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<strong>Hyperplasien</strong> Tab. 16-1 Differenzialindikationen Tonsillektomie/Tonsillotomie. Indikation Tonsillektomie Tonsillotomie � chronische bzw. rezidivierende Tonsillitis + – � Fokus (Chorea minor, Endokarditis, rheumatisches Fieber, Gelenkrheuma) + – � akute, nekrotisierende bzw. obstruktive Tonsillitis (z.B. bei M. Pfeiffer) + – � Peri- bzw. Paratonsillarabszess + – � Tumor(-verdacht) + – � Tonsillenhyperplasie mit obstruktiven Beschwerden (s.o.) bei Patienten älter als 6−8 Jahre + – � Tonsillenhyperplasie mit obstruktiven Beschwerden (s.o.) bis zum 6.−8. Lebensjahr; Entscheidung zwischen beiden Methoden unter Berücksichtigung der Elternaufklärung (s. Meth. 16-2) + + entsprechende Therapie. Bei entsprechender Indikation ist gegebenenfalls die Tonsillotomie einer Tonsillektomie vorzuziehen. Nachblutungen: Die postoperative Blutungsrate bei Tonsillotomie ist geringer als nach Tonsillektomie. Zur Reduktion des Nachblutungsrisikos sind alternative Tonsillektomiemethoden in der Diskussion (s. Meth. 16-3, S. 342). Bei kleineren Blutungen: Eiskrawatte, Mundspülung mit Eiswasser (evtl. mit Privin®-Zusatz), Einsprühen mit Privin® 1:1000. Im Falle einer stärkeren Nachblutung erfolgt die Blutstillung mit der bipolaren Kaustik (vorher einsprühen mit 1:1-Gemisch aus Privin® 1:1000/Pantocain 2 %) oder es wird zunächst ein konservativer Versuch mit Umspritzen des Blutungsherdes mit Epinephrin (z.B. Xylocain® 1 %/-2 % mit Adrenalin 1:200 000 Injektionslösung) unternommen. Bei starker Nachblutung ist eine Revisionsoperation mit intraoperativer Koagulation oder Umstechung der blutenden Gefäße (Cave: atypischerVerlaufvonA.carotis interna, A. maxillaris und A. lingualis) indiziert. Bei Persistenz einer diffusen Blutung wird zu deren Stillung ein Hämostyptikum (z.B. TABOTAMP) verwendet, über dem die Gaumenbögen verschlossen werden. Im Extremfall muss die A. carotis externa unterbunden werden. Postoperativ können Blutungen auftreten, insbesondere wenn das Tonsillengewebe nicht vollständig entfernt wurde. Prognose Ohne Operation einer pathologischen Gaumenmandelhyperplasie oder bei verlangsamter Rückbildung ist mit einer verzögerten Spontaninvolution im Verlauf eines Jahrzehntes zu rechnen. Die Folge ist ein mechanisches Atemund Schluckhindernis mit Gedeihstörung. Bei einer Tonsillotomie/Tonsillektomie bzw. zumeist Adenotonsillotomie/Adenotonsillektomie ist in der Regel eine auffällige Sofortbesserung des Allgemeinzustandes des Kindes mit einer Normalisierung des Appetits und nachfolgender Normalisierung der Körperentwicklung zu beobachten. Die Manifestationshäufigkeit von Infekten der oberen Luftwege wird gesenkt und entspricht der Infekthäufigkeit in einem Normalkollektiv. 335 Eine gelegentliche Rhinolalie kann durch eine ursprünglich durch den postoperativen Wundschmerz ausgelöste Schonhaltung des Gaumensegels ausgelöst werden. Sie ist fast immer vorübergehend. Bei mehrwöchigem Anhalten sollte ein Phoniater zur Frage der Übungstherapie hinzugezogen werden. Meth.16-2 Tonsillotomie Neben der Tonsillektomie gehört heute auch die Tonsillotomie zum operativen Arsenal zahlreicher, aber nicht aller HNO-Chirurgen. Immunhypothese: Vertreter der Tonsillotomie lassen sich von dem Gedanken der Tonsillen als immunkompetentes Organ des MALT („mucosa associated lymphoid tissue“) leiten, die für die Ausbildung der humoralen (antikörperabhängigen) Immunantwort in den ersten Lebensjahren von Bedeutung sind. Die natürliche Involutionsatrophie der Tonsillen ist ein klinisches Zeichen, dass die Bedeutung für die Generation der humoralen Immunantwort allerdings zeitlich befristet ist. Vermutungen gehen daher davon aus, dass deren Einfluss nach dem 3. Lebensjahr zurückgeht, andererseits lassen sich jedoch Anstiege der Antikörperproduktion bis zum 10. Lebensjahr finden. Darauf beruhen Empfehlungen, vordem3.LebensjahrkeineTonsillektomiedurchzuführen, aber auch Überlegungen, Tonsillengewebe möglichst lange zu erhalten. Abszesshypothese: Auf letzterer Überlegung beruht die Tonsillotomie, die es im Gegensatz zur Tonsillektomie erlaubt, die Tonsillen unter Erhalt von Tonsillengewebe zu verkleinern. Ablehnende Haltungen gegenüber der TonsillotomiegehenvorallemvonderBefürchtungaus, dass mit einer Tonsillotomie das Risiko eines späteren Peri- bzw. Paratonsillarabszesses erhöht würde. Weder für die die Tonsillotomie stützende Immunhypothese noch für die die Tonsillotomie ablehnende Abszesshypothese gibt es prospektive klinische Langzeitstudien, die die jeweilige Auffassung klinisch stützen würden. Indikationen: Nach Scherer ist eine Tonsillotomie beschränkt auf Kinder bis zum Alter von 6 bis 8 Jahren � 16
