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2 I 45. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft MedReport Nr. 26 I 33. Jahrgang 2009 Ein 22-jähriger Patient mit muskulös-adipöser Statur berichtet über sich seit sechs Monaten kontinuierlich verschlechternde Hautveränderungen im Brustbereich. Seit einem Jahr betreibe er intensiv Bodybuilding und gibt an, eine Selbstbehandlung mit anabolen Steroiden („Sustanon“, Kombinationspräparat aus vier verschiedenen Testosteronestern [1]) zum Muskelaufbau/Doping durchgeführt zu haben. Etwa fünf Wochen später sei es im Brust- und Rückenbereich auf dem Boden einer milden Akne vulgaris zu einer massiven Exacerbation der Hautveränderungen mit Ausbildung von entzündlichen und z. T. exulzerierenden Knoten gekommen. Das Testosteronpräparat wurde daraufhin abgesetzt. Die orale Anwendung von Doxycyclin über 4–5 Wochen hätte zu keiner Besserung geführt, worauf ein Therapieversuch mit Isotretinoin über ca. 12 Wochen durchgeführt wurde. Dies hätte nochmals zu einer massiven Verschlechterung der Hauterscheinungen geführt, mit denen sich der Patient in unserer Ambulanz vorstellte. Befund Es fanden sich an Brust und Schultern druckschmerzhafte, leicht blutende, hochentzündliche und ulzerierende Knoten und Plaques, z. T. mit schmie- Paradoxe Entwicklung nach Isotretinoin- Behandlung einer Testosteron-induzierten „Bodybuilding-Akne“ VERENA VOELCKER, ERLANGEN Akneiforme Veränderungen jenseits der Pubertät sind vergleichsweise selten und bedürfen einer differentialdiagnostischen Abklärung. Besonders bei jungen muskulösen Männern muss an den Abusus von Anabolika gedacht werden. Die Zahl der Fälle von schweren Akneformen durch Anabolika-Missbrauch hat in den letzten Jahren, auch durch illegale ärztliche Verschreibungen und Beschaffung im Internet, alarmierend zugenommen. rig gelblichen bis bräunlich hyperkeratotischen Krusten belegt, dazwischen vereinzelt rosiges Granulationsgewebe. Allgemeinsymptome wie Krankheitsgefühl und Fieber bestanden nicht, ebenso (bis auf diskrete Leukozytose) keine pathologisch veränderten Entzündungsparameter im Blut. Therapie Unter intravenöser antibiotischer Therapie mit Cefotiam (Spizef ® ) 3 x 2 g/die und Lokaltherapie mit Betamethasonvalerat in Ung. leniens und Polyhexanid in Basiscreme DAC, kam es zu einer zügigen Abheilung des Hautbefundes mit Abflachung des Granulationsgewebes mit beginnender Reepithelialisierung zum Zeitpunkt der Entlassung. Systemische Steroide und nichtsteroidale Antiphlogistika wurden aufgrund der fehlenden Allgemeinsym - ptomatik nicht angewendet. Diskussion Die Anamnese mit der Anwendung von Testosteron-Muskelaufbauspritzen im Rahmen eines intensiven Bodybuilding-Trainings und den in zeitli- Dr. Verena Voelcker Abb.1: Ulzerierende Knoten und Granuloma pyogenicum-artige Vegetationen im Brustbereich – vor Therapiebeginn. Abb. 2: Zum Zeitpunkt der Entlassung. Ein tieferes Verständnis der Pathomechanismen der Erkrankung bildet die Rationale für das neue proaktive Behandlungskonzept, das Experten unter Vorsitz von Prof. Dr. Dr. Thomas Bieber, Bonn, auf einem Symposium im Rahmen der 45. Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft am 1. Mai 2009 in Dresden diskutierten. Subklinische Entzündung bildet die Basis für neue Ekzemschübe Der atopischen Dermatitis liegt eine komplexe Ätiologie zugrunde, bei der die genetische Disposition und Um - welteinflüsse im Zusammenspiel mit einer Störung der Funktion der Hautbarriere die zentrale Rolle spielen. Das immer besser werdende Verständnis der Pathomechanismen hat in den letzten Jahren einen weiteren wichtigen Faktor zu Tage gefördert: Die anhaltende subklinische Entzündung. So scheint die Haut von Menschen mit AD zwischen zwei akuten Ekzemschüben zwar auf den ersten Blick intakt zu sein, tatsächlich aber zeigt sie eine persistierende minimale Inflammation. Diese subklinische Entzündung bereitet den Boden für die folgende Exazerbation. Erwachsene > 16 Jahre Protopic ® 0,1 % oder 0,03 %, zweimal täglich Behandlung bis zum Abklingen der akuten Ekzeme* Protopic ® 0,1 % zweimal wöchentlich Proaktive Therapie mit Protopic® Salbe Bisheriger Standard bei der AD ist die ausschließlich reaktive intensive Therapie von akuten Ekzemschüben mit topischen antiinflammatorischen Wirk stoffen. Bei dem neuen proaktiven Therapiekonzept schließt sich an eine kurzfristige entzündungshemmende Induktionsbehandlung nach Abklingen der akuten Ekzeme eine längerfristige Erhaltungstherapie mit Protopic ® Salbe an. Dazu wird die Salbe zweimal wöchentlich auf die zuvor befallenen Hautareale aufgetragen (Abb. 1). Begleitend erfolgt eine Basistherapie der übrigen Haut. Dieser Behandlungsansatz ermöglicht es, aktiv in die subklinische Entzündung zwischen den Ekzemschüben einzu- greifen und so das Auftreten von akuten Exazerbationen hinauszuzögern und die läsionsfreien Intervalle zu verlängern. „Eines der Hauptprobleme für Pa - tienten mit atopischer Dermatitis war bisher die Tatsache, dass sie nicht in den Krankheitsprozess eingreifen konnten, sondern sich auf die Behandlung von Ekzemschüben beschränken mussten“, so Bieber in Dresden. „Der neue proaktive Therapieansatz dagegen bestärkt die Patienten darin, Verantwortung für ihre Erkrankung zu übernehmen und stellt für Betroffene und Ärzte gleichermaßen einen Durchbruch beim Management der atopischen Dermatitis dar.“ chem Zusammenhang aufgetretenenHauterscheinungen bei unserem Patienten sind typisch für die sog. AAS (anabol-androgene Steroid)induzierte „Bodybuilding- Akne“ [2]. Die Erscheinungsformen der AAS-induzierten Akne können von verstärkter Seborrhoe über Akne papulopustulosa, Akne conglobata bis zur Acne fulminans reichen [3,4]. Auch ohne vorbestehende Akne können sich derartige Läsionen ausbilden. Mittel der Wahl zu Behandlung schwerer Akne- SONDERBERICHT NEUES THERAPIEKONZEPT KANN EKZEMSCHÜBE BEI ATOPISCHER DERMATITIS VERMEIDEN Proaktiv statt reaktiv – ein Paradigmenwechsel Die europäische Arzneimittelagentur EMEA hat mit Wirkung zum 1. Mai 2009 Protopic® Salbe (Tacrolimus Mono - hydrat) für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD) zur Erhaltungstherapie mit zweimal wöchentlicher Anwendung – dem proaktiven Therapiekonzept – zugelassen. [1] Während bisher akute Ekzemschübe nur reaktiv mit antiinflammatorischen Wirkstoffen behandelt wurden, lassen sich mit dem neuen proaktiven Therapiekonzept die Zahl der akuten Ekzemschübe vermindern und die läsionsfreien Intervalle verlängern. Kinder 2 bis16 Jahre Protopic ® 0,03 %, zweimal