Qualitätsbericht 2006

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Inhalt
4 Einleitung
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
22 A Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses
22 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des
Krankenhauses
22 A-2– Basisinformationen
A-7
27 A-8 Fachabteilungsübergreifende
Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
28 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerischeLeistungsangebote
des Krankenhauses
33 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote
des Krankenhauses
36 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
36 A-12– Betten und Fallzahlen
A-13

38 B Struktur- und Leistungs daten
der Organisationseinheiten/
Fachabteilungen
39 B-1 Innere Medizin
47 B-2 Gynäkologie und Geburtshilfe
58 B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Unfallchirurgie und Orthopädie
67 B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
73 B-5 Augenheilkunde
78 B-6 Abteilung für Anästhesie und
Intensivmedizin
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85 C Qualitätssicherung
92 D Qualitätsmanagement
93 D-1 Qualitätspolitik
96 D-2 Qualitätsziele
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98 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagement
100 D-4 Instrumente des
Qualitätsmanagements
102 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
105 D-6 Bewertung des
Qualitätsmanagements

Editorial
Gute Qualität basiert auf Kompetenz,
Zielen und guter Zusammenarbeit
In unserem gemeinsamen
Streben nach ständig wachsender
Verbesserung der
Qualität unserer Leistungen
lassen wir uns leiten von objektiven
Kriterien, von Zielen
und Anforderungen an uns
selbst und in besonderem
Maße den Erwartungen unserer
Patienten.
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Die Betriebsleitung: v.l.n.r. Pflegedirektorin Monika Lehnen, Ärztlicher Direktor Dr. Tomas Zvolský,
Verwaltungsdirektor Georg Lenhart

„Die Gesamtqualität der Leistungen,
die ein Krankenhaus
erbringt, ist stets die
Summe der Einzelqualitäten.
Daher legen wir im MHK
großen Wert auf eine sehr
gute interdisziplinäre Zusammenarbeit
und das Engagement
und die Kompetenz aller
Mitarbeiter.“
Chefarzt Dr. Tomas Zvolský,
Ärztlicher Direktor
„In einer Zeit der ständigen
Veränderung sehe ich eine
wesentliche Aufgabe darin,
in der Tradition unseres christlichen
Hauses die Werte zu
bewahren und unter Beachtung
des Erfordernisses wirtschaftlichen
Handelns dabei
gleichzeitig den Weg zu ebnen
für eine stetige Anpassung
an den Fortschritt und
neue Herausforde run gen.“
Georg Lenhart,
Verwaltungsdirektor
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„ `Seine Aufgabe, Kranke zu
heilen und Schmerzen zu lindern,
erfüllt das Maria-Hilf-
Krankenhaus aus dem Auftrag
des Evangeliums zur
christlichen Nächstenliebe.
Dementsprechend wird der
Patient in seiner Gesamtheit
– Leib und Seele – gesehen.´
Der Auszug aus dem „Selbstverständnis
des Maria-Hilf
Krankenhauses“ von 1986
ist noch heute für uns
richtungsweisend.“
Monika Lehnen,
Pflegedirektorin

Die medizinischen Fachabteilungen
Sicherheit durch kompetente medizinische
Leistung und eine gute Zusammenarbeit
Das Team der Chefärzte: v.l.n.r. Dr. T. Zvolský, Dr. St. Sarter, B. Wesenberg, Dr. J. Zeidler)
Das Maria-Hilf-Krankenhaus (MHK)
legt großen Wert darauf, seinen
Patienten
eine hochwertige medizinische
und pflegerische Grundversorgung
anzubieten.
Die kompetenten Fachabteilungen und
eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit
bieten hierfür die solide Basis.
Das MHK verfügt über vier
Hauptfachabteilungen:
í Innere Medizin
í Allgemein- und Unfallchirurgie
í Geburtshilfe und Gynäkologie
í Anästhesie und Intensivmedizin
sowie über zwei Belegabteilungen:
í Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
í Augenheilkunde
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Innere Medizin
Die Abteilung Innere Medizin unter der
Leitung von Chefarzt Dr. med. Joachim
Zeidler behandelt Erkrankungen aus
dem gesamten Spektrum der Inneren
Medizin.
Unser Anliegen ist die Grund- und Regelversorgung
der Menschen in unserem
Einzugsbereich. Darüber hinaus
halten wir spezielle diagnostische und
therapeutische Verfahren im Bereich
der Gastroenterologie (Lehre von den
Magen-, Darmerkrankungen) und der
Hämato-/Onkologie (betrifft Blut- und
Krebserkrankungen) vor.
Dank unseres neuen hochmodernen
Endoskopiearbeitsplatzes können wir
in hoher Qualität endoskopische Notfallbehandlungen
sowie endoskopische
interventionelle Spezialtechniken wie
die Implantation von Stents und die
Bougierung von Stenosen anbieten.
Einen besonders hohen Stellenwert besitzt
in unserer Abteilung die Sonographie
(Ultraschall), die mit hoher
apparativer und personeller Qualität
durchgeführt wird und zahlreiche interventionelle
Techniken wie Punktionen
und Anlage von Drainagen beinhaltet.
Bei hämatologischen und onkologischen
Erkrankungen erlaubt uns unser
zytologisches Labor, Diagnosen innerhalb
weniger Stunden zu stellen und
dringliche Therapien taggleich einzuleiten.
Unser Behandlungsspektrum beinhaltet
die hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphome
sowie sämtliche soliden
Tumoren. Dank zahlreicher interdisziplinärer
Strukturen, so auch unseres
interdisziplinären onkologischen Arbeitskreises,
können wir sinnvoll aufeinander
abgestimmte interdisziplinäre
Behandlungsstrategien umsetzen und
In der Inneren Funktionsabteilung: I. Vogt und S. Kravczyk beim EKG
so ein optimales Behandlungsergebnis
für unsere Patienten gewährleisten.
Für unsere Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten
stellen wir durch enge
Kooperation mit neurologischen Fachärzten,
24 h-Verfügbarkeit der Notfalldiagnostik
(Computertomographie),
adäquate Überwachungsmöglichkeiten
und Möglichkeit zur Lysebehandlung
die komplette Notfallversorgung
lücken los sicher. Durch enge Kooperation
mit einer benachbarten Klinik
können im Falle eines Herzinfarktes
Akut-Coronarangiographien mit PTCA
(Aufdehnung von Stenosen) und Stentimplantationen
durchgeführt werden.
Auch für die Weiterbehandlung steht
das gesamte Leistungsspektrum unseres
Krankenhauses zur Verfügung einschl.
einer speziell geschulten Physiotherapie,
die uns den Beginn der ersten
Rehabilitationsmaßnahmen bereits hier
im Hause ermöglicht.
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Die Ärzte der Abteilung Innere Medizin
besetzen über 50 % der Dienste
in unserem Notarzteinsatzfahrzeug.
Dies führt häufig dazu, dass derselbe
Arzt den Patienten am Notfallort und
während der ersten Zeit des stationären
Aufenthaltes behandelt. Dadurch
ist ein optimaler Informationsfluss gewährleistet.
In Form unserer interdisziplinären
Intensivstation und der internistischen
Überwachungsstation stehen
uns hochqualifizierte stationäre Versorgungsmöglichkeiten
für unsere Notfallpatienten
zur Verfügung.
Neben der Akutversorgung engagieren
wir uns auch im Bereich der Prävention
und der Wissensvermittlung für unsere
Patienten und deren Angehörige:
Wir führen regelmäßig Diabetikerschulungen
durch und betreuen mehrere
Koronarsportgruppen.
Labor- und Röntgenabteilung leisten
einen wichtigen und hochqualifizierten
Beitrag zur Diagnostik und Überwachung
unserer Patienten. Beide Funktionseinheiten
stehen unter der Leitung
der Abteilung Innere Medizin.

Allgemein- und Viszeralchirurgie
Laparoskopische OP mit Chefarzt Dr. S. Sarter und H.-J. Rusche)
Die chirurgische Abteilung ist eine ungeteilte
Abteilung mit den Spezialdisziplinen
Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie
und Orthopädie sowie Sportmedizin.
Unter der Leitung von Herrn Dr.
med. Stephan Sarter besitzt die Abteilung
ein breites operatives Spektrum.
Ein Schwerpunkt ist die so genannte
„Schlüssellochchirurgie“. Seit
dem 01.02.2007 ist die Abteilung zu
einem „Minimal Invasiven Zentrum“
ernannt worden. Mittels modernstem
OP-Instrumentarium können so Blinddärme,
Gallenblasen, Leistenbrüche,
Zwerchfellbrüche, Milzvergrößerung
sowie Magen- und Dickdarmerkrankungen
mittels kleiner kosmetischer
Schnitte operiert werden. Ein weiterer
Schwerpunkt ist die Behandlung von
Schilddrüsenknoten. Hier werden gutwie
bösartige Knoten der Schilddrüse
mit möglichst kleinen Narben operiert.
In der Behandlung von Bauchwandbrüchen
ist durch das Einsetzen kleiner
Netze eine sehr viel frühere Belastbarkeit
möglich und die Gefahr eines
erneuten Bruches deutlich reduziert.
Große Erfahrungen besitzt das Team in
der Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen,
vor allen Dingen von bösartigen
Tumoren. Nach Erarbeitung
eines individuellen Konzeptes für jeden
Patienten werden die Operationen
nach modernen onkologischen Gesichtspunkten
durchgeführt. Anschließend
wird in einer onkologischen Tumorkonferenz
das weitere Prozedere,
z. B. eine Chemotherapie festgelegt.
Von den ca. 2.000 jährlich durchgeführten
Operationen sind die Hälfte
unfallchirurgische Operationen nach
Knochenbrüchen. Geprägt durch die
Sportmedizin ist das Ziel, eine möglichst
sanfte und stabile Versorgung eines
Knochenbruches zur frühzeitigen
Wiedererlangung der normalen Lebensqualität
wie auch der Sportfähigkeit.
Hier werden modernste Implantate,
meistens aus Titan, eingebracht.
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Ein weiterer Schwerpunkt ist seit dem
01.02.2007 die orthopädische Chirurgie.
Unter der Sektionsleiterin Frau Dr.
med. Iris Bayer-Hertzog werden künstliche
Gelenke an Knie und Hüfte eingebracht
sowie in erheblichem Umfang
weitere orthopädische Operationen
durchgeführt.
Zusätzlich steht unseren Patienten ein
modern eingerichtetes „Ambulantes
Zentrum“ zur Verfügung. Viele kleine
Operationen, wie Kniegelenkspiegelungen,
Leistenbrüche, Krampfadern und
Hämorrhoiden, können bei geeigneten
Patienten dort ambulant behandelt
werden. Berufstätigen bieten wir auf
Wunsch OP-Termine am Freitag mit Erholungsphase
am Wochenende an.

Gynäkologie und Geburtshilfe
Die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
steht unter der Leitung von
Chefärztin Birgitta Wesenberg. In der
Abteilung arbeiten 2 OberärztInnen
und auf der Assistentenebene insgesamt
7 Assistentinnen, davon 4 Fachärztinnen
und 3 Ärztinnen in Weiterbildung.
Zusätzlich steht der Abteilung
täglich eine Kinderärztin, ab Mittag
bis 20:00 Uhr im Rufdienst, zur Verfügung.
Für pädiatrische Notfälle besteht
eine enge, seit Jahren etablierte
Zusammenarbeit mit dem Perinatalzentrum
des St. Marien-Hospital in Düren.
Im Bereich der Geburtshilfe werden
Schwangere mit schwangerschaftsbedingten
Erkrankungen und Komplikationen
von einem erfahrenen Team
betreut. Alle Untersuchungen zur Zustandsdiagnostik
des Neugeborenen
wie Farbdopplersonographie, Fetometrie,
CTG-Kontrollen, Amnioskopien
(Fruchtwasserspiegelungen) und
Oxytocin-Belastungstests werden
durchgeführt.
In unseren 3 Kreißsälen entbinden
wir Frauen ab der 36 +0. Schwangerschaftswoche.
Alle geburtsvorbereitenden
und geburtserleichternden
Maßnahmen, wie Akupunktur, Homöopathie
und Aromatherapie, aber
auch medikamentöse Wehenerleichterung,
bis hin zur geburtshilflichen Regionalanästhesie,
die rund um die Uhr
angeboten wird, kommen zur Anwendung.
Auch die Sectio caesarea, bevorzugt
als "sanfter Kaiserschnitt" in
Misgav Ladach-Technik wird vorwiegend
in Regionalanästhesie, in Anwesenheit
des Partner im Operationssaal,
durchgeführt.
Im Kreißsaal, Chefärztin B. Wesenberg und Mitarbeiterinnen am Vitaluxbett)
Nach der Geburt betreut ein kompetentes
Team aus Still- und Laktationsberaterin,
Säuglingsschwestern,
Hebammen, Kinderärztin und Gynäkologin,
im Rahmen der integrativen Wochenbettpflege,
Mutter und Kind. Gezielt
werden die jungen Mütter auf
ihre Entlassung und die Zeit danach zu
Hause vorbereitet.
In der Gynäkologie behandeln wir das
gesamte Spektrum der gut- und bösartigen
Erkrankungen des inneres Genitales
und der Brust. Hier verstehen
wir uns als kompetenter Ansprechpartner
für die Frauen in unserer Region.
Das breite Spektrum der ambulanten
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Operationen, wie Abrasiones (Ausschabungen),
Hysteroskopien (Gebärmutterspiegelungen),
Konisationen (Gewebeentnahme
am Muttermund) und
diagnostische sowie therapeutische Laparoskopien
(Bauchspiegelungen) sorgt
für gezielte Behandlung und Diagnostik
ohne lange Krankenhausaufenthalte.
Patientinnen, die einen solchen
Eingriff bei uns vornehmen lassen, werden
in unserem hochmodernen Ambulanten
Zentrum betreut.

Im stationären Bereich tragen die minimal-invasiven
Eingriffe an Eierstöcken,
Eileitern sowie unterstützend bei der
Hysterektomie (Gebärmutterentfernung)
mit kurzen Liegezeiten und minimalen
Narben dazu bei, den Krankenhausaufenthalt
so kurz wie möglich zu
halten und die Rekonvaleszenzzeit zu
Hause abzukürzen.
In der Inkontinenz- und Descensuschirurgie
(Senkung des Beckenbodens
und/oder der Gebärmutter) führen wir
schwerpunktmäßig, nach entsprechender
ambulanter Vordiagnostik, TVT und
TVT-O-Operationen (Bandeinlage unter
die Harnröhre) sowie vordere und
hintere Netzimplantate zur Unterstützung
des Beckenbodens durch. Auch
die klassischen Verfahren der Inkontinenzchirurgie,
wie Kolposuspension
nach Burch, abdominosakrale Fixation
des Scheidenstumpfes sowie die vaginale
Kolpofixation nach Amreich und
Richter werden nach entsprechender
Indikationsstellung durchgeführt. Es
werden alle Genitalkarzinome operiert,
teilweise auch in enger fachlicher Kooperation
mit der Abdominalchirurgie
im Hause.
Einen breiten Raum nimmt die Versorgung
der an Brustkrebs erkrankten Patientinnen
ein. Hier werden nach entsprechender
Vordiagnostik alle Brust
erhaltenden und ablativen Verfahren
angewendet. Rekonstruktionen der
Brust im Falle einer Ablatio werden mit
Eigengewebe (Latissimus-dorsi-Plastik,
Tramlappen), Silikonprothesen oder
durch eine Kombination beider Verfahren
durchgeführt.
Die sich der Operation anschließende
eventuell notwendige onkologische
Therapie wird im onkologischen Arbeitskreis
interdisziplinär geplant. Für
die Chemotherapien verfügt die Abteilung
für Gynäkologie und Geburtshilfe
über eine ambulante KV-Zulassung,
die es uns ermöglicht, die bei uns operierten
Patientinnen weiter durch
das für sie vertraute ärztliche Personal
zu betreuen. So ist auch jederzeit
eine lückenlose Informationskette
und für die Patientin eine individuelle
Betreuung durch vertraute Personen
gewährleistet.
Durch die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen,
wie Qualitätssicherung
durch das Westdeutsche
Brustzentrum (WBC) sowie der Qualitätssicherung
NRW, unterziehen wir
uns einer regelmäßigen Kontrolle durch
unabhängige, übergeordnete Fachaufsichten.
Seit Juli 2007 haben wir die
offizielle Anerkennung als zertifizierte
Beratungsstelle für Urogynäkologie der
Deutschen Kontinenzgesellschaft.
Alle ärztlichen Mitarbeiter der Abteilung
nehmen regelmäßig an regionalen
und überregionalen Fortbildungen
teil; insbesondere entsprechend ihrem
jeweiligen Schwerpunkt innerhalb der
Abteilung wird so eine regelmäßige
Aktualisierung des medizinischen Wissensstandes
ermöglicht, so dass sich
die von uns versorgten Patientinnen jederzeit
darauf verlassen können, nach
aktuellen Wissensstand behandelt zu
werden.
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Anästhesie und Intensivmedizin
Anästhesie bedeutet vollkommene Entspannung
und Empfindungslosigkeit.
Und zwar Empfindungslosigkeit gegenüber
einem (operativen) Schmerzreiz.
Dieser Zustand, auch Narkose genannt
wird technisch und zeitlich der
geplanten Operation angepasst. Narkose
ist Schutz vor Schmerz, Unbehagen
und Angst.
Ob Vollnarkose, Teilbetäubung oder
eine Kombination beider Verfahren
durchgeführt wird, hängt von der geplanten
Operation, den besonderen
Krankheitsumständen und von dem
Wunsch des Patienten ab.
Viele Menschen haben mehr Angst
vor einer Narkose, als vor der Operation
selbst. In einem ausführlichen
Gespräch, einer körperlichen Untersuchung
und der Einbeziehung von
Voruntersuchungen erklären wir Ihnen
das beste Narkoseverfahren. Auf
Ängste, Bedenken, Fragen und Wünsche
gehen wir genauso ein wie auf
medizinische Besonderheiten und
Notwendigkeiten.
Während und unmittelbar nach einer
Narkose werden Herz, Kreislauf, Atmung,
Gehirn, Temperatur und Vieles
mehr durch modernste technische Geräte
und besonders geschultes und erfahrenes
Personal ständig überwacht.
Die Entwicklung der operativen Medizin
ist fest verknüpft mit den Fortschritten
in der Anästhesie. Abgestimmte
Narkoseverfahren, schonende Narkosemedikamente,
weitestgehende
Schmerzlinderung nach Operationen
und eine stetige Fort- und Weiterbildung
unserer Anästhesieärzte sind Voraussetzungen
damit unsere im MHK
Auf der modernen Intensivstation; Dr. T. Zvolský mit Patient und Pflegepersonal
im wahrsten Sinne des Worten wieder
schnell auf die Beine kommen.
Narkosen werden im MHK ausschließlich
durch spezialisierte und erfahrene
Anästhesieärzte durchgeführt.
Ob klein oder groß - jung oder alt - bei
uns ist jeder Patient sicher!
Schmerz kennt jeder. Alle haben Angst
vor Schmerzen! Schmerzen sind ein
Warnsignal. Schmerzen machen unglücklich.
Ob durch einen Unfall, eine
akute Erkrankung oder nach einer
Operation behindern Schmerzen die
Genesung. Wir sind ein spezialisiertes
Team welches Schmerzen lindern
hilft. Durch besondere Verfahren können
wir nach einer Operation auftretende
Schmerzen soweit nehmen, dass
die Patienten schneller wieder gesund
werden.
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Wenn Schmerzen ihre sinnvolle Warnfunktion
verlieren und zur Dauerplage
werden, nennen wir es eine Schmerzkrankheit.
Viele Menschen mit einer
chronischen Schmerzerkrankung besuchen
zahlreiche Ärzte und Therapeuten,
ohne von ihren Schmerzen befreit
zu werden. In solchen Fällen bietet die
Spezielle Schmerztherapeutische Einrichtung
am MHK wirksame Hilfe bei
Leiden und Beschwerden.

