CliniCum pneumo 04/2017

gebnisse bei einem TPS von 1–49 Prozent, die aufgrund
kleiner Patientenzahlen noch zu unreif sind, um eindeutige
Rückschlüsse ziehen zu können. Umso überraschender erscheint
– auch im Hinblick auf fehlende OS-Daten –, dass
die Zulassung der Kombination unabhängig vom PD-L1-
Status durch die FDA bereits im Vorfeld des ASCO erfolgte.
Die Kombination der Chemo- und Immuntherapie bringt
wie erwartet höhere Toxizität mit sich, sodass die Erhebung
der Lebensqualität dringend notwendig wäre. Ergebnisse
der KEYNOTE-189-Studie (NCT02578680), die dasselbe
Schema überprüft, werden demnächst präsentiert.
Die für die Erstlinienzulassung von Pembrolizumab bei
PD-L1-positiven Patienten (TPS ≥50 Prozent) relevante
KEYNOTE-024 zeigte ein überlegenes PFS und OS gegenüber
einer Platin-Zweierkombination. Brahmer et al. (Abstract
9000) präsentierten nun das PFS2, definiert als Zeit
von der Randomisierung bis zur objektiven Tumorprogression
im Rahmen der zweiten Therapielinie. Patienten, die
zuerst eine Immun- und dann eine Chemotherapie erhielten,
profitierten weiterhin, was sich in einem PFS2 von 18,3
vs. 8,4 Monaten niederschlug (HR 0,54; p50
Prozent) Patienten gegenüber einer initialen Chemotherapie
gefolgt von einer Immuntherapie überlegen sein.
Ein herausragender Erfolg sind die nun vorgestellten Drei-
Jahres-OS-Raten aus KEYNOTE-001 mit Pembrolizumab.
26,4 Prozent der unvorbehandelten und 19 Prozent der
vorbehandelten Patienten waren nach einem Follow-up
von drei Jahren am Leben (Leighl NB et al., Abstract 9011).
■ Immuntherapie in der Zweit- und Drittlinie
Zu den praxisrelevanten Präsentationen beim diesjährigen
ASCO zählte auch das Update der Phase-III-Studie OAK,
die Docetaxel (n=425) vs. Atezolizumab (n=425) nach ein
bis zwei Chemotherapielinien (inkl. platinbasiertes Schema)
verglich. Bereits beim ESMO war ein OS-Vorteil für Atezolizumab
gezeigt worden, der sich auch auf PD-L1-negative
Patienten erstreckte. Gandara et al. analysierten 168 Patienten
mit unterschiedlicher PD-L1-Expression, die Atezolizumab
über eine RECIST-v1.1-Progression hinaus
erhielten, so lange keine klinische Verschlechterung eintrat
(Gandara DR et al., Abstract 9001). Bei 49 Prozent kam es
mit Atezolizumab wieder zu einer Stabilisierung, sieben
Prozent zeigten sogar ein erneutes Ansprechen. Darüber
hinaus lebten Patienten, die Atezolizumab weiter bekamen,
länger als jene, die eine andere Chemotherapie erhalten
hatten oder die die Therapie abbrachen. Die Behandlung
über eine Progression hinaus war zudem nicht mit einem
erhöhten Sicherheitsrisiko assoziiert. Basierend auf diesen
Daten kann Atezolizumab somit nach einem Progress fortgesetzt
werden, so lange keine klinische Symptomatik aufritt.
Follow-up-Untersuchungen sollten nach vier bis sechs
Wochen durchgeführt werden. Als Kritikpunkt der vorliegenden
OAK-Auswertung ist anzuführen, dass die Entscheidung
für oder gegen eine Therapie über die Progression
hinaus durch den Prüfarzt getroffen wurde und somit
keiner Randomisierung unterlag bzw. keinen objektiven
Vergleich zwischen den Gruppen ermöglicht.
Durch Kombination des oralen IDO-Inhibitors Epacadostat
mit Pembrolizumab in der KEYNOTE-037- bzw.
ECHO-202-Phase-I/II-Studie (n=58) konnten nach platinhaltiger
Erstlinienchemotherapie eine beachtliche
ORR (39 Prozent) und Erkrankungskontrollrate (64 Prozent)
erzielt werden, und zwar unabhängig vom PD-L1-
Status (Gangadhar TC et al., Abstract 9014). Im Vergleich
zu Monotherapiestudien mit Pembrolizumab war die Toxizität
durch die Kombination nicht erhöht. Die Ergebnisse
der auch in Österreich geplanten Phase-III-Studie werden
mit Spannung erwartet.
Eine ähnlich hohe Ansprechrate wurde durch Pembrolizumab
in der Erstlinie, allerdings ausschließlich bei
PD-L1-positiven Patienten, erzielt, was die hohe Wirksamkeit
der hier eingesetzten Kombination noch unterstreicht.
Gleichzeitig ist unklar, ob die Ansprechrate der
richtige Parameter für die Wirksamkeit der Immuntherapie
ist. Eine Phase-III-Studie mit Epacadostat und Pembrolizumab
als Erstlinientherapie ist geplant.
In der KEYNOTE-010-Studie wurde Docetaxel vs. Pembrolizumab
bei PD-L1-positivem NSCLC (TPS ≥1 Prozent),
unabhängig von der Histologie, in der Zweitlinie
geprüft. Die nun präsentierte Subgruppenanalyse zeigte,
dass Patienten mit kleineren Tumoren, gutem Performance-Status,
nicht plattenepithelialer Histologie, einem
LDH-Wert im Normbereich, TPS ≥50 Prozent, EGFR-Wildtyp-Tumoren
und asiatische Patienten ein längeres OS
aufweisen (Herbst RS et al., Abstract 9090). Diese Subgruppenanalyse
bestätigt Beobachtungen im klinischen Alltag,
die bereits in die Entscheidungsfindung einfließen.
Eine weitere klinisch relevante Auswertung zeigte, dass Patienten,
die unter Nivolumab immunmediierte Nebenwirkungen
(immune-related adverse events, irAE) erfuhren,
ein längeres OS erzielten als jene, bei denen dies nicht der
Fall war (13,2 vs. 82 Monate; Owen DH et al., Abstract 9080).
Patienten mit irAEs, die bei Beschwerdefreiheit erneut mit
einer zuvor bereits eingesetzten Immuntherapie behandelt
wurden, hatten nachfolgend dieselbe (26 Prozent)
eine neue (23 Prozent) oder keine irAE (51 Prozent; Santini
FC et al., Abstract 9012). Dieses Ergebnis ist sehr interessant
und entspricht nicht unserer Erwartung, dass eine
bestimmte Nebenwirkung bei einem Patienten bei neuerlicher
Behandlung wieder auftritt.
■ Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung (PCI)
Die beim kleinzelligen Lungenkarzinom standardmäßig
eingesetzte PCI sollte beim NSCLC nicht durchgeführt werden.
PCI verringerte in einer aktuellen Studie mit NSCLC-
Patienten im Stadium III zwar das Auftreten von symptomatischen
Hirnmetastasen im Vergleich zur Beobachtungsgruppe
(4/86 vs. 25/88; p