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16 Lokale Applikation von Tacrolimus (Protopic®) beim oralen Lichen planus - Neue Hoffnung für Patienten mit therapierefraktärem erosiven Lichen der Mundschleimhaut !? Prof. Dr. Dr. A. Eckardt, Hannover ZA Oliver Starke, Hannover Der Lichen planus ist eine chronische mukokutane Erkrankung, in deren Verlauf die Mundschleimhaut primär oder sekundär betroffen ist. Bei 25 - 35% der Patienten mit kutanem Lichen tritt gleichzeitig ein oraler Lichen auf. Der orale Lichen ist mit einer Prävalenz von 0,1-2,2% eine der häufigsten Mundschleimhauterkrankungen 1 . Das klassische klinische Bild des Lichen planus besteht aus streifen- oder netzförmigen weisslichen Schleimhautveränderungen (Wickham’sche Streifen), vorzugsweise im Bereich der Wangenschleimhaut. Klinisch werden sechs verschiedene Formen des oralen Lichen planus differenziert: der am häufigsten vorkommende retikuläre, der papulöse, der plaque-ähnliche, der atrophische, der ulzerative und der seltene bullöse Typ. Die drei letztgenannten Typen können durch Epitheldefekte äußerst schmerzhaft sein und die Nahrungsaufnahme stark beeinträchtigen und werden daher zur Gruppe des erosiven Lichen planus zusammengefaßt. Es können sowohl die orale und genitale Schleimhaut als auch die Konjunktiven, der Ösophagus, der Larynx betroffen sein. Die ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 4/03 Ätiologie des Lichen planus ist bisher noch nicht bekannt. Epidemiologische,histologische und immunologische Daten weisen auf eine Immunpathogenese hin. Eine Grenzflächenentzündung mit einem dichten bandförmigen subepithelialen Lymphozyteninfiltrat ist eine hervorstechendes histologische Merkmal 2 , genauso wie eine vakuoligeBasallzelldegeneration und Apoptosen. Ursächlich ist eine zellvermittelte Immunreaktion welche T-Lymphozyten, Langerhans- Zellen und Makrophagen mit einbezieht, zu vergleichen mit dem beobachteten Prozess der chronischen Autoimmunreaktion. Im Gegensatz zu Manifestationen im Bereich der Haut zeigt sich in diesen Regionen eine hohe Resistenz gegenüber lokalen Behandlungen. Bisherige, auf lange Zeit hin erfolglose Therapien sind generelle Verhaltensmaßnahmen (d.h. eine gute Mundhygiene, der Gebrauch von antibakteriellen Mundspüllösungen und die Vermeidung von Provokationsfaktoren (saure und scharfe Speisen und Getränke), die Behandlung mit Corticosteroiden ( lokal, intraläsional und systemisch), Retinoiden (lokal und systemisch), Anti-Malaria Medikamenten, Griseofulvin, Dapson, Ciclosporin. Folglich kommt es in der Mehrzahl der Fälle zur Ausbildung einer chronischen Erkrankung mit nur geringer Tendenz zur spontanen Abheilung. Als innovativer Therapieansatz beim erosiven Lichen planus wurde die topische Applikation von Tacrolimus 0.1% beschrieben. Der Einsatz von Tacrolimus beim erosiven Lichen planus erscheint aufgrund der vermuteten Immunpathogenese des Lichen gerechtfertigt. Sämtliche Arbeitsgruppen berichten über durchweg positive Erfahrungen mit Rückbildung erosiver Schleimhautareale und Beschwerdefreiheit der Probanden (Tab.1) 3-7 . Die Substanz Tacrolimus wird seit Jahren zur Immunsuppression bei Patienten nach Organtransplantation eingesetzt. Als wesentlicher Wirkmechanismus gilt die Bindung von Tacrolimus an ein spezifisches Zellplasma-Immunophilin (FKBP12). Dadurch kommt es zur Hemmung von calciumabhängigen Wegen der Signaltransduktion und somit zur Verhinderung der Transkription und Synthese von IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 und anderen Zytokinen wie GM-CSF, TNF- · und IFN-Á . Die Substanz Tacrolimus wurde zwischenzeitlich in Deutschland für die extraorale Anwendung zur Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen (Protopic®, Fujisawa Deutschland GmbH, München). Da bislang für die Substanz generell keine Zulassung zur intraoralen Anwendung sowie zur Indikation „oraler Lichen“ vorliegt, wird derzeit im Rahmen einer kontrollierten klinischen Therapieoptimierungsstudie an der Klinik für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie die Effektivität einer lokalen Applikation von Tacrolimus beim erosiven oralen Lichen überprüft. Studienbegleitend werden wissenschaftliche Untersuchung an Schleimhautbiopsien durchgeführt, um weitere Erkenntnisse hinsichtlich des Wirkmechanismus dieser neuen Substanz auf die erosiven Schleimhautläsionen und das lymphozytäre Infiltrat zu gewinnen. Die publizierten Ergebnisse bisheriger Studien 3-7 waren sehr überzeugend und rechtfertigen in jedem Fall den Ein-
satz dieser neuen Substanz im Rahmen einer kontrollierten Studie bei selektierten Patienten mit erosivem oralen Lichen. Fragen hinsichtlich einer notwendigen langfristigen Therapie, der Dauer der Beschwerdefreiheit werden sich vermutlich nach Beendigung der laufenden Therapieoptimierungsstudie beantworten. Die Handhabung ist einfach und kann nach kurzer Instruktion vom Patienten eigenständig durchgeführt werden. Die Substanz wird mittels Gazetupfer 2mal täglich auf die betroffenen Stellen aufgetragen. Bereits nach wenigen Anwendungstagen sind subjektiv wie objektiv Behandlungserfolge erkennbar, so daß mit dieser Behandlungsmöglichkeit insbesondere Legende für therapierefraktäre Formen des erosiven Lichen planus ein wirksames innovatives Therapiekonzept zur Verfügung stehen dürfte (Abb.1a-c). Weitere Informationen können direkt über die Autoren angefordert werden. Korrespondenzaddresse: Prof. Dr. Dr. A. Eckardt Klinik für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Strasse 1 30625 Hannover Email: eckardt.andre@mh-hannover.de Literatur beim Verfasser. Abb. 1a-c: Klinisches Bild eines ausgeprägten erosiven, therapierefraktären Lichen der Mundschleimhaut. Betroffen war die gesamte orale Schleimhaut mit Bevorzugung der Wangen- und Lippenschleimhaut. Abb. 1a zeigt die klinische Situation vor Therapiebeginn mit ausgedehnten erosiven, teils fibrinbelegten Läsionen. Bereits nach 14 Tagen lokaler Therapie Rückgang der erosiven Läsionen (Abb. 1b). Nach 28 Tagen Behandlungsdauer nahezu vollständige Rückbildung der Schleimhauterosionen und klinische Beschwerdefreiheit der Patientin bei noch fortbestehenden weisslichen streifigen Schleimhautveränderungen (Abb.1c) Autor Anzahl der Tacrolimus- Behandlungs- Symptom- Patienten Konzentration dauer besserung Vente et al. 1999 6 0.1% 4-12 Wochen ja Olivier et al. 2002 10 0.1% 6 Monate ja Morrison et al. 2002 6 0.1% 3 Monate ja Kaliakatsou et al. 2002 19 0.1% 8 Wochen ja Rozycki et al. 2002 13 0.03% - 0.1% 4-8 Wochen ja Tabelle 1 ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 4/03 Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1c 17
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