Die Pflege
Fürsorge und Zuwendung für die Patienten
Schwester Rahima mit Patientin
Pflegedienst
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
des Pflegedienstes bilden die größte
Berufsgruppe im Maria-Hilf-Krankenhaus.
Sie sind rund um die Uhr für die
Patienten da und möchten, dass diese
sich im MHK wohl fühlen. Es ist uns ein
Anliegen, den Patientinnen und Patienten
das Gefühl menschlicher Zuwendung
und eine Atmosphäre der Sicherheit
und Geborgenheit zu vermitteln.
Mit diesem Grundverständnis ist Pflege
mehr als nur die korrekte Durchführung
einzelner pflegerischer Maßnahmen;
sie umfasst vielmehr die Sorge
um den gesamten Menschen, ungeachtet
seiner konfessionellen, sozialen
und kulturellen Herkunft. Ziel ist, gemeinsam
mit den Patienten ein Höchstmaß
an Selbstständigkeit zu erlangen
und zu erhalten. Das erreichen wir
durch persönliche Zuwendung und professionelle
Pflege, die sich an den individuellen
Bedürfnissen und Ressourcen
der Patienten orientiert. Nicht immer ist
es möglich, alle Wünsche zu erfüllen,
sei es aus medizinischen oder aus organisatorischen
Gründen. Hierfür bitten
wir um Verständnis.
Mit besonderer Fürsorge und Achtung
begleiten wir Patienten in ihrer letzten
Lebensphase und bieten den Angehörigen
unseren Bestand und Unterstützung
an.
Zu den Aufgaben des Pflegedienstes
gehört auch, dass sie über gesundheitliche
Zusammenhänge informieren und
Wege der Gesundheitsförderung, z. B.
Ernährungsberatung, Gesundes Leben,
Koronarsportgruppe, Rückenschule
etc. aufzeigen.
Je nach Notwendigkeit werden die
Pflegekräfte, mit dem Ziel der interdisziplinären
Zusammenarbeit und
ggf. nach Rücksprache mit dem behandelnden
Arzt, weitere Personen
hinzuziehen, die sich Ihrer speziellen
Probleme annehmen (z. B. Sozialer
Dienst, Seelsorge, Grüne Damen,
Ernährungsberaterin).
Funktionsdienst Pflege
Auch unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
im Pflegedienst der Funktionsabteilungen
sind engagiert und
qualifiziert an der Behandlung im Maria-Hilf-Krankenhaus
beteiligt. So z.B.
bei der Aufnahme oder Behandlung
in den Ambulanzen, bei der Überwachung
Ihrer Narkose und der Assistenz
während einer Operation oder bei der
Entbindung im Kreißsaal. Auch in diesen
Bereichen ist es uns wichtig, kompetent
und zuverlässig die Betreuung
unserer Patientinnen und Patienten
durchzuführen.
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Seit 1979 gibt es einen Gestellungsvertrag
zwischen dem Maria-Hilf-
Krankenhaus Bergheim und der DRK-
Schwesternschaft „BONN“ e.V. Derzeit
umfasst der Anteil der DRK-Schwestern
etwa 25% des Pflegepersonales.
Der stetige medizinisch-pflegerische
Fortschritt eines modernen Krankenhauses
und die gleichzeitig hohen Anforderungen
an einen verantwortungsvollen
und sinnvollen Umgang mit
Ressourcen erfordert die permanente
Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter. Hier sichert
sowohl unser „Innerbetriebliches
Fortbildungsangebot“ als auch eine
Vielzahl von externen Angeboten den
hohen qualitativen Standard und leistet
darüber hinaus einen wesentlichen
Beitrag zur Berufszufriedenheit und zur
beruflichen Verweildauer.
In vielen Bereichen wird das examinierte
Fachpersonal unterstützt durch
junge Menschen, die Ihren Zivildienst,
ein Freiwilliges Soziales Jahr, ein Praktikum
während der Schul- und Ausbildungszeit
oder ein Praktikum zur Vorbereitung
auf das Medizinstudium
absolvieren.
Verantwortlich für die Belange im Pflegedienst
ist die Pflegedirektion, bestehend
aus:
í Monika Lehnen, Pflegedirektorin
í
Bruder Peter Schiffer OSCam,
Stellv. Pflegedirektor

Ambulantes Zentrum
Interdisziplinäres Zentrum für
ambulante Operation und Therapie
Service mit Sicherheit und Komfort
Das MHK verfügt über ein hochmodernes
Ambulantes Zentrum. Hier werden
sowohl ambulante Operationen wie
auch Therapien aus den verschiedenen
Fachrichtungen durchgeführt.
Zunehmend möchten Patienten nach
einem Eingriff noch am gleichen Tag
nach Hause. Dank medizinischer Fortschritte,
schonender Operationstechniken
und modernster Narkoseverfahren
ist es heute möglich, viele Eingriffe ambulant
durchzuführen. Das hohe Maß
an Qualität und Sicherheit, welches unsere
Patienten in unserem Ambulanten
Zentrum genießen, gestattet eine
risikoarme Entlassung in die gewohnte
Umgebung. Im Hintergrund stehen jederzeit
die Möglichkeiten eines modernen
Krankenhauses zur Verfügung.
In unserem Ambulanten Zentrum erwarten
unsere Patienten modern eingerichtete
Zimmer mit insgesamt 15
Betten in behaglicher Atmosphäre.
Fachkundiges Pflegepersonal und verantwortungsbewusste
Fachärzte aller
Abteilungen ermöglichen eine kompetente
Beratung und Behandlung, sowie
evtl. notwendige Untersuchungen
ohne große Wartezeiten.
Die Leistungen im Einzelnen:
Chirurgie
í Kniegelenkspiegelungen
í Metallentfernungen
í Leistenbrüche
í Krampfadern
í Phimoseoperationen
í Sterilisation beim Mann
í Entfernung von oberflächlichen
Weichteilveränderungen
í Implantation von Herzschrittmachern
í Einbringen und Entfernen von
Portsystemen
í Karpaltunnelsyndrom
Gynäkologie
í Bauchspiegelungen
í Gebärmutterspiegelungen
í Ausschabungen
í Diagnostische Gewebeentnahmen
(z. B. an der Brust)
í Chemotherapie
Innere Medizin
í Diagnostische und therapeutische
Punktionen
í Überwachung von akuten Blutdruck
und Blutzuckerentgleisungen
í Kreislaufregulationsstörungen
(Kollaps)
í Bluttransfusionen
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
í Adenoide (Polypen)
í Trommelfell-Operationen
(z. B. Paracentese)
í Einlegen und Entfernen von
Paukenröhrchen
í Plastische Operationen
(z. B. Ohranlegen)
Augenheilkunde
í Staroperationen
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Auf der modernen Intensivstation; Dr. T. Zvolský
mit Patient und Pflegepersonal
Anästhesie
í Zum Einsatz kommen alle gängigen
modernen Narkoseverfahren wie z.
B. Masken-, Kehlkopfmasken-, und
Intubationsnarkosen sowie regionale
Narkoseverfahren (Teilbetäubungen
von Armen oder Beinen).
Das Ambulante Zentrum erreichen
Sie im Maria-Hilf-Krankenhaus auf
der 2. Etage und unter
Telefon: 02271/87-472
Telefax: 02271/87-475

Abteilung für Physikalische Therapie
Wichtige Ergänzung zu der Behandlung
in den Fachabteilungen
Leiterin der Physikalischen Therapie M. Schickler bei der Behandlung
Die Abteilung für Physikalische Therapie
versorgt schwerpunktmäßig
stationäre Patienten aller medizinischen
Fachabteilungen. Ziel aller kranken -
gymnastischen Behandlungen ist die
Schmerzlinderung sowie die Wiederherstellung
oder Erhaltung der
Mobilität.
Ein qualifiziertes Team mit einer Vielzahl
von Zusatzqualifikationen (Physiotherapeuten,
Masseure, Lymph- und
Ödemtherapeuten sowie Gymnastiklehrerinnen)
unter der Leitung von Marita
Schmickler behandelt die stationären
Patienten auf Anweisung und
in enger Zusammenarbeit mit den je-
weils zuständigen Ärzten der einzelnen
Fachabteilungen. Alle im Haus behandelten
Patienten können natürlich
auf Wunsch auch nach ihrem stationären
Aufenthalt ambulant versorgt werden.
Selbstverständlich können auch
Patienten, die nicht stationär in unserem
Hause versorgt wurden, unsere
therapeutischen Behandlungen in Anspruch
nehmen. Dazu ist in beiden Fällen
lediglich eine ärztliche Verordnung
notwendig.
Die Arbeit mit den operierten stationären
Patienten setzt in der Regel sofort
in der Frühphase nach einer Operation
ein. Die erste Behandlung des Patien-
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ten durch die Physiotherapeutin findet
noch im Bett statt. Eine frühe Mobilisierung
mit verschiedenen Hilfsmitteln
ist jedoch die eigentliche Zielstellung.
In der Unfallchirurgie werden z. B. Patienten
mit Oberschenkelhals-, Wirbelsäulen-,
oder Sprunggelenksfrakturen
nach Operationen oder auch bei
konservativer Behandlung therapiert.
Die ideale Voraussetzung zur Unterstützung
der üblichen therapeutischen
Maßnahmen bietet unser hausinternes
Bewegungsbad.
Auf den internistischen Stationen findet
eine gezielte Mobilisierung durch
die Physiotherapie hauptsächlich nach
Herz-Kreislauferkrankungen sowie Lungen-
und Bronchialerkrankungen statt.
Schlaganfallpatienten für die eine sofortige
adäquate Therapie unumgänglich
ist, werden nach Bobath, einem
speziellen Behandlungskonzept
behandelt.
Die postoperative Therapie bei Brustkrebs
durch gezielte Krankengymnastik
und manuelle Lymphdrainage stellt einen
Hauptschwerpunkt innerhalb der
onkologischen Gynäkologie dar.
Eine tägliche intensive Betreuung durch
die Physikalische Abteilung von Patienten,
die nach großen Operationen und
bei schwerwiegenden Erkrankungen
intensivmedizinisch versorgt werden,
stellt einen weiteren Schwerpunkt der
Abteilung dar. Hierbei stehen Atemtherapie,
passives "Durchbewegen" bis
hin zur Mobilisierung im Vordergrund,
bis der Patient auf eine andere Station
verlegt werden kann.
Ein Schwerpunkt der Abteilung stellt
das Beckenbodentraining als Prävention
und Therapie vor und nach operativen
Eingriffen, bei ungewolltem
Urin- und Stuhlverlust, bei Senkungsbeschwerden
und nach Prostataoperation
an. Unter fachkundiger Anleitung
können auch andere Leistungen
der Abteilung wie allgemeine Gymnastik
im Bewegungsbad, Massagen und
vieles mehr in Anspruch genommen
werden.
Für die hausinterne Elternschule stellt
die Physikalische Abteilung ihr vielfältiges
Angebot von Aquafit für Schwangere,
über Wochenbettbehandlungen
bis hin zum Babyschwimmen zur
Verfügung.
Großen Wert legen wir auch auf die
Zusammenarbeit mit dem Präha Bildungszentrum,
dem Lehrinstitut für
Physiotherapie und Massage in Kerpen-Horrem.
Die Schülerinnen und
Schüler, die ihre Praktika in unserem
Haus ableisten, werden durch die Mitarbeiter
der Abteilung fachlich geschult
und betreut.
Der Abteilung für Physikalische Therapie
ist ebenfalls an einer guten Kooperation
mit dem ortsansässigen Bildungszentrum
Anton-Heinen-Haus
gelegen. Sie stellt für deren Kurse das
Bewegungsbad sowie geschultes Fachpersonal
zur Verfügung.
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Unser Angebot im Überblick:
í Krankengymnastik
í Cranio-Sacrale Therapie
í Manuelle Lymphdrainage mit
Kompression
í Inkontinenzbehandlung
í Beckenbodengymnastik
í Massage
í Unterwasserdruckstrahlmassage
í Fußreflexzonentherapie
í Kälte- und Wärmetherapie
í Elektrotherapie
í Stangerbad
í Schlingentisch
í Kinesio-Tape
Angebote für Mutter und Kind:
í Schwangerschafts-, Wochenbettund
Rückbildungsgymnastik
í Angebote im Bewegungsbad:
í Babyschwimmen – Bewegungsspaß
im Wasser für Kinder vom 3. bis 12.
Lebensmonat
í Wassergymnastik für Schwangere
í
Krankengymnastik im Bewegungsbad
Für weitere Informationen sowie zur
Anmeldung stehen die Mitarbeiter
der Abteilung montags bis donnerstags
von 7.30 – 16.45 Uhr und
freitags von 7.30 – 14.00 Uhr
zur Verfügung.
Telefon: 02271/87-175

Seelsorge und Sozialdienst
Unverzichtbare Bestandteile
in der Patientenversorgung
Seelsorger Diakon H.-J. Klein
Der Mensch als ganzheitliches Wesen
braucht zur Gesundung oft mehr
als die reine medizinische und pflegerische
Versorgung. Seelsorgerische Zuwendung
und die Hilfe bei Problemen
durch den Sozialen Dienst haben daher
eine große Bedeutung.
Seelsorge
Diakon H.-J. Klein, der Krankenhausseelsorger
im MHK, dessen Büro direkt
gegenüber der Krankenhauskapelle
liegt, hat vielfältige Aufgaben übernommen.
Ganz besonders liegt ihm die
seelsorgerische Betreuung speziell der
Patienten und Angehörigen am Herzen.
Denn die Begleitung von sorgenbelasteten
Menschen und Gespräche
über drängende Belastungen bieten oft
eine wichtige Hilfe in großer Not.
Die seelsorgerische Betreuung wird
selbstverständlich allen Menschen ungeachtet
ihrer Glaubensrichtung zuteil.
Auf Wunsch vermittelt Diakon Klein
auch gern Kontakte zu Seelsorgern
und Geistlichen anderer Religionen.
Neben solchen vielfältigen Aufgaben
engagiert sich Diakon Klein auch persönlich
als Team-Mitglied im Qualitätsmanagement
des MHK und unterstützt
die christliche Ausrichtung der
Zielsetzungen.
Er leitet das Ethik-Komitee des MHK,
das viele grundlegende Fragestellungen
in interdisziplinärer Besetzung diskutiert
und Anregungen an die Betriebsleitung
gibt. Ferner hat Diakon
Klein so genannte Ethische Fallbesprechungen
im Haus etabliert, bei denen
konkrete Einzelfälle und Konflikte im
Team besprochen werden.
16
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Informationen über weitere Angebote
können in der ausführlichen Patientenbroschüre
nachgelesen oder bei Diakon
Klein persönlich unter
Telefon: 02271/87-115
erfragt werden.

Sozialdienst
Auch die Aufgaben des Sozialdienstes,
der eine eigene Abteilung mit dem Leiter
Gerd Jansen und Luise Hein bildet,
gestalten sich vielfältig. In enger Zusammenarbeit
mit den Ärzten und den
Pflegekräften des MHK werden wichtige
Vorbereitungen für die Entlassung
der Patienten getroffen.
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auch in
dieser Abteilung in Gesprächen über
Sorgen und Belastungen. Dabei können
durch die tatkräftige Unterstützung
die meisten Probleme gelöst oder
vermindert werden.
Abteilungsleiter G. Jansen und Mitarbeiterin L. Hein bei der Beratung
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Informationen über weitere Einzelheiten
bieten unserer Patientenbroschüre
oder die Mitarbeiter des Sozialen
Dienstes (Büro gegenüber der
Krankenhauskapelle).
Telefon: 02271/87-114

Küche und Cafeteria
Täglich frisches Essen à la carte
für unsere Patienten
Küche
18
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Sechzehn Mitarbeiter sorgen in unserer
hochmodernen Küche für eine hochwertige,
schmackhafte und abwechslungsreiche
Kost. In unserem Leitbild
heißt es, dass wir den Patienten in seiner
Individualität, seinen verschiedenen
Wünschen und Bedürfnissen achten
wollen.
So ist es für uns ebenso selbstverständlich,
auf Sonderwünsche wie schweinefleischlose
oder vegetarische Kost
einzugehen, wie dem Bedürfnis nach
Breikost oder spezieller Ernährung für
Diabetiker-Kost zu entsprechen.
Diätassistenten und eine zertifizierte
Ernährungswissenschaftliche Beraterin
beraten bei Bedarf die Patienten und
stellen passende Diäten zusammen.
Bei Frühstück, Mittag- und Abendessen
besteht die Wahl zwischen mehreren
Gerichten. Unsere Patienten sind eingeladen,
ihre Wünsche mit dem Pflegepersonal
zu besprechen.
Die Küche telefonisch erreichbar
zwischen 9.30 und 11.00 Uhr unter
Telefon: 02271/ 87-150

„Gutes Essen hält Leib
und Seele zusammen“.
Daher ist es wichtig, auch bei der Ernährung
unserer Patienten durch die
hauseigene Küche auf hohe Qualität
zu achten.
Für das leibliche Wohl unserer Besucher
steht eine moderne Cafeteria bereit.
Unsere gemütliche moderne Cafeteria
mit Kiosk befindet sich im
Neubautrakt.
Cafeteria
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Ansprechpartner im MHK
Verwaltungsdirektor:
Georg Lenhart
Telefon (Sekretariat): 02271/87-101
Ärztlicher Direktor:
Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon (Sekretariat): 02271/87-401
Pflegedirektorin:
Monika Lehnen
Telefon (Sekretariat): 02271/87-155
Chefarzt der Abteilung Innere Medizin:
Dr. Joachim Zeidler
Telefon (Sekretariat): 02271/87-201
Chefarzt der Abteilung Allgemeinund
Unfallchirurgie:
Dr. Stephan Sarter
Telefon (Sekretariat): 02271/87-301
Chefärztin der Abteilung Gynäkologie
und Geburtshilfe:
Birgitta Wesenberg
Telefon (Sekretariat): 02271/87-451
oder 02271/87-452
Chefarzt der Abteilung Anästhesie
und Intensivmedizin:
Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon (Sekretariat): 02271/87-401
Ambulantes Zentrum:
Telefon: 02271/87-472
Physikalische Therapie:
Leiterin: Marita Schmickler
Telefon: 02271/87-175
Seelsorger:
Diakon Hermann-Josef Klein
Telefon: 02271/87-115
Sozialer Dienst:
Leiter: Gerd Jansen
Telefon: 02271/87-114
Stellvertretender Verwaltungsdirektor,
Rechnungswesen und Qualitätssicherung:
Franz Müller
Telefon: 02271/87-103
Qualitätsmanagementbeauftragte
(2006 zusammen mit M. Lehnen)
und Öffentlichkeitsarbeit:
Ricarda Kummer
Telefon: 02271/87-113
20
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Weitergehende Informationen über
unser Haus und deren Abteilungen
bieten unsere Web-adresse
www.maria-hilf-krankenhaus.de,
unsere Patientenbroschüre und die
Faltblätter unserer Fachabteilungen.

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Strukturierter Qualitätsbericht nach §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
22
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

A
Allgemeine Struktur- und Leistungs daten
des Krankenhauses
A-1
Name Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Zusatzbezeichnung MHK
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-0
Telefax 02271 87-121
E-Mail info@maria-hilf-krankenhaus.de
Web www.maria-hilf-krankenhaus.de
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260530740
A-3
Standort(nummer)
00
A-4
Name und Art des Krankenhauses
Name: Katholische Kirchengemeinde St. Remigius
Art: freigemeinnützig
A-5
Akade misches Lehrkrankenhaus
Nein
23
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

24
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Das Maria-Hilf-Krankenhaus unter der Trägerschaft der katholischen Kirchengemeinde St. Remigius in Bergheim verfügt
über die Fachabteilungen Innere Medizin, Allgemein und Visceralchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie
Anästhesie und Intensivmedizin. Die Abteilungen Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und die Augenheilkunde werden von
Belegärzten geleitet.
Der Verwaltungsdirektor, zugleich Geschäftsführer des Verwaltungsrats, ist direkter Disziplinarvorgesetzter der Bereiche:
Verwaltung, Med.-Controlling, Technik Küche, Cafeteria, Sozialer Dienst, Labor, Röntgenabteilung und Physikalische
Therapie und in Bezug auf seine Assistentin. Der Ärztliche Direktor, zugleich Chefarzt der Abteilung Anästhesie
und Intensivmedizin, berät und koordiniert die Bereiche Medizinisch-technischer Dienst und Ärztlicher Dienst. Die
Pflegedirektion, seit 2007 geleitet von einer Pflegedirektorin, ist die direkte Disziplinarvorgesetzte des gesamten Pflegedienstes,
des Wirtschaftsdienstes und der Funktionsdienste. Die drei genannten Personen bilden zusammen die Betriebsleitung
des MHK.
Verschiedene Kommissionen und Beauftragte unterstehen ebenso wie die Qualitätsmanagementbeauftragte der
gesamten Betriebsleitung direkt. Der Krankenhausseelsorger ist disziplinarisch vom Krankenhaus unabhängig,
nimmt aber neben seinen seelsorgerischen Aufgaben eine beratende Funktion wahr und ist obendrein Mitglied des
Qualitätsmanagement-Teams.

Fachvorgesetzte(r)
Direkte(r) Disziplinarvorgesetzte(r)
Berater / Koordinator
Seelsorge
QMB /
Öffentlichkeitsarbeit
Assistentin
Maria-Hilf-Krankenhaus
Katholische Kirchengemeinde
St. Remigius Bergheim
Gemeindevertreter: Kirchenvorstand
Verwaltungsrat
Geschäftsführung: Verwaltungsdirektor des
Maria-Hilf-Krankenhauses
Betriebsleitung
Verwaltungdirektor Ärztlicher Direktor Pflegedirektor
Verwaltungdirektor
25
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Kommissionen /
Beauftragte
Med.-Controlling Verwaltung Technik Küche, Cafeteria Sozialdienst
Stellv. Verw.dir.
Einkauf
Buchhaltung
Rechn.-Büro /
patientenaufn.
Personalwesen
Archiv
Leistungserfas.
Telefonzentrale
Information
Material-
Wirtschaft
EDV
Controlling
Instandhalt.
- Wartungsd.
Schreinerei
Fuhrpark
Medizintechnik
Leitender Arzt
Innere Med.
Leitender Arzt
Chirurgie
Leitender Arzt
Int. / Anästh.
Leitender Arzt
Geburtsh. / Gyn.
Leitender Arzt
HNO
Leitender Arzt
Augen
Sekretariat
Innere Med.
Labor
Röntgen
Physikalische
Therapie
Sekretariat
Chirurgie
Sekretariat
Intens. / Anästh.
Sekretariat
Geburtsh. / Gyn.

Ärztlicher Direktor
Med.-Techn. Dienst Ärztl. Dienst
Pflegedirektor
Pflegedienst Stationen Wirtschaftsdienst Funktionsdienste
Hauswirtschaftsdienst
Wäscheversorgung
Näherei
Hol- und Bringedienst
26
Zentral-OP
Anästhesie
Kreisssaal
Innere
Funktionsdignostik
Chirurgische Ambulanz
Gynäkol.
Untersuchungszimmer
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Nummer Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Versorgungs -
Versorgungsschwerpunkt schwerpunkt beteiligt sind
VS00 Interdisziplinäres Zentrum für Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie,
Ambulante Operationen und Therapie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,
Augenheilkunde
Kommentar / Erläuterung: In unserem hochmodernen Ambulanten Zentrum werden sowohl ambulante Operationen
als auch Therapien aus den verschiedenen Fachbereichen durchgeführt. Dank medizinischer
Fortschritte, schonender Operationstechniken und modernster Narkoseverfahren ist es heute
möglich, viele Eingriffe ambulant durchzuführen. Das hohe Maß an Qualität und Sicherheit,
welches unsere Patienten in unserem Ambulanten Zentrum genießen, gestattet eine zeitige
risikoarme Entlassung. Im Hintergrund stehen dabei stets alle Möglichkeiten eines modernen
Krankenhauses zur Verfügung.
In unserem Ambulanten Zentrum erwarten unsere Patienten modern eingerichtete Zimmer mit
insgesamt 15 Betten in einer behaglichen Atmosphäre. Fachkundiges Pflegepersonal sowie
kompetente und verantwortungsbewusste Fachärzte aller Abteilungen ermöglichen eine kompetente
Beratung und Behandlung, sowie eventuell notwendige Untersuchungen ohne große
Wartezeiten.
VS00 Interdisziplinäres Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie
Abdominalzentrum
Kommentar / Erläuterung: Verbesserte Diagnostik und Behandlung durch kompetente fachübergreifende Zusammenarbeit
In unserem 2006 gegründeten interdisziplinären Abdominalzentrum arbeiten die Chefärzte
der beteiligten Disziplinen in besonders enger Zusammenarbeit bei der Diagnose und
Behandlung von Patienten, die mit Beschwerden im Bauchraum in unser Haus kommen. Solche
Beschwerden können auf vielfältigen Ursachen beruhen. Die betroffenen Patienten wissen
oft nicht, die Hilfe welches Facharztes sie benötigen. In unserem Abdominalzentrum sind von
Anfang an die Ärzte aus allen Bereichen eingebunden, so dass die Diagnose sehr rasch und
sicher erfolgen kann. Dadurch wird oftmals Zeit gewonnen. Die wirksame Behandlung kann
früher einsetzen.
Während die Versorgung der Patienten im Abdominalen Zentrum 2006 noch auf normalen
Stationen erfolgte, machen umfangreiche Baumaßnahmen ab der zweiten Hälfte 2007 auch
einen räumlichen Zusammenschluss der Patientenzimmer im Abdominalzentrum möglich.

