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2 I 45. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft MedReport Nr. 26 I 33. Jahrgang 2009
Ein 22-jähriger Patient mit muskulös-adipöser
Statur berichtet über
sich seit sechs Monaten kontinuierlich
verschlechternde Hautveränderungen
im Brustbereich. Seit einem
Jahr betreibe er intensiv Bodybuilding
und gibt an, eine Selbstbehandlung mit
anabolen Steroiden („Sustanon“,
Kombinationspräparat aus vier verschiedenen
Testosteronestern [1]) zum
Muskelaufbau/Doping durchgeführt
zu haben. Etwa fünf Wochen später
sei es im Brust- und Rückenbereich auf
dem Boden einer milden Akne vulgaris
zu einer massiven Exacerbation der
Hautveränderungen mit Ausbildung
von entzündlichen und z. T. exulzerierenden
Knoten gekommen. Das
Testosteronpräparat wurde daraufhin
abgesetzt. Die orale Anwendung von
Doxycyclin über 4–5 Wochen hätte zu
keiner Besserung geführt, worauf ein
Therapieversuch mit Isotretinoin über
ca. 12 Wochen durchgeführt wurde.
Dies hätte nochmals zu einer massiven
Verschlechterung der Hauterscheinungen
geführt, mit denen sich der
Patient in unserer Ambulanz vorstellte.
Befund
Es fanden sich an Brust und Schultern
druckschmerzhafte, leicht blutende,
hochentzündliche und ulzerierende
Knoten und Plaques, z. T. mit schmie-
Paradoxe Entwicklung nach Isotretinoin-
Behandlung einer Testosteron-induzierten
„Bodybuilding-Akne“
VERENA VOELCKER, ERLANGEN
Akneiforme Veränderungen jenseits der Pubertät sind vergleichsweise selten und bedürfen einer differentialdiagnostischen
Abklärung. Besonders bei jungen muskulösen Männern muss an den Abusus von Anabolika gedacht werden.
Die Zahl der Fälle von schweren Akneformen durch Anabolika-Missbrauch hat in den letzten Jahren, auch durch
illegale ärztliche Verschreibungen und Beschaffung im Internet, alarmierend zugenommen.
rig gelblichen bis bräunlich hyperkeratotischen
Krusten belegt, dazwischen
vereinzelt rosiges Granulationsgewebe.
Allgemeinsymptome wie
Krankheitsgefühl und Fieber bestanden
nicht, ebenso (bis auf diskrete Leukozytose)
keine pathologisch veränderten
Entzündungsparameter im Blut.
Therapie
Unter intravenöser antibiotischer Therapie
mit Cefotiam (Spizef ® ) 3 x 2
g/die und Lokaltherapie mit Betamethasonvalerat
in Ung. leniens und
Polyhexanid in Basiscreme DAC, kam
es zu einer zügigen Abheilung des
Hautbefundes mit Abflachung
des Granulationsgewebes
mit beginnender
Reepithelialisierung zum
Zeitpunkt der Entlassung.
Systemische Steroide und
nichtsteroidale Antiphlogistika
wurden aufgrund der
fehlenden Allgemeinsym -
ptomatik nicht angewendet.
Diskussion
Die Anamnese mit der Anwendung
von Testosteron-Muskelaufbauspritzen
im Rahmen eines intensiven Bodybuilding-Trainings
und den in zeitli-
Dr. Verena Voelcker
Abb.1: Ulzerierende Knoten und Granuloma pyogenicum-artige Vegetationen im Brustbereich – vor Therapiebeginn. Abb. 2: Zum Zeitpunkt der Entlassung.
Ein tieferes Verständnis der Pathomechanismen
der Erkrankung
bildet die Rationale für das neue
proaktive Behandlungskonzept, das
Experten unter Vorsitz von Prof. Dr.
Dr. Thomas Bieber, Bonn, auf einem
Symposium im Rahmen der 45. Jahrestagung
der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft am 1. Mai 2009
in Dresden diskutierten.
Subklinische Entzündung bildet die
Basis für neue Ekzemschübe
Der atopischen Dermatitis liegt eine
komplexe Ätiologie zugrunde, bei der
die genetische Disposition und Um -
welteinflüsse im Zusammenspiel mit
einer Störung der Funktion der Hautbarriere
die zentrale Rolle spielen. Das
immer besser werdende Verständnis
der Pathomechanismen hat in den letzten
Jahren einen weiteren wichtigen
Faktor zu Tage gefördert: Die anhaltende
subklinische Entzündung. So
scheint die Haut von Menschen mit
AD zwischen zwei akuten Ekzemschüben
zwar auf den ersten Blick
intakt zu sein, tatsächlich aber zeigt sie
eine persistierende minimale Inflammation.
