MedReport 26 - schroeders-agentur.de
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Nr. <strong>26</strong> I 33. Jahrgang 2009 <strong>MedReport</strong> 45. Tagung <strong>de</strong>r Deutschen Dermatologischen Gesellschaft I 11<br />
Bei <strong>de</strong>n chronischen Urtikaria-<br />
Erkrankungen wird die chronische<br />
spontane Urtikaria (CsU),<br />
bei <strong>de</strong>r die Symptome wie Quad<strong>de</strong>ln,<br />
Juckreiz, Rötungen und häufig auch<br />
Angioö<strong>de</strong>me scheinbar aus heiterem<br />
Himmel auftreten, von <strong>de</strong>n induzierbaren<br />
Urtikaria-Erkrankungen unterschie<strong>de</strong>n<br />
(Abbildung 1). Zu dieser<br />
Gruppe zählen die physikalischen<br />
Urtikaria-Erkrankungen wie z. B. Urtikaria<br />
factitia, Kälte-, Wärme- und<br />
Lichturtikaria sowie an<strong>de</strong>re Formen<br />
wie z. B. die cholinergische Urtikaria.<br />
Zwar unterschei<strong>de</strong>n sich diese Erkrankungen<br />
hinsichtlich <strong>de</strong>r Auslöser und<br />
möglichen Ursachen, <strong>de</strong>r zugrun<strong>de</strong> liegen<strong>de</strong><br />
Pathomechanismus ist jedoch<br />
<strong>de</strong>rselbe: Mastzellen in <strong>de</strong>r Haut von<br />
betroffenen Patienten wer<strong>de</strong>n aktiviert,<br />
dies führt zur Freisetzung von<br />
Histamin und an<strong>de</strong>ren Substanzen, die<br />
dann durch Bindung an spezifischen<br />
Rezeptoren auf Gefäßen und Nerven<br />
die Symptome <strong>de</strong>r Urtikaria auslösen.<br />
Therapie<br />
Das therapeutische Ziel in <strong>de</strong>r<br />
Behandlung <strong>de</strong>r Urtikaria sollte in<br />
je<strong>de</strong>m Fall eine vollständige Kontrolle<br />
<strong>de</strong>r Symptome sein, unabhängig<br />
davon, ob es sich um eine ursächliche<br />
o<strong>de</strong>r symptomatische Therapie han<strong>de</strong>lt.<br />
In <strong>de</strong>r Behandlung einer chronischen<br />
Urtikaria sollten daher zunächst<br />
zugrun<strong>de</strong> liegen<strong>de</strong> Ursachen und/o<strong>de</strong>r<br />
Auslöser i<strong>de</strong>ntifiziert und eliminiert<br />
wer<strong>de</strong>n. Dies ist jedoch nicht immer<br />
möglich o<strong>de</strong>r führt nicht zu einer vollständigen<br />
Kontrolle <strong>de</strong>r Symptome.<br />
Daher ist darüber hinaus die effektive<br />
symptomatische Therapie <strong>de</strong>r Urtikaria<br />
von großer Be<strong>de</strong>utung.<br />
Mittel <strong>de</strong>r ersten Wahl in <strong>de</strong>r Therapie<br />
<strong>de</strong>r Urtikaria sind nicht-sedieren<strong>de</strong><br />
H1-Antihistaminika <strong>de</strong>r neueren<br />
Generation; allerdings zeigt sich<br />
bei zahlreichen Patienten mit chronischer<br />
Urtikaria keine ausreichen<strong>de</strong><br />
Wirksamkeit in <strong>de</strong>r empfohlenen<br />
Dosierung. Im Rahmen <strong>de</strong>r Urticaria<br />
2008, <strong>de</strong>r Konsensuskonferenz zur<br />
Festlegung <strong>de</strong>r aktuellen<br />
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Leitlinien<br />
zur Urtikaria, wur<strong>de</strong> in einem<br />
Behandlungsalgorithmus als nächste<br />
Stufe die Erhöhung <strong>de</strong>r Antihistaminika-Dosierung<br />
auf die bis zu vierfache<br />
Dosis empfohlen. Unter dieser<br />
Hochdosierung zeigen die meisten<br />
Patienten eine vollständige Erscheinungsfreiheit.<br />
Therapeutisch sehr problematisch<br />
gestalten sich jedoch die Patienten, die<br />
selbst unter <strong>de</strong>r vierfachen Dosierung<br />
eines Antihistaminikums Beschwer-<br />
