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FORUM MEDICUM Fortbildung Bisphosphonate: Therapie der Osteoporose und darüber hinaus Fragt man auf Bisphosphonate eingestellte Osteoporosepatienten nach ihrer spezifischen frakturpräventiven Therapie, dann lassen die Antworten häufig Zweifel an der Machbarkeit einer oralen Bisphosphonatbehandlung in der Praxis aufkommen.Wie Univ.-Doz. Dr.Astrid Fahrleitner-Pammer, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Medizinische Universität Graz, aus ihrer klinischen Erfahrung berichtete, wissen viele polymorbide Osteoporosepatienten häufig nur, dass eine der zahllosen einzunehmenden Tabletten „für den Knochen“ ist. Immer wieder sind sich Patienten auch der spezifischen Einnahmevorgaben für orale Bisphosphonate nicht bewusst und beachten diese daher auch nicht. Die Compliance der Bisphosphonattherapie sicherstellen Die mangelnde Behandlungstreue ist ein bekannter Pferdefuß der oralen Bisphosphonattherapie. Man weiß aus Studien, dass die Compliance bei wöchentlicher oraler Bisphosphonattherapie bereits nach vier Monaten auf unter 50% sinkt (Abb. 1) (1) was den frakturpräventiven Effekt fast zunichte macht. Denn bei 50%iger Compliance ist die Frakturrate unter oralen Bisphosphonaten kaum niedriger als ohne Behandlung (2). Gründe für den Therapieabbruch sind nicht nur die bekannten Nebenwirkungen der oralen Bisphosphonate, wie Dyspepsie, gastroösophagealer Reflux, Durchfall oder Verstopfung und Diarrhö, sondern auch der umständliche Einnahmemodus. Diese Probleme können in der Praxis sehr einfach durch eine parenterale Bisphosphonatgabe z.B. in Form der Ibandronat- Dreimonatsspritze umgangen werden. Ibandronat i.v. bietet 100%-ige Bioverfügbarkeit (orale Bisphosphonate < 1%) und gewährleistet eine 100%ige Compliance für ein Quartal. In der Regel wird die Dreimonatsspritze sehr gut vertragen; Postinfusionssyndrome mit grippeähnlichen Symptomen nach Verabreichung sind sehr selten (4,5% vs. 0,9% bei oraler Gabe). Die vorbeugende Gabe von NSAR wird nicht empfohlen. „Neben der guten Verträglichkeit und der komfortablen Anwendung garantiert die Dreimonatsspritze den regelmäßigen, direkten Arzt-Patient-Kontakt, der durch das Abholen des Rezeptes für ein orales Bisphosphonat nicht gewährleistet ist. Dadurch bietet sich alle drei Monate automatisch die Gelegenheit, wichtige Themen, wie Ernährung, Bewegung und die essentielle Vitamin-D- und Kalzium-Supplementation anzusprechen“, sagte Fahrleitner-Pammer. Parenterale Bisphosphonate auch im hohen Alter und bei Immobilität Nicht nur die therapeutischen Möglichkeiten bei Osteoporose, sondern auch die Ansprüche an die Behandlung haben sich verändert. Dies unter anderem deshalb, weil heute viele Menschen bis ins hohe Alter sehr aktiv bleiben.Wie aktiv, illustrierte Fahrleitner-Pammer am Beispiel einer 81-jährigen Patientin, die im Frühjahr nach einem Schiunfall am Gletscher chirurgisch versorgt und bereits nach dreiwöchiger Rehabilitation wieder entlassen wurde. Anschließend wurde die agile Frau auf ein parenterales Bisphosphonat eingestellt und beantragte bereits für die folgende Wintersaison neuerlich den Arlbergpass. Selbst sehr hohes Alter ist also kein Grund, von einer Bisphosphonattherapie abzusehen. „Bei multimorbiden Patienten sollte jedoch unter anderem bedacht werden, dass im Zuge einer Spitalsaufnahme das orale Bisphosphonat als erstes abgesetzt wird, wenn die Zahl der Medikamente zugunsten der Akuttherapie verringert werden muss“, berichtete Fahrleitner- Pammer aus der Praxis: „Auch das ist ein Persistenz bei oralen Bisphosphonaten Argument für die parenterale Gabe von Bisphosphonaten.