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Kommentar / Erläuterung: Auch Angehörige sind in unserem Leitbild berücksichtigt. Sie unterstützen durch Zuwendung
den Gesundungsprozess der Patienten und sind gegebenenfalls durch deren Erkrankung
oder die Sorge um deren spätere Weiterversorgung nach der Entlassung selbst sehr betroffen.
Daher erhalten die Angehörigen von unserem Sozialdienst bei Bedarf umfangreiche Unterstützung
und Beratung. Auch unsere Ärzte und Pflegekräfte sind bemüht, in dem Umfang, der
möglich ist, ohne die ärztliche Schweigepflicht oder vorrangige Aufgaben in der Patientenversorgung
zu stören, den Angehörigen mit Rat zur Seite zu stehen.
MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter
Kommentar / Erläuterung: An jedem Werktag sind die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes für unsere Patienten und deren
Angehörigen da. Diese erwartet eine vielseitige, kompetente und individuelle Beratung in den
Bereichen: Pflegerische Weiterversorgung - ambulant bzw. stationär, Beschaffung von Hilfsmitteln,
Organisation von Rehabilitations- und Anschlussheilmaßnahmen, Einleitung von Betreuungseilverfahren,
vielfältige Beratungen z.B. auch in Konfliktsituationen u.a. Die Anwesenheit
einer Juristin ermöglicht auch Hilfen bei der Abfassung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten.
Telefon: 02271 87-114
Telefax: 02271 87-126
E-Mail: sozialdienst@maria-hilf-krankenhaus.de
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
Kommentar / Erläuterung: Eine gute Rehabilitationsberatung ist für viele Patienten aller Fachbereiche von besonderer
Bedeutung. Sie ist insbesondere für Patienten nach schweren Unfällen und Krankheiten, die
Dauerfolgen befürchten lassen, von besonderer Bedeutung, um den Gesundheitszustand wieder
herzustellen oder zu verbessern. Damit Rehabilitationsmaßnahmen rechtzeitig eingeleitet
werden können, und eine für den jeweiligen Patienten geeignete Rehaklinik zeitnah gefunden
werden kann, arbeiten die behandelnden Ärzte aus allen Abteilungen eng mit den Mitarbeitern
des Sozialen Dienstes zusammen.
Die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes erreichen Sie werktags im Sozialdienstbüro sowie unter
Telefon: 02271 87-114
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Kommentar / Erläuterung: Im MHK existieren verschiedene so genannte Ethik-Standards, die unter Leitung oder Einbeziehung
unseres Krankenhausseelsorgers erarbeitet worden sind.
Sterbende haben ein berechtigtes Interesse an besonderer Zuwendung und der Möglichkeit,
mit Angehörigen in einem Einzelzimmer allein zu sein. Oftmals möchten sie seelsorgerische
Betreuung oder Krankensalbung in Anspruch nehmen und vieles mehr. Solchen Bedürfnissen
tragen die hausinternen Regelungen Rechnung. Selbstverständlich verfügt das MHK auch über
einen Verabschiedungsraum.

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Unseren Krankenhausseelsorger, Diakon H.-J. Klein erreichen Sie in seinem Büro gegenüber
der Krankenhauskapelle und unter Telefon: 02271 87-115
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
Kommentar / Erläuterung: In den Räumlichkeiten der Abteilung Physikalische Therapie befindet sich ein hauseigenes
Bewegungsbad, das zu Therapiezwecken grundsätzlich für Patienten aller Abteilungen genutzt
werden kann. Darüber hinaus finden hier auch Kurse wie Wasserspaß für Säuglinge oder
Aqua-fit für Schwangere statt. Die Abteilung Physikalische Therapie ist erreichbar unter
Telefon: 02271 87-175.
MP13 Diabetiker-Schulung
Kommentar / Erläuterung: Unter der Leitung der Beraterin für Ernährung und Diabetes, Manuela Vitocco-Risch, findet
jeden Monat eine einwöchige Diabetesschulung unter Einbeziehung internistischer Ärzte des
MHK statt. Bestandteile der Schulung sind eine ausführliche Erstanamnese für jeden Patienten,
tägliche Stoffwechselbesprechungen, Warenkunde und gemeinsames Kochen. Die Schulung
im kleinen Kreise mit der Gelegenheit, individuelle Fragen zu diskutieren, schafft eine solide
Basis für einen sichereren Umgang mit der Diabeteserkrankung. Information erhalten Sie über
das Sekretariat der Abteilung Innere Medizin, Frau Heller (Telefon: 02271 87-201)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
Kommentar / Erläuterung: In der hauseigenen hochmodernen Krankenhausküche arbeitet besonders geschultes, fachkundiges
Personal, darunter Diätassistenten und eine Ernährungswissenschaftliche Beraterin.
Wenn Patienten eine besondere Diät z.B. wegen Diabetes oder Unverträglichkeiten beziehungsweise
Beratung benötigen, so verständigen die behandelnden Ärzte die Ernährungsberater
im Haus, die eine individuelle Beratung bei den Patienten durchführen und überdies auch
persönlich die sachgerechte und gesunde Zusammenstellung der Mahlzeiten überwachen.
MP15 Entlassungsmanagement
Kommentar / Erläuterung: Nicht nur die Behandlung im Krankenhaus ist wichtig, sondern auch die zügige und dennoch
sorgfältige Planung und Vorbereitung der Entlassung der Patienten. Damit Sorge getragen
wird, dass unsere Patienten bei Bedarf eine gute Anschlussheilbehandlung, Hilfsmittel und
ambulante oder stationäre Pflege erhalten und damit alles zuverlässig und zeitnah vorbereitet
wird, haben sich im Rahmen der Aktivitäten des Qualitätsmanagements Ärzte sowie Pflegepersonen
aus allen Bereichen und der Soziale Dienst getroffen und überlegt, wie die verschiedenen
Bereiche besonders gut zusammen arbeiten können. Im Bereich Entlassung sorgen darauf
basierende Ablaufbeschreibungen für die pflegerische Weiterversorgung, die Einleitung von
Anschlussheilmaßnahmen und von Betreuungseilmaßnahmen neben Standards dafür, dass alle
Mitarbeiter optimal zusammenarbeiten mit dem Ziel, die Entlassung unserer Patienten bestmöglich
vorzubereiten.
MP18 Fußreflexzonenmassage
Kommentar / Erläuterung: Bei dieser Therapie werden die Füße als verkleinertes Abbild des menschlichen Körpers
betrachtet. Organe und Körperfunktionen können durch die Behandlung der Fußzonen günstig
beeinflußt, harmonisiert und gestärkt werden. Unerwünschte Nebenwirkungen sind bei
richtiger Anwendung nicht zu befürchten. Auf Anfrage bietet die Abteilung für Physikalische
Therapie diese Leistung von einer erfahrenen Therapeutin an.
Die Abteilung Physikalische Therapie erreichen Sie unter 02271 87-175.

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Kommentar / Erläuterung: In Kooperation mit den Ärzten des MHK sowie niedergelassenen Ärzten gewährleisten wir
eine individuelle Betreuung in Diagnose und Therapie für den Beckenboden durch eine erfahrene
Physiotherapeutin. Anwendungsgebiete sind: Ungewollter Harnverlust, häufiger Harndrang,
Vor- und Nachsorge urologischer, gynäkologischer, und proktologischer Operationen,
Senkungsbeschwerden, Zustand nach Prostata Operation, Leisten-, Becken-, und Rückenschmerzen.
Zusätzliche verordnungsfähige Therapien sind: Biofeedback, Elektrostimulation,
osteopatische Techniken, Cranio-Sacrale-Therapie. Alle Behandlungen können auch ambulant
in Anspruch genommen werden.
Bei Interesse und Rückfragen geben die Mitarbeiter der Abteilung für Physikalische Therapie
gern Auskunft: 02271 87-175
MP24 Lymphdrainage
Kommentar / Erläuterung: Bei der manuellen Lymphdrainage handelt es sich um eine spezielle Behandlungsform von
Lymphödemen (Wasseransammlungen im Gewebe). Insbesondere werden in unserem Hause
Tumorpatienten (hauptsächlich nach Brustkrebs) aber auch bei chronisch venöser Insuffizienz
behandelt. Selbstverständlich bieten wir auch je nach Bedarf Kompressionsverbände an.
MP25 Massage
Kommentar / Erläuterung: Die Behandlungen von Krankheiten durch Massage gehört zu den ältesten Naturheilverfahren
der Menschheit. Wir bieten neben der klassischen Massage auch Sonderformen wie Stäbchen-,
Bindegewebs-, Unterwasserdruckstrahlmassage sowie Migränebehandlung an.
Auskünfte erteilt die Abteilung Physikalische Therapie (02271 87-175).
MP26 Medizinische Fußpflege
Kommentar / Erläuterung: Medizinische Fußpflege wird im MHK als Leistung durch eine Fußpflegerin angeboten, die
jeden Donnerstag auf die Stationen kommt und nachhört, wer ihre Leistungen beanspruchen
möchte.
MP31 Physikalische Therapie
Kommentar / Erläuterung: Die Abteilung Physikalische Therapie bildet einen besonderen Schwerpunkt im MHK. Ambulante
sowie stationäre Patienten sind in gleicher Weise willkommen. Die Mitarbeiter dieser
Abteilung unter Leitung von Marita Schmickler sind in besonderer Weise qualifiziert als ausgebildete
Physiotherapeuten mit zusätzlichen Spezialausbildungen. Daher wird auch in dieser
Abteilung eine hohe und breite Fachkompetenz sichergestellt.
Bei der Behandlung sollen konzeptionell in besonderem Maße die Eigenverantwortung und
die Ressourcen der Patienten angesprochen werden. Muskelaufbau, Bewegungsfähigkeit und
Stoffwechselanregungen werden gefördert. Dabei nutzt man physikalische Reize wie Wärme,
Kälte, Druck, Strahlen oder Elektrizität zur Wiederherstellung oder Förderung der Gesundheit.
Hinweise zu dem breiten Leistungsspektrum der Physiotherapie sind zu finden in der Einleitung
des Berichtes, dem Faltblatt der Abteilung und unter www.maria-hilf-krankenhaus.de.
(Telefon: 02271 87-175)

31
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik
Kommentar / Erläuterung: In der Abteilung Physikalische Therapie wird auch eine hochwertige Krankengymnastik als Leistung
für ambulante sowie stationäre Patienten angeboten.
Im Einzelnen: Allgemeine Krankengymnastik; Krankengymnastik nach Bobath; Krankengymnastik
auf neurophysiologischer Basis; PNF; Cranio-Sacrale Therapie; Schlingentisch; Therapie-Master;
Spezielle Therapien; Kinesio Tape; Beckenbodentraining für Frauen und Männer
(Gynäkologisch, proktologisch, urologisch); Kontinenztraining für Frauen, Männer und Kinder;
Informationen hierzu sind zu finden unter www.maria-hilf-krankenhaus.de, im Faltblatt der
Abteilung, in der Patientenbroschüre Telefon: 02271 87-175
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
Kommentar / Erläuterung: Das Thema Prävention wird im MHK groß geschrieben. Es gibt eine ganze Reihe spezieller
Angebote zu verschiedenen Krankheitsbildern wie: Koronarsportgruppe (Sport für Herz- und
Kreislauferkrankte); Rückenschule: zertifiziert, 80% Kostenerstattung; Beckenbodentraining
(zertifiziert); Aquafit für Schwangere u.a.
Zudem finden gelegentlich kostenlose Gesundheitschecks im Rahmen von Großveranstaltungen
wie Tag der Offenen Tür, Gesundheitstage etc. statt.
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung
Kommentar / Erläuterung: Die Abteilung Physikalische Therapie bietet eine zertifizierte Rückenschulung an. 80% der
Kosten werden gewöhnlich von der Krankenkasse erstattet. Telefon: 02271 87-175
MP37 Schmerztherapie/-management
Kommentar / Erläuterung: Der Chefarzt der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Dr. Tomas Zvolský, verfügt über
eine besondere Fachkunde im Bereich Schmerztherapie, die Zusatzqualifikation „Spezielle
Schmerztherapie“.
Im MHK werden daher folgende Leistungen in diesem Bereich angeboten: Stationäre Schmerztherapie;
Post-operative Schmerztherapie; Ambulante Schmerztherapie
Nähere Einzelheiten hierzu entnehmen Sie bitte dem Faltblatt Anästhesie, Intensivmedizin,
Spezielle Schmerztherapie. Telefon: 02271 87-401
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
Kommentar / Erläuterung: Im Leitbild des Maria-Hilf-Krankenhauses bekennen wir, Verantwortung zu tragen gegenüber
der Gesellschaft und der Umwelt. Hieraus leiten wir unsere Aufgabe ab, nicht nur Krankheiten
zu heilen, sondern auch eine wirksame Aufklärung zur Vorbeugung zu betreiben. Traditionsgemäß
finden daher im MHK regelmäßig Weiterbildungsmaßnahmen statt, z.B. für Vorbeugung
und Behandlungsmöglichkeiten in Bereichen wie Inkontinenz, Schlaganfall, Krebserkrankungen,
Erste Hilfe bei Kindernotfällen etc. Einrichtungen wie die Koranarsportgruppen
runden das Angebot ab.
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Kommentar / Erläuterung: Die Abteilung für Physikalische Therapie bietet auf Anfrage Entspannungstherapie nach den
Methoden von Jakobsen und Schaarschuch-Haase an. Telefon: 02271 87-175

32
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Kommentar / Erläuterung: Um die Pflegepraxis entsprechend einem modernen Verständnis von Pflege zu gestalten,
bedienen wir uns des Pflegeprozesses als Instrument zur Planung, Durchführung und Überprüfung
unseres Handelns, der Pflegestandards als Grundlage einer professionellen Pflege, der
Bereichspflege zur Gestaltung einer patientenorientierten, partnerschaftlichen Beziehung zwischen
Patient und Pflegekraft sowie zur Förderung des selbständigen und eigenverantwortlichen
Handelns der Pflegenden, der Aus-, Fort- und Weiterbildung.
In der Ausübung der professionellen Pflege steht der Pflegedienst dem Patienten und seinen
Angehörigen als Betreuer, Anleiter, Berater und Vermittler zur Seite und nimmt so im therapeutischen
Team eine zentrale Rolle ein, konstruktiv und kooperativ.
Ein besonderes Pflegekonzept existiert seit 2007 im Bereich der Geburtshilfe, die so genannte
integrierte Wochenstation.
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Kommentar / Erläuterung: Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit einer niedergelassenen Logopädin, Frau Reif, die bei
Bedarf zur Therapie ins Haus kommt.
Der Kontakt wird hergestellt über das Sekretariat der Abteilung Innere Medizin, Frau Heller.
Telefon: 02271 87-201
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Kommentar / Erläuterung: Im MHK bestehen zu verschiedenen Selbsthilfegruppen enge Kontakte. Die ortsansässigen
Selbsthilfegruppen „Kreuzbund" und „Anonyme Alkoholiker" für Alkoholabhängige und die
„Diabetes Selbsthilfegruppe Bergheim" tagen in Räumlichkeiten des MHK.
Ein besonders enger Kontakt besteht auch zu der „Frauenselbsthilfe nach Krebs", Gruppe Kerpen,
deren Vorsitzende bei Bedarf und Interesse Patientinnen gern telefonisch und auch im
MHK berät.
Kontakte zu weiteren speziellen Selbsthilfegruppen: Hier sind die Mitarbeiter des Sozialen
Dienstes behilflich. Telefon: 02271 87-114

A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nummer Serviceangebot
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA01 Aufenthaltsräume
Kommentar / Erläuterung: In unseren hellen Aufenthaltsbereichen, die sich auf jeder Etage befinden, können Sie sich
mit Ihren Angehörigen und Freunden treffen und dadurch Ihren Aufenthalt so angenehm wie
möglich gestalten.
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Kommentar / Erläuterung: Wir bieten unseren Patienten die Möglichkeit der Unterbringung in einem Ein-Bett-Zimmer
inklusive Nasszelle mit oder ohne Dusche. Diese Zimmer befinden sich auf jeder Station und
werden gegen gesonderte Bezahlung als so genannte Wahlleistung angeboten.
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
Kommentar / Erläuterung: Auf unseren Stationen befinden sich rollstuhlgerechte Nasszellen, die die tägliche Hygiene
unserer gehbehinderten Patienten erleichtern. Ab Sommer 2007 befindet sich auf jeder Etage
ein besonderes behindertengerecht ausgestattetes Patientenzimmer.
SA08 Teeküche für Patienten
Kommentar / Erläuterung: Die Patienten haben die Möglichkeit, auf den Stationsfluren die für die Patienten bereit gestellten
Thermoskannen mit Kaffee und heißem Wasser zur Zubereitung von Tees zu nutzen. Patienten,
die bettlägerig sind, bringen unsere Schwestern und Pflegern die Heißgetränke gern an
das Bett.
SA09 Unterbringung Begleitperson
Kommentar / Erläuterung: Es besteht die Möglichkeit, gegen Bezahlung eine Begleitperson in dem Patientenzimmer
unterzubringen. Bei Kindern ist dies natürlich jederzeit möglich.
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Kommentar / Erläuterung: Die Wahlleistungs- (Privat-)stationen sind mit Zweibettzimmern und Einbettzimmern ausgestattet,
die jeweils mit eigenen Nasszellen versehen sind. Auf den anderen Bettenstationen befinden
sich seit August 2007 neben jeweils zwei Einzelzimmern überwiegend Dreibettzimmer,
jeweils aber mit eigenen modernen Nasszellen.
SA12 Balkon/Terrasse
Kommentar / Erläuterung: In jedem Bettentrakt befindet sich jeweils ein für alle Patienten zugänglicher Balkon pro Etage.
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
Kommentar / Erläuterung: Ein Teil unserer Betten sind elektrisch verstellbar.
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kommentar / Erläuterung: Alle Patientenzimmer sind mit einem Fernsehgerät ausgestattet. Die Benutzung ist für alle Patienten
kostenlos. Auch unsere Gottesdienste werden über unser Hausfernsehen in die Patientenzimmer
übertragen, und können auf Wunsch empfangen werden. Zusätzlich zu den gängigen
Fernsehsendern kann zudem ein spezieller Sender für Patienten mit informativen und
besonders ausgewählten Sendungen, der Klinikinfokanal, empfangen werden.

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Kommentar / Erläuterung: Ab 2007 werden wir unseren Patienten die Möglichkeit anbieten, Internetanschluss gegen
Bezahlung im Zimmer zu nutzen. Auch in der Cafeteria werden Patienten und ihre Besucher
diese Leistung benutzen können.
SA16 Kühlschrank
Kommentar / Erläuterung: In den Zimmern der Privatpatienten befinden sich Kühlschränke.
SA17 Rundfunkempfang am Bett
Kommentar / Erläuterung: Der kostenlose Rundfunkempfang erfolgt für jeden Patienten über das Bettbedienungsgerät.
Der Patient hat die Wahl zwischen verschiedenen Sendern.
SA18 Telefon
Kommentar / Erläuterung: Alle Zimmer unseres Krankenhauses verfügen über Telefonanschlüsse. Daher können wir
unseren Patienten das Telefon am Bett als Wahlleistung anbieten. Öffentliche Fernsprecher
befinden sich im hinteren Eingangsbereich und an der Information.
SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Kommentar / Erläuterung: Jedem Patienten steht ein abschließbarer Spind zur Verfügung.
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
Kommentar / Erläuterung: Die hauseigene Küche bietet eine Reihe von Wahlmöglichkeiten an. Insbesondere werden spezielle
Wünsche nach vegetarischer oder Schweinefleisch freier Kost gern berücksichtigt. Auch
besteht die Möglichkeit der Wahl kalorienarmer Kost. Individuelle Diäten für Patienten werden
bei Bedarf durch die Diätassistenten oder eine zertifizierte Ernährungsberaterin kompetent
zusammengestellt.
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
Kommentar / Erläuterung: Mineralwasser, Tee und Kaffee erhalten unsere Patienten kostenlos.
SA22 Bibliothek
Kommentar / Erläuterung: Unser Krankenhaus besitzt eine hauseigene Leihbücherei, die seit Jahren von den ehrenamtlichen
„Grüne Damen" betreut wird. Bettlägerige Patienten werden auch durch unseren
Bücherwagen mit Lektüre versorgt.
SA23 Cafeteria
Kommentar / Erläuterung: Die moderne und helle Cafeteria befindet sich seit 2003 im Neubautrakt. Sie wird nicht vom
Krankenhaus selbst bewirtschaftet, kann aber allen Patienten empfohlen werden. Sie ist tagsüber
durchgehend geöffnet.
SA24 Faxempfang für Patienten
Kommentar / Erläuterung: Patienten können Faxe empfangen über die Faxnummer 02271 87-121. Das Gerät befindet
sich im Aufnahmebüro. Die Faxe können dort abgeholt werden oder werden an die Patienten
weitergeleitet.
SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Kommentar / Erläuterung: In unserem Haus befindet sich im Neubautrakt eine Cafeteria mit guten Einkaufsmöglichkeiten.
Außer verschiedenen Produkten für das leibliche Wohl können hier auch Bücher, Zeitschriften,
kleine Geschenke und Produkte für die Körperpflege erworben werden.

35
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
Kommentar / Erläuterung: Die schöne Krankenhauskapelle ist Tag und Nacht zur Besinnung und zum Gebet geöffnet. Sie
bietet eine ruhige und friedvolle Atmosphäre. Auch als nicht Christ können Sie den Raum als
Ort der Meditation und der Stille benutzen.
SA31 Kulturelle Angebote
Kommentar / Erläuterung: Durch Kunstausstellungen, Musik und andere Events bieten wir unseren Patienten die Möglichkeit,
ihren Aufenthalt im Krankenhaus so angenehm wie möglich zu gestalten und möchten
auch den Künstlern ein Forum bieten.
SA32 Maniküre/Pediküre
Kommentar / Erläuterung: Unsere Kosmetikerin kommt einmal in der Woche auf Station und vereinbart mit Ihnen, wenn
Sie es wünschen, einen Termin für Maniküre/Pediküre.
SA33 Parkanlage
Kommentar / Erläuterung: Für einen erholsamen Aufenthalt an frischer Luft steht allen unseren Patienten unser gemütlicher
Park zur Verfügung. Hier kann man Ruhe und Abwechslung finden und sich an der
Natur erfreuen.
SA39 Besuchsdienst/Grüne Damen
Kommentar / Erläuterung: Unsere „Grünen Damen" helfen Ihnen bei kleinen Diensten, die Ihren Aufenthalt im Krankenhaus
einfacher angenehmer gestalten. Sie sind immer für ein Gespräch oder für einen Spaziergang
in den Park bereit. Sie bringen unterhaltsame Lektüre zu Ihnen ins Zimmer und besorgen
Ihnen kleine Dinge des persönlichen Bedarfs. Bei Sorgen vermitteln Sie Hilfestellung wie z.B.
den Kontakt zum Sozialdienst oder zur Seelsorge.
SA41 Dolmetscherdienste
Kommentar / Erläuterung: Uns ist es wichtig, dass unsere nicht deutsch sprechenden Patienten über ihre Situation gut
informiert werden. Daher steht bei unserer Personalabteilung eine Dolmetscherliste bereit. Auf
dieser Liste werden Mitarbeiter des Hauses geführt, die bei Verständigungsprobleme in ihrer
Muttersprache helfen können.
SA42 Seelsorge
Kommentar / Erläuterung: Unser Krankenhausseelsorger, Diakon H.-J. Klein, unterstützt Sie und hilft Ihnen bei Bedarf in
der Zeit Ihres Krankenhausaufenthaltes. Ohne Ansehen der Konfession bietet er nicht nur den
Patienten, sondern auch deren Angehörigen Begleitung an durch Gespräch oder Beratung,
durch Gebet und auch in Momenten des Schweigens.
Diakon Klein erreichen Sie unter 02271 87-115.
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
Kommentar / Erläuterung: Im Krankenhausgebäude ist das Rauchen mit Rücksicht auf die Gesundheit weder für die Patienten,
noch für die Mitarbeiter gestattet. Alle Raucher bitten wir für die - wie wir glauben -
zum Schutz der Gesundheit und des Wohlbefindens der Patienten und Mitarbeiter notwendige
Maßnahme um Verständnis. Eine Möglichkeit, zu rauchen besteht jedoch in unserem
schönen Park, der auch für Rollstuhlfahrer erreichbar wäre.
SA00 Friseurin
Kommentar / Erläuterung: Eine Friseurmeisterin bietet unseren Patienten bei Bedarf gern ihre Dienste direkt auf den Stationen
an. Die Patienten werden gebeten, entsprechende Wünsche an die Pflegekräfte auf der
zuständigen Station zu richten.