Adalimumab (Humira ® ) wur<strong>de</strong> in<br />
Europa 2007 für die Therapie von<br />
mittelschwerer bis schwerer chronischer<br />
Plaque-Psoriasis bei erwachsenen<br />
Patienten zugelassen, die auf<br />
an<strong>de</strong>re systemische Therapien nicht<br />
angesprochen haben, eine Kontraindikation<br />
dagegen aufwiesen o<strong>de</strong>r sie<br />
nicht vertragen haben. Die BELIEVE-<br />
Studie wur<strong>de</strong> initiiert, um die Wirksamkeit<br />
und Sicherheit <strong>de</strong>r Kombination<br />
von Humira ® mit einer topischen<br />
Therapie zu untersuchen.<br />
BELIEVE ist die erste große klinische<br />
Studie bei Patienten mit mittelschwerer<br />
bis schwerer Plaque-Psoriasis,<br />
in <strong>de</strong>r eine Kombination aus<br />
Biologikum-Therapie und oft verwen<strong>de</strong>ter<br />
topischer Therapie mit <strong>de</strong>r<br />
Anti-IgE-Therapie in <strong>de</strong>r<br />
Behandlung von Urtikaria<br />
MARTIN METZ, BERLIN<br />
Die Urtikaria mit all ihren Unterformen ist eine ausgesprochen häufige<br />
Erkrankung, je<strong>de</strong>r fünfte erfährt im Laufe seines Lebens eine Episo<strong>de</strong>. Die<br />
Mehrzahl <strong>de</strong>r Erkrankten ist nur über einen relativ kurzen Zeitraum betroffen<br />
und spricht auf die bekannten Therapien gut an. Bei etwa einer Million<br />
Menschen ist das Krankheitsbild dagegen chronifiziert und suboptimales<br />
Ansprechen <strong>de</strong>r gängigen Therapien ist eher die Regel als die Ausnahme.<br />
<strong>de</strong>n aufweisen. Der Behandlungsalgorithmus<br />
<strong>de</strong>r neuen<br />
Leitlinien sieht für diese<br />
Patienten alternative Therapieoptionen<br />
wie z. B.<br />
Cyclosporin A, Dapson o<strong>de</strong>r<br />
anti-IgE (Omalizumab) vor.<br />
Behandlung therapie -<br />
refraktärer Urtikaria<br />
mit Omalizumab<br />
Dr. Martin Metz<br />
Für die Behandlung von Patienten mit<br />
schwerer und therapierefraktärer<br />
Urtikaria mit anti-IgE liegen bereits<br />
einige Beschreibungen durch uns und<br />
an<strong>de</strong>re vor. In einem aktuellen Beitrag<br />
für die diesjährige DDG gaben wir<br />
einen Überblick über unsere <strong>de</strong>rzeitigen<br />
Erfahrungen mit Omalizumab bei<br />
Patienten mit Urtikaria.<br />
Zu diesem Zeitpunkt behan<strong>de</strong>lten<br />
wir Patienten mit chronischer spontaner<br />
Urtikaria (5 Patienten), cholinergischer<br />
Urtikaria (2), Lichturtikaria<br />
(2), Urtikaria factitia (1), Wärme- (1)<br />
und Kälteurtikaria (1) mit Omalizumab.<br />
Alle Patienten zeigten in <strong>de</strong>r<br />
Vergangenheit ein fehlen<strong>de</strong>s Ansprechen<br />
auf eine Standardtherapie mit<br />
verschie<strong>de</strong>nen Antihistaminika auch<br />
in höherer Dosierung. Auch zusätzliche<br />
Medikamente wie z. B. Cyclosporin<br />
A, Steroi<strong>de</strong>, Antibiotika, Dapson<br />
und an<strong>de</strong>re wiesen keine ausreichen<strong>de</strong><br />
Wirksamkeit o<strong>de</strong>r zu starke Nebenwirkungen<br />
auf. Die Patienten wur<strong>de</strong>n<br />
mit Omalizumab in individuell festgelegter<br />
Dosierung, abhängig von Körpergewicht<br />
und Gesamt-IgE behan<strong>de</strong>lt.<br />
Omalizumab ist ein<br />
rekombinanter humanisierter monoklonaler<br />
Antikörper gegen IgE. Seine<br />
Wirkung erfolgt durch Bindung von<br />
freiem IgE an <strong>de</strong>m Ort, an <strong>de</strong>m IgE<br />
ansonsten an seinen hochaffinen<br />
Rezeptor (Fc RI) auf Mastzellen bin<strong>de</strong>n<br />
