Journal für Ärztinnen und Ärzte

Neuerungen auf dem Gebiet
der Diabetestherapie
Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner
Ein vorrangiges Ziel in der Therapie
des Diabetes mellitus ist die Reduktion
der diabetischen Spätkomplikationen, dabei
kommt vor allem der Optimierung
der glykämischen Kontrolle, aber auch
der antihypertensiven Therapie und
dem Erreichen der Lipidzielwerte eine
große Bedeutung zu. In der Behandlung
des Typ-1-Diabetes haben Insulinanaloga
eine Verbesserung der Lebensqualität
bewirkt. In der Therapie des Typ-2-
Diabetes mellitus bieten die sogenannten
GLP-1-Analoga und DPP-4-Inhibitoren
einen neuen und interessanten Therapieansatz.
Da eine überwiegende Zahl
von Typ-2-Diabetikern übergewichtig
oder adipös ist und dementsprechend
häufig der klinische Symptomenkomplex
eines metabolischen Syndroms vorliegt,
stellt diese neue Therapieoption mit einem
gewichtsreduzierenden bzw. gewichtsneutralen
Effekt, eine wichtige
Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten
dar. Die Leitlinienempfehlungen
der Österreichischen Diabetesgesellschaft
(ÖDG), die 2007 in einer überarbeiteten
und erweiterten Form publiziert wurden,
beziehen diese neuen Therapieformen
bereits mit ein (Wiener Klinischen
Wochenschrift 119/15;suppl 2) (Abb. 1).
Leitlinienempfehlungen
Die Leitlinienempfehlungen der ÖDG
betonen die grundlegende Bedeutung
der Lebensstilfaktoren. Eine medikamentöse
antidiabetische Therapie wird
begonnen, wenn trotz Lebensstilmaßnahmen
der HbA1c-Wert ≥ 7,0% liegt
(Abb. 1). Der HbA1c-Zielwert ist ≤ 6,5%
und somit sollte ein Nüchternglukosewert
von ≤ 110 mg/dL und ein 2-Stundenpostprandialer
Glukosewert von ≤ 135
1-2/2008 DER MEDIZINER
mg/dL angestrebt werden (kapilläre
Selbstmessung). Bezugnehmend auf das
Überwiegen übergewichtiger und adipöser
Typ-2-Diabetiker und damit die im
Vordergrund stehenden Insulinresistenz
wird die medikamentöse Therapie mit
Metformin begonnen, bei Unverträglichkeit
oder Kontraindikationen alternativ
bei einem BMI > 26 kg/m 2 mit einem Glitazon
bzw. bei einem BMI < 26 kg/m 2
oder ausgeprägter postprandialer Hyperglykämie
mit einem Sulfonylharnstoffderivat.
Als weitere Therapieoptionen werden
in den Leitlinienempfehlungen der
ÖDG 2007 bereits DPP-4-Inhibitoren
(Gliptine) oder GLP-1-Analoga empfohlen,
alternativ zu den klinischen bewährten
alpha-Glucosidasehemmern und Gliniden.
Bei Nicht-Erreichen des HbA1c-
Zielwerts erfolgt die Kombination oraler
Antidiabetika als 2er- oder 3er-Kombination
und schlussendlich die Therapieerweiterung
mit Insulin. In jeder Therapiestufe
werden alternative oder optionelle
Behandlungsmöglichkeiten angeführt,
um die individuellen Gegebenheiten des
Patienten berücksichtigen zu können.
Insulinanaloga
Die Entwicklung der Insulinanaloga
beruht auf einem biosynthetischen Austausch
von Aminosäuren in der α- oder
β-Kette des Insulinmoleküls (Designer-
Insuline). Diese strukturellen Veränderungen
im Insulinmolekül bewirken
Veränderungen der pharmakokinetischen
Eigenschaften. Nach subkutaner
Injektion bildet Insulin typischerweise
Hexamere, die erst langsam in Dimere
und Monomere dissoziieren und damit
mit einer Zeitverzögerung durch die
Kapillarwand in den Blutstrom diffun-
DIABETES
Fortbildung
dieren. Dieser verzögerte Wirkeintritt
erfordert in der Praxis die Einhaltung
eines sogenannten Spritz-Ess-Abstandes,
um eine möglichst optimale Anpassung
der Insulinwirkung an den zu erwartenden
Blutzuckeranstieg zu erreichen.
Durch Modifikationen am COOH-Terminus
der β-Kette des Insulins lässt sich
der Aggregationseffekt und damit der
Eintritt der Wirkung beeinflussen.
Kurzwirksame Insulinanaloga
Im Jahr 1994 wurde mit Insulin Lispro
das erste kurzwirksame Insulinanalogon
in die klinische Praxis eingeführt, gefolgt
von Insulin Aspart und Insulin Glulisin.
Kurzwirksame Insulinanaloga weisen
eine reduzierte Tendenz zur Hexamerbildung
auf und sind deshalb durch einen
raschen Wirkeintritt und eine kürzere
Wirkdauer gekennzeichnet. Dieser rasche
Wirkeintritt des Insulinanalogons mit der
Möglichkeit des Weglassens des Spritz-
Ess-Abstandes bzw. einer Verabreichung
postprandial.
Langwirksame Insulinanaloga
Langwirksame Insulinanaloga wurden
bei der biosynthetischen Herstellung in
der Struktur dahingehend verändert, dass
entweder die Hexamerbildung verstärkt
und damit die Resorption aus dem subkutanen
Depot verzögert stattfindet
(Insulin Glargin) oder durch Kopplung
mit einer freien Fettsäure die Anbindung
an ein Albuminmolekül erfolgt (Insulin
Detemir). Gegenüber NPH-Insulin zeigt
sich eine verlängerte Wirkdauer, insbesondere
Insulin Glargin weist eine flache
Wirkkurve ohne Peak auf. Insulin Levemir
ist durch eine ausgesprochen geringe
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