Diese subklinische Entzündung
bereitet den Boden für die folgende
Exazerbation.
Erwachsene
> 16 Jahre
Protopic ® 0,1 %
oder 0,03 %, zweimal täglich
Behandlung bis zum
Abklingen der akuten Ekzeme*
Protopic ® 0,1 %
zweimal wöchentlich
Proaktive Therapie mit Protopic® Salbe
Bisheriger Standard bei der AD ist die
ausschließlich reaktive intensive Therapie
von akuten Ekzemschüben mit
topischen antiinflammatorischen
Wirk stoffen. Bei dem neuen proaktiven
Therapiekonzept schließt sich an
eine kurzfristige entzündungshemmende
Induktionsbehandlung nach
Abklingen der akuten Ekzeme eine
längerfristige Erhaltungstherapie mit
Protopic ® Salbe an. Dazu wird die
Salbe zweimal wöchentlich auf die
zuvor befallenen Hautareale aufgetragen
(Abb. 1). Begleitend erfolgt eine
Basistherapie der übrigen Haut. Dieser
Behandlungsansatz ermöglicht es,
aktiv in die subklinische Entzündung
zwischen den Ekzemschüben einzu-
greifen und so das Auftreten von akuten
Exazerbationen hinauszuzögern
und die läsionsfreien Intervalle zu verlängern.
„Eines der Hauptprobleme für Pa -
tienten mit atopischer Dermatitis war
bisher die Tatsache, dass sie nicht in
den Krankheitsprozess eingreifen
konnten, sondern sich auf die Behandlung
von Ekzemschüben beschränken
mussten“, so Bieber in Dresden. „Der
neue proaktive Therapieansatz dagegen
bestärkt die Patienten darin, Verantwortung
für ihre Erkrankung zu
übernehmen und stellt für Betroffene
und Ärzte gleichermaßen einen
Durchbruch beim Management der
atopischen Dermatitis dar.“
chem Zusammenhang aufgetretenenHauterscheinungen
bei unserem Patienten
sind typisch für die sog. AAS
(anabol-androgene Steroid)induzierte
„Bodybuilding-
Akne“ [2]. Die Erscheinungsformen
der AAS-induzierten
Akne können von
verstärkter Seborrhoe über
Akne papulopustulosa, Akne
conglobata bis zur Acne fulminans
reichen [3,4]. Auch ohne vorbestehende
Akne können sich derartige
Läsionen ausbilden. Mittel der
Wahl zu Behandlung schwerer Akne-
SONDERBERICHT
NEUES THERAPIEKONZEPT KANN EKZEMSCHÜBE BEI ATOPISCHER DERMATITIS VERMEIDEN
Proaktiv statt reaktiv – ein Paradigmenwechsel
Die europäische Arzneimittelagentur EMEA hat mit Wirkung zum 1. Mai 2009 Protopic® Salbe (Tacrolimus Mono -
hydrat) für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD) zur Erhaltungstherapie mit zweimal
wöchentlicher Anwendung – dem proaktiven Therapiekonzept – zugelassen. [1] Während bisher akute Ekzemschübe
nur reaktiv mit antiinflammatorischen Wirkstoffen behandelt wurden, lassen sich mit dem neuen proaktiven
Therapiekonzept die Zahl der akuten Ekzemschübe vermindern und die läsionsfreien Intervalle verlängern.
Kinder
2 bis16 Jahre
Protopic ® 0,03 %, zweimal täglich
(1 bis 3 Wochen)
Protopic® 0,03 %, einmal täglich
(weitere 3 Wochen)
Behandlung bis zum
Abklingen der akuten Ekzeme*
Protopic ® 0,03 %
zweimal wöchentlich
Ekzemschub, der eine akute Behandlung nötig macht
*Patienten, die auf eine Behandlung der akuten Ekzeme mit Protopic ® angesprochen haben
reaktiv
proaktiv
0
Erwachsene: 15 Tage
Kinder: 36 Tage
CONTROL-Studien belegen
Effektivität der proaktiven Therapie
Die Zulassungserweiterung für Protopic
® Salbe um das proaktive Therapieregime
basiert auf den Daten der
beiden CONTROL-Studien, die mit
524 Kindern und Erwachsenen in 13
europäischen Ländern durchgeführt
wurden: In der von Wollenberg publizierten
Untersuchung mit 257
Erwachsenen [2] profitierten die Teilnehmer
von der zweimal wöchentlichen
Anwendung der Protopic ®
Salbe im Anschluss an eine intensive
Initialtherapie mit einer signifikant
geringeren Zahl an akuten Ekzemschüben
im Vergleich zu Patienten, die
nur eine reaktive Therapie erhalten
hatten (Abb. 2). Mehr als die Hälfte
50 100 150 200 250
Tage bis zum ersten behandlungsbedürftigen Ekzemschub
Erwachsene: 142 Tage
Kinder: 217 Tage
p < 0,001 für die proaktive versus reaktive Behandlung
Fachinformation Protopic ® , Stand April 2009
Abb. 1: Proaktive Therapie mit Protopic®. Abb. 2: Proaktive Therapie mit Tacrolimus Salbe: Signifikant mehr Zeit bis zum ersten
Ekzemschub. © Astellas Pharma GmbH 2009
formen ist noch immer das „first-generation“-Retinoid
Isotretinoin [5], das
auch bei unserem Patienten angewendet
wurde. Die paradoxe Entwicklung
Granuloma pyogenicum-artiger
Läsionen unter Isotretinoin-Therapie,
wie bei unserem Patienten beobachtet,
wurde mehrfach beschrieben [6–8].