“ Das Risiko für osteoporotischen Fraktur besteht aber nicht nur bei mobilen älteren Menschen, sondern auch bei pflegebedürftigen, bettlägerigen Patienten. Bei ihnen führen immer wieder Bagatelltraumata beispielsweise beim Aufsetzen oder Umlagern oder auch im Zuge der Perkussion zu osteoporotischen Wirbelkörper- oder Rippenfrakturen. „Auch diese Patienten sollten daher nach Aufsättigung von Vitamin D und Kalzium unbedingt ein parenterales Bisphosphonate erhalten“, empfiehlt Fahrleitner-Pammer. Knochendichte nicht immer therapieentscheidend In ihren Ausführungen zu Sinn und Unsinn einer Osteoporosetherapie ging Fahrleitner-Pammer auch auf die Grenzen der Knochendichtemessung als alleinige Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine Bisphosphonattherapie ein. Der T-Score reicht dafür aus medizinischer Sicht nicht in jedem Fall aus. Wie die Osteoporosespezialistin ausführte, sei es beispielsweise bei einem insgesamt geringen, mit dem FRAX-Tool erhobenen Frakturrisiko durchaus gerechtfertigt, auch bei deutlich erniedrigtem T- Score mit der Therapie zuzuwarten und nur Kalzium und Vitamin D zu supplementieren. Umgekehrt ist beispielsweise bei Transplantationspatienten auch bei normalen T-Scores eine sofortige Bisphosphonattherapie indiziert, um den zu erwarteten Knochenverlust und die hohe Frakturinzidenz zu verhindern. Denn das nach einer Transplantation deutlich erhöhte Frakturrisiko kann durch eine Bisphosphonattherapie entscheidend gesenkt werden. Wie Fahrleitner-Pammer in einer eigenen Untersuchung zeigen konnte, verringert Ibandronat i.v. bei herztransplantierten Patienten das absolute Risiko für eine inzidente vertebrale Fraktur um 40% (3). Umgekehrt sollen Bisphosphonate bei Patienten mit einer osteoporotischen Fraktur auch bei normalem T-Score Abbildung 1 seite 22 DER MEDIZINER 6/2011
nicht abgesetzt werden, so Fahrleitner- Pammer. Eine manifeste Osteoporose erfordere aus medizinischer Sicht keine DXA-Messung, um die Indikation für eine Osteoporosetherapie zu stellen. Rasche Schmerzfreiheit bei lokalen Osteopathien Nicht nur bei Osteoporose, sondern auch bei lokalen Osteopathien mit Knochenmarködem kommen parenterale Bisphosphonate erfolgreich zum Einsatz. Die Anwendung der Bisphosphonate stellt in diesem Bereich einen off label use dar und ist wissenschaftlich nicht sehr breit untersucht. Die Therapieerfolge in der Praxis sind jedoch sehr überzeugend, wie Prof. Dr. Reiner Bartl vom Bayerischen Osteoporosezentrum aus seiner eigenen breiten Erfahrung berichtete. Bartls intensive Beschäftigung mit Bisphosphonaten bei lokalen Osteopathien nahm ihren Anfang bei einer Patientin mit SAPHO-Syndrom (Symptome u.a. Hyperostose des Sternoclavikulargelenks, Osteitis), die sich aufgrund schmerztherapeutisch unbeherrschbarer Schmerzen das Leben nehmen wollte. Unter Bisphosphonattherapie war diese Patientin sehr rasch schmerzfrei. Die rasche analgetische Wirkung von Bisphosphonaten bei Knochenerkrankungen beruht auf der zentralen Rolle der Osteoklasten bei der Schmerzentstehung. Bisphosphonate greifen hier ein, indem sie die Freisetzung von entzündungsmediierenden Zytokinen durch Osteoklasten hemmen. Für die Therapie lokaler Osteopathien kommen nach Bartls Einschätzung nur parenterale Bisphosphonate in Frage, da diese bei 100%igen Bioverfügbarkeit eine hohe Knochenaffinität und hohe Potenz aufweisen. Er bevorzugt unter dem Aspekt der Compliance und der guten Verträglichkeit parenterales Ibandronat: „Ibandronat i.v. ist sehr gut nierenverträglich und Postinfusionssyndrome sind sehr selten. Ich habe unter Ibandronat zudem noch keine Kieferknochennekrose gesehen, obwohl ich auch in der Onkologie tätig bin.