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pflegenetz.intensiv(e)pflege Delir erkannt – Gefahr gebannt Projekt für interne Stationen eines Akutkrankenhauses VON ANGELIKA EBERT-BIRNBAUMER, GERTRUDE JANDL, SONJA SCHEICHENBERGER. FOTOS VON RICHARD VARADAPPA. Das Delir ist eine akute und ernste Erkrankung mit unterschiedlicher Ätiologie und hat unbehandelt eine ähnlich hohe Sterblichkeitsrate wie der Myokardinfarkt, wird aber in der Wahrnehmung und in der interdisziplinären Behandlung nicht gleichgestellt, obwohl es in vielen Fällen vermeidbar wäre. Ein Projekt zum Delirmanagement wurde an drei Abteilungen im Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum (KHR) ins Leben gerufen, ebenso wurden Hilfsinstrumente entwickelt. Anlass für das Projekt Der Leidensdruck für Patientinnen und Patienten wurde von den Stationsteams als groß und die Betreuung der Patientinnen und Patienten als Herausforderung wahrgenommen. Da ein Delir „nur in 35% bis 70% der Fälle erkannt“ (Walcher, 2012, S.21) wird, obwohl es in bis zu 40% der Fälle vermeidbar wäre und bei rechtzeitiger Diagnose auch gut behandelbar ist (ÖGGG, 2013), wurde 2013 im Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum (KHR) an drei Abteilungen ein interdisziplinäres Projekt zum Delirmanagement von der Pflegebereichsleitung ins Leben gerufen. Die Projektgruppe erarbeitete einen eintägig interdisziplinär besetzten Workshop der bereits mehrmals angeboten wurde. Begleitend wurde das Vorgehen als Prozess dargestellt. Als erste Pflegeplanungshilfe entstanden zwei Blätter mit Interaktionen und Maßnahmen zur Delirprophylaxe (Abb. 1), ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Eine Pocketcard für Mitarbeitende und ein Informationsfolder für Betroffene und Angehörige wurden erarbeitet. Was wird unter einem Delir verstanden? Der Begriff Delir leitet sich vom lateinischen de lira ire ab, was so viel wie aus dem Gleis, aus der Spur geraten bedeutet (Lindesay, 1999). Drei „Gesichter“ des Delirs Beim hyperaktiven Delir sind die Betroffenen eher unruhig, bettflüchtig, nestelnd, aggressiv und emotional verändert. Beim hypoaktiven Delir, auch „stilles Delir“ genannt, stehen Unaufmerksamkeit, Teilnahmslosigkeit, Bewegungsarmut bis hin zur Apathie sowie Halluzinationen und Desorientierung im Vordergrund. Beim Mischtyp können die Symptome eines hyper- und hypoaktiven Delirs nebeneinander oder im Wechsel auftreten (Andorfer, 2013). Ursachengefüge Für die Entstehung eines Delirs spielt das Verhältnis von Vulnerabilität und Noxe bzw. Auslöser eine erhebliche Rolle (siehe Tab. 1). Liegt eine hohe Vulnerabilität vor, reicht eine geringe Noxe aus, um ein Delir auszulösen (ÖGGG, 2013). Zusätzlich kann jede abrupte Veränderung für den alten Menschen, wie ein Zimmeroder Ortswechsel ein Delir auslösen. Besonders gefährdet sind zudem Personen, die wenig soziale Kontakte haben, von fremden Menschen betreut werden bzw. ein körperliches oder seelisches Trauma erlitten haben (ÖGGG, 2013). Delir erkennen Die Beobachtung hat einen hohen Stellenwert in der Erkennung eines Delirs. Bereits sechs Stunden vor Ausbruch gibt es nach Dupplis und Wiklablad (2004) indirekte Anzeichen wie Ängstlichkeit, Desorientiertheit, Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit, unzusammenhängendes Reden, Verkennungen, Fehlwahrnehmungen sowie verminderte oder vermehrte motorische Bewegung. Screening und Diagnostik im KHR Wenn ein prädisponierender Faktor (Tab. 1) vorliegt, wird bei der Aufnahme von den Pflegepersonen mittels der Delirium Observations Screening Scala (DOSS) eine Einschätzung über mindestens drei Tage pro Schicht gestartet. Ergibt sich ein Punktewert über drei, besteht der Verdacht für ein Delir und entsprechende Maßnahmen werden eingeleitet. Die Skala wird so lange weitergeführt bis der Wert drei Tage unter drei liegt. Von den Ärztinnen und Ärzten wird ab einem Punktwert von drei zur Diagnostik die Confusion Assessment Method (CAM) durchgeführt, die die Hauptsymptome erfasst: ein akuter Beginn, rasch fluktuierender Verlauf, herabgesetzte Aufmerksamkeit, Denkstörung 14 pflegenetz 01/<strong>16</strong>