36
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Kommentar / Erläuterung: Neben dem öffentlichen Parkhaus in der Klosterstraße mit einem Ausgang wenige Schritte vor
dem Haupteingang des MHK, verfügen wir auch noch über einen über die Liegendeinfahrt des
Hauses auf dessen Rückseite gelegenen Parkplatz für Mitarbeiter, der aber auch von Patienten
und Besuchern genutzt werden kann.
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
Wir bieten jeden 2. Mittwoch von 15.00 bis 16.00 Uhr eine zertifizierte interdisziplinäre ärztliche Fortbildung „Aktuelle
Medizin im Maria-Hilf-Krankenhaus" an. Externe Teilnehmer sind herzlich willkommen. Das Programm kann auf
unserer oder auf der Homepage der Ärztekammer Nordrhein eingesehen oder im Sekretariat der Abteilung Innere
Medizin erfragt werden. Drei- bis viermal pro Jahr bieten wir unter dem Titel „Bergheimer Symposium" gesondert angekündigte,
mehrstündige zertifizierte ärztliche Fortbildungsveranstaltungen an. In Kooperation mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus
in Geilenkirchen führt die Abteilung Innere Medizin viermal jährlich zertifizierte Sonographiekurse
(Schilddrüse und Abdomen) durch. Nähere Informationen sind auf unserer oder auf der Homepage der Ärztekammer
Nordrhein oder im Sekretariat der Abteilung Innere Medizin verfügbar. Nicht zuletzt beteiligen wir uns an den großen
wissenschaftlichen Studien der Fachgesellschaften. Ein Studiensekretariat befindet sich unter der Regie der Abteilung
Innere Medizin im Aufbau.
Die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin veranstaltet jedes zweite Jahr einen zweitägigen intensivmedizinischen
Kongress. Themenschwerpunkte werden anhand aktueller wissenschaftlicher, medizinischer, medizinökonomischer
und ethischer Bedürfnisse ausgesucht. Namhafte Referenten aus den umliegenden Universitäten, aus dem Maria-Hilf-Krankenhaus,
und eine begleitende große Industrieausstellung finden bei den Teilnehmern großen Anklang
und überregionales Interesse. Anlässlich des Intensivmedizinischen Kongresses 2006 wurden auch Vorträge und Seminare
für Laien angeboten.
In Zusammenarbeit mit der Feuerwehr in Bergheim beteiligt sich die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin an
gemeinsamen überregional besuchten Fortbildungen und Kongressen über Notfallmedizin im Rettungsdienst.
A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
252

A-13
Fallzahlen des Krankenhauses (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl
Ambulante Fallzahl
7807
Fallzählweise 1085
37
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

B
38
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-1
Kontaktdaten
Innere Medizin
B-1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name Fachabteilung/Zentrum: Innere Medizin
FA-Schlüssel §301 SGB V: 0100 – Innere Medizin
Chefarzt: Dr. med. Joachim Zeidler
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-201
Telefax: 02271 87-215
E-Mail: innere@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Hauptabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
39
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Innere Medizin
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
40
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
Kommentar / Erläuterung: Unser Versorgungsspektrum im Bereich der Magen- und Darmerkrankungen reicht weit über
das einer Grundversorgung hinaus. Wir verfügen über eine endoskopische Ausstattung auf
dem neuesten Stand der Technik. Damit können wir auch größere Polypen im Darm entfernen
(Mukosektomie), Engstellen im gesamten Verdauungstrakt aufdehnen und durch Stents überbrücken
und Krampfadern der Speiseröhre oder innere Blutungen sicher behandeln. Der Chefarzt,
Herr Dr. Joachim Zeidler, ist Facharzt für Gastroenterologie.
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Kommentar / Erläuterung: Wir bieten die komplette Notfallversorgung bei Herzinfarkt oder akutem Koronarsyndrom an:
Lysetherapie, Akut-PTCA (letztere in Kooperation mit einer benachbarten Klinik). Darüber hinaus
führen wir die erforderlichen Voruntersuchungen und die Behandlung von Komplikationen
(einschließlich Ein- und Zweikammer-Herzschrittmacher-Implantationen bei Herzrhythmusstörungen)
durch und leiten die Rehabilitation ein.
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Kommentar / Erläuterung: Wir verfügen über spezielle Überwachungsbetten, eine speziell geschulte Physiotherapie und
kooperieren eng mit den Neurologen Dr. Ghaemi und Dr. Würker. Auf diese Weise stellen wir
eine hervorragende Akut- (einschließlich Lysetherapie) und Weiterversorgung unserer Schlaganfallpatienten
sicher.
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
Kommentar / Erläuterung: Dank hochmoderner technischer Ausstattung ist es uns möglich, auch seltene Ursachen einer
Hypertonie zu diagnostizieren. Bei bedrohlicher Erkrankung können wir auf unserer internistischen
Überwachungsstation eine optimale Versorgung unserer Patienten sicherstellen.
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
Kommentar / Erläuterung: Die Basis der hämatologischen Diagnostik ist die zytologische Untersuchung von Blut und Knochenmark.
Mit Hilfe eines hochmodernen Zytologie-Mikroskops und unseres Labors können
wir schnell die zutreffenden Diagnosen stellen (malignes Lymphom = Lymphdrüsenkrebs, Leukämie
= Blutkrebs) oder die Ursache einer Anämie (Blutarmut) herausfinden und eine entsprechende
Therapie einleiten. Der Chefarzt, Herr Dr. Joachim Zeidler, ist Facharzt für Hämatologie.
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Kommentar / Erläuterung: Unser Versorgungsspektrum im Bereich der Erkrankungen von Leber, Galle und Pankreas reicht
weit über das einer Grundversorgung hinaus. Wir können auch größere Steine aus dem Gallengang
entfernen, Engstellen der Gallenwege aufdehnen und durch Stents überbrücken. Engstellen
der Pankreasgänge können auf gleiche Weise behandelt werden.

Innere Medizin
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
41
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Kommentar / Erläuterung: Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eine unabdingbare Voraussetzung zur Behandlung onkologischer
Erkrankungen. Durch unsere hausinternen interdisziplinären Organisationsstrukturen,
die enge Zusammenarbeit mit der Strahlentherapie in Köln, die Vernetzung mit den Hausärzten
und dem onkologisch verantwortlichen Arzt Dr. Eckers sowie mit dem ambulanten Hospizdienst
bieten wir unseren Patienten die optimale Behandlung in Wohnortnähe. In unserem
interdisziplinären onkologischen Arbeitskreis stimmen wir unsere Therapiekonzepte auf der
Grundlage der wissenschaftlichen Leitlinien miteinander ab. Der Chefarzt, Herr Dr. Joachim
Zeidler, ist Facharzt für Onkologie.
B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Koronarsportgruppen
Kommentar / Erläuterung: Wir leiten und betreuen mehrere Koronarsportgruppen im Stadtgebiet. Unter fachkundiger
Leitung und ärztlicher Aufsicht sind wir mit viel Freude sportlich aktiv. Für weitere Informationen
und Anmeldungen wenden Sie sich bitte an das Sekretariat der Abteilung, Fr. Heller, Tel.
02271 87-201.
MP04 Atemgymnastik
Kommentar / Erläuterung: Die in der Abteilung für Physikalische Therapie durchgeführte Atemtherapie unterstützt mit
einer Vielzahl von Techniken die ärztliche Therapie bei obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen.
Sie ist obligatorisch zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung.
MP12 Bobath-Therapie
Kommentar / Erläuterung: Bei dem Bobath-Konzept handelt es sich um eine spezielle Behandlungsmethode für Patienten,
die einen Schlaganfall erlitten haben. Im Rahmen der konzeptspezifischen Befunderhebung
erfolgt eine Analyse des erhalten gebliebenen Zustandes und entstandener Abweichungen.
Daraus ergibt sich eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten. Die Abteilung für
Physikalische Therapie verfügt über einen speziell geschulten Mitarbeiter auf diesem Gebiet.
MP11 Bewegungstherapie
Kommentar / Erläuterung: In unserem Hause wird generell großer Wert auf eine frühe Mobilisation gelegt. Das gilt
besonders nach operativen Eingriffen. Die Therapie erfolgt durch geschulte Therapeuten der
Abteilung für Physikalische Therapie.
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 3975

Innere Medizin
B-1.6
Hauptdiagnosen nach ICD
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
42
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I50 234 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
2 I20 209 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit
Beengungsgefühl(=Angina pectoris)
3 I10 191 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
4 I48 163 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern
oder Vorhofflimmern)
5 I21 151 Frischer Herzinfarkt
6 J44 146 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem
Atemwegswiderstand
7 I63 127 Hirninfarkt
8 E11 99 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an
mit Insulinabhängigkeit)
9 G45 96 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen
Funktionsstörungen oder verwandte Syndrome
10 A09 89 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen
Ursprungs
B-1.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 1339 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm)
von Atmung, Herz und Kreislauf
2 1-632 643 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des
Zwölffingerdarmes
3 3-05e 337 Ultraschalluntersuchungen von Blutgefäßen
4 8-800 225 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen
oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen
5 8-390 225 Lagerungsbehandlung
6 8-980 223 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
7 1-650 220 Dickdarmspiegelung
8 1-440 183 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts,
der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer
Spiegelung
9 8-831 153 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die
direkt zum Herzen führen
10 1-620 135 Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien

Innere Medizin
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
43
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Endoskopische Ambulanz PEG-Anlage, Bougierung von Überweisung vom Hausarzt
Stenosen, Einsetzen von
Prothesen und Stents
erforderlich
Endoskopische Ambulanz gastroenterologische Funktions- Überweisung vom Gastroenterodiagnostik,
Polypektomie,
Mukosektomie, Ösophagusvarizentherapie,
ERCP mit Papillotomie
logen erforderlich
Endoskopische Ambulanz Bronchoskopie Überweisung vom Pneumologen
erforderlich
Hepatitis-Sprechstunde Diagnostik und Therapie der Überweisung vom Gastroentero
chronischen Hepatitis logen erforderlich
Hämato-/onkologische Ambulanz Chemo-, Antikörper-, Transfusions-, Überweisung vom onkologisch
Aderlaßtherapie verantwortlichen Arzt erforderlich
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Nein

Innere Medizin
B-1.11
Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
44
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h -Notfallverfügbarkeit
AA03 Belastungs-EKG/Ergonometrie
Kommentar / Erläuterung: in der Internistischen Funktionsabteilung
AA05 Bodyplethysmographie
Kommentar / Erläuterung: Die Kabine zur Lungenfunktionsmessung befindet sich in
der Internistischen Funktionsabteilung.
AA08 Computertomograph (CT) Ja
Kommentar / Erläuterung: Das Haus verfügt über einen eigenen Computertomographen.
Wir stehen in Kooperation mit der Radiologischen Praxis Dres.
Rado, Maqua, Schramm, die diese Aufnahmen befunden.
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Kommentar / Erläuterung: Dieses Gerät wird betrieben in Kooperation mit den Neurologen
Dr. Ghaemi und Dr. Würker.
AA12 Endoskop
Kommentar / Erläuterung: Wir verfügen über die neueste Gerätegeneration mit NBI-Technik
und Zoom-Endoskopie.
AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ja
Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor)
Kommentar / Erläuterung: Ein- und Zweikammer-Herzschrittmacher
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Nein
Kommentar / Erläuterung: Verfügbar in Kooperation mit den Radiologen Dr. Rado,
Dr. Maqua, Dr. Schramm
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) Ja
Kommentar / Erläuterung: Die hauseigene Röntgenabteilung ist gut ausgestattet.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät
Kommentar / Erläuterung: Es sind zwei Geräte in der Internistischen Funktionsabteilung
vorhanden. Beide Untersuchungsmethoden kommen zur Anwendung.
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
Kommentar / Erläuterung: Die Lungenfunktionsprüfung durch Spirometrie wird in der
Internistischen Funktionsabteilung durchgeführt.
AA32 Szintigraphiescanner/Gammakamera (Szintillationskamera)
Kommentar / Erläuterung: Szintigraphie wird in Kooperation mit den Radiologen Dr. Rado,
Dr. Maqua, Dr. Schramm durchgeführt.
AA00 Zytologisches Labor
Kommentar / Erläuterung: Das Maria-Hilf-Krankenhaus verfügt über ein eigenes Labor,
das rund um die Uhr besetzt ist.
AA00 Schlafapnoescreening
Kommentar / Erläuterung: Wird durchgeführt in Kooperation mit dem Pneumologen Dr. Albers.

B-1.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Innere Medizin
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)
Anzahl
16 Vollkräfte
Davon Fachärzte 5 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
45
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Facharztqualifikation Kommentar/Erläuterung
AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin 5 Fachärzte, 9 in der Facharztweiterbildung.
(Hausarzt) Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist weiterbildungsberechtigt
für die komplette Dauer
der Facharztweiterbildung (3 Jahre).
AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 1 Facharzt, 2 in der Schwerpunktweiterbildung.
Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist
weiterbildungsberechtigt für die komplette-
Dauer der Schwerpunktweiterbildung (3
Jahre). Außerdem ist er DEGUM- (Deutsche
Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin)
zertifizierter Ultraschall-Tutor.
AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie 1 Facharzt.
und Onkologie Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist nach
den internationalen Richtlinien der ESMO
(European Society of Medical Oncology)
zertifiziert.
ZF22 Labordiagnostik 1 Arzt.
ZF28 Notfallmedizin 7 Ärzte.
ZF38 Röntgendiagnostik 13 Ärzte.

Innere Medizin
Pflegepersonal
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 51 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- 39 Vollkräfte Praxisanleiter, Mitarbeiter die in der
und Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit
Fachweiterbildung)
Standardarbeitsgruppe mitarbeiten.
Davon examinierte Gesundheitsund
Krankenpfleger bzw. Gesundheits-
und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender
Fachweiterbildung)
0 Vollkräfte
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistenten
SP14 Logopäden
SP21 Physiotherapeuten
SP00 Endoskopie-/Funktionsschwestern
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
46
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

