversicherte haben Sie erhalten, wenn Ihrstationärer Versicherungsschutz nicht von einer Leistungsbeschränkungberührt ist.23

6. Stationä re Behandlung.Kostenerstattung – PrivatärztlicheBehandlungenPrivatärztliche Behandlungen werdennicht über die Allianz Card für Privatversicherteabgerechnet. Die Chefärztewerden Ihnen Rechnungen mit denentstandenen ärztlichen Behandlungskostenzusenden, die Sie zur Kostenerstattungbei uns einreichen. Anhanddieser Rechnungen ersetzen wir Ihnen,entsprechenden Versicherungsschutzvorausgesetzt, – nach Prüfung – dieKosten.*Zur Erstattung benötigen wir wie beider ambulanten Behandlung die Rechnungenim Original. Die Rechnungmuss folgende Angaben enthalten:• Name der behandelten Person,• Bezeichnung der Krankheit,• Art der Leistung und• jeweiliges Behandlungsdatum.Ein Zahlungsnachweis ist nicht erforderlich,da Sie auch unbezahlte Rechnungenzur Erstattung einreichen können.Auch hier raten wirgrundsätzlich, hoheRechnungen unbezahltzur Prüfung einzureichen.* siehe Kapitel 4 „Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte“.25

6. Stationä re Behandlung.Allgemeine KrankenhausleistungenAllgemeine Krankenhausleistungen beinhaltendie Kosten für Unterbringung,Pflege und medizinische Behandlung imKrankenhaus. Die zum 1.1.2003 eingeführteDRG-Vergütung regelt die Abrechnungvon allgemeinen Krankenhausleistungen.Diese werden entsprechenddem Krankenhausentgeltgesetznach sogenannten DRG (DiagnosisRelated Groups)-Fallpauschalen undZusatzentgelten berechnet. Der Patientwird demnach in diagnosebezogeneGruppen eingestuft – abgerechnet wirdnur noch der Durchschnittspreis fürdie Behandlung der jeweiligenKrankheit in dieser Gruppe. Ab dem1.1.2004 ist diese Art der Abrechnungfür alle Krankenhäuser verpflichtend.Die Abrechnung von allgemeinenKrankenhausleistungen erfolgt für allePatienten einheitlich, egal ob gesetzlichoder privat versichert. Für manchePrivatkliniken und/oder gemischteKrankenanstalten* gelten hiervonabweichende Bestimmungen.Diese Privatkliniken sind dazu verpflichtet,die Versicherten vor der Aufnahmeüber die Abrechnungsmodalitätenzu informieren und sie gegebenenfallsdarauf hinzuweisen, dass privateKrankenversicherungen unter Umständendie Behandlungskosten nicht involler Höhe übernehmen.26* Siehe Kapitel 6 „Stationäre Behandlung – Gemischte Krankenanstalten“.

Erstattung von allgemeinenKrankenhausleistungenGrundsätzlich erstatten wir die Kostenfür medizinisch notwendige allgemeineKrankenhausleistungen im Rahmen desversicherten Tarifes. Einschränkungenhinsichtlich des Erstattungsbetrageskönnen sich lediglich dann ergeben,wenn einzelne Krankenhäuser unangemessenhohe Pflegesätze oder Pauschalenberechnen. Dies trifft auf vereinzeltePrivatkliniken zu. In diesen Fällenerkennen wir jene Aufwendungen alserstattungsfähig an, die eine derartigeBehandlung üblicherweise kostet.Bitte halten Sie vor stationärerAufnahme ineiner Privatklinik Rücksprachemit uns, umeventuelle Abrechnungsproblemevorab zu klären.WahlleistungenAls Wahlleistungen dürfen nur andereals die allgemeinen Krankenhausleistungenvereinbart werden. Hierzu zählenz.B. die gesondert berechenbareUnterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer(anstelle der Unterbringung imMehrbettzimmer) oder die privatärztlicheBehandlung durch den Chefarzt(statt der Behandlung durch den nachgeordnetenärztlichen Dienst).Wahlleistungen müssen vor der Erbringungschriftlich zwischen dem Krankenhausund dem Patienten vereinbartwerden; zuvor ist der Patient über dieWahlleistungsentgelte und ihre Inhalteim Einzelnen zu unterrichten.27

6. Stationä re Behandlung.Entgelte für WahlleistungenDetaillierte Informationendazu erhalten Sieauf der Website desVerbandes der privatenKrankenversicherung e.V.Köln unter www.pkv.de(Pfad: PKV und Recht/Rechtsquellen/GemeinsameEmpfehlung).Nach den Vorschriften derBundespflegesatzverordnung dürfendie Entgelte für Wahlleistungen in keinemunangemessenen Verhältnis zuden Leistungen stehen. Der Bundesgerichtshofhat – im Sinne derPatienten und Verbraucher – in einemGrundsatzurteil Kriterien für dieAngemessenheit von Wahlleistungszuschlägenaufgestellt. Diese Kriteriensind in eine gemeinsame Empfehlungder Deutschen Krankenhausgesellschaftund des Verbandes der privatenKrankenversicherung eingearbeitetworden, die seit dem 01.08.2002 inKraft ist.