täglich (1 bis 3 Wochen) Protopic® 0,03 %, einmal täglich (weitere 3 Wochen) Behandlung bis zum Abklingen der akuten Ekzeme* Protopic ® 0,03 % zweimal wöchentlich Ekzemschub, der eine akute Behandlung nötig macht *Patienten, die auf eine Behandlung der akuten Ekzeme mit Protopic ® angesprochen haben reaktiv proaktiv 0 Erwachsene: 15 Tage Kinder: 36 Tage CONTROL-Studien belegen Effektivität der proaktiven Therapie Die Zulassungserweiterung für Protopic ® Salbe um das proaktive Therapieregime basiert auf den Daten der beiden CONTROL-Studien, die mit 524 Kindern und Erwachsenen in 13 europäischen Ländern durchgeführt wurden: In der von Wollenberg publizierten Untersuchung mit 257 Erwachsenen [2] profitierten die Teilnehmer von der zweimal wöchentlichen Anwendung der Protopic ® Salbe im Anschluss an eine intensive Initialtherapie mit einer signifikant geringeren Zahl an akuten Ekzemschüben im Vergleich zu Patienten, die nur eine reaktive Therapie erhalten hatten (Abb. 2). Mehr als die Hälfte 50 100 150 200 250 Tage bis zum ersten behandlungsbedürftigen Ekzemschub Erwachsene: 142 Tage Kinder: 217 Tage p < 0,001 für die proaktive versus reaktive Behandlung Fachinformation Protopic ® , Stand April 2009 Abb. 1: Proaktive Therapie mit Protopic®. Abb. 2: Proaktive Therapie mit Tacrolimus Salbe: Signifikant mehr Zeit bis zum ersten Ekzemschub. © Astellas Pharma GmbH 2009 formen ist noch immer das „first-generation“-Retinoid Isotretinoin [5], das auch bei unserem Patienten angewendet wurde. Die paradoxe Entwicklung Granuloma pyogenicum-artiger Läsionen unter Isotretinoin-Therapie, wie bei unserem Patienten beobachtet, wurde mehrfach beschrieben [6–8]. Traupe et al berichten über drei Fälle nach Testosteron-Therapie bei extremem Hochwuchs [9]. Die Läsionen traten im Schnitt 5–8 Wochen nach Behandlungsbeginn, zumeist an Brust und Rücken, in seltenen Fällen aber auch im Gesichtsbereich und am Oberschenkel auf. Die genauen Ursachen hierfür sind bisher unklar, erhöhte Hautfragilität und Gefäßproliferation [8], aber auch Folgen einer immunologischen Reaktionen gegen P. acnes- Antigene werden diskutiert [10]. Die Zahl der Fälle von schweren Akneformen durch Anabolika-Missbrauch hat in den letzten Jahren, auch durch illegale ärztliche Verschreibungen und Beschaffung im Internet, alarmierend zugenommen. In einer deutschlandweiten Umfrage in 113 Fitnesscentern gaben 13,5 % der Befragten zu, schon einmal AAS eingenommen zu haben [11]. Anzumerken sei an dieser Stelle, dass Ärzte und Pharmazeuten für immerhin gut die Hälfte der nicht-therapeutischen Beschaffung von anabolen Steroiden verantwortlich sind [11]. Literatur bei der Verfasserin Korrespondenzadresse: Dr. Verena Voelcker Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen Hartmannstr. 14 91052 Erlangen Verena.Voelcker@uk-erlangen.de der Patienten erlitt innerhalb des Beobachtungszeitraumes von einem Jahr unter der proaktiven Therapie keinen einzigen Ekzemschub und die Zeit bis zum Auftreten des ersten Schubes war unter proaktiver Therapie signifikant länger (etwa Faktor 10!) als unter reaktiver Therapie. Darüber hinaus war die Lebensqualität in der proaktiv behandelten Gruppe über die gesamte Studiendauer höher als in der reaktiv behandelten Gruppe. Eine analoge Studie mit 