wür<strong>de</strong>. Dadurch kommt es zu<br />
einer massiven Reduktion <strong>de</strong>r Menge<br />
an freiem IgE im Serum sowie zu einer<br />
starken Herabregulation <strong>de</strong>r Fc RI<br />
Expression auf Mastzellen.<br />
Mono-Therapie verglichen wur<strong>de</strong>.<br />
Es han<strong>de</strong>lt sich um eine multizentrische<br />
(n= 730, 133 Zentren in 15<br />
europäischen Län<strong>de</strong>rn), randomisierte,<br />
Trägersubstanz-kontrollierte<br />
Studie unter Einsatz von Adalimumab<br />
in Kombination mit Calcipotriol/Betamethason.<br />
Die Kombination von Calcipotriol<br />
und Betamethason (Dovobet<br />
o<strong>de</strong>r Daivobet) wur<strong>de</strong> ausgewählt<br />
basierend auf <strong>de</strong>r Wirksamkeit und<br />
Sicherheit dieser Substanzen in <strong>de</strong>r<br />
Psoriasis-Therapie.<br />
BELIEVE hatte das Ziel, die täg liche<br />
klinische Praxis wi<strong>de</strong>rzuspiegeln.<br />
„Die neuen Daten <strong>de</strong>r BELIEVE-Studie<br />
bestätigen, dass Psoriasis mit<br />
Humira ® wirksam kontrolliert wer<strong>de</strong>n<br />
Ergebnisse<br />
Überraschen<strong>de</strong>r Weise<br />
zeigte die große Mehrzahl<br />
unserer Patienten (8 von 12)<br />
eine schnelle und umfassen<strong>de</strong><br />
Verbesserung ihrer<br />
Beschwer<strong>de</strong>n mit vollständiger<br />
Beschwer<strong>de</strong>freiheit<br />
bereits nach <strong>de</strong>r ersten o<strong>de</strong>r<br />
zweiten Injektion von Omalizumab<br />
(Tab.). Alle acht Patienten<br />
haben weiterhin eine vollständige<br />
Beschwer<strong>de</strong>freiheit unter anti-IgE<br />
Therapie und bedürfen keiner weiteren<br />
Medikation. Drei weitere Patienten<br />
zeigten eine <strong>de</strong>utliche Verbesserung<br />
<strong>de</strong>r Beschwer<strong>de</strong>n und lediglich<br />
bei einer Patientin mit Wärmeurtikaria<br />
konnte keinerlei Verbesserung<br />
erreicht wer<strong>de</strong>n. Es zeigte sich somit,<br />
dass eine Therapie mit Omalizumab<br />
scheinbar unabhängig vom Urtikaria-<br />
Subtyp und unabhängig vom Gesamt-<br />
IgE (Werte zwischen 22 und 1667<br />
U/ml) eine effektive Therapieoption<br />
<strong>de</strong>r Urtikaria darstellt.<br />
Wie bereits oben erwähnt, sind<br />
Mastzellen die wichtigsten Effektorzellen<br />
in allen Formen <strong>de</strong>r Urtikaria,<br />
die IgE-abhängige Aktivierung von<br />
Mastzellen wird hierbei jedoch als<br />
unbe<strong>de</strong>utend angesehen. Das offensichtlich<br />
hervorragen<strong>de</strong> Ansprechen<br />
<strong>de</strong>r Beschwer<strong>de</strong>n auf Omalizumab ist<br />
daher überraschend, und die hierfür<br />
zugrun<strong>de</strong>liegen<strong>de</strong>n Mechanismen<br />
bedürfen weiterer Klärung.<br />
Tab.: Anzahl <strong>de</strong>r Patienten mit voll -<br />
ständigem Ansprechen (keinerlei<br />
urtikarielle Symptome, keine weitere<br />
spezifische Therapie) unter Therapie<br />
mit Omalizumab.<br />
Chronisch spontane Urtikaria 4/5<br />
Cholinergische Urtikaria 1/2<br />
Urticaria factitia 1/1<br />
Kälteurtikaria 1/1<br />
Wärmeurtikaria 0/1<br />
Lichturtikaria 1/2<br />
Insgesamt 8/12<br />
BELIEVE-Studie: Kein Nachteil <strong>de</strong>r Monotherapie vs. Kombi mit topischer Behandlung bei Plaque-Psoriasis<br />
Humira® ist wirksam auch ohne Salbe<br />
Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Adalimumab (Humira®)-Monotherapie bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-<br />
Psoriasis ist durch klinische Studien belegt. Dennoch wird in <strong>de</strong>r klinischen Praxis häufig, aber wie aktuelle Daten<br />
