CliniCum pneumo 04/2017

Bohle: „Die ideale allergenspezifische Immuntherapie
sollte wirksam und zuverlässig sein,
sicher, bequem anzuwenden, und die Behandlungsdauer
sollte kurz sein.“
ten kommt. Auch allergenspezifische T-Zellen spielen
bei dieser Reaktion eine wichtige Rolle.
„Bei der spezifischen Immuntherapie kommt es sehr
rasch zu einer Reduktion der Sensitivität der Effektorzellen,
und Mastzellen und Basophile verlieren an Reaktivität“,
so Bohle. Ebenfalls in der frühen Therapiephase
kommt es zu einer Erhöhung der Zahl regulatorischer
T- und B-Zellen, die aber im weiteren Verlauf der Behandlung
wieder abfallen. Erst später – also bei längerfristiger
Therapie – setzt die Immundeviation ein. Darunter
versteht man den erwünschten Wechsel von Th2- zu
Th1-Immunantwort. Langfristig über den Zeitverlauf
wurde ebenfalls eine Reduktion von Effektorzellen im
Gewebe beobachtet.
Parallel zu den zellulären Veränderungen finden humorale
Veränderungen statt. Initial kommt es zu einem Anstieg
und später wieder Abfall von Allergen-spezifischen
IgE-Antikörpern. 5 Bohle dazu: „Für diesen Anstieg konnte
allerdings keine klinische Relevanz nachgewiesen werden.“
Parallel dazu folgt ein massiver Anstieg von Allergen-spezifischen
IgG-Antikörpern. Diese ist am deutlichsten
bei IgG4-Antikörpern ausgeprägt. Allerdings konnte
bisher kein Nachweis erfolgen, dass dieser IgG4-Antikörper-Anstieg
als Biomarker eingesetzt werden könnte. 6
Becker: „Eine weitere Frage wäre, ob die molekulare
Diagnostik als Monitoring von Therapieeffekten
in Studien verwendet werden kann.“
Bezüglich Sicherheit wurden im Rahmen eines europäischen
Survey bei über 4.300 Patienten rund 109 systemische
Reaktionen beobachtet. 7 Davon traten knapp 90 Prozent
bei der subkutanen und etwa zehn Prozent bei der
sublingualen Immuntherapie auf. Etwas mehr als 75 Prozent
der Nebenwirkungen treten während der Steigerungsphase
auf. Insgesamt waren milde Reaktionen am
häufigsten, nur drei Prozent wurden als schwer eingestuft.
„Die ideale allergenspezifische Immuntherapie sollte
wirksam und zuverlässig sein, sicher, bequem bzw. praktisch
anzuwenden, und die Behandlungsdauer sollte kurz
sein“, resümiert Bohle. Vonseiten der Produktion sollten
Herstellung und Standardisierung einfach sein, eine konstante
Chargenqualität der Vakzine sollte garantiert werden
können.
„Weitere Nachteile der Gesamtextrakte sind, dass ausreichend
hohe Konzentrationen von allen relevanten Allergenen
nicht garantiert werden können, dass deren Zusammensetzung
heterogen ist und eine Kontamination mit
Buhl: „In der MITRA-Studie zeigte sich unter der
höheren Dosis der Immuntherapie ein um signifikante
50 Prozent reduziertes Risiko schwerer
Asthmaexazerbationen.“
Allergenen aus anderen Quellen bestehen kann“, so Bohle.
Einen Ausweg dafür bieten rekombinante Allergene. Bei
diesen konnte gezeigt werden, dass Hauptallergene in Birken-
und Gräserpollen klinisch effektiv sind und den Gesamtextrakt
ersetzen konnten. Rekombinante Allergene
lösen keine neuen Sensibilisierungen aus und stellen
pharmazeutisch klar definierte Präparate mit Chargengleichheit
dar. Bohle: „Dass sie sich bis jetzt noch nicht
durchgesetzt haben, liegt daran, dass sie die Hoffnung,
wirksamer als Allergenextrakte zu sein, nicht erfüllt haben,
in der Produktion sehr teuer sind und hohen regulatorischen
Auflagen unterliegen.“
Eine Möglichkeit der Verbesserung rekombinanter Allergene
liegt in der Herstellung von Hypoallergenen. Diese
weisen eine deutlich reduzierte IgE-Bindung auf, können
aber trotzdem IgG-Antikörper induzieren.
Ein weiteres Konzept beinhaltet die Verabreichung von B-
Zell-Peptiden. Diese beinhalten keine T-Zell-Epitope,
werden von IgE nicht erkannt, induzieren aber IgG-Antikörper,
die das Wildtyp-Allergen erkennen.
Allergische Rhinitis
„Bei der molekularen Diagnostik hat es in den letzten Jahrzehnten
einen immensen Wissenszuwachs gegeben“, sagt
auch Dr. Sven Becker, Oberarzt an der Hals-, Nasen-, Ohren-
und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz. Sie setzt
sich auch zunehmend in der klinischen Routine durch.
Die Vorteile, die die molekulare Allergiediagnostik bei
der allergischen Rhinitis bietet, sind neben der Identifikation
der auslösenden Allergenquelle die Lösung von
komplexen Sensibilisierungsmustern. Dies führt zu einer
höheren Genauigkeit bei der Verschreibung der spezifischen
Immuntherapie. Zudem steigert die molekulare
Diagnostik das Verständnis für Kreuzreaktionen.
„Eine weitere Frage wäre, ob die molekulare Diagnostik
als Monitoring von Therapieeffekten in Studien verwendet
werden kann“, unterstreicht Becker. Von Bedeutung
ist weiters noch die Möglichkeit der Vorhersage von
Schwere und Art von Symptomen vor allem bei Nahrungsmittelallergien,
aber auch beim allergischen Asthma
bronchiale.
Asthma bronchiale
Allergisches Asthma bronchiale. In der MITRA-Studie
erhielten Patienten mit Hausstaubsensibilisierung, deren
allergisches Asthma bronchiale mit inhalativen Kortikosteroiden
nicht kontrolliert werden konnte, über ein Jahr
eine spezifische Immuntherapie in zwei verschiedenen
Dosen und in einem Arm Placebo. 7
„Unter der höheren
Dosis der Immuntherapie zeigte sich ein um signifikante
50 Prozent reduziertes Risiko schwerer Asthmaexazerbationen“,
fasst Prof. Dr. Roland Buhl, Leiter des Schwerpunktes
Pneumologie III, Universitätsmedizin Mainz, die
Ergebnisse zusammen.
Bei schwerem allergischem Asthma bronchiale kann der
monoklonale Antikörper Omalizumab eingesetzt werden.
Der klassische Patient mit schwerem allergischem
Asthma bronchiale präsentiert sich mit allergenbezogener
Symptomatik und „allergischen“ Komorbiditäten.
Seine Erkrankung beginnt in der Regel früh, oft schon im
Kindes- und Jugendalter. Er weist einen positiven Allergie-Hauttest
und entsprechend erhöhtes Gesamt- und
spezifisches IgE auf, und er spricht auf Glukokortikoide
und Anti-IgE an.
18 pneumo CC 4/17