MedReport 26 - schroeders-agentur.de

4 I 45. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft MedReport Nr. 26 I 33. Jahrgang 2009
Fazit u.a. daraus: „In einem zunehmend
von Ökonomie geprägten
Gesundheitssystem müssen auch
Ärztinnen und Ärzte ökonomisch handeln
dürfen, um ihre freiberufliche
Tätigkeit zu sichern und insgesamt
wirtschaftlich auszurichten. Ärztinnen
und Ärzte, die ihre Leistungen nach
diesen Grundsätzen anbieten, gewährleisten
nicht nur eine gute Versorgung
ihrer Patienten, sondern tragen durch
die Art des Angebotes dazu bei, dass
das für jede Patienten-Arzt-Be ziehung
notwendige Vertrauensverhältnis
besteht, und dieses nicht durch ausschließlich
merkantile Interessen
überlagert wird.“
Nach § 11 (Muster-) Berufsordnung
verpflichten sich Ärztinnen und Ärzte
den Patientinnen und Patienten gegenüber
mit der Übernahme der Behandlung
zur gewissenhaften Versorgung
mit geeigneten Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden. Nach dieser
berufsrechtlichen Vorschrift dürfen
jedenfalls solche „individuellen
Gesundheitsleistungen“ nicht angeboten
werden, die unsinnig sind oder
offensichtlich ungeeignete Diagnostik-
oder Therapieverfahren darstellen.
Selbst auf Nachfrage des Patienten
dürfen Leistungen dann nicht
erbracht werden, wenn sie Patientinnen
und Patienten nur schaden oder
sittenwidrig sind.
§ 11 Abs. 2 (Muster-)Berufsordnung
verbietet es weiterhin, diagnostische
und therapeutische Methoden unter
missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens,
der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit
oder der Hilflosigkeit von
Patientinnen und Patienten anzuwenden.
Unzulässig ist es nach dieser Vorschrift
auch, Heilerfolge, insbesondere
bei unheilbaren Krankheiten, als
gewiss zuzusichern.
Aus dieser Vorschrift folgt, dass in
allen Behandlungsverhältnissen, also
auch bei „individuellen Gesundheitsleistungen“
der Besonderheit des
Patienten-Arzt-Verhältnisses Rechnung
zu tragen ist, und Patientinnen
und Patienten nicht unter Ausnutzung
des besonderen Fachwissens der Ärztinnen
und Ärzte zur Abnahme
medizinischer Leistungen veranlasst
werden dürfen oder bestimmte medizinische
Leistungen quasi „angepriesen“
werden dürfen.
„Absatzgespräche“ durch Ärztinnen
und Ärzte oder unlautere
„Akquise“ durch das Praxispersonal
oder gar das kommerziell motivierte
Aufdrängen medizinischer Leistungen
stellen deshalb berufsrechtswidriges
Verhalten dar.
Wie bei allen anderen Behandlungsverhältnissen
gilt auch bei der
Leistungserbringung „individueller
Gesundheitsleistungen“, dass Ärztinnen
und Ärzte nur solche Leistungen
erbringen dürfen, die sie von ihrer
fachlichen Kompetenz her auch
Das Prinzip bei der Therapie von
kutanen Lymphomen ist nach
wie vor palliativ ausgerichtet
und beruht auf drei konzeptionellen
Überlegungen: 1) Induktion einer
Remission durch eine stadienorientierte
Therapie; 2) Verlängerung der
Remissionsdauer und der Überlebenszeit;
sowie 3) Verbesserung der
Lebensqualität.
Für die MF und ihre Sonderformen
wird im Gegensatz zu den nodalen
Non-Hodgkin- Lymphomen eine stadiengerechte,
eher zurückhaltende
Therapie empfohlen. Bereits 1989
konnten Kaye et al. [2] zeigen, dass
frühzeitige aggressivere Therapiemaßnahmen
(z. B. Polychemotherapie)
keine verlängerten Überlebenszeiten
erzielen, aber mit einer erhöhten Morbidität
verbunden sind und zusätzlich
weitere Therapiemöglichkeiten bei
Progression der Erkrankung minimieren.
In frühen Stadien (Stadium Ia und
Ib) stehen lokale Therapieverfahren
IGeL-Dermatologie
KLAUS FRITZ, LANDAU
Igelleistungen stehen im politischen und ökonomischen Spannungsfeld der
Medizin. Allgemeingut wird inzwischen, dass der wissenschaftliche Fort -
schritt sich schon lange nicht mehr im Leistungskatalog der Kassen und
damit im so genannten EBM abbildet. Die Delegierten des 108. Deutschen
Ärztetages 2005 verfassten bereits ein Arbeitspapier „Zum Umgang mit
individuellen Gesundheitsleistungen“.
erbringen können. Typischerweise
ist diese Voraussetzung
gegeben, wenn
„individuelle Gesundheitsleistungen“
angeboten und
erbracht werden, die dem
Fachgebiet zugeordnet werden
können, das die Ärztinnen
und Ärzte führen.