zeigen, nicht in je<strong>de</strong>m Fall notwendig, mit einer topischen Behandlung kombiniert. Die im Rahmen <strong>de</strong>s EADV 2009<br />
vorgestellte BELIEVE-Studie zeigte zu Anfang eine schnellere Verbesserung <strong>de</strong>r Symptome unter Kombinationstherapie,<br />
jedoch nach vier Monaten war kein Vorteil <strong>de</strong>r zusätzlichen Salbenapplikation im Vergleich zur Monotherapie mit<br />
Humira® mehr nachweisbar. Sogar Patienten, bei <strong>de</strong>nen an<strong>de</strong>re systemische Therapien ohne Erfolg waren, zeigten<br />
dramatische Ansprechraten unter Humira®.<br />
kann – auch ohne <strong>de</strong>n gleichzeitigen<br />
Einsatz von Salben, die Patienten häufig<br />
als lästig und unpraktisch in <strong>de</strong>r<br />
Anwendung empfin<strong>de</strong>n.“<br />
Studienleiter Dr. Diamant Thaçi, Leiter<br />
<strong>de</strong>r Klinischen Forschung am Zentrum für<br />
Dermatologie und Venerologie, Johann<br />
Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt<br />
am Main<br />
Die Einschlusskriterien entsprachen<br />
<strong>de</strong>n nationalen Erstattungsrichtlinien.<br />
In die Studie wur<strong>de</strong>n Patienten aufgenommen,<br />
die bereits Therapien mit<br />
TNF-Antagonisten (z. B. Infliximab,<br />
Etanercept) o<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re biologische<br />
Therapien erhalten hatten und min<strong>de</strong>stens<br />
zwei <strong>de</strong>r folgen<strong>de</strong>n drei Kriterien<br />
zur Schwere <strong>de</strong>r Psoriasis erfüllten:<br />
Abb. 1: Klinische Bil<strong>de</strong>r bei Urtikaria. A) chronisch spontane Urtikaria (CsU); B) Angioö<strong>de</strong>m<br />
bei CsU; C) Induzierte Quad<strong>de</strong>ln nach Lichttestung bei Lichturtikaria; D) Urtikaria factitia<br />
Ausblick<br />
Derzeit wer<strong>de</strong>n noch die Ergebnisse<br />
einer aktuell durchgeführten kontrollierten,<br />
randomisierten klinischen Studie<br />
zur Effektivität von Omalizumab<br />
bei chronisch spontaner Urtikaria<br />
erwartet, die uns weitere fundierte<br />
Erkenntnisse über die Möglichkeiten<br />
einer Omalizumab-Therapie bei Urtikaria<br />
geben wer<strong>de</strong>n.<br />
Weitere Fragen, die in zukünftigen<br />
klinischen Studien geklärt wer<strong>de</strong>n<br />
müssen, sind u.a. die nach <strong>de</strong>r optimalen<br />
Dosierung und <strong>de</strong>m notwendigen<br />
Dosierungsintervall.<br />
� Psoriasis Area and Severity In<strong>de</strong>x<br />
(PASI) ≥ 10<br />
� Affected Body Surface Area (BSA)<br />
≥ 10 %<br />
� Dermatology Life Quality In<strong>de</strong>x<br />
(DLQI) ≥ 10<br />
Sie erhielten in einem Studienarm eine<br />
Kombinationstherapie (Humira ® plus<br />
gebräuchliche topische Therapie), in<br />
<strong>de</strong>m an<strong>de</strong>ren Arm eine Monotherapie<br />
(Humira ® plus topisches Plazebo)<br />
Ergebnisse<br />
Humira ® führt auch bei Patienten, die<br />
auf vorherige systemische Therapien<br />
nicht angesprochen haben, zu dramatischen<br />
Verbesserungen <strong>de</strong>s Hautbil<strong>de</strong>s.<br />
70 % <strong>de</strong>r Patienten hatten zuvor<br />
Methotrexat, fast die Hälfte hatte ein<br />
an<strong>de</strong>res Biologikum erhalten. Die<br />
hohe Ansprechrate, die in BELIEVE<br />
beobachtet wur<strong>de</strong>, stimmt mit <strong>de</strong>n<br />
Ansprechraten überein, die in <strong>de</strong>n<br />
klinischen Phase III-Studien mit<br />
Humira ® beobachtet wur<strong>de</strong>n.<br />