Persönliche Leistungserbringungdurch den ChefarztNach dem Wahlleistungsvertrag ist derChefarzt zur persönlichen Behandlungdes Patienten verpflichtet. Das heißt,der Chefarzt muss• der Behandlung durch eigenes Tätigwerdensein persönliches Geprägegeben,• sich zu Beginn, während und zumAbschluss der Behandlung persönlichmit dem Patienten befassen,• die der Behandlung zugrunde liegendenHauptleistungen (z.B. Operation,Anästhesie, Entbindung) höchstpersönlicherbringen.Im Zweifelsfall solltenSie uns die Rechnungunbezahlt mit entsprechendenHinweisenvorlegen.Erfüllt der Chefarzt seine Verpflichtungennicht, kann er keine Rechnungstellen. Ausnahme: Es wurde einewirksame Vertretungsregelung getroffen.29

6. Stationä re Behandlung.Stationäre Rehabilitation/Sanatoriums-/KurbehandlungStationäre Rehabilitation, SanatoriumsundKurbehandlungen gelten nicht alsKrankenhausbehandlungen und sind inder Krankheitskostenversicherung üblicherweisenicht versichert.Ausnahmen gelten bei speziellen, sogenannten Anschlussheilbehandlungen(AHB) im Rahmen besonderer Indikationsbereiche,wenn dadurch die Behandlungim Akutkrankenhaus abgekürztoder die Verlegung in ein anderesAkutkrankenhaus vermieden werdenkann (z.B. nach einem Herzinfarktoder Schlaganfall). Voraussetzung istgrundsätzlich die medizinische Notwendigkeiteiner stationären Heilbehandlung.In jedem Fall gilt es zubeachten, dass auch bei medizinischnotwendigen AHB von uns geprüftwird, ob eventuell andere Versicherungsträgerleistungspflichtig sind (z.B.die gesetzliche Rentenversicherung).Sofern diesbezüglich Leistungsansprüchebestehen, müssen diese auchvom Versicherten beantragt werden.Erforderlich ist auf jeden Fall ein vorherigerAntrag auf Kostenübernahme fürAHB in Gemischten Krankenanstalten.*Dies gilt auch für Krankenhaustagegeldversicherungen.Aufgrund der komplexenThematik solltenSie deshalb frühzeitigmit uns sprechen, umalles Wesentliche ausmedizinischer undvertraglicher Sichtabzuklären und ggf.zu koordinieren.Bitten beachten Sie auch,dass vor Antritt der Behandlungeine schriftlicheZusage erforderlich ist,die bei der zuständigenNiederlassung zu beantragenist.* Siehe Kapitel 6 „Stationäre Behandlung – Gemischte Krankenanstalten“.31

6. Stationä re Behandlung.Gemischte KrankenanstaltenSollte eine stationäreBehandlung in einergemischten Krankenanstaltnotwendigwerden, wenden Siesich frühzeitig an uns,um die Kostenübernahmezu klären.Kennzeichnend für gemischte Krankenanstaltenist, dass dort nicht nur akutstationäreKrankenhausbehandlungenstattfinden, sondern auch weitergehendeRehabilitationsmaßnahmen, Kurenoder Sanatoriumsbehandlungen, diejedoch tariflich nicht versichert sind.Aus diesem Grund brauchen Sie vorBeginn der Behandlung eine schriftlicheLeistungszusage (zu beantragen beiIhrer zuständigen Niederlassung),wenn eine gemischte Krankenanstaltaufgesucht werden soll.Wird die stationäre Behandlung ineiner gemischten Krankenanstalt ohneschriftliche Zusage begonnen, so entfälltgenerell jeglicher Leistungsanspruch.Ambulante KurbehandlungenAmbulante Kurbehandlungen sind nichtin allen Krankheitskostentarifen mitversichert.Erstattet werden, sofernversichert, in mindestens zweijährigenAbständen Aufwendungen für ärztlicheBehandlungen, Kurplan, Arznei-, Kurmittel,physikalische Therapie und Kurtaxebis zur Kurdauer von 4 Wochen.Nicht erstattungsfähig sind eventuelleUnterbringungs- und Verpflegungskosten.32