Wie Dr. Martin Schlaeger
in seinem Vortragsteil ausführte,
sind folgende Möglichkeiten
häufiger Fehler ge geben:
Fehler Nr. 1: Jede Leistung darf nur
einmal abgerechnet werden! Nicht
gleichzeitig IGEL plus GKV!
Fehler Nr. 2: Überreden des Patienten
(wird durch Zeitversatz entkräftet).
Fehler Nr. 3: Abdingung ohne persönliches
Gespräch (GOÄ)!
Fehler Nr. 4: Exakte Summen für die
Rechnung!
Fehler Nr. 5: Inkassomodalitäten: Keine
Rechnung, Vorkasse, Pauschalsummen.
Dr. Klaus Fritz
Werbung Ja, Überreden Nein.
Werbeorte sind:
� Anmeldung
� Wartezimmer
� Behandlungsraum
Werbeträger:
� Personal
� Plakate
� Handzettel
� Arzt
Einordnung von IGeLn in den
gesundheitspolitischen Kontext
Die meisten Selbstzahlerleistungen ge -
hören , laut Dr. Fritz, zu vier Gruppen
1. Neue Leistungen, die noch nicht in
die Kostenerstattung aufgenommen
sind
Hierzu zählten bis Sommer 2008
beispielsweise das Hautkrebsscreening
und die Balneophototherapie, ab
Sommer 2008 wurden diese zu außerbudgetären
Kassenleistungen.
Noch keine GKV-Leistung sind beispielsweise
die Excimerlaserbehandlung
von Erkrankungen wie Psoriasis
oder Vitiligo oder die Farbstofflaserbehandlung
von Hämangiomen (wohl
aber die der N. flammei). Die Excimerlaserbehandlung
ist zwar im Nutzen
wissenschaftlich bewiesen (steht in der
S3 Leitlinie), wird aber nicht von der
GKV bezahlt. Ähnliches gilt für die
Photodynamische Diagnostik und
Photodynamische Therapie von praecancerösen
aktinischen Keratosen und
Basaliomen.
Die Videodermatoskopie
ist eine typische IGeL-Leistung,
bei der Pigmentflecke
digital erfasst und ausgewertet
werden. So lassen sich
Veränderungen besser kontrollieren
– auch über Jahre
hinweg. Deshalb ist die
Videodermatoskopie aus
medizinischer Sicht sinnvoll,
wird aber nicht von der
GKV erstattet. Gleiches gilt auch für
neue Verfahren wie die Impedanzmessung
zur Früh- und Schnelldiagnose
von Melanomen oder die hochauf -
lösende Ultraschall untersuchung, die
manche histologische Diagnostik er -
sparen kann und auch die Biopsie.
2. Leistungen, die nicht der curativen,
sondern einer ästhetischen Behandlung
dienen
Alle ästhetischen Leistungen – ob
chirurgisch, mit Laser, Unterspritzung
oder Anti-Aging-Sprechstunden – sind
generell IGeL-Leistungen für das
Wohlbefinden einzelner. Da sie meist
nicht medizinisch indiziert sind, sondern
eine Frage des persönlichen
Schönheitsempfindens, können die
Kosten dafür nicht zu Lasten der allgemeinen
Versichertengemeinschaft
finanziert werden. Die Laserbehandlung
von Altersflecken oder Besen -
reisern sind dafür typische IGeL-
Leistungen. Gleiches gilt für alle ästhetisch-operativen
Maßnahmen, Faltenbehandlungen
und Rejuvenationstherapien.
Aus hautärztlicher Sicht spricht
nichts gegen diese Behandlung.
Andere Fachbereiche, wie insbesondere
die Plastische Chirurgie, bieten
sogar überwiegend solche Leistungen
an. Diese Chirurgen müssten fast als
100 % IGeL-Ärzte gelten.
3. Deluxe Behandlungen, die auch
anders durchgeführt werden können,
dann aber weniger komfortabel sind
Hier sind Leiden, wie die weit verbreitete
Hyperhidrosis oder Erkrankungen
wie Akne zu nennen.
Die Krankenkassen übernehmen
zwar eine Vielzahl von Therapien von
übermäßigem Schwitzen. Botoxinjektionen,
bei denen die schweißtreibenden
Nervenimpulse blockiert werden,
sind jedoch nur in Ausnahmefällen
eine Kassenleistung.