267 Kindern wurde von Thaçi et al. [3] durchgeführt – mit ebenso überzeugenden Ergebnissen. Proaktive Therapie ist wirtschaftlich Moderne Therapiekonzepte der Neurodermitis müssen dem langen Krankheitsverlauf ebenso wie der hohen Krankheitslast Rechnung tragen, sagte Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburg. Die Bewertung neuer Therapieverfahren sollte dabei sowohl auf dem Boden Evidenz-basierter Daten zur Wirksamkeit sowie weiterer Parameter wie Patientennutzen und Wirtschaftlichkeit erfolgen. Hier zeigt sich, dass die proaktive Therapie mit Protopic ® wirtschaftlich ist: In den CONTROL- Studien war der Salbenverbrauch unter proaktiver und reaktiver Behandlung praktisch gleich. Bei Patienten mit einer schweren Krankheitsausprägung war der Salbenverbrauch unter der proaktiven Therapie sogar noch deutlich geringer als bei reaktiver Behandlung, d. h. mit gleichem oder sogar geringerem Einsatz von Ressourcen lässt sich für die Patienten ein signifikant besseres Ergebnis erzielen. BB Referenzen: 1. Fachinformation Protopic ® , Stand: April 2009 2. Wollenberg A et al. Allergy 2008; 63:742-750 3. Thaçi D et al. Brit J Dermatol 2008; 159:1348-56 Quelle: Mittagssymposium „Atopische Der matitis: Moderne Therapieschemata in der dermatologischen Praxis, 1. Mai 2009, Astellas Pharma GmbH, München. �S
Nr. 26 I 33. Jahrgang 2009 MedReport 45. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft I 3 Die Männerhaut in der Kosmetologie CHRISTIANE BAYERL, WIESBADEN Während das Geschlecht eines Kindes bei Geburt üblicherweise determiniert ist, ist es der Hauttyp nicht. Die Ein teilung der Hauttypen ist umstritten. Dennoch hat sich eine Klassifikation in normale Haut, empfindliche/hypersensitive Haut, trockene Haut und seborrhoische zu Akne neigende Haut eingebürgert. Etwa 80 % der pubertierenden jungen Männer entwickeln zumindest vorübergehend eine seborrhoische Haut bis hin zu einer manifesten Akne. Der Akne-Behandlungsalgorithmus ist hinlänglich publiziert. Leitlinien zur Aknetherapie liegen vor und werden aktuell überarbeitet. Aus kosmetologischer Sicht kann begleitend behandelt werden, z. B. mit Chemical Peeling oder bestimmten topischen Zubereitungen, die die Haut beruhigen. Eingesetzt werden adstringierend wirkende Extrakte, z. B. aus Baumrinden, oder Gerbsäure-haltige Inhaltsstoffe. Sinnvoll sind mild schälende Inhaltsstoffe, keratolytische Substanzen wie Salizylsäurederivate, Fruchtsäure, Glykolsäure oder Milchsäure. Die in vitro Studien zu dieser Indikation überprüfen üblicherweise die Hemmung der Lipoxygenase, die Inhibition von Entzündungsmediatoren und die Reduktion von Ödem und Vasodilatation. Trockene Haut wird von Männern beklagt nach Hitze, Wind oder Kälteexposition oder bei trockener Raumluft. Klimaanlagen und Flugreisen verschlechtern die Symptomatik. Dazu kommt die mechanische Irritation am Hemdkragen und durch Rasur. Mangelnde Rückfettung ist durchaus typisch, denn „Mann“ cremt nicht gern. Die empfindliche hypersensitive Haut ist ein Symptom mit endogenen und exogenen Ursachen. In Asien werden als Ursache scharfe Gewürze und Temperaturschwankungen angegeben, in Amerika der Wind und in Europa die Kosmetika. 