6. Stationä re Behandlung.Anspruch auf KrankenhaustagegeldAuch wenn nur eineKrankenhaustagegeldversicherungbesteht,muss bei Aufsucheneiner gemischtenKrankenanstalt einevorherige schriftlicheLeistungszusage durchuns eingeholt werden.Bei einem stationären Aufenthalt fallenin der Regel etliche Nebenkosten, z.B.für Telefon, TV, Zeitschriften oder eineHaushaltshilfe an.Ein Krankenhaustagegeld der AllianzPrivaten Krankenversicherung, das Siein individueller Höhe vereinbaren können,kann für diese Mehrkosten freiverwendet werden.Für den Anspruch auf Krankenhaustagegeldbenötigen wir eine Bescheinigungdes Krankenhauses mit• Aufnahme- und Entlassungsdatum,• Bezeichnung der Krankheit,• ggf. Beurlaubungstagen.34

7. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.7Im Zweifelsfall kann eineUntersuchungs- undBehandlungsmethoden.Anfrage bei uns vor Behandlungsbeginndie ErstattungsfähigkeitbesondererTherapieverfahrenklären.Schulmedizinisch nicht anerkannteDiagnostik- und BehandlungsmethodenIm Krankheitsfall werden Kosten fürmedizinisch notwendige Behandlungenvon uns erstattet. Hierzu gehören alleanerkannten Verfahren der Schulmedizin,deren Wirksamkeit nachgewiesen ist.Methoden, die wissenschaftlich alszweifelhaft beurteilt werden und derenWirksamkeit nicht nachgewiesen ist,können demgegenüber nicht erstattetwerden (z.B. Kinesiologie, Chelat-Therapie, Irisdiagnostik). Es gibt aberauch einige alternativmedizinischeVerfahren, die sich in der Praxis nebender Schulmedizin bewährt haben undderen Kosten erstattet werden können.Ästhetisch-kosmetischeBehandlungsmethodenFür ästhetisch-kosmetische Behandlungenund Operationen (z.B. Faltenunterspritzung,Entfernung von Fettschürzen,Fettabsaugen) besteht keinLeistungsanspruch, da es sich hiernicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungenhandelt.35

7. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.HeilpraktikerleistungenFür Heilpraktikerbehandlungen geltenje nach versichertem Tarif unterschiedlicheRegelungen.Falls Sie unsicher sind, ob Heilpraktikerleistungendurch Ihren Versicherungsschutzgedeckt sind, setzen Siesich vor Beginn der Behandlung mituns in Verbindung.Naturheilkundliche Diagnose- undBehandlungsverfahrenIm Zweifelsfall klärtein Anruf, ob und inwelchem Umfang dieKosten erstattet werden.Die Naturheilkunde beinhaltet verschiedensteHeil- und Diagnoseverfahren,die sich im Gegensatz zur sogenannten Schulmedizin weitgehendauf natürliche (z.B. pflanzliche) Heilmittelund auf nichtinvasive (z.B. manuelleoder physiologische) Verfahrenbeschränken.Wir erstatten die Kosten für alle anerkanntenklassischen Naturheilkundeverfahren(z.B. Kneipptherapie), die sichin der Praxis überwiegend als Erfolgversprechend bewährt haben oder dieangewendet werden, weil keine schulmedizinischeAlternative zur Verfügungsteht. Voraussetzung für dieKostenerstattung ist die medizinischeNotwendigkeit der Behandlung.36

7. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.PsychotherapieSprechen Sie daherrechtzeitig mit uns,damit wir Ihnen Ihrvertragliches Leistungsspektrumerläuternkönnen.In den meisten Tarifen besteht Versicherungsschutzauch für Psychotherapie.Je nach Tarif können Sie einebestimmte Anzahl an Sitzungen proKalenderjahr in Anspruch nehmen. Beieiner stationären Psychotherapie ist dieLeistungszusage bzw. der Leistungsanspruchabhängig von der Art der Klinik– Beispiel „Gemischte Krankenanstalten“.*Bei stationärer Psychotherapiesind in jedem Fall vor der KlinikaufnahmeArt und Umfang des Leistungsanspruchszu klären. Auch bei ambulanterPsychotherapie sollten vor Beginnder Behandlung mit uns alle relevantenPunkte zu Art und Umfang der einzuleitendenMaßnahmen durchgesprochenwerden.* Siehe Kapitel 6 „Stationäre Behandlung – Gemischte Krankenanstalten“.Unser Gesundheitstelefon01803.357 357kann Ihnen geeigneteund qualifizierte Einrichtungenin derNähe Ihres Wohnortesnennen.PhysiotherapieVoraussetzung für die Erstattung einerPhysiotherapie/Krankengymnastik isteine ärztliche Verordnung mit Angabeder Diagnose. Auf der ärztlichen Verordnungsind vom Physiotherapeutendie Behandlungstermine sowie Art und38