Grundsätzlich ist die Wirksamkeit
der Behandlung belegt, dennoch gibt
es einerseits Alternativen, und wer
Lymphome – Neues zur Therapie
wie topische Steroide und Phototherapie
(PUVA, UVB-311 nm) im
Vordergrund. In den USA und den
skandinavischen Ländern werden
auch lokal applizierte Zytostatika wie
Mechlorethamin und Carmustin
(BCNU) eingesetzt, in Mitteleuropa
jedoch selten.
In therapierefraktären Fällen wie
auch in weiter fortgeschrittenen Stadien
(II, III) bieten sich Kombinationen
von lokaler und systemischer Therapie
an, z. B. eine Kombination aus
PUVA mit Retinoiden (RePUVA)
und/oder rekombinantem Interferonalpha
(IFN�). Bei größeren Tumoren
kann zusätzlich eine Radiotherapie
mit schnellen Elektronen
(30-40 cGy) bzw. eine Röntgenweichstrahltherapie
(10 x
2 Gy, 30–50 kV, 2 x/ Woche)
durchgeführt werden.
In therapierefraktären
Fällen oder bei fortgeschrittenem
CTCL zeigt sich auch
insbesondere das neue Retinoid
Bexaroten als beson -
ders wirksam bei CTCL
[3,4], das ebenso zur Wirkungspotenzierung
mit IFN-� kombiniert
werden kann. Eine weitere Therapieoption
stellt die extracorporale
Photophorese (ECP) dar, die insbesondere
in Kombination mit IFN-�
stark leidet, kann sich die Schweißdrüsen
auch kostengünstiger curettieren
oder absaugen lassen.
Ergänzende und die Behandlung
ohne Zweifel optimierende Angebote
bei Akne wie Laser oder Peels von
Aknenarben oder die manuell-physikalische
Aknetherapie sind sinnvoll,
aber im Vergleich zum GKV-Basis -
angebot luxuriöse Zusatztherapien,
die nicht erstattet werden wegen des
GKV-Grundsatzes, dass eine Behandlung
notwendig und ausreichend sein
muss (Betonung auf letzterem Adjektiv:
ausreichend ist eben nicht gut)
4. Alternativmedizin
In allen Fachbereichen ausgeübte
Techniken wie Akupunktur, Eigen -
blut injektionen, Gegensensibilisierung
oder Bioresonanz finden auch in
der Dermatologie als alternative Heilverfahren
statt, allerdings seltener als
beispielsweise in der Allgemeinmedizin.
Diese Methoden nehmen in der
Dermatologie vergleichsweise einen
geringen Stellenwert bei den Selbstzahlerleistungen
ein. Da der Nutzen
nicht erwiesen ist, werden sie auch
nicht von der GKV vergütet. Die
Nachfrage entspringt meist aus dem
Bedürfnis von Patienten nach alter -
nativ-medizinischen Methoden und
bisweilen nach bereits erfolglos versuchten
Behandlungen im klassisch
medizinischen Bereich.
Abrechnung von IGeL-Leistungen
Grundsätzlich sollte eine IGeL-Leistung
angeboten und abgerechnet werden
auf der Basis eines Behandlungsvertrages:
Muster :
Erklärung zur Privatärztlichen Be -
hand lung / Inanspruchnahme von
Individuellen Gesundheitsleistungen
Ich
(Name) (Vorname) (Geb. Datum)
wünsche die Durchführung der folgenden
individuellen Gesundheitsleistungen
als Wunschleistungen, für die
eine medizinische Indikation oder
Abrechnungsfähigkeit im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung
nicht vorliegt:
1 …………………………..
2 …………………………
Mir ist bekannt, dass ich diese vorgenannten
individuellen Gesundheitsleistungen
privat nach der Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ) zu bezahlen
habe, da diese Leistungen nicht zum
Leistungskatalog oder zum Leistungsumfang
der gesetzlichen Krankenversicherung
gehören.
Mir ist weiterhin bekannt, dass ich
gegenüber meiner gesetzlichen Krankenkasse
keinen Anspruch auf Kostenerstattung
oder Kostenbeteiligung
habe.
Eine Kopie dieser Erklärung habe ich
erhalten.
(Ort) (Datum) (Unterschrift)
CHALID ASSAF, KREFELD1,2 Die Therapie kutaner Lymphome beruht auf einer exakten nosologischen Einordnung der klinischen Entitäten nach
der gemeinsamen EORTC-WHO-Klassifikation [1]. Da kurative Therapieansätze zum jetzigen Zeitpunkt nicht zur
Verfügung stehen, ist die Therapie kutaner Lymphome stadienadaptiert durchzuführen. Eine Basis hierzu geben die
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (www.ado-homepage.de).
