Kontra-, Ipsi- und Mediandrainage - Schlosspark Klinik

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6 Einleitung Bei dem hier vorgestellten Konzept der Stirnhöhlenchirurgie handelt es sich um ein Stufenprogramm zur Revisionschirurgie für voroperierte Problempatienten. Der Zugang erfolgt über einen Killianschnitt, der bei den meisten Patienten bereits als Zugang für die Erstoperation verwendet wurde. Viele der von außen voroperierten Patienten weisen einerseits ein Problem in der Drainagezone der Stirnhöhle und andererseits ein zweites im Bereich einer oder mehrerer der typischen Problemzonen voroperierter Stirnhöhlen auf. Eine Destabilisierung des Infundibulum frontale, des Rezessus frontalis und der Lamina papyracea durch Abschleifen von Anteilen der knöchernen Wände des Drainagesystems kann den Pathomechanismus von Mukozelen der Stirnhöhle verursachen. Immer wieder konnten wir intraoperativ beobachten, wie sich ein Weichteilprolaps aus der Orbita als wesentlicher pathogenetischer Faktor für eine Rezidiverkrankung der Stirnhöhle erwies. Dazu kommen die erheblichen Probleme einer instabilen epithelialen Verbindung zwischen der voroperierten Stirnhöhle und der Nase. Entzündliche Exazerbationen der Schleimhauterkrankung, Synechien, zirkuläre Narben, Granulationen an knöchernen Anbauten gefährden die ipsilaterale Anastomose immer wieder, so dass wir nach zusätzlichen und optional alternativen Wegen suchten, um im Einzelfall die beste und sicherste Kommunikation zur Nase zu schaffen Abb. 1 Problemzonen voroperierter Stirnhöhlen. Legende: A laterale Rezessus B Stirnhöhlendach C Orbitadach D Lamina papyracea KIM – Kontra-, Ipsi- und Mediandrainage bzw. in besonders schwierigen Situationen „alle Register“ einer operativen Re-Drainage und Ventilation zu ziehen. Die einzelnen Bausteine eines ipsi-, kontralateralen und medianen Drainageweges sind nicht neu, wohl aber die Verankerung in einem abgestuften mikroskopisch-endoskopischen Operationskonzept. Ein wesentlicher Schwerpunkt dabei ist die Rekonstruktion der ossären Defekte im Bereich des Stirnhöhlenbodens oder der Lamina papyracea mit autologem Knorpel aus dem Cavum conchae. Das vorliegende Konzept ist für die Revisionschirurgie von besonderen Problemfällen geschaffen und soll die bewährten endonasalen Techniken der Chirurgie der Nasennebenhöhlen (Messerklinger 1967, 1969, 1987,1992, Wigand 1981 a – c, 1989, Stammberger 1987, 1993, Draf 1992, 1995, Weber und Draf 1995) ergänzen. Es gehört zu den wichtigen Erkenntnissen der Untersuchungen zum mukoziliären Sekrettransport in den Nasennebenhöhlen von Walter Messerklinger, dass der Abfluss aus der Stirnhöhle auf bestimmten, präformierten Sekretstraßen geschieht. Die Richtung dieser Sekretstraßen ist unveränderlich und verläuft durch das Siebbein. Daher sollte in dieser Region möglichst viel regenerationsfähiges Epithel bei der Chirurgie der Stirnhöhle erhalten werden. Abb. 2 Prinzip der KIM-Drainage mit Rekonstruktion des Stirnhöhlenbodens mit Conchaknorpel. Legende: A Entnahme des Conchaknorpels B Anfertigung eines passenden Knorpeltransplantats C Rekonstruktion des Stirnhöhlenbodens bzw. der Lamina papyracea 1 Ipsilateraler transethmoidaler Weg 2 Kontralateraler Weg über das Septum interfrontale 2a Flankierende endoskopische Sanierung / Erweiterung des Recessus frontalis 3 Mediandrainage
KIM – Kontra-, Ipsi- und Mediandrainage 7 1.0 Biostatik des Siebbeins Das Siebbein besitzt eine erhebliche statische Bedeutung im Mittelgesicht. Einerseits stützt es die Schädelbasis gegen den Oberkiefer und den harten Gaumen in kranialkaudaler Richtung, anderseits wird es von dünnen knöchernen Pfeilern und runden Kuppeln in horizontaler Richtung durchzogen und abgestützt, die insbesondere das vordere Siebbein als „Schleusenkammer“ der Stirnhöhle zur Nase weit halten. Die Nasenendoskopie und postoperativen CT-Bilder zeigen immer wieder die erheblichen Schrumpfungsvorgänge, die nach Siebbeinausräumungen stattfinden. Für die Revisionschirurgie der Stirnhöhle ergibt sich daraus, dass dieser meist anatomisch besonders enge Drainageweg sich für eine Revisionsoperation kaum als der alleinige Zugang der Wahl empfiehlt. Abb. 4a Das Siebbein besteht nicht nur aus „Zellen“, sondern ist aus architektonischer Sicht eine „eingehängte Konstruktion“ von horizontalen Streben und Kuppeln zur stabilen Offenhaltung der Drainageräume zwischen den Nasennebenhöhlen und der Nase. Abb. 4c Der knöcherne Rahmen des Infundibulum frontale wird durch die Tabula interna und externa des Os frontale gebildet. Abb. 3 Sekrettransport in der Stirnhöhle und im Recessus frontalis (nach Messerklinger, 1982) Abb. 4b Axiale Computertomographie der Nasennebenhöhlen. Das Konstruktionsprinzip eines filigranes Systems von stützenden und ausstützenden Streben und Kuppeln wird deutlich. Wie viel und welche dieser Pfeiler darf man entfernen, um ein weites Siebbein zu erhalten? Abb. 4d Kaudal davon dient ein bizarres System von horizontalen Streben, Pfeilern und Rundbögen zur stabilen Öffnung der Drainage und Ventilation der Stirnhöhle.
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