Während <strong>de</strong>r ersten vier Studienwochen<br />
verbesserte sich das Hautbild<br />
<strong>de</strong>r Patienten in bei<strong>de</strong>n Studienarmen<br />
schnell. Patienten, die die Kombinationstherapie<br />
erhielten, profitierten<br />
mehr als Patienten, die eine Humira ® -<br />
Zusammenfassend lässt sich festhalten,<br />
dass die Behandlung mit anti-IgE<br />
eine hervorragen<strong>de</strong> Option für Patienten<br />
mit schwerer therapierefraktärer<br />
Urtikaria darstellt.<br />
Korrespon<strong>de</strong>nzadresse:<br />
Dr. Martin Metz<br />
Klinik für Dermatologie, Venerologie und<br />
Allergologie, Allergie-Zentrum Charité<br />
Charité – Universitätsmedizin Berlin<br />
Charitéplatz 1<br />
10117 Berlin<br />
Martin.Metz@charite.<strong>de</strong><br />
Herausragen<strong>de</strong> Leistungen gewürdigt<br />
Einer <strong>de</strong>r Höhepunkte während <strong>de</strong>r Tagung waren auch in diesem Jahr die<br />
Preisverleihungen für beson<strong>de</strong>re wissenschaftliche Leistungen in <strong>de</strong>r Dermatologie.<br />
Die Karl-Herxheimer-Medaille 2009 wur<strong>de</strong> an<br />
Prof. Dr. med. Gernot Rassner, Tübingen, verliehen.<br />
Die Medaille ist die höchste Auszeichnung, die in <strong>de</strong>r <strong>de</strong>utschen Dermatologie<br />
verliehen wird. Sie wird an hervorragen<strong>de</strong> Gelehrte auf <strong>de</strong>m Gebiet <strong>de</strong>r<br />
Dermato-Venerologie verliehen, in Erinnerung an <strong>de</strong>n großen Arzt, Lehrer<br />
und Forscher Karl Herxheimer.<br />
Die Schaudinn-Hoffmann-Pla kette 2009 erhielt<br />
Prof. Dr. med. Henning Grossmann, Tansania.<br />
Diese Plakette wird an hervor ragen<strong>de</strong> Ärzte und Wissenschaftler auf <strong>de</strong>m<br />
Gebiet <strong>de</strong>r Geschlechtskrankheiten und infektiösen Er krankungen <strong>de</strong>r Haut<br />
verliehen.<br />
Mit <strong>de</strong>m ILDS-Award of Appreciation wur<strong>de</strong>n<br />
Prof. Dr. med. Rudolf Happle, Marburg,<br />
Prof. Dr. med. H.c. Enno Christophers FRCP, Marburg, und<br />
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Günter Burg, Zürich, ausgezeichnet.<br />
INFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENSTINFODIENST<br />
Monotherapie erhielten.<br />
Nach Woche 4 jedoch brachte die<br />
Kombinationstherapie aus Humira ®<br />
und einer topischen Therapie keinen<br />
zusätzlichen Nutzen im Vergleich<br />
zur Humira ® -Monotherapie. Unter<br />
Humira ® -Monotherapie erreichten<br />
nach Woche 2 6 %, nach Woche 4<br />
32 % und 71 % <strong>de</strong>r Patienten nach 16<br />
Wochen ein PASI75-Ansprechen.<br />
Mit <strong>de</strong>r Kombinationstherapie wa -<br />
ren es in Woche 2 15 %, nach vier<br />
Wochen 41 % und in Woche 16 nur<br />
65 % <strong>de</strong>r Patienten, die min<strong>de</strong>stens ein<br />
PASI75-Ansprechen zeigten.<br />
Weitere Daten aus <strong>de</strong>r BELIEVE-<br />
Studie wur<strong>de</strong>n zur Publikation auf <strong>de</strong>r<br />
World Psoriasis and Psoriatic Arthritis<br />
Conference 2009 in Stockholm,<br />
Schwe<strong>de</strong>n (24. bis 28. Juni), auf <strong>de</strong>m<br />
Treffen <strong>de</strong>r British Association of Dermatologists<br />
in Glasgow, Schottland<br />
(7. bis 10. Juli) und <strong>de</strong>m 18. Kongress<br />
<strong>de</strong>r EADV in Berlin (7. bis 11. Ok to -<br />
ber) eingereicht.<br />
Weitere Informationen:<br />
Abbott GmbH & Co. KG<br />
Max-Planck-Ring 2, 65205 Wiesba<strong>de</strong>n<br />
www.abbott.<strong>de</strong><br />
www.abbott.com �