B-2
Kontaktdaten
Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name Fachabteilung/Zentrum: Gynäkologie und Geburtshilfe
FA-Schlüssel §301 SGB V: 2400 – Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Chefarzt: Birgitta Wesenberg
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-451
Telefax: 02271 87-468
E-Mail: monika.scheeren@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Hauptabteilung
47
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
48
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigenTumoren der Brustdrüse
Kommentar/Erläuterung: Zur differentialdiagnostischen Abklärung von palpatorisch, sonografisch oder mammografisch
auffälligen Befunden in der Brust stehen uns zahlreiche Methoden zur Verfügung. Ambulant
führen wir ultraschallgesteuerte Stanzbiopsien sowie Feinadelpunktionen durch.
In Zusammenarbeit mit der Radiologie können nur mammografisch darstellbare Befunde wie
z.B. Mikrokalkherde durch gezielte Gewebeentnahmen abgeklärt werden. Alle präoperativen
Markierungsmethoden wie ultraschall- oder mammografisch gesteuerte Nadelmarkierungen
werden angewendet.
In 70% aller Fälle gelingt uns eine Erhaltung der erkrankten Brust, wobei alle onkoplastischen
brusterhaltenden Verfahren zur Anwendung kommen. Im Falle einer Ablatio führen wir wenn
gewünscht, eine Rekonstruktion der Brust mit Silikonprothesen oder Eigengewebe durch. Die
schonende Wächterlymphonodektomie ist in der Abteilung etabliert und hat die klassische
Lymphonodektomie weitgehend verdrängt.
VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
Kommentar/Erläuterung: Auch alle vermeintlich gutartigen Brustbefunde werden präoperativ im Interesse einer korrekten,
mit der Patientin gemeinsam durchzuführenden Operationsplanung durch gezielte
Gewebeentnahme abgeklärt. Hierzu zählen neben Cysten, Fibroadenomen, Lipomen und
intraduktalen Papillomen auch insbesondere entzündliche, oft chronische Herdbefunde. Hier
führen wir neben der operativen Therapie auch die konservative Behandlung mit ultraschallgesteuerter
gezielter Punktion und Entleerung auch kleiner abzedierender Herde durch.
Bei großen rezidivierenden chronischen Befunden kommt, wenn erforderlich, auch die Wundbehandlung
mittels Vakuumpumpe zur Anwendung.
VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
Kommentar/Erläuterung: Entzündliche Erkrankungen der Brust, die keiner operativen Therapie bedürfen, werden durch
gezielte Antibiose behandelt. Diese erfolgt bei schweren Begleitsymptomen wie hohem Fieber
auch stationär. Insbesondere bei der Mastitis puerperalis (Brustentzündung während der Stillzeit)
kann die stillende Mutter zur suffizienten Therapie mit ihrem Kind stationär aufgenommen
und behandelt werden.
VG04 Kosmetische/plastische Mammachirurgie
Kommentar/Erläuterung: Der Schwerpunkt liegt auf den Brust verkleinernden Operationen. Hier erfolgt auf Zuweisung
des niedergelassenen Facharztes zunächst eine ambulante Vorstellung, bei der die Anamneseerhebung,
Befunderhebung sowie die Dokumentation mit Fotos durchgeführt wird. Es folgt
eine ausführliche Beratung und Erläuterung möglicher Operationstechniken mit Demonstration
vor dem Spiegel und Erläuterung an Hand von Bildmaterial. Auch wird eine ausführliche
Risikoaufklärung durchgeführt.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
49
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Der Patientin wird Informationsmaterial mitgegeben. Außerdem muss bei rein kosmetischen
Eingriffen eine Klärung der Kostenübernahme erfolgen. In der Abteilung werden auch Brustvergrößerungen
z.B. bei angeborenen erheblichen Größendifferenzen der Brüste, durchgeführt.
Ebenso bieten wir zur Straffung bei Fettschürzenbildung am Unterbauch oder bei extrem
erschlaffter und überdehnter Bauchdecke z.B. nach Schwangerschaften oder starker Gewichtsreduktion
die Abdominoplastik nach Pitanguy an.
VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie)
Kommentar/Erläuterung: Durch die Entwicklung medizinischer Techniken besteht die operative Behandlungsmöglichkeit
verschiedenster Krankheiten mittels minimal-invasiver Methoden wie der Laparoskopie (Bauchspiegelung)
und Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung). Zum Beispiel: Entfernung von gutartigen
Geschwülsten der Eierstöcke (Ovarialzysten), von gestielten Myomen der Gebärmutter,
operative Behandlung von Endometriosen, Lösung von Verwachsungen, operative Behandlung
von Bauchhöhlenschwangerschaften (möglichst unter Erhaltung von Eileiter und Eierstock),
operative Behandlung von entzündlichen Erkrankungen der Eileiter und Eierstöcke (z. B. Abszess
in dieser Region), Diagnostik bei unklaren Schmerzen im Unterbauch.
Bei der LAVH wird die vaginale Entfernung der Gebärmutter endoskopisch unterstützt.
Dadurch ist das schonendere vaginale Verfahren auch bei stark vergrößerten Uteri und/oder
Adnexbefunden bzw. Verwachsungen einsetzbar.
VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie
Kommentar/Erläuterung: Die gynäkologische Abteilung befasst sich mit der Gesundheit der Frau. Wir bieten Ihnen unsere
Hilfe bei verschiedenen Krankheiten an wie: Unterbauchbeschwerden, bei gutartigen Neubildungen
des weiblichen inneren Genitale, Endometriose, Verwachsungen nach vorausgegangenen
Operationen. Unter anderem werden folgende notwendige abdominale gynäkologische
Operationen in modern ausgestatteten Operationsälen durchgeführt: Abdominale Hysterektomie,
abdominale Adnexrevision, Organ erhaltende Eingriffe am Uterus, Adhäsiolyse im weiblichen
Becken, Probelaparotomie, Second-look-Laparotomie und Revisionslaparotomie.
Die Gebärmutter wird überwiegend vaginal operiert. Dazu kommen operative Korrekturen von
Descensuserkrankungen, Anhebung der Blase (vordere Plastik), Anheben des Darmes (hintere
Plastik), Befestigung der Scheide am Beckengewebe (Amreich-Richter).
VG07 Inkontinenzchirurgie
Kommentar/Erläuterung: Als neu zertifiziertes Beratungszentrum für Urogynäkologie bieten wir im Rahmen der urogynäkologischen
Sprechstunde eine umfangreiche Beratung über Belastungsinkontinenz, Urgeinkontinenz,
Reflex- und Überlaufinkontinenz an. Eine gründliche urogynäkologische Untersuchung
gibt uns Aufschluss über die individuelle Problemsituation der Patientin (Restharn,
Urethrovesikalwinkel, rotatorischer oder vertikaler Deszensus, Traktions- und Pulsionszystozele).
Ein Urodynamischer Messplatz befähigt uns, messtechnisch zwischen den einzelnen Inkontinenzformen
und deren Kombinationen zur unterscheiden. Folgendes OP-Spektrum bieten wir
an: TVT, TVT-O, Meshimplantate (anteriore, posteriore und Kombination beider). Senkungsbeschwerden
werden nach eingehender urogynäkologischer Untersuchung ebenfalls kompetent
behandelt: abdominale oder vaginale Hysterektomie mit vorderer und/oder hinterer Scheidenplastik,
abdominale oder vaginale Kolpopexie ggf. mit Implantation von Netzen.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
50
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
(Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom)
Kommentar/Erläuterung: Alle onkologischen Operationen bei bösartigen Erkrankungen des weiblichen Genitales werden
durchgeführt. Hierzu gehören insbesondere die Operation nach Wertheim-Meigs, die
stadienadaptierten Operationen des Endometriumcarcinoms, wenn vom Tumorstadium
erforderlich auch mit paraaortaler Lymphonodektomie sowie die radikale Operation des Ovarialcarcinoms.
Auf Grund der sehr guten interdisziplinären Zusammenarbeit mit der Abdominalchirurgie
des MHK können auch weit fortgeschrittene Tumorstadien mit ausgedehntem
Organbefall operiert werden. Für die Patientinnen besteht eine optimale intra-, peri- und postoperative
Betreuung durch die Anwendung von anforderungsgesteuerten Schmerzkathetern
(PDA), ggfs. auch intensivmed. Betreuung.
Alle onkologisch erkrankten Patientinnen werden im regelmäßig stattfindenden Tumorboard
vorgestellt. In einem interdisziplinären Team bestehend aus Onkologe, Internist, Radiologe und
Strahlentherapeut und Operateur wird die weitere Therapie festgelegt.
VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften
Kommentar/Erläuterung: In der Betreuung der beginnenden EPH-Gestose steht uns zur Diagnostik ein leistungsfähiges
24 h Labor (incl. 24 h Sammelurin), 24 h RR-Messung, B-mode Sonographie und Doppler
zur Verfügung, so dass die medikamentöse Einstellung erfolgen kann, bzw. ggf. ab der 36+0
SSW die Entbindung eingeleitet wird. Bei früheren SSW werden die Kinder intrauterin verlegt.
Für unsere schwangeren Diabetikerinnen (Gestationsdiabetes oder primärer Diabetes) steht
uns unser Labor mit der Bestimmung von BZ-Tagesprofilen und HbA1c zur Verfügung. Die
erwähnten Sonographiemöglichkeiten runden das Angebot ab. Post Partum ermöglicht unsere
werktägig immer anwesende Kinderärztin incl. 24 h vorhandenem kinderärztlichen Bereitschaftsdienst
die kompetente Betreuung. Bei der drohenden Frühgeburt unterstützt uns das
CTG und die Vaginalsonographie in der Diagnostik, es wird eine medikamentöse Lungenreifung
und Bolustokolyse betrieben und ggf. intrauterin in das kooperierende Perinatalzentrum
verlegt.
VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft,
der Geburt und des Wochenbettes
Kommentar/Erläuterung: Uns steht ein leistungsfähiges Labor mit den üblichen Standardparametern zur SS-Überwachung
zur Verfügung. Mittels Kineto-CTG, B-mode Sonographie vaginal und abdominal und
Dopplersonographie kann der kindliche Zustand in der SS überwacht werden. Unter der
Geburt steht wieder das Kineto-CTG inklusive des Zwillings-CTG`s zur Verfügung.
Außerdem wird der OBT durchgeführt um kindliche Gefahrensituationen frühzeitig zu entdecken.
Unter der Geburt erleichtert uns die Durchführung der MBU mit einem im Kreißsaal
vorhandenen pH-Messgerät die Entscheidung bezüglich des Geburtsweges. Für die normale
sanfte Geburt stehen uns die Homöopathie, Akupunktur und Aromatherapie zur Verfügung.
Bei der Geburt selber haben wir die Möglichkeit, zwischen normalen Kreißbetten, Vitaluxentbindungsbett
und Gebärlandschaft zu wählen um eine situationsangepasste natürliche Geburt
auf dem Hocker, im Stehen, Vierfüßlerstand oder Liegen zu ermöglichen.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
51
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VG12 Geburtshilfliche Operationen
Kommentar/Erläuterung: Wir bieten hier den sanften Kaiserschnitt in der modifizierten Technik nach Misgav-Ladach an.
Hierdurch wird eine deutlich frühere Mobilisation der Patientinnen möglich. Die Frühmorbidität
wird deutlich gesenkt und auf Redonschläuche kann in der Regel verzichtet werden. In der
späten Austreibungsperiode haben wir bei Geburtsstillständen oder kindlicher Gefährdung die
Möglichkeit, die Geburt situationsangepasst zu beenden, in dem wir mit dem elektronischen
Vakuumextraktor oder der Kjellandzange das Kind sanft aus dem Geburtskanal leiten. Bei der
Spontangeburt oder der instrumentellen Entbindung verwenden wir unter strenger Indikationsstellung
die mediolaterale oder mediane Episiotomie, um Zerreißungen der Geburtswege
zu verhindern oder bei kindlicher Gefährdung die Geburt zu beschleunigen; dies jedoch nur,
wenn es unumgänglich ist, um nicht in den natürlichen Geburtsverlauf einzugreifen.
VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
Kommentar/Erläuterung: Durch eine intensive Anamnese und klinische Untersuchung, abdominelle/transvaginale Sonographie,
Messung des vaginalen pHs, mikroskopische Untersuchung des Nativpräparates,
Kolposkopie, mikrobiologische Spezialuntersuchungen, Labor mit CRP-Bestimmung, antibiogrammgerechte
Antibiosetherapie, ggf. pelviskopische Drainage und Sanierung der Entzündungsherde
im Becken bieten wir unseren Patienten eine optimale Therapie und Betreuung an.
VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
Kommentar/Erläuterung: In der Indikationssprechstunde wird neben einer eingehenden gynäkologischen Untersuchung
zusätzlich durch die abdominelle/transvaginale Sonographie ein optimaler Behandlungsplan
erstellt und ggf. eine weiterführende Diagnostik durch Labor, Röntgen, CT, ggf. eine Vorstellung
in der Anästhesie und Inneren zur optimalen Op-Planung eingeleitet.
Durch die diagnostische u. operative Pelviskopie einschließlich der Hysteroskopie als minimalinvasive
chirurgische Maßnahmen werden Eingriffe wie Endometrioseresektion/Myomenucleation/organerhaltende
Eileiterschwangerschaftsoperationen/Resektion von gutartigen Ovarialtumoren-/cysten
sowie die Chromopertubation zur Steriltätsdiagnostik durchgeführt. Ein großer
Vorteil der minimal-invasiven Methoden sind kleine, nicht störende Narben, ein verkürzter
Krankenhausaufenthalt sowie eine kurze Krankheitszeit. Somit bieten wir mittlerweile eine
Reihe von Eingriffen ambulant über unser hochmodernes „Ambulantes Zentrum" an.
VG15 Spezialsprechstunde
Kommentar/Erläuterung: Mamma: sonografische Differentialdiagnostik tastbarer und non-palpabler jedoch sonografisch
darstellbarer Tast- und Herdbefunde. Invasive Abklärung durch sonografisch gesteuerte Hochgeschwindigkeitsstanzen
oder -insbesondere bei axillären Befunden- Feinnadelpunktionen.
Onkologie: Beratung, Diagnostik und Planung der weiteren Therapie bei Rezidiven bösartiger
Erkrankungen wie Carcinome der Brust, der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses sowie
der Ovarien und der Vulva.
Urodynamischer Meßplatz: Dieser befähigt uns, durch die Messung der Druckverhältnisse
innerhalb der Blase bei zunehmender Blasenfüllung, und durch die Messung der Druckunterschiede
zwischen Blase und Harnröhre in Ruhe und unter Belastung eine Objektivierung der
Inkontinenzform zu erreichen.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
52
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP05 Babyschwimmen
Kommentar/Erläuterung: Babyschwimmen wirkt sich sehr positiv aus auf die frühkindliche Entwicklung des Neugeborenen.
Verschiedene Grifftechniken, Übungen und Spiele im Schwimmbecken, die Babies Spaß
bereiten, unterstützen dieses Ziel und gewöhnen das Kind an Freude am Wasser. Zudem wird
der Kontakt zwischen Mutter beziehungsweise Vater und Kind unterstützt und gefördert.
Aus diesem Grund bieten speziell geschulte Mitarbeiter der Abteilung Physikalische Therapie
in unserem hauseigenen körperwarmen Bewegungsbad Kurse sowohl für Mutter und Kind, als
auch für Vater und Kind an. Anmeldungen nehmen die Mitarbeiter der Physikalischen Therapie
gern unter Telefon:02271 87-175 entgegen.
MP02 Akupunktur
Kommentar/Erläuterung: Akupunktur wird zur Geburtsvorbereitung von im Hause tätigen speziell weitergebildeten Hebammen
angeboten. Viele Frauen profitieren von einer solchen Vorbereitung durch eine schnellere
und auch schmerzfreiere Geburt.
MP19 Geburtsvorbereitungskurse
Kommentar/Erläuterung: In Zusammenarbeit mit der kath. Familienbildungsstätte Anton-Heinen-Haus werden kontinuierlich
Kurse zu Geburtsvorbereitung angeboten. Sie sind auf die individuellen Bedürfnisse der
Schwangeren abgestellt. Es werden Kurse für Paare und Alleinstehende sowohl im klassischen
Kurssystem als auch als Crashkurs am Wochenende angeboten. Zusätzlich kann an jedem ersten
Dienstag im Monat der Kreissaal und die Mutter-Kind- Station besichtigt werden. Die physikalische
Abteilung d. Hauses bietet Aqua-Fit f. Schwangere im Bewegungsbad an.
MP36 Säuglingspflegekurse
Kommentar/Erläuterung: Säuglingspflegekurse werden ebenfalls in Zusammenarbeit mit der kath. Familienbildungsstätte
Anton-Heinen-Haus angeboten. Hier ist ein Abend mit der Kinderärztin zur Beantwortung
med.
Fragen vorgesehen. Unsere leitende Kinderkrankenschwester bietet ebenfalls im Anton-Heinen-Haus
einen Babymassagekurs an.
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen
Kommentar/Erläuterung: Unsere Hebammen bieten 2-mal wöchentlich in der Hebammensprechstunde Beratung rund
um die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett an. Außerdem wird die Anmeldung zur
Geburt durchgeführt. Es wird geburtsvorbereitende Akupunktur und Homöopathie angeboten.
Bei der BEL wird eine Moxa-Therapie durchgeführt.
MP43 Stillberatung
Kommentar/Erläuterung: Eine nach IBCLC zertifizierte Stillberaterin bietet in Kooperation mit dem Anton-Heinen-Haus
Stillvorbereitungskurse an. Während des Aufenthalts wird das Stillmanagement von ihr und
ihren Mitarbeiterinnen nach dem internationalen Kodex der WHO durchgeführt. Nach der
Geburt führt die Stillberaterin wieder im Anton-Heinen-Haus ein Eltern-Kind-Café durch wo
die Stillenden weiter unterstützt werden.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
53
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
MP50 Wochenbettgymnastik
Kommentar/Erläuterung: Bereits nach der Entbindung beginnt während des stationären Aufenthaltes die Rückbildungsgymnastik,
dies wird individuell am Krankenbett von den Mitarbeitern der physikalischen Therapie
durchgeführt. Unsere Hebammen bieten im Anton-Heinen-Haus Rückbildungsgymnastikkurse
an.
Nummer Serviceangebot
SA05 Mutter-Kind-Zimmer
Kommentar/Erläuterung: Mütter, die bereits nach der Entbindung nach Hause entlassen wurden und wegen einer mütterlichen
Erkrankung wieder stationärer Behandlung bedürfen, können gemeinsam mit ihrem
Säugling aufgenommen werden. Die Unterbringung erfolgt in einem Zimmer, so dass die Mutter,
wenn es ihr gesundheitlich möglich ist, ihr Kind auch (vollständig) selbst versorgen kann.
SA07 Rooming-In
Kommentar/Erläuterung: Alle Zimmer auf der geburtshilflichen Abteilung sind mit Wickeltisch und mobilen Babybettchen
ausgestattet. Das Rooming-In kann entweder vollzeitlich oder nach Bedarf in individueller
Absprache mit dem Pflegepersonal durchgeführt werden.
SA00 Storchenparkplatz
Kommentar/Erläuterung: Direkt vor dem Haupteingang steht den werdenden Eltern ein besonders gekennzeichneter
Parkplatz ohne zeitliche Limitierung zur Verfügung.
SA00 Frühstücks - und Abendbuffet
Kommentar/Erläuterung: Morgens und Abends kann jede Patientin innerhalb eines großzügigen Zeitrahmens aus einem
reichhaltig ausgestatteten Buffet ihre Mahlzeit individuell zusammenstellen.
SA00 Informationen
Kommentar/Erläuterung: Ausführliche Informationen zu folgenden Themen werden in Einzelgesprächen mit der
Wöchnerin vermittelt:
Ernährungsberatung für Mutter und Kind
Stillberatung
Tragehilfen
Körperpflege
Hebammennachsorge
Hilfe und Vermittlung von sozialen Hilfsangeboten
B-2.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 1580

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.6
Hauptdiagnosen nach ICD
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
54
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 Z38 350 Lebendgeborene(r) Säugling(e)
2 O80 101 Spontangeburt eines Einlings
3 O70 75 Dammriss unter der Geburt
4 O68 55 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit
Gefahrenzustand des Ungeborenen
5 D25 47 Gutartige Geschwulst der Gebärmuttermuskulatur (=Myom)
6 O99 45 Komplizierende Erkrankungen während Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett (z.B. Blutarmut der Mutter)
7 O47 44 Wehen, die nicht zur Geburt führen
8 O42 40 Vorzeitiger Blasensprung
9 N83 38 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter oder
der Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten)
10 N70 36 Entzündung der Eileiter oder der Eierstöcke
B-2.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 3-05d 447 Ultraschalldiagnostik der weiblichen Geschlechtsorgane mit
Zugang über die Scheide
2 9-262 445 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt
(speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene)
3 1-208 396 Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize
4 3-05e 176 Ultraschalluntersuchung von Blutgefäßen
5 5-758 144 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss
nach der Geburt
6 5-749 135 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt)
(z.B. in der Misgav-Ladach-Operationstechnik)
7 5-730 124 Künstliche Fruchtblasensprengung (=Amniotomie)
(Maßnahme zur Geburtseinleitung, -beschleunigung)
8 9-260 122 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
9 5-683 85 Operative Entfernung der Gebärmutter
10 5-900 74 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an
Haut und Unterhaut (z.B. durch Naht)

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Urogynäkologie Urodynamische Messung auf FA-Zuweisung
Mammaambulanz Mammasonografie,
invasive ultraschallgesteuerte
Gewebeentnahme
auf FA-Zuweisung
B-2.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-2.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Nein
55
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-471 110 Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut
ohne Einschneiden (z.B. Strichkürettage)
2 5-690 90 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
3 5-671 11 Trichterförmige Ausschneidung des Mutterhalses
4 5-651 11 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der
Eierstöcke
5 5-711 7 Operationen an der Bartholin-Drüse im Bereich des
Scheideneingangs
6 5-870 6 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten
im Achselbereich
7 1-694 5 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
8 1-672 4 Spiegelung der Gebärmutter
9 5-881 3 Operation an der weiblichen Brust (z.B. Abszeßspaltung)
10 5-469 2 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von
Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten)

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-2.11
Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
56
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit
AA33 Uroflow/Blasendruckmessung
Kommentar/Erläuterung: Das Gerät zur Differenzierung der Inkontinenzursache Drang vs.
Belastungsinkontinenz ist vorrätig.
AA00 Bilimeter
Kommentar/Erläuterung: Wir verfügen über ein Gerät z. Bestimmung des kindl.
Bilirubingehaltes im Blut.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät
Kommentar/Erläuterung: Die Geräte sind vorhanden incl. Mammasonde, Vaginalsonde,
Abdominalsonde.
AA00 Hörscreeninggerät f. OAE
Kommentar/Erläuterung: Die postpartale Screeningmethode wird eingesetzt zur Diagnostik
von kindlichen Hörstörungen.
AA00 Phototherapiegerät
Kommentar/Erläuterung: Gerät zur Therapie des Neugeborenenikterus (Neugeborenengelbsucht)
ist vorhanden.
AA00 Inkubator mit Sauerstoffanschluß
Kommentar/Erläuterung: Die Behandlung von kindlichen postpartalen Anpassungsstörungen
erfolgt mit dem Inkubator.
AA00 2 Wärmebetten
Kommentar/Erläuterung: Zwei Wärmebetten für den Einsatz bei postpartalen Anpassungs -
störungen der Temperaturregulation bei Mangelgeborenen sind
vorrätig.
AA00 2 Reanimationseinheiten
Kommentar/Erläuterung: Zur Reanimation von Neugeborenen im OP und Kreißsaal stehen zwei
Reanimationseinheiten bereit.
AA00 Blutgasanalysegerät
Kommentar/Erläuterung: Wir verfügen über ein eigenes Blutgasanalysegerät im Kreissaal zur
Bestimmung der Geburts-pH´s, von MBU´s und postpartal zur Diagnostik
des kindlichen Zustands.
AA00 Kineto-CTG
Kommentar/Erläuterung: Die Abteilung ist ausgestattet mit 4 Kineto-CTG´s, 1 CTG incl.
Mehrlingsfunktion, teilw. mit integrierten Überwachungsfunktionen
der Mutter (Puls, Blutdruck).
AA20 Laser
Kommentar/Erläuterung: Der Laser wird zur schonenden Entfernung von Genitalwarzen eingesetzt.

B-2.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Gynäkologie und Geburtshilfe
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
57
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Ärzte insgesamt 8,0 Vollkräfte Im Assistentenbereich insgesamt
(außer Belegärzte) 5 Fachärztinnen teilw. in Teilzeit
Davon Fachärzte 7,0 Vollkräfte 1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
in Teilzeit
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation Kommentar/Erläuterung
AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
AQ32 Kinder- und Jugendmedizin
Pflegepersonal
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 27 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- 17 Vollkräfte +9 Hebammen. Weiterbildung zur
und Krankenpfleger bzw. Akupunktur, Beratungsgespräche werden
Gesundheits- und Kinderkranken- geführt Ernährung Mutter u. Kind, Beratung
pfleger (3 Jahre, ohne und mit für Tragehilfen, Weiterbildung zu
Fachweiterbildung) Babymassage
Davon examinierte Gesundheitsund
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender
Fachweiterbildung)
2 Vollkräfte IBCLC Stillberaterin, Praxisanleiterin
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterung
SP02 Arzthelfer Arzthelferin Ambulanz
SP07 Hebammen/Entbindungspfleger z.T. mit Akupunkturausbildung
SP00 Stillberaterin zertifiziert nach IBCLC
SP04 Diätassistenten werden nach PatientInnenbedarf angefordert
SP21 Physiotherapeuten Geburtshilfe: Rückbildungsgymnastik Gynäkologie:
Lymphdrainage Frühmobilisation nach OP

B-3
Kontaktdaten
Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Unfallchirurgie und Orthopädie
B-3.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Chefarzt: Dr. med. Stephan Sarter
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-301
Telefax: 02271 87-316
E-Mail: s.sarter@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
58
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Name Fachabteilung/Zentrum: Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
FA-Schlüssel §301 SGB V: 1500 – Allgemeine Chirurgie
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Hauptabteilung

B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
B-3.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
59
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VC22 Magen-Darm-Chirurgie
Kommentar/Erläuterung: Eine große Erfahrung besteht in der Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen. Das gilt für
gutartige und bösartige Tumoren des Magen-Darm-Traktes. Die Patienten werden interdisziplinär
im so genannten „Abdominalzentrum" gemeinsam mit den Internisten und bei Bedarf
auch mit den Gynäkologen und Schmerztherapeuten visitiert. Es wird ein individuelles Behandlungskonzept
für jeden Patienten entworfen.
VC21 Endokrine Chirurgie
Kommentar/Erläuterung: Ein Schwerpunkt der Abteilung ist die Schilddrüsenchirurgie. Hier werden gutartige wie bösartige
Knoten der Schilddrüse mit möglichst kleinen, kosmetisch schönen Narben operiert.
VC24 Tumorchirurgie
Kommentar/Erläuterung: Patienten mit bösartigen Tumoren des Magen-Darm-Traktes werden im interdisziplinären
„Abdominalzentrum" stationär aufgenommen. In einer gemeinsamen Visite mit den Internisten
und bei Bedarf auch den Gynäkologen und Schmerztherapeuten wird ein onkologisches
Gesamtkonzept vorgegeben. Dies beginnt mit einer speziellen Diagnostik zur genaueren
Bestimmung der Tumorausdehnung. Manchmal ist eine Chemotherapie und/oder Bestrahlung
vor einer OP notwendig. Postoperativ wird im „Onkologischen Arbeitskreis", zu dem auch der
jeweilige Hausarzt eingeladen ist, ein individuelles onkologisches Behandlungsschema entworfen
und eingeleitet. Einige Patienten benötigen dazu einen Port, der implantiert wird.
VC28 Gelenksersatzverfahren/Endo-Prothetik
Kommentar/Erläuterung: Seit dem 01.03.2007 besteht innerhalb der Chirurgie die Sektion „Endoprothetik und Orthopädische
Chirurgie" und der Leitung von Frau Dr. med. Bayer-Hertzog.
VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
Kommentar/Erläuterung: Seit dem 01.02.2007 ist die chirurgische Abteilung zu einem „Minimal-invasiven-Zentrum"
ernannt worden. Die Anzahl der so durchgeführten laparoskopischen Operationen hat deutlich
zugenommen. Mit dem neu angeschafften laparoskopischen Equipment können jetzt auch
Gastärzte diese Methode erlernen. Durch die moderne Ausstattung können wir diese schonende
Operationsverfahren nahezu allen Patienten anbieten. Auch stark übergewichtige Menschen
profitieren deutlich. Die Vorteile der Methode sind geringere Schmerzen, eine schnellere
Genesung, ein schöneres kosmetisches Ergebnis sowie eine kürzere Krankenhausbehandlung.
Auch verringern sich Folgeerscheinungen wie Verwachsungen und Narbenbrüche, so dass Folgeeingriffe
nur selten notwendig sind. Operiert werden in dieser Weise: Blinddarmentzündungen,
Gallenblasensteine, Leistenbrüche, Zwerchfellbrüche, Dickdarmtumore, Mastdarmerkrankungen
und Milzvergrößerungen.

B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
60
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VC00 Sportmedizin
Kommentar/Erläuterung: Die moderne Unfallchirurgie ist in der letzte Zeit durch die Sportmedizin geprägt worden.
Gemeinsames Ziel ist eine möglichst sanfte und stabile Versorgung eines Knochenbruches.
Gipsverbände und die dadurch auftretenden Folgeschäden wie eine schlechte Beweglichkeit
werden weitgehend vermieden. Das bedeutet eine frühzeitige Wiedererlangung der normalen
Lebensqualität wie auch der Sportfähigkeit. Als Material wird meistens Titan verwendet.
Sehnennähte wie z.B. bei einer Achillessehnenruptur werden minimal-invasiv genäht. Spiegelungen
des Kniegelenkes werden in großer Zahl auch ambulant durchgeführt.
VC58 Spezialsprechstunde
Kommentar/Erläuterung: Schilddrüse: Dienstag 15:00-16:00 Uhr
Unfallchirurgie: Dienstag 08:30-12:00 Uhr
Berufsgenossenschaft: Montag 13:30-15:00 Uhr, Donnerstag 13:30-15:00 Uhr
Orthopädie: Montag 08:30-12:00 Uhr, Donnerstag 08:30-14:00 Uhr
VC00 Behandlung von Bauchwandbrüchen
Kommentar/Erläuterung: In der Behandlung von Bauchwandbrüchen wie z.B. Leistenbruch, Narbenbruch oder Nabelbruch
ist durch das Einsetzen kleiner Spezialnetze eine sehr viel frühere Belastbarkeit im alltäglichen
Leben möglich. Die Patienten müssen sich maximal 2 Wochen schonen und können
anschließend sämtliche sportliche Tätigkeiten wieder aufnehmen. Die Gefahr eines erneuten
Bruches wird deutlich reduziert. Leistenbrüche werden herkömmlich durch einen Schnitt in der
Leiste (TIP) oder laparoskopisch durch den Bauch (TAPP) operiert, je nachdem was für den einzelnen
Patienten am besten erscheint.
B-3.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP45 Stomatherapie und -beratung
Kommentar/Erläuterung: Patienten mit einem künstlichen Darmausgang erhalten schon während ihres stationären Aufenthaltes
eine Betreuung durch eine auswärtige Stomatherapeutin oder einen Stomatherapeuten.
Diese Fachleute unterweisen den Patienten in der Versorgung ihres künstlichen Darmausganges
und führen dies auch nach der Entlassung zu Hause fort.
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
Kommentar/Erläuterung: In Zusammenarbeit mit hiesigen Orthopädietechnikern werden individuelle Hilfsmittel angefertigt.
Die Funktion wird von uns in regelmäßigen Sprechstunden überprüft.
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen
Kommentar/Erläuterung: In der Physiotherapeutischen Abteilung werden als unterstützende Maßnahmen angeboten:
Fango, Heißluft, Eislolli, Coolpack.
MP51 Wundmanagement
Kommentar/Erläuterung: Ein modernes Wundmanagement ist einheitlich im Krankenhaus fachübergreifend installiert.
Gemeinsam mit den behandelnden Ärzten entwerfen speziell ausgebildete Wundschwestern
und Wundpfleger ein Wundmanagement individuell für jeden Patienten.