Im Rahmen eines Delirs können die Betroffenen ihre Umwelt nicht mehr angepflegenetz.intensiv(e)pflege Pat. Name / Etikette Delir: Übersicht pflegerische Interaktionen / Maßnahmen Beginn Dat. / Hz: _____________ Ende Dat. / Hz: ______________ Situativ angepasste weitere mögliche pfleg. Interaktionen / Maßnahmen gewohnte Tagesstruktur ________________________________________ Grundsituation / Verhalten: siehe auch DOSS Erhebungsblatt _________________________________________________ ermöglichen Fehlende Anpassungsmöglichkeit an die Umgebung Schlafphasen am Tag so weit wie möglich reduzieren Flüssigkeitsdefizit Erbrechen Ruhephasen von _______ bis _______ gewährleisten Durchfall Infektion Einschlafritual ________________________________________________ _____________________ ____________________ Unterbrechungen des Schlafes vermeiden Mikropositionierung nachts Ziel: emotionale Stabilisierung / Entängstigung (Re)Orientierung geben Uhr, Kalender im Blickfeld Allgemeine Maßnahmen zur Delir Prophylaxe (bei DOSS ≥ 3) gewohnte Gegenstände / Erinnerungsanker beim Bett z.B. Fotos, ______ Reizüberflutung / Überstimulation vermeiden gezielte Beschriftung der Sanitärräume im Gespräch wiederholt die Uhrzeit / Tageszeit erwähnen auf eine ruhige, angstfreie Atmosphäre achten Kommunikation validierende Grundhaltung einnehmen einfache Sätze verwenden, geschlossene Fragestellung Ernst nehmen, ruhiges überschaubares Handeln wichtige Informationen mehrmals wiederholen mitgebrachtes Hörgerät einsetzen gedanklich in ihrer / seiner Welt mitgehen, nachfragen, bestätigen mitgebrachte Brille aufsetzten Motivation, Ermutigung mitgebrachte gut sitzende Zahnprothese einsetzen Ich-stärkende Gespräche mitgebrachte Pflegemittel / Hilfsmittel verwenden Basale Stimulation® in der Pflege mitgebrachte / gewohnte Kleidung anziehen Vormittag entfaltende Waschung Lichtverhältnisse auf gewohnten Tag / Schlafrhythmus anpassen Abends ◦ Nestpositionierung ◦ ASE mit __________________________ Ortswechsel kritisch betrachten z.B. Untersuchungen, Zimmerwechsel Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme – vertraute Personen rund um die Uhr ermöglichen – Bezugspflege Teller- und Flüssigkeitsprotokoll, trinkt _______ ml / 24 Stunden Förderung der Mobilität / Aktivitäten so weit als möglich zulassen Aromapflege Auf regelmäßige Ausscheidung achten – auf die Toilette begleiten 2gtt Angstlösende Mischung lt. Aa AlM auf Pflaster vor dem Einschlafen gewohnte Schlafzeit von _______ bis _______ ermöglichen Schmerzlindernde Waschung lt. Aa ScW Beruhigende Waschung lt. Aa WBR ◦ a / ◦ b gewohnte (Ein)Schlafpositionierung ________________________ Waschung bei Unruhe lt. Aa WUN ermöglichen (aktiviert wenn Positionierung eingetragen ist) Deeskalierende Raumbeduftung lt. Aa RbD Angehörige/r _____________ in den Tagesablauf miteinbeziehen Individuell ergänzende Maßnahmen Begründete Abweichung: __________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________ Delir: Erfassung + Übersicht pflegerische Interaktionen Literatur bei der Erstellgruppe KHR AG Delir 28. Mai 2014 Abb. 1: Blätter mit Interaktionen und Maßnahmen zur Delirprophylaxe und beeinträchtigtes Bewusstsein (Barr, et al., 2013). Eine Fremdanamnese kann eine hilfreiche Ergänzung sein, da Angehörige sehr oft eine plötzlich auftretende Veränderung eines gewohnten Verhaltens schildern. Dies ist zusammen mit der zeitlichen Begrenzung auch der wichtigste Unterschied zur Demenz, welche schleichend beginnt sowie langsam und progredient verläuft. Warum ist es wichtig, ein Delir rechtzeitig zu erkennen? Ein Delir kann in jeder Altersstufe auftreten und ist mit 29% bis 64% eine der häufigsten Komplikationen bei älteren bzw. geriatrischen hospitalisierten Menschen (Haupt, 2006), hat unbehandelt eine Mortalitätsrate zwischen 22% und 76% (Walcher, 2012) und eine ähnlich hohe Sterblichkeitsrate wie der Myokardinfarkt (ÖGGG, 2013). Etwa 30% der Patientinnen und Patienten, welche ein Delir entwickelt haben, erkranken innerhalb Tab. 1: Ursachengefüge des Delirs nach Inouye, (ÖGGG, 2013, S.7) Ursachengefüge des Delirs: Prädisposition + exogene Noxe è Delir Prädisposition / Risikofaktoren exogene Noxe / Auslöser hohe Vulnerabilität schwache Noxe / Auslöser • hohes Lebensalter • kognitive Einschränkung • Frailty • hohe somatische Komorbidität • schwere Grunderkrankung • Hör- od. Sehbehinderung • Anämie • Malnutrition (niedriges S-Albumin) • Alkoholismus • Depression • Angst • Benzodiazepingebrauch • Schmerz • leichte kognitive Störung • Einsamkeit niedrige Vulnerabilität von 3 Jahren an einer Demenz (Walcher, 2012). 41% der Betroffenen zeigen zwölf Monate nach einem Delir noch zusätzliche kognitive Defizite, welche sie im alltäglichen Leben beeinflussen und sie von • fremde Umgebung • körperliche Beschränkung – FEM • Immobilisation • Schlafdeprivation • psychoaktive Medikamente • Entzugssyndrom (Alkohol, Sedativa) • respiratorische Insuffizienz (Hypoxie) • Exsikkose • Elektrolytentgleisung • akute Infektion • Hypo-, Hyperglykämie • Organversagen (Leber, Niere) • Intensivbehandlung • Anticholinergika • chirurgischer Eingriff potente Noxe / Auslöser professioneller und / oder institutioneller Pflege abhängig machen. www.wundplattform.at pflegenetz 01/<strong>16</strong> 15
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