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Entzündungen Therapie Indiziert ist die transorale Spaltung der Rachenhinterwand an der Stelle der stärksten Vorwölbung. Antibiotische Behandlung: Penicillin G (z.B. Penicillin „Göttingen“, Penicillin „Grünenthal“, 200 000−400 000 E/d, verteilt auf 3 Einzelgaben), Breitspektrumpenicilline, z.B. Amoxicillin (Amoxi-Wolff®-Saft 10 %, 50−100 mg/kg KG/d in 3−4 Einzeldosen). Bei Penicillin-Allergie: Erythromycin (z.B. Paediathrocin® Trockensaft, Tagesdosis bis zum 8. Lj.: 30−50 mg/ kg KG, auf 3−4 Einzeldosen verteilt); bei schweren Krankheitsbildern Betalaktamaseninhibitoren, wie z.B. Augmentan®-Trockensaft, entsprechend Alter und KG dosiert. Prognose Kehlkopfödem oder Pseudokrupp (s. Kap. 17, Abschn. Entzündungen, Laryngopathien, S. 367) und Mediastinitis (s. Abschn. Tonsillogene Komplikationen, S. 346, und Kap. 20, Abschn. Entzündungen der Halsweichteile, S. 423) können auftreten. Bei rechtzeitiger kombinierter operativer und konservativerTherapieistdiePrognosejedochgut. Retropharyngealabszess beim Erwachsenen Der Retropharyngealabszess beim Erwachsenen ist zumeist einkalterunddamitvielfachertuberkulotischerAbszess, ausgehend von der Halswirbelsäule. Selten handelt es sich um einen Senkungsabszess (warm), vom Felsenbein ausgehend (Pyramidenspitze, s. Kap. 8, Abschn. Entzündungen, S. 104; Otitis externa necroticans, s. Kap. 7, Abschn. Entzündungen, S. 70; Mastoiditis, s. Kap. 8, Abschn. Entzündungen, S. 93). Therapie Punktion zur Materialgewinnung (Mikrobiologie, Zytologie). Falls eine Eiterung vorliegt: Transorale Spaltung der Rachenhinterwand, gegebenenfalls Operation des Ausgangspunktes des Abszesses im Felsenbein und antibiotische Abdeckung mit Amoxicillin plus Clavulansäure (Augmentan®, 3 × 1,2−2,2 g/d) oder Cefotaxim (z.B. Claforan®, 3- bis 6-mal 2 g/d), kombiniert mit Tobramycin (z.B. Gernebcin®, Dosierung nach Serumspiegel), oder Mezlocillin (z.B. Baypen®, 3- bis 4-mal 2−5 g/d) plus Tobramycin (z.B. Gernebcin®, Dosierung nach Serumspiegel). Falls eine Anaerobierinfektion nicht sicher ausgeschlossen ist, zusätzlich Metronidazol (z.B. Clont®, 1,5−2 g/d). Nach Erhalt des Antibiogramms gegebenenfalls Umstellung der Medikation. Bei ausgedehntem Abszess: Gegebenenfalls Abszessdrainage mit operativem Zugang von außen. Bei Verdacht auf Tuberkulose: Tuberkulostatische Therapie, Vorstellung beim Orthopäden, Meldung an das Gesundheitsamt. Akute Pharyngitis, akuter Rachenkatarrh Bei einer akuten Pharyngitis handelt es sich zumeist um eine virale Infektion des Pharynx, fast immer auch der gesamten oberen Luftwege (Nase, Pharynx, Kehlkopf) mit Hauptsymptomatik im Mesopharynx. Häufig ist eine bakterielle Sekundärinfektion, seltener eine primäre bakterielle Infektion (Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae) zu beobachten. Weitere Mechanismen: Verbrühung, Verätzung usw., Prodromalstadium von Masern, Röteln, Scharlach etc. Therapie Bei variabler Infektion (und damit in der Mehrzahl der Fälle) ist keine kausale Therapie möglich. Linderung wird durch heiße Milch mit Honig, Halswickel und anästhesierende Lutschtabletten (z.B. Anaesthesin®-Pastillen) erreicht. Bei Mitbeteiligung von Nase und/oder Kehlkopf: Abschwellende Nasentropfen (z.B. Otriven®, Nasivin®) 4 × täglich und Kamilleninhalation oder Inhalation mit ätherischen Ölen (Tropfen nach Koburg, Rp. 14.4-1, S. 270) 1 × täglich. Antibiotikagabe nur bei sicherer bakterieller Infektion. Chronische Entzündungen 341 Chronische Tonsillitis, subakute Tonsillitis Ursache einer chronischen bzw. subakuten Tonsillitis ist ein partieller oder vollständiger Verschluss der gangartigen Krypten mit Entzündung des davon abhängigen Organs Tonsille. Die Entzündung kann Ursache und Folge des Kryptenverschlusses sein (Circulus vitiosus). Eine bakterielle Beteiligung von A -hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A ist möglich, gegen diese Erreger werden physiologisch erwünschte Antikörper produziert. Bei einer Subpopulation der Patienten können diese Antikörper (erhöhter Antistreptolysintiter) jedoch zu rheumatischem Fieber, akuter Glomerulonephritis und Endocarditis rheumatica führen (postanginöse Komplikationen). Weniger klare Hinweise auf eine Fokusassoziation bestehen für Pustulosis palmaris et plantaris, chronische Urtikaria, Iridozyklitis, Thrombangitiden und Vaskulitiden. Therapie BeiManifestationeinerErkrankungdesrheumatischen Formenkreises: Hier ist eine Tonsillektomie (s. Patienteninformation „Tonsillektomie [Entfernung der Gaumenmandeln]“, S. 336) unter perioperativer Penicillintherapie (z.B. Penicillin „Göttingen“, Penicillin „Grünenthal“, 3 × 10 Mio. E/d bis 3 × 20 Mio. E/d, Kinder 200 000−400 000 E/d, verteilt auf 3 Einzelgaben) indiziert. Zuvor sollte gegebenenfalls eine konservative Akutbehandlung der postanginösen Komplikation erfolgen. 16