B-3.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 2078
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
B-3.6
Hauptdiagnosen nach ICD
61
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K80 168 Gallensteinleiden
2 K35 152 Akute Blinddarmentzündung
3 S06 140 Verletzungen innerhalb des Schädels
(v.a. Gehirnerschütterung)
4 S72 121 Oberschenkelbruch
5 S82 117 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen
Sprunggelenkes
6 S52 111 Knochenbruch des Unterarmes
7 K56 102 Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund
einer Darmlähmung oder eines Passagehindernisses
8 K57 61 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der
Darmwand
9 M54 55 Rückenschmerzen
10 S32 51 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens

B-3.7
Prozeduren nach OPS
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
62
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 171 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm)
von Atmung, Herz und Kreislauf
2 5-794 158 Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne
intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial
(z.B. Drähte, Schrauben, Platten, externer
Fixateur)
3 5-470 158 Blinddarmentfernung
4 5-511 151 Gallenblasenentfernung
5 5-900 126 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an
Haut und Unterhaut (z.B. durch Naht)
6 5-790 119 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung
des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition)
oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen
mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte,
Schrauben, Platten, externe
7 5-469 109 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen,
Aufdehnung von Darmabschnitten)
8 8-800 98 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen
oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen
9 1-632 85 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
10 5-793 84 Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne
intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens

B-3.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-3.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Ja
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Ja
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
63
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-812 85 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen
Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel
(=Arthroskop)
2 5-530 49 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien),
die im Leistenbereich austreten
3 5-787 41 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
4 5-790 34 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung
des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition)
oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen
mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte,
Schrauben, Platten, externe
5 5-399 20 Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines
Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen
zur Chemotherapie/Schmerztherapie)
6 5-640 11 Beschneidung
7 5-534 8 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich
des Bauchnabels austreten
8 8-200 7 Einrichten eines Knochenbruches
9 5-810 6 Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel
(=Arthroskop)
10 5-493 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige
Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers)
(z.B. durch Abbinden, Veröden, Entfernen)

B-3.11
Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
64
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit
AA08 Computertomograph (CT) Ja
Kommentar/Erläuterung: Das Haus verfügt über einen eigenen Computertomographen.
Wir stehen in Kooperation mit der Radiologischen Praxis Dres. Rado,
Maqua, Schramm, die diese Aufnahmen befunden.
AA24 OP-Navigationsgerät
Kommentar/Erläuterung: Ein OP-Navigationsgerät zum Einsatz beim Einbau von Knie- und
Hüftprothesen ist vorhanden.
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) Ja
Kommentar/Erläuterung: Die hauseigene Röntgenabteilung ist gut ausgestattet.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät
Kommentar/Erläuterung: Die Chirurgische Abteilung verfügt über ein eigenes Sonographiegerät.
Für die Dopplersonographie kann das Gerät in der Internistischen
Funktionsabteilung eingesetzt werden.

B-3.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
65
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Ärzte insgesamt 11,5 Vollkräfte 1 Chefarzt, 2 Oberärzte,
außer Belegärzte) 1 Sektionsleiterin Orthopädie,
7,5 Assistenzärzte
Davon Fachärzte 5 Vollkräfte Chefarzt: Gebiet Chirurgie, Schwerpunkt
Viszeralchirurgie, Schwerpunkt Orthopädie
und Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung
Spezielle Unfallchirurgie, Zusatzbez. Sportmedizin
1. Oberarzt: Gebiet Chirurgie
2. Oberarzt: Gebiet Chirurgie, Schwerpunkt
Unfallchirurgie
Sektionsleiterin Orthopädie: Gebiet Orthopädie,
Schwerpunkt Unfallchirurgie und
Orthopädie, Zusatzbezeichnung Chirotherapie,
Zusatzbezeichnung Sportmedizin,
Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie
1 Assistenzarzt: Gebiet Chirurgie
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation
AQ13 Viszeralchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
ZF43 Spezielle Unfallchirurgie
ZF44 Sportmedizin
ZF00 Chirotherapie
ZF00 Physikalische Therapie

Pflegepersonal
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 35 Vollkräfte
Davon examinierte Gesundheits- 31 Vollkräfte Mitarbeiter mit Weiterbildung zum
und Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit
Fachweiterbildung)
Wundmanager.
Davon examinierte Gesundheitsund
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender
Fachweiterbildung)
8 Vollkräfte 0,5 VK Hygienefachkraft
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistenten
SP21 Physiotherapeuten
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
66
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

B-4
Kontaktdaten
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name Fachabteilung/Zentrum: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
FA-Schlüssel §301 SGB V: 2600 – Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Chefarzt: Dr. Bernhard Hövelmann, Dr. Freddy Schauss, Eduard J. Müller
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-472
Telefax: 02271 87-121
E-Mail: info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Belegabteilung
67
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
VH21 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich
VH22 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren
VH00 Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen und Rhinobasis
VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres
Kommentar/Erläuterung: Ort: in den Praxen
VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
VH03 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres
VH06 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
VH07 Schwindeldiagnostik und -therapie
Kommentar/Erläuterung: in den Praxen, zur Zeit konsiliarisch
VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
Kommentar/Erläuterung: konsiliarisch möglich
VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
VH14 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle
VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen
VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes
B-4.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
68
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Stationäre und ambulante Behandlung
Kommentar/Erläuterung: In der Belegabteilung HNO werden sowohl stationäre und ambulante Behandlungen der
Erkrankungen im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich durchgeführt.
MP00 Konservativ und minimalinvasive Eingriffe
Kommentar/Erläuterung: Die Eingriffe werden sowohl konservativ als auch minimalinvasiv und mikroskopisch chirurgisch
durchgeführt.
MP00 Neurootologische Diagnostik
Kommentar/Erläuterung: Die HNO Abteilung bietet bei Schwindelbeschwerden eine umfassende nerootologische
Diagnostik.
MP00 Endoskopische Befundungen des Aerodigestivtraktes
Kommentar/Erläuterung: Beurteilung von Mund-, Nasen- und Rachenraum sowie Luft- und Speiseröhre durch
endoskopische Untersuchung.

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 151
B-4.6
Hauptdiagnosen nach ICD
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
69
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J35 78 Chronische Krankheiten der Gaumen- oder Rachenmandeln
2 J34 18 Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen
3 J32 13 Chronische Entzündung der Stirn- oder Nasennebenhöhlen
4 J33 8 Nasenpolyp
5 J38 8 Krankheiten der Stimmlippen oder des Kehlkopfes
(z.B. Polypen, Schwellungen, Pseudokrupp)
6 C44 4 Sonstiger Hautkrebs (außer Melanom)
7 H66 3 Eitrige oder nicht näher bezeichnete Mittelohrentzündung
8 H71 3 Perlgeschwulst des Mittelohres (=Cholesteatom)
9 H80 3 Erkrankung des Innenohres
10 Q18 2 Z.B. Angeborene Fistel im Halsbereich
B-4.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-281 40 Operative Mandelentfernung ohne Entfernung von
Wucherungen der Rachenmandel (=Polypen)
2 5-282 35 Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln
3 5-214 23 Plastische Operation der Nasenscheidewand
4 5-215 17 Operationen an der unteren Nasenmuschel (=Concha nasalis)
5 5-224 15 Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen
6 5-195 8 Verschluss eines Trommelfelldefektes und Rekonstruktion der
Gehörknöchelchen
7 5-289 7 Z.B. Entfernung von erkranktem Gewebe der Gaumen- und
Rachenmandeln
8 5-221 5 Operationen an der Kieferhöhle
9 5-229 5 Z.B. Entfernung von erkranktem Gewebe der Nasennebenhöhlen
10 5-300 5 Entfernung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-4.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Nein
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-285 111 Entfernung der Rachenmandeln
2 5-300 9 Entfernung von erkranktem Gewebe im Bereich des
Kehlkopfes
3 5-194 7 Verschluss eines Trommelfelldefektes
4 5-214 6 Plastische Operation der Nasenscheidewand
5 5-216 4 Einrichten eines Nasenbeinbruches
6 5-184 3 Anlegen abstehender Ohren
7 5-201 1 Entfernung eines Röhrchens zur Trockenlegung des
Mittelohres
8 5-222 1 Operationen am Siebbein oder an der Keilbeinhöhle
B-4.11
Apparative Ausstattung
70
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit
AA00 Hygrotherm
Kommentar/Erläuterung: Dient zur Spülung des äußeren Gehörganges mittels Wasser,
das in einem Durchlauferhitzer auf 37°C erwärmt wird.
AA00 Elektrokauter
Kommentar/Erläuterung: Zum Schneiden von Gewebe und zum Stillen von Blutungen
(Koagulieren) genutzt.

B-4.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
71
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte
Davon Fachärzte 0 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 3 Personen Drei Fachärzte (niedergelassene Ärzte aus
zwei verschiedenen Praxen in Bergheim)
arbeiten als Belegärzte in unserer HNO-
Belegabteilung.
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation Kommentar/Erläuterung
AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Alle drei Belegärzte sind Fachärzte für
Hals-Nasen-, Ohrenheilkunde.
AQ19 Sprach-, Stimm und kindliche Die Herren Dres. Hövelmann und Schauss
Hörstörungen verfügen über die entsprechende Zusatzqualifikation.
ZF03 Allergologie Herr Müller hat eine Weiterbildung in
Allergologie.
ZF33 Plastische Operationen Die Herren Dres. Hövelmann und Schauss
verfügen über die entsprechende Zusatzqualifikation.

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Pflegepersonal
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
72
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Unsere HNO-Patienten werden selbstverständlich
auch pflegerisch versorgt und zwar
von den 35 Pflegekräften der chirurgischen
Abteilung. Rein rechnerisch tauchen sie deshalb
in der Abteilung HNO nicht ein zweites
Mal auf.
Davon examinierte Gesundheits- 0 Vollkräfte Unsere HNO-Patienten werden selbstverund
Krankenpfleger bzw. ständlich auch pflegerisch versorgt und zwar
Gesundheits- und Kinderkranken- von den Pflegekräften der chirurgischen
pfleger (3 Jahre, ohne und mit Abteilung. Rein rechnerisch tauchen sie des-
Fachweiterbildung) halb in der Abteilung HNO nicht ein zweites
Mal auf.
Davon examinierte Gesundheits- 0 Vollkräfte Unsere HNO-Patienten werden selbstverund
Krankenpfleger bzw. ständlich auch pflegerisch versorgt und zwar
Gesundheits- und Kinderkranken- von den Pflegekräften der chirurgischen
pfleger (3 Jahre, mit entsprechender Abteilung. Rein rechnerisch tauchen sie des-
Fachweiterbildung) halb in der Abteilung HNO nicht ein zweites
Mal auf.

B-5
Kontaktdaten
Augenheilkunde
B-5.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name Fachabteilung/Zentrum: Augenheilkunde
FA-Schlüssel §301 SGB V: 2700 – Augenheilkunde
Chefarzt: Dr. Hans Hermann Holstege
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-472
Telefax: 02271 87-121
E-Mail: info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Belegabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
73
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Augenheilkunde
B-5.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
74
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms
VA00 Kataraktoperationen
VA00 Schieloperationen
VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde
VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der
Orbita
VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des
Ziliarkörpers
VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse
VA15 Plastische Chirurgie
VA00 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege
B-5.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Kosmetische und unfallchirurgische Operationen an den Lidern
MP00 Operationen am äußeren Auge
MP00 Operationen am vorderen Augenabschnitt
Kommentar/Erläuterung: Grauer Star, grüner Star
MP00 Plastische Operationen von Hauttumoren der Lider und des äußeren Auges
B-5.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 23

Augenheilkunde
B-5.6
Hauptdiagnosen nach ICD
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
75
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 H25 11 Augenlinsentrübung im Alter, Grauer Star
2 H26 9 Sonstige Formen der Augenlinsentrübung (z.B. durch Unfall
oder Arzneimittel)
3 E11 2 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an
mit Insulinabhängigkeit)
4 C44 1 Sonstiger Hautkrebs (außer Melanom)
B-5.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-142 23 Eröffnung der Augenlinsenkapsel
2 5-144 23 Entfernung der Augenlinse und Einsatz einer künstlichen Linse
3 5-984 23 Mikrochirurgische Technik
4 5-894 1 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
5 8-930 1 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm)
von Atmung, Herz und Kreislauf
B-5.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-144 31 Operation des grauen Stars, Einsätzen einer künstlichen Linse
B-5.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Ja
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Ja

Augenheilkunde
B-5.11
Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
76
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit
AA00 Phacogerät
Kommentar/Erläuterung: Zur Entfernung der trüben Linse beim Grauen Star (Katarakt).
AA00 Mikroskop
Kommentar/Erläuterung: Der eigene Augen-OP des MHK verfügt über ein besonderes
Mikroskop, das im Eigentum von Dr. Holstege steht.
AA00 Narkosegerät
Kommentar/Erläuterung: Der Operationssaal, in dem die HNO-OP ausgeführt werden,
verfügt selbstverständlich über ein Narkosegerät.
AA00 EKG-Gerät
Kommentar/Erläuterung: Ein eigenes EKG-Gerät befindet sich im Operationssaal.
B-5.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Vollkräfte
Davon Fachärzte 0 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person Facharzt Dr. Holstege, Leiter einer zertifizierten
Praxis für Augenheilkunde, leitet
unsere Belegabteilung.
Fachexpertise der Abteilung
Nummer Facharztqualifikation Kommentar/Erläuterung
AQ04 Augenheilkunde Herr Dr. Holstege ist Facharzt für
Augenheilkunde.
AQ00 Laseroperationen Herr Dr. Holstege verfügt in diesem Bereich
über eine besondere Facharztqualifikation.
AQ00 Mikrochirurgie am vorderen Auge Herr Dr. Holstege verfügt in diesem Bereich
über eine besondere zusätzliche Facharztqualifikation.

Augenheilkunde
Pflegepersonal
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
77
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 0 Vollkräfte Unsere Patienten der Abteilung Augenheilkunde
werden selbstverständlich auch pflegerisch
versorgt und zwar von den 35 Pflegekräften
der chirurgischen Abteilung.
Rein rechnerisch tauchen sie deshalb in der
Abteilung HNO nicht ein zweites Mal auf.
Davon examinierte Gesundheits- 0 Vollkräfte Unsere Patienten der Abteilung Augenheilund
Krankenpfleger bzw. kunde werden selbstverständlich auch
Gesundheits- und Kinderkranken- pflegerisch versorgt und zwar von den
pfleger (3 Jahre, ohne und mit Pflegekräften der chirurgischen Abteilung.
Fachweiterbildung) Rein rechnerisch tauchen sie deshalb in der
Abteilung HNO nicht ein zweites Mal auf.
Davon examinierte Gesundheits- 0 Vollkräfte Unsere Patienten der Abteilung Augenheilund
Krankenpfleger bzw. kunde werden selbstverständlich auch
Gesundheits- und Kinderkranken- pflegerisch versorgt und zwar von den
pfleger (3 Jahre, mit entsprechender Pflegekräften der chirurgischen Abteilung.
Fachweiterbildung) Rein rechnerisch tauchen sie deshalb in der
Abteilung HNO nicht ein zweites Mal auf.

B-6
Kontaktdaten
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
B-6.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name Fachabteilung/Zentrum: Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
FA-Schlüssel §301 SGB V: 3600 – Intensivmedizin
Chefarzt: Dr. med. Tomas Zvolský
Straße und Nummer: Klosterstraße 2
PLZ und Ort: 50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-401
Telefax: 02271 87-406
E-Mail: info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse: www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung: Nicht bettenführend
78
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
B-6.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
79
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Versorgungsschwerpunkte
VC00 interdisziplinäre Intensivtherapie
Kommentar/Erläuterung: Durch akute schwerste Erkrankung, oder eine schwere Verletzung können lebensnotwendige
Körperfunktionen so weit gestört sein, das eine lebensbedrohliche Situation eintritt.
Auf unserer neuen und technisch mit modernsten Geräten ausgestatteten Intensivstation
arbeitet ein speziell ausgebildetes Team aus Ärzten und Pflegepersonal. Durch neueste und auf
dem aktuellen Stand der Medizin anerkannte intensivmedizinische Behandlungsverfahren helfen
wir schwere Krankheiten zu überwinden.
Dabei spielen neben den rein medizinischen auch ethische Aspekte, ebenso eine psychologische
und seelsorgerische Betreuung eine große Rolle. Angehörige und Freunde werden
selbstverständlich mit einbezogen.
Trotz aller Technik bietet unsere Intensivstation eine geborgene Atmosphäre. Lichtdurchflutete
Räume und ein schöner Blick in unseren Park tragen zur Genesung bei.
B-6.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP06 Basale Stimulation
Kommentar/Erläuterung: Diese Therapieform bietet die Abteilung für Physikalische Therapie bei Wachkomapatienten
an. Sie umfasst alle Wahrnehmungsbereiche, wobei der Körper mit unterschiedlichen Materialien
stimuliert wird.
B-6.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nummer Serviceangebot
SA02 Ein-Bett-Zimmer
Kommentar/Erläuterung: Die Intensivstation verfügt über 6 Einbettzimmer, zwei davon mit einer speziellen
Schleusenfunktion.
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
Kommentar/Erläuterung: Zwei Zweibettzimmer. Alle Betten der Intensivstation sind mit einer zentralen Monitoranlage
ausgestattet. An jedem Bett können sämtliche Behandlungsverfahren durchgeführt werden.

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
B-6.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 1054
B-6.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Trifft nicht zu/entfällt
B-6.7
Prozeduren nach OPS
Trifft nicht zu/entfällt
B-6.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-6.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Anästhesie-Ambulanz anästhesiologische Prämedikations-
Schmerzambulanz sprechstunde ambulante Schmerztherapie
80
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
B-6.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter Nein
D-Arzt-Zulassung vorhanden?
Stationäre BG-Zulassung vorhanden? Nein
B-6.11
Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
81
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Vorhandene Geräte 24h-Notfallverfügbarkeit
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren
(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
Ja
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) Ja
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
AA00 Beatmungsgeräte
AA12 Endoskop

B-6.12
Personelle Ausstattung
Ärzte
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)
Anzahl
8 Vollkräfte
Davon Fachärzte 4,5 Vollkräfte
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
Fachexpertise der Abteilung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
82
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Nummer Facharztqualifikation Kommentar/Erläuterung
AQ01 Anästhesiologie Narkosen werden im MHK ausschließlich
durch spezialisierte und erfahrene Anästhesieärzte
durchgeführt. Die Abteilung verfügt
über 3-4 Assistenzärzte in der Weiterbildung.
Parallelnarkosen werden nicht durchgeführt
ZF42 Spezielle Schmerztherapie Wir bieten Therapie bei folgenden
Beschwerden:
Kopf- und Gesichtsschmerzen
Schulter-, Nacken- und Rückenschmerzen
Weichteil- und Narbenschmerzen
neuropathische Schmerzen
Tumorschmerzen
Unsere Schmerztherapieverfahren:
diagnostische und therapeutische
Nervenblockaden
Triggerpunktausschaltung
medikamentöse Therapie
krankentherapeutische Anleitung
manuelle Therapie
Auffüllen von Portsystemen zur
Schmerztherapie

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Pflegepersonal
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl Kommentar/Erläuterung
Pflegekräfte insgesamt 24,3 Vollkräfte incl. Anästhesieabteilung
Davon examinierte Gesundheitsund
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkranken-
23 Vollkräfte incl. Anästhesieabteilung
pfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheitsund
Krankenpfleger bzw.
Gesundheits- und Kinderkranken-
15,1 Vollkräfte incl. Anästhesieabteilung
pfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)
Spezielles therapeutisches Personal
Nummer Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistenten
SP21 Physiotherapeuten
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
83
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

84
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

C
Qualitätssicherung
C-1.1
Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate
Ambulant erworbene Pneumonie 106 88,7 %
Cholezystektomie 173 100%
Geburtshilfe 444 98,9 %
Gynäkologische Operationen 166 94,6 %
Herzschrittmacher-
Aggregatwechsel
8 100 %
Herzschrittmacher- Implantation 37 94,6 %
Herzschrittmacher- Revision/
Systemwechsel/Explantation
8 87,5 %
Hüftgelenknahe Femurfraktur 72 100 %
Mammachirurgie
Dekubitusprophylaxe*
36 100 %
Gesamt 1050 98,1 %
85
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C Qualitätssicherungn
*Kommentar / Erläuterung: Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie,
Hüft- Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft- TEP- Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe
Femurfraktur, Knie- TEP- Erstimplantation, Knie- TEP- Wechsel und - komponentenwechsel, kombinierte
Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten
Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate.