16 336 16 Erkrankungen des Pharynx � und bei diesen auf die Indikation „entzündungsfreie Tonsillenhyperplasie“, wenn zusätzlich eine oder mehrere der nachfolgenden Beschwerden bzw. Indikationen hinzukommen: � Gedeihstörung, � obstruktive Dysphagie, � obstruktive respiratorische Störung, � Schnarchen, OSAS (bei OSAS keine ambulante Therapie), � Gerinnungsstörung, � kraniofaziale Missbildungen. Bei 4- bis 6-jährigen Kindern, die eine akute Tonsillitis/Jahr durchgemacht haben, kannimIntervallvon entzündungsfreien Tonsillen ausgegangen werden, sodass im Falle einer Tonsillenhyperplasie mit oben genannten Beschwerden bzw. Indikationen eine Tonsillotomie angezeigt sein kann. Gegenüber einer Tonsillektomie hat eine auf diese engen Indikationen beschränkte Tonsillotomie folgende medizinische Vorteile: � reduziertes Nachblutungsrisiko, � Schmerzreduktion, � kürzerer stationärer Aufenthalt, ambulante Operation, � Erhalt der Immunfunktion. Kontraindikationen: � Patienten älter als 6−8 Jahre: Bei Patienten mit Beschwerden und älter als 6−8 Jahre haben sich nach Scherer zumeist bereits erste Veränderungen einer chronischen Tonsillitis entwickelt, weshalb die Indikation zur Tonsillotomie in der Regel überschritten ist und im Falle einer OP-Indikation dann eine Tonsillektomie angezeigt ist; � Tonsillenhyperplasie ohne Beschwerden; � Zustand nach Tonsillitiden (Ausnahme: eine akute Tonsillitis/Jahr bis zum 4.−6. Lebensjahr); � Entzündungen (einschl. pathologisch erhöhtem Antistreptolysintiter); � Tumoren bzw. Tumorverdacht. Operationsmethoden: Folgende Methoden stehen für eine Tonsillotomie zur Verfügung: � Laser (CO2, Nd-YAG,Dioden); � Plasmakoagulation; � Shaver; � Tonsillotom; � schneidende Hochfrequenz-(HF-)Koagulationsinstrumente (monopolar, bipolar, Radiofrequenzinstrumente). Unter dem Hauptgesichtspunkt des Erhaltes einer tonsillären Immunkompetenz ist für die aufwendigen Verfahren wie Laser und Plasmakoagulation kein Vorteil gegenüber einfachen Operationsverfahren mittels Tonsillotom oder dem in Operationssälen häufig vorhandenen HF-„Messer“ zu erkennen. Letztere Verfahren sind damit ausreichend. � � Elternaufklärung Tonsillotomie: Da für die Indikation zur Tonsillotomie grundsätzlich auch die Tonsillektomie infrage kommt, ist es ratsam, die Eltern stets über die Vor- und Nachteile beider Verfahren aufzuklären und ihnen die Entscheidung zu überlassen. Dies gilt auch dann, wenn der aufklärende Arzt nur eine der beiden Methoden vertritt und bei Elternwunsch gegebenenfalls den Patienten einem Arzt zuweist, der die jeweils andere Methodik vertritt. Hyperplasie der Zungengrundtonsillen Man sieht eine auffällige, zum Teil blumenkohlartige Auftreibung des Zungengrundes einseitig oder beidseitig, beim Kind symptomlos, beim Erwachsenen verbunden mit Globusgefühl, Schnarchen, Schlafapnoe-Syndrom (s. S. 354). Eine Hyperplasie der Zungengrundtonsillen tritt gehäuft bei behinderter Nasenatmung auf. Therapie Keine Therapie bei Symptomfreiheit. Bei Beschwerden: Zungengrundtonsillektomie mittels Elektrokauterisation, Shaver, RF-Laser- oder Kryochirurgie. Bei behinderter Nasenatmung: Behandlung der Nase (s. Kap. 14.3, Abschn. Entzündungen, Rhinopathien, S. 230). Bei OSAS s. S. 354. Siehe auch Patienteninformationen „Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln)“ und „Verhaltensmaßregeln nach Mandeloperation (Tonsillektomie)“. @ Patienteninformation „Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln)“ Chronisch entzündete oder häufig kranke Mandeln sind ein ständiger Infektionsherd. In den tiefen Buchten der Mandeln bilden sich Eiterverhaltungen, die den Körper schwächen und andere Krankheiten hervorrufen können (z.B. Nierenentzündungen, Herzklappenentzündungen, Gelenkrheuma). Nachteile durch den Verlust der Mandeln entstehen nicht, da genügend ähnliches Gewebe an anderen Stellen des Körpers bleibt, das die Aufgabe der Gaumenmandeln übernimmt. Bei der Mandelausschälung werden die Mandeln vollständig entfernt. Auch bei sorgfältigster Operation können Nachblutungen auftreten. In einem solchen Fall sollten Sie sofort – auch nachts – den Arzt benachrichtigen. Häufiges Schlucken deutet auf eine solche Blutung hin. Bis zur vollen Arbeitsfähigkeit (Schulfähigkeit) vergehen nach der Operation etwa 14 Tage. Da bei der Entlassung die Operationswunden noch nicht verheilt sind, können SienocheinigeTageSchluck-undOhrenschmerzenhaben. Meiden Sie in dieser Zeit harte, heiße und saure Speisen, insbesondere ist der Genuss von frischem Obst (auch von Bananen) oder von Fruchtsäften untersagt. Falls es nach der Entlassung zu einer Blutung kommt, �
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