16 342 16 Erkrankungen des Pharynx Bei sonstigen Fokusbeziehungen: Es besteht nur eine relative Indikation zur Tonsillektomie. Die Indikationsstellung erfolgt in Kooperation mit Kinder-, Haut- bzw. Augenarzt. Bei gleichzeitig bestehender Gerinnungsstörung: In diesemFallistnebenderoptimalenEinstellungderGerinnung eine mikrochirurgische Dissektionstonsillektomie (s. Meth. 16-3), intraoperativ gegebenenfalls die zusätzliche Lokalapplikation von Humanfibrinkleber und Verschluss der Gaumenbögen indiziert. Postoperative Blutungen: Bei kleineren Blutungen: Eiskrawatte, Mundspülung mit Eiswasser (evtl. mit Privin®-Zusatz), Einsprühen mit Privin® 1:1000. Im Falle einer stärkeren Nachblutung erfolgt die Blutstillung mit der bipolaren Kaustik (vorher einsprühen mit 1:1-Gemisch aus Privin® 1:1000/Pantocain 2 %) oder es wird zunächst ein konservativer Versuch mit Umspritzen des Blutungsherdes mit Epinephrin (z.B. Xylocain® 1 %/-2 % mit Adrenalin 1:200 000 Injektionslösung) unternommen. Bei starker Nachblutung ist eine Revisionsoperation mit intraoperativer Koagulation oder Umstechung der blutenden Gefäße (Cave: atypischer Verlauf von A. carotis interna, A. maxillaris und A. lingualis) indiziert. Bei Persistenz einer diffusen Blutung wird zu deren Stillung ein Hämostyptikum (z.B. TABOTAMP) verwendet, über dem die Gaumenbögen verschlossen werden. Im Extremfall muss die A. carotis externa unterbunden werden. Postoperativ können Blutungen insbesondere dann auftreten, wenn das Tonsillengewebe nicht vollständig entfernt wurde. Zur Reduktion des Nachblutungsrisikos sind alternative Tonsillektomiemethoden in der Diskussion (s. Meth. 16-3). Prognose Nach Tonsillektomie: Postoperative Blutungen (s. Abschn. <strong>Hyperplasien</strong>, S. 332): Diese sind besonders innerhalb der ersten 4 Tage, jedoch auch bis zu 2 Wochen postoperativ möglich. Zur Reduktion des Nachblutungsrisikos sind alternative Tonsillektomiemethoden in der Diskussion (s. Meth. 16-3). Rhinolalie: Eine Rhinolalie kann bei operierten, nicht gedeckten oder submukösen Gaumenspalten auftreten, daher ist präoperativ ein Phoniater hinzuzuziehen. Bei Sängern ist eine vorübergehende postoperative Veränderung des Resonanzraumes möglich. Meth. 16-3 Alternative Tonsillektomiemethoden (H.-P. Zenner) Die folgenden Tonsillektomieverfahren wurden entwickelt, um das Nachblutungsrisiko nach Tonsillektomie zu senken. Davon zu unterscheiden ist die nur eingeschränkt indizierte Tonsillotomie (s. Meth. 16-2, S. 335), die ebenfalls das Nachblutungsrisiko reduziert. Intrakapsuläre Tonsillektomie (ICT): Die sogenannte intrakapsuläre Tonsillektomie (ICT) ist ein noch nicht verbreitetes Verfahren, das das Risiko einer Tonsillennachblutung reduzieren soll. Das erkrankte lymphatischeGewebewirdunterErhaltderderMuskulaturaufsitzenden Pseudokapsel und damit unter Erhalt der aus der Muskulatur häufig in die Pseudokapsel eintretenden Blutgefäße entfernt. Methodisch wird nicht selten ein Shaver (Power-ICT) verwendet. Große kontrollierte Studien, die die Reduktion des Nachblutungsrisikos signifikant demonstrieren, fehlen noch. Mikrochirurgische Dissektionstonsillektomie (MDT): Unter dem Operationsmikroskop wird am hängenden Kopf die Tonsillenkapsel jeweils soweit „kalt“ von der Muskulatur abgespreizt, bis sich von der Muskulatur in die Pseudokapsel eintretende Blutgefäße darstellen. Diese werden jeweils koaguliert und danach durchtrennt. Dadurch soll ein Rückzug blutender Gefäße in die Muskulatur vermieden werden. Chronisch-rezidivierende Tonsillitis (chronisch-rezidivierende Angina) Als chronisch-rezidivierende Tonsillitis wird eine ein- bis mehrmals jährlich auftretende akute Exazerbation einer Tonsillitis mit Fieberschüben und Halsschmerzen beschrieben. Therapie Tonsillektomie (s. Patienteninformation „Tonsillektomie [Entfernung der Gaumenmandeln]“, S. 336). Bei postoperativer Blutung: Siehe Abschn. Chronische Tonsillitis, subakute Tonsillitis; S. 341. Prognose Akute Tonsillitiden mit Fieber werden postoperativ naturgemäß nicht mehr auftreten. Die Zahl banaler Infekte der oberen Luftwege ändert sich hingegen postoperativ nicht. Weitere Einzelheiten s. Abschn. <strong>Hyperplasien</strong>, S. 332.
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