C-1.2
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
C-1.2 A
Vom gemeinsamen Bundesausschuß als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren
C-1.2 A.I
Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine
Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
86
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens- Ergebnis Zähler/ Referenzbereich
bezeichnung Strukt. Dialog Bereich (Einheit) Nenner (bundesweit)
Gallenblasenentfernung: Präoperative Diagnostik 8 71,3% - 94,1(%) 16/17 = 100%
Klärung der Ursachen bei extrahepatischer 99,9%
angestaute Gallenflüssigkeit
vor der
Gallenblasenentfernung
Cholestase
Geburtshilfe: Zeitspanne E-E-Zeit bei Notfall- 8 39,7% - 100,0(%) Zähler >= 95%
zwischen dem Entschluss kaiserschnitt 100,0% oder
zum Notfallkaiserschnitt und
der Entbindung des Kindes
Nenner ≤ 5
Geburtshilfe: Anwesenheit Anwesenheit eines 8 39,7% - 100,0(%) Zähler >= 90%
eines Kinderarztes bei Pädiaters bei Früh- 100,0% oder
Frühgeburten geborenen Nenner ≤ 5
Geburtshilfe: Vorgeburtliche Antenatale Kortikosteroid- 8 0,0% - 0,0(%) Zähler >= 95%
Gabe von Medikamenten therapie: bei Geburten mit 0,0% oder
zur Unterstützung der einem Schwangerschaftsalter Nenner ≤ 5
Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0
Frühgeborenen Wochen unter Ausschluss von
Totgeburten und mit einem
präpartalen stationären
Aufenthalt von mindestens
zwei Kalendertagen
Frauenheilkunde: Antibiotikaprophylaxe bei 8 92,0% - 97,8(%) 87/89 >= 90%
Vorbeugende Gabe von
Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen
Hysterektomie 99,8%

87
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Frauenheilkunde: Thromboseprophylaxe bei 8 95,1% - 100,0(%) 74/74 >= 95%
Vorbeugende Medikamenten- Hysterektomie
gabe zur Vermeidung von
Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen
100,0%
Herzschrittmachereinsatz: Perioperative Kompli- 8 0,0% - 0,0(%) Zähler

88
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C-1.2 A.II
Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren
Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Kennzahlbezeichnung Bewertung Strukt. Dialog
und Qualitätsindikator (QI)
Gallenblasenentfernung: Feingewebliche
Untersuchung der entfernten Gallenblase
Erhebung eines histologischen Befundes 0
Gallenblasenentfernung: Ungeplante
Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)
Reinterventionsrate 0
Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Leitlinienkonforme Indikationsstellung 0
Herzschrittmacher-Behandlung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz: Auswahl des Leitlinienkonforme Systemwahl bei 0
Herzschrittmachersystems bradykarden Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Leitlinienkonforme Indikationsstellung 0
Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des und leitlinienkonforme Systemwahl bei
Herzschrittmachersystems bradykarden Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während Perioperative Komplikationen: 0
oder nach der Operation Sondendislokation im Vorhof
Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während Perioperative Komplikationen: 0
oder nach der Operation Sondendislokation im Ventrikel
Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten
Gewebes nach der Operation
Postoperatives Präparatröntgen 0
Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit
der Krebszellen
Hormonrezeptoranalyse 0
Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum Angabe Sicherheitsabstand: 0
gesunden Gewebe bei Mastektomie
Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Angabe Sicherheitsabstand: 0
Gewebe bei brusterhaltender Therapie

89
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C-1.2 B
Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren
mit eingeschränkter methodischer Eignung
C-1.2 B.I
Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung
durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
C Qualitätssicherungn
Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens- Ergebnis Zähler/ Referenzbereich
bezeichnung Strukt. Dialog Bereich (Einheit) Nenner (bundesweit)
Lungenentzündung: Klinische Stabilitäts- 8 69,1% - 100,0(%) 10/10 >= 95%
Entlassung der Patienten in kriterien: Alle Patienten, 100,0%
stabilem Gesundheitszustand die regulär entlassen
wurden und vollständig
gemessenen Stabilitätskriterien
Pflege: Vorbeugen von Dekubitusprophylaxe bei 8 0,2% - 2,7(%) Zähler >=7,9%
Druckgeschwüren bei hüft- hüftgelenknaher Femurfraktur: 9,5% oder (90%
gelenknahen Oberschenkel- Veränderung des Dekubitus- Nenner ≤ 5 Perzentil)
brüchen: Neu entstandene status während des statio-
Druckgeschwüre während des nären Aufenthalts bei Patien-
Krankenhausaufenthaltes bei ten, die ohne Dekubitus aufhüftgelenknahen
Oberschen- genommen wurden: Patienten
kelbrüchen mit Dekubitus (Grad 1 bis 4)
bei Entlassung
Pflege: Vorbeugen von Dekubitusprophylaxe bei 8 0,0% - 0,0(%) Zähler >=5,6%
Druckgeschwüren bei hüftgelenknaher Femurfraktur: 4,8% oder (90%
hüftgelenknahen Oberschen- Veränderung des Dekubituskelbrüchen:
Neu entstandene status während des statio-
Druckgeschwüre während des nären Aufenthalts bei Patien-
Krankenhausaufenthaltes bei ten, die ohne Dekubitus aufhüftgelenknahen
Oberschen- genommen wurden: Patien-
Nenner ≤ 5 Perzentil)
kelbrüchen ten mit Dekubitus Grad 2 oder
höher bei Entlassung

90
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C-1.2 B.II
Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren
Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Kennzahlbezeichnung Bewertung Strukt. Dialog
und Qualitätsindikator (QI)
Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Erste Blutgasanalyse oder 0
Untersuchungen zur Feststellung des
Sauerstoffgehaltes im Blut
Pulsoxymetrie: Alle Patienten
Lungenentzündung: Rascher Behandlungsbeginn Antimikrobielle Therapie: Ausschluss 0
mit Antibiotika von Patienten, die aus einem anderen
Krankenhaus aufgenommen wurden
Lungenentzündung: Durchführung festgelegter Bestimmung der klinischen Stabilitäts- 0
Untersuchungen vor der Entlassung kriterien: Alle Patienten, die regulär
entlassen wurden
Geburtshilfe: Übersäuerung des kindlichen Blutes Azidose bei reifen Einlingen mit 0
nach der Geburt Nabelarterien- pH-Bestimmung

C-3
C-2 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
DMP
Brustkrebs
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V
Trifft nicht zu/entfällt
C-6
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V
(Ausnahmeregelung)
Trifft nicht zu/entfällt
91
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C Qualitätssicherungn

D
Qualitätsmanagement
92
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement

D-1
Qualitätspolitik
Ideale und Wertvorstellungen bestimmen unser Handeln. Der Mensch steht dabei im Mittelpunkt.
93
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Dieser und andere Ansprüche an uns selbst entsprechen der Philosophie des Maria-Hilf-Krankenhauses. Damit
alle Forderungen, die sich aus der Unternehmenspolitik ergeben, verlässlich im ganzen Haus gelebt werden,
bildet diese eine Basis des Qualitätsmanagements. Entsprechend dessen Bedeutung als Führungsaufgabe
trägt die Betriebsleitung hierfür die Verantwortung und bestimmt zusammen mit den Chefärzten und der Qualitätsmanagementbeauftragten
(QMB) die Ziele und Projekte im Qualitätsmanagement.
Seit der Gründung des Maria-Hilf-Krankenhauses (MHK) im Jahr 1871 durch Ordensschwestern
steht das MHK in kirchlicher Trägerschaft. Die Philosophie des Hauses wird hiervon nachhaltig
geprägt.
Das Bewusstsein der Verantwortung für eine besondere Zuwendung zu unseren Patienten unter
Achtung ihrer individuellen Bedürfnisse und Sorgen veranlasste Träger, leitende Mitarbeiter und
die Mitarbeitervertretung des Hauses dazu, bereits im Jahr 1986 das „Selbstverständnis des
Maria-Hilf-Krankenhauses", unser erstes Leitbild zu entwickeln. Damit wurden die dort festgeschriebenen
Vorstellungen der Beteiligten zu einem verbindlichen Maßstab, an dem wir unser
Handeln bis heute messen lassen.
Als weiteres Grundsatzpapier erarbeitete im Jahr 2001 der erste Qualitätsmanagementarbeitskreis
mit Mitarbeitern aus allen Bereichen des Hauses ergänzend hierzu die „Grundlagen zur Qualitätssicherung
und -optimierung im Maria-Hilf-Krankenhaus". Beide von der Betriebsleitung freigegebene
Grundsatzerklärungen bilden zusammen das heute geltende Leitbild. Sie werden von jedem
Mitarbeiter bei Dienstantritt unterschrieben. Interessierte können die Schriftstücke gern im Büro
der Qualitätsmanagementbeauftragten einsehen.
Diese Dokumente, die die Philosophie und Unternehmenskultur beinhalten, bestimmen neben
wichtigen Qualitätsmanagementgrundsätzen die richtungsweisende Grundlage des Qualitätsmanagements
im MHK. Aus ihnen leiten sich ferner kurz- und mittelfristige Qualitätsziele ab.
Die zentrale Kernaussage, die sich in beiden oben genannten Texten widerspiegelt, ist die tiefe
Überzeugung, verantwortlich zu sein, die Würde aller Menschen im Haus zu achten und für ihr
Wohl unter Einbeziehung der individuellen Bedürfnisse einzutreten. Wenn wir schreiben: „aller
Menschen", dann meinen wir zunächst die im Mittelpunkt unseres Interesses stehenden Patienten,
daneben aber - für uns selbstverständlich - auch deren Angehörige, unsere Mitarbeiter, externe
Ansprechpartner und die in unserem Einzugsbereich lebende Bevölkerung, zu deren Nutzen
wir besondere Leistungsangebote - insbesondere im Hinblick auf Information und Prävention
- entwickelt haben. (hierzu mehr unter Gliederungspunkt A 9).
Die Bedeutung des Leitbildes für unsere Patienten: Neben der geforderten „guten medizinischen
Versorgung" unserer Patienten und der Zusicherung einer adäquaten medizin-technischen Ausstattung
sind die seelsorgerische Betreuung und die bedarfsorientierte Unterstützung durch

94
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
den Sozialdienst und die Grünen Damen feste Bestandteile der Versorgung des individuellen Patienten
als ganzheitlichem Wesen und als solche im Leitbild garantiert. Wir sehen es als verbindlich
für unser Handeln an, uns darüber hinaus in der Art und Weise der Behandlung der Patienten
an ethischen Maßstäben zu orientieren. Daher gibt es so genannte Ethische Standards, wie z.
B. die „Regeln über den Umgang mit Patienten und Besuchern im MHK", die unseren Mitarbeitern
klare Verhaltensrichtlinien geben. Hierbei werden auch Besonderheiten berücksichtigt, wie
die notwendige besondere Fürsorge für schüchterne oder ängstliche Patienten, denen es schwerer
fällt, Wünsche anzumelden. Auch andere Patientengruppen wie alte und allein stehende Menschen
erhalten unsere gesteigerte Aufmerksamkeit. Der Ethikstandard „Regeln über den Umgang
mit allein stehenden Patienten" ist speziell zu deren Schutz verfasst und im Rahmen eines
fachübergreifenden Qualitätsmanagement-Workshops entwickelt worden. Es wird abgeklärt, ob
der einzelne Patient in eine adäquate Versorgungssituation entlassen werden kann. Gegebenfalls
werden in Absprache mit dem Patienten beziehungsweise dessen Vertreter alle notwendigen
Maßnahmen zur Vorbereitung einer guten Weiterversorgung eingeleitet und organisiert. Sind Patienten
nicht hinreichend der deutschen Sprache mächtig, sind wir stets bemüht, aus den Reihen
unserer Mitarbeiter einen Übersetzer zu finden. Menschen mit anderen Glaubensrichtungen erhalten
die notwendigen Unterstützungen, damit sie ihre Überzeugungen auch in unserem Haus
leben können. Hierbei gehört z. B. die Sicherstellung von adäquaten Mahlzeiten (z. B. schweinefleischfreie
Kost) selbstverständlich zum Service. Auch Patienten, die eine vegetarische Ernährung
bevorzugen oder nur breiige Kost vertragen, erhalten gern eine Versorgung entsprechend ihren
Vorstellungen. Aus diesem Grund legt das MHK noch heute Wert darauf, dass eigene Mitarbeiter
jeden Tag für eine gesunde, abwechslungsreiche Kost unter Berücksichtung der individuellen Bedürfnisse
sorgen, obwohl in einer Belieferung durch eine Fremdfirma von außen das Potential für
eine Kostenersparnis gesehen werden könnte.
Eine Patientengruppe, die erfahrungsgemäß in erheblichem Maße auch seelisch durch die Erkrankung
betroffen ist, bilden die Krebspatienten/-patientinnen. Unsere Mitarbeiter aus den verschiedenen
Abteilungen bemühen sich um eine besondere Zuwendung in der Behandlung. Außerdem
wird diese durch die zusätzliche Zusammenarbeit mit externen Experten und die Vernetzung mit
der Krebsberatungsstelle des Arbeiter-Samariter-Bundes sowie durch die Beratungsangebote der
„Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V." bereichert. Als weitere wichtige Unterstützungen runden das
durch eine ehrenamtliche Mitarbeiterin organisierte „Patientencafe" für Krebspatienten und andere
ernst Erkrankte und gemeinsam mit der gemeinnützigen Gesellschaft „Aktiv gegen Krebs"
veranstaltete Schminkseminare, die durch namhafte Kosmetikfirmen gesponsert werden, das Angebot
ab.
Mit derartigen Maßnahmen setzen wir im MHK unsere Forderung um, den Menschen als Individuum
zu betrachten, „ihn mit seinen Bedürfnissen, Sorgen und Ängsten ernst zu nehmen" und
seine Würde zu achten.
Weitere wichtige im Leitbild festgeschriebene Ideale, die unser Handeln bestimmen, sind die Mitarbeiterorientierung,
die Förderung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Mitarbei-

95
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
ter sowohl im Verhältnis zu den Kollegen als auch zu externen Ansprechpartnern, die Verantwortung
gegenüber der Gesellschaft und der Umwelt und die Wirtschaftlichkeit unter dem Gebot der
Interessenabwägung zwischen den finanziellen Interessen einerseits und der Bedeutung der angestrebten
Investition andererseits.
Aus jedem einzelnen Anspruch leitet die Qualitätsmanagement-Steuerungsgruppe kurze und mittelfristige
Qualitätsziele ab, die systematisch unter Einbeziehung von kompetenten Mitarbeitern
direkt oder mittels Projekten umgesetzt werden. Um dabei einen fortlaufenden Verbesserungsprozess
zu erreichen, werden dabei die Veränderungen in Arbeitsabläufen schriftlich festgelegt
und sowohl deren Beachtung, als auch die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen überprüft.
Die Ergebnisse werden durchdacht und Folgerungen wie neue Qualitätsverbesserungen daraus
gezogen. Eine weitere sehr wichtige Anregung zu Qualitätsverbesserungen entnehmen wir aus
den Rückmeldungen von Patienten, niedergelassenen Ärzten und Mitarbeitern und gewinnen sie
aus auftretenden Fehlern, die wir ebenfalls als Chance zu Verbesserungen nutzen. Hierdurch sichern
wir einen fortlaufenden Prozess zur Verbesserung unserer Qualität.

D-2
Qualitätsziele
Qualitätsverbesserungen nicht dem Zufall überlassen
96
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Ausgehend von den Erwartungen von außen, insbesondere denen der Patienten und niedergelassenen Ärzte
und den - insbesondere in unserem Leitbild festgelegten - Ansprüchen an uns selbst, bestimmt die Leitung des
MHK lang-, mittel- und kurzfristige Qualitätsziele. Insbesondere die kurzfristigen - meist auf das Kalenderjahr
bezogenen - Ziele werden konkret und messbar formuliert, damit die Wirksamkeit aller darauf basierenden
Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung überprüft werden kann.
Grundlage eines jeden Strebens nach Qualität ist stets die Frage danach, was Qualität bedeutet
beziehungsweise, was als Qualität empfunden wird. Neben objektiven Kriterien fragen wir daher
primär nach den Vorstellungen unserer Patienten, da wir für sie in erster Linie da sein wollen. Die
Auswertung von Patientenbefragungen liefert uns hierfür ebenso wertvolle Hinweise, wie die
Rückmeldungen der niedergelassenen Ärzte und Mitarbeiter, deren Vorstellungen und Interessen
für uns ebenfalls von großer Bedeutung sind. Solche Informationen bilden oft die Basis für qualitätsverbessernde
Maßnahmen direkt oder aber sie geben die Anregung zur Formulierung von
Qualitätszielen beziehungsweise darauf aufbauenden Projekten.
Ebenfalls von Bedeutung sind die folgenden oberste Qualitätsansprüche, die die Betriebsleitung aus dem Leitbild
entwickelt hat (Auszug aus dem Qualitätshandbuch):
í „Im Maria-Hilf-Krankenhaus soll der kranke Mensch zu aller erst gemäß den jeweils aktuellen
medizinischen und pflegerischen Standards möglichst gut und fehlerfrei behandelt und
gepflegt werden.
í
Die Unterbringung soll funktionell und hygienisch sowie zugleich wohnlich sein. Zudem soll
die Privatsphäre so gut wie möglich gewährleistet sein.
Die hauswirtschaftliche Versorgung soll den krankheitsspezifischen Besonderheiten und Notwendigkeiten,
den biographisch erworbenen Ernährungsgewohnheiten und den ernährungswissenschaftlichen
Erkenntnissen gerecht werden.
Bei der medizinisch-pflegerischen Versorgung behandeln wir nicht nur die Symptome einer
Krankheit, sondern berücksichtigen – sowohl für die Diagnose und die Entstehung einer
Krankheit, als auch für deren Behandlung – nach Möglichkeit die Lebensweise des Menschen
in seinem komplexen Umfeld.
Dies soll gleichwohl auf wirtschaftliche Weise geschehen und unseren Mitarbeitern Zufriedenheit
und Befriedigung in und durch ihre Arbeit geben."
Auch diese Vorstellungen sowie das Leitbild direkt und darüber hinaus die Ergebnisse der Überprüfungen
der Wirksamkeit unserer qualitätsverbessernden Maßnahmen, so genannte Checks,
liefern neben gezielten Bestandsaufnahmen zu einzelnen Themenbereichen des Qualitätsmanagements
Anregungen bei der Formulierung der jährlichen Qualitätsziele.

97
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Für das Jahr 2006 hat die Betriebsleitung hausübergreifend folgende Qualitätsziele formuliert:
í Die Fallzahlen sollen hausübergreifend innerhalb der folgenden zwei Jahre im Vergleich zum
Vorjahr um mindestens 5% gesteigert werden.
í
Es soll mit konkreten Maßnahmen die Information insbesondere über die Chefärzte und
deren Leistungsspektrum verbessert werden (Fortbildungen der Chefärzte für die Bürger und
ein großes Event „Chefarztvorstellung" geplant und durchgeführt werden).
Zum Ausbau der fachübergreifenden Zusammenarbeit und des Angebots für die Patienten
soll im Rahmen der Behandlung von Beschwerden im Bauchraum ein Abdominalzentrum
aufgebaut werden.
Das Ergebnis der ständig laufenden hausinternen Patientenbefragung soll durch ein zusätzliches
Befragungsinstrument ergänzt werden, das einen Vergleich mit anderen Kliniken und
das Lernen vom jeweils Besten (Benchmark) ermöglicht.
Erläuterung: Hinsichtlich der Steigerung der Fallzahlen wurde der Zeitraum nicht auf ein, sondern
auf zwei Jahre festgelegt, da für das Jahr 2006 zur Qualitätsverbesserung im Bereich Patientenorientierung
und Hygiene sehr umfangreiche Umbaumaßnahmen geplant waren, die im größten
Bettentrakt zu erheblichem Baulärm und anderen Einschränkungen führten und von denen
wir annahmen, dass dieser Umstand zu einem vorübergehenden Rückgang der Belegung führen
würde.
Alle diese Qualitätsziele führten zu erfolgreichen Maßnahmen und Projekten.
Selbstverständlich ist es, bei der Formulierung konkreter Ziele darauf zu achten, dass sie klar verständlich
und die Zielerreichung überprüfbar ist. Hinsichtlich der genannten Beispiele ergab sich
Folgendes: Die Entwicklung der Fallzahlen ist abschließend nach dem Ablauf der Zweijahresfrist
die Frage nach der Zielerreichung zu beurteilen. Die derzeitige Entwicklung der Belegung und der
Fallzahlen stimmt uns aber hoffnungsfroh. 2005 versorgten wir 7826 stationäre Patienten (5%
=391), 2006 verzeichneten wir - wie erwartet - einen leichten Rückgang, wir versorgten 7790 stationäre
Patienten. Verglichen zum gleichen Zeitraum in 2006 stellten wir nun aber bis Anfang
September 2007 bereits einen Zuwachs an Fallzahlen von nahezu 500 fest und hätten bei zu erwartender
fortlaufender Entwicklung also unser Ziel schon übertroffen.
Die informationsfördernden Maßnahmen hinsichtlich der neuen Chefärzte und des Leistungsspektrums
(2. Ziel) waren ebenfalls erfolgreich. Die Chefarzte und die Chefärztin veranstalteten
jeweils interessante und gut besuchte Fortbildungen. Bei der großen ganztägigen Chefarztvorstellung
am 23.09.2006 konnten sich Hunderte von Interessierten informieren. Berichte in der Presse
und kontaktfördernde Maßnahmen der Chefärzte mit niedergelassenen Ärzten unterstützen die
zuvor geplanten Maßnahmen in Ihrer Wirkung. Auch der erste Schritt zum Aufbau des Abdominalzentrums
wurde 2006 gelegt (vgl. hierzu Kapitel A.8). Das große Patientenbefragungsprojekt
ist ausführlich unter Kapitel D.5.3 dargestellt.

D-3
Aufbau des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagement
Das umfassende Qualitätsmanagement
98
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Ein Qualitätsmanagement ist nur erfolgreich, wenn alle Mitarbeiter die Arbeit unterstützen. Die aktive Lenkung
bietet dabei die Voraussetzung für eine wirksame Zielsetzung und eine kontinuierliche Verbesserung. Der
Aufbau eines umfassenden Qualitätsmanagements ist die beste Gewährleistung dafür, unseren Anspruch an
die Qualität unserer medizinischen, pflegerischen, seelsorgerischen, sozialen und unserer sonstigen Leistungen
zu sichern und die Ergebnisse weiterhin optimieren zu können.
Die Arbeit des Qualitätsmanagements besteht darin, eine systematische Methode zu verfolgen,
die gewährleistet, dass das Maria-Hilf-Krankenhaus (MHK) gut geführt wird. Für die Bestimmung
dessen, was aus Sicht des MHK gut und richtungsweisend ist, spielen verschiedene Gesichtspunkte
eine Rolle wie objektive Kriterien für die gute Qualität der medizinischen Leistungen, der
Medizintechnik und wirtschaftliche Gesichtspunkte, unsere eigenen Ansprüche an uns und besonders
auch die Vorstellungen und Wünsche unserer Patienten und die der niedergelassenen
Ärzte. Im Übrigen orientiert sich das MHK aufgrund seiner christlichen Prägung beim Aufbau des
QM-Systems an den inhaltlichen Anforderungen, die von den Zertifizierungsgesellschaften KTQ/
ProCum Cert entwickelt worden sind. Die von diesen Gesellschaften vorgegebenen Kriterien
sind speziell für Krankenhäuser erarbeitet worden und nicht zuletzt deshalb in besonderer Weise
auch für die Ausrichtung des QM-Systems im MHK geeignet. Ihre Beachtung gewährleistet eine
gute Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Insbesondere wird durch die Einbeziehung der Anforderungen
von ProCum Cert die Umsetzung auch christlicher und ethischer Wertvorstellungen
gefördert.
Das Qualitätsmanagement im MHK basiert auf dem Ideal, eine Durchdringung des Qualitätsmanagements
und seiner Ziele im gesamten Haus zu erreichen. Es ist danach konzipiert als ein (alle
Bereiche) umfassendes Qualitätsmanagement.
Das Management der Qualität ist zunächst eine Führungsaufgabe. Für grundsätzliche und richtungsweisende
Entscheidungen ist primär die Betriebsleitung, bestehend aus dem Ärztlichen
Direktor, dem Pflegedirektor - seit 2007 die Pflegedirektorin - und dem Verwaltungsdirektor
zuständig. Diese oberste Leitung bildet zusammen mit den Chefärzten und der Qualitätsmanagementbeauftragten
(QMB), die direkt der Betriebsleitung in einer so genannten Stabsstelle unterstellt
ist, die so genannte Steuerungsgruppe. Dieses Gremium tagt durchschnittlich einmal monatlich
für zwei Stunden. In den Sitzungen werden grundlegende Entscheidungen darüber getroffen,
welche Qualitätsziele verfolgt werden und welche Arbeitsbereiche im Rahmen des Gesamtprozesses
in welcher Reihenfolge optimiert werden sollen. Auch wird festgelegt, durch welche Methoden
die Wirksamkeit eingeführter Qualitätsverbesserungen kontrolliert wird und welche Konsequenzen
aus den Überprüfungen der qualitätsverbessernden Maßnahmen (Checks) abgeleitet
werden. Die Vorgehensweise erfolgt in keiner Weise willkürlich. Die Planung basiert vielmehr auf
einer kontinuierlichen Umsetzung unserer Unternehmensphilosophie, auf unseren Qualitätszielen
und der Frage, welche Bereiche für unsere Patienten von besonderer Relevanz sind.