Anzahl der verordneten physikalischenMaßnahmen zu quittieren.Rechnungen werden auf Sie ausgestellt,von Ihnen bezahlt und von unsentsprechend erstattet.Sollte nach abgeschlossenerAkutbehandlungeine „Erweiterte ambulantePhysiotherapie“(EAP) oder eineambulante Reha notwendigsein, fragenSie uns vor Therapieaufnahmenach denErstattungskriterien.VorsorgeuntersuchungenGenerell werden alle Vorsorgeuntersuchungennach gesetzlich eingeführtenProgrammen erstattet. In manchenTarifen sind zudem im Rahmen dergeltenden Gebührenordnungen auchweitergehende ambulante Untersuchungenversichert, die zur Früherkennungvon Krankheiten medizinisch notwendigsind.Falls Sie unsicher sind,ob bestimmte Leistungendurch Ihren Versicherungsschutzgedecktsind, setzen Sie sich vorBeginn der Behandlungmit uns in Verbindung.Wir klären dann gemeinsam,ob die Kosten erstattetwerden können.39

8. Arznei-, Hilfs- und Heilmittel.8Arznei-, Hilfs- undHeilmittel.Denken Sie auch daran,dass Sie, sofernkeine Dauermedikationerforderlich ist,Kleinpackungen beziehenkönnen, da Großpackungenhäufignicht aufgebrauchtwerden.Erstattung von ArzneimittelnArzneimittel werden erstattet, soweitsie ärztlich verordnet, aus der Apothekebezogen und zur Krankheitsbehandlungmedizinisch notwendig sind.Nicht erstattungsfähig dagegen sindz.B. Nähr- und Stärkungsmittel, kosmetischePräparate, Mittel gegen Alterserscheinungensowie Mittel, derenWirksamkeit nicht nachgewiesen ist.

Für die meisten teuren Arzneimittelgibt es preisgünstigere und qualitativebenso hochwertige Präparate – sogenannte Generika. Ihr Arzt oder Apothekergibt Ihnen sicher hierzu Auskunft.Übrigens: Wir erstatten auch ärztlichverordnete und medizinisch notwendigeMedikamente, die Sie über dasInternet bei Apotheken vorbestellen.Erstattung von medizinischenHilfsmittelnWenn Ihr Arzt ein medizinischesHilfsmittel (z.B. Rollstuhl) verordnet,können wir Ihnen in den meistenFällen direkt bei der Versorgung helfen.Wir müssen aber prüfen, ob das verordneteHilfsmittel versichert ist, unddürfen auch die Wirtschaftlichkeitnicht aus dem Auge verlieren.Informieren Sie uns nochvor dem Kauf eines ärztlichverordneten Hilfsmittels.Damit können wirfrühzeitig den Leistungsanspruchklären und unsgegebenenfalls um einequalitativ hochwertigeund wirtschaftlicheVersorgung kümmern.41

8. Arznei-, Hilfs- und Heilmittel.Erstattung von HeilmittelanwendungenBei Bedarf kann Ihnenunser Gesundheitstelefonauch qualifizierteEinrichtungen inWohnortnähe nennen.Sie erreichen unserGesundheitstelefonunter der Nummer:01803.357 357.Falls Sie Fragen zu diesenHöchstbeträgen haben,können Sie sich gerne anuns wenden.Die Kosten für Heilmittelanwendungenwerden erstattet, wenn diese imKrankheitsfall medizinisch notwendigsind und vom Arzt verordnet wurden.Bei Heilmittelanwendungen gibt es fürPrivatpatienten keine amtliche Gebührenordnung.Daher sollten vorBehandlungsbeginn mit dem Therapeutendie Honorare besprochen undauch andere Anbieter nach derenPreisen gefragt werden. Von uns erstattetwerden je nach versichertem Tarifdie Kosten im Rahmen angemessenerHöchstbeträge.Damit wir Sie bei Anwendung physikalischerMaßnahmen (z.B. Fango, Massagen,erweiterte ambulante Physiotherapieoder ambulante Reha) rechtzeitigüber den Umfang der Leistungspflichtinformieren können, empfehlenwir Ihnen, uns vor Behandlungsbeginnzu informieren. Wir teilen Ihnen dannmit, ob und in welchem Umfang vertraglicherAnspruch besteht.42