Priv.-Doz. Dr.
Chalid Assaf
eine etablierte Therapie für
das Sézary Syndrom und die
erythrodermische MF (Stadium
III) ist.
Erst bei weiterer Progression
der Erkrankung (Stadium
IV) kommen – vorzugsweise
wenig toxische –
Chemotherapien in Be -
tracht: Chlorambucil in
Kombination mit Prednison
(„Knospe-Schema“), oder
das neuere Nucleosidanaloga wie das
Gemcitabine. Mit einer berichteten
Ansprechrate von über 80 % in der
Monotherapie kommt dem pegylierten
Doxorubicin möglicherweise eine
Für die Inanspruchnahme von IGeL
gelten somit folgende Grundsätze
� Aufklärung über Nutzen und Kosten
der Leistung
� Freie Entscheidung
� Ordnungsgemäße Rechnungsstellung
nach der amtlichen Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ)
Sofern eine Leistung nicht der Verbesserung
gesundheitlicher Störungen
dient, sondern als ästhetische oder
Luxusmedizin ohne gesundheitliche
Bedeutung einzustufen ist, entfällt die
Mehrwertsteuerfreiheit für ärztliche
Leistungen, also muss auf den GOÄ-
Betrag zusätzlich MwSt. 19 % in Rechnung
gestellt und abgeführt werden.
Das entfällt allerdings, sofern die Jahres -
umsätze im laufenden Jahr 50.000 €
oder 17.500 € im vergangenen Jahr
nicht erreichen.
� Schriftliche Zustimmung vor Be -
handlungsbeginn
Die abzugebende Erklärung sollte
folgende Bestandteile haben:
� Auflistung der zu erbringenden Einzelleistungen
(unter Angabe der entsprechenden
GOÄ- bzw. Analogziffer
und des Steigerungssatzes)
� Angabe der voraussichtlichen
Hono rarhöhe (€-Betrag)
� Erklärungen, dass die Behandlung
auf Wunsch des Patienten erfolgt ist
� Dass von der Ärztin/dem Arzt darüber
aufgeklärt wurde, dass die
Behandlung nicht Bestandteil der
vertragsärztlichen Versorgung ist
� Dass darüber informiert wurde,
dass die Leistungen nicht mir der
Krankenkasse abgerechnet werden
können und ein Anspruch auf Kostenerstattung
nicht besteht.
Die Höhe des Honorars richtet sich
nach Aufwand und Zeit und ist in
GOÄ zu fakturieren. Dabei besteht
eine gewisse Flexibilität durch die Steigerungsfaktoren
von 1–6 (und sogar
in Einzelfällen unwidersprochen noch
darüber), durch die Wahl der Analogziffern,
die meist bemüht werden müssen,
und durch Zusatzziffern.
Sinnvoll ist es auf jeden Fall, sich
einerseits betriebswirtschaftlich, an -
dererseits auch am Liquidationsverhalten
anderer Leitungsanbieter zu
orientieren oder abzustimmen. Das
geht nur regional. Eckdaten wie: keine
Leistung unter 80 € und unkritische
Akzeptanz bis ca. 300 € sind lokal
unterschiedlich, können aber eine
Orientierung geben.
Dr. med. Klaus Fritz
Hautärzte und Laserzentrum Landau und
Kandel
sowie Universitätshautklinik Bern (CH)
Korrespondenzadresse:
Reduitstraße 13
76829 Landau
drklausfritz@t-online.de
wachsende Bedeutung zu.
Polychemotherapien z. B. CHOP
sind bei kutanen Lymphomen sehr
zurückhaltend zu empfehlen. Hier ist
zu bedenken, dass sich in der Regel ein
schnelles Ansprechen zeigt, im weiteren
Verlauf aber nicht selten ein nicht
mehr zu beherrschendes Rezidiv auftreten
kann. Die Patienten sterben
häufig unter der Polychemotherapie
an Infektionen und Kachexie [2].
Das in den USA bereits zugelassene
Fusionsprotein Denileukin-Diftitox
ist insbesondere in den fortgeschrittenen
Stadien eine gute Alternative. Es
handelt sich um ein Fusionsprotein aus
Diphtherietoxin und IL-2, welches bei
IL-2-Rezeptor positiver (CD25+) MF
zugelassen ist und Ansprechraten von
30 % auch in fortgeschrittenen Stadien
und bei multiplen Vorbehandlungen
zeigt [5].
Bislang ebenfalls nur in den USA
zugelassen ist auch der Histondeacetylase-
(HDAC-) Inhibitor Vorinostat
Fortsetzung auf Seite 5