“ Das Dosisschema bei lokalen Osteopathien weicht von jenem bei Osteoporose ab. Bewährt hat sich die Gabe von Ibandronat i.v. 6 mg dreimal im monatlichen Abstand. Einen Monat nach der DER MEDIZINER 6/2011 Tabelle 1 Mögliche Indikationen für eine parenterale Bisphosphonattherapie bei lokalen Osteopathien • Morbus Paget • Complex Regional Pain Syndrome (CRPS; Morbus Sudeck) • Frühform einer Osteonekrose • Bone bruise • Osteoarthritis • postoperatives Knochenmarködem • Tumore • fibröse Dysplasie • periprothetischer Osteoporose • Knorpeltransplantation • transiente Schwangerschaftsosteoporose • SAPHO-Syndrom • Morbus Gorham usw. letzten Infusion wird eine Kontroll- MRT-Untersuchung durchgeführt. Spätfolgen des Morbus Sudeck verhindern Den Nutzen einer Bisphosphonattherapie beim Knochenmarködem belegt eine kleine prospektive Untersuchung der Abteilung für Sportorthopädie der TU München, der Unfallchirurgie der Universität Ulm und des Bayerischen Osteoporosezentrums. Bei 40 Patienten konnte bereits nach der ersten Infusion eine deutliche Schmerzlinderung und nach einem Monat eine deutliche Verbesserung der Funktion erzielt werden (4). „75% der Patienten waren geheilt, weitere 10% hatten einen guten Therapieerfolg mit deutlich reduzierter Schmerzsymptomatik“, berichtete Bartl. Die Indikation für eine parenterale Bisphosphonattherapie sieht er bei allen im MRT nachweisbaren Knochenmarködemen, die nicht innerhalb von 2–3 Monaten abheilen (siehe Tabelle). „Bei nachgewiesenem Morbus Sudeck ist parenterales Ibandronat bereits initial unsere Standardtherapie. Damit sind 80% der Patienten von ihren Schmerzen befreit und Spätfolgen wie Demineralisation und Frakturen können vermieden werden“, sagte Bartl. Zu seinen Patienten zählen auch viele Hochleistungssportler, bei denen es durch Überlastung des Knorpels zu einer Schädigung der empfindlichen subchrondralen Zone kommt („bone bruise“), von der des Knochenmarködem seinen Ausgang nimmt. Auch hier hat sich eine Therapie mit Ibandronat i.v. bewährt. Bartl plä- FORUM MEDICUM Fortbildung dierte eindringlich für die parenterale Gabe eines Bisphosphonats, bevor eine Knochenanbohrung erwogen wird. Vor einer Knorpeltransplantation begünstigt die parenterale Bisphosphonatgabe die Einheilung des Knorpels. Auch das idiopathische Knochenmarködem im Zuge einer transienten Schwangerschaftsosteoporose kann mit dieser Therapieform geheilt werden. In manchen Fällen gelingt es mit parenteraler Bisphosphonattherapie sogar, Frühformen einer Osteonekrose auszuheilen. Im Osteoporosezentrum von Prof. Bartl wurden in den Jahren 2008 bis 2011 insgesamt 510 Patienten mit Knochenmarködem-Syndrom mit dem Ibandronat-Schema behandelt. Das Spektrum reichte von Sportverletzungen über Osteochondrosis dissecans, frischen Wirbelkörperbrüchen, bone bruise und Frühformen von Osteonekrosen bis hin zu M. Sudeck. Wie Bartl berichtet, kam es bei 75% der Patienten zu einem völligen Rückgang der Schmerzen und des Knochenmarködems und bei 15% zu einer deutlichen Besserung. Lediglich in 10% der Fälle war die Verbesserung nur gering. Nur bei 15% der Patienten kam es abhängig von der Grundkrankheit zu einem späteren Rezidiv. „Das sind schon eindrucksvolle Daten“, fasste Bartl zusammen: „Nur bei 15% der Patienten traten - und zwar nur bei der ersten Infusion - akute Infusionsreaktionen mit Gliederschmerzen, Muskelschmerzen oder Unwohlsein an den folgenden 2 Tagen auf. Die Symptomatik war nie schwerwiegend. Wir haben in unserem Patientenkollektiv keinen einzigen Fall einer Nierenschädigung oder eine Kiefernekrose.“ Ihr Wissen rund um den Einsatz von Bisphosphonaten haben Bartl und Kollegen in zwei Büchern, Bisphosphonat- Manual und Bisphosphonates in Medical Practise, zusammengefasst. Dr. Claudia Uhlir Referenzen 1. Downey TW et al. South Med J 2006; 99 (6): 570-575 2. Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1013-1022 3. Fahrleitner-Pammer A et al., J Bone Miner Res 2009; 24: 1335-1344 4. Bartl C et al., Bone 2007;40 Suppl.(6): S233-S233 seite 23
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