Traupe et al berichten über drei Fälle
nach Testosteron-Therapie bei extremem
Hochwuchs [9]. Die Läsionen
traten im Schnitt 5–8 Wochen nach
Behandlungsbeginn, zumeist an Brust
und Rücken, in seltenen Fällen aber
auch im Gesichtsbereich und am Oberschenkel
auf. Die genauen Ursachen
hierfür sind bisher unklar, erhöhte
Hautfragilität und Gefäßproliferation
[8], aber auch Folgen einer immunologischen
Reaktionen gegen P. acnes-
Antigene werden diskutiert [10].
Die Zahl der Fälle von schweren
Akneformen durch Anabolika-Missbrauch
hat in den letzten Jahren, auch
durch illegale ärztliche Verschreibungen
und Beschaffung im Internet, alarmierend
zugenommen. In einer
deutschlandweiten Umfrage in 113
Fitnesscentern gaben 13,5 % der
Befragten zu, schon einmal AAS eingenommen
zu haben [11]. Anzumerken
sei an dieser Stelle, dass Ärzte und
Pharmazeuten für immerhin gut die
Hälfte der nicht-therapeutischen
Beschaffung von anabolen Steroiden
verantwortlich sind [11].
Literatur bei der Verfasserin
Korrespondenzadresse:
Dr. Verena Voelcker
Hautklinik des Universitätsklinikums
Erlangen
Hartmannstr. 14
91052 Erlangen
Verena.Voelcker@uk-erlangen.de
der Patienten erlitt innerhalb des
Beobachtungszeitraumes von einem
Jahr unter der proaktiven Therapie
keinen einzigen Ekzemschub und die
Zeit bis zum Auftreten des ersten Schubes
war unter proaktiver Therapie signifikant
länger (etwa Faktor 10!) als
unter reaktiver Therapie. Darüber
hinaus war die Lebensqualität in der
proaktiv behandelten Gruppe über die
gesamte Studiendauer höher als in der
reaktiv behandelten Gruppe. Eine
analoge Studie mit 267 Kindern wurde
von Thaçi et al. [3] durchgeführt – mit
ebenso überzeugenden Ergebnissen.
Proaktive Therapie ist wirtschaftlich
Moderne Therapiekonzepte der Neurodermitis
müssen dem langen Krankheitsverlauf
ebenso wie der hohen
Krankheitslast Rechnung tragen, sagte
Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburg.
Die Bewertung neuer Therapieverfahren
sollte dabei sowohl auf dem Boden
Evidenz-basierter Daten zur Wirksamkeit
sowie weiterer Parameter wie
Patientennutzen und Wirtschaftlichkeit
erfolgen. Hier zeigt sich, dass die
proaktive Therapie mit Protopic ®
wirtschaftlich ist: In den CONTROL-
Studien war der Salbenverbrauch
unter proaktiver und reaktiver
Behandlung praktisch gleich. Bei
Patienten mit einer schweren Krankheitsausprägung
war der Salbenverbrauch
unter der proaktiven Therapie
sogar noch deutlich geringer als bei
reaktiver Behandlung, d. h. mit gleichem
oder sogar geringerem Einsatz
von Ressourcen lässt sich für die
Patienten ein signifikant besseres
Ergebnis erzielen. BB
Referenzen:
1. Fachinformation Protopic ® , Stand:
April 2009
2. Wollenberg A et al. Allergy 2008;
63:742-750
3. Thaçi D et al. Brit J Dermatol 2008;
159:1348-56
Quelle: Mittagssymposium „Atopische
Der matitis: Moderne Therapieschemata in
der dermatologischen Praxis, 1. Mai 2009,
Astellas Pharma GmbH, München. �S