9. Krankentagegeld.9Krankentagegeld.Um mögliche Verlusteabzufedern, empfiehltsich der Abschluss einerKrankentagegeldversicherungbis zur Höhe desNettoeinkommens.Melden Sie uns IhreArbeitsunfähigkeit rechtzeitig.Die Meldung mussspätestens zum Zeitpunktdes vertraglich vereinbartenLeistungsbeginns beiuns eingehen. Das heißt,mit Ablauf der vereinbartenKarenzzeit.Anspruch auf KrankentagegeldJede Arbeitsunfähigkeit kann fürSelbständige und Arbeitnehmer zufinanziellen Einbußen führen.Anspruch auf Krankentagegeld besteht,wenn vollständige Arbeitsunfähigkeitvorliegt. Vorausgesetzt wird, dass derVersicherte nach medizinischem Befundseine berufliche Tätigkeit vorübergehendin keiner Weise ausübenkann, sie auch nicht ausübt und keinenanderweitigen Erwerbstätigkeitennachgeht.Die Arbeitsunfähigkeit muss der Versicherteinnerhalb der im Tarif bestimmtenFrist der zuständigen Niederlassung(nicht dem betreuenden Außendienstmitarbeiter)melden. Für den Anspruchauf Krankentagegeld benötigen wireine Bescheinigung von Ihrem Arzt.Für die Bescheinigung erhalten Sievon uns entsprechende Formulare,die Auszahlung des Krankentagegeldeserfolgt dann jeweils analog der bescheinigtenTermine.43

9. Krankentagegeld.Krankentagegeld –BerufswechselDamit Ihnen im Versicherungsfallkeine Nachteileentstehen, informierenSie Ihre Niederlassungohne Verzögerung schriftlichüber eine entsprechendeÄnderung. Eventuellersparen Sie sichdadurch auch Beitragsüberzahlungen.Bitte informieren Sie IhreNiederlassung auch beieiner Änderung desNettoeinkommens oderder Gehaltsfortzahlungunverzüglich schriftlich.Ein Wechsel der beruflichen Tätigkeitkann zu anderen Risikoverhältnissenführen, als sie derzeit Ihrem Vertragzugrunde liegen. Es ist deshalb zu prüfen,ob gegebenenfalls eine andereTarifzuordnung erforderlich ist. Diesgilt insbesondere auch, wenn Sie voneiner selbständigen Tätigkeit in einAngestelltenverhältnis wechseln oderumgekehrt.Krankentagegeld –Geändertes EinkommenDie Krankentagegeldversicherung istals Verdienstausfallversicherung* konzipiert.Sie stellt deshalb der Höhenach grundsätzlich auf das Nettoeinkommenab. Eine Über- oder Unterversicherungim Rahmen unserer Richtlinienwird vermieden, wenn unsÄnderungen des Nettoeinkommens rechtzeitiggemeldet werden.* Ausfall von Einkommen aus beruflicher Tätigkeit.44

9. Krankentagegeld.Krankentagegeld –Aufgabe der beruflichen Tätigkeit,Arbeitslosigkeit, Berufsunfähigkeit,RentenbezugDie Krankentagegeldversicherung sollden Verdienstausfall* bei vorübergehenderArbeitsunfähigkeit ersetzen.Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherungist es aber nicht, weitergehendeUmstände wie zum BeispielBerufsunfähigkeit abzusichern.Melden Sie Ihrer Niederlassungdaher bitte auchschriftlich den Eintritteiner Berufsunfähigkeit,Arbeitslosigkeit, etc. soschnell wie möglich.Wenn Sie uns Ihre Berufsunfähigkeit,Arbeitslosigkeit, etc. rechtzeitig melden,können wir prüfen, ob gegebenenfallsdie Möglichkeit einer Vertragsfortsetzungzu geänderten Bedingungenbesteht, z.B. durch Umstellung aufeine beitragsgünstige Anwartschaftsversicherung.Somit ist sichergestellt,dass Ihnen keine Nachteile entstehen,falls der Änderungsgrund später wegfälltund Sie wieder aktivenVersicherungsschutz benötigen.* Ausfall von Einkommen aus beruflicher Tätigkeit.46