99
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Neben der Steuerungsgruppe gibt es ein weiteres, ebenfalls unverzichtbares Gremium, das QM-
Team. Dieses besteht im MHK aus Mitarbeitern der Ärzteschaft, des Pflegedienstes, der technischen
Abteilung, der Elektronischen Datenverarbeitung (EDV), des Medizin-Controllings sowie
der Assistentin des Verwaltungsdirektors und unserem Krankenhausseelsorger. Bei den ebenfalls
ca. einmal monatlich stattfindenden Sitzungen findet zum einen eine theoretische und praktische
Ausbildung der Team-Mitglieder statt, zum anderen werden die sich aus den Ergebnissen der
Steuerungsgruppensitzungen ergebenden Aufgaben besprochen, die dann bis zur nächsten Sitzung
gemeinsam oder in Projektgruppen erledigt werden.
Die Hauptaufgabe der Team-Mitglieder liegt darin, zu den Arbeitsbereichen, deren organisatorische
Abläufe optimiert werden sollen, die momentane Situation, den Ist-Zustand und eventuelle
Probleme und Verbesserungsvorschläge in Interviews mit den zuständigen Mitarbeitern zu erfassen.
Die Ergebnisse der Arbeiten werden dann bei der QMB gesammelt und in den nächsten Sitzungen
erörtert. In aller Regel erfolgt die Optimierung dann in so genannten Optimierungsworkshops.
In diesen Zusammenkünften besprechen die Steuerungsgruppe, die Chefärzte oder ihre
Vertreter, je nach Thema weitere Ärzte, Stationsleitungen, Vertreter aller sonst in die zu diskutierenden
Arbeitsabläufe eingebundenen Mitarbeiter und einige Team-Mitglieder. Die meist insgesamt
20 bis 25 Personen gehen gut vorbereitet in die Workshops. Anhand des Ergebnisses der Ist-
Situation und der Problemspeicher werden mögliche Verbesserungsvorschläge erörtert, wobei die
interdisziplinäre Besetzung in den Workshops es gewährleistet, dass nur solche Vorschläge umgesetzt
werden, die als fachlich vernünftig angesehen werden und nicht neue Probleme in anderen
Bereichen erzeugen, also insgesamt tragfähig und Erfolg versprechend sind.
Schließlich werden die Entscheidungen im Konsens getroffen. Danach fügen die Team-Mitglieder
die beschlossenen Verbesserungen in ihre als Ist-Situation erhobenen Arbeitsablaufbeschreibungen
ein. Es entstehen Soll-Beschreibungen. Nach der Freigabe der neuen Arbeitsabläufe und etwaiger
weiterer neue Dokumente durch die Betriebsleitung werden alle Mitarbeiter, deren Arbeit
von den Änderungen berührt wird, schriftlich informiert. Im Anschluss daran wird zeitnah in so
genannten Checks überprüft, ob die Mitarbeiter sich an die beschlossenen Veränderungen halten,
und welche Auswirkungen sofort spürbar sind. Durch weitere Checks nach einem längeren Zeitpunkt
werden die Nachhaltigkeit der Umsetzung und die Auswirkung deutlich. Das Ergebnis kann
zu einer Nachbesserung oder zur Idee für weitere Verbesserungsmaßnahmen führen.
Durch diese Vorgehensweise erreichen wir im MHK einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess,
an dem Mitarbeiter aus allen Hierarchien mitwirken. Dies fördert das Vertrauen in das Qualitätsmanagement
und auch die von uns für besonders wichtig erachtete gute Zusammenarbeit der
Abteilungen zugunsten unserer Patienten.

D-4
100
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Instrumente des Qualitätsmanagements
Grundlagen zur Messung und Verbesserung der Qualität
D Qualitätsmanagement
Ein wirksames Qualitätsmanagement basiert nicht nur auf guter Planung und Zielsetzung. Eine strukturierte
Vorgehensweise bei der Durchführung und der Überprüfung der Wirksamkeit qualitätsverbessernder Maßnahmen
sind unverzichtbare Voraussetzungen für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess.
Um den Stand der Bemühungen zur fortlaufenden Qualitätsverbesserung zu überprüfen und ein
kritisches und aussagekräftiges Bild zu erhalten, ist es sinnvoll, Instrumente zu deren Überprüfung
heran zu ziehen. Die Kontrolle der eigenen Leistungen und die Auseinandersetzung auch mit kritischen
Ergebnissen bietet die Chance zu ständigen Verbesserungen. Denn Qualitätsverbesserung
erfordert auch ein ständiges Überdenken scheinbar eingefahrener Strukturen. Daher erblicken wir
eine große Chance darin, unsere Leistungen zu überprüfen und zu hinterfragen.
Insbesondere halten wir die Durchführung von Umfragen (Mitarbeiter- und Patientenbefragungen,
die Befragungen niedergelassener Ärzte) für einen unverzichtbaren Bestandteil eines wirksamen
Qualitätsmanagements. 1999 haben wir durch ein professionell arbeitendes Marktforschungsinstitut
eine sehr ausführliche Mitarbeiterbefragung durchführen lassen, die uns auch die
Möglichkeit einer vergleichenden Beurteilung mit einer großen Anzahl anderer Krankenhäuser eröffnete.
Hieraus haben wir sehr viele fruchtbare Anregungen erhalten, die zu verschiedenen Projekten
und unter anderem zu einer enormen Verbesserung unserer innerbetrieblichen Kommunikation
führte. 2002 erfolgte eine ausführliche Befragung der niedergelassenen Ärzte, die wir als
unsere Partner verstehen und deren kompetente fachliche Meinung uns eine große Hilfe bietet.
Erneute Befragungen, die wir zur Kostenersparung sowie mit dem Ziel eines Vergleichs gern im
Verbund mit anderen Kliniken durchführen würden, hoffen wir in absehbarer Zeit durchführen zu
können. Hierzu stehen wir bereits im Gespräch mit Kliniken aus dem Bereich der Erzdiözese Köln,
mit denen wir 2006 bereits eine umfangreiche wissenschaftlich fundierte Patientenbefragung
durchgeführt haben (vgl. hierzu Kapitel D 5.3).
Da die Meinung unserer Patienten in ganz besonderem Maße unsere Aktivitäten im Qualitätsmanagement
beeinflusst, legen wir großen Wert auf ihre kontinuierliche Befragung. Wie unter Kapitel
D 5.3 ausgeführt, erhalten alle stationären Patienten einen doppelseitigen Fragebogen zusammen
mit einem Begrüßungsschreiben, dass unter anderem die Bitte enthält, diesen auszufüllen.
Die Rücklaufquote lag 2006 ähnlich wie in den anderen Jahren seit Einführung des im Jahr 2001
optimierten Bogens bei ca. 20%. Sämtliche Bögen werden zeitnah gesichtet und zur Weitergabe
von Lob und Kritik an die verantwortlichen Mitarbeiter für die in Rede stehenden Bereiche in Kopie
verteilt. Ferner werden sämtliche Bögen gesammelt. Mittels einer Eingabemaske werden die
Bögen ausgewertet. Hierdurch lassen sich Schwerpunkte und Entwicklungen kenntlich machen.
Das Ergebnis solcher Auswertungen wird der Betriebsleitung vorgetragen, damit die daraus gewonnenen
Erkenntnisse umgesetzt werden können.
Des Weiteren sind von großer Bedeutung die Ergebnisse eines Ende 2003 durchgeführten hausinternen
Kurz-Checks. Bei diesem saßen im Rahmen eines Wochenendworkshops die lei-

101
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
tenden Mitarbeiter des MHK und eine größere Gruppe von Mitarbeitern aus allen Fachbereichen
des Hauses zusammen. Anhand der dem MHK als eine Richtschnur dienenden Kriterien von KTQ
wurde diskutiert und anonym bewertet, wie gut die bisherigen Leistungen des Hauses in den jeweiligen
Bereichen sind und wie wesentlich die jeweiligen Punkte anzusehen sind. Hieraus ergab
sich eine auf die Situation des MHK individuell ausgerichtete Prioritätenliste für die Planung
der anzugehenden Verbesserungsaktivitäten. Ein nächster solcher Kurzcheck ist für die erste Jahreshälfte
2008 angedacht. Dieser soll die weitere Planung unterstützen sowie gleichzeitig auch
Grundlage für eine kritische und fruchtbare Überprüfung der bisherigen Arbeit des Qualitätsmanagements
bieten.
Auch die Vorbereitungen zu den regelmäßig im Haus stattfindenden Qualitätsmanagementworkshops,
die auf der Grundlage von zuvor erhobenen Ist-Erhebungen durchgeführt werden (vgl.
Kapitel D 3.3), sind wichtige Instrumente des Qualitätsmanagements. Denn diese erfolgen seit
2006 jeweils auch auf der Grundlage von KTQ-Fragen, die durch themenbezogene Katalogrecherchen
ausgewählt werden. Durch die Beantwortung der Fragen erhalten wir laufend wertvolle Hinweise
und Rückmeldungen zu unserem Stand im Rahmen der Qualitätsverbesserungen. Nach den
Workshops bieten die themenbezogenen Checks (vgl. Kapitel D 3.3) wichtige Ergebnisse im Rahmen
der Bewertung der Wirksamkeit qualitätsverbessernder Maßnahmen.
Bislang noch nicht flächendeckend im Haus durchgeführt, aber ab 2008 vorgesehen, sind so genannte
interne Audits (Überprüfungen einzelner Bereiche oder Themen im Haus anhand von Interviews
und Stichproben). Im Bereich Hygiene und Sicherheit finden bereits jetzt entsprechende
Untersuchungen statt.
Im medizinischen Bereich unterstützen insbesondere interdisziplinäre Morbiditäts- und Mortabilitätsbesprechungen
und ein Onkologischer Arbeitskreis, in dem auch niedergelassene Ärzte bei
der Besprechung von Krebserkrankungen mitwirken, die Bemühungen um ständige Qualitätsoptimierung.
Im Bereich Ethik gewinnen wir aus den Ethischen Fallbesprechungen gelegentlich Erkenntnisse
auch allgemeingültiger Art, die oft über die Sitzungen des Ethikkommitees zu Qualitätsverbesserungen
führen.

D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
Qualitätsmanagementprojekte –
wichtige Schritte im Rahmen der kontinuierlichen Verbesserung
102
Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Der Fortschritt des gesamten QM-Projekts ist abhängig von vielen Einzelprojekten, mit denen Verbesserungsmaßnahmen
eingeleitet und Qualitätsziele umgesetzt werden.
Das Schwergewicht der Arbeit des Qualitätsmanagements lag (auch) 2006 bei der Lenkung des
Gesamtprozesses, nämlich darin, begleitet von einer gerade in Bezug auf in kirchlicher Trägerschaft
stehende Krankenhäuser erfahrenen Unternehmensberatung, die solide Basis für ein professionell
und systematisch arbeitendes Qualitätsmanagement zu legen und anhand einer Reihe
von Qualitätsmanagement-Workshops verschiedene Themenkreise zu bearbeiten. Hierzu zählten
2006 die Themenbereiche Sicherheit, Dienst, Bereichskleidung und Wäscheversorgung und Visiten.
Daneben wurden einzelne Projekte von unterschiedlich großem Umfang ins Leben gerufen.
Besonders wichtige Projekte in 2006 waren Planung und Vorbereitung des Interdisziplinären Abdominialzentrums
und die Planung und Durchführung der Vorstellung der neuen Chefärzte (vgl.
hierzu das Kapitel Qualitätsziele am Ende).
Das umfangreichste Projekt im Berichtszeitraum war die Beteiligung MHK an dem Forschungsprojekt
Patientenzufriedenheit des Diözesan-Caritasverbandes Erzbistum Köln zur Ergänzung der
bereits seit Jahren laufenden kontinuierlichen schriftlichen Patientenbefragung der ambulanten
und stationären Patienten im Haus.
Ausgangssituation: Wie bereits in den Kapiteln Qualitätspolitik und Qualitätsziele dargestellt, legen
wir besonders großen Wert auf die Meinung und Wünsche der Patienten. Dieser Gedanke ist
daher auch in unserem Leitbild festgehalten. Zur Umsetzung unseres Anspruches, die Meinung
der Patienten kennen und darauf reagieren zu wollen, führen wir schon seit vielen Jahren eine
ständig laufende Patientenbefragung durch. Seit Juli des Jahres 2001 wird ein damals erstellter
zweiseitiger Bogen, der eine einfache aus der Patientenbroschüre herausnehmbare einfache Version
ablöste, in der nunmehr vierten Überarbeitungsform allen stationären Patienten verbunden
mit einem Begleitschreiben ausgehändigt, welches zum Ausfüllen des Bogens motivieren soll. Dieser
Fragebogen, der auch für ambulante Patienten zugänglich ist, enthält ausgesuchte Fragen zu
den unseres Erachtens wichtigsten Themenbereichen. Er hat den Vorteil einer ständigen Informationsquelle,
die uns wichtige Anhaltspunkte liefert über die Meinung von etwa 20% der Patienten
(so die durchschnittliche Rücklaufquote). Die Methode ermöglicht die zeitnahe Weitergabe an
die betreffenden Stellen sowohl bei positiven Rückmeldungen und Anregungen als auch bei Kritik
und gibt auch die Chance für die Betriebsleitung, Maßnahmen abzuleiten, da alle Patientenfragebögen
primär bei unserem Verwaltungsdirektor eingehen und von diesem gesichtet werden.
Der Nachteil dieser Methode liegt im Wesentlichen darin, dass sie keinen direkten wissenschaftlichen
Vergleich mit anderen Kliniken und damit auch keinen Benchmark (Lernen vom Besten im
Vergleich) ermöglicht. Aus diesem Grund freuten wir uns über eine Initiative im Rahmen des gemeinsamen
Qualitätsmanagementverbundes mit anderen Kliniken der Erzdiözese Köln.

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Mit diesen erarbeiteten wir ein gemeinsames Projektziel. Nach den Vorgesprächen einigten wir
uns mit mehreren Kliniken. Wir wollten auf der Basis eines auch strengen wissenschaftlichen Ansprüchen
genügenden, einheitlichen Befragungskonzepts eine gezielte Befragung zur gleichen
Zeit, unter vergleichbaren Bedingungen mit dem Ziel eines späteren Vergleichs und Benchmarks
(dem Lernen vom Besten) durchzuführen, das auch wissenschaftlich fundiert ausgewertet werden
sollte. Dies sollte es uns ermöglichen, vergleichbare Daten zu erhalten und einen Benchmark
durchzuführen. Damit stand die gemeinsame Zielsetzung für unser Projekt fest.
Im zweiten Schritt mussten die zu beachtenden Rahmenbedingungen festgelegt werden. Im Vorfeld
wurden mehrere etablierte Anbieter professioneller Befragungen angehört, die ihre Befragungskonzepte
vorstellten. Nach einem Vergleich der verschiedenen Modelle entschieden wir uns
dann auf das überzeugende Konzept, welches Herr Döhr, Qualitätsmanagementbeauftragter im
Marienhospital Osnabrück, des ersten ProCum Cert-zertifizierten und rezertifizierten Krankenhauses,
nach wissenschaftlichen Erkenntnissen entwickelt und in Zusammenarbeit mit der Kooperation
der Universität Witten-Herdecke bereits erfolgreich mit Kliniken aus der Erzdiözese Osnabrück
durchgeführt hatte. Ein gleicher Ablauf der jeweils hausinternen Einzelprojekte sollte die
Vergleichbarkeit sichern. 10% bis 15% der Stationären Patienten eines jeden Hauses sollten fachabteilungsbezogen
in einem festgelegten Zeitrahmen mit einem gleichlautenden Anschreiben den
erfolgreich erprobten sechsseitigen Fragebogen erhalten. Auch im Übrigen wurden die Rahmenbedingungen
streng entsprechend dem zuvor in Osnabrück durchgeführten Projekt festgelegt.
Das Vorgehen nach demselben Projektplan - entwickelt von Herrn Döhr - sollte eine Vergleichbarkeit
auch mit den Daten der Kliniken in Osnabrück ermöglichen.
Die Projektleitung im MHK wurde einer Mitarbeiterin des QM-Teams, Frau Buschbell übertragen.
Die Patientenbefragung wurde in dem Zeitraum zwischen dem 14.06. und dem 30.09.2006
durchgeführt. Es wurde den angeschriebenen Patienten (10% der erwarteten stationären Patienten)
der 6-seitige Fragebogen (entsprechend den einzelnen Abteilungen) zugesandt. Dieser
konnte entweder ganz oder auch nur teilweise ausgefüllt werden. Die Möglichkeit zu persönlichen
Bemerkungen war gegeben und die Anonymität gesichert. Die beigefügten frankierten Rückumschläge
konnten anonym oder mit Namen, auch anderer Personen, versehen werden. Zur Befragung
wurden vom 14.06. - 30.09.2006 insgesamt 679 Patienten angeschrieben, die in dem
Zeitraum 14.06. - 30.08.2006 entlassen wurden. 32 Fragebögen haben ihren Adressaten nicht erreicht
und sind unzustellbar zurückgekommen. Bis zum Stichtag, 30.09.2006, sind 269 auswertbare
(d. h. nicht leere) Fragebögen von den Befragten zurück geschickt worden. Dies entspricht
einer Gesamtrücklaufquote von 39,2%. Darüber hinaus wurden 2 Bögen leer zurückgeschickt.
Die Fragebögen wurden anschließend zur Universität Witten-Herdecke verschickt.
Die Auswertung der Fragebögen erfolgte einheitlich für alle teilnehmenden Kliniken durch diese
Universität nach wissenschaftlichen Grundsätzen. Dort wurden die Fragebögen eingescannt und
den teilnehmenden Krankenhäusern die jeweils eigenen auf Wunsch im Original oder als Daten
zugeschickt. Die Freitexte wurden im MHK gesichtet und den zuständigen Stellen zugesendet.
Des Weiteren werden sie genutzt, um sie themenbezogen in QM-Workshops zu verwerten. Die

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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Auswertung der Fragebögen erfolgte in schriftlichen Berichten der Universität Witten-Herdecke,
die die einzelnen Häuser textlich und graphisch ausgearbeitet erhielten.
Ein wesentlicher Höhepunkt war die Vorstellung des Gesamtergebnisses durch zwei Herren der
Universität vor den Betriebsleitungen und den Qualitätsmanagementbeauftragten der am Gesamtprozess
beteiligten Krankenhäuser. Hier wurden die Einzelergebnisse jeweils im Vergleich mit
den anderen Beteiligten dargestellt und besprochen. Zudem wurde die Chance genutzt, dass die
Abgesandten der Kliniken, die jeweils in einer Kategorie als die Besten abgeschnitten hatten, dem
Gremium berichteten, worin sie die Gründe für den Erfolg sehen. Am Ende erfolgte ein interessanter
Vergleich mit den Ergebnissen der Projektgruppe aus Witten-Herdecke.
Der Zeitraum, in dem wir die Befragung durchgeführt hatten, war insoweit unglücklich gewählt,
weil im gesamten Haus 2006 sehr umfangreiche und leider auch laute Umbaumaßnahmen durchgeführt
wurden, die vor allem auch den größten Bettentrakt des MHK betraf, der endlich modernisiert,
verschönert und mit eigenen Nasszellen für jedes Krankenzimmer ausgestattet wurde. Der
Umbau, der eine Belastung für unsere Patienten und die Mitarbeiter darstellte, wurde erst im Lauf
des Jahres 2007 fertig gestellt. Wir hatten also bereits im Vorfeld damit gerechnet, dass der Baulärm
messbare negative Auswirkungen auf die Zufriedenheit der Patienten haben würde. Auch
wenn das MHK also erwartungsgemäß nicht in allen Bereichen die von uns langfristig angestrebte
Zufriedenheitsquote von 95% erreicht hat, sind wir froh über unsere Beteiligung an dem Projekt
und darüber, dass dennoch insgesamt immerhin 93,5% aller Patienten äußerten, sie könnten
das MHK weiterempfehlen. Wir sind fest entschlossen, dieses Projekt in spätestens drei Jahren zu
wiederholen und stetig daran zu arbeiten, unsere Leistungen immer weiter zu verbessern.

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Bewertung des Qualitätsmanagements
Qualitätsmanagementbewertung
Um die Effektivität des Qualitätsmanagements zu überprüfen, ist es sinnvoll, auch dessen Arbeit zu
überprüfen.
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Qualitätsbericht 2006
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Der Qualitätsmanagementprozess im MHK wird seit Ende des Jahres 2003 begleitet von der Beratung
durch ein gerade im Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in kirchlichen Krankenhäusern
sehr erfahrenen Unternehmensberatung. Die Arbeitsweise auf der Basis der erfolgreichen Erfahrungen
dieser Beratungsgesellschaft, gibt uns die Sicherheit, methodisch richtig vorzugehen.
Damit wir auch im Einzelfall vernünftige richtungsweisende Entscheidungen treffen, haben wir
den Beratungsvertrag verlängert. Unser Berater besucht in regelmäßigen Abständen Sitzungen
der Steuerungsgruppe und erhält alle notwendigen Informationen und Rückmeldungen über den
Projektverlauf.
In Ergänzung hierzu liefert auch der Informationsaustausch zwischen den Qualitätsmanagementbeauftragten
der Krankenhäuser aus dem Bereich der Erzdiözese Köln in regelmäßigen Sitzungen
beim Caritasverband in Köln, der mit dem gemeinsamen Start mehrerer Häuser in einem Gesamtprozess
mit der Beratungsgesellschaft entstanden ist, wichtige Rückmeldungen.

www.maria-hilf-krankenhaus.de
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Klosterstraße 2
50126 Bergheim
Telefon: 02271 87-0
E-Mail: info@maria-hilf-krankenhaus.de