50 % der Frauen geben an, eine empfindliche hypersensitive Haut zu haben; bei den Männern sind es immerhin 40 %. Beklagt werden Juckreiz, Brennen, Stechen und ein Spannungsgefühl an der Haut mit oder ohne objektivierbaren Befund. Messmethoden sind der Stinging-Test nach Kligman mit 5- 10 %iger Milchsäure nasolabial, die pH-Messung und die Bestimmung des transepidermalen Wasserverlustes. Aber auch hier existiert keine exakte Definition über Messparameter. Die beliebteste „Nachweismethode“ dürfte wohl der Rotweinprovokationstest sein, der sich in der Tat in der Fachliteratur findet. Bei empfindlicher hypersensitiver Haut ist Vorsicht geboten beim topischen Einsatz von Fruchtsäuren, Salicylsäuren, Retinoiden, Urea, Vitamin C, Propylenglykol u. ä. Aktive Substanzen bei trockener und empfindlicher Haut sollten schützen und den Wiederaufbau der Hautbarriere fördern. In vitro werden Mar- ANKÜNDIGUNG 7. bis 11. Oktober 2009 18 th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology TAGUNGSORT: ICC Berlin TAGUNGSPRÄSIDENT: Thomas A. Luger, Münster WISSENSCHAFTLICHES SEKRETARIAT: 18 th EADV Congress Berlin 2009 MCI Deutschland GmbH president@EADVBerlin2009.com info@EADVBerlin2009.com www.EADVBerlin2009.com ker der epidermalen Differenzierung untersucht wie Filaggrin etc. Natural Moisturizing Factors sind sinnvoll; ebenso Inhaltsstoffe oder Partikel, die mechanische Reibung reduzieren. Dabei darf die Zubereitung nicht fetten, nicht den Hemdkragen verfärben und muss schnell einziehen. Zu beachten ist, dass Männer bei den Duftstoffallergien aufgeholt haben und fast so häufig sensibilisiert sind wie die Damen. Männerhaut ist zwar etwas „dicker“ als Frauenhaut (16 %), hat nicht mehr, aber größere Talgdrüsen, ist Prof. Dr. Christiane Bayerl fettiger und gereizter durch Krägen und Rasur. Insofern sind komedogene Inhaltsstoffe zu meiden. Unter beruhigenden Inhaltsstoffen wird oft ein kühlender Effekt auf der Haut verstanden. Die Tools, das zu messen haben wir, z. B. Thermographieteste mit der Infrarotkamera. Das Anti-Aging Präparat für den Mann unterscheidet sich nicht von den Empfehlungen für die Damenwelt. Nummer eins ist nach wie vor der UVA- und UVB- Schutz. Topische Vitamin- A-Säurederivate wie Retinol und Retinaldehyde sind in der Kosmetologie die Inhaltsstoffe mit der größten Evidenz. Topische Östradiolzubereitungen zeigten in einer neueren Studie von Rittié aus den Archives of Dermatology 2008 keinen Effekt bei UV-exponierter Männerund Frauenhaut in Kollagenfärbungen, quantitativer PCR und ELISA. Prokollagen I und III mRNA und Kollagen I Protein war nur in der son- nengeschützten Haut in der Hüftregion induzierbar, nicht an Unterarm und Gesichtshaut. Männer fragen vermehrt beim Dermatologen wegen kosmetologischer Empfehlungen nach. Ein Training in der richtigen Hautpflege für den Mann ist eine Aufgabe für uns Dermatologen. Produkte mit guter Verträglichkeit und Wirkung sind vonnöten. Sie müssen speziell auf den Mann zugeschnitten sein. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Christiane Bayerl Klinik für Dermatologie und Allergologie HSK, Wilhelm Freseniusklinik Städtisches Klinikum Wiesbaden Aukammallee 39 65191 Wiesbaden
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Seite 5 und 6: Nr. 26 I 33. Jahrgang 2009 MedRepor

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