10. Ausland.10Ausland.Bei geplanten Behandlungenim Ausland nehmenSie daher bitte vorBeginn der BehandlungKontakt mit uns auf.Medizinische Behandlungim AuslandAuch im Ausland besteht Anspruch aufdie tariflichen Leistungen, vor allemim Akutfall. Tritt jedoch der Versicherungsfallin Deutschland ein, undbesteht aus persönlichen Gründen dieAbsicht, die Behandlung im Auslanddurchführen zu lassen, obwohl einegleichwertige Therapie in Deutschlandmöglich wäre, ist Folgendes zu beachten:Durch die Verlegung des Behandlungsortesin das Ausland können erheblicheMehrkosten verursacht werden.47

10. Ausland.Versicherungsschutzim AuslandBei Notfällen im Ausland– beispielsweisebei akut notwendigerEinweisung in stationäreBehandlung oderbei einem medizinischnotwendigen Rücktransport– fragen Siebitte bei unserer Auslands-24h-Notrufzentralenach:0 89.67 85-12 34.Falls Sie sich privat oder beruflich längerim Ausland aufhalten, kann eineErgänzung Ihres Versicherungsschutzesempfehlenswert sein. Wenn beispielsweiseeine Begrenzung der Leistungspflichtauf den Rahmen der Gebührenordnungfür Ärzte oder Zahnärztevertraglich vereinbart ist, gilt dieseBegrenzung auch im Ausland.Wichtige Ergänzung können eineAuslandsreisekrankenversicherung bzw.eine Assistanceversicherung der AllianzPrivaten Krankenversicherung bieten,durch die im Notfall beispielsweiseBeistandsleistungen gewährt sowieRücktransportkosten erstattet werden.Wir beraten Sie hierzu gerne.Generell regulieren wir Aufwendungenfür Versicherungsfälle im Ausland nachden vertraglich vereinbarten Bedingungenwie im Inland. Bitte beachten Sieauch dazu, dass aus den Rechnungenausländischer Ärzte und Krankenhäuserdie Krankheitsbezeichnung, dieeinzelnen ärztlichen Verrichtungenund die Behandlungstage ersichtlichsein müssen.48

11. Pflegepflichtversicherung.11Pflegepflichtversicherung.Ansprüche aus derPflegepflichtversicherungLeistungen aus der Pflegepflichtversicherungerhalten Sie auf Antrag.Danach erfolgt eine Begutachtungdurch den medizinischen Dienst derprivaten Krankenversicherung (Medicproof),der feststellt, ob die gesetzlichenKriterien der Pflegebedürftigkeiterfüllt werden und in welchem UmfangPflegebedürftigkeit vorliegt.Hiernach richten sich die Ansprüche,die Sie aus der Pflegepflichtversicherunghaben.Über die „Pflegehotline“Telefon01803.99 88 21nennen oder vermittelnwir Ihnen gerneortsnahe Pflegediensteoder Plätze instationären Pflegeeinrichtungen.Die Pflegeleistungen sind vielfältig undhängen von verschiedenen Faktoren ab.So richten sie sich zunächst einmalnach der Pflegestufe. Weiterhin ist entscheidend,ob häusliche oder stationärePflege erfolgt und ob bei häuslicherPflege ein Pflegedienst oder aber Angehörigepflegen.Für nähere Informationen – auch zurPflegezusatzversicherung – schickenwir Ihnen gerne unsere Broschüre„Pflege“ zu. Sie können die Broschüreüber unser Servicetelefon (Tel.-Nr.:01801.11 22 88) bestellen, an das Siesich auch mit Ihren Fragen wendenkönnen.51

12. Gesundheitsmanagement – Gesundheitslotse ® .2Der Gesundheitslotse ®Gesundheitsmanagement –Gesundheitslotse ® .Im Mittelpunkt unseres aktiven undqualitätsorientierten Gesundheitsmanagementssteht das Konzept desGesundheitslotsen ® . Unter dem Gesundheitslotsen® wird die Bündelung dergesamten Maßnahmen zur Gesundheitsförderungunserer vollversichertenKunden verstanden. Diese bieten unserenVersicherten eine hochwertige medizinischeVersorgung und eine optimaleindividuelle Betreuung.Zum Gesundheitslotsen ® gehören u.a.• unser Gesundheitslotse ®Gesundheitstelefon,• das Fallmanagement-ProgrammGesundheitslotse ® Patientenbegleiter,• das Diseasemanagement-ProgrammGesundheitslotse ® Asthma und• das Diseasemanagement-ProgrammGesundheitslotse ® Diabetes.52

Gesundheitslotse ® GesundheitstelefonDie rund um die Uhr erreichbareHotline wird von medizinischem Fachpersonalbetreut und bietet Informationu.a. zu folgenden Themen:Fragen zu Ihrer Krankheit oder dervom Arzt verordneten Therapie,Unterstützung bei der Suche von Ärztenoder Kliniken, die auf IhreErkrankung spezialisiert sind,Unterstützung bei der Suche von(zahn-)ärztlichen Notdiensten oderApothekennotdiensten,Erläuterung von Beipackzetteln,Informationen zu Impfungen voreiner Reise,Ernährungsberatung,Gesundheitstipps.•••••••Sie erreichen unserGesundheitstelefonunter der Nummer:01803.357 357.

12. Gesundheitsmanagement – Gesundheitslotse ® .Fallmanagement –Gesundheitslotse ® PatientenbegleiterUnter Fallmanagement versteht mandie individuelle, patientenbezogeneKoordination von Gesundheitsleistungenim akuten Krankheitsfall, z.B. beiHerzinfarkt.Je früher Sie sich anuns wenden, destobesser können wir Sieunterstützen.Im Rahmen des Programms koordinierenund organisieren Patientenbegleiterbereits im Krankenhaus mit demKunden, dessen Angehörigen und denbehandelnden Ärzten die verschiedenenVersorgungsstufen – von demAkutaufenthalt in der Klinik über dieAnschlussheilbehandlung bis nachHause.Durch den Patientenbegleiter werdenweder die freie Arzt- und Krankenhauswahldes Versicherten noch dieTherapiefreiheit des Arztes eingeschränkt.54

Disease Management Programm –Gesundheitslotse ® AsthmaUnter Disease Management verstehtman Programme zur koordinierten undoptimierten Behandlung von Patientenmit chronischen Erkrankungen.Seit 1997 sind wir im Diseasemanagementmit unserem Asthma-Programmaktiv. Bislang wurden mehr als 1000Versicherte durch medizinisch versiertesPersonal eines externen Dienstleistersintensiv im Umgang mit ihrerErkrankung geschult. SämtlicheSchulungsmitarbeiter sind zertifizierteAsthmatrainer.Ziel des Programms ist es, die Schwereund Häufigkeit von Atemnotzuständenund Hustenattacken sowie stationäreNotaufnahme zu reduzieren und damitdie Lebensqualität der Patienten zuerhöhen.Derzeit ist das Teilnehmer-Potenzialausgeschöpft. Eine Neukonzeption deserfolgreichen Programms ist in Planung.55

12.Gesundheitsmanagement – Gesundheitslotse ® .Disease Management Programm –Gesundheitslotse ® DiabetesZiel des Gesundheitslotsen ® Diabetesist eine Verbesserung der Behandlungsqualitätund eine Unterstützung desKunden im Umgang mit seiner Erkrankung.Zudem werden Leistungsausgabendurch das Vermeiden oderVermindern von Folgeerkrankungenbegrenzt.Elemente des Programms sind:• Unterstützung des behandelndenArztes durch Teilnahme am QualitätssicherungsprogrammPROSIT ® ,• Versorgung der Patienten mit demnötigen Wissen über ihre Erkrankungin Rahmen von ambulanten Schulungenin qualifizierten Einrichtungen,• Zuschuss zu Blutzucker- undBlutdruckmessgeräten,• Erinnerungsservice für Arzttermine,• Laiengerechte Information derPatienten über das Programm sowieüber Neuigkeiten auf dem Gebiet derDiabetesforschung in einemNewsletter.Teilnehmen können alle Diabetikerüber 18 Jahre, die bei der Allianz Privateneine Krankenvollversicherungabgeschlossen haben.Wenn Sie nähereInformationen zumGesundheitslotsen ®Diabetes wünschenoder Unterlagenanfordern wollen,rufen Sie uns einfachan unter01803.357 357(Mo-Fr 8-20 Uhr).57

Stichwortverzeichnis.Allgemeine Krankenhausleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Allianz Card für Privatversicherte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23/25Ambulante Kurbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Anschlussheilbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-41Ausland – medizinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Ausland – Versicherungsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Ausland-24-h-Notrufzentrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2/48Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-39Beitragsanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Diagnoseverfahren – naturheilkundlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-36Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52/55-57DRG-Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Fallmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52/54Gesundheitslotse ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 - 57Gesundheitstelefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2/52-53Gesundheitsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13/52-57Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14-19Gemischte Krankenanstalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26/31/32/34/38Heil- und Kostenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Heilpraktikerleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Honorarabrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14-15Honorarvereinbarung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Krankenhausleistungen – allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26-27Krankenhaustagegeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Krankentagegeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43-4658

Kostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-19/23-27Kostenerstattung – Allgemeine Krankenhausleistungen . . . . . . . . . . . . . . 26Kostenerstattung – Privatärztliche Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Kostenerstattung – Unterbringungskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Kurbehandlung – ambulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Kurbehandlung – stationär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Leistungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-10Material- und Laborkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Patientenbegleiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52/54Praxiskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Persönliche Leistungserbringung durch Chefarzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Pflegehotline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2/51Pflegepflichtversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38-39Privatkliniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Sanatoriumsbehandlung – stationär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23-34Stationäre Rehabilitation/Sanatoriums-/Kurbehandlung . . . . . . . . . . . . . . 31Stationäre zahnärztliche Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Rehabilitation – stationär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Untersuchungs- und Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-39Vorsorgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Wahlleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27-28Zahnbehandlung / Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-22Zielleistungsprinzip der Gebührenordnung für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . 1559

Acht Punkte-Programm zum aktiven Leistungs- undGesundheitsmanagement.Als Kunde haben Sie vielfältige Möglichkeiten,die Allianz Private Krankenversicherung beiihren Bemühungen zur Sicherung einer hochwertigenmedizinischen Versorgung zu langfristigbezahlbaren Beiträgen zu unterstützen:1Falls Sie unsicher sind, ob bestimmte Leistungendurch Ihren Versicherungsschutz gedeckt sind,setzen Sie sich vor Beginn der Behandlung mituns in Verbindung.2Reichen Sie hohe Rechnungen zur Prüfung aufRichtigkeit am besten unbezahlt bei Ihrer Niederlassungein, damit eventuelle Unstimmigkeitenrechtzeitig geklärt werden können.3Wenn Sie eine Rechnung für überhöht halten bzw.Behandlungen abgerechnet wurden, die Sie sichnicht erklären können, empfehlen wir Ihnen, zunächstmit dem Arzt zu sprechen und ihn um einePrüfung der Rechnung zu bitten. Wenn Ihre Bedenkenin diesem Gespräch nicht ausgeräumtwerden können, sollten Sie vorerst nur dieunstrittigen Leistungen bezahlen und dieRechnung mit einem entsprechenden Hinweis denSpezialisten der Allianz Privaten Krankenversicherungvorlegen.60

4Vor aufwändigen zahnärztlichen Maßnahmenempfehlen wir Ihnen, einen Heil- und Kostenplanbei Ihrer Niederlassung einzureichen, auch wenndie Allgemeinen Versicherungsbedingungen IhresTarifs eine solche Regelung nicht vorsehen.5Sollte eine stationäre Behandlung in einergemischten Krankenanstalt notwendig werden,wenden Sie sich bitte frühzeitig an uns. Für einestationäre Behandlung in einer gemischten Krankenanstaltbrauchen Sie auf jeden Fall vor Beginnder Behandlung unsere schriftliche Leistungszusage.Bitte halten Sie auch vor stationärer Aufnahmein einer Privatklinik Rücksprache mit uns.6Setzen Sie sich bereits vor geplanten größerenOperationen oder bei schweren Krankheitsverläufenmit uns in Verbindung, damit wirabklären können, wie wir Sie unterstützen können– z.B. durch unsere Patientenbegleiter.78Gehen Sie kostenbewusst mit der Inanspruchnahmemedizinischer Leistungen um (z.B. durchdie Vermeidung von Doppeluntersuchungen;ambulant vor stationär).Für die meisten teuren Arzneimittel gibt es preisgünstigereund qualitativ ebenso hochwertigePräparate – so genannte Generika. Ihr Arzt oderApotheker gibt Ihnen sicher hierzu Auskunft.Außerdem sollten Sie, sofern keine Dauermedikationerforderlich ist, Kleinpackungen beziehen, daGroßpackungen häufig nicht aufgebraucht werden.61

Impressum:Herausgeber:Allianz Private Krankenversicherungs-AGLeistungs- und GesundheitsmanagementFritz-Schäffer-Straße 981737 MünchenFalls Sie Fragen rund um die private Krankenversicherunghaben, steht Ihnen unser Kunden-Service-Centertäglich von 8-20 Uhr zur Verfügung:Telefon: 01801.11 22 889 – 18 Uhr: 0,046 EUR/Minute8 – 9 Uhr: 0,025 EUR/Minutee-mail: service.apkv@allianz.deDiese Broschüre ist urheberrechtlich geschützt.Alle Rechte sind vorbehalten. Vervielfältigungen,auch nur in Auszügen, sind ohne Genehmigungdurch den Herausgeber lediglich innerhalb derengen Grenzen der gesetzlichen Bestimmungenerlaubt.

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